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Intervención en un niño con síndrome de Down desde terapia ocupacional; confluencias con la música Autor/a: Sabina Erdozáin Alcober Tutor/a: Estela Calatayud Sanz Curso Académico 2013/ 2014 Universidad de Zaragoza. Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional RESUMEN El Síndrome de Down es la condición asociada a Discapacidad Intelectual más común, un trastorno genético producido por una mutación cromosómica. Ya desde la infancia, y debido a sus múltiples manifestaciones clínicas, el tratamiento es multidisciplinar. En él se incluye la terapia ocupacional, que hace uso de la ocupación como herramienta para ayudar a la persona en la construcción y desarrollo de una vida significativa y autónoma. La música, como elemento presente en la vida de las personas prácticamente desde sus inicios, puede ser una opción ocupacional desde la que enfocar la terapia. En este trabajo se plantea la enseñanza de la música como herramienta, y la vivencia de la misma como medio para estimular el desarrollo de un niño con síndrome de Down. Se trata de una propuesta terapéutica a la par que educativa. La intervención consta de una valoración inicial del niño, seguida de 15 sesiones individuales en su domicilio, basadas en principios fundamentales de musicoterapia y enfocadas desde la Integración Sensorial. Finalizadas dichas sesiones se reevalúa al niño en las mismas pruebas que al inicio. Los datos recogidos y comparados, muestran ligeras mejoras en aspectos del desarrollo como la atención, el habla, y la disociación de distintas partes del cuerpo. INDICE 1. Introducción 1 1.1 El niño con síndrome de Down 2 1.2 Música y terapia 4 1.3 Propósito del trabajo 5 1.4 Estudios previos 6 2. Objetivos 8 2.1 Objetivo general 8 2.2 Objetivos específicos 8 3. Metodología 9 3.1 Consideraciones metodológicas 9 3.2 Instrumentos de evaluación 11 3.3 Descripción del caso 11 3.4 Evaluación inicial 12 3.5 Procedimiento 16 4. Desarrollo 29 5. Conclusiones 34 6. Bibliografía 35 7. Anexos 38   1  1. INTRODUCCIÓN La American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) incluye al síndrome de Down (SD) en su definición de discapacidad intelectual. No lo considera un trastorno médico, ni tampoco un trastorno mental, a pesar de hayarse codificado en las clasificaciones ICD-10 y DSM-IV respectivamente (1). Puesto que el nivel de funcionamiento de las personas con discapacidad intelectual no está determinado por una etiología específica, el mejor modelo para definir la discapacidad intelectual en el SD es el modelo funcional que introduce la AAIDD: la discapacidad intelectual es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual como en conducta adaptativa, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Esta discapacidad se origina con anterioridad a 18 años (2). Existe gran variedad en cuanto al nivel de las habilidades mentales, el comportamiento, y el desarrollo de los individuos con síndrome de Down, aunque la mayor parte de ellos se podrían situar entre leve y moderado (3). Además, presentan una serie de síntomas físicos propios de este síndrome, como son: hipotonía, hiperlaxitud ligamentosa, microcefalia leve, puente nasal y perfil facial chato, ojos con el ángulo externo inclinado hacia arriba, o boca entreabierta con protusión lingual, entre otros (4).Es raro encontrar a una persona con todos y cada uno de los rasgos (3), y es que, no hay dos personas con síndrome de Down iguales (5). El síndrome de Down es la principal causa de discapacidad intelectual y la alteración genética humana más común: 1/700 nacimientos (6). De acuerdo con la información recogida por el Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC, 2008) realizado durante el período 1980-2010, se ha producido una progresiva disminución de la incidencia; si en los primeros seis años del citado período la incidencia fue de 14,78 nacidos con síndrome de Down por cada 10.000, en el año 2010 la tasa descendió significativamente hasta los 7,23 (7). Según un Equipo Investigador del mencionado estudio, esta disminución de la frecuencia global es debida a planes de diagnóstico prenatal específicamente dirigidos a la detección del síndrome de Down, y especialmente enfocados a los grupos de mayor riesgo, las madres de mayor edad (8). En cuanto a la frecuencia en madres menores de 35 años, ya se había identificado previamente un leve descenso debido a la aplicación de nuevos marcadores ecográficos en el diagnóstico prenatal (7).  2  Es posible hacer una estimación de la población española con síndrome de Down de 6 o más años residentes en hogares a partir de La Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia (EDAD 2008), realizada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Política Social, la Fundación ONCE, el CERMI y FEAPS. Completando estos datos con los obtenidos de la tasa de nacimientos de niños con SD en los últimos 6 años y los datos generales de población del Padrón Municipal para dichas edades, se puede afirmar que en España viven aproximadamente 34.000 personas con SD. Además, se aprecia una mayor prevalencia de SD en varones; 20.032 frente a 13.933 mujeres en el año 2008 (8). El SD surge como consecuencia de un exceso de material genético del cromosoma 21 ya presente en el espermatozoide o en el óvulo, antes de que se produzca la fecundación. Existen tres cariotipos característicos: trisomía 21 libre (cada célula del cuerpo tiene un cromosoma número 21 de más), trisomía mosaico (mezcla de células trisómicas, que contienen el cromosoma 21 extra, y células normales), y trisomía 21 por translocación (el cromosoma 21 sobrante está unido a otro cromosoma) (9). Es muy difícil establecer una relación de causa-efecto entre un determinado factor y el nacimiento de niños con SD. Sí se puede afirmar sin embargo, que la probabilidad de tener un hijo con el síndrome de Down aumenta con la edad de la madre, existiendo un importante riesgo alrededor de los 35 o 40 años de edad. Estudios apuntan a la relación entre el envejecimiento del óvulo y los cambios en el metabolismo de la madre como factor que puede contribuir. No obstante, ya que en un 25% de los casos, el cromosoma extra procede del padre, se deben considerar otros factores aparte del envejecimiento del óvulo (9,10). 1.1. EL NIÑO CON SD La mayoría de los niños con SD tiene un carácter parecido al que se puede esperar del resto de niños. Cuando surgen dificultades, a menudo son similares a las de los niños normales en la misma etapa de desarrollo, pero, por supuesto, en el niño con SD serán mayores y más tardías (9). Uno de los problemas que se encuentran con más frecuencia en los niños con SD se relaciona con la falta de concentración y una limitada capacidad de atención. Hace falta mucha paciencia en la enseñanza y la motivación de actividades que estén al alcance de la habilidad y del interés del niño (9). La falta de atención viene dada por  3  una dificultad para seleccionar el estímulo adecuado, y dependiendo de la modalidad informativa, dicha atención varía mucho. Generalmente, en los niños con SD el procesamiento de la información visual es mejor que el auditivo. Por un lado, la percepción del estímulo auditivo puede ser defectuosa debido a una atención inadecuada y, por otro, una percepción deteriorada puede originar una integración y decodificación de la información igualmente alterada. De esta manera, dicha información no es procesada correctamente, dando lugar a una alterada integración (11). Además, cabe añadir que los niños con SD acostumbran a tener una disfunción crónica del oído medio (12). Podría decirse que existe una hipofunción en mecanismos de alerta, atención y actitud de iniciativa, lo que ocasiona un bloqueo informativo (11). Como consecuencia de todo ello surgen las dificultades de aprendizaje del niño. Se trata de una incapacidad para la rápida asimilación de grandes cantidades de información, y de su procesamiento para que sea comprendida y permita la ejecución de acciones. Los niños con SD suelen tener un retraso adicional en el desarrollo del lenguaje, en comparación con su desarrollo general. Como se ha explicado, muchos parecen depender más de su sistema visual que del sistema de la audición para aprender del mundo (entre un 10-20% del retraso en el lenguaje tiene que ver con dificultades en la audición) (11). Las habilidades lingüísticas en estos niños vienen marcadas por la grave disociación entre la capacidad de comprender y la de expresar. El mayor déficit está en la producción, siendo más grave en la sintaxis (longitud y estructura de los enunciados) que en el léxico (aprendizaje de vocabulario) (12). Los niños con SD sufren déficit de memoria en sus diferentes modalidades, aunque no en el mismo grado. Su memoria a corto plazo es muy limitada, de forma que la información debe ser moderada y en un tiempo suficiente como para procesarla y no perderla. Es importante recalcar esto, pues la memoria a corto plazo es el primer eslabón de la cadena del aprendizaje. El repaso y la repetición son fundamentales. La memoria de trabajo, encargada de las funciones de control, regulación y mantenimiento activo de información, y fundamental en las actividades cognitivas complejas diarias, también se encuentra bastante afectada y especialmente cuando se trata de información auditiva (11,12). Estos niños tienen afectadas la orientación corporal, la habilidad para aprender movimientos nuevos, la coordinación del equilibrio y la actividad motriz, tanto la gruesa como la fina. Además, se caracteriza por un pobre tono muscular. El control de la postura también está afectado. El niño puede adoptar posturas incorrectas  4  frecuentemente cuando está sentado, que en principio son más cómodas para él y que la fisionomía de su cuerpo facilita. Estas posturas pueden moldear su musculatura de forma negativa y a edades posteriores, si esto no ha sido controlado, puede dificultar o imposibilitar determinados movimientos y actividades (11, 12). Es importante añadir que el crecimiento y desarrollo del niño estará influido por la dotación genética, el potencial específico y las debilidades, así como por el ambiente al que esté expuesto el niño y la estimulación que reciba (9). 1.2. MÚSICA Y TERAPIA La atención terapéutica de los individuos con SD comienza desde los primeros años de vida y se aborda desde una perspectiva multiprofesional, cuidando los distintos aspectos del desarrollo, tratando de alcanzar las capacidades potenciales y evitando el deterioro de aquellas aptitudes en las que se aprecie un retraso del desarrollo (10). En definitiva, se trata de ayudar a la persona a lograr la mayor autonomía posible para desenvolverse en la vida cotidiana, elevando al mismo tiempo su nivel funcional e intelectual. En aras de alcanzar este objetivo, debe llevarse a cabo un programa de salud integral que contemple, por un lado, el bienestar físico a través de las curas médicas pertinentes, y por otro, el psicológico y social, a través de la rehabilitación, en la que confluyen la terapia ocupacional con terapias físicas y de movimiento, logopedia, educación especial, e incluso con terapias de tipo alternativo como el método Tomatis, la terapia asistida por animales, la artística, y en concreto, la musical (10). El enfoque de la terapia ocupacional en este tipo de patologías es bio-psicosocial, y desde éste, el terapeuta hace uso de la ocupación como herramienta para ayudar a la persona en la construcción y desarrollo de una vida significativa, y socialmente plena (13). Dentro de este planteamiento la música puede ser empleada como una herramienta en la búsqueda de ese fin. Desde el nacimiento, la música marca la vida de las personas; los bebés duermen mejor al oír el arrullo tranquilizador de su madre y los niños se mueven, saltan y bailan cuando escuchan canciones rítmicas. Desde ese momento, en mayor o menor medida, la música continúa presente, ejerciendo una influencia considerable sobre el cuerpo y la mente como han demostrado estudios y experimentos recientes. Sin embargo, los efectos de la música en las personas no son, ni mucho menos, un  5  descubrimiento reciente. Desde hace miles de años, las distintas culturas, la Edad de Piedra, la tradición hindú, la antigua Grecia..., se han servido de la música con fines curativos (14). En la actualidad, la terapia musical va abriéndose camino nuevamente, tras una época en la que la ciencia se ha centrado en lo técnicamente realizable y en los tratamientos farmacológicos. La música está relacionada con todas las ocupaciones de la mente (15) y ejerce un poderoso influjo en el terreno intelectual, estimulando la memoria, la atención, la reflexión, etc. Además, ofrece experiencias emocionales y sociales, favoreciendo la integración y la maduración social. En el caso de los niños con SD, atendiendo individualmente a cada uno y a su periodo madurativo, se puede emplear la música como apoyo en el proceso de maduración intelectual. Por medio de la música, el niño realiza una serie de funciones que se incluyen en el campo del aprendizaje como la memoria, la percepción, la asociación, etc. Los sentidos y sus percepciones se van enriqueciendo cada vez más, y el niño aprende a controlar su voz, a la vez que conoce y distingue las palabras y sus sonidos (16). 1.3. PROPÓSITO DEL TRABAJO El presente trabajo recoge la experiencia de una serie de sesiones terapéuticas con un niño con SD en las que se elige la música como ocupación. Se plantea la enseñanza de la música como herramienta, y la vivencia de la misma como medio, para estimular el desarrollo del niño. Se realizan un total de quince sesiones entre los meses de febrero y julio, a razón de una por semana. La duración media de las mismas es de 30 minutos, y el lugar de realización; el domicilio del niño. Algunos de los aspectos que se trabajan con especial énfasis y con perspectivas de mejora son: la memoria, el lenguaje, la atención, la inhibición y expectancia, el ritmo y la motricidad, entre otros. Algunas de las sesiones se desarrollan con la presencia de un miembro de la familia, pues es importante de cara a la continuación y mantenimiento durante la semana de lo trabajado en la sesión.  6  1.4. ESTUDIOS PREVIOS Apenas se han encontrado estudios relacionados con el síndrome de Down y la enseñanza de música o la estimulación a través de la misma. Se ha localizado un estudio sobre correlatos neurales de reconocimiento de música en el SD, el cual, a través de los resultados de una magnetoencefalografía, sugiere que la música familiar, conocida para la persona, se asocia con acoplamiento auditivo-motor, pero no activa áreas del cerebro involucradas en el procesamiento emocional en el SD (Virji-Babul et al, 2012) (17). Este hallazgo supone un nuevo conocimiento a tener en cuenta sobre la percepción de la música en estos individuos. Por otro lado, se ha encontrado un artículo que recoge un programa experimental (Vitoria, 2005) para iniciar en el aprendizaje musical a personas con necesidades educativas especiales en el contexto educativo de una escuela de música (Arrasate Musikal en Mondragón). Entre los objetivos generales y musicales de este programa de intervención destacan la activación de aspectos psicológicos y perceptivos. Se opta por tratar de establecer algunos puntos de partida en los procesos de enseñanza-aprendizaje musical e identificar cuál es el desarrollo de las aptitudes de percepción auditiva y discriminación sonora por parte de 15 personas con necesidades educativas especiales (NEE) con tres tipologías diferenciadas: síndrome de Down, retraso mental y autismo. Los resultados apuntan que la percepción elemental de estas personas, en general, no está demasiado alterada pudiéndose decir que, frente a esos estímulos auditivos, su respuesta se produce de forma muy similar a los resultados encontrados en personas normales. Además, demuestra que cuanto más son los años de experiencia musical, mejores son las aptitudes perceptivas auditivas. Todo ello confirma que la música tiene implicaciones significativas en el proceso de enseñanza-aprendizaje en estas personas, ya que puede ser un medio eficaz para desarrollar y acentuar los comportamientos abiertos de la atención en respuesta a estímulos sensoriales (18). Se han encontrado numerosos estudios en relación con la práctica de un instrumento musical y los niños en general. Todos ellos ilustran datos reveladores sobre los beneficios de la música: uno de ellos muestra resultados correlacionales que indican que los niños con formación musical superaban a sus homólogos en habilidades de discriminación auditiva y motricidad fina, así como en vocabulario y razonamiento no verbal (Forgeard, Winner y Schlaug, 2006) (19), otros hablan sobre beneficios a nivel del lenguaje (Patel e Iversen, 2005; Chobert et al, 2012) (20, 21), de  13  “la escolarización en el centro ordinario está siendo muy enriquecedora y positiva”. Además, lo describen como un niño muy dado a ayudar a los demás y sociable. Apuntan también que suele estar afónico con frecuencia. En el trabajo con la logopeda del colegio, se han desarrollando cuatro ejes de actuación. El primero “mejorar el control y movilidad de los órganos bucofonatorios así como sus hábitos respiratorios”. El segundo “mejorar su conciencia léxica y silábica”. El tercero “realizar la concordancia de artículo y sustantivo a nivel de género”. Cuarto y último, realizar definiciones sencillas de vocabulario cotidiano. Por otra parte, desde el curso 2013-14 practica Taekwondo en el Gimnasio Seul dos días por semana, una hora cada día. Este año ha pasado el examen de blanco-amarillo. Además, ha participado en el grupo de teatro de la fundación TalitaAragón una mañana de sábado al mes, actuando en la función de fin de curso. 3.4 EVALUACIÓN INICIAL A continuación se muestran los resultados de los tests - ACIS: DOMINIO FÍSICO PuntuaciónINTERCAMBIO DE INFORMACIÓN PuntuaciónRELACIONESPuntuación Secontacta1Articula1Colabora 2 Mira2Esasertivo3Cumple 2 Gesticula2Pregunta2Secentra 2 Maniobra1Seinvolucra2Serelaciona 4 Seorienta2Seexpresa1Respeta 2 Seposiciona1Modula1  Comparte2  Habla2  Sostiene1  Tabla 1 - Test de imitación de gestos de Bergès y Lézine:  14  Tabla 2. Imitación de gestos simples: movimientos con las manos Tabla 3. Imitación de gestos simples: movimientos con los brazos Nº Acierto inmediato Acierto con intentos Acierto, no en espejo Fracaso 1 X 2 X 3 X* 4 X* 5 X* 6 X* 7 X 8 X 9 X 10 X Nº Acierto inmediato Acierto con intentos Acierto, no en espejo Fracaso 11 X 12 X 13 X 14 X 15 X 16 X 17 X 18 X 19 X 20 X Nº Acierto inmediato Acierto con intentos Acierto, pero no en espejo Fracaso 1 X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 7 X 8 X 9 X 10 X 11 X 12 X 13 X 14 X  15  Tabla 4. Imitación de gestos complejos: Movimientos de manos y dedos Tabla 5. Imitación de gestos: movimientos contrarios Además, se intentaron aplicar varias pruebas de evaluación de procesamiento auditivo, entre ellas el Dichotic Digits Test (DDT). Siendo muy difícil llegar a resultados válidos por la dificultad en la aplicación de las propias pruebas. El dibujo realizado por L.M de una figura humana 15 X 16 X Nº Acierto inmediato Acierto con intentos En espejo Fracaso 11 X 12 X 13 X 14 X 15 X 16 X 17 X 18 X 19 X 20 X  16  3.5 PROCEDIMIENTO El punto de partida del presente trabajo se estableció con la búsqueda de información en relación con el síndrome de Down en la infancia, así como de posibles aplicaciones de la música en dicha población. Se consultaron las bases de datos Pubmed y OT Seeker, además de diversos portales bibliográficos, como Dialnet, en busca de estudios realizados en los últimos diez años que pudiesen aportar una visión inicial, previa a la intervención, acerca de la situación de la terapia musical en estos niños. No se encontraron artículos muy específicos al respecto, por lo que se amplió la búsqueda a la música y los niños en general, dibujando así un pequeño esbozo de los beneficios de la música durante el desarrollo. Esta cuestión fue fundamental para continuar con el proyecto que aquí se presenta. Se planteó la hipótesis de que si la música estimulaba distintas áreas del desarrollo de cualquier niño, y puesto que los SD, aunque de forma tardía, siguen las mismas pautas de desarrollo (9), ¿por qué no podía la música ayudar a un niño SD? Los datos hallados, así como los libros que se encontraron en relación a la terapia musical y el retraso mental (15,16), fueron esenciales en este punto. Tras este primer paso, se procedió a la entrega del consentimiento informado (anexo 1) y a la firma del mismo por parte del padre. Entonces, tuvo lugar el primer encuentro con L.M. En esta primera toma de contacto se recopiló información a través de las distintas pruebas y entrevistas. Los datos obtenidos permitieron hacer un dibujo del niño, a partir del cual se establecieron los objetivos, tanto el general como los específicos. Hecho esto, comenzaron las sesiones. a) Actividades A continuación se presenta una relación de las distintas actividades llevadas a cabo como parte de la intervención. Se explica en qué consisten y los objetivos operativos que se pretenden. Es importante tener en cuenta que inicialmente se plantean de una manera muy concreta, con la intención de alcanzar un objetivo específico determinado, sin embargo, dichas actividades deben ir adaptándose a las capacidades del niño conforme adquiere nuevas habilidades y conocimientos. ¾ Improvisación al piano. El niño, sentado frente al piano, va tocando las teclas a su gusto. Existen tres variantes:  17  - Sin ningún tipo de restricción. El niño toca libremente lo que siente o le apetece, explorando las posibilidades del instrumento. - Con restricciones. A partir de una base musical que proporciona el terapeuta, el niño debe tocar únicamente unas notas determinadas, por ejemplo, sólo las teclas negras. - Siguiendo consignas. Igual que en la anterior, a partir de una base musical, el niño toca según su criterio pero siguiendo las indicaciones del terapeuta. Estas indicaciones pueden ir desde: “poco a poco más fuerte, creciendo” o “ahora de repente bajito” a “muy despacio” o “más deprisa”. ¾ Conociendo las notas. A cada una de las notas musicales se le asigna un color, y así se muestra en la imagen de un teclado que le es presentado al niño. Junto con ésta, se le van enseñando distintas láminas con la representación de las notas en el pentagrama y su correspondiente color. Se pretende que el niño se vaya familiarizando con las notas reuniendo todos los datos posibles: dónde se sitúan en el teclado, cómo suenan, en qué línea o espacio del pentagrama se colocan, el orden que siguen y por supuesto, el color que las representa.   DO MI SOL SI 18 RE FA LA  19  ¾ Calentamiento. Cada vez que en una sesión se va a tocar el piano, se hace un pequeño “calentamiento” previo. En éste, se pretende conseguir que el cuerpo tenga la disposición adecuada para tocar. Se hacen ejercicios de relajación de brazos, giros de muñecas, y de cierre y apertura de puños. Además, se numeran los dedos de las manos comenzando por el 1 con el pulgar hasta el 5 con el meñique. Una vez numerados, se hace la pinza con cada uno de ellos, o bien en orden, o alternando los números. ¾ Breves esquemas de repetición. El terapeuta se inventa un pequeño motivo rítmico-melódico. Debe ser un ritmo muy sencillo, fácil de recordar y que no abarque más de tres notas. El diseño exacto de estos esquemas los determinará la capacidad de atención y memoria del niño. Se presentan de la siguiente manera: - Primero se canta el esquema. Se une el niño cantando. - A la vez que el terapeuta y el niño cantan, el terapeuta lo toca. - Continuando con el canto, el niño lo toca pasivamente, es decir, el terapeuta es el que le moviliza los dedos. - Finalmente, el niño pasa a tocarlo por él solo, a la vez que el terapeuta. ¾ Las notas viajeras. En esta actividad las láminas con las notas son colocadas en distintos puntos de la habitación. El niño debe reunirlas por orden, o desde la última hasta la primera. En otras ocasiones, eligiendo sólo algunas de ellas, se le indica un orden aleatorio que debe reproducir. El siguiente paso consiste en hacer el mismo ejercicio con la diferencia de que en vez de láminas con notas, se emplean objetos o puntos de la habitación a los que se les pone nombre de nota. En los comienzos se le permite hablar, pero poco a poco se le va indicando que no lo haga. ¾ Dibujar notas. Se escoge una nota, y con la muestra delante, se le enseña mediante una representación cómo debe dibujarse. ¾ Las notas al teclado. Con el calentamiento pertinente, se ubican las notas en el teclado, asociando las notas de DO a SOL a un dedo en concreto (1 a 5). Se puede hacer de diferentes maneras; tocando una detrás de otra, buscando todas las notas LA, todos los MI, ... ¾ ¡A por las notas! El terapeuta toca y canta una nota, y sin mediar palabra, el niño debe ir a por la lámina que se corresponde con dicha nota.  20  ¾ Marchando. Con este ejercicio se pretende introducir al niño en la figuración y duración de las notas, en concreto las negras y corcheas. Para ello se asocia cada una a un tipo de marcha y a una palabra: -La negra se identifica diciendo “voy” y dando un paso largo y lento. -La corchea (en este caso dos corcheas, que es lo que dura una negra) se identifica con ”an-do” y dando pasitos cortos o en el sitio, pero siempre, el doble de rápido que la negra. Se pueden hacer variaciones diciendo “sal-to”. - En caso de que se pudiese llegar a las semicorcheas, se diría “ra-pi-dito” dentro de lo que dura un “voy” (negra). Para comenzar, se intentan asimilar las negras y las corcheas por separado. Con un metrónomo o el terapeuta marcando el paso con un instrumento de percusión, el niño va realizando la marcha por todo el espacio al mismo tiempo que dice la palabra correspondiente. Una buena manera de introducir este ejercicio al niño es haciéndolo al mismo tiempo que él. ¾ Un camino muy marchoso. Se colocan en el suelo y en un orden determinado varias láminas en las que aparece una figura musical, corchea o negra, y se debe recorrer este camino como se ha explicado antes, en un sentido y en el contrario. Una vez superado este esquema rítmico, se le pide al niño que cambie el orden de las láminas a su gusto, dando así lugar a otro camino. Antes de realizar estos caminos, se dicen en voz alta, para que el niño lo vaya asimilando y le resulte más fácil luego añadir el elemento de la marcha. Algunos ejemplos de estos esquemas: AN - DO AN - DO VOY VOY AN - DO  21  VOY VOY AN - DO VOY AN - DO ¾ Encuentra las notas iguales. Se le presenta al niño un folio con varios pentagramas en los que aparecen distintas notas que siguen un orden aleatorio. Se le pide que coloree con el color que corresponda, por ejemplo, todas las notas RE que aparezcan.  22  ¾ Reconocer instrumentos. A través de breves grabaciones con imágenes, se le van mostrando distintos instrumentos, aprendiendo a distinguirlos visual y auditivamente. ¾ ¿Pájaros o elefantes? Poco a poco se va enseñando al niño a diferenciar entre notas graves y agudas a través de la asociación con elefantes y pájaros respectivamente. Se le pide que cierre los ojos o se dé la vuelta mientras el terapeuta toca una nota o serie de notas. El niño debe relacionarla con uno de los animales. ¾ Reconociendo el entorno. Esta actividad se compone de varias partes. Para empezar, se le pide al niño que con una clave o baqueta explore el entorno en busca de sonidos y que reúna objetos que hagan ruido. Una vez hecho esto, el niño, con los ojos cerrados debe reconocer esos y otros objetos por el tacto y por el sonido, y también, responder a preguntas que se le hacen en relación a distintos conceptos: -Posición: ¿suena delante o detrás de ti? ¿a la derecha o a la izquierda? - Distancia: ¿cerca o lejos? - Tiempo: ¿antes, después? - Intensidad: ¿fuerte o suave? - Duración: ¿largo o breve? - Velocidad: ¿rápido o lento? ¾ Jugando con las palabras. Se escoge una palabra y se trabaja con ella de distintas maneras. - Decirla lo más agudo y lo más grave posible. - Decirla lo más fuerte y lo más suave posible. - Hacer un cambio gradual de intensidad. - Hacer un cambio gradual de altura. ¾ ¡Manos a la mesa! Con ambas manos sobre la mesa, el niño debe golpearla con las yemas de los dedos. A la indicción del terapeuta, las palmas hacia arriba para continuar golpeando con las uñas. La rapidez de los cambios ha de aumentar progresivamente. Los ruidos sobre la mesa se pueden combinar con otros; palmas, puños, nudillos, frotar palmas o uñas,... Antes de empezar las combinaciones deben practicarse individualmente. ¾ Canciones. Se elige una canción sencilla para enseñarla al niño. Es importante trabajar primero el ritmo y el lenguaje para pasar luego a la   4 prue obs e final resu l habí a el n ú de l a cuer p 4 . DESA R Una ve z bas que s e e rvación a l de cada u n Recogid l tados de l a a antes de ú mero de a c a intervenci ó Esta dif e p o así com o 0 1 2 3 4 5 6 Cat e R ROLL O z completa d e realizaro n o largo de n a lo más d e os los n u a s pruebas . la interve n c iertos con s ó n: e rencia im p o en la orie e goría1 O d as las 1 5 n al inicio las sesion e e stacable d u evos dat o . En cuant o n ción sigue n s eguidos tr a p lica una m e ntación es p Categoría2 29 5 sesiones, de este tr a e s como in d e las mism o s, se ob s o al Test d e n presente s a s varios in t Gráfico 1 e jora en la p acial. Categorí a se reeval u a bajo. A de m strumento d as. s ervan al g e imitación d s , sin emb a t entos o co disociació n a 3 Cate g u ó al niño m ás de ell o d e evaluac g unas vari a d e gestos: l a rgo, existe rrecciones n de las di s g oría4 en las mi o , se empl ión, anota n a ciones e n l os fracaso s diferencia antes y de s s tintas part e Ante s Desp smas eó la n do al n los s que entre s pués e s del s u és  30  También se observa un cambio en la prueba ACIS: Dominio físico Gráfico 2 Intercambio de información Gráfico 3 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Secontacta Mira gesticula Maniobra Seorienta Seposiciona Antesdela intervención Despuésdela intervención 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Antes Después  31  Relaciones Gráfico 4 En base a estos resultados se puede afirmar que existe una ligera mejoría con respecto al habla, en cuanto a fonación y articulación, y con respecto a la actitud, con una mayor disposición y colaboración. Resulta significativo comprobar cómo la duración de las sesiones fue aumentando con el paso de las mismas: Gráfico 5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Colabora Cumple Secentra SerelacionaRespeta Antes Después 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45  32  Dados los resultados anteriores, probablemente, este hecho guarde relación con el desarrollo de un mayor nivel de atención por parte de L.M, sin embargo, también puede haberse visto muy influenciado por coincidir las últimas sesiones con las vacaciones de verano. Esto permitió que L.M estuviese menos fatigado y más atento e interesado. En los dibujos de la figura humana también se aprecian variaciones.  33  En el segundo dibujo aparece la figura entera, no sólo la parte superior como en el primero. Aunque los trazos no son muy definidos, ya se intuyen detalles como los dedos de la mano, lo que deja entrever un mejor conocimiento del cuerpo. Durante la realización de este dibujo L.M iba diciendo distintas partes del cuerpo en voz alta. Además, en esta ocasión mantuvo la atención hasta completar la figura. Como hecho observado, aunque no mensurable, cabe decir que poco a poco fueron desapareciendo los “no lo sé”, hasta dejar de escucharse. Esto refleja una mayor comprensión y seguridad por parte de L.M en las distintas actividades.  34  5. CONCLUSIONES En relación a los objetivos del trabajo se puede concluir que: Objetivo general Se ha elaborado un plan de intervención que cubre distintas áreas de desarrollo. Es un plan basado en la terapia y la música, adaptado a las capacidades y limitaciones del niño en cuestión. Se ha podido comprobar que, aunque de forma discreta, repercute positivamente en el desarrollo. Objetivos específicos 1. Se han estimulado distintas áreas del desarrollo, repercutiendo especialmente en la capacidad de atención, el habla, y el conocimiento y disociación de distintas partes del cuerpo. 2. Se ha podido introducir a L.M, en un nivel básico del lenguaje musical, con especial acercamiento al piano 3. Puede concluirse que el presente programa podría ser aplicado a otros niños con SD gracias a su flexibilidad y capacidad de adaptación. Los resultados obtenidos con este trabajo van en la misma línea que los hallados en la bibliografía de referencia, sin embargo, se añade un factor nuevo: el punto de encuentro entre la música como herramienta terapéutica, y como materia objeto de aprendizaje. De cara al futuro, y como siguiente paso, sería interesante continuar este proyecto de manera colectiva, con un grupo de niños de similares características.  35  6. BIBLIOGRAFÍA Referencias 1 Robles M.A, Calero M.D. Evaluación de funciones cognitivas en la población con síndrome de Down. Revista Síndrome de Down [Internet]. 2008 [Consulta el 25 de febrero de 2014]; 25: 56-67. Disponible en: http://www.downcantabria.com/revistapdf/97/56-67.pdf 2 Definición de discapacidad intelectual. [Internet] Washington, D.C: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities; 2013. [Consulta el 29 de junio de 2014]. Disponible en: http://aaidd.org/intellectual-disability/definition#.U8Ke_kCN7fM 3 El síndrome de Down. [Internet] Washington: National Dissemination Center for Children with Disabilities; 2010. [Consulta el 30 de junio de 2014]. Disponible en: http://nichcy.org/wp-content/uploads/docs/spanish/fs4sp.pdf 4 Santos Pérez M.E, Bajo Santos C. Alteraciones del lenguaje en pacientes afectos de síndrome de Down. Revista de la Sociedad Otorrinolaringológica de Castilla y León, Cantabria y La Rioja. [Internet] 2011 [Consulta el 6 de marzo de 2014] Vol 2, 9: 1-19. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3680376 5 Madrigal Muñoz A. Síndrome de Down: Conceptos Generales [Internet]. Madrid: Servicio de Información a la Discapacidad; 2004 [Consulta el 3 de julio de 2014]. Disponible en: http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO10413/informe_down.pdf 6 El síndrome de Down. [Internet] Madrid: Down España; 2008. [Consulta el 25 de febrero de 2014]. Disponible en: http://www.sindromedown.net/index.php?idMenu=6&idIdioma=1 7 Bermejo-Sánchez E, Cuevas L, Martínez-Frías M.L. Informe anual del ECEMC sobre vigilancia epidemiológica de anomalías congénitas en España: Datos del período 1980-2010. Revista de Dismorfología y Epidemiología [Internet]. 2011 [Consulta el 29 de junio de 2014]. Serie VI, 1: 1-38. Disponible en: http://revista.isciii.es/index.php/ecemc/article/viewFile/724/781 8 II Plan de Acción para personas con síndrome de Down en España. [Internet] Federación Española de Síndrome de Down. [Consulta el 28 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.sindromedown.net/adjuntos/cTexto/2_1_iiplande_0.pdf  36  9 Cunningham C. El síndrome de Down. Una introducción para padres. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 1990. 10 Madrigal Muñoz A. Síndrome de Down: Conceptos Generales [Internet]. Madrid: Servicio de Información a la Discapacidad; 2004 [Consulta el 3 de julio de 2014]. Disponible en: http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO10413/informe_down.pdf 11 García Alba. J. Déficit neuropsicológicos en Síndrome de Down y valoración por Doppler transcraneal. Tesis doctoral. Universidad Complutense de Madrid: Facultad de psicología, 2010. Disponible en: http://eprints.ucm.es/10339/1/T31528.pdf 12 Ruiz Reyes. R. Síndrome de Down y logopedia. 1ª ed. España: Cultivalibros; 2009. 13 Cuairán Yeregui O, Laparra Alguacil I, Arnedo Villanueva A, Loitegui Baciero A. Terapia Ocupacional en Discapacidad Intelectual. TOG (A Coruña). 2009; 6 (4): 391-409. 14 Schawarz A. A, Schweppe R. P. Cúrate con la música. Principios y aplicaciones de la musicoterapia. 1ª ed. Barcelona: Robin Book; 2002. 15 Serna Baño M P. Rehabilitación logopédica en el retraso mental con ayuda de la música. Roger de Llúria (Barcelona): Ediciones Lebón; 1997. 16 López González M, García Fernández D y Monje Parrilla M. Técnicas de musicoterapia aplicadas al deficiente mental. Cabra (córdoba): 1983. 17 Virji-Babul N, Moiseev A, Sun W, Feng T, Moiseeva N, Watt KJ, et al. Neural correlates of music recognition in Down syndrome. Pubmed. [Internet] 2012. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23274514 18 Vitoria Gallastegui J.R. Desarrollo de aptitudes perceptivas auditivas en personas con necesidades educativas especiales. Revista electrónica de LEEME. [Internet] Nº. 16, 2005 [Consulta el 6 de marzo de 2014] ISSN-e 15759563. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1372821 19 Forgeard M, Winner E, Schlaug G. Practicing a Musical Instrument in Childhood is Associated with Enhanced Verbal Ability and Nonverbal Reasoning . Pubmed. [Internet] 2006. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18958177 20 Patel AD, Iversen JR. The linguistic benefits of musical abilities. Pubmed. [Internet] 2005. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17698406  37  21 Chobert J, François C, Velay JL, Besson M. Twelve months of active musical training in 8to 10-year-old children enhances the preattentive processing of syllabic duration and voice onset time. Pubmed. [Internet] 2012. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23236208 22 Bergman Nutley S, Darki F , Klingberg T. Music practice is associated with development of working memory during childhood and adolescence. Pubmed. [Internet] 2009. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24431997 23 Fujioka T, Ross B, Kakigi R, Pantev C, Trainor LJ. One year of musical training affects development of auditory cortical-evoked fields in young children. Pubmed. [Internet] 2006. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16959812 24 Trainor LJ, Shahin A, Roberts LE. Effects of musical training on the auditory cortex inchildren. Pubmed. [Internet]. 2009. Disponible en: http//:www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14681174 25 Trainor LJ, Shahin AJ, Roberts LE. Understanding the benefits of musical training: effects on oscillatory brain activity. Pubmed. [Internet]. 2009. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19673769 26 Grob W, Linden U, Ostermann T. Effects of music therapy in the treatment of children with delayed speech development - results of a pilot study.Pubmed. [Internet] 2009. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20663139 27 Hopkins H.L, Smith H.D. Terapia ocupacional. Willard & Spackman. 8ª ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1998. 28 Lázaro A, Berruezo PP. La Pirámide del Desarrollo Humano. Revista Iberoamericana de Psicomotricidad y Técnicas Corporales. 2009; 9 (2): 1542. Consultas - Morales G, López E. El síndrome de down y su mundo emocional. Primera edición. Alcalá de Guadaíra (Sevilla): Editorial Trillas; 2007. - Molina S. Psicopedagogía del niño con síndrome de down. Primera edición. Maracena (Granada): Arial Ediciones; 2002. - Nuevo concepto de retraso mental. [Internet] Donostia: Asociación Guipuzkoana a favor de las personas con discapacidad intelectual; 2007. [Consulta el 28 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.atzegi.org/atzegi/de/nuevo-concepto-de-retraso-metal-aamr-ano1992.asp?nombre=1828&cod=1828&sesion=1  38 