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VALOR DE LA NEUMOTONOMETRÍA EN EL DESPISTAJE DE LA ENFERMEDAD GLAUCOMATOSA TRABAJO DE FIN DE GRADO Curso 2013 – 2014 Grado de Óptica y Optometría Facultad de Ciencias Realizado por: Marta Benito Ramos Dirección del TFG: JOSE MANUEL LARROSA POVES Co-dirección del TFG: SOFÍA OTÍN MALLADA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 1 ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. RESUMEN ............................................................................................................................................ 2 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3 2.1 El Glaucoma ................................................................................................................................... 3 2.2 Clasificación ................................................................................................................................... 3 2.3 Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA) ............................................................................. 4 2.4 Etiología ......................................................................................................................................... 4 2.5 Prevalencia .................................................................................................................................... 5 2.6 Diagnóstico .................................................................................................................................... 5 3. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ................................................................................................................. 12 4. HIPÓTESIS .......................................................................................................................................... 12 5. OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 12 6. MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................................... 13 6.1 Diseño del estudio ....................................................................................................................... 13 6.2 Metodología ................................................................................................................................ 14 6.3 Protocolo exploratorio ................................................................................................................ 15 6.4 Análisis de resultados .................................................................................................................. 16 7. RESULTADOS ..................................................................................................................................... 18 8. DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 21 9. CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 24 10. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 25 2 1. RESUMEN Propósito: Evaluar la habilidad de la neumotonometría como técnica para el despistaje del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Material y métodos: Se seleccionaron de forma consecutiva sujetos mayores de 35 años que acudieron al CME San José y a la óptica Vista Actur. Todos ellos fueron sometidos a una exploración oftalmológica básica y a la medición de la presión intraocular (PIO) mediante neumotonometría. Aquellos que presentaron un valor igual o superior a 21 mm de Hg fueron evaluados por un especialista. Resultados: Se evaluaron 135 sujetos, la edad media de la muestra fue de 53,64 años y la proporción entre hombres y mujeres fue de 54,42 % y 53,21% respectivamente. 20 sujetos, presentaron un valor de PIO > 21mmHg mediante neumotonometría. Tras realizar tonometría de aplanación 4 de ellos seguían teniendo PIO alta por lo que fueron evaluados como sospechosos de padecer GPAA y finalmente 2 sujetos fueron diagnosticados de ello. Se evaluaron de forma específica aquellos sujetos que presentaron PIO normal y antecedentes familiares de GPPA detectando 1 casos de GPAA. Conclusiones: Como técnica de despistaje la neumotonometría es útil para detectar casos de GPAA en la población de riesgo. En la muestra de sujetos de los barrios de San José y Actur, localizados en Zaragoza la prevalencia de GPAA es del 2,2%. En la muestra estudiada necesitamos localizar 7,14 sujetos con PIO elevada para obtener un caso de GPAA. 3 2. INTRODUCCIÓN 2.1 El Glaucoma El glaucoma es la segunda causa de ceguera irreversible en el mundo (1). Se define como una neuropatía óptica multifactorial que produce una pérdida adquirida de las células ganglionares de la retina provocando alteraciones en la morfología de la cabeza del nervio óptico, alteraciones en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y defectos en el campo visual (2). 2.2 Clasificación El Glaucoma se clasifica según la forma de aparición (2, 3): - Agudo: si se presenta bruscamente; con gran dolor, disminución de visión, percepción de halos coloreados alrededor de las luces, e incluso, náuseas y vómitos. - Crónico: se presenta de forma muy lenta, sin producir síntomas en los primeros estadios. Según el drenaje del Humor Acuoso (2, 3): - De Ángulo Abierto, es el más común de todos los glaucomas, se produce por la deficiencia de drenaje del Humor Acuoso hacia la cámara anterior, que se va produciendo gradualmente, lo que hace que aumente lenta y progresivamente la PIO del ojo. El nervio óptico se va lesionando poco a poco, manifestándose en la excavación papilar. - De Ángulo Cerrado, se produce por el cierre brusco de las vías de eliminación del Humor Acuoso. Este tipo de Glaucoma suele aparecer en personas con el ángulo iridocorneal demasiado estrecho. Las paredes de este ángulo se ponen en contacto, bloqueando completamente el drenaje hacia la cámara anterior. Según su etiopatogenia (2, 3): - Glaucoma Primario si este no se asocia a ninguna otra patología. - Glaucoma Secundario si se desarrolla como resultado a la evolución de otra patología, a una lesión ocular, a una inflamación, a un tumor, a oclusiones venosas retinianas o a cataratas y diabetes en estado avanzado. 4 2.3 Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA) El GPAA es una forma de glaucoma, que se presenta de forma bilateral y asimétrica, afectando al nervio óptico produciendo una pérdida irreversible de células nerviosas, y defectos en el campo visual (2). El principal factor de riesgo es una presión intraocular elevada, así como altos grados de miopía, la edad, la diabetes, la retinosis pigmentaria, las enfermedades cardiovasculares, los antecedentes familiares de glaucoma o, la etnia africana (4). Muchos de los parámetros oculares están asociados a la herencia, como son: presión intraocular, excavación de la papila, facilidad de drenaje, dimensiones oculares como profundidad de la cámara anterior y longitud axial del ojo (5). El GPAA se suele presentar en la edad adulta y tiene un inicio gradual y asintomático, de manera que para cuando la pérdida visual es detectable, el daño ya es irreversible. Por eso es de gran importancia el diagnóstico precoz (6). 2.4 Etiología - Teoría Compresiva: Existe un equilibrio entre la producción y la eliminación del humor acuoso. En ocasiones, se produce una alteración en este equilibrio provocando un aumento en la presión intraocular. La presión elevada produce una compresión sobre las fibras del nervio óptico, estas al ser fuertemente oprimidas durante un largo periodo de tiempo, bloquean el flujo axoplásmico, y las células nerviosas empiezan a morir por apoptosis. La pérdida de los axones tiende a ser más importante en los polos superior e inferior del NO. Desde ese momento podemos observar la excavación papilar (2, 4, 6). - Teoría Vascular: La distribución adecuada de la sangre hacia los tejidos oculares, es necesaria para un correcto funcionamiento del órgano, para proporcionar nutrientes, eliminar desechos y toxinas. Esto se conoce como dinámica de perfusión ocular. Si esta no posee un suministro correcto se pueden producir daños considerables. Si existe disfunción vascular puede llevar a un estado de isquemia que puede provocar la apoptosis de las células ganglionares de la retina (2, 4, 6). 5 2.5 Prevalencia Se estima que 66,8 millones de personas en el mundo tienen glaucoma y 6,7 tienen ceguera bilateral por esta causa (7). El Glaucoma es la segunda causa de ceguera en los países desarrollados, estimándose según las estadísticas de la OMS una prevalencia de la enfermedad a los 40 años en un 1-2% de la población, pudiendo alcanzar un 3-4% en sujetos mayores de 70 años (7). La frecuencia de poseer glaucoma aumenta con la edad. Se considera que un 50% de los pacientes afectados de glaucoma, no saben que poseen esta patología ya que no están diagnosticados (7). El tipo de glaucoma más común es el GPAA, que afecta al 74% de los pacientes diagnosticados de esta patología. La distribución de afección por razas y género es heterogénea (8). En el 2008 el INE, instituto nacional de estadística, realizó una encuesta de discapacidad visual en diferentes comunidades autónomas de España, y concluyó con que había diferencias geográficas, ya que la prevalencia de las distintas patologías variaba considerablemente (9). Galicia es la comunidad donde se registra una mayor prevalencia de Glaucoma con 6,45% por cada 1000 habitantes, Navarra un 5,57 y La Rioja un 5,40%, la comunidad autónoma con menor prevalencia es Baleares con un 2,43% (9). En un estudio de la ONCE, realizado en el 2011, en el que se determinaron las causas de ceguera en España, se estimó que de 70.775 personas afiliadas, el 3,88% padecían glaucoma (9). Las estimaciones aproximan al número pacientes que acude a consultas médicas a causa de la enfermedad glaucomatosa a más de 10 millones de visitas todos los años (10). En todos los países desarrollados se prevé un incremento en la incidencia y prevalencia del glaucoma por la baja natalidad y el envejecimiento de la población (9). Se estima que en los próximos años el glaucoma se presentará en más personas, aumentando hasta los 79,6 millones de afectados en el 2020 (1). 2.6 Diagnóstico El diagnóstico del GPAA se realiza identificando los principales signos de la enfermedad (3): - PIO elevada (aunque no es indispensable) - Ángulo abierto - Defectos en el Campo visual (CV) - Morfología papilar o de la CFNR alterada 6 Tonometría Es una técnica que sirve para medir la PIO del ojo. Esta se mide en mm de Hg y varía a lo largo del día en adultos sanos en 12 ± 2 mm de Hg. Se estima el límite de presión normal en 21 mm de Hg, y aumenta en mayores de 40 años 1 mm Hg cada década (11). El valor de la PIO no se tiene que considerar como absoluto, ya que está sujeto a los ritmos circadianos, por lo que depende de la hora a la que le realicemos la medida. La PIO aumenta por la mañana, teniendo un máximo entre las 8 y las 11, y disminuye durante la noche, obteniendo la PIO mínima entre las 12 y las 2 de la madrugada (12). Existen varios tipos de tonómetros:  Tonometría por Indentación: Técnica actualmente en desuso. Se realizaba con el tonómetro de Schiotz, el cuál indentaba la córnea mediante la colocación de pesas. Esta fuerza era traducida a mm de Hg mediante unas tablas, siendo menos precisa que otras tonometrías (2).  Tonometría por Aplanación: Mide la fuerza aplicada para aplanar la córnea. Precisa la instilación de colirio anestésico y fluoresceína en la película lagrimal. El procedimiento para su obtención consiste en iluminar la cabeza del doble prisma con luz azul, producida por un filtro azul cobalto, y mediante una rueda giratoria acercar el biprisma hacia la córnea para calcular la fuerza de aplanación (2, 6).  Tonómetro de Goldmann: Está acoplado a la lámpara de hendidura. El tonómetro de Aplanación de Goldmann es el método más fiable y más utilizado por los oftalmólogos, además no está influido por cambios en la rigidez escleral. Por lo que actualmente se considera como el Gold Standard (2, 3, 6). Figura 1. Tonometría de aplanamiento Goldmann 7  Tonómetro de Perkins: Es una de las variantes del tonómetro anterior, es un instrumento manual y portátil. Se puede utilizar tanto en posición horizontal como vertical (2, 6).  Neumotonómetro: Es un tonómetro que sigue los principios de Goldmann, pero en vez de un prisma central, emite un chorro de aire a córnea, por lo que no establece contacto directo con el ojo. Es útil como cribado de la población en general, pero menos exacto que los de aplanación, porque suelen dar valores de PIO mayores, sobreestimando levemente la tensión ocular. Sin embargo, no varía la PIO tanto con respecto al espesor corneal, como con Goldmann (2, 6, 13, 14). Figura 2. Tonómetro de aire CT-80 de TOPCON (Topcon Corporation)  Otros tonómetros: - Tono-Pen XL: Es un tonómetro de aplanación, portátil y electrónico que no establece contacto con el ojo. Selecciona las medidas buenas y rechaza las dudosas. Útil en niños, o pacientes con lesiones en córnea, irregularidades o edema (15). - ORA: Es un tonómetro de aire, de no contacto, que mide tanto la PIO como la histéresis corneal, sin que haya tanta influencia en el espesor corneal en pacientes glaucomatosos, aunque proporciona PIO mayores que Goldmann (16). 8 - Icare: Es un tonómetro de rebote, portátil y no requiere anestesia. Mide la PIO fácilmente mediante deceleración de la sonda que se desplaza sobre córnea. Usado en niños. Y proporciona una medida de PIO similar a Goldmann (17). El incremento de la PIO debe considerarse como el más importante de los factores de riesgo para desarrollar glaucoma, pero no debe de ser el único. Ya que existen personas que no presentan síntomas de glaucoma, pero tienen hipertensión ocular. Estos pacientes son considerados como sospechosos de glaucoma, y deben ser evaluados mediante otras pruebas, que comentaremos posteriormente. Paquimetría Mediante esta prueba medimos el grosor de la córnea. La paquimetría se realiza con una sonda que acompaña al equipo y utiliza ultrasonidos. Es una prueba de contacto, por lo que el paciente tiene que colaborar manteniendo el punto de fijación y sin parpadear durante unos segundos. La sonda se coloca suavemente en la parte central de la córnea y así obtener su grosor. Por otra parte, la PIO también está sujeta al espesor de la córnea del paciente, por lo general esta está comprendida entre valores de 540 ± 30 µm, valores mayores darán una PIO mayor de la real, y valores menores darán una tensión menor de la que es, por ello se le debe reajustar la PIO mediante la paquimetría, aunque no hay un acuerdo respecto a la cuantificación de los mm de Hg para obtener la corrección (18, 19). Gonioscopía Mediante la observación del ángulo iridocorneal, podemos determinar la amplitud de la cámara anterior. Este método es fundamental para los pacientes sospechosos de glaucoma o los que ya lo padecen, ya que con esta prueba clasificaríamos su glaucoma como GPAA o GPAC (20). Esta técnica también se puede realizar mediante la lámpara de hendidura con el método de Van Herick. Con ella evaluaríamos la profundidad de la cámara anterior periférica. Los grados de amplitud varían del I al IV, 0 sería considerado como contacto iridocorneal, mientras que IV sería un ángulo normal, con improbabilidad de cierre angular (21). 15 6.3 Protocolo exploratorio I. Anamnesis: Se realizó la cumplimentación de la historia clínica donde se recogieron los datos más relevantes para el desarrollo del estudio: Edad, sexo, raza, defecto refractivo, presencia de patologías generales y oculares, antecedentes familiares de enfermedades oftalmológicas y especialmente glaucomatosas. II. Evaluación de la salud ocular: Examen de la salud del segmento anterior mediante biomicroscopía y del segmento posterior con lente de +78D. Se analizó la morfología de la cámara anterior, aproximando la profundidad de la misma mediante la técnica de Van Herick. III. Neumotonometría de aire: Se determinó la presión intraocular (PIO) mediante el tonómetro de aire CT-80 de TOPCON (Topcon Corporation). El propio aparato descarta las mediciones erróneas y señala las poco fiables. Se pueden utilizar dos rangos de medida de 0-30 mm de Hg y de 0-60 mm de Hg en función de que la fuerza del chorro de aire que emplea el instrumento para aplanar la córnea del paciente. Frecuencia: 50/60 Hz. Los incrementos de medida son de 1 mm de Hg, la distancia de trabajo es de 11 mm. IV. Tonometría de aplanamiento Goldmann: Se aplicó una gota de colirio anestésico y se procedió a medir la PIO del paciente. Hay que tener en cuenta que este tonómetro está más influenciado por el espesor y la curvatura corneal. V. Determinación del espesor de la corneal, mediante paquimetría: Se utilizó el paquímetro Ocuscanᴿ RxP de Alcon. Se aplicó una gota de colirio anestésico. La paquimetría se realizó con la sonda del equipo y que utiliza ultrasonidos con una frecuencia de 20MHz ± 2MHz. Para la realización de esta prueba es muy importante mantener la sonda en posición perpendicular respecto a la superficie corneal. El equipo en este caso tiene una incertidumbre de media de ± 5 µm. VI. Tomografía de Coherencia Óptica (OCT Cirrus HD de Carl Zeiss-Meditec) Spectral Domain Technology Se realizó el análisis del espesor de la CFNR mediante el protocolo “Optic disc cube 200 x 200” 16 6.4 Análisis de resultados Se diseñó un diagrama de flujo para evaluar el desarrollo que siguió la muestra de estudio. Con los datos finales, se diseñó una tabla de contingencia para analizar parámetros de riesgo y prevalencia. Figura 4. Tabla de contingencia *GPAA: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto según diagnóstico clínico ODDS Ratio: Frecuencia relativa de exposición en personas con y sin el efecto. Se calcula según la siguiente fórmula: ODDS = (A x D) / (B x C) 17 MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL: Riesgo Atribuible (RA): Exceso de riesgo en los expuestos comparado con los no expuestos. Se calcula según la siguiente fórmula: RA = (IAe - IAo) *IAe: Incidencia acumulada de los expuestos *IAo: Incidencia acumulada Proporción del efecto en expuestos, atribuible a la exposición (RA%). Se calcula según la siguiente fórmula: RA% = (IAe – IAo) / IAe x 100 Frecuencia de la enfermedad en toda la población debido al factor de exposición (RAP). Se calcula según la siguiente fórmula: RAP = IAt - IAo *IAt: Incidencia acumulada de toda la población Número necesario a tratar (NNT). Se calcula según la siguiente fórmula: NNT = 1 /RA 18 7. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 135 sujetos, 270 ojos, que pertenecían a una población de riesgo según la edad, mayor de 35 años. La edad media de la muestra fue de 53,64 años, siendo la frecuencia de hombres y mujeres 54,42 % y 53,21% respectivamente. El 19,40% de ellos presentaban antecedentes familiares (AF) de GPAA y el 32,4% presentaba alguna patología sistémica como hipertensión arterial o diabetes. Se detectaron 28 ojos, de 20 sujetos diferentes, con un valor de PIO igual o superior a 21 mm Hg, el ojo contralateral presentaba aleatoriamente valores entre 18 y 21 mmHg. Estos sujetos fueron clasificados como “sospechosos” y se les ajustó el valor de PIO obtenido mediante paquimetría. 8 ojos fueron excluidos por presentar una PIO ajustada < 21 mmHg debido a un elevado espesor corneal. Finalmente se evaluaron 32 ojos de 16 sujetos en los que, al menos, uno de los dos ojos presentó un valor de PIO ajustada > 21 mmHg. De estos “sospechosos”, 4 sujetos (8 ojos) mantuvieron un valor de PIO elevado (PIO > 21 mmHg) mediante tonometría de aplanamiento y 12 de ellos (24 ojos) presentaron un valor inferior a 21 mmHg. Los 4 sujetos que presentaron valores de PIO elevados se sometieron a un análisis de la estructura de la cabeza del nervio óptico y de la CFNR. 2 de ellos presentaron una morfología papilar compatible con la patología glaucomatosa, por lo que fueron clasificados como GPAA. De estos 4 sujetos, dos de ellos presentaban AF de GPAA, uno de ellos fue diagnosticado de GPAA. De los 12 sujetos que presentaron un valor de PIO < 21 mmHg, 4 de ellos presentaban AF, por lo que se decidió hacer un examen más completo aunque no estuviese así descrito en el protocolo inicial. De estos cuatro sujetos, uno de ellos presentó una morfología papilar compatible con la enfermedad glaucomatosa, por lo que fue clasificado como GPAA. De los 115 sujetos que presentaron valores de PIO normales, 21 presentaron AF de GPAA, 10 de ellos acudieron al CME de San josé y 11 de ellos al centro óptico “Vista Actur”. Se realizó una valoración de la morfología del nervio óptico en 20 de ellos durante tiempo en que transcurrió el estudio. Se detectó un caso que fue clasificado como GPAA al presentar signos compatibles con la enfermedad glaucomatosa. 19 En resumen, de los sujetos en los que se detectó una PIO > 21 mmHg mediante neumotonometría, 3 de ellos presentaron GPAA. Otro sujeto fue clasificado como GPAA sin presentar PIO > 21 mmHg. Figura 5. Diagrama del paso de los participantes en el estudio Incluyendo todos los participantes que presentaron GPAA al final del estudio, se observó una prevalencia de GPAA en nuestra población del 2,2%. Se diseñó una tabla de contingencia para relacionar los sujetos sanos y los diagnosticados de GPAA que presentaron valores PIO > 21 mm de Hg. GPAA SI NO TOTAL PIO SI 3 17 20 NO 1 114 115 TOTAL 4 131 135 Sujetos de riesgo edad > 35 años n ojos = 270 PIO < 21 mmHg n ojos = 242 (115 sujetos) AF de GPAA 21 sujetos NO GPAA 20 SUJETOS GPAA 1 SUJETO SIN AF GPAA 94 SUJETOS PIO > 21 mmHg n ojos = 28 (20 sujetos, n ojos= 40) PIO < 21 mmHg n ojos = 8 PIO > 21 mmHg n ojos = 32 Ta < 21 mmHg n ojos = 24 NO GPAA n ojos = 22 GPAA n ojos = 2 (1 sujeto) Ta > 21 mmHg n ojos = 8 NO GPAA n ojos= 4 GPAA n ojos = 4 (2 sujetos) 20 La ODDS ratio refleja que la probabilidad de padecer GPAA en la población estudiada es 20 veces mayor en los pacientes que tienen un valor de PIO > 21 mmHg frente a los que presentan valores normales. El riesgo atribuible (RA) a la PIO en nuestra población es del 6,3%, es decir, si los sujetos con PIO elevada no la hubiesen presentado, se hubiese evitado el 6,3% de los casos de GPAA detectados. Por tanto, el 42% de los GPAA diagnosticados con PIO elevada podrían evitarse si se eliminaran estos valores de PIO (% RA). El Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de nuestra muestra estima que el 2,03 de los sujetos de nuestra población que padecen GPAA presentan una PIO elevada. Según los datos obtenidos, en nuestra población, se necesitaría detectar 7,14 sujetos con PIO elevada para detectar un caso de GPAA (NNT). Se observó la distribución de los valores de PIO obtenidos en la población mayor de 35 años (figura 6). El valor medio obtenido fue de 16,50 ± 3,22 mm de Hg con un rango de 7 a 28 mm de Hg. Se calculó el valor de corte definía la normalidad en el 95% de la población, siendo 22,96 mm de Hg. 6 ojos de 5 sujetos diferentes presentaron un valor de PIO > 23 mm de Hg, uno de ellos fue clasificado como GPAA según las pruebas morfológicas. Figura 6. Distribución de los valores de PIO obtenidos en la población de estudio. 21 8. DISCUSIÓN El diseño del estudio fue prospectivo porque se captaron progresivamente los pacientes según acudían a la consulta del centro médico de especialidades o al centro óptico “Vista Actur”. Se eligió este modelo para tener la posibilidad de realizar las pruebas y la interpretación de estas por el mismo equipo del estudio, con el objetivo de obtener la mayor precisión y reproducibilidad en las mediciones. Otros estudios de prevalencia como los de Jordi Castellví et al (31), Carlos Gustavo de Moraes et al (32) o Rafael Castells et al ( 33) fueron retrospectivos, basados en la revisión de historias clínicas. Mediante la selección de pacientes tanto del C.M.E San José como de la óptica “Vista-Actur”, obtuvimos un grupo poblacional variado: sujetos que acuden a una revisión rutinaria en la óptica, principalmente, sanos, y sin problemas patológicos asociados. Y los que acuden a un centro médico, sujetos generalmente con alteraciones oculares, que además presentan patologías sistémicas. El tamaño de la muestra (135 sujetos) fue relativamente pequeño. Esto se debió a las limitaciones de tiempo y personal en el desarrollo del estudio. En la mayoría de los estudios de prevalencia sobre el GPAA el tamaño de la muestra es mayor: el estudio de Perú (31) con 450 participantes o el de Segovia (España) (32) con 569 sujetos u otros estudios con mayor análisis poblacional como el de Los Ángeles (California) (38) en el que se pudo examinar a 6142 personas o el de Rotterdam (39) que logró incluir a 7983 sujetos de muestra. Bajo nuestro criterio, cuanta más gente sea evaluada, mayor variabilidad incluye la muestra y mayor fiabilidad tendremos en el resultado de nuestros análisis, reflejando objetivamente la situación de una patología dentro de un país. Sin embargo, para obtener una muestra grande necesitamos mayor tiempo para la recogida de datos y la posterior evaluación. Decidimos establecer el límite de edad de riesgo en 35 años como población de riesgo para padecer GPAA. La mayoría de los estudios incluyen sujetos a partir de 40 años de edad como población de riesgo para análisis de prevalencia de GPAA (34, 35, 36, 39, 41). Únicamente el estudio de Dandoria L. et al, se diseñó con una población de riesgo a partir de los 30 años (37). Sin embargo, otros estudios comienzan el cribado en edades más avanzadas como el estudio de Topouzis F. et al, que se desarrolló en Grecia (38), en el que la edad de inclusión se elevó a 60 años. La guía EGS define que 40 años es el límite adecuado para comenzar a realizar un screening. Sin embrago, en nuestra muestra decidimos estudiar sujetos a partir de 35 años, porque queríamos determinar la distribución normal de valores de PIO y consideramos interesante incluir este grupo de edad. 22 El protocolo exploratorio seguido en nuestro estudio es similar al definido en otros estudios como el de Jara A. et al. o el de Sakata K. et al. que realizan un examen oftalmológico básico como el nuestro, compuesto por anamnesis, biomicroscopía, tonometría y en sujetos de riesgo evalúan el disco óptico (34, 36). Algunos estudios incluían perimetría entre sus pruebas de screening (35, 38, 41 ,42), otros además también hacían gonioscopía, de manera que aseguraban la presencia o ausencia de un ángulo abierto (38, 41) , y por tanto la clasificación correcta del tipo de glaucoma. El más completo de los estudios fue el de Iwase A. et al. que realizó todas las pruebas anteriormente citadas incluyendo paquimetría (39) . En nuestro estudio se observó una prevalencia de GPAA del 2,2% en la población de Zaragoza. Incluyéndose en el estudio 135 sujetos, mayores de 35 años. Los estudios de prevalencia del GPAA presentan distintos valores según el país donde se realiza el screening. Los valores más bajos se presentan en Rotterdam, con un 1,2% (con 6756 sujetos de más de 55 años), y Cusco, con un 1,78% (que usó 450 sujetos de más de 40 años). Los datos de prevalencia más elevados se presentan en Tajini con un 3,9% (3021 sujetos de más de 40 años), y en Los Ángeles, con un 4,74% (6142 sujetos de más de 40 años). Un único estudio en España, realizado por Antón et al. basado en la población de Segovia presenta valores de prevalencia, con un 2,1% (569 sujetos de más de 40 años). Cabe destacar que en 3 de los 9 estudios obtenemos mayor incidencia de GPAA en hombres que en mujeres, y un estudio que dice no haber encontrado desigualdad entre sexos (34 - 42). En nuestro estudio, dado que el número de casos nuevos fue muy pequeño, no encontramos una desigualdad significativa entre sexos (proporción 1:2). El uso del neumotonómetro como screening ha resultado útil, dado que hemos detectado casos que sin haberse realizado la prueba habrían pasado desapercibidos. Debemos tener en cuenta el bajo coste del equipo y la versatilidad del mismo, siendo una prueba muy sencilla de realizar, por personal incluso poco cualificado. Queda lejos de ser útil como prueba diagnóstica ya que, como podemos ver en nuestros resultados, algunos sujetos con GPAA no presentaron PIO elevada, además de los datos recogidos en algunos trabajos en los que no se considera más que un factor de riesgo como pueda ser la edad, (43, 44). Además, los neumotonómetros presentan unos valores de sensibilidad y especificidad que no aseguran la detección de todos los HTO (45, 46), por lo que no deberían basarse en este sistema las campañas de screening. 23 No debemos olvidar que para realizar un buen despistaje se deberían reunir una serie de análisis de diferentes factores de riesgo, y en el caso de la enfermedad glaucomatosa habría que tratar a cada sujeto como individuo único y adaptando las pruebas al entorno socioeconómico, las infraestructuras sanitarias, destreza del Oftalmólogo y del profesional sanitario medio, y a los recursos disponibles del país. Es necesario realizar más estudios de prevalencia en nuestro pais, y evaluar el balance costebeneficio de los diferentes tipos de intervenciones para el despistaje del GPAA para definir un correcto protocolo de screening. En nuestro estudio, definimos el límite de normalidad de PIO en 21 mmHg, valor que se utiliza en la tonometría de aplanamiento. Con este corte hemos sido capaces de detectar 3 de 4 sujetos, es decir un 75%, y no sabemos a ciencia cierta si únicamente esos sujetos presentaban GPAA en nuestra población, ya que el resto de los pacientes solo fueron sometidos a la medida de PIO, y existen muchos GPAA normotensivos y sin antecedentes familiares, (43, 44). Si hubiéramos definido otro valor de PIO límite no sabemos cuántos sujetos con glaucoma se habrían “escapado”. En nuestra curva de distribución, vemos que el valor de corte de normalidad se establece en 23 mmHg, si hubiésemos utilizado este valor como cribado, habríamos perdido uno de los casos detectados. Es necesario realizar nuevos estudios y aumentar el número de sujetos para realizar una nueva distribución y disponer de un valor límite más fiable. 24 9. CONCLUSIONES  Primera La neumotonometría es una técnica útil para detectar casos de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto en la población de riesgo.  Segunda En la muestra de sujetos de los barrios de San José y Actur localizados en la ciudad de Zaragoza, la prevalencia de GPAA en es del 2,2%.  Tercera En la muestra estudiada se necesita localizar 7,14 sujetos con PIO elevada para detectar un caso de GPAA.  Cuarta En la muestra evaluada se ha obtenido un valor de 23 mmHg como límite de normalidad.