Repositorio Institucional de Documentos

2013 12 María Isabel Mesana Graffe Alimentación en adolescentes: Valoración del consumo de alimentos y nutrientes en España: Estudio AVENA Departamento Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física Fajo Pascual, María Marta Moreno Aznar, Luis Rodríguez Martínez, Gerardo Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es María Isabel Mesana Graffe ALIMENTACIÓN EN ADOLESCENTES: VALORACIÓN DEL CONSUMO DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES EN ESPAÑA: ESTUDIO AVENA Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física Fajo Pascual, María Marta Moreno Aznar, Luis Rodríguez Martínez, Gerardo Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 1 TESIS DOCTORAL ALIMENTACIÓN EN ADOLESCENTES. VALORACIÓN DEL CONSUMO DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES EN ESPAÑA. ESTUDIO AVENA. MARÍA ISABEL MESANA GRAFFE 2 Tesis doctoral ALIMENTACIÓN EN ADOLESCENTES. VALORACIÓN DEL CONSUMO DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES EN ESPAÑA. ESTUDIO AVENA presentada por MARÍA ISABEL MESANA GRAFFE Licenciada en Medicina y Cirugía para optar al grado de DOCTORA POR LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Directores: Dr. Luis Alberto Moreno Aznar Dr. Gerardo Rodríguez Martínez Dra. Marta Fajó Pascual 3 D. LUIS ALBERTO MORENO AZNAR, Doctor en Medicina y Cirugía. Catedrático del Departamento de Fisiatría y Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza D. GERARDO RODRÍGUEZ MARTÍNEZ, Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular del Departamento de Pediatría, Radiología y Medicina Física. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. DÑA. MARÍA MARTA FAJÓ PASCUAL, Doctora en Veterinaria. Profesora contratada doctora del Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud pública. Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte. Universidad de Zaragoza. CERTIFICAN: Que DÑA. MARÍA ISABEL MESANA GRAFFE, Lda. en Medicina y Cirugía General por la Universidad de Zaragoza, ha realizado su trabajo de TESIS DOCTORAL con el título: Alimentación en adolescentes. Valoración del consumo de alimentos y nutrientes en España. Estudio AVENA, bajo nuestra dirección. Que la presente memoria se corresponde con el Proyecto de Tesis Doctoral presentado y aprobado previamente por el correspondiente órgano responsable y cumple las condiciones exigidas para la presentación de Tesis Doctoral. Que una vez revisado el contenido, éste se considera adecuado para su presentación para optar al Título de Doctora por la Universidad de Zaragoza. Y para que así conste, firmamos el presente certificado D. Luis A. Moreno Aznar D. Gerardo Rodríguez Martínez Dña. Marta Fajó Pascual En Zaragoza, Noviembre de 2012 4 Estudio financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, FIS nº 00/0015. Becas han sido subvencionados por Ministerio de Educación y Ciencia (AP2002-2920, AP20032128, AP2004-2745), Consejo Superior de Deportes (Ref: 05/UPB32/01 y 09/UPB31/03) y las empresas Panrico S.A., Madaus S.A, Procter and Gamble SA. 5 AGRADECIMIENTOS Al Dr. Luis A. Moreno, director, “jefe” y principalmente, amigo. Capitán de nuestro barco. Al Dr. Gerardo Rodríguez Martínez, director y amigo, por todos esos ratos invertidos en esta tesis doctoral. A la Dra. Marta Fajó Pascual, por su amistad y consejos. A la Dra. Theodora Mouratidou, por sus constantes esfuerzos para que esta tesis fuese un camino agradable de recorrer y por el tiempo pasado juntas. A los adolescentes que participaron en el proyecto AVENA. Dedicada a mi familia y directores que con sus ánimos y esfuerzo han conseguido que esta tesis sea una realidad. 6 13 RESUMEN En la actualidad existe un considerable interés en el crecimiento, desarrollo y maduración de los niños y adolescentes y cómo estos aspectos se relacionan posteriormente con la obesidad en el adulto. La adolescencia ha sido identificada como una de las etapas que juegan un papel crítico en el desarrollo y persistencia de la obesidad y sus enfermedades relacionadas en la edad adulta (Dietz, 1997). En los últimos veinte años, la obesidad infantil ha alcanzado proporciones epidémicas en todo el mundo (Alberga et al., 2012). En el año 2004 el International Obesity Task Force declaró que, aproximadamente, 1 de cada 10 niños y adolescentes tenían sobrepeso, lo que asciende la cifra a 155 millones de niños y adolescentes a nivel mundial (Lobstein et al., 2004). Particularmente preocupante es la situación de algunos países industrializados, como Canadá, que han visto incrementadas sus tasas de sobrepeso y obesidad en adolescentes del 14% en 1978 al 29% en 2004 (Shields, 2006). En Estados Unidos aproximadamente un tercio de los jóvenes tienen sobrepeso u obesidad (Ogden et al., 2010). El índice de masa corporal (IMC) de los niños y adolescentes se relaciona con el nivel de adiposidad en el adulto, teniendo los niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad un mayor riesgo de convertirse en adultos obesos que los niños y adolescentes normales o con bajo peso (Freedman et al., 2005) De hecho, se ha demostrado que aproximadamente el 80% de los adolescentes obesos se convierten en adultos obesos (Daniels et al., 2005). En el caso de España, es en esta población donde las modificaciones de la dieta mediterránea son más visibles, así como también en la transformación de los hábitos alimenticios, en los que la industria alimentaria y la comida rápida están ganando terreno a las comidas caseras (Serra-Majem et al., 2001). A esto se suma el hecho de que, según datos recientes, los hábitos dietéticos poco saludables suelen ser la norma en las escuelas, especialmente en los grados secundarios y que los estudiantes de todas las edades tienen muy pocas oportunidades para la realización de actividad física en la escuela, siendo sus niveles de actividad aún menores a medida que crecen (LavizzoMourey, 2009). 14 La obesidad en niños y adolescentes se ha convertido, por lo tanto, en una crisis de salud de suma importancia en la última década, y las pruebas de campo son necesarias para aclarar cuáles son los factores que intervienen en la etiología de esta epidemia. Por este motivo, la investigación desempeña un papel fundamental para ayudar a comprender y abordar este problema. El estudio que a continuación se describe ha sido realizado con adolescentes, teniendo como objetivo principal evaluar su ingesta dietética y la tendencia por parte de los adolescentes en la declaración de energía y nutrientes en las encuestas dietéticas según la duración del registro de alimentos utilizado. Por otra parte, se ha valorado la infradeclaración de energía y nutrientes en las encuestas dietéticas y su relación con una serie de características, factores y hábitos de vida de los adolescentes. En este trabajo se describen las diversas características biológicas, psicológicas y sociales propias de la adolescencia y que requieren atención para la adquisición de unos hábitos dietéticos saludables y, con ello, prevenir el sobrepeso y obesidad en estas edades. Se estudian las diferentes herramientas disponibles para la valoración de la ingesta dietética de los adolescentes. Se valoran las ventajas y las limitaciones de cada uno de ellos. A continuación se describe la metodología general utilizada en el Estudio AVENA (Alimentación y Valoración del Estado Nutricional de los Adolescentes españoles), y, en particular, de los métodos utilizados para la presente tesis. En la metodología de evaluación se ha empleado el cuestionario, que ha demostrado ser una herramienta útil y valida, de bajo coste económico y de fácil aplicación práctica en el caso de estudios de población adolescente. En nuestro caso se ha realizado un registro dietético de siete días por estimación del peso para valorar la ingesta dietética de los adolescentes y se han utilizado cuestionarios adaptados y validados para conocer sus hábitos, comportamientos y actitudes hacia la comida y la actividad física, para poder ver su relación con el fenómeno de la infradeclaración de alimentos y sus cantidades, así como para comparar los resultados con los de otros 15 estudios realizados a nivel nacional y en otros países, con metodologías similares y en el mismo rango de edad. Los principales resultados obtenidos se han presentado en forma de dos artículos en inglés, que se enviarán para su publicación en revistas del área de la nutrición. La ingesta media de energía en la muestra fue de 2005 kcal. La ingesta media de energía en los chicos fue mayor que la ingesta media de energía en las chicas. La ingesta de proteínas contribuyó con un 15,6% de la ingesta energética, la ingesta de grasas con un 39% y la ingesta de hidratos de carbono con un 36,8%. Los ácidos grasos saturados contribuyeron con un 12,8%, los ácidos grasos monoinsaturados con un 18% y los ácidos grasos poliinsaturados con un 5,2%. La ingesta media de energía, macronutrientes y micronutrientes declarados en el primer día, tres primeros días y los siete días del registro dietético de siete días por estimación del peso, fue disminuyendo significativamente desde el día 1 al 7. El porcentaje de infradeclaración en toda la muestra fue de 38%, siendo similar en hombres y mujeres. El peso estuvo significativamente relacionado con la infradeclaración, no así el índice de masa corporal. El consumo habitual de desayuno estaba inversamente relacionado con la infradeclaración en los adolescentes. Casi todos los factores relacionados con la percepción del propio peso e imagen se asociaron significativamente con la infradeclaración: el riesgo de infradeclaración fue mayor en los adolescentes con la sensación de que a veces están demasiado llenos o se sienten enfermos después de las comidas, que piensan que han perdido el control sobre la cantidad de alimentos que toman, que han perdido más de 6 kilos en los últimos tres meses y que piensan que están demasiado gordos. Este estudio muestra claramente que la energía media y la ingesta de nutrientes de los adolescentes españoles difieren de las recomendaciones actuales. En particular, los adolescentes estudiados consumieron una dieta alta en grasas totales, proteínas y baja en carbohidratos. Por otra parte, los hallazgos de este estudio podrían ser compatibles con una caída en la curva de la motivación y/o colaboración de los 16 participantes al aumentar el número de días de recogida de datos, sobre todo si estos días son consecutivos. Este trabajo confirma la complejidad del fenómeno de la infradeclaración y de sus relaciones con una larga lista de factores determinantes. La identificación de estos factores ayudará a mejorar el diseño de futuros estudios dirigidos a la población adolescente y a entender mejor los resultados de dichos estudios. 17 INTRODUCCIÓN 1. ADOLESCENCIA, ESTILO DE VIDA Y SALUD. ALIMENTACION EN LA ADOLESCENCIA La adolescencia, que comienza tras la niñez y finaliza en la edad adulta, es una etapa de tránsito en la vida de cada individuo, durante la que se completa el desarrollo del organismo. Es un periodo en el que acontecen importantes cambios en todo ser humano. El crecimiento relativamente uniforme que tiene lugar en la infancia, se altera de forma repentina, debido al aumento que experimenta la velocidad de crecimiento. En este periodo aparece la pubertad, que supone el proceso madurativo del eje hipotálamo-hipófiso–gonadal, que condiciona el crecimiento y desarrollo de los órganos genitales y, concomitantemente, los cambios físicos y psicológicos que conducen a la vida adulta y a la adquisición de la capacidad de reproducción. La pubertad es el evento madurativo central y característico de esta etapa y marca su inicio. El momento de finalización de la adolescencia es más difícil de precisar y puede variar según las circunstancias sociales, personales y familiares. En general, se considera que la adolescencia se limita cronológicamente entre los 9-10 años y los 1820 años (Moreno et al., 2010). Etimológicamente, el término adolescencia procede del vocablo latino adolescere, que significa “cambio”. Los cambios que se producen durante la pubertad y adolescencia afectan básicamente a los siguientes niveles: - Físico y fisiológico: la pubertad supone un gran cambio biológico. Se produce una aceleración en el aumento de la talla y del peso, modificación importante de la composición corporal, así como el desarrollo y maduración de los caracteres sexuales: adrenarquia o aparición de vello sexual y axilar, en ambos sexos; telarquia o desarrollo mamario (crecimiento testicular en los varones) y menarquia o aparición de la menstruación en la mujer (eyaculación en los varones). - Psicosocial: la adolescencia se caracteriza por ser una fase dominada por el egocentrismo, el conflicto interior y la rebeldía permanente hacia todo lo que suponen normas establecidas. Se deja atrás la dependencia de los padres y predominan las 18 relaciones fuera del entorno familiar, entre el grupo de iguales, de forma más autónoma. Se desarrollan cambios en el pensamiento y en el razonamiento, que derivan en conductas que ayudan a encontrar su propio equilibrio y mejorar su autoconcepto. Todo ello permitirá ir acotando la búsqueda de su propia identidad, y conformará la personalidad en un futuro como adulto. Desde el punto de vista de la nutrición y alimentación, conviene recordar la influencia notable que todos estos aspectos, bien por separado o bien en conjunto, van a desempeñar como determinantes del comportamiento alimentario del adolescente. La adolescencia se considera un periodo vulnerable desde el punto de vista nutricional por varias razones. Primero, existe una gran demanda de nutrientes y calorías, debido al rápido aumento del crecimiento físico y desarrollo, en un periodo corto de tiempo. Segundo, acontecen cambios en el estilo de vida y hábitos dietéticos que afectan tanto a la ingesta de nutrientes como a las necesidades. Tercero, aquellos o aquellas adolescentes que participan en deportes, están embarazadas, hacen dietas con frecuencia, beben alcohol o ingieren drogas, tienen necesidades nutricionales especiales. La adolescencia es más que una etapa de cambio o de transición ya que supone un periodo de “crisis” donde la vulnerabilidad de este grupo de edad hace que aparezcan hábitos y situaciones de riesgo. Así, varios de los factores que definen al adolescente son entre otros: la importancia de las opiniones de los demás y de la apariencia física, la sensación de independencia, las ganas de experimentar o los sentimientos de desconfianza. Todas las características enumeradas anteriormente contribuyen a la adquisición de hábitos nutricionales, a veces poco saludables, y a la aparición de alteraciones del comportamiento alimenticio como la obesidad, anorexia, bulimia y cuadros mixtos o formas incompletas de las anteriores (Moreno et al., 2010).Otro hecho a tener en cuenta es que las pautas de alimentación instauradas en esta época y sus consecuencias se harán extensibles a la vida adulta. La adolescencia es pues el momento de afianzar hábitos apropiados, incidir en las campañas educacionales y evitar esos factores de riesgo que permanecerán en el futuro. La OMS en 1946, en su Carta Magna o Carta Constitucional (Vingilis et al., 2002), ya llegó al concepto integral de salud como el estado completo de bienestar 19 físico, mental y social, y no la simple ausencia de enfermedad. Se ha demostrado que los adolescentes perciben la interrelación de los tres componentes de la salud: la dimensión física referida a las posibles alteraciones en el funcionamiento del organismo, la dimensión mental o alteración psíquica y la dimensión social respecto a las relaciones interpersonales. Conservar la salud y prevenir la enfermedad exige conocer cuáles y cuántos son los factores involucrados en su producción y la forma de evitarlos, renunciando a ciertos hábitos muy extendidos, como el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, alimentación inadecuada, estrés, sedentarismo, relaciones sexuales inseguras, entre otras, a la vez que se opta por comportamientos positivos como alimentación apropiada, práctica físico-deportiva, sueño y descansos adecuados. El adolescente deberá optar por potenciar estos últimos comportamientos saludables, evitando o eliminando las conductas de riesgo y conformando un estilo de vida saludable. Por estilo de vida se entiende el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera general de vivir de un individuo o grupo. En una misma sociedad hay diferentes estilos de vida saludables en función de la concepción de salud que exista; por esta razón la definición de un estilo de vida saludable es relativa. Un estilo de vida es saludable si, en su conjunto, ayuda a añadir años a la vida y vida a los años, y hace menos probable la aparición de enfermedades e incapacidades. No obstante, resulta más difícil valorar si una conducta es o no saludable, que el tratar un estilo de vida en su conjunto por diversas conductas, y aunque el estilo de vida sea saludable desde el punto de vista global, podría contener aspectos no del todo saludables. Los factores que determinan los estilos de vida son: - Las características individuales, genéticas o adquiridas (personalidad, intereses, educación recibida, etc.). - Las características del entorno microsocial en que se desenvuelve el individuo: vivienda, familia, amigos, vecinos, ambiente laboral o estudiantil, grupos de adscripción voluntaria, etc. 20 - Los factores macrosociales que, a su vez, moldean decisivamente los anteriores: el sistema social, la cultura imperante en la sociedad, la influencia de los grupos económicos y otros grupos de presión, los medios de comunicación, las instituciones oficiales, etc. - El medio físico geográfico, que influye en las condiciones de vida imperantes en la sociedad y, a su vez, sufre modificaciones por la acción humana. La adquisición de hábitos que contribuyan a un estilo de vida saludable debe iniciarse y afianzarse en la edad escolar donde la receptividad del individuo es mayor. A esta tarea contribuyen el entorno familiar y de amistades y el contexto escolar donde la labor educativa de los docentes adquiere gran importancia. Si el niño adquiere un hábito que le produce bienestar será difícil que lo abandone y, por otra parte, es conocida la dificultad de eliminar un hábito erróneo reiterado en el tiempo. El valor placentero debe preceder la adquisición y el mantenimiento de hábitos de vida. Por otra parte, han sido considerados habitualmente cuatro grupos de factores que afectan a la salud: biología humana, factores medio-ambientales, hábitos de vida y enfermedad. Los dos primeros son escasamente modificables al venir determinados por la genética o ser características de índole física, social y económica respectivamente. Los hábitos de vida sí son conductas modificables que deben educarse incidiendo, por ejemplo, en la alimentación y actividad física, pretendiendo conseguir un beneficio sobre la salud actual del niño y a medio-largo plazo en el adulto (Delgado et al., 2004). Alimentación es el acto de dar o recibir alimentos, sea por vía fisiológica (oral) o por vías alternativas (enteral, parenteral, etc.) Otra definición podría ser la alimentación como necesidad fisiológica esencial para la vida que tiene una importante dimensión social y cultural, que está vinculada por un lado a saciar el hambre (para vivir) y por otro al buen gusto, y la combinación de ambos factores puede llegar a generar placer. Los objetivos de una buena alimentación son: - Satisfacer las necesidades energéticas propias. 21 - El mantenimiento y crecimiento de las propias estructuras corporales. - La regulación de los procesos vitales para un buen funcionamiento del organismo. La alimentación en este periodo debe sentar las bases para el establecimiento de hábitos dietéticos saludables a lo largo de la vida, que se experimentan cuando el adolescente aumenta su independencia y responsabilidad en lo que se refiere a su propia dieta, y que persistirán hasta la edad adulta. Cuanto antes se adquieran hábitos alimentarios saludables, mas fácil será mantenerlos y, con ellos, disminuirán las posibilidades de desarrollar más adelante un amplio abanico de enfermedades, tales como las cardiovasculares, digestivas, endocrinas, etc. En este sentido, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) en su documento sobre la estrategia para la Nutrición, Actividad física y prevención de la Obesidad (NAOS) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005), menciona que de los diez factores de riesgo identificados por la OMS como claves para el desarrollo de enfermedades crónicas, cinco están estrechamente relacionadas con la alimentación y el ejercicio físico. Son la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el consumo insuficiente de frutas y verduras. En definitiva, una alimentación poco saludable y una actividad física insuficiente son las principales causas de las enfermedades crónicas más importantes, y ambas son susceptibles de modificarse. Los hábitos alimentarios responden, fundamentalmente, a la disponibilidad de alimentos y a la elección final del individuo, determinando el perfil de la dieta. La disponibilidad de alimentos varía según el clima, las tradiciones, las características geográficas, comunicaciones, etc.; mientras que su elección por parte del individuo se ve influida por la educación nutricional recibida, el marco social y familiar, las costumbres, tabúes religiosos, disponibilidad económica, etc. La dieta mediterránea se puede describir como la dieta cuyos patrones alimentarios eran característicos de las zonas bañadas por el mar Mediterráneo, antes 22 de que la cultura de la comida rápida comenzase a influir en los hábitos nutricionales autóctonos (Leonhäuser et al., 2004). Hay autores (López-Nomdedeu et al., 2006) que afirman que es el mejor modelo de dieta equilibrada, basándose en algunas de sus características fundamentales por el consumo habitual de: - Aceite de oliva - Ajo, cebolla, tomate y frutos secos típicos del área mediterránea. - Cereales (pan y derivados del trigo), arroz y patatas. - Legumbres. - Pescado, fruta y verdura. - Vino en las comidas (consumo moderado). - Menor cantidad de carne y grasas animales que en otras culturas. Sin embargo, estas dietas tradicionales están siendo reemplazadas rápidamente por otras con una mayor densidad energética, lo que significa más grasa, principalmente de origen animal y saturadas, y una disminución de la ingesta de carbohidratos complejos. Dichas modificaciones son más acusadas si las ingestas se producen fuera de casa (Jeffery et al., 2006). Estos cambios en la alimentación se combinan con otros en la conducta que suponen una reducción de la actividad física en el lugar de trabajo, en el hogar y durante el ocio. 29 4. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL ADOLESCENTE Un estado de nutrición correcto es aquel que permite un funcionamiento óptimo de todas las funciones celulares. La desnutrición comienza cuando el aporte de nutrientes no es suficiente para cubrir las demandas del individuo y progresa hasta producir alteraciones funcionales y anatómicas. La identificación de estas personas permite una intervención nutricional precoz. Según la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1995, 2002) el principal fin de la valoración nutricional es mejorar la salud de las personas, algo absolutamente necesario dada la continua presencia de enfermedades relacionadas con la nutrición. Mediante la evaluación nutricional se miden los indicadores de la ingesta y de la salud de un individuo o grupo de individuos. Con ello se pretende identificar la presencia, naturaleza y extensión de situaciones nutricionales alteradas, las cuales pueden oscilar desde la deficiencia al exceso. También se puede entender este concepto como los procesos realizados por clínicos o sanitarios para determinar un estado nutricional utilizando métodos médicos, dietéticos, exploración de la composición corporal y exámenes de laboratorio. Dos grandes áreas pueden considerarse en la evaluación del estado nutricional: una de ellas comprende los estudios epidemiológicos de la malnutrición en poblaciones, especialmente en países subdesarrollados, mientras que la otra tiene lugar en la consulta del pediatra, que de forma habitual, valora el estado nutricional de niños y adolescentes sanos y enfermos. La valoración nutricional es, por tanto, una evaluación extensa para definir el estado de nutrición, en la que se incluye: historia clínica, historia dietética, examen físico, medidas antropométricas y pruebas de laboratorio (Sarría et al., 2007, Martínez de Icaya et al., 2005). No existe un único parámetro para evaluar el estado nutricional. La antropometría solo evalúa la depleción calórica y estructural. La bioquímica aproxima 30 a la desnutrición proteica, pero tiene muchas excepciones y a veces solo se altera cuando la desnutrición es avanzada. Por eso la evaluación nutricional es un diagnóstico multiparamétrico con incorporación de elementos de valoración subjetiva y funcional. La valoración general del estado nutricional del adolescente no difiere mucho de la empleada habitualmente en el niño o en el adulto. Esta se basa en la anamnesis y la exploración física, que evalúa el estado de nutrición normal y/o detecta los signos y síntomas asociados con malnutrición, tanto por defecto como por exceso. Es más, en este grupo de edad, la evaluación del estado nutricional y de las necesidades teóricas de ingesta tiene como finalidad la identificación de sujetos de riesgo, la adecuación de las necesidades y de las dietas a cada adolescente según sus características, así como la monitorización de los cambios nutricionales producidos tras una intervención concreta sobre sus hábitos. Sus mayores inconvenientes son, por un lado, la relativa falta de especificidad de los signos clínicos y por otro, la necesidad de utilizar estándares poblacionales que nos permitan establecer cuáles son los valores nutricionales de referencia según el sexo, desarrollo puberal, zona geográfica, etc., y que a veces no existen. Los datos que aporta la valoración clínica deben interpretarse junto con los obtenidos de la historia dietética, la antropometría y el laboratorio. A continuación se describen brevemente los diferentes métodos de valoración del estado nutricional, haciendo mayor hincapié en las encuestas nutricionales. 4.1. Historia y exploración clínica La historia y la exploración clínica son técnicas habituales utilizadas en la valoración del estado nutricional de los adolescentes. Debe tenerse en cuenta que la mayor parte de los signos son el reflejo de varias deficiencias nutricionales, siendo poco frecuente que un único nutriente origine signos específicos. 31 La historia clínica debe ser detallada y debe incluir todos los síntomas que pueda presentar el adolescente, sus antecedentes médicos y quirúrgicos y tratamientos farmacológicos. La detección de signos clínicos alterados es más fácil en aquellos individuos en los que la situación nutricional es claramente anormal; sin embargo, algunos de ellos pueden observarse incluso en individuos supuestamente normales. La valoración nutricional por signos físicos se basa en la observación de aquellos cambios clínicos relacionados con una ingesta dietética inadecuada mantenida en el tiempo y pueden detectarse en tejidos epiteliales superficiales, en especial en la piel, pelo y uñas; en la boca, en la mucosa, lengua y dientes; o en órganos y sistemas fácilmente asequibles a la exploración física tales como el tiroides o el esqueleto (Sarría et al., 2007). Además, especialmente a esta edad, se debe obtener información sobre la descripción de los factores ambientales y sociales en los que se desenvuelve, hábitos individuales y de su grupo, la percepción que tiene de su propia imagen corporal, el grado de satisfacción personal y en referencia a sus logros, si le gustaría cambiar algo sobre su figura, si realiza algún tipo de dieta, deporte o ejercicio físico habitual, etc. El análisis de la situación social familiar permite identificar los factores que pueden ser la causa de un estado nutricional alterado. Con los datos obtenidos de la historia clínica, se puede deducir si existen deficiencias nutricionales primarias, secundarias o si hay riesgo de alteración del comportamiento alimenticio. A partir de esta anamnesis se obtiene una orientación acerca de las pautas de examen que deben realizarse con posterioridad. 4.2. Composición corporal Los diversos métodos que permiten el estudio de la composición corporal son antropométricos, eléctricos, de imagen corporal, de absorciometría atómica, isotópicos y densitométricos (Rodríguez et al., 2000). El profesional sanitario debe elegir entre aquellos que pueda utilizar, en relación con los compartimentos corporales que quiera estudiar. Los métodos utilizan los modelos de 2, 4 y 5 32 compartimentos para el estudio de la composición corporal (al clínico le interesa poder determinar alguno o todos los compartimentos con la mayor facilidad y precisión posible): - Modelo de 2 compartimentos: La masa total corporal se compone de masa grasa y masa no grasa - Modelo de 4 compartimentos: Aquí se consideran los siguientes grupos químicos: agua, minerales, proteína y grasa - Modelo de 5 compartimentos: Atómico (oxígeno, carbono, hidrógeno y otros) Molecular (agua, lípidos, proteína y otros) Celular (masa celular, líquidos extracelulares y sólidos extracelulares) Tejidos y sistemas (musculo esquelético, tejido adiposo, hueso, sangre y otros) Cuerpo total Entre los diferentes métodos que valoran los compartimentos corporales, la impedancia bioeléctrica (muy útil para la valoración de la composición corporal como método de campo dada la gran facilidad en su manejo y en la reproducibilidad de sus mediciones) (Moreno et al., 1999), la técnica dilucional basada en agua doblemente marcada, la absorciometría dual de rayos X, estudios de imagen (ultrasonidos, tomografía computarizada, resonancia magnética) y la densitometría mediante BodPod® son las más aceptadas (Rodríguez et al., 2000). De manera específica, en este grupo de edad y para cada sexo, se recomienda que los parámetros se pongan en relación con el grado de maduración sexual o con la edad ósea, más que con la edad cronológica. Entre los sujetos de una misma edad cronológica puede haber amplias diferencias antropométricas según el grado de maduración en el que se encuentren. Como ya se ha comentado en el apartado referente a la composición corporal del adolescente, tanto en varones como en mujeres, esas variaciones dependen en gran medida del desarrollo hormonal y sexual. 33 La exploración antropométrica es el conjunto de mediciones corporales con el que se determinan los diferentes niveles y grados de nutrición de un individuo. A partir de ellas se obtienen parámetros e índices antropométricos de composición corporal, en base a una medición (por ejemplo, peso o altura), o a una combinación de dos o más mediciones (Moreno et al., 2003). Las ventajas de la antropometría frente a otras técnicas es que son técnicas simples, seguras y no invasoras; el equipo es barato y portátil; el personal necesita poca preparación; los métodos son precisos y exactos; proporcionan información sobre los hechos pasados; las mediciones pueden ayudar en la identificación de malnutrición ligera, moderada y grave; permite valorar cambios del estado nutricional en el tiempo, entre individuos y poblaciones y pueden diseñarse pruebas de despistaje para identificar individuos de riesgo. En la valoración antropométrica se obtienen las siguientes mediciones: peso, altura, perímetros (cefálico, torácico, cintura, abdomen, caderas, muslo, pantorrilla y brazo) y pliegues cutáneos (tríceps, bíceps, subescapular, suprailíaco, submentoniano, muslo y pantorrilla). Los índices derivados de las anteriores medidas aportan una información valiosa acerca de la masa corporal total, pero no distinguen entre exceso de peso debido al aumento de grasa, musculo, esqueleto o líquidos corporales (Sarría et al., 1997). Sin embargo, pueden ser útiles como indicadores del volumen corporal, así como para comparar el estado nutricional entre diversas poblaciones. Los índices más habituales son el índice de masa corporal (IMC) y el porcentaje de grasa total (% GT). El primero se obtiene de la relación peso/talla2 y constituye uno de los más representativos. El segundo se obtiene a partir de unas ecuaciones en las que se tiene en cuenta la densidad corporal y la suma de cuatro pliegues cutáneos (bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco) (Rodríguez et al., 2005). 4.3. Encuestas dietéticas 4.3.1. Introducción: Epidemiologia nutricional 34 Las encuestas alimentarias se han desarrollado extraordinariamente gracias a la epidemiologia nutricional. La epidemiologia nutricional es el estudio de los determinantes nutricionales de las enfermedades que se presentan en la población. La importancia de esta materia se debe a la malnutrición, tanto por defecto o por exceso, en los problemas de salud más frecuentes del mundo desarrollado. El interés principal de la epidemiologia nutricional contemporánea han sido las grandes enfermedades de la civilización occidental, en particular enfermedades cardiacas y cáncer, y más recientemente, osteoporosis, cataratas, enfermedad vascular cerebral, diabetes y malformaciones congénitas (López-Nomdedeu et al., 2005). A diferencia de las deficiencias nutricionales, estas enfermedades casi siempre tienen múltiples causas, además de la dieta, como pueden ser, causas genéticas, ocupacionales, psicosociales, infecciosas, nivel de actividad física, características de comportamiento como el ser fumador, entre otras. Una de las mayores dificultades de la epidemiologia nutricional está ligada a la complejidad de la dieta: los patrones dietéticos evolucionan a lo largo de los años y con ello los hábitos alimentarios de los individuos. La epidemiologia nutricional se plantea varios objetivos: conocimiento de la evolución del consumo de alimentos, valoración de la ingesta de nutrientes, vigilancia del status nutricional de una población, generación de nuevas hipótesis sobre la relación entre la dieta y la enfermedad, apoyar o refutar hipótesis ya existentes, determinar la fuerza de las asociaciones entre dieta y determinadas patologías, y contribuir a la prevención de la enfermedad y mejora de la salud pública (LópezNomdedeu et al., 2005). Los epidemiólogos estudian la vida real con modelos humanos, y los resultados de su trabajo son utilizados para calcular las estimaciones directas de riesgo y, a partir de ellas, dar recomendaciones especificas sobre la ingesta de nutrientes y patrones de consumo de alimentos. Según los objetivos y los recursos disponibles, el método científico puede aplicarse de diferentes formas y desde diferentes puntos de vista. La elección del tipo y características de la evaluación dietética depende de las particularidades de 35 determinadas situaciones. Factores importantes son: personal, costos, duración, nivel cultural de los entrevistados, localización y otros. Algunas situaciones específicas son las que a continuación se detallan:  Estudios transversales Una de las formas más frecuentes de estudio son los de tipo transversal, que proporcionan una instantánea de la práctica dietética de una población en un momento determinado. La población puede considerarse algo tan variado como un país, los residentes de una región o capital o las personas que asisten a un centro de salud o a un hospital (Nicklas, 1995, Buchhorn, 1995, Nicklas et al., 1996, Burghardt et al., 1995, Krebs-Smith et al., 1996). El método más frecuentemente utilizado es el de Recuerdo de 24 horas, aunque debe repetirse en varios días, si se quiere conocer con bastante precisión la ingesta de las personas a estudio, ya que la información recogida en una sola ocasión puede infra o supravalorar la ingesta (Moreno et al., 2005).  Estudios caso-control Los estudios caso-control analizan la relación entre algunas enfermedades y el estado nutricional previo, comparando un grupo afecto de la enfermedad que se está estudiando y otro grupo equivalente que no tiene la enfermedad. El método más utilizado es el de frecuencia de ingesta alimentaria y el de historia dietética, ya que son los únicos que tienen un admisible grado de precisión.  Estudios de cohortes Estos tipos de estudios se realizan en grupos de individuos y el fin que se persigue es relacionar las posibles enfermedades nutricionales de aparición posterior, con estudios nutricionales realizados anteriormente. Cuando se estudian enfermedades crónicas, se necesita el seguimiento de gran número de individuos durante un prolongado período de tiempo, antes de que aparezca un número de enfermos que sea estadísticamente significativo. 36 Los métodos más utilizados y que han demostrado ser más eficaces son los registros de alimentos, el recuerdo de 24 horas y los cuestionarios de frecuencia de ingesta de alimentos, practicados en repetidas ocasiones.  Estudios tras intervenciones dietéticas La medición de los cambios dietéticos, como resultado de intervenciones dietéticas, requieren una medición fiable antes, durante y tras el período de intervención (Nicklas et al., 1996). La encuesta dietética es el tipo de exploración que permite conocer el consumo de alimentos de los individuos, tanto en situaciones de normalidad como de enfermedad. El conocimiento del consumo de alimentos de los individuos interesa tanto desde el ámbito económico o sociocultural como desde el sanitario. En el sector sanitario, la valoración del consumo alimentario es utilizada en el área clínica y epidemiológica desde el punto de vista preventivo, curativo y rehabilitador. Estas técnicas también se utilizan con frecuencia en la investigación biomédica. Gracias a este tipo de encuestas se han podido orientar adecuadamente las intervenciones nutricionales y llevar a cabo programas de vigilancia y control. Además, se han conocido las tendencias en los hábitos alimentarios de las poblaciones, analizando su relación con los nuevos estilos de vida y con los problemas actuales relacionados con la dieta, que pueden constituir factores de riesgo. Los diferentes métodos de valoración de la ingesta dietética proporcionan información cualitativa o cuantitativa tras el análisis de las encuestas realizadas a nivel nacional, familiar o individual. Al final, se expresan en términos de alimentos o nutrientes (WHO, 1985). Uno de los aspectos a destacar de una encuesta alimentaria son los procedimientos de muestreo (no se estudia el 100% de un colectivo, sino una muestra representativa del mismo) que debe ser compatible con los objetivos determinados en el estudio. En el caso de los estudios nacionales los elementos utilizados para el muestreo son la distribución geográfica, el tipo de comunidad (rural, urbana o periurbana), las características socioeconómicas de la población, la época en que se va a llevar a cabo la encuesta, etc. Las grandes muestras, de individuos, familias, etc., 37 suelen aumentar la confianza en las conclusiones, pero estas resultan costosas, por lo que se recomienda mantener el menor volumen de muestra compatible con la obtención de una información fidedigna. El diseño final de una encuesta siempre aspira a definir quién es el malnutrido, además de conocer cualitativamente la gravedad de la malnutrición. Por esto, en la mayoría de estudios sobre nutrición la unidad de muestreo es el individuo, identificado por su sexo, edad, factores culturales, sociales, económicos, etc. y ubicado en un ambiente determinado. De esta manera, también se relaciona el consumo de alimentos con el estado nutricional del sujeto. No obstante, hay muchos estudios que utilizan como unidad de muestreo a la familia, porque en ella se producen los consumos más importantes del día y se mantiene una continuidad. Cuando se plantea la realización de estudios epidemiológicos nutricionales hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Definición clara y rigurosa de los objetivos. 2. Elección del método adecuado en función de los objetivos que se pretenden conseguir. 3. Selección de los datos precisos para analizar e interpretar. Los métodos de valoración del consumo de alimentos pueden dividirse en colectivos o individuales, dependiendo de si la unidad de estudio es el grupo de población o el individuo. 4.4.2. Métodos colectivos Los métodos colectivos valoran el consumo medio de grupos de población en su conjunto, a partir de los datos del colectivo, teniendo un gran valor en la planificación de políticas alimentarias. A pesar de no aportar información sobre el consumo o ingesta real de alimentos del individuo, son de gran utilidad para la realización de estudios epidemiológicos nutricionales ya que permiten obtener información de una manera bastante económica sobre la unidad familiar, el hogar o 38 ciertas instituciones, así como comparar dicha información entre distintos países. De entre ellos los más importantes son las hojas de balance alimentario y las encuestas familiares (Román et al., 2006). 4.4.2.1. Hojas de balance de alimentos (HBA) Ofrecen una idea general de la estructura del suministro de un alimento o categoría de alimentos de un país (relación de entradas y salidas), durante un periodo de tiempo, por ejemplo, un año. Se indica cada alimento potencialmente disponible para el consumo humano, las fuentes de aprovisionamiento (producción nacional, retención para siembra, pérdidas en el almacenamiento de las cosechas, importación/exportación) y la utilización del producto (consumo directo por la población). La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) las define como “la estimación nacional de la producción anual de alimentos, los cambios en el almacenaje, importaciones y exportaciones, así como la distribución de alimentos para los varios usos de un país” (Schulze et al., 1995, Food balance sheets, 2001). Las HBA, anuales, tabuladas durante varios años, indican las tendencias del suministro nacional de alimentos y ponen de manifiesto aquellos que más se consumen, la estructura de la dieta y si existe una oferta suficiente para las características de la población. El suministro de alimentos por habitante se obtiene dividiendo las disponibilidades alimentarias por la población consumidora en estudio. El valor se expresa en forma de kilogramos por año o gramos por día de cada una de las clases de alimentos y cuando éstos se multiplican por los correspondientes valores de la composición nutricional (tablas de conversión de alimentos a nutrientes), proporcionan una estimación de la disponibilidad, para cada individuo, de energía y nutrientes. En los países industrializados se tienen en cuenta también las marcas de los productos, y para ello se utilizan las bases de datos del comercio de alimentación. En un futuro se dispondrá de códigos y de bases de datos internacionales que estarán conectadas por redes informáticas. 45 Además, inspiran confianza al individuo entrevistado y se incrementa, por tanto, su colaboración. El nivel de conocimientos puede ser un importante determinante de los hábitos o comportamientos dietéticos (Arija et al., 2008). En el caso en que se vaya a necesitar el componente educativo para llevar a cabo una intervención dietética es preciso estudiar previamente aquellos factores que puedan tener cierta repercusión sobre los conocimientos de un individuo. Éstos, junto a sus actitudes y creencias sobre la dieta, pueden ser grandes barreras que impidan la producción de modificaciones apropiadas, o por el contrario pueden ser elementos que potencien los mensajes favorecedores de ciertas intervenciones dietéticas. Parece razonable, antes de practicar una encuesta, determinar, en una parte del grupo (5-15 individuos), sus conocimientos, actitudes y creencias, pero siempre de manera que ello no conlleve o signifique tipo alguno de valoración cuantitativa. Puede conseguirse utilizando algún cuestionario de preguntas abiertas (Arija et al., 2008). Asimismo, casi todos los tipos de encuestas dietéticas se basan en la información que proporcionan los encuestados. Puesto que el recuerdo se basa en el proceso cognoscitivo, es importante conocer cuáles son los mecanismos que la memoria utiliza para almacenar la información y cómo ésta se comunica al encuestador. La memoria episódica es utilizada básicamente en los métodos de recuerdo de 24 horas, mientras que los métodos de frecuencia de ingesta se basan fundamentalmente en la memoria genérica. Cuanto más se quiera precisar en cuanto a conductas alimentarias y registros dietéticos, más debe descansarse en la memoria genérica y menos en la episódica. La experiencia indica que la cantidad de información conseguida para utilizar bien la memoria aumenta en dependencia de los instrumentos usados y de las ayudas proporcionadas por el encuestador. Los sociólogos han observado que la forma en la que se hacen las preguntas afecta también a la respuesta. Al igual que sucede con las condiciones en las que se realizan las encuestas. 46 La utilidad de cada método depende de las condiciones en que se use y de los objetivos de la medición. La persona que realice este tipo de trabajo debe ser gran conocedor de los alimentos, de su composición, elaboración técnica y conservación, hábitos alimentarios locales, e incluso preparaciones culinarias. Pese a todo, las encuestas dietéticas son el único método que nos permite evaluar la ingesta de alimentos de los adolescentes. Clasificación de los métodos de valoración del consumo individual Los métodos de valoración del consumo alimentario individual se pueden clasificar atendiendo a diferentes conceptos:  Dependiendo de si el periodo de tiempo valorado se refiere a la ingesta actual o a un pasado más o menos reciente, tenemos los métodos de registro o de recordatorio de alimentos, denominados también métodos prospectivos y retrospectivos, respectivamente  Según si se estima la ingesta de energía y nutrientes a partir del análisis químico de los alimentos o si se utilizan tablas de composición de alimentos se denominan métodos directos o indirectos  La recogida de información se puede realizar mediante una entrevista conducida por un encuestador entrenado, siento en este caso métodos de entrevista, o siendo el propio encuestado el que registra los datos, en cuyo caso pueden ser autocontestados o autoadministrados, según requieran mayor o menor grado de intervención por parte de un encuestador. Un ejemplo de encuesta autocontestada es el registro o diario dietético y un ejemplo de una encuesta autoadministrada es el cuestionario de frecuencia de consumo  Pueden clasificarse en métodos cuantitativos, semicuantitativos o cualitativos, según estimen cantidad de alimentos, tamaño de las raciones o frecuencia de consumo. 47 Todas estas clasificaciones son parciales, ya que dejan sin clasificar algunos métodos, o un mismo método puede estar ubicado en varios de los anteriores apartados de la clasificación. Ver en la Tabla 2 la clasificación de las encuestas a nivel individual. Tabla 2 . Clasificación de las encuestas a nivel individual _______________________________________________________________________ Periodo de tiempo valorado Presente o prospectivo Registro Registros Pasado o retrospectivo Recordatorio Inmediato Recuerdo de 24 horas Reciente o remoto Historia dietética Frecuencia de consumo Forma de obtención de los datos Directa Registro con análisis químico Indirecto Entrevista Recuerdo de 24 horas Historia dietética Frecuencia de consumo Autocontestado Registros Frecuencia de consumo Autoadministrado Frecuencia de consumo Tipo de datos obtenidos Cuantitativos Recuerdo de 24 horas Historia dietética 48 Registros Semicuantitativos Frecuencia de consumo Cualitativos Frecuencia de consumo Las encuestas deben aportar resultados razonablemente fiables de grupos de población o de individuos. En función del grado de validez y precisión del método, la valoración del consumo alimentario ofrece información de diferentes tipos: Ver en la Tabla 3 los tipos de información aportada por los métodos de valoración de la ingesta individual. Tabla 3. Tipos de información aportada por las encuestas de consumo individuales _______________________________________________________________________ VALIDEZ Baja Datos relativos Alta Datos absolutos PRECISION Baja Datos de grupo Ingesta media del grupo: Distribución de la ingesta del grupo:  1 sólo día  2-3 días Recordatorio de 24 horas Registro por pesada Registro por pesada y análisis químico Registro por estimación Recordatorio de 24 horas Registro por pesada Registro por pesada y análisis químico Registro por estimación  Historia dietética  Frecuencia de consumo Alta Datos del individuo Clasificación de la ingesta habitual del individuo: Ingesta habitual del individuo: 49  Múltiples días Recordatorio de 24 horas Registro por pesada Registro por estimación Difícil de precisar con las encuestas alimentarias  Historia dietética _______________________________________________________________________ 1. Consumo medio de grupos de población Los métodos de valoración de la ingesta dietética que estiman un solo día aportan información sobre la ingesta media de un grupo de población, ya que la precisión de un día estimado no es suficiente para identificar con la necesaria exactitud la ingesta habitual de un individuo, debido a que la variación espontanea entre los diferentes días no ha sido estudiada (variabilidad intraindividual). 2. Distribución del consumo en un grupo de individuos A medida que aumenta el número de días valorados a 2 o 3 se estima mejor la variabilidad intraindividual de la dieta, lo cual permite distribuir al grupo de población en subgrupos con la adecuada exactitud. Esta distribución informa sobre el porcentaje de población a riesgo de realizar una ingesta inadecuada (Arija et al., 2008). 3. Consumo relativo de un individuo Las encuestas dietéticas que valoran el consumo alimentario en múltiples días o mediante el recuerdo de un amplio periodo de tiempo ofrecen datos con relativa exactitud de la ingesta habitual de un individuo. Estos métodos permiten analizar relaciones entre la ingesta individual y determinados parámetros antropométricos, bioquímicos o biológicos del individuo, siendo útiles para desarrollar hipótesis analíticas desde el punto de vista clínico y epidemiológico (Arija et al., 2008). 4. Consumo absoluto de un individuo 50 La valoración de la ingesta habitual de un individuo con absoluta exactitud es prácticamente imposible con estos métodos. No obstante, las encuestas son los métodos que más se aproximan a esta estimación y por esto se utilizan para apreciar relaciones entre factores dietéticos y enfermedad. La mayoría de los trabajos sobre mediciones del consumo de alimentos se realizan con la intención de conocer la ingesta de nutrientes de individuos o de grupos de ellos. Con gran frecuencia se utilizan tablas de composición de alimentos, aunque en determinados casos se practican análisis físicos y químicos, directamente sobre los alimentos. En la actualidad se dispone de un gran número de tablas nacionales e internacionales. En ellas, la denominación de cada uno de los alimentos, número y métodos de expresión de los nutrientes, así como su puesta al día, son sumamente variadas. Por tanto, hay que ser precavido a la hora de la elección de una tabla de composición de alimentos, ya que son muchos los factores que pueden proporcionar inexactitud a los resultados. A nivel práctico las mayores dificultades surgen con: a) nombres de los alimentos; b) codificación de los mismos; c) alimentos que no constan en las tablas; d) platos preparados; e) alimentos manufacturados, y f) nutrientes no incluidos en las tablas. En ocasiones, es necesaria la elaboración personal de una tabla suplementaria, con objeto de dar soluciones a los problemas que han surgido. Las bases de datos nacionales o internacionales y, sobre todo, el uso ya habitual de los ordenadores ha significado un gran avance para poder convertir en nutrientes la información recogida en las encuestas dietéticas. Son numerosas las Tablas de Composición de Alimentos que pueden utilizarse a la hora de valorar la ingesta de nutrientes que contienen los alimentos obtenidos por medio de los diversos y variados tipos de encuestas dietéticas y, por tanto, antes de decidirse por una de ellas, conviene conocerlas en profundidad (Mataix et al., 1995). 51 Es importante saber cómo se han obtenido y seleccionado los valores de los alimentos, así como los criterios utilizados para su evaluación. Debe tenerse sumo cuidado a la hora de comparar resultados obtenidos con diferentes tablas ya que la definición y expresión de los nutrientes puede ser diferente. Los factores de conversión utilizados para obtener los valores pueden ser distintos. Por ejemplo, el cálculo de la proteína ha podido ser hecho a partir del nitrógeno o del total de la energía de los principales nutrientes. A veces, los mismos nutrientes se expresan de forma distinta: los carbohidratos como equivalentes de monosacáridos, valor real o diferencias. Otras veces se utilizan distintas técnicas analíticas para los mismos nutrientes. Como en cualquier otro material biológico, la composición de un alimento determinado puede variar considerablemente, de manera que los valores de los nutrientes anotados en las tablas no pueden entenderse como si tuvieran la exactitud de las determinaciones del peso atómico o utilizarse como tal. Como aparecen nuevos alimentos constantemente en el mercado, sus procesados y almacenajes varían e incluso los alimentos clásicos pueden cambiar su composición, es preciso utilizar aquellas tablas de alimentos obtenidas más recientemente, de manera que los datos obtenidos reflejen lo mejor posible el tipo real de alimentación de las poblaciones estudiadas. Algunas tablas proporcionan datos respecto a la distinta composición en nutrientes de los alimentos en forma de desviación estándar. Con ella es posible obtener los coeficientes de variación de los alimentos. En general, la importancia de estas variaciones es más pequeña cuanto mayor es el número de alimentos consumidos. Por ejemplo, en una típica dieta africana en la que el número de alimentos es muy bajo (3-5 por día) y en donde, además, el contenido en agua de los alimentos varía ampliamente, los valores obtenidos por medio de las tablas de alimentos no son un buen reflejo de la verdadera ingesta de nutrientes. Sin embargo, en países occidentales en los que habitualmente el número de alimentos es alto, el 52 significado de los datos obtenidos es grande. Por tanto, ante dietas metabólicas en las que se incluyen un número pequeño de alimentos, conviene realizar análisis directos de laboratorio, si se quiere conocer con bastante precisión la composición en nutrientes. 4.4.3.2. Métodos de registro alimentario Este grupo de métodos comprende diversos tipos de técnicas, cuyo objetivo común es valorar la ingesta actual del individuo mediante registro de los alimentos consumidos. Diario o registro dietético es, de este modo, el término genérico que se utiliza para todos aquellos métodos en los que se anotan o registran los alimentos o líquidos consumidos durante unos días determinados, tras recibir instrucciones adecuadas de un encuestador y seguirlas posteriormente. Habitualmente son de 3 a 4 el número de días consecutivos en los que se llevan a cabo las anotaciones. Períodos de registro de más de 7 días consecutivos son habitualmente insatisfactorios debido a la fatiga que acumula la persona que cumplimenta el registro. Teóricamente, la anotación se hace en el mismo momento en el que se come, pero no es necesario hacerlo de forma escrita (Aranceta et al., 2006). Estos métodos recogen información sobre la ingesta actual de alimentos en el momento de su consumo, mientras que el recuerdo de 24 horas, los cuestionarios de frecuencia de consumo y la historia dietética recogen datos referidos a la ingesta de alimentos realizada en el pasado inmediato, reciente o remoto. Cada método presenta una serie de ventajas e inconvenientes que deberán tenerse en cuenta en la planificación y el análisis del trabajo (Willett, 1987, Van Staveren et al., 2001). La persona que recoge la información alimentaria puede variar de una técnica a otra. También es diferente la forma de determinar la cantidad de alimentos consumida, ofreciendo una amplia gama de posibilidades que va desde la doble pesada de alimentos a la estimación de la cantidad ingerida: todos los métodos incluyen algún procedimiento para calcular el tamaño de las raciones consumidas, y para la estimación de la ingesta de energía y de nutrientes se utilizan las tablas de 53 composición de alimentos o el análisis químico de estos. Todas estas variaciones determinan los diferentes métodos de registro alimentario. Es preciso entrenar a quienes van a realizar el registro con objeto de que describan adecuadamente los alimentos y las cantidades consumidas, así como las marcas, la preparación de los guisos y las porciones de los alimentos que los constituyen. La presencia del entrevistador, aunque sea ocasional, mejora la calidad del registro. Aunque se acostumbran a usar cuestionarios abiertos, es posible utilizar también los de preguntas cerradas con los que se puede aportar cierta ayuda a la persona que realiza el registro. A continuación se describen algunas de las variedades del método de registro dietético. - Método de registro de alimentos por pesada Este método consiste en que el propio sujeto encuestado o bien una persona que le represente (la madre por su hijo, el responsable del cuidado de una persona con minusvalía, etc.) anote en unos formularios especialmente diseñados todos y cada uno de los alimentos y las bebidas consumidos a lo largo del día, durante un periodo de tiempo variable. Las anotaciones del registro de la ingesta se deben realizar en el momento en que se consumen los alimentos y las bebidas. Deben tenerse en cuenta tanto los alimentos consumidos dentro como fuera de casa durante ese periodo, que en general oscila entre 1 y 7 días, aunque en ocasiones se han realizado durante periodos más largos. Todos los alimentos deben pesarse antes de su consumo, y debe anotarse el peso de los mismos. Una vez finalizada la comida, se pesan todos los desperdicios y sobras, que se restan de la cantidad anterior. Para las comidas realizadas fuera de casa, se describen con detalle las porciones ingeridas en cuanto a tamaño y forma o bien utilizando medidas caseras. Con esta información, una persona experta y adiestrada estima posteriormente el peso 54 de la ración. Para ello es necesario conocer las recetas y los hábitos y formas culinarias de la región en la que se lleva a cabo el estudio. Hay que facilitar, por lo tanto, instrucciones detalladas a las personas que vayan a completar el registro y motivarles adecuadamente para que participen activamente en el trabajo y mejorar la tasa de respuesta. Es necesario explicar claramente cuál es el procedimiento que debe seguirse, qué información debe anotar y dónde, cómo describir los alimentos y bebidas y además, proporcionar los impresos o el material necesario para que lo lleve a cabo. Se entregará una balanza con una precisión al menos de ±5 g y capaz de pesar hasta 1,5 kg. Puede hacerse una demostración de cómo pesar los alimentos. Con frecuencia, se contacta por teléfono con los participantes y se concierta una entrevista para revisar el primer día de registro para comprobar si se han comprendido bien las instrucciones y para intentar mejorar la información obtenida. Al final del periodo de registro puede haber entrevistas para revisar con el encuestado todas las anotaciones, aclarar la información imprecisa, repasar la posibilidad de alimentos o bebidas que haya olvidado anotar y asegurarse de que la información es suficiente y fiable para su posterior codificación y tratamiento informático. Ver en la Tabla 4 las etapas a seguir en el método de registro o diario alimentario. Tabla 4. Etapas a seguir en la aplicación del método de registro alimentario (diario dietético) ____________________________________________________________________ Selección de la muestra  Preparación de formularios  Motivación de la población para mejorar la tasa de respuesta  Contacto con las personas seleccionadas  Información adecuada sobre el interés del estudio y de su colaboración 61 registro. Por este motivo se recomienda que cuando sean necesarios varios días de registro, estos se realicen en bloques de 1 o 2 días distribuidos a lo largo del periodo de estudio. De esta forma, al considerar días no consecutivos, se consigue mejor información sobre la dieta habitual del individuo. Ver en la tabla 6 las diferentes ventajas e inconvenientes de los distintos métodos de registro. Tabla 6. Ventajas e inconvenientes de los diferentes métodos de registro. _______________________________________________________________________ Método Observador Utilidad Ventajas Inconvenientes Registro por pesada Encuestado Evaluación de la ingesta actual y del consumo usual (según número de días) Detección de grupos de riesgo Ingesta media de colectivos Preciso Sólo aplicable en personas sin minusvalías, que sepan leer y escribir Alto esfuerzo de colaboración Posible baja tasa de respuesta Coste material Puede producir sesgos Registro por estimación Encuestado Evaluación de la ingesta actual y del consumo usual (según número de días) Detección de grupos de riesgo Ingesta media de colectivos Mejor tasa de respuestas que el registro por pesada Menor coste material Requiere menor esfuerzo de colaboración Solo aplicable a personas que sepan leer y escribir Alto esfuerzo de colaboración Puede inducir modificación de hábitos Riesgo de error en la estimación de los pesos Coste elevado de 62 revisión y codificación Observación y pesada Observador Detección de grupos de riesgo Ingesta media de colectivos Aplicable en cualquier colectivo Preciso Alta tasa de participación Coste elevado Es difícil prolongarlo durante muchos días - Método de doble pesada o registro observado por pesada o registro alimentario por pesada con encuestador Una variante del anterior es el que se realiza con encuestador. Este método es útil cuando el encuestado no puede pesar por sí mismo y rellenar el cuestionario por diversos motivos (personas hospitalizadas, analfabetos, etc.) o resulta más fácil que lo realicen encuestadores porque el colectivo esta institucionalizado (centro psiquiátrico, geriátrico, etc.) o es usuario de comedores escolares o de empresa, entre otros. El encuestador debe estar entrenado para hacer la observación, la doble pesada y la cumplimentación del cuestionario. Debe tener facilidad para familiarizarse con el entorno del encuestado, habituarse con la cocina, con los hábitos alimentarios de los individuos y con el tamaño de las raciones estándar ofrecidas. El observador deberá estar presente en cada comida y pesar las raciones de alimentos ofrecidos, considerando cada uno de los ingredientes. Una vez finalizada la comida, pesará los restos y las sobras. Este método se puede combinar con el recuerdo de 24 horas para conocer lo ingerido fuera de las comidas que no ha podido ser pesado directamente por el observador. En ocasiones, la valoración de los restos y sobras puede realizarse de forma colectiva, en vez de individualmente. Con esta variante del método se obtienen niveles medios de ingesta. 63 Entre los aspectos a considerar, hay que mencionar el adecuado adiestramiento y formación de los trabajadores de campo, el horario de las principales comidas del colectivo que se estudia, la utilización de balanzas fiables y precisas así como de formularios adecuados y de fácil manejo. Este método puede ser empleado para recoger información que permita estimar niveles medios de ingesta del colectivo y su distribución, o bien para obtener la clasificación relativa de cada sujeto e incluso los valores medios de ingesta individual. La precisión del método dependerá del número de días de observación, como se ha expuesto anteriormente. - Método de registro de alimentos por estimación del peso El registro alimentario por estimación es un método de registro prospectivo y cuantitativo, que valora por estimación, no por pesada, las cantidades de alimentos consumidas. El encuestado debe registrar diariamente durante el periodo de estudio lo ingerido en cada comida y entre horas. Las cantidades de alimentos son estimadas en medidas caseras y se deben describir la forma de preparación de los platos, los ingredientes utilizados y la hora de la ingesta. A la parte de alimentos registrada por estimación se añaden los consumos fuera de casa, los cuales serán estimados por el encuestador para obtener el consumo diario completo (Arija et al., 2008). Al igual que con el método de registro por pesada, el encuestado debe saber leer y escribir y no padecer minusvalías que le impidan el registro. Debe recibir información precisa previa al inicio de la encuesta sobre la forma de estimación de las cantidades y registro de los alimentos consumidos. El contacto más adecuado para aumentar la participación y mejorar la cooperación de los sujetos es visitándolos en su domicilio. Se pueden realizar también reuniones en grupo donde se dan las explicaciones oportunas y, otras veces, se han enviado por correo las instrucciones, método que disminuye la participación y la correcta cooperación. 64 Se pueden diseñar formularios abiertos o cerrados dependiendo del objetivo del estudio, de la clase de información requerida y de la exactitud esperada.  Formulario cerrado. Este cuestionario contiene un listado codificado de todos los alimentos comunes en porciones de diferentes tamaños. También contiene un espacio para los alimentos consumidos que no estén en la lista. Su principal ventaja es la rapidez en el análisis de los datos, aunque queda limitada su expresión de lo consumido a los alimentos y porciones descritos por los investigadores, lo que disminuye su validez.  Formulario abierto. Es el más utilizado. Los participantes deben describir lo consumido utilizando medidas proporcionadas por los encuestadores o medidas caseras. Es más laboriosa la codificación que en el caso anterior pero es más exacto el cálculo de energía y nutrientes. El encuestado es, por tanto, el que se encarga de describir su consumo diario de alimentos. Debe ser entrenado para describir su ingesta en medidas caseras estándar, como por ejemplo, cucharadas, vasos de agua, tazas, etc. Para los alimentos sólidos puede emplearse una regla y describir su forma geométrica (cuadrado, cilindro, etc.) además de sus dimensiones (longitud, grosor y diámetro). Las medidas de volumen y peso incluidas en el etiquetado de los productos pueden ser de utilidad. También tiene que describir los ingredientes utilizados, forma de preparación de los platos (y poner especial atención a si el alimento es consumido en crudo o cocinado) y características de los alimentos envasados. Por fin, debe acordarse de anotar todas las bebidas azucaradas y alcohólicas, consumo de pan, ingredientes para aliñar los platos, edulcorantes, etc. Una medida que puede ayudar al encuestado y reducir el trabajo de codificación posterior es que el investigador proporcione al encuestado utensilios y raciones estándar para valorar la cantidad de alimento consumida. Pero esto disminuye la exactitud del método al poder interferir en la forma de servir y en las cantidades estimadas de alimento. 65 Las comidas realizadas fuera de casa son valoradas, como en los anteriores métodos, por un encuestador entrenado. Al final del periodo de estudio, el encuestador revisará el cuestionario y estimará los pesos en gramos, a partir de las indicaciones anotadas por el encuestado, para proceder al análisis. En los últimos años se ha ensayado la evaluación de la ingesta alimentaria a través de registros realizados por teléfono, con sistemas automatizados en los que se enuncia la composición de la ración consumida y, además, puede responderse preguntas complementarias para ajustar tamaños, raciones o incorporación de distintos ingredientes. Validez Se ha validado el método de registro alimentario por estimación del peso comparando los valores observados con los obtenidos a partir del registro por pesada (Nettleton et al., 1980). Se han observado diferencias en las estimaciones por ambos métodos entre el 5 y el 12%, dependiendo del nutriente y de la población estudiada. Trabajos más recientes han encontrado diferencias menores. Entre el 15 y el 20% de los individuos se clasificarían en terciles adyacentes de la distribución por ambos métodos y menos del 1% ocuparían lugares opuestos de la clasificación. Precisión Los registros de alimentos por estimación tienen mayor variación interindividual e intraindividual que los métodos por pesada, a consecuencia de la disminución de la validez (Aranceta et al., 2006). Por el contrario, los registros por estimación interfieren menos en los hábitos alimentarios. Se puede cometer un amplio error en comparación con los registros de pesada si queremos información sobre valores absolutos de la ingesta individual. 66 El número de días de registro necesarios, al igual que en el diario por pesada, dependerá del tipo de información deseada. Ventajas/aplicaciones del método: Es un método sencillo desde el punto de vista técnico y de coste económico bajo. Es menos molesto y más rápido que el de pesada, con lo que se obtiene mayor participación. Como ya se ha dicho, interfiere menos en los hábitos alimentarios y puede utilizarse en estudios transversales sobre grandes muestras de población, ofreciendo datos sobre el consumo medio, distribución del grupo y clasificación de los individuos en un tercil según la ingesta nutricional. Por todo ello se han utilizado frecuentemente en estudios prospectivos. Limitaciones: El registro por estimación necesita una gran motivación y cooperación por parte de los encuestados, aunque menor que en el registro por pesada. Es un método menos exacto que el método por pesada (Aranceta et al., 2006). Una variante de este tipo de método es el registro alimentario mixto, siendo similar al registro por estimación, salvo en que al encuestado se le deja libertad para pesar algunos alimentos cuando le es más fácil que estimar el peso en medidas caseras. - Registro de alimentos combinado con análisis químico o de pesada precisa con análisis químico A partir de cualquiera de los métodos descritos, pueden obtenerse datos sobre el consumo de alimentos de un individuo o grupo de individuos. Esta información permitirá estimar la ingesta de energía y nutrientes por medio de tablas o bases de datos de composición de alimentos. Cuando no se dispone de tablas de composición 67 de alimentos o bien se desea una información más precisa, puede realizarse el análisis químico de muestras de alimentos. Para ello se dispondrá de una porción de alimento idéntica a la consumida, pudiéndose hacer de varias formas:  Preparando mezclas de alimentos una vez finalizado el estudio, de manera que sean representativas del patrón de consumo medio del colectivo estudiado  Recogiendo muestras duplicadas de todos los alimentos consumidos por el individuo a lo largo del día. Las muestras tendrán el mismo tamaño y características  Recogiendo muestras alícuotas. Los encuestados deben recoger pequeñas cantidades de todos los alimentos consumidos durante el periodo de estudio Este método presenta la mayor validez de todos los utilizados, porque disminuye los errores debidos a la utilización de las tablas de composición de alimentos. Por ello, es el mejor método de referencia en investigación experimental (Aranceta et al., 2006). Los inconvenientes de este método, debidos a la complejidad técnica, al coste económico y a las molestias para el encuestado, son superiores a los descritos para el método de pesada, por lo que su utilización queda restringida a los ensayos clínicos realizados exclusivamente sobre voluntarios. 4.4.3.3. Métodos de entrevista En los métodos de entrevista tiene mucha importancia la figura del encuestador o entrevistador como persona entrenada para estimar el consumo alimentario de los sujetos. Entre los métodos más representativos de este grupo está el método de recuerdo de 24 horas y la historia dietética. En ocasiones también se valora la encuesta de frecuencia de consumo mediante encuestador. 68 - Recordatorio de 24 horas El recordatorio de 24 horas fue concebido por Burke y Stuart en el año 1938 y es, sin duda, el método de evaluación de la ingesta de alimentos y nutrientes más utilizado (Burke et al., 1938). Se utiliza en Estados Unidos desde 1971 en todas las ediciones de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES), en España se ha utilizado para describir el estado nutricional de la población adulta y de la población infantil (Serra-Majem et al., 2003), y en muchos países europeos y americanos se utiliza solo o combinado con otros métodos, como puede ser el cuestionario de frecuencia de consumo. Este método aporta gran cantidad de información que puede ser analizada de diversas maneras: evaluando el consumo de alimentos por separado o por grupos, recetas, ingesta y fuentes alimentarias de energía y nutrientes, alimentos funcionales, marcas comerciales, etc. de todo el día o de una ingesta determinada del día (por ejemplo, en el desayuno). Es un método sencillo y rápido, pero que requiere de unos procedimientos rigurosos que minimicen las fuentes de variabilidad y error. Este método sigue siendo el de elección en estudios epidemiológicos transversales que pretenden evaluar el consumo de alimentos y nutrientes de una población. El recordatorio de 24 horas es un método de valoración del consumo alimentario mediante entrevista, retrospectivo y cuantitativo. Este método pretende valorar la ingesta real del individuo en las 24 horas anteriores (más frecuentemente, el día anterior a la entrevista), desde la primera ingesta de la mañana hasta la última antes de acostarse, siempre que el entrevistado no se levante a medianoche e ingiera algún alimento. Para ello, un encuestador hace recordar a un individuo todos los alimentos e ingredientes consumidos el día anterior a la entrevista, siendo éste un día especifico, tanto si el consumo se realiza en el domicilio o fuera de él. 69 El entrevistador debe ser una persona entrenada en la forma de conducir la entrevista y en la estimación de las cantidades reales de alimentos consumidas utilizando diferentes técnicas de ayuda. Cuando en un estudio hay más de un encuestador, se precisa la realización de una estandarización entre ellos. Una vez iniciado el estudio es conveniente que el investigador realice un seguimiento del trabajo de campo para mantener la homogeneidad entre los encuestadores. El recordatorio de 24 h se administra generalmente mediante entrevista directa, que dura aproximadamente entre 20 y 30 minutos, dependiendo de la agilidad del encuestador y del tipo de ingesta. En ocasiones, sobre todo si son repetidos, se realizan recordatorios por teléfono e incluso en algunos estudios se cumplimentan de forma autoadministrada, siendo necesario, en estos últimos casos, adiestramiento y facilitación del material necesario. El encuestado debe recordar el día anterior a la entrevista, ya que recordar varios días de ingesta en una misma entrevista disminuye la exactitud del método. En ocasiones, para ahorrar tiempo y dinero, puede resultar más efectivo recordar 2 o 3 días en una sola entrevista, pero sólo se puede hacer en personas con buena memoria. Por otro lado, el recordatorio de 24 h puede administrarse una sola vez o varias, según el objetivo que queramos alcanzar, obteniéndose recordatorios de 1, 2, 3 o 7 días. Se deben formular preguntas generales intentando no influir en las respuestas y referidas a las grandes comidas del día, desde la mañana a la noche, y posteriormente se pregunta sobre lo ingerido entre horas. El lugar de realización de la entrevista debe ser tranquilo y confortable. En estudios comunitarios se suele hacer en el hogar del encuestado, pero también se puede realizar en la consulta, hospital o lugar de trabajo. Factores que influyen en la calidad del recordatorio de 24 h 70 La calidad de la información obtenida mediante el recordatorio de 24 horas dependerá básicamente de cinco factores: el sujeto entrevistado, el entrevistador, la cuantificación de la ración, la codificación del recordatorio y las tablas de composición de alimentos. Estos factores deben tenerse presentes para reducir al mínimo los errores que se puedan derivar de cada uno de ellos. 1. Sujeto entrevistado La información recogida en la encuesta viene determinada por la motivación y las ganas de colaborar del entrevistado, así como de su habilidad para recordar y describir de forma precisa el consumo de alimentos. Todo ello está influido por distintos factores como son la edad, el sexo, la inteligencia, el nivel de educación, las características de la comida ingerida, el patrón de consumo del sujeto, etc. Puede haber problemas en la descripción de la ingesta en el caso de los niños, personas mayores y discapacitados mentales, por desconocimiento de los detalles de su alimentación y por su incapacidad para describirlos. Por ello, es imprescindible contar con la madre o persona responsable de las comidas del encuestado durante la entrevista. Se considera, en general, que un niño es capaz de realizar la encuesta solo a partir de los 12-13 años. La memoria del encuestado y su capacidad para estimar las cantidades influyen en la exactitud de la encuesta. El hecho de omitir por olvido salsas, bebidas, snacks, etc. puede contribuir de forma significativa en la ingesta de energía y nutrientes de algunas dietas. Siempre se debe preguntar específicamente por estos alimentos que frecuentemente se olvidan. Se han observado notables diferencias entre los individuos con buena memoria y los que tienen problemas para recordar, y lo demuestra el número de alimentos recogidos en el cuestionario de 24 h, que se ha correlacionado con la ingesta total de energía y nutrientes (Serra-Majem et al., 2006). Las mujeres y las personas que siguen una dieta tienden a dar información más exacta que los varones y las personas que siguen una dieta libre (Novotny et al., 2001). Esto es debido, probablemente, al papel que desempeña la mujer en el hogar (hacer la 77 Según la tabla escogida se encontrará la composición de los alimentos en crudo o en cocinado, o bien en forma de plato preparado. En la tabla encontraremos diferentes códigos según si el alimento está crudo o cocinado. Por otro lado, si en la tabla encontramos los platos preparados, habrá que decidir de antemano si se utilizará la composición de ese plato preparado o si hay que desglosar los ingredientes de la receta, calculando entonces el gramaje correspondiente al plato entero o bien de cada ingrediente que lo compone. Validez El método de 24 horas se ha validado mediante métodos de observación directa y actual sin que los encuestados lo supieran, y se ha comparado esta estimación de referencia con los datos proporcionados por la encuesta de 24 h (Buzzard, 1998). El recordatorio de 24 h tiende a infraestimar las ingestas medias de ancianos y niños, mientras que para otros grupos de población es un instrumento válido para la estimación de la ingesta de energía y nutrientes. Para algunos nutrientes, la vitamina A, la vitamina C y la niacina, la diferencia entre el método de 24 h y el método de referencia ha sido mayor y se requieren varios recordatorios de 24 h para su registro real (Beaton et al., 1983). Los consumos medios estimados a partir del recordatorio de 24 h son más bajos que los calculados mediante el cuestionario de frecuencia de consumo para la energía y todos los nutrientes, excepto el colesterol, las vitaminas B2 y B12, y la varianza es superior para los valores calculados a partir del recordatorio de 24 h, a excepción del alcohol, la vitamina B1, el calcio y el fósforo (Serra-Majem et al., 1994). En general, el método de recordatorio de 24 h subestima la ingesta actual y, en particular, las ingestas grandes tienden a subestimarse y las pequeñas tienden a sobreestimarse, lo cual se denomina flat slope syndrome. Precisión 78 De acuerdo con diversos autores, la precisión de los recordatorios de 24 horas para estimar la ingesta media de nutrientes en grupos de individuos es elevada (Beaton et al., 1979, Beaton et al., 1983). Los fallos de memoria del encuestado disminuyen la precisión del método. Cuando se utiliza un solo recordatorio, el número de individuos necesarios para estimar el consumo habitual en una población es elevado. El número de sujetos necesarios dependerá del nivel de precisión requerido y de la variabilidad interindividual, y para medidas repetidas, de la variabilidad intraindividual, que a su vez depende de la población y de los nutrientes en estudio (Beaton et al., 1979, Beaton et al., 1983). Se ha calculado el número de recordatorios repetidos que son necesarios a fin de caracterizar el consumo medio de un individuo para un cierto nivel de precisión, si se conoce la varianza intraindividual (Block, 1982, De Henauw et al., 2002) (ver la Tabla 8). Tabla 8. Número de días de observación necesarios para obtener información del consumo individual _______________________________________________________________________ Nutriente Error estándar medio (% EE) de un diario de 7 días Número de días o registros necesarios para estimar ingestas medias con una precisión del 10% Energía 9 5 Hidratos de carbono 9 6 Proteínas 10 7 Lípidos 12 10 Fibra 12 10 Calcio 12 10 Hierro 13 12 79 Tiamina 15 15 Riboflavina 17 19 Colesterol 20 27 Vitamina C 23 36 Calculado a partir de Balogh et al, 1971 % EE= CV/ √= 0.378 × CV;  = CV2 / (% EE)- 0.01 × CV2 (CV = coeficiente de variación; EE = error estándar;  = numero de registros). % EE = (EE/ media) × 100%; CV = (DE/ media) × 100% (DE = desviación estándar) _______________________________________________________________________ Al aumentar el número de días estudiados disminuye la participación. Algunos estudios han observado que el número de días necesarios para valorar la ingesta habitual con relativa exactitud sin disminuir significativamente la participación no debe ser superior a tres (Arija et al., 2008). Para estimar la ingesta habitual con mejor exactitud se deben realizar varias tandas de 3 recordatorios seriados en el tiempo. Para disminuir la variabilidad entre días de la semana o meses del año es importante representar equilibradamente los días laborables y festivos de la semana y las estaciones del año. En la comparación de recordatorios de un mismo individuo, estos deben ser lo suficientemente lejanos en el tiempo para no influir en la respuesta, y lo suficientemente cercanos para no influir en la memoria. Ventajas/aplicaciones del método: - Es un método sencillo y rápido de realizar si se dispone de encuestadores entrenados. - Es poco molesto para el entrevistado, ya que solamente tiene que contestar preguntas. Se obtiene gran colaboración. - Es aplicable a la mayoría de individuos, siendo la edad media la que obtiene mejores resultados. 80 - De entre todas las encuestas, el método de recordatorio representa un coste medio-bajo. - El entrenamiento de los encuestadores es relativamente sencillo. No se altera la ingesta habitual del entrevistado. - Es un método ampliamente utilizado en estudios poblacionales, ya que un sólo día recordado es útil en estudios descriptivos que valoran el comportamiento nutricional en grandes grupos de individuos. Otros estudios de investigación clínica y epidemiológica necesitan estimar varios días, dependiendo de la precisión deseada y el nutriente de interés. Si se recuerdan varios días, los resultados pueden informar de la distribución del consumo alimentario y nutricional del grupo e incluso, si el número de días recordado es superior a 3, se pueden ofrecer datos que permitan clasificar la ingesta individual. Su simplicidad técnica y su rapidez lo hacen apto en la práctica clínica cuando se cuenta con una persona bien entrenada. En clínica interesa conocer la ingesta habitual del individuo, para lo cual se deberá realizar el recuerdo de 24 h durante varios días. Limitaciones: Puede haber fallos de memoria, pero esto puede ser minimizado por un buen encuestador. Es una técnica difícil en mayores de 75 años, en niños y en personas con problemas mentales. El recuerdo de 24 h de un solo día no estima la variabilidad intraindividual del individuo (De Henauw et al., 2002). Ver en la tabla 9 un resumen de las ventajas y limitaciones del recordatorio de 24 horas. 81 Tabla 9. Ventajas e inconvenientes de la utilización del recordatorio de 24 horas _______________________________________________________________________ Ventajas  Es el método de elección en estudios transversales para evaluar el estado nutricional de una población. Estima la ingesta media usual de grupos de población en muestras grandes  Su repetición al cabo de un tiempo permite evaluar tendencias de la ingesta de esa población  Permite comparaciones internacionales  Permite cuantificar raciones estándar de una población para ser utilizadas en otros métodos (cuestionario de frecuencia de consumo semicuantitativo)  Es útil en estudios epidemiológicos como los ensayos clínicos y comunitarios  Sirve de ayuda a nivel individual en la consulta del profesional sanitario  Estima la ingesta de contaminantes y residuos en una población en estudios de dieta total  Es rápido, fácil y se puede utilizar en población analfabeta  No altera la ingesta habitual del individuo  Alta tasa de respuesta Inconvenientes  Debe hacerlo un encuestador bien entrenado  Puede haber fallos por la memoria del encuestado  Limitado uso en niños y ancianos  Son necesarios al menos 2 recordatorios (al menos en una parte de la muestra) para estimar el consumo habitual de la población  Es necesario que estén representados todos los días de la semana y distintas estaciones del año  Son necesarios recordatorios seriados para obtener la ingesta habitual de un individuo  Es difícil estimar con precisión el tamaño de las raciones  Puede haber infradeclaración _______________________________________________________________________ 82 - Historia dietética Es un método de recuerdo mediante entrevista, retrospectivo y cuantitativo. La historia dietética fue descrita por Burke en 1947 (Burke, 1947) con el objetivo principal de evaluar el patrón de consumo habitual de alimentos. Tal como lo describió su autora, este método consistía en la realización de una entrevista acerca del patrón habitual de ingesta del individuo encuestado, estimando las cantidades mediante medidas caseras (recordatorio de 24 horas). La segunda entrevista se basaba en un interrogatorio sobre una lista detallada (cuestionario de frecuencia de consumo) para clarificar el patrón global de ingesta y verificar la información obtenida en la primera parte (cross-check). En la última parte el individuo realizaba un registro dietético por estimación de 3 días (Kohlmeier, 1988). El método original actualmente casi no se usa. Se han ido introduciendo variaciones, existiendo en la actualidad muchas versiones. El cambio más importante es la eliminación del registro de 3 días. Básicamente se puede decir que este método consiste en apreciar cuantitativamente mediante una larga entrevista la ingesta global del entrevistado y sus hábitos de consumo de alimentos durante un periodo de tiempo pasado. Para ello, el encuestador deberá reflejar la frecuencia de todos los alimentos consumidos por el encuestado en dicho periodo y en qué cantidad los consume habitualmente. El peso de la encuesta con este método recae sobre el encuestador, que debe ser un experto en dietética y estar formado específicamente en la realización de este tipo de encuestas, ya que la calidad de los datos obtenidos y la validez del método dependerán esencialmente de su profesionalidad y capacidad. El nivel de preparación es superior al requerido en el recordatorio de 24 horas. En la historia dietética no se trata de averiguar solamente el consumo del día anterior, sino los hábitos generales de la ingesta, junto con los consumos excepcionales. Es necesaria una estandarización previa al trabajo de campo, sobre todo si hay varios encuestadores, y se deben realizar controles de seguimiento que detecten posibles desviaciones sistemáticas. 83 La entrevista es más laboriosa y más larga, entre 60 y 90 minutos. Antes de comenzar la entrevista se debe explicar al sujeto cuál es el periodo de tiempo pasado que interesa recordar, que suele ser el último mes, últimos 6 meses o ultimo año. Para no disminuir la precisión, este periodo no suele ser superior a un año. También se debe aclarar que la encuesta se refiere a la ingesta habitual del encuestado, evitando que queden reflejadas costumbres y hábitos familiares que el encuestado no comparte. El encuestado, por su parte, debe tener buena memoria y ofrecer gran cooperación y capacidad de síntesis. Por tanto, este método es difícil de aplicar en niños y ancianos, y se han visto mayores dificultades en varones adultos para la estimación de las cantidades consumidas y para la descripción de la preparación de los platos. También se han apreciado más dificultades en personas con hábitos irregulares. El cuestionario es de tipo abierto, pero en ocasiones se completa con un listado de ciertos alimentos que se vuelven a preguntar para evitar que se olviden. Para cada alimento de la lista se va preguntando al encuestado si lo consume habitualmente o no. Si la respuesta es afirmativa (al menos una vez al mes), se averiguará la frecuencia con que se consume (veces al día, semana o mes) y en qué cantidad. Puesto que la historia dietética es un método complicado para su utilización correcta y puede resultar tedioso para el encuestado, algunos autores han aportado innovaciones que pretenden reducir la duración de la entrevista y sistematizar el formato de recogida de la información. Se han propuesto cuestionarios resumidos con un listado cerrado de alimentos, los cuales pueden estar precodificados. Con esto se van obteniendo variantes del método que se parecen a los cuestionarios de frecuencia semicuantitativos, y que pueden realizar encuestadores menos entrenados y expertos. Esto representa una serie de ventajas en cuanto a coste (incluyendo la formación de personal), duración de la entrevista, etc. pero la calidad de la información recogida dependerá en gran medida de la lista de alimentos del cuestionario y de la bondad de la estimación de los tamaños y las raciones. Estos cuestionarios reducidos pueden ser útiles para obtener información sobre algunos nutrientes concretos, pero no para 84 obtener una visión general del patrón de consumo alimentario (Block et al., 1990, Chu et al., 1984, Pietinen et al., 1988, Byers et al., 1985). Más recientemente se han desarrollado versiones informatizadas que pueden ser autoadministradas, sin necesidad de un encuestador que conduzca la entrevista. Establecen elementos que hacen más atractivo y sencillo el proceso (voces simuladas, diálogos, fotografías, etc.). En cualquiera de sus versiones, la técnica de la historia dietética debe evaluar el consumo global de alimentos del individuo, recoger información sobre el patrón alimentario y hábitos dietéticos y estimar el tamaño de las raciones consumidas. La entrevista suele comenzar preguntando por los patrones de consumo habituales. Las preguntas siguen el orden cronológico del día, comenzando por el desayuno. Para cada comida se describen los alimentos que se consumen habitualmente y con qué frecuencia, luego se describen los que se consumen con menos frecuencia (en fines de semana, vacaciones o estaciones del año) y finalmente, los consumos ocasionales y esporádicos. Así se va concretando el consumo de esa comida para el periodo en estudio. El encuestador debe calcular a la vez el tamaño medio de la ración consumida de cada alimento. Para ello debe conocer las características de la dieta de la zona geográfica, debe conocer los tamaños de las raciones estándar y utilizar algunas herramientas de apoyo, como modelos de alimentos o fotografías de diferentes tamaños de raciones, etc. El mismo entrevistador es el que codifica los datos recogidos en la entrevista, dada la complejidad de la misma. Posteriormente, el investigador analiza los datos para obtener resultados. Validez 85 Con este método se requiere gran habilidad para estimar la cantidad y la frecuencia de los alimentos ingeridos (estimar la ingesta habitual del individuo) y, por tanto, medirla con una elevada validez es más complejo. La validez de este método está, de esta forma, fuertemente influida por las cualidades del encuestador y del encuestado, por la exhaustividad del protocolo y las técnicas utilizadas en la estimación de la ingesta. La validez relativa de la historia dietética se ha evaluado con diseños prospectivos, utilizando el registro alimentario por pesada como método de referencia y haciendo, posteriormente, una historia dietética a los mismos individuos sobre el mismo periodo (Hankin et al., 1983, Kohlmeier, 1994, Nelson et al., 1997, Bingham et al., 1988). Estos estudios han observado que la historia dietética sobrevalora la ingesta habitual de los individuos (sobrestima la ingesta de energía y nutrientes en cifras absolutas) y que los consumos excepcionales y esporádicos suelen ser infravalorados (Aranceta et al., 2006). El método obtiene la ingesta usual y permite identificar los individuos que subestiman su ingesta (underreporters) y, por tanto, pueden excluirse del análisis. Sin embargo, es un método valido para obtener información sobre la ingesta media de energía y nutrientes de individuos y de grupos de población y su distribución, así como para clasificar a los sujetos de acuerdo con la distribución observada. Las correlaciones entre la historia dietética y el recordatorio de 24 h o el registro de la dieta son similares a las observadas para los cuestionarios de frecuencia de consumo. Se han comparado el cuestionario de frecuencia, la historia dietética y métodos de registro. La ingesta media de energía y nutrientes estimada es similar por los tres métodos (Jain et al., 1996). Las estimaciones obtenidas por el cuestionario de frecuencia de consumo presentaban una validez similar a la historia dietética en comparación con un registro de 7 días. 86 La historia dietética permite realizar buenas estimaciones de la ingesta de energía y macronutrientes, aunque la proporción de underreporters se ve afectada por factores como el índice de masa corporal (IMC). Las personas obesas subestimaban en mayor medida su ingesta (Martin et al., 2003). Precisión La precisión de la historia dietética es mejor que la del recordatorio de 24 horas o de los registros alimentarios de un solo día (ya sean por pesada o estimación) ya que la historia dietética no se ve influida por la variabilidad diaria intraindividual (Aranceta et al., 2006). Esto depende del encuestado, del tiempo recordado y de los alimentos o nutrientes de interés en el estudio. El periodo de tiempo no puede ser superior a un año, para no comprometer la precisión por fallos de memoria. Si se pregunta por mucho tiempo atrás, las respuestas se ven afectadas por el pasado reciente y las variaciones estacionales son más difíciles de detectar. Es mejor la precisión de los datos cuando la historia dietética se refiere al último mes. Ventajas/aplicaciones del método: La historia dietética es el mejor método para estimar la ingesta habitual de un amplio periodo de tiempo. No produce modificación de hábitos y puede utilizarse en personas analfabetas o con minusvalías físicas. Se necesita gran cooperación por parte del encuestado, ya que el esfuerzo requerido al encuestado es mayor que para otros métodos de recuerdo de ingesta pasada, los contenidos que deben recordarse son más abstractos que en el recordatorio de 24h y más complejos que en el cuestionario de frecuencia, siendo la entrevista además mucho más larga que en cualquiera de estos dos últimos métodos. Es útil en estudios que requieren información sobre el porcentaje de población en riesgo de ingesta inadecuada o cuando se les quiere clasificar según consumo alto, medio o bajo. En las últimas décadas la historia dietética ha sido de especial utilidad en los estudios de casos y controles, cuando se desea reconstruir los hábitos alimentarios 93 cuestionario. En principio, se obtendría de esta manera un listado de alimentos ricos en el nutriente o nutrientes de interés, lo que permitiría identificar aquellos con los valores más altos. Se trata de la forma más simple, pero también con mayores limitaciones intrínsecas derivadas de los datos disponibles de la población objeto del estudio (cuando no se dispone de mucho conocimiento en relación con los hábitos alimentarios comunes de la población, la viabilidad de esta alternativa puede ser muy compleja). El problema es que podrían quedar incluidos alimentos muy ricos en un nutriente determinado pero muy poco consumidos en la población en estudio, lo que desaconsejaría entonces su inclusión en la lista de alimentos del cuestionario. Por ejemplo, el caviar es un alimento particularmente rico en proteínas y vitamina A, pero muy poco consumido, lo cual podría hacer desaconsejable su inclusión en la lista de alimentos para el cuestionario de frecuencia de consumo que se esté elaborando 2. Selección de alimentos por exclusión A partir de una lista exhaustiva se realiza un estudio piloto en la población de interés y se comprueban los alimentos que son menos utilizados para eliminarlos del cuestionario definitivo. Antes de su eliminación de la lista, se deben reconsiderar los alimentos altamente discriminantes, cuyo consumo, aunque sea esporádico, puede aportar importante información referente a la variabilidad interindividual (por ejemplo, el consumo de espinacas en el aporte de vitamina A). Este proceso podría llevarse a cabo mediante un análisis de regresión “paso a paso” que permite identificar los alimentos que aportan más información en referencia a la variación interindividual 3. Selección a partir de un listado amplio de alimentos Los alimentos se seleccionan a partir de la observación del consumo de alimentos realizada con cuestionarios abiertos (registro o recordatorio). Posteriormente, este procedimiento ha de completarse con la correcta agrupación de alimentos en apartados razonablemente homogéneos en cuanto a sus características y perfil de nutrientes, incluyendo justo aquellos más relevantes respecto a su capacidad 94 de discriminación relativa a la variabilidad interindividual del consumo de nutrientes mediante la técnica de regresión citada anteriormente. Con este tipo de selección de alimentos es raro omitir alguno importante para el estudio (Willett, 1998). La administración previa de cuestionarios abiertos de ingesta alimentaria en la población objeto del estudio puede aportar importante información acerca de los nombres y las descripciones de las porciones o tamaños de las raciones consumidas habitualmente. Cuando en vez de realizar un cuestionario de novo se utiliza o modifica un cuestionario ya existente, debe tenerse en cuenta que el cuestionario elegido tenga unas características similares a las del cuestionario que se necesita, que sea apropiado para la población de estudio en la que se vaya a aplicar y, a ser posible, que la reproducibilidad y validez del cuestionario de referencia hayan sido cuantificadas previamente mediante el oportuno estudio de validación del cuestionario. En este caso, cabe preguntarse respecto al cuestionario de referencia: a) ¿Cuál era el propósito original del cuestionario? b) ¿Quién constituía la población diana? c) ¿Cuándo se desarrolló el cuestionario? d) ¿Se llevó a cabo un estudio de validación? y si es así, ¿fueron aceptables los resultados? En ocasiones, sólo interesa aplicar una parte del cuestionario (la parte referida a un nutriente en concreto). Es posible esta utilización selectiva de parte de un cuestionario que incluya solo ciertos alimentos más relevantes con vistas al estudio de la ingesta de un nutriente particular, siempre que el cuestionario inicial estuviera diseñado para una población idéntica o razonablemente similar a la que ahora se plantee como objeto de estudio, ya que, de lo contrario, su validez seria dudosa. 95 En otras ocasiones no sólo se persigue estimar la frecuencia de consumo de unos cuantos nutrientes específicos sino que, por distintas razones, se necesita una valoración del consumo total de energía. En este caso, la lista de alimentos tendrá que incorporar muchísimos más alimentos, por lo que la selección de estos tendrá que hacerse, si cabe, con más detenimiento aún, con el objeto de evitar que el cuestionario resulte excesivamente extenso y tedioso. Esto es lo que en terminología inglesa se denomina comprehensive food frequency questionnaire. En cualquier caso, tanto si se trata de un cuestionario realizado de novo o si se trata de una versión modificada de otro previo, se aconsejan preguntas cortas y simples frente a las largas y complejas. La lista de alimentos debe ser:  Clara y concisa  Estructurada y organizada de forma sistemática. El orden de aparición de un alimento puede condicionar la respuesta en otro. Por ello es conveniente, como se ha dicho antes, estructurar la lista en grupos de alimentos. Los grupos clásicos de alimentos son: I. Lácteos II. Huevos, carnes y pescados III. Verduras IV. Frutas V. Legumbres VI. Cereales VII. Grasas VIII. Dulces y pasteles IX. Bebidas X. Precocinados/preelaborados XI. Miscelánea Otra clasificación más reciente de los alimentos es la del Eurocode Food Coding System (Poortvliet et al., 1991): 96 Categorías básicas de alimentos (nueve grupos)  Leche y derivados lácteos  Huevos y derivados  Carnes y derivados  Pescados , moluscos, reptiles, crustáceos y derivados  Aceites y grasas, y derivados  Cereales y derivados  Frutos secos y semillas  Vegetales y derivados  Frutas y derivados Categorías complejas, constituidas por más de un alimento básico (cuatro grupos)  Azúcares, chocolates y repostería  Bebidas (no lácteas)  Misceláneos, sopas, salsas y derivados  Productos dietéticos especiales La extensión del cuestionario estará condicionada por los objetivos que se persiguen, las características de la población a estudiar y la administración del cuestionario que se va a proponer. Es necesario siempre incluir los alimentos necesarios, pero sin que la lista llegue a ser agotadora (con la consiguiente pérdida de calidad en las respuestas conforme se avanza en la lista). Existe una amplia variabilidad de ítems incluidos en las listas de los cuestionarios: desde cuestionarios con 5 alimentos, hasta otros con 350 ítems, siendo la media de 79. Cuando se quiere conocer el consumo habitual de alimentos de una población, la mayoría de investigadores que emplean un cuestionario de frecuencia de consumo utilizan la unidad de tiempo anual: lo más frecuente es preguntar por la ingesta en el 97 año anterior respecto al momento de la entrevista. En general, la unidad de tiempo que se establezca, dependerá del tipo de estudio que se vaya a realizar y del factor dietético que se quiera medir. Por ejemplo, en el estudio sobre factores relacionados con el cáncer de mama, el perfil de consumo de alimentos de interés se remontará a 5 años anteriores al diagnóstico del cáncer, mientras que para un estudio de las concentraciones de colesterol, el perfil que interesa será de los últimos meses. El formato de respuestas preferido es el de respuestas múltiples y cerradas, siendo el número óptimo de opciones de 5 a 10. Esto reduce el tiempo de codificación y los errores de transcripción (Cade et al., 2002). Un ejemplo de categorización de la unidad de tiempo en los cuestionarios de frecuencia de consumo es el utilizado por el National Cancer Institute de EEUU (Block et al., 1994):  Nunca  1-6 veces al año  7-11 veces al año  1 vez al mes  2-3 veces al mes  1 vez a la semana  2 veces a la semana  3-4 veces a la semana  5-6 veces a la semana  1 vez al día  2 o más veces al día Sobre esta base pueden hacerse todas las modificaciones posibles. En caso de utilizar un formato más flexible, las respuestas de frecuencia también pueden hacerse con carácter semiabierto: consumo por día, mes o año. En el caso de los alimentos con variación estacional significativa (aquellos muy consumidos en un periodo del año, en contraste con otros momentos en los que apenas forman parte de la dieta de los encuestados, como, por ejemplo, el turrón) 98 puede ser de utilidad dejar un espacio para anotar posibles variaciones estacionales en el consumo de ese alimento para una mejor estimación ulterior del consumo promedio. Si se quiere obtener una estimación de la ingesta de nutrientes, es imprescindible la inclusión de algún tipo de información sobre porción alimentaria (en gramos de peso o en ingesta de producto). Esta información puede quedar explícita o implícita en el cuestionario (utilizando datos existentes sobre porciones promedio para alimentos en la población estudiada). El grado de precisión de estas porciones o de opciones de elección de tamaño para cada alimento puede variar dependiendo del tipo de cuestionario: - Cuestionarios cualitativos: Son cuestionarios que no incluyen información explícita sobre tamaños y porciones - Cuestionarios cuantitativos: Son cuestionarios en los que se da libertad al entrevistado de describir las porciones que consideren más adecuadas para cada alimento - Cuestionarios semicuantitativos: En este tipo de cuestionario la apreciación del tamaño de la porción alimentaria consumida se utiliza para cuantificar de forma aproximada la ingesta de energía y nutrientes. En estos cuestionarios se parte de una ración o porción de referencia (que sirve de guía para la estimación del contenido de nutrientes). Para facilitar la cumplimentación del cuestionario de frecuencia de consumo y que el encuestado valore la ración de alimentos consumida existen diferentes técnicas de ayuda, como las referencias en medidas caseras, maquetas de alimentos con 99 formas tridimensionales o archivos fotográficos. La ración consumida puede valorarse en diferentes tamaños (por ejemplo, grande, mediano y pequeño) e incluso más graduaciones. A partir de estos tamaños se pueden estimar consumos parciales de ellos, como media o un tercio de la ración media. Para estimar finalmente el contenido nutricional se multiplica la frecuencia de consumo por el contenido nutricional de la porción estándar, y en el caso de los cuestionarios semicuantitativos, por el tamaño de la porción estimada. Para ello es importante disponer de las tablas adecuadas para la población a estudio y sistematizar el contenido de cada uno de los alimentos considerados en nutrientes. Para la instrumentalización operativa específica en el caso de los cuestionarios de frecuencia de consumo existen varias alternativas. Una opción puede ser la de utilizar un programa de manejo de datos e interrelacionar tres bases de información: una de introducción de datos, otra de conversión homogénea en frecuencias por año y otra que interrelacione e integre las frecuencias anteriores y el contenido de todos y cada uno de los alimentos del cuestionario. Validez El cuestionario de frecuencia de consumo es el que más interés despierta actualmente en relación con su validación, debido a que es un método bastante utilizado y a que cada cuestionario debe ser validado antes de su utilización. En los estudios de validación, el método de referencia más utilizado y más recomendado ha sido el registro alimentario prospectivo, aunque también se utiliza el recordatorio de 24 h y la historia dietética. Se ha encontrado, en general, buena correlación entre el registro alimentario y el cuestionario de frecuencia, otorgando un grado aceptable de validez y precisión a este método (Arija et al., 2008). La exactitud del cuestionario de frecuencia depende del nutriente valorado, de si valora o no la ingesta total, del diseño del estudio, de los hábitos alimentarios de los encuestados, y del tipo de información deseada. 100 La inclusión en el cuestionario de frecuencia de consumo de la estimación del tamaño de la ración, no mejora la validez de los resultados, pero sí aumenta el coste y la complejidad del cuestionario. Precisión En general no es alta, pero todo depende del nutriente estudiado. Al igual que para la historia dietética, el problema es el periodo de tiempo entre los dos momentos comparados. Frente a la mayor precisión en términos absolutos ofrecida por otros métodos directos de consumo de alimentos más complejos y laboriosos, tales como el registro o historia dietética, el cuestionario de frecuencia de consumo ofrece la posibilidad de categorizar a los sujetos estudiados según el grado de consumo de alimentos. Ver estos aspectos con mayor profundidad en el capítulo “Calidad de los métodos de valoración de la ingesta de alimentos: precisión, validez y tipos de errores”, al final del capítulo dedicado a las encuestas dietéticas. Ventajas y utilidades Se trata del método directo de evaluación de la ingesta más rápido y eficiente en la práctica epidemiológica para tipificar el consumo habitual de alimentos durante un periodo de tiempo en una población determinada. Es un método simple y económico, y no modifica los hábitos del entrevistado. El cuestionario de frecuencia de consumo es un instrumento útil que ofrece una razonable distinción (o clasificación) de las personas en función del consumo de alimentos y nutrientes, y permite de una forma eficiente la comparación de individuos en relación con el nivel relativo de consumo alimentario. De esta forma, este tipo de cuestionarios tiene el potencial de distinguir de forma acertada entre los individuos que consumen con alta frecuencia ese alimento de los que consumen rara vez o nunca 101 esa opción alimentaria, y aunque se produzca un error en el recuerdo del consumo exacto de un determinado alimento, tal error será presumiblemente no diferencial o aleatorio. Es decir, al comparar individuos, el método podrá ser menos exacto, pero no inducirá a errores sistemáticos o sesgos (Gorgojo et al., 2006). En la mayoría de los casos no necesita entrevistador, y si los utiliza no deben estar especialmente cualificados. El coste económico para la administración del cuestionario es bajo, sobre todo en el autoadministrado (incluso se puede enviar para su cumplimentación y recoger ya rellenado por correo). Esta opción es viable en poblaciones con una homogeneidad cultural elevada y en la cual se debe ser muy minucioso en la elaboración del manual de instrucciones para completar el cuestionario. Frente al recordatorio de 24 h, integra oportunamente las variaciones semanales e interestacionales. Se ha utilizado para evidenciar relaciones entre dieta y salud y para evaluar programas de educación nutricional, ya que estima la ingesta habitual aproximada con la exactitud requerida para clasificar a los individuos por categorías de consumo. Se utiliza también en clínica para examinar el cumplimiento de una dieta, o para observar consumos específicos de determinados nutrientes de interés clínico. Se recomienda en atención primaria como el método que evaluará el seguimiento de una dieta equilibrada o para detectar hábitos alimentarios de riesgo. El término diversidad dietética se ha utilizado como una medida simple de la calidad de la dieta, para el cual existe no existe una definición estándar. Índices de la calidad de la dieta más completos han sido desarrollados para el seguimiento de la adherencia de la población a las directrices dietéticas nacionales. La diversidad en la dieta diaria es necesaria para la adecuada ingesta de nutrientes, para disminuir las posibilidades de ingesta deficiente o excesiva de un solo nutriente, y para disminuir la exposición a los contaminantes de los alimentos. Estudios anteriores han demostrado que la ingesta de nutrientes y el estado nutricional de los niños y adolescentes mantienen una relación positiva con el número de diferentes alimentos que se consumen. 102 Los cuestionarios de frecuencia de consumo han sido también utilizados para calcular la diversidad de la dieta, que es simplemente la suma del número de grupos de alimentos consumidos durante el período de referencia. Cuanto mayor sea este número, más diversificada es la dieta. Pueden ser informativas la puntuación total o la frecuencia de la ingesta de alimentos por grupos de alimentos, o ambas. Existen evidencias de que la puntuación de la diversidad alimentaria del hogar tiene una correlación positiva con la disponibilidad de energía de los hogares en la dieta, y que la puntuación del individuo se correlaciona positivamente con la adecuación de la ingesta de micronutrientes del individuo. Limitaciones - En comparación con otras encuestas alimentarias, el cuestionario de frecuencia de consumo sacrifica en cierto modo la precisión de la medida de la ingesta alimentaria de uno o varios días, a cambio de disponer de una información global de la ingesta en un periodo amplio de tiempo. - El diseño del cuestionario es complejo y necesita ser validado. A medida que el cuestionario abarca información más completa aumentan las molestias y el tiempo de dedicación por parte del encuestado. - No se puede utilizar en personas analfabetas. Tampoco se utiliza en ancianos ni en niños. - La lista de alimentos que se incluya en los cuestionarios es limitada, lo cual restringe el análisis de datos nutricionales relacionados con alimentos no considerados en el cuestionario. - La validez disminuye mucho en las personas con hábitos alimentarios muy diferentes a los alimentos de la lista del cuestionario. - Tiene poca precisión cuando se cuantifican porciones alimentarias. 4.4.3.4. Conclusiones 109 - Se han tratado de validar los métodos de registro dietético de varios días consecutivos de una manera indirecta, comparando los resultados de los primeros días con los de los días finales, observando cierto deterioro de la calidad de los mismos a medida que se prolongaban los días de registro. Esto puede cuestionar su utilización en estudios de evaluación dietética, sobre todo si los individuos no se encuentran motivados suficientemente. - Se ha intentado validar los resultados del método de registro de varios días con los resultados de duplicaciones de la dieta realizadas por el mismo individuo para algunos de los días registrados. Esto tiende a mostrar una cierta subestimación de la ingesta por parte de las duplicaciones, lo que indica que no sería un buen método para validar registros dietéticos. - Al igual que en los recordatorios de 24 h, sería posible validar parcialmente registros dietéticos con el uso de marcadores biológicos, encontrándose mejores resultados para la comparación de marcadores con los registros que para los observados con los recordatorios de 24 h. Sin embargo, dadas las limitaciones del método de registro (laboriosidad, alta motivación, grado de instrucción, etc.), el interés actual de los registros dietéticos reside en que suponen probablemente el mejor método de referencia disponible para validar otros métodos de evaluación dietética de uso más común como los cuestionarios de frecuencia de consumo. - Validez de la historia dietética La utilización de la historia dietética como método de evaluación dietética ha ido siendo cada vez más restringida, dada su complejidad, y por ello se han ido desarrollando versiones más reducidas, incluso autoadministradas. 110 - Como método de referencia para validar estas últimas versiones de historia dietética se han utilizado varios recordatorios de 24 h recogidos a intervalos de varias semanas o meses, y en otros casos se han utilizado registros dietéticos de 3 o 7 días recogidos durante algún periodo anterior a la administración de la historia dietética (Block et al., 1990, Jain et al., 1996). En la mayoría de los casos los coeficientes de correlación mostraron niveles aceptables de validez y reproducibilidad para la mayoría de nutrientes y alimentos analizados, aunque la concordancia fue menor para aquellos nutrientes con una mayor variabilidad intraindividual. - Validez de los cuestionarios de frecuencia de consumo dietético Los cuestionarios de frecuencia de alimentos constituyen en la actualidad, como se ha dicho anteriormente, el método de evaluación de la ingesta dietética que ha adquirido mayor difusión por su facilidad y rapidez de ejecución. En la práctica, la situación más aceptable para medir cuestionarios de frecuencia de consumo (método retrospectivo, mediante lista de alimentos y con frecuencias de consumo dadas) consiste en la comparación de sus resultados con los de un número suficiente de registros dietéticos realizados de forma prospectiva y libre de imposición de porciones y cantidades, o en su defecto, con los de varios recordatorios de 24 h, aunque en este caso la evaluación sea también retrospectiva. Sin embargo, el recordatorio de 24 h se basa, al igual que los cuestionarios de frecuencia, en la memoria del encuestado, y dado que tienden a subestimar la dieta, lo hacen menos recomendable como método de referencia para validar los cuestionarios de frecuencia. Aún con este inconveniente, los recordatorios de 24 h han sido en ocasiones los únicos métodos factibles de emplear, sobre todo si no es posible implicar a un grupo numeroso y motivado de participantes con un cierto nivel cultural para cumplimentar con precisión un número suficiente de registros dietéticos. 111 Muchos estudios se han realizado para determinar la validez y reproducibilidad de los cuestionarios de frecuencia, incluso por edades y grupos étnicos. Sin embargo, cabe destacar a Walter Willett (1985) como uno de los pioneros en el establecimiento de esta metodología a mediados de los años ochenta. En su trabajo evaluó la reproducibilidad a un año de un cuestionario de frecuencia, y su validez, comparando los resultados obtenidos en la segunda medición con la de 4 registros dietéticos de una semana recogidos a intervalos de 3 meses durante el año previo a la respuesta del segundo cuestionario de frecuencia. Tanto Willett como la mayoría de autores concluyen que el cuestionario de frecuencia proporciona información útil sobre la ingesta individual de nutrientes y que era apropiado para clasificar y diferenciar a los individuos con un grado aceptable de reproducibilidad y validez (Willett, 1985). En la práctica, para validar los cuestionarios de frecuencia de alimentos pueden ser suficientes un par de semanas de registro dietético o un número similar de registros de 24 h (8-12 días) para estimar con cierta precisión la ingesta individual de la mayoría de nutrientes. El uso de cuestionarios con listas muy extensas de alimentos puede conllevar el riesgo de superar la capacidad de concentración y respuesta del encuestado; en la actualidad la mayoría de cuestionarios de frecuencia contienen listas de entre 80 y 150 alimentos. Nuevos retos en el desarrollo y validación de los cuestionarios de frecuencia de consumo El desarrollo de nuevas metodologías y marcadores, la necesidad de seguir estudiando nuevas relaciones entre dieta y enfermedad y la introducción de nuevos alimentos en el mercado para el consumo humano suponen un desafío constante en el desarrollo y actualización de los cuestionarios de frecuencia. Para aumentar la validez de los cuestionarios en el futuro se sugieren varias estrategias: aumentar el número de ítems de los cuestionarios, información más detallada sobre las cantidades y porciones consumidas o acerca de las frecuencias de 112 consumo, o añadiendo preguntas adicionales para especificar mejor la ingesta de los alimentos. Sin embargo, se cree que los mejores avances para conseguir una mejora de la validez de estos instrumentos tendría que ser con otro tipo de medidas: ampliando el rango de la población a estudiar, incluyendo niños, distintos grupos étnicos o de diferentes niveles socioeconómicos. Mejoras adicionales pueden venir también con el desarrollo de nuevos marcadores bioquímicos y mejora de los existentes, con el estudio de factores no dietéticos (aditivos, contaminantes y otros principios nuevos), con la permanente adaptación de los cuestionarios para incluir alimentos nuevos (kiwi, pizza, etc.) cuyo uso se vaya extendiendo en la población a estudio, o las modificaciones que se realizan sobre productos existentes relacionados con los modos de producción (uso de grasas trans-). No debe olvidarse el potencial que tienen estos cuestionarios en clínica, no sólo como método de evaluación dietética, sino por su capacidad de predecir el riesgo de enfermedad y facilitar posibles intervenciones. 4.4.4.3. Reproducibilidad (precisión) La reproducibilidad es la capacidad del instrumento para obtener los mismos resultados cuando se repite la misma situación y bajo las mismas circunstancias, independientemente de que el resultado sea válido o no. Otros términos sinónimos que se han utilizado han sido los de replicabilidad y precisión, aunque este último puede causar cierta confusión por su uso común en otras situaciones. Estimar la reproducibilidad de un método es muy difícil. La precisión de una encuesta se evalúa analizando la concordancia o consistencia de resultados tras administrar la encuesta más de una vez, y, en ocasiones distintas, a un mismo individuo o grupo, y midiendo si los resultados obtenidos son similares, aunque no sean correctos. Esto, que en teoría debería ser sencillo, tiene un gran problema intrínseco y es que prácticamente es imposible reproducir la misma situación en 113 relación con el consumo alimentario, ya que la dieta de cada individuo varía diaria, semanal y estacionalmente. Esta variabilidad implica una disminución de la precisión. De entre las diversas fuentes de variabilidad que influyen en la dieta, cabe destacar la denominada variabilidad intraindividual (within-) que es la observada en la ingesta de un alimento o nutriente en un mismo individuo de un día para otro, y que suele ser en muchos casos superior a la denominada variabilidad interindividual (between-), aquella que se observa cuando se compara la ingesta dietética entre distintos individuos y que puede deberse a distintas razones (edad, sexo, actividad física, características personales) (Vioque, 2006). Otras fuentes de variabilidad son la estacionalidad y los errores no sistemáticos o aleatorios (errores en la estimación de la cantidad, omisión de consumos realizados, fallos en la codificación, etc.). Un error aleatorio es la porción de variación que se produce en una medida que no está relacionada aparentemente con ninguna otra medida o variable y que se considera debida al azar; por tanto, la precisión o fiabilidad de una medida será el grado con el que las mediciones repetidas de un mismo fenómeno caen unas cerca de otras. Diversos factores pueden influir también en la precisión de los distintos métodos de valoración de la ingesta, por ejemplo, el periodo de tiempo transcurrido entre las dos medidas. Si las dos medidas se obtienen en diferentes momentos pero cercanos en el tiempo, el recuerdo del resultado anterior puede hacer que obtengamos correlaciones falsamente elevadas, mientras que si las dos medidas están muy lejanas en el tiempo, los hábitos dietéticos pueden ser realmente distintos. Por ello, algunos autores consideran que este intervalo de tiempo entre medidas repetidas debe ser de varios meses, en especial si se utilizan cuestionarios de frecuencia alimentaria e historias dietéticas con un marco temporal anual. Otro factor (ver en la Tabla 12 un resumen de los factores que pueden influir en la precisión de un método de medida de la dieta a nivel individual) que puede afectar a la reproducibilidad de un método es la variabilidad que este permita: por ejemplo, un cuestionario de frecuencia de consumo que no incluya tamaños de ración para cada alimento dará como resultado una menor variabilidad con una mayor reproducibilidad; 114 lo mismo ocurre si el cuestionario de frecuencia contiene pocas categorías de frecuencias en comparación con otro que permita respuestas abiertas (presentará menor variabilidad pero mayor reproducibilidad). Por esta razón, se insiste en que una alta reproducibilidad, aunque deseada, no es suficiente, debe acompañarse con un cierto grado de validez. Tabla 12. Factores que pueden influir en la precisión de un método de medida de la dieta a nivel individual (Ramón, 2006)  Verdaderos cambios entre las dos mediciones  Olvido de algunos alimentos ingeridos  Apreciación errónea de la frecuencia de la ingesta  Variabilidad permitida por el método utilizado  Errores en el diseño del cuestionario  Instrucciones inadecuadas  Falta de control sobre la codificación e introducción de datos obtenidos _______________________________________________________________________ Un diseño erróneo del cuestionario, la inclusión de instrucciones confusas y un insuficiente control de calidad de la información, ya sea en la codificación o en la introducción de datos, pueden afectar a la reproducibilidad del cuestionario. Los coeficientes de correlación medios observados en estudios sobre reproducibilidad de cuestionarios de frecuencia alimentaria e historias dietéticas que se consideren aceptables, publicados en la literatura médica, oscilan generalmente entre 0.30 y 0.70, cuando las mediciones se realizan a intervalos entre uno y varios años (Margetts et al., 1991, Burema et al., 1988) Por último, insistir en que al interpretar los resultados sobre reproducibilidad y validez de un método de evaluación dietética debe tenerse en cuenta que no por tener 115 una alta reproducibilidad, la validez será necesariamente alta. Por otra parte, lo que sí es cierto es que un método no será muy válido si su reproducibilidad es baja. - Precisión de los registros dietéticos Debido a la variación diaria que se produce en el consumo de alimentos por parte del encuestado, la precisión de este método irá disminuyendo a medida que aumenta el número de días de registro (a partir ya del segundo día consecutivo de observación). Gracias a la información de Bingham (Bingham et al., 1988) se ha observado que el número de días necesarios para obtener unas estimaciones adecuadas para la mayoría de nutrientes se sitúa por encima de 5. Se ha propuesto, por tanto, utilizar varios registros de 1 o 2 días escogidos al azar dentro de un periodo largo de tiempo. - Precisión de los recordatorios de 24 h La precisión de este método viene determinada fundamentalmente por la capacidad de los individuos para recordar su ingesta y por la del entrevistador para hacerla recordar. En este caso, y como en el caso de los registros dietéticos, cuando se utiliza más de un recordatorio con el fin de obtener una estimación de la ingesta habitual, la precisión vendrá determinada por el número de observaciones efectuadas. Los estudios de reproducibilidad de los recordatorios de 24 h son difíciles de diseñar, y una buena reproducibilidad de este método se consigue a partir del promedio de varios recordatorios individuales. - Precisión de los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos Para verificar la reproducibilidad de un método se evalúa cada sujeto incluido en el estudio en dos o más ocasiones, en periodos de tiempo distintos y en condiciones lo más similares posibles. 116 La precisión con que se estima la ingesta de alimentos y nutrientes mediante este tipo de cuestionarios depende de varios factores. En primer lugar, del tipo y características de la población estudiada. Aquellos grupos con dietas repetitivas y rutinarias tendrán una mayor reproducibilidad que si el grupo a estudio presenta una dieta más variada. Es decir, que un mismo cuestionario puede tener una precisión muy distinta dependiendo del grupo de población al que se aplique. Otros factores a tener en cuenta serán el tiempo de referencia del cuestionario, la variabilidad que este permita, su diseño y, por último, los alimentos y nutrientes de interés. 4.4.4.4. Conclusiones Para el análisis y la presentación de los resultados de un estudio de validación, los datos deben presentarse de forma cruda para la ingesta de alimentos y nutrientes, y ajustados por algunas variables de interés; por ejemplo sexo o edad, puesto que son claramente determinantes de la dieta. También es importante ajustar por la ingesta total de calorías cuando se pretende estudiar el efecto independiente de la ingesta de un nutriente al margen de la ingesta calórica. Al presentar los datos de la comparación entre dos métodos de evaluación dietética, las propuestas más utilizadas y recomendables son: la comparación de medias con su desviación estándar, los coeficientes de correlación, el método de elección por su simplicidad y facilidad de interpretación, y la distribución comparativa por quintiles de ingesta del nutriente. En el caso de los cuestionarios de frecuencia de consumo conviene partir de experiencias cercanas antes de empezar desde cero. Si las diferencias culturales, demográficas, etc. hacen imposible la reutilización de un cuestionario ya existente, sólo entonces debería pensarse en la posibilidad de diseñar un nuevo cuestionario y un estudio de validación de acuerdo con las posibilidades y necesidades del investigador. 117 Las variaciones diarias en la dieta de un individuo (variabilidad intraindividual) aumentan notablemente la variabilidad total de las estimaciones, lo cual puede tener consecuencias graves como la atenuación de los coeficientes de correlación o de las medidas de asociación estimadas de manera habitual. Mediante un análisis de descomposición de la varianza se pueden utilizar sus distintos componentes para compensar la atenuación que sufren los coeficientes de correlación por la variabilidad intraindividual, y contribuir así a que ciertas asociaciones no pasen desapercibidas o a que el número de individuos necesarios que debe incluirse en los estudios epidemiológicos no se vea aumentado excesivamente. Los estudios sobre la reproducibilidad de las distintas encuestas alimentarias van a ser útiles al permitir identificar anomalías en el diseño, administración y verificación de estos instrumentos. Los estudios de reproducibilidad nunca pueden sustituir a un estudio de validación, y siempre hay que plantearse ambos tipos de estudio. 4.4.5. Métodos de evaluación rápida, cribado o identificación rápida de riesgo nutricional Los primeros métodos desarrollados, el Rapid Rural Apraisal (RRA) y Participatory Rural Apraisal (PRA) se basaban en métodos de evaluación cualitativa y se plantearon con el fin de realizar un análisis de la situación sobre el terreno en poco tiempo y con técnicas sencillas, que proporcionasen una respuesta satisfactoria con limitados recursos disponibles. Estos métodos fueron concebidos para su utilización en comunidades rurales en países en desarrollo (Scrimshaw et al., 1992). Este tipo de métodos, en países desarrollados, sirven para dibujar el mapa de la situación, identificar y establecer el orden de prioridades de los problemas y conocer grupos de riesgo, cuando no es posible llevar a cabo grandes encuestas para realizar un diagnóstico poblacional. 118 Los métodos de evaluación rápida, de metodología sencilla y fácil aplicación, se describen como herramientas con formato de cuestionario que prevén más de un factor de riesgo de malnutrición y permiten evaluar el riesgo. Muchos de ellos pueden ser utilizados por personal de enfermería o trabajadores sociales dentro de su práctica rutinaria en atención primaria, hospital o ámbito comunitario. Así como las encuestas de frecuencia deben contar con un número de alimentos no inferior a 100, en estas abreviadas acostumbran a valorarse tan sólo unos 15-30 alimentos, pero siempre con la idea de obtener suficiente información del estudio. Los diversos tipos de métodos abreviados que se han utilizado hasta el momento son muy variados (con alimentos seleccionados, con preguntas abiertas, con ayuda del teléfono, y otros). Debido a que el proceso cognoscitivo necesario para contestar a las preguntas de la encuesta puede ser complejo, algunos autores recomiendan facilitar la respuesta del encuestado de forma que sólo tenga que limitarse a contestar “sí” o “no”. A veces, con la encuesta se quiere conocer el tipo de preparación culinaria o los hábitos dietéticos respecto a ciertos alimentos más que la frecuencia con la que se consumen. Aunque los métodos abreviados tienen, obviamente, muchas aplicaciones, tienen, también, derivadas de sus características, un gran número de limitaciones, siendo las principales el que no permiten cuantificación alguna y que los hallazgos obtenidos en una población no pueden extrapolarse a otra. Estas evaluaciones han tenido un mayor desarrollo en: - En la práctica clínica: para identificar pacientes en situaciones que comprometen el estado nutricional y que precisan una intervención 125 5. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE LA ADOLESCENCIA La nutrición, especialmente durante la adolescencia, tiene gran importancia en la regulación del crecimiento y mineralización del esqueleto. Su papel se debe considerar doble, por una parte proporciona los nutrientes necesarios para el suministro de energía y la formación de estructuras y, por otra, interactúa con hormonas responsables del crecimiento y maduración, como la hormona del crecimiento y las gonadotropinas, que a su vez determinan los niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-I) y esteroides gonadales, respectivamente. Un ejemplo evidente se encuentra en el hecho de que un aporte insuficiente de nutrientes inhibe la secreción de gonadotropinas, impidiendo o retrasando la aparición del desarrollo puberal, condicionando incluso una menor ganancia de altura durante esa época de la vida. Este fenómeno se puede observar, por ejemplo, en casos de anorexia nervosa o de enfermedades crónicas mantenidas en el tiempo y que cursan con malabsorción. Los estudios sobre requerimientos nutricionales en adolescentes son muy limitados y por tanto, el establecimiento de las recomendaciones de ingesta para este grupo de edad, se extrae de la extrapolación de los estudios de niños y adultos. De los primeros, se obtienen datos respecto a las necesidades durante la época de crecimiento y, de los últimos, respecto a la demanda de nutrientes para el mantenimiento. Los objetivos nutricionales durante la adolescencia se deben ajustar a la velocidad de crecimiento, al estado de maduración puberal y a los cambios en la composición corporal que se producen durante este período de la vida. Las necesidades nutricionales difieren según el sexo y el grado de madurez. Dichas necesidades guardan mayor relación con el grado de desarrollo puberal que con la edad cronológica. Quizás las edades de maduración ósea o sexual sean las que más importen durante la adolescencia a pesar de que los valores recomendados en la literatura vienen dados para grupos concretos de edad cronológica (Bueno-Lozano et 126 al., 1999). Por otro lado, se deben establecer hábitos alimentarios que promocionen la salud a corto, medio y largo plazo. Lo que resulta evidente es que, debido a la tasa de crecimiento y desarrollo típicos de la adolescencia, las necesidades nutricionales son considerablemente superiores a las de los niños y a las de los individuos adultos. Durante esta época de la vida, además del aumento en requerimientos energéticos, también se producen mayores necesidades en aquellos nutrientes implicados en la acreción tisular, como son nitrógeno, hierro y calcio. Por otra parte, la población mundial de 10 a 19 años de edad representa casi un 20% de la población total y son el grupo con, según varias encuestas, la prevalencia más alta en cuanto a insatisfacción de su estado nutricional: las ingestas de calcio, vitamina A, vitamina C y hierro de los adolescentes están por debajo de las recomendaciones. Las ingestas de los chicos se encuentran más cercanas a las recomendaciones porque comen más cantidad de alimento, mientras que las chicas mantienen con frecuencia dietas especiales. 5.1 Energía Las necesidades de esta etapa son superiores a las de cualquier otra, ya que están muy relacionadas con el crecimiento y la actividad física. Para cada adolescente deben calcularse las necesidades de forma individualizada, teniendo en cuenta tanto su edad y sexo, como su actividad física, sobre todo si practica deporte con regularidad, teniendo en cuenta las horas y el tipo de actividad desarrollada. Cuando se produce una restricción energética puede sufrirse un retraso en el crecimiento y maduración corporal. Este retraso puede recuperarse al recuperar la dieta normal, dependiendo la capacidad de recuperación del grado de carencia y del tiempo que ha durado el déficit. Por otro lado, un aporte excesivo de energía se almacena en forma de grasa en el tejido adiposo, afectando también a los tejidos magros, que aceleran su crecimiento y maduración. Además, es bien sabido que un adolescente obeso puede llegar a ser fácilmente un adulto obeso. 127 El mayor componente del gasto energético es el correspondiente al gasto energético de reposo cuyo principal factor determinante de variabilidad es la cantidad de masa magra (Moreno et al., 2010). El gasto energético en reposo, independientemente de la masa corporal, tiene mayor magnitud en los varones que en las mujeres. El otro componente más importante del gasto energético es la actividad física, también superior, habitualmente, en varones. Existen numerosas ecuaciones que permiten el cálculo del gasto energético en reposo en niños y adolescentes. En nuestro medio se recomienda el uso de las propuestas por la FAO/WHO/UNU o las publicadas por Schöfield (que incluyen el peso y la talla) (Schofield, 1985); estas últimas fueron adaptadas y mejoradas a partir de las primeras para niños y adolescentes (ver la Tabla 13). Tabla 13. Ecuaciones para el cálculo del gasto de energía en reposo. EDAD (años ECUACIÓN (kcal/día) HOMBRES 10-18 (Schofield, 1985) (16,25 x Peso) + (1,372 x Talla) + 515,5 10-18 (OMS, 1985) (17,5 x Peso) + 65 MUJERES 10-18 (Schofield, 1985) (8,365 x Peso) + (4,65 x Talla) + 200 10-18 (OMS, 1985) (12,2 x Peso) + 746 Las ingestas recomendadas de energía son iguales en ambos sexos hasta llegar a la pubertad, en donde ya se establecen las correspondientes diferencias en función de la aparición de la pubertad y de las pautas de actividad física que se van estableciendo. Las recomendaciones energéticas para adolescentes asumen, por lo tanto, un amplio rango de variación sobre el valor medio indicado, de modo que se puede llevar a cabo un ajuste individual teniendo en cuenta el peso corporal, la actividad física y la velocidad de crecimiento. En general, los chicos que son activos físicamente necesitan unas 2.800 kcals diarias y deben consumir el mayor número de porciones, mientras 128 que las chicas activas necesitan unas 2.200 kcals al día y deben consumir un número medio de porciones. Conviene que los adolescentes con sobrepeso ingieran un número menor de porciones. La distribución calórica a lo largo del día se recomienda sea la siguiente: desayuno, 20-25% de las calorías totales; comida, 30-35% de las calorías; merienda, 15-20% de las calorías; cena, 25% del total consumido en el día. Esta última se debe considerar como una comida de seguridad que aporta los nutrientes que puedan haber sido deficitarios durante el día. 5.2 Grasas Parte importante del aporte energético lo representa el aporte de grasas, 9 kcal por gramo. Se recomienda un consumo inferior al 30% del total de ingesta energética, aunque si la distribución cualitativa de las grasas es adecuada, con una ingesta elevada de grasa monoinsaturada, se podría aceptar hasta un 35%. 5.3 Proteínas Las proteínas de la dieta deben aportarse en cantidad suficiente para asegurar un crecimiento adecuado y para mantener el contenido proteico del organismo. De los 10 a los 16 años, las proteínas pueden ser el nutriente limitante del crecimiento. Sin embargo, un exceso de proteínas puede favorecer el desarrollo de osteoporosis, por lo que no se deben superar el doble de las recomendaciones aconsejadas. Las ingestas recomendadas se calculan en función de la velocidad de crecimiento y la composición corporal, y deben tenerse en cuenta la calidad de la proteína y el aporte energético de otros nutrientes. Durante la adolescencia conviene que el 12-15% de las calorías procedan de las proteínas (LópezSobaler et al., 2000). Al llegar a la juventud, las proteínas podrían pasar a suponer el 10-15% de la energía de la dieta, aconsejando unas cifras medias de 45 g/día y 59 g/día para los adolescentes varones de 9 a 13 años o de 14 a 18 años respectivamente, y de 44 g/día y 46 g/día en el caso de mujeres. Conviene aclarar que, en general, la ingesta proteica real en adolescentes, como en el 129 resto de la población, es superior a las ingestas recomendadas (LópezSobaler et al., 2000). 5.4 Vitaminas Como consecuencia de las necesidades aumentadas de energía, los requerimientos de tiamina, riboflavina y niacina están también incrementados, ya que intervienen en el metabolismo intermediario de los hidratos de carbono. También son más altas las demandas de vitamina B12, ácido fólico y vitamina B6, necesarias para la síntesis normal de ADN y ARN y para el metabolismo proteico. Se ha observado que entre el 10 y el 50% de los adolescentes de nuestro medio presentan deficiencia de ácido fólico debido a los hábitos nutricionales y a las necesidades extraordinarias propias de la edad (Ramírez et al., 2008). Este hecho cobra gran protagonismo en el caso de la adolescente embarazada, cuya deficiencia se ha mostrado hasta en el 50% de los casos, por la relación demostrada entre una ingesta pobre en ácido fólico y el riesgo de aparición de defectos en el desarrollo del tubo neural del feto. El rápido crecimiento óseo exige cantidades elevadas de vitamina D y calcio. Para mantener la normalidad estructural y funcional de las nuevas células se requieren mayores cantidades de vitaminas C, A y E. Las necesidades de vitamina A aumentan considerablemente en los periodos de crecimiento acelerado. En estudios realizados en países desarrollados se ha comprobado que es una de las deficiencias subclínicas más prevalentes. Por eso, es una de las vitaminas cuyo contenido en la dieta debe vigilarse de forma especial. Es necesaria para el trasporte del hierro en los tejidos, y estudios en animales apoyan la hipótesis de que tanto la vitamina A como el hierro son esenciales para el crecimiento y que su efecto es sinérgico (LópezSobaler et al., 2000). Además, los cambios que condiciona a varios niveles, incluido el cerebro, hacen probable su influencia en el funcionamiento del sistema nervioso. Los adolescentes veganos (no consumen alimentos de origen animal) tienen que consumir alimentos fortificados con vitamina D o tomar el sol de 5 a 15 minutos cada día y alimentos fortificados con vitamina B12 (Hernández, 2001). 130 5.5 Minerales Los que presentan mayores problemas en los adolescentes son el calcio, hierro y zinc. Aproximadamente el 99% del calcio se encuentra en el hueso, por lo que el importante crecimiento esquelético que tiene lugar en esta etapa aumenta las necesidades de este elemento. Para garantizar un aporte adecuado, debe insistirse en la ingesta de productos lácteos (3-4 raciones/día, 1300 mg/día de calcio), pues, además de ser una importante fuente de calcio, la proporción de calcio y fósforo en estos alimentos es similar a la del hueso. El consumo de lácteos debe acompañarse de un adecuado aporte de vitamina D que permita la fijación al hueso del calcio. Así pues, durante esta época de la vida se necesita ingerir más cantidad de calcio que durante la niñez o la etapa adulta. El pico de tasa máxima de depósito de calcio se alcanza a la edad de 13 años en las chicas y de 14,5 años en los chicos, coincidiendo con el pico máximo de crecimiento, aunque este hecho varía mucho entre individuos debido a los diferentes estados de maduración sexual y ósea (Ramírez libro). A partir de ese momento, las necesidades se mantienen también elevadas hasta alcanzar la máxima retención deseable que asegure una masa ósea adecuada al final de la adolescencia. El lograr una osificación ósea adecuada cobra una especial importancia en las mujeres, ya que si no se alcanza la misma, existe un riesgo potencial evidente de osteoporosis en la etapa postmenopáusica. También en la adolescencia pueden darse situaciones de osteopenia, las cuales pueden llegar a determinar posteriormente, en la edad adulta, la aparición de osteoporosis. Entre sus causas principales cabe destacar la reducción de la ingesta de alimentos (anorexia, dietas carenciales, deportistas...), enfermedades digestivas, endocrinopatías e ingesta de algunos fármacos, como los corticoides. El fósforo abunda en los alimentos elaborados, en las bebidas refrescantes de tipo cola y en otras bebidas no alcohólicas. Se encuentran cantidades elevadas de fosfato en los alimentos ricos en proteínas, tales como carnes o pescados. Conviene tener en cuenta que un exceso de fósforo dietético en relación con el calcio produce importantes pérdidas de calcio, y que si esta situación se mantiene durante periodos prolongados puede tener un impacto negativo sobre la masa ósea. 131 Otro nutriente importante durante la adolescencia es el hierro. Los adolescentes necesitan un aumento en la ingesta de hierro debido, por un lado, a la mayor cantidad de hemoglobina provocada por la expansión del volumen de sangre (aumento de la volemia) y por otro, a la mayor cantidad de mioglobina originada por el aumento de la masa muscular y también, finalmente, por el aumento de otras enzimas como los citocromos que acompañan al incremento del ritmo de crecimiento. A esto se añade, en las mujeres, la instauración de la menstruación que provoca pérdidas añadidas. Los grupos de adolescentes con especial riesgo de tener deficiencias de hierro son: las adolescentes gestantes, en especial aquellas que comienzan el embarazo con bajos depósitos de hierro por su reciente crecimiento, los deportistas, ya que a las mayores necesidades de esta etapa se añade la destrucción de glóbulos rojos y, con frecuencia, unos pobres hábitos dietéticos, y las chicas preocupadas por el peso y que restringen el consumo de alimentos. El zinc también requiere especial atención durante la adolescencia debido al gran número de enzimas implicadas en la expresión genética. Ello justifica su importancia en los procesos de crecimiento y maduración y explica también el efecto inmediato de su deficiencia sobre el crecimiento y reparación tisular (se encuentra directamente relacionado con la síntesis de proteínas). El adecuado aporte de zinc exige una alimentación variada no exclusivamente vegetal ya que los alimentos de origen animal contienen cantidades importantes, mientras que el contenido de zinc en los vegetales es mucho menor. Su carencia se relaciona con lesiones en la piel, retraso en la cicatrización de las heridas, caída del cabello, fragilidad en las uñas, etc. El déficit crónico puede causar hipogonadismo y retraso en la maduración sexual. Aunque existe controversia al respecto, recientes estudios han demostrado la importancia del estado nutricional en la capacidad de atención y rendimiento escolar de los adolescentes. Los nutrientes que tienen un papel más relevante al respecto son el hierro y los folatos. También se ha observado que los adolescentes con mejor situación nutricional en cuanto a riboflavinas, niacina y piridoxina obtienen mejor puntuación en diversos tests. Parece indudable la importancia de evitar las deficiencias claras de estos nutrientes, así como de detectar y corregir deficiencias subclínicas que 132 puedan perjudicar la capacidad de atención, el rendimiento intelectual y el rendimiento laboral. 133 6. DIETA SALUDABLE PARA ADOLESCENTES. RECOMENDACIONES En general, se recomienda comer la mayor variedad posible de alimentos y guardar un equilibrio energético entre lo que se ingiere y la actividad física que se realiza. A la hora de elegir los alimentos, la dieta debe ser abundante en cereales, verduras y frutas; pobre en grasa total, grasa saturada y sal, y debe suministrar calcio, hierro y otros oligoelementos y vitaminas en las cantidades necesarias para satisfacer los requerimientos de un organismo en crecimiento. La ‘Pirámide de los Alimentos’ es una buena guía para promocionar una nutrición saludable en los adolescentes. Desde principios de los años 90 del siglo pasado se han descrito multitud de pirámides. En este caso se considera adecuado el modelo aceptado por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria para la población infantil y adolescente que incluye las recomendaciones de alimentación y de actividad física (Figura 2), (Aranceta, 2004). Figura 2. Pirámide de la alimentación saludable para niños y adolescentes (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria) 134 En resumen, la pirámide nos indica que las recomendaciones se establecen sobre cinco grupos de alimentos, teniendo en cuenta que todos ellos son necesarios para el mantenimiento de una buena salud. Los alimentos que están más cerca de la base son los que se deben consumir con mayor frecuencia. Mientras que aquellos alimentos ricos en grasas, aceites y dulces deben utilizarse tan sólo ocasionalmente. No hay que olvidarse de la realización de ejercicio físico varias veces por semana y de un mínimo de actividad física diaria que aseguren un buen balance energético. 6.1 Pan, cereales, arroz y pasta Los alimentos de este grupo proporcionan carbohidratos complejos (almidones) y vitaminas, minerales y fibra. Los adolescentes necesitan un número elevado diario de porciones de alimentos de este grupo. En la práctica se debe: a) Elegir panes y cereales integrales con objeto de proporcionar fibra. b) Comer alimentos pobres en grasa y azúcares. c) Evitar añadir calorías y grasa a los alimentos de este grupo, en forma de mantequilla y otros. 6.2 Frutas Las frutas y sus zumos al 100% proporcionan vitaminas A y C, y potasio. Son también pobres en grasa y en sodio. En la práctica se debe: a) Comer frutas frescas y sus zumos al 100% y evitar la fruta enlatada y/o edulcorada. b) Comer la fruta entera. c) Comer cítricos, melones y bayas, que son ricos en vitamina C. 141 La no dependencia de la familia en la toma de decisiones sobre su alimentación, los cambios en la situación actual del núcleo familiar, la disponibilidad de dinero y la accesibilidad a máquinas expendedoras o a establecimientos de comida rápida, en conjunto, son los principales determinantes que han propiciado el incremento de hábitos no saludables característicos de la adolescencia. Así pues, predomina en esta edad la ingesta de comidas listas para su consumo y productos de preparación rápida (fast food), generalmente en horas no habituales de comida, fuera del hogar y sin control familiar. Habitualmente, esta situación propicia una ingesta con alto contenido en energía, grasa saturada, sodio y poco en fibra, vitaminas A y C, calcio y hierro. Este nuevo modo de comer presenta un fuerte componente social. El adolescente suele ser económicamente débil y los restaurantes de comida rápida ofrecen la posibilidad de reunirse con los amigos, en un lugar divertido o atractivo, por poca cantidad de dinero. Se está observando un aumento generalizado del tamaño habitual de las porciones de comida y bebida, que se pueden adquirir por el mismo dinero. La ingesta de comida rápida viene auspiciada también por los anuncios comerciales, que los adolescentes y sus padres ven en los medios de comunicación, invitándoles a consumir unos productos atractivos, con un reclamo nutricional, organoléptico o social. No hay que olvidar que en este apartado se incluyen, además de los alimentos sólidos, los líquidos tipo zumos, bebidas gaseosas, lácteos para beber, etc., que aportan un exceso de calorías y nutrientes cuando sustituyen al agua. Por lo tanto, cuando se juzgue la dieta del adolescente o se intente realizar educación nutricional, nunca se debe perder de vista el componente social-afectivo que va unido al consumo de este tipo de comidas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la ingesta ocasional de ‘snacks’ o comida rápida no supone ningún perjuicio nutricional si el resto de la dieta es equilibrada. Los alimentos en los restaurantes de comida rápida suelen caracterizarse por contener excesiva cantidad de energía y poca de micronutrientes. Por ejemplo, una comida típica estaría compuesta por una hamburguesa, patatas fritas, un pastel de manzana y un refresco de cola. Esta comida aporta aproximadamente 1.300 kcal, de las que 44% están en forma de grasa, 46% en forma de hidratos de carbono y 10% en 142 forma de proteínas, sin contar con que si son alimentos precocinados contienen mayor cantidad de sales. Estas cifras representan la mitad de los requerimientos diarios de energía y el 40% de lo recomendado para calcio y tiamina, 30% de hierro, 20% de vitamina C y 5% de vitamina A. El patrón de comidas en los restaurantes de comida rápida es diferente en Europa y en los EEUU. En Europa, la frecuencia con la que se come fuera de casa es baja pero en los EEUU se estima que aproximadamente el 20% de la población come en este tipo de establecimientos. (Ramírez et al., 2008). En las figuras 3 a 7 se muestra la ingesta de algunos alimentos y nutrientes según la frecuencia con que se acude a restaurantes de comida rápida. 29,3 30,3 31,8 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Grasa (% energía) 30,3 31,8 29,3 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Grasa (% energía) Varones Mujeres P < 0.05 P < 0.05 Figura 3. Ingesta de grasa (% de la energía) según uso de restaurantes de comida rápida en adolescentes americanos (French et al. 2001). 143 1270,7 1243,8 1115,1 900 1000 1100 1200 1300 1400 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Calcio (mg/día) 1051,1 966,6 1090,5 900 1000 1100 1200 1300 1400 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Calcio (mg/día) Varones Mujeres P < 0.05 P < 0.05 Figura 4. Ingesta de calcio según uso de restaurantes de comida rápida en adolescentes americanos (French et al. 2001). 6477,2 5851,4 4801,7 4000 5000 6000 7000 8000 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Caroteno (UI/día) 5259,6 4805 7319,9 4000 5000 6000 7000 8000 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Caroteno (UI/día) Varones Mujeres P < 0.05 P < 0.05 Figura 5. Ingesta de caroteno según uso de restaurantes de comida rápida en adolescentes americanos (French et al. 2001). 144 2,6 2,3 2,0 1 2 3 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Fruta (porciones/día) 2,4 1,9 2,6 1 2 3 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Fruta (porciones/día) Varones Mujeres P < 0.05 P < 0.05 Figura 6. Ingesta de fruta según uso de restaurantes de comida rápida en adolescentes americanos (French et al. 2001). 2,1 1,9 1,6 1 2 3 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Verdura (porciones/día) 1,9 1,7 2,3 1 2 3 Nunca 1-2 3 o mas Comida rápida (veces por semana) Verdura (porciones/día) Varones Mujeres P < 0.05 P < 0.05 Figura 7. Ingesta de verdura según uso de restaurantes de comida rápida en adolescentes americanos (French et al. 2001). 145 7.1.3 Dietas restrictivas En la adolescencia se produce también con frecuencia la aparición de comportamientos alimentarios que contribuyen al desequilibrio nutricional: dietas hipocalóricas no adecuadamente planificadas, dietas estrictas, dietas macrobióticas, consumo excesivo de determinados productos, etc. Un alto porcentaje de adolescentes, especialmente del sexo femenino, realizan dietas y comportamientos restrictivos, influenciados por el ideal de belleza actual basado en la delgadez. Las dietas están planificadas por los propios adolescentes, sin ningún control médico, y se las enseñan los unos a los otros como pautas de grupo a seguir. Comen menos cantidades que en días anteriores, se saltan comidas, disminuyen la ingesta de sus snacks habituales y aumentan la actividad física. Este comportamiento conlleva desequilibrios nutricionales y del patrón de ingesta, insatisfacción personal, no aceptación de la imagen corporal y, en definitiva, riesgo de aparición de trastornos del comportamiento alimenticio con la posibilidad de que se establezca de forma permanente una forma de comer inadecuada, que conduzca bien a una anorexia patológica persistente o bien al otro extremo, a la obesidad. Se cree que los desordenes alimenticios subclínicos son muy variados y mucho más frecuentes de lo que hasta ahora se pensaba. También las dietas vegetarianas, con ausencia de ingesta de huevos, carne y otros alimentos, favorecen la aparición de algunas situaciones carenciales, sobre todo de vitamina D y B12, riboflavina, calcio, hierro, zinc y otros oligoelementos. 7.1.4 Cumplimiento de las recomendaciones En general, comparado con las recomendaciones internacionales existentes para cada grupo de alimentos, por término medio, los adolescentes españoles consumen excesiva cantidad de carnes y huevos, snacks, bollería y refrescos; y escasa cantidad de alimentos del grupo de ‘cereales + patatas’, ‘verdura + fruta’ y legumbres, y lácteos (ramirez libro redondo) Estos datos se pueden hacer extensibles al resto de países industrializados. Por ejemplo, en los Estados Unidos de Norteamérica, el 70 % de los 146 adolescentes ingiere mayor cantidad de grasa que la recomendada para su edad, sólo un 20% consume 5 o más raciones al día de verdura + fruta, el 70% de las mujeres y 88% de los varones ingieren menos de 3 raciones de lácteos por día y, sin embargo, consumen excesiva cantidad de azúcares refinados en forma de bollería y bebidas azucaradas, estas últimas, asociadas a un menor consumo de fruta y mayor riesgo de obesidad (Moreno et al., 2010). Según los resultados del Estudio enKid en adolescentes españoles, un 40% de los varones de 18 a 24 años y un 45% de las mujeres de 14 a 24 años, presentaban una ingesta inadecuada de lácteos (< 3 raciones /día) (Serra-Majem et al., 2004). En Estados Unidos este mismo hecho sucede en aproximadamente el 50% de los varones y el 80% de las mujeres adolescentes. Se ha comprobado que el descenso en la ingesta de lácteos en USA se asocia al aumento en la ingesta de bebidas gaseosas, consumidas actualmente en una cantidad que supone más del doble que la de lácteos. Además del aumento en el riesgo de obesidad, el incremento del consumo de bebidas gaseosas azucaradas se asocia a una disminución relativa de la ingesta de bebidas ricas en calcio y a la consecuente afectación de la mineralización ósea y el riesgo de osteoporosis en el adulto. A la menor ingesta de calcio observada en los consumidores de bebidas gaseosas, se le añaden otros factores que alteran la mineralización ósea como son el ácido fosfórico o la cafeína de algunas bebidas que incrementa la excreción de calcio (Moreno et al., 2010). Si a estos hábitos alimenticios del adolescente se añade una disminución en la práctica de ejercicio físico, el riesgo de aparición de fracturas en la época adulta debidas a osteoporosis aumenta considerablemente. El incumplimiento de las recomendaciones, la conducta típica alimentaria y los hábitos de los adolescentes suelen conllevar: a) Poca o excesiva ingesta de energía, provocando diferentes grados de malnutrición por exceso o defecto y modificaciones de la velocidad de crecimiento y de la maduración. 147 b) Ingesta baja de nutrientes, provocando situaciones carenciales y sus consecuencias fisiopatológicas correspondientes, especialmente en el caso de hierro, calcio, vitamina D, zinc, yodo y folatos. c) Mala adecuación de la ingesta energética y proteica con el patrón de crecimiento. d) Caries dental; aunque la caries comienza en los primeros tiempos de la infancia, en los adolescentes puede llegar a ser un problema importante y de gran prevalencia; la caries se asocia con baja ingesta de flúor en la infancia y frecuente consumo de alimentos que contienen carbohidratos. e) Aparición de enfermedades como obesidad, dislipemias, hipertensión arterial, intolerancia oral a los carbohidratos / diabetes mellitus tipo 2, anemia, alteraciones de la mineralización ósea y trastornos del comportamiento alimentario, entre otras. 7.2 Trastornos del comportamiento alimentario y obesidad Dentro del grupo de trastornos del comportamiento alimentario se incluyen: a) Anorexia nerviosa. b) Bulimia nerviosa. c) Trastornos atípicos definidos como formas incompletas, parciales o mixtas de las dos anteriores. d) Obesidad, especialmente cuando se asocia a trastornos de la conducta, con rasgos psicológicos y una vivencia de la imagen corporal muy negativa. 148 En general, independientemente de los cambios en la actitud frente a la comida y los producidos en la composición corporal, en todos los trastornos del comportamiento alimenticio aparecen como sentimientos centrales la insatisfacción y la no aceptación patológica de la propia imagen corporal. La adolescencia es la etapa de la vida más vulnerable para la aparición de estas entidades debido a los conflictos psicológicos relativos a la dependencia/autonomía, los cambios corporales, el valor de la apariencia física, cambios hormonales, etc., todos ellos descritos en apartados anteriores. El rechazo frecuente de la imagen corporal que aparece en el adolescente puede entenderse desde tres vertientes distintas: a) Percepción del tamaño, creyendo que el cuerpo es más grande de lo que realmente es. b) Aspecto subjetivo, satisfacción o preocupación respecto a los cambios generales de todo el cuerpo o de partes del mismo. c) Componente conductual, que evita situaciones que pueden originarle ansiedad relacionada con la apariencia. La obesidad, considerada como la malnutrición más frecuente en nuestro medio, está ligada a un balance energético positivo por consumo de dietas hipercalóricas y disminución progresiva de la actividad física, o una combinación de ambas situaciones. Aproximadamente un 10-20% de los adolescentes españoles pueden clasificarse como obesos (Ortega et al., 2002). La obesidad constituye un problema sanitario de primer orden. Además de los aspectos comunes a la obesidad en cualquier edad, relacionados con el aumento de la morbi-mortalidad a corto y a largo plazo, se le añaden los asociados al impacto negativo en el desarrollo psicosocial del adolescente. El adolescente obeso presenta mayor riesgo de inestabilidad emocional, ansiedad, introversión, pasividad, aislamiento social y rechazo hacia actividades relacionadas con el ejercicio físico. Los hallazgos fisiopatológicos y psicológicos asociados a la obesidad que aparecen en la adolescencia tenderán a perpetuarse durante la vida adulta (Ortega et al., 2002). Entre los pasos a seguir para la prevención de este problema se encuentran: 149 - Los padres deben conocer los riesgos de la sobrealimentación durante las etapas tempranas de la vida, ya que es probable que el hábito de comer demasiado instaurado en la infancia se mantenga durante toda la vida - Debe fomentarse la práctica regular de actividad física. Esta práctica debe formar parte del estilo de vida del adolescente, pues los niños con mayor grado de actividad física tienen menos probabilidad de convertirse en obesos - En familias en las que los padres tienen un peso adecuado, el riesgo de que sus hijos sean obesos es del 20%, mientras que si uno de los padres es obeso, la probabilidad aumenta hasta el 40%, llegando hasta el 80% si son ambos progenitores (Ortega et al., 2002). En el polo opuesto a la alteración del patrón de alimentación por exceso, aparecen las restricciones voluntarias de la ingesta de alimentos que pueden conducir, en situaciones extremas, a la anorexia nerviosa. Esta entidad afecta preferentemente a adolescentes jóvenes de predominio femenino en una proporción de 10 a 1. Su perfil clínico es bien conocido pero la etiopatogenia no está aclarada todavía. Los principales signos de alarma son: 1) Queja constante sobre el peso o el tamaño corporal. 2) Valoración frecuente del peso o mediciones de determinadas partes de su organismo. 3) Comparación frecuente de sí mismo/-a con algunas figuras ideales. 4) Ausencia o retraso de la pubertad. 5) Sentimiento de burla por sus compañeros. 6) Cambiar frecuentemente de forma de comer. 7) Adelgazamiento desmesurado asociado a restricción voluntaria de la ingesta. La prevalencia del conjunto de trastornos del comportamiento alimenticio aumenta progresivamente en la población adolescente a pesar de las campañas de prevención y de concienciación popular llevadas a cabo. La anorexia y la bulimia graves, sin embargo, aparecen un número relativamente bajo de adolescentes (1-3%) 150 en comparación con el total de los que muestran comportamientos prepatológicos como el ayuno en periodos voluntarios, purgas o atracones en momentos ocasionales, etc. Aproximadamente la mitad de las adolescentes, cuando se les pregunta si creen que tienen exceso de peso, responden afirmativamente (Moreno et al., 2010). Diferentes encuestas sobre hábitos alimenticios indican que del 40 al 60% de los adolescentes realizan algún tipo de medida para intentar no ganar peso o perderlo. (Ramírez et al., 2008). Varias son las paradojas relacionadas con este apartado. La primera es que los medios de comunicación y la información comercial enseñan y promueven un ideal de belleza que no se alcanza con los hábitos y alimentos que muestran. La segunda es que la incidencia de sobrepeso y de obesidad aumenta, al igual que la de los comportamientos relacionados con la pérdida de peso y la no aceptación de la imagen corporal; y a veces, como continuación de un mismo proceso, cuando el dintel de peso deseado es muy bajo o la imagen corporal está distorsionada, la situación puede desembocar en la bulimia, anorexia o en sus formas parciales y mixtas. 7.3 Ingesta inadecuada de nutrientes en adolescentes que practican deportes de alta competición La alimentación es un aspecto muy importante para los adolescentes que realizan actividad deportiva de forma regular. Los adolescentes que practican deportes de alta competición, con frecuencia se ven abrumados por las recomendaciones de sus entrenadores, en relación con la necesidad de ingerir suplementos dietéticos con el fin de mejorar su rendimiento físico. Sin embargo, pese a la práctica de ejercicio físico importante, los adolescentes deportistas no suelen alimentarse de manera diferente que el resto de sus coetáneos, incurriendo en las mismas alteraciones del patrón de ingesta descritas en el apartado 7.1 e incumpliendo las recomendaciones del mismo modo. A veces, especialmente en deportes en los cuales la delgadez o el no sobrepasar un peso determinado son 253 Alimentos de la A - Z A continuación citamos algunos ejemplos de cómo indicar los alimentos: Aceites y grasas Indicar exactamente el tipo de aceite o grasa que se emplea para cocinar, en ensaladas y en crudo, por ejemplo, aceite de oliva, aceite de girasol, mantequilla, margarina. Indicar la cantidad en cucharadas o el grosor con el que se unta. Agua Indicar el número de vasos y si es mineral o del grifo Bebidas no alcohólicas Indicar el nombre que ponga en la etiqueta, como por ejemplo, refresco, bebida de zumo de fruta, néctar, etc., Cantidad en vasos, copas, briks, etc. Bebidas alcohólicas Indicar tipo (licores, cognac, whisky, wodka, ginebra, ron, etc.), cantidad y contenido en alcohol % que indica la etiqueta Bollería y repostería Citar el nombre del producto o describirlo. Café y Té Describir si es café o descafeinado, y no olvidar anotar el azúcar o edulcorante. Carne Indicar el animal de procedencia (cerdo, ternera, etc.), la pieza (cadera, muslo, etc.) y si es magra, semigrasa o grasa, y si lo comiste con grasa o sin grasa. Cerveza Indicar el tipo, sin alcohol, de malta, etc. Condimentos y especias Calcular lo mejor que se pueda las cantidades. No olvidar indicar lo que contenga el guiso (sal, albahaca, etc.) Embutidos Indicar el tipo (jamón york, chorizo, etc.), el número de lonchas y su grosor. Ensalada Indicar la variedad (lechuga, endivia, etc.) y demás ingredientes, además del aliño Frutas y verduras Anotar el tipo y el tamaño de la ración o de la pieza Huevos En caso de no ser de gallina, indicar. Especificar peso, si se sabe. Leche y productos lácteos Escribir el tipo (leche entera, queso manchego, etc.) y anotar el % de grasa que venga indicado en el envase Pan Indicar si se trata de pan blanco, pan integral, etc., y si es de barra o de molde. Anotar el número de rebanadas o trozos y el tamaño aproximado de las porciones. Pescado Anotar el nombre y el modo de preparación. Productos precocinados Indicar la marca comercial y adjuntar el envase al cuestionario. Purés y sopas Indicar la composición. Para indicar la cantidad, emplea tazas, platos, etc. Salsas Indicar composición y la cantidad en cucharadas. Especificar si se toman o se dejan en el plato Suplementos Vitaminas, minerales, etc. Indica la marca comercial, la forma de presentación (pastillas, bebida, granulado, etc.) y la cantidad. Si puedes, adjunta fotocopia de la composición. Vino Indicar el tipo (de mesa, crianza, reserva, gran reserva), la marca y el año de cosecha. Cantidad en copas. Cualquier duda o aclaración que quieras hacer constar al ir rellenando el cuestionario puedes anotarla en la parte superior de las hojas y preguntarlo al asesor. 254 RECUERDO DE 24 HORAS CODIGO: __________________ FECHA _____/ ______/ _________ ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS CONSUMIDOS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO1 DESAYUNO ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS (ingredientes del menú) Cantidad (g) o tamaño de las porciones Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: MEDIA MAÑANA Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: COMIDA Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: ___________________ 1 Tachar el día de la semana al que corresponde la encuesta 255 RECUERDO DE 24 HORAS CODIGO: __________________ FECHA _____/ ______/ _________ ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS CONSUMIDOS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO1 MERIENDA ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS (ingredientes del menú) Cantidad (g) o tamaño de las porciones Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: ENTRE HORAS Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: CENA Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: 1 Tachar el día de la semana al que corresponde la encuesta 256 257 ANEXO V: CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (ESTUDIO AVENA) 258 FRECUENCIA CONSUMO DE ALIMENTOS Fecha de la encuesta: ______________ Ciudad: ____________ Nombre y apellidos: _____________________________ Colegio: ____________ Número: ____________ Persona responsable: ____________ CONSUMO MEDIO DURANTE EL AÑO PASADO I – FRUTAS (Una pieza o ración) NUNCA O CASI NUNCA MES A LA SEMANA AL DÍA 1-3 1 2 - 4 5 - 6 1 2 - 3 4 - 6 6+ al mes a la semana al día Aguacates Almendras, cacahuetes, avellanas, nueces (50 g) Cerezas, picotas, ciruelas (1 plato postre) Frutas en almíbar (2 unidades) Dátiles, higos secos, pasas, ciruelaspasas (150 g) Fresas/fresones (6 unidades, plato postre) Higos, brevas Kiwi Mangos, papaya Manzana, pera Melocotón, albaricoque, nectarina Melón (1 tajada, 200-250 g) Mermelada (1 cucharadita) Naranja, pomelo (una), mandarina (dos) Olivas (10 unidades) Plátano Sandía (1 tajada, 200-250 g) Uvas (un racimo, un plato postre) Zumos naturales de otras frutas (1 vaso, 200cc) O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Para cada alimento, rellenar el círculo que indica la frecuencia de consumo por término medio durante el año pasado. En caso de que haya varias respuestas, subrayar la de consumo más frecuente. Se trata de tener en cuenta también la variación de verano/invierno. Por ejemplo, si tomas helado 4 veces/semana sólo durante los tres meses de verano, el uso promedio al año, es 1/semana. El cálculo sería de la siguiente manera: 4 veces/semana x 12 semanas de verano = 48 veces/año. 48veces  12 meses/año = 4 veces/mes = 1 vez/semana 4 veces/semana x 12 semanas de verano = 48 veces/año. 48veces  52 semanas/año = 0,9/semana = 1 vez/semana 259 Zumo de naranja natural (1 vaso, 200cc) Zumos de frutas en botellas o enlatados (200cc) 260 II – VERDURAS, HORTALIZAS Y LEGUMBRES (Un plato o ración de 250 g, excepto cuando se indica) NUNCA O CASI NUNCA MES A LA SEMANA AL DÍA 1-3 1 2 - 4 5 - 6 1 2 - 3 4 - 6 6+ al mes a la semana al día Acelgas, espinacas Berenjenas, calabacines, pepinos Col, coliflor, brócoli Espárragos Garbanzos (60 g en seco) Guisantes (60 g en seco) Alubias (pintas, blancas o negras, 60 g en seco) Judías verdes Lechuga, endibias, escarola Lentejas (60g en seco) Patatas asadas o cocidas (1 ración, 150 g) Patatas fritas (casera, bolsa, 1 ración, 150 g) Picante: pimienta, tabasco Pimientos Tomate crudo (1, 150 g) Zanahorias, calabaza Gazpacho Andaluz Ensalada O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O CONSUMO MEDIO DURANTE EL AÑO PASADO III – CEREALES, BOLLERIA Y PASTELERIA NUNCA O CASI NUNCA MES A LA SEMANA AL DÍA 1-3 1 2 – 4 5 – 6 1 2 – 3 4 – 6 6+ al mes a la semana al día 261 Arroz (1 plato, 60 g en seco) Azúcar (1 cucharada de postre) Bollería repostería casera Croissant, ensaimada u otra bollería industrial comercial... (uno, 50 g) Cereales desayuno (30 g en seco) Chocolate y bombones (30 g) Donuts (uno) Galletas con chocolate (4-6 unidades, 50 g) Galletas tipo María (4-6 unidades, 50 g) Magdalenas (1-2 unidades) comerciales Pan blanco (3 rodajas, 60 g) Pan negro integral (3 rodajas, 50 g) Pan de molde (2 rebanadas, 40 g) Pasta: fideos, macarrones, espaguetis (1 plato, 60g en seco) Pastas de té, mantecados, mazapán (ración, 90 g) Pasteles (uno, 50 g) Turrón (1/8 de barra) O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 262 IV – BEBIDAS, ACEITES Y GRASAS MES A LA SEMANA AL DÍA NUNCA O CASI NUNCA 1-3 1 2 – 4 5 – 6 1 2 – 3 4 – 6 6+ al mes a la semana al día Aceite de girasol o de soja (una cucharada) Aceite de maíz (una cucharada) Aceite de oliva (una cucharada) Aceite de soja (una cucharada) Bebidas Isotónicas “Aquarius”, “Gatorade”, “Isostar”... (1 lata) Bebidas carbonatadas bajas en calorías (Casera, Coca-cola light, Tab,... (1 botella, 200 cc) Café descafeinado (1 taza, 50 cc) Café (1 taza, 50 cc) Cerveza (1 lata, 330 cc) Bebidas carbonatadas con azúcar (Coca-cola, Fanta,... (1 botella, 200 cc) Manteca de cerdo Mantequilla (porción individual) Margarina (porción individual) Mayonesa baja en calorías (1 cucharadita) Mayonesa (1 cucharadita) Vino dulce (1 vaso, 100 cc.) Vino tinto (1 vaso, 100 cc.) Otros vinos (blanco, rosado,... un vaso, 100 cc) Licores destilados: whisky, ginebra, coñac, anís... (1 copa, 50 cc) O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O CONSUMO MEDIO DURANTE EL AÑO PASADO V – LACTEOS NUNCA O CASI NUNCA MES A LA SEMANA AL DÍA 1-3 1 2 – 4 5 – 6 1 2 – 3 4 – 6 6+ al mes a la semana al día 269 ANEXO VI: CONSEJOS DE APLICACIÓN DE LOS CUESTIONARIOS SOBRE ALIMENTACION EN EL ESTUDIO AVENA 270 NORMAS GENERALES 1. Los alumnos deben llevar a clase lápiz, goma de borrar y calculadora, para responder las encuestas. El profesor es el encargado de recordárselo. 2. El profesor y los encuestadores deben recordar a los alumnos que anoten cualquier aperitivo, golosina, snacks, café, bebidas (incluido el alcohol) y otros alimentos no incluidos normalmente en las principales comidas del día, por pequeños que sean (por ejemplo, caramelos o chicles). Se advertirá a los alumnos que en el informe aparecen solamente los porcentajes de nutrientes ingeridos, no su procedencia. 3. El alumno escribirá su nombre y número de teléfono en cada uno de los cuestionarios que conteste, para que en caso de duda, se le pueda localizar. Los datos de los cuestionarios serán totalmente confidenciales. 4. Por su parte, el encuestador estará siempre localizable por el profesor y resolverá cualquier duda que surja. CUESTIONARIO DE FRECUENCIA ALIMENTARIA 1. Tiempo estimado necesario para explicar el cuestionario a los alumnos y que éstos lo respondan: 1 hora. 2. Junto con el encuestador debe haber otro especialista en nutrición y el profesor responsable, para atender y solucionar las preguntas y dudas de los alumnos. 3. El objetivo principal de este cuestionario es conocer los hábitos alimentarios y el consumo medio de alimentos del adolescente durante los últimos doce meses. 4. Se explicará al alumno, antes de comenzar, la distribución por grupos de alimentos y las formas de respuesta posibles, poniendo un ejemplo. 5. Hay que prestar especial atención a los alimentos que tienden a ser consumidos en más de una ración por toma, como la leche en el desayuno, los frutos secos, chocolate y bombones o bebidas alcohólicas; la frecuencia de consumo puede parecer menor de lo que en realidad es, por el hecho de concentrarse la ingesta en un momento concreto del día o la semana. Hacer el ejemplo con la leche o los frutos secos. 271 6. Los alimentos estacionales, como helados, cerezas, gazpacho, turrones o determinadas frutas, requieren una consideración especial. Como se indica al principio del cuestionario y se explicará de nuevo en voz alta y con el ejemplo práctico, hay que calcular el consumo total durante el periodo correspondiente (tres meses de verano para helados, gazpacho o sandía, tres, meses de primavera para las fresas, un mes para el turrón, etc.) y repartirlo a lo largo de todo el año. 7. En aquellas preguntas que comprenden más de un alimento (por ejemplo: “cerezas, picotas, ciruelas”) se subraya el que se haya consumido con mayor frecuencia. Si se consumen todos por igual no se subraya ninguno 8. Con respecto a la sal, se indicará solamente la que se añade conscientemente a los alimentos, ignorando la que éstos ya contengan debido a su elaboración. 9. En las respuestas cualitativas, se pedirá a los alumnos que contesten lo que procuran hacer, independientemente de que lo consigan o no. RECORDATORIO DE 24 HORAS Y REGISTRO DE 7 DÍAS 1. Tiempo necesario estimado:  Explicación y ejemplo práctico del recordatorio de 24 horas: 1 hora  Aclaración de dudas del recordatorio y explicación del registro de 7 días: 1 hora 1. Se entregará a los alumnos las plantillas de los cuestionarios y las tablas de estimación a gramos, que se devuelven junto con los cuestionarios una vez completos. Al profesor, además, se le facilitarán las recetas estándar. 2. Se empezará realizando un recordatorio de 24 horas en voz alta, entre toda la clase, para que los alumnos sepan cómo deben responder.  El encuestador pedirá a varios de ellos que recuerden qué comieron el día anterior, y lo irá anotando en la pizarra, tal y como se anota en la plantilla. La participación del mayor número posible de alumnos hace la actividad más amena e interesante.  Se empezará por las tres comidas principales del día (desayuno, comida y cena), para seguir con almuerzo, merienda y picoteo. Cuando se consuma más de una unidad o porción de un alimento, el peso no se da directamente, sino que se indicará el número de unidades y el peso por unidad Ejemplo: 2 rebanadas de pan de molde con margarina 272 Pan de molde ................................ 2 x 20g = 40g Margarina para untar .................... 2 x 10g = 20g 3. Las raciones que se expresan en el cuestionario deben aproximarse en lo posible a las que aparecen en las tablas: Hay que procurar emplear “cucharadas” en lugar de “chorros (de aceite)”, “1 loncha” o “ una rodaja” en lugar de “un poco”, etc. 4. Para pasar a gramos se utilizarán las tablas de estimación como referencia principal; en caso de que hubiese alguna duda, se puede recurrir a la pesada. En caso de alimentos envasados anotar el peso que aparece en la etiqueta o el peso proporcional a la parte consumida. 5. Si no se conoce el peso de algún alimento o ingrediente, y no se puede pesar, se dejará en blanco, con un signo de interrogación; el nutricionista realizará la estimación oportuna. Insistir en este punto. 6. Se debe especificar también el tipo de aceite o grasa que se utiliza en casa para cocinar, así como el tipo de leche que toman (entera, desnatada, etc.) En caso de que siempre sea el mismo tipo, pueden indicarlo al principio del cuestionario. 7. Hay que indicar también la forma de cocinado o preparación de los alimentos (fritos, rebozados, empanados, cocidos, etc.) 8. No es necesario especificar los condimentos (sal, pimienta, ajo,...) empleados. 9. Es muy importante que los alumnos no olviden indicar el consumo de golosinas, bebidas alcohólicas y por supuesto, el pan en las comidas. 10. Se tomará en cuenta única y exclusivamente lo que se come, no lo que se tenía en el plato, o lo que se debería comer. 11. Durante el registro de 7 días, el alumno no debe modificar sus hábitos de alimentación para que el cuestionario sea lo más representativo posible. 12. El alumno debe intentar realizar el registro al finalizar cada comida para no olvidar ningún alimento y su cantidad. 13. Si falta espacio al rellenar el cuestionario y añaden algún alimento a pie de página o al dorso del folio, que el alumno indique bien a qué comida pertenece. 273 ANEXO VII: ENCUESTA PARA CASA (ESTUDIO AVENA) 274 ENCUESTA PARA CASA Fecha de la encuesta: Ciudad: Persona responsable: Colegio: Número: 1. Nombre y apellidos: En primer lugar, te queremos dar las gracias por participar en el estudio. En el siguiente cuestionario te vamos a preguntar algunas cuestiones relacionadas con tus hábitos de alimentación y con tu familia. Debes leer atentamente cada pregunta y marcar con una cruz (X) la respuesta que corresponda. Por favor, no rellenes los espacios sombreados. Hay algunas preguntas que quizás las tengas que consultar con tus padres. Te recordamos que todos los datos son confidenciales y serán tratados de forma anónima. Solamente te pedimos que seas SINCERO/A. Día Mes Año 2. Fecha de Nacimiento: 3. Edad: años 4. Sexo Hombre (1) Mujer (2) 5.¿ Te presentas voluntario al análisis de sangre? Sí (1) No (0) 6. Tus padres son: Madre obesa (1) padre obeso (1) M P P Madre peso medio (2) padre peso medio (2) Madre delgada (3) padre delgado (3) 7. Edad del padre 8. Edad de la madre 9. ¿Viven tus padres? Sí (1) No (0) En caso de fallecimiento de alguno, indicar la causa de muerte y la edad que tenía: Padre: Edad: - Madre : Edad: - Hemorragia/trombosis cerebral (1) - Hemorragia/trombosis cerebral (1) - Infarto de miocardio (2) - Infarto de miocardio (2) - Insuficiencia cardiaca (3) - Insuficiencia cardiaca (3) - Cáncer (indicar donde): _____________ (4) - Cáncer (indicar donde): __________________ (4) -Bronquitis crónica–Problemas respiratorios (5) - Bronquitis crónica – Problemas respiratorios (5) - Diabetes (6) - Diabetes (6) - Edad (7) - Edad (7) - Accidentes de tráfico (8) - Accidentes (8) - Cirrosis hepática (9) - Cirrosis hepática (9) -Otra (indicar cual): _________________ ( 10) - Otra (indicar cual): ____________________ (10) 10.¿Viven tus abuelos? Sí (1) No (0) En caso de fallecimiento de alguno, indicar la causa de muerte (según tabla superior) y la edad que tenía: Causa Edad - abuela materna: - abuelo materno: - abuela paterna: - abuelo paterno: 275 11. ¿Con quien vives habitualmente? Ambos padres (1) Madre (2) Padre (3) Abuelos (4) Otros (5) 12. ¿Tienes hermanos? Sí (1) No (0) 13. ¿Cuántos hermanos tienes? 14. ¿Qué lugar ocupas entre tus hermanos? (tachar lo que corresponda) 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 15. Cuál fue tu peso al nacer? (gramos) 16.¿Cuántas semanas de gestación duró el embarazo de tu madre? Menos de 35 (1) 35 – 40 (2) Mas de 40 (3) 17.¿Durante cuanto tiempo te dio tu madre el pecho? Menos de 1 mes (2) 1 a 2 meses (3) 2 a 3 meses (4) 3 a 4 meses (5) 4 a 5 meses (6) Mas tiempo (indicar): (7) Me dio sólo biberón (0) Me dio biberón y pecho (1) 18. (Sólo para chicas) Edad de la menarquia (primera regla): 19.¿Cómo consideras el estado de tu dentadura ? Bueno (3) Regular (2) Malo (1) 20.¿Tiene caries? Sí (1) No (0) 21.¿Acudes regularmente al dentista? Más de dos veces al año (4) Cada 6 meses (3) Cada año (2) Con menos frecuencia (1) 276 22¿Consumes algún tipo de medicamento con regularidad? Sí  (1) No  (0) En caso afirmativo, por favor, indica cual: Nombre del medicamento y laboratorio fabricante frecuencia de consumo Dosis (número de pastillas) A veces Todos los meses A diario 23.¿Tienes algún tipo de alergia? No (0) Sí (1) 24. En caso afirmativo indicar: al polen (1) a uno o más alimentos (indicar): (2) a un animal (indicar): (3) otro (indicar): (4) 25.¿Te han vacunado de todas las vacunas infantiles obligatorias? Sí (1) No (0) 26.¿Te han administrado además otra vacuna? 0 No (0) 1 Sí (1) (indicar): 27.¿Cuál ha sido la última vacuna que te han puesto? Hepatitis (1) Meningitis (2) Gripe (3) Ultima calendario infantil (4) Otra (indicar): (5) 28.¿Hace cuanto? (meses) 29.Estudios del padre 30.Estudios de la madre Graduado escolar (1) Graduado escolar (1) Bachillerato (2) Bachillerato (2) Estudios medios (3) Estudios medios (3) Estudios superiores (4) Estudios superiores (4) 31. Actividad profesional del padre 32.Actividad profesional de la madre Dirección de empresas y administraciones públicas (1) Dirección de empresas y administraciones públicas (1) Técnicos y profesionales científicos e intelectuales (2) Técnicos y profesionales científicos e intelectuales (2) Técnicos y profesionales de apoyo (3) Técnicos y profesionales de apoyo (3) Empleados de tipo administrativo (4) Empleados de tipo administrativo (4) 277 Trabajadores de servicio de restauración, personales, protección y Vendedores de comercio (5) Trabajadores de servicio de restauración, personales, protección y Vendedores de comercio (5) Trabajadores cualificados en agricultura y en la pesca (6) Trabajadores cualificados en agricultura (en la pesca (6) Artesanos y trabajadores cualificados de industrias manufactureras, Construcción, y minería, excepto operadores de instalación y Maquinaria (7) Artesanos y trabajadores cualificados de industrias manufactureras, Construcción, y minería, excepto operadores de instalación y Maquinaria (7) Operadores instalaciones y maquinaria, y montadores (8) Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores (8) Trabajadores no cualificados (9) Trabajadores no cualificados (9) Fuerzas armadas (10) Fuerzas armadas (10) Trabajo en el hogar (11) Trabajo en el hogar (11) Desempleado (12) Desempleado (12) Otra (indicar): ___________ (13) Otra (indicar): _____________ (13) 33.¿Alguna vez te sientes enfermo por haber comido demasiado y muy lleno?  Sí (1)  No (0) 34.¿Crees que has perdido el control sobre la cantidad de comida que tomas?  Sí (1)  No (0) 35.¿Has perdido más de 6 Kg en los últimos tres meses?  Sí (1)  No (0) 36.¿Crees que estás demasiado gordo aunque los demás te digan que estás muy delgado?  Sí (1)  No (0) 37.¿Se podría decir que la comida domina tu vida?  Sí (1)  No (0) 38.¿Cómo consideras tu apetito? Bajo (1) Normal (2) Alto (3) Demasiado alto (4) 39.¿Qué comidas realizas a lo largo del día? (1) (0) Desayuno Sí No Ingesta a media mañana Sí No Comida Sí No Merienda Sí No Cena Sí No Ingesta al acostarse Sí No 40.¿Dónde sueles comer? 1 (2) Lugar desayuno Casa Fuera de casa Lugar media mañana Casa Fuera de casa Lugar comida Casa Fuera de casa Lugar ceana Casa Fuera de casa Los sábados y Domingos comes Habitualmente en casa (1) Habitualmente fuera de casa (2) 41.¿Cuántos vasos de agua bebes al día? 42. ¿Quién prepara las comidas en tu casa? Madre (1) Padre (2) Abuela (3) Servicio doméstico (4) Otro (indicar): _______________ (5) (sigue) 278 43. ¿Quién compra la comida en tu casa? Madre (1) Padre (2) Abuela (3) Servicio doméstico (4) Otro (indicar): _______________ (5) 44. ¿Quién elige lo que comes de media mañana y de merienda? Tú (1) Madre (2) Padre (3) Abuela (4) Servicio Doméstico (5) Otro (indicar): _______________ (6) 45. ¿Quién hay en tu casa cuando vuelves del colegio? Madre (1) Padre (2) Abuela (3) Servicio doméstico (4) Otro (indicar): _______________ (5) 46.¿Tomas alimentos preparados? Habitualmente (2) A veces (1) Nunca (0) 47.¿Cuáles? Comida precocinada (1) Congelados (2) Conservas (3) 48.¿Te parece que comes? Deprisa (3) Despacio (1) Normal (2) 49.¿Cuándo bebes agua? En las comidas (1) Fuera de las comidas (2) Ambas (3) 50. Puntúa según tu preferencia cada uno de los siguientes alimentos (Mucho = 3, Bastante = 2, Poco = 1, Nada = 0) Leche Carne Huevos Pollo Pescado Pan Dulces Fritos Postres Fruta Verdura Ensalada Embutidos Otros 285 Bingham SA, Cassidy A, Cole TJ, Welch A, Runswick SA, Black AE et al. Validation of weighed records and other methods of dietary assessment using the 24 h urine nitrogen technique and other biological markers. British Journal of Nutrition. 1995; 73: 531-50. Block G. A review of validation of dietary assessment methods. Am J Epidemiol. 1982; 115: 492-505 Block G, Hartman AM, Naughton D. 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