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2013 7 Cristina Sierra Aísa Diagnóstico y seguimiento de las lesiones musculoesqueléticas en el paciente hemofílico mediante ecografía: Comparación con los resultados de resonancia magnética Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Lucia Cuesta, José Félix Rubio Martínez, Araceli Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Cristina Sierra Aísa DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS EN EL PACIENTE HEMOFÍLICO MEDIANTE ECOGRAFÍA: COMPARACIÓN CON LOS RESULTADOS DE RESONANCIA MAGNÉTICA Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Lucia Cuesta, José Félix Rubio Martínez, Araceli Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA TESIS DOCTORAL Diagnóstico y seguimiento de las lesiones musculoesqueléticas en el paciente hemofílico mediante ecografía: comparación con los resultados de resonancia magnética Cristina Sierra Aisa Zaragoza, 2012 Universidad de Zaragoza Facultad de Medicina Diagnóstico y seguimiento de las lesiones musculoesqueléticas en el paciente hemofílico mediante ecografía: comparación con los resultados de resonancia magnética Memoria para optar al grado de Doctora en Medicina presentada por Cristina Sierra Aisa. Tesis realizada bajo la dirección del profesor Dr. José Félix Lucía Cuesta y de la Dra. Araceli Rubio Martínez Zaragoza, 2012 D. José Félix Lucía Cuesta, Doctor en Medicina y Cirugía y Jefe de Sección de Banco de Sangre y Hemostasia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, CERTIFICA: Que el trabajo titulado “DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS EN EL PACIENTE HEMOFÍLICO MEDIANTE ECOGRAFÍA: COMPARACIÓN CON LOS RESULTADOS DE RESONANCIA MAGNÉTICA”, realizado por Dª Cristina Sierra Aisa para optar al Grado de Doctora en Medicina y Cirugía, ha sido llevado a cabo en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza bajo mi dirección, por lo que avalo y autorizo su presentación como Tesis Doctoral. Fdo. José Félix Lucía Cuesta Zaragoza, 23 de Octubre de 2012 Dª. Araceli Rubio Martínez, Doctora en Medicina y Cirugía y Facultativo Especialista Adjunto del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, CERTIFICA: Que el trabajo titulado “DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS EN EL PACIENTE HEMOFÍLICO MEDIANTE ECOGRAFÍA: COMPARACIÓN CON LOS RESULTADOS DE RESONANCIA MAGNÉTICA”, realizado por Dª Cristina Sierra Aisa para optar al Grado de Doctora en Medicina y Cirugía, ha sido llevado a cabo en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza bajo mi dirección, por lo que avalo y autorizo su presentación como Tesis Doctoral. Fdo. Araceli Rubio Martínez Zaragoza, 23 de Octubre de 2012 A toda mi familia, por su paciencia infinita y su apoyo constante... Mi más sincero agradecimiento: - Al Doctor José Félix Lucía Cuesta, Jefe de Sección de Banco de Sangre y Hemostasia del Hospital Universitario Miguel Servet, por haber confiado en mí la realización de esta Tesis Doctoral, por sus consejos y por su paciencia cada mañana y por el apoyo que ha hecho posible la finalización de este proyecto. - A la Doctora Araceli Rubio Martínez, Facultativo Especialista Adjunto del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por estar siempre dispuesta a solucionar problemas a cualquier hora del día. - Al Doctor Felipe Querol, Catedrático del Hospital Universitario La Fe de Valencia, por ser el primero en enseñarme, el primero en animarme y estimularme para la realización de esta tesis. - Al Doctor Daniel Rubio Félix, Jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por animarme a continuar en los momentos difíciles. - Al Doctor Francisco Gómez Casals, Catedrático de Hematología y Hemoterapia de la Universidad de Zaragoza, porque él me abrió las puertas al mundo de la Hematología. - A la Asociación de Hemofilia de Aragón-La Rioja, por su inestimable colaboración en la recogida de datos y su interés constante por facilitarme el trabajo.  Análisis serológico según grado de hemofilia ...... 149 1.2.5. Carácter de la hemofilia .............................................. 154 1.3. Descriptiva según régimen tratamiento administrado ........ 155 1.3.1. Distribución según el régimen de tratamiento ...... 155  Distribución según régimen de tratamiento: HA . 155  Distribución según régimen de tratamiento: HB . 156 1.3.2. Distribución por régimen de tratamiento y grado .157  Distribución por régimen de tratamiento y grado de hemofilia A .................................................................... 158  Distribución por régimen de tratamiento y grado de hemofilia B .................................................................... 159 2. HALLAZGOS CLÍNICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE “GILBERT” ................................................................................................. 163 2.1. Descriptiva general según hallazgos clínicos .................. 163 2.2. Descriptiva general dados los hallazgos clínicos según el grado de hemofilia .......................................................................... 164 2.2.1. Hallazgos clínicos en pacientes leves ..................... 164 2.2.2. Hallazgos clínicos en pacientes moderados ........... 165 2.2.3. Hallazgos clínicos en pacientes graves ................... 166 3. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: ESQUEMA “PETTERSSON AND COLS” ................................................................................................ 168 3.1. Hallazgos radiológicos en hemofilia grave ...................... 168 3.1.1. Hallazgos radiológicos: hemofilia grave tipo A ... 169 3.1.2. Hallazgos radiológicos: hemofilia grave tipo B ... 170 4. HALLAZGOS MEDIANTE TÉCNICA DE RESONANCIA MAGNÉTICA: ESQUEMA “DENVER” ............................................ 172 4.1. Hallazgos de RM en hemofilia grave ................................ 172 4.1.1. Hallazgos de RM: hemofilia grave tipo A ............. 173 4.1.2. Hallazgos de RM: hemofilia grave tipo B ............. 174 4.2. Clasificación de Denver en hemofilia grave .................... 175 4.2.1. Clasificación de Denver: hemofilia grave tipo A . 176 4.2.2. Clasificación de Denver: hemofilia grave tipo B . 177 5. HALLAZGOS MEDIANTE ECOGRAFÍA ................................... 178 5.1. Hallazgos ecográficos en hemofilia grave ........................ 178 5.1.1. Hallazgos ecográficos: hemofilia grave A ............. 179 5.1.2. Hallazgos ecográficos: hemofilia grave B ............. 180 6. ALTERACIONES HEMORRÁGICAS Y / O HEMARTROSIS EN EL PERIODO DE TIEMPO ANALIZADO ................................ 206 V. DISCUSIÓN ............................................................................................... 207 1. DATOS DEMOGRÁFICOS .............................................................. 209 2. DATOS MÉDICOS .............................................................................. 210 2.1. Hemofilia .................................................................................. 210 2.2. Análisis serológico ................................................................. 212 2.3. Carácter de la hemofilia ........................................................ 213 3. RÉGIMEN DE TRATAMIENTO ADMINISTRADO ............... 214 4. VALORACIÓN DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO216 4.1. Exploración ortopédica articular ......................................... 216 4.2. Exploración radiológica articular ........................................ 217 4.3. Correlación de resultados en la exploración de artropatía hemofílica: ecografía vs resonancia magnética ....................... 218 VI. CONCLUSIONES ................................................................................... 223 VII. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................... 227 LISTADO DE TABLAS Tabla 1. Esquema de actuación: parámetros alterados de la coagulación .. 23 Tabla 2. Efectos producidos ante hemartrosis de repetición .......................... 59 Tabla 3. Clasificación de Gilbert .......................................................................... 60 Tabla 4. Score radiológico de Pettersson and cols ........................................... 63 Tabla 5. Escala de Denver para resonancia magnética ................................... 90 Tabla 6. Examen físico del sistema musculoesquelético .............................. 108 Tabla 7. Score radiológico de Pettersson and cols ......................................... 110 Tabla 8. Escala de Denver para resonancia magnética ................................. 112 Tabla 9. Índice de Kappa ...................................................................................... 131 Tabla 10. Prevalencia de la hemofilia en Aragón ........................................... 135 Tabla 11. Distribución de la hemofilia por grupos de edad ......................... 135 Tabla 12. Distribución de la hemofilia A por grupos de edad .................... 136 Tabla 13. Distribución de la hemofilia B por grupos de edad ..................... 137 Tabla 14. Distribución global de la hemofilia por provincias ..................... 137 Tabla 15. Distribución específica por provincia: hemofilia A .................... 138 Tabla 16. Distribución específica por provincia: hemofilia B .................... 139 Tabla 17. Distribución global por tipo de hemofilia ...................................... 140 Tabla 18. Distribución global por grado de hemofilia .................................. 140 Tabla 19. Distribución por grado de hemofilia: hemofilia A ...................... 141 Tabla 20. Distribución por grado de hemofilia: hemofilia B ...................... 142 Tabla 21. Distribución global por edad y grado de hemofilia ..................... 144 Tabla 22. Distribución por edad y grado de hemofilia A ............................. 145 Tabla 23. Distribución por edad y grado de hemofilia B ............................. 145 Tabla 24. Análisis serológico global por edad ................................................ 146 Tabla 25. Análisis serológico por edad y tipo de hemofilia A .................... 147 Tabla 26. Análisis serológico por edad y tipo de hemofilia B .................... 148 Tabla 27. Análisis serológico global según el grado de hemofilia ..............149 Tabla 28. Carácter de la hemofilia ..................................................................... 154 Tabla 29. Distribución global por régimen de tratamiento administrado.. 155 Tabla 30. Distribución por tratamiento administrado: hemofilia A ........... 155 Tabla 31. Distribución por tratamiento administrado: hemofilia B ........... 156 Tabla 32. Distribución por régimen de tratamiento y grado de hemofilia.157 Tabla 33. Distribución por tratamiento y grado de hemofilia A.................. 158 Tabla 34. Distribución por tratamiento y grado de hemofilia B.................. 159 Tabla 35. Hallazgos clínicos según la clasificación Gilbert ........................ 163 Tabla 36. Hallazgos clínicos en pacientes con grado de hemofilia leve ... 165 Tabla 37. Hallazgos clínicos en pacientes con hemofilia moderada ......... 166 Tabla 38. Hallazgos clínicos en pacientes con hemofilia grave ................. 167 Tabla 39. Hallazgos radiológicos según esquema Pettersson and cols ..... 168 Tabla 40. Hallazgos radiológicos en pacientes graves tipo A ..................... 169 Tabla 41. Hallazgos radiológicos en pacientes graves tipo B ..................... 170 Tabla 42. Hallazgos de resonancia magnética según esquema Denver .... 172 Tabla 43. Hallazgos de resonancia magnética en hemofilia A ................... 173 Tabla 44. Hallazgos de resonancia magnética en hemofilia B .................... 174 Tabla 45. Clasificación de Denver en los pacientes con hemofilia grave. 175 Tabla 46. Clasificación de Denver en hemofilia grave tipo A .....................176 Tabla 47. Clasificación de Denver en hemofilia grave tipo B .....................177 Tabla 48. Hallazgos ecográficos en hemofilia grave ..................................... 178 Tabla 49. Hallazgos ecográficos en hemofilia grave tipo A ........................ 179 Tabla 50. Hallazgos ecográficos en hemofilia grave tipo B ........................ 180 Tabla 51. Alteraciones hemorrágicas y / o hemartrosis ................................ 206 LISTADO DE FIGURAS Figura 1. Cascada de la coagulación .................................................................... 14 Figura 2. Hemartrosis aguda .................................................................................. 51 Figura 3. Formación de sinovitis .......................................................................... 52 Figura 4. Sinoviortesis a nivel de rodilla ............................................................ 54 Figura 5. Sinoviortesis a nivel del codo .............................................................. 54 Figura 6. Fotografía de sinoviortesis en rodilla ................................................ 55 Figura 7. Fotografía de sinoviortesis en tobillo ................................................ 55 Figuras 8 y 9. Imágenes de sinovitis en rodilla derecha en distintos estadios evolutivos .................................................................................................................... 58 Figura 10. Imágenes radiológicas de distintos grados de daño articular .... 64 Figura 11. Aumento del volumen articular en rodilla derecha ...................... 65 Figura 12. Aumento de volumen articular en hemartrosis aguda ................. 66 Figura 13. Diferencia de volumen muscular a nivel del cuádriceps ............ 67 Figura 14. Goniómetro articular ........................................................................... 68 Figura 15. Escala EVA del dolor .......................................................................... 70 Figura 16. Hematoma a nivel del cuádriceps izquierdo .................................. 75 Figura 17. Hematoma próximo a tibia ................................................................. 75 Figura 18. Imagen anecoica (hematoma) ............................................................ 77 Figura 19. Imagen hiperecoica (rótula) .............................................................. 77 Figura 20. Imagen en “pluma de ave” muscular ............................................... 78 Figura 21. Imagen de bifurcación arterial ........................................................... 79 Figura 22. Imagen de tendón de características normales .............................. 79 Figura 23. Hematoma superficial a nivel del masetero izquierdo ................ 80 Figura 24. Gran hematoma localizado a nivel del cuádriceps ....................... 81 Figura 25. Control de un hematoma de 14 días de evolución ....................... 82 Figura 26. Gradación de sinovitis acorde a la imagen ecográfica ................ 83 Figura 27. Ecógrafo digital portátil DP-6.600 ................................................... 86 Figura 28. Exploración ecográfica del receso suprapatelar ......................... 115 Figura 29. Exploración ecográfica del receso suprapatelar. Sonda transversal ................................................................................................................. 116 Figura 30. Exploración ecográfica del receso anteromedial ........................ 116 Figura 31. Exploración ecográfica del receso anterolateral ......................... 117 Figura 32. Articulación del tobillo ..................................................................... 117 Figura 33. Exploración ecográfica de la articulación tibioastragalina ...... 118 Figura 34. Exploración ecográfica de la articulación tibioastragalina con sonda localizada a nivel transversal ................................................................... 118 Figura 35. Exploración ecográfica de la articulación subastragalina ........ 119 Figura 36. Unidades Bethesda ............................................................................. 127 Figura 37. Distribución por edades de la hemofilia en Aragón .................. 136 Figura 38. Distribución por edades de la hemofilia A en Aragón .............. 136 Figura 39. Distribución por edades de la hemofilia B en Aragón .............. 137 Figura 40. Distribución global de la hemofilia por provincias ................... 138 Figura 41. Distribución específica por provincia: hemofilia A ................... 138 Figura 42. Distribución específica por provincia: hemofilia B ................... 139 Figura 43. Distribución global por tipo de hemofilia .................................... 140 Figura 44. Distribución global por grado de hemofilia ................................. 141 Figura 45. Distribución por grado de hemofilia: hemofilia A ..................... 141 Figura 46. Distribución por grado de hemofilia: hemofilia B ..................... 142 Figura 47. Distribución global por edad y grado de hemofilia ................... 144 Figura 48. Distribución por edad y grado de hemofilia A ............................ 145 Figura 49. Distribución por edad y grado de hemofilia B ............................ 146 Figura 50. Análisis serológico global por edad ............................................... 147 Figura 51. Análisis serológico por edad y tipo de hemofilia A ................... 148 Figura 52. Análisis serológico por edad y tipo de hemofilia B ................... 148 Figura 53. Análisis serológico global según el grado de hemofilia ............149 Figura 54. Carácter de la hemofilia .................................................................... 154 Figura 55. Distribución global por régimen de tratamiento administrado.155 Figura 56. Distribución por tratamiento administrado: hemofilia A ......... 156 Figura 57. Distribución por tratamiento administrado: hemofilia B ........... 157 Figura 58. Distribución por tratamiento y grado de hemofilia..................... 158 Figura 59. Distribución por tratamiento y grado de hemofilia A................ 158 Figura 60. Distribución por tratamiento y grado de hemofilia B................. 159 Figura 61. Hallazgos clínicos según la clasificación Gilbert ....................... 163 Figura 62. Hallazgos clínicos en pacientes con grado de hemofilia leve . 164 Figura 63. Hallazgos clínicos en pacientes con hemofilia moderada ........ 165 Figura 64. Hallazgos clínicos en pacientes con hemofilia grave ................ 166 Figura 65. Hallazgos radiológicos según esquema Pettersson and cols ... 168 Figura 66. Hallazgos radiológicos en pacientes graves tipo A ................... 169 Figura 67. Hallazgos radiológicos en pacientes graves tipo B ................... 170 Figura 68. Hallazgos de resonancia magnética según esquema Denver ... 172 Figura 69. Hallazgos de resonancia magnética en hemofilia A .................. 173 Figura 70. Hallazgos de resonancia magnética en hemofilia B .................. 174 Figura 71. Clasificación de Denver en los pacientes con hemofilia grave.175 Figura 72. Clasificación de Denver en hemofilia grave tipo A ....................176 Figura 73. Clasificación de Denver en hemofilia grave tipo B ....................177 Figura 74. Hallazgos ecográficos en hemofilia grave ................................... 178 Figura 75. Hallazgos ecográficos en hemofilia grave tipo A ...................... 179 Figura 76. Hallazgos ecográficos en hemofilia grave tipo B ...................... 180 LISTADO DE ABREVIATURAS - AAV: vectores asociados a adenovirus - a.C.: antes de Cristo - AD: autosómica dominante - ADN: ácido desoxirribonucleico - ARN: ácido ribonucleico - AVD: actividades de la vida diaria - CCP: complejo protrombínico - cis206ser: cisteína 206 serina - d.C.: después de Cristo - DDAVP: desmopresina o desamino-8-arginina vasopresina - ELISA: ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas - EvW: enfermedad de von Willebrand - Fe++: hierro ferroso - Fe+++: hierro férrico - FIII: factor III de la coagulación - FIV: factor IV de la coagulación - FPA: fibrinopéptido A - FPB: fibrinopéptido B - FII: factor II de la coagulación - FIIa: factor II activado - FV: factor V de la coagulación - FVa: factor V activado - FVII: factor VII de la coagulación - FVIIa: factor VII activado - FVIII: factor VIII de la coagulación - FVIIIa: factor VIII activado 3 coagulación, se realizaron algunos progresos. Un ginecólogo inglés, James Blundell, del Guy´s Hospital de Londres, llevó a cabo con éxito un gran número de transfusiones, y más tarde el Dr. Alfred Higginson, de Liverpool, obtuvo grandes éxitos utilizando una jeringa valvular de su propia invención. Sus pacientes eran mujeres que habían sufrido hemorragias después del parto. A lo largo del siglo XIX se descubrió que el “líquido del tejido”, lo que hoy se denomina factor tisular, es el causante del inicio de la coagulación sanguínea, que las proteínas del plasma intervienen en el proceso y que una de éstas, el fibrinógeno, se convierte en fibrina por la acción de otra proteína, la trombina. Se demostró que la sangre no coagula si se le inyectan productos químicos que eliminan el calcio y que, si se repone de nuevo el calcio, vuelve a coagular rápidamente. Este fue un descubrimiento fundamental, ya que de él depende la mayoría de los análisis de coagulación que se utilizan hoy en día2. El descubrimiento de las diversas proteínas y de su funcionamiento conjunto fue posible gracias a la introducción de los análisis de laboratorio, que permitieron a los científicos medir las reacciones de la coagulación aislando los anticoagulantes y estudiando a pacientes con trastornos hemorrágicos. Los primeros análisis, que todavía se realizan en la actualidad, fueron el resultado del trabajo de los investigadores americanos A. J. Quick, Warner, Brinkhous y Smith. Se utilizaron muy pronto para descubrir la causa de la muerte del ganado de Alberta y Dakota del Norte por trastornos hemorrágicos. Se descubrió que dicha causa era una sustancia que se hallaba en un trébol, el “melilotus alba”, ingerido por el ganado. Esta sustancia (coumarin), fue aislada por Link y sus colegas de Wisconsin. De ella se derivaron los primeros anticoagulantes para uso oral. Uno de éstos (Warfarin), que en un principio se empleó como veneno para 4 las ratas, se convirtió muy pronto en uno de los medicamentos más corrientes para evitar el peligro de trombosis. Su nombre es un anagrama del lugar en que se descubrió: W de Wisconsin, A de Alumni, R de Investigación (Research), F de Fundación y arin de “coumarin”2. Los “coumarins” no fueron los primeros anticoagulantes para uso humano. El estudio sobre la coagulación de Howell, impulsó a uno de sus discípulos, Jay MacLean, a intentar aislar una de las sustancias que iniciaban el proceso. Se sabía ya que esa sustancia estaba presente en los tejidos, y MacLean trató de encontrarla en el hígado. En su lugar, descubrió en 1916 el anticoagulante “heparina” (hepar en griego hígado)2. En los primeros ensayos, se utilizaron extractos o triturados de cerebros de conejos para suministrar tromboquinasa a la mezcla analizada en el laboratorio. En realidad, cualquier otro tejido hubiera podido desempeñar la misma función, pero este hecho no se conocía cuando, en 1943, una paciente de Oslo de 29 años de edad, fue llevada al hospital con un trastorno hemorrágico, ya presente desde los 3 años. El médico arriesgó su vida desafiando las leyes de la ocupación nazi en Noruega y salió en bicicleta al campo en busca de cerebro de conejos. En una serie de brillantes experimentos, el Dr. Owren demostró que su paciente tenía una enfermedad no conocida hasta entonces. La paciente no tenía déficit de ninguno de los cuatro factores entonces conocidos (protrombina, fibrinógeno, calcio y “líquido de tejido”) y, por lo tanto, la causa de su trastorno se debía a un quinto factor, llamado después Factor V (FV). Por fortuna, el Dr. Owren pudo sobrevivir a la ocupación e hizo avanzar nuestros conocimientos sobre la coagulación de la sangre, introduciendo uno de los métodos para medir la respuesta del paciente a los anticoagulantes y permitiendo así un tratamiento seguro (similar al “factor lábil de Quick”). 5 El mecanismo de la coagulación que se conocía durante la II Guerra Mundial era, obviamente incompleto. Se habían descubierto cinco factores, pero ninguno de ellos se ajustaba a la enfermedad de la hemofilia ni explicaba la discrepancia entre los análisis de sangre que había sido anticoagulada con Warfarin. El factor que causaba estas discrepancias se descubrió en la década de 1940 y fue llamado factor VII (al suprimirse de la lista el Factor VI por no ser considerado como proteasa, sino como intermediario del proceso de la cascada de la coagulación). Alrededor de 1947, Jesse L. Bollman se encontraba envuelto en el desarrollo de aspectos teóricos y prácticos del tratamiento con “dicumarol”. En sus experimentos, pronto se hizo evidente que la administración de dicumarol, hidrocumarol o compuestos similares en perros, producía un alargamiento del tiempo de protrombina (TP) sin que se hubiera deprimido la protrombina, por lo que debía existir un factor sensible a las cumarinas y que convertía la protrombina en trombina (factor IIa)2. Según nuestros conocimientos, el primer paciente con un déficit de factor VII (FVII) fue descrito en 1951 por Alexander. Se trataba de una niña con diátesis hemorrágica congénita con un TP prolongado. Un poco antes de la guerra, se supo que la hemofilia se debía al déficit de un factor coagulante presente en el plasma. Al parecer, el americano John Conrad Otto, en 1803, describió por primera vez la enfermedad. Publicó información más detallada sobre “la existencia de una predisposición hemorrágica en algunas familias que aunque sólo la padecían los varones, la alteración la transmitían las mujeres, no afectas, a una proporción de sus hijos”. El término “hemofilia”, fue acuñado por Friedrich Hopff en 1828; “Hemofilia”, del griego “hemo” (sangre) y “philia” (afición). Durante el siglo XIX, varios autores apuntaron el patrón de herencia ligado al sexo, atribuyendo los 6 procesos hemorrágicos a un retraso en el proceso de coagulación. En 1840, resultó eficaz la transfusión de sangre total, como tratamiento de un episodio hemorrágico en un paciente con hemofilia A. En 1872, Legg, diferenció la hemofilia de otros procesos hemorrágicos en función de la sintomatología clínica de la enfermedad, describiéndola como una enfermedad congénita que, a lo largo de toda la vida del paciente, producía sangrado a nivel de articulaciones y músculos. Dicho científico, refirió la existencia de tres grados diferentes de enfermedad, cuya base fisiológica se descubriría 70 años después. La afectación de las rodillas como el signo clínico más característico de la enfermedad, fue descrito con detalle por König en 1890, hasta entonces había sido confundida con tuberculosis o distintos tipos de artritis. La rara aparición de la hemofilia en mujeres fue descrita por primera vez por Sir Frederick Treves en 1886, en una prima carnal suya. A finales de ese siglo la hemofilia fue conocida como la “Enfermedad Real” porque afectó a miembros de Casas Reales de Inglaterra, Prusia, España y Rusia. Esto hizo que el conocimiento de esta enfermedad se difundiera más rápidamente. Fue Victoria, nieta de Jorge III de Inglaterra, la primera portadora “real” conocida. Sucedió en el trono a su tío Guillermo en 1837 y tras casarse con el príncipe Alberto, tuvieron 9 hijos. El pequeño, Leopoldo, era hemofílico, y por las características clínicas que se han conocido posteriormente, grave. Tras casarse éste tuvo una hija (Alice Albany), portadora, que tuvo un hijo hemofílico (Rupert, vizconde Tremarton que murió joven y sin hijos). Una hermana de Leopoldo, Alicia, entre los siete hijos que tuvo uno era hemofílico y por lo menos dos hijas portadoras, ambas madres de hemofílicos. Una de estas hijas portadora (Alix) llegó a ser zarina de Rusia tras casarse con Nicolás II en 1894 y tuvieron un hijo, Alexei, hemofílico. 7 Otra de las hijas portadoras de Victoria, Beatriz, transmitió la hemofilia a la familia real española, al casarse con el príncipe de Battenberg en 1885. Tuvieron 4 hijos, dos de ellos hemofílicos, y una de las hijas, Victoria, se casó con Alfonso XIII. El matrimonio tuvo dos hijos hemofílicos, Alfonso y Gonzalo, que fallecieron sin descendencia. Existe todavía alguna posibilidad de que reaparezca la enfermedad en los descendientes de Leopoldo o de las princesas españolas (descendientes de dos hijas de Alfonso XIII). Hasta el año 2010 existió la duda sobre el tipo de hemofilia que afectaba a la casa real. Tras un reciente artículo publicado en la revista Haemophilia, parece que se puede establecer que el tipo de hemofilia real sería la tipo B o enfermedad de Christmas5. En 1911, Bullock y Fildes publicaron la primera gran monografía sobre la hemofilia en la que recogían más de 1000 referencias y casos con 200 árboles genealógicos. Pero como entonces la mayoría de los pacientes hemofílicos morían antes de tener descendencia, creían que solo transmitían la enfermedad las mujeres y no conocían la existencia del estado de portadora obligada6. Durante el siglo XIX algunos escritores creían que la hemofilia era debida a una alteración de los vasos sanguíneos. Sin embargo, en 1830 se definió como un defecto de la coagulación de la sangre y en los primeros años del siglo XX se establecieron las características clínicas de la enfermedad. Se comenzó entonces a investigar en la coagulación. Dos décadas antes de la Primera Guerra Mundial, Sahli en 1905 descubrió que el fibrinógeno era suficiente para formar un coágulo. Asimismo, también en 1905, un alemán, Paul Morawitz, publicó un estudio sobre coagulación que constituyó el punto de partida de la teoría y práctica actuales. Así, a comienzos del siglo pasado, se llegó a saber que la proteína de la sangre 8 llamada protrombina, se convierte en trombina por la acción del calcio y de una sustancia de la sangre llamada tromboquinasa. Luego, la trombina convertía el fibrinógeno en fibrina. Estas reacciones constituyen las fases finales de la coagulación7. En 1910 Addis creyó poder explicar el defecto hemostático de la hemofilia. Así, junto a las características clínicas, la incidencia según el sexo y la historia familiar, había que añadir un criterio de laboratorio para poder definir la enfermedad, el de un tiempo de coagulación alargado2,3,7. Addis en 1910 y 1911 y Howel en 1914, demostraron que en la hemofilia no estaba prolongada la formación del coágulo a partir del fibrinógeno, por lo que este paso era normal. Addis demostró un retraso en la conversión de protrombina en trombina, y Howell pensó que la protrombina estaba disminuida. Estas conclusiones se habían sacado del estudio de plasma fraccionado obtenido por dilución y moderadamente acidificado, posteriormente llamado euglobulina, que en aquel tiempo era el método estándar para preparar protrombina. Veinte años después, en 1935, Quick AJ, estudiando la ictericia, midió la protrombina por un camino diferente, de acuerdo con la teoría actual en la que la sangre coagula porque la tromboplastina libera trombina de la protrombina en presencia de calcio iónico. La tromboplastina podía extraerse de los tejidos y si, como decía Quick, ésta estaba en exceso y con una óptima concentración de calcio iónico, se podría medir el tiempo que tardaba en coagular una muestra de sangre, midiendo, por lo tanto, la concentración de protrombina. Así se llegó a lo que hoy conocemos como “Tiempo de Quick o Tiempo de Protrombina o Índice de Protrombina”. Al utilizar muestras de hemofílicos vio que la concentración de protrombina era normal, sin embargo, demostró que el tiempo de coagulación del plasma de un paciente hemofílico era mucho más largo por centrifugación 9 al disminuir el número de plaquetas. Por lo que su laboratorio incluyó los conceptos de tiempo de coagulación alargado, un TP normal pero una evidente prolongación del tiempo de coagulación plasmática después de la centrifugación por disminución de la cifra de plaquetas. Aunque hoy sabemos que el tiempo de Quick no es una medida directa de la protrombina, este test marca el inicio de la historia moderna de la coagulación2,3,7. En 1936 Patek y Stetson vieron que añadiendo plaquetas normales al plasma de un hemofílico, no se acortaba el tiempo de coagulación, y que las plaquetas de un hemofílico no producían alteraciones al unirlas a un plasma normal. En 1973 Walsh y col. demostraron que las diferencias en la reactividad de las plaquetas de los hemofílicos podrían correlacionarse con la incidencia de hemorragias en los pacientes graves. Ya en 1911 Addis había demostrado en Edimburgo que la adición de pequeñas cantidades de su “protrombina” al plasma de hemofílicos acortaba el tiempo de coagulación. Veinte años más tarde, en Bélgica, Govaerts y Gratia en 1931, matizaron esta afirmación al ver que la fracción del plasma que corregía el defecto no se filtraba a través de un filtro Berkefeld o con fosfato tricálcico, por lo que no era protrombina. Cinco años más tarde, en 1937, Patek y Taylor, trabajaron con esta fracción de plasma normal que Addis había llamado “globulina”, y demostraron que una fracción de plasma normal, administrada a pacientes hemofílicos, corregía los tiempos de coagulación prolongados de éstos. Posteriormente, Taylor junto a otros colegas denominaron a esta fracción “globulina antihemofílica” (GAH), más tarde conocida como FVIII2,3,7. En la década de 1950 se descubrieron otros factores. En 1961 una Comisión Internacional asignó a todos los factores números romanos con el 10 fin de evitar la confusión de los nombres que los diversos científicos iban poniéndoles en los distintos países. A la GAH se le denominó FVIII y al que produce la hemofilia B, FIX. Hasta aquí un paciente hemofílico era aquél con evidencia clara de tendencia al sangrado y con una reducción demostrada de FVIII. No se tenía en cuenta ni la historia familiar ni, incluso, que el tiempo de coagulación fuera siempre largo. Esto se debía a un trabajo que publicó Merskey en 1950 en el cual existían casos de hemofilia moderada en los que el tiempo de coagulación era normal pero existía un sangrado anormalmente importante tras traumatismos8. En 1953, Langdell et al propusieron una nueva prueba de coagulación del plasma en la cual de una sola vez se añadían un activador de la coagulación y cloruro cálcico. Lo llamaron tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y es “parcial” porque escogen un activador de la coagulación, la “cefalina”, que no es capaz de originar un tiempo de coagulación igual al de control cuando se añade a un plasma hemofílico, ya que éste se alarga más. Al contrario que otras tromboplastinas definidas como “completas”, que sí lo hacen. A pesar de sus obvias ventajas respecto a las pruebas previas (elimina la influencia de la presencia de plaquetas en el plasma, motivo de mucha de la variabilidad observada anteriormente), el TTP tiene problemas: dependiendo del laboratorio, se observaban variaciones en la potencia de la cefalina utilizada (un extracto de cerebro) y también en la activación del sistema de contacto de la coagulación originada por el cristal. No obstante su introducción revolucionó el diagnóstico y el tratamiento de la hemofilia y otras coagulopatías. Este tiempo o test era sensible para las hemofilias, por eso todos los alargamientos del mismo en pacientes con tendencia hemorrágica familiar serían sospechosos de padecer hemofilia A, B, C, etc7. 11 El siguiente paso fue dado en 1971 por Zimmerman y col. En sus experimentos inmunológicos observaron que poniendo antisuero de ratones contra FVIII humano de persona sana, desaparecía la actividad del factor y obtenían una línea de precipitación. Pero además, observaron que si utilizaban plasma de un hemofílico, sin actividad, la línea de precipitación también aparecía2,3,7,9,10. El estudio inmunológico de la hemofilia está íntimamente ligado con la EvW. En 1926, von Willebrand describió una enfermedad hemorrágica hereditaria que afectaba a ambos sexos entre los habitantes de las Islas Aäland en el Golfo de Botnia, en los que el tiempo de sangría estaba alargado. Investigaciones posteriores hicieron suponer que la causa era una anomalía de las plaquetas, aunque más tarde, en 1961, Blackburn, describió la existencia de anomalías en los capilares. Alteraciones similares había encontrado Minot en América en 192811. La EvW parecía bastante distinta a la hemofilia porque la herencia era autosómica dominante (AD), afectando por igual a los dos sexos, la transmisión era sobre todo a través de personas afectadas y la gran prolongación del tiempo de sangrado raramente se encontraba en la hemofilia clásica. Para sorpresa de todos, varios investigadores encontraron entre los años 1950 y 1957 que en la EvW existía una disminución del FVIII. Más interesantes fueron los trabajos de Ziermmerman y col. de 1971 que encontraron que el FVIII antigénico (FVIII-Ag), era normalmente sintetizado por el endotelio vascular, pero no en al menos algunos casos graves de EvW. Por lo tanto la EvW era debida a una anomalía vascular7,11. Posteriormente, se observó que dos muestras de sangre, ambas con un tiempo de coagulación prolongado y que son mezcladas una con otra observándose luego un acortamiento notable en el tiempo de coagulación de ambas muestras. Debemos inferir entonces que presentan defectos 12 distintos, puesto que cada una corrigió a la otra o aportó algo que la otra había perdido. Por otro lado, si ambas muestras no corrigen entre sí pero sí lo hacen cuando se agrega sangre normal, entonces podemos pensar que ambas tienen el mismo defecto. En 1944, el Dr. Alfredo Pavlovsky, hematólogo argentino de gran renombre internacional describió este fenómeno de mutua corrección a partir de la mezcla de sangre de dos personas con hemofilia12. La enfermedad de Christmas (hemofilia B) fue descubierta en 1952 por Aggeler y sus colegas de San Francisco, Biggs y sus colegas de Oxford y Shulman y Smith en New York. Christmas fue el nombre del primer paciente en que se demostró la falta de un nuevo factor, el FIX. Esta demostración sirvió para explicar el hasta entonces espinoso problema de por qué la deficiente coagulación sanguínea de algunos hemofílicos se corregía al mezclar su sangre con la de otros hemofílicos7,13. Con excepción de los factores III (FIII) y IV (FIV), el resto de factores son proteínas producidas mayoritariamente en el hígado. El FVIII se sabe que se produce también en el bazo y riñones. El FIX es uno de los factores vitamina K dependientes, necesitando de esta vitamina para poder ser madurado en el hígado. En condiciones normales se están produciendo continuamente para equilibrarse con las pérdidas naturales. En casos de necesidad esta producción aumenta, ante una herida o en el embarazo. Una vez en el torrente sanguíneo, la actividad del factor disminuye gradualmente, variando de un factor a otro. El índice de disminución se conoce como vida media, es decir, el tiempo necesario para que la mitad de la actividad coagulante desaparezca de la sangre. La vida media del FVIII es de 8-12 horas y del FIX de 18-24 horas. Ambos factores forman parte de la vía intrínseca de la cascada de la coagulación7. 19 Al inicio de los 90, Higuchi et al. caracterizaron el defecto genético en la mayoría de los hemofílicos moderados y leves21. Sin embargo, en los pacientes con hemofilia A grave, esto no fue posible. En 1992, Naylor et al. obtuvieron con la técnica RT-PCR, a partir de sangre periférica de algunos enfermos no caracterizados, diversos amplímeros (primers) que incluían los exones 1-22 y 23-26, pero no pudieron obtener amplímeros que incluyeran los exones 22 y 23 en un mismo producto22. Esto es debido a que aproximadamente el 45% de los pacientes con hemofilia grave presenta inversión del intrón 22, que puede ser distal o proximal. En un estudio que incluía a 22 laboratorios de 14 países, en el que se evaluaron a 2093 pacientes con HA grave, el 35% de los pacientes presentó la inversión distal o tipo 1 y el 7%, la inversión proximal o tipo 2. En 25 casos, en el análisis molecular se evidenciaron otros patrones polimórficos y anormales. Debido a que es la mutación recurrente más importante, el estudio molecular de los hemofílicos graves se inicia en la mayoría de laboratorios, sino en todos, analizando la presencia de la inversión del intrón 22. La técnica clásica para su estudio ha sido la de Southern Blot, la misma que usó Gitschier para confirmar su hipótesis. Más tarde, Liuet et al. describieron una técnica basada en la amplificación por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de múltiples fragmentos genómicos de gran tamaño que supuso una notable mejora en la práctica diagnóstica, debido a que es más rápida, específica, sensible y económica23. Aunque la presencia de inversiones del FVIII no es un factor predisponente para el desarrollo de inhibidores del FVIII, se ha visto que existe mayor probabilidad de desarrollo del mismo en pacientes con hemofilia A e inversión del intrón 22 (20%) comparado con pacientes que no presentan inversión (16%)24. 20 1.2.3. HEMOFILIA B La hemofilia B, está causada por ausencia o defecto FIX de la coagulación25.  Genética del FIX El gen que codifica la síntesis del FIX se halla, al igual que el gen del FVIII, en el extremo del brazo largo del cromosoma X, en la posición q27. Su longitud es de 34 kb y está compuesto de 8 exones y 7 intrones de longitudes variables. El FIX es una glucoproteína de 415 aminoácidos y de un peso molecular aproximado de 55 kDa, de los cuales un 20% corresponde a carbohidratos. Es sintetizado en el hígado en forma de una única cadena polipeptídica (pre-pro-factor IX), requiriendo varias modificaciones postranscritas (proteólisis del péptido señal y del propéptido, glucosilación y carboxilación vitamina-k dependiente), que tienen lugar, seguramente, en el retículo endoplásmico. La proteína madura se excreta a la circulación como un polipéptido monocatenario, con una vida media de 18 a 24 horas. Su concentración plasmática es de 4 a 5 ng/mL en su forma de cimógeno25. Cuando éste es activado, libera un péptido de activación de 35 aminoácidos y 10 kDa de peso molecular y se convierte en una proteína bicatenaria, formada por una cadena ligera y otra pesada unidas por puentes disulfuro25.  Estructura y función del FIX El FIX es una quimotripsina que pertenece a la superfamilia de las serinproteasas que se activa después de sufrir proteólisis específica por el FXIa o por el complejo FVIIa-FT. Tiene dominios que se correlacionan con dominios del FVII, FX y PC, por lo que podrían compartir el mismo origen26. 21  Detección de mutaciones en el FIX La primera mutación detectada en el gen del FIX fue realizada antes de su clonación. La mutación Chapel Hill fue identificada por primera vez en 1983, al detectar un cambio entre Arg145 por histidina a través de la secuenciación de proteínas. Sin embargo, siguiendo la caracterización del gen, varias mutaciones fueron identificadas mediante Southern Blot. Desde finales de los 80, gracias a la comercialización de la PCR, es posible realizar el screnning de todas las mutaciones. La hemofilia B es un trastorno mutacional heterogéneo, con un amplio rango de niveles de FIX en plasma y una variedad de defectos específicos en los genes. El déficit original de FIX fue descrito en un paciente, Mr. Christmas, que era un déficit grave, identificándose una mutación a nivel de cis206ser (cisteína 206 serina). La mayoría de familias afectadas presentan una única mutación. Por ejemplo, en un estudio de 70 pacientes no relacionados con hemofilia B27, en Rhône-Alpes en Francia, se evidenciaron dos delecciones completas en pacientes con HB e inhibidor, seis inserciones/delecciones pequeñas y 62 mutaciones en una base. Dos de estas sustituciones de nucleótidos fueron detectadas en 21 pacientes (30%). De las mutaciones encontradas, 13 no habían sido descritas previamente26,27.  Mutaciones en la región promotora La hemofilia B, fenotipo Leyden, se caracteriza por niveles bajos de FIX en la infancia y la normalización progresiva del mismo durante la edad adulta. El aumento de los niveles del FIX se asocia al incremento de la testosterona durante la pubertad. La mutación se localiza en la región promotora del FIX, mutaciones en la región -20 (mejoran después de la pubertad) y en la región -26 (no mejoran)28. 22 1.3. HEMOFILIA A Y B. DIAGNÓSTICO 1.3.1. INTRODUCCIÓN Dentro de la cascada de la coagulación, los FVIII y FIX proveen el soporte natural para la conversión de FX a FXa. El déficit de estos factores disminuye de forma dramática la capacidad de esta reacción, provocando así una formación retardada e insuficiente de frágiles cadenas de fibrina. El diagnóstico de hemofilia comienza con una extensa revisión de la historia familiar, especialmente en la familia materna. Posteriormente, se realizarán tests de coagulación específicos que confirmarán el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el paciente tiene antecedentes familiares de diátesis hemorrágica, pero aproximadamente un tercio de los pacientes con hemofilia no tiene historia familiar de sangrado. Esto podría explicarse, como comentábamos anteriormente, por la aparición de una mutación espontánea, que ocurre en alrededor del 25% de los casos de hemofilia A y del 12% en la hemofilia B, por muertes neonatales o por la transmisión de la enfermedad entre generaciones femeninas asintomáticas sin clínica pero portadoras de la enfermedad. Es importante remarcar que la hemofilia sintomática ha sido bien documentada en mujeres. Esta curiosidad podría relacionarse ya sea con la inactivación del cromosoma X, que puede ocurrir en una etapa temprana de la embriogénesis, disminuyendo los niveles de FVIII, ya, en el caso de un cariotipo anormal, con pérdida de todo o parte del cromosoma X, así como los casos de unión entre un hombre enfermo y una mujer portadora, que pueden generar enfermedad en el 50% de la descendencia femenina29-31. En un paciente que presenta tendencia al sangrado de origen desconocido deben realizarse inicialmente tres tests diagnósticos: recuento de plaquetas, TP y TTPa. Estas pruebas se usan como herramientas de 23 cribado para determinar si la cascada está funcionando correctamente. El TP está relacionado con la vía extrínseca y el TTPa con la vía intrínseca. Si uno de los dos o ambos están alterados, el déficit del supuesto factor de la coagulación debe estudiarse entonces individualmente. En un paciente hemofílico A o B encontraremos una cifra de plaquetas normal, un TP normal y una prolongación del TTPa. El test anormal aparece en pacientes que tienen menos del 30% de concentración de FVIII. Asimismo, los pacientes con HB pueden tener un test de TTPa normal o cercano a la normalidad, por lo que, en sangrados leves sin diagnóstico claro, se debe realizar la determinación de FIX32. Otras situaciones, como el uso de heparina, la presencia de inhibidores adquiridos del FVIII y FIX, el déficit de FXII, el síndrome antifosfolípido (SAF), pueden dar un patrón analítico semejante. En ausencia de un inhibidor, lo cual no ocurre en pacientes hemofílicos no tratados previamente, el TTPa se debe corregir con plasma normal, lo cual se comprueba realizando una mezcla 1 a 1 de plasma del paciente con plasma normal. Tabla 1. Esquema de actuación ante parámetros alterados de la coagulación. 24 1.3.2. PRUEBAS GENÉRICAS Para la realización del TTPa existen varios reactivos disponibles en el mercado. Cuando se selecciona un reactivo para su uso diario en el laboratorio de hemostasia, cabe tener en cuenta la utilidad del reactivo para descubrir el déficit de un factor aislado, así como su sensibilidad para detectar la gravedad de la hemofilia (leve, moderada, grave). Es importante remarcar que el TTPa es un mal vaticinador de la gravedad de la hemofilia y tiene una pobre correlación con la dosificación de niveles plasmáticos de FVIII coagulante (FVIII:C)32. 1.3.3. PRUEBAS ESPECÍFICAS DEL FACTOR VIII Las pruebas específicas para identificar el déficit de factores en el contexto de un TTPa prolongado se realizan habitualmente comenzando por el FVIII, luego el FIX y, por último, el FXI (por orden de frecuencia). Los métodos empleados para determinar los niveles de FVIII son los métodos coagulativos (método en un tiempo o en dos tiempos) y los métodos cromogénicos.  Métodos coagulativos A. Método coagulativo en una etapa one-stage assay Fue descrito por primera vez por Langdell en 195333. Mide la capacidad del FVIII contenido en la muestra que queremos analizar capaz de acortar el tiempo de formación del coágulo en el plasma de un paciente con hemofilia A grave. La cantidad de FVIII existente en la muestra a analizar influye de manera tasa dependiente en el resultado final cuando los demás componentes de la reacción se hallan en exceso. El método en un tiempo ha sido durante años el método de referencia preferido en la mayoría de los laboratorios gracias a su simplicidad y fácil 25 automatización. Pero este método se ve influenciado por muchas variables (plasma carente de FVIII, activador, PL, búfer, estándar…), lo que hace que exista una importante variabilidad intra e interlaboratorio. El plasma deficiente en FVIII puede obtenerse tanto de pacientes con diagnóstico de hemofilia A grave bien caracterizados (nivel residual de FVIII:C ≤ 0.01 UI/mL) que no hayan recibido tratamiento sustitutivo al menos en las últimas dos semanas o a partir de plasmas comerciales procesados mediante técnicas de inmunodepleción, los cuales han surgido por la dificultad que existe en la actualidad para obtener plasma de pacientes no tratados debido a la frecuente administración de factores en estos pacientes, ya sean para uso terapéutico o profiláctico. Este punto es de suma importancia, porque pequeñas cantidades de FVIII:C o factor VIII antigénico (FVIII:Ag) en el plasma utilizado pueden alterar la clasificación de gravedad en un paciente recién diagnosticado, e, incluso, dificultar la identificación de inhibidores. Dada la gran variabilidad en la determinación del FVIII:C, los procedimientos de calibración son fundamentales para la técnica de medición del FVIII:C en un tiempo, siendo necesaria la realización de curvas de diluciones seriadas cada vez que se realice una nueva determinación. B. Método coagulativo en dos tiempos Consta de dos reacciones: en la primera se genera protrombinasa, cantidad que se mide en una segunda etapa gracias a la capacidad de activar la protrombina a trombina. El método cromogénico es una variante de esta prueba que emplea un sustrato cromogénico. Debido a la dificultad de su realización, 26 hoy en día este método ha sido desplazado por los basados en sustratos cromogénicos34.  Método cromogénico Consta de dos reacciones consecutivas: en la primera, se produce la activación del FX dependiente del FVIII; en la segunda, se mide la cantidad de FXa producido en la primera reacción, unido al sustrato cromogénico (p-nitroanilina, p-NA). La hidrólisis de este sustrato cromogénico permite la formación de p-NA (generación de color), que puede ser medido por un espectrofotómetro a 405 nm. El test cromogénico, comparado con el test coagulativo de una etapa es más preciso, teniendo la mitad del coeficiente de variación. 1.3.4. COMPARACIÓN DE MÉTODOS EN HEMOFILIA A El método de referencia para los concentrados en la Farmacopea Europea era el de dos tiempos, pero en 1995 éste fue reemplazado por el método cromogénico, que es también el método recomendado por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia32. Cabe destacar que existe una discrepancia nada despreciable entre los distintos tests mencionados, más marcada para la hemofilia A leve. Definimos discrepancia cuando existe una diferencia de dos veces entre los resultados de ambos tests35. En algunos pacientes se obtienen discrepancias al utilizar los diferentes métodos nombrados antes34, probablemente debidas a la distinta forma de activación del FVIII al realizar los dos métodos. En el test coagulativo en un tiempo la activación del FVIII depende, sobre todo, de la formación de trombina. El test cromogénico contiene trombina endógena 27 que activa directamente al FVIII. La discrepancia más comúnmente hallada es conseguir un resultado del test en un solo tiempo mayor al obtenido con el test en dos tiempos el test cromogénico. La discrepancia en los pacientes con hemofilia A sometidos a tratamiento con FVIII también ha sido descrita, llegando a ser del 30%34. Estas variaciones se observan especialmente para ciertos factores recombinantes con ausencia del dominio B (B domain depleted [BDD])36. Es recomendable que cuando se mide la respuesta después de la administración de un FVIII BDD se emplee un método de calibración especial en el que el mismo concentrado comercial sea usado para la calibración. Se están desarrollando sistemas más precisos de determinación de factores que no se vean afectados por la concentración de los mismos ni por las características del medio. 1.3.5. DOSIFICACIÓN DEL FIX La dosificación del FIX se realiza por el método coagulativo, siguiendo los mismos principios que la del FVIII: calibración del test con un plasma de estandarización internacional, se necesita un buen control del plasma deficiente de FIX y uso de controles32. Es importante recordar que el FIX es un factor vitamina K dependiente, por lo que su determinación en el periodo de recién nacido puede no ser el valor real y se debe confirmar el diagnóstico después de los tres meses de vida o tras la administración de vitamina K. 1.3.6. ESTANDARIZACIÓN DE LOS TESTS El objetivo de la estandarización es asegurar que los resultados de las pruebas de laboratorio sean similares, al ser realizadas en distintos momentos, en el mismo laboratorio o en un laboratorio diferente37. 28 Las pruebas de los factores de la coagulación se basan en el principio de la comparación de una prueba biológica, en la que el resultado de un test se compara con el de una prueba estándar de potencia conocida. Si hacemos diluciones diferentes del estándar para lograr una curva dosis respuesta, obtenemos la potencia de una muestra “x” por interpolación. La asunción básica implícita en este método es que la muestra “x” se comporta exactamente igual a una dilución de la muestra estándar. Para asegurar esta aseveración, los resultados de la muestra “x” se deben obtener a diluciones diferentes. Idealmente, se deben determinar al menos tres diluciones de la muestra, tanto de la estándar como de la “x”. Cuando las concentraciones se expresan en una escala bilogarítmica, las líneas de la muestra “x” y la estándar deben ser paralelas y la potencia se determina como la distancia entre las dos líneas. Para minimizar errores, ambas diluciones deben ser repetidas, y los resultados serán sujetos a análisis estadístico. Los tests de concentrados realizados por empresas y laboratorios de control generalmente siguen los principios expuestos con anterioridad. Sin embargo, muchos laboratorios sólo realizan muestras de pacientes en una única dilución. Esto sólo puede dar una estimación imprecisa de la potencia y debe ser evitado. Todas las muestras clínicas deben realizarse con al menos dos diluciones diferentes, y cada dilución debe ser repetida, dando un mínimo de cuatro observaciones para cada muestra. La unidad de actividad para la mayoría de los factores de coagulación fue originalmente definida como 1 mL de plasma “normal promedio”. Esto tiene la gran ventaja de la rápida aplicación clínica, pero está claro que el plasma “normal promedio” utilizado en los distintos laboratorios y en distintos momentos es poco probable que sea igual. La única manera en que las mediciones de distintos laboratorios puedan ser estandarizadas es que los numerosos estándares locales o comerciales usados en las pruebas sean 35 dan lugar a hematomas superficiales. Los hematomas pueden localizarse en planos profundos, cuyo tamaño y localización puede ocasionar complicaciones relevantes y problemas de diagnóstico diferencial clínico. Las hemorragias musculares pueden producir contracturas, atrofia muscular e incluso parálisis nerviosa. Las hemorragias de mayor frecuencia e importancia, por las secuelas que deja, son las articulares, que constituyen aproximadamente el 75 % de las complicaciones hemorrágicas en la hemofilia42. Las hemartrosis de rodillas, tobillos, codos, hombros, caderas y muñecas son las más frecuentes. Éstas van acompañadas de los signos clásicos de la inflamación, siendo generalmente el dolor el síntoma inicial. El tratamiento adecuado y precoz de la hemorragia articular y el inicio de profilaxis en las primeras etapas de la vida es fundamental para evitar lesiones degenerativas residuales a largo plazo. La deformación articular puede verse agravada con la atrofia muscular y con la contractura de partes blandas que presentan estos enfermos. En menos del 2 % de los pacientes hemofílicos se detectan quistes óseos y pseudotumores hemofílicos42. Dentro de las hemorragias viscerales, las más frecuentes eran antiguamente las hematurias, que podían durar días o incluso semanas. La obstrucción ureteral por coágulos sanguíneos puede ocasionar auténticos cólicos nefríticos. Estas hemorragias, prácticamente han ido desapareciendo en los últimos años, gracias a la realización de una profilaxis precoz. A continuación, encontramos en frecuencia el sangrado digestivo, el cual en muchas ocasiones no reconoce un origen preciso, ni siquiera después de una laparotomía exploradora, aunque podrían estar en relación con el uso de antiinflamatorios y con el abuso de alcohol; este tipo de sangrado prácticamente también ha desaparecido. La hemorragia localizada en el sistema nervioso es relativamente rara, y por lo general, 36 está precedida de un traumatismo, en ocasiones insignificante. Su incidencia entre los hemofílicos graves oscila entre 2.5% y el 8%. La mayoría de hemorragias en el sistema nervioso central se produce antes de los 20 años de edad. La mortalidad de los episodios hemorrágicos a nivel cerebral en los pacientes con hemofilia grave se aproxima al 30%, siendo una hemorragia parenquimatosa cerebral la causa de muerte en la mitad de los casos42. En la historia natural de los pacientes hemofílicos no es raro registrar cambios en el ritmo y gravedad de las hemorragias dependiendo de las estaciones del año, o incluso de cambios en el emplazamiento geográfico. Del mismo modo, y sin que se sepa la razón, la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas de algunos hemofílicos tiende a disminuir cuando se alcanza la edad adulta. Antes del año 1960, fecha en la que aparecieron los concentrados de factores empleados como tratamiento sustitutivo, la esperanza de vida en los pacientes hemofílicos era de menos de 30 años42,43. Entonces, la causa de muerte en todos los hemofílicos era la hemorragia, siendo ahora esta causa la responsable de la mitad de los fallecimientos. El incremento de la esperanza de vida y a la vez el incremento de la media de edad de los pacientes hemofílicos ha hecho posible estudiar otras causas de muerte entre estos pacientes y compararlas con las de la población general. En un estudio sobre mortalidad y causa de muerte entre 717 pacientes hemofílicos alemanes durante los años 1973-1986, se halló que la mortalidad en los hemofílicos, sin tener en cuenta el VIH (virus de inmunodeficiencia humana), era de 2 veces la de la población general, siendo la esperanza de vida de 66 años, y siendo las proporciones entre hemofílicos graves, moderados y leves parecidas. Los pacientes con inhibidores tenían peor pronóstico. Se observó una baja incidencia de enfermedad isquémica 37 coronaria (una reducción de hasta un 80 %) y un aumento de enfermedades neoplásicas (2,5 % veces más), sobre todo de cáncer de pulmón44. En otro estudio realizado por Jones PK, se llegó a la conclusión de que después de la mejora de la supervivencia de 1971-1980, coincidiendo con el tratamiento con concentrados de factores, estaba aumentando la mortalidad, especialmente entre los hemofílicos graves, en gran medida secundaria al VIH y hepatopatías45. En el momento actual todavía persisten las secuelas de las etapas anteriores. Un buen número de pacientes se encuentran en una fase avanzada de VIH, encontrándose en este momento, a los 30 años de evolución, con un importante deterioro del sistema inmunitario. Una tercera parte de los pacientes infectados por este virus ya han fallecido. En resumen, podríamos decir que la hemofilia se ha clasificado según la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas que presenta, y se relaciona directamente con el nivel de factor circulante en plasma. El diagnóstico de hemofilia se sospecha ante un paciente con sangrado inusual a edades tempranas de la vida que frecuentemente tiene antecedentes familiares de diátesis hemorrágica. La edad a la que se produce el primer episodio hemorrágico varía según la gravedad. El sangrado puede presentarse tan temprano como en el periodo neonatal, aunque no es lo más frecuente. Se estima que el riesgo de hemorragia grave durante el nacimiento por parto vaginal es menor a un 4% en pacientes hemofílicos, aunque un parto prolongado o instrumental aumenta el riesgo de debut hemorrágico al nacimiento. En la hemofilia grave, con niveles de factor circulante inferiores al 1%, se produce el primer sangrado alrededor de los 12 y 18 meses, coincidiendo con el inicio de la deambulación en la mayoría de pacientes, 38 mientras que en la hemofilia moderada el primer sangrado puede presentarse mucho después, coincidiendo con un traumatismo, extracción dental o procedimiento quirúrgico, incluso en la edad adulta40. El paciente hemofílico puede llegar a sangrar en cualquier localización anatómica, pero la manifestación clínica fundamental en la hemofilia es el sangrado intraarticular y muscular. Se estima que el 80% de los episodios hemorrágicos en pacientes hemofílicos son hemartros41. Durante la infancia, el tobillo es la articulación más afectada, mientras que el sangrado en las rodillas, codos y tobillos es más habitual en la adolescencia y vida adulta. El hemartros agudo se presenta de forma inicial con una sensación de calor y hormigueo, que precede al dolor intenso y edema. Posteriormente, la movilidad articular se ve comprometida debido al dolor, edema y rigidez, manteniendo la articulación en una posición flexionada. Con el tratamiento oportuno, administrando el factor de la coagulación deficitario, el dolor revierte de forma gradual y, a medida que la hemorragia se reabsorbe, se recupera la movilidad y la función articular. Si los episodios de hemartros de repetición no reciben el tratamiento adecuado, se producen cambios crónicos en la articulación, como engrosamiento de la membrana sinovial (que, a su vez, produce mayor tendencia al sangrado), presentándose cambios en la estructura cartilaginosa, dolor, cambios artríticos, restricción de la movilidad y deformidad articular incapacitante. Todo este cuadro afecta a “articulaciones diana” sometidas a sangrados frecuentes, desarrollándose, finalmente, una artropatía crónica hemofílica42. 39 Otras manifestaciones hemorrágicas menos frecuentes incluyen el sangrado digestivo, hematuria, hemorragia intracraneal, sangrado en mucosas y hemorragia prolongada tras intervenciones quirúrgicas o traumatismos. En ocasiones, hemorragias subperiósticas o musculares importantes pueden ocasionar la formación de estructuras similares a quistes que contienen material serosanguinolento, coágulo y tejido necrótico en su interior rodeado de una membrana fibrosa. Estas estructuras encapsuladas son llamadas “pseudotumor hemofílico”. Dichas estructuras tienden a aumentar de tamaño con el paso del tiempo, comprimiendo tejidos adyacentes, y, por lo general, requieren tratamiento quirúrgico42. 1.4.4. TRATAMIENTO  Historia El tratamiento de la hemofilia ha experimentado en los últimos 60 años, sobre todo en los últimos 20, un desarrollo espectacular debido a la obtención de concentrados de FVIII y de FIX con una alta eficacia desde el punto de vista hemostático y un grado de seguridad muy importante desde el punto de vista de la transmisión de enfermedades infecciosas. Durante el final de los años 30 se descubrió un factor antihemofílico específico, lo cual llevó al empleo racional del plasma fresco congelado. La Segunda Guerra Mundial supuso un gran empuje para el fraccionamiento del plasma. Los esfuerzos para conseguir concentrados de FVIII o FIX comenzaron en los años 50 y progresaron durante los años 60. Se fabricaron concentrados de FVIII liofilizados primitivos pero eficaces en los años de la post-guerra utilizando el fraccionamiento de Cohn con alcohol en frío o el fraccionamiento con éter de Keckwick-Wolf46. 40 A principios de 1960, fue descubierto el crioprecipitado por la Dra. Judith Pool y sus colegas en Standard, California. Este descubrimiento fue muy importante. Observaron como al congelar rápidamente el plasma fresco y después descongelarlo lentamente (a 4ºC) se producía un precipitado que se llamó “crioprecipitado”, rico en fibrinógeno, FVIII, FXIII, FvW y fibronectina entre otros, que podía ser separado por centrifugación (manteniendo la temperatura constante a 4ºC) y recongelado para su almacenamiento. Además el plasma sobrenadante podía remezclarse con los hematíes de la bolsa del donante del cual derivaban. Este sencillo procedimiento fue ampliamente utilizado por los centros transfusionales para suplir la falta de productos para el tratamiento de los pacientes hemofílicos. Todo ello se pudo realizar gracias el empleo de bolsas con sistemas cerrados, lo que supuso un gran avance en todo lo que ha sido la terapéutica transfusional47. El crioprecipitado sirvió durante los años 70 como punto de partida para la preparación de concentrados liofilizados de FVIII de baja pureza procedentes de un gran pool de plasmas, de 2000 a 3000 donantes. Con estos concentrados se reducían las reacciones alérgicas del crioprecipitado y se mejoraba la actividad específica. Así, los concentrados liofilizados de FVIII y complejo protrombínico (CCP) fabricados por compañías farmacéuticas a partir de pools de plasma en EEUU fueron ampliamente utilizados y exportados. Durante los años 80 los cambios producidos en los concentrados de FVIII y CCP han ido encaminados a la elaboración de concentrados de pureza intermedia específicos de FIX mejorando, en ambos, tanto la actividad específica del producto (unidades de FVIII o FIX coagulante/mg de proteína) como la inactivación viral de los mismos. 41  Principios generales Debido a la fisiopatología de la hemofilia, el principio fundamental de su tratamiento es la reposición rápida y eficaz del factor de la coagulación deficiente con el fin de obtener una hemostasia adecuada48. En la actualidad, el objetivo principal en el tratamiento de la hemofilia es la prevención de episodios hemorrágicos, con el fin de evitar sus complicaciones, como lo es la artropatía hemofílica, mediante esquemas de profilaxis. Además del control de los episodios hemorrágicos y de la prevención de los mismos, el paciente hemofílico requiere de la atención de un equipo multidisciplinar, con el objetivo de mejorar la salud física, esperanza de vida, calidad de vida, brindar educación e información sobre su enfermedad y reducir el impacto psicosocial y económico de esta enfermedad tanto en el paciente como en su familia42-43.  Control de la hemorragia La dosis, la frecuencia y la duración del tratamiento con concentrados de factor dependen de aspectos como el peso del paciente, tipo y gravedad de la hemofilia, localización y gravedad del sangrado y presencia de anticuerpos inhibidores contra el factor deficiente. La cantidad mínima de factor necesario para conseguir el control de la hemorragia es desconocida. Típicamente, la hemostasia se alcanza en casos de sangrado menor, con niveles de un 25 - 30% de los normales, mientras que un sangrado grave requiere unos niveles plasmáticos mayores al 50%. Procedimientos quirúrgicos y hemorragia con compromiso vital precisan objetivos terapéuticos mayores, siendo necesario de un 75 - 100% de factor circulante en los primeros días de la cirugía. 42 Sabemos que al administrar una unidad de FVIII por kilogramo de peso se observa un aumento en los niveles plasmáticos de un 2% (0.02 U/mL) y que la vida media del FVIII es de 8 a-12 horas en líneas generales, aunque la farmacocinética varía de paciente a paciente, fundamentalmente en los niños. Por lo tanto, teniendo en cuenta estos datos y el peso del paciente, se realiza el cálculo de la cantidad de factor necesaria para alcanzar un determinado nivel terapéutico y el intervalo entre dosis. El FIX presenta una vida media mayor (de 18 - 24 horas, aunque también varía de unos pacientes a otros), debido al equilibrio que éste presenta entre el espacio extravascular y extracelular, a diferencia del FVIII. Una unidad de FIX administrada por kilogramo de peso resulta en un aumento de un 1% (0.1 U/mL) en los niveles de FIX circulante en plasma49-50. En relación con el tipo de concentrados de la coagulación, existen actualmente dos tipos: los de origen plasmático y los de origen recombinante. La infusión de productos derivados del plasma ha presentado importantes efectos adversos, como la infección por el VIH y virus de la hepatitis C (VHC). Hoy en día, debido a la introducción de procesos de inactivación viral, estos productos son más seguros, disponiendo de concentrados de alta pureza. La elaboración de factores recombinantes ha llevado a la eliminación de constituyentes proteicos humanos y animales durante el proceso de elaboración. Existe una tendencia a nivel internacional a la utilización de productos de origen recombinante, sobre todo en pacientes no tratados antes (generalmente niños). Los avances en el desarrollo de nuevos 43 productos más seguros, y, en especial, lo que ha venido denominándose como “bioingeniería de los concentrados”, abre las puertas a unos esquemas terapéuticos mejorados en un futuro cercano. Hoy en día la complicación más importante del tratamiento con factor es el desarrollo de anticuerpos contra el FVIII o el FIX51. Los pacientes afectos de hemofilia A leve o moderada, al presentar un episodio hemorrágico leve, pueden ser tratados con desmopresina (DDAVP, desamino-8-arginina vasopresina) a dosis de 0.3 μg/kg de peso vía intravenosa. La desmopresina libera con rapidez al FvW de las células endoteliales. Debido a que el FvW es la proteína transportadora del FVIII, esto produce un incremento de los niveles de FVIII circulante de dos a cuatro veces mayor que el basal tras su administración. Existe una gran variabilidad en la respuesta individual al DDAVP, por lo que debe realizarse una prueba inicial para definir su eficacia, analizando los niveles de FVIII de forma basal y a los 30 y a los 60 minutos después de su administración. Si la concentración de FVIII aumenta hasta niveles hemostáticos, este fármaco puede ser utilizado para el tratamiento de episodios hemorrágicos leves y como profilaxis ante intervenciones quirúrgicas menores o procedimientos dentales en los pacientes con hemofilia A leve-moderada. Los antifibrinolíticos (el ácido épsilon aminocaproico y el ácido tranexámico) pueden ser útiles para el control de hemorragias leves, en especial las que se vinculan con procedimientos dentales o sangrado de mucosas. Estos agentes aumentan la hemostasis al estabilizar el coágulo y pueden ser empleados como terapia adyuvante49,50. 44 1.4.5. PROFILAXIS El concepto de profilaxis surge de la observación de que los pacientes con hemofilia moderada presentan un menor número de sangrados y un menor desarrollo de artropatía que los pacientes con afectación grave52. La profilaxis consiste en la administración regular de factor dos o tres veces por semana en pacientes hemofílicos con el objetivo de mantener niveles valle circulantes del mismo entre el 1 - 2% y así evitar hemorragias espontáneas, principalmente hemartros, convirtiendo el fenotipo de los pacientes con hemofilia grave en uno de afección moderada. La superioridad del tratamiento profiláctico frente al tratamiento intensivo a demanda ha sido ampliamente demostrada, evidenciando beneficios significativos en la prevención de sangrado y, por lo tanto, produciendo un impacto importante en la calidad de vida53. 1.4.6. TERAPIA GÉNICA La hemofilia es considerada una enfermedad genética ideal para este tipo de terapia debido a varias razones: o Se trata de una patología monogénica. o El material genético de los factores de coagulación de interés han sido clonados y se ha logrado su producción satisfactoria por varios tipos celulares. o Para mejorar el fenotipo del paciente hemofílico y disminuir la gravedad de la patología hemorrágica se requiere un aumento de pequeñas cantidades de factor circulante (> 1%). En la actualidad están en estudio diversas técnicas para introducir el gen del FVIII en células de diversos tejidos mediante vectores víricos, 51 puede llevar a cabo cuando, (1) una articulación está tensa y dolorosa y no ha respondido al reemplazo de factor en 24 horas, (2) dolor que pareciera fuera de proporción con el dictamen clínico o físico, (3) evidencia de compromiso neurovascular o de la piel, y, (4) una articulación en la cual el patrón de dolor es inusual o existe una temperatura elevada. El último criterio requiere que se excluya una articulación séptica. Las contraindicaciones para el drenaje, son la presencia de un inhibidor que no puede ser controlado y factores locales tales como una herida abierta o una infección cutánea importante sobre la zona de punción. Figura 2. Imagen de hemartrosis aguda tomada en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza 52 2.1.2. HEMORRAGIAS RECURRENTES Y SINOVITIS. SINOVIORTESIS Si las hemorragias en las articulaciones no se tratan adecuadamente, tienden a repetirse. La sinovial inflamada e hinchada sangra más fácilmente que la sinovial normal y provoca más inflamación e hinchazón. Se debe cortar este círculo vicioso para impedir que el hierro presente en la sangre y las enzimas destruyan el cartílago, y todo ello, favorezca la aparición de la artritis (figura 3). Figura 3. Formación de sinovitis El hierro, induce o activa genes de proliferación celular como el cmyc, el mdm2 o el p53 y provoca inflamación y neovascularización62-63. Asimismo estimula la liberación de citoquinas inflamatorias, como la IL6, IL1, FNTα y el gamma interferón, que destruyen el cartílago articular64. 53 La sinovitis o hemorragias recurrentes pueden diferenciarse de la hemartrosis aguda porque la inflamación no responde a una infusión única de factor. La inflamación de la sinovial causa menos dolor que cuando existe una hemartrosis aguda y la amplitud de movilidad frecuentemente no se encuentra limitado. Debemos recordar que el cartílago tiene una capacidad limitada para regenerarse a sí mismo. La sinovitis podría no ser dolorosa, pero la destrucción es insidiosa y acumulativa y por esto la situación debe ser tratada tan vigorosamente como la hemartrosis aguda. Se recomienda profilaxis con el factor carente de tres a seis meses. Una falta de respuesta de la hemorragia recurrente de la sinovitis tras un periodo de tiempo de tres a seis meses de tratamiento se considera generalmente como una señal para una intervención más agresiva. Entonces se deberían considerar las operaciones de sinovectomía abierta, sinovectomía artroscópica y sinovectomía química o sinoviortesis.  Sinoviortesis (sinovectomía médica) La indicación fundamental de una sinoviortesis es la presencia de un cuadro de sinovitis hipertrófica crónica hemofílica, causante de hemartros de repetición que no responden al tratamiento hematológico65. La sinoviortesis consiste en la inyección intraarticular de una determinada sustancia capaz de disminuir el grado de hipertrofia sinovial y, por tanto, el número y la frecuencia de los hemartros (figuras 4 y 5). En la actualidad, destacan las sinoviortesis químicas (rifampicina, oxitetraciclina) y las sinoviortesis isotópicas o radiosinoviortesis (con itrio90, rhenio-186 o fósforo-32). En general, la eficacia de la sinoviortesis es del 75 al 80%, y puede ser utilizada desde cualquier edad en la vida del paciente. Su principal finalidad es disminuir el número e intensidad de los hemartros y el daño cartilaginoso que la sangre provocará en la articulación 54 a medio y largo plazo. La mayoría de autores prefieren la radiosinovectomía, siendo utilizada normalmente la sinoviortesis química en países que no disponen de isótopos radiactivos con facilidad. De hecho, la sinoviortesis química requiere múltiples inyecciones semanales, por lo general, bastante dolorosas66. La radiosinoviortesis puede repetirse si la primera inyección fracasa: hasta tres veces con intervalos de tres a seis meses. Tras 35 años de uso mundial de la radiosinoviortesis, no se ha evidenciado ningún daño relacionado con los isótopos radiactivos. Tras revisar la bibliografía existente, la radiosinoviortesis (con itrio o rhenio) es el procedimiento de elección, siempre que los mencionados isótopos estén disponibles, siendo la rifampicina o la oxitetraciclina métodos alternativos en caso de no disponer de los anteriores. Figuras 4 y 5. Esquema de localización de sinoviortesis a nivel de las articulaciones de rodilla (figura 4) y codo (figura 5) 55 Figuras 6 y 7. Fotografía de sinoviortesis a nivel de las articulaciones de rodilla (figura 6) y tobillo (figura 7) Es importante destacar que pueden inyectarse varias articulaciones en una sola sesión, puesto que no es raro que varias articulaciones estén afectadas (figuras 6 y 7). No obstante, la recomendación general es inyectar el isótopo, como mucho, en dos articulaciones en un solo tiempo; y no es aconsejable hacer los dos codos, o las dos rodillas, o los dos tobillos a la vez (para dejar siempre un lado del cuerpo libre de posibles complicaciones). Tampoco es aconsejable inyectar dos articulaciones diferentes de los miembros inferiores de distinto lado (por ejemplo, rodilla derecha y tobillo izquierdo), con el fin de dejar al menos un miembro inferior sano para la marcha65. La principal razón para llevar a cabo una sinoviortesis es la presencia de una excesiva cantidad de membrana sinovial en una determinada articulación (sinovitis hemofílica). La radiosinoviortesis puede ser empleada incluso en pacientes con inhibidor, dada su eficacia y mínimo riesgo. 56 El diagnóstico diferencial entre sinovitis y hemartros debe realizarse por medio de ultrasonografía y/o resonancia magnética (RM). La radiología simple es útil para valorar el grado de artropatía existente en cada paciente en el momento de plantearse la sinoviortesis. En la rodilla, la ultrasonografía es de gran especificidad y fiabilidad en el diagnóstico de sinovitis y/o hemartros. Es evidente pensar que a mayor grado de sinovitis más difícil será resolverla mediante radiosinoviortesis; en realidad, en casos de sinovitis graves, puede ser necesario realizar hasta tres radiosinoviortesis consecutivas e, incluso, finalmente, una sinovectomía artroscópica. Se ha tratado de encontrar un sistema de evaluación del grado de sinovitis, basada en el diagnóstico por imagen, con el fin de confirmar la citada posible relación entre el grado de sinovitis y la eficacia del método, aunque de momento no se ha logrado.  Edad de realización de sinoviortesis Una sinoviortesis se puede realizar a cualquier edad en la vida del paciente hemofílico, desde la infancia precoz hasta la edad adulta, siempre que esté bien indicada y se realice de forma adecuada. No cabe duda de que hacer una inyección intraarticular en un niño de muy corta edad plantea problemas prácticos serios, pudiendo incluso requerir anestesia general. Tras más de 35 años de empleo de la sinoviortesis radioactiva, no se ha recogido en la literatura médica ningún tipo de daño articular o sistémico, ni mucho menos de tipo neoplásico. Así pues, la sinoviortesis en hemofilia puede emplearse a cualquier edad. Con respecto a la máxima edad para su empleo en la vida adulta, conviene saber que el único límite lo pone la correcta indicación; es decir, en tanto en cuanto la articulación afecta esté sangrando debido a una 57 sinovitis hemofílica, la sinoviortesis estaría indicada, independientemente del grado de artropatía o deformidad articular.  Seguridad de la sinoviortesis La revisión de la bibliografía realizada permite afirmar que la seguridad de la sinoviortesis es máxima. En lo referente a la sinoviortesis isotópica, el problema más serio es la producción de quemaduras cutáneas si el isótopo se extravasara de la articulación. Otra posible complicación es una reacción inflamatoria intensa (dolor, rubor y calor) tras la inyección; en estos casos, el reposo relativo y los antiinflamatorios no esteroideos suelen solucionar el problema. Con respecto a los posibles efectos malignos (cancerogénicos) de los isótopos radiactivos, no han sido constatados en absoluto.  Sinovectomía artroscópica (quirúrgica) La sinovectomía quirúrgica suele hacerse por artroscopia, reservándose la técnica a cielo abierto para casos excepcionales. La sinovectomía artroscópica normalmente se hace usando tres incisiones (antero-externa, antero-interna e interna-supra-rotuliana). Con ayuda de un resector motorizado (sinoviotomo) se realiza la máxima resección posible de la sinovial. Tras la cirugía se coloca un vendaje compresivo de rodilla durante tres días, y después se anima al paciente a mover progresivamente la articulación. Actualmente, en la mayoría de centros, se utiliza la sinoviortesis con itrio-90 como primera opción, de forma que si tras tres sinoviortesis en un intervalo de tres a seis meses no logramos controlar la sinovitis, entonces indicamos una sinovectomía artroscópica. 58 2.1.3. ARTROPATÍA HEMOFÍLICA En alguna ocasión, a pesar de un tratamiento precoz y aparentemente adecuado, el progreso de la hemorragia a sinovitis y posteriormente a artropatía no ha sido eliminado (figuras 8 y 9). Es entonces cuando hablamos de una enfermedad degenerativa invalidante causada por los sangrados repetidos en una articulación que produce fibrosis de la sinovial, desorganización del cartílago articular y trastorno de la estructura ósea. Figuras 8 y 9: Imágenes de sinovitis a nivel de rodilla derecha en distintos estadios evolutivos en un paciente hemofílico grave. 59 60 2.2 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ARTROPATÍA HEMOFÍLICA La primera valoración sobre clasificación clínica de la artropatía hemofílica, la encontramos en 1977 con la escala de Arnold y Hilgartner67. En ella se combinaba una serie de aspectos clínicos y otros aspectos radiológicos. La valoración clínica hoy en día, se realiza siguiendo las recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia (World Federation of Haemophilia, WFH) que incluyen la valoración de Gilbert que cuantifica una serie de parámetros osteoarticulares para evaluar el progreso clínico hacia la artropatía hemofílica (Tabla 3). Características Puntuación Rodilla D Rodilla I Tobillo D Tobillo I Hinchazón 0-2 Atrofia muscular 0-1 Deformidad axial 0-2 Crepitación 0-1 Grado de movilidad 0-2 Contractura en flexión 0-2 Inestabilidad 0-2 Total Tabla 3. Clasificación de Gilbert 67 2.4.2. VOLÚMENES MUSCULARES Valoraremos la atrofia muscular. Podemos utilizar una cinta métrica para medir la circunferencia (circometría) en referencias anatómicas concretas de los vientres musculares comprometidos (figura 12). Es útil la comparación con el lado contralateral para apreciar el aspecto y las diferencias de contorno (figura 13). Figura 13. Diferencia de volumen muscular a nivel del cuádriceps en un paciente hemofílico grave 2.4.3. MOVILIDAD ARTICULAR Nos permite medir el porcentaje de déficit de movilidad articular, la contractura en flexo, la pérdida de flexión o la pérdida de extensión. Para todo ello, es necesario la utilización de un goniómetro y cierta experiencia en su manejo. Hay que diferenciar el movimiento activo (el que realiza el paciente sin ayuda) del movimiento pasivo y pasivo forzado. Hay que considerar que, dependiendo de la condición física del individuo, la masa muscular del bíceps en el codo y de la musculatura isquiotibial en la rodilla, dificulta completar los recorridos articulares sin forzar los mismos. 68 Figura 14. Goniómetro articular La medición se realiza mediante el goniómetro (figura 14) y permite conocer el recorrido útil y valorar los porcentajes de pérdida respecto al total del recorrido normal y también, al valorar los grados de flexión y de extensión, la contractura en flexo (para codo y rodilla) y en equino (para tobillo). 2.4.4. ALINEACIÓN ARTICULAR Requiere igualmente el uso de goniómetro. Establece la deformidad axial y su compromiso con el “pinzamiento articular”. Las deformidades de la rodilla y el tobillo (varo/valgo) comprometen la articulación, al “pinzar” el espacio articular, aceleran el proceso degenerativo, son causa de dolor precoz y pueden requerir cirugía (osteotomía y/o prótesis). Las deformidades del codo son menos limitantes aunque también interfieren en la funcionalidad; sin embargo, es menos frecuente la necesidad de cirugía. 69 2.4.5. ESTABILIDAD FUNCIONAL ARTICULAR La estabilidad de una articulación se valora mediante el examen de las estructuras pasivas (ligamentos) pero también evaluando la integridad del resto de elementos que constituyen las posibilidades de movilidad. Generalmente el término inestabilidad designa una perturbación de la función articular, referida por el paciente cuando se realiza la anamnesis y sin que necesariamente exista una causa específica. Es un signo funcional, es decir, altera las posibilidades de realizar las actividades consideradas como normales en la población sana. Es correcto señalar la inestabilidad como una sensación subjetiva que nos refiere el paciente para expresar molestias, inseguridad, debilidad o fallos de la función. Algunos protocolos consideran la inestabilidad tan sólo como “laxitud” ligamentosa, pero el concepto incluye la repercusión en la función y exige valorar, además de la integridad y estado de los ligamentos, el resto de estructuras que intervienen en la articulación. Dojcinovic señala las diferencias entre laxitud e inestabilidad al igual que explica los conceptos de “estabilidad pasiva”, dependiente de las estructuras cápsulo-ligamentosas, y la “estabilidad activa”, basada en la coordinación muscular. La posibilidad de una hiperlaxitud fisiológica también debe ser considerada como factor de riesgo en el paciente hemofílico. 2.4.6. CREPITANTES ARTICULARES La presencia de crepitantes en la movilización de articulaciones, se atribuye a procesos degenerativos. En la población general a partir de los cuarenta años, es habitual que aparezcan crepitantes en las articulaciones de carga, principalmente en 70 rodillas. Su exploración es sencilla y normalmente es el propio paciente el que refiere sufrirlos. Los podemos percibir colocando la palma de la mano en la articulación y solicitando su movilidad. Otros procesos degenerativos, relativamente frecuentes en población joven, como es la “condromalacia”, también pueden provocar la aparición de crujidos articulares. 2.4.7. DOLOR Para su exploración es importante interrogar al paciente de forma protocolizada, sobre cada una de las articulaciones. Nos referimos al dolor articular no en episodios de hemartros (la hemartrosis se constata pero no se puntúa en el formulario de artropatía). Es importante intentar cuantificar el dolor de la forma más objetiva posible. Para ello utilizamos la escala EVA (validada internacionalmente). Figura 15. Escala EVA del dolor 71 El dolor es, posiblemente, el síntoma más característico de los procesos artrósicos y uno de los de mayor incidencia y prevalencia en consultas médicas generales. En las complicaciones derivadas de la hemofilia el dolor afecta a la calidad de vida y representa una de las principales causas de discapacidad68. Conscientes de la subjetividad del concepto de dolor, es necesario ser “rigurosos” cuando preguntamos al paciente sobre su “dolor”, es decir, el paciente, por ejemplo, puede señalar que “no le duele la rodilla”, sin embargo, cuando se le pregunta respecto a actividades tales como subir o bajar escaleras o correr, contestan que, prácticamente, ni suben ni bajan escaleras y evitan la carrera. Esto ha motivado que algunos protocolos diferencien el dolor en reposo del dolor en actividad, pero las “preguntas” son las mismas y las respuestas se resumen en cuatro conceptos: no dolor, dolor ligero, moderado o intenso. Tanto Gilbert como Colorado utilizan para el dolor un cuestionario sencillo y concreto, con puntuaciones similares. Aunque Gilbert separa la valoración del dolor de la valoración global y Colorado dobla la puntuación al valorarla en reposo y en actividad e incluirla en el “Score global”. 2.4.8. BALANCE MUSCULAR (FUERZA) Se define como valoración de la función articular explorando la capacidad de ejercer fuerza en movimientos analíticos de flexo-extensión y prono-supinación. Se acepta una valoración de 0 a 5 puntos para determinar el grado de afectación a partir de tres conceptos clave: A) La normalidad, correspondería al valor 5. En la valoración de la artropatía hemofílica se corresponde con el “0” puesto que ausencia de puntos implica normalidad. 72 B) El déficit absoluto o imposibilidad de contracción muscular, que se corresponde con el valor 0 (en la valoración de la artropatía se corresponde con la máxima puntuación de cada uno de los “scores”). C) La posibilidad de completar el recorrido articular venciendo, exclusivamente, la fuerza de la gravedad, valor 3 (en los scores de la artropatía hemofílica se corresponde aproximadamente con una puntuación intermedia). 2.4.9. ORTESIS Evaluar o no la necesidad de una ayuda ortésica. Se define una ortesis como un sistema, dispositivo o aparato que ayuda o mejora una función fisiológica o compensa, impide o corrige una disfunción. Generalmente se relaciona con las articulaciones, el movimiento y la calidad de vida. El concepto de estabilidad, protección y refuerzo de la articulación, va unido a la terapéutica y profilaxis de episodios hemorrágicos en el paciente hemofílico. Es habitual que cuando una articulación sufre una hemartrosis se inmovilice con una férula de yeso o una ortesis (cadera, rodillera o tobillera), de acuerdo a este criterio es muy posible que casi todos los pacientes afectos de hemofilia grave obtengan puntuación positiva en este aspecto. Con relación a este concepto resulta difícil que cualquier paciente hemofílico no haya precisado, al menos ocasionalmente, una inmovilización (férula) en un hemartros o utilizar ortesis como “medida de refuerzo” y esto, literalmente, implica una puntuación positiva en relación con la artropatía. Gilbert también señalaba su uso, sin puntuarlo, 73 recomendando consignar una letra al final de la evaluación y señalando dispositivos específicos en caso de que se precisaran ayudas para la marcha: B: Brace or orthosis (compresivos y férulas) C: Cane (bastones) CR: Crutches (muletas) WC: Wheelchair (silla de ruedas) 2.4.10. MARCHA Consiste en evaluar los problemas de la marcha en relación con la artropatía de miembros inferiores. Es obvio que este aspecto, la valoración de la marcha, solo es aplicable, en el caso de la hemofilia, a las articulaciones de rodillas y tobillos (aunque lesiones de cadera también plantean problemas). Aún es más, resulta difícil aplicarlo a una articulación concreta, es decir, si tan sólo hay afectación de una rodilla parece lógico señalarlo, pero cuando dos articulaciones están afectas, ¿cómo justificamos que la “cojera” puede ser debida a la rodilla o al tobillo? 74 2.5 DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA FRENTE A RM 2.5.1. ECOGRAFÍA Clásicamente, el diagnóstico y control de las hemartrosis y los hematomas musculares se lleva a cabo mediante la evaluación clínica de la tumefacción, el dolor, la movilidad y la fuerza. El factor suele aplicarse cada 12 - 24 horas, hasta que cesan los síntomas, pero el cese de la sintomatología clínica no garantiza la normalización de la estructura articular y, con relativa frecuencia, el resangrado se produce al poco de reiniciar la actividad física, lo que puede dar lugar a la típica “articulación diana”. Presumiblemente, un control más exhaustivo, es decir la vigilancia ecográfica de la normalización de la estructura y el mantenimiento de la terapéutica sustitutiva hasta conseguir esa normalización, influiría positivamente sobre la artropatía hemofílica. En los últimos años, la ecografía musculoesquelética ha mostrado su excepcional utilidad y constituye una herramienta diagnóstica de primer orden en las lesiones de partes blandas: tendones, músculos y articulaciones. Es utilizada sistemáticamente en los procesos reumatológicos y en las lesiones deportivas; esto, claro está, refiriéndonos a problemas musculoesqueléticos69-70. Diversas razones justifican el entusiasmo de las diferentes especialidades médicas por la técnica ecográfica, entre ellas:  La tecnología actual aporta aparatos de alto rendimiento que proporcionan imágenes comparables a la resonancia magnética (RM).  Es un método inocuo (no irradia, requiere muy poco tiempo exploratorio) y es muy económico. 75  Es un método dinámico en tiempo real (posibilita estudiar las estructuras en movimiento) y permite la comparación con tejidos sanos.  Ofrece posibilidades terapéuticas (sirve de guía para las infiltraciones, punciones y biopsias).  Facilita parámetros objetivos (ecoestructura líquida o sólida, tamaños, vascularización, roturas tendinosas o musculares, calcificaciones, etc). Refiriéndonos a los problemas específicos de la hemofilia, la ecografía permite confirmar la presencia de un hemartros y su evolución, valorando su curación o resangrado. Ecográficamente puede apreciarse la sinovial inflamada en sus diferentes fases. También es posible visualizar y valorar el cartílago y su deterioro. Respecto a los hematomas, la imagen nos permite determinar el tamaño, localizar el músculo o músculos afectados y comprobar su función, posteriormente podemos valorar la evolución, su posible encapsulamiento y la vascularización, con el evidente riesgo de pseudotumor69-70. Fig 16. Hematoma a nivel del cuádriceps izqdo Fig 17. Hematoma próximo a tibia 76 En resumen, para el hematólogo, se trata de objetivar un problema grave y avalar las decisiones terapéuticas: las relacionadas con la continuidad o cese del tratamiento específico de factor y las pautas de fisioterapia relacionadas con la recuperación funcional.  Generalidades sobre la ecografía La obtención de imágenes mediante ecografía se basa en la utilización de un sonido de alta frecuencia emitido y posteriormente captado por una sonda o transductor. La onda sonora atraviesa los diferentes tejidos y en cada uno de ellos, dependiendo de sus características, se producen “ecos” que se transforman en señales eléctricas, que interpreta un ordenador, dando lugar a imágenes que identifican la morfología de nuestro cuerpo. Dependiendo de la frecuencia y características del transductor se consiguen diferentes profundidades y campos exploratorios. Las sondas lineales para el estudio de las estructuras musculoesqueléticas son generalmente multifrecuencia, de 5 a 10 MHz. La frecuencia permite que la profundidad explorada varíe entre 0,15 y 7 cm. En los ecógrafos de clínica básica, las imágenes se obtienen en modo bidimensional, modo B, en escalas de grises que identifican las estructuras anatómicas. Los aparatos actuales son digitales y la imagen (valorada, medida y archivada) se transfiere con facilidad a la historia clínica lo que nos permite el control evolutivo de forma objetiva. Los conceptos básicos para la interpretación de la imagen exigen un vocabulario mínimo. Las imágenes negras, “anecoicas”, se deben a la ausencia de ecos, traducen el paso del sonido por un medio líquido (por ejemplo la sangre). Las imágenes blancas, “hiperecoicas”, implican la 83 Mediante la ecografía, podemos diferenciar diferentes grados de sinovitis y según esto, decidir la conducta terapéutica a seguir. Figura 26. Gradación de sinovitis acorde a la imagen ecográfica Imagen cedida por el Hospital Universitario La Fe de Valencia La ecografía en el diagnóstico y seguimiento del paciente hemofílico, como se ha dicho en alguna ocasión en nuestro país, “es el fonendoscopio del futuro”. Se trata de una necesidad evidente en las consultas de coagulopatías congénitas, siempre manteniendo una estrecha colaboración con los especialistas en Radiología. Las técnicas de imagen ultrasonográficas actuales, compiten e incluso mejoran los resultados de la RM, sobretodo en determinados momentos que se requiere una atención urgente. Mediante un ecógrafo, podemos observar en tiempo real, la presencia de líquido, el tamaño (permitiéndonos realizar un diagnóstico y un seguimiento) y la localización del proceso (intramuscular, intraarticular...)69-70. 84 La ecografía musculoesquelética, es una técnica que comenzó ya en la década de los 80, aunque no fue hasta los años 90 cuando sufrió un importante apogeo, con la aparición de textos y congresos específicos sobre esta actividad. Históricamente, podemos decir que ya en 1912, se le confirió a la ultrasonografía una aplicación eminentemente práctica con la búsqueda del Titanic. Durante la Segunda Guerra Mundial, la técnica fue evolucionando, creándose el SONAR. Posteriormente, ya en 1972, podremos hablar de un “modo bidimensional” de la imagen, apareciendo la imagen digital a finales de los años 70. En 1976 Nowotny y colaboradores, publican en Haemostasis la que posiblemente sea la primera cita del uso de la ecografía, para el diagnóstico y control de hematomas en el paciente hemofílico; en su trabajo señalan el método como simple, rápido, indoloro y sin efectos adversos. Posteriormente, en 1977, McVerry publica en Lancet el uso de la ecografía para el control y seguimiento de hematomas intramusculares en pacientes diagnosticados de alguna coagulopatía. En 1986 Wilson, publica el trabajo “Diagnostic Ultrasound in Haemophilia”, en el que señala su experiencia y concluye la importancia de la ecografía en el diagnóstico y control rutinario de la hemorragias, en tejidos blandos en el paciente hemofílico. La ecografía, cada vez se encuentra más introducida en nuestras vidas, sobre todo desde el punto de vista médico. La ecografía es insustituible en ginecología, cardiología, reumatología e incluso medicina deportiva. 85 Básicamente, un ecógrafo se compone de: - Una sonda o transductor: que emite y recoge ondas acústicas de alta frecuencia, ultrasonidos. Utilizan una frecuencia de entre 5 y 15 MHz (7,5 MHz en aparato musculoesquelético). - Un monitor: pantalla que nos muestra las imágenes. - CPU: unidad de procesamiento central. Las ondas sonoras se transforman en impulsos eléctricos que se interpretan y posteriormente se expresan en imágenes en tiempo real. Todo esto dependerá de la impedancia acústica, es decir, de la resistencia de los tejidos al paso de ultrasonidos relacionada con su densidad. En la actualidad, como vemos, la importancia de la ecografía es un hecho. Obtenemos una imagen ecográfica como consecuencia del uso de los ultrasonidos. Los ultrasonidos se definen como sonidos de frecuencias mayores a las audible por las personas, cuyo rango se establece entre los 16.000 y los 20.000 ciclos por segundo (hercios). Mediante la ecografía, podemos “parar” la imagen, ver estructuras estáticas o en movimiento, solicitando la colaboración del paciente y todo ello en tiempo real. El estudio del paciente hemofílico mediante ultrasonografía, requiere de un ambiente adecuado, una técnica explorador-dependiente que requiere práctica continuada y sobretodo tener el acceso permanente a un ecógrafo, que nos permita valorar y tomar una conducta a seguir ante un problema en ese momento determinado69,70. 86 o Nuestro ecógrafo: Ecógrafo digital portátil DP-6600 Excelente y accesible sistema portátil de diagnóstico por imágenes. Figura 27. Ecógrafo digital portátil DP-6600 2.5.2. RESONANCIA MAGNÉTICA La RM, es una exploración radiológica que nace a principios de los años 80 y es una técnica que permite obtener imágenes del organismo de forma incruenta (no invasiva) sin emitir radiación ionizante y en cualquier plano del espacio. Posee la capacidad de diferenciar mejor que cualquier otra prueba de radiología las distintas estructuras anatómicas. Pueden añadirse contrastes paramagnéticos como el gadolinio para delimitar aún más las estructuras y partes del cuerpo. La obtención de las imágenes se consigue mediante la estimulación del organismo a la acción de un campo electromagnético con un imán de 1,5 Tesla (equivalente a 15 mil veces el campo magnético de la tierra). Este imán atrae a los protones que están contenidos en los átomos de los tejidos, que se alinearán con el campo magnético. 87 Cuando se interrumpe el pulso, los protones vuelven a su posición original de relajación, liberando energía y emitiendo señales de radio que son captadas por un receptor y analizadas por un ordenador que las transformará en imágenes (cada tejido produce una señal diferente). En la RM las imágenes se realizan mediante cortes en tres planos: axial, coronal y sagital, sin necesidad de que el paciente cambie su posición. Las RM atraviesan los huesos por ello se pueden ver muy bien los tejidos blandos. El aparato de RM estará en un lugar que esté aislado de todo tipo de campos magnéticos exteriores. Genera campos magnéticos alrededor del paciente y emite ondas de radio que se dirigen a los tejidos a estudiar. Pero es incruento y no invasivo para el paciente. Cada "corte" precisará de 2 - 15 minutos, por ello se puede tardar en esta exploración entre 30 - 60 minutos. o Preparación del paciente para el estudio - Suele indicarse ayuno alrededor de 6 horas antes de la exploración. - Debe ser firmado un consentimiento escrito de aceptación de riesgos. - No debe de llevarse objetos metálicos (anillos, collares, pendientes, etc.) en ninguna parte del cuerpo, incluso aparatos dentales móviles. - Debe permanecer quieto durante la exploración. 88 o Dificultades ante la realización de una RM - No produce dolor. Las ondas magnéticas no producen daños. - El problema principal es la claustrofobia (sentimiento de estar encerrado), tanto por estar en un tubo cerrado como por que la máquina produce mucho ruido. Los principales problemas que pueden producirse son la claustrofobia, el mantenerse inmóvil y el ruido intenso que se produce durante el procedimiento. - Tiempo de duración de la prueba en torno a 45 minutos. - No se debe realizar RMN en mujeres embarazadas, ni en personas que tengan un marcapasos implantado. - En algunas exploraciones se necesitará inyectarle un contraste en una vena durante la exploración. - En niños pequeños, puede ser necesario usar sedación para que esté quieto durante la exploración. Esta sedación puede administrarse por boca o mediante inyección. - Una vez finalizada la exploración puede hacerse una vida normal, sin que existan efectos secundarios. o Ventajas - Segura ya que no produce radiación ionizante. - No es invasiva para el paciente. - No produce dolor. - Tiene una gran capacidad de resolución, generando muy buenas imágenes de los diferentes órganos y tejidos que con otras técnicas diagnósticas no eran tan completas. 89 o Inconvenientes - Puede producir claustrofobia. - El tiempo necesario para su realización. - El ruido intenso puede llegar a ser muy molesto. - Es relativamente cara respecto a otras técnicas de radiodiagnóstico. - En algunos casos puede ser necesario inyectar contraste. - Técnica incómoda para los niños. - Dificultad para realizar seguimientos evolutivos en un corto periodo de tiempo. - Dificultad para obtener imágenes en el momento - No se trata de una prueba rápida. o Contraindicaciones - Actualmente la única contraindicación absoluta son los pacientes portadores de marcapasos cardíacos. - Un caso especial es el embarazo. Habitualmente se intenta diferir la resonancia hasta que finalice, pero si es necesario se hará partir del primer trimestre. - Durante el primer trimestre no se realiza, a no ser que sea estrictamente necesario para preservar la salud de la madre, sin que se haya demostrado que existe un riesgo aumentado de malformaciones o de abortos. 90 A continuación vemos la clasificación o “score de Denver” utilizado en RM para la clasificación de la artropatía o daño hemofílico. HALLAZGOS MEDIANTE RM MRI score Articulación normal 0 Hemorragia / hemartrosis Leve 1 Moderada 2 Grave 3 Hiperplasia sinovial / Aumento hemosiderina Leve 4 Moderada 5 Grave 6 Quistes / erosiones 1 quiste o erosión parcial de la superficie 7 > 1 quiste o erosión total de la superficie 8 Pérdida de cartílago Pérdida de < 50 % 9 Pérdida de > 50 % 10 Tabla 5. Clasificación de Denver en Resonancia Magnética 91 II JUSTIFICACIÓN PARA LA ELECCIÓN DEL TEMA. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 92 99 1. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO En diciembre del año 2008 surgió la idea de estudiar y analizar el grado de artropatía hemofílica mediante técnicas de imagen ultrasonográfica, que existía en aquellos pacientes con hemofilia A o B en seguimiento en la Unidad de Hemofilia de referencia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. El estudio, se ha realizado en dicho centro, con la colaboración de la Asociación de Hemofilia de Aragón-La Rioja, entidad en estrecho contacto con los pacientes y sus familias. Planteamos un estudio observacional, descriptivo y analítico, con la recogida de datos de todos aquellos pacientes hemofílicos vivos, con edades comprendidas entre los 0 - 100 años, durante el periodo comprendido entre enero de 2009 y mayo de 2011. En el momento en que se planteó el estudio (diciembre del año 2008) se recogieron datos demográficos de manera retrospectiva y posteriormente se les realizó seguimiento de modo prospectivo hasta Mayo del año 2011. Se trata por tanto, de un estudio ambispectivo desde el punto de vista de la recogida de información y, prospectivo desde el punto de vista del seguimiento de la población a estudio. 100 2. DESARROLLO DEL ESTUDIO 2.1. RECOGIDA DE DATOS Todos los datos referentes a los pacientes en estudio se han obtenido de las siguientes fuentes: - Revisión de las historias clínicas de los pacientes, tanto de forma manual, como a través del sistema informático “Intranet” del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. - Documentos de registro domiciliario de la historia hemorrágica y el consumo de factor facilitados por la familia de los pacientes. - Datos aportados directamente por los pacientes/familiares a través de la Asociación de Hemofilia de Aragón-La Rioja o en las visitas médicas realizadas. 2.2. DATOS REFERENTES A LA POBLACIÓN HEMOFÍLICA DE ARAGÓN Durante el periodo de tiempo comprendido entre Enero del año 2009 y Mayo de año 2011, se citaron a todos los pacientes hemofílicos registrados en la base de datos de la Unidad de Hemofilia del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, así como aquellos no registrados pero que se encontraban en contacto con la Asociación de Hemofilia de Aragón-La Rioja. Se les realizó estudio clínico, radiológico y ecográfico basal, que se repetía nuevamente si presentaban algún problema puntual. Asimismo, a aquellos pacientes con un grado de hemofilia grave, se les realizó estudio radiológico mediante técnicas de Resonancia Magnética. 101 Se les facilitó a los pacientes la posibilidad de ponerse en contacto con nosotros a través de la Asociación de Hemofilia o directamente a través de la propia Unidad de Coagulopatías para que si presentaban un problema puntual, se pudiera llevar a cabo una reevaluación, tanto clínica como ecográfica, en las primeras 24 horas del acontecimiento. Para cada paciente, se realizó una ficha personal que recogía los siguientes datos: I. Datos demográficos: - Número de historia clínica - Nombre y apellidos - Domicilio - Fecha de nacimiento - Teléfono de contacto II. Datos médicos: - Tipo de hemofilia: A o B - Grado de hemofilia40: o Leve: nivel de factor deficitario (VIII/IX): > 5 % o Moderada: nivel de factor deficitario: 2 – 5 %. o Grave: nivel de factor deficitario: < 2% - Fecha del diagnóstico - Carácter de la hemofilia: o Familiar: existencia de más de un paciente hemofílico, vivos o fallecidos, en la familia 102 o Esporádico: existencia de sólo un paciente, vivo o fallecido, en la familia - Peso y Talla - Serologías - Articulación diana: si la presentaban o no - Antecedentes médicos o quirúrgicos - Otras medicaciones administradas de forma continuada III. Test diagnósticos: - Actividad del factor deficitario en la fecha de la consulta de evaluación - Presencia de inhibidor - Tratamiento administrado: si precisaba (de carácter puntual, profilaxis...) IV. Evaluación de la zona articular: - Score radiológico de compromiso osteoarticular de Pettersson y cols: realizamos estudio radiológico simple de articulaciones de carga (rodillas y tobillos). Los ítems estudiados fueron: osteoporosis, ensanchamiento epifisario, irregularidad de superficie articular, ensanchamiento articular, formación de quistes subcondrales, erosión en márgenes articulares, incongruencia articular y deformación articular. - Score clínico de Gilbert: realizamos valoración clínica de diversos parámetros como hinchazón, atrofia muscular, deformidad axial, crepitación, grado de movilidad, contractura en flexión, inestabilidad, dolor en actividad y dolor en reposo. 103 - Técnicas de imagen ultrasonográficas realizadas en articulaciones de carga (rodillas y tobillos), así como en aquellas regiones musculoesqueléticas sugestivas de posible alteración, especificando la fecha de realización, así como si existían alteraciones significativas. - Procesos hemorrágicos agudos: desarrollamos una tabla para cada paciente en donde valorábamos la localización del sangrado, la fecha del proceso hemorrágico, si fue precisa la administración añadida de factor, dosis y tiempo necesario de tratamiento. - Complicaciones articulares: desarrollo de hemartros o hemorragias intraarticulares agudas o crónicas en cada una de las articulaciones estudiadas, así como la presencia de sinovitis o pseudotumores secundarios a un proceso hemorrágico previo. Todo ello se recogía en otra tabla creada específicamente para el desarrollo de este trabajo. El “episodio hemorrágico” se contabilizaba cada vez que se realizaba el diagnóstico de un nuevo sangrado, ya fuera diferente al previo o recidiva del mismo, que ocurriera espontáneamente o tras un traumatismo. Contabilizamos todos los episodios hemorrágicos y confirmamos que todos han requerido administración de tratamiento. - RM: solicitamos RM de rodillas y tobillos a todos aquellos pacientes diagnosticados de hemofilia grave, ya tuvieran o no antecedentes de clínica hemorrágica a nivel articular. 104 2.3 DATOS REFERENTES A REGIMENES DE TRATAMIENTO ADMINISTRADOS 2.3.1. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO A DEMANDA Se define como aquél administrado tras la aparición de un sangrado. - Fecha en que se administró la primera infusión de tratamiento sustitutivo - Nombre comercial del tratamiento sustitutivo - Dosis y frecuencia de la dosis administrada - Periodo de tiempo durante el que los pacientes han recibido tratamiento a demanda: tiempo comprendido desde el diagnóstico del problema hemorrágico hasta la verificación ecográfica de la resolución del cuadro 2.3.2. PROGRAMA DE PROFILAXIS Se entiende como profilaxis o tratamiento continuado, la administración intravenosa regular de concentrado de factor a dosis de 25-40 IU/Kg de peso, tres veces por semana en hemofilia A y la misma dosis, dos veces por semana en hemofilia B, con el objetivo de mantener los niveles de FVIII o IX por encima de 0.01 UI/ml o > 1 % de factor deficitario71,72 - Edad de inicio - Periodo de seguimiento en nuestro centro, especificando si se comenzó con régimen de profilaxis tras una primera hemartrosis - Tipo de profilaxis administrada73 105  Profilaxis primaria - Profilaxis primaria determinada por la edad: tratamiento continuado de larga duración iniciado antes de los dos años de edad y antes de cualquier evidencia clínica de hemartrosis - Profilaxis primaria determinada por la primera hemartrosis: tratamiento continuado de larga duración iniciado antes de la aparición de daño articular (presumiblemente definido como no haber sufrido más de una hemartrosis), independientemente de la edad de inicio  Profilaxis secundaria Tratamiento continuado de larga duración que no cumple los criterios de profilaxis primaria  Aspectos relacionados con la administración de profilaxis - Nombre comercial del factor utilizado - Pauta de profilaxis administrada: dosis y frecuencia - Lugar de administración: domicilio o centro médico - Dosis suplementarias: cantidad y motivo de su administración 106 2.4. SEGUIMIENTO PERIÓDICO DE LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS EN NUESTRO ESTUDIO A lo largo del seguimiento llevado a cabo en nuestro centro, a cada paciente se le ha realizado controles médicos periódicos en la Unidad de Hemofilia perteneciente a las consultas externas de hematología del hospital Miguel Servet de Zaragoza. La frecuencia de dichos controles, como hemos avanzado previamente, ha dependiendo fundamentalmente de la sintomatología presentada, pues en caso de no existir ésta, ha sido suficiente la realización de un control cada 6-12 meses. No obstante, se facilitó a los pacientes la posibilidad de ponerse en contacto con nosotros a través de la “Asociación de Hemofilia” o directamente a través de la propia Unidad de Coagulopatías para que ante la presencia de un problema agudo concreto, se pudiera llevar a cabo una reevaluación, tanto clínica como ecográfica, en las primeras 24 horas del acontecimiento. Por lo general, se reservaba una hora en nuestra consulta, de lunes a viernes de ocho a nueve de la mañana para poder atender este tipo de casos. Pruebas habituales realizadas en los controles periódicos: o Actualización de la historia clínica del paciente, desde la última visita realizada: - Registro de nuevos procesos hemorrágicos - Consumo de factor: dosis y frecuencia - Registro de incidencias - Registro de la evolución clínica tras la administración de factor 107 o Seguimiento analítico: - Hemograma - Bioquímica general con perfil hepático - Estudio de coagulación: incluyendo niveles de FVIII:C/FIX:C e inhibidores - Serologías: virus de la hepatitis A (VHA), VHB, VHC y VIH (si no estaban realizadas previamente) - Estudio genético (si no estaba realizado previamente) 108 3. TÉCNICAS UTILIZADAS PARA LA EVALUACIÓN ORTOPÉDICA Y RADIOLÓGICA DEL SISTEMA ARTICULAR 3.1. EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO En las revisiones médicas practicada durante el tiempo de seguimiento, evaluamos el estado articular de todos los pacientes hemofílicos. Para ello, se ha utilizado el sistema de puntuación de Gilbert74. En primer lugar, realizamos una exploración física articular otorgando una puntuación máxima articular de 12 puntos en cada rodilla y en cada tobillo. Tabla 6. Examen físico del sistema musculoesquelético En segundo lugar, realizamos una valoración del dolor articular, mediante una escala EVA, con puntuaciones comprendidas entre 0 y 10. Características de la articulación Puntaje Rodilla D Rodilla I Tobillo D Tobillo I Hinchazón 0-2 Atrofia muscular 0-1 Deformidad axial 0-2 Crepitación 0-1 Grado de movilidad 0-2 Contractura en flexión 0-2 Inestabilidad 0-2 Total 115 Con la sonda colocada en modo longitudinal, localizamos el fémur y vamos descendiendo hasta localizar la zona superior de la rótula. Figura 28. Exploración ecográfica del receso suprapatelar. (1) Patela o rótula. (2) Tendón del cuádriceps. (3) Fémur distal. (4) Grasa suprapatelar. (5) Receso suprapatelar  Recesos laterales: una vez realizado el plano longitudinal, situamos la sonda transversalmente a nivel suprapatelar y la vamos deslizando hacia los recesos anterolateral y anteromedial (hasta localizar la articulación de la rótula con la tróclea de la tibia). 1 2 3 4 5 116 Figura 29. Exploración ecográfica del receso suprapatelar. Sonda situada transversalmente Figura 30. Exploración ecográfica del receso anteromedial 117 Figura 31. Exploración ecográfica del receso anterolateral o Tobillos: para realizar una correcta exploración de la articulación del tobillo, el paciente deberá permanecer tumbado con la planta del pie apoyado en la camilla (en hiperextensión dorsal).  Articulación tibio-astragalina: colocamos el transductor paralelo a la tibia (posición longitudinal), la localizamos y bajamos hacia el astrágalo. 1. Cúpula del astrágalo (talar dome) 2. Cuello del astrágalo 3. Cabeza de astrágalo 4. Calcáneo Fig 32. Articulación del tobillo 2 1 3 4 118 1. Cúpula del astrágalo (talar dome) 2. Cuello del astrágalo 3. Cabeza de astrágalo 4. Tibia *. Grasa Figura 33. Exploración ecográfica de la articulación tibioastragalina Posteriormente, localizamos la articulación tibioastragalina de forma sagital o transversal. Figura 34. Exploración ecográfica de la articulación tibioastragalina con la sonda localizada a nivel transversal 4 3 2 1 119  Articulación subastragalina: visualizar el receso existente entre el astrágalo y el calcáneo. Se trata de una zona difícilmente accesible. El pie del paciente debe estar ligeramente flexionado, con el talón apoyado en la camilla. 1. Maleolo tibial lateral 2. Ligamento 3. Astrágalo 4. Seno del tarso 5. Calcáneo Figura 35. Exploración ecográfica de la articulación subastragalina Analizamos los mismos parámetros que estudiamos mediante RM, observando si la articulación estudiada presentaba alteraciones, presencia de hemorragia y / o hemartrosis, presencia de hiperplasia sinovial o sinovitis, aparición de quistes óseos, erosión de márgenes articulares y pérdida de cartílago articular. 3 1 2 4 5 120 4. TÉCNICAS UTILIZADAS PARA LA DETERMINACIÓN DE LAS PRUEBAS ANALÍTICAS 4.1. DOSIFICACIÓN DE FACTORES VIII O IX COAGULANTE Se realiza la dosificación del factor correspondiente mediante técnica coagulométrica: MÉTODO DE DOSIFICACIÓN EN UN TIEMPO. PRINCIPIO Basándonos en que la deficiencia de uno de los factores de coagulación del sistema intrínseco conduce a la prolongación del TTPa, para la dosificación de cada factor se medirá el TTPa de una mezcla de plasma deficiente en el factor correspondiente y plasma del paciente diluido. Dicha determinación da lugar a un tiempo de coagulación inversamente proporcional a la concentración de dicho factor en la muestra problema, en escala doble logarítmica. La actividad del factor de la coagulación en porcentaje de la normalidad, va a ser determinada sobre una curva de referencia, la cual ha sido establecida por medio de dilución de plasmas estándar humanos o de un pool de plasmas normales mezclado con el plasma deficiente en el factor correspondiente. REACTIVOS: - Plasma citratado del paciente. - Plasma estándar humano (Dade Behring, Marburg, Alemania). - Plasma deficiente en el factor de la coagulación a estudio (FVIII o FIX) (Dade Behring, Marburg, Alemania). - Pathromtin SL (Dade Behring, Marburg, Alemania). - Solución de cloruro cálcico 0.025 mol/L (Dade Behring, Marburg, Alemania). 121 - Solución tampón de imidazol (solución con pH 7.3 de 13,6 gramos de imidazol en 1 litro de agua destilada) o solución tampón de dietilbarbituratoacetato (Dade Behring, Marburg, Alemania). - Plasma control normal (Dade Behring, Marburg, Alemania). - Plasma control patológico (Dade Behring, Marburg, Alemania). - Coagulómetro BCS (Dade Behring, Marburg, Alemania). Plasma citratado del paciente Se extrae 4,5 ml de sangre venosa con jeringa de plástico en tubo de cristal siliconado estéril con citrato sódico 0.129 Molar (Vacutainer), proporción 9:1. Se agita el tubo para que se mezcle bien y se somete a centrifugación de al menos 1.500 revoluciones durante 10 minutos. Traspasamos a un tubo limpio el plasma sobrenadante para posteriormente, realizar la dosificación del factor correspondiente. Plasma estándar humano (Dade Behring, Marburg, Alemania) Se obtiene a partir de una mezcla de citrato-plasmas provenientes de donantes sanos seleccionados. Se estabiliza con solución de tampón y se liofiliza. Para evitar una activación por contacto del sistema de coagulación, se utilizan frasquitos siliconados. Para su preparación es necesario disolverlo con la cantidad de agua destilada indicada en la etiqueta (habitualmente con 1 mL) agitando cuidadosamente (sin formación de espuma), dejar en reposo al menos 15 minutos (entre +15 y +25ºC) y posteriormente, agitarlo cuidadosamente antes de usarlo. Tras su reconstitución, se utiliza en las primeras 4 horas (mantenido entre +15 y +25ºC) o puede congelarse lo más rápidamente posible en un envase hermético a – 20ºC durante 4 semanas. La descongelación debe realizarse completamente a +37ºC en un máximo de 10 minutos. 122 Posteriormente, el plasma no debe permanecer más de 2 horas entre +15 y +25ºC. Plasma deficiente en FVIII (o en su caso FIX) (Dade Behring, Marburg, Alemania) Son plasmas humanos, liofilizados, con una actividad de factores VIII (o en su caso IX) ≤ 1%. Han sido obtenidos por inmunoabsorción de plasmas normales y están libres de antígenos del factor respectivo. El contenido en fibrinógeno es aproximadamente 1 g/L y la actividad de los otros factores de la coagulación viene a ser superior al 40% de la normalidad. La presentación, en polvo liofilizado, se reconstituye en 1 mL de agua destilada y se deja reposar al menos 15 minutos (entre +15 y + 25ºC) y posteriormente, se mezcla cuidadosamente por agitación suave (sin formación de espuma) antes de usarlo. Una vez reconstituido se utiliza en las primeras 8 horas si se mantiene entre +15 y +25ºC o bien puede congelarse a – 20ºC durante 4 semanas. La congelación del plasma debe realizarse lo antes posible en un envase hermético. La descongelación se debe hacer a 37ºC en máximo 10 minutos. Posteriormente, el plasma no debe permanecer más de 2 horas entre +15 y +25ºC. Reactivo Pathromtin SL (Dade Behring, Marburg, Alemania) Contiene una mezcla de fosfolípidos y un activador de superficie, que incubados con plasma, provoca una activación de los factores del sistema de contacto de la coagulación. Está compuesto por partículas de bióxido de silicio, fosfolípidos vegetales, cloruro de sodio (2,4 g/l) y Hepes (14,3 g/l), presentando un pH de 7,6. Su medio de conservación es azida de sodio (< 1 g/l). 123 Su forma de presentación está lista para su uso, tras una breve agitación. Se agrega a temperatura ambiente (entre +15 y +25ºC), por lo que debe agitarse si tras unos días el reactivo presenta sedimentación. Es estable hasta la fecha de vencimiento de la etiqueta si se conserva cerrado entre +2 y +8ºC. Tras abrir el envase, el reactivo es estable durante 2 semanas si se mantiene entre +2 y +25ºC. PROCEDIMIENTO: Un plasma deficiente en alguno de los factores que forman parte del sistema intrínseco dará lugar a un TTPa prolongado. El plasma deficiente en factor de la coagulación puede utilizarse para confirmar un déficit de factor, en general, y para identificar y cuantificar un déficit de factor de coagulación en el plasma del paciente. Se analiza una mezcla del plasma deficiente en el factor correspondiente y del plasma del paciente con el TTPa, y el resultado se interpreta utilizando una curva de referencia obtenida a partir de diluciones de plasma estándar humano (Dade Behring, Marburg, Alemania) o de un pool de plasmas normal mezclado con plasma deficiente. Un plasma de paciente deficiente en un factor específico no será capaz de compensar la ausencia del factor en el correspondiente plasma deficiente en el factor de la coagulación y, por lo tanto, dará como resultado un TTPa prolongado. Ej. Un plasma de paciente muy deficitario en FVIII, no va a compensar este factor en el plasma deficiente en FVIII, resultando en una prolongación del TTPa. a) Preparación del curva de referencia (manual) - Preparar diluciones con plasma estándar humano y solución tampón de imidazol o solución tampón de dietilbarbiturato-acetato, de acuerdo con el siguiente esquema: 124 Tampón 800 + Plasma Estándar 200 Tampón 500 + 500 Tampón 800 + 200 Tampón 900 + 100 Dilución 1:5 1:10 1:50 1:500 Solución tampón de imidazol o tampón de dietilbarbiturato-acetato pH 7,6 Plasma estándar humano 500 µl 200 µl 100 µl Nivel de factor (% normalidad) 100 % 50 % 10 % 1 % Nivel de factor (UI/mL) 1 UI/mL 0.5 UI/mL 0.1 UI/mL 0.01 UI/mL En caso necesario se pueden preparar diluciones adicionales. - Disponer de 4 cubetas del coagulómetro (calentado a 37ºC). o 100 µl de plasma deficiente en el factor a determinar. o 100 µl de cada una de las cuatro diluciones del plasma control. o 100 µl de reactivo de cefaloplastina activada. - Incubar a + 37ºC durante dos minutos. - Añadir 100 µl de solución de cloruro de calcio (calentado a 37ºC). 227 VII BIBLIOGRAFÍA 228 229 1. 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