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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Adaptación al Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 Valoración de la eficacia de ejercicios de propiocepción en esguince de Ligamento lateral externo de tobillo en futbolista. Autora: María Sanmartín Xifré Tutor/a: Dr.Dña. Begoña Adiego Sancho 2 Introducción: La inestabilidad funcional crónica es una de las secuelas más importantes que aparece en futbolistas que sufren esguinces agudos de tobillo, produciéndose hasta en un 10-20% de los casos. Parece ser que la movilización precoz del tobillo asociada a un tratamiento propioceptivo y neuromuscular, constituye el mejor tratamiento para prevenir secuelas. Objetivo: Determinar la eficacia del tratamiento R.E.H.A.B. para evitar la aparición de inestabilidad crónica en futbolistas con esguinces de tobillo. Metodología: Se llevó a cabo una valoración completa, tanto articular, nerviosa y muscular de la articulación implicada. Se diseñó un plan de intervención de 6 semanas de tratamiento fisioterápico en las que se combinó varias técnicas. Se evaluó al paciente mediante distintas escalas del dolor y diferentes test ortopédicos. Desarrollo: Tras el tratamiento el paciente presentó una mejoría en los distintos test ortopédicos realizados y en las distintas escalas del dolor las puntuaciones disminuyeron considerablemente. Conclusiones: Los resultados del estudio indican que el REHAB asociado al tratamiento fisioterápico convencional del esguince de tobillo reduce el riesgo de recidivas y aporta un mayor control motor al sistema ligamentoso de este complejo articular. Resaltar la importancia de un diagnostico precoz y un tratamiento adecuado, ya que puede evitar la cronicidad de la lesión. 3 Índice. Ø Introducción 4 Ø Objetivos 9 Ø Metodología 10 • Tratamiento 15 Ø Desarrollo 25 Ø Conclusiones 27 Ø Bibliografía 29 Ø Anexos 30 • Anexo I 32 • Anexo II 33 • Anexo III 36 4 1-INTRODUCCIÓN: El esguince de tobillo es una afectación provocada por una distorsión más allá de los límites fisiológicos a consecuencia de un movimiento forzado y brusco de la parte posterior del pie sin desplazamiento óseo permanente; ciertos factores de riesgo favorecen su aparición y también son factores de recidiva e inestabilidad residual: retracción o acortamiento del tendón de Aquiles, pie cavo-varo o torsión tibial externa. (1) Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aún después de su cicatrización. (1)(figura 1.1) Figura 1.1 5 Inestabilidad funcional Después de lesiones crónicas de la extremidad inferior, especialmente de tipo ligamentoso, los síntomas crónicos pueden originar un defecto de la función del músculo. (2) El paciente se queja de un tobillo inestable. Esta sensación también puede estar presente en pacientes con estabilidad mecánica normal. Para describir esta disfunción se ha utilizado el término inestabilidad funcional. Esta condición se ha descrito especialmente después de lesiones del ligamento fibulotalar. (2) Freeman et al sugirieron que la inestabilidad funcional es usualmente el resultado de un déficit de coordinación dada por la reducción de las señales aferentes propioceptivas de los receptores articulares. (3) En función del daño ligamentoso podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres grados de menor a mayor gravedad (4) (Tabla 1.2): - Grado I: se produce una distensión del ligamento afecto. No existe laxitud articular asociado. El paciente no puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos; la hinchazón es mínima. - Grado II: se produce la rotura parcial del ligamento. Aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón, dificultad para andar (el paciente camina en posición antiálgica). La exploración puede revelar un cajón anterior y / o una inversión forzada positiva. - Grado III: existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón. El paciente no puede caminar, ni apoyar el pie en el suelo. 6 Tabla 1.2 Hasta el momento el tratamiento fisioterápico se ha basado en la utilización de crioterapia, vendajes funcionales y trabajo de propiocepción. Una de las consecuencias más perjudiciales del esguince de tobillo es la pérdida de propiocepción, debido a un daño en los mecanorreceptores y a la disminución de la velocidad de conducción nerviosa (5-6). Los ejercicios propioceptivos (R.E.H.A.B) son un método de reeducación sensitivo-perceptivo-motriz basado en solicitaciones periféricas que integran un segmento diana situado a distancia (el córtex). Este método trata de poner en marcha en el córtex sensaciones, percepciones y respuestas motoras para curar aquellos programas dañados destinados a estabilizar la función, restaurarla y prevenir lesiones recidivantes. Es decir, se basa en reacciones musculares a estímulos periféricos y no a reacciones por ordenes de origen central. La reeducación propioceptiva ha de ser precoz, especifica, progresiva, no dolorosa y analítica en un primer momento para después ser global. En ella se intenta favorecer las actividades automáticas y reflejas, ya que son más rápidas, más económicas y más eficaces. Si aparece un déficit propioceptivo, como puede ocurrir después de sufrir uno o más esguinces de tobillo, puede producir una inestabilidad. 7 Tanto esta inestabilidad funcional como el déficit propioceptivo pueden ser mejorados tras un tratamiento adecuado para el restablecimiento de la coordinación motriz. En la fase inicial del trabajo de propiocepción se inicia la estimulación táctil del pie y el tobillo, además de trabajo de balance y distintas técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. En el trabajo de balance es importante la progresión en los ejercicios (7). Justificación Pacientes con esguinces recidivantes de tobillo a los que se les aplica REHAB más tratamiento convencional de esguince de tobillo, consiguen una disminución de las recidivas y mayor control motor que a los que se les aplica sólo el tratamiento convencional de esguince de tobillo. 8 2-OBJETIVOS El objetivo del trabajo es valorar y validar el tratamiento fisioterápico propuesto con el fin de mejorar la inestabilidad funcional provocada por los esguinces de tobillo. Objetivos que me propongo en mi tratamiento son: v A corto plazo: - Disminuir los síntomas especialmente el dolor y el edema. - Estabilizarlos segmentos lesionados (mejorar la cicatrización de los ligamentos lesionados). - Normalizar la calidad y la cantidad del juego articular . - Relajar la musculatura hipertónica y normalizar el eje biomecánico. v A largo plazo: - Progresar desde ejercicios de carga parcial (cadena cinética cerrada/abierta hasta ejercicios en carga total (cadena cinética cerrada/abierta) - Integración del mecanismo lesional. - Eliminar los síntomas del nervio peroneo superficial. - Reeducación propioceptiva, neuromuscular y vuelta a la actividad deportiva. 9 3METODOLOGÍA Tipo de Estudio. El estudio es un estudio descriptivo de un caso clínico n=1 con una evaluación al inicio y una reevaluación tras la intervención. Una vez obtenidos los parámetros de la evaluación se comparan los resultados para ver si el tratamiento aplicado ha sido efectivo. Se informa al paciente sobre el estudio al que va ha ser sometido y firma su consentimiento. Anexo I Estrategia de búsqueda. Previo al trabajo se realiza una búsqueda en la literatura se limita fecha a partir de 2000 a diciembre de 2009. Utilizando las bases de datos: Medline, PEDro Pubmed, ScienceDirect, usando las siguientes palabras: tobillo, esguince de tobillo, inestabilidad funcional de tobillo, propiocepción de tobillo, control postural de tobillo, esguinces recidivantes de tobillo en deportistas. Descripción del caso y valoración fisioterápica. • VALORACION FISIOTERAPICA La exploración fisioterápica realizada al paciente incluye: 1Datos personales, edad, sexo. Hombre de 30 años con dolor (EVA=8) y ligero edema en la zona externa del tobillo derecho, alrededor del quinto dedo y parte distal de la tibia, con alteración del nervio peroneo superficial (ardor). Se produjo la lesión debido a una entrada de futbol(mecanismo forzado de inversión-flexión) presentando afectación del Ligamento peronéo astragalino posterior(LPAP),ligamento peronéo astragalino anterior (LPAA) Y ligamento peronéo calcáneo (LPC) y una restricción del juego muscular en ambos peroneos y tibial anterior”. 16 Ø Después de cada sesión aplicamos hielo y vendaje compresivo. 3º Semana: El paciente mejora en el tratamiento realizado anteriormente y avanzamos en su tratamiento sin dejar lo anteriormente explicado. Ø Bicicleta para recuperar la movilidad 10 minutos al día. Ø Trabajo de la cadena posterior: este trabajo aún se lo realizamos manualmente. o Gemelo: 3 series de 15 repeticiones. o Isquitibiales: 3 series de 15 repeticiones. o Tibial anterior: 4 series de 20 repeticiones o Peroneos: 4 series de 20 repeticiones. Estos dos últimos grupos musculares los trabajaremos más específicamente para regular la lesión inicial. Ø Trabajo de propiocepción sobre superficies estables. Ø Los ejercicios propioceptivos propuestos son: Ø 1. Ejercicios de Movilización Ø  Flexión – Extensión, arriba y abajo sin resistencia. (Fuera y dentro del agua) Ø  Flexión – Extensión con una botella de agua deslizarla sobre la planta del pie. Ø 2. Ejercicios de potenciación muscular: Ø - Con Gomas (Theraband o toalla):  Las ponemos rodeándole pie a modo de estribo de un caballo. Con nuestras manos hacemos fuerza hacia nosotros y el pie intenta ir hacia delante (flexión planta) para vencer esa oposición. Así trabajaremos gemelo, tibial exterior.  Igual que el ejercicio anterior pero la fuerza la hace la mano contraria al pie afectado. Figura 2.5-2.6 17 Ø El pie tiene que vencer la resistencia de la goma realizando el movimiento hacia fuera (eversión). Ojo cuidado en tirar demasiado de pie y levarlo hacia dentro (inversión) eso nos puede doler. Figura 2.5 Figura 2.6 Ø  Patada con resistencia de theraband, theraband sujeto a una espaldera posterior al deportista con anclaje en tobillo, el deportista simula la patada, con la extremidad lesionada en contacto con el suelo, estabilizando en todo momento el movimiento. Figura 2.7 Figura 2.7 18 Ø - Contra Pared:  Poner planta del pie pegada a la pared y empujar contra ella. Contar 10 segundos de contracción y relajar. Figura 2.8  Poner lateral externo del pie junto a la pared. Empujar con la parte externa hacia la pared como si la quisiésemos mover. Figura 2.8 Ø 3. Propiocepción. R.E.H.A.B. (ejercicios de desequilibrio en el tobillo para aumentar su seguridad).  Andar lentamente sobre una línea como si fuéramos equilibristas. Subiendo bien las rodillas al pecho.  Andar por banco de madera  Andar sobre colchoneta despacio y lentamente. Hacia delante y hacia detrás. Figura 2.92.10 19 Figura 2.9 Figura 2.10  Ponernos a pata coja (apoyo monopodal) sobre tobillo afectado realizar semiflexión de rodilla. 1. Aguantar sin balanceos 2. Realizar balanceos con la pierna que esta sin apoyar, guardando el equilibrio. 3. Pasar balón a la pared y recibirlo sin apoyar.  En Superficie inestable (colchón, plato de freeman…) , realizar apoyo monopodal. Figura 2.11 Sin caerse ni irse paro los lados. 20 Figura 2.11  Multisaltos en apoyo monopodal (a pata coja). Diferentes direcciones. Pliometría Figura 2.122.13 Figura 2.12 Figura 2.13 21  Circuito multidireccional Figura 2.14-2.15 Figura 2.14 Figura 2.15 Ø Trabajo en cadena cinética abierta de toda la extremidad afecta. Ø Aplicación de hielo después de todas las sesiones. Ø Enseñamos al paciente a deambular con solo una muleta, siempre la muleta la colocamos en el lado contralateral del pie afecto. 22 4ºSemana: Seguimos con el mismo anterior tratamiento, el paciente ya no nos refiere ningún dolor de la pierna afecta ni de la zona lumbar. Ø Trabajo muscular activo : o Cuádriceps: 4 series de 20 repeticiones. Isquiotibial excéntrico: 3 series de 8 repeticiones en los tirantes. o Peroneos: 4 series de 20 repeticiones. o Tibial anterior: 4 series de 20 repeticiones. Ø Ejercicios de propiocepción con el balón de Pilates. Ø Sentadillas: 4 series de 15 repeticiones. Ø Trabajamos toda la extremidad inferior con cadena cinética cerrada. Ø Elíptica: 10 minutos. Ø Aplicación de hielo después de todas las sesiones. 5ºSemana: Seguimos con el mismo tratamiento que las semanas anteriores pero sumándole más actividades. Ø Diferentes tipos de saltos: en colchoneta, en bossu, diferentes direcciones de saltos, con ojos abiertos y cerrados, propiocepción en el bossu recibiendo diferentes estímulos como la recepción de un balón… Ø Cada vez que sale de la propiocepción se coloca en la colchoneta a realizar un Skiping. Ø En esta semana seguimos trabajando con el pie vendado por seguridad del paciente. Retiraremos el vendaje para la vida diaria. Ø Aplicación de hielo después de cada sesión. 23 6ºSemana: Seguimos con el mismo tratamiento que las semanas anteriores pero sumándole más actividades. Ø Circuitos de giros y saltos dinámicos, poco a poco iremos aumentado la intensidad. Ø Introducimos el elemento de su práctica de deporte, en este caso el balón de futbol. Ø Aplicación de hielo después de cada sesión. 24 4-DESARROLLO Evolución y seguimiento Tras la intervención se vuelve a valorar al paciente. v Utilizado la escala analógica visual (VAS) y la escala de Wong-Baker. Se midió el dolor al final del tratamiento del estudio que tenia el paciente era de 1 sobre 10 al realizar ejercicio y de 0 en reposo. v Inspección estática y dinámica, se explora otra vez al paciente ha mejorado la posición del pie, la inspección visual de ambos tobillos parece igual. v Palpación del tobillo, el paciente no refiere ningún dolor. v Movilidad de ambos tobillos son iguales. v Estabilidad ¨ Prueba cajón anterior negativa. ¨ Prueba inversión forzada negativa. ¨ Prueba rotación forzadatest Clunck, negativo. ¨ Exploración neurodinámica negativa. ¨ Test fuerza muscularEscala Daniels, movimiento completo en el rango articular e indoloro en todos los músculos evaluados Limitaciones del estudio En primer lugar, considero que el tiempo de duración del estudio fue limitado como para asegurar que los resultados hallados a largo plazo puedan ser totalmente concluyentes. En segundo lugar establecer una división de los distintos grados de esguince, ya que el tiempo de evolución entre ellos es diverso. En tercer lugar, este estudio no contaba con una muestra inicial homogénea en cuanto al sexo y de ahí que no haya podido tener en cuenta 25 esta variable. Además, hubiera sido más recomendable contar con una muestra inicial de sujetos más numerosa. Discusión Los resultados del estudio demostraron que el protocolo de tratamiento utilizado en el estudio fue efectivo tanto en la curación como en la sensación de dolor mostrando diferencias significativas a corto y a largo plazo. Esto corroboró los resultados de otros estudios de investigación como los realizados por Papadopoulos(19) y J.A. Martin Urrialde.(3) Nuestro estudio también apoya otros estudios que incluyen en su protocolo de tratamiento la propiocepción como los de Hughes o Douglas, disminuyendo tanto en nuestro estudio como en los publicados en el tiempo de curación como en las recidivas(17). 32 ANEXO II EXPLORACION SISTEMATICA: -DATOS PERSONALES: -INTERROGATORIO: -OBSERVACIONES: • Pie (pronación del astrágalo). • Rotación tibia-fémur. • Posición rotula. • Posición pelvis. • Trastornos de alineación -Varo-valgo de rodilla. -Recurvatumflexum. • Atrofias • Tumefacción. • Deformidades. 33 • Aspecto piel. • Puntos de dolor. • Derrames. - MOVILIDAD: • Amplitud de movimiento: -Flexión: -ACTIVA: -PASIVA: -Extensión: -ACTIVA: -PASIVA: -Inversión: -ACTIVA: -PASIVA: -Eversión: -ACTIVA: -PASIVA: • Estabilidad y función: -Cajón anterior: -Varo forzado: -Valgo forzado: ● Observación en estática: VISTA ANTERIOR: 34 - simetría de los dos lados. - Posición del 1º dedo. - Posición del medio pié - Situación de la rotula. Angulo Q - Simetría del EIAS. VISTA LATERAL - Angulo de la rodilla en reposo. - Alteración pelvis o lumbar. VISTA POSTERIOR - Posición tibia. - Posición calcáneo - Hueco poplíteo • VISTA EN DESCARGA - Alineación antepié y retropié. - Longitud EEII. - Hallux rigidus -PALPACIÓN. 35 ANEXO III CUESTIONARIO SOBRE EL TOBILLO 1. Nombre: 2. Edad: 3. Sexo: ¨ Varón ¨ Mujer 4. Profesión: 5. Deporte que realizas (demarcación en el campo): • ¿Cuántas horas?: • Días a la semana: 6. Lesiones actuales: • Si ha contestado afirmativamente ¿Qué estaba pensando justo antes del momento de la lesión?: • ¿Cómo se realizó la lesión?: 7. ¿Tienes dolor en el tobillo?: ¨ SI ¨ NO 8. ¿Desde cuándo sufres dolor de tobillo?: 36 9. Señala en el dibujo dónde te duele: 10. ¿Cómo es el dolor?: ¨ Hormigueo ¨ Parestesia ¨ Puntualizado ¨ Se extiende hacia una zona del tobillo concreta 11. Comienzo del dolor: ¨ Brusco ¨ Gradual 12. Relaciona la aparición del dolor con una determinada actividad (¿Cuándo sufres dolor?): 13. Duración del dolor: -Minutos: -Horas: -Días: 14. Variaciones del dolor: • Aumento de la intensidad con alguna actividad( Indica cuál): • Cambios de temperatura: • Dolor: ¨ Diurno ¨ Nocturno ¨ Ambos • ¿Te disminuye de alguna forma el dolor?(Explícala) 37 15. Marca en esta escala la intensidad de tu dolor: Sin dolor Dolor máximo