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1 Trabajo Fin de Grado "Psicoterapia por videoconferencia: Tratamiento de un caso con diagnóstico de Trastorno Explosivo Intermitente". Autor/es María Rodríguez Marcén Director/es Jorge Osma Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Teruel Universidad de Zaragoza 2014 2 Índice I. Marco teórico …...........................................................................................................1 Resumen .....…..................................................................................................................1 1. Tecnologías de la Información y la Comunicación aplicados al tratamiento psicológico ........................................................................................................................2 1.1. Telepsicologíaa través de videoconferencia …...............................................5 1.2. Skype ...................... …........................................................................................7 2. Trastorno Explosivo Intermitente ............................................................................8 2.1. Historia y definición .......................................................................................8 2.2. Prevalencia y curso........................................................................................11 II. Marco empírico (estudio de caso)............................................................................13 1. Datos biográficos e historia del paciente................................................................13 2. Evaluación..............................................................................................................13 3. Modelo psicopatológico ................ …........................................................................15 4. Diagnóstico ............ …................................................................................................16 5. Tratamiento.............................................................................................................16 6. Resultados...............................................................................................................18 7. Discusión................................................................................................................18 8. Limitaciones...........................................................................................................20 9. Bibliografía.............................................................................................................21 3 I.MARCO TEÓRICO Resumen El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sobre el uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) en el ámbito de la salud, y más específicamente, en el campo de la psicología clínica, destacando el uso de la videoconferencia (Skype) como opción alternativa al tratamiento psicológico tradicional. Además, se ha realizado una breve revisión sobre el Trastorno Explosivo intermitente (TEI) y para finalizar se ha incluido un estudio de caso sobre la utilización de las TICS en la evaluación, tratamiento y seguimiento de un paciente con TEI. Los distintos estudios revisados muestran la eficacia de las TIC en el tratamiento psicológico, más específicamente a través de Skype. Palabras Clave: TIC, Trastorno Explosivo Intermitente, Skype, Videoconferencia. Abstract The aim of this project was to review the use of Information and Communication Technologies (ICTs) in the field of health, and more specifically, in the field of clinical psychology, emphasizing the use of video-conferencing (Skype) as an alternative option to traditional psychological treatment. In addition, we present a brief review of the Intermittent Explosive Disorder (IED) and finally it has included a case study on the use of ICT in the assessment, treatment and monitoring of a patient with IED . The various studies that have been reviewed show the effectiveness of ICT in psychological treatment, specifically through the use of skype. Key words: ICT, Intermittent Explosive Disorder, Skype and video-conferencing. 4 1. Tecnologías de la Información y la Comunicación aplicados al tratamiento psicológico Las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) estarían compuestas por dos elementos: por un lado las Tecnologías de la Comunicación (TC) compuestas por la radio, la televisión y la telefonía convencional, y por otro lado las Tecnologías de la Información (TI) relacionadas con la digitalización de las tecnologías de registros de contenidos (informática, de las comunicaciones, telemática y de las interfaces). Las TIC son capaces de ofrecer la oportunidad de adquirir, producir, almacenar, tratar, registrar y presentar distintos tipos de información en forma de imágenes, voz y datos contenidos en señales de naturaleza acústica, óptica o electromagnética (Rodríguez, 2013). Las TIC son herramientas dinámicas, que están en continuo movimiento, ya que, con el paso de los años han ido avanzando e integrándose cada vez más en la vida cotidiana de las personas a un ritmo acelerado gracias a los avances científicos que se han producido. Nuestra sociedad está sujeta al cambio, dado que los conocimientos cambian constantemente y surgen nuevos valores que están provocando grandes cambios en nuestras estructuras económicas, sociales y culturales cambiando de este modo, la visión de los elementos y los distintos aspectos que constituyen la vida diaria de las personas. En este sentido, se habla de las TIC como "tecnologías de inteligencia" (Ibáñez, 2001): Con este concepto se describen aquellas tecnologías que causan saltos cualitativos en las formas culturales de la sociedad donde aparecen, es decir, que cambian la manera de modo que modifican las formas de comprender y levantar la sociedad, las personas y su mismo pensamiento. A partir de este término, tan conocido actualmente, surgen otros muchos conceptos como por ejemplo “E-health” (conocida también como eSalud o la cibersalud), este término implica el uso de las TIC, explicado anteriormente, aplicado al campo de la salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011) E-health consiste “en el refuerzo que implica el uso seguro y eficaz de las TIC en beneficio de la salud y todo lo relacionado con ella, incluyendo la utilización de los servicios de atención de salud, la vigilancia y la documentación sanitarias, además de la educación, los conocimientos y las investigaciones relacionadas con la salud". El comienzo del uso 5 de las TIC en el campo de la salud se hizo con el propósito de enviar imágenes radiográficas en torno a 1960 Schopp, Demiris y Glueckauf, 2006). A continuación, se destacará la incorporación de las TIC al campo de la Psicología clínica y de la salud. El uso de las TIC en la evaluación y tratamiento psicológico ha aumentado de forma significativa en los últimos años. Según la época del tiempo en la que nos situemos, recursos tales como el correo postal, correo electrónico, teléfono tradicional, videoconferencias, chats, teléfonos móviles o mensajes de texto se han utilizado para ayudar a proporcionar apoyo psicológico, asesoramiento, seguimiento y tratamiento (Carrol y Rounsaville, 2010). De acuerdo con el informe emitido por la Asociación Americana de Psicología (APA) en 2008 (Michalski, Mulvey y Kohout, 2010), el 87% de los psicólogos de EE.UU. utilizaba recursos tecnológicos en su relación con sus clientes. El trabajo llevado a cabo por Soto-Pérez (2011) tuvo por objeto identificar el país de procedencia de los artículos publicados sobre investigación en psicoterapia e Internet a partir del año 2000. De 543 estudios encontrados, el país con mayor producción de este tema es Estados Unidos (91,1%), seguido, por mucha diferencia, de la producción canadiense (5,7%) y la europea (3,2%). En Europa es en Holanda, Inglaterra y Suecia en donde se hallan más publicaciones; España aporta con el 0,4% de las publicaciones identificadas, superando a China y Sud África. De los estudios nombrados anteriormente podemos concluir que en los países en los que el gobierno no invierte en las TIC, el desarrollo y utilización de éstas por parte de los profesionales de la salud (médico, psicólogos…) será inferior. Como ejemplo de ello señalaríamos el caso de España, en el que la aplicación de las TIC al sistema sanitario aún está en fase de desarrollo y extensión a todas las comunidades, ya que, solo se está aplicando el 1% del gasto sanitario en tecnologías de la información frente a la situación de otros países (Cañadas, Carbonell y Ramírez, 2010). Por tanto, esto afecta de forma directa al uso que los profesionales de la psicología hacen de las TIC y a la investigación publicada en este país sobre psicoterapia e Internet. La aplicación de las TIC a la psicología ha provocado la aparición de una serie de términos que pueden llevar a confusiones y que es conveniente aclarar, como por ejemplo, telepsicología y ciberterapia. La telepsicología hace referencia al uso de las tecnología de la telecomunicación que permite poner en contacto a los profesionales de la salud con los pacientes, y poder de esta manera, tener un contacto más fluido mediante correo electrónico y/o el teléfono, siendo estos complementos de la terapia 6 convencional. La característica principal del sistema es la distancia entre la persona que presta el servicio y la que lo recibe (Castelnuovo, Gaggioli y Riva, 2002). El término ciberterapia califica el empleo de las tecnologías avanzadas como complemento de las distintas formas de psicoterapia existentes (Wiederhold y Wiederhold, 2005), en la que la característica principal es el uso de las nuevas tecnología para información, educación, diagnóstico, consultas, supervisión e intervención psicoterapeuticas y no, la distancia terapeuta-paciente. Su objetivo es aplicar de manera innovadora las formas tradicionales de psicoterapia Hay diversidad de opiniones entre los profesionales acerca de si es adecuado o no emplear las TIC en la psicología, sobre todo, en la ciberterapia. Esta es una de las causas por las que, a pesar de ver los avances y el gran uso que la tecnología tiene en el día a día de las personas, todavía es escasa su utilización en el ámbito psicológico y surgen grandes prejuicios y críticas hacia las TIC (Rees y Stone, 2005). Además, es reseñable que hay todavía que resolver una gran variedad de retos clínicos, éticos y logísticos que acompañan la realización a distancia de dichos servicios. Entre estos desafíos es frecuente encontrar problemas relacionados con la seguridad, la competencia, la alianza terapéutica, la usabilidad, dificultades técnicas y prejuicios (Forman, Goetter y Herbert, 2012). Estos prejuicios podrían derivar de una serie de “falsos pensamientos” o “mitos compartidos” entre algunos profesionales. A continuación, se van a comentar algunos de estos pensamientos compartidos con respecto a los avances tecnológicos aplicados a la psicología: 1. El contacto previo con la tecnología y el uso del ordenador llevan en numerosas ocasiones a la creencia generalizada de resultados deterministas en este tipo de tratamientos, a pesar de que, esta creencia no se correlaciona con los resultados de una intervención psicoterapéutica realizada por Kenardy, McCafferty y Rosa (2003). 2. Otro de los aspectos que se suelen mencionar en su contra es que Internet limita el vínculo y el contacto interpersonal, sin embargo existen estudios que demuestran que la web potencia el anonimato y la intimidad haciendo más fácil una relación terapéutica en la que destaque la sinceridad y la desinhibición (Berger, Wagner y Baker, 2005; Jones, Staples, Coker y Harbach, 2004; Suler, 2004). 3. Además, el poco conocimiento acerca de la utilidad y de las posibilidades que Internet es capaz de ofrecer a la psicología clínica provoca un incremento de la visión negativa hacia las nuevas tecnologías (Franco, Jiménez, Monardes y Soto-Pérez, 2010). 7 4. Y por último, uno de los temas más polémicos cuando hablamos de la ciberterapia es si es posible que se llegue a crear una autentica alianza terapéutica cuando el contacto cara a cara no existe. A este respecto distintos estudios han demostrado, a través del instrumento Working Alliance Inventory (WAI) (Horvath, 1981; Horvath y Greenberg, 1986, 1989) que la alianza terapéutica puede desarrollarse a pesar de no estar, terapeuta y cliente, cara a cara (Cook y Doyle, 2002; Lingely-Pottie y McGrath, 2006). Los resultados de estos estudios son importantes, ya que, la evidencia de que exista una alianza terapéutica a distancia, sin necesidad del contacto cara a cara puede ayudar a influir cada vez más en la aceptación de la ciberterapia. Aunque también sería interesante entender cómo se forma esta alianza y cuáles son los elementos necesarios para su formación, por lo que todavía se necesita mucha más investigación en esta campo (Lingely-Pottie y McGrath, 2006). Por último, decir que los dispositivos con más desarrollo experimental dentro de las ciberterapias son la Realidad Virtual (realidad creada a partir de escenarios reales, es la mejor manera de lograr una sensación de presencia en un escenario determinado), Realidad Aumentada (supone la introducción de elementos virtuales en el mundo real, generar objetos, seres, imágenes, textos, etc. virtuales, por medio del ordenador, que puedan superponerse o “incluirse” en el mundo real) y los programas de telepsicología. 1.1. Telepsicología a través de videoconferencia El uso que habitualmente se le ha dado a la telepsicología ha sido: evaluación psicológica, psicoeducación, programas de capacitación, tratamiento psicológico, asesoramiento y orientación (Wenceslao, 2012). El presente trabajo se va a centrar en el tratamiento psicológico a través de Internet y de forma más específica, a través de videoconferencia. En la terapia por videoconferencia emisores y receptores, a pesar de estar en ubicaciones físicas distintas, se comunican de forma simultánea en el tiempo a través del audio y del vídeo, por ello están dentro de lo que se conoce como tecnología sincrónica (Franco, Jiménez, Monardes y Soto-Peréz, 2010). El equipo requerido típicamente incluye un ordenador, cámara Web, y la conexión a Internet. Actualmente, el uso de la videoconferencia a través de los teléfonos móviles y a través de la televisión con conexión a Internet también se está expandiendo rápidamente (O'Brien, 2011). Según Rabin y Bouchard (2010), la videoconferencia presenta ciertas ventajas 8 con respecto a otras formas de telepsicología, ya que, permite el intercambio de la comunicación no verbal entre paciente y terapeuta y proporciona así oportunidades para que el terapeuta pueda evaluar las habilidades sociales de los clientes. Otra ventaja importante es la oportunidad para llevar a cabo ejercicios de exposición, como por ejemplo, en el caso del tratamiento de una fobia específica, en la que el terapeuta tendrá la oportunidad de recibir información sobre el contacto visual, la postura y las expresiones faciales, y además, los clientes tendrán la oportunidad de practicar habilidades relacionadas con el lenguaje no verbal que es adecuado utilizar según la circunstancia en la que se encuentren. Otra de las ventajas que los pacientes manifiestan, es la desinhibición que muchos sienten al no tener que estar en contacto directo con una persona desconocida y sobre todo las ventajas que supone con respecto a la población que no tiene recursos o tiempo para ir diariamente a una consulta. Además, Peñate (2012) menciona otras ventajas como ayudar a aquellas personas que, por el estigma de los trastornos mentales, les cuesta acudir al centro de salud, también surgen ventajas que son inherentes a los síntomas de una enfermedad (por ejemplo la agorafobia, que lleva a los pacientes a permanecer en casa) y por último, una ventaja adicional es económica, ya que, dependiendo del país y los recursos disponibles, no todos tienen el acceso gratuito a estos servicios. También existen desventajas potenciales en la terapia por videoconferencia en comparación con la terapia cara a cara, una de ellas hace referencia a las sesiones de exposición, ya que, los clientes pueden sentir que la situación es menos real y, por lo tanto, esta técnica sería menos eficaz y menos generalizable para el paciente. Además, algunos clientes pueden no tener acceso a los conocimientos necesarios para la utilización de la videoconferencia. Otro de los problemas son los problemas técnicos, como la mala calidad del sonido, o la conexión lenta a Internet, que pudieran surgir y puede interrumpir las sesiones de terapia y disminuir la motivación del cliente. Las cámaras web pueden permitir que el terapeuta vea solamente la mitad superior del cuerpo de los clientes durante las exposiciones del período de sesiones, lo que limita la cantidad de lenguaje no verbal que recibe el terapeuta por parte del cliente (Bouchard et al., 2010). El uso de intervenciones a distancia también plantea algunas dificultades en cuanto a la ética utilizada en cada intervención. Algunos de los problemas considerados podría ser el uso de ordenadores públicos o compartidos al realizar la terapia, porque podría implicar que personas ajenas a la intervención tuvieran acceso y esto incumpliría 9 el secreto profesional del terapeuta (Maheu, 2003). En este contexto se está intentando generar una nueva normativa ética que regule y guíe las intervenciones a distancia, aunque no debería alejarse mucho de los procedimientos tradicionales. Además, también hay que velar por la honestidad señalando la eficacia real de la intervención a distancia y cuando es más recomendable usarla (Franco et al., 2010). En general, las ventajas de la terapia por videoconferencia parecen superar las desventajas de la misma para las personas que no pueden o no quieren recibir el tratamiento en persona (Bouchard et al., 2010). Es de esperar que los futuros avances en la tecnología de Internet y el hardware reduzcan los problemas técnicos asociados a las comunicaciones basadas en Internet. Numerosos estudios han utilizado la videoconferencia para proporcionar servicios de salud mental a distancia para clientes (Simpson, 2009). La investigación preliminar ha encontrado que los clientes están por lo general, satisfechos con el tratamiento a través de videoconferencia (Simpson, 2009). Existen estudios que demuestran la eficacia de la videoconferencia para el tratamiento de trastornos psicológicos como el realizado por Nelson, Barnard y Cain (2006) cuyos resultados fueron que el tratamiento por videoconferencia es tan eficaz como el tratamiento cara a cara para tratar la depresión infantil. Bouchard et al., (2004), trataron a 21 pacientes con trastorno de pánico con agorafobia, utilizando tanto el tratamiento cara a cara como la videoconferencia. En este estudio se encontró una mejora en el funcionamiento y la reducción de la ansiedad para ambos. Además han demostrado que la videoconferencia ha sido exitosamente utilizada para tratar el Trastorno de Estrés Postraumático (Frueh et al, 2007; Germain, Marchand, Bouchard, Guay y Drouin, 2010) y el trastorno de ansiedad social (Yuen et al., 2010). 1.2. Skype La videoconferencia en un Servicio muy útil para llevar a cabo el tratamiento psicológico a través de Internet, y por tanto, se han desarrollado una serie de aplicaciones de uso común que proporcionan dicho servicio. Algunos de estos programas son: el área de encuentro de Windows, MSN Messenger, Yahoo Messenger, iChat y Skype. La aplicación de Skype, la que vamos a tratar con más profundidad en este trabajo, fue fundada en 2003, y es propiedad de un grupo de inversores, es utilizada por las empresas, organizaciones e instituciones educativas de todo el mundo. Skype se 16 Reiss, 1992). Se aplicó la versión española (Sandín, Valiente y Chorot, 1999). Consta de 16 ítems, a los que se contesta según una escala tipo Likert, pudiendo variar entre «Nada en absoluto» (0) y «Muchísimo» (4). Este índice mide el miedo que una persona tiene a las sensaciones orgánicas que aparecen con el estrés y la ansiedad, como la aceleración del ritmo cardíaco, la transpiración y los mareos. El Inventario de Depresión de Beck II (The Beck Depression Inventory II, BDIII; Beck, Steer y Brown, 1996), adaptado al castellano por Sanz y Vázquez, en colaboración con el Departamento de I+D de Pearson Clinical and Talent (2011). Descripción: el objetivo de dicho inventario es la evaluación de síntomas depresivos según criterios DSM-I. Es un autoinforme compuesto por 21 ítems de tipo Likert. La prueba ha de ser destinada preferentemente para un uso clínico, como un medio para evaluar la gravedad de la depresión en pacientes adultos y adolescentes con un diagnóstico psiquiátrico y con una edad de 13 años o más. La forma de administración puede ser individual, colectiva o autoadministrable con un tiempo de duración de 10 a 15 minutos. Escalas de Afecto Positivo y Negativo PANAS (Positive and Negative Affect Schedule, PANAS; Watson, Clark y Tellegen, 1988). Se aplicó la versión española, la cual ha sido validada por Sandín, Chorot, Lostao, Joiner, Santed y Valiente (1999). Consta de 20 ítems, 10 referidos al afecto positivo y 10 al afecto negativo. Cada ítem se puntúa según una escala de 1 («Nada o casi nada») a 5 («Muchísimo»). La escala PANAS, posee un formato de 20 adjetivos (10 de afecto positivo y 10 de afecto negativo). Sus instrucciones toman dos modalidades: estado (en la última semana incluyendo hoy) o de rasgo (usualmente), aunque se pueden modificar los marcos temporales de referencia (último mes, 8 semanas, etc.). Escala de Ansiedad Estado/Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970), adaptado al castellano por Spielberger., Gorsuch y Lushene, (1982). El objetivo de esta Escala es evaluar el nivel actual de ansiedad y la predisposición de la persona a responder al estrés. Va dirigida a la población general (adultos y adolescentes). Consta de 40 ítems, la mitad de los ítems pertenecen a la subescala Estado, formada por frases que describen cómo se siente la persona en ese momento. La otra mitad, a la subescala Rasgo, que identifican como se siente la persona habitualmente. El tiempo de administración es de15 minutos. El paciente deberá contestar a los ítems teniendo en cuenta que la escala es la siguiente: “0 17 = nada”, “1 = algo”, “2= bastante” y “3= mucho”. La puntuación para cada escala puede oscilar de 0-30, indicando las puntuaciones más altas, mayores niveles de ansiedad. Esta escala se puede utilizar en el momento de evaluación pre-tratamiento, evaluación durante el tratamiento y/o evaluación post-tratamiento. Escala Rosemberg de Autoestima (The Rosenberg Self-Esteem Scale; Rosenberg, 1965) adaptada al castellano por Atienza, Balaguer y Moreno (2000).El objetivo es explorar la autoestima personal, entendida como los sentimientos de valía personal y de respeto a si mismo. La escala consta de 10 ítems, frases de las que cinco están enunciadas de forma positiva y cinco de forma negativa para controlar el efecto de la aquiescencia Inventario de Personalidad NEO Revisado (Revised Neo Personality Inventory, NEO-PI-R; Costa y McCrae, 1999) adaptada al castellano por Cordero, Pamos y Seisdedos, (2008). Dicho inventario busca evaluar cinco de las principales dimensiones de rasgos de la personalidad, como son el Neuroticismo (N), la Extroversión (E), la Apertura a la Experiencia (O), la Cordialidad (A) y el grado de Consciencia (C) del evaluado. Cada factor se compone de seis escalas o facetas, medidas por ocho ítems cada una, lo que hace un total de doscientas cuarenta cuestiones a responder. Evaluación del cuestionario de satisfacción con la terapia recibida (Larsen, Attkinson, Hargreaves, & Nguyen, 1979, traducción de Bados, 1989). Existen 6 versiones. La versión estándar es la CSQ-8; se trata de un cuestionario breve formado por 8 ítems con cuatro opciones de respuesta y una puntuación que va desde 8 a 32. Registro de explosiones emocionales (elaborado por el terapeuta ad hoc). El registro incluía los apartados antecedentes, respuesta emocional y consecuencias. El registro se realizó durante toda la intervención para recibir retroalimentación del número de explosiones y facilitar el análisis funcional de los mismos, así como valorar las respuestas emocionales más adaptativas y las consecuencias diferenciales. 3. Modelo psicopatológico Teniendo en cuenta los datos mencionados anteriormente, las principales variables identificadas que incidirían el inicio y mantenimiento del problema serían las siguientes: a) Factores desencadenantes: 18 Discusiones con su pareja, discusiones con su madre, presión laboral, no conseguir sus objetivos, críticas negativas, emociones tales como enfado, tristeza, miedo, inseguridad y que no se le valore lo suficiente. b) Respuestas a estos factores (crisis) Salir del piso corriendo, saltar y chillar, retorcerse por el suelo, romper la ropa y desnudarse, lanzar objetos, pegarle golpes a la pared y beber alcohol c) Factores de mantenimiento Refuerzos negativos a través de conseguir sus deseos, refuerzo negativo a través de conductas que reducen la frustración, actitud de familiares protectoras para intentar que todo vaya como él quiere, evitación de situaciones que le produzcan malestar, evitar riesgos en cualquier aspecto de su vida para no fracasar y no sentirse valorado, no implicarse mucho en aspectos laborales y familiares para no recibir criticas negativas 4. Diagnóstico Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), el paciente N presenta un F63.8 TEI (312.30). Cumple los siguientes criterios: A) Presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos dando lugar a violencia o a destrucción de la propiedad. B) El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado a la intensidad de cualquier evento psicosocial precipitante. C) Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer). En el momento de la evaluación clínica inicial no se diagnostican trastornos comórbidos de Eje Iespecialmente de consumo de sustancias y bipolaridadse descarta patología en Eje II (aunque se subraya un déficit importante en asertividad), no hay enfermedad médica, los estresores de Eje IV son laborales y sentimentales y en Eje V, evaluación de la actividad global, se le asigna un 51 (límite entre grave y moderado). 5. Tratamiento El tratamiento dirigido al paciente N fue una intervención multicomponente con 19 base cognitivo-conductual. Los objetivos del tratamiento propuestos por el terapeuta fueron tres principalmente: a) reducir la activación psicofisiológica (3 sesiones), b) entrenar en técnicas de afrontamiento del estrés/ira (10 sesiones) c) aumentar la vivencia de emociones positivas (3 sesiones). Y por último, se utilizo una última sesión para dedicarla plenamente a la prevención de posibles recaídas futuras. Para reducir la activación psicofisiológica se utilizaron tres técnicas distintas: – Relajación muscular progresiva de Jacobson (1929) con el objetivo de reducir los niveles de activación mediante una disminución progresiva de la tensión muscular, que consiste en ejercicios de tensar y destensar los diferentes grupos musculares tomando conciencia de las sensaciones que se producen en cada situación (Ruiz y cols, 2012). – Respiración lenta, ayuda a disminuir la presión arterial, el ritmo cardíaco, la actividad electromiográfica e incrementa la conductancia y la temperatura de la piel, pero además inhibe la actividad simpática periférica, cosa que la relajación no puede hacer (Oneda, Ortega, Gusmão, Araújo, y Mion, 2010). Una de las claves que más aplicación puede tener para la terapeútica es que la respiración lenta ayuda a regular la actividad parasimpática. Yuen y Sander (2010). La práctica de la respiración lenta, se ha propuesto como una efectiva alternativa en el tratamiento del estrés, de la ansiedad y los trastornos de la atención (Jerath, 2006) – Otras actividades relajantes accesibles en su entorno como el masaje craneal, masajes corporales o el uso de la sauna. Las técnicas utilizadas para el entrenamiento del afrontamiento del estrés y de la ira comenzaron con la psicoeducación sobre el área emocional. Después se utilizaron una serie de registros que el paciente debía ir rellenando según los estímulos y las emociones observadas con respecto al contexto en el que se daban, lo registros eran los siguientes: 1) ABC, 2) Observar y describir emociones y 3) Regulación emocional y solución de problemas (Linehan, 1993). Otros elementos terapéuticos utilizados fueron:  Análisis funcional de sus conductas  Control de estímulos  Terapia cognitiva Descripción, detección y discusión de errores del pensamiento Entrenamiento autoinstruccional 20 Ajuste de expectativas en áreas vitales  Aceptar su situación vital, familiar y de pareja, además de sus propias características de personalidad  Entrenamiento asertivo  Entrenamiento en tolerancia al malestar Para terminar, lo que se propuso en dicho tratamiento fue aumentar las vivencias de emociones positivas que se llevo a cabo a través de la programación de actividades agradables y de ejercicios basados en Psicología Positiva (expresar gratitud a las personas que te ayudan o te han ayudado, pensar en cosas positivas que ocurren durante el día y relacionarlas con características personales, ayudar a los demás, etc.). La duración de todo el tratamiento fue de 18 sesiones de tratamiento en 8 meses, 3 de las cuales fueron de evaluación inicial en modo presencial y el resto por videoconferencia. Todas las sesiones tuvieron una duración de entre 50-60 minutos. Entre sesiones el paciente enviaba las tareas por e-mail. El paciente no recibió tratamiento farmacológico durante el tratamiento psicológico. 6. Resultados Los resultados obtenidos por el paciente N en los distintos instrumentos de evaluación se han recogido en distintas tablas que aparecen en el Anexo 1. Los momentos de evaluación se realizaron en distintos momentos a lo largo del tratamiento, concretamente en la preintervención, postintervención y en los seguimientos a los 3, 8 y 18 meses tras el tratamiento. La medidas recogidas en dichas tablas son los siguientes: Remisión progresiva de los episodios agresivos (Gráfico 1), resultados de la evaluación inicial de los distintos instrumentos de medida utilizados (Tabla 2), resultados iniciales del NEO-PI-R (Tabla 3), evolución de las medidas clínicas (Tabla 4), puntuación en los factores de personalidad y facetas medidas por el NEO-PI-R en los distintos momentos de la evaluación (Tabla 5) y la evaluación del Cuestionario de Satisfacción con la terapia recibida (Tabla 6). 7. Discusión El tratamiento multicomponente aplicado a través de Skype ha sido eficaz en la reducción de los episodios agresivos del paciente (Tabla 1), principal problema de N. Además, en cuanto a los factores de personalidad, la mejoría se ha producido de forma notable en los factores de Neuroticismo, Extraversión y Apertura, de forma moderada 21 en la Amabilidad. Por último, en la Tabla 4 se observa como el paciente N va mostrando mejorías en cada uno de los instrumentos de evaluación utilizados a lo largo de las distintas sesiones, desde el momento de la evaluación inicial y los resultados se mantienen en los sucesivos seguimientos realizados. De los resultados obtenidos del caso N se puede concluir que han sido positivos, que tanto los componentes utilizados para llevar a cabo el tratamiento como el tipo de tratamiento utilizado son adecuados y que han ofrecido grandes mejorías al paciente. La evaluación cualitativa ofrecida por el paciente respecto al tratamiento y el formato del mismo informan de que el tratamiento realizado por Skype ha sido útil porque ha ayudado al paciente a mejorar en cuanto a las explosiones de ira que sufría y las consecuencias que estas tenían en su vida cotidiana. La opción de llevar a cabo la terapia por Skype ha sido una ventaja para él, ya que debido a su situación no hubiera podido ser tratado por un profesional de su confianza de no haber sido por los avances tecnológicos que le han permitido una gran flexibilidad y comodidad. Además los correos electrónicos le permitían no solo estar en contacto con el terapeuta en las sesiones de tratamiento sino también en cualquier momento del día. Los inconvenientes surgidos en la terapia para el paciente han sido sobre todo las caídas de la red y para el terapeuta el no haber establecido de manera más clara algunos aspectos referidos a la confidencialidad, los cobros etc. y al igual que el paciente las condiciones en las que había que realizar la sesión terapéutica (lugar, señal wifi..) Las conclusiones derivadas de los resultados del tratamiento del paciente N se relacionan de forma significativa con los resultados obtenidos por diversos autores en relación a las ventajas y desventajas encontradas por ambos. Se destacan como el principal inconveniente los problemas técnicos (problemas de conexión) y la ética utilizada (confidencialidad) (Bouchard et al., 2010; Maheu, 2003) y como principales ventajas, que se obtienen tanto en el caso presentado en dicho trabajo como en los diversos estudios el aprovechamiento del tiempo, eliminar distancias, deshinibición por parte del paciente (Rabin y Bouchard, 2010). Los resultados derivados de este estudio de caso informan, de manera preliminar, que el tratamiento online a través de Skype es eficaz, resultado obtenido también por diversos estudios realizados con distintos trastornos psicológicos (Depresión infantil, Trastorno de Estrés Postraumático, Ansiedad Social, Agorafobia). 22 A tenor de los resultados, las recomendaciones que se les podría dar a los terapeutas que utilicen este tipo de tratamiento serían establecer unos límites prefijados en los que establecieran con los pacientes las condiciones de la terapia, se les diera información acerca de cómo utilizar distintos programas, las condiciones ideales en las que realizar la sesión y el lugar adecuado, así como, medidas se seguridad de la información que pueden utilizar. Además, sería necesaria la honestidad por parte del terapeuta para dejarle claro el paciente cuando es más adecuado utilizar este tipo de tratamientos y con qué trastornos en particular se obtienen mejores resultados. Se precisa de más investigación y una mayor promoción de dichos tratamientos para que todos los inconvenientes y limitaciones de este tipo de tratamientos sean superados. Por último, es relevante hacer referencia a la poca bibliografía encontrada en español de las TIC aplicadas al tratamiento psicológico, y más específicamente, al tratamiento psicológico del TEI por videoconferencia. Para dar evidencia de ello se ha realizado una búsqueda en distintas bases de datos como Psycodoc, Pubmed, Web of knowledge, Psucinfo, Redalyc y Psyke utilizando la combinación de las siguientes palabras clave, “tratamiento psicológico”, “videoconferencia”, “Trastorno Explosivo Intermitente” y no se produjeron resultados al respecto. Por lo que se puede decir que este sería el primer documento en español que trata sobre el tratamiento psicológico del TEI a través de la videoconferencia (Skype). 8. Limitaciones Para terminar introduciremos unas pequeñas mejoras que hubieran podido aportar al tratamiento del caso practico una mayor eficacia y que podrán servir como mejoras para futuros tratamientos. Una propuesta interesante seria realizar en el momento de la evaluación del paciente una entrevista estructurada tanto para el diagnóstico clínico del Eje I como del Eje II. Por otra parte, además de los instrumentos de evaluación utilizados que han sido convenientemente elegidos, en el estudio de caso no se observa ningún instrumento de medida de la ira o del control de impulsos del paciente, por lo que sería conveniente evaluar al paciente con uno de estos instrumentos. En los resultados obtenidos de NEO-PI se observa un factor de personalidad que no mejora en el paciente, la responsabilidad, por lo que sería conveniente trabajar con esta dimensión que supondrá una ayuda adicional para el paciente. 23 Bibliografía Ahmed, A.O., Berman, M.E., Green, B.A. y McCloskey, M.S. (2010). 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