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GRADO EN FISIOTERAPIA Curso académico 2013-2014 TRABAJO FIN DE GRADO “Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus eritematoso sistémico y esclerodermia.” Autora: Leire Peña Belarra. Tutora: Ángela Alcalá Arellano Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 1 ÍNDICE RESUMEN --------------------------------------------------- 2 INTRODUCCIÓN --------------------------------------------------- 3 OBJETIVOS --------------------------------------------------- 5 METODOLOGÍA --------------------------------------------------- 6 DESARROLLO --------------------------------------------------- 9 CONCLUSIONES --------------------------------------------------- 13 BIBLIOGRAFÍA --------------------------------------------------- 14 ANEXOS --------------------------------------------------- 16 Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 2 1.RESUMEN El lupus sistémico es una enfermedad autoinmune que cursa con una afectación multisistémica y de evolución crónica. Los pacientes afectados de Lupus presentan un riesgo algo mayor que el resto de la población de padecer otras enfermedades autoinmunes como la esclerodermia; la cual afecta, entre otras localizaciones, a la piel, provocando un engrosamiento, endurecimiento e inflamación de la misma. Ambas enfermedades pueden dar origen a un dolor en la zona lumbar, patología la cual es la principal causa de restricción de la movilidad y, a largo plazo, de disminución de la calidad de vida en los países occidentales. El objetivo principal a la hora de abordar el tratamiento de estos pacientes es reducir el dolor hasta lograr la recuperación completa que les permite alcanzar el nivel funcional que se tenía antes del inicio del dolor lumbar. Este estudio se ha llevado a cabo sobre una mujer que presentaba dolor lumbar y que estaba diagnosticada de lupus y esclerodermia. Se le realizó una historia clínica y una valoración inicial. Con los resultados obtenidos se realizó un diagnóstico fisioterápico y en relación a él se llevó a cabo la intervención fisioterápica. Al finalizarla se hizo una valoración final. Al comparar ambas valoraciones se extrajeron los siguientes resultados: el dolor lumbar había desaparecido por completo así como la discapacidad que le había originado, por lo tanto, dejó de tomar la medicación pautada para mitigar dicho dolor. Al presentar un nivel funcional óptimo, la paciente volvió a realizar las actividades de la vida diaria y reanudó la práctica de su actividad física. De la realización de este estudio se extrae la necesidad de realizar alguna investigación más completa y multidisciplinar sobre dicha patología, ya que cada vez hay más personas que la padecen y es necesario profundizar en este campo ya que no existe bibliografía sobre ello. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 3 2. INTRODUCCIÓN El lupus sistémico es una enfermedad autoinmune que cursa con una afectación multisistémica y de evolución crónica. Si bien la afectación de estructuras y órganos es múltiple, el 95% de los pacientes con lupus presentan manifestaciones tales como tumefacción en las articulaciones, rigidez articular matutina, debilidad muscular y dolor generalizado1. Además, los pacientes que están afectados de Lupus presentan un riesgo algo mayor que el resto de la población de padecer otras enfermedades autoinmunes como la esclerodermia; la cual afecta, entre otras localizaciones, a la piel, provocando un engrosamiento y endurecimiento de ésta, así como una inflamación y cicatrización patológicas de muchas partes del cuerpo. De manera añadida a estos procesos, la mayoría de los pacientes sufren una contractura muscular secundaria a la retracción dérmica que, unido a las artralgias o las poliartralgias2, darán lugar a una atrofia muscular secundaria a la limitación funcional que provoca la afectación cutánea, articular o musculotendinosa3. Ambas enfermedades autoinmunes pueden dar origen a un dolor en la zona lumbar, que la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, define como el síndrome doloroso localizado en la región lumbar, con irradiación eventual a la región glútea, caderas o la parte baja del abdomen. El dolor lumbar puede tener una presentación aguda o crónica, éste último de naturaleza más compleja, de más larga duración o que persiste una vez resuelta la lesión4. En los países occidentales entre el 70 y el 80% de la población padece dolor lumbar en algún momento de su vida4,5 y se convierte en la principal causa de restricción de movilidad y, a largo plazo, provoca disminución de la calidad de vida6. En el caso de España, según un estudio epidemiológico realizado por la Sociedad Española de Reumatología, la lumbalgia es la enfermedad con mayor prevalencia en la población adulta española de más de 20 años, con un 14,8% de lumbalgia aguda y una prevalencia del 7,7% de lumbalgia crónica7. Según la etiología, el origen del 85% de los casos de dolor lumbar tienen una causa inespecífica5. Sin embargo, en la mayoría de los casos, es la afectación de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral debido a traumatismos, esfuerzos excesivos, malas posturas, debilitamiento o sobrecarga muscular, así como procesos degenerativos en el disco intervertebral y en las facetas articulares, relacionados con la edad4 lo que provocan ese dolor lumbar. Debemos señalar que los objetivos prioritarios del tratamiento de los pacientes que presentan dolor lumbar independientemente de su etiología son: reducción del dolor, la recuperación y el mantenimiento de la función. Para lo cual se proponen numerosos métodos de tratamiento, tanto quirúrgico, como farmacológico y conservador8. También es necesario hacer Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 4 un abordaje multidisciplinar a la hora de tratar a estos pacientes con afectación de ambas patologías autoinmunes, ya que ninguna técnica individual puede aportar una evidencia de ser superior frente a las demás9. Para obtener un resultado positivo y duradero, hay que realizar un tratamiento completo que abarque diferentes aspectos de estas patologías10. Desde la fisioterapia, los procedimientos físicos habituales que se utilizan en el tratamiento del dolor lumbar son: tracción, masajes, corsés, fajas lumbares, manipulaciones vertebrales, acupuntura y reposo en cama11. Existe bastante controversia a la hora de decidir qué procedimiento es el más adecuado para este tipo de pacientes pero en este estudio se va a realizar este tratamiento combinando técnicas pasivas y activas: masaje (movilización de tejido blando), tracción lumbar, vendaje neuromuscular y actividad física (en contraposición al reposo en cama). En concreto, entre las técnicas manuales utilizadas en el tratamiento conservador de la lumbalgia, destaca el concepto Kaltenborn-Evjent de Terapia Manual Ortopédica. La base de este método estriba en que durante la aplicación de las técnicas no se realiza ningún movimiento rotatorio, lo cual minimiza el riesgo de lesión10. En pacientes con dolor lumbar, es interesante realizar una tracción de las carillas articulares de la zona lumbar, con la finalidad de mejorar el deslizamiento articular, con lo que se consigue un alivio del dolor y ganancia de la movilidad12. Con esta misma finalidad, se realizan movilizaciones pasivas del tejido blando, en forma de masaje funcional o de bombeo donde el objetivo es el movimiento precoz con una mínima elongación o estiramiento del tejido13. Como parte del tratamiento, estos pacientes reciben asesoramiento individual para seguir manteniendo su actividad y se incluyen consejos ergonómicos útiles, con la finalidad de que sea capaz de mantener su nivel funcional y tome conciencia de la parte activa del tratamiento del dolor lumbar9. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 5 3. OBJETIVO PRINCIPAL: recuperación completa hasta alcanzar el nivel funcional que se tenía antes del inicio del dolor lumbar. SECUNDARIOS: - Desaparición del dolor lumbar (EVA 0). - Deambulación y sedestación en posturas correctas. - Recuperación del ejercicio físico. - Recuperación de la autoestima a nivel personal y social. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 6 4. METODOLOGÍA Diseño del estudio: es un estudio longitudinal, prospectivo y experimental. El tamaño de la muestra es n=1. Las variables dependientes analizadas: intensidad del dolor lumbar y el grado de discapacidad que ocas¡onaba dicho dolor. La variable independiente fue la intervención de fisioterapia realizado sobre la paciente. Se plantearon para este estudio unos objetivos, en relación a ellos, se diseñó un protocolo de actuación de fisioterapia. Se le explicó a la paciente el estudio que se quería llevar a cabo y ésta acepto de forma voluntaria, firmando consentimiento informado. (Anexo 1) Descripción del caso Clínico: Mujer (ama de casa) de 65 años diagnosticada de Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerodermia Sistémica. Presenta dolor lumbar de 4 meses de evolución. El tratamiento realizado hasta este momento ha sido reposo y farmacológico con Paracetamol. Esta paciente refiere la práctica de Tai-chi dos veces por semana. Protocolo de actuación de fisioterapia: Fue realizada siempre por la misma fisioterapeuta, la cual le valoró y realizó la intervención fisioterápica. Se realizaron 2 valoraciones: la inicial y tras ésta, se realizó el protocolo de actuación fisioterápica pautándose 6 sesiones (una sesión por semana). Tras ellas se llevó a cabo la valoración final. A) Se realizó la historia clínica de la paciente. B) Valoración inicial: 1.- En bipedestación se tomaron datos en relación a la postura, la marcha, la posición antiálgica que presentaba así como una leve escoliosis. También se realizó una palpación de la musculatura paravertebral lumbar en esta posición y se le pidió que hiciera los movimientos de flexión, extensión, inclinaciones y rotaciones de dicha zona. 2.- En sedestación se valoró el reflejo rotuliano y la fuerza muscular de la musculatura inervada por las raíces lumbares mediante la escala Danniels (Anexo 2). Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 7 3.- En decúbito supino se valoró la presencia del reflejo Lassegue, el test de Patrick y se realizaron tests para descartar que el dolor lumbar proviniera de la articulación coxofemoral. 4.- La valoración del dolor lumbar y la situación funcional de la paciente se hizo utilizando las siguientes escalas: -Escala Analógica Visual (EVA). (Anexo 3). -Escala de Valoración de la Incapacidad Causada por dolor en la parte baja de la espalda (Roland Morris Disability Questionnaire en Español). (Anexo 4). -Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry (Anexo 5). -Escala de Marcha y Equilibrio: Tinetti. (Anexo 6). -Cuestionario de Salud SF-36. Versión en español. (Anexo 7). En relación a los datos obtenidos tras la valoración inicial, reflejados en el cuadro 1 (Anexo 8), se realiza el diagnóstico fisioterápico: Dolor lumbar 8/10 EVA al realizar la flexión de tronco. Dolor lumbar 5/10 al realizar la inclinación izquierda de tronco. Palpación dolorosa 6/10 EVA a la palpación en paravertebrales del lado derecho. Disminución de la capacidad de marcha y equilibrio. Disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Una vez hecho el diagnóstico fisioterápico, se realizó una intervención fisioterapeútica individualizada: Masaje: se busca un alivio de dolor a nivel local. Se realizan movilizaciones pasivas del tejido blando, en forma de masaje funcional y de bombeo y se aplica una mínima elongación o estiramiento de los tejidos.(Foto 1) Foto 1. Tracción lumbar: el efecto buscado es un alivio del dolor y una ganancia de la movilidad articular de la zona lumbar. Se realiza una tracción de las carillas articulares de la zona lumbar. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 8 Ventosas: el efecto que se pretende lograr con su aplicación es: relajante muscular, analgésico y activación de la circulación de la sangre. Se desliza la ventosa por la espalda cada pocos minutos mientras se mantiene el efecto succión de la ventosa. (Foto 2) Foto 2. Vendaje neuromuscular: el objetivo que se persigue es la disminución del dolor lumbar. Manera de colocarlo: dos tape con cortes en I y una tensión de 25%. Posteriormente se aplicaron dos tape en I de forma transversal con la técnica de corrección de espacio en las vértebras lumbosacras, con una tensión de 25% a 35%. (Foto 3) Foto 3. Actividad física: se le pautó que hiciera una vida normal, que hiciera las actividades de la vida diaria, así como andar siempre y cuando no tuviera dolor en la zona lumbar. Se le aconsejó no acudir a clases de tai-chi hasta que el dolor desapareciera. No se le pautó ejercicios específicos para la zona lumbar debido a que presentaba una intensidad del dolor elevada en ese momento.(Foto 4) Foto 4. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 15 13. F.M. Kaltenborn. Fisioterapia Manual: extremidades. 2º Edición en Español.Madrid. Mc Graw-Hill/Interamericana de España, S.A.U. 1999. Pág 91. 14. Hayden JA, Tulder MW van et cols. Tratamiento con ejercicios para el dolor lumbar inespecífico. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000335.pub2/pdf 15. Ramírez Gómez E. A. Kinesio TapingVendaje neuromuscular. Historia, técnicas y posibles aplicaciones. Revista de Educación Física. Oct-Dic 2012. Vol 1. Nº 1. 16. Hagen KB, Hilde G., Jamtvedt G., Winnem M. Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. 17. Cuesta Vargas A. I, y Montes Fuentes A.J. Evidencia clínica en la lumbalgia crónica. Revista Fisioterapia (Guadalupe). 2007; 6 (SUPL): 5-8. 18. Moreno Sanjuán J. Esclerodermia tto fisioterápico (caso clínico). Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/esclerodermia-ttofisioterapico-caso-clinico 19. Horacio Reyes A. Esclerodermia y fisioterapia: evolución de 3 pacientes en rehabilitación termal. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/esclerodermia-y-fisioterapiaevolucion-3-pacientes-rehabilitacion-termal 20. Efecto de la terapia neural en el tratamiento de adolescentes con lupus eritematoso sistémico. Beltrán Avendaño D.G. Bogotá 2010. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/2620/1/597964.2010.pdf Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 16 ANEXO 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN EN FISIOTERAPIA El propósito de esta ficha es proporcionar al participante en esta investigación una clara explicación de la misma, así como de su papel en ella como participante. La presente investigación es conducida por Leire Peña Belarra, una alumna del Curso de Adaptación de Grado de la Universidad de Zaragoza. El objetivo de este estudio es conocer la influencia que tiene el tratamiento de fisioterapia mediante terapia manual en la patología de dolor lumbar de una persona que tiene diagnosticada la enfermedad de lupus y de esclerodermia. Si usted accede a participar en este estudio, se le realizará inicialmente una historia clínica en la cual se le pedirá responder a unas preguntas. Tras ello se le realizará el tratamiento de fisioterapia durante un número de sesiones para ver la evolución. Quizás se ñe saquen unas fotos al inicio y al final con la finalidad de que el investigador pueda observar la evolución. Estas fotografías pueden ser utilizadas posteriormente en el trabajo. La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas a la valoración serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas.Le agradecemos su participación. - Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por Leire Peña Belarra. He sido informado(a) de que la meta de este estudio es conocer la influencia que tiene el tratamiento de fisioterapia mediante terapia manual en la patología de dolor lumbar de una persona que tiene diagnosticada la enfermedad de lupus y de esclerodermia. - Me han indicado también que tendré que responder a una serie de preguntas en una entrevista. - Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar con Leire Peña. - Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Nombre del Participante Firma del Participante Fecha Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 17 ANEXO 2. Escala de Danniels para la evaluación de fuerza muscular. 0 = no se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual 1 = se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir movimiento del segmento explorado 2 = contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad (P.e. puede desplazar la mano sobre la cama, pero no puede levantarla) 3 = contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad 4 = la fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud 5 = la fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 18 ANEXO 3. Escala EVA. En esta línea de abajo hay que marcar con una cruz la intensidad del dolor de espalda que tiene en este momento: Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 19 ANEXO 4. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 20 ANEXO 5. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 21 ANEXO 6. Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 22 Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 23 ANEXO 7. Cuestionario de Salud SF-36. Versión en español. 1.- En general, usted diría que su salud es: 1  Excelente 2  Muy buena 3  Buena 4  Regular 5  Mala 2.- ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1  Mucho mejor ahora que hace un año 2  Algo mejor ahora que hace un año 3  Más o menos igual que hace un año 4  Algo peor ahora que hace un año 5  Mucho peor ahora que hace un año LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL. 3.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 4.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 5.- Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco Fisioterapia como tratamiento del dolor lumbar en una paciente diagnosticada de lupus y esclerodermia Trabajo Fin de Grado. 24 3  No, no me limita nada 6.- Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 7.- Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 8.- Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 9.- Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 10.- Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 11.- Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 12.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí