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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Intervención fisioterápica en rigidez de hombro, muñeca y mano en paciente polifracturado Autora: Patricia Oliván Muro Tutores: Enrique Bardina Tremps, Luis Fernández Sola Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 1 Resumen Introducción: La rigidez articular es una secuela frecuente tras una fractura, resultado de la formación de adherencias a causa de la inmovilización y el edema. Como consecuencia se produce una disminución del rango de movimiento que puede comprometer de forma importante la funcionalidad del miembro, más si hay afectación de varias articulaciones, puesto que se dificultan los movimientos compensatorios. El tratamiento puede ser largo y difícil y la recuperación no siempre es completa. Objetivo: el objetivo de este estudio fue restablecer/mejorar la funcionalidad del miembro superior cuando hay rigidez en varias articulaciones, para lo cual se incide principalmente en la recuperación del rango de movimiento pasivo. Método: se utilizó un diseño n=1 del tipo AB, realizando una valoración fisioterápica inicial y varias reevaluaciones a lo largo de 5 meses. El tratamiento consistió fundamentalmente en movilizaciones articulares según el concepto Kaltenborn. Resultados: los resultados mostraron ganancias escasas, en algunos casos incluso nulas, en el rango de movimiento pasivo, satisfactorias en la fuerza muscular y poco significativas en la función, puesto que siguió bastante comprometida. Conclusiones: la evidencia disponible sobre la eficacia de nuestro tratamiento para la rigidez articular es moderada. En nuestro caso, una intervención tardía podría explicar los resultados negativos. En cuanto a la fuerza muscular, relegar la intervención sobre ella a un segundo plano no ha tenido consecuencias negativas. Palabras clave: joint stiffness, joint mobilization, fracture, upper limb, hand, wrist, shoulder Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 2 Índice Introducción ................................................................................................... 3 Método .......................................................................................................... 6 Desarrollo .................................................................................................... 10 Discusión ..................................................................................................... 15 Referencias bibliográficas ............................................................................... 18 ANEXO I – Consentimiento informado ............................................................... 22 ANEXO II – Valoración del juego articular .......................................................... 23 ANEXO III – Escala Daniels ............................................................................. 27 ANEXO IV - Cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) .......... 28 ANEXO V - Valoración neurológica .................................................................... 32 ANEXO VI - Aumento del ROM pasivo ............................................................... 34 Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 3 Introducción La actuación del fisioterapeuta cuando existe una fractura sin consolidar gira en torno a evitar la aparición de complicaciones y secuelas de la misma, bien de forma directa (p.e. movilizando pasivamente para evitar la aparición de adherencias) o indirecta (p.e. procurando no someter el foco de fractura a estrés, evitando la aparición de problemas de consolidación).1 No obstante, este objetivo no siempre se consigue. Una secuela frecuente, aunque cada vez menos gracias a la mayor tendencia a la movilización precoz, es la formación de adherencias como consecuencia de la inmovilización. Estas pueden ser1,2,3:  Intraarticulares: la fractura afecta a las superficies articulares y hay hemartros o hemorragia dentro de la cavidad articular. De no reabsorberse, se producen adherencias fibrosas en los pliegues de la membrana sinovial y entre esta y el cartílago articular.  Periarticulares: el edema, resultado de la lesión misma y de la inmovilización, no se reduce y se organiza en los tejidos circundantes, produciéndose adherencias entre la cápsula y los ligamentos, y entre estos y los tendones y músculos adyacentes. Más frecuente. Las articulaciones afectadas con más frecuencia son rodilla, codo, hombro y las pequeñas articulaciones de la mano, donde más comprometida se ve la función del sujeto.3 La formación de adherencias da lugar a una restricción de la movilidad, lo que, junto a la atrofia muscular que también resulta de una inmovilización prolongada, compromete de forma importante la funcionalidad. El tratamiento de la rigidez articular es difícil, largo (llegando incluso a superar el año) y la recuperación no siempre completa.4 Si además la articulación ha permanecido en una posición correspondiente al máximo acortamiento de los ligamentos, hay pocas probabilidades de restablecer el movimiento completamente.3 Tradicionalmente, el reforzamiento muscular no comenzaba hasta que el paciente no recuperaba la movilidad pasiva. Actualmente, se aconseja el trabajo de la musculatura una vez se ha estabilizado el foco de fractura con yeso u dispositivos internos o externos.4,5 Dado que la función del miembro superior requiere movilidad y precisión, frente a la fuerza y resistencia esenciales en miembro inferior, es en el primero donde una movilidad limitada compromete más la función. No obstante, la mayoría de las actividades de la vida se realizan por debajo de amplitudes máximas; en articulaciones como la muñeca una amplitud bastante restringida puede resultar funcional, mientras que en el hombro algunas actividades requieren amplitudes completas. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que una amplitud dada puede ser suficiente gracias a compensaciones en otras articulaciones, por lo que estas deben conservar su amplitud normal. Asimismo, una mano totalmente incapacitada puede Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 4 disminuir drásticamente la función de las restantes articulaciones del miembro superior. La TABLA 1 recoge las amplitudes de movimiento normales en miembro superior y algunas amplitudes funcionales. 6,7,8 El mejor tratamiento es la prevención, mediante ejercicios que mantengan las articulaciones en movimiento, 3 previa fijación estable del foco9. Una vez establecida la rigidez, los tratamientos más habituales para la ganancia de amplitud de movimiento son la movilización articular, el uso de férulas y los ejercicios pasivos y activos.10, 11,12,13 En caso de que la fisioterapia fracase, se utilizan comúnmente la manipulación bajo anestesia, la lisis de las adherencias o la capsulotomía 4 TABLA 1 HOMBRO Amplitud normal Amplitud funcional Flexión 180º (AAOS) 167º (Bone y Azen) 150º (AMA) Muchas AVD como comer con cuchara/tenedor o beber de una copa se realizan por debajo de los 60º de flexión, compañados de hasta 30º de abducción Extensión Alcanzar la espalda lo más arriba posible (p.e. Para quitarse el sujetador): 43-69º Alcanzar el perineo en la higiene íntima: 28-48º Abducción y aducción horizontales 180-184º Lavar axila: 104 ± 12 (flex 52±14) Comer: 87-29 (flex 52±8) Alcanzar espalda lo más arriba posible: 69±11 (ext 56±13) Alcanzar perineo: 86±13 (ext 38±10) Rotaciones Rot int: 69º (AAOS), 90º (AMA) Rot ext: 90º (AAOS, AMA), 106º (Boozen) Actividades de cuidado personal como cepillarse el pelo requieren una rotación externa completa Actividades como alcanzar un bolsillo trasero, higiene íntima o quitarse el sujetador requieren una rotación interna completa; otras como comer con tenedor/cuchara o beber con copa requieren entre 5 y 25º CODO Flexión 150º Muchas actividades de cuidado personal, así como otras como cortar con un cuchillo, comer con tenedor/cuchara o beber en vaso, suelen realizarse entre los 30-130º Amplitudes extremas:  cepillarse los dientes: flex + pron + sup  subir una cremallera hasta el cuello: flex + pron  hablar por teléfono: 135-140º flex  llevar muletas: ext Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 5 Pronosupinación Pronación: 80 (AAOS, AMA), 75'8 (Boozen) Supinación: 80 (AAOS, AMA), 82'1 (Boozen) Muchas actividades de cuidado personal, así como otras como cortar con un cuchillo, comer con tenedor/cuchara o beber en vaso, suelen realizarse entre los 60º de supinación y los 50º de pronación MUÑECA Flexión AAOS: 80º AMA: 60º Boozen: 76'4º Brumfield y Champoux: 10º Palmer et al: 5º Ryu et al: 54º Extensión AAOS: 70º AMA: 60º Boozen: 74'9º Brumfield y Champoux: 35º Palmer et al: 30º Ryu et al: 60º Inclinación radial AAOS:20º AMA: 20º Boozen: 21'5º Palmer et al: 10º Ryu et al: 17º Inclinación cubital AAOS: 30º AMA: 30º Boozen: 36'0º Palmer et al: 15º Ryu et al: 40º MANO – flexión de las distintas articulaciones Interfalángica proximal AAOS, AMA: 100º Hume y cols, Mallon, Brown y Nunley: 105º 36-86º Interfalángica distal AAOS: 90º AMA:70º 20-61º Metacarpofalángica de los dedos AAOS, AMA: 90º Hume y cols:100º 33-73º Metacarpofalángica del pulgar AAOS: 50º AMA:70 DeSmet y cols:55 10-32º Interfalángica del pulgar Jenkins y cols: 67º DeSmet y cols: 80º 2-43º El objetivo de este estudio es comprobar la eficacia de una intervención fisioterápica en el restablecimiento de la amplitud de movimiento y de la funcionalidad en caso de rigidez articular cuando esta afecta a varias articulaciones de un mismo miembro superior. La importancia de este tema radica en la repercusión que esta, secuela bastante frecuente de las fracturas, puede tener en la función del miembro superior y cómo a su vez afecta a la capacidad funcional del individuo. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 6 Método Se utilizó un diseño experimental n=1 del tipo AB (siendo A la toma de la línea base y B la aplicación experimental), prospectivo, longitudinal y multivariado. Previo al comienzo del estudio, el sujeto firmó un consentimiento informado [ANEXO I] El sujeto de estudio fue un varón de 42 años que sufre un accidente de tráfico, con resultado de fractura de las costillas 4 a 9 izquierdas y la 7ª derecha, neumotórax, fracturas diafisiarias de húmero y de radio izquierdos, fractura de 3er, 4º y 5º metacarpianos con pérdida de sustancia dorsal, de la falange proximal del 5º dedo y de trapecio y trapezoide de la mano izquierda. El tratamiento quirúrgico (27-04-13) consistió en un enclavado intramedular en el húmero, un fijador externo en el radio y agujas de Kirschner en 3er y 4º meta. El 14-06-13 (mes y medio de evolución) se detecta infección en la osteosíntesis por estafilococo aureus. El 29-07-13 (tres meses de evolución) es enviado a rehabilitación por rigidez de hombro y codo, y el 10-09-13 (cuatro meses y medio de evolución) comienza la rehabilitación de la mano. El 1-08-13 la electromiografía determinó un compromiso severo de todos los nervios explorados con afectación axonal motora y sensitiva, con predominio distal en nervio mediano y radial izquierdos y a nivel del codo en el cubital. El 30-10-13 realizamos la siguiente valoración:  Inspección visual: hombro en antepulsión y rotación interna, deformidad en los dedos de la mano izquierda a causa de las fracturas, dos pequeñas cicatrices en hombro y axila izquierdos y una a lo largo de la cara interna del antebrazo, aparentemente sin anomalías, injerto de piel en mano izquierda, cuya línea de cicatriz todavía presenta una coloración rosada, cierta atrofia muscular generalizada en miembro superior y alteración del trofismo de la piel. El paciente lleva un fijador externo en el radio izquierdo.  Palpación: aumento de tono en pectoral mayor y subescapular. Cicatrices no adheridas ni engrosadas. Movilidad pasiva de la escápula adecuada.  Balance articular de hombro, codo, muñeca y dedos, valorando la movilidad activa (cantidad y calidad) y pasiva (cantidad, sensación final y en caso de anomalías juego articular [ANEXO II]). Para la valoración de la cantidad de movimiento se utilizó un goniómetro universal6. Los hallazgos se resumen en la TABLA 2. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 7 TABLA 2 HOMBRO Movimientos fisiológicos Juego articular Observaciones Activo Pasivo Limitados en flexión, abducción y rotación externa* Sensación final firme/semirrígida Limitado en deslizamiento caudal y posterior y en la tracción Sensación final firme Asintomático *Las rotaciones no se valoran pasivamente dada la falta de consolidación del húmero. El ritmo escapulohumeral está alterado: ascenso precoz de la escápula en flexión y abducción de hombro. CODO Sin anomalías en la flexoextensión Limitados en la pronosupinación* *La pronosupinación no se valora pasivamente dada la falta de consolidación del radio. MUÑECA Limitados en flexión dorsal y palmar e inclinaciones Sensación final firme/semirrígida Limitado en el deslizamiento dorsal y palmar y en la tracción en los huesos de las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana Sensación final firme/semirrígida Asintomático DEDOS LARGOS Limitados en la flexión interfalángica distal y proximal y metacarpofalángica Sensación final firme/semirrígida Limitados en el deslizamiento palmar y la tracción Sensación final firme/semirrígida Asintomático PULGAR Limitado en las articulaciones trapeciometacarpiana, metacarpofalángica e interfalángica. Sensación final firme Limitado en la tracción en todas ellas, en deslizamiento cubital, radial y dorsal en la trapeciometacarpiana y en el palmar en metacarpofalángica e interfalángica. Sensación final firme Asintomático  Balance muscular: se valoró globalmente la musculatura de hombro, codo, muñeca y dedos, utilizando la escala Daniels [ANEXO III]. Se encontró una limitación de la fuerza en hombro, muñeca y dedos, bastante acusada en estos últimos.  Valoración funcional: cuestionario DASH (traducción al castellano) [ANEXO IV] – se obtuvo una puntuación de 63.5 puntos. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 8  Valoración neurológica específica [ANEXO V] o Sensación de la piel  Tacto ligero  Dolor superficial  Temperatura  Test de Webber Hipoestesia táctil y térmica en la cara dorsal de la mano, bordeando el injerto. o Sensaciones profundas  Dolor  Propiocepción  Vibración (esclerotomas) Sin anomalías, aunque la propiocepción no pudo valorarse dada la escasa movilidad de la mano. o Reflejos Tricipital y estilorradial. Sin anomalías. Con estos hallazgos, se determinaron los siguientes objetivos fisioterápicos:  Objetivo principal: mejorar/recuperar la funcionalidad del miembro superior  Objetivos secundarios  Aumentar el rango de movimiento pasivo en hombro, muñeca y mano. A causa de la infección y el retardo de consolidación en el radio, el médico rehabilitador indicó expresamente no actuar sobre la pronosupinación.  Aumentar la fuerza muscular  Reeducación del movimiento del miembro superior Se priorizó el primer objetivo, por considerarse el más influyente sobre el principal, entendiéndose que la ganancia de fuerza en un rango articular mínimo no repercutiría significativamente en la funcionalidad del miembro. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 15 Discusión En la práctica clínica, es común el uso de la movilización articular contra el dolor y la rigidez articular. En este caso, estas técnicas se basan en la hipótesis de que la falta de movimiento de una superficie articular respecto a otra da lugar a una restricción en el rango de movimiento articular. Por tanto, restablecer este movimiento serviría para recuperar la amplitud. De igual manera, la movilización articular produciría suficiente estrés en los tejidos como para superar su límite elástico (deformación reversible) e inducir la deformación plástica (permanente)10. Sin embargo, la evidencia disponible sobre la eficacia de la movilización articular en muñeca y mano como tratamiento de la rigidez articular es limitada. La bibliografía disponible14-18 es escasa, contradictoria y variada en cuanto a las técnicas utilizadas (concepto Maitland, concepto Kaltenborn, movilización con movimiento de Mulligan) y la aplicación de las mismas, en algunos casos ni siquiera detallada en el estudio. No obstante, existe un estudio14 que concluye que las movilizaciones de grado III según Kaltenborn, utilizadas en este estudio, son más eficaces que las oscilaciones de Maitland en el tratamiento de la rigidez. Nuestros resultados no parecen apoyar este uso de la movilización articular. En este estudio, constatamos que ha habido un aumento en la amplitud de movimiento pasiva respecto a las medidas iniciales. Sin embargo, la mayor parte de las ganancias son pequeñas y en muchos casos no se han producido de forma constante y progresiva: en algunas medidas se han visto ganancias hasta el segundo mes de seguimiento, para después estancarse en el tercer y cuarto mes; por otro lado, también hay casos en los que sólo ha habido ganancias entre dos medidas consecutivas, manteniéndose estables el resto del tiempo. Finalmente, existen casos en los que no ha habido ganancia en absoluto. Así, a pesar de que no puede afirmarse que la movilización articular no produce un aumento del rango de movimiento pasivo, en este caso no parece un método eficaz para ello. Cabe destacar que, mientras la intervención de Coyle comenzó tras 6 semanas de inmovilización, nuestro paciente comenzó 4 meses después del traumatismo y posterior intervención quirúrgica, lo cual supone un mayor tiempo de reestructuración de la red de colágeno de los tejidos periarticulares, dando lugar a una restricción cada vez más establecida.10, 19 Por otro lado, tampoco existe una evidencia clara de la eficacia de la movilización articular en la rigidez de hombro. La bibliografía trata principalmente la capsulitis adhesiva del hombro20, para la cual parece haber una moderada evidencia de la eficacia de la movilización articular en cuanto a ganancia de rango de movimiento pasivo (RDMP), siendo más efectiva la movilización de alto grado21, utilizada en el presente estudio. Dado que la limitación del movimiento tiene un origen capsular en la capsulitis adhesiva, podrían establecerse similitudes entre este caso y el nuestro en cuanto a la indicación de la movilización articular. Sin embargo, nuestros resultados no apoyan esta idea, ya que aunque hay ganancias estas son escasas y resultan insuficientes. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 16 Aunque su uso fue complementario al de la movilización articular, también se utilizaron posturas osteoarticulares manuales. Algunos autores afirman que cuando el rodar-deslizar de la articulación se encuentra alterado por la restricción de los tejidos periarticulares, estos pueden verse dañados cuando se llevan a cabo movimientos fisiológicos pasivos hasta la amplitud límite, causando inflamación e incrementando la formación de adherencias, y con ello la rigidez22, 23. Por tanto, en el caso del hombro quizá el uso de estas técnicas haya interferido en la acción de la movilización articular. A pesar de que en nuestro caso no se llevó a cabo un programa específico de reforzamiento de la musculatura, hubo un aumento de la fuerza en hombro, muñeca y mano. Puesto que la pérdida de fuerza puede atribuirse no sólo a la falta de movimiento sino también a la lesión nerviosa, esto puede responder tanto al aumento del movimiento activo del paciente en su vida diaria como a la propia recuperación nerviosa. En cuanto a la alteración del ritmo escapulohumeral, esta es resultado de un movimiento compensatorio que aparece en la escápula durante la elevación del hombro cuando el movimiento de la articulación glenohumeral está restringido, aunque el patrón compensatorio varía en función de la causa de la restricción24. Aunque la desaparición de la restricción se normaliza bastante el movimiento, este permanece significativamente alterado respecto al miembro no afecto25, por lo que es importante una reeducación. En nuestro caso se tuvo en cuenta esto, pero se decidió posponer la reeducación a que la amplitud de movimiento estuviera dentro de un rango aceptable. Los resultados del cuestionario DASH, validado tanto en su versión original26, 27 como en la española28, reflejan una mejora importante en la funcionalidad del miembro superior, a pesar de los escasos cambios en la goniometría, que podría atribuirse al incremento global de la fuerza del miembro superior. Además, dada la presencia de items tales como los sentimientos del paciente hacia su patología, un proceso de aceptación podría haberse visto reflejado en los resultados. En cualquier caso, la puntuación final refleja una pérdida de función considerable29, algo razonable teniendo en cuenta que las amplitudes de movimiento en muñeca y las distintas articulaciones de la mano quedan bastante lejos de las consideradas funcionales, lo que repercute muy negativamente sobre la funcionalidad global del miembro superior. Así, nuestro objetivo de restablecer total o parcialmente la funcionalidad del miembro superior dista de haber sido alcanzado. No obstante, las limitaciones de este estudio son notables. Existen circunstancias que atentan a la validez interna, como son la falta de experiencia en la valoración goniométrica y ciertos problemas de comunicación a la hora de explicar el funcionamiento del cuestionario DASH. De igual manera, los diseños N=1 como este no permiten generalizar sus resultados salvo por sucesivas replicaciones. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 17 Conclusiones:  En este caso la movilización articular parece un método insuficiente para el aumento de la amplitud de movimiento en hombro, muñeca y mano cuando la restricción tiene un origen capsular. Una intervención tardía podría haber influido en nuestros resultados.  El relegar a un segundo plano el reforzamiento muscular no ha tenido un impacto negativo, puesto que ha habido un aumento de fuerza satisfactorio, incluso completo en algunos casos.  La funcionalidad del miembro superior afecto, a pesar de haber mejorado, siguió bastante comprometida, pudiendo señalarse como causa principal la importante restricción en el movimiento de muñeca y mano. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 18 Referencias bibliográficas 1. Karim A, Comité ejecutivo de la Association of Orthopaedic Chartered Physiotherapists. Introducción a las fracturas. En: Porter S. Tidy Fisioterapia. 14ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2009. p. 65-94 2. Robert B. Salter. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic Bone Disease, and Rehabilitation. 3ª ed. 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Patricia Oliván Muro 22 ANEXO I – Consentimiento informado Yo, ___________________________________, con DNI ____________________, dejo constancia de que he recibido por parte de ____________________________________, con DNI ___________________, la información pertinente sobre:  Propósito y desarrollo del trabajo de fin de grado: El objetivo del estudio es comprobar la eficacia de un tratamiento fisioterápico en la patología que usted presenta. Para ello, se llevarán a cabo un seguimiento de su evolución durante el tratamiento mediante la realización periódica (aproximadamente mensual) de diferentes pruebas. Toda prueba se le será explicada y tiene derecho a recibir la información que usted requiera sobre las mismas; en caso de que no sea posible informarle en el momento, se hará concluido el estudio.  Responsabilidades del paciente: o Usted deberá proporcionar la información sobre su salud que le sea requerida o Deberá reportar cualquier síntoma independientemente de que esté o no relacionado con el estudio. o Deberá informar sobre cualquier otro tratamiento que esté recibiendo o Deberá seguir las instrucciones que le sean dadas  Carácter voluntario de la participación. Compensaciones. La participación en el presente estudio es totalmente voluntaria. Asimismo, usted podrá abandonar el estudio en el momento que desee. No recibirá compensación económica alguna por su participación.  Privacidad. Protección de datos El presente estudio será publicado y estará a disposición pública en la plataforma Zaguan. No obstante, su identidad se mantendrá en el anonimato. Queda asegurada la reproducción fidedigna de los datos. A _______________, Zaragoza Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 23 ANEXO II – Valoración del juego articular30 Los movimientos de juego articular son movimientos de separación (tracción) o traslación (deslizamiento) entre superficies articulares. Todas las articulaciones se encuentran en posición de reposo* DEDOS  Paciente sentado, palma de la mano hacia abajo  Fisioterapeuta de pie o sentado, hacia el borde cubital de la mano Ejemplo: articulación interfalángica distal a) La mano derecha toma entre pulgar (dorsal) e índice (palmar) la falange proximal, haciendo la toma proximal a la interlínea articular, y fija la mano contra su cuerpo b) la mano izquierda toma entre pulgar (dorsal) e índice (palmar) la falange distal, haciendo la toma proximal a la interlínea articular, y la moviliza en sentido dorsal y palmar y en tracción. El procedimiento para las articulaciones interfalángica proximal y metacarpofalángica es similar. PULGAR  Paciente sentado, lado radial hacia abajo  Fisioterapeuta de pie o sentado, hacia la cara palmar de la mano 1. Articulaciones interfalángica y metacarpofalángica a) La mano derecha toma entre pulgar (cubital) e índice (radial) la falange proximal, haciendo la toma proximal a la interlínea articular, y fija l mano contra su propio cuerpo. b) La mano izquierda toma entre pulgar (cubital) e índice (radial) la falange distal, haciendo la toma proximal a la interlínea articular, y la moviliza en sentido radial y cubital y en tracción. El procedimiento para la articulación metacarpofalángica es similar. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 24 2. Articulación trapeciometacarpiana  Paciente sentado, lado cubital hacia abajo  Fisioterapeuta de pie o sentado, hacia la cara dorsal de la mano a) La mano derecha toma el trapecio del paciente entre pulgar (dorsal) e índice (palmar) y fija la mano contra su propio cuerpo. b) La mano izquierda toma el metacarpiano, inmediatamente proximal a la interlínea articular, y realiza un movimiento en sentido radial y cubital y en tracción. MANO y MUÑECA  Paciente sentado, palma de la mano hacia abajo  Fisioterapeuta de pie o sentado, junto a la mano 1. Lado radial: escafoides-radio a. La mano derecha del fisioterapeuta rodea la mano del paciente por el lado radial, tomando el radio con pulgar (dorsal) e índice (palmar), y la fija contra su cuerpo. b. La mano izquierda toma por el mismo lado el escafoides entre pulgar (dorsal) e índice (palmar) y lo moviliza en sentido dorsal y palmar y en tracción. El procedimiento para semilunar-radio, hueso grande-semilunar, trapecioescafoides, trapezoide-escafoides, escafoides-semilunar y trapecio-trapezoide es similar. 2. Lado cubital: piramidal-cúbito, pisiforme-cúbito a. La mano izquierda del fisioterapeuta rodea la mano del paciente por el lado cubital, tomando el cúbito con pulgar (dorsal) e índice (palmar), y la fija contra su cuerpo. b. La mano derecha toma por el mismo lado el hueso piramidal y pisiforme entre pulgar (dorsal) e índice (palmar) y lo moviliza en sentido dorsal y palmar y en tracción. El procedimiento para hueso ganchoso-piramidal y piramidal-semilunar es similar Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 31 Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 32 ANEXO V - Valoración neurológica33-37 En la exploración física de una lesión nerviosa periférica se valoran los siguientes parámetros  Alteración de la sensibilidad: la lesión nerviosa periférica puede dar lugar a una alteración de la sensibilidad en la zona inervada (ver Figura 1 para inervación del miembro superior). o Sensación de la piel  Tacto ligero: puede ser explorada con un algodón o un punzón romo, aplicando una presión constante desde la zona insensible hacia la sensible o viceversa.  Dolor superficial: se explora con una aguja, debiéndose diferenciar la sensación dolorosa de la percibida por el simple contacto.  Temperatura: se explora aplicando tubos con diferente graduación de temperatura.  Test de Webber: explora la sensibilidad discriminativa. Se explora la zona afecta con un compás con puntas romas y de separación regulable, mediante los extremos de un clip abierto o mediante el sensiómetro de Mennerfelt-Ulrich. La exploración se inicia con la mayor separación entre dos puntos, que se va reduciendo de forma progresiva hasta que se percibe el contacto como un toque único. Esta distancia varía de acuerdo con el territorio explorado, desde algunos milímetros en la punta de los dedos a varios centímetros en el dorso. o Sensaciones profundas  Dolor (el que siente el paciente, no provocar)  Propiocepción: se examina en la porción distal de las extremidades, movilizando un dedo y pidiendo al paciente que reconozca la nueva posición sin control visual.  Vibración: se valora con un diapasón, colocándolo en la cabeza de los metacarpianos y en la apófisis estiloides radial y cubital. El paciente debe indicar el cese de la percepción de la vibración, luego el examinador se asegura de que el diapasón aún vibra.  Trastornos tróficos y vasomotores: mediante inspección visual.  Alteraciones de la función motora: mediante la escala de Daniels. La TABLA 733 recoge la relación de músculos inervados por radial, cubital y mediano. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 33  Alteraciones de los reflejos o Tricipital (C6 – C7)  Brazo del paciente horizontal, descansando sobre la mano izquierda del explorador de forma que el antebrazo penda verticalmente  Percusión sobre el tendón del tríceps  Reflejo: extensión del antebrazo sobre el brazo o Estilorradial (C5 – C6)  Miembro superior en ligera flexión, borde cubital de la mano reposando sobre la mano izquierda del explorador  Percusión sobre la apófisis estiloides del radio, en la que se insterta el tendón del supinador largo.  Reflejo: flexión del antebrazo sobre el brazo, ligera flexión de los dedos y de la muñeca, y discreta supinación. TABLA 7 Radial Cubital Mediano Tríceps Ancóneo Supinador largo y corto Primer y segundo radial Extensor de los dedos Cubital posterior Extensor del índice Extensor del pulgar Extensor del meñique Abductor largo del pulgar Cubital anterior Flexor profundo de los dedos Músculos de la eminencia hipotenar Lumbricales III-IV Interóseos palmares y dorsales Aductor y flexor corto del pulgar Pronador redondo y cuadrado Palmar mayor y menor Flexor profundo y superficial de los dedos Flexor corto, abductor corto y oponente del pulgar Lumbricales I-II Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 34 FIGURA 134 Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 35 ANEXO VI - Aumento del ROM pasivo VI.1 - MOVILIZACIÓN ARTICULAR SEGÚN KALTENBORN30 Debe realizarse con la musculatura relajada y con la articulación precalentada, no fría. Tanto deslizamiento como tracción buscan recuperar el deslizamiento limitado en la articulación, para lo cual se llega a un grado III. Es importante el tiempo de elongación, desde un mínimo de 7 segundos al tiempo que tolere el paciente. En el caso de los deslizamientos, para evitar la tensión de la adhesión y la presión de la compresión en la articulación se efectúa simultáneamente una tracción grado I, que en el caso de una limitación considerable de la movilidad por estructuras acortadas requerirá una fuerza mayor. Las movilizaciones aquí descritas se realizan con la articulación en su posición de reposo*.  Deslizamiento ventral de grado III de las articulaciones IF y metacarpofalángicas de los dedos para tratar la limitación de la flexión o Posición de partida:  La palma de la mano del paciente mira hacia abajo o Colocación de las manos**  La mano izquierda del fisioterapeuta toma la mano y el dedo del paciente inmediatamente proximal a la interlínea articular y los fija contra su propio cuerpo o Procedimiento  La mano derecha del fisioterapeuta toma el dedo del paciente, inmediatamente distal a la interlínea articular, y lo mueve en sentido palmar.  Deslizamiento ventral de grado III de la articulación metacarpofalángica del pulgar para ganancia de flexión De forma similar al caso anterior.  Deslizamiento cubital de grado III de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar para ganancia de flexión o Posición de partida: el lado cubital de la mano del paciente está hacia abajo Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 36 o Colocación de las manos y procedimiento  el fisioterapeuta toma con su mano izquierda el trapecio del paciente, inmediatamente proximal a la interlínea articular, y fija la mano contra su propio cuerpo  la mano derecha del fisioterapeuta toma el metacarpiano I del paciente, inmediatamente distal a la interlínea articular, y lo mueve hacia cubital.  Deslizamiento radial de grado III de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar para ganancia de extensión: De forma opuesta al caso anterior  Deslizamiento dorsal de grado III de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar para ganancia de abducción. o Posición de partida: la palma de la mano del paciente está hacia abajo o Colocación de las manos y procedimiento  el fisioterapeuta toma con su mano izquierda el trapecio del paciente, inmediatamente proximal a la interlínea articular, y fija la mano contra su propio cuerpo.  la mano derecha del fisioterapeuta toma el metacarpiano I del paciente inmediatamente distal a la interlínea articular y lo mueve en sentido dorsal  Deslizamiento tanto dorsal como palmar de grado III de los huesos de la primera fila del carpo respecto a radio y cúbito. o Deslizamiento palmar del escafoides respecto al radio para tratar la extensión limitada.  Posición de partida:  la cara anterior del antebrazo del paciente está sobre la cuña de tratamiento, que sirve para fijar el radio.  Colocación de las manos y procedimiento  la mano derecha del fisioterapeuta toma la mano del paciente colocando el dedo pulgar sobre el escafoides del paciente.  La mano izquierda del fisioterapeuta se apoya sobre su dedo pulgar y mueve el escafoides en sentido palmar. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 37 o Deslizamiento palmar del semilunar respecto al radio para tratar la extensión limitada. De manera similar al caso anterior o Deslizamiento palmar del piramidal respecto al cúbito para tratar la extensión limitada  Posición de partida: el lado anterior del antebrazo del paciente está sobre la cuña de tratamiento  Colocación de las manos y procedimiento:  la mano derecha del fisioterapeuta fija el cúbito del paciente  el metacarpiano II de la mano izquierda del fisioterapeuta mueve el piramidal del paciente en sentido palmar. o Deslizamiento dorsal de escafoides respecto al radio para tratar la flexión limitada  Posición de partida: la cara dorsal del antebrazo está sobre la cuña de tratamiento.  Colocación de las manos y procedimiento  La mano derecha toma la mano del paciente por el lado radial con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) sobre el escafoides.  La eminencia hipotenar izquierda del fisioterapeuta se coloca sobre su pulgar derecho y realiza un empuje en sentido dorsal. o Deslizamiento dorsal de semilunar respecto a radio para tratar la flexión limitada De manera similar al caso anterior. o Deslizamiento dorsal de piramidal respecto a cúbito para tratar la flexión limitada  Posición de partida: la cara dorsal del antebrazo del paciente está sobre la cuña de tratamiento  Colocación de las manos y procedimiento:  la mano derecha del fisioterapeuta fija el cúbito del paciente  el metacarpiano II de la mano izquierda del fisioterapeuta mueve el piramidal del paciente en sentido dorsal. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 38  Deslizamiento tanto dorsal como palmar de los huesos de la segunda hilera del carpo respecto a la primera o Deslizamiento dorsal de trapecio y trapezoide respecto a escafoides para ganancia de extensión  Posición de partida: el antebrazo del paciente apoyado sobre su cara dorsal sobre la cuña de tratamiento, incluyendo la primera hilera del carpo.  Colocación de las manos y procedimiento  La mano izquierda rodea la mano del paciente tomando trapecio y trapezoide con el pulgar (palmar) y el índice (dorsal).  La eminencia hipotenar derecha se coloca sobre el pulgar izquierdo y realiza un empuje en sentido dorsal. o Deslizamiento dorsal del hueso grande respecto a escafoides y semilunar para ganancia de flexión  Posición de partida: el antebrazo del paciente se apoya por su cara dorsal sobre la cuña de tratamiento, incluyendo la primera hilera del carpo.  Colocación de las manos y procedimiento  La mano izquierda toma la mano del paciente por el lado radial con el pulgar (palmar) y el índice (dorsal) sobre el hueso grande  La eminencia hipotenar derecha se coloca sobre el pulgar izquierdo y realiza un movimiento en sentido dorsal. o Deslizamiento palmar de trapecio y trapezoide respecto a escafoides para ganancia de flexión  Posición de partida: el antebrazo del paciente apoya sobre su cara ventral sobre la cuña de tratamiento, incluyendo la primera hilera del carpo  Colocación de las manos y procedimiento  La mano izquierda toma por el lado radial la parte distal del radio y el escafoides y fija contra la cuña. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 39  La mano derecha rodea la mano del paciente, apoyando la eminencia tenar contra trapecio y trapezoide y realiza un movimiento en sentido palmar. o Deslizamiento palmar del hueso grande respecto a escafoides y semilunar para ganancia de extensión  Posición de partida: el antebrazo del paciente se apoya por su cara ventral sobre la cuña de tratamiento, incluyendo la primera hilera del carpo.  Colocación de las manos y procedimiento  La mano derecha toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) el hueso grande  La mano izquierda se coloca sobre el pulgar derecho y realiza un movimiento en sentido palmar o Deslizamiento palmar de ganchoso respecto a piramidal para ganancia de extensión  Posición de partida: el antebrazo del paciente se apoya por su cara ventral sobre la cuña de tratamiento, incluyendo la primera hilera del carpo.  Colocación de las manos y procedimiento:  la mano izquierda toma la mano del paciente por su lado cubital con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) sobre el ganchoso  La eminencia hipotenar derecha se coloca sobre el pulgar izquierdo y realiza un empuje en sentido palmar. o Deslizamiento dorsal de ganchoso respecto a piramidal para ganancia de flexión De forma similar, apoyando el antebrazo del paciente por su cara ventral.  Deslizamiento radial de grado III de la primera hilera del carpo respecto a radio y cúbito para ganancia de inclinación cubital o Posición de partida: lado radial del antebrazo del paciente sobre la cuña de tratamiento. La articulación está en su posición de reposo. Trabajo de Fin de Grado. Patricia Oliván Muro 40 o Colocación de las manos y procedimiento  la mano izquierda del fisioterapeuta fija la parte distal (e inmediatamente proximal a la articulación a movilizar) del antebrazo del paciente contra la cuña  La mano derecha toma la mano del paciente, en una toma inmediatamente distal a la articulación a movilizar, y la mueve en deslizamiento radial.  Deslizamiento cubital de la primera hilera del carpo respecto a radio y cúbito para ganancia de inclinación radial o Posición de partida: el lado cubital del antebrazo del paciente sobre la cuña, la articulación en su posición de reposo. o Colocación de las manos y procedimiento  La mano izquierda fija la parte distal (e inmediatamente proximal a la articulación a movilizar) del antebrazo del paciente contra la cuña.  La mano derecha toma la mano del paciente, en una toma inmediatamente distal a la articulación a movilizar, y la mueve en deslizamiento cubital.  Deslizamiento caudal de la cabeza humeral de grado III en posición ajustada o Posición de partida:  paciente en decúbito supino sobre la mesa de tratamiento, articulación glenohumeral en posición de reposo  La escápula del paciente está fijada con una cincha que pasa por el hueco axilar y se ancla cranealmente. o Colocación de las manos y procedimiento  La mano derecha del fisioterapeuta mantiene la articulación en el límite de la movilidad de la abducción y fija el húmero del paciente contra su cuerpo. La mano izquierda del fisioterapeuta toma la porción proximal del húmero inmediatamente distal a la interlínea articular y lo mueve en sentido caudal (acompañando el movimiento con el cuerpo)