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TESIS DOCT OR AL HISTORIA DE LA INSTITUCION DE LA ENFERMERÍA UNIVERSITARIA. ANALISIS CON UNA PERSPECTIVA DE GENERO Concha Germán Bes Universidad de Zaragoza 28 Junio 2006 DL: Z-3617-2007 I I SBN: 978-84-7733-955-7 Agradecimi entos Mi mas profundo agradecimiento a todas las personas que de diversas formas han colaborado en la elaboración de esta tesis, b ien de una forma concreta y práctica o con su apoyo moral. A Consuelo Miqueo, cuya dirección técnica y h umana ha sido extraordinaria en todo el tiempo de trabajo de esta tesis ya que, a lo largo de estos tre s años, ha sido una “maestra” en el sentido más a mplio de la palabra, gra cias a su dirección he logrado combinar técnicas históricas, antropológicas y documentales. Con ella he aprendido el rigor de la investigación, disfrutado con los debates conceptuales d e género y reforzado sobre el valor de la Historia en la formación humanística de lo s estudiantes universitarios. Su dispon ibilidad, apoyo y ayuda han sido inestimables. A la Fundación Index y su equipo que en todo momento me han facilitado todo su apoyo funcional. Mención especial quiero hacer de Alberto Gálvez, Maria Campos y Manuel Amezcua, por su gran dedicación a los temas de documentación y a la creación y gestión de la base de datos “Cuiden”. Su consulta me ha permitido realizar una parte importante de esta tesis. A todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado como informantes y me han ofrecido de forma generosa parte de su tiempo y dedicación para poder reconstruir una parte de la Historia de la profesión enfermera, pero sobre todo me han brindado su imagen de si desde el otro lado del espejo y con ella retazos de su vivir la vida. A todas las personas que tan desint eresadamente me han facilitado información y documentos, especialmente a Ascensión Falcón y Mercedes Blasco (Universidad de Zaragoza), Isabel Gentil (Universidad Complutense de Madrid), Epifanio Fernández (Universidad Europea de Madrid), Carlos Álvarez Nebreda (Investigador autónomo), Fabiola Hueso (Enfermera Comunitaria de Cortés de Navarra), Encarna Gascón (Universidad de Alicante). 1 A las bibliotecarias y bi bliotecarios de la Escue la de Ciencias de la Salud, del SIEM y de la Facultad de Medicina, que me han a yudado a localizar los documentos. A Victoria Arbonés, Oscar Sobreviela, Asun Santesteban y Règine Illion , que me ayudaron en la trascripción de las grabaciones con esmero, orden y paciencia. A Paco León, director de mi Escuela, que ade más de su comprensión y ánimo a la pasión por la Histor ia, ha dado facilidade s “informales” para mi investigación que ojalá se trasformen pronto en formales u oficia les por las autoridades académica s de la Universidad de Zaragoza. A todos mis seres queridos a los que les he dedicado menos tiempo de vida conjunta y me han apoyado en todo momento de una u ot ra manera mis padres, mis compañeros y compañeras del despacho de Comunitaria, el equipo del Santuario Nuestra Señora de Magallón ( Leciñena), a los amigos y amigas de siempre. Y de manera especial a Enrique que ha leído parte del ma nuscrito, ha compartido la última e intensa etapa de esta tesis y siempre me ha infundido el ánimo y la confianza necesarios. 2 ABREVIATURAS ABIC: Asociació Balear d´Infermeria Comunitaria. ACAMEC: Asociación Cast ellano Manchega de Enfe rmería Comunitaria. Creada en 1994 ACENDIO: Asociación Europea para Dia gnóst icos, Intervenc iones y Resultados de Enfermería Comunes en Europ a AEC: Asociación de Enfermería Comunitaria. Creada en 1994. AECC: Sociedad de Enfermería Comunitaria Cantabra. Creada en el 2003 AECA: Asociación de Enfermería Comunitaria Ara gonesa. Creada en 2004. AEED: Asociación Española de Enfe rmería Docente. Creada en 1978. AENTDE: Asociación Española d e Nomenclatura, Taxonomía y Diagnóstico de Enfermería AIFICC: Associació d'Infermeria Fa miliar i Comunitàri a de Catalunya. Cread a en 1996 ANECA: Agencia Nacional para la Evaluación de la Enseñan za Académica. ASANEC: Asociación Andaluza de Enferm ería Comunitaria. Fundada en 1997. ATS: Ayudante Técnico Sanitario. Programa d e estudios de la en fermería española e ntre 1953-1977 BOA: Boletín Oficial de la Comunicada Autónoma Aragonesa. BOE: Boletín Oficial del Estado. BOJA: Boletín Oficial de la Junta de Andalucía. CENIDE : Centro de Educación Médica CI: Comisión Intermini sterial que real izó la reforma de lo s estudios universitario s de enfermería en 1977. CIE: Consejo Internacional de Enferme ría. Su sede está en Ginebra . Fundado en 1898. CNPT: Comité Nacion al de Prevención del Tabaq uismo ECTS: European Credit T ransference S ystem. Crédito eu ropeo que supo ne ent re 25 y 30 horas de trabajo del estudiante. EIR: Enfermera/o Interno Residente qu e realizan la especi alidad. GRD: Grupos relaci onados con el diagn óstico. FAECAP: Federación de Asoci aciones de Enferm ería Comu nitaria y Atención Primaria. INSALUD: Instituto Nacional de la Salud. LLL o ALV: Long Life Learnin g o Aprendizaje a lo largo de la Vida. Es l a formación continuada obligatori a y reglada para la actuali zación profesional. LOU: Ley de Ordenación Universitaria del 2004 LRU: Ley de Reforma Universitaria de 1984 MEC: Ministerio de Educación y Cien cia. NANDA: Nursing Asociation Nursi ng Diagnosi s American. NIC: Nursing Interventions Class ification . (1995, College of Nursing de la Universidad d e Iowa). NOC : Nursin g Outcomes Cla ssification . La NIC y NOC están enlazado s con NANDA 3 NIPE: Proyecto para la Normali zación de la s Intervencione s para la Prácti ca de l a Enfermería. La entidad responsable d e la gestión y ej ecución del p royecto es el «Instituto Superior de Acreditación y Desarroll o Profesional de la Enferm ería y otras Cie ncias de la Salud» (I.S.E.C.S.). Fundación del Consejo Gen eral de Enfermería. OMI-AP: Programa informático de Aten ción Primaria. OMS: Organiza ción Mundial de la Salu d. Pertenece a Org anización de Na ciones Unidas - ONU- OPS: Organización Pan americana de l a Salud. Una de las cin co regiones de la OMS. PAE: Proceso de Atención de Enfermería, aplic ac ión del método científico a la disciplina enfermera PPO: Programa de Promo ción Obrera de la dictad ura franquista. q.d.g: Que Dios Guard e SEAPA: Sociedad de Enfermería de Atención Primaria de Asturias. Creada en 1996. SEAPCyL: Sociedad de EAP de Castilla y León Creada en 1999. SEAPREMUR: Sociedad Enfermería de Atención Primaria de Murcia se creó en 1989. SENFYCEX: Sociedad de Enfermería Familiar y Comunitari a de Extremadura. Creada en el 2003 SEMAP: Sociedad de Enfermería Madril eña de Atención Primaria. Cre ada en 1997 SET: Suplemento Europeo a Título, que explicará lo s contenidos formativos universita rios. SIEM: Seminario Interdisciplinar de Estudios de la Mujer de la Universi dad de Zaragoza. SIGNO: Proyecto de conta bilidad analítica de las a ctuaciones enf ermeras. S.M. / s.m: Su Majestad UCI o UVI: Unidad de Cui dados Intensiv os (influenci a anglosajon a) o Unidad de Vigilan cia Intensiva (denomina ción española ini cial) UCM: Universidad Complutense d e Madrid. 4 INDICE INTRODUCCION…………………………………………………………………………………………… 7 I. CONFIGURACIÓN HISTORICA DE L A ENFERMERIA DOMESTIC A , HOSPITA LARIA Y COMUNITARIA 1. HISTORIOGRAFIA E HISTORIA DE LA ENFERMERIA (MASCULINA Y FEMENINA) 1.1. Los estudios y estudiosos de la historia de la Enfermería………………….................... 21 1. Diversas denominaciones para distintas actividades de cuidado……………………………… 26 2. La imagen del pasado de la profesión en man uales y revistas de enfermería………….... .… 32 3. Las grandes etapas de la e nfermería: una periodización epistemológ ica…………………….. 40 1.2. La historia de las Matronas………………………………………………………..…………….... 52 1.3. El inicio de la institucionalización de la enfermerí a clínica hospitalaria……………….….64 1. El contexto internacio nal inicial……………………………………..………………………....….… 64 2. Las primeras escuelas de enfermería en España……………………………...……………..… 66 3. Los colegios y asocia ciones profesio nales, y el Consejo Internac ional……………………….. 73 1.4. Evolución histórica de la enferm ería comunitaria en España……..………………….……. 75 1. Marco histórico internacional de la Salud Pública……………………………………………..…. 76 2. Antecedentes de la atención domicili aria y de las enfermeras visitadoras……………..……... 86 3. Un enlace entre familia y médico………………………………………………………………..…. 92 2. NUEVO MARCO TEORICO: EPISTEMOLOGIAS FEM I NISTAS Y TEORIA SOCIAL DE GÉNERO. 2.1. Epistemologías feministas…………………………………………………………………..…. 109 2.2. Teoría social del género... ... ......... ....... .......... ......... ............ ......... ........ .......... ......... ......... .... 117 2.3. El género, un organizador de las profesiones sanitarias…………………………………. 138 2.4. La crítica al androcentrismo del saber científico y v alor del saber femenino …………144 3. GÉNERO Y SOCIALIZACION PROFESIONAL EN ENFERMERIA 3.1. Historia de las tareas de cuidado desde el punto de v ista de género…………………. 157 3.2. Estereotipos de género en los cuidados de salud………………………………………… 163 1. En los manuales de enf ermeras y enfermeros………………………………………………... 168 2. En los manuales de matronas………………………………………………………………..…. 173 3. La socialización de la subordinació n en los reglamentos e internados……………………. 174 4. Reflexiones sobre desigualdad d e género………………………………………….………… 176 5 II. ANA LISIS DEL PROCESO DE INSTITUCION DE LA ENFERMERIA ESPAÑOLA 4. EL PROCESO HISTORICO: PROTAGONISMO DE LAS MUJERES EN LA INSTITUCION DE LA ENFERMERIA MIXTA (1977-200 4) 4.1. El contexto legal y soci olaboral del cambio……………………………………….…………. 194 1. Ley de Educación de Villar Palasí (1970)……………………………………………….……… 194 2. Movilización de las “batas bl ancas” y la Coordinadora (1976..………………………….…… 202 4.2. Grandes etapas de la enfe rmería universitaria.………………………………………….….. 209 1. Formación de formadoras y primeras publicaciones científicas (1975……..………………… 213 2. Las Escuelas Universitari as (1977)………………………………………………..……………… 225 3. La enfermería en la convergencia eu ropea: proyecto Tuning (2003)……………...………… 233 4.3. Autonomía profesional……………………………………………………………………….….. 241 1. Identidad y denominació n profesional…………..………………………………………………. 242 2. Los diagnósticos enfer meros, NIC, NOC, NIPE…..…………………………….……………… 250 3. Producción y difusión de la info rmación científica: Fund ación Index……………………...… 258 4.4. La Organización Colegial………………………………………………………………………... 261 1. Los conflictos iniciales…………………………………..…… ………………....………………… 262 2. La convalidación de las enfermeras………..……………..…………………………………….. 266 3. La organización colegial actual…………………………….…………………………………… 269 4.5. Espacialismo: Institución de la Enfermería Comunitaria………………………….………. 270 1. La Enfermería Comunitaria en l a Transición Democrática (1977-1 984..…………….……….. 270 2. Enfermería comunitaria, Atención Pr imaria, Ley de Sanidad (1985-1999)…………….……. 278 3. Asociacionismo en Enfe rmería Com unitaria…………… …………….……………………….… 295 4. La especialidad de Enfermería de Salud Familiar y Comunitaria…………………………….. 301 5. IDENTIDAD PROFESIONAL EN ENFERMERIA: ANALISIS DE RELATOS DE VIDA PROFESIONAL DE ENFERMEROS Y ENFERMERAS (1952-2005) 5.1. Introducción, Material y Métodos……………...……………………………………………….. 309 1. Selección de la Población…………………………………………………………………………. 194 2. Contexto de la observación…………………………………………..…………………………… 202 5. 2. Resultados y Discusión de los Discursos…………………………………………………. 318 1. La motivación. Por qué elegir enfer mería……………………………………………………….. 319 2. Las fuentes del saber: el apren diz aje aca démico y el profesional…………………….……… 322 3. Imagen de la enfer mera y el enfermero…………………………………………………..……… 327 4. La Promoción de la salu d y los cuidados invisibles…………………………………………….. 319 5. El reconocimiento y apoyo ………………………………………………………………….………336 6. Género explícito…………………………………………………………………………………… 354 7. Poder explícito……………………………………………………………………………………... 358 8. Innovación…………………………………………………………………………………………... 365 En el ámbito hospitalario………………………………………………………………………….. 366 En el ámbito de la Atención Primaria……… ……………………………………………………. 368 Innovaciones profesio nales………………………………………………………………………. 370 Innovaciones para inv estigación………………………………………………………….……… 370 Innovaciones docentes……… ………………………………………………………….………… 371 Experiencias en el extranjero…………………………………………………………………….. 373 Alianzas cuidadoras……………………………………………………………………………….. 376 9. El futuro real y soñado……………………………………………………………………………... 377 6 6. IDENTIDAD PROFESIONAL EN ENFERMERIA COMUNITARIA: ANALISIS DE LA PRODUCCION CIENTIFICA (1980-200 4) 6.1. Introducción, Material y R esultados Cuantitativ os…………………………………………. 383 6.2. Etapa inicial: 1977-1984………………………………………………………………………….. 391 6.3. Etapa de reformas sanitar ias radicales: 1985-1999 …………………………………………. 395 1. Publicaciones extranjeras y e spañolas……………………………………………………... 396 2. Primeros manuales d e salud pública y enfermería comunitari a………………………… 398 3. La Consulta de enfermería…………………………………………………………………… 398 4. Educación y Promoc ión de Sal ud…………………………………………………………… 404 5. Atención domiciliaria…………………………………………………………………………... 406 6. Técnicas enfermeras………… ……………………………………………………………….. 409 7. Diagnóstico en fermero……… ……………………………………………………………….. 412 8. Trabajo en equipo. Relaci ones enfermeras y médicos…… ……………………………… 415 9. Enseñanza, formación……… ………………………………………………………………… 418 10. Investigació n……………………………………………………………………………………. 425 11. Satisfacción Profesional……………………………………………………………………… 431 6.4. Etapa de la consolidación profesional: 2000-2004………………………………………….. 433 1. Obras colectivas de referencia y ma nuales………………………………………………… 434 2. La enfermería de salud fa miliar y comu nitari a……………………………………………….435 3. Registros y diagnóstic os enfermeros informatizados……………………………………… 443 4. Atención a població n inmigrante…………………………………………………………… 446 5. La formación académica……………………………………………………………………….447 6. Investigar ahora…………………………………………………………………………………451 7. Satisfacción profesional y d emanda de la especialidad……………………………………458 6.5. Legislación y Reformas del M odelo de A tención Primaria………………………………… 460 1. Reflexiones enfermeras sobre la Atención Primaria……………………………………… 461 2. Mas innovaciones y retos………………………………………………………………………468 7. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………… 477 8. BIBLIOGRAFIA 8.1. Fuentes Bibliográficas……………………………………………………………………….. 487 8.2. Fuentes de Archivo: literatura gris y fuentes orales…………………………………… 519 8.3. Bibliografía Crítica ……………………………………………………………………………. 527 9. ANEXOS………………………………………………………………………………………………. 559 10. INDICE DE TABLAS, FIGURAS, CUADROS Y GRAFICOS………………………………….. 581 7 7. La sociedad aumenta su cultura de salud por la acción pr ofesional de las enfermeras comunitarias, que a su vez se sienten reconocidas por las f amilias y en menor medida por las instituciones. 8. Algunos enfermeros comienzan a reconocer el valor de los cuidados expresados teóricamente por enfermeras, sin embargo no hay un crecimiento sostenido del número de hombres en la prof esión ni un progresivo incremento del discurso del cuidado en su producción científica . De acuerdo con los supuestos anteriormente explicitados y estas hipótesi s nucleares se ha realizado la investigación utilizando met odología cuantitativa y cualitativa, y técnicas historiográficas , antropológicas, sociológicas y documentales para la selección y tratamiento de tres tipos básicos de f uentes de información o material de estudio. Se ha recurrido a la información bibliográfica para analizar la contribución científica y sanitaria de la enfermería; a las fuentes orales para completar la información de la produ ctividad científica y, sobr e todo, para perfilar el proceso de definición de la nueva identidad profesional de la enfermería mixta universitaria (además de utilizar las imprescindibles fuentes legales e institucionales de las corporaciones profesionales involucradas en los procesos analizados) E n tercer lugar se ha recurrido de un modo muy i mportante a diversa literatura crítica o secundaria para situar el contexto histórico, discutir o cotejar los datos propio s sobre los procesos profesionales, y para fundamentar la tesis cla ve de esta investigación: que el género es un organizad or sociocultural de las profesiones sanitarias. Los resultados de la investigación se exponen en dos part es. La primera parte plantea el tema en sus orígenes, subrayando el peso de la tradición patriarcal, y discute las herramientas conceptuales necesarias para una nueva intelección del problema, mientras que la segunda parte es un análisis minucioso del proceso de transformación en España de varios oficios del cuidado de la salud segregados por sexos hasta configurar una sola prof esión enfermera mixta y universitaria. El primer capítulo da cuenta de la imagen historiográfica de la enfermería e indaga en la consideración social y papel de enfermeros y enfermeras en los espacios tradicionales del cuidado al enfermo, doméstico y religioso, con especial atención al espacio exclusivamente femenino de las matronas. Finaliza con una reconstrucción de los antecedentes más inmediatos de la institución de la profesión: 14 la organización de la enfermería hospitalaria y de la enfermería comunitaria en sus contextos internacional y español. El siguiente capítulo es de fund amentos. Se desarrolla la noción de género como categoría de análisis social y científico en el contexto de las epistemologías feministas, y así se justifica por qué decimos que las profesiones sanitarias e stán esencialmente construidas sobre la diferencia sexual o por qué la ciencia actual y la médica en la qu e se fundamenta la enfermería es heredera de un saber androcéntr ico o de filiación masculina. En particular se desarrolla la teoría social de género aplicada a la construcción de la identidad personal, con especial énfasis en lo s mecanismos de socialización diferenciada de hombres y mujeres para asumir, o no asumir, labores del espacio doméstico o del público. El tercer capítu lo analiza diacrónicamente, a lo lar go del último siglo, lo s diversos mecanismos de socialización utilizad os para conseguir la subalternidad d e la enfermería a la medicina, desde las normas y valores expresados en los manuales de enfermería hasta el régimen de vida cotidiana de los internados femeninos anteriores a la instauración de la carrera universitaria. La segunda parte comienza con un estudio histórico de un proceso que duró un cuarto de siglo. Siguiendo el esquema so ciológico de la institucionalización profesional se analizan el contexto legal y laboral, los signos de autonomía profesional y la organización colegial y pr imeras publicaciones periódicas. Se ha buscado mostrar el cambio en su dinamicidad y beligerancia, sin obviar el carácter originario y creativo de un cambio histórico que siempre fue liderado por mujeres. Termina este capítulo analizando e l proceso de nacimiento e integración social de una especialidad, la enfermería comunitaria, que representa mejor que ninguna otra la posibilidad real y los efectos positivos de una autonomía profesion al siempre disputada y no bien reconocida. Los dos últimos capítulos tienen por objeto definir la identidad profesional; en el primer caso mediante los relat os de vida de un grupo de personas representativas de la diversidad geopolítica, generacional, científ ica y de género, y en el segundo caso, mediante la revisión sistemática de toda la producción científica de enfermería de este p eriodo entre 1977 y 2004. Ambos acercamientos proporcionan información valiosa sobre las cuestiones consideradas relevantes: la motivación, el valor de la experiencia profesional y el saber académico en la formación, la valoración social de los cuidados invisibles, la anorexia de poder de las enfermeras o su tradición internacionalista; los factores determinantes de la evolución de la productividad científica y el grado de innovación tecnológica aportado por las enfermeras, el papel de la metodología cualitativa o e l 15 valor del enfermo y de los familiares en sus estud ios e investigaciones o su iatrocentrismo. Finaliza la tesis con las conclusiones y la bibliografía. Se desglosa la literatura crítica de las fuentes, distinguiendo entre las fuentes impresas, las orales y las de archivo, correspondientes a literatura gris (procedentes del Archivo Personal de Concha Germán Bes, APCGB). En Anexos se ofrece la relación de las normas legales sobre la profesión y planes de estudios, así como el índice de tablas y gráficos. Parece conveniente realizar, finalmente, una aclaración epistemológica preliminar debido a la condición transdisciplinar del estudio y a la peculiar interacción sujeto/objet o de investigación que se ha dado en este caso, puesto que la autora del estudio es tambié n coprotagonista de muchos de los hecho s investigados, y algunos capítulos se han construido tomando como fuente principal el “corpus” que constituye su archivo personal. Dos car acterísticas que parecen atentar varios de los atributos esenciales del conocimiento científico: universalidad, neutralidad, objetividad y autonomía disciplinar. Entre los historiadores profesionales, lo biográf ico no es tenido en alta estima. Como la historia se ha centrado cad a vez más en las estructuras sociales, procesos y coyunturas, la biografía ha resultado cada vez menos defendible intelectualmente. Si los historiadores estudian a los individuos, suele ser simple mente como ilustraciones, estudios de un caso, ejemp lificaciones de una tipología. Argumentan que la biografía nunca puede proporcionar más que la visión más sesgada, la muestra más distorsionada del pasado, como si la singularidad de los sujetos los invalidara para la investigación histórica. Pero es precisamente porque la persona es tan evasiva, sujeta a tales cambios en esa negociación constante entre el yo y las circunstancias, que la biografía resulta indispensable a la historia en cualquier época (como se afirma en el dossier editado en 2005 por Miqueo y Ballester Biografías médicas, una reflexión historiográfica en la revista Asclepio ), y también en épocas próximas a la actual. Esto ocurre en e sta tesis que ha recurrido de forma complementaria a las fuentes más objetivas y seleccionadas del modo más sistemático, como son las bases de datos bibliográficas d e circulación nacional o internacional, junto a las fuentes orales de inform ación más subjetivas como son los 16 Relatos de Vida profesional, y otras fuentes objetivas pero de discutible significado social como es la “literatura gris” (bien expresiva, sin embargo, de la historia de “los otros”) y subjetivamente seleccionadas. Este es el caso de la rica documentación que constituye el archiv o personal de la autora del momento histórico nuclear en esta investigación: el cambio de la titulación profesional de Ayudante Técnico Sanitario -ATS masculino y ATS femenino- en Diplomatura en Enfermería, ocurrido a finales de la década de los setenta, y el inicio de la integración de España en el Espacio Europeo de Educación Superior, en los que la autora fue singular protagonista y representante significada de diversos órganos de representación colegiada. En lo que tiene de autobiográfico ese “corpus”, afirmamos con Anna Caballé y otros historiadores renovadores que “la autobiografía exige/implica una reflexión donde el sujeto se vuelve objeto para sí mismo, con la objetividad que es posible en la metáfora del espejo. En esta reflexión el autobiógrafo puede verse a sí mismo bien, incluso verse a sí mismo como un sujeto aberrante” como puede leerse en el libro editado por JC Davis e Isabel Burdiel, El otro, el mismo. Biografía y autobiografía en Europa (siglos XVII-XX ) p. 56 de 2005. El sesgo que int roduce esta interacción sujeto/objeto no parece invalidar los resultad os, sino enriquecerlos. Puede ser considerado otra variable de análisis y ser objeto, por lo tanto, de discusión. Pero, de acuerdo con la epistemología del punto de vista situado, tan út il en ciencias sociales, habría máxima objetividad posible (“objetivid ad fuerte”) precisamente cuando se da esa “reflexivi dad” exigida desde los años 70 por el programa fuerte de sociología del conoc imiento científico que representa, por ejemplo, la revista Social Studies of Science , una de las de mayor impacto internacional en su campo. Entre los antropólogos, sin embargo, el debate sobre la condición de objetividad y neutralidad que se exige a los estudios científicos está planteado en otro s términos. El “extrañamiento” del sujeto de investigación, su no pertenencia a la cultura objeto de estudio, ha sido un requisito criticado y hoy superado incluso en los estudios etnográficos aplicados a la propia comunidad científica (Latour y Woolgar 1995). El método biográfico y más concretamente el Relato o Historia de Vida, que es una técnica específica de la Antropología Social y Cultural, se estima precisamente porque permite obtener el punto de vista del actor, dejando en un segundo plano la estructura socia l o las instituciones que lo conforman. Se valora porque da la palabra a los sujetos sociales que, en nuestro ca so, serían las enfermeras y enfermeros; unos sujetos de saberes y de prácticas de salud que no 17 tienen por qué coincidir con los sab eres médicos hegemónicos y reflejados en los textos científicos convencionales o en otras “fuentes” profesionales, administrativas y legales. En este sentido, el p apel organizador de las propias fuentes de información del sujeto investigador, como ocu rre en esta tesis, no r esulta nada extraño en Antropología ni exige justificación epistemológica alguna. Mientras que esa misma interacción sujeto/objet o resulta discutible en Historia de la Ciencia y sería casi inaceptable en las investigaciones propias de las áreas científica s biomédicas colindantes a mi activid ad docente habitual, o e ntre los colegas con los que he compartido la formación teórica del Programa de Doctorado interdepartamental “Microbiología, Salud Publica y Sociedad” en el que se inscribe esta investigación. En cierto modo, la interdisciplinareidad que de facto ha exig ido esta investigación bien puede considerarse una au téntica experiencia de socialización en la “transculturalidad” entre culturas a cadémicas; un tránsito o un diálogo que no siempre parte de las culturas científ ico-naturales, y en que Historia o Antropología serían las subordinadas disciplinas emigrantes de la Enfermería o Salud Pública o Pediatría (por nombrar las áreas de mis compañeros cotidianos con quienes comparto despacho). Por supuesto, no sólo la elección y valoración de las fuentes está determinada por esta colocación en el intersticio académico y la práctica del mestizaje disciplinar que ha exigido la tesis y era caract erística de mi biografía profesional. También se resiente de ese efe cto transdisciplinar el estilo literario escueto o la escasez de notas explicativas a pié de pagina y el tipo de citas, el predominio del plano informativo sobre el interpretativo, o el estilo de las referencias bibliográficas (pues entre las biomédicas Vancouver o las Chicago o Harvard usuales en unas u otras disciplinas humanísticas o socia les, hemos optado por la alternativa más económica proporcionada por el programa informático Procite), o, la ausencia de la canónica separación de Resultados y Discusión. 18 I. CONFIGURACIÓN HISTORICA DE LA ENFERMERIA DOMESTICA, HOSPITALARIA Y COMUNITARIA 1. HISTORIOGRAFIA E HISTORIA DE LA ENFERMERIA (MASCULINA Y FEMENINA) “En investigaci ones recientes sobre l as mitologías antiguas, las “Matronae” se representaba n en grupos de tres mujeres de diferentes edades, pr obablemente abuelas, madres e hijas, sentadas con cestos d e frutas y pan es. Se tiende a pensar que simbolizaban l a fertilidad tanto human a como de la tierra” (Enriq ue Bernárdez, Los Mitos germáni cos . 2002, pp . 147). Concha Germán Bes 1. Historiografía Cuidar a los enfermos y heridos ha sido en todas la sociedades una necesidad importante, que se considera por muchos historiadores de la enfermería, función enfermera. La consideración de la profesión y de la disciplina enfermera se han formado tardíamente respecto a otros colectivo s con funciones sanitarias como la medicina y la farmacia. Mención especial merece la especialidad de obstetricia y ginecología de la enfer mería, o matronería, que ha tenido una evolución profesional y académica propia. En la Baja Edad Media se produjeron importantes transformaciones de las profesiones sanitarias, al realizarse la separación entre la medicina académica y la popular. El aprendizaje empírico se transformó en gremial para sanadores, herbolarios, practicantes y matronas en el medio rural, y en universitario para médicos, cirujanos y boticarios en la urbes. Se inició la reglamentación de cada gremio, a partir de las ordenanzas d e cada cofradía 1 . En los países de cultura católica, e l cuidado de los enfermos no fue considerado una verdadera profesión, dado que la atención y consuelo a los enfermos y necesitados era labor d e caridad y humildad cristiana propiciada por la Iglesia como vehículo de salvación y como tal, no podía ser reglada ya que se imp ediría a las gentes sentirse generosas. Así, persistió la norma de que la labor cuidadora fuera realizada por religiosos, o laicos con inclina ción religiosa, hasta mitad del siglo XX . La laicización de médicos, cirujanos y boticarios no se extendió a enf ermeras y enfermeros; al contrario, la mayoría de las personas que dedicaron sus cuidados a los enfermos eran religiosas o personas con fu erte componente de deber religioso y de práctica de la caridad cristian a. El concepto de cuidar e stuvo, desde entonces, ligado al concepto de caridad, no a l de profesión. A la tarea de cuida r ejercida por una mayoría de religiosos y religiosas sin beneficio alguno, se une la asociación de “mujer cuidadora” y por último, y posiblemente por los d os factores anteriores, la tardía existencia de u n colegio o cofradía q ue defendiera los inter eses de la enfermería. Todo ello, ha contribuido a mantener el inconsciente colectivo de la gratuidad del cuidado , reforzada por el interés de la asiste ncia a enfermos a carg o de las familias, sin coste económico para el Estado hasta muy entrado el siglo XX. 1 Sobre diversidad asistencial y práctic as sanitari as populares, son relevantes los estudi os de: Perdiguero, 1986, pp. 47- 66; 1991; 2002, pp. 121-150; 2004, pp. 140-145; y , Zarzoso, 2001, pp. 409-433 21 Concha Germán Bes 1. Historiografía Al hacer la revisión de la bibliografí a, hemos seguido los criterios que propuso recientemente la profesora Ortiz 2 , una profesional de la historia de la medicina y otras profesiones sanitarias de reconocimiento internacional. Así, se ha realizado una mirada sexuada de los espacios profesionales, las relaciones de poder, jerarquía y autoridad entre hombres y mujeres. Cuáles son los niveles actuales de feminización, conflictos, pactos, rupturas, continuidad, transformación y las definiciones que hacen de la práctica profesional hombres, mujeres e instituciones. Hemos tratado de evitar el riesgo de esencialización y determinismo cultural co n frecuencia presentes en los pro líficos aunque todavía poco profesionalizado s estudios de la Historia de la Enfermería. Diversos trabajos de Rosa Mª Alberdi 3 y Zapico ponen sobre la mesa un nuevo marco de análisis y numerosas preguntas que se dirigen a las propias enfermeras. “Desde sus orígenes las prácticas quir úrgicas y especialida des terapéuticas en manos masculinas siempre han gozad o de un enorme reconoc imiento social, mientras que las prácticas a sistenciales y las tareas de cuidado qu e tienen a las mujeres como sus princip ales protagonistas caen con frecuencias en el olvido y el silencio” 4 ¿A qué obedece esa valoración tan asimétrica y sexuada de las tareas?, ¿Cómo se expresan y explican estas diferencias entre hombres y mujeres, entre médicos y enfermeras?. Amezcua 5 añade nuevas preguntas ¿Cómo se expresan los cuidados de salud en aquellos ambientes y lugares donde los profesionales del cuidado no llegaban? ¿Cuál era el nivel de implicación de la mujer en el cuidado doméstico, -lo que hoy llamamos sistema informal de cuidados? La revisión bibliográfica realizada h asta la fecha comprende artículos obtenidos de las bases de dato s Cuiden, del que se han obtenido las principa les referencias para este trabajo historiográfico inicial. La búsqueda se ha completado con la s bases ISOC e IME que han aportado algunos trabajos sobre la enfermería en la historia de la medicina. El perfil de búsqueda inicial ha sido el de “Historia de la enfermería” AND “género”. No obstante se han revisado las publicaciones hasta el número nueve de la revista Híades , específica de Historia de la Enfermería y los manuales de Historia de la Enfermería. La mayoría de ellos se han obtenido de la biblioteca de la Escuelas de Cien cias de la Salud de Zaragoza, de l Seminario 2 Ortiz, 2003, p.120 3 Alberdi,1997, p.65. y 1999, p. 69. 4 Zapico, 2003, p.23. 5 Amezcua, 1995, p.10. 22 Concha Germán Bes 1. Historiografía Interdiciplinar de Estudios de la Mujer de la Universidad de Zaragoza y de la Fundación Index de Granada. El programa Pro-cite ha sido de gran ayuda en la gestión de la información bibliográfica. 1. 1. Los estudios y estu diosos de la historia de la enfermería El interés por la historia de la enfermería se puede observar por el incremento del numero de publicaciones, especialmente en la década de los 80. El interés por afianzar la identidad de la práct ica profesional se generó como consecuencia del cambio en los planes de estudio de Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) a la Diplomatura Universitaria de Enfermería. Gracia defendía en 1994 la tesis de que la enfermería se ha constituido como profesión, no concluida, en las últimas décadas. “No es solo una actividad técnica, sino algo más, una actitud social y humana no fácil de definir” 6 . En la base de datos Cuiden hasta diciembre de 2003 se encontraron 812 referencias bibliográficas, distribuidas entre las revistas de carácter general que publican artículos de Historia desde sus inicios, como es el caso de Rol desde 1978 y, en menor medida, Enfermería Clínica y Enfermería Científica . En los noventa nacieron: Index 1992, revista de humanidades. Híades 1994, íntegramente dedicada a la Historia de la Enfermería y, Cultura de los Cuidados 1997, dedicada a la Antropología y los cuidados. La revista digital Enfermería Global publicó un número monográfico dedica do a la Historia en el 2003 García y col 7 . En 1993, en su aproximación bibliométrica, Amézcua apuntó la dispersión de las publicaciones y destacó la biblioteca de Santa Madrona de Barcelona y la Biblioteca. Nacional como dos de sus fuentes p rincipales consultadas. En 1997 los hermanos García Martínez 8 señalaron la exist encia de hasta 1000 referencias. Veamos algunos de los historiadores e historiadoras más relevantes del periodo actual en orden cronoló gico de publicación de sus primeros trabajos. Es imposible reflejar a todas las personas que investigan sobre la Hist oria de la Enfermería, 6 Gracia , 1994, p . 53 7 García Navarro, 2003, p. 3 8 García Martínez, Manuel Jesús y García M artínez, Antonio Claret. 1997, p.123. En 1995, sep. Año 2 (2):27. Garcia MJ, informó de que la revista Qalat Chábir, revista de humanidad es publicada en Alcalá de Guadair a (Sevilla), en su nº 3 de Julio de 199 5, tiene una sección fija d e Cuadernos de Historia de la Enfermería. 23 Concha Germán Bes 1. Historiografía femenino del cuidado, cosa que no compartimos al ver la diversidad de modalidades de la función cuidadora y la importante presencia de los hombres en las órdenes religiosas dedicadas a l cuidado enfermero. Esto podría de berse a dos factores, por un lado, a la falta de análisis de género en los estudios hist óricos de la profesión; y por otro, a no tener en cuenta las diferentes expresione s que han modulado la expresión religiosa, que marcó un hecho diferenciador entr e católicos y protestantes, sin entrar en otras religiones que escapan nuestra capacidad de análisis. Lo cierto es qu e, las órdenes religiosas católicas ha n dado posibilidades de expresión del cuidado caritativo ta nto a mujeres como a hombres de las órdenes religiosas desde el siglo XVI. Fenómeno religioso distinto es el que se dió en el ámbito protesta nte, cuyo determinismo religioso no requiere la realización de buenas obras para ganar la vida eterna. El valor de la caridad, como el del trabajo y la salvación son hechos diferenciales que atraviesan transversalmente la cultura de los pueblos europeos y con mucha facilidad ten demos a no considerar, siendo de gran importancia en la formación del capitalismo moderno y la ciencia como de forma lúcida señaló Weber 40 , y a nuestro parecer, también, en la formación de l a profesión enfermera. Siles 41 habla del “poder configurad or de la paradoja”, es decir la necesidad impostergable del vacío asistencial de la reforma protestante, mientras que en los países católicos los cuidados enfer meros siguieron vinculados mucho tiempo a la vocación religiosa. Así, creemos que será necesaria la revisión de lo que se ha dado en llamar por diversos autores la “época oscura de la enfermería” y que a través de la Historia de la Enfer mería de ámbito anglosajón de Donahué 42 ha pasado en los últimos años a los lectores enfer meros españoles. Diversidad de nombres, diferencias de género Domínguez Alcón 43 , recogió diversas denominaciones: hospitalera, hospitaler, donado, clauera, sirviente, sirvienta, macipa, mossa, ministro, enfermero, 40 Weber, 1988, p. 262 41 Siles,1999, p.42. 42 Donahue, 1993, 43 Domínguez Alcón, 1986, p. 246. 30 Concha Germán Bes 1. Historiografía enfermera, practicante, barbero, esclavo, nodriza 44 , freyre, freyra. Francisco Ventosa 45 , hermano de San Juan de Dios, experimentado, gestor docente e historiador, en su artículo sobre los Manuales de Técnicas cita diversas denominaciones de las profesiones sanitarias, sin fácil dife renciación, tales como: físicos, médicos, cirujanos latinos, barberos, barberos sangradores, parteras y comadrones, enfermeras y enfermeros, algebristas, hernistas, sacadores de piedras, batidores de cataratas, especieros, curadores de tiña, practicantes, ministrantes…y el flebotomiano 46 . Las Beguinas , en España Beatas pertenecieron sobre todo a la clase media y popular de las ciudades aunque hubo aristócratas y campesinas. Vivieron de sus rentas y sobre todo de su trabajo en la industria y en la artesanía textil tejiendo y cosiendo, en la enfermería y hospitales de pobres , en el copiado y miniado de manuscritos, en la enseñanza de las niñas. Trabajaron para vivir y tener tiempo para dedicarse a su e spiritualidad. Vivieron solas, discr etamente vestidas, en relaciones duales o en pequeños grupos. Formaron un movimiento internacional, se escribieron numerosas cartas y viajaron mucho y largos viajes, hay numerosos testimonios en la península ibérica. La iglesia católica las p ersiguió desde principios del siglo XV, pero no desaparecieron; a finales del XV intentó incorporarlas a la vida monástica reglada, en especial a San Jerónimo. En el XVIII, las condenó y prohibió la Revolución francesa pero su forma de vida persiste 47 . Rosario Gil 48 analizó las Magas, Sanadoras, Curanderas, Miresses, Amezcua 49 ha indagado las prácticas populares a partir de los archivos locales civiles, eclesiásticos y del tribunal del Sant o Oficio, testimonios de personas mayores y a través del folklore (canciones, ref ranes, poesías). Entre los nombres usados encontró las saludadoras, hechiceras, brujas, santiguadoras, personas h umildes, a las que el antropólogo Lisón llama “brujas curanderas” cuyo hogar era como un pequeño santuario donde lo religio so se mezcla con lo médico; igual u saban hojas de sanalotó, que administraban inyecciones prescritas por el médico a la vez que 44 Cabré, 2001, pp. 15-32 y 2005, pp. 637-657 45 Ventosa, 2000, pp. 209-217. 46 Cabré, Madrinas 47 Rivera, 2005, p. 200. 48 Gil, 1999, pp. 93-101. 49 Amezcua, 2000, pp. 117.134. 31 Concha Germán Bes 1. Historiografía daban consejos diversos. Tenían personalidad mágica y un peso específico quizás reducto de aquellas brujas in iciadas en saberes antiguos. Aprendían de la transmisión oral y de forma selectiva; los escasos textos escrito s sobre sus prácticas son de hombres como Rodrigo de Narvaéz, que tuvo licencia de la Inquisición para ejercer de saludador . Santo Tomás 50 nos hablará de Freixas , mujeres que atienden a enfermos en la Baja Edad Media. En 1722 se r egularon los derechos y obligaciones del personal que conformaba una malatería (leprosería en Asturias), y encontramos la figura de la Panadera. “Amasar el pan a todos los malatos, siempre que ellos se lo mand en. Y así mismo es su obligación, s iempre que estén enfermos, as istirles de día y de noche, componién doles su puchero y lo más necesario”” 51 En el número primero de la revista Híades se referencia el término la enfermera en el 580 en el Xenodoquio que el obispo Masona fundó en Mérida. En el año 1000 en el hospital San Miguel de Pamplona encontramos el Canónigo Enferm ero . En 1128 se recoge la función de la Hospitalera en el hospita l de Dios Padre de Burgos. Durante el siglo XVII se hace referencia en Aragón, a ciertas actividades profesionales de los e nfermeros como tablajero de cirugía, cataplasm ero para aplicar baños y unturas y llaneros, encargados de preparar los vendajes 52 Calvo 53 al analizar la formación de las enfermeras en el hospital de la Cinco Llagas de Sevilla, hospital dirigido a mujeres con enfermedades no contagiosas encontró varias figuras: la m adre enfermera que dirigía, a sistía y enseñaba, y, las doncellas de dote. Estas, tras tres años consecutivos de servicios continuados y, pasando por diversas dependencias del hospital, recibían un certificado y el derecho a percibir 30 reales de vellón cuando tomaran estado religioso o matrimonial. 50 Santo Tomás, Castro Castanedo, Fernández y Melchor, 1996, pp. 57-67. 51 Suárez y Ger mán, 1984, pp. 25-7. Documento sac ado del Libr o del Archivo Hospici o actualmente en la Diputación con el nº 374, con el título “Tabla de los vienes de este apeo del glorioso S. Lázaro d e la Espina en el conzejo de Salas y otros 1669 MS. Tolivar J. Hospital es de leprosos en Asturias durante la edad medi a y moderna. Oviedo: Instituto de e studios asturianos 1966. Nota: Segú n Roel (pp.605 y 609), las malaterias eran visitada s por el médico una v ez al año; así en el añ o 1762, el patrono de La Silva, se quejaba d e que hacía once año s, que no acudía ning ún médico a dich a malatería. 52 Gigante, 2003, pp. 76-81. 53 Calvo, 2003, pp. 69-75. 32 Concha Germán Bes 1. Historiografía Para Tey el término enfermera se creó como extrapolación de la función de cuidado de la mujer, y del infirmarium: “El infirmario monástico, no quería decir infierno, sino el no estar firmes en su salud; en los conventos antiguos a los vi ejos y a los demasiados j óvenes no les hacían cumplir c on todas las reglas de la comu nidad y como no po dían pertenecer por comp leto a la misma, ni estar en el comedor, porque llev aban otro régimen , estaban a cargo del “ infirmario”, que después derivó en enfermeda d, pero no era exactamente enfermedad. Esto se ve claro al estudi ar las reglas monásticas, cuando una persona tenía un probl ema, incluso si quería hacer un día voluntario de ayuno, no podí a comer en la mesa con los demás donde comían todos, aqu el día comía en la e nfermería. Alguien que no s iguiera los horarios de los demás, iba a la enfermería. Era el cuidador n o exactamente de los enfermos, sino de los “no firmes” “En el origen de la profesión tienen mu cho más peso los monasterios m asculinos que los femeninos. Los Benedictin os, los del Cister, se creaban en centros que constituían etapas de los viajes, eran hospederías que se transfor maban en hospital es cuando necesitaba n una atención especial. Las r utas de los monasterios eran de hombres, p ero como realmente la figura de cuidadora era más y e n mayor número de mu jeres, por extrapolación de la función de la mu jer tomó el género d e la mujer, aunque lo hicieran hombres. No es una d iscriminación de sexo, es una disc riminación por género ya que la misma función la hacían hombres y muje res. Los practicantes hacían lo mismo, pero se asimilaban a los méd icos para tener más prestigio” 54 . Ayudante Técnico Sanitario: ¿Consenso o Imposición? En 1953 el nuevo plan de estudio salió con la denominación enfermera, y se cambió por el de Ayudante Técnico Sanitario en el decreto del 4 de Diciembre de ese mismo año. En el contexto de autoritarismo del régimen fr anquista, los practicantes lograron imponer el nombre de ATS, pese a las tendencias internacionales en contra. Un nombre que nos igualaba a los desratizadores del Ayuntamiento de Barcelona, porque se llamaban Técnicos Sanitarios 55 . Los desacuerdos entre practicantes y enfermeras se mantuvieron en este p eriodo, en el que identificarse con un a función considerada femenina era inaceptable para lo s hombres, una denominación que podía poner en riesgo su virilidad 56 . El plan de estudios de Ayudantes Técnicos Sanitarios sustituyó al de de practicantes y al de enfermeras y, las matronas pasaron a ser una especialidad de esta nueva carrera. La denominación de ATS que perman eció hasta 1976 en que a propuesta de la Comisión Interministerial pasó a denomin arse “Enfermería” con el único voto en contra del representante de los Practicantes 57 . La decisión de la 54 Tey, 2005, Relato de vida profesional. Noviembre 2005. AP CGB. Ver capítulo quinto. 55 Tey. Relato de Vida Profesional. Noviembre de 2005. APCGB 56 Amezcua, Germán, Heierle y Pozo, 1994. p. 264. 57 Coordinadora. Comisión Interministerial, 1976, p. 6. APCGB. 33 Concha Germán Bes 1. Historiografía denominación fue un paso coherente con el debate del plan de estudios y con la s recomendaciones del Consejo Internacional de Enfermería y de la propia Organización Mundial de la Salud. En el verano de 1977 se legisló el primer plan de Estudios del Diplomado en Enfermería, de manera que se recuperó la denominación de Enfermera y Enfermero. 1.1.2. La imagen del pasado de la profesión en manuales y revistas enf ermería Al realizar la revisión documental hemos co nocido numerosos trabajos que informan sobre la existencia de manuales formativos, localizando hasta un total de veintiocho. Alberdi 58 y Valle 59 compararon diversos manuales de enfermeras de los años centrales del siglo XX . Nos ha parecido importante revisar los primeros textos, dado que nos dan una idea del perfil profesional y de los valores d e género, los cuales tratamos más específicamente en el capítulo segundo, dedicando este apartado a su descripción cronológica y análisis general de e ste tipo de documentación profesional. Las publicaciones sobre Enfermeras y Enfermeros son abundantes. Un primer título Modo com o se había de aplicar los remedios que los médicos ordenaren a los enfermos, para que los enferm eros sepan como los han de aplicar y cumplir, con el mandato de los médicos, tuvo su primera edició n en 1617, constaba de 87 páginas y fue realizado por los hermanos enfermeros pobres. Ocho años después se edit ó la edición comentada. Su autor pert enecía al Hospital General y casa central de esa congregación en Madrid 60 . En 1625 se imprimió Instrucción de Enfermeros, para aplicar los remedios a todo género de enfermedades, y acudir a muchos accidentes que sobreviven en ausencia de los m édicos . Escrito por Andrés Fernández. Enfermero Mayor de l Hospital de la Pasión en Madrid. “…la más ambiciosa ob ra destinada a iniciar a los empíricos en funciones de su oficio”, en palabras del historiador de la medicina Luís Sánchez Granjel. Consta de 232 páginas + 15 de dedicator ia e índice. En 1664 se realizó una 3ª edición en Zaragoza con el mismo título y extensión. Una 4ª en 1728 58 Alberdi, 1983, pp. 21-26. 59 Valle, 2003, pp. 211-219. 60 Fechas clave, 1994, pp. 63-68. 34 Concha Germán Bes 1. Historiografía se imprimió en Madrid a la que se le añaden 11 advertencias que so n explicadas por el hermano Francisco de Soledad a partir de sus propias observaciones. Para García Martínez se trataría de “Una de las obras más emblemática de la enfermería española moderna escrita por y para enfermeros” 61 . Sobre barberos y sangradores, Ventosa 62 nos informa de diversas obras: En 1604, Juan Bautista Zamarro publicó Indicacio nes de la sangría. En el mismo año Defensa de las criaturas de tierna edad, de Cristóbal Pérez de Herrera trataba de la práctica de la sangría, la aplicación de ventosas y cornetillas en lactantes. En 1618 Cristóbal Granado escribió el Tratado de Flebotomía y en 1621 Alonso Muño z Instrucciones de lo s barberos flebotom iamos. En 1627 Diego Pérez de Bustos editó Tratado breve de flebotomía, que se reeditó en 1700. En 1630 el libro del Padre Quintanilla Breve compendio de cirugía , pasó de unos a otros de forma manuscrita hasta que, un discípulo Ignacio Gutiérrez lo editó en 1683 en Valencia. En 1634 Pedro Gutiérrez de Arévalo escribió Guía de enfermeros y remedios de pobres en Madrid. En 1734 Recetario Medicinal, escrito por el hermano Diego Bercebal, en forma de avisos para facilitar los conocimie ntos a otros enfermeros. En 1620 funcionó una Escuela donde se preparaban los Practicantes, Ministrantes y Enfermeros, en el Hospital Antón Martín en Madrid a cargo de la Orden Hospitalaria. En 1724 se publicó Doctrina moderna para los sangradores, por Ricardo de Preux, sangrador real y examinador del protobarbeirato, libro del que se hicieron varias reimpresiones. Y en 1794 se publicó el Tratado completo de flebotomía , de Juan Fernández del Valle 63 . A mediados del XVII, Simón López que vivó y trabajo en Valladolid y Salamanca hizo un Manual para enfermeros , consultando obras de médicos y notas de sus lecciones, que se difun dió en copias manuscritas, No llegó a editarse aunque obtuvo aprobación para hacerlo en 1652. Los epí grafes son: “A los enfermeros, que son c on quienes tengo de habl ar en todo este libr o. Declárese un aforism o de Hipócrates, que enseña a los enfermeros cómo se han d e hacer, con los enfermos, que tien en postrado el apetito. Cómo aprenderá el enf ermero a tomar el pulso, y el conocimiento d e las urinas. De los remedios en general, e n la apoplejía, y qué usa la Medicina. Cómo se ha de pr eparar un difunto en parte, no en todo. La valoración se completaba con l a descripción de la orina” 64 . 61 García Martínez, MJ, Valle, y García Martínez, AC, 1995, p. 4. 62 Ventosa, 1994, pp. 9-14. 63 Ventosa, 1994, p. 11. 64 García Martínez MJ, Valle y García Martínez, AM. 1995, pp.100-106 y pp. 66-70. 35 Concha Germán Bes 1. Historiografía En 1730 se publicó El manual para enfermeras del enfermero 65 de Fray Gil de Villalón del convento de San Antonio de Capuchinos del Prado de Madrid, y tuvo una segunda edición en 1750. En el libro se describe ampliamente la toma del pulso y la temperatura, siguiendo los criterios de Galeno basados en la teoría de los humores. En 1786 se publicó Manual para el servicio de los enferm os de Carrere, traducido por Francisco Salvá. En 1833 se publicó el manual El arte de la Enfermería , cuyo autor fue Jesús Bueno González, hermano de San Jua n de Dios 66 En respuesta a la legislación de 18 61 que reguló los estudios de practicantes y matronas, se publicaron diversas obras. Com pendio de Flebotomía y operaciones propias de la Cirugía Menor o Ministrante 67 fue publicado en Cádiz en 1862, 3ª edición, siendo la primera en 1851, su autor fue Rafael Ameller y Romero, catedrático supernumerario de la Facultad de Medicina de la Universidad Literaria de Sevilla en Cádiz, y constaba de 275 páginas y 4 lá minas, 5 capítulos y 33 artículos. Gigante y col. analizando los vendajes informan del Manual al uso para practicantes, cuyo autor es el doctor Calvo Martín, que ocupó la cátedra de San Carlos y hacía 1866 presentó este libro entre sus publicaciones 68 . El Vade méc um del practicante fue publicado en Barcelona en 1861. El autor fue Juan Marsillach y Parera, médico de número del hospital de la San ta Cruz, constando de 476 páginas y 19 láminas, 41 capítulos y 75 artículos. La obra es todo un compendio teórico- práctico de los conocimientos in dispensables a los aspirantes a l título de Practicante; a los que deseen optar a plazas de practicantes de los hospitales civiles o militares; a los sangradores, ayudantes de cirugía, enfermeros, etc 69 . En 1891 se editó en Madrid Prontuario del Enfermero 70 , obra destinada a 65 Sánchez y Ortega, 2002, pp. 18-22. 66 Bueno González José. Art e de Enfermería para la asis tencia teórico práctica de los pobres enfermos que se aco gen a la de los hospitales de la sagrada religión de S. Juan de Dios. Madrid. El autor fue prior del c onvento hospital d e la Santa Misericordia de la ciudad del Pu erto de Santa Maria y lo dedicó al glo rioso arcángel S. Gabriel. En 1997, el Co nsejo Autonómico de Colegios d e Enfermería de Aragón lo reeditó. 67 Ficha nº 1, 1994 p. 5. La obra se dedic a exclusivamente a los alumnos d e Cirugía ministrantes, á los flebotomist as o sangradores que neces itan, según les está mandado por a superioridad, cursar por espacio de dos, a los estudi os teóricos que correspo nden a Cirugía menor. Uno de sus capítulos se dedica a la Odontotecn ia y fórmulas de célebres autores d entistas. Parece que fue usada por muc hos cirujanos ministrantes como prueba el hecho de sus tres ediciones. 68 Gigante, Gomez, Torres, Megias, Blanco y González, 2003, pp. 76:81. 69 Ficha nº 3, 1994, p.p 53-60. 70 Ventosa, 1994, pp. 9-14. 36 Concha Germán Bes 1. Historiografía continuar la escuela de formación de los jóve nes en la Orden Hospitalaria como continuación de la línea iniciada e n el hospital de Antón Martín; de este libro se hicieron varias reimpresiones. En 1894 se editó en Barcelona el Manual de la enfermera escrito por el doctor Seco, trataba ampliamente de asepsia, antisepsia y cuidados a la parturienta. En 1905 se publicó La enfermera moderna 70 , de 403 páginas cuyo autor fue el doctor Ba ltasar Pijoan, que tuvo una segunda edición en 1919. En el prólogo, el célebre doctor Cardenal elogiaba la obra, su claridad y síntesis. Constaba de los siguientes apartados: “Breves nociones de an atomía y fisiología humana. La enfermera. Medios que rodea n al enfermo. De la enfermedad en general. La asistencia en las enfermedades internas. Asistencia a enferm os de cirugía. Auxilios inme diatos en caso de accidentes. Obstetricia y puericultur a para enfermeras. Alimentación y terapéutica. Auxilios a enfermos de afecciones especiale s. La muerte y sus síntomas” 71 . La congregación de Siervas de María fue la autora corp orativa 72 del Manual práctico de Asistencia a los enfe rmos de 1920. Esta obra dió resp uesta a las diversas materias que abarcaba el programa para la en señanza de enfermeras aprobado el 7 de Mayo de 1915, publicado en la Gaceta de Madrid a instancias de la solicitud que realizó la Congregación de Siervas de María, Ministras de los enfermos, solicitando que se autorizara, para ejercer la profesión de enfermera a las religiosas de dicha Congregación. El texto se basó en los apuntes de las mismas alumnas de las explicaciones que recibieron de sus profesores los doctores: Simonena, Jiménez y Barajas, un manual que fue prologado por el Dr. Nicasio Mariscal. Las hijas de la Caridad disponían del Manual de la Carrera de Enferm eras pasa uso de las Hijas de la Caridad Española, publicado en Madrid, a cargo de la Compañía en 1925. Hernández y col. al comparar este manual c on otros nos informan de otros manuales, tales como Manual del Practicante de Art uro Cubells Balsco de 1903; El Manual de la Enfermera Hospitalaria de la Cruz Roja publicado en 1931; El Manual de la Enfermera, de Valls Marin publicado en 1940; El Manual de la Enfermera, de Rafael Fuster, publicado en 1946 y el Manual de la Enfermera de Usandizaga en su edición de 1934. Valle 73 coincide con Hernández Martín en la elección de los manuales objeto de 71 Fargues y Tey, 2003, pp.99-103. 72 Valle, 1999, pp. 47-53. 73 Valle, 2003, pp. 211:219 37 Concha Germán Bes 1. Historiografía análisis: el Manual de la Enfermera, 1940, del Dr. Carmelo Valls Marín, el Manual de la Enfermera , 1943, de Dr. Manuel Usandizaga Soraluce (4ª edición en Valle) y La Enfermera Española, 1942 del Dr. Jorge de Murga y Serret. Son manuales que se dirigían no solo a las enfermeras sino que contemplaron de forma conjunta a practicantes y matronas, y más cuando a partir de 1953 será una titulación única. Hay uniformidad en la estructura de los manuales. Valle desta ca la obra de Usandizaga por ser el manual de enfermería más completo, mejor informado internacionalmente y mejor adaptado a los programas de la época. Hernández Martín considera el Usandizaga un manual con un concepto de la enseñanza de la Enfermería mucho más progresista; no obstante, le llama poderosamente la atención la similitud en el planeamiento de las co ndiciones y cualidades físicas, morales e intelectuales qu e debe tener la enfermera en el desarrollo de su profesión, similares a los de su coétaneos. “Obediencia en rel ación a sus superior es, respetando la jerarquía y la cadena de man do, cumplir íntegramente lo que se le ordena, pero n o puede ser ciega y rígida sino obediencia inteligent e , consagrada al cuidado de los enferm os, austera dignidad. Enfermera social o visitadora , educadora, higienista, prev entiva y de enlace entre e l hospital y el medio. Compendiar tanto las funciones técnic as como las asistenci ales en un profesional ún ico que es, sin duda, la enfermera. Inclu y e un capítulo d e visitadora puericultora, qu e estaba de moda” 74 . Desde el análisis de género se puede entender el denominador común de subordinación que se espera de las enfermeras en las relaciones patriarcales y jerárquicas con los médicos en la sociedad esp añola de los cuarenta y un ambiente social de autoritarismo político social y cultural. Sin embargo debemos señalar que Usandizaga que nombró a una enfermera como subdirectora del hospital, Mar ia Teresa Junquera Ibrán, tenía un claro papel de la enfermera: “La enfermera es administradora únic a de la totalidad de los cui dados -sean estos los que s ean- que haya que aplic ar a los pacientes "No debe llamarse enfermera qui en no quiera encargarse de todos los cuidados, a bsolutamente todos, que nec esite un enfermo". Es imprescindi ble la vocación para el ejercic io profesional y es necesario un mín imo de espíritu vocacional, que no debe verse enturbiado por aspectos económicos y que debe de valor arse desde la abn egación de la enfe rmera. Resistencia física, gran energía, paciencia, equil ibrio nervioso, buena presenc ia física y sin impedimento físico. Moral, perseverancia, bondad y sinceri dad” 56 . Los manuales indicados 75 estaban escritos desde una concepció n de la enfermería como una actividad de cuidado, técnica pero siempre subsidiaria o 74 Hernández Martín, 1995, pp 169-178. 75 No hemos podido localizar e l año de un librito titulado Manual de la Enfermera, cuyo autor fue le doctor Javier Sola no. En la portada interior se anuncia El Parto sin dol or , de JM. Bedoya, por lo que podría ser entorno a 1940. La fotogr afía de portada está pegada y no impresa. Como subtítulo de la obra dice: Como se asiste a los enfermos y cómo se ayuda al Médico- con láminas. 38 Concha Germán Bes 1. Historiografía subordinada a la del médico. Todavía en los años setenta podría leerse en lo s manuales de ATS lo siguiente: “Deben dominar los conocimientos técnicos a los teóricos, evitando que el exceso de estos últ imos le hagan al ATS extralimitarse de sus funciones. Debemos conseguir ATS poco sabios, siempre con la conciencia de la función que deben llenar en relación con el médico, el enf ermo y la sociedad”. La historia en las publicaciones perió dicas de enfermería En 1885 se publicaron por primera vez dos revistas el Practicante en Z aragoza y El defensor de los Practicantes en Madrid 76 . En 1888 nació la revista más antigu a estadounidense The trained nurse and hospit al review. Hay acuerdo sobre los inicios de la profesionalización co n Florence Nigthingale (1820-1910), a ella se atribuye la creación del diagrama circular para representar los datos, resultados de sus intervenciones y el análisis estadístico. Florence demostró estadísticamente que la mortalidad en los hospitales de campaña del ejército británico descendía considerablemente en cuanto mejoraban las condiciones higiénicas. Llevó el registro de la tarea asistencial en su libro Notas de Enfermería. La representación gráfica de la función estadística era parte esencial de los informes que enviaba de la evolución de los heridos de guerra desde Crimea, a la Cámara de los Loores 77 . Estas importantes aportaciones (principios higiénicos, representación estadística y normalización del registro), hacen que se siga considerando a Nighth ingale como una de las creadoras de la enfermería moderna. Del impacto de su v ida y obra resultan elocuentes las páginas we b a ella dedicadas, y la cantidad y calidad de la información circulante en Internet. Proporcionan una buena imagen biográfica las siguientes. Para un análisis clave de género sobre el principio de aut oría femenina, puede verse Riboli 78 , 2005. Sus concepciones perviven en gran parte encuadradas en la corriente teórica llamada “ecologist a”. 76 Herrera, 1995, pp . 153-167. En 186 4 se publico en Madrid La vo z del Ministrante y revista dental. En 1865, en Sevilla se publ icó El Genuino . En 1872 se publico El cirujan o menor en M adrid. En 1883 en Barcelona Cirugía menor. 77 B.I. Cohen, 1992, pp . 92-100. 78 Ríboli, 2005, pp. 85-89. Interesante el análisis de esta autora sobre Florence Nigthingale en Actas III Jornadas de Género y Salud. Zaragoza, 2005 (en prensa) 39 Concha Germán Bes 1. Historiografía enfermera (Título 9º y 10º de Reglas y Constituciones para el hospital de Juan de Dios de la ciudad de Granada, 1585). Existen referencias sobre los antecedentes históricos de la Enfermería de Salud Pública q ue se sitúan en el siglo XVII, con la fundación de la "Cofradía de la caridad" por San Vicente de Paúl (1576-1660), que contemplaba la atención de enfermería a domicilio a los enfermos pobres. Este servicio estaba basado en dos principios actualmente vigentes: consideraban a la familia como unidad de servicio y realizaban un seguimiento continuado de las familias atendidas. Es también en ésta época, por tanto, cu ando comienza, aún de forma balbuceante, el desarrollo de las concepciones que podríamos llamar “teóricas” sobre las funciones y el carácter de la profesión. Durante el Renacimiento y la Reforma, con el nacimiento de la era moderna se crearon las primeras escuelas de Medicina, cuy os médicos se hicieron cargo de los hospitales municipales existentes. Según Alberdí 97 se inició el agravio comparativo entre medicina académica y enfermería doméstica. En los países de religión protestante, los cuidados se despre stigiaron porque los prestaban mujeres de baja extracción social, ya que no eran motivo de santificación, como sí sucede en el ámbito católico. Los pobres y enfermos pasaron a ser incurables y se tendió más a su “aislamiento” que a su curación. García Navarro denomina este periodo como la “Etapa vocacional de la Enfermería” 98 , ligada a las necesidades que plantearon la Reconquista y las peregrinaciones del Camino de Santiago. Las peregrinaciones supusieron un medio de propagación de enfermedades infecciosa s. Los hospitales de peregrinos albergaban, a la vez que educaban y custodiaban a los discapacitados 99 . Diversos autores han tratado de identificar las normativas y funciones de las y lo s enfermeros. Parrilla y Sánchez 100 de los hospitales de Santa Marta y San Hermenegildo también llamado Hospital de los heridos en Sevilla. Fargues y Tey 101 , han revisado los reglamentos, registros notar iales, actas y otros documentos del 97 Alberdi, 1999, pp. 63-73. 98 García, Moreno y Vera, 2003, pp. 1-11. 99 Canal, Morlans, Carrero. y Prado, 1999, p. 42. 100 Parrilla y Sánc hez, 1999, pp. 103-114. 101 Fargues y Tey, 1995, pp. 47-53. 46 Concha Germán Bes 1. Historiografía hospital de la Santa Cruz de Barcelona. Calvo 102 ha estudiado los dos grandes hospitales de Sevilla en el XVI Amor de Dios y Espíritu Santo, realizando una amplia descripción de los y las enfermeras y enfermeros mayores, los llamados menores, sus salarios y sus reivindicaciones. Tanto Fargues como Calvo han realizado una comparación con los modelos actuales de Necesidade s Básicas de Henderson comprobando que asumían muchos de los cuidados con criterios semejantes a los actuales. Hay coincidencia entre los autores a la h ora de destacar la capacidad de decisión de los enfermeros en relación dire cta con los administradores en la toma de decisiones, tale s como contratación de personal y gestión de donativos, capacidad que luego se perdió. El siglo XVII es el final de la Reconquista con la expulsión de los moriscos en 1610, lo cual supuso una importante pérdida de población que en la península, en Aragón, supuso un 30%. Los principales hitos se relacionaban con el hospital Ntra. Sra. de Gracia (ubicado en lo que hoy es el Banco de España en la plaza del mismo nombre de la ciudad de Zaragoza). En el siglo X VIII Teresa Herrera fue la fundadora del Hospital de la Caridad en la Coruña en 1712 con ayudas d e la iglesia y de la alcaldía. En 1789 inició la construcció n de otro hospital que co ntó con tres médicos, siete enfermeros y un capellán. Anexo hubo un hospicio para recoger expósitos, 18 de los cuales fueron en la expedición de la vacuna, que Jenner llevaba al nuevo mundo. Isabel Cendales enfermera y rectora de este hospital, fu e con los niños en esta expedición 103 . Con Carlos III se inició la atención a los expósitos que Godoy sugirió que fueran educados para la armada. A finales del XVIII y comienzos del XIX comenzaron a abrirse en Francia e Inglaterra los primeros dispensarios para facilitar a las madres trabajadoras 104 una educación sanitaria elemental y hospitales pediátricos con una atención sanitaria diferenciada. De los comienzos del siglo XIX, hemos de destacar la gesta heroica de las enfermeras 105 en la guerra de la Independencia. 102 Calvo, 2001, pp. 355-379. 103 González, Iglesias y Prol, 1995, pp. 9-13. 104 González, Méndez, Pichel, Prieto y García Sánchez, 2000, pp. 451-456. 105 Blasco ha enc ontrado figuras femeninas de relevancia tales como l a condesa de Buret a, Juliana Domínguez, en Ejea que también tuv o un importante papel en esta guerra. Al igual que Agustina de Aragón, la figura de Lor enza Marcén en la Batalla del Lla no en Leciñena. 47 Concha Germán Bes 1. Historiografía Las Órdenes Religiosas Asistenciales Las órdenes religiosas fueron numerosas en la península ibérica desde la Edad Media en pro de la Reconquista y por su presencia en la Ruta Jacobea. La reforma cisterciense se introdujo en España en el siglo XII, la nueva orden de Sa n Bernardo y algunos monasterios benedictinos como el del Leire adoptaron la nueva regla. Una de las órdenes más importantes del Camino Jacobeo fue la de S an Benito, y también la de San Agustín en Roscenvalles 106 . De las reglas de San Fructuoso 107 que se basaban en la de San Isidoro se dest aca, la acogida a los enfermos y el trato preferente a los ancianos. Los antonianos se dedicaron a los lepr osos y a los hospitales los hospitalarios o sanju anistas. Hubo numerosas villas y pueblos con hospitales para acoger peregrinos del camino de Santiago, hospitales para acoger enfermos, y los hubo mixtos 108 La orden de San Juan de Dios 109 surgió en el siglo XVI junto con la de los hermanos Obregones y la de los Belenitas, esta última ya a comienzos del XV II. Jugaron un importante papel en la reforma de Felipe II, y t ransformaron de manera no traumática, en el mundo católico, las estructuras hospitalarias tradicionales por otras más eficaces y modernas. Su ideal fue socorrer al enfermo pobre 110 , para lo que establecieron criterios homogéneos en la organización, formación del personal en las técnicas y el uso de medicamentos 111 . También en las colonias españolas en América hubo atención por parte de las órdenes religiosas, entre otras de los Bethelimitas 112 La orden de San Juan de Dios se difundió por E spaña, Europa e Iberoamérica, fundando sus primeros hospitales en Granada en 1539, Italia 1572, Francia París 1602, Austria 1605, Polonia 1609, Colombia 1596, Panamá 1596, Cuba 1603, México 1608, Perú 1608, Bolivia 1615, Chile 1615, Checoeslovaquia 1620 y en 106 Urmeneta, 2001, pp. 519-527. 107 Canal, Morlans, Álvaro y Pedrera, 2001, pp. 245-248. 108 Blasco, Cía J, Cía P, 2000, p. 109 García Martínez, AC, García Martínez, MJ y Valle,1995, pp. 31-35. 110 Ventosa, 1995, pp. 15-18. En 15 40 Carlos I y su Consejo Real en Madrid, promulgaron una ley que estipula que todos los pueblos procurase reducir sus h ospitales a uno solo. 111 García Martínez, AC, García Martínez, MJ y Valle, 1995, pp. 65-72. 112 Sanz, 1995, pp. 129-141. 48 Concha Germán Bes 1. Historiografía años posteriores en Portugal y Australia. Fueron varias ciudades por cada país las que fueron implantando los hospitales de la orden 113 . El siglo XVI supuso p ara los países que pe rmanecieron fieles a Roma, la consolidación definitiva de una espiritualidad que, surgida en el siglo X II, llevó el ideal de perfección cristiana a todos los creyentes, eclesiásticos o laicos. En este nuevo ambiente era ya posible alcanzar el cielo viviendo entre los hombres, sin necesidad de retirarse al convento o al desierto; más aún la solidaridad con e l prójimo, la caridad y el servicio hacia los demás, se convirtieron en las mejores garantías para asegurarse la gloria. La iglesia católica defenderá, frente al calvinismo, el valor insustituible que tenían las obras de caridad para la consecución de la salvación. En este clima religioso y social 114 se u bica la obra de San Juan de Dios, uno de los personajes más estudiados y emblemáticos de la espiritualidad del sig lo XVI que supo llevar a la práctica el ideal del hombre nuevo propuesto por la reforma española en el que la unión íntima con Dios se traducía en una entrega total a los demás. Su figura fue tan popular que se sab e que los moriscos acudieron a su cortejo fúnebre debido al buen enten dimiento que hubo con ellos “La rica pero sosegada vida interior de San Ju an de Dios, su espiritualid ad pasiva y reflexiva, intimista, alejada d e grandes dogmas, estaba cerc ana a la sensibilid ad religiosa morisca y a la forma de concebir la relaci ón entre el hombre y Dios. Lo que fue una virtu d teologal para l os cristianos, constituía uno de los cinco pr eceptos básicos del Islam ”115 . “La filosofía del modelo Juan de Dios en el que los cuid ados son sinónimo de ayuda, confortación y crecimiento personal del m ás necesitado. Ideas centrales: que se nombren los religios os suficientes para el cuidad o de los pobres. Exortator ios para la mejor asistenc ia de los pobres que deb en leerse con cuidad o. Cuidado con los pobres que es tán agonizand o. Que haya vela de l día y de n oche en las enfermerías con penas si se f alta. Que se reciban cuantos pobr es vinieren a las enfermerías y lo que en ellas debe hacer el enfermero. Que se pregunte a los enfermos lo que quieren comer y noticia que se ha de dar al Prelado. Se cuid ará del aseo de la ropa d e los enfermos. Regula la entrada de mu jeres 113 Miralles, 1995, pp. 59-61. Jua n Ciudad y Duarte nombre de San Juan de Dios, nació en 1495 en Montemos o Novo (Portugal). A los 8 años pasó a España, recogido y educado por el Mayoral d el Conde de Oropesa, fue soldado, pastor y librero. Abrió su primer centro hospitalario en 1540 en Granada donde murió el 8 de marzo de 1550. El primer sello se emitió por Portugal en 1949, en España en 1950 para conmemorar su IV Centenario. Para celebrar años de la l legada de la Ordena sus países emitieron: Austria en 1965; Irlan da en 1979 y el Vaticano en 1 986. Son sellos con intención devocional donde se refleja sobre todo el motivo reli gioso; El monográfico de Juan de Dios, 1995, recoge artículos interesantes. Se conocen: 5 obras en los Textos Clás icos. 13 referencias en Apunt es Biográficos. 6 en Textos divul gativos. 7 en Recreaciones literarias. 8 en Materiales Hagiográficos y Devocionales. 28 Orden hospitalaria. 7 Hospitales de la Orden. 3 Juan de Dios y la enfermería. 7 Textos históricos. pp. 40-42. 114 Viñes, 1995, pp. 9-14. Des cribe e ilustra el especia l clima de la ciudad de Granada tras la conquista por los Reyes C atólicos. Ciudad en la que Juan de Dios real izó su obra social. 115 García Pedraza, 1995, pp. 23-26. 49 Concha Germán Bes 1. Historiografía y hombres en l as salas respectivas. Pedirá el enferm ero cuanto precise al prelad o. El aseo que deben tener las enfermerías. Confesión y lavado de pies en la r ecepción de los enfermos. La s comidas, los oficios religiosos, los entierros y el registro de los pobres en un libro cuando ingresan” 116 . Pobres, desvalidos y enfermos eran los asistidos en los hospitales medievales influidos por las órdenes religiosas como los Francisca nos 117 . Así se puede observar en la Regula Monachorum (529) o la de San Ben ito. O, en la regla de San Isidoro (556-636), obispo de Sevilla: “Los enf ermos de cualquier enfermedad que adolezcan, han de residir en una sola casa y han de estar encomendados a un solo individuo apto para ello” 118 . El trato fue el mismo para hombres y mujeres y la atención se prestaba en los monasterios, y en los pequeños hospitales per manentes que a partir del siglo X II crearon los nuevos concejos de las nacientes ciudades. Hubo diversas instituciones cuidadoras: Albergues, hospederías para transeúntes y peregrinos; hospitales para enfermos; lazaretos para leprosos; hospicios para huérfanos, asilos para pobres, viejos y enfermos mentales. El oficio de enfermera en el Hospital de San Antolin de Palencia en 1398, describe las funciones de la enfermera Mayor: “Sepa que está puesta e n oficio de madre para con sus hijos y ansí a de tratar a todos los enfermos, con gran amor, suf riendo sus importunidades que la enfermedad les hace tener, y mire que le cabe el nom bre de huésped de Jesucr isto. Aborda la higiene de la cama, la ropa, la c omida, el pase de visita médica, el mando de las enferm eras menores, estimular el apetito, dar la extraunción, acompañar en la muerte, madre de los expós itos.” 119 Blasco y col. analizan diversos trabajos relacionados con la orden de San Jerónimo 120 . El enfermero mayor supervisaba los cuidados relacionados con las necesidades básicas, gestionaba tareas administrativas como la contratación de personal y de los ingresos por limosnas, la compra de productos y la aplicación de prescripciones derivadas del trato con médicos y practicant es cirujanos. 116 Gª Pedraza, trascripción, de 1992, pp. 57-61. 117 Prieto, Santos J, Santos C, y Vivas, 2001, pp. 46-48. 118 Ferrer, 2001, pp. 49-50. 119 Eseverri, 2001, pp. 50-51. Documento manuscrito que c ontiene las “Instrucciones para la gobernació n del Hospital San Antolín y lo que cada un o es obligado a hac er en su oficio”. Catedral de Palencia (Armario III, Leg 15, hospitales nº 618). Escrito en latín, describe las funciones de la enfermera Mayor. 120 Blasco, Cía J., Cía P, 2001, p. 53 50 Concha Germán Bes 1. Historiografía En el Hospital de la Santa Cruz la e nfermas eran atendidas por las “dona de los malaltes”, cuya organización era similar a la de las salas d e hombres en la atención dada a los enfermos. Sin embargo la contratación de sirvientas y la gestión económica era llevada a cabo por el enfermero mayor que cada día visitaba las salas de mujeres 121 . El hospital Antón Martín de Madrid 122 se fundó 123 como alberg ue para pobres y mendigos llegando a ser después un importante hospital renacentista. Al igual que en los anteriores, los hermanos Mayores en los Hombres y las Madres Hermanas Mayores para las mujeres se encar gaban de los cuidados de los hospitalizados, alimentación, aplicación de tratamientos médicos y consuelo espiritual 124 . El hermano mayor y los semaneros tenían a su cargo la recogida y control de limosnas y la compra de alimentos. En Francia, las Hermanas de la Caridad realizaran un importante servicio cuyo modelo asistencial se implantó en España, siendo en Aragón figura clave María Rafols 125 . La figura de esta enfermera, está lig ada al hospital de Nuestra Señora d e Gracia. De origen catalán, llegó a Zaragoza en 1804 a demanda de la Si tiada (Junta gestora) para reorganizar la vida interna del hospital. Durante la guerra de la Independencia la ciudad de Zara goza sufrió asedio en dos ocasiones por los ejércitos napoleónicos. En este período el papel de María Rafols fue cla ve. Ante la falta de alimentos y ropas en la que se encontraban los enfermos y los soldados heridos, solicitó del mariscal Lannes una tregua para recoger a los heridos y alimentos para evitar su muerte: “ Acompañada por dos hermanas sale por la puerta de Santa Engracia, atraviesa la zona peligrosa y arrojándose a los pie s de Lannes solicita su amparo y que le facilite medicinas y víveres. Estas salidas fueron 121 Fargues y Tey, 1995, pp. 47-53 122 Trascripción, 1993, pp. 50- 53. El artículo reproduce un manuscrit o encontrado en la Biblioteca Nacional (19 de enero de 1723) cuyo ori ginal está en el archivo de Simancas (6 de Diciembre d e 1589). 123 Ventosa, 1994, pp. 58-59. Inicia lmente fue el Hospital de Nuestra Se ñora del Amor de Dios, nombre dado por su fundador el hermano Antón Martín en el año 1552, que sufrió varias reformas debido a la integraci ón de varios hospitales pequ eños hasta ser hospital general en 1603. 124 Fernández, 1995, pp. 143-152. 125 Sáez, 2000, p.p 247-260. 51 Concha Germán Bes 1. Historiografía realizadas varias veces” 126 . Organizó un equipo de atención de varias enfermeras y evitó la muerte de muchas personas. Posteriormente fue reque rida por los franceses para realizar la misma labor entre sus ejército s. Entre 1808 y 1809, Rafols realizó una labor similar a la de Henry Dunant, precursor de la Cruz Roja por su labor de tregua en las guerras para asistir a los heridos. Periodo Técnico Este periodo se corresponde con la revolución industria l. Se produjo una gran emigración de la población del campo a la ciudad, apare ciendo nuevos barrios hacinados e insalubres y con deficientes condiciones de la s viviendas. Aumentaron las enfermedades infecto-contagiosas como la tuberculosis, el cólera y los problemas asociados al nuevo sistema productivo, los accidentes de trabajo. Aparecieron la fatiga, la s enfermedades profesionales y neurosis causadas por la cadena de producción. Los descubrimientos científicos de Pasteur y Koch y la medicina experimental que preconiza Bernard, proporcionaron a la acción sanitaria, la base científica para desarrollar la s actividades en el campo de la pre vención. Los hospitales de la caridad privados fueron insuficien tes para atender la demanda de la población y ademá s carecían d e la nueva tecnología que requerían las intervenciones quirúrgicas. Los trabajadores no podían costearse las nuevas y costosas técnicas médicas. Por ello, los Esta dos se plantearon soluciones para atender a la masa obrera, importante fuerza productiva de manera que se, reincorporasen pronto al trabajo. Así se crearon los pr imeros pasos para la Medicina Socializada. La cobertura abarcaba la enfermedad y los accidentes de trabajo, cubriéndole el sueldo y la asistencia sanitaria. El primer Seguro de Enfermedad se creó en Alemania durante la República de Bismark en 1890. Aparecieron también los primeros servicios de vigilancia sa nitaria que actuaban sobre el medio ambiente, principalmente con la canalización de aguas residuales y 126 Blasco Solana, 1995, pp. 33-39. María Rafols fue una de las heroínas de la Guerra de la Independencia durante los Sitios de Zar agoza. Destacamos el cuade rno-homenaje nº 23 de la Institución Fernando e l Católico. Este homenaje se realizó con ocasión de dedicar la S ala de Grados de la nueva E scuela de Ciencias de la Salud a esta enfermera. Fernández Doctor c ontextualiza la sanidad de la época, Eguía de las h ermanas de la Caridad y Solsona de la mu jer en Aragón, con énfasis en las heroínas. La A sociación los sitios de Zaragoza, en su recorrido anual por los lugares emblemáticos de la ciuda d, visita las tumbas de las heroinas.www.asoci acionlossitios.com/madrerafols.htm 52 Concha Germán Bes 1. Historiografía la potabilización de aguas; igualmente las normas y medidas para el aislamiento en caso de enfermedades infecciosas. En los países de cultura católica, la Enfermería sigue en las Ordenes Religiosas que siguen llevando el peso de la sanidad. La corriente liber al generó movimientos sociales en el que estuvieron las mujeres burguesas que reivindicaron unas mejores condiciones sociales. Destacamos “El visitador del pobre” (1860), obra en la que Concepción Arenal abordó el tema de la visita domiciliaria, una de las actividades más características de las enfermeras. Los planteamientos de Arenal estaban en sintonía con los propiciados p or el colectivo de mujeres que colaboraban con el movimiento sanitarista británico (1850-18 90) 127 . Periodo Científico-Técnico. Actual Es el período actual que se caracteriza por un espectacular aumento de la esperanza de vida, disminución de la mortalidad general y sobre todo infantil, a la vez que aumentan las enfermedades degenerativas, crónicas y las incapacidades e invalideces. Varias son las causas: accidentes laborales, de tráfico, en fermedades mentales, drogadicción y enfermedades crónicas diversas. Hay un encarecimiento progresivo de la asistencia debido al aumento de la demanda de servicios de la población, sofisticada tecnología sanitaria, especialización médica, crecimiento espectacular de la indu stria farmacéutica y a los largos procesos de atención que requieren los enfermos crónicos. Todo ello hace que los estados europeos tengan que asumir, no sólo la asistencia de los trabajadores y sus familias, sin o de toda la población. Esto obliga a una profundización del sistema de medicina socializada y desarrollo de los servicios sociales. Los objetivos de la atención se hacen más amplios: Proporcionar cobertura a toda la población, no solo a los enfermos discapacitados, sino también a los sanos. Actuar sobr e el medio ambiente como determinante de salud. Tras dos guerras mundiales en menos de medio siglo, en 1948 se realizó la declaración universal de los dere chos humanos y se creó la Organización de Naciones Unidas (ONU);. Poco después, dependiendo de ésta, se creó la 127 Gascón, 2002, p.5 53 Concha Germán Bes 1. Historiografía Organización Mundial de la Salud (OMS) que definió la salud como: el com pleto bienestar físico, m ental y social y no solo la ausencia de enferm edad . Muchas definiciones han seguido a ésta en la segunda mitad del siglo XX. Hoy en día el concepto de salud se considera no solo d esde la óptica de los profesionales sino también de los ciudadanos. Así, tras la definición considerada ideal de la OMS, hay otras diversa s definiciones que refuerzan aspectos con cretos. El énfasis en la Salud Mental de la cual son defensores Peplau y Talcott Parsons entre otros muchos autores. Otro grupo de teorías explican la salud como una fuerza o habilidad personal para adaptarse de manera positiva a los problemas y sufrimientos de la vida. Uno de los conceptos que predomina en la actualidad es e l de considerar la salud como un bien, es decir una cosa que puede ser dada o adquirida sin participación personal en el proceso. Gascón habla de “salud médica” como lo que puede obtenerse comprando cirugía o drogas para curar una enfermedad cualquiera. Esta teoría deja en manos de lo s médicos y las medicinas la posibilidad de mantener y en su caso de recuperar “la salud ideal”, anulando lo s potenciales de la person a. Mas adecuada al pensamiento enfermero es la definición de Salud de Mónica Caballé: “El cuidado entendido como el compromiso cotidiano con la propia integridad o la capacidad de crear espacios de diálogo que favorezcan que la persona pueda desplegar su ser en plenitud” 128 . En resumen, la salud es un con cepto complejo y controvertido. Quizás sería interesante que los profesionales h iciéramos, periódicamente, una reflexión de cuál es nuestra concepción personal y en qué medida influye en nuestra manera de ejercer la profesión. 1.2. La historia de las Matronas Los estudios sobre matronas han sido motivo de interés de los investigadores de la Historia de la Enfermería y la Matronería como son los trabajos de los hermanos García Martínez 129 y, de las investigadoras de las Historia de la Medicina. De nuevo 128 Caballé, 2004, p.55 129 García AC, García MJ y Valle, 1997, pp . 62-82; García MJ 85-99; García MJ y Espina, 1999, pp . 285-332; García MJ, García AC y Valle, 1994, pp . 47-56 54 Concha Germán Bes 1. Historiografía Teresa Ortiz la historiadora de la medicina nos introduce en las diferencias entre saber y reconocimiento. “La capacid ad sanadora de l as mujeres y el saber médico no han sido condici ones suficientes par a obtener el reconocimiento d e autoridad de los profesionales hombres. Han sido relacione s conflictivas durante los procesos de instit ucionalización y esp ecialización médic as que han sido de exclusión y de subordinaci ón para las mujeres. Son diáfanos en las pr ofesiones de tradición femenina, elemento básico de aná lisis entre las matronas y los médicos que se disputan un mismo espacio de práctica. La contradicción entre la su bordinación técnica y l a autonomía profesional de las matronas inglesas se ve en otros cont extos y es una manifestac ión de las mujeres en los procesos de marginaci ón profesional” 130 . Desde enfoques feministas ha habido importantes reflexio nes acerca del trato que se ha dado a las matronas, en asociación al dado a las brujas y enfermeras. Así fue emblemática la obra Brujas, comadronas y enferm eras, historia de las sanadoras . Dolencias y trastornos, política sexual de la editorial feminista La Sal 131 . Este título ha inspirado trabajos posteriores como la ponencia con el título Brujas, enfermeras y parteras presentadas en el congreso de Enfermería en Atención Primaria en Palencia 132 . Los hermanos García Martínez, impulsores y directores de la revista Híades , en su artículo Fechas clave para la Historia de la s Matronas en España 133 , dan una visión de conjunto, lo iniciaron con tres textos bíblicos, extraídos del Génesis y señalaban que las comadronas hebreas gozaban de un elevado pr estigio social. Este concepto de prestigio de las matronas permanece en algunas sociedades occidentales como en Dinamarca y Holanda. En estos países las mujeres son vistas y atendidas por matronas y solo en casos especiales se con sulta con los tocólogos. Los tres textos bíblicos analizados fueron: e l parto de Raquel, hija de Labán y esposa de Jacob; el parto gemelar de Tamar en el 1700 antes de Cristo y, las parteras Sifrá y Puá hacia el 1600 antes de Cristo que desobedecieron al Faraón que había decretado: arrojareis al Nilo a todo niño que nazca entre los hebreos, pero dejareis con vida las niñas (Exodo, I, 15-22). Las matronas no mataron a los niños varones tal y como les había ordenado. Cuando fueron requeridas en su presencia utilizaron un interesante argumento: “Las mujeres hebreas no se parecen 130 Ortiz, 1999, pp . 17-24. Sobre educación 1996; sobre trabajo 1996; de los siglos XVII y XVIII 1995. 131 Ehrenreich, y English, 1984, p . 89 132 Eiranova P y Eiranova B, 1999, pp . 111-116. Martínez Vidal, 2001, pp. 3-27 ha analizado las parteras en la época de l a Ilustración. 133 García MJ y García AC, 1999, pp . 243-260. 55 Concha Germán Bes 1. Historiografía Juan Alonso Ruyzes de Fontecha (siglo XVII). 160 En 1580 se publicó El libro del Parto Humano , cuyo autor fue Francisco Núñez, dirigido a Comadres y Parteras. Es más conocida la edición de 1638, publicada en Zaragoza. Usandizaga, médico y autor de diversos trabajos muy conocidos en la enfermería de la primera mitad del XX, opina que esta obra es una copia de Der Swangern Frawn und Hebamen Rossgarten de Roesslin, publicado en 1513. Traducido posteriormente al latin por su hijo como De partu Hominis , al parecer a su vez plagiado de Moschion 161 . En 1663 las Ordenanzas del Colegio de Médicos y Cirujanos de Zaragoza, exigía un examen para las Matro nas y cuatro años de partos con otras comadres competentes, así como que debían ser cristianas viejas, sin mezcla de judíos ni moros y que no pertenecieran a otra r egión que la aragonesa 162 . En el XVII, se autorizó a los cirujanos del Hotel Dieu de Paris asistir a los partos normales, siendo el comienzo de una lucha entr e matronas y cirujanos que duró varios siglos. En 1713 el cirujano francés Clement es llamado a España para asistir el parto de la Reina Luisa Gabriela de Saboya, esposa de Felipe V y hermana del delfín de Francia. Ello contribuyó a que los hombres se incorporaran a la atención al parto, hasta entonces reservada a las mujeres de forma mayoritaria. En 1717 se publicó en Madrid la obra del cirujano Pablo Petit Cuestiones Generales sobre el modo de Partear y cuydar á las Mugeres que están embarazadas o pa ridas 163 . En 1750 escrito por el Dr. Antonio Medina, surgieron por deseo de los gobernantes, diversos tratados docentes, escritos por españoles como Cartilla nueva, útil y necesaria para instruirse las Matronas, que regularm ente se llaman Comadres, en el oficio de partear . Conoció una segunda reimpresión en 1785. En 1765 Pedro Virgili escribió la obra Compendio del arte de Partear. En 1770, se publicó Avisos a las obstetrices o parteras por el cirujano donostiarra José Oyanarte. En 1772 se publicó en Zaragoza en la imprenta de la 160 Ambos en Martínez Molina, 1995, pp. 76 y 128 161 García MJ y García AC, 2004, pp . 581-605 162 García MJ y Valle, 1992, pp . 37-40. 163 García AC, García Martínez, MJ y Valle, 1994, pp . 45-51. 62 Concha Germán Bes 1. Historiografía Viuda de Joseph Fort, la obra del Dr. Joseph Raulin Instrucciones su cintas sobre los partos, para la utilidad de las Comadres. Traducida por el Dr. Joseph Iranzo. Tiene 176 páginas, está dividida en tres secciones. Tocan t odos los temas el parto natural, el contra natural, parto distócico y aborto. El bautismo y la cesárea, prohibida por ser acto quirúrgico: “Tampoco se haya en las Comadres aquellas presencia de ánimo que se requiere para una operación que a primera vista ofrece la crueldad y carnisicina” 164 . En 1829 se publicó Manual de partos ó maniobra de los partos preternaturales, reducida a su mayor sencille z, precedida del mecanismo del parto natural 165 . Consta de 252 páginas más 14 de prólogo, introducción e índice. Su autor fue doctor Julio Hatin y traducido por Bonifacio Martínez. Editado por la imprenta Repullés en Madrid. Tiene cuatro secciones qu e describían las intervenciones en orden progresivo de complejidad, desde el uso de las manos al de objetos cortantes. En 1866 y como efecto de la legislación de 1861, apareció el Manual del Arte de Obstetricia, para uso de las Matronas, en Madrid. Obra del doctor Francisco Alo nso Rubio. (Presidente de la Real Academia de Medicina y su secretario perpetuo) 166 , que sustituyó a la de Virgili y fue un encargo del Gobierno. Dividida en seis partes comprende conocimientos de: Anatomía, Fisiología, Organos genitales de la mujer, desarrollo y evolución del feto, embarazo y parto normal, puerperio y diversos accidentes en los que la Matrona debe requerir la intervención del Médico o Cirujano. Son 271 páginas y 13 láminas. En 1900 se publicó la 7ª edición de Preceptos higiénicos que debe observar la mujer durante el embarazo, parto y puerpe rio. Manual de la Comadre y del estudiante en Medicina 167 . Contiene 201 figuras en sus 470 páginas, editado por Tobilla y Costa en Barcelona. Su autor el doctor F. Vidal Solares de orig en cubano, licenciado en Barcelona y doctorado en Madrid y París, fundó la Gota de la Leche y el Hospital de Niños Pobres, éste junto con Sor Mercedes Viza, hermana de la 164 García AC y García MJ, 1999, pp . 335-417. 165 Guerra, 2004, pp . 71-76 166 García AC, García MJ y Valle, 1994, pp . 45-51. 167 García MJ, 2004, pp . 59-70¸ Ya en el siglo XX, Herrer a ha estudiado y revisad o diversos aspectos de las Matronas a finales del XI X 167 y principios del XX. 1997, pp . 37-42. 63 Concha Germán Bes 1. Historiografía Caridad. En cada capítulo se añade una parte dedicada a la matrona. En 1925 se publicó en Barcelona el Manual de Obstetricia . Ginecología Menor para las Comadronas. Su autor fue el profesor doctor L.M. Bossi de la Universidad de Génova La traducción fue realizada por el doctor N.M. Martínez Amador, inspector de higiene. La obra consta de 510 páginas, estructurada en cinco partes y 23 capítulos. El autor dedicó varias páginas introductorias para instruir adecuadamente a la matrona en su atención a la partur ienta y la puérpera y, por otro, para señalarle los límites en cuanto a las tareas y funciones, en palabras del autor: “Mantengamos a la comadrona absolutamente en los límites restringidos de su profesión” 168 . Esta introducción responde al clima de conflicto profesional que se daba en esa época tanto en Italia como en España, no solo con los médicos tocólog os sino con los Practicantes en su inmensa mayoría hombres que estaban autorizados legalmente a asistir partos en pequeñas poblaciones, independientemente de que estuvieran preparados para ellos. Veamos el relato de un Ayudante Técnico Sanitario rural a finales de los seten ta “…llevaba tres meses no había puest o mas que dos o tres inyecc iones y me estaba aburriendo porque nadie v enía a mi consulta. La gente i ba a las personas que se d edicaban a poner in yecciones. Yo con una car rera terminada, no cobraba y sin embargo la gente se iba a los otros, gent e del pueblo, no titulados qu e lo hacían desde toda la vid a. Lo plantee en el A y untamiento y con el co ncurso de la guardia civil se llamó a tres personas en concreto y se les amenazó delante de mi de que se les iba a denunciar si s eguían poniendo inye cciones. Al día siguiente se emp ezó a llenar la consulta… No habían pasado tres meses, cuando una noche, este pueblo como está alto se suele quedar aislado por la nieve, me lla maron a media noche p ara atender a un p arto. Yo no había visto u n parto en mi vida ni siquiera por video. La casa n o tenía luz, ni muebles, un colchón en el s uelo, con un niño pequeño con una vela encendi da. Un montón de mujeres viejec illas detrás de mí, mirando a ver que hacía. Se m e ocurrió lo que había visto en las pelícu las, pedí que m e calentaran agua y así me las quitaba de l medio y me ponía a pe nsar que hacía. Mientras t anto una viejecilla que p arecía más avispada que las demás me dijo: Oiga Vd. ¿No sería mejor q ue llamáramos a la Paca, l a Cachorra? , que era una de las que yo había amenazado poco tiempo antes para qu e no pusiera inyecciones. ¡ Fíjate que cho ques!. Con el tiempo la Cach orra y yo nos convertimos en mu y buenos cola boradores. Este tipo de situaciones se producían con cierta frecuenc ia. Creo que encaj e bien la situació n y sobre todo e ncajé con el mundo de las mujeres porque con los hombres era muy distinto” 169 . La historiadora de enfermería, Tey, en el VI º Congreso de Historia de la Enfermería resume muy bien la actitud de los autores y la de las le ctoras enfermeras, en los inicios asumiend o las ideas inglesas de forma acrítica: "Ponían todo su é nfasis en diferenciar los valores que debía n adornar a los nu evos profesionales . La sociedad reservab a papeles distintos según fueran de uno u otro sexo. Recurríamos a los textos 168 García MJ, 1999, pp . 41-46. 169 Amezcua, 2005, Relato de vida profesional. Septiembr e de 2005. APCGB 64 Concha Germán Bes 1. Historiografía de Jamieson y Molina para contrarrestar en lo posible las tendenciosas i nformaciones del qu e se no era impuesto como texto ofi cial, por supuesto obra de un profes ional de medicina. Aceptamos la época oscura de la enfermería y su muestra más característica, la entra ñable Sara Gamp de Dick ens, sin plantearnos demasiadas dudas sobre la valid ez universal de estas afir maciones que procedían de un contexto histórico-g eográfico tan distinto del n uestro. Por supuesto, avaladas por el prestigi o y los títulos universitarios de sus autoras, deslumbrantes desde nuestra modes ta posición subordinada en el mundo académico d e la época" 170 De la silla a la cama Pero el cambio postural no fue el único cambio o signo de progreso introducido por la profesión obstétrica, como especialidad médica masculina. En 1853 la reina Victoria de Inglaterra, fue la primera mujer en dar a luz bajo los efectos del cloroformo. El cambio de la silla a la cama se or iginó por el cambio de parteras por médicos que abandonaron el sillón obstétrico por la postura ginecológica, moda que fue respaldada por el doctor Mauriceau que atendía la noble za de París 171 . En la encuesta sobre Antropología del Ciclo Vital realizada en España en 1901 por el Ateneo de Madrid, se recogier on numerosos datos sobre las posturas que se adoptaban en el parto en la España de principios del siglo XX 197 . La OMS en el informe de 1999 recomendó que la mujer debe optar p or la posición que ella prefiera evitando estar largos periodos en posición supina, sin embargo no son fáciles los cambios a favor de las mujeres en los hospitales públicos españoles, quizás la experiencia de la recupera ción de la silla de partos en un hospital público, más que una excepción a la norma, sea el comienzo de un cambio La educación maternal, tal y como la concebimos hoy, se inició a comienzos a partir de la primera guerra mundial 172. Desde finales del siglo XX el número de cesáreas no ha dejado de aumentar, lo que genera posturas críticas avaladas por la propia Organización Mundial de la Salud 173 que considera esta té cnica quirúrgica como excelente para caso s especiales, pero no para los parto s normales. En sus múltiples trabajos Odent reitera la necesidad de volver al parto fisiológico 174 y con la presencia de las 170 Tey, 2003, pp.60-6 6 171 Saiz, Jiménez y Ortiz, 2003. pp. 30-36. 172 Gala, Díaz y Lupiani, 1993, pp . 41-44. 173 Aller, 2005, p. 29 174 Odent, 2001, pp . 27-33 65 Concha Germán Bes 1. Historiografía matronas como papel de ayuda a las mujeres 175 . señala el contraste entre los puntos de vista masculino y el expresado por ciertas mujeres, como por ejemplo Nancy Cohen 176 que, tuvo su bebé en casa desp ués de cesárea y en co ntra de la opinión de los médicos. Señala Odent que las bases de la obstetricia las han establecido hombres, y quizás sea una manifestación más de la miopía del hombre tecnológico. 1.3. El inicio de la institu cionalización de la enfermería clínica hospitalaria 1.3.1. El contexto internacional inicia l En el mundo anglosajón, hubo amplia participación de las enfermeras en el movimiento reformista y las acciones de los grupos de presión en torno a las organizaciones High Anglican y la tradicional Disenting 177 . Elizabeth Fry, cuáquera que se trasladó a Estados Unidos, luchó por paliar las malas con diciones de un gran número de hospitales, aliviar la situación de los convictos y deportados, alentando a seguir las virtudes cristianas. Agnes Jones (1832-1868), Mary Jones (1812-1887) que trabajó junto con Sir Henry Burdett (1847-1920) proponían aumentar la eficiencia de los servicios públicos; Ethel Manson –MS Fenwick- que creo el “Registered Nurse”, su obra cuajó en EE.UU; Rosalind Pager (1855-1948), creó el instituto de matronas en Inglaterra en 1902. En la feria Mundial de Chicago en 1891, en las que las enfermeras participa ron activamente, se divulgaron las nuevas concepciones sobre el papel del Estado en las nu evas políticas de salud: debían crearse pensiones y hospitales. González y col. abordaron el trabajo de la s Diaconisas en Alemania, Países Bajos y otros países de religión protestante, donde esta figura va unida al espíritu de la reforma y al papel de las mujeres en el q ue se inspir a el movimiento. Así en 1530 en las ordenanzas de Lutero se dice: “Algunas mujeres a las que mantenemos 175 En este mismo enfoque conceptua l se encuentran las Asociacion es de Mujeres que propician el parto natural, en casa y la lactancia materna. Véanse: Vía Láctea: w ww.vialactea.com , El parto es nuestro: www.elpartoesnuestro.com , La liga de la leche, decenas de pequeñas asoc iaciones en España y cient os de ellas a nivel europeo. 176 Odent, 2002, Nancy rec ogió su experiencia en el l ibro "Silent Knife". Veáse también de Odent, la Cientifización del amor. 177 Lillo, 2002, pp. 33-36. 66 Concha Germán Bes 1. Historiografía y tienen fuerza suficiente, se encuentran en la obligación de visitar y ayudar a personas enfermas y así poder ayudarlas en sus ne cesidades” 178 . En el primer Sínodo General de la Iglesia Reformada en 1568 se pide que: “Escojan mujeres para la asistencia a enfermos en las ciudades, tomando a mujeres viudas y solteras” 204 . En el siglo X IX, Fliedner, pastor e hijo de pastor evangélico, predicaba y atendía a los pobres y enfermos. En 1828 Fliedner se casó con Federica Münster y ambos construyeron en Kaiserswerth, en 1833, una casa asilo para mujeres conocid a como “Magdalenario”. Resucitaron el nombre de diaconisas, procedente de la iglesia cristiana del sig lo III, y lo aplicaron a las mujeres que ayudaban al diácono, delegado y administrador del Obispo, encargado de repartir ayuda a viudas, pobres y enfermos. Las diaconisas clásicas procedían de familias adineradas y solían ser viudas o solteras. En el siglo XIX , las diaconisas eran ex-presas, sirvientas, adineradas solteras y viudas. Tomando ideas de Elizabeth Gurney Fry y de las Hijas de la Caridad, realizaban atención domiciliaria. N o hacían votos y podían salirse cuando quisieran. Recibieron tres años de formación: rotación por servicios hospitalarios, aprendizaje teórico-pr áctico en adultos niños y domicilio. Los centros de atención en los que trabajaban las diaconisa s solían disponer de jardín, huerto, tierra de labranza y animales de cría, para abastecerse de sus productos, lavadero y panadería. El modelo influyó a través de Nightingale en Inglaterra y también en el Instituto de las Hermanas Enfermeras, la Orden de la Merced, la Hermandad de la Casa de S. Juan, Santa Margarita y la Hermandad de Todos los Santos. En 1847 se inauguró, con la presencia de la corte real, la casa Betan ia, cuya directora fue la diaconisa Mariana de Ranzov, formada en Kaiserswerth. Tambié n fundaron casa en Suiza; su labor se extendió por Holanda, Estados Unidos e incluso Jerusalén. Tuv ieron 30 casas atendidas por 1. 600 diaconisas, 26.000 enfermos y 3000 niños En la segunda mitad del siglo XIX, en los países donde prevaleció la reforma Luterana, se perdió el concepto de “caridad” y dio lugar a un vacío asistencial y a una falta de enfermeras, que ha sido llamada por las historiadoras anglosajonas “ la 178 González, 2000, pp. 229-238. 67 Concha Germán Bes 1. Historiografía época oscura de la enf ermería” 179 , ya comentado anteriormente. Quizás por esta razón, la historiografía enfermera se inició en la mitad de este siglo a partir de un grupo de historiadores anglosajones 180 . Sin embargo, en los países del sur de Europa los cuidados de enfermería siguieron vinculados durante mucho tiempo a la vocación religiosa y no hubo etapa oscura. Mila en 1934 ya se expresó en iguales términos: “En España no existió nunca esa era negra que sufrió Inglaterra la reforma se hace en España por evolución y no por revolución como hizo Nigthingale, quizá por eso hubo más dispersión y falta de dire cción académica” 181 . En una típica obra hagiográfica Women of Christianity , Kavanagh en 1852 realizó un recorrido por las figura s relevantes del cristianismo y sus obras de misericordia. Eckenstein, histor iador británico, publicó en 1896 Nu rse Ander monasticism en el que relacionaba la vocación religiosa y el cuidado de los pobres y enfermos. Cheney editó en 1889 una compilación de escrit os de Louisa May Alcot sobre niños y como enfermera de Georgetown, y en 1898 el poeta Walt Whitman describió sus experiencias en el hospital de Washington. Sobre instituciones sanitarias civiles, militares y religiosas, Power en 1866 y Carlisle en 1893 recrearon la vida del hospital neoyorkino de Bellevue; En 1897 Morton de Pensilvania y sobre todo Rathbone en Sketch of the history and progress o f distric nursing from its commencement in the year 1859 to the present, trataron de forma específica el fenómeno enfermero. Holland en 1895 reflejó las proezas de las enfermera s militares. Longmore en 1883 comparó los servicios entre los ejércitos franceses y británico. Austin, Fitzpatrick, Kruman, Hamilton y Lewenson estudiaron el método histórico y la influencia del proceso de liberación de la mujer y el desarrollo de la enfermería 182 . 1.3.2. Las prim eras escuelas de enfermería en España Mientras en Inglaterra la influencia Nigthingale, por su éxito en la guerra de Crimen al lograr un descenso espectacular de la mortalidad de los soldados, dió un fuerte apoyo a la formación, creó la figura de supervisora-docente y se abrieron las 179 Donahué, 1993. Historia de la enfermería. 180 Siles, 2000, pp. 55-89. 181 Mila, 1986, p. 304 182 Sánchez en Mazarrasa, 2003, pp 68 Concha Germán Bes 1. Historiografía primeras escuelas, en España adquirieron influencia las Hijas de la Caridad. En el reglamento general de mitad del XIX, para los establecimientos benéficos, se recogen las ideas centrales, sint etizadas por Fernández: “ La asistencia la realizan por amor a Dios y c entran la atención de las necesidades básicas en alimentación, as eo personal y ambiental por la influencia hi gienista de la época. Gestionan con ampl ia autonomía recursos materiales y humanos de todo el personal, exc epto médicos y sacerdotes. Establecen pla ntillas con criterios de dependencia y realizan funciones de boticaria, desp ensera y aparatista. T uvieron un papel destacado en la formació n y requerían a la vez que fortaleza física, formación e int eligencia, al igual que moralidad. Tuviero n gran difusión ya que fuer on bien recib idas por la burguesía. Influyeron en el trabajo de Nightingale y en otras órdenes religiosas no católic as” 183 . En los programas formativos de las escuelas inglesas, se incluían materias médicas, normativas de subordinación, obediencia y respeto a los médicos. Se estructuró la profesión con fuerte influencia de las jefas de e nfermería en la vida de los hospitales, como fue el caso d e Eva Luckes en el hospital de Lo ndres 184 . En España la ley de instrucción general de sanidad de 1904 consolidó la s profesiones Auxiliares de practicantes y Matronas, y la legislación de 1915, la de las enfermeras. En 1857 la ley Moyano reguló las enseñanzas de Matronas y Practicantes que se impartían en 10 Facultades de Medicina: Barcelona, Cádiz, Granada, Madrid, Salamanca, Santiago, Sevilla, Valencia, Valladolid y Zaragoza, únicos centro s oficiales reconocidos. En este decre to se suprimió la enseña nza de Cirugía Menor o Ministrante hasta entonces en vigor. En 1861 se publicó el primer Reglamento para la enseñanza de Practicantes y Matronas 185 . A partir de esta fecha se produjo una importante y contradictoria actividad legislativa de los Practicantes. Así en 1866, se suprimió la carrera de Practicante y se creó la de Facultativ os habilitados de Segunda Clase, que prestaban asisten cia médica y quirúrgica; en 1868 dos años después, se derogó el anterior y se restableció el título de Practicante según re glamento del 1861. En 1877, se inhabilitó a los practicantes para que ejercieran de dentistas. En 1886, el Ministerio de Marina publicó el Reglamento del Cuerpo de Practicantes de la Armada. En 1888, en la Gaceta de Madrid se publicó una nueva Reglamentación de las carrera s 183 Fernández Mérida, 1999, pp. 42-46. 184 Nightingale en su libro Notas de Enfermería, recoge algunas discr epancias con los médicos y la conveniencia de profesionalizar la enferm ería. 185 Camaño y Forero 1999, pp. 155-167, ha n estudiado las escuelas de enfermería e ntre 1857 y 1977. 69 Concha Germán Bes 1. Historiografía de Practicante y Matrona. En 1896 Federico Rubio y Galí creó la Escuela Santa Isabel de Hungría, la primera escuela de enfermeras en Madrid a imitación de Nigthingale 186 , En el mismo solar que ocupó el Instituto Rubio se encuentra hoy la Escuela de Enfermería de la Fundación Jiménez Díaz, creada en 1960 187 . La Real Orden de Alfonso XIII en 1915 aprobó la habilitació n de las enfermeras para ejercer la profesión fueran religiosas o no, a propuesta d e las Siervas de María lo que dio lugar a “una nueva profesión” 188 . Hubo quejas de los practicantes ya que se equipararon a ellos, que debían estudiar dos aos, tiempo que no se exigió a las enfermeras. En 1913, la Generalitat de Cataluña creó su propia Escuela de Enfermeras. En 1917 se crea Santa Madrona por el Montepío de Santa Madrona de Barcelona “Santa Madrona surgió com o una obra be néfica así social para dar una oportunidad a la s mujeres que tenían ne cesidad de trabaj ar. El ‘Monte Pío de S anta Madrona’, nació a principios de siglo en 1900 – 1901, nació com o un patronato de gente conc ienciada de las cosas social es, y para apartar del vicio, de los peligros de l a chanza de la mujer que se veía desval ida y tenía necesida d de trabajar” Estuvo en la calle Monca da, en uno de los palacios que ahora es Mus eo Picaso. Había dos mundos: las famil ias importantes de Barcelona… señoras con sombr eros, y,…. en el otro extremo muchas mujer es viudas que tenían que ma ntener a su familia y trabajar en las fábric as o el servicio dom éstico. Lo confiaron a unas monjas que hicieron residencia ‘C asa de Familia’ donde podían vivir es tas chicas que venían a trabaj ar, y las capacitaban en: c ocina, plancha, costura… p ara el servicio doméstico Les ens eñaban la doctrina cristia na, les organizaban visitas culturales para que conocieran l a ciudad, muchas venían de fu era y para que se integraran un poco. Era una formación integral… algunas d e estas mujeres, se dedicaban a ir a cuidar enfermos por las c asas. Durante el día tenían servicio, que tenía a los enfermos entre la familia y el servicio, pero por la noche, y entonces estas personas viudas que i ban a cuidar enfermos a domicili o, se vio la necesidad de que tenían q ue tener alguna f ormación. Y así nació la escuela. Pero l a escuela nació bajo este mis mo sentido de ampliar las oportunidades para l as mujeres que te nían que trabajar”. Promotores fueron Francisco Mora fundador de la Caja de Pensiones y R amón Albó, fue preside nte, El doctor Baltasar Pijoan creó la escuela en 191 7. Se sabe que estuvo en contacto co n Federico Rubio qu e conocía la experiencia inglesa”. 189 La Escuela de Enfermeras Auxiliares de la Mancomunitat de Catalunya, comenzó en 1915 y cerró en 1923. Su creación fue encargada al doctor Pijuan que había creado dos años antes con éxito la de Santa Madrona. Pijuan habló con Federico Rubio en Madrid, que a su vez se había inspirado en las ideas de Florence 186 López Piñero, T errada, 2000, p. 202. Da la fec ha de 1895 para la creación de la Escuel a del Instituto Rubio. 187 Alvarez Nebreda Carlos. Informó documentalmente d e este hallazgo en la Jor nada sobre el Espacio Europeo de Ed ucación Superior, organizad o por la Escuela el 1 de Marzo de 2006. 188 Rodríguez , 1994, pp. 59-64 189 Tey, 2005, relato de vida profesional. Noviembre 2005. AP CGB 70 Concha Germán Bes 1. Historiografía Nigtingale. En esta década se crearon Santa Cristina en Madrid, la Alianza en Barcelona y Valdecilla en Santander de manera que a final de los años 1920 había 18 escuelas. En 1927 se creó la escuela de la Cruz Roja en Madrid 190 En 1931 se creó la Escuela de Enfermeras del Hospital Civil, dependiente de la Diputación Provincial de Málaga. Este hospital venía formando practicantes, matronas y enfermeras desde décadas anteriores. En 1954 se convirtió en escuela de ATS Femeninos. La orden de Noviembre de 1959 aprobó la escuela de ATS masculino con 8 alumnos (que autorizaba la orden del 55). El reglamento era similar al femenino pero con menos contenido Moral. “Completa separación en l as enseñanzas y en las prácticas aunque ocas ionalmente pueda dars e coincidencia d e alumnos en salas, pero sin confusi ón de las enseñanzas” 191 Durante la guerra civil, se cerró la escuela de Santa Isabel de Hungría y se abrieron centros nuevos. El Estado Mayor creó en mayo de 1938 el carné de identidad para damas auxiliares llegándose a formar 12.307 mujeres entr e enfermeras y auxiliares. En 1941, se señalaron las facultades de la enfermera y las normas para la obtención del diploma; meses más tarde en ese mismo año se aprobó el programa oficial para lo s ejercicios de enfermeras en la s facultades de medicina. La Falange y la Cruz Roja org anizaron cursos para enfermeras hospitalarias y enfermeras sociales que se reconocieron en 1945, aunque es difícil precisar el número exacto de escuelas que funcionaron. 192 . La Escuela de Enfermeras de Salus Infirmorun de Cádiz comenzó en 1953, siendo rectora Isabel Polavieja, se reconoció en 1954, dependiendo de la Facultad de Medicina. Las prácticas se realizaban en el hospital Clínico Moreno de Mora. En 1955 se incorporó María Abaurrea Albarez-Ossorio para transformarla según el plan de Ayudante Técnico Sanitario, cuyo internado comenzó en 1955-56, siendo nombrada rectora en 1956. Tuvieron quince alumnas internas en la casa de Plaza de España, y luego adquirieron una casa en la calle Delicias 193 . En 1954 se creó la Escuela femenina en el hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona. Su directora fue Adela Simón que había estudiado en la 190 Solorzano, Rubio y Camaño, 2003, pp. 104- 116 191 Fernández, 2003, pp. 48-58. 192 Mila, 1986, pp. 301-6. 193 Resilles y Mejías, 2003, p p. 128-131 71 Concha Germán Bes 1. Historiografía por la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria, “Enfermería de Salud Familiar y Comunitaria”. 1.4.1. Marco Histórico Internacional de la Salud Pública El Mercantilismo, movimiento sociopolítico originario del siglo XVII produjo la configuración de la clase burguesa frente a la aristocracia y la configuración del Estado Moderno bajo cuya influencia nacieron las políticas de acción social: Policí a Médica, Ley Isabelina de los pobres, diversificación de la asistencia médica, asistencia hospitalaria y las sociedades de socorros mutuos. En este contexto se sitúa la Salud Pública, en el Reino Unido y Alemania. Tres factores contribuyeron a que los gobernantes asumieran medidas de salud para sus ciudadanos: 1) la mala habitabilidad que se provocó por la inmigración del campo a la ciudad como consecuencia de la re volución industrial; 2) la comprensión de la importancia del saneamiento a partir de la teoría de los gérmenes por el descubriendo de Koch y Pasteur y 3) la relación entre enfermedad-pobreza e injusticia social 207 . El reformismo político-moral de muchos países con la nueva ley inglesa de los pobres, en España las nuevas leyes de la Beneficencia y el desarrollo teórico a p artir de los informes Chadwick y Virchow, pusieron d e manifiesto que la enfermedad estaba estrechamente asociada a las condiciones sociales. Estas ideas recibieron gran eco social a partir de los planteamientos de Marx y Engels que explicaban la explotación de la nueva clase social “el proletariado”, surgida a partir de la revolución industrial. Así a mediados del siglo XIX se elaboraron las leyes que depositaron en manos del Estado la vigilancia de la salud, si bien la a sistencia sanitaria seguía a nivel privado, siendo caritativa o de ricos. A los hospitales ib an los pobres, la clase media recibía la atención domiciliaria de los médicos y los ricos eran visitados por las celebridades médicas. El proletariado va a generar su propio sistema de asistencia a partir de los antiguos gremios de artesanos y mediante el pago de “igualas”. El Seguro Obligatorio de Enfermedad se creó en 1884 por Bisma rck por demanda del partido socialdemócrata alemán, que abarcó la sa lud pública y la 207 Dasi, 1983, p. 291 78 Concha Germán Bes 1. Historiografía asistencia médica mediante el sistema de cajas de seguros. Los médicos alemanes temieron sentirse lesionados en sus intereses económicos, aspecto este que tuvo igual o mayor controversia en otros países del entorno. El positivismo científico basado en los supuestos de neutralidad, objetividad y universalidad, alejó a la Medicina de los postulados so ciales, pasando a ser lo biológico y lo físico el elemento central. A esto, se añadió la importancia de la microbiología y la relación unicausal de las enf ermedades que podían ser curadas con medicamentos cada vez mas comercializados. En est e contexto surgió la figura de la enfermera moderna, concebida desde los grupos hegemónicos como una auxiliar del médico en una división técnica del trabajo que se ocuparía del cuidado del enfermo y la observación de los síntomas, dejando tiempo libre par a desarrollar el talento médico. El hospital adqu irió prestigio y se devaluó la figura del médico rural y de cabecera, así como los servicios de sa nidad. Se medicalizó la sociedad y la salud pública fue quedando como lucha contra la infección, la valoración del riesgo y el san eamiento o higiene pública: agua, alimentos aire, es lo que hoy conocemos co mo paradigma salubrista. La salud pública no logró introducir transformaciones estructurales en la socied ad sin alterar el modo de vida ni los procesos de trabajo. “De forma similar a como la medicina convirtió al médico en el profesio nal autorizado para explicar la enf ermedad y al mismo tiempo curarla, la salud púb lica transformó al Estado en la au toridad que explicaba el riesgo y lo prevenía, exigiendo, como contrapartida, la total subordinación del individuo a la sociedad, y de esta al poder del mismo Estado” 208 . La práctica de la salu d en la sociedad capitalista persiguió y persigue un triple objetivo: preservar la subsistencia de la fuerza de trabajo, perpetuar la clase dirigente, a la vez que asegurar el orden social. Primeros personajes y asociaciones en el ám bito angloamericano William Petty, inglés del X VI, pionero en la aplicación de lo s métodos cuantitativos en los problemas sociales, relevancia del ho spital y crear un Consejo de Salud. En el marco de la ley isabelina de los pobres, no tuvo eco por la escasa 208 Sánchez García y col, 2003, p. 39 79 Concha Germán Bes 1. Historiografía fuerza del Estado frente a las autoridades locales. Johann Meter Frank, escribió un tratado sobre la policía médica en 1779, en Alemania, donde se va loraban lo s aspectos sociales de la enfermedad y la base para a nalizar los problemas y acrecentar el papel del E stado. A mediados del XIX fue superado por el positivismo. Jeremy Bentham, inglés, discrepaba de la ley isabelina de los pobres ya que decía que inducía a la pereza y holgazanería e impedir la movilidad de la población laboral. Edwin Chadwick, discípulo favorito de Bentham, elaboró un informe en 1842 que sirvió de base para redact ar una nueva ley de los pobres que regulaba el gasto público y permitía un mercado libre de mano de obra, concibiendo la fuerza humana como mercancía. Relacionó la enfermedad con las condiciones ambientales: agua, basura, alcantarillado. Rudolf Virchow atraído por las ideas del socialismo científico, apoyo a los sindicatos en la revolución de 1848. Celebre es la frase “La medicina es u na ciencia social y la política es la medicina a gran esca la”. Salomón Neuman, también fue atraído como Virchow por las ideas del socialismo científico y apoyaron a los sindicatos en la revolución de 1848. Elaboró una avanzada Ley de Salud Pública en 1849. Karl Marx y Frederick Engels en 1845 formularon el cuerpo de doctrina conocid o como “socialismo científico”, critica ndo las formas de explotación humana y las lacras de la organización social capitalista . Su nueva concepción del mundo se considera de las más influyentes y se conoce como el “Materialismo Histórico”. Lemuel Shattuck en 1850 elaboró un informe sobre la sanidad en Massachussets en EE.UU. Su impacto fue menor que Virchow en el Reino Unido; tras 25 años Edgard Jarvis lo recuperó y activó y en 1869 se creó la primer Junta Estatal d e Sanidad con personal médico y ciudadanos. Otto Von Bismarck, creo el seguro obligatorio de enfermedad para frenar la creciente influencia del partido socialdemócrata y las reivindicaciones obreras que se veían como una amenaza frente al estado. Generó la cobertura sanitaria y la participa ción del estado. Louis Pasteur. Francés del XIX junto con Robert Koch formularon la teoría del contagio microbiano. Friedrich Henle con John Snow, Pasteur y Koch generaron la teoría de la unicausalidad y base del positivismo médico de finales del X IX. Susan Rugeley Powers en 1857 creó la primera Asociación de muje res laicas por la salud en Inglat erra "Asociación nacional de señoras para la difusión del conocimiento sanitario" fue su presidenta. Flore nce Nightingale, enfermera del X IX, 80 Concha Germán Bes 1. Historiografía considerada como una de las fundadoras de la Enfermería Moderna, tuvo gran impacto en la distinción de las en fermeras hospitalaria y sanitaria. Recuperó e l prestigio de la enfermería y organizó la formación en Inglaterra, tras su brillante actuación en la guerra de Crimea donde logró invertir la mortalidad de los soldados con cuidados enfermeros y demostrar con gráficas circulares los resultados ante la cámara de los loores. Ethel Gordon Fenwick presidenta de la Asociación de Enfermeras inglesas y perteneciente al movimiento internacional por los derechos de las mujeres. En el primer Congreso Internacional de Mujeres en 1893 en Chicago, Ethel junto con Lavinia Dock de EE.UU y Agnes Carril de Alemania hicieron en 1894 un llamamiento para crear lo que fue el Consejo Internacional de Enfermeras. Ethel que fue elegida presidenta en 1898. Lillian Wald y Mary Brewster en 1893 en Estados Unidos de Norteamérica p romovieron la enfermería social en Nueva York y organizaron un servicio de enfermería por distrito para los enfermo s sin recursos económicos, como el caso español 209 . La British Medical Association en 1836 y la American Medical Association en 1847, nacieron por el temor de los médicos a perder su carácter libera l cuando los estados regulan la asistencia a los enfermos mediante los seguros de enfermedad. Abraham Flexner de la Carnegie Corporation reguló la instrucción médica en EE.UU. en 1910; el patrón fue el exitoso modelo alemán in vestigador médico liberal microbiológico, clínico y curativo en el contexto del hospital como el ente hegemónico auxiliado por la industria farmacéutica. El siglo XX La difusión del Seguro Obligatorio de Enfermedad implantado por Bismarck en Alemania en 1888, se difundió en años suce sivos por Europa. En el mismo 1888 en Austria, Hungría en 1891, Luxemburgo en 1910, Noruega en 1909, Suiza y Rein o Unido en 1911 (el Matrimonio Webb fue promotor de lo que sería 40 años después el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido.) y en 1928 en Francia. En la Rusia 209 Concepción Ar enal, es coetánea de las señoras de las clases altas que hacían labor de filantropía en Inglaterra como Rugeley y Gordon. Realizó estudi os de Historia, Sociología, Filosofía, Idiomas y Derecho en la Universidad Central de Madrid. Escribió El Visitador del Pobre . Fundó La voz de la caridad. Fue secretaria de Cruz Roj a y dirigió un hospital de campa ña en Miranda de Ebro durante la segunda guerr a carlista. 81 Concha Germán Bes 1. Historiografía Soviética se creó el modelo sanitario socialista planificado donde el estado se hizo cargo de los servicios de salud pública y del servicio nacional de salud. En Estados Unidos, las experiencias locales de los centros vecinales de salud y los programas de ayuda social acabaron en decadencia por el New Deal y la ley de Seguridad Social de 1935. Se acabó con la instauración del modelo sanitario d e libre mercado a pesar de los intentos de Roosvelt de implantar un seguro obligatorio tipo Alemania. La Asociación Médica Americana y el empresariado impidieron tal medida, considerando la atención médica una cuestión más personal que una responsabilidad social. Se creó una gran red de hospitales a partir de la American Hospital Association, la Cruz Roja y el Escudo Azul con personal médico asalaria do y con prestaciones a veteranos discapacitados. Aumentaron los hospitales de los seguros médicos, se creó el libre mercado sanitario y por el contrario creció poco la seguridad social, de manera que el “ Medicare y el Medicaid” para población anciana y con bajos ingresos y pobres, fueron y aún hoy son lo únicos programas de sanidad pública. Un aliado ideológico fue Parsons, fun dador de la sociología norteamericana, que aplicó la sociología médica a la práctica de la profesión médica. En el paradigma parsoniano las relaciones entre el médico y el pa ciente están establecidas en té rminos de personas con diferentes e status, que al igual que las clases sociales, está subordin ado el uno al otro con roles diferentes. Esta concepción ha sido criticada por diversos sociólo gos de la salud 210 . Tras la segunda guerra mundial, organizada la Unión Soviética y consolidado e l dominio de los Estados Unidos, el neocapitalismo aceptó la intervención del estado para el ordenamiento del mercado desarrollado y las bases legales de la estructura económica capitalista como una moneda estab le y un complejo militar industrial. La carrera armamentística, la producción y venta de armas fueron la mejor fuente de ingresos. Las sociedades avanzadas tras la 2ª guerra mundial, trataron de corregir las desigualdades más escandalosas aunqu e manteniendo la esencia de la sociedad capitalista y la propiedad privada de los medios de producción, creando el Estado del Bienestar. Algunas de sus características de lo que se dio en llamar “pleno empleo keynesiano fondista” fueron: división sexual del trabajo, fabricación en serie, poder adquisitivo, productividad, protección social, sanidad pública, idea de “ciudadanía”. 210 Ugalde,1983, pp . 57-75. 82 Concha Germán Bes 1. Historiografía El Servicio Nacional de Salud inglés partió de la idea de la salud como un derecho y responsabilidad del Estado. Comenzó a funcionar en 1948 con hospitales públicos, médicos de familia, consejos ejecutivo s locales, enfermeras domiciliarias, visitadoras y matronas a domicilio. Solo quedaron fuera, las empresas y la salud mental. El neopositivismo en salud y el modelo multicausal con la influencia de las ciencias de la conducta se conso lidó en 1960. La sociedad española de finales del X IX y principios del XX se vió influida por la pérdida de las colonias y el regeneracionismo d e Costa en el que se aumentó la preocupación por la alimentación, la salud y la n atalidad de las clases bajas 211 . Economía y salud a partir de los setenta En los setenta se produjo una internacionalización del capital, se de sarrollaron las empresas multinacionales y la división internacional del trabajo, a partir de la expansión de los capita les americanos de los sesenta. La empresa multinacional con enorme disponibilidad de capitales, fabrica productos diversos, en sectores diferentes, con gran importancia de los equipos de investigación y tecnológicos e implantación en diversos países a los que exportan tecnología y dinero, ya que los productos se fabrican en los prop ios países. El fordismo keynesiano no fue un cambio de estrategia para salir de la crisis del 29 sino que asestó un duro golpe a la cultura obrera cuyos sindicatos se alineaban con el reformismo. La crisis del estado del bienestar en el 73 fue más allá de la crisis del petróleo, debido a la reducción del crecimiento económico, desempleo y precariedad laboral. Fue una crisis global y estructural con luchas sindicales por la salud laboral y la entrada de los grupos feministas, ambientalistas y pacifistas que introdujeron cambios de conceptos y en las formas de los servicios. Para Ugalde en las sociedades de tecnologías más avanzadas, la ideología y los aspectos políticos siguen siendo tan importantes como los científicos, o incluso más, en la organización de los servicios de salud y en la mejora de los niveles de salud de la población. Así fueron los consumidores y el movimiento feminista los que forzaron la crea ción de: Los Birthing center, centros de nacimiento, que son más parecidos a un hogar que a un hospital. La desconfianza en los tecnológico y lo químico ideas que proceden de los 211 Rodríguez Ocaña, 1995, pp . 22-9. 83 Concha Germán Bes 1. Historiografía movimientos de la salud integral y del ecológico, han tenido efectos en el entendimiento de los problemas sa nitarios por los ciudada nos, han influido en la sociología política de la salud y han cambiado la incipiente socio logía de la medicina 212 . En 1979 los trabajos históricos McKeown 213 en Inglaterra y Gales, entre otros, contribuyeron a consolidar la idea de que los niveles de salud de la población están más correlacionados con el desarro llo socioeconómico de la sociedad que con los servicios de atención médica. Son las mejoras nutricionales, la vivienda, las infraestructuras, el saneamiento y la educación los factores que han contribuido de forma decisiva a la mejora de las estadísticas vitales. Parfit e n 1974 escribió: “Es posible que al guien se sorprenda al s aber que no ha n sido los médicos, ni los hos pitales, sino más bien las corpor aciones locales, quienes, en mayor medida, han contribuido a mejorar la sal ud pública durante los últim os 150 años. Si la aportación de nuestros municipios a la salu d de la nación ha pasado des apercibida, se debe en parte, a lo poc o que se ha escrito al respecto” 214 En los ochenta como consecuencia de la crisis se cerraron hospitales en EE.UU. y el club de Roma llegó a defender el crecimiento cero recogido en e l lema político del desarrollo sostenido: no ser cada vez más pobres, pero renunciar a ser cada vez más ricos. El Consenso de Washington y los programas de ajuste estructural que se aplicaban desde 1982 en más de 120 países han supuesto: la incapacidad para hacer frente al círculo del empobrecimiento de bido a los préstamos y a la deuda externa creciente; desmantelamiento de estructuras públicas como sanidad , educación, pensiones y empresas públicas; gastos militares desorbitantes, depredación del medio ambiente y violencia difusa que es sistemática aunque no hay listas de muertos por no haber guerras declaradas. También s e ha dado: concentración de la propiedad de la tierra, la ruina de los cultivos, importación de alimentos, analfabetismo tradicional y funcio nal, mala calidad de la enseñanza, desnacionalización de la economía y privatización de la seguridad. Frente a la política del Fondo Monetario Internacional y del Banco Mundial se ha creado el Foro Alternativo que niega la existencia un único modelo económico, que defiende la 212 Ugalde, 1983, p. 62 213 McKeown, 1979. 214 Parfit, 1993, p . 3. 84 Concha Germán Bes 1. Historiografía diversidad de lo local y lo histórico. Otro mundo es posible, es necesario . El Keynesianismo militar de EE.UU. es más de lo mismo aplicado por Bush. La ofensiva neoliberal y la globalización, combaten las ideas de igualdad y plantean la economía de mercado como único sistema eficiente de organización social. La inflación se atr ibuye al exceso de gasto público, fiscalidad y salarios alto s; se desprestigia la intervención estatal y se penaliza a los sindicato s. El toyotismo como nueva forma de organización de la producción en la que el trabajador es a la vez fabricante, tecnólogo y administrador de la pequeña empresa que trabaja para la multinacional ha sido considerada una nueva forma de feudalización. La flexibilidad del mercado laboral y la competitividad que ha dado lugar a la deslocalización y pobreza. El recorte de las prestacione s sociales y el acuerdo de Maastricht de 1992, como fórmula para desmantelar el estado del bienestar cuestionado por el Banco Mundial en 1991, y garantizar la primacía del proceso financiero. Se produce una supeditación de los estado s nacionales a las corporaciones internacionales y el imperialismo de los Estados Unidos de Norteamérica. El 70% de las empresas son estadounidenses, el 26% europeas y el 4% japonesas. Se produce un debilitamiento de los estados nacionales y del poder de la ciudadanía, donde el estado es sólo mediador y la ciudadaní a se concibe como el derecho a la posesión de bienes. La globalización económica ha hecho que personas que no pertenecen a las élites, tengan acceso a obje tos similares a aquellas, lo que se ha dado en llamar democracia de consumo , o la felicidad por el consum o que afecta a las relaciones personales (que se convierten en relaciones de usar y tirar), despolitiza y desmoviliza, de modo que las reivindicaciones son a corto plazo y sin producir cambios estructurales. Principios básicos El concepto de Salud Pública hoy comprende una concepción global d el estado de salud de la comunidad en todos sus aspect os y relaciones 215 . Abarca desde la protección del ambiente de vida, hasta la cur ación y el cuidado de los enfermos 215 San Martín y Pastor, 1984, p. 7. 85 Concha Germán Bes 1. Historiografía sobre todo cuando son incurables. Actividades como la promoción y la educación de la salud de las poblaciones, la pr evención de la enfermedad y de las anomalías orgánica e incapacidades, la readaptación de los discapacitados y todas aquellas actividades instrumentales que completan la disciplina: gestión de los servicios de salud, formación de los profesionale s e investigación en salu d. Para la OMS, el término salud pública de una comunidad, en un sentido amplio y complejo, de forma que puede extenderse a un país, evoca el estado sanitario de la colectividad, el funcio namiento de los servicios de salud-enfermedad, la planificación y administración de las actividades de sanitarias. Las funciones clásicas de la Salud Pública son: 1) Promoción de Salud , proceso de capacitar a las personas para aumentar el control de su salud y mejorarla. Implica a la población en su conjunto dentro del contexto de la vida cotidiana. Requiere el acceso pleno y continuado a la información sobre la salud. Está dirigida ta mbién hacía la acción sobre los determinantes o causas de la Salud. Es una actividad que pertenece al ámbito sanitario y social. 2) Protección de la Salud, de aquí se desprenden actividades y acciones tendentes a poner barreras que impidan que la gente enferme. 3) Recuperación/Rehabilitación/Reinserción, actividades y acciones que permiten que se logre nuevamente disfrutar de la salud perdida, es decir, recuperar el equilibrio biofísico-social. Todas estas fu nciones están englobadas en el concepto de Prevención, que queda muy bien expresado en el aforismo de Hacker al enunciar: “Si las gentes se están cayendo en un precipicio, es más humano y más barato colocar una defensa o cerca en la altura, que construir un hospit al perfectamente dotado en personal y material en el fondo” 216 . Para San Martin 23 , la salud pública adquiere el carácter de discip lina autónoma que se preocupa en sentido global del estado de salud y de los problemas de Salud de la comunidad en todos su s aspectos y relaciones. Sus f unciones son protección de la salud, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y restauración de la salud: tratamiento de la enfermedad (atención médica y cuidados enfermeros), rehabilitación y readaptación, planificación, organización, gestión y evaluación d e servicios de salud y enfermedad. (Incluye gestión de perso nal, de presupuestos, de equipos, servicios jurídicos), Formación del per sonal de salud e Invest igación en salud y enfermedad. 216 Mazarrasa, 1986, p.12. 86 Concha Germán Bes 1. Historiografía Todas estas actividades dependen del sector salud y se llevan a cabo desde el sistema sanitario. Sin embargo, en otros sectores de la sociedad se desarrollan actividades íntimamente relacionadas con la salud. Entre ellas están: educación a todos los niveles, política económica nacional, producción de bienes y servicios, distribución equitativa de la riqueza nacional: trabajo, sa lario, rentas, impuestos y seguridad social; servicios de bienestar colectivo: deporte, recreo; cultura y transportes y vivienda. En 1974, el Informe Lalonde, en su obra "Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses", puso de manifiesto que un gran número de muertes eran prevenibles. Los grandes eventos de la Organización Mundial de la Salud:  Salud para Todos en el Año 2000 (1974-1977).  Atención Primaria de Salud: Confe rencia de Alma-Atá, 1978; Reunión en Riga, 1988;  Objetivos Europeos: 38 Objetivos de Salud par a Europa (1984); Revisión de los 38 Objetivos de Salud para Europa (1991); Revisión de 1999, se reducen a 21.  Ciudades Saludables, Lisboa 1986.  Promoción de la Salud: Conferencias de Ottawa 1986, de Adelaida 1989, de Sundswall 1991; de Jakarta 1997; de México 2000. La Enfermería Comunitaria En España, la mayor parte de los estudios de la Enfermerí a Comunitaria son de la década de los noventa. Anteriormente los trabajos hay que buscarlos entre los autores y las obras de Historia de la Medicina y en l os de la Historia de la Enfermería General como Domíng uez Alcon, Eseverri, Ventosa, Hernández Martín, Hernández Conesa, Gª Martín-Caro. También en los manuales de Enfermería Comunitaria de las dos últimas décadas. El primer libro de Historia de la Enfermería Comunitaria se publicó en 1999, siendo sus autores Bernabeu y Gascón, ambos profesores de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Alicante. 87 Concha Germán Bes 1. Historiografía visitadoras 235 . A consecuencia de las campañas de Marruecos en 1921, muchas mujeres de toda condición social, se ofrecieron para colaborar. Esto hizo que la carrera de enfermera tomara auge y hasta “podría decirse que se puso de moda ser enfermera” Ventosa 236 . Martínez Vargas en 1923 propuso la creación de una Enfermera visitadora, dedicada especialmente a la educación sanitaria y materno- infantil, proponiendo el nombre de “Higias”, relacionado con la diosa de la higiene y la prevención Hygia. Ventosa relata que las enfermeras visitadoras se crearon en 1904 aunque no tuvieron realidad práctica hasta la República en 1934 236 1.4.3. Un enlace entre familia y m édico En 1923 se creó la Escuela Na cional de Puericultura adscrita al Consejo Superior de la Infancia para formar, entre otras profesiones, las enfermeras visitadoras. La Escuela comenzó a funcionar en 1926. En 1924 se creó la Escuela Nacional de Sanidad en el Instituto de Higiene de Alfonso XIII y del Hospital del Rey, en cuyo reglamento de 1925 se contempló la necesida d de crear una escue la para la especialización d e enfermeras de salud pública. Entr e los profesionales que formó se encontraron las enfermeras sanitarias, que en 1930 recibieron el nombre de “Enfermeras Sanitarias Visitadoras”. En Octubre de 1926, se iniciaron las primeras promociones para las Visitadoras Puericultoras. Se r equería tener Bachiller, o ser Maestra Nacional o excepcionalmente hacer un examen de ingreso. La formación fue de dos cursos de 5 meses, hubo examen final y los títulos los daba la Escuela Nacional de Sanidad, que tení a inspecciones anuales para renovar la autorización. Una de las Sucursa les estuvo en la Escuela Maternal de Valencia. En Diciembre de 1929, se instó a las Diputaciones provinciale s a apoyar económicamente a las escuelas provinciales de puericultur a”. La Escuela de Sanidad se modificó en 1932 durante la República para cumplir una triple función: Escuela técnica, Instituto de Higiene y Centro de Investigación. Las aspirantes debían de tener el tít ulo de Bachiller o de Maestra Nacional o pasar 235 Bernabeu, 1999, p. 20. 236 Ventosa, 1984, pp.125 y 107 94 Concha Germán Bes 1. Historiografía un examen de suficiencia ante el profesorado de la escuela antes de comenzar los estudios. Tuvieron programas integrados teóricos y prácticos comunes con médicos puericultores. “La enfermera era considerada un enlace entre los médicos y los niños en el seno de sus familia o sustitutos” Su formación, distribuida en tres trimestres, comprendía importantes materias de Salud Pública: I er trimestre: Bacteriología y Parasitología. Higiene de la alimentación y la nutrición. Técnica traumatológica. Estadística sa nitaria. 2º trimestre: Epidemiología general y técnica epidemiológica. Enfermedades infecciosas, parasitarias y su clínica. Higiene privada y pública. 3 er trimestre: Inmunología, suerología e in filtrables. Ingeniería sanitaria y Administración Sanitaria Pública. Sanitaria internacional y Le gislación. En 1929 la Sociedad Española de Higiene premió el trabajo Organización y Reglamentación del Cuerpo e Institución de Enfermeras Visitador as y acción cultural de las m ismas. Su autora fue la médica puericultora Nieves González Barrio, que aprovechó para solicitar el título de Enfermera Diplomada. En su monografía proponía una escuela de enfermeras, de carácter público y capaz de dar a la enfermería el valor académico de las otras profesiones sanitarias. La enfermera debía ser una enfermera especialista, recogien do las conclusiones más destacadas del informe de la Fundación Rockef eller y la Nacional Organization for Public Health Nursing en 1919 237 . Las enseñanzas debían durar tres años en régimen de internado, siend o los dos primeros de preparación general y el tercero de especialización en: medicina, cirugía, obstetricia y visitadora de hig iene. 237 Bernabeu, 1999, p. 43 95 Concha Germán Bes 1. Historiografía Cuadro nº 1. Plan de Estudios. Propuesta de Nieves González Barrio. Primer año Nociones de anatomía y fisiología 1 h. semana Nociones de química y farmacología 1 h. semana Economía doméstica y prácticas de di etética 4 h. semana Nociones de microbiología y prácticas de laboratori o 4 h. semana Segundo año Higiene general 3 h. semana Cirugía de urgencia 1 h. semana Medicina de urgencia 1 h. semana Nociones de masaje y vendajes 2 h. semana Prácticas de dietética infantil 2 h. semana Historia, moral y le gislación profesional es 1 h. semana Tercer año Se contemplaban, a elegir, la s especializaciones de enfermera ciruj ana, enfermera de medicina, enfermera tocóloga, enfermera de niños y enfermera visitadora. Enfermera Visitadora Visitas a domicilio e n colaboración con ce ntros de protección ala infancia, lucha antit uberculosa y antivenérea, enfermedades mentales, etc. se debían reservar dos tarde s emanales para clases teóricas sobre: Profilaxis de las enfermed ades evitables 1 h. cada tarde Deontología, moral e Historia profesionales 1 h. cada tarde Las clases teóricas de bían de completarse con proyeccio nes y todas las demostraciones prácticas posibles . Los requisitos de admisión eran haber cumplido veintiún años y no exceder de los treinta, estar en pose sión del título de bachiller elemental o de maestra nacional o, en su defecto, pasar un examen de ingreso que acredit ase una cultura general análoga. Tener una moral irreprochable, dos referencias de personas solventes en la materia y pasar un reconocimiento médico. En Junio de 1936, se aprobó el Reglamento de la Escuela Nacional de Sanidad, señalándose como misión del nuevo organismo la enseñanza y formación del cuerpo de Enfermeras Visitadoras. En el mes de julio siguiente, es decir, un mes después, se produjo el levantamiento en contra de la República y comenzó la Guerra Civil. En mayo de 1938, se publicó una Real Orden con la prohibición del ejercicio de la profesión de enfermera fuera de los estable cimientos asistenciales. 96 Concha Germán Bes 1. Historiografía La Visitadora Sanitaria en la República 238,239 Durante la segunda República hubo preocupación social por las clases menos favorecidos e importante avance feminista. Las mujeres españolas querían modificar su posición social y encontrar medios de demostrar su inteligencia, capacidad y valor como ciudadanas, entre la q ue era lógico el desarrollo de una actividad sanitaria, por ello la formación de las enfermeras comunitarias tuvo fuerte impulso. En su formación se incorporó la lengua francesa, se les ex igió tener realizado el bachillerato y se incorporaron en los programas formativos materias de epidemiología. La inscripción en el registro civil de los nacimientos corrió de nuevo a cargo de las matronas, o en su ausencia los pract icantes. Entre 1931-33, Marcelino Pascual, Director General de Sanidad dio impulso a la salud pública y comentó la falta de enfermeras capacitadas. En 1930, Pittaluga, director de la Escuela N acional de Sanidad, anunció la colaboración con la Fundación Rockefeller, cu yo convenio se había firmado en la década anterior por la Junta de Ampliación de Estudios. En Julio de 1932, los Estatutos de la Escuela Nacional de Sanidad estableciero n los fines de la misma: escuela técnica y profesional, instituto de higiene, centro de investigaciones. Expidió títulos de: guardadoras de niños, enfermeras visitadoras, médicos y matronas, todos ellos eran a la vez puericultoras. En Septiembre de 1935 las enseñanzas comprendían: Las materias de las Enfermeras Visitadoras en 1935 eran: 1) Eugenesia y puericultura. 2) Fisiología e higien e infantil. 3) Primera y Segunda infancia. 4) Legislación, obras internacionales pro infancia y 5) Laboratorio aplicado a la puericultura. 238 Bernabeu y Gascón, 1995, pp . 151-176. 239 Álvarez-Dardet, Gascón, Alfonso y Almero, 1988, pp . 290-292. 97 Concha Germán Bes 1. Historiografía En 1931, a pesar de persistir la situación cró nica de desorden político, según recogen los autores, F. Elisabeth Crowell visitó España y realizó un informe de la formación de la enfermería de los hospitales: Instituto Rubio, Cruz Roja y Militar de Madrid; General de Santander; Santa Madrona, Alianza y Cruz Roja de Barcelona. Su conclusión principal fue que la ausencia de profesionales con una concepción adecuada de lo que realmente debería ser una Escuela de Enfermería, conducía a que la profesionalización de las enf ermeras fuera muy deficiente: “Insuficientes requisitos d e ingreso en las escuelas, enseñanz as teóricas desorganizadas y descoordinada s e impartidas por médicos. Experienc ia práctica no supervisada y limitada a casos quirúrgicos” 240 . Elisabeth Crowell analizó la labor de las 12 enfermeras visitadoras d e la Cruz Roja de Madrid destacando su papel en la exitosa participación del seguimiento de los casos de la epid emia de poliomielitis y los trabajos con en fermos de Tuberculosis. Del Instituto de Cáceres de Higiene, destacó la labor de Inés Oyarzabal formada en Estados Unidos que organizab a y enseñaba a las enfermeras. También analizó la escuela de visitadoras puericultoras. Pro puso : “Se debía disponer de l ugares para hacer prácticas supervisadas en: medicina, pediatría, obstetricia y s alud pública además de cirugía. Contar con p ersonal adecuado p ara la dirección, supervisión y profesorado de la escuela m ediante becas en el extranjero, ampliand o las becas de 12 a 18 o 24 meses” 241 . Entre 1931-36, hubo 14 enfermeras becadas por la Fundación Rockefeller, por dos años, su edad media fue 29 años y cuatro de ellas fueron recién graduadas. De los informes de estas estancias se ha podido conocer que: iban con insuficientes conocimientos de ingles y deficiente formación enfermera 267 . Las enseñanzas que recibieron fueron: Enfermería Fundamental, Avances en enfermería, Principios y métodos de la enseñanza de la enfermería, aspectos so ciales de la enfermería y Enfermería de salud publica. Seis de ellas se formaron además en el “Teachers College of the Columbia University” de Nueva York en un curso superior para profesores y supervisores en enfermería. Recibieron la enseñanza en: Las materias de las Enfermeras Visitadoras en Estados Unidos eran: 1) El arte de la enfermería. 2) Supervisión de la enfermería de salud pública. 3) 240 En los archivos de l a Fundación Rockefell er, constan informes y corres pondencia entre los a ños 1927 y 1953 de Crowell con diversas institu ciones españolas sobre enfermería de sal ud pública. 241 Bernabeu, 1990, pp . 58-60. 98 Concha Germán Bes 1. Historiografía Administración en salud pública. 4) Atención al niño. 5) Higiene mental. 6) Psicología educativa. 7) Introducción a la sociología y 8) Diseño curricular entre otras. En Febrero de 1933, se llevo a cabo el P rimer curso para formar a 50 Enfermeras Visitadoras para Dispensarios antituberculosos, Centros Secundarios de Higiene Rural e Infantil. Duraba 3 meses co n los siguientes contenid os teóricos: Las materias de la Enfermeras Visitadoras en el primer curso en 1933 eran: Higiene general, del trabajo, escola r y de la alimentación; Estadística Sanitaria y Demografía; Medicina Social; Propaganda; Fichas epidemiológicas, ficha y hoja clínica. Ficheros y archivos; Administración y Legislación Sanitaria. En el prólogo de una de las fichas del Instituto Primario de Higiene (IHP) al que acudían para realizar sus práctica s se decía: “Es necesario que el IHP organice sem anas de protecció n infantil con conferencias y proyecciones, donde se l leve la inqui etud al publico so bre el grave pro blema que tenemos d e la mortalidad infantil y sobre los cuidados que d eben tener la madre y el niño. Dada nuestra maner a de ser, la Enfermera Visitadora (EV) es uno d e los medios más efic aces de que estamos nec esitados. Toda madre debe recibir la visita de la EV después del nacimi ento de su hijo, o por lo menos dentro de l primer mes. Solo el folleto y la enfermer a podrán ilustrar sobre lo s desórdenes de la alimentación para cambiarla por buena, pesar a los niñ os… y para trabajar con las matronas que en c ada pueblo debe haber” 242 . Las prácticas las realizaron en: Los Centros Secundarios de Higiene Rural de Sigüenza y Valdepeñas, Institutos d e Navalmoral de la Mata y Cáceres, Escuela Nacional de Sanidad, Hospital de Enfermedades Infeccio sas, Escuela Nacional de Puericultura, Dispensario antituberculoso y en la Cruz Roja. Debían realizar un Examen de ingreso que constaba de: dictado, ej ercicios matemáticos y casos prácticos. En Octubre de 1933, se llevaron a cabo dos cursos de 35 y 25 plazas, y en Mayo de 1934 tomaron posesión como interinas. En Marzo de 1934, la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitaria s (APVS) creada y presidida por Mercedes Milá fundó la revista La Visitadora Sanitaria , que recogió numerosas inquietudes sociales y profesionale s. Declaraban su propósito de: a) fomentar las actividades encaminadas a mejorar la salud pública; b) mejorar la formación técnica de las enfermeras, y, c) apoyar a los poderes públicos para el progreso de la profesión. Se publicación 5 números trimestrales desde 1934 a 242 Prada, 1934. Documento de 2 páginas 99 Concha Germán Bes 1. Historiografía 1935. Las enfermeras visitadoras participaron en la campaa de Asturias del 34 para valorar y apoyar a las familias y en las epidemias de tuberculosis entre otras. Hubo 109 asociadas, de ellas 2 en Zaragoza, 2 en el antit uberculoso de Teruel y 1 en el Instituto de Higiene Infantil. En enero de 1935 Clementina Juderías 243 , enfermera visitadora del Instituto Infantil de Palencia y fundadora de la APVS, impartió la conferencia “La fundadora de la visita domiciliaria e n España”, reconociendo precursora a conce pción Arenal por su obra “El visitado r del pobre”. En julio de 1935 se creó una co misión gestora para la escuela de Visitadoras Sanitarias compuesta por los directores de la Escuela Nacional de Sanidad (ENS), de Puericultura, de Enfermedades Infeccio sas, de la Cruz Roja, el arquitecto de l Ministerio, el Administrador de la ENS y 2 enfe rmeras visitadoras, una de las cuales hizo de secretaria. En agosto de este año fue elegida presidenta por 76 votos del total de 77 244 Mercedes Milá Nolla (presidenta de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias, constituida en mayo del mismo año). En 1937 González Barrio inspectora-secretaria de la "Escu ela de Instructoras de Sanidad" visitó las Escuelas de Visitadoras Sanitarias de Va rsovia, Budapest, Lyon y Viena. El modelo que se adoptó fue el de especialista, generalista, polivalente propuesto por el doctor Pérez Mel que no estuvo de acuerdo con la propuesta de González Barrio que era de especialización diferenciada. Se propusieron las siguientes condiciones: Internado, entre 18 y 35 años, tener el bachillerato o el magisterio o superar un examen equivalente. La duración de tres aos, los profesores para teoría, debían ser médicos y las practicas supervisadas por enfermeras capacitadas. 243 Judería, 1935, pp . 6-13. 244 Milá, 1986, pp . 301-8. 100 Concha Germán Bes 1. Historiografía Cuadro nº 2. Materias de las Enfermeras Visit adoras. Propuesta de Pérez Mel. 1935 Curso 1. CONTENIDOS PRELIMINARES: Anatomía, fisiología, quí mica, farmacología, patología general, higiene indivi dual, ética e historia de la profe sión y educación física. RESTO DE CONTENIDOS TEORICOS: patologías médica y quirúrgica, ORL, neurología y psiquiatría e higie ne general. ACTIVIDAD PRÁCT ICA. Tres meses en servicios de pato logía interna y quir úrgica, dos semanas en Administración y prácticas de preparación de regímenes dietéticos. Curso 2. CONTENIDOS TEORICOS: Obstetricia y gi necología. Desarrollo del niño s ano y pediatría, enfermedades infecci osas, bacteriología, dermatología, venereo logía y oftalmología. ACTIVIDAD PRACT ICA, dos meses en un servicio de obstetricia, dos en pediatría, tres en el hospital de enfermed ades infecciosas, uno en un preve ntorio y otro en sanatorio antituberculoso. Curso 3. CONTENIDOS TEORICOS: medicina soc ial, epidemiología, organización y legislación sanitarias, psicología y p edagogía. ACTIVIDAD PRACT ICA, todo el curso en un centro de higiene, rotatorio de servicios. Los años comprendidos entre 1930 y 1935, fueron importantes para el proceso de institucionalización de las enfer meras visitadoras. Crearon puestos de trabajo específicos, fueron capaces de organizarse en la Asociación Pr ofesional de Visitadoras Sanitarias, se especializaron, y adquirieron el compromiso de mejorar el nivel de la Sanidad Pública Española y realizaron numerosas gestiones p ara que se creara la escuela. El "eterno proyecto" debió contar con discrepancias entre las opiniones profesionales de las enf ermeras y algún sector médico que siguió participando de forma preponderante en la profesión, sin que hayamos encontrado el eco que tuvieron las recomendaciones de la enfermera Crowell. Por otro lado, este proceso se vio truncado por la guerra civil 245 . En Cataluña, la Escuela de Enfermeras de la Generalitat (1937-39) tuvo un funcionamiento semejante a la que había puesto en funcion amiento la Mancomunidad entre 1917 y 1923. El nuevo centro dirigido también por Baltasar 245 Bernabeu y Gascón, 1998, p. 37. 101 Concha Germán Bes 1. Historiografía Pijoan i Soteras, formaba enfermeras generalistas y entre las especialistas, estaban las enfermeras visitadoras 246 Las enfermeras visitadoras española s y la Fundación Rockefeller Las enfermeras españolas becadas por la fundación Rockefeller para ser profesoras de la Escuela de Enfermeras Visitadoras S anitarias, cuya apertura estaba prevista para diciembre de 1935, no pudieron llegar a cumplir su objetivo porque la guerra civil truncó la creación de la Escuela. La propia fundación las recomendó para los planes de la política sanitaria del gobierno venezolano encabezado por el presidente López Contreras. Dos de esta s enfermeras se fueron a vivir a Venezuela y fueron fundadoras y dir ectoras de la Escuela Nacional de Enfermeras (ENE). Montserrat Ripol Noble entre 1940 y 1941 y Aurora Más Gaminde entre 1941 y 1943 247 . En 1937 llegó a Caracas Montserrat Ripoll, procedente de Barcelona y formada en Londres, Paris y Norteamérica con 18 aos de ejercicio profe sional, había asumido la escuela de Enfermeras de la Generalitat de Catalua. Aurora Más procedía de Madrid, también estudio en el extranjero, fue directora del Instituto Infantil de Sevilla. En 1941 la también catalana Manolita Ricart fue profesora y asesora de Aurora Mas por indica ción de la Fundación Rockefeller. Ella junto a Aurora Mas y más tarde Manolita Ricart tuvieron un importante papel en la creación de la Escuela Profesional de Enfermeras y en 1940 de las Escuela Nacional de Enfermeras. Mary E. Tennant (MET), enviada por la fundación recomendó encarecidamente a las dos españolas. La ENE venezolana formó enfermeras para el ámbito de la salud pública del país y no para el ejercicio privado. La escuela tuvo un consejo directivo "ad honorem" constituido por tres médicos nombrados por el gobernador de Caracas y otro por el Ministerio de Educación . "Pretendía prot eger a la escuela de los cambios políticos y apoyar y orien tar a las docentes. Per o desde sus primeras interv enciones trató de ir más allá de su función e intentó dirigir el curso de l a 246 Bernabeu, 1999, p. 63 247 Sobre la ENE , 1948. en Bar ona, 2005, p. 46. Estas ricas y duras experienci as comenzamos a conocerlas, gracias a los trabajos de investigaci ón del grupo de Cienci a, Salud Pública y Exilio , dirigido por el profesor Barona. 102 Concha Germán Bes 1. Historiografía Escuela, interfiriendo dem asiado con la autorida d de la Dirección, y quedando la funció n de esta desdibujada y muy reducida su capac idad de decisión" 248 . De hecho Montserrat Ripoll ejerció solo 7 meses y fue cesada por divergencias con el consejo directivo. Aurora Más fue directora casi tres años, y dimitió por razones semejantes. Tuvieron escasos medios y escasa autonomía para modificar las circunstancias. Tre s profesoras se encar gaban de 120 alumnas, por lo qu e tuvieron una dedicación total. Mantuvieron abundante correspondencia con Mary Tennant. A pesar de su corta estancia fueron claves en el proceso de institucionalización de la enfermería venezolana. Algunos testimonio de enfermeras y médicos coetáneos nos dan una idea del contexto de trabajo de estas enfermeras. “Antes de la señorit Ripoll, se consideraba a la enfermera mujer de 4ª categoría”, “a Aurora le hicieron la vida imposible, yo la vi llo rar, nunca estuvo claro porque se marchó, creo que era r epublicana socialista” 249 . Una cuarta enfermera española Mª Antonia San Juan llegó en 1952, fue instructora en Caracas, y en 1964 subdirectora de la escuela de enfermeras de Maracaibo, donde habían ido Aurora y Manolita en 1943 al salir de la ENE. A Blanca Bermudo Alfaro, enfermera también formada en la Rockefller no la dejaron ent rar en Venezuela, por motivos ideológicos. Estuvo presa en Salamanca en 193 7 y en 1945 trabajó en los servicios de higiene infantil de Logroño. En Agosto de 1941, Milá obtuvo el cargo de Inspectora de Damas Auxiliares de Sanidad Militar nombrada por el Caudillo, dirigió la expedición de enfermeras falangistas voluntarias de la Divisón Azul. Estuvo junto con Tina Est eban, jefe de enfermeras de la sección femenina de FET y de las JONS 250 Las Instructoras Sanitarias 1941-19 83 Durante el período franquista la figur a sucesora de la enfermera visitadora fue la Enfermera Instructora Sanitaria 251 , que permaneció hasta 1983. En el mismo edificio que estaba preparado para albergar la Escuela de Enfermeras Sanitarias en 1941, se abrió la Escuela de Instructoras Sanitarias. Durante la guerra, fue hospital militar 248 Gascón, Galiana. Bernabeu, 2003, pp . 99-129. 249 Gastón, 2003, pp . 124-5. 250 Córdoba, 2001, p. 22. 251 Gómez y Domingo, 1999, pp . 20-28. 103 2. NUEVO MARCO T EORICO: EPISTEMOLOGIAS FEMINISTAS Y T EORIA SOCIAL DEL GENERO. 2.1. Epistemologías feministas .................................................................................................. 109 2.2. Teoría social del género. .................................................................................................... 117 2.3. El género, un organizador de las pr ofesiones sanitaria s ................................................... 138 2.4. La crítica al androcentrismo del saber científico y el valor del saber femenino ................. 144 “El hecho de nacer mujer u hombr e es susceptible de h istoria, porque los cuerpos f emeninos y los cuerpos masculinos, aunque c ompartan muchas facultades, son distintos y generan, por tanto, historias distintas; y porque el sen tido del ser mujer u hom bre cambia con la real idad que cambia en cad a época y en las comunid ades de hablantes y parcialmen te en las clases social es. Nacer niña ha sido una desgrac ia o un privilegio. No es un dato fijo biológic o sino interpretable. Lo que el pens amiento abstrae en primer lugar es, precisamente la diferencia de ser muj er y la diferenc ia de ser hombre: la dif erencia sexual se presenta siempre y sólo en dos, femenina y ma sculina” (Milagros Rivera, La diversidad sexual e n la Historia. 2005, p.) Concha Germán Bes 2. Marco Teórico Tradicionalmente se ha estudiado la Historia de las Mujeres desde el punto de vista de los hombres. Entre las historiadoras feministas, muchas como Cristina Segura o Milagros Rivera entre otras 1 apuestan por la historia social, como alternativa enfrentada con la historia política tradicional, ya que recuperaba los protagonistas olvidados de la historia, las minorías y los grupos oprimidos de la sociedad, el interés por la historia de las mujeres con una sensibilidad propia. Sin embargo como sugiere Milagros Rivera 2 la historia social no es suficiente, y es con el feminismo, al introducir el simbólico de la madre y la libertad relacional, cuand o se consigue poner palabras al hecho de ser “mujer” y ser “hombre”. 2.1. Epistemologías feministas Desde el feminismo se han construido tres grandes modelos Históricos de relación entre hombres y mujeres, de relaciones de género. El feminismo clasif ica el género en tres grandes modelos bastante consensuados 3 : Primero) La Teoría de la Unidad de los sexos, en la que Mujeres y hombres son iguales sin diferencias significativas. Segundo) La Polaridad, en la que son dif erentes y los hombres superiores a las mujeres. Procede de Aristót eles, es hostil a las mujeres y en Europa se instaló a partir del XIII, cuyos textos fueron obligatorios en la Universidad en Paris y, en Tercero) la Teoriza de la Complementariedad, en la que mujeres y hombres, son diferentes en algunos aspectos e iguales en otros. Los estudios de género, sobre todo de mujeres, del siglo XX, consideran el sexo como la variable biológica y el género como la categoría social de valores y relaciones 3 . Para Jerelynn Prior 4 en 1996, la comprensión de la interacción salud y género comprendía cuatro categorías: I, Las mujeres son iguales que los hombres, es el feminismo de la igualdad, que no tiene en cuenta las diferencias biológicas y condicionantes culturales. Este e nfoque provoca distanciamiento em ocional del cuerpo de manera que impide apropiarse de él y valorarlo; es una pobre base para la autoestima y da lugar a la sobreutiliza ción de servicios, ya que lo diferente lo 1 Cuadra, Lorenzo, Muñoz y Segura, 1997, pp. 73-93. 2 Rivera 2005, p. 12 3 Rivera, 1994, pp. 23-4 y 31-32 4 Aguilá 2005, pp. 2-3 111 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico asocian a "anormal". II. Las Mujeres son diferentes biológicamente a los hombres. Enfoque de la medicina oficial, asocia las diferen cias a discapacidades y medicaliza los procesos naturales de las mujeres. No tiene en cuenta la cultura, ni como condicionante de salud, ni como sustrato de interpretación. III. Las Mujeres son víctimas de la cultura. Es una crítica acertada de la construcción social, por ejemplo de la menopausia, la menstruación o la anorexia, pero deja de lado lo biológico y la relación con el plano social. Y, IV. L a salud es biología y psicología propia en una cultura determinada. Integra todos los aspectos y permite estudiar la biología de las mujeres como una asignatura pendiente El concepto de género con categoría de análisis que ha tenido más impacto es el de Joan Scott. Este criterio ha sido utilizado pa ra tipificar los discursos médicos de los siglos XVIII-XX 5 . Teresa Ortiz feminista e h istoriadora de la medicina sintet iza su aportación afirmando que sus rasgos según Scott son: 1) U n sistema de relaciones sociales, simbólicas y psicológicas en la s que se sitúa de forma diferente y desfavorable a las mujeres (y todo lo considerado femenino), con respecto a los varones (y lo considerado masculino), "elemento constitutivo de las relaciones sociales" y "campo primario donde se articular el poder". 2) Una categoría de análisis científico que permite estudiar cómo se construyen y se transforman históricamente dichas relaciones, que permite decodificar sus significados y, de este modo, comprender las complejas conexiones entre diversas formas de interacción social 6 . El feminismo es una minoría intelectual social que ha sido el aco ntecimiento político y social de mayor fuerza innovadora de la segunda mitad del siglo XX, ya que ha llegado a modificar la esencia de los viejos mensajes liberadores e igualitarios, por las demandas feministas de derechos de las mujeres milenariamente ignorados. El género como categoría analítica, no tiene una concepción única, aunq ue si hay amplio consenso en la definición de Harding 7 : “Más que com o consecuencia natural de las diferencia de sexo, es una categoría analítica con l a que los humanos pie nsan y organizan su actividad socia l, y en la que intervienen tres procesos q ue representan tres nivel es de conformación recursiva –pu nto de partida y llegada- de las atribuciones de género: el simbólic o, el estructural y el individual” 8 . 5 Miqueo, 2001, pp. 97-134. Miqueo, Tomas, Tejero, Barral, Fernández, Yago, 2001, pp. 13-22. 6 Ortiz 2003, p. 354. 7 Harding, 1986, pp.17-18 y 1 996, 47-51) p.106. 8 Magallón, 1999, pp. 27-29 112 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico El estructural hace referencia a las formas de organización social y división del trabajo. Un componente individual que afecta a la identidad de las personas y a la forma en que estas se reconocen a si mismas y a sus propios cuerpos. El sim bólico se expresa en nuestra sociedad mediante atributos asociados a la s dos formas ideales de ser humano. Conforma una constelación de símbolos y metáforas que se aplican tanto a personas como a cosas o conceptos abstractos, relacionados con todo tipo de ocupaciones, destrezas, virtudes, vicios, lu gares, objetos, colores, texturas y formas que impregnan el conocimiento científico. Y un tercero, los Sistemas de género que dan lugar a la norma del hombre y a la subordinación de la mujer: Sexismo y androc entrismo. Sexismo, como forma de vida social por la que se mantiene en inferioridad a un sexo. Sexismo o ideología sexista, como forma de conocimiento , considerándolo un condicionante inmediato del modo en que las mujeres son pensadas, ca tegorizadas y reducidas al concepto "mujer" hegemónico pat riarcal. El Androcentrismo supone la identificación de lo masculino con lo humano en general y, a su vez, la equiparación de lo humano en general con lo masculino, lo que implica constituir lo masculino en la norma . Afecta al m étodo científico y a su a plicación y ha estado y está presente en todas las ramas de la ciencia 9 . “Por el ejempl o, para la epidemiol ogía occidental, e l prototipo de ser hu mano sano es un hombre de complexión fuerte, anglosajón o caucasiano de 3 5 años” 10 La categoría género permite formular nuevas preguntas y sobre todo, separar sujeto estudiado y método de estudio, poniendo el énfasis en el estudio de los procesos culturales que afectan a la sociedad en su conjunto y ampliando el foco posible de investigación a cualquier tema y disciplina. Como es sabido en estudios de género el hecho religioso ha sido casi el único cauce de expresión propia con que han contado las mujeres para hablar de si y del mundo. Son prósperos los estudios centrados en religiosidad y espiritualidad femeninas, y necesarios los que analicen el papel de las órdenes religiosas en la historia de la enfermería. Teorías de la Igualdad Marián Larumbe 11 realiza una clasificación de las teorías feministas que van de la igualdad a la diferencia pasando por la opresión. Dentro de las la Igu aldad están 9 Duran, 1972, p. 21 10 Rolfs, 2003, pp . 75-82 113 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico las Liberales de Betty Friedan que plantean q ue el machismo es una ideología similar al racismo y las Marxistas que tienen tres tend encias: las clásicas, la socialista y las de la mujer como clase social. La teoría clásica es propia de las feministas marxistas que consideraban que, una vez superada la desigualdad de clase se superaría la desigualdad de género. Son autoras representativas: Evelyn Reed y M.Alice Waters. La teoría socialista proponen unir dos tradiciones feministas: la marxista y el feminismo radical. Intentan describir y explicar las formas de opresión social utilizando las jerarquía s de género y clase además de la raza, edad y otras variables sociales. Son autoras representativas: Scanlon, Ritzer, Eisenstein y Rowbotham. La tercera de la mujer como clase parte del análisis marxista de clase para concluir que la mujer constituye una clase explotada y oprimida por el hombre a lo largo de los tiempos. Sus principales teóricas han sido Delphy y Falcón. Milagros Rivera propone hablar de feminismo materialista, en el que no hay solo modelo de aplicación del materialismo histórico a la interpret ación de las relaciones sociales y de la historia de las mujeres, sino varios 12 . Premisas comunes serían las siguientes. 1) Las causas últimas son la subordinación o subordinaciones de las mujeres en la vida material, concretamente en las relaciones de vida material, producción y reproducción en que entramos las mujeres y no en la forma de pensar. Las ideologías reflejan y expresan de forma muy complicada las relaciones de producción o la necesidad de ca mbiarlas. 2) Las relaciones de asimetría en las relaciones patriarcales entre hombres y mujeres le llaman explotación y no subordinación, cuando hay desigualdades estructurales, explotaciones específicas variables que redundan en beneficio de los hombres, lo que ya expresó Engels en su obra de 1884 El origen de la familia, la pr opiedad privada y el Estado. 3 ) La experiencia femenina individual está determinada por condicionamientos económicos y políticos de carácter general propios del modo de produ cción en que las experiencias estén históricamente situad as. La ortodoxia marxista dice que superada la opresión de clase so cial, desaparecerá la opresió n de las mujeres. Las primeras materialistas feministas: L illy Braun, Alejandra Kollontai, ya expresaron que la propiedad privada es una causa más de la opresión de las mujeres, pero no la causa de la opresión. “Para la mujer, la solución del pr oblema familiar no es 11 Larumbe, 2002, pp. 119-138 12 Rivera, 2005, pp.30-31 114 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico menos importante que la conquista de la igualda d política y el establecimiento de su plena independencia económica”. 13 La francesa Flora Tristan tuvo importante influencia, no siempre reconocida, sobre Engels y Marx y fue la autora de las consignas "Proletarios del mundo uníos" y "La mujer es la proletaria del proletariado". Contemporáneamente las feminista s materialistas proponen: A) La definición de un modo de producción doméstico. B) La definición de la mujer como clase social y económica y C) Considerar que las relaciones entre marido y mujer en el seno de la fam ilia son relaciones de producción y no algo privado, al margen de la historia, sino, una relación con consecuencias económicas y políticas. Celia Amorós propone que se hable del trabajo en función de l sexo en lugar de división sexual del trabajo 14 . Lidia Falcón dice que la mujer ha pertenecido y pertenece a dos clases, la social y la de mujer. Teorías de la opresión El Feminismo Radical que se caracteriza por t ener una profunda valoración de las mujeres y, como consecuencia de ello, una profunda indignación ante su opresión. Atribuyen a la fuerza física de los hombres su control sobre las mujeres. Sus principales teóricas son Firestone, Mollet. El Feminismo Psicoanalítico ha desarrollado dos corrientes: 1) Teoría del miedo a la muerte , que considera que la mujer, por su estrecha relación con la producción y crianza de nuevos seres, se siente menos oprimida que el hombre ante el reconocimie nto de su propia muerte; mientras que los hombres tienden a hacer cosas que les so brevivan. 2) Teoría de la individuación / reconocim iento , explica el control del hombre sobre la mujer como una manera de resolver la tensión (una exclusión inaceptable) que le produce la crianza en estrecho contacto con la madre . Sus principales teóricas son N. Chodorow y Dinnerstein. Teorías de la diferencia Se tiende a asociar diferencia con desigualda d, lo que Luisa Cavana, llama diferencia en negativo y como consecuencia del patriarcado . En la cultura patriarcal 13 Larumbe, 2002, op. cit. p.128 14 Amorós, 1995. Diez palabras sobre Mu jer es el manual básico más utilizado. Para una dis cusión del feminismo de la igu aldad y la diferencia pueden verse: Rivera, 1995, 2 005 y Amorós, 2004. 115 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico tradicional, el hombre es el prototip o, la sangre menstrual es semen incompleto; el embrión procede de la madre y el alma (la esencia) del padre. Aristóteles consideró que la mujer es un hombre mutilado. La mujer era considerada: ilógica, inmoral, sin alma, sin yo, no era nada, instinto, ser sexual, lo femenino complementaba, rellenaba los huecos de lo masculin o. Rivera 15 nos aporta el significado que se da al propio ser mujer "simbólico" y pone de manifiesto que carecemos de un orden simbólico que nos muestre cómo devenir mujeres de forma libre. La diferencia femenina está ausente de la realida d tal como ha nombrado y la nombra el conocimiento hegemónico. El sujeto del conocimiento y del deseo no sería universal sino sexuado y parcial. A lo largo de la Historia se ha producido el “matricidio”, es decir, la cancelación de la genealogía materna, lo que es igual a la cancelación d e la subjetividad femenina, ya que los roles son de esposas y madres. To do ello en un contexto de religión monoteísta y un Dios salvador nombrado en masculino. Especial relevancia da a la Escuela de Milán, de las que destacamos los siguientes títulos que han alcanzado amplia difusión: Luisa Muraro. El orden simbólico de la Madrd. (1994. ital. 1991). Lia Cigarini. La política del deseo . La diferencia femenina se hace hist oria. (1996). Daniela Riboli. Cuidar en relación: sobre el saber basado en la experiencia. (2005). En las teor ías positivas de la dif erencia, Irig aray, en su obra Etica de la diferencia sexual , plantea el valor de las genealogías maternas, la Madre simbólica como la figura de origen, las mujeres piensan, sienten hablan y actúan de otra manera que los varones en relación con el universo, ¿Son las hormonas? O, ¿Es la dominación patriarcal?. La escuela del Affidamento, del grupo "Diotima", Verona 1983, propone desarrollar una nueva confianza y fortalecer la solidar idad entre las mujeres y reconocer su multiplicidad. Las alianzas entre mujer mayor y joven , relación horizontal que deberá sustituir al vertical autoritario del patriarcad o. Relación dialéctica y proyecto político. Hacer visible la simbología dominante y ayudar a participar activamente en la sociedad a las mujere s. Critican el victimismo ya que una mujer no puede reconocerse en la imagen de víctima impotente. La moral femenina (es decir, en criterios de valor) se manifiesta de distinta manera que la masculina, veamos el ejemplo del robo, planteado por Gilligan o Juliano: “En un situación de pobreza, los chicos consider an que se puede robar 15 Rivera, 2005; Miqueo, 2001, pp. 97-134. 116 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico para lograr un medicamento para salvar la vida; en cambio, las chicas, proponen la alternativa de pedir un crédito, ya que si le llevan a la cárcel no podrá acompañar a la persona enferma” 16 . “Justicia” y “Cuidados” se excluyen entre sí. Mientras los chicos responden a las normas sociales, las chicas, tienden a introducir más variables del contexto, a relativizar la respuesta. Probablemente es consecuen cia de la socialización diferenciada. Para Harding, la empatia y la capacidad de comprender al otro es una estrategia de supervivencia de los grupos oprimidos, que tratan de predecir el pensamiento de los dominantes para protegerse a tiempo. Gran auge va tomando el Ecofeminismo , que tiene múltiple pr esencia y es objeto de debate al que se le trata con ciertas ideas d e fundamentalismo por su estrecha relación con la naturaleza. Sin embargo es expresión de una práctica reivindicativa muy activa sobre todo, en los países en vías de desarrollo. Podríamos recorrer el mundo de sur a norte y de oriente a occidente haciendo un inventario de conflictos que revelan una determinante presencia femenina. El papel de las muje res en este movimiento es importante por varias razones analizadas, entre otros, por Bina Agarwal: - “Las mujeres se preocupan por el aprovisionam iento material y energético, no p orque les guste particularmente esa tar ea ni por predispos ición genética, sino p or un papel social que así lo d etermina. Si no hay agua, si no hay combustib le para cocinar, las mujeres deben bu scar la solución. - Las mujeres poseen -en alg unas culturas más qu e en otras- la p arte más pequeña de la propiedad pr ivada. Dependen más, por tanto, de los recursos de propiedad y de gestión comunitar ia, y suelen defenderlos. -Las mujeres tienen con frec uencia un conocimiento parti cular en la agricultura y en la medicina popular, que qued a devaluado con la irrupción de l mercado y/o, a veces, del Estado” 17 . Algunas reflexiones plantean que los hombres utilizan la naturaleza de un modo instrumental, mientras que las mujeres, como productoras d e vida, cooperan con la naturaleza en la producción de vida. Para que la toma de posesión violenta de las colonias americanas apareciera co mo algo natural, hubo que definir a los pueblos colonizados como naturaleza, negándoles su carácter humano y su lib ertad 18 . En esta corriente de mujeres defensoras de la paz, de la fuerza creadora de la vida y por tanto cerca de la naturaleza hay varias perspectivas diferentes. Pínkolas desde 16 Juliano 1998, pp.12-13 17 Avila, 1999, pp. 37-44 18 Shiva, 2001, p.151. 117 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico un enfoque jungiano, relaciona la pérdida de la n aturaleza virgen de nuestro planeta con la pérdida de la comprensión de nuestra íntima naturaleza salvaje 19 . Y Shiva y Mies 20 en la India e Yvone Gevara en Brasil, Val Plumwood filóso fa australiana, apuestan por las mujeres guardianas de la vida, creando alternativas de conservación de las semillas tradicionales frente al mercado global d e semillas transgénicas 21 . La mujer es la creadora de la raza humana. Es la primera Gurú, la primera Guía y Maestra de la humanidad. Pensemos en la tremenda fuerza, positiva o negativa, que puede desplegar un ser humano en el mundo. Cada uno de no sotros incide profundamente en los demás, con independencia de que seamos conscientes o no de ese hecho. La responsabilidad de una madre no puede ser menospreciada cuando trata de formar, incidir o motivar a su hijo 22 . Wangari Mattai, premio Nobel de la paz en 2004 al promover la plantaciones de árboles, verdaderos cinturones verdes “Green belts” en torno a poblaciones africanas. O Puleo 23 que informa sobre redes de mujeres que denuncian los impactos en la salud de los compuestos orgánicos persistentes, las terapias hormonales sustitutivas, las técnicas transgénicas y ciertos tipos de reproducción asistida. Quizás, como dice King, la clave de la actuación histórica de las mujeres con respeto al dualismo naturaleza/cultura descansa en el hecho de que las actividades de conversión tradicionalmente mediadoras de las mujeres -maternidad, cocinar, curar, cultivar, buscar forraje- son tanto sociale s como naturales. “Mas que sucumbir al ni hilismo, al pesimismo y al fin de la razón y la histor ia, tratamos de entrar en la historia par a habilitar un -p ensamiento genui namente ético- donde se us e la mente y la histor ia para razonar desde el “es” al “debe ser” y para reconcil iar a la humanidad con la naturaleza, dentro y fuera. Esto es el punto de partida pa ra el ecofeminismo” 24 . 19 Pinkolas, 1998, p.10 20 Mies y Shiva, 1993, p.141. 21 Tejero, 2004, no public ado. 22 Fragmento final de la conferenc ia de Amma en las Naciones Unid as. Sala de la Asamblea General (Palacio de las Naciones), Ginebr a, 7 de octubre de 2002. 23 Puleo, 2000 y 2005, www .ecofem.org (Red ecofeminista). www.m atriz.net (Red mujeres y salud). 24 King ,1998, op. cit, pp. 32-34 118 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico 2.2. Teoría social del gé nero. En nuestra sociedad lo s hombres y las mujeres son tratados difere ntemente, reciben mensajes y valores distintos, y se esperan cosas distintas de unos y otras. Esta socialización difer encial presenta aspecto s ventajosos y desventajosos para cada uno de los sexos. En general, la sociedad sigue discriminando a las personas nacidas mujer, y socializándolas para que se limiten al ámbito privado (doméstico, familiar, afectivo). Esto hace que las mujeres encuentren mayores dificultades para (re)incorporarse, mantenerse y promocionarse en el mundo laboral extradoméstico. A la vez creemos que las mujeres tienen positivas habilidades, capacidades y potencialidades que opt imizadas, son útiles para su relación con el mundo laboral. Las personas adultas pueden (y deben) controlar su vida, es decir, disponen de experiencias e instrumentos que les permiten aprender, desarrollarse y cambiar. Es en suma, la creación de diferentes oportunidades, necesidades y recompensas de roles para mujeres y hombres que fijan lo que algunos autores llaman “fronteras exteriores”. Saltzman Chafetz 25 realiza el análisis desde la estructura social de los sexos en la que los hombres dominan los medio y macro-espacios o macro-niveles y las mujeres los espacios micros, funcionando como verdaderas estructuras de poder que generan: creencias y normas sociales con bases legislativas y simbólicas. Los factores Macrosociales: históricos, socio lógicos, económicos y religioso s influyen de forma colectiva y su modificación requiere medidas colectivas y de largo alcance. Pero también los factores micro, del entorno de la propia mujer son de gran importancia. De hecho, ambos se influyen mutuame nte. Los macrosocia les influyen en los psicosociales (micro) y éstos determinan menores niveles de disponibilidad y empleabilidad. “Las barreras sociales la interiorizan las mujeres, de ser externas se convierten en barreras internas, que a su vez permiten que las barreras externas se mantengan” 26 . Las mujeres tienden a autolimitarse, autoimponerse barreras que dificultan su reincoporación, mantenimiento y promoción en el mundo laboral, barreras que por no haber sido socialmente determinadas, son inmodificables. 25 Saltzman,1992, p.320. 26 Poal, 1993, p. 33 119 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico que sea generosa y entregada en lo que con sideran sus funciones definitorias: reproducción, asistencia y educación, es decir , funciones de servicio a los demás. Por el hecho de ser mujeres, se les hace trato discriminatorio inocente, de agresiones, burlas y maltrato sexual. A las mujeres se les hace hacer tareas domésticas, educar a los hijos, lo que restringe sus opcione s de libertad e independencia. A las mujeres se les impide hacer: tienen menos lib ertad, menor preparación para el ámbito público y hallan barreras en su acceso al poder, control y éxito. 2). El S ín drome de la m ujer indispensable. Las mujeres no solo tienden a depender de los demás, de su s opiniones y sus decisiones, sino que también dependen de la dependencia de aquello s respecto a ellas. P uede generar perfeccionismo extremo y autodestructivo al cargarlo sobre las propias espaldas. De ahí se deriva la minoría de edad permanente, la dependencia y la pasividad que pueden crear resistencias al cambio, ya que ser sumisa puede ser útil para evitar el esfuerzo que supone una existencia más plena y satisfa ctoria, y la indefensión puede comportar menores responsabilidades y mayor comodidad lo que conduce al círculo vicioso. Mabel Burin 37 habla de "ligadura libidinal", o “barrera invisible” caracterizada por: 1) tiempo dedicado a las tareas domésticas, 2) tiempo dedicado a la crianza, 3) predominio de la afectividad en detrimento de la racionalidad, 4) los estereotipos en el ejercicio del poder son factores de riesgo de la salud mental de las trabajadoras ya que les provoca depresión en su vid a laboral y privada. El desarrollo de la mentalidad femenina definida como "deseo hostil" y "juicio crít ico" permitiría minar el “techo de cristal”. Las mujeres son las principales consumidoras de toda clase de terapias, las que más asisten a cursos y actos de corte psicológico. Las q ue más participan en el voluntariado, pero apenas comienzan a planear las políticas de acción social que aquejan sobre todo a las mujeres 38 . 37 Burin, 2003, pp.1-2. 38 Burin,1998, p. 437. 126 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico Los principales agentes socializador es Recogidos en el gráfico siguiente, aun con diferencias significativas, coinciden en que todos emiten mensajes que relegan a las mujeres a un segundo término y/o son claramente discriminatorios. Al no existir incongruencia entre ellos, su efecto potencial es mucho mayor y crean un “círculo vicioso” difícil de romper y que tiene consecuencias sobre las personas. Tienen importante incidencia en la vertiente afectiva, es decir, que influyen en los sentimientos de las personas modelando lo que también se conoce como “inteligencia emocional” y atentando la esfera cognitiva. La vertiente afectiva es una de las más vulnerables, profunda y más difícilmente modificable y por eso la socialización es tan fuerte. Hoy día de forma sutil se continúan reproduciendo mensajes, actitudes y procesos que relegan socialmente a las muje res. Y es esta sutilidad , la que hace más difí cil que los mensajes sean detectados y modificados. Se transmiten no siempre de forma consciente de generación en generación por ello son tan dif ícilmente modificables. Figura 1. Principales Agentes socializadores, mensajes y sexo. Fuente: Poal Gloria. Entrar, quedarse, avanzar. Aspectos psic osociales de la relación mujer-mundo laboral. 1993, p.114 1. Ámbito académ ico. La ciencia de finales del X IX demostraba mediante sus experimentos que “el hombre se caracteriza por la acción y la iniciativa y la mujer por la t ernura”, se ignoraba la cultura y la descripción la convertían en prescripción. La Frenología a principio del siglo X IX (Bendikt, Gall, Spurzheim) y mas tarde Kischoff relacionaban la conformación del cráneo, el peso del cerebro con el ín dice de desarrollo; La Fisiología, que la sa ngre de la mujer contenía menos corpúsculo rojos y x Lenguaje x Familia x Ámbito académico x Medios de comunicación x Religión Mensaje sobre el papel de la mujer Mensaje sobre el papel del hom bre MUJERES HOMBRES 127 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico hemoglobina que la del hombre para sentenciar la impresionante inferioridad mental y física de la mujer, que se pasaba enferma la ma yor parte de su vida, ignorando, los trabajos de las mujeres de clase baja que exigían importante esfuerzo físico. El hombre se guiaría por su cerebro y la mujer p or su útero. La teoría de la actividad intelectual era incompatible con la procreación según Herbert Spencer y, por tanto, condenable un exceso de cultura, ya que daba lugar a “incapacidad para engendrar hijos y para producir leche ”. Era el sacrif icio lo que debía hacer la mujer por la continuidad de la especie. Esta idea era compartida por Cajal en su obra La mujer. Marañón consideraba que el trabajo era deseable para la mujer sin h ijos, siempre y cuando estuviera en armonía con su biología, como el oficio de enfermera o maestra. Para Ortega y Gasset la mujer era un ser esencialmente confuso: en la mujer el cuer po y el alma estaban más íntimamente fundidos que en el hombre, era una criatura más animal y menos espiritual que el hombre. Unamuno no trataba de preservar los privilegios del varón, pero su ideal era el de la mujer tradicional que desempeñaba un papel muy importante, pero definitivamente subordinado, era por encima de todo una madre 39 Estos estereotipos se han transmitido hasta ahora. Estudios recientes sobre la presencia de los niños y niñas en los libros de texto, encontraron que la razón media es de 1:3 niñas, niños, hasta extremos de 1:19. Repiten los mismos estereotipos de género, como, por ejemplo, ellas son las enfermeras y ellos los médicos, cuando un 50% del alumnado de medicina son mujeres 40 . 2. Familias Diferentes estudios nos muestran que cuando el Padre y la madre son flexibles en los roles sexuales, y los padres se implican en las tareas domésticas, los hijos presentan una mejor adaptación social de adultos y tienen menos conflictos entre sus valores sociales y su comportamiento afectivo. Debido a la diferencia de roles, en la adolescencia, las chicas tienen menos incentivos y menos disponibilidad de tiempo que los chicos para dedicarse a lo s estudios, planificar su futuro profesional 39 Scanlon, 1986, pp. 185-192. Unamuno. Diario íntimo. Madrid: 1970, pp. 30 y 52 40 Poal, 1993, pp. 136-138 128 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico y a la búsqueda de empleo. Estas diferencias se tienden a aumentar en las mujeres adultas, desigual distribución de tareas domésticas, menos disponibilidad para el reciclaje, puesta al día y búsqueda de empleo y promoción en el puesto de trabajo . 3. Medios de comunicación Algunos estudios han observado que hay una pérdida de valor y protagonismo a medida que las mujeres se hacen adultas, esto mismo se observó en los libros de texto. Cuando los anuncios son neutros predominan las voces masculinas. Solo un 12% ofrecen imagen positiva de mujer y homb re no tradicional y casi la mitad son sexistas. Siguen siendo más numerosos los papeles secun darios para las chicas en las series televisivas. 4. Lenguaje. Siendo un factor fundamental es uno de los más difíciles de cambiar. La importancia socializadora del lenguaje la pod emos localizar en su caracteres de “universalidad ” e “imprescindibilidad”, ya que impregna todos los ámbitos de la vida; es el vehículo del habla y del pensamiento. Es u n instrumento de gran utilidad y que se aprende de forma temprana e inconsciente, en el medio familiar, por lo que es difícil librarse de sus sutiles efectos. El modo de transmisión entre arrullos, papillas y amamantamientos, que es como se aprende el idioma materno, hace que se internalice de forma profunda con dosis de afecto y calidez. Tiene gran permanencia, por lo que es difícil de introducir cambios radicales y además se transmite de generación en generación. La lengua que hablamos, la de la madre cuando nos enseña a hablar, nos enseña, para toda la vida, el sentido de la realidad y de la verdad, la coincidencia entre las palabras y las cosas. En los aos 80 la comunidad filosófica italiana Diotima ya dijo que: “A través de la lengua materna se nos transmite el orden simbólico de la madre ”41 . Mead sostiene que es el lenguaje lo que nos hace seres autoconscientes, es decir, conocedores de nuestra propia individualidad, y el elemento clave en este proceso es el símbolo. Un símbolo es algo que representa 41 Rivera, 2005, pp. 28-33 129 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico otra cosa. Los sere s humanos vivimos en un rico universo simbólico 42 . En el lenguaje las mujeres son subgrupos de los hombres, las mujeres están incluidas en el sexo masculino, mientras que los hombres tienen, no solo entidad propia, sino generalizable al sexo contrario. Así nos podemos encontrar ejemplos paradigmáticos como el de las tort ugas Ninja, que todas ellas tienen nombres de chicos. O el caso de las mascota s de grandes eventos, todas ellas masculinas: Curro, Cobi y Naranjito (era de hecho una naranja). La Invisibilidad femenina la encontramos en múltiples ocasiones así e xisten 21 palabras para la masturbación masculina y solo una para la femenina. A través del lenguaje se expresa el desprecio por el sexo femenino: “coñazo”, “cojonudo”, “de puta madre”. Y también a través de los refranes ya que solo un 18% hacen referencia a la mujer y solo 15 virtudes femeninas, mientr as que la mayoría son despreciativos, hasta 8 5 defectos. Veamos algunos ejemplos encontrados en el diccionario: "Huerfano, na, dicho de una persona menor de edad a quié n se le han muerto el padre y la madre o uno de los dos, especialmente el padre". E n la lengua, el orden de factores altera el producto, sugiere que cada cual contraste esta definición con las relaciones particulares con el padre y la madre. Otros ejemplos: "Sombrero: prenda de vestir, que sirve para cubrir la cabeza, y consta de copa y ala. Prenda de adorno usada por las mujeres para cubrirse la cabeza". "Cinturon: cinto que sujeta el pant alón a la cintura". ¿Y las faldas?, es evidente que quien lo redactó se olvidó. El lenguaje refle ja el sexismo de quién lo usa 43 . Lo que nos invade no es el género gramatical masculino, sino el pensamiento androcéntrico, u n referente masculino detrás de las p alabras 44 42 Giddens, 2000, pp. 711-2 43 Lledó, 2003, pp.6-13. 44 Muruafa, 2003, pp.20-23. 130 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico 5. La religión. En las monoteístas, los dioses son hombres y las mujeres relegadas a papeles de servicio y de acatamiento del hombre. Las mujeres santas y virtuosas lo son por autorrenuncia. Scanlon 45 al estudiar el feminismo en Espa ña expresa como fuente del antifeminismo la Iglesia Católica. La religión asegura la docilidad, resignación, sumisión, subordinación de la mujer al hombre. Su inferioridad se establece en el mito de la creación de Adán y Eva: el hombre ha sido creado a imagen y gloria de Dios , pero la mujer había sido creada para gloria del varón (Corintios I, X I, 7, 8, 9). Por su participación en el pecado or iginal fue condenada a dar a luz a sus hijos con dolor y a estar sometida a su marido (Génesis, III, 16), con quien estaba en la misma relación que la Iglesia con Cristo (Efesio, V, 22-24). Eva representa todo lo malo de la mujer, su de bilidad justifican la propia debilidad del hombre. La mujer fue redimida por el nacimiento de Cristo, un salva dor varón nacido de una mujer no mancillada por contacto sexual alguno. La Virgen María fue proclamada en el siglo XIX en España como el ideal al que deberían tratar de emular todas las mujeres, pues era la encarnación perfecta de todas las cualidades que un h ombre podía desear para su propio bienestar. Uno de los imperativos más fuertes que pesaban sobre las mujeres del siglo XIX era la necesidad de se r religiosas. Una de las razones principales de esto era la creencia de que la religión proporcionaba lo s medios efectivos para controlar las pasiones de la mujer y, consecuentemente, era una forma de asegurar su virtud. La religión aseguraba la resignación, pues la Iglesia Católica enseñaba que las injusticias tenían que ser aceptadas dócilmente y sobrellevadas con fortaleza; la verdadera felicidad no se encontraba en este mundo sino en el otro 46 . El mito del Génesis consolidó la represión de la sexualidad de la mujer representada en la muerte de la serpiente. En muchas ciudades de la Grecia patriarcal la fundación estaba aso ciada con la muerte de serpientes. Cuando comenzó la sociedad de realiza ción del poder en contra de la realización del bienestar, la función femenina estorbaba: se luchó contra las serp ientes, luego se desterró a las amazonas al Hades y finalmente se malignizó, se satanizó la 45 Scanlon, 1986, pp. 195-257 46 Scanlon, 1986, pp.159-161 131 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico sexualidad y se inventó el infierno. "Pondré enemistad entre ti y la serpiente" digo Yavé explícitamente, es decir, te quitaré la sexualidad, paralizaré tu útero y te volverás histérica, "parirás con dolor, buscarás con ardor a tu marido que te dominará" 47 . El culto a la Virgen sufrió cambios profundos en 1346 "La madon na de la humildad", de la dulzura, docilidad, paciencia se presentaba como el modelo de las virtudes femeninas, especialmente en los países católicos-mediterráneos, al igual que la pobreza y la humildad. Todas estas virtudes fueron derivando: así la obediencia se transformó en docilidad, la amabilidad en indecisión, la humildad en servilismo y la paciencia pasó a ser resignación 48 . La causa de la invisibilidad de la mujer en el lenguaje, los “mass-media” y la religión dan como consecuencia de este proceso de socialización, la escasa presencia de las mujeres en las actividades públicas, políticas, sindica les y financieras. Mecanismos de producción y repro ducción del “m alestar” de las m ujeres En síntesis, en el modelo patriarca l de socialización diferencial la acción de los mensajes discriminatorios tiene efectos diferenciados en hombres y mujeres que mantienen la estructura de poder de los masculino, prod uciendo consecuencias negativas que explican la “patogenia” del llamado malestar de las mujeres y su restricción al espacio simbólico y material de los privado y secundario. La complejidad de este mecanismo puede apreciar se en el cuadro nº. 47 Rodrigáñez, 2002, pp. 148-153 48 Del Valle, 2003, pp. 41--61. 132 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico Figura nº 2. Factores que reproducen l a discriminación y la perpetúan. Consecuenci as dificultadoras de la discriminación. Cambio discriminatorio Fuente: Poal Gloria. Entrar, quedarse, avanzar. Aspectos psicosociales de la relación mujer-mundo laboral. 1993, p.155 Tendencia a la AUTORRENUNCIA RESISTENCIAS A INTRODUCIR CAMBIOS QUE MEJOREN SUS SITUACIÓN DEPENDENCIA/INDEFENSION APRENDIDA OBTENCIÓN DE BENEFICIOS SECUNDARIOS (comodidad, seguridad…) EN EL MANTENIMIENTO DE LA SITUACION Tendencia a la AUTOLIMITACION MENOR ESTIMULACION HACIA EL LOGRO, EL PODER, ÉX ITO INDUCCION A MANTENERSE EN UN AMBITO (privado), LIMITADO, SEGURO, CONOCIDO RESTRICCION DE LIBERTADES SENTIMIENTOS DE IMPOTENCIA OBSTACULOS PARA EL ACCESO AL PODER DIFICULTADES PARA AFRONTAMIENT OS Y CAMBIOS POCAS POSIBILIDADES DE APARICION DE NUEVOS MODELOS ESCASEZ DE MODELOS FEMENINOS RELEVANTRES EN EL AMBITO PÚBLICO ESCASO PODER REAL DE LAS MUJERES PARA INTRODUCIR CAMBIOS “DESDE ARRIBA” 133 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico Cuadro nº 6. MENSAJES DISCRIMINATORIOS TRANSMITIDOS POR LOS AGENTES SOCIALIZADORES (Familia, escuela, lenguaje, media y religión). POSIBLES CONSECUENCIAS NEGATIVAS . Fuente: Poal, 1993, pp . 158-9 MENSAJES TRANSMITIDOS MENSAJES CA PT A DOS POSIBLES CONSECUENCI A S “No soy. No existo” “Lo que soy no es suficiente” “He nacido en el sexo inadecuad o” “Soy inferior” BAJA AUTOESTIMA INSEGURIDAD EN SI MISMA SENTIMIENTO DE CULPA “Los hombres son sup eriores. Debo dejarme proteger por ellos” “Yo sólo soy un ap éndice de, un complemento. No tengo vida propia”. “Los importantes son los demás. No soy nada sin ell os” DEPENDENCIA DE LOS DEMAS - Delegación en otros del control sobre la propia vida. - Necesidad de aprobación - Conformismo / Normatividadad - Tendencia a no p lanificar los intereses propios, las metas y los logros Mensajes principales: INVISIBILIDAD SECUNDARIEDA D INFERIORIDAD DESPRECIO INADECUA CION “Lo que yo piense no tiene importancia” “Mis opiniones son inc orrectas” “Mis logros no tienen mérito” “Debo esforzarme mucho para llegar a ser poco” “Por mucho que me esfuerce nunca alcanzaré la perfección, nunca estaré entre los superiores” AUTOLIMTACIÓN DE OPCIONES Y POSIBILIDADES AUTONEGACION - Negación del p ropio juicio - Infravaloración - Poca capacidad de, y poca tendencia a, auto-reforzarse. “No debo hacerme notar” “Las mujeres que s obresalen no encuentran par eja y no tienen amigos”. “No debo enfadarme n unca” AUTORREPRESION “Debo mantenerme siem pre joven, delgada y guapa” AUTOEXIGENCIA MENSAJES COMPLEMENTARIO S Discretas Bellas Buenas “Debo ser siempre cariñosa, amable y comprensiva” “Debo entregarme a los dem ás” “No valgo por lo que soy, s ino por lo que so y capaz de hac er por los demás” “Mis deseos y felicidad no importan” AUTORRENUNCIA - Sacrificio - Abnegación - Resignación - Entrega RESISTENCIA A INTRODUCIR CAMBIOS QUE MEJOREN SU SITUACION - ACCION PRACTICA - Limitación de libertades - Exposición a maltratos y agresiones - Sobreprotección - Responsabilid ad prioritaria en lo doméstico - No estimulación del interés por el logro, el pode r y el éxit o. - Obstáculos para el acceso al poder y al éxito público. “Soy un ser indefenso y necesito protección” “Salir sola por la calle es peligroso” “Sólo las muj eres sabemos ll evar una casa y es nuestro deb er hacerlo” “Lo más importante par a mi son mis seres queridos, lo demás es secundario” “Sólo en mi casa me siento segur a y cómoda. ¿Para qué buscar complicación en el exterior?” “La política es cosa de hombres” “¿Para qué luch ar?. Solo los de arriba pueden cambiar las cosas”. DIFICULTADES PARA AFRONTAR RETOS, DIFICULTADES Y CAMBIOS INDEFENSION APRENDIDA INMADUREZ INDUCIDA SENTIMIENTO DE IMPOTENCIA BAJA DISPONIBILIDAD AL EMPLEO 134 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico ¿A qué se debe este malestar?, para Burin lleva consigo un imperativo ético: cada uno debe de responsabilizarse de lo suyo, 49 por lo que plantea una democratización creciente de la s relaciones personales en todos los ám bitos que permita superar las inequidades y la violencia, instalando una lógica diversa que permita a las personas realizar sus proyect os de vida 50 . Para Aller se está produciendo un Matricidio, al negar el poder creador de las mujeres como madres que se compensa con el Dios a la vez Padre-Madre y la niña probeta. Gracias al feminismo hemos pasado de madre conformada o forzada inevitablemente, a madre deseada con conciencia, pero, sin erótica, sublimada y negada. Las mujere s tienen menos hijos de los que desearían tener, con más tecnología, más protésicas y dependientes tecnológicamente, más mecánicas y menos orgánicas. Las mujeres españolas tienen un elevado índice de episiotomía ( 89%) cuando la OMS recomienda no pasar del 20%. Está aumentando el número de cesáreas, siendo de l 22% en los hospitales públicos y de 35% en los privados (OMS entre el 10-15%) 51 . Se nace en los quirófa nos de los hospitales con rituales de sumisión de madres y criaturas y negación culpabilizadora de la sexualidad de las mujeres; el parto fisiológico ha sido el a cto sexual más primigenio, más vital, más poderoso y más negado. ¿Cómo no causa perplejidad, conociendo nuestro parto actual tan doloroso, el que haya mujeres que paran sin dolor? ¿Cómo es posible parir sin dolor? 52, La definición de trabajo es diferente para hombres y mujeres. Para el hombre el trabajo asalariado es un derecho y una obligación, el no remunerado es voluntario. Para ellas el trabajo asalariado es un derecho que pueden ejercer de forma voluntaria y el no remunerado es una obligación. Es el est ereotipo de género que cree que las mujeres están dotadas de una manera natural por cualidades como la sensibilidad y la afectividad y el hombre con independencia y raciocinio. El papel “femenino ideal” hace que la mujer tienda a sentir "sentimiento de culpa" con frecuencia por conflictos de dedicación 53 . En la medida que la mujer se incorpora en las estru cturas del poder político podemos ver influencias positivas de su quehacer diferenciado. En el prólogo del 49 Burin, 1991, p. 237. 50 Burin, 1998, p. 437. 51 Aller, 2005, p. 29. 52 Rodrigáñez, 2003, p. 37 y 2004, p. 22 53 Rubio, 2003, pp. 46-51. 135 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico adquirir propiedades y tener cierta edad p ara ser admitidos en el Colegio, potenciando la imagen, más claramente masculina, del médico maduro. Al igual que otras profesiones masculinas en el X IX decidieron códigos de honor de corte militar. Lo que han aportado estas investigaciones h a sido la idea de que la masculinidad se ha construido mediante la incorporación a la práctica prof esional de determinados valores que, en un sistema de géneros propio de cada época, tienen una adscripción sexual. Y que la masculinida d ha sido una estrategia corporativa para dotar a la profesión de un mayor estatus social y situarla en una esfera má s claramente pública, y por tanto, más prestigiada. Desde esta nueva perspectiva de género y feminista se han revisado ciertos conceptos y términos como simpatía y empatia. El concepto de “simpatía”, hasta bien avanzado el XIX se consideraba un término científico propio de la medicina y un concepto que se utilizaba para explicar procesos fisiológicos y patológicos del cuerpo humano. Se definía como afinidad entre cosas que están sometidas a influencias similares, q ue se atraen entre si 67 . Pero en esta época se recodifica socialmente y se devalúa científicamente el concepto de simpatía que se acuña como “relaciones interpersonales femeninas” siendo traducido por el de “correlaciones físico-químicas o fisiopa tológicas”, marginando el término de simpatía al terreno de la lengua común, o a la psicología no cientí fica con el significado de “relaciones interperso nales femeninas”. Un nuevo concepto emerge en la segunda mitad del siglo XX afín al de simpatí a y es el de empatía , de la mano d e psiquiatrí a psicodinámica. Se define como “comprensión emocional del paciente, interés objetivo del médico y, medio para acercarse a los pacientes”. Fue considerada una técnica d iagnóstica y de tratamiento. En los 70 se redefine socialment e y, en sentido popular, empezó a considerarse como una habilidad de carácter “afectivo, intuitivo, subjetivo e irracional ”, valores todos de adscripción femenina que contribuían a la pérdida del valor científico. Recientemente, las investigadoras de la escuela de Milan 68 y la Duoda, lo proponen como estrategia terapéutica entre médicas y/o enfermeras y usuarias. 67 Jagoe, 1998, desarrolla algunas de las ideas sobre simpatía y las aportaciones de Miqueo sobre la teorías brusista y la mediecine ph y siologique. 68 Riboli, 20 04, pp. 85-98. Las relaci ones de cuidado entre e nfermeras y usuarios y s us cuidadoras –y cuidadores-, se tratan ampliamente en el capítulo 3º de esta memoria. 142 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico En la actualidad el proceso de feminización de las profesiones sanitaria s muestra bien las Tesis de ser el género sexual el organizador sociocultural clave, como se observa en las siguientes tablas. Tabla nº 1. Niveles de feminización de l as profesiones sanitarias. España. 1995 y 2004 Profesión 1995. Total de profesionales % de mujeres 2004. Tasa por 100.000 habit antes. Solo Mujeres Profesionales 2004. Tasa por 100.000 habitantes Mujeres y Hombres Matronería 6.072 95,27 57,53 60,79 Enfermería 172.132 79,04 428,59 525,18 Farmacia 41.387 63,75 92,15 134,96 Fisioterapia 2.409 56,25 - - Medicina 162.650 33,79 187,56 453,4 Odontología 14.012 30,45 19,84 49,04 Veterinaria 19.356 24,55 - - Fuente: INE. Anuario Estadí stico de España 1995, Madrid, Presidenc ia de Gobierno. 1996. En: Ortiz, 2001. Le hemos añad ido los datos de 2004. 143 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico Tabla nº 2. Profesionales sani tarios colegiados por tipo de profesional, años y sexo. Total Medicos/as % Médic as Total Enfermeras/os % Enfermeras 1995 162650 33,79 172132 79,04 1996 165560 34,60 177034 79,82 1997 168240 36,36 181877 80,08 1998 171494 36,42 192598 80,13 1999 174916 37,00 197340 80,57 2000 179033 37,82 204485 80,48 2001 180417 38,90 208551 80,45 2002 185908 39,83 213368 80,44 2003 190665 40,69 220769 81,60 2004 194668 41,36 225487 81,60 Fuente INE: Elaboración prop ia En los últimos diez años, podemos observar que tanto la profesión médica como la enfermera se feminizan, si bien está tendencia es mayor en las médicas que aumenta en más de un 7%, mientras que en enfermería es de poco más de 2%. En la tabla siguiente se muestran las profesiones sanitarias principales distribuidas por regiones socio culturales. Se han seguido d os criterios a la hora de seleccionar las Comunidades Autónomas: Comunidades con informantes procedentes de relatos de vida y, la s que se alejan más de la media española. Por el primer criterio está grupo de las Comunidades: Andalucía, Aragón, Cataluña, y Madrid. Mientras que Navarra y Castilla la Mancha se han seleccionad o por ser las que tienen tasas más altas y más bajas respect ivamente. 144 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico Tabla nº 3. Tasas de distribuc ión de médicos y enfermeras en diversas comunidades autónomas en el 2004. MEDICOS ENFERMERAS Tot al Hombres Mujeres Tot al Hombres Mujeres MEDIA ESPAÑOLA 453,4 265,84 187,56 525,18 96,59 428,59 Andalucía 402,34 256,6 145,74 432,28 119,68 312,6 Ar ag ón 581,9 7 329,12 252,85 588,7 5 89,34 499,41 Castilla- La Mancha 349,18 210,7 2 138,46 464,69 87,54 377,15 Cataluña 467,82 266,95 200,87 580,74 74,73 506,01 Madrid (Comunidad) 544,86 292,75 252,11 599,18 100,83 498,3 5 Navarra (Com unid ad) 555,58 298,38 257,2 883,93 45,82 838,11 Fuente INE. Tasa de profesionales san itarios colegiados por 100.000 habitantes por CCAA de colegiación, tipo de profes ional y sexo. La tasa más elevada de Enfermeras y Matronas corresponde a Navarra y la de médicos corresponde a Aragón. Respecto a los diplomados en Enf ermería, por encima de la Media española están: Navarra, Cataluña, Aragón y Madrid. Las más bajas son Andalucía y Castilla la Mancha. En cuanto a los médicos, por encima de la media están por orden consecutivo: Aragón, Navarra, Madrid y Cataluña. Las más bajas se repiten en Andalucía y Castilla La Mancha. 145 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico Tabla nº 4. Tasas de distribuci ón matronas en diversas comunidades autónomas en el 2004. MATRONAS Total Hombres Mujeres MEDIA ESPAÑOLA 60,79 3,27 57,53 Andalucía 58,21 9,65 48,56 Aragón 61,49 1,36 60,13 Castilla-La Mancha 38,12 2,63 35,49 Cataluña 72,21 0,47 71,74 Madrid (Comunidad) 51,15 1,6 49,55 Navarra (Comunidad) 91,16 0 91,16 Fuente INE. Tasa de profesionales san itarios colegiados por 100.000 habitantes por CCAA de colegiación, tipo de profes ional y sexo. Los datos de Diplomados en Enfermería con título de M atrona pueden estar infraestim ados, al no ser lega lmente obligatorio estar col egiado en una determinada titulación de Dipl omados en Enfermería para poder ejercerla. Colegiados en Es paña a 31 de diciembre de 2004. En Matronas las cifras son muy dispares y no pueden tomarse con exactitud, destaca Navarra que supone un 150% de la media española y la más Baja Castilla la Mancha que está casi por la mitad. 2.4. La crítica al andr ocentrismo del saber científico y el valor del saber femenino 69 El hecho de que los científicos hay an sido hombres durante siglos y siglos ha generado un saber científico androcéntrico. C onsuelo Miqueo planteó los criterio s 69 Miqueo, 2005, Actas del VII Congreso de Hist oria de la Enfermería. Zaragoza (en prensa) 146 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico básicos para diagnosticar signos de androcentrismo en las ciencia s de la salud del mundo contemporáneo 70 . Diversas autoras proponen varias fases para la investigación de género en una disciplina (Sue V Roser, 1990; Sch uster y Van Dyane 1984). I. Las mujeres son invisibles, pero esta invisibilidad no es problemá tica. En la Historia sólo interesa el estudio de los "grandes actores y pensadores". II: Se estudian mujeres destacadas que responden a las características de éxito marcada por el paradigma dominante. Consiste en añadir mujeres a los estudios existentes. III: Se plantea "El problema de las mujeres", ¿Por qué hay tan pocas que destaquen?, ¿Por qué se devalúan los papeles que desempeñan?, ¿Cuales son las claves de su subordin ación como grupo?. IV: Las mujeres son estudiadas desde sus diversas experiencias. Se consideran importantes las diferencias culturales, la etnia y la clase. Se empiezan a cuestionar los paradigmas dominantes. V: El género ya se tiene en cuenta co mo categoría de análisis de manera que, desde la perspectiva de las mujeres, se cuestionan las disciplinas existente s y se introducen nuevos paradigmas. VI: Se trabaja bajo nuevos paradigmas que tratan de lograr la integr ación de la experiencia de hombres y mujeres. Mª Angeles Duran resumía en un d ecálogo lo que ella llamaba "Diez propuestas no utópicas para la renovación de la ciencia", a saber: 1) Recuperación crítica de la Hª de la disciplina. 2) E xplicitación y crítica de la mera teoría subyacente. 3) Crítica de los elementos sexistas encubier tos en la teoría. 4) Crítica encubie rta de los elementos sexistas encubiertos en los conceptos o en su operativización. 5) Crítica de los efectos sexistas derivados de la utilización de alg unos procedimientos o técnicas específicas de observación, medición o recogida de documentación. 6) Crítica de la organización social en la producción de la ciencia o disciplina. 7) Crítica de la incongruencia o fosilización de los conocimientos sobre la mujer contenidos en la disciplina, así como de los criterios de evaluación de los mismos. 8) Crítica del uso de los conocimientos proporcionados po r la disciplina en la vida social y en la práctica profesional. 9) Explicitación de las demandas de nuevos conocimientos que puede satisfa cer la disciplina. 10) Reflexión crítica sobre los medios con que se puede contribuir al rechazo de conocimientos sesgados y a la 70 Miqueo, 2001, pp. 97-134. 147 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico potenciación de los nuevos conocimientos libres de sexismo que se solicitan de la ciencia 71 . “El conocimien to cuando es asimil ado, no deja la vi da humana en el mismo estado en que la encontró, pues de ser así no sería necesario. Una investigación ser ia, conduce a reunir lo que vulgarmente se separ a o a distinguir lo que vulgarmente s e confunde” 72 . En los dos últimos siglos se ha formalizado desde el punto de vista lógico, e instituido socialmente, un modo de saber que ha ido llamándose ciencia, que, como la jurisprudencia, ha ido dotándose de potent es instrumentos de con vicción y de persuasión, el más importante de lo cuales es su método. Porque la ciencia h a gestado su muy elaborado procedimiento para obtener enunciados indiscutib les (cual sentencias), que sean acatad o por toda la comunidad de expertos y que se llamarán teorías. “Afirmó la superioridad ep istémica de la ciencia médica y es asombroso como s e cuelan los prejuicios sexis tas, la ideología patriarcal que impide ver el sesgo que introduce el ne utro universal, el otro que es el hombre. Aso mbran y molestan los sesg os de género masculino q ue hemos dado en llamar Androc entrismo… En la construcción d e este nuevo saber cap az de ver y aceptar el ti nte masculino del saber científico (que y o estimo tanto), ha sido c lave la aportación de una nueva perspectiva, más femenina, de la categoría de géner o como categoría analítica, y la crítica feminista a la ciencia, a partir de los estudios de gé nero de amplio espectro plur idisciplinar” 73 La Historia de la crítica al androcent rismo de la ciencia Consuelo Miqueo en Semiología del androcentrismo planteó en 2001 una guía metodológica para deconstrucción desde la historia de l androcentrismo de las ciencias médicas, enfatizando cuatr o cuestiones o hipótesis: 1) Los prejuicio s sexistas, valores cultur ales asignados a los dos sexos, porque se introyectan siempre en la construcción de teorías científicas y son a menudo inconscientes y no explícitas. 2) Alguna de las teorías sobre la diferencia sexual y el papel de los sexos que se han propuesto com o alternativas en la historia occidental y que actúan en la construcción del saber científico como presupuestos implícitos y, por tanto, no controlados en las descripciones y/o explicacio nes concernientes a cuestiones generizadas (como es el pr oblema de la reproducción o enfermedades típicamente sexuadas o las facultades intelectuales y morales de hombres y mujeres. 3) La adscripción de cada autor, o texto científico al 71 Duran 1982, en Magallón, 1999. Miqueo, 2005. 72 Miqueo, 2003, 2004, pp. 45-66. 73 Miqueo, 2005, Actas del VII Congreso de Hist oria de la Enfermería. Zaragoza (en prensa) 148 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico paradigma isomórfico o dimórfico, debido a la sustitució n a partir del sig lo XIX del modelo unisex o isomórfico de raíz aristotélica por una progresiva emergencia en el mundo romántico y contemporáneo posterior de los dimorfismos sexuales; polarizaciónn sexual que ha ido acompañada del incremento del discurso científico de la superioridad masculina. La cuarta hipótesis de trabajo, po r la extensión de su aplicabilidad, merece comentario aparte. La feminización reactiva de las teorías científicas ligadas a cuestiones de género en las cien cias biomédicas. Los estudios empíricos 74 sugieren una ley general de construcción de te orías científicas generizadas, que es acorde con las resistencias ofrecidas a la acción positiva de disminución de l dominio de lo masculino que se da en otros órdenes socioculturales. En los procesos de descubrimiento de hechos biológicos vinculados a cu estiones de género, como son la reproducción, los dimo rfismos sexuales del cerebro, la determinación del sexo, las funciones de las hormonas sexuales, o las enfermedades ligadas al sexo, es posible ob servar dos fases. La prim era, o de formulación inicial masculina, implica la afirmación de la primacía de lo masculino, generalmente expresada en términos de más grande, activo, primario o rector de lo masculino, sea el objeto natur al que sea: gameto, hormona, cromosoma o enfermedad determinada; y la correspondiente definición subordinada, secundaria o inferior de lo codificado como femenino, sea el órgano, la célula, la molécula, la función o enfermedad determinada, lo que se expresa en términos de carente de, determinado por, incapaz de, inverso a, menor que, etc. La segunda fase, o de redefinición en femenino del mismo problema, objeto o función fisiopatológica, pasa por las fase s de cuestionamiento de lo formulado, aceptación parcial de una mayor trascendencia de lo f emenino, y afirmación final de lo femenino, realizada siempre ante una avalancha de evidencias que han ido refutando las teorías establecida s. Diríase, pues, que no sólo las mujeres necesitan demostrar con mejores resultad os su valía, sino que también deben hacerlo las objetivas o cert ificadas teorías que sugieren una mejor, temprana, activa, madura o compleja acción de cualquier elemento biológico básico previamente vinculado a las m ujeres. 74 Emily Martin (1991 ), Evelin Fox Keller (1991), Schiebi nger (1991), Sand ra Harding (1996), María José Barral e Isabel Delgado (1999 ) y Miqueo (en pren sa) 149 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico En los setenta, surgen los primeros movimientos sociales y la crítica ac adémica a la ciencia a partir de la obra de Khun, La estru ctura de las revoluciones científicas 75 . Se comenzaron a señalar la escasa presencia d e mujeres y los sesgos sexistas visibles en medicina, biología, antropología, psicología y etología. La sociología de la ciencia señaló la influencia de factores extra-científicos, y entre ellos a partir de los 80, la masculinización previamente criticada. Sandra Hading en su obra The science q uestion in feminism 76 , propuso crear una ciencia feminista regida por valores que se suponen típicamente femeninos como son: la complejidad, la interacción y el holismo. Criterios no siempre compartidos por otras autoras. Los diversos presupuestos epistémicos feministas sintetizados por Sandra Harding son: 1. Feminismo empirista. El método garantiza la verdad y hay que corregir los sesgos patriarcales. 2. Feminismo político (socialista y ecopacifista). A favor de la naturaleza y el desarrollo sostenible y solidario. 3. Feminismo del punto de vista situado. Partir de la vida de las muje res: superioridad epistémica en tecnociencia. 4. Feminismo de la crítica radical postmoderna. Contra la superioridad epistémica y el poder patriarcal de la ciencia. 5. Feminismo de la diferencia sexual. Integrar el orden simbólico femenino y autorizar a las científicas. Ante la diversidad de programas de investigación “feminista”, se h an creado diferentes soluciones de síntesis que tratan de mirar o hacer una lectura en clave feminista de las aportaciones y modo de trabajar de grandes científicas de reconocido prestigio en la ciencia, pero diferentes. Por eje mplo el estudio biográfico de la premio Nobel Bárbara McClintock que hizo la física e historiadora Fox Keller demostrando rastros no androcéntricos o mach istas en algunos de los científ icos del núcleo de la comunidad científica: “Su búsqueda del organismo, del respeto a la complejidad de la diferencia de los individuos, su necesidad de escuchar al material, sirven de paradigma de las tendencias no masculinas que pueden detectar en la ciencia” 77 75 Khun, 1989. Sobre Historia de la ciencia vale la pena consultar la obra de Fleck, La génesis y el desarrollo de un hecho científico. Madrid: Alianza Universidad, 1986. 76 Harding, 1996. 77 Harding, 1996, p.107 150 Concha Germán Bes 2. Marco Teórico O bien quienes han defendido una ciencia distinta y feminista, han realizado un trabajo de definición; “Una ciencia abierta al libre intercambio de ideas, a numerosos temas de investigación, más comunal, más democrática, menos elitista y jerárquica, una ciencia en la que prime la cooperación el lugar de la competencia. Una ciencia con una perspectiva social y responsable con la conservación del medio ambiente. Que reconoce diversas formas de pensamiento así como la subjetividad de quienes investigan; más interesada por ofrecer explicacione s y entender los procesos naturales que por describir hechos o por dominarlos. Una ciencia que ha de saber combinar la cuantificación con la s técnicas cualitativas, y reconocer que las verdades son siempre parciales, sin renunciar a teorías menos reduccionistas y más holística s. Capaz de incorporar info rmación procedente de otras culturas, de otras formas de entender el mundo y tener presente en su s análisis una perspectiva de género” 78 En síntesis y de acuerdo con Harding podemos resumir las aportacion es de la crítica feminista a la cien cia de este modo: 1) Los estudios sobre la equidad han demostrado la constante discrimina ción y oposición a la participación de las mujeres en la actividad científica. 2) Los estudios sobre los usos y abusos de la biología y medicina han demostrado una utilización social con fines sexistas, racistas y clasistas. 3) Los estudios sobre los objetivos y metodologías empleadas han evidenciado que la frontera entre lo científico y lo para-cientifico responde a los valores e intereses de los hombres, en detrimento de los de las mujeres. 4) Las técnicas de la crítica literaria, la interpretación histórica y el psicoanálisis han descubierto los planes simbólicos o estru cturales ocultos de los enunciados y prácticas que son presuntamente neutrales per o que responden al lenguaje, código de significados y deseos específicos de los hombres occide ntales y burgueses. 5) Diversas investigacione s epistemológicas han sentado las bases para una forma alternativa de entender el fenómeno del saber: las relaciones entre experiencias, ser y saber. Sin du da una de las aportaciones más interesantes, porque está cuestionando las insuficiencias de las líneas anteriores. 78 Miqueo et al. 1999, p. 89. En: Barral et al. 151 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 “Es una profesión vocacional, eligen la profesión porque les gusta el 91,5 de las mujeres y el 61,9 de los hombres. Entre los cambios beneficiosos están: la relación con los pacientes, la Diplomatura, las Funciones... Mientras que los perjudiciales son: la falta de estudios superiores y de especialidades, la relación con los directivos, los jefes inmediatos e imagen ante la sociedad. Están satisfechos con la formación recibida un 80 %". “En la Atención Primaria de Salud destacan las actividades de Educación para la Salud, la Consulta y la Atención Domiciliaria. En el hospita l destacan: los flujos de información, el apoyo emocional y psico-so cial y la planificación asistencial con el paciente y familia. La sobrecarga es un obstáculo para contribuir a la salud de la población”. Muy ilustrativa es la agrupación en cinco grupos en base a los valores que manifiestan respecto a la salud y la profesión: el grupo I, (18,3%) lo denominan inmovilistas pasivos (las cosas est án bien, dejarlas como están). En el grupo II, (20,3%) se sitúan el denominado Autovaloració n positiva, críticos y a ctivos en pro de la dignificación de la profesión . En el grupo III, (17%) están lo Optimistas en pro de la desdramatización de los temas. En el grupo IV, (18,2%), un poco superior a l anterior encontramos los contrarios, Los Pesimistas , que infravaloran la propia actividad y en último lugar V, (26%), Visión tradicional y tópica de las enfermeras (auxiliar, sacrificio...) 130 En Zaragoza en el curso 1992-3, se realizó un estudio con los estudiantes del tercer curso con varios propósitos: conocer la motivación, la s expectativas profesionales y la valoración teórico-práctica del currículo de enfermería. Un 77,7% lo eligió por vocación y 73,4% por tener trabajo. Un 95% volvería a elegir los mismos estudios. Les gustaron las practicas en un 97,8%; un 82% lo consideraban 130 Krief, 1998, p. 220. Fi gura nº 7. T i pos de Enferm era s /os en 1998. Es paña 20,2 17 26 18,2 18,3 Opti mista Innov adora l Tra dicio nal Pe simi sta Inm ovilis t a 254 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 gratificante y un 61,2% estresante. Sus tendencias son preferentemente hospitalarias, conceden mucho valor a la atención domiciliaria entre sus prioridades están los cuidados a los crónicos, ancianos y enfermeros de SIDA y las labores preventivas. Los autores recomendaron que: “El Potencial vocacional de bería tenerse en cuenta por las instituciones c on una adecuada política de incentivaci ón, cambios ambientales y organizativos, ya que, al cabo de unos aos de trabajo, se manifiestan poco motivados”. Tomás y col. 131 En el año 2004 en Cádiz se encuestó a 292 estudiantes, 71,2% chicas de 20 aos de edad que vivían con los padres, cuyos estudios eran de se gundo grado, 70% de empleo de padres y un 70% de madres amas de casa. Concluyeron que la enfermería es una profesión vocacional (96%) y que la vo cación está relacionada con la edad, a más edad, mas percepción de vocación. Estudian enfermería por: "Tener un trabajo, hac erse un futuro, facilidad para trab ajar, aspecto económico, independiz arse… Vocación como gustar, quer er, valer, afinidad… Ayudar, cuidar, aspecto humano, la bor social… Conocimientos, formación, s aber, aprender… No haber podido entrar en otra carrera… Corta, sencilla… Conseguir un título, estudios superiores… Posición social, ser alguien, reconocimiento social o familiar, prestigio… Tradici ón familiar, amistades, obligación… Relaciones humanas, trato con los demás… Ejercer un a profesión" 134 “En sus propias palabras: Esencialista es: vocación es tende ncia, disposición, hecho para e llo, nacieron con esa idea, instintivo, sexto se ntido en ayudar a las personas. Labor Pr ofesional , ganas, interés, ilusión, deseo de hacer, siempre le ha gustado. No es algo p untual, sino perdu rable y es algo interno. También Calidad y Vocaci ón ser profesionales... Ejercer con los cinco sentidos, sin cometer ningún error.... Escuchar, afectividad. El ideal de enfermería es ayudar a los demás, cuidar, realizar técnicas. Diferencias significativas entre chic as=cuidado y chicos=técnicas” 132 . En 2005, el Colegio de Enfermería de Barcelona realizó un estudio a una muestra de 2.122 enfermeras de Barcelona de un total de 27.251. Agruparon los resultados en torno a tres cuest iones: cómo somos, principales proble mas y cómo nos gustaría ser. Como somos: Edad media 38 aos. 87% mujeres y tendencia a mayor feminización. Clase media-media. Mas del 50 % ganan entre 1.200 y 1.800 €. Un tercio jóvenes menores ingresos. Ideológicamente de izquierdas. Destacado pap el en la sociedad catalana. Muy especializada, pública y hospitalaria en marcos organizativos complejos. Un 18% tienen otro empleo. Tienen un 70% trabajo estable y un 30% precario. Salidas cortas de la profesión por maternidad. La vuelta supone ajustes a la organización. La mayoría realizan esfuerzos adicion ales 131 Tomás, Rabanaq ue, 1996 , pp . 172-173 y también Tomás, Raban aque, Monzón y Fernández, 1996, pp . 176-177. 132 Martínez, 2004, p. 207. 255 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 atribuidos a características sociales de los usuarios y a demandas que exceden las posibilidades del sistema. Alto nivel de control y autonomía técnica. El control sobre la organización social del trabajo es menor, y mucho menor lo es sobre la orientación de la organ ización. Como resultado perciben t ener un elevado grado d e libertad en la realización de su trabajo. En general, se sienten satisfechas con su profesión un 80% volvería a entrar. Sienten que su profesionalidad está bien valorada por sus colegas y los usuarios pero insuficientemente valorada por la organización y la sociedad. “Principales problemas: retribuciones insuficientes, falta de incentivo s profesionales y la falta de reconocim iento social y político. P or encima de todo, para la mayoría de las profesionales, su profesión consiste fund amentalmente en una forma de ayudar a los demás y consideran que están al servicio del bienestar de las personas. El valor central apuntado por las enfermeras como esencia de prest igio es la ética e integridad profesional. La valoración que las profesionales realizan de la utilidad del Colegio Oficial de Infirmieres de Barcelona es de 4,4 sobre 10. Valoran positivamente la bolsa de trabajo, la asesoría jurídica y los servicios de información del colegio. Como nos gustaría ser: Fundamental una mayor valoración y reconocimiento social. Esto implica ingresos adecuados, evitar situacion es de precariedad y un mayor reconocimiento por parte de las organizaciones y la sociedad de su profesionalidad y dedicación. La mayoría aspira, y se siente capacitada para asu mir mayores niveles de responsabilidad en la toma de decisiones en su trabajo para la realización de un ejercicio más profesionalizado. En un nivel de control sobre la organización de su ejercicio y ampliar el espacio profesional en educación sanitaria y seguimiento personalizado de las personas atendidas. Consideran que el papel de la enfermería debe estar orientado al bienestar y satisfacción de la s necesidades de la sociedad en su conjunto. Quisieran tener papeles más consultores y orientadores y compatibilizarlos con los que prestan en la actualidad. Es de importancia primaria aumentar los esfuerzos para mejorar en los aspectos científicos como parte del sistema de excelencia profesional dominado por la ética. El Colegio como entidad política debe influ ir en la política sa nitaria y en las 256 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 negociaciones de ámbit o profesional y laboral. A tres cuartas partes les gustaría participar en actividades colegiale s en temas profesionales y de práctica” 133 . Resumiendo los resultados de estos estudios, observamos que hay características de la pro fesión enfermera que son coincidentes a pesar de los casi 30 años que separan los dos estudios entre las enfermeras de Madrid y las de Barcelona, tales como: la idea de servicio a la Sociedad, la importancia de la relación con las personas, el sent ido de la vocación, la falta de reconocimiento institucional y político. Esto indica mejores salarios, tiempo y participació n política. Las enfermeras de Barcelona se sienten capacitadas para asumir mayores responsabilidades que las que tienen. Como las de Madrid, creen que la enfermería debería estar más orientada a las necesidade s y el bienestar del paciente, realizar más educación y promoción de salud y ser más consejeras. Tanto en el estudio de Cádiz como en el de Barcelona y Zaragoza, se identif ica como principal diferencia de género que los enfermeros prefieren las actividades técnicas, mientras que las enfermeras se inclinan por las actividades técnica s relacionales. 4.3.3. Producción y difusión de la inform ación científica: Fundación Index 134 Un rasgo que caracteriza a una profesión desde el punto de vista sociológico es la capacidad de gestionar su propio conocimiento, desde su propia inde pendencia y la Fundación Index ha sido un inst rumento clave en este aspecto de la institución como profesión de la enfermería española. Fue pionera en su creación y objetivos y ha alcanzado un amplio desarrollo y reconocimiento a nivel nacional e int ernacional. En 1989 se inscribió como asociación científica sin ánimo de lucro en la Delega- ción de Gobernación de Jaén y dos años más tarde en el Registro Andaluz de So- ciedades Científicas, de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (reg. Nº 79/92). En 1991 se trasladó a la ciudad de Granada, instalándose e n el Hospital Universitario de San Rafael e iniciando una nueva andadura como Centro Colabo- 133 Rodríguez y Bosch, 2005, p.36. Algunas ideas coincident e se pueden encontrar en la tesis de Anna Ramio Cofre, sobre “Actitudes profes ionales, estudio de la práctica profesional enfermera en Catalunya. Universidad de Barcelona, 2005. www.tdx.casca.es/tesis_UB 134 Memoria, 2005, 257 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 rador de la Universidad de Granada. En 1994 se convirtió en “Fundación Index para el desarrollo de la Investigación en Cuidados de Salu d” En la actualidad, la Fundación Index tiene su sede en la calle Horno de Marina, muy cerca del lugar donde San Juan de Dios instaló su primer hospital, en el centro histórico de la ciudad de Granada. La sede Index-Norte se sitúa en la ciudad de Zaragoza, en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud . La Fundación Index cuenta con Centros Colaboradores en Colombia y en México. La revista Index en soporte de papel, es una de sus primeras y principales actividades, Index de Enferm ería se distribuye en todo el territorio nacional y en otros países de Europa y América. En los indicadores bibliográficos naciona les, aparece como la revista de enfermería con mayor imparto inmediato (CUIDEN citación), mientras que es la tercera revista biomédica con mayor repercusión, encontrándose entre las diez pr imeras revistas con mayor impacto internacional (IEHDC-CSIC) 135 . Se han publicado 48 números a lo largo 12 año s y ocho monografías estando dos en preparación. Otra de las actividades de la Fundación son los servicios de la hemeroteca virtual: Cantárida, hemeroteca virtual de la Fundación Index con revistas accesibles a texto completo desde su página web www.index-f.com. En la actualidad incorpora los siguientes títulos: - Index de Enfermería Digit al -Index in English, edición en inglés de Index de Enfermería - Evidentia , revista especializa da en Enfermería Basada en la Evide ncia - Cultura de los Cuidados , revista de la Asoci ación de Historia y Antropologí a de los Cuidados - Enfermería Comunitaria , revista de la Federación de Asociaci ones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria - Temperament vm , revista internacional de H istoria y Pensamiento Enfermero - Presencia , revista de la Asoc iación Nacional de Enfermería en Salud Mental - Inquietudes , revista de enfer mería del Complejo Hospitalario de Jaén - Desarrollo Científico de Enfermería , revista de enfermería de Mé xico - Archivos de la Memoria , fondo de relatos biográfic os - Biblioteca Lasc asas , anuario sobre cuidados de salud en Ib eroamérica En preparación: 135 Memoria, 2005, p. 6. 258 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 - Enfermería Docente , revista del Hospital Universitario Virgen de l a Victoria de Málaga - Enfermería Universitaria , revista de la Es cuela Nacional de Enfermerí a y Obstetricia de la Universidad Nacional de Mexico. En la década de los noventa la fundación creó Cuiden , Base de datos bibliográfica especializada en enfermería en español y la única en su género. Cuenta en la actualidad con más de cuarenta mil registros, se incluyen los artículos científicos publicados en las revistas españolas y latinoamericanas de enfermería, los originales de autoría en español con un enfoque hacia los cuid ados de salud publicados en otras revistas nacion ales e internacionales, libros y monografías, así como documentación científica no publicada, incluyendo textos históricos. Permite hacer búsquedas bibliográficas por auto res, materias y otros campos, inclu so búsquedas cruzadas mediante descriptores de un dicciona rio propio. Es de acceso libre a través de Internet (www.index-f.com ). No obstante, tiene varias bases de datos que facilitan la labor investigadora. Así están: la r ed de investigadores, Cuiden- plus que da acceso a bases especializadas co mo: Cuiden-Salud, C- humanitas, Archivos de la Memoria… Y así hasta una docena. Desde 1993 la Fundación organiza Jornadas Científicas bianualmente. Y también: Encuentros Forándalus sobre Investigación en Red. Tienen lugar anualmente: Sevilla, 2003; Málaga, 2004; Jaén, 2005. Reun ión sobre Investigació n Cualitativa en Salud. Se viene celebrando anualmente desde 1999 en diferentes lugares de la geografía española. En Iberoamérica se han celebrado varios encuentros sobre Revistas de Enfermería y afines y sobre Cooperación y Salud. Desde 2002 se realizan las jornada s de Enfermería Basada en la Evidencia con carácter bianual con el objeto de revisar las implicaciones que tiene en la Enfermería el movimiento de la Evidencia Científica. Index desarrolla actividades formativas presenciales y a distancia. Destacamos el programa quid-INNOVA, concertado por el Servicio Andaluz de Salud para formar a enfermeras investigadoras. La colaboración institucional de I ndex con Universidades españolas, Servicios de Salud y Colegios Profesionales se acerca al centenar. Destacamos la colaboración en el Master en Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Zaragoza y en el programa de doctorado de la Universidad de Alicante. 259 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 De sus líneas de investigación destacamos: el observatorio de la evidencia y la red de investigadores, dirigido por Alberto Gálvez. El labo ratorio de Investigación cualitativa (LIC) dirigido por Manuel Amezcua, que ha producido varios libros, entr e ellos Archivos de la memoria y Cuidados y cuidadores familiares , éste ultimo dirigido por Cristina Hederle. La Fundación I ndex ha dirigido 7 proyectos de investigación financiados y da cobertura a la Red de historia y del pensamiento enfermero RIHPE dirigida por Carmen Chamizo, que produce el fondo Cuiden- Humanitas y la revista Temperamentum La Fundación tiene servicios de apoyo a la investigación a personas y grupos bajo unas mínimas condiciones, básicament e estar inscrito en la revista Index. Promueve premios en Jornadas y Congre sos y ayudas a la formación en investigación a los y las jóvenes enfermeros y enfermeras. Un 10% de sus ingresos los dedica a la cooperación intern acional en Latinoamérica. Actualmente realiza intercambio con más de 200 revistas. Uno de los factores que han facilit ado el desarrollo de la Fundación ha sido el estar abierto a numerosas colaboraciones d e personas e instituciones. En la dirección se encuentran: Manuel Amezcua, Presidente. Cristina Heierle Valero, Vicepresidente y Coordinadora de Actividades Científicas. Concepción Germán Bes, Coordinadora de la sede Index Norte. Alberto Gálvez Toro, Coordinador de Investigación. César Hueso Montoro, Coordinador docente. Luis López, Coordinador de Forándalus. Carmen Chamizo Vega, coordinadora de RIHPE, María González López, Secretaria-administradora. 4.4. La Organización Colegial Diversos trabajos han analizado el papel de los colegios profesionale s a lo largo del siglo XX Gallardo y col 136 en el colegio de S evilla, Amezcua y col 137 el colegio de Almería y las obras de primeros investigadores de Historia como so n Ventosa 138 , Eseverri 139 , Domínguez Alcón 140 , describiendo sus aspectos legales, constitución y 136 Gallardo, Jaldón y Villa, 1993, 137 Amezcua, Germán, Valero y Pozo, 1994, op. cit 138 Ventosa, 1984, 139 Eseverri, 1984, 140 Domínguez, 1986, 260 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 funciones. En el conjunto de sus funciones han sido historiadas la s siguientes actividades: control profesional ejercido mediante el control de intrusos, control de títulos y establecimiento de tasas en el ejercicio libre de la profesión. Colaboración con el Estado en materia de contribución fisca l y en la transmisión de consignas relacionadas con contingencias de carácter epidemiológico. Fomento de la profesión, a través de convocatorias de p remios de investigación, becas y publicaciones y finalmente funciones derivadas de los antiguos gremios en materia de asistencia y socorro. Siles 141 sugiere varios factores activadores de la evolución corporativa promovidos por los intereses políticos y la ideología de lo s partidos en el poder desde la segunda mitad del siglo XIX hasta la IIª Repúbl ica: como instrumentos externos de una burocracia estatal impotente para controlar las profesiones más desarrolladas; prueba de hecho es que utilizaron símbolos propios del momento político ya fuera monárquico o republicano. En 1945, se aprobó el Reglamento del Consejo General y el Estatuto de las Profesiones Sanitarias y de los Colegios Oficiales de Auxiliares Sanitarios, con las tres secciones: Practicantes, Enfer meras y Matronas, a las que desp ués debieron colegiarse los Ayudantes Técnicos Sanitario s según fueran: hombre, mujer o matrona. Durante el régimen franquista, la div isión colegial en tres colegios de facto, la falta de democracia interna, el clima general de autoritarismo y la consecuente inoperancia, dieron lugar a una profunda situación de descontento que se plasmó en un movimiento asambleario por centros hospitalarios que eligió sus representantes provinciales y dio lugar a la Coordinadora Nacional. 4.4.1. Los conflictos iniciales En 1975 el clima social en España era de enorme efervescencia, la canción “protesta” solicitando las libertades democráticas dio lugar a multitudinarios recitales de jóvenes por toda la geografía española. Durante la etapa de la Transición Democrática del gobierno de Adolfo Suárez se legalizaron los partidos político s y los sindicatos, se abrió la censur a en la música y el cine y se celebraron las primeras elecciones democráticas. En este contexto nació la Coordinadora Nacional 141 Siles, 1994, pp . 11-15. 261 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 en Junio de 1976 que convocó y dirigió movilizaciones de miles de enfermeras por toda España dando lugar a la re volución de la “Batas Blancas” ya comentada anteriormente. Esta coordinadora nació como consecuencia de la falta de representatividad e inoperancia de los coleg ios profesionales a los que corresp ondía dar soluciones a los problemas planteados. La coor dinadora estaba integrada por dos profesionales de cada provincia y dos alumnos, se reunió en Madrid y tuvo sus representantes en la Comisión Interministerial. El primer punto reivindicativo de la Coordinadora fue el encuadre de los estudios de enfermería en Estudios Universitarios, el segundo, la unificación colegia l. En noviembre de 1976, en el escrito dirigido po r la coordinadora al sindicato de Comisiones Obreras se solicitaba su apoyo en los puntos reivindicativos: Formación Universitaria, Unificación Colegial y Coeficiente de 3,6 como corresponde a lo s técnicos de grado medio. Estas reivindicaciones se argumentaban: “Se solicita la r eestructuración de los estudi os a nivel univ ersitario, estando actualment e fuera de la Ley vigente de 1970 y que los cole gios no pudieron o no supieron transformar las esc uelas técnicas de grado medio e n 1964… Escuelas mixtas y en régime n de externado. Coeficiente 3,6 que corresponde por ser escuelas técnicas de grado medio y cuyas plaza son cub iertas por oposición, en vez de l 1,9 actual que res ulta anacrónico .Unificación de colegi os, solicitado por la coordina dora estatal que viene aglutinando y dando solucio nes a los profesionales”. A su vez, explica la ca usa de la Coordinadora Estatal y d enuncia la postura del Consejo General de Auxiliares Sanitarios: “… el Consejo quiere expulsar a los miembros de la coord inadora cuan do han comenzado a solicitar la unificació n colegial, e incluso ha n enviado a la policía p ara el desalojo de los miembros de la coordinador a estatal reunidos en el colegio de AT S masculino de Madrid 142 .. El 2 de abril de 1977, se publicó la Or den Ministerial que obligaba a la un ificación colegial. Hubo una segunda orden que se publicó el 14 de Mayo del mismo año, para facilitar la unificación en la que se d aban atribuciones a las jefaturas provinciales de Sanidad. El proceso democrático fue limpio y bajo las directrices de las Jefaturas Provinciales de Sanidad. En Madrid, las elecciones se celebraron los días 26, 27 y 28 de Junio en la sede de la Jefatura Provincial de Sanidad. Por el acta del día 29, sabemos que hubo una participación de 1489 personas d e un censo de 22.780, siendo la elección nominal. Ni la ju nta provincial de Madrid de la sección de los 142 CC.OO. Problemática ATS. 1976; Noviembre, 1-2. APCGB 262 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 practicantes, ni la de las enfermeras, reconocieron las elecciones democráticas argumentando razones como, la falta de un cen so único, cosa difícil de obtener, ya que ellos, que eran los responsables, no lo entregaban y el proceso de cesión estuvo lleno de obstáculos por parte de los sa lientes 143 . Tras la desestimación de la s impugnaciones intervino el gobie rno civil. Posteriormente y ante la negativa del consejo se cción enfermeras, con la presencia del presidente del Consejo electo, se procedió a descerrajar la puerta de entrada. En la misma planta de la calle Buen Suceso número 6, es taban las enfermeras y ATSF de Madrid y el Consejo General Sección enfermeras y ATS. La recién electa junta provincial de Madrid unas semanas posteriores cedió el piso que ocupaba la sección de Enfermeras y ATSF al nuevo y unificado Consejo General. El colegio de Madrid en la sección masculina de la calle C onde de Romanotes nº 10, donde durante un año se había estado reuniendo la Coordinadora Nacional. La sección de practicantes y ATSM estaba en la Cuesta de Santo Do mingo, que pasá años después a ser la sede del Consejo General Unificado 144 . El 11 de Julio de 1977, según informe firmado por los presidentes e lectos, se habían celebrado elecciones en 29 provincias “ Los reunido s eran: Enrique Rodrígue z Gómez, preside nte de Salamanca. José Antonio Pacheco González , presidente de Las Palmas. Antonio Martínez de Sánchez del Colegio de Cádiz. M. Carmen Sá nchez Moreno, vicepre sidenta I de Salamanca. Soled ad Gil Bombín, vocal de Madrid. Rosa S erra Budoy, presidenta d e Barcelona. Concep ción Germán Be s, presidenta de Madri d, Julio Benito Gutiérrez, vice presidente I de Valladolid. T eresa Carulla Musons, vocal de Barcelona. Jo sefa Ganuza Ga rcía, presidenta de V alladolid y Carmen Tena Goro, vicepresidenta II de Valladolid” 145 . Hubo posiciones en contra de la unificación de cierto sector de practicantes y de matronas 146, 147 pero la mayoría estuvo a favor. El vocal rural de Madrid de la sección practicante se unió a la candidatura de la coordinadora. En la carta abierta a los rurales solicitando el voto para las elecciones de Junio en Madrid decía 143 Diversos diarios: Pueblo, El País , Informaciones durante Julio de 1977. APCGB 144 Coordinador a. Colegio Madrid 19 77-78. Informes varios: Actas, desestim aciones de impugnaciones, circulares informativas. APCGB 145 Actas de la reunión 11 de julio de 1977. APCGB 146 Circular nº 14 del colegio d e Matronas de Madrid y Provincia. J unio de 197 7. informaba de que no iba a comparecer el cole gio a las próximas elecciones de Madrid los dí as 26, 27 y 28. 147 Informe de prensa. APCGB 263 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Por último, constituye e l camino más firme para co nseguir el desar rollo de la Enfermería como profesión” 159 Los Programas Formativos El programa de 1953 de ATS, incluía las asignaturas d e Medicina e Higiene Social y Microbiología cuyos contenidos están relaciona dos con los de Salud Pública . El profesorado era exclusivamente médico y la profesión básicamente hospitalaria. No es de extrañar que a finales del 1976, que ante la pregunta: “ Las actividades que usted realiza como enfermera, están orientadas prin cipalmente a: curar y asistir enfermos, rehabilitar enfermos y cuidado y promoción de salud, es decir, promover la higiene familiar y la social, elevar la salud mental de la población, prevenir los accidente o las enfermedades profesionales. Solo un 1% de las enfermeras madrileñas manifestaran realizar actividades de cuidado y promoción de salud 160 . El mismo año que se publicó el informe de la OMS de Hall que sirvió de referencia en numerosos foros, el programa de 1976 indica ba: “Los programas de enfermerí a deben basarse en concepto s bien desarrollados sobre la natura leza de la enferm ería y sus func iones en la sociedad… Reflejar la at ención de pro moción de salud, preventiva s, rehabilitadotas y de mantenimiento dentro de la comunida d, además del c uidado a los enfermos, inválidos en hospitales y otras instituciones curativas” 161 “Debe conside rarse la educación de trabajadores de primer nivel en las escuelas univ ersitarias de enfermeras como rec omienda el informe de 1972 del simposio EURO sobre Educación Superiores en Enfermería (EURO4.408). En cuanto sea posible debe formarse un comité constituido en su mayor parte por enfermer as, que elabore y pr esente a la consider ación de las autoridades res ponsables un documento so bre la revisión de los requisi tos mínimos para la educaci ón de enfermeras y demás personas de enfermería” 163 . En el programa de estudios de la Escuela de Enfermería del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de 1976, se incluyó la asignatura de Salud Pública 162 en el curso tercero de la carrera con contenidos orientados a la atención a la comunidad y sociología. Además la asignatura de Enfer mería Fundamental comprendía en 159 Alberdi,1984, pp . 34-38. 160 Martin, 1978, pp . 54 161 Hall, 1976, pp . I-VIII. 162 Piulach, 1976, pp . 100-10 3 270 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 enfoque de Necesidades Humanas Básicas 163 a lo largo del ciclo vital y en personas sanas. En la Orden de 31 de octubre de 1977 sobre “Directrices para la elaboración de los planes de estudios de los Diplomados en Enfermería” 164 , se incluyó la Salud Pública como área de conocimientos junto con: Ciencias básicas, Ciencias médicas, Ciencias de la enfermería y Ciencias de la conduct a. Entre los contenidos troncales se contemplaban las asignaturas de Salud Pública I y Salud Pública II con carácter anual y en los cursos segundo y tercero. 163 Piulachs, 1976. pp . 31-43 164 BOE de 26 de noviembre de 1977 271 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Cuadro nº 13. Descriptores de contenidos en Salud Públic a. Plan 1977 En la Salud pública I se incluyeron: Estudios sobre higie ne individual y colectiv a y los aspectos sociales de la Puericultura, Obstetricia y la Gerontolog ía. Igualmente ha de compr ender las ideas actuales sobre salud mental y prevención de l os trastornos psíquicos y de la educación s exual. Ha de abarcar también el estudio del medio social, económico y cultural en que se mueven los miembros de una det erminada comunidad, por el im portante papel qu e ejerce sobre el mantenimie nto de la salud y los condic ionamientos de la enfermed ad. La Salud públi ca II continúa los aspectos ya iniciados en el curso anterior, comprendiendo los aspectos y me todología necesaria para que el dip lomado en Enf ermería sea un agent e activo en la educación sa nitaria de la co munidad. Se estima que la duración ha de ser un mínimo de dos trimestres. En el apartado de las enseñanzas prácticas se decía: Se procurará h acer posible aquéllas pr ácticas que, independie ntemente de poder ser re alizadas en el medio hospitalari o, extrahospitalario, rural o urbano, concu erde con las áreas de conoc imiento adquiridos (dis pensarios de sanidad, guarderías centros gerontol ógico, establecimientos públicos y d e trabajo, hospitales, etc.). Este programa fue sin duda un avance muy considerable respecto al del ATS, y aunque otro tema, que se sale de los propósitos de este trabajo, sea estudiar como se aplicó esta ordenanza en cada Escuela Universitaria. En 1980, las directrices del “Curso de conv alidación del título de Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) por el d e Diplomado de Enfermería” 165 , se introdujeron los objetivos y los contenidos de Salud Pública. Cuadro 4.3. Objetiv os y Contenid os del programa del cu rso de Nivelación de la UNED. para la convalidación académica de AT S por Diplomado 1981. Objetivos:  Conocer los conceptos act uales sobre la salud publica,  Los diversos campos de la ac ción sanitaria aplicada a las comunidades,  El papel del Diplom ado en Enfermería en cada uno de los citados cam pos y  La utilidad del método e pidemiológico. Contenidos:  Conceptos de salud pú blica.  Método epidemiológico y aplicación a las enfermedades de mayor incidencia en nuestro país. 165 Orden de15 de julio de 1980 (BOE: 23 de julio de 1980). Curso de convalidación del título de Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) por el de Diplom ado de Enfermería. 272 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004  Administración de la sal ud pública.  Actuación del Diploma do en Enfermería en salud pública. En el libro de programas y objetivos docentes de 1982, podemos ver el primer programa de Salud Pública I y Salud Pública II 166 de la Universidad Complutense. Su autora Lucía Mazarrasa era enfermera Instructora Sanit aria y con amplio bagaje profesional, con estancias profesionales en Suiza y Estados Unidos. Fue promotora del Convenio de Colaboración firmado entre la Universidad Complutense y el Ayuntamiento de Madrid 167 , para el aprendizaje práctico d e los estudiantes. Sin embargo esta magnífica profesora debió abandonar la docencia porque cuando su plaza salió a oposición, el tribunal 168 prefirió declarar vacante el puesto antes que dársela a ella. En 1980, dentro del programa del Curso de Nivelación para la con validación académica del plan ATS por el de Diplomado en Enfermería, se publicó el libro par a el aprendizaje a distancia de Salud Pública 169 . En su desarrollo participaron numerosas enfermeras, pasando a ser de las primeras publicaciones científicas de la nueva etapa. En enero de 1982, varias enfermeras de la Universidad Complutense de Madrid participaron en el Seminario Educación Básica de Enfermería en Cuidado Primario para la Salud de la Comunidad: Una guía para la revisión de un Programa 170 , organizado por el Departamento de Enfermería de la Cruz Roja Provincial de Barcelona en coordinación con la Organización Mundial de la Salud. Fue una aportación al libro sobre los progr amas de enfermería orientados a la Atención Primaria que publicó la OMS posteriormente 171 . 166 Mazarrasa, 1982, pp . 247-260 (SPI) y 355-364 (SPII) 167 Este convenio se firmó entre el Rect or Bustelo y el Alc alde Profesor Tierno Galvan en ese mismo año. 168 El tribunal estaba c ompuesto por médicos en su totalidad . El candidato preferente fue un antiguo Gerente de Hospital que, tras agotar una etapa gerencial, l e pareció interesante esta plaza. Es uno de los casos en que lo que se juzgó no fu e la capacidad de los candidatos, ya qu e mediaron otros intereses “espúreos”. El tribuna l declaró la plaza nula porq ue el salón estaba lleno de person as. Posteriormente, en otra convocatoria le fue dada la pl aza al candidato y no a la persona idónea. 169 Dasi, 1982. 170 Era directora de la Escuela la doctor a en enfermería Miriam Ovalle, pr ocedente de Colombia. Hoy es asesora internacional del Consejo Gener al de Enfermería. Informe de la reunión. APCGB. 171 Varios, 1985. 273 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 En 1984 la UCM organizó el primer curso de formación continuada en Salud Pública de tres semanas de duración. Entre el profesorado estuvieron profesionales que habían desarrollado su Master e n el extranjero y tenían responsabilidades en la incipiente Reforma Sanitaria. En la revisión de 1989 del Ministerio de Educación y Ciencia, la Salud Pública pasó a denominarse Enfermería Comunitaria , con un cómputo de 26 créditos distribuidos en 50% teóricos y otros tanto prácticos. Cada Universidad desarrolló posteriormente estas directrices en sus programas docent es, correspondiendo al Ministerio dar el visto bueno. Cuadro nº 14. Descriptores de Enfermer ía Comunitaria e n el programa del Diplomado en Enfermería. Plan 1989 Enfermería comunitaria. Ecología humana. Concepto de salud y factores que la condici onan. Bioestadística y demografía aplicada. Método epidemioló gico y vigilancia epidemi ológica. Sistemas de salud. Tendenci as. Atención primaria de salud. Diagnóstico y plan de salud. Programas de salud. Educación par a la salud. Morfología y fisiología de los microorganismos. Infección. Inmunidad. Vac unas y sueros. 274 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Cuadro nº 15. Organiz ación de los contenidos de Enfermería Comunitar ia I, II y III. Universidad de Zaragoza. Curso 200 5-06 Curso 1º Cuatrimestral 5 créditos Univers idad de Zaragoza (3,8 ECTS) Módulo I: Salud y Salud Públ ica. Módulo II: Atención Primaria y Enfermería Comunitaria Módulo III: Investigación en Enfermería de Salud Pública Módulo IV: Introducción a la Educación para la Sal ud Módulo V: Practicum. Estudio de casos Módulo VI: Trabajo de C ampo: Revisión documental y programa de e ducación para la sal ud Curso 2º. Anual 8 créditos Universidad de Zaragoza (6,1 EC TS) Módulo I: Epidemiología General Módulo II: Programación en Salud Módulo III: Programas de Salud Módulo IV: Practicum Módulo V: Tr abajo de campo: Revis ión de una fuente, a nálisis y elabo ración de resultados y conclusiones. Curso 3º. Anual 11 créditos Universidad de Zaragoz a (8,4 ECTS) Módulo I: Enfermedades transmisibl es. Epidemiología y prevenci ón Módulo II: Epidemiología y prevención de las enfermedades no transmisibles Módulo III: Programas de Promoción de Salud Módulo IV: Salud y Medio Ambie nte Módulo V: Sistema Sanitario Españ ol. Organización y financiación Modulo VI: Trabajo d e Campo: Revisión bibli ográfica, análisis de datos, análisis cualitativo y Programa Comunitar io de Promoción de Sal ud Módulo VII: Prácticum: Recogida y análisis de noticias de prensa diaria sobre salud y medio ambiente. Logr o de relación de confianza. Drenaje emoc ional y registro de autocuida dos. Fuente: www .unizar.es/enfez/guia/estudios.html 275 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Un elemento fundamental de la reforma educativa suele ser la edición de manuales universitarios adecuados o adap tados a los nuevos objetivos y programas docentes. Veamos como se planteó y res olvió este problema en España. En los primeros años de los ochenta se utilizaron publicacio nes extranjeras. Una de las primeras publicaciones en lengua castellana fue Enferm ería para la salud de la comunidad en 1977, Leahy 172 . La tradición británica en enfermería comunitaria se reflejaba en las publicaciones. Varias categorías de enfermeras trabajaban en la comunidad, lo que dio lugar a diversa s polémicas acerca de la formación de la enfermería. Así una de las primeras obras fue la de Health Visiting de Luker y Orr 173 , donde se plantearon la necesidad de evaluar el trabajo comunitario. En los ochenta se publicaron y difundieron varias obras como Community Nursing. Health care for today and t omorrow , 1984 de Dummer 174 que abordaba la aplicación comunitaria de los modelos de Roy, Orem, Neuman entre otros. También en 1984 se publicó la obra Community Health Nursing. Evolutión and process in t he family and community de Tinkham que desarrolló sobre todo “the nursing process” (PAE). Co mmunity Health Nursing. Keeping the p ublic healthy, en 1985 de Jarvis, 175 desarrollaba los papeles de la Enf ermería Comunitaria en la salud ocupacional, mental, cuidados domiciliarios y todas las áreas clásicas hasta llegar a los enfermos terminales y la atención en los hospices. En España, una de las primeras publicaciones en enfermería de salud pública fueron los libros del curso de nivelación. Hemos encontrado algunas diferencias de contenidos entre la edición de 1 981 176 y la de 1983 177 , y es debido a que corresponden a autoras diferentes, por ello, en algunos capítulos hubo ampliación de contenidos y también se incorporaron nuevos autores. Fueron textos amplios, actualizados, muy útiles, muy usados y que sirvieron, no solo para superar la prueba de evaluación del curso de nivelación, sino que, contribuyeron a una puesta al día de los profesionales en S alud Pública. Frente a un programa totalmente asistencialista y hospitalario como fue el de ATS, en el programa de enfermería, la 172 Leahy, Cobb y Jones, 19 77, 173 Luker & Orr, 1985, 174 Dummer & Clark, 1984, 175 Jarvis, 1985, 176 Cuesta, 1981, 177 Dasí, 1983, 276 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Salud Pública, preparó a las enfermeras para mejor comprender y aceptar e l inminente cambio de la Reforma Sanitaria de la Atención Primaria de Salud, es decir, la aplicación práct ica de los principio s de Alma Atá de 1978. 4.5.2. Enfermería comunitaria, Atención Primaria, Ley de Sanidad (198 5-1999) La aplicación de las políticas neolib erales en la década de los 80 y 90 supuso una mayor subordinación de la política social a la política económica. Se aplicaron medidas como: la reducción o cont ención de los ingresos abandonan do la política fiscal progresiva y el control del fraude fiscal. E l gasto sanitario público no aumentó lo necesario y hubo énfasis en la mejora de la eficacia a través de cambios organizativos, control de la oferta, de los recursos tecno lógicos y la farmacia. Alguna de las medidas de “competitividad gestionada” del Banco Mundial en su informe de 1987 se aplicaron en Estados Unidos, en el Reino Unido en la época Thacher y tuvieron su influencia en 1992 con el informe Abril en España, en la época socialista del presidente F elipe González 178 . Se propusieron las tesis de Milton Friedman que proponía reducir los gastos a la vez que culpabilizar a la población con los malos estilos de vida. Se introdujeron los contrato s programas como elemento de mercado, cuya presión recae, sobre todo, sobre los profesionales. Se trató de privatizar partes importantes de la sanidad, a partir de los mínimos que proporcionara el Estado que se quedaría con los crónicos y dependientes, mientras que la medicina privada se haría cargo de los procesos cortos y quirúrgicos, en los que obtiene beneficios a partir del cliente p rivado o del propio servicio de salud público que se convierte en cliente mediante la fórmula de la concertación. Todo esto reforzó el modelo curativo biológico, orientó la docencia y la investigación en este sentido y debilitó la Promoción de Salud 178 . 178 Sánchez et al. En: Mazarrasa, 2003. Tomo I. 277 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Innovaciones de base Entre las innovaciones estuvieron las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria que se crearon en 1979 179 . Los médicos de familia tienden a considerar las unidades docentes como los orígenes de la innovaciones de la Atención Primaria, y no cabe duda de que a ella contribuyeron no solo los y las p rofesionales médicos de familia, sino también las y los enfermeras que trabajar on en esas unidades y en las que trabajaron conjuntamente pues les unían unos propósitos comunes. Al iniciar la reforma sanitaria de la Atención Primaria, se carecía de modelos de referencia y había que inventar una nueva manera de relacionarse con los usuarios en las que las enfermeras tenían otro papel, que precisamente no consistía en rellenar p apeles y recetas como sucedía en las con sultas de los consultorios y ambulatorios 180 . Un papel similar y para Antón 181 , anterior a las unidades docentes, jugaron los Centros de Promoción de Salud (CPS) de Madrid en las que hubo que reinventar el trabajo de todo el equipo. Mazarrasa 182 recuerda los inicios: “Los coordinad ores de los CPS, todos eran médicos, obvia mente, el hecho de que tú vi nieras de la universidad te daba un backgroun d, un bagaje y un po derío conceptual, pa recía que la universidad er a el no va más, y eso facilitó mucho l as cosas, si hubiera sido una enfermera normal y corriente, sin el apoyo de ve nir de la universidad…, E so ayudó, aparte de que claro, tamb ién llevábamos planteamientos muy claros y mu y buenos, y había conveni o detrás, pero tu sabes muy bien que las cosas formales están ahí y ayudan mucho, pero q ue luego está también las aptitudes de cada cual, aparte de que ellos eran prog res de izquierda… Alberto Inf ante me dijo ¿ Qué hace una enfer mera en un centro de promoción de la salud?, y yo le co ntesté: Lo que no me explico es qué hace un médic o, porque yo soy enfermera instructora de s anidad y sé lo que es la enfermería comu nitaria, ahora, los médicos en pr omoción de la salud, no sé yo muy bien lo que podéis hacer, porque no tenéis for mación para eso . Entonces ya se ac hantó, porque Alberto era dir ector de un centro. Luego fue de los más colaboradores, se implic ó, y marcó un poco la pauta a los demás” 183 179 El inicio de la especialidad de Médic os de Familia fue en 1979. En 1 982 se creó la coordinador a de residentes, en 198 3 la gestora, los estatutos y las primeras elecci ones. Entre 1984 y 1987 se crearon las sociedades autonóm icas. La especialidad obligatoria se reconoció en 1995 . www.semfic.es . 23 enero de 2006 180 También estaban los APD Asistenci a Pública Domiciliaria, a la que podían optar enfermeras, pero que era d esarrollada sobre todo por enfermeros, pues no dej aba de ser una herencia de l os practicantes de zona. Su trabajo era poner inyectables, sueros, sondajes y curas. Carecían de la filosofía del cuidado qu e se estaba iniciando en las escuel as y vanguardias enfermeras 181 Redacción, 1986, pp. 53- 54. 182 Relato biográfico. 25 de Septiembre de 2005. Madrid, durante los días de celebración del I er Congreso Internacional de Enfermería Comunitaria. APCGB 183 En 1982, el Rector Bustelo y el Alcalde T ierno Galvan, firmaron un convenio de colaboración entre ambas instituciones por el que los estudiantes de enfermería comenzaron a realizar prácticas en los Centro de Promoción de l a Salud del Ayuntamiento de Madrid. Era d irector de la Escuela José Andrés Sobrino, Coordina dora Docente Concha Germán y Profesora de Enfermería de Salud Pública Lucía Mazarrasa. APCGB 278 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Hubo otras experiencias en estos principios de los ochenta en las que la iniciativa enfermera fue clave. En 1981 184 , dos enfermeras y ocho médicos del ambulatorio sevillano Macarena, iniciaron la atención a enfermos crónico s diabéticos e hipertensos en dos espacios dif erenciados. En uno contiguo a la consulta médica cada enfermera realizaba las glucemias, tomaba las tensiones, el Indice de Masa Corporal y un peq ueño registro de los hip ertensos y diabéticos de cuatro médicos generales. Si precisaban, también les daban la receta previamente firmada por el médico; con estas actividades espaciaban la consulta al médico, lo que permitió que cada médico tuviera más tiempo disponible y además llevaran un control más completo y escrito de estos enfermos. Esta experiencia fue el embrión de las futuras consulta s de enfermería en Andalucía y se convirtió en una actividad paradigmática del cambio profesional que comentamos en el punto concreto de consulta enfermera en el capítulo se xto de esta Memoria. La participación de las enfermeras y enfermeros en los niveles de gestión fue otro de los factores que facilitó la innovación de la enfermería comunita ria. Varias enfermeras comenzaron a trabajar en la dirección general de Atención Primaria de Sevilla y en cada una de las delegaciones provinciales de la entonces todavía Red Asistencial Sanitaria d e la Seguridad Social Andaluza. Estas ex periencias marcaran el inicio de la Atención Primaria, cuyo verdadero campo de ensayo para las enfermeras fueron los programas piloto desarrollados en los ambulatorios. Así, además del programa citado de crónicos, estaba el de Cartilla de Largo tratam iento que espaciaba las visitas médicas, y daba a las enfermeras un control intermedio en el seguimiento de estos enfermos. Los programas de Vacunaciones fueron especialmente importantes en el área rural y e n las comarcas piloto (Alpujarras d e Granada, el Aljarafe en Sevilla y el Palo en Málaga), de la reforma andaluza. Cuando las enfermeras y enfermeros coordinaron estos programas, en menos de tres años las coberturas vacunales en las Alpujarras pasaron de 60 a 90%, se controló la red del frío y se aumentaron los registros. Hoy en día los p rogramas de vacunaciones infantiles y de la gripe de adultos cuentan con el soporte informático y están consolidados. Es un programa gestionado por enfermeras y enfermeros en su totalidad; informan a los médicos de referencia cuando surgen efectos indeseados, como es habitual en la relación de trabajo enfermera-médico en cualquier área del trabajo asistencial. La presencia de enfermeras en equipos de trabajo 184 Ruiz, 1984, APCGB 279 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 “Tenemos una orientac ión de los servicios hacia la enfermedad y una prescripc ión farmacéutica excesiva… ins uficiencia y deficiencia en la distribució n de los recursos enfermer os… Es importante destacar que l as funciones que actualmente desarr olla el personal de enfermería están muy por debajo de su nivel técnico, limitándose a algunos cuidad os mínimos y a la adm inistración de medicación parenteral lo cual l leva a desaprovechamiento de los profesionales de enfermería” 196 . Se comenzó a considerar el papel de las enfermeras como puerta de entrada al sistema, a la vez que se amplió la oferta de cuidados. Esta estrategia tenía un importante impacto, cual era frenar el consumo de medicamentos y disminuir la frecuencia de las consultas médicas. Ambos aspectos eran de gran importancia para acometer una reforma sanitaria y no con abundantes pr esupuestos económicos. Todavía hoy es una estrategia sin desarrollar plenamente en nuestro país y es una propuesta de la FAECAP que propone que la entrada al sistema no sea necesariamente por la consulta médica 197 , es lo que se hoy se denomina como “demanda compartida”. En 1986, la revista Rol publicó un cuadernillo central recogiendo la opinión de varios profesionales sobre el debat e de las consultas de enfermería 198. Hay ideas muy coincidentes por todos los autores, tales como: un servicio nuevo que presentaba ventajas para el enfermo ya que los pacientes recibieron desde entonces más cuidados preventivos y de fomen to de salud. El doctor Marrón así lo expresó: “Hemos visto claramente cuand o hemos realizad o las primeras encuestas en Asturi as y en Alicante que, t odos los ciudadan os perciben mejor atención incluso por parte del médico y desde luego por parte del personal de enfermería. No interfiere con otros pr ofesionales, se distribuye n cargas y la enfermera cuida...” 199 En la entrevista a una usuaria de estas consultas, el testimon io fue: “La atención que recibo es m uy buena y c ada día esto y más contenta co n el trato. No dependo d e mi hija ni d e nadie. Estoy apr endiendo mucho ac erca de la al imentación que de bo seguir y est oy sorprendida po rque el régimen no es tan estricto y monótono como pen saba. Hay muchas cosas que puedo comer y desconocía. Con el médico esta ba dos minutos y la mayoría de las cosas que me decía no las entendía. Con la enfermera, mientras me toma la Tensión Arterial, cont esta a mis preguntas en un lengu aje que yo entiendo. Me enseñ a a controlar el azúcar con unas tirillas y me dice que ten go que dar largos paseos y por qué. Esto y muy satisfecha, me enc uentro más cómoda, 196 Manuel, 1985, 197 Este punto se de batió en Septiembre d e 2004, en Grana da en la reuni ón de trabajo convoc ada por la Asociación de Enferm ería Andaluza (ASANEC). También se debatieron tres puntos más: la especialida d en la reforma educativa europ ea, la atención a la depe ndencia y la dispens ación de recetas. 198 Varios, 1986, pp. 41-55 199 Redacción, 1986, pp. 47- 49. 286 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 tengo más conf ianza. No me gustaría qu e desapareciera. También cre o que debe ser un descanso para el médico” 200 . Carmen de la Cuesta 201 Asesora de Enfermería del INSALUD y Maria Victoria Antón, enfermera visitadora de la dirección Provincial del INSALUD de Madrid definieron estas Consultas de Enfermería como: “Un medio por el que las enfermeras prestan atención dir ecta a un grupo de enf ermos o de gente sana. Un servi cio personalizado. Hay v arios tipos de cons ultas: primera consulta dond e se realiza exploración y entrevista; Consulta de seguimient o y control do nde se observan posibles sign os de alarma y ases ora sobre autocuidados; y la tercera es la consu lta post-clínica en la que se aplica n tratamientos prescritos por el médico como los inyectables es la cons ulta derivada” 202 . El presidente 203 de la Federación de Colegios de Enfermería andaluces y presidente del Colegio de Córdoba realizó algunas declaraciones q ue indican el clima del momento, por un lado la relación entre colegios y administración que generó numerosos debates no siempre coincide ntes, entre médicos y enfermeras: “La consejería presentó el programa a los colegios en las reunio nes frecuente mensuales o bimensuales. El colegio manifestó su a probación y la inqui etud de la formación par a los profesionales de pl antilla más que contratar nuevos profesion ales. También advirtió el presid ente que faltaba norm a legal y que la consejería lo lanzó e n plan globo sonda” 204 . Ante los argumentos de médicos en paro, que no aceptaban que esas funciones las pudieran hacer las enfermeras y consideraron una invasión de competencias, declaraban: “La invasión de compete ncias la han tenido los médicos con la enfermería al convalidarles con tercero o cuarto de me dicina. Son los méd icos los que deri van enfermos de la c onsulta pública a la privada o dele gando su tarea en enfermer os p.e. en mutuas de acci dentes. Si creen que inv adimos sus competencias qu e en lugar de ir a los Medios de Comunic ación que vayan a los tribu nales de justicia” 205 . También son una muestra de las relaciones entre los colegios de medicina y enfermería. “Hay diálogo perman ente con los colegios de médicos y en Córdob a el tema lo hemos zanjado… hay presió n del Consejo General por los médicos en paro. El rec hazo del Consejo General de Médicos frente a las consultas de enfermerí a viene porque ven que la hegemonía del p oder médico se termina” 206 . 200 Redacción, 1986, p. 55. 201 Redacción, 1986, pp. 45-7. 202 Redacción, 1986, pp. 53- 54. 203 Redacción, 1986, pp. 41- 44. 204 Pablo Recio fue un Conse jero que dialogó mucho con los c olegios profesionales, bien inf ormado, leía e interpretaba l os informes de la OMS como lo hacían algunas enfermeras. 205 Redacción, 1986, pp. 41- 44. 287 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 El doctor Marrón, subdirector general de atención primaria del INSALUD, declaraba en relación a este conflicto corporativo entre los profesionales médicos y de enfermería: “En los Centro de Sa lud la enfermera es el elemento clave para que el equipo de Atención Primaria se abra a la Com unidad. Cuanto mejor se d efina y mejor lo asuma la enf ermera el nuevo papel más deprisa vam os a ir y más mejoras va a percibir el ciu dadano. Estoy absolutamente convencido de ello, no solo en atención a lo s enfermos sino en program as de salud, de fomento de la salud, de Recién Naci dos, vacunaciones. .. Entendemos que el hecho de que dos pr ofesionales universitarios recib an al mismo usuario en el mism o tiempo y en el mismo lugar de trabajo, es una pérdida de recursos profes ionales. Cada uno tiene su espa cio y el beneficiario será el ciu dadano” 206 . “El médico no puede defender su terreno profesional comiéndoselo a otro, qu e es la impresión que tengo cua ndo veo declaraciones del C onsejo General de Colegios de Médicos. El médico no tiene que defender n inguna parcela de su profesión intentando que no crezcan las p arcelas de otros profesionales. La enferm ería tiene su propio espacio que no está relleno, se trata de rel lenar lo que estaba sin ocupar, no lo cubrían los médicos simplemente el ciuda dano no se beneficiaba. No interfiere con otros profesionales se distribuyen cargas y la enfermera cuida... La polémica es un tanto falsa, no se discuten datos ni resultados, sino que s e lanzan argumentaci ones poco demostrables... la rea lidad nos está diciendo todo lo contrario. La po lémica me atrevo a decir que es política, es decir, alguie n emplea esta polé mica como desgaste político de l a Administración, del adversario polí tico en este caso... no tienen argumentos científicos reales ni profesionales, es una polémica absol utamente falsa” 207 . Qué puede pasarles a los m édicos que apoyan las CE, como los de Cádiz. Dicen que van a sancionar y yo todavía no sé si de ver dad se ha sanci onado a alguien. Creo que es una campa a ficticia para intentar evitar algo a trav és del miedo, algo qu e ven inevitable como es el que un a profesión marque sus camino s y sus mejoras, tanto desde el punto de vista profesiona l como de sus servicios al ciudadan o. Considero una postura un tanto i nfantil el hecho de expedient ar a alguien porque deja tr abajar y mejorar a otros prof esionales. Expedientar y sancionar a alguien por este motivo es algo que no entra dentro de mi lógica” 207 . El dictamen fue: “Pueden aplicar tratamientos curativos o preventivos ordenado por el médico. Realizar prácticas profilácticas. Atender al paciente y observar, es decir, evaluar. Custodiar documentos, historias, etc. que el médico redacta controla y firma” 208 . Lo cierto es que no hemos encontrado ninguna sanción a ningún médico ni enfermera ni a la Administración. El dictamen jurídico que se elaboró por el colegio fue comentado por el corresponsal de Rol en Alicante con amplio refrendo jurídico; recordemos que ya se había incluido el artícu lo 58 bis del Estatuto que recogía la nueva filosofía de la enfermera en atención primaria: 1). Decreto de 27 de Noviembre de 1956, regulador del Reglamento de Personal Sanitario Local (APD). 2). Decreto de 17 de Noviembre de 1960, regulador de las atribuciones de practicantes, enfermeras y matronas. 3). Estatuto de personal auxiliar sanitario de la 206 Marrón, 1986, p. 48 207 Redacción, 1986, pp. 48-49. 208 Varios, 1983, pp.18:21. Esta revista fue publicada por el C olegio de Enfermería de Madri d. 288 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 seguridad social (EPAS). de 1973, con sus modificaciones posteriores. 4). Orden de 14 de Junio de 1984, modificadora del anterior EPAS, artículo 58 bis. 5). Decreto 195/85 de la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, de 28 de Agosto (BOJA 14-9), sobre ordenación de la APS. 6). Orden de 2 de septiembre de 1985 de la Consejería de Salud y Consumo dela Junta de Andalucía, de 28 de Agosto (BOJA 19-9), sobre reglamento de funcionamiento de los centros de APS. 7). Orden de 27 de noviembre de 1 986, de la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, reguladora de las CE y su programa de implantación. La puesta en marcha de las consultas de enfermería llevó consigo programas formativos que ya hemos comentado. Cristina Heierle, redactora de Rol en Granada describió objetivos, contenidos y metodología de forma que nos permite aproximarnos al importante trabajo realizado. “Los objetivos del curso de capac itación ad emás de los in stitucionales de tipo técnico, recogen los de la educac ión de adultos: 1. mantener, c onsolidar y enriquecer los intereses del adulto par a abrirle nuevas perspec tivas en la vida profesion al, cultural, social y política. 2. Orientar al adulto en nuev os rumbos de carácter prospectivo y promover en é l la idea de que educarse es progr esar, perfeccionarse . 3. Renovar sus conocimientos par a que siga aprendiend o, investigando y enriqueciendo su vida cultural, científica y tecnológ ica. 4. Tener proyección humana que consiste e n interpretar las variables de los que fuimos, s omos y seremos. Metodología b asada en la de la Esc uela de Salud Pú blica de Harvard, ba sada en la descripció n de actividades a realiz ar y en la valoración de hab ilidades, conocimi entos y actitudes que en ellas están implicadas, cubre tres áreas de apr endizaje: Cuidados a c rónicos, Educación Sanitaria y Sistemas de información. Es un curs o eminentemente dir igido al apren dizaje según se entiend e en la actualidad. El alumno enseñ a, aprende e interioriza, favor eciendo un dinamismo e n el que su experiencia le p ermite resolver sus problemas reales. T odo ello se hac e en base a proce dimientos como: supuestos prácticos, psicodrama, trabaj os de grupo, etc.” 209 “Una cuarta pa rte de los asistentes fueron de mediana edad y la participación de l 90% por lo que l a retroalimentaci ón fue continua y de gran fluidez. Para p oder lograr esto, todo el mundo debe tener las metas claras y coincidir en e llas, y en éstas se basó l a metodología del curso, pues to que no se trataba de enseñar las dif erentes patologías , ni el trato con los pacientes, ni como s e hace un registro, sino de demostrar que exis te una labor inmensa en A PS basada en: enseñar la paciente su autocuidado, para que, entre otras cosas, no tenga q ue depender de los servicios sanitarios, y elevar, o al menos mantener, su cali dad de vida, haciéndose participe d el mantenimiento de su salud, que no responsable d e su enfermedad. Esta labor basada en la Educac ión para la Salu d es lógicamente una función de enf ermería, cobrando especial i mportancia en el caso de los enfermos l lamados "inactivos crónicos" a nivel clínic o, personal o social” 47 . 209 Redacción, 1986, pp. 49- 50. 289 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 “Método: definir objetivos, informació n por parte de docen tes y discentes, aplicaci ón individual o en grupo de la inf ormación en situaciones o casos c oncretos, demostración de capacidad es y evaluación individual y gru pal. Discentes: Selección y propuesta de cand idatos se lleva a c abo por los coordinad ores de Enfermería Comunitaria d e cada Delegación Provinc ial. Inscripción voluntaria, el curs o es requisito imprescindible para la incorporac ión al program a "Consulta de Enfer mería". Se les han conce dido dietas, traslados, permisos y sustituciones. Docentes: elegid os según su experiencia y cap acidad pedagógica por el ne gociado de Formación Continuada. Ev aluación: por módulo, curso, tiempo, desarrollo del tema, metodología utilizada... utilizando como medida central la mod a. A medio plazo será l a que haga el progr ama: 1. Disminuirá los actos médicos. 2. Disminuirá la dispensa de recetas. 3. Des masificará los ambulatorios. Lo más importante es que, aunque difícil d e constatar, el programa "Consulta de Enfermería", ha mejorado la C alidad de Vida de l os enfermos a él ads critos, hipótesis que queda pendiente de verificar, pues es pronto para hacerl o por la falta de datos. Es un gran pa so, quien más idóneament e puede a y udar a la comunidad a adquirir los conocimientos necesarios para su a utocuidado es enfermería” 47 . Para finalizar este dossier publicado por la revista Rol, la redacción de Andalucía publicó un comunicado dirigido a la población d el Zaidin-Sur: “Este centro de salud desea poner en conocimiento d e toda la poblaci ón que reciba su asistencia sanitaria en él, que dispone de siete cons ultad de enferm ería, donde persona l titulado y cap acitado para ello prop orciona cuidados directos e i ntegrales al individuo, fami lia y comunidad a su car go, a través de acciones dirigidas a la pr omoción de la salud, prot ección contra la enfermedad y accidentes, la rehabilitación de personas enfermas y la asistenc ia al enfermos contribuyend o a la mejora del medio físico y social. Estas consultas incl uyen tanto la atenció n a demanda esp ontánea en régimen n ormal o de urgencia, como la atenci ón de forma programada. La atención progr amada se realiza por previa citación de la población inclu ida en los programas que se vayan desarrollan do en el Centro (embarazada, materno- infantil, diabetes, hipertensión, obesidad...) La atención a demanda en l a CE incluye t odas aquellas a ctividades propias de enfermería más el asesoramiento en relación a los autocuida dos individuales (higiene, régimen de vida, alimentación, modificación de hábitos, etc.), o en relación a los autoc uidados del grupo familiar. Discente Docente Experiencia Asesora Comportamiento APRENDIZAJE Motiva Conocimiento Conocimiento Figura nº 8. Modelo de Ens eñanza-Aprendizaje en los pr ogramas formativos de las Consulta de Enfermería en 1984 y 1985 en Andalucía. 290 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Asimismo, en estas consultas se facilitar á a los pacientes sometidos a largos tratamientos, la entrega de las recetas que pr ecisen, o bien los partes de baja e i ncapacidad 210 . Desarrollo profesional A pesar de las profundas transformaciones producidas en los últimos años en la Enfermería Comunitaria, al final de esta etapa varios autores describen los factores que frenan el desarrollo profesional 211, 212 : 1) Crisis económica, con las consiguientes restriccio nes presupuestarias. 2) Falta de sintonía entre los objetivos de la administración y los de los profesionales. 3) Deficiencias estructurales del sistema sanitario. 4) Ausencia de incentivación de los prof esionales por parte del sistema. 5) Resistencia al cambio por parte de algunos prof esionales. 6) La falta de un marco legal que regule las f unciones de los profesionales de enfermería y las del resto de los profesionales del equipo. 7) La falta de la formación especializada en Enfermería Comunitaria. 8) La persistencia del pensamiento biologicista. No obstante, se ha desarrollado paulatinamente el papel de Enfermería Comunitaria: trabajando con grupos de riesgo, atendiendo a los problemas de la familia mediante visitas domiciliarias, desarrollando programas de sa lud dirigidos a niños, adolescentes, a la mujer, enfermos crónicos y ancianos, coordinando grupos de educación para la salud... Un ejemplo de la o rganización “tipo” de un Equipo, es la del Centro de Salud “La Chopera” en Madrid a principio de la década de 1990. Seis médicos generales, dos pediatras, siete enf ermeras y un auxiliar de clínica. “Las enfermeras atienden por turno rotatorio a las primeras visita en consulta; les informan del funcionamiento del c entro, completan las histori as según acuerdo del equ ipo y llevan activ idades preventivas según protoco lo. Rotatoriamente atien den sala de curas (ECG, control de glucemias, Mantoux...). Cada enfermera tiene adscrita la población de un cupo de medi cina general, a los que dedica 6 horas semanas de consulta previa cita, derivados por el médic o por HTA, diabetes, obesida d y recetas de largo tratamien to y los incluí dos en el programa de activida des preventivas. Los dos cupos pediátric os los lleva una enfermera de niño sano hasta los 2 aos durante 16 horas a la semana sin participar e n adultos. Todas realizan ate nción domiciliaria a d emanda de la población o del médico o según protocolos del RN o de mayores de 70 aos” 213 . Del informe-estudio publicado deben destacarse tres contribu ciones relevantes e 210 Redacción, 198, p. 55. 211 Palomino y Frías. 1992, pp . 269-274; López, 1986, pp . 218-221; Palomino y Frías. 1992, pp . 269- 274; Rogero y Martín, 1992, pp . 8-10. 212 Sociedad Andaluz a de Medicina Familiar y Comunit aria y Escuela Andaluza de Salu d Pública. Evaluación del modelo de reforma de la Atención Primaria en Andalucía. J aén, 1994. 213 Gª Olmo, Arias,. Marrios, Cuesta y Aguado. Contenido de la consulta de enfermería en un centro de salud. Atención Primaria. 1992, 4, 187-191. 291 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 indicadoras de su eficacia/eficiencia. Tres resultados destacamos del estud io: la labor educativa (La Educación para la Salud fue la actividad más realizada), el tiempo-problemas atendidos (el tiempo medio era 10,40+ 0,3 minutos, se atendieron 1208 problemas de salud, media de 1,37 + 0,02,) y derivación enfermera (solo un 3,07% fueron derivados a la consulta mé dica) 216 . La visita domiciliaria y la consulta de enfermería son dos de las actividades más emblemáticas de esta nueva etapa. Mínguez las define como: “El dictamen e nfermero sobre los cuida dos encaminados a satisfac er las necesidades de salud de las personas sanas o enfer mas, individual o colectivamente… Es la recuperaci ón del papel de cuidadoras de la comunidad, realizand o un trabajo que ya no es, o n o debe ser, el resultado de la plusvalía médi ca 214 Conviene señalar que varios autores Oltra y col 215 en Asturias y Rodríguez y col 216 en Cádiz, constataron que la práctica de la cirugía menor está realizada mayoritariamente por enfermeras, que están formadas para ello y tienen experiencia, disponibilidad y forma parte de los cuidados. La prensa española recogió los logros de las enfermeras inglesas y se reconocía a la enfermería comunitaria su capacidad para proporcionar una atención eficiente, tanto preventiva como cuidadora-curativa 217 . En España se finalizó el proceso de descentralización de la gestión sanitaria, de manera que cada Comunidad Autónoma gestiona desde como mínimo 2002 su s propios servicios de salud. Prácticamente, se ha finalizado la implantación del modelo de Atención Primaria en todo el territorio. En sendos trabajos con coincidencia de objetivos y abordaje metodológico cualitativo mediante grupos focales con criterios uniprofesionale s y mixtos , Corrales 218 en el 2000 y Sancho 219 en el 2002, concluyeron que: “Las enfermeras se sienten infrautilizadas por falta de confianza y expresan no poder atender adecuadamente a la población de 2 o 3 médicos que ahora tienen. Las propuestas 214 Minguez y Minués, 1999, p. 92 215 Oltra y Mediolagoitia, 1999, pp . 255-26 0. 216 Rodríguez, Malia y Bar ba, 2001, pp . 17-23. 217 G.C. 1999, pp . 46. 218 Corrales, Galindo, Escobar, Palomo, y Magariño, 2000, pp . 214-219. 219 Sancho, Vidal, Cañe llas, Caldes, y Ramos, 2002, pp. 531-43. El ensa yo de Alberto Gálvez, 2002, aborda el poder simbólico de la medicina científica “Nuestra medicina tiene un monopolio s obre la salud similar al que la i glesia católica tenía respecto a Dios ” p. 47. Costa y López 292 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 fueron: adscripción de población para las enfermeras, ampliar la oferta de la consulta enfermera como servicios preventivo y a más grupos que a enfermos crónicos, ampliar la oferta de la visita domiciliaria a enfermos terminales, encamados sin esperar demanda y una mayor solidaridad en cuanto a la distribución de las cargas de trabajo. Demandan la pu esta en marcha de la especialidad de enfermería comunitaria, más formación y más facilidades para asistir a cursos y congr esos”. Los médicos mayoritariamente consideran que no está bien definido el papel enfermero y hay vacío legal, esto no sucede cuando hay especialización como matronas y enfermeras pediátricas. Los médicos piden apoyo administrativo, La atención primaria de salud debe mejorar la estructura or ganizativa, de gestión y la actitud de compartir, sobre todo, de los pr opios médicos. No se han cumplido las expectativas en participación de la comunidad y promoción de salud. Una de las mejoras inmediatas del estudio fue poner la cita telefónica cent ralizada de enfermería. En este periodo y analizando la producción científ ica de la enfermería comunitaria observamos innovaciones importantes en marcha como son: el cambio organizativo que supone pasar de la población asignada a cupo médico, a la población por sector geográfico donde se combina la atención a la familia y la proximidad geográfica; la enfermera de enlace gestora d e casos , que como su nombre indica estudia en profundida d y gestiona los casos d e elevada dependencia en colaboración con el equipo de salud de primaria y del hospital, apoyando explícitamente a las cuidadoras familiares que son parte de su núcleo de atención junto con las personas dependiente s. La atención a grupos especiales. El uso de las nuevas tecnologías de la inform ación y comunicación. La informatización de la historia personal y fa miliar de los usuarios. Todo ello, aumenta las ya vieja s demandas de la necesidad de la especialización. 293 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 4.5.4. Asociacionismo en Enferm ería Comunitaria La primera sociedad SEAPREMUR Sociedad Enfermería de Atención Primaria de Murcia se creó en 1989 y publicó la revista Cuidar y Educar desde 1998, indexada en la base de datos Cuiden . En 1994, nació la Asociación de Enfermería Comunitaria –AEC, por iniciativa de un grupo de enfermeras de la Comunidad Valenciana, con el propósito de aglutinar a la enfermería española. Tiene socios de tod a la geografía española, entre ellos los canarios que disolvieron su asociación para integrarse en la AEC. Sin embargo, en paralelo fueron surgiendo asociaciones de carácter auto nómico. Los primeros intentos de organizar una federació n se produjeron en el seno de los congresos de la Asociación de Enfermería Comunitaria, sin embargo no llegaron a cuajar hasta 1998 que se fundo la FAECAP que la Federación de Aso ciaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria. En 1994 se fundaron la Asociación Balear de Enfermería Comunitaria (Asociació Balear d´Infermeria Comunitaria –ABIC-) y la Asociación Castellano Manchega de Enfermería Comunitaria –ACAMEC-. En 1 996 se fundaron: la Sociedad de Enfermería de Atención Primaria de Asturias –SEAPA- y la Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña (Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya -AIFICC). En 1997 se fundaron: la Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria –SEMAP- y la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria- ASANEC-. En el año 1999 se fundó la Sociedad de EAP de Castilla y León – SEAPCyL-. En el 2003 se fundaron: la Sociedad de Enfermería Familiar y Comunitaria de Extremadura y So ciedad de Enfermería Comunitaria Cantabra (AECC). En el 2004 la Asociación de Enfermería Comunitaria Aragonesa (AECA). La FAECAP es una Federación de Asociaciones de E nfermería de carácter Científico constituida en 1998 con la voluntad de agrupar en su entorno a las diferentes asociaciones y sociedades de E nfermería Comunitaria y Atención Primaria, contando en la actualidad con más de 2.000 socios que representan al conjunto de enfermeras y enfermeros que desarrollan su trabajo en el ámbito de la Atención Primaria en las distintas Comunidades Autónomas. La constitución de la Federación, fue aprobada por las Juntas Directivas de las Sociedades y como órgano de gobierno y administración de la FAECAP se creó la Junta Directiva de la 294 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 Federación, según los estatutos aprobados, formada por un representante de cada una de las respectivas Juntas Directivas de las Sociedades Federadas 220 . Las sociedades que hasta ahora conforman la FAECAP son: AEC Asociación de Enfermería Comunitaria (1994) Sociedad de Enfermería de A.P; de Asturias (1996) SEMAP Sociedad Madrile ña de A tención Primaria (1997) SEAPREMUR Sociedad de Atención Prim aria de la Región de Murcia (1989) ASANEC Asociación Anda luza de Enfermería Comunitaria (1997) Asociació Balea r d´Infermeria Comunitaria (1994) AIFICC Associació d'Infermeria Familiar i Com unitària de Catalunya ( 1996) ACAMEC Asociación Cas tellano Manchega de Enfermería Comunitaria (1994) SEAPCyL Sociedad de EAP de Castilla y León Sociedad de Enferm ería Comunitaria Cantabr a (2003) Asociación de Enfermería Comunitaria de Arago nesa (2004) Sociedad de Enfermería Familiar y Comunitaria de Extremadura (200 3) 220 Mas información sobre la formación y presentación d e FAECAP publicada por AEC, y SEAPREMUR 295 Concha Germán Bes 4. Institución 1977-2004 primaria fuera la puerta de e ntrada y distribución para determina dos grupos de población (pe nsemos en especial en pacientes cróni cos y personas mayores) se mejorarí a la eficiencia del sistema” 234 . La propuesta se realiza desde una mirada enfermera, en la que el autocuidado se coloca en el centro de la atención, a la v ez que se mejora la eficiencia del sistema y brinda más tiempo al trabajo propiamente médico: “Las necesidades e n materia de salud de e stos grupos no son tanto de curación com o de cuidado de la salud. E s decir, estos pacientes necesitan que se les enseñe a mane jar su problema, se les realicen técnic as diagnósticas y terapéuticas poc o complejas y se tomen med idas para evitar las complicacione s derivadas de su enfermedad. Por ello el nivel de atención sa nitaria que necesita n se ajusta al perfil de oferta de la enfermer a de atención primaria. Por ejemplo, si co n los pacientes incluidos en l os programas de atención a crónicos - los más conocidos diabetes e hipertensión- las enfermeras asumiera n una responsabili dad mayor en la revisión del estado de salud y derivaci ón hacia los médicos de famil ia ante una complicación o u n problema agudo , los pacientes obtendrían al menos los mis mos resultados en salu d, y los médicos de famili a obtendrían una dismi nución en la presión asiste ncial que soportan, aument ando de esta forma los nive les de eficiencia del Sistema Sanitario”. “Puede jugar un buen p apel de filtro - ajustando las d erivaciones a especialistas y pruebas complementari as protocolizadas en los pro gramas de crónicos, uno de los grupos qu e genera más gasto al sistema -. Puede s er la bisagra entre servicios sanitarios y sociales. Para ello es nec esario contar con enfermeras es pecialistas competentes” 234 . Los autores del informe se documentaron en experiencias previas que argumentan y finalmente proponen competencias y materias: “Las reformas organizativas de la Atención Primaria en países como el Re ino Unido y Suecia van en la línea apuntada a ntes. Las enfermeras de atención primaria asumen mayor responsabilidad ante determinados problemas y grupos de población. En la literatura este papel se recoge como gestión de cuidados o gestión clínica en enfermería. Gestionar los cuidados s ignifica recoger información específica sobre las necesidades de los usuarios, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención específico y coordinar las intervenciones con los distintos profesionale s del equipo, familiares implicados, otros niveles asiste nciales y otros sectores implicados” 234 . En el escenario europeo, en el que se sitúa ahora la enfer mería comunitaria en España, se contemplan estructuras flexibles ya que el aprendizaje es un proceso. Por ello, en la medida que el apren dizaje a lo largo de la vida sea un exigencia y la oferta formativa este sujeta a las normas de calidad de la ANECA o su agencia equivalente, las Comisiones de Docencia de las Universidades se verán en la obligación de estudiar convalidacion es parciales. En resumen final podríamos decir que la estrecha colaboración entre el Sistema universitario y el Sistema Sanitario es una necesidad inapelable, dadas las 302 [Document text truncated for crawler view.]