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2013 88 Silvia Lou Mur Pacientes con trastornos de la personalidad: diferencias y similitudes entre una unidad de corta estancia y una unidad de trastornos de la personalidad Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Pelegrín Valero, Carmelo Olivera Pueyo, Javier Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Silvia Lou Mur PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: DIFERENCIAS Y SIMILITUDES ENTRE UNA UNIDAD DE CORTA ESTANCIA Y UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Pelegrín Valero, Carmelo Olivera Pueyo, Javier Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA, PSIQUIATRÍA Y DERMATOLOGÍA PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: DIFERENCIAS Y SIMILITUDES ENTRE UNA UNIDAD DE CORTA ESTANCIA Y UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Silvia Lou Mur 2013 PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: DIFERENCIAS Y SIMILITUDES ENTRE UNA UNIDAD DE CORTA ESTANCIA Y UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Tesis Doctoral Silvia Lou Mur Directores de Tesis Carmelo Pelegrín Valero Javier Olivera Pueyo Programa de doctorado: medicina, psiquiatría y dermatología (1007-5) Palabras clave Trastorno de la Personalidad, Epidemiología, Prevalencia, Ingreso hospitalario, Perfil sociodemográfico, Perfil clínico Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza 13 IV.- RESULTADOS ................................................................................. 105 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS DATOS .................................... 107 2. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD INGRESADOS EN UCE............. 107 2.1. Sexo ................................................................................................ 107 2.2. Edad ................................................................................................. 108 2.3. Lugar de residencia .......................................................................... 108 2.4. Estado civil ...................................................................................... 110 2.5. Situación laboral .............................................................................. 111 3. PERFIL CLÍNICO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD INGRESADOS EN UCE ........................................... 112 3.1. Cluster .............................................................................................. 112 3.2. Diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad ................. 113 3.3. Segundo diagnóstico en el Eje II ..................................................... 114 3.4. Comorbilidad psiquiátrica ............................................................... 116 4. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD INGRESADOS EN UTP ....... 118 4.1. Sexo ................................................................................................. 118 4.2. Edad ................................................................................................. 118 4.3. Lugar de residencia .......................................................................... 119 4.4. Estado civil ...................................................................................... 120 4.5. Situación laboral .............................................................................. 121 5. PERFIL CLÍNICO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD INGRESADOS EN UTP ........................................... 123 5.1. Cluster .............................................................................................. 123 5.2. Diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad ................. 123 5.3. Segundo diagnóstico en el Eje II ..................................................... 124 5.4. Comorbilidad psiquiátrica ............................................................... 126 6. CONSUMO DE RECURSOS Y COMPLEJIDAD HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON TRATORNOS DE PERSONALIDAD EN UCE. .................................................................................................................... 127 6.1. Motivo de ingreso ............................................................................ 127 6.2. Duración del ingreso ........................................................................ 129 6.3. Uso de medidas de contención y tipo de las mismas ....................... 131 6.4. Pauta farmacológica ........................................................................ 133 6.5. Gasto farmacológico por paciente y día .......................................... 137 7. CONSUMO DE RECURSOS Y COMPLEJIDAD HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON TRATORNOS DE PERSONALIDAD EN UTP.137 14 7.1. Cumplimentación del ingreso programado ..................................... 137 7.2. Uso de medidas de contención y tipo de las mismas ...................... 138 7.3. Pauta farmacológica ........................................................................ 139 7.4. Gasto farmacológico por paciente y día .......................................... 143 8. COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD INGRESADOS EN UCE Y EN UTP......................... 144 8.1. Comparación en función de variables sociodemográficas .............. 144 8.2. Comparación en función de variables de perfil clínico ................... 151 8.3. Comparación en función de variables de consumo de recursos y complejidad hospitalaria ........................................................................ 158 9. COMPARACIÓN DEL COMSUMO DE RECURSOS RESPECTO A LA PRESENCIA O AUSENCIA DE COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA..167 9.1. Comparación del consumo de recursos respecto a la presencia o ausencia de comorbilidad psiquiátrica en UCE ..................................... 167 9.2. Comparación del consumo de recursos respecto a la presencia de comorbilidad en UTP ............................................................................. 171 V.- DISCUSIÓN ....................................................................................... 175 1. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL ESTUDIO ............................ 177 2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS RELATIVOS A LA MUESTRA DE UCE ..................................................................................................... 181 2.1. Perfil sociodemográfico de los pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UCE ........................................................... 181 2.2. Perfil clínico de los pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UCE ................................................................................. 184 2.3. Consumo de recursos y complejidad hospitalaria de los pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UCE .................................. 191 3. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS RELATIVOS A LA MUESTRA DE UTP ...................................................................................................... 196 3.1. Perfil sociodemográfico de los pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UTP ............................................................ 197 3.2. Perfil clínico de los pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UTP ................................................................................. 200 3.3. Consumo de recursos y complejidad hospitalaria de los pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UTP .................................. 207 15 4. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS RELATIVOS A LA COMPARACIÓN DE LAS MUESTRAS ORIGINARIAS DE UCE Y DE UTP ............................................................................................................. 212 5. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS RELATIVOS A LA COMPARACIÓN DEL COMSUMO DE RECURSOS RESPECTO A LA PRESENCIA O AUSENCIA DE COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA. . 221 VI.- CONCLUSIONES ............................................................................ 225 1. CONCLUSIONES .................................................................................. 227 VII.- BIBLIOGRAFÍA ............................................................................. 229 1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 231 VIII.- ANEXOS ......................................................................................... 251 1. ANEXO I: FICHA RECOGIDA DE DATOS (UCE) ............................ 253 2. ANEXO II: FICHA RECOGIDA DE DATOS (UTP) ........................... 255 3. ANEXO III: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD SEGÚN DSM-IV-TR ........................................... 257 4. ANEXO IV: TABLA PRECIOS DE FÁRMACOS. APORTADOS POR SERVICIO DE FARMACIA DEL HOSPITAL GENERAL SAN JORGE DE HUESCA .................................................................................................... 267 Índice de tablas, gráficas y figuras……………………………….273 16 I.- INTRODUCCIÓN Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 19 1. PERSONALIDAD: Preguntar si la personalidad existe podría resultar retórico, pero la personalidad puede ser considerada como un artefacto conceptual que pretende proponer explicaciones de la psicología del sujeto desde un marco teórico determinado. Así, en la clínica no existe ninguna posibilidad de observación inmediata de la personalidad, sino que su tipificación es el producto de una inferencia, del establecimiento mental de una categoría a partir de las características y de las conductas del sujeto. Hay bases empíricas para suponer que en cada persona hay mecanismos psicológicos y conductas idiosincrásicas que configuran su identidad, aunque también hay encendidas polémicas sobre la consistencia del genio y la figura a lo largo del tiempo, pues la vida y los años van cambiando a la gente. 1 Son múltiples las definiciones que existen sobre la personalidad. Las podríamos agrupar según las afinidades entre ellas estableciendo los siguientes grupos 2: - Definiciones idiográficas: Serían aquellas que señalaran la diferencia entre un individuo en relación a los demás como característica de la personalidad. - Definiciones gestalticas u holísticas: Que consideran la personalidad como la totalidad del individuo, integrando todos los aspectos somáticos, psicológicos, sociales y culturales con una visión personalista. - Definiciones estructurales: en las que se acentúa en los aspectos integradores, jerárquicos y organizadores de la personalidad en sus diversos niveles. - Definiciones dinámicas: en las que se resalta los aspectos finalistas, funcionales, adaptativos y económicos de la personalidad. Allport definió la personalidad como: “La organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y sus pensamientos característicos.3 Silvia Lou Mur 20 Cattell se enfrentó a la definición de la personalidad mediante los postulados lógicos de la psicología fisiológica así, definió la personalidad como: “Lo que nos permite predecir qué hará un individuo en una situación dada”. Se podrían establecer ciertos elementos de la personalidad mensurables 4: - Las dimensiones de la conducta - Los modelos de reacción biológica - Las tendencias dinámicas - La dimensión sociológica o cultural Roca Bennasar la concibe como un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. 5 Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo. La personalidad consta de una parte heredada o genética (el temperamento) y otra social y ambiental (el carácter). Posee características tan opuestas como ser individual (idiosincrásica a la persona) y social (aprende del entorno y entorno a ella), estable durante la existencia del individuo pero a la vez facilitando la adaptación de éste al entorno. Es lógico suponer que la alteración de cualquiera de estos componentes puede dar lugar a un trastorno de la personalidad. 6 2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD: Dentro de la psiquiatría antropológico-existencial la personalidad no se considera una estructura estática, sino una estructura que se configura a través de un proceso en el que los elementos biográficos son decisivos para la aparición de maneras de estar en el mundo características. En la vida encontramos individuos en el proceso de desarrollar dinámicas personales e individuos que han detenido o desviado su proceso posibilitador de dichas dinámicas, es decir el proceso de maduración personal, y estos últimos podrían ser a los que les atribuimos la etiqueta de trastorno de la personalidad. 5 Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 21 Schneider en 1923 definió estas personalidades anormales como “individuos que sufren como consecuencia de sus trastornos psíquicos y también hacen sufrir a los demás”. 7 Cleckley definió la incapacidad permanente para integrarse en un grupo social, sea el que fuere, como característica muy singular de estos sujetos 8. Verbeek pensaba que la alteración fundamental de estos sujetos era una especie de fallo o defecto en la comunicación interpersonal o, lo que es lo mismo, un fallo del co-ser. 8 A esta dificultad comunicativa y social ya se había referido previamente el profesor Rojas. Señalaba como toda la dinámica interpersonal que va madurando sobre la base de fenómenos de contacto y respuesta se halla profundamente trastornada en las personalidades anómalas. Ese personaje social que todos los humanos crean de sí mismos, basados en impulsos y deseos por un lado, y las circunstancias favorecedoras o frustrantes del entorno por el otro, queda reducido para estos sujetos en una especie de máscara o disfraz tras el cual se produce el ocultamiento de su auténtica realidad. Así crea una especie de fortificaciones psíquicas a su alrededor que le servirán para defenderse del otro amenazante. En realidad si consideramos que estos trastornos pertenecen a la dinámica del desarrollo de la personalidad, para poder pensar en ellos es necesario contemplar cómo esa personalidad va haciendo su despliegue existencial. Ya que no se trata de un episodio, ni un accidente, ni es en el fondo una enfermedad, sino mas bien una anomalía psíquica desde el punto de vista de la realización del despliegue vital. 8 Se han realizado diversas interpretaciones psicodinámicas sobre este tipo de personalidades. Rado en la década de 1950, decía que estas personas sufrían desequilibrios intrapsíquicos que les impedían su adaptación a las condiciones de la vida social, al tiempo que les incapacitaba para disfrutar de los momentos agradables y placenteros de la vida. Anna Freud enfatiza mucho sobre el papel ejercido por las frustraciones precoces y por las pautas educativas carentes de coherencia (que generan contradicciones en la construcción de la escala de valores), así como también la hiperprotección paterna o materna que puede generar un estilo de vida psicopático, cuando Silvia Lou Mur 22 destruye la capacidad mayor o menor que todo ser humano construye para soportar las frustraciones corrientes de la vida. 9 Por último, en base a la Teoría del Apego de John Bowlby se ha buscado una explicación para la aparición del Trastorno Límite de la Personalidad, considerándose que la base psicopatológica del mismo nace en el dominio de las relaciones interpersonales. Así, las dificultades en las relaciones interpersonales podrían considerarse como un marcador de riesgo de desarrollar Trastorno Límite de la Personalidad. Estas personas no partirían de una base de apego seguro. En este sentido Gunderson propuso que la intolerancia a la soledad de estos TLP reflejaría un temprano fracaso en el apego, y que estos sujetos ante situaciones de estrés carecen de introyectos tranquilizadores por falta de correcto y seguro apego en la infancia. 10, 11 Teniendo en cuenta esto, podemos decir de los trastornos de la personalidad que son sistemas estructurales y funcionales internamente diferenciados entre sí y no entidades internamente homogéneas. Dichos sistemas son dinámicos y no entidades estáticas y permanentes, por ello pueden ser evaluados pero más difícilmente diagnosticados definitivamente pues con frecuencia variarán a lo largo del tiempo. Además no podemos olvidar que la personalidad existe como un continuum por lo que no nos es posible realizar una estricta división entre la normalidad y la patología. 12 3. REFLEXIONES AL CONCEPTO: Los hoy llamados trastornos de la personalidad continúan siendo todavía uno de los capítulos más inseguros y controvertidos de la psiquiatría, dado que escapan totalmente de los esquemas clásicos de enfermedad: ni se conoce realmente su etiología, ni los criterios diagnósticos, a pesar de haberse logrado un consenso bastante generalizado, alcanzan un grado aceptable de coincidencia, ni se disponen de suficientes conocimientos sobre la evolución de estos cuadros para ajustar un pronóstico seguro como no sea que la comorbilidad de un trastorno de la personalidad con cualquier otro cuadro psiquiátrico empeora indefectiblemente el pronóstico de los pacientes con esta situación. En fin, que ni los tratamientos existentes consiguen marcados resultados en buena parte de los enfermos. En muchos casos estos cuadros Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 29 patología por paciente no es raro observar que cerca de la mitad de todos los enfermos psiquiátricos poseerían criterios para ser calificados como afectados por un trastorno de la personalidad de un tipo u otro. Las prevalencias dominantes se sitúan cerca del 42,60%. En este tipo de investigaciones en el medio psiquiátrico, los tipos de trastorno de la personalidad más frecuentemente detectados son los trastornos límite, esquizotípico e histriónico. Hay que tener en cuenta que precisamente estos tipos son los que con más frecuencia plantean ingresos debido a la presencia de manifestaciones que requieren su hospitalización como son las tentativas de suicidio o el abusos de tóxicos 8, 25. 4.7. Tipo específico de trastorno de la personalidad: Las tasas de prevalencia de uno y otro tipo de trastorno de la personalidad varían de unos estudios a otros. Así, las tasas de prevalencia dadas por Roca Bennasar 5 se recogen en la Tabla 2 y las mostradas por Oldham 16 se recogen en la Tabla 3. Tabla 2: prevalencia Trastornos de Personalidad según Roca Bennasar PREVALENCIA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Trastorno paranoide 0,6% Trastorno esquizoide 0,4% Trastorno esquizotípico 0,6% Trastorno antisocial 1,9% Trastorno límite 1,6% Trastorno histriónico 2% Trastorno narcisista 0,2% Trastorno por evitación 0,7% Trastorno por dependencia 0,7% Trastorno obsesivo-compulsivo 1,7% Estas discrepancias encontradas pueden ser debidas a las dificultades existentes para extrapolar datos de unos estudios a otros por: las Silvia Lou Mur 30 discrepancias existentes entre los diversos instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad con que contamos; la falta de coincidencia entre las dos grandes clasificaciones nosológicas psiquiátricas respecto a los trastornos de la personalidad; la falta de estabilidad del diagnóstico de este trastorno así como que su evolución es bastante plástica.5 Tabla 3: prevalencia Trastornos de Personalidad según Oldham PREVALENCIA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Trastorno esquizoide 0,5-1% Trastorno esquizotípico 1% Trastorno antisocial 1,5-2% Trastorno por evitación 1,2-2,9% Trastorno histriónico 1,5-2% Trastorno límite 1-1,5% Trastorno paranoide 1-1,5% Trastorno narcisista < 0,5% Trastorno por dependencia 1-1,5% Trastorno obsesivo-compulsivo 2% 5. CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS: Las dificultades para objetivar la realidad epidemiológica de los trastornos de la personalidad son enormes, y fue ésta una de las razones de por qué en el año 1971 se organizó por parte de la OMS un seminario sobre la Normalización del Diagnóstico en Psiquiatría. En dicho seminario se animaba a investigar dentro del campo concreto de estos trastornos, con el fin de conseguir un consenso internacional para su diagnóstico y clasificación que tuviera en cuenta además las diferencias socioculturales existentes, así como la necesidad de utilizar sistemas pluridimensionales y/o multiaxiales para definirlos mejor desde diferentes puntos de vista. Los sistemas de diagnóstico multiaxial, con todas sus deficiencias, han sido las consecuciones más importantes alcanzadas en estos intentos taxonómicos con respecto a los trastornos de la personalidad 8. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 31 Los trastornos de la personalidad fueron incluidos en el DSM III, en él aparecieron como un diagnóstico adicional que modularía el diagnóstico principal 5. El CIE-10 intenta definir el trastorno de la personalidad recurriendo a elementos como el “arraigo” de la conducta observada, su perdurabilidad y su carácter inflexible. Pero al seguir intentando establecer unos mínimos criterios de demarcación entre lo normal y lo anormal, vuelve su mirada hacia Scheneider y recurre a la desviación respecto a la conducta media de la cultura del sujeto y a los criterios de “sufrir y hacer sufrir”. Por su parte el DSM prefiere hacer hincapié, además de en la inflexibilidad de los rasgos anormales, en su carácter no adaptativo y en la consecuencia de discapacidad y malestar del sujeto. Basándose en las ideas de Meyer sobre el papel de la adaptación al medio como criterio de salud mental y de la desadaptación como criterio de trastorno. 5 Es importante mencionar las diferencias que existen entre estas dos nosologías. Se ha observado que el DSM-IV produce más diagnósticos positivos de trastorno de la personalidad y mayor comorbilidad. Así hay que plantearse que bien el CIE-10 infradiagnostica los trastornos de la personalidad o bien el DSM-IV nos da falsos positivos. Las diferencias cualitativas también existen ya que en el CIE-10 no se incluyen los trastornos de la personalidad narcisista ni esquizotípico y subdivide el trastorno límite de la personalidad en dos subcategorías, de tal manera que un paciente determinado puede tener diferentes diagnósticos según la nosología usada. 26 Las clasificaciones DSM y CIE son de tipo categorial y presentan algunas ventajas puesto que se sirven de unos pocos criterios claros, representativos y que permiten manejar en poco tiempo muchos pacientes, son criterios definidos por su presencia o ausencia en el cuadro clínico del paciente. En su defecto tienden a descripciones estáticas (trasversales) y admiten múltiples combinaciones sintomáticas que llevan a que perfiles de pacientes muy diferentes queden clasificados bajo el mismo epígrafe. 27 Por otro lado estas clasificaciones categoriales dan lugar a que muchos de los pacientes con Trastorno de Personalidad cumplan criterios para varios tipos específicos de Trastorno de la Personalidad, favoreciendo que finalmente sean diagnosticados de Trastorno Inespecífico de la Personalidad. Por estos y otros argumentos, en los últimos años se está planteando la alternativa de un Silvia Lou Mur 32 sistema dimensional que tome la personalidad como un continuum y muestre los trastornos de la personalidad usando ese mismo tipo de distribución de la personalidad normal.25 En este sentido si las clasificaciones dimensionales aportan la ventaja de ser longitudinales, tendiendo a recopilar la mayor información posible respecto a la trayectoria vital del paciente, basando su análisis en la presencia relativa de determinadas dimensiones de personalidad, y resultando más acordes con la lógica de la continuidad en psicopatología, tienen en su contra que son más difíciles de evaluar, existiendo dificultades para delimitar cuantas dimensiones son relevantes en la evaluación de la personalidad. Según parece en el próximo DSM-V no habrá una ruptura con los criterios categoriales actuales y sí se incorporarán aspectos dimensionales. 27 El grupo de tareas especializado en Trastorno de la Personalidad, del futuro DSM-V propone una revisión de la definición general del Trastorno de la Personalidad, estableciendo que “El Trastorno de la Personalidad representa un fallo en el desarrollo del sentido de la propia identidad y de la capacidad de funcionamiento interpersonal que son adaptativas en el contexto de las normas culturales y las propias expectativas del sujeto”. Propone: Cinco niveles identificados de gravedad del funcionamiento de la personalidad; Cinco tipos de trastornos de la personalidad (así de los diez tipos existentes en la actualidad desaparecerían: el paranoide, el esquizoide, el histriónico, el narcisista y el dependiente); Seis campos de rasgos de la personalidad amplios y de orden superior, con entre cuatro y diez de orden inferior, más facetas específicas de los rasgos que constituyen a cada uno, dando un total de 37 facetas específicas. Dado que hay grados más y menos graves de alteración en los campos del uno mismo y de las relaciones interpersonales, se provee un continuum, conformado por los niveles de funcionamiento del sí mismo y de las relaciones interpersonales, para la evaluación individual de los pacientes. 28, 29 6. REVISIÓN HISTÓRICA DE LA PERSONALIDAD Y SUS TRASTORNOS: Convendría exponer aquí las teorías clásicas sobre la personalidad y su trastorno puesto que las clasificaciones actuales de la personalidad son el Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 33 resultado de una larga y continuada historia. Los esquemas clasificatorios que aquí se resumen representan, pese a sus semejanzas, diferentes opiniones respecto a los datos que es importante observar y cómo deben organizarse para que representen mejor la personalidad 12. Figura 1: historia de la clasificación DSM de los Trastornos de la Personalidad Figura reproducida del libro de JM Oldham: Tratado de los Trastornos de la Personalidad 16 La historia de las actuales caracterizaciones de la personalidad puede rastrearse desde los primeros tiempos de Grecia. Allport realizó una revisión al respecto en la que se refiere a la escritura del carácter, como un estilo literario menor, probablemente inventado por Aristóteles y desarrollado por Teofrasto. Consistía en realizar representaciones del carácter como retratos verbales. Escenas breves que captaban ciertos tipos comunes de forma tan Silvia Lou Mur 34 acertada que pueden ser identificados y apreciados por los lectores en todas las facetas de la vida. Acentuaban o adornaban un rasgo dominante con el fin de poner de manifiesto los principales defectos o debilidades del individuo 3. Es posible que el primer sistema explicativo creado para especificar dimensiones de la personalidad haya sido la doctrina de los humores corporales propuesta por los antiguos griegos hace unos 25 siglos. En el siglo IV a.C. Hipócrates llegó a la conclusión de que todas las enfermedades procedían de un exceso o un desequilibrio entre cuatro humores corporales: la bilis amarilla, la bilis negra, la sangre y la flema. Los humores eran la encarnación de la tierra, el agua, el fuego y el aire. Hipócrates identificó cuatro temperamentos básicos, el colérico, el melancólico, el sanguíneo y el flemático que corresponderían respectivamente a un exceso de cada uno de los humores nombrados 30. Los antiguos también especulaban con la posibilidad de que la estructura corporal estuviera asociada a las características de la personalidad. Esto es recogido por primera vez en los escritos de Aristóteles, quien intenta identificar las características de la personalidad a partir de la apariencia externa, en especial a partir de la configuración y las expresiones faciales 30. Sin embargo, no fue hasta el siglo XVIII cuando se realizó el primer esfuerzo sistemático para analizar la relación entre morfología externa y funcionamiento psicológico. La frenología, tal como fue practicada por Franz Josef Gall, constituyó un intento de construir una ciencia de la personalidad, fue el primero en elaborar una tesis razonada para explicar la idea de que las características de la personalidad se correlacionan con la estructura corporal. Intentó utilizar métodos objetivos y cuantitativos para deducir la estructura interna del cerebro. Al intentar descifrar las características de la personalidad a partir de sus ostensibles correlaciones con el sistema nervioso, Gall se contó entre los primeros en defender la existencia de una relación directa entre cuerpo y mente. 12 A finales del siglo XIX T. Robot intentó formular una tipología caracterial de forma análoga a las clasificaciones botánicas. Pretendió construir varios tipos principales: El carácter humilde, carácter contemplativo, carácter emocional, apático y calculador.31 Aproximadamente una década más tarde, los psicólogos holandeses Heymans y Wiersma, fundándose en una serie de estudios empíricos, identificaron tres criterios fundamentales para la evaluación del carácter: el nivel de actividad, la emotividad y la Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 35 susceptibilidad a la estimulación externa frente a la interna. La combinación de estos daba lugar a ocho tipos caracteriales: amorfo, apático, nervioso, sentimental, sanguíneo, flemático, colérico y desapasionado. 12 En los inicios del siglo XX se intentó identificar los elementos constitutivos del temperamento y determinar la forma en que se combinaban para conformar patrones distintivos. Entre los primeros teóricos se encuentra el psiquiatra alemán E. Hirt quien dividió el temperamento de acuerdo con los cuatro humores clásicos, pero intentó además encontrar paralelismos con las poblaciones psiquiátricas. Para Hirt, las personas que poseían un temperamento flemático marcado tendían a exhibir una apatía mórbida como la observada en los casos de demencia precoz. Los dotados de un temperamento sanguíneo extremo se caracterizaban por una excitabilidad, entusiasmo y desconfianza superficiales encontrándose paralelismo entre ellos y los diagnosticados de tipo histérico. El temperamento colérico se encontraba entre varias subcategorías de pacientes, que incluían los carácteres suspicaces y los tipos críticos y reivindicativos. Las personas que presentaban disposición melancólica fueron divididas en dos categorías: las que tenían inclinación activa y estaban dominadas por pesimismo y amargura y las más pasivas y rumiativas.12 También en el siglo XX cabe destacar la figura de W. McDougall quien siguiendo un método muy parecido a Heymans y Wiersma, derivó ocho temperamentos basados en diferentes combinaciones de tres dimensiones fundamentales: La intensidad (fuerza y urgencia), la persistencia (expresión interna frente a expresión externa) y la afectividad (susceptibilidad emocional) de los impulsos comportamentales. Los casos de alta intensidad eran activos y los de baja pasivos, la alta persistencia dirigía a la persona hacia el mundo externo y la baja persistencia hacia el interno. La alta afectividad determinaba sujetos susceptibles al placer y al dolor y la baja definía a los poco susceptibles. 32 Justo antes del cambio de siglo se comenzó a explorar el solapamiento entre las características normales y anormales del comportamiento, en las líneas siguientes se expondrán varias contribuciones realizadas por psiquiatras que ampliaron su atención sobre las enfermedades psicopatológicas con el fin de incluir las personalidades mórbidas: - Emil Kraepelin: a partir del intento de descubrir el curso inicial de la demencia precoz y de la demencia maníaco-depresiva, descubrió dos Silvia Lou Mur 36 tipos premórbidos: la disposición ciclotímica que predisponía a la demencia maníaco-depresiva y el temperamento autista que predisponía a la demencia precoz. Además Kraepelin escribió sobre varias personalidades denominadas mórbidas que, según su criterio, tendían a la criminalidad y otras actividades desviadas, describió los tipos: holgazanes, impulsivos, mentirosos, estafadores, buscadores de problemas y otros.12, 33 - Kurt Schneider: creador de la más conocida clasificación europea de los trastornos de la personalidad. Schneider se diferencia de la mayoría de sus contemporáneos en que no contempla la patología de la personalidad como precursora de otros trastornos mentales, sino que la concibe como un grupo de entidades separadas que coexistiría con aquellos.12 Describió las siguientes diez variantes habituales en la clínica psiquiátrica: o Personalidad hipertímica: reflejan una mezcla de alta actividad, optimismo y superficialidad o Personalidad depresiva: poca capacidad para el disfrute, suma seriedad, excesivamente críticos con los otros y con ellos mismos. o Personalidad insegura: determina dos subtipos, la sensitiva y la anancástica. Constante rumiación con poca capacidad para expresar, inseguridad crónica sobre sí mismos, estrictos y disciplinados o Personalidad fanática: expansivos con tendencia a ser combativos y agresivos al defender su punto de vista. o Personalidades buscadoras de atención: intensas respuestas emocionales, grandes esfuerzos por ser el centro de atención, exhibicionistas y caprichosos. o Personalidades lábiles: cambios bruscos y fugaces de estado de ánimo, alta impulsividad, inmadurez irreductible. o Personalidades explosivas: impulsivamente violentas, malhumoradas. o Personalidades sin afecto: insensibles y frías, distantes e indiferentes a los demás. o Personalidades de voluntad débil: dóciles, fácilmente seducibles y explotables. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 37 o Personalidad asténica: intensa ansiedad hipocondríaca quedando los acontecimientos externos en un segundo plano 7. - Ernt Kretschmer: es el primer constitucionalista moderno. Propuso que las personas podían agruparse en cuatro tipos físicos básicos (pícnico, atlético, asténico y displásico) que se corresponderían cada uno con un temperamento diferente, y defendió la relación entre la enfermedad maníaco-depresiva y la constitución pícnica, así como la correlación entre la esquizofrenia y el tipo asténico. Kretschmer consideraba que los trastornos psicóticos eran acentuaciones de tipos de personalidad básicamente normales, así, el esquizofrénico, el esquizoide y el esquizotípico poseían diferentes ingredientes de la misma disposición o temperamento. 2 Los trastornos de la personalidad más conocidos y conceptualizados son los formulados por los teóricos psicoanalíticos. Estos han insistido en la importancia de las experiencias tempranas en la infancia, ya que predisponen al individuo a patrones adaptativos patológicos que se mantendrán a lo largo de toda su vida. Dentro de los psicoanalíticos cabe destacar: - Sigmund Freud y Karl Abraham: fundadores de la tipología caracterial psicoanalítica. Las categorías fueron inicialmente concebidas como productos de frustraciones o satisfacciones de impulsos pulsionales o libidinosos en los estadios psicosexuales de maduración en que se producían. Posteriormente realizó formulaciones alternativas basadas en otras concepciones diferentes a la teoría psicosexual. Así Freud planteó que la clasificación caracterial debía basarse en su distinción estructural triple entre Ello, Yo y Superyo. En 1932 intentó crear tipos caracteriales según la estructura intrapsíquica dominante. Propuso el tipo “erótico” cuya vida estaba gobernada por las demandas pulsionales del ello. En segundo lugar, el tipo “narcisista” dominado por las demandas del yo, no le afectan ni las otras personas ni las demandas del ello o el superyo. En tercer lugar sugirió el tipo “compulsivo” regulado por la severidad del superyo. Finalmente identificó una serie de tipos mixtos en los que la combinación de dos de las tres estructuras intrapsíquicas tenían más peso que la tercera 34. Abraham se centró más en las estructuras caracteriales siendo el máximo responsable de la Silvia Lou Mur 38 estructuración de las concepciones evolutivas del carácter libidinoso 35. - Wilhelm Reich: el concepto de carácter en su formulación psicoanalítica no apareció hasta los escritos de Reich. Este sostuvo que la solución neurótica de conflictos psicosexuales se alcanzaba mediante una reestructuración completa del estilo defensivo individual, una serie de cambios que en último término cristalizaban en lo que denominó una “total formación” del carácter. Para Reich las modalidades defensivas particulares adquiridas durante las experiencias tempranas se estabilizaban, se cristalizaban o, como el mismo escribió, conformaban una armadura o coraza caracterial. A medida que el proceso de consolidación progresa, la respuesta a conflictos previos se transforma en “actitudes crónicas, en formas crónicas de reaccionar automáticamente”. Su contribución amplió el impacto de las iniciales vicisitudes pulsionales desde la formación de síntomas específicos hasta la formación de tipos caracteriales o de personalidad. Según Reich la formación del carácter tenía una función defensiva contra las amenazas del mundo interno y externo, no reconoció que los rasgos de carácter pueden tener otro origen además de los primeros conflictos. En este sentido se han introducido modificaciones contemporáneas a la caracterología psicoanalítica 12. - Erich Fromm: reinterpretó las teorías psicoanalíticas de Freud siguiendo la línea social. Cuestionó la relevancia de las fuerzas libidinosas como principales elementos del desarrollo del carácter. Puso especial énfasis en las transacciones interpersonales de cada estadio entre padres e hijos. El patrón compulsivo, por ejemplo, era concebido como el producto de los modelos de comportamiento exhibidos por un congénere rígido y meticuloso que impone limpieza y el orden como objetivos para el niño durante el entrenamiento de la higiene personal 12. - Otto Kernberg: son muchos los teóricos psicoanalíticos que han contribuido en los últimos años al estudio del carácter, pero el trabajo de Kernberg merece especial atención. Apartándose de la rígida adhesión al modelo psicosexual, propuso otra dimensión principal, la de la organización estructural. A partir de la coordinación de los tipos caracteriales según su intensidad y organización estructural, Kernberg propuso “niveles altos, intermedios y bajos” de patología caracterial. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 45 desaparición de las sociedades tradicionales, por citar sólo algunos, que influyen notoriamente en la aparición y el desarrollo de los trastornos de la personalidad 43. 8. COMORBILIDAD: El concepto de comorbilidad plantea muchas veces problemas diagnósticos en relación con el solapamiento de categorías diferentes. Así revisando la comorbilidad de los trastornos de la personalidad se puede encontrar cómo la mitad de los pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos o trastornos de la conducta alimentaria, reciben además un diagnóstico de trastorno de la personalidad 44. Además los tipos de personalidad histriónica y personalidad límite en el 46% de los casos llegan a hacerse presentes al mismo tiempo, y lo mismo sucede con otras categorías como la límite, la antisocial, la histriónica, la dependiente, la evitativa o la esquizotípica, que alcanzan esa la concurrencia en el 15%. De modo que el recurso de la comorbilidad puede estar ocultando la inseguridad diagnóstica en este tipo de pacientes 45. En un estudio realizado en 180 enfermos en régimen de hospitalización, se encontró que la mayor parte de los diagnósticos de trastorno de la personalidad tenían que expresarse en términos de diagnóstico adicional, y solamente el 8% de estos individuos pudieron catalogarse como trastorno de la personalidad sin ningún añadido más 46. Tyrer a este respecto decía que si bien los criterios diagnósticos definidos por las modernas clasificaciones poseen el mérito de facilitar los acuerdos entre los clínicos y los investigadores, adolecen del riesgo de que éstos se dejen deslumbrar por la fiabilidad alcanzada en los diagnósticos, y dé la impresión de que con ello se alcanza una gran precisión o exactitud. 39 Esta elevada comorbilidad existente entre los trastornos de personalidad y el Eje I se ha encontrado (Lenzenweger et al. 2007) que es más fuerte para los trastornos de la personalidad del cluster B y que el 39% de ellos habían recibido tratamiento para un trastorno del Eje I en los 12 meses previos a la realización del estudio. 47 Silvia Lou Mur 46 La relación entre la personalidad, su patología y la enfermedad mental se remonta a los albores de la psiquiatría, a Kraepelin y, posteriormente, a la escuela constitucionalista, cuyo principal exponente es Krestchmer 5. Las cifras de comorbilidad entre los trastornos de la personalidad y otras patologías psiquiátricas pueden ser muy variadas en función del diseño del trabajo y de la muestra empleada y su porcentaje va del 4-96% 48. En general se aceptan las cifras mostradas en la Tabla 4 para los diferentes diagnósticos. 49, 50 Tabla 4: tasas de comorbilidad psiquiátrica TRASTORNO MENTAL TASA DE COMORBILIDAD CON TR. PERSONALIDAD Tr. por abuso de sustancias psicoactivas Esquizofrenias Otros trastornos psicóticos Cuadros afectivos Trastornos por ansiedad 60% 50% 20% 20% >40% Los trastorno de la personalidad del Cluster A presentan una fuerte asociación con los trastornos psicóticos (trastorno delirante, esquizofrenia…). Esta evidencia es concordante con la existencia de la dimensión esquizofrénica, en la cual también están incluidos el trastorno de personalidad esquizotípico y el paranoide. También se encontraron en ellos probabilidades elevadas de trastornos de ansiedad y afectivos. Los trastornos del cluster B han demostrado repetidamente que tienen tasas elevadas de concurrencia con trastornos afectivos, trastornos por consumo de sustancias y trastornos alimenticios (bulimia), esto encaja desde la fenomenología por su relación con los trastornos de ánimo y con los trastornos del control de impulsos. También han mostrado una fuerte asociación con trastornos de ansiedad incluyendo trastorno de estrés postraumático y con trastornos somatomorfos. Los trastornos del cluster C tienen una elevada asociación con los trastornos de ansiedad y fobias, los afectivos, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de la alimentación y los trastornos somatomorfos. 16, 18 Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 47 Al margen de planteamientos conceptuales, el interés de los clínicos en la comorbilidad radica en las implicaciones que tiene. Hay una base sólida y conocimientos para afirmar que la aparición de un trastorno de la personalidad de forma comórbida con otro trastorno mental tiene implicaciones en la sintomatología, el curso y el pronóstico de la enfermedad. La relación médico-paciente tiende a ser más difícil y estar más perturbada, e influye en la expresión clínica del cuadro. Los trastornos comórbidos se presentan antes, sus manifestaciones clínicas son más complejas y graves, y cursan con mayores complicaciones, como el suicidio y el parasuicidio. La evolución tiende a ser más crónica, como ha podido comprobarse en concreto en los trastornos de la alimentación, de ansiedad y en las depresiones, y aumenta el riesgo de recaídas 51. Resulta interesante un estudio realizado sobre una población de 362 adultos diagnosticados, siguiendo criterios DSM-III-R, de trastorno límite de la personalidad, que aporta datos sobre la disminución de la comorbilidad de dicho trastorno límite con otras patologías del eje I con el paso del tiempo. Esto sucedía especialmente si los sujetos se encontraban en remisión de su trastorno de la personalidad y si no existía consumo de sustancias comórbido 52. Podemos ahora pasar a realizar una exposición de la comorbilidad por patologías específicas: 8.1. Trastornos de ansiedad: En varios estudios se ha visto que una alta proporción de sujetos que sufrían diferentes cuadros ansiosos padecían asimismo trastornos de la personalidad de tipos evitativo, paranoide, límite y obsesivo-compulsivo. Pero además los paranoides coexistían con trastornos narcisistas y los límites con los histriónicos. La más alta asociación parece ser que ha sido encontrada en la fobia social y en los trastornos de ansiedad generalizada 8. Amir A. Khan realizó un estudio en el que determinaba la presencia de trastorno de la personalidad según las variables de neuroticismo, extraversión y búsqueda de emociones definidas por Eysenck. En dicho estudio se llegó a la conclusión de que el puntuaje alto en neuroticismo, es la variable que Silvia Lou Mur 48 constituye un mayor factor de riesgo para el padecimiento de trastornos de ansiedad 53. 8.2. Cuadros afectivos: Muchos rasgos del trastorno de la personalidad se han identificado como factores de riesgo para los trastornos depresivos, y es conocido que el tratamiento de los pacientes con un trastorno afectivo es menos eficaz cuando sufren también un trastorno de la personalidad. Uno de los trastornos que se asocia con mayor frecuencia a los Trastornos de la Personalidad es el Trastorno Depresivo Mayor, los estudios de prevalencia muestran una gran dispersión, en general la descrita ha sido de entre 6 y 87%. La mayoría de los estudios resalta una peor respuesta terapéutica. Las tasas de respuesta oscilan entre el 20 y el 49% cuando existe trastorno de personalidad comórbido, frente a tasas de 49-91% en los pacientes sin trastorno de personalidad. Otro trastorno afectivo que se asocia con frecuencia es la distimia, con una prevalencia de la comorbilidad de 65-100%. Se ha observado sintomatología más grave en la distimia cuando se asocia a rasgos de personalidad del cluster C. La respuesta terapéutica en la comorbilidad con la distimia varía entre el 20 y el 80%. 54 Los Trastornos afectivos son más frecuentes en los clusters B y C. En los pacientes con cluster A el diagnóstico más frecuente es el Trastorno Depresivo Mayor mientras que en los del cluster B y C es la Distimia. 54 Respecto a las variables de Eysenck (neuroticismo, extraversión, búsqueda de emociones) se ha visto que la alta puntuación en neuroticismo y escasa en extraversión son factores de riesgo para la aparición de trastorno depresivo mayor 53. 8.3. Trastornos Obsesivos: Poseen igualmente la posibilidad de estar asociados a otras enfermedades psiquiátricas, pero de un modo especial a los trastornos de la personalidad con cifras muy variables del 0-55% según autores. Parece ser que los trastornos obsesivos-compulsivos poseen una frecuencia importante de Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 49 asociación con intentos de suicidio y con trastornos de la personalidad tipo antisocial 8. El trastorno obsesivo-compulsivo parece estar específicamente relacionado con el trastorno obsesivo de la personalidad, pero sólo se ha encontrado una relación inconsistente entre ellos. 16 8.4. Trastornos por abuso de sustancias: Entre los sujetos alcohólicos se encuentra una elevada prevalencia de los tipos de trastorno de la personalidad antisocial, límite y paranoide. Respecto a las toxicomanías, se ha visto que entre los adictos a opiáceos la mitad de ellos presentan algún tipo de trastorno de la personalidad coexistente. También en adictos a cocaína se ha detectado un 50% de sujetos con trastorno de la personalidad y además una quinta parte de los sujetos estudiados presentaban dos trastornos de la personalidad simultáneamente. Entre estos sujetos los tipos más frecuentes parece ser que son el antisocial, el límite y el narcisista 8. Respecto a las variables de Eysenck podemos afirmar que un alto puntuaje en extraversión y en búsqueda de emociones favorece tanto el consumo de alcohol como el de otros tóxicos 53. Estudios realizados en centros de desintoxicación han mostrado que las tasas de comorbilidad son superiores en los alcohólicos (53%) que en los adictos a otros tóxicos (37%). Al parecer la diferencia entre ambos tipos de consumidores no queda aquí, puesto que entre los toxicómanos predominaban los trastornos de la personalidad pertenecientes al cluster B y entre los alcohólicos existía un predominio de los trastornos del cluster C, siendo además más frecuente la asociación de dos trastornos de la personalidad en la población de toxicómanos 55. 8.5. Psicosis Esquizofrénicas: También aquí se han hallado muy elevadas prevalencias de trastorno de la personalidad que en algunos estudios alcanzan el 70% de las poblaciones estudiadas 8. Silvia Lou Mur 50 8.6. Episodios Psicóticos: Pueden darse de forma relativamente frecuente en sujetos con trastorno de la personalidad, razón por la que estos sujetos van a presentar durante su vida diversas hospitalizaciones. Miller et al observaron que un 27% de los sujetos estudiados con trastorno de la personalidad sufrieron cuadros psicóticos diversos. 56 8.7. Trastornos de la Alimentación: En estos trastornos también se ha detectado claramente la comorbilidad con los trastornos de la personalidad. Entre los pacientes que sufren anorexia se señalan como los tipos más frecuentes los trastornos tipo narcisista y tipo límite. En muestras de mujeres con trastornos bulímicos se han encontrado asociaciones muy repetitivas con manifestaciones de dependencia a las drogas, conductas antisociales e impulsividad que estarían igualmente presentes en el medio familiar, así estas pacientes se diagnostican en más de la mitad de los casos de trastorno límite de la personalidad. 8 8.8 Comorbilidad dentro del propio Eje II: También existe el problema de la comorbilidad dentro del propio Eje II. La media de diagnósticos de trastorno de la personalidad en una muestra comunitaria sólidamente estudiada fue de 1,48 diagnósticos por paciente. En esta misma investigación, el 71% de los pacientes tenían un único diagnóstico; casi el 20% dos; aproximadamente el 5% tres, y el resto más de tres 41. En otros estudios se ha visto que esta comorbilidad está incluso más amplificada en pacientes hospitalizados, viéndose que aproximadamente la mitad de los pacientes reciben más de un diagnóstico de la personalidad 16, 57. El porcentaje más elevado de comorbilidad parece producirse con el trastorno límite de la personalidad, con coexistencia frecuente de los trastornos límite e histriónico. El trastorno límite de la personalidad se encuentra a menudo asociado a otros, como el antisocial, el esquizotípico y el dependiente 5. Cabe señalar la existencia de estudios en los que se concluye que en personas con Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 51 trastorno límite de la personalidad grave, la prevalencia de comorbilidad con el eje II desciende con el tiempo, especialmente en las personas que se encuentran en remisión. La presencia de los trastornos de la personalidad evitativo y dependiente aumentan el tiempo que tardan las personas con trastorno límite de la personalidad en lograr la remisión, lo que indica que estos trastornos del eje II pueden entorpecer la recuperación. 58 Algunos autores señalan que la comorbilidad de los trastornos de la personalidad tiene factores culturales y sociales asociados, principalmente cuando se tiene en cuenta la mala adaptación a un entorno 42. 9. ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS: La psicoterapia es considerada la base del tratamiento y en la práctica clínica es habitual la realización de alguna de forma de psicoterapia, que ocupará un lugar central dentro de la atención dispensada a estos pacientes, junto a otras medidas que incluirán con toda probabilidad: un tratamiento psicofarmacológico, que variará según el momento clínico de los pacientes, diversas medidas terapéuticas tomadas de los modelos de continuidad de cuidados y rehabilitación psicosocial y el uso de diversos dispositivos terapéuticos (hospitales de día, centros de rehabilitación psicosocial, unidades específicas etc.) para mejorar la adaptación a la realidad del paciente en el aspecto personal, familiar y social.2 9.1. Tratamientos psicoterapéuticos: Algunas conclusiones generales sobre los elementos comunes a las diferentes modalidades psicoterapéuticas se pueden resumir así: 5, 59, 60 a. El tratamiento de un trastorno de la personalidad ha de aportar estructura y apoyo continuado, bien incorporado en la propia psicoterapia o como elemento añadido y simultáneo a su desarrollo (programa de día, hospitalización, terapia de grupo paralela…). b. Es necesario prestar atención específica a la adhesión terapéutica y a las conductas de riesgo, sentando una adecuada estructura y límites en Silvia Lou Mur 52 el contrato inicial y manteniendo una estrecha vigilancia al menos durante el primer año. c. El proceso terapéutico ha de focalizarse y el foco ha de ser compartido con el paciente. El foco ha de formularse en términos de problema consciente para el paciente. d. El paciente debe comprender la racionalidad del proceso terapéutico, lo que se pretende con el tratamiento y cómo se puede conseguir. e. El paciente ha de percibir consistencia en el terapeuta quien debe realizar una aproximación terapéutica explícita e integrada en un sistema teórico, el cual debe ser compartido también por el resto del equipo asistencial. f. El establecimiento y mantenimiento de una fuerte alianza terapéutica es imprescindible, tanto por su poder instrumental para lograr el cambio, como para propiciar una “segunda oportunidad” más benévola y más segura, para cambiar. g. La frecuencia de las sesiones se adaptará a las necesidades del paciente y a su contexto vital, si bien se considerará la posibilidad de una alta frecuencia de sesiones al inicio (dos a la semana). h. Se evitarán realizar intervenciones psicoterapéuticas de corta duración sobre todo si no están integradas dentro de un programa o equipo específico y estructurado. Hoy en día disponemos de varias técnicas psicoterapéuticas que han demostrado ser efectivas, con resultados ampliamente contrastados y verificables en la literatura especializada y en multitud de estudios realizados sobre dicho tema, que han cambiado en un sentido muy positivo el pronóstico de estos pacientes. 27, 61, 62, 63, 64 Algunas de las modalidades de psicoterapia que están específicamente diseñadas para el tratamiento de los trastornos de la personalidad son: -Terapia basada en la mentalización: 27,61 Bateman y Fonagy definen la mentalización como la capacidad implícita y explícita de interpretar las acciones propias y de los otros, en base a estados mentales. Supone reconocer que lo que está en la mente de otro y en la propia es un estado mental, y supone un conocimiento a ese nivel. Los autores argumentan que los pacientes tienen una ausencia o deterioro de la regulación Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 53 emocional, del control atencional y de la capacidad de mentalizar que se ponen de manifiesto especialmente en un contexto de relación de apego. Por esta razón, la terapia se focaliza en desarrollar la capacidad de entendimiento y reconocimiento de las emociones que evocan en otros y de las emociones evocadas en ellos por los demás El modelo de la mentalización se nutre de la teoría del apego, de desarrollos de teorías cognitivas y evolutivas, de aportaciones de las neurociencias y de autores psicodinámicos como Bion. -Terapia cognitivo-analítica: La teoría fue descrita por Anthony Ryle 65 y se basa en la idea de que toda actividad cognitiva, afectiva o conductual puede ser descompuesta en episodios, llamados secuencias procedimentales. Estas seguirían el siguiente desarrollo: establecimiento de un fin, desarrollo de la secuencia comportamental, comprobación de las consecuencias. Las secuencias procedimentales tienen una función adaptativa y se mantienen o se modifican según su éxito en alcanzar el fin que se proponen. Las personas con trastornos neuróticos no pueden modificarlas, aunque les supongan consecuencias negativas, incurriendo así en el mantenimiento de patrones repetitivos disfuncionales. Según Ryle las vivencias infantiles se internalizan en forma de plantillas de papeles recíprocos, constituidas por un papel para uno mismo, un papel para el otro y una forma de relación entre ambos. Estas plantillas, sean sanas o disfuncionales, configuran las relaciones personales a lo largo de la vida de forma relativamente estable. La persona que pone en marcha una plantilla induce inconscientemente en el otro una presión para que adopte el segundo polo de la plantilla. - Psicoterapia focalizada en la transferencia: 66, 67 Para Otto Kernberg, el mundo interno de los objetos y su nivel de fragmentación o de integración está en la base de la estructura del carácter, de la identidad y de la madurez de las defensas. La organización límite de la personalidad, que incluye los trastornos límite, narcisista, esquizoide, esquizotípico y paranoide, se caracteriza por la difusión de la personalidad (produce que la persona sea incapaz de percibir y experimentarse a sí y a los otros de una forma integrada que incluya una Silvia Lou Mur 54 única vivencia de lo bueno y de lo malo), junto con el uso de defensas muy primitivas. El mundo interno empobrecido, rígido y fragmentado se diferencia de la psicosis únicamente por la conservación del juicio de realidad. La psicoterapia focalizada en la transferencia tiene como finalidad lograr la integración de las representaciones de los objetos, la modificación de las defensas y la resolución de la difusión de la identidad que sufren estos pacientes, por medio del análisis de la transferencia. - Terapia conductual dialéctica: 27, 61 La terapia conductual dialéctica se basa en una teoría biosocial del Trastorno límite de la personalidad, según la cual este trastorno es básicamente una disfunción de la regulación de las emociones. Esta disfunción en la regulación emocional resulta de irregularidades biológicas combinadas con determinados entornos disfuncionales, así como de la interacción entre ambos. Una persona vulnerable emocionalmente es aquella cuyo sistema nervioso reacciona excesivamente a niveles relativamente bajos de estrés. Reacciona emocionalmente de un modo más rápido e intenso y se recupera más lentamente. A su vez, los entornos invalidantes de las emociones se caracterizan porque tienden a castigar o trivializar la expresión de las emociones, presentan simultáneamente un alto nivel de emocionalidad, no reconocen necesidades emocionales y sólo responden a expresiones emocionales. El individuo vulnerable emocionalmente sometido a experiencias de invalidación desarrolla una disfunción en la regulación de las emociones. Asume las características invalidantes del entorno: tiende a invalidar su propia respuesta emocional, desarrolla un condicionamiento fóbico emocional, pide a otros que le orienten y le guíen, simplifica la solución de problemas vitales y presenta un patrón oscilante entre la inhibición emocional y la expresión afectiva extrema. Para Linehan las características sintomatológicas del TLP (comportamientos impulsivos, caos interpersonal, trastorno de identidad e inestabilidad en las valoraciones cognitivas) son secuelas y, por tanto, secundarias a la disfunción emocional. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 61 9.3. Niveles de Asistencia: Hospitalización: El abordaje terapéutico de los trastornos de la personalidad hay que hacerlo a cuatro niveles que van de mayor a menor intensidad: el nivel IV, basado en la hospitalización o la residencia durante un periodo no muy prolongado de tiempo (2-8 semanas); el nivel III, cuya función es rehabilitadora y se ubica en un centro u hospital de día; el nivel II, de tratamiento ambulatorio intensivo; y el nivel I, que es el ambulatorio ordinario. Generalmente el nivel de cuidados menos restrictivo posible en cada caso, es el deseable. 5, 16 A lo largo de los años la idea de si es conveniente o no hospitalizar a los sujetos con trastornos de la personalidad en Unidades de Corta Estancia, ha sufrido diversos cambios y todavía hoy sigue siendo controvertida. Respecto a los ingresos en dichas unidades tras intentos autolíticos podemos concluir que se deberán hacer cuando haya una repercusión orgánica o el intento autolítico sea importante, y que la duración del ingreso siempre será breve. Si bien dichos ingresos también suceden por otros motivos como: trastornos de la conducta alimentaria, problemas derivados del consumo de drogas, conductas explosivas e impulsivas, descompensaciones con síntomas psicóticos, así como desbordamiento familiar, todos estos motivos hacen que los pacientes realicen ingresos cortos como medida de contención, hasta que los síntomas agudos se atenúan. Los ingresos de media o de larga duración sólo se realizarán para iniciar programas específicos de tratamiento terapéutico global. 5, 16 Inspirándose en las teorías de las comunidades terapéuticas, surgieron en Gran Bretaña modelos y programas de tratamiento específico bien con hospitalización parcial bien con hospitalización completa, que han demostrado ser eficaces, que han reducido el coste del tratamiento de estos pacientes, así como las consultas que realizan en los servicios de urgencias. 79, 80, 81 La American Psychiatric Association ha confeccionado una guía terapéutica para estos trastornos en la que recomiendo crear unidades especiales y formar personal asistencial específico 82 Silvia Lou Mur 62 Figura 5: niveles asistenciales: modalidades, objetivos, duración y procesos terapéuticos Tabla reproducida del libro de JM Oldham: Tratado de los Trastorno de la Personalidad 16 10. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RECURSOS SANITARIOS: Los pacientes con trastorno de la personalidad han sufrido una serie de vicisitudes asistenciales que indican nuestro despiste terapéutico, así encontramos 83: - El 72% han visitado a más de 8 profesionales. - Sólo el 8% no ha cambiado nunca de terapeuta. - El 55% ha estado ingresado en una unidad de agudos. Los principales motivos de ingreso son: intentos autolíticos, autolesiones, trastornos Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 63 de la conducta alimentaria, problemas derivados del consumo de drogas, conductas impulsivas, descompensación con síntomas psicóticos, desbordamiento familiar. - Sólo el 25% ha estado más de 6 meses asintomático. - El 60% ha tomado más de 20 psicofármacos diferentes prescritos por su médico. - El 8% ha recibido terapia electroconvulsiva. - El 70% reconoce no haber cumplido correctamente los tratamientos. Estas patologías tienen una influencia directa en el consumo de recursos sanitarios, puesto que los sujetos a los que afectan son mucho más proclives a ser consumidores de distintos servicios de salud y a favorecer el “burn out” del personal sanitario adscrito a su cuidado. Además la presencia de un trastorno de la personalidad tiene implicaciones diagnósticas, pronósticas y de tratamiento sobre otras patologías tanto psiquiátricas como físicas, pues empeora el pronóstico y dificulta el tratamiento 84. Los trastornos de la personalidad también influyen en la capacidad de trabajo del individuo, tanto por las limitaciones que le producen en sus capacidades cognitivoconductuales como por la disminución de las expectativas de vida puesto que múltiples estudios han demostrado que el porcentaje de muertes accidentales, tanto en hombres como en mujeres, es superior en aquellos que reúnen características para un trastorno de la personalidad. Esto por supuesto tendrá una repercusión social, más todavía si tenemos en cuenta las limitaciones que estos pacientes causan a nivel familiar, y que estos padecimientos tienden a la cronicidad. 12 Los trastornos de la personalidad han llegado a convertirse en las últimas décadas en graves problemas sociales y médicos, y en uno de los diagnósticos más frecuentes tanto en la comunidad como en poblaciones clínicas. De ahí el interés creciente que han comenzado a desatar a nivel científico e investigador. El aumento de esta patología ha tenido repercusiones a nivel sanitario, como las que ya hemos apuntado antes: mayor uso de recursos, “quema” de los mismos y de profesionales… También suponen un gasto económico tanto si nos referimos al gasto sanitario directo como al gasto sanitario indirecto. 85, 86, 87, 88, 89 En este sentido nosotros hemos decidido centrarnos en el gasto producido por las diferentes terapias farmacológicas utilizadas en estos pacientes. Este gasto Silvia Lou Mur 64 nos parece relevante puesto que los efectos de los psicofármacos en estos sujetos son modestos y existe una gran variabilidad de la respuesta terapéutica a los mismos, en lo que influye que el cumplimiento de los tratamientos y las instrucciones terapéuticas es bajo por parte del paciente 68, 69. Toda esta complejidad diagnóstica y falta de vinculación al tratamiento han hecho que durante mucho tiempo se les etiquetase de incurables. Pese a todo, la necesidad de tratar los trastornos de la personalidad es irrenunciable por las siguientes razones 90: 1. Las personas afectadas sufren por su causa o hacen sufrir a los demás. 2. Su vida suele deteriorarse irremediablemente. 3. Pueden hacerse daño o hacer daño a otros. 4. Pueden convertirse en padres contraproducentes para sus hijos o inculcarles modelos patológicos de conducta. 5. Actualmente se acepta que son tratables, adaptables y hasta parcialmente curables, sobre todo si se considera la evolución positiva de las técnicas psicoterapéuticas y la aparición de tratamientos biológicos y farmacológicos. Lo cual ha llevado a una creciente publicación de estudios y revisiones teóricas, en las cuales se analiza y valora los diferentes modelos de tratamiento y manejo de esta patología, de cara a intentar determinar los más adecuados y eficientes. 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98 Podemos aplicar la teoría del apego, que ya fue comentada previamente, para ver las implicaciones que tiene para el sistema sanitario este tipo de sujetos con trastornos de la personalidad, es decir con un apego no sano 99. En este sentido podemos afirmar que: 1. la mayoría de los pacientes que consultan en el sistema sanitario, en general, no sólo en el ámbito de la salud mental, tienen modelos de apego no sanos que interferirán en su tratamiento 100. 2. Uno de los principales aspectos a los que afecta el modelo de apego es la adhesión al tratamiento, que es muy baja en los individuos en Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 65 cuyo modelo la visión de los demás es negativa (apegos inseguros, temerosos y de rechazo) 100. 3. Otros trabajos demuestran que los pacientes con modelos de apego de rechazo y temeroso, permanecen menos tiempo en la consulta del profesional, se confunden más al describir cómo han sido sus interacciones con él y producen en el médico sentimientos de tristeza y culpa 101. Es por todo ello por lo que creemos que un estudio centrado en pacientes con Trastorno de la Personalidad que requieren un ingreso hospitalario, con el consiguiente aumento de consumo de recursos sanitarios, y la diferenciación de su atención en una unidad específica, puede aportar luces a este mundo plagado de sombras y replantear estrategias para el tratamiento de estos pacientes en el régimen hospitalario. Silvia Lou Mur 66 II.- OBJETIVOS E HIPÓTESIS Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 69 1. OBJETIVOS: 1/ Definir el perfil socio-demográfico y clínico de los pacientes con Trastorno de la Personalidad que ingresan en la Unidad de Corta Estancia (UCE) de psiquiatría del Hospital General San Jorge de Huesca. En función de: -Variables de perfil sociodemográfico: sexo, edad, lugar de residencia, estado civil, situación laboral. -Variables de perfil clínico: cluster, diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad, segundo diagnóstico en el Eje II, comorbilidad psiquiátrica. 2/ Definir el perfil socio-demográfico y clínico de los pacientes con Trastorno de la Personalidad que ingresan en la Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP) del Hospital Provincial Ntra. Sra. De Gracia de Zaragoza. En función de: -Variables de perfil sociodemográfico: sexo, edad, lugar de residencia, estado civil, situación laboral. -Variables de perfil clínico: cluster, diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad, segundo diagnóstico en el Eje II, comorbilidad psiquiátrica 3/ Evaluar el consumo de recursos y la complejidad hospitalaria durante el ingreso en la Unidad de Corta Estancia de psiquiatría de pacientes con Trastorno de Personalidad, en función de: motivo de ingreso, tratamiento al alta por grupo terapéutico y número de fármacos por día y paciente, gasto farmacológico por día y paciente al alta, duración del ingreso en días, necesidad de medidas de contención y tipo de las mismas. 4/ Evaluar el consumo de recursos y la complejidad hospitalaria durante el ingreso en la Unidad de Trastornos de la Personalidad, de pacientes con Trastorno de la Personalidad, en función de: cumplimentación del tiempo de ingreso programado, tratamiento al alta por grupo terapéutico y número de fármacos por día y paciente, gasto farmacológico por día y paciente al alta, necesidad de medidas de contención y tipo de las mismas. Silvia Lou Mur 70 5/ Comparar la población con trastorno de la personalidad ingresada en Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría con la ingresada en Unidad de Trastornos de la Personalidad, establecer relaciones entre ambas unidades en función de datos sociodemográficos, diagnósticos en el Eje II, comorbilidad psiquiátrica, tratamiento al alta, gasto farmacológico por día y paciente al alta y necesidad de medidas de contención y tipo de las mismas. 2. HIPÓTESIS: 1/ Los pacientes con Trastorno de la Personalidad que ingresan en la Unidad de Corta Estancia presentan un perfil socio-demográfico diferente a los que ingresan en la Unidad (Específica) de Trastornos de la Personalidad. 2/ Probablemente los pacientes con Trastorno de la Personalidad y comorbilidad psiquiátrica asociada, presentarán diferente consumo de recursos y complicaciones durante el ingreso hospitalario, que los que no presentan comorbilidad asociada, en función del gasto farmacológico, el número de días de estancia hospitalaria y la necesidad de uso de medidas de contención. 3/Sospechamos que ingresos por intentos autolíticos y alteraciones de conducta serán altamente prevalentes en la Unidad de Corta Estancia (por tratarse de una Unidad de Agudos o Unidad de Crisis). 4/ El perfil clínico y el cluster diagnóstico de los pacientes que ingresan en Unidad de Corta Estancia serán distintos de los de los pacientes que ingresan en Unidad de Trastornos de la Personalidad. 5/ El consumo farmacológico y los tratamiento administrados serán diferentes en la Unidad de Corta Estancia respecto a la Unidad de Trastornos de la Personalidad. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 77 El Hospital San Jorge atiende directamente al sector de Huesca que cuenta con estas catorce zonas de salud: Huesca capital 1 (correspondiente al Centro de Salud Perpetuo Socorro), Huesca capital 2 (Santo Grial) y Huesca capital 3 (Pirineos). A estas tres se suma Huesca Rural conformada por: Almudévar, Ayerbe, Berdún, Biescas-Valle de Tena, Broto, Grañén, Hecho, Jaca, Sabiñánigo y Sariñena. Existen algunas poblaciones limítrofes, pertenecientes a la provincia de Zaragoza, cuya atención sanitaria se encuentra cubierta por los servicios sanitarios del Área I, como son: Ardisa, Artieda, Mianos, Murillo de Gállego, Salvatierra de Esca, Santa Eulalia de Gállego y Sigüés. Por el contrario, quedan excluidos del Área I los municipios de Candasnos, Castejón de Monegros, Peñalba, Valfarta y la localidad de El Temple. Dada la ausencia de unidad de hospitalización psiquiátrica en el Hospital de Barbastro, además de a toda esta población, la UCE de psiquiatría del Hospital San Jorge también da cobertura al sector de Barbastro que corresponde a la parte oriental de la provincia de Huesca e incluye las zonas de Salud de Abiego, Aínsa, Albalate de Cinca, Barbastro, Benabarre, Berbegal, Binéfar, Castejón de Sos, Fraga, Graus, Lafortunada, Monzón rural, Monzón urbano y Tamarite de Litera. La Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos o Unidad de “Corta Estancia” (UCE) del Hospital San Jorge” de Huesca fue creada en el año 1999 siguiendo las directrices de la Ley General de Sanidad de 1986 que proponía la integración progresiva de las UCEs en los hospitales generales. Esta Unidad presta asistencia psiquiátrica en régimen de internamiento en la fase aguda de la enfermedad mental a todos los pacientes de la provincia de Huesca (Área 1). Esta consta de dos sectores (Huesca y Barbastro) con una población total de en torno a 225.000 habitantes. Por otra parte además de la atención (diagnóstico y tratamiento de los pacientes ingresados) tiene otros cometidos fundamentales como son los siguientes: 1) La atención de la interconsulta psiquiátrica (psiquiatría de enlace) con los otros servicios médico-quirúrgicos del hospital. 2) La atención a las urgencias psiquiátricas durante 24 horas al día siendo el único centro hospitalario del área sanitaria que existe atención psiquiátrica continuada (las 24 horas del día). Silvia Lou Mur 78 3) Participa en tres dispositivos monográficos como son la Unidad del Dolor, la Unidad de Trastornos Alimentarios en colaboración con el servicio de Dietética y Endocrinología y en el Programa de Psicogeriatría. 4) De ella también dependen la Unidad de Salud Mental InfantoJuvenil (USMIJ) y la Unidad de Atención y seguimiento a Adicciones (UASA). 2.1. Descripción física de la unidad: La Unidad de Psiquiatría está ubicada en la séptima planta, la última de hospitalización, con una superficie total de 530 m2. El número de camas de la Unidad es de 21, distribuidas en 1 habitación individual (habitación de aislamiento) y 10 habitaciones de 2 camas. El Control de Enfermería se encuentra en el centro de la unidad para facilitar el control de las habitaciones y la supervisión de los pacientes ingresados. Es una unidad cerrada y el acceso a la misma se puede realizar por dos entradas, una principal y otra trasera de uso exclusivo para el personal. Las dependencias de la planta a las que no deben acceder los pacientes están cerradas con llave, debiendo llevar por ello todo el personal, una consigo. La escalera de incendios se encuentra fuera de la unidad, y se accede a través de la puerta trasera. Las habitaciones están repartidas en dos pasillos (derecho e izquierdo). En el centro de los mismos encontramos: la lencería, farmacia, zona de sucio (los tres espacios con salidas a los dos pasillos para facilitar su acceso), WC, y un despacho. Otras dependencias son: - Sala de terapia - Sala de TV - Office de cocina - Cuarto de limpieza - Almacén general - Despachos médicos y de supervisión Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 79 - Comedor - WC - Cuarto de acceso al montahistorias y al carro de RCP - Cuarto ropero y de enseres de los pacientes (junto a los ascensores del torreón) 2.2. Estructura orgánica: - Área Médica: - Jefe de Servicio - Tres facultativos especialistas de área en psiquiatría - Un número variable de facultativos extrahospitalarios que junto a los que conforman la plantilla de la Unidad se encargan de realizar las guardias de presencia física. - Área de Enfermería: - Una Supervisora de Enfermería - Nueve enfermeras en plantilla. Se distribuyen dos por turno salvo en el de noche, en el cual sólo hay una enfermera - Ocho auxiliares de enfermería en plantilla. Se distribuyen dos por turno salvo en el de noche, en el cual sólo hay un auxiliar de enfermería - Ocho celadores (con dependencia funcional). Se distribuyen dos por turno salvo en el de noche que sólo hay un celador. Otros profesionales de apoyo directo con los que cuenta la Unidad son: una limpiadora, una auxiliar administrativa, una trabajadora social y una enfermera especializada en dietética. 2.3. Organización del equipo: De forma general, todas las actividades de la Unidad se incluyen en programas de cuidados, ya que todas las actividades que realiza cualquier miembro del equipo tienen un componente terapéutico y contribuyen a la recuperación del paciente. De ahí que resulte de gran importancia la coordinación de todo el personal de la Unidad y la planificación de los Silvia Lou Mur 80 cuidados en los equipos de enfermería (enfermera, auxiliar de enfermería y celador) y la coordinación de los mismos con las intervenciones realizas por los facultativos. Los programas de cuidados se agrupan en dos bloques: a. Programas de cuidados generales: Se aplican como normas de la unidad a todos los pacientes ingresados. Aquí se incluyen los siguientes programas: - Recepción del paciente - Comidas - Higiene y aseo personal - Contención psicológica - Higiene del sueño b. Programas / taller de la unidad: Estos programas también se aplican a todos los pacientes ingresados pero con una valoración previa de lo adecuado de los mismos en cada caso particular. Se realizan en grupo y requieren un espacio físico y unos tiempos concretos para su realización, a diferencia de los programas de cuidados generales que no tienen ninguna de estas características. Aquí incluimos los siguientes programas: - Ocio - Reunión de pacientes - Lectura de prensa - Relajación - Movimientos cruzados - Habilidades sociales - Información y cumplimiento terapéutico en TMG - Afrontamiento de la dependencia del tabaco 2.4. Funciones asistenciales de la unidad de psiquiatría: El cometido fundamental de la unidad, tal y como su propio nombre indica es la hospitalización de pacientes psiquiátricos en situación de crisis o reagudización de su patología. La mayor parte de la actividad tiene que ver con la asistencia de los pacientes ingresados en la Unidad bien sea desde Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 81 Urgencias o/y trasladados de otras plantas. Se procede al diagnóstico y tratamiento en base a la cartera de servicios existente en la unidad: - Cartera de servicios: La cartera de servicios comprende los siguientes puntos: A/ Atención ambulatoria, de urgencia y en régimen de hospitalización para pacientes con las siguientes patologías: - Trastornos orgánicos: demencias, cambio de personalidad debido a traumatismo craneoencefálico, trastornos mentales asociados al ictus, etc. - Esquizofrenia y otras psicosis. - Trastornos mentales debidos a enfermedades médicas. - Abuso de sustancias. - Trastornos afectivos y de ansiedad. - Trastornos somatomorfos, disociativos y facticios. - Trastornos de conducta alimentaria. - Trastornos de la sexualidad y trastornos del sueño. - Trastornos adaptativos. - Trastornos de personalidad y trastornos del control de impulsos. - Trastornos psiquiátricos infantiles y de la adolescencia. B/ Realización de las siguientes técnicas: - Tratamiento psicofarmacológico - Terapia electroconvulsiva. - Valoración neuropsicológica. - Psicoterapia: de apoyo, cognitivo-conductual, interpersonal, dinámica breve, grupal, de familia. - Prevención y tratamiento de conductas perjudiciales para la salud Silvia Lou Mur 82 C/ Docencia de postgrado para la formación de especialistas en Psiquiatría de acuerdo con el sistema MIR así como formación de especialistas en Enfermería Psiquiátrica de acuerdo con el sistema EIR. D/ Investigación clínica, con líneas de trabajo consolidadas en: - Psicogeriatría. - Neuropsiquiatría. - Dolor crónico. - Parámetros de actividad asistencial: Para una mejor comprensión de la actividad de este servicio de psiquiatría, exponemos los parámetros de actividad asistencial habidos durante el periodo 2000-2008, ambos inclusive. Tabla 7: Indicadores hospitalarios de la UCE del Hospital San Jorge (2000-2008) La tabla 7 muestra los cinco indicadores hospitalarios más significativos de los nueve primeros años de existencia de la Unidad. Un dato destacable es el hecho de tener una mortalidad de 1 (por enfermedad orgánica en una paciente de edad avanzada) en términos absolutos en los años de funcionamiento de la UCE a pesar de que ingresan con frecuencia pacientes con alto riesgo de conductas autolesivas y otros con una situación orgánica crítica. Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Estancias 6299 6237 6752 6737 7587 7403 7507 7.234 7.821 Altas 513 513 572 602 587 584 657 650 657 Estancia media 12.23 12.45 12.28 11.17 11.91 12.86 11.80 11,43 12,09 Índice ocupación 82.18 83.33 88.09 86.69 98.98 96.58 97.94 94,38 101,7 Índice rotación 24.52 24.05 26.19 27.95 30.33 27.19 30.29 30,14 30,81 Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 83 3. UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DE ZARAGOZA: 102 3.1. Descripción del dispositivo: La Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP) pertenece al Servicio Aragonés de Salud y se encuentra ubicada en el Hospital Nª. Sª. De Gracia de Zaragoza entre el Bloque de Urgencias y la Unidad de Agudos de Psiquiatría. Dispone de 6 camas de hospitalización completa distribuidas en 3 habitaciones dobles, más 2 plazas de hospitalización parcial. Se trata de una Unidad cerrada con cámaras de vigilancia localizadas en las dependencias de los pacientes y con un consultorio ambulatorio anexo. 3.2. Programa de Hospitalización psiquiátrica de la Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP) de Zaragoza: La primera fase del recorrido terapéutico del paciente en la UTP de Zaragoza se realiza en régimen de internamiento completo durante un plazo de 2 a 3 meses y a continuación se realiza un seguimiento ambulatorio intensivo individual y familiar durante los dos años posteriores al periodo de hospitalización. 3.3. Proceso: A/ Preingreso: El informe derivación del caso remitido por su Unidad de Salud Mental es estudiado por la Comisión de ingresos de la UTP y es ordenado en la lista de espera. Unos días antes del posible ingreso, se procede a realizar la entrevista de valoración filmada, con paciente y familia, para confirmar la existencia de criterios de ingreso, realizar el consentimiento informado y firmar el contrato terapéutico (en el que se incluye cláusula por la que el paciente se compromete a no solicitar el alta voluntaria hasta finalizar la fase de diagnóstico). Silvia Lou Mur 84 B/ Hospitalización: a. Fase de diagnóstico: Dura entre 2 y 3 semanas. Y presenta las siguientes características: • Aislamiento e inmersión del paciente en la rutina de la Unidad y en la convivencia con sus compañeros. • Realización de un protocolo psicométrico multidisciplinar del paciente y su familia de forma independiente incluyendo una visita domiciliaria. • Confección de Plan Terapéutico Individualizado que especifica los siguientes aspectos: - Diagnóstico multiaxial. - Individualización del diagnóstico en el eje II con las principales conductas problema y las relaciones interpersonales disfuncionales. - Niveles de funcionamiento. - Recursos individuales para el cambio (inteligencia, introspección, autocrítica, conciencia de conflicto, sufrimiento, motivación hacia el tratamiento, grado de responsabilidad, empatía, sinceridad, colaboración, iniciativa...). - Recursos sociofamiliares. - Definir la tratabilidad general. - Definir los objetivos de tratamiento. - Planificación de la terapia a realizar. - Redefinición del itinerario terapéutico. -Asignación de tareas. • Finalmente se mantiene una reunión con la familia y el paciente para realizarles una devolución de su situación, consensuar con ellos los objetivos y renovar el contrato terapéutico. Durante esta primera parte las prioridades del proceso son: lograr el enganche terapéutico; la creación de una conciencia de trastorno operativa y común entre el paciente, familia y equipo; y el manejo de la contratransferencia del equipo y el grupo formado por los demás pacientes ingresados, hacia el recién llegado. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 85 b. Fase de continuación de ingreso: Tiene una duración de entre 2 y 3 meses. Durante esta fase se aplica tratamiento intensivo tanto al paciente como a la familia con monitorización de permisos. La filosofía terapéutica del ingreso es ecléctica, multicomponente, basada en el equipo multidisciplinar, integrada, directiva e intervencionista. El trabajo terapéutico se llevará a cabo, empezando por la organización conductual mínima (marcando límites desde el principio, estructurando horarios y actividades) para posteriormente desfocalizar y desdramatizar el síntoma (autoagresión, TCA, tóxicos,...) y poder focalizar los trastorno de las relaciones interpersonales en el aquí y ahora. Es un abordaje flexible y adaptado al caso, primeramente más psicoeducativo, motivacional y validador para luego pasar a una mayor confrontación desde el grupo y la familia, junto con un progresivo aumento de la responsabilidad del paciente sobre la evolución de su proceso. Se llevará a cabo psicoterapia en tres frentes: individual, grupal y familiar así como también se realizarán medidas de rehabilitación funcional del autocuidado y a nivel relacional y ocupacional. La aplicación de todas estas intervenciones facilita que el paciente pueda depositar sus trasferencias positivas y negativas en distintos miembros del equipo. 3.4. Principales componentes terapéuticos: • Contrato terapéutico • Estructuración de horarios y actividades mediante la elaboración de una agenda personal • Dieta enriquecida en ácidos grasos omega • Realización de diario y Escala Visual Analógica de bienestar/malestar • Análisis de convivencia grupal en unidad • Salidas grupales programadas • Supervisión familiar de permisos • Contacto telefónico en los permisos • Búsqueda activa de actividades de ocio, ocupacionales y empleo • Psicofármacos Silvia Lou Mur 86 • Medicación camuflada (con intención de controlar el efecto placebo) • Supervisión de las tomas de medicación • Uso del número mínimo indispensable de fármacos para favorecer el cumplimiento • Tratamiento psicofarmacológico basado fundamentalmente antiepilépticos y neurolépticos atípicos por ser los más seguros. 3.5. Módulos de tratamiento grupal: • Talleres psicoeducativos • Talleres ocupacionales • Videoforum • Grupo de habilidades sociales • Grupo de Orientación Psicodinámica • Grupo de Psicodrama y expresión • Visualización y análisis posterior de las sesiones de psicodrama • Grupo Tai-Chi/Gimnasia • Asamblea semanal de pacientes y personal 3.6. Intervención familiar: • Apoyo y psicoeducación • Estrategias de afrontamiento del conflicto • Cambio de patrones disfuncionales de relación (sobredependencia, invalidación, emoción expresada...) 3.7. Reuniones de equipo diarias: • Supervisión de casos • Coordinación de intervenciones • Cambio de terapeuta principal • Desahogo de contratransferencias • Roces con el personal • Sentido del humor y cordialidad del equipo • Resiliencia del equipo Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 93 Cuando un paciente cumplía criterios diagnósticos para más de un trastorno de la personalidad específico, se recogió el que se consideró diagnóstico principal (el que tenía mayor peso y repercusión en la clínica del paciente), dejándose los otros diagnósticos como diagnósticos asociados en el eje II. -Variable “Segundo diagnóstico en el Eje II”: dada la dificultad que supone en la practica clínica el diagnóstico certero de un Trastorno de la Personalidad y la variabilidad en la clínica que estos pacientes muestran a lo largo del tiempo (motivos por los que pueden ir recogiendo diferentes diagnósticos a lo largo de su historia clínica), nos pareció interesante recoger esta variable. Decidimos estudiar cuantos pacientes de ambas muestras eran diagnosticados de más de un Trastorno de Personalidad, y cuales eran estos segundos diagnósticos. Las categorías para esta variable son las ya expuestas para el diagnóstico principal. También aquí se utilizaron criterios diagnósticos DSM-IV-TR. De cara a determinar cual era el segundo diagnóstico en los casos en los que existían más de dos, se siguió el mismo criterio que con el diagnóstico principal: se determinó como segundo diagnóstico aquel que tenía mayor peso dentro de la clínica presentada por el paciente. El resto de los diagnósticos no fue recogido. - Variable “Comorbilidad Psiquiátrica”: de cara a definir el perfil clínico de ambas muestras nos pareció fundamental estudiar si existía comorbilidad del Trastorno de la personalidad con otras psicopatologías, así como cuales eran éstas. Para esta variable no se definieron categorías cerradas, sino que se recogieron todos los diagnósticos comórbidos existentes en ambas muestras. En el caso de esta variable, a la hora del diagnóstico también se siguieron criterios diagnósticos DSM-IV-TR. Silvia Lou Mur 94 5.3 Variables de consumo de recursos y complejidad hospitalaria: El estudio del consumo de recursos y la complejidad hospitalaria en este tipo de pacientes, se ha realizado en base a una serie de variables que si bien nos aportan una información limitada, nos permiten perfilar las características de estas muestras en este sentido. Las variables son las siguientes: - Variable “Motivo de Ingreso”: esta variable sólo fue estudiada en la muestra proveniente de UCE. De cara a conocer y poder mejorar la asistencia sanitaria a estos pacientes, parece fundamental conocer los motivos que les llevan a ingresar en una Unidad de Psiquiatría. En el caso de esta variable, no se definieron categorías cerradas, sino que se recogieron todos los motivos de ingreso registrados por los psiquiatras de la UCE para su posterior análisis. - Variable “Duración del Ingreso”: esta variable sólo fue estudiada en la muestra proveniente de UCE. Para el estudio de la misma, una vez recogidos los datos, se calculó la media general de toda la muestra, también se estudió la distribución de la muestra al dividir los días de ingreso en grupos de cinco en cinco días. Por último, se calculó la estancia media de cada uno de los clusters, para poder estudiar la existencia de diferencias entre ellos respecto a esta variable. - Variable “Cumplimentación del ingreso programado”: esta variable sólo se estudió en la UTP. Esta unidad tiene un tiempo programado de ingreso y decidimos estudiar la proporción de pacientes que lo cumplimentaban, a través de nuestra muestra. En este caso, las categorías de la variable fueron: sí cumplimenta el ingreso programado y no cumplimenta el ingreso programado. - Variable “Uso de medidas de contención y tipo de las mismas”: el estudio de esta variable nos da información indirecta sobre la complejidad de manejo hospitalario de estos pacientes, puesto que nos habla de la existencia de situaciones de crisis y/o alteraciones Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 95 conductuales que requieren de medidas excepcionales para su estabilización. Las categorías definidas para esta variable son: no precisa contención; precisa contención psicológica; precisa contención farmacológica; precisa contención mecánica. Aclarar que se consideró “contención psicológica” cuando el paciente sólo había precisado contención de este tipo. Se consideró “contención farmacológica” cuando el paciente había precisado contención farmacológica asociada o no a la psicológica, pero no había precisado contención mecánica. Se consideró “contención mecánica” cuando el paciente había precisado contención mecánica asociada o no a contención farmacológica y/o psicológica. - Variable “Pauta farmacológica al alta según grupo terapéutico”: de cara a valorar el tratamiento psicofarmacológico administrado a cada paciente, se optó por tomar como referencia la pauta final con la que el paciente era dado de alta. Para facilitar el procesamiento de los datos, se registraron los grupos terapéuticos utilizados en lugar de los fármacos concretos. Las categorías definidas para esta variable son: Antidepresivos, Neurolépticos Típicos, Neurolépticos Atípicos, Ansiolíticos o Hipnóticos (se incluyen tanto los benzodiacepínicos como los no benzodiacepínicos) recogiéndose tanto los pautados de manera diaria como los pautados tan sólo en caso insomnio o ansiedad puntual, Eutimizantes. Por otro lado también se recogió el número de fármacos por paciente y día que fueron pautados. - Variable “Gasto farmacológico asociado por paciente y día”: se ha analizado el gasto asociado al tratamiento pautado al alta, por paciente y día, en euros. Para ello, se utilizaron los datos aportados por el Servicio de Farmacia del Hospital General San Jorge de Huesca, para ambas unidades. Silvia Lou Mur 96 6. INSTRUMENTOS UTILIZADOS: 6.1. Criterios diagnósticos según DSM-IV-TR: Se recogen en el Anexo III para su consulta. 104 6.2. Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE): 103, 105 El IPDE es una entrevista clínica semiestructurada desarrollada dentro del programa conjunto de la Organización Mundial de la Salud y los National Health Institutes de Estados Unidos, que está diseñada para evaluar los trastornos de la personalidad según los sistemas clasificatorios CIE-10 y DSM-IV. En un estudio realizado para valorar las características psicométricas del instrumento se encuentra que obtiene una concordancia entre evaluadores moderada-alta. En cuanto a la estabilidad temporal (a los seis meses), se obtienen una correlación media de 0,83 con un intervalo que se extiende entre el 0,74 y el 0,95, dependiendo de que tipo de trastorno de la personalidad se trate. Los diferentes criterios descriptivos del trastorno son evaluados mediante una serie de cuestiones que hacen referencia a seis áreas de la vida del paciente: Trabajo, Yo, Relaciones interpersonales, Afectos, Prueba de realidad y Control de impulsos. La puntuación del IPDE se basa en el consenso de que un rasgo o conducta puede ser 0 (ausente o normalidad), 1 (exagerado o acentuado) y 2 (patológico o criterio positivo). Para puntuar un rasgo como patológico es necesario que las respuestas iniciales a las preguntas que lo evalúan sean complementadas por descripciones y ejemplos convincentes. Además el criterio debe de estar presente como mínimo durante 5 años, y debe ser evidente a los 25 años de edad. Como ya he comentado antes, esta herramienta diagnóstica ha sido usada en los pacientes ingresados en UCE cuando existían dudas diagnósticas en alguno de los casos, si bien en la UTP se realiza de manera rutinaria a todos los pacientes que ingresan. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 97 6.3. Ficha de recogida de datos: Como ya se ha comentado con anterioridad fue diseñada para este estudio y se recoge en el Anexo I la correspondiente a UCE, y en el Anexo II la correspondiente a UTP. 7. METODOS: 7.1 Tipo de estudio: Se ha realizado una exhaustiva recogida de datos tanto sociodemográficos como clínicos y también de consumo de recursos, incluido el gasto farmacológico respecto a los 126 pacientes que finalmente pasaron a integrar el estudio. De estos 126 pacientes, 44 pertenecían a la UTP y 82 pertenecían a la UCE. Dicha recogida de datos en el caso de la muestra proveniente de UCE fue realizada tras ser dados los pacientes de alta de la unidad, mediante la revisión de historias clínicas así como entrevista con el psiquiatra responsable del caso. Habiéndose recogido previamente en las historias clínicas la información necesaria para el mismo por parte de los psiquiatras a cargo de la UCE. Por lo tanto, es un estudio descriptivo transversal, puesto que se estudia un momento puntual dentro de la evolución clínica de cada paciente, y es observacional puesto que no se realiza ninguna intervención durante el ingreso. En el caso de la muestra proveniente de UTP se llevó a cabo una vez dados de alta los pacientes ingresados, mientras estaban realizando el seguimiento ambulatorio que dicha unidad realiza tras cumplir los dos meses de internamiento, e igualmente mediante la revisión de historias clínicas en la que los psiquiatras responsables de la unidad habían hecho constar la información necesaria y con quienes también existieron entrevistas. Por lo tanto es también un estudio descriptivo transversal y observacional. 7.2 Metodología: El proceso seguido con cada paciente estudiado ha sido el siguiente: (ver diagramas de flujo de pacientes de UCE y de UTP en figura 6 y figura 7 respectivamente) Silvia Lou Mur 98 - En UCE del Hospital San Jorge: Cuando el paciente llega al servicio de urgencias del Hospital San Jorge, bien derivado desde atención especializada, atención primaria, motu propio o bien traído por las fuerzas de orden público o ambulancia del 061, es atendido y valorado por el psiquiatra de guardia quien en caso de considerar que existe motivo de ingreso, solicita el traslado del paciente a la Unidad de Agudos de Psiquiatría. Una vez en la unidad, el equipo de enfermería realiza una valoración funcional y socio-demográfica del paciente, según su propio protocolo. Esta valoración inicial resulta de gran utilidad a la hora de recoger información sociodemográfica. Tras el ingreso y valoración inicial por parte de enfermería, comienza la mayor parte del trabajo de relación con el paciente: 1. Mediante varias entrevistas realizadas a lo largo del ingreso se procederá al diagnóstico del paciente tanto en el eje I como en el eje II. Y como ya se ha comentado con anterioridad, en caso de duda diagnóstica se administró al paciente el test de personalidad IPDE. 2. Ayudados por la historia realizada por el equipo de enfermería y por la entrevista directa con el paciente, y sus acompañantes, se recogieron los datos sociodemográficos y de consumo de recursos y complejidad hospitalaria, quedando estos reflejados en la historia clínica del paciente. Donde al alta del paciente también quedaba reflejados otros datos como: Duración del ingreso y pauta de tratamiento al alta. 3. Tras el alta hospitalaria se procedía a la revisión de la historia clínica y recopilación de la información necesaria para el estudio, utilizando para ello la hoja de recogida de datos mostrada en el Anexo I. 4. Se realizaron reuniones con los psiquiatras a cargo de la UCE para unificar criterios y determinar qué datos eran relevantes. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 99 - En la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Nuestra Señora de Gracia: El paciente es derivado a dicha unidad desde el Centro de Salud Mental para realizar un ingreso programado. A dicho Centro de Salud Mental el paciente habrá sido derivado principalmente desde Atención Primaria pero también desde Unidades de Corta Estancia Hospitalaria y otros recursos de atención a la Salud Mental y otros organismos como Servicios Sociales, Penitenciarios… Tras valoración por parte del equipo, se le admite al programa de internamiento. Previamente se habrá firmado el contrato terapéutico y el consentimiento informado. Una vez el paciente se encuentra ingresado, pasará dos meses mínimo en la unidad donde se llevará a cabo primero un estudio de evaluación y diagnóstico multidisciplinar y multiaxial, y posteriormente diferentes técnicas terapéuticas individuales, grupales y familiares. Tras esta fase el paciente será dado de alta hospitalaria y pasará a la fase de seguimiento ambulatorio intensivo, la cual durará dos años. Durante el trascurso de dicho seguimiento ambulatorio es cuando nosotros realizamos nuestra labor de recogida de datos sociodemográficos, de diagnóstico clínico y datos de consumo de recursos y complejidad hospitalaria, que previamente habrán sido recogidos en la historia clínica por el equipo de la UTP. Para ello nos valdremos de: o Historia recogida por el equipo de enfermería de la unidad o Información recogida en entrevista directa con el paciente, ésta es realizada por los facultativos de la unidad. o Entrevista mantenida con los responsables de la unidad. Los datos serán recogidos en el cuestionario diseñado para dicha función (anexo II). - Variable “Gasto Farmacológico”: Una vez recogidas las pautas de tratamiento al alta, en cada una de las dos unidades se procedió a calcular el gasto en términos monetarios por día. Esto Silvia Lou Mur 100 se realizó basándonos en los precios por comprimido que se nos proporcionaron desde el Servicio de Farmacia del Hospital San Jorge de Huesca (pueden verse en el Anexo IV), y en base a la pauta diaria al alta, de cada uno de los fármacos se calculó el gasto por día para cada uno de los pacientes del estudio. Puesto que las pautas farmacológicas variaban dentro de un mismo paciente y un mismo ingreso, se tomó como referencia el tratamiento final que el paciente recibía al alta de cada una de las unidades. Así el gasto farmacológico en términos monetarios lo calculamos por día y al alta del ingreso. 7.3. Procesado y análisis de los datos: Desde el punto de vista del análisis estadístico, se aplicaron los siguientes métodos: 1. Almacenamiento de los datos recogidos según se ha comentado antes, en una base de datos Access y procesamiento de los mismos a través de una hoja de cálculo en formato Excel del programa para PCWindows Office 2010 Professional, y usando el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 11.5 para PC-Windows. 106 2. Realización de análisis descriptivo de los datos de cada una de las dos poblaciones, del porcentaje de frecuencias en cada una de las variables incluidas en el estudio. 3. Para las variables “gasto farmacológico” y “tiempo de ingreso”: al tratarse de variables continuas se no se realiza el mismo análisis descriptivo que para el resto de las variables. Si no que se limita al estudio de la media poblacional y del rango. 4. Por otro lado se ha discretizado la variable “edad”, así como la variable “tiempo de ingreso” agrupándola en tramos de 5 años en 5 años. 5. Realización de análisis de frecuencias de las variables a estudio comparadas en cada una de las dos poblaciones. 6. Realización de gráficos que reflejan visualmente el estudio anteriormente descrito. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 101 De acuerdo con la naturaleza de las variables y el propósito de la investigación, posteriormente se efectuaron los contrastes de hipótesis empleando fundamentalmente los siguientes análisis estadísticos: A/ T-Student (T-Test): Esta prueba se utiliza para comparar dos grupos en una variable cuantitativa o continua. A la variable categórica (nominal u ordinal) que define los grupos que se desea comparar se le llama variable independiente o factor y a la variable cuantitativa en la que se desea comparar los grupos se le llama dependiente. El T-Test consiste en contrastar la hipótesis nula “todas las medias poblacionales de las que provienen las muestras son iguales”, contra la hipótesis alternativa “no todas las medias son iguales” con un nivel de significación α prefijado. En este estudio se ha considerado α= 0,05. Para poder llevar a cabo un análisis de este tipo, se deben verificar las hipótesis siguientes: Las muestras deben ser aleatorias e independientes entre sí. Las poblaciones deben seguir una distribución normal. Homocedasticidad, es decir, las varianzas de las poblaciones deben ser idénticas. Nuestras muestras son aleatorias puesto que han sido seleccionadas al azar, sin aplicar ningún criterio apriorístico de selección. Son independientes entre sí ya que no existen relaciones directas entre ambas. Por el tamaño de nuestras muestras podemos afirmar que por el Teorema Central del Límite, tienen una distribución normal, puesto que la suma de un gran número de variables aleatorias se distribuye aproximadamente como una normal. Además comprobamos que su destrucción era normal con el Test de Kolmogorov – Smirnof, realizado con el SPSS. El test de Levene (1960) se usa para contrastar si las 2 muestras tienen la misma varianza, es decir, la homogeneidad de varianzas ó homocedasticidad. De ahí la importancia de verificar con el test de Levene esta hipótesis. En primer lugar se muestra el resultado para la prueba de Levene de igualdad de varianzas. Si éste es estadísticamente significativo, asumiremos que las varianzas no son iguales y entonces tomaremos los datos de la comparación de medias de la fila inferior (No se han asumido varianzas iguales). Si el test de Levene no es significativo, asumiremos igualdad de varianzas y nos quedaremos con los datos de la fila superior. Silvia Lou Mur 102 Si el nivel de significación del T-Test, es decir la probabilidad de que la F de Snedecor con k-1 y n-k grados de libertad (donde k=2 es el número de muestras que deseamos comparar y n el número de individuos de todas las muestras) sea mayor o igual que el estadístico de contraste F, es menor o igual que 0,05 rechazamos la hipótesis nula, es decir, concluiremos que los diferentes niveles del factor si influyen sobre los valores de la variable cuantitativa. En caso contrario, aceptaremos la hipótesis nula. En caso de rechazar la hipótesis nula, podemos observar en el análisis descriptivo de las muestras las medias de las mismas y, por tanto, el sentido de la diferencia entre ambas. B/ Chi-Cuadrado: Prueba de Chi-cuadrado o χ2, para el análisis de variables categóricas o discretas, permite contrastar la hipótesis de que los dos criterios de clasificación utilizados son independientes. Se estudian los residuos tipificados corregidos, que constituyen la mejor herramienta disponible para poder interpretar con precisión el significado de la asociación detectada. Con un nivel de confianza del 95%, los valores de dichos residuos que se consideran como referencia son +1,96 y – 1,96. Se asume que, si existen frecuencias esperadas menores que cinco, estas no deben superar el 20% del total de las frecuencias esperadas. En caso contrario, es decir cuando los valores esperados de al menos el 80% de las celdas en una tabla de contingencia sean mayores de 5 se utiliza el test exacto de Fisher. Este test permite analizar si dos variables dicotómicas están asociadas cuando la muestra a estudiar es demasiado pequeña. El test exacto de Fisher se basa en evaluar la probabilidad asociada a cada una de las tablas que se pueden formar manteniendo los mismos totales de filas y columnas que los de la tabla observada. Cada una de estas probabilidades se obtiene bajo la hipótesis nula de independencia de las dos variables que se están considerando. Este valor de p indicará la probabilidad de obtener una diferencia entre los grupos mayor o igual a la observada, bajo la hipótesis nula de independencia. Si esta probabilidad es pequeña (p<0.05) se deberá rechazar la hipótesis de partida y deberemos asumir que las dos variables no son independientes, sino que están asociadas. En caso contrario, se dirá que no existe evidencia estadística de asociación entre ambas variables. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 109 observar en la gráfica 5 y la tabla 16, un 41,46% de los pacientes convive con sus padres y/o hermanos, es decir con sus familias de origen. Dentro de los que no lo hacen, suponen un mayor tanto por ciento los que conviven solos en su propio domicilio (26,83%). Tabla 15: distribución por grupos de edad - UCE Grupos de Edad 18-22 13,41% 23-27 15,85% 28-32 13,41% 33-37 17,07% 38-42 29,27% 43-47 10,98% 48-52 0,00% Gráfica 5: distribución según lugar de residencia - UCE Silvia Lou Mur 110 Tabla 16: distribución según lugar de residencia - UCE Lugar de residencia Institución o Residencia 4,88% Domicilio con pareja 18,29% Domicilio con padres o hermanos 41,46% Domicilio con hijos 3,66% Domicilio solo 26,83% Domicilio con compañeros de piso 4,88% 2.4. Estado civil: Como se puede observar en la grafica 6 y en la tabla 17, la mayoría de los pacientes con Trastorno de la Personalidad (56,10%) están solteros. De los restantes sólo un 20,73% o bien están casados o mantienen una relación estable, lo cual teniendo en cuenta la edad media de la muestra de la UCE, 35 años, supone una baja proporción. También resulta baja si la comparamos con el 21,95% de sujetos que o están separados o divorciados. Gráfica 6: distribución según el estado civil - UCE Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 111 Tabla 17: distribución según el estado civil - UCE Estado Civil Soltero 56,10% Casado - Pareja estable 20,73% Divorciado-Separado 21,95% Viudo 1,22% 2.5. Situación laboral: Los datos de esta variable (ver gráfica 7 y tabla 18) se han recabado teniendo en cuenta la situación laboral de los pacientes justo en el momento previo al ingreso en UCE. Existe una elevada proporción de pacientes que en el momento del estudio, y a pesar de su patología, mantenían una actividad laboral normalizada (43,90%). El siguiente grupo más numeroso, es el formado por aquellos sujetos que debido a su patología se encontraban en situación de Incapacidad Laboral Permanente (20,73%). Resulta sorprendentemente bajo la proporción de pacientes que en el momento previo al ingreso, se encontraban ya en situación de Incapacidad Laboral Temporal (3,66%), a pesar del malestar psicológico que ya estaría presente en ese momento y que terminó motivando su ingreso en UCE. Encontrar sólo un 4,88% de pacientes que se encontraban estudiando en aquel momento no debe extrañar si tenemos en cuenta la edad media de la muestra (35 años). Tabla 18: distribución según situación laboral - UCE Situación laboral Activo en empleo ordinario 43,90% Activo en empleo protegido 9,76% Incapacidad laboral temporal 3,66% Incapacidad laboral permanente 20,73% Desempleado 17,07% Estudiante 4,88% Silvia Lou Mur 112 Gráfica 7: distribución según situación laboral - UCE 3. PERFIL CLÍNICO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD INGRESADOS EN UCE: 3.1. Cluster: Como se observa en la gráfica 8 y en la tabla 19, más de la mitad (69,51%) de los pacientes que presentaban un trastorno de la personalidad en la UCE, tenían un Trastorno de la Personalidad perteneciente al cluster o tipo B (sujetos inmaduros). El resto de los aquejados por dicho trastorno se distribuyeron: Un 19, 51% pertenecientes al cluster o tipo A (sujetos extraños) y un 10,98% pertenecientes al cluster o tipo C (sujetos temerosos). Tabla 19: distribución según cluster diagnóstico - UCE Cluster Cluster A 19,51% Cluster B 69,51% Cluster C 10,98% Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 113 Gráfica 8: distribución según cluster diagnóstico - UCE 3.2. Diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad: Hablando ya, del tipo concreto de trastorno de la personalidad diagnosticado en cada uno de los casos, se observó que existía una inmensa mayoría de sujetos con diagnóstico de Trastorno Límite de la personalidad (56,10%), hecho comprensible puesto que estos sujetos tienden a la extroversión por lo que sus manifestaciones clínicas suelen crear gran malestar no sólo intrapsíquico, sino también en el medio social y familiar que los rodea. Además pueden sufrir episodios psicóticos puntuales que requieran de ingresos breves para estabilización y contención. Que la mitad de los sujetos tengan este diagnóstico encaja con el resultado anterior, en el que veíamos como el Tipo B era el más frecuente en los pacientes ingresados en UCE. El segundo diagnóstico más frecuente, aunque con marcada diferencia, es el Trastorno Paranoide de la Personalidad (13,41%), dato que también es esperable dado el perfil clínico de estos pacientes, quienes pueden sufrir descompensaciones psicóticas que al igual que en los pacientes con Trastorno Límite, pueden requerir ingreso en UCE para estabilización clínica. Tan sólo un 4,88% de los pacientes tenían un diagnóstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad, a pesar de que suelen ser pacientes conflictivos a nivel social, Silvia Lou Mur 114 con tendencia a las alteraciones conductuales y a la heteroagresividad. (Ver gráfica 9 y tabla 20) 3.3. Segundo diagnóstico en el Eje II: Al estudiar esta variable se observa que más de la mitad (67,07%) de los pacientes que ya poseen un diagnóstico en el Eje II, no tienen un segundo diagnóstico en dicho Eje II. Como se puede ver en la gráfica 10 y en la tabla 21, cuando sí que existe un segundo diagnóstico, lo más frecuente es que este sea el de Trastorno Antisocial de la Personalidad (8,54%) o Trastorno Dependiente de la Personalidad (8,54%), seguidos de Trastorno Histriónico de la personalidad (6,10%). Gráfica 9: distribución según diagnóstico específico de Trastorno de Personalidad – UCE Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 115 Tabla 20: distribución según diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad - UCE Diagnóstico específico de Trastorno de la personalidad Trastorno Paranoide 13,41% Trastorno Esquizoide 2,44% Trastorno Esquizotípico 3,66% Trastorno Antisocial 4,88% Trastorno Límite 56,10% Trastorno Histriónico 8,54% Trastorno Narcisista 0,00% Trastorno por Evitación 1,22% Trastorno Dependiente 4,88% Trastorno Obsesivo 4,88% Gráfica 10: distribución según segundo diagnóstico en Eje II - UCE Silvia Lou Mur 116 Tabla 21: distribución según segundo diagnóstico en Eje II - UCE Segundo diagnóstico en Eje II Ningún diagnóstico 67,07% Trastorno Paranoide 4,88% Trastorno Esquizoide 0,00% Trastorno Esquizotípico 0,00% Trastorno Antisocial 8,54% Trastorno Límite 2,44% Trastorno Histriónico 6,10% Trastorno Narcisista 0,00% Trastorno por Evitación 1,22% Trastorno Dependiente 8,54% Trastorno Obsesivo 1,22% 3.4. Comorbilidad psiquiátrica: Como se puede observar en la tabla 22 y en la grafica 11, los pacientes con trastorno de la personalidad, ingresados en UCE tan sólo no presentaban comorbilidad psiquiátrica en un 21,95%, existiendo una alta frecuencia de patología comórbida al trastorno de la personalidad. Dentro de las patologías que aparecían comórbidamente con más frecuencia hay que destacar: el Trastorno por Abuso-Dependencia a Tóxicos y/o Alcohol que se observó en un 21,95% de los casos; el Trastorno Adaptativo que coexistía con el Trastorno de la Personalidad en un 12,20% de los casos y el Trastorno Depresivo que lo hacía en un 10,98% de ellos. Tabla 22: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UCE Comorbilidad Psiquiátrica Ningún diagnóstico asociado 21,95% Abuso-Dependencia de tóxicos y/o alcohol 21,95% Trastorno de la conducta alimentaria 2,44% Trastorno Somatomorfo 2,44% Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 117 Continuación tabla 22: Comorbilidad psiquiátrica - UCE Trastorno Disociativo 0,00% Trastorno Bipolar 7,32% Retraso Mental 3,66% Esquizofrenia 6,10% Trastorno adaptativo 12,20% Distimia 0,00% Trastorno Depresivo 10,98% Trastorno Esquizoafectivo 4,88% Trastorno Psicótico Breve 4,88% Trastorno Obsesivo-compulsivo 1,22% Gráfica 11: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UCE 0% 5% 10% 15% 20% 25% Ningún diagnóstico asociado Abuso-Dependencia de tóxicos y/o… Trastorno de la conducta… Trastorno Somatomorfo Tr. Disociativo Trastorno Bipolar Retraso Mental Esquizofrenia Trastorno adaptativo Distimia Trastorno depresivo Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Psicótico Breve Trastorno Obsesivo-compulsivo Comorbilidad Psiquiátrica Silvia Lou Mur 118 4. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD INGRESADOS EN UTP: 4.1. Sexo: Tal y como se ve en la gráfica 12 y en la tabla 23, el 64% de los pacientes que ingresaron en UTP diagnosticados de Trastorno de la Personalidad, eran mujeres y el 36% restante fueron varones. Gráfica 12: distribución según género - UTP Hombre 36% Mujer 64% Sexo n=44 Tabla 23: distribución según el género - UTP Sexo Hombre 36,36% Mujer 63,64% 4.2. Edad: Se obtiene una edad media muestral de 27 años y medio. En la distribución de la muestra al agrupar la edad (grupos de cinco en cinco años) encontramos que el 50% de la misma tiene una edad inferior a 27 años (27,27% entre 18 y Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 125 de la Personalidad (11,36%), y en un tercer lugar por el Trastorno Narcisista de la Personalidad (9,09%). (Ver gráfica 19 y tabla 30) Tabla 29: Distribución según diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad - UTP Diagnóstico específico de Trastorno de Personalidad Trastorno Paranoide 0,00% Trastorno Esquizoide 0,00% Trastorno Esquizotípico 0,00% Trastorno Antisocial 0,00% Trastorno Límite 84,09% Trastorno Histriónico 6,82% Trastorno Narcisista 0,00% Trastorno por Evitación 0,00% Trastorno Dependiente 9,09% Trastorno Obsesivo - Compulsivo 0,00% Gráfica 19: distribución según el segundo diagnóstico en Eje II - UTP 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Ningún diagnóstico Trastorno Paranoide Trastorno Esquizoide Trastorno Esquizotípico Trastorno Antisocial Trastorno Límite Trastorno Histriónico Trastorno Narcisista Trastorno por Evitación Trastorno Dependiente Trastorno Obsesivo Segundo diagnostico en Eje II Silvia Lou Mur 126 Tabla 30: distribución según el segundo diagnóstico en Eje II - UTP Segundo diagnóstico en Eje II Ningún diagnóstico 36,36% Trastorno Paranoide 2,27% Trastorno Esquizoide 6,82% Trastorno Esquizotípico 0,00% Trastorno Antisocial 6,82% Trastorno Límite 2,27% Trastorno Histriónico 13,64% Trastorno Narcisista 9,09% Trastorno por Evitación 11,36% Trastorno Dependiente 11,36% Trastorno Obsesivo 0,00% 5.4. Comorbilidad psiquiátrica: Como se puede observar en la tabla 31 y en la grafica 20, el 34,09% de los pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UTP no presentaban comorbilidad psiquiátrica. Dentro de las patologías que aparecían comórbidamente con más frecuencia hay que destacar: el Trastorno por Abuso-Dependencia a Tóxicos y/o Alcohol que se observó en un 25,00% de los casos; el Trastorno Depresivo que coexistía con el trastorno de la personalidad en un 18,18% de los casos; y el Trastorno de la conducta alimentaria y la Distimia que fueron diagnosticados en un 6,82% de los casos cada uno de ellos. Si valoramos los Trastornos del estado de Ánimo globalmente, vemos que se dan en un 25% de los pacientes (agrupando los que presentan diagnóstico de Episodio Depresivo y diagnóstico de Distimia), igualando así la proporción de pacientes que presentan Trastorno por AbusoDependencia de Tóxicos y/o Alcohol. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 127 Gráfica 20: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UTP 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Ningún diagnóstico asociado Abuso-Dependencia de… Trastorno de la conducta… Trastorno Somatomorfo Trastorno Disociativo Trastorno Bipolar Retraso Mental Esquizofrenia Trastorno Adaptativo Distimia Trastorno Depresivo Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Obsesivo-… Trastorno Psicótico Breve Comorbilidad Psiquiátrica 6. CONSUMO DE RECURSOS Y COMPLEJIDAD HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON TRATORNOS DE PERSONALIDAD EN UCE: 6.1. Motivo de ingreso: Al estudiar los motivos que provocaron los ingresos, encontramos con todos los que se describen en la tabla 32 y la gráfica 21. Dentro de ellos destacan por su frecuencia, y por sumar entre ambos más de la mitad de los casos: El intento autolítico o la ideación autolítica, que suponían el motivo de ingreso en el 30,49% de los casos y los cuadros de heteroagresividad y alteraciones conductuales que eran la causa del ingreso en el 30,49% de los casos. Menos frecuentes pero también a destacar son: el episodio depresivo (10,98%) y el episodio psicótico (9,76%). Silvia Lou Mur 128 Tabla 31: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UTP Comorbilidad Psiquiátrica Ningún diagnóstico asociado 34,09% Abuso-Dependencia de tóxicos y/o alcohol 25,00% Trastorno de la conducta alimentaria 6,82% Trastorno Somatomorfo 2,27% Trastorno Disociativo 2,27% Trastorno Bipolar 0,00% Retraso Mental 0,00% Esquizofrenia 0,00% Trastorno Adaptativo 0,00% Distimia 6,82% Trastorno Depresivo 18,18% Trastorno Esquizoafectivo 0,00% Trastorno ObsesivoCompulsivo 0,00% Trastorno Psicótico Breve 4,55% Tabla 32: distribución según motivo de ingreso - UCE Motivo de Ingreso Intento o ideación autolítica 30,49% Desintoxicación 4,88% Cuadro confusional 1,22% Episodio psicótico 9,76% Episodio Depresivo 10,98% Episodio Hipertímico 1,22% Heteroagresividad/alteraciones conductuales 30,49% Intoxicación aguda (alcohol u otros tóxicos) 3,66% Crisis de ansiedad 7,32% Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 129 Gráfica 21: distribución según el motivo de ingreso - UCE 6.2. Duración del ingreso: La media de días que los pacientes diagnosticados de Trastorno de la Personalidad, permanecieron ingresados en UCE, fue de 9 días y medio (9,61 días). Si esta media la calculamos respecto a cada uno de los Clusters de los Trastornos de la Personalidad observamos que se distribuye de la forma reflejada en la gráfica 22 y en la tabla 33. Tabla 33: duración media del ingreso por cluster - UCE Cluster A Cluster B Cluster C Duración Media del ingreso (días) 10,12 9,86 7,11 Silvia Lou Mur 130 Gráfica 22: Estancia media según el cluster diagnóstico - UCE La duración media del ingreso si bien varía muy poco según el tipo de cluster, si que es algo menor en los sujetos del Tipo C respecto a los de Tipo A y Tipo B; y levemente mayor en los sujetos de Tipo A respecto a los de Tipo B. Para tener una idea más clara del tiempo que permanecían estos pacientes ingresados en la UCE, agrupamos los días de ingreso de cinco en cinco días. Esto nos permite observar en la gráfica 23 y en la tabla 34, como el grueso de los pacientes tenía un ingreso de entre 1 y 15 días. Disminuyendo progresivamente la cantidad de pacientes que requirieron ingresos más largos, con la excepción de los ingresos mayores de 30 días, donde vuelve a existir un aumento de la proporción de pacientes. Comentar que estos ingresos largos fueron de 2 pacientes pertenecientes al Tipo B y uno al Tipo A. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 131 Gráfica 23: duración del ingreso en día - UCE 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 25 26 a 30 >30 Días de ingreso Tabla 34: Duración del ingreso en días - UCE Duración del Ingreso 1 – 5 Días 39,02% 6 – 10 Días 31,71% 11 – 15 Días 17,07% 16 – 20 Días 6,10% 21 – 25 Días 1,22% 26 – 30 Días 1,22% Más de 30 Días 3,66% 6.3. Uso de medidas de contención y tipo de las mismas: Para el estudio de esta variable tomamos en cuenta cuatro opciones: que el paciente no precisase de ningún tipo de medida de contención; que precisase de contención psicológica (bien realizada por el personal de enfermería o bien por un facultativo); que precisase contención farmacológica Silvia Lou Mur 132 (administración extra de psicofármacos de manera puntual); y que precisase de contención mecánica. Con esto, comprobamos que es muy baja la proporción de pacientes con Trastorno de la Personalidad ingresados en UCE que no requieren algún tipo de medida de contención (9,76%) y que dentro de los que la precisan, lo más frecuente es que esta sea de tipo psicológico (39,02%) seguido de la de tipo mecánico (30,49%). (Ver gráfica 24 y tabla 35) Gráfica 24: distribución según el uso de medidas de contención - UCE Tabla 35: distribución según el uso de medidas de contención - UCE Medidas de Contención No precisa contención 9,76% Precisa contención psicológica 39,02% Precisa contención farmacológica 20,73% Precisa contención mecánica 30,49% Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 133 6.4. Pauta farmacológica: Como ya se ha comentado para el estudio de esta variable se tuvo en cuenta la pauta farmacológica con la que el paciente era dado de alta de la unidad, partiendo del supuesto que era la pauta definitiva requerida por el paciente tras realizarse los ajustes previos necesarios durante el tiempo de ingreso. No se registraron fármacos concretos sino grupos farmacológicos de cara a optimizar y facilitar el análisis posterior de los datos. Se tuvieron en cuenta los siguientes: Antidepresivos, Neurolépticos típicos, Neurolépticos atípicos, Ansiolíticos o hipnóticos y Eutimizantes. Tal y como se muestra en las gráficas 25, 26, 27, 28 y 29 y en las tablas 36, 37, 38, 39 y 40, el grupo farmacológico utilizado en más casos fue el de Ansiolíticos o Hipnóticos (77%), seguido de los Antidepresivos (53,66%), de los Eutimizantes (52%) y los Neurolépticos Atípicos (50%). Los Neurolépticos Típicos resultaron el grupo menos utilizado, en algo menos de una tercera parte de la muestra (24,39%). Gráfica 25: distribución según el uso de antidepresivos - UCE Tabla 36: distribución según el uso de antidepresivo - UCE Antidepresivos SI 53,66% NO 46,34% Silvia Lou Mur 134 Gráfica 26: distribución según el uso de neurolépticos típicos - UCE Tabla 37: distribución según el uso de neurolépticos típicos - UCE Neurolépticos Típicos SI 24,39% NO 75,61% Gráfica 27: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UCE Tabla 38: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UCE Neurolépticos Atípicos SI 50,00% NO 50,00% Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 141 Tabla 46: distribución según el uso de neurolépticos típicos - UTP Neurolépticos Típicos SI 4,55% NO 95,45% Gráfica 35: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UTP SI 52% NO 48% Neurolépticos atípicos Tabla 47: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UTP Neurolépticos Atípicos SI 52,27% NO 47,73% Gráfica 36: distribución según el uso de ansiolíticos-hipnóticos - UTP Benzodiazepin as hipnóticos 100% Ansiolíticos - hipnóticos Silvia Lou Mur 142 Tabla 48: distribución según el uso de ansiolíticos-hipnóticos - UTP Ansiolíticos - Hipnóticos SI 100,00% NO 0,00% Gráfica 37: distribución según el uso de eutimizantes - UTP SI 91% NO 9% Eutimizantes Tabla 49: distribución según el uso de eutimizantes - UTP Eutimizantes SI 90,91% NO 9,09% También en UTP, además del grupo farmacológico se estudió el número de fármacos que eran pautados por paciente y día, en el momento del alta. Como se muestra en la gráfica 38 y en la tabla 50, el 43,18% de ellos llevaban al alta tres fármacos diferentes pautados, el 25% llevaban dos fármacos diferentes y 20,45% llevaban cuatro fármacos diferentes pautados al alta. Alrededor del 80% de los pacientes llevaban al alta entre dos y cuatro fármacos pautados. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 143 Gráfica 38: distribución según el número de fármacos pautados por día - UTP Tabla 50: distribución según el número de fármacos pautados por día - UTP Número de fármacos 1 4,55% 2 25,00% 3 43,18% 4 20,45% 5 4,55% 6 2,27% 7.4. Gasto farmacológico por paciente y día: El gasto farmacológico fue calculado en base a la pauta de tratamiento al alta y por paciente y día. Como ya se comentó, se utilizaron como referencia los precios proporcionados por el Servicio de Farmacia del Hospital San Jorge de Huesca. En base a las pautas farmacológicas comentadas en el punto previo, se obtuvo un gasto farmacológico medio por paciente y día de 9,62 euros. (Ver tabla 51) Silvia Lou Mur 144 Tabla 51: gasto farmacológico por día y paciente - UTP Media gasto farmacológico/día/paciente (en Euros) UTP Nº casos validos 44 Media 9,62€ Rango 20,276 8. COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD INGRESADOS EN UCE Y EN UTP: 8.1. Comparación en función de variables sociodemográficas: A. Sexo: Como se puede observar en la gráfica 39 y en la tabla 52, la distribución por sexos en ambas unidades no es igual. Mientras que en la UCE predominan los hombres, en la UTP predominan las mujeres. P= 0,047 (<0,05) Hay diferencias estadísticamente significativas en la distribución por sexos entre ambas unidades. La cantidad de mujeres es estadísticamente superior en la UTP respecto a la UCE; y la cantidad de hombres es estadísticamente superior en la UCE respecto a la UTP. Tabla 52: comparación UCE - UTP según el género Sexo UCE UTP Hombre 54,88% 36,36% Mujer 45,12% 63,64% Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 145 Gráfica 39: comparación UCE-UTP según el género 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Hombre Mujer Sexo UCE UTP B. Edad: Observando la grafica 40 y la tabla 53, ya se percibe que la distribución en los grupos de edad de ambas muestras no es la misma. En UTP tenemos un 27,27% de pacientes con edades comprendidas entre 18 y 22 años, siendo este el grupo mayoritario, mientras que en UCE el grupo mayoritario está constituido por los pacientes con edades comprendidas entre 38 y 42 años. Estas diferencias quedan patentes también al comparar las medias de ambas poblaciones, puesto que la edad media de los pacientes de la UTP es 27 años y medio y la de los de UCE es de 35 años (ver gráfica 41 y tabla 54). Tras realizar el T test, se vio que esta diferencia en las medias era estadísticamente significativa, nos encontramos realmente con una muestra más joven en la UTP. 1. Test Levene: significación= 0,901 (>0,05) por lo que se asume que las varianzas de ambas muestras son iguales. 2. T test: P= 0,007 (<0,05) Por lo que existen diferencias estadísticamente significativas respecto a las medias de edad de ambas muestras. Silvia Lou Mur 146 Gráfica 40: comparación UCE - UTP según grupos de edad 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 43-47 48-52 UCE UTP Edad Tabla 53: comparación UCE - UTP según grupos de edad Grupos de edad UCE UTP 18-22 13,41% 27,27% 23-27 15,85% 22,73% 28-32 13,41% 15,91% 33-37 17,07% 11,36% 38-42 29,27% 18,18% 43-47 10,98% 2,27% 48-52 0,00% 2,27% Tabla 54: comparación UCE - UTP según edad media Edad media UCE UTP Nº casos validos 82 44 Media 35,00 27,50 Rango 26 34 Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 147 Gráfica 41: comparación UCE - UTP según edad media 0 5 10 15 20 25 30 35 40 UCE UTP Media de Edad C. Lugar de residencia: Como podemos ver en la gráfica 42 y en la tabla 55, al comparar donde y con quien convivían los pacientes en el momento previo al ingreso, a simple vista no se observan grandes diferencias. En ambas poblaciones, la mayoría de los pacientes lo hacían con sus padres y/o hermanos, si bien está opción era más frecuente en los sujetos de la muestra de la UTP. Por el contrario eran más los pacientes pertenecientes a la muestra de UCE que vivían solos en su propio domicilio; y si bien constituían tan sólo un 4,88% de la muestra de UCE los que vivían en un medio residencial, suponían muchos en comparación con el 0% de los que lo hacían en la UTP. Al analizar estadísticamente estas diferencias entre ambas muestras, se vio que eran estadísticamente significativas en lo referente a: 1. Convivencia con padres y/o hermanos: hay estadísticamente más pacientes de UTP viviendo con sus padres o hermanos que pacientes de UCE en esta situación. 2. Viven solos: hay estadísticamente más pacientes de UCE viviendo solos en su propio domicilio que pacientes en UTP en esta situación. Silvia Lou Mur 148 Por el contrario, las diferencias respecto a vivir en medio residencial y las otras opciones valoradas no eran estadísticamente significativas. P= 0,010 (< 0,05) por lo que existen diferencias estadísticamente significativas en el lugar de residencia de los pacientes ingresados en ambas unidades. Gráfica 42: comparación UCE - UTP según lugar de residencia Tabla 55: comparación UCE - UTP según lugar de residencia Residencia UCE UTP Institución o Residencia 4,88% 0,00% Domicilio con pareja 18,29% 13,64% Domicilio con padres o hermanos 41,46% 70,45% Domicilio con hijos 3,66% 6,82% Domicilio solo 26,83% 6,82% Domicilio con compañeros de piso 4,88% 2,27% Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 149 D. Estado Civil: Al fijarnos en la tabla 56 y en la grafica 43, en las que se recogen los datos de esta variable, vemos como la distribución de ambas muestras resulta muy similar y superponible. Al contrastar estadísticamente la variable “Estado Civil” se confirma esto, puesto que no existen diferencias estadísticamente significativas. P= 0,658 (p>0,05) por lo que no existen diferencias estadísticamente significativas respecto a la distribución del estado civil, entre ambas unidades. Tabla 56: comparación UCE - UTP según estado civil Estado civil UCE UTP Soltero 56,10% 54,55% Casado – Pareja estable 20,73% 27,27% Divorciado-Separado 21,95% 15,91% Viudo 1,22% 2,27% Gráfica 43: comparación UCE - UTP según estado civil 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Estado civil UCE UTP Silvia Lou Mur 150 E. Situación Laboral: La distribución de ambas muestras respecto a esta variable no es superponible (ver gráfica 44 y tabla 57), existiendo marcadas diferencias entre ambas. P= 0,00 (<0,05) por lo que existen diferencias estadísticamente significativas respecto a la situación laboral entre los pacientes de ambas unidades. Tabla 57: comparación UCE - UTP según situación laboral Situación laboral UCE UTP Activo en empleo ordinario 43,90% 31,82% Activo en empleo protegido 9,76% 0,00% Incapacidad laboral temporal 3,66% 13,64% Incapacidad laboral permanente 20,73% 4,55% Parado 17,07% 40,91% Estudiante 4,88% 9,09% Las diferencias estadísticamente significativas afectan a los siguientes valores de la variable y en el sentido que indicamos: 1. El número de pacientes de UCE que se encuentran en activo pero en un empleo protegido es mayor, y esta diferencia es estadísticamente significativa, que el número de pacientes de UTP que se encuentran en esta situación. 2. El número de pacientes de UTP que se encuentran en situación de Incapacidad Laboral Temporal es mayor, de manera estadísticamente significativa, que el número de ellos que se encuentran en Incapacidad Laboral Temporal en UCE. 3. El número de pacientes de UCE con Incapacidad Laboral Permanente es mayor, y la diferencia es estadísticamente significativa, que el número de pacientes en UTP en esta situación. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 253 1. ANEXO I: FICHA RECOGIDA DE DATOS (UCE) 1/ Datos sociodemográficos: - Edad - Sexo - Relación de pareja: o Casado o relación estable o Separado-divorciado o Soltero o Viudo - Convivencia: o Domicilio solo o Domicilio con padres y/o hermanos o Domicilio con pareja o Domicilio con hijos o Domicilio con compañeros de piso o institución o residencia - Actividad laboral: o Activo: Empleo Ordinario o Activo: Empleo Protegido o Desempleado o Incapacidad laboral temporal o Incapacidad laboral permanente o Estudiante 2/Perfil Clínico: - Cluster diagnóstico: (A, B, C) - Diagnóstico concreto de Trastorno de la Personalidad principal: (Según criterios DSM-IV-TR) - Segundo diagnóstico en el Eje II: (Según criterios DSM-IV-TR) Silvia Lou Mur 254 - Comorbilidad con otras patologías psiquiátricas: (recoger sólo la principal) 3/Consumo de recursos y complejidad hospitalaria: - Motivo de ingreso: (recoger causa concreta en cada caso) - Tratamiento farmacológico al alta (recoger pauta diaria del mismo): o Ansiolíticos o hipnóticos o Antidepresivos o Neurolépticos típicos o Neurolépticos atípicos o Eutimizantes - Incidencias durante el ingreso: o No requiere contención: o Requiere contención psíquica: o Requiere contención química: o Requiere contención mecánica: - Días de duración del ingreso:.................................... COMENTARIOS DEL CASO Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 255 2. ANEXO II: FICHA RECOGIDA DE DATOS (UTP) 1/ Datos sociodemográficos: - Edad - Sexo - Relación de pareja: o Casado o relación estable o Separado-divorciado o Soltero o Viudo - Convivencia: o Domicilio solo o Domicilio con padres y/o hermanos o Domicilio con pareja o Domicilio con hijos o Domicilio con compañeros de piso o institución o residencia - Actividad laboral: o Activo: Empleo Ordinario o Activo: Empleo Protegido o Parado o Incapacidad laboral temporal o Incapacidad laboral permanente o Estudiante 2/ Perfil Clínico: - Cluster diagnóstico (A, B, C): - Diagnóstico específico de Trastorno de la personalidad principal(Según criterios DSM-IV-TR) - Segundo diagnóstico en el Eje II: (Según criterios DSM-IV-TR) Silvia Lou Mur 256 - Comorbilidad con otras patologías psiquiátricas (recoger sólo la principal): 3/Consumo de recursos y complejidad hospitalaria: - Cumplimentación del tiempo de ingreso programado: (si/no) - Tratamiento farmacológico (recoger pauta del mismo): o Ansiolíticos o hipnóticos o Antidepresivos o Neurolépticos típicos o Neurolépticos atípicos o Eutimizantes - Necesidad de contención y tipo de la misma: o No requiere contención: o Requiere contención psíquica: o Requiere contención química o Requiere contención mecánica: COMENTARIOS DEL CASO Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 257 3. ANEXO III: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD SEGÚN DSM-IVTR Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1. Cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos). 2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional). 3. Actividad interpersonal. 4. Control de los impulsos. B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal). Silvia Lou Mur 258 Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0) A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar. 2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios. 3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contratacar. 7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)". Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20) A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 259 al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias. 3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)". Criterios para el diagnóstico de F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad (301.22) A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: 1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). 2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o "sexto sentido"; Silvia Lou Mur 260 en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). 3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales 4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado). 5. Suspicacia o ideación paranoide. 6. Afectividad inapropiada o restringida. 7. Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares. 8. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)". Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad (301.7) A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 261 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 años. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco. Criterios para el diagnóstico de F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83) Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o Silvia Lou Mur 262 comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (301.50) Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de atención. 2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. 4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. 7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. 8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 269 ORAP FORTE ORFIDAL 1 MGR PLENUR 400 MGR PRISDAL 20 MGR PRISDAL 30 MGR SEROPRAM 20 MGR SEROPRAM 30 MGR REXER 15 MGR REXER 30 MGR RISPERDAL 1 MGR RISPERDAL 3 MGR RISPERDAL 6 MGR RISPERDAL SOL. RIVOTRIL 0.5 MGR RIVOTRIL 2 MGR ROHIPNOL 1 MGR SEROQUEL 100 MGR SEROQUEL 200 MGR SEROQUEL 300 MGR SEROXAT 20 MGR MOTIVAN 20 MGR FROSINOR 20 MGR SINOGAN 100 MGR SINOGAN 25 MGR SINOGAN AMP. SINOGAN GOTAS SOLIAN 100 MGR SOLIAN 200 MGR SOLIAN 400 MGR STILNOX 10 MGR DALPARAN 10 MGR TEGRETOL 200 MGR TEGRETOL 400 MGR TOFRANIL 10 MGR TOFRANIL 25 MGR TOFRANIL 50 MGR TOFRANIL PAMOATO 75 MGR TOFRANIL PAMOATO 150 MGR TOPAMAX 100 MGR TOPAMAX 25 MGR TOPAMAX 50 MGR 0.268 € 0.050 € 0.034 € 1.074 € 1.396 € 1.074 € 1.396 € 0.916 € 1.534 € 0.846 € 2.339 € 3.900 € 0.843 € 0.039 € 0.056 € 0.077 € 1.175 € 2.309 € 3.606 € 1.084 € 1.197 € 1.185 € 0.115 € 0.084 € 0.231 € 0.188 € 1.040 € 1.899 € 3.798 € 0.202 € 0.147 € 0.086 € 0.159 € 0.032 € 0.043 € 0.103 € 0.116 € 0.182 € 1.863 € 0.644 € 1.087 € Silvia Lou Mur 270 TOPAMAX 200 MGR TRANKIMAZIN 0,25 MGR TRANKIMAZIN 0.5 MGR TRANKIMAZIN 1 MGR TRANKIMAZIN 2 MGR TRANXILIUM 10 MGR TRANXILIUM 15 MGR TRANXILIUM 5 MGR TRANXILIUM 50 MGR TRANXILIUM AMP. TRILEPTAL 300 MGR TRILEPTAL 600 MGR TRYPTIZOL 10 MGR TRYPTIZOL 25 MGR TRYPTIZOL 50 MGR TRYPTIZOL 75 MGR VALIUM 10 MGR VALIUM 5 MGR VALIUM AMP. VANDRAL 75 MGR VANDRAL 37,5 MGR VANDRAL RETARD 150 MGR VANDRAL RETARD 75 MGR DOBUPAL 75 MGR DOBUPAL 37.5 MGR DOBUPAL RETARD 75 MGR DOBUPAL RETARD 150 MGR ZELDOX 80 MGR ZELDOX 60 MGR ZELDOX 40 MGR ZELDOX 20 MGR ZYPREXA 5 MGR ZYPREXA 10 MGR ZYPREXA 5 MGR VELOTAB ZYPREXA 10 MGR VELOTAB 2.896 € 0.079 € 0.104 € 0.179 € 0.354 € 0.070 € 0.100 € 0.062 € 0.151 € 0.510 € 0.491 € 0.961 € 0.045 € 0.038 € 0.096 € 0.111 € 0.072 € 0.051 € 0.443 € 1.132 € 0.689 € 2.243 € 1.379 € 1.138 € 0.699 € 1.379 € 2.243 € 3.741 € 2.857 € 2.488 € 2.449 € 2.675 € 5.008 € 2.742 € 5.140 € Pacientes con Trastornos de la Personalidad: diferencias y similitudes entre una Unidad de Corta Estancia y una Unidad de Trastornos de la Personalidad 271 NEUROLEPTICO DEPOT PRECIO POR AMPOLLA PRECIO POR DIA DE TRATAMIENTO CLOPIXOL DEPOT 9.668 € 0.460 € MODECATE 3.03 € 0.144 € RISPERDAL CONSTA 25 MGR 143.71 € 9.580 € RISPERDAL CONSTA 37,5 MGR 172.48 € 11.498 € RISPERDAL CONSTA 50 MGR 201.29 € 13.419 € Silvia Lou Mur 272 273 Índice de tablas Tabla 1: distribución de los Trastornos de Personalidad según el género ..... 25 Tabla 2: prevalencia Trastornos de Personalidad según Roca Bennasar....... 29 Tabla 3: prevalencia Trastornos de Personalidad según Oldham .................. 30 Tabla 4: tasas de comorbilidad psiquiátrica .................................................. 46 Tabla 5: tratamiento sintomático de los Trastornos de Personalidad ............ 57 Tabla 6: Estructura de la población de Aragón por sexo y grupos quinquenales de edad ..................................................................................... 75 Tabla 7: Indicadores hospitalarios de la UCE del Hospital San Jorge (20002008) .............................................................................................................. 82 Tabla 8: perfil sociodemográfico (UCE) ....................................................... 88 Tabla 9: perfil clínico (UCE) ......................................................................... 88 Tabla 10: consumo de recursos y complejidad hospitalaria (UCE) .............. 89 Tabla 11: perfil sociodemográfico (UTP) ..................................................... 89 Tabla 12: perfil clínico (UTP) ....................................................................... 90 Tabla 13: consumo de recursos y complejidad hospitalaria (UTP) ............... 90 Tabla 14: distribución según el sexo - UCE ................................................ 108 Tabla 15: distribución por grupos de edad - UCE ....................................... 109 Tabla 16: distribución según lugar de residencia - UCE ............................. 110 Tabla 17: distribución según el estado civil - UCE ..................................... 111 Tabla 18: distribución según situación laboral - UCE ................................. 111 Tabla 19: distribución según cluster diagnóstico - UCE ............................. 112 Tabla 20: distribución según diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad - UCE ..................................................................................... 115 Tabla 21: distribución según segundo diagnóstico en Eje II - UCE ............ 116 Tabla 22: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UCE .............. 116 Tabla 23: distribución según el género - UTP ............................................. 118 Tabla 24: distribución según grupos de edad - UTP ................................... 119 Tabla 25: distribución según lugar de residencia - UTP ............................. 120 Tabla 26: distribución según estado civil - UTP ......................................... 121 Tabla 27: distribución según situación laboral - UTP ................................. 122 Tabla 28: distribución según el cluster diagnóstico - UTP .......................... 123 Tabla 29: Distribución según diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad - UTP ...................................................................................... 125 Tabla 30: distribución según el segundo diagnóstico en Eje II - UTP ........ 126 274 Tabla 31: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UTP ............... 128 Tabla 32: distribución según motivo de ingreso - UCE ............................... 128 Tabla 33: duración media del ingreso por cluster - UCE ............................. 129 Tabla 34: Duración del ingreso en días - UCE ............................................ 131 Tabla 35: distribución según el uso de medidas de contención - UCE ........ 132 Tabla 36: distribución según el uso de antidepresivo - UCE ....................... 133 Tabla 37: distribución según el uso de neurolépticos típicos - UCE ........... 134 Tabla 38: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UCE ......... 134 Tabla 39: distribución según el uso de ansiolíticos-hipnóticos - UCE ........ 135 Tabla 40: distribución según el uso de eutimizantes - UCE ........................ 135 Tabla 41: distribución según el número de fármacos pautados por día - UCE ...................................................................................................................... 136 Tabla 42. Gasto farmacológico por día y paciente - UCE ........................... 137 Tabla 43: distribución según cumplimentación del ingreso programado - UTP ...................................................................................................................... 138 Tabla 44: distribución según el uso de medidas de contención -UTP ......... 139 Tabla 45: distribución según el uso de antidepresivos - UTP ...................... 140 Tabla 46: distribución según el uso de neurolépticos típicos - UTP ............ 141 Tabla 47: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UTP .......... 141 Tabla 48: distribución según el uso de ansiolíticos-hipnóticos - UTP ......... 142 Tabla 49: distribución según el uso de eutimizantes - UTP ......................... 142 Tabla 50: distribución según el número de fármacos pautados por día - UTP ...................................................................................................................... 143 Tabla 51: gasto farmacológico por día y paciente - UTP ............................ 144 Tabla 52: comparación UCE - UTP según el género ................................... 144 Tabla 53: comparación UCE - UTP según grupos de edad ......................... 146 Tabla 54: comparación UCE - UTP según edad media ............................... 146 Tabla 55: comparación UCE - UTP según lugar de residencia ................... 148 Tabla 56: comparación UCE - UTP según estado civil ............................... 149 Tabla 57: comparación UCE - UTP según situación laboral ....................... 150 Tabla 58: comparación UCE - UTP según cluster diagnóstico ................... 152 Tabla 59: comparación UCE - UTP según diagnóstico específico de Trastorno de Personalidad ............................................................................ 154 Tabla 60: comparación UCE - UTP según segundo diagnóstico en Eje II .. 156 Tabla 61: comparación UCE - UTP según la comorbilidad psiquiátrica ..... 158 Tabla 62: comparación UCE - UTP según uso de medidas de contención .. 160 Tabla 63: comparación UCE - UTP según uso de antidepresivos ............... 161 275 Tabla 64: comparación UCE - UTP según uso de neurolépticos típicos..... 161 Tabla 65: comparación UCE - UTP según uso de neurolépticos atípicos ... 162 Tabla 66: comparación UCE - UTP según el uso de ansiolíticos-hipnóticos ..................................................................................................................... 163 Tabla 67: comparación UCE - UTP según uso de eutimizantes.................. 164 Tabla 68: comparación UCE - UTP según número de fármacos por día .... 165 Tabla 69: comparación UCE - UTP según gasto farmacológico/día/paciente ..................................................................................................................... 166 Tabla 70: duración ingreso en UCE según presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 168 Tabla 71: medidas de contención en UCE según presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 169 Tabla 72: gasto farmacológico en UCE según presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 171 Tabla 73: medidas de contención en UTP según presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 172 Tabla 74: gasto farmacológico en UTP según la presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 173 Tabla 75: resumen discusión variables sociodemográficas UCE ................ 184 Tabla 76: asociación diagnóstico principal y secundario de Trastorno de la Personalidad en UCE ................................................................................... 188 Tabla 77: resumen discusión variables clínicas UCE .................................. 190 Tabla 78: resumen discusión variables de consumo de recursos UCE........ 196 Tabla 79: resumen discusión variables sociodemográficas UTP ................ 200 Tabla 80: asociación diagnóstico principal y secundario de Trastorno de la Personalidad en UTP ................................................................................... 204 Tabla 81: resumen discusión variables clínicas UTP .................................. 206 Tabla 82: resumen discusión variables de consumo de recursos UTP ........ 211 Tabla 83: resumen diferencias estadísticamente significativas entre UCE y UTP .............................................................................................................. 220 276 Índice de gráficas Gráfica 1: índice de evolución de la población (1900 - 2001) ....................... 73 Gráfica 2: densidad de población España, Aragón y sus provincias (2002) .. 74 Gráfica 3: distribución según el sexo – UCE ............................................... 107 Gráfica 4: distribución por grupos de edad – UCE ...................................... 108 Gráfica 5: distribución según lugar de residencia - UCE............................. 109 Gráfica 6: distribución según el estado civil - UCE..................................... 110 Gráfica 7: distribución según situación laboral - UCE ................................ 112 Gráfica 8: distribución según cluster diagnóstico - UCE ............................. 113 Gráfica 9: distribución según diagnóstico específico de Trastorno de Personalidad – UCE ..................................................................................... 114 Gráfica 10: distribución según segundo diagnóstico en Eje II - UCE ......... 115 Gráfica 11: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UCE ............ 117 Gráfica 12: distribución según género - UTP .............................................. 118 Gráfica 13: distribución por grupos de edad - UTP ..................................... 119 Gráfica 14: distribución según lugar de residencia - UTP ........................... 120 Gráfica 15: distribución según el estado civil - UTP ................................... 121 Gráfica 16: distribución según situación laboral - UTP ............................... 122 Gráfica 17: distribución según el cluster diagnóstico - UTP ....................... 123 Gráfica 18: distribución según diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad - UTP ...................................................................................... 124 Gráfica 19: distribución según el segundo diagnóstico en Eje II - UTP ...... 125 Gráfica 20: distribución según la comorbilidad psiquiátrica - UTP ............ 127 Gráfica 21: distribución según el motivo de ingreso - UCE ........................ 129 Gráfica 22: Estancia media según el cluster diagnóstico - UCE .................. 130 Gráfica 23: duración del ingreso en día - UCE ............................................ 131 Gráfica 24: distribución según el uso de medidas de contención - UCE ..... 132 Gráfica 25: distribución según el uso de antidepresivos - UCE .................. 133 Gráfica 26: distribución según el uso de neurolépticos típicos - UCE ........ 134 Gráfica 27: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UCE ....... 134 Gráfica 28: distribución según el uso de ansiolíticos-hipnóticos - UCE ..... 135 Gráfica 29: distribución según el uso de eutimizantes - UCE ..................... 135 Gráfica 30: distribución según el número de fármacos pautados por día - UCE .............................................................................................................. 136 277 Gráfica 31: distribución según cumplimentación del ingreso programado - UTP .............................................................................................................. 138 Gráfica 32: distribución según el uso de medidas de contención - UTP ..... 139 Gráfica 33: distribución según el uso de antidepresivos - UTP .................. 140 Gráfica 34: distribución según el uso de neurolépticos típicos - UTP ........ 140 Gráfica 35: distribución según el uso de neurolépticos atípicos - UTP....... 141 Gráfica 36: distribución según el uso de ansiolíticos-hipnóticos - UTP ..... 141 Gráfica 37: distribución según el uso de eutimizantes - UTP ..................... 142 Gráfica 38: distribución según el número de fármacos pautados por día - UTP ..................................................................................................................... 143 Gráfica 39: comparación UCE-UTP según el género ................................. 145 Gráfica 40: comparación UCE - UTP según grupos de edad ...................... 146 Gráfica 41: comparación UCE - UTP según edad media ............................ 147 Gráfica 42: comparación UCE - UTP según lugar de residencia ................ 148 Gráfica 43: comparación UCE - UTP según estado civil ............................ 149 Gráfica 44: comparación UCE - UTP según situación laboral .................... 151 Gráfica 45: comparación UCE - UTP según cluster diagnóstico ................ 152 Gráfica 46: comparación UCE - UTP según diagnóstico específico de Trastorno de la Personalidad ....................................................................... 153 Gráfica 47: comparación UCE - UTP según segundo diagnóstico en Eje II 155 Gráfica 48: comparación UCE - UTP según la comorbilidad psiquiátrica . 157 Gráfica 49: comparación UCE - UTP según el uso de medidas de contención ..................................................................................................................... 159 Gráfica 50: comparación UCE - UTP según uso de antidepresivos ............ 160 Gráfica 51: comparación UCE - UTP según uso de neurolépticos típicos .. 161 Gráfica 52: comparación UCE - UTP según uso de neurolépticos atípicos 162 Gráfica 53: comparación UCE - UTP según uso de ansiolíticos-hipnóticos163 Gráfica 54: comparación UCE - UTP según uso de eutimizantes ............... 164 Gráfica 55: comparación UCE - UTP según número de fármacos por día . 165 Gráfica 56: comparación UCE - UTP según gasto farmacológico/día/paciente ..................................................................................................................... 166 Gráfica 57: duración ingreso en UCE según presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 168 Gráfica 58: medidas de contención en UCE según presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 169 Gráfica 59: gasto farmacológico en UCE según presencia de comorbilidad psiquiátrica .................................................................................................. 170 278 Gráfica 60: medidas de contención en UTP según la presencia de comorbilidad psiquiátrica ............................................................................. 172 Gráfica 61: gasto farmacológico en UTP según presencia de comorbilidad psiquiátrica ................................................................................................... 173 Índice de figuras Figura 1: historia de la clasificación DSM de los Trastornos de la Personalidad ................................................................................................... 33 Figura 2: algoritmo de Soloff para el tratamiento de los trastornos cognitivos de los Trastornos de Personalidad .................................................................. 58 Figura 3: algoritmo de Soloff para el tratamiento de la falta de regulación afectiva en los Trastornos de Personalidad .................................................... 59 Figura 4: algoritmo de Soloff para el tratamiento de la impulsividad en los Trastornos de Personalidad ............................................................................ 60 Figura 5: niveles asistenciales: modalidades, objetivos, duración y procesos terapéuticos .................................................................................................... 62 Figura 6: diagrama de flujo de los pacientes de UCE .................................. 103 Figura 7: diagrama de flujo de los pacientes de UTP .................................. 104