Repositorio Institucional de Documentos

2012 61 David Calvo Medel Epidemiología de los trastornos de conducta alimentaria en el norte de España : Estudio en dos fases en población adolescente temprana escolarizada Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Ruiz Lázaro, Pedro Manuel Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es David Calvo Medel EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL NORTE DE ESPAÑA : ESTUDIO EN DOS FASES EN POBLACIÓN ADOLESCENTE TEMPRANA ESCOLARIZADA Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Ruiz Lázaro, Pedro Manuel Tesis Doctoral Autor 2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA altma TESIS DOCTORAL EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL NORTE DE ESPAÑA Estudio en dos fases en población adolescente temprana escolarizada DAVID CALVO MEDEL Zaragoza 2012 Epidemiología de los trastornos de conducta alimentaria en el norte de España. Estudio en dos fases en población adolescente temprana escolarizada Doctorando: David Calvo Medel Facultativo Especialista de Área de Psiquiatría Centro de Salud Mental de Tudela (Navarra) Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza Director: Dr. Pedro Manuel Ruiz Lázaro Facultativo Especialista de Área de Psiquiatría Hospital Clínico Universitario de Zaragoza Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza Programa de doctorado: Medicina, psiquiatría y dermatología (1007-5) Palabras Clave: TCA; Anorexia nerviosa; Bulimia; TCANE; Epidemiología; Prevalencia; Riesgo; EAT-26; Sobrepeso; Obesidad; EDI; Insatisfacción corporal; Población general; Adolescentes tempranos. Áreas de conocimiento del consejo de universidades: 745 (Psiquiatría); 615 (Medicina preventiva y Salud pública). Materias de la UNESCO: 3211 (Psiquiatría); 3202 (Epidemiología). Memoria para optar al grado de Doctor por la Universidad de Zaragoza Informe del director de la tesis doctoral El abajo firmante, D. Pedro Manuel Ruiz Lázaro, F.E.A de Psiquiatría en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza y Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad de Zaragoza, en cumplimiento de la normativa vigente establecida en RD 1393/2007, de 30 de octubre (BOE núm. 260), acordado el 17 de diciembre de 2008 por el Consejo de Gobierno de la Universidad de Zaragoza, sobre elaboración y defensa de Tesis Doctoral, Hace constar que: El trabajo titulado Epidemiología de los Trastornos de Conducta Alimentaria en el norte de España: estudio en dos fases en población adolescente temprana escolarizada, presentado por D. David Calvo Medel, ha sido realizado bajo mi dirección y se considera adecuado para ser defendido como Tesis para la obtención del grado de Doctor. Se corresponde con el proyecto de tesis aprobado por la Comisión de Doctorado del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología en su reunión del día 1 de Marzo de 2012. La revisión bibliográfica es adecuada y está actualizada. El motivo del estudio está justificado, dada la frecuencia de los trastornos de conducta alimentaria y la implicación en la prevención de los mismos, tema de la presente Tesis. Se plantean objetivos concretos a estudio, plasmados en unas hipótesis de trabajo, y se aplica una metodología adecuada para su investigación. Se documentan resultados que se discuten en el contexto de la bibliografía internacional. Las conclusiones vienen respaldadas por los datos investigados y son relevantes para la práctica sanitaria. En Zaragoza a18 de Junio de 2012 Fdo: Pedro Manuel Ruiz Lázaro Profesor Asociado de Psiquiatría Universidad de Zaragoza 13 Índice I. Índice I. Índice 11 Glosario de abreviaturas 17 II. Introducción 19 1. Presentación 21 2. Justificación del estudio 22 2.1 Importancia de la epidemiología 22 2.2 Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) en la infancia y adolescencia 22 2.3 Costes y utilización de servicios sanitarios de los TCA 23 2.4 Mortalidad, suicidio y pronóstico en los TCA 24 2.5 Complicaciones de la obesidad 25 2.6 Prevención de los TCA y obesidad 25 3. Relación entre TCA, obesidad e imagen corporal 26 3.1 Adolescencia, imagen corporal y TCA 26 3.2 Desarrollo de la imagen corporal 27 3.3 Imagen corporal como predictor de TCA 30 3.4 Factores de riesgo de TCA, imagen corporal y obesidad 32 3.5 Modelos conceptuales para el desarrollo de los TCA 35 3.6 Modelo conceptual para el desarrollo de la obesidad 37 4. Clasificación y diagnóstico de los TCA 39 4.1 Clasificación actual de los TCA 39 4.2 Categorías y dimensiones en la definición de los TCA 42 4.3 Definición y clasificación de los TCA en adolescentes 43 4.4 Instrumentos para la evaluación de los TCA 45 4.5 Clasificación de la obesidad 49 5. Estudios epidemiológicos previos 51 5.1 Aspectos preliminares 51 14 Índice 5.2 Estudios sobre poblaciones de riesgo no comunitarias 55 5.3 Estudios internacionales publicados en el siglo XXI 56 5.4 Estudios nacionales publicados en el siglo XX-XXI 62 III. Objetivos e Hipótesis 65 1. Objetivos generales y específicos 67 2. Hipótesis 68 IV. Material y Métodos 69 1. Aspectos preliminares 71 2. Diseño 72 2.1 Los diseños de una y dos fases 72 3. Población y muestra 74 3.1 Criterios de inclusión 75 3.2 Criterios de exclusión 75 3.3 Obtención de la muestra 75 4. Descripción del trabajo de campo 78 4.1 Primera fase: Cribado 78 4.2 Segunda fase: Diagnóstico 79 5. Cronograma 81 6. Procedimientos de control ético 82 7. Descripción de los instrumentos 83 7.1 Escala de nutrición 83 7.2 Eating Attitud Test (EAT-26) 83 7.3 Dibujo de la figura humana ideal 86 7.4 Cuestionario sobre Satisfacción con el Propio Cuerpo (SPC) 86 7.5 Eating Disorder Inventory (EDI) 88 7.6 Entrevista clínica estandarizada SCAN 91 15 Índice 8. Definición de las variables 92 8.1 Variables sociodemográficas 92 8.2 Variables antropométricas 92 9. Proceso y análisis de datos 95 V. Resultados 99 Fase 1 101 1. Distribución de la muestra según género 103 2. Distribución de la muestra según riesgo de TCA 113 3. Distribución de la muestra según peso y sobrepeso 122 Fase 2 137 4. Distribución de la muestra según casos de TCA 139 5. Comparación entre comunidades y entre muestras 149 6. Asociación entre obesidad, riesgo de TCA e insatisfacción corporal 152 7. Modelos regresión logística 153 8. Sensibilidad y especificidad del EAT-26 154 Respuestas ítems 157 9. Nutrición 159 10. EAT-26 162 11. SPC 168 12. EDI 171 VI. Discusión 177 1. Discusión de la metodología y de la muestra 179 1.1 Del diseño del estudio y del proyecto ZARIMA 179 1.2 De la tasa de respuesta y de las pérdidas muestrales 181 1.3 De los instrumentos utilizados 183 1.4 De las variables medidas 186 1.5 Del análisis de los datos 188 2. Discusión de los resultados 190 2.1 De la distribución de la muestra según género 190 2.2 Prevalencia de riesgo de TCA 192 16 Índice 2.3 Prevalencia de sobrepeso 194 2.4 Prevalencia de TCA 196 2.5 Comparación entre comunidades y muestras 198 2.6 Modelos de regresión logística 199 2.7 Sensibilidad y especificidad del EAT-26 199 2.8 Respuesta a los cuestionarios 200 3. Implicaciones 203 4. Futuras investigaciones 206 VII. Conclusiones 207 VIII. Bibliografía 211 IX. Anexos 247 Anexo 1. Consentimiento informado 249 Anexo 2. Cuadernillo 255 Anexo 3. SCAN 261 Anexo 4. Curvas de crecimiento 271 Índice de figuras 281 Índice de tablas 283 Glosario de abreviaturas ABOS [Anorectic Behaviour Observation Scale] ACTA Actitud frente al Cambio en los Trastornos Alimentarios AN Anorexia Nerviosa BAT [Body Attitude Test] BED [Binge Eating Disorder] BES [Body-Esteem Scale] BIAT [Body Image Assessment Test] BITE [Bulimia Investigatory Test Edinburgh] BSQ [Body Shape Questionnaire] BULIT [Bulimia Test] BN Bulimia Nerviosa ChEAT [Children Eating Attitude Test] CIMEC Cuestionario de Influencias del Modelo Estético Corporal CSM Centro de Salud Mental DSM-IV [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª Edition] CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Edición EDE [Eating Disorders Examinations] EDI [Eating Disorder Inventory] EAT [Eating Attitude Test] ESO Educación Secundaria Obligatoria IA Impulso a la delgadez IC Insatisfacción corporal IOTF [International Obesity Task Force] IMC Índice de Masa Corporal OMS Organización Mundial de la Salud PANDAS [Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus] PC Percentil TCA Trastorno de Conducta Alimentaria TCANE Trastorno de Conducta Alimentaria No Especificado TOC Trastorno Obsesivo Compulsivo TDHA Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad SCAN [Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry] SCOFF [Sick, Control, One, Fat, Food] SEEDO Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad SPC Escala de Satisfacción con el Propio Cuerpo SPSS [Statistical Package for the Social Sciences] VPP Valor predictivo positivo VPN Valor predictivo negativo II. Introducción 20 Introducción 21 Introducción II. Introducción 1. Presentación Se estima que alrededor de un 16% de las jóvenes de 12 a 18 años están en riesgo de sufrir algún tipo de Trastorno de Conducta Alimentaria (TCA) en España y una cuarta parte de ellas lo padece 1. Además 1 de cada 10 tendrá un riesgo alto de complicaciones y de cronicidad a lo largo de su vida siendo la anorexia nerviosa (AN) la tercera causa de enfermedad crónica en la adolescencia 2, 3. Los trastornos de conducta alimentaria tienen un prototipo definido consistente en ser mujer, adolescente de raza blanca, de sociedades desarrolladas e industrializadas y normalmente de países occidentales. Pero estos trastornos no sólo son propios de la población juvenil o de la población femenina, sino que también afectan de forma importante a varones de razas y entornos dispares, rompiendo con los estereotipos establecidos 4-6. Los trastornos de la conducta alimentaria están asociados a altas tasas de morbilidad tanto física como psicosocial, generando gran interés a la población general, a los medios de comunicación y a la sociedad científica 7, 8. Se trata de un problema de salud grave, que está incrementando su incidencia en los cinco continentes 9 debido en gran parte a su asociación con problemas médicos emergentes como la obesidad 10. El impacto de los costes sanitarios derivados de sus complicaciones, entre ellas el abuso de sustancias y el suicidio, la utilización de recursos sanitarios, la gravedad de los síntomas, la resistencia al tratamiento y el riesgo de recaídas, son aspectos que preocupan a los gestores de los servicios de salud. En los últimos años se ha incrementado el número de investigaciones en este ámbito, llegando a publicarse más de 1.250 artículos en el año 2011, sobre todo en relación a la identificación de factores de riesgo para poder realizar una detección temprana y poder implantar estrategias y planes de prevención en la comunidad general y en poblaciones de riesgo. Además, el número de páginas web con contenidos que hacen apología de la anorexia y la bulimia ha crecido un 470% desde el año 2006 apareciendo alrededor de 500.000 en menos de un segundo 2. 22 Introducción 2. Justificación del estudio 2.1 Importancia de la epidemiología La epidemiología es una ciencia básica y necesaria para el avance de la medicina porque 1) identifica la historia natural de las enfermedades y trastornos, 2) describe la distribución, frecuencia y tendencias de la enfermedad en las poblaciones, 3) ayuda a la identificación de la etiología y los factores de riesgo para la aparición y desarrollo de dicho trastorno, así como la magnitud y tendencias de las necesidades de salud, 4) permite el diseño y ejecución de los programas preventivos y servicios de promoción de la salud y 5) evalúa la eficacia y la efectividad de las intervenciones terapéuticas 11. Gracias a la epidemiología, por ejemplo, se han establecido factores de riesgo en los TCA 12, 13, se han sugerido endofenotipos genéticos 14 , de cara a estructurar servicios de salud se ha puesto de manifiesto la necesidad de crear más unidades específicas en vez de unidades de ingreso hospitalario 15 o se han determinado las complicaciones de salud más frecuentemente asociadas 16. 2.2 Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) en la infancia y adolescencia Los disturbios alimentarios ocurren frecuentemente en la infancia y la adolescencia. De hecho los picos de aparición tienen lugar durante esta última17. Es difícil asegurar cuál es la incidencia y prevalencia de los TCA y de otros problemas alimentarios en niños y adolescentes 17. Sin embargo, entre los que son ingresados en unidades psiquiátricas, los TCA podrían ser el diagnóstico más común para los adolescentes y el segundo más común para niños de todas las edades 18. Existen muchas dificultades para aplicar las definiciones del DSM-IV a otros sujetos que no sean mujeres adultas. Por lo tanto, una razón para estudiar los TCA en la infancia y la adolescencia es comprender la presentación de los TCA durante estos periodos de desarrollo. Existe una gran variedad de diferencias en la presentación de los TCA dependiendo del nivel de desarrollo. La tendencia a diagnosticar niños con trastornos de conducta alimentaria no especificado (TCANE) podría ser atribuible a la definición de las categorías que hace difícil para los niños cumplir todos los criterios o podría representar una diferencia en la naturaleza de los TCA 17, 19. Además, los niños tienen menos probabilidad de presentar un diagnóstico de BN y de exhibir comportamientos bulímicos, incluyendo trastornos por atracón y el uso de laxantes o píldoras dietéticas, que compañeros más mayores 20. Por otra 29 Introducción pruebas científicas que sugieren la constancia de la insatisfacción corporal, incluso en niños que estudian en la escuela elemental 71, 81. La mayoría de estudios en preadolescentes sugieren que un 40% ó 50% preferiría estar más delgado 82, 83. Entre las chicas adolescentes, la proporción que quiere estar más delgada se eleva a más del 70% 84. En estos trabajos, sólo una pequeña proporción de chicas refirió preferencia por pesar más (8% y 10% respectivamente en el estudio mencionado anteriormente) y generalmente estas chicas que querían ser más pesadas tenían, de hecho, infrapeso. Con respecto a los métodos compensatorios, en una muestra de chicas de 9 años, el 20% refirió haber intentado perder peso 85. El uso de métodos más extremos es comentado por muchas chicas, particularmente adolescentes, encontrando entre un 35% y un 57% de chicas que intenta métodos de pérdida de peso insanos como ayunar, dietas estrepitosas, vómitos o uso de laxantes 86. Un número sustancial de chicas adolescentes, y en algunos casos chicos, pasa por procedimientos quirúrgicos 87. Con respecto a los estereotipos, Latner y Schwartz concluyeron que hacia los 3 años de edad, los niños aprenden estereotipos sobre individuos con sobrepeso. En este sentido, es muy representativo un estudio de Cramer y Steinwert 88, donde a niños de 3 años se les leía una historia sobre un niño malo y entonces seleccionaban un dibujo de dicho niño. El dibujo del niño más pesado fue el más frecuentemente seleccionado. Estos estereotipos negativos se intensifican durante la infancia 89. La estigmatización del sobrepeso no parece ir disminuyendo a pesar de la creciente proporción de gente joven que padece sobrepeso en el mundo occidental. De hecho, Latner y Stunkard observaron un sesgo incrementado contra los niños con sobrepeso comparado con 1960 90. No hay que olvidar que en la formación del arquetipo de imagen corporal y en relación con los estereotipos sociales están involucrados los medios de comunicación 59, 91. La publicidad, incluso cinco breves minutos de anuncios, son un gatillo que dispara los esquemas sobre percepción del cuerpo, lo que parece dar realce e importancia a los modelos cognitivos conductuales para abordar la prevención de estos aspectos 92. Internet se ha convertido en un medio de expresión útil y necesario, pero también se ha visto que la dependencia al mismo está relacionada con la aparición de los TCA 93, 94. En estudios queda patente que las jóvenes que veían páginas proTCA comparado con las que visionaban páginas relacionadas con ayuda profesional a los TCA padecían más alteración de la imagen corporal 95. Diferentes autores y estudios establecen la importante 30 Introducción relación de los medios con la insatisfacción corporal 59, 96 y con la ganancia y pérdida de peso 97. La internalización del ideal de adelgazamiento conduce a la insatisfacción corporal en las sociedades avanzadas 98. Además, el papel que desempeña la sociedad en el desarrollo y mantenimiento de una imagen corporal negativa choca con la escasa atención prestada a la promoción de la imagen corporal positiva 59. Con respecto a la insatisfacción corporal se enfatizan dimensiones que incluyen componentes afectivos, cognitivos, comportamentales y perceptuales 58, influenciadas nuevamente por las imágenes y mensajes de los medios de comunicación, modelos parentales y de los iguales e incluso de los juguetes 99, 100. Dicho modelo se expone en la figura 2 52. 3.3 Imagen corporal como predictor de TCA Se han encontrado diferentes aspectos de la imagen corporal como predictor prospectivo de TCA 101-106 pero nos vamos a centrar en dos. Un primer aspecto podría ser etiquetado como “peso y preocupación corporal”, que se refiere al descontento con la figura, peso o talla del cuerpo de uno; en muchas medidas este constructo refleja un deseo de estar más delgado. Un segundo aspecto de la imagen corporal examinado podría ser etiquetado como “preocupaciones sobre la apariencia general” referido a la insatisfacción con la apariencia corporal en general, no necesariamente reflejando preocupación por la delgadez. El primer factor, peso y preocupación corporal, en estudios longitudinales predice el incremento de problemas alimentarios, como la dieta, conducción a la delgadez, síntomas bulímicos, atracones, comportamientos compensatorios y síndromes parciales de bulimia durante periodos medidos desde 8 meses a 4 años 101, 103, 106. En un pequeño número de estudios, las preocupaciones corporales no condujeron a un incremento en los síntomas de los TCA 104, 105. Por el contrario, el segundo aspecto, preocupaciones sobre la apariencia, sólo una minoría de estudios predijeron consistentemente el desarrollo de problemas alimentarios 75, 102, 107-109, pero el resto de estudios longitudinales, sin embargo, fallaron al intentar encontrar dicha relación 110. Los estudios longitudinales sugieren que el peso y la preocupación por la figura corporal en adolescentes, pueden predecir más tardíamente el desarrollo de un TCA. Sin embargo, la evidencia es menos robusta para la preocupación sobre la apariencia general. 31 Introducción FIGURA 2 2. Modelo resumen Insatisfacción Corporal 32 Introducción Una revisión previa de los estudios longitudinales llevada a cabo por Jacobi concluye de forma similar que las preocupaciones por el peso, la imagen corporal negativa y la dieta están bien apoyadas como factores de riesgo para los TCA. Los mismos autores, sin embargo, señalaron que los estudios longitudinales revisados no clarificaban la especificidad de esta relación, por lo que las preocupaciones sobre la imagen corporal podían ser también factores para mayor psicopatología general 12. Los estudios en adolescentes han encontrado cifras dispares en relación a la presencia de cogniciones anómalas relacionadas con el peso y la delgadez. Hasta un 43% de las jóvenes estaba terriblemente preocupado por estar obeso en un estudio croata, aproximadamente dos tercios no estaban satisfechas con su figura y la mita estaban obsesionadas con el incremento de peso 111. En definitiva, la preocupación por la delgadez del cuerpo se ha visto claramente asociado con el desarrollo de los TCA 112. 3.4 Factores de riesgo de TCA, imagen corporal y obesidad Para comprobar que muchos de los factores de riesgo de los TCA son comunes al desarrollo de la insatisfacción corporal y la obesidad, en la tabla 1 se expone de forma resumida la evidencia que existe de los más importantes 113. Como se puede comprobar, estos factores engloban elementos dispares relacionados con aspectos ambientales (internalización de valores societales, familiares, etnia, etc.) así como con aspectos biológicos (personalidad, genética, IMC, sobrepeso, etc.). Brevemente, porque no es el objeto de nuestro estudio, vamos a desarrollar algunos de estos factores. Personales. Podemos decir que existen rasgos de personalidad correlacionados con los TCA 114. Algunos estudios han intentado refutar la hipótesis de la coherencia central, señalando dificultades en el procesamiento de la información, sin encontrar suficientes pruebas para ello 115. Asimismo se han establecido patrones de personalidad relacionados con los TCA que enfatizan distintas variables (obsesividad, rigidez, etc.) 116. Género. En el caso del género, Lock realiza una revisión concluyendo que los TCA son frecuentes en el caso de los varones y por ello deben ser población diana de la prevención 117, 118. Se estudió a 3890 hombres y se objetivó que los TCA en esta población estaban asociados a contextos disfuncionales con abusos sexuales en la infancia y delincuencia, predominando la violencia 119. 33 Introducción TABLA 1 1. Factores de riesgo para Imagen Corporal, TCA y Obesidad Variable Imagen Chicas TCA Imagen Chicos Obesidad Preocupación por el peso 2 Internalización del ideal de delgadez 2,3 2,3 Internalización del ideal muscular 2,3 Insatisfacción corporal 2,3 Rol género 3 Comparación social 2,3 2,3 2,3 Neuroticismo 2 Afecto negativo 2 Depresión 2,3 2 Poca conciencia interoceptiva 2 Influencia de los medios 1,2,3 1,2,3 1,2,3 1,2,3 Patrones de alimentación temprana 2 Restricción parental de la comida 2,3 Autoestima 2,3 2,3 Burla de los iguales 2,3 3 2,3 Modelamiento de los iguales 2,3 3 3 Conversaciones con los iguales 2,3 Comentarios paternos 3 3 Comentarios maternos 3 3 3 Modelamiento paterno 2 Modelamiento materno 3 2,3 3 Abuso sexual 3 Acoso sexual 3 3 Autopesado 2 Dieta naturalística 2 2 Genética 3 3 IMC 2,3 2,3 2,3 2,3 Sobrepeso infantil 2 Etnia 2,3 3 2,3 3 Alimentación con biberón 3 Restricción parental de la comida 2,3 Alto peso del bebé 2 Rápido crecimiento en infancia 2 Comportamientos extremos de control de peso 2 Sobrepeso paterno 2 Rabietas relacionadas con la comida 2 Menos sueño en infancia 2 1. Apoyo experimental (incluye datos de prevención) 2. Apoyo prospectivo 3.Apoyo correlacional 34 Introducción En estudios realizados en población masculina se ha comprobado que normalmente puntúan menos en las medidas de riesgo con respecto a la población femenina 120. Asimismo los hombres están más dispuestos a referir sobrealimentación mientras que las mujeres refieren más la pérdida de control 121 y conforme avanzan en edad aumenta la preocupación de los hombres por el peso 122 con una prevalencia de vida de hasta el 5% en algunas muestras 123. Con respecto a la edad de inicio de los TCA en población clínica se encontró un comienzo a los 14 años, comprobándose que los pacientes con edades de inicio más tardía mostraron más bajos porcentajes de peso y mayor duración de la enfermedad considerándose que la edad en los hombres es un factor protector 124, 125. Familia. Con respecto a los factores familiares se han analizado conductas del medio familiar que pueden correlacionarse altamente con el desarrollo de un TCA estableciéndose ocho factores a prevenir 126. Una alta educación y escolarización en padres y abuelos pueden incrementar el riesgo de hospitalización en hijas TCA, posiblemente debido a altas demandas internas y externas 127. La percepción del peso de las hijas que tienen los padres, el peso materno elevado y el perfeccionismo paterno se han postulado como factores de riesgo para el desarrollo de un TCA 128, 129. Dichos trastornos se han relacionado con un estatus socioeconómico alto en las mujeres, no encontrándose dicha asociación en hombres 130, 131. Todo esto hace que sea importante involucrar a las familias para prevenir la aparición de un TCA 132. Etnia, cultura y religión. Tradicionalmente se ha pensado que la predilección por la delgadez es un fenómeno occidental; sin embargo, cada vez más evidencias sugieren que la preferencia por un cuerpo delgado y la preocupación por un tamaño grande existen en diversos grupos culturales 133, 134. Existen también diferencias entre grupos étnicos dentro de la misma cultura. Las chicas afroamericanas refieren un tamaño ideal más grande y menor insatisfacción corporal que las chicas de otros grupos étnicos en USA 135. Al parecer, la raza blanca caucásica puntúa más alto en el cuestionario de actitudes alimentarias (EAT-26 )y tienen conductas alimentarias anómalas más frecuentemente 136, 137. En Europa, por ejemplo, se han encontrado diferencias entre el norte y el sur del continente, con mayor prevalencia de TCA en Italia y el corredor mediterráneo frente a Holanda o Austria 138, 139. En el aspecto religioso, estudios previos muestran mayor prevalencia de problemas alimentarios entre las mujeres musulmanas que entre las judías 140, 141, no así para los hombres judíos 138, 139, 142. 35 Introducción Otros. El estrés y la tolerancia al mismo están fuertemente relacionados con los TCA así como la soledad 94, 143 lo que puede explicar la mayor prevalencia en zonas urbanas 144, 145. Se ha observado que la población masculina homosexual y bisexual tiene mayores ratios de prevalencia comparado con la población heterosexual 146. Factores protectores. También existen factores protectores en el desarrollo de los TCA y la obesidad, muchos de los cuales se han obtenido de estudios de prevención y que inciden en proveer a los adolescentes de conocimientos sobre ejercicio y nutrición así como de las herramientas o destrezas necesarias para combatir mensajes socioculturales relacionados con la delgadez y el peso, como la autoestima, que podría mejorar la imagen corporal y los comportamientos alimentarios 147, 148. Por razones de tiempo y espacio no se van a analizar en mayor detalle. Veamos cómo se integran estos factores de riesgo para articular modelos que den una explicación aproximada del desarrollo de los TCA. En función del nivel en el que estén vinculados y de la relación causal y asociativa que mantengan, se considerarán predisponentes o precipitantes. Algunos factores se han establecido más como consecuencia que como causa directa de los TCA148. 3.5 Modelos conceptuales para el desarrollo de los TCA No hay un único mapa conceptual que represente un modelo explicativo común y que integre todos los factores. Las corrientes para explicar los determinantes de los TCA son variadas, desde el psicoanálisis clásico, pasando por los modelos conductuales, hasta los modelos multicausales. Considerando la naturaleza de nuestro estudio vamos a analizar los modelos que se consideran más apropiados y que se aproximan más a nuestra investigación. En las figura 3 se expone el modelo de Garner para la AN149 y en la figura 4 el de Fairburn para la BN150. Vemos como se incluyen los factores de riesgo antes mencionados en distintos eslabones. Asimismo, queda patente la relación que guardan todos estos modelos con la insatisfacción y la preocupación por el peso y la silueta corporal 73. No podemos pasar por alto la vía final de ambos trastornos, que conllevan importantes síntomas de malnutrición y trastornos psicológicos y emocionales, bien como consecuencia de los mismos o asociados de forma comórbida. 36 Introducción FIGURA 3 3. Modelo biopsicosocial de Garner para la anorexia FIGURA 4 4. Modelo cognitivo-conductual de Fariburn para la bulimia Entre las consecuencias médicas que pueden producirse entre los TCA son frecuentes las alteraciones electrolíticas y endocrinas 151, cardiológicas 152, hematológicas y esqueléticas 153, 154, gastrointestinales 155, dermatológicas y pulmonares 156. En niños y adolescentes, se han realizado investigaciones que relacionan los TCA con los trastornos neuropsiquiatricos autoinmunes asociados a los estreptococos (PANDAS), siendo necesarios más estudios en este campo para llegar a conclusiones sólidas 157. En otros trabajos se deja constancia de la importancia de la asociación entre el TOC y los TCA 158. Asimismo hay que tener en cuenta, el trastorno bipolar, el autismo y el TDHA. 37 Introducción En un estudio de Gandarillas 159, la prevalencia de TCA y comorbilidad psiquiátrica fue del 9,9% para mujeres y del 0,8% para los hombres en población clínica, siendo los trastornos no psicóticos los más prevalentes entre los pacientes con TCA que en el resto de la población. En población comunitaria, los trastornos más prevalentes asociados con los TCA son los de ansiedad (la agorafobia) y el abuso de sustancias 160. 3.6 Modelo conceptual para el desarrollo de la obesidad Las causas de la obesidad infantil son multifactoriales. Aunque las características individuales como la genética tienen un papel importante, hay que mencionar que las características de la comunidad también tienen su función. Por ejemplo, vivir en una comunidad donde existen lugares destinados a la realización de ejercicio y actividad física, como gimnasios, así como la posibilidad de ver gente andando en bicicleta o caminando en el vecindario, está asociado con un IMC más bajo en chicas de sexto grado 161. Esto sugiere que la aproximación ecológica de Neumark Sztainer 162 (figura 5) está ganando atención en el campo de los TCA, lo que podría ser defendible para la prevención y el tratamiento de la obesidad. FIGURA 5 5. Modelo ecológico de Neumark-Sztainer relacionado con la obesidad (simplificado) 38 Introducción Se ha visto que las conductas alimentarias anómalas y los desórdenes de la percepción de la comida se relacionan claramente con el sobrepeso 163 y viceversa, que la obesidad se asocia con un incremento del riesgo de TCA, como anorexia nerviosa y bulimia, vómitos autoinducidos y trastornos por atracón 164, 165. Diversos estudios recientemente encontrados demuestran la relación entre el exceso de grasa y el riesgo de TCA en adolescentes independientemente de la medida antropométrica empleada 164, 166, si bien sólo el estudio de Babio 167 es el que ha elegido una muestra representativa. La prevalencia de la comorbilidad entre obesidad y TCA se ha incrementado del 1 al 3,5% entre 1995 y 2005 168. Pacientes con distintos grados de obesidad se han comparado con controles y se ha objetivado que un 20,6% del grupo de obesidad tenían comportamientos alimentarios anómalos, haciendo hincapié en la alta prevalencia de TCANE (4,1%) y TCA (2,5%) sin encontrarse diferencias entre los distintos grados de obesidad 169. Se han observado unas cifras de TCA de 53,6% entre los pacientes que acudían a una clínica especializada para el control de la obesidad 170. Investigaciones en Francia relacionan a los adolescentes obesos y asmáticos con mayores conductas anómalas de TCA y preocupación por el peso que la población general 171. Está documentalmente demostrado que los intentos de pérdida de peso en la infancia podrían ser un factor de riesgo para desarrollar conductas alimentarias anómalas 172, 173. Además conforme decrece el IMC aumentan las prácticas de control de peso 174. La experiencia de pérdida de control relacionado con la comida es una experiencia frecuente entre los adolescentes de la población general 175. En muestras no representativas se deja constancia de que la frecuencia diaria de atracones y sobre todo vómitos es alarmante 176. Un estudio italiano conducido por Guidi en jóvenes de 20 años obtuvo una frecuencia del 7,2% para atracones y un 18,1% para ejercicio excesivo, siendo el 1,9% la frecuencia de presentación de ambas 177. Hay que prestar especial a atención a las jóvenes con sobrepeso donde estas conductas son más prevalentes 178. 45 Introducción 4.4 Instrumentos para la evaluación de los TCA Para un correcto diagnóstico de estos problemas clínicos tenemos que hacer referencia brevemente a los métodos que nos sirven para realizar la evaluación y cribado y así más tarde, comprender los trabajos que se van a revisar. Las herramientas necesarias para una correcta evaluación han sido denominadas “los cuatro pilares de la evaluación” 62 (ver figura 6). El primer pilar, la entrevista, puede ser estandarizada, semiestructurada o no estructurada. Las entrevistas no estructuradas están a merced de la discreción del entrevistador, y a menudo personalizadas para individuos específicos. Las entrevistas semiestructuradas están típicamente compuestas de una serie de cuestiones organizadas para asegurar que las áreas más importantes del tema estén cubiertas, pero permiten al entrevistador plantear sus propias cuestiones para elaborar o seguir sus hipótesis. Las entrevistas estructuradas están típicamente diseñadas para reflejar los síntomas del trastorno, detalladas en un sistema de clasificación específico, y mejorar la fiabilidad de las entrevistas clínicas por estandarización de las cuestiones planteadas al individuo. El segundo pilar lo constituyen los test referenciados o cuestionarios, que permiten la comparación del individuo con un grupo de referencia. Estos test permiten la interpretación coherente de la presentación de los síntomas y cambios en los mismos. Muchas veces son autocumplimentados. El tercer pilar corresponde a la observación, que puede ser no evaluable en el caso de los TCA, dada la tendencia a negar y minimizar síntomas en esta población. La observación incluye prestar atención a un niño o joven en su medio natural (escuela, colegio), o en el lugar de evaluación (sala de espera, habitación del hospital) y en las situaciones pertinentes que se quieran considerar para el diagnóstico. Tiene especial importancia en este apartado la observación de las comidas familiares. FIGURA 6 6. Los 4 pilares del diagnóstico Entrevista (SCAN) Cuestionarios (EAT y EDI) Observación Información adicional TCA 46 Introducción El cuarto pilar sería la evaluación de otros procedimientos de información (entrevistas familiares, con los profesores, cuidadores). En el caso de los registros de dieta, uno de los grandes cambios es que la vergüenza y la culpa asociada con los TCA probablemente resulta en una minimización de síntomas 210. Un correcto cribado normalmente se realiza contestando a un cuestionario con preguntas que evalúan conductas alimentarias y aportan un valor de riesgo. Pero la persona evaluada tiene que ser sometida a una entrevista clínica estandarizada, administrada por profesionales especializados, para establecer definitivamente el diagnóstico de TCA 12. Con respecto a los cuestionarios autoaplicados que nos sirven para realizar despistaje y establecer población de riesgo tenemos que tener en cuenta sus características de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, así como el nivel de escolaridad requerido. Asimismo el punto de corte diferirá entre los estudios. A continuación se describen los instrumentos más utilizados en la literatura con los puntos de corte más aceptados en la bibliografía:  EAT. (Eating Attitude Test) Se analizará más detenidamente en el capítulo Material y Métodos. Es autoaplicado y tiene una versión con 40 ítems (valores de 0 a 120 con punto de corte 30) y otra reducida de 26 (valores de 0 a 78 con punto de corte que varía, aunque normalmente se considera 20). La puntuación varía en un escala Likert de 6 puntos de nunca a siempre.211-213.  SCOFF. (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire) Consta de 5 preguntas dicotómicas (Si 1 punto/No 0 puntos) para detección general de TCA y valoran la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas y la insatisfacción corporal. El punto de corte está en 2 o más para identificar personas en riesgo. Es un cuestionario de rápida aplicación en población general con valores altos en sensibilidad y especifidad, que se ha adaptado a diversos idiomas, siendo eficaz en atención primaria 214-217. La concordancia entre SCOFF y EAT ha sido documentada 218.  ChEAT. (Children Eating AttitudeTest) Está adaptado para niños a partir de 8 años pero necesita un nivel de lectura mínimo 219-221 .  EDI. (Eating Disorder Inventory) 64 ítems en 8 subescalas, las 3 primeras (impulso a la delgadez, sintomatología bulímica, insatisfacción con la propia imagen corporal) pueden estar presentes en población general. Las 5 siguientes (inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia o identificación interoceptiva y miedo a madurar) evalúan aspectos más específicos de los TCA. Se valora con escala Likert de 6 puntos (puntuación total de 192 con punto de corte de 42 o más) 222, 223. 47 Introducción  EDI-2. 91 ítems, con 3 escalas más (ascetismo, impulsividad e inseguridad social). Los estudios se han realizado con puntos de corte de 80 y 105 224, 225.  EDI-3. La última versión que incluye aspectos mejorados de las dos anteriores para adaptarse a los nuevos paradigmas. Existe una forma abreviada de 25 ítems (EDI-3RF) 226, 227.  EDE-Q. Cuestionario autoaplicado derivado de la entrevista EDE. Contiene sus tres principales subescalas (restricción, preocupación por el peso y preocupación por la figura) 228.  BULIT. (Bulimia Test) 32 ítems más cuatro sobre uso de laxantes que cubren 5 dimensiones (atracones o descontrol de las comidas, malestar, vómitos, tipo de alimento y fluctuación en el peso). En la puntuación se utiliza escala Likert (1-5). Se obtiene una puntuación global (32 a 160, con punto de corte de 88 y 102) y luego por escalas 229, 230.  BULIT-R. Versión revisada del anterior. Son 36 ítems aunque sólo 28 se utilizan para la puntuación final (entre 28 y 140, con punto de corte en 104) 231, 232.  BITE. (Bulimia Investigatory Test Edinburgh) Es autoaplicado. Son 36 ítems con dos subescalas, de síntomas (30 ítems, punto de corte 20) y de gravedad (6 ítems, punto de corte 5). Una puntuación total de 25 o más es indicativa de TCA 233, 234.  ACTA. Actitud frente al cambio en los TCA. Consta de 59 ítems distribuidos en 6 subescalas: precontemplación, contemplación, decisión, acción, mantenimiento y recaída 235.  ABOS. (Anorectic Behaviour Observation Scale) Escala de observación de conducta anoréxica para padres/esposo. Tiene el punto de corte en 19 puntos 236. Algunos de los instrumentos que nos sirven para establecer cogniciones sobre la forma del cuerpo son:  BSQ. (Body Shape Questionnaire) Cuestionario sobre forma corporal. Consta de 34 ítems. Se puntúa en una escala tipo Likert de 1 a 6 puntos siendo el rango de la prueba 34-204. Permite obtener una puntuación global y se pueden derivar 4 subescalas: insatisfacción corporal, miedo a engordar, baja estima por la apariencia y deseo de perder peso. El punto de corte para la puntuación total se ha establecido en 105 237, 238.  BIA. (Body Image Assessment) Evaluación de la imagen corporal. Es una escala visual en la que aparecen por separado 7 figuras de niños y 7 figuras de adolescentes jóvenes de ambos sexos, que representan las curvas 48 Introducción estándar de percentiles para el IMC en niños que van desde la representación de una figura muy delgada hasta una figura con sobrepeso, con un rango de puntuaciones de 1 (delgadez) a 7 (obesidad), con incrementos de 0,5 puntos. El BIA permite obtener un índice indicativo de las discrepancias percibidas entre el yo real y el yo ideal 239 .  BAT. Cuestionario de actitud corporal (Body Attitude Test). Los 20 ítems que tiene se agrupan en tres factores principales: apreciación negativa del tamaño corporal, pérdida de familiaridad con el propio cuerpo e insatisfacción corporal general 240, 241.  BES. Escala de autoestima corporal (Body-Esteem Scale). 24 ítems si/no que valoran la autoestima corporal en niños mayores de 7 años 242, 243.  CIMEC. Cuestionario de influencias del modelo estético corporal. Está compuesto por 40 ítems directos que evalúan la ansiedad por la imagen corporal, la influencia de los modelos sociales y la influencia de las situaciones sociales. Las respuestas son evaluadas en una escala de 0 a 3 puntos. Su puntuación máxima es de 80, la mínima de 0 y el punto de corte de 23/24 puntos 244.  CIMEC-26. (versión abreviada del CIMEC) Se derivan 5 dimensiones: malestar por la imagen corporal, influencia de la publicidad, influencia de mensajes verbales, influencia de los modelos sociales e influencia de las situaciones sociales.  CIMEC-12. Es la versión para prepúberes 245. Aunque este apartado será completado en el capítulo material y métodos, veamos algunos de las entrevistas diagnósticas más frecuentemente utilizadas y que se adaptan a los criterios diagnósticos mencionados anteriormente 246:  Sección H de la CID-I para TCA. Proviene de la entrevista diagnóstica Composite Internacional Diagnostic Interview. Desarrollada por la OMS en 1990 con base en el DIS (Diagnostic Interview Schedule) y la PSE (Present State Examination) 247. Cumple los criterios DSM-IVTR y CIE-10.  EDE. (Eating Disorders Examination) La última versión es la 12ª (EDE-12) y parece la más fiable y mejor validada para el diagnóstico de TCA. Cumple los criterios DSM-IVTR y CIE-10. Es larga y necesita un entrenamiento previo 248.  CIE-10 y el DSM-IV-TR. Preguntando por los ítems de los criterios diagnósticos de los TCA descritos en dichas clasificaciones. Son entrevistas más cortas 180, 181 .  SCAN. Ha sido la entrevista utilizada en nuestro estudio y se desarrollará más adelante 249. 49 Introducción 4.5 Clasificación de la obesidad En el adulto a los 19 años se considera, según la OMS, infrapeso para IMC<18,5 (kg/m²), existiendo tres grados de delgadez (no muy pronunciada o tipo I con IMC 17-18,5, moderada o tipo II IMC 16-16,99 y grave o tipo III IMC <16). Se considera normopeso con un IMC entre 18,5 y 25, sobrepeso 25-29,9 y Obesidad con IMC>30 (tipo I 30-34,99, tipo II 35-39,99, tipo III>40). Esta clasificación está basada en el riesgo de comorbilidades 250. Con respecto a la obesidad, en España tenemos los criterios de la clasificación SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), muy similares a los de la OMS, si bien con algunas variaciones 251. Se exponen ambas en la tabla 4. Recordemos (enlazando con los criterios diagnósticos descritos previamente) que el peso lo empleamos para poder diagnosticar anorexia nerviosa de acuerdo con los criterios de las clasificaciones internacionales CIE-10 y DSM-IV (peso corporal inferior al 85% del peso esperable). Un IMC=17,5 kg/m² o inferior es compatible con desnutrición mayor del 15% y con el cuadro clínico de anorexia nerviosa para el adulto 180. TABLA 4 4. Clasificación de la obesidad según OMS y SEEDO Clasificación OMS IMC (kg/m2) Clasificación SEEDO Delgadez grave < 16 Delgadez moderada 16-16,99 Delgadez no muy pronunciada 17-18,49 Infrapeso < 18,50 Normal 18,5-24,99 Sobrepeso-Obesidad >25 Sobrepeso 25-26,9 Sobrepeso grado I 27-30 Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad tipo I 30-34,99 Obesidad tipo I Obesidad tipo II 35-39,99 Obesidad tipo II Obesidad tipo III (extrema) 40-49,99 Obesidad tipo III (mórbida) > 50 Obesidad tipo IV (extrema) En los niños, debido a que todavía siguen creciendo y a su gran variabilidad individual, el IMC debe referirse a las tablas pediátricas de percentiles de crecimiento de la población normal 252, 253. A nivel internacional, se han realizado aproximaciones estadísticas para establecer el punto de corte del IMC en adolescentes, utilizando a menudo el 50 Introducción percentil 95 del IMC de referencia según sexo y edad (normalmente en población americana) con sobrepeso entre PC 85-95 254 pero está lejos de ser universalmente aceptado porque los estudios epidemiológicos difieren entre los percentiles a lo largo de los distintos países y las distintas 255. En España se utilizan normalmente los valores específicos para edad y sexo de los percentiles 85 y 97 para definir respectivamente sobrepeso y obesidad por la SEEDO 251. Así mismo se ha constatado que en niños con igual IMC, las medidas de adiposidad son más altas entre los blancos que entre los negros 256. Recientes intervenciones sugieren que el percentil 99 podría conformar la “extrema obesidad” y que un 4% de los niños podrían encajar en esta categoría 50. Asimismo, los niños en los grupos de minorías étnicas están particularmente en riesgo (p. ej., los niños prescolares hispánicos en USA tienen más probabilidad de tener sobrepeso que los blancos o negros) 257, 258. En este panorama aparece la IOTF (International Obesity Task Force), que rescatando la definición de la OMS establece puntos de corte para definir sobrepeso y obesidad basados en curvas poblacionales que atraviesen los IMC correspondientes a los valores de 25 y 30 para el adulto a la edad de 18 años. Los estándares de la CDC arrojan estimaciones más liberales de sobrepeso y obesidad en niños cuando se compara con la IOTF (International Obesity Task Force). Esto significa que es más fácil para niños tener sobrepeso bajo los estándares de la CDC 259. Las tablas de la fundación Orbegozo 260 (ver anexo 4), han sido las más utilizados en España como patrones de referencia y estándares (en Aragón se han realizado estudios con las tablas de la fundación Andrea Prader) 261. Aunque se ha producido una aceleración secular en la talla con respecto a los estudios efectuados en 1988 262 no se han visto cambios sustanciales en el último estudio nacional de crecimiento realizado en España, acercándose la talla adulta a la de otros países europeos y americanos 263, 264. Dichas tablas fueron las utilizadas en los estudio de la obesidad infantil y juvenil, enKID y ALADINO, llevados a cabo en nuestro país. Se utilizaron los puntos de corte de los percentiles mayores de 85 y 97 para definir respectivamente sobrepeso y obesidad, referentes que hemos utilizado también en nuestro estudio 42, 265. 51 Introducción 5. Estudios epidemiológicos previos 5.1 Aspectos preliminares A la hora de sintetizar la evidencia de los estudios que se han obtenido de la revisión de la literatura hasta el momento actual, es preciso hacer unas aclaraciones previas que nos sirvan para orientarnos y poner orden entre el material publicado. En los trabajos, aparte de poner atención en los instrumentos de cribado empleados y de los sistemas utilizados para el diagnóstico (es decir, la elección del método de despistaje, su punto de corte y si se les ha realizado entrevista o no) tenemos que prestar atención a la fuente de la que parten los datos. En función de donde provenga la muestra los estudios realizados se pueden llevar a cabo en la comunidad, realizarse sobre población que acude a un determinado servicio sanitario, o bien se pueden conducir sobre sujetos clínicos o que están hospitalizados. Así mismo, para que la muestra obtenida de una población sea representativa debe habérsele administrado alguna técnica de muestreo. En las tablas 5, 6 y 7 se exponen los datos de prevalencia resumidos de la tesis del Dr. Imaz hasta el 2003 en función del origen y representatividad de las muestras y el criterio utilizado en la realización de los estudios 266. TABLA 5 5. TCA en muestras no representativas, sin entrevista clínica siglo XX Autor Muestra Criterio Resultado Prevalencia Heatherton, 1995 ♀ y ♂ DSM-III R ♀ BN 7,2% 1982, 5,1% 1992 ♂ 1,1% y 0,4% Chun, 1992 ♀ y ♂ DSM-III y IIIR DSM III BN 1,3% (♀ 1,2% y ♂ 1,8%) DSM IIIR BN 1,1% en ♀ Pyle, 1991 ♀ y ♂ DSM-III BN 2,2% Cooper, 1987 ♀ ≥15 años DSM-III BN 1,8-1,9% Greenfeld, 1987 ♀ y ♂ 13-19 años DSM-III BN ♀ 4% y 0,8% Pyle, 1986 ♀ y ♂ 13-19 años DSM-III Prev de vida BN ♀ 4,1% ♂ 1,4% y 0,3% Prev de punto BN ♀ 2,2% ♂ 0,2% Prev de vida AN: 0% Pope, 1984 ♀ y ♂13-64 años DSM-III Prev de vida BN 17,7% en 13-20 años, 10,3% en 21-30, 6,3% en 31-40 y 5,3% en 41-64 52 Introducción TABLA 6 6. TCA en muestras no representativas con entrevista clínica siglo XX Autor Muestra Criterio Resultado Prevalencia Bhugra, 2000 ♀ y ♂15-23 a DSM-IIIR TCA 0% Morandé, 1999 ♀ y ♂ media 15 a DSM-IIIR TCA 3,04% (♂ 0,9% ♀ 4,7%) AN (♀ 0,69% ♂ 0%) BN (♀ 1,24% ♂ 0,36%) AN parcial (♀ 1,1% ♂ 0,36%) BN parcial (♀ 1,66% ♂ 0,18%) TCANE (♀ 2,76% ♂ 0,54%) Robertson, 1997 ♀ y ♂ 18-49 a DSM-IIIR TpA 1,5% BN no purgativa 1,5% Tordjman, 1994 ♀ y ♂ DSM-IIIR BN 0-8% y AN 0-3% Kendler, 1991 ♀ y ♂17-55 a DSM-IIIR BN 2,8% Morandé, 1990 ♀ y ♂ DSM-IIIR TCA ♂ 0% AN ♀ 0,31% BN ♀ 1,24%. Total TCA 1,55% Bushnell, 1990 ♀ y ♂ 18-64 a DSM-IIIR BN 0,5% Whitehouse, 1988 ♀ y ♂ 16-19 a DSM-III AN 0,2% BN 1,6%, TCANE 1,1% Shoshana, 1985 ♀ 18-27 a DSM-III BN 4,6% y 11% TABLA 7 7. TCA en muestras clínicas siglo XX Autor Muestra Criterio Resultado (Por 100000 hab ) Vega, 2001 Consultas de medicina general y pediatras Sospechas Prev 41,9% (♀ 15-19 años 640,2) Incidencia 23,5 Nakamura, 2000 Hospitales y clínicas DSM-IV Prev puntual pobl total AN 2,65 y BN 0,52 (15-29 años AN 17,10 y BN 5,79) Lucas, 1999 Hospitales y ambulatorios DSM-IIIR Incid total AN 8,3 (♀ 15 y ♂ 1,5) Padiema, 1999 Hospital DSM-IV Incid anual 2,5-28,8. En ♀ 15-30 años 21-395,8 Ratan, 1998 Clínica TCA CIE-10 Incid anual AN 2 y BN 3,6 Alonso, 1998 Hospital DSM-IV Distrib por sexo 3,6% de ♂ Taraldsen, 1996 Centro de salud mental DSM-IIIR Prev vida (♀ TCA 38,7% AN 5,2% BN 16,1% BED 6,5% y TCNAE 11% ♂ TCA 21,3% AN 0% BN 2,7% BED 5,3% y TCNAE 4%) Prev punto (♀ TCA 18,7% AN 1,9% BN 5,2% BED 3,2% y TCNAE 8,4% ♂ TCA 14,7% AN 0% BN 2,7% BED 5,3% y TCNAE 6,7%) Soundy, 1995 Hospital y DSM-IIIR Incid anual ♀ 26,5%, ajustado por 53 Introducción Atención primaria sexo y edad 13,5 Mitrany, 1995 Hospital, servicios psiquiátricos y comunidad DSM-IIIR Incide anual ♀ 12-18 años TCA 48,8 AN 29 y BN 8,6 Rooney, 1995 Hospital y centros de un área de salud DSM-IIIR Prev AN 20,2 ♀ 15-29 años 115,4 Incid anual AN 2,7 ♀ 15-29 años 19,2 Pagsberg, 1994 Registro de casos CIE-10 Incid AN 1,6-6,8 MollerMadsen, 1992 Registro de casos CIE-8 Incid AN 0,42-1,17 (♀ 15-24 años 3,37-8,97) AN y BN 0,9 Joergensen, 1992 Hospital, ambulatorio psiquiátrico y médicos generales DSM-IIIR Incid ♀ AN 2,21 BN 0,61 Prev ♀ 15-19 años AN 128 BN 68 Hoek, 1991 Médicos generales DSM-IIIR Incid AN 6,3% BN 9,9 Prev de punto AN 18,4 BN 20,4 Hay, 1991 Unidad psiquiatrica DSM-IIIR 17% de los ingresos Hall, 1991 UTCA DSM-III Incid anual AN 5 ♀ 15-29 años 33,9 BN 15-29 años 6-44,3 Nielsen, 1990 Unidades psiquiátricas CIE-8 Incid media ♀ 1,9 (15-19 años 9,92)♂ 0,17 Prev ♀ 6,7 (15-19 años 34,7) ♂ 0,6 King, 1989 Atención primaria Russell Prev ♀ BN 1,1% Sd parcial 2,8% BN+Sd parcial 3,9 ♂ BN 0,5% Lucas, 1988 Atención primaria, hospital y visitas Russell Incid anual 8,2 (♀ 13,5 ♂ 1,6 ♀ 15-19 años 56,7) Prev ajustada 113,1 (♀203,9 ♂ 16,9) en ♀ 15-19 años 1/332 Cullberg, 1988 Centros de 2 ciudades: hospital, atención especializada, general y UTCA DSM-III Incid anual AN 2,6 BN 3,9 TCA 6,5 (♀ 16-24 años AN 43 BN 65 y TCA 108) Prev 0,07% (♀ 16-24 años AN 0,3% BN 0,5% y TCA 0,7% ♂ 16-24 años AN 0,02% BN 0,02% y TCA 0,04%) Hoek, 1985 Registro de casos psiquiátricos CIE-9 Incid AN 5 (♀ 9,7 ♀ 15-24 años 37,1) Willi, 1983 Registro de casos clínicos Incid 0,38-1,12 ♀ 12-25 años 3,9816,76 Cooper, 1983 Clínica de planificación Russell Prev BN 1,9% 54 Introducción El diseño del estudio también es importante porque limitará la discusión de los hallazgos. Los estudios epidemiológicos analíticos varían en función de si son meramente observacionales y descriptivos, es decir, sin realizar ninguna modificación sobre el entorno o si por el contrario son estudios de intervención, donde se van modificando el estado de las variables y se altera el desarrollo del estudio. Nos vamos a centrar principalmente en aquellos estudios transversales que determinen preferentemente prevalencia puntual en edad escolar tanto en chicos como en chicas. En los estudios longitudinales que se incluyan, en los que sea posible, se señalará si se trata de una prevalencia puntual al comienzo del estudio o si es una prevalencia de vida. Algunos de esos estudios se comentarán en la discusión. Nos interesarán sobre todo aquellas publicaciones que hagan referencia a estudios en dos fases. Para facilitar la posterior discusión, se van a dividir los estudios en nacionales e internacionales. La perspectiva internacional nos servirá para realizar una visión global de la cantidad de material publicado, los instrumentos y diseños utilizados por los distintos autores así como para tener una perspectiva de las cifras obtenidas, si bien muchos de ellos no dejan clara la edad de la muestra, si son sujetos escolarizados o no, ni si se tratan de estudios en dos fases o no. Los resultados de las investigaciones nacionales (y sobre todo las que más se asemejan a la nuestra) serán los que con mayor detalle se compararán y discutirán posteriormente. En la exposición se establece el año de la publicación por el autor dado que en muchas de las investigaciones tampoco se pueden obtener las fechas exactas en las que se condujo el estudio (varias publicaciones hacen referencia a un mismo estudio con distintos matices). Debido a lo extenso del material, en el ámbito internacional nos vamos a limitar a las publicaciones del siglo XXI. En los trabajos nacionales se incluirán los estudios del último siglo, pero se hará referencia a los estudios que con el mismo diseño se llevaron a cabo en el siglo XX (algunos estudios pueden encontrarse repetidos, como es el caso de Morandé, que aparece en la tabla de los nacionales del siglo XX y en la tabla resumen del Dr. Imaz). 61 Introducción TABLA 12 12. Estudios prevalencia de TCA en Oriente Medio Autor Muestra Criterio Resultado JORDANIA Mousa 2010 345 432 ♀ y ♂ 10-16 a EAT BN 0,6%, BED 1,8 y TCANE 31%. AN 0% TURQUÍA Tozun 2010 346 679 ♀ y ♂ 17-19 a EAT-40 Riesgo TCA 6,8% Bas 2007 347 600 ♀ y ♂ 17-20 a EAT-26, SPAS, STAI, RSE Riesgo TCA 32,8% ♀ 38,7% y ♂ 26,4% *Kugu 2006 348 980 ♀ y ♂ 18-19 a EAT RSE,FAD SCDI (DSM-IV) TCA 2,20% AN 0% ♀ BN 1,57% BED 0,31% ♂ BED 0,31% Kiziltan 2006 349 300 ♀ y ♂ 18-24 a BITE Riesgo TCA 1,3% *Uzun 2006 350 414 ♀ 19,9 a EAT-40 SCIDI (DSMIV) Riesgo TCA 17,1% AN 0,5% y BN 0,5% Erol 2006 351 408 ♀ y ♂ 20 a EAT-40, BITE, RSE, BDI Riesgo (EAT-40) 5% (♀ 6,1% y ♂ 2,4%) Bas 2004 352 783 ♀ y ♂ 18 a EAT-26, SPAS, STAI, RSE Riesgo TCA 11,5% ♀ 13,1 y ♂ 9,2% Altug 2000 353 253 ♀ Universitarias EAT-40 Riesgo TCA 7,9% ISRAEL Latzer 2007 354 1131 ♀ Escolares EDI-2 Riesgo TCA 13% Maor 2006 355 283 ♀ y ♂ EAT-26 Riesgo TCA 20,8% (♀ 20% y ♂ 5%) Latzer 2005 356 1270 ♀ 12-15 a EAT-26 Riesgo TCA 19,5% IRÁN *Nobakht 2000 357 3100 ♀ 15-18 a EAT-26 EDI, DSM-IV AN 0,9%, BN 3,2% TCANE 6,6% EMIRATOS ÁRABES ÚNIDOS *Eapen 2006 358 495 ♀ 13-18 a EAT-40 KSADS (DSMIV) Riesgo 23,4% TCA 2% PAKISTÁN Suhail 2002 359 111 ♀ EAT-26, BSQ, HADS Riesgo 17% BN 0,18% TCANE 0,18% Los (*) indican estudios en dos fases 62 Introducción TABLA 13 13. Estudios prevalencia de TCA en otros países Autor Muestra Criterio Resultado AUSTRALIA Hay 2008 360 (1995) 3001 (2005) 3047 ♀ y ♂ (2005) BN 0,9% y BED 2,3% TCANE 1,9% AN 0,3% Jennings 2006 361 ♀ 110 Cau, 130 Asia 101 Thai EDI, EAT Patton 2003 362 982 ♀ 14-15 a Seguim 6 años BET, CIS-R TCA 3% SUDÁFRICA Cilliers 2006 363 360 ♀ 18,6 a EAT-26, BSQ, ASCS Riesgo TCA 8,4% Le Grange 2006 364 895 ♀ y ♂ 14-24 a EAT-26, BITE, RSE Riesgo TCA (EAT y BITE) 3,6% Szabo 2004 365 361 ♀ EAT Riesgo TCA 3% TANZANIA Eddy 2007 366 214 ♀ 13-30 a EDI DSM-IV AN 1,9% BN 0,5% TCANE 4,7% BERMUDA, TRINIDAD Y BARBADOS Marolowe 2005 367 836 ♀ y ♂ Adolescentes BITE, EAT-26 Riesgo TCA (EAT) 7,3% BITE (0,24%) *Bhugra 2003 368 362 ♀ Escolares BITE, DSM-III Riesgo TCA 0,8% BN 0% Los (*) indican estudios en dos fases 5.4 Estudios nacionales publicados en el siglo XX-XXI Si bien existe discrepancia y variedad en los estudios analizados, se puede admitir un riesgo de TCA entre el 4-12% (las cifras barajan hasta un 25%) con una prevalencia de TCA entre el 1 y el 5%. TABLA 14 14. Estudios prevalencia de TCA en España publicados en siglo XXI Autor Muestra Criterio Resultado Pamies, Quiles 2011 54, 369 2142 ♀y ♂ 13,9 a EAT-40 Riesgo TCA 11,2% (♀ 7,79% y ♂3,34%) Veses 2011 166 195 ♀y ♂ 13-18 a SCOFF Riesgo TCA ♀ 24,7% y ♂ 17,3% Mateos 2010 64 1364 ♀y ♂ 12-17 a EAT-40 Riesgo TCA 13,4% * Ruiz-Lázaro 701 ♀ y ♂ EAT-26 TCANE 0,7% 63 Introducción 2010 370 12-13 a SCAN Jauregui 2009 218 318 ♀ y ♂ 12-18 a EAT-40 SCOFF Riesgo de TCA (SCOFF) 22,8% (EAT40) 9,43% Babio 2009 167 2967 12-18 a EAT-40 Youth´s Inventory Riesgo TCA 425/2967 14,32% Sepúlveda 2008 371 2551♀ y ♂ 18 a 26 años EDI BSQ SCL90R SER Riesgo TCA ♀ 20,8% y ♂ 14,9% *PelaezFernandez 2008 372 559 ♂ y ♀ 14 a 18 a (1) EDE (2) EDE +EAT+i DSM-IV TCA en (1) fase 6,2% y en (2) fase 3% *Olesti Baiges 2008 373 551 ♂ y ♀ 12-21a EAT, BAT, CIMEC DSM-IV AN 0,9% BN2,9% TCANE 5,3% Gil García 2007 374 1667 ♀y ♂ 12 a EAT-26 Riesgo TCA 11% González 2007 125 2195 12-18 a EAT-26 Riesgo TCA ♀11,8% y ♂4,6% *Sancho 2007 375 1336 ♀y ♂ 11 a ChEAT EAT DICA-A DICA-C BITE EDI (DICA-C) TCA 3,44% (DICA-A) TCA 3,81% *PelaezFernandez 2007 376 1545 ♀ y ♂ 1221 a EAT-40 EDE-Q EDE TCA 3,43% ♀ 5,34% (TCANE 2,72% BN 2,29% AN 0,33%) ♂ 0,64% (TCANE 0,48% BN 0,16%, AN 0%) Toro 2006 330 467 Esp ♀ 329 Mex ♀ 11-12 y 17-18 EAT-26 CETCA, CIMEC Riesgo TCA 25%, TCA estimado 6-7% *Muro-Sans 2007 377 1155 ♀ y ♂ 10-17 a EDI-2 EDI-12 ♀ TCANE 2,31% ♂ TCANE 0,17% *Arrufat 2006 185 2280 ♀ y ♂ 14-16 a EAT-26 CDRS DICA-IV ♀ TCA 3,49% AN 0,35%, BN 0,44% TCANE 2,7% ♂ TCA 0,27% AN 0% BN 0,09% TCANE 0,18% Vega-Alonso 2005 378 12-18 a EAT-40 Riesgo TCA 7,8% (♀12,3% ♂3,2%) *LahortigaRamos 2005 379 2734 ♀ y ♂ 13-22 a EAT-40 EDI DSM-IV TCA 4,8% AN 0,3% BN 0,3% TCANE 4,2% *RodriguezCano 2005 380 1076 ♀ y ♂ 13 a EAT BITE BSQ SCAN TCA 3,71% (♀6,4% ♂0,6%) AN 0,1%, BN0,75% TCANE 2,88% Gandarillas 2004 159 4334 ♀ y ♂ adolescentes EDI GHQ28 DSM-IV Riesgo TCA ♀ 15,3% ♂ 2,2% ♀ TCA 3,4% AN 0,6% BN 0,6% TCANE 2,1% *Beato-Fdez 2004 148, 381 1076 ♀ y ♂ 13-15a GHQ28 EAT40 BITE BSQ SCAN TCA ♀ 6,4% TCA ♂ 0,6% *Imaz 2003 266 3434 ♀y ♂ 12-18 a GHQ-28 EDI2 SCID TCA ♀ 5,26% (0,88% AN,0,37% BN, 3,86% TCANE) 64 Introducción TCA ♂1,7%(0,11% AN, 1,59%TCANE) *Rojo 2003 13 544 ♀ y ♂ 12-18a EAT-40 DSM-IV SCAN TCA 2,91% (♀5,17% ♂0,77%) TCA+TCAs 5,56% (♀10,3%, ♂1,07%) DíazBenavente 2003 382 789 ♀y ♂ 12-13 a EAT-40, CIMEC26, FES Riesgo TCA 8,8% TCA 3,3% Paniagua 2003 383 2178 ♀ y ♂ 12-16a FRISC Riesgo TCA 4,3% Lameiras 2002 384 ♀298 ♂157 universitarias EDI QAtt TCA 6,4% Ballester Ferrando 2002 385 1025 ♀y ♂ 14-19 a EAT-40 BSQ Riesgo TCA ♀ 16,3% ♂ 0,4% Moraleda Barba 2001 386 503 ♀y ♂ 13-16 a EAT-40 Riesgo TCA (corte 20 y 30) 16,97% Rodriguez 2001 387 491 14-18 a Riesgo TCANE (AN 16,3%, BN 17,1%) *Pérez Gaspar, 2000 388 Gual 2002 389 2862 ♀ 12-21 a EAT-40 Riesgo TCA 11,1% TCA 4,1%, TCANE 3,1% BN 0,8% AN 0,3% Los(*) indican estudios en dos fases TABLA 15 15. Estudios prevalencia de TCA en dos fases en España publicados en siglo XX Autor Muestra Criterio Resultado *Morandé 1999 390 1245 ♀ y ♂ 15 a EDI GHQ TCA ♀ 4,69% (0,69% AN,1,24% BN, 2,76% TCANE) TCA ♂ 0,90% (0,0% AN, 0,36% BN, 0,54%TCANE) *Ruiz-Lázaro 1998 391 4047 ♀ y ♂ 12-18 a EAT-40, EDI, CIMEC, SCAN TCA ♀ 4,5% (AN 0,14%, BN 3,83%, TCANE 3,83%) *Canals 1997 392 290 ♀ y ♂ 17-18 a EAT SCAN TCA ♀ CIE-10 5,2%, DSM-IIIR 2,6% TCA ♂ 0% *Morandé 1990 393 636♀ y 86 ♂ 15 a EAT, GHQ TCA ♀ 1,55%, TCA ♂ 0% Los (*) indican estudios en dos fases III. Objetivos e Hipótesis 66 Objetivos e Hipótesis 67 Objetivos e Hipótesis III. Objetivos e hipótesis 1. Objetivos generales y específicos 1. Establecer la importancia epidemiológica de los TCA, del sobrepeso y de la insatisfacción corporal en adolescentes tempranos a través de un estudio de dos fases en población escolarizada en 1º ESO en el norte de España empleando métodos estandarizados. 1.1 Describir en función del género la insatisfacción corporal, el sobrepeso y los TCA. 2. Determinar la prevalencia en 1º de ESO en la muestra total y en las comunidades de Aragón, Cantabria y Galicia de: 2.1 Riesgo de presentar un TCA. 2.2 Sobrepeso y obesidad. 2.3 TCA. 3. Describir en relación a los instrumentos utilizados y determinar las diferencias entre: 3.1 La población sana, de riesgo y TCA. 3.2 La población con sobrepeso y sin él. 3.3 Las tres comunidades autónomas: Aragón, Cantabria y Galicia. 3.4 Los colegios públicos frente a los no públicos. 4. Confirmar la validez del cuestionario EAT26 en población adolescente temprana. 68 Objetivos e Hipótesis 2. Hipótesis 1. Se espera hallar diferencias genéricas respecto a la insatisfacción corporal, al sobrepeso, a la proporción de riesgo de TCA y los sujetos con TCA. 2. Se espera encontrar que entre los adolescentes de 1º de ESO de las comunidades de Aragón, Cantabria y Galicia, la tasa de prevalencia de:  Riesgo de TCA (con puntuación en el cuestionario autocumplimentado de criba EAT-26 superior o igual al punto de corte de 20) esté entre un 4% y un 12%.  Sobrepeso esté entre el 25% y el 30 % superando el percentil 85 de las tablas de la fundación Orbegozo según edad y sexo.  TCA (con criterios diagnósticos estrictos CIE-10, DSM-IVTR) esté en el caso de las mujeres en un intervalo entre un 1% y un 5%, con predominio de los TCANE, y en el caso de los varones en un valor menor del 1%. 3. Se espera encontrar diferencias entre la población sana, de riesgo para TCA y con TCA con respecto a los instrumentos utilizados. 4. No se espera encontrar diferencias entre las comunidades analizadas, Aragón, Cantabria y Galicia con respecto a:  la proporción de jóvenes con riesgo de TCA, sobrepeso y TCA.  los instrumentos utilizados. 5. Se espera encontrar diferencias entre los sujetos según al colegio al que acuden con respecto a la proporción de sujetos con riesgo de TCA y con TCA. 6. Se espera hallar una correlación entre sobrepeso, insatisfacción corporal y riesgo de TCA. 7. Se espera hallar adecuada sensibilidad y especifidad en la utilización del EAT26 como instrumento de cribado en población adolescente de 1º ESO. IV. Material y Métodos 70 Material y Métodos 77 Material y Métodos  Tamaño poblacional (N) el número de sujetos que estudiaban 1º ESO en 2007 en España era de 493.597.  Nivel de confianza del 99% (1-p) con un Zα de 2,56.  Nivel de precisión para el error que se quiere asumir (e) 0.02.  Prevalencia de TCA en población adolescente (prev) 4,5 %, obtenido del estudio anterior en Zaragoza.  Tasa de pérdidas estimadas en torno al 10-15%. Pueden ser por la incomparecencia, no ser autorizados por sus padres, o por negativas de los individuos o de los colegios. Se considerarán pérdidas también los cuestionarios no válidos por graves errores en la cumplimentación de los mismos. La falta de respuestas se imputará en función de las subescalas 408-410.  Efecto de diseño (Ef) de 2,0 para compensar la falta de precisión esperable o imputable por el hecho de hacer un muestreo por conglomerados. El tamaño muestral necesario que resultó fue de 1460 sujetos, siendo necesarias 73 aulas de 1º de ESO calculando unos 20 alumnos de media en cada aula. Posteriormente se realizaó la distribución en función de las comunidades, de los colegios y de las aulas (ver figura 9). FIGURA 9 9. Descripción del tamaño muestral y los estudios de conglomerados 78 Material y Métodos 4. Descripción del trabajo de campo La descripción del trabajo de campo está basada en el estudio en dos fases llevado a cabo por el Dr. Ruiz Lázaro en su tesis doctoral que supone una experiencia previa en cuanto a este tipo de metodología. 4.1 Primera fase: Cribado Una vez determinada la muestra y la población se contactó con el centro, en este caso el colegio, mediante correo informando al director del centro del programa que se iba a llevar a cabo y solicitando colaboración del profesorado en lo referente a recursos logísticos, tanto personales como materiales. Para cumplir con el protocolo legal se adjuntó una autorización modelo con el consentimiento informado para la Asociación de Padres de Alumnos (ver anexo 1). Una vez obtenido el visto bueno del centro se contactó de nuevo telefónicamente para establecer el horario y lugar definitivo para la realización de los cuestionarios y de las mediciones clínicas. Se utilizó normalmente la misma aula donde el grupo recibía las clases, procurando realizar el estudio en horario de tutoría para provocar la menor interferencia y pérdida curricular en los estudiantes. Se dejaba una separación entre los pupitres para evitar fenómenos de copia entre los adolescentes y los cuestionarios se realizaban en presencia de al menos dos componentes entrenados del equipo de investigación junto a un profesor para controlar que se realizara en un clima óptimo y tranquilo. Los participantes recibían un cuadernillo como el que figura en el anexo 2, donde en primer lugar tenían que rellenar datos sociodemográficos y posteriormente se incluían los instrumentos que iban a hacer de cribado. Se explicaba de forma clara las instrucciones para cumplimentar los cuestionarios. No obstante si el alumnado tenía alguna pregunta podía resolver las dudas con el equipo. No existía un límite de tiempo en la realización de los cuestionarios autocumplimentados, siendo necesario menos de una hora para completar los distintos formularios que configuraban el pliego. A las cinco semanas se realizaban las mediciones clínicas de peso y talla, una vez finalizadas las cinco sesiones de carácter preventivo que se llevaron a cabo de forma paralela. La información recogida en esta fase fue la referente a la insatisfacción corporal, la población de riesgo, y la distribución del sobrepeso. Asimismo todos los estudiantes recibieron un código para poder identificarlo y rescatarlo en el caso de que fuera necesario, manteniendo el anonimato y la confidencialidad. 79 Material y Métodos El cribado tenía como objetivo detectar los “probables negativos y positivos” ya que los sujetos que no puntuaron podían ser también casos (ver tabla 16). Son lo que se consideran “falsos negativos”. La primera fase se realizó de forma serial a lo largo del primer cuatrimestre de 2007. Se escogieron estas fechas por ser las más idóneas para investigar en el ámbito académico por razones de calendario escolar. Resumiendo, en la primera fase hizo un cribado de todo el alumnado con el cuestionario EAT-26 para determinar que alumnos tenían riesgo de desarrollar un TCA. No quiere decir que todos los sujetos que puntuaron tuvieran un TCA. TABLA 16 16. Distribución de los sujetos en los test de cribado CASO SANO POSITIVO VP Padece Enf FP Falso Positivo Total + NEGATIVO FN Falso Negativo VN No padece Enf Total - Total Casos Total Sanos 4.2 Segunda fase: Diagnóstico La segunda fase se llevó a cabo mediante una entrevista estandarizada (SCAN, ver anexo 3) para aquellos escolares que puntuaron positivamente en el EAT-26, colocándose el punto de corte en una puntuación mayor o igual a 20. Además, en relación con el apartado anterior, para ver la tasa de falsos negativos se entrevistó también a los sujetos cuya puntuación fue de 0 ó 1. A los padres de los casos positivos (rescatando el código numérico asignado al escolar) se les contactó mediante el tutor y se les citó en el CSM de área o en la UTCA correspondiente en cada comunidad para proceder a realizar entrevista y poner en tratamiento. La entrevista se llevó a cabo por profesionales sanitarios, psiquiatras y psicólogos clínicos, expertos en el diagnóstico de TCA que habían sido previamente estandarizados en el uso de la SCAN (que incluye los criterios necesarios del DSMIVTR y CIE-10). La segunda fase se llevó a cabo conforme se iban registrando y corrigiendo los cuestionarios, contactando con los escolares afectados a lo largo del curso durante el año 2007. 80 Material y Métodos Se intentó reducir el sesgo de no respuesta a la hora del reclutamiento mediante el empleo de contactos repetidos con procedimientos alternativos (correo, teléfono, visitas para entrevista personal)394. Esta fase por lo tanto, trató de confirmar qué personas del grupo de riesgo (que puntuaron más de 20 en el EAT) y cuáles de las que no habían puntuado de riesgo (EAT de 0 y 1) tenían un TCA mediante una entrevista clínica estandarizada. 81 Material y Métodos 5. Cronograma Se incluye en la figura 10 el cronograma del estudio (en azul), dentro del proyecto de prevención (sombreado). FIGURA 10 10. Cronograma 82 Material y Métodos 6. Procedimientos de control ético Nuestra investigación se ajustó al marco ético de la Declaración de Madrid de 25 de agosto de 1996 y revisada por la Asamblea General de Yokohama en agosto de 2002 para la investigación con grupos de población y la realización de estudios epidemiológicos 411, 412. Pretendió asimismo seguir los principios éticos de la investigación en humanos recogidos en la Declaración de Helsinki 413 y el informe Belmont 414 concretado en tres principios básicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia 415. Se dio especial énfasis a la confidencialidad de toda la información recogida mediante la asignación de un código a cada individuo, siendo los cuestionarios anónimos 416. Se rellenó una tarjeta con sus datos personales que permitía su posterior identificación para realizar la 2ª fase si puntuaban por encima del punto de corte o si no puntuaban pero tenían un valor en EAT de 0 ó 1. La condición de anonimato de los cuestionarios en la primera fase minimizaba la tendencia a ocultar síntomas, lo que hacía que el grado de respuestas y de honestidad fuera mayor 372. Los casos encontrados recibieron una citación para su tratamiento, como se ha comentado en la fase dos. Una vez fueron detectados los TCA parecía especialmente importante garantizar su atención especializada. Se respetaron las normas éticas solicitando el consentimiento verbal o por escrito de los padres o tutores legales y de los adolescentes para llevar a cabo la investigación en sus diferentes fases en un marco de protección de sus derechos 416. La participación fue voluntaria y así se hizo saber a los adolescentes y padres en cada uno de los estadios: cumplimentación de cuestionarios y entrevista personal. Como control de calidad se elaboró de modo detallado un manual de instrucciones para los encuestadores, con sus correspondientes acreditaciones. Se realizaron también reuniones de estandarización, adiestramiento en el manejo de los cuestionarios, y de la técnica de pesado y tallado para unificar criterios y asegurar la homogeneidad en la ejecución del trabajo de campo y recogida de datos por parte de los equipos investigadores. Durante el estudio se mantuvo un control y dirección permanente sobre los colaboradores del equipo de investigación, con reuniones periódicas 394. 83 Material y Métodos 7. Descripción de los instrumentos Para la medición de las variables psicométricas se emplearon los siguientes instrumentos en la primera de fase de criba, tal y como aparecían en el cuadernillo que se les entregaba a los alumnos. 7.1 Escala de nutrición Dada la importancia de la obesidad y su asociación con los TCA detallada en la introducción y con el objetivo de poder establecer más adelante estrategias educacionales centradas en el uso de una dieta equilibrada para prevenir dichos problemas 417, 418, se decidió explorar los conocimientos nutricionales que presentaban los adolescentes sobre hábitos alimentarios saludables con un cuestionario breve de 10 preguntas 419, con 5 respuestas tipo test, dónde existían cuatro distractoras y sólo una de ellas era la correcta (ver tabla 17 y anexo 2). TABLA 17 17. Escala de nutrición 1. ¿Cuántas comidas deben hacerse al día? Cinco: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. 2. ¿Qué tipo de principios inmediatos (alimentos) es el que hay que comer más? Hidratos de carbono. 3. ¿Qué tipo de alimentos es el que hay que comer menos o evitar? Alcohol, aceites y dulces (chucherías). 4. Los hidratos de carbono están en pan, patatas, pasta y cereales. 5. A la semana hay que comer cuatro veces huevo y cuatro veces pescado. 6. El desayuno debe consistir en leche, pan, galletas o cereales y fruta. 7. Los productos lácteos (leche, yogur, queso) son de consumo diario. 8. Las frutas y verduras han de tomarse varias veces al día. 9. El agua ha de tomarse a cualquier hora. 10. El pan ha de tomarse todos los días. Se estudiaron aquellos ítems en los que existía un mayor número de errores. La puntuación máxima es de 10 y la mínima de 0. Es un cuestionario piloto inventado por el equipo, utilizado en estudios previos para analizar las dificultades y conocimientos nutricionales anómalos de los estudiantes 419. 7.2 Eating Attitud Test (EAT-26) Procede del análisis factorial del EAT-40 al suprimir 14 ítems de la escala original que parecieron redundantes 420. La sensibilidad según punto de corte para el EAT-40 es del 91% con una especificidad en torno al 69,2% para su validación en España 212. Otros estudios con puntos de corte más amplios, han determinado sensibilidad del 73,3% y una especificidad del 85,1%, siendo el VPP 20% y el VPN del 98,4% 421. En un punto de corte de 30 la sensibilidad variaba del 67,9% al 75% y la especificidad del 85,9%-97,1%, con un VPP del 36% 386, 422. 84 Material y Métodos Generalidades. El EAT-26 tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 69% y guarda una correlación del 0,98 con el EAT-40 423. Otros autores han encontrado una sensibilidad del 88% y una especificidad del 96%. La fiabilidad test-retest es del 0,84%. El EAT-26 se ha validado en distintas poblaciones, de sociedades desarrolladas como en vías de desarrollo si bien en algunos estudios en población no occidental, un punto de corte de 10 dio la mejor relación sensibilidad (64%) – especificidad (38%) 364, 365, 424, 425. Para ver la distribución de este instrumento se remite a las tablas de estudios internacionales. Es la medida estandarizada más ampliamente utilizada para evaluar síntomas y preocupaciones características de los TCA, como actitudes, sentimientos y comportamientos relativos a la comida, peso y ejercicio. Es altamente fiable, económico y válido. Por si mismo no establece el diagnóstico de TCA pero proporciona un primer paso de cribado en los estudios de dos fases 426. Ello es debido a la baja prevalencia de los TCA en la población general. Se emplean unos diez minutos en su administración y tiene varios inconvenientes que se analizarán en la discusión. Entre ellos el de contar con una elevada frecuencia de falsos positivos y baja tasa de falsos negativos 427. Subescalas. Factor I – Dieta. 13 Ítems: 1, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 16, 17, 22, 23, 24, 26. Describe a aquellas personas que sobrestiman la talla corporal y que están insatisfechas con la forma de su cuerpo y desearían estar más delgadas (ver tabla 18). TABLA 18 18. Factor I-Dieta EAT-26 1. Me da mucho miedo pesar demasiado. 6. Tengo en cuenta las calorías que tienen los alimentos que como. 7. Evito, especialmente, comer alimentos con muchos hidratos de carbono (p. ej., pan, arroz, patatas, etc.). 10. Me siento muy culpable después de comer. 11. Me preocupa el deseo de estar más delgado/a. 12. Hago mucho ejercicio para quemar calorías. 14. Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo. 16. Procuro no comer alimentos con azúcar. 17. Como alimentos de régimen. 22. Me siento incómodo/a después de comer dulces. 23. Me comprometo a hacer régimen. 24. Me gusta sentir el estómago vacío. 26. Tengo ganas de vomitar después de las comidas. Factor II - Bulimia y Preocupación por la comida. 6 Ítems: 3, 4, 9, 18, 21, 25. Está positivamente relacionado con la bulimia y con un peso corporal mayor. Una alta puntuación está asociada con un mal pronóstico (ver tabla 19). 85 Material y Métodos TABLA 19 19. Factor II-Bulimia y Preocupación por la comida EAT-26 3. Me preocupo mucho por la comida. 4. A veces me he “atracado” de comida, sintiendo que era incapaz de parar de comer. 9. Vomito después de haber comido. 18. Siento que los alimentos controlan mi vida. 21. Paso demasiado tiempo pensando y ocupándome de la comida. 25. Disfruto probando comidas nuevas y sabrosas*. (*) Puntúa al revés Factor III - Control oral. 7 Ítems: 2, 5, 8, 13, 15, 19 y 20. Se refiere al autocontrol en relación con la comida y a los factores que representan la presión social para ganar peso. Altas puntuaciones en este factor se asocian a un menor peso y a la ausencia de bulimia (ver tabla 20). TABLA 20 20. Factor III-Control oral EAT-26 2. Procuro no comer aunque tenga hambre. 5. Corto mis alimentos en trozos pequeños. 8. Noto que los demás preferirían que yo comiese más. 13. Los demás piensan que estoy demasiado delgado/a. 15. Tardo en comer más que las otras personas. 19. Me controlo en las comidas. 20. Noto que los demás me presionan para que coma. Puntuación. La puntuación varía entre 0 y 78 y se realiza de la siguiente manera: las observaciones nunca, casi nunca y algunas veces se consideran asintomáticas, por eso reciben la puntuación de 0. Se considera así la metodología porque si puntuaran del 1 al 6 podría haber sesgos en la medición total, siendo muchas puntuaciones de riesgo a costa de esas puntuaciones asintomáticas (ver tabla 21). La pregunta 25 se puntúa al revés. Interesa que aquellos individuos que puntúen sean los que verdaderamente tienen riesgo, y que sea a costa de puntuaciones muy positivas, para que la frecuencia de sus pensamientos, conductas o patrones alimentarios tengan una consistencia importante. Ver tabla 21. TABLA 21 21. Puntuación EAT-26 Ítem Nunca Casi Nunca Algunas veces Bastantes veces Casi siempre Siempre 1-26 0 0 0 1 2 3 25 3 2 1 0 0 0 86 Material y Métodos El punto de corte que se ha establecido en la mayoría de los estudios es de 20, si bien se han realizado estudios que han encontrado en 23 otro punto de corte 426. El que una persona no puntúe positivamente no quiere decir que no tenga riesgo de desarrollar TCA y viceversa, el puntuar no indica que uno vaya a desarrollar un TCA. Está diseñado para ser autoaplicado o bien heteroaplicado fácilmente por cualquier persona, bien a un individuo o a un grupo, tanto a poblaciones generales como clínicas 211. 7.3 Dibujo de la figura humana ideal Uno de los métodos más comúnmente usados para describir la insatisfacción corporal en niños son las escalas de perfiles de formas corporales (presentar dibujos de perfiles que varían en un rango, desde la delgadez hasta la obesidad extrema, ver BIA en instrumentos de evaluación de TCA). Uno de los primeros en adaptar los dibujos y usarlos con preadolescentes fue Collins mostrando que mientras para los chicos su figura ideal estaba cercana a su figura real, el ideal de las chicas era más delgado incluso que la forma ideal de los chicos 239. En esa línea, en el estudio, en vez de mostrar perfiles para que los estudiantes eligiesen el que más se adaptaba a su condición, se les pedía a los adolescentes dibujar la figura ideal humana para su sexo, con el objetivo de poder analizar deseos y atributos en la forma corporal, así como establecer cómo se adquieren y de qué manera influyen las preocupaciones corporales para la adquisición de la imagen corporal del adulto. Aunque se han publicado trabajos en esta línea, dadas las dificultades metodológicas por no contar con instrumentos estandarizados, este análisis no ha sido objeto de la tesis pero guarda relación importante con la satisfacción corporal (medida en las escalas del cuadernillo) y podría ser una posible línea de investigación para desarrollos ulteriores 428. 7.4 Cuestionario sobre Satisfacción con el Propio Cuerpo (SPC) Se utilizará escala de satisfacción corporal como forma abreviada. Se han comentado que uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de los TCA es la insatisfacción corporal. Para medir las alteraciones de la emoción a causa de la satisfacción o insatisfacción asociada a la imagen corporal se pueden utilizar cuestionarios en forma de autoinforme o entrevistas. Dicha insatisfacción puede ser jerarquizada en orden de menor a mayor malestar y se puede usar en terapia. Además de valorar partes corporales se pueden valorar situaciones en las que el adolescente se siente mal 58. Generalidades. El instrumento que aplicamos es un instrumento breve para evaluar la actitud hacia el propio cuerpo y consiste en presentar una serie de descripciones (8 ítems después de haber eliminado algunos ítems tras el análisis) 93 Material y Métodos medidas directas del porcentaje de grasa como las basadas en la densitometría 439. Equipo y técnica de medición Para obtener estos datos se utilizó una báscula electrónica de lectura digital TEFAL, con una precisión de 0,2 sobre 130 kg y un tallímetro portátil somatómetro Kawe con una precisión de fracciones de milímetro, similar a la utilizada en el estudio EnKID 42. La estimación de cada parámetro de los adolescentes la realizaron investigadores debidamente adiestrados, en horario escolar y entrenados de acuerdo con la técnica estándar. El peso de obtuvo con el adolescente descalzo, con la menor ropa posible, colocado en el centro de la balanza, sin moverse. La altura se midió con el adolescente descalzo, con los tobillos juntos, en bipedestación, y con la espalda, nalgas y hombros apoyados sobre la pared vertical permaneciendo erguido, en posición erecta. La cabeza, colocada de tal forma que el plano de Frankfort fuera paralelo al suelo, mirando al frente con el vértex tangente al tope móvil y ambos conductos auditivos alineados en un mismo plano con el suelo de las órbitas. Una vez colocado al adolescente la pieza horizontal del aparato de medición se deslizó hasta que contactó y se apoyó ligeramente sobre el cuero cabelludo. Era entonces cuando el marcador reflejaba la medida automáticamente. Es conveniente que la precisión, por lo menos, sea de fracciones de 10 milímetros, superada por nuestro tallímetro (ver figura 11). No se utilizó el peso referido por el propio adolescente porque existen discrepancias entre el declarado y el calculado, debido a que el peso se tiende a infravalorar en las encuestas de nutrición 440, si bien otros autores lo consideran como válido 441. Existen limitaciones en la medición de la talla, puesto que ésta puede verse alterada en función del momento del día por lo que para conseguir mayor validez en los datos se recomienda repetir las mediciones, al menos tres veces, y registrar FIGURA 11 11. Medición de la talla 94 Material y Métodos la media de tales determinaciones. En algunos estudios descuentan una parte del peso obtenido con el uniforme a cuenta de la ropa 362. Índice de masa corporal Se han establecido distintas medidas que correlacionan el peso con la altura, dado que el peso sólo es una medida insuficiente de obesidad. El Índice ponderal de Rohrer (Rohrer’s Index) define el peso partido por la talla al cubo, que es menos usado con niños y adolescentes. Encontramos también el Índice Benn (Benn’s Index) definido por el peso partido de la talla elevado a p, donde p nunca es constante y fluctúa para cada población 442 (ver figura 12). Hoy día la valoración del estado nutricional más utilizada es el Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelet (que fue propuesto por el belga, astrónomo, estadístico y epidemiólogo Quetelet, en el año 1869). Este índice, de cálculo muy sencillo, es definido por la relación peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado. Es un índice aceptado de forma universal para valorar el peso corporal y la masa corporal total, habiendo mostrado adecuado grado de validez y reproductibilidad 443. Las limitaciones de este índice vendrán determinadas por los parámetros que lo definen. Está altamente relacionado con el peso y escasamente influido por la estatura del sujeto, lo que hace necesario una definición clara del sobrepeso en niños. Dicha definición debería incluir idealmente el porcentaje de grasa, pero la hace impracticable para uso epidemiológico como se ha comentado en la introducción 255. Es una medida razonablemente útil para calcular la adiposidad, habiéndose encontrado fuerte asociación entre IMC y adiposidad, sobre todo en individuos con obesidad y sobrepeso, pero esta relación no es tan lineal entre jóvenes de 6 a 12 años 252, 444. El IMC es un índice predictor de mortalidad 445. Además, la talla y el IMC han sido definidos por Fogel entre los 8 indicadores del estado del bienestar 446. En nuestro trabajo se utilizó un IMC mayor al percentil 85 y 97 según sexo y edad de las tablas de la fundación Orbegozo para definir sobrepeso y obesidad 260. FIGURA 12 12. Índices Ponderales 95 Material y Métodos 9. Proceso y análisis de datos La información procedente de los cuestionarios autoadministrados y de las variables sociodemográficas y mediciones clínicas recogidas por los encuestadores fue verificada y codificada durante el trabajo de campo. El análisis de los datos se realizó con SPSS versión 17 447 una vez que la base de datos de trabajo estuvo verificada y libre de errores. El análisis de los datos se dividió en dos partes, primera fase del estudio, que sirvió de cribado para el riesgo de TCA y sobrepeso-obesidad, así como sus prevalencias, y la segunda fase del estudio, donde se determinó la prevalencia de TCA. Para calcular los intervalos de confianza se utilizó el Confidence Interval Analysis (CIA) versión 2.0.0 448. En el cálculo de las prevalencias se obtuvieron intervalos de confianza (IC) al 95% y el error estándar. El mero hecho de extraer una muestra implica que los resultados del estudio sólo son estimaciones de los datos que se habrían obtenido si se hubiera examinado a toda la población. En la presentación de los datos, en un primer momento se hace una estadística descriptiva de las variables y de los ítems de los instrumentos y posteriormente se efectúan los contrastes de hipótesis, empleando los siguientes estadísticos: ji -cuadrado. Compara variables cualitativas (p. ej., sexo y tipo de colegio) para determinar si hay asociación entre las variables comparadas. Si el valor de p encontrado es menor de 0,1, 0,05 o 0,01 (según el nivel de significación correspondiente al 90%, 95% y 99%) se rechazará la hipótesis nula que establece que ambas variables son independientes. Las diferencias serán significativas. t de Student. Compara una variable cuantitativa con una cualitativa, pero primero hay que determinar en la primera normalidad. Para ello se utilizará el test de Kolmogorov-Smirnov. En el caso de que se consider normal se utiliza el estadístico paramétrico t de Student. En el caso de que no fuese normal se recurre a un test no paramétrico, como la U de Mann Whitney. En el caso de utilizar una t de Student, lo que hacemos es comparar la media de la variable entre las dos categorías de la variable dicotómica. Se determinará como paso previo si las varianzas se pueden considerar iguales según el test de Levene. En dicho test se establece como hipótesis nula H0: varianzas iguales. Si p≤ α se rechaza la hipótesis nula asumiendo en el estadístico que las varianzas son distintas. En la t de Student, la pregunta que cabría hacerse es saber si tienen igual media para la variable cuantitativa (p. ej., peso) los que cumplen con la condición de la variable dicotómica (p. ej., hombres) frente a los que no la cumplen (p. ej., mujeres). En el contraste se establece como hipótesis nula H0: las medias son 96 Material y Métodos iguales, es decir, no hay diferencia. El valor de p debe ser ≤ α para rechazarla y establecer entonces significación. Por el teorema general del límite, con el tamaño muestral que necesitamos se puede considerar que la muestra se comporta con normalidad. Se utiliza un nivel de significación del 0,05. ANOVA. Se ha utilizado para comparar variables cualitativas con varias categorías (p. ej., comunidades) con variables cuantitativas (p. ej., EAT). En el caso de que hubiera significación, se realizan los análisis post hoc (Tukey o Games Howell) para ver donde se encuentra la diferencia. Para aplicar éstos últimos se ha tenido en cuenta el test de Levene mencionado anteriormente (Tukey con varianzas iguales, Games Howell con varianzas distintas). Regresión lineal. Se utiliza para comparar dos variables cuantitativas que guardan relación lineal (p. ej., el peso y la talla referido por los estudiantes con lo obtenido en su medición real). Dado que son variables cuantitativas el programa por defecto realiza en un primer momento una ANOVA y luego la regresión, con la recta y su fórmula matemática. Regresión logística binaria Para establecer los modelos que pueden predecir la probabilidad de la ocurrencia de una variable (p. ej., diagnóstico de un TCA) a partir de variables correlacionadas (p. ej., riesgo de TCA) se realiza una regresión logística binaria, con razón de verosimilitud, estableciendo aquellas variables que tienen más significación. Para realizar el contraste de hipótesis, se imputaron los valores de las respuestas que los niños habían dejado en blanco. Esta imputación se realizó con la media del resto de preguntas para ese sujeto, que configuraban un subgrupo según las subescalas de cada cuestionario y que presentaban una notoria correlación entre si 410, con el objetivo de mantener el mayor número de niños y no desestimar aquellos que puntuando de riesgo tuvieran algún valor ausente 282. El cuestionario de nutrición, puesto que versa sobre conocimientos y no sobre actitudes o comportamientos como los anteriores, no se imputan sus valores en blanco, entendiendo que dichos valores son fruto del desconocimiento. Primera fase. Se describe la muestra en función del sexo, para valorar la relación entre la insatisfacción corporal y el sexo y se contrasta con los estadísticos anteriores (en función del tipo de variable). Posteriormente se transforma la variable cuantitativa EAT en una dicotómica “Riesgo (EAT≥20)”, “No Riesgo (EAT<20)” para determinar la subpoblación de riesgo de TCA y se contrasta. Para la determinación del riesgo se utiliza asimismo 97 Material y Métodos el PC 95 de las subescalas del EDI (Insatisfacción corporal e Impulso a la delgadez) para poder compararlo con el obtenido con el EAT-26 y su punto de corte de 20. A continuación se transforma el IMC en una variable cualitativa (en función de las curvas de la fundación Orbegozo para sexo y edad) definiéndose la variable “Peso” con cuatro categorías en función de los percentiles (Bajo, Normal, Alto y Muy Alto) y “Sobrepeso (PC>85)” o “No sobrepeso” (PC<85) y se describe la muestra junto con sus contrastes. En este mismo apartado se estudia la relación que guarda el peso y talla referido por los estudiantes y la medición real. Segunda fase. Comparamos la población que ha sido diagnosticada de TCA frente a la que no lo ha sido, con sus contrastes. Posteriormente se compara entre las comunidades y entre las subpoblaciones todas las variables y luego se compara los individuos que cumplen las condiciones de sobrepeso y riesgo de TCA frente a los que no las cumplen, para ver como se distribuyen las variables. Finalmente se buscan modelos que predigan probabilidad de desarrollo de un TCA y finalmente se analizan de una manera somera las propiedades del EAT-26. Descripción de las respuestas de los ítems. Se establecen las respuestas dadas por los adolescentes y sus valores perdidos para la población total, sin riesgo, con riesgo de TCA, con TCA, sin sobrepeso y con él. Representación gráfica. Para facilitar la visualización y comparación de los datos se representan gráficamente aquellos datos que mejor reflejan y destacan los aspectos a comparar. Se utilizan gráficos de sectores, para establecer los porcentajes y prevalencias obtenidos en la muestra de las variables cualitativas y se utilizan diagramas de caja “box-plot” para comparar la distribución de los instrumentos psciométricos. En dichos diagramas la caja representa los valores comprendidos entre el PC25 y el PC75. La barra horizontal representa la mediana de la distribución, es decir, el valor que deja por encima y por debajo el 50% de los valores. Se eliminan los casos atípicos o extremos para una mejor visualización. Para comparar gráficamente las distintas muestras se utiliza un gráfico de líneas, que une las medias de las variables a comparar en cada una de las series. En el caso de las regresiones se usan diagramas de puntos y sus correspondientes rectas en el caso de que las hubiera. 98 Material y Métodos V. Resultados 100 Resultados 101 Resultados Fase 1 102 Resultados 109 Resultados FIGURA15 15. Distribución de la muestra según comunidad FIGURA16 16. Distribución de la muestra según edad 110 Resultados FIGURA17 17. Escala Satisfacción Corporal y EDI en función del sexo 111 Resultados FIGURA18 18. Escala Satisfacción Corporal y EDI en función de comunidad y agrupado por sexo 112 Resultados FIGURA 19 19. Diferencias en las medias de las varibles psicométricas entre hombre y mujer 113 Resultados 2. Distribución de la muestra según riesgo de TCA Las puntuaciones obtenidas en el EAT se han transformado en una variable cualitativa dicotómica definiendo el “Riesgo de TCA” como una puntuación mayor o igual a 20, frente al “No Riesgo”, con puntuaciones menores a dicho valor. En la tabla 30 se muestran los datos de prevalencia poblacional estimada para la variable creada, con sus intervalos de confianza y sus errores estándar, para cada comunidad y según sexo y edad (se han cogido sólo los niños de 12 y 13 años puesto que son los que corresponderían a 1º ESO por edad). En las tablas 31 a 34 se describen las variables sociodemográficas y psicométricas en la muestra total y en las distintas comunidades respectivamente. Los valores de las tablas en “%” hacen referencia al total de la tabla. Los alumnos que han tenido una puntuación de riesgo en la muestra total son 176, 75 chicos y 101 chicas (prevalencia del 9,5%, 7,9% y 11,3% respectivamente). Nuevamente obtiene mayores valores de riesgo de TCA el género femenino en todas las regiones, alcanzando significación estadística en la muestra total y en la comunidad gallega. Las prevalencia de riesgo de TCA en Aragón es un 7,8% para los hombres y un 10,3% para las mujeres con un total del 9%. En Cantabria, valores ligeramente más bajos para el total (8,8%) y en Galicia, un poco por encima (10,5%). La ratio mujer: hombre es de 1,35 en el total de la muestra (1,25 en Aragón, 1,24 en Cantabria, 1,50 en Galicia). Con respecto a la edad, la media es mayor en la población con riesgo, siendo esta diferencia constante en dos de las tres comunidades estudiadas (no en Galicia). No hay diferencias en la distribución del riesgo en función del colegio, si bien la proporción es ligeramente mayor en los colegios públicos (sobre todo en Galicia). La ratio colegio público: no público es de 1,48. Si miramos con detenimiento las medias del EAT efectivamente nos indican que la variable ha sido correctamente transformada, puesto que es más alto en los sujetos con riesgo (28,23) frente al no riesgo (6,61). Es más interesante comprobar que los distintos factores del EAT (I, II y III) que la componen, también obtienen valores estadísticamente significativos, señalando en principio la utilidad de esta estructura trifactorial. Asimismo, nuevamente los datos señalan que la insatisfacción corporal vuelve a ser más alta entre la población de riesgo, obteniendo medias más elevadas en EDI y menores en la escala de satisfacción, lo que parece seguir confirmando la utilidad de estos cuestionarios autoaplicados en esta población. La escala de nutrición también obtiene diferencias estadísticamente significativas. Las diferencias en los instrumentos psicométricos se mantienen en todas las comunidades. 114 Resultados Se obtienen diferencias estadísticamente significativas en relación al peso, y al IMC. Ambas variables consiguen medias más altas en la población de riesgo en comparación con la población que no se ha definido como tal. En la tabla 35 se ha calculado el PC 95 de las escalas del EDI (Impulso a la delgadez e Insatisfacción corporal) y se ha calculado el riesgo de TCA en función de este percentil. Se obtienen diferencias en el riesgo (un 8% considerando el PC 95 del EDI, frente al 9,5% que se obtiene con el punto de corte de 20 en el EAT26). Las diferencias entre hombres y mujeres son significativas (salvo Cantabria). Las ratios y significaciones más importantes se pueden ver en las figuras 20 a 22. TABLA 30 30. Prevalencia de RIESGO TCA Prev Ratio Prev % IC 95% Wilson % Error estándar Aragón 63/701 9% (7,11-11,3) 1,1 Hombre 28/361 7,8% (5,4-11,0) 1,4 12 15/231 6,5% (4,0-10,4) 1,6 13 11/96 11,5% (6,5-19,4) 3,3 Mujer 35/340 10,3% (7,5-14,0) 1,6 12 21/260 8,1% (5,3-12,0) 1,7 13 10/72 13,9% (7,7-23,7) 4,1 Cantabria 38/434 8,8% (6,4-11,8) 1,4 Hombre 17/226 7,5% (4,7-11,7) 1,8 12 7/150 4,7% (2,3-9,3) 1,7 13 6/58 10,3% (4,8-20,8) 4,0 Mujer 21/208 10,1% (6,7-14,9) 2,1 12 11/166 6,6% (3,7-11,5) 1,9 13 9/34 26,5% (14,6-43,1) 7,6 Galicia 75/711 10,5% (8,5-13,0) 1,2 Hombre 30/362 8,3% (5,9-11,6) 1,4 12 15/222 6,8% (4,1-10,8) 1,7 13 10/94 10,6% (5,9-18,5) 3,2 Mujer 45/349 12,9% (9,8-16,8) 1,8 12 31/253 12,3% (8,8-16,9) 2,1 13 11/71 15,5% (8,9-25,7) 4,3 TOTAL 176/1846 9,5% (8,3-11,0) 0,7 Hombre 75/949 7,9% (6,4-9,8) 0,9 12 37/603 6,1% (4,5-8,3) 1,0 13 27/248 10,9% (7,6-15,4) 2,0 Mujer 101/897 11,3% (9,4-13,5) 1,1 12 63/679 9,3% (7,3-11,7) 1,1 13 30/177 16,9% (12,1-23,2) 2,8 115 Resultados TABLA 31 31. Distribución de la muestra según el Riesgo TOTAL RIESGO (EAT-26≥20) NO RIESGO (EAT-26<20) Significación Media (DE) Media (DE) Edad 12,55 (0,70) 12,36 (0,63) p = 0,001* n (%) n (%) 11 - 3 (0,2%) 12 100 (5,4%) 1182 (64,0%) 13 57 (3,1%) 368 (19,9%) 14 18 (1,0%) 108 (5,9%) 15 1 (0,1%) 9 (0,5%) Sexo p = 0,014* Hombre 75 (4,1%) 874 (47,3%) Mujer 101 (5,5%) 796 (43,1%) Tipo colegio Público 105 (5,7%) 950 (51,5%) No público 71 (3,8%) 720 (39,0%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 5,23 (1,85) 6,37 (1,72) p < 0,001* EAT-26 28,23 (7,95) 6,61 (4,88) p < 0,001* Factor I 15,80 (6,13) 2,55 (3,13) p < 0,001* Factor II 4,65 (2,67) 1,29 (1,48) p < 0,001* Factor III 7,78 (3,81) 2,76 (2,75) p < 0,001* Satisfacción 19,26 (5,67) 23,58 (4,15) p < 0,001* EDI 23,81 (13,44) 6,92 (7,98) p < 0,001* IA 11,40 (5,63) 2,83 (3,68) p < 0,001* IC 12,40 (8,91) 4,09 (5,31) p < 0,001* Peso (Kg) 56,56 (12,07) 51,33 (11,05) p < 0,001* Talla (m) 1,58 (0,07) 1,57 (0,08) IMC 22,34 (3,98) 20,52 (3,45) p < 0,001* n (%) n (%) Total 176 (9,5%) 1670 (90,5%) La significación es (*) para una p<0,05 y ¥ para una p<0,1 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 116 Resultados TABLA 32 32. Distribución de la muestra según el Riesgo ARAGÓN (Zaragoza) RIESGO (EAT-26≥20) NO RIESGO (EAT-26<20) Significación Media (DE) Media (DE) Edad 12,52 (0,66) 12,35 (0,59) p = 0,046* n (%) n (%) 11 - - 12 36 (5,1%) 455 (64,9%) 13 21 (3,0%) 147 (21,0%) 14 6 (0,9%) 34 (4,9%) 15 - 2 (0,3%) Sexo Hombre 28 (4,0%) 333 (47,5%) Mujer 35 (5,0%) 305 (43,5%) Tipo colegio Público 32 (4,6%) 313 (44,7%) No público 31 (4,4%) 325 (46,4%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 5,61 (2,01) 6,61 (1,65) p < 0,001* EAT-26 28,34 (8,57) 6,65 (4,78) p < 0,001* Factor I 16,46 (6,76) 2,80 (3,29) p < 0,001* Factor II 4,22 (2,49) 1,21 (1,40) p < 0,001* Factor III 7,66 (3,68) 2,62 (2,44) p < 0,001* Satisfacción 19,07 (6,28) 23,53 (3,99) p < 0,001* EDI 24,34 (14,76) 7,02 (8,38) p < 0,001* IA 11,69 (5,94) 2,92 (3,74) p < 0,001* IC 12,65 (9,78) 4,09 (5,51) p < 0,001* Peso (Kg) 57,15 (12,17) 51,58 (10,56) p < 0,001* Talla (m) 1,59 (0,06) 1,58 (0,08) IMC 22,38 (4,12) 20,43 (3,31) P = 0,001* n (%) n (%) Total 63 (9%) 638 (91%) La significación es (*) para una p<0,05 y ¥ para una p<0,1 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 117 Resultados TABLA 33 33. Distribución de la muestra según el Riesgo CANTABRIA (Santander) RIESGO (EAT-26≥20) NO RIESGO (EAT-26<20) Significación Media (DE) Media (DE) Edad 12,68 (0,77) 12,29 (0,56) p = 0,004* n (%) n (%) 11 - 2 (0,5%) 12 18 (4,1%) 298 (68,7%) 13 15 (3,5%) 77 (17,7%) 14 4 (0,9%) 18 (4,1%) 15 1 (0,2%) 1 (0,2%) Sexo Hombre 17 (3,9%) 209 (48,2%) Mujer 21 (4,8%) 187 (43,1%) Tipo colegio Público 19 (4,4%) 172 (39,6%) No público 19 (4,4%) 224 (51,6%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 4,97 (1,70) 5,99 (1,77) p = 0,001* EAT-26 29,47 (10,15) 6,76 (5,08) p < 0,001* Factor I 16,21 (6,50) 2,58 (3,00) p < 0,001* Factor II 5,73 (3,03) 1,35 (1,58) p < 0,001* Factor III 7,52 (4,17) 2,82 (2,95) p < 0,001* Satisfacción 19,42 (5,55) 24,12 (4,06) p < 0,001* EDI 23,78 (13,98) 6,40 (7,49) p < 0,001* IA 10,65 (6,13) 2,69 (3,65) p < 0,001* IC 13,13 (8,61) 3,70 (4,85) p < 0,001* Peso (Kg) 56,45 (11,13) 50,77 (11,85) p = 0,007* Talla (m) 1,59 (0,09) 1,57 (0,07) IMC 22,14 (3,71) 20,47 (3,92) p = 0,016* n (%) n (%) Total 38 (8,8%) 396 (91,2%) La significación es (*) para una p<0,05 y ¥ para una p<0,1 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 118 Resultados TABLA 34 34. Distribución de la muestra según el Riesgo GALICIA (Vigo, Orense y Santiago) RIESGO (EAT-26≥20) NO RIESGO (EAT-26<20) Significación Media (DE) Media (DE) Edad 12,49 (0,68) 12,43 (0,69) n (%) n (%) 11 - 1 (0,1%) 12 46 (6,5%) 429 (60,3%) 13 21 (3,0%) 144 (20,3%) 14 8 (1,1%) 56 (7,9%) 15 - 6 (0,8%) Sexo p = 0,046* Hombre 30 (4,2%) 332 (46,7%) Mujer 45 (6,3%) 304 (42,8%) Tipo colegio Público 54 (7,6%) 465 (65,4%) No público 21 (3,0%) 171 (24,1%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 5,05 (1,76) 6,37 (1,73) p < 0,001* EAT-26 27,52 (5,92) 6,48 (48,7) p < 0,001* Factor I 15,04 (5,33) 2,28 (3,03) p < 0,001* Factor II 4,46 (2,51) 1,32 (1,50) p < 0,001* Factor III 8,01 (3,78) 2,87 (2,92) p < 0,001* Satisfacción 19,33 (5,24) 23,31 (4,34) p < 0,001* EDI 23,38 (12,11) 7,15 (7,87) p < 0,001* IA 11,54 (5,11) 2,81 (3,65) p < 0,001* IC 11,84 (8,37) 4,33 (5,38) p < 0,001* Peso (Kg) 56,15 (12,60) 51,41 (11,05) p = 0,004* Talla (m) 1,57 (0,08) 1,57 (0,08) IMC 22,41 (4,06) 20,64 (3,30) p = 0,001* n (%) n (%) Total 75 (10,5%) 636 (89,5) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 125 Resultados TABLA 38 38. Distribución de la muestra según sobrepeso TOTAL NO SOBREPESO SOBREPESO Total Significación Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad 12,38 (0,63) 12,37 (0,63) 12,38 (0,63) n (%) n (%) n (%) 11 1 (0,1%) 1 (0,1%) 2 (0,1%) 12 867 (50,9%) 325 (19,1%) 1192 (70,0%) 13 284 (16,7%) 99 (5,8%) 383 (22,5%) 14 83 (4,9%) 33 (1,9%) 116 (6,8%) 15 7 (0,4%) 2 (0,1%) 9 (0,5%) Sexo p < 0,001* Hombre 675 (39,7%) 201 (11,8%) 876 (51,5%) Mujer 567 (33,3%) 259 (15,2%) 826 (48,5 %) Tipo colegio Público 704 (41,4%) 266 (15,6%) 970 (57,0%) No público 538 (31,6%) 194 (11,4%) 732 (43,0%) Riesgo de TCA p < 0,001* Riesgo 83 (4,9%) 74 (4,3%) 153 (9,2%) No Riesgo 1159 (68,1%) 386 (22,7%) 1545 (90,8 %) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Nutrición 6,43 (1,74) 5,83 (1,77) 6,26 (1,77) p < 0,001* EAT-26 7,79 (7,33) 10,79 (9,52) 8,60 (8,09) p < 0,001* Factor I 2,93 (4,25) 6,01 (6,60) 3,76 (5,18) p < 0,001* Factor II 1,53 (1,82) 1,76 (1,99) 1,59 (1,87) p = 0,032* Factor III 3,32 (3,30) 3,01 (2,92) 3,24 (3,21) Satisfacción 24,02 (3,99) 20,98 (4,93) 23,20 (4,47) p < 0,001* EDI 6,04 (7,56) 14,97 (12,05) 8,45 (9,83) p < 0,001* IA 2,65 (3,80) 6,18 (5,45) 3,60 (4,58) p < 0,001* IC 3,39 (4,80) 8,77(7,62) 4,84 (6,18) p < 0,001* Peso (Kg) 47,24 (7,28) 64,17 (10,77) 51,81 (11,25) p < 0,001* Talla (m) 1,57 (0,8) 1,59 (0,08) 1,57 (0,08) p < 0,001* IMC 19,01 (1,92) 25,23 (2,88) 20,69 (3,54) p < 0,001* n (%) n (%) n (%) Total 1242 (73,0%) 460 (27,0%) 1702 (100%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 126 Resultados TABLA 39 39. Distribución de la muestra según peso ARAGÓN (Zaragoza) PC<3 BAJO PC 3-85 NORMAL PC 85-97 ALTO PC>97 MUY ALTO Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad 12,50 (0,70) 12,34 (0,58) 12,38 (0,62) 12,29 (0,53) n (%) n (%) n (%) n (%) 11 - - - - 12 1 (0,2%) 344 (53,2%) 57 (8,8 %) 62 (9,6%) 13 1 (0,2%) 109 (16,8 %) 19 (2,9%) 18 (2,8%) 14 - 26 (4,0%) 6 (0,9%) 3 (0,5%) 15 - 1 (0,2%) - - Sexo Hombre 1 (0,2%) 267 (41,3%) 38 (5,9%) 29 (4,5%) Mujer 1 (0,2%) 213 (32,9 %) 44 (6,8%) 54 (8,3%) Tipo colegio Público - 229 (35,4 %) 33 (5,1%) 41 (6,3%) No público 2 (0,3%) 251 (38,8 %) 49 (7,6%) 42 (6,5%) Riesgo de TCA Riesgo - 28 (4,3%) 10 (1,5%) 16 (2,5%) No Riesgo 2 (0,3%) 452 (69,9%) 72 (11,1%) 67 (10,4%) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Nutrición 6,50 (2,12) 6,64 (1,69) 6,46 (1,66) 6,16 (1,59) EAT-26 9,00 (12,72) 7,46 (6,84) 10,74 (8,72) 12,01 (10,10) Factor I 3,50 (4,94) 3,05 (4,27) 5,86 (6,27) 7,13 (7,05) Factor II 1,00 (1,41) 1,38 (1,62) 1,78 (1,94) 1,68 (1,98) Factor III 4,50 (6,36) 3,02 (2,90) 3,09 (2,91) 3,19 (2,88) Satisfacción 19,00 (8,48) 24,00 (3,87) 21,44 (4,79) 20,10 (4,90) EDI 4,50 (6,36) 5,61 (7,09) 14,46 (12,56) 18,61 (12,59) IA 0,00 (0,00) 2,54 (3,53) 6,20 (5,56) 7,45 (5,57) IC 4,50 (6,36) 3,07 (4,62) 8,25 (7,67) 11,15 (7,88) n (%) n (%) n (%) n (%) Total 2 (0,3%) 480 (74,2%) 82 (12,7%) 83 (12,8%) 127 Resultados TABLA 40 40. Distribución de la muestra según sobrepeso ARAGÓN (Zaragoza) NO SOBREPESO SOBREPESO Total Significación Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad 12,34 (0,58) 12,33 (0,57) 12,34 (0,58) n (%) n (%) n (%) 11 - - - 12 345 (53,3%) 119 (18,4%) 464 (71,7%) 13 110 (17,0%) 37 (5,7 %) 147 (22,7%) 14 26 (4,0%) 9 (1,4%) 35 (5,4%) 15 1 (0,2%) - 1 (0,2%) Sexo p = 0,001* Hombre 268 (41,4%) 67 (10,4%) 335 (51,8%) Mujer 214 (33,1%) 98 (15,1%) 312 (48,2%) Tipo colegio Público 229 (35,4%) 74 (11,4%) 303 (46,8%) No público 253 (39,1%) 91 (14,1%) 344 (53,2%) Riesgo de TCA p < 0,001* Riesgo 28 (4,3%) 26 (4,0%) 54 (8,3%) No Riesgo 454 (70,2%) 139 (21,5%) 593 (91,7%) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Nutrición 6,64 (1,69) 6,31 (1,62) 6,56 (1,68) p = 0,029* EAT-26 7,46 (6,85) 11,38 (9,43) 8,46 (7,77) p < 0,001* Factor I 3,05 (4,27) 6,50 (6,69) 3,93 (5,21) p < 0,001* Factor II 1,38 (1,62) 1,73 (1,95) 1,47 (1,71) p = 0,039* Factor III 3,03 (2,91) 3,14 (2,88) 3,06 (2,90) Satisfacción 23,98 (3,90) 20,76(4,88) 23,16 (4,40) p < 0,001* EDI 5,61 (7,08) 16,56 (12,71) 8,41 (10,06) p < 0,001* IA 2,53 (3,53) 6,84 (5,58) 3,63 (4,55) p < 0,001* IC 3,08 (4,62) 9,72 (7,89) 4,77 (6,33) p < 0,001* Peso (Kg) 47,64 (7,01) 64,94 (9,58) 52,05 (10,81) p < 0,001* Talla (m) 1,58 (0,08) 1,60 (0,07) 1,58 (0,08) p = 0,008* IMC 18,99 (1,90) 25,26 (2,50) 20,59 (3,43) p < 0,001* n (%) n (%) n (%) Total 482 (74,5%) 165 (25,5%) 647 (100%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y tStudent para variables continuas. 128 Resultados TABLA 41 41. Distribución de la muestra según peso CANTABRIA (Santander) PC<3 BAJO PC 3-85 NORMAL PC 85-97 ALTO PC>97 MUY ALTO Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad 13 12,30 (0,59) 12,34 (0,57) 12,55 (0,70) n (%) n (%) n (%) n (%) 11 - 1 (0,3%) - - 12 - 205 (53,4%) 43 (11,2%) 28 (7,3%) 13 1 (0,3%) 53 (13,8%) 15 (3,9%) 15 (3,9%) 14 - 12 (3,1%) 3 (0,8%) 6 (1,6%) 15 - 2 (0,5%) - - Sexo Hombre 1 (0,3%) 151 (39,3%) 22 (5,7%) 24 (6,3%) Mujer - 122(31,8%) 39 (10,2%) 25 (6,5%) Tipo colegio Público 1 (0,3%) 121 (31,5%) 28 (7,3%) 27 (7,0%) No público - 152 (39,6%) 33 (8,6%) 22 (5,7%) Riesgo de TCA Riesgo - 19 (4,9%) 10 (2,6%) 6 (1,6 %) No Riesgo 1 (0,3%) 254 (66,1%) 51 (13,3%) 43 (11,2%) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Nutrición 8 6,10 (1,76) 5,32 (1,82) 5,06 (1,62) EAT-26 17 8,20 (7,97) 10,72 (10,86) 9,06 (8,52) Factor I 5 3,06 (4,44) 5,57 (6,42) 5,28 (6,31) Factor II 3 1,65 (2,07) 2,01 (2,55) 1,73 (1,69) Factor III 9 3,49 (3,57) 3,13 (3,22) 2,04 (1,99) Satisfacción 18 24,57 (3,90) 22,01 (4,58) 21,65 (5,20) EDI 6 6,07 (7,95) 11,61 (11,20) 13,58 (11,89) IA 1 2,65 (3,77) 5,13 (5,47) 5,33 (5,49) IC 5 3,42 (4,98) 6,48 (6,65) 8,08 (7,51) n (%) n (%) n (%) n (%) Total 1 (0,3%) 273 (71,1%) 61 (15,9%) 49 (12,8%) 129 Resultados TABLA 42 42. Distribución de la muestra según sobrepeso CANTABRIA (Santander) NO SOBREPESO SOBREPESO Total Significación Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad 12,30 (0,59) 12,40 (0,64) 12,34 (0,61) n (%) n (%) n (%) 11 1 (0,3%) - 1 (0,3%) 12 205 (53,4%) 71 (18,5%) 276 (71,9%) 13 54 (14,1%) 30 (7,8%) 84 (21,9%) 14 12 (3,1%) 9 (2,3%) 21 (5,5%) 15 2 (0,5%) - 2 (0,5%) Sexo p = 0,015* Hombre 152 (39,6%) 46 (12,0%) 198 (51,6%) Mujer 122 (31,8%) 64 (16,7%) 186 (48,4%) Tipo colegio Público 122 (31,8%) 55 (14,3%) 177 (46,1%) No público 152 (39,6%) 55 (14,3) 207 (53,9%) Riesgo de TCA p = 0,019* Riesgo 19 (4,9%) 16 (4,2%) 35 (9,1%) No Riesgo 255 (66,4%) 94 (24,5%) 349 (90,9%) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Nutrición 6,11 (1,76) 5,20 (1,73) 5,85 (1,80) p < 0,001* EAT-26 8,24 (7,97) 9,98 (9,88) 8,73 (8,58) Factor I 3,06 (4,43) 5,44 (6,34) 3,75 (5,16) p < 0,001* Factor II 1,66 (2,06) 1,89 (2,20) 1,72 (2,10) Factor III 3,51 (3,58) 2,64 (2,79) 3,26 (3,39) p = 0,012* Satisfacción 24,54 (3,92) 21,85 (4,85) 27,77 (4,37) p < 0,001* EDI 6,07 (7,94) 12,49 (11,50) 7,90 (9,53) p < 0,001* IA 2,64 (3,76) 5,22 (5,45) 3,37 (4,46) p < 0,001* IC 3,42 (4,98) 7,20 (7,06) 4,51 (5,90) p < 0,001* Peso (Kg) 46,45 (7,36) 63,34 (12,48) 51,29 (11,89) p < 0,001* Talla (m) 1,57 (0,07) 1,57 (0,07) 1,57 (0,07) IMC 18,72 (2,00) 25,38 (3,50) 20,62 (3,93) p < 0,001* n (%) n (%) n (%) Total 274 (71,4%) 110 (28,6%) 384 (100%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y tStudent para variables continuas. 130 Resultados TABLA 43 43. Distribución de la muestra según peso GALICIA (Vigo, Orense y Santiago) PC<3 BAJO PC 3-85 NORMAL PC 85-97 ALTO PC>97 MUY ALTO Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad 13,00 (1,00) 12,45 (0,69) 12,25 (0,63) 12,51 (0,72) n (%) n (%) n (%) n (%) 11 - - 1 (0,1%) - 12 1 (0,1%) 316 (47,1%) 85 (12,7%) 50 (7,5%) 13 1 (0,1%) 119 (17,7%) 13 (1,9%) 19 (2,8%) 14 1 (0,1%) 44 (6,6%) 4 (0,6%) 11 (1,6%) 15 - 4 (0,6%) 2 (0,3%) - Sexo Hombre 2 (0,3%) 253 (37,7 %) 49 (7,3%) 39 (5,8%) Mujer 1 (0,1%) 230 (34,3%) 56 (8,3%) 41 (6,1%) Tipo colegio Público 3 (0,4%) 350 (52,2%) 75 (11,2%) 62 (9,2%) No público - 133 (149,8%) 30 (4,5%) 18 (2,7%) Riesgo de TCA Riesgo - 36 (5,4%) 14 (2,1%) 18 (2,7%) No Riesgo 3 (0,4%) 447 (66,6%) 91 (13,6%) 62 (9,2%) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Nutrición 7,33 (1,52) 6,38 (1,74) 6,15 (1,89) 5,26 (1,56) EAT-26 6,00 (7,93) 7,87 (7,41) 9,36 (8,38) 12,56 (10,38) Factor I 0,00 (0,00) 2,75 (4,14) 4,65 (5,43) 7,57 (7,76) Factor II 1,33 (1,52) 1,61 (1,87) 1,57 (1,87) 1,88 (1,90) Factor III 4,66 (6,42) 3,50 (3,47) 3,13 (3,11) 3,10 (2,93) Satisfacción 22,66 (5,03) 23,77 (4,10) 21,79 (4,82) 19,18 (4,88) EDI 3,66 (5,50) 6,47 (7,81) 12,18 (10,81) 18,70 (11,54) IA 0,00 (0,00) 2,78 (4,08) 5,16 (5,08) 7,47 (5,23) IC 3,66 (5,50) 3,68 (4,87) 7,01 (7,07) 11,22 (7,61) n (%) n (%) n (%) n (%) Total 3 (0,4%) 483 (72,0%) 105 (15,6%) 80 (11,9%) 131 Resultados TABLA 44 44. Distribución de la muestra según sobrepeso GALICIA (Vigo, Orense y Santiago) NO SOBREPESO SOBREPESO Total Significación Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad 12,46 (0,69) 12,36 (0,68) 12,43 (0,69) n (%) n (%) n (%) 11 - 1 (0,1%) 1 (0,1%) 12 317 (47,2%) 135 (20,1%) 452 (67,4%) 13 120 (17,9%) 32 (4,8%) 152 (22,7%) 14 45 (6,7%) 15 (2,2%) 60 (8,9%) 15 4 (0,6%) 2 (0,3%) 6 (0,9%) Sexo Hombre 255 (38,0%) 88 (13,1%) 343 (51,1%) Mujer 231 (34,4%) 97 (14,5%) 328 (48,9%) Tipo colegio Público 353 (52,6%) 137 (20,4%) 490 (73,0%) No público 133 (19,8%) 48 (7,2%) 181 (27,0%) Riesgo de TCA p < 0,001* Riesgo 36 (5,4%) 32 (4,8%) 68 (10,1%) No Riesgo 450 (67,1%) 153 (22,8%) 603 (89,9%) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Nutrición 6,39 (1,74) 5,76 (1,80) 6,22 (1,78) p < 0,001* EAT-26 7,86 (7,41) 10,74 (9,41) 8,65 (8,10) p < 0,001* Factor I 2,73 (4,14) 5,91 (6,68) 3,61 (5,16) p < 0,001* Factor II 1,61 (1,86) 1,70 (1,88) 1,63 (1,87) Factor III 3,51 (3,49) 3,11 (3,03) 3,40 (3,37) Satisfacción 23,76 (4,10) 20,66 (5,00) 22,91 (4,58) p < 0,001* EDI 6,45 (7,80) 15,01 (11,57) 8,81 (9,77) p < 0,001* IA 2,76 (4,08) 6,16 (5,26) 3,70 (4,68) p < 0,001* IC 3,68 (4,87) 8,84 (7,58) 5,11 (6,19) p < 0,001* Peso (Kg) 47,28 (7,48) 63,99 (10,69) 51,89 (11,30) p < 0,001* Talla (m) 1,56 (0,07) 1,59 (0,08) 1,57 (0,08) p < 0,001* IMC 19,19 (1,88) 25,11 (2,82) 20,82 (3,42) p < 0,001* n (%) n (%) n (%) Total 486 (72,4) 185 (27,6%) 671 (100%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y tStudent para variables continuas. 132 Resultados FIGURA 23 23. Distribución del peso según IMC FIGURA 24 24. Distribución del sobrepeso 133 Resultados FIGURA 25 25. Distribución de IMC en función del EAT-26 FIGURA 26 26. Diferencias en las medias de las varibles psicométricas entre sobrepeso y no sobrepeso 134 Resultados FIGURA 27 27. Nutrición, Escala de satisfacción corporal y EDI en función del sobrepeso 141 Resultados TABLA 49 49. Distribución de la muestra según TCA TOTAL TCA NO TCA Significación Media (DE) Media (DE) Edad 12,62 (0,76) 12,38 (6,38) n (%) n (%) 11 - 3 (0,2%) 12 7 (0,4%) 1278 (69,1%) 13 4 (0,2%) 421 (22,8%) 14 2 (0,1%) 124 (6,7%) 15 - 10 (0,5%) Sexo p = 0,002* Hombre 1 (0,1%) 951 (51,4%) Mujer 12 (0,6%) 985 (47,9%) Tipo colegio p = 0,045* Público 11 (0,6%) 1046 (56,6%) No públio 2 (0,1%) 790 (42,7%) Riesgo TCA p < 0,001* No Riesgo - 1678 (90,8%) Riesgo 13 (0,7%) 158 (8,5%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 4,61 (2,25) 6,28 (1,76) p = 0,001* EAT-26 33,46 (6,27) 8,50 (7,98) p < 0,001* Factor I 18,07 (3,92) 3,71 (5,12) p < 0,001* Factor II 5,23 (2,45) 1,58 (1,88) p < 0,001* Factor III 10,15 (5,14) 3,19 (3,16) p < 0,001* Satisfacción 15,61 (5,70) 23,22 (4,45) p < 0,001* EDI 30,30 (11,09) 8,39 (9,81) p < 0,001* IA 15,07 (3,47) 3,57 (4,56) p < 0,001* IC 15,23 (9,68) 4,82 (6,16) p = 0,002* Peso (Kg) 50,82 (6,19) 51,82 (11,27) Talla (m) 1,55 (0,05) 1,57 (0,08) IMC 21,02 (2,36) 20,69 (3,55) n (%) n (%) Total 13 (0,7%) 1836 (99,3%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 142 Resultados TABLA 50 50. Distribución de la muestra según TCA ARAGÓN (Zaragoza) TCA NO TCA Significación Media (DE) Media (DE) Edad 12,60 (0,89) 12,36 (0,60) n (%) n (%) 11 - - 12 3 (0,4%) 488 (69,6%) 13 1 (0,1%) 167 (23,8%) 14 1 (0,1%) 39 (5,6%) 15 - 2 (0,3%) Sexo p = 0,021* Hombre - 361 (51,5%) Mujer 5 (0,7%) 335 (47,8%) Tipo colegio Público 3 (0,4%) 342 (48,8%) No público 2 (0,3%) 354 (50,5%) Riesgo TCA p < 0,001* No Riesgo - 638 (91,0%) Riesgo 5 (0,7%) 8,3 (63%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 4,80 (1,78) 6,54 (1,71) p = 0,024* EAT-26 34,60 (4,21) 8,41 (7,83) p < 0,001* Factor I 19,60 (3,43) 3,92 (5,24) p < 0,001* Factor II 5,20 (1,92) 1,46 (1,72) p < 0,001* Factor III 9,80 (2,58) 3,03 (2,89) p < 0,001* Satisfacción 17,20 (7,88) 23,17 (4,38) EDI 31,40 (10,55) 8,43 (10,21) p < 0,001* IA 15,00 (2,73) 3,64 (4,63) p < 0,001* IC 16,40 (9,83) 4,78 (6,40) p < 0,001* Peso (Kg) 51,86 (2,51) 52,04 (10,83) Talla (m) 1,57 (0,05) 1,58 (0,08) IMC 20,99 (1,57) 20,59 (3,43) n (%) n (%) Total 5 (0,7%) 696 (99,3%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 143 Resultados TABLA 51 51. Distribución de la muestra según TCA CANTABRIA (Santander) TCA NO TCA Significación Media (DE) Media (DE) Edad 13 12,32 (0,59) n (%) n (%) 11 - 2 (0,5%) 12 - 319 (73,0%) 13 1 (0,2%) 91 (20,8%) 14 - 22 (5,0%) 15 - 2 (0,5%) Sexo Hombre - 229 (52,4%) Mujer 1 (0,2%) 207 (47,4%) Tipo colegio Público 1 (0,2%) 192 (43,9%) No público - 244 (55,8%) Riesgo TCA p = 0,001* No Riesgo - 401 (91,8%) Riesgo 1 (0,2%) 35 (8,0%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 5 5,90 (1,78) EAT-26 45 8,66 (8,40) p < 0,001* Factor I 25 3,72 (5,07) p < 0,001* Factor II 8 1,72 (2,13) p = 0,003* Factor III 12 3,21 (3,32) p = 0,003* Satisfacción 10 23,73 (4,37) p = 0,002* EDI 42 7,87 (9,49) p < 0,001* IA 18 3,37 (4,48) p = 0,001* IC 24 4,49 (5,86) p = 0,001* Peso (Kg) 62 51,26 (11,89) Talla (m) 1,62 1,57 (0,07) IMC 23,62 20,62 (3,93) n (%) n (%) Total 1 (0,2) 436 (99,8%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 144 Resultados TABLA 52 52. Distribución de la muestra según TCA GALICIA (Vigo, Orense y Santiago) TCA NO TCA Significación Media (DE) Media (DE) Edad 12,57 (0,78) 12,43 (0,69) n (%) n (%) 11 - 1 (0,1%) 12 4 (0,6%) 471 (66,2%) 13 2 (0,3%) 163 (22,9%) 14 1 (0,1%) 63 (8,9%) 15 - 6 (0,8%) Sexo Hombre 1 (0,1%) 361 (50,8%) Mujer 6 (0,8%) 343 (48,2%) Tipo colegio Público 7 (1,0%) 512 (72,0%) No público - 192 (27,0%) Riesgo TCA p < 0,001* No Riesgo - 639 (89,9%) Riesgo 7 (1,0%) 65 (9,1%) Media (DE) Media (DE) Nutrición 4,42 (2,82) 6,25 (1,76) EAT-26 30,85 (5,63) 8,48 (7,88) p < 0,001* Factor I 16,00 (2,82) 3,50 (5,02) p < 0,001* Factor II 4,85 (2,85) 1,62 (1,86) p < 0,001* Factor III 10,00 (6,85) 3,35 (3,30) p = 0,043* Satisfacción 15,28 (4,02) 22,96 (4,55) p < 0,001* EDI 27,85 (11,88) 8,68 (9,59) p < 0,001* IA 14,71 (4,19) 3,63 (4,55) p < 0,001* IC 13,14 (10,20) 5,05 (6,10) Peso (Kg) 48,78 (5,97) 51,92 (11,34) Talla (m) 1,53 (0,05) 1,57 (0,08) IMC 20,67 (2,68) 20,82 (3,43) n (%) n (%) Total 7 (1,0%) 704 (99,0%) La significación es (*) para una p<0,05 con los test  2 para variables cualitativas y t-Student para variables continuas. 145 Resultados FIGURA 30 30. Distribución de los casos de TCA FIGURA 31 31. Subpoblaciónes 146 Resultados FIGURA 32 32. Nutrición, Escala de satisfacción corporal y EDI en función de TCA 147 Resultados FIGURA 33 33. Nutrición, Escala de satisfacción corporal y EDI en función de comunidad y TCA 148 Resultados FIGURA 34 34. Resumen de los principales hallazgos obtenidos Finalmente se han considerado 27 alumnos por aula 149 Resultados 5. Comparación entre comunidades y entre muestras En la tabla 53 se muestra la comparación ente las distintas comunidades estudiadas, existiendo diferencias en cuanto a la edad (entre Cantabria y Galicia), en el cuestionario de nutrición y en la talla (comparando Aragón con las otras dos) y en la escala de satisfacción corporal (comparando Cantabria y Galicia). Asimismo obtienen diferencias en el tipo de colegio. No se obtienen diferencias con respecto al riesgo de TCA, al sobrepeso o al número de sujetos con TCA. Se ha realizado un contraste con ANOVA para las variables cuantitativas y en función de las varianzas se ha aplicado un test post hoc u otro. TABLA 53 53. Comparación de los resultados entre comunidades POST-HOC (ANOVA) 2 Sig ANOVA Sig Arag-Cantab Sig Arag-Gal Sig Cantab-Gal Sig Tipo colegio p<0,001* Edad p=0,009 ¤ p=0,523 p=0,84 p=0,010* Sexo p=0,928 Nutrición p<0,001 ¥ p<0,001* p=0,005* p=0,06 EAT-26 p=0,953 Factor I p=0,341 Factor II p=0,071 Factor III p=0,144 Satisfacción p=0,012 ¥ p=0,93 p=0,589 p=0,09* EDI p=0,320 IA p=0,445 IC p=0,299 Peso (Kg) p=0,570 Talla (m) p=0,005 ¥ p=0,027* p=0,010* p=0,995 IMC p=0,458 Riesgo TCA p=0,498 Sobrepeso p=0,503 TCA p=0,334 Resaltada significación parar p < 0,05 con  2 (cualitativas) (*) , ANOVA (cuantitativas) y post hoc según Levene (¤) varianzas distintas se aplica Games Howell, (¥) varianzas iguales se aplica Tukey 150 Resultados En la tabla 54 se comparan las 3 muestras (sin riesgo, con riesgo pero sin TCA y con TCA), con significación estadística en todas las variables salvo en la talla. TABLA 54 54. Comparación de los resultados entre muestra sin riesgo, con riesgo y con TCA POST-HOC (ANOVA) 2 Sig ANOVA Sig Sano-Riesgo Sig Sano-TCA Sig Riesgo-TCA Sig Tipo colegio p=0,131 * Edad p= 0,001 ¤ p=0,006* p=0,488 p=0,937 Sexo p=0,002 * Nutrición p<0,001 ¥ p<0,001* p=0,001* p=0,373 EAT-26 p<0,001 ¤ p<0,001* p<0,001* p=0,021* Factor I p<0,001 ¤ p<0,001* p<0,001* p=0,128 Factor II p<0,001 ¤ p<0,001* p<0,001* p=0,664 Factor III p<0,001 ¤ p<0,001* p=0,001* p=0,222 Satisfacción p<0,001 ¤ p<0,001* p=0,001* p=0,075 EDI p<0,001 ¤ p<0,001* p=0,001* p=0,112 IA p<0,001 ¤ p<0,001* p=0,001* p=0,004* IC p<0,001 ¤ p<0,001* p=0,004* p=0,053 Peso (Kg) p<0,001 ¤ p<0,001* p=0,988 p=0,180 Talla (m) p=0,121 p=0,162 p=0,451 p=0,190 IMC p<0,001 ¤ p<0,001* p=0,767 p=0,205 Riesgo TCA p<0,001 * Sobrepeso p<0,001 * TCA p<0,001 * Resaltada significación parar p < 0,05 con  2 (cualitativas) (*) , ANOVA (cuantitativas) y post hoc según Levene (¤) varianzas distintas se aplica Games Howell, (¥) varianzas iguales se aplica Tukey Las figuras 35 y 36 muestran las medias de las variables psicométricas para las distintas comunidades y para las distintas poblaciones. Se puede comprobar que las tres comunidades delimitan un perfil similar. Sin embargo, entre las tres muestras se puede ver las diferencias que existen en las medias de los instrumentos psicométricos. 253 Anexos Información para los adolescentes: Actualmente se conoce que las conductas en los hábitos alimentarios es una cuestión importante para la salud. La adolescencia es la edad idónea para fomentar hábitos y actitudes positivas, integrando en el aprendizaje materias de educación para la salud. El objetivo principal de nuestro proyecto de investigación es evaluar un programa de prevención de trastornos de conducta alimentaria en adolescentes. El programa consiste en cinco sesiones de unas dos horas de duración, en las que deberás contestar varios cuestionarios sobre nutrición y alimentación; se controlará tu peso y talla y se te pedirá que participes en actividades relacionadas con la imagen corporal, autoestima y habilidades sociales. Participarán muchos alumnos de colegios públicos y privados de Zaragoza, Santiago de Compostela, Santander y Fuerteventura (España) con al menos dos aulas en cada centro. Tu participación en este proyecto es libre y voluntaria. Tus padres están de acuerdo y firman su consentimiento. Todos los datos que obtengamos serán tratados confidencialmente. Si necesitas más información acerca de nuestra investigación puedes ponerte en contacto con D. Pedro M. Ruiz Lázaro Investigador Principal de este proyecto. e-mail [email protected] Teléfono 976 556400 ext 4922 Hospital Clínico Universitario Gracias por tu colaboración. Información para los padres: Actualmente se conoce que las conductas en los hábitos alimentarios es una cuestión importante para la salud. La adolescencia es la edad idónea para fomentar hábitos y actitudes positivas, integrando en el aprendizaje materias de educación para la salud. El objetivo principal de nuestro proyecto de investigación es evaluar un programa de prevención de trastornos de conducta alimentaria en adolescentes. El programa consiste en cinco sesiones de unas dos horas de duración, dentro del horario escolar en las que los alumnos deberán contestar varios cuestionarios sobre nutrición y alimentación; se controlará peso y talla y se realizarán en el aula actividades relacionadas con la imagen corporal, autoestima y habilidades sociales. Participarán muchos alumnos de colegios públicos y privados de Zaragoza, Santiago de Compostela, Santander y Fuerteventura (España) con al menos dos aulas en cada centro. Una de las principales condiciones de un programa de intervención reside en aportar información sobre las causas y consecuencias de los trastornos de conducta alimentaria; este programa va dirigido a actuar en los adolescentes, favoreciendo su autoestima, autoimagen, comunicación interpersonal, integración social y juicio crítico ante los modelos culturales y mensajes de los medios de comunicación.: También se dirige a la familia actuando sobre la sobreprotección, comunicación, afectividad, valores y control de la TV y medios de comunicación. El consentimiento para la participación de su hijo será archivado por el investigador principal y todos los datos obtenidos serán gestionados confidencialmente. Este proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación clínica de Aragón. 254 Anexos 255 Anexos Anexo 2. Cuadernillo 256 Anexos 257 Anexos 258 Anexos 259 Anexos 260 Anexos 261 Anexos Anexo 3. SCAN 262 Anexos 269 Anexos 270 Anexos 271 Anexos Anexo 4. Curvas de crecimiento 272 Anexos 273 Anexos 274 Anexos 275 Anexos 276 Anexos 277 Anexos 278 Anexos Esta tesis se terminó de escribir en Zaragoza en junio de 2012. La realización de la misma fue posible a la colaboración de diversas instituciones, tanto sanitarias como educativas, que han contribuido altruistamente y a las que hay que agradecer su participación: GOBIERNO DE ARAGÓN UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA INSTITUTO ARAGONÉS DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MIXTA DE INVESTIGACIÓN GRUPO ZARIMA-PREVENCIÓN GOBIERNO DE NAVARRA HOSPITAL REINA SOFÍA DE TUDELA INSTITUTO DE SALUD CARLOS III COLEGIOS DE LA CIUDAD DE ORENSE: JULIO PRIETO NESPEREIRA, O COUTO COLEGIOS DE LA CIUDAD DE SANTANDER: LAS LLAMAS, AGUSTINOS, VILLAJUNCO, ALBERICIA, RÍA DEL CARMEN, ESCOLAPIOS, SALESIANOS, SANTA CLARA, JARDÍN DE ÁFRICA, LAS ESCLAVAS COLEGIOS DE LA CIUDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA: ANTON FRAGUAS, CACHEIRAS, CAMPO SAN ALBERTO, COMPAÑÍA MARÍA, ESPARIS, GARCÍA BARRO, HUERFANAS, MANUEL PELETEIRO, PRAIA BARRAÑA, XELMIREZ II, XULIAN MAGARIOS COLEGIOS DE LA CIUDAD DE VIGO: REPÚBLICA ORIENTAL URUGUAY, MONTERREY, LOS SAUCES, SANTO TOME, ALEXANDRE BOVEDA COLEGIOS DE LA CIUDAD DE ZARAGOZA: AVEMPACE, CORONA DE ARAGÓN, MIGUEL CATALÁN, LA SALLE, JESUITAS, ROSA MOLAS, SANTO DOMINGO, TIEMPOS MODERNOS, SAN VALERO