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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Autor/es Miriam Villamayor Fortea Director/es José María Montón Dito Escuela Universitaria de Enfermería. Teruel 2014 Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 2 | ÍNDICE Resumen……………………………………………………….…………………………………………………3 Abstract……………………………………………………………………………………………………………4 Introducción………………………………………………………….…………………………………………5 Objetivos……………………………………………………………….…………………………………………8 Metodología………………………………………………………………………………………………………9 Resultados………………………………………………………………………………………………………12 Discusión…………………………………………………………….…………………………………………16 Conclusión………………………………………………………………………………………………………19 Bibliografía………………………………………………………………….…………………………………20 Anexo I………………………………………………………………………..…………………………………25 Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 3 | RESUMEN Introducción: La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la principal infección nosocomial adquirida en las unidades de cuidados intensivos. La morbimortalidad, el aumento de la estancia del paciente y el gasto económico que genera hacen de la NAV un problema de salud importante frente al que es necesario desarrollar estrategias de prevención. Objetivo: analizar si la puesta en marcha de un paquete de medidas de prevención de NAV disminuyó la incidencia de la NAV en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Obispo Polanco (HOP) de Teruel. Metodología: Es un estudio descriptivo sobre la evolución de la densidad de incidencia de la NAV de la UCI del HOP de Teruel desde el año 2006 hasta 2013. Así mismo, se realizó una revisión bibliográfica del paquete de medidas de prevención instaurado en el HOP e incluido en el proyecto Neumonía Zero. Resultados: Tras la instauración de un paquete de medidas en el año 2008, la densidad de incidencia de NAV en el HOP de Teruel sufrió un acusado descenso en comparación con años anteriores, logrando una tendencia decreciente hasta el año 2013. Conclusión: La NAV ya no es un problema inevitable sino que es un efecto adverso que se puede prevenir. La aplicación del paquete de medidas incluidas en el proyecto Neumonía Zero, permitió reducir la densidad de incidencia de NAV del HOP y de España, desde que se puso en marcha hasta la actualidad. Palabras clave: neumonía asociada a la ventilación mecánica, unidad de cuidados intensivos, incidencia de NAV, prevención, paquete de medidas, Neumonía Zero. Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 4 | ABSTRACT Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the leading nosocomial infection acquired in intensive care units. The morbidity and mortality, the increasing of the patient's stay and the economic cost of VAP that is generated, makes an important health problem to be faced and to be developed prevention strategies. Objective: To analyse if the inclusion of a care bundles to prevent the VAP decreased the incidence rate of VAP in the intensive care unit (ICU) at the Obispo Polanco Hospital (OPH) in Teruel. Methodology: It’s a descriptive study about the evolution on the incidence rate of VAP in the ICU at Teruel OPH from 2006 to 2013. Also, a literature review on Neumonia Zero project was introduced at the OPH and taken into it. Results: After the introduction of a care bundles in 2008, the incidence rate of VAP at Teruel OPH decreased comparing with the previous years and achieving negative trend until 2013. Conclusion: The VAP is not necessarily a problem but it is a side effect that can be prevented. The inclusion of a care bundles that are in to the Neumonia Zero project, let it reduced the incidence rate on VAP of OPH and Spain, since it started until nowadays. Key words: Ventilator-associated pneumonia, intensive care units, incidence of VAP, prevention, care bundles. Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 5 | INTRODUCCIÓN Las infecciones nosocomiales (IN) son la complicación más común en los pacientes hospitalizados 1-2 . En España el 7,56 % de los pacientes ingresados sufre algún tipo de IN, de los cuales el 21,93 % están ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) a pesar de que en ellas tan solo se atienden al 4,77 % de los pacientes hospitalizados 3 . Las UCIs conforman un escenario favorable para el desarrollo de este tipo de infecciones, ya que en ellas se concentran los cuatro factores determinantes de esta complicación infecciosa: paciente susceptible, alteración de barreras defensivas, transmisión cruzada y ecosistema seleccionado 4 . Hay una serie de IN relacionadas de forma directa con factores de riesgo conocidos: neumonías relacionadas con ventilación mecánica, infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral, bacteriemias primarias y aquellas relacionadas con catéteres vasculares 5 . La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la principal infección adquirida en la UCI (el 31,16 % de las infecciones adquiridas en la UCI corresponden a la NAV 6 ). Este tipo de IN tiene una gran repercusión debido a la morbimortalidad que ocasiona, prolongación de la estancia del enfermo en la UCI y en el hospital y el consiguiente aumento del gasto económico 7-10 . La NAV se define como aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación; incluyendo las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía 11 . Hay una serie de factores que incrementan el riesgo de contraer una NAV; los factores de riesgo intrínsecos, es decir, las características del paciente Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 6 | (edad, antecedentes, patología de base, etc.) y los factores de riesgo extrínsecos (duración de la ventilación mecánica (VM), sondaje nasogástrico, posición en decúbito supino, etc.) que son derivados de la calidad asistencial y sobre los cuales podemos establecer medidas de prevención 11 . La tasas de incidencia de infecciones nosocomiales son un indicador de calidad y seguridad de la atención. En España se utiliza el programa ENVINHELICS que permite conocer la evolución de las infecciones adquiridas en las UCI desde una triple perspectiva: local, nacional y europea; así como evaluar si sus indicadores de infección se encuentran dentro de las cifras recomendadas por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) 12-13 . Para disminuir al mínimo las infecciones relacionadas con dispositivos invasivos se han desarrollado, a nivel nacional, dos proyectos de intervención: Bacteriemia Zero y Neumonía Zero 14 . El Proyecto Neumonía Zero (NZ) se basa en la aplicación simultánea de un paquete de medidas de prevención de la NAV con la intención de disminuir la tasa media estatal de esta complicación infecciosa a menos de 9 episodios por 1000 días de VM 11 . Este paquete de medidas de prevención se implantó en la UCI del Hospital Obispo Polanco (HOP) de Teruel en el año 2008 a través de un plan de mejora, y a partir del 2011 se instauró a nivel nacional junto con un plan de seguridad integral mediante el proyecto Neumonía Zero. Muchos de los cuidados que lleva a cabo enfermería forman parte del paquete de medidas de prevención de la NAV. De ahí la importancia de que los cuidados enfermeros sean de calidad y estén basados en la evidencia científica, así como demostrar que enfermería constituye un pilar básico para la prevención de esta infección. En este trabajo se localizarán las principales medidas aplicadas en la actualidad para la prevención de la neumonía nosocomial asociada a la Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 7 | ventilación mecánica, así como valorar si dichas medidas influyen sobre la proporción de individuos afectados por la NAV. Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 8 | OBJETIVOS - Objetivo principal: Analizar si la puesta en marcha de un paquete de medidas de prevención de NAV disminuyó la incidencia de la NAV en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel - Objetivos específicos: 1. Comparar la densidad de incidencia de España de NAV, entre los años previos y posteriores a la implantación del proyecto Neumonía Zero, con la finalidad de analizar si tras la puesta en marcha de este proyecto disminuyó la densidad de incidencia nacional de la NAV. 2. Realizar una revisión de la literatura sobre las medidas de prevención de la NAV incluidas en el proyecto Neumonía Zero. Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 9 | METODOLOGÍA Se trata de un estudio epidemiológico observacional descriptivo, sobre la evolución de la densidad de incidencia de la NAV de la UCI del HOP de Teruel desde el año 2006 hasta 2013. La recogida de datos se ha obtenido de la base de datos del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en servicios de medicina intensiva (ENVIN-HELICS), en el cual la participación es voluntaria y tiene como objeto de estudio, entre otras infecciones, las neumonías asociadas a la ventilación mecánica. En dicho estudio se incluyen todos aquellos usuarios que cumplen los siguientes criterios de inclusión: pacientes ingresados durante más de 24 horas en las UCIs participantes 15 . Los criterios utilizados para definir una neumonía han sido los publicados en el manual del proyecto ENVIN-HELICS, siguiendo las indicaciones del Center for Disease Control and Prevention (CDC). Se define como la presencia de una placa de tórax o TAC positivos (en pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar) y dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC positivos para pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar; acompañado al menos de dos de los siguientes criterios: fiebre mayor de 38ºC sin otro origen, leucopenia (<4000 mm 3 ) o leucocitosis (≤12000/mm 3 ), aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo, tos o disnea o taquipnea, auscultación sugestiva, deterioro del intercambio gaseoso 15 . El periodo de estudio fue del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2013. Se ha utilizado como indicador de frecuencia la densidad de incidencia que se calcula dividiendo el número absoluto de neumonías diagnosticadas entre el número de días de presencia del factor de riesgo relacionado con la neumonía (ventilación mecánica) y multiplicándolo por mil. La densidad de Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 16 | DISCUSIÓN Las tasas nacionales de NAV durante los años 2003, 2004 y 2005 oscilaron desde 15,5 a 17,5 episodios por 1000 días de VM 29 . Unas cifras muy por encima de las de otros países de Europa y de América 29,30,11 . Existen experiencias que demuestran la posibilidad de reducir significativamente la NAV mediante los care bundle o paquetes de medidas 1 . La aplicación simultánea de una serie de medidas basadas en la evidencia científica permite mejorar sustancialmente el resultado de los pacientes si las medidas se aplican de manera conjunta, pues se potencian entre sí 1,17 . La primera vez que se incluyó un paquete de medidas para prevenir la NAV fue en la campaña americana “The 100k lives campaign” en la que se observó una reducción del 59 % de la tasa de NAV en aquellas unidades en las que se habían cumplido más del 95 % de las medidas propuestas 31 . Otros estudios posteriores demuestran una disminución de la tasa de NAV con la aplicación del mismo o diferente paquetes de medidas 32-36 . En el HOP de Teruel, durante los años 2006 y 2007, las cifras de densidad de incidencia de NAV estaban alrededor de 23 episodios de neumonía por 1000 días VM, cifra que disminuye hasta 12,54 en el año 2008 y hasta 4,57 al año siguiente. Este descenso ocurrió a partir de la puesta en marcha de un plan de mejora en el año 2008, lo cual sugiere que fue debido a la incorporación del paquete de medidas de prevención de NAV puesto en marcha mediante dicho plan. El ligero aumento que se produce durante los años 2010, 2011 y 2012 no es significativo, dado que al ser una unidad muy pequeña hay muy pocos caso anuales de neumonía (durante esos años oscilaron entre 2 y 4 casos de neumonía al año) y el hecho de se produzca una neumonía más que el año anterior, repercute sobre la densidad de incidencia en mayor grado que si se tratase de una unidad en la que hubieran más casos. Por tanto, estas variaciones no suponen cambios significativos en la tendencia. Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 17 | A nivel nacional, a partir del año 2009 comienza a descender la densidad de incidencia de la NAV sin que se haya aplicado ningún proyecto nacional de prevención específico para esta infección. Es posible que el conjunto de actividades encaminadas a promover un entorno seguro en las UCIs mediante la rama de seguridad integral del programa Bacteriemia Zero haya contribuido a mejorar las tasas de NAV. Así como también han podido influir las campañas de lavado de manos realizadas a través de este programa, medida que se ha demostrado mediante la revisión bibliográfica que disminuye las tasas de IN. En el año 2011 la densidad de incidencia nacional de NAV disminuye de 11,48 a 9,41 episodios de NAV por 1000 días de VM, hecho que continua durante los siguientes años hasta llegar a una cifra de 6,87 en el año 2013. Esto podría explicarse porque en ese mismo año se inició el proyecto Neumonía Zero que generalizó la implantación del paquete de medidas de prevención de la NAV y un plan de seguridad integral a nivel nacional. Se puede concluir que tanto en el HOP de Teruel como a nivel nacional existe una tendencia significativa a la reducción de la NAV a partir de la instauración de un paquete de medidas de prevención de la NAV. Habiendo conseguido en ambos casos, reducir la densidad de incidencia de NAV a menos de 9 episodios por 1000 días de VM (objetivo del proyecto Neumonía Zero). La información analizada en este estudio se supone de máxima calidad ya que el diagnóstico y registro de los datos se realiza, de forma prospectiva, por médicos especialistas en medicina intensiva, con actividad asistencial en las UCIs en donde se diagnostica esta infección. Entre las limitaciones del estudio cabe destacar la dificultad de establecer una relación causal entre el programa de intervención y la disminución de las cifras de NAV. Sin embargo, durante el periodo de estudio no parece haber incidido otros factores que pudieran explicar por sí mismos los efectos observados. Además, como ya se ha reflejado anteriormente, la relación de Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 18 | aplicar un paquete de medidas y la disminución de la densidad de incidencia de NAV ha sido demostrada por otros estudios. Así como también se ha demostrado a través de la revisión bibliográfica que las diferentes medias del paquete de recomendaciones inciden de manera independiente en la disminución de la tasa de NAV. Otra limitación del estudio es el carácter voluntario en la participación en el sistema de vigilancia, lo que puede ser un factor capaz de influir en las variaciones de las tasas nacionales y limitar la validez de la comparación de tasas a lo largo de los años. Pero cabe señalar que con el avance del tiempo las nuevas unidades que se han ido incorporando son UCIs con menor experiencia y en su mayoría pertenecientes a hospitales grandes, los cuales son más complejos y conllevan más riesgo de infección. Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 19 | CONCLUSIÓN La neumonía asociada a la ventilación mecánica ya no es un problema inevitable sino que es un efecto adverso que se puede prevenir. La aplicación del paquete de medidas incluidas en el proyecto Neumonía Zero, permitió reducir la densidad de incidencia de NAV del HOP y de España, desde que se puso en marcha hasta la actualidad. Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 20 | BIBLIOGRAFÍA 1. Lisboa T, Rello J. Prevención de infecciones nosocomiales: estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva. 2008; 32(5): 248-252. 2. Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica. 2ª ed. Malta: OMS; 2003. Disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/PISpanish3 .pdf 3. Sociedad española de medicina preventiva, salud pública e higiene. 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Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SEMICYUC. Manual de definiciones y términos. “Estudio nacional de vigilancia de infección Impacto de la puesta en marcha del proyecto de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica “Neumonía Zero” en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel Miriam Villamayor Fortea Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 22 | nosocomial en UCI” (ENVIN-HELICS). 2013 [acceso marzo 2014]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/ 16. Álvarez-Lerma F, Álvarez-Rodríguez J, Añón JM, de la Cal MA, Gordo F, Lorente L, et al. Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas. Neumonía Zero. Versión 4. Marzo 2011 [acceso febrero 2013]. Disponible en: http://seeiuc.org/attachments/article/160/protocolo nzero.pdf 17. Palomar M, Rodrigez P, Nieto M, Sancho S. Prevención de la infección nosocomial en pacientes críticos. 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Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 25 | ANEXO I Clasificación de la evidencia y el grado de recomendación según el sistema GRADE: − Alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado. − Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado. − Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado. − Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto Para establecer el grado de recomendación, tanto positiva como negativa: − Recomendación fuerte: se refiere a la decisión que tomaría la mayoría de personas bien informadas. − Recomendación débil: se refiere a la decisión que tomaría la mayoría de personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haría