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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es  Tesis Doctoral Repercusión funcional de la rizartrosis del pulgar tras cirugía mediante artroplastia modificada de resección, suspensión e interposición. Estudio descriptivo retrospectivo, biomecánico y de calidad de vida mediante la escala DASH Autor Isabel Herráiz Gastesi Director/es Martínez Villén, Gregorio Herrera Rodríguez, Antonio Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia 2011 1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA TESIS DOCTORAL REPERCUSIÓN FUNCIONAL DE LA RIZARTROSIS DEL PULGAR TRAS CIRUGÍA MEDIANTE ARTROPLASTIA MODIFICADA DE RESECCIÓN, SUSPENSIÓN E INTERPOSICIÓN. ESTUDIO DESCRIPTIVO RETROSPECTIVO, BIOMECÁNICO Y DE CALIDAD DE VIDA MEDIANTE LA ESCALA DASH. DOCTORANDA ISABEL HERRÁIZ GASTESI ZARAGOZA 2010 DIRECTORES DR. GREGORIO MARTÍNEZ VILLÉN PROF. ANTONIO HERRERA 2 Agradecimientos Al Dr Gregorio Martínez Villén, por la proposición del tema de esta tesis. Por su dirección y confianza en este proyecto , llevado a cabo con pacientes que él intervino quirúrgicam ente. Por su paciencia y apoy o en los momentos de desánimo. Al Profesor Antonio Herrera, por facilit ar los medios materiales y humanos de su Servicio de Cirugía Ortopédica y Traum atología. Por aceptar la dirección de esta tesis. Al Dr. Ernesto García y García, por liberarme cuando fue necesario de los quehaceres de un m édico residente para asistir a las consultas y partes de quirófano relacionados con este estudio. Al Dr. Luis Ledesma Romano, por dist inguirme con su aprecio, por sus consejos y enseñanz as. Porque su ca tegoría humana y profesional han s ido para mi un punto de referencia. A mis padres, a quienes debo un esfuerz o desprendido e inc ondicional para llevar a cabo mi formación como medico y especialista. Por su ánimo para tomar la decisión de emprender un trabaj o de estas característi cas. Por estar ahí siempre. A mis hermanos, por su estímulo y pac iencia casi infinita ante las numerosas consultas técnicas durante la fase de redacción de este trabajo. A la Dra I sabel Villar real Salcedo, con la que aprendí durante mi formación como Médico Interno Residente en el Servicio de Rehabilitación de Hospit al Universitario Miguel Servet. Por sus consejos cercanos y su amistad. 3 A Eva Andrés, por su inestimable aportaci ón en el análisis estadístico. Con sus explicaciones, la comprensión de los resultados ha sido más fácil. A Teresa Giménez J ulvez, compañera y amiga en los años de formación que nunca acaban. Por haber sido realista y crítica, lo que ha contribuido a dar lo mejor de mí misma en el estudio que presentamos. A mis com pañeros del Hos pital de Alc añiz, por ayudarme cuando necesité su colaboración de una u otra forma. A los pacientes, porque sin ellos no hubiese sido posible sacar adelante est e trabajo. 4 A mis padres y hermanos 5 Índice I. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA………………………………………. 1 II. INTRODUCCIÓN……………………………………………………. 5 II.1. La mano y la columna del pulgar en la escala filogenética…………… 5 II.2. Anatomía y biomecánica………………………………………………….. 7 II.2.1. La articulación TMC en el contexto carpiano.………………….. 7 II.2.2. Estructura de la articulación TMC.………………………………. 8 II.2.2.1. Elementos óseos………………………………………….. 8 II.2.2.2. Elementos estabilizadores de la TMC…………………... 10 II.2.2.3. Motorización de la columna del pulgar a través de la TCM…………………………………………………………………... 14 II.2.3. Biomecánica articular……………………………………………... 15 II.3. Concepto general de artrosis y particular de rizartrosis del pulgar aspectos epidemiológicos……………………………………………………… 18 II.3.1. Concepto general de artrosis…………………………………….. 18 II.3.2. Concepto de rizartrosis del pulgar……………………………….. 19 II.3.3. Epidemiología de la rizartrosis del pulgar………………………. 20 II.4. Aspectos evolutivos, clínicos y terapeúticos de la rizartrosis del pulgar…………………………………………………………………………….. 21 II.4.1. Curso evolutivo de la rizartrosis………………………………….. 21 II.4.2. Manifestaciones clínicas y exploración física de la rizartrosis... 22 II.4.3. Clasificación radiológica de la rizartrosis……………………….. 24 II.4.4. Tratamiento de la rizartrosis del pulgar…………………………. 28 II.4.4.1. Tratamiento conservador…………………………………. 28 II.4.4.2. Tratamiento quirúrgico……………………………………. 34 II.5. Calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud…………... 38 II.5.1. Cómo se mide la calidad de vida relacionada con la salud…... 4 0 II.5.2. Cómo elegir el cuestionario de salud adecuado……………….. 4 1 II.5.3. Características operativas de los cuestionarios de salud…….. 4 3 6 II.5.4. Desarrollo del cuestionario “Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand” (DASH)………………………………………………………... 4 6 II.5.5. Características clinimétricas del cuestionario DASH………….. 4 8 III. HIPÓTESIS DE TRABAJO……………………………………….. 51 IV. OBJETIVOS………………………………………………………... 52 V. PACIENTES Y MÉTODO………………………………………….. 53 V.1. Ámbito y representatividad del estudio…………………………………. 53 V.2. Trabajo de campo…………………………………………………………. 53 V.3. Muestra……………………………………………………………………... 55 V.3.1. Muestra inicial……………………………………………………… 55 V.3.2. Criterios de inclusión……………………………………………… 55 V.3.3. Criterios de exclusión……………………………………………... 56 V.3.4. Muestra final……………………………………………………….. 56 V.4. Descripción de la técnica quirúrgica…………………………………….. 56 V.4.1. Vía de abordaje……………………………………………………. 56 V.4.2. Fase de resección del trapecio………………………………….. 57 V.4.3. Fase de suspensión del MC1 e interposición………………….. 58 V.4.4. Inmovilización postoperatoria……………………………………. 61 V.5. Rehabilitación postoperatoria……………………………………………. 61 V.6. Descripción de los instrumentos de medida: escala DASH…………... 63 V.7. Descripción de las variables a estudio………………………………….. 64 V.7.1. Variables sociodemográficas…………………………………….. 64 V.7.2. Variables clínicas………………………………………………….. 64 V.7.3. Variables laborales y de ocio…………………………………….. 68 V.7.4. Variables de satisfacción…………………………………………. 69 V.7.5. Variables destinadas a valorar la función biomecánica………. 70 V.8. Diseño del estudio………………………………………………………… 78 V.9. Tratamiento estadístico de los datos……………………………………. 78 V.9.1. Estadística descriptiva……………………………………………. 78 7 V.9.2. Contraste de hipótesis……………………………………………. 79 V.9.3. Validación de la escala DASH…………………………………… 80 VI. RESULTADOS…………………………………………………….. 81 VI.1. Análisis de las características sociodemográficas……………………. 81 VI.2. Análisis de las características clínicas…………………………………. 81 VI.3. Análisis de las variables laborales y de ocio…………………………... 92 VI.4. Análisis de las variables de satisfacción……………………………….. 96 VI.5. Interrelación de variables clínicas………………………………………. 97 VI.6. Análisis de las variables destinadas a valorar la función biomecánica de la mano……………………………………………………….. 98 VI.7. Escala DASH……………………………………………………………… 102 VII. DISCUSIÓN………………………………………………………... 114 VII.1. Aspectos diferenciales de nuestro estudio……………………………. 114 VII.2. Tamaño muestral………………………………………………………… 115 VII.3. Variables sociodemográficas y clínicas……………………………….. 115 VII.3.1. Rizartrosis de la base del pulgar como patología vinculada al sexo y a la edad………………………………………………………... 115 VII.3.2. Intensidad de la artropatía degenerativa y su relación con el sexo, la edad y el dolor…………………………………………………… 117 VII.3.3. Influencia de la raza y de la distribución geográfica…………. 118 VII.3.4. ¿Es la rizartrosis una lesión con trasfondo profesional?......... 118 VII.3.5. Mano dominante y lateralidad en la rizartrosis……………….. 119 VII.3.6. Patología vinculada a la rizartrosis…………………………….. 120 VII.3.7. Otros factores asociados a la rizartrosis………………………. 121 VII.4. Técnica quirúrgica realizada……………………………………………. 122 VII.5. Tiempo de espera quirúrgico…………………………………………… 123 VII.6. Resultados funcionales………………………………………………….. 124 VII.6.1. Presa de puño y de pinza………………………………………. 124 VII.6.2. Rango de movilidad de la MCF………………………………… 128 VII.6.3. Colapso del espacio escafometacarpiano…………………….. 131 8 VII.6.4. Oposición del pulgar…………………………………………….. 133 VII.6.5. Abducción radial…………………………………………………. 135 VII.7. Rehabilitación postoperatoria…………………………………………... 136 VII.8. Retorno a las actividades cotidianas y laborales…………………….. 137 VII.9. Cuestionarios…………………………………………………………….. 138 VII.10. Dolor residual…………………………………………………………… 143 VIII. CONCLUSIONES ……………………………………………….. 145 IX. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………. 146 X. ANEXOS…………………………………………………………….. 171 X.1. Anexo I……………………………………………………………………… 171 X.2. Anexo II…………………………………………………………………….. 173 X.3. Anexo III……………………………………………………………………. 175 15 II.1. LA MANO Y LA COLUMNA DEL PULGAR EN LA ESCALA FILOGENÉTICA El esbozo más rudimentario de la mano encuentra su origen en los plagióstomos o selacios, pec es arcaicos de la c lase de los condrictios, en los que por primera vez aparecie ron pliegues como aletas a los lados de las branquias. Esta observación llamó la atención de algunos autores 8 manifestando que, en su filogenia, la mano precedió al brazo. De esta secuencia abreviada de acontecimient os se desprende que la extremidad superior experimentó cambios suce sivos, destinados por completo a perfeccionar la función de la mano primitiva, ya desde amplitud en el espacio, hasta convertirla en el elemento ejecutor de la voluntad de los homínidos. Llama la atención, en el desarrollo ev olutivo, que las manos de los primates ancestrales y las del Homo sapiens tenían prácticamente los mismos elementos anatómicos y, sin emba rgo, exist en hechos claramente diferenciales. Estos radican en la distinta habilidad de unos y otros , determinada por una función digital progr esivamente mayor desde la aparición del Homo erectus, cuya antigüedad dat a de un periodo de tiempo que os cila entre 1,8 millones de años y 300.000 años. A él se deben las primeras obras de “artesanía” con la realización de las herramientas bifacies destinadas a la caza. En efecto, mientras la articulac ión de la base del primer radio de los s imios primitivos funcionaba como una bisagra con movimientos simples de flexión y extensión en el plano de la mano, en el humano se aprecia un ran go de movilidad absolutamente refinado9. La mano humana es proyec tada hac ia un objetivo de manera sumamente especializada gracias a cinco radios digitales conformados por metacarpianos y falanges. De ellos, el primero constitu ye la columna del pulgar, que permite la pinza entre este y los dedos largos, con una sec uencia mó vil que se ha utilizado tradicionalm ente para destacar la “habilidad inteli gente” del ser humano. En esta especialización del pulg ar, la artic ulación TMC es la piedra angular mediante la cual se logra una compleja cinemática con movimientos de flexión, oposición, abducción y adducción, cuy a suma conduce a la 16 circunducción. Sin la TMC, el pulgar no dejaría de ser un soporte rígido, con una merma funcional importantísima si la comparamos con la que la evolución le ha dado. Sin embar go, la motorización tan destacada del primer dedo de la mano fue surgiendo paralelamente a una función sensitiva superior, estimulando la formación de zonas cerebr ales esp ecíficas, en las que se encuentra reflejada. En la figura de un homúnculo (figura 2), la mano oc upa una parte muy importante del córtex s ensorial y motor. Llegamos así al momento en el que esta parte terminal de nuestra anatomía, ensalzada por Anaxágoras, se convierte en una “ext ensión del cer ebro”, con un poderos o significado en la relación social; con una capacidad inigualable co mo instrumento de trabajo, y también, cómo no, como fuente de patología. Parafraseando a Lundborg10, “la mano es un símbolo de identidad, espejo de la mente y herramienta del espíritu en el camino en el que nuestra personalidad y nuestra psique se expresan con gestos y m ovimientos co mo lenguaje del cuerpo”. Fig.2. Homúnculo de Penfield. Se aprecia la representación cerebral de la mano y del pulgar (Reproducido de: Lundborg G. Brain plasticity and hand surgery: an overview. J Hand Surg Br 2000; 25: 242-252). 17 II.2. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA II.2.1. LA ARTICULACIÓN TMC EN EL CONTEXTO CARPIANO En la obra de Vesalio 11 “De humani corporis fabr ica”, escrita en 1543, aparece la primera descripción del ordenamiento de los ocho huesos del carpo en dos filas transversales: la primera, compuesta por el escafoides o naviculare manus, el semilunar o lunatum, el piramidal o triquetrum y el pis iforme; la segunda, por el trapecio o trapezium, trapezoide o trapezoideum, hueso grande o capitum u os mágnum, y ganchoso o hamatum. Esta cadena de huesecillos constituye uno de los mecanism os má s complejos de la anatomía humana, dando movilidad a la muñeca en todos los planos del espacio a través de cinco articulaciones: 1/ La radiocubital distal. 2/ La radiocarpiana, entre la superficie articular del radio y los huesos de la primera hilera del carpo, def inida por la línea tangente proximal de Gilula. 3/ La mediocarpiana, entre la pr imera y la segunda fila de hues os del carpo, definida por las líneas media y distal de Gilula. 4/ Las articulaciones intercarpianas, entre los propios huesos del carpo. 5/ Las articulaciones carpometacarpianas, entre la segunda hilera y la base de los metacarpianos. Este conjunto articular es solidario gr acias a un extenso sistema de contención ligamentaria, que a su vez queda envuelto por una cápsula fib rosa sinovializada. La agrupación de los huesos del c arpo descrita por Vesalio en dos hileras transversales fue adoptada por numeros os anatomistas de los siglos XIX 12-17 y XX18,19 para explicar los movimientos angulares y de circunducción d e la muñeca, lo que parec e debido al “menisco móvil” que supone la fila proximal. En este mismo contexto, la fila di stal, articulada con la base de los metacarpianos de los dedos largos, fue considerada como una unidad fija. En la primera mitad del s iglo XX, surgieron otras teorías mecánicas basadas en la 18 alineación de los huesos carpianos en tres pilares orientados en el sentido longitudinal de la extremidad superior. De ellos, el de nominado radial o tenar, según Gerard20, o lateral, según Navarro 21,22, quedaba formado por los huesos escafoides, trapecio y trapezoide, y acabó denominándose “columna móvil”. Aparece de esta manera un hecho diferencial, en el que desde una perspectiva estructural y biomecánica se present an dos bloques carpianos claramente definidos: 1/ Uno compuesto por casi todas la s articulaciones del carpo, cuya función determina los movimientos de la muñeca. 2/ Otro conformado por la c olumna e scafo-trapecio-trapezoidea, en la que recientes estudios cinemáticos 23 sitúan al escaf oides como eje d e rotación del trapecio y trapezoide dur ante los mov imientos de flexiónextensión y desviación radiocubital del c arpo. Es por tanto la unidad anatómica TMC la que verdaderam ente ha evolucionado en esta columna ósea para mover casi exclus ivamente el pulgar. A es ta última circunstancia contribuye de manera decisiva la independencia móvil d el MC1 desde su mismo origen en la ar ticulación con el trapecio, lo que no sucede c on el resto de metacarpianos de los dedos largos, prácticamente fusionados con la segunda hilera del carpo. II.2.2. ESTRUCTURA DE LA ARTICULACIÓN TMC II.2.2.1. ELEMENTOS ÓSEOS La articulación TMC está compuesta por dos huesos: el trapecio y el MC1. ¾ Trapecio El nombre de trapecio, trapezium u os multangulum majus, deriva del latín y del griego trapezion , lenguas en las que recibía la misma deno minación para describir una figura de forma irregular . El término es todavía m ás expresivo cuando nos referimos al trapecio como hueso multangular, o con muchas caras. 19 Cartilaginoso en el momento del nacimi ento, el trapecio presenta un núc leo de osificación que comienza a aparecer radiológicamente sobre el cuarto año de vida en las niñas y el quint o año en los niños. Numerosos hues os accesorios han sido descritos en el trapecio, como el os trapezium s ecundarium o multangulum majus secundarium , o el os paratrapezium , o también el os epitrapezium, entre otros24. De los ocho huesos del carpo, el trapec io ocupa la posición más externa en la segunda hilera, funcionalment e estratégica para movilizar la columna del pulgar. El t rapecio tiene tres superficies ar ticulares pr incipales: una proxim al, triangular y cóncava para el polo dis tal del escafoides; otra medial, generalmente bifacetada por un lado para el trapezoide, y por el otro para la base del s egundo metacarpiano, que no es constante 25, y una tercera distal, inclinada 35º hacia palmar y 20º hacia radial, que alberga la base del MC1. Una última prominencia articular fue descrita por Zancolli 26 en 1979. Esta es de forma convexa y esferoidal , aparece en la s uperficie articular distal y dorsorradial del hues o, y se arti cula con determinadas partes de la base del MC1, como describiremos más adelante. Otras tres carillas no articuladas, una anterior, otra dorsal y una ú ltima lateral, presentan promontorios o t uberosidades, con diminutas indentaciones por las que penetran entre cinco y nueve vasos nutricios procedentes del sistema de la arteria radial. El pedículo que perfora la c ara dorsal es el que pr oporciona la mayor vascularizac ión intraósea. La iner vación del conjunto articular TMC es subsidiaria de la rama sensitiva superfi cial del nervio radial. Ocasionalmente pueden intervenir la rama tenar del medi ano y una div isión cutánea del pro pio sensitivo radial, conocida com o rama de Lejar. Todo el paquete vásculonervioso c itado es susceptible de les ión iatrogénica durant e la incis ión quirúrgica para el abordaje de la articulac ión TMC; o por complicaciones de otra etiología. En la vertiente anterior o volar exis te una elevac ión acanalada por la que discurre el tendón del palmar mayor o flexor carpi radialis, importante elemento estabilizador de la muñeca y en la anatomía quirúrgica enfocada a la rizartrosis 20 del pulgar, de la que hablaremos en su momento. La misma prominenc ia también sirve para que se inserten aquellas fibras procedentes del retinác ulo flexor del carpo, o ligam ento a nular anterior, y otras de los músculos del abductor corto del pulgar o abductor pollicis brevis, del oponente del pulgar u opponens pollicis y del flexor corto del pulgar o flexor pollicis brevis. ¾ MC1 La acepción de metacarpiano deriva del griego meta (“más allá”, “después” o “acompañante”) y karpos, que significa muñeca. El MC1 participa de la articulación TM C a través de la base del hueso. Su superficie articular pr esenta tres caras: una central, así mismo con forma de “silla de montar” para acomodarse a su homóloga del trapecio; otra lateral inclinada hacia radial, y la tercera medi al. Las carillas lateral y medial s on cóncavas en todas direcciones, y están di spuestas para ser articuladas con la carilla esfe roidal del trapecio -d escrita por Zanco lli26-, durante la opos ición y retroposición del pulgar. Con estos movimientos es muy frecuente un fenómeno de “salto” y, por tanto, de fricción condral repetitiva, proclive al inicio de una artropatía degenerativa. Alg unas apófis is sobresalen en el c ontorno extraarticular basal del hueso. En la más importante de ellas se inserta el tendón del abductor largo del pulgar o abductor pollicis longus, cuyas variantes anatómicas, con fascículos accesori os, intervienen en el des equilibrio del balance articular T MC y conducen a la riz artrosis del pulgar, co mo comentaremos más adelante. En otras tuberosidades palmar es del MC1, se insertan partes del complejo ligamentario volar y la propia cápsula articular. II.2.2.2. ELEMENTOS ESTABILIZADORES DE LA TMC El sacrificio de la esta bilidad en favor de la movilid ad es uno de los principales inconvenientes de una articulac ión tan sumamente versátil com o es la T MC. Con objeto de restringir el desplazamient o anómalo de la base del pulgar, la naturaleza ha dotado a esta articulación con un sistema ligamentario que ya fue descrito por anatomistas clásicos, como Weitbrecht27 en 1742 (figuras 3 y 4). 21 En el conocimiento de este complejo ligamentario único, como reconocie ron Eaton y Littler 5, se centran los principios de una reconstrucción quirúrg ica ligamentaria exitosa. Vertiente dorsal (fig.3) y vertiente palmar (fig.4) de los ligamentos estabilizadores entre el MC1 y el trapecio; y el MC1 y el segundo metacarpiano. SAOL, ligamento oblicuo anterior superficial; DAOL, ligamento oblicuo anterior profundo; POL, ligamento oblicuo posterior; DRL, ligamento dorsorradial; DIML, ligamento intermetacarpiano dorsal; IML, ligamento intermetacarpiano; UCL, ligamento colateral cubital (reproducido de: Doyle JR, Botte MJ. Surgical anatomy of the hand and upper extremity. Filadelfia: Lippincott Willians &Wilkins; 2003). Estudios anatómicos muy recientes descr iben hasta 16 ligamentos distintos en la articulación TMC, de los que siete u ocho unidades miotendinosas -según los autores revisados-, son primor diales en su estabilización1, 28-30 (Tabla 1). Los ligamentos secundarios se comportarían como bandas de tensión resistentes a las fuerzas laterales del brazo de palanca que supone el MC1 sobre el trapecio. El debilitamiento y la lesión de estos ligamentos (Artritis Reumatoide, Ehlers - Danlos, nefropatías, traumatismos, sobrecarga funcional….) es estimado como una de las principales razones de la osteoartritis TMC. El complejo ligamentario palmar de la artic ulación TMC está formado por dos estructuras superpuestas: el ligamento obl icuo anterior superficial y el oblic uo anterior profundo. Algunos autores, como Haines 31 o Zancolli y Cozzi 1, lo consideran una entidad ún ica, a la que denominan simplemente lig amento oblicuo anterior, o ligamento radiovolar, respectivamente. Considerado el más Fig.3 Fig.4 22 importante estabilizador de esta articula ción, sirve como punto de pivotaje del primer radio en los movimientos de rotación axial y de pronación. Al encontrarse tenso en hiperextensión o re troposición del MC1, s e opone a la subluxación palmar de la articulación TM C. En flexión o extens ión fisiológica queda laxo, lo que parece tener lugar para permitir la pronación del M C1 durante la oposic ión del pulgar 29. Según Imaeda y cols. 30 en un estudio en el que relacionaban la presencia de osteoartr itis TMC con el estado ligamentario de la articulación, el ligam ento oblicuo anterior se halló sin alteración (normal) en un caso de osteoartritis en estadio II de Eaton; atenuado en tres casos (dos en estadio III y otro en estadio IV), y totalmente destruido en dos casos en estadio IV. El ligamen to dorsorradial es e l s egundo e stabilizador más importante de la articulación TMC, extendiéndos e como un abanico desde la base dorsal del MC1 a la vertiente posterior y radial del trapecio. Junto con el ligament o posterior oblicuo, clausura la v ertiente dorsal y lateral del espacio articular y se opone a las fuerzas que tienden a luxar dorsal y lateralmente la articulación. Según Zancolli1, su proximidad anatómica al or igen de la sinovitis que aparece en la artropatía inflamatoria de la articulación TMC ha ce que este ligamento s e elongue t empranamente. Si n embargo, Imaeda y cols. 30 solamente lo encuentran laxo en los estadios más avan zados de la rizartrosis (tipo IV de Eaton5,6). En el abordaje quirúrgico de la articulación TMC a través de la “tabaquera” anatómica, el ligam ento dorsal y radial debe ser abi erto en bloque junto con la cápsula, por lo que su c ierre adec uado es importante en el resultado final de una intervención en esta zona. 23 Ligamento Prevalencia Origen Inserción Anchura (mm) Espesor (mm) Oblicuo anterior superficial 100 % Tubérculo palmar T Cubital y volar MC1 8,59 1,34 Oblicuo anterior profundo 70 % Tubérculo palmar T Cubital y volar MC1 5,45 1,17 Colateral cubital 100 % Ligamento transverso carpo Cubital y volar MC1 3,35 0,38 Dorsal y radial 100 % Dorsal y radial T Base dorsal MC1 11,39 2,25 Oblicuo posterior 100 % Dorsal y cubital T Base dorsal y cubital MC1 4,79 1,35 Intermetacarpiano 100 % Dorsal y radial MC2 Volar y cubital MC1 3,47 1,03 Intermetacarpiano dorsal 43 % Dorsal y radial MC2 Dorsal y cubital MC1 3,70 1,10 Tabla 1. Ligamentos estabilizadores de la TMC. T, trapecio; MC1, primer metacarpiano. Anchura y espesor expresados en valores medios (reproducción modificada tomada de: Bettinger P, Linschied RL, Berger R, et al. An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and trapeziometacarpal joint. J Hand Surg Am 1999; 24: 786-798). 24 II.2.2.3. MOTORIZACIÓN DE LA COLUMNA DEL PULGAR A TRAVÉS DE LA TMC Como el resto de la mano, la columna de l pulgar de be su movilida d a grupo s musculares intrínsecos y extrínsecos. Los primeros se agrupan en la eminencia tenar; los segundos se encuentran en el ant ebrazo, alcanzando el primer radio gracias a prolongaciones tendinosas. Los músculos de la eminenc ia tenar s on cuatro: abductor pollicis b revis, opponens pollicis, flexor pollicis breviscon sus dos porciones: superficial y profunda-, y adductor pollicis. De ellos, la por ción superficial del flexor pollicis brevis y el opponens pollicis se insertan en el trapec io, culminando todos los citados en la inserción distal de la base de la segunda falange. Estos músculos mantienen una estrec ha relación con los m ovimientos de la TM C y de la MCF del pulgar. Así, mientras la primera s oportará la consecuenc ia directa de la acción mecánica contráctil en la rizartro sis, la segunda sufrirá otra indirecta, dado que en estadios avanzados del proceso degenerativo la base del MC1 se luxará, conduciendo a una hiperextensi ón adaptativa secundaria en la articulación MCF. La inervac ión de la musculatura t enar depende esencialm ente del nervio mediano, si exceptuamos la porción profunda del flexor pollic is brevis y el adductor pollicis, que son inervados por el cubita l. No obstante, este patrón de inervación está sometido a variaciones anatómicas, que suponen suplencias funcionales. La musculatura extrínse ca del pulgar ha de ser contemplada en dos vertientes: volar o anterior, y dorsa l. El grupo muscular dorsal responsa ble de la motorización del pulgar está compuesto por el extensor pollicis longus, el extensor pollicis brev is y el abductor pollicis longus . De ellos, el abductor pollicis longus se inserta en la base del MC1, presentando con frecuencia, en su segmento tendinoso distal, fascículos accesorios o aberrantes (figura 5), que Zancolli1 ha asociado insistentemente en la patogenia de la rizartrosis, como ya se comentó en otro momento. En lo que concierne a la musculatura extrínseca del pulgar en su vertiente volar, hallamos el flexor pollicis longus, que atraviesa la masa tenar en su plano profundo y biomecánicamente compromete escasamente la TMC. 31 llevadas a cabo por numerosos autores, cuya mayor o menor consistencia parece todavía lejos de aportar datos c oncluyentes, ciertas connotaciones anatómicas y biomecánicas de la articulación T MC jugarían un papel trascendental como factores coady uvantes, o inclus o con carácter determinante47. En este sentido, algunas actividades manuales cotidianas o profesionales se ha visto que curs an muy ligadas a esta patología 1. Otros aspectos c onstitucionales, de r aza o distribución geográf ica no han de ser olvidados en la etiopatogenia28, 48. II.4. ASPECTOS EVOLUTIVOS, CLÍNICOS Y TERAPEÚTICOS DE LA RIZARTROSIS DEL PULGAR. II.4.1. CURSO EVOLUTIVO DE LA RIZARTROSIS Si bien no existe una relac ión entre la sintomatología y los cambios radiográficos observ ados3, se ha comprobado que la enfermedad sigue un curso evolutivo49 en etapas o estadios. En este contexto, durante la prim era etapa de la enfermedad y c omo consecu encia de una exces iva sobrecar ga sobre la articulación, se desar rolla una sinovitis. Post eriormente, aquellas zonas de las superficies articulares que están sometidas a excesivas cargas se deterioran, produciendo una dis minución del espacio articular, para finalmente desarrollar secundariamente los osteofitos, elementos que marcan el final del período evolutivo de la enfermedad. En un intento de ev itar una excesiva compresión del cartílago articular, la bas e del MC1 se subluxa radial y dorsalment e, traslación que se ve favorecida dinámicamente por la tracción ejercida por el abductor pollicis longus insertado en dicha base. Al mismo tiempo, y debido a que el adductor pollicis atrae el MC1 hacia el s egundo, la columna del pulgar se c oloca progresivamente en adducción, cerrando paulatinamente el primer espacio interóseo. Esta situación compromete gradualmente la función globa l de la mano, dado que el paciente 32 no puede abrir adecuadament e el espacio entre el primer y el segundo metacarpiano con el fin de poder asir los objetos. De esta forma l os continuados esfuerzos para conseguir dicho propósito hacen que se desarrolle secundariamente una hiperextensión de la articulación MC F y una flexión d e la interfalángica del pulgar, aunque habitua lmente sólo se pres enta en los estadios finales de la enf ermedad (figuras 8 y 9). Po r la misma razón, en una gran proporción de casos se instaura una laxitud crónica del ligamento colateral cubital que contribuye y perpetúa la inestabilidad de la MCF con la consiguiente pérdida de fuerza durante la pinza. II.4.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA RIZARTROSIS El paciente estándar con rizartrosis del pulgar acostumbra a ser una mujer entre los 50-70 años de edad, con un dolor sordo a nivel de la eminencia tenar de instaur ación progresiva. El dolor su ele exacerbar se con los movimientos, fundamentalmente aquellos que requieren de una pinza fuerte entre los dedos pulgar e índice y disminuye c on el reposo de la articulación. Así, determinados gestos cotidianos, como lavarse los dientes, tender la ropa, desenroscar una cafetera, escurrir la bayeta , o girar la llave de la puerta, son algunos d e los movimientos que al paciente más le mo lestan. Estos parámetros han sido estimados en la mayoría de los cuestionarios desarrollados para la valorac ión de resultados después del tratamiento médico o quirúrgico, como veremos más adelante. De forma progresiva, se va in staurando una limitación de la función más o menos importante según el trabajo que se realiza49,50. Una de las maniobras exp loratorias más utilizadas para el diag nóstico clínico de esta enfermedad es la del “grind test” 36 o “prueba de ciz allamiento”. Al efectuarse una com presión axial, flexi ón, extensión y circunducción de la articulación TMC, se produce crepitación y se aumenta el dolor habitual. En los est adios prec oces de la enf ermedad, los pa cientes pu eden presentar dolor al forzar la articulación TMC y al palpar por debajo de la eminencia tenar, pero sin presentar deformidad, inestabilidad, subluxación o crepitación5. En los 33 estadios avanzados, sin embargo, suel e apreciarse una gran prominencia o signo “del hombro” (figura 10), que se desarrolla inev itablemente como resultado de la subluxación dorsal y de la adducción del MC136. Una serie de afecciones suelen acomp añar con relativa frecuencia a la rizartrosis del pulgar. Por ello, es importante llevar a cabo una exploración física exhaustiva y practicar un buen diagnós tico difer encial. Por ejemplo, un número significativo de pacientes se quejan de síntomas propios de un síndrome del túnel c arpiano, c on el qu e coexiste en el 43% de los cas os51, presumiblemente porque la articulaci ón T MC forma una de la s paredes del canal del carpo y su engrosam iento reduce el área del túnel 46. Otras dolencias que se as ocian son la enfermedad de De Quervain, el pulgar en resorte, la tenosinovitis estenosante de los flexores; la artritis a nivel de las articulaciones trapecioescafoidea, escafotrapezoidea52,53,54 y MCF-subsesamoidea55. Fig.8. Arco de hiperextensión radiológico de la MCF del pulgar. 34 Fig.9. Aspecto de una mano con rizartrosis del pulgar en la que se puede apreciar el mecanismo de hiperextensión de la MCF (1) y el característico signo “del hombro” (2). Fig.10. Signo “del hombro” (flecha) por subluxación de la base del MC1, en este caso acentuado por el movimiento de oposición y adducción del pulgar. II.4.3. CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA RIZARTROSIS El objeto de clas ificar los grados de afectación de la rizart rosis obedece a la necesidad de establecer unos c riterios sobre el tipo de les ión, y así basar las indicaciones terapéuticas. Como en otras enfermedades, a menudo dicho propósito no deja de ser “academicista”, con una aplicación práctica relativa; bien porque generaliza en exceso o, en el polo opues to, porque pormenoriza y hace compleja y difícilmente extrapolable la clasific ación. A v eces sucede, como ya expusimos en el apartado de la epidemiología, que aun existiendo un grupo de lesión o de lesiones reconocibles radiológicamente, el paciente puede no tener sintomatología3, llevando a cabo una vida pr ácticamente normal. Esto no excluye la necesidad de una clasificac ión que ayude a sentar los principios fundamentales del tratamiento. La rizartrosis es un problema articula r que alc anza tanto elementos osteocondrales como partes blandas, estas últimas determinadas por la membrana capsular y por un complejo sistema lig amentario. La obser vación del daño en las partes blandas no es posible de forma directa, habiendo sido descritos signos indirectos como la deformidad y la laxitud, que pue den conducir a la valoración de la inestabilidad. El est udio radiológic o permite, sin embargo, 1 2 Fig.9 Fig.10 35 obtener resultados c uantificables, es rápido y barato de hacer, y constituye la prueba de elección. Las proyecciones radiológi cas necesarias para va lorar la artic ulación T MC fueron descritas por Kapandji y cols. 56 en 1980. Las proyecciones habituales son: posteroanterior y lateral convencionales, anteroposterior pronada y oblicua en estrés a 30º. Aunque el concepto de rizartrosis implic a obligatoriamente la articulación TMC, para definir la extensión e intensid ad degenerativ a en la base del pulgar, también es preciso tener en c uenta la trapecioescafoidea, escafotrapezoidea y la MCF. Sólo esta visión de conjunt o pondrá de relieve la verdadera magnitud de la lesión, facilitando la indicación terapéutica. La primera clasificac ión de scrita para la rizartrosis del pulgar corresponde a Eaton y Litter en 19735. El mismo Eaton, esta vez junto con Glickel 6, postuló 14 años más tarde una clasificac ión revisada , que en la actualidad es la m ás utilizada. En ella se distinguen cuatro estadios en el proceso evolutivo: o Grado I: existe un discreto ensanchamiento en la interlínea articular de la TMC como consecuencia de la sinovitis . Se trataría de un estado inicia l puramente capsular y lig amentario, con mínimo o ningún deterior o condral. o Grado II: del ensanchamient o articular se pasa al pinzamiento de la interlínea, hecho que, junto con la imagen de esclerosis subcondral, traduce la usura del cartílago. Aparecen osteofitos o cuerpos libres en e l vértice comisural entre el prim ero y el s egundo metacarpianos, cuyo tamaño no ha de exceder los 2 mm de diámetro. o Grado III: el pinzamiento articular y la es clerosis subcondral s on más acentuados, aparece subluxación del MC1 y los osteofitos son mayores de 2 mm (figura 11). o Grado IV: el pinzamiento articular al canza la categorí a de colapso y se encuentra también afectada la articu lación trapecioescafoidea (figura 12). 36 Fig.11. Rizartrosis del pulgar grado III de Eaton. Ver el colapso total de la TMC junto con un voluminoso osteofito comisural (1), y una calcificación asociada en la vertiente externa (2). Fig.12. Rizartrosis del pulgar grado IV de Eaton caracterizado por la afectación tanto de la TMC como de la trapecioescafoidea (TS). La clasificación de Eaton y Littler carece, no obstante, de una descripción sobre el estado de la articulación es cafotrapezoidea, que para North y el propio Eaton53 presenta cambios degener ativos en el 24% de los cas os que, si no se tratan durante la intervención quirúrgic a, serán los responsables de dolor residual52. Para Tomaino y cols. 36 la afectación de la esc afotrapezoidea correspondería a “un grado V” (figura7) y debe implic ar la resec ción proximal del hueso trapezoide. La s ensibilidad y es pecificidad del estudio radiológico simple para identificar el deterioro de esta faceta articular se encuentra entre el 44% y el 86% respectivamente54. La segunda clasificación más conocida fue descrita por Dell y cols.57 en 1978, quienes también identifican IV estadios, pero con matizaciones diferentes: o Grado I: el espacio articular TMC se halla estrechado, hay esclerosis subcondral y dolor con maniobras forzadas. o Grado II: como el grado I, pero con un osteofito articular comisural y un grado de subluxac ión del MC1 reducible e inferior a un tercio de s u superficie articular. o Grado III: osteofito de may or tam año, subluxac ión no reducible equivalente a un tercio de la super ficie articular del MC1, que puede TMC TS 2 1 TM Fig.11 Fig.12 37 presentar una deformación en adducci ón asociada a hiperextensión de la MCF. o Grado IV: colapso de la interlínea articular TMC, que aparece rígida. Paradójicamente hay menos dolor, al enc ontrarse reducida drásticamente la mov ilidad y s obrepasada la s inovitis típica de la fas e inicial. Para Comtet y cols.58 las dos clasificaciones anteriores son objeto de crítica por carecer de algunas v aloraciones capitales en la evolución de las lesiones. Por este motivo, lo autores propusieron otra clasificación con cinco grados: o Grado 0: c orrespondería al estadio I de Eaton y Littler, exclusivamente ligamentario, sin lesiones condrales ni osteofitos. El único signo en la exploración sería la inestabilidad. o Grado I: manifestación ais lada de lesiones en el cartílago de l a articulación TMC en relación con el resto de las articulaciones de la base del primer dedo. Equivaldría a un es tado de rizartrosis “simple”, que cursaría con subluxación reducibl e o no, pinzamiento articular, y osteofitos sea cual sea su tamaño. o Grado II: junto a las lesiones de la TM C, habría otras en la MCF de tipo meramente ligamentario, siendo reduc ible pasivament e la deformación en hiperextensión de esta última articulación. o Grado III: como en el grado II, pero con alteraciones ligamentarias evolucionadas y condrales en la MCF del pulgar, cuya deformidad en hiperextensión no sería reducible de manera activa ni pasiva. o Grado IV: presencia de les iones tant o en la TMC c omo en la escafotrapecio-trapezoidea, con o sin repercusión en la MCF. Desde una perspectiva más selectiva, en relación con el conjunto articular de la base del pulgar, la clasificac ión propuest a por Crosby y cols .59 en 1978 describe las lesiones aisladas de la articulación e scafo-trapecio-trapezoidea en cuatro grados: o Grado 0: sin imágenes radiológicas anómalas. o Grado I: pinzamiento de un 50% en el espacio articular. o Grado II: colapso de la interlínea articular, escasamente visible. 38 o Grado III: erosiones en hueso subcondr al, con signos de esclerosis y superficies irregulares. La clasific ación de Crosby y cols. quedar ía por tanto, lejos de establecer criterios terapéuticos váli dos en el contexto de la rizartrosis del pulgar propiamente dicha. No obstante, puede ser útil como complemento de las anteriores clasificac iones cuando hacen referencia a la les ión de la esc afotrapecio-trapezoidea: en el gr ado V de la clasificación de Tomaino y cols. y IV de Comtet y cols. Basados en una u otra clasificac ión y en la clínica, se han establecido distin tas indicaciones terapéuticas, de las que hablaremos en el capítulo de tratamiento. II.4.4. TRATAMIENTO DE LA RIZARTROSIS DEL PULGAR Una vez r ealizado el diagnóstic o de ar trosis de la base del pulgar, deb erá aplicarse el tratamiento más idóneo. Este debe contemplar no s ólo los hábitos profesionales, sino también las aficiones manuales del paciente. En general, existen dos grandes tipos de tratamiento: el conservador y el quirúrgico. II.4.4.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR Se ha escrito mucho acerca de la recons trucción quirúrgica de la rizartrosis del pulgar, pero se ha hecho una escasa m ención acerca del tratami ento conservador y rehabilitador de la misma. Sin embargo, este d ebe constituir la primera opción terapéutic a, cuy os objetivos son 60: 1) eliminar los factores agravantes; 2) reducir la rigidez, el dolor y la inflamación; 3) mantener el rango articular; 4) mantener o in crementar la fuerza muscular; 5) reducir el estrés articular; y 6) mejorar la función de la mano. Cuando la clínica álgica persist e y causa una reducción signific ativa de la ac tividad, hay que cons iderar la opción quirúrgica. Entre las medidas conservadoras hay que destacar: 39 II.4.4.1.1. EDUCACIÓN FUNCIONAL Y PROTECCIÓN ARTICULAR El término de la prot ección arti cular fue introducido por Cordery 61 en el año 1965 como un método para reducir el estrés en las articulaciones con artritis reumatoide. En 1998 Cordery y Rocchi62 lo aplicaron en la artrosis en general, y recientemente Cordery63 ha extrapolado su uso a la mano. Incluye cambio de hábitos, modifica ciones en el tipo de actividad y recomendaciones sobre el uso alternant e de ambas m anos, así como ejecutar la función de la pinza de llave con menos intensidad, ya que es la actividad que causa más estrés sobre la bas e del pulgar. Además, existen adaptaciones terapeúticas según el tipo de actividad que se vaya a realizar50. II.4.4.1.2. FÉRULAS U ORTESIS La ortesis de mano es un agent e terapeútico en toda su dimensión; por tanto, es necesario precisar sus indicaciones , definir los objetivos terapéuticos y establecer una des cripción lo sufici entemente clara como para que su realización y su uso sea compatible c on los objetivos establec idos. Los objetivos fundamentales qu e c onducen a la colocación de la s ortesis de miembro superior son: prevenir o corregi r deformidades, inmovilizar y proteger el miembro lesionado, asistir una funci ón y conectarse a otros dispositivos de ayuda64. La finalidad que per seguimos colocand o una ortesis a los pacientes con rizartrosis en una fase previa a la c irugía es 65: 1) eliminar el dolor y la inflamación al reduc ir la movilidad en la muñeca y en el pulgar , y 2) reducir la subluxación de la T MC. Conviene reco rdar que dic ha subluxación se debe a cambios estructurales y que, si se consigue reducir con ayuda de un dispositivo, reaparecerá cuando este se haya retirado. Las ortesis ind icadas para esta patol ogía deben: in movilizar la muñeca en flexión dorsal de 15º -20º; inmoviliz ar la a rticulación TMC; mantener el d edo pulgar en una pos ición de abducción y opos ición; y dejar libres la MCF, así como las interfalángicas (figura 13). El tipo de material empleado se esc oge en función de los criterios de eficacia: precisión del moldeado, rigidez o flexibilidad 40 del produc to, autoadherencia, f acilidad para hacer retoques y acabados, comodidad, desgaste y mantenimiento. Suelen ser más efectivas y cómodas las ortesis hechas a medida qu e las versiones prefabricadas 50. Es importante que la ortesis no provoque dolor ni roza miento durante los movimientos y que el paciente sea capaz de colocarla con absoluta seguridad. Es preferible una férula corta de aproximación a una férula larga66. Fig.13. Ortesis rígida como tratamiento preoperatorio para inmovilizar la base del pulgar. Swigart y cols.67 elaboraron un protocolo par a la utilización de ortesis en estos pacientes, consistente en un período de inm ovilización continua de la bas e del pulgar de tres semanas, exc epto para el aseo y ducha, seguidas de otras tres semanas de inmovilización discontinua. Durante esta última fase, los pacie ntes eran instruidos para llevar la inmo vilización en aquellas ac tividades que requiriesen esfuerzos pesados. La podían retirar p ara actividades liger as y siempre debían llevarla por las noches. Los resultados publicados con este régimen de tratamiento no fueron sign ificativos es tadísticamente, aunque reflejaron que el 76% de los pacientes con estadios I y II, y el 54% con 47 II.4.4.2.5.2. Artroplastia con resecci ón del trapecio e interposición tendinosa. En 1970 Froimson 89 propuso por primera vez la utilización de una plastia de interposición tomada del flexor carpi radialis para ocupar el es pacio residual cr eado tras la exéresis del trapecio, cuya finalidad -comentada precedentemente-, es evitar el colapso entr e el escafoides y la base del MC1. Aunque con esta técnica se elimina el dolor, no se trata la inestabilidad articular. Esta modalidad quirúrgica es taría indicada en personas con mínim a demanda funcional. Aunque el tendón del flexor carpi radialis es el más utilizad o, pueden ser empleados otros como el extensor propio del segundo y del quinto dedo, alguno de los flexores superfici ales de los dedos, una lengüet a de abductor pollicis longus o todo el palmaris longus. II.4.4.2.5.3. Artroplastia con resección de trapecio, interposición tendinosa y suspen sión dinámica. La artroplastia de resección, s uspensión e interposición surge como alte rnativa a la trapeciectomía total y a la artroplastia protésica. Esta intervención tiene tres objetivos fundamentales: 1) eliminar las superficies articulares deterioradas, causa de dolor; 2) estabiliza r la base d el MC1 mediante la reconstrucción del lig amento oblicuo anterior y la reducció n de su estado de subluxación previo; y 3) impedir el colapso del espacio residual tras la resección del trapecio. Esencialmente, estos objetivos se logran utilizando plastias biológicas, generalmente con tendones autólogos. Una de las primeras técnicas de resección, suspensión dinámica, e interposición fue des crita por Weilby 90 e n 1978. En ella, el autor utiliz a el abductor pollicis longus como elemento estabilizador tras el paso de una “corbata” con el flexor carpi radialis, que es el que finalmente se utiliza para l a interposición. Sin embar go, una d e las más utiliza das es la téc nica descr ita por Burton y Pellegrini7 en 1986, quienes recurren al flexor carpi radialis como único tendón para todo el procedimiento quirúrgico. 48 Basados en los dos procedimientos prev ios, nosotros hemos descrito un nuevo modelo d e artroplastia de resec ción, su spensión e interposició n utiliz ando e l tendón del flexor carpi radialis , que constituye una par te del motivo de nues tro estudio, y cuyas características ser án descritas en el apartado correspondiente al material y método. II.5. CALIDAD DE VIDA Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD En términos generales, se define la calidad de vida 91,92 como el bienestar, felicidad y satisfacción de un indiv iduo, que le otorga cierta capacidad de actuación, funcionamiento o sensación v ital pos itiva. Su evaluación es muy subjetiva, pues se ve directamente infl uida por la personalidad y el entorno en el que vive y desarrolla la persona93. El interés por la calidad de vida ha existido desde tiempos inmemoriales, preocupando ya a los antiguos griegos (Ari stóteles). Sin embargo, la aparici ón del concepto como tal y la preocupac ión por la evaluac ión sistemática y científica del mismo es relativam ente reciente. La Organizaci ón Mundial de la Salud (OMS) fue pionera en el f uturo desarrollo de la calidad de vida, al def inir la salud en el año 1948 como “… un estado de com pleto bienestar físico, psíquico y social, y no meramente la ausencia de enfermedad”94. Tradicionalmente, a la hora de valorar resultados en medicina, se han tenido en cuenta únicamente aquellos dat os en los q ue existía un consenso sobre c ómo debían ser obtenidos y medidos ; véase la movilidad, la fuerza, la conducc ión nerviosa o las imágenes radiológic as. Se trata de datos objetivos, que contrastan con aquellos considerados subjetivos, entre ellos el dolor, o el grado de satisfacción, para los cuales, no ex istía consenso o estándar es de medida. La disminución o elim inación de las enf ermedades infecciosas, y el desarrollo de nuevas tecnologías médicas han hecho aumentar las afecciones crónic as 49 en la mayoría de los países, para las cuales no existe a menudo una curación completa y, en esos casos, el objetivo del tratami ento se centra en atenuar o eliminar síntomas, evit ar complicac iones y mejorar el bie nestar de los pacientes. Esto conduce a que las medi ciones clásicas de resultados en medicina no sean suficientes. En este sentido, la incorporación de la medida de la calidad de vida relacionada con la s alud ha sido una de las mayores innovaciones en las evaluaciones95. Desde comienzos de la última década del siglo pasado, el estudio de la calidad de vida relacionada c on la salud ha logr ado captar la atenc ión de muchos investigadores, que intentan dar respuesta científica a la necesidad de incluir en las evaluaciones en salud la percepc ión de los usuarios respecto de su bienestar. De esta manera, es importante hacer una distinción entre “calidad de vida” y “calidad de vida relacionada con la salud”, ya que la prim era incluye un amplio rango de constructos, como son el estado físico y psicológico del sujeto, su niv el de independencia, s us relacion es sociales, su relación c on los elementos esenciales de su entorno y el sistema político. Estos últimos quedarían fuera del concepto de “calidad de vida relacionada con la salud”, que es un indic ador de resultados de salud y por lo tant o cubre un concepto más restringido que la calidad de vida general. Numerosos trabajos de investigación emplean hoy este concepto para referirse a la percepción que tiene el pacient e de los efec tos de una enfermedad determinada, o de la aplicación de cierto tratamiento en diversos ámbitos de su vida y, especialmente, de sus consecuencias en el bienestar físico, emocional y social. Las tradicionales medidas de mo rtalidad y morbilidad están dando pas o a esta nueva manera de valorar los resultados de las intervencione s, comparando unas con otras y, en esta línea, la meta de la atención en salud se está orientando no sólo a la elim inación de la enfermedad, sino fundamentalmente a la mejora de la calidad de vida del paciente. En conclusión, el concepto de “calidad de vida” representa el im pacto que la enfermedad y su tratamiento tienen sobre la percepc ión subjetiva de bienestar del pac iente, y su esencia radica en reconocer que la percepción de las 50 personas sobre su estado de bienestar fís ico, psíquico, social y espiritual, depende en gran parte de sus propios valores y creencias, su contexto cultural e historia personal94. II.5.1. CÓMO SE MIDE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD La calidad de vida relacionada c on la s alud se evalúa mediante cuestionarios que estiman aspectos relevantes para el enfermo, el clínico, el investigador o el gestor de servicios sanitarios y van más allá del niv el biológic o, fisiológic o o clínico. Estos cuestionarios se han c onvertido en herramientas imprescindibles para la evaluación de la salud en grupos de población, la medición del impa cto de las enfermedades crónicas o la eval uación de nuevos tratamientos. El criterio más utilizado para clasificar estos instrumentos de medida de la calidad de vida relacionada c on la s alud es el que se refiere a su aplicación general, frente a la específica96,97. Los instrumentos dirigidos a obtener una estimación globa l del estado de salud deben ser amplios en las dimensiones in cluidas, mientras que los específicos deben incorporar preferentemente las dimensiones rele vantes para su objetivo y ser más exhaustivos en su nivel de detalle. ¾ Medidas genéricas Cuantifican la percepción del pacient e s obre su estado de salud, y son aplicables a una gran variedad de poblac iones. Suelen tener más de una dimensión. Normalmente di stinguen entre funcionami ento físi co, social y emocional. Permiten describir el es tado de salud de grupos de poblac ión o de enfermos con una misma o diferente patología y compararlas entre sí o evaluar el resultado de una intervención. Tienen especial interés en los estud ios epidemiológicos, pues son útiles para comparar resu ltados entre diferentes poblaciones con diferentes patologías. 51 Los instru mentos genéricos más utiliz ados son e l Sickness I mpact Prof ile98 (SIP), el Nottingham Health Profile 99 (NHP), el Medical Outcomes Study Short Form 36100 (SF-36) y las láminas COOP-WONCA101. El SF-36 es el instrumento gen érico más ut ilizado en la literatura ortopédica, para comparar salud general y problem as musculoesquelétic os con otras patologías. ¾ Medidas específicas Centran su interés sobre aspectos que s e consideran más relev antes para un determinado problem a de salud y aument an la sens ibilidad del instrumento sobre esa enfermedad en concreto. La especificidad de un instrumento puede referirse a un tipo de enfermedad, a una población determinada, a una funció n especial, o ser espec íficos de una condición o problema común para difer entes enfermedades o síntomas, como el dolor. Su mayor desventaja es la im posibilidad de utilizarlo s en distinta s condiciones para los que fuer on diseñados, por lo que en ocasiones se aplican junto a uno genérico. II.5.2. CÓMO ELEGIR EL CUESTIONARIO DE SALUD ADECUADO Los cuestionarios genéricos permiten comparar grupos de pacientes con distintas enfermedades y facilitan la detección de problemas o efect os inesperados. Los cuestionarios específicos pueden ser más sensibles en la detección de los efectos de las interv enciones terapeúticas y son mejor aceptados por los pacientes porque incluyen sólo aquellas dimens iones relevantes para su patología. De es ta manera, en el momento en que se necesite utilizar un instrumento de tales características, se puede, al menos en teoría, escoger el que mejor se adapte a las necesidades de ese momento. La selecc ión de los cuestionarios má s adecuados para un us o determinado debe basarse en la evaluación de sus atributos fundamentales, que incluyen: el 52 modelo conceptual y de medida, las cara cterísticas psicométricas clás icas (fiabilidad, validez y sensibilidad al ca mbio), la interpretabilidad de las puntuaciones, y la car ga que la administr ación del instrument o implica para el entrevistador y el entrevistado. El primer problema que su rge es que la mayoría han sido diseñados en países anglosajones, y en el momento actual son muy pocos los que han sido adaptados a nuestro medio. Se necesit an medidas diseñadas específicamente para ser usadas en países de habla no ingl esa, ya que los grupos culturales varían en la expresión de las enfermedades y en el uso de los sistemas para el cuidado de la salud 102. Esta nec esidad ha llegado a ser más esencial con el creciente número de estudios multicént ricos y multinacionales, lo cual suministra mayor poder estadístic o de pruebas escogidas al azar 103. La presencia de instrumentos cultur almente equivalentes permite una comparación internacional directa de est udios nac ionales, y así simplificar el problema del metaanálisis para investigaciones clínicas103. La adaptación transcultural de instrument os validad os es recomendada para facilitar su uso en estudios internacionales, d e tal manera que estos cuestionarios deben ser traducidos a la le ngua local y adaptados culturalmente por dos razones: 1. Permite a diferentes países obt ener la información proporcionada por los cuestionarios de salud en su propia población. 2. Facilita la realización de comparaciones transculturales. Para que puedan efectuarse dichas comparaciones transculturales es necesario que las distintas versiones del cues tionario s ean igualmente aplicables, válidas, fiables y aceptadas en cada cultura. En general, es preferible adaptar un cuestionario de salud a diseñar uno nuevo, no sólo por las raz ones expuesta s, sino porque el dis eño de un nuevo cuestionario es una tarea extremadamente compleja que requiere de un tiempo considerable y gasto económico102. 53 La simple traducción del cuestionario or iginal y su utilizac ión directa no es aceptable, sino que debe se guir una metodología que as egure la equivalenc ia conceptual y semántica con el original y la comprensión por los pacientes de la versión adaptada. Una vez obtenida la ver sión final, deben comprobarse las propiedades métricas u operativas104. II.5.3. CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS CUESTIONARIOS DE SALUD Se neces itan unas característi cas par a poder seleccionar y tipificar los instrumentos de medida. Las más importantes se describen a continuación: ¾ Viabilidad102 Un instrumento de salud es v iable cuando por sus características técnicas, d e población y ámbito donde va a ser aplic ado, tiene una alta probabilidad de poder ser utiliza do adecuadamente. La e valuación de la viabilidad incluye las siguientes cuestiones: la forma de aplic ar el cuestion ario, (autoadministra do, mediante un entrevistador, por vía tele fónica…), tiempo empleado en la cumplimentación del cuestionario y, por último, si las preguntas son comprensibles para el entrevistado. ¾ Validez102 Se refiere a la capac idad de un cuestionario para me dir aquello para lo que ha sido diseñado, o el grado en que un instrumento mide lo que se propone medir. La validez es la propiedad esencial de c ualquier instrumento de medida y su evaluación es impres cindible. No ex iste ningún método “univ ersal” capaz de comprobar la validez de los sis temas de medición, especialm ente cuando se trata de fenómenos complejos, como la salud o la capacidad funcional. Para su valoración se han propuesto diversos sistemas: o Validez de criterio . Relación que guarda un instrumento de medida co n otra medida considerada como “patrón” o “criterio”. La evaluación de la validez de criterio se puede establecer de manera que ambos instrumentos, el que se evalúa y el que hace de patrón, se utilicen al 54 mismo tiempo. Este tipo de validac ión se denomina “concurrente”. Por otro lado, si la evaluación se hace posteriormente a la utilización de l instrumento que se quiere examinar, se denomina “predictiva”. La validez de criterio es la más im portante. Cuando la escala de medida es cualitativa, los índices que se utiliza n en su evaluac ión son la sensibilidad y la especificidad. Cuando se trata de una escala cuantitativa, se utiliza habitualmente el coefic iente de correlació n intraclase. o Validez de contenido . Es el grado en que los ítems de un instrumento representan adecuadamente el dominio que se supone miden, y si los ítems cubren la totalidad de esos dominios de un modo representativo. o Validez de constructo. Representa el grado en que una medida particular se relaciona con otras de manera consistente y con las hipótesis teóricas que definen el fenómeno o “constructo” que se quiere medir. Es una de las alternativas más frecuentes en caso de ausencia de patrón o criterio. Existen dos formas particulares de vali dez de constructo: 1) la validez convergente, o el grado de relaci ón entre las punt uaciones de un instrumento de medida con otras con las que se s upone debe estar relacionado; y 2) la validez discriminante o divergente, que se refiere a la capacidad de detectar diferencias entre dos grupos de criterio. ¾ Fiabilidad102 Es un término gené rico que se refiere al grado de estabilid ad conseguid o cuando s e repite una medi ción en condic iones idénti cas. Se han propuesto diversos sistemas de evaluac ión de la fi abilidad. Lo más habitual es evaluar la fiabilidad test-retest, o lo que es lo mismo, el grado de acuerdo entre dos o más evaluaciones del mis mo individuo, en la s mismas condiciones y en diferentes ocasiones; y/o la fiabilidad interobservador o grado de acuerdo en la evaluación de un instrumento por dos o más observadores distin tos. La primera requiere que la enfermedad de base s ea relativamente estable en el intervalo de tiempo que separa las dos medicion es, y que es te intervalo sea lo s uficientemente 55 largo como para que el enfermo no recuer de las respuestas. Comúnmente se acepta una fiabilidad de 0,900,95 cuando la comparación es intraindiviual,y de 0,70 para comparaciones intergrupos. Si la escala de medida es cualitativ a, la fiabilidad se evalúa mediante el índice Kappa y si es cuantitativa mediant e el coeficiente de correlación intraclase104. Otro concepto relacionado con la fiabilidad es el de la consistencia interna104; que mide el grado en que se obtienen respuestas homogéneas a d iferentes preguntas sobre un mismo co ncepto o dimensión. Dicho de otra manera, la consistencia interna mide la correlación que present an los ítems indiv iduales con otros y con la totalidad del instru mento. Proporciona una estimación de la homogeneidad. A diferencia de los otros aspectos de la fiabilidad, la evaluación de la consistencia int erna requiere la administraci ón del cuestionario en una sola ocasión. La téc nica estadística para su anális is es el alfa de Cronbach. Sus valores están comprendidos entre 0 y 1. La fiabilidad de una medida puede verse afectada po r alguno de los s iguientes factores: 1/ cambios a través del tiempo en la característica estudiada; 2/ cambios debidos a las condiciones de adm inistración del cuestionario; 3/ variaciones debidas al propio cuestionar io; 4/ cambios atribuidos a los encuestadores; y 5/ errores en el manejo de los datos. ¾ Sensibilidad al cambio104 Es la capacidad que tiene un instrumento para detec tar cambios clínicos de interés en el estado del pac iente. En el ámbito clín ico constituye una de las principales propiedades del ins trumento, dado que el objetiv o de muchos estudios es monitorizar la evolución del paciente para detec tar los cambios en el tiempo, bien sea c on fines predictivos, comparativos o intervencionistas. Se trata de un aspecto crucial en los ensayos clínicos, valoración de programas y en los análisis de coste utilidad. La sensibilidad está estrechamente asociada a la validez, y algunos autores se refieren a ella como validez discriminante. Para que un instrumento sea sensible se requieren do s requisitos: 1) que el instrumento sea fiable; y 2) que tenga la capacidad de registrar cambios en un sentido positivo (mejoría) y negativo (empeoramiento). 56 En resumen, la adaptación trans cultural de un cuestionario de s alud permite la realización de comparaciones futuras entre distintos países, y como ya dijimos es preferible al diseño de un nuevo cues tionario. Se trata, sin embargo, de una tarea compleja en la que hay que dar una serie de pasos que aseguren una adecuada traducción y la máxi ma equivalencia c on respecto al cuestionar io original102. II.5.4. DESARROLLO DEL CUESTIONARIO “DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND” (DASH) El cuestionario DASH105,106 fue desarrollado en el año 1994 por representantes de dos organizac iones: el “ Institute of Work and Health” de Canadá, y la “American Academy of Orthopaedic Surgeons” de Estados Unidos. Investigadores de ambos estamentos reconocieron la necesidad de un instrumento que pudiera medir el impacto en la función de numerosas lesiones y dolencias del miembro superior. Esta medida debía ser relevante par a el paciente, que con frecuencia describe el impacto de su enfermedad según la discapacidad que le causa. Hasta entonces existían escalas genéricas o demasiado es pecíficas para una articulación de la extremi dad superior -como por ejem plo el hombro-, o una condición patológica –como por ejemplo el síndrome del túnel carpiano–. La finalidad era desarrollar una medida que r eflejase el impacto en la función de una amplia variedad de enfe rmedades músculo-esqueléticas y de les iones en la extremidad super ior, entendida como una unidad funcional “independiente”. Una herramienta, en suma, que permiti ese realiz ar comparaciones entre diferentes condiciones de esta región anatómica. Para la elaboración del nuevo cuestionario se revisaron otros 20 cues tionarios en uso que medían la función de la mano, muñeca, codo, hombro, braz o o el paciente en ge neral. De esta primera revisión se obtuvieron 821 íte ms, que finalm ente se redujeron a 120. Estos ítems fueron categoriz ados de acuerdo c on la taxonomía de la Organización Mundial de la Salud en síntomas co mo: dolor, debilidad, discapacidad y obstáculos o desventajas. 63 IV. Objetivos del estudio 64 IV.1. OBJETIVOS PRINCIPALES 1. Analizar de forma objetiva los resultados funcio nales en la columna del pulgar después del tratamiento quirú rgico en pacientes monocéntric os, intervenidos por el mismo cirujano con la misma técnica, basada en una artroplastia de resección, suspensión e in terposición modificada por nosotros según una técnica original. 2. Analizar la calidad de vida en relación con la función de la mano afectada, y evaluar de forma global a los pacientes intervenidos quirúrgicamente con la técnica c itada, com parando la situac ión subjetiv a pre y postoperatoria mediante el cuestionario “Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand” (DASH). IV.2. OBJETIVO SECUNDARIO 1. Dado que el planteamiento de nuestr o trabajo exige la recopilación de parámetros relacionados con el entorno de vida d el pacient e, un objetivo secundario ha consistido en el análisis de los f actores epidemiológic os, sociolaborales y del tratamiento conservador que concurren en la rizartrosis del pulgar, estableciendo posibles vínculos ent re dichos factores, la manifestación de la enfermedad degenerativa y la evolución de la misma. 65 V. Pacientes y método 66 En este apartado describiremos los aspectos metodológicos del trabajo de campo realizado. Es decir, la estrategia seguida para la selección de la muestra, el procedimiento de recogida de datos, las variables implicadas, los instrumentos empleados para evaluarlas, la técnica quirúrgica seguida en los pacientes de nuestro estudio, el instrumento de medida (DASH) elegido para valorar la calidad de vida antes y después de la intervención quirúrgica, y las técnicas estadísticas utilizadas. V.1. ÁMBITO Y REPRESENTATIVIDAD DEL ESTUDIO El presente estudio se ha llevado a cabo en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Unidad de Cirug ía de la Mano y Microcirugía), del Hospital Universitario Miguel Servet de Zar agoza, siendo s u ámbito poblac ional y general. Los resultados obtenidos a partir de los datos de este trabajo pueden ser generalizados a toda la po blación de Aragón, y dada la s características de la zona geográfica, sus resultados pued en ser comparados y parcialmente generalizados a poblaciones de caracterís ticas similares, al menos en nues tro ámbito nacional. Otras comparaciones o generaliz aciones, distintas a las referidas, deberían s er llevadas a cabo teniendo en cuenta la s diferencias de cualquier índole que pudieran existir con otras poblaciones. V.2. TRABAJO DE CAMPO La fase de la recogida de datos se hizo de la siguiente manera: A través de una base de dat os con inf ormación acerca de los pac ientes intervenidos por el mismo cirujano en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Unidad de Cirugía de la Mano y Microcirugía) del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, se seleccionaron todos aquéllos diagnosticados de rizartrosis del pulgar. Los pacient es s eleccionados debían haber sido sometidos a una intervención quirúrgica mediante artroplastia de resecc ión, 67 suspensión e interposición, según la té cnica de Burton y Pellegr ini modificada por nosotros, durante el periodo de tiempo comprendido entre febrero de 2003 y noviembre de 2008. El contact o con los pacientes se est ableció telefónicamente, solic itando su participación y colaboración. Par a ello se les informó sobre las características del trabajo, haciendo hincapié en los objetivos, voluntariedad y confidencialidad del mismo. Una vez obtenido el consentim iento de los pacientes y aceptada su participación, éstos eran ci tados en el hospital Miguel Servet, fuera del horario establecido para las consultas externas, con objeto de dedicar a la entrevista y exploración el tiempo necesario, y así evit ar la presión asistencial tan frecuente en dichas consultas (figura 15). Fig.15. Trabajo de campo con la recogida de datos clínicos y funcionales. En la entrevista se distinguieron varias partes:  Primero se realiz ó la recogida de los datos sobre las variables sociodemográficas, clínicas, laborales y de ocio, y de satisfacción (Anexo I).  A continuación se realizó la expl oración de los parám etros funcionales, estimados en la mano intervenida y en la no intervenida (Anexo II).  Para finalizar, el paciente debí a co mpletar un cuestionario dirigido a evaluar la calidad de vi da antes y después de la intervención quir úrgica (Anexo III). Como ya se ha coment ado, el cuestionario seleccionado 68 para este propósito fue el correspondient e a “ Disabilities of the Ar m, Shoulder and Hand” (DASH). El pac iente era instruido previamente sobre la m anera de c umplimentarlo, lo que hacía en una sala contigua sin influencia alguna por parte del explorador. Para com pletar el estudio se solic itaron las siguientes proyecc iones radiológicas: dorso-palmar y propia pa ra la TMC –p royección de Roberten ambas manos. Estas radiografías fuer on efectuadas y comparadas en el periodo pre y postoperatorio de la evolución. V.3. MUESTRA V.3.1. MUESTRA INICIAL De 694 intervenciones realizadas por el mismo cirujano en la Unidad de Cirugía de la Mano y Microcirugía del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza en un período de 58 meses consecutivos, 85 casos (5 bilaterales) correspondían a pacientes con un grado avanzado de rizartrosis del pulgar. V.3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los criterios que debían cumplir los sujetos para formar parte en nues tro estudio fueron los siguientes: 1. Personas intervenidas de riz artrosis del pulgar entre febrero de 2003 y noviembre de 2008, en el mismo centro hospitalario (Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza). 2. Realización de la misma técnica quirúrgica en todos los sujetos: resección, suspensión e interpos ición según el protoc olo propuesto por Burton y Pellegrini, modificado por nosotros. 3. Que todos los pacientes hubiesen sido intervenido s por el mismo cirujano. 4. Que hubiese transcurrido un tiempo mí nimo de seguimiento de 8 meses después de la intervención. 5. Sexo femenino. 69 V.3.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Haber seguido un procedimiento quirúrgico distinto al establecido. 2. Periodo de seguimiento inferior a 8 meses. 3. Cualquier tipo de patología no degenerativa que afectase a la articulación pantrapecial del pulgar. 4. Sujetos con un nivel intelectual por debajo de las exigencias necesarias para rellenar el cuestionario. 5. Sexo masculino. V.3.4. MUESTRA FINAL El número de pacientes fi nalmente seleccionados par a nuestro estudio fue de 46, con un total de 51 manos operadas. Otros 34 fueron exc luidos: 12 por no poder ser localizados ; uno por rechazar la revisión al cambiar de localid ad residencial; ocho por ser operados con otra técnica, ocho por no cumplir el periodo de seguimiento post operatorio mínimo en el momento de la revis ión, y cinco por ser varones. V.4. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA V.4.1. VÍA DE ABORDAJE Mediante una incis ión cutánea de traz o curvilíneo sobre la “tabaquera” anatómica (figura 16), se accede al paquet e vascular radial, que es reclinado y protegido para evitar su lesión. A continuación se practica otra incisión en el eje longitudinal de la cápsula dorsal de la TMC, para exponer la cav idad articular. Dado que la cáps ula se presenta siempr e adherida al propio trapecio y a la base del MC1, es preciso despegarla de ambas estructuras, despejando la base del MC1 en una extens ión sufic iente para pr oceder, más adelant e, al foraje de la misma. Conviene precisar que la c ápsula articular abierta deberá mantener bien conservadas dos lengüetas que permitan su reconstrucción al final de la intervención. 70 Fig.16. Trazado de la vía de abordaje centrada sobre la “tabaquera” anatómica. V.4.2. FASE DE RESECCIÓN DEL TRAPECIO Expuesta la pared más superfic ial del trapecio, se c omprueba el grado del deterioro c ondral de su cari lla distal, lo que se co nsigue desc olapsando la articulación con el M C1 mediante tracción del pulgar. A cont inuación s on identificados el polo distal del es cafoides carpiano y la línea articular entre los huesos trapecio y trapezoide (figura 17). Ac to seguido, el trap ecio se termina de despegar en profundidad, llevando a cabo su fragmentación con un escoplo monobloque. Los elementos resultantes se rán retirados con una pinz a gubia. En este momento es fundamental la búsqueda y exéresis del osteofito comisural (figura 11), cuya pres encia radiológica suele ser cons tante en los casos con lesión av anzada. La omisi ón de dicha maniobra es una de las razones por las que puede quedar dolor re sidual en la evolución postoperatoria del paciente. Eliminado el trapecio, quedará visibl e en el fondo del c ampo operatorio el tendón del flexor carpi radialis ( figura 18 ), que será preciso abordar en el antebrazo distal para obtener la plastia destinada a la suspensión del MC1, y a la interposición tras la exéresis del trapecio. 71 V.4.3. FASES DE SUSPENSIÓN DEL MC1, E INTERPOSICIÓN. Se identifica el trayecto tendinoso del flexor carpi radialis en el antebrazo distal y se practican tres pequeñas inc isiones escalonadas sobre el mis mo, a través de las cuales se toma una bandeleta de unos 12 cm de longitud, previa apertura de su vaina. Esta bandeleta se extrae por la herida quirúrgica más distal, preparándose c on un punto de Pl anas que, dejando dos hebras lar gas de hilo de sutura, prolong ándola, facilit arán su manejo y su paso hacia la cavidad articular de la TMC, a hora si n el trapecio. Una vez ejecutada la maniobra, se prolonga la separación de la bandeleta “ donante” dispuesta para la artroplastia, de aquella del flexor carpi radialis que quedará en su lugar natural (figura 19). Para evitar un “des garro” más distal del ne cesario en el tendón, se da un punto de sutura reabsorbible de 3/0 en el lugar de bifurcación de la plastia. En este momento de la intervención, se practica una perforación en la base del MC1 desde dors al a palmar con una broca de 3,2 mm. Por el túnel así tallado, se introduce –ahora de palmar a dorsal– el segmento del tendón libr e de la plastia flexor carpi radialis que, acto seguido, pasará por detrás de la otra parte del mismo tendón que se conservó en su lugar y con su trayecto anatómico. Se realiza de es ta f orma un paso de “c orbata”, que al traccionar de la cabeza en s uspensión del MC1, reducirá la subluxación característica existente antes de la cirugía. El paso de la plastia se repite varias veces más, con lo que se crea una “madeja” tendinosa que se estabiliza con un punto de sutura y que queda inte rpuesta entre el polo d istal del escafoides y la superficie articular proximal del MC1 (figura 20). Se colocan dos drenajes de redon aspirati vo, uno en el antebraz o distal y otro en el espacio de la artroplastia, y se suturan las lengüetas de la cápsula dorsal con cierto grado de plicatura para reforzar la estabilización de la base del MC1. El subcutáneo se sutura con material r eabsorbible y la piel con monofilam ento de 4/0 o grapas. 72 Fig.17. Imagen intraoperatoria en la que la tracción del pulgar deja ver los espacios TMC y trapecioescafoideo (MC1=primer metacarpiano; T=trapecio; S=escafoides). Fig.18. Imagen intraoperatoria de la cavidad residual después de la exéresis del trapecio. Observar al fondo el tendón del flexor carpi radialis (*) (MC1=primer metacarpiano; Tz=trapezoide; S=escafoides). MC1 T S MC1 Tz S * 79 Fig.22. Medición del parámetro “dolor” mediante la EVA. V.7.2.6. PATOLOGÍA REGIONAL ASOCIADA Esta variable analiza la coexist encia de otras alteraciones en la extremidad superior afectada por rizartrosis y ha sido divida en 4 categorías: o Enfermedad de De Quervain. o Epicondilitis en codo. o Síndrome del túnel carpiano. o Neuropatía cubital en codo. V.7.2.7. ETIOLOGÍA Contribuye a aportar datos sobr e las posibles causa s de la enfermedad. En este apartado se v aloró la presenc ia de antecedente tr aumático, o la coexistencia de la rizartrosis con otro tipo de patología sistémica subyacente. V.7.2.8. ESPECIALISTAS CONSULTADOS ANTES DE NUESTRO ESTUDIO Esta valoración tiene por objeto conocer el recorrido de cada paciente desde su primera visita a un facultativo especialista (siempre derivados por su médico de cabecera), hasta la última en nuestra consulta, en la que se indic ó la intervención quirúrgica. Esta variable fue dividida en 3 categorías: o Reumátologo. o Médico rehabilitador. o Traumatólogo en el ambulatorio de zona. 80 V.7.2.9. CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA LESIÓN Contribuye a aportar datos topográficos y del grado lesivo. Hemos elegido la clasificación de Eat on y Littler 5,6, dado que es la más ut ilizada. Es ta clasificación presenta cuatro grados, según se expuso en la introducción, de los cuales sólo las categorías III y IV han sido estimadas en nuestro trabajo. V.7.2.10. TRATAMIENTO PREVIO A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Esta variable la dividimos en: o Infiltraciones. o Ortesis de reposo. o Electroterapia. o AINEs. o Condroprot ectores. V.7.2.11. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Esta variable la dividimos en 7 categorías: o Infección. o Hematoma. o Rotura de la plastia. o Sección de la arteria radial. o Alergia a elementos de sutura. o Lesión de la rama sensitiva del nervio radial. o Morbilidad en la zona donante del tendón del flexor carpi radialis. V.7.2.12. NECESIDAD DE TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Variable que dividimos en 2 categorías: o Electroterapia / Infiltraciones. V.7.2.13. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA PRIMERA VISITA EN NUESTRA CONSULTA Y EL MOMENTO DE INTERVENCIÓN Es una manera de analizar el tiempo de li sta de espera quirúrgica para es ta patología. 81 V.7.2.14. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA FECHA DE INTERVENCIÓN HASTA EL ALTA DEFINITIVA EN NUESTRA CONSULTA Variable útil para saber el tiempo medio de recuperación postoperatorio. V.7.2.15. TIEMPO MEDIO DE RECU PERACIÓN SUBJETI VA T RAS LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Se refiere a la recuperación subjetiva de la función de la mano para la realización de las actividades domésticas o habituales con exigencia moderada. V.7.2.16. TIEMPO MEDIO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Contribuye a aportar datos perilesionales y epidemiológicos. Variable calculada desde la fecha de la intervención hasta la fecha de nuestra exploración. V.7.3. VARIABLES LABORALES Y DE OCIO V.7.3.1. SITUACIÓN LABORAL EN EL MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se han valorado 4 categorías: o En activo. o Jubilado. o En paro. o Ama de casa. V 7.3.2. PROFESIÓN DEL PACIENTE Contribuye a aportar datos per ilesionales y epidemiológi cos. Esta variable es de utilidad para valorar la sobrecarga mec ánica que soportaba la articulación de la base del pulgar debido a su ocupación. V.7.3.3. TIEMPO CON LA MISMA DEDICACIÓN Cuánto tiempo la articulación ha estado sometida a una determinada sobrecarga mecánica. 82 V.7.3.4. TIEMPO DE BAJA LABORAL ANTES DE LA INTERVENCIÓN Contribuye a aportar datos perilesionale s y epidemiológicos. Nos da una idea de la limitación funcional previa a la cirugía. V.7.3.5. TIEMPO DE BAJA LABORAL DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN Contribuye a aportar datos perilesionales y epidemiológicos. Aporta información sobre la evolución postoperatoria y el tiempo de reincorporación laboral. V.7.3.6. SOLICITUD DE INCAPACIDAD Contribuye a aportar datos perilesionales y epidem iológicos. Relac iona el resultado quirúrgico con la capacidad para reincorporarse a su puesto de trabajo habitual. V.7.3.7. AFICIONES MANUALES Aporta datos perilesionales y epidemiológicos. Al igual que en el apartado de la profesión, esta variable es de utilidad para conocer la sobr ecarga funcional de la articulación pantrapecial durante actividades de ocio. V.7.4. VARIABLES DE SATISFACCIÓN V.7.4.1. IMPRESIÓN SUBJETIVA DEL PACIENTE. Se estimaron 4 categorías: o Muy satisfecho. o Satisfecho. o Poco satisfecho. o Insatisfecho. V.7.4.2. ¿SE VOLVERÍA A OPERAR? Variable dividida en 3 categorías: o Sí. o No. o No lo sé. 83 V.7.5. VARIABLES DESTINADAS A VALORAR LA FUNCIÓN BIOMECÁNICA Dado que nuestro estudio es ret rospectivo y en él s e han recogido los valores de la función mecánica sólo después de la cirugía, llevamos a cabo el siguiente método comparativo: • Medición de los ra ngos de movilid ad y fuerza tanto en la mano intervenida como en la no interveni da, agrupándolos por lateralidad. Es decir, se tomaron los valores medios de las manos intervenidas para ser comparados con los de las manos no intervenidas del mismo lado. Dado que existen casos con ambas manos intervenidas, éstas fueron excluidas como valores de referencia, pero igualmente comparadas. • El grupo de comparación que acabamos de referir, se aleja en cierta medida de los valores de referencia de una mano normal, dado que el 78,43% de nuestros pacientes t enían afectadas ambas manos, aunque sólo en cinco se operaron las dos. Con objeto de corregir este factor de error y teniendo en cuenta que la fuerza para la presa y la pinza de llav e está sujeta a gran variabilidad incluso en el mismo sujeto, si comparamos la mano dominante con la que no lo es, s e estableció otra comparación entre los valores medios del postoperatorio de las manos intervenidas y los v alores medios de m anos sanas referidos en la literatura, ajustados a lateralid ad (izquierda o derecha) y edad de l paciente para estas dos últimas variables. V.7.5.1. ABDUCCIÓN RADIAL MACROSCÓPICA (EN CM) Mide la distancia existente, en centímet ros, entre el ápi ce del pul gar y la cabeza del segundo metacarpiano (figura 23). Estos valores s e exploraron tanto en la mano intervenida, como en la no intervenida. V.7.5.2. ABDUCCIÓN RADIAL RADIOLÓGICA (EN GRADOS) Este dato se obtuvo mediant e r adiografías, valorando el ángu lo entre el eje longitudinal del MC1 y del segundo metac arpiano, c on el pulgar en máxima 84 extensión y abducción activas (figura 24). Este dato se explor ó en ambas manos. V.7.5.3. FLEXIÓN MCF Estimada por goniometría, valoró los gr ados de flexión activa de la MCF del pulgar (figura 25). La medición se llevó a cabo en ambas manos. V.7.5.4. EXTENSIÓN MCF Variable obtenida mediante imágenes radiográficas, valora el ángulo entre el eje longitudinal del MC1 y la falange proximal, c on el pulgar en máxima extensión activa (figuras 8 y 24). Es te dato se tomó comparativamente en ambas manos. V.7.5.5. FUERZA PARA LA PRESA DE PUÑO Se utilizó un dinamómetro hidráulico de mano Jamar® (Asimow Engineering Co, Los Ángeles, CA). La medición de la fuerza para la presa de puño comenzó por la mano intervenida, s iguiendo con la no in tervenida, y se llevó a cabo de un a manera estandarizada, tal y como describió Mathiowetz y cols. 126: paciente en posición de sedestación, con el hombro en adducción y rotación neutra, el codo flexionado a 90º, el antebrazo en pos ición neutra, y la muñeca entre 0 y 30º de flexión dorsal, y entre 0 y 15º de desviación cubital (figura 26) . Se practicaron tres mediciones cons ecutivas en cada mano, con un interv alo de un minuto entre cada medición. Los valores obteni dos se expr esaron en kilogramos. El valor medio aritmético de las tres m ediciones fue aplic ado para el análisis estadístico. V.7.5.6. FUERZA PARA LA PRESA DE PINZA DE LLAVE En la valoración de e ste parámetro se utilizó un dinamómetro hidráulico digital Baseline® (NexGen Ergonomics Inc. Quebec , Canadá), estimando la potencia de la pinz a laterodigital entre el pulgar y el segundo dedo (Key pinch) ( figura 27). La medición comenzó por la mano intervenida, siguiendo con la no intervenida. Se llevar on a c abo tr es mediciones en cada mano, dejando un 85 intervalo de tiempo de un minuto entre cada una de las mediciones. Los valores obtenidos se expresaron en kilogramos. V.7.5.7. OPOSICIÓN DEL PULGAR También llamado test de Kapandji 127 (figuras 28, 29 y 30). Consiste en aproximar la punta del pulgar a los cuat ro dedos largos, obteniéndose de es ta forma distintas puntuaciones (anexo II). Este test sólo es válido si los primeros estadios son posibles. Un movimiento del pulgar de arrastre por la palma de la mano no es un movimiento de oposición. V.7.5.8. COLAPSO RADIOLÓGICO DEL ESPACIO RESIDUAL En el estudio radiológico durante el pr oceso de seguimient o se registró en milímetros el espac io entre la base del M C1 y el polo distal del escafoides (figura 31). Este valor fue comparado con el inicial, obtenido en las radiografías del post-operatorio inmediato, con objeto de valorar el mantenimiento, disminución o colaps o del espacio corre spondiente a la artroplastia efectuada en la TMC. La estimación se hiz o en un valor porcentual del 25%, 50%, 75% ó 100%. 86 Fig.23. Medición de la “abducción radial macroscópica” estimando la distancia en cm entre el ápice del pulgar y la cabeza del segundo metacarpiano. Fig.24. Medición de la “abducción radial radiológica” de la apertura de la primera comisura. Nótese el espacio residual existente después de la trapeciectomía. 87 Fig.25. Medición del parámetro “flexión MCF” estimado con goniometría. Fig.26. Medición dinamométrica de la fuerza de la presa de puño. 88 Fig.27. Medición dinamométrica de la fuerza de pinza de “llave”. Ver el acusado mecanismo de hiperextensión de la MCF del pulgar. Fig.28. Test de Kapandji:(tomado de: Kapandji A. Ann Chir Main 1986; 5(1): 67-73). 95 Una vez justificada e introducida nuestra investigación, presentamos los resultados de nuestro estudio. VI.1. ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS En este apartado describimos las características sociodemográficas de nuestra muestra, para conocerlas y analizar la relación y/o influencia en la patología que nos ocupa. Sexo Todos los casos de nuestro estudio fueron mujeres. Edad La edad media de todos los pac ientes de nuestro estudio, en el momento de la intervención quirúrgica, fue de 56,45 años (rango 21-76). intervención (n =51) media 56,45 mediana 58 desviación típica 10,16 Tabla 2. Edad de intervención quirúrgica. Raza Todos los pacientes de nuestra muestra eran de raza blanca, s alvo una mujer mestiza de origen sudamericano (caso bilateral). VI.2. ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS En este apartado describimos las características clínicas de nuestra muestra, que nos aportan datos topográficos, perilesionales, etiológicos, temporales y de resultados clínicos tras la cirugía. 96 Mano dominante Todas las pacientes de nuestro estudio eran diestras. Edad de menopausia De las 46 mujeres de nuest ro estudi o, 44 se encontraban en periodo postmenopaúsico en el momento de la in tervención quirúrgica. La menopausia se había presentado a la edad media de 46,93 años (rango 35-55). menopausia (n =44) media 46,93 mediana 48 desviación típica 4,33 Tabla 3. Edad de inicio de la menopausia. edad de comienzo de la menopausia 55,0050,0045,0040,0035,00 Frecuencia 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 Gráfico 1. Histograma de edad de inicio de la menopausia. Mano afectada Un 78,43 % de las pacientes de nuestra s erie tenían afectadas las dos manos. La afectación de la mano izquierda (53, 09 %) prevaleció frente a la de la mano derecha (46.91 %). mano afectada frecuencia porcen taje derecha 38 46,91 izquierda 43 53,09 Tabla 4. Mano afectada. 97 Gráfico 2. Distribución de la mano afectada. Mano intervenida quirúrgicamente Del total de manos afectadas (81), 51 de ellas fueron someti das a tratamiento quirúrgico. En 28 cas os se intervino la mano izquierda (54,98%), y en 23 la derecha (45,10%), siendo cinco de ellos bilaterales. mano intervenida frecuencia porcen taje derecha 23 45,10 Izquierda 28 54,90 Tabla 5. Mano intervenida. mano intervenida 45% 55% derecha izquierda Gráfico 3. Distribución de la mano intervenida quirúrgicamente. Mano afectada 47% 53% derecha izquierda 98 Dolor La media globa l de la EVA a ntes de la in tervención alcanzó u n valor de 8 ,51 puntos (rango 3-10), reduciéndose a 1,69 puntos (rango 0-6) después de la misma. Estas diferenc ias en la puntuación son estadí sticamente significativas. Para llegar a esta conclus ión ap licamos un cont raste de Wilcoxon par a muestras dependientes (ya que la punt uación EVA no tiene distribución normal y por consiguiente no podemos utilizar test paramétricos). EVA antes EVA después p-valor media 8,51 1,69 0,000 mediana 9 1 desviación típica 1,69 1,70 Tabla 6. Comparación de la puntuación EVA antes y después de la intervención. Patología regional asociada Quince de las manos intervenidas qui rúrgicamente en la base del pulgar presentaban afectación concomitante por patología desvinc ulada de la articulación pantrapecial; doce (22,64 %) por un síndrome del túnel carpiano; y tres (5,66%), por una enfermedad de De Quervain. De todos estos pacientes, dos presentaban, además, un atrapamiento del nervio cubital en el ca nal epitrócleo-olecraniano, y una epicondilitis, respectivamente, que también fueron intervenidas. Gráfico 4. Distribución de la patología regional asociada. 67,92 5,66 22,64 1,89 1,89 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 Ninguna Quervain Síndrome túnel carpiano Epicondilitis Cubital en codo Patología asociada 99 Etiología En todos los casos la rizartrosis f ue primaria o esencial. Sin embar go, observamos las siguientes patologías as ociadas: una paciente padecía artritis reumatoide; otra sufría la enfer medad de Ehlers-Danlos (caso bilateral), y un paciente recibía tratamient o inmunosupresor por un tr asplante renal. En tres manos se apreció como antecedente una fractura del polo proximal del escafoides, una fractura de la extrem idad distal del radio y una entorsis carpiana, respectivamente. 86,27 1,96 3,92 1,96 1,96 1,96 1,96 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 artropatía primaria artritis reumatoide Ehnler-Danlos tratamiento inmunosupresor fractura de es cafoides fractura de Colles entorsis carpiana Gráfico 5. Etiología de la rizartrosis. Especialistas consultados antes Los pacientes fueron remitidos a la Unidad de Mano y Microcirugía por distintas vías: tres, desde el reumatólogo; dos, desde el médico rehabilitador; y el resto, desde el traumatólogo del ambulatorio de zona. Especialistas anteriores 7% 4% 89% reumatólogo rehabilitador traumatologo ambul Gráfico 6. Especialistas consultados anteriormente. 100 Clasificación radiológica de la lesión Cuarenta y siete manos (92,16%) present aban un estadio III de la clasificación radiológica de Eaton-Littler, y cuatro manos (7,84%), un estadio IV. clasificación Eaton 92% 8% III IV Gráfico 7. Clasificación radiológica lesional (Eaton-Littler). Tratamiento previo a la intervención quirúrgica Todos los pacientes r ecibieron tratamiento conservador-rehabilitador antes de la intervención. En el 94,10% de los casos se había recurrido a los antiinflamatorios para aliviar la sintom atología dolorosa. El 9,8% recibió tratamiento específic o con condroprotec tores. En el 56,90% se realizaron infiltraciones con betametasona y mepiva caína en la TMC antes de la cirugía, cuyo promedio por paciente puede aprec iarse en el gráfico 8. El 33,3% de los pacientes recibieron electroterapia. Veinticuatro manos (47,10%) habían precisado ortesis de reposo par a inmovilizar la columna del pulgar y paliar el dolor. tratamientos porcen taje AINEs 94,10 Infiltraciones 56,90 Ortesis de reposo 47,10 Electroterapia 33,30 Condroprotectores 9,80 Rehabilitación 2,00 Tabla 7. Tratamientos previos a la intervención. 101 En 22 de las manos intervenidas se op tó, de entrada, por el tratamiento quirúrgico, dado el avanzado proceso evolutivo. En 29 manos, debido a la reticencia del pac iente para ser interv enido, se optó por la práctica de infiltraciones, cuya finalidad fue siempre paliativa; es decir, encaminada al alivio del dolor. En este sentido, en siete m anos se practicó una sola infiltración; en 10 manos se realizar on dos infiltraci ones; en nueve manos se llevaron a c abo tres infiltraciones; en dos manos, cuat ro; y únicamente en una mano fueron necesarias seis infiltraciones. 43,14 13,73 19,61 17,65 3,92 1,96 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 012346 porcentaje Gráfico 8. Porcentaje de infiltraciones. Complicaciones postoperatorias En 11 de los pac ientes intervenidos s e pudo apreciar algún tipo de complicación en el postoperatorio: dos síndromes de dolor regional complejo tipo I, dos secuelas doloros as en la zona donante del flexor carpi radialis , cuatro cas os de par estesia en el terri torio cutáneo de inervación del nervio radial al abordar la “ tabaquera” anatómic a (figura 32 ), dos granulomas por intolerancia a la sutura con ácido poliglic ólico y un hematoma de escasas proporciones. Todos ellos evolucionaron de forma favorable. 102 complicaciones frecuencia porcentaje Sd. dolor regional complejo 2 18,18 Infección 0 0,00 Morbilidad en la zona donante del flexor carpi radialis 2 18,18 Rotura plastia 0 0,00 Sección arteria radial 0 0,00 Neuropatía sensitivo radial 4 36,36 Intolerancia a la sutura 2 18,18 Hematoma 1 9,09 Total 11 Tabla 8. Complicaciones postoperatorias. Fig.32. Imagen intraoperatoria mostrando el tronco principal y las ramas derivadas del nervio sensitivo radial. 103 Necesidad de tratamiento postoperatorio Doce c asos (23,8 %) precisaron electr oterapia después de la intervención quirúrgica con objeto de palia r la sintomatología residu al. Sólo un caso (2% de la muestra) necesitó una infiltración, como terapia de rescate. Tiempo transcurrido desde la primera visita en nuestra consulta y el momento de la intervención quirúrgica El tiempo medio transcurrido desde la primera visita en nuestra c onsulta hasta la intervención fue de 303,18 días. Se trata de una distribución asimétrica y a que la media y la mediana tienen valo res muy diferentes, y además, en uno de los pac ientes el tiem po de espera fue muy largo, lo que incrementó dicha asimetría. Esta asimetría es la re sponsable de que, cuando realizamos el contraste de Kolmogorov-Smirnov para contrastar la normalidad de e stas variables, rechacemos la hipótesis nula de distribución normal (p-valor 0,005). En conclusión, y en f unción del valo r de la mediana obteni do, podemos decir que la mit ad de los pacientes de nuestr a muestra no esperaron más de 200 días para ser intervenidos desde la primera visita en la consulta de la Unidad de Mano. días desde la primera visita hasta la intervención media 303,18 mediana 201,00 DE 340,14 K-S p-valor 0,005 Tabla 9. Tiempo entre la primera visita en nuestra consulta y la intervención. 104 dias desde la primera visita hasta la intervención 2000150010005000 25 20 15 10 5 0 Gráfico 9. Histograma de los días entre la primera visita en nuestra consulta y la intervención. Tiempo transcurrido desde la fecha de intervención quirúrgica hasta el alta definitiva en nuestra consulta El tiempo medio transcurrido desde la intervención hast a el alt a definitiva de traumatología fue de 196,38 días. Se trata de una di stribución asimétrica, al igual que en el caso anterior, puesto que la media y la mediana tiene valor es muy diferentes. El contraste de Kolm ogorov-Smirnov para contrastar la normalidad de estas v ariables nos aporta un p-valor de 0,000. Con el valor de la mediana obtenido podemos afirmar que, al menos, la mitad de nuestros pacientes eran dados de alta en un tiempo máximo de 129 días. Días desde la intervención y el alta de Traumatología media 196,38 mediana 129,00 DE 248,60 K-S p-valor 0,000 Tabla 10. Tiempo desde la intervención y el alta de Traumatología. 111 VI.5. INTERRELACIÓN DE VARIABLES CLÍNICAS Clasificación radiológica lesional y edad de intervención quirúrgica Para saber si existía relación es tadística entre la edad de las pacientes en el momento de la intervención quirúrgica y la magnitud radiológica del daño, valorado con la escala de Eaton y Littler, utilizamos el contraste t-Student pa ra muestras independientes. En los resultados observamos que, a pesar de que la edad media de la intervención fue menor en el grado III de Eaton, la diferencia no fue est adísticamente significativa, tal y como pued e observarse en la tabla 16. Edad en la intervención Eaton Media D.E p-valor Eaton III 55,85 9,96 0,150 Eaton IV 63,50 11,39 Tabla 16. Comparación de la edad de intervención y clasificación Eaton-Littler. Edad de intervención en las mujeres y edad de menopausia Con la comparación de estas variables se pretendió relacion ar la edad de la intervención con la edad de aparición de la menopausia en las mujeres de nuestro estudio. Para este anális is se utilizó el co eficiente d e correlación paramétrico R2 de Pearson, ya que ambas variabl es tenían distribución normal, contrastado previam ente con la prue ba de Ko lmogorov-Smirnov (p-valor asociado a la edad de la menopausia 0, 449). El valor del contraste fue 0,322 (p-valor 0,049), lo que indic a que ex iste una relación est adísticamente significativa, de forma que la aparición de la menopausia en edades más tempranas implicaría una edad menor en el momento de la intervención. Coeficiente de correlación de Pearson p-valor Edad intervención/Edad menopausia 0,322 0,049 Tabla 17. Relación edad de intervención y edad de menopausia. 112 Clasificación radiológica lesional y dolor Para analizar la posible relación entre el dolor pre y postoper atorio y el grado radiológico de la rizartrosis del pulgar se realizó un contraste no paramétrico U de Mann-Whitney. Las puntuac iones obtenidas en la escala EVA no as umen normalidad (p-valor del c ontraste de Kolmogorov-Smirnov 0,030 y 0,027, respectivamente) y por consiguiente utilizamos contrastes no paramétricos para comparar si la distribución de la punt uación es igual para los dos valores de Eaton-Littler. Sin embargo, en ambos casos obtuvimos un p-va lor asociado al contraste de 0,229 y 0,437 para la puntua ción EVA antes y después de la intervención, lo que nos indica que no existen diferencias en la puntuación EVA según los diferentes grados radiológicos de Eaton-Littler. EVA antes EVA después Eaton III IV III IV media 8,43 9,50 1,64 2,25 mediana 9,00 9,50 1,00 2,50 desviación típica 1,73 0,58 1,71 1,71 p-valor 0,229 0,437 Tabla 18. Comparación EVA/Eaton-Littler. VI.6. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES DESTINADAS A VALORAR LA FUNCIÓN BIOMECÁNICA DE LA MANO Abducción radial macroscópica y radiológica Las tablas 19 y 20 muestran la descr ipción de las variables q ue miden la “abducción radial macroscópica en cm” y la “abducción radial r adiológica en grados”, tanto en las manos intervenidas, como en las no intervenidas, y agrupadas por lateralidad (derecha e izquier da), tal y como explicamos en el apartado de pacientes y método. Para conocer si existían diferencias en dichas variables entre las m anos intervenidas y las no inter venidas, realizamos un contraste no paramétrico U de Mann Whitney el cual mostró que el valor medio de la “abducción radial macrosc ópica” fue mayor en las manos intervenida s, y que la media de los valores de la “abd ucción radial radiológic a” fue mayor en las manos no intervenidas. En todos los casos el p-valor fue mayor que 0,05, 113 con lo que se podemos afirmar que para la variable “abducción radial” no ha habido diferencias significativas entre las manos sometidas a cirugía y las que no lo han sido. mano derecha intervenida mano derecha no intervenida media mediana desviación típica media mediana desviación típica p-valor Abducción radial macroscópica (cm) 7,83 7,5 1,05 7,45 7,5 0,96 0,443 Abducción radial radiológica (grados ) 39,64 40 11,45 41,17 39 5,69 0,892 Tabla 19.Abducción radial en manos derechas. mano izquierda intervenida mano izquierda no intervenida media mediana desviación típica media mediana desviación típica p-valor Abducción radial macroscópica (cm) 7,59 7,5 0,81 7,19 7,5 0,89 0,199 Abducción radial radiológica (grados) 39 40 6,43 43,23 45 6,39 0,062 Tabla 20. Abducción radial en manos izquierdas. Quisimos averiguar si se podí a establec er una rela ción directa entre las variables “abducción radial macroscópica” y “abducción radial radiológica”, que nos permit iera en es tudios futuros anal izar únicam ente la primera, con la finalidad de obtener dicho parámetro fu ncional sin tener que recurrir a la realización de radiogr afías. Para ello ca lculamos el c oeficiente de correlacion no paramétrico Rho de Spearman y obt uvimos un valor de – 0,179. Los coeficientes de correlación toman valores entre -1 y 1 indicando una asociación inversa (en caso de tomar valor negativ o) o una asociación directa (en otro caso). Además, la asociac ión es mayor cuanto más se aproxime a los extremos. En este caso está muy próx imo a cero, lo que indica que no existe asociación entre ambas medidas de “abducción radial”. Para asegurarnos de lo anterior, calculamos la significatividad del coef iciente d e correla ción, obteniendo un p-valor de 0,507 que, al s er mayo r que 0,05, corrobora el hallazgo anterior. 114 Flexión y extensión MCF En cuanto a la “flexión MCF”, cuando pr acticamos la medición en las manos intervenidas, obtenemos valores inferior es a los de las manos no intervenidas con la mis ma lateralidad. Esta diferencia únicamente es sign ificativa para las manos der echas, ya que el p-v alor del contraste no paramét rico U de Mann Whitney es menor que 0,05. En cuanto a la “extensión MCF”, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la s manos sometidas a cirugía y las que no lo han sido (p-valor 0,075 para las manos derechas y 0,476 para las manos izquierdas, en ambos casos mayor que 0,05). mano derecha intervenida mano derecha no intervenida media mediana desviación típica media mediana desviación típica p-valor Flexión 38,26 35 7,1 45,41 45 11,02 0,032 Extensión -15,44 -19 10,37 -10,78 -13 8,04 0,075 Tabla 21. Flexión y Extensión MCF en manos derechas. mano izquierda intervenida mano izquierda no intervenida media mediana desviación típica media mediana desviación típica p-valor Flexión 38,66 40 7,55 44,41 45 13,56 0,322 Extensión -17,13 -19 8,71 -19,64 -20 18,3 0,476 Tabla 22. Flexión y Extensión MCF en manos izquierdas. Presa de puño y presa de pinza Se han comparado los valores de la “presa de puño” y “pinza de llave” en las manos intervenidas con las homólogas no intervenidas. Cuando consideramos las manos derechas , tanto la “presa de p uño” como la “presa de pinza” es menor en las m anos intervenidas, siendo un hallaz go estadísticamente significativo únicamente para la “presa de pinza”. 115 Cuando nos referimos a las manos izquierd as, la media de la “presa de puño” es mayor en las manos intervenidas, a diferencia de la “presa de pinza”, que es mayor en las no intervenidas, siendo resultados no significat ivos, estadísticamente hablando. mano derecha intervenida mano derecha no intervenida media mediana desviación típica media mediana desviación típica p-valor presa puño 15,01 14,6 8,55 20,06 19,65 7,81 0,082 presa pinza 3,91 4,16 1,59 5,83 6 1,93 0,001 Tabla 23. Presa de puño y de pinza en manos derechas. mano izquierda intervenida mano izquierda no intervenida media mediana desviación típica media mediana desviación típica p-valor presa puño 17,74 16,8 7,83 15,24 14,3 8,71 0,167 presa pinza 4,54 4,4 1,57 4,7 4,5 1,63 0,751 Tabla 24. Presa de puño y de pinza en manos izquierdas. Oposición del pulgar Para conocer si existen diferencias en el “test de Kapandji” cuando se comparan las manos intervenidas con las no intervenidas, recurrimos al test no paramétrico U de M ann Whit ney. Aunque el “test de Kapandji” toma valores similares en ambos casos (tabla 25), hemos obtenido un p-valor para esta variable en las manos derechas de 0,248 y de 0,027 en las manos izquierdas, lo que indica que existe una dif erencia estadísticamente significativa en es tas últimas cuando comparamos las intervenidas con las no intervenidas. Test de Kapandji Mano intervenida Mano no intervenida p-valor media mediana desviación típica media mediana desviación típica derecha 9 9 1,04 9,11 9 1,05 0,248 izquierda 8,93 9 1,02 9,55 10 0,78 0,027 Tabla 25. Test de Kapandji. 116 Colapso radiológico El “colapso radiológico” del espacio escafometacarpiano ha sido mayor en las manos izquierdas con respecto a la s manos derechas. Sin embargo, esta diferencia no ha sido es tadísticamente signific ativa ya que el p-valor del contraste Chi-cuadrado es mayor que 0,05. dcha intervenida izda intervenida p-valor no colapso 4 8 0,671 colapso 25 % 6 5 colapso 50 % 9 9 colapso 75 % 3 6 colapso 100 % 1 0 Tabla 26. Colapso radiológico del espacio residual escafometacarpiano. VI.7. ESCALA DASH VI.7.1. PUNTUACIÓN GLOBAL DEL DASH La tabla inferior muestra la puntuación global obtenida con el cuestionar io DASH ant es y después de la intervenci ón quirúrgica. El p-valor obtenido mediante la prueba T-Student mues tra que existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos m omentos estudiados; en concreto, la puntuación media después de la intervención se redujo 30 puntos. DASH antes despu és p-valor media 50,88 20,44 0.000 mediana 54,58 13,75 desviación típica 18,69 19,09 Tabla 27. Puntuación global de la escala DASH. 117 VI.7.2. ANÁLISIS DE LA ESCALA DASH Se analizaron todos y cada uno de los ítems de la escala DASH antes y después de la intervención quirúrgica . Las puntuaciones obtenidas en los dos momentos de tiempo fueron di ferentes, como muestra la tabla s iguiente (tabla 28) (Ver equivalencia de los ítems en el anexo III, escala DASH). Las puntuaciones han dism inuido en media para t odos los ítems; incluso la moda, el valor del ítem referi do por la mayoría de los pacientes, toma mayoritariamente el valor “uno”, después de la intervención quirúrgica. DASH ANTES DE LA INTERVENCIÓN DASH DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN media mod a desviación típica media moda desviación típica 1 4,04 5,00 1,00 2,84 2 1,29 2 2,45 1,00 1,23 1,5 1 0,85 3 2,88 3,00 1,04 1,78 1 1,03 4 2,96 4,00 1,29 1,96 1 1,22 5 3,12 4,00 1,31 2,28 1 1,2 6 3,19 3,00 1,35 2,12 1 1,14 7 3,57 4,00 1,04 2,18 1 1,25 8 3,65 4,00 1,36 2,32 1 1,32 9 2,9 4,00 1,29 1,8 1 1,08 10 3,43 4,00 1,28 2,37 1 1,25 11 4,02 4,00 5,00 2,89 2 1,24 12 3,06 4,00 1,00 1,84 1 0,92 13 2,88 3,00 3,00 1,76 1 0,99 14 2,96 3,00 4,00 1,82 1 1,14 15 2,37 1,00 4,00 1,46 1 2,84 16 3,19 3,00 3,00 1,9 1 1,5 17 3,24 4,00 4,00 2,1 1 1,78 18 3,69 4,00 4,00 2,56 2 1,96 19 2,51 1,00 4,00 1,65 1 2,28 20 2,77 3,00 4,00 1,45 1 2,12 21 1,35 1,00 4,00 1,31 1 2,18 22 2,8 4,00 4,00 1,71 1 2,32 23 3,4 4,00 3,00 1,94 1 1,8 24 3,84 4,00 3,00 2,1 1 2,37 25 4,06 5,00 1,09 2,29 1 2,89 26 3,14 4,00 1,43 1,83 1 1,84 27 4,04 5,00 0,94 2,55 2 1,76 28 3,13 4,00 1,23 1,67 1 1,82 29 3,32 4,00 1,38 1,66 1 1,46 30 3,92 4,00 1,14 2,4 1 1,47 Tabla 28. Puntuación de los ítems del DASH antes y después de la intervención. 118 Para la validación de la escala DASH en nuestros pacientes s e han revisado los diferentes puntos a “certificar” en una escala. Este proceso de “certificación” puede describirse de la siguiente forma: o Validez de constructo: la escala no deja factores sin medir ni mide dominios que no son del síndrome. En este punto se describen las diferentes dimensiones de la escala. o Validez d e criterio: la escala funciona de forma similar a otros instrumentos que ya han sido valid ados, los cuales utilizaremo s como gold-estándar. o Fiabilidad test-retest: la escala funciona bien bajo diferentes condiciones. o Viabilidad / Utilidad: es una escala fácil de aplicar y procesar. A continuación describimos los pasos que hemos realizado par a la v alidación de la escala utilizada. VI.7.3. VALIDEZ DE CONSTRUCTO Se utilizó el análisis factor ial para identific ar y analiz ar las dimensiones de la escala DASH. Podemos definir el análisis factorial como una técnica estadística multivariante, cuyo objetivo principal, dentro de la creación de escalas, es proporcionar la es tructura interna del cuestio nario, las dimensiones subyacentes, elaborando de esta forma una estructura más simple , con menos dimensiones, proporcionando la misma información y permitiendo globalizar así el entendimiento del fenómeno estudiado. Para alcanzar este objetivo, el anális is factorial utiliza un conjunt o de variables aleatorias inobservables que se conoce en la literatura como factores comunes, de forma que las covarianzas o correla ciones entre los ítems que forman el instrumento son explicadas por dichos factores; y cualquier porción de la varianza, que no c onsigan explicar esto s factores, se asigna a unos términos residuales conocidos como factores espec íficos. De esta forma, el análisis factorial simplifica la modelizac ión convirtiendo, por eliminac ión de 119 redundancias expres adas en altas correla ciones entre variables, un amplio conjunto de variables en factores "estructurales". Previo al anális is factorial, se debe dar una serie de pasos para verificar la adecuación en cuanto a la aplic ación de este tipo de técnicas. Las pautas a seguir son las siguientes: ¾ Análisis de la matriz de correlación Una vez formulado el problema y obtenida la matriz de datos, realizaremos el estudio de la matriz de correlac iones muestrales (tabla 29) obs ervadas entre las variables dos a dos. La finalidad de este análisi s es comprobar si es adecuada o no, la realización de un análisis factorial. En este análisis debemos obtener unas variables/ítems altamente correladas. Si las correlaciones entre todas las variables son bajas, el análisis factorial no será apropiado, ya que el objetivo es agrupar los ítems en dim ensiones, con base en la asociac ión existente entre ellos. En el caso contrario, si las va riables tienen correlaciones muy altas, nos indic a que son ítems redundantes. Lo ideal es que tengan correlaciones significativas y alta s (sin ser demasiado altas) para esperar que estos ítems formen parte del mismo factor. La tabla obtenida para la escala DASH s e muestra a continuación (tabla 29). En ella observamos que todos los c oeficientes de correlación tienen valores altos y que todos resultaron ser estadíst icamente significativos ( p-valor menor que 0,05). 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 1,00 0,64 0,80 0,87 0,80 0,65 0,87 0,81 0,76 0,75 0, 89 0,53 0,41 0,64 0,57 0,69 0,54 0,58 0,64 0,63 0, 09 0,56 0,66 0,77 0,82 0, 08 0,72 0,67 0,54 0,13 2 0,64 1,00 0,60 0,70 0,70 0,47 0,43 0,62 0,39 0,46 0,62 0,47 0,03 0,37 0,71 0,69 0,72 0,37 0,72 0,46 -0,06 0,36 0,16 0,42 0,33 0 ,50 0,43 0,51 0,70 0,44 3 0,80 0,60 1,00 0,73 0,82 0,64 0,82 0,68 0,76 0,60 0,79 0,56 0,70 0,88 0,75 0,61 0,35 0,47 0,40 0,57 -0,19 0,52 0,59 0,53 0,74 0 ,07 0,73 0,56 0,43 0,16 4 0,87 0,70 0,73 1,00 0,86 0,74 0,85 0,78 0,71 0,79 0, 90 0,71 0,41 0,58 0,64 0,68 0,72 0,68 0,78 0,81 0, 11 0,37 0,49 0,77 0,65 0, 09 0,76 0,74 0,55 0,11 5 0,80 0,70 0,82 0,86 1,00 0,80 0,78 0,72 0,71 0,84 0,90 0,64 0,60 0,71 0,77 0,68 0,66 0,77 0,58 0,65 -0,17 0,52 0,61 0,61 0,74 0 ,15 0,67 0,74 0,62 0,18 6 0,65 0,47 0,64 0,74 0,80 1,00 0,66 0,49 0,38 0,90 0,64 0,77 0,46 0,40 0,83 0,77 0,60 0,44 0,62 0,51 -0,18 0,11 0,33 0,26 0,43 0 ,25 0,39 0,90 0,36 -0,32 7 0,87 0,43 0,82 0,85 0,78 0,66 1,00 0,81 0,87 0,74 0, 89 0,72 0,62 0,71 0,47 0,58 0,55 0,68 0,55 0,82 0, 27 0,54 0,78 0,77 0,86 0, 07 0,90 0,63 0,39 -0,03 8 0,81 0,62 0,68 0,78 0,72 0,49 0,81 1,00 0,87 0,61 0, 90 0,67 0,37 0,60 0,45 0,42 0,64 0,70 0,65 0,82 0, 41 0,56 0,72 0,63 0,75 0, 26 0,80 0,39 0,76 0,27 9 0,76 0,39 0,76 0,71 0,71 0,38 0,87 0,87 1,00 0,50 0, 87 0,48 0,65 0,83 0,32 0,26 0,37 0,73 0,32 0,78 0, 25 0,69 0,86 0,75 0,88 -0,12 0,88 0,28 0,51 0,29 10 0,75 0,46 0,60 0,79 0,84 0,90 0,74 0,61 0,50 1,00 0,80 0,75 0,50 0,43 0,70 0,75 0,63 0,67 0,68 0,54 -0,03 0,18 0,55 0,47 0,66 0 ,21 0,55 0,82 0,56 -0,27 11 0,89 0,62 0,79 0,90 0,90 0,64 0,89 0,90 0,87 0,80 1, 00 0,68 0,55 0,72 0,59 0,55 0,63 0,85 0,68 0,80 0, 16 0,55 0,75 0,76 0,86 0, 14 0,87 0,60 0,73 0,22 12 0,53 0,47 0,56 0,71 0,64 0,77 0,72 0,67 0,48 0,75 0, 68 1,00 0,37 0,32 0,62 0,59 0,73 0,53 0,77 0,78 0, 33 0,05 0,38 0,30 0,41 0, 50 0,67 0,64 0,51 -0,24 13 0,41 0,03 0,70 0,41 0,60 0,46 0,62 0,37 0,65 0,50 0,55 0,37 1,00 0,86 0,44 0,26 -0,06 0,45 -0,07 0,33 -0 ,30 0,21 0,64 0,33 0,69 -0,37 0,55 0,21 0,19 -0,18 14 0,64 0,37 0,88 0,58 0,71 0,40 0,71 0,60 0,83 0,43 0,72 0,32 0,86 1,00 0,53 0,30 0,06 0,50 0,10 0,48 -0,27 0,50 0,65 0,53 0,76 -0,29 0,69 0,25 0,37 0,24 15 0,57 0,71 0,75 0,64 0,77 0,83 0,47 0,45 0,32 0,70 0,59 0,62 0,44 0,53 1,00 0,71 0,45 0,30 0,58 0,35 -0,45 0,08 0,14 0,11 0,32 0 ,32 0,32 0,70 0,55 0,01 16 0,69 0,69 0,61 0,68 0,68 0,77 0,58 0,42 0,26 0,75 0,55 0,59 0,26 0,30 0,71 1,00 0,63 0,23 0,62 0,29 -0,12 0,09 0,28 0,37 0,43 0 ,35 0,35 0,75 0,36 -0,28 17 0,54 0,72 0,35 0,72 0,66 0,60 0,55 0,64 0,37 0,63 0,63 0,73 -0,06 0,06 0,45 0,63 1,00 0,60 0,82 0,71 0, 39 0,34 0,29 0,46 0,32 0 ,64 0,51 0,68 0,54 0,13 18 0,58 0,37 0,47 0,68 0,77 0,44 0,68 0,70 0,73 0,67 0, 85 0,53 0,45 0,50 0,30 0,23 0,60 1,00 0,50 0,74 0, 23 0,58 0,71 0,69 0,74 0, 12 0,76 0,45 0,62 0,32 19 0,64 0,72 0,40 0,78 0,58 0,62 0,55 0,65 0,32 0,68 0,68 0,77 -0,07 0,10 0,58 0,62 0,82 0,50 1,00 0,68 0, 31 0,09 0,15 0,45 0,30 0 ,57 0,54 0,68 0,66 0,08 20 0,63 0,46 0,57 0,81 0,65 0,51 0,82 0,82 0,78 0,54 0, 80 0,78 0,33 0,48 0,35 0,29 0,71 0,74 0,68 1,00 0, 49 0,46 0,53 0,67 0,56 0, 21 0,87 0,50 0,47 0,22 21 0,09 -0,06 -0,19 0,11 -0,17 -0,18 0,27 0,41 0,25 -0,03 0,16 0,33 -0,30 -0,27 -0,45 -0,12 0,39 0,23 0,31 0,49 1, 00 0,16 0,30 0,29 0,15 0,34 0,40 -0,13 0,12 -0,02 22 0,56 0,36 0,52 0,37 0,52 0,11 0,54 0,56 0,69 0,18 0, 55 0,05 0,21 0,50 0,08 0,09 0,34 0,58 0,09 0,46 0, 16 1,00 0,66 0,61 0,64 0, 08 0,53 0,26 0,25 0,62 23 0,66 0,16 0,59 0,49 0,61 0,33 0,78 0,72 0,86 0,55 0, 75 0,38 0,64 0,65 0,14 0,28 0,29 0,71 0,15 0,53 0, 30 0,66 1,00 0,64 0,95 -0,06 0,73 0,23 0,42 0,04 24 0,77 0,42 0,53 0,77 0,61 0,26 0,77 0,63 0,75 0,47 0, 76 0,30 0,33 0,53 0,11 0,37 0,46 0,69 0,45 0,67 0, 29 0,61 0,64 1,00 0,77 -0,18 0,79 0,41 0,31 0,29 25 0,82 0,33 0,74 0,65 0,74 0,43 0,86 0,75 0,88 0,66 0, 86 0,41 0,69 0,76 0,32 0,43 0,32 0,74 0,30 0,56 0, 15 0,64 0,95 0,77 1,00 -0,10 0,80 0,37 0,49 0,10 26 0,08 0,50 0,07 0,09 0,15 0,25 0,07 0,26 -0,12 0,21 0, 14 0,50 -0,37 -0,29 0,32 0,35 0,64 0,12 0,57 0,21 0, 34 0,08 -0,06 -0,18 -0,10 1,00 0,12 0,31 0,42 0,10 27 0,72 0,43 0,73 0,76 0,67 0,39 0,90 0,80 0,88 0,55 0, 87 0,67 0,55 0,69 0,32 0,35 0,51 0,76 0,54 0,87 0, 40 0,53 0,73 0,79 0,80 0, 12 1,00 0,38 0,49 0,21 28 0,67 0,51 0,56 0,74 0,74 0,90 0,63 0,39 0,28 0,82 0,60 0,64 0,21 0,25 0,70 0,75 0,68 0,45 0,68 0,50 -0,13 0,26 0,23 0,41 0,37 0 ,31 0,38 1,00 0,23 -0,15 29 0,54 0,70 0,43 0,55 0,62 0,36 0,39 0,76 0,51 0,56 0, 73 0,51 0,19 0,37 0,55 0,36 0,54 0,62 0,66 0,47 0, 12 0,25 0,42 0,31 0,49 0, 42 0,49 0,23 1,00 0,36 30 0,13 0,44 0,16 0,11 0,18 -0,32 -0,03 0,27 0,29 -0,27 0,22 -0,24 -0,18 0,24 0,01 -0,28 0,13 0,32 0,08 0,22 -0,02 0,62 0,04 0,29 0,10 0,10 0,21 -0,15 0,36 1,00 127 coeficiente p-valor dash_d1 - dash_a1 0,39 0,001 dash_d2 - dash_a2 0,48 0,001 dash_d3 - dash_a3 0,44 0,000 dash_d4 - dash_a4 0,51 0,000 dash_d5 - dash_a5 0,43 0,000 dash_d6 - dash_a6 0,32 0,008 dash_d7 - dash_a7 0,32 0,009 dash_d8 - dash_a8 0,46 0,003 dash_d9 - dash_a9 0,29 0,100 dash_d10 - dash_a10 0,26 0,028 dash_d11 - dash_a11 0,28 0,025 dash_d12 - dash_a12 0,34 0,001 dash_d13 - dash_a13 0,32 0,009 dash_d14 - dash_a14 0,50 0,000 dash_d15 - dash_a15 0,38 0,003 dash_d16 - dash_a16 0,17 0,197 dash_d17 - dash_a17 0,30 0,011 dash_d18 - dash_a18 0,46 0,001 dash_d19 - dash_a19 0,59 0,000 dash_d20 - dash_a20 0,36 0,074 dash_d21 - dash_a21 0,47 0,006 dash_d22 - dash_a22 0,50 0,000 dash_d23 - dash_a23 0,45 0,000 dash_d24 - dash_a24 0,26 0,036 dash_d25 - dash_a25 0,34 0,006 dash_d26 - dash_a26 0,28 0,024 dash_d27 - dash_a27 0,27 0,038 dash_d28 - dash_a28 0,18 0,150 dash_d29 - dash_a29 0,27 0,031 dash_d30 - dash_a30 0,39 0,000 Tabla 34. Correlación tau-b de kendal. Sensibilidad del DASH. 128 VII. Discusión 129 VII.1. ASPECTOS DIFERENCIALES DE NUESTRO ESTUDIO Una búsqueda indexada a trav és de Google a propósito de la r izartrosis del pulgar, basada en los términos osteoarthritis, trapeciometarcarpal joint y thumb, nos permitió encontrar 13.700 public aciones. Acotando el campo de búsqueda a la técnica quirúrgica que define los diferentes tipos de artroplastia (arthroplasty), surgieron 6.320 trabajos. Cua ndo el concepto de artroplastia se delimitó todavía más, recurriendo a los términos resection, suspension e interposition, el número de artículos hallados fue de 1.370. Si finalm ente añadimos los conceptos de calidad de vida (quality of life) y DASH, el resultado de publicaciones se redujo a 31. Estos datos nos permitieron valorar algunos hechos trascendentales: 1/ La enor me importancia de esta pat ología, que ha contribuido a da r relevancia al tema que nos ocupa. 2/ La profusa inv estigación respec to a la artroplastia de resección, suspensión e interposición en el trat amiento quirúrgico de los casos muy evolucionados de rizartrosis. Por ello , utilizamos como factor diferencia l la posibilidad de analizar una técnica quirúrgica original puesta a punto por nosotros, realizada siempre por el m ismo cirujano, y en el mismo centro hospitalario. Aunque esta técnic a comparte los princip ios básicos de otras artroplastias, introduce modifi caciones que la simplifican. Hací a falta, no obstante, confirmar su s ventajas no sólo en el campo operatorio; también analiz ando de m anera detallada y contrastada su repercusión en la función de la mano. 3/ La escasez de trabajos, que prof undizan en la calidad d e vida postoperatoria de los pacientes intervenidos con cualquier técnica, fue una revelación que impulsó notoria mente la elección del tema, aproximándolo más a los objetivos de un médico rehabilitador. 4/ La posibilidad de unificar la va riable del sexo, seleccionando sólo mujeres, fue otro elemento diferencia l respecto a la inmensa mayoría de trabajos publicados practicando una artroplastia de resección, suspensión e interposición. Esta decisión no carecía de argumento si 130 pensamos que ello contribuiría a dar mayor uniformidad a nuestra muestra. VII. 2. TAMAÑO MUESTRAL Evidentemente, la elecci ón de pacientes con peculia ridades tan determinadas como las expuestas en el apartado anterior, restringió el número de candidatos. He aquí la principal exp licación para el tamaño de la serie, que pud iendo parecer reducido, fue estadísticamente representativo. Tenemos que dest acar, además, que nuestro trabajo supera la m edia del tamaño muestral de los artículos publicados a propósito de la ar troplastia de resección, suspensión e interposición. Dicha observación puede apr eciarse con detalle a lo largo de la discusión si comparamos los estudios que han prac ticado un tipo de cirugí a similar a la nuestra, en los que la m edia de manos intervenidas por todos los autores consultados f ue de 29, siendo Dav is y Pac e128, con 61 casos, l os que presentaron una muestra mayor, mientras Tagil y Kopylov 129,130, con 13 casos, fueron los que recopilaron la muestra menor. VII.3. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS VII.3.1. RIZARTROSIS DE LA BASE DE PULGAR COMO PATOLOGÍA VINCULADA AL SEXO Y A LA EDAD Entre un 25% 3 y un 40% 4 de la población padec e r izartrosis de la base del pulgar, siendo mucho más frecuente en la s mujeres que en los hombres, con una prevalencia que osc ila entre 10 a 15:1 36. Esta proporción podría es tar desfavorablemente influenciada por el balance hormonal femenino, dado que el 30% de las rizartrosis aparec en durante la meno pausia45. Como se sabe, aproximadamente el 50% de las mujeres terminan la menstruación entre los 45 y los 50 años, con una edad media de 47 años, que en la serie presentada fue de 46,93 años. 131 Esta apreciación sobre la incidencia de la edad de la menopausia en la artrosis de la bas e del pulgar ha suscitado disc usión abu ndante. Es evidente, no obstante, que sólo algunas mujeres postmenopáusicas tendrán una artrosis en esa localiz ación, por lo que parece fuera de lugar cons iderar que el final del ciclo menstrual deba ser considerado como determinante en el desarrollo de la lesión. Aún con todo, en nuestro es tudio podemos encontrar argumentos de duda, dado que hubo mujeres con menopaus ia precoz que sufrieron la patología y fueron operadas a una edad más temprana, como por ejemplo aquellas histerectomizadas. Este dato puede ser debido al azar, y al no constituir un objetivo principal de nues tro trabajo, no hemos tenido ocasión de analizarlo en profundidad. También desde una perspectiva anatómica, llaman la atención los hallazgos de diferencias en la morfología de la superficie articular de la TMC entre el hombre y la mujer, siendo su área, en esta úl tima, significativamente más pequeña, lo que podría repercutir en la ines tabilidad de esta ar ticulación47. Lo mism o sucede con la presencia de fascícu los accesorios en el tendón del abductor pollicis longus, factor igualment e vinculado al sexo, como lo demuestra el hecho de que de las tenotomías r ealizadas por Zancolli y Cozzi 1 como tratamiento quirúrgic o en fas es inic iales de la artrosis TMC, un 92% correspondían a mujeres. Otros autores como Schulz y cols. 131 encontraron que pes e a la frecuencia de fascículos tendinos os accesorios en el abductor pollicis longus (96% de las dis ecciones en 73 c adáveres), estos no tendrían ninguna relación con la incidencia de artrosis en la articulación de la base del primer dedo. Ello s ería debido a que la fuerza que actúa en la columna del pulgar no depende del númer o de tendones que tiene el músculo, sino de su área de sección transversa. Sánchez y cols. 132, por su parte, hallaron que la tenotomía del abductor pollic is longus c onseguía aliv iar el dolor, pero no evitaba la progresión radiológica del deter ioro articular a medio o largo pla zo. Aunque no ha sido un dato recogido en n uestro trabajo, es un hecho que en numerosas de las intervenciones quirúrgicas que hemos realizado existían fascículos tendinosos aberrantes (figura 5). 132 VII.3.2. INTENSIDAD DE LA ARTROPATÍA DEGENERATIVA Y SU RELACIÓN CON EL SEXO, LA EDAD Y EL DOLOR Cuando la estimación asocia sexo, edad, dolor e intens idad de la artrosis en la base del pulgar, Sodha y cols. 133 vieron que hasta el 50% de las mujeres con más de 70 años tení an destrucción completa de la articulación TMC, muchas de ellas sin dolor . Esto puede ser debido a que c on el paso del tiempo, el proceso se encuentra en una fase “quemada” (“burn out” de los anglosajones), crónica inactiva, o de colaps o esquelé tico, como sucede en la artrit is reumatoide4,134. En dicha fase, el dolor dism inuye o incluso desaparece, al contrario que en los estadios tempranos. No olvidemos, en fin, que el do lor no guarda relación ni c on los cambios radiol ógicos ni con la dominancia de la mano afec tada. En este sentido, el estudio de Armstrong y cols. 3 con 143 mujeres postmenopáusicas reveló que solamente un 33% de las que tenían signos radiológicos degenerativos pres entaban dolor, cuya duración fue variable s egún los autores 135,136, y no guardó relación estadísticamente significativa con el estadio radiológico 5,6. En nuestro trabajo, tampoco he mos encontrado diferencias est adísticamente significativ as entre la intens idad sintomática en la EVA y los diferentes gr ados de rizartrosis según la escala de Eaton y Littler. Continuando con los estudios radiológicos, Armstrong y cols.3 y Barron y cols.50 hallaron que una de c ada cuatro muje res con una edad media de 64 años, y uno de cada 12 hombres a partir de los 50, tenían cambios degenerativos en la articulación TMC. Esta proporción aument aba significativamente con la edad, como se demostró en una revisión radiológica de 615 pacientes mayores de 80 años, en los que aprovechando la radiografía utilizad a en el diagnóstico de una fractura de la extremidad di stal del radio, s e analizó la incidencia de rizatrosis . En estos casos, la prevalenc ia en am bos sexos alcanzaba el 91%, hecho que se vinc uló al proceso normal de env ejecimiento. Dic ha pr evalencia s e incrementó más rápidamente en las muje res (94%) que en los hombres (85%), con un deterioro articular mucho más agresivo también en las primeras133. Para Downing y Davis46, aproximadamente un 90% de las imágenes radiológic as de rizartrosis corresponderán a una afectaci ón aislada de la articulación TMC, 133 mientras que en el 10% restante estarán involucradas tanto la TMC como la trapecioescafoidea. En nuestro trabajo, el 92% de los casos de rizartrosis afectaba exclusivamente a la T MC c on un grado III de Eaton, mientras la trapecioescafoidea estaba comprometida en el 8% (grado IV de Eaton). VII.3.3. INFLUENCIA DE LA RAZA Y DE LA DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA La raza y la distribución geográfica han sido otras de las variables sometidas a análisis epidemiológic o en la prevalenc ia de la ri zartrosis. Así, en el estudio postmortem de pac ientes caucásicos de Cooney y Chao 28, se encontró denudación del cartílago articular en el 50% de los especímenes, condromalacia en el 25%, y una superficie condral aparentemente normal en el 25% restante de los casos. F ujisawa48 por su pa rte, en una revisión de publicaciones en la literat ura japonesa basada en lo s result ados tras la disección de más de 500 articulaciones TMC en cadáveres, encontró signos de denudación condral en el 8%, condromal acia en el 48% y una superficie articular aparentemente normal en el 44%. Nuestros hallaz gos en este apartado correspondían a una denudación condral (grados III y IV de Eaton) en el 100% de los c asos, lo que result a obv io desde el mo mento en el que se trataba de pacientes con indicación quirúrgica. En nuestra muestra ha destacado una única raza, con una sola excepción, por lo que no hemos podido establecer comparaciones ni c onclusiones en este sentido. Lo mismo ha sucedido con la zona geográfica, que ha correspondido a un entorno poblacional muy concreto, determi nado por la Comuni dad Autónoma de Aragón. VII.3.4. ¿ES LA RIZARTROSIS UNA LESIÓN CON TRASFONDO PROFESIONAL? La influenc ia de un trabaj o manual es pecífico no ha podido ser demostrada como causa fehaciente de una artrosis en la base del pulgar, ni en la literatura revisada ni en nuestro propio estudio. No cabe duda, por otra parte, que la sobrecarga mecánica sí que parece inci dir a largo plazo en la frecuencia d el proceso degenerativo137, y estaría muy det erminada por el g esto de la pinza. 134 Para Zanc olli y Cozzi 1, la repetición de este movimiento es muy común al pintar, lavar ropa, abri r con llave una puerta o abrir tapas cerradas a rosca, y guardaría estrecha relación con la fuerza que precisa, claramente superior en los hombres 138,139, pero con una prevalencia parad ójicamente mayor en las mujeres. Esto podría ser explic ado por la inestabilidad que prop icia la habitual laxitud articular de la mujer 46, cuyo trasfondo hormonal ya dijim os que no ha sido suficientemente contrastado. Algunas actividades domésticas, profesionales o depor tivas, tales como las que llevan a cabo amas de casa, pintores, golfistas, pianistas, violinis tas, cirujanos y carpint eros, parecen predisponer más intensamente a esta patología. En cuanto al análisis de las variables la borales de nuestro estudio, vimos que en la distribución profesi onal las amas de casa fuer on las más afectadas. No sabemos si en ello ha intervenido sola mente el tipo de actividad que es ta dedicación exige, o también su v inculación con el s exo femenino, dado que en nuestro medio s iguen siendo todavía las mujeres quienes desempeñan predominantemente esta tarea. Les siguieron en orden de frecuencia enfermeras, operarias del servicio de limpieza, auxiliares de c línica, profesionales de la hostelería y comerciales, entre otros. VII.3.5. MANO DOMINATE Y LATERALIDAD EN LA RIZARTROSIS Si nos detenemos a analizar la mano afectada, parece previsible que la rizartrosis del pulgar se desarrolle co n más frecuencia en la mano dominante, sometida a mayor estrés biomec ánico. En nuestra muestra, el 78,4% de las mujeres tenían afectadas las dos manos con dolor y alteraciones radiológicas patentes. Sin embar go, fue paradójica la preponderancia, aunque discreta, de la lesión en la mano no dominante. Este dato resulta contradictorio, y no hemos encontrado una explicación objetiva que lo justifique. Es evidente, por otro lado, que al estar más veces afectada la mano no dominante, haya sido ésta también la más frecuentemente intervenida. Contribu iría a aclarar este detalle, el hecho de que en aquellos casos con afectación bilateral, la opción del pac iente se decantó por iniciar el tratamiento quirúrgico en la mano que iba a causar menor 135 repercusión funcional en el post operatorio. Pero no se nos escapa el hecho de que la reacción del paciente, ante la duda de los resultados c on el tratamiento quirúrgico, le indujo a tomar la decisión cautelosa de operar en primer lugar la mano no dominante. A pesar de ello, en todos los casos con afectación bilateral, los pacientes o bien se habían intervenido ambas manos al finalizar la recogida de datos para nuestro trabajo, o bien s e encontr aban en lista de espera quirúrgica para intervenir la m ano restante. Algun os estudios, representativos por su casuística y variables analizadas, se aproximan mucho a nuestros resultados, pero con mayor núme ro de intervenciones en la mano dominante128,140,141 si bien en ellos sólo se analiz ó la lateralidad de las manos que fueron operadas, pero no el número total de manos afectadas. VII.3.6. PATOLOGÍA VINCULADA A LA RIZARTROSIS Un hecho, que viene a apoyar la importancia de la laxi tud articular, se pone de manifiesto al encontrar pacientes con ri zartrosis del pulgar y otra enfermedad asociada, como la artritis reumatoi de, la colagenosis congénita de la enfermedad de Ehler s-Danlos, o ciertas nefropatías, que también cursan con debilitamiento y lesión ligament osa142. En efecto, una de las pacientes de nuestra serie intervenida en ambas manos por una rizartrosis muy evolucionada pese a sus 21 años de edad, presentaba una laxitud ligamentosa extremadamente llamativa en el contexto de una enfermedad de Ehlers-Danlos. En otros dos casos, ambos con una base del pulgar igualmente laxa, aparecía de fondo una artritis reumatoide y una nef ropatía crónica que condujo al trasplante renal y al tratamiento con inmunosupresores. Acompañando a la rizartrosis del pul gar es frecuente encontrar otras afecciones con menor trasc endencia biomecánica, como la tenosinovitis de De Quervain y el síndrome del túnel carpi ano. Este último se ha observado que tiene lugar entre el 22,5 y el 43% de los c asos51,128,140. En nuest ro trabajo, el compromiso del nerv io mediano en el c anal del c arpo estuvo presente en el 22,6% de las ocasiones y, o bien había sido tratado quirúrgicamente antes que la rizartrosis, o bien se hizo en el mis mo tiempo quirúrgico que ésta. La tenosinovitsis de De Querva in, se dio en el 5,6% de nuestros pacientes, valor 136 próximo al 3,2% obtenido por Davis y c ols.140. El resto de afecciones que hemos encontrado resultan despreciables con efectos prácticos. Factores en apariencia menos importantes han sido vinculados con la rizartosis del pulgar. De esta m anera, un estudio llevado a cabo en Finlandia por Haara y cols.143 con una población de 8000 individuos de 30 años o m ás edad, puso de manifiesto que la obesidad tiene relación con la prevalencia de esta artropatía degenerativa en ambos sexos . La razón de este hecho no es explicada por los autores, y tampoco la hemos enc ontrado mencionada en la bibliografía consultada. VII.3.7. OTROS FACTORES ASOCIADOS A LA RIZARTROSIS Respecto a la etiología de la rizartro sis del pulgar, ya comentamos que es fundamentalmente primaria o idiopática, y mucho m enos postraumática. En nuestra experiencia sólo hemos rec ogido tres casos con antecedente traumático, que aceleró la ma nifestación sintomátic a, pero no incidió en la instauración de la artropatía , dado que en el estudio radiológic o realizado en urgencias se descubrió que el fenómeno degenerativo estaba ya avanzado. En lo que concierne al tr atamiento conservador, en las rizartrosis avanzadas sólo aporta un alivio sintomático transitorio, sin llegar a mejorar a largo plazo la calidad de vida. Incluso la necesidad de llev ar ortesis para la inmovilización por largos periodos de tiempo acaba siendo un inconveniente para el paciente, que finalmente decidirá operarse. Como en otros apartados, las complicac iones postoperatorias en nuestros pacientes han sido muy similare s a las que se han publicado 128,140,144-147. La más frecuentemente hallada por nosotros fue la les ión de la rama superficial del nervio radial, que moti vó alteraciones sensitivas en el dors o del pulgar. Dicha lesión estuvo vinculada con la vía de abordaje y la manipulación de los tejidos con instrumentos para ampliar el c ampo oper atorio. Su manifestación fue siempre transitoria, y no influyó en lo s resultados definitivos en cuanto al grado de satisfacción. 143 La pérdida de fuerza residual en la mano intervenida mediante artroplastia de resección, suspensión e interposici ón se ha atribuido teóricamente al acortamiento del pulgar como c onsecuencia de la migraci ón de la base del MC1 hacia el polo dis tal del escafoides140, aunque no es un crit erio compartido por todos los autores156,157. En cuanto al método de estimación de la fuerza, tanto para la presa como para la pinza, optamos por tomar el valor medio de tres mediciones dinamométricas sucesivas, aunque existen otros métodos igualmente fiables158. VII.6.2. RANGO DE MOVILIDAD DE LA MCF La estimación de la movilid ad de la articulación MCF del pu lgar constituye u n parámetro habitualmente incluido en los estudios realizados para la valorac ión de los resultados funcionales después de la cirugía de la rizartrosis del primer dedo. Por un lado, por formar parte f undamental de la biomecánica del pulgar; por otro, dado que la proximidad entre las articulaciones TMC y MCF hace que ésta pueda sufrir las consecuencias indi rectas de la intervención quirúrgic a realizada sobre aquella. Finalmente, la articulación MCF del pulgar se comporta como un elemento que complementa el r ango del movimiento normal de la articulación TMC, compensando un supuesto déficit derivado de la cirugía. Así, una TMC rígida por efecto de la artrodes is encontrará un suplemento funcional en la MCF . Sin embargo, cuando la rigi dez afecta a ambas articulaciones, la movilidad de la co lumna del p ulgar qu edará seriamente afectada, pasand o a ser un poste rígido en el que la única pos ibilidad de movimiento depender á de las articulaciones trapecioescafoidea e interfalángica del primer dedo. Se deducen, de esta forma, las razones por las que los resultados f uncionales de la MCF del pulgar después de la artroplastia de resección , suspensión e interposición en la T MC, son una refe rencia que ha de formar parte de los protocolos de valoración postoperatoria. Las caract erísticas anatómicas de la articulación M CF del pulgar, con una morfología diartrodial y un sistema estabilizador estático (capsuloligamentario), o dinámico (músculos tenares), le permiten realizar cuatro tipos de movimiento: 144 flexión, extensión, abducción y adducci ón. A pesar de todo, esta es una articulación en la que la estabilidad es mucho más importante que la movilida d, cuyo rango fisiológico es muy variable4. El rango d e movilida d activo o pasivo de la MCF se valora generalment e mediante goniometría mecánica, aunqu e existen otros procedimientos electrónicos. En condiciones normales, el movimiento de la articulación MCF es el siguiente159: 1/ entre los -15º de hiperext ensión y los 90º de fl exión, con un arco global de 105º; 2/ entre 56º de flexión y 0º de extens ión (85% de la población); y 3/ entre 27º de flexión y 0º de extensión (15% de la población)160. Esta capacidad biomecánica incluye, a su vez, tres categorías: 1/ el movimiento “normal” de tipo activ o, que acabamos de co mentar; 2/ el func ional, o arco de movimiento necesario para llevar a cabo una tarea determinada compatible con la vida cot idiana o profesional; y 3/ el total, que es el sumatorio de arc os opuestos, como por ejemplo el de flexión y extensión. En líneas generales, se acepta que un arco de movimiento para la MCF del pulgar entre -10º y 31º (media de 21º), es el que se necesita para la mayoría de las actividades de la vida diaria160. Un aspecto crítico en la determinación de la movilida d de la articulación M CF del pulgar es el grado de hiper extensión que alcanz a cuando se ejecuta la pinza entre el primero y el segundo dedo, o entre el primero y el resto de los dedos largos. En la rizartrosis muy evol ucionada, la base del MC1 se luxa o subluxa (figura 10) c on un efecto de cierre de la primer a comisura. Para compensar este déficit de apertura comisu ral, la MCF se hiperext iende (figuras 8 y 9), incrementando de esta manera el ar co de la presa cilíndrica o esférica. Cuando es ta hiperext ensión supera 30º , s e impone la corrección quirúrgica mediante una capsulodes is volar 161 o una artrodesis MCF. En nues tra experiencia, este mecanismo deformante ha sido relati vamente frecuente, pero con objeto de dar uniformidad al es tudio que presentamos, exc luimos del trabajo aquellos pac ientes que precisar on una intervención quirúr gica añadida a la artroplastia de resección, suspensión e interposición propiamente dicha. 145 Si nos detenemos a comparar el rango de movimiento MCF del pulgar entre las manos intervenidas y las normales, observamos que los grados de flexión MCF obtenidos después de la cirugía pres entaban valores inferiores a los de referencia, pero siem pre en los límites del rango funcional. Este es un hec ho corroborado por los resultados obtenidos con el test de Kapandji, del que hablaremos más adelante. Cuando la comparación del rango de flexión MCF se hizo entre las manos intervenidas de n uestra muestra y aquellas intervenidas de otros trabajos publicados, vimos que nuestros resultados eran muy similares a los de la literatura, con valores inferiores al rango anatómico, aunque suficientes para permitir una excelente función154,156,162. El rango preoperatorio de movilidad en grados de extensión MCF en las manos con rizartrosis operadas por nosotros fue de -16º, independ ientemente de la lateralidad. Esta movilidad fisiológic a representó una diferencia porcentual mínima en relación con los valores de la s manos no intervenidas y coincidió o se aproximó a la obtenida por otros autores128,154,156. En nuestra casuística, el valor medio para la flexión MCF del pulgar fue de 38,46º, y de -16,28º para la hiperextensión. Eaton y cols.154 en una muestra de 21 pacientes, 14 mujeres y 7 hombres, con 25 manos intervenidas y un tiempo medio de seguimiento de 37 meses, obtuv ieron un valor medi o de flexión de 41º, y un valor medio de hiperext ensión de - 13º. Stussi y cols. 156 en una serie de 34 casos con un tiempo medio de s eguimiento postoperatorio de 18 meses, encontraron que el valor medio de flexió n fue de 45º, y el de hiperextensión de -16º. Glickel y cols. 162 en una m uestra de 15 pacientes , de los cuales 11 eran mujeres y 4 hombres, con un total de 18 pulgar es intervenidos mediante artroplastia de interposición y reconstr ucción ligamentaria, y un seguimient o medio de 8 años, obtuvieron un valor me dio de flexión de 48º , y de -6º de hiperextensión. Davis y Pace128 en una muestra de 61 manos, sin especificar el sexo de sus pacientes, no recogieron los va lores referentes a la flexión de la MCF en el preoperat orio, ni en el post operatorio. Únicam ente midieron los grados de hiperextensión de la MCF del pulgar, obten iendo una media de -19º al año de seguimiento. 146 VII.6.3. COLAPSO DEL ESPACIO ESCAFOMETACARPIANO Uno de los aspectos controvertidos en la artroplastia mediante trapeciectomía aislada, ha sido la pérdida de altura de la columna del pulgar, especulando con la disminución res idual de la fuerza para ejecutar la pinza y/o la presa 163. La causa puede ser la migración proximal del MC1, y ha sido puesta de relieve por algunos autores 7,165,165. Otros, sin embargo, no han corroborado esta posibilidad157,166,167. Con la finalidad de evitar el c olapso, ha sido propues ta la in terposición de determinados tejidos blandos en el es pacio residual que queda tras la eliminación del trapec io168, empleando segmentos de fascia 169 de tendón 89, y otros elementos153. Froimson89 fue uno de los primeros en combinar la extirpación del trapecio c on la interposición de una porción del flexor carpi radialis, observando que c on esta técnica se lograba una dis minución uniforme del dolor a c orto plazo, y escaso colapso del espacio entre el polo distal del escafoides y la bas e del MC1. No obstante, la re visión de sus res ultados cu atro años después de la intervención quirúrgic a mostró una dismin ución tanto en la fuerza de pres a como en la estabilidad. Kadiyala y cols. 167 describieron un método radiológico de medició n de los cambios en el espacio escafometacarpiano después de la trapeciectomía. Para ello compararon las radiografías de indiv iduos con artrosis sintomática de la TMC, con aquellas de manos sin af ectación degenerativ a, viendo una disminución significativa del es pacio esc afometacarpiano del 22%. En los pulgares intervenidos, esta reduc ción alcanzaba el 27% respecto a los valores del preoperatorio. Cuando com pararon lo s valores radiológico s de pulgares normales y aquellos que habían sido sometidos a artroplastia de resección, con reconstrucción ligamentaria e interp osición tendinosa, apreciaron una disminución del espacio del 43%. C on estos hallazgos afir maban que la realización de una artroplastia de interpos ición con ligamentoplasia tendinosa no prevenía la migración proximal del MC1. En la mis ma línea se encontraban 147 los resultados hallados por Le Viet y c ols.170, Nylé n y cols. 171, Sigfusson y Lumdborg172 y Goffin y Saffar173. Estos últimos describieron una técnica original de medición de la altura de la ca vidad trapecial bas ada en una proyección radiológica anteropos terior de la TMC según Kapandji 56. En s u serie de 18 pacientes operados s iguiendo la técnica descrita por Burton, observaron una reducción del espacio entre el escafoides y el MC1 en el postoperatorio, siendo igual o menor a 5mm en el 66,6% de lo s pacientes a los 12 meses, y en el 100% a los 20. En siete pacientes revisados por encima de 24 meses de postoperatorio, la distancia era de 2,7 mm. Kleinman y Eckenrode 155 encontraron una pérdida de altura del espacio escafometacarpiano del 42% después de la interposición de una bande leta del flexor carpi radialis después de la trapeciec tomía, que para Ferriére y cols. 145 fue del 27% en su s erie de 22 pulgares sometidos a una artroplastia s imilar, pero con el abductor pollicis longus y un seguimiento medio de 78 meses. Gerwin y Weiland174 concluyeron que la cuestión principal para evitar el colapso a corto plazo no era la interpos ición de un tejido de relleno. En su estudio randomizado y prospectivo, dicha interpos ición parecía no ser necesaria para mantener el espacio articular tras una trapeciectomía, siempre y cuando se hubiese realizado reconstrucción ligamentosa. Otro estudio publicado por Tomaino y cols .148 en el que llevaron a cabo una artroplastia de resección del trapecio se guida de interposición y reconstrucción ligamentosa en 24 pulgares, con un segu imiento medio de 9 años, puso de relieve que con esta t écnica mejoraba la fuerza y aparecía menor migración. Aunque estos autores apreciaron una pérd ida de altura del espacio resid ual escafometacarpiano del 13%, no fue un f actor indic ativo de peor pronós tico. Para Burton y cols.7 esta migración fue de un 11% en un seguimiento medio de 2 años, y para Lins y cols.157 del 33%, lo que no infl uyó negativamente en las maniobras de pinza y presa. Recientemente, Moineau y cols. 153 hallaron que el colapso del es pacio escafometacarpiano fue una constante en el estudio radiológico a los 30 meses 148 del postoperatorio, alcanzando un va lor medio del 14% respecto al preoperatorio. Este resultado coincide con el obtenido por Illarramendi y cols.147 tras un seguimiento medio de 9 años. En nuestros resultados encontramo s que el 23,5% de los pacientes no presentaron colapso radiológico en el es pacio escafometacarpiano al fina lizar el seguimiento postoperatorio , mientras que el 76,4% sí lo hic ieron. El v alor más usual de colapso que hemos encontrado se sitúa entre el 25 y el 50% del espacio residual escafometacarpiano, siendo excepcional un colapso del 100% (un solo c aso). Estos valores son, por término medio, mayores que los observados por otros autores 7,148 y se apr oximan a los de Lins y cols. 157, y Kadiyala y cols. 167, poniendo de relieve que la técnica que hemos descrito estabiliza correctamente el MC1, pero no impide su migración proximal, com o observaron Le Viet y cols. 170, Nylén y cols.171, Goffin y Saffar 173 , Sigfusson y Lundborg172, Kleinman155, Illarramendi147, Moineau153. En lo que se refiere a la relación entre el acortamiento y la fuerza, la cuantía del primero no se ha correlacionado con dato objetivo o subjetivo alguno. Desde el punto de vista biomecánico, parece evident e, sin embargo, que la modificac ión fisiológica del brazo de palanca de la columna del pulgar, así como de las características de los elementos de cont ención articular (ligamentos y cápsula originales), son argumentos suficientes para alterar los valores de la fuer za normal. No obstante, hemos visto que di cho acortamiento no ha supuesto una repercusión funcional negativ a, encontrándonos en la misma línea de numerosos trabajos. VII.6.4. OPOSICIÓN DEL PULGAR En el pulgar se desc riben cuatro mo vimientos angulares simples que son la abducción, adducc ión, flexión y extens ión. Estos movimientos se deben a l a especial morfología en “silla de montar” de la articulación TMC, que permite e l deslizamiento entre la cresta del trapecio y la cresta de la superficie articular de la base del MC1 (figura 6). Gracias al sistema ligamentario de la articulación TMC, el m argen de movilidad en uno u otro sentido queda limit ado con objeto 149 de dar estabilidad. La oposic ión repr esenta un movimiento cu yos vectores derivan de la combinación entre la abdu cción y la flexión MCF c on un senti do de circunducción que permite la dirección cubital y volar del radio digital, el cual experimenta, a su vez, un fenómeno de rotación en pronación del MC1. En síntesis, la oposición permite enfr entar el pulpejo del primer dedo de la mano con el del resto de los dedos lar gos, posibilitando la función de pinz a y presa. Este hecho marca una diferencia morfológica filogenética en los humanos, y puede c onsiderarse, a su vez, una prolongac ión de la func ión cognoscitiva del sentido del tacto. Es obv io, por tanto, que la valoración de la capacidad de oposición de la co lumna del pulgar es prio ritaria para determinar su función. Aunque existen distintos procedimientos para estimar objetivamente la opos ición del pulgar, el test propuesto por Kapandji 127 en el año 1986 contribuyó a simplificar notablement e la obtención de datos de manera reproducible, rápida y sencilla. De ahí que su uso se haya extendido ampliamente como elemento de medi da en cirugía de la mano, siendo numerosos los trabajos que se han lleva do a cabo con este método. En el análisis comparativo, la mano contralateral servirá de re ferencia si está exenta de patología. El análisis de nuestros re sultados del post operatorio con el test de Kapandji refleja que, con la técnica quirúrgic a que hemos em pleado, alc anzamos un rango de movilid ad en oposic ión próxim o a los 9 puntos de media, en una escala numérica con un valor mínimo de 0 y otro máximo de 10. Este dato pone de relieve que se recuperó una función prácticamente completa, sin apenas diferencias con la mano no int ervenida qu irúrgicamente. De esta forma, nos aproximamos o coincidimos con los resu ltados hallados por la mayoría de los autores, con un valor medio en las series public adas de 8,957,128,144,145,153,154,175 correspondiendo a Dell 57 la máxima puntuación de 10, y a Davis y Pace 128 la mínima, con 7 puntos. 150 VII.6.5. ABDUCCIÓN RADIAL La abducc ión del pulgar es clave en la función d e la mano, bien como movimiento simple, bien como parte integrante del movimiento de oposición del primer radio. La abducción del pulgar puede ser radial, c uando se hace en el mismo plano de la palma, o palmar, cuando se mide perpendicularmente a ella. Nosotros no hemos estimado el r ango de la abducción palmar, por considerarlo poco reproducible, tanto al realiz ar la medición en moment os diferentes, como por observadores distintos. De esta forma preferimos hacer la estimación de manera más objetiva mediant e la obtenc ión del valor relativo de la abduc ción radial en grados y en centímetros, tal y como se explicó en la metodología. Los grados de abducción radial en el postoperatorio de nuestra serie fueron de 39,3º de media, no hall ando diferencias en relac ión con los valores del preoperatorio o de las manos no intervenidas. Coincidimos de esta manera con otros autores (Burton y Pellegrini 7, Davis y Pace 128, Eaton y cols. 154, Glickel y cols.162, Moineau y cols. 153, Illarramendi 147, Stussi y cols. 156), quienes encontraron un valor medio de 41,8º en el postoperatorio de sus pacientes. En otros trabajos, la abducción radial aum entó después de la cirugía. Así, Kriegs-Au y cols. 176 obtuvieron un incremento del 15% respecto a los v alores del preoperatorio, que para De Smet 177 fue del 42% (63,6º de media en el preoperatorio y 84,8º en el postoperatorio). El valor de este parámetro según Kleinman y Eckenrode155 se elevó escasamente 5º. Otros estudios, sin embargo, argumentaron un descenso de este valor después de la operación. Así, Tagil y Kopylov129,130 apreciaron el paso de una abducción radial de 50º en el preoperatorio, a 42º a los 6 meses de la intervención, y a 35º a los 4 años de seguimiento, similar al valor encontrado por Ferriére y cols.145 que alcanzó 22,7º de media a los 5 años de la intervención. 151 Cuando la medición de la abducción radial la hicimos calculando la distancia en centímetros entre el ápice del pulgar y la cabeza del s egundo metacarpiano, no vimos diferencias entre las manos intervenidas y las no intervenidas. Otros autores calcularon este valor utilizando referencias anatómicas diferentes a las nuestras156,157, por lo que no hemos podido efectuar una comparación útil. Nuestros resultados de abducción radial han puesto de relieve que la téc nica quirúrgica que hemos empleado proporciona un rango de movilidad fisiológico, coincidiendo con la mayoría de los autores consultados. VII.7. REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA En la rec uperación de la func ión posto peratoria, la rehabilitación ha s ido prioritaria para consolidar los mecanism os quirúrgicos correctores y obtener el máximo rendimiento funcional. Este postulado obv io llega a convertirse, a veces, en un obstáculo difícilmente salvab le debido a la presión asistencial de los grandes centros de referencia. Los protocolos de rehabilitación tras la cirugía para la artroplastia de la base del pulgar no han sido descritos profusamente. P ellegrini69 recomienda la movilización precoz de los de dos no in tervenidos quirúrgicamente, y la elevación del miembro superior. A las c uatro semanas, reemplaza la esca yola por una férula de reposo de material termoplástico, que es retirada para la higiene personal y la cines iterapia, con movimientos pasiv os y activos de la interfalángica del pulgar y de la MCF. A las 8 semanas del postoperatorio inicia la movilización activ a de la base del pulgar mediante abduc ción palm ar, circunducción y oposición. A partir de los tres meses permite l os ejercicios resistidos para la potenciación de la pinza y de la presa. Davis y cols. 140 mantienen la es cayola durante 6 semanas tras la intervención quirúrgica. Una vez retirada, instruyen al paciente para hacer progresivamente ejercicios de movilización y potenciación del pulgar. 152 La rehabilitación seguida en nuestros pacientes, durante las cuatro semanas en las q ue lle van la ma nopla de inmoviliz ación, coinc ide con la p ropuesta p or Pellegrini. Sin embar go, encont ramos algunas d iferencias que simplifican el proceso posterior. De esta forma, la mo vilización activa comienza a las c uatro semanas del postoperatorio, y no a la s ocho. Transcurrido este tiempo, se permite la reincorporación progresiva a las actividades coti dianas, aunque la práctica laboral, en general, se retras a algunas semanas más, sobre todo cuando és ta es exigente des de el punto de vista funcional. Tampoco colocamos ortesis de reposo entre la s sesiones de rehabilitación, lo que creemos ha permitido alcanzar u nos rangos de movilid ad y una fuerza para la presa y para la pinza de manera más temprana. La valoración definitiv a de estas modifica ciones nos permite asegurar que la rehabilitación precoz y domiciliaria, supervisada convenientemente, resulta más cómoda para el paciente, descongestiona lo s saturados servicios hospitalarios, reduce el gasto y per mite una reincorporación social y laboral más rápida y sin efectos contraproducentes sobre la intervención quirúrgica. VII.8. RETORNO A LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS Y LABORALES En nuestros resultados, las amas de casa y los pacientes jubilados o en el paro no manifestaron problemas para lograr una recuper ación satis factoria en la función de la mano, lo que les permitió reanudar con normalidad s us quehaceres cotidianos después de un tiempo medio de 4 meses. En cuanto a los cas os con profesiones especializadas, el tiempo medio de dedicación continuada fue superior a 25 años. De ellos, 16 retomaron su actividad habitual, dos precisaron recolo cación laboral, y cuatro solicitaron algún grado de inc apacidad. Estos úl timos eran trabajadores con elev ada exigencia funcional, y necesitar on un tiempo de baj a mayor en el postoperatorio, que f ue de 5,2 meses de media en los demás trabajadores. Llama la atención, no obstante, que ninguno obtuvo una incapacidad