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PROTOCOLO UNIFICADO DE TRATAMIENTO TRANSDIAGNÓSTICO PARA LOS TRASTORNOS EMOCIONALES: REVISIÓN TEÓRICA Autor Soraya Gimeno López Director Jorge Osma López Universidad de Zaragoza. Campus de Teruel Grado de Psicología Promoción 2010/2014 Trabajo Fin de Grado 1 ÍNDICE RESUMEN……………………………………………………………………………... 2 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………3 1.1. Los Trastornos Emocionales……………………………………………..............3 1.2. Estructura temperamental latente de los Trastornos Emocionales: Neuroticismo y Extraversión…………………………………………………………………………..5 1.2.2. Etiología de los trastornos emocionales. Teoría de la triple vulnerabilidad……………………………………………………………………6 1.3 ¿Por qué un Tratamiento Unificado?......................................................................6 1.3.1. Similitudes entre los Trastornos Emocionales…………………………….7 1.4. Protocolo Unificado de Tratamiento Transdiagnóstico para los Trastornos Emocionales…………………………………………………………………………..9 1.4.1.Qué componentes tiene la intervención…………………………………..10 2. MÉTODO……………………………………………………………………………12 2.1. Bases de datos consultadas y descriptores de búsqueda utilizados……………12 3.RESULTADOS……………………………………………………………………....13 4. CONCLUSIONES…………………………………………………………………..17 4.1. Líneas Futuras……………………………………………………………………...18 5. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….20 2 Resumen Mediante esta revisión se busca mostrar las aportaciones recientes en investigación y tratamiento, acerca del Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales (PU). El PU surge a partir de las evidencias encontradas acerca de los factores temperamentales que subyacen a los Trastornos Emocionales, entre los que se destaca el Neuroticismo. Surge como un modo de enfocar el tratamiento de estos trastornos hacia los elementos que tienen en común, en lugar de los síntomas específicos que los diferencian. A pesar de que el PU todavía es bastante novedoso, ya existen varias investigaciones acerca del tema, las cuales parecen indicar que el tratamiento es eficaz para la mejora de estos trastornos y sus síntomas. Estas aportaciones son de relevancia desde una perspectiva psicopatológica y clínica, ya que se abren puertas a un nuevo método de tratamiento, que podría aportar beneficios en varias áreas y podría suponer en el futuro un cambio favorable en los tratamientos que existen actualmente para los Trastornos Emocionales. Palabras clave: Trastornos emocionales, Protocolo Unificado, Transdiagnóstico, Neuroticismo, Tratamiento. 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Los Trastornos Emocionales En las últimas tres décadas se ha mantenido la diferenciación diagnóstica entre trastornos de ansiedad y trastornos del estado del ánimo (y sus diferentes trastornos específicos), dirigiéndose las intervenciones psicológicas a la sintomatología específica de cada trastorno (Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis y Ellard, 2013). Desde el enfoque de la terapia cognitivo-conductual y sus tratamientos, se han alcanzado altos índices de fiabilidad diagnóstica y eficacia en la reducción de los síntomas específicos de los trastornos, tanto entre los momentos pre-post intervención como a más largo plazo. Sin embargo, este enfoque no aporta mejorías o reducciones en otras características generales predisponentes de estos trastornos, dejando a los pacientes en una situación de vulnerabilidad para las recaídas o la aparición futura de otros trastornos. Según estos hallazgos, los tratamientos actuales podrían haberse centrado demasiado en esas características específicas de los trastornos, dejando aparte otro tipo de dimensiones más amplias (Barlow et al., 2013). Algunos autores consideran que el sistema diagnóstico actual se centra en pequeñas variaciones de un síndrome común más amplio, representado por variables temperamentales como el Neuroticismo (Brown y Barlow, 2005, 2009). El término neuroticismo, denominado anteriormente como Neurosis, fue utilizado por primera vez por Eysenck, para hacer referencia a la ansiedad, depresión y trastornos relacionados. La dimensión temperamental de orden superior llamada neuroticismo (Eysenck, 1947), hace referencia a “la tendencia a experimentar frecuentes e intensas emociones negativas en respuesta a diferentes fuentes de estrés. Estas emociones negativas suelen interpretarse como ansiedad, miedo, irritabilidad, ira, tristeza, etc., pero la mayor parte de la investigación se ha centrado en la experiencia de ansiedad o del estado de ánimo depresivo. Acompañando a estas emociones negativas, están la percepción generalizada de que el mundo es un lugar peligroso y amenazante, junto con las creencias sobre la propia incapacidad para gestionar o hacer frente a los acontecimientos difíciles.” La importancia del rasgo neuroticismo en la salud mental, también es respaldada por diversos autores. Lahey (2009) documentó que este rasgo predice en gran medida la aparición de diversos trastornos mentales y físicos y también la mayor búsqueda de 4 tratamiento en los servicios de salud en general (tanto para trastornos mentales, como físicos). Además, según este autor el neuroticismo es un predictor de la calidad de vida y la longevidad de las personas. Barlow y otros autores (2013) consideran que el rasgo neuroticismo es la base de los trastornos de ansiedad y de los trastornos del estado de ánimo (a partir de ahora Trastornos Emocionales). El término “Trastornos Emocionales” (TE), es utilizado por Barlow para denominar al grupo formado por los trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo unipolar y trastornos relacionados, como los trastornos somatomorfos y disociativos (Barlow, 1991; Barlow et al, 2011; Brown y Barlow, 2009). Según Barlow, los TE comparten una serie de alteraciones emocionales que se relacionan estrechamente con el neuroticismo, como es la experimentación de niveles más altos de afecto negativo (Brown y Barlow, 2009). Debido a estas características, además, las personas con TE tienden a realizar estrategias cognitivas y conductuales de reducción y evitación de estas emociones, además también presentan sesgos en el procesamiento de la información, centrándose en la información negativa y posteriormente tratan de desviar su atención de esa información (MacLeod y Mathews, 2012; Mathews y MacLeod, 2005). Las personas con TE, experimentan de manera más intensa las emociones negativas y tratan de suprimir o evitar la experiencia emocional (Aldao, Nolen-Hoeksema y Schweizer, 2010; Baker et al, 2004; Moore, Zoellner, y Mollenholt, 2008; Tull y Roemer, 2007; Turk, Heimberg, Luterek, Mennin y Fresco, 2005). A esto se añade que tienen una mayor intolerancia a la incertidumbre, al malestar, a la ambigüedad o a cualquier situación que perciban como incontrolable, esto provoca que aumenten las emociones negativas ante estas situaciones. Los intentos de cambiar o alejar las emociones negativas (como por ejemplo ocultar las emociones a los demás), se asocia con un menor funcionamiento adaptativo y una disminución en el bienestar (Gross y John, 2003), además la supresión de pensamientos que generan emociones negativas, provoca un efecto rebote, provocando que dichos pensamientos aparezcan con mayor intensidad y frecuencia (Abramowitz, Tolin y Street, 2001; Wegner, Schneider, Carter, y Blanco, 1987). Por el contrario, la comprensión y aceptación de las experiencias emocionales internas, provocan la reducción de síntomas (Hayes, Follette y Linehan, 2004). 5 La alta reactividad a las emociones negativas, está muy conectada con el rasgo neuroticismo, que se compone de factores genéticos, neurobiológicos y psicológicos, destacando su papel tanto en su desarrollo como en la evolución de los trastornos, por lo tanto, diferentes autores consideran adecuado cambiar el enfoque de las intervenciones hacia esta dimensión de la personalidad (Barlow et al., 2013). 1.2. Estructura temperamental latente de los Trastornos Emocionales: Neuroticismo y Extraversión. Las dimensiones de la personalidad más vinculadas a la mayoría de teorías sobre la personalidad son el neuroticismo y la extraversión, esto puede ser señal de la importancia de estas dimensiones en el funcionamiento general de los seres humanos (John y Srivastava, 1999). Según (Barlow 2002), las dimensiones de la personalidad neuroticismo y extraversión tienen una base genética. La extroversión hace referencia a cualidades de tipo social, se relaciona con el afecto de tipo positivo y con la activación conductual, mientras que el neuroticismo (ansiedadrasgo) se relaciona con el afecto negativo y la inhibición conductual. La literatura actual existente destaca estos constructos como influyentes para el inicio y mantenimiento de los TE (Brown, 2007; Brown y Barlow, 2009; Brown, Chorpita y Barlow, 1998; Gershuny y Sher, 1998; Griffith et al., 2010; Kasch, Rottenberg, Arnow y Gotlib, 2002; Kessler et al., 2011; Krueger, 1999; Watson, Clark y Carey, 1988). La primera teoría en incluir dichas dimensiones fue la influyente teoría de los “Tres Grandes” de Eysenck (1961, 1981). Eysenck relacionaba las dimensiones de extraversión y neuroticismo, con los niveles de activación cortical, sugiriendo que la extraversión/emoción positiva iba unida a altos niveles de activación, mientras que el neuroticismo/ emoción negativa se relacionaba con un bajo nivel de arousal. La relación entre el neuroticismo y la extraversión en el desarrollo de ansiedad y otras emociones que generan malestar ha sido estudiada por diversos investigadores, por ejemplo en un estudio realizado con una muestra de jóvenes se demostró que la combinación de alto nivel de neuroticismo y bajo nivel de extraversión predecían la aparición de ansiedad al cabo de los años (Gershuny y Sher, 1998). 6 1.2.1. Etiología de los trastornos emocionales. Teoría de la triple vulnerabilidad. Además, Barlow desarrolla la teoría de la triple vulnerabilidad, según la cual existen tres vulnerabilidades que influyen en el desarrollo de los TE (Barlow, Allen, y Choate, 2004). En primer lugar, existe una vulnerabilidad biológica generalizada, de carácter hereditario, común a todos los TE, esta vulnerabilidad biológica, se ha relacionado en las diferentes investigaciones, con los temperamentos "ansiedad", "neuroticismo", "afecto negativo" o "inhibición conductual". La teoría abarca también una vulnerabilidad psicológica generalizada, que aparece mediante el aprendizaje temprano y se relaciona con una vulnerabilidad a percibir una elevada sensación de impredictibilidad e incontrolabilidad, ante los acontecimientos. Por último, una tercera vulnerabilidad psicológica específica, que se trataría de un suceso estresante, que daría lugar al tipo de trastorno específico en función del tipo de suceso. Esta vulnerabilidad psicológica específica sería la que, coordinada con las otras dos, contribuye a la aparición del trastorno clínico de ansiedad (Barlow, 2000, 2002; Bouton et al, 2001; Chorpita y Barlow, 1998). 1.3 ¿Por qué un Tratamiento Unificado? Hoy en día existe una alta prevalencia de TE en la población, además los trastornos mentales forman parte del grupo de enfermedades que mayor coste directo suponen para el sistema sanitario en países occidentales (Hu, 2006). Además, las autoridades de salud pública, han invertido una gran cantidad de dinero en la difusión y la capacitación de los profesionales, en los tratamientos individualizados que se aplican actualmente a este tipo de trastornos (McHugh y Barlow, 2010). Por lo tanto, dado que los TE, generan un coste económico muy alto para la salud pública (además de que afectan a un porcentaje elevado de la población) y siendo los trastornos que mayor prevalencia tienen, no existen suficientes profesionales para atender a toda la demanda, y los pacientes alargan el proceso de su enfermedad. La aplicación del PU podría ser una solución a este tipo de inconvenientes, ya que favorecería la difusión y la capacitación de los profesionales. 7 1.3.1. Similitudes entre los Trastornos Emocionales Otro argumento a favor de un tratamiento que englobe a los TE, se basa en la propuesta de Barlow, según la cual existen importantes similitudes entre los TE, los puntos en común entre ellos son los siguientes (Barlow, 2002; Brown, 2007; Brown y Barlow, 2009): - Altas tasas de comorbilidad: Diferentes estudios fenomenológicos y nosológicos demuestran que entre los diferentes trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo existe una alta comorbilidad diagnóstica, tanto en el diagnóstico actual como en el curso de la vida (por ejemplo, Allen et al, 2010; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, y Mancill, 2001; Kessler, Berglund, y Demler, 2003; Kessler et al, 1996; Kessler et al, 1998; Kessler et al, 2008). En un estudio realizado en Boston, un porcentaje del 55% de los pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad, tenían al menos otro trastorno comórbido de ansiedad o del estado de ánimo en la evaluación y el porcentajeaumentaba al 76% cuando se consideraba el curso vital de los pacientes (Brown et al., 2001). Merikangas, Zhang y Aveneoli (2003), llegaron a conclusiones parecidas: mediante un seguimiento de una muestra de 500 personas, durante 15 años, obtuvieron que es extraño que un paciente diagnosticado de ansiedad o depresión, sufra únicamente de un trastorno, siendo muy probable que padezca otro trastorno de ansiedad o depresión, en algún momento de su vida. - Gran respuesta al tratamiento en los trastornos comórbidos Además existen evidencias de que el tratamiento de los trastornos de ansiedad produce mejorías importantes en el trastorno o trastornos de ánimo comórbidos, sin ser estos tratados directamente (Allen et al, 2010; Borkovec, Abel, y Newman, 1995; Brown, Antony, y Barlow, 1995; Tsao, Lewin, y Craske, 1998; Tsao, Mystkowski, y Zucker, 2002). También resulta de interés conocer que los medicamentos antidepresivos, han resultado de utilidad en la mejoría tanto de trastornos de ansiedad como de trastornos del estado de ánimo, lo que lleva también a pensar que tienen aspectos en común (Hudson y el Pope, 1990). 8 Esta superposición de la respuesta al tratamiento y las altas tasas de comorbilidad entre trastornos que se han expuesto anteriormente, se pueden explicar de diversas maneras. Una de ellas sería el solapamiento de los criterios diagnósticos de alguno de los trastornos. Otra explicación puede ser que la comorbilidad entre trastornos aparezca debido a la existencia de un síndrome neurótico general (Andrews, 1990, 1996;Tyrer, 1989), de ser así las diferencias existentes entre trastornos, no serían más que pequeñas variaciones de un síndrome subyacente común más amplio. -Mecanismos neurobiológicos comunes A su vez, la investigación reciente en neurociencia afectiva, sugiere que existen mecanismos neurológicos similares en los TE, en concreto, sugieren que existe una hiperexcitabilidad de las estructuras límbicas, junto con el control inhibitorio limitado por las estructuras corticales, esto explicaría el aumento en la emocionalidad negativa en este tipo de trastornos (Etkin y Wager, 2007; Mayberg et al, 1999; Porto et al, 2009; Shin y Liberzon, 2010). En este sentido, la sobreactivación de la amígdala también se ha demostrado que aparece en aquellos sujetos con una puntuación alta en neuroticismo. Como se ha expuesto anteriormente (Barlow, 2002; Brown, 2007; Brown y Barlow, 2009), en las diferentes investigaciones analizadas, se pueden extraer conclusiones acerca de las similitudes existentes entre los TE. Partiendo de la base de las evidencias existentes acerca de la comorbilidad entre trastornos (tanto en el diagnóstico inicial como en el curso de la vida), la respuesta al tratamiento de trastornos comórbidos no tratados directamente, o el efecto que tienen los medicamentos como los antidepresivos, tanto para los trastornos de ansiedad como para los del estado del ánimo, parece evidenciarse la existencia de un factor subyacente común entre los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. A su vez, los TE tienen en común, la experimentación de altos niveles de afecto negativo que experimentan con frecuencia (por ej., Brown y Barlow, 2009), la interpretación aversiva de estas emociones negativas (Roemer, Salters, Raffa, y Orsillo, 2005) y las estrategias de afrontamiento cognitivas y conductuales de evitación de las experiencias que lo provocan. Las estrategias que utilizan para evitar las experiencias, provocan que la frecuencia e intensidad de las emociones negativas aumenten. Como decíamos, estos mecanismos, se encuentran en la base de todos los TE y parecen ser impulsados por la dimensión de personalidad neuroticismo (Barlow et al., 2013). 15 Limitaciones: Las investigaciones de la eficacia del PU han sido limitadas a los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo unipolar, aunque el neuroticismo subyacente, que se aborda específicamente en la PU, está implicado en otros trastornos emocionales (somatomorfos y trastornos disociativos). El tamaño de la muestra puede no ser el adecuado, ya que ni la frecuencia de las emociones negativas ni la conciencia / aceptación de las emociones se relacionó significativamente con la severidad diagnóstico principal. Estudio 2: Los resultados que se obtienen en este estudio indican que el tratamiento con la PU llevó a una reducción global en la frecuencia y la gravedad de los trastornos principales y los comorbidos de pre a post tratamiento. Revelándose cambios significativos en las tres áreas de la evaluación, incluyendo los cuestionarios CSR, ADIS-IV, WSAS, y las medidas de ansiedad general y los síntomas del estado de ánimo (BDI, BAI). Además, un análisis de los efectos del tratamiento en los diagnósticos específicos reveló reducciones en la gravedad clínica en todos los diagnósticos representados por la muestra, incluida la depresión. No obstante, únicamente el TAS evidenció un efecto pre – post significativo después del tratamiento. En promedio, los niveles de gravedad de los principales diagnósticos disminuyeron por debajo del umbral de diagnóstico, de esta forma los individuos dejaron de cumplir los criterios necesarios. Esto también se encontró en el análisis de las categorías específicas de los trastornos de ansiedad (TAG, TAS, TOC, TPA). Limitaciones Los resultados deben interpretarse con cautela debido al pequeño tamaño de la muestra y la falta de condición de control. Estudio 3: El sujeto del estudio respondió bien al tratamiento con PU, afirmación evidenciada por una disminución de la gravedad del diagnóstico de todos los trastornos y una mejora del funcionamiento psicosocial. Se redujo en un 60% el tiempo dedicado a las obsesiones y 16 compulsiones, entrando en las situaciones que había estado evitando durante años (uso del transporte público, salas de conciertos, centros comerciales, estadios, multitudes…), y también mejoró las relaciones interpersonales. Además, el paciente redujo su puntuación en todos los criterios diagnósticos en las medidas de evaluación utilizadas. Limitaciones La limitación de este estudio se encuentra en que el estudio está basado en un único caso, lo que dificulta poder generalizar los resultados a la población general. Estudio 4: El tratamiento con el PU dio lugar a reducciones significativas en la gravedad de los síntomas, el diagnóstico específico a través de los dos principales trastornos y las enfermedades concurrentes, así como una disminución significativa en el deterioro funcional. Los pacientes tratados con PU evidenciaron un mayor cambio clínicamente significativo con respecto a los pacientes del grupo de tratamiento retrasado, con un 59% de pacientes que mantenían los cambios durante el postratamiento. También demostraron efectos significativos, moderados en las medidas de temperamento, comparados con el otro grupo. Transcurridos 6 meses tras finalizar el tratamiento agudo, los pacientes siguieron mostrando mejoras, prestando así apoyo preliminar a la durabilidad en el tiempo de los efectos del tratamiento. El PU también fue eficaz en el tratamiento de una gama de trastornos de ansiedad, entre ellos los trastornos de ansiedad: TAS, TPA, y el TOC, produciendo tamaños de efecto comparables a los tratamientos específicos según la sintomatología (Hofmann y Smits, 2008). Otro dato a destacar es que más de la mitad de los pacientes tratados con la UP ya no cumplían con los criterios de diagnóstico para su diagnóstico principal y casi la mitad (45%) de estos pacientes ya no cumplían los criterios para cualquier diagnóstico clínico en el postratamiento. De los cuales un 64% ya no cumplían los criterios para cualquier diagnóstico clínico durante el seguimiento. Limitaciones: El reducido tamaño muestral puede haber limitado la capacidad para detectar diferencias significativas en algunos de los análisis. Sería recomendable replicar el 17 estudio con una muestra mayor. A pesar de que todos los terapeutas fueron supervisados semanalmente, no fue evaluada la fidelidad al tratamiento. En último lugar, el estudio no incluyó una comparación de tratamiento activo, por lo que no se pueden extraer conclusiones definitivas acerca de los procesos terapéuticos. 4. CONCLUSIONES A lo largo de la revisión, se han recopilado los diversos resultados obtenidos en las diferentes investigaciones realizadas acerca de la aplicación del Protocolo Unificado del Transdiagnóstico para los Trastornos Emocionales. Los resultados obtenidos en los diferentes artículos parecen indicar que el PU, favorece la mejoría clínica de los sujetos que participan en el tratamiento. En el primer estudio (Tabla 1), los autores concluyen que tras el tratamiento (PU), los sujetos experimentan la disminución en variables como la sensibilidad a los síntomas de ansiedad y el miedo a las emociones, además de una disminución significativa en la frecuencia de afecto negativo. Los hallazgos parecen ser indicadores de que la manera de reaccionar ante el afecto negativo y síntomas de ansiedad, predicen en mayor medida la disminución en la gravedad clínica del trastorno que la propia experimentación de afecto negativo (Sauer-Zavala, Boswell, Gallagher, Bentley, Ametaj y Barlow, 2012). Los resultados de los estudios parecen indicar la eficacia del UP en la reducción y gravedad de los trastornos principales y comórbidos y en definitiva, en la mejoría de los sujetos que participan en el tratamiento, disminuyendo también conductas evitativas y su deterioro funcional. En el estudio 2, se concluye que existen mejorías significativas en diferentes áreas de evaluación y medidas, relacionadas tanto con ansiedad como con síntomas del estado de ánimo. También se obtiene que tras el tratamiento hay una mejoría diagnóstica de los trastornos por debajo del umbral de diagnóstico, en un promedio de la muestra (Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione y Barlow, 2010). Además, parecen mejorar síntomas específicos de los trastornos, relacionados con la evitación de la experiencia emocional, como el enfrentamiento a situaciones temidas en el caso de un sujeto con diagnóstico de Fobia Social o la mejora sustancial de las 18 obsesiones y compulsiones de este mismo sujeto (Boisseau, Farchione, Fairholme, Ellard y Barlow, 2010). Otros aspectos importantes que parecen evidenciarse en el estudio 3, es que más de la mitad de la muestra ya no cumplían con los criterios para ningún diagnóstico clínico, además de la duración de los efectos del tratamiento tras 6 meses (Farchione et al., 2012), la eficacia del mismo para diferentes trastornos de ansiedad, obteniendo resultados similares a los tratamientos específicos tradicionales (Hofmann y Smits, 2008). Los diversos resultados que se han obtenido en los estudios acerca de esta temática, son congruentes con las diferentes teorías existentes. La alta experimentación de afecto negativo de las personas con TE (Brown y Barlow, 2009), junto con su negativa interpretación del mismo (Roemer, Salters, Raffa, y Orsillo, 2005) y las conductas evitativas, contribuyen empeorar los síntomas y por consiguiente los trastornos, además, esos mecanismos de evitación parecen encontrarse en la base de estos trastornos y ser impulsados por el rasgo Neuroticismo (Barlow et al., 2013). Los resultados preliminares indican que el PU puede ser una alternativa eficaz y eficiente para el tratamiento de los TE. 4.1. Líneas Futuras Tras la revisión de los diferentes estudios y sus hallazgos, se puede observar que hasta el momento el PU es eficaz para el tratamiento de los TE. Por lo tanto, es probable que las líneas de investigación futuras vayan dirigidas a seguir realizando estudios al respecto, teniendo en cuenta las limitaciones que tienen los estudios actuales y ampliando el tipo de población a la que se dirige. Hasta ahora se ha investigado con grupos de población adulta, por lo tanto en un futuro sería interesante dirigirse también a población adolescente e infantil, para comprobar la eficacia del tratamiento también en esta población. Otra futura línea de investigación podrían ser personas con otro tipo de TE (somatomorfos y trastornos disociativos), en los que parece encontrarse el neuroticismo de manera subyacente (de igual modo que en el resto de TE). Además se puede considerar la aplicación del tratamiento a nivel grupal. Si lograra aplicarse de este modo, sería beneficioso para los servicios de salud mental pública, dado que los TE tienen una alta prevalencia en nuestra sociedad y existen listas de 19 espera muy amplias para atender a los pacientes, por lo tanto de este modo se acortaría la espera. Por último, otra posible aplicación de este tipo de tratamiento sería mediante las nuevas tecnologías, por ejemplo mediante la utilización de programas autoaplicados por internet. 20 BIBLIOGRAFIA Abramowitz, J., Tolin, D., & Street, G. (2001). Paradoxical effects of thought suppression: A meta-analysis of controlled studies. Clinical Psychology Review, 21, 683–703. Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., &Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 217– 237. Allen, L. B., White, K. S., Barlow, D. H., Shear, K. M., Gorman, J. M., & Woods, S. W (2010). 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