Repositorio Institucional de Documentos

2012 94 Ignacio Ros Arnal Influencia de los genotipos del HLA en la forma fenotípica de presentación de la enfermedad celíaca Departamento Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física Garagorri Otero, Jesús María Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Ignacio Ros Arnal INFLUENCIA DE LOS GENOTIPOS DEL HLA EN LA FORMA FENOTÍPICA DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD CELÍACA Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física Garagorri Otero, Jesús María Tesis Doctoral Autor 2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA INFLUENCIA DE LOS GENOTIPOS DEL HLA EN LA FORMA FENOTÍPICA DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD CELÍACA M E M O R I A Presentada para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía por IGNACIO ROS ARNAL Zaragoza, Enero de 2012 D. JESÚS MARIA GARAGORRI OTERO, CATEDRATICO DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y DE LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA, I N F O R M A Que D. Ignacio Ros Arnal, ha realizado su trabajo de Tesis Doctoral titulado “INFLUENCIA DE LOS GENOTIPOS DEL HLA EN LA FORMA FENOTIPICA DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD CELÍACA ”, bajo su dirección, cuyo proyecto fue aprobado por el Departamento de Pediatría y Radiología y Medicina Física con fecha 30 de Marzo de 2009 y ratificado por la comisión de doctorado. Una vez finalizado dicho estudio, ha sido revisado, y se considera adecuado para su presentación como Tesis Doctoral para optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía por esta Facultad de Medicina. Para que conste y a efectos oportunos firmo la presente en Zaragoza a 15 de Enero de 2012. . Prof. Jesús María Garagorri Otero "Casi todos los aspectos de la vida se organizan en el nivel molecular, y si no entendemos las moléculas nuestra comprensión de la vida misma será muy incompleta" Francis Crick (1916-2004) A mi hijo, a mi mujer, a mis padres Agradecimientos En primer lugar, a mi director de tesis, Profesor Garagorri Otero, mi agradecimiento por su gran apoyo y magnífica orientación en la elaboración de este trabajo. Especialmente a mi padre, el Dr. Ros Mar, por su enorme soporte científico en tantas y tantas horas de discusión sobre el desarrollo de esta memoria y por su incansable estímulo para que este proyecto llegara a buen puerto. Al Dr. Sanchez-Valverde Visus por su indispensable colaboración en el desarrollo estadístico y en los brillantes aportes al conjunto del trabajo en nuestras reuniones en Pamplona. A Pilar Andrés, por su imprescindible labor en la recogida de datos y en la toma de medidas en nuestra consulta del Hospital Infantil. A los Servicios de Anatomía Patológica, Bioquímica y Hematología del Hospital Miguel Servet. especialmente al Dr. Gimeno Lozano, por su ayuda en la comprensión del HLA y de la técnica de obtención del mismo en el laboratorio y al Dr. Lázaro Castillo por su colaboración en la redacción de los métodos. A mi mujer, Carmen, por su lectura crítica de la memoria y por el ánimo que me brinda día con día para alcanzar nuevas metas, tanto profesionales como personales. A mi madre por su aliento perseverante y apoyo constante. A mi familia y amigos por su interés y preocupación para hacer este proyecto posible. A los pacientes celiacos y a sus padres. Gracias a todos y cada uno de los que lean y han leído este trabajo porque, por ese simple hecho, ya forman parte de él. Índice 1. INTRODUCCIÓN................................................................................. 1 I. Justificación...................................................................................... 2 II. Aspectos generales de la enfermedad celíaca................................ 4 A. Historia y concepto.......................................................................... 4 B. Criterios diagnósticos...................................................................... 5 C. Epidemiología.................................................................................. 7 D. Etiopatogenia................................................................................... 9 III. Formas fenotípicas de presentación de la E.C. ............................. 13 A. Síntomas y formas clínicas.............................................................. 13 B. Enfermedades asociadas ................................................................ 19 C. Grado de atrofia intestinal............................................................... 23 D. Anticuerpos específicos de la enfermedad...................................... 25 IV. Papel del HLA en la enfermedad celíaca....................................... 31 A. Conceptos generales del HLA......................................................... 28 B. HLA en la genética de la enfermedad............................................. 33 C. HLA en la patogenia de la enfermedad........................................... 39 V. Artículos publicados que estudien la relación entre el fenotipo y el HLA en la enfermedad celíaca........................................................ 45 VI. Anexos a la introducción................................................................. 52 2. OBJETIVOS........................................................................................... 58 3. MATERIAL Y MÉTODOS.................................................................. 60 I. Muestra............................................................................................. 61 II. Método.............................................................................................. 62 Introducción 2 I. Justificación En la última década, los conceptos sobre la Enfermedad Celíaca (E.C.) han evolucionado enormemente, pasando de ser considerada una alergia al gluten que producía cuadros de diarrea crónica y desnutrición grave, a considerarse una patología autoinmune con un fuerte componente genético y una extensa gama de signos y síntomas asociados. Este gran elenco de signos y síntomas incluyen, además de manifestaciones digestivas en muy diversos grados, una gran cantidad de alteraciones extradigestivas, asociados o no a la malabsorción, así como un variable número de manifestaciones autoinmunes. Estos datos en su conjunto forman un amplio espectro de posibles formas de presentación de la enfermedad, desde cuadros muy intensos y muy precoces que cursan con desnutrición y con datos de laboratorio muy característicos, hasta situaciones sin apenas síntomas y con escasa repercusión nutricional, en los que el diagnóstico se realiza de manera casual. Todavía en el siglo XXI no ha sido aclarada la causa de esta gran variabilidad en los síntomas clínicos en la E.C. Tampoco se conoce el motivo de los variables grados de desnutrición, de los diferentes hallazgos anatomopatológicos o de laboratorio o de las diversas asociaciones autoinmunes. Todo ello a pesar de lo mucho que se ha avanzado en el conocimiento de la enfermedad. Una de las posibles causas de estas variaciones fenotípicas de presentación de la E.C. es la variabilidad genética asociada a la enfermedad. La carga genética de la E.C. demostrada hasta el momento se ciñe al complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) y dentro de esta a determinados alelos del gen DQ. Más concretamente, el alelo DQ2, y en mucha menor medida el alelo DQ8, han demostrado ser elementos prácticamente imprescindibles y limitantes para el desarrollo de la E.C., ya que son los únicos alelos, de toda la variedad de alelos de los diferentes HLA, que tienen la capacidad de captar el gluten y dar lugar a la lesión celíaca. Esta asociación tiene implicaciones diagnósticas, pues en base a los criterios actuales, la ausencia de estos determinados HLA va francamente en contra de la presencia de la enfermedad. Introducción 3 En un estudio previo que realizamos, y que fue motivo de nuestra tesina de fin de carrera, encontramos que el HLA era un factor limitante de la enfermedad. No solo eso, sino que además demostramos que, dentro del número de combinaciones genéticas del HLA que poseen el alelo DQ2 y que pueden producir la E.C., el riesgo de que un individuo la desarrolle es muy diferente en función de la forma genotípica que posea. Este dato está en relación directa con el número de células DQ2 capaces de captar el gluten que se forman en cada determinada forma genotípica. Basándonos en estos hallazgos es razonable pensar que los cuadros clínicos con los que se puede presentar la E.C. pueden estar determinados por el tipo de HLA. De esta manera, los pacientes con un HLA que conlleve un mayor riesgo de producir la enfermedad y de presentar mejor el gluten, manifestarían unos signos y síntomas más precoces, más intensos, una mayor desnutrición, con una afectación analítica y anatomopatológica más importante y más complicaciones autoinmunes. Esa suposición ha sido estudiada por algunos autores(1-12) sin llegar a unas conclusiones definitivas. Los resultados publicados son discordantes, con un número de trabajos limitados, que estudian un reducido grupo de pacientes y de variables y con metodologías diversas. Estos resultados divergentes, podrían deberse a varios factores: a) La asociación es bastante débil. Debido a ello sería difícil de reproducir y no aparecería en poblaciones pequeñas. b) La variabilidad en los criterios de inclusión de los estudios. Incluyen edad pediátrica y adulta y en ocasiones procedentes de diversos centros. c) Los problemas en la clasificación de los diferentes fenotipos. En este trabajo, en el que se valora la posible relación entre genotipo dependiente del HLA con el fenotipo, hemos tratado de evitar todos estos sesgos, recogiendo los datos de un amplio numero de pacientes celiacos únicamente pediátricos, procedentes del mismo centro, estudiando numerosas variables, muchas de ellas puramente objetivas y recogidas con un solo criterio. Introducción 4 II. Aspectos generales de la enfermedad celíaca II A: Historia y concepto Hace 2.000 años, Areteo de Capadocia(13) hizo referencia a sujetos malnutridos, con abdomen prominente que emitían heces voluminosas y malolientes. Sin embargo, no fue hasta 1888 cuando, desde el punto de vista clínico, se describió magistralmente la enfermedad por Samuel Gee, proponiendo el nombre de celíaca que proviene del griego koilia (vientre)(14). En 1950, Dicke(15) comprobó la relación entre las harinas de trigo y centeno y el desencadenamiento de la enfermedad, demostrando junto con Weijers y Van de Kamer (en 1.953) que la acción tóxica de la harina de trigo iba ligada a su fracción proteica, el gluten y, de modo más concreto, a la gliadina(16). No obstante, no se obtuvieron resultados positivos en el conocimiento de la E.C. hasta que no se mejoraron las técnicas de examen del intestino delgado, siendo fundamental para ello la introducción en la práctica clínica de la biopsia intestinal peroral por Royer en 1.955(17) y el sucesivo perfeccionamiento de su técnica mediante el empleo de sonda provista de corte y recogida de la mucosa, por Crosby en 1.957(18). Estos avances proporcionaron un rápido y eficaz medio diagnóstico y pusieron de manifiesto que la E.C. cursaba con atrofia severa de las vellosidades intestinales. Todo ello permitió definirla como un cuadro autónomo dentro del gran grupo de enfermedades que cursaban con diarrea crónica y que eran denominadas síndromes celiaquiformes. La E.C. del niño y el esprúe no tropical del adulto, fueron englobadas por Frazer en 1.959(19) bajo el término de «enteropatía sensible al gluten», abarcando tanto la situación del niño como la del adulto. Se caracterizaba por una lesión de la mucosa del intestino delgado y un defecto de utilización de nutrientes (principios inmediatos, sales o vitaminas) a nivel del tracto digestivo, con una repercusión clínica y funcional muy variable, en dependencia de la edad del sujeto y otros factores no bien precisados. Introducción 5 Pronto se vio que otros cuadros distintos a la E.C. también presentaban atrofia de las vellosidades intestinales, por lo que, para poder identificar por completo esta entidad, fue necesario no sólo conocer los aspectos histológicos de la mucosa, sino también los clínicos, bioquímicos, histoquímicos y la respuesta clínica. En 1969(20) la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN), a fin de delimitar conceptualmente lo qué debía entenderse por E.C., la definió como una intolerancia permanente al gluten, que cursa con atrofia severa de las vellosidades del intestino delgado y que se normaliza al retirar el gluten de la dieta. En el momento actual se considera que la E.C. es una enfermedad autoinmune que, en sujetos genéticamente predispuestos, aparece por la ingestión de alimentos en los que existe gluten, contenido en las proteínas derivadas del trigo, centeno o cebada, y algún otro factor genético o ambiental todavía no conocido. La E.C cursa con un cuadro clásico de diarreas y fallo de medro o, más frecuentemente, con alguna de las formas oligosintomáticas, como se expone más adelante. Es frecuente que los síntomas aparezcan en una fase temprana de la vida, tras la introducción de los cereales en la dieta, sin embargo, la enfermedad se detecta también a veces por primera vez en la edad adulta sin que existan antecedentes previos de enfermedad activa en la infancia. II B: Criterios diagnósticos La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) es el organismo que ha definido y define las pautas diagnósticas para la E.C. en niños. En 1970, en la reunión celebrada en Interlaken (Suiza), un grupo de expertos encabezados por el Prof. Meuwisse de la entonces denominada Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPG) definió los primeros criterios para el diagnóstico de la E.C.(20) que precisaba 3 biopsias para su diagnóstico: a)Mucosa yeyunal anormal al tomar dieta que contiene gluten. b) Normalización de la estructura de las vellosidades al tomar dieta sin gluten (2 años). c) Deterioro de la mucosa al reintroducir el gluten. Introducción 6 Estos criterios suponían un período de tiempo excesivamente largo para confirmar el diagnóstico, siendo necesarias tres o más biopsias intestinales. A ello hay que añadirle el que antes de practicar la tercera biopsia, era necesaria una "provocación" con gluten, lo que motivaba en ocasiones rechazo por parte de la familia y generaba dudas en los facultativos acerca de la necesidad de la misma. Por ello los criterios fueron modificados en 1989 por el grupo de trabajo dirigido por el Prof. Walker-Smith, en el congreso de la entonces Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición (ESPGAN) en Budapest (Hungría)(21), con los siguientes criterios necesarios para el diagnóstico: a) Atrofia de vellosidades intestinales e hiperplasia de las criptas cuando el paciente está tomando una adecuada cantidad de gluten. b) Tras retirar el gluten, exista una respuesta clínica con mejoría rápida (semanas), clara e inequívoca. El hallazgo de anticuerpos antigliadina IgA y antiendomisio IgA al diagnóstico y su desaparición tras la retirada del gluten añade peso al diagnóstico. Únicamente se precisararía una segunda biopsia tras la retirada del gluten en los siguientes casos: 1) Paciente asintomático en el momento de la primera biopsia (con sólo anticuerpos positivos y negativización posterior tras retirada de gluten). 2) Cuando la respuesta clínica a la retirada dietética del gluten es dudosa. 3) Cuando el diagnóstico de sospecha (sobre la base de la primera biopsia) se haya realizado en pacientes menores de 2 años de edad. 4) Pacientes a los que se les retiró el gluten sin práctica de biopsia previa. En los últimos años ha existido la sensación generalizada de que esta secuencia de biopsias está obsoleta y que era necesario un cambio. Se ha cuestionado la necesidad de realizar dos biopsias en menores de dos años, e incluso si es realmente necesario la realización de la biopsia intestinal en todos los pacientes con sospecha de E.C.(22,23), ya que existe una correlación de hasta el 99% entre los títulos altos de los anticuerpos antitransglutaminasa IgA y atrofia intestinal grado 3b ó 3c(25). Esto hizo que en 2005 se constituyera un grupo de trabajo de la ESPGHAN (Sociedad Europea de Hepatología, Gastroenterología y Nutrición Pediátrica), para la revisión de los criterios diagnósticos de la E.C., dirigidos inicialmente por Introducción 7 el Prof. Maki. Los resultados de esta comisión fueron comunicados en la reunión de Estambul de 2010 y finalmente publicados en Enero de 2012(25), donde se establecieron unas recomendaciones para llevar a cabo el diagnóstico de E.C. sin necesidad de biopsia intestinal. Así, según estas recomendaciones, es posible realizar el diagnóstico de E.C. en los casos de pacientes que presenten los siguientes criterios, sin necesidad de biopsia intestinal: a) Síntomas de E.C. b) Anticuerpos antitransglutaminasa 10 veces por encima del valor de normalidad para el laboratorio. c) Anticuerpos antiendomisio positivo. d) HLA compatible. En un futuro, muy probablemente, el desarrollo de técnicas genéticas y autoinmunes más específicas permitirá el diagnóstico de la E.C. únicamente mediante la realización de analíticas sanguíneas, sin necesidad de realizar biopsias intestinales en casi ningún caso. II C: Epidemiología La E.C. ha sido descrita con más frecuencia en sujetos de raza caucásica que en sujetos de raza negra o asiática(26). Inicialmente se describió una mayor frecuencia de la enfermedad en Europa que en Estados Unidos, pero estudios recientes indican que la incidencia es similar, por lo que las diferencias originales se producían más por la reticencia americana a aceptar la importancia de la enfermedad que por la realidad(26). El desarrollo de técnicas de laboratorio para la detección de posibles enfermos celiacos mediante los denominados anticuerpos específicos de la E.C., anticuerpos antigliadina (AAG), antirreticulina (AAR) y antiendomisio (AAE), hizo que la prevalencia se cifrara en 1/250 en toda Europa y algo menos en Estados Unidos en los años 80 y 90(26). En la actualidad, la utilización para el diagnóstico de la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa, método inmunológico con una sensibilidad y especificidad superior a las de otros marcadores y con un coste mucho menor, ha permitido la realización de test diagnósticos a grandes grupos de población. Esto ha motivado que las cifras de prevalencia hayan aumentado espectacularmente a costa de formas asintomáticas u oligosintomáticas(27). Los estudios realizados en Introducción 8 los últimos años en diversas partes del mundo, realizando screening en grupos amplios de población, parecen avalar estas afirmaciones, siendo los resultados de estos estudios los expuestos en la siguiente tabla. País Prevalencia encontrada Año del estudio Hungría(28) 1/85 1999 Nueva Zelanda(29) 1/82 2000 Suecia(30) 1/66 2001 Argentina(31) 1/167 2001 Israel(27) 1/157 2002 Finlandia(32) 1/99 2003 Denver (USA)(33) 1/111 2003 Estados Unidos(34) 1/133 2003 España(35) 1/118 2004 Italia(36) 1/96 2004 Turquía(37) 1/76 2004 Túnez(38,39) 1/700, 1/350 2006 Brasil(40) 1/273 2006 Reino Unido(41) 1/101 2007 Australia (42) 1/178 2009 India(43) 1/100 2009 Polonia(44) 1/124 2009 Europa (Italia, Finlandia, Reino Unido, Alemania)(45) 1/100 2010 Prevalencia de enfermedad celíaca en diferentes países y año en el que se realizó el estudio Introducción 9 II D: Etiopatogenia El porqué y cómo se desarrolla la E.C. es un tema de estudio que no está en absoluto resuelto, pero del que cada día se tiene más información. En la actualidad se tiende a considerar que la etiopatogenia de la E.C. es multifactorial, donde se implican factores genéticos, ambientales, alimentarios, con una mayor o menor causalidad. El trigo, el centeno, la cebada y, en menor medida, la avena, siguen siendo el pilar de la etiopatogenia de la E.C., ya que son los únicos elementos descritos indispensables para que se desarrolle la enfermedad. La toxicidad del trigo es producida por una fracción proteica de éste, el gluten, y más concretamente por la gliadina, la secalina en el centeno y la hordeína en la cebada. Respecto a la avena, existe todavía una cierta controversia al respecto. El gluten corresponde a la fracción proteica insoluble en agua del trigo, que se localiza en el núcleo del grano de trigo y es el responsable de la elasticidad de la harina. Dentro del gluten podemos encontrar dos familias de proteínas, las gliadinas, extraíbles en soluciones de alcohol, y las gluteninas, extraíbles en ácido acético diluido. Las gliadinas se subdividen en fracciones α, β, γ y ω, mientras que las gluteninas en proteínas de bajo y alto peso molecular. En la E.C. se produce una respuesta inadecuada principalmente a unos péptidos determinados de la alfa - gliadina. La forma en la que el gluten da lugar a la lesión celíaca ha sido objeto de controversia y se han desarrollado diversos razonamientos para justificar su mecanismo de acción. Así, en los años 80, se propusieron varios tipos de mecanismos de acción. Unos se apoyaban en una base tóxica(46) y otros en una infecciosa.(47,48). La hipótesis tóxica se basaba en un posible déficit de una peptidasa intestinal desconocida, que al degradar insuficientemente la gliadina, permitiría que ésta ejerciera un efecto tóxico. La base de esta hipótesis fue la observación de que, en los pacientes celiacos, la digestión del gluten con pepsina, tripsina o papaina purificadas no eliminaba la toxicidad del mismo, lo que hizo pensar que Introducción 10 la toxicidad del gluten era debida a pequeños péptidos resistentes al proceso proteolítico(46). En cambio, la hipótesis infecciosa sostiene que la infección del adenovirus 12 podría ser el desencadenante que pusiera en marcha la reacción en cadena que causa la enfermedad. Dicha afirmación se basa en la demostración de que la secuencia de aminoácidos de la alfa-gliadina se encuentra en el genoma del adenovirus 12(47) y la observación de que en pacientes celiacos aparecen anticuerpos antiadenovirus en el 30% de los casos frente al 0,05% del grupo control(48). En otros estudios no se ha encontrado el ADN viral ni anticuerpos específicos en los pacientes celiacos(49). Más recientemente, se ha implicado a la proteína 1 de la pared de la Candida albicans en la patogenia de la enfermedad, al demostrarse que comparte una secuencia homóloga a la alfa y gamma gliadinas, si bien no ha sido confirmado su papel en estudios experimentales(49). En la actualidad existe unanimidad en aceptar una tercera hipótesis, a la que se denomina autoinmune, como la más válida para explicar la patogenia de la E.C.(49). Dicha hipótesis define la enfermedad como un desorden intestinal causado por una inapropiada respuesta inmune a la ingesta del gluten del trigo, centeno o cebada. Para dar lugar a la respuesta inmune en los pacientes celiacos, el gluten debe de ser fraccionado, atravesar la pared intestinal, alcanzar la submucosa y ser presentado por las células presentadoras de antígenos. En primer lugar, el gluten es fraccionado por las endopeptidasas intestinales, fraccionándolo en gliadina y glutamina. La gliadina, dado su alto contenido en prolina, es llamativamente resistente a la acción proteolítica de las enzimas luminales y del borde en cepillo, por lo que fragmentos más grandes de lo habitual permanecen intactos después de la digestión, siendo por lo tanto potencialmente inmunogénicos(50). Una vez fraccionado, el gluten debe alcanzar la submucosa. Hay que tener en cuenta que la pared intestinal de los pacientes celiacos es diferente a la de las personas sanas, siendo la del celíaco más permeable a la entrada de antígenos que la de los individuos no celiacos(51). Existe por tanto un incremento en la Introducción 11 translocación de los péptidos de gliadina en la pared intestinal de los enfermos celiacos que toman gluten, que desaparece al llevar una dieta sin gluten(51). El modo en que los solutos pasivos fluyen, tanto a lo largo de la barrera epitelial como endotelial, y su status funcional, está regulado, al menos en parte, a nivel de las tight junctions intercelulares, es decir entre las uniones laterales de las células. En la E.C. existe una reducción del número de tight junctions lo que disminuye la resistencia al paso de solutos, y produce un intestino más permeable a través de la vía paracelular(52). El grupo de Fassano y cols. han expuesto una hipótesis sobre la entrada del gluten a la submucosa(52). Esta hipótesis afirma que el aumento de la permeabilidad se explicaría por la existencia de una mutación en la zonulina, proteína reguladora de la apertura de las tight junctions intestinales y por lo tanto de la entrada de antígenos. Esta mutación permitiría la entrada de grandes cantidades de gluten en la submucosa intestinal, donde podrían desencadenar una respuesta autoinmune(52-54). Otra hipótesis que intenta explicar la entrada de gluten en la mucosa es la que sugiere un posible rol del IFN-γ. Éste favorecería la internalización de las tight junctions lo que produciría una debilitación de la barrera intestinal y una mayor entrada de gluten a la mucosa(50,55). Además de esta mayor permeabilidad del gluten por la vía paracelular, en la E.C. está aumentado el paso de gliadina a través de la vía transcelular. Un gran número de péptidos inmunogénicos son capaces de alcanzar la submucosa por esta vía en los enfermos celiacos no tratados, siendo en ellos 10 veces más activa que en los pacientes no celiacos o celiacos tratados en los que se produce una degradación de los mismos(50,56). Se ha especulado sobre la existencia de un mecanismo mediado por receptores para este transporte transepitelial de la gliadina, más concretamente el receptor de transferrina CD71, que internalizaría complejos gliadina-antigliadina IgA(57), o el receptor neonatal Fc, que transportaría complejos gliadina-antigliadina IgG(58). Una vez que el gluten alcanza la submucosa, es endocitado por las células presentadoras de antígenos. Los antígenos son capturados y degradados por las células fagocíticas y dendríticas que los “procesan” y “presentan” de forma Introducción 18 • Alteraciones reproductivas: Diversos estudios han implicado a la E.C. subclínica como la causa de abortos de repetición, infertilidad, descenso de la edad de menopausia, bajo peso al nacimiento de los niños y un incremento del riesgo de crecimiento intrauterino retardado(78-82). La prevalencia de recién nacidos pequeños para su edad gestacional de madres celíacas no diagnosticadas encontrada en un estudio es del 1,6% frente al 0,9% de la población general(78). Los mecanismos que explican estas asociaciones incluyen la malnutrición oculta en la madre, mecanismos autoinmunes o disminución de la angiogénesis placentaria secundaria a los niveles altos de anticuerpos antitransglutaminasa. • Formas neurológicas: Se ha relacionado la E.C. con diversas enfermedades neurológicas, hipotetizándose que la producción de anticuerpos antitransglutaminasa tipo 6 se depositan en las paredes arteriales del sistema nervioso, aumentando la permeabilidad y produciendo alteraciones de diferente índole. Así, se ha encontrado una prevalencia de la ataxia por gluten entre un 11 y 40% de los pacientes adultos con ataxia idiopática y de 34% de neuropatía por gluten entre los pacientes con neuropatía esporádica idiopática(68, 83-85). Igualmente, en adultos, la prevalencia de anticuerpos antigliadina en los pacientes con miopatía inflamatoria es del 37%(86). La asociación con epilepsia se describió como muy alta, encontrándose entre un 3,5 y un 5,5% de pacientes celiacos con epilepsia(87) si bien, donde más clara relación existe es con la epilepsia con calcificaciones occipitales(88), descrito por Visakorpi en 1970(89). También hay diversos artículos que sugieren una asociación con el síndrome de déficit de atención e hiperactividad, si bien no son del todo concluyentes(88). • Formas psiquiátricas: Se han descrito alteraciones del comportamiento asociadas a formas clínicas de malabsorción intestinal o bien como única manifestación de la enfermedad, como reacciones psiconeuróticas(90) o demencias en adultos, que mejoran con la dieta sin gluten(91-93). Parece que la aparición de estos cuadros estaría en relación con el paso incrementado de sustancias que habitualmente no lo hacen, si la barrera Introducción 19 intestinal mantuviera su integridad, y que actúan a nivel del sistema nervioso central(87). • Dermatitis herpetiforme: La dermatitis herpetiforme es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de depósitos inmunes tipo IgA en la piel y la presencia de enteropatía. Sus manifestaciones clínicas son lesiones pápulo-vesiculosas pruriginosas localizadas en las superficies extensoras de extremidades, cuello y tronco y lesiones intestinales semejantes a la E.C. Estas manifestaciones mejoran con una dieta exenta de gluten, recidivando ambas lesiones con la reintroducción de éste, por lo que más que una asociación habría que considerar la dermatitis herpetiforme como una forma especial de presentación de la E.C(94). Menos de un 10% de los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen síntomas gastrointestinales sugestivos de E.C., pero todos tienen enteropatía sensible al gluten que varía desde una mucosa lisa a una arquitectura normal de las vellosidades(94). La introducción de la dieta exenta de gluten es el tratamiento para los pacientes afectos de dermatitis herpetiforme, aunque el hecho de que la mejoría de las lesiones tarde alrededor de 6 meses, indica que la respuesta de la piel es mucho más lenta comparada con la curación de la mucosa intestinal(94). La hipótesis actual que explicaría las lesiones de la dermatitis herpetiforme se basan en una reacción contra la transglutaminasa epidérmica o tipo 3 (TG3)(95). *Enfermedad celiaca Latente Se denomina E.C. latente a la situación de un individuo potencialmente celiaco, consumidor de dieta con gluten, en el que la biopsia intestinal es normal meses o años antes de desarrollar las lesiones histológicas típicas de la E.C. Esta se ha descrito con frecuencia en niños y en adultos(96). Una posible explicación para esta situación sería un error a la hora de realizar la biopsia, al no recoger suficiente muestra de la mucosa o recogerla de la primera porción de duodeno donde la histología puede ser normal. Otra explicación sería la necesidad de factores ambientales para la expresión de la enfermedad(97). Introducción 20 III B: Enfermedades/condiciones asociadas a la Enfermedad celíaca La prevalencia de enfermedades autoinmunes asociadas está claramente aumentada en la E.C. En 1999, un estudio llevado a cabo por Ventura y cols.(98) demostró un incremento en la prevalencia de enfermedades autoinmunes en 909 pacientes que padecían E.C. al compararlo con los controles, no encontrando diferencias significativas al comparar éstos con 163 pacientes afectos de enfermedad de Crohn. El análisis de regresión logística mostró que la edad al diagnóstico de la E.C. fue un predictor significativo del desarrollo posterior de enfermedades autoinmunes. Algunos estudios prospectivos han señalado el tiempo de exposición al gluten en los pacientes celiacos como predictor de aparición de otras enfermedades autoinmunes, si bien está relación no se ha encontrado en todos los trabajos(99,100). Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes (4,6%) entre los familiares de primer grado de los enfermos celiacos cuando se comparan con el grupo control (0,9%). En los familiares de los pacientes celiacos en los que se encontró la E.C,. la prevalencia de enfermedades autoinmunes fue incluso mucho mayor que en los familiares que no padecían la enfermedad (un 20% frente a un 3,8%)(101,102). Las enfermedades asociadas, se podrían dividir en tres grupos según su grado de relación con la E.C. 1. Asociación clara (avalada por numerosos estudios) diabetes mellitus insulino-dependiente, déficit de IgA, y síndrome de Down; 2. Asociación probable (avalada por bastantes estudios) como enfermedades tiroideas autoinmunes, asma y atopia, síndrome de Sjögren 3. Asociación posible (avalada por algunos estudios) como enfermedad de Addison, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria y otras enfermedades hepáticas, insuficiencia pancreática, artritis reumatoide y otras conectivopatías. Introducción 21 • Diabetes Mellitus: Existe diversas pruebas de asociación entre la E.C. y la Diabetes Mellitus (DM), que se cifra entre un 2 y un 8%(103-112). Hasta el 8% de los pacientes con DM tienen las características clínicas de E.C. en la biopsia duodenal. Esta prevalencia podría esta subestimada, pues estudios realizados a largo plazo han demostrado la existencia de casos adicionales con marcadores serológicos inicialmente negativos(106,107,113). Los síntomas de DM tipo 1 generalmente aparecen años antes de que lo hagan los síntomas de E.C.(114). La relación causal entre E.C. y DM es compleja, no siendo bien conocida, pero implica factores genéticos, inmunológicos y hormonales. El HLA está fuertemente implicado en la asociación de la E.C. a la DM 1, ya que los anticuerpos antiendomisio o antitransglutaminasa aparecen predominantemente en los pacientes DQ2 o DQ8(115,116). Hasta un tercio de los diabéticos con HLA DQ2 tienen TTG positiva, apareciendo en menos del 2% de los diabéticos sin DQ2 o DQ8(115). En los familiares de primer grado de diabéticos, la E.C. aparece predominantemente en aquellos con DQ2 (80%) y el resto son DQ8(115). • Síndrome de Down /Turner: Se ha encontrado evidencia de asociación entre el síndrome de Down y la E.C. La prevalencia de E.C. entre los pacientes afectos de síndrome de Down varía entre el 5% y el 12%(117,118). Aproximadamente un tercio de todos los pacientes con síndrome de Down y E.C. no tienen síntomas gastrointestinales, aunque tienen más frecuentemente anemia, sideremias y calcemias bajas, y menores percentiles de peso y talla(118). Las cohortes de pacientes con síndrome de Down de mayor edad, tienen una prevalencia de E.C. mayor que las de menor edad, lo que sugiere que ésta se incrementa con el tiempo(118). Una mayor prevalencia ha sido también descrita en el síndrome de Turner (4-8% de los pacientes) y síndrome de Williams (8,2% de los pacientes)(119-123). La E.C. en pacientes con síndrome de Down está asociada a la presencia de DQ2, en prácticamente el 100% de los casos, aunque solo unos pocos casos de síndrome de Down con E.C. asociados al DQ8 han sido descritos(124). Todas las niñas con Introducción 22 síndrome de Turner y E.C. son portadoras de HLA DQ2, pese a que la prevalencia de DQ2 en el síndrome no está aumentada con respecto a la población general(125). • Déficit de IgA: La prevalencia de déficit de IgA en los enfermos celiacos es más de diez veces la de los controles. Según estudios que abarcan a 3.200 adultos y niños, en Italia e Irlanda, la frecuencia de déficit selectivo de IgA y E.C. es del 2%(126-128). Entre el 2 y el 8% de los individuos europeos con déficit selectivo de IgA padecen también la E.C.(126). Estos pacientes con déficit de IgA y E.C. suelen ser asintomáticos con una mayor frecuencia de enfermedades alérgicas asociadas, incluyendo asma, dermatitis atópica y alergias gastrointestinales(126). Dado que los títulos de los anticuerpos específicos de la E.C. son de tipo IgA, es obligatorio valorar la presencia de déficit de IgA para poder descartar la enfermedad con seguridad. • Síndrome de Sjögren: Varios estudios muestran una prevalencia mayor de E.C. en los pacientes con síndrome de Sjögren, si bien los resultados son variables. Desde un 14,7% en 34 pacientes hasta un 4,5% en 111 pacientes mostraban atrofia vellositaria asociada en el síndrome de Sjögren(129,130). • Enfermedad tiroidea: La prevalencia de E.C. en los pacientes con tiroiditis autoinmune, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves y enfermedad autoinmune tiroidea pediátrica varia entre un 2 y un 7,8% (4,1% de media)(131). Igualmente entre un 2,2 y un 13% de los enfermos celiacos adultos padecen hipotiroidismo(131,132). Aunque la evidencia de asociación entre el hipotiroidismo y la E.C. en niños es débil(133,134), en un trabajo se encontró una prevalencia del 8%, apareciendo anticuerpos antitiroideos en un 25% de los pacientes(135). Hay que tener en cuenta que algunos de los síntomas de la E.C. como la astenia, puede ser debido a un hipotiroidismo subyacente. Introducción 23 • Otros: La incidencia de la enfermedad de Addison y E.C. varia entre un 1,2% y un 8% en diversos estudios(102). Hace ya más de 20 años se describió la coexistencia de E.C. y cirrosis biliar primaria estableciéndose una prevalencia de hasta un 3% de los pacientes celiacos(76). Existen algunos trabajos que encuentran una mayor incidencia de enfermedad celíaca en los pacientes con Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y esclerosis sistémica, si bien no está del todo clara(102). Además de los anticuerpos específicos de la E.C. (antigliadina, antiendomisio-antitransglutaminasa), diferentes autoanticuerpos pueden ser positivos en la E.C. no tratada. Se ha descrito un 25% de autoanticuerpos no específicos de la enfermedad en niños y adultos celiacos comparado con un 5% de la población normal sana(135). El autoanticuerpo que apareció con más frecuencia en este estudio fue el anticuerpo antimicrosomal tiroideo (TMA) seguido de los anticuerpos antinuclear (ANA), antimúsculo liso (ASMA)y anti parietal gástrico, siendo negativos los anticuerpos antimitocondrial (AMA) y anti microsoma hepático-renal (LKM)(135). En una publicación realizada sobre 61 niños celiacos al diagnóstico(136), se encuentran cifras más bajas de anticuerpo autoinmunes, apareciendo ANA positivo en un 8%, ASMA en 7%, antiperoxidasa 8% Anti-ADN, AMA y LKM en ninguno. En niños celiacos, buscando anticuerpos antiendomisio, previo al descubrimiento de los anticuerpos antitransglutaminasa, se encontró un aumento con respecto a población normal de los anticuerpos anti ADN de cadena simple y doble (ssDNA y dDNA) y anticardiolipina (CL)(137). Sin embargo, en ese mismo estudio no se observó una mayor incidencia de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA)(137). Otro trabajo describe un claro incremento de los anticuerpos antitiroideos, antiperoxidasa, antitiroglobulina y antireceptor de TSH en los niños celiacos(138). Introducción 24 III C: Atrofia intestinal El diagnóstico de certeza de la E.C. sólo se ha podido realizar, hasta Agosto de 2011(21,25), mediante la realización de la biopsia intestinal que confirme la existencia de atrofia intestinal a nivel del duodeno o yeyuno, en presencia de un cuadro compatible y en ausencia de otras causas de atrofia intestinal(68). Existen dos métodos para obtener la biopsia intestinal, la endoscopia y la cápsula endoscópica. Ambos métodos son comparables para obtener un especimen para el diagnóstico(139). Con ambas técnicas se obtiene una muestra satisfactoria en aproximadamente el 90% de los casos según la literatura(97) y de un 97%, según la experiencia en nuestro centro, mediante el uso de cápsula (datos personales no publicados). La lesión de la mucosa intestinal se inicia con un aumento de los linfocitos intraepiteliales (>30 linfocitos por 100 enterocitos), que es el primero y más sensible efecto del gluten. También se observa un índice mitótico linfocitario superior al 0,2%, disminución de la altura de las células epiteliales, pérdida de la polaridad nuclear, disminución en el número de células caliciformes y anormalidades en el borde en cepillo. Los cambios estructurales incluyen inicialmente hiperplasia de las criptas y posteriormente el desarrollo de diversos grados de atrofia de las vellosidades intestinales. Estas alteraciones de la mucosa intestinal en la E.C., que se van produciendo de forma secuencial, fueron clasificadas por Marsh(140) y modificadas posteriormente por Oberhuber(141): Tipo 0: Mucosa normal. Tipo 1: Lesión infiltrativa : Caracterizada por un aumento de linfocitos intraepiteliales. Tipo 2: Lesión hiperplásica. Tipo 1 + Elongación de criptas Tipo 3: Lesión destructiva. Tipo 2 + Atrofia vellositaria - 3a Atrofia vellositaria parcial - 3b Atrofia vellositaria subtotal Introducción 25 - 3c Atrofia vellositaria total Tipo 4: Lesión hipoplásica: Atrofia total + Hipoplasia de criptas Estas lesiones no son patognomónicas de la E.C., sobre todo en sus fases iniciales, ya que puede aparecer en la enteritis eosinofílica, en pacientes muy malnutridos, infección por Giardia lamblia, infección por VIH o en el sprue tropical(142). Existe una buena evidencia de que la atrofia intestinal (Marsh tipo 3) es claramente un hallazgo de la E.C. En cambio, la evidencia de que los cambios de hiperplasia (Marsh tipo 2) sean hallazgos distintivos de la E.C. no está tan clara. La presencia de lesión Marsh tipo 2 es sugestiva de la E.C., pero en estos casos el diagnóstico debe de reforzarse, al menos, con serologías de E.C. positivas, y, en el caso de que no aparecieran, deben buscarse otras causas para los cambios intestinales(143). La presencia de cambios infiltrativos en la mucosas (Marsh tipo 1) en la biopsia intestinal no es específico en niños. El hallazgo de este tipo de lesión en el contexto de serologías de E.C. positivas no es suficiente para el diagnóstico, el cual debe de reforzarse con otras estrategias (HLA, realización de segunda biopsia tras dieta sin gluten…)(143). III D: Anticuerpos específicos de la enfermedad Aunque la biopsia intestinal se ha considerado necesaria para el diagnóstico de la E.C., los test serológicos se usan muy frecuentemente para identificar individuos en los que se debe realizar la biopsia. Los test comerciales disponibles utilizados en la actualidad incluyen los anticuerpos antigliadina IgA e IgG, antiendomisio IgA y anticuerpos antitransglutaminasa IgA. Estos test son particularmente útiles en pacientes sin síntomas gastrointestinales, en aquellos que padecen enfermedades asociadas a la E.C. y en el screening de la enfermedad. En 1.983 se comenzó a implantar la determinación de anticuerpos antigliadina(144) y, posteriormente, se desarrollaron los anticuerpos antiendomisio IgA(95). El autoantígenos que es reconocido por los anticuerpos antiendomisio es el anticuerpo antitransglutaminasa IgA, que se descubrió en 1997(145), y en poco Introducción 26 tiempo reemplazó a los anticuerpos antigliadina IgA y antiendomisio IgA. Numerosas publicaciones han evaluado la precisión de estos tests en diversas poblaciones en muchos países(142,143,146). El diseño de estos estudios incluye datos de screening, referencias a grupos preseleccionados en los que se iba a llevar a cabo endoscopia y biopsia, trabajos retrospectivos que comparan la utilidad de los test en muestras de sangre almacenadas y estudios prospectivos de pacientes consecutivos. La interpretación de los resultados de estos datos en la práctica clínica puede ser problemática por numerosas razones(143,146): La población utilizada en ellos difiere de la realidad, al existir una relación mayor entre pacientes celiacos y no celiacos; existe una falta de estandarización entre los laboratorios comerciales y las variaciones de los puntos de corte, que pueden afectar tanto a la sensibilidad como a la especificidad; el número, tamaño y lugar de las biopsias obtenidas son diferentes a las de la clínica y existen diversas interpretaciones del diagnóstico cierto de la E.C. en biopsias sin atrofia. Por estas razones, la fiabilidad de los estudios serológicos en la práctica clínica, puede no ser tan buena como lo comunicado en los estudios de investigación. La sensibilidad y especificidad de los diferentes anticuerpos varían mucho entre diferentes estudios(142,143,146). Para los anticuerpos antigliadina IgA, la sensibilidad en niños varía entre 52% y 100%(144). En una revisión sistemática de estudios, la mitad de éstos mostraron una sensibilidad mayor del 80% y mayor del 90% en un tercio. La especificidad varía entre un 80 y un 95%, con la mitad de los trabajos con una especificidad mayor del 90%. La sensibilidad de los anticuerpos antigliadina IgG es similar a la de IgA, pero con una especificidad muy heterogénea con muchas publicaciones por debajo del 70%(142,143,146). Los anticuerpos antiendomisio IgA se basan en un procedimiento de inmunofluorescencia y se originan contra ciertas estructuras no colágenas de la matriz extracelular, generalmente usando esófago de mono o cordón umbilical(95). Es una técnica que requiere ser realizada manualmente, cuyo resultado depende del observador y que es cara. En 1997 se identificó el antígeno contra el que están dirigidos los anticuerpos antiendomisio que es la transglutaminasa, creándose Introducción 27 técnicas de ELISA para su cuantificación, inicialmente frente a la proteína de conejillo de indias, y posteriormente contra proteína humana(145). La sensibilidad y especificidad de los anticuerpos antiendomisio IgA y antitransglutaminasa IgA son claramente superiores a los anticuerpos antigliadina. Para los anticuerpos antiendomisio la sensibilidad en niños varía de 88% a 100% y la especificidad de 91% al 100%, siendo en prácticamente todos los estudios superior al 90%(142,143,146). Para los anticuerpos antitransglutaminasa IgA contra proteína humana o recombinante humana los resultados son similares, con sensibilidad en niños entre el 96 y 100% y con una especificidad similar(142,143,146), siendo algo más baja en los anticuerpos antitransglutaminasa de cobaya(146). Los estudios que comparan la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa, muestran resultados muy concordantes(143). Existe una buena evidencia de que los anticuerpos antitransglutaminasa IgA y los antiendomisio IgA son muy sensibles y específicos para identificar individuos con E.C. En los pacientes sintomáticos, el valor predictivo positivo de ambos es cercano al 100%, en cambio, en pacientes detectados por screening, el valor predictivo positivo varía entre 60 y 100%(143). En los casos de un test serológico positivo para antitransglutaminasa IgA o antiendomisio IgA con biopsia normal, puede representar un falso positivo de los anticuerpos, E.C. en fases iniciales o E.C. latente. En las situaciones de déficit de IgA asociado a la enfermedad es necesario el uso de anticuerpos IgG. Los anticuerpos antitransglutaminasa IgG presentan una sensibilidad y especificidad mayor a la de los anticuerpos antigliadina IgG, si bien existen menos trabajos que los estudien(146). Parece que la sensibilidad y la especificidad está en torno al 90% con un valor predictivo positivo del 63% en la población con síntomas compatibles(143). En los últimos años se han comercializado los anticuerpos contra el péptido deamidado de la gliadina IgG, con una sensibilidad y especificidad aparentemente similar a los anticuerpos antitransglutaminasa IgA y que serían validos para detectar la enfermedad celíaca en los pacientes con déficit de IgA(147). Introducción 34 histocompatibilidad HLA tipo II se ha cifrado en torno a un 40% de la asociación genética, mientras que al resto del genoma el restante 60%(154-157). La primera relación entre el HLA y la E.C. fue la observación de que el HLA A8 aparecía en un 80% de los celiacos frente al 21% de la población de la población general(154). Posteriormente se demostró mucho más importante la asociación con el HLA de tipo II y más concretamente con el HLA DQ2 y DR3(158,159) y en mucha menor manera con el HLA DQ8(157) o el HLA DR7(160). Estos alelos HLA tipo II no son sólo una parte de la genética característica de los enfermos celiacos o “marcadores del HLA”, como sucede en otros padecimientos, sino que juegan un papel fundamental en la patogenia autoinmune de la enfermedad, tal y como se explicará más adelante. Los alelos del HLA DQ2 y DR3 que se asocian a la E.C., se encuentran en claro desequilibrio de ligamiento y pueden formar parte del haplotipo A1-B8DQ2-DR3(159,161). Este haplotipo se extiende por una región de unos 6Mb desde el loci HLA-A8 hasta el microsatélite D6S276, incluyendo por tanto el HLA-B8, HLA-DQ2 y HLA-DR3 y se asocia a un gran número de condiciones inmunopatológicas(26,162). Este haplotipo aparece con una frecuencia mucho mayor de la esperada, según la media de recombinación del genoma o del desequilibrio de ligamento, según su distancia física y podría formar parte de los denominados haplotipos extensos o ancestrales(26,162). La alta frecuencia de el haplotipo A1-B8-DQ2-DR3 también podría deberse a que se trate de un haplotipo “joven”(162), en el que el alto grado de desequilibrio de ligamento se debe al insuficiente tiempo de evolución, y por tanto de recombinaciones. Otra justificación sería el intentar mantener juntos alelos que funcionan bien unidos en determinadas funciones. Así, ciertas fracciones del genoma se trasmitirían en bloque, en “bloques de haplotipos”, para conseguir una funcionalidad más óptima, como una mejor función inmune, en el caso de haplotipo HLA A1-B8-DR3(163). Todo el genoma podría estar organizado en “bloques de haplotipos” separados por sitios altamente recombinables(26,164,165). Introducción 35 En cualquier caso, los alelos DQ2-DR3 se encuentran en un porcentaje importante de la población, mucho mayor de lo esperado si no se heredaran como un haplotipo. Dentro de los alelos DQ2 y DR3, el HLA DQ2 supone el marcador actual más importante de E.C., ya que se asocia a una alta sensibilidad (90-95%) de padecer la enfermedad, pero tiene el inconveniente de su baja especificidad ya que lo posee el 20 % de la población(3,166). Es decir, la ausencia de DQ2 va muy en contra de padecer la E.C., pero su presencia no es indicativa necesariamente de padecer la enfermedad. Los estudios genéticos han demostrado que los alelos DQ2 que confieren susceptibilidad para la E.C. están formados por un heterodímero de dos cadenas. Una cadena beta codificada, desde el punto de vista molecular, por el alelo DQβ1*02 (tanto *0201 como *0202) y una cadena alfa codificado por el alelo DQα1*0501(59). Estos alelos suponen el 60 y el 48 % respectivamente, de todos los alelos presentes en el genotipo de los pacientes celiacos. La conjunción de estos alelos dan lugar al heterodímero DQα1*0501-DQβ1*02, también denominado DQ2.5, presente en un 90-93% de los pacientes con E.C. frente a un 20-30% de la población sana(3,166). De esta forma, la susceptibilidad genética a la E.C. aparecerá predominantemente en aquellos individuos DQ2, aunque no siempre de igual manera, teniendo en cuenta algunas consideraciones importantes: 1.- La transmisión del dímero DQα1*0501/β*0201, responsable de la susceptibilidad a la enfermedad, puede producirse de dos maneras: a) en la transmisión denominada en “cis”, formando parte del mismo cromosoma (cromosoma A: DQα1*0501/β*0201 y cromosoma B: DQαX/βX) como en el caso de los individuos que poseen HLA DQ2DR3; b) en la forma en “trans”, donde cada una de las cadenas del heterodímero viene aportado por diferentes cromosomas (cromosoma A: DQα1*0501/β*X y cromosoma B: DQα1*X/β*0201) como ocurre en los casos DQ7-DR5/ DQ2-DR7(59, 167) (Figura 1). Introducción 36 Figura 1. Formación del heterodímero HLA DQΒ1 02 y HLA DQΑ1 05 en cis o en trans(26). 2.- Aunque una copia del HLA-DQα1*05-DQβ1*02 es suficiente para predisponer a la E.C., no todos los genotipos que contienen este heterodímero confieren el mismo riesgo de producir la enfermedad. Diversos autores han demostrado el efecto doble dosis de la cadena beta (DQβ1*02) en la E.C., en las formas HLA-DQα1*05-DQβ1*02– DRβ1*03 (DQ2-DR3) en homocigosis o HLA-DQα1*05-DQβ1*02DRβ1*03 (DQ2-DR3) y HLA-DQα1*05-DQβ1*02DRβ1*07 (DQ2DR7) en heterocigosis(6,168). Más allá de este efecto doble dosis de la cadena beta del HLA DQ2 no se ha encontrado una mayor predisposición a padecer la enfermedad independiente del efecto doble dosis del HLA DQ2(169). 3.- Se ha demostrado que únicamente la asociación DQα1*0501/β*0201 es la que aparece en los enfermos celiacos, y no así la DQα1*0201/β*0201 (DQ2.2)(170). Por tanto no todos los pacientes que son DQ2 + en la serología tienen un incremento de su susceptibilidad a la E.C. Está asociación tienen una base inmunopatogénica relacionada con los residuos de anclaje que poseen y que se expone más adelante(59). Introducción 37 4.- El DQ8 en mucha menor medida también se asocia a la E.C., siendo los individuos DQ8 portadores del heterodímero DQβ1*0301/DQα1*03 y que teóricamente está presente en una gran parte de los individuos celiacos no HLA-DQ2(166). Resumiendo, dentro de los pacientes con HLA DQα1*0501/β*0201: la asociación a la E.C. se produce cuando son homocigotos para el α*0501/β*0201 o heterocigotos en la forma α*0501/β*0201α*0201/β*0201 y no con otras formas heterocigotas(166). Todas estas posibilidades dan lugar a diversas eventualidades genéticas con HLA DQ2, en las que algunas se asociaran a la E.C. y otras no. El riesgo genético de desarrollar la enfermedad va a estar determinado por la cantidad y cualidad de los dímeros de HLA DQ2 expresados, ya sea como α*0501/β*0201 o como α*0201/β*0201 acompañando al primero(49). El número de genotipos de la población en los que se puede generar el heterodímero de riesgo α*0501/β*0201 (o α*0301/β*0303 en los casos de DQ8) es limitado, existiendo las siguientes posibilidades: • HLA DQ2DR3/ DQ2DR3 • HLA DQ2DR3/ DQ2DR7 • HLA DQ2DR7/ DQ7DR5 • HLA DQ2 DR3/ DQ7DR5 • HLA DQ2DR3/ DQ*DR* (diferente a DQ2DR3/ DQ2DR3 y DQ2DR3/ DQ2DR7 y HLA DQ2DR3/ DQ7DR5) • HLA DQ8DR4 /DQ*DR* La capacidad de generar heterodímeros de riesgo de E.C. va a ser diferente en cada uno de estos casos, ya sean capaces de producir el heterodímero de riesgo en cis, en trans o en ambos. La diferentes posibilidades de producción de el heterodímero de riesgo en cada genotipo aparecen en el Anexo IV. De esta forma, desde el punto de vista teórico, los individuos que poseen los genotipos que generan dímeros de presentación de gluten DQ2 en cis y en trans Introducción 38 (homocigotos HLA DQ2DR3 y heterocigotos HLA DQ2DR3/ DQ2DR7) tienen un riesgo alto de presentar la enfermedad. Mientras, los individuos que puedan generar dímeros DQ2 de riesgo solo con una de sus combinaciones tanto en cis como en trans (HLA DQ2DR7/ DQ7DR5 y HLA DQ2DR7/ DQ7DR5) tienen un riesgo algo más bajo pero sustancial de presentar la enfermedad. Tendrán, teóricamente, un riesgo moderado de desarrollar la enfermedad, las combinaciones genotípicas que son capaces de producir heterodímero de riesgo, únicamente en una de sus combinaciones en cis (genotipos DQ2DR3/ DQ*DR* diferente a DQ2DR3/ DQ2DR3 y DQ2DR3/ DQ2DR7 y HLA DQ2DR3/ DQ7DR5) y las que contengan el DQ8 (HLA DQ8DR4 /DQ*DR*). Los individuos que generan moléculas HLA-DQ2, que no pueden dar lugar al repertorio completo de péptidos de gluten (HLA-DQ2DR7) o que no poseen el HLA DQ2 o DQ8, no tienen riesgo teórico de desarrollar la enfermedad(170,171), si bien constituyen un 1% de los enfermos celiacos en la mayoría de las series, sin estar aclarados cuáles son los genotipos que confieren susceptibilidad en ellos. La frecuencia real de estos diferentes genotipos de riesgo genético en los pacientes celiacos han sido bien caracterizados en la población de Europa, encontrándose diferentes haplotipos en el norte en relación con el sur de Europa(168,169,173-175). En el norte de Europa, los pacientes son mayoritariamente portadores del haplotipo ancestral A1-B8-DR3(168,169), siendo el DR3 prácticamente el único HLA DR que aparece en los enfermos celiacos, estando presente en homocigosis en un 30%. En el sur de Europa se ha descrito que el haplotipo DQ2DR3 se asocia con una mayor frecuencia al DQ2DR7, así como una mayor aparición del genotipo en trans DQ2DR7/ DQ7DR5, excepto en la población de Sardinia(6,160,169,173-175), siendo la asociación de HLA DR3 en homocigosis rara, constituyendo alrededor de un 10%(175). Se ha propuesto que la variación en la susceptibilidad de estos alelos, en las diferentes poblaciones, se deba a una mayor o menor presencia de los mismos en la población general de la zona. Se ha hipotetizado con la posibilidad de que otros alelos presentes en algunos haplotipo HLA DQ2DR7 puedan conferir un mayor Introducción 39 riesgo de E.C., siendo esta hipótesis corroborada por algunos trabajos realizados en Italia(6), aunque en otros estudios del norte de Europa o de España no se ha llegado a las mismas conclusiones(169,176). En un estudio previo que realizamos en 2.007(177), calculamos el riesgo en la práctica clínica de padecer E.C. asociado al HLA de los pacientes que acudían a una consulta de Gastroenterología Pediátrica, para comprobar si este riesgo teórico asociado al HLA, en función de la presentación de los heterodímeros de riesgo, se correspondía con la realidad. En el Anexo V se recogen los resultados de los diferentes genotipos de riesgo, con su capacidad de producir heterodímeros de riesgo, y el riesgo (Odds ratio) de padecer E.C. en dicho trabajo(177). IV C: HLA y patogenia de la Enfermedad Celíaca Figura II. Esquema de la etiopatogenía de la enfermedad celíaca. Los péptidos de gluten atraviesa la submucosa, son deamidados por la transglutaminasa tisular (TGTt), captados por la célula presentadora de antígenos (CPA) que poseen HLA DQ2 que lo presentan a los linfocitos T (CD4). Esto da lugar a la lesión celíaca sobre el intestino Introducción 40 Tal y como se ha desarrollado previamente, en la E.C. el gluten es fraccionado por las endopeptidasas intestinales, en gliadina y glutamina, alcanzando la submucosa. Es endocitado por las células presentadoras de antígenos, que lo presentan de forma apropiada, para que puedan ser reconocidos por los linfocitos T con receptores específicos. Es en este punto donde juega un papel fundamental el HLA (Antígeno leucocitario de histocompatibilidad) (Figura II). Los linfocitos T disponen en su membrana del receptor de célula T (RCT), que está sujeto a la restricción histocompatible del HLA de clase I o de clase II, para su presentación desde las (CPA) a los linfocitos CD4. Las células presentadoras de antígenos (CPA) recogen el gluten que consigue atravesar la submucosa, lo procesan y presentan a los linfocitos T CD4, pero solo lo presentan si poseen un HLA DQ2 DR3 positivas (u otras formas que posean el fragmento DQα1*02/DQβ1*05) o las que poseen el DQ8 DR4(59). El mecanismo por el cual se produce esta restricción del HLA en la presentación de los péptidos del gluten está relacionado con la estructura física, química y eléctrica de la unión del HLA a los péptidos y la presentación de este complejo a los linfocitos CD4, ya que no todas los HLA son capaces de presentar el gluten y no todos los péptidos de gluten pueden ser presentados por todos los HLA (Figura III). Las moléculas del HLA se unen a los péptidos antigénicos del gluten mediante múltiples uniones de hidrógeno entre determinados aminoácidos del HLA y las principales secuencias de la cadena del péptido(178). Estos aminoácidos del HLA difieren entre las diferentes variantes alélicas (DQ2, DQ3, DQ5..) y contribuyen a la formación de huecos específicos de unión al péptido, al encajar dentro de ellos las cadenas laterales de los aminoácidos del péptido antigénico (también llamadas residuos de anclaje). La unión del péptido de gliadina con el HLA tiene lugar específicamente en una región de nueve residuos de anclaje del péptido. La química y el tamaño de los huecos del HLA varían entre los diferentes alelos de clase II, y por lo tanto, algunos aminoácidos son aceptados y otros no (59). Introducción 41 Figura III. Presentación restrictiva de los péptidos de gluten. Solo las células presentadoras de antígenos con HLA DQ2 y DQ8 son capaces de captar el gluten y presentarlos a los linfocitos T CD4. En general, los péptidos que son capaces de unirse al HLA DQ2 poseen residuos de anclaje en las posiciones P1, P4, P6, P7 y P9. Estos péptidos que son capaces de unirse al HLA DQ2 son similares a los que puede aceptar el HLA DP u otros HLA DQ. Los sitios de unión al péptido del HLA DQ2 poseen una característica que los hace diferentes, ya que son los únicos que tienen preferencia por péptidos con residuos de prolina y cargados negativamente en las posiciones 4, 6 y 7. El HLA DQ8, también tiene preferencia por los péptidos cargados negativamente aunque en otras posiciones(59). En las proteínas de gliadina, causantes de la E.C., existe una gran cantidad de residuos de glutamina y prolina con muy poca cantidad de ácido glutámico y de ácido aspártico, y por lo tanto con pocos residuos cargados negativamente. Este dato haría sospechar que no tendría afinidad por el DQ2 ó DQ8 ya que éstos tienen preferencia por los residuos cargados negativamente(179). Por lo tanto, es necesario, al menos en parte, una conversión de la gliadina para que pueda ser presentado el HLA DQ2. Este paso consiste en la deamidación de la gliadina, que convierte algunos de los residuos de glutamina en ácido glutámico, creando residuos de carga negativa. Esto hace que la molécula del Introducción 42 gluten puede ser procesada y presentada por las células presentadoras de antígenos DQ2ó DQ8(179). La deamidación de la gliadina se produce por el enzima tisular de transglutaminasa (tTG)(180). La tTG es una enzima que se expresa en múltiples tejidos del organismo, y concretamente en el duodeno, en la forma tTG tipo 2, lo hace en la pared intestinal justo por debajo del epitelio. La función de esta enzima es el ensamblamiento de la matriz extracelular o adhesión celular. La deamidación producida por la tTG tipo 2 actúa en un escaso número de residuos de glutamina, convirtiéndolos en ácido glutámico, aumentando mucho la afinidad del péptido por los lugares de anclaje del HLA DQ2 ó DQ8 (59). La tTG 2 puede ser enzimáticamente activada por unas adecuadas señales de lesión, por lo que se hipotetiza que la modificación necesaria de las moléculas de gluten sólo pueden llevarse a cabo en presencia de daño tisular primario, como el causado por una infección o una inflamación en las fases precoces de la E.C.(181). La formación de los anticuerpos antitransglutaminasa específicos de la enfermedad es un aspecto en controversia. La teoría original propone un mecanismo tipo hapteno-transportador, por el que la tTG tipo 2 se une a la gliadina mediante una unión estable, siendo este complejo endocitado por las células B, que lo degrada intracelularmente y lo presenta en su superficie(182). El descubrimiento de que la tTG tipo 2 cambia su estructura conformacional al inducir el calcio su activación, abre la posibilidad de que los anticuerpos se dirijan contra un “neo-epítopo” producido al activarse la tTG y no contra la tTG no activa(60). Una vez la gliadina es deamidada por la tTG, no toda la molécula es procesada y presentada, sino sólo una parte de ella. Se han identificado una serie de epítopos del gluten capaces de ser procesados y presentados por el HLA de las células presentadoras de antígenos, principalmente procedentes de gliadina, y unos pocos de la glutenina, avenina y cebada(183). La mayoría de ellos son específicos de DQ2 y solo tres son capaces de ser presentados por el HLA DQ8(184). No todos los epítopos son capaces de desencadenar la misma respuesta inmune, algunos parecen ser inmunodominantes al evocar la respuesta de los Introducción 43 linfocitos T en una gran mayoría de los pacientes, mientras otros parecen ser menos inmunogénicos(49). El primer péptido descrito con epítopos capaces de ser presentados fue el péptido de 33-aminoácidos de la alfa-2-gliadina (LQLQPFPQPQLPYPQ PQLPYPQPQLPYPQPQPF) cuyas características fueron descritas por Shan y cols(185) y que son las siguientes: a) Es estable frente a la acción de los jugos gástricos, pancreáticos y enzimas proteolíticas del borde en cepillo de la membrana del enterocito, permaneciendo durante 15 horas inalterado en estudios “in vitro”. b) Es un potente inductor de las células T humanas intestinales que dan lugar a la respuesta inmune. d) La transglutaminasa tisular posee una gran especificidad sobre él. Estos epítopos del gluten tienen característicamente un alto contenido en prolina que va a determinar diversas propiedades que los hace aptos para dar lugar a la lesión celíaca, ya que: • Contribuye a la resistencia proteolítica de los enzimas de la luz intestinal y del borde en cepillo ya que los enzimas pancreáticos y gástricos carecen de actividad de lisis post-prolina(186). • La tTG tipo 2 tiene un alta especificidad por determinadas secuencias de prolina(187). • El HLA DQ2 tiene, al contrario que el resto de HLA, una gran afinidad por los epítopos con residuos de prolina, aceptándolos en las posiciones P1, P3, P5 y P8 siendo el único que es capaz de aceptarla en la posición P1. Los epítopos con mayor afinidad por el DQ2, incluyendo todos los que aparecen en el péptido inmunodominante de 33 aminoácidos, son los que poseen un residuo de prolina en esta posición P1(184). • El HLA DQ8 no es capaz de aceptar epítopos con residuos de prolina en la posición P1, por lo que no puede presentar los Introducción 50 • Nenna R, Mora B, Megiorni F, Mazzilli MC, Magliocca FM, Tiberti C, Bonamico M. HLA-DQΒ1*02 dose effect on RIA anti-tissue transglutaminase autoantibody levels and clinicopathological expressivity of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47(3):288-92. Material: 124 pacientes celiacos en Roma. Edad: 6,8 años (145 años). Método Se dividió el HLA según DQ2. Homocigotos DQ2 20,9% (DR3/DR3 8,1%; DR3DR7 12%; DR7DR7 0,8%); heterocigotos DQ2 68,5%; otro 10,6%. Se determinaron anticuerpos antitransglutaminasa al diagnóstico, clínica típica-subclínica (atípica o silente) y grado de atrofia (Marsh). Resultados: Los niveles de anticuerpos antitransglutaminasa fueron significativamente mayores en los homocigotos para DQ2 con respecto a los heterocigotos y éstos sobre el grupo de DQ2 negativo. Esta secuencia apareció, pero no fue significativa en la edad al diagnóstico, los síntomas clínicos típicos y la presencia de atrofia total. No se encontraron diferencias en los niveles de hemoglobina. • Gudjónsdóttir AH, Nilsson S, Naluai AT, Ek J, Amundsen SS, Wahlström J, Ascher H. Association between genotypes and phenotypes in coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49(2):165-9. Material: 107 familias de Suecia y sur de Noruega, con al menos dos niños con E.C. (total 224 familiares). El estudio fenotipo/genotipo se hace solo con un miembro de cada familia (98 pacientes). Métodos Se recogió genotipo clasificados en 3 grupos de riesgo: alto DQ2DQ2/DR3DR7 DQ2DQ2/DR3DR7 (41%); intermedio DQ2DQX/DR3DRX o DQ2DQ7/DR5DR7 (53%); o bajo (6%) cualquier otro. Se estudió fenotipo: grado uno: síntomas clásicos (50%); grado 2 o medio con síntomas medios o atípicos (41%); grado 3 asintomáticos (9%). También se estudiaron genotipos CTLA4 posición49 A/G. Introducción 51 Resultados: No aparecieron diferencias estadísticas entre la edad al diagnóstico, sexo, la presentación clínica y el genotipo HLA. Si que encontraron diferencias entre el genotipo CTLA4 y la presentación clínica. • Vermeulen BA, Hogen Esch CE, Yuksel Z, Koning F, Verduijn W, Doxiadis II, Schreuder GM, Mearin ML. Phenotypic variance in childhood coeliac disease and the HLA-DQ/DR dose effect. Scand J Gastroenterol. 2009;44(1):40-5. Material: Estudio de 113 niños en Holanda (149 en total menos 4 no caucasiano, 5 familiares. Incluye 27 niños diagnosticado por screening) en el momento del diagnostico mediante revisión de historias clínicas. Métodos: Categoría de HLA genotípica dividida según riesgo: Alto (DR3DQ2 homocigotos, DR3DQ2-DR7DQ2); sustancial (DR3DQ2/DR7DQ2 y DR5DQ7/DR3DQ2); moderado DR3DQ2/DR4DQ8 y DR3DQ2/DR*DQ* diferente de DR3DQ2, DR4,DQ8, DR5DQ7, y DR7DQ2); y bajo (DR7DQ2/DR*DQ* diferente de DR3DQ2, DR4,DQ8, DR5DQ7 y DR4DQ8/DR*DQ* diferente de DR3DQ2, DR4,DQ8, DR5DQ7 o DR7DQ2). Recoge edad al diagnóstico, edad de comienzo de los síntomas (en 69 niños), tiempo entre comienzo de los síntomas y diagnóstico, la clínica al diagnóstico (Diarrea crónica, distensión abdominal, fallo de medro, dolor abdominal, altura para la edad y peso para la edad), el grado de atrofia intestinal (Marsh 3B, 3C o Marsh 3A) y la presencia de enfermedades asociadas. Resultados: No hubo diferencias entre el tipo de HLA y la edad al diagnóstico o al inicio de los síntomas ni en la presentación clínica, con excepción de una mayor frecuencia de distensión abdominal y menor síntomas no-gastrointestinales en el grupo de riesgo sustancial de HLA que mostró menor talla para su edad que en los otros grupos. La DM tipo 1, el síndrome de Down y la deficiencia selectiva de IgA fueron significativamente más frecuentes en el grupo de niños de riesgo moderado. Introducción 52 VI. Anexos a la introducción Anexo I: Mapa genético de región del cromosoma 6 en la que se encuentran los genes de las diferentes clases del HLA Introducción 53 Anexo II: Alelos del HLA determinados a nivel serológico(151). A B C D DR DQ DP A1 B5 Cw1 Dw1 DR1 DQ1 DPw1 A2 B7 Cw2 Dw2 DR103 DQ2 DPw2 A203 B703 Cw3 Dw3 DR2 DQ3 DPw3 A210 B8 Cw4 Dw4 DR3 DQ4 DPw4 A3 B12 Cw5 Dw5 DR4 DQ5(1) DPw5 A9 B13 Cw6 Dw6 DR5 DQ6(1) DPw6 A10 B14 Cw7 Dw7 DR6 DQ7(3) A11 B15 Cw8 Dw8 DR7 DQ8(3) A19 B16 Cw9(w3) Dw9 DR8 DQ9(3) A23(9) B17 Cw10(w3) Dw10 DR9 A24(9) B18 Dw11(w7) DR10 A2403 B21 Dw12 DR11(5) A25(10) B22 Dw13 DR12(5) A26(10) B27 Dw14 DR13(6) A28 B2708 Dw15 DR14(6) A29(19) B35 Dw16 DR1403 A30(19) B37 Dw17(w7) DR1404 A31(19) B38(16) Dw18(w6) DR15(2) A32(19) B39(16) Dw19(w6) DR16(2) A33(19) B3901 Dw20 DR17(3) A34(10) B3902 Dw21 DR18(3) A36 B40 Dw22 A43 B4005 Dw23 DR51 A66(10) B41 Dw24 DR52 A68(28) B42 Dw25 DR53 A69(28) B44(12) Dw26 A74(19) B45(12) A80 B46 A B C D DR DQ DP B47 B48 B49(21) B50(21) B51(5) Introducción 54 B5102 B5103 B52(5) B53 B54(22) B55(22) B56(22) B57(17) B58(17) B59 B60(40) B61(40) B62(15) B63(15) B64(14) B65(14) B67 Introducción 55 Anexo III: Nomenclatura y número de alelos del HLA determinados a nivel molecular(151). Nomenclatura Indicación HLA La región HLA y el prefijo para un gen HLA HLA-DQΒ1 Un determinado locus HLA (p.ej. DQΒ1) HLA-DQΒ1*02 Un grupo de alelos que codifican el antigeno DQ2 HLA-DQΒ1*0201 Un alelo específico Numero de alelos del HLA Alelos HLA Clase I 3,249 Alelos HLA Clase II 1,198 Alelos HLA 4,447 Otros alelos no-HLA 109 Número Alelos no codificados 5 HLA de clase I Gen A B C E F G Alelos 965 1,543 626 9 21 46 Proteínas 718 1,230 464 3 4 15 Nulos 53 43 11 0 0 2 HLA de clase I-pseudogenes Gen H J K L P T U V W X Alelos 12 9 6 5 4 0 0 3 0 0 Proteínas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nulos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 HLA de clase II Gen DRA DRB DQΑ1 DQΒ1 DPA1 DPB1 DMA DMB DOA DOB Alelos 3 855 35 107 28 138 4 7 12 9 Proteínas 2 657 26 78 16 120 4 7 3 4 Nulos 0 10 1 1 0 3 0 0 1 0 HLA de clase IIalelos DRB Gen DRΒ1 DRB2 DRB3 DRB4 DRB5 DRB6 DRB7 DRB8 DRB9 Alelos 762 1 52 14 19 3 2 1 1 Proteínas 591 0 42 8 16 0 0 0 0 Nulos 5 0 0 3 2 0 0 0 0 Introducción 56 Anexo IV: Capacidad de producir heterodímeros de riesgo en los diferentes genotipos de riesgo del HLA de la E.C. 1HLA DQ2DQ2/DR3DR3 Genotipo DQβ1 DQα1 DRβ1 Heterodímeros βα en cis Heterodímeros βα en trans DQ2DR3 02 05 03 02/05 02/05 DQ2DR3 02 05 03 02/05 02/05 El 100% de los heterodímeros producidos son de riesgo. 2HLA DQ2DQ2/DR3DR7 Genotipo DQβ1 DQα1 DRβ1 Heterodímeros βα en cis Heterodímeros βα en trans DQ2DR3 02 05 03 02/05 02/02 DQ2DR7 02 02 07 02/02 02/05 El 100% de los heterodímeros producidos son de riesgo 3 HLA DQ2DQ7/DR5/DR7 Genotipo DQβ1 DQα1 DRβ1 Heterodímeros βα en cis Heterodímeros βα en trans DQ2DR7 02 02 07 02/02 02/05 DQ7DR5 03 05 05 03/05 03/02 El 50% de los heterodímeros producidos son de riesgo 4HLA DQ2DQ7/DR3DR5 Genotipo DQβ1 DQα1 DRβ1 Heterodímeros βα en cis Heterodímeros βα en trans DQ2DR3 02 05 03 02/05 02/05 DQ7DR5 03 05 05 03/05 03/05 El 50% de los heterodímeros producidos son de riesgo 5HLA DQ2DQ*/DR3DR* (diferente a DQ2DQ2/DR3DR3 y DQ2DQ2/DR3DR7 y HLA DQ2DQ7/DR3DR5) Genotipo DQβ1 DQα1 DRβ1 Heterodímeros βα en cis Heterodímeros βα en trans DQ2DR3 02 05 03 02/05 02/* DQ*DR* * * * */* */05 El 25% de los heterodímeros producidos son de riesgo 6HLA DQ8DQ*/DR4DR* Genotipo DQβ1 DQα1 DRβ1 Heterodímeros βα en cis Heterodímeros βα en trans DQ8DR4 0302 03 04 0302/03 0302/* DQ*DR* * * * */* */03 El 25% de los heterodímeros producidos son de riesgo Introducción 57 Anexo V: Tanto por ciento teórico de heterodímeros capaces de presentar el gluten, odds ratio y clasificación del riesgo de padecer la enfermedad asociado a cada genotipo de riesgo en nuestra serie, según un estudio previo(135). () Diferente a HLA DQ2DQ2/DR3DR3, HLA DQ2DQ2/DR3DR7 y HLA DQ2DQ7/DR3DR5 HLA-DQ2 genotipo Combinaciones α/β % de heterodímeros que son capaces de presentar el gluten Odds ratio Riesgo de presentar la enfermedad (teórico/práctico) DR3/DR3 DQ2/DQ2 α05,β02 100 7,01 (2,73-17,92) Alto/ Alto DR3/DR7 DQ2DQ2 α05,β02/ α02,β02 100 11,78 (5,1-27,6) Alto/ Alto α02,β02 α05,β03 α02,β03 DR5/DR7 DQ7/DQ2 α05,β02 50 3,44 (1,6-7,2) Sustancial/ Sustancial α02,β02 α05,β03 α02,β03 DR3/DR5 DQ2/DQ7 α05,β02 50 2,83 (1,05 -7,60) Sustancial/ Sustancial α05,β02 α**,** α05,β** DR3/* DQ2/* () α**,β02 25 1,09 (0,72-1,65) Moderado/ Moderado DQ8/* DR4/* 25 0,07 (0,02-0,23) Moderado/ Bajo Otro α02,β02 0 0,02 (0,00-0,07) Bajo/bajo Objetivos Objetivos 59 • Clasificar los pacientes, de una muestra de la población pediátrica celíaca aragonesa, en función de su genotipo de HLA, según el riesgo que confieren de padecer la E.C. Todo ello fundamentado en un estudio previo en el que se determinó el riesgo de cada genotipo del HLA. • Conocer los síntomas digestivos y extradigestivos, las formas clínicas y los datos antropométricos que presentaron los pacientes al diagnóstico de la enfermedad. • Obtener las variables en el momento del diagnóstico de la enfermedad, los valores analíticos hematológicos y de heces, así como los niveles de los anticuerpos específicos de la enfermedad, el grado de atrofia intestinal y la presencia de enfermedades asociadas. • Determinar las diferencias al diagnóstico de la E.C., en los síntomas, índices antropométricos, variables analíticas serológicas y de heces, grado de atrofia intestinal, niveles de marcadores específicos de la enfermedad y la presencia de enfermedades asociadas, entre los genotipos HLA clasificados según el riesgo que confieren de padecer la E.C. • Establecer si existe una relación lineal entre el riesgo de padecer la E.C., determinado por el genotipo HLA, y la intensidad de los síntomas y grado de alteración de las variables estudiadas. • Averiguar si el HLA puede considerarse un elemento independiente en el proceso diagnóstico de la E.C., o si, por el contrario, va a estar condicionado por otros factores y por lo tanto, ser dependiente de la intensidad de estos. Material y Métodos 66 6. Pliegue tricipital y desviación típica de pliegue tricipital para edad y sexo. Y en función de ellos: Índice de masa corporal: Peso (Kg.) / talla2 (metros). Desviación típica de IMC para edad y sexo. Todas las mediciones fueron realizadas por la misma persona (P.A.). Se empleo tallimetro Hapender para la talla con apoyo de talones, nalgas y región occipital. La longitud se midió con estadiómetro horizontal no flexible con la cabeza fija en la tabla cefálica según plano de Frankfurt perpendicular al tronco. El peso se midió con el paciente desnudo o con muy poca ropa (escolares) con un margen de 0,01 Kg. en los lactantes y 0,1 Kg. en el niño mayor. La medición de pliegues grasos se realizó con plicometro Holtain. El pliegue tricipital en el punto medio entre acromion y olécranon y el subescapular 1 cm por debajo de la punta de la escápula, en ángulo de 45º con el raquis. Se empleó cinta métrica inextensible para la medición de perímetro craneal, sobre reborde supraorbitario ajustando alrededor de la nuca hasta alcanzar la circunferencia máxima. El perímetro braquial se realizó en el brazo no dominante en la línea perpendicular al eje del brazo, en el punto equidistante entre acromion y olécranon. La desviación típica para peso, talla, perímetro braquial, perímetro cefálico e IMC, se han calculado usando los datos del estudio longitudinal de crecimiento Andrea Prader llevado a cabo en Zaragoza entre los años 1980 y 2005(188). e) Estudio malabsorción Se realizó estudio cuantitativo de grasas en heces mediante la técnica de Van de Kammer, con heces de los 3 días anteriores, en el Servicio de Bioquímica del Hospital Universitario Miguel Servet. Datos recogidos, valores de normalidad y unidades: • Ácidos grasos/grasa neutra: >3 Material y Métodos 67 • Grasa total en heces/ 24 horas <3g/24 horas f) Datos analíticos Todos los datos analíticos fueron realizados en los Servicios de Bioquímica o Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet. Datos recogidos, técnica utilizada, valores de normalidad y unidades: • Anticuerpos anti-transglutaminasa IgA Enzimunoinmunoensayo  <2005. Proteína de cobaya. <5 UA/ml  >2005. Proteína humana. <7 UA/ml • Anticuerpos Antigliadina IgA Enzimunoinmunoensayo  19952003 Fluoruro. < 7 UA/ml  2003-05 Cromo < 1,5 UA/ml  >2005 Unicap < 7 UA/ml • Antigliadina IgG Enzimunoinmunoensayo <9 UA/ml • Anticuerpos Antiendomisio IgA Inmunofluorescencia Negativo Positivo (+) Positivo (++) • Ácido Fólico Inmunoquimioluminiscencia. 5-11 ng/ml • Vitamina B12 Inmunoquimioluminiscencia 250-900 pg/ml • Albúmina Verde de bromocresol 3,4-4,8 g/dl • Zinc Absorción atómica con llama 70-140 µg/dl • Cobre Absorción atómica con llama 85-155 µg/dl • Colesterol Colesterol oxidasa 120-220 mg/dl • Triglicéridos Lipasa peroxidasa 30-175 mg/dl • Hierro Colorimetría 45-182 µg/dl • Ferritina Inmunoquimiolumiscencia 10-250 ng/ml • Transferrina Inmunoturbidimetria 180-329 mg/dl Material y Métodos 68 • Glucosa Glucosahexoquinasa 74-106 mg/dl • Prealbúmina Nefelometría cinética 18-38 mg/dl • Bilirrubina Total Diazotización 0,3-1,2 mg/dl • GOT Enzimática 15-41 U/L • GPT Enzimática 17-63 U/L • Inmunoglobulinas Nefelometría cinética Edad IgG (mg/dl) IgM (mg/dl) IgA (mg/dl) 7-12 m. 661 (279-1.533) 54 (22-147) 37 (17-98) 1-2 a. 762 (258-1.893) 58 (14-114) 50 (19-119) 2-3 a. 892 (415-1.274) 61 (28-113) 71 (19-235) 3-5 a. 929 (569-1.597) 56 (22-100) 93 (55-152) 6-8 a. 923 (559-1.492) 65 (27-118) 124 (54-221) 9-11 a. 1124 (779-1.456) 79 (35-132) 131 (12-108) 12-16 a. 946 (226-1.085) 59 (35-72) 148 (70-224) > 16 a. 880-950 80-103 7597 • Leptina Enzimoinmunoensayo Edad Leptina (ng/ml) <2 años 2,6-12 2-5 años 1,9-6,2 5-9 años 1,8-18 9-11 años 1,1-21,6 12-15 años 1,6-18 • Somatomedina e IGF-BP3 Quimioluminiscencia Edad Somatomedina (ng/ml) IGF BP-3(microg/ml) 1-4años 0-173 1,1-3,3 5-7 años 36-191 1,3-3,5 7-14 años 38-546 1,6-5,5 Material y Métodos 69 • Hemoglobina y hematocrito Contador automatizado Edad Hemoglobina (mg/dl) Hto (%) 9 meses 11,4-14 32-40 1-2 años 10,7-13,8 32-40 3-5 años 10,9-14,4 32-42 6-8 años 11-14,3 33-41 9-11 años 11,4-14,8 34-43 12-14 (Varón) 12-16 35-45 12-14 (Mujer) 11,515 34-44 • Velocidad de sedimentación globular (VSG) Contador automatizado 0-20 mm/hora • Hemoglobina glicosilada HPCC 4,4-6% • Triyodotironina (T3) Inmunoquimilumiscencia o 1-4 años: 75-205 ng/100 ml o 4-7 años: 100-178 ng/100 ml o 7-14 años : 84-182 ng/100 ml • Tiroxina (T4) Inmunoquimilumiscencia o 1-4 años: 4,8-10,2 microg/100 ml o 4-7 años : 5,2-10,6 microg/100ml o 7-14 años: 4,7-9,7 microg/100ml • Tirotropina (TSH) Inmunoquimilumiscencia 0,34-5,6 µUI/ml • T4 Libre Inmunoquimilumiscencia 0,58-1,64 ng/dl • Ac. Antitiroglobulina Inmunoquimilumiscencia 0-4 UI/ml • ANA Inmunofluorescencia Negativo Positivo (+) Positivo (++) Material y Métodos 70 • Ac. Antiperoxidasa Inmunoquimilumiscencia 0-9 UI/ml • Ac. Anti GAD Enzimoinmunoensayo 0-1,5 UI/ml • Ac. anti-nDNA Inmunofluorescencia 0-240 UI/ml • Ac. antimúsculo liso Inmunofluorescencia Negativo Positivo(+) Positivo(++) g) Datos clínicos Recogidos mediante anamnesis directa padres en el momento del diagnóstico de la enfermedad o mediante revisión de historia clínica si no se disponía de ellos: • Número de deposiciones al día • Afectación de peso • Alteración heces • Afectación talla • Distensión abdominal • Alteración apetito • Alteración de carácter • Vómitos • Lesiones de piel • Presencia de astenia • Dolor abdominal • Llanto intenso • Edad inicio síntomas en meses • Tiempo transcurrido entre inicio de síntomas y diagnóstico En función de los datos clínicos obtenidos, los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos de presentación clínica: clásica, sintomática, oligosintomática o asintomática: Material y Métodos 71 1) Clásica: Diarrea crónica y afectación ponderal y distensión abdominal llamativa. 2) Sintomática o clásica incompleta: Diarrea crónica o diarrea ocasional y afectación ponderal o distensión abdominal. 3 Oligosintomática: Deposiciones normales o estreñimiento y distensión abdominal o afectación ponderal o afectación estatural o cambio de carácter o anemia o anorexia. 4) Asintomática. h) Patología familiar de posible causa autoinmune • Patología familiar 1 grado. • Patología familiar 2 grado. E.C., hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo I, psoriasis, vitíligo, polimiositis, osteoporosis, dermatitis herpetiforme. Se han valorado el número de familiares que presentan alguna de estas patologías, en dos grupos: familiares de primer grado (padre, madre, hermanos) y de segundo grado (abuelos paternos, abuelos maternos, tíos paternos, tíos maternos). Análisis estadístico Para el análisis estadístico se utilizó el paquete informático SPSS para Windows v.17. En el análisis de variables cuantitativas para comparación de medias se utilizó la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) con pruebas de contrastes a posteriori (ajuste de Bonferroni y test de Student-Newman-Keuls). Se utilizó además para la comparación de medias de subgrupos de riesgo genético la prueba de regresión lineal simple. Para la comparación de proporciones de variables cualitativas se utilizó el test de Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. Para el análisis de variables cualitativas y dicotómicas en el análisis de subgrupos de riesgo genético se utilizó el test de regresión logística binaria. Material y Métodos 72 Conflicto de intereses El estudio no ha contado con la colaboración comercial ni económica de ningún tipo. No existe a nuestro entender ningún tipo de conflicto de intereses potencial. Resultados Resultados 74 1. Estudio descriptivo 1Variables demográficas En el estudio se incluyeron 391 pacientes afectos de enfermedad celíaca (E.C), de los cuales 229 fueron mujeres y 162 varones (Tabla I). Los meses de nacimiento más frecuentes de los sujetos de la muestra (Gráfico II) fueron Abril, Octubre y Febrero, siendo Junio el mes en el que nacieron menos pacientes. El año de nacimiento de los niños fue entre 1979 y 2007, con una aumento progresivo de frecuencia hasta el año 2000, año en el que nacieron 45 pacientes de la muestra, con una posterior estabilización (Gráfico II). La realización de la la primera biopsia intestinal en los pacientes se realizó entre los años 1983 y 2008, con una evolución ascendente, sobre todo desde el año 2000, siendo el año en el que se realizaron un mayor número de biopsias el 2007, con 53 (Gráfico III). Los cereales sin gluten se introdujeron de media a los 4,8 meses de edad de los pacientes y el gluten a los 7,21 meses. La media de lactancia materna exclusiva en la muestra fue 2,6 meses y de mixta 4,12. La edad media de inicio de guardería fue 16,98 meses (Tabla II). El peso al nacimiento medio fue de 3,15 kilogramos, la talla 49,52 centímetros y la edad gestacional de 39,39 semanas (Tabla III). 2Distribución del HLA de los pacientes de la muestra Se encontraron 6 genotipos HLA DQ y DR predominantes, que engloban el 95,7% de los pacientes (Tabla IV, Grafico IV). El más frecuente de ellos fue el DQ2DQ2DR3DR7 que apareció en un 26,9% de la muestra (105 pacientes) seguido de la forma heterocigota de DQ2DR3 en un 24,8%. Al agrupar los genotipos en función del riesgo que confieren de padecer la E.C. (Tabla V y Gráfico V) se observa que los genotipos de riesgo alto engloban hasta el 43% de la muestra mientras que los de riesgo bajo únicamente aparece en un 4,3%. Resultados 75 3Edad de aparición de síntomas y de diagnóstico de la E.C. La edad media al diagnóstico (Tabla VI y Gráfico VI) fue de 3,01 años + 2,7 años, siendo el grupo de edad el de 12-18 meses el que más pacientes incluye, con 112, mientras que los diagnósticos en niños mayores de 3 años son claramente inferiores en frecuencia. El comienzo de los síntomas de la enfermedad se produjo de manera mayoritaria entre los 8 y los 24 meses, con una media de 20,67 + 19,8 meses (Grafico VII y Tabla VI). La media de meses entre que se iniciaron los síntomas y se llego al diagnóstico fue de 10,91 meses, siendo la moda de 3 meses de latencia (Tabla VI y Gráfico VII). 4Datos clínicos de los pacientes al diagnóstico de la E.C. El principal motivo de consulta por el que se llegó al diagnóstico de E.C. fue el diarrea, en un 34,75% de los casos, seguido de diagnóstico por screening que se realizó en 25,71% de la muestra. En global, la mayoría de los pacientes consultaron por algún síntoma de diarrea, falta de apetito o curva plana de peso (Gráfico VIII y Tabla VII). Sin embargo, al realizar la entrevista, el principal dato patológico fue la afectación ponderal, con poca ganancia o perdida, que fue descrita en un 71,6% de los casos (Gráfico X y Tabla VIII). Las deposiciones de los pacientes antes del diagnóstico fueron en un 48,7% diarreicas, si bien hasta un 29,86% presentaban deposiciones normales y un 16,9% estreñimiento (Gráfico IX y Tabla VIII). Del resto de síntomas, el más prevalente fue la distensión abdominal en un 73,2%, seguido de la disminución del apetito en un 60,9% y el cambio de carácter en un 48,9% de los casos. (Tabla VIII). Menos de un 20% de los enfermos celiacos refirieron haber presentado afectación de talla, vómitos, dermatitis atópica, astenia, dolor abdominal o llanto intenso (Tabla VIII). Al englobar los pacientes según la forma de presentación, el grupo más importante fue el de oligosintomáticos, que representó un 34,93% del global, seguido de la forma clásica con un 24,23% (Gráfico VI y Tabla IX). Resultados 82 tanto tricipital, -0,51 DS (Gráfico XXXVIII y Tablas XCVIII-CI) como el subescapular, -0,51 DS (Gráfico XXXIX y Tablas CII-CV). Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA y la desviación típica para edad y sexo de peso, talla, IMC, Perímetro braquial, Perímetro cefálico, Pliegue subescapular y Pliegue tricipital (TABLA LXXVII) En ninguna de estas variables, ni en la desviación típica del perímetro cefálico (Gráfico XXXVI y Tablas XC-XCIII), se observan diferencias significativas en el test de ANOVA, en los test post-hoc, ni linealidad en la regresión logística. 4Relación entre los grupos de riesgo de HLA y la malabsorción en heces en los pacientes celiacos al diagnóstico de la enfermedad (Gráficos XXXV y XXXVI y Tablas CVI-CXIV) La relación ácidos grasos/ grasa neutra encontrada en heces (Gráfico XXXV y Tabla CVII-CX) muestra una diferencia estadísticamente significativas entre los grupos en el test de ANOVA, de 0,001. Esta diferencia se sustenta en los niveles de ácidos grasos con respecto a la grasa neutra encontrada en el grupo de riesgo bajo de 10,51, con respecto al resto de los grupos, entre 5,73 y 6,22. Esto da lugar a diferencias significativas en los dos test post-hoc y en coeficiente de linealidad, entre el grupo bajo y los demás grupos, sin que las diferencias sean significativas entre los otros tres grupos. Variable Significación DT Peso 0,042 DT Talla 0,249 DT IMC 0,176 DT Perímetro braquial 0,126 DT Perímetro cefálico 0,464 DT Pliegue subescapular 0,892 DT Pliegue tricipital 0,337 Resultados 83 Variable Significación Ácidos grasos/grasa neutra en heces 0,001 Grasa Total 0,042 Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA la grasa total y la relación entre ácidos grasos y grasa neutra (TABLA CVI) Esta mismas diferencias se encuentran en la grasa total en heces (Gráfico XXXVI y Tablas CXI-CXIV), aunque con una significación más alta en el test de ANOVA (0,042), entre el grupo de riesgo bajo con 7,37 gramos/24 horas y el resto de grupos, entre 4,32 y 5,03 gramos/24 horas, significativamente en el test de Student-Newman-Keuls y no estadísticamente significativas en el test de Bonferroni. 5Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles séricos nutricionales en los pacientes celiacos al diagnóstico de la enfermedad (Gráficos XXXVII-LII y Tablas CXV-CLXXX) El nivel medio de albúmina sérico (Gráfico XXXVII y Tablas CXVIICXX) mayor, de 4,27 g/dl, se encontró en el grupo de riesgo bajo, que fue significativamente más alto que los de riesgo moderado, sustancial, y sobre todo, de las cifras encontrados en el grupo de riesgo alto de 3,87 g/dl, éstos incluso en el test post-hoc de Bonferroni. No aparecieron diferencias en el resto de grupos entre ellos. Los valores de prealbúmina (Gráfico XXXVIII y Tablas CXXI-CXXIV), por el contrario, se movieron en valores similares entre los grupos, entre los 15,19 mg/dl del grupo de riesgo sustancial y los 15,83 del grupo de riesgo alto. El grupo de riesgo bajo fue en el que se encontraron niveles más altos de ácido fólico (Gráfico XXXIX y Tablas CXXV-CXXVIII), de 14,52 ng/ml, por los 8,09 ng/ml que se encontraron en el grupo de riesgo sustancial. Estas diferencias no fueron significativas en el test de ANOVA y ni en el test de Resultados 84 Bonferroni, pero si que lo fueron en el test post-hoc de SNK y en el coeficiente de linealidad mediante el test de regresión logística, con una significación de 0,033. Esta misma tendencia apareció en los niveles de Vitamina B12 (Gráfico L y Tablas CXXIX-CXXXII) pero sin diferencias significativas. Variable Significación Albúmina 0,022 Prealbúmina 0,592 Ac. Fólico 0,081 Vit. B12 0,119 Colesterol 0,221 triglicéridos 0,848 Hemoglobina 0,929 Hematocrito 0,871 Hierro 0,708 Ferritina 0,955 transferrina 0,535 Zinc 0,098 Cobre 0,395 IGFBP-3 0,131 Leptina 0,827 Somatomedina 0,708 Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA y los niveles séricos de albúmina, prealbúmina, ac. fólico, vitamina B12, colesterol, triglicéridos, hemoglobina, hematocrito, hierro, ferritina, transferrina, zinc, cobre, leptina, somatomedina, IGFBP-3 (Tabla CXV) Los niveles de colesterol menores (Gráfico XLI y Tablas CXXXIIICXXXVI) se encontraron en el grupo de riesgo bajo, de 135,59 mg/dl, mientras que los de triglicéridos (Gráfico XLII y Tablas CXXXVII-CXL) fue en el sustancial, de 86,43 mg/dl, sin diferencias significativas entre los grupos. Resultados 85 Los niveles de significación del test de ANOVA y de los test post-hoc fueron muy cercanos al 1 en los valores séricos de hemoglobina (Gráfico XLIII y Tablas CXLI-CXLIV) y de hematocrito (Gráfico XLIV y Tablas CXLVCXLVIII) estando los valores de hemoglobina entre 12,04 y 12,14 mg/dl y los de hematocrito entre 36,25 y 36,63%. En cuanto al metabolismo del hierro, los niveles de hierro sérico (Gráfico XLV y Tablas CXLIX-CLII) fueron estables, entre 56,6 y 59,94 microg/dl. En cambio aparecieron niveles de ferritina sérica (Gráfico XLVI y Tablas CLIIICLVI), más bajos en el grupo de riesgo bajo, con 10,58 ng/ml, sin diferencias significativas con los otros grupos. Si que se observaron diferencias significativas en los niveles de transferrina sérica (Gráficos XLVII y Tablas CLVII-CLX), del grupo de riesgo bajo, con 242,01 mg/dl, con respecto al grupo de riesgo moderado 275,36 mg/l, en el test de Student-Newman-Keuls y en el coeficiente de linealidad, que no aparecieron en el test de ANOVA ni el post-hoc de Bonferroni. No se observaron diferencias en los niveles séricos de zinc (Gráfico XLVIII y Tablas CLXI-CLXIV), que se movieron entre 82,62 microg/dl en el grupo de riesgo alto y 85,30 microgr/dl en el sustancial, ni en los de cobre (Gráfico XLIX y Tablas CLXV-CLXVIII), entre 117,69 microgr/dl en el riesgo bajo y 127,3 microgr/dl en el riesgo moderado. Por último, tampoco se encontró diferencias significativas entres los grupos de riesgo del HLA en los niveles de IGF-BP3 (Gráfico L y Tablas CLXIXCLXXII), que oscilaron entre 2,32 y 2,55 microgramos/ml, en los niveles de leptina sérica (Gráfico LI y Tablas CLXXIII-CLXXVI) que se movieron en el rango de 3,17 y 4,14 mg/dl en los de somatomedina (Gráfico LII y Tablas CLXXVII-CLXXX), entre 66,48 ng/ml y 86,57 ng/ml. Resultados 86 6Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles séricos no nutricionales en los pacientes celiacos al diagnóstico de la enfermedad (Gráfico LII-LV y Tablas CLXXXI-CCIX) Variable Significación Bilirrubina 0,708 GOT 0,955 GPT 0,535 IgA 0,098 IgG 0,395 IgM 0,131 VSG 0,827 Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA y niveles séricos de GOT, GPT, bilirrubina total, IgA, IgG, IgM y VSG (Tabla CLXXXI) Los niveles séricos hepáticos de bilirrubina (Gráfico LIII y Tablas CLXXXII-CLXXXV), fueron muy similares entre los grupos de riesgo, entre 0,45 y 0,50 g/dl. Se encontraron niveles séricos de transaminasas GOT (Gráfico LIII y Tablas CLXXXVI-CLXXXIX) y GPT (Gráfico LIII y Tablas CXC-CXCIII) con poca diferencias entre los grupos de riesgo, únicamente la GPT en el grupo de riesgo alto resultó algo más alta, con 42,29 mg/dl, sin diferencias significativas. Los niveles de Inmunoglobulina A (Gráfico LIV y Tablas CXCIVCXVII) mostraron una significación baja, aunque no estadística, de 0,098, en el test de ANOVA, correspondiendo los valores más bajos al grupo de riesgo bajo, con 100,33 mg/dl de media. La inmunoglobulina G (Gráfico LIV y Tablas CXCIVIII-CCI), entre 612 mg/dl y 735 mg/dl y los de inmunoglobulina M (Gráfico LIV y Tablas CCII-CCV), encontrándose los valores entre 90,6 y 107,51 mg/dl sin presentar significación en ninguno de los test estadísticos empleados. Resultados 87 Igualmente, no aparecieron diferencias significativas entre los grupos en los valores de la velocidad de sedimentación globular (Gráfico LV y Tablas CCVICCIX). 7Relación estadística entre los grupos de riesgo del HLA y el grado de atrofia intestinal en los pacientes celiacos al diagnóstico de la enfermedad (Gráfico LVI y Tablas CCX-CCXIII) Variable Valor Significación Grado de atrofia intestinal 1,932 0,587 Resumen del test de chi-cuadrado para el grado de atrofia intestinal. (Tabla CCX) Se observa en el resultado de la biopsia (Gráfico LVI y Tablas CCXICCXIII) una mayor porcentaje de atrofia 3c en el grupo de riesgo alto, con un 79,1% de los casos, seguido del sustancial, del moderado y del bajo, con un 70,6%, pero no existe una significación estadística, siendo de 0,587 en la prueba de Chi-cuadrado, ni linealidad estadística en la regresión logística. 8Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y la los anticuerpos específicos de la enfermedad en los pacientes celiacos al diagnóstico de la enfermedad (Gráfico LVILXII y Tablas CCXVCCXLI) Los anticuerpos antigliadina IgA, en cada uno de las tres épocas en las que se determinaron (Gráfico LVII-LIX y Tablas CCXV-CCXXVI) no mantienen un patrón con respecto a los grupos de riesgo del HLA, siendo el dato más elevado el de grupo de riesgo bajo de 54,71 UA/ml en los obtenidos entre 1995 y 2003 y de 22,66 UA/ml en los años 2003-2005, mientras que fue el de riesgo alto, con 124,81 UA/ml con la técnica empleada entre 2006 y 2009. En ninguno de estos datos se encontraron diferencias importantes entre los grupos, al igual que ocurre con los anticuerpos antigliadina IgG (Gráfico LX y Tablas CCXXVIICCXXX). Resultados 88 Con respecto a los anticuerpos antitransglutaminasa IgA, tampoco aparecieron diferencias entre los grupos con ninguno de los test estadísticos empleados, ni para los anticuerpos de cobaya (Gráfico LXI y Tablas CCXXXICCXXXIV), con cifras medias entre 21,41 y 22,67 UA/ml, ni para los obtenidos mediante transglutaminasa IgA humana recombinante (Gráficos LXII y Tablas CCXXXV-CCXXXVIII), entre 124,6 y 142,81 UA/ml. Variable Significación AGA 95-03 0,607 AGA 03-05 0,630 AGA 05-09 0,348 AGG 0,588 ATGt cobaya 0,928 ATGt recombinante humana 0,863 Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA y niveles séricos de los anticuerpos antigliadina IgA (AGA), antitransglutaminasa IgG (AGG) y antitransglutaminasa IgA (ATGt) (Tabla CCXIV) Los anticuerpos antiendomisio IgA (Gráfico LXII y Tablas CCXXXIXCCXLI) fueron positivos entre un 90,8% en el grupo de riesgo sustancial y un 94,2% en el alto, con una significación de 0,759 en el test de Chi-cuadrado. 9Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y las patología autoinmune en los pacientes celiacos al diagnóstico de la enfermedad (Gráfico LXIII-LXXVI y Tablas CCXLII-CCXC) Ninguno de los indicadores de función tiroidea mostraron diferencias entre los grupos de riesgo en los test empleados. La media de los niveles más bajos se encontraron en el grupo de riesgo bajo en todos las hormonas tiroideas, de 3,17 ng/100 ml para la T3 (Gráfico LXIII y Tablas CCXLIV-CCXLVII), de 11,99 mg/dl en la T4 (Gráfico LXIV y Tablas CCXLVIII-CCLI), de 2,49 microUI/ml en la TSH (Gráfico LXV Y Tablas CCLII-CCLV) y de 0,83 ng/dl para la T4 Resultados 89 (Gráfico LXVI y Tablas CCLVI-CCLIX). En todos ellos la secuencia fue de menor a mayor de riesgo bajo, sustancial y moderado o alto, siendo la significación más baja para la TSH, entre el grupo de riesgo bajo y alto, sin ser estadística (0,288). Variable Significación T3 0,741 T4 0,985 TSH 0,288 T4 Libre 0,708 Hemoglobina glicosilada 0,354 Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA y los niveles séricos de T3, T4, TSH, T4 libre y Hemoglobina glicosilada Los valores de hemoglobina glicosilada (Gráfico LXVII y Tablas CCLXCLXIV) mostraron una significación no estadística de 0,354 en el test de Anova correspondiendo los valores más bajos de 4,87 g/dl. al grupo de riesgo sustancial. De los 7 pacientes que padecían concomitantemente Diabetes Mellitus y E.C. al diagnóstico de la enfermedad (Gráfico LXVIII y Tablas CCLXIVCCLXVI), 5 pertenecían al grupo de riesgo alto y 2 al de riesgo moderado y ninguno en el grupo de riesgo sustancial o bajo. Pese a ello, las diferencias no fueron estadísticamente significativas, con una significación en la prueba de Chicuadrado con corrección de Yates de 0,620, y una Odds ratio de 0 para los grupos alto y moderado, pero no significativa, en la regresión logística. Igualmente, de los 5 pacientes celiacos con síndrome de Down (Gráfico LXX y Tablas CCLXX-CCLXXII), ninguno poseía HLA de riesgo bajo o moderado, siendo 4 del grupo de riesgo alto y 1 en el sustancial. Tampoco la prueba de Chi-cuadrado con corrección de Yates (0,581), ni la regresión logística fueron significativas. El déficit de IgA al diagnóstico (Gráfico LXIX y Tablas CCLXVIICCLXIX) fue más frecuente en porcentaje el grupo de riesgo bajo, ya que lo Resultados 90 presentó uno de los 15 pacientes en los que se determinó. Las diferencias entre los HLA de riesgo no fueron significativas. Variable Valor Significación Diabetes Mellitus 1,775 0,620 Déficit de IgA 2,395 0,494 Síndrome de Down 3,350 0,341 ANA 3,424 0,330 ASMA 1,12 0,772 Anticuerpos antitiroideos 8,030 0,045 Anti GAD 1,410 0,703 Anti DNA 0,648 0,885 Anticuerpos Autoinmunes 0,963 0,810 Resumen de prueba de Chi-cuadrado para los grupos de riesgo de HLA y la presencia de Diabetes Mellitus, déficit de IgA, Síndrome de Down, Anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (ASMA) y postividad para los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa), antiGAD, antiDNA y anticuerpos autoinmunes (Gráfico LXVIII-LXXVI y Tabla CCLXIVCCXC) Con respecto a los anticuerpos autoinmunes no vinculados directamente con la enfermedad, la presencia de anticuerpos antinucleares positivos (Gráfico LXXI y Tablas CCLXXIII-CCLXXV) fueron proporcionalmente más frecuentes en el grupo de riesgo bajo (30%), siendo similar en el resto de los grupos, con un significación no estadística en el test de Chi-cuadrado de 0,109, siendo la regresión logística significativa (0,018) con un riesgo de 0,105 (0,016-0,684) con respecto al grupo de riesgo sustancial. Los anticuerpos antimúsculo liso (Gráfico LXXII y Tablas CCLXXVICCLXXVIII) fueron más frecuentes en el grupo de riesgo alto (20,6%), seguido de del sustancial (20%), moderado (16,3%) y bajo (10%), sin diferencias significativas. Resultados 91 En los otros 3 autoanticuerpos estudiados no apareció ningún paciente con valores por encima de la normalidad en el grupo de riesgo bajo. Los anticuerpos contra el tiroides (Ac. antiperoxidasa y Ac. antitiroglobulina) (Gráfico LXXIII y Tablas CCLXXIX-CCXXXI) fueron claramente más prevalentes porcentualmente en el grupo de HLA sustancial, con un 29,3%, seguido del alto con un 17,3% y del moderado con un 13,6%. Las diferencias fueron significativas en la prueba de Chi-cuadrado con un 0,045. Los anticuerpos anti-GAD (Gráfico LXXIV y Tablas CCLXXXII-CCLXXXIV) sólo se encontraron por encima de la normalidad en 3 pacientes del grupo de riesgo moderado y en 3 del grupo de riesgo alto, sin que fuera significativo. Los anticuerpos antiDNA patológicos (Gráfico LXXV y Tablas CCLXXXV-CCLXXXVII) se observaron en un 4,8% de pacientes del grupo de riesgo sustancial, en un 4,1% del alto y un 1,4% del moderado, con significación no estadística de 0,885 en la prueba de Chicuadrado. En conjunto, la presencia de al menos un autoanticuerpo (Gráfico LXXVI y Tablas CCLXXXVIII-CCXC) de los estudiados positivo, fue más prevalente porcentualmente en los grupos alto y sustancial, en un 37% en cada grupo, y menos en el bajo con un 27,3%, sin que hubiera significación estadística. Discusión 98 y la puesta en marcha de técnicas más precisas, ha hecho que el tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico disminuya drásticamente en los últimos 15 años y haya pasado de una media de 30 meses hace 15 años a ser prácticamente de 2-3 meses de media en los últimos 5 años(192). Las diferencias en la edad de diagnóstico y el tiempo de latencia entre los trabajos comentados y nuestros datos, puede ser debida además a una mayor concienciación de la enfermedad por parte de los médicos, dada la organización asistencial en España, con pediatrías de atención primaria con conocimiento de la E.C. Todo esto puede justificar que los datos obtenidos por nosotros y también en el trabajo español de Zubillaga y cols.(3) la edad media de diagnóstico y el tiempo de latencia sean más bajos que lo establecido en otras series fuera de nuestro país(2,9,195). No sería razonable pensar que los síntomas aparecen antes en España, sino que este dato parece estar más en relación con la percepción de los padres y la concienciación de los médicos. Se podría hipotetizar que los pacientes con determinados HLA tienen un mayor riesgo de padecer la E.C. y podrían mostrar síntomas de manera más precoz y más intensos. También se podría pensar que el tiempo entre el inicio de éstos y el diagnóstico sería más corto, por su superior capacidad de presentar las moléculas de gluten. En nuestra serie no se ha encontrado ésta secuencia “previsible”, de una edad inferior de comienzo de los síntomas y de diagnóstico, a mayor riesgo de presentar la enfermedad, incluso se ha observado que las edades más bajas de comienzo de síntomas y de diagnóstico aparecen en los pacientes con riesgo genético del HLA sustancial, por debajo de los niños con riesgo moderado, siendo los niños con riesgo alto y bajo los que comenzaron con los síntomas y se diagnosticaron más tarde, sin que estas diferencias fueran significativas. Este hallazgo coincide con los del único trabajo encontrado en el que se estudia separadamente la edad de comienzo de síntomas según el riesgo del HLA(2) y no sólo si los pacientes son homocigotos o heterocigotos. En él encuentran que los niños con riesgo genético sustancial de presentar la enfermedad (HLA DQ2DR3/DQ7DR5 y HLA DQ2DR7/DQ7DR5) son los que se Discusión 99 diagnostican antes, sin diferencias significativas, al igual que lo observado en nuestra serie. Estos datos no se sustentan si quiera en una base teórica, pues estos HLA van a presentar tan solo un 50% de los epítopos de gluten(49). Al revisar la literatura sobre este aspecto, existen trabajos, tanto en adultos como en niños, que encuentran edades más precoces y significativas de diagnóstico y de comienzo de síntomas en pacientes homocigotos, es decir con riesgo genético alto de E.C.(1,3,4,6). En cambio en otros estudios las diferencias no son significativas(11). De hecho se han encontrado cuatro estudios previos(2,9,12,194), en los que, al igual que en nuestra serie, no existen diferencias en la edad al diagnóstico o en el comienzo de los síntomas según el HLA. Analizando estas discrepancias, no parece probable que haya un sesgo de localización espacial, pues los estudios fueron realizados tanto en países del norte(1,2) como del sur de Europa(3,4,6,9,11,194). Tampoco temporal, ya que aparecen trabajos realizados en la década de los 90(3,6,9) o más actuales(1,4,12,194), tanto dentro de los estudios que encuentran relación con la edad de comienzo de los síntomas con el HLA como en los que no la encuentran. En este aspecto, existen dos trabajos realizados en España en niños, uno por Zubillaga y cols. en el País Vasco(3) en el que refieren una edad al diagnóstico más precoz en los pacientes homocigotos para DQ2 y otro por Peña-Quintana y cols. en la isla de Gran Canaria(194), en el que no se encuentran diferencias entre la homocigosis para DQ2 y la edad al diagnóstico, en 118 pacientes menores de 12 años, igual que ocurre en nuestra memoria. Por lo tanto en función de nuestros datos, el sistema HLA no parece estar en relación con la edad de comienzo de los síntoma, sino que ésta depende de otros factores todavía sin determinar. III. Relación entre los grupos de riesgo del HLA y la sintomatología en la E.C. Las formas de presentación clínica de la E.C. son cada vez más variables. Clásicamente, se reconocía la E.C. como un cuadro de malabsorción severa, Discusión 100 caracterizada por diarrea, fallo de medro y distensión abdominal que aparecía en los primeros 18 meses de vida(62). El rango de síntomas clínicos se ha incrementado en los últimos años y, actualmente, se considera que la E.C. se puede presentar con numerosos síntomas extraintestinales, secundarios a la malabsorción que se produce en la enfermedad, tales como el retraso de crecimiento o síntomas carenciales. Igualmente se han descrito numeroso síntomas, en principio no carenciales, que pueden aparecer en la enfermedad como alteraciones hepáticas, reproductivas, neurológicas, psiquiátricas o cutáneas(62,64,67,68). Esta variabilidad de síntomas, hace que se puedan agrupar las presentaciones clínicas de la E.C. de muy diferentes formas, desde formas clásicas a formas asintomáticas. No existe ninguna clasificación de formas clínicas reconocida para la E.C. por lo que todas las clasificaciones pueden ser validas. Por ello, en nuestro trabajo, hemos dividido, según nuestra opinión, las formas clínicas de presentación en cuatro grupos diferentes: a) Formas clásicas, que incluye aquellos pacientes con síndrome celiaco de diarrea crónica y fallo de medro; b) sintomático, con forma de presentación digestiva, pero sin que se llegue a producir el síndrome celiaco; c) formas oligosintomáticas, sin manifestaciones digestivas; d) pacientes totalmente asintomáticos. En base a esta clasificación la forma de presentación más frecuente, en nuestra serie fue la oligosintomática, mientras que algo más de una cuarta parte de los pacientes se clasificaron como forma clínica clásica y otro tanto lo hizo de manera sintomática no clásica, siendo la forma asintomática la menos frecuente. Al ser esta una clasificación subjetiva, ya que depende de los criterios empleados, podrían producirse diferencias de prevalencia de cada una de las formas clínicas en relación con otros estudios. Al comparar nuestros resultados con una revisión del 2008 publicada sobre mil pacientes pediátricos celiacos del hospital La Paz de Madrid(191) en la que se clasifican los síntomas de una manera más simple agrupándolos en formas clásicas o en formas atípicas, encontramos resultados prácticamente idénticos a los de nuestra serie con una ligera predominancia de clínica clásica (las formas Discusión 101 clásicas y sintomáticas de nuestro estudio) sobre formas atípicas (formas oligosintomáticas y asintomáticas). Un aspecto a tener en cuenta, es que pueden aparecer diferentes resultados en función del momento del estudio, ya que las formas clásicas eran las claramente predominantes hasta finales de los años 90, siendo actualmente las formas menos frecuentes de aparición(193,195), por lo que los resultados son difícilmente comparables con otros estudios que no recojan este mismo periodo temporal. En la mayoría de las series publicadas que estudian la relación del riesgo del HLA asociado a la E.C. con los datos al diagnóstico, la presentación clínica es una de las variables estudiadas, pero con diversas clasificaciones y enfoques. La clasificación de las formas de presentación varían en función del estudio, encontrando diferentes nomenclaturas con diversos criterios de inclusión, que para las formas con más síntomas se denominan como “clásica”(3,4,8,10), “típica”(11), “completa”(6) o “sintomática”(7) y en las formas no clásicas o no típicas existen diferentes variaciones como “subclínica”(11), “atípica”(3,8,10), “monosintomática”(4) u “oligosintomática”(6), e incluso trabajos que incluyen un grupo de “asintomáticos”(3,7,10). Los resultados de estos estudios son altamente heterogéneos, dos de ellos, realizados en niños en Sardinia y Bilbao, publicados en 1994 y 2002 respectivamente(3,6), encuentran una relación estadísticamente significativa entre las formas de presentación clásica o completa con la homocigosis del DQ2, mientras que en otro trabajo con niños de Roma de 2008(11) esta tendencia, aunque existente, no fue significativamente estadística. Por el contrario, varias publicaciones no encuentran una diferente distribución del HLA en función de las formas clínicas. Dos de ellas, en niños, en Sardinia en 2007(4) y en Suecia y sur de Noruega en 2009(10) y otras, realizados en niños y adultos, en Estados Unidos en 2007(12) y en 2009(215) y con parejas de hermanos celiacos sintomáticos contra silentes en Finlandia en 2002(7). En nuestra serie la distribución de las formas de presentación típica (clásica o sintomática) o atípica (asintomática u oligosintomática) resultaron muy Discusión 102 similares, sin apenas diferencias entre las presentaciones clínicas entre los diferentes grupos de riesgo HLA. Hay que hacer hincapié en que los dos trabajos en los que se encuentran diferencias en las formas clínicas en función del HLA(3,6) son los de publicación más antigua. Esto podría ser debido a que al realizarse en los últimos años el diagnóstico de la enfermedad de una manera más precoz, no de tiempo a que los pacientes celiacos desarrollen la clínica completa y esto podría sesgar los datos. Este sesgo temporal podría aparecer en nuestra muestra y dar lugar a que en el estudio actual no se observaran diferencias en las formas clínicas según el riesgo genético, mientras que si que aparecían en los estudios de hace 10 años. Para evitarlo se realizó en nuestra serie un estudio de las formas clínicas con respecto al HLA en el que se excluyó a los niños diagnosticados antes del año 2000, sin que aparecieran tampoco diferencias significativas entre los grupos. Estas divergencias en los resultados entre los estudios de la literatura o el nuestro, pueden ser debidas al hecho de crear diferentes clasificaciones, incluyendo en cada grupo diferentes pacientes que podrían pertenecer a otros grupos en función de los criterios de selección empleados y de la persona que los incluye, lo que hace que estas comparaciones sean muy difícilmente reproducibles, comparables y con un alto riesgo de sesgo. Es por ello que se ha analizado la distribución de los síntomas por separado en cada uno de los grupos de riesgo del HLA, para evitar, en la medida de lo posible, la subjetividad inherente a la clasificación clínica de la sintomatología. En concreto se ha estudiado la afectación del peso y de la talla, la alteración de las heces y del carácter así como la presencia de distensión abdominal, hiporexia, vómitos, dermatitis, astenia, dolor abdominal o llanto intenso. En este trabajo no hemos encontrado ninguna diferencia significativa en la presencia de cada uno de los síntomas, entre los diferentes grupos de riesgo del HLA. La afectación pondoestatural, la diarrea, la distensión abdominal, el cambio de carácter, la astenia, el llanto intenso y la presencia de vómitos o dermatitis atópica fueron referidas con una frecuencia ligeramente mayor en el grupo de riesgo moderado del HLA, que no se debería a una mayor capacidad de presentar Discusión 103 el gluten y que no fueron estadísticamente significativas. No se observa, en ningún caso la secuencia de una mayor presencia de síntomas en los grupos de riesgo más alto con respecto a los de riesgo más bajo. En otros trabajos publicados, que analizan cada uno de los síntomas de la E.C. por separado y su relación con el riesgo asociado al HLA, encuentran resultados dispares. Karinen y cols., en adultos(1), refiere una mayor intensidad de las diarreas, mayor frecuencia deposicional y mayor distensión abdominal en los pacientes homocigotos, mientras que los trabajos de Vermeulen y cols. y Greco y cols., que incluyen únicamente niños, no hallan ninguna relación en las deposiciones, fallo de medro, distensión abdominal o anorexia, con el grado de riesgo del HLA(2,5), al igual que ocurre en nuestra memoria. El resto de síntomas clínicos menores (vómitos, dolor abdominal, lesiones de piel, llanto intenso), que han sido analizados en nuestro trabajo, no han sido valorados en otros estudios. En función de estos resultados la presencia en los pacientes celiacos pediátricos de un HLA de alto riesgo, no predispone ni está en relación con los síntomas que puedan presentar al diagnóstico. IV. Relación entre los grupos de riesgo HLA y las medidas antropométricas en la E.C. Los pacientes afectos de E.C. presentan en muchos casos estancamiento ponderal, siendo en numerosas ocasiones el principal motivo de preocupación de la familia y la causa de la primera consulta. Esta alteración nutricional mantenida en el tiempo puede dar lugar a un fallo de medro asociado o una afectación de la masa muscular y grasa(1). Al obtener a partir de la anamnesis a los padres el dato clínico de mala ganancia ponderal o mala ganancia estatural puede estar sesgado por ellos. Para disminuir este riesgo valoramos en esta memoria diferentes variables antropométricas objetivas. En este estudio se recogieron los valores, corregidas por z-score de edad y sexo, de peso, talla y perímetro cefálico, así como la relación del peso para la Discusión 104 talla, mediante el Índice de masa corporal (IMC) para evaluar la situación antropométrica. Se estudió la distribución corporal para el compartimento graso a través de los pliegues tricipital y subescapular y el compartimento magro en función del perímetro braquial. Al igual que en otros trabajos, la mayor afectación antropométrica correspondió en nuestra serie al peso(64), seguido de la talla y del IMC, encontrándose un porcentaje significativo de los pacientes por debajo de dos desviaciones estándar en el momento del diagnóstico de la enfermedad. Los compartimentos graso y magro también se encontraron disminuidos con respecto a la población normal según edad y sexo, como refieren otros trabajos(196), aunque en menor intensidad de lo que se afectó el peso y la talla. En los resultados que hemos encontrado en nuestra serie, al contrario de lo que sería esperable, en función de la cantidad de péptidos de gluten que son capaces de presentar los pacientes, no existe ninguna relación clara entre el genotipo del HLA y las alteraciones antropométricas. De hecho se observa la tendencia contraria a la esperada en función del riesgo genotípico. Así, el grupo de pacientes con riesgo genotípico alto, fue el que tuvo una menor afectación de peso, talla e IMC, principalmente con respecto al grupo de riesgo moderado, siendo el grupo de riesgo bajo el que se ve más afectado pondoestaturalmente. Estas diferencias no fueron estadísticas, excepto para el peso que mostró una ligera significación. La afectación de los compartimentos graso y magro fue muy similar entre los cuatro grupos del HLA, siendo el grupo de riesgo moderado el que presentó una mayor alteración de los pliegues grasos y el de riesgo bajo del perímetro braquial, sin diferencias estadísticas. Estos datos coinciden con estudios anteriores realizados en niños en Holanda(2), en España(3) y en Italia(9) en los que se valoraron la mayor o menor variación pondoestatural en función de los grupos de riesgo, según su HLA, sin encontrar diferencias sustanciales. Así, los datos antropométricos que los pacientes afectos de E.C. presentan a su diagnóstico son independientes del genotipo de riesgo de HLA que posean y deben existir otros factores (desarrollo durante los primeros meses de vida, Discusión 105 antecedentes familiares, edad introducción alimentación complementaria, etc…) que influyan mas que el genotipo HLA que puedan presentar. V. Relación entre los grupos de riesgo del HLA y los valores analíticos nutricionales en la E.C. Muchos de los pacientes afectos de E.C. presentan al diagnóstico una serie de alteraciones analíticas, asociada directa o indirectamente a la malabsorción intestinal o por la afectación extraintestinal principalmente a nivel hepático. Al ser esto datos totalmente objetivos, permite comparar la posibilidad de una mayor afectación nutricional en función del riesgo genotípico del HLA. La cuantificación de la malabsorción de grasas en la E.C. ha sido clásicamente uno de los pilares del diagnóstico de la E.C.(97). El hecho de que los métodos empleados para su determinación requieran de mucho tiempo y sean engorrosos, unido a la aparición de marcadores séricos cada vez más específicos de la E.C., ha motivado que sean cada vez menos empleados en los últimos años, reservándose para los pacientes con esteatorrea/diarrea o sospecha de malabsorción en los que se descarta inicialmente la E.C.(97). En nuestra serie se realizó en algo más de la mitad de la muestra, siendo patológico en la mayoría. Se encontraron diferencias significativas en el recuento de grasas en heces entre los grupos de riesgo del HLA. Más concretamente la relación de ácidos grasos y grasa neutra en heces fue significativamente más alto en el grupo de riesgo bajo del HLA que en el resto de los grupos, no apareciendo diferencias entre los demás grupos. Igualmente, la grasa total fue más alta en el grupo de riesgo bajo, con diferencias en este caso significativas en función del test aplicado, con respecto a los demás grupos de riesgo, sin diferencias entre los otros grupos de riesgo. Este hecho no es concordante con una mayor esteatorrea en aquellos niños con una mejor capacidad de presentar el gluten, ya que los pacientes con riesgo de HLA bajo son los no portadores del HLA DQ2, y por lo tanto, los que menor afectación de la absorción deberían tener. Únicamente sería justificable si los Discusión 106 síntomas clínicos de los pacientes con riesgo bajo tuvieran una menor sintomatología clínica y por consiguiente fueran diagnosticados más tarde, lo que podría producir una mayor esteatorrea dado el mayor tiempo de evolución de la enfermedad. Esta hipótesis no es concordante con el resto del estudio por lo que no parece cierta. No se ha encontrado ningún trabajo previo en la literatura que estudie la diferente relación de grasas en heces en los diferentes grupos de riesgo del HLA, por lo que no hemos podido confirmar la mayor esteatorrea en los pacientes con HLA de riesgo bajo en otras series. Por lo tanto nos encontramos ante un hallazgo no justificable con la hipótesis actual y no recogido en estudios previos. Dado el escaso número de pacientes no portadores de HLA DQ2 en la E.C en general y en nuestra muestra en particular, se deben interpretar estos resultados con precaución. Dentro de la serie de alteraciones analíticas séricas secundarias que presentan los celiacos, la anemia es la más común de ellas. Puede presentarse como única manifestación analítica y es, en la mayoría de los casos, ferropénica microcítica, aunque también puede ser macrocítica por déficit de vitamina B12 o de folatos. En nuestros pacientes, alrededor del 10% presentaron anemia y la mitad niveles de ferritina bajos, lo que es concordante con las cifras recogidas en otros trabajos(197,198). Niveles por debajo de la normalidad también se encontraron para ácido fólico, en una cuarta parte de los celiacos en los que se estudio, dato similar a otros estudios(199,200). Incluso se observó déficit de vitamina B12 en un pequeño número de pacientes, mucho menor a lo encontrado en adultos celiacos no tratados(201), pero similar a los datos en niños(202). Esto puede ser debido a que, aunque la malabsorción de esta vitamina se inicia en edades tempranas, no es hasta la adolescencia cuando se traduce en una deficiencia sérica(203). Según su genotipo del HLA, en nuestro estudio, las cifras de hemoglobina, hematocrito y hierro sérico fueron prácticamente idénticas entre los grupos. En el de riesgo bajo, los niveles de transferrina fueron más bajos que los del moderado, con escasa significación estadística. Esta misma relación se observa en los niveles Discusión 107 de ferritina pero en este caso sin ninguna significación. En cambio el ácido fólico fue más bajo en el grupo de riesgo sustancial con respecto al de bajo riesgo, sin encontrarse otras diferencias. Por lo tanto, no existen en nuestra serie, una mayor afectación hematológica/anémica en los grupos de riesgo más alto de HLA y las divergencias encontradas no son de la suficiente entidad como para transmitir diferencias reales. La relación entre el riesgo del HLA con la afectación hematológica/anémica había sido estudiada anteriormente en dos publicaciones(1,9). Una de ellas, realizada en adultos en Finlandia, muestra cifras más baja de hemoglobina en los grupos de riesgo alto(1), sin que se encontraran diferencias en el metabolismo del hierro(1). Sin embargo en el otro estudio, realizado en Italia en niños, no se encontró diferente porcentaje de anemia entre los grupos(9). No existe por tanto, en nuestra memoria, un mayor grado de anemia, ni niveles más bajos de las causas que la producen en función del genotipo HLA. Tampoco parece existir estas diferencias en otros estudios en la literatura en niños. En la E.C. debido a la malabsorción, se han descrito alteraciones analíticas nutricionales en los niños afectos(71), con disminución de los niveles de prealbúmina y albúmina(200,204), colesterol (205), cobre (206,207) y zinc (208). En nuestra investigación, más de la mitad de los pacientes presentaron niveles bajos de prealbúmina, mientras que los niveles de albúmina se situaron por debajo de la normalidad en menos de la quinta parte de los celiacos, similar a otros estudios publicados(136,204). Un porcentaje menor de niños presentó niveles bajos de colesterol, mientras que no se encontraron carencias en los niveles de triglicéridos, en concordancia con otras publicaciones, que encuentran niveles más altos de triglicéridos en los celiacos(71,205). Los niveles de cobre y cinc séricos fueron inferiores a los valores normales en un 10-20% de los pacientes al diagnóstico en nuestra serie, tal y como reflejan otros trabajos publicados(71,206208). Al comparar estos valores entre los distintos grupos de riesgo del HLA, los niveles séricos de albúmina fueron más altos en el grupo de riesgo bajo del HLA, Discusión 114 anticuerpos antiendomisio y el HLA, mientras que no se encontraron ni en el trabajo de Murray y cols.(12) también en Estados Unidos, ni en el de Karinen y cols.(1) en Finlandia. En una cuarta parte de los pacientes celiacos de nuestro estudio fue necesaria la determinación de anticuerpos antigliadina y anticuerpos antitransglutaminasa IgG por presentar niveles bajos IgA, ya fuera transitoriamente debido a la edad del paciente o por padecer un déficit selectivo de IgA, patología que está asociada a la E.C.(126-128). Si que apareció una tendencia a observarse niveles más bajos de antigliadina IgG en los pacientes con menor riesgo genético, pero sin diferencias significativas. No se han encontrado trabajos previos que analicen los niveles de antigliadina IgG, ni de antitransglutaminasa IgG en relación con su genotipo HLA. Al igual que el grado de atrofia intestinal, los niveles de anticuerpos antitransglutaminasa pueden estar influenciados por la cantidad de gluten ingerida en la dieta, lo que podría dar lugar a diferencias en los valores de los anticuerpos. Pese a ello existen muchas variaciones en los niveles de anticuerpos entre los pacientes celiacos, que al menos en nuestra serie, no son atribuibles a los factores genéticos del HLA. IX. Relación entre los grupos de riesgo del HLA y la patología autoinmune asociada en la E.C. Diversos trabajos han demostrado que existe un importante aumento de riesgo de padecer enfermedades autoinmunes en los enfermos celiacos(98,221) y en sus familiares(101,102), así como de presentar anticuerpos autoinmunes positivos (112,137). Las patologías autoinmunes más frecuentemente encontradas en la E.C. son la Diabetes Mellitus, el déficit de IgA, la enfermedad tiroidea y el síndrome de Down. Un porcentaje de nuestra serie, pero más bajo que el publicado en otros estudios(104-111), padecía concomitantemente E.C. y Diabetes Mellitus, si bien, hay Discusión 115 que tener en cuenta que los estudios previos de prevalencia de Diabetes Mellitus y E.C. se realizaron en pacientes con años de evolución de la enfermedad, y no al diagnóstico como es nuestro caso. Los pacientes con Diabetes se encontraron únicamente en los grupo de riesgo alto y en moderado, lo cual resulta concordante con que son éstos los grupos de riesgo de HLA que portan el genotipo DQ2-DR3, que es el que se asocia con el padecimiento de Diabetes Mellitus (112) . En un artículo previo, Vermeulen y cols. (2) , obtuvieron los mismos resultados en sus pacientes en Holanda. Igualmente, los anticuerpos anti-GAD, asociados al desarrollo de Diabetes Mellitus(112), se encontraron sólo en los mismos grupos de riesgo del HLA que en los que aparece la Diabetes Mellitus, es decir en los grupos alto y moderado. No se han encontrado trabajos previos que analicen la distribución de los anticuerpos anti-GAD en función del HLA en la E.C. El porcentaje global de pacientes con déficit de IgA en nuestro trabajo, está muy por encima del porcentaje encontrado entre la población normal y es el doble de lo describen estudios publicados previamente(126-128) Tal y como se ha comentado previamente, esto puede ser debido a que en nuestra muestra incluimos todos los pacientes con IgA por debajo de los límites de normalidad, que contiene los que van a presentarlo tanto de manera transitoria como permanentemente, ya que no se valora en esa memoria la evolución de los niveles de IgA. La relación del déficit de IgA con el HLA en niños fue valorado por Vermeulen y cols.(2), que publicaron una mayor prevalencia de déficit de IgA en los pacientes heterocigotos para el HLA DQ2. En nuestra muestra no se observa esta relación, ni se encontró ningún aumento de prevalencia de déficit de IgA en ninguno de los grupos de riesgo genético estudiado. La prevalencia de E.C. entre los pacientes afectos de síndrome de Down es mucho mayor que en la población general y varía, según los estudios, entre el 5% y el 12%(117,118). En nuestra memoria, la concomitancia de Síndrome de Down y E.C. apareció únicamente en los grupos de riesgo alto y sustancial, compatible con el hecho de que la predisposición a padecer la E.C. en el síndrome de Down se asocia casi exclusivamente al DQ2(124). Llama la atención que no se Discusión 116 encontraron pacientes con Síndrome de Down en el grupo de riesgo moderado, heterocigotos de DQ2, al contrario de lo publicado por Vermeulen y cols. (2). No hay estudios que comparen homocigotos y heterocigotos DQ2 en el síndrome de Down. La presencia de hipotiroidismo global en nuestra serie, con hormonas tiroideas bajas o compensadas, es concordante con los estudios de adultos(131,132) e incluso con el trabajo de Ansaldi y cols. en niños(138). La distribución de los niveles séricos de las hormonas tiroideas no fue significativamente diferente entre los grupos del HLA en nuestra muestra. La causa principal de la alteración de la función tiroidea está en relación con la autoinmunidad tiroidea(112,131,132,138). En nuestra serie, una quinta parte de los niños presentaron anticuerpos contra el tiroides, ya fuera antiperoxidasa o antitiroglobulina, por encima del límite de la normalidad, y la mitad ellos presentaban hipotiroidismo, mayoritariamente compensado, siendo estos datos muy similares a la revisión realizada en Italia en niños(190). La prevalencia de estos anticuerpos fue significativamente menor en el grupo de riesgo genotípico bajo, en el que no hubo ningún paciente con anticuerpos tiroideos patológicos, con respecto al resto de grupos. La autoinmunidad tiroidea está en relación con la presencia de DQ2(112), siendo los HLA del grupo de riesgo bajo diferentes de DQ2, lo que justifica los hallazgos encontrados. En la muestra en el conjunto de los anticuerpos autoinmunes estudiados los anticuerpos antinucleares y anti-músculo liso fueron los más prevalentes, muy por encima de lo publicado en pequeñas series de 30 celiacos en Turquía(221) o Brasil(135). Al comparar estos anticuerpos con los grupos de riesgo del HLA en nuestra serie, los pacientes con riesgo bajo de padecer la enfermedad, presentaron una mayor frecuencia de anticuerpos antinucleares que el resto de grupos, especialmente que el sustancial, sin llegar a ser las diferencias significativas. La prevalencia de anticuerpos antimúsculo liso fue muy similar entre los cuatro grupos de riesgo Dado que el número de positivos de cada anticuerpo por separado podría resultar bajo, y por ello producir un falso negativo, al no ser estadísticamente Discusión 117 significativo, se estudió la presencia de al menos un anticuerpo autoinmune positivo o por encima de los valores de normalidad en los cuantitativos. Así, en nuestra memoria, se observó que en conjunto, un tercio de los pacientes celiacos al diagnóstico, presentó al menos uno de los anticuerpos autoinmunes testados (anti microsoma tiroideo, antiperoxidasa, antitiroglobulina, antinucleares, antimúsculo liso, anti GAD o anti DNA) positivo o por encima de la normalidad. Dicha cifra es ligeramente más alta que la de un estudio realizado en niños y adultos celiacos(135), y mucho más que lo publicado por Lerner y cols. en una serie en niños(137), si bien este trabajo no incluye anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso, que fueron muy prevalentes en nuestra serie. Al comparar en nuestro trabajo, la prevalencia en los diferentes grupos de pacientes con algún anticuerpo positivo, se encontró una distribución muy similar entre los diferentes riesgos del HLA. A pesar de ello, es interesante observar que no hubo ningún paciente celiaco de la serie no portadores de HLA DQ2, y por lo tanto con riesgo bajo, con valores por encima de lo normal para los anticuerpos antimicrosomales tiroideos, antiperoxidasa, anti GAD o anti DNA, aunque si para los anticuerpos ANA y ASMA. No existe ninguna publicación previa, hasta donde sabemos, que busquen éstas relaciones entre las diferentes prevalencias de anticuerpos autoinmunes en pacientes celiacos en función de su genotipo. Existe una clara relación en nuestro trabajo entre el HLA y el riesgo de padecer enfermedades autoinmunes. En la E.C. éste riesgo no es dependiente de la cantidad de péptidos que sean capaces de presentar las células presentadoras de antígenos en función del HLA que posean, si no que es intrínseco a la presencia de genotipos de riesgo del HLA asociados “per se” a las propias enfermedades autoinmunes. Conclusiones Conclusiones 119 1. Las formas genotípicas y fenotípicas de los enfermos celiacos pediátricos aragoneses de nuestra muestra son muy acordes con la literatura publicada, con un predominio de genotipos de riesgo alto. 2. En nuestra muestra de enfermos celiacos, el momento de aparición de síntomas y el de diagnóstico son precoces, la afectación ponderal y la diarrea son los síntomas más prevalentes. Los índices antropométricos están disminuidos y los anticuerpos específicos de la enfermedad elevados, si bien ninguno de estos parámetros es dependiente del tipo de HLA de los pacientes. 3. El tipo de HLA parece tener una ligera influencia en el grado de afectación nutricional bioquímica en la enfermedad celíaca, si bien es escasa y no afecta a la mayoría de parámetros nutricionales. Mientras que, en contra de lo esperable, la malabsorción de grasas es mayor en los pacientes con menor riesgo de padecer la enfermedad. 4. Pese a que existe una tendencia a que los pacientes con mayor propensión genética de enfermedad celíaca muestren atrofia intestinal más intensa, no es posible establecer una relación entre el genotipo del HLA y el grado de lesión intestinal que aparece en la E.C.. 5. Existe una relación entre determinados haplotipos y la presencia de enfermedades autoinmunes asociadas a la E.C., si bien está parece dependiente del riesgo intrínseco que conllevan los HLA específicos de desarrollar otras patologías autoinmunes. 6. Salvo asociaciones puntuales y ciertamente poco significativas en el conjunto de datos, el HLA no influye en el fenotipo de los pacientes pediátricos afectos de E.C. al diagnóstico de la enfermedad. Conclusiones 120 7. En conjunto, todos los datos estudiados y analizados, van muy en contra de la hipótesis de que la diferente capacidad de presentar el gluten, en función de los genotipos de HLA, va a determinar la presentación clínica de la enfermedad. 8. La información que proporciona el genotipo HLA en el algoritmo diagnóstico de la E.C. es independiente de la intensidad con la que se presenta la enfermedad, por lo que aporta información útil, especialmente en las situaciones en las que puedan existir conflictos entre la clínica, los anticuerpos específicos o la anatomía patológica. Bibliografía Bibliografía 122 1. Karinen H, Kärkkäinen P, Pihlajamäki J, Janatuinen E, Heikkinen M, Julkunen R, et al. Gene dose effect of the DQB1*0201 allele contributes to severity of coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 2006;41(2):191-9. 2. Vermeulen BA, Hogen Esch CE, Yuksel Z, Koning F, Verduijn W, Doxiadis II, et al. Phenotypic variance in childhood coeliac disease and the HLA-DQ/DR dose effect. Scand J Gastroenterol. 2009;44(1):40-5. 3. Zubillaga P, Vidales MC, Zubillaga I, Ormaechea V, García-Urkía N, Vitoria JC. HLA-DQA1 and HLA-DQB1 genetic markers and clinical presentation in celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;34(5):548-54. 4. Jores RD, Frau F, Cucca F, Grazia Clemente M, Orrù S, Rais M, et al. HLA-DQB1*0201 homozygosis predisposes to severe intestinal damage in celiac disease. Scand J Gastroenterol. 2007;42(1):48-53. 5. Mearin ML, Koninckx CR Biemond I, Polanco I, Peña AS. Influence of genetic factors on the serum levels of antigliadin antibodies in celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;3(3):373-7. 6. Congia M, Cucca F, Frau F, Lampis R, Melis L, Clemente MG, et al. A gene dosage effect of the DQA1*0501/DQB1*0201 allelic combination influences the clinical heterogeneity of celiac disease. Hum Immunol. 1994;40(2):138-42. 7. Mustalahti K, Holopainen P, Farell K, Mäki M, Partanen J. Genetic dissection between silent and clinically diagnosed symptomatic forms of coeliac disease in multiplex families. Dig Liver Dis. 2002;34(12):842-5. 8. Kuloğlu Z, Doğanci T, Kansu A, Demirçeken F, Duman M, Tutkak H, et al. HLA types in Turkish children with celiac disease. Turk J Pediatr. 2008;50(6):515-20. Bibliografía 123 9. Greco L, Percopo S, Clot F, Bouguerra F, Babron MC, Eliaou JF, et al. Lack of correlation between genotype and phenotype in celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;26(3):286-90. 10. Gudjónsdóttir AH, Nilsson S, Naluai AT, Ek J, Amundsen SS, Wahlström J, et al. Association between genotypes and phenotypes in coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49(2):165-9. 11. Nenna R, Mora B, Megiorni F, Mazzilli MC, Magliocca FM, Tiberti C, et al. HLA-DQB1*02 dose effect on RIA anti-tissue transglutaminase autoantibody levels and clinicopathological expressivity of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47(3):288-92. 12. Murray JA, Moore SB, Van Dyke CT, Lahr BD, Dierkhising RA, Zinsmeister AR, et al. HLA DQ gene dosage and risk and severity of celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(12):1406-12. 13. Areteo de Capadocia citado en Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat Editores; 1978: p.102. 14. Gee S. On the coeliac disease. St Bart Hosp Rep. 1888;24:17-20. 15. van Berge-Henegouwen GP, Mulder CJ. Pioneer in the gluten free diet: Willem-Karel Dicke 1905-1962, over 50 years of gluten free diet. Gut. 1993;34(11):1473-5. 16. Dicke WK, Weijers HA, Van de Kamer JH. Coeliac disease presence in wheat of a factor having deleterious effect in cases of coeliac disease. Acta Paediat. 1953;42:34-42. 17. Royer M, Croxatto O, Biempica L, Balcazar Morrison Aj. [Duodenal biopsy by aspiration under radioscopic control]. Med Argent. 1955;19;42(33):2515-9. 18. Crosby WH, Kugler HW. Intraluminal biopsy of the small intestine. The intestinal biopsy capsule. Amer J Dig Dis. 1957;2:236-44. Bibliografía 130 77. van Elburg RM, Uil JJ, Mulder CJ, Heymans HS. Intestinal permeability in patients with coeliac disease and relatives of patients with coeliac disease. Gut. 1993;34(3):354-7. 78. Salvatore S, Finazzi S, Radaelli G, Lotzniker M, Zuccotti GV; Premacel Study Group. Prevalence of undiagnosed celiac disease in the parents of preterm and/or small for gestational age infants. Am J Gastroenterol. 2006;102(1):168–73. 79. Gasbarrini A, Torre ES, Trivellini C, De Carolis S, Caruso A, Gasbarrini G. Recurrent spontaneous abortion and intrauterine fetal growth retardation as symptoms of coeliac disease. Lancet. 2000;356(9227):399-400. 80. Sher KS, berry JF. Female fertility, obstetric and gynaecological history in coeliac disease: a case control study. Acta Paediatr Suppl. 1996;412:76–7. 81. Ferguson R, Holmes GK, Cooke WT. Coeliac disease, fertility, and pregnancy. Scand J Gastroenterol 1982;17(1):65–8. 82. Meloni GF, Dessole S, Vargiu N, Tomasi PA, Musumeci S. The prevalence of coeliac disease in infertility. Hum Reprod. 1999;14(11):2759-61. 83. Bürk K, Bösch S, Müller CA, Melms A, Zühlke C, Stern M, et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity. Brain. 2001;124(5):1013-9. 84. Hadjivassiliou M, Grünewald R, Sharrack B, Sanders D, Lobo A, Williamson C, et al. Gluten ataxia in perspective: epidemiology, genetic susceptibility and clinical characteristics. Brain. 2003;126(3):685-91. 85. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Kandler RH, Chattopadhyay AK, Jarratt JA, Sanders DS, et al. Neuropathy associated with gluten sensitivity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:1262-6. Bibliografía 131 86. Selva-O'Callaghan A, Casellas F, de Torres I, Palou E, Grauyent JM, Vilardell-Tarres M. Celiac disease and antibodies associated with celiac disease in patients with inflammatory myopathy. Muscle Nerve. 2007;35(1):49-54. 87. Bushara KO. Neurologic presentation of celiac disease. Gastroenterology. 2005;128:S92-7. 88. Zelnik N, Pacht A, Obeid R, Lerner A. Range of Neurologic Disorders in Patients With Celiac Disease. Pediatrics. 2004;113:1672-6. 89. Visakorpi J, Kuitunen P, Pelkonen P. Intestinal malabsorption: a clinical study of 22 children over 2 years of age. Acta Paediatr Scand. 1970;59:273–80. 90. Benson GD, Kowlessar OD, Sleisenger MH. Adult celiac disease with emphasis upon response to the gluten-free diet. Medicine 1964;43:140. 91. Kinney HC, Burger PC, Hurwitz BJ, Hijmans JC, Grant JP. Degeneration of the central nervous system associated -with celiac disease. J Neurol Sci. 1982;53:922. 92. Cooke WT, Holmes GKT. Neurological and psychiatric complications. In: Cooke WT, Holmes GKT, eds. Coeliac disease. London: Churchill Livingstone; 1984. p.196-213. 93. Collin P, Pirttilä T, Nurmikko T, Somer H, Erilä T, Keyriläinen O. Celiac disease, brain atrophy and dementia. Neurology. 1991;41:37255. 94. Hernandez L, Green PH. Extraintestinal manifestations of celiac disease. Curr Gastroenterol Rep. 2006;8(5):383-9. 95. Chorzelski TP, Beutner EH, Sulej J, Tchorzewska H, Jablonska S, Kumar V, et al. IgA anti-endomysium antibody. A new immunological marker of dermatitis herpetiformis and coeliac disease. Br J Dermatol. 1984;111(4):395-402. Bibliografía 132 96. Maki M, Holm K, Koskimies S. Normal small bowel biopsy followed by coeliac disease. Arch Dis Child. 1990;65:1137-1141. 97. Hill ID, Dirks MH, Liptak G, Colleti RB, Fasano A, Guandalini S, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of Celiac disease in children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):1-19. 98. Ventura A, Magazzu G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease: SIGEP study group for autoimmune disorders in celiac disease. Gastroenterology. 1999;117(2):297–303. 99. Sategna Guidetti C, Solerio E, Scaglione N, Aimo G, Mengozzi G. Duration of gluten exposure in adult coeliac disease does not correlate with the risk for autoimmune disorders. Gut. 2001;49(4):502-5. 100. Biagi F, Pezzimenti D, Campanella J, Corazza GR. Gluten exposure and risk of autoimmune disorders. Gut. 2002;51(1):140-1. 101. Cataldo F, Marino V. Increased prevalence of autoimmune diseases in first-degree relatives of patients with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;36(4):470–3. 102. Barton SH, Murray JA. Celiac Disease and Autoimmunity in the Gut and Elsewhere. Gastroenterol Clin N Am. 2008;37:411–28. 103. Acerini CL, Ahmed ML, Ross KM, Sullivan PB, Bird G, Dungar DB. Coeliac disease in children and adolescents with IDDM: clinical characteristics and response to gluten-free diet. Diabet Med. 1998;15:38–44. 104. Gillett PM, Gillett HR, Israel DM, Metzger DL, Stewart L, Chanoine JP, et al. High prevalence of celiac disease in patient with type 1 diabetes detected by antibodies to endomysium and tissue transglutaminase. Can J Gastroenterol. 2001;15:297–301. Bibliografía 133 105. Koletzko S, Bürgin-Wolff A, Koletzko B, Knapp M, Burger W, Grüneklee D, et al. Prevalence of coeliac disease in diabetic children and adolescents: a multicenter study. Eur J Pediatr. 1988;148:113–7. 106. Maki M, Huupponen T, Holm K, Hallstrom O. Seroconversion of reticulin autoantibodies predicts coeliac disease in insulin dependent diabetes mellitus. Gut. 1995;36:239–42. 107. Saukkonen T, Savilahti E, Reijonen H, Ilonen I, Tuomilehto-Wolf G, Akerblom HK. Coeliac disease: frequent occurrence after clinical onset of insulin dependent childhood diabetes in Finland Study Group. Diabet Med. 1996;13:464–70. 108. Savilahti E, Simell O, Kroskimies S, Rilva A, Akerblom HK. Celiac disease in insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr. 1986;108:690–3. 109. Schober E, Bittmann B, Granditsch G, Huber WD, Hüppe A, Jäger A, et al. Screening by antiendomysium antibody for celiac disease in diabetic children and adolescents in Austria. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30:391–6. 110. Sigurs N, Johansson C, Elfstrand P, Viander M, Lanner A. Prevalence of celiac disease in diabetic children in adolescents in Sweden. Acta Paediatr. 1993;82:748–51. 111. Hoffenberg EJ, Bao F, Eisenbarth GS, Uhlhorn C, Haas JE, Sokol RJ, et al. Transglutaminase antibodies in children with a genetic risk for celiac disease. J Pediatr. 2000;137:356–60. 112. Kumar V, Rajadhyaksha M, Wortsman J. Celiac disease-associated autoimmune endocrinopathies. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8(4):678-85. 113. Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, Bazzigaluppi E, Calori G, Meschi F, et al. Occurrence of celiac disease after onset of type 1 diabetes: a 6-year prospective longitudinal study. Pediatrics. 2002;109:833–8. Bibliografía 134 114. Holmes G. Coeliac disease and Type 1 diabetes mellitus: the case for screening. Diabet Med. 2001;18:169–77. 115. Bao F, Yu L, Babu S, Wang T, Hoffenberg EJ, Rewers M, et al. One third of HLA DQ2 homozygous patients with type 1 diabetes express celiac disease-associated transglutaminase antibodies. J Autoimmun. 1999;13:143–8. 116. Hummel M, Bonifacio E, Stern M, Dittler J, Schimmel A, Ziegler AG. Development of celiac disease-associated antibodies in offspring of parents with type I diabetes. Diabetologia. 2000;43:1005–11. 117. Gale L, Wimalaratna H, Brotodiharjo A, Duggan JM. Down’s syndrome is strongly associated with coeliac disease. Gut. 1997;40:492–6. 118. Bonamico M, Mariani P, Danesi HM, Crisogianni M, Failla P, Gemme G, et al; SIGEP (Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology) and Medical Genetic Group. Prevalence and clinical picture of celiac disease in Italian down syndrome patients: a multicenter study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;33:139–43. 119. Bonamico M, Pasquino AM, Mariani P, Danesi HM, Culasso F, Mazzanti L, et al; Italian Society Of Pediatric Gastroenterology Hepatology (SIGEP); Italian Study Group for Turner Syndrom (ISGTS). Prevalence and clinical picture of celiac disease in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:5495–8. 120. Gillett PM, Gillett HR, Israel DM, Metzger DL, Stewart L, Chanoine JP, et al. Increased prevalence of celiac disease in girls with Turner syndrome detected using antibodies to endomysium and tissue transglutaminase. Can J Gastroenterol. 2000;14(11):915-8. 121. Ivarsson SA, Carlsson A, Bredberg A, Alm J, Aronsson S, Gustafsson J, et al. Prevalence of coeliac disease in Turner syndrome. Acta Paediatr. 1999;88:933–6. Bibliografía 135 122. Rujner J, Wisniewski A, Gregorek H, Wozniewicz B, Mlynarski W, Witas HW. Coeliac disease and HLA-DQ2 (DQα1*0501 and DQβ1*0201) in patients with Turner syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:114–5. 123. Giannotti A, Tiberio G, Castro M. Coeliac disease in Williams syndrome. J Med Genet. 2001;38:767–8. 124. Agardh D, Nilsson A, Carlsson A, Tissue transglutaminase autoantibodies and human leukocyte antigen in Down’s syndrome patients with coeliac disease. Acta Paediatr. 2002;91:34–8. 125. Bonamico M, Bottaro G, Pasquino AM, Caruso-Nicoletti M, Mariani P, Gemme G, et al. Celiac disease and Turner syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;26:496–9. 126. Cataldo F, Marino V, Bottaro G, Greco P, Ventura A. Celiac disease and selective immunoglobulin A deficiency. J Pediatr. 1997;131:306– 8. 127. Cataldo F, Marino V, Ventura A, Bottaro G, Corazza GR. Prevalence and clinical features of selective immunoglobulin A deficiency in coeliac disease: an Italian multicentre study. Italian Society of Paediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) and ‘‘Club del Tenue’’ Working Groups on Coeliac Disease. Gut. 1998;42:362–5. 128. Meini A, Pillan NM, Villanacci V, Monafo V, Ugazio AG, Plebani A. Prevalence and diagnosis of celiac disease in IgA deficient children. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996;77:333–6. 129. Iltanen S, Collin P, Korpela M, Holm K, Partanen J, Polvi A, et al. Celiac disease and markers of celiac disease latency in patients with primary Sjogren’s syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94(4):1042–6. 130. Szodoray P, Barta Z, Lakos G, Szakáll S, Zeher M. Coeliac disease in Sjogren’s syndrome–a study of 111 Hungarian patients. Rheumatol Int. 2004;24(5):278–82. Bibliografía 136 131. Ch’ng CL, Jones MK, Kingham JG. Celiac disease and autoimmune thyroid disease. Clin Med Res. 2007;5(3):184–92. 132. Collin P, Kaukinen K, Välimäki M, Salmi J. Endocrinological disorders and celiac disease. Endocr Rev. 2002;23(4):464–83. 133. Berti I, Trevisiol C, Tommasini A, Città A, Neri E, Geatti O, et al. Usefullnes of screening program for celiac disease in autoimmune thyroiditis. Dig Dis Sci. 2000;45:403–6. 134. Valentino R, Savastano S, Tommaselli AP, Dorato M, Scarpitta MT, Gigante M, et al. Prevalence of coeliac disease in patients with thyroid autoimmunity. Horm Res. 1999;51:124–7. 135. da Rosa Utiyama SR, da Silva Kotze LM, Nisihara RM, Carvalho RF, de Carvalho EG, de Sena MG, et al. Spectrum of autoantibodies in celiac patients and relatives. Dig Dis Sci. 2001;46(12):2624-30. 136. Kuloglu Z, Kirsaçlioglu CT, Kansu A, Ensari A, Girgin N. Celiac disease: presentation of 109 children. Yonsei Med J. 2009;50(5):61723. 137. Lerner A, Blank M, Lahat N, Shoenfeld Y. Increased prevalence of autoantibodies in celiac disease. Dig Dis Sci. 1998;43(4):723-6. 138. Ansaldi N, Palmas T, Corrias A, Barbato M, D'Altiglia MR, Campanozzi A, et al. Autoimmune thyroid disease and celiac disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37(1):63-6. 139. Branski D, Faber J, Freier S, Gottschalk-Sabag S, Shiner M. Histologic evaluation of endoscopic versus suction biopsies of small intestinal mucosae in children with and without celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;27:6–11. 140. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity. Gastroenterology. 1992;102(1):330-54. Bibliografía 137 141. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11(10):1185-94. 142. Shah VH, Rotterdam H, Kotler DP, Fasano A, Green PH. All that scallops is not celiac disease. Gastrointest Endosc. 2000;51(6):717-20. 143. Yu MC, Huang CM, Wu MC, Wu JY, Tsai FJ. Association of TAP2 gene polymorphisms in Chinese patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2004;23(1):35-9. 144. Savilathi E, Viander M, Perkkiö M, Vanio E, Kalimo K, Reunala T. IgA antigliadin antibodies: a marker of mucosal damage in childhood coeliac disease. Lancet. 1983;1(8320):320-2. 145. Dieterich W, Enhis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med. 1997;3(7):797-801. 146. Hill I. What are the sensivity and specifity of serologic tests for celiac disease? Do sensitivity and specifity vary in different populations?. Gastroenterology. 2005;128(4):S25-S32. 147. Prause C, Ritter M, Probst C, Daehnrich C, Schlumberger W, Komorowski L, et al. Antibodies against deamidated gliadin as new and accurate biomarkers of childhood coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49(1):52-8. 148. Gorer PA. The genetic and antigenic basis of tumour transplantation. Journal of Pathology & Bacteriology. 1937;44:691-7. 149. Klein J. Evolution and function of the major histocompatibility complex: facts and speculations. In: Gotze D, ed. The Major Histocompatibility System in Man and Animals, New York: SpringerVerlag, 1976:339-78. 150. Choo SY. The HLA system: genetics, immunology, clinical testing, and clinical implications. Yonsei Med J. 2007;28;48(1):11-23. Bibliografía 138 151. Robinson J, Mistry K, McWilliam H, Lopez R, Parham P, Marsh SG. The IMGT/HLA database. Nucleic Acids Res. 2011;39(1):D1171-6. 152. Marsh SG; WHO Nomenclature Committee for Factors of the HLA System. Nomenclature for factors of the HLA system, update June 2010. Tissue Antigens. 2010;76(6):514-8. 153. Ellis A. Coeliac disease: previous family studies. In: The Genetics of Coeliac Disease. Lancaster: McConnell RB ed; 1981:p.197-99. 154. Falchuk ZM, Rogentine GN, Strober W. Predominance of histocompatibility antigen HL-A8 in patients with gluten-sensitive enteropathy. J Clin Invest. 1972;51(6):1602-5. 155. Bevan S, Popat S, Braegger CP, Busch A, O’Donoghue D, FalthMagnusson K, et al. Contribution of the MHC region to the familial risk of coeliac disease. J Med Genet. 1999;36:687–90. 156. Risch N. Assessing the role of HLA-linked and unlinked determinants of disease. Am J Hum Genet. 1987;40:1-14. 157. Polvi A, Arranz E, Fernandez-Arquero M, Collin P, Maki M, Sanz A, et al. HLA-DQ2 negative celiac disease in Finland and Spain. Hum. Immunol. 1998;59:169-75. 158. Solheim BG, Ek J, Thune PO, Baklien K, Thorsby E. HLA antigens in dermatitis herpetiforme and coeliac disease. Tissue Antigens. 1976:57-59. 159. Alper CA, Fleischnick E, Awdeh Z, Katz AJ, Yunis EJ Extended major histocompatibility complex haplotypes in patients with glutensensitive enteropathy. J Clin Invest. 1987;79(1):251-6. 160. Mearin ML, Biemond I, Pena AS, Polanco I, Vazquez C, Schreuder GT, et al. HLA-DR phenotypes in Spanish coeliac children: their contribution to the understanding of the genetics of the disease. Gut. 1983;24:532-37. Bibliografía 139 161. Congia M, Frau F, Lampis R, Frau R, Mele R, Cucca F, et al. A high frequency of the A30, B18, DR3, DRw52, DQw2 extended haplotype in Sardinian celiac disease patients: further evidence that disease susceptibility is conferred by DQ Α1*0501, B1*0201. Tissue Antigens. 1992;39(2):78-83. 162. Price P, Witt C, Allcock R, Sayer D, Garlepp M, Kok CC, et al. The genetic basis for the association of the 8.1 ancestral haplotype (A1, B8, DR3) with multiple immunopathological diseases. Immunol Rev. 1999;167:257-74. 163. Jeffreys AJ, Ritchie A, Neumann R. High resolution analysis of haplotype diversity and meiotic crossover in the human TAP2 recombination hotspot. Hum Mol Genet. 2000;9:725–33. 164. Rioux JD, Daly MJ, Silverberg MS, Lindblad K, Steinhart H, Cohen Z, et al. Genetic variation in the 5q31 cytokine gene cluster confers susceptibility to Crohn disease. Nat Genet. 2001;29(2):223-8. 165. Daly MJ, Rioux JD, Schaffner SF, Hudson TJ, Lander ES. Highresolution haplotype structure in the human genome. Nat Genet 2001;29:229–32. 166. Sollid LM, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterology. 1993;105:910-22. 167. Lin HJ, Rotter JI, Conte WJ. Use of HLA marker associations and HLA haplotype linkage to estimate disease risks in families with gluten-sensitive enteropathy. Clin Genet. 1985;28(3):185-98. 168. Ploski R, Ek J, Thorsby E, Sollid LM. On the HLA-DQ (alpha 1*0501, beta 1*0201)-associated susceptibility in celiac disease: a possible gene dosage effect of DQB1*0201. Tissue Antigens 1993;41:173–7. 169. Hernández-Charro B, Donat E, Miner I, Aranburu E, SánchezValverde F, Ramos-Arroyo MA. Modifying effect of HLA haplotypes Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 243! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de ácido fólico sérico (I) GRAFICO XXXIX. Media (IC 95%) de los niveles de ácido fólico (ng/ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 408,39 3 136,13 2,284 0,081 Residual 9177,62 154 59,60 Total 9586,01 157 TABLA CXXV. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de ácido fólico Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 2 Sustancial 40 8,09 Moderado 35 10,27 10,27 Alto 75 11,29 11,29 Bajo 8 14,52 Sig. 0,377 0,181 TABLA CXXVI. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de ácido fólico Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 244! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de ácido fólico sérico (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 4,25 3,03 0,975 -3,84 12,33 Sustancial 6,42 2,99 0,199 -1,57 14,42 Bajo Alto 3,23 2,87 1,000 -4,45 10,90 Bajo -4,25 3,03 0,975 -12,33 3,84 Sustancial 2,18 1,79 1,000 -2,60 6,95 Moderado Alto -1,02 1,58 1,000 -5,24 3,21 Bajo -6,42 2,99 0,199 -14,42 1,57 Moderado -2,18 1,79 1,000 -6,95 2,60 Sustancial Alto -3,20 1,51 0,216 -7,24 0,84 Bajo -3,23 2,87 1,000 -10,90 4,45 Moderado 1,02 1,58 1,000 -3,21 5,24 Alto Sustancial 3,20 1,51 0,216 -0,84 7,24 TABLA CXXVII. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de ácido fólico Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 14,52 2,73 5,32 0,000 Riesgo alto -3,23 2,87 -0,21 -1,12 0,263 Riesgo sustancial -6,42 2,99 -0,36 -2,15 0,033 Riesgo moderado -4,25 3,03 -0,23 -1,40 0,162 TABLA CXXVIII Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de ácido fólico Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 245! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de vitamina B12 sérico (I) GRAFICO XL.Media (IC 95%) de los niveles de vitamina B12 (pg/ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 499329,66 3,00 166443,22 1,98 0,119 Residual 13460000,00 160,00 84123,07 Total 13960000,00 163,00 TABLA CXXIX. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de vitamina B12 Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Sustancial 40 599,58 Alto 75 665,48 Moderado 40 738,98 Bajo 9 781,22 Sig. 0,151 TABLA CXXX. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de vitamina B12 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 246! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de vitamina B12 sérico (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 42,25 107,01 1,000 -243,61 328,11 Sustancial 181,65 107,01 0,549 -104,21 467,51 Bajo Alto 115,74 102,32 1,000 -157,59 389,08 Bajo -42,25 107,01 1,000 -328,11 243,61 Sustancial 139,40 64,86 0,199 -33,86 312,66 Moderado Alto 73,49 56,79 1,000 -78,21 225,20 Bajo -181,65 107,01 0,549 -467,51 104,21 Moderado -139,40 64,86 0,199 -312,66 33,86 Sustancial Alto -65,91 56,79 1,000 -217,61 85,80 Bajo -115,74 102,32 1,000 -389,08 157,59 Moderado -73,49 56,79 1,000 -225,20 78,21 Alto Sustancial 65,91 56,79 1,000 -85,80 217,61 TABLA CXXXI. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de vitamina B12 Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 781,22 96,68 8,08 0,000 Riesgo alto -115,74 102,32 -0,20 -1,13 0,260 Riesgo sustancial -181,65 107,01 -0,27 -1,70 0,092 Riesgo moderado -42,25 107,01 -0,06 -0,40 0,694 TABLA CXXXII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de vitamina B12 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 247! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de colesterol sérico (I) GRAFICO XLI. Media (IC 95%) de los niveles de colesterol (mg/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 4406,43 3 1468,81 1,47 0,221 Residual 356680,98 358 996,31 Total 361087,41 361 TABLA CXXXIII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de colesterol Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 17 135,59 Sustancial 88 142,60 Moderado 105 145,51 Alto 152 149,17 Sig. 0,164 TABLA CXXXIV. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de colesterol Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 248! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de colesterol sérico (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -9,93 8,25 1,000 -31,82 11,97 Sustancial -7,01 8,36 1,000 -29,20 15,17 Bajo Alto -13,58 8,07 0,560 -35,00 7,83 Bajo 9,93 8,25 1,000 -11,97 31,82 Sustancial 2,91 4,56 1,000 -9,19 15,01 Moderado Alto -3,66 4,01 1,000 -14,28 6,97 Bajo 7,01 8,36 1,000 -15,17 29,20 Moderado -2,91 4,56 1,000 -15,01 9,19 Sustancial Alto -6,57 4,23 0,727 -17,79 4,65 Bajo 13,58 8,07 0,560 -7,83 35,00 Moderado 3,66 4,01 1,000 -6,97 14,28 Alto Sustancial 6,57 4,23 0,727 -4,65 17,79 TABLA CXXXV. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de colesterol Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 135,59 7,66 17,71 0,000 Riesgo alto 13,58 8,07 0,21 1,68 0,093 Riesgo sustancial 7,01 8,36 0,10 0,84 0,402 Riesgo moderado 9,93 8,25 0,14 1,20 0,230 TABLA CXXXVI. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de colesterol Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 249! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de trigliceridos séricos (I) GRAFICO XLII. Media (IC 95%) de los niveles de trigliceridos (mg/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 2002,35 3 667,45 0,27 0,848 Residual 518627,53 209 2481,47 Total 520629,89 212 TABLA CXXXVII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de trigliceridos Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Sustancial 51 86,43 Alto 100 86,78 Moderado 51 90,08 Bajo 11 99,73 Sig. 0,745 TABLA CXXXVIII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de trigliceridos Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 250! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de trigliceridos séricos (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 9,65 16,56 1,000 -34,46 53,76 Sustancial 13,30 16,56 1,000 -30,81 57,41 Bajo Alto 12,95 15,82 1,000 -29,20 55,10 Bajo -9,65 16,56 1,000 -53,76 34,46 Sustancial 3,65 9,87 1,000 -22,63 29,92 Moderado Alto 3,30 8,57 1,000 -19,53 26,13 Bajo -13,30 16,56 1,000 -57,41 30,81 Moderado -3,65 9,87 1,000 -29,92 22,63 Sustancial Alto -0,35 8,57 1,000 -23,18 22,48 Bajo -12,95 15,82 1,000 -55,10 29,20 Moderado -3,30 8,57 1,000 -26,13 19,53 Alto Sustancial 0,35 8,57 1,000 -22,48 23,18 TABLA CXXXIX. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de trigliceridos Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 99,73 15,02 6,64 0,000 Riesgo alto -12,95 15,82 -0,13 -0,82 0,414 Riesgo sustancial -13,30 16,56 -0,12 -0,80 0,423 Riesgo moderado -9,65 16,56 -0,08 -0,58 0,561 TABLA CXL. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de triglicéridos Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 251! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de hemoglobina sérica (I) GRAFICO XLIII. Media (IC 95%) de los niveles de hemoglobina (mg/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 0,57 3 0,19 0,152 0,929 Residual 453,88 362 1,26 Total 454,45 365 TABLA CXLI. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de hemoglobina Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Moderado 106 12,04 Bajo 17 12,09 Sustancial 86 12,09 Alto 157 12,14 Sig. 0,978 TABLA CXLII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de hemoglobina Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 252! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de hemoglobina sérica (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 0,04 0,29 1,000 -0,74 0,82 Sustancial 0,00 0,30 1,000 -0,79 0,79 Bajo Alto -0,05 0,29 1,000 -0,81 0,71 Bajo -0,04 0,29 1,000 -0,82 0,74 Sustancial -0,04 0,16 1,000 -0,48 0,39 Moderado Alto -0,09 0,14 1,000 -0,47 0,28 Bajo 0,00 0,30 1,000 -0,79 0,79 Moderado 0,04 0,16 1,000 -0,39 0,48 Sustancial Alto -0,05 0,15 1,000 -0,45 0,35 Bajo 0,05 0,29 1,000 -0,71 0,81 Moderado 0,09 0,14 1,000 -0,28 0,47 Alto Sustancial 0,05 0,15 1,000 -0,35 0,45 TABLA CXLIII.Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de hemoglobina Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 12,09 0,27 44,51 0,000 Riesgo alto 0,05 0,29 0,02 0,18 0,855 Riesgo sustancial 0,00 0,30 0,00 0,01 0,993 Riesgo moderado -0,04 0,29 -0,02 -0,14 0,887 TABLA CXLIV. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de hemoglobina Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 259! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de transferrina sérica (I) GRAFICO XLVII. Media (IC 95%) de los niveles de transferrina (mg/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 19673,92 3 6557,97 1,97 0,118 Residual 1167452,52 351 3326,08 Total 1187126,44 354 TABLA CLVII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de transferrina Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 2 Bajo 17 242,01 Alto 149 263,94 263,94 Sustancial 86 269,59 269,59 Moderado 103 275,36 Sig. 0,058 0,609 TABLA CLVIII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de transferrina Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 260! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de transferrina sérica (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -33,35 15,10 0,167 -73,41 6,71 Sustancial -27,58 15,31 0,435 -68,20 13,03 Bajo Alto -21,93 14,76 0,830 -61,11 17,24 Bajo 33,35 15,10 0,167 -6,71 73,41 Sustancial 5,77 8,42 1,000 -16,58 28,12 Moderado Alto 11,42 7,39 0,739 -8,19 31,03 Bajo 27,58 15,31 0,435 -13,03 68,20 Moderado -5,77 8,42 1,000 -28,12 16,58 Sustancial Alto 5,65 7,81 1,000 -15,07 26,37 Bajo 21,93 14,76 0,830 -17,24 61,11 Moderado -11,42 7,39 0,739 -31,03 8,19 Alto Sustancial -5,65 7,81 1,000 -26,37 15,07 TABLA CLIX. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de transferrina Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 242,01 13,99 17,30 0,000 Riesgo alto 21,93 14,76 0,19 1,49 0,138 Riesgo sustancial 27,58 15,31 0,20 1,80 0,072 Riesgo moderado 33,35 15,10 0,26 2,21 0,028 TABLA CLX. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de transferrina Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 261! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de zinc sérico (I) GRAFICO XLVIII. Media (IC 95%) de los niveles de zinc (microgr/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 480,40 3 160,13 0,49 0,687 Residual 115013,37 354 324,90 Total 115493,77 357 TABLA CLXI.Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de zinc Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Alto 150 82,62 Moderado 104 84,52 Bajo 16 85,13 Sustancial 88 85,30 Sig. 0,897 TABLA CLXII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de zinc Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 262! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de zinc sérico (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 0,61 4,84 1,000 -12,24 13,45 Sustancial -0,17 4,90 1,000 -13,17 12,83 Bajo Alto 2,51 4,74 1,000 -10,07 15,08 Bajo -0,61 4,84 1,000 -13,45 12,24 Sustancial -0,78 2,61 1,000 -7,70 6,15 Moderado Alto 1,90 2,30 1,000 -4,20 8,00 Bajo 0,17 4,90 1,000 -12,83 13,17 Moderado 0,78 2,61 1,000 -6,15 7,70 Sustancial Alto 2,68 2,42 1,000 -3,75 9,10 Bajo -2,51 4,74 1,000 -15,08 10,07 Moderado -1,90 2,30 1,000 -8,00 4,20 Alto Sustancial -2,68 2,42 1,000 -9,10 3,75 TABLA CLXIII. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de zinc Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 85,13 4,51 18,89 0,000 Riesgo alto -2,51 4,74 -0,07 -0,53 0,598 Riesgo sustancial 0,17 4,90 0,00 0,04 0,972 Riesgo moderado -0,61 4,84 -0,02 -0,13 0,900 TABLA CLXIV. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de zinc Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 263! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de cobre sérico (I) GRAFICO XLIX. Media (IC 95%) de los niveles de cobre (microgr/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 3143,48 3 1047,83 0,91 0,439 Residual 414496,53 358 1157,81 Total 417640,01 361 TABLA CLXV. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de cobre Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 16 117,69 Sustancial 88 120,56 Alto 153 121,76 Moderado 105 127,30 Sig. 0,543 TABLA CLXVI. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de cobre Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 264! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de cobre sérico (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -9,61 9,13 1,000 -33,83 14,62 Sustancial -2,87 9,25 1,000 -27,40 21,66 Bajo Alto -4,08 8,94 1,000 -27,80 19,64 Bajo 9,61 9,13 1,000 -14,62 33,83 Sustancial 6,74 4,92 1,000 -6,31 19,79 Moderado Alto 5,53 4,31 1,000 -5,91 16,97 Bajo 2,87 9,25 1,000 -21,66 27,40 Moderado -6,74 4,92 1,000 -19,79 6,31 Sustancial Alto -1,21 4,55 1,000 -13,29 10,87 Bajo 4,08 8,94 1,000 -19,64 27,80 Moderado -5,53 4,31 1,000 -16,97 5,91 Alto Sustancial 1,21 4,55 1,000 -10,87 13,29 TABLA CLXVII. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de cobre Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 117,69 8,51 13,84 0,000 Riesgo alto 4,08 8,94 0,06 0,46 0,649 Riesgo sustancial 2,87 9,25 0,04 0,31 0,757 Riesgo moderado 9,61 9,13 0,13 1,05 0,293 TABLA CLXVIII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de cobre Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 265! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de IGFBP3 sérica (I) GRAFICO L. Media (IC 95%) de los niveles para IGF-BP3 (microgr/ml) cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 1,39 3 0,46 0,46 0,710 Residual 304,42 304 1,00 Total 305,80 307 TABLA CLXIX. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IGF-BP3 Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Sustancial 76 2,39 Moderado 92 2,48 Bajo 14 2,54 Alto 126 2,56 Sig. 0,882 TABLA CLXX.Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IGF-BP3 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 266! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de IGFBP3 sérica (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 0,06 0,29 1,000 -0,70 0,82 Sustancial 0,15 0,29 1,000 -0,62 0,92 Bajo Alto -0,02 0,28 1,000 -0,77 0,73 Bajo -0,06 0,29 1,000 -0,82 0,70 Sustancial 0,09 0,16 1,000 -0,32 0,50 Moderado Alto -0,08 0,14 1,000 -0,44 0,29 Bajo -0,15 0,29 1,000 -0,92 0,62 Moderado -0,09 0,16 1,000 -0,50 0,32 Sustancial Alto -0,17 0,15 1,000 -0,55 0,22 Bajo 0,02 0,28 1,000 -0,73 0,77 Moderado 0,08 0,14 1,000 -0,29 0,44 Alto Sustancial 0,17 0,15 1,000 -0,22 0,55 TABLA CLXXI. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IGF-BP3 Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 2,54 0,27 9,50 0,000 Riesgo alto 0,02 0,28 0,01 0,06 0,952 Riesgo sustancial -0,15 0,29 -0,07 -0,52 0,604 Riesgo moderado -0,06 0,29 -0,03 -0,21 0,833 TABLA CLXXII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IGF-BP3 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 267! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de leptina sérica (I) GRAFICO LI. Media (IC 95%) de los niveles de leptina (mg/ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 52,42 3 17,48 0,96 0,411 Residual 4992,1 275 18,15 Total 5044,52 278 TABLA CLXXIII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de leptina Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Moderado 80 3,18 Bajo 13 3,30 Sustancial 69 3,39 Alto 117 4,15 Sig. 0,775 TABLA CLXXIV. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de leptina Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! ! 268! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de leptina sérica (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Sustancial 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Bajo Alto 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Bajo 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Sustancial 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Moderado Alto 0,72 0,72 0,720 0,720 0,720 Bajo 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Moderado 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Sustancial Alto 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Bajo 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 Moderado 0,72 0,72 0,720 0,720 0,720 Alto Sustancial 1,00 1,00 1,000 1,000 1,000 TABLA CLXXV. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de letpina Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 3,30 1,18 2,80 0,006 Riesgo alto 0,84 1,25 0,10 0,67 0,501 Riesgo sustancial 0,09 1,29 0,01 0,07 0,948 Riesgo moderado -0,13 1,27 -0,01 -0,10 0,921 TABLA CLXXVI. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de leptina Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 275! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de transaminasas GOT y GPT sérica (I) GRAFICO LIV. Media (IC 95%) de los niveles de transaminsasas GOT y GPT (mg/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 119,90 3 39,97 0,11 0,955 Residual 123875,46 338 366,50 Total 123995,37 341 TABLA CLXXXVI. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GOT Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Sustancial 82 44,90 Alto 142 45,08 Bajo 17 45,47 Moderado 101 46,32 Sig. 0,985 TABLA CLXXXVII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GOT Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 276! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de transaminasas GOT y GPT sérica (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -0,85 5,02 1,000 -14,17 12,47 Sustancial 0,57 5,10 1,000 -12,97 14,11 Bajo Alto 0,39 4,91 1,000 -12,65 13,43 Bajo 0,85 5,02 1,000 -12,47 14,17 Sustancial 1,41 2,85 1,000 -6,14 8,97 Moderado Alto 1,24 2,49 1,000 -5,37 7,85 Bajo -0,57 5,10 1,000 -14,11 12,97 Moderado -1,41 2,85 1,000 -8,97 6,14 Sustancial Alto -0,18 2,66 1,000 -7,22 6,87 Bajo -0,39 4,91 1,000 -13,43 12,65 Moderado -1,24 2,49 1,000 -7,85 5,37 Alto Sustancial 0,18 2,66 1,000 -6,87 7,22 TABLA CLXXXVIII. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GOT Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 45,47 4,64 9,79 0,000 Riesgo alto -0,39 4,91 -0,01 -0,08 0,936 Riesgo sustancial -0,57 5,10 -0,01 -0,11 0,911 Riesgo moderado 0,85 5,02 0,02 0,17 0,866 TABLA CLXXXIX. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GOT Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 277! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de transaminasas GOT y GPT séricas (III) Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 2459,60 3 819,87 0,73 0,535 Residual 379730,94 338 1123,47 Total 382190,54 341 TABLA CXC.Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GPT Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Sustancial 82 36,40 Bajo 17 36,41 Moderado 101 37,39 Alto 142 42,29 Sig. 0,837 TABLA CXCI. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GPT Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 278! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de transaminasas GOT y GPT séricas (IV) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -0,97 8,79 1,000 -24,29 22,34 Sustancial 0,01 8,93 1,000 -23,70 23,71 Bajo Alto -5,88 8,60 1,000 -28,71 16,95 Bajo 0,97 8,79 1,000 -22,34 24,29 Sustancial 0,98 4,98 1,000 -12,24 14,21 Moderado Alto -4,90 4,36 1,000 -16,48 6,68 Bajo -0,01 8,93 1,000 -23,71 23,70 Moderado -0,98 4,98 1,000 -14,21 12,24 Sustancial Alto -5,89 4,65 1,000 -18,22 6,45 Bajo 5,88 8,60 1,000 -16,95 28,71 Moderado 4,90 4,36 1,000 -6,68 16,48 Alto Sustancial 5,89 4,65 1,000 -6,45 18,22 TABLA CXCII. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GPT Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 36,41 8,13 4,48 0,000 Riesgo alto 5,88 8,60 0,09 0,68 0,495 Riesgo sustancial -0,01 8,93 0,00 0,00 0,999 Riesgo moderado 0,97 8,79 0,01 0,11 0,912 TABLA CXCIII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de GPT Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 279! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM séricas (I) GRAFICO LV. Media (IC 95%) de los niveles de Inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM (mg/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 43028,77 3 14342,92 2,115 0,098 Residual 2088797,00 308 6781,81 Total 2131825,77 311 TABLA CXCIV. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgA Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 15 100,33 Sustancial 70 110,09 Alto 136 123,17 Moderado 91 139,19 Sig. 0,150 TABLA CXCV. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgA Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 280! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM séricas (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -38,86 22,95 0,549 -99,80 22,08 Sustancial -9,76 23,43 1,000 -71,97 52,46 Bajo Alto -22,83 22,41 1,000 -82,33 36,66 Bajo 38,86 22,95 0,549 -22,08 99,80 Sustancial 29,10 13,09 0,162 -5,66 63,87 Moderado Alto 16,02 11,15 0,911 -13,59 45,64 Bajo 9,76 23,43 1,000 -52,46 71,97 Moderado -29,10 13,09 0,162 -63,87 5,66 Sustancial Alto -13,08 12,11 1,000 -45,25 19,09 Bajo 22,83 22,41 1,000 -36,66 82,33 Moderado -16,02 11,15 0,911 -45,64 13,59 Alto Sustancial 13,08 12,11 1,000 -19,09 45,25 TABLA CXCVI. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgA Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 100,33 21,26 4,72 0,000 Riesgo alto 22,83 22,41 0,14 1,02 0,309 Riesgo sustancial 9,76 23,43 0,05 0,42 0,677 Riesgo moderado 38,86 22,95 0,21 1,69 0,091 TABLA CXCVII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgA Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 281! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM séricas (III) Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 199451,04 3 66483,68 0,99 0,395 Residual 20540000,00 308 66699,76 Total 20740000,00 311 TABLA CXCVIII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgG Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 15 612,00 Alto 135 698,68 Moderado 92 702,42 Sustancial 70 735,27 Sig. 0,142 TABLA CXCIX. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgG Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 282! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM séricas (IV) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -90,42 71,91 1,000 -281,39 100,54 Sustancial -123,27 73,48 ,567 -318,39 71,85 Bajo Alto -86,68 70,29 1,000 -273,33 99,97 Bajo 90,42 71,91 1,000 -100,54 281,39 Sustancial -32,85 40,96 1,000 -141,62 75,92 Moderado Alto 3,74 34,92 1,000 -88,97 96,46 Bajo 123,27 73,48 ,567 -71,85 318,39 Moderado 32,85 40,96 1,000 -75,92 141,62 Sustancial Alto 36,59 38,04 1,000 -64,42 137,60 Bajo 86,68 70,29 1,000 -99,97 273,33 Moderado -3,74 34,92 1,000 -96,46 88,97 Alto Sustancial -36,59 38,04 1,000 -137,60 64,42 TABLA CC. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgG Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 612,00 66,68 9,18 ,000 Riesgo alto 86,68 70,29 0,17 1,23 ,218 Riesgo sustancial 123,27 73,48 0,20 1,68 ,094 Riesgo moderado 90,42 71,91 0,16 1,26 ,210 TABLA CCI. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgG Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 283! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM séricas (V) Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 16974,72 3 5658,24 1,89 0,131 Residual 916107,89 306 2993,82 Total 933082,61 309 TABLA CCII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgM Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Alto 135 90,66 Sustancial 69 92,06 Bajo 15 95,16 Moderado 91 107,51 Sig. 0,513 TABLA CCIII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgM Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 284! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM séricas (VI) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -12,35 15,25 1,000 -52,84 28,14 Sustancial 3,10 15,59 1,000 -38,29 44,49 Bajo Alto 4,50 14,89 1,000 -35,05 44,04 Bajo 12,35 15,25 1,000 -28,14 52,84 Sustancial 15,45 8,73 0,468 -7,75 38,64 Moderado Alto 16,85 7,42 0,143 -2,86 36,55 Bajo -3,10 15,59 1,000 -44,49 38,29 Moderado -15,45 8,73 0,468 -38,64 7,75 Sustancial Alto 1,40 8,10 1,000 -20,10 22,90 Bajo -4,50 14,89 1,000 -44,04 35,05 Moderado -16,85 7,42 0,143 -36,55 2,86 Alto Sustancial -1,40 8,10 1,000 -22,90 20,10 TABLA CCIV. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgM Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 95,2 14,1 6,7 0,000 Riesgo alto -4,5 14,9 0,0 -0,3 0,763 Riesgo sustancial -3,1 15,6 0,0 -0,2 0,842 Riesgo moderado 12,3 15,2 0,1 0,8 0,419 TABLA CCV. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de IgM Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 291! 2.8 RELACIÓN ESTADÍSTICA ENTRE LOS GRUPOS DE RIESGO DE HLA Y LOS ANTICUERPOS ESPECÍFICOS DE LA ENFERMEDAD EN LOS PACIENTES CELIACOS AL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Inter-grupos 3520,73 3 1173,58 0,61 0,607 Intra-grupos 322888,76 169 1910,58 AGA 95-03 Total 326409,49 172 Inter-grupos 470,17 3 156,72 0,58 0,630 Intra-grupos 22981,97 85 270,38 AGA 03-05 Total 23452,13 88 Inter-grupos 31127,69 3 10375,90 1,11 0,348 Intra-grupos 971082,97 104 9337,34 AGA 05-09 Total 1002210,66 107 Inter-grupos 3920,35 3 1306,78 0,65 0,588 Intra-grupos 190335,57 94 2024,85 AGG Total 194255,91 97 Inter-grupos 42,38 3 14,13 0,15 0,928 Intra-grupos 14858,74 160 92,87 ATGt cobaya Total 14901,12 163 Inter-grupos 2828,40 3 942,80 0,25 0,863 Intra-grupos 426839,07 112 3811,06 ATGt recombinante humana Total 429667,47 115 TABLA CCXIV. Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA y los niveles séricos de los anticuerpos antigliadina IgA (AGA), antitransglutaminasa IgG (AGG) y antintransglutaminasa IgA (ATGt) ! Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 293! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 1995-2003 (I) GRAFICO LVII. Media (IC 95%) de los anticuerpos antigliadina IgA 1995-2003 (UA/ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 3520,73 3,00 1173,58 0,61 0,607 Residual 322888,76 169,00 1910,58 Total 326409,49 172,00 TABLA CCXV. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 1995-2003 Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Moderado 47 35,26 Alto 79 37,69 Sustancial 37 41,67 Bajo 10 54,71 Sig. 0,399 TABLA CCXVI. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 1995-2003 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 294! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 1995-2003 (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 19,45 15,22 1,000 -21,19 60,09 Sustancial 13,04 15,58 1,000 -28,55 54,63 Bajo Alto 17,02 14,67 1,000 -22,15 56,19 Bajo -19,45 15,22 1,000 -60,09 21,19 Sustancial -6,41 9,61 1,000 -32,05 19,24 Moderado Alto -2,43 8,05 1,000 -23,93 19,07 Bajo -13,04 15,58 1,000 -54,63 28,55 Moderado 6,41 9,61 1,000 -19,24 32,05 Sustancial Alto 3,98 8,71 1,000 -19,27 27,22 Bajo -17,02 14,67 1,000 -56,19 22,15 Moderado 2,43 8,05 1,000 -19,07 23,93 Alto Sustancial -3,98 8,71 1,000 -27,22 19,27 TABLA CCXVII. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 1995-2003 Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 54,71 13,82 3,96 0,000 Riesgo alto -17,02 14,67 -0,20 -1,16 0,248 Riesgo sustancial -13,04 15,58 -0,12 -0,84 0,404 Riesgo moderado -19,45 15,22 -0,20 -1,28 0,203 TABLA CCXVIII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 1995-2003 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 295! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2003-2005 (I) GRAFICO LVIII. Media (IC 95%) de los anticuerpos antigliadina IgA 2003-2005 (UA/ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 470,16 3 156,72 ,580 0,630 Residual 22981,96 85 270,37 Total 23452,13 88 TABLA CCXIX. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2003-2005 Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Alto 39 11,59 Sustancial 24 12,40 Moderado 23 15,16 Bajo 3 22,66 Sig. 0,488 TABLA CCXX. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2003-2005 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 296! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2003-2005 (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado 7,47 10,09 1,000 -19,79 34,74 Sustancial 10,23 10,07 1,000 -16,97 37,43 Bajo Alto 11,04 9,85 1,000 -15,57 37,65 Bajo -7,47 10,09 1,000 -34,74 19,79 Sustancial 2,75 4,80 1,000 -10,21 15,72 Moderado Alto 3,56 4,32 1,000 -8,11 15,24 Bajo -10,23 10,07 1,000 -37,43 16,97 Moderado -2,75 4,80 1,000 -15,72 10,21 Sustancial Alto 0,81 4,27 1,000 -10,71 12,34 Bajo -11,04 9,85 1,000 -37,65 15,57 Moderado -3,56 4,32 1,000 -15,24 8,11 Alto Sustancial -0,81 4,27 1,000 -12,34 10,71 TABLA CCXXI. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2003-2005 Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 22,66 9,49 2,38 0,019 Riesgo alto -11,04 9,85 -0,34 -1,12 0,266 Riesgo sustancial -10,23 10,07 -0,28 -1,02 0,313 Riesgo moderado -7,48 10,09 -0,20 -0,74 0,461 TABLA CCXXII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2003-2005 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 297! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2005-2009 (I) GRAFICO LIX.Media (IC 95%) de los anticuerpos antigliadina IgA 2005-2009 (UA/ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 31127,69 3 10375,90 1,11 0,348 Residual 971082,97 104 9337,33 Total 1002210,66 107 TABLA CCXXIII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2005-2009 Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 4 53,95 Sustancial 26 92,45 Moderado 40 118,08 Alto 38 124,81 Sig. 0,289 TABLA CCXXIV. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2005-2009 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 298! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2005-2009 (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -64,13 50,67 1,000 -200,42 72,16 Sustancial -38,50 51,90 1,000 -178,09 101,09 Bajo Alto -70,86 50,79 0,996 -207,48 65,76 Bajo 64,13 50,67 1,000 -72,16 200,42 Sustancial 25,63 24,34 1,000 -39,84 91,10 Moderado Alto -6,73 21,89 1,000 -65,60 52,15 Bajo 38,50 51,90 1,000 -101,09 178,09 Moderado -25,63 24,34 1,000 -91,10 39,84 Sustancial Alto -32,36 24,59 1,000 -98,51 33,79 Bajo 70,86 50,79 0,996 -65,76 207,48 Moderado 6,73 21,89 1,000 -52,15 65,60 Alto Sustancial 32,36 24,59 1,000 -33,79 98,51 TABLA CCXXV. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2005-2009 Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 53,95 48,32 1,12 0,267 Riesgo alto 70,86 50,79 0,35 1,40 0,166 Riesgo sustancial 38,50 51,90 0,17 0,74 0,460 Riesgo moderado 64,13 50,67 0,32 1,27 0,208 TABLA CCXXVI. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgA 2005-2009 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 299! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgG (I) GRAFICO LX. Media (IC 95%) de los anticuerpos antigliadina IgG para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 3920,34 3 1306,78 0,65 0,588 Residual 190335,57 94 2024,86 Total 194255,91 97 TABLA CCXXVII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgG Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 5 54,80 Moderado 30 66,81 Alto 44 74,20 Sustancial 19 80,66 Sig. 0,464 TABLA CCXXVIII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgG Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 300! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antigliadina IgG (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -12,01 21,74 1,000 -70,59 46,57 Sustancial -25,86 22,62 1,000 -86,82 35,10 Bajo Alto -19,40 21,24 1,000 -76,64 37,84 Bajo 12,01 21,74 1,000 -46,57 70,59 Sustancial -13,85 13,19 1,000 -49,41 21,71 Moderado Alto -7,39 10,65 1,000 -36,10 21,33 Bajo 25,86 22,62 1,000 -35,10 86,82 Moderado 13,85 13,19 1,000 -21,71 49,41 Sustancial Alto 6,46 12,35 1,000 -26,83 39,75 Bajo 19,40 21,24 1,000 -37,84 76,64 Moderado 7,39 10,65 1,000 -21,33 36,10 Alto Sustancial -6,46 12,35 1,000 -39,75 26,83 TABLA CCXXIX. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgG Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 54,80 20,12 2,72 0,008 Riesgo alto 19,40 21,24 0,22 0,91 0,363 Riesgo sustancial 25,86 22,62 0,23 1,14 0,256 Riesgo moderado 12,01 21,74 0,12 0,55 0,582 TABLA CCXXX. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los anticuerpos antigliadina IgG Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 307! 2.9 RELACIÓN ENTRE LOS GRUPOS DE RIESGO DE HLA Y LAS VARIABLES AUTOINMUNES EN LOS PACIENTES CELIACOS AL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Inter-grupos 31,56 3 10,52 0,42 0,741 Intra-grupos 3635,76 144 25,25 T3 Total 3667,33 147 Inter-grupos 1,18 3 0,39 0,05 0,985 Intra-grupos 1133,84 147 7,71 T4 Total 1135,02 150 Inter-grupos 11,52 3 3,84 1,26 0,288 Intra-grupos 815,78 268 3,04 TSH Total 827,29 271 Inter-grupos 1,56 3 0,52 0,46 0,708 Intra-grupos 106,63 95 1,12 T4 Libre Total 108,20 98 Inter-grupos 1,57 3 0,52 1,09 0,354 Intra-grupos 83,50 174 0,48 Hemoglobina glicosilada Total 85,07 177 TABLA CCXLII Resumen de test de ANOVA para los grupos de riesgo de HLA y los niveles séricos de T3, T4, TSH, T4 libre y Hemoglobina glicosilada Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 308! 2.9 RELACIÓN ENTRE LOS GRUPOS DE RIESGO DE HLA Y LAS VARIABLES AUTOINMUNES EN LOS PACIENTES CELIACOS AL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Diabetes Mellitus 1,775 3 0,620 Déficit de IgA 2,395 3 0,494 Sindrome de Down 3,350 3 0,341 ANA 3,424 3 0,330 ASMA 1,12 3 0,772 Anticuerpos antitiroideos 8,030 3 0,045 Anti GAD 1,410 3 0,703 Anti DNA 0,648 3 0,885 Anticuerpos Autoinmunes 0,963 3 0,810 Tabla CCXLIII. Resumen de prueba de Chi-cuadrado para los grupos de riesgo de HLA y la presencia de Diabetes Mellitus, déficit de IgA, Síndrome de Down, anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (ASMA) y postividad para los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa), antiGAD, antiDNA y anticuerpos autoinmunes Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 309! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de Triyodotironina (T3) (I) GRAFICO LXIII. Media (IC 95%) de los niveles de T3 (ng/100 ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 31,56 3 10,52 0,42 0,741 Residual 3635,76 144 25,25 Total 3667,33 147 TABLA CCXLIV.Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T3 Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 7 3,17 Sustancial 38 4,04 Alto 61 4,80 Moderado 42 4,87 Sig. 0,724 TABLA CCXLV.Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T3 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 310! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de Triyodotironina (T3) (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -1,70 2,05 1,000 -7,18 3,79 Sustancial -0,87 2,07 1,000 -6,40 4,66 Bajo Alto -1,64 2,01 1,000 -7,00 3,73 Bajo 1,70 2,05 1,000 -3,79 7,18 Sustancial 0,83 1,12 1,000 -2,18 3,84 Moderado Alto 0,06 1,01 1,000 -2,63 2,76 Bajo 0,87 2,07 1,000 -4,66 6,40 Moderado -0,83 1,12 1,000 -3,84 2,18 Sustancial Alto -0,77 1,04 1,000 -3,55 2,01 Bajo 1,64 2,01 1,000 -3,73 7,00 Moderado -0,06 1,01 1,000 -2,76 2,63 Alto Sustancial 0,77 1,04 1,000 -2,01 3,55 TABLA CCXLVI. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T3 Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 3,17 1,90 1,67 0,097 Riesgo alto 1,64 2,01 0,16 0,82 0,416 Riesgo sustancial 0,87 2,07 0,08 0,42 0,676 Riesgo moderado 1,70 2,05 0,15 0,83 0,409 TABLA CCXLVII. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T3 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 311! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de tiroxina (T4) mg/dl (I) GRAFICO LXIV. Media (IC 95%) de los niveles de T4 (mg/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 1,18 3 0,34 0,05 0,985 Residual 1133,84 147 7,71 Total 1135,02 150 TABLA CCXLVIII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 7 11,99 Sustancial 39 12,19 Alto 64 12,31 Moderado 41 12,35 Sig. 0,977 TABLA CCXLIX.Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 312! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de tiroxina (T4) mg/dl (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -0,36 1,14 1,000 -3,40 2,68 Sustancial -0,20 1,14 1,000 -3,25 2,85 Bajo Alto -0,32 1,11 1,000 -3,28 2,64 Bajo 0,36 1,14 1,000 -2,68 3,40 Sustancial 0,16 0,62 1,000 -1,50 1,82 Moderado Alto 0,04 0,56 1,000 -1,44 1,53 Bajo 0,20 1,14 1,000 -2,85 3,25 Moderado -0,16 0,62 1,000 -1,82 1,50 Sustancial Alto -0,12 0,56 1,000 -1,63 1,39 Bajo 0,32 1,11 1,000 -2,64 3,28 Moderado -0,04 0,56 1,000 -1,53 1,44 Alto Sustancial 0,12 0,56 1,000 -1,39 1,63 TABLA CCL. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 11,99 1,05 11,42 0,000 Riesgo alto 0,32 1,11 0,06 0,29 0,772 Riesgo sustancial 0,20 1,14 0,03 0,18 0,861 Riesgo moderado 0,36 1,14 0,06 0,32 0,750 TABLA CCLI. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 313! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de Tirotropina (TSH) (I) GRAFICO LXV. Media (IC 95%) de los niveles de TSH (microUI/ml) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 11,51 3 3,84 1,26 0,288 Residual 815,78 268 3,04 Total 827,30 271 TABLA CCLII. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de TSH Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 12 2,49 Sustancial 68 3,29 Moderado 82 3,43 Alto 110 3,49 Sig. 0,091 TABLA CCLIII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de TSH Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 314! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de Tirotropina (TSH) (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -0,93 0,54 0,506 -2,37 0,50 Sustancial -0,80 0,55 0,866 -2,25 0,65 Bajo Alto -1,00 0,53 0,365 -2,41 0,41 Bajo 0,93 0,54 0,506 -0,50 2,37 Sustancial 0,13 0,29 1,000 -0,63 0,90 Moderado Alto -0,06 0,25 1,000 -0,74 0,61 Bajo 0,80 0,55 0,866 -0,65 2,25 Moderado -0,13 0,29 1,000 -0,90 0,63 Sustancial Alto -0,20 0,27 1,000 -0,91 0,52 Bajo 1,00 0,53 0,365 -0,41 2,41 Moderado 0,06 0,25 1,000 -0,61 0,74 Alto Sustancial 0,20 0,27 1,000 -0,52 0,91 TABLA CCLIV. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de TSH Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 2,49 0,50 4,94 0,000 Riesgo alto 1,00 0,53 0,28 1,88 0,061 Riesgo sustancial 0,80 0,55 0,20 1,46 0,144 Riesgo moderado 0,93 0,54 0,25 1,73 0,084 TABLA CCLV. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de TSH Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 315! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de T4 libre (I) GRAFICO LXVI. Media (IC 95%) de los niveles de T4 libre (ng/dl) para cada grupo de riesgo del HLA Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Regresión 1,562 3 0,521 0,464 0,708 Residual 106,634 95 1,122 Total 108,196 98 TABLA CCLVI. Test de ANOVA para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 libre Subconjunto para alfa = 0.05 Riesgo HLA N 1 Bajo 3 0,83 Sustancial 25 0,87 Moderado 34 0,92 Alto 37 1,15 Sig. 0,915 TABLA CCLVII. Test post-hoc Student-Newman-Keuls para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 libre Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 316! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los niveles de T4 libre (II) Intervalo de confianza al 95% (I) Riesgo Numerico (J) Riesgo Numerico Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior Limite superior Moderado -0,09 0,64 1,000 -1,81 1,63 Sustancial -0,04 0,65 1,000 -1,78 1,71 Bajo Alto -0,32 0,64 1,000 -2,03 1,39 Bajo 0,09 0,64 1,000 -1,63 1,81 Sustancial 0,05 0,28 1,000 -,70 ,80 Moderado Alto -0,23 0,25 1,000 -,91 ,45 Bajo 0,04 0,65 1,000 -1,71 1,78 Moderado -0,05 0,28 1,000 -,80 ,70 Sustancial Alto -0,28 0,27 1,000 -1,02 ,46 Bajo 0,32 0,64 1,000 -1,39 2,03 Moderado 0,23 0,25 1,000 -,45 ,91 Alto Sustancial 0,28 0,27 1,000 -,46 1,02 TABLA CCLVIII. Test post-hoc Bonferroni para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 libre Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados Modelo B Error típ. Beta t Sig. Riesgo bajo 0,83 0,61 1,35 0,180 Riesgo alto 0,32 0,64 0,15 0,50 0,616 Riesgo sustancial 0,04 0,65 0,02 0,06 0,952 Riesgo moderado 0,09 0,64 0,04 0,14 0,889 TABLA CCLIX. Coeficiente de linealidad para los grupos de riesgo del HLA y los niveles de T4 libre Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 323! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los pacientes con Síndrome de Down (I) GRAFICO LXX. Porcentaje de pacientes con síndrome de Down por encima de límites de normalidad para cada grupo de riesgo del HLA Riesgo S. de Down Si NO total Recuento 0 17 17 % dentro de Riesgo HLA 0,0% 100,0% 100,0% Bajo % dentro de S. de Down 0,0% 4,4% 4,3% Recuento 0 115 115 % dentro de Riesgo HLA 0,0% 100,0% 100,0% Moderado % dentro de S. de Down 0,0% 29,8% 29,4% Recuento 1 90 91 % dentro de Riesgo HLA 1,1% 98,9% 100,0% Sustancial % dentro de S. de Down 20,0% 23,3% 23,3% Recuento 4 164 168 % dentro de Riesgo HLA 2,4% 97,6% 100,0% Alto % dentro de S. de Down 80,0% 42,5% 43,0% TABLA CCLXX. Tabla de contingencia para los grupos de riesgo de HLA y pacientes con síndrome de Down Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 324! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los pacientes con Síndrome de Down (II) Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3,350 3 0,341 Razón de verosimilitudes 4,712 3 0,194 Chi-cuadrado de Yates 1,841 3 0,581 N de casos válidos 391 TABLA CCLXXI. Prueba de Chi-cuadrado para los grupos de riesgo de HLA y pacientes con síndrome de Down I.C. 95% para EXP(B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior Riesgo HLA 0,49 3 0,922 Bajo 3,71 0,51 53,85 1 0,000 41,000 Moderado 0,00 10443,93 0,00 1 1,000 1,000 0,000 0,00 Sustancial -16,70 9748,23 0,00 1 0,999 0,000 0,000 -16,70 Alto -17,49 9748,23 0,00 1 0,999 0,000 0,000 -17,49 TABLA CCLXXII. Regresión logística para los grupos de riesgo de HLA y pacientes con síndrome de Down Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 325! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antinucleares (ANA) (I) GRAFICO LXXI. Porcentaje de pacientes con ANA positivos para cada grupo de riesgo del HLA Riesgo HLA negativo positivo total Recuento 7 3 10 % dentro de Riesgo HLA 70,0% 30,0% 100,0% Bajo % dentro de ANA 3,1% 13,6% 4,0% Recuento 70 6 76 % dentro de Riesgo HLA 92,1% 7,9% 100,0% Moderado % dentro de ANA 31,1% 27,3% 30,8% Recuento 58 4 62 % dentro de Riesgo HLA 93,5% 6,5% 100,0% Sustancial % dentro de ANA 25,8% 18,2% 25,1% Recuento 90 9 99 % dentro de Riesgo HLA 90,9% 9,1% 100,0% Alto % dentro de ANA 40,0% 40,9% 40,1% TABLA CCLXXIII. Tabla de contingencia para los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antinucleares Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 326! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antinucleares (ANA) (II) Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 6,04 3 0,109 Razón de verosimilitudes 4,21 3 0,240 Chi-cuadrado de Yates 3,42 3 0,330 N de casos válidos 247 TABLA CCLXXIV. Prueba de Chi-cuadrado para los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antinucleares I.C. 95% para EXP(B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior Riesgo HLA 5,96 3 0,114 Bajo 1,54 0,64 5,86 1 0,015 0,214 Moderado -1,33 0,76 3,18 1 0,074 0,257 0,058 1,144 Sustancial -2,26 0,96 5,55 1 0,018 0,105 0,016 0,684 Alto -1,36 0,72 3,39 1 0,065 0,264 0,064 1,089 TABLA CCLXV. Regresión logística para los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antinucleares Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 327! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antimusculo liso (ASMA) (I) GRAFICO LXXII. Porcentaje de pacientes con ASMA positivos para cada grupo de riesgo del HLA Riesgo HLA ASMA negativo positivo total Recuento 9 1 10 % dentro de Riesgo HLA 90,0% 10,0% 100,0% Bajo % dentro de ASMA 4,4% 2,1% 4,0% Recuento 67 13 80 % dentro de Riesgo HLA 83,8% 16,3% 100,0% Moderado % dentro de ASMA 32,7% 27,7% 31,7% Recuento 48 12 60 % dentro de Riesgo HLA 80,0% 20,0% 100,0% Sustancial % dentro de ASMA 23,4% 25,5% 23,8% Recuento 81 21 102 % dentro de Riesgo HLA 79,4% 20,6% 100,0% Alto % dentro de ASMA 39,5% 44,7% 40,5% TABLA CCLXXVI. Tabla de contingencia para los grupos de riesgo de HLA y ASMA Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 328! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los anticuerpos antimusculo liso (ASMA) (II) Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,12 3 0,772 Razón de verosimilitudes 1,20 3 0,752 N de casos válidos 252 TABLA CCLXXVII. Prueba de Chi-cuadrado para los grupos de riesgo de HLA y los ASMA I.C. 95% para EXP(B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior Riesgo HLA 1,10 3 0,778 Bajo -2,20 1,05 4,35 1 0,037 0,111 Moderado 0,56 1,10 0,26 1 0,611 1,746 0,203 14,987 Sustancial 0,81 1,10 0,54 1 0,462 2,25 0,259 19,523 Alto 0,85 1,08 0,61 1 0,434 2,333 0,28 19,459 TABLA CCLXXVIII. Regresión logística para los grupos de riesgo de HLA y los ASMA Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 329! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los pacientes con anticuerpos antiperoxidasa (UI/ml) y/o anticuerpos antitiroglobulina (UI/ml) por encima de límites de normalidad (I) GRAFICO LXXIII.. Porcentaje de pacientes con ac. antiperoxidasa (UI/ml) o anticuerpos antitiroglobulina (UI/ml) por encima de límites de normalidad para cada grupo de riesgo del HLA Alto Normal total Recuento 0 9 9 % dentro de Riesgo HLA 0,0% 100,0% 100,0% Bajo % dentro de Ac. antiperoxidasa 0,0% 4,3% 3,5% Recuento 11 70 81 % dentro de Riesgo HLA 13,6% 86,4% 100,0% Moderado % dentro de Ac. antiperoxidasa 23,4% 33,2% 31,4% Recuento 17 41 58 % dentro de Riesgo HLA 29,3% 70,7% 100,0% Sustancial % dentro de Ac. antiperoxidasa 36,2% 19,4% 22,5% Recuento 19 91 110 % dentro de Riesgo HLA 17,3% 82,7% 100,0% Alto % dentro de Ac. antiperoxidasa 40,4% 43,1% 42,6% TABLA CCLXXIX. Tabla de contingencia para los grupos de riesgo de HLA y los ac. antiperoxidasa o anticuerpos antitiroglobulina (UI/ml) por encima de límites de normalidad Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 330! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los pacientes con anticuerpos antiperoxidasa por encima de límites de normalidad (II) Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 8,030 3 0,045 Razón de verosimilitudes 9,162 3 0,027 N casos validos 258 TABLA CCLXXX. Prueba de Chi-cuadrado para los grupos de riesgo de HLA y los ac. antiperoxidasa o anticuerpos antitiroglobulina (UI/ml) por encima de límites de normalidad I.C. 95% para EXP(B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior Riesgo HLA 5,60 3 0,133 Bajo -21,20 13397,77 0,00 1 0,999 1,62 Moderado 19,35 13397,77 0,00 1 0,999 0 0 Sustancial 20,32 13397,77 0,00 1 0,999 0 0 Alto 19,64 13397,77 0,00 1 0,999 0 0 TABLA CCLXXXI. Regresión logística para los grupos de riesgo de HLA y los ac. antiperoxidasa o anticuerpos antitiroglobulina (UI/ml) por encima de límites de normalidad Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 331! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los pacientes con anticuerpos antiGAD por encima de límites de normalidad (I) GRAFICO LXXIV. Porcentaje de pacientes con ac. anti-GAD por encima de límites de normalidad para cada grupo de riesgo del HLA Riesgo Ac. Anti-GAD Alto Normal total Recuento 0 7 7 % dentro de Riesgo HLA 0,0% 100,0% 100,0% Bajo % dentro de Ac. anti-GAD 0,0% 3,6% 3,5% Recuento 3 54 57 % dentro de Riesgo HLA 5,3% 94,7% 100,0% Moderado % dentro de Ac. anti-GAD 50,0% 28,1% 28,8% Recuento 0 48 48 % dentro de Riesgo HLA 0,0% 100,0% 100,0% Sustancial % dentro de Ac. anti-GAD 0,0% 25,0% 24,2% Recuento 3 83 86 % dentro de Riesgo HLA 3,5% 96,5% 100,0% Alto % dentro de Ac. anti-GAD 50,0% 43,2% 43,4% TABLA CCLXXXII. Tabla de contingencia para los grupos de riesgo de HLA y ac. anti-GAD por encima de límites de normalidad Tablas y gráficas: Estudio estadístico ! 332! Relación estadística entre los grupos de riesgo de HLA y los pacientes con anticuerpos antiGAD por encima de límites de normalidad (II) Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2,747 3 0,432 Razón de verosimilitudes 4,240 3 0,237 Chi-cuadrado de Yates 1,410 3 0,703 N de casos válidos 198 TABLA CCLXXXIII. Prueba de Chi-cuadrado para los grupos de riesgo de HLA y ac. anti-GAD por encima de límites de normalidad I.C. 95% para EXP(B) B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior Riesgo HLA 0,27 3 0,966 Bajo -3,32 0,59 31,92 1 0,000 27,667 Moderado 17,88 5801,36 0,00 1 0,998 5,839E7 0,000 . Sustancial 0 0,84 0,27 1 0,607 0,651 0,127 3,343 Alto 17,88 15191,52 0,00 1 0,999 5,839E7 0,000 . TABLA CCLXXXIV. Regresión logística para los grupos de riesgo de HLA y ac. anti-GAD por encima de límites de normalidad