Repositorio Institucional de Documentos

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DEL TRABAJO GRADO EN TRABAJO SOCIAL Trabajo de Fin de Grado ELABORACIÓN DE UN PROTOCOLO DE DETECCIÓN DE MALOS TRATOS A PERSONAS MAYORES Ana Cristina Casalé Arregui Mª Elena Espés Franca Inés Pérez Cinto Director: Javier Martín Peña Zaragoza, Junio de 2014 2 INDICE Páginas 1. Introducción. 4 1.1. Presentación del proyecto. 4 1.2. Objetivo del trabajo. 5 1.3. Metodología empleada. 5 2. Fundamentación. 6 2.1. Revisión sobre los malos tratos a personas mayores. 6 2.2. Revisión sobre actuaciones realizadas sobre detección e intervención en casos de malos tratos a personas mayores en el domicilio. 54 2.3. Datos de personas mayores en el municipio de Ejea de los Caballeros. 68 2.4. Servicios Sanitarios y Sociales existentes en el municipio de referencia con implicación en el proyecto. 69 2.5. Análisis general de necesidades sociales y del contexto. 69 3. Diseño del proyecto. 71 3.1. Descripción del marco institucional: el Ayuntamiento de Ejea de los Caballeros. 71 3.2. Delimitación del ámbito territorial de actuación al municipio de Ejea de los Caballeros. 73 3.3. Delimitación temporal del proyecto. 74 3.4. Objetivos generales y específicos del proyecto. 74 3.5. Diseño del procedimiento y actividades a desarrollar. 75 3.6. Cronograma de desarrollo del proyecto. 85 3.7. Evaluación y seguimiento del proyecto. 86 3.8. Recursos humanos y materiales. 87 3.9. Equipo de trabajo. 88 3.10. Presupuesto y fuentes de financiación del proyecto. 88 4. Conclusiones. 89 3 5. Referencias bibliográficas. 92 6. Anexos. 101 6.1. Anexo I. Escalas de detección de riesgo de malos tratos domésticos y comportamientos autonegligentes en personas mayores (EDMA). 101 6.2. Anexo II. Cuestionario Canadian Task Force. 113 6.3. Anexo III. Cuestionario EAST (Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test). 114 6.4. Anexo IV. Cuestionario para la detección de sospecha de maltrato en el anciano de la American Medical Association (AMA). 115 6.5. Anexo V. Elder Abuse Suspicion Index (EASI). 116 6.6. Anexo VI. Indicadores de maltrato en el cuidador y la persona mayor (IOA). 118 6.7. Anexo VII. Indice de Barthel. 120 6.8. Anexo VIII. Escala de Lawton & Brody. 122 6.9. Anexo IX. Examen mini mental de Folstein. 124 6.10. Anexo X. Escala de depresión de Yesavage. 125 6.11. Anexo XI. Test de Pfeiffer. 127 6.12. Anexo XII. Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit. 128 4 1. Introducción. 1.1. Presentación del proyecto Las sociedades desarrolladas experimentan un aumento progresivo de la esperanza de vida, lo que conlleva, junto a la baja tasa de natalidad, un envejecimiento progresivo de la población acompañado de altas tasas de dependencia. Así se prevé que en el año 2020 habrá más personas mayores de 65 años que niños y en el año 2050 los mayores de 85 años serán el doble del número actual (Bover, 2003). Concretamente, el número de personas mayores pasó de doscientos millones en 1950 a cuatrocientos millones en 1982 y se calcula que llegará a mil doscientos en el año 2025. Según datos del IMSERSO de 1999 el porcentaje de personas mayores dependientes en España se sitúa entre un 10 y un 15% de las personas mayores de 65 años. A este aumento de la dependencia hay que añadir otros factores derivados de los cambios socioeconómicos y de la percepción social de la vejez; incorporación de la mujer al trabajo, sistemas socio sanitarios no preparados para dar respuesta a la demanda existente, recayendo en la familia la responsabilidad en el cuidado de la persona dependiente. Esta doble presión de exigencia de mayor cuidado y de menor disponibilidad provoca un importante impacto en la salud, tanto en los ancianos como en la familia cuidadora. Los cambios socioeconómicos (era de la industrialización y de la tecnología, revolución de los medios de comunicación, promoción del consumo como valor, exaltación de la juventud) han aportado rápidos cambios también de valores, de esta forma el papel actual del anciano está poco definido y con poca relevancia. El trato al mayor viene definido por la comunidad en la que nos encontremos, por sus patrones culturales. Así, las sociedades tradicionales les reservan un papel más principal y son tratados con respeto. En las sociedades más desarrolladas mantienen un estatus más bajo. Los españoles entendemos como una obligación moral el cuidado, lo que coincide con el 5 deseo de las personas mayores, que suelen preferir ser cuidados en el ámbito familiar que en el institucional. Precisamente, la progresiva pérdida de valor social de la vejez así como los estereotipos que rodean esta etapa, parecen ser uno de los factores que pueden favorecer el maltrato a las personas mayores. Respecto al maltrato a las personas mayores, una de las razones que los explica es la pérdida de valor social de la vejez y los estereotipos que rodean esta etapa (Pérez-Rojo, 2013). El interés por el maltrato a las personas mayores es bastante reciente, la mayor repercusión social la está teniendo el maltrato infantil y la violencia de género, aunque en los últimos años se está trabajando cada vez con mayor intensidad y se ha revelado como un importante problema social. De todas las posibles intervenciones en prevención y tratamiento que se podrían desarrollar, centrará este trabajo su atención en la Prevención Secundaria, detección precoz del maltrato, con el objetivo de aumentar su detección, mejorar la planificación de los cuidados y promover la prevención de los malos tratos en personas mayores, desarrollando un protocolo de actuación para profesionales de la salud y lo social. 1.2. Objetivo del trabajo. El objetivo general de este proyecto es crear un protocolo que sirva de guía de actuación socio-sanitaria para la detección de malos tratos en las personas mayores en el ámbito domiciliario, así como establecer los mecanismos posteriores de intervención para el abordaje integral de estas situaciones en el municipio de Ejea de los Caballeros. 1.3. Metodología empleada. 1. Elección del tema del trabajo y concreción del mismo. 2. Planteamiento de objetivos generales y específicos a conseguir con el trabajo. 6 3. Revisión y fundamentación teórica del tema de los malos tratos a las personas mayores, a partir de estudios científicos e información sobre la población mayor de la localidad donde se va a ubicar nuestro proyecto. 4. Contacto con instituciones de la localidad si es preciso. 5. Diseño del proyecto. 6. Redacción del trabajo, según esquema propuesto. 7. Modificaciones y/o reajustes del proyecto. 8. Presentación del proyecto. 2. Fundamentación teórica 2.1. Revisión sobre los malos tratos a personas mayores Con el fin de obtener la máxima información posible sobre los diferentes aspectos teóricos de este tema, así como que ésta sea actualizada, se realiza una búsqueda exhaustiva en varias bases de datos científicas cuyas materias son especializadas tanto en Ciencias Sociales (Trabajo Social) como en Psicología y también en bases de datos de carácter multidisciplinar. Concretamente, se consultan las bases de datos que a continuación se enumeran: Dialnet, ISI Web of Knowledge, TDR, Scopus, SIIS, Social WorkAbstracts, Socyndex, CSIC-ISOC y Scholar Google. Las palabras clave para realizar las búsquedas en castellano han sido: protocolo, malos tratos, abuso, negligencia, personas mayores, factores de riesgo, cuidadores informales, abuso familiar, abuso en mayores, sospecha de abuso, instrumentos de detección, instrumentos de medida. Para la búsqueda en inglés, las key words utilizadas han sido: protocol, mistreatment, maltreatment, abuse, negligence, elderly, older people, risk factors, informal caregiver, family abuse, elder abuse, suspected abuse, tools detection, instruments of measurement. En cuanto a los filtros utilizados fundamentalmente ha sido el idioma, seleccionando textos en castellano e inglés aunque también se ha recopilado algún texto en francés y catalán. Principalmente se han utilizado artículos con acceso al texto completo de manera libre. Sin embargo se han considerado otros en cuyo resumen se ha 7 detectado la existencia del algún proyecto o entidad interesante, acudiendo posteriormente a su búsqueda en internet ya que algunas de ellas poseen páginas web propias donde se ha podido acceder a la información sobre su funcionamiento y programas de actuación. En la búsqueda efectuada se ha localizado información en varios formatos, siendo todos ellos utilizado para completar esta revisión teórica. Se han utilizado artículos de revistas, libros, guías de actuación y documentos de entidades no publicados, información depositada en páginas web, artículos de periódicos, etc. La información recopilada se ha estructurado en varios bloques con el fin de facilitar el manejo y tratamiento de la misma. Estos son: 1. Documentación que ofrece información para la elaboración del marco teórico que describe el fenómeno de los malos tratos (concepto y tipos, antecedentes, modelos teóricos, líneas de investigación, causas, factores de riesgo, barreras para la detección, indicadores para la detección, medidas legislativas, visión de los profesionales, el ámbito familiar,…) 2. Documentación relativa a la sensibilización y formación de los profesionales. 3. Guías y protocolos de actuación en situaciones de malos tratos a personas mayores. 4. Guías y folletos divulgativos para la prevención y detección de situaciones de malos tratos a personas mayores. 5. Información sobre entidades que trabajan en la sensibilización, prevención, detección y atención a personas mayores que sufren malos tratos. Actuaciones y proyectos. 6. Noticias de actualidad relacionadas con el tema en nuestra Comunidad Autónoma y en España. 7. Instrumentos y escalas utilizadas en la detección de situaciones de malos tratos a personas mayores. 8. Algoritmos y procesos de intervención para la detección de situaciones de malos tratos a personas mayores. 8 Antecedentes históricos del maltrato al mayor. El maltrato de las personas mayores por los miembros de la familia se remonta a la antigüedad. Sin embargo, hasta el advenimiento de las iniciativas para afrontar el maltrato de los menores y la violencia doméstica en los últimos 25 años del siglo XX, este tema se consideró como un asunto privado, que no debía ventilarse en público. El maltrato de las personas mayores se describió por primera vez en 1975 en las revistas científicas británicas empleando el término “granny battering”, que podría traducirse como “abuelita golpeada”. Sin embargo, fue el Congreso de los Estados Unidos el primero que abordó el tema en tanto cuestión social y política. Luego lo hicieron los investigadores y los profesionales. Durante los años ochenta se informó de investigaciones científicas y medidas de gobierno en Australia, Canadá, China (la RAE de Hong Kong), Estados Unidos, Noruega y Suecia, y en el decenio siguiente en Argentina, Brasil, Chile, India, Israel, Japón, Reino Unido, Sudáfrica y otros países europeos. Aunque el maltrato de los ancianos se identificó por primera vez en los países desarrollados, donde se han realizado la mayoría de las investigaciones existentes, los hechos anecdóticos y la información procedente de algunos países en desarrollo han demostrado que se trata de un fenómeno universal. El hecho de que ahora el maltrato de los ancianos se esté tomando mucho más en serio es un reflejo del interés cada vez más generalizado por los derechos humanos y la igualdad en materia de género, y también por la violencia doméstica y el envejecimiento de la población. La edad a partir de la cual una persona puede considerarse “anciana” no está definida con precisión, lo que dificulta las comparaciones entre los estudios y entre los países. En las sociedades occidentales, generalmente se considera que la senescencia coincide con la edad de la jubilación (60 ó 65 años). Sin embargo, en la mayoría de los países en desarrollo este concepto social basado en la edad de la jubilación no tiene mayor significado. En estos países son más 9 importantes las funciones que se asignan a cada persona en las distintas etapas de la vida. Por lo tanto, se considera que la vejez es el período de la vida en que las personas, debido a la pérdida de su capacidad física, ya no pueden desempeñar las funciones familiares o laborales que les corresponden. Según las predicciones, en el año 2025 la población mundial de 60 o más años aumentará a más del doble, de 542 millones en 1995 a cerca de 1.200 millones. El número total de personas mayores que viven en los países en desarrollo también aumentará en una proporción similar para 2025, llegando a 850 millones de personas, es decir, 12% de la población total del mundo en desarrollo, aunque en algunos países, como Colombia, Indonesia, Kenia y Tailandia, se prevé que aumente más de cuatro veces. En todo el mundo, un millón de personas cumplen 60 años en un mes cualquiera, y de esa cifra, el 80% corresponde al mundo en desarrollo. Las mujeres sobreviven a los hombres en casi todos Los países del mundo, ricos y pobres. Sin embargo, esta brecha de género es considerablemente más estrecha en los países en desarrollo, debido sobre todo a que las tasas de mortalidad materna son mayores y, en los últimos años, también a la epidemia de SIDA. Estos cambios demográficos están ocurriendo en los países en desarrollo simultáneamente con el aumento de la movilidad y la modificación de las estructuras familiares. La industrialización está socavando modelos muy antiguos de interdependencia entre varias generaciones de una misma familia. Cambios sociales y emergencias de nuevas situaciones. En estos últimos años y especialmente después de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, celebrada en Madrid en el año 2002, el análisis y la reflexión sobre el mundo y las condiciones de vida de las personas mayores se han convertido en el tema central. Parece que la realidad de estas personas ha empezado a ser más visible y que la sociedad en su conjunto está más interesada en ocuparse de las necesidades y demandas de las personasel fin de que recuperen o alcancen un rol social más activo, se les reconozcan unos derechos, se les faciliten unos recursos sociales, una atención y respeto que no siempre han estado garantizados. 16 constatable objetivamente, o percibido subjetivamente con independencia de la intencionalidad o no y del medio donde suceda”.(Organización Mundial de la Salud, 2002) En el año 2002, las Naciones Unidas, a través de la OMS, impulsa el estudio de los malos tratos hacia las personas mayores, en la II Asamblea Mundial del Envejecimiento, haciendo público el informe “Voces Ausentes”. El 17 de noviembre de 2002 se diseñó la denominada Declaración de Toronto, en la que se definen los malos tratos como “Acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana”. (Red Internacional para la Prevención del Maltrato al Anciano INPEA, 2002). Desde una perspectiva jurídica, Martínez (2005) define como maltrato “aquellas acciones u omisiones, normalmente constitutivas de delito o falta, que tiene como víctima a la persona mayor, y que se ejercen comúnmente de forma reiterada y basadas en el hecho relacional, bien sea éste familiar o de otro tipo”. El Informe especial del Justicia de Aragón define como maltrato “cualquier acto único o repetido, o falta de acción apropiada que ocurra en cualquier relación supuestamente de confianza, que cause daño o angustia a una persona de edad” Muñoz recoge otras definiciones sobre el maltrato, destacar entre ellas:  O´MALLEY (1983): “Intervenciones activas ejercidas por los cuidadores y que provocan daño físico, psicológico o económico al anciano“.  PODNIESKS (1985): “Cualquier acto o conducta de la familia o del cuidador principal que provoca daño físico o mental o negligencia a las personas ancianas”.  JOHNSON (1986): “Todo sufrimiento inútil que soporta la persona mayor y que afecta a su calidad de vida”.  JOHNSON (1991): “La imposición, a uno mismo o a otros, de un sufrimiento innecesario para el mantenimiento de la calidad de vida de las personas 17 mayores, por medio del maltrato y la negligencia al sentirse desbordado por sus obligaciones”. ¿Dónde pueden tener lugar los malostratos? En el medio familiar (o ámbito doméstico). Se refiere a las personas que viven en su domicilio o dentro de un contexto familiar o de confianza. Según los datos existentes, los malos tratos dentro del domicilio los producen con mayor frecuencia los hijos/as y en menor medida los esposos u otros familiares; no obstante, también pueden ser ocasionados por vecinos u otros conocidos. Uno de los factores que genera mayor riesgo de vulneración de derechos es el de encontrarse en situación de dependencia. Constituye uno de los elementos más relevantes a la hora de explicar situaciones de malos tratos a las personas mayores. Recordemos que, según diversas fuentes, entre el 83% y el 90% de las personas mayores en situación de dependencia reciben ayuda de sus familias en sus domicilios (Fundación Viure e Convieure, 2007). La familia, en este caso, pasa a ser el principal agente proveedor de atención a los mayores. En el medio institucional La violencia institucional se asocia con características del cuidado a corto o largo plazo en instituciones públicas o privadas. Utilizar el término institución nos remite a una gran diversidad de establecimientos prestadores de servicios de salud, socio sanitarios y de servicios sociales (hospitales, casas de convalecencia, residencias geriátricas, centros de día, etc.). Las personas mayores están particularmente expuestas a ser víctimas de los malos tratos en instituciones por: a) Las características del establecimiento: La titularidad (pública o privada); el número de profesionales y trabajadores en relación al número de usuarios; la dependencia económica; ubicación; condiciones de habitabilidad; personal suficientemente cualificado y bien formado; falta de directrices claras y coherentes para atender a los mayores; la organización, coordinación y supervisión. 18 b) Las características del personal (trabajadores y profesionales de los centros). La edad, la formación, la motivación, las habilidades, los rasgos de personalidad, el estrés y el agotamiento a causa de las condiciones de trabajo, el no comprender la cultura y los valores de las personas a las que se atiende. c) Las características de las propias personas mayores internas o residentes. En ocasiones, las personas que viven en las instituciones padecen estados de salud deteriorados, bien física o cognitivamente, y eso hace que su capacidad de desenvolverse autónomamente por el centro sea deficiente y, en ocasiones, con conductas que irritan al personal. Lo peligroso de la situación es que no pueden manifestar su situación de maltrato. En el medio social o estructural. Este ámbito hace referencia al maltrato proveniente de las distintas administraciones (ausencia de políticas sociales adecuadas para personas mayores maltratadas) y otras estructuras sociales, que por su funcionamiento y trato, marginan a las personas mayores. Como ejemplo destacan las pensiones bajas, las barreras arquitectónicas, las listas de espera para atenciones quirúrgicas, los impedimentos burocráticos para acceder a recursos de apoyo (centros de día, viviendas tuteladas, etc.). Los retrasos en las respuestas por parte de la administración pueden llevar a situaciones en las que los mayores queden desprotegidos y sin atención. Se incluyen también las situaciones de acoso inmobiliario por el cual empresas o particulares con pocos escrúpulos consiguen desahuciar a personas mayores de sus domicilios mediante tretas y engaños legales. Diferentes formas de maltrato En la documentación consultada, se abordan las formas de maltrato de forma similar, estableciendo como norma general la siguientes formas de maltrato: físicos, psicológicos, sexuales, financieros, negligencia y abandono, obstinación diagnóstica, obstinación terapéutica, autonegligencia, vulneración de los derechos,… Destacamos además dos nuevos síndromes que están tomando gran relevancia en nuestra sociedad: el síndrome de la abuela esclava y el síndrome de Diógenes. 19 Estas diferentes formas de maltrato se pueden ver en la tabla nº 2 relacionadas con los indicadores de malos tratos que se plantean brevemente a continuación. Indicadores de malos tratos Se han descrito múltiples situaciones, conductas, síntomas o signos que pueden hacernos sospechar la existencia de malos tratos a las personas mayores. La propia queja de malos tratos por parte de la persona mayor es uno de los indicadores más sensible y específico, común a todos los tipos de malos tratos, por lo que hay que prestarle mucha atención. Ahora bien, un indicador de sospecha es simplemente eso, y no puede convertirse necesaria y definitivamente en un definidor de malos tratos. Su presencia, por tanto, no confirma la existencia de malos tratos, pero sí debe ponernos sobre aviso y nos obliga a indagar y recabar más información en busca de un diagnóstico que permita la intervención precoz. Tabla 2. Tipos de maltratos hacia los ancianos en el ambiente familiar y sus indicadores Tipo Definición y conductas de maltrato Indicadores – consecuencias para el anciano Físico -Uso de fuerza física que ocasiona daño corporal, dolor o deterioro físico: - Golpear - Empujar - Abofetear - Quemar - Encerrar en una habitación - Usar contención física - Usar contención química -Moratones - Fracturas - Quemaduras - Marcas de ataduras en las mulecas - Dolor al ser tocado - Heridas - Desprendimiento de retina - Ausencia de pelo - Sangre en el cuero cabelludo 20 Tabla 2. (continuación) Tipo Definición y conductas de maltrato Indicadores – consecuencias para el anciano Psicológico -Amenazas - Aislamiento - Ignorar y menosprecio - Impedir tomar propias decisiones - Maltrato verbal - Infravaloración - Descalificación -Cambios repentinos de conducta - Miedo inexplicable - Ansiedad - Depresión - Impotencia o indefensión - Indecisión para hablar abiertamente - Poco comunicativo - Falta de contacto visual - Agitación Económico Usar propiedades y dinero sin consentimiento del anciano -Patrón irregular en gastos y/o retirada de dinero - Cambios repentinos en el testamento - Falta de utensilios-objetos que el anciano podría permitirse - Inclusión de nombres adicionales en la cuenta bancaria - Firmas falsificadas - Desaparición inexplicable de propiedades - Facturas no pagadas sin razón Sexual Cualquier contacto sexual sin consentimiento del anciano: - Tocamientos - Fotografías impúdicas - Asalto sexual - Sodomización - Violación - Desnudez forzada - Moratones alrededor del las mamas y/o genitales - Enfermedades venéreas o infecciones genitales sin explicación racional - Hemorragias vaginales y/o anales sin explicación - Ropa interior rasgada, manchada o con sangre Violación de derechos Negar o no tener en cuenta los derechos fundamentales del anciano: - A la igualdad plena ante la ley - A la vida - A la libertad - Al honor, la intimidad personal y a la propia imagen - A la libertad de residencia - A recibir información veraz - A la participación activa en los asuntos públicos - A la tutela de los jueces -Disminución de la autoestima del anciano - Pérdida de confianza del anciano Espiritual -Impedir asistir y/o recibir servicios religiosos - Impedir rezar y/o tener símbolos religiosos - Tristeza - No acudir a los servicios religiosos 21 Tabla 2. (continuación) Tipo Definición y conductas de maltrato Indicadores – consecuencias para el Anciano Negligencia -Conducta que amenaza la salud o la seguridad personal del anciano: - No cubrir las necesidades básicas del anciano - Abandono - Falta de privacidad - Malas condiciones ambientales y de asistencia. -Carencia de cuidado personal - Úlceras por presión - Malnutrición - Deshidratación - Vestimenta inadecuada - Suciedad, falta de higiene Obstinación diagnóstica Realización de pruebas diagnósticas, para aumentar el conocimiento sobre la patología o situación clínica de un paciente, sin que se prevea que vaya a tener una posterior traducción en beneficios reales para el mismo. Obstinación terapéutica Utilización de medios desproporcionados para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con enfermedad irreversible o terminal. Autonegligencia Cuando el comportamiento de una persona mayor amenaza su propia vida, salud o bienestar. -Rechazar una vivienda, comer, lavar o vestirse. -Perder capacidad para garantizar propio bienestar Síndrome de la abuela esclava Se trata de una enfermedad grave que afecta a mujeres mayores con exceso de responsabilidades directas de ama de casa, cuidadora y educadora, funciones asumidas voluntariamente y con agrado durante muchos años. -Elevado grado de sufrimiento crónico, con gran deterioro de la calidad de vida. Síndrome de Diógenes Conducta de aislamiento comunicacional con ruptura de las relaciones sociales, negligencia de las necesidades básicas (como higiene, alimentación, cuidados de salud o vestido), reclusión domiciliaria, rechazo de las ayudas y negación de la situación patológica; se presenta habitualmente en personas solitarias. -Rasgos de personalidad previos, que implican tendencia al aislamiento, dificultades de adaptación social, rechazo de las relaciones humanas, misantropía (persona que se aleja del trato con la gente), etc. - Factores estresantes propios de la edad tardía: dificultades económicas, muertes familiares, rechazo familiar, marginación social y otras. - La soledad que inicialmente puede surgir condicionada por las circunstancias y que posteriormente es buscada y deseada voluntariamente. Tabla elaboración propia a partir de: A de Miguel: “Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar”, pp. 13-14. y Fundació Viure y Conviure “Prevenir y actuar contra los malos tratos a las personas mayores., 2007, pp. 37-40. 22 Factores de riesgo Los factores de riesgo para la aparición de malos tratos en personas mayores, pueden estar asociados a la víctima, al responsable de los malos tratos o al entorno. Así mismo se habla tanto de factores individuales, relacionales, comunitarios y sociales, aspectos estos recogidos en la tabla nº 3. Tabla 3. Factores de riesgo FACTORES INDIVIDUALES Sexo Femenino Edad >75 años Viudedad Dependencia Demencia Vinculación familiar Aislamiento Social Incontinencia Sin trabajo remunerado Circulo de violencia en la familia FACTORES RELACIONALES Parentesco Estrés, Síndrome Burnout Dependencia Económica Escaso contacto social Escasa formación Historia de violencia familiar Consumo de alcohol y/o tóxicos Problemas salud mental Condiciones de convivencia FACTORES COMUNITARIOS Aislamiento social Falta de apoyo social FACTORES SOCIALES Discriminación por edad.- Edadismo Cultura de la violencia Falta de recursos Nota. Tabla de elaboración propia Detectar el maltrato: El silencio una barrera. Debemos comprender el silencio de las víctimas a fin de favorecer mejor la comunicación con ellas, teniendo en cuenta la difícil relación que ellas tienen con el entorno. Comprender los temores y los miedos de las víctimas. Las personas mayores generalmente sienten unos temores que se sitúan en el exterior de la 23 persona, son realidades percibidas provenientes del entorno. Las víctimas piensan lo siguiente:  Serán objeto de represalias, como ser abandonadas, ingresadas en un establecimiento residencial o temen perder la plaza que ocupan o las relaciones significativas (por ejemplo, sus nietos).  Serán causa de un escándalo u origen de un conflicto en la familia.  No se dan cuenta de la gravedad de la situación o excusan y justifican los comportamientos abusivos.  Ignoran las posibilidades de ayuda y los recursos o creen poder resolver por sí solas el problema.  Se sienten culpables e impotentes de su situación de dependencia y por lo tanto de ayuda.  En definitiva, creen “tener aquello que se merecen”. Comprender las actitudes del entorno de la víctima.La actitud del entorno es la reacción previsible del medio en términos de resistencia a reconocer la realidad de los malos tratos. ¿Por qué?  Negación del problema por el entorno, no reconocer la existencia de los malos tratos a las personas mayores.  Minimización del incidente en el origen de la queja o denuncia.  Temor a los conflictos y a las represalias y a sufrir una presión para la conformidad.  Desconocimiento de la existencia de recursos de apoyo.  Creencia de la obligación de confidencialidad por parte de las personas que conocen lo que pasa.  Por todo ello los sentimientos que surgen de la víctima son:  La débil probabilidad que tiene la víctima de ser creída.  La capacidad limitada de comunicar claramente los detalles de la situación por la que está pasando.  Carece de una persona de confianza a quien contar su situación. Informar e informarse. Muchas personas mayores que son objeto de malos tratos no se reconocen como víctimas. La falta de información es una 24 realidad. Uno de los elementos imprescindibles es disponer o tener la posibilidad de recibir información adecuada a su situación centrada en cómo puede hacerle frente. Las personas mayores no suelen denunciar porque no saben adónde ir, cómo hacerlo y la utilidad de llevar a cabo este acto. Barreras para la detección No resulta fácil detectar un fenómeno que en muchas ocasiones permanece oculto, escondido por los propios protagonistas del mismo. Y sin embargo, la detección de los malos tratos a personas mayores (MTPM) es una necesidad y, además, una responsabilidad profesional. De forma general, se han descrito diversos elementos que suelen dificultar la labor de detección: la falta de precisión en la definición de los MTPM, los diferentes puntos de vista e intereses entre profesionales o grupos sociales ante esta realidad, el entorno en el que se realiza la detección o la escasa formación de los profesionales asistenciales en este tema. Los profesionales deben ser conscientes de que seguramente se enfrentarán a ciertos obstáculos que pueden interferir la detección y que actúan como “barreras” con las que es preciso estar familiarizados para poder reconocerlas y superarlas cuando estén presentes. Estas barreras pueden provenir de las mismas personas mayores que son víctimas, de los responsables de los malos tratos, de los propios profesionales o de la sociedad en general. Barreras por parte de la persona mayor víctima de malos tratos.No reconocer la existencia de malos tratos. La negación es una de las barreras más comunes y frustrantes para la detección y la información de los MTPM. La víctima se muestra reticente a admitir que se están produciendo malos tratos y a reconocer la situación que padece. Entre las razones que pueden explicar esta conducta destacan las siguientes: 25  Temor de la víctima a posibles represalias, a que los malos tratos aumenten en intensidad, a ser institucionalizada, a que si lo cuenta no le dejen ver a sus nietos, a que se le atienda peor en la institución si denuncia malos tratos, etc.  Temor a que, al revelar la existencia de malos tratos, la persona responsable de los mismos (normalmente, un hijo o una hija) tenga problemas por ello. La víctima puede ocultarlo aunque su vida corra peligro.  Sentimientos de culpa. Las víctimas pueden culparse, incluso, de la conducta del responsable de los malos tratos, al pensar, por ejemplo, que si hubiesen sido mejores padres, esta situación no habría tenido lugar; o que con su comportamiento son responsables de la situación que se ha generado.  Vergüenza. La víctima puede tener sentimientos abrumadores de vergüenza por no ser capaz de controlar la situación en la que se encuentra, o porque alguien se pueda enterar de lo que está ocurriéndole y afectar a la reputación del resto de la familia.  Chantaje emocional por parte de la persona responsable de los malos tratos. Por ejemplo, ésta puede suplicar a la víctima que no descubra los malos tratos: “Si me quisieras, no lo harías”.  Pensar que si lo cuentan a alguien no les va a creer.  Sufrir deterioro cognitivo. La víctima puede ser incapaz de informar de la situación en la que se encuentra debido a la presencia de problemas de memoria, de comunicación, etc.  No ser consciente de estar siendo maltratado, ni de sus derechos, o desconocer los servicios disponibles para garantizar los mismos.  No saber a quién llamar o en quien confiar, o tener sensación de indefensión y pensar que nadie puede hacer nada para ayudarle.  Creer que buscar ayuda supone admitir el fracaso y tener que aceptar que las cosas no van como “deberían” ir.  Estar socialmente aislado. Independientemente de las causas del aislamiento, la persona mayor que está aislada tiene muchas menos 32 Preservar los derechos reflejados en la Constitución Española (1978), las Naciones Unidas y las cartas de derechos tanto autonómicas como municipales queson entre otros:  Derecho a ser informado.  Derecho a tener las necesidades básicas cubiertas.  Derecho a la confidencialidad.  Derecho a preservar tanto como sea posible las relaciones personales y los propios deseos. Se debe actuar en cada caso de forma individualizada, sin prejuicios ni juicios de valor. Así mismo, hay que definir e identificar las demandas de la víctima, determinar una estrategia de actuación y buscar la mejor solución posible para todos los implicados en una situación de malos tratos. ¿Qué hacer cuando se sospecha de los malos tratos? Antes de actuar. Si se han detectado indicadores de malos tratos, ante la sospecha razonable de que la persona mayor puede estar siendo maltratada o sufriendo negligencia o abandono, es recomendable llevar a cabo una evaluación pormenorizada de la situación de la posible víctima, idealmente realizada por un equipo multidisciplinar, que incluya aspectos médicos, psicológicos, sociales, etc. El objetivo de esta evaluación será la búsqueda de pruebas que confirmen o no nuestras sospechas. La evaluación puede ser realizada en una sola sesión o de forma gradual durante un tiempo, en función de cómo sea su relación con la familia, el nivel de cooperación que demuestre ésta, si considera que la persona mayor corre un grave peligro, etc. En este último caso, la evaluación deberá ser realizada lo más rápidamente posible, para intervenir cuanto antes. Es preferible que la sospecha sea planteada en primer lugar a la presunta víctima, y establecer con ella cómo hacer la evaluación. La evaluación debe incluir, además de a la posible víctima, a la persona de la que se sospecha que está infligiendo los malos tratos y a otros familiares, amigos o profesionales, con el fin de conocer su entorno y la dinámica familiar. 33 Es importante observar el comportamiento y la comunicación verbal y no verbal de la posible víctima y del responsable de los malos tratos, así como la interacción entre ambos. Es posible que el presunto responsable de los malos tratos intente dificultar el contacto de los profesionales con la persona mayor, o negarse a salir de la habitación durante la evaluación, para evitar ser descubierto. En general, la clave para tener acceso a la persona mayor será la persistencia y la tenacidad que muestre el profesional, que en ocasiones, necesitará ser bastante ingenioso para conseguirlo. En el caso de pacientes domiciliarios, es aconsejable realizar visitas no anunciadas con exactitud: “A ver si puedo ir a verles a lo largo de la próxima semana”. La evaluación debe incluir:  Realización de un examen físico a la persona mayor, con el objetivo de identificar las posibles lesiones o condiciones que requieran atención médica. Debe realizarse siguiendo una serie de pautas: – Solicitar, previamente, el consentimiento de la persona mayor. – Llevarlo a cabo, siempre que sea posible, sin la presencia del cuidador y preferiblemente con otro profesional presente (p. ej. médico y enfermera) – Emplear una actitud amable y sensible hacia la posible víctima. – Tomarse el tiempo suficiente para que la persona mayor esté cómoda.  Valorar el posible deterioro cognitivo a través de una evaluación neuropsicológica que determine el nivel de comprensión o apreciación de la situación, antes de proponer cualquier intervención: - Determinar si el deterioro, en caso de existir, es potencialmente reversible o remediable (medicaciones, depresión, hipotiroidismo u otras causas orgánicas). - Si el deterioro se considera irreversible, valorar si es lo suficientemente severo como para impedir que la persona mayor sea capaz de describir la situación o de tomar decisiones. 34 - Hay que tener en cuenta la posibilidad de que la persona mayor sea competente para algunos aspectos de su vida e incompetente para otros. - Hay que dar respuesta a preguntas tales como: ¿La víctima aprecia la posibilidad de encontrarse en una situación de riesgo? ¿Tiene la competencia necesaria para solicitar ayuda en caso de necesitarla, o para poner en marcha un plan de seguridad y escapar, si existen malos tratos o son recurrentes?  Evaluar el estado emocional de la posible víctima y del posible responsable de los malos tratos. - La depresión, vergüenza, culpa, ansiedad, miedo y /o ira, así como determinados estresores, pueden influir significativamente en la capacidad de la presunta víctima para seguir recomendaciones o tomar decisiones.  Otros aspectos de la evaluación: a) Posible situación de emergencia: Hay que valorar si la vida de la posible víctima puede estar en peligro, para decidir si es necesario o no llevar a cabo una intervención de forma inmediata o establecer un plan de seguridad. b) Patrón de los malos tratos: – Frecuentemente, con el paso del tiempo, los malos tratos aumentan en intensidad y frecuencia. – Será importante conocer cuándo comenzó la situación y qué la desencadenó, la frecuencia e intensidad con la que se inició, qué hizo la víctima cuando ocurrió y cuáles fueron las consecuencias. – Si se confirma que los malos tratos están aumentado en frecuencia y/ o gravedad, hay que considerar que la persona mayor está en grave peligro y actuar con rapidez. c) Intencionalidad: Se debe intentar determinar si el cuidador tiene intención de hacer daño o no, puesto que va a tener implicaciones significativas en la intervención. d) Determinar quién es el sospechoso de malos tratos: 35 – Evaluar si hay más de una persona responsable de los malos tratos y quiénes son (grado de relación con la víctima, etc.) de cara a la intervención. e) Situación dinámica interpersonal: Comprobar si la persona mayor o el cuidador son dependientes (económicamente, por ejemplo) el uno del otro, o si están presentes otros factores estresantes externos como que el cuidador esté desempleado. f) Recursos: Comprobar si la posible víctima dispone de recursos y de qué tipo, si le sirven para cubrir sus necesidades básicas, a quién pertenece la casa en la que vive la presunta víctima, si ésta dispone de apoyos emocionales, si tiene familiares o amigos dispuestos a escucharle y ayudarle en el cuidado si fuese necesario, y, si no es así, cuáles son las causas de ello. g) Aspectos de la dinámica familiar: Observar cuáles son sus roles en el cuidado de la persona mayor, cómo es la relación (actual y pasada) entre los miembros de la familia, cuáles son sus valores, etc. h) Nivel de estrés del supuesto responsable de los malos tratos: Su actitud hacia la posible víctima y el cuidado que le proporciona, nivel de comprensión de las necesidades de la persona mayor y de su capacidad real para cubrirlas. Como puede apreciarse, la sospecha de que se están produciendo malos tratos en una persona mayor va a precisar, de una parte, una buena formación y preparación técnica del profesional, pero además éste necesitará tener habilidades en bioética y comunicación para afrontar la toma de decisiones, que generalmente no serán fáciles, y más que nunca, deben ser prudentes. Reflexionar antes de actuar. Actuar ante la sospecha de malos tratos requiere que el profesional haga una reflexión previa sobre su actitud general hacia las personas mayores y examine el talante ético con el que afronta la situación. 36 Parece lógico que antes de intervenir en casos de malos tratos domésticos, se reflexione sobre la posibilidad de la existencia de malos tratos infringidos por profesionales o por las instituciones en que trabajan. Entre las claves que contribuyen a los casos de negligencia y malostratos de los profesionales, se han apuntado:  La actitud negativa ante las personas mayores.  La falta de comprensión del proceso de envejecimiento.  La deficiente preparación del personal.  La falta de oportunidades de promoción de los profesionales. Parece obvio que ni el vivir en una sociedad gerontofóbica, ni el hecho de no haber recibido formación en estos temas, ni el burnout, pueden justificar algunas actuaciones, máxime cuando hablamos de profesiones de ayuda que se eligen libremente y que tienen, por tanto, mayor responsabilidad en los cuidados. Frecuentemente, los profesionales achacan la falta de respeto a los derechos de las personas mayores –a la intimidad, a la confidencialidad, a ser tratados como adultos, a la libertad de decisión sobre sus acciones como personas adultas, etc. – al sistema social que organiza la vida de las personas mayores, y a la propia organización de las instituciones sociosanitarias. No cabe duda que:  Defender el derecho de las personas mayores a decidir sobre su propia vida y el modo en que quieren vivirla, requiere, previamente, defender un marco socioeconómico que les permita realmente elegir.  Defender su capacidad de elección dentro de una institución sociosanitaria implica exigir, no sólo flexibilidad en las normas de la misma, sino el desarrollo de una ética de la institución.  La denuncia de los abusos y deficiencias en la asistencia que se produzcan por culpa de la institución, es una obligación ética para los profesionales.  Pero esta realidad no justifica que en el día a día nos encontremos con hábitos individuales que deben hacernos reflexionar, como por ejemplo: 37  Entrevistas clínicas en las que no se dirige la mirada a la persona mayor sino al acompañante.  Visitas domiciliarias que siempre se dejan para otro día.  Aseo de personas mayores sin dirigirles la palabra. Vaya por delante que, en este tema, la primera obligación ética para el profesional será la formación técnica en el cuidado de las personas mayores y en la prevención, detección y manejo de los malos tratos. Pero además, el abordaje de los MTPM debe partir de una ética basada en el respeto y la consideración, y la actuación ante la sospecha de su existencia, exige compromiso por parte de los profesionales - no basta con no ser negligente, sino que hay que ser diligente – y una ética de la responsabilidad que analice, tanto los principios morales implicados en un caso concreto, como las consecuencias de las decisiones que se tomen. Actitudes éticas: Principio de No Maleficencia. En la práctica clínica supone no realizar acciones contraindicadas y promover y realizar aquellas que están claramente indicadas, valorando adecuadamente la razón beneficio / riesgo. Tiene una alta exigibilidad moral y su conculcación implica siempre la realización de malos tratos. Junto con el principio de Justicia, marca el mínimo de deberes que deben ser comunes a todos los individuos, definiendo la ética profesional en sus mínimos y la ética pública de una sociedad, y por ello su cumplimiento es exigido también en el Derecho. La negligencia por omisión de los cuidados que precisa la persona mayor, supone transgredir el principio de No Maleficencia, y es la forma más frecuente de malos tratos en el ámbito profesional. No suele existir la intencionalidad de producirlos, y además suele haber una falta de conciencia de haberlos cometido. Respetar el principio de No Maleficencia supone, por ejemplo:  No utilizar sedantes para evitar que la persona mayor moleste. 38  No utilizar sujeciones físicas injustificadas, ante la falta de personal.  No prolongar la vida biológica de la persona mayor con medios extraordinarios o desproporcionados (obstinación terapéutica).  No derivar a personas mayores frágiles a urgencias hospitalarias, sin indicación clara, por falta de implicación de los profesionales en su cuidado.  No colaborar en la claudicación de los cuidadores, culpabilizándoles cuando las cosas van mal. Cierto que algunas de estas formas de malos tratos pueden estar favorecidas por normas institucionales, falta de personal, presiones de los cuidadores, etc., pero la responsabilidad última en las actuaciones será siempre de los profesionales. Podemos preguntarnos:  ¿Pongo dificultades para acudir a los domicilios de mayores discapacitados?  ¿Acostumbro a hacer recetas durante meses /años a familiares sinacudir a ver a la persona mayor?  ¿Se realizan en las instituciones los cambios posturales necesariospara evitar escaras?  ¿Se evitan intervenciones quirúrgicas indicadas, aduciendo riesgospor la edad? El Principio de No Maleficencia:  Obliga a tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto en el orden biológico y psicológico.  No haga daño a la persona mayor en el orden físico o emocional.  No maltrate, no abandone a la persona mayor, no sea negligente con ella.  Realice aquello que está indicado y no realice lo que está contraindicado. Principio de Justicia. Obliga moralmente a que la distribución de los recursos y la accesibilidad a los mismos sea racional y equitativa, no discriminando a nadie por motivos sociales y protegiendo a los más necesitados. La discriminación de las personas mayores en la asignación de 39 recursos en nuestra sociedad es una realidad de la que se pueden dar múltiples ejemplos:  Escasez de Centros de Día, Residencias, etc.  Ausencia de casas de acogida específicas para situaciones urgentes de malos tratos.  Escaso apoyo social y económico a las familias que cuidan a personas mayores con demencia. Asignación de usuarios a médicos de atención primaria sin tener en cuenta el porcentaje de personas mayores asignadas. Responsabilizar a enfermeras y auxiliares de un número de camas inapropiado. La distribución de los recursos compete en primer término a políticos y gestores, pero este hecho no significa que los profesionales, paciente, familia y ciudadanos, no tengan responsabilidades en su utilización. Por ello diariamente, los profesionales se encuentran ante la obligación moral de ser eficientes. Podemos preguntarnos:  Cuando le solicitan atender a una persona mayor con discapacidades, ¿experimenta algún tipo de malestar, contrariedad, etc.? ¿Tiene prejuicios? ¿Prefiere atender a pacientes jóvenes?  ¿Toma decisiones clínicas partiendo de la idea de que la edad contraindica determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos?  ¿Cómo gestiona el tiempo de asistencia? ¿A qué tipo de pacientes dedica más tiempo?  ¿Atiende a los usuarios mayores desplazados de la misma manera que a los que tiene asignados en su cupo?  ¿Procura evitar acudir a casas poco limpias o en las que el aseo de la persona mayor no es el adecuado?  ¿Se ajusta el personal de planta según las necesidades de los másfrágiles o según las protestas de los usuarios más autónomos? Principio de Justicia 40  Obliga a tratar a todas las personas con igual consideración y respeto en elorden social.  No discrimine a las personas por razón de edad, sexo, raza, etc.  Promueva la igualdad de oportunidades de las personas mayores. Principio de Autonomía. Respetar la autonomía de la persona mayor significa asumir su derecho a tener opiniones propias y realizar acciones basadas en sus valores y creencias personales, e implica además, la obligación de asegurar las condiciones necesarias para que su elección sea realmente autónoma. Con frecuencia se considera que la persona mayor, por el simple hecho de ser mayor, es poco capaz de decidir sobre lo que quiere en su vida. Esta consideración se acrecienta si la persona mayor tiene cierto grado de dependencia. Tener una audición o visión deteriorada, una movilidad limitada, menos habilidades manuales, o una comprensión de la información enlentecida, no incapacita a nadie para tomar decisiones sobre los cuidados de salud que desea y sobre su vida misma. No se respeta la autonomía ni la intimidad de la persona mayor cuando, por ejemplo:  Se le trata como a un niño.  Se informa directamente a los familiares sin contar con la persona mayor.  Se le amenaza con ingresos en Residencias, etc., si no accede a los deseos de profesionales o cuidadores, o rechaza tratamientos.  Se hacen valoraciones sobre su calidad de vida sin tener en cuenta sus valores.  Se le obliga a ponerse un camisón que no respeta su intimidad. Las personas mayores, mientras no se demuestre lo contrario, son autónomas. Esta autonomía puede encontrarse limitada en el marco convivencial cuando el respeto a los deseos de las personas mayores choque con los deseos y posibilidades reales de cuidado de los familiares. 41 Será necesario encontrar un grado aceptable de “adaptación” entre los intereses de todos los afectados. La posible intervención ante la sospecha de malos tratos requiere establecer un proceso de consentimiento informado con la persona mayor, alguno de cuyos elementos deben ser especialmente cuidados:  Establecer una relación de confianza, mostrando transparencia, estando dispuestos a explicarle y discutir con ella cualquier decisión, con un compromiso de confidencialidad explícito y respetando su intimidad.  Entablar un diálogo abierto que le permita expresar sus miedos. Escucharle.  Dar una información que sea comprensible. Adaptar la forma y los contenidos de la información a los deterioros sensoriales que pueda presentar.  Valorar su competencia. Se trata de constatar la presencia o ausencia de ciertas habilidades cognitivas y afectivas.  Es obligación del médico responsable del paciente.  Se parte siempre de la presunción de competencia.  Tener en cuenta que es frecuente que la competencia de las personas mayores sufra fluctuaciones incluso a lo largo de un mismo día, por ejemplo, por estados confusionales.  La competencia se determina en relación con la decisión que hay que tomar en cada momento. A mayor riesgo de la decisión, mayor nivel de competencia exigible.  Hay que valorar las consecuencias de considerarle incompetente, pues supone negarle el derecho a decidir y que sean otros quienes tomen decisiones sobre ingresos, tratamientos, etc.  Informar a la persona mayor sobre la posibilidad de cambiar, en cualquier momento, las decisiones tomadas. La decisión debe basarse en una de las siguientes normas, en orden jerárquico: 1) Instrucciones Previas: 48 a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra.  Artículo 17: toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad.Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley.  Artículo 18: se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podrá hacerse en él sin consentimiento del titular o resolución judicial, salvo en caso de flagrante delito. Se garantiza el secreto de las comunicaciones y, en especial, de las postales, telegráficas y telefónicas, salvo resolución judicial.  Artículo 24: todas las personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los jueces y tribunales en el ejercicio de sus derechos e intereses legítimos, sin que, en ningún caso, pueda producirse indefensión. Asimismo, todos tienen derecho al Juez ordinario predeterminado por la ley, a la defensa y a la asistencia de letrado, a ser informados de la acusación formulada contra ellos, a un proceso público sin dilaciones indebidas y con todas las garantías, a utilizar los medios de prueba pertinentes para su defensa, a no declarar contra sí mismos, a no confesarse culpables y a la presunción de inocencia.  Artículo 50: los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio. b) Carta de los Derechos fundamentales de la Unión Europea.  El Artículo 3, sobre Derecho a la integridad de la persona establece que “toda persona tiene derecho a su integridad física y psíquica”. 49  El Artículo 4, sobre Prohibición de la tortura y de las penas o los tratos inhumanos o degradantes, señala que “nadie podrá ser sometido a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes”. - El Artículo 17 se refiere al Derecho a la propiedad y señala que “toda persona tiene derecho a disfrutar de la propiedad de sus bienes adquiridos legalmente, a usarlos, a disponer de ellos y a legarlos. Nadie puede ser privado de su propiedad más que por causa de utilidad pública, en los casos y condiciones previstos en la ley y a cambio, en un tiempo razonable, de una justa indemnización por su pérdida. El uso de los bienes podrá regularse por ley en la medida que resulte necesario para el interés general”.  El Artículo 21 aborda el tema de la discriminación, prohibiendo “toda discriminación, y en particular la ejercida por razón de sexo, raza, color, orígenes étnicos o sociales, características genéticas, lengua, religión o convicciones, opiniones políticas o de cualquier otro tipo, pertenencia a una minoría nacional, patrimonio, nacimiento, discapacidad, edad u orientación sexual. Se prohíbe toda discriminación por razón de nacionalidad en el ámbito de aplicación del Tratado constitutivo de la Comunidad Europea y del Tratado de la Unión Europea y sin perjuicio de las disposiciones particulares de dichos Tratados”.  El Artículo 23 aborda el tema de la igualdad entre hombres y mujeres, señalando que “será garantizada en todos los ámbitos, inclusive en materia de empleo, trabajo y retribución. El principio de igualdad no impide el mantenimiento o la adopción de medidas que ofrezcan ventajas concretas en favor del sexo menos representado”.  Finalmente, el Artículo 47, referido a la tutela judicial, establece que “toda persona cuyos derechos y libertades garantizados por el Derecho de la Unión hayan sido violados tiene derecho a la tutela judicial efectiva respetando las condiciones establecidas en el presente artículo. Toda persona tiene derecho a que su causa sea oída equitativa y públicamente y dentro de un plazo razonable por un juez independiente e imparcial, 50 establecido previamente por la ley. Toda persona podrá hacerse aconsejar, defender y representar”. c) Legislación específica. En el marco de la legislación específica podemos citar distintas leyes de ámbito nacional y autonómico. En el primer apartado destacamos los artículos del Código Civil, referidos al tema de alimentos a parientes (Artículos 142 a 153); los temas de tutela e incapacitación [Artículo 199-200, Artículos 222223 (Artículo modificado por la Ley 41/2003, de 18 de noviembre)], Artículo 269 (obligaciones del tutor) y 270 (administración de la tutela); sobre los procesos a cerca de la capacidad de las personas (Artículos 756-763 de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil). En algunas investigaciones (Rueda et.al., 2008) se señala que los delitos que sufren las personas mayores suelen tener carácter patrimonial, como estafas y delitos contra la propiedad, aunque también se detectan delitos de lesiones y maltrato. A pesar de esta fragilidad, la legislación penal no establece una especial protección para los ancianos, y se les considera al igual que otros colectivos que tengan dependencia económica o de tutela o guarda. El régimen sancionador se limita a unos preceptos muy concretos:  Incumplimiento de los deberes legales de asistencia de la tutela, o de prestar la asistencia necesaria para el sustento de sus ascendientes o cónyuge, que se hallen necesitados: pena de arresto de ocho a veinte fines de semana (Art. 226 C. Penal).  Abandono de una persona declarada incapaz, y la utilización de estas personas para mendicidad: pena prisión de seis meses a un año, si se emplea violencia o intimidación, o se les suministra sustancias perjudiciales para su salud: pena de prisión de uno a cuatro años (art. 232 C. Penal).  Encontrar abandonado a un incapaz, y no presentarlo a la autoridad o a su familia, o no prestar auxilio: pena de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses (art. 618 C. Penal). 51  No prestar asistencia o auxilio a una persona de edad avanzada que se encuentre desvalida y dependa de sus cuidados: pena de multa de diez a veinte días (art. 619 C. Penal).  Inducción a abandonar el domicilio familiar: pena de prisión de seis meses a dos años (art. 224 C. Penal).  Abandono de un incapaz por parte de la persona encargada de su guarda: pena de uno a dos años; si el abandono lo realiza el tutor o guardador legal: prisión de dieciocho meses a tres años. Cuando las circunstancias del abandono hayan puesto en peligro la vida, salud, integridad física o libertad sexual del incapaz: prisión de dos a cuatro años (art. 229 C. Penal). d) Código Penal. De especial interés es el Código Penal. Dentro de las recientes reformas del Código Penal señalamos la Ley Orgánica 11/2003, de 29 de septiembre, que modifica el Código Penal en materia de protección a las víctimas de malos tratos; y la Ley de Enjuiciamiento Criminal y la Ley Orgánica 15/2003, de 25 de noviembre. Desde el punto de vista penal, se distinguen dos niveles o tipos de conductas que inciden en los malos tratos y que requieren consecuencias o castigos penales diferentes: los delitos y las faltas. Lo difícil es saber cuándo un comportamiento o acción es considerado como un acto punible o un acto reprobable pero no punible, es decir, cuándo se puede hablar de delito y cuándo de falta. En el campo de los delitos, según el Código Penal, podemos citar:  Delitos contra la vida y la integridad física (homicidio, asesinato, cooperación al suicidio, eutanasia...); delitos relacionados con lesiones (arts. 147-153).  Delitos contra la libertad: privación de libertad, amenazas, coacciones, detenciones ilegales (art. 163: inmovilizaciones o confinamientos paliativos, 169, 172).  Delitos contra la integridad moral y torturas: tratos denigrantes, menoscabo grave de la integridad moral, trato vejatorio... (art. 173). 52  Omisión del deber de socorro, en caso de desamparo y en peligro manifiesto y grave (denegación de asistencia sanitaria...) (art. 195).  Delitos contra la intimidad, el derecho a la propia imagen y la inviolabilidad del domicilio: no respetar la confidencialidad, vulnerar o no respetar la intimidad...  Delitos contra el honor: calumnia e injuria, que puede menoscabar la autoestima de las personas mayores.  Delitos contra las relaciones familiares: delito de abandono de familia, no cumplir con las obligaciones de atención a ascendientes, tanto deberes asistenciales como morales.  Delitos contra el patrimonio: robo, hurto, apropiación indebida (art. 235.4).  Delito de violencia doméstica71 (art. 153 y art. 173.2). En el capítulo de faltas, entendiendo por tales delitos de baja intensidad, pero que causan daño a las personas que las reciben, podemos distinguir dos grandes capítulos:  Faltas contra las personas: golpear o maltratar de obra a otro sin causarle lesión (art. 617), negación de auxilio (art. 619), amenazas, coacción, injuria o vejación injusta de carácter leve (art. 620).  Faltas contra el patrimonio (hurto o robo menor). Señala A. Martínez Maroto, O. C., p. 23, comentando el art. 173, que se exige habitualidad; tiene que haber reiteración en las actitudes y en los hechos violentos; tanto las lesiones físicas como las psicológicas constituyen un evidente menoscabo del concepto de salud; el daño psicológico tiene que ver con delitos como amenazas, coacciones, calumnias, injurias; en el nivel práctico se suele hablar de delitos o faltas de carácter psicológico cuando existen insultos graves, vejaciones, gritos humillantes, amenazas, prohibiciones que atenten directamente contra la dignidad, exclusión social reiterada y grave, aislamiento, soledad provocada, etc. e) Ley de Promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. Esta Ley recoge en el art. 43 sobre infracciones, el 53 trato discriminatorio a las personas en situación de dependencia (43.f), conculcar la dignidad de las personas en situación de dependencia (43.g), generar daños o situaciones de riesgo para la integridad física o psíquica (43.h). La gravedad de las infracciones, según recoge el art. 44, dependerá de los criterios de “riesgo para la salud, gravedad de la alteración social producida por los hechos, cuantía del beneficio obtenido, intencionalidad, número de afectados y reincidencia. Este artículo establece como infracción leve aquellos actos cometidos por imprudencia o simple negligencia y no comporten perjuicio directo para las personas en situación de dependencia, entendiendo como infracción grave aquellos actos que supongan un perjuicio o se hayan cometido con dolo o negligencia grave, señalando además la reincidencia, la negativa a facilitar información o prestar colaboración a los servicios de inspección, falseamiento de la información, coacciones, amenazas, represalias o cualquier otra forma de presión ejercida sobre las personas en situación de dependencia o sus familiares. f) Otras normativas a tener en cuenta:  Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.  Ley 35/1995, de 11 diciembre, de Ayudas y Asistencia a las Víctimas de Delitos Violentos y contra la Libertad Sexual.  Ley Orgánica 14/1999, de 9 de junio, de modificación del Código Penal de 1995, en Materia de Protección a las Víctimas de Malos Tratos y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.  Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.  Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.  Ley 27/2003, de 31 de julio, reguladora de la Orden de Protección de las Víctimas de la Violencia Doméstica. 54  Ley 41/2003, de 18 de noviembre, de Protección Patrimonial de las Personas con Discapacidad y de modificación del Código Civil, de la Ley de Enjuiciamiento Civil y de la Normativa Tributaria con esta finalidad.  Ley 42/2003, de 21 de noviembre, de modificación del Código Civil y Ley de Enjuiciamiento Civil en Materia de Relaciones Familiares de los Nietos con los Abuelos.  Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igualdad de Oportunidades, No Discriminación y Accesibilidad de las Personas con Discapacidad.  Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género. 2.2. Revisión sobre actuaciones realizadas en cuanto a detección e intervención sobre casos de malos tratos en personas mayores en el domicilio. Una vez realizada la búsqueda de documentación, se ha procedido al análisis y estudio tanto de guías y documentos dirigidos a orientar la actuación de profesionales como de folletos de carácter divulgativo y de sensibilización dirigidos a la población mayor y a la población en general. Se han trabajado fundamentalmente a partir de documentos procedentes de otras zonas de España, aunque también nos han parecido interesantes iniciativas de países como México, Canadá, estados Unidos, Perú,… que también tienen entidades e instituciones preocupadas por el tema de la prevención y detección de los malos tratos a las personas mayores. En cuanto a los folletos de tipo divulgativo y de sensibilización cabe nombrar en primer término el elaborado en el año 2011 por la Dirección General de Atención a la Dependencia del Departamento de Servicios Sociales y Familia del Gobierno de Aragón en el que se argumenta que el riesgo de padecer maltrato aumenta cuando las personas mayores se encuentran en situación de dependencia para su vida diaria por padecer cualquier problema de salud (física, mental, psíquica, sensorial o perceptivo cognitiva) que les impida desenvolverse de manera autónoma. Todavía es más peligroso cuando la persona no es capaz de percibir la situación de maltrato y no la puede expresar o manifestar. Por ello, se elabora esta Guía cuya finalidad es mejorar 55 la calidad de vida de la persona mayor a través del fomento del buen trato hacia ellas. (Departamento de Servicios Sociales y familia del Gobierno de Aragón, 2011). Por otro lado, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, publicó en los años 2010 y 2012, sendos documentos también dirigidos a la sensibilización sobre la necesidad del buen trato a las personas mayores. Se trataba de “Por favor tráteme bien. Saber envejecer. Prevenir la dependencia” y “Decálogo para el buen trato a las personas mayores” (Gómez y Díaz, 2012). Ambos con un carácter eminentemente preventivo a nivel primario. En esta línea de sensibilización y prevención primaria se encuentra el documento del Ministerio de la mujer y Desarrollo Social de Perú, publicado en el año 2008 bajo el título “Maltrato en el hogar a las personas adultas mayores. Estadísticas para la reflexión y pautas para promover el buen trato” (Viviano, 2008) En cuanto a los documentos y guías dirigidos a orientar la acción de los profesionales tanto en la prevención como en la detección de los malos tratos a las personas mayores, se han analizado algunos procedentes del territorio español y otros procedentes de otros países como México y Canadá. A continuación se exponen los aspectos más destacados de estos documentos: “Personas Mayores vulnerables: maltrato y abuso” es un documento elaborado en el año 2009 por el Consejo General del Poder Judicial, concretamente por el Foro de Justicia y Discapacidad. En él se abordan diversos aspectos, desde el estudio de factores de riesgo, pasando por la prevención y protección tanto jurídicas como de respuesta social y sanitaria. Así mismo, se argumenta que visto que la legislación por sí misma no va a hacer posible evitar situaciones de abuso, marginación o malos tratos, habrá que establecer mecanismos de control en las instituciones para los que estén ingresados y revisiones por parte de los servicios sociales próximos a los que permanezcan en sus domicilios, haciendo un seguimiento que prevenga y evite que las situaciones susceptibles de riesgo en este tipo de casos se consumen. 56 Otra faceta a tener en cuenta en lo que se refiere a los aspectos preventivos es respecto a los cuidadores y el personal que se ocupa del mayor dependiente. En cuanto a los cuidadores y personas que les atienden, tanto familiares como de instituciones, para evitar riesgos se propone el establecimiento de mecanismos como son, en el caso de la familia, el de “respiro familiar”, como el de una adecuada rotación y ajuste de trabajo para el personal que trabaja en instituciones. Se trata de evitar llegar a la saturación y poder controlar situaciones que de mucho forzarlas pueden convertirse en peligrosas, por supuesto para el más débil que es el mayor. En este documento se pueden encontrar una serie de respuestas de mucha utilidad para los familiares y trabajadores profesionales que tienen este sector de las personas mayores dependientes y vulnerables como campo de actuación (Ganzenmüller y Sanchez, 2010) “Guía práctica del Buen Trato a las personas mayores”, elaborada en el año 2011 por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Esta entidad considera que el tema de los malos tratos a personas mayores debe ocupar y ocupa un lugar primordial entre los temas a comunicar, informar, denunciar e investigar. Considera que la mejor manera de luchar contra el maltrato es mediante la promoción del Buen Trato. En esta Guía se tratan temas tan variados como el buen trato en los diferentes medios y entornos: hospital, centro de salud, centro de día, residencia, atención a domicilio,… así como la perspectiva de las propias personas mayores, como quieren ser tratadas. Así mismo, se dedica un espacio a la promoción del buen trato a las personas mayores y los medios de comunicación (Gómez y Díaz, 2011) “Malos tratos a personas mayores: Guía de actuación”. Publicada en el año 2005 por el Observatorio de Personas Mayores del IMSERSO, tiene como objetivo poner a disposición de los profesionales sociales y sanitarios información, orientaciones y pautas de intervención para poder prevenir y actuar ante situaciones de malos tratos a personas mayores. 57 Es una herramienta útil para la prevención y detección así como para la intervención consciente e informada tanto con las víctimas de las situaciones de malos tratos como con los responsables de ellas, sean profesionales o familiares. Aporta además una relación de instrumentos para la detección y diagramas del proceso que pueden ser muy útiles, al igual que todas las pautas de intervención profesional que se dan (Moya y Barbero, 2003). “Guía de actuación coordinada contra o maltrato de persoas mayores ou con discapacidade". La Xunta de Galicia, en el año 2011 elabora esta guía en la que es destacable la participación de diferentes entidades coordinadas por la Secretaría General de Política Social, de la Xunta de Galicia y más concretamente por el Servicio de Programas de Promoción de la Autonomía Personal. Los agentes implicados en la elaboración son:  Los Servicios sociales comunitarios de los concejos y los servicios sociales de atención primaria de salud.  La Dirección General de Asistencia Sanitaria. El Servicio Gallego de Salud.  Las fuerzas de seguridad: Guardia Civil, Cuerpo Nacional de Policía y Policía Autonómica.  Fiscalía superior de Galicia.  Instituto de Medicina Legal de Galicia. Dirección General de Justicia.  Fundación Pública Gallega para la Tutela de Personas Adultas (FUNGA)  Cermi Galicia  Cruz Roja Española.  Secretaría General de Igualdad.  Secretaría General de Política Social: Subdirección General de Promoción de la Autonomía Personal, Subdirección General de Dependencia y Subdirección General de Coordinación de Equipamientos y Servicios para personas mayores y con discapacidad, y Subdirección General de Autorización e Inspección de Servicios Sociales. Se trata pues de una guía elaborada a partir de las aportaciones de todos los sectores y agentes que de una forma u otra están implicados en el tema. 64 asegurar la dignidad y el honor a todas las personas mayores americanas. En este campo es en el que centra sus esfuerzos la NCEA. En el tema de la denuncia de casos de abuso, negligencia, explotación o maltrato, existe, en cada Estado un teléfono de contacto donde efectuar cualquier denuncia o solicitar información. 5. The National Committee for the Prevention of Elder Abuse (NCPEA). El Comité Nacional para la Prevención del Abuso a las Personas Mayores es una asociación de investigadores, profesionales, educadores y defensores dedicados a la protección, seguridad y dignidad de los ciudadanos americanos más vulnerables. Se fundó en el año 1988 para lograr un entendimiento más claro sobre el abuso y proporcionar dirección y liderazgo para prevenirlo. Desde 1998 NCPEA forma parte del Centro Nacional del Abuso a Personas Mayores (NCEA.) 6. The International Network for the Prevention of Elder Abuse (INPEA) La Red Internacional para la Prevención del Maltrato de Personas Mayores es una organización fundada en 1997 que se dedica a la difusión mundial de información como parte de su compromiso con la prevención en todo el mundo de los malos tratos hacia las personas mayores. Está integrada por organizaciones que persiguen el mismo fin. Entre sus actividades está la promoción de la investigación y el estudio del fenómeno de los malos tratos a las personas mayores y la divulgación y sensibilización de la población sobre este problema. Así mismo organiza eventos importantes en este terreno a nivel internacional, como son conmemoraciones de fechas señaladas en este ámbito como el día internacional de las personas mayores, el día de la lucha contra el maltrato a las personas mayores etc. También facilita la publicación de material relacionado con los malos tratos a personas mayores y boletines periódicos de divulgación. Ha trabajado 65 también en el desarrollo de importantes estudios sobre los malos tratos a personas mayores. 7. MILCEA. MILCEA es un proyecto piloto sobre los malos tratos a personas mayores, concretamente contribuye a la prevención de los mismo. Su objetivo secundario es desarrollar un sistema de seguimiento que permita la evaluación de los malos tratos a personas mayores y los riesgos en los cuidados de larga duración como una condición previa para la prevención. El seguimiento de los malos tratos a personas mayores remite a una constante observación y evaluación del proceso de cuidados proporcionados con el fin de detectar si una situación es de riesgo de malos tratos a personas mayores o es un caso real. De todas formas, la acción concreta debe estar dirigida a la protección de la persona mayor. MILCEA fue fundada por la Comisión Europea. 8. The Korea Elder Protection Agency (KEPA). La Agencia Coreana de Protección de las Personas Mayores es una organización gubernamental creada en 2006 al amparo de la ley del bienestar para las personas mayores. Esta organización se divide en tres departamentos: el de política e investigación, el de educación y apoyo y el de relaciones públicas y cooperación. LA KEPA tiene 24 oficinas locales distribuidas en todo el país. Las funciones de estas agencias primarias incluyen:  Funcionamiento de líneas directas para informar sobre el maltrato a las personas mayores.  Investigación sobre el maltrato a las personas mayores.  Asesoramiento a las personas mayores víctimas y presuntos autores del maltrato.  Asesoramiento y almacenamiento de registros de servicios  Educación en la prevención de los malos tratos a personas mayores  Promoción Regional. 9. Alma France. 66 Es una entidad francesa que se dedica a la prevención de los malos tratos a las personas mayores. Realiza también programas de atención a personas mayores maltratadas. Es miembro de INPEA. Por último, recientemente hemos tenido conocimiento de noticias de actualidad relacionadas con los malos tratos a las personas mayores en nuestro entorno más cercano y que consideramos interesante hacer constar.  Unión Democrática de Pensionistas (UDP). Es una organización sin ánimo de lucro que aglutina a entidades y asociaciones de personas mayores que desde hace aproximadamente diez años organiza Jornadas informativas dirigidas a la población en general y también de carácter formativo dirigidas a profesionales sobre el tema de los malos tratos a las personas mayores. Este tipo de actividades se desarrollan habitualmente en el territorio español, pero en el mes de marzo de 2014, la FACEEF (Federación de asociaciones y Centros de Emigrantes Españoles en Francia), entidad adherida a UDP, ha organizado un acto en la sede de FACEET en La Plaine-Saint-Denis, con el fin de presentar un estudio sobre el riesgo de maltrato a las personas mayores.  Primer Congreso Internacional sobre Maltrato y Personas Mayores. Durante el mes de marzo de 2014 se ha desarrollado en Almería este Congreso, organizado por la Universidad de Almería en que se analizan los abusos hacia las personas mayores. En este encuentro internacional, en el que han participado expertos en áreas como la geriatría, el derecho, la bioética o el envejecimiento, se aborda un aspecto todavía poco analizado: la negligencia y el abuso que, en muchos casos, sufren las personas mayores. Así mismo, se han dado a conocer los resultados de un estudio realizado a los alumnos de la Aulas Universitarias de Mayores de Andalucía sobre “Maltrato a las personas mayores” realizado por representantes de la Federación Andaluza de Asociaciones de Aulas Universitarias de Mayores (Universidad de Almería, FADAUM, 2014) 67  El Justicia de Aragón. El pasado 17 de marzo de 2014, el Justicia de Aragón, solicitó al Gobierno de Aragón que elabore un protocolo para la detección, notificación y derivación de situaciones de maltrato hacia las personas mayores en el ámbito sanitario. Este protocolo debería estar dirigido a los profesionales sanitarios de los servicios de urgencias y atención primaria. En el año 2004, el Justicia ya elaboró un informe titulado “Calidad de vida de las personas mayores. Un supuesto especial, el maltrato” en el que ya se alertaba de las dificultades para obtener datos fiables sobre este fenómeno debido a la “indefensión” y vulnerabilidad de este colectivo y también a la “insuficiente” concienciación en los Servicios de Urgencias de los Hospitales Generales de la Comunidad. Así mismo, el Informe del Justicia recogía, en sus conclusiones, la necesidad de que la Administración elaborase una guía o protocolo para detectar los malos tratos a personas mayores en el ámbito sanitario y poder canalizar la correspondiente denuncia o notificación. El Justicia entiende que esta guía es una herramienta muy valiosa para el trabajo de los profesionales sanitarios especialmente de los servicios de urgencias y, para elaborar estadísticas fiables que orienten estudios e investigaciones posteriores (Justicia de Aragón, 2014)  Protocolo para detectar y prevenir el maltrato a mayores en el País Vasco. El día 5 de mayo de 2014, se publicó en los medios de comunicación que el Consejero de Políticas Sociales del Gobierno Vasco había presentado en el Parlamento un protocolo para detectar el maltrato a personas mayores, una herramienta cuya validez se iba a probar durante un tiempo con los servicios sociales y sanitarios de Euskadi y personas dependientes. El protocolo cuenta con dos cuestionarios para aplicarlos en personas mayores con el fin de detectar casos y, después identificar el nivel de gravedad y tomar las medidas adecuadas. 68 Según el consejero, lo interesante sería introducirlo en los servicios sociales y sanitarios pero también en ámbitos notariales y financieros, por la existencia de maltrato a las personas mayores en el aspecto económico. El informe elaborado en toro a este protocolo establece un grupo de recomendaciones entre las que se reclama una “especialización” en el ámbito judicial en el maltrato de mayores. Destaca también la necesidad de evitar tanto alertas innecesarias como desatenciones graves, intentando evitar culpabilizaciones y una judicialización innecesaria si se puede reconducir la situación, evitando las estigmatizaciones. 2.3. Datos de personas mayores en el municipio de Ejea de los Caballeros. Ejea de los Caballeros cuenta con una población de 17.145 personas, de éstas casi el 19% son mayores de 65 años, lo que supone un total de 3.172 personas. Otro dato relevante para este estudio es la población mayor de 80 años, población que presenta los mayores niveles de dependencia. Así, el 7%, 1.200 personas, superan esta edad. Respecto a los niveles de dependencia, nos regimos por el número de usuarios con reconocimiento. En este sentido, 411 son los expedientes con seguimiento de los que 172 se encuentran en centro residencial, 39 acuden al centro de estancias diurnas, 134 usuarios con prescripción de Servicio de ayuda a Domicilio como primera opción y 40 con prestación económica en el ámbito familiar, como primera opción, igualmente, 20 usuarios que se han trasladado a otras zonas y los 6 expedientes que restan están pendientes de emitir. De éstos, hemos considerado recoger aquéllos que están valorados con un grado igual o superior a II, siendo éstos los que presentan mayores indicadores de dependencia. Un total de 193 usuarios de Grado II y 142 usuarios de Grado III, un total de 335 usuarios reconocidos en los Grados superiores del sistema de dependencia, el porcentaje asciende al 82% del total de personas reconocidas. 69 Para terminar esta relación de datos, referir ahora el número de usuarios atendidos por servicios de proximidad municipales. En primer lugar, indicar el número de usuarios del servicio de teleasistencia, un total de 125, servicio de ayuda a domicilio municipal, un total de 78 y servicio de centro de día, un total de 34 usuarios. 2.4. Servicios sanitarios y sociales existentes en el municipio, implicados en este proyecto. En el diseño de este Protocolo es imprescindible contar con la colaboración, referencias y experiencia de diferentes servicios de carácter socio sanitario existentes en el municipio. Se señalan a continuación estos centros y servicios: - Servicio Social de Base - Centro Comarcal de Servicios Sociales - Fundación Elvira Otal (gestión de Residencia Municipal, Centro de Estancias Diurnas y Servicio de Ayuda a Domicilio) - Servicios de Teleasistencia, S.A. - Instituto Aragonés de Servicios Sociales (gestión Centro de Convivencia) - Consorcio Hospitalario y Centro de Especialidades - Centro de Salud - Centro de Salud Mental - Cruz Roja 2.5. Análisis general de necesidades sociales y del contexto. Este proyecto de intervención se fundamenta en dos razones clave surgidas de la experiencia profesional y de la observación y análisis de la situación. En primer lugar, señalar que el maltrato a las personas mayores es un problema social encubierto y poco estudiado. El progresivo envejecimiento de la población con alto grado de dependencia a cargo de cuidadores familiares muy sobrecargados puede estar nutriendo esta situación. Se ha mencionado con anterioridad el número de mayores que residen en la localidad de Ejea de los Caballeros, recordaremos ahora que el índice de prevalencia de los malos tratos en España se sitúa entre el 4% y el 6%. 70 Extrapolando estos datos a nuestro municipio, sería previsible que 127 personas mayores de 65 años pudieran sufrir algún tipo de maltrato. Este dato, que a priori no resulta más que una previsión, no debemos como profesionales omitirlo, supone un indicador suficiente para plantear junto a la otra razón que se señalará a continuación, el fundamento de este trabajo y el desarrollo de un Protocolo de detección. Así, en el ejercicio profesional se han detectado por parte de personal de servicios sociales y de salud situaciones que ahora definimos de maltrato. Definición que somos capaces de objetivar tras el estudio del tema, el conocimiento de indicadores, de factores de riesgo, de tipologías, etc. Este conocimiento se hace necesario trasladarlo al resto de profesionales que intervienen con las personas mayores: servicios de salud, servicios de proximidad, entidades tanto públicas como privadas. En definitiva, saber poner nombre, identificar, esta problemática cuando nos encontremos ante ella. Esta ha sido una dificultad encontrada en el desarrollo de nuestro trabajo, detectados casos nos hemos encontrado con dificultades para saber qué hacer, por dónde empezar el trabajo, quién asume responsabilidades, dónde derivar,… Esta situación puede empezar a resolverse, como se ha dicho en primer lugar, con un mayor conocimiento general y concienciación por parte de todos los profesionales implicados, en segundo lugar con la designación de los instrumentos de detección y por último, con el diseño del Protocolo que facilitará la coordinación y clarificación del trabajo. Por último, reseñar que los equipos de Servicios Sociales de los Ayuntamientos han sido pioneros en la puesta en marcha de proyectos de mejora de la calidad de vida, así estos profesionales junto con los profesionales de la salud deberían liderar el trabajo a realizar en este contexto, fundamentalmente porque ambos trabajan desde dentro de la comunidad. La prevención, tratamiento y erradicación del maltrato a personas mayores precisa de la sensibilización de los profesionales y de la población general. Es determinante implementar estrategias de sensibilización y concienciación, de detección precoz y de tratamiento. Entre los obstáculos que 71 debemos superar los profesionales para detectar posibles situaciones de malos tratos está la propia falta de concienciación sobre el problema. La respuesta integral para la prevención primaria y secundaria como para el tratamiento ante el maltrato a personas mayores debe abordar la sensibilización y reconocimiento de estos hechos por parte de la sociedad, la formación de los profesionales implicados –diseño de protocolosy de las personas cuidadoras en el ámbito familiar, así como programas de prevención e intervención con las propias personas mayores. 3. Diseño del proyecto 3.1. Descripción del marco institucional: el Ayuntamiento de Ejea de los Caballeros. Datos de localización Ayuntamiento de Ejea de los Caballeros Avenida Cosculluela, 1 Ejea de los Caballeros 50600 - Zaragoza Telf.: 976677474 Fax: 976663816 www.ejea.es El Ayuntamiento de Ejea de los Caballeros. El Ayuntamiento de Ejea de los Caballeros se estructura en cuatro áreas de gestión de servicios, se señalan a continuación las áreas y sus funciones:  Área de alcaldía: con los servicios de Personal y Régimen interior, Estadística y nuevas tecnologías, Seguridad, Protección civil, Participación ciudadana y convivencia, Pueblos y barrios y Movilidad.  Área de economía, fomento y patrimonio: con los servicios de Intervención, Tesorería y recaudación, compras, fomento de la actividad económica, comercio y trabajo autónomo, desarrollo rural y comunidades de regantes y centro municipal de formación y empleo.  Área de urbanismo, medio ambiente y servicios: Servicios de urbanismo, medio ambiente, obras públicas, vivienda y servicios públicos. 72  Área de servicios sociales y derechos ciudadanos: Servicios de acción social, cultura, deportes, juventud, educación, sanidad, festejos e igualdad de género. Estructura y organización de los servicios administrativos municipales. Figura 1 73 3.2. Delimitación del ámbito territorial de actuación a la localidad de Ejea de los Caballeros. Ejea de los Caballeros está situada al noroeste de la provincia de Zaragoza, en la confluencia de los ríos Arba de Luesia y Arba de Biel. Se encuentra a 75 kilómetros de Zaragoza y es la capital de la comarca de las Cinco Villas. El municipio está compuesto por Ejea de los Caballeros, ocho pueblos (Farasdués, Rivas, Bardenas, Santa Anastasia, El Bayo, Pinsoro, Valareña y El Sabinar) y un barrio, La Llana. Desde el punto de vista económico, es una zona dedicada al sector primario. La agricultura es su principal fuente de riqueza. Aunque también destacan el sector industria y el sector servicios como segundos motores económicos del municipio. En la actualidad cuenta con una población de 17.145 personas, representando los mayores de 65 años el 19% y los mayores de 80 años, el 7% de la población, un total de 1.200 personas mayores de 80 años. Pese al dato, desciende en el municipio el porcentaje en comparación con el resto de municipios de la comarca. Como cabecera de Comarca y puesto que concentra el mayor núcleo poblacional de ésta, destaca por sus infraestructuras sociales. Ejea de los Caballeros cuenta con una Escuela Municipal Infantil y una Guardería pública, además de dos centros infantiles privados, tres Colegios públicos y uno concertado, dos Institutos, una Residencia de personas mayores de titularidad municipal y otra privada, un Centro de Estancias Diurnas, un Centro de Convivencia de personas mayores y 9 Centros de jubilados localizados en cada uno de los pueblos de colonización. Talleres de empleo y centros ocupacionales para discapacitados físicos, psíquicos y enfermos mentales. Otros de carácter socio sanitario como el Centro de Alta resolución, especializados como el Centro de Salud Mental y Centro de Atención Temprana, entre otros. El asociacionismo es un elemento destacado en el municipio; funcionan desde hace años Asociaciones de Mayores en cada uno de los pueblos, así 80  Cuestionario para la detección de sospecha de maltrato en el anciano de la American Medical Association (AMA) (Anexo IV) (Arellano, M., Garreta, M. y Cervera, A.M., 2006).  Elder Abuse Suspicion. EASI (Anexo V) (De Miguel, A. 2011).  Indicadores de maltrato en el cuidador y la persona mayor. IOA (Anexo VI) (Rueda, 2008). Así mismo, hay que tener en cuenta otras escalas que miden otros aspectos relacionados con factores de riesgo, aspectos que pueden incidir de forma más o menos directa con la existencia o no de malos tratos, tales como la sobrecarga del cuidador, el deterioro cognitivo de la persona mayor, la dependencia de esta para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Estos instrumentos que también pueden ser de utilidad al profesional como apoyo son:  Índice de Barthel para las actividades básicas de la vida diaria (Anexo VII) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013).  Escala de Lawton & Brody para actividades de autocuidado e instrumentales de la vida diaria (Anexo VIII) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013).  Escala de depresión de Yesavage para medir el grado de depresión (Anexo IX) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013).  Examen mini mental de Folstein(Anexo X) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013).  Test de Pfeiffer para valorar el deterioro cognitivo. (Anexo XI) (Gaspar, J.I. 2006).  Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (Anexo XII. (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013). Además de la utilización de algunos de estos instrumentos técnicos, obviamente, el profesional se coordinará con otros profesionales de otros servicios que presten alguna atención a la persona mayor o su familia. 81 Una vez realizada la valoración integral de la persona mayor y su situación global, se analiza si se trata de una situación de riesgo. En caso de no detectar riesgo, el trabajador social deberá emitir un informe social en el cual determinará la conveniencia o no de realizar un seguimiento de la situación del mayor y la elaboración de un plan de intervención con el fin de prevenir futuras situaciones de riesgo. Se trabajará en la formación y sensibilización del mayor y su entorno, controlando las causas y posibles factores de riesgo. En caso de que se detecte una situación de riesgo, habrá que valorar en primer lugar si esta situación supone un riesgo inmediato o no. En segundo lugar se decidirá si la situación es asumible desde el Servicio Social de Base diseñando un plan de intervención adecuado. En el caso de que la situación suponga un riesgo inmediato, el objetivo es garantizar la máxima protección de la persona afectada, tenga esta capacidad para tomar decisiones o no. En caso de que la persona mayor no tenga un deterioro cognitivo que le impida tomar decisiones, se le informará, asesorará y acompañará, notificando la situación donde proceda e iniciando todas las actuaciones protectoras que sean necesarias. En caso de que la persona mayor tenga un grado de deterioro tal que no tenga capacidad para tomar decisiones por sí misma, se deberán iniciar varias actuaciones paralelamente. De este modo, si los hechos son constitutivos de delito, se notificará la circunstancia a las fuerzas de seguridad. Si la persona mayor necesita atención sanitaria, se derivará al centro de atención primaria. Si hay indicios de incapacidad de la persona, se comunicará a la Fiscalía y, si la situación requiere un ingreso urgente en una Institución, se activarán los mecanismos necesarios para que esto se produzca. En ambos casos, el trabajador social realizará un seguimiento de la situación hasta que finalice la intervención momento en el que se emitirá un informe final que constará en el expediente de la persona mayor atendida. 82 Por otro lado, cuando la situación detectada no se valore como riesgo inmediato, el objetivo será realizar una valoración minuciosa y sistemática, para la emisión de un diagnóstico y pronóstico y planificar las medidas de actuación pertinentes con las víctimas y con las personas responsables del maltrato. A la hora de plantear una intervención de este tipo, cuyo carácter tendrá una base educativa, es importe, a la hora de planificar las futuras actuaciones, tener en cuenta la capacidad de la persona mayor para tomar decisiones por sí misma y el grado de apoyo e implicación de la familia y el entorno más cercano, entre los que se suele encontrar la persona o personas que ejercen el maltrato. Los aspectos a valorar en el caso de la víctima del maltrato, será una exploración del patrón del maltrato (frecuencia, intensidad, consecuencias, intencionalidad, relación con la persona que maltrata) y una valoración social (exploración de los recursos de la persona, su red social, recursos económicos propios,…). En cuanto a la valoración de la persona responsable del maltrato, se tienen en cuenta las características del rol de cuidador (tiempo, capacitación para el cuidado, cuidador único…), la afectación del rol de cuidador en su vida personal, incluido el impacto económico, la afectación física y psicológica del cuidador, la relación con la víctima, la relación con los servicios sociales y sanitarios, su situación personal (adicciones, salud mental, situaciones personales conflictivas,…) Por último, en esta valoración se centrará en el entorno, teniendo en cuenta la adecuación de domicilio a las necesidades de la víctima, la proximidad y acceso a los recursos comunitarios,… Una vez realizada esta valoración, se buscará la implicación y apoyos de otros actores cercanos a la persona mayor maltratada que pueden colaborar en el proceso. El profesional intentará buscar soluciones y formas de acceder a 83 ellas consensuadas con los afectados, buscando con ellos soluciones alternativas en aquellos casos en los que sea necesario. No obstante todo lo anterior, desde el Servicio Social de Base coordinador de este proyecto, se van a realizar una serie de actividades previas para dar a conocer el proyecto a los diferentes entidades y profesionales. Se pretende mantener una reunión informativa inicial con cada una de las entidades implicadas en el proyecto en las que se presentará este proceso de intervención. Posteriormente, todas ellas podrán hacer aportaciones al mismo durante el periodo de prueba, aportaciones que serán valoradas por la comisión de Seguimiento del proyecto. Esta Comisión se reunirá en sesión constitutiva en el mes de octubre de 2014, fijando sus miembros el calendario de actividades propias, teniendo en cuenta las fechas de evaluación y seguimiento periódico ya planteadas inicialmente. 84 Proceso de intervención. Figura 2. 85 3.6. Cronograma de desarrollo del proyecto. Tabla 5. Cronograma Septiembre 2014 Presentar a la concejal del área de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Ejea de los Caballeros, el proyecto de intervención Dar a conocer el protocolo de intervención a los profesionales de los siguientes servicios ubicados en la localidad: -Área de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Ejea de los Caballeros -Fundación Elvira Otal, entidad que gestiona los servicios de proximidad dirigidos a las personas mayores (Servicio de Ayuda a Domicilio y Centro de Día) -Área de mujer del Ayuntamiento -Hogar de Mayores del Instituto Aragonés de Servicios Sociales -Centro comarcal de servicios sociales -Teleasistencia Dar a conocer el protocolo de intervención a los profesionales del área sanitaria en Ejea de los Caballeros: Atención primaria, Consorcio hospitalario y Centro de salud mental. Octubre 2014 Dar a conocer el proyecto de intervención al Juzgado de Ejea de los Caballeros, Policía Local y Guardia Civil. Octubre 2014 Dar a conocer el proyecto a los profesionales de la Asamblea Local de Cruz Roja en Ejea de los Caballeros. Octubre 2014 Constituir la Comisión de seguimiento del protocolo. Noviembre 2014 y Enero 2015 Periodo de prueba de implantación del protocolo Enero 2015 Evaluación del periodo de prueba y modificación de los aspectos necesarios, si es preciso. Enero 2015 Da a conocer al resto de servicios implicados las modificaciones introducidas, si estas se han producido. Febrero 2015 Implementación del protocolo Mayo 2015 Seguimiento – evaluación periódica Septiembre 2015 Seguimiento – evaluación periódica Diciembre 2015 Evaluación anual Marzo 2016 Seguimiento – evaluación periódica Junio 2016 Seguimiento – evaluación periódica Septiembre 2016 Evaluación final Nota: Elaboración propia. 86 3.7. Evaluación y seguimiento del proyecto. Como ya se ha señalado anteriormente, la evaluación se plantea no solo al finalizar el proyecto sino también de forma continuada. Para ello, se constituye la Comisión de Seguimiento del Proyecto que estará integrada por la Trabajadora Social del Servicio Social de Base de Ejea de los Caballeros que trabaja el área de mayores y que será la coordinadora de esta Comisión. Así mismo, constituirán esta comisión, los siguientes profesionales:  Trabajadora social de la Fundación Elvira Otal  Coordinadora de enfermería del Centro de Salud  Coordinador médico del Centro de Salud  Un profesional sanitario del área de hospitalización del Consorcio Aragonés de Alta Resolución en Ejea de los Caballeros. Esta comisión realizará los seguimientos y evaluaciones periódicas programadas en las fechas anteriormente señaladas en el cronograma así como el tratamiento de cualquier aspecto técnico relacionado con el protocolo, que pueda surgir a lo largo del proceso. Así pues se plantean las siguientes evaluaciones:  Evaluación del periodo de prueba del protocolo a finales del mes de enero de 2015, en la que fundamentalmente se valorará el funcionamiento del proyecto, si es válido para los objetivos planteados y si el procedimiento precisa alguna corrección o aportación que mejore la implementación.  Evaluaciones periódicas del funcionamiento y atención prestada en diversos momentos del proyecto (mayo y septiembre de 2015 y marzo y junio de 2016)  Evaluación intermedia de la marcha general del proyecto en diciembre de 2015.  Evaluación final del proyecto en septiembre de 2016. Evaluando no solo el funcionamiento del proyecto sino también las situaciones atendidas. 87 En cuanto a los indicadores a tener en cuenta: Casos derivados según entidad/casos totales derivados por otras entidades Casos de riesgo de maltrato/casos totales atendidos Casos en los que no se detecta riesgo/casos totales atendidos Casos de maltrato/casos totales atendidos Casos urgentes (intervención inmediata de fuerzas de seguridad)/casos totales atendidos Casos según tipo de maltrato/ casos totales atendidos Casos detectados directamente en el Servicio Social de Base/casos totales atendidos Casos en los que se observa una presunta incapacidad de la persona mayor/casos totales atendidos Casos en los que se han seguido las intervenciones planteadas en el protocolo hasta el final/total casos atendidos Casos resueltos con intervención educativa en la familia de la persona mayor/total casos atendidos Casos resueltos con intervención de cuerpos de seguridad y/o Juzgado/ total casos atendidos Casos resueltos con apoyo de servicios sociales (residencia, centro de día, ayuda a domicilio,…) /total casos atendidos Casos derivados a otros profesionales o servicios (psicólogo, abogado,…)/total casos atendidos 3.8. Recursos Humanos y materiales. Los recursos humanos para la puesta en marcha y desarrollo de este proyecto, son los diferentes profesionales que ya se encuentran prestando sus servicios en las diferentes entidades que se van a ver implicadas en este procedimiento. 88 Estos profesionales son, básicamente trabajadores sociales y profesionales del ámbito sanitario (médicos y enfermeras), si bien es importante también la participación y aportaciones de otros profesionales como auxiliares del servicio de ayuda a domicilio, personal de atención asistencial del centro de día y del hospital, entre otros. E incluso los miembros de los cuerpos de seguridad. En cuanto a los recursos materiales, cada entidad contará con los que ya dispone para el desarrollo habitual de su trabajo (espacios, material informático, de oficina,…) 3.9. Equipo de trabajo. La coordinación del proyecto la ejercerá la trabajadora social que se ocupa del área de mayores en el Servicio Social de Base de Ejea de los Caballeros. Este Servicio cuenta además con otras dos trabajadoras sociales y una educadora que formarán parte de los profesionales implicados en el proyecto, siendo parte activa en la implementación de esta nueva herramienta de trabajo para la detección de situaciones de riesgo de malos tratos a las personas mayores. Por otra parte, todas las entidades implicadas en este proyecto, nombrarán a un profesional responsable de este. Todos los profesionales implicados, participarán en esta actuación como una parte de su trabajo habitual y dentro de su horario laboral. La comisión de seguimiento estará formada por los profesionales que ya se han especificado anteriormente y que la constituirán de forma estable, si bien esta podrá solicitar el apoyo técnico de otros profesionales si lo consideran necesario y oportuno. 3.10. Presupuesto y fuentes de financiación del proyecto. Inicialmente el proyecto no requiere de financiación específica ya que se va a incluir dentro de las actuaciones del servicio social de base en el área de personas mayores. Así, se puede desarrollar con los recursos humanos y materiales que los diferentes servicios y entidades ya disponen. 89 4. Conclusiones El proceso de elaboración de este proyecto ha constituido para sus autoras, una experiencia profesional enriquecedora, puesto que nos ha proporcionado la oportunidad de profundizar en un tema que desde hace tiempo nos interesaba abordar debido a nuestra experiencia laboral con personas mayores, personas con discapacidad o enfermedad mental y centrándonos en una zona geográfica bien conocida por todas. En un primer momento realizamos una aproximación general sobre el tema de los malos tratos a las personas mayores que nos sirvió para conocer los diferentes aspectos que se están trabajando tanto a nivel nacional como internacional. Partiendo de este análisis previo y muy general, era evidente que debíamos centrarnos en un aspecto concreto y, por supuesto circunscrito a nuestro ámbito geográfico que es el que conocemos por el ejercicio de nuestra profesión y por nuestros vínculos personales con la zona. Así se definió el objetivo general de este proyecto que es crear un protocolo que sirva de guía de actuación socio-sanitaria para la detección de malos tratos en las personas mayores en el ámbito domiciliario, así como establecer los mecanismos posteriores de intervención para el abordaje integral de estas situaciones en el municipio de Ejea de los Caballeros. Respecto al cumplimiento de los objetivos planteados en este proyecto de intervención, consideramos que el objetivo general, antes nombrado, se ha cumplido, ya que este documento recoge un procedimiento de actuación que facilita la detección de situaciones de malos tratos a las personas mayores en el ámbito domiciliario desde una perspectiva socio-sanitaria. Así mismo, aunque la iniciativa y coordinación del proyecto parte del Servicio Social de Base, los recursos del área sanitaria del municipio son tenidos en cuenta en todo el proceso como parte fundamental del mismo tanto en la detección de situaciones de malos tratos a personas mayores, como en el seguimiento de las mismas y en la evaluación del funcionamiento e implementación del procedimiento. 96 Justicia de Aragón (2004). Calidad de vida de las personas mayores. Un supuesto especial: el maltrato. Zaragoza: Autor. Leturia, F.J. y Etxaniz, N. (2009). Los derechos de las personas mayores y la prevención del mal trato. Vizcaya. Colección Derechos Humanos Juan San Martín. Marco, E. y Triola, V. (2006). El maltrato en el anciano, ¿un problema encubierto? Revista de Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 13(6), 267-270. Martínez, A. (2003).Malos tratos y personas mayores. Un enfoque jurídico. Revista Española de Geriatría Gerontología, 38(3), 129-131. Martínez, A. (2005). El maltrato a personas mayores y su regulación en la legislación española. Portal Mayores, Informes Portal Mayores, 40, Recuperado el 14 de abril de 2014. http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/martinezmaltrato-01.pdf. Mora, J. (2006). Evaluar y detectar mejor: objetivos básicos en nuestra labor profesional. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 41(1), 1-2. Moreno, S. y González , R. (2010). Malos tratos a las personas mayores: una realidad oculta. Recuperado el 8 de marzo de 2014. www.jano.es. Moya, A. y Barbero, J. (2003). Malos tratos en personas mayores: marco ético. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 38(2), 177-185. Moya, A y Barbero, J. (2005) Malos tratos a personas mayores: Guía de actuación. Madrid. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Recuperado el 15 de marzo de 2014. www.imserso.es. Muñoz, J. (2011). Personas Mayores y Malos Tratos. Madrid. Psicología Pirámide. 97 National Commite for the Prevention of Elder Abuse (NCPEA) (s.f.). Recuperado el 9 de marzo de 2014. www.preventelderabuse.org. Organización Mundial de la Salud (1996).WHO Global Consultation on Violence and Health.Violence: a public health priority. Ginebra: Autor. Organización Mundial de la Salud. INPEA (2002). Voces ausentes. Opiniones de personas mayores sobre abuso y maltrato al mayor. Revista Española de Geriatría Gerontología, 37(6), 319-331. Organización Mundial de la Salud. Universidades de Toronto y de Ryerson, Ontario, Canadá. Red Internacional para la Prevención del Maltrato al Anciano (INPEA) (2002).Declaración de Toronto para la prevención global del maltrato a las personas mayores. Revista Española de Geriatría Gerontología, 37 (6), 332-333. Organización Panamericana de la Salud. (2003). Informe mundial sobre la violencia y la salud. Publicación Científica y Técnica nº 588. Washington: Autor. Pérez-Rojo, G., Izal, M. y Montorio, I. (2005). Factores de riesgo de maltrato y/o negligencia hacia las personas mayores dependientes en el ámbito familiar. Estudio exploratorio. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 40(3), 69-73. Pérez-Rojo, G., Izal, M., Montorio, I y Nuevo, R. (2005). Identificación de factores de riesgo de maltrato hacia personas mayores en el ámbito comunitario. International Journal of Clinical and Health Psychology, 8 (1), 105-117 Pérez-Rojo, G., Sancho, M.T. y Aranda, M.T. (2008). Aportación española a los avances internacionales en la adaptación lingüística y cultural de un instrumento de detección de sospecha de maltrato hacia personas mayores. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 43 (3), 180-188. 98 Pérez-Rojo, G., Izal, M., Sancho, M.T. y Grupo de Investigación Trátame Bien. (2010). Adaptación lingüística y cultural de dos instrumentos para la detección de sospecha de maltrato hacia las personas mayores. Revista Española de Geriatría y Gerontología 45(4), 213–218. Pérez-Rojo, G. y Horrillo, A. (2013). Marco conceptual de los malos tratos hacia las personas mayores. Sociedad y Utopía. Revista de Ciencias Sociales, 4, 127-167. Pérez-Rojo, G., Izal, M., Montorio, I., Regato, P. y Espinosa, J.M. (2013). Prevalencia de malos tratos hacia personas mayores que viven en la comunidad en España. Centro de Medicina Clínica, 141(12),522–526. Risco, C., Paniagua, M.C., Jiménez, G., Poblador, M.D., Molina, L. y Buitrago, F. (2005). Prevalencia y factores de riesgo de sospecha de maltrato en población anciana. Centro de Medicina Clínica, 125(2), 51-55. Rueda, J.D., De la Red, N., Vega, C., Nieto, M., Niño, V. y Arquiaga, R. (2008). El maltrato a las personas mayores: bases teóricas para su estudio. Salamanca. Junta de Castilla y León. Rueda, J.D. y Martín, F.J. (2011). El maltrato a personas mayores. Instrumentos para la detección del maltrato institucional. Alternativas, 18, 7-33. Ruelas, G. (2013). Modelo de atención integral en salud para adultos mayores maltratados. Resumen ejecutivo. México. Instituto Nacional de Salud Pública. Ruiz, A., Altet, J., Porta, N., Duaso, P., Coma, M. y Requesens, N. (2001). Violencia doméstica: prevalencia de sospecha de maltrato a ancianos. Revista de Atención Primaria, 27 (5) 331-334. Sánchez, F., García, S., Pajares, G., Otero, A. y Rupiérez, I. (2004). Estudio cualitativo SEGG-IMSERSO: la perspectiva de los mayores españoles sobre 99 el maltrato al anciano. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 39(2), 72-93. Sánchez del Corral, F. (2004). Maltrato a las personas mayores: algunas respuestas a muchos interrogantes. Revista Española de Geriatría Gerontología, 39(3), 151-153. Sancho, A. (1999). Jornadas de violencia familiar. Actitudes violentas contra los mayores en el entorno familiar. Revista Sesenta y Más. 167, 34-37. Sandvide, A., Aström, S., Norberg, A. y Saveman, B. (2004). Violence in institutional care for elderly people from the perspective of involved care providers. Nordic College of Caring Sciences, Scandinavian Journal of Caring Science; 18, 351-357. Servicio Territorial de Bienestar y Familia de Gerona. (2007). Protocolo de actuación contra el maltrato a las personas mayores. Gerona: Autor. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (2004). La percepción de los profesionales sobre negligencia, abuso y maltrato a las personas mayores. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 39(4), 240-254. Tabueña, M., Muñoz, J. (2012). Guia local per fer front als maltractaments de les persones grans. Direcció de Comunicació de la Diputació de Barcelona. Recuperado el 15 de marzo de 2014. www.diba.cat.. Touza, C., García, M.D., Prado, C., Royo, P. y Segura, M.P. (2002). Situaciones de vulnerabilidad relacionadas con un trato inadecuado: Los malos tratos a las personas mayores. Pulso, 25, 61-75. Touza, C., Prado, C., García, L., Royo, P. y Segura, M.P. (2002). Los malos tratos a las personas mayores: una propuesta para trabajar desde los equipos deservicios sociales de los municipios. Intervención Psicosocial, 11(1), 27-41. 100 Touza, C., Segura, M.P., Prado, C., Ballester, L., March, M.X. (2009). Personas mayores en riesgo. Detección del maltrato y la autonegligencia. Madrid. Pirámide. Touza, C. (2010). Por qué y cuándo se han de utilizar las “escalas de detección de riesgo de malos tratos domésticos y comportamientos auto negligentes. Cuadernos de Trabajo Social, 23, 145-161. Universidad de Almeria, Fadaum (2014). Las personas mayores se alzan para prevenir y erradicar el maltrato. Revista Madurez Activa, 24, 19-23 Villa, J.M. (2007). Jornadas sobre malos tratos a personas mayores. Conocer para intervenir. Sesenta y mas, 2, 31-36. Viviano, T. (2008). Maltrato en el hogar a las personas adultas mayores. Estadísticas para la reflexión y pautas para promover el buen trato. Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES). Pueblo Libre. World Health Organization (s.f.) Recuperado el 16 de marzo de 2014. www.who.int/hpr/ageing/en. Xunta de Galicia. (2011).Guía de Actuación coordinada contra o maltrato de personas maiores ou con discapacidade. Ed. Xunta de Galicia. Secretaría Xeral de Política Social. Zunzunegui, M.V. (2005).Restricciones físicas y farmacológicas de las personas mayores que viven en instituciones. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 40(1), 4-6. 101 6. Anexos ANEXO I. Escalas de detección de riesgo de malos tratos domésticos y comportamientos auto negligentes en personas mayores (EDMA). (Touza, Segura, Prado, Ballester y March 2009) 7. EDMA. Datos de identificación Datos de la persona mayor  Nombre y apellidos:  Dirección:  Teléfono: Edad: Sexo: Datos de la persona que supuestamente ejerce el maltrato (exceptuando los casos de autonegligencia)  Nombre y apellidos:  Dirección:  Teléfono:  Tipo de relación que mantiene con la persona mayor (hijo, pareja, etc.): Datos del profesional que cumplimenta el cuestionario  Nombre y apellidos:  Lugar de trabajo:  Puesto que desempeña: Fecha de cumplimentación de la Escala sobre la persona mayor: Fecha de cumplimentación de la Escala sobre la persona que supuestamente ejerce el maltrato: 102 Instrucciones: -Sobre la aplicación de la escala: La Escala sobre la persona mayor tiene como objetivo identificar a aquellas personas mayores que están en riesgo de sufrir malos tratos por parte de personas de confianza (cuidadores no remunerados, familiares y/o personas cercanas) o por sí mismas (autonegligencia). Su aplicación le permitirá documentar su sospecha y valorar su adecuación. La escala debe ser cumplimentada por el profesional de los servicios sociales que mejor conozca el caso que se esté valorando. Puede necesitar recabar información por medio de entrevistas, revisiones de expedientes y de la historia clínica, exploraciones clínicas y/o visitas domiciliarias. Igualmente, puede ser necesario contrastar con otros profesionales la información disponible sobre el caso o rellenar la escala conjuntamente, de manera que el resultado final refleje, de la manera más fiable posible, el conocimiento que se tiene de cada una de las situaciones que se pretende valorar. Si su objetivo es detectar personas mayores en riesgo de sufrir malos tratos domésticos y autonegligencia, debe cumplimentar todos los ítems de la escala. Si se trata de valorar sólo el riesgo de autonegligencia (porque no se sospecha que la persona mayor pueda, además, sufrir malos tratos domésticos), cumplimente los ítems 1 a 16 (ambos incluidos). Si su objetivo es detectar personas mayores en riesgo de sufrir malos tratos domésticos (sin autonegligencia), debe cumplimentar los ítems 4 a 33 (ambos incluidos). Recuerde que para detectar si una persona mayor puede estar sufriendo malos tratos domésticos también puede combinar la información obtenida a través de la dimensión “Abandono, negligencia y autonegligencia” de la Escala sobre la persona mayor con la obtenida en la dimensión “Ejercicio de trato inadecuado o maltrato” de la Escala sobre la persona que supuestamente ejerce el maltrato. EDMA. Escala sobre la persona mayor 103 Debe responder a todos los ítems de la escala utilizando como referencia temporal los datos disponibles en los últimos cuatro meses, y si la situación de la persona mayor ha variado sustancialmente en este período, la valoración de estos aspectos se hará en tiempo real (en el momento actual) haciéndolo constar en el apartado final sobre observaciones. -Sobre el procedimiento de selección de la opción de respuesta: Puntúe cada ítem de la escala de 1a 5 rodeando con un círculo el número correspondiente, teniendo en cuenta que el 5 (o las puntuaciones próximas a 5) debe otorgarse a afirmaciones con las que usted esté muy de acuerdo, y el 1 (o las puntuaciones próximas a 1) debe otorgarse a las afirmaciones con las que usted no esté nada de acuerdo. De esta forma las puntuaciones tendrían el siguiente significado: 1 = usted no está nada de acuerdo con el contenido del ítem porque en esa situación o característica no se produce (o nunca se ha producido) en este caso. 2 = usted está poco de acuerdo con el contenido del ítem porque esta situación o esta característica se produce (o se ha producido) pocas veces, o con poca intensidad o con poca gravedad. 3 = usted está bastante de acuerdo con el contenido del ítem porque esta situación o esta característica se produce (o se ha producido) con bastante frecuencia, o con bastante intensidad o con bastante gravedad. 4 = usted está muy de acuerdo con el contenido del ítem porque esta situación o esta característica se produce (o se ha producido) con mucha frecuencia, o con mucha intensidad o con mucha gravedad. 5 = usted está totalmente de acuerdo con el contenido del ítem porque esta situación o esta característica se produce (o se ha producido) casi siempre, o con una intensidad o gravedad muy elevadas. 104 EDMA. Escala sobre la persona mayor 1. Se muestra reacia a recibir ayuda. 1 2 3 4 5 2.Tiene unas expectativas irreales sobre su situación. 1 2 3 4 5 3.Ha mantenido comportamientos autonegligentes en otras épocas de su vida. 1 2 3 4 5 4.Presenta signos de falta de higiene (ropa sucia, mal olor, aspecto desaliñado…). 1 2 3 4 5 5.Carece de la atención sanitaria que requiere. 1 2 3 4 5 6.Incumple el tratamiento médico prescrito (por inframedicación, sobremedicación o consumo de medicación no prescrita) 1 2 3 4 5 7.Carece de la atención social que requiere 1 2 3 4 5 8.Vive en una casa que presenta problemas de habitabilidad (con barreras arquitectónicas, sin agua corriente, sin aseo, sin ventilación…) 1 2 3 4 5 9.Ha sido ingresada por un probable fallo en el cuidado de su salud o de su seguridad. 1 2 3 4 5 10.Carece de personas que le puedan prestar la ayuda que necesita. 1 2 3 4 5 11.Presenta signos de problemas médicos que no han sido tratados a tiempo. 1 2 3 4 5 12.Viste ropa inadecuada para la época del año. 1 2 3 4 5 13.Presenta problemas de salud que pueden deberse a un inadecuado cuidado (malnutrición, deshidratación, hipotermia, infecciones…). 1 2 3 4 5 14.Vive en una casa que no reúne condiciones higiénicas. 1 2 3 4 5 105 15.Carece de las ayudas técnicas necesarias (gafas, prótesis dentales, audífono, andadores, silla de ruedas…) o las lleva rotas o en mal estado. 1 2 3 4 5 16.Su alimentación es irregular o incorrecta. 1 2 3 4 5 17.Tiene sentimientos ambivalentes hacia la persona que supuestamente ejerce el maltrato. 1 2 3 4 5 18.Manifiesta estar insatisfecha con su vida. 1 2 3 4 5 19.No parece satisfecha con las relaciones que mantiene con sus familiares, amigos y otros allegados. 1 2 3 4 5 20.Está triste. 1 2 3 4 5 21.No se atreve a pagar facturas, a realizar gastos sin consultarlo. 1 2 3 4 5 22.Manifiesta que la tratan mal (dice que le pegan, amenazan, roban, insultan, la dejan sola…). 1 2 3 4 5 23.Carece de intimidad y privacidad. 1 2 3 4 5 24.Es criticada y tratada con desprecio 1 2 3 4 5 25.Parece tener miedo ante situaciones cotidianas. 1 2 3 4 5 26.Cambia su forma de comportarse cuando la persona que supuestamente ejerce el maltrato está delante. 1 2 3 4 5 27.Se muestra ansiosa, tensa o rígida. 1 2 3 4 5 28.Aunque está en condiciones de tomar decisiones, otras personas deciden cómo debe vivir su vida. 1 2 3 4 5 29.Los contactos que mantiene con familiares, amigos y vecinos son menos frecuentes de lo que necesitaría para atender sus necesidades. 1 2 3 4 5 30.Tiene relaciones familiares conflictivas. 1 2 3 4 5 112 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Observaciones: Si desea hacer alguna observación porque la situación de la persona que supuestamente ejercería malos tratos ha variado sustancialmente en los últimos cuatro meses o tiene indicios de algún problema o dato relevante no reflejado en la escala, por favor, hágalo constar a continuación: NOTA: Tenga en cuenta que el consumo de drogas o de alcohol y la dependencia económica o de vivienda por parte de la persona que supuestamente ejerce el maltrato también pueden ayudar a detectar situaciones de malos tratos domésticos. Puede considerar también estos aspectos a la hora de decidir si se encuentra ante un caso de riesgo de malos tratos domésticos. EDMA. Puntuaciones obtenidas en la Escala sobre la persona que supuestamente ejerce el maltrato. Ejercicio de trato inadecuado o maltrato: Conductas restrictivas: Falta de capacidad para ofrecer un trato adecuado: Puntuación total: 113 ANEXO II. Cuestionario Canadian Task Force. (Villa, 2007)  ¿Le han pegado o hecho daño?  ¿Le han cogido cosas suyas?  ¿Le han regañado o amenazado?  ¿Tiene miedo a alguien en casa?  ¿Ha firmado documentos que no comprendía?  ¿Está solo a menudo?  ¿Alguna vez no le han ayudado cuando lo necesitaba?  ¿Le han tocado sin su consentimiento?  ¿Le han obligado a hacer cosas que no quería? 114 ANEXO III. Cuestionario EAST (The Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test). (Villa, 2007) 1.¿Alguien pasa tiempo con usted, para ir de compras o al médico? (no) 2.¿Está ayudando a alguien? (sí) 3.¿A menudo se siente triste o solo? (sí) 4.¿Quién toma las decisiones relacionadas con su vida, por ejemplo, decidir con quien debe vivir o donde debe vivir? (otro) 5.¿Se siente incómodo con alguien de su familia? (sí) 6.¿Puede tomar usted mismo su medicación? (no) 7.¿Siente que nadie le quiere a su alrededor? (sí) 8.¿Alguien de su familia bebe mucho? (sí) 9.¿Alguien de su familia hace que permanezca en la cama o le dice que usted está enfermo cuando usted sabe que no lo está? (no) 10.¿Alguien le ha forzado a hacer cosas que no quería hacer? (sí) 11.¿Alguien le ha cogido cosas suyas sin pedirle su consentimiento? (sí) 12.¿Confía en la mayor parte de su familia? (no) 13.¿Alguien le ha dicho que usted da demasiados problemas? (sí) 14.¿Tiene suficiente intimidad en casa? (no) 15.¿Alguien cercano ha intentado recientemente herirle o hacerle daño? (sí) Al final de cada pregunta, entre paréntesis, se indica la respuesta que se relacionaría con el maltrato. Por lo tanto, el maltrato está asociado a la respuesta “no” a las preguntas 1, 6, 12 y 14; a la respuesta “otro” al ítem 4 y, con la respuesta “sí” al resto de los ítems. 115 ANEXO IV. Cuestionario para la detección de sospecha de maltrato en el anciano de la American Medical Association (AMA). (Arellano, M., Garreta, M. y Cervera, A.M., 2006) 1.¿Alguien en casa le ha hecho daño alguna vez? 2.¿Alguien le ha tocado alguna vez sin su consentimiento? 3.¿Alguien le ha obligado alguna vez a hacer cosas que no quería? 4.¿Alguien ha cogido cosas suyas sin preguntarle? 5.¿Alguien le ha amenazado alguna vez? 6.¿Ha firmado alguna vez documentos que no entendía? 7.¿Tiene miedo de alguien de casa? 8.¿Está solo muchas veces/mucho tiempo? 9.¿Alguien no le ha ayudado a cuidarse cuando lo necesitaba? 116 ANEXO V. EASI .Versión española. (De Miguel, A. 2011) Preguntas para realizar a la persona mayor 1 ¿En alguna ocasión alguna persona le ha proporcionado o facilitado ayuda para alguna de las siguientes actividades: lavarse, vestirse, comprar, ir al banco o comer? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, habitualmente ¿Existen problemas entre usted y esa/s persona/s? Sí No No contesta 2 ¿Alguien le ha impedido que usted obtuviera comida, ropa, medicamentos, gafas, audífono o cuidado médico, o le han impedido estar con la gente que quiere estar? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí No No contesta 3 ¿Se ha sentido molesto porque alguien le ha tratado de alguna forma que le ha hecho sentirse avergonzado o amenazado? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí No No contesta 4 ¿Alguien le ha obligado a firmar documentos o a utilizar su dinero o sus pertenencias contra su voluntad? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí No No contesta 5 ¿Alguien le ha amenazado o atemorizado, tocándole de alguna forma que a usted no le guste o dañándole físicamente? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí No No contesta 117 Preguntas a contestar por el profesional 6 El maltrato hacia las personas mayores podría estar asociado con síntomas/indicadores como: poco contacto visual, introversión, malnutrición, cuestiones de higiene, cortes, moratones, ropa inapropiada o cuestiones relacionadas con la administración inadecuada de medicamentos. ¿Ha observado cualquiera de estos signos hoy o en los últimos 12 meses? Sí No No está seguro Aparte de usted y la persona mayor, ¿hay alguien presente durante la entrevista? Sí No 118 ANEXO VI. IOA. (Rueda, 2008) La lista de los ítems, que indican maltrato, está enumerada por orden de importancia. Después de haber realizado una evaluación en el domicilio, por favor, indique la frecuencia de cada uno de los ítems de 0 a 4. No omita ninguno de los ítems y valórelos en función de su opinión actual. 0 = no existente 1 = leve 2 = moderado 3 = probablemente/moderadamente grave 4 = sí/grave 00 = no aplicable 000 = no sabe Edad del cuidador: Parentesco entre el cuidador y la persona cuidada: Cuidador: 1. Tiene problemas de conducta. 2. Es económicamente dependiente. 3. Tiene problemas mentales/emocionales. 4. Tiene problemas de abuso de alcohol u otras sustancias. 5. Tiene expectativas no realistas. 6. No comprende el alcance de la enfermedad de su familiar. 7. Se muestra reticente con respecto al cuidado de su familiar. 8. Tiene conflictos maritales/familiares. 9. Tiene una mala relación con la persona a la que cuida. 10. No tiene experiencia en el cuidado. 11. Es una persona que culpa a otra. 12. En el pasado tenía una mala relación con la persona a la que cuida. Persona cuidada: 1. Ha sido maltratada en el pasado. 2. Tiene conflictos maritales/familiares. 3. Carece de entendimiento sobre el alcance de su enfermedad. 4. Está aislada socialmente. 119 5. Carece de apoyo social. 6. Tiene problemas de conducta. 7. Es económicamente dependiente. 8. Tiene expectativas no realistas. 9. Tiene problemas con el alcohol y/o la medicación. 10. Tiene una mala relación actual con la persona que la cuida. 11. Tiene caídas/lesiones sospechosas. 12. Tiene problemas mentales/emocionales. 13. Es una persona que culpa a otra. 14. Es emocionalmente dependiente. 15. No tiene un médico habitual/fijo. Puntuaciones totales: a. Número de ítems que se han puntuado de 1 a 4 (se excluyen los ítems puntuados con cero), puede ser de 0 a 22. b. Suma total de la puntuación de todos los ítems (de 0 a 88). c. Suma total sólo de la puntuación de los ítems del cuidador (de 0 a 44). Interpretación de los resultados: los indicadores de maltrato son enumerados por orden de importancia. En general, los indicadores del cuidador tendrían más peso que los indicadores de la persona mayor. Sin embargo, la lista de indicadores junta indica maltrato. Así, el mayor número de indicadores presentes (0-22), la puntuación total más alta (0-88) y la puntuación del cuidador (0-44) indican que es más probable que ocurra el maltrato. La tasa total (0-88) en un grupo de cuidadores diagnosticados como abusivos consistiría en una puntuación media de aproximadamente 16. Por el contrario, una puntuación media alrededor de 4 implicaría que no hay maltrato. Cada indicador que se evalúa entre 1 y 4 debe ser explorado clínicamente, aunque cada indicador de forma individual no indica en sí mismo maltrato. 120 ANEXO VII. Indice de Barthel para las actividades básicas de la vida diaria. (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013) Parámetro Situación del paciente Puntuación Alimentación Totalmente independiente 10 Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5 Dependiente 0 Lavarse (baño) Independiente: entra y sale solo del baño 5 Dependiente 0 Vestirse Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos 10 Necesita ayuda 5 Dependiente 0 Aseo (arreglarse) Independiente para lavarse la cara, manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 5 Dependiente 0 Deposiciones (valórese la semana previa) Continencia normal 10 Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas 5 Incontinencia 0 Micción (valórese la semana previa) Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10 Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda. 5 Incontinencia 0 Usar el retrete Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10 Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5 Dependiente 0 Traslado sillón-cama Independiente para ir del sillón a la cama 15 Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10 Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5 Dependiente 0 Deambulación Independiente, camina solo 50 metros 15 Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10 Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5 Dependiente 0 121 Escalones Independiente para bajar y subir escaleras 10 Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5 Dependiente 0 Interpretación Resultado Grado de dependencia TOTAL Menor a 20 Dependencia Total 20-35 Dependencia Grave 40-55 Dependencia Moderada 60 o más Dependencia Leve 100 Independiente 128 ANEXO XII. Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit. (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013) Instrucciones: A continuación se presenta una lista de afirmaciones, en las cuales ser refleja cómo se sienten, a veces, las personas que cuidan a otra persona. Después de leer cada afirmación, debe indicar con qué frecuencia se siente usted así, nunca, raramente, algunas veces, bastante a menudo y casi siempre. A la hora de responder piense que no existen respuestas acertadas o equivocadas, sino tan sólo su experiencia. Puntuación. 0=Nunca, 1=Rara vez, 2=Algunas veces, 3=Bastantes veces, 4=Casi siempre. PUNTOS 1. ¿Cree que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? 2. ¿Cree que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted? 3. ¿Se siente agobiado entre cuidar a su familiar y tratar de cumplir otras responsabilidades en su trabajo o su familia? 4. ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar? 5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? 6. ¿Piensa que su familiar afecta negativamente a su relación con otros miembros de su familia? 7. ¿Tiene miedo de lo que el futuro depare a su familiar? 8. ¿Cree que su familiar depende de usted? 9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? 10. ¿Cree que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar? 11. ¿Cree que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a su familiar? 12. ¿Cree que su vida social se ha resentido por cuidar a su familiar? 13. ¿Se siente incómodo por desatender a sus amistades debido a su familiar? 14. ¿Cree que su familiar parece esperar que usted sea la persona que le cuide, como si usted fuera la única persona de quien depende? 15. ¿Cree que no tiene suficiente dinero para cuidar a su familiar además de sus otros gastos? 16. ¿Cree que será incapaz de cuidarle/a por mucho más tiempo? 17. ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde la enfermedad de su familiar? 18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otros? 19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? 20. ¿Cree que debería hacer más por su familiar? 21. ¿Cree que podría cuidar mejor de su familiar? 22. Globalmente, ¿qué grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? Puntuación máxima de 88 puntos. “No sobrecarga” una puntuación inferior a 46. “Sobrecarga intensa” una puntuación superior a 56 TOTAL