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2013 86 Jesús Montero Marín The "Burnout Clinical Subtype Questionnaire" (BCSQ-36/BCSQ -12): A new definition of burnout through a differential characterization of the syndrome Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología García Campayo, Javier Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Jesús Montero Marín THE "BURNOUT CLINICAL SUBTYPE QUESTIONNAIRE" (BCSQ-36/BCSQ-12): A NEW DEFINITION OF BURNOUT THROUGH A DIFFERENTIAL CHARACTERIZATION OF THE SYNDROME Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología García Campayo, Javier Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA   The ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ (BCSQ-36/BCSQ-12) A new definition of burnout through a differential characterization of the syndrome Jesús Montero-Marín   This research project and the publication of results obtained in open access journals was made possible by the economic support and human and instrumental infrastructure provided by Aragonese section of the Primary Care Research Network of the Carlos III Institute of Health (REDIAPP G03/170), the Health Sciences Institute of Aragon (IACS) and by the teaching staff and facilities of the Faculty of Medicine of the University of Zaragoza (Spain), and the School of Social and Community Medicine of the University of Bristol (United Kingdom). The ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ (BCSQ-36/BCSQ-12): a new definition of burnout through a differential characterization of the syndrome. © Jesús Montero-Marín, 2012 e-mail: jmont[email protected] www.solucionestreslaboral.com Published by GH Editions, Dec. 2012 Printed in Spain by Gráficas Huesca Ronda de la Industria, 57 22006, Huesca ISBN: 978-84-695-5392-3 Legal Deposit: HU-356-2012 Front and Back: Chema Madoz (with permission from) European PhD Thesis The ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ (BCSQ-36/BCSQ-12) A new definition of burnout through a differential characterization of the syndrome Author: Jesús Montero-Marín Director: Javier García-Campayo University of Zaragoza, Faculty of Medicine Department of Medicine, Psychiatry and Dermatology  Zaragoza, 2012  To my family, because my efforts have also been their efforts         “El hombre que trabaja en silencio, sabiendo que el silencio es trabajo, encuentra la paz”. (Bhagavad Gītā, siglo V a.c.)      “While we may say that the essentialist interpretation reads a definition normally, that is to say, from the left to the right, we can say that a definition, as it is normally used in modern science, must be read from the right to the left; for it starts with the defining formula, and asks for a short label for it”. (Karl Popper, Two kinds of definitions, 1945)                                     17 Modalidad de la Tesis [Thesis Mode] La tesis que presentamos a continuación, adquiere la forma de un compendio de trabajos de investigación, previamente publicados en revistas de divulgación científica del ámbito de la salud, e incluye un total de seis artículos. En la Tabla 1 se muestra la referencia completa de cada uno de los artículos, el capítulo de la tesis dentro del cual se encuentra ubicado, el número de identificación digital del objeto (DOI), la dirección web donde se encuentra disponible, así como la correspondiente licencia respecto a los derechos de autoría. Aunque todos los capítulos de este volumen, están orientados hacia el objetivo general señalado en el apartado correspondiente, cada uno de ellos presenta entidad propia, pudiendo ser leídos de manera independiente. Los artículos originales se encuentran disponibles de forma gratuita en los espacios web señalados, puesto que se trata de publicaciones de ‘acceso abierto’. Los términos de la licencia permiten su uso, distribución y reproducción en cualquier medio y para cualquier fin, siempre y cuando se cite adecuadamente la fuente original. De acuerdo con la normativa de presentación de tesis doctorales, incluida en el reglamento de la Universidad de Zaragoza (acuerdo del Consejo de Gobierno de la Universidad del 17 de diciembre de 2008, por el que se aprueba el reglamento sobre Tesis Doctorales), para las modalidades de Doctorado con mención Europea y Doctorado por compendio de publicaciones, los artículos científicos que dan cuerpo a esta tesis han sido redactados en lengua inglesa. Además, han sido incluidos en lengua española un resumen, la introducción, discusión general y conclusiones, tal y como exige dicha normativa reguladora. Aspectos éticos [Ethical Issues] El presente trabajo de investigación, fue conducido a partir de las normas éticas establecidas por la World Medical Association en la Convención de Helsinki, actualizadas en la modificación de Seúl, así como a partir de las normas enunciadas por la World Psychiatric Association en la Declaración de Madrid. Fue solicitado el consentimiento informado a todos los sujetos participantes antes de ser incluidos en el estudio. Al finalizar éste, se envió un detallado informe a cada participante, de manera anónima, con la corrección y explicación de sus resultados, como deferencia y agradecimiento por su favorable disposición a participar. El estudio fue aprobado por el Comité Ético Regional del Gobierno de Aragón. No hubo intereses en competencia en ninguno de los estudios realizados.  18 Tabla 1: Tesis como recopilación de artículos previamente publicados Chapter Article 2 Montero-Marin J, Garcia-Campayo J, Mera DM, López Y: A new definition of burnout syndrome based on Farber's proposal. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2009, 4:31. doi:10.1186/1745-6673-4-31 http://www.occup-med.com/content/4/1/31/ © 2009 Montero-Marín et al; licensee BioMed Central Ltd. 3 Montero-Marin J, Garcia-Campayo J: A newer and broader definition of burnout: Validation of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ (BCSQ36). BMC Public Health 2010, 10:302. doi:10.1186/1471-2458-10-302 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/302/ © 2010 Montero-Marín et al; licensee BioMed Central Ltd. 4 Montero-Marín J, García-Campayo J, Fajó-Pascual M, Carrasco JM, Gascón S, Gili M, Mayoral-Cleries F: Sociodemographic and occupational risk factors associated with the development of different burnout types: the crosssectional university of Zaragoza study. BMC Psychiatry 2011, 11:49. doi:10.1186/1471-244X-11-49 http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/49/ © 2011 Montero-Marín et al; licensee BioMed Central Ltd. 5 Montero-Marín J, Skapinakis P, Araya R, Gili M, García-Campayo J: Towards a brief definition of burnout syndrome by subtypes: development of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ (BCSQ-12). Health and Quality of Life Outcomes 2011, 9:74. doi:10.1186/1477-7525-9-74 http://www.hqlo.com/content/9/1/74/ © 2011 Montero-Marín et al; licensee BioMed Central Ltd. 6 Montero-Marín J, Araya R, Oliván-Blazquez B, Skapinakis P, Martinez-Vizcaino V, García-Campayo J: Understanding burnout according to individual differences: ongoing explanatory power evaluation of two models for measuring burnout types. BMC Public Health 2012, 12:922. doi: 10.1186/14712458-12-922 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/922 © 2012 Montero-Marín et al; licensee BioMed Central Ltd. 7 Montero-Marin J, Monticelli F, Casas M, Román A, Tomás I, Gili M, GarcíaCampayo J: Burnout syndrome among dental students: A short version of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ adapted for students (BCSQ-12SS). BMC Medical Education 2011, 11:103. doi:10.1186/1472-6920-11-103 http://www.biomedcentral.com/1472-6920/11/103 © 2011 Montero-Marin et al; licensee BioMed Central Ltd. Objetivo Principal [Main Aim] El objetivo fundamental de la presente tesis doctoral, ha sido desarrollar una nueva definición del síndrome de burnout, que contemple diferentes formas de manifestación del trastorno. Objetivos Específicos [Specific Aims] 1. Identificar las propiedades características de distintos subtipos de burnout, articulando una estructura conceptual teórica mediante un criterio de clasificación. 2. Construir dos definiciones operativas, una extensa y otra breve, que permitan evaluar de forma válida y fiable distintos subtipos de burnout en trabajadores. 3. Desarrollar una adaptación de la definición operativa abreviada de los subtipos de burnout, que pueda ser aplicada en estudiantes. 4. Estimar el poder explicativo de las nuevas definiciones tipológicas del burnout, respecto a una medida estándar del síndrome. 5. Descubrir los factores sociodemográficos y laborales generales de mayor valor predictivo, sobre los distintos subtipos de burnout. Sinopsis [Synopsis] 19 El exceso de estrés y de malestar en el trabajo, crea un caldo de cultivo propicio para el desarrollo del síndrome de burnout, un estado de agotamiento y disminución del interés a largo plazo que puede afectar la salud. La sobrecarga, la monotonía o la ausencia de reconocimiento, entre otros factores, pueden actuar como importantes catalizadores del burnout. Mediante la presente tesis doctoral, han sido analizados los factores que influyen en el desarrollo de tres diferentes formas de manifestación del trastorno, los subtipos: ‘frenético’, ‘sin-desafíos’ y ‘desgastado’. El subtipo frenético está presente en empleados muy involucrados y exageradamente ambiciosos, que se encuentran sobrecargados por las demandas de su puesto. El subtipo sin-desafíos aparece en trabajadores indiferentes, con cierta tendencia a experimentar aburrimiento y ausencia de oportunidades de crecimiento personal. El subtipo desgastado surge entre quienes hacen caso omiso de sus responsabilidades, debido a la ausencia de control que perciben sobre los resultados de su trabajo y por la falta de reconocimiento que experimentan en su entorno laboral. El ‘Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout’, desarrollado en el presente trabajo de investigación, es un instrumento muy útil para la evaluación de las causas subyacentes del burnout, a partir de una diferenciación del síndrome mediante subtipos clínicos, lo cual posibilita el diseño de estrategias específicas de intervención terapeútica.  Resumen [Summary] “En realidad, no se trataba sino del afán de un hombre de acción por saber que su persona cumplía de pies a cabeza con todas las normas de la corrección y la pulcritud necesarias para sentirse seguro en su posición. Por otro lado, las exigencias a las que la gente y él mismo sometían su talento y sus fuerzas cada vez eran mayores. Lo desbordaban las obligaciones, ya fueran relativas a la esfera privada o a la pública”. (Thomas Mann, Los Buddenbrook, 1901) 21  Resumen de los capítulos perfil más aquejado por el síndrome desde un punto de vista clásico, al padecer una gran apatía, fatiga emocional y ausencia de calidad de vida en el trabajo54-56. Hemos de decir que este estudio resultó exclusivamente psicométrico, por lo que no fue posible contrastar la validez predictiva del modelo. No obstante, la utilización de un software especialmente diseñado para evitar posibles errores de transcripción, permitió un elevado control sobre la calidad de los datos. En general, el comportamiento del BCSQ-36, permitió suponer que se trata de un instrumento muy útil para la evaluación diferencial del subtipo de burnout experimentado. Capítulo 4 [Chapter 4] El cuarto capítulo, titulado ‘Risk factors associated with different burnout types’, se corresponde con el artículo ‘Sociodemographic and occupational risk factors associated with the development of different burnout types: the crosssectional University of Zaragoza study’, publicado en BMC Psychiatry57. En los estudios anteriores, hemos descrito la existencia de tres diferentes subtipos de burnout22,23,31-35. Hemos visto que el perfil frenético, se da en sujetos muy implicados y ambiciosos, que sacrifican la salud y la vida personal por atender las demandas del trabajo; el perfil sin-desafíos, es característico en aquellos trabajadores indiferentes y aburridos que no se desarrollan personalmente en su puesto; el perfil desgastado, aparece en personas que sienten falta de control sobre los resultados de su trabajo, falta de reconocimiento por sus esfuerzos, y que optan finalmente por abandonar sus responsabilidades30. También hemos dicho, que aspectos estructurales como la naturaleza temporal de los contratos, permiten establecer diferencias entre los subtipos42. Por medio de este nuevo estudio, hemos tratado de descubrir los factores sociodemográficos y laborales de mayor valor predictivo sobre cada uno de los subtipos de burnout, con la hipótesis de que existen características sociodemográficas y laborales generales, que hacen posible establecer diferencias entre todos ellos. Para ello, se utilizó un enfoque metodológico cuantitativo, con un diseño transversal sobre la misma muestra de trabajadores de universidad, referida en el apartado anterior (n = 409). La presencia de los subtipos de burnout, fue valorada mediante el BCSQ-3642. El grado de asociación entre las distintas variables, se evaluó utilizando odds ratio (OR) ajustadas, obtenidas a partir del cálculo de modelos de regresión logística binaria multivariante58. Aunque las dimensiones del burnout suelen ser consideradas variables continuas10,59, algunos autores las han interpretado desde un punto de vista dicotómico, con el propósito de distinguir los sujetos con serios síntomas de burnout60,61. En ausencia de puntos de corte 29 Resumen de los capítulos 30 previamente establecidos sobre las escalas del BCSQ-36, fueron considerados sujetos con puntuaciones elevadas, aquellos situados por encima del tercer cuartil62,63. La inclusión de las variables independientes sociodemográficas y laborales en los modelos multivariantes, estuvo determinada por un análisis de regresión logística binaria simple previo. Aquellos factores que arrojaron resultados estadísticamente significativos, a nivel bivariante en el test de Wald (p < 0.05), fueron incluidos en los modelos multivariantes correspondientes. El ajuste de los modelos, fue evaluado gracias al test de Hosmer-Lemeshow, y su poder discriminativo, por medio del área bajo la curva ROC. Fueron calculados valores p de tendencia lineal, en aquellas variables originalmente medidas de manera continua, que arrojaron resultados significativos en los modelos multivariantes. Estos modelos, permitieron estimar la probabilidad de presentar altas puntuaciones en los diferentes perfiles de burnout, en función de características sociodemográficas y laborales generales. Por ejemplo, pudo observarse, que aquellos individuos que trabajaban más de 40 horas semanales, presentaban un riesgo mayor de desarrollar altas puntuaciones en el perfil frenético, comparado con aquellos que trabajaban menos de 35 horas. Los trabajadores en puestos de administración y servicios, presentaban mayor riesgo de desarrollar altas puntuaciones en el perfil sin-desafíos, comparado con los trabajadores docentes e investigadores. Aquellos empleados con más de dieciséis años trabajando en la misma organización, presentaban un riesgo mayor de desarrollar altas puntuaciones en el perfil desgastado, comparado con aquellos que llevaban menos de cuatro años de servicio. El ajuste de los modelos resultó adecuado, y su capacidad predictiva moderadamente elevada, en todo caso, significativamente mejor que la proporcionada por un mero artefacto aleatorio. Fueron observadas relaciones de tipo lineal, entre el número de horas semanales de trabajo y el subtipo frenético, y entre la antigüedad o tiempo de servicio y el subtipo desgastado. Este estudio, ha sido pionero a la hora de sugerir la existencia de asociaciones entre diferentes perfiles de burnout, y algunas características sociodemográficas y laborales generales, de forma congruente con la definición original de cada uno de los subtipos22,23. Es cierto que el tipo de diseño utilizado, no permitió posicionarse de firme respecto a posibles relaciones causales entre las variables, aunque el hecho de que los factores sociodemográficos y laborales existiesen y actuasen con anterioridad al momento de la medida, junto con la evidencia aportada por las relaciones dosis-respuesta encontradas, todo ello soporta dicha hipótesis como heurístico a utilizar en futuras investigaciones64. En general, los resultados obtenidos fueron consistentes con el establecimiento de diferentes formas de manifestación del burnout, a través de historias clínicas distintivas. Por ello, refuerzan Resumen de los capítulos la necesidad de que dichas historias sean reconocidas en el diagnóstico, si queremos alcanzar una más ajustada identificación, así como tratamientos más específicos. Capítulo 5 [Chapter 5] El capítulo quinto, titulado ‘Towards a brief definition of burnout by subtypes’, se corresponde con el artículo original ‘Towards a brief definition of burnout syndrome by subtypes: development of the Burnout Clinical Subtypes Questionnaire (BCSQ-12)’, publicado en la revista Health and Quality of Life Outcomes65. El burnout, ha sido tradicionalmente descrito mediante las dimensiones: agotamiento, cinismo e ineficacia, pertenecientes al cuestionario clásico MBI10. Por otra parte, el cuestionario BCSQ-3642 ofrece una nueva visión del síndrome al considerar diferentes subtipos clínicos. Los factores: sobrecarga, falta de desarrollo y abandono, característicos de los subtipos: frenético, sin-desafíos y desgastado, respectivamente, son las propiedades del enfoque tipológico con mayor validez discriminante a la hora de diferenciar los subtipos, y con mayor validez convergente respecto a las dimensiones del estándar clásico42. Tratando de aproximar ambas perspectivas, la clásica y la tipológica, hemos propuesto el ‘Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout’ (BCSQ-12), constituido por las dimensiones anteriormente referidas, como una definición operativa abreviada de los distintos subtipos. Mediante este estudio, hemos intentado evaluar la validez del BCSQ-12, con la hipótesis de que dicho cuestionario permite identificar los subtipos, de manera breve y con adecuadas validez factorial y validez de criterio. También fueron valoradas posibles diferencias en función del género y de la ocupación. Para ello, se utilizó un enfoque cuantitativo mediante un diseño transversal, sobre una nueva muestra multiocupacional de trabajadores de universidad, seleccionados aleatoriamente y reclutados con una encuesta on-line (nT = 826). Fue llevado a cabo un AFE sobre los ítems del BCSQ-12, utilizando la mitad de la muestra (n1 = 413), por el método de máxima verosimilitud (ML) con rotación ortogonal varimax. También se realizó un análisis factorial confirmatorio (AFC), sobre la otra mitad de la muestra (n2 = 413), mediante modelado de ecuaciones estructurales por el método de ML. Se adoptó tanto una perspectiva analítica (valorando las saturaciones factoriales, el porcentaje de varianza explicada sobre las variables y el grado de asociación entre los factores), como una perspectiva global (mediante índices de ajuste absoluto e incremental)66,67. Previamente, fueron verificados los supuestos necesarios para llevar a cabo todos los análisis con legitimidad47,68. Para evaluar la validez de criterio, se utilizó un análisis ROC sobre la muestra total, tomando el área bajo la curva como una representación 31 Resumen de los capítulos 32 de la capacidad discriminativa de las dimensiones: sobrecarga, falta de desarrollo y abandono (BCSQ-12), a la hora de diferenciar la presencia de agotamiento, cinismo e ineficacia (MBI)51. El estatus ‘caso’/’no-caso’ en las dimensiones criterio, fue establecido a partir del percentil 75 del baremo general español51,63. Como puntos de corte, fueron propuestos aquellos valores de las condiciones evaluadas, que optimizaron la relación sensibilidad-especificidad a la hora de predecir el estatus criterio, marcando así la diferencia entre los sujetos ‘expuestos’ y los ‘no-expuestos’, a dichas condiciones. Para estimar el tamaño del efecto, se hizo uso de modelos de regresión logística binaria multivariante, utilizando los puntos de corte señalados, y mediante el cálculo de odds ratio (OR) ajustadas, en función de características sociodemográficas y laborales58. Fueron llevados a cabo contrastes según el sexo y la ocupación, mediante la U de MannWhitney y el test de Kruskall-Wallis. Los resultados de los análisis factoriales, apoyaron la estructura del BCSQ12, con unos índices de ajuste adecuados. El área bajo la curva ROC, presentó un gran poder predictivo para la sobrecarga sobre el agotamiento, para la falta de desarrollo respecto al cinismo y para el abandono sobre la ineficacia. Es decir, la exposición a sobrecarga, aumentó la probabilidad de sufrir altas puntuaciones en agotamiento; la exposición a falta de desarrollo, la de padecerlas en cinismo; y la exposición al abandono, la de presentarlas en ineficacia. No fueron encontradas diferencias entre los subtipos, en función del sexo, aunque sí lo fueron según la ocupación laboral. El personal de administración y servicios, presentó menores niveles de agotamiento, pero mayores en falta de desarrollo. Por su parte, los becarios, presentaron puntuaciones más bajas en abandono. El estándar MBI sólo detectó diferencias en agotamiento, siendo mayor entre el personal docente e investigador, comparado con el personal de administración y servicios. Estos resultados, soportaron la estructura y consistencia de la definición operativa propuesta en el BCSQ-12. Su capacidad discriminativa, también resultó buena, a pesar de utilizar un criterio establecido a nivel psicométrico, dada la ausencia en la escena contemporánea de criterios clínicos consensuados69,70. La obtención de resultados convergentes entre los análisis exploratorio y confirmatorio, llevados a cabo sobre las diferentes sub-muestras, aumentó la confianza sobre nuestras conclusiones. Teniendo en cuenta las inconsistencias del estándar clásico71, el BCSQ-12 tal vez pueda proveer una definición más útil y más sólida desde un punto de vista estructural, sobretodo a la hora de discriminar diferencias entre distintos grupos ocupacionales. Esto es muy importante, si queremos diseñar estrategias más específicas, con objeto de mejorar el balance costo-efectividad de nuestras intervenciones. Resumen de los capítulos Capítulo 6 [Chapter 6] El capítulo sexto, titulado ‘Explanatory power of two models of burnout types’, se corresponde con el artículo original ‘Understanding burnout according to individual differences: ongoing explanatory power evaluation of two models for measuring burnout types’, publicado en la revista BMC Public Health72. El énfasis que el modelo estándar del burnout ha puesto sobre los aspectos sintomáticos individuales del síndrome, no ha facilitado precisamente el desarrollo de programas de intervención enfocados sobre el individuo, la tarea y la organización, de forma simultánea73. Para alcanzar un entendimiento comprehensivo del síndrome, es necesario tener en cuenta el origen de la insatisfacción experimentada74. En este sentido, una caracterización del burnout como la proporcionada por la perspectiva tipológica30, abre la posibilidad de identificar las fuentes de malestar que favorecen el desarrollo diferencial del trastorno. Tal y como ya hemos visto, este modelo cuenta con dos definiciones operativas, una extensa y otra breve. La definición extensa, contempla todas las propiedades de los subtipos: frenético, sin-desafíos y desgastado42. La definición abreviada, está constituida exclusivamente por las dimensiones: sobrecarga, falta de desarrollo y abandono; las cuales presentan una gran convergencia respecto al estándar clásico, así como una buena capacidad discriminativa a la hora de diferenciar los perfiles65. Con este estudio, hemos tratado de estimar y comparar el poder explicativo de ambos modelos respecto a la definición estándar, con la intención de dilucidar su posible utilidad diferencial, teniendo en cuenta la contribución individual de sus dimensiones constituyentes. Todo ello, con la hipótesis de que la capacidad explicativa de ambas definiciones, resulta distinta. Se hizo uso de un enfoque cuantitativo, mediante un diseño transversal, sobre la muestra de trabajadores referida en el capítulo cuarto (n = 409). Fueron tomadas medidas del burnout con el estándar MBI51, así como con el BCSQ-3642 y el BCSQ-1265. Se estimó la capacidad explicativa de ambas definiciones tipológicas, sobre las dimensiones estándar, mediante el cálculo de modelos de regresión lineal multivariante. Fueron calculados coeficientes de correlación múltiple, para establecer el grado de asociación conjunta entre las variables75. Se comparó la capacidad explicativa de ambos modelos tipológicos, con la prueba F asociada al incremento del coeficiente de determinación, al pasar del modelo abreviado al extenso76. También se evaluó el ajuste de los modelos, revisando los errores estándar y mediante ANOVA. Fueron calculadas asociaciones crudas entre las variables, con el coeficiente de correlación r de Pearson. La contribución individual de cada variable independiente, fue estimada mediante los coeficientes 33 Resumen de los capítulos 34 estandarizados de las pendientes de la recta. Para estimar el grado de asociación entre dos variables, eliminando el efecto de las restantes, fueron calculados coeficientes de correlación parcial. Para conocer el incremento de los coeficientes de determinación, debido a la contribución de cada variable, fueron calculados coeficientes de correlación semi-parcial. Se juzgaron las aportaciones de cada factor, mediante el test de Wald. Para llevar adelante el análisis, se revisó el cumplimiento de los supuestos respecto a la distribución de los datos. Ambos modelos tipológicos, explicaron un elevado porcentaje de la varianza correspondiente a las variables estándar, y lo hicieron con un ajuste adecuado. Tal y como era de esperar, la capacidad explicativa del modelo extenso fue superior a la mostrada por el modelo abreviado. Las variables: sobrecarga y falta de control, contribuyeron en buena medida en la explicación del agotamiento; las variables: indiferencia y falta de desarrollo, en la explicación del cinismo; y las variables: abandono y falta de ambición, en la explicación de la ineficacia. Falta de control e indiferencia, participaron en la explicación de todas las dimensiones estándar, por lo que ambas dimensiones, podrían resultar determinantes en el desarrollo del burnout, en general. Esto puede ser explicado desde el modelo demandas-control, de forma directa en el primer caso77, y por medio de una interpretación no lineal, basada en la creación de sentimientos de frustración, en el segundo78. Todas las variables del BCSQ-12, contribuyeron en la explicación del agotamiento y del cinismo, pero sólo abandono, explicó la ineficacia. En general, el BCSQ-12 resultó menos redundante que el BCSQ-36, en su aporte informativo. La ausencia de medidas test-retest, impidió valorar este aspecto de la fiabilidad de los modelos. Sin embargo, la utilización de una muestra de trabajadores con alto riesgo de desarrollar el burnout, en ocupaciones muy diversas, pero con un perfil de servicios interpersonales continuados, expandió la posibilidad de generalizar los resultados obtenidos. El BCSQ-36, podría resultar muy útil en las consultas especializadas de salud mental, al proporcionar gran cantidad de información relativa a las particularidades del síndrome, mientras que el BCSQ-12, podría ser utilizado como una medida de cribado en los servicios de atención primaria, dada su mayor simplicidad. Capítulo 7 [Chapter 7] El capítulo séptimo, titulado ‘A short definition of burnout types for students’, se corresponde con el artículo original ‘Burnout syndrome among dental students: a short version of the Burnout Clinical Subtype Questionnaire adapted for students (BCSQ-12-SS)’, publicado en la revista BMC Medical Education79. Resumen de los capítulos El burnout, ha sido observado en todo tipo de ocupaciones, aunque tiende a ser más prevalente en profesiones asistenciales o de servicios. También se han descrito elevados niveles de estrés y burnout en estudiantes universitarios46, sobre todo en carreras del ámbito de la salud, como: medicina, enfermería y especialmente odontología80-82, tal vez debido a la naturaleza de su trabajo clínico83. De hecho, incluso se ha advertido que los planes de estudios de odontología, deberían incorporar en sus programas, la enseñanza de estrategias para manejar estrés84. La propuesta del burnout operativizada en el BCSQ-12, a través de las dimensiones: sobrecarga, falta de desarrollo personal y abandono65, podría resultar muy útil para el reconocimiento temprano del tipo de burnout experimentado, entre los futuros profesionales, favoreciendo el establecimiento de líneas tempranas de intervención72. Partiendo del BCSQ-12, hemos desarrollado una definición del burnout para ser aplicada en el ámbito estudiantil, con la hipótesis de que los subtipos de burnout pueden ser identificados de forma breve entre los estudiantes universitarios, mediante una definición operativa, que presente adecuadas características psicométricas. También, hemos intentado descubrir potenciales factores de riesgo asociados al desarrollo de los diferentes subtipos de burnout, en dicha población. 35 Para ello, se hizo uso de un enfoque cuantitativo mediante un diseño transversal, sobre una muestra de estudiantes de odontología de las universidades de Zaragoza y Santiago de Compostela (n = 314). Fueron adaptados los ítems del BCSQ-12, cambiando las alusiones al trabajo por referencias a la actividad estudiantil, por lo que se generó un nuevo instrumento, el BCSQ-12-SS. Mediante un AFE de dichos ítems, haciendo uso de un análisis de componentes principales con rotación ortogonal varimax, se evaluó la estructura de su definición. Previamente, fueron evaluados los supuestos necesarios para llevar a cabo este tipo de análisis47. Se decidió el número de componentes, mediante el criterio de Kaiser y el gráfico de sedimentación48,49. Se determinó la pertenencia de cada ítem sobre un factor específico, a partir de su peso factorial, mayor de 0.550. Se estimaron las relaciones con el estándar MBI, en su versión para estudiantes85, mediante los coeficientes: r de Pearson, correlación múltiple y determinación. Fueron llevados a cabo análisis de consistencia interna, con el alpha de Cronbach y con los coeficientes ítem-resto. Haciendo uso de modelos de regresión logística binaria multivariante, fueron calculadas odds ratio ajustadas, para identificar posibles factores sociodemográficos y ocupacionales de riesgo, asociados al desarrollo de los diferentes perfiles. Se consideró que los participantes situados por encima del percentil 75, en cada una de las dimensiones del BCSQ-12-SS, presentaban ‘altas puntuaciones’, mientras que aquellos situados debajo, presentaban por el contrario ‘bajas puntuaciones’57. Se estimó la significatividad de las asociaciones, por medio del test de Wald, y el ajuste de los modelos, mediante el test de Hosmer-Lemeshow. Resumen de los capítulos 36 Los resultados del AFE y del análisis de consistencia interna, apoyaron la propuesta teórica del BCSQ-12-SS, con una distribución de los datos que permitió su adecuada interpretación. Dicho cuestionario, fue capaz de capturar una buena parte de la información contenida en el estándar de burnout utilizado. Las relaciones entre las dimensiones sobrecarga-agotamiento, falta de desarrollocinismo y abandono-ineficacia, fueron razonablemente elevadas, mientras que las encontradas entre sobrecarga, falta de desarrollo y abandono, entre sí, resultaron de menor magnitud. Se halló que, a mayor número de horas dedicadas al estudio, mayor era la probabilidad de presentar sobrecarga. El campus de Santiago, se vio asociado a la falta de desarrollo. A mayor número de asignaturas suspensas en el semestre anterior, mayor fue la probabilidad de presentar abandono. En general, el ajuste de los modelos, resultó aceptable en todos los casos. Estos hallazgos, refuerzan la idea de una caracterización del burnout a través de subtipos clínicos, tal y como ha sido referido arriba desde una perspectiva ocupacional diferente42,65. El BCSQ-12-SS, representa un avance a la hora de valorar el burnout en estudiantes, al permitir su reconocimiento, en función de la idiosincrasia particular de cada caso. Este estudio, obtuvo un alto nivel de participación, lo cual se vio reflejado en unas tasas de respuesta elevadas. Pero el tipo de diseño utilizado, resultó poco útil para contrastar hipótesis de naturaleza etiológica. Con todo, fue posible identificar factores de riesgo específicos para cada uno de los subtipos, lo cual permitió el planteamiento de supuestos causales, a contrastar en futuras investigaciones64, facilitando así el diseño de intervenciones preventivas, desde la propia etapa formativa de los futuros profesionales84. Capítulo 8 [Chapter 8] En el capítulo octavo, ‘Discusión general’, hemos examinado todo el trabajo de investigación realizado, revisando sus principales aportaciones, en el contexto general del tema objeto de estudio. También hemos advertido sus limitaciones, y hemos revelado la posible apertura de futuras líneas de investigación. Estrés y burnout son considerados ya epidemias en las sociedades modernas, y su repercusión sobre la salud, el bienestar y la capacidad de trabajo de los empleados, es ampliamente reconocida en todo el mundo. Con la presente tesis doctoral, hemos tratado de reconocer diferentes formas de manifestación del burnout, proponiendo una nueva definición del síndrome, mediante la caracterización de subtipos clínicos. Con ello, hemos perseguido alcanzar un entendimiento más completo del trastorno, fomentando a la larga el desarrollo de intervenciones más ajustadas a las características de cada caso, con objeto de mejorar su efectividad. Resumen de los capítulos La definición tipológica preliminar del burnout, a partir de los perfiles clínicos originalmente presentados por Farber22,23,31-35, aunque intuitiva, adolece de falta de integración conceptual, por lo que no constituye una verdadera tipología. Hemos visto que el subtipo de burnout denominado frenético, se caracteriza por una gran implicación, ambición y sobrecarga. Su malestar tiene origen en la imposibilidad de satisfacer las necesidades personales, debido a un nivel de demandas excesivamente elevado, lo cual constituye para él una gran fuente de estrés86,87. El perfil sin-desafíos, presenta indiferencia, aburrimiento y falta de desarrollo personal en el puesto. Su dificultad proviene de la ausencia de significado en las tareas que ha de desempeñar, algo que suele acompañar al desarrollo del síndrome en general86-89. El subtipo desgastado, experimenta abandono, ausencia de control y falta de reconocimiento. Se encuentra dominado por la apatía y la desesperanza, por lo que su rendimiento se ve seriamente afectado56,90-92. También hemos visto que los subtipos de burnout, pueden ser ordenados en función de su nivel de dedicación hacia las tareas del trabajo, lo cual viene a sistematizar la tipología, mediante un nuevo criterio de clasificación. El ‘Cuestionario de Subtipos Clínicos de burnout’ (BCSQ-36), ha sido propuesto como una definición operativa extensa, capaz de identificar los distintos subtipos de burnout. Gracias a este cuestionario, hemos podido observar que el subtipo frenético, esta formado por empleados altamente comprometidos, que se ven consumidos por el agotamiento de sus propios recursos energéticos24,52,93. Por otra parte, el subtipo sin-desafíos, ha perdido el interés por su empleo, y termina ‘quemado’ por la insatisfacción y la ausencia de variedad en las tareas que ha de desempeñar53,89,94,95. Finalmente, el subtipo desgastado, se encuentra en una posición de desesperación opuesta al compromiso56,92, como consecuencia de la ausencia de control y de reconocimientos55,96,97. Hemos visto que el perfil frenético, está más presente entre los trabajadores temporales, mientras que los perfiles sin-desafíos y desgastado, se encuentran mayoritariamente entre los indefinidos, tal vez como resultado de su diferente nivel de dedicación. También fueron encontradas asociaciones entre los subtipos de burnout y otras variables sociodemográficas y ocupacionales generales. Por ejemplo, hemos observado que a mayor cantidad de horas semanales de trabajo, mayor parece ser la probabilidad de presentar el subtipo frenético, tal vez debido a la adopción de un patrón de afrontamiento activo, que lleva consigo la inversión de una gran cantidad de esfuerzos30. Por otro lado, el personal de administración y servicios, obtuvo un riesgo mayor de presentar el subtipo sin-desafíos, comparado con el personal docente e investigador, tal vez como consecuencia del carácter mecánico y rutinario de las tareas que ha de desempeñar53,88. Por último, aquellos 37 Resumen de los capítulos 38 empleados con más antigüedad en la organización, presentaron un riesgo mayor de padecer el subtipo desgastado, probablemente como consecuencia del impacto negativo que la estructura organizativa puede ejercer sobre el desempeño98-100. El ‘Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout’ (BCSQ-12), constituido por las dimensiones sobrecarga, falta de desarrollo personal y abandono, pertenecientes a los subtipos frenético, sin-desafíos y desgastado, respectivamente, permitió aproximar las definiciones clásica y tipológica del síndrome, ya que presentó una gran convergencia con el estándar al tiempo que una gran capacidad para diferenciar los perfiles42, y todo ello con unas características psicométricas excelentes44,45. Además, dicho cuestionario, fue capaz de ir más allá que el estándar MBI, a la hora de establecer diferencias entre los distintos estratos ocupacionales. La sobrecarga, importante factor etiológico del burnout101-103, se encontró en mayor medida entre el personal docente e investigador. La falta de desarrollo, impuesta en gran parte por las características de la tarea53,89,95, estuvo más presente entre el personal de administración y servicios. El abandono, como resultado de las experiencias negativas acumuladas en el contexto organizativo57,104,105, apareció en menor medida entre los becarios. Las definiciones incorporadas en el BCSQ-36 y BCSQ-12, presentaron una extensión conceptual diferente. Ambos modelos, fueron capaces de capturar una gran proporción de la información contenida en la perspectiva clásica del burnout, pero la capacidad explicativa del BCSQ-36, resultó mayor que la ofrecida por el BCSQ-12. Las dimensiones falta de control e indiferencia, contempladas en la versión extensa, participaron de forma significativa en la explicación de todas las dimensiones criterio, por lo que podrían resultar determinantes en el desarrollo del síndrome. Sobrecarga y falta de control, fueron los factores que más contribuyeron en la explicación del criterio agotamiento, conforme a lo expresado en el modelo demandas-control y demandas-recursos77,103. Indiferencia y falta de desarrollo, explicaron en buena medida el criterio cinismo, tal vez como resultado del tedio originado por un nivel de demandas insuficiente78. Abandono y falta de ambición, fueron las propiedades que mejor explicaron el criterio ineficacia, lo cual puede ser explicado desde la teoría de la cognición social de Bandura104,106,107. Debido a la gran utilidad que presenta el BCSQ-12, fue propuesta una adaptación de dicho cuestionario, para ser aplicada en estudiantes: el BCSQ-12SS. Su estructura factorial, replicó la propuesta teórica original, formada por los componentes: sobrecarga, falta de desarrollo personal y abandono. La sobrecarga, se vio fuertemente asociada al criterio agotamiento, así como al número de horas semanales de estudio, de modo que a mayor cantidad de horas, mayor fue la probabilidad de presentar sobrecarga, en consonancia con lo encontrado en el Resumen de los capítulos 74. Kokkinos C: Job stressors, personality and burnout in primary school teachers. Br J Educ Psychol 2007, 77(1):229-43. 75. Etxeberría J: Regresión Múltiple. Madrid: La Muralla; 2007. 76. Martínez-González M, Palma S, Toledo E: Correlación y regresión. In: Bioestadística amigable. Edited by: MA Martínez-González (5th ed). Madrid: Díaz de Santos; 2006: 851-73. 77. Karasek R: Control in the workplace and its health-related aspects. In: Job control and worker health. Edited by: SL Sauter, JJ Jr Hurrell, CL Cooper. Chichester: Wiley; 1989:129-59. 78. 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(Thomas Mann, Los Buddenbrook, 1901)   Capítulo 1 Introducción: una visión general del burnout 51 Antecedentes [Background] Los cambios que en los últimos tiempos y a nivel global, han experimentado los lugares de trabajo, como consecuencia de las características del paradigma económico dominante, suponen un reto enorme a la capacidad de adaptación de las personas trabajadoras1. La racionalización y control de los procesos de producción y servicios, mediante la aplicación de sistemas tecnológicos y burocráticos, ha provocado importantes transformaciones en la estructura de las sociedades modernas. Nuevas demandas laborales, el creciente volumen de trabajo, la reducción en el nivel de los recursos económicos o materiales destinados, y el control tecnocrático de la producción, han contribuido al aumento de la vulnerabilidad de las personas ocupadas frente al estrés, y por extensión, al riesgo de padecer el denominado síndrome de burnout2,3. Un estudio reciente de la Comisión Europea, concluye que alrededor de un 30% de los empleados de los estados miembros, podría presentar altos niveles de estrés en su puesto de trabajo. La tendencia de los últimos años señala que este porcentaje va en aumento4,5. Alrededor de un 60% de las bajas laborales producidas en la Unión Europea (UE), están relacionadas con el estrés laboral y su coste económico anual en dicha unión, asciende a unos 20.000 millones de euros6. Estrés y burnout, son considerados ya epidemias en las sociedades modernas, con importantes implicaciones en la salud y en la capacidad de trabajo de las personas7,8. Aunque depende de la profesión, del criterio utilizado para establecer el diagnóstico y de la población objeto de estudio, se ha dicho que alrededor de un 12% de los trabajadores europeos podría padecer actualmente el síndrome de burnout6,9, lo cual significa que una gran cantidad de personas, podría presentar dificultades para mantener su capacidad de trabajo y su bienestar, en las actividades cotidianas3,10. En general, el síndrome de burnout constituye en la actualidad un fenómeno en expansión, y por ello es considerado un riesgo psicosocial emergente en la UE. Conceptualización [Conceptualization] El significado más próximo y coloquial del término ‘burnout’, viene a ser estar quemado, desgastado, exhausto y sin ilusión por el trabajo11. Mucho de lo que hoy en día sabemos sobre el síndrome de burnout, fue prefigurado ya en los escritos clásicos de grandes autores literarios como Melville12, quien ya en el siglo XIX, exploró los límites de la compasión humana hacia un personaje consumido en su propia dedicación al trabajo13; o Thomas Mann, al relatar un caso aquejado por el síndrome, mucho antes de que el concepto fuese propiamente acuñado14; y Introducción: una visión general del burnout Capítulo 1 52 también Graham Green, que utilizó por vez primera el término burnout, para explorar los sentimientos de indiferencia y pérdida de significado que invaden al hombre moderno, como consecuencia de sus relaciones con el mundo laboral15. Desde una perspectiva científica, el desarrollo del constructo se originó a mediados de los años 70, de la mano de Freudenberger, como un tipo de estrés vinculado a profesiones asistenciales o de servicios, caracterizado por una progresiva falta de energía o de entusiasmo16. Ya en los años 80, Cherniss utilizó este mismo término, para describir una situación de desconexión general o de falta de ajuste, entre los empleados y su lugar de trabajo17. Más tarde, Maslach y Jackson, presentaron una definición operativa del burnout, el ‘Maslach Burnout Inventory’ (MBI), que llegaría a ser considerada gold estándar durante mucho tiempo18. Esta definición, puso en el punto de mira las respuestas emocionales de los trabajadores afectados, destacando la presencia de síntomas de cansancio emocional, despersonalización y falta de realización personal. El cansancio emocional, se refiere a una pérdida progresiva de la capacidad de entrega en el trabajo, y representa una dimensión individual del burnout. La despersonalización, lleva consigo cierto distanciamiento emocional hacia los destinatarios del servicio, mediante la adopción de conductas impersonales o endurecidas, y hace referencia al contexto interpersonal del trabajador. La falta de realización personal, estaría presente en trabajadores profesionalmente descontentos, desmotivados e insatisfechos, como resultado de una auto-evaluación negativa de sus propios logros o satisfacciones, en la esfera organizativa y laboral19. Planteada originalmente para dar cobertura a profesiones asistenciales o de servicios, esta definición ha sido reconceptualizada para mejorar su validez factorial, y también para conseguir su aplicabilidad en todo tipo de ocupaciones20, lo cual ha sido posible mediante las nuevas dimensiones: agotamiento, cinismo e ineficacia, que constituyen el ‘Maslach Burnout Inventory General Survey’ (MBI-GS)21,22. El agotamiento, sería la sensación de no poder dar más de sí a nivel emocional, como consecuencia de una exposición prolongada a las exigencias laborales. El cinismo, ser refiere a la falta de interés y a la pérdida de significado, así como a la indiferencia y al distanciamiento hacia el trabajo. La ineficacia, sería la percepción de no hacer adecuadamente las tareas y la sensación de ser incompetente en el puesto asignado. Otras definiciones del burnout, se han enfocado más en el agotamiento, como elemento central del trastorno. Por ejemplo, Pines y Aronson, se han referido al burnout, como: “un estado de agotamiento emocional, físico y mental, compuesto por sensaciones de angustia, desesperanza, fatiga y abatimiento, resultado de la participación a largo plazo en situaciones emocionalmente exigentes”23. Por su parte, Shirom, lo contempla como: “un estado afectivo negativo, caracterizado Capítulo 1 Introducción: una visión general del burnout por la presencia de fatiga física y cansancio cognitivo”24. Para Halbesleben y Demerouti, sería: “un estado de agotamiento y falta de compromiso, resultado de una intensa carga física, afectiva y cognitiva, así como de un distanciamiento debido a la ausencia de interés por el trabajo, de identificación con las tareas y de desafíos a nivel personal”25. Se ha señalado que el proceso que conduce a este estado, atraviesa varias etapas de desilusión progresiva, desde el idealismo y el entusiasmo, donde el individuo posee altos niveles de energía pero expectativas poco realistas, pasando por el estancamiento o la frustración, hasta desembocar finalmente en la desmotivación y el abandono de las responsabilidades26. Bajo el influjo de la psicología positiva, se ha propuesto el constructo ‘compromiso’ (engagement), como un estado de bienestar, en el cual los trabajadores presentarían grandes cantidades de energía, gran participación en las tareas, y un elevado sentido de la capacidad para hacer frente a las exigencias del puesto, todo lo cual vendría a constituir algo así como el polo opuesto del burnout22,27. Este estado, ha sido definido por medio de las dimensiones: vigor, dedicación y absorción28. El vigor, incluye elevados niveles de energía y de resiliencia en el trabajo, además de cierta persistencia ante las dificultades, así como la voluntad personal de invertir los esfuerzos necesarios para superarlas. La dedicación, está formada por el entusiasmo, inspiración, identificación, orgullo y desafío, además de cierto sentido de la importancia del trabajo realizado. La absorción, supone estar plenamente concentrado y absorto en el trabajo, experimentando la sensación de que el tiempo pasa rápidamente. En términos generales, el compromiso se asocia a un desempeño adecuado y a elevados niveles de rendimiento, aunque podría no compartir exactamente los mismos factores que componen el burnout. Mientras que sí parece ocupar una dimensión relativa a la identificación con el trabajo, cuyos polos opuestos serían el cinismo, por un lado, y la dedicación, por el otro, no parece hacerlo respecto al aspecto energético, representado teóricamente por el agotamiento, de una parte, y por el vigor, de la otra. No obstante, ambas dimensiones estarían íntimamente relacionadas. En resumen, el término compromiso, haría referencia a un estado motivacional persistente de cumplimiento de las obligaciones, llevado a cabo con un tono emocional positivo. Sus principales antecedentes serían: el optimismo, la autoeficacia y la autoestima, a nivel personal; y la autonomía, el feedback y la supervisión adecuados, a nivel del puesto y de la organización del trabajo29. Teorías y modelos [Theories and models] 53 El burnout, ha sido tradicionalmente entendido como un proceso de acomodación psicológica, ante situaciones de estrés laboral crónico22. Esta visión, Introducción: una visión general del burnout Capítulo 1 54 ha permitido abordar teóricamente el síndrome, a partir de los modelos generales que tratan de explicar el estrés30. Por ejemplo, el modelo del ajuste personaentorno31, describe los desequilibrios entre las demandas y las oportunidades que exige y ofrece el entorno laboral, respecto a las habilidades y expectativas que poseen los empleados, como un importante antecedente del estrés y del posterior deterioro de la salud de los trabajadores. El modelo transaccional del estrés32, incorpora la interacción entre las características del puesto y las del empleado, contemplando la valoración que el individuo hace de la situación, y de sus propias posibilidades de manejo. Este modelo, concede una gran importancia al proceso de afrontamiento, y se centra en los esfuerzos puestos en marcha para gestionar las demandas percibidas como excedentes, respecto a los propios recursos33. Se ha dicho que las estrategias pro-activas, centradas en la solución de los problemas, son fundamentales para la adaptación del individuo. Por el contrario, el burnout, sería el resultado de utilizar estrategias de afrontamiento poco eficaces30. Dos aspectos esenciales, a la hora de explicar los procesos de adaptación y de cambio, son: el apoyo social34 y la percepción de auto-eficacia35. Ambos factores, han recibido un gran apoyo empírico, en cuanto a sus efectos positivos sobre la salud. Algunos autores, han tratado de explicar el desarrollo del burnout de manera secuencial, a partir de las dimensiones estándar del MBI19, aunque lo cierto es que, éstas dimensiones, no fueron ideadas originalmente para capturar tal proceso. Dicha perspectiva, asume que las posibles relaciones entre el cansancio emocional, la despersonalización y la falta de realización personal, o entre el agotamiento, el cinismo y la ineficacia, podrían ser el resultado de un proceso causal, que reflejaría el avance del síndrome. Conocer los detalles de este proceso, podría facilitar el reconocimiento temprano del personal trabajador con alto riesgo, susceptible de ser intervenido precozmente30,36. En la Figura 1, hemos presentado de manera esquemática los modelos que han utilizado las dimensiones estándar del burnout, para explicar el posible desarrollo o evolución longitudinal del síndrome. La emergencia de actitudes despersonalizadas, como desapego ante las situaciones estresantes, sería para Golembiewski37, el primer síntoma que daría inicio al desarrollo del síndrome. A ello, le seguiría la aparición de sentimientos de falta de realización personal, como consecuencia de la disminución del rendimiento que llevaría consigo la despersonalización. Finalmente, estos sentimientos elevarían los niveles de tensión emocional, hasta terminar agotando al individuo. Con este modelo, fueron presentados también distintos perfiles a la hora de manifestar el burnout, mediante la categorización del nivel con el que se presentaba cada una de las dimensiones estándar. Esto, dio lugar a distintas combinaciones, que fueron interpretadas como diferentes fases en el desarrollo del Capítulo 1 Introducción: una visión general del burnout El burnout, también altera la función cardiovascular y su neuro-regulación por el sistema nervioso autónomo, al relacionarse con aumentos del tono simpático del corazón y de los vasos, así como con disminuciones en la fisiología vagal cardiaca y la sensibilidad barorrefleja arterial118. Se ha observado, que los sujetos con altos niveles de burnout, presentan mayor frecuencia cardiaca y menor variabilidad de la frecuencia cadiaca119-121. Por otra parte, los trabajadores con burnout, presentan una tensión arterial sistólica más baja que quienes no lo padecen106,122-124. El burnout, se ve asociado al trastorno cardiovascular (CVD), a través de los procesos inflamatorios sistémicos ya referidos, y también por medio de alteraciones en mecanismos como la activación de la coagulación o la fibrinolisis106,125-127. El agotamiento emocional, es un predictor de la hospitalización subsecuente no sólo por CVD, sino también por trastorno mental128. Aunque conceptualmente diferentes, el burnout y los trastornos mentales, han sido ampliamente relacionados. Se ha dicho que un padecimiento prolongado del síndrome, podría conducir al desarrollo de trastornos psiquiátricos en general129, de trastornos emocionales por ansiedad y depresión en particular125,130-133, o incluso a la aparición de ideación autolítica134,135. Otras consecuencias psicológicas negativas, que acompañan al burnout, son: sentimientos de frustración, ánimo deprimido, desesperanza, falta de significado, sensación de fracaso, impotencia, desmotivación, baja autoestima, irritabilidad, sensibilidad interpersonal, suspicacia, ideación paranoide, baja tolerancia a la frustración, comportamientos hostiles, obsesión-compulsión, dificultades a la hora de tomar decisiones, falta de concentración, tics nerviosos e incapacidad para relajarse11,68. También, se han descrito discapacidades cognitivas, como reducciones en la memoria verbal, y en la atención auditiva y visual136. Además, se ha visto que las consecuencias fisiológicas y psicológicas del estrés crónico, pueden persistir mucho más allá de la cesación del acontecimiento estresor137. El burnout, se asocia también a conductas que perjudican la salud, como pueden ser: fumar, consumir alcohol, ingerir alimentos con alto contenido calórico o abusar del café y otras sustancias30. Esto es debido a que la gente a menudo se distrae de las situaciones angustiosas, mediante la participación en este tipo de actividades. Dichos hábitos, pueden aliviar el malestar a corto plazo, pero a costa de un deterioro a largo plazo en el estado de la salud138,139. Los comportamientos mencionados, se asocian a estilos de afrontamiento pasivo basados en la evitación140, y las relaciones entre el estrés laboral y estas conductas, podría estar mediada por el empobrecimiento de los recursos de los trabajadores, tal y como ha sido descrito desde la teoría de la conservación de los recursos138. Fuerzas sociales, culturales y económicas, han provocado grandes transformaciones en las 61 Introducción: una visión general del burnout Capítulo 1 62 estructuras organizativas modernas, con efectos significativos sobre las condiciones de trabajo. Si estos cambios, llegan a violar el contrato psicológico, es decir, las creencias que los trabajadores tienen respecto a lo que el empleador está obligado a proporcionar, sobre la base de un intercambio recíproco, es esperable que se produzca un aumento en los niveles de burnout, con una mayor presencia de las conductas referidas, debido a graves disminuciones en el bienestar22. El burnout, es motivo de actitudes y comportamientos indeseables, tanto para el individuo que lo padece, por la incapacidad que produce, como para la organización en la cual desempeña su rol profesional, por los gastos que origina141. Se trata de uno de los daños laborales más graves que aparecen en las organizaciones del trabajo actuales, con enormes consecuencias, no sólo personales, sino también económicas e institucionales. El burnout, se ve relacionado con el absentismo, con la intención de abandonar el puesto y con rotaciones de personal excesivas, lo cual genera un gasto añadido importante en la economía de las organizaciones, debido a la continua necesidad de contratar y formar a nuevos trabajadores142. Estados de agotamiento severo, aumentan el riesgo de ausencia en el puesto por enfermedad, o también de baja laboral certificada por especialista médico, independientemente de la prevalencia de trastorno mental o de enfermedad somática143-147. Algunos factores clave asociados a las bajas laborales son: largas jornadas de trabajo, sobrecarga, presión en el puesto, los efectos de todos ellos sobre la vida personal, falta de control en el trabajo, ausencia de participación en los procesos de toma de decisiones, apoyo social pobre, ambigüedad y conflicto de rol, y estilos de dirección inadecuados148. El burnout, es un importante factor de riesgo a la hora de explicar la duración de las bajas, de manera que a mayor padecimiento del síndrome, podemos encontrar una duración mayor de la baja laboral149. Otras consecuencias del síndrome hacen referencia a la infracción de normas, reducciones del rendimiento y desempeño profesional, deterioros de la calidad asistencial o del servicio, e incluso a la presencia de accidentes6,11,150. Cuando el personal que experimenta burnout, opta por quedarse en el puesto, su productividad y eficacia disminuyen de forma acusada, en una suerte de espiral de disminución de la eficacia. Por otro lado, las personas que están quemadas suelen provocar conflictos interpersonales, perturbando el trabajo de sus compañeros. El burnout es “contagioso”, y puede perpetuarse y extenderse incluso a la vida familiar26,68. Otro resultado dramático del síndrome de burnout, es la renuncia definitiva de empleados altamente cualificados, con el consiguiente perjuicio en la trayectoria profesional del trabajador, así como del normal funcionamiento de la organización151,152. Capítulo 1 Introducción: una visión general del burnout Operacionalización [Operationalization] El síndrome de burnout, no posee una entidad nosológica propia en las clasificaciones psiquiátricas actuales, puesto que no aparece explícitamente referido en ninguno de los sistemas diagnósticos psicopatológicos comúnmente utilizados, DSM-IV o CIE-10. En el primero, puede ser incluido bajo la categoría ‘trastorno adaptativo’, al coincidir con el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresor psicosocial identificable153. En el segundo, habría de ser considerado un ‘problema laboral’, por incluir aspectos como la insatisfacción en el trabajo y la incertidumbre sobre la elección profesional154. Es fácil observar que, el síndrome de burnout, presenta un cuadro clínico mucho más grave e incapacitante, tanto para el individuo como para el ejercicio de su actividad profesional, que lo referido en las etiquetas diagnósticas mencionadas. Debido a que estas posibilidades diagnósticas, no recogen las características del síndrome en toda su amplitud y complejidad, parece recomendable contemplar el burnout, como una patología con entidad propia11. El burnout, ha sido tradicionalmente evaluado de manera dimensional a través del cuestionario ‘Maslasch Burnout Inventory’, considerado estándar clásico durante largo tiempo. Ya hemos dicho que este instrumento, en un principio, se orientó hacia la evaluación del síndrome en trabajadores de profesiones asistenciales o de servicios19. Posteriormente, fue desarrollada una nueva versión, el ‘Maslach Burnout Inventory-General Survey’, que permitió cubrir con mayor precisión todo tipo de ocupaciones laborales21. En general, ha sido aceptada la validez de contenido de esta nueva definición, formada por las dimensiones fuertemente correlacionadas entre sí: agotamiento, cinismo e ineficacia20. No obstante, no hay total consenso respecto a si el fenómeno del burnout se encuentra finalmente constituido por una, dos o tres dimensiones155-157. La mayoría de los autores, coinciden en que el agotamiento vendría a ser una dimensión central, aunque las otras dos dimensiones no parecen ser del todo incidentales, puesto que recogen aspectos muy importantes para el bienestar de los empleados158,159. También, se ha propuesto excluir de la definición la dimensión ineficacia, argumentando que no forma parte del núcleo definitorio duro del síndrome de burnout25,158,160-162. A pesar de que esta última versión del cuestionario MBI, se ha comportado como un instrumento más o menos consistente, a través de distintas ocupaciones y con una gran aceptación internacional20,163-165, dicho instrumento presenta no obstante algunas debilidades psicométricas, que obligan a utilizarlo con cierta precaución y reserva11. A esto, hay que añadir que no ha sido desarrollado a partir 63 Introducción: una visión general del burnout Capítulo 1 64 de la observación clínica, ni se ha fundamentado en una teorización sistemática del síndrome, sino que ha sido propuesto inductivamente, mediante la agrupación factorial de un conjunto más bien arbitrario de ítems166. Esta definición del burnout, también ha sido fuertemente criticada puesto que, como ya hemos visto, no deja claro el tipo de relaciones que presenta entre los componentes que la constituyen, ni tampoco aclara los antecedentes y consecuentes generales del síndrome, por lo que carece de la estructuración teórica necesaria157,167-169. Es por ello que algunos autores se han visto embarcados en la tarea de determinar los factores antecedentes del burnout170, con la idea de que un entendimiento completo de la etiología del trastorno, podría facilitar su reconocimiento temprano42,44. Debido a las inconsistencias mencionadas, y con objeto de superarlas, han sido desarrollados varios instrumentos, que permiten evaluar el burnout mediante una serie de definiciones, que presentan un acusado carácter propio. Algunos de estos instrumentos son: el ‘Burnout Measure’ (BM)23, centrado fundamentalmente en el agotamiento; el ‘Oldenburg Burnout Inventory’ (OLBI)25,161, enfocado tanto en el agotamiento como en la falta de compromiso; el ‘Shirom-Melamed Burnout Questionnaire’ (SMBQ)171, que incorpora la fatiga física, el cansancio cognitivo, la tensión y la apatía; el ‘Areas of Worklife Scale’ (AWS)85,172, que evalúa el ajuste entre el trabajador y su organización en importantes aspectos de la vida laboral, el ‘Cuestionario para la Evaluación del Síndrome de Quemarse por el Trabajo’ (CESQT)11, que valora además los sentimientos de culpa asociados al burnout; y el ‘Cuestionario Breve de Burnout’ (CBB)173,174, muy útil por su gran brevedad y por su visión del trastorno como un proceso. De todos modos, ninguno de estos instrumentos alcanza a reconocer los subtipos clínicos: frenético, sin-desafíos y desgastado, a través de los cuales puede llegar a manifestarse el burnout, tal y como ya se ha referido. Estos perfiles, al haber sido propuestos desde una perspectiva fenomenológica, aportan un punto de vista del síndrome que resulta significativo para el propio individuo afectado. Es por ello que, parece interesante, tratar de integrar dichos subtipos en una nueva definición operativa del burnout, que permita un abordaje específico del trastorno, a través de perfiles clínicos. Capítulo 1 Introducción: una visión general del burnout Referencias [References] 1. Woods P: Intensification and stress in teaching. In Understanding and preventing teacher burnout: A sourcebook of international research and practice. Edited by AM Huberman. New York: Cambridge University Press; 1999:115-38. 2. Houben G, Nijhuis F: The role of production control in the development of burnout. 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Where were now the imaginative dynamism and the bold idealism of his youth? Working as if it was a game and playing with the work, pursue some ambitions that had been conceived half serious, half joking, giving them the only value that they may have as a symbol of something different… Achieving those engagements, fruits of a cheerful skepticism, and stretching the truth required having a lot of nerve, humor sense and a good mood; but he felt indescribably tired and world-weary”. (Thomas Mann, Los Buddenbrook, 1901) * Montero-Marin J, et al.: A new definition of burnout syndrome based on Farber's proposal. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2009, 4:31.                                         Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout Abstract Background Although diverse definitions have been construed for burnout syndrome, most authors consider it to be a single phenomenon, the result of chronic work-related stress. However, in order to enable specific intervention strategies to be adopted, it is first necessary to establish different profiles for the syndrome. In this respect, have been proposed three burnout types (‘frenetic’, ‘underchallenged’ and ‘wornout’), each of which requires different means of dealing with frustration in the workplace. This study is an attempt to define and systematize the properties that characterize this typology proposal. Methods For this purpose, the documents considering preliminary typology were examined by means of qualitative content analysis supported by grounded theory. Semiotic analysis under the structuralist paradigm was then performed on the core category resulting from the previous analysis. Results A new definition of the syndrome was based on clinical subtypes, consisting of frenetic (involved, ambitious, overloaded), underchallenged (indifferent, bored, with lack of personal development) and worn-out (neglectful, unacknowledged, with little control). A classification criterion (degree of dedication at work), made up of three different burnout subtypes (frenetic, underchallenged, and worn-out) capable of integrating the entire proposal was formulated. Conclusions Understanding the development of burnout through a differential definition of the syndrome, as a succession of stages characterized by the progressive diminishing of dedication to work, could serve for the establishment of specific therapies and for the prevention of the disorder. 79   Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout Background Burnout syndrome is considered an important work-related illness in welfare societies. It was through observations by Freudenberger1 inside a detoxification clinic in the mid 1960s that the first scientific descriptions came to light of staff affected by this disorder. It was only in the 1980s that evaluation criteria for the syndrome became available, through the design of a standard measurement instrument, the Maslach Burnout Inventory or MBI2. Burnout is a psychosocial syndrome. It involves feelings of emotional exhaustion, depersonalization and diminished personal accomplishment at work. Emotional exhaustion is a situation where, owing to lack of energy, workers perceive they are no longer able to participate on an emotional level. Depersonalization entails the development of negative attitudes and feelings towards persons for whom work is done, to the point where they are blamed for the subject's own problems. Diminished personal accomplishment is a tendency in professionals to negatively value their own capacity to carry out tasks and to interact with persons for whom they are performed, and feeling unhappy or dissatisfied with the results obtained. The MBI questionnaire has been adapted for application not only to human services professions but to all types of occupations in general. An updated definition of burnout, constructed using the latest version of the MBI3, is that proposed by Maslach et al4. In their description it is ‘a prolonged response to chronic emotional and interpersonal stressors on the job, and is defined by the three dimensions of exhaustion, cynicism, and inefficacy’. Exhaustion is the feeling of not being able to offer any more of oneself at an emotional level; cynicism is contemplated as a distant attitude towards work, the people being served by it and among colleagues; inefficacy is the feeling of not performing tasks adequately and of being incompetent at work. Burnout is generally considered a response by a subject to chronic workrelated stress in an attempt to adapt or protect oneself from it5. From a transactional approach, stress is defined as ‘the result of a relationship with the environment that the person appraises as significant for his or her well-being and in which the demands tax or exceed available coping resources’6. This is the case because a life event is not what produces stress; rather, it is caused by the appraisal the affected person makes of it7. According to Lazarus and Folkman6, coping is ‘cognitive and behavioural efforts to manage specific internal and/or external demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the person’. A person will be psychologically vulnerable to a determined situation if he or she does not possess sufficient coping resources to handle it adequately, and if 81 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 82 at the same time, he or she places considerable importance on the threat implicit in the consequences of this inadequate handling6. From this perspective, burnout syndrome may be seen as a progressively-developed process resulting from the use of the relatively ineffective coping strategies with which professionals try to protect themselves from work-related stress5. Burnout has also been described as an experience where the worker is aware of considerable discrepancy between his or her efforts and the results, between the invested efforts and the rewards obtained at work8-14. This phenomenological analysis framework is introduced into the subjective experience of those affected, and the conclusion is reached that the burnout process is triggered when the worker feels that his or her efforts are disproportionate to the gratification achieved, and consequently is no longer able to justify or cope with further investment of effort10. Burnout syndrome may be seen as the continuous perception that efforts made to carry out tasks are not effective, because expected gratitude, recognition or success at work are not being achieved9,12. Farber14 criticizes the fact that most researchers have contemplated burnout as a single phenomenon, i.e. as a syndrome with relatively consistent aetiology and symptoms in all individuals. On the contrary, he proposed differentiation of the syndrome based on the description of three clinical profiles8-14. These different types of burnout, which the author classes as ‘frenetic’, ‘underchallenged’ and ‘worn-out’, could be the result of different ways of responding to stress and frustration at work. The frenetic type works increasingly harder until he or she is exhausted and seeks satisfaction or success to equal the stress caused by the invested efforts. The underchallenged type is presented with insufficient motivation and must therefore cope with monotonous and unstimulating work conditions that do not provide necessary satisfaction. The worn-out type gives up when faced with too much stress or very little gratification at work. Consequently, while some professionals cope with dissatisfaction by investing greater effort in an attempt to achieve expected results, others cope by neglecting their tasks, in an attempt to balance the reasoning between rewards and their investment11,12,14. According to Farber8 individual burnout treatments should be designed in relation to the aetiology and symptoms present in each subject. Thus, a level of specification in the treatment attending to individual differences would need to take into account the source of the feelings of frustration and clarify the stressors endured, the way of coping with them and the symptoms the syndrome is manifested through13. Farber's intuitive classification of burnout syndrome has raised the possibility of questioning the uniformity of the syndrome, and considers the need to design more specific therapeutic approaches. Nevertheless, in order Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout to speak seriously of a typology, we need to look at a construct made up of abstract elements integrated into a unified conceptual model where there may be intensification of one or two aspects of concrete experience15. Farber's proposal for a typology does not achieve this degree of systematization, as it is not conceptually designed by means of abstract terms ordered over the same dimension. The purpose of this research work is to resolve this lack of formal precision. Its principal aim is to explore and describe the attributes that could be used to characterize each of the clinical profiles proposed by Farber. Our secondary aim is to establish a classification criterion through which the generated conceptual structure would make sense, with the further intention of productively consolidating a new theoretical model. Methods We have adopted a qualitative social research approach and make use of the strategy known as documentary analysis16. The documentation covered by our analysis comprised the totality of the published writings of Barry Farber that impart his typological proposal. When selecting the corpus, we contacted the author in order to put together a list of all of his references. The selected texts comprised a total of seven written documents: three scientific articles, three book chapters and one communication8-14. Throughout his scientific output, the author highlights the experiences and interpretations of his own patients through a large number of direct quotes. Together with this, he has attempted to approach the object of his study from an existential perspective, which places his work on a level of humanistic strategy close to phenomenology in his version applied to clinical research. Farber developed his theory model from his clinical observations of teachers, although he states that it is applicable to service professions in general. He also based his findings on the results of in-depth interviews with sixty psychotherapists (psychiatrists, psychologists and social workers, with different levels of experience and from both public and private practice). The results of this work are presented in one of the documents included in the textual corpus8, although the article did not cite the psychotherapists directly, the author makes reference to them throughout his elaborate text. In other works9,10,13, in addition to the author's explanations, we do find direct references to the interviewees (six primary and secondary school teachers, a number of them still active and others who finally chose to give up their profession, both male and female between 83 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 84 twenty-six and fifty-six years of age, and with experience in education ranging between three and thirty years. Other works included in the corpus11,12 provide a much more elaborate theory, while the last14 is a preliminary validation study. In order to reveal the levels of meaning underlying the surface of the corpus, we have made use of the methodological technique for obtaining information known as content analysis. According to Piñuel17, content analysis is a series of procedures for the interpretation of communication products (messages, texts discourses) originating in unique, pre-recorded communication processes. Based on measuring techniques, at times quantitative (statistical techniques based on unit counts), at times qualitative (logical techniques based on a combination of categories), their purpose is to elaborate and process relevant data on the conditions under which those texts were produced, or on the conditions that may arise for their later use. The type of content analysis used was of a qualitative, vertical and interpretative nature18, with a projected sampling design and an emerging and non-frequential design for the analysis categories16, all of which followed the analytical procedure provided by grounded theory. This procedure is a development on the phenomenological perspective, which becomes its intellectual root16. It is therefore congruent with the characteristics of the corpus. It is based on the ‘constant comparative method’19, a strategy that enables concepts to be systematically generated and analysis and explicit coding to be combined with theory building. This type of analysis sets out to construct conceptual categories, marking their properties or significant features and the hypotheses that establish relations between all of them. The following procedure was observed. A team of researchers comprising a native translator, two clinical psychologists and a psychiatrist worked together to achieve the translation of Farber's texts into Spanish and to divide the corpus into theme units using a structure of semantic fields18. Under mutual agreement, the research team subsequently made their first classification of the units, differentiating themes in general, which allowed them to separate references to typology from the other themes. By means of ‘open coding’20, provisional interpretations of the segments belonging to the typology reference group were made. For this, the information contained in each of the selected units was compared and a common conceptual denomination was assigned to the group of segments sharing the same clinical profile as a standard. As a next step, we set out to discover the properties of each of the profiles. We used a new type of classification, ‘axial coding’21, consisting of intense Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout analysis focused on one category each time. This new form of analysis, performed independently by each of the researchers, comprised an active and systematic search for properties by means of the constant comparison of the segments referring to each of the profiles separately. At the same time, interpretative notes were written down, which allowed relations to be established between the emerging properties. Finally, in order to define an agreed system that summarized the properties for each type, the characteristics obtained by each researcher were brought together and agreement was achieved on a total of five perfectly defined and mutually exclusive attributes for each profile. The possible relations between the properties were clearly expressed in order to represent a highly parsimonious solution, which enabled the emerging conceptual structure to gain density. Once agreement was reached with regard to possible relations, we were able to reduce the theoretical framework by means of the merger and transformation of related properties into others on a higher level. Characteristics that belonged to disorders other than burnout, such as emotional disorders caused by anxiety or depression were also excluded. The result of this process gave rise to a total of nine sub-categories, three for each type, which summarized the properties of the entire typology. At this point, we set out to develop a ‘core category’21 that was able to express the totality of the typology coherently in a single dimension. For this purpose, we attempted to decide which of the properties best summarized the characteristics of each one of the profiles. Once the outstanding property for each profile was agreed on, we developed a category virtually able to integrate these three basic properties in one single dimension. By means of ‘selective coding’21 of the corpus through the properties coming under this new core category, we observed how this category indeed provided the complete typology with an integrated, essential core framework, which was the nucleus of the emerging theory. Once this stage was reached, we adopted a stance under the structuralist paradigm, making use of the semiotic square technique. For Floch22, the semiotic square is a basic instrument of semiotic study and serves for the development of typologies. Abril23 speaks of the semiotic square as a canonical representation of a set of relations. Quoting Greimas, Imbert24 states that it is ‘the visual representation of the logical articulation of any semantic category... through which a description of the organizational model of signification is noted and its form of production by means of a typology of elemental relations’. These relations are: contradiction, contrariness and the ability to be complementary, which are based on simple operations of assertion and negation, and by means of which the 85 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 86 relation of reciprocal presupposition maintained by the primitive terms of the same semantic category are formalized. We used the end values of the core category as primitive terms for the analysis, and, by means of a review of their elemental relations, we formalized a classification criterion that finally gave meaning to the conceptual structure of the entire typology. As can be appreciated, we have chosen a large combination of methodological triangulation perspectives, strategies and techniques, with the aim of increasing the consistency of the study. This was because we accepted the idea that qualitative research is inherently multi-method in focus25. Therefore, by consciously combining the elements referred to, we tried to give greater scope, rigour and depth to our study. Results Types Of Burnout In Table 2 we describe the properties that characterize the clinical properties of burnout syndrome based on our study and according to the content of the analysed descriptions. Table 2: Properties of three burnout types FRENETIC UNDERCHALLENGED WORN-OUT . Involvement in work . Indifference and superficiality in tasks . Neglecting responsibilities . Ambition and need for achievements . Lack of personal development . Absence of control over results . Inability to acknowledge failure . Contemplating another job . Problems with reward system . Neglecting own needs . Monotony and boredom . Difficulties in performing tasks . Anxiety and irritability . Absence of overloadinduced stress . Depressive symptomatology Frenetic type The frenetic type can be seen as a category of subjects who are highly applied and committed to their work, and who are greatly characterized by the investment of an enormous amount of time and effort in his or her dedication to work. These are subjects whose feelings of dissatisfaction cause them to increase their inputs, and are described by the author as Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout Subjects of this type are focused on obtaining a kind of reward that does not seem to be reached in the performance of their tasks. They think their capacity and talent is above what is required of them by their job, and that they do not use their skills enough to identify themselves with it. In words of one patient, (Joan, twenty-six, primary teacher, four years' experience): "I feel like I have outgrown my job ... I know it sounds conceited, but I feel smarter than my job …" (Farber, 1991a, p. 96) They seem to be possessed by very demanding expectations with respect to the use of their abilities, which leads them to think that their current job only makes their personal development more difficult as it does not set them sufficient challenges. Farber describes Joan in this way: "She came into therapy feeling that, given her abilities, she could or should be doing something more challenging and wondered why this wasn't the case." (Farber, 2000b, p. 687) These subjects have built up a narrowly-defined idea of their job and therefore find it totally lacking in interest. They have also lost their sense of proportion when considering their success at work and in other areas of their lives. They do not reach the point where their self-esteem is damaged. Although with an outlook that perhaps it will be in the future, their discontent leads them to question whether this field of work really is suitable for them. "They have not incurred damage to their self-esteem ... instead, they have begun to realistically sense that their self-esteem might well be damaged if they continue in work that they find unfulfilling and insufficiently demanding of their skills and abilities." (Farber, 1991a, p. 94) . Contemplating another job The dissatisfaction experienced by these subjects leads them to contemplate other kinds of work, and to question the suitability of their current job, to the point where they weigh up the possibility of or desire other employment options. Individuals in this group seem to cope with disenchantment in their jobs by 93 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 94 fantasizing over the possibility of taking on another more gratifying job. Subjects with this profile are invaded by feelings of doubt, restlessness and ambivalence towards their work, and propose new horizons for themselves in order to resolve them. "… over time the underchallenged teacher begins to perform the work more perfunctorily, begins to question more whether this is the right field, begins to withdraw energy and enthusiasm." (Farber, 1991a, pp. 94-95) These ideas of giving up their profession could become affected by the appearance of guilt feelings, which partly attenuate the desire for change. This guilt may arise from their having lost the objective view of their natural entitlement to pursue their own needs. Nevertheless, these individuals will develop justifications and reasoning to explain their situation, either in the case where they take the decision to remain in their job or when they end up leaving it for another. Commenting on the case of Jill (thirty-eight, primary school teacher, seven years' experience), Farber says "She felt somewhat guilty leaving teaching (to go into public relations) but justified it by reminding herself that she had given four good years to teaching and that she had certainly done "her share" of public service." (Farber, 1991a, p. 97) . Monotony and boredom The prevailing detachment and lack of personal development in this profile is accompanied by a type of distress caused by boredom and the lack of stimulus, the source of which could be related to subjects performing tasks perfunctorily. Farber thinks that "This is the group who feel stuck doing the same things every year and who, as a result, feel moribund, stale, left behind." (Farber, 1991b, p. 122) Repetitive and detached performing of functions, as if on an assembly line, doing the same thing over and over, day after day and year after year, will give rise to a stressful work atmosphere caused by routine and monotony. In these Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout conditions, the underchallenged subject seems to feel trapped in his or her job. Joan expressed this thus, "I am doing the same things over and over again … I just do not feel like doing it anymore …" (Farber, 1991a, p. 96) . Absence of overload-induced stress Underchallenged subjects do not seem to have to cope with large amounts of work, and are consequently not excessively fatigued or suffer as a result of it. In Farber's words, "… underchallenged" subtype of burnout, wherein an individual is faced not with an excessive degree of stress per se (i.e. work overload) …" (Farber, 2000b, p. 677) Nor do they perceive many difficulties in performing their tasks properly, so they are seen to be free from this type of anxiety and can perform their tasks with relative ease. They feel that they have problems at work relatively well under control and do not feel worn out by unwanted obstacles; nor do they become overwhelmed or angry because of them. As indicated by Farber, "(This) type of burned out individual is neither fired up by unwanted obstacles, nor weighted down and overwhelmed by them." (Farber, 1990, p. 40) The attitude of indifference to work in jobs without major demands gives rise to a way of performing tasks without taking on too much stress. Here Farber refers to Jill; even after having left her job, "She felt as if she had managed the strains of work relatively well and felt pleased at the job she had done." (Farber, 1991b, p. 121) Worn-out type The worn-out profile consists of dispassionate subjects who have reduced their level of involvement to the point of neglecting their responsibilities. These 95 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 96 are workers with a degree of pessimism that has led them to lose all enthusiasm for their job, and have chosen to give up any effort in the face of the setbacks experienced. In this respect they are, "Those who in response to frustration give up entirely." (Farber, 1990, p. 35). . Neglecting responsibilities The most relevant characteristic of the worn-out type is neglect. This can be understood as a lack of personal involvement in tasks until they respond to any difficulty by giving up. This idea is present in the corpus through segments such as that used to introduce this profile, or in the following, "These worn out individuals are simply not as personally invested in their work." (Farber, 1990, p. 40) Worn-out workers are so aware of the difficulties that they reduce their sense of purpose to the point of managing to disconnect from their work. They play down the importance of tasks and minimize their objectives, with the feeling that they can no longer give of themselves. In the words of a patient, Jim (fortyone, high school teacher, ten years' experience), "I know I get back less by giving less, but I just can't give anymore. I just don't give a damn." (Farber, 2000b, p. 679) Despite obtaining less personal gratification (achieving results that are not very flattering, in a job that is not very well done), these subjects reduce their level of involvement to the extreme of neglect as a way of balancing efforts and rewards. In this sense, Farber says that "Worn-out teachers react to stress not by working harder but rather by working less hard; they attempt to balance the discrepancy between input and output by reducing their input." (Farber, 1991a, p. 87) Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout They accept neglecting their responsibilities as a way of coping with difficulties, stress and frustration in a final attempt before seeing themselves affected by their work. "Worn-out workers have quit before they become totally consumed by their work." (Farber, 1991a, p. 87) . Absence of control over results These subjects are worn out by the build-up of frustration brought about by having to cope with situations they feel they have no influence over. According to the author, "They have been worn down by the cumulative effects of dealing with situations that they perceive as beyond their control …" (Farber, 1991a, p. 87) A condition that may favour the appearance and evolution of feelings of lack of control is when the worker continually has to deal with difficult-to-solve problems, especially if he or she has not come up with an adequate coping strategy. In these circumstances, worn-out subjects may even think they are immersed in a context plagued with hopeless situations, denying that their actions could have any effect on achieving better results. "… he feels that several situations are 'out of control' and that nothing he does can make a difference …" (Farber, 2000b, p. 678) According to the theory of learned helplessness, subjects of this type may experience deterioration in the way they deal with situations owing to their lack of confidence. Within the framework of this theory, we can understand the lessening of motivation in these subjects as a consequence of the damage done to their expectations of control. In Jim's words, "I just don't care that much anymore ... I don't believe what I do or don't do makes much of a difference." (Farber, 2000b, p. 678) 97 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 98 Worn-out subjects are convinced the results will be disappointing, regardless of whatever they do, and that nothing they might try will be able to change their situation. Continued experience of difficult-to-handle situations, together with the inner feeling of having no control over outcomes, has damaged their perception of their effectiveness, and, in the end, their willingness to face them. Farber makes reference to Hal (fifty-six, high school teacher, thirty years' experience), a patient who did not get involved because he thought that "It is not worth it …" (Farber, 2000b, p. 678) Jim expresses his situation the following way: "Even when I've tried my best, the successes have been less than overwhelming and God knows never appreciated." (Farber, 1991a, p. 88) . Problems with organization and reward system The neglect characteristic of this profile may also be explained by a background of prior learning within an organization managed with bureaucratic rules and demands, with an organizational system that does not recognize effort and dedication, in conditions of low autonomy. "… seems to be most often manifest among more experienced individuals working in institutions with particularly oppressive bureaucratic structures. These individuals have been worn down by organizational politics, by seemingly petty rules and demands, by low pay and low autonomy ..." (Farber, 1990, p. 42) According to this view, workers with the greatest risk of suffering from this type of burnout are those working in large organizations who perform tasks under the subjective impression of having little support, and perhaps being guided by unrealistic expectations with regard to the possibilities of being shown gratitude and appreciation for their work. According to the author, "… in settings offering little opportunity for advancement or recognition." (Farber, 1990, p. 42) Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout . Difficulties in performing tasks Worn-out subjects perceive the obstacles preventing them from doing effective work as oppressive, and they feel disappointed and discouraged when faced with difficulties that do not allow them to perform their tasks properly. "Obstacles to effective work, therefore, are seen as oppressive by these individuals and tend to dampen (rather than heighten) their motivation." (Farber, 1990, p. 40) They feel overwhelmed by the structure that imposes an excessively narrow definition of what can be expected of their performance, based on general and binary appraisals (everything is wrong), instead of specific and flexible ones (reasonable progress has been made in this case). Subjects of this type focus on negative aspects and feel frustrated with their working conditions, owing both to lack of resources (personal and/or material) and to an excessive workload. They are therefore willing to recognize situations that pose some sort of difficulty as failures. Farber says that, "… the bottom line is their willingness to face the fact that they cannot achieve the goals they had once set for themselves …" (Farber, 1991a, p. 89) They seek more comfortable positions and stop worrying about things. They reason their failures and devise complaints through which they can attribute blame to external factors. They feel that nobody understands how difficult it is to do their work well and that nobody understands what they have to put up with. They surround themselves with people who share the same outlook on things. The author quotes Shanker in saying that, "… their beef is with the system and circumstances that constantly impede the realization of their goals." (Farber, 1991b, p. 123)  99 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 100 . Depressive symptomatology Subjects of this type suffer from emotional exhaustion to the extent that, according to Farber, they may develop burnout together with depressive symptoms. "The worn-out teacher manifests symptoms akin to those of depression, including a perceived loss of self-esteem, and often requires cognitive approaches that aim to rebalance his or her perceptions." (Farber, 2000b, p. 677) As with subjects suffering from depression, worn-out workers have damaged self-esteem. Moreover, the pessimism they are imbued with leads them to make errors of judgement when interpreting present events and perceiving the future. "… tend to minimize successes, maximize failures, and perceive the future as inevitably as bleak as the present." (Farber, 2000b, p. 680) They cope with daily challenges and difficulties with apathy and lack of energy, and feel worn out and fatigued, which reduces their involvement in their work without taking the quality of their service into account. "Those who are worn out have incurred damage to their sense of self-esteem -they are no longer personally invested in performing well on the job." (Farber, 1991a, p. 89) Workers of this type experience feelings of helplessness, desperation, discouragement, irritability and guilt. Hal, who was treated by the author and who finally gave up the profession, expressed the following opinion: "I feel guilty sometimes about the good kids I am not teaching as well as I should …" (Farber, 1991b, p. 123) Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout Conceptual Characterization Of The Model In this section, we give a summary of the properties of the different types, with the aim of providing a parsimonious presentation of the proposal until we are left with a single category that gives meaning to the differentiation established in the profiles. Frenetic type The frenetic type profile can be briefly characterized by the following properties: ‘involvement’, as an increasingly greater effort to face the difficulties of work, in an attempt to raise the probability of producing expected results; ‘ambition’, in the sense of a considerable need for achievements and external approval resulting from brilliant operations; ‘rejection of failure’, as an absence of acknowledgement of failure or of one's own limitations in the belief that results reflect personal worth; ‘overload’, in the sense of risking one's health and personal life for work, investing intense and uninterrupted effort; and ‘anxiety and irritability’, in excessive worry with work demands, until one feels overwhelmed and has difficulties relaxing or sleeping. The properties of ‘ambition’ and ‘rejection of failure’ appear to be closely related. A considerable need for achievements and external approval could determine the absence of acknowledgement of failure and of one's own limitations. Therefore, we will now refer to both as a single term, ‘grandiosity’. On the other hand, the property of ‘anxiety and irritability’ gives the impression of sharing symptoms of anxiety disorders too closely, so we chose to eliminate it. Thus, we have three subcategories to describe the frenetic type: ‘involvement’, as an increasingly greater effort to face the difficulties of work; ‘grandiosity’, in the sense of a considerable need for achievements, together with rejection of failure or limitations; and ‘overload’ which refers to putting one's health and personal life at risk for work. Underchallenged type The underchallenged type presents: ‘indifference’, as a way of performing work in a superficial and detached manner, although without neglecting all responsibilities; ‘lack of development’, defined as dissatisfaction felt on not seeing one's talents acknowledged in the performance of tasks that pose no new challenges; ‘contemplating another job’, in the sense of questioning the suitability of one's current job and weighing up other employment options; ‘boredom’, which 101 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 102 may be seen as one's experience of work as routine and monotonous, owing to the perfunctory performance of tasks; and ‘absence of overload-induced stress’, which corresponds to a way of performing tasks without too much stress as there is no need to cope with major demands. The properties ‘lack of development’ and ‘contemplating another job’ can be considered closely related. The fact that one does not develop at work could be significant when it comes to desiring other employment options. We therefore will refer to both properties simultaneously as ‘lack of development’, in the understanding that this is the determinative property. The ‘absence of overloadinduced stress’ could be associated with ‘boredom’ given that both appear to refer to a monotonous environment produced by lack of stimulus. We will therefore give the name ‘boredom’ to the property combining both characteristics. Thus, we have three subcategories to characterize this profile: ‘indifference’, as the way of performing tasks in a superficial and detached manner; ‘lack of development’, owing to the dissatisfaction of not seeing one's talents acknowledged until other employment options are contemplated; and ‘boredom’, in the sense of monotony, owing to the perfunctory performance of tasks without experiencing stress or major demands. Worn-out type Worn-out workers present: ‘neglect’, as a lack of personal involvement in work-related tasks, leading one to give up as a response to any difficulty; ‘lack of control’, as the presence of feelings of desperation caused by absence of control over results; ‘lack of acknowledgement’, when one feels the organization he or she works for does not acknowledge efforts and dedication; ‘difficulties’, as a feeling of oppression owing to the lack of resources and difficulties preventing one from performing effective work; and ‘depression’, as the presence of depressive symptomatology. The fact that one feels great oppression brought about by the ‘difficulties’ faced in performing tasks, given that they prevent them from being carried out satisfactorily, could be related to the feelings of desperation caused by ‘lack of control’. We have therefore decided to group both properties into one, which we now call ‘lack of control’. We have also eliminated depressive symptomatology as it is more characteristic of other types of emotional disorders. In short, we can characterize the worn-out type through of the following subcategories: ‘neglect’, as the lack of involvement in work tasks to the point of giving up in the face of any difficulty; ‘lack of acknowledgement’, as the feeling of not seeing one's efforts Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout the set of characteristics do not coincide with any of the proposed types or even because he came across professionals that oscillated between the three categories8. Likewise, the author of the preliminary classification gives cause (although not explicitly and with the limitation of not being able to integrate the profile underchallenged) to understand the typology proposal as evolving over time. For example, with reference to the worn-out type, he says, "It is possible that those teachers who now appear burned out were once the most dedicated teachers in their schools." (Farber, 1991a, p. 89) This new element of analysis raises the possibility of interpreting the typology from a longitudinal perspective, understanding burnout as a process involving diminishing dedication to work, which ends in neglect and breaking of the commitment. This proposal agrees with the position taken by Schaufeli, Salanova et al.40 regarding engagement being the opposite of burnout. Development of the syndrome may be seen as a gradual process of commitment erosion. The demands/resources model by Schaufeli and Bakker41, revised and expanded by Lorente et al.42, expresses the role of quantitative overload as a cause for exhaustion and, ultimately, of dedication. The progressive diminishing of involvement in work could reduce gratification or professional recognition, and undermine feelings of self-efficacy, ending with the neglect of responsibilities that is characteristic of the worn-out type. This is in line with Bandura's theory43,44 according to which self-efficacy is a predictor of persistence or abandonment in the face of obstacles and difficulties. Conclusions Understanding the development of burnout syndrome in this way, as a succession of stages characterized by the progressive diminishing of dedication to work, could serve, not only for the establishment of specific therapies according to the presented profile, but also to clarify the dimensions of the proposed factors when it comes to expanding the study of burnout towards the opposite, positive aspects of the syndrome (drive, participation and absorption), the source of so much controversy45. Studies reviewing the efficacy of treatment and prevention interventions in workers with burnout are not too optimistic46-48. Limited evidence is available for a small reduction in stress levels from person-directed, person-work interface, and 109 Characterization of a new definition of burnout Chapter 2 110 organizational interventions among health care workers. It is probable that encouraging the positive side of the burnout model we have proposed could be of great interest in the prevention of the syndrome. Person and organizational interventions aimed to improve drive, participation and absorption could be more effective that traditional cognitive therapy-based programs, because they focus on the core concept of burnout. Nevertheless, these questions would have to be resolved through future empirical research, given that they are beyond the scope of this work.   Chapter 2 Characterization of a new definition of burnout References 1. Freudenberger HJ: Staff Burn-Out. 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BMC Public Health 2010, 10:302.   Chapter 3 Validation of a newer definition of burnout Abstract Background Burnout syndrome has been clinically characterised by a series of three subtypes: ‘frenetic’, ‘underchallenged’ and ‘worn-out’, with reference to coping strategies for stress and frustration at work with different degrees of dedication. The aims of the study are to present an operating definition of these subtypes in order to assess their reliability and convergent validity with respect to a standard burnout criterion and to examine differences with regard to sex and the temporary nature of work contracts. Method An exploratory factor analysis was performed by the main component method on a range of items devised by experts. The sample was composed of 409 employees of the University of Zaragoza, Spain. The reliability of the scales was assessed with Cronbach's α, convergent validity in relation to the Maslach Burnout Inventory with Pearson's r, and differences with Student's t-test and the MannWhitney U test. Results The factorial validity and reliability of the scales were good. The subtypes presented relations of differing degrees with the criterion dimensions, which were greater when dedication to work was lower. The frenetic profile presented fewer relations with the criterion dimensions while the worn-out profile presented relations of the greatest magnitude. Sex was not influential in establishing differences. However, the temporary nature of work contracts was found to have an effect: temporary employees exhibited higher scores in the frenetic profile (p < 0.001), while permanent employees did so in the underchallenged (p = 0.018) and worn-out (p < 0.001) profiles. Conclusions The classical Maslach description of burnout does not include the frenetic profile; therefore, these patients are not recognised. The developed questionnaire may be a useful tool for the design and appraisal of specific preventive and treatment approaches based on the type of burnout experienced. 117   Chapter 3 Validation of a newer definition of burnout Table 5: Factor weighting and descriptive statistics of the worn-out subtype items Items Factor weighting Worn-out L. Acknow. Neglect L. Control M SD discr F / S h2 No. 25 0.81 0.07 0.15 3.93 1.68 0.67 / 0.57 0.68 No. 28 0.74 0.19 0.25 4.68 1.69 0.67 / 0.65 0.64 No. 31 0.88 0.09 0.20 4.58 1.65 0.83 / 0.68 0.82 No. 34 0.85 0.08 0.28 4.50 1.60 0.81 / 0.71 0.81 No. 26 0.13 0.79 0.02 2.58 1.16 0.66 / 0.38 0.65 No. 29 0.09 0.83 0.22 2.53 1.07 0.74 / 0.49 0.75 No. 32 0.07 0.87 0.04 2.32 0.97 0.76 / 0.38 0.76 No. 35 0.07 0.84 0.08 2.65 1.06 0.72 / 0.39 0.71 No. 27 0.36 0.08 0.75 4.53 1.53 0.70 / 0.63 0.70 No. 30 0.43 -0.05 0.71 4.98 1.37 0.65 / 0.59 0.69 No. 33 0.18 0.32 0.68 3.83 1.50 0.55 / 0.57 0.60 No. 36 0.10 0.07 0.84 4.44 1.43 0.64 / 0.49 0.73 Extraction: main components. Rotation: varimax. M = average. SD = standar deviation. discr F/S = discrimination factor/scale coefficient. h2=comunalities. Scale and subscale descriptive statistics and reliability Table 6 shows the descriptive statistics and reliability of the scales and subscales (calculated as the sum of the component items divided among their number). The highest mean (scalar) scores were those of the frenetic profile (Md = 4.12; SD = 0.80), followed by those of worn-out (Md = 3.79; SD = 0.90) and those of the underchallenged profile (Md = 3.12; SD = 1.15). Underchallenged was the profile that showed the greatest variability. As expected based on the nature of the factor analysis, the α coefficients obtained were good (all of which were > 0.8). Each of the items contributed to raising the reliability of their factor as well as the total scale of their profile, except items 12 and 22, which raised the reliability of their factor but not that of their profile. Nevertheless, elimination of these items resulted in the same value for the general corresponding scales; therefore, they were not rejected. Convergent validity 125 Convergence values with the MBI-GS differed for each of the identified burnout types. The frenetic profile presented fewer relations with the criterion dimensions. The relations were moderate for exhaustion (r = 0.30; p < 0.001), Validation of a newer definition of burnout Chapter 3 126 insignificant for cynicism (r = -0.05; p = 0.352) and moderately low in a positive sense for efficacy (r = 0.24; p < 0.001). The underchallenged profile presented relations of the greatest magnitude. The relations were moderate for exhaustion (r = 0.39; p < 0.001), very high for cynicism (r = 0.66; p < 0.001) and moderate for efficacy in an inverse sense (r = -0.38; p < 0.001). The worn-out profile obtained the greatest relations with the criterion. The relations were very high for exhaustion (r = 0.62; p < 0.001) and cynicism (r = 0.68; p < 0.001), and moderately high for efficacy in a negative sense (r = -0.43; p < 0.001). Table 6 shows the descriptive statistics and the correlations between BCSQ-36 and MBIGS dimensions. Table 6: Descriptive statistics and correlations between scales and subescales Scales / Subscales M (SD) Fren. Amb. Over. Inv. Frenetic 4.12 (0.80) (0.84) Ambition 3.91 (1.20) 0.79** (0.89) Overload 3.53 (1.29) 0.74** 0.31** (0.86) Involvement 4.92 (0.84) 0.59** 0.34** 0.12* (0.80) Exhaustion 2.39 (1.42) 0.30** 0.08 0.58** -0.14** Cynicism 2.07 (1.59) -0.05 -0.08 0.21** -0.35** Efficacy 4.45 (1.01) 0.24** 0.26 0.09 0.45** Under. Ind. L.Dev. Bor. Underchallenged 3.12 (1.15) (0.92) Indifference 2.58 (1.20) 0.85** (0.88) L. Development 3.73 (1.37) 0.85** 0.56** (0.88) Boredom 3.04 (1.40) 0.90** 0.69** 0.64** (0.92) Exhaustion 2.39 (1.42) 0.39** 0.40** 0.38** 0.25** Cynicism 2.07 (1.59) 0.66** 0.65** 0.60** 0.49** Efficacy 4.45 (1.01) -0.38** -0.49** -0.22** -0.31** Worn. L.Ack. Negl. L.Cont. Worn-out 3.79 (0.90) (0.87) L. Acknowled. 4.42 (1.42) 0.86** (0.88) Neglect 2.52 (0.90) 0.58** 0.25** (0.86) L. Control 4.44 (1.17) 0.82** 0.57** 0.27** (0.81) Exhaustion 2.39 (1.42) 0.62** 0.49** 0.32** 0.59** Cynicism 2.07 (1.59) 0.68** 0.59** 0.43** 0.53** Efficacy 4.45 (1.01) -0.43** -0.23** -0.55** -0.29** Values in parentheses of the diagnonal in each matriz are α coefficients. **p < 0.001. *p < 0.05. Chapter 3 Validation of a newer definition of burnout Differences owing to sex and the temporality of contracts Tables 7 and 8 show the descriptive statistics and results of contrast tests for the three profile scales and subscales. No significant differences by sex were found for any of the scales or subscales, but the temporary nature of work contracts was found to be a determinant. Temporary employees exhibited higher scores in the frenetic profile (p < 0.001), while permanent employees did so in the underchallenged (p = 0.018) and worn-out (p < 0.001) profiles. Table 7: Descriptive statistics depending on sex M (n=182) F (n=227) Scales Average (SD) Average (SD) t (p) Frenetic 4.15 (0.83) 4.09 (0.77) 0.76 (0.445) Underchallenged 3.25 (1.25) 3.02 (1.06) 1.95 (0.053) Worn-out 3.79 (0.87) 3.79 (0.92) 0.02 (0.987) Subscales Median (Q1 - Q3) Median (Q1 - Q3) z (p) Ambition 4.00 (3.00 - 5.00) 3.75 (3.00 - 4.50) -1.60 (0.109) Overload 3.25 (2.75 - 4.50) 3.25 (2.50 - 4.31) -0.65 (0.514) Involvement 4.87 (4,50 - 5,25) 5.00 (4,50 - 5,25) -1.46 (0.144) Indifference 2.50 (1.75 - 3.25) 2.50 (1.75 - 3.00) -1.10 (0.272) L.Development 3.75 (3.00 - 4.75) 3.50 (3.00 - 4.50) -1.16 (0.247) Boredom 3.00 (2.00 - 4.25) 3.00 (2.00 - 3.75) -1.90 (0.057) L.Acknowledgement 4.50 (3.50 - 5.50) 4.25 (3.25 - 5.50) -0.52 (0.603) Neglect 2.50 (1.81 - 3.00) 2.75 (2.00 - 3.00) -0.05 (0.960) L.Control 4.37 (3.50 - 5.00) 4.50 (3.50 - 5.25) -0.85 (0.392) M = male; F = female Discussion This study is the first with the aim of producing an operational concept of professional burnout that enables classification into clinical subgroups. This concept was a need felt by clinicians because not all individuals with burnout present the same characteristics and prognosis. Analysis of the selected items and resulting scales for each profile has confirmed the factor validity and high reliability of the model. All of the operational definitions were faithful to the meanings contained in the Farber's theory. 127 Validation of a newer definition of burnout Chapter 3 Table 8: Descriptive statistics depending on nature of work contracts P (n=260) T (n=149) Scales Average (SD) Average (SD) t (p) Frenetic 3.99 (0.74) 4.34 (0.84) -4.21 (0.001) Underchallenged 3.22 (1.12) 2.94 (1.18) 2.38 (0.018) Worn-out 3.92 (0.86) 3.56 (0.93) 3.97 (0.001) Subscales Median (Q1 - Q3) Median (Q1 - Q3) z (p) Ambition 3.50 (3.00 - 4.50) 4.25 (3.25 - 5.00) -4.20 (0.001) Overload 3.25 (2.75 - 4.25) 3.50 (2.75 - 4.62) -1.45 (0.147) Involvement 4.75 (4.25 - 5.25) 5.00 (4.75 - 5.75) -4.04 (0.001) Indifference 2.50 (1.75 - 3.25) 2.00 (1.50 - 3.00) -2.97 (0.003) L.Development 3.75 (3.00 - 4.62) 3.25 (2.50 - 4.62) -1.76 (0.077) Boredom 3.00 (2.25 - 4.00) 2.75 (1.75 - 3.75) -3.01 (0.003) L.Acknowledgement 4.50 (3.50 - 5.50) 4.00 (3.00 - 5.50) -2.77 (0.006) Neglect 3.00 (2.25 - 3.00) 2.25 (1.50 - 3.00) -5.12 (0.001) L.Control 4.50 (3.75 - 5.25) 4.25 (3.50 - 5.12) -1.81 (0.071) P = permanent; T = temporary The frenetic scale was composed of the involvement, ambition and overload dimensions. The high scores and low variability obtained in the items belonging to the involvement factor suggest that these responses may be influenced by social desirability, an aspect that should be considered when establishing anchoring points on a scalar level in later studies. The frenetic profile generally presented significant relations with exhaustion and with efficacy in a positive sense. These subjects are affected by burnout, given that this is what they express in therapy sessions when manifesting their psychological distress3,10. However, judging from their characteristics and relations, they seem closer to the concept of workaholics27-29. Nevertheless, this addiction is associated with burnout30, and may be one of the possible causes of it31,32 due to exhaustion of the individual's energy resources. Highly committed subjects typically show a great likelihood of developing burnout2,5, as their commitment and addiction are related by means of the absorption factor30, making the employee a captive of his or her own activity33-35. Consequently, by learning to keep a certain distance from work and prioritising self-care, individuals could avoid excessive involvement and prevent burnout36. 128 Chapter 3 Validation of a newer definition of burnout The underchallenged profile comprised the indifference, lack of development and boredom dimensions. This last factor, despite fulfilling Kaiser's criteria, presented a low percentage of explained variance, likely due to its high association with the other two factors. However, this factor should be included in the model because its content clearly differs from that of the other two factors. We observed relations between the underchallenged profile and exhaustion, lack of efficacy and, particularly, cynicism. Underchallenged employees have lost interest in the tasks involved in their work, have become cynical, and consequently seem to be affected by preliminary stages of burnout, such as dissatisfaction, limited variety and absence of feedback in tasks15,37. In other works, it has been observed that individuals' perception that other jobs would better acknowledged their talents, lack of interest or gratification, and monotony could precede burnout11,13-15. Specifically, the perception of minimum likelihood of personal development in a job predicts burnout in three years38. Efforts aimed at increasing employees' personal and career development and reducing boredom and apathy appear to lower levels of stress and exhaustion39. The worn-out profile is characterised by neglect, lack of control and lack of acknowledgement. The low scores and lower variability for items belonging to the neglect factor suggest that social desirability may have influenced subjects' responses. The worn-out type presents significant relations with exhaustion, cynicism and lack of efficacy, and therefore appears to be the profile that best fits the definition of burnout provided by Maslach, Schaufeli and Leiter1. Their neglect and/or apathy are associated with a lack of efficacy and may be inversely related to drive, participation and absorption40, aspects considered diametrically opposed to burnout41. The desperation caused by absence of control over results has been related to high levels of stress, exhaustion, emotional fatigue and depersonalization38,39,42,43, which is in line with our results. The current study also shows that the perception of lack of acknowledgement is strongly associated with cynicism. Moreover, this appears to produce dissatisfaction and burnout in general44. Greater acknowledgement seems to have a positive influence on the work climate of an organisation, reducing exhaustion and raising quality of life at work44,45. Structural conditions, such as the temporary nature of work contracts, accentuate the development of some types of burnout. According to our results, temporary employees exhibit significantly higher scores for the ‘frenetic’ subtype, associated with excessive dedication. Permanent employees displayed significantly higher scores for the ‘underchallenged’ and ‘worn-out’ subtypes, characterised by lower dedication. Significant differences were also found in the 129 Validation of a newer definition of burnout Chapter 3 130 involvement, ambition, indifference, boredom, lack of acknowledgement and neglect dimensions, with the first two being higher in temporary workers, and the remaining dimensions higher in permanent employees. The structural condition of the temporary nature of work contracts appears to be associated with the type of burnout experienced, perhaps owing to differential involvement in work tasks. On the contrary, there were no significant differences by gender. Although the characteristics of the subtypes may comprise determining factors for burnout syndrome, not all profiles fit the definition of Maslach, Schaufeli and Leiter1 in the same way. These results can be explained if we interpret the burnout subtypes as different stages in the development of the syndrome, as proposed by Montero-Marín et al.10. The development of burnout syndrome is arranged longitudinally by degree of dedication at work, which progresses from more to less (from enthusiasm to apathy)5,10,46,47. Therefore, burnout appears to develop at a time of excessive involvement and commitment, typical of the frenetic profile2,5,10,38. Given that it is not easy to maintain this level of activity without becoming exhausted or affected31, workers will adopt a certain distancing to protect themselves, behaving with indifference and cynicism48,49. While alleviating excess activity owing to excessive involvement, this distancing produces the type of frustration and stress suffered by the underchallenged profile50. Distancing also erodes the perception of efficacy in the long run by leading to passive coping strategies, such as neglect of responsibilities and emotional venting, which are typical of the worn-out profile51-55. Subtypes are affected by different sources of stress and discontent at work, depending on the level of dedication with which they cope with obstacles and difficulties. Consequently, in order to efficiently adapt treatment strategies for burnout syndrome, we must specifically consider the burnout subtype experienced in each case. From a clinical perspective, exclusive consideration for the most recent manifestations of the syndrome, as performed in current evaluation standards, are insufficient. In order to overcome this limitation, it is necessary to have a more extensive definition for burnout syndrome that takes into account the level of involvement with which subjects cope with their work as part of the syndrome development process. This study has several limitations. First, a low response rate was obtained. However, the rate is quite similar to those found in previous studies using internet surveys17,18. This low rate could produce a bias in assessing point prevalence values, but does not affect the assessment of relationship patterns among different variables17. In addition, differences in response rates based on occupational level could decrease the representativeness of the sample; however, Chapter 3 Validation of a newer definition of burnout all of the various jobs showed the expected response rate values17,18. Another limitation is the sample selection, which was exclusively composed of workers from the University of Zaragoza. However, the sample was big and multioccupational, as individuals in several jobs were included, improving the external validity of the study. Finally, this was exclusively a psychometric study; therefore, the predictive validity of the model has not yet been demonstrated. One of the main strengths of this study is that data quality was controlled by eliminating possible errors in the questionnaire transcription process through the use of purpose-designed software. Conclusions The results of this study provide empirical support for the factor validity and internal consistency of the scales comprising the three clinical profiles. The Burnout Clinical Subtype Questionnaire is interesting in that it allows measurements for the three different burnout subtypes to be established. Moreover, it does so in a brief and operational manner, which makes it quite useful for the design and evaluation of specific treatment strategies for burnout syndrome. 131 Validation of a newer definition of burnout Chapter 3 References 1. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter Mp: Job Burnout. Ann Rev Psychology 2001, 52:397-422. 2. Gil-Monte PR: El síndrome de quemarse por el trabajo (burnout). Una enfermedad laboral en la sociedad del bienestar. Madrid: Pirámide Psicología; 2005. 3. Farber BA: Treatment strategies for different types of teacher burnout. Psychotherapy in Practice 2000, 56:675-89. 4. Farber BA: Burnout in Psychotherapist: Incidence, types, and trends. Psychotherapy in Private Practice 1990, 8:35-44. 5. Farber BA: Symptoms and Types: and Underchallenged Teachers. In Crisis in Education. Stress and Burnout in the American Teacher. Edited by Barry A Farber. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 1991:72-97. 6. 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Bandura A: Self-efficacy: The exercise of control. New York, NY: Freeman; 1997. 134 Chapter 4 Risk factors associated with different burnout types Background Burnout syndrome has become an increasingly commonplace subject in the scientific literature. In the span of thirty-five years, since the appearance of the first clinical descriptions of the syndrome, we have been able to observe a considerable increase in the number of studies dealing with burnout. The growing interest of researchers in this psychosocial disorder is easy to understand. In a relatively short time, Western societies have experienced a series of economic, technological and social transformations that have impacted working conditions, often creating a greater vulnerability to stress. Although different approaches have been considered regarding burnout syndrome, most authors accept that it is a uniform phenomenon, with specific aetiology and symptoms1. The most accepted definition is that described by Maslach, Schaufeli and Leiter2. According to their definition, burnout is the result of a prolonged exposure to chronic personal and interpersonal stressors on the job as determined by three dimensions: exhaustion, cynicism and professional inefficacy. ‘Exhaustion’ is described as the feeling of not being able to offer any more of oneself at an emotional level; ‘cynicism’ is refers to a distant attitude towards work, the people being served by it and among colleagues; and ‘inefficacy’ describes the feeling of not performing tasks adequately and of being incompetent at work. However, burnout syndrome has been related historically to the presence of guilt feelings in the individual suffering from it3-5. According to Gil-Monte, this variable plays a major role in the development and chronification of the syndrome by means of a positive feedback mechanism in some of those affected6,7. Nevertheless, clinical experience suggests that the disorder manifests in several different ways, leading Farber to propose a preliminary classification system based on three different burnout types1,8-13. In this author's opinion, burnout is an experience during which individuals are aware of a considerable discrepancy between their contributions and rewards and between their invested efforts and the results obtained at work. This definition is the result of a phenomenological analysis of the syndrome, and it can be placed within the framework of the social exchange theory, according to which the establishment of reciprocal social relations is essential for the health and well-being of individuals. In this theory, the underlying psychological mechanism for the development of burnout is the feeling of lack of reciprocity in social exchange relations11,14. According to Farber1,8-13, the way an individual copes with these feelings of frustration can lead to the development of one type of burnout or another. 141 Risk factors associated with different burnout types Chapter 4 142 Consequently, subjects with ‘frenetic’ burnout work increasingly harder to the point of exhaustion in search of success that is equal to the level of stress caused by their efforts. Workers with ‘underchallenged’ burnout are presented with insufficient motivation and, given their talents and/or skills, have to cope with monotonous and unstimulating conditions that fail to provide the necessary satisfaction. Workers with ‘worn-out’ burnout are those who give up when faced with stress or lack of gratification. This proposal for the classification of the syndrome was conceptualised and systematised from documentary analysis of Faber's clinical work15 and its validity was explored16 until a consistent and operative definition was reached17. The classification criterion for this typology is based on the level of dedication at work: high in frenetic subjects (active coping style), intermediate in underchallenged workers and low in worn-out subjects (passive coping style)13,15,17. Frenetic type burnout refers to a category of subjects who are very involved and ambitious and who overload themselves to fulfil the demands of their jobs. ‘Involvement’ is the investment of all of necessary efforts until difficulties are overcome; ‘ambition’ is the great need to obtain major successes and achievements and ‘overload’ involves risking one's health and neglecting personal lives in the pursuit of good results15-17. This burnout profile is a category of exhausted but effective workers (at least in the short term), who are close to excessive commitment or even close to becoming workaholics. These people seem to develop the syndrome because they use up their energy resources on disproportionate dedication15-21. The underchallenged type of burnout refers to indifferent and bored subjects who fail to experience personal development in their jobs. ‘Indifference’ is a lack of concern, interest and enthusiasm in work-related tasks; ‘boredom’ describes one's experience of work as a monotonous, mechanical and routine experience with little variation in activities and ‘lack of development’ is the desire by individuals to take on other jobs where they can better develop their skills15-17. Underchallenged subjects are exhausted but are more typified by their cynicism, owing to their loss of interest and the dissatisfaction they feel for tasks with which they do not identify, all of which are related with burnout15-17,20,22-26. The worn-out type refers to subjects who present with feelings of a lack of control over the results of their work and a lack of acknowledgement for their efforts, which finally leads them to neglect their responsibilities. ‘Lack of control’ is the feeling of defencelessness or impotence as result of dealing with situations beyond their control; ‘lack of acknowledgement’ is the belief that the organisations those individuals work for fail to take their efforts and dedication Chapter 4 Risk factors associated with different burnout types into account and ‘neglect’ refers to the individual's disregard as a common response to most difficulties15-17. The worn-out profile, characterised by sluggish behaviour, is strongly associated with all of the dimensions of the definition by Maslach, Schaufeli and Leiter2. It is, therefore, the profile of exhausted, cynical and rather ineffective workers15-17,20,27-30. The work by Montero-Marín and García-Campayo shows how structural aspects, such as temporary work contracts, allow differences to be established between the described burnout types17. Temporary workers are seen to have a more frenetic attitude in general, while permanent employees are seen to have fewer challenges and more wear. To date, the possible associations between the different burnout types and other sociodemographic and occupational variables have not been studied. The purpose of this study is to examine the different general sociodemographic and occupational characteristics associated with burnout syndrome in other studies (such as age, gender, being in a stable relationship, having children, level of education, number of hours worked per week, occupation, length of service in an organisation, monthly income, contract duration and contract type) as elements that may be related to the different subtypes of burnout syndrome, in an attempt to identify the variables with the greatest predictive value for each profile. The following points were considered specifically as working hypotheses: that a large number of hours worked per week, a factor traditionally associated with the development of burnout probably owing to the exhaustion it triggers31-34, could have a particularly relevant weight in the frenetic subtype, given the significant degree of involvement, ambition and overload that characterises it; that those occupations involving monotonous and repetitive tasks traditionally associated with burnout as an antecedent factor22,23,25 could be specifically related with the development of the underchallenged subtype given the indifference, boredom and lack of personal development experienced; and that the time worked in an organisation, a factor related with the development of the syndrome perhaps owing to the prolonged exposure to a system of contingencies that do not encourage satisfaction or commitment35-37, could be more characteristic of the worn-out burnout subtype given the absence of control and acknowledgement, and the neglect felt by individuals in this situation. Shedding light on associations of this type would permit a better characterisation of these profiles and would facilitate the understanding and specific identification of subjects with burnout. 143 Risk factors associated with different burnout types Chapter 4 Methods Study design The correlation method was used with a cross-sectional design for data collection. However, attention was given to the development of variables over time so that any associations could be considered from a causal perspective38. The measurements were obtained by a self-reported online questionnaire completed by participants who had previously given their informed consent. Participants The study population consisted of all employees of the University of Zaragoza working in January 2008 (N = 5,493). The required sample size was calculated so as to be able to make estimates with a 95% confidence level and a 3.5% margin for error, presuming an 18% prevalence of burnout39, resulting in 427 subjects. The response rate expected in web-based surveys, based on past studies, was roughly 27%40,41. Therefore, 1,600 subjects were selected by means of random stratified sampling with proportional allocation depending on occupation (58% teaching and research staff or ‘TRS’, 33% administration and service personnel or ‘ASP’, 9% trainees or ‘TRA’) from an alphabetical list of the entire workforce. The final sample consisted of n = 409 participants. This size exceeded the criterion suggested by Freeman whereby the number of participants must be greater than 10 (k+1), with k being the number of co-variables42. The sample size was therefore psychometrically adequate for the study. Sample size calculation and random sampling were performed with Epidat 3.1. software. Procedure An e-mail was sent to the selected subjects explaining the aims of the research. This message contained a link to an online questionnaire and two access passwords for subjects to complete the questionnaire during the month of February 2008. All participants received an anonymous report with a correction and explanation of their results. This project was approved by the Ethics Committee of Aragon. Measurements Sociodemographic and Occupational Factors Subjects were first asked to complete a series of specifically prepared questions related to general sociodemographic and occupational characteristics. 144 Chapter 4 Risk factors associated with different burnout types The questionnaire collected information on the variables of age, gender, whether or not the subject was in a stable relationship, children (‘children’ vs. ‘no children’), level of education (‘secondary or lower’, ‘university’, ‘doctorate’), number of hours worked per week, occupation (‘TRS’, ‘ASP’, ‘TRA’), length of service in years, monthly income, contract duration (‘permanent’ vs. ‘temporary’) and contract type (‘full-time’ vs. ‘part-time’). Burnout Types Subjects were then asked to complete the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ or BCSQ-36 (Spanish version)17. This questionnaire (Annexes 1 and 2) consists of 36 items distributed into 3 scales and 9 subscales. The frenetic scale consisted of the involvement (e.g., “I react to difficulties in my work with greater participation”), ambition (e.g., “I have a strong need for important achievements in my work”) and overload (e.g., “I overlook my own needs to fulfil work demands”) dimensions. The underchallenged scale consisted of the indifference (e.g., “I feel indifferent about my work and have little desire to succeed”), lack of development (e.g., “My work doesn't offer me opportunities to develop my abilities”) and boredom (e.g., “I feel bored at work”) dimensions. Finally, the worn-out scale consisted of the neglect (e.g., “When things at work don't turn out as well as they should, I stop trying”), lack of acknowledgement (e.g., “I think my dedication to my work is not acknowledged”) and lack of control (e.g., “I feel the results of my work are beyond my control”) dimensions. Subjects had to indicate the degree of agreement with each of the statements presented according to a Likert-type scale with 7 response options, scored from 1 (totally agree) to 7 (totally disagree). The scores for the scales were calculated as the sum of the scores obtained in their subscales. Results are presented in scalar scores. The internal consistency was: frenetic α = 0.84 (involvement α = 0.80, ambition α = 0.89, overload α = 0.86); underchallenged α = 0.92 (indifference α = 0.88, lack of development α = 0.88, boredom α = 0.86); worn-out α = 0.87 (neglect α = 0.86, lack of acknowledgement α = 0.88, lack of control α = 0.81). The convergence between the BCSQ-36 and MBI-GS questionnaires is adequate, given that the former provides a broader definition that is especially useful from a clinical perspective17. Data analysis The continuous sociodemographic and occupational variables were categorised into groups that were coherent with the original profile characterisations1,8-13,15. The former variables were introduced into the analysis as dummy variables as follows: age (< 35, 35-50, > 50), number of hours worked per week (< 35 hours, 35-40 hours, > 40 hours), length of service in years (< 4 years, 4-16 years, > 16 years), monthly income (under €1,200, €1,200-2,000, over €2,000. A general and by-occupation 145 Risk factors associated with different burnout types Chapter 4 descriptive analysis was initially made of the participating subjects' sociodemographic and occupational features, using percentages to summarise the categorical variables and the χ2 contrast test to assess differences in percentages. Means, standard deviations, medians, interquartile ranges and minimum-maximum values were utilised to describe the distribution of data collected using the BCSQ-36 scales and subscales. Maslach and Jackson43, followed by Maslach, Jackson and Leiter44, considered burnout dimensions to be continuous variables. These variables could be used to express the degree of syndrome severity in three levels, namely low, intermediate and high, as a result of dividing the sample into three groups of equal size (33% of subjects), with each dimension classified according to the terciles. Among other criteria45,46, a number of authors have interpreted these scores from a dichotomous point of view for the purpose of distinguishing those subjects with serious burnout symptoms from other individuals. Accordingly, it was suggested that the high scoring subjects would be those above the third quartile (25% of subjects) for each of the dimensions47,48. This approach was used in this study. The advantage of using this type of dichotomous criterion is that it also allows potential problems arising from small samples to be attenuated for subjects in the considered cases. Therefore, in the absence of previously established cut-off points for the BCSQ-36 with a clinical criterial benchmark, those participants situated above sample percentile 75 (P75) in each of the profiles (questionnaire scale scores) were defined as ‘high score’ participants, whereas those situated below this level were considered ‘low score’ participants in the variable ‘status’47. In the bivariate analysis, the possible association between the presence or absence of burnout types with each of the variables of interest was evaluated by means of a simple logistic regression (LR) model, which provided a raw odds ratio (OR), and its 95% confidence interval (CI) estimation. The statistical significance of the association was assessed using the Wald test. Factors that gave a statistically significant result in the bivariate analysis (p < 0.05) were then included in a multivariate LR model. Estimates were provided for ORs adjusted for the variables included in the multivariate model and their 95% CIs. The statistical significance of adjusted ORs was evaluated using the Wald test. Linear trend p values were also calculated in those variables that had originally been measured continuously and had given significant results in the multivariate model. They were introduced into the model without being stratified. The fit of each multivariate model was evaluated with the Hosmer-Lemeshow χ2 goodness-of-fit test, and its discriminatory power by means of the area below the ROC curve, taking into account the forecast probabilities and the variable status (high score/low score), with a cut-off point at p = 0.5. All of the tests were 146 Chapter 4 Risk factors associated with different burnout types bilateral and were performed with a significance level of α < 0.05. Data analysis was performed with the SPSS-15 statistical software package. Table 9: Sociodemographic and occupational characteristics TOTAL (n=409) TRS (n=176) ASP (n=191) TRA (n=42) p* Age <0.001 <35 years 29.5% 23.8% 19.8% 97.6% 35-50 years 57.0% 59.3% 66.8% 2.4% >50 years 13.5% 16.9% 13.4% - Sex 0.728 male 44.4% 42.4% 45.2% 48.8% Stable Relationship 0.456 no 21.9% 19.2% 23.4% 26.8% Children <0.001 no children 50.1% 47.6% 42.3% 97.4% Education <0.001 secondary 15.5% 0.6% 31.9% 2.5% university 52.1% 28.5% 65.4% 90.2% doctorate 32.4% 70.9% 2.7% 7.3% Hours per week <0.001 <35 h/wk 40.6% 16.8% 65.9% 22.5% 35-40 h/wk 26.8% 24.8% 27.9% 30.0% >40 h/wk 32.6% 58.4% 6.2% 47.5% Length of service <0.001 <4 years 18.5% 10.5% 12.2% 80.5% 4-16 years 44.6% 49.4% 45.7% 19.5% >16 years 36.9% 40.1% 42.1% - Monthly income <0.001 <€1,200 31.1% 19.5% 26.1% 97.6% €1,200-2,000 42.1% 27.6% 66.3% 2.4% >€2,000 26.8% 52.9% 7.6% - Contract duration <0.001 permanent 63.6% 69.2% 72.3% - Contract type 0.006 full-time 93.8% 93.6% 96.3% 82.9% TRS = Teaching or Research Staff; ASP = Administration or Service Personnel; TRA = Trainees. *p value for χ2 contrast test. 147 Risk factors associated with different burnout types Chapter 4 Results Characteristics of the study participants The final sample consisted of n = 409 participants, which represents a response rate of 25.6%. The response rate was distributed as follows: 19.3% teaching and research staff, 36.5% administration and service personnel and 25.8% trainees. The mean age of participants was 40.51 years (SD = 9.09); 44.4% were males, and 21.9% were not in a stable relationship. A total of 42.9% worked as TRS, 46.9% as ASP and 10.2% were TRA. Table 9 shows the participants' general and by-occupation characteristics. The TRS group included subjects with higher qualifications and higher income (p < 0.001). The ASP group had the lowest number of work hours per week (p < 0.001). The TRA group was clearly different from the ASP and TRS groups, having the lowest age, the highest proportion of subjects with no children, the shortest length of service, no permanent contracts (p < 0.001) and the lowest prevalence of full-time work (p = 0.006). Table 10: Descriptive statistics for the BCSQ-36 scales and subscales BCSQ-36 Md SD Mdn Q1 Q3 min max Frenetic sub-type 4.12 0.80 4.00 3.58 4.58 2.25 7.00 Involvement 4.92 0.84 5.00 4.50 5.25 2.00 7.00 Ambition 3.91 1.20 3.75 3.00 4.75 1.00 7.00 Overload 3.53 1.29 3.25 2.75 4.50 1.00 7.00 Underchallenged sub-type 3.12 1.15 3.00 2.33 3.83 1.00 6.75 Indifference 2.58 1.20 2.50 1.75 3.00 1.00 7.00 Boredom 3.04 1.40 3.00 2.00 3.87 1.00 7.00 Lack of Development 3.73 1.37 3.50 3.00 4.56 1.00 7.00 Worn-out sub-type 3.79 0.90 3.83 3.17 4.33 1.33 6.42 Lack of Control 4.44 1.17 4.50 3.50 5.25 1.20 7.00 Lack of Acknowledgement 4.42 1.42 4.50 3.25 5.50 1.00 7.00 Neglect 2.52 0.90 2.75 2.00 3.00 1.00 5.50 Md = mean; SD = standard deviation; Mdn = median; Q1/Q3 = inter-quartile range; min/max = minimum and maximum score. Descriptive results 148 Table 10 shows the descriptive statistics for the BCSQ-36 scales and subscales. The highest scores were found for the frenetic subtype (Md = 4.12; SD Chapter 4 Risk factors associated with different burnout types = 0.80), followed by the worn-out subtype (Md = 3.79; SD = 0.90) and finally the underchallenged subtype (Md = 3.12; SD = 1.15), while dispersion values occurred in the reverse order from highest to lowest. The values from the scales did not occupy the entire range of possible responses, with special mention given to the minimum values for the involvement subscale (min = 2.00) and the maximum values for the neglect subscale (max = 5.50). Burnout type, sociodemographic and occupational risk factors Table 11 shows the raw and adjusted ORs for the frenetic burnout type. Only the number of hours worked per week and the type of working hours showed statistical significance in the multivariate model for this profile. Specifically, those participants working more than 40 hours per week had a greater likelihood of having a high score than those who worked less than 35 hours per week (adjusted OR = 5.69; 95% CI = 2.52-12.82). In addition, those who worked parttime were more likely to have a high score than those in full-time employment (adjusted OR = 3.30; 95% CI = 1.12-9.74). The linear trend test for the number of hours worked per week provided a significant result (χ2 = 22.56; p < 0.001). No significant differences were found between the observed and expected differences when the Hosmer-Lemeshow test was applied (χ2 = 3.54; p = 0.896). The area under the ROC curve was 0.74 (95% CI = 0.68-0.80; p < 0.001). Table 12 shows the raw and adjusted ORs for the underchallenged burnout type. Only gender and occupation variables kept their statistical significance in the multivariate analysis for this profile. Specifically, the ASP group had a greater likelihood of having a high score than did the TRS group (adjusted OR = 2.85; 95% CI = 1.16-7.01), as did males compared to females (adjusted OR = 2.16; 95% CI = 1.31-3.55). No significant differences were found between the observed and expected differences for the multivariate model of the ‘underchallenged’ profile when the Hosmer-Lemeshow test was applied (χ2 = 2.83; p = 0.945). The area under the ROC curve was 0.68 (95% CI = 0.61-0.74; p < 0.001). Table 13 shows the raw and adjusted ORs for the worn-out burnout type. Statistical significance was found in the multivariate model for the length of service in the organisation, being in a stable relationship, children and level of education. Subjects who had been working between four and sixteen years were more likely to have a high score (adjusted OR = 3.44; 95% CI = 1.34-8.86), as were those with more than sixteen years of service (adjusted OR = 4.56; 95% CI = 1.47-14.16), when compared to those who had worked for fewer than four years. This result was also the case with workers who were not in stable 149 Risk factors associated with different burnout types Chapter 4 relationships compared to those who were (adjusted OR = 1.91; 95% CI = 1.053.45) and in those who did not have children compared to those who did (adjusted OR = 1.90; 95% CI = 1.09-3.31). However, those subjects with a university education showed a lower likelihood of this type of burnout compared to those with only secondary education or lower (adjusted OR = 0.48; 95% CI = 0.24-0.96). The linear trend test for the length of service showed a significant result (χ2 = 4.84; p = 0.028). No significant differences were found between the observed and expected differences when the Hosmer-Lemeshow test was applied (χ2 = 8.37; p = 0.301). The area under the ROC curve was 0.70 (95% CI = 0.640.76; p < 0.001). Discussion This study is the first to our knowledge that suggests the existence of associations between the different burnout subtypes (classified according to the degree of dedication to work) and the different sociodemographic and occupational characteristics that are congruent with the definition of each of the subtypes. The results of this work assist the clinical differentiation of subtypes by introducing sociodemographic and occupational variables into the differential burnout model as specific risk factors that are easy to identify. They also facilitate an understanding of the clinical phenomenology of the profiles, encouraging future working hypotheses of a causal nature to be considered among the variables and enabling more specific interventions to be developed for the syndrome. 150 The variables ‘number of hours worked per week’ and ‘contract type’ showed significance in the adjusted model for the "frenetic" burnout subtype. Those employees who invested more than forty hours per week in their jobs had a greater risk of presenting this type of burnout compared to those working fewer than thirty five hours. The number of hours worked per week was associated directly and linearly with the frenetic burnout sub-type in such a way that when the number of hours was increased, so was the risk of developing this burnout profile. This variable seems to be the key factor in the configuration of this profile and could contribute to the development of the syndrome by increasing worker exhaustion levels15,17,31-34. Data regarding contract type show that workers in part-time employment present a higher risk of having this burnout subtype compared to full-time employees. This result may seem contradictory, but this is not the case when we consider that these subjects tend to have several jobs at the same time (e.g., adjunct lecturers and students on traineeships), which is associated with burnout syndrome in general49. All of these results are consistent Capítulo 8 Discusión general cronificación del síndrome, por medio de un mecanismo de retroalimentación positiva44,62. El sentimiento de culpa que lleva asociado el tipo de burnut frenético, gira en torno a la perspectiva de no poder alcanzar los objetivos previamente establecidos21. A causa de la ambición y la necesidad de logros que lo caracterizan, este perfil parece adoptar un patrón de afrontamiento activo, que le lleva a invertir todo el esfuerzo necesario hasta superar las dificultades. Un punto esencial de la fenomenología de este perfil, vendría a ser pues, el hecho de tratar de alcanzar los objetivos propuestos, con particular vehemencia. La sólida convergencia observada entre el subtipo sin-desafíos y la dimensión estándar cinismo37, así como las relaciones existentes entre el burnout en general y algunos factores antecedentes del síndrome, como la monotonía o las características de la tarea24,27,28, hicieron pensar que tal vez un factor de riesgo ocupacional de este subtipo de burnout, podría ser el hecho de dedicarse mayoritariamente a ocupaciones de índole burocrática, con tareas rutinarias o repetitivas. Los resultados del estudio confirmaron tal hipótesis, puesto que el personal de administración y servicios, obtuvo un riesgo mayor de presentar el subtipo de burnout sin-desafíos, comparado con aquellas ocupaciones más creativas como la docencia o la investigación. Este resultado es coherente con la definición general del perfil sin-desafíos, caracterizado por el desinterés, el tedio y la percepción de ausencia de gratificaciones a nivel personal. Dicho perfil, parece encontrarse atrapado en su propia ocupación laboral, está desencantado por las características de la tarea que ha de desempeñar y presenta sentimientos de culpa, por la ambivalencia que le generan sus deseos de cambio21. En general, parece haber perdido de vista su derecho natural a experimentar necesidades de desarrollo o crecimiento personal y profesional, tratando de perseguirlas15,21. La fuerte convergencia reconocida entre el subtipo de burnout desgastado y la dimensión estándar ineficacia37, así como las relaciones observadas entre el burnout en general y la exposición a entornos que no favorecen la satisfacción o el compromiso63-65, permitieron plantear la hipótesis de que tal vez un factor de riesgo ocupacional específico del perfil desgastado, podría ser el tiempo de servicio dentro de una misma estructura organizativa, como medida del posible efecto del sistema de contingencias. Los resultados del estudio, confirmaron esta hipótesis, ya que aquellas personas que más tiempo llevaban trabajando dentro de la estructura universitaria, presentaron un riesgo mayor de padecer altas puntuaciones en el perfil desgastado, lo cual permite comprender el impacto negativo que una determinada organización del trabajo, puede ejercer sobre los empleados64. Aunque no siempre este tipo de influencia habrá de ser necesariamente negativa55,66, y en última instancia, dependerá del tipo de 253 Discusión general Capítulo 8 ordenamiento67,68 y de los estilos de comunicación establecidos en el lugar de trabajo65. En general, nuestros resultados, van en la línea de lo expuesto en la definición del subtipo desgastado, un perfil de burnout caracterizado por sentimientos de impotencia y ausencia de gratitud, que adopta estilos de afrontamiento pasivo, y que se siente culpable por no cumplir con las responsabilidades de su puesto21. En general, el establecimiento de relaciones entre los distintos subtipos de burnout y las variables ocupacionales mencionadas, ha facilitado la comprensión de las singularidades de los perfiles, permitiendo avanzar igualmente en su reconocimiento, al introducir variables de fácil evaluación o identificación. Una definición breve [A brief definition] La definición incluida en el BCSQ-36, puede resultar muy útil para la evaluación de aspectos determinantes del burnout, tanto desde un punto de vista clínico, como también organizativo37. Esto es así, puesto que provee un marco interpretativo del síndrome, que supera las posibilidades ofrecidas por la mera evaluación individual de los síntomas clásicos1. El BCSQ-36, permite identificar diferentes fuentes de estrés o de malestar en el trabajo, relativas al individuo, a la tarea a desempeñar o a la propia organización. Es por ello, que extiende las posibilidades de intervención sobre dichas esferas, de manera simultánea, ampliando la probabilidad de obtener resultados exitosos4,8,69. La propuesta tipológica del burnout, desarrollada en la presente disertación, se encuentra bajo el área de influencia de las teorías del intercambio social. Desde esta perspectiva, el bienestar en el puesto de trabajo, se ve condicionado por la relación entre los esfuerzos invertidos y las recompensas obtenidas. En este sentido, el burnout lleva consigo cierta percepción de desventaja o falta de proporción, entre lo que uno invierte, y lo que recibe a cambio17,70. Ante este desequilibrio, el subtipo frenético, reaccionaría trabajando más y más hasta llegar al agotamiento, tratando así de maximizar las ganancias. En el otro extremo, el subtipo desgastado, reduciría el esfuerzo o la dedicación y actuaría de forma negligente, tratando de minimizar al máximo sus inversiones. El subtipo sindesafíos, afrontaría el desequilibrio con una actitud indiferente, ante la idea de que el valor personal que aporta al trabajo, dada su capacidad o su formación, es excesivo respecto a las gratificaciones que obtiene en contrapartida14,17,18. En el fondo, todos ellos se encuentran inmersos en un intento por restaurar el equilibrio perdido, entre lo que dan y lo que reciben, puesto que dicho desequilibrio resulta muy estresante71, y de hecho se encuentra en la base de una gran cantidad de 254 Capítulo 8 Discusión general trastornos emocionales70,72,73. Ninguno de los subtipos es capaz de ver con claridad, que un individuo absolutamente entregado al trabajo, que excluye todo lo demás, se sentirá inevitablemente objeto de abusos, mientras que un sujeto que reduce drásticamente su compromiso, no encontrará recompensas suficientes que hagan del trabajo algo que merezca la pena17. Esta nueva forma de entender el burnout, dominada por una visión fenomenológica del trastorno, aclara en buena medida su etiología, aunque a costa de extender el concepto hacia áreas que, desde un punto de vista clásico, serían consideradas más bien prodromos del síndrome. Con objeto de acercar la perspectiva tipológica a un entendimiento clásico del trastorno, mediante el estudio: ‘Una definición breve del burnout mediante subtipos clínicos’74, se ha presentado el ‘Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout’ (BCSQ-12), como una nueva definición que podría constituir una suerte de intersección entre ambas aproximaciones. El BCSQ-12, esta formado por las dimensiones: sobrecarga, falta de desarrollo personal y abandono, pertenecientes a los subtipos: frenético, sindesafíos y desgastado, respectivamente. Se trata de los factores del modelo tipológico, con mayor validez convergente respecto a la definición estándar, al mismo tiempo que mayor validez discriminante presentan a la hora de diferenciar los perfiles37. Dichas dimensiones, han mostrado una excelente fiabilidad por consistencia interna, así como una gran validez de constructo y una buena capacidad discriminativa, en relación a la conceptualización clásica. La sobrecarga, es un factor etiológico del burnout que ha sido referido en reiteradas ocasiones75-77, y constituye una propiedad característica del subtipo frenético21,37. Como ya se ha dicho, este perfil asume un volumen de trabajo excesivo, dejando de lado las necesidades personales e incluso la propia salud14,18,19. En un intento por conseguir los mejores resultados, los trabajadores incluidos en este perfil, se ven sometidos a un nivel de demandas y compromisos tan alto, que terminan agotados78-80. La falta de desarrollo, propia del subtipo sindesafíos, es una condición que puede estar impuesta en gran medida por las características de la tarea, y se ve acentuada por una forma de trabajar superficial o sin interés21,37. Lleva consigo cierta ausencia de significado, y se encuentra muy relacionada con la presencia de actitudes cínicas, constituyendo un importante factor de riesgo del burnout22,27,81, debido a los sentimientos de frustración que origina por la escasez de desafíos82. El abandono, es característico del subtipo desgastado, ya que dicho perfil intenta optimizar las recompensas obtenidas en el trabajo, mediante la reducción de los esfuerzos invertidos14,18,19, y se ve acentuado por las experiencias de indefensión aprendida, en el contexto organizativo54. Lleva consigo una fuerte ruptura del compromiso, debido a la erosión de las expectativas 255 Discusión general Capítulo 8 de eficacia que supone la ausencia de control, así como por la percepción de falta de reconocimiento de los esfuerzos79,83. El resultado, es una situación que plantea al empleado serias dificultades a la hora de modular y mantener conductas responsables, con un acusado descenso de la productividad84,85. Las dimensiones: sobrecarga, falta de desarrollo personal y abandono, que constituyen el BCSQ-12, permitieron ir más allá que las dimensiones estándar: agotamiento, cinismo e ineficacia, en el establecimiento de diferencias entre las distintas ocupaciones de los trabajadores de universidad. Esto, permitió comprender mejor el tipo de malestar que podría ser característico en cada una de ellas. Así, el personal docente e investigador, mostró los mayores niveles de sobrecarga, sugiriendo cierta tendencia a la escasez de tiempo y al agotamiento, como consecuencia de la persecución de objetivos. Sin embargo, el personal de administración y servicios, presentó las mayores puntuaciones en falta de desarrollo, tal vez como consecuencia de la monotonía propia de un trabajo burocrático y mecánico. Los becarios, fueron el estrato con menores niveles de abandono, probablemente como resultado de su escasa exposición temporal a la rigidez de la estructura organizativa, de la institución para la cual trabajan. El BCSQ-12, parece ser un instrumento oportuno para la identificación breve del tipo de burnout experimentado, con adecuadas propiedades desde un punto de vista estructural, y con una validez convergente-discriminante más que satisfactoria. Si tenemos en cuenta la serie de inconsistencias presentadas por los cuestionarios estándar al uso44,86, el BCSQ-12, se presenta como una definición del burnout alternativa y tal vez más sólida, desde un punto de vista psicométrico. No obstante, es necesario continuar investigando en otro tipo de ocupaciones laborales. La evidencia muestra que los niveles de satisfacción en el trabajo, tienen una influencia decisiva sobre la salud de los trabajadores9. La investigación futura aclarará si esta nueva perspectiva, más centrada en el tipo de malestar experimentado, es capaz de producir intervenciones efectivas sobre el burnout y sobre el bienestar general de los trabajadores. Poder explicativo [Explanatory power] Para poder alcanzar un entendimiento completo del síndrome de burnout, hemos de prestar especial atención, al modo a través del cual cada individuo se ve afectado crónicamente, por la pesadumbre de sufrir estrés en el trabajo87,109. Para ello, es necesario tomar en consideración las particularidades del trabajador, su personalidad y estilos de afrontamiento, pero también las características de la tarea que ha de desempeñar, así como las del propio entorno organizativo. Y es 256 Capítulo 8 Discusión general que el burnout, es el resultado de una práctica social, en un determinado contexto cultural y económico, por lo que presenta cierta complejidad88. Gracias al análisis de los casos clínicos presentados por Farber, hemos identificado diferentes vías a través de las cuales se manifiesta el burnout. Todas ellas, pueden ser evaluadas mediante el BCSQ-36, a partir de una valoración completa los subtipos: frenético, sin-desafíos y desgastado, o utilizando la versión reducida del BCSQ-12, mediante la estimación de las propiedades: sobrecarga, falta de desarrollo personal y abandono, características de los tres subtipos, respectivamente. La definición clásica del burnout, exhibe una visión unitaria (aunque tridimensional) del síndrome, mediante las dimensiones: agotamiento, cinismo e ineficacia, fuertemente asociadas entre sí1,7,53. Por el contrario, la aproximación tipológica, contrasta fuertemente con dicha definición, al reconocer diferentes formas de manifestar el trastorno, posibilitando así la evaluación y el desarrollo de intervenciones más ajustadas a las características de cada caso37,54,74. Con ello, no se pretende diferenciar entre casos clínicos y no-clínicos de burnout, sino que lo que se intenta es poder aportar información relevante, desde un punto de vista clínico14-19,21,36. Para ello, esta nueva perspectiva del burnout, trata de subrayar algunas características modificables de los subtipos, que han sido descritas en la literatura como factores antecedentes de los síntomas clásicos, y que contribuyen al desarrollo diferencial del trastorno. Puesto que la extensión de la definición presentada en el BCSQ-36 y BCSQ-12, resulta sensiblemente distinta, con el estudio: ‘Poder explicativo de dos modelos de tipos de burnout’, se propuso estimar y comparar la capacidad explicativa de ambas definiciones, la extensa y la breve, evaluando la contribución individual de las propiedades que las constituyen, con objeto de establecer su posible utilidad diferencial. Tanto el BCSQ-36 como el BCSQ-12, fueron capaces de capturar una gran proporción de la información, contenida en las dimensiones criterio de la definición clásica del burnout. La capacidad explicativa de ambos modelos, resultó más que satisfactoria, y como era de esperar, la del BCSQ-36 fue mayor al compararla con la ofrecida por el BCSQ-12. Todos los factores de ambos modelos, contribuyeron de forma significativa, en la explicación de alguna de las dimensiones clásicas. En especial, la falta de control y la indiferencia, contribuyeron de forma significativa en la explicación de todas ellas, por lo que podrían jugar un importante papel en el desarrollo sintomático del síndrome de burnout, en términos generales. La sobrecarga, propia del subtipo frenético, fue el factor que más contribuyó en la explicación del criterio agotamiento, aunque la falta de control, también lo explicó en buena medida. Este resultado, es coherente con el modelo de las demandas y el control79, según el cual la combinación de altas demandas y un 257 Discusión general Capítulo 8 control bajo sobre ellas, causaría un gran malestar entre los empleados. También va en la línea de lo expuesto en el modelo de las áreas de la vida laboral89, puesto que dicho modelo, propone ambos factores como importantes correlatos del burnout. Asimismo, se encuentra presente en el recientemente actualizado modelo de las demandas y los recursos77, que añade los recursos personales a todo lo anterior, como un importante mediador en el proceso de desarrollo del síndrome. En definitiva, nuestros hallazgos, permiten observar el estrés crónico bajo el prisma del exceso de trabajo y de la falta de control sobre los resultados, o sobre la toma de decisiones, con la subsiguiente posible aparición de fatiga, y con el desarrollo en última instancia de trastornos de tipo emocional24,90-94. Por otra parte, la indiferencia inherente al subtipo sin-desafíos, fue la característica de los subtipos que más contribuyó en la explicación del criterio estándar cinismo, siendo que la falta de desarrollo, propia del mismo perfil, también lo hizo de manera importante. Para comprender este resultado, tenemos que entender que, del mismo modo que un nivel de demandas excesivo, puede resultar “tóxico” para el individuo95, un nivel de demandas laborales bajo, puede dar lugar a la ausencia de nuevos desafíos en el puesto, creando indiferencia, aburrimiento y sentimientos de frustración82. Esta posibilidad, ha sido apuntada ya en varios estudios, todos los cuales coinciden en señalar que la monotonía puede resultar estresante, llegando a funcionar como un importante antecedente del burnout27,28,51. La indiferencia y el cinismo, por su parte, podrían reducir aún más la satisfacción, el interés y la productividad, en este tipo de trabajadores31,96,97. Por último, el abandono del subtipo desgastado, fue la propiedad que mejor explicó el criterio clásico ineficacia, aunque también lo consiguió la falta de ambiciones. Estos resultados, pueden ser explicados en el marco de la teoría de la cognición social, si consideramos que en ausencia de auto-eficacia percibida el rendimiento puede verse gravemente amenazado, quizá como resultado de la ausencia de perspectivas de promoción o mejora, o por las dificultades que el individuo puede encontrar a la hora de manejar el estrés84,98-101. Tal y como propone el modelo demandas-recursos, el tipo de respuesta frecuentemente adoptada por los trabajadores con burnout, cuando han de afrontar sentimientos de frustración en el trabajo, suele ser una progresiva disminución de los niveles de compromiso77. Este aspecto del síndrome, puede ser la piedra angular que tal vez permita explicar las diferencias entre los subtipos, desde un punto de vista procesual o longitudinal21,37. Dichas diferencias, contempladas en el BCSQ-36 y BCSQ-12, no son tenidas en cuenta en los modelos previos del burnout. En general, el BCSQ-36, podría ser utilizado en los servicios de salud mental, puesto que provee una buena cantidad de información, útil a la hora de establecer 258 Capítulo 8 Discusión general cursos específicos de intervención terapéutica. Por su parte, el BCSQ-12, podría ser utilizado como una medida de cribado en las consultas de atención primaria, debido a su gran simplicidad y funcionalidad. Ambas definiciones, al incorporar las percepciones del individuo sobre sus condiciones de trabajo, permiten una descripción de la historia de cada caso particular, en función del tipo de malestar experimentado, por lo que resultan más comprehensivas que la definición estándar. Las diferencias observadas entre las propiedades que conforman los subtipos, a la hora de explicar las dimensiones estándar, sugieren una serie de patrones que ayudan a entender la idiosincrasia particular de cada perfil clínico, favoreciendo el desarrollo de tratamientos específicos. Los resultados de las intervenciones sobre el burnout disponibles hasta el momento, no son del todo prometedores, aunque se necesita más investigación al respecto para concluir con suficiente apoyo empírico4,10,69. Tal vez el diseño de tratamientos más específicos, fundamentados en una definición del síndrome utilizando subtipos clínicos, pueda incrementar la efectividad de las futuras intervenciones. Una definición para estudiantes [A definition for students] Aunque el burnout tiende a ser más prevalente en profesiones de tipo asistencial o de servicios, en general, ha sido observado en todo tipo de ocupaciones102, incluso entre estudiantes universitarios103. En éstos, parece estar presente de manera especial en carreras que prestan servicios sanitarios, como la medicina104 y la enfermería105. Los estudiantes odontólogos, también presentan un gran riesgo de desarrollar el trastorno, debido a la naturaleza de su práctica clínica. El período de formación de los dentistas, y particularmente sus prácticas, han sido documentados como importantes fuentes de estrés106-108. Debido a la validez que el BCSQ-12 presenta, para el reconocimiento de los diferentes subtipos de burnout74, con el estudio: ‘Una definición breve de los subtipos de burnout para estudiantes’, hemos propuesto una adaptación de dicho instrumento para ser aplicado entre la población estudiantil. Utilizando una muestra de estudiantes de odontología, fueron evaluadas la estructura factorial del nuevo cuestionario, su consistencia interna y su validez convergente-discriminante. También fueron estimados posibles factores ocupacionales de riesgo, asociados al desarrollo de cada uno de los perfiles de burnout, en su consideración abreviada. Este ha sido el primer estudio en el que se ha propuesto una adaptación abreviada del modelo tipológico del burnout, para su posible aplicación en estudiantes, por medio del ‘Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout Versión estudiantes’ (BCSQ-12-SS). Los ítems que componen esta adaptación, mostraron buenas propiedades psicométricas40,109. La estructura factorial del BCSQ-12-SS, 259 Discusión general Capítulo 8 replicó la propuesta teórica original fundamentada en el cuestionario BCSQ-1274, con tres claros componentes, a saber: sobrecarga, falta de desarrollo personal y abandono. Todos ellos, mostraron una consistencia interna adecuada, lo cual evidencia la precisión del instrumento. Por otro lado, el nivel de asociación encontrado entre estos componentes, fue sensiblemente menor al hallado entre ellos y las dimensiones estándar, lo cual habla en favor de su validez discriminante39. La validez convergente entre las dimensiones sobrecarga y agotamiento, entre falta de desarrollo personal y cinismo, y entre abandono e ineficacia, resultó moderadamente alta en todos los casos, replicando lo hallado en otros estudios con muestras multiocupacionales de trabajadores37,74. Ya hemos dicho que la sobrecarga, es una propiedad fundamental del tipo de burnout frenético, y en tal caso, se encuentra presente entre aquellos estudiantes ambiciosos que, tratando de atender las demandas de su actividad estudiantil, se ven comprometidos hasta el límite de abandonar incluso la salud y la vida personal21,26,37. Esta propiedad, además de encontrarse asociada de forma directa con el estándar agotamiento, también se vio relacionada con la variable ocupacional ‘número de horas semanales dedicadas al estudio’, de manera que, ante una mayor cantidad de horas de estudio, se observó una probabilidad mayor de presentar altas puntuaciones en sobrecarga. Este resultado, se encuentra en la línea de la propia definición del perfil frenético, así como en la de los resultados obtenidos en otros estudios, con otro tipo de muestras54-58,110. La falta de desarrollo, es una propiedad central del subtipo sin-desafíos, y está presente en aquellos estudiantes que no se realizan personalmente en sus estudios, y que consideran incluso la idea de cambiarse a otra carrera que permita expresar mejor su talento21,26,37. Además de relacionarse con la dimensión estándar cinismo, la falta de desarrollo, se vio asociada también con la variable campus de procedencia, de modo que los estudiantes pertenecientes a la universidad de mayor tamaño, obtuvieron una probabilidad mayor de desarrollar altas puntuaciones en falta de desarrollo. Este resultado, podría ser explicado en función de la importancia concedida a los aspectos más formales de la enseñanza, posiblemente mayor en aquellos campus de tamaño extenso, ya que la realización de tareas de tipo mecánico o sutinario54, parece promover el desarrollo del burnout, en especial del perfil sin-desafíos25,27,28. El abandono, característico del subtipo de burnout desgastado, estaría presente en aquellos estudiantes con sentimientos de falta de control sobre los resultados del estudio, y de falta de reconocimiento de sus propios esfuerzos, por lo que tenderían a abandonar finalmente sus responsabilidades21,26,37. Además de relacionarse con la dimensión estándar ineficacia, el abandono, se vio asociado al 260 Capítulo 8 Discusión general número de asignaturas suspendidas en el semestre anterior, de manera que, a mayor cantidad de asignaturas suspensas, mayor fue la probabilidad de presentar altas puntuaciones en abandono. Esto es comprensible, si entendemos que la negligencia suele ser el resultado de adoptar estrategias de afrontamiento pasivo al afrontar los obstáculos, lo cual disminuye la percepción de eficacia y aumenta la tendencia a “tirar la toalla” frente a las dificultades84,85,98,99,111,112. Los hallazgos encontrados en este estudio resultan interesantes, puesto que refuerzan y complementan los resultados obtenidos en otros trabajos, que han estudiado los tipos de burnout desde una perspectiva ocupacional diferente. En general, el BCSQ-12-SS, representa una mejora respecto a la definición estándar aplicada en estudiantes, puesto que posibilita la caracterización del tipo de burnout experimentado, mediante una rápida identificación de su perfil clínico. Esta labor, se ve facilitada, si tenemos en cuenta también la naturaleza de las asociaciones encontradas entre las propiedades de los perfiles, y las variables ocupacionales referidas arriba. Dichas asociaciones, ayudan a comprender mejor la idiosincrasia de cada uno de los perfiles, favoreciendo el desarrollo de intervenciones preventivas específicas, en un momento clave como es el periodo formativo de los futuros profesionales, tal y como ha sido demandado desde otros estudios113,114. Limitaciones [Limitations] El trabajo que hemos venido exponiendo, no está exento de limitaciones. A continuación, vamos a tratar de explicitarlas, al objeto de aclarar el verdadero alcance de los esfuerzos realizados en función de dichas constricciones. En primer lugar, el marco teórico interpretativo desarrollado inicialmente, no estuvo libre de excepciones, puesto que algunos casos clínicos mostraron una configuración de características, que no se ajustó exactamente al modelo propuesto21. Por ejemplo, fueron encontrados sentimientos de falta de control en un caso de burnout clasificado como frenético18, así como de falta de reconocimiento en un caso de burnout sin-desafíos14, siendo que ambas características son más bien propias del subtipo desgastado. También, se observó que algunos sujetos con este último perfil, paradójicamente, podrían haber sido personas muy dedicadas al comienzo de su carrera profesional15. Y es que para “quemarse”, primero hay que “encenderse”, es decir, que un elevado compromiso en un primer momento, no se encontraría libre de derivar más tarde en un grave proceso de desgaste y pérdida de significado44. Esta idea, fue subrayada ya por Farber tras sus primeras observaciones clínicas, al señalar la posibilidad de que los sujetos afectados, pudiesen verse desplazados en el tiempo, de un perfil clínico 261 Discusión general Capítulo 8 a otro14-19. Si entendemos la tipología del burnout como una sucesión de etapas, caracterizadas por una progresiva disminución en los niveles de dedicación, podríamos facilitar la integración de las inconsistencias mencionadas en torno a un eje longitudinal temporal. Esto, también nos permitiría contemplar el subtipo frenético, el menos aquejado por los síntomas del burnout desde un punto de vista clásico, e incluso del perfil sin-desafíos, algo más afectado aunque no tanto como el perfil desgastado, como fases preliminares del síndrome en las que ya se manifiesta de algún modo el trastorno, por lo que necesariamente habrían de ser reconocidas, algo que los modelos estándar no parecen llevar a buen término. No obstante, hasta el momento, la hipótesis longitudinal es una interpretación de la tipología que no ha podido ser debidamente contrastada, por cuestiones metodológicas de diseño. La naturaleza transversal del diseño utilizado en los trabajos presentados, exige ser cautelosos, a la hora de establecer conclusiones sobre la etiología de los subtipos, o sobre su posible desarrollo longitudinal, en torno a un orden decreciente de los niveles de dedicación. Es cierto que, las variables ocupacionales propuestas como factores de riesgo, ejercieron su efecto con anterioridad al momento de la medida, cumpliendo así con la premisa de precedencia temporal, que exige todo establecimiento de relaciones causales entre distintas variables115. Incluso fueron observadas asociaciones con tendencia lineal tipo dosis-respuesta entre ellas, lo cual soporta el establecimiento de dichas hipótesis como heurístico de cara a futuras investigaciones, que se propongan como meta establecer un esquema explicativo más sólido116,117. Pero, por el momento, es necesario desarrollar estudios longitudinales que utilicen varios momentos de medida, a modo de oleadas, al objeto de contrastar adecuadamente todas estas propuestas. En otro orden de cosas, hemos visto que las encuestas conducidas a través de Internet, obtuvieron una tasa de respuesta relativamente baja, habiendo recibido solamente uno de cada cuatro envíos. Dicha proporción, podría parecer reducida, pero en realidad se encuentra dentro de lo esperado, si consideramos los resultados habitualmente obtenidos en este tipo de encuestas on-line118,119. Debido a que éste inconveniente, fue tenido en cuenta ya en el diseño del estudio, los tamaños muestrales finalmente alcanzados fueron elevados, y se encontraron dentro de lo estimado inicialmente para las diversas pruebas de contraste, permitiendo llevar adelante cada análisis con la necesaria potencia estadística120,121. Hemos de reconocer, que la tasa de respuesta obtenida, podría traer consigo sesgos de representatividad si tratásemos de establecer valores de prevalencia, pero no parece afectar del mismo modo sobre la evaluación de patrones, o de relaciones, entre diferentes variables118,119. 262 Capítulo 8 Discusión general 32. Borritz M, Rugulies R, Christensen K, Villadsen E, Kristensen T: Burnout as a predictor of self-reported sickness absence among human service workers: prospective findings from year follow up of the PUMA study. Occupational and Environmental Medicine 2006, 63:98-106. 33. 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En tales momentos, le asaltaban el cansancio y el hastío más profundos, nublando sus ojos y apoderándose por completo de las fuerzas que mantenían en tensión los músculos de su cara y la postura de su cuerpo. Un único deseo le invadía entonces: ceder a aquella desesperante apatía, salir huyendo de inmediato y llegar a casa para descansar la cabeza sobre una almohada fresca”. (Thomas Mann, Los Buddenbrook, 1901)  Appendices Annex 1 Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-36)* 1 Totally disagree 2 Strongly disagree 3 Disagree 4 Unsure 5 Agree 6 Strongly agree 7 Totally agree 1. I need to achieve great success in my work (A) 2. I think the dedication I invest in my work is more than what I should for my health (O) 3. I invest the necessary effort in my work until I overcome difficulties (Im) 4. I am ambitious to obtain important results in my work (A) 5. I neglect my personal life when I pursue important achievements in my work (O) 6. I get very involved in solving work-related problems (Im) 7. I feel the need to achieve important goals in my work (A) 8. I risk my health when I pursue good results in my work (O) 9. If I don’t achieve the expected result in my work, I try harder to achieve it (Im) 10. I have a strong need for important achievements in my work (A) 11. I overlook my own needs to fulfil work demands (O) 12. I react to difficulties in my work with greater participation (Im) 13. I feel indifferent about my work and have little desire to succeed (Id) 14. I would like to be doing another job that is more challenging for my abilities (Ld) 15. I feel my work is mechanical and routine (B) 16. I have little interest for the tasks involved in my job (Id) 17. I feel that my work is an obstacle to the development of my abilities (Ld) 18. My work offers me little variety in its activities (B) 19. I’m not enthusiastic about my work (Id) 20. I would like to be doing another job where I can better develop my talents (Ld) 21. I am unhappy with my work because the tasks involved are monotonous (B) 22. I behave in a unconcerned and reluctant way at work (Id) 23. My work doesn’t offer me opportunities to develop my abilities (Ld) 24. I feel bored at work (B) 25. The people who need my services don’t show appreciation or gratitude for my efforts (La) 285 Appendices 286 26. When things at work don’t turn out as well as they should, I stop trying (N) 27. I feel helpless in many situations in my work (Lc) 28. Professional recognition doesn’t depend on efforts made at work (La) 29. I give up in response to difficulties in my work (N) 30. I feel defenseless in some situations in my work (Lc) 31. The organisation I work for doesn’t take notice of effort and dedication (La) 32. I give up in the face of any difficulties in my work tasks (N) 33. I feel the results of my work are beyond my control (Lc) 34. I think my dedication to my work is not acknowledged (La) 35. When the effort I invest in work is not enough, I give in (N) 36. I deal with many situations in my work that are beyond my control (Lc) Implication (F) = (Im)/4 = Ambition (F) = (A)/4 = Overload (F) = (O)/4 = Frenetic subtype = (F)/3 = Indifference (U) = (Id)/4 = Boredom (U) = (B)/4 = Lack of development (U) = (Ld)/4 = Underchallenged subtype = (U)/3 = Neglect (W) = (N)/4 = Lack of control (W) = (Lc)/4 = Lack of acknowledgment (W) = (La)/4 = Worn-out subtype = (W)/3 = * Montero-Marin J and García-Campayo J: A newer and broader definition of burnout: Validation of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-36)’. BMC Public Health 2010, 10:302. Appendices Annex 2 Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout (BCSQ-36)* 1 Totalmente de acuerdo 2 Muy en desacuerdo 3 En desacuerdo 4 Indeciso 5 De acuerdo 6 Muy de acuerdo 7 Totalmente de acuerdo 1. Tengo la necesidad de obtener grandes triunfos en el trabajo (A) 2. Creo que invierto más de lo saludable en mi dedicación al trabajo (O) 3. En el trabajo, invierto todo el esfuerzo necesario hasta superar las dificultades (Im) 4. Ambiciono la obtención de grandes resultados en el trabajo (A) 5. Descuido mi vida personal al perseguir grandes objetivos en el trabajo (O) 6. Me involucro con gran esfuerzo en la solución de los problemas del trabajo (Im) 7. Siento la necesidad de abordar grandes metas en el trabajo (A) 8. Arriesgo mi salud en la persecución de buenos resultados en el trabajo (O) 9. Si en el trabajo no logro el resultado esperado, me empeño más para alcanzarlo (Im) 10. Tengo una fuerte necesidad de grandes logros en el trabajo (A) 11. Ignoro mis propias necesidades por cumplir con las demandas del trabajo (O) 12. Ante las dificultades en el trabajo reacciono con mayor participación (Im) 13. Me siento indiferente y con poca inclinación hacia mi trabajo (Id) 14. Me gustaría dedicarme a otro trabajo que planteara mayores desafíos a mi capacidad (Ld) 15. Siento que mi trabajo es mecánico y rutinario (B) 16. Tengo poco interés por las tareas de mi puesto de trabajo (Id) 17. Siento que mi actividad laboral es un freno para el desarrollo de mis capacidades (Ld) 18. Mi trabajo me ofrece poca variedad de actividades (B) 19. No tengo ilusión por mi actividad laboral (Id) 20. Me gustaría desempeñar otro trabajo en el que pudiera desarrollar mejor mi talento (Ld) 21. Estoy descontento en mi trabajo por la monotonía de las tareas (B) 22. En el trabajo me comporto con despreocupación y desgana (Id) 23. Mi trabajo no me ofrece oportunidades para el desarrollo de mis aptitudes (Ld) 24. Me siento aburrido en el trabajo (B) 25. Quienes demandan mi servicio no muestran aprecio ni gratitud por mis esfuerzos (La) 287 Appendices 288 26. Cuando las cosas del trabajo no salen del todo bien dejo de esforzarme (N) 27. Me siento impotente en muchas situaciones de mi trabajo (Lc) 28. El reconocimiento profesional no depende de lo que uno se esfuerce en el trabajo (La) 29. Me rindo como respuesta a las dificultades en el trabajo (N) 30. Me siento indefenso ante algunas situaciones de mi trabajo (Lc) 31. En la organización donde trabajo no se tienen en cuenta el esfuerzo y la dedicación (La) 32. Abandono ante cualquier dificultad en las tareas de mi trabajo (N) 33. Siento que se escapan de mi control los resultados de mi trabajo (Lc) 34. Pienso que mi dedicación en el trabajo no se ve reconocida (La) 35. Cuando el esfuerzo invertido en el trabajo no es suficiente, me doy por vencido (N) 36. En mi trabajo trato con muchas situaciones que están fuera de mi control (Lc) Implicación (F) = (Im)/4 = Ambición (F) = (A)/4 = Sobrecarga (F) = (O)/4 = Subtipo frenético = (F)/3 = Indiferencia (U) = (Id)/4 = Aburrimiento (U) = (B)/4 = Falta de Desarrollo (U) = (Ld)/4 = Subtipo sin-desafíos = (U)/3 = Abandono (W) = (N)/4 = Falta de Control (W) = (Lc)/4 = Falta de Reconocimiento (W) = (La)/4 = Subtipo desgastado = (W)/3 = * Montero-Marin J and García-Campayo J: A newer and broader definition of burnout: Validation of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-36)’. BMC Public Health 2010, 10:302. Appendices Annex 3  Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-12)* 1 Totally disagree 2 Strongly disagree 3 Disagree 4 Unsure 5 Agree 6 Strongly agree 7 Totally agree 1. I think the dedication I invest in my work is more than what I should for my health (O) 2. I would like to be doing another job that is more challenging for my abilities (Ld) 3. When things at work don’t turn out as well as they should, I stop trying (N) 4. I neglect my personal life when I pursue important achievements in my work (O) 5. I feel that my work is an obstacle to the development of my abilities (Ld) 6. I give up in response to difficulties in my work (N) 7. I risk my health when I pursue good results in my work (O) 8. I would like to be doing another job where I can better develop my talents (Ld) 9. I give up in the face of any difficulties in my work tasks (N) 10. I overlook my own needs to fulfil work demands (O) 11. My work doesn’t offer me opportunities to develop my abilities (Ld) 12. When the effort I invest in work is not enough, I give in (N) Overload (O) = (O)/4 = Lack of Development (Ld) = (Ld)/4 = Neglect (N) = (N)/4 = * Montero-Marín J, Skapinakis P, Araya R, Gili M, García-Campayo J: Towards a brief definition of burnout syndrome by subtypes: development of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ (BCSQ-12). Health Qual Life Outcomes 2011, 9:74. 289 Appendices Annex 4 Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout (BCSQ-12)* 1 Totalmente de acuerdo 2 Muy en desacuerdo 3 En desacuerdo 4 Indeciso 5 De acuerdo 6 Muy de acuerdo 7 Totalmente de acuerdo 1. Creo que invierto más de lo saludable en mi dedicación al trabajo (O) 2. Me gustaría dedicarme a otro trabajo que planteara mayores desafíos a mi capacidad (Ld) 3. Cuando las cosas del trabajo no salen del todo bien dejo de esforzarme (N) 4. Descuido mi vida personal al perseguir grandes objetivos en el trabajo (O) 5. Siento que mi actividad laboral es un freno para el desarrollo de mis capacidades (Ld) 6. Me rindo como respuesta a las dificultades en el trabajo (N) 7. Arriesgo mi salud en la persecución de buenos resultados en el trabajo (O) 8. Me gustaría desempeñar otro trabajo en el que pudiera desarrollar mejor mi talento (Ld) 9. Abandono ante cualquier dificultad en las tareas de mi trabajo (N) 10. Ignoro mis propias necesidades por cumplir con las demandas del trabajo (O) 11. Mi trabajo no me ofrece oportunidades para el desarrollo de mis aptitudes (Ld) 12. Cuando el esfuerzo invertido en el trabajo no es suficiente, me doy por vencido (N) Sobrecarga (O) = (O)/4 = Falta de Desarrollo (Ld) = (Ld)/4 = Abandono (N) = (N)/4 = * Montero-Marín J, Skapinakis P, Araya R, Gili M, García-Campayo J: Towards a brief definition of burnout syndrome by subtypes: development of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ (BCSQ-12). Health Qual Life Outcomes 2011, 9:74. 290 Appendices Annex 5 Burnout Clinical Subtype Questionnaire Student Survey (BCSQ-12-SS)* 1 Totally disagree 2 Strongly disagree 3 Disagree 4 Unsure 5 Agree 6 Strongly agree 7 Totally agree 1. I think I invest more than is healthy in my commitment to my studies (O) 2. I would like to study something else that would be more challenging to my abilities (Ld) 3. When the results of my studies are not good at all, I stop making an effort (N) 4. I neglect my personal life due to pursuing great objectives in studying (O) 5. I feel that my current studies are hampering the development of my abilities (Ld) 6. I give up in response to an obstacle in my studies (N) 7. I am endangering my health in pursuing good results in my studies (O) 8. I would like to study something else in which I could better develop my talent (Ld) 9. I give up when faced with any difficulty in my tasks as a student (N) 10. I ignore my own needs to satisfy the requirements of my studies (O) 11. My studies do not provide me with opportunities to develop my abilities (Ld) 12. When the effort I invest in my studies is not enough, I give in (N) Overload (O) = (O)/4 = Lack of Development (Ld) = (Ld)/4 = Neglect (N) = (N)/4 = * Montero-Marin J, Monticelli F, Casas M: Burnout syndrome among dental students: A short version of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ adapted for students (BCSQ-12-SS). BMC Med Educ 2011, 11:103 291 Appendices Annex 6 Cuestionario de Subtipos Clínicos de Burnout Versión Estudiantes (BCSQ-12-SS)* 1 Totalmente de acuerdo 2 Muy en desacuerdo 3 En desacuerdo 4 Indeciso 5 De acuerdo 6 Muy de acuerdo 7 Totalmente de acuerdo 1. Creo que invierto más de lo saludable en mi dedicación al estudio (O) 2. Me gustaría estudiar alguna otra cosa que planteara mayores desafíos a mi capacidad (Ld) 3. Cuando los resultados de mis estudios no salen del todo bien dejo de esforzarme (N) 4. Descuido mi vida personal al perseguir grandes objetivos en el estudio (O) 5. Siento que mis actuales estudios son un freno para el desarrollo de mis capacidades (Ld) 6. Me rindo como respuesta a las dificultades en el estudio (N) 7. Arriesgo mi salud en la persecución de buenos resultados en el estudio (O) 8. Me gustaría estudiar otra cosa en la que pudiera desarrollar mejor mi talento (Ld) 9. Abandono ante cualquier dificultad en las tareas de mis estudios (N) 10. Ignoro mis propias necesidades por cumplir con las demandas del estudio (O) 11. Ignoro mis propias necesidades por cumplir con las demandas del estudio (Ld) 12. Cuando el esfuerzo invertido en el estudio no es suficiente, me doy por vencido (N) Sobrecarga (O) = (O)/4 = Falta de Desarrollo (Ld) = (Ld)/4 = Abandono (N) = (N)/4 = * Montero-Marin J, Monticelli F, Casas M: Burnout syndrome among dental students: A short version of the ‘Burnout Clinical Subtype Questionnaire’ adapted for students (BCSQ-12-SS). BMC Med Educ 2011, 11:103 292 Appendices Bibliometric characteristics of the original publications Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2009 IF: 1.11 (unofficial) Bases: CABI, CAS, Citebase, Embase, EmBiology, Google Scholar, Index Copernicus, OAIster, PubMed, PubMed Central, SCImago, Scirus, Scopus, SOCOLAR, Zetoc. Topic areas: Environmental Exposure, Occupational Diseases. Field of occupational medicine and toxicology: The field is devoted to the diagnosis, prevention, management and scientific analysis of occupational diseases, injuries and disability; it also covers the promotion of health of workers, their families, and communities. Quartile: Not currently available. BMC Public Health 2010 IF: 2.36 Bases: CABI, CAS, Citebase, Current contents, Embase, EmCare, Food Science and Technology Abstracts, Google Scholar, Index Copernicus, MEDLINE, Medscape, OAIster, PubMed, PubMed Central, Science Citation Index Expanded, SCImago, Scirus, Scopus, Socolar, Zetoc. Topic areas: public, environmental and occupational health Quartile: Q2 JCR Data Eigenfactor® Metrics Abbreviated Journal Title ISSN Total Cites Impact Factor 5-Year Impact Factor Immediacy Index Articles Cited Halflife Eigenfactor® Score Article Influence® Score BMC PUBLIC HEALTH 14712458 5,255 2.364 2.692 0.190 789 3.3 0.02919 0.867 293 Appendices 294 BMC Psychiatry 2011 IF: 2.55 Bases: CAS, Citebase, Current contents, Embase, Google Scholar, Index Copernicus, MEDLINE, Medscape, OAIster, PsycINFO, PubMed, PubMed Central, Science Citation Index Expanded, SCImago, Scirus, Scopus, SOCOLAR, Zetoc. Topic areas: psychiatry Quartile: Q2 JCR Data Eigenfactor® Metrics Abbreviated Journal Title ISSN Total Cites Impact Factor 5-Year Impact Factor Immediacy Index Articles Cited Halflife Eigenfactor® Score Article Influence® Score BMC PSYCHIATRY 1471244X 1,629 2.552 2.892 0.228 197 3.8 0.00748 0.958 Health and Quality of Life Outcomes 2011 IF: 2.11 Bases: Cinahl, Citebase, Current contents, Embase, EmCare, Google Scholar, Index Copernicus, MEDLINE, Medscape, OAIster, PubMed, PubMed Central, Science Citation Index, Science Citation Index Expanded, SCImago, Scirus, Scopus, SOCOLAR, Zetoc Topic areas: health care sciences and services Quartile: Q2 JCR Data Eigenfactor® Metrics Abbreviated Journal Title ISSN Total Cites Impact Factor 5-Year Impact Factor Immediacy Index Articles Cited Halflife Eigenfactor® Score Article Influence® Score HEALTH QUAL LIFE OUT 14777525 2,719 2.112 3.192 0.114 114 5.3 0.00962 1.007