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2012 57 Antonio Lobo Escolar Morbilidad psíquica y somática en una población general geriátrica: distribución, características y estudio de asociación Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología D. Antonio Lobo Satué D. Pedro Saz Muñoz Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Antonio Lobo Escolar MORBILIDAD PSÍQUICA Y SOMÁTICA EN UNA POBLACIÓN GENERAL GERIÁTRICA: DISTRIBUCIÓN, CARACTERÍSTICAS Y ESTUDIO DE ASOCIACIÓN Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología D. Antonio Lobo Satué D. Pedro Saz Muñoz Tesis Doctoral Autor 2008 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA TESIS DOCTORAL Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza MORBILIDAD PSÍQUICA Y SOMÁTICA EN UNA POBLACIÓN GENERAL GERIÁTRICA: DISTRIBUCIÓN, CARACTERÍSTICAS Y ESTUDIO DE ASOCIACIÓN Antonio Lobo Escolar 2008   UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA MORBILIDAD PSÍQUICA Y SOMÁTICA EN UNA POBLACIÓN GENERAL GERIÁTRICA: DISTRIBUCIÓN, CARACTERÍSTICAS Y ESTUDIO DE ASOCIACIÓN Antonio Lobo Escolar                    PORTADA: “GoyaatendidoporeldoctorArrieta” FranciscodeGoyayLucientes,1820 MinneapolisInstituteofArts Minneapolis,EEUU.      MORBILIDAD PSÍQUICA Y SOMÁTICA EN UNA POBLACIÓN GENERAL GERIÁTRICA: DISTRIBUCIÓN, CARACTERÍSTICAS Y ESTUDIO DE ASOCIACIÓN Tesis Doctoral presentada en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza para optar al Grado de Doctor en Medicina por Antonio Lobo Escolar Directores: Prof. Antonio Lobo Satué Prof. Pedro Saz Muñoz     D.ANTONIOLOBOSATUÉ,CATEDRÁTICODEPSIQUIATRÍADELA UNIVERSIDADDEZARAGOZAYJEFEDELSERVICIODEPSIQUIATRÍA DELHOSPITALCLÍNICOUNIVERSITARIO“LOZANOBLESA”YD.PEDRO SAZMUÑOZ,PROFESORTITULARDEPSIQUIATRÍADELAUNIVERSIDAD DEZARAGOZA    INFORMAN:  QueD.AntonioLoboEscolarharealizadosutrabajodeTesisDoctoral titulado“Morbilidadpsíquicaysomáticaenunapoblacióngeneral geriátrica:distribución,característicasyestudiodeasociación”bajosu dirección.  Unavezfinalizadodichoestudio,hasidorevisadoyseconsidera adecuadoparasupresentacióncomoTesisDoctoralparaoptaralTítulo deDoctorenMedicinayCirugíaporestaFacultaddeMedicina.  Paraqueconste,yaefectosoportunos,firmolapresenteenZaragozaa 15deAbrilde2008.      Fdo.Prof.AntonioLoboSatué   Fdo.Prof.PedroSazMuñoz     ÍNDICE 12 10. Muestra...............................................................................................................................58 10.1. Técnicas de muestreo y tamaño muestral del Proyecto ZARADEMP en función de los errores tipo I y tipo II..................................................................................................58 10.2. Muestra inicial........................................................................................................59 10.3. Causas de no entrevista........................................................................................60 10.4. Muestra definitiva del estudio ................................................................................63 11. Descripción de los instrumentos ....................................................................................67 11.1. La entrevista ZARADEMP .....................................................................................67 11.2. Examen Congnoscitivo "Mini-Mental" de 35 ítems (ECMM-35..............................68 11.3. Geriatric Mental State (GMS-B).............................................................................69 11.4. History and Aetiology Schedule (HAS)..................................................................72 11.5. El sistema computerizado AGECAT de diagnóstico psiquiátrico..........................73 11.6. Valoración del estado funcional y de la discapacidad...........................................76 11.6.1. Índice para las Actividades Básicas de la Vida diaria de Katz......................76 11.6.2. Escala de Actividades Instrumentales de la Vidad diaria (Lawton y Brody)..77 11.7. Cuestionario EURODEM de factores de riesgo.....................................................78 12. Descripción de las variables del estudio........................................................................80 12.1. Características sociodemográficas........................................................................80 12.1.1. Edad...............................................................................................................80 12.1.2. Género...........................................................................................................80 12.1.3. Estado Civil....................................................................................................81 12.1.4. Máximo nivel de estudios alcanzado.............................................................81 12.2. Indicadores de salud general.................................................................................82 12.2.1. Indicadores farmacológicos...........................................................................82 12.2.1.1. Consumo total de fármacos...................................................................83 12.2.1.2. Tratamiento farmacológico de problemas mentales y emocionales .....84 12.2.2. Estado de salud de los sujetos según el juicio de los entrevistadores..........85 12.3. Enfermedades somáticas ......................................................................................85 12.3.1. Hipertensión Arterial ......................................................................................85 12.3.2. Angina de pecho............................................................................................86 12.3.3. Infarto de miocardio.......................................................................................86 12.3.4. Ictus................................................................................................................86 12.3.5. Diabetes Mellitus............................................................................................87 12.3.6. Patología Tiroidea..........................................................................................87 12.3.7. Número de enfermedades cardiovasculares.................................................87 12.4. Exploración cognoscitiva .......................................................................................87 12.4.1. De la batería GMS – AGECAT......................................................................87 12.4.2. Del Exámen Cognoscitivo,"Mini-Mental" (ECMM).........................................88 12.5. Estado funcional.....................................................................................................88 12.5.1. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)......................................88 12.5.2. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)................................................89 13. Procesamiento y análisis de los datos del estudio.......................................................90 13.1. Elaboración de la base de datos y control de calidad ..........................................90 13.1.1. Procedimiento del estudio y de análisis de datos..........................................92 13.2. Análisis estadístico.................................................................................................92 13.2.1. Definiciones operativas..................................................................................92 13.2.2. Análisis descriptivo ........................................................................................93 13.2.3. Análisis bivariante..........................................................................................93 13.2.4. Análisis multivariante de regresión logística..................................................94 14. Aspectos éticos y legales.................................................................................................95 ÍNDICE 13 RESULTADOS............................................................................................... 97 15. Muestra y factores sociodemográficos ..........................................................................99 16. Morbilidad somática........................................................................................................103 17. Morbilidad psíquica.........................................................................................................109 18. Comorbilidad psíquica-somática...................................................................................114 DISCUSIÓN ................................................................................................. 123 20. Discusión de resultados sobre la muestra...................................................................125 20.1. Muestra................................................................................................................125 20.2. Tasa de respuesta ...............................................................................................126 20.3. Sesgo de información ..........................................................................................127 21. Discusión sobre resultados sociodemográficos.........................................................129 21.1. Edad.....................................................................................................................129 21.2. Sexo.....................................................................................................................129 21.3. Estado civil...........................................................................................................130 21.4. Nivel educativo.....................................................................................................130 22. Discusión de resultados sobre morbilidad somática..................................................132 23. Discusión de resultados sobre morbilidad psíquica...................................................136 24. Discusión de resultados sobre comorbilidad..............................................................139 25. Limitaciones del estudio ................................................................................................144 CONCLUSIONES ........................................................................................ 147 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................... 153 ANEXOS...................................................................................................... 167 ÍNDICE 14          INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 16 INTRODUCCIÓN 17 1. SINOPSIS A consecuencia del rápido incremento de la proporción de ancianos en la población mundial existe gran preocupación médica y social, al esperar también que aumente de modo paralelo el número de personas que adquieran problemas físicos y psiquiátricos asociados con la edad (Brookmeyer 1998). En este sentido, además, recientes investigaciones tienden a confirmar que la morbilidad psiquiátrica es relativamente frecuente entre los pacientes vistos en entornos médicos como el hospital general o entornos ambulatorios. De forma similar, trabajos de investigación en los últimos tiempos refuerzan previos hallazgos de altas tasas de morbilidad somática entre pacientes psiquiátricos. Estos hallazgos apoyan la existencia de una asociación entre patología psíquica y somática, que también viene sugerida por estudios que han establecido que se presentan juntas. Así, en Atención Primaria, mientras la enfermedad psiquiátrica a menudo se presenta en su forma somatomorfa, una proporción sustancial de casos psiquiátricos tienen además asociada una enfermedad somática coexistente. Sin embargo, la asociación de morbilidad psíquica y somática en la población general tiene un interés especial en términos de salud pública. Estudios pioneros realizados por Hinkle y Wolff en los años 50 (Hinkle y cols. 1952 y 1957), mostraron que, a lo largo de un periodo de tiempo prolongado, las enfermedades psíquicas y las somáticas tendían a agruparse en determinados individuos. De forma parecida, esta asociación fue también documentada en una muestra representativa de individuos entre 40 y 64 años de edad por Eastwood y Trevelyan en Gran Bretaña (1972 a y b); trabajo respondido por otro grupo estadounidense durante los Epidemiologic Catchment Area Studies (Kessler y cols. 1987). Algunos autores han sugerido que la edad tiene un peso específico en la asociación entre morbilidad psíquica y somática en la población general, pero Eastwood (1989) concluyó que las evidencias en apoyo de esta teoría eran INTRODUCCIÓN 18 débiles. Algunos autores han estudiado la asociación de comorbilidad con discapacidad y con una supuesta “fragilidad” de ciertos individuos en muestras de pacientes médicos en edad geriátrica, proporcionando una ayuda al manejo de estos enfermos complejos. Sin embargo, resulta llamativo que el problema no haya sido adecuadamente estudiado en población general geriátrica, pues podría tener un especial interés en lo que a salud pública se refiere. Aunque la asociación en este grupo etario de morbilidad somática con patologías psiquiátricas específicas, como depresión, ha sido documentada en estudios comunitarios (Copeland y cols. 1999), autores como Wells y cols. (1988) sugirieron que puede haber patrones de asociación diferentes en dependencia del tipo de enfermedad psíquica y/o somática; y hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio tomando la patología psíquica y la somática en conjunto. La co-morbilidad somática y psíquica, además, tiende a empeorar el pronóstico de las enfermedades independientes, a complicar el diagnóstico y tratamiento y a producir un mayor consumo de servicios médicos y mayores costes en general. (Beekman y cols. 1997). El presente trabajo forma parte del proyecto ZARADEMP, un estudio epidemiológico longitudinal, con cuatro fases a lo largo de diez años de seguimiento, para eventualmente documentar en la población general geriátrica la prevalencia, incidencia y factores de riesgo de demencia, depresión y morbilidad psiquiátrica, así como su asociación con patología médica (Lobo y cols. 2005). El objetivo general ahora, desde una perspectiva de la medicina general, es el de intentar confirmar en esta población la tendencia a la asociación, en ciertos individuos, de las morbilidades psiquiátrica y somática (específicamente los trastornos considerados como factores de riesgo para el desarrollo de demencia, como diabetes e hipertensión arterial). La hipótesis de trabajo fundamental es que la morbilidad psíquica y la morbilidad somática, lejos de distribuirse aleatoriamente en la población general geriátrica, se concentran en un sector de la población, asociándose de forma positiva y estadísticamente significativa. INTRODUCCIÓN 19 2. LOS ANCIANOS 2.1. El Envejecimiento. El envejecimiento es “la serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos” (Torres y Chaparro 1994). Supone la pérdida progresiva, a lo largo del tiempo, de las capacidades de adaptación y de reserva del organismo ante los cambios, una dificultad para el mantenimiento de la homeostasia en situaciones de sobrecarga fisiológica, y un aumento de la vulnerabilidad ante cualquier tipo de agresión. Los cambios determinados por el envejecimiento pueden expresarse de diferentes formas (Ribera 1995): - Pérdida total de determinadas funciones. Por ejemplo, pérdida de capacidad reproductora, de capacidad acústica para determinadas frecuencias... - Cambios funcionales secundarios a otros estructurales (pérdidas anatómicas o histológicas). Son las más comunes y afectan en menor o mayor grado a todos los sistemas. Por ejemplo, pérdida progresiva de funcionamiento renal secundaria a la disminución de la población nefronal, afectación del sistema osteoarticular por disminución de la masa ósea y de la masa muscular esquelética... - Limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. - Cambios secundarios a fallos de los mecanismos de control. - Respuestas en exceso con un aumento de la función, como el aumento de secreción de la hormona antidiurética ante las modificaciones de osmolaridad. El envejecer es un proceso natural, no es sinónimo de enfermedad aunque sí puede ser condicionante de la aparición de enfermedades. Estas pueden deberse a las siguientes causas (Cobo 2000a): INTRODUCCIÓN 20 - Alteraciones específicas del anciano: síndromes geriátricos. - Vulnerabilidad ante las agresiones del entorno: deterioro del sistema inmunitario, menor capacidad de respuesta en el funcionamiento social... - Enfermedades prevalentes: cardiovasculares, osteoarticulares... - Enfermedades casi exclusivas en edades avanzadas. - Afectación multidimensional de las enfermedades. Aunque se debe evitar el tópico del anciano como individuo enfermo por el mero hecho del paso de los años, sí que es cierto que el envejecimiento provoca un declive biológico en el organismo que se manifiesta en mayor o menor medida en todos los sistemas y funciones. Se resumen algunos de los cambios físicos asociados al envejecimiento (Cobo 2000b): - Órganos sensoriales: pérdida de eficiencia en vista, oído, tacto, gusto y olfato. Destacando el deterioro de la audición y de la vista. - Aparato respiratorio: disminuye la eficacia respiratoria - Aparato digestivo: alteración del apetito, dificultades en la masticación y en la correcta digestión, mala absorción de nutrientes, estreñimiento... - Sistema endocrino y metabólico: descenso del metabolismo basal, atrofias glandulares, alteración del metabolismo de los hidratos de carbono... - Aparato cardiovascular: debilitamiento cardiaco, arterioesclerosis... - Sistema renal: disminución de la función renal, excesiva excreción proteica y electrolítica por orina, vejiga urinaria hipotónica... - Aparato locomotor: pérdida de volumen fibrilar muscular, pérdida de densidad ósea, problemas articulares... - Sistema nervioso central: destrucción y pérdida neuronal. - Sistema inmunológico: disminuye de forma generalizada la capacidad del organismo para defenderse de las agresiones externas. - Piel: alteraciones del colágeno y elastina, pérdida de agua en dermis y epidermis. INTRODUCCIÓN 21 2.2. Tendencias demográficas y envejecimiento de la población. El envejecimiento poblacional consiste en el aumento de personas de edad avanzada con respecto al total de la población (Guillén 1994). Se suele aceptar la edad de 65 años como umbral estadístico para hablar de “personas mayores” (Abellán 2002a). El aumento relativo de la población anciana se puede deber a tres factores (Abellán, 2002a): - Caída de la natalidad. - Aumento de la esperanza de vida. - Movimientos migratorios (con menor efecto que los dos anteriores en los grupos de mayor edad). Es una evidencia afirmar que nos hallamos ante el denominado fenómeno demográfico del envejecimiento poblacional, más marcado en los países desarrollados. A modo de ejemplo, la ONU considera que en el año 2050 el número de personas mayores de 60 años será de aproximadamente unos dos mil millones (ONU 2002). La población española ha experimentado un envejecimiento considerable en las últimas décadas. El número de personas mayores de 65 años se ha duplicado en los últimos treinta años, pasando de 3,3 millones de personas en 1970 a más de 6,6 millones en 2000, lo que ha supuesto pasar del 9,7% al 16,6% de la población total. Estos porcentajes son similares a los del conjunto de la Unión Europea (16,2% en 2000) (Abellán 2002a). Además, el fenómeno del envejecimiento en España va a continuar en los próximos años. Según las proyecciones del INE, en el año 2011 España tendrá 8 millones de personas mayores, es decir un 17,6% del total de la población. En el año 2026 la población mayor de 65 años será de 10,8 millones, constituyendo el 21,6% de la población. En nuestro ámbito profesional, esta tendencia es especialmente marcada, concretamente en Aragón, donde alrededor de un 20% de personas tiene 65 ó más años, frente a la cifra aproximada de un 16% en España (Gobierno de INTRODUCCIÓN 28 somática, a la en aquellos momentos, incipiente investigación de corte epidemiológico fuera del campo de la infectología. Eastwood había seguido de cerca los trabajos en Atención Primaria de Shepherd, considerándolos capitales ya que según sus palabras “abrieron un camino que los demás seguimos” (Shepherd 1959, Shepherd y Cooper 1964). Estos estudios habían versado sobre la prevalencia de la patología psiquiátrica en la comunidad, las dificultades en su diagnóstico y tratamiento y las posibles asociaciones con enfermedades somáticas y factores sociales. Ya en su capítulo "Epidemiological studies in psychosomatic medicine", planteaba que ”aunque las enfermedades físicas y mentales parecen estar ligadas, las razones para una vulnerabilidad a la enfermedad y un posible agrupamiento o “clustering” de patologías en determinados individuos permanecen irresueltas. La resolución de estas preguntas es el principal reto de la epidemiología en la medicina psicosomática”. Fue así como comenzó a desarrollar lo que podría ser la primera línea seria de investigación sobre comorbilidad psíquica y somática. Para ello podríamos decir que revolucionó los conceptos hasta entonces presentes en la medicina psicosomática, resaltando la importancia de la epidemiología y los estudios ecológicos, la importancia de los estudios comunitarios frente a las muestras clínicas, y también la importancia de los profesionales que atienden a la comunidad en primera instancia, los Médicos de Familia (Eastwood 1989). 3.2.2.1. Los estudios epidemiológicos en psicosomática. La epidemiología es un acercamiento al estudio de la enfermedad basado en el exámen de las características generales de los grupos, en contraste con la medicina clínica, que estudia a los individuos. Aunque los estudios epidemiológicos fueron desarrollados inicialmente para estudiar las enfermedades infecciosas, sus técnicas han sido aplicadas desde entonces con éxito a las enfermedades crónicas “no declarables”. Así ha sido posible estudiar la distribución , etiología, curso clínico y pronóstico de estas enfermedades, que incluyen patologías comunes como cáncer, cardiopatía INTRODUCCIÓN 29 isquémica o trastornos mentales. La triada compuesta por: huésped, agente patogéno y entorno, usada clásicamente en las patologías infecciosas, puede servir como modelo para otras enfermedades, como las psicosomáticas, aunque están involucradas muchas más variables en este caso que en las enfermedades infecciosas (Eastwood, 1989; Eastwood y Trevelyan, 1972). La asociación de enfermedades psiquiátricas y médicas ha sido estudiada en multitud de muestras, y los hallazgos encontrados sugieren que hay una relación positiva entre ambas. A pesar de considerables dificultades metodológicas y de muestreo en la investigación epidemiológica de la patología psicosomática, se han hecho muchos esfuerzos para superar estos problemas. Los resultados de los “estudios ecológicos”, parecen ser más consistentes que aquellos que tratan sobre enfermedades psicosomáticas “específicas”, y sugieren que el ser humano tiene una propensión psico-física general a la enfermedad (Eastwood, 1977). 3.2.2.2. La importancia de la muestra comunitaria. La necesidad de una muestra comunitaria aleatorizada es obvia y fundamental. Existen aquellos que están enfermos y no consultan al médico, y estos que hacen de la demanda de atención médica un hábito, cualquiera que sea su estado de salud. Por lo tanto, hay que salir del entorno de nuestra consulta médica, para buscar la genuina prevalencia de la enfermedad. Este punto ya fue destacado por Goldberg y Huxley en 1980. Aquí Goldberg puntualizó la importancia de la presentación en pacientes psiquiátricos, de síntomas físicos inespecíficos, conocida clásicamente como somatización en la práctica general y en términos del DSM-III. También destacó que, aunque el médico de atención primaria es muy bueno diagnosticando un trastorno puramente psiquiátrico, tiende a infradiagnosticar o no reconocer la somatización de este trastorno, convirtiéndose pues ésta en un auténtico “factor de confusión” y en un factor determinante para una posterior habituación del paciente al abuso de atención médica. INTRODUCCIÓN 30 Shepherd y sus colaboradores confirmaron estos hallazgos y afirmaron que la morbilidad psiquiátrica crónica está positivamente asociada a otras formas de enfermedad física crónica (Shepherd 1987). Dado que hasta entonces la patología psiquiátrica sólo había sido estudiada en estudios clínicos, suspuso un hito en la medicina Psicosomática el hecho de conocer la auténtica prevalencia de la patología psiquiátrica en la población comunitaria, las dificultades del diagnóstico de esta patología, la cronicidad y la importante asociación entre morbilidades psíquica y somática. 3.2.2.3. El papel del Médico de Familia. La prevalencia de los trastornos psiquiátricos en Atención Primaria es muy considerable, y en muchas ocasiones pasa desapercibida, con lo que podríamos hablar de un infradiagnóstico. Los trastornos psíquicos en la muestra comunitaria han demostrado estar asociados a una alta demanda de atención médica. Estos pacientes, además, presentan una mayor tasa de morbilidad somática que el resto de la población general. También constituyen un grupo con mayor absentismo laboral e incapacidades permanentes (BuistBouwman y cols. 2005, Baune y cols. 2007). Como resultado de sus síntomas médicos son sometidos a pruebas diagnósticas varias, en ocasiones invasivas, y a tratamientos repetidos. En caso de ser etiquetados como enfermos psiquiátricos, la paciencia de sus médicos de familia se ve a menudo sobrepasada, y los problemas físicos de los pacientes subestimados (Eastwood 1989). Así que, el agrupamiento o “clustering” de las enfermedades físicas y psíquicas en los pacientes de Atención Primaria debe hacernos estar en guardia, pues tiende a empeorar el pronóstico de las enfermedades independientes, a complicar el diagnóstico y tratamiento y a producir un mayor consumo de servicios médicos (Scott y cols. 2007). Por lo tanto, el papel del Médico de Familia es fundamental en este contexto. INTRODUCCIÓN 31 3.2.2.4. Primer estudio serio de comorbilidad. Eastwood, en 1975, diseñó el "St Paul´s Cray study screening protocol" para comprobar una hipotética relación entre morbilidades psíquica y somática con una muestra comunitaria aleatorizada de pacientes entre 40 y 64 años. Como conclusiones destacaron, en primer lugar, una prevalencia de los trastornos psiquiátricos en Atención Primaria muy considerable con una tasa de infradiagnóstico de trastornos psiquiátricos menores del 19% en varones y 27 % en mujeres. Y sobre todo, en segundo lugar, una concomitancia de trastornos médicos en pacientes con morbilidad psíquica cuando se excluían sesgos de muestreo, método y diagnóstico, y cuya gravedad también se incrementaba con la gravedad del trastorno psiquiátrico. Estos hallazgos confirmaron, pues, la existencia de una asociación positiva entre patologías psíquica y somática, y una tendencia al agrupamiento de ambas en algunos individuos. Sin embargo, a pesar de que ya en esos años muchos autores sugerían que la edad podía ser un factor modulador entre asociación de morbilidades psíquica y somática, Eastwood y Corbin ponían en duda esta asociación con los datos empíricos de que disponían entonces. En primer lugar argumentaban que las enfermedades físicas aumentaban con la edad, y que sin embargo la depresión no lo hacía; y en segundo lugar decían que las asociaciones entre edad y comorbilidad eran hasta ese momento heterogéneas, y aparentemente afectadas por factores de confusión, por lo que proponían un análisis multivariado para esclarecer la cuestión: etiología múltiple de la enfermedad crónica, tanto física como psíquica, y múltiples respuestas de individuos añosos a agentes amenazadores de su salud a través de muy variables situaciones. Trabajos sucesivos en Australia y EEUU mostraron concordancia con esos hallazgos y que los pacientes psiquiátricos que presentaban quejas somáticas, eran grandes frecuentadores de servicios médicos (Kessler y cols. 1987). Así que, los pacientes psiquiátricos, además de mostrar síntomas INTRODUCCIÓN 32 somáticos debidos a su enfermedad, tendrían también un riesgo mayor de contraer una enfermedad somática. En todo caso, Eastwood ya destacó en primer lugar, que la relación entre enfermedad física y mental era descriptiva y correlacional, y no causal. La causalidad, aunque sospechada, era de momento especulativa. Y además, en segundo lugar, que esta asociación no había sido probada en población general geriátrica, pues su muestra comprendió hasta los individuos de 64 años. Por lo tanto sugería que debería ser estudiada en estudios longitudinales una relación de trastornos psiquiátricos con enfermedad física, y muerte prematura (natural o secundaria a malos hábitos), y también que debía profundizarse en la existencia de la asociación en poblaciones geriátricas. Estas ideas lanzadas por Eastwood, que han permanecido irresueltas hasta la fecha, constituyen la razón por la cual se realiza esta Tesis Doctoral. 3.2.3. Estudios posteriores de comorbilidad. 3.2.3.1. Muestras de pacientes psiquiátricos. Estos últimos años, estudios prospectivos importantes, basados en registros poblacionales, han demostrado mayor mortalidad en pacientes con trastornos depresivos que en la población general. En contra de lo que se había tomado como cierto en el mundo científico clásico, no sólo las causas no naturales de muerte, como el suicidio, son las causantes del incremento en las tasas de mortalidad en los pacientes con trastornos depresivos; sino que ya ha sido demostrado un aumento en todas las causas de mortalidad natural, en este tipo de pacientes desde el inicio mismo de la enfermedad psiquiátrica (Osby y cols. 2001). Es más, no solamente se ha objetivado un aumento de la mortalidad natural en el trastorno depresivo mayor, ajustando por diversas variables incluyendo morbilidad somática; sino también en la depresión menor, los trastornos bipolares y en la esquizofrenia, siendo el aumento significativo para INTRODUCCIÓN 33 ambos sexos (Schoever y cols. 2000, Osby y cols. 2000). Incluso se ha profundizado en un posible efecto negativo de la depresión sobre la inmunidad propia del individuo. Parece existir una disminución de la actividad inmunitaria, en concreto de los Linfocitos T-CD8 y los Natural Killer en pacientes afectos de trastorno depresivo mayor, circunstancia que Evans ha postulado como causante de una mayor tasa de mortalidad de mujeres con VIH con síntomas depresivos crónicos (Evans y cols. 2002). Estos trabajos citados y otros que encontramos en la literatura médica internacional, han provocado que, en el último lustro, haya ido asentándose en el mundo científico la opinión de que los pacientes con determinadas patologías psiquiátricas específicas, asocian en un alto porcentaje de ocasiones enfermedades somáticas comórbidas. Esto vendría a suponer una situación diferente pero alternativa a los clásicos trastornos somatomorfos, caracterizados por su presentación como síntomas somáticos, pero realmente explicados por un trastorno psiquiátrico subyacente. Por ejemplo, y abordando muestras de pacientes con patologías psiquiátricas específicas; el trastorno de ansiedad ha sido relacionado con diversas patologías físicas como la artritis, migraña, alergia y patologías respiratorias, gastrointestinales o tiroideas (Sareen y cols. 2006). Los pacientes con demencia senil, tanto vascular como tipo Alzheimer y con déficits cognoscitivos moderados, han demostrado, además de tomar un mayor número de medicaciones, una mayor prevalencia de enfermedades somáticas asociadas, y que además aumentan en número y severidad cuanto más grave es el trastorno cognoscitivo (61% de los pacientes con demencia tipo Alzheimer padecen además tres o más patologías médicas) (Lyketsos y cols. 2005). Hasta tal punto es así, que los últimos trabajos se cuestionan en qué medida la enfermedad médica puede ser el desencadenante de un deterioro cognoscitivo que, a la postre, desemboque en una demencia. En esta vía van también los últimos artículos internacionales sobre delirium y morbimortalidad de los síndromes demenciales (Fick y cols. 2002, Sanderson y cols. 2002, Doraiswamy y cols. 2002). INTRODUCCIÓN 34 Por último, además de la clásica asociación del trastorno depresivo al accidente cerebrovascular (depresión post.ACV), que lleva documentados aumentos de mortalidad en estos pacientes con comorbilidad (Williams y cols. 2004); también las patologías cardiovasculares como el ángor péctoris y el infarto de miocardio llevan, en muchos casos, un trastorno psíquico (sobre todo afectivo) asociado. Además, como hemos comentado, estas asociaciones de enfermedad física y psíquica conllevan en muchos casos un ensombrecimiento del pronóstico funcional, social y en muchas ocasiones vital, de este tipo de pacientes complejos (Sareen y cols. 2006, Beekman y cols. 1997). 3.2.3.2. Muestras de pacientes con patologías médicas. Otros estudios sugieren que los pacientes con patología somática tienen una tasa más alta de trastornos mentales, sobre todo ansiedad y depresión (Moldin y cols. 1994); y que esta comorbilidad no es un fenómeno casual. Incluso algunos autores, defienden que el mejor predictor de trastorno psiquiátrico es la enfermedad médica (Vázquez Barquero y cols. 1992). En uno de estos estudios llevado a cabo por Kisely y Goldberg, parte de un programa de la World Health Organization, los pacientes con enfermedades somáticas moderadas o graves presentaron mayor riesgo de desarrollar una enfermedad mental. Más aún, en casos de patología médica, la sintomatología psiquiátrica fue más grave y los costes de la atención médica, mayores (Kisely y cols. 1997). ¿Presentan algunos pacientes realmente una vulnerabilidad a enfermar, tanto psíquica como somáticamente?, ¿Realmente incrementan las enfermedades mentales el riesgo de desarrollar una enfermedad médica? Esto es lo que sugieren las últimas investigaciones sobre muestras de pacientes médicos, tanto en pacientes ambulatorios como en los ingresados en el hospital por motivos médico-quirúrgicos. Desglosando el tema por muestras de pacientes con patologías médicas específicas, encontramos en la literatura muchos ejemplos de asociación de morbilidad somática y psiquiátrica. Por ejemplo, Weyerer demostró, que los INTRODUCCIÓN 35 pacientes diabéticos presentaban una prevalencia de patología psiquiátrica, y en concreto de depresión menor, ajustada por sexo y edad, significativamente mayor que en pacientes sanos. (Weyerer y cols. 1989). Las enfermedades pulmonares, la artritis reumatoide, la artrosis y la hipoacusia han sido relacionadas con la depresión menor, pero sin embargo no con la depresión mayor (Beekman y cols. 1997). Investigaciones de la Universidad de California demostraron que pacientes con artritis reumatoide, enfermedad coronaria o hipertensión arterial, tenían una prevalencia significativamente mayor de trastornos de ansiedad cuando se ajustaba por sexo y edad, y que pacientes con patología respiratoria crónica presentaban una mayor prevalencia de trastornos afectivos (Wells y cols. 1989). Se ha determinado también, que los pacientes afectos de patología cardiovascular y metabólica presentan mayor riesgo de padecer una demencia, pero no sólo vascular, sino también de tipo Alzheimer (Martins y cols. 2006, Ropacki, 2005); y, como hemos comentado previamente, algunos investigadores sugieren incluso que la morbilidad somática puede conducir, además de a una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos, a un declive cognoscitivo precoz en pacientes con un deterioro previo, pero todavía no demenciados (Backman y cols. 2003). Sin embargo, el inconveniente es que la mayoría de estos estudios han sido realizados en muestras clínicas, en pacientes recibiendo tratamiento por diversas patologías o en muestras ambulatorias y no en muestras poblacionales. 3.2.3.3. Muestras de pacientes en Atención Primaria Los trastornos psíquicos, también, se han revelado como muy prevalentes en los pacientes que son atendidos por causas médicas en Atención Primaria, y a menudo pasan desapercibidos o son infradiagnosticados (Eastwood, 1989). En pacientes médicos de Atención Primaria se ha objetivado que la presencia de 5 ó más síntomas físicos y la propia percepción del paciente de INTRODUCCIÓN 36 estar enfermo, se relacionan con una mayor probabilidad de padecer un trastorno psiquiátrico subyacente (Jackson y cols. 2001). Otros investigadores como Tangen, demuestran una fuerte asociación lineal (independiente de edad y sexo, y significativa) de síntomas somáticos “inexplicados” con trastornos de ansiedad y con depresión, asociación que tiende a ser más fuerte cuando se asocian ansiedad y depresión en un mismo paciente (Tangen y cols. 2004). Sin embargo, estos estudios realizados sobre poblaciones clínicas adolecen de presentar muestras muy diversas, desde pacientes con cáncer hasta pacientes con patologías cardiovasculares, gastrointestinales o infecciosas. Además están realizados sobre muestras de pacientes que acuden al médico por algún problema, y muy pocos analizan la presencia de comorbilidad en muestras de población general no enferma, como parte de un estudio epidemiológico en muestra comunitaria. 3.2.3.4. Comorbilidad en muestras Comunitarias. Ya ha sido establecido en la literatura científica internacional que existe una relación entre la patología somática y la psíquica, lo que ha sido llamado comorbilidad o co-ocurrencia de ambos estados patológicos (Wells y cols. 1989, Buist Bowmann y cols. 2005). Esta asociación tienen un considerable impacto en la salud pública, dados los importantes costes de tratamiento, la alta y prematura mortalidad y la discapacidad que originan (Scott y cols. 2007). Pero uno de los fundamentales problemas ha sido y sigue siendo, que los estudios realizados al respecto lo han sido en muestras clínicas y no poblacionales y en patologías tanto médicas como quirúrgicas concretas, sin la existencia de estudios globales. Algunos autores han realizado estudios poblacionales interesantes con el propósito de demostrar una asociación de morbilidades física y psíquica, pero no han logrado demostrarlo significativamente. Roca-Bennasar, en un estudio realizado en nuestro medio, en concreto en una muestra comunitaria de las Islas Baleares, documentó que existe un mayor malestar psíquico entre los pacientes que presentan además comorbilidad somática, pero no pudo INTRODUCCIÓN 37 encontrar asociación estadísticamente significativa cuando elevaba a la categoría de trastorno la patología psiquiátrica. Ésto posiblemente pueda ser achacado al relativamente pequeño tamaño muestral (N=242), pero va en línea con la teoría del "clustering" de morbilidades somática y psíquica (RocaBennassar y cols. 2001). Por último, en fechas no muy lejanas, Scott realizó uno de los más importantes estudios de comorbilidad en población general, aunque sin incluir la de edad geriátrica. Como parte del ambicioso proyecto World Mental Health Survey diseñó un estudio multicéntrico (17 países) en población general para estudiar la relación de ansiedad y depresión con morbilidad física. Así, demostró que todas las patologías somáticas estudiadas estaban asociadas de forma significativa con trastornos de ansiedad o depresión, habiendo diferencias en la fuerza de asociación (Odds Ratios entre 1,2 y 4,5). De esta forma, los trastornos depresivos y los de ansiedad por separado, estaban asociados con igual intensidad a enfermedades físicas; pero cuando ambos coincidían en un individuo (ansiedad + depresión), entonces la fuerza de la asociación con patología somática era mucho mayor (Scott y cols. 2007). Sin embargo, este importante trabajo de investigación, de corte similar al estudio "prínceps" sobre comorbilidad psicosomática realizado por Robin Eastwood en los años 70, fue realizado en población general, pero como hemos comentado no geriátrica. Así pues, la afirmación del propio Eastwood de que esta asociación de morbilidades no había sido adecuadamente probada en población geriátrica, sigue vigente hasta la fecha de hoy, y es lo que motiva la presente Tesis Doctoral. 3.2.4. Consecuencias negativas de Comorbilidad. 3.2.4.1. Ensombrecimiento pronóstico. Como hemos venido comentando, parece claro, que la presencia de comorbilidad psíquica y somática, empeora el pronóstico de las enfermedades, INTRODUCCIÓN 44 5. OBJETIVOS Los objetivos de la presente Tesis Doctoral, elaborada sobre una muestra representativa de ancianos que viven en la población general, dentro del proyecto ZARADEMP, son los siguientes: 1) El objetivo fundamental, y base de este trabajo, es el de intentar confirmar en esta población la tendencia a la asociación, en ciertos individuos, de la morbilidad psiquiátrica general y la morbilidad somática general (específicamente los trastornos considerados como factores de riesgo para el desarrollo de demencia, como diabetes e hipertensión arterial); y que existe una asociación estadística positiva entre ambos tipos de morbilidad. En el contexto de la hipótesis del “clustering” o agrupamiento de la morbilidad somática y la morbilidad psíquica, y de la teoría general de la vulnerabilidad a la enfermedad, se pretende además, como objetivos secundarios en la misma población: 2) Determinar la frecuencia y distribución de morbilidad somática general. 3) Determinar la frecuencia y distribución de algunas enfermedades médicas específicas importantes en el anciano. En concreto, de la hipertensión arterial, ángor péctoris, infarto de miocardio, ictus, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus y patología tiroidea. 4) Determinar la frecuencia y distribución de la morbilidad psíquica general. 5) Determinar la frecuencia y distribución de las enfermedades psiquiátricas específicas, que afectan más frecuentemente a la población general geriátrica. Concretamente de la demencia, la depresión y los trastornos de ansiedad. 6) Estudiar la asociación entre categorías o trastornos somáticos específicos y morbilidad psiquiátrica general. INTRODUCCIÓN 45 6. HIPÓTESIS DE TRABAJO En base a nuestra experiencia clínica y a la revisión sobre el tema de la comorbilidad psíquica y somática en la literatura internacional, se formula la Hipótesis Principal de esta Tesis Doctoral: 1) Podrá documentarse una asociación positiva y estadísticamente significativa entre la morbilidad somática y la psíquica en la población general geriátrica. Esta hipótesis tiene relación con la teoría del “clustering”, que defiende que la morbilidad psíquica y la somática se concentran en un sector de la población, mientras, en el otro extremo, otro sector de la misma población está sano y no sufre morbilidad psíquica ni somática. Además, y de forma complementaria, se puede conjeturar en base a lo ya comentado que: 2) La morbilidad somática general previsiblemente aumentará con la edad y los patrones específicos variarán en su distribución por sexo. 3) La morbilidad psíquica general será más frecuente en el sexo femenino. 4) La comorbilidad psíquica - somática aumentará con la edad. 5) Podrá documentarse, como ha sugerido la bibliografía, que las siguientes enfermedades somáticas se asocian especialmente con morbilidad psíquica: hipertensión arterial, ictus, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus y patología tiroidea. INTRODUCCIÓN 46       METODOLOGÍA  METODOLOGÍA 48 METODOLOGÍA 49 7. CONTEXTO DEL ESTUDIO 7.1. Origen del estudio: El proyecto ZARADEMP. El marco de referencia en el cual está incluido el presente trabajo es el Proyecto ZARADEMP (Lobo y cols. 2005a y 2005b), estudio en la población pre-geriátrica y geriátrica de Zaragoza, incluido en un proyecto europeo de salud. Este estudio nació como natural evolución de su predecesor, el Estudio Zaragoza (Lobo y cols. 1997), realizando mejoras sustanciales con respecto a éste y a estudios similares llevados a cabo por el mismo grupo y por otros grupos de investigación de relevancia internacional. Partiendo de la experiencia previa adquirida en el Estudio Zaragoza, el Proyecto ZARADEMP fue planificado con los siguientes objetivos generales de incremento de la cantidad y calidad de los datos a recoger:  Aumento significativo de individuos en la muestra.  Aumento y mejora de los datos recogidos en las entrevistas utilizadas.  Mejora significativa en materia de métodos y procedimientos. Dado el importante impacto que el Proyecto ZARADEMP ha ocasionado, el Estudio Zaragoza ha sido renombrado recientemente como Estudio ZARADEMP “0”. El Proyecto ZARADEMP fue concebido con el objetivo principal de unificar criterios y medidas de detección, de prevalencia y de factores de riesgo de la demencia y la depresión que permitan identificar “factores de prevención” que ayuden a fomentar estilos de vida saludables en la población anciana. En este sentido, es importante mencionar que, aunque demencia y depresión fueron las dos principales enfermedades mentales objeto de estudio, también la morbilidad médica y la comorbilidad fueron valoradas en el diseño del proyecto ZARADEMP. La demencia acaparó el principal protagonismo, quedando las demás patologías en un segundo lugar. Este hecho es patente en el diseño del proyecto y ha sido tenido en cuenta en el transcurso tanto de la proyección, planificación, análisis, y elaboración del presente trabajo de Tesis Doctoral. METODOLOGÍA 50 7.2. Ámbito y representatividad del estudio. El sitio elegido para el estudio fue la ciudad de Zaragoza, quinta ciudad de España y capital del antiguo e histórico Reino de Aragón, actual Comunidad Autónoma. El ámbito geográfico del estudio incluye el área metropolitana de la ciudad y los barrios periféricos que en el momento del muestreo dependían de ella: Casetas, Garrapinillos, Juslibol, La Cartuja, Miralbueno, Montañana, Monzalbarba, Movera, Peñaflor, San Gregorio, San Juan de Mozarrifar, Santa Isabel, Villamayor y Villarrapa. La muestra a estudio fue extraída del Censo Municipal de la Ciudad de Zaragoza de 1991. En aquellos momentos la Comunidad Autónoma de Aragón contaba con 1.188.817 habitantes de los cuales 594.394 estaban censados como residentes de la ciudad de Zaragoza (siendo por tanto el 50 % del total de Aragón (IAEST 2002, INE 2001). Esta ciudad y sus alrededores han sido tradicionalmente un área agrícola, aunque la industrialización moderna durante los últimos 30 años ha producido importantes movimientos migratorios; uno de los más importantes es el dato anteriormente mencionado de la concentración en la ciudad de Zaragoza de la mitad de la población de Aragón. Uno de los datos demográficos más relevantes para este estudio es que la población de 55 ó más años en la ciudad en 1991 era de 153.851 habitantes, que representan el 25,9 % de la población total de la ciudad de Zaragoza, y nos indica a su vez que el 42,1 % de la población total de Aragón mayor de 54 años residía en 1991 en la capital. El ámbito del presente estudio es poblacional y general, incluida población institucionalizada. Los resultados obtenidos a partir de los datos extraídos en este proyecto (procedentes de los bancos de datos de ZARADEMP I, II, y III) pueden ser generalizados a toda la población anciana de la ciudad de Zaragoza y, dada las características de la zona geográfica, sus resultados pueden, así mismo, ser comparados y parcialmente generalizados a poblaciones de características similares, al menos en nuestro ámbito nacional y así mismo en países europeos u occidentales, teniendo en cuenta las salvedades que estas poblaciones pudieran presentar. METODOLOGÍA 51 8. DISEÑO DEL ESTUDIO 8.1. Estrategia y diseño del Proyecto ZARADEMP. Se elaboró una estrategia cuidadosamente planificada desde el inicio del planteamiento del Proyecto. Este fue concebido como un estudio epidemiológico con tres “olas”. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes, por lo tanto de tipo observacional y longitudinal con proyección analítica y parcialmente causal (ver figura 1. Diseño general del Proyecto ZARADEMP). El Estudio Zaragoza previo (al que ahora llamamos ZARADEMP “0”) fue la investigación de base y ha influenciado las decisiones sobre el muestreo, los instrumentos y los métodos. A continuación se especificarán las características detalladas de las distintas olas y sus respectivas fases. METODOLOGÍA 52 Contexto El “Estudio Zaragoza” o ZARADEMP “0” Prevalencia de demencia y depresión Ola I: Proyecto ZARADEMP “I” (N = 4.803) Estudio transversal Fase I: “Lay interviewers” supervisados Fase II: Psiquiatras (“casos dudosos”) Ola II: Proyecto ZARADEMP “II” (N = 3.237) Estudio de seguimiento Fase I: “Lay interviewers” supervisados Fase II: Psiquiatras Fase III: Fase hospitalaria Ola III: Proyecto ZARADEMP “III” (N = 2.403) Estudio de seguimiento Fase I: “Lay interviewers” supervisados Fase II: Psiquiatras Fase III: Fase hospitalaria *Ola IV: Proyecto ZARADEMP “IV” (N = 2.040)* Estudio de seguimiento Fase I: “Lay interviewers” supervisados Fase II: Psiquiatras Fase III: Fase hospitalaria Figura 1. Diseño general del Proyecto ZARADEMP *Ola en proceso: Actualmente en fase de inicio del estudio de campo, el N indicado hace referencia al total de sujetos entrevistados en ZARADEMP III una vez descontados los sujetos con un diagnóstico psiquiátrico de demencia, se estima que el N final, tras la pérdida experimental estimada será de aproximadamente 1.200 sujetos. METODOLOGÍA 53 La Ola I (ZARADEMP I) es un estudio de base, que intentaba identificar una cohorte de individuos sin demencia, así como la prevalencia y la distribución de los hipotetizados factores de riesgo de demencia. También intentaba documentar la prevalencia y distribución de demencia, depresión y morbilidad psíquica y física, a efectos comparativos. El trabajo de campo de este estudio de base se completó por medio de entrevistadores no profesionales (lay interviewers) estandarizados y supervisados por psiquiatras investigadores. El trabajo de campo de la Ola I se subdivide a su vez en dos fases, una fase de cribado o screening y una fase de corrección de entrevistas y validación cruzada de los datos obtenidos. A continuación describimos estas dos fases:  Fase de cribado o screening: Los entrevistadores estandarizados o lay interviewers evalúan a cada individuo de la muestra seleccionada mediante un instrumento diseñado y estandarizado para este fin, la entrevista ZARADEMP, El 74,5 % de las entrevistas fueron realizadas en los domicilios particulares de los entrevistados.  Fase de corrección y validación: En la segunda fase se procede a la corrección de las entrevistas obteniendo los “probables casos” de demencia y/o deterioro cognoscitivo y los “no casos” o sujetos sanos. Las Olas II, III y IV (o ZARADEMP II, III y IV) se diseñaron para hacer un seguimiento de la cohorte de individuos sin demencia, de modo que al final del estudio pudiese ser identificado un número suficiente de casos incidentes de demencia para someter a verificación las hipótesis principales. Además, se ha introducido en el diseño el estudio de nuevos aspectos y, específicamente en Z-IV, el estudio de fracturas, especialmente las osteoporóticas, que afectan a la población general geriátrica. De este modo, factores identificados en Z-I, incluyendo la comorbilidad que se documenta en la presente Tesis Doctoral, se estudiarán como factores de riesgo de fracturas más de 10 años después. METODOLOGÍA 60 el tamaño muestral inicial, calculado para estimar la frecuencia de potenciales factores de riesgo con un error del 2%, fue de 10.916 individuos. Se corrigió a 9.739 individuos tras el primer año del estudio de campo, a la vista de los datos preliminares de prevalencia de demencia y deterioro cognoscitivo, la mortalidad, la tasa de no respuesta, la migración declarada en el censo y la migración detectada por los entrevistadores. En la Tabla 1 se muestra la estratificación de la muestra inicial según estratos de 5 años de edad y el género de los sujetos. Por lo tanto, el primer banco de datos del Proyecto ZARADEMP, una vez realizado el muestreo, consistía en 9.739 sujetos mayores de 55 años, (4.019 hombres y 5.720 mujeres). Se considera una muestra suficientemente representativa para la generalización de los resultados a población general. Tras el muestreo y la construcción de esta primera base de datos se procedió a llevar a cabo el estudio de campo. Tabla 1. Estratificación de la muestra inicial según edad y género TOTAL** R*** DEM**** Varón 55-59 664 403 24 Mujer 55-59 789 436 37 Varón 60-64 665 378 16 Mujer 60-64 811 455 29 Varón 65-69 574 324 17 Mujer 65-69 841 433 48 Varón 70-74 503 255 23 Mujer 70-74 786 344 62 Varón 75-79 415 171 27 Mujer 75-79 756 241 91 Varón 80+ 1198 297 99 Mujer 80+ 1737 320 273 TOTAL 9739 4057 746 * Los datos provienen del censo municipal de la ciudad de Zaragoza del año 1991. ** El TOTAL representa los que fueron seleccionados del censo municipal. ***R se refiere a los que fueron entrevistados excluyendo los DEM****. ****DEM son los “probables casos de demencia o deterioro cognoscitivo”. 10.3. Causas de no entrevista Tal y como era de esperar no todos los sujetos de la muestra inicial (N = METODOLOGÍA 61 9.739) completarían la entrevista en cada una de las mediciones. Las causas de no entrevista han sido agrupadas en cuatro categorías: A. Ilocalizables: Se consideró como un sujeto ilocalizable, cuando no fue posible contactar con él, o conseguir información sobre cómo y dónde, poder hacerlo, tras realizar 3 intentos por teléfono a diferentes horas del día, y 3 visitas a la dirección que constaba como su domicilio, también preferentemente a diferentes horas del día. En cada una de estas visitas al domicilio se intentaba obtener información sobre el paradero del sujeto a través de los vecinos o similares. Si tras estas indagaciones se obtenía una nueva dirección, se iniciaba de nuevo, un nuevo ciclo de 3 llamadas telefónicas y 3 visitas a esa nueva dirección, recabando nuevamente información de los vecinos si fuese necesario, antes de considerar definitivamente al sujeto como ilocalizable. En los casos en los que no constaba en los datos el número de teléfono del sujeto a entrevistar, se intentó en algunos casos localizar un número de teléfono a través de los vecinos, o de listas de abonados telefónicos, y si no era posible localizar ningún teléfono de contacto, en esos casos solamente era posible realizar las diferentes visitas al domicilio del sujeto. B. Emigrados: Se consideró que un sujeto había emigrado, cuando al no localizar al sujeto, se averiguaba de forma concluyente que el sujeto estaba empadronado en otro municipio o vivía más de 6 meses fuera de la ciudad de Zaragoza o de sus barrios periféricos que fueron incluidos en el estudio. Sin embargo, si se averiguaba que pasaba temporadas en Zaragoza o en alguno de esos barrios periféricos, se aplazaba la entrevista, hasta que se podía realizar en esos periodos en que residía dentro de la zona del estudio. METODOLOGÍA 62 C. Negativas: Se consideró como una negativa cuando el sujeto se negaba a participar o a concertar una cita o, una vez concertada, se quiso retirar del estudio y se negó a colaborar en la entrevista. También se consideraron como negativas las entrevistas que no se pudieron realizar porque los familiares nos trasmitieron la negativa del sujeto o no nos permitieron contactar con él. Además se recogía información, si era posible, de cuáles eran los motivos aducidos por el sujeto para no participar en el estudio. D. Fallecidos: Se consideró como un sujeto fallecido, cuando de forma fiable, teníamos constancia de que el sujeto había fallecido. Se indagó la causa del fallecimiento, y se completó en aquellos casos en que fue posible, un modelo resumido de entrevista para estos casos, en el que se recogían diferentes aspectos:  Sobre el fallecimiento: fecha y causa última.  Sobre los posible factores de riesgo a estudio: antecedentes médicos personales (entre los que se incluía el consumo de alcohol), antecedentes médico-psiquiátricos familiares y antecedentes psiquiátricos personales.  Sobre la posible presencia de una demencia: si presentaba una demencia en el momento del fallecimiento y si ésta fue la causa del fallecimiento. En ambos casos se les preguntaba al informante, el estado cognoscitivo del sujeto en los dos últimos años antes del fallecimiento, el estatus funcional, además de realizarles las preguntas correspondientes a la sección al informante de la entrevista. La Tabla 2 resume los motivos de no respuesta, por género. En cada una de las tres olas, la proporción de no respuesta debida a rechazos fue METODOLOGÍA 63 significativamente más alta en mujeres, comparada con los varones: en la Ola I, fue 43,7% vs 35,9% (z= 5,44, p<0,0001); en la Ola II, fue 54,6% vs 41,8% (z = 3,6, p<0,0001) y en la Ola III, fue 46,9% vs 29,6% (z = 4,80%, p<0,0001). En definitiva la tasa de rechazo tras la primera Ola fue del 20,5% (n = 2.001). Tabla 2. Motivos de no respuesta según género en las tres olas (Lobo 2005) Emigrados Fallecidos Ilocalizables Negativas Total N (%) N (%) N (%) N (%) N ZARADEMP I* Mujeres 220 (7,5) 968 (32,8) 473 (16,0) 1,289 (43,7) 2.950 Varones 127 (6,4) 874 (44,1) 269 (13,6) 712 (35,9) 1.982 Total 347 (7,0) 1.842 (37,3) 742 (15,0) 2,001 (40,6) 4.932 ZARADEMP II Mujeres 32 (7,2) 124 (28,0) 45 (10,1) 242 (54,6) 443 Varones 33 (8,6) 161 (42,0) 29 (7,6) 160 (41,8) 383 Total 65 (7,9) 285 (34,5) 74 (9,0) 402 (48,7) 826 ZARADEMP III Mujeres 36 (9,0) 118 (29,6) 58 (14,5) 187 (46,9) 399 Varones 31 (8,7) 174 (48,6) 47 (13,1) 106 (29,6) 358 Total 67 (8,9) 292 (38,6) 105 (13,9) 293 (38,7) 757 *Se eliminaron 4 entrevistas en el control de calidad. 10.4. Muestra definitiva del estudio. Debido a las causas de no entrevista, de la muestra inicial (n = 9.739), un total de 4.803 individuos completaron la Ola I del estudio, esta es la muestra “real” y definitiva del estudio de base tras las pérdidas ya citadas, de aquí en adelante se referirá a esta como “muestra” en el texto de esta memoria de Tesis Doctoral, para distinguirla de la “muestra inicial” ya mencionada con anterioridad. La Tabla 3 muestra la distribución por género y grupo de edad en el momento de la entrevista. METODOLOGÍA 64 Tabla 3. Distribución de la muestra según edad y género en las tres olas (Lobo 2005) ZARADEMP I ZARADEMP II ZARADEMP III Edad Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total 55-59 77 88 165 0 0 0 0 0 0 60-64 439 484 923 254 279 533 68 77 145 65-69 391 474 865 333 382 715 272 295 567 70-74 345 492 837 293 358 651 263 291 554 75-79 245 372 617 218 317 535 196 292 488 80+ 535 861 1,396 350 453 803 262 387 649 Total 2.032 2.771 4.803 1.448 1.789 3.237 1.061 1.342 2.403 La Tabla 4 muestra otras características demográficas de los ancianos. La mayoría de ellos estaban actualmente casados o eran viudos y la mayoría tenían una limitada escolarización primaria. Tabla 4. Características socio-demográficas de la muestra en las tres Olas (Lobo 2005) ZARADEMP I ZARADEMP II ZARADEMP III Característica n (%) n (%) n (%) Estado civil Soltero 389 (8,1) 228 (7,0) 185 (7,7) Casado / Pareja 2.796 (58,2) 2.013 (62,2) 1.468 (61,1) Viudo 1.494 (31,1) 908 (28,1) 692 (28,8) Separado / Divorciado 65 (1,4) 50 (1,5) 40 (1,7) Religioso 45 (0,9) 31 (1,0) 17 (0,7) Sin datos 14 (0,3) 7 (0,2) 1 (0,0) Total 4.803 3.237 2.403 Nivel Educativo Sin estudios 521 (10,8) 243 (7,5) 151 (6,3) Primarios Incompletos 1.729 (36,0) 1.102 (34,0) 795 (33,1) Primarios Incompletos 1.778 (37,0) 1.285 (39,7) 978 (40,7) Bachillerato / FP 363 (7,5) 297 (9,2) 240 (10,0) Universitarios 354 (7,3) 288 (8,9) 226 (9,4) Sin datos 58 (1,2) 22 (0,7) 13 (0,5) Total 4.803 3.237 2.403 METODOLOGÍA 65 Tras eliminar los casos y subcasos de demencia para el seguimiento (n = 742), se invitó a 4.061 individuos para la Ola II, que fue completada por 3.237 de ellos, con una tasa de rechazo del 9,9% (n = 402). Tres mil ciento sesenta individuos fueron invitados a participar en la Ola III, que fue completada por 2.403 de ellos, con una tasa de rechazo del 9,3% (n = 293). Si bien la distribución de los ancianos de acuerdo con la mayoría de características sociodemográficas es similar en las tres “olas”, la proporción de individuos analfabetos en la Ola I (10,8%) es significativamente más alta que en la Ola II (7,5%) (z = 4,92, p<0,0001) y en la Ola III (6,3%) (z = 6,16, p<0,0001). Las diferencias entre las muestras de las Olas II y III no alcanzaron significación estadística (z = 1,70, p = 0,09). En la Ola I, 159 individuos fueron considerados “casos dudosos” de demencia por los “lay interviewers”, y 79 individuos fueron considerados casos por el psiquiatra investigador tras el examen en el domicilio del anciano. En las Olas II y III fueron identificados 170 “casos probables” o “casos dudosos” de demencia por los psiquiatras de investigación, de acuerdo con el procedimiento de cribado de casos; estos ancianos fueron presentados al panel diagnóstico. Se consiguió un acuerdo en el panel en 160 individuos (91,4%), y 146 de ellos fueron considerados casos de demencia. De este modo, se identificaron un 81,6% de los 179 casos incidentes de demencia inicialmente calculados para completar el estudio caso-control con buena potencia estadística. En la figura 2 puede observarse la pirámide poblacional de la muestra de ZARADEMP I (estudio de base o baseline del Proyecto ZARADEMP) y en la figura 3 la distribución de la muestra ZARADEMP I por género y grupo de edad. Como puede verse en la figura 2, debido al lapso de tiempo trancurrido entre el muestreo y la realización de la entrevista, y debido a las condiciones de muestreo, para asegurar un número suficiente de mayores en el estrato más anciano, éste aparece sobredimensionado, contrariamente a lo que sucede en el estrato de más jóvenes. En apartado de discusión se defiende este proceder. METODOLOGÍA 66 12 % 11 % 10 % 9 %8 %7 %6 %5 %4 %3 %2 %1 %0 %1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %9 % 10 % 11 % 12 % 55-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86 y más Varones Mujeres Figura 2. Pirámide de la muestra de ZARADEMP I. 46,7% 47,6% 45,2% 41,2% 39,7% 39,2% 37,9% 53,3% 52,4% 54,8% 58,8% 60,3% 60,8% 62,1% De 55 a 59 años De 60 a 64 años De 65 a 69 años De 70 a 74 años De 75 a 79 años De 80 a 84 años 85 ó más años Mujeres Hombres Figura 3. Distribución de la muestra ZARADEMP I por género y grupo de edad. El patrón de evolución de la muestra que actualmente se está entrevistando en Z-IV se ha podido comprobar que sigue la misma tendencia observada en las olas anteriores. METODOLOGÍA 67 11. DESCRIPCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS 11.1. La entrevista ZARADEMP. Para la realización del proyecto ZARADEMP, se diseñó una entrevista semiestructurada que incluye instrumentos de documentada fiabilidad y validez, que recogen la información sobre diferentes aspectos relevantes para los objetivos de estudio de este sector de la población. Las secciones de información que fueron recogidas fueron las siguientes (Tabla 5): Tabla 5. Secciones de la Entrevista ZARADEMP: 01. ENTREVISTADOR Y ENTREVISTA 02. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 03. ESTADO DE SALUD 04. MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC) 05. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES 06. ANTECEDENTES MÉDICO/PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES 07. MEDICIONES 08. EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA (GMS-B, HAS) 09. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES 10. STATUS FUNCIONAL 11. PREGUNTAS AL INFORMANTE 12. CONSIDERACIONES FINALES 13. ÍTEMS DE OBSERVACIÓN GMS 14. FIABILIDAD 15. RESUMEN FINAL (ENTREVISTADOR) 16. DIAGNÓSTICO (ENTREVISTADOR) 17. * RESUMEN FINAL (PSIQUIATRA) 18. * CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA DSM-IV 19. * DIAGNÓSTICO (PSIQUIATRA) * Los apartados 17-19 sólo son utilizados en las fases de seguimiento (estudios ZARADEMP II, III y IV). A continuación se enuncian y se describen los instrumentos que se encuentran en dicha entrevista y que aportan los datos necesarios para el propósito del presente estudio. Todos estos instrumentos internacionales estandarizados previamente en España por nuestro grupo investigador o por otros grupos de relevancia. Los instrumentos y escalas utilizados fueron los siguientes: METODOLOGÍA 68 a. Examen Cognoscitivo “Mini-Mental” de 35 ítems (ECMM-35). b. Geriatric Mental State (GMS-B). c. History and Aetiology Schedule (HAS). d. El sistema computerizado AGECAT. e. Índice para las Actividades Básicas de la Vida Diaria de Katz. f. Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de Lawton y Brody. g. Cuestionario EURODEM de factores de riesgo de demencia. 11.2. Examen Cognoscitivo “Mini-Mental” de 35 ítems (ECMM-35). Este instrumento ampliamente utilizado en todo el mundo fue desarrollado por Folstein y cols. en 1975 el Mini-Mental State Examination (MMSE), que ha llegado a convertirse con el paso del tiempo en el instrumento de exploración de las funciones cognoscitivas más usado internacionalmente, sobre todo en el marco de estudios epidemiológicos. Pero no es suficiente con la simple traducción para poder aplicarlo en otros entornos socioculturales distintos de aquel para el que fue diseñado. Por lo tanto Lobo y cols. procedieron a la validación del instrumento en diferentes muestras (pacientes geriátricos, neurológicos, psiquiátricos y médicos) para su utilización en el contexto social y cultural de habla hispana (Lobo y cols. 1980). En estos términos fue desarrollado el Mini-Examen Cognoscitivo o Examen Cognoscitivo “Mini-Mental” (MEC o ECMM) en su versión inicial en lengua española (Lobo y cols. 2002) que fue la versión utilizada en la entrevista ZARADEMP (ver en el ANEXO: entrevista ZARADEMP-I, páginas 8-9 de la misma). Con posterioridad también se ha utilizado la versión de 30-items. Se trata de un test de reducido tamaño que no sólo detecta déficits cognoscitivos globales, sino que explora áreas intelectivas específicas como son: orientación temporal y espacial, memoria (de fijación y evocación), ejercicios de concentración y calculo y aspectos lingüísticos, tanto en la construcción como en la abstracción del lenguaje. De esta manera son METODOLOGÍA 69 evaluados todos estos factores sobre una puntuación máxima de 35 puntos, siendo la interpretación inmediata (Lobo y cols. 2002). Tal como fueron calculados, comprobados y publicados por Lobo y su equipo en un segundo estudio de re-validación y re-estandarización (Lobo y cols. 1999), los puntos de corte varían según la edad del sujeto: 27/28 para adultos no geriátricos, y 23/24 para los sujetos de 65 ó más años. Puede utilizarse, con las debidas correcciones, en individuos con déficits visuales, individuos analfabetos y en sujetos con otros déficits o características diferenciales específicas (Lobo y cols. 2002). En diversos estudios y con una gran amplitud en entornos clínicos y epidemiológicos, el Examen Cognoscitivo “Mini-Mental” ha demostrado en España su utilidad y sencillez de aplicación (el personal auxiliar puede aplicarlo en la cabecera del enfermo con una breve formación), su brevedad (diez minutos son suficientes para completarlo, en la mayoría de los casos), y con unos buenos coeficientes de sensibilidad, especificidad y poder discriminativo. Estos datos han sido ya publicados (Lobo y cols. 1999), por lo que no nos extenderemos en su comentario. Sin embargo, el hecho de carecer de valores del 100% en cuanto a sensibilidad y especificidad indican que puede haber falsos positivos y negativos. Entre las posibles causas de los primeros están: la edad avanzada, escolarización deficiente, problemas de psicastenia, simulaciones, apatía y casos de trastornos depresivos graves, que pueden producir cuadros de pseudodemencia. Por otra parte, las lesiones focales del sistema nervioso central y un nivel educacional previo elevado pueden alterar el rendimiento del Examen Cognoscitivo “Mini-Mental”, dando falsos negativos. 11.3. Geriatric Mental State (GMS-B). El Geriatric Mental State (GMS) es el instrumento de evaluación psicogeriátrica más ampliamente utilizado en el mundo (Prince y cols. 2004). METODOLOGÍA 76 de criterios DSM-IV y los diagnósticos obtenidos por el AGECAT no son debidos a factores o causas intrínsecamente metodológicas, como muestreos desiguales, diferencias en las tasas de rechazo, altas tasas de sujetos institucionalizados o sesgos causados por el entrevistador. Más recientemente se llevó a cabo otro estudio para contrastar los diagnósticos generados por el sistema AGECAT y los creados según criterios DSM-III-R. En este estudio se compararon estos diagnósticos sobre una muestra de 516 sujetos de 70 a 103 años de edad. Los resultados indicaron un acuerdo moderado entre ambos criterios diagnósticos; además, los autores sugieren que la adaptación de los umbrales diagnósticos del AGECAT pueden redundar en una mejor eficiencia diagnóstica, dependiendo de la finalidad o del propósito para el cual sean obtenidos esos diagnósticos. Con el fin de adaptar la versión española del GMS al sistema computerizado de diagnóstico AGECAT, se establecieron los oportunos contactos con los autores, mediante estancias de miembros del equipo en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Liverpool, estandarizándose personalmente en el método y profundizando, entre otros aspectos, en aquellos destinados a un perfecto acoplamiento del AGECAT en España (Lobo y cols. 1992). 11.6. Valoración del estado funcional y de la discapacidad. 11.6.1. Índice para las Actividades Básicas de la Vida Diaria de Katz. El Índice de Katz es también un instrumento muy conocido, fiable y válido, que intenta evaluar dificultades en actividades cotidianas básicas en los ancianos (Katz y cols. 1963). Los estudios realizados en España también han confirmado la validez de la escala (Álvarez y cols. 1992). En este estudio, los entrevistadores fueron instruidos para puntuar en ambos instrumentos sólo la discapacidad debida al deterioro cognoscitivo. (Ver entrevista ZARADEMP I, en ANEXOS). METODOLOGÍA 77 Consiste en un método heteroadministrado, para la valoración funcional del anciano ampliamente difundido y que ha demostrado su utilidad en nuestro medio cultural (Cruz y cols. 1992). Permite una valoración de la independencia de las personas ancianas en seis de las ABVD. Esta prueba consta de seis ítems ordenados jerárquicamente, incluyendo los niveles más elementales de función física (comer, uso del baño y control de esfínteres) y los inmediatamente superiores (asearse, vestirse y caminar). En concreto se recogen datos referentes a: independencia para el baño, el vestido, el uso del WC, la movilidad, la continencia de esfínteres y la alimentación. De hecho se seleccionó este índice porque probablemente se trate del índice de ABVD más utilizada, de hecho es el patrón estándar (“gold standard”) con el que habitualmente se compara la validez concurrente de otras escalas de valoración funcional. Además se ha demostrado que es un instrumento válido y fiable en estudios españoles (Álvarez y cols. 1992). Este instrumento, y el que sigue, resultan fundamentales para poder valorar el criterio de dependencia en las definiciones oficiales de demencia, incluido el DSM-IV. 11.6.2. Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (Lawton y Brody). La escala para Actividades Instrumentales Cotidianas (Instrumental Activities of daily living o IADL) es un instrumento muy utilizado, y un indicador fiable y válido de trastornos tanto en actividades cotidianas básicas como instrumentales. Puede ser utilizado por “lay interviewers” y la información procede tanto de los pacientes como de sus cuidadores. Una serie de estudios completados en España han documentado en muestras clínicas unos coeficientes de eficiencia muy similares a los comunicados por los autores originales (Tárraga, 1995). METODOLOGÍA 78 Consiste en un método heteroadministrado, en el cual se evalúa la capacidad para realizar tanto las ABVD como las AIVD, de forma que la podemos utilizar para completar la información sobre la capacidad funcional del anciano que hayamos podido obtener al realizar el índice de Katz. A través de esta escala se valoran diferentes áreas como: la capacidad para realizar llamadas telefónicas, uso de pequeñas cantidades de dinero, uso de transporte público, responsabilizarse de la toma de medicación, orientarse en calles familiares, realizar tareas domésticas sencillas (uso de electrodomésticos, hacer café), preparar la comida y lavar la ropa. Un dato que hace este instrumento de especial interés es que posee una buena validez concurrente (Montorio, 1994) con otras escalas de AIVD y con escalas de valoración cognoscitiva como el MMSE. Desde su creación ha servido de modelo a escalas posteriores de AIVD pese a lo cual sigue siendo la escala más recomendada para la valoración de AIVD. Es una escala sencilla, breve y de fácil aplicación. En nuestro país ha sido utilizada en múltiples estudios (Salva y cols. 1994, San José y cols. 1994) tanto para la valoración geriátrica, como para definir las cualidades métricas de otras escalas de AIVD. A través de esta escala se define a cada persona, como independiente (0), precisa ayuda (1), dependiente (2), en cada una de estas actividades de ambas escalas y, en función de las puntuaciones obtenidas se clasifica a los pacientes según el grado de dependencia, considerándose que hay un deterioro en las AVD, si se obtiene una puntuación de 4 ó más. Además, en el contexto del Estudio ZARADEMP se instruía a los entrevistadores para que valorasen cada ítem, en función de la discapacidad producida por causa cognoscitiva o psíquica, pero no por causa física. 11.7. Cuestionario EURODEM de factores de riesgo. El Cuestionario de Factores de Riesgo utilizado en este estudio fue diseñado por el Grupo de trabajo EURODEM (Andersen y cols. 1999). El instrumento puede ser utilizado por entrevistadores no profesionales METODOLOGÍA 79 entrenados, e intenta incluir información relacionada con los potenciales factores de riesgo de demencia, DTA y DV, que siguen: antecedentes médicos, incluyendo enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto de miocardio, angina); accidentes cerebrovasculares (ACV), traumatismos craneoencefálicos, epilepsía, síndrome de Down, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas; abuso de alcohol o de tabaco, menopausia, antecedentes psiquiátricos (depresión), hábitos tabáquicos y de alcohol, utilización de medicamentos, incluyendo psicofármacos, y antecedentes de salud general. Cada ítem en la entrevista ha sido definido operativamente, de acuerdo con criterios previamente acordados en el Grupo EURODEM. Este cuestionario fue previamente utilizado con garantías de fiabilidad y validez en el Estudio Zaragoza (Saz, 1999). La Entrevista ZARADEMP incorpora además una sección de examen físico, incluyendo la toma de tensión arterial, siguiendo los estándares de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization 1993) además de la altura y el peso de cada individuo con mediciones fiables contrastadas por los entrevistadores. Para la versión utilizada en Z-IV se incluyó la valoración en entrevista de los antecedentes de fracturas. Para esto se incluyeron en la entrevista las fracturas osteoporóticas más frecuentes en la población general geriátrica, como son las fracturas de cadera o fémur proximal, de muñeca o radio distal, de hombro o húmero proximal y las fracturas vertebrales. METODOLOGÍA 80 12. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO Todas las variables empleadas para este estudio han sido codificadas a partir de la información recogida en la Entrevista ZARADEMP I (ANEXO), con la excepción de los diagnósticos de depresión AGECAT para la implementación de los modelos de depresión incidente en las dos fases de seguimiento que han sido obtenidos de la información contenida en el GMS de las Entrevistas ZARADEMP II y ZARADEMP III. Dado que el instrumento utilizado (GMS-B) para generar los diagnósticos AGECAT es el mismo en las tres entrevistas y dada la gran similitud entre éstas, las dos últimas no serán anexadas al presente documento. 12.1. Características sociodemográficas. 12.1.1. Edad. Para el análisis de los datos se utiliza la edad en el momento de la entrevista, calculada a partir de la fecha de realización de la entrevista y la fecha de nacimiento del sujeto obtenida del Censo Municipal de la Ciudad de Zaragoza. Este cálculo se lleva a cabo para lograr la perfecta sincronía con la medición del resto de la información recogida y para evitar errores causados por los entrevistadores al codificar la edad de los sujetos o por los entrevistados al poder dar información equivocada por cualquier razón. 12.1.2. Género. El género de los sujetos de la muestra es entregado a los entrevistadores antes de la entrevista, proveniente una vez más del Censo Municipal de la ciudad de Zaragoza, una vez en la entrevista es comprobado por el entrevistador con el fin de subsanar errores del Padrón Municipal. Se trata por lo tanto de una variable dicotómica o binaria, con los valores “varón” y “mujer”. METODOLOGÍA 81 12.1.3. Estado Civil. Se codifica el estado civil de los sujetos en el mismo momento de la entrevista, se decidieron cinco posibilidades exclusivas entre sí:  Soltero  Casado/Pareja  Separado/Divorciado  Viudo  Religioso En el presente estudio se excluyeron los sujetos que en la entrevista habían sido codificados como “separados/divorciados” (n = 65), “religiosos” (n = 45) y “no preguntados” (n = 14), dado el pequeño número de sujetos que presentaban esas dos condiciones y el riesgo que conlleva para el multivariado el utilizar categorías con pocos datos en variables nominales.  Soltero  Casado/Pareja  Viudo 12.1.4. Máximo nivel de estudios alcanzados. Hace referencia al máximo nivel de estudios formales completados, en este sentido, formales implican los realizados dentro de un sistema de educación formal (escuela, universidad, etc.). No incluye aquellos realizados por su cuenta. El entrevistador fue familiarizado con las distintas valoraciones que incluye esta pregunta, de forma que se pudiera escoger rápidamente la respuesta apropiada. Originalmente fue codificado en nueve niveles:  Ninguno  Primarios incompletos  Primarios completos  FP incompleta METODOLOGÍA 82  FP completa  Bachillerato incompleto  Bachillerato completo  Graduado/Diplomado  Licenciado/Superior Para los análisis de este estudio se redujeron estos niveles a cuatro para evitar errores en el análisis multivariado:  Ninguno  Primarios incompletos  Primarios completos  Superiores En la categoría “superiores” se incluyen los estudios de FP completos e incompletos, los de Bachillerato completos e incompletos y los de Graduado/Diplomado y Licenciado/Superior. 12.2. Indicadores de salud general. 12.2.1. Indicadores farmacológicos. A través de este conjunto de variables se obtuvo la historia de todo tipo de medicación que el sujeto esté tomando, principalmente las prescritas por un médico y aquellos tomados por la propia iniciativa del sujeto. Se valoró aquí la toma de fármacos no prescritos por un médico o su consumo excesivo y desproporcionado según una relación dosis efecto. Los entrevistadores debían pedir las cajas o botes de medicinas si fuera necesario y comprobar si el sujeto los estaba tomando de hecho, en el momento de la entrevista o durante el mes pasado a la misma. Si los nombres de los fármacos no estaban en los botes, y el sujeto puede no conocía el nombre; el entrevistador debía anotar una breve descripción, por ejemplo: "cápsulas verdes que dice que son para la ansiedad". Si se tenía acceso al mismo, se debía comprobar los nombres de los METODOLOGÍA 83 medicamentos en un Vademécum, sobre todo si no se había visto el envase, y revisar además el principio activo del mismo y/o las indicaciones si se desconocen. Estas precauciones fueron tomadas por el hecho de que un individuo que negara tener un tipo determinado de patología podría estar tomando medicación para la misma y la única fuente de información sería el medicamento. Fue considerada prescripción facultativa documentada cuando había datos suficientes de que ese medicamento ha sido prescrito por un médico (aunque no lo muestren por escrito), y no documentada cuando había dudas, aunque él/ella lo afirmara así. Se instruyó asimismo a los entrevistadores a preguntar sobre las inyecciones. Estas podrían estar indicadas para una gran variedad de enfermedades, incluidas las psiquiátricas, o para una afección potencialmente fatal, como la anemia perniciosa, donde la sangre se deteriora hasta un punto en el que no puede sostener la vida sin inyecciones de vitamina B12. El sujeto podía estar habituado a ciertos tipos de drogas, o el número o dosis de los medicamentos podía causar confusión intelectual y simular una afección orgánica. Las variables creadas y codificadas para el presente estudio fueron las siguientes: 12.2.1.1. Consumo total de fármacos. En la entrevista fueron recogidos y codificados los fármacos, de cualquier índole, que estaban consumiendo los sujetos en el momento en el que fueron entrevistados. En esta variable se tuvieron en cuenta todos estos fármacos tanto los prescritos por un facultativo (documentados o no) como los utilizados por los sujetos por iniciativa propia. Un mínimo de ningún fármaco y un máximo de siete fueron registrados por los entrevistadores en la medición de base (baseline). METODOLOGÍA 84 El consumo de fármacos es un indicador general de salud (y enfermedad) muy utilizado en estudios epidemiológicos que normalmente recogen muestras muy amplias. Dado que conseguir diagnósticos específicos y detallados de todas las enfermedades o condiciones crónicas de los sujetos es prácticamente inabordable en estudios en la comunidad como el presente, sobre todo cuando la población diana está en edad geriátrica donde la morbilidad somática es muy alta, además de compleja. En este sentido Von Korff y cols. (1992) desarrollaron una puntuación de enfermedad crónica o Chronic Disease Store (CDS) utilizando información recogida sistemáticamente sobre el los fármacos consumidos en el marco de estudios poblacionales. Esta puntuación fue validada en términos de su estabilidad temporal y de su asociación con otras medidas de estado de salud. En el presente estudio se han utilizado los ítems 03005, 03008, 03011, 03014, 03017, 03020, 03023 donde se codificaban los fármacos consumidos por los sujetos entrevistados según las indicaciones de la ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), y sencillamente se codificó el número de fármacos que consumía cada sujeto. Para facilitar el análisis multivariado, la variable resultante fue codificada de la siguiente forma:  0-1 fármacos  2-3 fármacos  4+ fármacos 12.2.1.2. Tratamiento farmacológico de problemas mentales y emocionales. Además, los médicos psiquiatras que supervisaron las entrevistas junto con los entrevistadores, debían aclarar el tipo de fármacos que tomaba el sujeto para modificar su humor, conducta o estado mental, usualmente prescrito por un psiquiatra. Debían valorarlo incluso en el caso que el paciente no presente adicción. Por ejemplo: un médico puede estar tratando al paciente por una enfermedad depresiva con fármacos antidepresivos y la dosis y la frecuencia puede ser la normal, aún en este caso debía ser valorado. En este METODOLOGÍA 85 caso concreto no se incluían los fármacos para la epilepsia u otras enfermedades neurológicas que no eran tomados primariamente para tratar problemas mentales o emocionales. Sin embargo los hipnóticos si que debían ser incluidos si estaba claro que habían sido prescritos para las dificultades del sueño asociadas con un problema emocional o mental. La variable resultante, llamada a partir de ahora “tratamiento psicofarmacológico” indica si el sujeto entrevistado estaba bajo tratamiento farmacológico por causa de problemas mentales o emocionales, los datos de los sujetos que lo hacían sin prescripción médica fueron codificados como datos faltantes, dado el sesgo que podría producir ese dato, y el bajo número de casos encontrados en este sentido (n = 23). Por lo tanto la variable final utilizada es dicotómica (sin tratamiento / con tratamiento prescrito por un médico). 12.2.2. Estado de salud de los sujetos según el juicio del entrevistador. Esta variable contiene la información recogida en el ítem 05136 de la sección 5ª de la Entrevista ZARADEMP I (ver ANEXO). Se trata de una variable dicotómica que, en función de todo el historial médico relatado por los entrevistados, es codificada por el entrevistador como Si / No en función de si el estado de salud del sujeto a lo largo de su vida ha sido excelente o si en cambio han acontecido alguna o varias enfermedades graves. 12.3. Enfermedades somáticas. 12.3.1. Hipertensión arterial. El criterio utilizado para identificar la hipertensión en los sujetos estudiados se calculó en función de si los sujetos están bajo tratamiento para la tensión y las mediciones de tensión arterial realizadas por los entrevistadores METODOLOGÍA 92 investigación Psicosomática de poblaciones geriátricas comunitarias (American Psychiatric Association 1987, Lobo y cols. 1992). 13.1.1. Procedimiento del estudio y de análisis estadístico. Tal y como es habitual en este tipo de estudios, se llevan a cabo los principales análisis descriptivos pertinentes y se calculan las respectivas distribuciones de todas las variables del estudio según edad y género. Dado que estos cálculos han sido realizados en varias ocasiones por otros investigadores del Grupo ZARADEMP y no son objeto del presente estudio, nos remitimos a otros trabajos previos que describen explícitamente el contexto, la metodología y los primeros resultados del Proyecto ZARADEMP (Lobo 2005, 2006), a artículos científicos así como metodologías específicas y un gran número de resultados previos presentados en tesis doctorales relevantes anteriores elaboradas en el marco de este Proyecto (Alonso 2006, De la Cámara 1999, Samaniego 2003, Larraga 2005). 13.2. Análisis estadístico 13.2.1. Definiciones operativas. Para la consecución de esta Tesis Doctoral se establecieron las siguientes definiciones operativas: "Morbilidad Somática": Presencia en un individuo de una o más enfermedades físicas según los criterios operativos definidos. "Morbilidad Psíquica": Presencia de uno o más diagnósticos de Caso o Subcaso AGECAT, según los criterios operativos definidos de las siguientes categorías: Demencia, Depresión Mayor (grave), Depresión Menor (no grave o neurótica) y Ansiedad. METODOLOGÍA 93 "Comorbilidad Psíquica - Somática": Coexistencia en el mismo individuo de una o más enfermedades somáticas y de una o más enfermedades psiquiátricas según los criterios definidos. 13.2.2. Análisis descriptivo. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo ( porcentajes y medidas de tendencia central y de dispersión) de los datos de las diferentes variables sociodemográficas, de morbilidad somática, de morbilidad psíquica y de rendimiento cognoscitivo. Se calculó la prevalencia de los diferentes trastornos somáticos y psiquiátricos, y los intervalos de confianza al 95% fueron estimados en base a una distribución binomial. 13.2.3. Análisis bivariante Se realizaron y analizaron tablas de contigencia, cruzando las variables sociodemográficas, de morbilidad psíquica y de morbilidad somática. Para establecer los niveles de significación estadística se utilizaron diferentes estadígrafos en función de las variables a contraste. Para contrastar las diferencias entre las distribuciones de los sujetos entre variables categoriales, y en este caso, la hipótesis específica de que hay una asociación entre la morbilidad somática y la psiquiátrica, se utilizó la prueba de Chi cuadrado de Pearson con la correción de Yates en tablas 2x2, y la prueba exacta de Fisher cuando alguna de las frecuencias esperadas fue inferior a 5. La hipótesis nula (Ho) de independencia o de no asociación estadísticamente significativa se aceptó con un error de Tipo 1 del 5%. Se comprobó, mediante prueba de Kolmogorov-Smirnov, que ninguna de las variables cuantitativas cumplían las condiciones de distribución normal, por lo que para el análisis de las variables cuantitativas en relación a las variables categoriales se utilizaron, como estadísticos de contraste, pruebas no METODOLOGÍA 94 paramétricas como son la prueba de Kruskal-Wallis ( para variables categoriales con más de dos categorías) y la U de Mann-Whitney ( para las variables categoriales en las que se comparaban las diferentes categorías 2 a 2). Para variables cuantitativas se utilizó la correlación de Spearman. Se consideraron estadísticamente significativos (e.s.) valores de p < 0,05. 13.2.4. Análisis multivariante de regresión logística. Por último, para corregir las posibles interacciones entre las distintas variables, se procedió a la estimación del riesgo mediante la aplicación de las técnicas de análisis multivariante de regresión logística. Se realizaron modelos relacionando las diferentes variables a la morbilidad psíquica. Se calcularon las "odds ratios" (OR) (ya que se trata de casos prevalentes) y sus intervalos de confianza (95%) correspondientes. Como variable dependiente se utilizó la morbilidad psíquica. Como covariables se introdujeron la morbilidad somática (con y sin hipertensión arterial), el sexo, la edad y el nivel educativo. Posteriormente se realizó un nuevo análisis multivariante de regresión logística utilzando como variable dependiente la morbilidad psíquica y como covariables, además del sexo, edad y nivel educativo, cada una de las patologías somáticas, pero esta vez de forma independiente: hipertensión arterial, angina de pecho, infarto de miocardio, ictus, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus y patología tiroidea. Se utilizaron como criterios de probabilidad para los pasos de entrada 0.05 y salida 0.10, con un punto de corte para la clasificación de 0.5. El análisis estadístico de los datos en todas sus etapas se realizó mediante el paquete estadístico SPSS para PC-Windows. METODOLOGÍA 95 14. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Se han mantenido a lo largo de todo el estudio los principios éticos fundamentales para la investigación médica en seres humanos, de acuerdo a la Declaración de Helsinki adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial (Helsinki, Finlandia, en junio de 1964) y enmendada por la 29ª Asamblea (Tokio, Japón, Octubre 1975). Así mismo, se ha respetado la legislación vigente en materia de tratamiento y protección de datos de carácter personal en todas las fases del estudio, de acuerdo con la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal (Vigente hasta el 14 de enero de 2000) y con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Se asumió desde la planificación y el inicio del Proyecto el compromiso de informar a los ancianos acerca de todos los detalles del estudio, se elaboró y administró un consentimiento informado por escrito que los entrevistadores debían entregar a los participantes y leérselo en caso de incapacidad para su lectura o comprensión. Se garantizó en todo momento la privacidad, confidencialidad y seguridad de la información personal de los ancianos entrevistados. La participación en el estudio por parte de los ancianos y ancianas encuestados fue, en todo momento, voluntaria. En este sentido, una vez que los entrevistados aceptaban participar en el proyecto, la información acumulada fue considerada como “datos sensibles”, y se utilizó un “procedimiento de disociación”. Se utilizaron sobres sellados con los registros individuales bajo la custodia del investigador principal, que debían ser abiertos previamente a las entrevistas de seguimiento programadas para cada sujeto. En los pasos finales de la investigación, los registros individuales serán destruidos después de la validación de la información pertinente mediante las técnicas habituales de muestreo y gestión de los datos. Por lo tanto, para el contraste de las hipótesis del presente estudio, y su correspondiente análisis de datos, no se ha utilizado ningún tipo de información personal de los participantes, siendo toda la METODOLOGÍA 96 información utilizada completamente anónima. Con respecto a la aplicación informática utilizada para el análisis de los datos, a lo largo de todos los análisis necesarios para la finalización de la presente Tesis Doctoral se ha utilizado el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versión 11.5.1 para Windows) y sus manuales de ayuda. La licencia de uso de este paquete estadístico se corresponde con el número de serie 9035714, cuya propiedad y derechos de uso pertenece a la Universidad de Zaragoza.           RESULTADOS RESULTADOS 98  RESULTADOS 99 15. Muestra y Factores Sociodemográficos Se recogió, como hemos venido comentando en el apartado de Material y Métodos, una muestra representativa de la población mayor de 55 años de la ciudad de Zaragoza, de 4.803 individuos. La distribución por sexo y por grupo etario, por consiguiente, es la de la población geriátrica y pregeriátrica comunitaria en nuestro entorno. Hay un predominio de mujeres en este segmento de la población general frente a los varones (57,7% de féminas frente a 42,3% de hombres). En la distribución por estratos etarios, observamos una distribución más o menos homogénea, (exceptuando el estrato de 55-59 años con sólo un 3,4%), con tendencia a la disminución progresiva de población con la edad: desde un 19,2% de la muestra en el estrato etario de 60 - 64 años bajando progresivamente hasta un 10% de la muestra en el estrato de 80-84 años. Sin embargo, se comprueba un aumento poblacional de nuevo en el estrato de 85 o más años. En cuanto a la distribución por sexo y edad de la pirámide poblacional de la muestra ZARADEMP I, constatamos la distribución por estrato etario ya comentada, con un moderado predominio de individuos, en todos los estratos, en favor del sexo femenino (figura 4). Como puede verse en la figura 4, debido al lapso de tiempo trancurrido entre el muestreo y la realización de la entrevista, y debido a las condiciones de muestreo, para asegurar un número suficiente de mayores en el estrato más anciano, éste aparece sobredimensionado, contrariamente a lo que sucede en el estrato de más jóvenes. En apartado de discusión se defiende este proceder. RESULTADOS 100 Figura 4. Pirámide poblacional de la muestra ZARADEMP I Analizando la distribución poblacional por estado civil (figura 5), se documenta que la mayor parte de la población muestral mayor de 55 años, está casada o convive con pareja (2796 invividuos, 58,2%), siguiéndo en orden decreciente los grupos de individuos viudos (1494, 31,1%), solteros (389, 8,1%), separados o divorciados (65, 1,4%) y religiosos (45, 0,9%) 8,1% 58,2% 1,4% 31,1% 0,9% 0,3% Soltero Casado ó Pareja Separado ó Divorciado Viudo Religioso No preguntado Figura 5. Distribución de la muestra por estado civil 12 % 11 % 10 % 9 %8 %7 %6 %5 %4 %3 %2 %1 %0 %1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %9 % 10 % 11 % 12 % 55-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86 y más Varones Mujeres RESULTADOS 101 Cuando desglosamos estos grupos de división por estado civil, por sexos (figura 6), vemos que en todos ellos hay un predominio porcentual de mujeres frente a varones: solteros (67,9% mujeres versus 32,1% varones), separados o divorciados (67,7% mujeres vs 32,3% varones) viudos (79,6% mujeres vs 20,4% varones) y religiosos (33,3% vs 66,7%); sin embargo, como excepción, el único grupo estatutario civil en el que predominan los varones es en el de casados (55,8% de varones frente a 44,2% de mujeres). Figura 6. Distribución de la muestra por sexo y estado civil Atendiendo ahora a la distribución muestral por nivel educacional, llama la atención el bajo nivel de escolarización de la población geriátrica general (figura 7). El grupo más importante de la muestra había completado solamente los estudios primarios (1778 individuos, 37% de la muestra), y le siguen en magnitud el de estudios primarios incompletos (1729, 36%) y el de analfabetos (521, 10,8%). Después, y en orden decreciente: graduados o diplomados (213, 4,4%), licenciados (141, 2,9%), bachillerato completo (138, 2,9%), bachillerato incompleto (102, 2,1%) y formación profesional completa (84, 1,7%) e incompleta (39, 0,8%). Es decir, hasta un 46,8% de los individuos de la población geriátrica tiene un bajo nivel de escolarización. 32,1% 55,8% 32,3% 20,4% 67,9% 44,2% 67,7% 79,6% Soltero Casado ó Pareja Separado ó Divorciado Viudo Mujeres Hombres RESULTADOS 108 son muy importantes: además de la consabida hipertensión arterial (100%), el ángor péctoris (87,5%), diabetes mellitus (87,5%), infarto agudo de miocardio (75%) e ictus (62,5%), son las de mayor peso específico en este grupo de comorbilidad somática. Tabla 11. Peso de las enfermedades en la morbilidad somática UNA O MÁS DOS O MÁS TRES O MÁS CUATRO O MÁS CINCO O MÁS TOTAL EPILEPSIA 0,4% 1,5% 3,1% 10,0% 12,5% 1% PÁRKINSON 0,8% 3,9% 4,3% 20,0% 12,5% 1,7% INFARTO DE MIOCARDIO 1,1% 6,8% 27,8% 55,0% 75,0% 4,1% PATOLOGÍA TIROIDEA 1,6% 11,4% 13,6% 15,0% 25,0% 4,4% TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO 2,6% 17,1% 24,7% 40,0% 37,5% 7,1% ANGINA DE PECHO 1,9% 14,9% 46,3% 60,0% 87,5% 7,3% ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR 3,5% 22,0% 40,1% 60,0% 62,5% 9,7% DIABETES MELLITUS 3,5% 32,2% 45,7% 50,0% 87,5% 12,2% HIPERTENSIÓN ARTERIAL 84,7% 90,2% 94,4% 90,0% 100,0% 86,4% Peso de una enfermedad en la morbilidad somática = casos de la enfermedad/ casos de morbilidad somática. RESULTADOS 109 17. MORBILIDAD PSÍQUICA Como hemos comentado en la Metodología de esta Tesis Doctoral, hemos utilizado el diagnóstico AGECAT, que subdivide la morbilidad psiquiátrica en casos, cuando cumplen estrictamente los criterios de trastorno; y en subcasos, cuando existe un malestar psíquico demostrable, pero la patología no cumple estrictamente todos los criterios para ser considerada como trastorno (figura 9). Mostramos los resultados tomando en cuenta esta particularidad del diagnóstico, de tal forma que la prevalencia global de morbilidad psiquiátrica en la población general mayor de 55 años fue de un 54% de sujetos (2592 individuos, IC (95%), 52,6-55,4), aunque este porcentaje baja cuando excluímos a los subcasos (20,1% IC (95%) 19,0-21,2). Es decir, que la prevalencia de caso psiquiátrico (966, 20,1%) fue superada por la de subcaso psiquiátrico (1626, 33,85%), frente a los individuos libres de enfermedad psíquica (2211, 46%). Figura 9. Distribución de la morbilidad psíquica en población general geriátrica No caso AGECAT 46% Caso 20% Subcaso 34% RESULTADOS 110 Considerando la definición estricta de caso psiquiátrico, que cumple todos los criterios diagnósticos, la depresión fue la patología psiquiátrica más frecuente en nuestra muestra (554 casos, 11,5%), siguiéndole en frecuencia la demencia (6,72%) y la ansiedad (1,8%). Sin embargo, entre los subcasos, la ansiedad fue el más prevalente con una importante diferencia (1079 subcasos, 22,5% CI (95%) 9,1-35,8), seguido de subcasos de demencia (276, 5,7%) y de depresión (271, 5,64%) Así que considerando globalmente la patología psiquiátrica, e incluyendo los subcasos, que se ha sugerido claramente en la investigación internacional que tienen un efecto clínico y pronóstico muy importante, la prevalencia de estos trastornos quedaría como sigue (figura 10): la más prevalente incluyendo los subcasos sería la ansiedad (1168, 24,32%), después la depresión (825, 17,18%) y por último la demencia (599, 12,47%). 12 % 7% 6% 6% 22% 70% 88% 46% 12 % 30%2% Depresión Demencia Ansiedad Caso Subcaso No caso Valor perdido Figura 10. Distribución de patologías psíquicas en población general por criterios de caso, subcaso o no caso En la distribución por sexos de la morbilidad psiquiátrica (Tabla 12) de nuestra muestra de población general mayor de 55 años, destaca claramente RESULTADOS 111 una mayor prevalencia de todas las patologías psíquicas, tanto si cumplen criterios operativos de caso, como si se quedan en subcaso, en las mujeres. Esta diferencia de prevalencias mayor en las mujeres, por otra parte esperable y coincidente con otros estudios internacionales, es especialmente marcada en los individuos con morbilidad psíquica que cumples criterios operativos de caso: en ambos tipos de depresión, menor (mujeres 355 casos, 12,8% versus varones 87 casos, 4,3%) y mayor (mujeres 90 casos, 3,2% versus varones 22 casos, 1,1%); en la demencia (mujeres 238 casos, 8,6% versus varones 85 casos, 4,2%); y en ansiedad (mujeres 66 casos, 2,4% versus varones 23 casos, 1,1%). La diferencia no es tan acusada, pero todavía significativamente mayor en mujeres, en todos los subcasos de morbilidad psíquica: subcasos de depresión (mujeres 193 subcasos, 7% versus varones 78 subcasos, 3,8%), subcasos de demencia (mujeres 184 subcasos, 6,6% versus varones 92 subcasos, 4,5%) y subcasos de ansiedad (mujeres 659 casos, 23,8% versus varones 420 casos, 20,7%) Tabla 12. Prevalencia de morbilidad psíquica (criterios AGECAT) en Población General mayor de 55 años (distribución por sexos) HOMBRES N=2,032 MUJERES N=2,771 CASOS (N) PREVAL.. (%) INTERVALOS CONFIANZA (95%) CASOS (N) PREVAL.. (%) INTERVALOS CONFIANZA (95%) DEMENCIA 85 4.2 3.4 – 5.2 238 8.6 7.6 – 9.7 DEMENCIA SUBCASOS 92 4.5 3.6 – 5.5 184 6.6 5.7 – 7.6 DEPRESIÓN (MAYOR) 22 1.1 0.6 – 1.5 90 3.2 2.6 – 3.9 DEPRESIÓN (MENOR) 87 4.3 3.5 – 5.3 355 12.8 11.6 – 14.1 DEPRESIÓN SUBCASOS 78 3.8 3.0 – 4.7 193 7.0 6.1 – 8.0 ANSIEDAD 23 1.1 0.6 – 1.5 66 2.4 1.9 – 3.0 ANSIEDAD SUBCASOS 420 20.7 19.0 – 22.5 659 23.8 22.2 – 25.4 TOTAL 2032 100.0 2771 100.0 RESULTADOS 112 Hablemos ahora de la distribución de la patología psíquica por estratos etarios (Tabla 13). Lógicamente podemos observar que existe un aumento muy significativo de la prevalencia de demencia, tanto casos como subcasos, con el aumento de la edad. De esta forma pasamos de 9 casos de demencia (0,8%) y 31 subcasos de demencia (2,8%), en el estrato etario de 55-64 años; a 187 (20,4%) casos de demencia y 99 (10,8%) subcasos de demencia en el estrato de 85 o más años. También experimenta un aumento lineal de la prevalencia con la edad la depresión menor: de 84 casos (7,7%) en el estrato 55-64 años a 95 casos (10,4%) en el de 85 o más años. Los subcasos de depresión también aumentan linealmente con la edad, pero se estabilizan, e incluso disminuyen levemente entre los estratos 75-84 y 85 o más años. La prevalencia de depresión mayor permanece constante con el envejecimiento. En cuanto a la ansiedad, al contrario que la depresión menor y la demencia, observamos que experimenta una disminución de prevalencias con el envejecimiento de la muestra. Disminución lineal tanto para los casos como para los subcasos de ansiedad: de 283 subcasos (26%) y 25 casos (2,3%) de ansiedad en el estrato etario 55-64 años, pasamos a tan solo 150 subcasos (16,4%) y 10 Casos (1,1%) de ansiedad en el estrato de 85 o más años. RESULTADOS 113 Tabla 13. Prevalencia de morbilidad psíquica en población general geriátrica (distribución por edad) 55 – 64 años N=1,088 65 - 64 años N=1,702 75 - 84 años N=1,097 85 + años N=916 CASOS (N) PREV (%) I.C. (95%) Casos (N) PREV (%) I.C. (95%) Casos (N) PREV (%) I.C. (95%) Casos (N) PREV. (%) I.C. (95%) DEMENCIA 9 0.8 0.4 – 1.5 44 2.6 1.9 – 3.5 83 7.6 6.1 – 9.3 187 20.4 17.8– 23.2 DEMENCIA SUBCASOS 31 2.8 1.9 – 4.0 70 4.1 3.2 – 5.1 76 6.9 5.5 - 8.6 99 10.8 8.9 – 13.0 DEPRESIÓN (MAYOR) 25 2.3 1.5 - 3.4 40 2.4 1.7 – 3.2 26 2.4 1.6 – 3.5 21 2.3 1.4 – 3.5 DEPRESIÓN (MENOR) 84 7.7 6.2 – 9.4 155 9.1 7.8 – 10.6 108 9.8 8.1 – 11.7 95 10.4 8.5 – 12.6 DEPRESIÓN SUBCASOS 51 4.7 3.5 – 6.1 93 5.5 4.5 – 6.7 71 6.5 5.1 – 8.1 56 6.1 4.6 – 7.8 ANSIEDAD 25 2.3 1.5 – 3.4 34 2.0 1.4 – 2.8 20 1.8 1.1 – 2.8 10 1.1 0.5 – 2.0 ANSIEDAD SUBCASOS 283 26.0 23.4–28.7 425 25.0 23.0– 27.1 221 20.1 17.8-22.6 150 16.4 14.1– 19.0 TOTAL 1088 100 1702 100 1097 100 916 100 RESULTADOS 114 18. COMORBILIDAD PSÍQUICA - SOMÁTICA La presencia de comorbilidad psíquica - somática en nuestra muestra de población general geriátrica (figura 11) fue muy importante (44,5%). Un 46,1% de individuos presentaron sólo uno de los dos tipos de patología (psíquica o somática), y sólamente un 9,4% de los individuos se encontraban libres de enfermedad. De los individuos con sólo presencia de uno de los dos tipos de morbilidad, fue más frecuente que ésta fuera somática (79,4%) frente a psíquica (20,6%). Sano 9,4% Comorbilidad 44,5% Una sola morbilidad 46,1% Solo morbilidad somática 79,4% Solo morbilidad psíquica 20,6% Figura 11. Distribución de morbilidades psíquica, somática y comorbilidad en la población general geriátrica En la distribución por sexos vemos que la comorbilidad psíquica-somática (Tabla 14), es mucho más frecuente en las mujeres (53,7%) que en los varones (31,7%), y que además, el porcentaje en población general geriátrica de mujeres sanas (6,5%) es muy inferior al de varones libres de enfermedad (13,3%). El hecho de padecer sólo un tipo de morbilidad (o somática o psíquica), es más frecuente en el varón (55%) que en la mujer (39,8%). Cuando lo RESULTADOS 115 analizamos más en profundidad vemos que si el tipo de morbilidad que se padece es sólo somática, sigue siendo el grupo de varones el de más prevalencia (48% versus 28,5% de mujeres). Por el contrario, si el tipo de morbilidad padecida es sólo psiquiátrica, la prevalencia es mayor en mujeres (11,3% frente a 7% en varones) En el análisis por estratos etarios, como era de esperar y reafirmando una de las hipótesis de esta Tesis Doctoral, observamos que la comorbilidad psíquica - somática aumenta linealmente con la edad. De un 33,9% de pacientes con comorbilidad en el estrato 55-64 años, pasamos a un 57,1% en el estrato de 85 o más años. Por el contrario, el hecho de estar libre de enfermedad física o psíquica, disminuye con la edad: de 15,7% de sanos en el estrato de 55-64 años a 5,1% en el de 85 o más años; al igual que disminuye con la edad la prevalencia de individuos que padecen sólo un tipo de morbilidad: de 50,4% en el estrato 5564 años a 37,8% en el de 85 o más años. Tabla 14. Prevalencia de comorbilidad somática y psiquiátrica en la población general geriátrica POBLAC. GENERAL (N=4,803) VARONES (N=2,032) MUJERES (N=2,771) 55 – 64 AÑOS (N=1,088) 65 - 64 Años (N=1,702) 75 - 84 Años (N=1,097) 85 + Años (N=916) PREVAL (C.I.) PREVAL (C.I.) PREVAL (C.I.) PREVALENC IA (C.I.) PREVALENCIA (C.I.) PREVALENCIA (C.I.) PREVALENCIA (C.I.) COMORBILIDAD 44.5 (43.145.9) 31.7 (29.7-33.8) 53.7 (51.8-55.6) 33.9 ( 31.1– 36.8 ) 42.6 (40.2 – 45.0 ) 47.8 (44.8 – 50.8 ) 57.1 ( 53.8 – 60.3 ) S Ó LO UN TIPO DE MORBILIDAD 46.1 (44.747.5) 55.0 (52.857.2) 39.8 (38.041.6) 50.4 (47.4–53.4 ) 47.9 ( 45.5 – 50.3 ) 45.7 ( 42.7 – 48.7 ) 37.8 ( 34.6 – 41.0 ) * SÓLO SOMÁTICA 36.6 (35.238.0) 48.0 (45.850.2) 28.5 (26.830.2) 37.9 (35.0 - 40.9 ) 39.0 ( 36.7 – 41.4 ) 38.0 ( 35.1 – 40.9 ) 28.6 ( 25.7 – 31.6 ) * SÓLO PSIQUICA 9.5 ( 8.710.4) 7.0 (5.9 - 8.2) 11.3 (10.112.5) 12.5 ( 10.6 – 14.6) 8.9 ( 7.6 – 10.3 ) 7.7 ( 6.2 – 9.4 ) 9.2 ( 7.4 – 11.3 ) SANOS 9.4 (8.610.3) 13.3 (11.814.8) 6.5 ( 5.7 – 7.6) 15.7 (13.6 – 18.0 ) 9.5 (8.1 – 11.0 ) 6.5 ( 5.0 – 8.0 ) 5.1 ( 3.8 – 6.7 ) RESULTADOS 116 Como hemos comentado antes, quisimos realizar un análisis excluyendo la hipertensión arterial, dada su muy alta prevalencia y su compatibilidad con una buena calidad de vida, cercana a la de un individuo sano. Cuando excluimos del análisis la hipertensión, observamos que la comorbilidad cae a un 19,9% de la muestra, mientras que los individuos sanos suben a un 33,5%. El hecho de padecer un solo tipo de morbilidad sucede en el 46,6% de la población, siendo ahora más frecuente el que esta sea de tipo psiquiátrico que somático (33,5% vs 13,1%). La comorbilidad excluyendo la HTA sigue siendo más frecuente en la mujer (23,2% vs 15,6%) , mientras que el porcentaje de individuos sanos sigue siendo mayor entre los varones (43% vs 26,2%). También cuando se padece sólo un tipo de morbilidad la distribución sigue siendo más prevalente en varones si ésta es somática (22,7% vs 8,9%), que si es psiquiátrica siendo más frecuente en mujeres (41,7% vs 18,7%). Atendiendo a la distribución por grupo etario, al excluír la HTA del análisis (Tabla 15), el porcentaje de individuos sanos disminuye también con la edad, mientras que porcentaje de individuos con un tipo de morbilidad sube. Sin embargo, la evolución de la comorbilidad en este caso experimenta un ascenso lógico con la edad, hasta el último grupo etario de más ancianidad (85 o más años), en el que desciende. Este aspecto no deja de ser notable y lo comentaremos en el apartado de la discusión, por estar en relación con las hipótesis de vulnerabilidad de ciertos individuos y de resistencia de otros. RESULTADOS 117 Tabla 15. Prevalencia de comorbilidad somática y psiquiátrica en la población general geriátrica (excluyendo hipertensión arterial) POBLAC. GENERAL (N=4,803) VARONES (N=2,032) MUJERES (N=2,771) 55 – 64 AÑOS (N=1,088) 65 - 64 Años (N=1,702) 75 - 84 Años (N=1,097) 85 + Años (N=916) PREVAL (C.I.) PREVAL (C.I.) PREVAL (C.I.) PREVALENC IA (C.I.) PREVALENCIA (C.I.) PREVALENCIA (C.I.) PREVALENCIA (C.I.) COMORBILIDAD 19.9 15.6 23.2 12.5 18.5 22.1 20.9 S Ó LO UN TIPO DE MORBILIDAD 46.6 41.4 50.6 44.7 46 46.9 49.9 * SÓLO SOMÁTICA 13.1 22.7 8.9 11.6 14.2 14.0 11.6 * SÓLO PSIQUICA 33.5 18.7 41.7 33.1 31.8 32.9 38.3 SANOS 33.5 43.0 26.2 42.8 35.5 31.0 20.9 Revisemos ahora la prevalencia de morbilidad somática en función de la presencia o ausencia en el mismo individuo, de morbilidad psíquica (Tabla 16). Observamos en general un aumento claro de la prevalencia de la enfermedad física en pacientes que además tienen enfermedad psiquiátrica. Este aumento es especialmente importante, y estadísticamente significativo en individuos con ictus: 112 casos (5,1%) en sanos versus 220 (8,5%) en psíquicamente enfermos; con enfermedad de Parkinson: 16 casos (0,7%) en sanos versus 44 (1,7%) en psíquicamente enfermos; y con patología tiroidea: 46 casos (2,1%) en sanos frente a 104 (4%) en enfermos psiquiátricos. También hay un importante aumento, aunque no estadísticamente significativo en: angina de pecho: 95 casos (4,3%) en sanos psíquicamente versus 156 (6%) en psíquicamente enfermos; y en diabetes mellitus: 169 (7,6%) en sanos frente a 248 (9,6%) en psíquicamente enfermos. Sólo hay dos patologías en las que prácticamente no se observan diferencias: epilepsia y traumatismo craneoencefálico. DISCUSIÓN 124 DISCUSIÓN 125 20. DISCUSIÓN DE RESULTADOS SOBRE LA MUESTRA 20.1. Muestra. La muestra inicial se seleccionó a partir de la población general (el censo) de la ciudad de Zaragoza, lo que implica que no hubo un proceso de exclusión de individuos por ninguna causa relativa a su origen, clase social o lugar de residencia (se incluyeron también los individuos institucionalizados, ingresados en residencias de ancianos, centros psiquiátricos...). Se decidió trabajar con una muestra aleatoria de la lista del censo de 1991 de la ciudad de Zaragoza. Se seleccionaron tanto hombres como mujeres de 55 ó más años, estratificados por sexo y edad (en categorías de 5 años). Al utilizar un sistema aleatorio con afijación proporcional la muestra es representativa de la comunidad de origen. Se obtuvo una muestra de 9739 individuos. Existen datos que apoyan el suficiente tamaño de la muestra a la hora de generalizar los resultados obtenidos a la población general (Lobo y cols. 1995, 2005b) por lo que consideramos que esta muestra inicial es apropiada a los propósitos del estudio. Respecto a la muestra de sujetos entrevistados, existe un retraso temporal de unos tres años entre el momento de la obtención del muestreo censal y el trabajo de campo (realización de las entrevistas), con lo que la edad de la muestra entrevistada se incrementa, resultando una disminución del estrato de menor edad (55-59 años) y un incremento del estrato de mayor edad. El deslizamiento temporal se produce de manera homogénea entre todos los grupos y, además, el incremento del estrato de mayor edad compensa en parte la mayor proporción de no-entrevista en dicho estrato. El estrato más joven queda de menor tamaño, conservándose el tamaño del resto de los grupos. La proporción por sexo fue similar a la de la población de origen (sin diferencias e.s.). Por ello consideramos que la muestra entrevistada tiene garantizadas las cualidades de tamaño y representatividad de la muestra inicial. DISCUSIÓN 126 20.2. Tasas de respuesta. Otro punto de interés en cuanto a la metodología es la tasa de respuesta, ya que si ésta es muy baja o con sesgos limitaría la fuerza de las conclusiones alcanzadas. En toda encuesta de salud existe un potencial sesgo de selección ligado a los no respondedores (Rothman y cols. 1987). Por ello se han tomado distintas medidas para que este sesgo sea mínimo en el presente estudio. En el proceso de localización de los individuos procuramos ser muy cuidadosos para que los datos obtenidos fuesen lo más representativo y lo más cercano posible a la realidad. Se realizaban tres visitas domiciliarias antes de considerarse que existía un problema de dirección o que el individuo no había sido encontrado. No se daba a un individuo por ilocalizable hasta que no se agotaban todas las fuentes disponibles (revisión de datos censales, información de vecinos o familiares, etc.). Algunos de los ancianos fueron seguidos, sobre todo en periodos estivales, hasta lugares temporales de residencia, en hogares rurales o en los domicilios de sus hijos. En pacientes con procesos patológicos agudos que hubieran precisado hospitalización la entrevista se realizaba en el mismo hospital si el estado clínico lo permitía o se esperaba a la mejoría de este. Si el anciano había sido institucionalizado era entrevistado en la institución. La tasa bruta de respuesta obtenida por nuestro estudio fue del 49,3%. La tasa de respuesta, tras excluir las pérdidas esperadas de la muestra (los que emigraron y los fallecidos) fue del 63,6%. La tasa de rechazo fue del 20,5%. Los estudios epidemiológicos clásicos (MacMahon y cols. 1970) consideran muy aceptable una tasa de respuesta por encima del 70% en estudios con muestras amplias como el estudio Framingham de problemas vasculares (Dawber y cols. 1963). Como puede apreciarse nuestras tasas de respuesta y rechazo son comparables a las comunicadas, a nivel internacional, en diversos estudios epidemiológicos: Livingston en Londres comunicó una tasa de respuesta del 87,2% (9,7% rechazos) (Livingston y cols. 1990); el M.C.R. en diversas poblaciones del reino Unido obtuvo una tasa de rechazo del 18% (Martín y cols. 1988); Hoeymans en Holanda consiguió una tasa de respuesta del 74% (Hoeymans y cols. 1997); y DISCUSIÓN 127 Barberguer-Gateau tuvo una tasa de respuesta del 68,9% en el Estudio PAQUID de Francia (Barberguer-Gateau y cols. 1992). En los estudios españoles tenemos tasas de respuesta del 78,9% en Barcelona (Ruigómez y cols. 1991); del 77,3% en un área de salud de Zaragoza (Tomás y cols. 2002); del 90% en Girona (Tomás y cols. 1991); del 75,3% en un área de salud de Oviedo (Monte, 1995); en Vigo una tasa bruta del 57% y una tasa de respuesta del 77,1% (con un 22,2% de rechazo) (Eiroa y cols. 1996); en Córdoba una tasa bruta del 78,7% y una tasa de respuesta del 86,8 % (con un 9,9% de tasa de rechazo) (Espejo y cols. 1997); en Canarias una tasa bruta de respuesta del 69,3% y una tasa de respuesta del 90,7% (con una 9,3% de tasa de rechazo) (Anía y cols. 1997); en Leganés una tasa bruta del 62% y una tasa de respuesta del 79% (Beland y cols. 1995). La tasa de respuesta tiende a ser mayor en los estudios sobre muestras menores (Tomás y cols. 1991; Anía y cols. 1997) que sobre muestras mayores (Espejo y cols. 1997; Beland y cols. 1995). Nuestro estudio abarca una muestra bastante mayor a la de cualquiera de estos estudios por lo que parece razonable alcanzar tasas de repuesta algo inferiores a los mismos. Al realizar el análisis pormenorizado de la tasa de respuesta en su conjunto no se hallaron diferencias e.s. en cuanto a la distribución por sexo en los sujetos no entrevistados respecto a los sujetos entrevistados. Sí se encontraron, sin embargo, diferencias e.s. en cuanto a la distribución por estratos de edad. Aquí la tasa de noentrevista se incrementa en los estratos de mayor edad. Dicho incremento se compensa en parte con el desplazamiento etario de la muestra entrevistada. Se obtiene así un grupo etario en estos estratos similar a la muestra inicial. Creemos que la tasa de respuesta de nuestro estudio es aceptable, y también la tasa de negativas; por lo que consideramos que no han sesgado seriamente los resultados. 20.3. Sesgo de información. DISCUSIÓN 128 El sesgo de información existente en una encuesta de salud depende fundamentalmente de la validez y fiabilidad del instrumento de medida utilizado y de los errores sistemáticos debidos a los entrevistadores. La validez y fiabilidad del método y de los instrumentos empleados para la exploración somática, psicopatológica y cognoscitiva del anciano han sido debidamente documentadas. La estrategia de selección y entrenamiento de los entrevistadores así como el control de su actividad durante el trabajo de campo contribuyó tanto a minimizar el sesgo del observador como a mejorar los niveles de participación. En cuanto a los instrumentos, se han utilizado en lo posible instrumentos estandarizados y validados en nuestro medio, tal como se describe en el apartado “Material y Método”. La validez y fiabilidad de alguno de los instrumentos empleados están acreditadas por la experiencia investigadora de nuestro grupo en estudios epidemiológicos en población anciana (Saz 1991, Saz y cols. 1996). En cuanto a la entrevista global, se ha utilizado la metodología estándar de la entrevista ZARADEMP-I, unificada para el grupo EURODEM, con el fin de permitir posteriormente la comparabilidad de los resultados de los estudios de los diferentes grupos en lo referente al estudio multicéntrico europeo diseñado simultáneamente (Lobo y cols. 2005a, 2005b). DISCUSIÓN 129 21. DISCUSIÓN SOBRE RESULTADOS SOCIODEMOGRÁFICOS 21.1. Edad. Tiende a considerarse como población geriátrica aquella con 65 años ó más. A ella se suelen ceñir la mayor parte de los estudios. Sin embargo, en ocasiones se entiende por población senil aquella mayor de 60 años. En el mundo anglosajón, en concreto, se distinguen los siguientes niveles conceptuales: a) older population, > 60 años; b) the elderly, >65 años; c) the aged, > 75 años; d) the older aged, > 85 años, y e) the extreme aged, >90 años. En los análisis sociodemográficos de la población senil se tiende cada vez más a estratificar estos subgrupos, puesto que los tipos de morbilidad psíquica y física, y el nivel de crecimiento difieren en cada uno de ellos En nuestro estudio abarcamos inicialmente población de 55 ó más años. Aunque perdemos parte de los más jóvenes por el desfase del trabajo de campo respecto a la muestra censal (ver resultados), pensamos que tenemos una adecuada representación de todos los estratos, con suficientes individuos en todos y cada uno de ellos. La comparación con otros estudios que abarcan otros rangos etarios se puede realizar al analizar los resultados por estratos de edad. Para el estudio decidimos estratificar cada 10 años. Se clasificó en grupos de 55 a 64 años, de 65 a 74 años, de 75 a 84 años y de 85 ó más años. Estos son los subgrupos en los que se tiende a clasificar la edad en la mayoría de los estudios. Resultan bastante operativos y tienden a agrupar modificaciones sustanciales en grados y tipos de morbilidad. Nuestro estudio parece tener algo más de proporción de individuos del estrato de mayor edad (85 ó más años), lo que permite recabar información extensa de la comorbilidad en este grupo teóricamente con mayor vulnerabilidad. 21.2. Sexo. Tenemos una muestra mayor de mujeres que de hombres, lo que coincide con la población de referencia (ver material y método). DISCUSIÓN 130 Esta circunstancia se repite en todos los estudios sobre morbilidad somática y psíquica en población geriátrica realizados en diferentes localidades españolas (Roca-Bennasar y cols. 2001), con una proporción similar en todos ellos en torno al 60% de mujeres y al 40% de varones, y también en diversos estudios internacionales (Scott y cols. 2007, Barberguer-Gateau y cols. 1992, Livinsgton y cols. 1990) 21.3. Estado Civil. Respecto al estado civil, la mayor proporción de individuos casados o viudos frente a solteros o separados que encontramos en nuestra muestra coincide con la mayoría de los estudios españoles sobre población geriátrica (Carreras y cols. 2000; García de Blas y cols. 1995). Las cifras de casados están en torno al 60% y las de viudos en algo más del 30% de la población. Comparado con otros países, según el informe de la Commonwealth (Commonwealth Fund., 1993), el nuestro se situaría más cerca del Reino Unido (57% casados y 34% viudos), Estados Unidos (60% y 31%), y Japón (58% y 39%) que de otros países como Canadá (45% y 41%) o Alemania (39% y 53%). 21.4. Nivel educativo Al comparar con estudios españoles de dependencia existe más variabilidad en el nivel educativo que en otras variables sociodemográficas. Reseñamos la alta proporción de personas analfabetas en poblaciones como Leganés o Córdoba frente a poblaciones como Barcelona, Salt o Zaragoza, y las bajas proporciones de población con niveles medios o superiores de formación en todos los estudios salvo en el nuestro y en el de Barcelona. Una importante proporción de la población de nuestro estudio, el 46,8%, tiene una baja escolarización (analfabetos o estudios primarios incompletos). Esta DISCUSIÓN 131 deficiente escolarización se encuentra en otros estudios sobre población anciana. Según De la Gándara (1995) un 59,5% tenían una formación escolar insuficiente, y en el estudio de García de Blas (1995) sólo un 9,3% tenían estudios de bachiller y un 8,1% estudios medios o superiores. El bajo nivel de educación de nuestros ancianos puede tener su origen en diversos factores: el origen rural, la mala situación económica, la Guerra Civil Española, el sistema educativo, factores culturales... y en el caso particular de las mujeres aún es peor debido a las diferencias de roles por motivo de género. Sin embargo, la presencia de ancianos con bajo nivel cultural en nuestro país no se aleja, a pesar de las diferencias culturales, de la media calculada en el informe de la Commonwealth Fund (1993), en la que tres de los cinco países citados tenían tasas elevadas de personas con bajo nivel cultural (Japón 87%, Reino Unido 76%, Alemania 74%), mejorando un poco las tasas en EEUU (43%) y Canadá (61%). Este tema tiene una marcada relevancia, como veremos más adelante, porque la baja escolarización se asoció, en los resultados de esta Tesis, a la comorbilidad somática y psíquica. Se podría sugerir que, de alguna manera, la escolaridad actúa como protectora frente a las patologías, mientras que el analfabetismo podría acentuar una vulnerabilidad del individuo para enfermar. DISCUSIÓN 132 22. DISCUSIÓN DE RESULTADOS SOBRE MORBILIDAD SOMÁTICA Podemos destacar, en primer lugar, la alta frecuencia de morbilidad somática documentada en este trabajo en la población general mayor de 55 años. Hasta el 81% de los individuos de nuestra muestra padecía, al menos, una enfermedad médica. Bien es cierto que, en más de la mitad de estos casos (52,1%), sólo se documentó la presencia de una enfermedad médica, pero son unos datos que nos alertan sobre la verdadera magnitud de los problemas de salud en nuestros mayores. La hipertensión arterial es, con mucho, la patología médica más frecuente en nuestra muestra (61,7%). Cifras similares, e incluso mayores habían sido previamente comunicadas en potentes estudios hechos en población general en nuestro entorno. Banegas documentó una prevalencia del 68,3% en una muestra poblacional de individuos pregeriátricos, y destacó la magnitud de este problema alertando sobre sus implicaciones de salud pública, dados el alto porcentaje de pacientes infradiagnosticados y con mal control de la hipertensión (Banegas y cols. 2002). También llama la atención la presencia en esta población geriátrica de unas altas tasas de prevalencia de las patologías cardiovasculares. Esto se debe a la alta prevalencia de hipertensión arterial, pero también de patologías más serias como la enfermedad coronaria (angina de pecho 5,2%, infarto de miocardio 2,9%), la enfermedad cerebrovascular (6,9% de ictus) y la diabetes mellitus (8,7%), también con una frecuencia muy notable en nuestra población geriátrica. Estas cifras son similares a las de los estudios poblacionales realizados en España (Gabriel y cols. 2004), que han demostrado la alta incidencia de eventos agudos y mortalidad en este tipo de pacientes. Así pues, la prevalencia global de patología cardiovascular en nuestra población mayor de 55 años es del 68,5%. Cifra muy importante, tanto en sus implicaciones de pronóstico funcional y vital en un sector tan mayor de la población, como por sus repercusiones sobre el sistema sanitario con criterios organizativos y DISCUSIÓN 133 economicistas (Sáez y cols. 1998). Esto es congruente con las tasas de mortalidad de nuestro país, en las que la patología cardiovascular es la primera causa de muerte natural en el sector geriátrico de la población (Instituto nacional de estadística 2005). Las frecuencias de las patologías neurológicas analizadas en el estudio dan idea de su importancia en nuestro entorno. El ictus destaca por encima de todas con una frecuencia del 6,9% y tiene una significación muy importante. La prevalencia hallada es superior a la documentada en países de nuestro entorno, que se mueven en torno al 4% (Jungehülsing y cols. 2008) y va en consonancia con el hecho de ser la primera causa de mortalidad natural en las mujeres de nuestro país, y la segunda en los varones, por detrás de las neoplasias malignas (Instituto Nacional de Estadística 2005). Esto, unido a que el ictus es la principal enfermedad somática generadora de discapacidad en nuestro entorno y a sus relaciones con la patología psíquica, que han sido documentadas en la bibliografía internacional (Williams y cols. 2004), confirma el importante problema sanitario en el que se ha convertido en nuestro entorno a pesar de la generalización de las terapias antiagregantes y anticoagulantes preventivas. Las prevalencias halladas para la enfermedad de Parkinson (1,6%) y epilepsia (0,6%), coinciden con las demostradas en poblaciones similares (Artazcoz y cols. 1995, Martínez-Suárez y Blázquez-Menes 2000, Melcon y cols. 2007, Christensen y cols. 2007), así como las demostradas para la patología tiroidea (3,1%) en regiones con alteraciones tiroideas endémicas por déficit de yodo como sucede en nuestra tierra (Knudsen y cols. 1999). Como se había hipotetizado, la distribución de morbilidad somática es diferente en varones cuando se compara con las mujeres: en los primeros fueron significativamente más frecuentes el ángor péctoris (6,5% versus 4,3%), el infarto agudo de miocardio (4,8 vs 1,5%) y los traumatismos craneoencefálicos (6,6% vs 3,9%); por el contrario, tanto la hipertensión arterial (65,1% vs 57%) como la patología tiroidea (4,9% vs 0,7%) fueron más frecuentes entre las mujeres. Esta distribución coincide con estudios previos (Banegas y cols. 2002, Knudsen y cols. 1999, Giannoglou y cols. 2008). Resulta curioso ver cómo aunque la mujer tiene una DISCUSIÓN 140 24. DISCUSIÓN DE RESULTADOS SOBRE COMORBILIDAD Este es el primer estudio que confirma en la población general geriátrica la teoría del "clustering" o agrupamiento de morbilidad somática y morbilidad psiquiátrica, que había sido documentado en la bibliografía clásica, en poblaciones de adultos no geriátricos (Eastwood y Trevelyan 1972). En primer lugar, como se había hipotetizado, se ha demostrado una muy importante prevalencia de comorbilidad psíquica y somática, que no esta distribuída aleatoriamente, sino que, por el contrario, tiende a concentrarse en determinados individuos: se objetivó co-morbilidad en el 44,5% de la población geriátrica, mientras que sólo un 9,4% de esta población se encontraba libre de enfermedad psíquica o somática. Así pues, los datos obtenidos en esta Tesis apoyan las hipótesis formuladas en la bibliografía clásica acerca de la existencia de una vulnerabilidad a la enfermedad, y en concreto de un “síndrome de fragilidad” del anciano, en línea con los trabajos de Hinkle, Eastwood y posteriormente Fink y cols. (1990). En segundo lugar, y confirmando la principal hipótesis de trabajo de esta Tesis Doctoral, ha quedado demostrada una asociación estadísticamente significativa de morbilidad psíquica con morbilidad somática: entre los casos de morbilidad somática, la proporción de individuos con morbilidad psíquica (54,9%) es mayor que entre los no casos (50,3%); y de forma similar, entre los casos de morbilidad psíquica, la proporción de individuos con morbilidad somática (82,4%) es mayor que entre los no casos (79,6%) (X2= 5.742; p= 0,019). En los últimos tiempos se habían realizado importantes trabajos intentando demostrar relación entre enfermedades mentales y físicas, pero la mayoría habían investigado un restringido número de enfermedades físicas o psiquiátricas, sin considerar la comorbilidad general (Braam y cols. 2005); en la mayor parte de los casos se realizaban en poblaciones adultas no geriátricas (Scott y cols. 2007, Baune y cols. 2006) y en otros casos no tenían potencia suficiente para demostrar la asociación (Roca-Bennasar y cols. 2001). Es por esto, por lo que se quiere resaltar la novedad del trabajo de investigación de esta Tesis Doctoral. DISCUSIÓN 141 Se debe subrayar que en este estudio la asociación fue confirmada incluso siendo la hipertensión arterial y la diabetes las enfermedades somáticas más prevalentes en nuestra muestra, cuando otros autores ya habían comunicado la asociación de morbilidad psíquica y diversas patologías somáticas específicas, pero no en hipertensión ni diabetes (Wells y cols. 1988). Basándonos en el importante peso específico de la hipertensión arterial en los pacientes con sólo una enfermedad somática, y en su condición de patología principalmente benigna y compatible con un buen estado físico cuando no se asocia a más enfermedades, quisimos realizar un subanálisis excluyendo la hipertensión arterial. Al hacerlo, la asociación de morbilidad somática y psíquica se agrandaba en magnitud y significación estadística. Esto nuevamente reforzó las hipótesis de fragilidad en un sector de la población geriátrica y del agrupamiento de las enfermedades en estos individuos con mayor vulnerabilidad. A pesar de que en este trabajo de investigación la comorbilidad ha demostrado estar influenciada por la edad, el sexo y el nivel educativo; la positividad de la asociación de morbilidades se ha mantenido estadísticamente significativa cuando la hemos controlado ajustando por estos parámetros sociodemográficos. (OR= 1.61, IC 1.38-1.88). Esto nos parece importante, pues ningún análisis multivariado controlando estas variables se había realizado hasta este momento en el estudio de la comorbilidad. La comorbilidad fue significativamente más frecuente en mujeres (OR=2.75, IC 2.44-3.09). Este hallazgo puede estar condicionado por la también mayor prevalencia de morbilidad psiquiátrica encontrada en ellas en este estudio. En relación con esto, ha sido repetidamente documentado en la bibliografía internacional el hecho de que las mujeres refieren síntomas de ambos tipos de morbilidad, tanto física como psíquica, de forma significativamente mayor que los hombres (Wijnhoven y cols. 2006, Kelly y cols. 2007, Fanous y cols. 2002), pero una asociación de trastornos somáticos y psíquicos completos, y no sólo síntomas aislados, no había sido comunicada hasta la fecha. DISCUSIÓN 142 La comorbilidad, además, se asoció también de forma significativa con un bajo nivel de escolarización (OR= 1.71, IC 1.52-1.92). Este hallazgo nos parece muy destacable. La relación de ambos tipos de morbilidad, tanto psíquica como somática por separado, con nivel educativo, sí había sido estudiada previamente en diversos trabajos. En un estudio americano sobre población general (Pincus y cols. 1987), se demostró mediante análisis multivariado, controlado por sexo y edad, que la mayoría de las patologías somáticas se relacionaban de forma significativa con bajo nivel educativo, aunque no se incluyó en el estudio la población geriátrica. También Banegas halló una relación de hipertensión arterial, y en concreto la mal controlada, con escasa formación académica (Banegas y cols. 2002). Y en el aspecto psiquiátrico, Lobo y cols.(1995), hallaron asociación de baja escolarización con patología psíquica, específicamente con depresión. Pero hasta la fecha, ningún estudio había relacionado el bajo nivel educacional con comorbilidad. Entre otras razones, ésto debe ser enfatizado, porque una muy sustancial proporción de la población general geriátrica de nuestro país, (en nuestra muestra un 46,8%), carece de estudios primarios completos. Y además, esta situación es probablemente muy similar en otras ciudades del sur de Europa (Commonwealth Fund. 1993). El significado último de este hallazgo puede ir en línea con la hipótesis de vulnerabilidad tan repetida en esta Tesis. Los individuos con bajo nivel cultural muestran una tendencia a tener menor información general y en concreto de aspectos sobre la salud, estando más desprotegidos frente al padecimiento de las enfermedades. He aquí un importante trabajo que afrontar, tanto de medicina preventiva como de mejora general del nivel sociocultural de nuestro país. La asociación positiva de comorbilidad con la edad documentada en este trabajo fue débil (OR= 1.03, IC 1.02-1.03). No tenemos noticia de que en ningún otro trabajo se haya notificado esta asociación específica, pero en el futuro pensamos que se objetivará con más fuerza. Mientras que no se ha comunicado en grandes estudios comunitarios previos un aumento de la prevalencia de depresión con la edad, el aumento de la prevalencia de la demencia sí ha sido documentado sistemáticamente (Lobo y cols. 2000), al igual que la morbilidad somática en general. Sin embargo, sí queremos destacar en este trabajo que la mayoría de categorías de morbilidad somática, y de DISCUSIÓN 143 comorbilidad (cuando excluímos hipertensión arterial), tienden a disminuir cuando se sobrepasan los 85 años. Este hallazgo tiende a contradecir la generalizada opinión en medicina de que a mayor edad, mayor número de enfermedades. Y, aunque deberíamos ser cautos hasta confirmación en próximos trabajos, podría requerir en el futuro una atención especial, dada su posible relación con las teorías de la "vulnerabilidad" a la enfermedad de algunos individuos (Eastwood, 1977), y la resistencia a ésta por parte de otros menos frágiles, siendo éstos últimos los capaces de sobrevivir por encima de la octava década. La investigación de un concepto tan general como el de comorbilidad somática y psíquica presenta mucha más dificultades que el de entidades nosológicas concretas; sin embargo, como se ha citado repetidas veces en la bibliografía internacional (Lobo y cols. 1990, Eastwood y Trevelyan 1972), las implicaciones en Salud Pública pueden ser considerablemente superiores y deben ser tratadas. La realidad clínica es tozuda, y aunque en nuestra formación se estudian las enfermedades de forma aislada, en las plantas médicas de nuestros hospitales, nuestro grupo de investigación ha observado que los pacientes ( cuya edad media es de 74 años) son dados de alta con una media de 5 diagnósticos médicos, y en muchos casos con patología psíquica importante asociada. También ésto ha sido descrito en otros ámbitos internacionales (Kathol 2006), sugiriéndose una atención integral en este tipo de pacientes que mejoraría el pronóstico global (Egede, 2006). En primer lugar, la morbilidad psiquiátrica en la población geriátrica, como sucede en otros grupos de edad, está infradiagnosticada y por lo tanto infratratada (de la Cámara, 1999); y, como han demostrado varios trabajos anteriormente, una importante proporción de pacientes con morbilidad somática no reciben tratamiento para su patología psíquica (Kathol y cols. 2006). En segundo lugar, se ha venido confirmando en todos los estudios realizados que la suma de enfermedades psíquicas en un individuo, o comorbilidad psiquiátrica, implica unas cronicidad y severidad superiores a las originadas por esos mismos trastornos psiquiátricos de forma aislada. DISCUSIÓN 144 Y en tercer lugar, también se ha documentado que la interacción de trastornos médicos y además, también trastornos afectivos, puede ser la clave en la mala evolución clínica y un peor pronóstico de determinados pacientes (Scott y cols. 2007). Para reforzar esto, existe un creciente número de publicaciones demostrando que una intervención especializada en pacientes con co-morbilidad psíquica y somática conlleva una mejoría significativa en los resultados terapéuticos (Katon y cols. 2004). Se deduce, por tanto, que la interacción entre enfermedades físicas y psiquiátricas conduce a peores resultados clínicos, funcionales y a un mayor coste sanitario. Los nuevos enfoques terapéuticos de pacientes con esta complicada asociación pueden tener aplicación en pacientes atendidos en los Centros de Atención Primaria y/o en estudios comunitarios (De Jonge y cols. 2006). El estudio de la prevalencia de estos trastornos en un nuevo contexto sociocultural, como el de una ciudad del sur de Europa, reviste además una importancia considerable, dado que la mayoría de estudios sobre el tema de la comorbilidad psicosomática se habían realizado en países fundamentalmente anglosajones. Además, ya habían sido comunicadas diferencias relevantes en cuanto a la prevalencia y distribución de trastornos específicos o de asociaciones de patologías médicas y psiquiátricas de poblaciones geriátricas entre distintas ciudades europeas (Braam y cols. 2005). Más aún, se dispone de datos para pensar que la prevalencia de diversos trastornos, tanto psíquicos como somáticos, puede estar influenciada por la disponibilidad y organización de los Servicios Médicos (Bramesfeld, 2003). A este respecto, podría tener relevancia que las Unidades de Psicogeriatría no son frecuentes en España, y tampoco en la ciudad en la que hemos desarrollado nuestra investigación, Zaragoza (Departamento de Salud, Gobierno de Aragón 2002). Sin embargo, dado que éste es un estudio transversal, y como tal no está capacitado para informar de la dirección de la asociación entre enfermedad física y enfermedad mental, nuevos estudios longitudinales deberían someter a verificación estas hipótesis causales, como nuestro grupo ha hecho en el estudio del efecto a largo plazo del efecto de la diabetes sobre la depresión efectos de la diabetes DISCUSIÓN 145 mellitus sobre la depresión (De Jonge y cols. 2006). DISCUSIÓN 146 25. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Este estudio ha sido realizado en una muestra amplia y representativa de la población general geriátrica, incluyendo pacientes institucionalizados. Además, se han utilizado métodos estructurados específicamente para la investigación geriátrica y criterios diagnósticos estandarizados. Por estas razones pensamos que cumple los principales requisitos de la investigación epidemiológica moderna en este campo (Copeland y cols. 1999). Sin embargo, nos gustaría comentar algunas potenciales limitaciones que presenta. Ya hemos comentado previamente, acerca de la tasa de respuesta en la Fase I del Proyecto ZARADEMP (Lobo y cols. 2005), que el análisis realizado para este trabajo pudo ser completado con fiabilidad en 4.227 individuos. Las pérdidas se debieron a la falta de fiabilidad en algunos de los datos relacionados con patología somática. Realmente, pensamos que ésto no ha alterado de modo importante los principales resultados de esta Tesis Doctoral, ya que, tras realizar un análisis de los casos perdidos, comprobamos que la frecuencia y distribución de las variables sociodemográficas y de la patología psiquiátrica de éstos, no ofrecía diferencias significativas con el resto de la muestra. Puede surgir alguna duda en cuanto a la selección de las categorías de morbilidad somática para esta investigación. Las enfermedades físicas que decidimos analizar son las que se ha considerado como potenciales factores de riesgo para desarrollar una demencia. En realidad, pensamos que las hipótesis postuladas por primera vez por autores como Eastwood para adultos en edad no geriátrica (Eastwood y cols. 1989), pueden ser defendidas en población geriátrica con un determinado número de patologías somáticas. Ya ha sido documentado, por ejemplo, y para reforzar este planteamiento, que patologías que no hemos analizado aquí, como la artritis o las enfermedades reumáticas en general, están fuertemente asociadas a morbilidad psiquiátrica (Stang y cols. 2006). Por lo tanto, defendemos que la inclusión en nuestro análisis de dichas categorías somáticas no sólo no alteraría los resultados principales del estudio, sino que probablemente aumentaría DISCUSIÓN 147 la fuerza de la asociación entre morbilidades somática y psíquica y reforzaría las principales conclusiones de esta Tesis Doctoral. Puede discutirse también el hecho de que la demencia es considerada por algunos autores como patología médica neurológica. En nuestro grupo de investigación se decidió incluirla en la morbilidad psíquica en base a criterios de la clasificación ICD-10. También somos conscientes de que no todos los casos de depresión con criterios operativos GMS-AGECAT cumplen estrictamente los criterios de las clasificaciones ICD-10 o DSM-IV (Copeland y cols. 1999). Sin embargo, los diagnósticos de depresión AGECAT han sido validados con los criterios DSM y han demostrado una buena correspondencia con los diagnósticos clínicos de especialistas en Psiquiatría (Copeland y cols. 1990). Por último, trastornos como los relativos al abuso de sustancias no están recogidos completamente, dado que los métodos e instrumentos utilizados para esta Tesis Doctoral han sido específicamente diseñados para el estudio de las principales categorías de morbilidad psiquiátrica en la población geriátrica. A pesar de ello, disponemos de datos fiables en esta población documentando una prevalencia de abuso de alcohol del 3,3%; es decir, que constituye un pequeño porcentaje de la patología psiquiátrica en esta muestra. Pensamos además que su inclusión también reforzaría las conclusiones principales del estudio, dado que el abuso de alcohol está habitualmente asociado a morbilidad somática. En definitiva, y a pesar de las limitaciones comentadas, pensamos que este trabajo permite seguir manteniendo las hipótesis relativas a la asociación de la morbilidad psíquica y somática y las del “clustering” o agrupamiento de la morbilidad en un sector de la población, conclusiones que, como otras que se resumen al final de esta Tesis Doctoral, no han sido previamente documentadas en la bibliografía internacional en este grupo poblacional de edad avanzada.           CONCLUSIONES  CONCLUSIONES 148