Repositorio Institucional de Documentos

2013 69 Álvaro Giménez Muñoz Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular aguda en Aragón, 1998-2010 Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Ara Callizo, José Ramón Alda Díez, José María Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Álvaro Giménez Muñoz EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA EN ARAGÓN, 1998-2010 Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Ara Callizo, José Ramón Alda Díez, José María Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA, PSIQUIATRÍA Y DERMATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA EN ARAGÓN, 1998-2010 Memoria presentada para optar al grado de doctor Álvaro Giménez Muñoz Directores José Ramón Ara Callizo José María Abad Díez Zaragoza, 2013 A Carmen AGRADECIMIENTOS A José Ramón Ara Callizo, director de esta tesis, por su apoyo, confianza y dedicación en la elaboración de este trabajo. A José María Abad Díez, director de esta tesis, por su imprescindible ayuda y sus consejos en la realización de este estudio. A mis compañeros de la sección de Neurología del Hospital Royo Villanova, y especialmente a José Maria Pérez Trullén, por su apoyo y su amistad. A Carlos Albás, por despejar todas mis dudas sobre la codificación hospitalaria. A Carmen, por ser el motor de mi vida, por creer en mí, y porque todo el tiempo que le he dedicado a la elaboración de esta tesis, se lo he robado a ella. Su comprensión y paciencia la han hecho posible. A mi padre, por ser un modelo a seguir e imposible alcanzar. Su calidad humana y profesional han sido siempre mi referencia. A mi madre, por su amor, por su fuerza, y por el apoyo ilimitado e incondicional que siempre me ha dado. vii Tabla 4.43. Razón de tasas de hospitalización de hemorragia intracerebral en mujeres en 1998-2010. 162 Tabla 4.44. Razón de tasas de hospitalización de ictus isquémico en 1998-2010. .......................................... 163 Tabla 4.45. Razón de tasas de hospitalización de ictus isquémico en varones en 1998-2010. ................... 164 Tabla 4.46. Razón de tasas de hospitalización de ictus isquémico en mujeres en 1998-2010. ................... 165 Tabla 4.47. Riesgo relativo (RR) anual de hospitalización por ictus en mujeres vs hombres, 1998-2010. ........................................................................................................................................................................................................ 166 Tabla 4.48. Análisis multivariante de los factores relacionados con la letalidad hospitalaria de la enfermedad cerebrovascular aguda en la C.A. de Aragón. ......................................................................................... 168 Tabla 4.49. Significación estadística del modelo ......................................................................................................... 169 Tabla 4.50. Bondad de ajuste del modelo ...................................................................................................................... 169 Tabla 4.51. Análisis multivariante de los factores relacionados con la letalidad hospitalaria de la enfermedad cerebrovascular aguda en los hospitales generales de la C.A. de Aragón. ................................... 170 Tabla 4.52. Significación estadística del modelo ......................................................................................................... 171 Tabla 4.53. Bondad de ajuste del modelo ...................................................................................................................... 171 Tabla 4.50. Análisis multivariante de los factores relacionados con la letalidad hospitalaria de la enfermedad cerebrovascular aguda (por tipos) en los hospitales generales de la C.A. de Aragón. ............. 173 Tabla 4.55. Significación estadística del modelo. ........................................................................................................ 174 Tabla 4.56. Bondad de ajuste del modelo ...................................................................................................................... 174 Tabla 4.57. Análisis multivariante de los factores relacionados con la letalidad hospitalaria de la enfermedad cerebrovascular aguda en los hospitales de referencia de la C.A. de Aragón. ............................ 175 Tabla 4.58. Significación estadística del modelo ......................................................................................................... 176 Tabla 4.59. Bondad de ajuste del modelo ...................................................................................................................... 176 Tabla 4.60. Análisis multivariante de los factores relacionados con la letalidad hospitalaria de la enfermedad cerebrovascular aguda (por tipos) en los hospitales de referencia de la C.A. de Aragón. ...... 178 Tabla 4.61. Significación estadística del modelo ......................................................................................................... 179 Tabla 4.62. Bondad de ajuste del modelo ...................................................................................................................... 179 Tabla 5.1. Tasas de incidencia ajustadas a la población de la OMS en diversas regiones geográficas de países desarrollados. .............................................................................................................................................................. 224 viii ix RELACIÓN DE FIGURAS Figura 1.1. Proporción (%) de las causas de muerte con respecto al total de muertes (países de ingresos altos). ................................................................................................................................................................................................. 9 Figura 1.2. Índice de mortalidad por enfermedad cerebrovascular. ...................................................................... 10 Figura 1.3. Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por enfermedad cerebrovascular en la UE y en España, 1990-2007. ................................................................................................................................................... 11 Figura 1.4. Índice de mortalidad por enfermedad cerebrovascular según Comunidad Autónoma. España, 2006. ............................................................................................................................................................................................... 13 Figura 1.5. Tasas ajustadas de mortalidad. Lista reducida de causas. Aragón 2009. Hombres. .................... 18 Figura 1.6. Tasas ajustadas de mortalidad. Lista reducida de causas. Aragón 2009. Mujeres. ...................... 19 Figura 1.7. Número de altas anuales por enfermedad cerebrovascular en Aragón según datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria. ................................................................................................................................. 20 Figura 1.8. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Aragón y España, .................................................. 27 Figura 3.1. Mapa de España y sus Comunidades Autónomas. ................................................................................... 60 Figura 3.2. Pirámide de población, Aragón. Años 1991 y 2010. ............................................................................... 62 Figura 3.3. Mapa sanitario de Aragón. ............................................................................................................................... 64 Figura 3.4. Distribución de hospitales y camas de Aragón según dependencia funcional. ............................. 66 Figura 4.1. Representación gráfica del proceso de inclusión y exclusión de casos. ........................................... 94 Figura 4.2. Proporción anual de casos trasladados desde hospitales generales a hospitales de rehabilitación y convalecencia, 1998-2010. ..................................................................................................................... 97 Figura 4.3. Nº de altas hospitalarias por AIT por sexos, 1998-2010. ..................................................................... 98 Figura 4.4. Distribución (n) de los casos de ECVA por sexo y tipo, 1998-2010. ................................................. 99 Figura 4.4. Letalidad hospitalaria promedio por edad en el período 1998-2010. ........................................... 103 Figura 4.5. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por ictus en varones y mujeres, 1998-2010.106 Figura 4.6. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por HSA en varones y mujeres, 1998-2010. 107 Figura 4.7. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por HIC en varones y mujeres, 1998-2010. . 108 Figura 4.8. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por ictus isquémico en varones y mujeres, 1998-2010. ................................................................................................................................................................................. 109 x Figura 4.9. Letalidad anual por ictus en varones segmentada por franjas etarias, 1998-2010. ................. 110 Figura 4.10. Letalidad anual por ictus en mujeres segmentado por franjas etarias, 1998-2010. .............. 111 Figura 4.11. Letalidad anual por hemorragia intracerebral en varones segmentada por franjas etarias, 1998-2010. ................................................................................................................................................................................ 112 Figura 4.12. Letalidad anual por hemorragia intracerebral en mujeres segmentada por franjas etarias, 1998-2010. ................................................................................................................................................................................ 113 Figura 4.13. Letalidad anual por ictus isquémico en varones segmentada por franjas etarias, 1998-2010. ....................................................................................................................................................................................................... 114 Figura 4.14. Letalidad anual por ictus isquémico en mujeres segmentada por franjas etarias, 1998-2010. ....................................................................................................................................................................................................... 115 Figura 4.15. Distribución (n) de los casos de ictus en 1998-2010 por franja etaria y sexo. ........................ 118 Figura 4.16. Distribución (n) de los casos de HIC en 1998-2010 por franja etaria y sexo. .......................... 119 Figura 4.17. Distribución (n) de los casos de ictus isquémico en 1998-2010 por franja etaria y sexo. ... 119 Figura 4.18. Edad media anual de los pacientes ingresados por ECVA, 1998-2010. ...................................... 120 Figura 4.19. Edad media anual de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, 1998-2010. .................. 121 Figura 4.20. Edad media anual de los pacientes con hemorragia intracerebral, 1998-2010. ..................... 122 Figura 4.21. Edad media anual de los pacientes con ictus isquémico, 1998-2010.......................................... 123 Figura 4.22. Distribución de la estancia según días de estancia. ........................................................................... 125 Figura 4.23. Estancia media anual de varones y mujeres ingresados por ECVA, 1998-2010...................... 126 Figura 4.24. Estancia media anual de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por sexo, 1998-2010. ....................................................................................................................................................................................................... 127 Figura 4.25. Estancia media anual de los pacientes con hemorragia intracerebral por sexo, 1998-2010. ....................................................................................................................................................................................................... 128 Figura 4.26. Estancia media anual de los pacientes con ictus isquémico por sexo, 1998-2010. ................ 129 Figura 4.27. Tendencia de la proporción de pacientes hipertensos (varones y mujeres), 1998-2010. ... 131 Figura 4.28. Tendencia de la proporción de pacientes con fibrilación auricular (varones y mujeres), 1998-2010. ................................................................................................................................................................................ 132 Figura 4.29. Tendencia de la proporción de pacientes con dislipemia (varones y mujeres), 1998-2010. ....................................................................................................................................................................................................... 133 Figura 4.30. Tendencia de la proporción de pacientes diabéticos (varones y mujeres), 1998-2010. ...... 134 Figura 4.31. Distribución de las puntuaciones del índice de Charlson. ............................................................... 136 xi Figura 4.32. Proporción de casos con diagnóstico principal 436 según el centro hospitalario (1 a 12). . 137 Figura 4.33. Proporción anual de casos con diagnóstico principal 436 en varones y mujeres, 1998-2010. ........................................................................................................................................................................................................ 139 Figura 4.34. Tasas específicas de hospitalización (edad y sexo) por ECVA en el año 2010. ......................... 145 Figura 4.35. Tasas específicas de hospitalización (edad y sexo) por hemorragia subaracnoidea en el año 2010. ............................................................................................................................................................................................. 145 Figura 4.36. Tasas específicas de hospitalización (edad y sexo) por hemorragia intracerebral en el año 2010. ............................................................................................................................................................................................. 146 Figura 4.37. Tasas específicas de hospitalización (edad y sexo) por ictus isquémico en el año 2010. ..... 146 Figura 4.38. Tasas anuales de hospitalización por ECVA ajustadas a la población de Aragón del año 2004 en varones y mujeres, 1998-2010. ..................................................................................................................................... 150 Figura 4.39. Tasas anuales de hospitalización por HSA ajustadas a la población de Aragón del año 2004 en varones y mujeres, 1998-2010. ..................................................................................................................................... 151 Figura 4.40. Tasas anuales de hospitalización por hemorragia intracerebral ajustadas a la población de Aragón del año 2004 en varones y mujeres, 1998-2010. ........................................................................................... 152 Figura 4.41. Tasas anuales de hospitalización por ictus isquémico ajustadas a la población de Aragón del año 2004 en varones y mujeres, 1998-2010. ................................................................................................................. 153 Figura 4.42. Tasas anuales de hospitalización por ictus según franjas etarias, 1998-2010. ........................ 154 Figura 4.43. Tasas anuales de hospitalización por ictus en varones según franjas etarias, 1998-2010... 155 Figura 4.44. Tasas anuales de hospitalización por ictus en mujeres según franjas etarias, 1998-2010. . 156 Figura 4.45. Tasas anuales de hospitalización por hemorragia subaracnoidea en < y > 55 años, 19982010. ............................................................................................................................................................................................. 157 Figura 4.46. Tasas anuales de hospitalización por hemorragia subaracnoidea en varones < y > 55 años, 1998-2010. ................................................................................................................................................................................. 158 Figura 4.47. Tasas anuales de hospitalización por hemorragia subaracnoidea en mujeres < y > 55 años, 1998-2010. ................................................................................................................................................................................. 159 Figura 4.48. Tasas anuales de hospitalización por hemorragia intracerebral según franjas etarias, 19982010. ............................................................................................................................................................................................. 160 Figura 4.49. Tasas anuales de hospitalización por hemorragia intracerebral en varones según franjas etarias, 1998-2010. ................................................................................................................................................................. 161 Figura 4.50. Tasas anuales de hospitalización por hemorragia intracerebral en mujeres según franjas etarias, 1998-2010. ................................................................................................................................................................. 162 Figura 4.51. Tasas anuales de hospitalización por ictus isquémico según franjas etarias, 1998-2010. ... 163 xii Figura 4.52. Tasas anuales de hospitalización por ictus isquémico en varones según franjas etarias, 1998-2010. ................................................................................................................................................................................ 164 Figura 4.53. Tasas anuales de hospitalización por ictus isquémico en mujeres según franjas etarias, 1998-2010. ................................................................................................................................................................................ 165 Figura 4.54. A. Media móvil mensual de la incidencia de ictus. B. Distribución estacional de casos de ictus. ............................................................................................................................................................................................. 180 Figura 4.55. A. Media móvil mensual de la incidencia de ictus en varones. B. ................................................. 181 Figura 4.56. A. Media móvil mensual de la incidencia de ictus en mujeres. B. Distribución estacional de casos de ictus en mujeres. .................................................................................................................................................... 182 Figura 4.57. A. Media móvil mensual de la incidencia de hemorragia subaracnoidea. B. Distribución estacional de casos de hemorragia subaracnoidea. ..................................................................................................... 183 Figura 4.58. A. Media móvil mensual de la incidencia de hemorragia subaracnoidea en varones. B. Distribución estacional de casos de hemorragia subaracnoidea en varones...................................................... 184 Figura 4.59. A. Media móvil mensual de la incidencia de hemorragia subaracnoidea en mujeres. B. Distribución estacional de casos de hemorragia subaracnoidea en mujeres. .................................................... 185 Figura 4.60. A. Media móvil mensual de la incidencia de hemorragia intracerebral. B. Distribución estacional de casos de hemorragia intracerebral. ........................................................................................................ 186 Figura 4.61. A. Media móvil mensual de la incidencia de hemorragia intracerebral en varones. B. Distribución estacional de casos de hemorragia intracerebral en varones......................................................... 187 Figura 4.62. A. Media móvil mensual de la incidencia de hemorragia intracerebral en mujeres. B. Distribución estacional de casos de hemorragia intracerebral en mujeres. ....................................................... 188 Figura 4.63. A. Media móvil mensual de la incidencia de ictus isquémico. B. Distribución estacional de casos de de ictus isquémico. ................................................................................................................................................ 189 Figura 4.64. A. Media móvil mensual de la incidencia de ictus isquémico en varones. B. Distribución estacional de casos de ictus isquémico en varones. .................................................................................................... 190 Figura 4.65. A. Media móvil mensual de la incidencia de ictus isquémico en mujeres. B. Distribución estacional de casos de ictus isquémico en mujeres. .................................................................................................... 191 Figura 5.1. Distribución por tipo de ictus en Aragón, el registro EROS, y otras 7 áreas geográficas. ...... 221 xiii ABREVIATURAS AIT Accidente Isquémico Transitorio APVP Años Potenciales de Vida Perdidos AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad AVP Años de Vida Perdidos C.A. Comunidad Autónoma CI Cardiopatía isquémica CIE-9-MC Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica. CMBD Conjunto Mínimo Básico de Datos DLP Dislipemia DM Diabetes Mellitus ECV Enfermedad cerebrovascular ECVA Enfermedad cerebrovascular aguda EE.UU. Estados Unidos FA Fibrilación Auricular FR Factor de Riesgo GRD Grupos Relacionados con el Diagnóstico HIC Hemorragia Intracerebral HTA Hipertensión Arterial HSA Hemorragia Subaracnoidea IC Intervalo de Confianza xiv IRR Del inglés incidence rate ratio (razón de tasas de incidencia) LOPD Ley Orgánica de Protección De Datos NIHSS National institute of Health Stroke Scale OMS Organización Mundial de la Salud OR Odds Ratio RR Riesgo Relativo RTH Razón de Tasas de Hospitalización rTPA Activador Tisular del Plasminógeno recombinante TAO Tratamiento Anticoagulante Oral UE Unión Europea VPP Valor Predictivo Positivo INTRODUCCIÓN Introducción -91.2.3. Mortalidad Según datos de la OMS, las ECV son la segunda causa de mortalidad a nivel mundial, por detrás del infarto de miocardio, y representan el 9,7% del total de muertes (figura 1.1.).23 A su vez la OMS prevé que en 2030 las ECV seguirán ocupando esta segunda posición, pero representarán un porcentaje incluso mayor, en torno al 12,1% con respecto del total de muertes.24 La tasa de mortalidad anual en países desarrollados oscila entre 25 (Canadá) y 90 (Portugal y República Checa) muertes por ictus por cada 100.000 habitantes/año 25. Figura 1.1. Proporción (%) de las causas de muerte con respecto al total de muertes (países de ingresos altos). Fuente: The Global Burden of Disease: 2004 update. World Health Organization23. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Cáncer gástrico Cáncer de mama Diabetes mellitus Cáncer de colon y recto Enf. de Alzheimer y otras demencias Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Infecciones respiratorias Cáncer de tráquea, bronquios o pulmones Enfermedad cerebrovascular Cardiopatía isquémica Introducción -10Existe una importante variación en la mortalidad por enfermedad cerebrovascular en los países de la Unión Europea (UE) (figura 1.2.).26 Francia es el país con una menor mortalidad (un 52% menos que la media de la UE) mientras que Rumanía es el país con mayor mortalidad por ECV (un 300% mayor que la media de la UE). España, cuya mortalidad es un 33% inferior a la media de la UE, se encuentra entre los países con una mortalidad relativamente baja por enfermedad cerebrovascular, después de Francia, Austria, Bélgica, Holanda e Irlanda. Los países con mayor mortalidad son los países del este, Grecia y Portugal. Figura 1.2. Índice de mortalidad por enfermedad cerebrovascular. Países de la UE, alrededor de 2007. Base 100: Media de UE. Fuente: Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Alfaro M. Indicadores de Salud 2009. Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009 26. Introducción -11Entre 1990 y 2007 la mortalidad por esta enfermedad descendió un 40% en la UE, mientras que en España descendió un 55% (figura 1.3.)26. Figura 1.3. Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por enfermedad cerebrovascular en la UE y en España, 1990-2007. Fuente: Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Alfaro M. Indicadores de Salud 2009. Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009 26. En España las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de mortalidad específica global (y la primera en la mujer), por detrás del infarto de miocardio.27 Representan el 10% de la mortalidad total (8% en los hombres y 13% en las mujeres). La distribución del ictus como causa de muerte es variable entre las distintas CCAA (tabla 1.1. y figura 1.4.). Introducción -12Tabla 1.1. Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en las Comunidades Autónomas. Fuente: Consulta interactiva del Sistema Nacional de Salud 28. C. Autónoma Tasa* Índice† Madrid 26,12 68,3 Canarias 28,60 74,8 Castilla y león 30,22 79,1 Baleares 32,71 85,6 Navarra 33,14 86,7 País vasco 33,73 88,3 Cataluña 34,20 89,5 Cantabria 36,16 94,6 Asturias 36,49 95,5 Castilla - La Mancha 36,87 96,5 España 38,22 100,0 La Rioja 38,26 100,1 Galicia 40,21 105,2 C. Valenciana 41,90 109,6 Extremadura 43,13 112,8 Aragón 43,68 114,3 Ceuta 48,31 126,4 Melilla 48,99 128,2 Murcia 51,74 135,4 Andalucía 52,63 137,7 *Tasa ajustada de mortalidad por edad †Índice de mortalidad, con respecto a la media. Introducción -13Figura 1.4. Índice de mortalidad por enfermedad cerebrovascular según Comunidad Autónoma. España, 2006. Fuente: http://www.msc.es/ 29. De forma similar a lo que ocurre con la cardiopatía isquémica, la mortalidad por enfermedad cerebrovascular presenta un marcado gradiente norte-sur, de forma que en la mitad sur de España la tasa de mortalidad es mayor que el promedio del total del país, y en el norte se sitúa por debajo de dicho promedio.30 Se han atribuido estas diferencias a diferencias en el consumo vegetal y de vino, factores genéticos y diferencias del desarrollo socioeconómico, que supone variaciones geográficas en el manejo de los factores de riesgo vascular y en la asistencia sanitaria 31. Introducción -141.2.4. Letalidad La tasa de letalidad al mes de padecer un ictus se estima de forma global en un 20-30% en países desarrollados, pero varía considerablemente dependiendo del subtipo de ictus: 13-23% para el infarto cerebral, 25-35% para la hemorragia intracerebral primaria y 25-35% para la hemorragia subaracnoidea 5. 1.2.5. Carga global de la enfermedad La carga global de enfermedad (global burden of disease en inglés) es una medida que engloba tanto la mortalidad como la discapacidad. La carga provocada por las ECV está aumentando rápidamente debido al envejecimiento de la población en Europa.32 El ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa (responsable del 6,8% de la pérdida de Años de Vida Ajustados por Discapacidad – AVAD), mientras que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias ocupan el quinto lugar y los accidentes de tráfico el séptimo. Los resultados del estudio “Global Burden of Disease 2002” de la OMS 33 indicaron que en la Región Europea de muy baja mortalidad (Euro-A), en la que se encuentra España, de cada 100 AVAD perdidos por ictus, un 62,1% lo son por mortalidad (Años de Vida Perdidos – AVP) y un 37,9% lo son por discapacidad (Años vividos con Discapacidad). Introducción -151.2.6. Repercusiones de la enfermedad cerebrovascular en el sistema sanitario español La ECV tiene repercusiones para el paciente (debido a la discapacidad que provoca y el detrimento en la calidad de vida), para la familia (costes del cuidado y del deterioro de la calidad de vida) y para la sociedad (costes sanitarios, años de vida perdidos, etc.). Esto la convierte en una enfermedad con gran impacto individual, familiar y social 34, 35. En 2010 se registraron 117.336 altas hospitalarias por ECV en España (2,5% de las altas), que conllevaron un total de 1.220.411 estancias (3,8% de las estancias) 36. La carga global de enfermedad considera las consecuencias mortales y no mortales (discapacidad) provocadas por las enfermedades y lesiones. En España destaca el peso de los AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) perdidos por ictus (4,4% sobre el total), en cuarto lugar después de la depresión unipolar (8,5% AVAD), las demencias (6,5% AVAD) y la cardiopatía isquémica (4,9% AVAD). En las mujeres, el peso del ictus como causa de pérdida de AVAD es mayor (4,8% sobre el total), ocupando el tercer lugar después de la depresión unipolar (12,1%) y las demencias (9,4%). En hombres, el peso en AVAD es algo inferior (4,0%), por detrás de enfermedades como la cardiopatía isquémica (6,1%), el abuso de alcohol (6,1%), la depresión unipolar (5,5%), los tumores malignos de la tráquea, bronquios y pulmón (5,2%) y otras 37. Desde una perspectiva socioeconómica, los costes directos de la enfermedad cerebrovascular representan en los países industrializados entre el 2 y el 4% del gasto sanitario total, distribuyéndose el 76% de los costes sanitarios directos en el primer año tras el evento, y concentrados mayoritariamente en costes hospitalarios.38, 39 Ekman et Introducción -16al.40 realizaron una revisión de estudios europeos de costes del ictus publicados entre 1994 y 2003, y estimaron el coste medio del ictus el primer año tras el evento entre 20.000 y 30.000 euros. En los años siguientes al evento, debido a la reducción en costes hospitalarios, los costes directos sanitarios son menores, y ganan peso los costes indirectos, que son aquellos asociados a la pérdida de producción de bienes y servicios ocasionados por la enfermedad. Un aspecto muchas veces infravalorado en los estudios de costes del ictus es el relacionado con el cuidado informal de estos pacientes. Se ha estimado que el coste del cuidado informal asciende a 10.400 €/año en pacientes dependientes para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), y hasta 24.800 €/año en pacientes dependientes para las actividades básicas de la vida diaria 41. Se estima que más del 30% de pacientes que sufren un ictus quedan con discapacidad significativa, de manera que un año después de sufrir un accidente cerebrovascular sólo el 65% de los supervivientes son funcionalmente independientes. Las afectaciones residuales más frecuentes son el deterioro cognitivo (35%), los déficits motores de las extremidades inferiores (30%) y las alteraciones del lenguaje (27%).42 Según datos de la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, en España en el año 2008 el 11% de los mayores de 65 años (245.400 personas) tenía una dependencia secundaria a la ECV 43. La causa principal de muerte y discapacidad después de un ictus es la recurrencia del mismo. Así, la mortalidad se incrementa un 73% y la dependencia funcional un 39% en los ictus recurrentes frente a los primeros ictus.44 Por ello, la prevención de la recurrencia del ictus resulta fundamental para evitar la discapacidad. Introducción -17La carga provocada por las ECV está aumentando rápidamente debido al envejecimiento de la población en España. La esperanza de vida en Aragón sigue en aumento, manteniéndose por encima de la media nacional (82 frente a 81,6 años)45 y de la media de los países desarrollados del entorno (EU17) (77,8 años).46 De mantenerse el actual ritmo de crecimiento de la esperanza de vida, que es de dos años por década transcurrida, en 2050 la esperanza de vida en España alcanzará en los hombres 84,6 años y en mujeres 91,1.47 Por ello, se espera que la carga por ictus aumente de forma notable en los próximos años. Introducción -181.2.7. Epidemiología de la ECVA en Aragón Los conocimientos de la epidemiología de la ECV en Aragón se limitan prácticamente a los datos del Registro de Mortalidad y los datos de frecuentación hospitalaria de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria. En el año 2009 las enfermedades cerebrovasculares figuraban como la primera causa de muerte específica para el conjunto de los sexos y para las mujeres, y como la tercera para los varones (figuras 1.5 y 1.6.) 48. Figura 1.5. Tasas ajustadas de mortalidad. Lista reducida de causas. Aragón 2009. Hombres. Fuente: Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia. Gobierno de Aragón.48. Introducción -251.3.2. Mortalidad El conocimiento actual sobre las tendencias de la mortalidad está limitado a estudios en su mayoría provenientes de países desarrollados o estadísticas rutinarias de mortalidad. Las tasas de mortalidad por ictus muestran una tendencia predominante al descenso en los países desarrollados y así se ha comunicado en los estudios realizados en diversas regiones del mundo como Oxfordshire (Reino Unido),53 Joinville (Brasil),57 Francia,54, 58 Minneapolis (Estados Unidos)54 y Canadá 59. Redon et al.60 evaluaron las tendencias de la mortalidad por ictus entre 19902006 en 39 países de Europa y Asia central. Observaron un exceso de mortalidad por ictus en mujeres frente a hombres (739.000 vs 487.000, respectivamente), consecuencia de la mayor esperanza de vida de las mujeres. El 60% de las muertes ocurrieron en mayores de 75 años y sólo un 4% se produjeron en menores de 55 años. Por debajo de los 65 años las tasas de mortalidad fueron significativamente superiores en los hombres (hombres/mujeres=1,72), y la relación se invirtió en >75 años (hombres/mujeres=0,42). La mortalidad por ictus muestra variaciones importantes entre los distintos países, con un evidente gradiente oeste-este, aunque con algunas excepciones como Portugal, con cifras elevadas de mortalidad, y Kyrgyzstan con una tasa relativamente baja.60 En hombres la tasa más elevada se registró en Bulgaria (267,6 casos/100.000 hab. y año), y la inferior en Israel (45,1). En mujeres, la tasa más elevada se registró en Rusia (351,0) y la más baja también en Israel (51,6). Se ha observado una tendencia decreciente en la mortalidad por ictus en Europa occidental. En Europa oriental la tendencia no es homogénea, y existen países con una estabilización de las tasas de Introducción -26mortalidad, junto a otros que han sufrido un aumento considerable. En hombres, el aumento de mayor magnitud se registró en Serbia y Montenegro (aumento anual de 6,9 muertes por 100.000 hombres) y el descenso mayor se registró en Portugal (-4,9). En las mujeres, el país con un aumento de mayor magnitud fue también Serbia y Montenegro (9,1) mientras que el mayor descenso se registró en Austria (-5,4). Redon et al.60 evidenciaron que hemos entrado en un periodo de incremento de las desigualdades entre países. Los países que alcanzaron las tasas más bajas al final del siglo XX han experimentado mayores descensos posteriormente, mientras que los países con tasas de mortalidad medias o elevadas al inicio del periodo han sufrido un aumento sin precedentes por esta causa de muerte. Los países con el mayor estatus económico mostraron las tasas más bajas y los descensos más importantes. Existen algunas excepciones, como Portugal y Grecia, que mostraron tasas superiores de mortalidad al inicio del periodo, pero a pesar de esto presentaron un descenso continuo. En contraste, los países de ingresos medios y bajos mostraron unas tasas superiores de mortalidad en 1990, y un aumento persistente de las mismas. Las diferencias en la prevalencia y en el control de HTA puede ser una explicación de las diferencias entre los países europeos. Johnston et al.61 mostraron una relación significativa entre la tensión arterial sistólica (TAS) y la mortalidad por ictus. Otro factor es el nivel económico del país. Un nivel económico bajo es un marcador de riesgo porque refleja no solo una combinación de variables socio-económicas, como nivel adquisitivo, desempleo, pero también factores psicológicos y dietéticos relacionados, prevalencia de los factores de riesgo y acceso a asistencia sanitaria. De hecho la relación entre el nivel económico y la mortalidad por ictus, es más robusta que la que guarda con la TAS 62. Introducción -27En Aragón, la mortalidad por enfermedad cerebrovascular ha presentado un marcado descenso en los últimos 10 años, un 22,5% en el periodo (figura 1.8.). En los últimos años las tasas son superiores a la media nacional a pesar de haber estado históricamente por debajo de ella. La razón de tasas V/M es 1,2.48 Figura 1.8. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Aragón y España, 2000-2009. Fuente: Instituto Aragonés de Estadística 48. Introducción -281.3.3. Letalidad Se ha comprobado que la tendencia predominante es la del descenso de las tasas de letalidad,5, 51, 54, 57, 59, 63-66 con algunas excepciones como en Perth (Australia),67 Oyaube (Japón),68 Isfahan (Irán)69 y en Oxfordshire (Reino Unido),53 poblaciones en las cuales se observó una estabilización, y en Moscú,66 dónde incluso se ha observado un aumento en la letalidad. Existen diferencias en la tendencia de la letalidad en función del tipo de ictus. Así, se han descrito unas tendencias predominantemente decrecientes en la HSA y en el ictus isquémico.54, 55, 70 Sin embargo no se han registrado modificaciones significativas en la letalidad por HIC 71. Introducción -291.4. VARIACIÓN ESTACIONAL Se ha descrito que la incidencia del ictus puede variar según la época del año,72, 73 el día de la semana, 74 y el momento del día.75 La mayor parte de los estudios han mostrado una mayor incidencia del ictus en invierno 73, 76, 77 y se han propuesto diferentes hipótesis que tratan de explicar este pico invernal.78 Por un lado, el descenso de la temperatura puede provocar un aumento en la presión arterial.79 Algunos autores han reportado que existe un retraso de cinco días entre el descenso de temperatura y el aumento de incidencia del ictus.80 Por otra parte, las infecciones respiratorias también pueden desempeñar algún papel, especialmente por la presencia del virus de la gripe, ya que las infecciones pueden provocar una activación de la cascada de la coagulación y con ello desencadenar un ictus isquémico.81 También se ha propuesto que la mayor variabilidad meteorológica diaria que existe en invierno y otoño, con fluctuaciones más pronunciadas de la presión atmosférica, puede ser responsable en parte del aumento de eventos vasculares, tanto isquémicos como hemorrágicos.82 La variación estacional de los valores medios de los marcadores inflamatorios (proteína C reactiva y fibrinógeno) es una vía todavía por explorar. No obstante otros estudios recientes han documentado picos de incidencia en verano y no en invierno.83 Se ha planteado que la deshidratación secundaria a las altas temperaturas (sobre todo en ancianos), provocaría una hiperviscosidad sanguínea y una activación plaquetaria. Por otra parte se han descrito diferentes patrones de variación estacional según el subtipo etiológico de ictus isquémico. En el estudio de Takizawa et al.83 se mostró que Introducción -30los ictus lacunares y aterotrombóticos fueron más frecuentes en verano, mientras que los ictus cardioembólicos fueron más frecuentes en invierno. Introducción -311.5. ABORDAJE DEL ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DEL ICTUS El ictus es una entidad heterogénea tanto en sus formas de presentación clínica como en su etiopatogenia, y ello dificulta la obtención de datos epidemiológicos fiables.84 Por otra parte, el estudio epidemiológico del ictus ha estado marcado desde sus inicios por las discrepancias metodológicas. En los últimos años se está desarrollando un interés creciente en la epidemiología del ictus, y estamos asistiendo a un continuo aumento del número de publicaciones referidas a este tema (en 1998 encontramos 59 referencias de epidemiología del ictus en Pubmed, y en 2010 ascendieron a 1.204). 1.5.1. Estadísticas oficiales de mortalidad Las estadísticas oficiales de mortalidad han sido, y siguen siendo, la principal fuente de datos de las comparaciones epidemiológicas internacionales de la enfermedad cerebrovascular. Las estadísticas de mortalidad se basan en la exactitud de los certificados de defunción, la cual es cuestionable, puede variar de un país a otro y modificarse con el tiempo. Numerosos estudios han puesto en evidencia las inexactitudes de los certificados de defunción en el ictus y otras enfermedades. Se ha postulado que en gran medida se deben a un insuficiente conocimiento de las condiciones médicas del fallecido por parte del médico certificador, y a una pobre formación de los profesionales en la determinación de la causa de muerte.85-87 No obstante, hay estudios que muestran una concordancia baja incluso entre médicos adecuadamente formados y que pudieron realizar una revisión detallada de la Introducción -32información clínica disponible.88 En un estudio de validación de certificados de defunción realizado en España, la concordancia entre la certificación de ictus como causa principal de muerte y la causa de muerte de referencia determinada por personal experto que se basó en toda la información disponible (informes hospitalarios, entrevistas) fue razonablemente buena, con un índice kappa de 0,79 (0,74-0,81) 89. Asimismo, las estadísticas de mortalidad proporcionan información únicamente de los casos fatales, obviando la proporción significativa de pacientes con ictus que sobreviven. Por este motivo se hizo necesario diseñar otras estrategias de aproximación al estudio epidemiológico de la ECV. 1.5.2. Datos administrativos: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria y Conjunto Mínimo Básico de Datos La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria es una investigación de carácter muestral que se inició en España en 1977. Sus objetivos son: - conocer la morbilidad general atendida en los hospitales del país en función del diagnóstico definitivo o de salida, - determinar la estancia media en el hospital por tipo de diagnóstico, - servir de base para determinar el ámbito de influencia o grado de atracción de los hospitales, - y servir de punto de partida a estudios en profundidad sobre determinadas enfermedades. En España, el cumplimiento de estos objetivos quedó garantizado a partir de 1977 con la implantación de dos documentos sanitarios básicos como son el Libro de Introducción -33Registro de Enfermos y la Ficha de Enfermo, que se reguló por el Real Decreto 1360/1976 de 21 de mayo del Ministerio de la Gobernación 90 y que suponían un registro sistemático de todos los enfermos que ingresaban y eran dados de alta del hospital. Posteriormente, la Orden de 6 de septiembre de 1984, del Ministerio de Sanidad y Consumo, reguló la obligatoriedad del informe de alta hospitalaria.91 Por otro lado, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, considerando la necesidad de contar con una fuente de datos uniforme y suficiente que posibilitara los procesos de gestión hospitalaria, implantación de nuevos sistemas de financiación, elaboración de indicadores de rendimiento y utilización, control de calidad asistencial y elaboración de una base de datos para la investigación clínica y epidemiológica, aprobó en el Pleno celebrado el 14 de diciembre de 1987, el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del alta hospitalaria, cuyos datos debían ser recogidos, bien a partir de la información del informe del alta o bien de la propia historia clínica. El desarrollo de este nuevo sistema de información hospitalaria basado en el CMBD, y obtenido de la historia clínica, ha alcanzado una notable consolidación en los hospitales públicos, y en menor medida en los hospitales privados del país, en los que su implantación se produce con mayor retraso y en los que se sigue utilizando en muchos centros información basada en el Libro de Registro de Enfermos. El CMBD fue apoyado por la Comisión de las Comunidades Europeas, la OMS-Europa y la Asociación Internacional de Informática Médica y, posteriormente, el Consejo de Europa lo incluyó como parte integrante del sistema de información hospitalaria. La primera Comunidad Autónoma que estableció el CMBD fue Cataluña por Orden de 23 de noviembre de 1990,92 obligando a su cumplimentación tanto a los hospitales públicos como privados. Posteriormente, el Ministerio de Sanidad y Introducción -34Consumo en colaboración con las comunidades autónomas con gestión sanitaria transferida y el INSALUD, acordaron en reunión del 22 de abril de 1992 la creación de un Comité Director para el Desarrollo del CMBD en el Sistema Nacional de Salud. A partir del desarrollo de este proyecto, el resto de las comunidades autónomas fueron publicando decretos o resoluciones para implantar este sistema de información. A través del Decreto 164/2000, de 5 de septiembre, se reguló el sistema de información asistencial, en el ámbito social y sanitario en la Comunidad Autónoma de Aragón.93 En su artículo 3, se incluye al Conjunto Mínimo Básico de Datos, como uno de los subsistemas que lo integran, facultándose al Consejero de Sanidad, Consumo y Bienestar Social para desarrollarlo mediante Orden. Todos los centros y establecimientos sanitarios públicos o privados, radicados en la Comunidad Autónoma de Aragón quedan obligados a garantizar la elaboración y posterior comunicación al Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Conjunto Mínimo Básico de Datos del alta hospitalaria y procedimientos ambulatorios. En el CMBD se recogen las siguientes variables: código del centro, número de historia, fecha de nacimiento, sexo, fecha de ingreso, circunstancias al ingreso, fecha de alta, circunstancias al alta, fecha de intervención (en caso de intervención quirúrgica), servicio de alta, diagnósticos y procedimientos aplicados. Estos últimos datos son recogidos de acuerdo con el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y transformados finalmente en grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Las ventajas fundamentales de estos registros es que ya están establecidos, permiten disponer de un gran número de casos, cubren áreas poblacionales extensas, incluso de todo un país, son de fácil acceso, tienen menores costes asociados a su establecimiento y mantenimiento, permiten generalizar las estimaciones a toda la población, y no sólo a una subpoblación específica, y permiten monitorizar las tendencias temporales. Sin Introducción -41o Emplear en las publicaciones grupos etarios de media en media década (p.ej. de 55 a 64 años) o Los grupos etarios de cinco años, no publicados deberían quedar disponibles para su comparación con otros estudios o Deben presentarse las tasas de incidencia con sus intervalos de confianza al 95%. * Definición de ictus de la OMS: signos clínicos de trastornos focales de la función cerebral, que se desarrollan rápidamente, con síntomas que duran 24 horas o más o que llevan a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular 124. Otros autores, como Matías-Guíu 125, 126 o Feigin,127 han propuesto algunos criterios adicionales, como la obligatoriedad de la tomografía computarizada y/o resonancia magnética (o al menos especificar el porcentaje de pacientes a los que se realizaron pruebas de neuroimagen), o la inclusión de los accidentes isquémicos transitorios, puesto que si no se contabilizan se estaría infraestimando la carga total por enfermedad cerebrovascular. Se han propuesto además otros criterios complementarios como la inclusión de la determinación de ictus recurrentes, el seguimiento durante al menos un mes de los pacientes para estimar la letalidad a los 30 días, y la revisión periódica de los registros de los servicios de Radiología (solicitudes de pruebas de neuroimagen) e ingresos por otras patologías vasculares, para valorar la posible infradetección de casos 127. Resulta muy caro y complejo conducir un estudio de base poblacional que se adapte a la totalidad de estos criterios. De hecho, el escaso número de estos estudios refleja la complejidad de tales investigaciones. La mayor parte se ha llevado a cabo en países de Europa occidental, sobre todo en áreas urbanas,128 y utilizan los registros Introducción -42hospitalarios, de atención primaria y de mortalidad combinados con un proceso de validación de casos usando la definición de ictus de la OMS. Dentro de un mismo país la extrapolación de los datos de incidencia y prevalencia al resto de la población es cuestionable. Esto es así, en primer lugar, porque la mayor parte de los estudios se limitan a áreas urbanas, y se conoce que difieren significativamente las tasas entre áreas urbanas y rurales, incluso en un mismo país. Igualmente, los resultados suelen referirse a pequeñas poblaciones que pueden no ser representativas. Y finalmente debemos destacar que existen notables diferencias metodológicas entre estudios, algo que sin duda añade dificultad a la comparación válida y fiable de los resultados. El primer estudio poblacional que aportó datos fiables de incidencia del ictus fue el llevado a cabo en Rochester, Minnesota (Estados Unidos).129 El registro de casos comenzó en 1935 y continúa en el momento actual, constituyendo una de las fuentes más relevantes en aportar datos en incidencia, factores de riesgo y tendencias temporales de la ECV 130-132. El primer estudio multicéntrico de incidencia del ictus se realizó bajo el auspicio de la OMS en el periodo 1971-1974 en 17 centros de 12 países de Asia, África y Europa, y evidenció notables diferencias entre las distintas áreas participantes en el estudio.133 Estas diferencias geográficas también se pusieron en evidencia en el Proyecto WHO MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) que se estableció a principios de los años 80 en 32 centros de 21 países con el fin de monitorizar las tendencias temporales en las enfermedades cardiovasculares y valorar los cambios en los factores de riesgo en la población a lo largo de un periodo de 10 años.134-138 La población a estudio era la comprendida entre 25 y 64 años, salvo en dos poblaciones: Glostrup (Dinamarca) que incluyó los grupos de 65-74 y >75 años, y Introducción -43Turku (Finlandia) que incluyó los grupos de 65-74, 75-84 y >85 años. La recogida de datos se completó a finales de los años 90 y los principales resultados se publicaron en los años sucesivos. Se analizaron 25.000 casos de ictus en una población de referencia de 15 millones de habitantes/año. Hoy día se siguen utilizando para análisis posteriores. Fue el primer estudio multinacional de tendencias del ictus que utilizó un protocolo uniforme y un sistema centralizado de monitorización de los datos. Aparte de Beijing (China) y Novosibirsk (Rusia), el resto son poblaciones europeas, lo que convierte a este estudio en más europeo que mundial. Esto se debe a que la OMS se encargó de la coordinación del proyecto, centralización de los datos, y los controles de calidad, pero los fondos para llevarlo a cabo debían obtenerse a nivel local. Otra limitación del estudio es que el diagnóstico de ictus es clínico (definición de la OMS), y por tanto es independiente del acceso a las técnicas diagnósticas. Por este motivo, es imposible realizar un seguimiento de los cambios en los distintos subtipos de ictus en muchas de estas poblaciones. El estudio EROS (European Register of Stroke) fue un estudio prospectivo llevado a cabo en 6 ciudades europeas - Dijon (Francia), Sesto Fiorentino (Italia), Kaunas (Lituania), Londres (Reino Unido), Menorca (España) y Varsovia (Polonia) - con recogida de datos durante 2 años y permitió observar diferencias geográficas notables en la incidencia de ictus con tasas más elevadas en Europa oriental y más bajas en el sur de Europa.139 Fue el primer estudio multicéntrico que no aplicó restricciones de edad en sus criterios de inclusión. Uno de los estudios poblacionales más relevantes en este campo es el publicado por Rothwell et al.53 en 2004. Se comparaban dos registros poblacionales de ictus del condado de Oxfordshire. El primero es el conocido OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project) que recogió datos en el periodo 1981-1984 y en 1986. El segundo es el Introducción -44denominado OXVASC (OXford VASCular study) llevado a cabo en el período 2002-2004. En ambos estudios se utilizó la misma metodología, mediante un registro de casos basado en múltiples fuentes: médicos de Atención Primaria; revisión del listado mensual de altas hospitalarias; revisión diaria de los registros de los servicios de admisión, urgencias, planta de neurología, unidad de ictus, rehabilitación, de las peticiones de neuroimagen o eco-doppler de troncos supraaórticos; revisión mensual del registro informático de atención primaria; evaluación y seguimiento durante 12 meses de los pacientes de alto riesgo (pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo o una isquemia arterial periférica, y los sometidos a cirugía coronaria, carotídea, vascular periférica, o a procedimientos como arteriografía, angioplastia, endarterectomía, bypass arterial, etc.). Al detectar un caso, los pacientes eran evaluados por un médico miembro del equipo investigador. Los episodios se clasificaban como primer ictus o como ictus recurrente. Fue el primer estudio “ideal” que mostró una reducción significativa de la incidencia (reducción de un 29% en la tasa de incidencia de primer ictus isquémico y un 50% en la incidencia de hemorragia intracerebral) y de la mortalidad por ictus en los últimos 20 años. Introducción -451.5.5. La investigación epidemiológica de la enfermedad cerebrovascular en España. En España no se han publicado aún estudios que cumplan los criterios “ideales”. La mayoría de los estudios son de pequeño tamaño (lo que conlleva una escasa potencia estadística), tienen un carácter local, y son metodológicamente heterogéneos (criterios diagnósticos empleados, grupos de edad estudiados, etc.). Disponemos de algunos ejemplos, ya citados en secciones anteriores, como son el estudio de López-Pousa en Girona,11 el de Jover-Sáenz en Lleida,140 o el estudio ISISCOG.14 También se han publicado varios estudios de incidencia de accidente isquémico transitorio, con una metodología similar, como son el estudio de Alcoi,17 Girona 141 o Segovia.18 En general, son estudios que cumplen muchos de los criterios «ideales» pero no pueden aportar datos sobre las tendencias temporales, fundamentalmente porque carecen de financiación suficiente para mantener la estructura de control de la población durante mucho tiempo. Por otro lado, encontramos un interesante estudio publicado por Tomás Abadal y cols.142 que dista considerablemente de cumplir los criterios “ideales”, pero ofrece un seguimiento de 28 años de una cohorte de 1.059 varones de 30-59 años, trabajadores de una empresa de Manresa. Otro ejemplo, también citado anteriormente en el texto, es el publicado por Marrugat y cols. en 2007.13 Realiza una aproximación a la incidencia de la ECV combinando los datos del Registro de Mortalidad y el Registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de 65 de los 84 hospitales generales catalanes durante el año 2002. Introducción -46El estudio NEDICES es un estudio de cohortes, prospectivo y cerrado, limitado a la población de 65 o más años escogida en tres zonas del centro de España: barrio de Lista, centro de Madrid, barrio de Margaritas (Getafe), zona de la periferia de Madrid, y 38 aldeas de la zona rural de Arévalo (Ávila).16, 143 Esta cohorte constó de 5.278 participantes y el primer corte comprendió dos fases (cribado y diagnóstico experto), en las que se evaluaba la salud de los participantes y diversas enfermedades crónicas, además de las neurológicas, asociadas al envejecimiento. El estudio NEDICES se ha convertido en el estudio neuroepidemiológico de prevalencia en ancianos españoles de población más amplia. Las tasas de prevalencia ajustadas con el estándar de la población europea fueron del 4,9% para toda ECV (IC: 4,3-5,4), del 3,4% para el ictus (2,9-3,9) y del 1,3% para el AIT (1,0-1,6). La prevalencia de ECV fue discretamente más elevada para los hombres que para las mujeres, 5,2 (IC: 4,4-6,2) vs. 4,6 (IC: 3,9-5,4) y la prevalencia edad y sexo-específica aumentaba con la edad, aunque el incremento era más sostenido en las mujeres. Las tasas de incidencia ajustadas con el estándar de la población europea fueron del 5,1% para toda ECV (3,7-6,6). La incidencia de ECV fue más elevada para los hombres que para las mujeres 6,9 (IC: 4,1-9,7) vs. 3,3 (2,3-5,1). En el momento de la redacción de este trabajo, se está a la espera de la publicación de los resultados del estudio Iberictus, estudio que a priori cumple los criterios “ideales”.7, 15 Es un estudio prospectivo de base poblacional, que recoge los casos incidentes de primer evento cerebrovascular (ictus y AIT) durante un periodo de 12 meses (1 de enero a 31 de diciembre del 2006) en los residentes de cinco áreas poblacionales seleccionadas: Segovia, Talavera de la Reina, Mallorca, Lugo y Almería. Pretende estimar las tasas de incidencia, de ataque, de mortalidad y letalidad hospitalaria por ictus en el periodo y áreas geográficas descritas. Combina múltiples Introducción -47fuentes de datos: el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los archivos hospitalarios, con revisión caso a caso por un investigador, los informes clínicos, los registros de los servicios de Urgencias, Atención Primaria y Radiología (peticiones de pruebas de neuroimagen), y los registros de mortalidad de la provincia o área. Constituye la primera aproximación epidemiológica del ictus en España de un modo prospectivo, con datos multicéntricos y una metodología uniforme. Los hallazgos supondrán una aproximación hacia la validación del CMBD como herramienta para los estudios epidemiológicos con base poblacional. Los resultados preliminares mostraron unas tasas crudas de incidencia de 155 casos por 100.000 habitantes y año para la población total. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODOS Material y métodos -593. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. MARCO GEOGRÁFICO, ECONÓMICO Y DEMOGRÁFICO En este apartado situamos a la C.A. de Aragón, objeto del estudio, en sus aspectos geográfico, económico y demográfico. 3.1.1. Características demográficas Aragón es una C.A. compuesta por las provincias de Huesca, Teruel y Zaragoza, que comprende el tramo central del valle del Ebro, los Pirineos centrales y las Sierras Ibéricas. Está situada en el norte, y limita con Francia y con las comunidades autónomas de Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, La Rioja, Navarra y Comunidad Valenciana. Tiene una extensión de 47.719,2 km² y con altitudes que oscilan entre los 150 y 3.404 metros. Material y métodos -60Figura 3.1. Mapa de España y sus Comunidades Autónomas. Fuente: http://www.educacion.gob.es 150. Material y métodos -613.1.2. Características de la población Aragón alcanzó una población de 1.343.201 habitantes en el año 2010, la mitad de los cuales vivían en Zaragoza, su capital. Tiene una densidad de población de 28,2 habitantes por Km2. El número de municipios es de 731, de los cuales 148 tienen menos de 100 habitantes, 303 entre 100 y 500 personas, 93 entre 500 y 1 000, 96 entre 1.000 y 5.000 habitantes, 8 entre 5.000 y 10.000 habitantes, 11 entre 10.000 y 50.000 habitantes, y 2 de más de 50.000 habitantes 151. El 16,8% de la población vive en zona rural (constituida por municipios de hasta 20.000 habitantes), el 14,9% en zona intermedia (municipios de 2.001 a 10.000 habitantes) y el 68,2% en zona urbana (municipios de más de 10.001 habitantes) 151. Tiene un índice de envejecimiento (cociente del número de personas de 65 y más años y las personas de menos de 20 años) de 110,1 (frente al 87,2 de España). El índice de sobre-envejecimiento (cociente del número de personas de 85 y más años y las personas de 65 y más años) es de 16,1% frente al 13,6% de España 151. El 19,8% de la población tiene 65 o más años frente a 16,6% en España. Los grupos de edad centrales son los más numerosos (ver figura 3.2.). Material y métodos -62Figura 3.2. Pirámide de población, Aragón. Años 1991 y 2010. Fuente: Datos básicos de Aragón actualizados, IAEST 151. 3.1.3. Evolución de la población de Aragón en el periodo 1998-2010 La población de Aragón al inicio del periodo (1998) era de 1.183.234 habitantes, con un 50,7% de mujeres, un 20,8% de mayores de 65 años y un 2,2% de mayores de 85 años. Al final del periodo (2010) la población era de 1.343.201, con un 50,5% de mujeres, un 20,3% de mayores de 65 años y un 3,6% de mayores de 85 años. Esto supone que la población mayor de 85 años aumentó un 59,2% a lo largo del periodo de estudio (ver Anexo II, pág. 326). Material y métodos -633.1.4. Actividad económica Aragón es una comunidad con un producto interior bruto total de 33.252 millones de euros (año 2010) y una renta disponible bruta per cápita de 17.083 euros (año 2008) 152. Por sectores de actividad productiva, el producto interior bruto a precios de mercado se distribuye en servicios (64,6%), industria (14,9%), construcción (10,7%), agricultura (4,4%) y energía (3,8%) 152. Ocupa el puesto noveno de España en actividad económica según el anuario de la Caixa 2010 153. Material y métodos -643.1.5. Estructura sanitaria La gestión sanitaria se transfirió a la C.A. el 1 de enero de 2002. El modelo de Sistema Aragonés de Salud definido en la Ley 6/2002, de 15 de Abril, de Salud de Aragón 154 y en el Decreto 207/2003, de 22 de Julio por el que se modifica el Mapa Sanitario de Aragón,155 estructura la atención sanitaria en torno a ocho sectores. En cada uno de ellos se integran los diferentes dispositivos asistenciales de atención primaria, atención especializada, salud mental y sociosanitario, además de la existencia de un Centro Coordinador de Urgencias (061) para todo el territorio. Territorialmente, en la provincia de Huesca se distinguen los Sectores de Huesca y Barbastro. En la provincia de Teruel, los sectores de Teruel y Alcañiz. Y en la provincia de Zaragoza los Sectores de Calatayud, Zaragoza I, Zaragoza II y Zaragoza III (figura 3.3.). Figura 3.3. Mapa sanitario de Aragón. Fuente: Gobierno de Aragón 156. Material y métodos -65Esta división territorial sustituyó a la existente antes de las transferencias, formada por 5 Áreas de Salud, de manera que el Área I de Huesca se dividió en los Sectores de Huesca y Barbastro, el Área II de Zaragoza se convirtió en el Sector de Zaragoza II, el Área III de Zaragoza se dividió en los Sectores de Calatayud y Zaragoza III, el Área IV de Teruel se dividió en los Sectores de Teruel y Alcañiz, y el Área V de Zaragoza se convirtió en el Sector de Zaragoza I. El número total de camas que se ofertan entre todos los centros hospitalarios es de 5.364.157 De éstas, 4.135 corresponden a centros públicos, 422 a centros privados no benéficos, 425 a centros privados benéficos, 182 a mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (M.A.T.E.P.), y 200 dependen del Ministerio de Defensa. De las 4.135 camas de hospitales públicos, 3.507 camas corresponden a centros de finalidad asistencial general, en los cuales puede realizarse la atención al paciente con un ictus agudo. Estas representan un 92% del total de camas de hospitalización con finalidad asistencial general de la C.A. (3.507 camas de centros públicos, y 305 de privados). (Ver figura 3.4.) Material y métodos -66Figura 3.4. Distribución de hospitales y camas de Aragón según dependencia funcional. Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2010, Ministerio de Sanidad y Política Social 157. Material y métodos -73-  Servicio: servicio que da el alta.  ACV: angiología y cirugía vascular  CAR: cardiología  CCD: cirugía cardiovascular  CGD: cirugía general y del aparato digestivo  CTO: cirugía torácica  DER: dermatología  DIG: digestivo  END: endocrinología  GER: geriatría  GIN: ginecología  HEM: hematología  MIR: medicina interna  MIV: medicina intensiva  NEF: nefrología  NML: neumología  NRC: neurocirugía  NRL: neurología  OBS: obstetricia  OFT: oftalmología  ONC: oncología  ORL: otorrinolaringología  PED: pediatría  PSI: psiquiatría  RAD: radiología Material y métodos -74-  RDT: radioterapia  REH: rehabilitación  REU: reumatología  TRA: traumatología  URG: urgencias  URO: urología  Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD): sistema de clasificación de pacientes utilizado para la explotación de los datos del C.M.B.D., que permite obtener un número manejable de grupos, de características similares tanto desde el punto de vista clínico como de consumo de recursos.  Peso: pondera el consumo de recursos necesario para asistir un caso de un GDR determinado.  Diagnóstico principal: considerado como aquel que tras el estudio del paciente se establece que fue causa del ingreso en el hospital, de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes, las cuales se consignan como diagnósticos secundarios. Se codifican mediante la "Clasificación Internacional de Enfermedades – 9ª Revisión – Modificación Clínica " (CIE-9-MC) en la edición traducida oficialmente para el SNS por el Ministerio de Sanidad y Consumo, para el año correspondiente.  Diagnósticos secundarios: aquellos diagnósticos (hasta 14) que no siendo el principal coexistan con él en el momento del ingreso, o se desarrollen a lo largo de la estancia hospitalaria, e influyan en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. También se codifican mediante la CIE-9-MC. Material y métodos -75-  Procedimientos diagnósticos: (hasta 15) se clasifican mediante la clasificación de procedimientos de la CIE-9-MC, que consta de 16 capítulos, estructurados los 15 primeros por lugar anatómico. El capítulo 16 incluye los procedimientos terapéuticos diagnósticos y profilácticos no quirúrgicos. 3.2.5.2. Otras fuentes: Los datos de mortalidad (defunciones por año, tipo de ictus y sexo) se extrajeron de la página web del Sistema Nacional de Salud (SNS).28 Con el objetivo de realizar una comparación entre los datos oficiales de mortalidad y los de letalidad hospitalaria de nuestra muestra, escogimos el año 2010, que fue el último año del periodo de estudio. Material y métodos -763.2.6. Variables del estudio 3.2.6.1. Variables proporcionadas directamente por el CMBD  Centro hospitalario: con el objetivo de anonimizar los datos y resultados de cada hospital, se les asignó de forma aleatoria un número del 1 al 10.  Sexo  Edad al ingreso  Fecha de ingreso  Fecha de alta  Servicio que da el alta  GRD  Peso  Diagnóstico principal (código CIE-9 de tres y cinco dígitos)  Hasta 14 diagnósticos secundarios (código CIE-9-MC)  Hasta 15 procedimientos diagnósticos (código CIE-9-MC) 3.2.6.2. Variables modificadas/ transformadas. Cálculo de nuevas variables.  Nivel del centro hospitalario: los centros hospitalarios se clasificaron en tres niveles según el número de altas por ECVA. Se tomaron los valores utilizados en el audit clínico del ictus de Aragón.159 Al igual que en este, se tomaron como referencia los datos correspondientes al año 2008: Material y métodos -77o <150 altas anuales: nivel 1, o 150 – 350 altas anuales: nivel 2, o >350 altas anuales: nivel 3.  Franja etaria: La población estudiada se ha dividido en 9 grupos de edad: o 0-14, o 15-24, o 25-34, o 35-44, o 45-54, o 55-64, o 65-74, o 75-84, o > 85 años.  En el análisis de tendencias por grupo etario se ha preferido utilizar la siguiente distribución agrupando los menores de 55 años: <55, 55-64, 65-74, 75-84 y > 85 años.  Estancia: calculada mediante la sustracción de la fecha de ingreso a la fecha de alta, y expresada en días.  Alta: o 1, alta: alta a domicilio, alta a institución, traslado, otras. o 2, exitus: exitus. Material y métodos -78-  Tipo de ictus: se clasificaron en cuatro grandes grupos según el código CIE-9: o 430 = Hemorragia subaracnoidea (HSA); o 431 = Hemorragia intracerebral (HIC); o 433.x1, 434.x1 y 436 = Ictus isquémico (ISQ).  Índice de Charlson modificado 160: El índice de Charlson es un indicador de comorbilidad diseñado para predecir la mortalidad a largo plazo (1 año) en función de las patologías crónicas asociadas, que se aplica en estudios epidemiológicos con el objetivo de reducir los factores potenciales de confusión.161 Es un listado de 19 condiciones (Anexo III, pág. 331), cada una de las cuales tiene una asignación de 1 a 6 puntos. El índice de Charlson es la suma de los puntos asignados a las condiciones prevalentes. La puntuación predice el riesgo de muerte del paciente. La versión original del índice de Charlson incluye la enfermedad cerebrovascular y la hemiplejia entre esas condiciones, pero dado que ya están reflejadas en la condición que se está evaluando (ictus), no las incluimos en el análisis.160 Por otra parte, el índice de Charlson tiene categorías distintas para formas leves, moderadas a graves de hepatopatía y nefropatía. Dado que la gravedad de estas condiciones no se refleja en los códigos CIE-9, los códigos de enfermedades hepáticas se han puntuado todas como formas leves, y todas las enfermedades renales como formas moderadas o graves. Se detectaron las comorbilidades entre los diagnósticos secundarios mediante los códigos CIE-9 detallados en el Anexo III (pág. 331). Posteriormente se multiplicaron por el peso relativo de cada una. La suma de los productos anteriores es la puntuación de índice de Charlson modificado. Material y métodos -79-  Factores de riesgo vascular: o Se detectaron los siguientes factores de riesgo vascular entre los diagnósticos secundarios:  Hipertensión arterial (HTA): código 401 (CIE-9).  1: si,  2: no.  Fibrilación auricular (FA): código 427.3.  1: si,  2: no.  Dislipemia (DLP): código 272.  1: si,  2: no.  Diabetes mellitus (DM): código 250.  1: si,  2: no. Material y métodos -803.2.7. Ética Se garantizó la confidencialidad de los datos personales de acuerdo a la Ley Orgánica de Protección de Datos personales (LOPD) así como las condiciones necesarias de seguridad y protección de la misma (Anexo IV, pág. 332). El presente proyecto de investigación recibió un dictamen favorable emitido por el Comité de Ética Asistencial de Aragón (Anexo V, pág. 333). Material y métodos -813.3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO Realizamos una descripción de las siguientes variables de forma global y de forma anual en el periodo de estudio (1998-2010):  Nº de casos: o Nº de casos de ECVA (y por tipo de ictus – HSA, HIC e ISQ - , franja etaria y sexo), o proporción correspondiente a cada tipo de ictus.  Nº de exitus (y por tipo de ictus, franja etaria y sexo): nº de casos que figuran como exitus en circunstancias al alta.  Estancia: o Estancia media de la muestra (y por tipo de ictus y sexo)  Edad: o Edad media de los pacientes con ECV aguda (y por tipo de ictus y sexo),  Tasas (globales y específicas por tipo de ictus, sexo y franja etaria): o Tasa de hospitalización: o Tasas específicas de hospitalización (por franja etaria y sexo): Material y métodos -82o Tasa de letalidad hospitalaria en los primeros 28 días del ingreso: . A partir de este punto, cuando hablemos de letalidad en el trabajo sin especificar periodo o localización, nos estaremos refiriendo a letalidad hospitalaria en los primeros 28 días.  Prevalencia de los factores de riesgo vascular (HTA, FA, DLP, DM)  Tasas de hospitalización ajustadas (globales, por tipo de ictus y por sexo): Las tasas se ajustaron por edad y sexo utilizando el método directo. En este método, se calculan las tasas generales que tendrían cada una de las poblaciones que se quieren estudiar si sus distribuciones por grupos de edad y sexo fueran iguales a las de una población estándar. La tasa ajustada es un promedio ponderado de las tasas específicas por cada estrato de edad, con los pesos obtenidos en la población estándar, que representa el valor hipotético que tendría la tasa cruda si la distribución por edades y sexos hubiera sido la de la población estándar. Para realizar el análisis de la tendencia de las tasas de hospitalización se calcularon las tasas ajustadas a la población de Aragón por tarjeta sanitaria del año 2004. Para realizar comparaciones con las tasas de hospitalización e incidencia de otros estudios (nacionales e internacionales) se realizó un ajuste de tasas a la población Europea y a la población mundial de la OMS.  Variación estacional de la ECV (ver apartado 3.4.6., pág. 88) Material y métodos -893.4.7. Software estadístico El análisis estadístico se realizó con la ayuda de los programas estadísticos SPSS ® v. 17 y Stata ® v.11.1. RESULTADOS Resultados -934. RESULTADOS 4.1. ESTUDIO DESCRIPTIVO Y ANÁLISIS DE TENDENCIAS 4.1.1. Datos generales de la muestra 4.1.1.1. Casos descartados por los criterios de exclusión En la figura 4.1. se describe el proceso de inclusión y exclusión de casos. Partimos de 50.089 casos incluidos en la base de datos inicial. Eliminamos en primer lugar 4.200 casos correspondientes a los centros de convalecencia y crónicos, y 1.420 casos correspondientes a los centros privados. A continuación se excluyeron los casos cuyo código diagnóstico principal era 435 (AIT): 7.745 casos. Posteriormente se eliminaron los casos con código diagnóstico principal 432, 433.x0, 434.x0, 437 y 438, en total 8.615 casos distribuidos de la siguiente manera:  432: 1.150 casos,  433.x0: 3.015 casos,  434.x0: 1.530 casos,  437: 2.349 casos,  438: 571 casos. Por último excluimos los reingresos en menos de 28 días (231), y los traslados entre hospitales generales (156), quedando un total de 28.022 casos. Resultados -94Figura 4.1. Representación gráfica del proceso de inclusión y exclusión de casos. Resultados -954.1.1.2. Centros privados Lo centros privados comenzaron a aportar datos del CMBD a partir del año 2003 (tabla 4.1.). La proporción media de casos ingresados en centros privados es de 4,5% (periodo 2003-2010). Tabla 4.1. Número de casos anuales aportados por los centros privados y proporción con respecto al total de casos. Año n Proporción (%) 1998 0 0 1999 0 0 2000 0 0 2001 0 0 2002 2 0,1 2003 155 3,7 2004 140 3,3 2005 240 5,6 2006 179 4,5 2007 221 5,4 2008 46 1,4 2009 179 5,0 2010 258 7,0 Total 1420 2,8 Resultados -964.1.1.3. Hospitales de rehabilitación y convalecencia Se registraron 4.200 altas en el periodo 1998-2010 en los hospitales de rehabilitación y convalecencia de Aragón, con un rango de altas anuales que osciló desde 43 (año 2008) hasta 517 (año 1999) (tabla 4.2. y figura 4.2.). Las circunstancias al ingreso de todos estos casos fue el traslado desde otro centro. Calculamos la proporción de traslados desde hospitales generales a hospitales de crónicos mediante la siguiente fórmula: . Tabla 4.2. Número de altas anuales de los hospitales de rehabilitación y convalecencia, nº de altas anuales de casos no letales de hospitales generales, y proporción anual de traslados. Año Nº de altas en H. crónicos Nº de altas en H. generales Proporción de traslados (%) 1998 238 1524 15,6 1999 517 1600 32,3 2000 393 1682 23,4 2001 369 1764 20,9 2002 393 1733 22,7 2003 336 1739 19,3 2004 464 1716 27,0 2005 378 1795 21,1 2006 312 1799 17,3 2007 358 1994 18,0 2008 43 1771 2,4 2009 223 1764 12,6 2010 176 1826 9,6 Total 4200 22707 18,5 Resultados -97Figura 4.2. Proporción anual de casos trasladados desde hospitales generales a hospitales de rehabilitación y convalecencia, 1998-2010. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Porcentaje Año Resultados -984.1.1.4. Accidente isquémico transitorio (AIT) En la figura 4.3. se muestra el número anual de altas por AIT en el periodo 19982010, separado por sexo. 86 casos de AIT (1,1%) figuraban como exitus al alta. Figura 4.3. Nº de altas hospitalarias por AIT por sexos, 1998-2010. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nº de casos Año Varones Mujeres Tabla 4.7. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por tipo de ictus y sexo. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 HSA Varones 17,0 19,5 42,1 31,5 33,3 30,6 17,5 35,5 17,2 34,2 22,2 13,3 25,7 Mujeres 31,1 20,5 27,3 39,1 19,6 22,0 20,8 25,4 25,0 36,4 28,6 20,6 26,5 Total 23,9 20,0 34,1 35,0 25,8 25,6 19,6 28,6 21,7 35,4 25,0 17,2 26,2 HIC Varones 37,1 34,6 34,8 34,4 37,7 35,5 34,9 36,1 35,4 32,8 36,8 31,8 29,4 Mujeres 30,1 41,5 34,2 44,4 32,7 36,9 34,8 36,3 39,1 37,6 46,8 34,7 36,1 Total 34,1 37,6 34,6 38,4 35,7 36,1 34,8 36,2 37,1 34,9 40,8 33,1 32,6 ISQ Varones 16,1 12,7 12,3 12,6 11,8 12,5 11,0 10,3 10,1 10,0 8,7 9,7 8,5 Mujeres 16,5 16,4 15,8 18,5 18,3 18,1 15,1 14,2 12,2 13,9 13,1 12,3 13,1 Total 16,3 14,3 13,9 15,3 14,7 15,1 12,8 12,1 11,0 11,8 10,7 10,9 10,7 ICTUS Varones 20,5 17,0 18,1 17,9 17,6 17,6 16,1 16,5 15,5 14,8 14,7 14,1 13,2 Mujeres 19,8 21,1 19,5 23,8 20,8 21,6 19,0 18,7 18,5 18,8 19,0 16,5 18,3 Total 20,2 18,8 18,7 20,6 19,0 19,4 17,4 17,5 16,9 16,7 16,6 15,2 15,6 Resultados -106Enfermedad cerebrovascular aguda La letalidad precoz por ECVA presentó un descenso medio anual de 3,3% en el periodo 98-2010 en varones, desde un 20,5% en 1998 hasta un 13,2% en 2010. En las mujeres se observó un descenso medio anual de 2,1%, desde un 19,8% en 1998 hasta un 18,3% en 2010. (Figura 4.5. y tabla 4.8.) Figura 4.5. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por ictus en varones y mujeres, 19982010. Tabla 4.8. Razón de tasas de letalidad (RTL) por ECVA y significación estadística (p), 1998-2010. RTL (IC 95%) p varones 0,967 (0,955-0,979) <0,001 mujeres 0,979 (0,967-0,991) 0,001 total 0,972 (0,960-0,984) <0,001 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año Varones Mujeres Resultados -107Hemorragia subaracnoidea La letalidad precoz por HSA no sufrió variaciones estadísticamente significativas en el periodo de estudio (figura 4.6. y tabla 4.9.). Figura 4.6. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por HSA en varones y mujeres, 19982010. Tabla 4.9. Razón de tasas de letalidad (RTL) por HSA y significación estadística (p), 1998-2010. RTL (IC 95%) p varones 0,984 (0,943-1,027) 0,452 mujeres 0,994 (0,955-1,036) 0,799 total 0,988 (0,960-1,018) 0,454 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año Varones Mujeres Resultados -108Hemorragia intracerebral La letalidad precoz por HIC no sufrió variaciones estadísticamente significativas en el periodo de estudio (figura 4.7. y tabla 4.10.). Figura 4.7. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por HIC en varones y mujeres, 19982010. Tabla 4.10. Razón de tasas de letalidad (RTL) por HIC y significación estadística (p), 1998-2010. RTL (IC 95%) p varones 0,989 (0,973-1,005) 0,176 mujeres 1,000 (0,983-1,018) 0,980 total 0,994 (0,982-1,010) 0,326 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año Varones Mujeres Resultados -109Ictus isquémico La letalidad precoz por ictus isquémico presentó un descenso anual medio de 5,1% en el periodo 98-2010 en los varones, desde un 16,1% en 1998 hasta un 8,5% en 2010 (figura 4.8. y tabla 4.11.). En las mujeres se observó un descenso medio anual de 3,8%, desde un 16,5% en 1998 hasta un 13,1% en 2010. Figura 4.8. Tasas anuales de letalidad hospitalaria precoz por ictus isquémico en varones y mujeres, 1998-2010. Tabla 4.11. Razón de tasas de letalidad (RTL) por ictus isquémico y significación estadística (p), 1998-2010. RTL (IC 95%) p varones 0,949 (0,936-0,963) 0,000 mujeres 0,962 (0,948-0,976) 0,000 total 0,956 (0,946-0,966) 0,000 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año Varones Mujeres Resultados -1104.1.2.4. Tendencia de la letalidad hospitalaria por grupos etarios a. Ictus - varones En los varones se registró una tendencia decreciente en todas las edades, y de forma estadísticamente significativa en los mayores de 65 años (figura 4.9. y tabla 4.12.). Figura 4.9. Letalidad anual por ictus en varones segmentada por franjas etarias, 1998-2010. Tabla 4.12. Razón de tasas de letalidad de ictus en varones en 1998-2010. RTL (IC 95%) p <55 0,97 (0,93-1,01) 0,180 55-64 0,98 (0,94-1,01) 0,235 65-74 0,96 (0,93-0,98) <0,001 75-84 0,96 (0,94-0,97) <0,001 >85 0,97 (0,94-0,99) 0,004 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año <85 75-84 65-74 55-64 <55 Resultados -111b. Ictus - mujeres Se observó una tendencia decreciente de la letalidad en los mayores de 65 años, pero de forma significativa únicamente en las franjas de 65-74 años, y en mayores de 85 años (figura 4.10. y tabla 4.13.). Figura 4.10. Letalidad anual por ictus en mujeres segmentado por franjas etarias, 1998-2010. Tabla 4.13. Razón de tasas de letalidad de ictus en varones en 1998-2010. RTL (IC 95%) p <55 1,00 (0,95-1,05) 0,925 55-64 1,00 (0,95-1,05) 0,978 65-74 0,96 (0,93-0,98) 0,002 75-84 0,99 (0,97-1,00) 0,08 >85 0,96 (0,94-0,98) <0,001 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año <85 75-84 65-74 55-64 <55 Resultados -112c. Hemorragia intracerebral - varones No se han detectado variaciones significativas de la letalidad por hemorragia intracerebral en el periodo 1998-2010 en ninguna de las franjas etarias (figura 4.11. y tabla 4.14.). Figura 4.11. Letalidad anual por hemorragia intracerebral en varones segmentada por franjas etarias, 1998-2010. Tabla 4.14. Razón de tasas de letalidad de hemorragia intracerebral en varones en 1998-2010. RTL (IC 95%) p <55 0,97 (0,92-1,02) 0,300 55-64 0,99 (0,94-1,03) 0,571 65-74 0,97 (0,93-1,00) 0,055 75-84 0,99 (0,96-1,01) 0,330 >85 1,01 (0,97-1,06) 0,464 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año <85 75-84 65-74 55-64 <55 Resultados -113d. Hemorragia intracerebral - mujeres No se han detectado variaciones significativas de la letalidad por hemorragia intracerebral en el periodo 1998-2010 en ninguna de las franjas etarias (figura 4.12. y tabla 4.15.). Figura 4.12. Letalidad anual por hemorragia intracerebral en mujeres segmentada por franjas etarias, 1998-2010. Tabla 4.15. Razón de tasas de letalidad de hemorragia intracerebral en mujeres en 1998-2010. RTL (IC 95%) p <55 0,99 (0,92-1,06) 0,719 55-64 1,03 (0,93-1,09) 0,311 65-74 0,98 (0,94-1,02) 0,367 75-84 1,01 (0,98-1,03) 0,616 >85 0,99 (0,95-1,03) 0,688 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año <85 75-84 65-74 55-64 <55 Resultados -114e. Ictus isquémico - varones Se observó un descenso de la letalidad por ictus isquémico en los varones a lo largo del periodo 1998-2010 en todas las franjas etarias, y de forma significativa en mayores de 65 años (figura 4.13. y tabla 4.16.). Figura 4.13. Letalidad anual por ictus isquémico en varones segmentada por franjas etarias, 1998-2010. Tabla 4.16. Razón de tasas de letalidad de ictus isquémico en varones en 1998-2010. RTL (IC 95%) p <55 0,97 (0,90-1,05) 0,476 55-64 0,98 (0,92-1,04) 0,497 65-74 0,93 (0,90-0,97) <0,001 75-84 0,94 (0,92-0,96) <0,001 >85 0,95 (0,92-0,97) <0,001 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Letalidad (%) Año <85 75-84 65-74 55-64 <55 Resultados -121Hemorragia subaracnoidea No se registraron cambios significativos en la edad media de los pacientes hospitalizados por hemorragia subaracnoidea a lo largo del periodo 1998-2010 (figura 4.19.). Figura 4.19. Edad media anual de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, 1998-2010. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Edad Año Varones Mujeres Resultados -122Hemorragia intracerebral Se observó un aumento significativo de la edad media de los pacientes hospitalizados por hemorragia intracerebral, tanto en varones (de 68,2 años en 1998 a 70,9 en 2010, p=0,004) como en mujeres (de 70,2 años en 1998 a 74,5 años en 2010, p<0,001). (Ver figura 4.20.) Figura 4.20. Edad media anual de los pacientes con hemorragia intracerebral, 1998-2010. 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Edad Año Varones Mujeres Resultados -123Ictus isquémico Se observó igualmente un aumento significativo de la edad media de los pacientes ingresados por ictus isquémico en el periodo 1998-2010, tanto en varones (de 71,5 en 1998 a 73,9 en 2010, p<0,001) como en mujeres (de 75,6 en 1998 a 78,5 en 2010, p<0,001). (Ver figura 4.21.) Figura 4.21. Edad media anual de los pacientes con ictus isquémico, 1998-2010. 66 68 70 72 74 76 78 80 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Edad Año Varones Mujeres Resultados -1244.1.4. Estancia La estancia media hospitalaria fue de 13,7 días (DE 15,7), no habiéndose detectado diferencias significativas entre varones y mujeres (13,8 y 13,7 días respectivamente). Los pacientes con HSA tuvieron una estancia media de 19,2 días frente a 15,2 en los pacientes con HIC y 13,1 en los pacientes con ictus isquémico. No se detectaron diferencias significativas entre varones y mujeres que ingresaron por un ictus isquémico o HIC, pero sí en los pacientes con HSA (17,5 en varones frente a 20,6 en mujeres, p=0,013). (Ver tabla 4.21.) Tabla 4.21. Estancia media por tipo de ictus y sexos (m, DE). Varones Mujeres p Total HSA 17,5 (19,2) 20,6 (21,7) 0,013 19,2 (20,7) HIC 15,5 (18,3) 14,9 (18,1) 0,256 15,2 (18,2) ISQ 13,1 (14,4) 13,1 (14,2) 0,755 13,1 (14,3) Total ictus 13,7 (15,5) 13,8 (15,5) 0,545 13,7 (15,5) Resultados -125La figura 4.22. muestra la distribución de la muestra según la estancia hospitalaria. Figura 4.22. Distribución de la estancia según días de estancia. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 Nº de casos Estancia (días) Resultados -1264.1.4.1. Tendencia de la estancia La estancia media de los pacientes con ictus se ha visto reducida de manera significativa en los varones (de 14,6 días en 1998 a 12,9 en 2010, p<0,001), en las mujeres (de 15,1 días en 1998 a 13,2 días en 2010, p<0,001) y para el conjunto de los sexos (de 14,8 días en 1998 a 13,1 días en 2010, p<0,001). (Ver figura 4.23.) Figura 4.23. Estancia media anual de varones y mujeres ingresados por ECVA, 1998-2010. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estancia (días) Año Varones Mujeres Resultados -127Hemorragia subaracnoidea La estancia media de los pacientes con hemorragia subaracnoidea no presentó variaciones significativas en el periodo de estudio (figura 4.24.). Figura 4.24. Estancia media anual de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por sexo, 1998-2010. 0 5 10 15 20 25 30 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estancia (días) Año Varones Mujeres Resultados -128Hemorragia intracerebral Se registró una reducción significativa de la estancia media de los pacientes con hemorragia intracerebral (desde 15 días en 1998 a 14,4 días en 2010 (p=0,033). Sin embargo no se han observado descensos significativos en el análisis por sexos (14,8/15,4 días en varones/mujeres en 1998 y 14,9/13,8 en 2010). (Ver figura 4.25.) Figura 4.25. Estancia media anual de los pacientes con hemorragia intracerebral por sexo, 19982010. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estancia (días) Año Varones Mujeres Resultados -129Ictus isquémico La estancia media de los pacientes con ictus isquémico se vio reducida de manera significativa en el periodo de estudio en los varones (de 14 días en 1998 a 12,5 en 2010, p<0,001), en las mujeres (de 14,4 días en 1998 a 12,4 en 2010, p<0,001) y en el conjunto de los sexos (de 14,2 días en 1998 a 12,4 en 2010, p<0,001). (Ver figura 4.26.) Figura 4.26. Estancia media anual de los pacientes con ictus isquémico por sexo, 1998-2010. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estancia (días) Año Varones Mujeres Resultados -1304.1.5. Factores de riesgo vascular 4.1.5.1. Factores de riesgo vascular por sexo El factor de riesgo vascular más prevalente en nuestra muestra fue la hipertensión arterial, presente en el 53,6% de los casos (tabla 4.22.). La fibrilación auricular estaba presente en el 19,1% de los varones y el 28,2% de las mujeres. Registramos unas diferencias menores entre hombres y mujeres en la prevalencia de la dislipemia y la diabetes mellitus. Tabla 4.22. Número y proporción de pacientes con hipertensión arterial, fibrilación auricular, dislipemia y diabetes mellitus en el periodo 1998-2010. Varones Mujeres Total n % n % n % HTA 7675 50,2 7332 57,6 15007 53,6 FA 2926 19,1 3591 28,2 6517 23,3 DLP 2487 16,3 1898 14,9 4385 15,6 DM 3112 20,3 2769 21,8 5881 21,0 HTA: hipertensión arterial; FA: fibrilación auricular; DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus. Discusión -233por ictus y mientras no se introduzcan medidas de control de estos factores de riesgo probablemente no se logrará invertir esta tendencia. Hemos observado diferencias en las tendencias entre ambos sexos. En el caso de los hombres, existe una tendencia de sentido opuesto según la edad. Así, se produjo un descenso significativo en las tasas de hospitalización en los menores de 85 años y un aumento, aunque no significativo, en los mayores de 85 años. Ambas tendencias posiblemente se neutralizan mutuamente y por ello no observamos una variación significativa en las tasas de hospitalización al considerar a los hombres en su conjunto. A diferencia de las tendencias observadas en los hombres, no hemos apreciado variaciones significativas en las tasas de hospitalización en las mujeres a lo largo del periodo de estudio, ni de forma global ni por grupos de edad, salvo un descenso en el grupo de 65-74 años. Las diferencias de las tendencias entre hombres y mujeres se reflejan también en el aumento progresivo del riesgo relativo (mujeres/hombres) desde 0,78 en 1998 hasta 0,90 en 2010. Esto traduce que se están atenuando progresivamente las diferencias de sexo en la incidencia de la ECV. Debido a las limitaciones metodológicas de nuestro estudio, no podemos saber si las reducciones en las tasas de hospitalización se han producido a expensas de una reducción de los primeros ictus (por mejoras en la prevención primaria) o por reducción de las recurrencias (por mejoras en la prevención secundaria) o por reducción de ambos.70 Los avances en el control de los factores de riesgo vascular, sobre todo la hipertensión arterial, y el aumento del uso de la antiagregación en la población como prevención primaria o secundaria, han podido condicionar una reducción tanto de los primeros ictus como de las recurrencias 240. Discusión -234Consideramos que es poco probable que las tasas de hospitalización se hayan modificado en relación a cambios en los criterios de ingreso durante el periodo, pues la patología cerebrovascular aguda tiene indicación de ingreso salvo en determinadas circunstancias (comorbilidad grave, p.ej.) que se ya se consideraban al inicio del periodo y se han mantenido hasta ahora. Desde que el neurólogo realiza y autogestiona el estudio neurosonológico carotideo, se ha conseguido evitar algunos ingresos de pacientes con ictus menores, fundamentalmente los pacientes con comorbilidad grave asociada. No podemos cuantificar cuantos ingresos se evitan pero consideramos que no pueden haber sido tan numerosos como para influir de forma significativa en las tendencias temporales de la hospitalización por ictus. A continuación analizaremos las tendencias en las tasas de hospitalización de cada subtipo de forma separada: a. Hemorragia subaracnoidea Hemos observado un descenso medio anual de 4% en las tasas de hospitalización por HSA en los varones y una doble tendencia en las mujeres, con ascenso hasta el 2004 y descenso a partir de entonces. El estudio de tendencias por grupos etarios lo realizamos en dos grupos, en lugar de los cinco grupos empleados en los otros tipos, con el objetivo de obtener un número mayor de casos por grupo y así aumentar las posibilidades de detectar variaciones temporales en el caso de que las hubiera. De esta manera, observamos que fue el grupo de los varones menores de 55 años el que vio disminuida las tasas de hospitalización a lo largo del periodo, mientras Discusión -235que los mayores de 85 años y las mujeres de todas las edades no sufrieron variaciones significativas. Este resultado sugiere que el control de los factores de riesgo vascular ha tenido un mayor efecto y beneficio en los hombres que en las mujeres, pero pueden entrar en juego otros factores que desconocemos. El reducido número anual de casos de HSA de nuestro registro dificulta el estudio de tendencias de esta patología y no permite extraer resultados concluyentes. Son muchos los estudios que han mostrado un descenso en la incidencia del ictus, pero en el caso de la HSA no se sabe con certeza si el mejor manejo y control de los factores de riesgo vascular se ha traducido en una menor incidencia. En la población de Oxfordshire (Reino Unido), Rothwell et al.71 apreciaron un descenso no significativo en la incidencia, desde el periodo 1981-86 (10 casos/100.000 hab. y año) hasta el periodo 2002-08 (7 casos/100.000 hab. y año). En la revisión sistemática de De Rooij et al.52, la incidencia descendió un 0,6% por año desde 1950 a 2005. Sin embargo, Feigin et al.5 concluyeron en su revisión sistemática que las tasas de incidencia de HSA no han variado en los países de ingresos altos. La investigación en los próximos años podrá proporcionar datos e hipótesis robustas que expliquen las variaciones temporales de la incidencia de la HSA. Discusión -236b. Hemorragia intracerebral En el análisis de la tendencia de las tasas ajustadas de hospitalización por hemorragia cerebral, hemos observado un descenso no significativo de forma global y en ambos sexos. Existió una tendencia decreciente en los menores de 75 años y creciente en los mayores de 75 años. Sólo alcanzó significación estadística en el grupo de menores de 55 años, con un descenso medio anual de 2,8%, y en 65-74 años, con un descenso medio anual de 1,5%. En los hombres, las variaciones no alcanzaron significación estadística, pero parece definirse una tendencia decreciente en menores de 85 años y creciente en los mayores. Podemos apreciar en la figura 4.49. (pág. 161) que a partir del 2005 existe un descenso progresivo de las tasas de hospitalización, y que éste se produjo a expensas de la franja de 65-74 años. En las mujeres no se produjeron cambios significativos de forma global, pero en el análisis por grupos de edad se pudo apreciar un descenso significativo en las menores de 55 años. En las mayores de 75 años se observó una tendencia creciente no significativa. El aumento de las tasas en el grupo de mayores de 85 años puede explicarse por el envejecimiento progresivo de la población, y porque esta franja etaria no tiene un límite superior y las personas que la forman tienen una edad media en aumento. Además, el aumento de la tasa de antiagregación y anticoagulación en este grupo también puede ser responsable de parte de este aumento de las tasas de hemorragia intracerebral. Discusión -237El descenso de las tasas en los grupos más jóvenes probablemente refleja la eficacia de las estrategias de detección y tratamiento de la hipertensión arterial. En el caso de las mujeres, el descenso de las tasas en los grupos más jóvenes se neutraliza con el aumento en el grupo de edad más avanzada, dando como resultado la ausencia de variación significativa de forma global. Son numerosos los estudios que han documentado una estabilización de las tasas de hospitalización por HIC en los últimos años.64, 241 De hecho, un meta-análisis de estudios de tendencia de HIC mostró una incidencia estable en el periodo 1980-2008.55 La revisión sistemática de Feigin et al.5 mostró que en los países de ingresos altos las tasas de incidencia han permanecido estables. Otras publicaciones han mostrado un descenso en las tasas de incidencia de HIC 67, 210. Los cambios en la incidencia de HIC probablemente varían según los subtipos específicos de HIC, pero este aspecto no ha podido evaluarse en este estudio. De esta manera, en Oxfordshire se redujo la incidencia de la hemorragia cerebral hipertensiva en pacientes menores de 75 años, pero la relacionada con fármacos antitrombóticos y la HIC lobar no hipertensiva en mayores de 75 se vieron incrementadas.53 Posiblemente, las diferencias en la proporción de las distintos subtipos etiológicos de HIC, y por supuesto las desigualdades en el control de la hipertensión arterial sean los determinantes de las variaciones geográficas en las tendencias temporales de la incidencia de la HIC. Discusión -238c. Ictus isquémico No hemos observado variaciones estadísticamente significativas en las tasas de hospitalización por ictus isquémico en el periodo 1998-2010. Sin embargo, observamos que a partir del año 2007 se está produciendo un descenso sostenido de las tasas de hospitalización, y de forma más pronunciada en los hombres. De forma similar al resto de subtipos de la ECV, en el ictus isquémico también se han descrito aumentos,54 descensos 51 y estabilizaciones 56 en las tasas de incidencia y hospitalización. Feigin et al.5 mostraron en su revisión sistemática un descenso de 11% en la incidencia de ictus isquémico desde 1980 hasta 2008. En el año 2007 observamos un pico en las tasas de hospitalización por ictus isquémico en ambos sexos, a expensas de un mayor número de pacientes mayores de 85 años. Hemos comprobado que este pico no se reprodujo a nivel nacional en el 2007. Desconocemos la causa de este pico de hospitalización, si bien una explicación posible es que en el 2007 se produjo también un pico de ingresos por infecciones respiratorias en Aragón (8.199 casos, frente a los 7.812 en 2006 y los 7.966 de 2008),242 las cuales, tal y como describimos en el apartado 1.4. (pág. 29), pueden actuar como factor desencadenante del evento cerebrovascular 81. El análisis por grupos de edad y sexo nos proporciona algunos datos relevantes. Así, hemos observado un aumento en las tasas de hospitalización en las mujeres menores de 55 años, a diferencia de los hombres de esta edad, quienes no han registrado variaciones significativas a lo largo del periodo. En la franja de 55-64 años también observamos diferencias entre ambos sexos. Así, se registró un descenso medio anual de 1,9% en los varones, y no se observaron variaciones significativas en las mujeres. En la franja de 65-74 años, observamos una tendencia decreciente en ambos Discusión -239sexos, con un descenso de 2% anual en los varones y 2,4% en las mujeres. En la franja de 75-84 años también se registraron variaciones similares en ambos sexos, con una descenso medio anual de 1%, cercano a alcanzar la significación estadística en ambos. En los mayores de 85 años, hemos observado una tendencia creciente pero no significativa en ambos sexos. Esta desigualdad de sexos en las tendencias temporales de la incidencia ya ha sido reportada por otros estudios, observando igualmente una mayor reducción de la incidencia en los hombres de forma global.49, 67, 243 Los datos de la comunidad de Rochester sugirieron que existe una tendencia creciente de la incidencia de ictus en las mujeres adultas.244 Las desigualdades observadas en los grupos de edad más jóvenes (menores de 55 años y 55-64 años) puede venir determinada por diversos factores o condiciones específicas de la mujer. Las hormonas sexuales ováricas endógenas ejercen un efecto protector frente a la enfermedad vascular mientras que las hormonas exógenas aumentan el riesgo de ictus.245 Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo en las mujeres jóvenes, y de forma proporcional a la dosis.246 Los ACO de tercera generación son los más comúnmente prescritos en la actualidad, y suponen el doble de riesgo de ictus pero probablemente sólo si existe algún otro factor de riesgo.247, 248 El riesgo de ictus también aumenta tras la menopausia, y de hecho se esperaba que la terapia hormonal sustitutiva (THS) disminuyera el riesgo de ictus. Pero sin embargo, los estudios de prevención primaria han mostrado mayor riesgo cardiovascular asociado a la THS,249 y ausencia de diferencias en los estudios de prevención secundaria.250 Además existen algunas condiciones, como la migraña con aura, trastornos vasculares (displasia fibromuscular, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, embolismo por mixoma auricular, etc.), y trastornos autoinmunes, que son más Discusión -240frecuentes en las mujeres que igualmente pueden influenciar en las desigualdades de sexo en la incidencia de ictus isquémico. Entre los factores de riesgo clásicos, la obesidad y el tabaquismo pueden también estar determinando parte de estas desigualdades en las tendencias temporales de la incidencia de ictus isquémico. La obesidad abdominal es un factor de riesgo de ictus en las mujeres menores de 60 años, y se ha sugerido que las mujeres en edad cercana a la menopausia son particularmente susceptible a aumentos mayores del perímetro abdominal debido al envejecimiento ovárico.251 Además, el déficit estrogénico de la menopausia puede contribuir al desarrollo de un síndrome metabólico con un aumento resultante del riesgo de ECV.251, 252 El sobrepeso y la obesidad suponen una mayor morbilidad en las mujeres que en los hombres, y esta diferencia de sexo, es más marcada en los mayores de 45 años.253 Se ha producido un aumento de la prevalencia de la obesidad en todas las CC.AA. de España y de forma mucho más pronunciada en las mujeres.254 El aumento de la disparidad en las tasas de ictus pueden reflejar en parte el impacto del crecimiento de la epidemia de obesidad, que probablemente ejerce una mayor daño cardiovascular en las mujeres que en los hombres de edad media 255. En cuanto al tabaquismo, se ha observado una disminución progresiva del consumo de tabaco global en los últimos años, situándose en el momento actual su prevalencia en torno al 26,6% de la población mayor de 15 años, con un descenso próximo a los 7 puntos porcentuales desde 1997, momento en el que la prevalencia alcanzaba el 33,1%.254 Esta tendencia es extrapolable a la observada en Aragón. El tabaquismo continúa siendo más frecuente entre los hombres que en el sexo femenino (31,1% vs. 21,3%), pero se observa un importante incremento entre las mujeres entre los grupos de edad mayores de 45 años en contraposición al descenso observado entre Discusión -241los hombres en los mismos grupos de edad.254, 256 Hasta la década de los setenta la prevalencia de tabaquismo en las mujeres era inferior al 5%.257 A partir de este momento el consumo comenzó a aumentar de una manera sostenida, a expensas fundamentalmente de mujeres con estudios universitarios o medios. Por último, cabe destacar que a pesar de que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en las mujeres, existe una tendencia a infraestimar el riesgo cardiovascular en las mujeres, y solo una minoría de las mujeres alcanza los objetivos definidos en las guías de práctica clínica y reciben el tratamiento recomendado.258 Sin lugar a duda, se hace necesario prestar mayor atención a la salud cardiovascular de las mujeres de 35-65 años con el objetivo de disminuir la carga de enfermedad. De la misma manera que comentábamos en la HIC, los distintos subtipos etiológicos del infarto cerebral pueden haber sufrido variaciones con tendencias distintas a lo largo del periodo de estudio, pero no dispusimos de dicha información en el desarrollo de nuestro trabajo. Discusión -242d. Tendencias de las tasas de hospitalización en los mayores de 85 años Hemos subrayado que se ha producido un aumento en las tasas de hospitalización en los mayores de 85 años de forma global en la ECVA, y de forma particular en la hemorragia cerebral y en el ictus isquémico. Si bien en ningún caso ha alcanzado significación estadística, consideramos que esta tendencia sí es clínicamente significativa, y de forma global supuso un aumento de 1,1% anual. Esta tendencia en el grupo de los más mayores se ha observado en otros países desarrollados. Así, Béjot et al.259 comprobaron en Dijon que la incidencia de ictus aumentó un 1,3% anual en los mayores de 80 años en el periodo 1985-2006. Diversos factores condicionan el aumento de la incidencia del ictus en los ancianos. En primer lugar, la mayor prevalencia de los factores de riesgo vascular. Por otro lado, este es el grupo con menor adherencia al tratamiento y de menor estatus socio-económico, factores los cuales están asociados a un mayor riesgo de ECVA. Otro factor relacionado con la tendencia creciente de la ECVA es el aumento progresivo de la edad media del grupo de mayores de 85 años, pues a mayor edad mayor riesgo de ictus. Por último, no podemos obviar que las mejoras en las técnicas diagnósticas ha supuesto una mejor detección de los ictus menores, y esto ha podido influir en las tendencias observadas. Discusión -249apuntábamos que en los últimos años las tasas de mortalidad en Aragón se sitúan por encima de las de la media nacional, y esto se debe a que la mortalidad por ictus en Aragón, si bien está descendiendo de forma progresiva, lo hace de una manera más lenta que en la mayoría de las CC.AA. Únicamente Ceuta ha mostrado un descenso de menor magnitud que Aragón. La mortalidad por ECV en Aragón ha descendido un 25,3% en el periodo 2000-2009, mientras que la media nacional lo ha hecho un 35,5%.28 Las Islas Baleares registraron el descenso más marcado en este última década, un 47,9%. Los factores que están determinando estas diferencias merecen ser estudiadas en el futuro. Posiblemente las diferencias en el grado de control de los factores de riesgo vascular a nivel poblacional, y el envejecimiento desigual entre CC.AA. sean los factores de mayor peso. Regresando al mencionado descenso de la letalidad hospitalaria por ECVA en Aragón, podemos intuir que las mejoras en la asistencia sanitaria en la última década y el mejor manejo de complicaciones explican en gran medida esta tendencia decreciente. En el año 2004 se desarrollaron protocolos de atención aguda al ictus en los dos hospitales de referencia de la C.A. de Aragón y se aplicaron los primeros tratamientos fibrinolíticos en el ictus agudo en esta C.A. Desde entonces el número de pacientes que reciben dicho tratamiento sigue en aumento. Por otro lado, en la última década se pusieron en funcionamiento dos unidades de ictus en Aragón (en H. Clínico Lozano Blesa y H.U. Miguel Servet). Además de estas importantes mejoras en la asistencia sanitaria, también es posible que exista un giro hacia una menor gravedad del ictus en los últimos años, con un aumento de la proporción de ictus menores. En la cohorte de Framingham y en el Minnesota Stroke Survey se observó una disminución de la gravedad del ictus desde 1950 a 1970, posiblemente relacionado con un mejor control de los factores de riesgo vascular.163 Este hallazgo se ha vuelto a comprobar posteriormente Discusión -250en otros estudios.162, 273 Algunas publicaciones reportaron que la toma de antiagregantes previamente al ictus, reducía la gravedad del evento.274, 275 Sin embargo, esto no se comprobó en otros estudios, como p.ej. en el International Stroke Trial (IST).276 Estos resultados contradictorios estaban condicionados porque estos estudios no evaluaban los infartos de manera separada según el subtipo etiológico. Kim et al.277 observaron que la toma previa de antiagregantes suponía una menor gravedad del evento, pero únicamente en el caso de los infartos de origen aterotrombótico. Se ha comprobado que existe una tendencia creciente en la toma de antiagregantes, y esto podría explicar en parte la reducción de la gravedad de los eventos cerebrovasculares.278, 279 Por el contrario, la toma de antiagregantes o anticoagulantes supone una mayor gravedad del evento en el caso de tratarse de una hemorragia intracerebral 280, 281. Por otro lado, puede haber disminuido el umbral diagnóstico en los últimos años, por un mayor conocimiento de esta patología en los servicios de urgencias o en Atención Primaria, y también por la mayor sensibilidad de las pruebas de neuroimagen. Cada vez es más frecuente el uso de la resonancia magnética cerebral en el diagnóstico de la patología vascular cerebral.185 Otro factor que puede estar influenciando esta reducción de la letalidad es la tendencia creciente a un traslado cada vez más precoz a instituciones de convalecencia o rehabilitación. Si este fuese el único factor responsable, daría como resultado un descenso en la letalidad hospitalaria y un aumento de la letalidad extrahospitalaria (posterior al alta) pero parece poco probable por la tendencia decreciente sostenida de la mortalidad. Posiblemente el menor nº de casos letales en las franjas de edad más jóvenes condicione que sea más difícil detectar tendencias temporales significativas. Discusión -251Hemorragia subaracnoidea Un número considerable de estudios han mostrado el descenso de la letalidad de la HSA, y un aumento paralelo del número de casos supervivientes con discapacidad.5, 282, 283 Sin embargo, otros no han observado un aumento sustancial de la proporción de supervivientes con discapacidad importante.71, 284 Un meta-análisis de 31 estudios internacionales mostró una reducción anual no significativa de 0,9% en la letalidad precoz.71 En Oxfordshire (Reino Unido) se observó también una reducción no significativa de la letalidad, desde 67% a 43%, con un aumento de los pacientes supervivientes.53 En nuestro estudio no hemos observado un variación significativa de la letalidad hospitalaria por HSA. La letalidad alcanzó el mínimo en 2004 (19,6%) y el máximo en 2006 (35,4%). El reducido número anual de casos de HSA de nuestra muestra hace que sea muy difícil detectar tendencias temporales significativas. Hemorragia intracerebral La letalidad por HIC no ha sufrido variaciones significativas en Aragón a lo largo del periodo. En el análisis por grupos de edad tampoco se han observado variaciones significativas en ninguna franja de edad. Este resultado es consistente con la revisión sistemática de Van Asch et al.55, que mostró una letalidad estable a lo largo del tiempo. Se han descrito tendencias opuestas en la incidencia de algunos subtipos de HIC. Así, se ha descrito una tendencia creciente en las hemorragias cerebrales relacionadas con fármacos antitrombóticos en relación al aumento en la prescripción de dichos fármacos, sobre todo en población anciana.210, 285, 286 Se conoce que este factor etiológico supone una mayor gravedad de estas HIC y por tanto una mayor letalidad. Por el Discusión -252contrario, se ha descrito un descenso en las tasas de incidencia de la HIC hipertensiva en relación a las mejoras en el grado de control de la HTA a nivel pobalcional.210 Posiblemente, el descenso de la letalidad que sería razonable esperar debido a las mejoras en el manejo de la fase aguda de la HIC, se haya visto neutralizado por el aumento sostenido de las hemorragias secundarias a tratamiento antitrombótico. Ictus isquémico Al igual que lo observado en nuestra muestra, la mayoría de estudios poblacionales ha coincidido en la observación de una tendencia decreciente en la letalidad por ictus isquémico.51, 54, 70 En nuestro caso, ésta es más pronunciada en los hombres – descenso medio anual de 5,1% - que en las mujeres – descenso anual de 3,8%. Las diferencias en la magnitud del descenso de la letalidad pueden estar relacionadas con la mayor tasa de ictus de origen cardioembólico en las mujeres (según lo descrito en la literatura), y con el hecho de que las mujeres reciben con menos frecuencia tratamiento anticoagulante oral. En el análisis por grupos de edad, el descenso se produjo de forma significativa en los hombres y mujeres mayores de 65 años. En los más jóvenes no se produjeron cambios significativos. Algunos estudios han descrito diferencias en la tendencia según el subtipo etiológico, algo que no hemos podido comprobar en nuestro estudio por no disponer de dicha información. Así, en Dijon se observó un descenso en la letalidad por infarto lacunar, y no se observaron cambios significativos en el infarto de origen aterotrombótico o cardioembólico 64. Discusión -253Grupos etarios Hemos observado un descenso significativo en la letalidad por ictus isquémico en los pacientes mayores de 65 años y en ambos sexos. Posiblemente esto se deba a que ha disminuido la gravedad de los ictus de manera predominante en los mayores de 65 años. Cada vez es más frecuente el uso de antiagregantes como prevención primaria o secundaria cardiovascular y cerebrovascular, y preferentemente en los mayores de 65 años.287, 288 De esta manera, el mayor uso de antiagregantes podría estar condicionando una reducción en la gravedad del ictus isquémico predominantemente en los mayores de 65 años, que es el grupo con mayores tasas de prescripción de antiagregantes.275, 289 Sin embargo, otros autores han reportado que el uso previo de aspirina no influye en la gravedad del evento cerebrovascular.276, 290 En nuestra opinión, el uso previo de aspirina puede influir en la gravedad del evento, pero de manera distinta según el mecanismo etiopatogénico. Este aspecto sin duda merece ser investigado en el futuro. También debemos tener en cuenta que existen diferencias según la edad en las proporciones de los subtipos etiológicos del infarto cerebral, aspecto que no fue evaluado en nuestro estudio, y que estas pueden determinar igualmente tendencias temporales dispares. Observamos que se produjo un descenso de magnitud similar en ambos sexos en los grupos de edad de 65-74 años y en los mayores de 85 años. La diferencia fundamentalmente se produjo en la franja de edad de 75-84 años, con una reducción media anual de 6% en los hombres y de 3% en las mujeres. Desconocemos las causas de la diferencia limitada a esta franja etaria, y sin duda es un aspecto a investigar en el futuro. Discusión -254Se ha comprobado que a pesar de que el grupo de mayores de 85 años es el de mayor letalidad, también presenta una tendencia decreciente con el paso de los años gracias al progreso médico en la prevención y tratamiento del ictus.259 Esto unido a las tendencias crecientes observadas en las tasas de hospitalización en esta franja etaria, supone un aumento del número de supervivientes con discapacidad, y posiblemente también periodos más largos de discapacidad antes de fallecer. Dado que el sector de la denominada cuarta edad (> 80 años) es el sector poblacional que más rápido está creciendo en los países desarrollados, la carga asociada a la enfermedad cerebrovascular se estima que irá en aumento en los próximos años 291-293. Discusión -2555.2.3.2. Análisis multivariante de los factores relacionados con la letalidad hospitalaria a. Sexo: mujer Las mujeres han mostrado un mayor riesgo de muerte que los hombres en Aragón, al igual que lo ampliamente descrito en la literatura.54, 65, 68, 203, 264, 265, 294-297 No obstante, también se ha documentado la ausencia de diferencias entre sexos,9, 64, 66, 298-300 o incluso el mayor riesgo de letalidad en hombres.64, 301 En el análisis multivariante únicamente se asoció a probabilidad de muerte en el ictus isquémico - letalidad un 16,8% mayor en mujeres que en hombres en los hospitales de referencia. No se asoció a muerte en los ictus hemorrágicos, algo ya observado en la mayor parte de estudios.77, 298, 302, 303 La revisión sistemática de Van Asch et al.55 no evidenció diferencias significativas entre sexos. Se ha comprobado que estas diferencias no están determinadas por la mayor edad de las mujeres, pues el análisis multivariante elimina este efecto. Es posiblemente el mayor número de ictus cardioembólicos en las mujeres, que como ya se ha mencionado anteriormente, son más graves y más letales que los otros subtipos etiológicos del ictus isquémico, lo que determina la mayor probabilidad de fallecer en las mujeres con infarto cerebral. La fibrilación auricular es más prevalente en la población anciana, y las mujeres sufren su primer ictus a una edad mayor que los hombres.9, 304, 305 Numerosos estudios han mostrado que las mujeres están en mayor riesgo de sufrir un ictus cardioembólico asociado a fibrilación auricular.306-309 Además se ha observado que las mujeres con fibrilación auricular reciben tratamiento anticoagulante oral con menor frecuencia que los hombres 299. Discusión -256b. Edad A mayor edad, mayor probabilidad de fallecer.310 Esto se ha comprobado en todos los tipos de ictus e independientemente del tipo de centro hospitalario. De hecho, se ha comprobado que la letalidad aumenta de manera prácticamente lineal a partir de los 60 años 311. c. Tipo de ictus: hemorragia subaracnoidea La hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intracerebral suponen una mayor probabilidad de muerte que el ictus isquémico, de forma global y en hospitales generales y de referencia. En otros estudios, se ha comprobado que la HIC tenía mayor letalidad que el ictus isquémico, pero el tipo no tenía efecto sobre la letalidad después de ajustar por la gravedad inicial del ictus 312. d. Índice de Charlson Se han propuesto distintos métodos para evaluar la comorbilidad empleando como fuente de información los datos administrativos hospitalarios, pero el índice de Charlson es el mejor estudiado.313-315 Se ha comprobado su validez como predictor pronóstico y de mortalidad en el ictus a corto y largo plazo de forma global, y de forma específica en el ictus isquémico y en la hemorragia intracerebral.160, 316-319 En nuestra muestra, el índice de Charlson se asoció a una mayor letalidad de forma global, tanto en hospitales generales como en los de referencia, y a expensas del ictus isquémico. La Discusión -257puntuación del índice de Charlson no se asoció a probabilidad de fallecer en la hemorragia intracraneal ni en la hemorragia subaracnoidea. e. Hipertensión arterial La presencia de hipertensión arterial se asoció a menor probabilidad de morir en el ictus isquémico (19,7% menor en hipertensos que en no hipertensos). No hemos encontrado un hallazgo similar en la literatura. La mayor parte de estudios no han encontrado que la HTA sea un factor predictor de muerte.320 Una explicación posible es que la HTA sea más prevalente en los subtipos de ictus isquémico de origen lacunar y aterotrombótico, que tiene menor letalidad que el infarto cerebral de origen cardioembólico. Como hemos mencionado anteriormente, en nuestro estudio no dispusimos de información del subtipo etiológico por lo que no pudimos comprobar esta hipótesis f. Fibrilación auricular La presencia de fibrilación auricular (FA) se asoció a una mayor letalidad de forma global en nuestro estudio (un 56% mayor). Esta asociación se comprobó tanto en hospitales generales como en los de referencia. La mayor letalidad de los pacientes con ictus isquémico y FA es consistente con la aseveración de que el origen cardioembólico es un factor de gravedad 259, 320. En el caso de la hemorragia cerebral, la FA puede conllevar una mayor mortalidad debido a que se asocia a una mayor probabilidad de toma de anticoagulantes Discusión -258orales. Se ha comprobado que el tratamiento anticoagulante oral (TAO) se relaciona con una mayor mortalidad de la HIC.321-324 El estudio de Sjöblom et al.324 mostró una diferencia media de letalidad con respecto a los pacientes que no tomaban anticoagulantes orales de 14% (rango 10-32%). Además, observaron una mayor tasa de deterioro en las primeras 48 horas - 47% frente a 33% en los que no reciben TAO - posiblemente por favorecer el crecimiento del hematoma en las primeras horas. En la hemorragia subaracnoidea, la presencia de fibrilación auricular puede conllevar más mortalidad por el mismo motivo que el comentado para las HIC - toma de anticoagulantes orales que suponen una mayor letalidad -, pero también existe la posibilidad de que la FA sea un diagnóstico nuevo en lugar de un antecedente. La FA puede aparecer como complicación de la HSA, y suponer una mayor mortalidad. 1-4 % de los pacientes sufren taquiarritmias en el contexto de una HSA, siendo la fibrilación auricular la más frecuente (supone alrededor de un 75% de las arritmias).325 Se ha comprobado que la FA condiciona en estos pacientes una mayor probabilidad de muerte (OR 8,0 IC 95% 1.9-44,0) y de discapacidad grave. El mecanismo por el que se puede desencadenar una FA en el contexto de una HSA es el aumento de la presión intracraneal y compresión del tronco cerebral e hipotálamo, que actuaría desencadenando una liberación de catecolaminas y produciendo una taquiarritmia.326 No se confirmó esta asociación en los hospitales generales, debido al escaso número de casos, pues es una patología que salvo contadas excepciones es remitida a los hospitales de referencia, que son los centros que disponen de servicios de neurocirugía y neurorradiología intervencionista. Discusión -265observadas. De hecho, desde la introducción del nuevo certificado médico de defunción han disminuido el número de defunciones con causas mal definidas 361. Discusión -2665.2.4. Estancia La enfermedad cerebrovascular es una de las patologías con mayor estancia hospitalaria. Los costes hospitalarios tienen una elevada correlación con la estancia media de los pacientes,6, 362 y se ha comprobado que la adherencia a las guías clínicas conlleva un ahorro de los costes fundamentalmente a expensas de la reducción de la estancia media.363 La estancia prolongada no sólo aumenta los costes, también aumenta el riesgo de complicaciones como infecciones nosocomiales, inmovilidad, úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda y otras condiciones que deterioran la calidad de vida del paciente. Los estudios internacionales sitúan la estancia media en torno a 13 días, aunque se han constatado amplias variaciones entre distintos centros y áreas geográficas.364 Esto depende en parte a las diferencias organizativas del sistema sanitario. La estancia media de nuestra muestra fue de 13,7 días, y con diferencias significativas según el tipo de ictus. Así, la HSA presentó la estancia media más elevada (19,2 días), seguida por la HIC (15,2) y por último el ictus isquémico (13,1). La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH) del año 2010 sitúa la estancia media por enfermedad cerebrovascular en 10,4 días a nivel nacional y en 11,54 días en Aragón.242 En el año 2010, la estancia hospitalaria de la ECV en nuestro registro se situó en 13,1 días. Las diferencias entre las cifras ofrecidas por la EMH y nuestro estudio posiblemente se deben a que la EMH calcula la estancia con los datos de todos los ingresos por ECV, sea aguda o no, pues incluye todos los códigos diagnósticos de ECV (430 a 438). Además, la EMH no contabiliza los ingresos con estancias iguales a 0. Discusión -267No se han observado diferencias significativas entre ambos sexos, salvo en el caso de la HSA, en la que observamos una mayor estancia media en las mujeres que en los hombres. Los factores que se han descrito como asociados a las estancias prolongadas son: edad superior a 80 años (por mayor gravedad del ictus y por menor soporte sociofamiliar), sexo femenino (por mayor edad, mayor gravedad, y mayor frecuencia de viudedad), antecedentes de delirium o demencia y dependencia funcional previa.365-367 De forma global, los aspecto sociales suelen ser los responsables más frecuentes en el retraso del alta hospitalaria.368 La identificación precoz de estos aspectos sociales, puede ayudar a reducir la estancia. De hecho, se ha implantado el contacto precoz con los servicios de valoración socio-sanitaria desde el momento del ingreso en los protocolos de atención al ictus 369. Dado que no dispusimos en nuestro estudio de información sobre la gravedad del ictus, ni de la situación funcional previa o al alta, ni de las complicaciones surgidas durante el ingreso, no hemos creído conveniente ampliar el estudio de este sentido. Discusión -268Tendencia de la estancia Hemos observado un descenso de la estancia media hospitalaria de forma global, pero sobre todo a expensas del ictus isquémico. Este descenso se ha producido en ambos sexos y con una magnitud similar (reducción de 2 días en el periodo). Se han observado descensos similares en otros registros europeos.114, 116 En el estudio de Álvaro y cols.186 basado en la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, se observó un descenso similar a nivel nacional, con notables diferencias entre las distintas CC.AA., posiblemente debidas a las diferencias de edad. El descenso de la estancia media está probablemente relacionado con un mejor manejo del ictus, con una mayor protocolización, y un contacto más precoz con las unidades de valoración sociosanitaria y rehabilitación que ayuda a reducir las demoras en los traslados a otras instituciones o servicios de rehabilitación. El estudio de tendencias temporales de la estancia media está sesgado por la incorporación de los servicios de rehabilitación en algunos centros hospitalarios, que se hacen cargo de un número considerable de pacientes tras la fase aguda, y pueden alcanzar estancias prolongadas en dicho servicio. En el registro del CMBD estos casos constan como dados de alta por rehabilitación. No hemos creído conveniente excluir del análisis los casos dados de alta por dicho servicio, pues igualmente estaríamos aportando datos sesgados. Discusión -2695.2.5. Prevalencia de los factores de riesgo vascular En primer lugar, debemos señalar que el CMBD no es una herramienta validada para evaluar la prevalencia de factores de riesgo vascular. No obstante, es habitual la codificación de los antecedentes personales en el apartado de diagnósticos secundarios. Entre los antecedentes personales suelen reflejarse los factores de riesgo vascular, pues son condiciones que siguen estando presentes en el momento del ingreso. Por este motivo, decidimos hacer una estimación de la prevalencia de los factores de riesgo vascular en nuestra muestra, teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas en la obtención de estos datos. La hipertensión arterial (HTA) fue el factor de riesgo vascular más prevalente de entre los cuatro evaluados (50,2% de los varones y un 57, 6% de las mujeres). Este resultado no se aleja de las estimaciones de la mayoría de los registros hospitalarios, como p.ej. el registro del Hospital del Sagrat Cor de Barcelona,114 donde se registró una prevalencia de HTA de 60% en el periodo 1999-2004. La fibrilación auricular (FA) es la primera causa cardiaca de ictus prevenible y su presencia multiplica por cinco el riesgo de ictus. Es ampliamente conocido que la prevalencia de la fibrilación auricular aumenta con la edad, y dado que las mujeres tienen una esperanza de vida mayor que los hombres, es un factor de riesgo más prevalente en mujeres. En una muestra como la nuestra, en que las mujeres con ictus tenían una media de 4,4 años más que los varones, es comprensible que la FA fuera más frecuente en las mujeres (28,2%) que en los hombres (19,1%). Otros registros hospitalarios han estimado su prevalencia en cifras que oscilan desde 15% 120, 370 a 29,3% 114. Discusión -270La prevalencia de la dislipemia fue de 18,8%, muy similar a la encontrada por Arboix et al.114 en el registro del Hospital Sagrat Cor (19,4%). Los registros americanos han hallado una prevalencia mayor de dislipemia, la cual alcanza el 33,8% en el Paul Coverdell National Acute Stroke Registry.120 En este tipo de registros se realiza una búsqueda activa de la presencia de factores de riesgo vascular entre los antecedentes personales, pero también entre los resultados de las pruebas complementarias. De esta manera, en el caso de un paciente en que no se conoce una dislipemia previa, el hallazgo de una hipercolesterolemia en la analítica se recogería en el registro, pero en el CMBD sólo se registraría si constara entre los diagnósticos de alta. También encontramos una prevalencia de diabetes mellitus (25,4%) similar a la de otros registros como el del Hospital Sagrat Cor 114 que fue de 29,3%, o en el registro Paul Coverdell se cifró en 28,2% 120. Las diferencias entre los distintos estudios pueden ser secundarias a una prevalencia dispar de los factores de riesgo en distintas áreas geográficas, a un diagnóstico y manejo distintos, pero también puede estar influenciadas por las características de cada muestra (edad y sexo), y por ello su comparación directa está muy limitada. Las diferencias según el tipo de ictus, los subtipos etiológicos, la edad o el área geográfica son otros aspectos de gran interés habitualmente investigados en los registros hospitalarios.371-375 Dado que nuestro estudio no se diseñó con este objetivo y que su metodología no permite deducir la validez de nuestros datos en cuanto a los FRV, decidimos no profundizar más en este apartado. Discusión -271Tendencia de la prevalencia de los factores de riesgo vascular Hemos observado un aumento de la prevalencia de los cuatro factores de riesgo vascular evaluados, aunque con diferencias en la magnitud de este cambio y variaciones según el sexo. La prevalencia de hipertensión arterial ha aumentado en ambos sexos, aunque de forma significativa sólo en el caso de los varones. Esta tendencia creciente se ha observado en otros estudios basados en registros hospitalarios, y puede reflejar que está aumentando la incidencia de ictus entre los pacientes hipertensos, o con mayor probabilidad, que se refleja con más frecuencia la HTA como diagnóstico secundario en el CMBD.70 Por otro lado, otros estudios cuyo periodo de estudio abarcaba años anteriores al 1999, vieron como a partir de este año se produjo un aumento significativo de la prevalencia de la HTA, debido al cambio en la definición de la misma (antes de 1999 se definía como TA mayor de 160/90, y a partir de 1999 como TA superior a 140/90).376 El periodo de estudio de nuestro registro comenzó tan sólo un año antes del cambio en la definición por lo que no podemos atribuir este aumento al cambio de definición. De forma similar, hemos observado un aumento en la prevalencia de la fibrilación auricular en el periodo de estudio, significativo en los varones y no significativo en las mujeres. Este aumento probablemente sea secundario al envejecimiento de la muestra desde 1998 a 2010. También observamos un aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus en varones, y en mujeres, aunque en estas últimas no fue significativo. Este aumento es probablemente un reflejo del continuo aumento de la prevalencia de la diabetes y el síndrome metabólico a nivel mundial 377. Discusión -272En el caso de la dislipemia, hemos presenciado un aumento de su prevalencia de forma considerable tanto en varones (aumentó un 92% en el periodo) como en mujeres (aumentó un 88%). Este aumento es de mayor magnitud que el documentado en otros registros. Este aumento puede ser estar condicionado por modificaciones en el tiempo de la metodología de codificación en los registros hospitalarios, o por la mención más explícita en los informes de alta de dicha condición. Esta observación contrasta con la tendencia inversa referida en algunos estudios poblacionales.53, 378 No podemos excluir que las diferencias entre nuestro estudio y aquellos estudios poblacionales reflejen en parte diferencias en la prevalencia de factores de riesgo entre los pacientes hospitalizados y no hospitalizados. Discusión -2735.2.6. Variación estacional La variación estacional en la aparición de los eventos cerebrovasculares está influenciada directamente por las condiciones meteorológicas propias de cada estación. En el análisis de la estacionalidad lo ideal es disponer de un registro de ictus que cubra de manera completa una población definida y que se extienda en el tiempo durante un periodo prolongado. Muchos de los estudios de estacionalidad se han realizado con registros que incluían un número reducido de casos, o en periodos de tiempo relativamente cortos, y por ello tienen una potencia estadística reducida para poder detectar variaciones estacionales significativas.379-381 Los resultados de los estudios de variación estacional de la ECVA han aportado datos contradictorios, probablemente debido a las diferentes condiciones climáticas de las distintas áreas geográficas estudiadas. La hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral y el ictus isquémico difieren en su etiopatogenia por lo que es presumible que se vean afectados por el factor estacional de diferente manera. Hemos observado una variación estacional significativa en la aparición de los eventos cerebrovasculares, tanto de forma global como para cada uno de los subtipos. Fueron más frecuentes en invierno, con un pico de incidencia en el mes de febrero. Estos resultados son consistentes con los hallados en la mayor parte de los estudios de variación estacional de la ECV 73, 74, 76. Un número considerable de estudios han asociado cambios meteorológicos específicos con aumento de la incidencia de HSA,382-384 mientras que un número similar de estudios no ha encontrado esta asociación.379, 385, 386 Existen algunos aspectos del estilo de vida que sufren modificaciones según la estación del año. Los individuos Discusión -274pueden volverse más sedentarios y consumir más alcohol y tabaco en los meses fríos. Además, durante estos meses fríos es más probable que se produzcan actividades físicas de esfuerzo más vigoroso, y con ello picos de tensión arterial.387 También existen hipótesis similares a las defendidas en los otros tipos de ictus - cambios en la PA,387, 388 alteraciones en los niveles plasmáticos de fibrinógeno,389, 390 y la mayor frecuencia de infecciones entre otras 81, 391. Los estudios de estacionalidad de la hemorragia intracerebral han documentado variaciones estacionales significativas, fundamentalmente con picos de incidencia en invierno,380, 392-395 pero también en verano,396 otoño 72 o primavera,397 y otros no han observado estas diferencias.77, 398 Además se ha visto que existe un patrón estacional en las HIC hipertensivas, pero no en las no hipertensivas, y este patrón es más marcado en el grupo de mayor edad. El predominio de la HIC en invierno se puede explicar por la activación simpática – demostrada por un aumento de de los niveles de catecolaminas en suero y orina, y por un aumento de la excreción urinaria de sodio - y la vasoconstricción secundaria al frío, que conllevan un aumento de la presión arterial.79 Los ancianos pueden tener respuestas exageradas al frío, con aumentos de la presión arterial de mayor magnitud.399, 400 En los meses cálidos, las altas temperaturas producen vasodilatación y con ello descenso de la presión arterial y reducción del riesgo de HIC hipertensiva.401 Por otro lado, las variaciones diarias de la presión arterial son más frecuentes y de mayor magnitud en invierno.402 Algunos estudios han observado que el descenso de la presión atmosférica en las 24 horas previas aumenta el riesgo de HIC,403 mientras que otros han observado que es el aumento de la presión atmosférica lo que condicionaba un mayor riesgo. En un sentido o en otro, se ha apuntado que este fenómeno podría basarse en la influencia de estas variaciones en la función endotelial y Discusión -281- (nombre, DNI u otro identificador personal). Una opción ya desarrollada en otros estudios, es realizar el vínculo de registros mediante coincidencia de nombre y apellidos y fecha de nacimiento 184, 417. b. Se recomienda incluir en el registro los residentes que presentan un ictus fuera del área de estudio y excluir los no residentes que lo presentan en el área. En su defecto se puede estimar la pérdida potencial de casos para tenerla en cuenta en el cálculo de las tasas de ataque e incidencia. Para ello resulta indispensable incluir en el registro la variable “Residencia” a la cual no tuvimos acceso en nuestro estudio. Asimismo, deberemos realizar una estimación del nº de casos que ingresa en centros hospitalarios de otras CA.AA. c. Fuentes de datos:  el CMBD de todos los hospitales de la C.A. de Aragón,  el Registro de Mortalidad,  la historia clínica informatizada de Atención Primaria (OMI). d. Respecto a la infraestructura, el registro necesitaría para su mantenimiento la designación de un responsable, apoyo administrativo, dotación informática (un servidor informático) y software de registro. Además se deberán establecer recursos para la explotación de datos y apoyo estadístico. e. Ubicación: el registro podrá ubicarse en la administración (Dirección General de Salud Pública o Dirección General de Planificación y Aseguramiento) o en un hospital o centro sanitario de la red de hospitales públicos de Aragón. f. Financiación: El registro podrá solicitar financiación a través de la administración pública o a través de un Proyecto de Investigación en Salud (FIS). No obstante, Discusión -282consideramos que el beneficio económico de un buen sistema de vigilancia claramente excede el de su coste. PASO 2. Validación de los datos administrativos Los principales problemas y limitaciones del establecimiento y explotación de un registro de ictus vienen determinados por la validez de los datos, pues se pretende obtener datos comparables entre sí y con registros del mismo país o de otros países. Por ello, el registro debería en primer lugar ser validado. Se deberá igualmente tener en cuenta el sesgo relacionado los cambios en los sistemas de codificación, el impacto de las nuevas herramientas diagnósticas, y las modificaciones en la definición de los eventos. Se deberá realizar fundamentalmente la validación de los siguientes aspectos: - Validación de los diagnósticos del alta según un método estandarizado en una muestra aleatoria o en todos los casos (incluyendo el chequeo de otros diagnósticos), - validación de las causas de mortalidad de acuerdo con un método estandarizado en una muestra aleatoria. PASO 3. Estudio piloto Estudio piloto en un centro seleccionado, con el objetivo de identificar problemas en la recogida de datos que deberían ser subsanadas antes de la generalización del registro a todos los centros hospitalarios. PASO 4. Establecimiento del registro Discusión -283PASO 5. Difusión de los resultados Se deberá establecer una estrategia de difusión de los resultados. Podrán publicarse anualmente los indicadores de tasa de ataque, incidencia, letalidad, y otros, de acuerdo con el sexo, edad y otras características. Todas las tasas se mostrarían ajustadas a la población europea estándar. Sin embargo, este tipo de registro no es capaz de proporcionar datos de tipo clínico - p.ej. en cuanto a subtipos etiológicos, tratamientos implantados, evaluación diagnóstica, gravedad del ictus, estado funcional del paciente, etc.- que, como hemos comentado anteriormente, facilitan y contribuyen notablemente a aumentar nuestro conocimiento de la epidemiología de la enfermedad cerebrovascular. Para obtener estos datos se hace necesario establecer un registro hospitalario. 5.3.3. Registro hospitalario de ictus Un registro hospitalario de ictus supone la revisión de historias clínicas y la recolección sistemática de casos en uno o varios centros hospitalarios. En nuestro caso deberíamos seleccionar uno o varios centros hospitalarios de Aragón que fueran representativos de toda la comunidad. La generalización de la aplicación de las guías clínicas y los protocolos de atención al paciente con ictus favorecen que la historia clínica tenga una mayor calidad y recoja los aspectos necesarios. Por otro lado se está extendiendo el uso de un software informático para la creación y almacenamiento de los informes clínicos de los pacientes en los hospitales de la C.A. de Aragón denominado HPDoctor. Se han desarrollado plantillas específicas para la enfermedad cerebrovascular Discusión -284que permite el almacenamiento y posterior explotación de determinados aspectos clínicos como el subtipo topográfico y etiológico, la existencia de factores de riesgo vascular, la gravedad cuantificada mediante la escala NIHSS, la situación funcional previa y al alta (escala de Rankin modificada), etc., que pueden reducir los costes y esfuerzos necesarios para el mantenimiento de este tipo de registro. CONCLUSIONES Conclusiones -2876. CONCLUSIONES 1. El número de ingresos por ECVA ha aumentado un 13% durante el periodo de estudio, mientras que las tasas de hospitalización por ECVA han seguido un descenso medio anual de 1,6% desde 1998 hasta 2010. Mientras que en las mujeres no se han producido variaciones significativas, los hombres han seguido tendencias opuestas según la edad. Así, se ha producido un descenso significativo en las tasas de hospitalización en los menores de 85 años y un aumento, aunque no significativo, en los mayores de 85 años. 2. Las tasas de hospitalización por hemorragia intracerebral no han sufrido variaciones significativas a lo largo del periodo de estudio, aunque el análisis por grupos de edad y sexos ha puesto de manifiesto un descenso en los menores de 55 años, y un aumento, aunque no significativo, en los mayores de 75 años. 3. Las tasas de hospitalización por ictus isquémico han sufrido variaciones significativas a lo largo del periodo de estudio. Hemos observado un aumento en las tasas de hospitalización en las mujeres menores de 55 años, a diferencia de los hombres de esta edad, quienes no han registrado variaciones significativas. En la franja de 55-64 años se registró un descenso en los varones, y no se observaron variaciones significativas en las mujeres. En la franja de 65-84 años, observamos una tendencia decreciente en ambos sexos y en los mayores de 85 años, se ha registrado una tendencia creciente, aunque no significativa, en ambos sexos. Conclusiones -2884. La letalidad hospitalaria por ECVA (en los primeros 28 días) de nuestra muestra fue 17,9%. Las mujeres con hemorragia intracerebral e ictus isquémico presentaron una letalidad significativamente mayor que lo hombres. 5. La letalidad por hemorragia intracerebral no ha sufrido variaciones significativas en Aragón a lo largo del periodo de estudio. Se ha producido un descenso de la letalidad del ictus isquémico en ambos sexos, pero de forma más pronunciada en los hombres. La reducción de la letalidad se ha producido en los mayores de 65 años, mientras que en los pacientes menores de esta edad no se observaron cambios significativos. 6. En nuestra muestra, los factores asociados a mayor probabilidad de morir durante el ingreso fueron: sexo mujer, edad, hemorragia subaracnoidea, índice de Charlson, y la presencia de fibrilación auricular. La presencia de dislipemia y de hipertensión arterial se asoció a una menor probabilidad de morir. 7. Hemos observado una variación estacional significativa en la aparición de los eventos cerebrovasculares, tanto de forma global como para cada uno de los subtipos. Fueron más frecuentes en invierno, con un pico de incidencia en el mes de febrero. -289- Bibliografía -29758. Lavallee PC, Labreuche J, Spieler JF, Jougla E, Amarenco P. Stroke and vascular mortality trends in France: 1979-2001. Neuroepidemiology 2007;29:78-82. 59. Tu JV, Nardi L, Fang J, Liu J, Khalid L, Johansen H. National trends in rates of death and hospital admissions related to acute myocardial infarction, heart failure and stroke, 1994-2004. CMAJ 2009;180:E118-25. 60. 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Anexos -3292007 Varones Mujeres Total <14 85228 80845 166073 15-24 66171 64174 130345 25-34 111310 104941 216251 35-44 109564 101698 211262 45-54 87320 84841 172161 55-64 68763 70406 139169 65-74 56315 63476 119791 75-84 46530 62254 108784 >85 13305 26931 40236 Total 644506 659566 1304072 2008 Varones Mujeres Total <14 88699 84068 172767 15-24 67224 65066 132290 25-34 113593 106354 219947 35-44 114252 105236 219488 45-54 91069 87669 178738 55-64 70139 71737 141876 65-74 55408 62188 117596 75-84 47411 63112 110523 >85 14532 28838 43370 Total 662327 674268 1336595 2009 Varones Mujeres Total <14 90815 85833 176648 15-24 66392 64625 131017 25-34 110919 103727 214646 35-44 114767 105773 220540 45-54 93467 89648 183115 55-64 70471 72258 142729 65-74 54563 61014 115577 75-84 47487 62961 110448 >85 15566 30163 45729 Total 664447 676002 1340449 Anexos -3302010 Varones Mujeres Total <14 92257 87038 179295 15-24 64371 63032 127403 25-34 106307 100412 206719 35-44 116176 107231 223407 45-54 96415 92217 188632 55-64 71783 72919 144702 65-74 54405 60594 114999 75-84 47419 62905 110324 >85 16363 31357 47720 Total 665496 677705 1343201 Anexos -331Anexo III. Índice de Charlson modificado*. Condiciones Puntuación Códigos CIE-9 Infarto de miocardio 1 410.11 410.71 410.72 410.81 410.91 411.1 411.81 412 413.1 413.9 429.79 Insuficiencia cardiaca congestiva 1 402.01 402.11 402.91 428.0 428.1 429.3 Enfermedad vascular periférica 1 440.20 440.21 440.23 440.24 440.9 443.81 443.9 444.22 Demencia 1 290.0 290.10 290.12 290.40 291.0 291.2 291.8 291.81 293.0 293.83 294.0 294.1 294.8 438 Enfermedad pulmonar crónica 1 416.0 416.8 416.9 491.20 491.21 491.8 491.9 492.0 492.8 493.20 403.90 495.1 496 508.0 515. 516.3 518.1 Enfermedad del tejido conectivo 1 710.0 710.1 710.4 712.38 714.0 715.09 715.36 715.89 715.91 715.95 715.96 715.98 716.98 716.99 719.98 728.89 Úlcera péptica 1 531.40 532.40 532.70 532.90 533.20 533.70 533.90 Enfermedad hepática leve 1 571.2 571.3 571.5 573.8 Diabetes 1 250.00 250.01 250.02 250.03 250.20 250.21 250.80 250.81 250.82 250.83 Diabetes con lesión de órgano diana 2 250.31 250.40 250.41 250.50 250.51 250.52 250.60 250.61 250.62 250.63 250.71 250.72 250.90 250.92 Insuficiencia renal moderada o grave 2 581.9 582.81 582.9 583.81 585. 586. Neoplasias sin metástasis 2 153.9 154.8 162.3 162.4 162.9 173.9 185. 200.13 238.4 Leucemia 2 204.10 204.11 205.00 Linfoma, mieloma múltiple 2 202.80 Tumor sólido con metástasis 6 197.0 197.4 197.7 198.3 198.5 198.89 199.0 199.1 SIDA 6 042 * Fuente: Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB, Horner RD. Charlson Index comorbidity adjustment for ischemic stroke outcome studies. Stroke 2004;35:1941-5. Anexos -332Anexo IV. Compromiso de adecuación a la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD). Anexos -333Anexo V. Informe del Comité Ético de Investigación Cínica de Aragón (CEICA). Anexos -334-