Repositorio Institucional de Documentos

2013 9 Mireia Biosca Pàmies Influencia del crecimiento intrauterino en la programación de la composición corporal Departamento Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física Rodríguez Martínez, Gerardo Ventura Faci, Purificación Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Mireia Biosca Pàmies INFLUENCIA DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN LA PROGRAMACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física Rodríguez Martínez, Gerardo Ventura Faci, Purificación Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA TESIS DOCTORAL Influencia del crecimiento intrauterino en la programación de la composición corporal MIREIA BIOSCA PÀMIES OCTUBRE 2012 2 Tesis doctoral Influencia del crecimiento intrauterino en la programación de la composición corporal presentada por Mireia Biosca Pàmies Licenciada en Medicina y Cirugía Para optar al grado de DOCTORA POR LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Directores: Dr. Gerardo Rodríguez Martínez Dra. Purificación Ventura Faci 3 Zaragoza, Octubre de 2012 Esta tesis se ha elaborado como un compendio de publicaciones cuyas referencias bibliográficas son las siguientes: Biosca M, Rodríguez G, Samper MP, Odriozola M, Cuadrón L, Álvarez ML, Moreno LA, Olivares JL y Grupo Colaborativo CALINA. Aspectos perinatales, crecimiento y tipo de lactancia de los nacidos pequeños para su edad gestacional. An Pediatr (Barc); 2012 Jun 14. [Epub ahead of print]. Factor de impacto: 0,770; Área temática de la ISI Web of Knowledge: Pediatrics. Biosca M, Rodríguez G, Samper MP, Gil L, Álvarez ML, Moreno LA, Ventura P, Olivares JL y Grupo Colaborativo CALINA. Los hijos de madre inmigrante tienen menos probabilidad de nacer con bajo peso. Bol Soc Pediatr Arag Rioj Sor; aceptado para publicación, en prensa. Sin factor de impacto. Rodríguez G, Collado MP, Samper MP, Biosca M, Bueno O, Valle S, Ventura P, Garagorri JM. Subcutaneous fat distribution in small for gestational age newborns. J Perinat Med. 2011;39(3):355-357. Factor de impacto: 1,702; Área temática de la ISI Web of Knowledge: Pediatrics. Biosca M, Rodríguez G, Ventura P, Samper MP, Labayen I, Collado MP, Valle S, Bueno O, Santabárbara J, Moreno LA. Central adiposity in children born small and large for gestational age. Nutr Hosp. 2011;26(5):971-976. Factor de impacto: 1,120; Área temática de la ISI Web of Knowledge: Nutrition and Dietetics 4 Don Gerardo Rodríguez Martínez, Profesor Titular del Departamento de Pediatría, Medicina y Radiología Física de la Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, y Doña Purificación Ventura Faci Profesora Asociada del Departamento de Pediatría, Medicina y Radiología Física de la Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Certifican : Que la Tesis Doctoral titulada “Influencia del crecimiento intrauterino en la programación de la composición corporal” recogida en la presente memoria y de la que es autora Doña Mireia Biosca Pàmies, licenciada en Medicina y Cirugía, ha sido realizada bajo nuestra dirección en el Departamento de Pediatría, Radiología y Medicina Física. Que la presente memoria se corresponde con el Proyecto de Tesis Doctoral presentado y aprobado previamente por el correspondiente órgano responsable y cumple las condiciones exigidas para la presentación de Tesis Doctoral por compendio de publicaciones. Que una vez revisado el contenido, éste se considera adecuado para su presentación para optar al Título de Doctora por la Universidad de Zaragoza. Y para que así conste, firmamos el presente certificado Prof. Dr. Gerardo Rodríguez Martínez Prof. Dra. Purificación Ventura Faci 5 Los siguientes trabajos han sido realizados gracias a la financiación del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Economía y Competitividad a partir de las ayudas concedidas al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (PI080559 “Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses” - CALINA-) y a la Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (SAMID) RD08/0072. 6 JUSTIFICACIÓN DE LA CONTRIBUCIÓN DEL DOCTORANDO Las cuatro publicaciones que se presentan para la realización de esta tesis doctoral titulada “Influencia del crecimiento intrauterino en la programación de la composición corporal” están realizadas personalmente en coautoría con el resto de investigadores. Mi contribución en las publicaciones ha consistido en la concepción y el diseño del trabajo, en la recogida de datos, en la aplicación metodológica, así como en el análisis de los resultados e interpretación de los datos, elaboración de las conclusiones y en la escritura de los manuscritos. Mireia Biosca Pàmies En Zaragoza, Octubre de 2012 13 corporal es similar. Este desequilibrio se ve incrementado con el tiempo y, alrededor de los 8 años, el grado de insulinorresistencia y la proporción de grasa abdominal en niños con sobrepeso y RCIU es el doble que en niños AGA con el mismo índice de masa corporal22. Tras un periodo de restricción del crecimiento por desnutrición intraútero o postnatal, cuando el ambiente nutricional vuelve a ser favorable, aparece la fase de crecimiento espontáneo de recuperación o “catch-up”, caracterizada por una velocidad de crecimiento superior a la media para la edad cronológica y sexo, y que se mantiene hasta que el individuo normaliza su situación23. Puesto que no se puede ignorar el potencial genético de crecimiento individual, que es la guía a la que obedece el fenómeno de la canalización (búsqueda del tamaño corporal que a cada sujeto le corresponde en un ambiente sin restricciones nutricionales), el nivel auxométrico hacia el que se dirigirá el crecimiento recuperador será el equivalente a la talla diana (talla media de los padres corregida para su sexo)24. La recuperación postnatal rápida de peso y longitud puede determinar un déficit de la captación de glucosa a nivel del músculo esquelético, suprimiéndose la termogénesis por lo que la glucosa es almacenada como grasa en el tejido adiposo, lo que explica la asociación con el incremento de la masa grasa en relación a la masa magra13. La rápida ganancia de peso se asocia con distribución centralizada de la grasa y la resistencia insulínica. Así el crecimiento recuperador desde el nacimiento hasta los dos años es un factor de riesgo de obesidad que se puede asociar al riesgo que supone la restricción intrauterina. Los niños que recuperan rápidamente su crecimiento antes de los dos años de vida presentan a los 5 años mayor peso y mayor distribución central de la grasa25. La recuperación postnatal del peso en los niños con RCIU es un proceso que 14 aun necesita ser estudiado con más precisión pero en el que sí se observa una mayor ingesta en estos niños comparado con sus coetáneos. Por otro lado, también se ha visto que el peso elevado al nacimiento presenta mayor propensión a obesidad en etapas posteriores26. En un estudio realizado recientemente en Norteamérica27 se han observado tres trayectorias hacia el desarrollo de sobrepeso en la infancia. La primera de ellas se inicia precozmente, siendo los factores de mayor riesgo el hecho de ser varón, la raza negra, el sobrepeso o la obesidad de la madre previos al embarazo, ser el primer hijo y, sobretodo, el haber nacido con un peso mayor a 4 Kg. La segunda trayectoria es de inicio más tardío y se ve influida principalmente por la edad materna mayor a 30 años al nacimiento, el orden de nacimiento mayor o igual a 3 y el hábito tabáquico durante el embarazo. En ambos casos la lactancia materna fue un factor protector. El tercer grupo es el de niños normales que no presentan sobrepeso27. El crecimiento intrauterino puede estar condicionado genéticamente pero, como proceso dinámico, puede variar por distintas noxas externas, presencia de enfermedades durante la gestación, alteraciones nutricionales, hábito tabáquico, etc. Diversos estudios han mostrado cuáles son las variables biológicas que modifican significativamente el peso de nacimiento; entre ellas destacan, especialmente en las últimas semanas de gestación, el sexo y la longitud del RN o la paridad y la raza materna28. El crecimiento se define como el aumento progresivo en el número de células del organismo y en la adquisición de funciones cada vez más específicas por parte de los diversos órganos, tejidos y sistemas que lo integran. A diferencia del adulto, el niño se encuentra constantemente en crecimiento y desarrollo físico y mental desde las primeras etapas de la vida 29. 15 El crecimiento está regulado por múltiples genes, factores de trascripción, hormonas, factores de crecimiento y elementos de la homeostasis celular. La alimentación es la encargada de aportar la energía y los nutrientes necesarios para el crecimiento óptimo durante la infancia y la adolescencia, pudiendo aparecer alteraciones si el aporte nutricional es inadecuado, ya sea por exceso o por defecto29. Además de aportar materiales plásticos y energéticos que permitan un funcionalismo óptimo, la cantidad y composición de la dieta también tiene efectos reguladores sobre el crecimiento, modulando la expresión de determinados genes, influenciando la acción de los factores de crecimiento y, en definitiva, induciendo resultados fenotípicos a partir de la exposición a una dieta determinada29. Tal y como se ha descrito anteriormente, las alteraciones nutricionales y la propia composición de la dieta durante la época intrauterina y postnatal precoz son capaces de modular el crecimiento y la distribución del tejido adiposo, el crecimiento del compartimento no graso, la termogénesis y la sensibilidad a la insulina30,31. Clásicamente, se han definido dos tipos de recién nacidos PEG, de acuerdo a las características clínicas y antropométricas: a) PEG simétrico o proporcionado, que refleja un largo período de privación de crecimiento debido a factores que actúan desde fases precoces de la gestación. La restricción del crecimiento proporcional afecta tanto a nivel esquelético (longitud) como al desarrollo de tejido blando, hace que el índice ponderal (IP = Peso / longitud3; expresado en kg/cm3) sea normal, mostrando dicha proporcionalidad; y b) PEG asimétrico o desproporcionado, cuando la causa se produce durante el último trimestre de la gestación. En este tipo de RN PEG, la longitud esta menos afectada que la grasa subcutánea y el crecimiento muscular, resultando un IP bajo. Estos recién nacidos, con frecuencia presentan menos complicaciones tempranas 16 (hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia) pero si un detrimento del crecimiento posterior32. Así pues, el peso al nacimiento y el crecimiento durante los primeros meses de la vida pueden modificar aspectos de la composición corporal (excesivo aumento de la adiposidad y de la grasa intraabdominal, y un escaso aumento del compartimento no graso) y asociarse a la aparición de alteraciones metabólicas (principalmente por el desarrollo de insulino resistencia)31,33. Entre otros, los principales factores que han mostrado evidencia científica al relacionarse con la aparición posterior de obesidad, en estudios longitudinales fiables o tras metaanálisis rigurosos son: el peso al nacer, hábito tabáquico en la madre durante la gestación, crecimiento intrauterino restringido con ‘catch-up’ postnatal, ingesta elevada de proteína y energía en los primeros meses de vida, alta tasa de crecimiento durante los primeros 12 meses de vida, ausencia o poco tiempo de lactancia materna, rebote de adiposidad temprano e ingesta de bebidas azucaradas31,33-34. La normalidad o la alteración del patrón de crecimiento de un sujeto se valora en función de como crecen la mayoría de los niños y adolescentes de una población de referencia representativa29. Una forma de comprobar el crecimiento adecuado de un individuo es mediante el uso de gráficas o curvas poblacionales. Las tablas de crecimiento utilizadas en la práctica clínica están divididas en centiles y, en el control individual de un niño, se aprecia como su crecimiento sigue de forma paralela un centil de la tabla. Este patrón es el considerado normal y, excepto en algunas variaciones fisiológicas, la desviación de ese centil por defecto o por exceso implica la posible existencia de un estado de malnutrición. 17 El crecimiento durante la lactancia o primera infancia, como extensión del patrón fetal, depende todavía de la relación entre el aporte de nutrientes y su incorporación a los tejidos mediante la insulina. Más tarde, el crecimiento infantil dependerá principalmente de la hormona del crecimiento29. Además, como fenómeno individual, los niños con peso al nacer en los extremos del rango normal (retrasos del crecimiento o hipercrecimientos intrauterinos), pueden mostrar patrones de crecimiento fisiológico postnatal que se desvíen de los percentiles habituales buscando lo que será su ‘carril’ de crecimiento durante la infancia29. Respecto a la alimentación del lactante, también existen una serie de aspectos de gran interés; entre otros: el estudio de la prevalencia de lactancia materna (LM), los factores que determinan el tipo de lactancia y el abandono de la LM, el momento de inicio y la modalidad de introducción progresiva de la alimentación complementaria, y los patrones de crecimiento según el tipo de alimentación recibida. La LM es el alimento ideal y exclusivo que se recomienda durante los primeros 6 meses de la vida y, a partir de ese momento, en compañía de otros alimentos (alimentación complementaria)35. Respecto al momento de finalización de la LM, si no hay inconveniente y la dieta es adecuada globalmente, la OMS y UNICEF recomiendan mantenerla hasta los 2 años o hasta que el niño y la madre quieran35. En esta misma línea, la Academia Americana de Pediatría aconseja continuar con la LM al menos durante todo el primer año de la vida. Paradójicamente, el tiempo medio de mantenimiento de la LM no es muy alto en nuestro medio (< 3-5 meses) pese al buen conocimiento de sus beneficios para la salud, la información administrada durante la preparación al parto, y los consejos y medidas de 18 promoción de la LM instauradas y divulgadas en los hospitales o desde los grupos de apoyo a la lactancia36. El abandono precoz de la LM (hasta 1/3 de los casos en el primer mes) refleja las dificultades sociales, culturales y educacionales que impiden su instauración y mantenimiento prolongado. Otro momento crítico de abandono de la LM son los 3-6 meses, coincidiendo con la reincorporación de la madre al trabajo y la inadecuada interpretación de ciertos cambios en los hábitos de alimentación que experimenta el propio bebé (36). En España, a los 3 meses de vida sólo un 50% de los niños toman LM y a los 6 meses un 10-20%, o incluso menos, la siguen manteniendo36. En estudios realizados recientemente en Aragón (Huesca y Alcañiz)37, los motivos más importantes que alegaron para dejar de lactar fueron la hipogalactia, sensación de hambre por parte del niño, decisión familiar y causas laborales o introducción de la alimentación complementaria. Uno de los beneficios de la LM de gran interés en la actualidad es la disminución de la prevalencia de obesidad en etapas posteriores de la vida. El tiempo de amamantamiento se relaciona inversamente con el riesgo de aparición de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes; cuanto más prolongada ha sido la LM mayor es el efecto protector frente a la obesidad a largo plazo36. El periodo de la lactancia y de la introducción de la alimentación complementaria constituye una etapa muy sensible e importante de la vida del niño, siendo un momento crítico para la promoción óptima del crecimiento, la salud y el desarrollo. Respecto al hábito tabáquico de las madres, el riesgo en nuestro medio de tener un recién nacido con bajo peso para su edad gestacional (peso inferior al percentil 10) si la madre ha fumado durante el embarazo es superior al doble que si no ha fumado38. Es importante identificar los fetos con afectación del potencial de crecimiento intrauterino, 19 entre cuyas causas estará muy frecuentemente la exposición al tabaquismo materno, ya que la mortalidad perinatal puede llegar a ser 610 veces mayor que en fetos con un crecimiento normal39. La morbilidad prenatal, perinatal y postnatal se incrementa en este grupo de niños, presentando mayor frecuencia de prematuridad, asfixia perinatal, distrés respiratorio, parálisis cerebral, talla baja, además de las alteraciones cardiometabólicas en etapas posteriores de la vida40,41. El aumento óptimo de peso durante el embarazo y el desarrollo fetal adecuado pueden ser el resultado de los efectos sinérgicos de la ingesta alimentaria, la educación y el medio ambiente de la mujer embarazada y de su familia. Además, los hábitos de vida que adquieren en la infancia influencian la forma de alimentarse en la edad adulta por lo que deben iniciarse estrategias de prevención en edades tempranas. Es bien conocido que en el adulto, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte y que la prevalencia de obesidad se ha incrementado en los últimos años de forma alarmante, tanto en niños y adultos cómo en países ricos y en vías de desarrollo, lo que ha motivado incluso que la OMS la identifique como epidemia mundial42. Por todo ello es importante comprender los determinantes de los distintos patrones de composición corporal para promover estilos de vida que reduzcan ese riesgo de enfermedades crónicas. El peso al nacimiento y el crecimiento durante los primeros años de vida parecen determinar la composición corporal posterior, y en consecuencia, el riesgo de síndrome metabólico; sin embargo, no se conoce en qué medida los factores perinatales afectan más a unos compartimentos corporales que a otros. 20 Además, la mayoría de los estudios realizados tienen una serie de carencias o limitaciones como el ser de tipo transversal en poblaciones de niños mayores y adultos, obtener la información perinatal de manera retrospectiva, utilizar métodos de valoración de la composición corporal sencillos y/o no detallar el impacto de la programación en los distintos compartimentos corporales. Cómo ya se ha comentado anteriormente, las relaciones entre el crecimiento intrauterino y distintos componentes del síndrome metabólico están bastante claras32,4344 sin embargo, la relación con la composición corporal lo está menos. Por esta razón, consideramos que merece la pena incidir en el tema e investigar en ello hasta llegar a conclusiones que puedan ser relevantes. En uno de los estudios de este compendio, nos propusimos valorar la composición corporal mediante métodos complejos de referencia (absorciometría dual de rayos X) en una cohorte de recién nacidos con distintas características. Las mediciones de la composición corporal, accesibles a cualquier edad, ofrecen el potencial para descubrir un nuevo enfoque respecto las asociaciones entre el crecimiento fetal e infantil, la salud posterior y el riesgo de enfermedad, y comprender las consecuencias a largo plazo de la nutrición temprana45. Además, el tipo de diseño de todos los estudios realizados permite disponer de abundante información sobre la composición corporal en el período neonatal, alimentación postnatal y otros factores socioculturales de los niños incluidos. En este momento, se dispone en nuestro medio de datos epidemiológicos completos y actualizados acerca de los siguientes aspectos: a) patrón de crecimiento y composición corporal tanto al nacimiento como postnatal precoz; b) epidemiología de la alimentación con lactancia materna y de los hábitos alimenticios durante los primeros 21 meses de vida; c) la influencia sobre todo lo anterior de los factores de riesgo socioculturales y sanitarios, los cambios que han podido ocasionar el aumento de población inmigrante, etc.; d) estudios de composición corporal en edad prepuberal en diferentes grupos de niños. En este compendio de publicaciones se pretende, en primer lugar, analizar las características actuales socioculturales, obstétricas, perinatales y antropométricas, así como del tipo de lactancia recibida hasta los 6 meses de edad de los recién nacidos pequeños para su edad gestacional en nuestro medio. En segundo lugar, se han estudiado algunos de los factores de riesgo socioculturales como es el fenómeno de la inmigración, que también pueden condicionar el peso al nacimiento y, por lo tanto, la composición corporal en etapas posteriores. Se pretende comprobar si existen diferencias en el estado nutricional y en la probabilidad de nacer con bajo peso en los recién nacidos hijos de madre inmigrante respecto a la población no inmigrante. En tercer lugar, se han detallado las características antropométricas de los recién nacidos a término pequeños para su edad gestacional según si son simétricos o asimétricos, describiendo sus diferencias en cuanto a la grasa subcutánea. Finalmente, se describen las variaciones de composición corporal que se producen dependiendo de los diferentes patrones de crecimiento intrauterino. Se espera demostrar, que tal y como se describe en la bibliografía, que los niños con nutrición subóptima intraútero desarrollan mecanismos de adaptación que provocan, en edades posteriores de la vida, cuando el medio es favorable, una serie de cambios en la composición corporal que favorecen la aparición de obesidad y enfermedades metabólicas; y por otro lado, comprobar si los recién nacidos que durante el periodo 22 fetal presentan crecimiento excesivo o sobrealimentación también presentan más riesgo de sobrepeso y obesidad posterior. Descubriendo los factores perinatales y postnatales que influyen en los cambios de la composición a largo plazo se podrá incidir en la prevención de las enfermedades crónicas asociadas, cuya repercusión sanitaria y social es muy importante en la actualidad. 29 30 31 32 ARTICULO 2 “Los hijos de madre inmigrante tienen menos probabilidad de nacer con bajo peso” TÍTULO: Biosca M, Rodríguez G, Samper MP, Gil L, Álvarez ML, Moreno LA, Ventura P, Olivares JL y Grupo Colaborativo CALINA. Los hijos de madre inmigrante tienen menos probabilidad de nacer con bajo peso. Bol Soc Pediatr Arag Rioj Sor; aceptado para publicación, en prensa. AUTORES: Sin factor de impacto. 33 34 LOS HIJOS DE MADRE INMIGRANTE TIENEN MENOR PROBABILIDAD DE NACER CON BAJO PESO CHILDREN FROM IMMIGRANT MOTHER ARE LESS LIKELY TO BORN WITHLOW BIRTH WEIGHT Autores: Mireia Biosca Pàmies1, Gerardo Rodríguez Martínez1,2, Mª Pilar Samper Villagrasa1, Laura Gil Ferrer3, Mercedes Odriozola Grijalba3, María Luisa Álvarez Sauras2, Purificación Ventura Faci1, José Luis Olivares López1 y Grupo Colaborativo CALINA4. Filiaciones: (1) Departamento de Pediatría, Radiología y Medicina Física; Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. (2) Grupo de Investigación GENUD (Growth, Exercise, Nutrition and Development). Universidad de Zaragoza. (3) Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (4) Instituto Investigación Sanitaria de Aragón Correspondencia: Gerardo Rodríguez Martínez Departamento de Pediatría, Radiología y Medicina Física Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza C/ Domingo Miral s/n 50009 Zaragoza e-mail: [email protected] 35 Grupo Colaborativo CALINA (Crecimiento y alimentación durante la lactancia y la primera infancia en niños aragoneses) Coordinadores: José L. Olivares López y Gerardo Rodríguez Martínez. Colaboradores: Dori Adivinación Herrero, Roberto Alijarde Lorente, M.ª Jesús Álvarez Otazu, M.ª Luisa Álvarez Sauras, Teresa Arana Navarro, Esther Atance Melendo, Ariadna Ayerza Casas, Concepción Balagué Clemos, M.ª Victoria Baños Ledesma, M.ª Lucía Bartolomé Lalanza, Teresa Bartrés Soler, M.ª Jesús Blasco PérezAramendia, Vicente Blázquez Moreno, Purificación Broto Cosculluela, M.ª Jesús Cabañas Bravo, Rosa Cáncer Raginal, M.ª Inmaculada Cebrián Gimeno, Teresa Cenarro Guerrero, M.ª Begoña Chicote Abadía, María Cleofé Crespo Mainar, María Duplá Arenaz, Luis Carlos Elviro Mayoral, Concha Esteban Herréiz, Ángeles Falcón Polo, Jesús Feliz de Vargas Pastor, M.ª Teresa Fondevilla Pérez, M.ª Desamparados Forés Catalá, Amparo Fuertes Domínguez, Jorge Fuertes Fernández-Espinar, José Galán Rico, José Galbe Sánchez-Ventura, Matilde Gallego Pérez, Nuria García Sánchez, César García Vera, Ana-Luz Garín Moreno, M.ª Asunción Gila Gajón, Carmen Júdez Molina, Beatriz Kojtych Trevijano, M.ª Lourdes Laín Ara, M.ª Jesús Lalaguna Puértolas, M.ª Pilar Lalana Josa, Elisa Lambán Casamayor, Juan José Lasarte Velillas, M.ª Isabel Lostal Gracia, Rosa Magallón Botalla, Mónica Marco Olloqui, M.ª Pilar Marín Ibáñez, José Luis Martínez Bueno, Laura Martínez Espligares, José M.ª Mengual Gil, Isabel Moneo Hernández, Mercedes Montaner Cosa, Ascensión Montero Pérez, Luis A. Moreno Aznar, Ana Isabel Muñoz Campos, Elena Muñoz Jalle, Eva María Navarro Serrano, Luis Carlos Pardos Martínez, José Antonio Pinilla Fuentes, Carmen Puig García, Pascual Puyuelo del Val, Luz Quiles Paesa, M.ª Victoria Redondo Cuerpo, Rafael Ruiz Pastora, Pilar Samper Villagrasa, Javier Sánchez Gimeno, Asunción Sánchez Zapater, M.ª Flor Sebastián Bonel, M.ª Teresa Solans Bascuas, Jiménez, Leticia Soria Martínez, Mª Asunción Verón Jiménez, M.ª Carmen Viñas Viamonte, Ana Traín del Val, Gregorio Zarazaga Germes. 36 RESUMEN Introducción: La población inmigrante en nuestro medio ha aumentado considerablemente durante los últimos años y ello conlleva un cambio sociocultural que afecta, entre otros, a los hábitos relacionados con la salud maternoinfantil. El objetivo del presente estudio es evaluar si existen diferencias en el estado nutricional y en la probabilidad de nacer con bajo peso en los recién nacidos (RN) hijos de madre inmigrante respecto a la población no inmigrante. Material y métodos: Se han analizado las variables perinatológicas y antropométricas de 1586 RN incluidos en el Proyecto CALINA, como muestra representativa de la población aragonesa, en su primera visita programada en Atención Primaria. Resultados: Las madres inmigrantes son más jóvenes (29 vs 32 años; p<0,001), tienen menor talla, menor nivel de estudios, trabajan menos frecuentemente fuera de casa, tienen mayor número de hijos y fuman menos. No hay diferencias en la duración de la gestación entre ambos grupos. Las madres inmigrantes ganan más peso durante la gestación (12,6 vs 11,7 Kg; p=0,003) y sus RN presentan menor incidencia de bajo peso (3,8% vs 9,2%; p<0,001). El riesgo relativo de nacer con bajo peso si la madre no es inmigrante es de 3,55 (IC 95%: 1,93-6,49). Conclusión: Las madres inmigrantes en Aragón tienen unas características socioculturales y unos hábitos obstétricos diferentes al resto de la población. Sin embargo, la salud perinatal materna e infantil, así como el estado nutricional del recién nacido son adecuados. De hecho, la probabilidad de nacer con bajo peso es considerablemente mayor cuando la madre no es inmigrante. Palabras clave: peso al nacer, inmigración, antropometría, recién nacido 37 ABSTRACT Introduction: Immigrant population has increased considerably in our region during the last years and this fact implies a sociocultural change affecting, among others, habits associated to maternal and infant health. The aim of our study is to assess whether there are differences both in nutritional status and in the risk of being small for gestational age between newborns from immigrant women and those from native population. Materials and Methods: Perinatal and anthropometric characteristics have been evaluated in 1586 newborns enrolled in the CALINA project, as a representative sample from Aragon, when they arrived to Primary Health Attention visit. Results: Immigrant mothers are younger (29 vs 32 years; p <0.001), smaller, they have lower educational level, they work out less probably, they have more children and smoke less. There are no gestational age differences between groups. Immigrant mothers gain more weight during pregnancy (12.6 vs11.7 kg; p=0.003) and their infants have lower incidence of low birth weight (3.8% vs 9.2%; p <0.000).The relative risk of being low birth weight whether mother is native is 3.55 (IC 95%: 1.93-6.49). Conclusions : Immigrant mothers in Aragón have different sociocultural and obstetric characteristics respect to native population. Perinatal health of mothers and infants, as well as newborn size, are all adequate. In fact, the risk of being low birth weight is considerably higher when mother is native. Key words: birth weight, immigration, anthropometry, newborn 38 INTRODUCCIÓN La población española, y así también la de Aragón, ha aumentado durante los últimos años debido fundamentalmente a un incremento de la natalidad y de la inmigración (1). Los movimientos migratorios de poblaciones humanas se han producido desde la antigüedad, condicionados por la necesidad de mejorar la situación socioeconómica existente en el lugar de origen (2). La población total de Aragón ha pasado de 1.183.234 habitantes en 1998 a 1.347.095 en 2010, lo que supone un aumento del 13,84% (1). En España, la población extranjera ha crecido notablemente en los últimos años; sólo en el intervalo desde 1994 hasta 2005, esta cifra se había incrementado 8 veces (1,2). En Aragón, los extranjeros regularizados en 1998 eran 11.877 y en 2009 el número ascendía a 170.273 (1). La tasa de natalidad también se ha visto incrementada, en parte por la inmigración. Los nacimientos de padres inmigrantes en Aragón contribuían en el año 2007 a un 17-20% del total de nacimientos (cifra que se había multiplicado por 6 en la última década) (2). Los últimos datos muestran que en Aragón, en el año 2010, los partos de madres inmigrantes fueron el 25% del total de partos en la Comunidad Autónoma (1). Todos estos cambios sociales y culturales pueden influir en cualquiera de los parámetros que habitualmente se utilizan como marcadores de salud en nuestro medio. Un ejemplo de ello es el estado nutricional del recién nacido (RN) valorado por las variables antropométricas al nacimiento. El crecimiento intrauterino puede estar condicionado genéticamente pero, como proceso dinámico, puede variar por distintas noxas externas, presencia de enfermedades durante la gestación, alteraciones nutricionales, hábito tabáquico, etc. Diversos estudios han mostrado cuáles son las variables biológicas que modifican significativamente el peso de nacimiento; entre ellas 45 Por otro lado, en algunos países también se ha observado la probabilidad de que las mujeres inmigrantes acudan menos a controles prenatales, aunque este hecho no presenta mayor riesgo de bajo peso o parto prematuro, al comparar resultados en mujeres inmigrantes y autóctonas (21). En nuestro país no se observa esta disminución del control sanitario en inmigrantes, ya que el Sistema de Salud español permite un fácil acceso a la atención médica de calidad a todas las mujeres durante la gestación, y éstas hacen un relativo buen uso de los planes de seguimiento obstétrico (29). En resumen, las madres inmigrantes en Aragón tienen unas características socioculturales y unos hábitos obstétricos diferentes al resto de la población. Sin embargo, la salud perinatal materna e infantil, así como el estado nutricional del recién nacido son adecuados. De hecho, la probabilidad de nacer con bajo peso es considerablemente mayor cuando la madre no es inmigrante. Agradecimientos El presente trabajo ha sido realizado gracias a la financiación del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia e Innovación: 1) Ayuda PI080559, concedida al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud para el proyecto Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses (CALINA), y 2) Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (SAMID) RD08/0072. 46 BIBLIOGRAFIA 1Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.es/. 2Rodríguez G, Olivares JL, Fleta J, Moreno LA. Estado nutricional de los niños inmigrantes, adoptados y refugiados. 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Boletín Oficial del Estado, 12-1-2000. 50 TABLAS Tabla 1: CARACTERÍSTICAS MATERNAS Y GESTACIONALES Españolas 76,6% (N=1223) 1 Inmigrantes 23,4% (N=363) 1 p Edad Madre (años) 32,8 (4,5)2 29,0 (5,9) 2 0,001 Peso Madre (Kg) 62,8 (11,6) 2 63,0 (12,1) 2 0,601 Talla Madre (m) 1,6 (0,0) 2 1,6 (0,0) 2 0,001 IMC Madre (Kg/m2) 23,4 (4,2) 2 23,9 (4,2) 2 0,068 Medio donde habita Rural Urbano 79,7%(N=952)1 20,3% (N=243) 1 87,7% (N=320) 1 12,3% (N=45) 1 0,001 Estudios madre Ninguno Primarios Secundarios Universitarios 0,3%(N=3) 1 20,1% (N=234) 1 35,2% (N=410) 1 44,4% (N=518) 1 9,4% (N=33) 1 37,6% (N=132) 1 38,5% (N=135) 1 14,5% (N=51) 1 0,001 Trabajo madre Fuera del domicilio Ama de casa 78,4%(N=919) 1 21,6% (N=253) 1 35,8% (N=125) 1 64,2% (N=224) 1 0,001 Madre fumadora Si No 21,6% (N=258) 1 78,4% (N=936) 1 10,4% (N=38) 1 89,6% (N=326) 1 0,001 Edad gestacional (semanas) 39,0 (1,6) 2 39,1 (1,7) 2 0,097 Número de hijos vivos 1,5 (0,6) 2 1,8 (1,0) 2 0,001 Ganancia de peso materno durante la gestación (Kg) 11,7 (4,7) 2 12,6 (6,0) 2 0,003 Tipo de parto Eutócico Instrumental Cesárea 64,9% (N=775) 1 12,1% (N=145) 1 23,0% (N=275) 1 74,5% (N=272) 1 8,5% (N=31) 1 17,0% (N=62) 1 0,003 Incidencias perinatales Si No 15,4% (N=184) 1 84,6% (N=1011) 1 15,6% (N=57) 1 84,4% (N=308) 1 0,934 1: Variables cualitativas: % (N)2: Variables cuantitativas: Media (DE) IMC 51 Tabla 2: CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO Madres Españolas 76,6% (N=1223) 1 Madres Inmigrantes 23,4% (N=363) 1 p Sexo Masculino Femenino 52,8%(N=631)1 47,2% (N=563) 1 48,8% (N=178) 1 51,2% (N=187) 1 0,188 Peso (g) 3197 (473)2 3363 (508)2 0,001 Longitud (cm) 49,6 (2,1) 2 50,3 (2,2) 2 0,001 Perímetro cefálico (cm) 34,3 (1,4) 2 34,6 (1,6) 2 0,009 Bajo peso Si No 9,2% (N=110) 1 90,8% (N=1085) 1 3,8% (N=14) 1 96,2% (N=351) 1 0,001 1: Variables cualitativas: % (N)2: Variables cuantitativas: Media (DE) 52 ARTICULO 3 TÍTULO: “Subcutaneous fat distribution in small for gestational age newborns” AUTORES: Rodríguez G, Collado MP, Samper MP, Biosca M, Bueno O, Valle S, Ventura P, Garagorri JM. Subcutaneous fat distribution in small for gestational age newborns. J Perinat Med. 2011;39(3):355-357. Factor de impacto: 1,702; Área temática de la ISI Web of Knowledge: Pediatrics. 53 54 61 62 63 3. RESUMEN 3.1 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1. Analizar las características actuales socioculturales, obstétricas, perinatales y antropométricas, así como del tipo de lactancia recibida hasta los 6 meses de edad de los recién nacidos pequeños para su edad gestacional en nuestro medio. 2. Comprobar si existen diferencias en el estado nutricional y en la probabilidad de nacer con bajo peso en los recién nacidos hijos de madre inmigrante respecto a la población no inmigrante. 3. Valorar las características antropométricas de los recién nacidos a término pequeños para su edad gestacional según si son simétricos o asimétricos, describiendo sus diferencias en cuanto a la grasa subcutánea. 4. Evaluar, en niños prepúberes, las diferencias en la composición corporal (masa magra y masa grasa corporal, el contenido mineral óseo, el porcentaje de masa grasa corporal y la adiposidad regional) mediante el uso de energía dual de absorciometría de rayos X (DXA), entre aquellos que nacieron pequeños y grandes para la edad gestacional, en comparación con los nacidos con peso adecuado. 64 3.2 APORTACIONES De acuerdo con los objetivos de esta tesis doctoral, se van a enumerar, de forma resumida, los hallazgos y los resultados principales de la investigación realizada. Todo ello se recoge en el compendio de publicaciones que acompaña la tesis. En el primer artículo se describieron las características perinatológicas y socioculturales, el patrón de crecimiento y el tipo de alimentación de los nacidos PEG en nuestro medio al nacimiento y durante sus primeros seis meses de vida. Se evaluaron durante un año las variables estudiadas en una muestra representativa de la población aragonesa de 1596 recién nacidos. Las madres de los PEG (N=94) ganaron menos peso durante la gestación, el embarazo duró menos y se les realizaron más cesáreas. La talla de la madre fue menor en el grupo PEG pero su índice de masa corporal fue similar. No se encontraron diferencias entre grupos en los aspectos sociales o culturales. Las madres de los PEG fumaron más durante la gestación. Los PEG mantuvieron menor peso y longitud durante los 6 primeros meses de vida y la ganancia ponderal mensual fue similar al resto. La prevalencia de lactancia materna fue menor en los PEG durante el periodo de estudio. 65 En el segundo artículo y, sobre la misma muestra anterior, se diferenciaron dos grupos de recién nacidos según la madre fuera inmigrante (origen extranjero) o no. Las características biológicas de la etnia materna, las ambientales relacionadas con los hábitos durante la gestación y los aspectos socioculturales (tabaquismo, sedentarismo, edad, estudios, etc.) pueden modificar significativamente el peso de nacimiento. Se intentó demostrar si los recién nacidos hijos de madre inmigrante tenían diferente probabilidad de nacer con bajo peso en nuestro medio respecto los hijos de las de origen nacional, tal y como se describe en la bibliografía, y cuáles pueden ser las causas. Se observó que en nuestra muestra representativa de la población de Aragón, las madres inmigrantes eran más jóvenes, presentaban menor talla, tenían menor nivel de estudios, trabajaban menos fuera de casa, habían tenido mayor número de hijos y fumaban menos. No existian diferencias en las semanas de edad gestacional entre ambos grupos. Las madres inmigrantes ganaron más peso durante la gestación y sus recién nacidos presentaron menor incidencia de bajo peso. 66 En el tercer artículo se pretendieron evaluar las características antropométricas de los recién nacidos a término PEG-S (simétricos) y PEG-A (asimétricos) y describir sus diferencias en el patrón de distribución de la grasa subcutánea. Un total de 139 niños nacidos con el diagnóstico de PEG, se clasificaron en dos grupos en función de su índice ponderal: PEG-S cuando el índice ponderal era superior al percentil 10 y PEG-A si dicho percentil era inferior al percentil 10. En ambos grupos fueron evaluados los datos perinatales, las características maternas y las variables antropométricas (incluyendo pliegues cutáneos). A pesar de su pequeño tamaño corporal y de una menor cantidad global de grasa subcutánea respecto a la población de referencia, los recién nacidos PEG-S mostraron una distribución proporcional y adecuada de la grasa corporal, mientras que los PEG-A eran más delgados que los PEG-S y tenían disminuida la distribución porcentual de la grasa subcutánea central. El crecimiento prenatal, como una expresión fenotípica, es el resultado de interacciones entre los genes y el medio ambiente durante todo el período intrauterino. Hay muchos factores que pueden influir en la disponibilidad de nutrientes, el desarrollo intrauterino y en las respuestas de adaptación del feto. Los PEG-S suelen reflejar un largo período de privación de crecimiento con una causa que probablemente haya actuado desde un momento temprano en la gestación. En los PEG-A, la causa suele aparecer en el último trimestre de la gestación, viéndose afectada la longitud en menor medida que la grasa subcutánea y el crecimiento muscular. 67 Ambos grupos de PEG tendrán en el periodo postnatal precoz y tardío diferentes riesgos metabólicos y unos patrones característicos de crecimiento ya programados desde la etapa prenatal. En el cuarto artículo se valoró la composición corporal en 124 niños caucásicos (50% niñas) con edades entre 6 y 10 años, clasificados en 3 grupos según su peso al nacer: 1) peso adecuado para su edad gestacional (AEG), 2) pequeños para su edad gestacional (PEG) y 3) grandes para su edad gestacional (GEG). La masa grasa (MG), el porcentaje de MG, la masa magra (MM), el contenido mineral óseo (CMO) y la densidad mineral ósea se midieron mediante absorciometría dual de rayos X (DXA) tanto globalmente como en las diferentes regiones corporales. La MM (ajustada por edad y sexo) y el CMO (ajustado por edad, sexo y peso) fueron mayores en los GEG y menores en los PEG al compararlos con los AEG; al ajustar la MM el CMO por la altura, dichas diferencias ya no fueron significativas. En los PEG, la grasa abdominal (p<0,01) y del tronco (p<0,05) eran mayores que en los AEG y que en los GEG tras ajustar por edad, sexo y altura. No existían diferencias en el porcentaje de MG corporal y en porcentaje de grasa central entre los niños nacidos GEG y AEG. Durante la infancia, queda demostrado que los niños que nacieron PEG tienen mayor adiposidad central, independientemente de su tamaño corporal. 68 Los nacidos GEG de nuestra muestra siguen siendo grandes en la edad preadolescente pero con una distribución armónica de la composición corporal y de la grasa corporal. Nacer con poco peso puede programar la grasa abdominal durante la infancia. El aumento encontrado en esta localización constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico. 69 3.3 METODOLOGÍA UTILIZADA DISEÑO DEL ESTUDIO, MUESTRA Y VARIABLES Para los artículos incluídos en la presente memoria se han diseñado varios tipos de estudios, todos ellos epidemiológicos observacionales en cohortes prospectivas y retrospectivas, con muestras representativas de la población de niños aragoneses que se describen a continuación: Artículos 1 y 2 Los estudios ha sido realizados a partir de datos obtenidos longitudinalmente de los recién nacidos y lactantes incluidos en el Proyecto CALINA46 (Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses). Se realizaron en una muestra aleatoria de Centros de Salud (CS) representativos de la Comunidad Autónoma de Aragón que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: estar dotados de personal de pediatría y enfermería que realicen el programa de seguimiento del niño sano, con al menos dos años de antigüedad, con cumplimiento y cobertura de dicho programa superior al 80% de la población asignada. El cumplimiento y cobertura del programa de seguimiento del niño sano en los CS de Aragón es del 90% en los menores de 18 meses. Los sujetos que se incluyeron en el estudio fueron todos los nacidos durante el año 2009, que acudieron desde la primera visita a las revisiones programadas por los cupos de Atención Primaria de los CS seleccionados, y cuyos padres firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron los niños que presentaban malformaciones, enfermedades o condicionamientos y minusvalías físicas que provocan importantes alteraciones del 70 crecimiento y/o del estado nutricional; así como los niños que se incorporaron a los cupos de Atención Primaria tras el primer mes de vida por traslado o inasistencia. Para establecer el tamaño de la muestra se consideraron los siguientes datos: 1) Resultados sobre el tamaño y distribución de los nacidos en Aragón durante el último año publicado (12.326 nacidos en 2006; Zaragoza 76%, Huesca 15% y Teruel 9%; consultado en las bases del INE en marzo de 2008) y su tendencia creciente en los últimos años que podría alcanzar en 2009 los 14.000 nacidos aproximadamente. 2) La varianza del peso, como variable antropométrica que mejor se relaciona con el patrón de crecimiento durante los primeros meses de la vida, estimado con un nivel de seguridad del 95 % (error alfa = 0,05) y un error máximo de medida de +/- 50 gramos. Las medias y desviaciones estándar utilizadas son las publicadas para la población aragonesa menor de 2 años. El número de niños que definitivamente se incluyeron en el estudio fue de 1547. Las variables se recogieron en cada niño por el propio personal de enfermería y de pediatría de los CS seleccionados, en las visitas programadas para el seguimiento del niño sano en Atención Primaria (a los 15 días de vida, y en los meses 1º, 2º, 3º, 4º y 6ºde vida). Las variables se midieron, estimaron y registraron siguiendo la metodología estándar y consensuada. Con este motivo, en una primera fase, el personal de pediatría y enfermería realizó cursos de adiestramiento y perfeccionamiento que recibió de un ‘Grupo de Asesoramiento’ formado por miembros del propio grupo investigador del presente estudio. En cada uno de los niños se determinaron todas las variables y las mediciones por triplicado y se consideró como valor definitivo la media de las tres lecturas. 77 3.4 CONCLUSIONES FINALES Los recién nacidos PEG en nuestro medio presentan unas características obstétricas, perinatales, antropométricas y en el tipo de alimentación diferentes al resto de la población de recién nacidos que deben ser tenidas en cuenta ya que, en conjunto, conferirán con más probabilidad riesgos para la salud a corto y largo plazo. Las diferencias en el patrón de crecimiento y en el tipo de alimentación de los PEG se mantienen hasta los 6 meses de edad. Los nacidos PEG en nuestro medio tienen un menor tamaño durante el primer semestre de la vida y presentan una tasa de crecimiento mensual similar al resto. Esto significa que no se ha podido evidenciar un crecimiento postnatal accelerado en nuestra muestra. Por otro lado, el mantenimiento de la lactancia materna es significativamente inferior en el grupo de los recién nacidos PEG. Los recién nacidos de madres inmigrantes presentan menor riesgo de nacer con bajo peso al compararlo con el resto de la población. Las madres inmigrantes de nuestro estudio tienen menor talla, menor edad, mayor paridad, presentan mayor ganancia de peso durante el embarazo y, con menor frecuencia, comportamientos de salud negativos como fumar o beber alcohol. Esto último favorece un buen crecimiento intrauterino. Existen diferencias entre los nacidos pequeños para su edad gestacional (PEG) simétricos y los asimétricos. Los PEG simétricos muestran una distribución de grasa corporal proporcionada, similar a la población de referencia, que refleja un origen 78 temprano de la causa que afecta al crecimiento intrauterino. Los PEG asimétricos, en cambio, son más delgados y tienen menor porcentaje de grasa subcutánea distribuida a nivel central que los PEG simétricos. Ambos grupos de PEG tendrán en el periodo postnatal precoz y tardío diferentes riesgos metabólicos y unos patrones característicos de crecimiento ya programados desde la etapa prenatal. El bajo peso al nacer se asocia con un mayor porcentaje de masa grasa abdominal, menor cantidad de masa magra y menor contenido mineral óseo durante la etapa prepuberal. La mayor adiposidad central, que es independiente del tamaño corporal, es la que va a predisponer a esta población a un riesgo cardiovascular y metabólico en la edad adulta. Por otro lado, un peso elevado al nacer, sin ninguna otra anormalidad perinatal no muestra una asociación positiva con la adiposidad central en edad prepuberal y, a pesar de tener un tamaño mayor durante toda la infancia, su composición corporal es armónica y su distribución de grasa corporal es adecuada. Nuestros resultados apoyan la teoría de que la desnutrición fetal, valorada por el estado nutricional al nacer, puede conllevar un efecto de programación de la adiposidad abdominal más adelante en la vida y el consiguiente riesgo cardio-metabólico. La “reprogramación hormonal” para la adaptación a la penúria intauterina, en la vida postnatal y con nutrición suficiente, supondrá riesgo de aparición de complicaciones. Es importante incidir sobre todas las noxas que asocien un riesgo de nacer con bajo peso, para una mejor prevención de enfermedades en etapas posteriores. Factores 79 como el control de una adecuada ganancia ponderal y la no exposición al humo de tabaco durante la gestación, así como el mantenimiento de la lactancia materna en los nacidos PEG pueden resultar tambien protectoras en el proceso de programación metabólica y de la composición corporal de los nacidos con bajo peso. 80 3.5 BIBLIOGRAFÍA 1Albertsson-Wikland K, Karlberg J. 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Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22: 155-171. 32Largo RH, von Siebenthal K, Etter K, Morales C, Bucher HU, Duc G. Body proportionality in growth-retarded VLBW infants. J Perinat Med. 1997;25:17– 25. 33Reilly JJ, Armstrong J, Dorosty AR, et al. Early life risk factors for obesity in childhood: cohort study. BMJ 2005; 330: 1357. 34Moreno LA, Rodriguez G. Dietary risk factors for development of childhood obesity. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 336-341. 35OMS. Nutrición del lactante y del niño pequeño. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. Informe de la Secretaría. 55 Asamblea Mundial de la Salud, 16 de abril de 2002. 36González M, Toledano J. La lactancia materna en nuestro medio: análisis de la situación. Acta Pediatr Esp 2007; 65: 123-125. 37Guerrero C, Garafulla J, Lozano D, et al. Estudio lactancia en Área Hospital de Alcañiz ¿Merece la pena poner en practica los diez pasos de IHAN en un hospital comarcal?. Bol Pediatr Arag Rioj Sor 2006; 36:20-6. 38Delgado Peña YP, Rodríguz Martínez G, Samper Villagrasa MP, Caballero Pérez V, Cuadrón Andrés L, álvarez Sauras ML, Moreno Aznar LA, Olivares López JL; Grupo Colaborativo Calina. Características socioculturales, obstétricas y antropométricas de los recién nacidos hijos de madre fumadora. An Pediatr (Barc). 2012 Jan;76(1):4-9. Epub 2011 Sep 8. 39Wolfe HM, Gross TL. Increased risk to the growth retarded fetus. En: Gross, TM, Sokol RJ editors. Intrauterine Growth Retardation. Year Book Medical Publishers; Chicago, USA:1989. 40Gardosi J. New definition of small for gestational age base down fetal growth potential. Horm Res 2006;65:15-8 41Agrawal A, Scherrer J, Grant J, et al. The effects of maternal smoking during pregnancy on offspring outcomes. Prev Med 2010;50:13.doi.1016/j.ypmed.2009.12.2009 84 42Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii, 1-253. 43Labayen I, Moreno LA, Blay MG, Blay VA, Mesana MI, González-Gros M, Bueno G, Sarría A, Bueno M. Early Programming of body composition and fat distribution in Adolescents. J Nutr 2006;136:147-152. 44Hediger ML, Overpeck MD, McGlynn A, Kuczmarski RJ, Maurer KR, Davis WW. Growth and fatness at three to six years of age of children born smallor large-for-gestational age. Pediatrics 1999;104:e33. 45Jonathan C. K. Wells. Body composition in infants: Evidence for developmental programming and techniques for measurement. Rev Endocr Metab Disord (2012) 13:93–101 46Olivares JL, Rodríguez G, Samper MP y Grupo CALINA. Valoración del Crecimiento y la Alimentación durante la Lactancia y la Primera Infancia en Atención Primaria. Prensas Universitarias de Zaragoza. 1ª edición, 2009: p.1884. 85 3.6 ANEXOS 3.6.1 Aprobación del proyecto de Tesis Doctoral 86 3.6.2 Informe del CEIC Aragón (CEICA) 93 EJEMPLO DE MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PACIENTE Título del PROYECTO: CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DURANTE LA LACTANCIA Y LA PRIMERA INFANCIA EN NIÑOS ARAGONESES (CALINA) Yo, …............................................................................................ (nombres y apellidos) He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con: …............................................................(nombre del sanitario) Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1) cuando quiera 2) sin tener que dar explicaciones 3) sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Doy mi conformidad para participar en este proyecto de investigación clínica, y soy consciente de que este consentimiento es revocable. Firma del participante: Fecha: He explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente mencionado Firma del Sanitario: Fecha: 94 4. APÉNDICE 4.1 Tesis por compendio de publicaciones Biosca M, Rodríguez G, Samper MP, Odriozola M, Cuadrón L, Álvarez ML, Moreno LA, Olivares JL y Grupo Colaborativo CALINA. Aspectos perinatales, crecimiento y tipo de lactancia de los nacidos pequeños para su edad gestacional. An Pediatr (Barc); 2012 Jun 14. [Epub ahead of print]. Factor de impacto: 0,770; Área temática de la ISI Web of Knowledge: Pediatrics. Biosca M, Rodríguez G, Samper MP, Gil L, Álvarez ML, Moreno LA, Ventura P, Olivares JL y Grupo Colaborativo CALINA. Los hijos de madre inmigrante tienen menos probabilidad de nacer con bajo peso. Bol Soc Pediatr Arag Rioj Sor; aceptado para publicación, en prensa. Sin factor de impacto. Rodríguez G, Collado MP, Samper MP, Biosca M, Bueno O, Valle S, Ventura P, Garagorri JM. Subcutaneous fat distribution in small for gestational age newborns. J Perinat Med. 2011;39(3):355-357. Factor de impacto: 1,702; Área temática de la ISI Web of Knowledge: Pediatrics. Biosca M, Rodríguez G, Ventura P, Samper MP, Labayen I, Collado MP, Valle S, Bueno O, Santabárbara J, Moreno LA. Central adiposity in children born small and large for gestational age. Nutr Hosp. 2011;26(5):971-976. Factor de impacto: 1,120; Área temática de la ISI Web of Knowledge: Nutrition and Dietetics 95 96 4.2 Justificación de la contribución del doctorando si se trata de un trabajo realizado en coautoría JUSTIFICACIÓN DE LA CONTRIBUCIÓN DEL DOCTORANDO Las cuatro publicaciones que se presentan para la realización de esta tesis doctoral titulada “Influencia del crecimiento intrauterino en la programación de la composición corporal” están realizadas personalmente en coautoría con el resto de investigadores. Mi contribución en las publicaciones ha consistido en la concepción y el diseño del trabajo, en la recogida de datos, en la aplicación metodológica, así como en el análisis de los resultados e interpretación de los datos, elaboración de las conclusiones y en la escritura de los manuscritos. Mireia Biosca Pàmies En Zaragoza, Octubre de 2012 97