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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE MIEMBRO INFERIOR POST INMOVILIZACIÓN TRAS FRACTURA DE MALÉOLO PERONEAL Autor: Jose Mª Reula Vargas Tutora: Mª Ángeles Franco Sierra 2 ÍNDICE RESUMEN......................................................................... 03 1. INTRODUCCIÓN................................................................ 04 2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO.................................................. 07 3. METODOLOGÍA................................................................. 07 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO................................................. 07 3.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.............................. 07 3.3. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA INICIAL........................... 08 3.4. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO FUNCIONAL................... 20 3.5. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS......................................... 20 3.6. PLAN DE INTERVENCIÓN ......................................... 20 4. DESARROLLO................................................................... 23 4.1. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO........................................ 23 4.2. DISCUSIÓN................................................................ 34 4.3. LIMITACIONES DEL ESTUDIO....................................... 35 5. CONCLUSIONES............................................................... 36 6. BIBLIOGRAFÍA................................................................. 37 7. ANEXOS.......................................................................... 42 3 RESUMEN: Introducción: Las fracturas en la articulación del tobillo son unas de las más frecuentes del miembro inferior. El abordaje fisioterápico debe ser global, tratando todas las consecuencias de las lesiones que rodean la fractura para hacer que la recuperación sea la óptima en el menor tiempo posible. El fisioterapeuta tratará la afectación muscular y ligamentosa, la rigidez articular secundaria a la inmovilización, la estabilidad articular, el dolor, el edema y todas aquellas disfunciones asociadas. Objetivos: Describir el efecto de la intervención fisioterápica post inmovilización tras fractura de maléolo peroneal, dirigido a recuperar las disfunciones asociadas al foco de fractura, tratando de evitar recidivas o complicaciones durante el tratamiento. Metodología: Estudio intrasujeto de tipo AB. Mujer de 25 años que sufre una fractura de maléolo peroneal. Se realiza una valoración inicial del dolor, un análisis de la postura, de la marcha, visual, del edema, valoración palpatoria, articular, muscular y neurológica. El tratamiento fisioterápico consiste en aplicar técnicas de movilización, masoterapia, Cyriax, ejercicios propioceptivos, electroterapia, crioterapia, vendaje neuromuscular, ejercicios de fortalecimiento, reeducación de la marcha y estiramientos. Desarrollo: Tras 3 semanas de tratamiento, se han logrado los objetivos propuestos, disminuyendo el dolor, el edema, recuperando el rango articular de movimiento y la elasticidad de las estructuras blandas periarticulares, y normalizando la estabilidad y la marcha. Conclusiones: El tratamiento planteado es satisfactorio, ya que tras 8 sesiones se ha conseguido una recuperación funcional del miembro inferior. Palabras clave: Fisioterapia, Fractura de maléolo peroneal, Limitación funcional, Propiocepción. 4 1. INTRODUCCIÓN: Las fracturas en la articulación del tobillo son unas de las más frecuentes del miembro inferior (1). Cada año, una de cada 800 personas sufre una fractura de tobillo. Estas lesiones pueden ser tratadas de forma conservadora o quirúrgica (2). La cirugía de las fracturas se indica cuando existe desplazamiento no controlable por maniobras externas o cuando se cree que una fijación interna dará mejores resultados. Está indicada principalmente en fracturas articulares en que la reducción completa es necesaria o en fracturas diafisarias en que una inmovilización con yeso provoca una recuperación funcional de forma incompleta. Se suele realizar mediante osteosíntesis, que es el procedimiento quirúrgico que permite estabilizar fragmentos óseos mediante implantes metálicos en contacto directo con el hueso respetando las reglas biológicas y biomecánicas (3). Como en cualquier intervención quirúrgica, pueden surgir complicaciones como son la infección y la artrosis post traumática (4). El tratamiento conservador incluye la reubicación del hueso fracturado mediante la manipulación del mismo a través de la piel, seguida de la inmovilización del tobillo con un yeso durante varias semanas (2). El hecho de realizar una inmovilización se debe a la intención de prevenir complicaciones como la consolidación ósea defectuosa. Tras la inmovilización se puede comenzar con el tratamiento fisioterápico (1). El tratamiento convencional suele ser sintomático para las fracturas sin desplazamiento; reposo, hielo, compresión y elevación son los que van a disminuir la sintomatología (5). En las fracturas de tobillo, los síntomas son similares a los del esguince de tobillo, sólo que más severos. Las fracturas por lo general implican inflamación, dolor, hematoma e impotencia funcional (6). 5 Definir el mecanismo lesional es uno de los pilares en los cuales se debe fundamentar el diagnóstico diferencial de la lesión del tobillo, además de la inclusión de pruebas de imagen, físicas y otras complementarias (7). El movimiento que produce un esguince es el primer tiempo del movimiento que engendra una fractura (8). El mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, lo que supone una acción combinada de flexión plantar y supinación del pie; es entonces cuando el ligamento peroneo astragalino anterior está vertical y cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede producir un desgarro de este ligamento. Si en ese momento aumenta la fuerza inversora o cae el peso del cuerpo, soportado en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado, puede hacer que se verticalice el haz peroneo calcáneo, también desgarrándose (8). Además, un traumatismo en inversión puede provocar que los músculos peroneos se elonguen bruscamente, provocando una lesión de su vaina. Hay que tener en cuenta que uno de los componentes más importantes de la anatomía funcional del tobillo son los tendones peroneos, que dinámicamente ayudan a mantener la estabilidad del propio tobillo (9). Por tanto, un esguince de tobillo puede acabar en una inestabilidad crónica que conlleva debilidad muscular, laxitud ligamentosa y déficits propioceptivos y de control postural, condicionando el desarrollo de la actividad cotidiana (10). Existe la posibilidad de una lesión retardada en el nervio ciático poplíteo externo, cuya función se debe evaluar ante un mecanismo lesional en inversión (11). Por ello, el abordaje fisioterápico debe ser global, insistiendo en el entrenamiento propioceptivo, cuyo objetivo es influir positivamente en la sensibilidad profunda y en la capacidad de estabilización refleja, y con ellas, en la armonía de los movimientos. Se ha demostrado que el entrenamiento de la propiocepción produce una disminución de la tasa de esguinces en tobillos previamente lesionados (12). No obstante, existen una serie de factores de riesgo que se deben tener en cuenta para evitar futuras recidivas, como el exceso de peso, la existencia de esguinces previos, de alteraciones propioceptivas previas o, a su vez, de 6 un mal balance muscular, con una mala coordinación de la musculatura agonista – antagonista, o un tendón de Aquiles rígido y poco flexible (8). En conclusión, desde el punto de vista fisioterápico, el concepto de foco de fractura parece más adecuado, ya que el fisioterapeuta no trata únicamente la lesión ósea en sí, sino que deberá tratar también todas las consecuencias de las lesiones que le rodean para hacer que la recuperación sea la óptima en el menor tiempo posible. Se pueden utilizar medios físicos que pueden favorecer la consolidación de la fractura, mediante el aumento de la vascularización o la magnetoterapia. El fisioterapeuta tratará la afectación muscular y ligamentosa, la rigidez articular secundaria a la inmovilización, la estabilidad articular, el dolor, el edema y todas aquellas disfunciones asociadas (13). JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Las lesiones en el tobillo son de las patologías traumáticas más frecuentes del miembro inferior, y dentro de todas las áreas a tratar que engloba la fisioterapia, es en la que más interés tengo. La fisioterapia ocupa un papel fundamental en el proceso de recuperación de este tipo de patologías. Además son lesiones muy representativa dentro del mundo deportivo, en cuyo ámbito querría continuar mi formación. 7 2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO: Diseñar y realizar una intervención fisioterápica para la recuperación funcional post inmovilización tras fractura de maléolo peroneal. Describir el efecto de la intervención fisioterápica comparando los resultados finales obtenidos con los iniciales. 3. METODOLOGÍA: 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de caso clínico, experimental, longitudinal e intrasujeto, de tipo AB, siendo “A” las mediciones iniciales resultantes de la valoración fisioterápica (consideradas variables dependientes) y “B” el resultado de la medición de dichas variables tras la intervención fisioterápica (considerada variable independiente), con el fin de realizar una comparación objetiva de dichas variables y evaluar los efectos del tratamiento. 3.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Mujer de 25 años, de complexión delgada, que trabaja como dependienta para una empresa de moda, sufre una caída mientras practicaba el esquí. En el Servicio de Urgencias se le realizan dos radiografías (Anexo I). Se diagnostica fractura marginal posterior de maléolo peroneal sin desplazamiento del pie derecho. Se realiza tratamiento conservador mediante inmovilización con yeso durante seis semanas. Tras dicha inmovilización se procede a la intervención fisioterápica, ya que la fractura se ha consolidado correctamente. Voluntariamente acepta formar parte de este estudio firmando el consentimiento informado (Anexo II). 8 3.3. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA INICIAL 3.3.1. ANAMNESIS Y PRUEBAS DE CONTROL INICIAL En la primera consulta con la paciente, tras 6 semanas de inmovilización, describe que mientras esquiaba, tras un pequeño salto se le giró el esquí derecho hacia dentro, y en la caída se le torció el tobillo y cayó al suelo dolorida. En el servicio de urgencias le realizaron 2 radiografías, le escayolaron y le recetaron Ibuprofeno para tomar durante una semana. La paciente refiere “dolor al caminar en el empeine y en el lateral del pie derecho, además de no tener la amplitud de movimiento del pie completa”. En una Escala Visual Analógica (Gráfico 1), la paciente marca el dolor que siente en una situación de reposo en una línea de 10cm en la que el punto inicial es ausencia total de dolor y el punto final es el peor dolor posible. Ausencia dolor Peor dolor posible Gráfico 1. Resultados iniciales escala EVA del dolor. En una escala numérica del 0 al 10 (Tabla 1), donde el valor “0” es la ausencia total de dolor y el valor “10” es el peor dolor imaginable, la paciente indica sentir un dolor de “6”. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor x Máximo dolor Tabla 1. Resultados iniciales escala numérica del dolor. Se realiza una anamnesis fisioterápica completa (Anexo III). Se recogen más datos referentes al dolor mediante una ficha de valoración del dolor (Anexo IV) y una escala funcional del dolor “WOMAC” (Anexo V). 9 3.3.2. ANÁLISIS FUNCIONAL POSTURA ESTÁTICA Se solicita a la paciente que adopte una postura cómoda en bipedestación, descalza y brazos a lo largo del cuerpo, mirando al frente (Figura 1). En el plano frontal, vista posterior, se observa un ligero valgo de ambos calcáneos, más pronunciado en el lado derecho, y posible aplanamiento del arco longitudinal interno del mismo lado por caída de las estructuras hacia el lado interno del pie. No se observan dismetrías de extremidad inferior. En el plano sagital se observa un ligero recurvatum de ambas rodillas. (A) (B) (C) Figura 1. Análisis postural estático inicial. Plano frontal vista anterior (A), plano frontal vista posterior (B), plano sagital (C). Como prueba visual complementaria en el análisis del apoyo plantar se utiliza un registro de la huella plantar con talco sobre fondo negro (Figura 2), donde se observa un principio de pie plano y una distribución del peso hacia el pie izquierdo (14). 16 3.3.6. VALORACIÓN ARTICULAR MOVILIDAD ACTIVA Se valora la movilidad articular activa en ambos lados (Tabla 5). Los movimientos de la articulación tibiotarsiana, flexión dorsal y plantar (Gráfico 4) se valoran mediante goniometría según protocolo descrito por Norkin y White (16) (Anexo VIII). La inversión y eversión son movimientos combinados en los tres planos del espacio, por lo que no se cuantifican mediante goniometría, sólo se anota si están conservados o limitados. También se le pide al paciente que indique si experimenta dolor cuando realiza estos movimientos (SI/NO). Tabla 5. Resultados iniciales de la movilidad activa, medidos en grados, y del dolor al movimiento (EVA). (*) Valores de movilidad activa considerados normales según Kapandji. 30 10 35 15 0 5 10 15 20 25 30 35 Flexión dorsal Flexión plantar LADO SANO LADO AFECTO Gráfico 4. Comparación inicial en grados entre lado sano y el lado afecto de la movilidad activa en flexión dorsal y flexión plantar. MOVILIDAD ACTIVA Normal (*) Lado sano Lado afecto Dolor afecto Flexión dorsal 20-30º 30º 10º SI Flexión plantar 30-50º 35º 15º NO Inversión 50º Normal Limitada SI Eversión 25-30º Normal Limitada NO 17 A B Figura 7. Movilidad activa inicial en Flexión Plantar (A) y Flexión Dorsal (B) de tobillo. A B Figura 8. Movilidad activa inicial en Inversión (A) y Eversión (B) de tobillo. Al comparar con el lado sano y con los grados de movilidad considerados normales según Kapandji (17) se observa que la paciente presenta en el lado afecto limitación en todos los movimientos, sobre todo, en la flexión dorsal de tobillo y la inversión, que además provocan dolor. MOVILIDAD PASIVA Al evaluar de forma pasiva la movilidad de la articulación del tobillo se observa limitación en la flexión dorsal y la inversión por el dolor pero no hay sensación final de tope óseo. Se encuentra rigidez al realizar la descompresión en la articulación tibiotarsiana y limitación en el deslizamiento posterior del astrágalo. 18 3.3.7. VALORACIÓN MUSCULAR Se realiza un balance para valorar la fuerza contra resistencia de los grupos musculares (Tabla 6), utilizando la escala de Daniels y Worthingham´s (18) (Anexo IX), y una comparación entre el lado sano y el lado afecto (Gráfico 5, Gráfico 6). MUSCULATURA Lado sano Lado afecto Flexores Dorsales 5 4 Flexores Plantares 5 4 Peroneos 5 3+ Inversores (Tibial Post) 5 3+ Tabla 6. Resultados iniciales de la escala de gradación de la fuerza muscular. 5 4 5 4 5 3 5 3 0 1 2 3 4 5 Flexores dorsales Flexores plantares Inversores Peroneos LADO SANO LADO AFECTO Gráfico 5. Comparativa de los resultados iniciales de la escala de gradación de la fuerza muscular entre lado sano y lado afecto.. 19 0 5 FLEXORES DORSALES PERONEOS FLEXORES PLANTARES INVERSORES LADO SANO LADO AFECTO Gráfico 6. Comparativa de los resultados iniciales de la escala de gradación de la fuerza muscular entre lado sano y lado afecto. Destaca la debilidad de músculos peroneos laterales e inversores del lado afecto, especialmente del tibial posterior, cuya escasa actividad es responsable de la caída del arco longitudinal interno del pie. 3.3.8. VALORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR Existe un aumento de la sensibilidad de la piel en el tercio distal del peroné del miembro afecto con respecto al lado sano. El pulso de la arteria pedia y la temperatura del miembro afecto son normales, comparándolos con el lado sano. En la ficha de valoración del dolor la paciente refiere que rara vez siente algún tipo de descarga eléctrica, por lo que se cree conveniente realizar una prueba neurodinámica (Anexo X) para valorar una posible afectación del nervio peroneo o del nervio sural, según describe Shacklock (19). Se descarta la afectación neurológica, ya que el resultado de la prueba es negativo. 20 3.4. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO FUNCIONAL  Limitación del rango articular de movimiento activo y pasivo del tobillo derecho.  Dolor y disfunción de partes blandas periarticulares.  Debilidad muscular en eversores e inversores de tobillo derecho con presencia de puntos dolorosos.  Importante inestabilidad de tobillo derecho.  Alteración de la marcha. 3.5. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS  Aliviar el dolor.  Disminuir el edema.  Recuperar el rango articular de movimiento (RAM).  Normalizar la elasticidad de estructuras blandas periarticulares.  Recuperar la fuerza muscular.  Recuperar la funcionalidad de la articulación.  Mejorar la estabilidad de la articulación.  Recuperar la normalidad postural de la marcha.  Evitar recidivas o complicaciones durante el tratamiento fisioterápico. 3.6. PLAN DE INTERVENCIÓN En la Tabla 7 se describe la planificación de tratamiento en 3 fases: inicial, intermedia y final, según los objetivos planteados en cada una de ellas. El periodo de tratamiento se desarrolla en 8 sesiones a lo largo de 3 semanas. La participación activa del paciente es fundamental en la recuperación y adquiere gran importancia el componente psicológico. Si el estado anímico del paciente decae, o existen trastornos asociados como incapacidad de concentrarse, pérdida de motivación, trastornos del sueño, fatiga o pesimismo, puede conducir a un avance lento en la recuperación funcional (20). 21 La paciente está suficientemente motivada para seguir el tratamiento, aunque presenta un estado de ánimo ligeramente decaído por su situación laboral, por lo que es necesario prestar atención a este aspecto en cada sesión. Tabla 7. Planificación de tratamiento a lo largo de las 3 semanas. FASE SEMANA SESIÓN TRATAMIENTO INICIAL 1 1 Movilización pasiva, masoterapia, Cyriax, propiocepción, electroterapia, crioterapia, vendaje neuromuscular. 2 3 INTERMEDIA 2 4 Movilización pasiva, masoterapia, fortalecimiento, propiocepción, reeducación de la marcha, estiramientos, crioterapia. 5 6 FINAL 3 7 Movilización pasiva, masoterapia, fortalecimiento, propiocepción, reeducación de la marcha, estiramientos. 8 22 Los objetivos propuestos y resultados obtenidos en cada fase se presentan en la Tabla 8. FASE OBJETIVO PLANTEADO RESULTADO OBTENIDO INICIAL Disminuir dolor Mejoría Disminuir edema CONSEGUIDO Aumentar RAM Mejoría Normalizar estabilidad Mejoría INTERMEDIA Disminuir dolor CONSEGUIDO Aumentar RAM CONSEGUIDO Aumentar Fuerza musc. Mejoría Normalizar estabilidad Mejoría Normalizar marcha Mejoría Recuperar elasticidad Mejoría FINAL Aumentar Fuerza musc. CONSEGUIDO Normalizar estabilidad CONSEGUIDO Normalizar marcha CONSEGUIDO Recuperar elasticidad CONSEGUIDO Tabla 8. Evolución de la planificación del tratamiento. 23 4. DESARROLLO: 4.1. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO Tras 3 semanas de tratamiento, se procede a comparar los resultados iniciales con los finales. 4.1.1. ANAMNESIS Y PRUEBAS DE CONTROL FINAL En el Gráfico 7, la paciente marca el punto donde se encuentra su sensación de dolor tras el tratamiento. Ausencia dolor peor dolor posible Gráfico 7. Resultados finales escala EVA del dolor. En la Tabla 9, la paciente valora su sensación de dolor como un “1” tras el tratamiento. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor X Máximo dolor Tabla 9. Resultados finales escala numérica del dolor. El dolor ha disminuido considerablemente. Se compara el cuestionario de valoración del dolor (Anexo IV) y la Escala Funcional WOMAC (Anexo V) y se evidencia cómo las situaciones donde antes aparecía dolor, tras el tratamiento ya no aparecen. 24 4.1.2. ANÁLISIS FUNCIONAL POSTURA ESTÁTICA Tras el análisis postural estático final, en las mismas condiciones que inicialmente, no se aprecian cambios significativos (Figura 9). (A) (B) (C) Figura 9. análisis postural estático final. Plano frontal vista anterior (A), plano frontal vista posterior (B), plano sagital (C). El estudio visual de la imagen de la huella plantar refleja una ligera corrección del aplanamiento del pie derecho, al disminuir el apoyo en el mediopie, aproximándose la imagen a la clasificada como “pie normal” aunque no se puede decir que se ha recuperado la altura del arco longitudinal interno (Figuras 10 y 11). 25 (A) (B) Figura 10. Huella plantar antes (A) y después (B) del tratamiento, en bipedestación. Figura 11. Tipos de huella plantar. Señalada con un círculo la que se corresponde con el apoyo plantar de la paciente. 32 4.1.7. VALORACIÓN MUSCULAR La Tabla 14 y Gráfico 11 muestran una recuperación de la fuerza de todos los grupos musculares del lado afecto. En el Gráfico 12 se observa una comparación de valores iniciales y finales en el lado afecto. MUSCULATURA Lado sano Lado afecto antes Lado afecto después Flexores Dorsales 5 4 5 Flexores Plantares 5 4 5 Peroneos 5 3+ 5 Inversores (Tibial Post) 5 3+ 5 TABLA 14. Resultados finales de la escala de gradación de la fuerza muscular. 5 4 5 5 4 5 5 3 5 5 3 5 0 1 2 3 4 5 Flexores dorsales Flexores plantares Inversores Peroneos LADO SANO LADO AFECTO ANTES LADO AFECTO DESPUÉS Gráfico 11. Comparativa de los resultados iniciales y finales de la escala de gradación de la fuerza muscular entre lado sano y lado afecto antes y después del tratamiento. 33 0 5 FLEXORES DORSALES PERONEOS FLEXORES PLANTARES INVERSORES LADO AFECTO ANTES LADO AFECTO DESPUÉS Gráfico 12. Comparativa del lado afecto de la escala de gradación de la fuerza muscular, antes y después del tratamiento. 4.1.8. VALORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR La paciente no presenta cambios en el comportamiento neurológico ni vascular. La hipersensibilidad del tercio distal del peroné ha desaparecido, y tanto el pulso pedio como la temperatura no presentan alteraciones en el lado afecto con respecto al lado sano. 34 4.2. DISCUSIÓN El tratamiento fisioterápico realizado se ha adaptado a los objetivos terapéuticos propuestos en cada fase, seleccionando los procedimientos que se han considerados más adecuados para ello, fundamentados en la revisión bibliográfica y la experiencia clínica. Tras 8 sesiones se han logrado los objetivos propuestos. En una primera fase, el trabajo está dirigido a la disminución del dolor y del edema, a aumentar el rango articular de movimiento quitando tensión a los ligamentos y relajando la musculatura peroneal y a comenzar con el trabajo propioceptivo para mejorar la estabilidad. Progresivamente el trabajo se dirige a ganar fuerza muscular, completar el rango articular de movimiento, mejorar la estabilidad y reeducar la marcha. Es fundamental durante todo el proceso la participación de la paciente, por lo que su grado de motivación debe ser alto. Para ello es necesario crear un clima de positividad y establecer una relación fisioterapeuta-paciente óptima. Se ha hecho referencia a la importancia en estas alteraciones de orientar el plan de intervención hacia la recuperación de la función de manera inmediata (21, 22, 23, 24). Loundon et al. (25) concluyen que la movilización articular mejora el rango de movilidad, especialmente la dorsiflexión, reduce el dolor y mejora la función en caso de esguince agudo o subagudo. Landrum et al. (26) recomiendan realizar deslizamientos antero–posteriores de la articulación tibioastragalina tras un periodo de inmovilización del tobillo. Otros estudios destacan la importancia del deslizamiento posterior del astrágalo para la recuperación de la movilidad articular y la mejora de la estabilidad y sugieren su incorporación a los programas de recuperación (27, 28, 29), lo que también se ha constatado en el presente estudio. 35 Según Man et al. (30), la utilización de manera aislada de electroestimulación no es eficaz en la disminución del edema o en la mejora de la función después de esguince de tobillo, sin embargo, su uso conjunto con crioterapia (31) y, sobre todo, con vendaje neuromuscular han tenido efectos beneficiosos, tal y como se ha demostrado en otros estudios (32, 33, 34, 35) y como se ha visto en el presente caso. En cuanto al trabajo muscular, Kerkhoffs et al. (36) indican que existe una disminución de la fuerza de los músculos eversores y extensores (utilizados en la eversión), y recomiendan diseñar un programa de entrenamiento de fuerza. En el presente caso el programa de fortalecimiento ha sido efectivo. Por último, resaltar el interés del trabajo propioceptivo, tanto para la recuperación como para la prevención de recidivas. Park et al. (37) han encontrado mejoras significativas en la fuerza de dorsiflexión de tobillo y en los parámetros de la marcha. En un reciente estudio de revisión sistemática (36) se indica que los programas de entrenamiento propioceptivo son eficaces en la reducción de la tasa de esguinces de tobillo en sujetos deportistas, en particular los que tienen antecedentes de esguince de tobillo. 4.3. LIMITACIONES DEL ESTUDIO No se pueden obviar las limitaciones del estudio, ya que al tratarse de un caso clínico, los resultados obtenidos no son extrapolables a la población que presenta esta afectación. El estudio del apoyo plantar se podría mejorar utilizando sistemas más modernos como las plataformas digitales de presión. Se considera de interés en estudios futuros realizar un abordaje global del miembro inferior, ya que posiblemente pueda reforzar la eficacia del tratamiento. 36 5. CONCLUSIONES: La orientación del tratamiento hacia la recuperación funcional inmediata permite conseguir, en las 3 primeras sesiones, un alivio moderado del dolor, una reabsorción completa del edema, aumentar la amplitud articular y mejorar la estabilidad del miembro inferior afecto. Tras 8 sesiones se ha conseguido recuperar el rango articular de movimiento, ganar fuerza muscular y mejorar la estabilidad de la articulación, así como normalizar la marcha. La relación Fisioterapeuta - Paciente resulta un aspecto clave a lo largo del tratamiento. Al tener la paciente una situación laboral complicada, es muy importante ponerse en su situación, saber escuchar y poseer ciertas habilidades comunicativas y emocionales como la empatía, siempre tratada desde el respeto y tratando de transmitirle experiencias positivas para mejorar su estado de ánimo. 37 6. BIBLIOGRAFÍA: 1. Lin C, Donkers N, Refshauge K, Beckenkamp P, Khera K, Moseley A. Rehabilitación de la fractura de tobillo en adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 11. Art. No.: CD005595. DOI: 10.1002/14651858.CD005595 2. Christian CMA Donken, Hesham Al-Khateeb, Michael HJ Verhofstad, Cornelis JHM van Laarhoven. Intervenciones conservadoras versus quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de tobillo en adultos. (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8. Art. No.: CD008470. DOI: 10.1002/14651858.CD008470 3. Wei SJ, Han F, Lan SH, Cai XH. 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Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jul;36(7):464-71. 30. Man IO, Morrissey MC, Cywinski JK. Effect of neuromuscular electrical stimulation on ankle swelling in the early period after ankle sprain. Phys Ther. 2007 Jan;87(1):53-65. 31. Hubbard TJ, Denegar CR. Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? J Athl Train. 2004 Sep;39(3):278-279. 32. Simon J, Garcia W, Docherty CL. The Effect of Kinesio Tape on Force Sense in People With Functional Ankle Instability. Clin J Sport Med. 2013 Oct 31. 33. Bicici S, Karatas N, Baltaci G. Effect of athletic taping and kinesiotaping® on measurements of functional performance in basketball players with chronic inversion ankle sprains. Int J Sports Phys Ther. 2012 Apr;7(2):154-66. 34. Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van 41 der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. 35. Castillo Montes, F.J. Bases y aplicaciones del vendaje neuromuscular. Jaén: Formación Alcalá; 2012. 36. Schiftan GS, Ross LA, Hahne AJ. The effectiveness of proprioceptive training in preventing ankle sprains in sporting populations: A systematic review and meta-analysis. J Sci Med Sport. 2014 Apr 26. pii: S14402440(14)00074-7. 37. Park YH, Kim YM, Lee BH. An ankle proprioceptive control program improves balance, gait ability of chronic stroke patients. J Phys Ther Sci. 2013 Oct;25(10):1321-4. 48 ANEXO III: ANAMNESIS / HISTORIA CLÍNICA FISIOTERÁPICA. FECHA: 15 de Abril de 2.014 LUGAR: Zaragoza DATOS DEL PACIENTE NOMBRE: DIRECCIÓN: SEXO: mujer TELÉFONO: EDAD: 25 DNI: CAUSAS VISITA: Paciente refiere dolor en el tobillo, inflamación e incapacidad funcional tras 6 semanas de inmovilización mediante yeso tras fractura de maléolo peroneal. Sufrió una caída mientras practicaba esquí. ANTECEDENTES / ENFERMEDADES: NO ALERGIAS: NO MEDICACIÓN: Antiinflamatorios de tipo AINEs (Ibuprofeno) durante la 1ª semana de inmovilización. DIAGNÓSTICO MÉDICO: Fractura marginal de la porción distal del maléolo peroneal del pie derecho. TRATAMIENTO MÉDICO: Inmovilización con yeso durante 6 semanas. Antiinflamatorios de tipo AINEs durante 1 semana. 1 comprimido cada 8 horas. VALORACIÓN INICIAL FISIOTERÁPICA: ESTÁTICA: Ligero valgo de ambos calcáneos, más pronunciado en el lado derecho, y posible aplanamiento del arco longitudinal interno del mismo lado. En posición de descanso, en decúbito supino existe cierta rigidez de la flexión plantar del pie derecho. No se aprecian dismetrías a distancia. Dolor a la palpación, inflamación y ligero hematoma. DINÁMICA: Limitación de movimiento y dolor en flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión, con dolor (6 EVA). Falta de fuerza muscular en lado derecho con respecto al lado izquierdo. Alteración de la marcha. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL FISIOTERÁPICO: Limitación del rango articular de movimiento activo y pasivo del tobillo derecho. Dolor y disfunción de partes blandas periarticulares. Debilidad muscular en eversores e inversores de tobillo derecho. Importante inestabilidad de tobillo derecho. Alteración de la marcha. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO / SEGUIMIENTO: Fase inicial: Movilización pasiva, masoterapia, Cyriax, propiocepción, electroterapia, crioterapia, vendaje neuromuscular. Fase intermedia: Movilización pasiva, masoterapia, fortalecimiento, propiocepción, reeducación de la marcha, estiramientos, crioterapia. Fase final: Movilización pasiva, masoterapia, fortalecimiento, propiocepción, reeducación de la marcha, estiramientos. 49 ANEXO IV: CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DEL DOLOR. Para la valoración del dolor se utiliza una ficha de registro de datos de características del dolor, que se revisará antes y después del tratamiento. Cuestionario Inicial de valoración del dolor. 50 Cuestionario Final de valoración del dolor. 51 ANEXO V: ESCALA FUNCIONAL WOMAC. El cuestionario WOMAC es una escala para determinar la sintomatología y la discapacidad de una persona en un momento determinado. Además, en este caso se emplea para comparar dichas variables antes y después del tratamiento. Escala Inicial WOMAC. 52 Escala final WOMAC. 53 ANEXO VI. FASES DE LA MARCHA En el análisis cinemático de la marcha se describe lo acontecido durante un ciclo de marcha. El ciclo de marcha o zancada es la actividad de un solo miembro inferior, desde el contacto del talón con el suelo hasta el siguiente contacto del mismo talón con el suelo. Se ha adoptado por conveniencia el momento del contacto de talón con el suelo como punto de origen del ciclo de marcha. Durante un ciclo de marcha completo, cada miembro inferior considerado pasa por dos fases: 1ª) Fase de apoyo: durante la cual el pie se encuentra en contacto con el suelo. 2ª) Fase de oscilación: en la cual el pie se encuentra suspendido en el aire. La fase de apoyo constituye alrededor del 60% del ciclo y la fase de oscilación representa el 40% restante. Las fases del ciclo de marcha se dividen en componentes más pequeños, según la siguiente secuencia. 1ª FASE: FASE DE APOYO 1) Contacto inicial (“Heel Streake”): se inicia con el impacto de talón en el suelo. El objetivo principal es posicionar el pie correctamente para entrar en contacto con el suelo. 2) Respuesta a la carga (“Load Response”): el antepié también contacta con el suelo. Es un momento de doble apoyo. El propósito del pie es mantener una progresión suave de apoyo. 3) Apoyo medio (“Midstance”): El pie está totalmente apoyado en el suelo. Se caracteriza porque todo el peso corporal recae sobre un único pie. La fase media de apoyo es la parte del ciclo más crítica para el desajuste postural, pues ocupa el mayor tiempo. 4) Final del apoyo (“Terminal Stance”): Comienza cuando el talón despega y termina cuando el otro pie contacta con el suelo. El pie pasa de comportarse como un absorbente de impactos a un potente 54 brazo de palanca, se torna una estructura rígida. 5) Pre-oscilación o despegue (“Preswing”): separación de los dedos del pie del suelo, lo que indica también el comienzo de la fase de oscilación. El centro de presiones plantares se desplaza progresivamente desde la cabeza del quinto hacia la cabeza del primer metatarsiano. 2ª FASE: FASE DE OSCILACIÓN En cuanto a la fase de oscilación, se suele subdividir en 3 subfases: 1) Inicial: se desarrolla entre el instante del despegue del miembro inferior y el momento en que éste alcanza el miembro inferior contralateral. 2) Media: comienza cuando ambos miembros se cruzan y finaliza cuando la tibia alcanza una posición vertical, ya sobrepasado el miembro inferior de apoyo. 3) Final: el último periodo de oscilación del miembro inferior finaliza con el nuevo contacto de talón para iniciar el siguiente apoyo. En esta fase se ultima el avance del miembro inferior y se prepara el siguiente contacto. Figura 18. Fases de la marcha humana. 55 ANEXO VII. ALGOMETRÍA En primer lugar se localizan los puntos dolorosos a la presión manual. El dolor se localiza en:  Ligamento Peroneo Astragalino Anterior (figura 19),  Ligamento Peroneo Calcáneo (figura 20),  Ligamento Peroneo Astragalino Posterior (figura 21),  Tercio distal músculo Peroneo Lateral Largo (figura 22),  Tendones del músculo Extensor Común de los dedos a nivel del retináculo inferior de los músculos extensores (figura 23). Figura 19 Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23 56 Protocolo de actuación: 1. Una vez localizado el punto doloroso, se coloca el algómetro sobre éste, perpendicular al plano muscular. Para la calibración, se toma como nivel de referencia el valor “0”. 2. Se aumenta la presión sobre el punto doloroso de forma progresiva. El algómetro muestra de manera continua la fuerza aplicada. 3. Cuando el paciente refiere sensación de dolor, se anota el valor mostrado en el algómetro. 4. Se realizan 3 mediciones y se registra el valor medio. Tomaremos los datos en estos puntos antes y después del tratamiento para comprobar si el dolor ha disminuido. 57 ANEXO VIII: VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR MEDIANTE GONIOMETRÍA. POSICIÓN PARA LA PRUEBA: El sujeto está sentado con la rodilla flexionada. El pie se encuentra con 0º de inversión y eversión. Se estabiliza la tibia y el peroné evitando el movimiento de la rodilla y la rotación de la cadera. (Figura 24). ALINEACIÓN DEL GONIÓMETRO: 1. Centrar el fulcro del goniómetro sobre la cara lateral del maléolo peroneal. 2. Alinear el brazo proximal con la línea media lateral del peroné, usando como referencia la cabeza del mismo. 3. Alinear el brazo distal paralelo a la cara lateral del quinto metatarsiano. En la posición inicial para la medición de la amplitud de movimiento se coloca el tobillo de modo que el goniómetro se encuentre a 90º. Esta lectura del goniómetro se registra como 0º. La amplitud de la flexión dorsal se ve afectada por la postura para la prueba (rodilla flexionada o extendida). El rango de amplitud de movimiento de la flexión dorsal con la rodilla flexionada suele ser mayor que cuando se mide con la rodilla extendida. La flexión de la rodilla relaja los músculos gemelos, de modo que la tensión pasiva del músculo no interfiere con la flexión dorsal. La extensión de la rodilla estira los gemelos, y la amplitud medida en esta posición corresponde a la longitud del músculo.