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[Escriba texto] ESTUDIO ERGONÓMICO COMPARATIVO PARA LA PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA EXTRACCIÓN DE SANGRE PERIFÉRICA EN BOXES DEL SERVICIO DE BIOQUÍMICA Y EN CENTROS DE SALUD RESUMEN En el ámbito sanitario las enfermeras son el colectivo profesional que más sufren los trastornos musculoesquéticos. Estos TME pueden ser producidos por la adopción de posturas forzadas en el desarrollo de sus tareas. La evaluación de riesgos de las posturas forzadas es una obligación impuesta por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (31/95) y el Reglamento de los Servicios de Prevención (RD 39/97). Se elige realizar el estudio ergonómico-postural de la tarea extracción de sangre periférica por ser de entre las tareas que realizan las enfermeras, una de las que se desarrolla repetidamente en un tiempo determinado y con unos requerimientos muy específicos. Por ello, el presente trabajo pretende evaluar ergonómicamente de forma comparativa la tarea de extracción periférica de sangre en los dos puestos diseñados a tal efecto en el Servicio Aragonés de Salud Sector Zaragoza II, uno en atención especializada en los boxes del Servicio de Bioquímica y Clínica Analítica, en el edificio de consultas externas del Hospital Universitario Miguel Servet y otro en atención primaria en los centros de salud, en concreto en el CS Sagasta. Se estudió la tarea en sí, con todos los pasos y subtareas que conlleva, se tipificaron los puestos de trabajo en función de la postura de trabajo en la que se realiza (de pie y sentado). Asimismo se añadió una postura de semisentado al disponerse de una silla para tal propósito por parte del grupo de investigación y podía ser una posibilidad interesante para esta tipología de puestos de trabajo. Con el fin de obtener datos epidemiológicos, se procedió a diseñar y pasar una encuesta, a las enfermeras que realizaban la tarea de extracción de sangre con el fin de conocer la percepción que el trabajador tiene de su puesto de trabajo. Se realizaron mediciones y capturas in situ de la extracción de sangre en atención especializada y primaria, mediante el sistema Move Human Sensors (UZ Prof. Marín) y se evaluaron con la metodología REBA (Rapid Entire Body Assessment, Hignett y McAtamney (Nottingham, 2000). Los resultados de las capturas y de las encuestas mostraron que existe riesgo medio-alto de trastornos musculo esqueléticos (en adelante TME), en la tarea de extracción de sangre, que la postura de trabajo de pie ofrece más carga postural que la de sentado o semisentado (sobre todo en cuello y tronco), y que la de sentado y semisentado (aun siendo mejor que la postura de pie) dan más carga postural en muñecas y antebrazos. Se puede destacar la muñeca izquierda como la articulación más perjudicada, debido a la sujeción que tiene que realizar la enfermera del brazo del paciente y del sistema de extracción mientras cambia los tubos a rellenar de sangre. Por último, comentar que la realización del presente proyecto, se llevó a cabo durante el desarrollo profesional de mi trabajo como Técnico Superior de Prevención de Riesgos Laborales en el Hospital Universitario Miguel Servet (SALUD, Sector Zaragoza II), y ha sido incluido en el Programa de Apoyo a las iniciativas de Mejora de la Calidad 2013-14 del Servicio Aragonés de Salud. [Escriba texto] Agradecimientos Me gustaría expresar mi gratitud a todas las personas que me han ayudado a llevar a cabo este trabajo final del máster. A Carlos Gil Benito, ingeniero del departamento de Ingeniería de diseño y fabricación, por su ayuda en la realización y procesado de las capturas in situ. Al Servicio Aragonés de Salud que incluyó este trabajo como proyecto de mejora en el Programa de Apoyo a las iniciativas de Mejora de la Calidad 2013-2014. A Pilar Araus, Asun Sánchez y Carmen Oñate, responsables de enfermería de los centros de salud de Muñoz y Fernández-Miraflores, Seminario y Valdespartera respectivamente por su colaboración y facilidad para que las enfermeras pudieran darnos su opinión a través de las encuestas. En especial a Maribel Martín, coordinadora de enfermería del centro de Salud Muñoz y Fernández-Ruiseñores, que además de colaborar en las encuestas nos facilitó el trabajo para la toma de las capturas en Atención Primaria. A Elisabeth Real y Ana Aznar, supervisoras del Servicio de Bioquímica y Clínica Analítica del Hospital Universitario Miguel Servet, por su colaboración no sólo con las encuestas sino con las capturas realizadas en Atención Especializada, en los boxes de consultas externas. Mi agradecimiento a las dos enfermeras que portaron los sensores para la captura del movimiento, por su paciencia y profesionalidad. Dar las gracias también a toda las personas que me han proporcionado sugerencias valiosas durante el desarrollo de este trabajo. Y a mi familia por su amor y apoyo incondicional. Y por último, de forma muy destacada y especial, gracias miles a mi director del trabajo, Prof. José Javier Marín Zurdo, coordinador del grupo IDERGO.I3A. de la Universidad de Zaragoza, por su apoyo, orientación, consideración y ayuda durante todo el desarrollo del trabajo, sin él no habría sido posible. Índice general Pág 1 INTRODUCCIÓN 1.1 Organización del trabajo final de máster 1 1.2 Introducción 2 1.3 Estado del arte 4 1.3.1 Estadísticas de TME en el ámbito sanitario 4 1.3.2 Estudios sobre el diseño de la tarea de extracción de sangre 6 1.4 Justificación del estudio 7 1.5 Objetivos 8 1.4 Resumen del capítulo 90 2 LA EXTRACCIÓN DE SANGRE 2.1 La técnica de la extracción de sangre periférica 10 2.1.1 Proceso de toma de muestra 10 2.1.2 Extracción sangre venosa. Sistema de vacío 12 2.1.3 Problemas específicos 13 2.1.4 Manipulación y orden de llenado de tubos 14 2.1.5 Hemostasia 14 2.2 Tipificación de los puestos de trabajo 15 2.2.1 Atención especializada: Boxes de Bioquímica 15 2.2.2 Atención primaria: Centros de salud 17 3 EPIDEMIOLOGÍA, ENCUESTAS 3.1 Epidemiología de los trastornos musculoesqueléticos 19 3.2 Encuesta de valoración 22 3.3 Resultados de la encuesta 23 3.3.1 Atención especializada: Boxes de Bioquímica 23 3.3.2 Atención primaria: Centros de salud 28 4 MEDICIONES, CAPTURAS, EVALUACIÓN 4.1 Sistema de medición y captura Move Human Sensors 34 4.2 Operativa del sistema 34 4.2.1 Captura en campo 34 4.2.2 Post procesado 37 4.3 Evaluación ergonómica postural: Método REBA 41 4.3.1 Atención especializada: Boxes de Bioquímica 42 4.3.2 Atención primaria: Centros de salud 52 4.4 Evaluación ergonómica fuerzas: Método FORCES 60 4.4.1 Atención especializada: Boxes de Bioquímica 60 4.4.2 Atención primaria: Centros de salud 64 [Escriba texto] 5 RESULTADOS COMPARATIVOS Y DISCUSIÓN 5.1 Resultados comparativos 67 5.1.1 Comparativos de las encuestas 67 5.1.2 Comparativos de las encuestas 69 5.2 Discusión 72 6 CONCLUSIONES Y LÍNEAS FUTURAS 6.1 Conclusiones 73 6.2 Líneas futuras 76 REFERENCIAS 77 Apéndices A. Modelo de encuesta B. Move Human Sensors C. Método REBA D. Método FORCES Índice de gráficos Pág. Gráfico 1. Especializada: Trastornos por zona anatómica 23 Gráfico 2. Especializada: Edad y trastornos 24 Gráfico 3. Especializada: Estatura y trastornos 24 Gráfico 4. Especializada: Postura de trabajo y trastornos 24 Gráfico 5. Especializada: Problemas de visión 25 Gráfico 6. Especializada: Iluminación 25 Gráfico 7. Especializada: Ambiente Termonhigrométrico 26 Gráfico 8. Especializada: Nivel de ruido dificulta la atención 26 Gráfico 9. Especializada: Espacio suficiente 27 Gráfico 10. Especializada: Dimensiones de la mesa de trabajo 27 Gráfico 11. Especializada: Se puede apoyar la espalda al respaldo de la silla 28 Gráfico 12. Primaria: Trastornos por zona anatómica 28 Gráfico 13. Primaria: Edad y trastornos 29 Gráfico 14. Primaria: Estatura y trastornos 29 Gráfico 15. Primaria: Postura de trabajo y trastornos 30 Gráfico 16. Primaria: Problemas de visión 30 Gráfico 17. Primaria:: Iluminación 31 Gráfico 18. Primaria: Ambiente Termonhigrométrico 31 Gráfico 19. Primaria:: Nivel de ruido dificulta la atención 32 Gráfico 20. Primaria: Espacio suficiente 32 Gráfico 21. Primaria: Dimensiones de la mesa de trabajo 33 Gráfico 22. Primaria: Se puede apoyar la espalda al respaldo de la silla 33 [Escriba texto] Índice de tablas Pág Tabla 1. Demandas físicas en % para actividades sanitarias 5 Tabla 2. Molestias musculoesqueléticas en % para acts. sanitarias 5 Tabla 3. % Trabajadores con trastornos, especializada y primaria 67 Tabla 4. % Trabajadores con trastornos por localización anatómica, especializada y primaria 67 Tabla 5. % Trabajadores con trastornos y problemas de visión, especializada y primaria 67 Tabla 6. % Trabajadores con trastornos por localización anatómica, por estatura, especializada y primaria 68 Tabla 7. % Trabajadores con trastornos por localización anatómica, por postura de trabajo, especializada y primaria 68 Tabla 8. % Trabajadores con trastornos por localización anatómica, por edad, especializada y primaria 68 Tabla 9. % Trabajadores en disconfort con los factores ambientales 69 Tabla 10. Resultados comparativos captura REBA 69 Tabla 9. Resultados comparativos captura FORCES 69 4 Capítulo 1. Introducción 1.3 Estado del arte La enfermería está entre las categorías profesionales que sufren TME [7]., uno de los principales factores de riesgo son las posturas de trabajo inadecuadas o posturas forzadas. Estudios ergonómicos posturales en tareas concretas de enfermería no existen. Sí existen para puestos de ecografías [8] y [9], aunque dichas tareas las realizan normalmente facultativos. En esta sección se describen los datos estadísticos de la presencia de TME en la actividad sanitaria y los estudios sobre el diseño de la tarea de extracción de sangre. 1.3.1 Estadísticas de TME en el ámbito sanitario En España, una parte de los datos de los TME que se originan en nuestro país en la población laboral son registrados como accidentes de trabajo [10], causados por sobreesfuerzos a través del sistema DELTA [11], otra parte de ellos aparecen como enfermedades profesionales [12], procedentes del sistema CEPROSS [13], pero entre las enfermedades profesionales no se incluyen las lumbalgias, dorsalgias u otras afecciones de la espalda. Al no ser posible obtener los datos de una única fuente, se hace casi imposible conocer con exactitud la incidencia real de los TME en el conjunto de la población laboral. María Félix Villar en su informe [14], utiliza estos datos y además los datos procedentes del sistema PANOTRATSS[15] (Comunicación de patologías no traumáticas causadas por el trabajo), datos procedentes del informe del Observatorio de enfermedades profesionales y de enfermedades causadas o agravadas por el trabajo y datos procedentes de la VII Encuesta de Condiciones de Trabajo [16] relativos a factores de riesgo biomecánico (posturas, fuerzas, manipulación de cargas y movimientos repetitivos). En dicho informe realizado con los datos correspondientes al año 2011 revela que en las actividades sanitarias, los accidentes de trabajo con baja por sobreesfuerzos suponen un índice de incidencia (nº de casos x cada 100.000 trabajadores) de 1241,1; en las enfermedades profesionales suponen un 16,2 y las enfermedades relacionadas con el trabajo osteomioarticulares suponen un 29,0. Así mismo la VII Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo revela que las Actividades Sanitarias destacan por la adopción de posturas forzadas, manipulación de cargas, movimientos repetitivos y que existe un mayor riesgo de sobreesfuerzos percibido por el trabajador que el realmente notificado. 5 Tabla (1) Demandas físicas en % Posturas Forzadas MMC (cargas o personas) Aplicar fuerzas importantes Realizar movimientos repetitivos Nº de encuestados en la actividad Actividades sanitarias y de servicios sociales 48.6 59.7 24.4 57.2 706 Tabla (2) Molestias musculoesqueléticas en % cuello Ext. superiores Alto espalda Bajo espalda caderas muslos piernas Rodillas Pies/tobillos Alguna molestia Nº de encuestados en la actividad Actividades sanitarias y de servicios sociales 43.7 37.8 31.5 52.2 9.3 1.3 10.0 3.8 4.1 84.0 706 En EEUU, los datos en el año 2005 de incidentes relacionados con los TME fueron de 82,3 casos por cada 10.000 trabajadores. [17] 6 Capítulo 1. Introducción 1.3.2 Estudios sobre el diseño de la tarea de extracción de sangre Sonia Barroso y otros [18]. Describen las medidas estructurales y organizativas que se llevaron a cabo en el servicio de extracciones y valoran su repercusión en la salud y satisfacción de los profesionales. Las medidas estructurales consisten en el cambio de superficie de trabajo: por un tablero con el espacio inferior libre para las piernas del paciente y de la enfermera, este tablero está unido a un ala auxiliar en el que se ha practicado un agujero para introducir el contenedor de residuos biológicos cortantes y/o punzantes. Y en el cambio de la sillería tanto para el profesional: silla de tipo oficina con sistema sincro, altura del asiento y del respaldo regulable y con un tejido de fácil limpieza, como para el paciente; silla de oficina con sistema sincro, respaldo muy alto y que pudiera reclinarse en caso de mareo o lipotimia, completándose con un repisa en la pared para elevar los pies del paciente. Las medidas organizativas se encaminan en una mejora de la gestión de la acumulación de pacientes informatizado (al paciente se le entrega una papeleta con un número, cuando su número aparezca en la pantalla de la sala de espera con el nº de box correspondiente, el paciente entrará). La repercusión sobre la salud dieron como resultado muchos menos accidentes biológicos y en cuanto a las molestias musculoesqueléticas los resultados de las encuestas demuestran que con respecto a las dolores de espalda (que sufrían el 60% de los profesionales) la situación tras la reforma es que el 70% de los profesionales cree que ha mejorado), con respecto a las molestias en extremidades inferiores (que sufrían el 40% de los profesionales) la situación tras la reforma es que el 60% de los profesionales cree que ha mejorado, con respecto a las molestias en extremidades superiores (que sufrían el 20% de los profesionales) la situación tras la reforma es que el 30% de los profesionales cree que ha mejorado. 7 1.4 Justificación del estudio La extracción de sangre, de entre todas las tareas que realizan las enfermeras, podríamos decir que es lo más parecido en actividad sanitaria a un trabajo de cadena en actividad industrial. Los requerimientos de la tarea de extracción de sangre requieren en la enfermera, entre otros: - Habilidades sociales para atender correctamente al paciente (sea bebé, niño, adulto o anciano); - Habilidades técnicas (saber los pasos a seguir); - Destreza (intentar realizar un único pinchazo, es decir encontrar el brazo y la vena adecuada a la primera); - Concentración, resolución ante cualquier altercado (lloros, miedos, desmayos de los pacientes, etc); control del tiempo, etc. Todo esto unido, puede conllevar la adopción de posturas de trabajo no adecuadas, añadiendo además el hecho de que el profesional sanitario prioriza la postura confortable del paciente, frente a la propia. Actualmente no hay estudios ergonómicos que valoren la carga postural de las enfermeras en la tarea de extracción de sangre, ni se les ha pedido su opinión en cuanto a las molestias o trastornos que notan o sufren después de la ejecución de la tarea y las aportaciones que puede realizar al diseño de las mismas. Por todo ello, se consideró de interés realizar un estudio ergonómico de la tarea de extracción de sangre “ in situ” , en situación real de trabajo, con los dos diseños de extracción de sangre implantados en el SALUD Sector Zaragoza II, (uno de ellos coincidente casi en su totalidad al expuesto en la sección anterior). Y pasar conjuntamente una encuesta a los trabajadores. De forma que al final se pueda comparar diseños implantados con posturas de trabajo y TME derivados de los mismos. 8 Capítulo 1. Introducción 1.5 Objetivos El objetivo principal de este TFM es realizar el estudio ergonómico comparativo para la prevención de los trastornos musculoesqueléticos (TME) del personal de enfermería en la tarea de extracción de sangre periférica, en los boxes del Servicio de Bioquímica y en los Centros de Salud. Los objetivos específicos de este TFM son los siguientes: o Tipificar los diseños de puesto de trabajo para la tarea de extracción de sangre que actualmente están implementados. o Localizar los segmentos corporales que más molestias ocasionan entre los trabajadores afectados mediante una encuesta. o Realizar una evaluación de riesgos ergonómico-postural y de fuerzas mediante la captura de los movimientos in situ. o Analizar los resultados de la encuestas y de las capturas para la propuesta de mejoras preventivas. 9 1.6 Resumen del capítulo En el ámbito sanitario las enfermeras son el colectivo profesional que más sufren los trastornos musculoesquéticos. Estos TME pueden ser producidos por la adopción de posturas forzadas en el desarrollo de sus tareas. La evaluación de riesgos de las posturas forzadas es una obligación impuesta por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y el Reglamento de los Servicios de Prevención. Se elige realizar el estudio ergonómico-postural y de fuerzas de la tarea extracción de sangre periférica por ser de entre las tareas que realizan las enfermeras las que más se realizan repetidamente en un tiempo determinado y con unos requerimientos muy específicos. El estudio se realiza “ in situ” , mediante la captura del movimiento, de forma comparativa en dos situaciones: extracción de sangre en boxes del servicio de Bioquímica y extracción de sangre en Centros de Salud. Conjuntamente se realiza una encuesta del grado de molestia que representa la realización de esta tarea en el personal afectado. 10 Capítulo 2. La extracción de sangre Capítulo 2 LA EXTRACCIÓN DE SANGRE 2.1 La técnica de la extracción de sangre periférica Tal y como lo expresábamos en la justificación del estudio, la técnica de la extracción de sangre periférica sigue una metodología que es importante conocer para entender el origen de los trastornos musculoesqueléticos que esta acarrea. Por ello, a continuación, hacemos una descripción detallada de la misma, incluyendo el proceso general; el sistema de extracción por vacío; problemas específicos de la técnica; la manipulación y el orden en el llenado de tubos; la hemostasia; etc. 2.1.1 Proceso general de la toma de muestra Los pasos que incluye cualquier técnica de extracción de sangre [19]. se pueden enumerar como sigue:  Identificación del paciente.  Preparación del equipo de extracción.  Preparación del paciente.  Inspección y selección de la zona de punción.  Desinfección de la zona de punción.  Identificación de la muestra. 2.1.1.1 Identificación del paciente Hay que confirmar la información en el volante de solicitud y comprobar que los datos corresponden al paciente mediante identificación positiva (preguntarle cómo se llama y que sea el paciente el que diga su nombre y apellidos). Hay que informar al paciente del procedimiento de extracción de sangre y verificar las condiciones en las que acude a la extracción antes de la toma de muestra. 11 2.1.1.2 Preparación del equipo de extracción Preparar todo el equipo necesario y asegurarse de que haya un contenedor para objetos corto-punzantes a mano. El material necesario son: guantes, accesos venosos y portatubos, tubos, torniquete/compresor, antiséptico (alcohol, povidona o clorhexidina), gasas y etiquetas de identificación de la muestra. 2.1.1.3 Preparación del paciente Colocar al paciente de manera que pueda extender el brazo elegido hacia abajo. Solicitar que apoye el brazo en el reposabrazos o mesa evitando que lo doble a nivel del codo, formando así una línea recta entre el hombro y la muñeca. A la hora de seleccionar el sitio de punción, las venas son más prominentes si el paciente cierra el puño. Por el contrario, no debe pedirse al paciente que lo abra o cierre (bombeo) ya que esto puede causar variaciones en la concentración de algunos analitos. El brazo elegido debe estar extendido hacia abajo para evitar por un lado el reflujo de sangre en la vía, y por otro lado la contaminación de los tubos ya que de esta forma el aditivo no tocará el tapón ni la aguja que lo perfora. 2.1.1.4 Inspección y selección de la zona de punción (explicado en el apartado 2.1.2.2) 2.1.1.5 Desinfección de la zona de punción Limpiar el sitio con alcohol realizando movimientos concéntricos, empezando por la zona de punción hasta el exterior, dibujando un círculo de unos 10 centímetros de diámetro. Una vez aplicado el desinfectante debe dejarse secar. El secado del desinfectante es importante por dos razones:  Los restos de alcohol pueden producir hemólisis  Si no está bien seco le escocerá al paciente en el momento de la punción. No volver a tocar el sitio desinfectado. 2.1.1.6 Identificación de la muestra La muestra se identificará una vez realizada la extracción de sangre, el desechado de la aguja y la homogeneización de la misma con el aditivo. En caso de códigos de barras debe dejarse siempre una ventana visible en el tubo que permita observar las condiciones en las que se recibe la muestra en el laboratorio, se puede usar como referencia el tapón para pegar la etiqueta a partir del borde inferior de éste. 12 Capítulo 2. La extracción de sangre 2.1.2 Extracción de sangre venosa: Sistema de extracción por vacío 2.1.2.1 Preparación y manipulación del equipo de extracción de sangre En caso de que la aguja no venga premontada, enroscar la aguja de seguridad en el portatubos vacutainer. Retirar el dispositivo de seguridad y abrir el estuche de protección de la aguja justo en el momento previo a la extracción. Una vez realizada la punción, se introduce el primer tubo a utilizar en el portatubos y dejar que fluya la sangre hasta que se agote el vacío del tubo. De esta forma se garantiza que la relación aditivo/sangre sea la correcta para la obtención de unos buenos resultados analíticos. 2.1.2.2 Inspección y selección de la zona de punción 2.1.2.2.1 Aplicación del torniquete El torniquete se utiliza para aumentar el llenado de las venas, lo cual hace que éstas sean más prominentes y más fáciles de canalizar. Colocar el torniquete unos 10 cms por encima de la zona donde se va a hacer la venopunción. Aplique el torniquete suavemente de forma que todavía pueda sentir el pulso. La duración de la aplicación del torniquete no debe exceder 1 minuto ya que se produce un éxtasis local con hemoconcentración. Puede incluso ocurrir la infiltración de sangre en los tejidos de alrededor si la presión es muy alta. Pudiendo dar lugar a resultados erróneos en la analítica:  Concentraciones elevadas de parámetros proteicos.  Hematocrito elevado.  Trombocitopenias.  Hemólisis. Por tanto debe soltarse el torniquete cuando la sangre comience a fluir en el primer tubo. 2.1.2.2.2 Selección de la zona de punción Para obtener una muestra sanguínea, básicamente se pueden pinchar todas las venas superficiales de la fosa antecubital, antebrazo y dorso de la mano. Una norma básica, es que no se prefiera una zona potencial de punción antes de haber examinado perfectamente el brazo del paciente. Para la punción se debe examinar las venas en el siguiente orden: 13 1. Fosa antecubital de ambos brazos (extracción normal). Venas mesianas, vena basílica, vena cefálica.El sitio ideal para la mayoría de las venopunciones y el más fácil de hallar es la vena mediana cubital. 2. Dorso de ambas manos para venas delicadas o difíciles. Después de seleccionar la zona de punción adecuada, desinfectar cuidadosamente. Si la venopunción es difícil y debe realizar el palpado de la zona de nuevo, será necesario desinfectar otra vez la zona de punción. Una vez finalizado el proceso de extracción debe activar el dispositivo de seguridad de la aguja o palomilla utilizada. Y desechar en el contenedor de residuos cortante-punzante correspondiente. 2.1.3 Problemas específicos relativos a la extracción de sangre 2.1.3.1 Si la sangre no fluye después de la inserción del tubo en el portatubos, es que no ha pinchado la vena. 1. El bisel de la aguja no está completamente insertado en el vena (lo cual puede originar la formación de un hematoma); debe introducirse más la aguja en la vena. 2. La aguja ha traspasado la vena; retroceda ligeramente la aguja. 3. La vena se mueve o no se acierta a entrar en ella. Palpar la vena con la mano izquierda (si se es diestro) y corregir la posición de la aguja. 2.1.3.2 En el caso de venas muy finas, que generalmente se colapsan cuando se utilizan métodos manuales de aspiración, cuando se utiliza el sistema de vacío puede surgir el mismo problema y hay que seguir las siguientes recomendaciones: 1. El bisel de la aguja se adhiera a la pared interna de la vena. Girando ligeramente el cuerpo de extracción (aguja + portatubos + tubo), se separa la pared de la vena de la aguja. 2. Si a pesar de esta medida, la sangre no fluyese dentro del tubo, es que la vena se ha colapsado completamente. Quitar el tubo del portatubos para no ejercer vacío sobre la vena. La vena se recuperará y la extracción podrá continuar con el mismo tubo. 3. Si la vena se colapsa varias veces, hay que retirar el torniquete y volverlo a poner, así no se dificulta el flujo y la vena se llenará de nuevo. 2.1.3.3 En el caso de venas extremadamente difíciles, en las que no se puede extraer sangre ni de la fosa antecubital ni del dorso de la mano, se puede realizar una punción femoral. 20 Capítulo 3. Epidemiología, encuestas Duración de la postura El mantener la misma postura durante un tiempo prolongado es un factor de riesgo a minimizar. Si además la postura que se adopta es valorada como forzada, el tiempo de estatismo postural de forma continua debe ser mucho menor. Fuerza Es la fuerza mecánica resultante de la acción ejercida por la contracción muscular que puede comportar un movimiento o el mantenimiento de una postura. Dependiendo de la magnitud de la fuerza el riesgo puede aumentar si se debe realizar en un corto tiempo. Velocidad del movimiento Los movimientos contractivos rápidos reducen la capacidad de generar fuerza. Posturas de tronco La flexión de tronco, la rotación axial y la inclinación lateral son posturas que deben ser identificadas conjuntamente con el ángulo de inclinación. Adoptar este tipo de posturas por encima de los límites aceptables de articulación, puede comportar un nivel importante de riesgo. Posturas de cuello Las posturas de cuello que se deben identificar son la flexión de cuello (hacia adelante), extensión de cuello, inclinación lateral y rotación axialPosturas de la extremidad superior Brazo (Hombro) Las posturas que influyen en aumentar el nivel de riesgo, si están en el límite de su rango articular son la abducción, la flexión, extensión, rotación externa y la aducción. Codo Las posturas o movimientos del codo que pueden llegar a ser forzados son la flexión, la extensión, la pronación y la supinación. La pronación y supinación del codo se producen principalmente para cambiar de orientación objetos u herramientas. Las flexiones y extensiones significativas se realizan en la 21 mayoría de los casos cuando el área operativa de trabajo es amplia, operando alternativamente lejos y cerca del cuerpo. Muñeca Hay cuatro posturas de las muñecas que si se realizan de forma forzada durante un tiempo considerable, pueden repercutir en un nivel de riesgo significativo. Las posturas de la muñeca son: la flexión, la extensión, la desviación radial y la desviación ulnar o cubital. Realizar estas posturas o movimientos de forma significativa y durante un tiempo considerable o repetidamente representa un factor de riesgo. Una forma frecuente de forzar la muñeca es con el uso de herramientas de mano con agarre inadecuado para la tarea. Posturas de la extremidad inferior La extremidad inferior incluyendo la cadera y las piernas tiene variedad de movimientos articulares entre los que se pueden citar; la flexión de rodilla flexión de tobillo, dorsiflexión del tobillo, etc La epidemiología, en su aplicación a la salud ocupacional, tiene la doble tarea de describir la distribución de las muertes, accidentes, enfermedades y sus estadios precursores y buscar los factores determinantes de la salud de las lesiones y de las enfermedades en el ambiente de trabajo. [23]. Al menos en principio, las enfermedades y lesiones por accidentes relacionados con el trabajo son prevenibles, debido a que las condiciones laborales se pueden mejorar. Ahora bien, antes de poder adoptar medidas eficaces de prevención, el problema debe ser identificado y cuantificado. En general, los TME son la enfermedad profesional más común en la EU-27, pues el 25% de los trabajadores europeos se queja de dolores de espalda y el 23% declara tener dolores musculares. El 62% de los trabajadores de la EU-27 están expuestos durante una cuarta parte del tiempo o más a movimientos repetitivos de manos y brazos, el 46% a posturas dolorosas o extenuantes y el 35% transportan o mueven cargas pesadas. [24]. En particular, y a falta de datos epidemiológicos concretos sobre los TME en la extracción de sangre periférica, pretendimos mediante una encuesta, identificar, localizar y cuantificar los TME que sufren los trabajadores cuando la realizan. 22 Capítulo 3. Epidemiología, encuestas 3.2 Encuesta para valoración de los TME en la extracción de sangre Al objeto de identificar los posibles TME derivados de la realización de la tarea de extracción de sangre, se llevó a cabo una encuesta al personal de enfermería involucrado en la extracción de sangre periférica. Dicha encuesta se diseñó con el fin de recoger distintos aspectos significativos a efectos de este estudio: - Características individuales (edad, sexo, estatura, utilización de gafas, etc.); - Hábitos y antecedentes personales (referentes a medicamentos que toma, accidentes, fracturas, enfermedades osteoarticulares, etc.); - Características de la tarea/entorno de trabajo (horas de extracción/jornada, nº de extracciones realizadas, posición de trabajo, acerca de la iluminación, condiciones termohigrométricas, nivel de ruido, espacio suficiente, dimensiones de la mesa, silla en la que se puede apoyar la espalda, etc.); - Síntomas o molestias que sufren localizando la región anatómica (cuello; hombros y brazos; antebrazos, muñecas y dedos; zona dorsal y lumbar de la espalda; caderas, nalgas y muslos; rodillas; piernas y pies). 23 3.3 Resultados de la encuesta Las encuestas fueron cumplimentadas por un total de 47 enfermeras, de las cuales 20 eran de atención especializada (correspondientes a las enfermeras de los boxes de consultas externas del Servicio de Bioquímica) y 27 de atención primaria (correspondientes a los centros de salud de Seminario, Valdespartera, Miraflores y Sagasta). 3.3.1 Resultados de las encuestas en atención especializada - De los trabajadores encuestados (20 en total) el 100% declaró sufrir trastornos y el 0% declaró no sufrir trastornos. - De los trabajadores encuestados declararon sufrir trastornos en cuello el 80%, trastornos en hombros y brazos el 75%; trastornos en antebrazos, muñecas y dedos el 60%; trastornos en zona dorsal y lumbar de la espalda el 95%; trastornos en caderas, nalgas y muslos el 20%; trastornos en rodillas el 45%; y trastornos en piernas y pies el 40%. (Gráfica1) Gráfica1 - La relación de los trastornos con la edad es la siguiente (Gráfica 2): 24 Capítulo 3. Epidemiología, encuestas Gráfica 2 - La relación de la estatura con los trastornos es la siguiente (Gráfica 3): Gráfica 3 - La relación de los trastornos con la postura de trabajo es la siguiente (Gráfica 4): Gráfica 4 25 - De los trabajadores encuestados declararon tener problemas de visión el 60%. (Gráfica 5). Gráfica 5 - De los trabajadores encuestados que tenían problemas de visión, declararon tener trastornos el 100%. - De los trabajadores encuestados, declararon tener unas condiciones de iluminación adecuadas el 35% y unas condiciones iluminación no adecuadas el 65% (Gráfica 6) Gráfica 6 - De los trabajadores encuestados, declararon tener unas condiciones termo higrométricas adecuadas el 20% y unas condiciones termo higrométricas no adecuadas el 80% (Gráfica 7) 26 Capítulo 3. Epidemiología, encuestas Gráfica 7 - De los trabajadores encuestados, declararon tener unas condiciones de ruido que no dificultaban la atención el 10% y unas condiciones de ruido que sí dificultaban la atención el 85%, no sabe no contesta el 5%. (Gráfica 8) Gráfica 8 - De los trabajadores encuestados, declararon disponer de espacio suficiente el 55% y declararon no disponer de espacio suficiente el 45% (Gráfica 9) 27 Gráfica 9 - De los trabajadores encuestados, declararon que las dimensiones de la mesa de trabajo son suficientes el 55% y que las dimensiones de la mesa de trabajo no son suficientes el 45% (Gráfica 10) Gráfica 10 - De los trabajadores encuestados, declararon que sí pueden apoyar la espalda en el respaldo de la silla el 40% y no pueden apoyar la espalda en el respaldo de la silla el 50%, a veces el 10% (Gráfica 11) 28 Capítulo 3. Epidemiología, encuestas Gráfica 11 3.3.2 Resultados de las encuestas en atención primaria - De los trabajadores encuestados (27 en total) el 81% declaró sufrir trastornos y el 19% declaró no sufrir trastornos. - De los trabajadores encuestados declararon sufrir trastornos en cuello el 56%, molestias en hombros y brazos el 37%; molestias en antebrazos, muñecas y dedos el 26%; molestias en zona dorsal y lumbar de la espalda el 52%; molestias en caderas, nalgas y muslos el 8%; molestias en rodillas el 16%; y molestias en piernas y pies el 37% (Gráfica 12) Gráfica 12 29 - La relación de los trastornos con la edad es la siguiente (Gráfica 13): - Gráfica 13 - La relación de la estatura con los trastornos es la siguiente (Gráfica 14): - Gráfica 14 - La relación de los trastornos con la postura de trabajo es la siguiente (Gráfica 15): 36 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación 37 Figura 4. Fotos tomadas el día de la captura 23/5/2013 Se inicia la captura coincidiendo con el inicio del ciclo de la tarea de extracción de sangre y se pulsa finalizar cuando se llega al final del ciclo. Durante la captura el sistema registra la información del movimiento y graba un video de la actividad filmada por la cámara webcam (ubicada en el casco que porta el trabajador, que se sincroniza con el movimiento). Como resultado de la captura se obtienen varios ficheros: Datos del puesto de trabajo (incluyendo los datos de antropometría del trabajador), video filmado desde la cámara webcam, y el fichero del movimiento capturado. 4.2.2 Post-procesado En esta fase se trata de importar el movimiento capturado en el software de animación 3D [27], para poder visualizar al avatar con la talla y características antropométricas del trabajador objeto de la captura. Seguidamente podremos visualizar el movimiento del personaje virtual y detrás el video filmado en campo oportunamente sincronizado. Con el software implementado, para facilitar la evaluación ergonómica, se puede modificar el sexo y la talla del modelo virtual seleccionando entre distintos percentiles (de hombre o mujer) normalizados [28]. Figura 5 en especializada y Figura 6 en primaria. 38 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación 39 Figura 5 Fotografías en especializada, de la trabajadora real y el modelo avatar 40 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación Figura 6 Fotografías en primaria, de la trabajadora real y el modelo avatar Al final se exporta el movimiento del avatar, el original o de un percentil normalizado, para posibilitar la evaluación ergonómica haciendo uso de módulos específicos implementados sobre Excel. 41 4.3 Evaluación ergonómica postural: Método REBA El método REBA (Rapid Entire Body Assessment) [29], ha sido desarrollado por Hignett y McAtamney (Nottingham, 2000) para dar respuesta a la necesidad de disponer de una herramienta que sea capaz de medir los aspectos referentes a la carga física de los trabajadores. El método REBA permite estimar el riesgo de padecer desórdenes corporales relacionados con el trabajo basándose el análisis de las posturas adoptadas por los miembros superiores del cuerpo (brazo, antebrazo, muñeca), del tronco, del cuello y de las piernas. Además, define la carga o fuerza manejada, el tipo de agarre o el tipo de actividad muscular desarrollada por el trabajador. Inicialmente fue concebido para ser aplicado para analizar el tipo de posturas forzadas que suelen darse entre el personal sanitario, cuidadores, fisioterapeutas, etc. y otras actividades del sector servicios. Evalúa tanto posturas estáticas como dinámicas, e incorpora un nuevo concepto que incorpora tener en cuenta lo que llaman "la gravedad asistida" para el mantenimiento de la postura de las extremidades superiores, es decir, la ayuda que puede suponer la propia gravedad para mantener la postura del brazo, por ejemplo, es más costoso mantener el brazo levantado que tenerlo colgando hacia abajo aunque la postura esté forzada. Para ello, el método REBA, divide el cuerpo en segmentos para codificarlos individualmente, con referencia a los planos de movimiento. Suministra un sistema de puntuación para la actividad muscular debida a posturas estáticas (segmento corporal o una parte del cuerpo), dinámicas (acciones repetidas, por ejemplo repeticiones superiores a 4 veces/minuto, excepto andar), inestables o por cambios rápidos de la postura. Y da un nivel de acción a través de la puntuación final con una indicación de urgencia. Nivel de acción Puntuación Nivel de Riesgo Intervención y Posterior análisis 0 1 Inapreciable No necesario 1 2-3 Bajo Puede ser necesario 2 4-7 Medio Necesario 3 8-10 Alto Necesario pronto 4 11-15 Muy alto Actuación inmediata 42 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación 4.3.1. Atención especializada: Boxes. Se exponen los resultados obtenidos en la captura de la operación de extracción de sangre periférica, diferenciados por postura de trabajo. 4.3.1.1 Postura de trabajo sentado 4.3.1.1.1 Datos considerados: Actividad: Frames Estatico Repetitivo cambios e inestables Inicial Final (sí / no) (sí / no) (sí / no) 140 2440 N S N Peso: Frames Peso Rápido Agarre ini fin kg Sí / no 0-1-2-3 - - - - - Sentado Inicial Final 140 2440 Brazo Izq. apoyado Inicial Final - - 4.3.1.1.2 Niveles de riesgo. Estadísticas. Descripción general (Tabla-gráfico 1) Nivel_IZQ Frecuencia % 0 0 0.0 1871 38.3 21402 61.7 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2273 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 0 0 0.0 11366 60.1 2900 39.6 3 7 0.3 4 0 0.0 Total 2273 100.0 Derecha Brazo dcho. apoyado Inicial Final - - Piernas Inestables Inicial Final - - 43 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 0 1 2 3 4 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 0 1 2 3 4 4.3.1.1.3 Niveles de riesgo. Estadísticas. Descripción por zonas anatómicas (Tabla-gráfico 2) Tronco/cuello Nivel_IZQ Frecuencia % 1 0 0.0 21666 73.3 3607 26.7 4 0 0.0 5 0 0.0 Total 2273 100.0 Tronco Nivel_DCHA Frecuencia % 11367 60.1 2662 29.1 3244 10.7 Total 2273 100.0 Cuello 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 1 2 3 4 5 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1 2 3 Brazos Nivel_IZQ Frecuencia % 149 2.2 21344 59.1 3846 37.2 434 1.5 5 0 0.0 6 0 0.0 Total 2273 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 1841 37.0 21267 55.7 3149 6.6 4 9 0.4 5 7 0.3 6 0 0.0 Total 2273 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 1 2 3 4 5 6 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 1 2 3 4 5 6 44 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación Antebrazos Nivel_IZQ Frecuencia % 11900 83.6 2373 16.4 Total 2273 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 11403 61.7 2870 38.3 Total 2273 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 1 2 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1 2 Muñecas Nivel_IZQ Frecuencia % 1339 14.9 2917 40.3 31017 44.7 Total 2273 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 1543 23.9 21482 65.2 3248 10.9 Total 2273 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 1 2 3 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1 2 3 Piernas Nivel_IZQ Frecuencia % 12273 100.0 2 0 0.0 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2273 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 12273 100.0 2 0 0.0 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2273 100.0 Derecha 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 1 2 3 4 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 1 2 3 4 45 RESUMEN 4.3.1.2. Postura de trabajo de pie 4.3.1.2.1 Datos considerados: Actividad: Frames Estatico Repetitivo cambios e inestables Inicial Final (sí / no) (sí / no) (sí / no) 65 3100 N S N Peso: Frames Peso Rápido Agarre ini fin kg Sí / no 0-1-2-3 - - - - - Sentado Inicial Final - - Brazo Izq. apoyado Inicial Final - - Brazo dcho. apoyado Inicial Final - - Piernas Inestables Inicial Final - - 52 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación Vemos como en las extremidades inferiores el riesgo es inapreciable, no siendo necesaria una intervención. En las extremidades superiores el nivel de riesgo en las tres posturas de trabajo es de medio a alto, siendo necesaria la intervención, destacando el cuello y las muñecas (más la izquierda), con riesgo alto en las tres posturas de trabajo. En las tres posturas de trabajo se observa que el lado izquierdo está peor que el derecho. De las tres posturas tendría más carga postural la postura de trabajo de pie, aumentando el nivel de riesgo en el tronco y cuello, frente a las otras dos posturas de trabajo, sentado y semisentado, siendo la más favorable la de sentado, aunque repetimos siendo necesaria en esta postura también la intervención. 4.3.2. Atención primaria: Centros de Salud Se exponen los resultados obtenidos en la captura de la operación de extracción de sangre periférica, diferenciados por postura de trabajo. 4.3.2.1 Postura de trabajo de pie 4.3.2.1.1 Datos considerados: Actividad: Frames Estatico Repetitivo cambios e inestables Inicial Final (sí / no) (sí / no) (sí / no) 80 3000 N S N Peso: Frames Peso Rápido Agarre ini fin kg Sí / no 0-1-2-3 - - - - - Sentado Inicial Final - - Brazo Izq. apoyado Inicial Final - - 53 4.3.2.1.2 Niveles de riesgo. Estadísticas. Descripción general (Tabla-gráfico 7) Nivel_IZQ Frecuencia % 0 0 0.0 1476 16.9 22311 82.1 328 1.0 4 0 0.0 Total 2815 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 0 0 0.0 1839 29.8 21955 69.4 321 0.7 4 0 0.0 Total 2815 100.0 Derecha 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 0 1 2 3 4 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 0 1 2 3 4 4.3.2.1.3 Niveles de riesgo. Estadísticas. Descripción por zonas anatómicas (Tabla-gráfico 8) Tronco/cuello Nivel_IZQ Frecuencia % 1176 6.3 21800 63.9 3408 14.5 4431 15.3 5 0 0.0 Total 2815 100.0 Tronco Nivel_DCHA Frecuencia % 11012 36.0 21455 51.7 3348 12.4 Total 2815 100.0 Cuello 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1 2 3 4 5 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 1 2 3 Brazo dcho. apoyado Inicial Final - - Piernas Inestables Inicial Final - - 54 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación Brazos Nivel_IZQ Frecuencia % 1280 9.9 21144 40.6 31330 47.2 461 2.2 5 0 0.0 6 0 0.0 Total 2815 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 11344 47.7 2906 32.2 3521 18.5 444 1.6 5 0 0.0 6 0 0.0 Total 2815 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 1 2 3 4 5 6 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 1 2 3 4 5 6 Antebrazos Nivel_IZQ Frecuencia % 12308 82.0 2507 18.0 Total 2815 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 12389 84.9 2426 15.1 Total 2815 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 1 2 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 1 2 Muñecas Nivel_IZQ Frecuencia % 1166 5.9 21534 54.5 31115 39.6 Total 2815 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 1535 19.0 22154 76.5 3126 4.5 Total 2815 100.0 Derecha 55 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 1 2 3 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 1 2 3 Piernas Nivel_IZQ Frecuencia % 12815 100.0 2 0 0.0 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2815 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 12810 99.8 2 5 0.2 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2815 100.0 Derecha 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 1 2 3 4 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 1 2 3 4 RESUMEN 56 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación 4.3.2.2 Postura de trabajo semisentado 4.3.2.2.1 Datos considerados: Actividad: Frames Estatico Repetitivo cambios e inestables Inicial Final (sí / no) (sí / no) (sí / no) 110 2430 N S N Peso: Frames Peso Rápido Agarre ini fin kg Sí / no 0-1-2-3 - - - - - Sentado Inicial Final 110 2430 Brazo Izq. apoyado Inicial Final - - 4.3.2.2.2 Niveles de riesgo. Estadísticas. Descripción general (Tabla-gráfico 9) Nivel_IZQ Frecuencia % 0 0 0.0 1566 25.2 21676 74.8 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2242 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 0 0 0.0 11154 51.5 21088 48.5 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2242 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 0 1 2 3 4 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 0 1 2 3 4 Brazo dcho. apoyado Inicial Final - - Piernas Inestables Inicial Final - - 57 4.3.2.2.3 Niveles de riesgo. Estadísticas. Descripción por zonas anatómicas (Tabla-gráfico 10) Tronco/cuello Nivel_IZQ Frecuencia % 1478 21.3 21542 68.8 3222 9.9 4 0 0.0 5 0 0.0 Total 2242 100.0 Tronco Nivel_DCHA Frecuencia % 11443 64.4 2727 32.4 372 3.2 Total 2242 100.0 Cuello 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1 2 3 4 5 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1 2 3 Brazos Nivel_IZQ Frecuencia % 1341 15.2 2478 21.3 31374 61.3 449 2.2 5 0 0.0 6 0 0.0 Total 2242 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 1788 35.1 2707 31.5 3724 32.3 423 1.0 5 0 0.0 6 0 0.0 Total 2242 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1 2 3 4 5 6 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 1 2 3 4 5 6 Antebrazos Nivel_IZQ Frecuencia % 1913 40.7 21329 59.3 Total 2242 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 1594 26.5 21648 73.5 Total 2242 100.0 Derecha 58 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 1 2 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 1 2 Muñecas Nivel_IZQ Frecuencia % 1 4 0.2 21187 52.9 31051 46.9 Total 2242 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 1187 8.3 21647 73.5 3408 18.2 Total 2242 100.0 Derecha 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 1 2 3 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 1 2 3 Piernas Nivel_IZQ Frecuencia % 12242 100.0 2 0 0.0 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2242 100.0 Izquierda Nivel_DCHA Frecuencia % 12242 100.0 2 0 0.0 3 0 0.0 4 0 0.0 Total 2242 100.0 Derecha 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 1 2 3 4 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 1 2 3 4 59 RESUMEN Vemos como en las extremidades inferiores el riesgo es inapreciable, no siendo necesaria una intervención. En las extremidades superiores el nivel de riesgo en las dos posturas de trabajo analizadas es de medio a alto, siendo necesaria la intervención, destacando el cuello y las muñecas (más la izquierda), con riesgo alto en las dos posturas de trabajo. En las dos posturas de trabajo (de pie y semisentado) se observa que el lado izquierdo está peor que el derecho. De las dos posturas tendría más carga postural la postura de trabajo de pie, aumentando el nivel de riesgo en el tronco y cuello. Pero hay que destacar que la postura de trabajo semisentado da más carga postural en las muñecas. 60 Capítulo 4. Mediciones, capturas y evaluación 4.4 Evaluación ergonómica de carga postural más fuerzas de inercia: Método FORCES Es un nuevo sistema de evaluación de tareas repetitivas, basada en la simulación dinámica de esfuerzos con modelos humanos. El sistema se fundamenta en contabilizar los instantes de riesgo, contabilizando el número de cambios de rotación que sufren las articulaciones en cada uno de sus ejes de rotación a lo largo de la ejecución de las tareas durante el tiempo de ciclo del trabajo repetitivo y en contabilizar una posición estática mantenida en exceso de una articulación (normalmente unos 6 sg), distribuyéndolos por niveles de riesgo. Los factores que cuantifica son: la magnitud del ángulo de rotación, el arco de giro recorrido, la velocidad angular (aceleración o deceleración), magnitudes axiales y de corte y momentos flectores y torsión. Para la evaluación, se utilizará el siguiente criterio de niveles de riesgo: % Riesgo del máximo Nivel de riesgo Riesgo Evaluación <=10 0 Si Riesgo Aceptable 10 - 15 1 Bajo 15 - 25 2 Medio 25 - 45 3 Alto Condicional > 45 4 Muy alto No aceptable 4.4.1. Atención especializada: Boxes. Se exponen los resultados obtenidos en la captura de la operación de extracción de sangre periférica, diferenciados por postura de trabajo. 61 4.4.1.1 Postura de trabajo sentado. Instantes de Riesgo. Distribución por Niveles de Riesgo. (Tabla-gráfico 11) Distribución % de Inst.Riesgo por Niveles y Articulación. Articulación Nº Inst.Ri. % Nivel 0 % Nivel 1 % Nivel 2 % Nivel 3 % Nivel 4 LUMBAR. 27 0.0 48.2 51.9 0.0 0.0 CERVICAL. 64 0.0 50.0 35.9 14.1 0.0 HOMBRO Dch. 128 21.9 63.3 14.8 0.0 0.0 HOMBRO Izq. 70 5.7 65.7 28.6 0.0 0.0 CODO Dch. 133 0.0 57.9 42.1 0.0 0.0 CODO Izq. 92 0.0 78.3 21.7 0.0 0.0 CARPO Dch. 130 32.3 63.9 3.9 0.0 0.0 CARPO Izq. 99 19.2 77.8 3.0 0.0 0.0 Articulación Ri.Max. Nº IR*Ri.Max Riesgo.Tot Ri.Tot/Nº IR % del Max NivelRiesgo LUMBAR. 12.11 326.9 50.4 1.9 15.4 2 CERVICAL. 12.19 780.5 129.9 2.0 16.7 2 HOMBRO Dch. 13.62 1743.6 205.9 1.6 11.8 1 HOMBRO Izq. 13.62 953.5 115.4 1.7 12.1 1 CODO Dch. 12.11 1610.4 233.8 1.8 14.5 1 CODO Izq. 12.11 1113.9 148.3 1.6 13.3 1 CARPO Dch. 14.53 1888.9 215.0 1.7 11.4 1 CARPO Izq. 14.53 1438.4 170.5 1.7 11.9 1 68 Capítulo 5. Resultados comparativos y discusión Tabla 6 En especializada la postura sentado sufre más brazos y antebrazos y en la postura de pie sufre más el cuello y la espalda. En primaria la postura de pie sufre más que la de sentado (hay que recordar que el 70% de los trabajadores realiza la tarea de pie). Tabla 7. Postura de trabajo % de Trabajadores con trastornos x localización anatómica cuello hombros y brazos antebrazos, muñecas y dedos zona dorsal y lumbar caderas, nalgas y muslos rodillas piernas y pies ESPECIALIZADA SENTADO 67% 75% 67% 92% 25% 50% 50% DE PIE 100% 50% 50% 100% 0% 25% 0% SENTADO/DE PIE 100% 100% 50% 100% 25% 50% 50% PRIMARIA SENTADO 29% 29% 29% 15% 15% 29% 43% DE PIE 63% 37% 21% 63% 5% 5% 32% SENTADO/DE PIE 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% Tabla 7 La edad no parece ser un factor indicativo para sufrir trastornos. Tabla 8. Edad % de Trabajadores con trastornos x localización anatómica cuello hombros y brazos antebrazos, muñecas y dedos zona dorsal y lumbar caderas, nalgas y muslos rodillas piernas y pies ESPECIALIZADA <35 83% 67% 67% 100% 0% 34% 34% 35-50 100% 100% 67% 100% 34% 34% 67% 50-65 73% 73% 55% 91% 27% 55% 37% PRIMARIA <35 33% 0% 17% 67% 0% 0% 8% 35-50 86% 71% 14% 57% 0% 0% 0% 50-65 50% 42% 42% 42% 17% 33% 58% Tabla 8 En general las características de confort ambiental se manifiestan peor en especializada. Tabla 9. Estatura % de Trabajadores con trastornos x localización anatómica cuello hombros y brazos antebrazos, muñecas y dedos zona dorsal y lumbar caderas, nalgas y muslos rodillas piernas y pies ESPECIALIZADA 145-155 100% 50% 50% 100% 0% 50% 0% 155-165 80% 80% 60% 90% 20% 60% 50% 165-175 80% 80% 80% 100% 10% 20% 60% 175-185 100% 0% 0% 100% 0% 0% 0% PRIMARIA 145-155 50% 25% 25% 50% 0% 0% 50% 155-165 64% 43% 36% 57% 14% 29% 43% 165-175 43% 29% 14% 43% 0% 0% 29% 175-185 50% 50% 0% 50% 0% 0% 0% 69 % Trabajadores Iluminación adecuada Ambiente Termohigro métrico Nivel de ruido dificulta la atención Espacio de trabajo adecuado Dimensiones mesa adecuadas Pueden apoyar espalda en el respaldo de la silla ESPECIALIZADA si 35% 20% 85% 55% 45% 40% no 65% 80% 10% 45% 55% 50% ns/nc 5% 10% a veces PRIMARIA si 93% 48% 15% 63% 55% 48% no 7% 45% 74% 30% 41% 44% ns/ns 7% 7% 7% 4% 8% (4% a veces) Tabla 9 5.1.2 Resultados comparativos de las capturas Análisis ergonómico postural REBA (Tabla 10) De pie especializada De pie primaria Sentado especializada Semisentado especializada Semisentado primaria Es mejor la postura de trabajo de sentado o semisentado que de pie. De las posturas de sentado y semisentado, en especializada se carga más el cuello que en atención primaria. En atención primaria se cargan más los antebrazos. Pero en todas ellas se cargan las muñecas. 70 Capítulo 5. Resultados comparativos y discusión Análisis ergonómico dinámico de esfuerzos FORCES (Tabla 11) Distribución % de Inst.Riesgo por Niveles y Articulación. Articulación Nº Inst.Ri. % Nivel 0 % Nivel 1 % Nivel 2 % Nivel 3 % Nivel 4 LUMBAR. 40 0.0 22.5 67.5 10.0 0.0 CERVICAL. 109 0.0 35.8 56.9 7.3 0.0 HOMBRO Dch. 154 21.4 71.4 7.1 0.0 0.0 HOMBRO Izq. 100 6.0 75.0 19.0 0.0 0.0 CODO Dch. 155 0.0 76.8 23.2 0.0 0.0 CODO Izq. 99 1.0 87.9 11.1 0.0 0.0 CARPO Dch. 151 24.5 71.5 4.0 0.0 0.0 CARPO Izq. 117 24.8 65.8 9.4 0.0 0.0 De pie especializada Distribución % de Inst.Riesgo por Niveles y Articulación. Articulación Nº Inst.Ri. % Nivel 0 % Nivel 1 % Nivel 2 % Nivel 3 % Nivel 4 LUMBAR. 47 0.0 42.6 55.3 2.1 0.0 CERVICAL. 103 0.0 46.6 48.5 4.9 0.0 HOMBRO Dch. 182 17.6 75.8 6.6 0.0 0.0 HOMBRO Izq. 150 15.3 79.3 5.3 0.0 0.0 CODO Dch. 178 0.0 79.8 20.2 0.0 0.0 CODO Izq. 147 0.0 79.6 20.4 0.0 0.0 CARPO Dch. 153 47.1 52.9 0.0 0.0 0.0 CARPO Izq. 133 41.4 58.7 0.0 0.0 0.0 De pie primaria Distribución % de Inst.Riesgo por Niveles y Articulación. Articulación Nº Inst.Ri. % Nivel 0 % Nivel 1 % Nivel 2 % Nivel 3 % Nivel 4 LUMBAR. 27 0.0 48.2 51.9 0.0 0.0 CERVICAL. 64 0.0 50.0 35.9 14.1 0.0 HOMBRO Dch. 128 21.9 63.3 14.8 0.0 0.0 HOMBRO Izq. 70 5.7 65.7 28.6 0.0 0.0 CODO Dch. 133 0.0 57.9 42.1 0.0 0.0 CODO Izq. 92 0.0 78.3 21.7 0.0 0.0 CARPO Dch. 130 32.3 63.9 3.9 0.0 0.0 CARPO Izq. 99 19.2 77.8 3.0 0.0 0.0 Sentado especializada 71 Distribución % de Inst.Riesgo por Niveles y Articulación. Articulación Nº Inst.Ri. % Nivel 0 % Nivel 1 % Nivel 2 % Nivel 3 % Nivel 4 LUMBAR. 33 0.0 63.6 36.4 0.0 0.0 CERVICAL. 71 0.0 40.9 50.7 8.5 0.0 HOMBRO Dch. 125 17.6 74.4 8.0 0.0 0.0 HOMBRO Izq. 92 9.8 63.0 27.2 0.0 0.0 CODO Dch. 129 0.0 62.8 37.2 0.0 0.0 CODO Izq. 84 0.0 84.5 15.5 0.0 0.0 CARPO Dch. 122 32.0 65.6 2.5 0.0 0.0 CARPO Izq. 103 27.2 65.1 7.8 0.0 0.0 Semisentado especializada Distribución % de Inst.Riesgo por Niveles y Articulación. Articulación Nº Inst.Ri. % Nivel 0 % Nivel 1 % Nivel 2 % Nivel 3 % Nivel 4 LUMBAR. 36 0.0 75.0 25.0 0.0 0.0 CERVICAL. 74 0.0 60.8 31.1 8.1 0.0 HOMBRO Dch. 147 7.5 72.1 20.4 0.0 0.0 HOMBRO Izq. 120 25.0 66.7 8.3 0.0 0.0 CODO Dch. 138 0.0 54.4 45.7 0.0 0.0 CODO Izq. 134 0.0 33.6 66.4 0.0 0.0 CARPO Dch. 153 31.4 68.6 0.0 0.0 0.0 CARPO Izq. 137 16.1 76.6 7.3 0.0 0.0 Semisentado primaria Es mejor la postura de trabajo de sentado o semisentado que de pie. En especializada se carga más el cuello y en atención primaria los antebrazos y las muñecas. 72 Capítulo 5. Resultados comparativos y discusión 5.2. Discusión A partir de los resultados de las encuestas y de las propias capturas tenemos que:  En atención especializada las enfermeras prefieren trabajar sentado (60%) que de pie (20%). La posición de trabajo con menos carga postural es la de sentado. Aun así requiere de ajustes en el diseño.  En atención primaria la postura de trabajo preferida es la de pie (70%), frente a la de sentado (26%). La posición de trabajo con menos carga postural es la de de pie, sobre todo para los brazos, antebrazos y muñecas. Ambos puestos de trabajo existentes, requieren de cambios en su diseño. No sólo en las dimensiones, alcances, distancias, etc. de los mismos. Sino que hay que mejorar la posición del brazo del paciente, que hace que la enfermera lo tenga que sujetar. También hay que mejorar la técnica de sacar y meter los tubos de sangre al vautainer. Y además otros factores ambientales (sobre todo en atención especializada) como son la iluminación, el ruido ambiental y las condiciones termohigrométricas. 73 Capítulo 6 CONCLUSIONES Y LÍNEAS FUTURAS 6.1 Conclusiones Los TME son la enfermedad profesional más común en la EU-27, pues el 25% de los trabajadores europeos se queja de dolores de espalda y el 23% declara tener dolores musculares. El 62% de los trabajadores de la EU-27 están expuestos durante una cuarta parte del tiempo o más a movimientos repetitivos de manos y brazos, el 46% a posturas dolorosas o extenuantes y el 35% transportan o mueven cargas pesadas. [24]. Así mismo la VII Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo [16]. revela que las Actividades Sanitarias destacan por la adopción de posturas forzadas, manipulación de cargas, movimientos repetitivos y que existe un mayor riesgo de sobreesfuerzos percibido por el trabajador que el realmente notificado. En el presente trabajo se ha intentado identificar y cuantificar los trastornos musculoesqueléticos a que pueden estar expuestos el personal sanitario que debe llevar a cabo tareas de extracción de sangre periférica. Dicha tarea se realiza diariamente y su ejecución es similar, por su forma de realización y repetitividad, a la que se puede llevar a cabo en una cadena de montaje de un entorno industrial; ello nos ha permitido la aplicación de ciertos métodos de evaluación ergonómica muy contrastados en este entorno. La evaluación ergonómica se ha realizado en dos puestos de trabajo representativos de la actividad de extracción de sangre. Ambos corresponden al Sector Zaragoza II del Servicio Aragonés de Salud (SALUD). En concreto, uno en atención especializada (boxes de bioquímica) y otro de atención primaria (salas de extracción de los centros de salud). Los requerimientos que se exigen a la enfermera en la tarea de extracción de sangre son entre otros: habilidades sociales para atender correctamente al paciente (sea bebé, niño, adulto o anciano); habilidades técnicas (saber los pasos a seguir); destreza (intentar realizar un único pinchazo, es decir encontrar el brazo y la vena adecuada a la primera); concentración, resolución ante cualquier altercado (lloros, miedos, desmayos de los pacientes, etc.); control del tiempo, etc. Añadiendo además el hecho de que el profesional sanitario prioriza la postura confortable del paciente, frente a la propia. 74 Capítulo 6. Conclusiones y líneas futuras Actualmente no hay estudios ergonómicos que valoren la carga postural de las enfermeras en la tarea de extracción de sangre, ni se les ha pedido su opinión en cuanto a las molestias o trastornos que notan o sufren después de la ejecución de la tarea y las aportaciones que puede realizar al diseño de las mismas. Por todo ello, el objetivo de este trabajo fue realizar un estudio ergonómico de la tarea de extracción de sangre “ in situ” , en situación real de trabajo, con los dos diseños de extracción de sangre implantados en el SALUD Sector Zaragoza II ya citados. Asimismo se consideró necesario realizar una encuesta entre el personal sanitario implicado en esta actividad al objeto de identificar los posibles TME derivados de su actividad. De forma que al final se pueda comparar diseños implantados con posturas de trabajo y TME derivados de los mismos. Para el estudio ergonómico se utilizó el sistema de capturas Move Human Sensors [25] y se aplicaron los criterios de evaluación REBA [28] y FORCES [29] Los resultados que arrojaron el estudio (encuestas y capturas) se pueden sintetizar en los siguientes: - La realización de la tarea de extracción de sangre periférica se dan TME, sobretodo en cuello, zona lumbar, antebrazos y muñecas. - La postura de trabajo de pie da más carga postural que la de sentado o semisentado. - El diseño en atención especializada es mejor que en primaria ya que está más automatizado, aunque es necesario realizar mejoras en cuanto alcances y demás factores como el ambiente acústico, la iluminación y el ambiente termohigrométrico. - La carga postural del antebrazo y la muñeca izquierdos (siempre contando con capturas en trabajadores diestros) es debida a la sujeción del sistema de extracción de sangre al brazo del paciente. - Finalmente indicar que el antebrazo y la muñeca derecha son debidos a la colocación y extracción del tubo de sangre del vacutainer. En ello influye la colocación del brazo del paciente y el material sanitario empleado. Finalmente y de acuerdo a las conclusiones expuestas se enumeran las siguientes propuestas de mejora en el diseño de los puestos evaluados: - Colocación adecuada del brazo del paciente que facilitara la extracción de sangre. - Reducción de la frecuencia de movimientos y los movimientos amplios acercando los elementos del puesto de trabajo lo más cerca posible del trabajador. 75 - Evitar las posturas forzadas durante tiempos significativamente considerables, promoviendo el dinamismo de las mismas. - Colocar los elementos a una altura adecuada para el alcance del trabajador, elevando (o bajando) los planos de trabajo, disponer estos elementos en frente del trabajador, para evitar las posturas forzadas de tronco. - Evitar las posturas forzadas de cuello, disponiendo todos los elementos del puesto que requieran de observación en frente del puesto de trabajo, sin obstáculos visuales y dentro de un área que vaya entre los hombros y la altura de los ojos, esto será particularmente difícil porque hablamos de pacientes (seres humanos) tienes que mirarlos a la cara y al brazo. - Para las posturas de la extremidad superior colocar los elementos del puesto de trabajo en la zona de alcance óptimo de la extremidad superior, y orientarlos de tal manera que no sea necesaria su rotación o giro. En concreto para la muñeca, que los sistemas de extracción de sangre proporcionen su posición más neutra. 76 Capítulo 6. Conclusiones y líneas futuras 6.2 Líneas futuras Este TFM podría ser continuado en el futuro, diseñando y construyendo un prototipo de un nuevo puesto acorde a los requerimientos funcionales recomendados fruto de este trabajo, y evaluar la nueva configuración aplicando la misma metodología utilizada en este proyecto. 77 REFERENCIAS [1] Constitución Española de 1978. Disponible en http://www.congreso.es/consti/constitucion/indice/index.htm [2] Organización Internacional del Trabajo. Convenios ratificados por España. Disponible en http://www.ilo.org/madrid/españay-los-convenios/lang--es/index.htm [3] Tratado constitutivo de la Comunidad Europea. Disponible en http://eurlex.europa.eu/es/treaties/dat/12002E/pdf/12002E_ES.pdf [4] Ley de Prevención de Riesgos Laborales, 8 de noviembre de 1995. Disponible en http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Normativa/TextosLegales/LeyPrevencion/PDFs/le ydeprevencionderiesgoslaborales.pdf [5] Reglamento de los Servicios de Prevención RD39/1997, 17 de enero de 1997. Disponible en http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Normativa/TextosLegales/RD/1997/39_97/PDFs/r ealdecreto391997de17deeneroporelqueseapruebaelregla.pdf [6] Programa de Apoyo a las iniciativas de Mejora de Calidad en Salud. Gobierno de Aragón. Servicio Aragonés de Salud. Disponible en http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Organismos/ServicioAragonesSal ud/AreasTematicas/InformacionProfesional/Calidad/ci.01_ProgramaApoyo.detalleDepartame nto [7]. Protocolo de vigilancia sanitaria específica: Posturas Forzadas. Comisión de Salud Pública, Consejo interterritorial de Sistema Nacional de Salud. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/posturas.pdf [8]. Preventing work-related Musculoskeletal disorders in sonography Disponible en: http://www.cdc.gov/niosh/docs/wp-solutions/2006-148/pdfs/2006-148.pdf [9]. Estudio Ergonómico y Simulación 3D para facilitar la manipulación del Transductor de un Ecocardiógrafo Ultrasónico Bidimensional Disponible en: http://www.unizar.es/aeipro/finder/PREVENCION%20Y%20SEGURIDAD/EE02%20.htm