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“CAMINANDO HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LA PERSONA” Proyecto fin de “Grado de Trabajo Social” presentado por las alumnas: - Aurora Carrera Velasco - Inés Jiménez Pérez Facultad de Estudios Sociales y del Trabajo Universidad de Zaragoza. 2014 INDICE 1INTRODUCCION………………………………………………………………………………1 2OBJETIVOS………………………………………………………………………..…………..3 3METODOLOGIA.……………………………………………………………..………………4 4FUNDAMENTACION. MARCO TEÓRICO 4.1. ENVEJECIMIENTO, DEPENDENCIA Y CALIDAD DE VIDA 4.1.1 Envejecimiento y dependencia………………….………..5 4.1.2 Factores que generan dependencia…………..…….….7 4.1.3 La intervención con personas en situación de dependencia…………………………………………………..……10 4.1.4 Servicios de atención. Centro de Día………………...12 4.2. ATENCION CENTRADA EN LA PERSONA 4.2.1 Descripción……………………………………..……………………17 4.2.2 Origen y referentes………………………………………………18 4.2.3 Antecedentes…………………………………………………….…19 4.2.4 Principios………………………………………………………………23 4.2.5 Modelos de atención: Principales diferencias..…..25 4.2.6 Modelos de atención: Principales apuestas…….….27 5MARCO INSTITUCIONAL 5.1 Marco Legislativo en Aragón………….…………………29 5.2 Fraga y la Comarca del Bajo Cinca………..…..…..30 5.3 El Centro de Día de Fraga………………………………..33 5.4. Funcionamiento del servicio…………………………37 6ANALISIS DE LA REALIDAD……………………………………………….…..47 7PLANIFICACION DE LA INTERVENCION………………………………….66 8TEMPORALIZACIÓN…………………………………………………………….….83 9EVALUACIÓN…………………………………………………………………………..83 10CONCLUSIONES…………………………………………………………………..86 BIBLIOGRAFIA ANEXO 1 “Caminando hacia un modelo de ACP” 1 1-INTRODUCCION A lo largo de nuestra experiencia como trabajadoras sociales en centros gerontológicos, hemos venido observando como la atención profesional que se presta, generalmente se basa en unas tareas diarias que todos los profesionales realizan como rutinas basadas en las necesidades de apoyo que requieren las personas usuarias y residentes. Este es un Modelo de Atención Centrado en el Servicio, en el que se priman las necesidades y la organización del recurso para prestar la atención a los usuarios de los centros. En muchas ocasiones se detectan prácticas no correctas, ritmos inadecuados, etc, ya sea por la cultura profesional que se genera en cada centro, por la rigidez de las rutinas, por la carga de trabajo, la prisa, por falta de formación o sensibilización, que derivan en malas prácticas y en una, vamos a decir, atención inadecuada. Como profesionales, tenemos la sensación de que se precisan cambios en la forma de tratar a las personas para mejorar su bienestar, humanizar los centros y tratarlos teniendo en cuenta sus capacidades, su autonomía, el respeto a su intimidad, la confidencialidad…etc. Es más bien cómo se hacen las tareas que las tareas en sí mismas, por eso no teníamos claro qué se podía hacer ni cómo, hasta que conocimos el Modelo de Atención Centrado en la Persona, que se acerca más a nuestra manera de entender la atención. Entendemos la atención centrada en la persona como un “…modelo de atención que pretende contribuir a un necesario cambio en el enfoque de la intervención, situando en el centro de atención a la persona en su día a día permitiendo su autonomía, potenciando su independencia y destacando el papel terapéutico de lo cotidiano y lo significativo para cada individuo” (Martinez, 2011) “Caminando hacia un modelo de ACP” 2 Las personas mayores o con algún tipo de discapacidad en situación de fragilidad o dependencia, son especialmente vulnerables a recibir un trato que no respete su dignidad. La definición de dignidad no es algo objetivo, al depender en último término de dónde cada persona situamos la frontera sobre lo que consideramos digno o indigno. El concepto de dignidad lo delimitan los consensos sociales, los derechos recogidos en la legislación vigente, pero también los límites desde donde cada individuo conformamos nuestro propio concepto de dignidad. En lo que atañe a la atención profesional a las personas en situación de fragilidad o dependencia, el trato digno implica buscar la conjunción de las dos dimensiones de la capacidad personal: la autonomía y la independencia. La autonomía como derecho y capacidad de controlar la propia vida, y por tanto como término opuesto a heteronimia. La independencia como desenvolvimiento en la vida cotidiana, y por tanto, término opuesto a dependencia. La principal característica que define a los denominados modelos de atención orientados en la persona, frente a otros modelos tradicionalmente diseñados desde la óptica de los servicios, es que reconocen el papel central de la persona usuaria en su atención y, en consecuencia, proponen estrategias para que sea ella misma quien realmente ejerza el control sobre los asuntos que le afectan. Esta es la principal aportación y lo realmente innovador de estos modelos frente a los que se orientan a los servicios, en los que, aun estando entre sus objetivos la atención personalizada, el individuo tiene un papel más pasivo y se sitúa como receptor de servicios, siendo los profesionales desde su rol de expertos quienes prescriben lo más adecuado a sus necesidades individuales. La idea de este proyecto de intervención es fomentar un cambio de modelo de atención, de un Modelo de Atención centrado en el Servicio a un Modelo de Atención Gerontológico Centrada en la “Caminando hacia un modelo de ACP” 3 Persona en un Centro de Estancias Diurnas para Personas Mayores, en este caso, en el Centro de Día de Fraga (Huesca) Por tanto, pretendemos definir un nuevo modelo de atención que aglutine buenas prácticas encaminadas a la prestación de servicios de calidad centrados en las necesidades y preferencias de las personas, que potencie sus capacidades y minimice sus riesgos. Este modelo de intervención no es algo que se implanta y se termina, sino que es UN CAMINO a seguir, una MANERA DE TRABAJAR, con creatividad y flexibilidad. 2.- OBJETIVOS Mediante esta intervención se pretende realizar un análisis crítico del funcionamiento y de las prácticas de atención profesional en Centro de Día de Fraga, con el fin de mejorar la calidad de dicha atención orientándola hacia un Modelo de Atención Centrado en la Persona Objetivos específicos: - Asentar las bases de trabajo conforme el Modelo de Atención Centrada en la Persona con el fin de prestar una atención de calidad, que proporcione mayor bienestar a los usuarios. - Formar y sensibilizar a los profesionales y sus familias sobre la importancia de intervenciones basadas en la historia de vida que integren las capacidades técnico-profesionales con las necesidades y preferencias de las personas mayores. - Proponer estrategias y/o acciones que faciliten que el propio usuario o su representante sea quien ejerza el control sobre los asuntos que le afectan. “Caminando hacia un modelo de ACP” 4 - Implantar acciones que respondan a las expectativas de los usuarios y ayuden a cumplir su proyecto vital. 3. METODOLOGÍA Hemos utilizado dos maneras de llevar a cabo este análisis de la realidad. Por un lado, la observación participante, ya que aunque trabajamos en dos centros distintos, los dos tienen muchas similitudes y tratamos directamente con los usuarios, familiares y personal de atención. Es aquí, en este día a día donde recogemos la información de lo que se hace, las tareas cotidianas, los programas de atención, el trato que se dispensa, etc. Pero nos resulta complicado analizar de una manera crítica, objetiva, medible, cómo se presta la atención. Nos preguntamos cómo valorar, con qué medir, dónde tenemos que poner la mirada, ¿en los datos cuantitativos como el nº de baños que se realizan o los protocolos que se cumplen?. Es algo más que esto, queremos poner la mirada en las buenas prácticas desde el punto de vista de la PERSONA, con su dignidad, su capacidad para decidir, su intimidad… Así que, por otro lado, para analizar cómo se funciona en el Centro e identificar las tareas que se realizan o no, conforme el nuevo modelo, cómo deberían hacerse y comprobar el recorrido que nos queda, hemos realizado un proceso de REVISIÓN de su funcionamiento utilizando un instrumento de análisis que propone Teresa Martínez: “Avanzar en AGCP-Instrumento para la revisión participativa pertenece a la familia Avanzar en Atención Gerontológica Centrada en la Persona (AGCP)”. Esta revisión se ha realizado mediante la participación de todo el personal de atención. El objetivo era llevar a cabo una revisión interna “Caminando hacia un modelo de ACP” 5 del funcionamiento actual del Centro, pero en clave de reflexión, chequeando como se realizan las prácticas cotidianas. Además deben ser sistemáticas y realizadas cada cierto tiempo para evaluar y ser conscientes de los avances, así que teniendo esto en cuenta, el análisis se ha realizado mediante 3 sesiones/semana de 2 h. de duración cada una, durante el mes de mayo de 2014 1 . Esto ha permitido identificar y poner en valor las prácticas acordes con la ACP que se están llevando a cabo y reconocer otras prácticas en las que hay que mejorar y a partir de ahí, poder plantear algunas intervenciones claves para comenzar a caminar en la dirección que marca el nuevo modelo. 4-FUNDAMENTACIÓN 4.1 MARCO TEORICO. ASPECTOS CONCEPTUALES 4.1.1. Envejecimiento, dependencia y calidad de vida. Actualmente nos encontramos ante la necesidad de dar respuesta a necesidades sociales, no nuevas, pero sí cada vez más visibles. Ello sucede con las personas que sufren dependencia. Cada vez más presentes en la sociedad y en las políticas de bienestar social. En nuestro contexto social, el envejecimiento poblacional es frecuentemente considerado más como desafío que comporta riesgos que como un gran logro personal y social. Los cambios en la estructura de edad y el concepto de calidad asistencial afectan a las metas, prioridades y a la asignación de recursos de las administraciones, para dar la respuesta adecuada: garantizar la dignidad y el bienestar de todas las personas, sean cuales sean sus circunstancias vitales. 1 En el Anexo 1 se detallan las distintas áreas analizadas en las reuniones de revisión del funcionamiento. “Caminando hacia un modelo de ACP” 6 Las personas envejecemos como hemos vivido y llegamos a la vejez marcadas por un importante repertorio de experiencias y acontecimientos vitales. Envejecer no es otra cosa que cambiar, acumular saberes y vivencias. Envejecer requiere desplegar procesos de adaptación y desarrollo (aunque también de pérdida) a nivel personal y social. Nos encontramos en un momento histórico singular en relación con el envejecimiento. Las personas no sólo deseamos vivir más años sino que aspiramos a llenarlos de vida haciendo bueno el lema de dar más años a la vida pero también más vida a los años, y ello, independientemente de la edad y también del nivel de vulnerabilidad o dependencia. Es frecuente que la dependencia se vea como un problema estrechamente vinculado al envejecimiento demográfico, y, en una visión reduccionista, se tiende a considerar la dependencia como un fenómeno que afecta sólo a los mayores. (Bermejo, 2009) Existen dos factores esenciales que influyen en el bienestar de las personas a medida que envejecen: - Uno es su capacidad para vivir sin ayuda (ser independiente), es decir, llevar a cabo las actividades cotidianas esenciales, tal y como las ha realizado siempre. - Otro es su capacidad para decidir y llevar las riendas de su vida (ser autónomo), tal y como siempre hizo. Prevenir la dependencia y la heteronomía constituirá la meta primordial de cualquier recurso destinado a los ciudadanos con necesidades de atención, ya sea por discapacidad o dependencia. La dependencia es el resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal (como consecuencia de una enfermedad, accidente o por el propio envejecimiento). Este déficit comporta una limitación en la actividad. “Caminando hacia un modelo de ACP” 13 - Satisfacción (a nivel personal y en relación a su situación vital). - Autoconcepto (sentimientos de seguridad-inseguridad y capacidad-incapacidad). - Ausencia de estrés (contiene aspectos relacionados con la motivación, el humor, el comportamiento, la ansiedad o la depresión). 2. Relaciones personales. Se centran en la interacción y en el mantenimiento de relaciones interpersonales. Se valora si la persona: - Mantiene una buena relación con los otros usuarios del recurso y realiza actividades que le gustan con éstas personas. - Tiene amigos claramente identificados, estables. - Mantiene una buena relación con su familia (si es valorado, correspondido por ella). - Manifiesta sentirse querido por las personas importantes para ella. - Mantiene contactos sociales positivos y gratificantes. - Valora positivamente sus relaciones de amistad. 3. Bienestar material. Contempla aspectos relacionados con: - Economía, ahorros y disposición de aspectos dinerarios y materiales suficientes. - Lugar de vida confortable, saludable, etc. que le genere satisfacción. - Ocupaciones valiosas, significativas, además de terapéuticas. 4. Desarrollo personal. Definido por sus capacidades, habilidades y competencias y la utilidad que les proporciona, si: - Puede relacionarse, comunicarse, decidir. Participa en la elaboración de aspectos esenciales y cotidianos de su vida (como su Plan personalizado de atención –PPA–). - El servicio que recibe le ofrece oportunidades de mejora de competencias, de aprendizaje, de disfrute, etc. “Caminando hacia un modelo de ACP” 14 - Se adapta a las situaciones o dificultades que se le presentan. - Maneja tecnologías para la comunicación o la adquisición de información y de conocimiento (teléfono móvil, Internet, etc.). 5. Bienestar físico. Contempla elementos referentes a: - Atención Sanitaria, tener fácil acceso a estos recursos (atención preventiva y especializada: adaptada a sus características y necesidades). - Prevenir dependencia y promover Independencia funcional. - Evitar que los problemas de salud le produzcan dolor o malestar. - Que la medicación que tome no le dificulte la realización de ciertas actividades (si le permite llevar una actividad normal y digna y no limite su libertad). - Desarrollar actividades de la vida diaria, con la máxima independencia que le sea posible. - Tener acceso a ayudas técnicas o de órtesis si las necesita. 6. Autodeterminación. Partir de su propia idea de calidad de vida, de su proyecto vital y conocer si tiene posibilidad de elegir de entre diversas opciones. Se valora si puede: - Definir o mantener metas y valores propios (si puede defender sus ideas y opiniones, si le preguntan por sus preferencias y se da valor a sus metas, objetivos e intereses personales) - Tomar decisiones concretas o si otras personas deciden por él sobre su vida personal y sus relaciones o sobre sus bienes: si elige con quiere estar o sentarse, cómo pasar su tiempo libre, cómo ser ayudado o cuidado, etc. “Caminando hacia un modelo de ACP” 15 7. Inclusión social. Contempla los aspectos de: - Integración (si es valorado o rechazado por los demás, si sólo se relaciona con otros usuarios o con el personal). Si utiliza entornos normalizados (cafeterías, iglesias, Centros sociales, tiendas, cines…). - Participación (si se fomenta su participación, si existen estructuras de participación adecuadas a sus características e intereses). - Accesibilidad (si existen barreras –de cualquier tipo– que dificultan su participación e integración social). - Apoyos valorados (si su familia y el personal le prestan el apoyo que desea, si cuenta con los recursos suficientes que necesita para salir y participar en la vida de su comunidad). 8. Defensa de sus derechos. Relacionado con la defensa de los mismos cuando no son respetados: - Intimidad (si en el servicio se respeta su intimidad, si su familia la respeta). - Respeto (si en su entorno es tratado con respeto y de forma personalizada, si respetan sus objetos y posesiones). - Conocimiento y ejercicio de derechos (si los conoce, los ejerce y disfruta (voto, información y decisión sobre su salud, aspectos legales o patrimoniales, libertad de culto, etc.). Estas dimensiones son las que se debería tener en cuenta a la hora de planificar la atención en centros y servicios entre los cuales se encuentran los Centros Residenciales y los Centros de día. En cuanto a estos últimos, sobre el que versa este trabajo, existen diferentes definiciones, pero recogemos la siguiente del Artículo 24, Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia: “Caminando hacia un modelo de ACP” 16 Servicio de Centro de Día y de Noche. “1. El servicio de Centro de Día o de Noche ofrece una atención integral durante el periodo diurno o nocturno a las personas en situación de dependencia, con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible de autonomía personal y apoyar a las familias o cuidadores. En particular, cubre, desde un enfoque biopsicosocial, las necesidades de asesoramiento, prevención, rehabilitación, orientación para la promoción de la autonomía, habilitación o atención asistencial y personal. 2. La tipología de centros incluirá Centros de Día para menores de 65 años, Centros de Día para mayores, Centros de Día de atención especializada por la especificidad de los cuidados que ofrecen y Centros de Noche, que se adecuarán a las peculiaridades y edades de las personas en situación de dependencia.” Los Centros de Día han de estar orientados a las personas, no a los programas. Son oportunidades para las personas, y por tanto han de estar a su servicio, no las personas supeditadas a los programas. Bajo esta premisa, es necesario que los programas: 1. Aborden las dimensiones básicas de capacidad personal y optimicen su carácter preventivo para prevenir la dependencia y la heteronomía. 2. Estén centrados en la persona: que cuenten con su implicación y que busquen su bienestar (buscando la integralidad y la superación de la dicotomía lo terapéutico y lo lúdico). 3. Estén vinculados al reconocimiento de los derechos de las personas “Caminando hacia un modelo de ACP” 17 4.2. LA ATENCION CENTRADA EN LA PERSONA (ACP) 4.2.1. Descripción La Atención Centrada en la Persona (ACP) es un enfoque de atención gerontológica alternativo al modelo tradicional que se ha venido desarrollando hasta ahora en los diferentes recursos para personas dependientes: servicios comunitarios, centros de día y residencias. Es refrendada por la ética, partiendo del reconocimiento de la dignidad de las personas y teniendo como marco de referencia los principios de la bioética. Se alinea con las principales declaraciones y recomendaciones que emanan de distintas normativas y consensos internacionales. Se orienta y nutre del conocimiento científico, integrando las preferencias de las personas y el respeto a las mismas con las intervenciones basadas en la evidencia que han demostrado beneficio terapéutico para las personas mayores. Es un enfoque de la intervención en el que las personas usuarias se convierten en el eje central de la organización del centro o servicio y de las actuaciones profesionales. Como enfoque reconoce una serie de principios o enunciados que orientan el modo de hacer. Integra diferentes modelos de atención profesionalizada, es decir, maneras de entender y organizar la acción profesional, que asumiendo este enfoque, buscan mejorar la calidad de vida de las personas mayores que precisan cuidados, dando la máxima importancia al ejercicio de su autonomía y a su bienestar subjetivo. Incorpora nuevas tecnologías, nuevas maneras de hacer, que aportan un conjunto de técnicas e instrumentos que facilitan la atención integral personalizada. “Caminando hacia un modelo de ACP” 18 A lo largo de los siguientes apartados vamos a hacer una descripción de este modelo para comprender mejor todos los términos y elementos que abarca. 4.2.2. Origen y referentes Existe acuerdo en otorgar a la psicología humanista, concretamente a Carls Rogers y a la Terapia Centrada en el Cliente (Rogers, 1961) el origen de la ACP, que parte de la hipótesis central de que el individuo posee en sí mismo medios para la auto comprensión y para el cambio del concepto de sí mismo, de las actitudes y del comportamiento auto dirigido. Las aportaciones de Rogers han sido trasladadas a diferentes campos de intervención: la educación, la salud, o la discapacidad donde se hace referencia a la planificación centrada en la persona. Entorno a los años 70 surge la Planificación Centrada en la Persona como un movimiento de reivindicación de los derechos de las personas con discapacidad y, especialmente, en torno a la normalización en países como Canadá, EE.UU. y Reino Unido. Su principal propósito era, y es, la defensa de la autodeterminación y la visibilización de las capacidades de este grupo social, procurando instrumentos y procedimientos que permitan conseguir dichos objetivos. La Planificación Centrada en la Persona, comparada con la planificación individual clásica, ha sido definida como una metodología facilitadora para que la propia persona con discapacidad o dependencia, sobre la base de su historia, sus capacidades y sus deseos, planifique las metas que quiere alcanzar para mejorar su vida. En la atención a las personas mayores que precisan cuidados, el enfoque ACP se ha visto enriquecido desde aportaciones que proceden de tres fuentes: las declaraciones y consensos “Caminando hacia un modelo de ACP” 19 internacionales sobre cómo favorecer un envejecimiento positivo, la ética y el conocimiento científico. La ACP se alinea con las normativas nacionales e internacionales que pretenden destacar el respeto a la dignidad y la protección de derechos como la intimidad, la autonomía moral o la inclusión social. 4.2.3. Antecedentes Según refiere Teresa Martínez en su trabajo “Algunas claves para avanzar en los servicios gerontológico”, la ACP es un enfoque de atención que cuenta con un recorrido de varias décadas tanto en salud como en los recursos que prestan cuidados de larga duración a personas mayores, en los países más desarrollados y avanzados en políticas sociales (Países Nórdicos, Reino Unido, Canadá, Australia o Estados Unidos, entre otros) considerándolo como uno de los elementos clave para la mejora de la calidad asistencial a las personas mayores. Los países nórdicos fueron pioneros abanderando ya en los años 60 un cambio de las tradicionales residencias hacia diversos modelos de viviendas con apoyos. En Dinamarca desde 1987 (Housing for the Elderly Act) se abandonó la construcción de las residencias tradicionales. Por su parte, en Estados Unidos en los años 80 se inició el denominado Cambio de Cultura en las residencias para personas mayores (The Culture Change Movement In Nursing Homes). Se buscaba pasar de un modelo asistencial institucional sanitario a un modelo de verdadero hogar desde la atención centrada en la persona (Koren, 2010). De ahí surgieron nuevos modelos residenciales como el Household Model, la alternativa Eden, el Wellspring Model o el Green Houses, iniciativas que proponen un modo de vida similar al modelo Housing que acaba de ser descrito. En cuanto a la implantación por la Unión Europea el desarrollo “Caminando hacia un modelo de ACP” 20 ha sido desigual. En los años 90 se constituyó el grupo Salmón (Saumon Group) para impulsar una red de unidades de convivencia como alejamientos alternativos a las residencias tradicionales, llamadas también viviendas compartidas o Cantou (en Francia) que se extendieron además por los países nórdicos, fundamentalmente por Holanda, Bélgica, Reino Unido, Alemania o Francia. Todas estas alternativas a las residencias institucionales tienen elementos comunes y se enmarcan en lo que se ha acabado conociendo como el Modelo Housing. Este modelo, apuesta por un despliegue diversificado de apoyos y recursos que hagan posible que las personas mayores sigan viviendo en su casa, incluso cuando éstas presentan niveles importantes de dependencia. Para los casos en los que, por diferentes motivos, la persona mayor no puede seguir viviendo en su casa, desde este modelo se propone que la atención tenga lugar en alojamientos que, además de proporcionar los cuidados necesarios, se asemejen lo más posible al concepto de hogar. La idea no es otra que vivir “fuera de casa, pero como en casa” (Díaz-Veiga y Sancho 2012; Rodríguez, 2011). En cuanto al ámbito nacional, el enfoque ACP, todavía tiene una escasa presencia en los recursos gerontológicos de España, que continúan orientándose desde modelos asistenciales muy tradicionales donde, se priorizan los cuidados sanitarios frente a la propuesta de un modelo centrado en la persona. En los años 80/90 también en diversas Comunidades Autónomas se pusieron en marcha sistemas de alojamiento alternativos a las residencias. Estos incluyen viviendas tuteladas, que suelen funcionar a modo de mini-residencias, apartamentos para personas mayores o acogimientos de personas mayores en familias ajenas a la propia. Sin embargo este tipo de recursos habitualmente ha estado limitado para personas con un buen nivel funcional, dejando fuera a las personas que precisaban cuidados personales, que “Caminando hacia un modelo de ACP” 21 cuando les sobrevenía una situación de dependencia debían abandonar estos lugares para ser trasladadas a otro recurso, frecuentemente a una residencia. A mediados de los noventa la Diputación Foral de Álava en colaboración con el SIIS-Centro de Documentación y Estudio editaron el Manual de Buenas prácticas en residencias de ancianos (SIISCentro de documentación y estudios, 1996) partiendo del programa británico “Homes are for living in” (Carrington, 1989) el cual ponía el énfasis en la protección de los derechos de las personas. Este primer documento cumplió en ese momento el importante cometido de comenzar a sensibilizar a profesionales y responsables sobre muchos de los aspectos de la vida cotidiana en los centros que debían ser mejorados. En la actualidad se observa un creciente interés en el sector sociosanitario por conocer y proponer nuevos modelos de atención, en esta línea, hay que citar la valiosa aportación realizada por Pilar Rodríguez quien propone el Modelo de Atención Integral Centrado en la Persona (Rodríguez, 2010, 2011) destacando dos componentes para la mejora de la calidad de vida de las personas en situación de dependencia, la integralidad y la orientación a la persona. Esta misma autora, desde la Fundación Pilares para la Autonomía Personal, ha creado la Red Modelo y Ambiente para apoyar el intercambio de buenas prácticas, espacio muy recomendable que se está convirtiendo en un importante lugar de encuentro y referente para conocer iniciativas afines a este enfoque de atención. En segundo lugar, cabe mencionar algunas publicaciones, diseñadas a modo de guías o manuales, que en estos años han tenido un importante papel en cuanto a la sensibilización y formación de los profesionales. En este sentido resulta de gran interés la publicación del SIIS, Los derechos de los residentes y las especificidades del medio residencial ¿cómo compaginarlos? (SIIS-F. Eguía Careaga, 2005, “Caminando hacia un modelo de ACP” 22 2011), un manual que permite reflexionar y proponer medidas concretas de mejoras en relación a la calidad de vida y los derechos de las personas. Cabe además mencionar el Proceso de Garantía de Calidad propuesto para la mejora de la atención en residencias desde este enfoque (SIISCentro de documentación y estudios, 2001, 2009). Así mismo cabe destacar el trabajo impulsado por el Gobierno del Principado de Asturias en el que se elaboraron las “Guías de Buenas Prácticas para residencias y centros de día de personas mayores y personas adultas con discapacidad” (Consejería de Vivienda y Bienestar Social del Principado de Asturias, 2010) orientadas desde modelos de calidad de vida y de atención centrada en la persona. En ellas se identificaron, a modo de intervenciones clave, 28 Buenas Prácticas que permiten orientar un proceso de revisión y mejora de los centros. Otro documento que ha suscitado gran interés en el ámbito aplicado, es la “Guía La atención gerontológica centrada en la persona” (Martínez, 2011), editada por el Gobierno de País Vasco en colaboración con Fundación señalan cinco asuntos importantes para trasladar este enfoque de la ACP a la práctica: la autonomía, la intimidad, los entornos cotidianos significativos, la presencia de la familia, y los profesionales y la organización. En tercer lugar, en relación a las escasas experiencias que han tenido como propósito aplicar estos nuevos modelos, hay que poner en valor por su carácter pionero y por su utilidad como un referente real para orientar el cambio, el proyecto Etxean Ondo promovido por el Departamento de Trabajo y Asuntos Sociales del Gobierno del País Vasco desde una colaboración con Fundación Matía. En el sector público, cabe destacar el proyecto para la mejora de residencias de la Junta de Castilla y León o el proceso de revisión iniciado para implantar el modelo de ACP en los centros gestionados por el Consorci d’Acció Social de Catalunya. “Caminando hacia un modelo de ACP” 29 Partiendo de esta base teórica, vamos a ver a continuación las características del Centro de Día de Fraga. 5MARCO INSTITUCIONAL 5.1 MARCO LEGISLATIVO EN ARAGON La Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, en su art. 15 establece el catalogo de servicios: • Servicio de prevención de las situaciones de dependencia. • Teleasistencia • Servicio de ayuda a domicilio(SAD) • Servicio de Centro de día y de noche(SED) o Centro de Día para Mayores de 65 años o Centro de Día para Menores de 65 años o Centro de Día de Atención Especializada o Centro de Noche • Servicio de atención residencial o Residencia de personas mayores dependientes. o Centro de atención a personas en situación de dependencia, en razón de los distintos tipos de discapacidad. Posterior a la regulación estatal del sistema de la dependencia, en la Comunidad autónoma de Aragón, en desarrollo del Título III de la Ley 5/2009, de Servicios Sociales en Aragón, se publica mediante el Decreto 143/2011, de 14 de Junio el Catalogo de Servicios Sociales “Caminando hacia un modelo de ACP” 30 de la Comunidad Autónoma de Aragón. En él se recoge el Servicio de Estancias Diurnas como un servicio esencial y lo define de la siguiente forma: - “Servicio de estancia diurna asistencial para personas mayores en situación de dependencia, es aquel que se ofrece a las personas mayores en situación de dependencia durante el periodo diurno. Proporciona una atención integral con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible de autonomía personal. El servicio sirve de medida de respiro para los cuidadores no profesionales y favorece el mantenimiento de las personas en situación de dependencia en su entorno habitual.” El acceso a este servicio viene recogido en la ORDEN de 21 mayo de 2010, del Departamento de Servicios Sociales y Familia, por la que se regula el régimen de acceso y adjudicación de plazas de servicio de ayuda a domicilio, centros de día, centros ocupacionales y residencias ofertadas por el Gobierno de Aragón. 5.2 FRAGA Y LA COMARCA DEL BAJO CINCA La Comarca del Bajo Cinca, con una extensión total de 1.419,60 km2 cuenta con una población de 24.828 habitantes distribuidos en 11 municipios. Se asienta en la vega final del río Cinca, en el centro de la depresión del Ebro Medio, a caballo entre las provincias de Zaragoza, Huesca y Lérida. El río Cinca es el eje que la divide asimétricamente y que aglutina a casi todos los núcleos, exceptuando Candasnos. Debido a la lejanía de la Comarca con la capital provincial, Huesca y de la región, Zaragoza, ha basculado socioeconómicamente hacia la vecina provincia de Lleida. “Caminando hacia un modelo de ACP” 31 La capital de la comarca se ubica en el municipio de Fraga, donde tienen su sede oficial los órganos de gobierno. El Bajo Cinca limita al Este con la Comunidad Autónoma de Cataluña, al norte con la comarca del Cinca Medio y La Litera, al Oeste con los Monegros y al sur con el Bajo Aragón. Relación de municipios en la comarca. MUNICIPIO HABITANTES Ballobar 974 Belver de Cinca 1.374 Candasnos 395 Chalamera 122 Fraga 14.426 Ontiñena 597 Osso de Cinca 768 Torrente de Cinca 1.337 Velilla de Cinca 449 Zaidín 1.689 Mequinenza 2.478 Fuente: Padrón municipal de habitantes, 1-1-2011. IAEST “Caminando hacia un modelo de ACP” 32 Según los datos del padrón municipal de habitantes (1-1-2011. IAEST) más de la mitad de la población de la Comarca reside en su cabecera, Fraga. Además, el 20,5 % de la población es mayor de 65 años, y hay una alto porcentaje de población extranjera, el 17,1%, frente a un 12,7% que hay en Aragón. Indicadores demográficos Comarca Aragón Población de 65 y más años 20,5% 20,0% Edad media 43,1 43,2 Tasa global de dependencia 51,4 50,8 Tasa de feminidad 93,7 100,6 Extranjeros 17,1% 12,7% Fuente: Padrón municipal de habitantes, 1-1-2011. IAEST En cuanto a los servicios, se centralizan en gran medida en Fraga, donde se encuentra el Centro de Salud de referencia y un Centro de Alta Resolución, así como la Sede Comarcal desde donde se gestionan los Servicios Sociales, Culturales, Medio Ambiente, etc, para toda la Comarca. Respecto a los servicios para mayores, existen Hogares de convivencia en diversas poblaciones, pero en Fraga se encuentra el Hogar de Personas Mayores que Junto con el Centro de Día son de titularidad pública. No hay en la comarca ninguna residencia pública. Existen dos residencias privadas para mayores, una en Fraga, Residencia Sagrado corazón de Jesús con unas 80 plazas y otra en Belber de Cinca, Ntra. Sª del Pilar con otras 80 plazas. En esta se están concertando plazas públicas y, además, ofrece un servicio de estancias diurnas. El único servicio público para mayores, además del Hogar, es el Centro de Día de Fraga. “Caminando hacia un modelo de ACP” 33 5.3 EL CENTRO DE DÍA DE FRAGA Características del servicio El Centro de Día de Fraga es un centro especializado donde se ofrece un Servicio de Estancias Diurnas (S.E.D) para personas mayores dependientes. Se encuentra localizado en un edificio construido en 2004, anexo la Hogar de Personas Mayores de Fraga (Huesca). Cuenta con 25 plazas públicas cuya titularidad ostenta el Instituto Aragonés de Servicios Sociales (IASS) a través de su Dirección Provincial en Huesca. Se trata de un centro sin barreras arquitectónicas, con mucha luz natural, que cuenta con un espacio amplio que hace de salón comedor con un office, dos salas polivalentes, gimnasio, 4 servicios y un baño geriátrico. En el exterior hay una zona vallada con bancos y mesas para poder pasear y tomar el aire. “Caminando hacia un modelo de ACP” 34 Presta atención doce meses al año, de lunes a viernes excepto festivos, en horario comprendido entre 8,30 y 19 horas. Tanto la Dirección del Hogar de Personas Mayores y del Centro de día como la Trabajadora Social son personal del IASS, mientras la gestión del servicio lo presta una empresa adjudicataria, a través de unos pliegos de condiciones establecidos por el IASS. En este momento la empresa es EULEN Sociosanitarios. La plantilla de profesionales de Eulen está formada por: Fuente: Elaboración propia El centro pretende ser un recurso eficaz para compatibilizar la atención asistencial y rehabilitadota, mientras la persona mayor permanece en su entorno sociofamiliar habitual Hay un servicio de Transporte Social complementario, gestionado por la Comarca del que hacen uso los usuarios del Centro. Durante el año 2013, un 55% de los usuarios lo utilizaron para desplazarse diariamente al centro. Perfil de los usuarios Según la Memoria de Actividad del Servicio de Estancias Diurnas, en el año 2013, fueron atendidos un total de 35 usuarios, de los cuales 18 eran mujeres y 17 hombres. Profesionales de atención Nº Horas/Semana Coordinadora 1 5 h Fisioterapeuta 1 30 h Terapeuta Ocupacional (T.O.) 1 30 h Auxiliares de Clínica 5 135 h “Caminando hacia un modelo de ACP” 35 Edad: • El 4.16% era menor de 70 años. • El 9.16 % tenía entre 70 y 80 años. • El 64 % entre los 80 y los 90 años • El 16% tiene más de 90 años. En cuanto a su Estado Civil, 18 eran personas viudas, 12 casadas y 5 solteras. Procedencia de los usuarios Nº % Fraga 22 64 Mequinénza 5 12 Torrente de Cinca 4 8 Ballobar 1 4 Velilla de Cinca 1 4 Zaidín 1 4 Miralsot 1 4 Fuente: Elaboración propia < 70 70-80 80-90 >90 C 1 0 20 40 60 80 EDAD “Caminando hacia un modelo de ACP” 36 Como muestran los datos, la edad media de los usuarios durante el año 2013 fue más 83 años, es decir, son personas muy mayores y la gran mayoría tenían deterioro cognitivo (91,67 %). Además, más de la mitad tienen un reconocimiento de dependencia Grado III (55 %) y Grado II (45%). Esto es llamativo, y hay que mencionarlo ya que los servicios de estos centros se dirigen a personas que tienen una dependencia leve o moderada y severa. Uno de los objetivos de estos servicios es mantener las capacidades y/o frenar el deterioro físico y cognitivo de las personas que todavía mantienen determinados niveles de autonomía. La realidad con la que nos encontramos es que las personas llegan al centro con bastante dependencia, ya sea porque se espera mucho a solicitar plaza o porque el deterioro es rápido, las posibilidades de trabajar la autonomía en personas con un Grado III son bastante más limitadas que con un deterioro más leve. También hay que mencionar que los dependientes valorados con Grado I se incorporarán al Sistema de Atención a la Dependencia en el año 2015, hasta entonces no pueden ingresar en un Centro de Día público. Por tanto la carga de trabajo del personal, en ocasiones se centra más en atenciones personales (movilizar, dar la comida, aseo…) que en supervisar las tareas y actividades para potenciar la autonomía personal. “Caminando hacia un modelo de ACP” 37 Porcentaje de usuarios por patologías. % HTA 64 Alzheimer 52 Artrosis/artritis 48 Afasias 44 Patologías cardio-vascular 40 Parkinson 36 Disfagia 36 Hemiplejías/hemiparesias 28 Síndrome ansioso depresivo 24 Deterioro cognitivo leve 24 Diabetes mellitus tipo II 20 Alteraciones respiratorias 8 Fuente: Elaboración propia Para atender a los usuarios con tan distintas patologías y necesidades se establecen protocolos de actuación y programas de atención y cuidados que pasamos a exponer a continuación a la vez que se describe el funcionamiento del centro. 5.4 FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO En el momento en el que el Gobierno de Aragón adjudica una plaza en el Centro, se inicia un protocolo de preingreso y acogida, que consiste en informar al futuro usuario y/o a los familiares y acompañarlos en el proceso de ingreso y adaptación al Centro. La Trabajadora Social es la profesional que realiza el primer contacto con la familia y el futuro usuario. “Caminando hacia un modelo de ACP” 38 Se establece un periodo de adaptación durante el cual, los distintos profesionales realizan las valoraciones pertinentes para luego realizar el Plan Individualizado de Atención (PAI) en el equipo interdisciplinar (Trabajadora Social, Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta). En este plan se establecen las necesidades de apoyo, los cuidados, atenciones y programas de atención para cada usuario. Los PAIS son revisados cada 6 meses para realizar un seguimiento y adaptar los programas a las necesidades de los usuarios - Servicio de Restauración. Este Servicio es externo al Centro y se cuenta con la colaboración de personal especializado en la preparación de dietas especificas para los residentes según patologías (Diabéticos, Disfagias…). El menú diario viene establecido y no hay posibilidad de elección entre distintas alternativas - Servicio Médico y de Enfermería El servicio médico de Atención Primaria es externo, se realiza desde el Centro de Salud del municipio ya que no se cuenta con médico propio en el centro. Existe un protocolo de Urgencia, que se pone en marcha ante las situaciones establecidas como tal en dicho protocolo. Los servicios médicos de urgencia se desplazan al Centro de Día y facilitan el traslado al Hospital de referencia del usuario enfermo o accidentado si el facultativo de urgencia así lo decide. El Hospital de referencia de nuestros usuarios es Hospital de Fraga o el Hospital Arnau Villanova de Lérida. “Caminando hacia un modelo de ACP” 45 Es la profesional que indica y supervisa al personal auxiliar en lo referente a la realización de transferencias, apoyo en las AVDs y resolución eficaz de problemas conductuales de los usuarios. También diseña los programas de intervención con los usuarios tanto a nivel individual como grupal. Las terapias grupales son diarias con una duración de 45 y 60 minutos y se realizan diferentes actividades (estimulación cognitiva, psicomotricidad, laborterapia, ludoterapia,…) en función de las necesidades y siguiendo los protocolos a continuación citados. Las sesiones pueden ser orales con disposición circular de los participantes o sentados en las mesas. Protocolos de T.O. que se desarrollan según las necesidades de los usuarios son los siguientes: a. Terapia funcional Tratamiento de patologías específicas a través de diferentes protocolos de actuación: Espasticidad, trastornos del equilibrio, trastornos de la marcha, artrosis, parkinson, hemiplejías, paraplejías, reentrenamiento de aseo y alimentación. b. Entrenamiento y/o reeducación de las AVDs y uso de órtesis, prótesis y dispositivos de apoyo. En este apartado se incluyen todas las acciones terapéuticas destinadas a la mejoría de la AVD. Se trabajan los diferentes movimientos necesarios de forma analítica, la secuencia de movimientos para crear automatismos, y si fuese necesario se pauta el uso de adaptaciones o dispositivos de apoyo: - Psicomotricidad: Técnica bio-psico-social, que consiste en que a través del cuerpo y del movimiento se desarrollan funciones motoras, cognitivas y relacionales. “Caminando hacia un modelo de ACP” 46 - Terapia recreativa/lúdica: Uso de la actividad recreativa con fines terapéuticos. Además de las actividades puntuales hay actividades que se desarrollan periódicamente juegos de mesa variados (cartas, domino…), bingo, juegos deportivos…etc - Psicoestimulación: Tratamiento específico de cada una de las alteraciones que se pueden presentar a nivel cognitivo dependiendo de la patología y de las áreas afectadas. - Técnicas de orientación a la realidad: Técnicas enfocadas a favorecer la orientación personal, temporal y espacial del usuario, y mantenerlo conectado con el mundo. Estas técnicas se aplican: - Socio-terapia: Uso de actividades sociales que fomentan las relaciones interpersonales como lectura diaria de noticias de ámbito local, regional, nacional y/o internacional, y posterior debate al respecto; debates con el T.O como moderador para favorecer las relaciones interpersonales; estudio de afinidades entre usuarios para optimizar las relaciones personales y evitar conflictos en la medida de lo posible, etc “Caminando hacia un modelo de ACP” 47 6. ANALISIS DE LA REALIDAD Teniendo en cuenta el funcionamiento del centro, la reflexión de nuestra experiencia profesional, la observación participante y el análisis llevado a cabo junto con los profesionales del centro mediante las reuniones realizadas, presentamos esta evaluación de las áreas de atención y propuestas de mejora en cada una de ellas, para acercarnos al modelo ACP. Estas árieas están especificadas en el Anexo 1 1. Pre-ingreso y acogida. El ingreso de un nuevo usuario en el centro es bastante acorde con las acciones propuestas por la ACP. En el Centro se utiliza un protocolo de pre-ingreso y acogida donde se establecen todas las gestiones a realizar: información, acompañamiento, gestiones con familiares, apoyo en la adatación…etc Propuestas de mejora acordes con la ACP: - En relación a la visita y conocimiento previo del Centro, ofrecer al nuevo usuario la posibilidad de conocer u obtener información de algún otro usuario para intercambiar opiniones, plantear dudas, y de esa manera reducir temores y ansiedad. - En relación al conocimiento del nuevo usuario, es necesario recoger su historia de vida, sus gustos, aficiones, rutinas, intereses, así como lo que le produce rechazo, no de manera exhaustiva ya que se puede ir haciendo más adelante. “Caminando hacia un modelo de ACP” 48 2. Acogida en el Centro Cuando ingresa un usuario en el centro, no se establece un profesional de referencia. No se contempla esa figura. En relación a la atención especial en el inicio y durante los primeros días de adaptación, al no contar con el profesional de referencia, son las auxiliares correspondientes según turno de mañana o tarde junto con la trabajadora social, quienes reciben y atienden a la persona en el momento del ingreso. No se dispone de detalles de bienvenida personalizados, ni se designa a alguna profesional encargada de estar pendiente durante estos primeros días para que la persona no se sienta abandonada. En cuanto al respeto del ritmo de adaptación, según normativa, tiene derecho a un mes de período de adaptación prorrogable a otro mes si se considera adecuado y previa petición de la dirección del centro a la Dirección Provincial del IASS. Mientras se encuentran en el período de adaptación, se permite la flexibilidad horaria, aunque dependerá de los familiares o del transporte social. En relación a las posibles reacciones conductuales, en el centro se entiende que las reacciones intensas son conductas alteradas que hay que corregir para que no afecte al buen funcionamiento del centro y repercuta en la adaptación de la persona. No se tiene en cuenta el ritmo de adaptación para proceder a las valoraciones de los distintos profesionales, sino que cada uno procede a realizar su trabajo sin tener esto en cuenta. Esto puede hacer que la persona se sienta invadida. En relación a su identidad personal, percepción de control y continuidad de su modo de vivir, hay muchos aspectos a mejorar. En el momento que una persona ingresa no siente que tiene control sobre nada. En muchos momentos no sabe lo que está sucediendo y “Caminando hacia un modelo de ACP” 49 no se le pregunta sobre cómo quiere que se presten las atenciones. Las actividades que se le plantean son las mismas que a los demás usuarios, no se prepara alguna actividad sencilla que le pueda resultar agradable partiendo de la base de sus gustos, rutinas…etc. Tampoco se contempla que pueda traer objetos personales que puedan ser significativos para trabajar con ello. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Establecer un profesional de referencia en el momento del ingreso, que se encargará de la atención especial del nuevo usurario. - Tener muy en cuenta el ritmo de adaptación de la persona. Es decir adaptarnos nosotros a su ritmo, a la hora de proponerle tareas y actividades. - Contar con su opinión constantemente y explicarle de manera adecuada, lo que se está haciendo y se va a hacer en cada momento. - Desde un enfoque ACP es necesario comprender y manejar positivamente las reacciones iniciales, conductas complejas y reacciones intensas, así como las necesidades emocionales. 3. El plan de Atención y vida. En el centro se trabaja con el Plan Individualizado de Atención (PAI), en el que se recogen las necesidades y capacidades, los objetivos y los programas que se proponen para cumplirlos en las distintas áreas (sanitaria, participación, funcional, cognitiva y social). Se valora el estado, sobre todo funcional de los usuarios, aunque no se tienen en cuenta la parte emocional, los proyectos de vida y las metas que se pueden plantear las personas. “Caminando hacia un modelo de ACP” 50 Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Se considera necesario incorporar el PAV (Plan de Atención y Vida), donde se tiene en cuenta el estado emocional, atenciones y los deseos, y el proyecto vital, haciendo partícipes a los propios usuarios en su diseño. La información es un elemento básico para el desarrollo de la autonomía, la percepción de control sobre su vida y su implicación en su desarrollo personal. - También es necesario revisar la cuestión de la confidencialidad, dado que si bien en general, se intenta ser respetuosos, en muchas ocasiones no se procede con la discreción que exige la buena praxis, ni se tiene definido un protocolo de confidencialidad. 4. Aseo e imagen personal. Se realiza un baño geriátrico semanal y en todo caso, si es necesario. No hay posibilidad de acordar la frecuencia, pero se les informa del día, en función de las tareas de las auxiliares, sin que el usuario pueda elegir. Se mantiene el aseo y se respeta, pero no se tienen en cuenta preferencias como (si la persona desea maquillarse, mejorar su imagen, cambio de peinado..) Se sugieren propuestas en mejoras en la higiene, pero no de imagen. La mayoría de los usuarios mantiene un aspecto cuidado y aseado, no obstante si el alguna ocasión muestran un aspecto desaseado, entendemos que es por imposibilidad de atención “Caminando hacia un modelo de ACP” 51 adecuada en el domicilio, pero tampoco se refuerza el aseo en este caso. En principio no se trabaja con ropa adaptada, pueden vestirse según sus preferencias. No pueden elegir a la persona que les asea. Los cuadrantes de baños se establecen entre coordinadoras y auxiliares y son muy rígidos, y en ocasiones motivo de conflicto. Se les acompaña y supervisa y se les deja ser autónomos en la media de lo posible en su aseo del modo más independiente posible. Ocasionalmente no se mantiene un trato cálido y respetuoso con la persona, mientras se realiza el aseo, a veces se le ignora y se hacen comentarios improcedentes. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Que puedan elegir a la persona que quieren que les asee. - Habría que cuidar muchísimo el aspecto de dispensar un trato cálido y respetuoso, así como prepararle e informarle amablemente de qué se le va a hacer; se le va a desnudar, en este caso, por donde se le va a empezar a lavar, como se va a hacer…etc. - Reforzar el aseo en las personas que llegan con un aspecto desaseado. 5. Comidas. El servicio de comidas es externo al Centro de Día, la dieta está elaborada y revisada por una dietista de un centro de salud y las auxiliares dan de comer a los que no son autónomos. No se suelen mantener los hábitos de alimentación ni las rutinas que los usuarios tenían en el domicilio. Cuando ingresan se incorporan “Caminando hacia un modelo de ACP” 52 a la dieta que por su patología le corresponde: diabética, triturada o blanda, habiendo poca posibilidad de elección y de incluir suplementos adicionales. No hay una adaptación al ritmo que cada uno precisa sino que se les dispensa la comida como una tarea para terminar cuanto antes. No se contempla la posibilidad de que los familiares y/o amigos puedan comer con los usuarios. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Convendría crear un ambiente más cálido, mejorando el trato y la delicadeza cuando se reparte la comida, incorporando ornamentación personalizada (mantelitos, accesorios significativos para la persona…) - Ofrecer la posibilidad de que los familiares y/o amigos puedan comer con los usuarios. - Plantear la viabilidad de comer en intimidad o elegir dónde y con quién comer, e incorporar en el PAV sus preferencias. 6. Movilidad. En el centro hay programas dirigidos a fomentar la movilidad física, existen pautas de movilización y cambios posturales, planificadas por la fisioterapeuta y ejecutadas por las auxiliares. A lo largo de su jornada laboral, la fisioterapeuta trabaja la rehabilitación y la prevención con todos los usuarios. Las personas que tienen riesgos de caídas cuentan con apoyos personalizados y protocolos de prevención y actuación en caídas, se cuenta con medios y medidas para favorecer la independencia y seguridad (andadores, barras). Se evita el uso de medidas de contención y se requiere la autorización de la familia en caso de que “Caminando hacia un modelo de ACP” 53 se valore la necesidad de su uso. Se hace una manera correcta, pero mejorable en la calidez, evitando ser bruscos e informar de una manera comprensible en los desplazamientos. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Trabajar la motivación para participar en las actividades de fisio, respetando los deseos de los usuarios. - Incorporar a las familias. - Insistir en un trato delicado y cálido, explicando en cada momento como se va a proceder. 7. Ir al baño e incontinencia. Cuando las personas necesitan ir al baño se les suele atender, pero se les hace esperar en algunas ocasiones. Se realizan los cambios de pañales obligatorios, uno por la mañana y otro por la tarde, y siempre que se necesita, no obstante habría que cuidar el leguaje y la intimidad. Se tienen horarios uniformes para ir al baño y cambiar absorbentes, pero no se tienen pautas personalizadas en las rutinas horarias. Habitualmente ponemos de nuestra parte para que las personas no sientan apuro en pedir ayuda evitando hacer comentarios, o cuidando el lenguaje gestual-no verbal (no poner mala cara), aunque ocasionalmente ocurre. En general no se reprocha, ni se riñe ante demandas de ir al baño o por episodios de incontinencia, aunque en ocasiones ocurre, y puede provocar que la persona se sienta avergonzada. Se favorece la autonomía de las personas adecuando los apoyos a las necesidades que tienen. “Caminando hacia un modelo de ACP” 54 No se coordinan las pautas entre los profesionales y las familias, cuando llegan a casa lo hacen de una manera independiente. Se proponen pautas personalizadas para favorecer la continencia, evitando el uso de absorbentes, pero habría que protocolarizarlo o incluirlo en el PAI. No se estila trabajar con la totalidad de discreción requerida, para respetar su intimidad y confidencialidad. Se disponen de medios y medidas para favorecer la autonomía a la hora de ir al baño. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Poner más atención y cuidado con el lenguaje gestual-no verbal y verbal. - Establecer los cambios de pañales en función de las necesidades, y no en horarios pre-establecidos. - Proponer pautas personalizadas de micción programada en el PAV y coordinarlas con la familia para su continuidad en el domicilio. - Incidir constantemente en la discreción para respetar la intimidad y confidencialidad. 8. Actividades. Se realizan actividades socio-culturales estándar que deciden y planifican los profesionales: bingo, juegos de mesa, terapia cognitiva y trabajos manuales o psicomotricidad fina. No se obliga a participar en ellas, se motiva. En ocasiones se organizan actividades especiales, celebración de festivos, cumpleaños… “Caminando hacia un modelo de ACP” 61 sentido de identidad y continuidad con la vida, estimulando además la evocación de recuerdos. 13. Los profesionales. Se pretende el respeto de los derechos de los usuarios en cuanto a la atención y al trato que tienen que recibir, pero no se dedica suficiente tiempo a una atención personalizada con las características particulares de cada uno. Existe una falta de habilidades de comunicación y de observación para prestar atención a las preferencias y priorizar el bienestar de las personas. A veces hay un exceso de confianza en el trato, entre los profesionales y usuarios, que dista de una relación profesional. Los profesionales deciden por su cuenta qué hacer y cómo, las personas usuarias no participan y deciden en el día a día. Con las personas que tienen una grave afectación no se tiene en cuenta su biografía para empoderarla, siendo a veces vital para explicar según que comportamientos y para reconducirlos. No se pone suficiente atención en las capacidades de las personas y no se fomenta la búsqueda de oportunidades para que éstas emerjan y se visualicen. Se establece una relación desde las necesidades de apoyo que tienen, sin focalizar en sus fortalezas y capacidades. No observamos su bienestar/malestar en las diferentes actividades cotidianas que desempeñan. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Desde la ACP, esta sería una de las claves, los profesionales no deciden por su cuenta qué hacer ya que los usuarios participan y deciden sobre su día a día, y tratan de “Caminando hacia un modelo de ACP” 62 empoderar a las personas contando con su biografía, capacidades y fortalezas. - Otra de las claves principales de la ACP, sería la elección de su profesional de referencia. - Designar a una persona de referencia, una auxiliar por cada 5 usuarios, siendo la trabajadora social la que supervisará la coordinación y gestión de todos los profesionales de referencia, para el correcto funcionamiento. - Sus funciones serán de apoyo, empatía, comunicación con la persona, observación de su bienestar, apoyo y seguimiento del PAV, coordinación con la familia y con el resto del equipo. Deberá mantener una actitud proactiva y debe estar adecuadamente formado. - El usuario o la familia tendrán opción de cambiar de profesional de referencia. 14. Las familias. Como ya se ha comentado anteriormente, el centro cuenta con un protocolo de pre-ingreso y acogida, donde la persona mayor y los familiares son informados del funcionamiento y normas del centro, además se les oferta el programa CuidArte. Para el apoyo emocional de los cuidadores, no obstante también se trabajan los sentimientos de culpa, duelo anticipado u otros, durante toda la estancia. Se comparte con la familia la importancia de su colaboración para el bienestar de la persona mayor, clarificamos su papel, que aspectos de la atención dependen del centro y cuales les corresponden a ellos. Al no haber profesional de referencia no existe un contacto con la familia por parte de las auxiliares, la coordinadora y la trabajadora social gestionan la comunicación con la familia. “Caminando hacia un modelo de ACP” 63 En cuanto al apoyo a las familias, se intenta que el trato sea desde la empatía, el respeto, el apoyo y la no culpabilidad. No se dispone de un servicio de orientación psicológica aunque si social. En relación a los cauces de participación, las familias no participan en el centro, pueden expresar sus quejas y sugerencias. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Proponer que tanto el usuario como la familia tengan oportunidad de participar en el PAV, sin que estas últimas suplanten a la persona mayor, y ésta pierda la interlocución principal y la capacidad de decidir. Hay que respetar el ritmo y la intensidad de participación de la familia. - Organizar acciones formativas y de asesoramiento para las familias en función de sus necesidades, “el día del mes”, un programa de cuidados en el entorno,…etc. - Mejorar la comunicación entre familiares y profesionales. - Realizar actividades donde profesionales, familias y mayores pudieran relacionarse de igual a igual, en ambientes distendidos alrededor de aficiones comunes o de ocio. - Se debe facilitar y propiciar el cauce comunicación y en el caso de personas muy demandantes, no etiquetar como “familia conflictiva”. 15. La comunidad En el centro, hoy por hoy, no hay apertura a la comunidad, se realizan actividades puntuales externas, se gestiona alguna actividad con voluntariado. “Caminando hacia un modelo de ACP” 64 Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Desde ACP, se podría intentar integrar la relación con la comunidad, abriendo el centro para facilitar el intercambio y presencia de otras personas, se colaboraría en la organización de actividades con otros recursos de la comunidad, así como fomentar la participación en actividades de la localidad, así como estar en contacto con redes de la zona, y estar presente en eventos. - También sería conveniente realizar programas de intercambio intergeneracional. 16. La organización. El centro depende del I.A.S.S., esto limita e imposibilita el cambio de la misión y visión de la organización, así como su reglamento de régimen interno. Las normas de convivencia están plasmadas en él. En cuanto a metodología y soportes, se mantienen reuniones interdisciplinares, para valoración de casos y diseño de intervenciones con la utilización de soportes documentales sencillos, como el PAI, la historia social, las actas de las reuniones y hoja de incidencias. Existen protocolos o guías centrados en las tareas, pero no se tienen protocolos basados en la ACP ni tampoco el Plan de Atención y Vida. En cuanto a formación y apoyo y puesta en valor de los profesionales, no existe hoy por hoy un plan de formación continuado ni tampoco adaptado a la ACP. La ACP apuesta por la formación continua, que genera aprendizajes y cambios reales en los escenarios cotidianos de cuidados. “Caminando hacia un modelo de ACP” 65 Al ser un centro externalizado, no existe una figura responsable de los trabajadores con un liderazgo en el centro, por tanto es muy difícil mediar entre los conflictos que se dan a menudo entre trabajadores. Los profesionales no cuentan con apoyo para mejorar la gestión de las emociones y abordar las dificultades que se generan en las relaciones con los demás. No se cuenta con un espacio para revisar el funcionamiento de las prácticas cotidianas. En el centro de día de Fraga la evaluación se realiza anualmente mediante una encuesta a los usuarios y otra a los familiares. Son encuestas cualitativas en relación a la calidad de atención con opción de aportar sugerencias y recoger quejas para mejorar el servicio. Propuestas de mejora acordes con la ACP: - Recomendar al I.A.S.S. la implantación de este modelo. - Adaptar tanto normas de convivencia y funcionamiento del centro, metodología y soportes documentales, como las buenas prácticas en las que se fundamenta la ACP. - Implantar además del PAV, mapas o perfiles de capacidades, registros de preferencia..etc, enunciados en primera persona del singular, de forma que dan voz a las personas usuarias y recuerda que son ellas quienes deciden y proponen (mis preferencias son, mis capacidades son, mis…etc) - Desde la ACP habría que encontrar un espacio de supervisión para revisar las prácticas y dar apoyo a los profesionales en sus relaciones, y de esta manera mejorar el clima organizacional y facilitar los cambios hacia este modelo. - Incluir a los profesionales en la evaluación del servicio, evaluar cualitativa y cuantitativamente y dar a conocer los resultados a usuarios, familias y profesionales. “Caminando hacia un modelo de ACP” 66 - Informar de los logros conseguidos así como de la líneas y medidas de mejora. En relación a todas las mejoras propuestas hay algunas de ellas que son transversales, afectando a todas las áreas. Son la base del funcionamiento de este modelo y por tanto vamos a partir de ellas para plantear las primeras intervenciones. Estas son: - Establecer profesional de referencia - Trabajar la motivación para todas las actividades, respetando los deseos de los residentes. - Implantar el PAV. - Coordinación con los familiares y / o amigos en el PAV y participación en el centro. - Reuniones familiares, abordando temas de interés para ellos, como movilización de personas, deterioro cognitivo, temas emocionales y temas que traigan ellos de casa, mediante un programa denominado (Ejemplo:“ El tema del mes” incluyendo en cada sesión, algunos de los ítems analizados en los procesos diana, si procede) 7PLANIFICACION DE LA INTERVENCION Partiendo de la realidad que hemos analizado, somos conscientes de que intentar abarcar unos cambios tan profundos en la organización, requiere un proceso que tiene que comenzar desde el liderazgo, en nuestro caso sería el I.A.S.S. el que podría exigir a las empresas adjudicatarias de los servicios estas prácticas, estableciendo estos criterios en los pliegos de condiciones de contratación. “Caminando hacia un modelo de ACP” 67 Con todo lo reflejado en el análisis, puesto que son demasiados cambios a realizar en este proyecto, vamos a plantear, a corto plazo, únicamente una serie de intervenciones que creemos básicas y principales que afectan de manera transversal al conjunto de mejoras, en cuanto a buenas prácticas en la línea de la ACP. La implantación de estos cambios conllevan y generan una sensibilización y una implicación por parte de todos los profesiones y requiere de formación previa y continuada. Por lo tanto, este proyecto se compone de 2 fases: FASE 1: Sensibilización e información. a) Al personal. • 1ª Reunión informativa y de sensibilización. Explicación del modelo a todo el personal por parte de la trabajadora social, en Mayo-Junio 2014 y cada nueva incorporación, con un dossier para cada una de ellas. • Reuniones quincenales con las auxiliares, a partir de la primera reunión, para la revisión de la implantación, posibles dudas, planteamiento de problemas, etc. por parte de la trabajadora social. • Formación y sensibilización de las auxiliares. Esta formación será impartida por EULEN Socio sanitarios, entre los meses de Mayo y Septiembre de 2014, y abordarán distintos temas, entre ellos: - Curso en habilidades de comunicación con el usuari”. - Curso de atención a las personas con demencia. Entendemos que la formación tiene que ser contínua y además de estos cursos ya planificados, se va a intentar que todo el personal reciba este tipo de formación a lo largo del año, sobre temas que también consideramos importantes como proporcionar “Caminando hacia un modelo de ACP” 68 herramientas para el manejo de situaciones de impacto emocional, “síndrome del burnout”, etc. b) A familias y usuarios. • Una reunión inicial, en Junio, para dar a conocer esta iniciativa, convocada por la trabajadora social y la directora del centro de día. Además se les explicará el programa “ tema del mes” que se detalla más adelante. FASE 2: Implantación de buenas prácticas. En primer lugar se realiza una reunión en Junio, con la participación de la directora del centro, la gerente de EULEN y la trabajadora social, donde se establece la colaboración para plantear e implantar algunos cambios en el trabajo diario del personal. En esta fase se plantea implantar 3 buenas prácticas transversales al modelo ACP, en las que va a estar implicado todo el personal que se pondrán en funcionamiento a partir de Julio y que son las siguientes: 1ª “Profesional de referencia” (Julio) 2ª Sustituir el PAI por el “Plan de Atención y Vida” (PAV) (Septiembre) 3º “El tema del mes”, para la participación de familiares/ amigos en el PAV y en el centro. (Septiembre) “Caminando hacia un modelo de ACP” 69 1-Profesional del referencia En el artículo 67 de la Ley de Servicios Sociales de Aragón (5/2009) recoge la siguiente definición: Profesional de referencia. 1. Toda persona usuaria de los servicios sociales contará con un profesional de referencia, cuya función será canalizar los diferentes servicios y prestaciones que precise, asegurando la globalidad y la coordinación de todas las intervenciones. 2. El profesional de referencia deberá tener la condición de empleado público y hallarse al servicio de alguna de las Administraciones integradas en el Sistema Público de Servicios Sociales. Esta es la primera vez que en Aragón se recoge esta figura amparada por ley, aunque en este caso se refiere a un trabajador social en la atención de los servicios sociales generales, nosotros trasladamos esta figura a los profesionales de atención directa en un servicio especializado como es este centro de Centro de Día Entendemos esta figura como la profesional responsable del apoyo personalizado a cada persona usuaria, en el día a día, desde un acompañamiento continuado. Cada profesional de referencia se ocupa de una forma especial de varias personas usuarias, con un máximo o media recomendable de 5 personas, que será la media que vamos a establecer en el centro de día. No tiene por qué estar desempeñado por una única categoría profesional, pero se consideran los profesionales más adecuados, aquellos que desempeñan una atención directa continuada. En “Caminando hacia un modelo de ACP” 70 nuestro caso pensamos que son las auxiliares las personas idóneas para realizar esta tarea. Debe se aceptada por la persona usuaria, siendo lo ideal la mutua elección, pudiendo la persona usuaria cambiar la asignación provisional del personal de referencia. Es importante que el profesional se sienta a gusto desempeñando este rol, siendo capaz de ver los aspectos positivos de la persona mayor, sean cuales sean sus características. Competencias y cometidos: 1. Comunicación con las personas y generación de una relación de confianza: - Reforzar vínculos emocionales y de confianza del usuario/a y de su familia. - Mostrarse cercano/a y disponible. - Servir de apoyo y referente de seguridad a la persona y familia, en la incorporación y adaptación inicial al centro o servicio. - Saber dar apoyo y aliento en los momentos de mayor vulnerabilidad y sufrimiento. - Facilitar la comunicación con la persona y la familia. 2. Conocimiento de cada persona 2 : - Acercarse a la biografía y proyecto de vida. - Conocer las necesidades, lo que para cada uno es importante sus preferencias en relación a la atención. 2 Aquí mostramos un ejemplo de las consecuencias de no tener esto en cuenta. http://espacioservisoci.blogspot.com.es/2014/06/un-bano-de-realidad-en-materia-de.html “Caminando hacia un modelo de ACP” 77 - Las dificultades en la comunicación (familia y profesionales). - Orientación respecto a la realización de actividades estimulativas o empleo del tiempo libre. c) Las técnicas e instrumentos de atención personalizada en las intervenciones. d) Las intervenciones ambientales (eliminación de barreras, medidas ambientales, productos de apoyo...). e) Recoger las rutinas o actividades a apoyar en otros escenarios cotidianos externos al centro dentro del horario de atención. 6. Intervenciones dirigidas al grupo familiar. - Recomendaciones para el bienestar y el cuidado de la persona que cuida. - Acciones formativas recomendadas. 7. Inclusión de otros datos: - El profesional de referencia. - La autorización de la persona (o en su caso, su representante) para llevar adelante el Plan Personalizado de Atención, dentro de un marco de toma de decisiones compartidas. - La forma de seguimiento del plan y la periodicidad de las revisiones. En este sentido el plan se revisará dada 6 meses de forma general y en todos los casos en los que sea necesario. “Caminando hacia un modelo de ACP” 78 Soporte documental: Plan personalizado de atención y vida 1. Datos de la persona usuaria Nombre y apellidos: Fecha ingreso: Fecha de nacimiento: Domicilio: Personas, teléfonos y correos de contacto: 3. Profesionales que intervienen en el plan Nombre y apellidos, DNI, categoría profesionales) de los profesionales que participan en el PAV 4. Valoración inicial: persona y entorno a) Salud  Diagnósticos  Salud percibida  Nivel funcional en las AVDs (Actividades vida diaria) Niveles deficitarios o limitaciones. Capacidades. Principales objetivos en la intervención  Nivel cognitivo. Niveles deficitarios o limitaciones Capacidades. Principales objetivos en la intervención  Nivel emocional. Dificultades emocionales. Fortalezas. Principales objetivos en la intervención b) Capacidad en la toma de decisiones  Situaciones cotidianas sencillas  Situaciones de mayor complejidad (por ser ellas mismas complejas o implicar riesgos para la persona o terceros) c) Relaciones y apoyo social  Apoyo Informal Familia, amigos, vecinos “Caminando hacia un modelo de ACP” 79  Apoyo formal. Servicios profesionales fuera del domicilio (SAD, etc). Voluntariado  Percepción del apoyo que recibe  Participación social (acude a centros sociales, asociaciones...)  Dificultades en las relaciones sociales  Fortalezas en las relaciones sociales  Principales objetivos en la intervención d) Ocio/ Intereses ocupacionales  Intereses relacionados con la historia laboral  Intereses relacionados con aficiones y ocio  Participación en actividades de ocio organizadas  Actividades gratificantes que suele realizar por su cuenta  Principales objetivos en la intervención e) Entorno (accesibilidad y adecuación) - Domicilio habitual. Barrio. Otros lugares 5. Propuesta de intervención a) Programas, servicios y actividades propuestos  Promoción y prevención de la salud  Actividad física  Estimulación cognitiva  Terapias socioafectivas  Actividades de la vida cotidiana  Otras actividades ocupacionales y socializadoras b) Apoyos que precisa  Productos de apoyo (ayudas técnicas)  Medidas de intervención ambiental (supresión de barreras, adaptaciones funcionales, mejora de la seguridad y del confort, personalización de entornos, adecuación de la estimulación ...)  Otros apoyos (simplificación de tareas o actividades, apoyo en la “Caminando hacia un modelo de ACP” 80 comunicación, apoyos por parte de otras personas, etc.) Pautas para la atención personalizada  Hábitos cotidianos gratificantes a mantener/reforzar  Preferencias relacionadas con la atención en el centro  Pautas ante comportamientos especiales  Otras pautas Intervención con las familias  Orientaciones para el buen cuidado de la persona  Orientaciones para el autocuidado - Programa CuidArte Declaración de toma de decisiones compartidas Persona usuaria (o representante) Miembros equipo que han participado 6. Seguimiento del plan personalizado a) Profesional de referencia b) Revisiones y seguimientos Fecha. Breve valoración del cumplimiento del plan Modificaciones acordadas “Caminando hacia un modelo de ACP” 81 3. El Tema del Mes El “tema del mes” va a ser un programa dirigido a la implicación de las familias tanto en el centro como en la mejora de la atención a sus familiares en el domicilio. Se establece como uno de los principales cauces de participación del Centro de Día. Se trata de plantear un tema mensual de entre los procesos diana, si procede, recogiendo además temas de interés común para las familias a abordar en los siguientes temas del mes. Se pretende capacitar a los/as cuidadores/as mediante actividades teóricas y prácticas sobre diferentes aspectos del cuidado de la persona dependiente en el domicilio. Estos temas son diversos y hacen referencia a diferentes áreas del cuidado: área social, área sanitaria y esfera emocional. La responsable de llevar a cabo estas actividades es la trabajadora social. El Centro oferta un listado de temas. Las familias además de valorarlos, también tienen su espacio para proponer otros que les puedan interesar trabajar a través del Centro. En función de los temas planteados y de los propuestos por las familias se elige un tema mensual. Objetivos: • Capacitar al cuidador/a para afrontar las necesidades que le puedan surgir ante el cuidado de una persona dependiente. • Crear un espacio de coordinación e información continua entre el Centro y las familias. • Ser un referente de conocimientos y un recurso donde se atiendan dudas del cuidador/a. “Caminando hacia un modelo de ACP” 82 Metodología A principios de cada mes se enviará una circular a las familias con el tema y el programa de actividades. Ejemplo de temas a tratar: • Prevención de ulceras. • Movilizaciones (Grúa, Escala móvil) y Aseo a encamados. • Demencias y trastornos de comportamiento. • Diabetes Ejemplo: TEMA: Prevención de ulceras y cuidado de las mismas • La Coordinadora hará llegar un folleto explicativo sobre la prevención de ulceras y cuidado de las mismas. Este manual será fácil de entender y sin tecnicismos: Que son, por qué se producen, como prevenir su aparición, consejos básicos, protocolo de ulceras del Centro etc. • Después las familias podrán mandar por escrito y de forma anónima al Centro todas las preguntas, dudas e incluso compartir sus experiencias personales. A final de mes se publicarán en otro folleto todas las preguntas y dudas planteadas por los familiares con la respuesta de un profesional. Este folleto se hará llegar a todas las familias independientemente de que hayan participado en la actividad. “Caminando hacia un modelo de ACP” 83 8.TEMPORALIZACIÓN La intervención que planteamos son el inicio de un proceso a largo plazo. Este inicio lo acotamos en la segunda mitad del año 2014: 9. EVALUACIÓN Este proceso es una intervención a largo plazo, en el que las actuaciones se deberán ir ajustando a las posibilidades de cambio del centro, ya que son cambios de gran calado y además requieren de una gran flexibilidad. Como es un camino por recorrer, vamos a ir MAYO JUNIO JULIO AGOST SEPT. OCT. NOV. DIC. Proceso Revisión ****** ****** Sensibilización e información ****** ****** Formación ****** ***** ***** ****** ****** “Profesional de Referencia” ****** ****** ****** ****** ***** ****** “Plan de Atención y Vida” ****** ****** ***** ****** “Tema del Mes” ****** ****** ***** ****** “Caminando hacia un modelo de ACP” 84 evaluando los resultados a los 6 meses, contemplando en este sentido: - Mejoras esperadas en comparación al modelo actual. - En qué medida se mejora la calidad de vida de los usuarios. - Satisfacción laboral. - Avance en las buenas prácticas. Los instrumentos que se van a utilizar son: • Encuestas de satisfacción, con ítems cuantitativos y cualitativos, dirigidas al: - Propio usuario - Familia - Profesionales. • El mismo instrumento utilizado en el proceso de análisis de la realidad: “Avanzar en la AGCPInstrumento para la revisión participativa”. A partir de los resultados se pueden ir diseñando distintas actuaciones encaminadas a corregir desviaciones, mantener y mejorar los resultados obtenidos y a seguir en el camino de la Atención Centrada en la Persona. 10. CONCLUSIONES Con frecuencia no somos conscientes de que los profesionales e instituciones planificamos los servicios y las atenciones de espaldas a la persona. Sabemos que como profesionales técnicos, no tenemos competencia para cambiar directamente un modelo de intervención de responsabilidad institucional, pero sí podemos plantear una serie de “Caminando hacia un modelo de ACP” 85 actuaciones para mejorar la atención en nuestro centro. Además queremos contar esta experiencia y recomendarla a nuestros representantes políticos responsables porque estamos firmemente convencidas de que es el camino adecuado para mejorar la calidad de los servicios y el bienestar de las personas. En este sentido y según los resultados de nuestras evaluaciones, haremos las pertinentes recomendaciones al I.A.S.S. para que lo tengan en cuenta a la hora de exigir a las empresas adjudicatarias de estos servicios, esta manera de trabajar. “Caminando hacia un modelo de ACP” 86 BIBLIOGRAFÍA Asociación Cicerón. (2013): Informe de valoración 2013. Vivienda de Torrijos: www.asociaccionciceron.org Bermejo García, Lourdes (2009): Guía de Buenas Prácticas en Centros de Día de personas mayores en situación de dependencia. I PARTE: Bases y reflexiones en torno a las Buenas Prácticas en Centros de día de personas mayores en situación de dependencia Conseyería de Bienestar Social y Vivienda del Principáu d’Asturies Bermejo García, Lourdes (2009): Guía de Buenas Prácticas en Centros de día de personas mayores en situación de dependencia. II PARTE: Buenas Prácticas en Centros de día de personas mayores en situación de dependencia. Conseyería de Bienestar Social y Vivienda del Principáu d’Asturies. Brooker, D. (2013). Atención centrada en la persona con demencia: mejorando los recursos. Serie: Psicoterapias, 1, págs. 167, Barcelona. Ed. Octaedro. CSIC. IMSERSO (2010). El proyecto piloto Etxean Ondo para mejorar la atención en domicilios y en residencias y la inclusión y participación comunitaria de las personas mayores y las personas con discapacidad. Informes Portal Mayores, 106. Madrid, Ref. 190642. CSIC. IMSERSO (2012). Unidades de convivencia. Alojamientos de personas mayores para “vivir como en casa” Informes Portal Mayores, 132. Madrid. F. J. Leturia Aráosla, A. Uriarte Méndez, J. J. Yanguas Lezaun (2009): Centros de Día: Atención e intervención integral para personas mayores dependientes y con deterioro cognitivo. Fundación