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2012 95 Jorge Martínez Medel Preinducción cervical y rotura prematura de membranas Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Castán Mateo, Sergio Lapresta Moros, María Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Jorge Martínez Medel PREINDUCCIÓN CERVICAL Y ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Castán Mateo, Sergio Lapresta Moros, María Tesis Doctoral Autor 2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA I UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA “Preinducción cervical y Rotura Prematura de Membranas” TESIS DOCTORAL Jorge Martínez Medel Zaragoza, 2012 II “Preinducción cervical y Rotura Prematura de Membranas” Memoria presentada por JORGE MARTÍNEZ MEDEL Para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza DIRIGIDA POR DR. SERGIO CASTÁN MATEO DRA. MARÍA LAPRESTA MOROS Jefe de la Sección de Partos y Urgencias del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet. Médico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. III Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia Los Doctores D. SERGIO CASTÁN MATEO y Dª. MARÍA LAPRESTA MOROS ACREDITAN: Que Jorge Martínez Medel, licenciado en Medicina y Cirugía, ha realizado bajo nuestra dirección el trabajo que les presenta como memoria para optar al grado de Doctor, con el título: “Preinducción cervical y Rotura Prematura de Membranas”. Después de su revisión, consideramos que reúne los requisitos exigidos por la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza para ser considerada como Tesis Doctoral y defendida en sesión pública ante el tribunal que le sea asignado para juzgarla. Y para que conste y a petición del interesado, se firma el presente certificado en Zaragoza, a 26 de Abril de 2012. Fdo.: Sergio Castán Mateo Fdo.: María Lapresta Moros IV A mis padres, por instruirme en la constancia. A mi esposa, por infundir serenidad en mi vida. A mis hijos, como ejemplo de camino. V AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi más profundo agradecimiento al Dr. Sergio Castán Mateo, director de esta tesis, por el apoyo transmitido en el proyecto y en la realización de la misma y por sus consejos, fundamentales en el desarrollo y perfeccionamiento de la estructura de esta investigación. Mi más sincera gratitud a la Dra. María Lapresta Moros, codirectora de esta tesis y pilar fundamental de la misma, por su inestimable ayuda en el aspecto científico y por su continuo apoyo personal y estímulo en la consecución de este trabajo. Por constituir un modelo profesional y personal a imitar. Agradezco muy especialmente al Dr. Carlos Lapresta Moros, artífice del estudio estadístico realizado en esta tesis, su disponibilidad absoluta y desinteresada y su capacidad para transformar en comprensible este arduo y fundamental apartado de la investigación. A los miembros del Servicio de Archivos del Hospital Universitario Miguel Servet, gracias por facilitar la recogida de datos imprescindible para realizar esta tesis. Mi agradecimiento a los miembros del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Miguel Servet, por posibilitar el acceso a toda la información referente a los neonatos recogida en este trabajo. A todos los miembros de la Sección de Patología Obstétrica del Hospital Miguel Servet durante el periodo de realización de esta tesis, por facilitar y posibilitar la recogida de la mayoría de los datos que, en última instancia, son el elemento fundamental de toda investigación. Mi especial agradecimiento al Dr. José Manuel Campillos Maza, de quien surgió la idea inicial de la realización de esta tesis, pilar fundamental en la recogida de datos y estímulo profesional y académico constante. A todos los miembros de los Servicios de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet, por haber contribuido en mi formación durante los años de residencia y por continuar siendo en la actualidad una sólida referencia profesional. A la Dra. Pilar Pérez Hiraldo, por iniciarme en la pasión por la Ginecología y Obstetricia y por su estímulo para la realización del doctorado. A mis padres, por haberme inculcado la virtud de la constancia y por constituir el mejor ejemplo de perseverancia y bondad, tanto a nivel profesional como personal. VI A mis hijos, por constituir un estímulo de mejora y superación, por el tiempo no dedicado a vosotros. A mi esposa, por infundir serenidad en mi vida, por su apoyo incondicional, por ser mi hogar cada día. Tesis doctoral Índice 5.5. Pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas: Estudio comparativo de gestaciones finalizadas en parto vaginal frente a gestaciones finalizadas en cesárea………………...………….. 116 5.5.1. Descripción de la muestra………………………………………… 116 5.5.2. Factores maternos y gestacionales………………………………... 117 5.5.3. Preinducción: Factores cervicales, método y tiempos de evolución 118 5.5.4. Bienestar fetal intra y postparto…………………………………... 120 5.5.5. Peso fetal…………………………………………………………. 121 5.5.6. Necesidad de ingreso neonatal…………………………………… 123 5.5.7. Complicaciones maternas………………………………………… 123 5.5.8. Posible relación entre indicación de cesárea y factores obstétricos. 124 5.6. Pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas: Análisis de resultados en función del tiempo de evolución de bolsa rota………………………………………………………………………. 125 5.6.1. Vía de parto………………………………………………………. 125 5.6.2. Necesidad de inducción oxitócica………………………………... 126 5.6.3. Valoración fetal intra y postparto………………………………… 127 5.6.4. Complicaciones maternas………………………………………… 128 5.7. Análisis de resultados en función de la presencia o ausencia de antecedentes de relevancia…………………………………………. 128 5.8. Análisis de resultados en función de la edad gestacional…………….. 130 7 Tesis doctoral Índice 5.9. Comparación de resultados maternofetales entre pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas y pacientes preinducidas por oligoamnios………………………………………….. 131 5.10. Comparación de resultados maternofetales entre pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas y pacientes preinducidas por hiperdatia…………………………………………… 133 6. DISCUSIÓN………………………………………………………………… 136 6.1. Limitaciones del estudio………………………………………………... 137 6.1.1. Tamaño muestral………………………………………………….. 137 6.1.2. Métodos para controlar posibles sesgos…………………………... 140 6.2. Estudio descriptivo de las cohortes……………………………………. 143 6.2.1. Epidemiología…………………………………………………….. 143 6.3. Características de preinducción cervical……………………………… 146 6.3.1. Periodo comprendido desde el inicio de la preinducción hasta el parto………………………………………………………………. 146 6.3.2. Indicaciones de Preinducción…………………………………….. 149 6.3.3. Método de Preinducción…………………………………………. 151 6.3.4. Tiempo de evolución desde amniorrexis hasta inicio de la preinducción……………………………………………………… 156 6.4. Parto y resultado perinatal en pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas……………………………………………… 156 6.4.1. Tipo de parto e indicaciones……………………………………… 156 6.4.2. Anomalías en el registro de frecuencia cardíaca fetal intraparto…. 161 8 Tesis doctoral Índice 6.4.3. Anomalías del cordón umbilical…………………………………... 162 6.4.4. Color del líquido amniótico………………………………………. 162 6.4.5. Valoración del bienestar neonatal………………………………… 162 6.4.6. Complicaciones e ingreso neonatal……………………………….. 166 6.4.7. Complicaciones maternas…………………………………………. 167 6.5. Pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas. Estudio comparativo de gestaciones finalizadas mediante parto vaginal frente a gestaciones finalizadas mediante cesárea…………… 170 6.6. Pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas. Análisis de resultados en función del tiempo de evolución de bolsa rota……………………………………………………………………….. 173 6.7. Interpretación de análisis multivariante y posibles factores de confusión................................................................................................... 174 6.7.1. Análisis de resultados en función de la presencia o ausencia de antecedentes de relevancia……………………………………….. 174 6.7.2. Análisis de resultados en función de la edad gestacional………… 175 6.7.3. Comparación de resultados maternofetales entre pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas y pacientes preinducidas por oligoamnios……………………………………... 175 6.7.4. Comparación de resultados maternofetales entre pacientes preinducidas por Rotura prematura de membranas y pacientes preinducidas por hiperdatia……………………………………….. 176 9 Tesis doctoral Índice 6.8. Situación actual. Interrogantes presentes y futuros en el manejo de gestantes a término con Rotura prematura de membranas………….. 177 7. CONCLUSIONES…………………………………………………………... 179 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………. 182 9. ABREVIATURAS…………………………………………………………… 200 10 Tesis doctoral Introducción 1. INTRODUCCIÓN 11 Tesis doctoral Introducción 1.1. EL LÍQUIDO AMNIÓTICO 1.1.1. CONCEPTO Y FUNCIONES El líquido amniótico (LA) es un medio hídrico que protege al embrión/feto de influencias externas adversas, favoreciendo con su elasticidad la estática fetal. Representa también un complejo mecanismo de nutrición fetal, así como de su regulación metabólica. Sus funciones principales son 1: - Protección del feto frente a traumatismos externos y facilitación de su correcta movilidad y así del normal desarrollo del sistema músculoesquelético. - Contribución al desarrollo y maduración pulmonares. - Contribución al desarrollo del aparato digestivo fetal. - Nutrición y regulación del equilibrio ácido-básico fetal. - Defensa frente a gérmenes: gracias a su acción bactericida y/o bacteriostática, dependiendo del tipo de germen y de su cantidad. Se basa en su contenido en anticuerpos, betalisina, complejo proteína-zinc, citocinas, fibronectina, lisozima y peroxidasas, así como elementos que le confieren propiedades antiadhesivas frente a los gérmenes. - Regulación térmica del entorno fetal, pues mantiene una temperatura fetal uniforme. - Favorecimiento de la dilatación cervical en el parto y sus pródromos. Además de sus funciones fisiológicas, puede ser empleado para valorar el bienestar y madurez fetal si fuera necesario, mediante el cálculo del índice lecitina/esfingomielina, la valoración de la presencia de fosfatidilglicerol o la determinación de cuerpos lamelares. Por otro lado, se trata de un medio que en ocasiones permite determinados tratamientos de patologías fetales 2,3. 12 Tesis doctoral Introducción 1.1.2. VOLUMEN Y CUANTIFICACIÓN El volumen de LA pasa de 50 ml en la 12ª semana de gestación (sg) a 400 ml en la 20ª sg. Hasta las 20-25 sg aumenta progresivamente y guarda relación con el peso fetal. A partir de entonces el volumen medio permanece relativamente constante, con un máximo a las 32-34 sg. A las 36-38 sg es aproximadamente 1 L, momento a partir del cual se reduce ligeramente hasta unos 800 ml en la gestación a término 1,4. La técnica de dilución es considerada el patrón de oro para cuantificar el volumen de LA, pero tiene poca aplicación clínica dado que para llevarse a cabo requiere la realización de una técnica invasiva, la amniocentesis 4. Por ello el método más empleado para valorar el volumen de LA es la cuantificación ecográfica del Índice de Líquido Amniótico (ILA) descrito por Phelan y colaboradores (cols.) 5. Consiste en la medida del diámetro vertical de LA más profundo en cada uno de los cuatro cuadrantes del abdomen materno, colocando el transductor perpendicular al mismo. Las medidas deben realizarse siempre en zonas libres de partes fetales y asas de cordón. La puntuación del índice resulta de la suma de las medidas en centímetros de los cuatro cuadrantes. El ILA sigue una distribución similar al volumen real de LA a lo largo de la gestación, supera a otros métodos en la identificación de anomalías en el volumen de LA y además se correlaciona inversamente con una evolución perinatal desfavorable 1,6. Otro método utilizado con frecuencia para cuantificar el LA es el Índice de Hill o Bolsillo vertical máximo de LA. Consiste en la medición ecográfica de la dimensión vertical máxima en centímetros del bolsillo único más profundo de LA. Este bolsillo debe estar libre de cordón umbilical y partes fetales. La medición debe ser realizada con el transductor ecográfico perpendicular al suelo. Se trata de una determinación simple que permite una valoración rápida del volumen de LA 6,7. Se entiende por Oligoamnios un volumen de LA por debajo de la media en 2 desviaciones estándar para cualquier edad gestacional (EG) o inferior a 250 ml, que ecográficamente viene expresado por un índice de Phelan inferior o igual a cinco. El Polihidramnios se define como un volumen de LA superior a 2000 ml y se diagnostica ecográficamente mediante un ILA igual o superior a veinticuatro 8,9. 13 Tesis doctoral Introducción 1.1.3. COMPOSICIÓN Y RENOVACIÓN La composición del LA varía a lo largo de la gestación, al igual que su osmolaridad, debido principalmente a que su renovación aumenta conforme avanza el embarazo. Durante el primer trimestre es un dializado de suero materno y fetal, de composición similar al líquido extracelular del feto, pues la piel fetal es permeable al paso de agua y solutos. Hasta la 20ª sg tiene una gran similitud con el plasma materno del que procede. Tras la queratinización de la piel fetal (entorno a las 22-26 sg) pasa a estar formado principalmente por la orina fetal. En la gestación a término la orina fetal es su componente principal, si bien también está constituido por secreciones traqueales y por transferencia de líquido transmembranosa (entre LA y sangre tanto materna como fetal). Queda así compuesto por agua (98-99%), componentes orgánicos e inorgánicos, células y gases 10. La participación de los riñones fetales se hace evidente por el incremento progresivo de creatinina, urea y ácido úrico en el LA. El aporte renal a las 18 sg es de 7ml/día, a las 25 sg es de 60 ml/día y en la gestación a término de unos 600 ml/día. El riñón fetal modifica la composición de la orina en respuesta a diversos estímulos como los cambios en el volumen circulatorio o situaciones de sufrimiento. De modo que un volumen bajo de LA a cualquier edad gestacional (oligoamnios) se debe frecuentemente a una insuficiencia placentaria con disminución del flujo sanguíneo placentario. La agenesia renal o las uropatías obstructivas son otras posibles causas de oligoamnios 9,11-13. La participación del aparato digestivo en la circulación del LA se evidencia por la relación entre polihidramnios y atresia esofágica, situación en la que el feto no deglute la cantidad normal de LA. El intestino contribuye en la eliminación del LA y en el proceso de reabsorción de sodio y agua. El volumen de LA absorbido aumenta con la EG, siendo de unos 7 ml/día a las 16 sg, y de unos 500 ml /día al término del embarazo 9,11-13. El LA deglutido es absorbido a nivel de aparatos digestivo y respiratorio. Sin embargo, los mecanismos que regulan la deglución fetal son desconocidos 11. 14 Tesis doctoral Introducción Se produce una participación importante de la placenta y membranas ovulares mediante mecanismos de difusión, regulados por gradientes osmóticos e hidrostáticos y por canales intercelulares 11. Dentro de los componentes orgánicos que forman parte del LA se encuentran: - Proteínas: la mayor parte son de procedencia materna (pasan al LA por pinocitosis), se encuentran en concentración menor que en el plasma materno y su concentración disminuye con la EG. Su distribución es similar a la materna: 60% de albúmina y 40% de globulinas. La alfafetoproteína, originada en el hígado fetal, aumenta su concentración en el LA hasta la 14ª sg para luego disminuir, relacionándose su aumento patológico con defectos de cierre del tubo neural. En LA se pueden identificar Inmunoglobulina G (IgG) e IgA de origen materno. También se puede identificar IgM tras infecciones intraútero. - Aminoácidos: su concentración es un 60% menor que en plasma materno y también disminuyen conforme avanza el embarazo. Pasan a LA mediante transporte activo. - Otros componentes nitrogenados no proteicos: urea, creatinina y ácido úrico, que aumentan su concentración conforme avanza la gestación, debido a la orina fetal. - Lípidos: incluidos los fosfolípidos del surfactante pulmonar, que aumentan su concentración con la edad gestacional. - Glúcidos: glucosa, sacarosa, fructosa, etc. La concentración de glucosa es menor que en plasma materno. - Vitaminas. - Enzimas. - Hormonas: corticoides, andrógenos, progesterona, lactógeno placentario humano, gonadotrofina coriónica, renina, prostaglandinas (PGs), etc. Dentro de los componentes inorgánicos que constituyen el LA se encuentran zinc, cobre, hierro, manganeso, etc. El componente celular viene constituido por células del amnios y de las mucosas y piel fetales. A las 14 sg el LA es prácticamente acelular. Su celularidad es escasa entre las 14 y las 32 sg y aumenta bruscamente a partir de las 37 sg. 15 Tesis doctoral Introducción La fisiología del LA presenta todavía numerosas incógnitas. El feto interviene de manera esencial en la formación, renovación y mantenimiento del volumen del mismo y las membranas corioamnióticas en la circulación y en el mantenimiento de su osmolalidad (cuyo valor permanece constante durante el tercer trimestre). No obstante, se desconocen todavía los mecanismos que controlan de forma precisa esta compleja regulación 3. 1.2. MEMBRANAS FETALES 1.2.1. ESTRUCTURA Las membranas fetales están formadas por una lámina interna, el amnios, y una lámina externa, el corion. Ambas láminas están separadas por tejido conectivo denso con una pequeña cantidad de elastina (que en diversas clasificaciones se considera como parte del corion). Amnios En contacto con el LA, el amnios deriva del ectodermo embrionario y tiene unos 0,05 milímetros (mm) de grosor. Está formado por una capa de células amniogénicas (epitelio cúbico simple que reviste la cara interna, en contacto con el LA), precursoras del epitelio amniótico, y otra de células mesenquimáticas semejantes a los fibroblastos. Entre ellas se produce el depósito de colágeno intersticial (fundamentalmente tipo I y III y cantidades menores de los tipos V y VI) que aporta la mayor parte de la resistencia a la tracción de las membranas fetales. La superficie apical de las células epiteliales del amnios contiene numerosas microvellosidades muy desarrolladas, constitución compatible con un lugar fundamental de transferencia de sustancias. El amnios conforma el saco amniótico, ya reconocible a los 7-8 días del desarrollo embrionario. Esta membrana interviene en el transporte de agua y sustancias hidrosolubles que mantienen la homeostasis del LA y también produce componentes bioactivos como por ejemplo péptidos vasoactivos, factores de crecimiento, PGs y citocinas. Asímismo parece jugar un papel determinante en las fases de iniciación del parto, pues produce y libera oxitocina, vasopresina y citocinas. 16 Tesis doctoral Introducción realiza y se fundamenta en la premisa de que la FCF del feto no acidótico y neurológicamente íntegro reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales 24. Se trata de un test muy sensible pero con baja especificidad (y alta tasa de falsos positivos). La incidencia de muerte fetal tras un registro normal (tasa de falsos negativos) es de 1-3 ‰ gestaciones 27. Tras la valoración de un registro de monitorización continua de la FCF (sea en ausencia de dinámica uterina o sea intraparto), éste debe ser clasificado como 32: - Normal: Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura clasificados como tranquilizadores (Tabla 1). - Sospechoso: Registro de la FCF con 1 criterio clasificado como intranquilizador y el resto tranquilizadores. - Patológico: Registro de la FCF con 2 ó más criterios intranquilizadores ó 1 ó más clasificado como anormal. Tabla 1. Criterios de interpretación de los registros de FCF de la SEGO 32. La presencia de atipias en una deceleración variable predice un mayor riesgo de acidosis y un aumento de resultados perinatales deficientes. En orden de frecuencia, estas atipias son 32: 23 Tesis doctoral Introducción - Pérdida del ascenso transitorio inicial. - Retorno lento a la FCF basal. - Pérdida del ascenso transitorio secundario. - Ascenso transitorio secundario prolongado. - Deceleración bifásica (forma de W). - Pérdida de variabilidad durante la deceleración (es el de peor pronóstico). - FCF basal tras la deceleración a un nivel más bajo que el previo. Existe una asociación demostrada entre morbimortalidad perinatal asfíctica y registros de FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuídas o ausentes. Por ello, cuando existe un registro basal de tipo “sospechoso”, es necesario completar la evaluación fetal mediante una prueba de tolerancia fetal a contracciones uterinas inducidas (Test estresante o Prueba de Pose) y/o un perfil biofísico, una vez descartado que se trate de un falso positivo (períodos de “descanso fetal”, prematuridad, tratamiento materno con sedantes o hipnóticos, etc.). Para descartar un falso positivo se estimulará externamente al feto (movilización fetal, estimulación vibroacústica, etc.) y se reevaluará el registro durante otros 15-20 minutos. La conducta será entonces definida por el obstetra en función de cada caso. Si el test basal es normal indica bienestar fetal. La prueba se repetirá en 3-7 días, en función de la causa que motivó su realización. Se considera que una semana es un buen margen de seguridad, puesto que, salvo en procesos agudos, el deterioro placentario suele ser lento y progresivo. Esta cifra no está validada en estudios controlados, por lo que debe ser tomada con precaución. En pacientes de riesgo perinatal elevado se recomienda adaptar el ritmo de exploraciones al cuadro clínico concreto. En caso de un test basal patológico se finalizará directamente la gestación o se realizarán otros estudios que permitan valorar el bienestar fetal (Doppler placentario y/o fetal, perfil biofísico o prueba de tolerancia a contracciones) en función de la EG y los criterios que lo califican como patológico 24. En las gestaciones de bajo riesgo no está indicado comenzar la realización de TNE antes de la 40ª sg. A partir de las 40 sg puede realizarse de manera opcional. En los embarazos de riesgo elevado, será la propia patología la que determinará cuándo debe comenzar el estudio y la periodicidad del mismo 27. 24 Tesis doctoral Introducción Perfil biofísico fetal Fue introducido en 1980 en la práctica obstétrica por Manning y cols. 33. Se desarrolló a partir de las observaciones clínicas que indicaban que, al combinar parámetros agudos (tono, movimientos fetales, movimientos respiratorios y reactividad cardíaca) y crónicos (volumen de LA) de la condición fetal, se lograba una evaluación instantánea del feto y de la evolución y los cambios en la condición fetal (Tabla 2). VARIABLE BIOFÍSICA NORMAL ( 2 PUNTOS) ANORMAL ( 0 PUNTOS) MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS * ≥ 1 episodio de 30 segundos Ausentes ó < 30 segundos MOVIMIENTOS CORPORALES† ≥ 3 movimientos de cuerpo y extremidades < 3 movimientos de cuerpo y extremidades TONO FETAL ≥ 1 episodio de extensión activa con recuperación de la flexión Ausencia de movimientos de extensión. Extensión lenta con recuperación parcial de la flexión LÍQUIDO AMNIÓTICO Al menos un bolsillo de LA ≥ 2 cm en dos planos perpendiculares Ausente o bolsillo < 2 cm en dos planos perpendiculares FCF BASAL Reactivo No reactivo Tabla 2. Perfil biofísico fetal. Sistema de puntaje. * Medidos en 30 minutos. † Abrir y cerrar la mano se considera tono normal. La observación de una actividad biofísica normal informa sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistémica. El compromiso fetal crónico se asocia a cambios en los patrones de FCF, con disminución de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a centralización de la circulación fetal 27. Puntuaciones inferiores a 8 son indicadoras de compromiso fetal. Otros métodos Existen otros métodos de valoración del bienestar fetal como son la pulsioximetría fetal intraparto y el análisis del intervalo ST del electrocardiograma (ECG) fetal intraparto, que han demostrado buenos resultados como complemento de la cardiotocografía. En cualquiera de los casos, siempre deberían ser utilizados como métodos auxiliares y complementarios y, en caso de alteración de alguno de ellos, debería realizarse, si fuera posible, una determinación de pH fetal mediante microtoma 25 Tesis doctoral Introducción de calota (si bien en casos de alteración severa puede estar justificada la extracción fetal inmediata sin valoración previa del pH) 20. 1.4. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1.4.1. HISTORIA Y CONCEPTO La Rotura Prematura de Membranas (RPM) ha sido objeto de preocupación para los obstetras desde hace más de un siglo. Ya en 1841 Stephane Tarnier, obstetra francés considerado como pionero de la perinatología en Francia, describió la RPM en gestaciones a término y “roturas altas” en gestaciones pretérmino. También describió la RPM en ausencia de dinámica uterina y estableció su etiología como relacionada con el exceso de distensión uterina 34. Fleetwood Churchill, obstetra británico, describió grupos de embarazadas con RPM entre 2 y 150 horas antes del parto 35. En la actualidad, se entiende por RPM la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, sea éste a término o no. Para algunos autores se precisa un periodo de latencia hasta el inicio del trabajo de parto de al menos 12 horas para considerar la RPM como tal 36. La RPM sucede en el 5-10% de todas las gestaciones, en el 5-11% de las gestaciones a término y en el 1,5-20% de gestaciones por debajo de las 37 sg 17,37. Al menos el 60% suceden en embarazos a término 36,38-40. Si no se induce el parto, entorno al 60% de estas pacientes iniciarán espontáneamente trabajo de parto en 24h y hasta el 95% lo harán en 72h 41-46. La RPM se asocia a un incremento en la frecuencia de sufrimiento fetal, prolapso de cordón umbilical o de estructuras fetales, desprendimiento de placenta normalmente inserta e infección corioamniótica 2. El riesgo de que la RPM se repita en embarazos subsiguientes no está bien definido, aunque algunos estudios indican hasta un 32% de recurrencias 17. La frecuencia de RPM en embarazos múltiples no difiere significativamente de la observada en embarazos con feto único. Sin embargo, complica seriamente el pronóstico neonatal, pues el intervalo entre la RPM y el parto es generalmente más corto, lo cual supone un mayor impacto en el caso de nacimientos prematuros 17. 26 Tesis doctoral Introducción 1.4.2. ETIOLOGÍA Los estudios histológicos del lugar de rotura de las membranas demuestran una zona caracterizada por engrosamiento del componente conectivo y adelgazamiento del citotrofoblasto y de la decidua, con roturas de las conexiones entre amnios y corion. Estos cambios fisiológicos que acompañan a la maduración cervical y predisponen a la rotura de las membranas en esa zona, son producto de la acción de fosfolipasas, eicosanoides (en particular la PGE2), citocinas, elastasas, metaloproteasas, etc. Excepto en los casos de una agresión mecánica, como la amniocentesis o la amnioscopia, la etiología exacta de la RPM es desconocida en la actualidad, si bien se conocen varios factores predisponentes 2,47,48: - Defectos del colágeno: alteraciones estructurales del colágeno como la enfermedad de Ehlers-Danlos, causados por déficit de nutrientes como vitamina C, asociados a tóxicos como el tabaco o al déficit de oligoelementos como zinc o cobre. - Acción de enzimas relacionadas con la infección: elastasas y proteasas elaboradas por bacterias y por células participantes en la respuesta inflamatoria, fosfolipasa producida en la cascada inflamatoria que estimularía la formación de PGs, las cuales estimularían una mayor dinámica uterina. Diversos estudios han encontrado una relación entre infecciones cérvico-vaginales y RPM, así como entre número de exploraciones cervicales y RPM, pero no ha sido demostrada una relación causal 47,49. - Procedimientos invasivos: amnioscopia o amniocentesis: rotura mecánica. - Acortamiento cervical: por debajo de 25 mm se triplica el riesgo de parto prematuro asociado a RPM 50,51. También se incrementa el riesgo si existe antecedente de conización cervical 42. - El antecedente de parto prematuro incrementa el riesgo de RPM pretérmino, sobre todo si se asoció a RPM 48. - El antecedente de RPM pretérmino supone un riesgo de recurrencia del 1632% 42. - Sobredistensión uterina: polihidramnios, gestación múltiple, etc 43. 27 Tesis doctoral Introducción - Otros factores de riesgo predisponentes: bajo nivel socioeconómico, tabaco y metrorragia durante la gestación 47,52. Sin embargo, en la mayoría de casos de RPM ninguno de estos factores está presente, lo cual dificulta la búsqueda y toma de medidas preventivas frente a ella 42. 1.4.3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de RPM debe realizarse de un modo rápido y preciso, con objeto de reducir la morbimortalidad maternofetal al permitir el inicio de tratamientos apropiados y evitar el uso de aquellos no indicados o contraindicados. Las consecuencias de un diagnóstico falso de RPM pueden conllevar importantes repercusiones negativas en madre y feto. Por el contrario, la falta de diagnóstico puede conllevar diferentes pero incluso más graves consecuencias maternofetales. Ante una gestante con signos o síntomas sospechosos de RPM se deben considerar siempre tres puntos importantes: diagnóstico rápido y específico, determinación de la edad gestacional y, si corresponde y es posible, determinación de la madurez pulmonar fetal 17. El diagnóstico de RPM habitualmente se realiza objetivando la salida de un líquido claro, incoloro y continuo, que aumenta con una contracción uterina espontánea o con la movilización transabdominal del feto (signos de Tarnier), a través de cérvix, bien espontáneamente, bien con maniobras de Valsalva. Se recomienda el examen con espéculo, que muestra la presencia de LA en el fondo de saco vaginal posterior y su salida por el orificio cervical y permite confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos. Asimismo, puede proporcionar una estimación de la dilatación del cuello y descarta la presencia de cordón umbilical en el cérvix o la vagina o el prolapso de un miembro fetal. En cualquier caso, siempre es necesario reducir al mínimo el número de tactos vaginales, pues a mayor cantidad de tactos ha sido demostrado un mayor riesgo de infección maternofetal 36,42. A ese respecto existen estudios en los que es sustituida la exploración digital por la espéculoscopia, con una buena correlación entre ambas técnicas 40. 28 Tesis doctoral Introducción Si así no se llega al diagnóstico, pueden ser empleadas pruebas complementarias como el test de nitrazina, que muestra el cambio de color del papel de nitrazina por la alcalinización del pH vaginal que produce el LA. Esta prueba tiene una buena sensibilidad aunque un elevado porcentaje de falsos positivos (más frecuentemente en presencia de sangre o semen, antisépticos alcalinos o vaginosis bacteriana). Otra técnica disponible es la determinación del factor de crecimiento similar a la insulina (insulin-like growth factor [IGF] BP1) en el flujo cervical. Su concentración en el LA es entre 100 y 1000 veces mayor que en el suero materno. La especificidad y la sensibilidad de la prueba son del 74-97 %. En algunos países se comercializa una prueba inmunocromatográfica con anticuerpos monoclonales que permite el diagnóstico rápido. La muestra debe ser obtenida del orificio cervica externo (OCE) o de la vagina y los resultados están disponibles en 5 minutos 53,54. Actualmente existe otra técnica que consiste en la determinación inmunocromatográfica de la presencia en OCE o en vagina de microglobulina-α-1placentaria humana (PAMG-1), que está presente en el LA en altas concentraciones mientras que en sangre se encuentra en bajos niveles y que además muestra valores extremadamente bajos en las secreciones cérvico-vaginales cuando las membranas fetales están intactas. El test (Amnisure®) emplea anticuerpos monoclonales altamente sensibles capaces de detectar incluso cantidades mínimas de dicha proteína y alcanza una precisión diagnóstica cercana al 99%: sensibilidad 99%, especificidad 88-100%, valor predictivo positivo (VPP) 98-100% y valor predictivo negativo (VPN) 91-99% en los ensayos clínicos realizados 17,55-57. Es por ello el método no invasivo de elección en los casos no clínicamente evidentes. Otras técnicas posibles pero menos empleadas en la actualidad son: - Observación de la cristalización de la secreción vaginal en forma de hojas de helecho cuando hay LA en vagina: se toma una muestra del contenido vaginal y se extiende en un portaobjetos limpio; se deja secar durante 10 minutos y se observa al microscopio buscando la presencia de arborización. - Cuantificación ecográfica del volumen de LA, técnica de valoración indirecta. - Determinación en muestras cérvicovaginales de alfafetoproteína, prolactina, urea y creatinina, fibronectina fetal o ácido láctico. 29 Tesis doctoral Introducción - En casos extremos se puede inyectar índigo carmín o fluoresceína en la cavidad amniótica (punción ecoguiada transabdominal) y observar si sale por vagina unos minutos más tarde. Esta prueba puede considerarse el patrón de oro para el diagnóstico de RPM. Requiere el consentimiento informado de la embarazada, pues se trata de un procedimiento invasivo con complicaciones propias. Ninguna de todas las pruebas referidas tiene actualmente un valor absoluto y por tanto no existe un método de referencia universal 17,42,48,55. 1.4.4. DIAGNÓSTICO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - AMNISURE® En 1976 Petrunin y cols. describieron un marcador bioquímico con especificidad placentaria, la alfamicroglobulina placentaria-1, que fue hallada en alta concentración en el tejido placentario y en LA, y en muy pequeña cantidad en otros elementos maternos y fetales, incluída la sangre 17,58. El método Amnisure® es un análisis inmunocromatográfico cualitativo rápido que permite detectar LA en la secreción vaginal de mujeres gestantes. La prueba se fundamenta en la detección inmunocromatográfica de la proteína PAMG-1 humana, proteína de 34 kilodaltons (kDa) presente en el LA de las embarazas durante todo el embarazo (semanas 15 – 42). Esta proteína se encuentra en concentraciones elevadas en LA, bajas en sangre y extremadamente bajas en las secreciones cérvico-vaginales (50220 picogramos/ml) cuando las membranas fetales están intactas 54-56. La prueba emplea anticuerpos monoclonales altamente específicos, capaces de detectar incluso cantidades mínimas de proteína, presente en las secreciones cérvicovaginales cuando se ha producido la rotura de las membranas fetales. La concentración de PAMG-1 de referencia que utiliza esta combinación de anticuerpos monoclonales es de alrededor de 50-220 picogramos/ml de secreción vaginal. El punto de corte de la sensibilidad de la prueba es de 5 a 7 ng/ml, es decir, por lo menos 20 veces superior a la concentración habitual en secreciones vaginales si la bolsa está íntegra. Esta diferencia permite que la precisión de la prueba supere el 99%, puesto que se eliminan eficazmente los resultados falsos positivos y falsos negativos 57. 30 Tesis doctoral Introducción El dispositivo debe conservarse en lugar seco, entre 4 y 24ºC, pero no congelado. El kit de análisis está formado por una torunda estéril de poliéster, un vial con disolvente y una tira reactiva. Con la torunda se debe tomar una muestra de la superficie vaginal durante 1 minuto, preferiblemente apoyándola en el fondo de saco vaginal posterior. Después se debe introducir la torunda en el disolvente y enjuagarla en el mismo mediante movimientos de giro durante 1 minuto. Tras ello se debe sumergir la tira reactiva por el extremo marcado en el vial con el disolvente durante 5-10 minutos. Si la salida de LA es importante, dará un resultado visible rápidamente (tras 5 minutos), mientras que un escape muy pequeño agotará los 10 minutos. Tras los 10 minutos se debe extraer la tira del disolvente y colocarla en una superficie limpia, seca y plana y leer los resultados (positivo si aparecen dos rayas claramente visibles). No se debe leer el resultado si han pasado 15 minutos o más desde que se sumergió la tira en el vial. Figura 1. Aplicación del kit Amnisure® Los resultados de esta prueba son cualitativos, de modo que no se debe realizar una interpretación cuantitativa basada en sus resultados; es decir, la intensidad del color de las líneas en la cinta no modifica la interpretación de los resultados. En caso de hemorragia significativa (la punta de la torunda aparece roja) la prueba podría funcionar incorrectamente, de modo que no es recomendable su realización. Excepcionalmente pueden encontrarse resultados falsos negativos si la muestra se toma 12 horas ó más tras la RPM. Tampoco debe ser empleada antes de las 6 horas posteriores a la retirada de soluciones antisépticas o medicamentos de la vagina. 31 Tesis doctoral Introducción En caso de vaginitis, o bien de una cantidad no significativa de sangre mezclada con las secreciones vaginales, el nivel de PAMG-1 puede alcanzar un máximo de 3 ng/ml, de modo que el resultado de la prueba tendría valor. En caso de presencia de esperma en las secreciones vaginales, la concentración de PAMG-1 no excede de 4 ng/ml, por lo que tampoco interfiere en los resultados. Asímismo la presencia de orina no interfiere en el resultado, pues no se ha encontrado PAMG-1 en orina. Los anticuerpos monoclonales empleados en Amnisure® no han mostrado reactividad cruzada con otras proteínas, como por ejemplo gonadotrofina coriónica, beta-1 glucoproteína trofoblástica, lactógeno placentario, alfaproteína fetal, albúmina sérica o algunos componentes de las proteínas del factor de crecimiento similar a la insulina 56,57. Las ventajas clínicas de esta prueba son su sencillez de ejecución, su rapidez de resultados y su alta resolución, que permiten aplicar el tratamiento oportuno de forma inmediata y evitan la hospitalización prolongada y los tratamientos innecesarios en caso de mostrar resultado negativo 17. 1.4.5. POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Las complicaciones maternofetales que pueden asociarse a la RPM varían con la EG en el momento de la rotura. Complicaciones maternas: - Corioamnionitis 42,59: se produce hasta en el 1% de los casos de RPM. Si la rotura se prolonga en el tiempo, puede alcanzar una frecuencia de hasta el 3-15%. En embarazos pretérmino aparece hasta en el 25% de casos y en embarazos por debajo de 24 semanas la frecuencia puede alcanzar el 4060% según las series revisadas. - Desprendimiento placentario 2,17: en gestantes con RPM pretérmino el riesgo relativo (RR) de desprendimiento placentario es de 3,58, produciéndose en el 4-12% de casos. Este riesgo aumenta paralelamente con las horas de evolución de la RPM. Cuando además se asocia una infección intrauterina, el riesgo de desprendimiento es de 9,03. 32 Tesis doctoral Introducción - Maduración pulmonar fetal con corticoterapia (2 dosis intramusculares (im) de 12 mg de betametasona separadas 24 horas), pauta que ha demostrado reducir la incidencia neonatal de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante, sin tener efectos negativos sobre la tasa de infección maternofetal 17,60. - Reposo relativo. - Antibioterapia profiláctica, mantenida al menos una semana (las primeras 48h vía iv y los siguientes 5 días vía oral). - Actitud expectante (respecto a la finalización electiva de la gestación) salvo que aparezcan signos de infección (debatido en gestaciones de 32-34 sg). - Monitorización cardiotocográfica periódica. - Realización de hemograma, PCR, sedimento de orina y cultivo vaginal a las 24h del ingreso. Si la evolución es normal (sin signos de infección), repetirlo semanalmente hasta que esté indicada la finalización de la gestación. - Despistaje diario de signos de infección (temperatura superior a 38ºC, dolor en zona uterina, taquicardia fetal o materna, etc). - Es también frecuente la realización periódica del perfil biofísico fetal de Manning 17. Esta actitud es recomendada, en términos generales, aun en aquellos casos en los que se demuestre la madurez fetal (técnicas ya comentadas previamente en el apartado 1.4.6) 17,60. En las gestaciones por debajo de las 32 sg la actitud universal consiste en continuar con un manejo expectante tras completar la maduración pulmonar (corticoterapia), con reposo, monitorización cardiotocográfica periódica, control analítico semanal descrito previamente, despistaje diario de signos de infección y antibioterapia profiláctica ya descrita 17,60. En las gestaciones entre 24 y 31 sg existen además datos que avalan el empleo de sulfato de magnesio iv en dosis iniciales de 6 g y después 2 g/h de mantenimiento durante 24h en el momento en el que se sospecha la necesidad o el peligro de parto prematuro inminente, como método protector del SNC del feto (reducción del número de casos de daño cerebral moderado o severo; RR: 0,55) 17,81. 39 Tesis doctoral Introducción El manejo de las gestaciones de más de 32 semanas (entre 32 y 34 sg) tras completar la maduración pulmonar es objeto de debate. Algunos centros propugnan una actitud expectante con el objetivo de lograr una mayor madurez fetal. Otros autores prefieren la finalización electiva de la gestación, basándose en que la madurez fetal es suficiente y sin embargo existe un elevado riesgo de infección si se realizara manejo expectante. Según el protocolo vigente en el momento de realizar este estudio en la Sección de Patología Obstétrica del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza, en estos casos, tras completar la maduración pulmonar, se finalizaba electivamente la gestación mediante el método más adecuado en cada caso. En las gestaciones entre las 34 y las 37 sg existe diversidad de opiniones respecto a la actitud a seguir: finalización electiva de la gestación o manejo expectante durante un periodo variable de tiempo y antibioterapia profiláctica durante al menos una semana si no aparecen signos de infección (pautas descritas en el apartado anterior). Según el protocolo establecido en la Sección de Patología Obstétrica del HUMS de Zaragoza durante la realización de este estudio, en estos casos se realizaba antibioterapia profiláctica y finalización electiva de la gestación mediante la vía más adecuada. En términos generales, la decisión de finalizar la gestación o mantener una actitud expectante hasta alcanzar las 36-37 sg debería basarse en los resultados perinatales de cada centro 42. El manejo más adecuado de las gestaciones con RPM por debajo de las 37 sg está así aún por definir. Hartling y cols.82 concluyeron en su metaanálisis que la inducción de parto puede suponer un descenso del número de casos de sepsis neonatal, un acortamiento de la estancia materna en el hospital y un descenso en la incidencia de corioamnionitis en los casos de finalización electiva de la gestación, sin diferencias en otras variables como el número de cesáreas o las tasas de distrés respiratorio neonatal, frente al manejo expectante. No obstante la evidencia disponible es aún insuficiente para determinar una pauta de actuación generalizada. Los resultados del PPROMEXIL trial, estudio en que se comparan manejo expectante frente a inducción de parto en gestaciones con rotura de membranas entre las 34 y las 37 sg, quizás aporten una evidencia más sólida 37. En caso de sospecha clínica de infección se debe finalizar la gestación si ésta supera las 32 sg y se ha realizado maduración pulmonar con corticoterapia o en 40 Tesis doctoral Introducción cualquier caso si supera las 34-35 sg, pues el riesgo de patología asociada a la inmadurez pulmonar fetal es mucho menor que el de infección en caso de prolongar la gestación. En caso contrario se debe realizar una amniocentesis que permitirá confirmar/descartar el diagnóstico de infección e informará de la madurez pulmonar fetal 42,47,83,84. En cualquier caso de corioamnionitis confirmada la finalización de la gestación por la vía más oportuna es mandatoria, independientemente de la EG, dado el elevado riesgo que esta infección entraña tanto para la madre como para el feto 60. 1.5. PREINDUCCIÓN CERVICAL 1.5.1. CONCEPTOS El parto humano es un proceso fisiológico que se produce con mayor frecuencia entre las semanas 37 y 42 de gestación (periodo en el que se considera a término). Su instauración es la consecuencia de un complejo sistema de señales bioquímicas dirigidas a desencadenar contracciones de forma repetitiva, las cuales van a provocar una serie de modificaciones cervicales y el consiguiente descenso de la presentación fetal 85. En los casos que precisan finalización electiva del embarazo, se aplican un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas con la intención de desencadenar el parto en el momento más adecuado para madre y feto. A este conjunto de medidas se les denomina Inducción del parto, si bien en la práctica se debe diferenciar entre los términos Inducción y Preinducción (ambos englobados habitualmente dentro del término Inducción). El término Maduración cervical se refiere a una serie de cambios previos al trabajo de parto en la configuración física y bioquímica de las fibras de colágeno del cérvix que permitirán una gran distensión en el parto y que conducen a un ablandamiento y acortamiento del mismo. En esta fase se produce la ruptura y reordenamiento de las fibras de colágeno del cérvix gracias a un aumento en la actividad de las colagenasas. Por otra parte se va a producir un aumento en la cantidad relativa de ácido hialurónico en detrimento del dermatán sulfato, lo que va a facilitar la retención hídrica. Se considera que un cérvix es maduro cuando alcanza las características de un cérvix “a término”, que permitiría el comienzo espontáneo del parto 85-87. 41 Tesis doctoral Introducción El término Preinducción se refiere a la maduración cervical provocada con alguno de los métodos disponibles (actualmente casi siempre PGs locales, cuya aplicación reproduce los cambios fisiológicos de la maduración cervical) cuando el cérvix es desfavorable (puntuación de Bishop < 7), con el objetivo de mejorar los resultados de las finalizaciones electivas de gestación, lo que se traduciría en la disminución del tiempo de parto, tasa de cesáreas, estancias hospitalarias, costes y globalmente un descenso en la morbilidad materna y fetal 86,88-91. De hecho la realización de preinducción cervical es uno de los factores que más influyen en el éxito y duración de una finalización electiva de gestación 85. Se entiende por Inducción la aplicación de oxitocina intravenosa para generar trabajo de parto en una paciente que no lo inicia espontáneamente. En los casos de gestantes que precisen finalización de la gestación con puntuación de Bishop ≥ 7 es recomendable la inducción directa con oxitocina 40,86. 1.5.2. INDICACIONES DE FINALIZACIÓN DE UNA GESTACIÓN La inducción del parto, entendida como sinónimo de finalización electiva de una gestación, se indica cuando los beneficios de finalizar el embarazo para la madre y feto sobrepasan los beneficios potenciales de continuarlo. La indicación puede ser por causa médica. Sin embargo, en ocasiones se realiza no por indicación médica, sino por conveniencias de otra índole 86,92-94: • Mala historia obstétrica. • Infertilidad o esterilidad de larga duración. • Antecedente de parto rápido. • Residencia lejos del hospital. • Presión social sobre el médico. • Conveniencia del obstetra y/o la gestante. En estos casos deben darse unas estrictas condiciones previas: • Embarazo a término y presentación no distócica. • Ausencia de antecedentes de cirugía uterina (la actitud en casos de cesárea previa es actualmente objeto de debate). • Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas. 42 Tesis doctoral Introducción • Ausencia de signos de pérdida del bienestar fetal. • Ausencia de sospecha de desproporción pélvico-cefálica. • Cervix favorable (puntuación del test de Bishop mayor o igual a 7). En todo caso, la inducción del parto sin causa médica no es recomendada por múltiples sociedades, entre las que se incluye el American College of Obstetricians and Gynecologists, ya que se asocia con un aumento de la tasa de cesáreas, fundamentalmente en pacientes nulíparas 85. 1) MATERNAS: • Enfermedades hipertensivas del embarazo. • Neuropatías. • Cardiopatías. • EPOC. • Diabetes. • Neoplasias. • Otras. 2) OBSTÉTRICAS: • Embarazo prolongado. • Rotura prematura de membranas. • Corioamnionitis. • Otras. 3) FETALES: • Isoinmunización Rh. • CIR. • Feto muerto. • Anomalías congénitas. Tabla3. Indicaciones médicas de Inducción del parto. La indicación médica o terapéutica es aquella en la que se decide terminar la gestación ya que, si ésta continuase, la salud de la madre o del feto podrían verse seriamente comprometidas. Se incluyen de este modo una gran variedad de indicaciones maternas, obstétricas y/o fetales (Tabla3) 85. 43 Tesis doctoral Introducción 1.5.3. CONSIDERACIONES PREVIAS A LA PREINDUCCIÓN Y/O INDUCCIÓN Ausencia de contraindicaciones Antes de iniciar una inducción del parto es obligatorio comprobar que no existen circunstancias que la contraindiquen y que conduzcan a la realización de una cesárea electiva 86,95: • Signos de desproporción pélvico-fetal. • Placenta previa. • Vasa previa. • Procúbito de cordón. • Presentación anómala. • Antecedentes de dos o más cesáreas anteriores, o una sola si la incisión es corporal o en T. La realización de una preinducción en casos con una cesárea segmentaria transversa previa es objeto de debate. • Intervenciones ginecológicas previas con acceso a cavidad endometrial. • Signos de sufrimiento fetal agudo. • Carcinoma de cérvix invasor. • Ciertas malformaciones genitales. • Infección herpética activa. • Condilomatosis que obstruye canal vaginal. Valoración de las características cervicales Es bien conocido que a mayor grado de madurez cervical, las probabilidades de lograr una inducción sin complicaciones aumentan. Por ello es fundamental hacer una correcta valoración de las condiciones del cérvix, dato que debe indicar la realización de una inducción con oxitocina directamente o bien conducir a una maduración cervical previa. El Test de Bishop (Tabla 4)88, es un sistema de puntuación que incluye en sus parámetros el borramiento, la consistencia, la posición del cuello, su dilatación y la altura de la presentación y asigna una puntuación a cada uno de ellos. La suma de todos ellos resulta en una puntuación total. Cuando la puntuación total es igual o mayor a 7 las posibilidades de éxito de la inducción son altas 86,96-98. 44 Tesis doctoral Introducción Puntos 0 1 2 3 Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 >5 Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100 Consistencia Firme Intermedia Blanda Posición Posterior Media Anterior Altura de la cabeza -3 -2 -1, -0 +1, +2 Tabla 4. Sistema de puntuación de Bishop. Valoración fetal Es necesario valorar la proporcionalidad pélvico-cefálica. Para ello es preciso valorar clínicamente la presentación fetal y la altura de fondo uterino. Incluso en ocasiones es necesaria la estimación del peso fetal ecográficamente. También es conveniente realizar una valoración clínica de la pelvis materna. Se deben realizar registros cardiotocográficos de la FCF y la dinámica uterina para comprobar el bienestar fetal y para determinar si existen contracciones espontáneas. Consentimiento informado Es preciso informar a la gestante de la situación materno - fetal y de la técnica más adecuada para intentar el parto, así como de los riesgos de la misma. Todo ello debe quedar correctamente registrado en un documento de consentimiento informado que deben firmar la paciente y el médico 85. Los riesgos maternos que debe conocer la paciente son: - Crisis emocional. - Fracaso de la inducción. - Inercia uterina y parto prolongado. - Hiperdinamias con riesgo de rotura uterina, desprendimiento prematuro de placenta o desgarros cervicales. - Infección intrauterina. - Hemorragia postparto. - Embolia de LA. Los riesgos fetales que deben incluirse en el consentimiento informado son: - Nacimiento pretérmino. 45 Tesis doctoral Introducción - Traumatismos asociados a nacimiento por parto precipitado. - Pérdida del bienestar fetal. - Infección neonatal. - Prolapso de cordón. Métodos de preinducción disponibles La tabla 5 muestra los diversos métodos de preinducción, tanto farmacológicos como no farmacológicos 85. Métodos no farmacológicos de maduración cervical • Despegamiento manual de las membranas. • Dilatadores mecánicos y osmóticos. • Estimulación mamaria. • Amniotomía. Métodos farmacológicos de maduración cervical • Prostaglandinas: – Prostaglandina E2 (Gel, comprimidos y dispositivo liberador). – Prostagandina E1 (Misoprostol). • Mifepristona. • Relaxina. Tabla 5. Métodos de preinducción cervical 1.5.4. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE PREINDUCCIÓN CERVICAL Despegamiento manual de las membranas (maniobra de Hamilton) Consiste en introducir uno o dos dedos por encima del orificio cervical interno y realizar varios giros de 360º con el objetivo de separar las membranas del segmento uterino inferior, técnica que produce la liberación local de PGs desde las membranas corioamnióticas y el cuello uterino. Para aplicarla es necesario que la paciente tenga cierto grado de dilatación cervical 99. Entre sus posibles complicaciones se encuentran: malestar materno, hemorragia genital, contracciones uterinas irregulares, RPM y la posibilidad de propagar una infección. 46 Tesis doctoral Introducción Su realización está contraindicada en: - Casos de placenta previa. - Casos con cultivo positivo para Streptococcus grupo B. Una revisión de la Guía Cochrane100 concluyó que su utilización en embarazos a término se asocia con una reducción en la duración del embarazo y en la frecuencia de gestaciones que continúan más allá de la 41 sg, sin incrementar la tasa de cesáreas. No obstante no existe suficiente información para establecer una comparación con el empleo de PGs 85,100. Dilatadores mecánicos y osmóticos Estos procedimientos fueron los primeros empleados para provocar la maduración cervical, si bien en los últimos años han sido desplazados por métodos farmacológicos. Los dilatadores osmóticos, que pueden ser naturales (tallos de laminaria) o sintéticos, son elementos con propiedades hidrofílicas, lo que les permite, cuando son introducidos en el cérvix, extraer agua de los tejidos. De ese modo, conforme se van hinchando producen la dilatación cervical. La dilatación gradual del cérvix activa una serie de reflejos neuroendocrinos (reflejo de Ferguson) que pueden favorecer la aparición de contracciones. Al tratarse de un cuerpo extraño también actúa favoreciendo la cascada de liberación endógena de mediadores proinflamatorios, entre los que se encuentran las PGs 87. Los dilatadores mecánicos, como la sonda de Foley o el doble globo “Atad” (sonda de dos balones especialmente desarrollada para este fin, en la que el primero debe situarse por encima del oricifio cervical interno y el segundo por debajo), actúan mediante estimulación mecánica del útero. El papel actual de los dilatadores en la maduración cervical es controvertido ya que no existen pruebas suficientes para evaluar su efectividad en cuanto a número de partos en menos de 24 horas en comparación con el placebo o con las PGs. Además se trata de técnicas de acción muy lenta (son necesarias 12 horas o más de aplicación) que pueden conllevar riesgos como la RPM y la propagación de infección materna o fetal 85,101. En el momento actual se está propugnando su uso en pacientes con puntuación de Bishop desfavorable que precisan una maduración cervical y que tienen una cesárea anterior. 47 Tesis doctoral Introducción Estimulación mamaria Este método, ya conocido desde hace siglos, se fundamenta en la liberación endógena de oxitocina provocada por la estimulación de las mamas. Aunque son necesarios más estudios que evalúen su seguridad, su uso parece ser beneficioso en la maduración cervical 85,102. Amniotomía La amniotomía o amniorrexis artificial, descrita hace más de 200 años por Thomas Denman en el Reino Unido, consiste en la introducción, en el curso de un tacto vaginal, de una lanceta de plástico, con punta en forma de “pico de loro”, a través del cérvix, con la finalidad de rasgar las membranas amnióticas. Para realizarla es preciso que las membranas sean accesibles a los dedos del explorador; por tanto precisa cierto grado de modificación cervical. Actúa favoreciendo la síntesis endógena de PGs y la secreción hipofisaria de oxitocina por el reflejo de Ferguson. Es fundamental comprobar, antes de practicar la amniorrexis, que la presentación no esté por encima del estrecho superior de la pelvis, circunstancia que aumenta el riesgo de procidencia de cordón. Por otra parte, la FCF debe ser monitorizada antes e inmediatamente después del procedimiento, para detectar una posible pérdida de bienestar fetal 85. Los posibles riesgos de la amniotomía son: - Prolapso de cordón (en presentaciones altas). - Hemorragia (por rotura de vasos previos). - Infección por vía ascendente. Por tanto habrá que tener especial cautela en los casos de presentaciones altas y en casos de madres portadoras de Streptococcus Agalactiae o VIH positivas. Hoy en día el empleo de la amniotomía como método aislado de inducción ha perdido valor, pues no ha demostrado beneficios frente a placebo. Los ensayos que han comparado la amniotomía sola frente a las PGs vaginales han demostrado una mayor necesidad de oxitocina en el primer grupo 103. 48 Tesis doctoral Introducción La amniotomía tardía (≥5 cm de dilatación) acelera el parto espontáneo sin necesidad de aumentar la necesidad de oxitocina y sin provocar un aumento en la tasa de cesáreas. La técnica más comúnmente utilizada en la inducción de parto es la amniotomía combinada con la administración de oxitocina iv. Se ha demostrado que esta práctica se asocia con mayor tasa de partos vaginales que la amiotomía sola y con una reducción del porcentaje de partos instrumentales en comparación con placebo 123. 1.6.3. OXITOCINA La oxitocina es una hormona proteica formada por nueve aminoácidos, que se sintetiza en el hipotálamo y es almacenada en la neurohipófisis. Tiene acción estimulante de la musculatura lisa uterina, fundamentada en el incremento de la concentración de calcio intracelular. La oxitocina se absorbe rápidamente y su acción tarda de 3 a 5 minutos en aparecer. Es metabolizada en hígado, riñón y glándulas mamarias por la oxitocinasa, siendo su semivida de eliminación de 1 a 6 minutos. La administración de oxitocina es considerada la técnica de elección de inducción del parto 120,124,125. Las inducciones deben comenzarse, si es posible, a primera hora de la mañana, con el fin de adaptarse al ritmo fisiológico de la gestante. Se debe colocar a la paciente en decúbito supino y cateterizar una vía periférica. Antes de comenzar la inducción debe realizarse siempre una monitorización de la FCF y de la dinámica uterina 85. La solución se prepara diluyendo 5 unidades internacionales (UI) de oxitocina (media ampolla de 10 UI) en 500 ml de suero (fisiológico, Ringer lactato o glucosalino), de modo que la solución contenga 10 miliunidades por ml (mU/ml) de oxitocina. La perfusión debe hacerse en todos los casos mediante bomba de infusión. Existen diferentes pautas de administración de oxitocina. Todas ellas comienzan con una dosis mínima para posteriormente aumentar gradualmente la dosis hasta lograr una dinámica uterina óptima (3 ó 4 contracciones cada 10 minutos con una duración de 4560 segundos). El objetivo de esta pauta es utilizar la dosis mínima eficaz de oxitocina. Una pauta ampliamente utilizada consiste comenzar administrando una dosis inicial de 2mU/min (ó 12 ml/hora) y posteriormente incrementar progresivamente la dosis a 55 Tesis doctoral Introducción intervalos de 12 ml/h cada 15-30 minutos hasta alcanzar una perfusión efectiva o llegar a la dosis máxima permitida (40 gotas/min, 20mU/min ó 120ml/hora). En el 90% de los casos la dinámica adecuada se consigue con dosis igual o menor a 16 mU/min 85,120,126. Si tras 12 horas con dinámica uterina adecuada no se ha logrado llegar a la fase activa del parto (cérvix borrado completamente y dilatación de más de 3 cm), la mayoría de los autores consideran que se trata de un fracaso o fallo de inducción, en cuyo caso la práctica habitual es la realización de una cesárea. Este concepto es diferente del de parto estacionado, que se diagnostica cuando, con dinámica uterina adecuada, no se observa progreso de la dilatación en el plazo de 2 horas, situación que también obliga a replantear si se continúa o no con el intento de parto vía vaginal. En los casos de inducción con oxitocina pueden aparecer diversos efectos adversos (Tabla 6). Hiperestimulación uterina Pérdida de bienestar fetal Rotura uterina Infección materno-fetal Alteraciones maternas: - metabólicas - cardiovasculares - intoxicación acuosa Tabla 6. Efectos adversos asociados al uso de oxitocina iv. Hiperestimulación uterina Consiste en la aparición de contracciones muy frecuentes (más de 5 en 10 minutos) y/o de larga duración (más de 60 segundos de duración). Esta situación puede comprometer la perfusión útero-placentaria, lo cual puede dar lugar a un patrón de FCF poco tranquilizador. Por ello, la dosis de oxitocina debe ser pautada por un obstetra o una matrona cualificados y la dinámica uterina y la FCF deben ser monitorizadas de forma continua, para evitar o detectar precozmente esta complicación. 56 Tesis doctoral Introducción La hiperestimulación es más frecuente cuando se administran dosis muy altas de oxitocina, pero también puede aparecer en casos de úteros muy sensibles a pequeños cambios de dosis, de modo que su aparición es impredecible. Ante una hiperestimulación, la perfusión de oxitocina debe ser inmediatamente suprimida y la paciente debe ser colocada en decúbito lateral. Se debe administrar oxígeno mediante gafas o mascarilla para favorecer la oxigenación fetal. Si el problema persiste deben administrarse fármacos tocolíticos iv (atosibán o ritodrina). Con estas medidas habitualmente la hiperestimulación remite y, si la FCF se normaliza, se puede reanudar posteriormente la perfusión oxitócica, espaciando los intervalos de aumento de dosis y vigilando la dinámica uterina y la FCF más estrechamente. Si el patrón cardiotocográfico no mejora y el parto vía vaginal no es posible, está indicada la realización de una cesárea urgente 85,95. Pérdida de bienestar fetal El bienestar fetal debe valorarse estrechamente mediante monitorización electrónica continua. En los casos de duda acerca de dicho bienestar, se debe realizar monitorización bioquímica intermitente mediante el análisis del pH en sangre de calota fetal. En casos de patrón de FCF patológico y/o pH < 7,20 se debe optar por la extracción fetal inmediata por la vía más oportuna en cada caso. Rotura uterina Se trata de una complicación grave e infrecuente. Los factores de riesgo asociados con la rotura uterina son el empleo de altas dosis de oxitocina y la existencia de cicatrices uterinas previas. El riesgo de rotura uterina y de encefalopatía hipóxicoisquémica fetal son mayores en las pacientes con cesárea anterior en las que se intenta un parto vaginal que en aquellas en las que se realiza cesárea electiva. Por ello hay que ser especialmente cuidadoso en la indicación de la inducción y en la dosificación de la oxitocina en mujeres con cesárea previa 85,86,127. Infección materno-fetal El riesgo de infección es facilitado por la amniotomía, los tactos vaginales y el sondaje vesical. Sus signos deben ser vigilados continuamente, y más estrechamente a partir de las 24 horas de la rotura de membranas. 57 Tesis doctoral Introducción Alteraciones maternas del control metabólico El ayuno (a menudo mayor de 12 horas), la realización de un trabajo muscular intenso (contracciones uterinas), la sudoración y la hiperventilación facilitan la aparición de acidosis y deshidratación. Es por tanto necesario un buen control de la diuresis y la administración de glucosa y líquidos durante la inducción. Alteraciones maternas cardiovasculares La oxitocina puede relacionarse con la aparición de vasodilatación y depresión miocárdica, si bien son complicaciones muy infrecuentes con las dosis utilizadas en la práctica obstétrica. Intoxicación acuosa La oxitocina tiene, por su estructura similar a la arginina-vasopresina, una importante acción antidiurética. Esta complicación se asocia a la administración de grandes volúmenes de líquido junto con altas dosis de oxitocina (superiores a los límites comentados) durante un tiempo considerable. Sus manifestaciones clínicas son confusión, naúseas, convulsiones e incluso coma. Su tratamiento consiste en la interrumpción de la administración de oxitocina y la corrección del equilibrio hidroelectrolítico. 1.7. PREINDUCCIÓN CERVICAL EN CASOS DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1.7.1. PLANTEAMIENTO ACTUAL En los casos de RPM a término la preinducción o inducción inmediata del parto podrían asociarse a un incremento significativo de la tasa de cesáreas. Por otro lado, la actitud expectante puede conllevar un incremento de la tasa de infecciones maternofetales. No está pues definido cuál es el momento idóneo para preinducir o inducir una gestación tras una RPM. 58 Tesis doctoral Introducción 1.7.2. FINALIZACIÓN ELECTIVA FRENTE A MANEJO EXPECTANTE La mayoría de los autores han concluído que la finalización electiva reduce el riesgo de infección maternofetal y acorta significativamente el tiempo transcurrido desde la RPM hasta el parto al compararse con el manejo expectante, sin modificación en la tasa de partos distócicos, la tasa de cesáreas y sus indicaciones, las alteraciones del registro cardiotocográfico, la puntuación de Apgar, el pH de cordón, la necesidad de ingreso neonatal ni en general la frecuencia de aparición de complicaciones maternofetales 43,128-130. Estos resultados serían independientes del fármaco empleado, pues en la revisión realizada se incluyeron estudios con misoprostol, oxitocina, PGE2 en forma de gel y Propess®. Incluso, según los resultados de Larrañaga y cols. 46, la maduración cervical con Propess® podría asociarse a un descenso en la tasa de cesárea respecto al manejo expectante. Una revisión de la Guía Cochrane 43, que comparó la finalización electiva con el manejo expectante en gestaciones ≥ 37 sg con RPM, tampoco encontró diferencias en las tasas de distocia ni de cesáreas. Observó menor tasa de corioamnionitis (RR: 0,74), de endometritis (RR: 0,30) y de ingreso neonatal (RR: 0,72) en el grupo de actuación y no encontró diferencias en cuanto a las tasas de infección neonatal. No obstante incluyó trabajos con diversos métodos de preinducción y de inducción, sin aclarar cuál de ellos obtendría mejores resultados. 1.7.3. FINALIZACIÓN ELECTIVA MEDIANTE OXITOCINA O MEDIANTE PROSTAGLANDINAS Diversos estudios comparativos entre gestaciones con RPM en las que se realizó un manejo activo con PGs o con oxitocina demostraron que la tasa de cesáreas o bien era similar en ambos grupos 128,130-132, o bien era inferior en las pacientes preinducidas con PGs 133-135. En la mayoría de los casos en los que se observó reducción de la tasa de cesáreas la maduración cervical se había realizado con PGE2 en sus diversas presentaciones. Similar resultado fue observado respecto al tiempo transcurrido desde la RPM hasta el parto: o bien no se modificó 45,130-132, o bien fue menor en el grupo preinducido 59 Tesis doctoral Introducción con PGs (en este caso la mayoría de veces con PGE2 en sus diversas presentaciones) 40,133-135. Tan sólo Hannah y cols. observaron un mayor tiempo hasta el parto en las pacientes a las que se aplicó PGE2 en forma de gel 128. Respecto a otras variables de valoración del resultado maternofetal, no se han encontrado diferencias en la indicación de las cesáreas ni en la frecuencia de corioamnionitis, de fiebre materna o de endometritis. Tampoco se han observado diferencias en la puntuación de Apgar, el pH de cordón, la necesidad de ingreso neonatal, las complicaciones respiratorias neonatales ni la aspiración meconial. Algunos autores han informado de una menor tasa de sepsis/infección neonatal en los hijos de pacientes preinducidas con PGs 40,135, si bien el resto no han mostrado diferencias. No obstante, en todos los estudios su aparición fue muy infrecuente. En conjunto, numerosos estudios han obtenido mejores resultados maternofetales globales con el empleo de PGs que con oxitocina: menor tiempo a parto, menor tasa de complicaciones infecciosas y menor probabilidad de cesárea. En todos los casos el empleo de PGs fue seguro 134-138. Según la Guía Cochrane 120, la comparación de oxitocina con PGE2 intravaginal o intracervical reveló que: “La PG posiblemente aumente las probabilidades de parto vaginal dentro de las primeras 24 horas. La inducción con oxitocina puede aumentar la tasa de intervenciones del trabajo de parto”. No obstante, también concluyó que: “La posibilidad de que la inducción con PGs vaginales aumente el riesgo de infección para la madre y para el recién nacido en mujeres con RPM merece una mayor investigación”. 1.7.4. FINALIZACIÓN ELECTIVA CON PROSTAGLANDINAS Las conclusiones de diversos estudios que compararon los resultados maternofetales de pacientes preinducidas según la PG empleada, tanto con RPM como con bolsa íntegra (BI), mostraron que no existían diferencias en las variables analizadas: tiempo hasta el parto, tasa de partos instrumentales, tasa de cesáreas y sus indicaciones, frecuencia de corioamnionitis/fiebre materna, Apgar, pH de cordón, necesidad de ingreso neonatal e incidencia de sepsis neonatal 73,91,110. Como único desacuerdo, Frohn y cols.73 observaron un mayor tiempo desde el inicio de la preinducción hasta el parto en las pacientes a las que se aplicó PGE2 que en 60 Tesis doctoral Introducción aquellas en las que se empleó misoprostol, sin diferencias en el resto de variables analizadas. Al realizar una valoración de la relación coste-efectividad, Kalkat y cols. 110 observaron, en un estudio en el que solo incluyeron gestantes con bolsa íntegra, un mejor resultado con Propess® que con otras formas de aplicación de PGE2, pero con similares resultados en las variables de bienestar maternofetal. Todas las investigaciones al respecto han hecho hincapié en la seguridad del uso de PGs en la maduración cervical de gestantes, tanto con bolsa íntegra como con RPM. 1.7.5. FINALIZACIÓN ELECTIVA CON PROSTAGLANDINA E2/PROPESS® Todos los estudios revisados han avalando la seguridad y efectividad del uso de Propess® en pacientes con RPM. De hecho Larrañaga y cols.46 concluyeron que la existencia de un parto vaginal previo y la preinducción con Propess® eran factores independientes que se asociaron con un menor tiempo hasta el parto. Dado que también observaron que las pacientes con fiebre intraparto presentaban un tiempo en dilatación significativamente mayor que las apiréticas, el acortamiento del periodo desde la preinducción hasta el parto toma especial importancia. Lyrenas y cols.109 demostraron que los niveles de PGE2 en plasma eran similares en pacientes preinducidas con BI que en aquellas con RPM y aumentaban paralelamente cuanto mayor tiempo se mantenía inserto el Propess®, dado que a mayor pH vaginal (éste aumentaba en los casos de RPM) se producía la forma ionizada de la PGE2, que se absorbía en menor medida. Los niveles también fueron similares en el momento del parto. Asímismo, la dosis de PGE2 liberada y los niveles en plasma fueron similares en los casos que finalizaron vía vaginal que en los que lo hicieron en cesárea. También observaron una tasa de cesárea menor en el grupo RPM que en grupo BI, si bien no definieron si se trataba de una diferencia significativa o no. Por otro lado, informaron de que el tiempo desde la inserción de Propess® hasta el parto fue significativamente superior en nulíparas. Como conclusión final afirmaron que el empleo de Propess® era seguro y efectivo tanto en pacientes con BI como con RPM, habida cuenta de los resultados maternofetales de su estudio. 61 Tesis doctoral Introducción Sin embargo, Kyo Hoon Park y cols.139, en un estudio de referencia en el que compararon gestantes preinducidas (con comprimidos vaginales de PGE2) por RPM con otras con BI, observaron que en los casos de RPM se alargó el tiempo hasta el parto, aumentó significativamente la tasa de cesáreas por no progresión de parto (16% frente a 5%), aumentó la tasa global de cesáreas (20% frente a 11%), y fue más frecuente la aparición de fiebre materna durante el parto (6% frente a 0,5%), aunque no de corioamnionitis. Al analizar el grupo RPM, no encontraron diferencias en el tiempo hasta el parto ni en la tasa de cesáreas en función del tiempo de evolución de bolsa rota. Finalmente, un análisis de regresión logística demostró que sólo RPM y macrosomía se asociaban significativamente con un incremento en la tasa de cesáreas por no progresión de parto. Otros estudios también han descrito una pequeña prolongación de la segunda fase del parto en los casos de RPM, sin objetivar causa para ello 140,141. 1.7.6. RECOMENDACIONES SOBRE MÉTODO DE FINALIZACIÓN ELECTIVO El boletín del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de 200742 aconsejó la inducción directa con oxitocina, basándose en los resultados del estudio TERM-PROM-TRIAL 128. Sin embargo no tuvo en cuenta sus posibles sesgos y tampoco contempló la posibilidad de una preinducción cervical con PGs. La Guía Cochrane ha incluido en sus análisis trabajos con diversos métodos de preinducción y de inducción, sin aclarar cuál de ellos sería el más recomendable en función de sus resultados 43. Hannah y cols.128 concluyeron que tanto el uso de oxitocina como de PGE2 obtenían similares resultados maternofetales. Por otro lado, diversos autores han utilizado misoprostol con buenos resultados 90,129, mientras que otros han generalizado y aconsejado el uso de PGs (y si no mejorasen las condiciones cervicales, posterior inducción oxitócica) 40, sin aclarar cuál sería la PG de elección. La Guía NICE de 2008142 recomendó la PGE2 como método de pre/inducción de parto, excepto en los casos en los que hubiera razones clínicas específicas que la contraindicaran, en sus presentaciones gel, comprimidos o dispositivo de liberación controlada. Una de las pautas recomendadas consistía en la aplicación de un dispositivo 62 Tesis doctoral Introducción de liberación controlada durante 24h. Por otro lado, no recomendó el uso de PGE2 en sus presentaciones i.v, oral, extraamniótica o intracervical. En el caso concreto de las gestantes con PROM aconsejó ofrecer a la paciente inducción con PGE2 o bien un manejo expectante. En el caso de emplear PGE2, a pesar de que se ha empleado durante años sin aumento de complicaciones, aconsejó su uso con precaución, adecuándolo a cada caso y previa obtención de un consentimiento informado de la paciente. Asímismo, recomendó realizar la pre/inducción pasadas 24h de la rotura de membranas. En los casos de cesárea anterior recomendó no emplear PGE2, si bien ofrecía la posibilidad de su uso tras una completa información a la paciente del incremento de riesgo de rotura uterina y/o necesidad de cesárea urgente durante la inducción. Aconsejó el uso de misoprostol sólo en casos de muerte fetal intraútero o en el contexto de un ensayo clínico. Similar afirmación realizó sobre el uso de mifepristona. En los casos en que se realizaba una pre/inducción, la Guía NICE142 recomendó contar con disponibilidad de control continuo de la FCF y de las contracciones uterinas. En el caso del empleo de PGE2, aconsejó monitorización cardiotocográfica al comienzo de las contracciones y, tras un control normal, auscultación fetal intermitente, excepto en los casos en que la monitorización continua estuviese indicada. 63 Tesis doctoral Justificación y objetivos 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 64 Tesis doctoral Hipótesis de trabajo 3.1. HIPÓTESIS CONCEPTUALES Este estudio pretende establecer, a través de una muestra representativa, la incidencia de resultados maternos y perinatales adversos en la población gestante que precisa maduración cervical por RPM y en la población gestante que la precisa por otras indicaciones. La incidencia de complicaciones obstétricas y de resultados perinatales adversos en una población gestante seleccionada puede ser bien definida mediante el estudio detallado de su historia clínica y de los informes de alta maternos y neonatales. No existe acuerdo en cuál es el protocolo óptimo de manejo de las pacientes con RPM a término. Tampoco está establecido si las pacientes en las que se realiza maduración cervical por RPM presentan una incidencia anormalmente elevada de complicaciones maternofetales. 3.2. HIPÓTESIS OPERATIVAS La RPM es una situación que complica frecuentemente las gestaciones de más de 34 sg. No existe un protocolo de actuación universalmente aceptado en esos casos. Tampoco ha podido establecerse con claridad si la maduración cervical en estas pacientes se asocia o no con una mayor morbimortalidad maternofetal, respecto a las gestantes que la precisan por otras indicaciones. Para abordar este problema se consideran dos hipótesis: - La Hipótesis nula (H0) establece que no existen diferencias estadísticamente significativas o si existen, éstas pueden ser atribuidas al azar o a la variabilidad inherente a los fenómenos biológicos, entre el grupo control (constituido por gestantes de al menos 34sg completas que precisan maduración cervical por indicaciones diferentes de RPM) y el grupo de pacientes de al menos 34sg que precisan maduración cervical por RPM, en la incidencia de complicaciones obstétricas y perinatales, entre las que se incluyen: parto mediante cesárea, corioamnionitis, baja puntuación de Apgar, valor bajo de pH de cordón umbilical, necesidad de ingreso neonatal, infección neonatal y mortalidad perinatal. 71 Tesis doctoral Hipótesis de trabajo - La Hipótesis alternativa (H1) establece que sí existen diferencias estadísticamente significativas, que no pueden ser atribuidas al azar o a la variabilidad inherente a los fenómenos biológicos, entre el grupo control (constituido por gestantes de al menos 34sg completas que precisan maduración cervical por indicaciones diferentes de RPM) y el grupo de pacientes de al menos 34sg que precisan maduración cervical por RPM, en la incidencia de complicaciones obstétricas y perinatales, entre las que se incluyen: parto mediante cesárea, corioamnionitis, baja puntuación de Apgar, valor bajo de pH de cordón umbilical, necesidad de ingreso neonatal, infección neonatal y mortalidad perinatal. Estas dos hipótesis son mutuamente excluyentes. Sólo existen dos decisiones posibles: rechazar la hipótesis nula (H0) y aceptar por tanto la hipótesis alternativa (H1), o bien no rechazar la hipótesis nula (H0) y sí rehusar la hipótesis altenativa (H1). 72 Tesis doctoral Material y método 4. MATERIAL Y MÉTODO 73 Tesis doctoral Material y método 4.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Esta tesis se fundamentó en la realización de un estudio analítico observacional de cohortes. La cohorte de riesgo fue integrada por aquellas gestantes preinducidas por RPM en el HUMS de Zaragoza desde el 15/11/2005 hasta el 15/05/2008 (ambos inclusive). La cohorte control estuvo formada por aquellas gestantes preinducidas por otras indicaciones en el mismo intervalo de tiempo. De forma aproximada, la elección de estos puntos de corte permitía obtener un total de 180 pacientes en la cohorte de riesgo y 680 en la cohorte control. Para efectuar este estudio se excluyeron las pacientes con cirugía uterina previa con acceso a cavidad, así como aquellos casos en que se observó líquido amniótico teñido previamente a la preinducción. También se prescindió de aquellos casos que presentaron trastornos de la FCF en la monitorización cardiotocográfica externa, fiebre materna o signos de infección antes del procedimiento de maduración cervical. Asímismo se excluyeron los casos en que el uso de PGs estaba contraindicado y los casos de RPM de más de 24h de evolución (excepto en gestaciones pretérmino). Se efectuó una revisión prospectiva de las historias clínicas de todas las gestantes incluídas en el estudio, con la finalidad de descubrir factores de riesgo obstétrico, así como estudiar la vía de finalización del embarazo y las posibles complicaciones postparto. Asímismo se examinaron las historias clínicas de los recién nacidos y sus informes de alta en el caso de los que precisaron ingreso, para identificar si existieron complicaciones en el periodo neonatal. 4.2. ÁMBITO DE ESTUDIO El HUMS está situado en la ciudad de Zaragoza, quinta en población de España y primera de Aragón. La provincia de Zaragoza tiene una extensión de 17274 km2 y ocupa el 36,2% de la superficie de Aragón (47719 km2). La población de la provincia de Zaragoza es de alrededor de 970313 habitantes (aproximadamente el 72% de la población aragonesa) 147. Este hospital terciario es el centro de referencia de las Áreas de Salud I, II, IV y V del mapa sanitario de la Comunidad Autónoma de Aragón (referencia así de aproximadamente 946000 personas). En Zaragoza se corresponde con los Sectores 74 Tesis doctoral Material y método Zaragoza I y II, donde atiende a una población de 567.000 habitantes aproximadamente. Es además hospital de referencia de Neonatología y Cirugía Pediátrica de la Comunidad Autónoma de Aragón, La Rioja y Soria 148. Al hospital están adscritos tres Centros Médicos de Especialidades (CME), referentes a su vez de Centros de Salud y Consultorios Médicos, que son: CME San José, CME Grande Covián y CME Ramón y Cajal. En cada uno de estos centros existen consultas de Obstetricia, en las que se realiza control y seguimiento de los embarazos de bajo riesgo. Las pacientes que presentan algún factor de riesgo para el embarazo son controladas en la consulta de la Sección de Patología Obstétrica del propio hospital, de acuerdo con las indicaciones de la SEGO 148. El periodo de recogida de las muestras comprendió 2 años y medio, desde el 15 de Noviembre de 2005 hasta el 15 de Mayo de 2008 (ambos inclusive). Durante este periodo los protocolos de preinducción cervical y de asistencia a la embarazada permanecieron prácticamente invariables, lo que facilitó la comparación de los datos y contribuyó a la validez interna de la investigación. Durante el periodo de estudio la tasa media anual de partos fue de 4589 partos/año y se produjeron un total de 11853 nacimientos, de los cuales 825 (6,96%) fueron en gestaciones preinducidas incluídas en el estudio. La tasa media de cesáreas fue del 16,98% de los partos y la de instrumentación del 13,88%. El 13,27% de los nacidos precisaron ingreso en Neonatología. El 6,5% de los partos correspondieron a embarazadas con edad gestacional menor a 37 semanas completas y/o neonatos con peso al nacimiento por debajo de 2500g. En más del 96% de partos se extrajo sangre del cordón umbilical para medición de pH. Tan solo el 0,82% de los neonatos presentó un pH de cordón por debajo de 7. La tasa promedio de mortalidad perinatal fue del 8,817 ‰ y la mortalidad materna fue del 0,21 ‰. (Tabla 7). Tras descontar las gestaciones preinducidas incluídas en el estudio del total de nacimientos y recalcular las tasas comentadas, los resultados apenas se vieron modificados. Así, la tasa de cesáreas en gestaciones no preinducidas fue del 16,22%, la de partos instrumentales del 13,48% y la de ingresos neonatales del 13,48% (esta última superior a la de las gestaciones preinducidas) (Tabla 8). 75 Tesis doctoral Material y método INDICADORES SERVICIO OBSTETRICIA HUMS Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Número de recién nacidos (RN) 4456 4580 4786 5062 4774 4634 4521 Mortalidad perinatal (o/oo de RN) 9,64 o/oo 11,35 o/oo 8,56 o/oo 5,72 o/oo 6,70 o/oo 6,40o/oo - Nº de partos 4344 4450 4639 4922 4631 4470 4382 Mortalidad materna (número de casos) 0 1 1 1 1 0 0 Tasa total de cesáreas (% de partos) 17,95% 16,74% 16,55% 16,70% 16,19% 16,39% 14,90% Tasa de instrumentaciones (% de partos) 14,98% 12,47% 13,30% 14,79% 16,43% 16,24% 16,43% Recién nacidos que precisan ingreso (% de RN) 11,89% 13,34% 14,17% 13,71% - - - Neonatos <37 sg y/o <2500g (% de partos) 5,36% 5,73% 6,02% 8,89% - - - Tasa de RN con pH de cordón umbilical < 7 - - 0,75% 0,90% 0,90% 0,64% 0,79% Tasa de RN en que se realizó pH de cordón umbilical - 96,485% 97,19% 97,43% 97,92% 97,77% 97,34% Tabla 7. Indicadores del Servicio de Obstetricia del HUMS durante el periodo de estudio y hasta la actualidad. Gestaciones no preinducidas y preinducidas < 34sg Gestaciones preinducidas ≥ 34sg Global Número de partos 11028 825 11853 Tasa de cesáreas 16,22% 27,15% 16,98% Tasa de partos instrumentales 13,48% 19,27% 13,88% Tasa de ingreso neonatal 13,48% 10.42% 13,27% Tabla 8. Comparación de indicadores del Servicio de Obstetricia del HUMS durante el periodo de estudio entre gestaciones preinducidas incluidas en el estudio y no preinducidas/preinducidas < 34sg. 4.3. GRUPOS DE ESTUDIO 4.3.1. COHORTE CONTROL Las gestantes que conformaron la cohorte de referencia se ajustaron a unos criterios de selección. 76 Tesis doctoral Material y método • CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - Gestación simple. - Edad gestacional no inferior a 34 semanas completas en el momento de la preinducción. - Feto en presentación cefálica. - Bishop menor o igual a 6. - Bolsa íntegra comprobada mediante exploración ginecológica. - Ausencia de dinámica espontánea de parto. - Ausencia de contraindicación para parto vaginal. - Pacientes a las que se aplicó al menos una dosis de PG. • CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: - Cesárea o cirugía uterina previa con acceso a cavidad. - Alteración del color del LA previa a la preinducción, valorada mediante amnioscopia. - Trastornos de la FCF en la monitorización cardiotocográfica externa previa a la preinducción. - Fiebre materna o signos de infección previamente a la preinducción. - Casos en que el uso de PGs estuviera contraindicado: enfermedad cardiovascular severa, fallo renal, glaucoma, etc. - Ausencia de datos sobre el parto, la evolución postparto o la evolución neonatal, debidos a pérdida de seguimiento o extravío de la historia clínica. - Incumplimiento de alguno de los criterios de inclusión. 4.3.2. COHORTE DE RIESGO Las pacientes incluídas en la cohorte expuesta o de riesgo tuvieron que cumplir los siguientes requisitos. • CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - RPM correctamente diagnosticada. - Gestación simple. 77 Tesis doctoral Material y método - Edad gestacional no inferior a 34 semanas completas en el momento de la preinducción. - Feto en presentación cefálica. - Bishop menor o igual a 6. - LA claro. - Ausencia de dinámica espontánea de parto. - Ausencia de contraindicación para parto vaginal. - Pacientes a las que se aplicó al menos una dosis de PG. • CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: - Cesárea o cirugía uterina previa con acceso a cavidad. - Alteración del color del LA previa a la preinducción. - Trastornos de la FCF en la monitorización cardiotocográfica externa previa a la preinducción. - Fiebre materna o signos de infección previamente a la preinducción. - Casos en que el uso de PGs estuviera contraindicado: enfermedad cardiovascular severa, fallo renal, glaucoma, etc. - Ausencia de datos sobre el parto, la evolución postparto o la evolución neonatal, debidos a pérdida de seguimiento o extravío de la historia clínica. - Incumplimiento de alguno de los criterios de inclusión. - RPM de más de 24h de evolución (excepto en gestaciones pretérmino). 4.4. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS Y PROTOCOLOS 4.4.1. DIAGNÓSTICO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Todas las pacientes fueron diagnosticadas de RPM en la sección de Urgencias de la Maternidad del HUMS (a donde acudieron bien directamente, bien remitidas por su obstetra del CME correspondiente) o bien en la consulta de Patología Obstétrica del propio hospital. El primer método diagnóstico empleado fue la observación de la salida a través de cérvix de LA mediante espéculoscopia. 78 Tesis doctoral Material y método En los casos en que la espéculoscopia no fue esclarecedora, se procedió a establecer el diagnóstico mediante la determinación inmunocromatográfica de la presencia en OCE o en vagina de PAMG-1, mediante el empleo de Amnisure® (método que emplea anticuerpos monoclonales altamente sensibles capaces de detectar concentraciones mínimas de dicha proteína). 4.4.2. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A todas las pacientes en las que se llegó al diagnóstico de RPM les fue aplicado el protocolo de actuación establecido para estos casos en el HUMS (Tabla 9). En la sección de Urgencias y previamente al ingreso en planta, fueron realizados: - Exploración ginecológica con determinación de la puntuación del test de Bishop y confirmación de que el LA era claro. - Confirmación del bienestar fetal mediante monitorización cardiotocográfica externa. - Toma de constantes vitales (con objeto de descartar fiebre, taquicardia y otros signos de infección). - Determinación la edad gestacional según la FUR determinada por la ecografía de primer trimestre (fácilmente precisable si la gestación se había controlado correctamente según las recomendaciones de la SEGO): si la FUR ecográfica difería menos de 7 días con la FUR real, se respetaba esta última, mientras que si la diferencia era mayor o igual a 7 días se adoptaba la determinada por la ecografía 61. Si el tiempo evolución de bolsa rota superaba las 24 horas (excepto en gestaciones pretérmino), si el test de Bishop era favorable (>6), si el líquido que fluía era teñido o si existía algún dato que no permitiera asegurar el bienestar materno o fetal, la paciente era correctamente informada y se realizaba inducción directa con oxitocina. Si todos los resultados eran normales y no se daba ninguno de los criterios comentados en el párrafo anterior, la paciente era ingresada en la planta de Patología Obstétrica para observación. Durante la estancia en planta: 79 Tesis doctoral Material y método - Se realizaba control de constantes vitales cada 8 horas para descartar signos de infección. - Se realizaba confirmación del bienestar fetal mediante monitorización cardiotocográfica externa cada 8 horas. En el caso de gestaciones de más de 34 sg, se administraba sistemáticamente al ingreso antibioterapia profiláctica con cefdiroteno 200 mg/12h vía oral (Meiact®). Se realizaba finalización electiva de la gestación, si la paciente no iniciaba espontáneamente trabajo de parto, a la mañana siguiente al ingreso mediante el método más adecuado en cada caso. Tabla 9. Algoritmo de manejo de pacientes con RPM a su llegada al hospital. En el caso de gestaciones entre 32 y 34 sg, tras ingreso en planta, se realizó además: - Maduración pulmonar fetal con corticoterapia: 2 dosis im de 12 mg de betametasona separadas 24 horas (Celestone Cronodose®). - Antibioterapia con ampicilina 1g/8h iv y gentamicina 240mg/24h iv. - Actitud expectante 48 horas (hasta completar maduración pulmonar) si no aparecían signos de infección. - Finalización electiva de la gestación tras 48 horas de ingreso con el método más oportuno en cada caso. 80 Tesis doctoral Material y método 4.5. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 4.5.1. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL El número de preinducciones cervicales que eran realizadas en la unidad de Patología Obstétrica del HUMS anualmente era conocido. Con ese dato y el cálculo del tamaño muestral, se realizó una estimación del periodo de estudio que permitiera obtener resultados con suficiente precisión y potencia estadística. Para calcular el tamaño muestral necesario se consideró la comparación de la tasa de cesáreas como medida de incidencia de complicaciones maternofetales entre dos muestras independientes: cohorte A (gestantes a término preinducidas por RPM) y cohorte B (gestantes a término preinducidas por otras indicaciones). El cálculo se realizó con el programa estadístico EPIDAT 3.1, con la opción de cálculo de tamaño de muestra en estudios de cohortes. Se utilizaron los siguientes criterios: - Riesgo de expuestos: 13,95% (6/43). - Riesgo en no expuestos: 27,39% (43/157). - Razón no expuestos/expuestos: 3,65 (157/43). - Nivel de significación α de 0,05. - Potencia estadística (1-β) del 95%. La información de los riesgos en expuestos y no expuestos se obtuvo a partir de los resultados preliminares del análisis de las 200 primeras pacientes incluidas en el estudio. Los resultados con corrección de Yates obtenidos fueron de un tamaño muestral total necesario de 739 pacientes, 159 expuestas y 580 no expuestas. A partir de ese dato se estimó un tiempo de seguimiento de 2,5 años. 4.5.2. FUENTES DE DATOS UTILIZADAS Se consultó el libro de registro de preinducciones de la Sección de Patología Obstétrica del HUMS, en el que eran recogidos datos obstétricos y perinatales de todas las pacientes preinducidas, actualizado de modo permanente. Los datos recogidos en este registro fueron: 87 Tesis doctoral Material y método - Número de historia clínica. - Nombre y apellidos maternos. - EG en el momento de la preinducción. - Indicación de la preinducción. - En caso de RPM, fecha y hora de la amniorrexis. - Puntuación del test de Bishop en el momento de la preinducción. - Fármaco empleado para la maduración cervical y número de dosis aplicadas (con el Bishop en el momento de la segunda dosis si fue necesaria). - Anomalías en el registro cardiotocográfico durante el parto. - Vía de parto e indicación, fecha y hora de parto. - Datos neonatales precoces: peso fetal, puntuación de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida, pH de cordón, complicaciones fetales si las hubo. Posteriormente se revisaron las historias clínicas maternas de todas las pacientes incluidas en el estudio previa solicitud por escrito de las mismas en el Servicio de Archivos Clínicos del HUMS. En todos los casos transcurrieron al menos 40 días entre el alta de la paciente, después de la finalización del embarazo, y el estudio de la historia clínica (para evitar la omisión de posibles complicaciones puerperales). Los datos neonatales inmediatos (EG, peso al nacer, puntuación de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida y destino del neonato) fueron comprobados en el libro de Registro de Partos de la Unidad de Neonatos. La evolución postnatal de los recién nacidos ingresados fue estudiada tras finalizar la recogida de los datos maternos, mediante el estudio de los libros de ingreso de la Unidad de Neonatos y de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, en los cuales eran registrados los datos de los neonatos que ingresaban en esas unidades (nombre y apellidos, número de historia y fechas de ingreso y alta). Se consultaron además los informes de alta en busca de los diagnósticos realizados que justificaron el ingreso y de la evolución del neonato, disponibles en el servidor de intranet del HUMS. También se revisó la base de datos informatizada de Mortalidad Perinatal (formato Access) existente en la Sección de Urgencias y Paritorio del HUMS. Cuando se detectó alguna de las pacientes en este archivo informático, se analizaron las causas de la muerte fetal-neonatal (también analizadas en los informes de alta neonatales). 88 Tesis doctoral Material y método Además se revisó la base de datos informatizada de la Sección de Urgencias y Paritorios, en la que eran recogidos el número anual de partos y la vía de finalización de los mismos, así como diversos indicadores relacionados. 4.5.3. ALMACÉN Y SOPORTE DE LA INFORMACIÓN Se diseñó específicamente para esta investigación una hoja de anotación de datos en la que eran transcritos todos los informes referentes a cada una de las pacientes y de los neonatos, obtenidos a partir de las fuentes mencionadas previamente. Tras completar la recogida de datos, se rechazaron aquellas pacientes que no cumplían los criterios de selección. La información transcrita en estas hojas fue posteriormente almacenada en una base de datos informatizada creada también específicamente para esta investigación, utilizando la aplicación Statistics Process Social Sciences (SPSS) 17.0 para Windows (Copyright© SPSS Inc., 1989-2008), que facilitó su posterior análisis estadístico. Esta base de datos informatizada se incorporó como base de datos de la Sección de Patología Obstétrica, que continuó posteriormente empleándola para la recogida y análisis estadístico de los datos acerca de las preinducciones cervicales. 4.5.4. VARIABLES DEL ESTUDIO CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS GENERALES Inicialmente se realizó un estudio descriptivo de las características epidemiológicas de la población incluida en cada cohorte, para comprobar la homogeneidad de ambas muestras y detectar posibles factores de confusión. Las variables analizadas fueron: - Edad materna en el momento de la preinducción (variable cuantitativa discreta). - Número de gestación actual (variable cuantitativa discreta). - EG en el momento de la preinducción, expresada en días (variable cuantitativa discreta). - Número de partos previos (variable cuantitativa discreta). 89 Tesis doctoral Material y método - Primiparidad: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Antecedentes personales que pudieran influir en la evolución del parto: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Incremento de peso excesivo, entendido como mayor a 15 kg, durante la gestación: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Presencia de diabetes gestacional: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Presencia de estado hipertensivo del embarazo: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). FACTORES PREVIOS AL PARTO - Indicación de la preinducción (variable cualitativa nominal no dicotómica). - Tiempo transcurrido desde la administración de la primera dosis de PGE2 hasta el parto, expresado en horas completas (variable cuantitativa discreta). - Puntuación en el test de Bishop al inicio de la preinducción (variable cuantitativa discreta). - Puntuación en el test de Bishop en el momento de administrar la segunda dosis de PGE2, en los casos en que fue necesario (variable cuantitativa discreta). - Método de preinducción empleado: Propess / Propess + Propess / Propess + Prepidil (variable cualitativa nominal no dicotómica). - Tiempo transcurrido desde la amniorrexis hasta la preinducción, expresado en minutos (variable cuantitativa discreta). - Necesidad de inducción con oxitocina: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - En su caso, tiempo de evolución desde inicio de inducción oxitócica hasta el parto (variable cuantitativa discreta). CARACTERÍSTICAS DEL PARTO - Tipo de parto: Parto normal /Cesárea / Fórceps / Vacuoextracción (variable cualitativa nominal no dicotómica). 90 Tesis doctoral Material y método - Vía de parto: Vaginal / Abdominal (variable cualitativa nominal dicotómica). - Indicación de cesárea, en los casos en que fue necesaria: Riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) / Desproporción pelvicocefálica (DPC) - No progresión de parto (NPP) / Fallo de inducción / Metrorragia / Podálica - Transversa (variable cualitativa nominal no dicotómica). - Características de la FCF intraparto: Normal / Taquicardia leve / Taquicardia grave / Bradicardia leve / Bradicardia grave (variable cualitativa nominal no dicotómica). - FCF intraparto globalmente: Normal / Anormal (variable cualitativa nominal dicotómica). - Variabilidad del latido cardiaco intraparto: Entre 5 y 25 lpm / <5 lpm / >25 lpm (variable cualitativa nominal no dicotómica). - Presencia de desaceleraciones en la FCF intraparto: Ausencia / Tipo II / Tipo III (variable cualitativa nominal no dicotómica). - Presencia de fiebre materna intraparto: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Características del cordón umbilical: Normal / Vueltas / Nudos (variable cualitativa nominal no dicotómica). - Color del LA: Claro / Teñido (variable cualitativa nominal dicotómica). CARACTERÍSTICAS NEONATALES - Puntuación del test de Apgar al primer minuto de vida (variable cuantitativa discreta). - Puntuación del test de Apgar al quinto minuto de vida (variable cuantitativa discreta). - Puntuación del test de Apgar al primer minuto de vida <7: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Puntuación del test de Apgar al quinto minuto de vida <7: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - pH de arteria umbilical al nacimiento (variable cuantitativa continua). - pH de arteria umbilical al nacimiento < 7,15: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). 91 Tesis doctoral Material y método - Peso neonatal, expresado en gramos (variable cuantitativa discreta). - Peso neonatal ≥ 4000g: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Peso neonatal < 2500g: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - Necesidad de ingreso en Unidad Neonatal: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). - En caso de ingreso neonatal, diagnóstico/s al alta: Prematuridad y complicaciones asociadas / Aspiración meconial / Sano (no patología confirmada) / Alteraciones glucemia / Macrosoma / Anemia / Complicaciones severas asociadas a prematuridad / Problema social / Abstinencia fetal / Malformaciones cardíacas / Otras malformaciones / Bajo peso fetal / Infección / Distrés respiratorio / RPBF (variable cualitativa nominal no dicotómica). Se entendió por parto prematuro aquel que aconteció entre la 22 y la 37 semanas cumplidas de gestación (259 días), con independencia de la madurez fetal y peso al nacer. Se entedió por “malformación” cualquier defecto estructural de un órgano, parte de un órgano o de una región del organismo, que resultaba de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal. - Supervivencia fetal: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). Se entendió por muerte perinatal aquella que aconteció en fetos con peso superior a 500 gramos o EG mayor a 22 sg, y alcanzaba hasta el final de las cuatro primeras semanas de vida postnatal. COMPLICACIONES POSTPARTO - Atonía uterina: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). Consistía en una insuficiente contracción uterina tras el parto. - Endometritis puerperal: Sí / No (variable cualitativa nominal dicotómica). Se trataba de la infección a nivel endometrial que acontecía durante el periodo puerperal. 92 Tesis doctoral Material y método INDICACIONES DE PREINDUCCIÓN El diagnóstico de las diversas indicaciones de preinducción siguió las definiciones propuestas por el Grupo de Trabajo sobre Asistencia a la Patología Obstétrica de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO 8, con algunas puntualizaciones: - Oligoamnios: Volumen de LA inferior a 250 ml. Se definió por un ILA de Phelan en el examen ecográfico igual o inferior a cinco. - Polihidramnios: Volumen de LA superior a 2000 ml. Se definió por un ILA de Phelan igual o superior a veinticuatro. - CIR: Aquel que favorece el desarrollo de fetos con tamaño y/o parámetros biométricos ecográficos por debajo del percentil 10 de los esperados para su EG. - Macrosoma: Aquel que favorece el desarrollo de fetos con tamaño y/o parámetros biométricos ecográficos por encima del percentil 90 de los esperados para su EG. - Diabetes gestacional 150: Aquella detectada por primera vez durante el embarazo mediante una prueba de sobrecarga oral de glucosa, precedida o no por un test de O´Sullivan patológico. - Diabetes pregestacional 150: Aquella diagnosticada previamente al embarazo. - Estado hipertensivo del embarazo / “Gestosis”: Se incluyeron la preeclampsia (tensión arterial mayor o igual a 140/90 o incrementos de 30 mm Hg de la sistólica ó 15 mm Hg de la diastólica ó 20 mm Hg de la tensión arterial media, que se acompaña de proteinuria y/o edemas, después de la 20 sg) y la eclampsia (cuando se asocia a convulsiones, no atribuibles a otras causas). - Muerte fetal intraútero: Aquella que sucede en fetos a partir de 500 gramos de peso o mayores de 22 sg, antes de la expulsión completa de su madre de un producto de la concepción. - Colestasis intrahepática del embarazo 151: forma de colestasis intrahepática reversible, no obstructiva, que acontece específicamente durante el embarazo, debida a una reducción en la síntesis biliar asociada a un defecto 93 Tesis doctoral Material y método subclínico preexistente en el sistema de transporte activo biliar a través de los conductos epiteliales del hepatocito. - Monitorización cardiotocográfica no tranquilizadora: aquella que sigue patrones fuera de los límites establecidos como normales. - “Hiperdatia”: en el Servicio de Patología Obstétrica del HUMS fueron así denominadas las gestaciones entre las 41 y las 42 sg. INDICACIONES DE CESÁREA Se establecieron con claridad cuatro posibles indicaciones de cesárea, definiéndolas de la siguiente manera: - NPP: ausencia de progresión de la dilatación cervical durante la fase activa del parto durante al menos 2h o del descenso de la cabeza fetal durante la segunda fase del parto durante al menos 1h, a pesar de adecuada dinámica uterina. - DPC: presencia de signos evidentes de desproporción entre la cabeza fetal y las medidas pélvicas maternas, situación en que la progresión del parto se ve imposibilitada. - Fallo de inducción: ausencia de dinámica uterina regular de intensidad adecuada tras varias horas de inducción oxitócica o bien situación en la que, tras 12 horas con dinámica uterina adecuada, no se logra llegar a la fase activa del parto (cérvix borrado completamente y dilatación de más de 3 cm). - RPBF: situación de elevado compromiso fetal que obliga a la finalización inmediata del embarazo por la vía más rápida posible; se diagnostica mediante los diversos elementos de control del bienestar fetal, ya comentados previamente. COMPLICACIONES Se analizó la presencia de diversas complicaciones gestacionales y puerperales, entre las que se incluyeron: - Fiebre materna: temperatura > 37,5ºC a nivel axilar ó > 38ºC a nivel oral. 94 Tesis doctoral Material y método - Corioamnionitis. Para su diagnóstico se precisaron los criterios diagnósticos expuestos en el apartado 1.4.7: fiebre materna y 2 ó más de los siguientes criterios: dolor uterino, flujo vaginal maloliente, leucocitosis materna > 15000/mm3 con >75% de neutrófilos, taquicardia materna (>100 lpm) o taquicardia fetal (>160 lpm). - Endometritis puerperal. Para su diagnóstico se precisó la existencia de fiebre materna y 2 ó más de los siguientes criterios: dolor uterino, flujo vaginal maloliente, leucocitosis materna > 15000/mm3 con >75% de neutrófilos o taquicardia materna (>100 lpm). - Atonía uterina: ausente o insuficiente contracción uterina tras el parto, situación en la que se precisa el uso de diversos fármacos y/o intervenciones quirúrgicas. 4.5.5. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA En el análisis descriptivo, las variables cualitativas se expresaron como porcentajes. Para las variables cuantitativas, en primer lugar se analizó la normalidad de su distribución mediante los test estadísticos de Kolmogorov-Smirnov y Saphiro-Wilk. Tras comprobar que todas las variables cuantitativas tenían una distribución que se asemejaba a una distribución normal, se describieron como media y desviación estándar. 4.5.6. ESTADÍSTICA INFERENCIAL Para el análisis simple o bivariante se utilizaron los siguientes test estadísticos (todos paramétricos tras corroborar las hipótesis de normalidad):  Ji cuadrado de Pearson: Para la comparación de dos variables categóricas. Se aplicó como criterio para la realización de este test que todos los valores esperados en las casillas de la tabla de contingencia debían ser superiores a 5.  Test de Fisher: Para la comparación de dos variables categóricas dicotómicas cuando todos los valores esperados en las casillas de la tabla de contingencia eran superiores a 1 y uno o más era inferior a cinco. 95 Tesis doctoral Material y método  t de Student: Para la comparación de dos medias, esto es, la comparación de una variable cuantitativa con una variable dicotómica. Se exigió como criterio para su aplicación que la variable cuantitativa tuviera una distribución normal para cada uno de los subgrupos de la muestra definidos por los valores que podía tomar la variable dicotómica.  Correlación de Pearson: Test paramétrico para el análisis de la asociación lineal entre dos variables cuantitativas. Para la valoración de la magnitud de la asociación se utilizó el cálculo de la razón de riesgos o riesgo relativo (RR) y la precisión de la estimación del efecto se midió a través del intervalo de confianza (IC) del 95% del RR. Para el análisis multivariante se utilizaron los siguientes test estadísticos:  Regresión logística: Cuando la variable dependiente era categórica dicotómica. Se obtuvo para cada variable independiente un coeficientes de regresión (ß) a partir del cual se podía obtener directamente la odds ratio (OR) de cada una de ellas (OR = exponencial de ß). En el caso de variables independientes cuantitativas dicho OR correspondía al riesgo de tener el resultado o efecto evaluado para un determinado valor (x) respecto al valor disminuido en una unidad (x-1). Los OR se presentaron con sus intervalos de confianza al 95%. Para evaluar la validez del modelo se calculó el coeficiente de determinación (r2 de Nagelkerke) para estimar la proporción de varianza de la variable dependiente explicada por las variables predictoras. Para evaluar la bondad del ajuste de un modelo de regresión logística se utilizó la prueba de Hosmer o Lemeshow; en esta prueba de bondad de ajuste lo que se deseaba era que no hubiera significación.  Regresión lineal múltiple: Cuando la variable dependiente era cuantitativa. Se obtuvieron coeficientes de regresión correspondientes a cada variable independiente que se interpretaron como el cambio medio en el valor de la variable dependiente por cada unidad de cambio de la variable independiente ajustado por el resto de variables independientes incluidas en el modelo. Se obtuvieron los intervalos de confianza de dichos coeficientes. Para cuantificar el ajuste del modelo lineal se utilizó el Coeficiente de Determinación (R2), que comparó lo explicado por la regresión con la variabilidad total de la variable 96 Tesis doctoral Resultados 5.3.3. MÉTODO DE PREINDUCCIÓN EMPLEADO En la mayoría de los casos solo fue precisa una dosis de PG vaginal en forma de dispositivo de liberación retardada. Figura 4. Distribución del método de preinducción empleado y número de dosis precisadas. En la figura 4 se observa cómo la gran mayoría (96,27%) de casos de RPM precisó una sola dosis de PG, frente al 79,12% en el caso de las pacientes con BI. Hasta un 20,87% de pacientes con BI precisaron una segunda dosis de PG, frente a sólo un 3,71% en el grupo RPM (p < 0,001). 5.3.4. PUNTUACIÓN DEL TEST DE BISHOP AL INICIO DE LA MADURACIÓN CERVICAL Y AL ADMINISTRAR SEGUNDA DOSIS (SI FUE NECESARIA) RPM N Media DT Error típico de la media Bishop inicial no 637 2,16 1,119 0,044 si 188 2,34 1,049 0,077 Tabla 15. Valor medio de la puntuación de Bishop al inicio de la preinducción. 103 Tesis doctoral Resultados La puntuación inicial del test de Bishop fue significativamente superior en el grupo RPM; p = 0,044 (Tabla 15). RPM N Media DT Error típico de la media Bishop 2ª dosis no 134 2,25 1,067 0,092 si 7 3,00 1,155 0,436 Tabla 16. Valor medio de la puntuación de Bishop al aplicar segunda dosis de PG (en los casos en que fue necesario). En la cohorte RPM solo 7 pacientes precisaron una segunda dosis de PG (y cumplieron los requisitos para ello, pues si habían pasado más de 48 h desde la amniorrexis se realizaba inducción con oxitocina directamente), frente a 134 en el grupo BI. En este caso no se objetivó significación estadística en las diferencias entre las cohortes en la puntuación de Bishop al aplicar esa segunda dosis (Tabla 16); p = 0,078. 5.3.5. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE AMNIORREXIS HASTA INICIO DE LA PREINDUCCIÓN Al analizar el tiempo de evolución desde la amniorrexis hasta el inicio de la preinducción, en la población preinducida por indicación de RPM el tiempo de evolución era desconocido en 6 casos, mientras que en los 182 casos restantes el tiempo medio fue de 920,47 minutos (DT: 631,67). Dentro del grupo de pacientes preinducidas por indicaciones diferentes a la RPM, hubo 6 pacientes en las que se produjo amniorrexis espontánea en las 6 horas siguientes a la inserción del dispositivo de PGs. Este subgrupo concreto no fue estudiado debido a su pequeño tamaño. 5.3.6. NECESIDAD DE INDUCCIÓN CON OXITOCINA El número de casos que precisaron inducción oxitócica fue significativamente superior en el grupo con BI (Figura 5); p = 0,002. 104 Tesis doctoral Resultados 51,96% 38,82% 48,04% 61,18% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% RPM Bolsa íntegra Precisa inducción No precisa inducción Figura 5. Distribución de las pacientes que precisaron inducción oxitócia en función de si su indicación fue RPM o no. Este dato mostró que las pacientes con RPM iniciaban el trabajo de parto con una sola dosis de PG con frecuencia superior a aquellas con BI; consecuentemente había un menor número de casos que precisaban inducción con oxitocina. En el conjunto de todas las gestaciones preinducidas, precisaron inducción oxitócica el 48,96% de los casos. 5.3.7. TIEMPO DESDE INICIO DE INDUCCIÓN HASTA PARTO Al analizar el tiempo que pasaba desde el inicio de la inducción oxitócica hasta el parto, se obtuvo una muestra de 404 pacientes (todas aquellas que precisaron inducción) y se observó que se trataba de una distribución normal. Este tiempo fue unos 30 minutos superior en pacientes preinducidas y posteriormente inducidas por RPM que en pacientes con BI, pero sin significación estadística (Tabla 17); p = 0,345. RPM N Media DT Error típico de la media Tiempo desde no 331 8,083 h 4,0517 0,2227 inducción si 73 8,582 h 4,2156 0,4934 Tabla 17. Tiempo medio desde inicio de inducción oxitócica hasta parto en función de si su indicación fue RPM o no. 105 Tesis doctoral Resultados 5.4. PARTO Y RESULTADO PERINATAL EN PACIENTES PREINDUCIDAS POR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FRENTE A PACIENTES PREINDUCIDAS CON BOLSA ÍNTEGRA 5.4.1. TIPO DE PARTO El parto normal (PN) fue algo más frecuente en las pacientes con RPM (59,04% de los casos) que en aquellas con BI (51,96% de ellas), si bien las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Tampoco se observaron diferencias significativas en las tasas de fórceps, de vacuoextracciones y de cesáreas (Figura 6). Figura 6. Distribución del tipo de parto según presencia o no de RPM. * PN: Parto normal. CE: Cesárea. FO: Fórceps. VE: Vacuoextracción. Al comparar la finalización del embarazo vía vaginal frente a la realización de cesárea, se confirmó que la vía vaginal también era más frecuente en el grupo RPM, si bien las diferencias objetivadas tampoco fueron estadísticamente significativas (Figura 7); p = 0,061. La comparación con los resultados obstétricos globales de gestaciones no preinducidas y preinducidas < 34sg mostraron una tasa de distocia claramente superior en ambas cohortes del estudio realizado (Tabla 18). 106 Tesis doctoral Resultados Figura 7. Distribución de vía de parto según presencia o no de RPM. Indicador RPM No RPM No preinducidas y preinducidas <34sg Tasa de cesárea 21,80% 28,72% 16,22% Tasa de parto instrumental 19,14% 19,30% 13,48% Tasa de parto normal 59,04% 51,96% 70,30% Tabla 18. Indicadores obstétricos en las cohortes de estudio y en la población no preinducida/preinducida < 34 sg durante el periodo de estudio. 5.4.2. INDICACIONES DE CESÁREA En los casos en que la vía de finalización del embarazo fue una cesárea, se observó mayor frecuencia de la indicación “RPBF” en el grupo con BI (39,89% frente a 26,82% en el grupo RPM) (Figura 8), diferencia sin significación estadística. 107 Tesis doctoral Resultados Figura 8. Indicaciones de cesárea según presencia o no de RPM. 5.4.3. ANOMALÍAS EN EL REGISTRO DE FRECUENCIA CARDÍACA FETAL INTRAPARTO FRECUENCIA CARDÍACA FETAL Al comparar la normalidad del registro de la FCF frente a la presencia de algún parámetro anormal, las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas (Figura 9); p = 0,233. Figura 9. Distribución de casos con frecuencia cardíaca fetal normal o anormal según presencia o no de RPM. Se excluyeron los 5 casos de éxitus fetal (los 5 pertenecientes al grupo No RPM). 108 Tesis doctoral Resultados En la siguiente tabla se analizan de forma pormenorizada las anomalías de la línea de base de la FCF encontradas en la población estudiada (Tabla 19). FCF(Línea de base) No RPM RPM Normal 89,71% (567) 92,02% (173) Taquicardia leve 3,95% (25) 2,12% (4) Taquicardia grave 0,63% (4) 0,53% (1) Bradicardia leve 1,74% (11) 2,65% (5) Bradicardia grave 3,95% (25) 2,65% (5) Tabla 19. Distribución de anomalías de la línea de base de la FCF en el total de gestaciones preinducidas, según presencia o no de RPM. Se excluyeron los 5 casos de éxitus fetal (los 5 pertenecientes al grupo No RPM). VARIABILIDAD El 89,89% de casos y el 87,18% de controles presentaron variabilidad normal (entendida como aquella con valores entre 5 y 25). No se observaron diferencias significativas entre ambas cohortes (Figura 10). Figura 10. Distribución de los casos según la variabilidad en el registro de FCF intraparto y según presencia o no de RPM. Se excluyeron los 5 casos de éxitus fetal (los 5 pertenecientes al grupo No RPM). 109 Tesis doctoral Resultados DESACELERACIONES No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de desaceleraciones de la FCF intraprato entre los grupos de comparación (RPM y no RPM) (Tabla 20). En el 51,59% de casos y el 44,46% de controles no se detectaron desaceleraciones de la FCF. DESACELERACIONES RPM NO RPM SÍ No 44,46% (281 casos) 51,59% (97 casos) Dips II 6,48% (41 casos) 4,25% (8 casos) Dips III 49,05% (310 casos) 44,14% (83 casos) Tabla 20. Distribución de la presencia de desaceleraciones en el registro de FCF intraparto según presencia o no de RPM. Se excluyeron los 5 casos de éxitus fetal (los 5 pertenecientes al grupo No RPM). 5.4.4. ANOMALÍAS DEL CORDÓN UMBILICAL El 74,46% de casos del grupo RPM no presentaron anomalías del cordón umbilical, frente al 72,15% del grupo con BI, diferencia sin significación estadística (Tabla 21). Cordón RPM Bolsa íntegra Normal 140 (74,46%) 456 (72,15%) Vuelta/s 47 (25%) 164 (25,94%) Nudo/s 1 (0,53%) 12 (1,89%) Tabla 21. Distribución de anomalías de cordón umbilical según presencia o no de RPM. Se excluyen los 5 casos de éxitus fetal (los 5 pertenecientes al grupo No RPM). 5.4.5. COLOR DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Se observó la presencia de LA teñido con una frecuencia significativamente superior en la población con BI; p < 0,001 (Figura 11). 110 Tesis doctoral Resultados Figura 11. Distribución de la presencia de LA teñido/claro según presencia o no de RPM. Se excluyeron los 5 casos de éxitus fetal (los 5 pertenecientes al grupo No RPM). 5.4.6. VALORACIÓN DEL BIENESTAR NEONATAL El tamaño muestral valorado en este apartado fue de 820 pacientes, ya que se excluyeron los 5 casos preinducidos por éxitus fetal, de modo que quedaron incluidos 188 casos en el grupo RPM y 632 en el grupo con BI. 5.4.6.A. PUNTUACIÓN MEDIA DEL TEST DE APGAR AL PRIMER Y AL QUINTO MINUTOS DE VIDA La puntuación media global en el test de Apgar al primer minuto fue de 8,45 (DT: 1,452) y a los 5 minutos de 9,69 (DT: 0,677). No se observaron diferencias significativas entre las cohortes del estudio (Tabla 22). 5.4.6.B. PH ARTERIAL DE CORDÓN UMBILICAL No se observaron diferencias significativas entre los grupos RPM y BI, con valores medios de 7,25 y 7,24 respectivamente (Tabla 22). Tampoco se observaron diferencias significativas en el número de casos de pH < 7,15 (Tabla23). 111 Tesis doctoral Resultados RPM Bolsa íntegra p Apgar medio 1 minuto 8,54 (DT: 1,314) 8,43 (DT: 1,491) 0,418 Apgar medio 5 minuto 9,71 (DT: 0,696) 9,69 (DT: 0,671) 0,406 pH de cordón promedio 7,25 (DT: 0,07) 7,24 (DT: 0,08) 0,130 Tabla 22. Puntuación de test de Apgar media al primer y al quinto minuto y pH arterial de cordón umbilical promedio en el momento del nacimiento según presencia o no de RPM. pH < 7,15 pH ≥ 7,15 RPM 9,57% (18) 90,43% (170) Bolsa íntegra 11,39% (72) 88,61% (560) Tabla 23. Porcentaje de casos con pH arterial de cordón umbilical menor o mayor/igual a 7,15 en el momento del nacimiento, según presencia o no de RPM; p = 0,595. 5.4.6.C. NÚMERO DE CASOS CON PUNTUACIÓN DEL TEST DE APGAR < 7 Se observó un porcentaje de casos de Apgar < 7 al minuto de vida algo superior en las pacientes con bolsa íntegra, así como un porcentaje de casos de Apgar < 7 al quinto minuto algo menor, diferencias no significativas (Tabla 24, Figura 12). RPM BI p Apgar 1 minuto < 7 15 (7,97%) 62 (9,81%) 0,450 Apgar 5 minuto < 7 2 (1,06%) 3 (0,47%) 0,323 Tabla 24. Número de casos con puntuación en test de Apgar < 7 al primer y al quinto minuto de vida según presencia o no de RPM. 112 Tesis doctoral Resultados El tiempo medio desde el inicio de la preinducción hasta el parto fue significativamente superior en las gestaciones que finalizaron en cesárea que en las que lo hicieron vía vaginal: 25,39 h frente a 18,64 h; p < 0,001 (Figura 14). Figura 14. Tiempo medio de evolución desde la RPM al inicio de la preinducción y desde el inicio de la maduración cervical hasta el parto, en gestaciones preinducidas por RPM, según la vía de finalización del embarazo. La necesidad de inducción con oxitocina iv fue significativamente superior en las gestaciones que finalizaron mediante cesárea; p < 0,001. El tiempo de evolución desde el inicio de la inducción oxitócica (en los casos que la precisaron) hasta el momento del parto no fue diferente en función de la vía de finalización de la gestación. (Tabla 31). Parto vaginal Cesárea p Casos que precisaron inducción 31,97% 63,41% < 0,001 Tiempo medio inducción - parto 8,56h 8,61h 0,960 Tabla 31. Distribución del número de casos que precisaron inducción oxitócica y, en su caso, del tiempo medio desde el inicio de la inducción hasta el parto, según la vía de finalización del embarazo. 119 Tesis doctoral Resultados 5.5.4. BIENESTAR FETAL INTRA Y POSTPARTO Al valorar el registro cardiotocográfico intraparto de las pacientes preinducidas por RPM, se observó un porcentaje de anomalías de la FCF significativamente superior en aquellas que finalizaron vía vaginal que en las que finalizaron mediante cesárea; p = 0,023 (Tabla 32). Asímismo, se objetivó una frecuencia significativamente superior de vueltas y/o nudos de cordón umbilical en aquellas pacientes que finalizaron su embarazo vía vaginal; p = 0,009 (Tabla 32). Sin embargo, la presencia de LA teñido fue más frecuente en las pacientes con cesárea, si bien no de forma estadísticamente significativa (Tabla 32). Parto vaginal Cesárea p Anomalías FCF 94,55% 82,92% 0,023 Vueltas y/o nudos cordón 29,93% 9,75% 0,009 LA teñido 5,44% 14,63% 0,084 Tabla 32. Distribución de parámetros de bienestar fetal intraparto en gestantes preinducidas por RPM según vía de finalización del embarazo. El valor medio del pH de arteria umbilical extraído en el momento del nacimiento fue significativamente superior en el grupo de pacientes con RPM que finalizaron en cesárea, si bien el valor de éste fue también normal en las que finalizaron vía vaginal; p = 0,005 (Tabla 33). No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en el número de casos de pH < 7,15 (Tabla 34). Solo hubo 1 caso de pH < 7. Se trató de un neonato nacido tras un parto normal, con Apgar 5 al primer minuto y 6 a los 5 minutos de vida y peso 2180g, que, tras ingresar en la Unidad de Neonatología, fue dado de alta con el único diagnóstico de distrés respiratorio. En este caso se había realizado preinducción cervical con una sola dosis de Propess a las 34+2 sg por RPM. Los valores medios de puntuación del test de Apgar al primer minuto de vida fueron superiores en el grupo de pacientes que finalizaron vía vaginal, aunque no de manera significativa. Esta diferencia en el test de Apgar favorable a los nacimientos vía vaginal sí fue significativa al quinto minuto de vida; p = 0,027 (Tabla 33). 120 Tesis doctoral Resultados Parto vaginal Cesárea p pH medio 7,25 (DT: 0,076) 7,28 (DT: 0,086) 0,005 Apgar 1 minuto (media) 8,67 (DT: 1,021) 8,07 (DT: 1,992) 0,127 Apgar 5 minuto (media) 9,76 (DT: 0,655) 9,54 (DT: 0,809) 0,027 Nº de casos Apgar 1 minuto < 7 7 (4,76%) 8 (19,51%) 0,005 Nº de casos Apgar 5 minuto < 7 2 (1,36%) 0 - Tabla 33. Distribución de parámetros de bienestar neonatal en gestantes preinducidas por RPM según vía de finalización del embarazo. Al valorar el porcentaje de neonatos con puntuación de Apgar al primer minuto de vida inferior a 7, se observó un número de casos significativamente superior en el grupo finalizado vía cesárea (19,5%) que en el grupo finalizado vía vaginal (4,8%); p = 0,005. Sin embargo, esta diferencia no se mantuvo al quinto minuto de vida, momento en el que los casos de Apgar inferior a 7 fueron excepcionales (tan solo 2 casos, ambos en el grupo finalizado vaginalmente) (Tabla 33). Vía de parto pH < 7,15 pH ≥ 7,15 Cesárea 9,76% (4) 90,24% (37) Parto vaginal 9,52% (14) 90,48% (133) Tabla 34. Frecuencia de pH menor y mayor o igual a 7,15 en gestaciones preinducidas por RPM según vía de finalización del embarazo; p = 1. 5.5.5. PESO FETAL El peso fetal al nacimiento siguió una distribución normal en ambas poblaciones (cesárea y vía vaginal). Su valor medio fue significativamente superior en el grupo que finalizó mediante cesárea (3349,76g) que en el grupo de nacimientos vía vaginal (3060,51g); p = 0,003 (Tabla 35). 121 Tesis doctoral Resultados No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos al comparar el porcentaje de nacimientos con diagnóstico de macrosoma ni tampoco respecto al número de bajos pesos neonatales (Tabla 35). Parto vaginal Cesárea p Peso medio fetal 3060,51g 3349,76g 0,003 Nº casos macrosoma 6 (4,08%) 3 (7,31%) 0,412 Nº casos bajo peso 20 (13,60%) 3 (7,31%) 0,277 Tabla 35. Distribución de pesos fetales en gestantes preinducidas por RPM según vía de finalización del embarazo. Diagnóstico Cesárea Parto vaginal Total Prematuridad/Complicaciones asociadas 1 (2,43%) 8 (5,44%) 9 (4,78%) Aspiración meconial 0 1 (0,68%) 1 (0,53%) Sano (no patología confirmada) 1 (2,43%) 1 (0,68%) 2 (1,06%) Alteraciones glucemia 1 (2,43%) 0 1 (0,53%) Anemia 0 1 (0,68%) 1 (0,53%) Complicaciones severas prematuridad 0 1 (0,68%) 1 (0,53%) CIR 1 (2,43%) 0 1 (0,53%) Infección 0 1 (0,68%) 1 (0,53%) Distrés respiratorio 2 (4,87%) 2 (1,36%) 4 (2,12%) RPBF 1 (2,43%) 0 1 (0,53%) Total ingresos 7 (17,07%) 15 (10,20%) 22 (11,70%) Tabla 36. Diagnósticos de ingreso neonatal en hijos de gestantes preinducidas por RPM según vía de finalización del embarazo. 122 Tesis doctoral Resultados 5.5.6. NECESIDAD DE INGRESO NEONATAL Precisaron ingreso en Unidad Neonatal el 11,70% (22 casos) de los 188 nacidos de madres que habían requerido preinducción cervical por RPM. Al diferenciar según la vía de finalización del embarazo, se observó que ingresaron 15 de los nacidos vía vaginal (10,20%) y 7 de los nacidos mediante cesárea (17,07%), diferencia no estadísticamente significativa; p = 0,271 (Tabla 36). La mayoría de los ingresos en gestaciones finalizadas vía vaginal se produjeron como consecuencia de la prematuridad y complicaciones asociadas a ella (8 ingresos neonatales). En los casos finalizados mediante cesárea, la indicación de ingreso neonatal más frecuente fue el distrés respiratorio (2 casos). 5.5.7. COMPLICACIONES MATERNAS Al analizar la frecuencia de complicaciones maternas en las gestantes preinducidas por RPM, en función de la vía de finalización de la gestación, se observó un número de casos de fiebre intraparto significativamente superior en las pacientes que requirieron realización de cesárea que en las que tuvieron un parto vaginal; p = 0,037. Parto vaginal Cesárea p Atonía uterina 0 2 (4,87%) - Fiebre intraparto 11 (7,48%) 8 (19,51%) 0,037 Endometritis 1 (0,68%) 0 - Tabla 37. Distribución de complicaciones maternas en gestantes preinducidas por RPM según vía de finalización del embarazo. Las diferencias observadas en la frecuencia de atonía postparto y de endometritis puerperal no fueron valorables debido al pequeño número de casos (Tabla 37). 123 Tesis doctoral Resultados 5.5.8. POSIBLE RELACIÓN ENTRE INDICACIÓN DE CESÁREA Y FACTORES OBSTÉTRICOS Al comparar aquellos casos que precisaron cesárea en función de su indicación (por RPBF o por otras causas), se observó una diferencia mínima pero significativa en el pH medio de arteria umbilical en el momento del nacimiento; p = 0,047. Sin embargo no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en el número de casos con pH < 7,15; p = 0,288 (Tabla38). Indicación de cesárea pH < 7,15 pH ≥ 7,15 pH medio RPBF 18,18% (2) 81,82% (9) Mediana 7,28, rango IC: 0,14 Otras 6,67% (2) 93,33% (28) Mediana 7,31, rango IC: 0,09 Tabla 38. Resultados de pH de arteria umbilical en el momento del nacimiento en hijos de gestantes preinducidas por RPM a las que se practicó cesárea, según indicación de la misma. Al estudiar el tiempo transcurrido desde el inicio de la preinducción hasta el parto en aquellos casos que precisaron cesárea, en función de la indicación de la misma (DPC frente a otras causas), no se observaron diferencias significativas; p = 0,824 (Tabla 39). Indicación de cesárea Tiempo desde inicio de preinducción hasta cesárea (horas) DPC Mediana 26, rango IC: 13 Otras Mediana 31, rango IC: 19 Tabla 39. Tiempo transcurrido desde inicio de preinducción hasta parto en gestantes preinducidas por RPM a las que se practicó cesárea, según indicación de la misma; p = 0,824. 124 Tesis doctoral Resultados 5.6. PACIENTES PREINDUCIDAS POR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: ANÁLISIS DE RESULTADOS EN FUNCIÓN DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE BOLSA ROTA En los análisis de este apartado se excluyeron los 6 casos con rotura de membranas de tiempo de evolución desconocido, de modo que el tamaño muestral analizado fue de 182 pacientes. 5.6.1. VÍA DE PARTO Se realizó un análisis de la vía de finalización del embarazo de las 182 gestantes que precisaron preinducción cervical por RPM, en función del tiempo de evolución de la RPM hasta el inicio de la preinducción. Para ello se les dividió en 3 grupos: RPM de evolución menor a 12h, RPM de 12 a 24h de evolución y RPM mayor o igual a 24h de evolución. No se observaron diferencias significativas en la vía de finalización de la gestación entre los tres grupos descritos. (Figura 15). Figura 15. Distribución de las vías de parto de pacientes preinducidas por RPM según tiempo de evolución de la RPM hasta el inicio de la preinducción. 125 Tesis doctoral Resultados Tampoco se observaron diferencias significativas en la vía de parto al realizar este mismo análisis tras agrupar a las gestantes en solo 2 grupos: RPM de evolución menor a 12h y RPM de evolución mayor o igual a 12h; p = 0,087 (Figura 16). Figura 16. Distribución de las vías de parto de pacientes preinducidas por RPM según tiempo de evolución de la RPM hasta el inicio de la preinducción. 5.6.2. NECESIDAD DE INDUCCIÓN OXITÓCICA Figura 17. Porcentaje de pacientes preinducidas por RPM que precisaron inducción oxitócica, en función del tiempo de evolución de la RPM; p = 0,339. 126 Tesis doctoral Resultados En el grupo de pacientes con RPM < 12h de evolución, 32 casos (el 34,04%) precisaron inducción, mientras que en el grupo de RPM ≥ 12h de evolución la precisaron 36 pacientes (el 40,90%), diferencia no significativa (Figura 17). 5.6.3. VALORACIÓN FETAL INTRA Y POSTPARTO Se observaron alteraciones de la FCF en el registro cardiotocográfico intraparto en el 89,36% de pacientes con RPM < 12h y en el 94,31% de pacientes con RPM ≥ 12h, diferencia sin significación estadística; p = 0,224 (Tabla 40). Al analizar diversas variables de bienestar neonatal en función del tiempo de evolución de la RPM, no se observaron diferencias significativas en la puntuación media del test de Apgar al primer y al quinto minuto de vida ni en el pH de arteria umbilical (Tabla 40). Tampoco se observaron diferencias significativas en la necesidad de ingreso neonatal en función del tiempo de evolución de la RPM. (Tabla 40). Al analizar el peso neonatal, se observó que seguía una distribución normal en ambos grupos. Se objetivó un peso neonatal medio significativamente superior en los nacidos de gestantes con RPM < 12h de evolución (3243,15g) respecto de los nacidos de gestantes con RPM ≥ 12h de evolución (3026,53g); p = 0,011 (Tabla 40). RPM < 12h RPM ≥ 12h p Peso medio 3234,15g 3026,53g 0,011 pH medio de cordón 7,26 7,25 0,48 Apgar medio 1º minuto 8,64 8,47 0,31 Apgar medio 5º minuto 9,74 9,68 0,48 Alteraciones FCF 89,36% 94,31% 0,22 Ingreso neonatal 10 (10,63%) 11 (12,50%) 0,694 Tabla 40. Parámetros de valoración neonatal de hijos de pacientes preinducidas por RPM, según tiempo de evolución de RPM. 127 Tesis doctoral Resultados 5.6.4. COMPLICACIONES MATERNAS Al analizar la frecuencia de aparición de complicaciones maternas en función del tiempo de evolución de la RPM, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la existencia de atonía uterina postparto ni de endometritis puerperal. La fiebre intraparto también apareció con frecuencia similar en ambos grupos (10,63% en las pacientes con RPM < 12h y 9,09% en las pacientes con RPM ≥ 12h) (Tabla 41). RPM < 12h RPM ≥ 12h p Atonía uterina 2 (2,12%) 0 - Fiebre intraparto 10 (10,63%) 8 (9,09%) 0,727 Endometritis puerperal 0 1 (1,13%) - Tabla 41. Distribución de complicaciones maternas según tiempo de evolución de RPM. 5.7. ANÁLISIS DE RESULTADOS EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA O AUSENCIA DE ANTECEDENTES DE RELEVANCIA Dado que habían sido observadas diferencias significativas entre las pacientes con BI y las pacientes con RPM respecto a la presencia o ausencia de antecedentes de relevancia (y a pesar de que al valorar los grupos en función de cada uno de los diversos antecedentes estas diferencias no se mantenían), se consideró oportuno valorar las principales variables de resultado maternofetal en función de la presencia o ausencia de dichos antecedentes (y descartar así que actuaran como factor de confusión). A la vista de los resultados de las Tablas 42 y 43, se descartó que la presencia de antecedentes maternos de relevancia constituyera un factor de confusión en las diferencias encontradas en los resultados maternofetales entre pacientes con RPM y pacientes con BI. 128 Tesis doctoral Resultados • Análisis multivariante con regresión logística: cálculo de p para pacientes preinducidas por hiperdatia ajustada por EG: - Para la variable Necesidad de ingreso neonatal: p = 0,246. OR: 2,623. IC: 0,515-13,353. Se concluyó que las diferencias detectadas en la probabilidad de ingreso neonatal entre pacientes preinducidas por RPM y por hiperdatia podían ser justificadas por la EG. • Análisis multivariante con regresión lineal múltiple: cálculo de p para pacientes preinducidas por hiperdatia ajustada por EG: - Para la variable pH de cordón: el valor de OR ajustado fue el casi el mismo que sin ajustar, es decir, la EG no actuaba como factor de confusión. - Para la variable Tiempo medio desde preinducción a parto: el valor de OR ajustado fue similar al valor sin ajustar, es decir, la EG no actuaba como factor de confusión. 135 Tesis doctoral Discusión 6. DISCUSIÓN 136 Tesis doctoral Discusión 6.1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO La realización de cualquier estudio clínico-epidemiológico tiene por objetivo fundamental poner de manifiesto al final del mismo si existe o no asociación entre diferentes variables. Dicha asociación puede existir realmente o bien podría ser producto del azar, de la presencia de sesgos o de la existencia de variables de confusión 152. Una de las aplicaciones de la estadística es hacer inferencias a poblaciones, a partir de muestras. En la realización de este proceso inferencial siempre existe el riesgo de error o imprecisión, bien por el azar, bien por la variabilidad biológica del fenómeno a estudiar. La carencia de error aleatorio debido al azar se conoce como precisión. Cuanto mayor es el tamaño muestral mayor es la precisión y menor es la variabilidad explicada por el azar. La posibilidad de error, siempre que no existan sesgos ni variables de confusión, se corrige mediante el incremento del tamaño de la muestra, si bien ello no es siempre posible. En cualquier caso el papel del azar debe ser siempre contemplado, evaluado y medido, mediante la realización de pruebas de hipótesis y la construcción de intervalos de confianza, para conocer la precisión de nuestra estimación dentro de una seguridad previamente definida. Es conveniente por otro lado tener en cuenta que la significación estadística entre dos variables depende de dos componentes fundamentales. En primer lugar la magnitud de la diferencia a medir: cuanto mayor sea la diferencia entre dos variables, más fácil es demostrar que esta diferencia es significativa. El segundo componente fundamental es el tamaño muestral: cuanto mayor sea éste, más fácil es detectar las diferencias. Cualquier diferencia puede ser estadísticamente significativa si se dispone de suficiente número de pacientes 153. Tras la realización de estas consideraciones, se van a analizar las limitaciones de este estudio, las posibles fuentes de sesgo en la elección de la muestra y los puntos débiles de la metodología. 6.1.1. TAMAÑO MUESTRAL Uno de los propósitos de esta investigación ha sido analizar una muestra representativa de la población controlada en el entorno zaragozano, con dos objetivos 137 Tesis doctoral Discusión primordiales. En primer lugar, para poder extraer inferencias poblacionales válidas de los resultados obtenidos en las muestras del estudio. En segundo lugar, con objeto de conocer las características epidemiológicas de las gestantes atendidas en el HUMS y la incidencia de resultados adversos obstétricos y perinatales. Todo ello condujo a limitar la selección de pacientes a aquellas que realizaron control de su embarazo y finalización del mismo en dicho hospital de Zaragoza o en cualquiera de los CME dependientes del mismo. Las muestras hospitalarias aportan una gran fiabilidad en relación a los datos obtenidos, pero presentan el inconveniente de que, si proceden de un solo centro, como ha sucedido en esta investigación, el número de casos puede verse limitado. Si se utilizaran datos obtenidos de distintos hospitales (estudios multicéntricos), el tamaño muestral sería más amplio pero probablemente los instrumentos de medida no serían idénticos y la comparación de pacientes sería más difícil. Autor Número de pacientes incluidas Ekman Ordeberg133 20 Goeschen135 579 Mc Caul130 91 Van der Walt134 60 Mozurkewich132 305 Hannah TERM PROM128 5041 Lin44 1583 (metaanálisis) Ingermasson45 Revisión Duff40 Revisión Chua131 94 Martínez, 2012 188 Tabla 50. Tamaño muestral de diversos estudios publicados que compararon el uso de oxitocina con el uso de prostaglandinas en el manejo de pacientes con RPM (en el estudio presentado se utilizaron inicialmente solo prostaglandinas). En las tablas 50, 51 y 52 se describen los tamaños muestrales obtenidos en algunos de los trabajos más significativos existentes acerca del manejo de las pacientes con RPM a término. La mayoría concluyeron que estudios más amplios aportarían mayor información al respecto. 138 Tesis doctoral Discusión Autor Número de pacientes incluidas Ozden90 62 Hannah: TERM PROM128 5041 Lin44 1583 (metaanálisis) Da GraÇa129 150 Mc Caul130 91 Ingermasson45 Revisión Duff39 134 Larrañaga46 744 Martínez, 2012 188 Tabla 51. Tamaño muestral de algunos trabajos publicados sobre el manejo de pacientes con RPM, que compararon manejo expectante con finalización electiva de la gestación (en el estudio presentado se realizó finalización electiva en todos los casos). Autor Número de pacientes incluidas Frohn73 109 Kalkat110 120 El Shawarby91 72 Martínez, 2012 188 Tabla 52. Tamaño muestral de varios estudios comparativos del uso de diferentes prostaglandinas en el manejo activo de la RPM. A pesar de que el tamaño de las cohortes de este estudio es inferior al de otras investigaciones, lo cual supone una limitación de su poder estadístico, el volumen de pacientes del HUMS y una rigurosa selección de las mismas han permitido intentar un correcto control de potenciales sesgos y variables de confusión. De este modo se ha logrado una muestra representativa de la población del área de estudio, una cuidadosa aplicación del protocolo y una detallada y homogénea recolección de resultados. La cohorte expuesta fue constituida a partir de todas las pacientes gestantes de 34 sg completas en adelante con diagnóstico de RPM que precisaron preinducción cervical desde el 15 de Noviembre de 2005 hasta el 15 de Mayo de 2008 en el HUMS y que cumplieron los criterios de inclusión. La muestra, tras aplicar los criterios de 139 Tesis doctoral Discusión selección, quedó constituida por 188 pacientes, lo que representaba el 22,78% de las preinducciones realizadas durante el periodo de estudio e incluidas en el mismo. Los motivos para incluir solamente a aquellas pacientes preinducidas durante el periodo de estudio fueron: - El tiempo considerado era suficiente para construir una cohorte expuesta y una cohorte control con tamaños adecuados para la realización de comparaciones e inferencias estadísticas. - Durante ese periodo se pudo realizar un seguimiento exhaustivo y prospectivo de las pacientes, con mayor accesibilidad a las historias clínicas, lo cual permitió evitar la posible pérdida de información y minimizó el porcentaje de archivos extraviados. La cohorte control quedó constituida, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, por las 637 pacientes preinducidas por indicaciones diferentes a la RPM (77,22% del total de pacientes preinducidas de 34 ó más sg) durante el periodo de estudio. Se disponía de un registro de pacientes preinducidas, de sus vías de parto y de datos acerca de los resultados perinatales, durante los meses previos a la realización del estudio (esa muestra también se incluyó en el trabajo). Dicho registro permitió un correcto cálculo del tamaño muestral. Al realizar esta investigación, el número de pacientes finalmente incluídas sobrepasó ligeramente el estimado inicialmente y fue suficiente para demostrar si existían diferencias estadísticamente significativas en las variables estudiadas. Los resultados obtenidos y su significación estadística corroboraron la validez de la muestra poblacional seleccionada. 6.1.2. MÉTODOS PARA CONTROLAR POSIBLES SESGOS Se entiende por sesgos aquellas fuentes de error sistemáticas que pueden afectar a los resultados de un estudio. Si no son controladas adecuadamente, pueden hacer que el estudio sea imposible de interpretar y que no sea posible extraer inferencias válidas. 140 Tesis doctoral Discusión SESGO DE SELECCIÓN En la bibliografía revisada se ha comprobado como, en muchos casos, se analizaban grupos con protocolos diferentes de control gestacional (que en la mayoría de los estudios no se especificaban) y con métodos dispares de recogida de información. Esta actitud dificulta la generalización de los datos y disminuye la validez externa de los estudios. Además, los resultados de una investigación de estas características pueden estar sesgados, en cuanto a su origen poblacional, por diferentes factores como por ejemplo la raza, el nivel socioeconómico, el origen rural o urbano, la asistencia privada o pública y las características de paridad previa de la población. En esta investigación se han seleccionado las muestras de la población controlada en el HUMS, de modo que las características epidemiológicas de las pacientes sean representativas de la población gestante atendida en este centro. Asímismo, los grupos de estudio han seguido un protocolo de control obstétrico consensuado, lo cual facilita que sean comparables. Los criterios de exclusión en los diversos estudios consultados acerca del manejo de gestaciones con RPM no eran uniformes entre ellos. De dicha revisión bibliográfica se desprende que cada autor utilizaba criterios diferentes. Así por ejemplo, algunos autores73,128,129 no excluían a las pacientes con cesárea anterior, las gestaciones gemelares o pacientes con puntuación de Bishop no valorada al inicio de la maduración cervical. En otros casos más rigurosos se aceptaban como criterios de exclusión diversas patologías asociadas a la gestación como el estado hipertensivo del embarazo, la diabetes gestacional insulinodependiente o la gestación cronológicamente prolongada 90,139. Hay investigadores133,139 que sólo incluían pacientes nulíparas, hecho que podría haber influido en sus resultados. En esta investigación se han utilizado criterios de inclusión y exclusión estrictos y bien definidos, tanto en la cohorte de riesgo como en el grupo control, para evitar factores de confusión y la pérdida de información sobre los resultados materno-fetales. Se decidió no incluir en este estudio pacientes con cesárea anterior ni gestaciones gemelares, dado que la preinducción cervical en esos casos es aún controvertida y por otro lado podría modificar los resultados globales. Por similares razones tampoco fueron incluídas gestaciones de menos de 34 semanas. 141 Tesis doctoral Discusión SESGO DE INFORMACIÓN En muchos de los trabajos revisados, los datos de las variables valoradas (características epidemiológicas, resultado materno-fetal y complicaciones maternas y fetales) eran obtenidos a partir de bases de datos completadas por distintos investigadores 74,128,132. Los medios informáticos actuales hacen posible centralizar y condensar la información, de modo que sea posible obtener muestras de gran tamaño. Sin embargo, en muchas ocasiones algunas variables de interés no son incluídas, de modo que esa información es irrecuperable. Por otro lado, la existencia de varios investigadores hace que en ocasiones los criterios de valoración no sean uniformes. Todo ello provoca que los estudios puedan perder validez debido a los frecuentes sesgos de información. En este trabajo se ha realizado un estudio exhaustivo de la historia clínica de cada una de las pacientes por un mismo investigador. De este modo se evitaron fuentes externas de error en la interpretación o transcripción de datos y se pudo recoger detalladamente toda la información deseada. La existencia de un control gestacional protocolizado y el registro meticuloso de todos los datos gestacionales y perinatales en la historia clínica se han traducido en que los datos de ambas cohortes hayan sido recogidos de igual forma, contribuyendo así a la comparabilidad de las mismas. El protocolo de preinducción cervical y de manejo de las pacientes con RPM ha permanecido invariable durante el periodo de estudio, así como el personal médico encargado de supervisarlo y/o aplicarlo. El protocolo de manejo de la paciente en trabajo de parto también se ha mantenido constante y basado en la existencia de criterios uniformes a la hora de decidir la vía de finalización de la gestación. Del mismo modo, no ha habido cambios en el equipo de pediatras ni en sus protocolos de manejo neonatal y criterios diagnósticos en su caso. SESGO DE CONFUSIÓN El objetivo fundamental de la aplicación de los criterios de selección descritos era obtener dos muestras poblacionales homogéneas, para evitar la interferencia de posibles factores de confusión que pudieran interferir en los resultados obtenidos. 142 Tesis doctoral Discusión El análisis estadístico confirmaba dicha homogeneidad de las muestras para los diferentes factores de riesgo. Solo se observaron diferencias significativas en la EG en el momento de la preinducción (6,56 días superior en la cohorte con BI). El importante tamaño del grupo de gestaciones preinducidas por gestación cronológicamente prolongada (20,72% del total) probablemente podría tener gran influencia en este resultado, así como la preinducción de numerosas gestaciones prematuras o a término (pero con menor EG en cualquier caso) debido a RPM. Por todo ello se realizó un meticuloso análisis estadístico en el que se valoró la influencia real de la EG en los resultados obtenidos. 6.2. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS COHORTES 6.2.1. EPIDEMIOLOGÍA En las últimas décadas se ha producido un incremento notable en el número de gestantes preinducidas, debido fundamentalmente a indicaciones no siempre bien justificadas, como por ejemplo de índole social. En todo caso, la inducción del parto sin causa médica ha sido desaconsejada por múltiples sociedades, entre las que se incluye el ACOG, ya que se asocia con un aumento de la tasa de cesáreas, fundamentalmente en pacientes nulíparas 85. En el HUMS la práctica totalidad de preinducciones respondieron a indicaciones médicas relevantes, razón que justifica que en el periodo de estudio su número haya permanecido estable (pues el número de partos también lo ha permanecido) y que la frecuencia de preinducciones por “indicación social” haya sido mínimo (Tabla 53). 2005 (desde 15/11) 2006 2007 2008 (hasta 15/05) Total Nº de preinducciones 50 349 302 124 825 Nº de partos 557 4580 4786 1930 11853 % de gestantes preinducidas 8,97% 7,62% 6,31% 6,42% 6,9% Tabla 53. Número anual de partos acontecidos en el HUMS en el periodo de estudio y % de los mismos que supusieron las gestaciones preinducidas de al menos 34 sg completas. 143 Tesis doctoral Discusión La edad media materna observada estuvo entorno a los 31 años. En la mayor parte de la bibliografía revisada la edad media de las pacientes que precisaron preinducción fue menor, con valores que oscilaban desde los 22 hasta los 30 años. Sin embargo, en el estudio de Larrañaga y cols.46, también realizado en España, la edad materna media fue de 31,3-31,5 años, hallazgo más cercano al de esta investigación. Un factor que podría influir en estos resultados es el país de origen de las pacientes, dado que las menores edades medias fueron observadas en los estudios realizados en países menos desarrollados, mientras que aquellas de los realizados en países industrializados se aproximaban más a las de este estudio (Tabla 54) 91,110,129. Autor Tamaño muestral (pacientes con RPM) Edad media materna (años) % primíparas/Paridad media EG media (sg) Goeschen135 579 26,5-28,2 60-70% 39,8-40,1 Van der Walt134 60 26,55 20-25% - Mc Caul130 91 22,1-27,7 1,1-1,3 38,8-39,6 Mozurkewich132 305† 27,15-27,45 100% - Ben Aroush 74 220 29 58,1% 39 Ozden 90 62 25,2-25,4 71-74,2% 38,4-38,5 Frohn73 109‡ 24,5-24,8 56-58% 36-36,2 Hannah128 5041 28,3-28,5 59,1-60% 38,9-39 K. Hoon Park 139 82 28,3 100% 39,5 Larrañaga 46 744 31,3-31,5 69,6-71,1% 39,3-39,5 Martínez, 2012 188 ‡ 30,98-31,55 77,39-82,44% 38,9-39,8 Tabla 54. Comparación de variables epidemiológicas maternas entre diversos estudios acerca de la maduración cervical en pacientes con RPM (a partir de 36 semanas completas). †Incluye gestaciones a partir de 35 semanas completas. ‡Incluye gestaciones a partir de 34 semanas completas. Las dos cohortes del trabajo presentado fueron homogéneas en el porcentaje de primíparas, que fue del 82,44% y 77,39% respectivamente. En todos los estudios revisados el porcentaje de primíparas fue claramente inferior (excepto en aquellos que solo incluían primíparas, obviamente); el más aproximado al presentado fue de nuevo 144