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Abstract
El Síndrome de Frey o Síndrome Auriculotemporal o sudoración gustatoria es una de las complicaciones más frecuentes de las parotidectomías y su secuela más significativa. El presente trabajo es un estudio retrospectivo que tiene por objeto caracterizar dicho síndrome y estudiar la relación de diversas características clínicas y quirúrgicas de los pacientes con la aparición del mismo. Entre las características quirúrgicas, se hace especial hincapié en la posible acción preventiva de la realización de la técnica del colgajo del Sistema Musculoaponeurótico Superficial (SMAS). Para ello se ha seleccionado una muestra de 334 pacientes del archivo del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Miguel Servet, centrada en las cirugías sobre la glándula parótida realizadas en el periodo comprendido entre los años 2002 y 2012. La incidencia del Síndrome de Frey en nuestro estudio es del 30,54%. El síntoma que se presenta de forma más frecuente en el Síndrome de Frey es la sudoración gustatoria que está presente en el 97,02% de los casos estudiados. El momento de aparición del síndrome es muy variable, desde unos días hasta varios años tras la intervención. El tiempo transcurrido entre la intervención y la aparición del Síndrome de Frey se ha estudiado mediante análisis de supervivencia. Se ha detectado un efecto significativo (p<0,05) sobre la función de supervivencia de las variables siguientes: tipo de tumor en dos categorías (maligno/benigno), tipo de tumor en tres categorías (Adenoma pleomorfo/ tumor de Warthin/ resto tumores), realización del colgajo de SMAS, tipo de parotidectomía y presencia de complicaciones quirúrgicas. Es de destacar que el análisis de supervivencia muestra un menor tiempo medio hasta la aparición del Síndrome de Frey en las cirugías con colgajo SMAS, con una mayor probabilidad de desarrollar Síndrome de Frey. Se ha ajustado un modelo de regresión de Cox, que permite identificar y cuantificar factores de riesgo en cuanto a la aparición del Síndrome de Frey y constituye de este modo una buena herramienta para la predicción de este problema. Para ello, se han considerado las variables anteriormente indicadas con efecto significativo sobre la función de supervivencia, así como aquellas que pueden tener un efecto de ajuste del modelo: sexo, tabaquismo actual, condición de exfumador, intervención por recidiva, presencia de hematoma, reintervención por recidiva, reintervención por complicaciones postquirúrgicas, tamaño del tumor, edad en la intervención, edad en la primera intervención conocida. Cuando se realiza una parotidectomía superficial, se multiplica por 4,303 la tasa de riesgo instantáneo con respecto a los individuos con tumorectomía. En cuanto a la parotidectomía total y radical, se multiplica por 3,541 la tasa de riesgo instantáneo con respecto a los individuos con tumorectomía. Si aparecen complicaciones postquirúrgicas se multiplica por 1,627 la tasa de riesgo instantáneo con respecto a los individuos sin complicaciones. Cuando se realiza reintervención por recidiva, se multiplica por 2,770 la tasa de riesgo instantáneo con respecto a los individuos sin esta reintervención. El resto de las variables consideradas no interviene en el modelo, ya que al ajustar su efecto por el de las otras variables, no se detectan efectos significativos (p>0,05). Lafont Rufat, Mónica; Whyte Orozco, Jaime; Tejedor Hernández, Teresa; White Orozco, Ana
Full text
2013 114 Mónica Lafont Rufat Prevención del Síndrome de Frey en las parotidectomías mediante la realización de colgajo del Sistema Musculoaponeurótico Superficial: estudio retrospectivo Departamento Director/es Anatomía e Histología Humanas Whyte Orozco, Jaime Whyte Orozco, Ana Tejedor Hernández, Teresa Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento Director/es Mónica Lafont Rufat PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE FREY EN LAS PAROTIDECTOMÍAS MEDIANTE LA REALIZACIÓN DE COLGAJO DEL SISTEMA MUSCULOAPONEURÓTICO SUPERFICIAL: ESTUDIO RETROSPECTIVO Director/es Anatomía e Histología Humanas Whyte Orozco, Jaime Whyte Orozco, Ana Tejedor Hernández, Teresa Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
UNIVERSIDADDEZARAGOZA DEPARTAMENTODEMEDICINA DEPARTAMENTODEANATOMÍAE HISTOLOGÍAHUMANAS TESIS DOCTORAL “PrevencióndelSíndromedeFreyenlas parotidectomíasmediantelarealizacióndecolgajo delSistemaMusculoaponeuróticoSuperficial: Estudioretrospectivo” Mónica Lafont Rufat Zaragoza, 2013
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA _____________________________________ DPTO. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA HUMANAS FacultaddeMedicina C/DomingoMiral,s/n Tfnos.:976761667/976761684 Fax:976761754 50009‐ZARAGOZA Zaragoza,Juniode2013 Los profesores Dr. D. JAIME WHYTE OROZCO, Prof. Titular del Departamento de Anatomía e Histología Humanas; Dra. Dña. ANA WHYTE OROZCO, Profa. Titular del Departamento de Patología Animal y la Dra. Dña. TERESA TEJEDOR HERNANDEZ, Profa Titular del Departamento de Anatomía, Embriología y Genética Animal. Hacenconstar: Que Dña. MÓNICA LAFONT RUFAT viene trabajando bajo nuestra dirección desde el año 2010 en el tema: “Prevención del Síndrome de Frey en las parotidectomías mediante la realización de colgajo del Sistema Musculoaponeurótico Superficial: Estudio retrospectivo”. El trabajo plantea unos objetivos adecuados e innovadores, desarrollando una metodología científica correcta y que concluye con resultados de indudable interés clínico. Por todo ello consideramos que merece optar con la presente Memoria al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Dr.D.JaimeWhyte Dra.Dña.AnaWhyte Dra.Dña.TeresaTejedor
Amispadres,JosepMªyNeus AmihermanaAnna, yaDomingo, porquésinellos,nada hubierasidoposible
ÍNDICE IV.3.1.a.1Edadenelmomentodelaintervención 112 IV.3.1.a.2Edadenelmomentodelaprimera intervenciónconocida 115 IV.3.1.a.3EdadaliniciodelSíndromedeFrey 118 IV.3.1.bSexo118 IV.3.1.cProcedenciageográfica120 IV.3.1.dHábitostóxicos122 IV.3.1.d.1Tabaquismoactivo 122 IV.3.1.d.2Condicióndeexfumador 124 IV.3.1.d.3Hábitoenólico(Enolismo) 126 IV.3.1.eAntecedentespersonales128 IV.3.1.e.1Hipertensiónarterial(HTA) 128 IV.3.1.e.2DiabetesMellitusInsulinoDependiente(DMID)129 IV.3.1.e.3DiabetesMellitusNoInsulino Dependiente(DMNID) 131 IV.3.1.e.4Obesidad133 IV.3.1.e.5Dislipemia 135 IV.3.1.e.6Patologíarespiratoria 137 IV.3.1.e.7Patologíacardíaca 138 IV.3.1.e.8Otrosantecedentespersonales 140 IV.3.1.fTipodetumorparotídeo142 IV.3.1.f.1Agrupacióndetumoresentrescategorías144 IV.3.1.f.2Tipodetumorparotídeoenfuncióndesu benignidadomalignidad 148 IV.3.1.f.3Tipodetumorparotídeosegúnsufrecuencia (Infrecuente/Frecuente) 151 IV.3.gTamañodeltumorparotídeo 152
IV.3.hTratamientocomplementariodelostumoresmalignos deparótida155 IV.3.1.h.1Radioterapiapostquirúrgica156 IV.3.1.h.2Quimioterapiapostquirúrgica 158 IV.3.1.h.3Existenciadetratamientopostquirúrgicocon quimioterapiay/oradioterapia 161 IV.3.2Característicasquirúrgicasdelospacientes 163 IV.3.2.aTipodeparotidectomía163 IV.3.2.a.1Descriptiva163 IV.3.2.a.2Agrupacióndeltipodeparotidectomíaentres grupos:Tumorectomía,Parotidectomía superficialyParotidectomíatotalyradical 167 IV.3.2.a.3RelaciónentreAdenomapleomorfo,tipode parotidectomíayReintervenciónporrecidiva171 IV.3.2.a.4RelaciónentreAdenomapleomorfo,tipode parotidectomíaeintervenciónporrecidiva174 IV.3.2.bCirujano 176 IV.3.2.cTiempodesdelafechadeintervenciónquirúrgica hastalafechadealta179 IV.3.2.dReintervenciones 181 IV.3.2.d.1Reintervencionesdetratamientoporrecidiva tumoral182 IV.3.2.d.1.1Intervenciónporrecidiva 182 IV.3.2.d.1.2Reintervenciónporrecidiva 183 IV.3.2.d.1.3Relaciónentreintervenciónporrecidiva yreintervenciónporrecidiva 186 IV.3.2.d.2Reintervencionesportratamientode complicacionespostquirúrgicas 187 IV.3.2.eComplicacionespostquirúrgicas190
ÍNDICE IV.3.2.e.1Descriptiva190 IV.3.2.e.2Distribucióndelascomplicaciones 192 IV.3.2.e.3Paresiafacial194 IV.3.2.e.4Fístulasalival196 IV.3.2.e.5Hematoma198 IV.3.2.e.6Infección201 IV.3.2.e.7Inflamación203 IV.3.2.e.8Otrascomplicaciones 205 IV.4 EfectosdelasaccionessupuestamentepreventivasdelSíndromede Frey 207 IV.4.1TécnicadelcolgajodeSMAS207 IV.4.2Usode“Tissucol®”210 IV.4.3Relacióndel“Tissucol®”conlafístulasalival 212 IV.4.4Relacióndel“Tissucol®”conhematoma 213 IV.5 Factoresderiesgoyposibilidaddeprediccióndelaaparicióndel SíndromedeFrey214 CAPÍTULOV.‐DISCUSIÓN V.1CaracterizacióndelSíndromedeFrey231 V.2 TiempohastaeliniciodelSíndromedeFrey 234 V.3Efectosdelascaracterísticasindividualesdelospacientessobrela aparicióndelSíndromedeFrey238 V.3.1 Característicasclínicasdelospacientes 238 V.3.1.aEdad238 V.3.1.bSexo239 V.3.1.cProcedenciageográfica239 V.3.1.dHábitostóxicos240
V.3.1.eAntecedentespersonales241 V.3.1.fTipodetumorparotídeo242 V.3.1.gTamañodeltumorparotídeo 244 V.3.1.hTratamientoscomplementariosdelostumoresmalignosde Parótida244 V.3.1.h.1Radioterapiapostquirúrgica 245 V.3.1.h.2Quimioterapiapostquirúrgica 246 V.3.1.h.3Existenciadetratamientopostquirúrgicocon quimioterapiay/oradioterapia 246 V.3.1.iCaracterísticasquirúrgicasdelospacientes 247 V.3.1.i.1Tipodeparotidectomía 247 V.3.1.i.2Cirujano251 V.3.1.i.3Tiempodesdelafechadelaintervención quirúrgicahastalafechadealta 251 V.3.1.i.4Reintervenciones 252 V.3.1.i.4.1Reintervencionesportratamientode recidivatumoral 252 V.3.1.i.4.1.1Intervenciónporrecidiva 252 V.3.1.i.4.1.2Reintervenciónporrecidiva253 V.3.1.i.4.1.3Relaciónentreintervenciónpor recidivayreintervenciónporrecidiva253 V.3.1.i.4.2Reintervencionesportratamiento decomplicacionespostquirúrgicas254 V.3.1.j.5Complicacionespostquirúrgicas 254 V.4 EfectosdelasaccionessupuestamentepreventivasdelSíndromede Frey257 V.5 Factoresderiesgoyposibilidaddeprediccióndelaaparicióndel SíndromedeFrey262
ÍNDICE CAPÍTULOVI.‐ RESUMEN 267 CAPÍTULOVII.‐ CONCLUSIONES 273 CAPÍTULOVIII.‐BIBLIOGRAFÍA 277
INTRODUCCIÓN
2
INTRODUCCIÓN 3 I.1ANATOMÍADELAGLÁNDULAPARÓTIDA La parótida es la glándula salivar de mayor tamaño. Pesa entre 25 y 30 gramos,tienemorfologíaprismáticayseubicaenlaceldaparotídea.Produceel 45%deltotaldelasaliva,siendodecaracterísticasprincipalmenteserosas(Figura 1). ElconductodeStenoneselconductoexcretorparotídeo.Tieneunalongitud aproximadade6centímetrosypresentauntrayectodescendentedesdeelborde anterior de la glándula hasta la mucosa de la cavidad oral a nivel del segundo molar superior, desplazándose sobre la cara externa del músculo masetero y atravesandoelmúsculobuccinador(Figura2). VISIÓNPOSTEROINTERNA VISIÓNANTEROINTERNA DELAGLÁNDULAPARÓTIDADELAGLÁNDULAPARÓTIDA Figura1:Glándulaparótida. Fuente:Williams&Warwick.GrayAnatomía,1985.
4 Figura2:ConductodeStenon. Fuente:Sobotta.AtlasdeAnatomíaHumana,2012. Lasrelacionesanatómicasmásimportantesdelaparótidason: • Caraanterior:Piel,tejidosubcutáneoyaponeurosissuperficial. • Caraposterior:Apófisismastoides,estiloides,músculosestíleos. • Carainterna:Abraza el borde posterior del maxilar inferior. Por dentro contactaconpterigoideointerno. • Bordeposterior:Mastoidesyesternocleidomastoideo. • Bordeanterior:Caraexternadelmasetero.
INTRODUCCIÓN 11 I.5.2INERVACIÓNSIMPÁTICA Lasfibrassimpáticaspostganglionaresdelasglándulassalivalesnacenenel gangliocervicalsuperior,dedondesaleelnerviopetrosoexterno.Aestenerviose incorporanlasfibrasdelnerviocarótido‐timpánico,formandolasfibrassimpáticas delplexocarotídeo.Estasfibrassimpáticasacompañanalasarteriasparotídeasy susramasformandounricoramilleteperilobular. Laestimulaciónsimpáticaproduceunadisminuciónenlasecreciónsalival, debidoaunareducciónenelflujosanguíneoporvasoconstricción.Noobstante,su efectosobrelasglándulassalivaresesdeestimulación,aumentandolasecreciónde proteínas. Aunquelamayoríadefibrasnerviosassimpáticaspostganglionaresliberan (nor)epinefrina,lasqueinervanlasglándulassalivaressonfibrassecretomotoras colinérgicas (Linder, 1997). Hauser‐Kronberger (1992) encuentra polipéptido vasoactivointestinalennumerosasfibrasnerviosasdelasglándulas salivares, ademásdepéptidohistidinametioninaenlaproximidaddeácinos,ductosyvasos sanguíneosdelasglándulassalivares.
12 I.6TUMORACIONESPAROTÍDEAS Eldiagnósticodeuntumorparotídeoserealizamedianteunadetallada historiaclínicayunaminuciosaexploraciónfísica,prestandoespecialatencióna loselementosdestacadosporRankow(Tabla.1).Lamayorpartedelostumoresde parótidasonasintomáticos,sibienhayciertascaracterísticasqueayudana diferenciarentretumoresmalignosybenignos. TUMORESBENIGNOSTUMORESMALIGNOS DURACIÓNAños Meses SEXOMujer Mujer DOLORRaro Frecuente PARÁLISISFACIALRara Frecuente MOVILIDADSi No CONSISTENCIAFirme Pétrea CÁLCULOSOcasionales Raros Tabla.1:TabladeCriteriosdeRankow. Lasglándulassalivaresconstituyenunodelosórganosconmayorvariedad deexpresiónhistopatológica,porloqueespreferibledisponerdeunamuestrade tejidopreviaaltratamientoquirúrgico,yaqueeltratamientoarealizarvaríasegún la variedad histológica. La toma de la biopsia se realiza en primera instancia medianteunaPunciónAspiraciónconAgujaFina(PAAF),quesuelesersuficiente para orientar el tratamiento. El estudio histopatológico puede completarse con
INTRODUCCIÓN 13 biopsias intraoperatorias. En cualquier caso, el estudio anatomopatológico postquirúrgicoconfirmaráeldiagnóstico. Asimismo,paraacabarelestudioprequirúrgico,debenrealizarsealgunas pruebas complementarias de imagen: Ecografía, Gammagrafía, Sialografías, ResonanciaMagnéticaNuclear(RMN)oTomografíaComputerizada(TC). Porreglageneral,laprobabilidaddequeexistamalignidadesinversamente proporcionalaltamañodelaglándula.Portanto,tenemosquealrededordel70‐ 80% de los tumores que asientan en la glándula parótida son de naturaleza benignayel20‐30%restantedenaturalezamaligna. Lasdosvariedadesbenignasmásfrecuentessoneladenomapleomorfoo tumormixtoyelCistoadenolinfomaotumordeWarthin.
14 TUMORESBENIGNOSTUMORESMALIGNOS ADENOMAPLEOMORFO CARCINOMAMUCOEPIDERMOIDE TUMORDEWARTHIN CARCINOMAESCAMOSO ONCOCITOMA ADENOCARCINOMA LIPOMA CARCINOMADECÉLULASACINARES MIOEPITELIOMA CARCINOMAADENOIDEQUÍSTICO QUISTELINFOEPITELIAL CARCINOMALINFOEPITELIAL QUISTEEPIDERMOIDE LINFOMA QUISTEBRONQUIAL ADENOMADECÉLULASBASALES CISTOADENOMAPAPILAR LINFANGIOMAQUÍSTICO ADENOMAPAPILARLINFOMATOIDE PROLIFERACIÓNLINFOIDENODULAR MALFORMACIÓNARTERIOVENOSA SIALOADENITISCRÓNICA Tabla2:Tabladevariedadeshistológicas.
INTRODUCCIÓN 15 I.6.1TUMORESBENIGNOS ElAdenomaPleomorfoo Tumormixto,descritoporprimeravezpor Minsen en 1874, es un tumor benigno de glándulas salivares. Es eltumormás frecuenteyafectaprincipalmenteamujeresenlacuartaasextadécadasdelavida. Los pacientes normalmente presentan una masa única de crecimiento lento no dolorosa,conuntamañomediode2a5cmdediámetro. Histológicamente se caracteriza por una gran variedad de tejidos consistentes en células epiteliales organizadas de forma similar a un cordón de célulasmadrejuntasconáreasde diferenciación escamosa, que son las responsables de la producción de abundante matriz extracelular con estroma condroide,colagenoso,mucoideyóseo. Es un tumor salival benigno, aunque puede malignizar e incluso dar metástasis con el tiempo si no se extirpa. Generalmente se localiza superficialmentealnerviofacial. Unacaracterísticapeculiardeestesubtipohistológicoeslasatelitosis,que consiste en que la mayor parte de los focos aparentemente independientes del tumor son seudópodos del mismo, lo cual puede conducir a la aparición de múltiplestumoraciones.Encasoderecidivarpuededeberseadiversas causas, comoporejemplolaexéresisinadecuadadelosseudópodos,larupturadeltumor osumanipulaciónexcesiva. SieltratamientodelosAdenomaspleomorfoseslasimpletumorectomía, tienenriesgoderecidiva(Paris,2004).
16 LosAdenomasMonomorfossonunconjuntodetumoresquederivande lascélulasdelosconductosintercalares(lasprimerasporcionesdelosconductos excretores). Se caracterizan por la presencia de células de un sólo tipo, con ausenciadetejidoconectivo,ypatrónexpansivobienencapsulado. Existendiversossubtipos: Adenomadecélulasbasales Adenomaductal Oncocitoma CistoadenolinfomaoTumordeWarthin EltumordeWarthin,descritoporprimeravezporAlfredScottWarthinen 1929,es lasegundaneoplasiabenignamásfrecuente delasglándulassalivares, conunaincidenciadel2‐6%detodoslostumoresdeparótidaysuponeel70%de losAdenomasmonomorfos.Escomúnenlarazacaucásicayasiática. Es más frecuenteenvaronesblancosyfumadoresenla5ªo6ªdécadasdelavida.Pueden serbilateralesenun5‐14%(Barnes,2005). Éstetumoresexclusivodelaglándulaparótida,asentandopreferentemente enlapartedelacola.Supresenciaenotrasglándulassalivaresesrara(Everson, 1986;Javer,2006;Párraga‐Linares,2009). LateoríamásaceptadasobreeldesarrollodeltumordeWarthin es el aprisionamiento de los conductos salivares por los ganglios linfáticos intraparotídeosdurantelaembriogénesisoporglándulassalivaresheterotópicas (Thomson,1950;Chapnic,1983).Otrateoríadesuformacióneslapresenciade infiltraciónlinfocíticaenunadenomapreexistente(Barnes,2005).
INTRODUCCIÓN 17 Recientes evidencias moleculares han demostrado la presencia de componenteepidérmicopoliclonalylaausenciadepérdidadealelosenlosclones celulares, sugiriendo una entidad que no es realmente una neoplasia (Chedid, 2011). LamulticentricidadseobservamásfrecuentementeeneltumordeWarthin queenotrasneoplasias.Elargumentoafavordelamulticentricidad,segúnAguirre (1998),eseldesarrollodemásdeuntumorenlosnóduloslinfáticos. Supresentaciónclínicasueleserporunamasadecrecimientolento,elástica e indolora, que puede fluctuar al comer, con un tamaño variabledesdeunos milímetrosavarioscentímetrosyapareceenlaedadadulta. Lalocalizaciónmásfrecuente(enel90%deloscasos)esenpoloinferiory superficialdelaglándulaparótida. Eltratamientodeestostumoreseslatumorectomíaconmárgeneslibres, paraprevenirlapotencialrecidiva,acausadelaaltaincidenciademulticentricidad (Heller,1988;Yu,1998). I.6.2TUMORESMALIGNOS Lapatologíatumoralmalignadelasglándulassalivaresrepresentaelgrupo másheterogéneoycomplejodelosprocesostumoralesdecabezaycuello. Laedadmediadeapariciónsesitúaentrela5ªy6ªdécadadelavida.Es necesarioinsistireneltiempo,enocasionesprolongado,quetranscurredesdeel comienzodelossignosclínicoshastalaprimeraconsulta,quepuedeconllevaruna
18 extensión y diseminación de la enfermedad, un peor pronóstico yunapeor respuestaterapéutica. Aunquelaproporciónporsexosessimilar,laincidenciarelativa varía considerablementeenfuncióndeltipohistológico. El sexo masculino, al igual que una edad superior a los 60 años, son los indicadoresdepeorpronósticoenlaevolucióndelaenfermedad. Los elementos de clasificación histológica son muy discutidos, pero se consideran de buen pronóstico la adecuada limitación macroscópica, la encapsulación,labuenadiferenciaciónmucoideoepidermoideyla pobreza del contingentedecélulasintermediariasotransicionales. Losexámenescomplementariosdeimagen,particularmentelaResonancia Magnética,sonútilesparaeldiagnostico,sobretodoenlostumores del lóbulo profundoocondesarrolloparafaríngeo.Nopermitenactualmenteundiagnóstico delanaturalezaperoencambiodeterminanlaextensiónlocaly regional del tumor. El diagnóstico anatomopatológico es el que nos dará un diagnóstico de certeza. Respectoalacitopunciónconagujafina(PAAF),suusoesmuydiscutidoen patología parotídea tumoral maligna. Es un procedimiento fácil y seguro, cuyo principal objetivo es hacer un diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas. El tipo histológico maligno más frecuente de la glándula parótida es el carcinomamucoepidermoide,siendosupronósticohabitualmentebueno.
INTRODUCCIÓN 19 Laclínicadetumorderápidocrecimiento,durezayfijaciónaloselementos adyacentes y la piel, adenopatías regionales, dolor o parálisis facial están íntimamente relacionados con el grado de malignidad. La parálisis facial se da entreel12al25%delospacientesafectados.Lapresenciadedolorenlazona parotídea,disminuyelasupervivenciadel65%aloscincoañosaun33%.Yen cuantoalasadenopatíasregionales,suincidenciavaríaentreel12%yel24%. Eltratamientodeeleccióndelostumoresmalignoseslaparotidectomía radical, pudiendo ser necesario completar el tratamiento con otras armas terapéuticas, como quimioterapia y radioterapia, según el tipo histológico y el estadiodelaenfermedad.Elvaciamientolinfáticocervicaldurantelacirugíaestá indicadosiexistenmetástasiscervicales,peronoestáclaramentedefinidoenlos cuellosquenopresentanmetástasis. Lasupervivenciaglobaldelospacientescontumoresmalignosdeparótida esdel56%alos5años,conun68%paralostumoresenestadioIyIIyun43% paralosdeestadioIIIyIV. I.7PAROTIDECTOMÍA La parotidectomía es un procedimiento quirúrgico que tiene como indicación principal el tratamiento de las neoplasias primarias de la glándula parótida,benignasomalignas.Tambiénseutilizaenmetástasisparotídeasdela pieloenlapatologíainflamatoriaparotídea(Wasson,2010;Sanabria,2011). Fue publicada como técnica quirúrgica por primera vez en 1823 por Bernard,segúnBianchien2011.
20 Históricamente, las cirugías de los tumores benignos de parótida han evolucionado desde una simple enucleación del nódulo parotídeo hasta la parotidectomía total, con o sin preservación del nervio facial, dependiendo del tamañotumoral,delalocalización,delascirugíasanterioresydelahistopatología (Sood,1998;Santos,2006).Antesde1950,elmanejodelostumoresdeparótida consistíapredominantementeenlaescisiónlocal,unprocedimientoqueproducía unaaltaincidenciadeparálisisfacialyunporcentajederecurrenciasdel20‐45% (Hegazy,2011). Actualmente, ante los tumores deparótidabenignosnoseoptapor una conducta expectante, ya que pueden llegar a crecer hasta desfiguraropueden degenerarhaciamalignidad(Hegazy,2011). Laparotidectomíasuperficialesunprocedimientoquirúrgicocomúnpara neoplasiasdeglándulaparótida.Laparotidectomíaesunadelasmásdesafiantes detodaslascirugíasfacialesysusobjetivossonextirpareltumor primario, prevenirpérdidasfuncionalesseverasyevitardefectoscosméticos. La parotidectomía superficial y la parotidectomía total han sido hasta el momentolosprocedimientosmásutilizados(Laccourreye,1994;Zernial,2007). Estas intervenciones estándar están asociadas a complicaciones y efectos secundariosconsiderablementefrecuentes. Elmétodoconvencionaldeparotidectomíasuperficialototalestádescrito porLaskawi(1996):Laglándulaparótidaseincideensubordeposterior,queesel bordeanteriordelesternocleidomastoideo.Enestazonasetienequetenermucho cuidadoenpreservarlasramasposterioresdelnervioauricularmayor(larama anteriorseextirpapornecesidad)parapreservarlasensibilidaddellóbulodela orejaydelapielretroauricular.Sebuscaeltroncodelnerviofacialoséptimopary
INTRODUCCIÓN 27 ParaPowell(1983),lascomplicacionesdelasparotidectomíaspuedenser desdepequeñasytransitoriasaparálisisfacialpermanenteyrecurrenciatumoral. Elcirujanodeberíaexplicartodaslasposiblescomplicacionesalpacienteantesde laintervenciónytratarestascomplicacionessiesnecesariocuandoocurren. I.9LUCJAFREY Figura4:FotodeLucjaFrey.Fuente:GrzybowskiA2012. Lucja Frey nació el 3 de Noviembre de 1889, en Lwow, en la parte del imperio Austro‐Húngaro, ahora parte de Rusia. Ella inició su carrera académica estudiandomatemáticasenLwow,enlauniversidadfundadaen1661.Alparecer se cambió al departamento de filosofía, donde estudió desde 1907 hasta 1913. Cursóelinstitutoexaminándoseenmatemáticasycienciasen1913.Cuatroaños
28 después,en1917,estudióMedicinaenlaUniversidaddeLwow.Durantelaguerra entreUcraniayPoloniadeNoviembrede1918aJuliode1919,Lucjasuspendió susestudios,sehizociudadanaPolacaytuvounhijo,Jakub.ConocióaKazimierz Orzechowski,uneminenteneurólogopolaco,ytrabajóensudepartamentodesde 1921a1928(Moltrecht,2004).EsofuefacilitadoporsucambioalaUniversidad deVarsoviadondesetitulóenjuniode1923. Su bibliografía contiene 43 artículos escritos entre 1923 y 1928 sobre múltiplestemasneurológicos.Sustrabajosmásimportantesincluyendocumentos comocambiosanatómicosenlaarticulacióndeCharcot,uncasodeaneurismaen elplexodelamédulaylosprimerospasosenelaprendizajedelatopografíadel cerebro.ElladedujodesusestudiospatológicoseinvestigacionesquelaEsclerosis Múltipleeramásqueunasimpleenfermedaddelamielina,involucrando una degeneraciónaxonal. Ensuhistóricoartículopublicadoen1925,enpolacoyenfrancés,presentó unainvestigaciónsistemáticadelossíntomasyuncaminoneurológicocompleto delasudoracióngustatoria,poniendoenperspectivaelrelevanteroldelnervio auriculotemporal.Ellaatribuyóalnervioauriculotemporallaparticipaciónenla invasióneirritacióndelacicatrizacióndelostejidos. Lucjaeraporentoncesunadelasprimerasmujeresneurólogasacadémicas en Europa. Volvió a Lwow en 1929 y se casó con un abogado llamado Marek Mordekhai‐MeirGottesman.Tuvieronunahija,Danutaen1930. LucjatrabajóenelprestigiosohospitaldelaComunidadReligiosaJudíaen lacalleRappaportacomoneurólogaasesora. Su vida estaba destinada a la tragedia cuando la persecución nazi a religiososyacadémicosseintensificó.SesabequeLucjaFreyfueasesinadacon
INTRODUCCIÓN 29 todo el personal y pacientes del Hospital (400 personas) en Agosto de 1943 (Moltrecht,2004).Losdatosnoevidencianquenadiedesufamiliasobrevivieraa laguerra(O'Neill,2008). I.10SÍNDROMEDEFREYOAURÍCULO‐TEMPORAL ElSíndromedeFrey,tambiénconocidocomoSíndromeAuriculotemporalo sudoración gustatoria, es una entidad caracterizada por la brusca aparición de sudoración en las regiones preauricular y/o temporal, acompañado o no de enrojecimiento facial, sensación de calor y dolor minutos después de la masticación e ingestión de alimentos, que producen un fuerte estímulo de la secreciónsalival(Hunt,1966). I.10.1HISTORIA La sudoración gustatoria fue descrita por primera vez por el cirujano francésDuphenixen1757araízdelalaceracióndeunaparótidaporunaccidente decaza.Élcreyólógicaperoerróneamente,queelfluidoquesedesarrollabaenla mejillaerasaliva. PosteriormentefuedescritaporDupuyen1816,yBaillageren1853.Éste último atribuyó el síndrome a una obstrucción del conducto de Stenon tras describir5casos:dosfístulassalivares,dosabscesosdeparótidayunaheridade bala,comorelataClaymanen2006.
30 Rouyer (1859), Botkin (1875), Weber (1897) y New (1922) describieron pacientesconsudoracióngustatoriatrasdrenarabscesosparotídeos,heridasde balayotraslesionestraumáticasdelaregiónparotídea. PerofuelaneurólogapolacaLucjaFreyquienen1923,despuésdeobservar unaheridadebalainfectadaenlaglándulaparótidadeunsoldado, describió correctamentelossíntomasytambiénrevelólaimportanciadela inervación autónomaenlapielyenlaglándulaparótida,ylaparticipacióndelnervio auriculotemporalenlasudoracióngustatoria(Scouteris,1981;Sedhom,1997). Higier(1926)fueelprimeroenañadirelnombrede“Frey”.Bassoepublicó en 1932 el primer caso de Síndrome de Frey tras parotidectomía y lo llamó SíndromeAuriculotemporal,siendoreconocidoporprimeravezcomosecuelade laparotidectomía. Aunque Lucja Frey no describió el primer caso de hiperemia facial gustatoriaysudoración,mereciódarleelnombrealsíndrome,no solo por describirelsíndromesinoporrelacionarlasudoraciónfacialconlaestimulación gustatoriaalimentaria. Pocodespués,en1927,AndréThomaspostulólateoríadela“regeneración aberranteoerrónea”comomecanismofisiopatológico. EstateoríafueavanzadaporprimeravezporFordyWoodhallen1938,y posteriormentefueapoyadaporGlaister(1958)enunestudioexperimentalypor Laage‐Hellman(1958)enelprimerestudioclínico realizadodelaincidenciade estesíndrome.Glaister(1958)describióel“fenómenorevertido”delaproducción
INTRODUCCIÓN 31 patológicade salivatrasla parotidectomíacausadopor lamaladireccióndelas fibrassimpáticasenlaregióndelremanenteparotídeo. I.10.2FISIOPATOLOGÍA ActualmentelafisiopatologíadelSíndromedeFreyesdesconocida,como sugiereSultanen1995. El nervio auriculotemporal, rama del maxilar inferior,está compuesto de fibras parasimpáticas (que inervan las glándulas salivares), de fibras simpáticas (queinervanlosvasossubcutáneosylasglándulassudoríparasecrinas de la región temporal y preauricular), y fibras sensitivas (que dan la sensibilidad del trago y la porción ascendente del hélix). Las fibras simpáticas tienen la peculiaridaddesercolinérgicas(comounaexcepcióndelafisiologíadelsistema simpático). Por lo tanto, dos tipos de fibras utilizan el mismo neuromediador, permitiendolaregeneraciónparasimpáticaindirecta(Laskawi,1999). Lateoríamásampliamenteaceptada,“laregeneraciónaberranteoerrónea”, consisteenquetraslalesióndelnervioauriculotemporal,quedandenervadaslas vías parasimpáticas destinadas a la glándula parótida y tambiénlassimpáticas paralosvasosylasglándulassudoríparasdelapiel(Celoria,1995). Tras la lesión de las fibras, existe la posibilidad de producirse una regeneraciónaberranteoerrónea,formándoseuncrecimientoaberrante de las fibras secretomotoras postgangliónicas parasimpáticas de la glándula parótida, queterminaninervandolasglándulassudoríparasdelapiel,las cuales están
32 normalmente inervadas por fibras colinérgicas simpáticas. Ello hacequelos estímulosparasimpáticosdesalivacióndenlugaralasecrecióndelasglándulas sudoríparasyvasodilatación,produciendosudoraciónyeritemaenlasregiones temporalypreauricular.Laregeneraciónerróneaentrelosnerviossimpáticosy parasimpáticossoloesposiblesilosdosusanacetilcolinacomoneurotransmisor enestaárea,yenestecasosedaestapeculiaridad(Boyer,1949;Morfit,1961). André Thomas en 1927, y más adelante Ford y Woodhall en 1938 postularon la teoría de la “regeneración aberrante” de algunas fibras parasimpáticasdelnervioauriculotemporaltraslalesióndelmismo.Estosautores demostraron un crecimiento anormal de las fibras del nervio auriculotemporal (“regeneraciónaberrante”)despuésdecirugías,traumatismoseinfecciones,dando unainervaciónparasimpáticaalasglándulasecrinaspreauriculares (Wille‐ Bischofberger,2007). LaexplicacióndelapatogeniafueapoyadaporeltrabajoclínicodeLaage‐ Hellman,publicadoentre1957y1958.Eneseestudio,laestimulacióngustatoria seconseguíaconmúltiplesmétodos,incluidalasuccióndetrozos de limón, inyeccionesintradérmicaslocalesdeacetilcolina,inyecciónintravenosadeacetil‐ β‐metilcolinayestimulacióntérmicaindirecta.Enesteensayosefotografiabael númeroyladistribucióndelasglándulassudoríparasactivasdelapielfacialenel SíndromedeFrey.Susinvestigacionesrevelaronqueeláreadepielfacialafectada desudoracióngustatoriaeragradualmentemásgrande,indicandolanaturaleza progresivadelprocesoconeltiempo.Estaprogresiónescompatibleconel diferentetiemporequeridoparaquelaregeneracióndelasfibrasnerviosasllegue a los órganos efectores desde las variables distancias de las terminaciones nerviosasproximales.
INTRODUCCIÓN 33 Seckel(1983)creequelosbrotesaxonalesenelextremofinaldelasfibras parasimpáticascortadas(enelparénquimadeltejidoparotídeolesionado)puede estarinfluenciadoporlosfactoresneurotróficos,quesonemitidosporlosbotones distalessimpáticosenlasglándulassudoríparasdelapiel. ParaLaskawi(1999),eslafaltadeestructurasguíaenelcrecimientodelos axonesparasimpáticoslaquepuedeproducirquelasfibrasregeneradaslleguena áreasdelapiel,fueradelcamponormalinervadoporelnervioauriculotemporal. Elprocesoderegeneracióntardaciertotiempo,sugiriendounperiodode latenciadeunos6a18meses,entrelalesiónintraoperatoriadel nervio auriculotemporalyeliniciodelSíndromedeFrey(Rustemeyer,2008). BusharayPark(1994)corroboraronlahipótesisexitosamente,usando toxinabotulínicaintradérmicaparabloquearlaneurotransmisióndeacetilcolina. Conlainyeccióndetoxinabotulínicacedíalahiperhidrosis. No todas las regiones afectadas por sudoración coinciden con la distribución regional del nervio auriculotemporal. Éste recibe fibras parasimpáticasdelasramasconectadasconelnerviofacialeinervanlapieldela regióntemporalanteriorysuperioralaorejaatravésdelasramastemporales superficiales.Lasotrasregionesrecibensusoportesensorialatravésdelasramas anterioryposteriordelnervioauricularmayoryparcialmenteatravésdelnervio occipitalmenor.Enprincipio,estosnerviospuedenservirdeguíaatravésdelos cualeslasfibrasparasimpáticasregeneradasencuentransucaminohacialapiel. Este fenómeno fue descrito por Laage‐Hellman en 1957 para los nervios auriculotemporal y auricular mayor. Según Laskawi (1999), también está implicadoelnerviooccipitalmenor.
34 ExistenpocoscasosdescritosenlaliteraturadeSíndromedeFreydespués deuntraumatismoocirugíadelostroncossimpáticos.Enestoscasosocurrea causadeunmecanismoligeramentediferente,yfrecuentementeseafectatodoun ladodelacaraycuelloopartesdelaextremidadsuperior(Tankel,1951). Unpuntofrecuentementediscutidoenlaliteraturaeslaposibleexistencia de un arco reflejo preformado sugerida por Schiffter en 1968. La conjetura se apoyaporelhechodelaexistenciadesudoracióngustatoriaenpersonasnormales, y el grado se supone que depende del nivel de excitación del arco reflejo. Esta teoríaexcluyelarelacióndelsistemaparasimpáticotraslaparotidectomía y sugierecomocausadeSíndromedeFreyunaeferenciaexclusivamentesimpática del arco reflejo preformado. El modelo deja abierto unas cuantas preguntas anatómicassobreelcontrolgustatorio.Sesuponequelaacetilcolinaessecretada en grandes cantidades en el remanente parotídeo tras la cirugía (List, 1938; Langerskiöld, 1946) y consecuentemente estimula las glándulas sudoríparas denervadasysupersensibles. SegúnLaskawi(1999),laexplicacióndelSíndromedeFreysegúnel“arco reflejopreformado”noesválida,porquedejaelcontactodelneurotransmisorcon elefectoralazar,porloqueimplicadifusiónsimple. Como modelo puede ayudar a explicar por qué el Síndrome de Freyse desarrolladespuésdelesionesdelSistemaNerviosoCentralylanaturalezadelos cambiosinvolucrados,porejemplo,enencefalitis(Haxton,1948).Enestecontexto, undesplazamientodelumbraldel“arcoreflejo”puedejugarunpapel. Otroshipotéticosmecanismosdelsistemanerviosocentralpuedenser la formacióndenuevasconexionesentrelosdossistemasfuncionales, el
INTRODUCCIÓN 35 termorreguladoryelgustatorio,durantelaregeneración,conlainduccióndelos procesos de plasticidad en los centros cerebrales tras lesiones periféricas, por ejemplo,trasparotidectomías. LoshallazgosencontradosenelestudiodelsistemamotordeToldi(1996)y Laskawi(1996y1997)demuestrancambioscorticales,porejemplo,traseldaño delnerviofacial. I.10.3CLÍNICA Lossíntomasmásfrecuentesenporcentajeson:sudoracióngustatoriaenel 80%,eritemadelapielenel40%yaumentoobjetivodelatemperaturadelapiel enel20%(Haddock,1994;Rustemeyer,2008). El40%delospacientessintomáticostienendosomássíntomas(Linder, 1997). La mayoría de los pacientes indican la independencia de la sudoración respectoalsabordelacomida.Lasdeclaracionesmásfrecuentesenrelaciónala consistencia de los alimentos, es que la comida dura provoca sudoración. Esto confirma que el componente masticación parece jugar el mayor rol como activador.Losheladosobebidasdifícilmenteactivanelsíndromeenlospacientes (Uprus,1934;Freedberg,1948). Algunos pacientes sufren situaciones sociales embarazosas e incluso incapacidades sociales por la sudoración cuando comen, especialmente los pacientes que usan maquillaje. Éstos evitan comer en restaurantes, orientan
36 cuidadosamentelamejillaafectafueradelavisióndelrestodepersonas,ysiempre tienenlaservilletaenlamano(Hartl,2008). Laangustiadelospacientessecorrelacionaconlaseveridadobjetivadela sudoración(O'Neill,2008). La intensidad de la hiperhidrosis no es directamente proporcionalala extensión de la superficie afectada, por lo que hay pacientes con intensa sintomatologíasecundariaalsíndromequeafectaaunáreapequeñaomoderada en extensión. Es probable que la causa sea porque existe una gran cantidad de terminacionesnerviosasaberrantesenzonaspequeñas,loqueproduceunaalta sudoracióndurantelamasticación(Luna‐Ortiz,2004). Laskawi(1999)convergeenestaidea,declarandoqueeltamañodeláreade afectación varía ampliamente, pero incluso en áreas relativamente pequeñas y circunscritascausandisconfort.Segúnél,nieltamañodelárea afectada ni la cantidaddesudoraciónproducidaparecendeterminarelgradodesufrimientoyel componentesubjetivoesunfactordeterminante. Laregiónafectadaesfrecuentementelacorrespondientealaregión preauricular, pero en el estudio realizado por Guntinas‐Lichinus en 2006, se muestraquepuedeproducirseencualquieradelasotras5regionesenlasqueel autordivideelárea.Así,lasseisregionesqueproponeelautorparaelestudio corresponderíanalassiguientes:laregiónIyVIcorrespondenaláreainervadapor elnervioauriculotemporal,regionesII,IIIyIVcorrespondenalnervioauricular mayorylaregiónVcorresponderíaaramasnerviosasoccipitales(Figura5).
INTRODUCCIÓN 43 Luna‐Ortiz (2004) observa que otra formade aparición del Síndrome de Freyeseneltratamientoconradioterapiaenlazonadelaparótida por tumoraciones malignas. Aproximadamente un tercio de los pacientes que recibieronradioterapiaensuestudiodesarrollaronSíndromedeFrey,apesarde quelaradioterapiafueunaformadetratamientodelsíndromeunasdécadasatrás. Porlotanto,estesíndromenopuedeserexcluidoenpacientesquehanrecibido radioterapiaexterna.Noobstante,hayautoresquedefiendenque reduce significativamente la sudoración gustatoria, como Shemen en 1995 y Linder en 1997.Efectivaono,laprevencióndelSíndromedeFreynojustificalaindicación deradioterapiaporlosefectossecundarios(deBree,2007). ElSíndromedeFreypuedeocurrirenlaextirpacióndenóduloslinfáticos cervicales(Langenskiöld,1946)yenladiseccióncervicalenun10%(Spiro,1967; Myers,1970).Estopuedeserexplicadoporlasfibrasparasimpáticas pregangliónicas que se dirigen a la glándula submaxilar o fibras parasimpáticas postgangliónicas, que son dañadas y mal dirigidas por la inervación de las glándulas sudoríparas del cuello. Se supone que la lesión ocurre en el ganglio submandibular, que es manipulado durante la disección del nervio lingual (Laskawi,1999). ParaClaymanen2006,elsíndromeocurremásfrecuentementedespuésde parotidectomíassuperficialesydespuésdelaincisiónydrenajedelosabscesosde parótida. LosestudiosdeHüttenbrink(1986)yLaccourreye(1993)señalanquela severidaddelSíndromedeFreyserelacionaconeláreadelacaraafectadayconla extensióndelaparotidectomía,superficialototal.
44 De Ru (2007) cree que el Síndrome de Frey es más frecuente en las parotidectomíastotalesyenreintervencionesdeparótida.YparaCasler(1991)y Küttner(2001),existeunacorrelaciónentrelafrecuenciadelSíndromedeFreyy lobectomíaslateralesmuyextensasycolgajosdepielfinos. La técnica quirúrgica empleada puede estar asociada con un número de complicacionescomohematoma,fístulasalivar,hipoestesiadelnerviofacialylos secundarios al nervio auriculotemporal, una rama del nervio glosofaríngeo y responsabledelainervacióndelaparótidaylainervaciónsimpática de las glándulassudoríparasfaciales.LarelacióndelSíndromedeFreyconlosdiferentes tiposdecirugíapuedeserporlascomplicacionesquepuedentener(Santos,2006). Cuandoserealizaenucleaciónenlostumoresdeparótida,alserunacirugía mínimamenteinvasiva,sereduciríaelriesgodepadecerSíndromedeFrey(Sood, 1998). Noobstante,cualquierabordajedelaglándulaparótidadondeexistauna lesióndeltejidoglandulary,consecuentementeunalesióndelainervación,puede causarSíndromedeFreycuandoseproduzcalaregeneracióndelos nervios dañados(Taylor,2000). Luna‐Ortiz(2004)concluyóquenohaydiferenciaenelSíndromedeFrey enpacientessometidosaparotidectomíatotalosuperficial,probablementeporque lastécnicasquirúrgicassonmuysimilaresyporlotantoelgrado de tejido disecadonovaríamuchoentrelasdoscirugías. Linder(1997),Neumann(2010)ySingh(2011)sugierenqueeltamañoyel tipohistológicodeltumor,elgrosordelcolgajodepiel,laedadysexo,laextensión
INTRODUCCIÓN 45 delaexéresisdetejidoglandularylatécnicaquirúrgicanoinfluencian en la aparicióndelSíndromedeFrey. EnelestudioretrospectivodeLinder(1997)seobservóunaumentodelos pacientessintomáticostrasmúltiplescirugías.Lascirugíasrepetidasincrementan elporcentajedepacientessintomáticosdel18al34%. I.10.6DIAGNÓSTICO ElSíndromedeFreytieneundiagnósticoclínico,conlaaparición de sensación de calor, sudoración, enrojecimiento cutáneo y dolor en la zona preauricularenelmomentodelamasticación(Malatskey,2002;Neumann,2011). Elmástempranoprocedimientodiagnósticocomplementariofuepropuesto en1927porelmédicorusoViktorMinor(1928). EltestdeMinordelyodo‐almidónestáconsideradolatécnicadereferencia para detectar objetivamente el Síndrome de Frey. Es una técnicafácil,segura, rápidaybarata,permitiendounaconfirmaciónvisualdelSíndrome de Frey evaluando la extensión cutánea afectada (Wada, 1948; Sato, 1988; Eisele, 1992; Isogai,1996;Pérez,2010). Surealizaciónsellevaacabo,enmujeressinmaquillajeyenhombres debidamente rasurados, en el lado donde se ha realizado la parotidectomía. Se colocaalpacienteenelsillóndeexploraciónenángulode45ºduranteunos minutosenreposoenunahabitaciónconaireacondicionado,trassecarlapielcon unagasa,conelfindeevitarfalsospositivosporlasudoración.Primeramentela solucióndeyodoesusadaparapintarlasregionespreauricular,infraauriculary
46 temporal.Lasoluciónestácompuestade3mgdeiodo,20mgdeaceitedericinoy 200mldealcoholal95%.Trasdejarsecarduranteunos2minutos,todaslasáreas sonespolvoreadasconpolvodealmidóndepatata.Posteriormenteserealizaun estímulooral,preferiblementeácido,porejemplocaramelosofrutoscítricos,para unamáximaevocación.Laregiónafectadacambiaelcolordelpolvodeblancoa púrpuraen30segundos,porlaaccióndelsudor.Estaregiónpuedesermarcaday fotografiadadespuésdeunperíodode10minutos.Lapresenciadelpolvocolor púrpuraesconsideradaunresultadopositivoylaextensiónexactadelacoloración semideconunaplantilladeacetatoestandarizadaquecuantificalasuperficieen cm². UnposibledefectodeltestdeMinorseencuentraenlaevaluacióndelos pacientesconpeloabundante,enloscualeslahiperhidrosisesdifícilderegistrar debidoalaescasapenetracióndelalmidónenlaregióntemporal,nopermitiendo almédicoelaccesodelaexactaextensióndeláreaafectada(Luna‐Ortiz,2004). Además,nohayunainformaciónexactaestandarizadasobrelatécnicaola proporcióndetasadefalsospositivosynegativos,ynocuantificaomidedeforma precisalaseveridaddelsíndrome(Shuman,2010). TodoslospacientesconpresenciasubjetivadeSíndromedeFreytienenun testdeMinorpositivo.Noobstante,el27%delospacientesconeltestdeMinor positivonotienensíntomassubjetivos(Taylor,2003). EltestdeMinorhareveladoobjetivamentequelamayoríadelospacientes que han sido sometidos a parotidectomía presentan algún signo de sudoración gustatoria(Laage‐Hellman,1958;Casler,1991;O'Neill,2008).
INTRODUCCIÓN 47 EnelestudiodeSantos(2006),seobtuvounacorrelacióndel100%entre las quejas clínicas del Síndrome de Frey y el diagnóstico con el test de Minor, proporcionando validez a la entrevista en la rutina postoperatoria de las parotidectomíasparasudiagnóstico. Lamayoríadelospacientesestánsintomáticosalos9meses,mientrasque el área total de sudoración masticatoria se incrementa hasta los 12 meses postintervención(Linder,1997). Otrométododiagnóstico,descrito por Isogai en1996,esla“Termografía Médica”.ConéstatécnicaelreflejovasodilatadorglosofaríngeofacialdelSíndrome deFreysehavistocomounpuntocaliente,señalandoclaramenteunarespuesta bifásicaenlasudoracióngustatoria.Lasudoracióngustatoriainducidacuandose estimulalaproduccióndesalivaesvistacomounamanchafría.Acausadequelas glándulas sudoríparas y los vasos sanguíneos de la cara son de alguna forma reinervadosporelsistemanerviosoparasimpático,ladistribucióndeloscambios vascularescorrespondenaladistribucióndelasglándulassudoríparasafectadas. En el test de “Termografía Médica”, la severidad de los síntomas corresponde directamente a los cambios de temperatura. No obstante, la monitorización fisiológica de los cambios dinámicos en la actividad de las glándulassudoríparasnosepuedemedir.Además,elanálisiscuantitativoentrelos cambios isotérmicos y la actividad de las glándulas sudoríparas es considerado esencial. Lalimitacióndeestetesteslafaltadelosdatoscuantitativosenelgradiente deseveridaddelasudoraciónfacial.Ademásdelestudio,senecesitarelacionarla
48 severidadsubjetivadelossíntomasconloshallazgostermográficosparaevaluarel SíndromedeFrey. Estemétododiagnósticoesnoinvasivo,noestóxicoynocausadisconfortal paciente. Los hallazgos son reproducibles y se puede preformar un gradiente cualitativodeseveridaddesudoracióngustatoria,segúnIsogai(1997). Otrasherramientasdiagnósticaspropuestas,peroquenohantenidoéxito, han sido un método biosensor de electrodos enzimáticos, capacesdedetectar lactatoenpielintactadespuésdeunestímulo(Laccourreye,1993),yunanálisisde histogramadelaimagenporordenador,queconsisteentomarimágenesdelapiel delpacienteyquesonanalizadasporordenador(Dulguerov,2000). Otro método diagnóstico utilizado por Zhao en 2008 son las preguntas telefónicasrealizadasalospacientes.Algunasdeellassoneliniciodelossíntomas traslaintervenciónquirúrgica,eltipodesíntomasysuduración,yotras complicacionesquehanpodidotenertraslacirugíadeparótida. SegúnShuman(2010),lautilizacióndecuestionariosrespondidosporlos pacientes podría ser el mejor método diagnóstico del Síndrome de Frey. No obstante, no existe un cuestionario estandarizado, reconocido globalmente, ni ningúnotroinstrumentoidealdiseñadoparaevaluarelimpactodelSíndromede Freysobrelacalidaddevidadelospacientes. AlgunosestudiosanalizanlaincidenciadelSíndromedeFreybasadosen quejassubjetivas,mientrasqueotrosusanlosmétodosmásobjetivos.
INTRODUCCIÓN 49 Considerando predominantemente relevantes a los pacientes, es correcto pensarquelaincidenciarealtendríaqueestarbasadaenlossíntomaspercibidos porlospacientes,porquesonestoscasoslosquerealmentenecesitantratamiento específico(Sanabria,2011). La severidad del Síndrome de Frey puede ser puntuada usando la Clasificación de Luna‐Ortiz (2004): Leve (puntuación total de 1‐3) o severa (puntuacióntotaligualomayorde4)enbasealaevaluacióndemanifestaciones subjetivas (manifestaciones clínicas, sudoración focal excesivaysudorconolor desagradable) y objetivas (la extensión del área afectada por el Test Minor (1 puntosi0,1‐2cm,2puntossi2,1‐4cm,3puntossimás de 4cm).Estesistema puedeserunaherramientaútilparadefinirconmásprecisiónlasindicacionesde tratamientoyparaevaluarlosresultadosdelosmétodosterapéuticosdeacuerdo conlaseveridaddelossíntomas. I.10.7TRATAMIENTO EltratamientodelSíndromedeFreyesnecesarioenel10al15%delos pacientesafectados(Marshall,2003;Guntinas‐Lichius,2006). Estos pacientes suponen un reto terapéutico, ya que no existe un tratamientodefinitivo(Clayman,2006;O'Neill,2008) Sehandescritomúltiplestratamientosenlaliteratura.Acontinuaciónse relatanalgunosdeellos.
50 1. Eltratamientofarmacológicoincluye: a) cremasanticolinérgicastópicas como la escopolamina al 3% (Laage‐Hellman, 1958), glicopirolato al 2% (May, 1989) o metilsulfato difemanilo (Laccourreye, 1990), o cremas antihistamínicascomo elclorhidriodealuminio al20%(Black MJ, 1990).Estascremastienenqueseraplicadasenlamejillaantesde las comidas. Fueron aplicadas en los años 90 obteniéndose alivio parcial del Síndrome de Frey, pero tienden a perder su potencia como tolerancia (Nesathurai, 1996; Kreyden, 2004; Alonso, 2008). Además, los pacientes frecuentemente se quejaban de visión borrosa,bocasecayretenciónurinaria(Williams,1961;Hays,1978; Bremerich,2001). b) Drysolesunpreparadoabasedeclorhidratodealuminioyalcohol etílico anhidrico. Se aplica en el área afectada y da protección durantealgunosdías(Dunaway,1996).SegúnSchmelzer(1992),se obtuvo un éxito temporal, pero la irritación de la piel por la formación de ácido limitó su uso. Según Linder (1997), las aplicacionesdiariasproducíanalgunosefectosquehacíanquetodos los pacientes abandonaran el tratamiento y prefirieran continuar conlossíntomas. c)LaAtropinafueusadacomounagenteparatratarlasudoración gustatoria (Bednarek, 1976; Taddeo, 1978), pero ésta no alivia la sudoración asociada porque el mecanismo no está mediado por una respuestacolinérgica(O'Neill,2008).
INTRODUCCIÓN 51 2. La infiltraciónperineuraldelganglioótico,gangliocervical superior,nervioauriculotemporaloplexotimpánico,normalmente conalcoholizacióndirectaintraneural,enalgunoscasospuedeser exitosa,peroestostratamientossonmuyagresivosypuedentener efectos secundarios como sordera, traumatismo del plexo braquial, puncióndelesófagootráquea,operforacióntimpánica(Sadner,1996; Bozzetti,1999). 3. La radioterapiaeneláreacutáneaafectasehavistoqueesefectiva comotratamiento,peroladosificaciónrequeridapuedeproducircáncer ycontraindicaelenfoquedeltratamientosóloparaestossíntomas,por loquecayóendeshuso(Bednarek,1976;Scouteris,1981;Casler,1991). 4. Las técnicasquirúrgicasdescritasparainterrumpirlosnervios aberrantesparasimpáticossecretomotores, como la seccióndel nerviodeJacobson, la seccióndelplexotimpánico, la extirpación delnervioauriculotemporalolaextirpaciónparcialoneurectomía timpánica,enlacualsehaceunaincisiónpreauricularporencimadel trago, entre el conducto auditivo externo y el cóndilo articular. Estas técnicasobtienenresultadosestablesyunéxitodehastael80%,pero sonexcesivamenteagresivasenrelaciónconlamagnituddelproblemay pertenecen al pasado (Gardner, 1956; Golding‐Wood, 1960; Blumenfield, 1967). Según Linder (1997), para síntomas severos se puederealizarunaneurectomíatranscanaliculardelplexotimpánicoen eloídomedio,quepuedeserbajoanestesialocal.Esimportante que todaslasfibrasnerviosasseanseccionadasdurantelaoperación,yaque lasfibrasanastomóticasentreelnerviodelacuerdatimpánicayel
52 ganglio ótico se ha postulado que tienen un rol en la etiologíade síntomasresiduales.Enpacientesconunaltoriesgoderecurrenciade tumor,unaneurectomíadelplexotimpánicosimultáneapuedeserla mejoropciónprofiláctica. 5. Laiontoforesiseslaintroduccióndeunasustanciaionizadaenlapiel sanaenaplicacióndirectaconcorrientecontinua.Hasidoutilizadaenel pasadocomountratamientosimpleycosto‐efectivoparaáreasfocales. Elmecanismoexactoporelquemejoralasudoraciónnoseconoce,se creíaqueeradebidoaconexiónatravésdelosporosconelefecto revertido por la cinta de celofán que recubre la piel y vuelve las glándulassudoríparaseuhidróticas(Bouman,1952;Grice,1972). 6. Lainyecciónintradérmicadetoxinabotulínicaenlaszonasafectas porelSíndromedeFreyesunaalternativanoquirúrgicaquehatenido buenos resultados y una evolución satisfactoria, observándose una ausenciadesudoraciónasociadaalsíndromeenlasáreasafectadas.Esta técnica ha demostrado ser segura, bien tolerada y efectiva parael tratamiento del síndrome, pero tiene el inconveniente de que hade repetirsedeformaperiódicaalos6‐8meses,conunaltocostealalarga (Cohen,2000;Nolte,2004;Arad,2004;Ferraro,2005;Capaccio,2008; Park,2009).FueusadaporprimeravezenelSíndromedeFreypor Drobik y Laskawi en 1995, siendo una alternativa a los tratamientos locales tópicos ineficaces y molestos como la escopolamina hidrobromida3%,elClorhidratodealuminioal1%ylasoluciónroll‐on deglicopirolatoal1%.LatoxinabotulínicautilizadaeslatipoA,quees muyefectiva,peroelperíododeeficaciaessólode17mesesyel resultadoesincierto(Laccourreye,1999;Arad‐Cohen,2000;Ye,2008).
INTRODUCCIÓN 59 decontornofacial.Proporcionaunextensoybienvascularizadocolgajo que puede ser conseguido extendiendo la incisión hacia el cuero cabelludotemporal. Unaventajaañadidaaestecolgajoesqueestácompletamenteseparado dellechoparotídeo,adiferenciadelcolgajoSMAS,porloquenohay porciones del mismo susceptibles de ser reseccionadas durante la extirpación. Losriesgosprimariosdeestecolgajosonlalesióndelaramafrontaldel nerviofacial,alopecia,atrofiadelatemporal,ylaanchuradel arco cigomáticopuedeacentuareldefectofacial(Gooden,2001;Rubinstein, 1999;Curry,2009). e. Laduramadreliofilizadaeslamáscostosaydemasiadofinapara prevenirladeformidadylareacciónacuerpoextraño(Yoo,2011). f. Rotacióndelmúsculoplatismaylafasciadelmúsculo esternocleidomastoideohaciaellechoparotídeo,utilizadoporKimy Mathogen1999.SegúnBerenhoiz(1999),previeneelSíndromedeFrey sinincrementodelascomplicacionespostoperatorias. g. Sinha(2003)propusolasmembranassintéticasodecadáverpara evitar la morbilidad de la zona donante, pero tiene como desventaja incrementan el coste de la cirugía. Gennaro (2013) concluye en su estudio de 40 pacientes que la membrana irradiada de pericardio animalesunaopciónválidaparalaprevencióndelSíndromedeFrey.
60 h. Elusodegrasalibreycolgajodedermisygrasahasidodescrita paramuchassituaciones,perolosresultadosalargoplazoson controvertidos (Conley, 1978). El injerto de grasa estructural es un procedimientomínimamenteinvasivoenlaregióndelacabezaycuello parafinesestéticosyfuncionalesycreaunabarreraentrelapielyla glándulaparótidaresidual,pudiendoprevenirelcrecimientoanormaly lasneo‐anastomosishacialasglándulassudoríparas(Clauser,2008). Curry (2008) describió el efectivo uso de injertos libres de grasa pequeños para rellenar defectos de parotidectomías superficiales con exitosaprevencióndelSíndromedeFreyylasdeformidadescosméticas. Los estudios de Nosan (1991), Bonnano (1994) y Conley (1978) demuestranqueunporcentajemuypequeñodelamuestrasufre reabsorcióndelosinjertosdegrasa.SegúnYe(2008),elinjertodegrasa sereabsorberápidamente.Ladeficienciaprincipaleslareabsorción.En el período postoperatorio inmediato, los adipocitos se someten a necrosis traumática e isquémica. Esto puede aumentar con complicacionescomoinfecciónohematoma.Alargoplazo,la reabsorcióngradualsepuedenotarenlasrevisiones.Elvolumenpuede ser perdido secundariamente no solo por la reabsorción de los adipocitos sino también por su contenido en lípidos. Según Santos (2006), la obtención de injerto de grasa requiere mayor tiempo quirúrgico,senecesitaunasegundaincisiónyexistelaposibilidadde reabsorcióndel30%delinjerto.ParaConley(1978),elcolgajodegrasa se puede reabsorber por isquemia y necrosis traumática. Este hecho puedeaumentarlascomplicacionesdeinfecciónyhematoma,poresta razón algunos autores han incluido dermis en el colgajo de grasa, teóricamente para mantener el plexo vascular subdérmico,
INTRODUCCIÓN 61 obteniéndoseasíelflujodesangreparaunmáximovolumende retención(Baker,1980). Los estudios histológicos no apoyan esta teoría (Sawhney, 1969). Tambiénsehautilizadoelcolgajofinodepielsingrasa(Cassady,1977; Singleton,1980). El relleno con grasa bucal como injerto o colgajo puede ser usado primariamenteparacubrirelnerviofacialexpuesto.Estedisminuyeel contorno de la mejilla, mientras que restaura la simetría y evita una adicional incisión donante por ser el mismo campo quirúrgico de disección,conbajatasadecomplicaciones(Kim,2010). i. El implanteexpandidodepolitetrafluoroetileno es capaz de disminuir la incidencia de Síndrome de Frey pero tiene como contrapartidaunaaltaincidenciadefístulaparotídea(Converse,1977). j. La matrizacelulardérmicahumana,el “Alloderm®”,hasido usadacomobarreraoimplanteparaprevenirelSíndromedeFreycon resultados contradictorios. Los resultados postoperatorios de los estudiosdeDulguerov(1999)demuestranlaeficaciadel“Alloderm®” en la prevención del Síndrome de Frey. No obstante, Taylor (2000), Linder(1997)yGovindaraj(2001)obtuvieronresultadoscontrarios. Esta matriz es derivada de aloinjerto de piel después de ser testada paraHIV,VHC,VHB,virushumanoT‐linfangiotróficotipoIysífilis. Tiene muchas ventajas, como la baja tasa de rechazo, el suministro ilimitadoyfácil,elfácilposicionadoycontorno,lostiemposoperatorios más cortos y la no morbilidad del sitio donante. (Sinha, 2003).Las
62 desventajas son los porcentajes altos de acumulación de seroma y el altoriesgodeinfección,extrusiónyrechazo(Wainwright,1996;Jones, 1996;Kridel,1998;Li,2006). Govidaraj (2001) realizó un estudio con 64 pacientes, usando “Alloderm®”enlamitaddeellos(grupoestudio)yenlaotramitadno (grupocontrol),estudiandoentodoselloslaaparicióndelSíndromede Frey. Se evidenció una alta tasa de alteraciones de la cicatrización, seromasyfístulassalivalescomparandoconelgrupocontrol.El aumentoenlaformacióndeseromavistoenelgrupoestudiopuedeser elresultadodelaobstrucciónmecánicadelareabsorcióndefluidospor laláminade“Alloderm®”. Elusodel“Alloderm®”uotromaterialdebarreratienedosproblemas. Laprimeradelasdificultadesesque,enlasposiblesreintervenciones por recidiva, tener un material interpuesto entre la piel y el lecho parotídeohacequeseamásdifícillaidentificaciónypreservacióndel nervio facial en la reexploración quirúrgica. La segunda es queel mantenimiento a largo plazo del aumento del tejido blando es impredecibleporqueelgradodereabsorcióneneltiempoesdifícilde saber(Sinha,2003). k. Utilización de implantes de politetrafluoroetilenoexpandidoo malladepoligalactin‐910tienenuníndicedecomplicacionesdelas heridasmásalto.Lascomplicacioneslocalessonaproximadamentedel 25%(Govindaraj,2001). Kornblut(2000)enfatizóelriesgodecicatrizyelpotencialriesgode reintervención.
INTRODUCCIÓN 63 Dulguerov(1999)realizóunestudioprospectivoevaluandoimplantes subcutáneos con duramadre liofilizada, “Ethisorb” y politetrafluoroetileno expandido. En pacientes sin implante, la incidenciadelSíndromedeFreyfuedel50%subjetivamenteydel80% objetivamente.Enpacientesconimplantesestasincidenciasfuerondel 3ydel10%. Apesardeserunapromesaviable,losinjertosalogénicosprocesados aúntienenqueserevaluadosalargoplazo,ademásdeincrementarel costedelacirugíadependiendodelacantidadusada(Santos,2006). l. La celulosaoxidadaregenerada(“Interceed®”)esunmaterial reabsorbiblequecreaunabarreratemporalqueprevienelaadhesión cuando se aplica en tejidos traumatizados después de la cirugía. Su ventaja esque se reabsorbe enun período de tiempo, por lo queno tiene riesgo de reacción a cuerpo extraño, además esuna técnica de mucho menor coste comparado con materiales biosintéticos como el “Alloderm®”oel“Allomax®”,perotieneelmismoproblemadetodos estosmateriales,quetienenunaaltatasadeinfección,seromayfístulas salivales(Singh,2011). m. Sehandescritoloscolgajoslibresdepielcomoelcolgajolibre anterolateraldemuslo(ALT)oelcolgajolibrederadial.Elcolgajo ALT fue propuesto por Elliott (2011) para reconstruir defectos tras parotidectomías totales por tumores parotídeos benignos grandeso malignos,paraprevenirdefectosestéticosdehundimientodelcontorno facialretromandibularycervicalsuperiormuyimportantesypara prevenir el Síndrome de Frey. Dunaway (1996) publica un caso de
64 reconstruccióncervicofacialporuncarcinomaescamosodelamejilla tratado con parotidectomía radical, disección cervical radical, radioterapiaybraquiterapia,conreconstrucciónmediantecolgajolibre de radial que 8 meses después presentó Síndrome de Frey, demostrandoasíqueelcolgajonoesefectivocomobarrerade prevenciónhacialosnervioscutáneos.Teknos(2003)yAmbro(2013) creen que el uso de tejido libre transferido para reconstrucciones de parotidectomíastambiénsehandescrito,perosereservaparadefectos muygrandes,típicamenteparaeltratamientodetumoresmalignos. n. ElcolgajodeSistemaMusculoaponeuróticoSuperficial(SMAS) sedescribeenelsiguienteapartado. Luna‐Ortiz (2004) concluye que los procedimientos preventivos no descartanlaposibilidaddedesarrollarelsíndrome,yaquelaprevencióntotales poco probable que se consiga con ninguna técnica. Además, un colgajo de interposiciónentreellechoparotídeoylapielpuedeenmascararlasrecurrencias enelcampoquirúrgico. Curry (2009) piensa que si la capa de interposición proporciona una barrera incompleta, se puede esperar que algunos pacientes desarrollen un SíndromedeFreyclínicoosubclínico. Los procedimientos profilácticos primarios tienen algunas desventajas potenciales, incluyendo sangrado adicional durante la cirugía, lesióndelnervio accesorioeincrementodeltiempodeanestesia.Noobstante,esteprocedimiento evitanosolounaposiblesegundaintervención,sinotambiénelusoinsatisfactorio y frecuente de aplicaciones tópicas o toxina botulínica, cuya aplicación puede
INTRODUCCIÓN 65 producir dolor, paresia muscular y mejoría solo temporal (Filho, 2004; Sood, 1999). Curry(2009)publicóunmetaanálisisenelqueconcluyóquelastécnicasde interposicióndealgúnmaterialdebarreradisminuyenelporcentajedeSíndrome deFreyenlasparotidectomías. Peroesteestudioteníaimportantesdebilidades metodológicas. Los estudios que combinó en el análisis presentaban una alta heterogeneicidad, con diferentes técnicas quirúrgicas, tamaños muestrales y diseñosdeestudio,locualnoesrecomendableenlosmetaanálisis. Sanabria realizó un metaanálisis en 2011 en el que intentó evaluar el colgajo de músculo esternocleidomastoideo, concluyendo la imposibilidad de combinarlosresultadosdelosestudiosporlaaltaheterogeneidadquemostraban entreellos. Muchas de las técnicas de prevención recomendadas implican un riesgo inherente.Losmaterialesimplantablesincrementanelriesgodedisminucióndela cicatrizacióndelasheridas(Dulguerov,1999),elusodealgúnmaterialbiológico conllevaunriesgoteóricoderechazoyenfermedadesdetransmisión, y los colgajoslocalesqueproporcionanvolumenalazonaquirúrgica,puedenretrasar unaidentificaciónprecozderecurrencias(Shuman,2010).
66 I.10.9COLGAJODESISTEMAMUSCULOAPONEURÓTICOSUPERFICIAL (SMAS) ElcolgajodeSistemaMusculoAponeuróticoSuperficialoSMAS,fuedescrito originariamenteporMitzyPeyronieen1976yposteriormenteperfeccionadopor Tessieren1979. Desde1979,elSMAShasidousadomuyfrecuentementeenlas parotidectomíasparamejorarlaaparienciayparaprevenirelSíndromedeFrey. Sedefinecomounacapasubcutáneamusculo‐fascialporencimade la parótidaylamejilla(Mitz,1976). El colgajo de SMAS está formado por una porción muscular y una fascia, estásituadopordebajodeltejidocelularsubcutáneoyporencimadelaparótida,y seoriginacomocontinuacióndelmúsculoplatisma(Thaller,1990;Gossain,1992; Jiang,1999). LoslímitesdelcolgajodeSMASson: - Superiormente,limitaconlafasciatemporoparietalyelmúsculofrontal,y terminaauncentímetroinferiormentedelarcocigomático. - Inferiormente,elSMASsecontinúaconelplatisma. - Anteriormente,sefundeconelesfínterdelojoyconelmúsculomasetero. - Posteriormente, con la oreja y con el músculo esternocleidomastoideo (Samaniego,2011).
INTRODUCCIÓN 67 Jost(1984)creequeelSMASsecontinúaconlafasciaparotídea,mientras que Thaller (1990) describe una pequeña capa de fibrosis de separación, “la evolucióndelplatismaremanente”. ElplatismayelcontenidomusculardelSMASpresentanunavariación individualenelgrosor.Estavariabilidadesparticularmenteaparenteenlaregión parotídeayelbordeanteriordelmasetero(Moulton‐Barrett,1996). Enlosdosterciosinferioresdelacara,lasestructurasneurovasculares yacenprofundasalSMAS.Noobstante,cercadelarcocigomático,laramatemporal del nervio facial tiene una relación más íntima con el SMAS (Moulton‐Barrett, 1996). EllevantamientodelcolgajodeSMASsetienequellevaracaboaniveldela aponeurosis de la parótida. El color gris de la parótida contrasta con el color amarillodelcolgajoSMAS,yestecontrastedecolorsirveparadelimitarelSMASy diferenciarlodelaglándulaparótida. LamovilizacióndelacapaSMASseiniciaenlaporciónpreauricularhaciala zona más anterior del parénquima de la glándula parótida. Superiormente se extiendehastaeláreasubcigomática.Ladisecciónesfacilitadapormovimientos perpendicularesalapielyalacápsulaparotídea,conlastijeras Metzenbeum, evitandoladisecciónhorizontalparaminimizarelriesgodelesiónderamasdel nerviofacial(particularmentevulnerablesensusramasmásanteriores). Silamasatumoralpermaneceprofundaenelparénquimadelaparótida,el SMASsepuedeelevarcomouncolgajoseparadoeintacto.Sieltumorestápegado alSMAS,unaporcióndelSMASpegadaaltumorseextirpajuntoconéste,yelresto
68 deSMASsepreserva.ElSMASsetienequeagujerearpararetirarel tumor con seguridad,ylaporcióndeSMASqueselesiona,sereparasimplementeconuna sutura(Meningaud,2006). ElSMASpuedeserrotadodelaregióncervicalpararellenareldefectoque deja la extirpación de la glándula parótida, como describió Rappaport y Allison (1985).Tambiénpuedeserdobladopararellenardefectospreauriculares,como describió Casler y Conley en 1991. El colgajo se moviliza y se suturahacialos vectoresderotaciónadecuados.ElexcesodeSMASesenrolladosobresímismo paracrearunacapamásgruesayasídisminuirelsurcoretromandibular(Chen, 2008). Hönig(2004)utilizaelcolgajoSMASconunamalladeVicryl®integrada paraaumentarelgrosordelacapaydisminuiradicionalmenteel receso retromandibular.Segúnelautor,esfácilderealizar,peroesmás costoso económicamente,existeelriesgodereacciónacuerpoextraño,yladificultadde reexploracióndellechotumoralesmayor. EltiempoinvertidoenlevantarelcolgajoSMASesdeunos15minutos, segúnMeningaud(2006),nomásde30minutosparaZhao(2005),ydeunos9a 11minutossegúnFoustanos(2007). ExistendostiposdetécnicasparaobteneruncolgajoSMAS: a) UnadeellaseslaelevacióndelcolgajodeSMASunidoalcolgajocutáneoy subcutáneo. b) Laotraeslaelevaciónprimerodelcolgajo depielytejidosubcutáneo, y luego el colgajo de SMAS, separadamente. Cuando se elevan
INTRODUCCIÓN 75 Elmétodoidealdeberíaseraquelqueproporcioneunabarreraefectiva frentealaregeneracióndelnervioauriculotemporalparaevitarelSíndromede Frey,sinserunprocedimientoqueaumentemuchoeltiempoquirúrgico,queno lesione otras estructuras corporales y que no sea costoso económicamente (Moulton‐Barrett,1996).
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OBJETIVOS
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OBJETIVOS 79 Conesteestudiopretendemosanalizarlaposibleprevencióndelaaparición delSíndromedeFreytraslacirugíadeparotidectomíaportumoresbenignoso malignosmedianteelcolgajodeSistemaMusculoaponeuróticoSuperficial(SMAS). Otrosobjetivosson: ‐ EstimacióndelaincidenciadelSíndromedeFrey. ‐ Estudio del tiempo desde la intervención hasta la aparición del Síndrome de Frey, que posibilita la realización de un análisis de supervivencia,entendiendocomotiempodesupervivenciaelperiodo detiempolibredelsíndrome. ‐ Estimacióndelafrecuenciadeaparicióndelosdiversossíntomasque caracterizanelsíndromeysuinfluenciaenlacalidaddevidadel paciente. ‐ Estudiodelascaracterísticasclínicasdelospacientesquepodrían influir en este tiempo: edad, sexo, procedencia geográfica, hábitos tóxicos,antecedentespersonalesehistorialclínico,tipoytamañodel tumor, tratamientos complementarios de los tumores malignos de parótida. ‐ Estudio de las características quirúrgicas que podrían influir en este tiempo:tipodeparotidectomía,cirujano,tiempodehospitalizacióntras laintervención,reintervenciones,complicacionespostquirúrgicas.
80 ‐ Estimacióndelafrecuenciadeaparicióndecomplicacionesquirúrgicas. ‐ Estudiodelasaccionessupuestamentepreventivasquepodríaninfluir enestetiempo:Entreellaslamásimportanteeslaelevacióndelcolgajo deSMASparalaprevencióndelossíntomaspresentesenelSíndrome Auriculotemporal. ‐ Obtencióndeunmodeloestadísticoquepermitanosólopredecirla supervivenciadelospacientessinotambiénevaluarlacontribuciónde cadaunadelasvariablesexplicativas.
MATERIALY MÉTODOS
82
MATERIALYMÉTODOS 83 III.1MATERIAL Dado que el Síndrome Auriculotemporal o Síndrome de Frey aparece principalmenteenlospacientesquehansidosometidosacirugíasobrelaglándula parótida,sellevóacabounarevisióndelarchivodelservicio de Cirugía Oral y MaxilofacialdelHospitalMiguelServet,centradaenlascirugíassobrelaglándula parótidarealizadasenelperiodocomprendidodesdeelaño2002alaño2012. Loscriteriosdeinclusiónenlamuestradeestudiofueron: Pacientesintervenidosdetumoresdelaglándulaparótidadesdeel año2002alaño2012. Posibilidad de estimar el tiempo transcurrido entre la primera intervenciónrealizadaylaaparicióndelSíndromedeFrey. En este periodo, 341 pacientes fueron intervenidos de tumores,tanto malignoscomobenignos,delaglándulaparótida.Porimposibilidaddeestimarel valordelavariable“TiempohastaeliniciodelSíndromedeFrey”fuenecesario descartar 7 de los 341 pacientes,porlotantolamuestratotalfuede334 individuos. Deestospacientes,aungruposelehabíarealizadolaparotidectomíasin levantamiento de colgajo SMAS (228 pacientes) y al otro grupo se le había practicadolaparotidectomíaconlevantamientodecolgajoSMAS(113pacientes).
84 III.2MÉTODOS Se hizo una revisión de todas las historias clínicas y se contactó telefónicamente con todos los pacientes incluidos inicialmente en la muestra, proponiéndolesentrarenelestudio. Traselconsentimientodelospacientesaentrarenelestudio,selesrealizó lapregunta:“¿Sufreustedepisodiosdesudoraciónoenrojecimientodelacara cuandoingierealimentosocuandopiensaencomida?”. Los pacientes que respondieron a la pregunta positivamente, fueron incluidosenelgrupodediagnosticadosdeSíndromedeFrey. Los que respondieron negativamente, se incluyeron en el grupo de pacientesnodiagnosticadosdeSíndromedeFrey. AlospacientesincluidosenelSíndromedeFreyseleshizoresponderaun formularioenelqueselesplanteabanlassiguientescuestiones: ¿Cuándocomenzaronlossíntomas? ¿Cuál de los siguientes síntomaspresentaohapresentado?:Sudoración, dolor,caloroenrojecimiento. ¿Enalgúnmomentocedierondefinitivamentelossíntomas?:Sí/No. ¿Harealizadoalgúntratamientoparamejorarlossíntomas?:Sí/No. ¿Influyenlossíntomasquepresentaensucalidaddevida?:Sí/No. Larecogidadedatosdelospacientesfallecidossellevóacabomediantela revisióndelahistoriaclínicayhablandotelefónicamenteconsufamilia.
MATERIALYMÉTODOS 91 Figura9:Diseccióndelaglándulaparótidasuperficial. Fuente:ServiciodeCirugíaOralyMaxilofacialdelHospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza. Figura10:ParotidectomíasuperficialconcolgajoSMAS. Fuente:ServiciodeCirugíaOralyMaxilofacialdelHospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza.
92 Finalmente se deja un drenaje aspirativo sub‐SMAS y se tracciona del colgajo SMAS en sentido pósterosuperior, ejerciendo tensión sobre el mismo, haciendoefectotiendadecampaña.Éstesesuturaenlazonapreauricular(Figura 11). Figura11:SuturadelcolgajoSMAScondrenajesub‐SMAS. Fuente:ServiciodeCirugíaOralyMaxilofacialdelHospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza. Lacirugíaterminaconelcierreporplanosdeltejidocelularsubcutáneoy piel. LatécnicaquirúrgicadelaparotidectomíasuperficialsincolgajoSMAS consiste básicamente en el mismo procedimiento, excepto que tras el levantamiento del colgajo de pielytejidocelularsubcutáneo,se procede a la identificación del tronco del nervio facial y al levantamiento del la glándula parótidasuperficial,sinrealizarladiseccióndelsistemamusculoaponeurótico superficialdelaparótida.
MATERIALYMÉTODOS 93 III.4METODOLOGÍAESTADÍSTICA El presente trabajo es un estudio observacional analítico en elquelos gruposdesucesosseclasificanapartirdeunaexposiciónaunfactorderiesgoyse siguenduranteundeterminadotiempohastaqueseproduceeleventodeinterés (estudio de cohortes o de seguimiento). Dado que tanto la exposición al factor comoeleventodeinteréshanocurridoenelpasado,setratade un estudio de cohortesretrospectivo(Brotons,1998). Las fichas individuales permitieron la realización de una basededatos medianteMSAccess,sistemadegestióndebasesdedatosincluidoenelpaquete deprogramasdeMicrosoftOffice. EstabasededatosseexportóalpaqueteestadísticoIBM®SPSS®Statistics versión19,queseutilizóparalarealizacióndelatotalidaddeanálisisestadísticos, asícomoparalaelaboracióndegráficos. III.4.1ANÁLISISDESUPERVIVENCIA EnCienciasdelaSalud,losestudiosdeseguimientoson,sinduda,losque aportandatosmásprecisossobrelaevolucióndelossujetosperoalavezsonlos máscostososylosdemayorcomplejidadencuantoasutratamientoestadístico. ElanálisisdesupervivenciaaplicadoalasCienciasdelaSaludestáformado porunconjuntodetécnicasestadísticasapropiadasparaestudiosdeseguimiento enlosquesedeseaanalizarlavariable“intervalodetiempotranscurridoentreun acontecimientoinicialyunacontecimientoterminal(perfectamenteidentificabley quepuedepresentarseduranteelperíododeobservación)”ytambiénvariables
94 explicativas relacionadas con la evolución del sujeto (Harris y Albert, 1991). El “Tiempo” es, por tanto nuestra variable de estudio principal, que puede verse afectadadealgunaformaporlasvariablesexplicativasconsideradas. Eltérminosupervivenciasedebeaqueenlasprimerasaplicacionesdeesta técnicaelacontecimientoterminaleraelfallodeunelementoolamuertedeun sujeto.Sinembargo,eltiempodesupervivenciapuedesereltiempotranscurrido hasta que se desarrollan los síntomas de una enfermedad, como es nuestra situación,referentealSíndromedeFrey. La metodología específica de análisis de supervivencia es muchomás flexible que la metodología estadística clásica y se adapta perfectamente a las especialescaracterísticasdeltiempodesupervivencia: Lossujetosseincorporanalestudioenmomentosdiferentes,porloquela duracióndelseguimientoesvariable. Existenciadeobservacionesincompletas,enlascualesnosehaproducido todavía el acontecimiento terminal (“Tiempos Censurados”). En algunos sujetos,alllegaralafechadecierredelestudioaúnnohasucedido el acontecimientoterminal.Porotraparte,algunosindividuospuedenhaber fallecidoporcausasnorelacionadasconlainvestigación.Finalmente,en ocasionessepierdeelcontactoconalgunospacientespordiferentescausas (“SujetosPerdidos”). Nuestroestudiodeseguimientoquedadeterminadoporlafechadeinicio (24deMayode2002)ylafechadecierre(2deNoviembrede2012).Lossujetosse incorporan al estudio progresivamente, cuando son intervenidos en el periodo
MATERIALYMÉTODOS 95 comprendidoentrelafechadeinicioylafechadecierre.Eldíadeintervenciónes, portanto,lafechadeentradaenelestudio.Lafechadelúltimocontrolmarcael finaldelseguimientoyelestadodelsujeto,quepuedehabersidodiagnosticadode SíndromedeFrey(SíndromedeFreySío“Evento”,contiempodesupervivencia completo)ono(SíndromedeFreyNoo“Censurado”,contiempodesupervivencia incompleto). Nuestravariableprincipaldeestudio,denominada“Tiempohastaelinicio delSíndromedeFrey”(días),sehadefinidodelasiguientemanera: ParaindividuosSíndromedeFreySí(segúnúltimocontrol):tiempodesde laprimeraintervencióndequesetienenoticiahastalafechadelFreyo,en sucaso,lafechadelúltimocontrol. ParaindividuosSíndromedeFreyNo(segúnúltimocontrol):tiempodesde laprimeraintervencióndequesetienenoticiahastalafechadelúltimo control. Esdedestacarquealgunosdelosindividuosintervenidosentrelasfechas deinicioycierredelestudiopresentabanunaintervenciónanterior, de ahí la especialdefinicióndelavariable“TiempohastaeliniciodelSíndromedeFrey”.La fechadeintervenciónmásantiguafueel1deEnerode1974. Paralaestimacióndelafuncióndesupervivenciasehaaplicadoelmétodo noparamétricodeKaplan–Meier,tambiénconocidocomoProduct‐limitestimator method(KaplanyMeier,1958).
96 Lamediadeltiempodesupervivenciadescribemallatendenciacentralde ladistribucióncuandoesmuyasimétrica.Lamedianaeselíndicemásadecuado paradescribirlatendenciacentraldedichadistribuciónyeselpercentil50dela distribución,quecorrespondealprimertiempoconproporcióndesupervivencia iguala0,5(50%). DeacuerdoconDoménechySarriá(1995),lafuncióndesupervivenciaS(t) indica la probabilidad de estar libre del Síndrome de Frey (“vivo”) durante un intervalodetiempoigualosuperiorat: S(t)=Prob[T≥t] Unaproporción(acumulada)desupervivenciaestimalaprobabilidadS(t) dequeunsujetodelapoblaciónestudiadasobrevivaduranteunintervalode tiempoTigualosuperiorat.Lacurvadesupervivenciaeslarepresentación gráficadeestafuncióndecreciente. Paracomparardosomáscurvascompletasdesupervivenciasehautilizado lapruebanoparamétricadeBreslow(Breslow,1970). III.4.2ANÁLISISBIVARIANTEDELASVARIABLESCUALITATIVAS Las variables cualitativas son aquellas cuyos valores se han obtenido medianteunaescalademedidanominal(DoménechyRiba,1987). Comosehaindicadoanteriormenteelestadodelsujetoenelmomentodel últimocontrolesunavariablecualitativacondosalternativas:SíndromedeFreySí
MATERIALYMÉTODOS 97 (“Evento”,contiempodesupervivenciacompleto)oSíndromedeFrey No (“Censurado”,contiempodesupervivenciaincompleto). Lacomparacióndelasdistribucionesdelasdiversasvariablescualitativas consideradasentrelosdosgruposdeSíndromedeFrey,asícomolosestudiosde asociacióndecualesquieradosvariablescualitativasdeinterés,sehanrealizado aplicando las técnicas clásicas del análisis bivariante de variables cualitativas (Milton,1999): ChicuadradodePearson,concorrecciónporcontinuidad(corrección de Yates)enelcasodetablas2x2. EstadísticoexactodeFisher,enelcasodetablas2x2conalgunacasillade frecuenciaesperadainferiora5. III.4.3ANÁLISISBIVARIANTEDELASVARIABLESCUANTITATIVAS Las variables cuantitativas son aquellas cuyos valores se han obtenido medianteunaescalademedidadeintervaloodecociente(Doménech y Riba, 1987).Unavariablecuantitativadiscretasólopuedetomarciertosvaloresdentro desucampodevariación,mientrasqueunavariablecuantitativacontinuapuede tomarcualquiervalordentrodeunciertointervalo. Lacomparacióndelasmediasydelasvarianzasdelasdiversasvariables cuantitativascontinuasconsideradasentrelosdosgruposdeSíndromedeFreyse harealizadoaplicandolastécnicasclásicasdelanálisisbivariante de variables cuantitativas(Milton,1999):
98 - PruebadeLeveneparalacomparacióndedosvarianzas. - PruebatdeStudentparalacomparacióndedosmediasindependientes. Encomparacionesdemediasenlasquenopuedeasegurarselossupuestos denormalidaddedistribucioneseigualdaddevarianzassehautilizadoeltestde Kruskall‐Wallis(Milton,1999). III.4.4AJUSTEDEUNMODELODEREGRESIÓNDECOX DeacuerdoconDoménechySarriá(1995),elmodelodeCoxomodelode regresión de riesgos proporcionales (Proporcional hazards model, Cox, 1972, 1975)permiteevaluarlarelaciónentreunconjuntodevariablesexplicativasyel tiempodesupervivencia(ennuestrocaso,eltiempohastaelFrey): h(t;X)=h0(t)x´X=h0(t)x(1x1+2x2+……+pxp) Lavariablerespuestadelmodeloesh(t;X):eslatasaderiesgodeunsujeto, que muestra los valores X= (x1; x2; …..;xp)enlaspvariablesexplicativasenun instante t. Representa el riesgo de fallecer en el instante t de los sujetos que muestran dichos valores. Esta variablerespuestaeselproducto de los dos términossiguientes: ‐Funciónderiesgodereferencia(baselineounderlyinghazardfunction): h0(t).Sólodependedeltiempoyrepresentalastasasinstantáneasderiesgodeun sujeto hipotético con valor 0 en todas las variables explicativasX.Estoocurre porqueeltérminoexponencialesenestasituación0=1).
MATERIALYMÉTODOS 99 ‐Funciónexponencial:´X.SólodependedelasvariablesexplicativasX.El exponente es la combinación lineal, sin término constante, de laspvariables explicativas(1x1+2x2+……+pxp). ElmodelodeCoxesunmodelosemi‐paramétrico,porqueseestimanlosp parámetrosi,peroelvalordelafunciónh0(t)seobtieneatravésdelosdatos. Unparámetroiconsignopositivoindicaunaumentoenlatasainstantánea deriesgocuandoseincrementaelvalordelavariablexi.Unparámetroiconsigno negativoindicaundescensoenlatasainstantáneaderiesgocuandoseincrementa elvalordelavariablex i. Dicho de otro modo, el exponente xi evalúa la contribución de una variable xi:eselfactorporelcualsemultiplicalatasade riesgoinstantáneodeunsujetocuandolavariablexiseincrementaenunaunidad ytodaslasdemásvariablespermanecenconstantes.Sixiesinferiora1,indicaun efectoprotectordelvalordelavariableconrespectoasuvalordereferencia. Lacodificacióndelasvariablescualitativasconmásdedoscategorías(K categorías) requiere introducir en el modelo K‐1 variables binarias ficticias (variablesdummy). El paquete estadístico IBM® SPSS® Statistics versión 19 construye el modeloderegresióndeCoxaplicandoelprocedimientodeinclusióndevariables explicativasporpasos.LapruebadeWaldestudialasignificacióndecadaunade lasvariablesexplicativasajustadaporlasdemásycalculaelvalorpquepermitea cada variable explicativa entrar o salir del modelo; una variable entra cuando p<0,05ysalecuandop>0,10.LapruebadeWaldsecalculacomo(B/ET)2,dondeB eselcoeficienteyETessuerrorestándar.
100 Laspruebasómnibussonmedidasdelabondaddelajustedelmodelo,a medidaqueseincorporanalmismovariablesexplicativas.Lapruebadelarazón delaverosimilitudpermiteestudiarlasignificaciónglobaldelmodeloytambiénla deunaovariasdelasvariablesdelmodelo.Seactúaapartirdelincrementodela verosimilitud (LL: incremento del logaritmo natural de la verosimilitud) producidoalincorporarpvariablesalmodelo;esteincrementosetestaconuna pruebadeChicuadrado. ElvalorR2estimalaproporcióndelavariabilidadgeneralexplicadaporel conjuntodepvariablesincluidasenelmodelo. R2=[LL(0)‐LL(p)+p]/LL(0) Donde LL(0) es el logaritmo natural de la verosimilitud del modelo sin variablesyLL(p)esellogaritmonaturaldelaverosimilituddel modelo con p variables. El modelo de Cox estima asimismo las posibles interacciones entre las variablesexplicativasincorporadasporelmodelo. Unavezconstruido,elmodelodeCoxpermitedescribir,explicaropredecir la supervivencia de los sujetos y evaluar la contribución de cadaunadelas variablesexplicativas.
RESULTADOS 107 IV.2TIEMPOHASTAELINICIODELSÍNDROMEDEFREY IV.2.1DESCRIPTIVA EsinteresanteindicarladescriptivadelavariableTiempohastaeliniciodel SíndromedeFrey,quepuedeasimilarseatiempodepermanenciaenelestudio,en losdiferentestiposdesujetosenestudio(Tabla7yFigura13). Enlos“Eventos”,lamediadepermanenciaenelestudiofuede487,41días, conunmáximode8425yunmínimode1días. Los sujetos “perdidos” tuvieron un tiempo medio de permanencia en el estudiode287,23días,conuntiempomínimode8díasyunmáximode1301días. Los“fallecidos”mostraronuntiempomediodepermanenciade511,36 días,conunmínimode12díasyunmáximode1986días.Losindividuos fallecidos murieron como consecuencia de procesos no relacionados con el SíndromedeFrey. LospacientesquealfinaldelestudionohabíanpresentadoelSíndromede Frey,presentaronuntiempomediodepermanenciaenelestudiode438,58días, conunmínimode9díasyunmáximode6417días.
108 Tiempo hasta el Frey Estadístico Error típ. Perdidos (n=26) Media 287,23 64,585 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 154,21 Límite superior 420,25 Mediana 157,50 Varianza 108452,985 Desv. típ. 329,322 Mínimo 8 Máximo 1301 Fallecidos (n=22) Media 511,36 114,573 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 273,10 Límite superior 749,63 Mediana 313,00 Varianza 288791,290 Desv. típ. 537,393 Mínimo 12 Máximo 1986 Retirados sin Frey (n=184) Media 438,58 56,208 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 327,68 Límite superior 549,48 Mediana 192,00 Varianza 581324,923 Desv. típ. 762,447 Mínimo 9 Máximo 6417 Eventos (n=102) Media 487,41 105,484 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 278,16 Límite superior 696,66 Mediana 91,00 Varianza 1134937,948 Desv. típ. 1065,335 Mínimo 1 Máximo 8425 Tabla7:DescriptivadelavariableTiempohastaeliniciodelSíndromedeFrey paralosdistintostiposdesujetosenelestudio.
RESULTADOS 109 Figura13:GráficadecajasreferentealTiempohastaeliniciodelSíndromedeFrey enlosdiferentestiposdesujetos. Sehaaplicadountestnoparamétrico(pruebadeKruskall‐Wallis)parala comparacióndeltiempodeparticipaciónenelestudiodecadatipodeindividuos, que no ha detectado diferenciasestadísticamente significativasentrelosgrupos (Chicuadrado=5,403NS,gl=3;p=0,145)
110 IV.2.2ANÁLISISDESUPERVIVENCIA En este estudio el término “Tiempo de supervivencia” hace referencia al tiempo en que los sujetos están libres del Síndrome de Frey, recogidoporla variableTiempohastaeliniciodelSíndromedeFrey.Ladistribuciónde“Eventos” ycensuradossemuestraenlaTabla8. Nºtotal NºdeEventos Censurado Nº Porcentaje 334 102 232 69.5% Tabla8:Resumendelprocesamientodeloscasos. LaTabla9muestraladescriptivadeltiempodesupervivenciadelossujetos delacohorteanalizada. Media Mediana Estimación Errortípico Intervalodeconfianzaal 95% Estimación Errortípico Intervalode confianzaal95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior 2616.905 459.432 1716.419 3517.392 1460.000 255.325 959.563 1960.437 a.Laestimaciónselimitaalmayortiempodesupervivenciasiseha“Censurado”. Tabla9:Mediasymedianasdeltiempodesupervivencia,consuserrorestípicose intervalosdeconfianza,paralacohorteestudiada. Lamediadeltiempodesupervivencia(“TiempohastaeliniciodelSíndrome deFrey”)esde2616,905días.Alos1460días,lamitaddelasintervencionesya habíandesarrolladoSíndromedeFrey,conunintervalodeconfianzaal95% comprendidoentrede959y1960días.
RESULTADOS 111 LagráficadelafuncióndesupervivenciasemuestraenlaFigura14. Figura14:Funcióndesupervivenciadelacohorteconsiderada. Como puede apreciarse, a medida que transcurre el tiempo, la proporción acumuladadesupervivenciadisminuye.LaproporcióndeindividuoslibresdeFrey encadainstanteescadavezmenor.
112 IV.3EFECTOSDELASCARACTERÍSTICASINDIVIDUALESDELOS PACIENTESSOBRELAAPARICIÓNDELSÍNDROMEDEFREY IV.3.1CARACTERÍSTICASCLÍNICASDELOSPACIENTES IV.3.1.aEDAD IV.3.1.a.1EDADENELMOMENTODELAINTERVENCIÓN LavariableEdaddeIntervenciónse refiere a la edad del individuoenel momentodelaintervenciónquedeterminasureclutamientoparaesteestudio.Se hacalculadocomoladiferenciaenañosde“Fechadeintervenciónquirúrgica”– “Fechadenacimiento”.LaTabla10ylaFigura15muestranunadescriptivadela variablepara“Censurados”y“Eventos”. Lamediadeedadenelmomentodelaintervención,enlossujetosqueno desarrollaronSíndromedeFreyduranteelperiododeestudio(“Censurados”),fue de52,79años,conunaedadmáximade92yunaedadmínimade14. EnlossujetosquedesarrollaronSíndromedeFrey(“Eventos”),la edad mediaalaintervenciónfueinferior,de47,81años,conmáximode86añosyun mínimode16años.
RESULTADOS 113 SDR.FREY Estadístico Error Típico Edadde Intervención No (Censurado) Media 52.79 1.155 Intervalodeconfianzaparala mediaal95% Límiteinferior 50.52 Límitesuperior 55.07 Mediarecortadaal5% 52.82 Mediana 51.50 Varianza 309.342 Desv.típ. 17.588 Mínimo 14 Máximo 92 Rango 78 Amplitudintercuartil 26 Asimetría .061 .160 Curtosis ‐.702 .318 Sí (Evento) Media 47.81 1.554 Intervalode confianzaparala mediaal95% Límiteinferior 44.73 Límitesuperior 50.90 Mediarecortadaal5% 47.68 Mediana 47.00 Varianza 246.391 Desv.típ. 15.697 Mínimo 16 Máximo 86 Rango 70 Amplitudintercuartil 24 Asimetría .176 .239 Curtosis ‐.559 .474 Tabla10:Descriptivadelavariable“Edad”enelmomentodelaintervención para“Censurados”y“Eventos”.
114 Figura15:GráficadecajasreferentealaEdadenelmomentodelaintervención para“Censurados”y“Eventos”. La prueba de Levene para la comparación de varianzas no ha detectado diferencias significativas entre las varianzas de los grupos de Frey (F=3,050NS, p=0,082). Eltestdethadetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasentrelas mediasdelosgruposdeFrey(t=2,460*,gl=332;p=0,014).Lamediaesmenoren elgrupodeEventos.Ladiferenciaentrelasmediasesde4,979años,conun intervalodeconfianzaal95%comprendidoentre0,998y8,961.
RESULTADOS 115 IV.3.1.a.2EDADENELMOMENTODELAPRIMERAINTERVENCIÓN CONOCIDA Sihahabidounaintervenciónanterior,laedadqueseconsideraeslade dichaintervención,perosilaprimeraintervencióneslaquecorresponde al reclutamientodelossujetosparasuestudio,laedadeslamismaqueenelpárrafo anterior. Del total de 334 sujetos considerados, sólo 15 individuos tuvieron una operaciónanterior,deloscuales9fueron“Eventos”y6“Censurados”.LaTabla11y laFigura16muestranunadescriptivadelosresultadosobtenidos. Laedadmediaalaprimeraintervenciónenlosquenodesarrollaron SíndromedeFreyenelperiododeestudio(“Censurados”)fuede52,58años,con unasedadesmínimaymáximade14y92años,respectivamente. En los sujetos que posteriormente desarrollaron Síndrome de Frey (“Eventos”), la media de edad a la primera intervención fue de 46,95 años, con unasedadesmáximaymínimade86y16años,respectivamente.
116 SDR.FREY Estadístico Error Típico Edad Primera Intervención Conocida No (Censurado) Media 52.58 1.154 Intervalode confianzaparala mediaal95% Límiteinferior 50.31 Límitesuperior 54.86 Mediarecortadaal5% 52.58 Mediana 51.00 Varianza 308.989 Desv.típ. 17.578 Mínimo 14 Máximo 92 Rango 78 Amplitudintercuartil 27 Asimetría .089 .160 Curtosis ‐.694 .318 Sí (Evento) Media 46.95 1.619 Intervalode confianzaparala mediaal95% Límiteinferior 43.74 Límitesuperior 50.16 Mediarecortadaal5% 46.74 Mediana 46.50 Varianza 267.453 Desv.típ. 16.354 Mínimo 16 Máximo 86 Rango 70 Amplitudintercuartil 25 Asimetría .160 .239 Curtosis ‐.694 .474 Tabla11:DescriptivadelavariableEdadenelmomentodelaprimeraintervención conocidapara“Censurados”y“Eventos”.
RESULTADOS 123 Losresultadosdelanálisisdesupervivenciaconsiderandolascategoríasde lavariableTabaquismoactivosemuestranacontinuación(Tablas20y21). Tabaquismo activo Nº total NºdeEventos Censurado Nº Porcentaje NoFumador 196 69 127 64.8% Fumador 138 33 105 76.1% Global 334 102 232 69.5% Tabla20:Resumendelprocesamientodelosdatos. Tabaquismo Activo Media Mediana Estimación Error típico Intervalodeconfianza al95% Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior NoFumador 2108.156 377.288 1368.672 2847.639 1185.000 312.237 573.016 1796.984 Fumador 3004.265 815.420 1406.042 4602.487 1041.000 316.028 421.585 1660.415 Global 2616.905 459.432 1716.419 3517.392 1460.000 255.325 959.563 1960.437 a.LaestimaciónselimitaalmayortiempodesupervivenciasisehaCensurado. Tabla21:Mediasymedianasdeltiempodesupervivencia,consuserrorestípicoseintervalosde confianza,paralavariable“Tabaquismoactivo”. EltestdeBreslowparalacomparacióndelasfuncionesdesupervivenciano ha detectado diferencias estadísticamente significativas entre fumadores y no fumadores(Chicuadrado=3,109NS,gl=1;p=0,078).
124 IV.3.1.d.2CONDICIÓNDEEXFUMADOR LaTabla22muestraladistribucióndeexfumadoresynoexfumadorespara cadagrupodeSíndromedeFrey. SDR.FREY Total No (Censurado) Sí (Evento) Exfumador No Recuento 207 89 296 %dentrodeSDR.FREY 89.2% 87.3% 88.6% Si Recuento 25 13 38 %dentrodeSDR.FREY 10.8% 12.7% 11.4% Total Recuento 232 102 334 %dentrodeSDR.FREY 100.0% 100.0% 100.0% Tabla22:Tabladecontingenciadelasvariables“Exfumador“y“SíndromedeFrey”. Nosehandetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasencuantoa proporcióndeexfumadoresentrelosdosgruposdeFrey(ChicuadradodePearson concorrecciónporcontinuidad=0,112NS;gl=1;p=0,738). Losresultadosdelanálisisdesupervivencia,considerandolascategoríasde lavariable“Exfumador”,semuestranenlasTablas23y24. Exfumador Nºtotal NºdeEventos Censurado Nº Porcentaje No 296 89 207 69.9% Si 38 13 25 65.8% Global 334 102 232 69.5% Tabla23:Resumendelprocesamientodelosdatos.
RESULTADOS 125 Exfumador Media Mediana Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No 2694.678 483.066 1747.868 3641.488 1460.000 274.724 921.541 1998.459 Si 1116.661 186.207 751.696 1481.627 1087.000 599.121 .000 2261.276 Global 2616.905 459.432 1716.419 3517.392 1460.000 255.325 959.563 1960.437 a.LaestimaciónselimitaalmayortiempodesupervivenciasisehaCensurado. Tabla24:Mediasymedianasdeltiempodesupervivencia,consuserrorestípicose intervalosdeconfianza,paralavariable“Exfumador”. EltestdeBreslowparalacomparacióndelasfuncionesdesupervivencia no ha detectado diferencias estadísticamente significativas entrefumadoresy exfumadores(Chicuadrado=0,506NS;gl=1;p=0,477). Seleccionamos los no fumadores y comparamos la proporción de exfumadoresentrelosdosgruposdeFrey,paradescartarquelamayorproporción denofumadoresenlosEventossedebaaunamayorproporcióndeexfumadores entreellos. La Tabla25 muestra la distribución de exfumadores y no exfumadores (dentrodelosnofumadores)paracadagrupodeSíndromedeFrey.
126 SDR.FREY Total No (Censurado) Sí (Evento) Ex fumador No Recuento 103 56 159 %dentrodeSDR.FREY 81.1% 81.2% 81.1% Si Recuento 24 13 37 %dentrodeSDR.FREY 18.9% 18.8% 18.9% Total Recuento 127 69 196 %dentrodeSDR.FREY 100.0% 100.0% 100.0% Tabla25:Tabladecontingenciadelasvariables“Exfumador”y“SíndromedeFrey”, dentrodelosnofumadores. No se han detectado diferencias estadísticamente significativas entre los gruposdeFreyparaproporcióndeexfumadoresdentrodelosnofumadores(Chi cuadradodePearsonconcorrecciónporcontinuidad=0,000NS,gl=1;p=1,000). IV.3.1.d.3HÁBITOENÓLICO(ENOLISMO) LaTabla26muestraladistribucióndelascategoríasdelavariableEnolismo paracadagrupodeSíndromedeFrey. SDR.FREY Total No (Censurado) Sí (Evento) Enolismo No Recuento 194 85 279 %dentrodeSDR.FREY 84.0% 83.3% 83.8% Si Recuento 37 17 54 %dentrodeSDR.FREY 16.0% 16.7% 16.2% Total Recuento 231 102 333 %dentrodeSDR.FREY 100.0% 100.0% 100.0% Tabla26:Tabladecontingenciadelasvariables“Enolismo”y“SíndromedeFrey”.
RESULTADOS 127 Nosehandetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasencuantoa ladistribucióndelEnolismoentrelosdosgruposdeFrey(Chicuadrado de Pearsonconcorrecciónporcontinuidad=0,000NS;gl=1;p=1,000). Losresultadosdelanálisisdesupervivenciaconsiderandolascategoríasde lavariableEnolismosemuestranenlasTablas27y28. Enolismo Nºtotal NºdeEventos Censurado Nº Porcentaje No 279 85 194 69.5% Si 54 17 37 68.5% Global 333 102 231 69.4% Tabla27:Resumendelprocesamientodelosdatos. Enolismo Media Mediana Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No 2781.465 498.838 1803.742 3759.189 1460.000 206.856 1054.563 1865.437 Si 1126.974 188.864 756.802 1497.147 729.000 359.031 25.299 1432.701 Global 2613.783 458.946 1714.249 3513.317 1460.000 255.467 959.284 1960.716 a.LaestimaciónselimitaalmayortiempodesupervivenciasisehaCensurado. Tabla28:Mediasymedianasdeltiempodesupervivencia,consuserrorestípicos eintervalosdeconfianza,paralavariable“Enolismo”. El test de Breslow no ha detectado diferencias estadísticamente significativasentrelosgruposdeEnolismoconrespectoalasfunciones de supervivencia(Chicuadrado=0,280NS;gl=1;p=0,597).
128 IV.3.1.eANTECEDENTESPERSONALES IV.3.1.e.1HIPERTENSIÓNARTERIAL(HTA) La Tabla29muestraladistribucióndelascategoríasdelavariable Hipertensiónarterial(HTA)paracadagrupodeSíndromedeFrey. SDR.FREY Total No (Censurado) Sí (Evento) HTA No Recuento 179 87 266 %dentrodeSDR.FREY 77.2% 85.3% 79.6% Si Recuento 53 15 68 %dentrodeSDR.FREY 22.8% 14.7% 20.4% Total Recuento 232 102 334 %dentrodeSDR.FREY 100.0% 100.0% 100.0% Tabla29:Tabladecontingenciadelasvariables“Hipertensiónarterial(HTA)” y“SíndromedeFrey”. Nosehandetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasencuantoa proporción de hipertensos entre los dos grupos de Síndrome de Frey (Chi cuadradodePearsonconcorrecciónporcontinuidad=2,414NS;gl=1,p=0,120). Losresultadosdelanálisisdesupervivenciaconsiderandolascategoríasde lavariable“HTA”semuestranenlasTablas30y31. HTA Nºtotal NºdeEventos Censurado Nº Porcentaje No 266 87 179 67.3% Si 68 15 53 77.9% Global 334 102 232 69.5% Tabla30:Resumendelprocesamientodeloscasos.
RESULTADOS 129 HTA Media Mediana Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Estimación Error típico Intervalodeconfianza al95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No 2377.789 466.889 1462.686 3292.891 1087.000 302.633 493.839 1680.161 Si 3102.207 924.158 1290.857 4913.558 1599.000 500.917 617.203 2580.797 Global 2616.905 459.432 1716.419 3517.392 1460.000 255.325 959.563 1960.437 a.LaestimaciónselimitaalmayortiempodesupervivenciasisehaCensurado. Tabla31:Mediasymedianasdeltiempodesupervivencia,consuserrorestípicos eintervalosdeconfianza,paralavariable“HTA”. EltestdeBreslowparalacomparacióndelasfuncionesdesupervivencia nohadetectadodiferenciassignificativasentrelosgruposdeHTA(Chicuadrado =1,241NS;gl=1;p=0,265). IV.3.1.e.2DIABETESMELLITUSINSULINODEPENDIENTE(DMID) La Tabla32muestraladistribucióndelascategoríasdelavariable “DMID”paracadagrupodeSíndromedeFrey. SDR.FREY Total No (Censurado) Sí (Evento) DMID No Recuento 229 101 330 %dentrodeSDR.FREY 98.7% 99.0% 98.8% Si Recuento 31 4 %dentrodeSDR.FREY 1.3% 1.0% 1.2% Total Recuento 232 102 334 %dentrodeSDR.FREY 100.0% 100.0% 100.0% Tabla32:Tabladecontingenciadelasvariables“DiabetesMellitusInsulinoDependiente (DMID)”y“SíndromedeFrey”.
130 Lostestestadísticosparalacomparacióndelasdistribucionesdelavariable “DMID”entrelosdosgruposdeSíndromedeFreysemuestranenlaTabla33. Valor Gl Sig.asintótica (bilateral) Sig.Exacta (bilateral) Chi‐cuadradodePearson .059a1.809 Correcciónporcontinuidad .000 1 1.000 EstadísticoexactodeFisher 1.000 Ndecasosválidos 334 a.2casillas(50.0%)tienenunafrecuenciaesperadainferiora5.Lafrecuenciamínima esperadaes1.22. b.Calculadosóloparaunatablade2x2. Tabla33:PruebasdeChicuadrado. Enestecaso,dadoqueel50%delascasillastienenunafrecuenciaesperada inferiora5ytrabajamosconunatablade2x2,eltestestadísticodeelecciónse basaenelestadísticoexactodeFisherbilateral. No se han detectado diferencias estadísticamente significativasentrelos dosgruposdeFreyparaladistribucióndeDMID(significaciónexactabilateralNS; p>0,05). Losresultadosdelanálisisdesupervivenciaconsiderandolascategoríasde lavariable“DMID”semuestranenlasTablas34y35. DMID Nºtotal NºdeEventos Censurado Nº Porcentaje No 330 101 229 69.4% Si 4 1 3 75.0% Global 334 102 232 69.5% Tabla34:Resumendelprocesamientodeloscasos.
RESULTADOS 131 DMID Media Mediana Estimación Errortípico Intervalodeconfianza al95% Estimació n Error típico Intervalode confianzaal95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No 2619.115 459.901 1717.709 3520.522 1460.000 255.470 959.280 1960.720 Si 238.333 86.276 69.231 407.435 .. . . Global 2616.905 459.432 1716.419 3517.392 1460.000 255.325 959.563 1960.437 a.LaestimaciónselimitaalmayortiempodesupervivenciasisehaCensurado. Tabla35:Mediasymedianasdeltiempodesupervivencia,consuserrorestípicoseintervalosde confianza,paralavariableDMID. EltestdeBreslowparalacomparacióndefuncionesdesupervivencianoha detectadodiferenciasestadísticamentesignificativasentreindividuosconDMIDe individuossinDMID(Chicuadrado=0,859NS;gl=1;p=0,354). IV.3.1.e.3DIABETESMELLITUSNOINSULINODEPENDIENTE (DMNID) LaTabla36muestraladistribucióndelascategoríasdelavariableDMNID paracadagrupodeSíndromedeFrey. SDR.FREY Total No (Censurado) Sí (Evento) DMNID No Recuento 217 100 317 %dentrodeSDR.FREY 93.5% 98.0% 94.9% Si Recuento 15 2 17 %dentrodeSDR.FREY 6.5% 2.0% 5.1% Total Recuento 232 102 334 %dentrodeSDR.FREY 100.0% 100.0% 100.0% Tabla36:Tabladecontingenciadelasvariables“DiabetesMellitusNoInsulino Dependiente(DMNID)”y“SíndromedeFrey”.
132 Nosehandetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasencuantoa DMNIDentrelosdosgruposdeSíndromedeFrey(ChicuadradodePearsoncon correcciónporcontinuidad=2,117NS;gl=1;p=0,146). Losresultadosdelanálisisdesupervivenciaconsiderandolascategoríasde lavariable“DMID”semuestranenlasTablas37y38. DMNID Nºtotal NºdeEventos Censurado Nº Porcentaje No 317 100 217 68.5% Si 17 215 88.2% Global 334 102 232 69.5% Tabla37:Resumendelprocesamientodeloscasos. DMNID Media Mediana Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Estimación Error típico Intervalode confianzaal95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No 2426.832 463.656 1518.066 3335.598 1185.000 235.315 723.783 1646.217 Si 2483.556 1285.279 .000 5002.702 755.000 334.774 98.843 1411.157 Global 2616.905 459.432 1716.419 3517.392 1460.000 255.325 959.563 1960.437 a.LaestimaciónselimitaalmayortiempodesupervivenciasisehaCensurado. Tabla38:Mediasymedianasdeltiempodesupervivencia,consuserrorestípicoseintervalosde confianza,paralavariableDMNID.
DISCUSIÓN 235 y esta metodología permite trabajar conestos tiempos incompletos (Tiempos Censurados), durante los cuales se sabe fehacientemente que los pacientes estuvieron libres del Síndrome de Frey. La misma consideración reciben los pacientes fallecidos por causas no relacionadas con el Síndrome de Frey. Es posible utilizar el tiempo que vivieron libres de esta sintomatología con la consideraciónde“Censurados”. ElestudiodelaincidenciadelSíndromedeFrey,igualqueeliniciodelos síntomas,tambiénpuededarlugaracontroversia.Enlaliteratura esta incidenciaesmuyvariable,desdeel2al98%segúnlosautores(Guntinas‐ Lichius,2006;Linder,1997;Dulguerov,1999).Estavariabilidaddependedelos criteriosdiagnósticosydeladuracióndelseguimientoeneltiempo. Los estudios de Linder publicados en 1997 presentan una incidencia subjetivadel43%alos12meses.Lospacientesdenuestramuestratienenen promedioun50%deprobabilidadesdeestarlibresdelSíndromedeFreyalos4 años tras la intervención (mediana del tiempo de supervivencia: 1460,000 ± 255,325días,aproximadamente4±0,699años).Ensuestudio,Lindertambién observaunamayorincidenciadeSíndromedeFreyenestudiosprospectivos,ya queelconocimientodelossíntomasporpartedelpacienteylaobservacióndela pielfacialsonmáscuidadososporpartedeellos.Susevaluacionesretrospectivas tienenunaincidenciadel22%,frenteanuestro30,54%(porcentajede“Eventos” sobrepacientestotales),quetambiénesretrospectivo. La incidencia del Síndrome de Frey en nuestro estudio, ha sido del 30,54%, frente al 23% de Neumann en 2011 (aunque Neumann tiene un seguimientomáximode 4 años).Sinembargo,yaunquehemos “reclutado”la muestra en un período de 10 años, hay algunos pacientes que habían sido
236 operadospreviamente,porloqueeltiempodepermanenciamáximoennuestro estudio(oseguimientomáximo)hasidode8425días(algomásde23años). Enlaliteraturamédica,hayunaenormevariabilidaddeestudiossobreel SíndromedeFrey.Lamayoríadeellostienenmuestrasdemasiadopequeñas,y comoconsecuenciadeello,susresultadosnotienensuficientepotencia estadística(Murray,1993;Guntinas‐Lichius,2006;Sanabria,2011).Muchosde losestudiostienenuntiempodeseguimientodemasiadocortoparaquepueda aparecerelSíndromedeFrey,yestopuedeconduciraerrores. Lamayoríadeartículospublicados,presentanestudiosconmuestrasde 15a40pacientesconseguimientosmuycortos,demenosdeunañoa2años. Por ejemplo, Angspatt (2011) tiene una muestra de 46 pacientes seguidos durante 6 meses, Meningaud (2006) presenta una muestra de 40 pacientes seguidosdurante1añoyHönig(2004)tiene20pacientesquesiguedurante1 año. Bianchi (2011) tiene una muestra mayor, de 274 pacientes, pero el seguimientoessolode18meses.Losestudiosconmuestrasdemayortamañoy seguimientos más largos son el de Curry (2008), con una muestra de 248 pacientes y 3 años y medio de seguimiento, el de Bonnano (2000),con160 pacientesyseguimientosde5a22años,yeldeGuntina‐Lichius(2006),conuna muestrade610pacientesyunseguimientode1a7,7años. Elnúmerodepacientestotalesdenuestroestudiohasidode334,delos cuales,286(85,63%)resultaronlocalizablesysepudoconocersuestadoenla entrevista telefónica realizada, clasificándose como “Censurados”ocomo “Eventos”.Enunbajoporcentajedelamuestra,el14,37%deltotal (48
DISCUSIÓN 237 pacientes),nofueposibledichaentrevista,pordiversasrazones. De estos sujetos,22habíanfallecidoenelmomentodelarecogidadedatos(6,6%)y26 se consideraron como perdidos (7,8%)pornohabersidoposibleel contacto telefónicopersonal.Enestoscasos,apartirdelaentrevistaconlosfamiliaresdel paciente y de la historia clínica, respectivamente, se obtuvieron los datos referentesasuestadoconrespectoalSíndromedeFreyyeltiempoenquese mantuvieronlibresdelmismo. Dadalaprolongadaduracióndelperiododeestudioylabajaproporción de sujetos perdidos, no creemos que se haya producido un sesgo importante referentealasconclusionesdeesteestudio. Eltiempomínimodeparticipación(1día)correspondeaun“Evento”.Así pues,nohayrazónaparenteparadescartarningúnsujetocontiempo incompleto(“Censurado”),siemprequesutiempodepermanenciasupere1día, comoeselcaso. Paraquelostiemposincompletos(“Censurados”),sobretodoenelcaso delospacientesqueaúnnohabíanmostradoelSíndromedeFreyalcierredel estudio, permitan una estimación no sesgada de las probabilidades de supervivencia,esnecesarioqueseanindependienteslostiemposincompletosy lostiemposdesupervivenciaquesehubieranobservado,sielseguimientodelos individuos“Censurados”nosehubierainterrumpido. Nosehandetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasentrelos grupos(p>0,05)encuantoatiempodeparticipación,demodoque podemos suponerlaindependenciaentredichostiempos.
238 V.3EFECTOSDELASCARACTERÍSTICASINDIVIDUALESDE LOSPACIENTESSOBRELAAPARICIÓNDELSINDROMEDEFREY Afindeestudiarlaasociacióndediversasvariablesconlaaparicióndel Síndrome de Frey, se han realizado test estadísticos de comparación de proporcionesodemediasentrelosgruposanalizados(SíndromedeFreySí/No) paracadavariableestudiada. Deacuerdoconlasconsideracionesrealizadasenelapartadoanterior,los valoresdeestavariabledebeninterpretarsesegúnlanomenclaturadelanálisis desupervivenciaenelsentidodeque“NoFrey”es“Censurado”y“SíFrey”es “Evento”. DadoquenopuedeasegurarsequelosCensuradosnopresentaránenel futuroelSíndromedeFrey,lomásimportanteesdeterminarsidichasvariables influyenenelTiempohastaeliniciodelSíndromedeFreyyenlaproporciónde individuoslibresdelSíndromedeFreyquetenemosencadamomento. V.3.1CARACTERÍSTICASCLÍNICASDELOSPACIENTES IV.3.1.aEDAD Linder (1997), Guntinas‐Lichius (2006) y Singh (2011), no observaron ningunarelaciónentrelaedadyelSíndromedeFrey. Sin embargo, en el presente estudio hemos detectado diferencias significativasentre“Censurados”y“Eventos”encuantoalamediadeedadenla
DISCUSIÓN 239 intervenciónquedeterminasureclutamientoytambiénenlaprimera intervenciónconocida,deformaquelosEventostienenmenoresvaloresmedios. Porotraparte,en“Eventos”laedadmediaaliniciodelSíndrome(47,96años)es muysimilaralaedadmediaenlaintervenciónquedeterminasureclutamiento (47,81años)ytambiénenlaprimeraintervenciónconocida(46,95años).Estos resultados sugieren una relación entre edades jóvenes de intervención y aparicióndelSíndromedeFrey. V.3.1.bSEXO Nosehaencontradoasociaciónentrelasvariables“SíndromedeFrey (Sí/No)”y“Sexo”,nisehadetectadoningúnefectodelsexosobrelafunciónde supervivencia.OtrosautorescomoLi(2006),Neumann(2011)ySingh(2011) tampocoencontraronrelaciónensusestudiosentreelSíndromedeFreyyel sexodelpaciente. V.3.1.cPROCEDENCIAGEOGRÁFICA Sólosehaencontradounestudiosobrelaposiblerelaciónentre la procedencia geográfica y el Síndrome de Frey, el de Luna‐Ortiz (2004). Este estudiopresentaunaincidenciasimilarentremejicanosyestadounidenses,pero adviertequecomparandosusestudiosconlosestudioseuropeos,laincidencia deSíndromedeFreyenloseuropeosesmayorqueenlosamericanos.Esteautor comparasuestudioconelestudioquepresentalamayorserieinternacionalde casos de Síndrome de Frey, el de Laccourreye (1998). Los datos disponibles sugierenquelaseveridadesmayorenlapoblacióneuropea,comparadoconel estudiodeLuna‐Ortiz(2004)depoblaciónamericana.SegúnLuna‐Ortiz(2004), lasdiferenciaspuedenseratribuidasalasdiferenciaseneltipoyseleccióndelos
240 pacientesestudiados,ynoaltipodecirugíarealizada,yaquenoparecequehaya diferenciasentrelastécnicasquirúrgicas. Ennuestroestudionoexisteningúnpacienteamericanoquepermita realizarestetipodecomparación. Por otra parte, solo se observan “Eventos” en pacientes españoles y asiáticos,todosellosoperadosyresidentesennuestropaís,siendomuypequeña larepresentaciónasiáticaennuestramuestra(2“Censurados”y2“Eventos”).No sehaencontradoasociaciónentre las variables “Síndrome de Frey(Sí/No)”y “Procedencia geográfica”, ni se ha detectado ningún efecto de la “Procedencia geográfica”sobrelavariable“TiempohastaeliniciodelSíndromedeFrey”. V.3.1.dHÁBITOSTÓXICOS Enelestudiosehadetectadounaproporciónsignificativamentemayor defumadoresenelgrupode“Censurados”conrespectoalgrupode“Eventos”. Esteresultadoapuntaríaaunposibleefectoprotectordeltabaco con respectoalaaparicióndeSíndromedeFrey,perotambiénpodríaexplicarsepor elhechodequelosnofumadoresactualespodríanhaberlosidoenelpasado.Sin embargo, no se detectan diferencias significativas en cuanto a proporción de exfumadoresentrelosdosgruposdeSíndromedeFrey.Asimismo,dentrodelos no fumadores la proporción de exfumadores no presenta diferencias significativasentrelosgruposdeSíndromedeFrey. Porotraparte,nodebeolvidarsequelospacientesquenopresentabanel Síndromeenelmomentodelúltimocontrolpodríandesarrollarlomástarde,por
DISCUSIÓN 241 loqueresultamásimportantelacomparacióndelasfuncionesdesupervivencia paraaseverarlarelacióndecualquiervariableconelSíndromedeFrey.Nose handetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasentrefumadoresyno fumadores, ni entre exfumadores y no exfumadores, para las funciones de supervivencia.Asípues,nosepuedeafirmarunefectopreventivorealdeltabaco sobrelaaparicióndelSíndromedeFrey. Aligualqueocurreconelhábitotabáquico,elestudiodelhábitoenólico nohadetectadoningunaasociaciónsignificativaconelSíndrome de Frey ni efectoalgunosobreeltiempohastalaaparicióndedichosíndrome. V.3.1.eANTECEDENTESPERSONALES Sehanestudiadolaspatologíaspreviasdecadapaciente,conlasvariables “HipertensiónArterial(HTA)”,“DiabetesMellitusInsulinoDependiente(DMID)” y “Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID)”, “Obesidad”, “Dislipemia”,“PatologíaRespiratoria”y“PatologíaCardíaca”.Ninguna de las variableshademostradoasociaciónconelSíndromedeFreyniefectosobreel tiempohastasuaparición.Enelapartado“Otrosantecedentespersonales”se presenta una gran variedad de antecedentes, que por la dificultad en su agrupaciónencategoríasglobales,tieneuninterésmeramentedescriptivo. Noesposiblelaestimacióndelamedianadeltiempodesupervivenciaen pacientesquepadecíanDMIDdebidoaquesehanestudiadomuypocossujetos correspondientesaestacategoríaysólohayun“Evento”.Elmismoresultadose aprecia en los sujetos que padecían Obesidad: hay pocos individuos con obesidadyningunodeellosmostróSíndromedeFrey.
242 V.3.1.f TIPODETUMORPAROTÍDEO ElAdenomapleomorfoeseltipodetumormásfrecuentemente encontrado en esta muestra, siendo la proporción de un 53% del total de tumores,lamismaproporciónquesehavistoenlosestudiosdeAllison(1993), Sadner(1996)ySedhom(1997). ElAdenomapleomorfoes,porlotanto,laindicaciónmásfrecuentedelas cirugíasdeparótida. Elsegundotipodetumormásfrecuenteennuestramuestraeseltumor de Warthin, con una proporción del 23,4%, seguido del carcinoma escamoso (5,1%), los lipomas (3%) y de los oncocitomas y los quistes linfoepiteliales y epidermoides (2,1%). El resto de tumores (mioepitelioma, quistebronquial, cistoadenoma papilar, adenoma de células basales, adenoma papilar linfomatoide, linfangioma quístico, sialoadenitis crónica, proliferación linfoide nodular,malformaciónarteriovenosa,carcinomadecélulasacinares,carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico, carcinoma linfoepitelial, linfomayadenocarcinoma)tienenunporcentajeindividualmuybajo. A la vista de esta irregular distribución de tipos de tumores, y para incrementar la potencia de los test estadísticos aplicados, se ha optado por realizartresagrupaciones:“Adenomapleomorfo,tumordeWarthinorestode tumores”, “malignidad o benignidad” y según “tumores frecuentesypoco frecuentes”. Laprimeraagrupaciónseharealizadoparadeterminarsialgunodeestos dostumorestieneunarelacióndirectaconelSíndromedeFreyoconeltiempo
DISCUSIÓN 243 hastasuaparición,teniendocomocontrolelrestodetumores.El grupo de “Eventos” muestra una frecuencia significativamente mayor de Adenoma pleomorfo, mientras que el grupo de “Censurados” muestra una proporción significativamentemayordetumordeWarthin. Hay pocos “Eventos” con tumor de Warthin y se producen en tiempos similares, por lo que no se ha podido estimar la mediana del tiempo de supervivenciaenestegrupodeindividuos. En el análisis de supervivencia, no se han detectado diferencias significativasentreAdenomapleomorfoytumordeWarthin,pero sí entre Adenomapleomorfoyelrestodetumores,conmenoresvaloresdelaproporción acumuladadesupervivenciaenelAdenomapleomorforespectoalresto de tumores. Nosehaencontradoenlaliteraturamédica,autoresquerelacionenel tipo histológico con el Síndrome de Frey. Guntinas‐Lichius (2006), Neumann (2010)ySingh(2011)aseguranquenoexisteningunarelaciónentreSíndrome deFreyytipohistológico. Cuando se agrupan los tumores en función de su malignidad o benignidad,seobservaunadiscrepanciaenlacomparacióndetiemposmediosy medianosentrelostiposdetumores.Dadoquelasfuncionesdesupervivencia sonfuertementeasimétricas,espreferiblecompararlostiemposmedianos.La funcióndesupervivenciaentumoresmalignossemantieneengeneral por encima de la función correspondiente a los tumores benignos: a igualdad de tiempotranscurrido,laproporcióndeindividuoslibresdelSíndromedeFreyes significativamentemayorenelcasodetumoresmalignos.
244 Nosehandetectadodiferenciasestadísticamentesignificativasentrelos porcentajesdetumoresinfrecuentesyfrecuentesdelosgruposde“Eventos”y “Censurados”. Tampoco se han detectado diferencias significativasentrelas curvasdesupervivenciadelosdostiposconsideradosdetumores. V.3.1.gTAMAÑODELTUMORPAROTÍDEO El tamaño tumoral medio ha sido de 28,61±1,311 mm en el grupo de “Eventos” y de 25,81±1,651 mm en el grupo de “Censurados”. No se han detectadodiferenciasestadísticamentesignificativasentreestasmedias. Patologíascomolasialoadenitiscrónica,laproliferaciónlinfoidenodular ylamalformaciónarteriovenosasonenfermedadesdifusas,sintumor,porloque nosehapodidoestudiareltamañotumoral. Linderen1997,Guntinas‐Lichiusen2006,Neumannen2010ySinghen 2011nodetectaronunarelaciónentreeltamañotumoralyelSíndromedeFrey. V.3.1.hTRATAMIENTOSCOMPLEMENTARIOSDELOSTUMORES MALIGNOSDEPARÓTIDA La radioterapia ha sido valorada en el pasado como un posible tratamientoparaelSíndromedeFrey,yaqueseteníalacreenciadequecon radioterapiaseeliminabanlossíntomas.Nosellegóainstaurar como tratamientoporquelaradiaciónespotencialmentecancerígena.Algunosautores hablaron de la radioterapia como tratamiento, por ejemplo Bednarek (1976), Scouteris(1981)oCasler(1991).Noobstante,otrosautoresdesmientenesta creencia.SegúnLuna‐Ortiz(2004),aproximadamenteunterciodelospacientes
DISCUSIÓN 251 V.3.1.i.2CIRUJANO No se ha detectado una asociación significativa entre la variable “Cirujano”ygruposdeSíndromedeFrey.Tampocosehandetectadodiferencias estadísticamente significativas en las funciones de supervivenciaentrelos cirujanosquerealizaronlaintervención. Esdedestacarqueelbajonúmerodeindividuosoperados,asícomoel escasonúmerode“Eventos”,conunostiemposdesupervivenciamuysimilares, imposibilitanlaestimacióndelamedianadeltiempodesupervivencia(casodel cirujano10)odelintervalodeconfianzadedichamediana(casodelcirujano9). V.3.1.i.3 TIEMPODESDELAFECHADELAINTERVENCIÓN QUIRÚRGICAHASTALAFECHADEALTA Paraestimarladuracióndelingreso,sehancontabilizadolosdías transcurridosentrelafechadelaintervenciónylafechadelaltahospitalaria. Laduraciónmediadeingresoparaestasintervencioneshasidoalrededor de2,95±0,156díasen“Censurados”yde3,18±0,327díasen“Eventos”.Por tanto,esdealrededorde3díasenamboscasos,sinquesehayan detectado diferencias significativas entre estos valores. No se ha encontrado en la literatura médica ninguna referencia al tiempo de ingreso hospitalario tras la intervención.
252 V.3.1.i.4REINTERVENCIONES EnlosestudiosdeLinder(1997)ydeRu(2007),lascirugíasrepetidas incrementanelporcentajedeSíndromedeFrey. V.3.1.i.4.1REINTERVENCIONESPORTRATAMIENTODERECIDIVA TUMORAL En nuestro estudio tenemos varios pacientes con reintervenciones por recidivatumoral: V.3.1.i.4.1.1INTERVENCIÓNPORRECIDIVA Sólo 17 individuos de nuestro estudio habían sufrido una intervención previa de cirugía de tumor parotídeo. De ellos, 10 fueron “Eventos” y 7 “Censurados”. En el grupo de pacientes con Síndrome de Frey (“Eventos”), la proporción de sujetos con intervención por recidiva es significativamente mayor, lo que está de acuerdo con los resultados de Linder (1997)ydeRu (2007). Enlosnooperadospreviamentesehaestimadountiempomediohasta laaparicióndelSíndromedeFreyde1411,169días(3,86años),mientrasquelos intervenidosanteriormentemuestranuntiempomediode3972,836días(10,88 años).Asimismo,eltiempomedianoessuperiorenlosoperadospreviamente.Es precisorecordarquelavariableTiempohastaeliniciodelSíndromedeFreyse considera desde la primera intervención documentada, por eso los operados anteriormente pueden presentar tiempos hasta la aparición del Síndrome de Freymayoresquelosnooperadosanteriormente.
DISCUSIÓN 253 Asípues,noesplausibleunarelacióncausa‐efectoentrelaexistenciade unaoperaciónanterioryunmayortiempohastaelFrey.Sinembargo,nosehan detectado diferencias estadísticamente significativas entre lasfuncionesde supervivenciadepacientesconysinintervenciónporrecidiva. V.3.1.i.4.1.2REINTERVENCIÓNPORRECIDIVA Sólo10individuos denuestroestudiohan sidoreintervenidosporuna recidiva tumoral. De ellos, 6 fueron “Eventos” y 4 “Censurados”. Este escaso númerodepacientesreintervenidosporestacausapuedeserelmotivoporel quenosehadetectadounaasociaciónsignificativaentrereintervención por recidiva tumoral y Síndrome de Frey, ni tampoco una diferencia significativa entre las funciones de supervivencia de reintervenidos por recidiva y no reintervenidos. V.3.1.i.4.1.3RELACIÓNENTREINTERVENCIÓNPORRECIDIVAY REINTERVENCIÓNPORRECIDIVA Finalmente,entrelospacientesquesonreintervenidosporunarecidiva tumoral,un30%yahabíansufridounaoperaciónanterioralaoperación de referencia, mientras que este porcentaje es de sólo un 4,4% en los que no necesitan una reintervención por recidiva. Se ha detectado una asociación significativaentrereintervenciónporrecidivatumoralyoperaciónanterior.Por lo tanto, los pacientes que han presentado en algún momento una recidiva, tienenmayorriesgodenuevarecidivaquelospacientesquehastaelmomento delestudionohayanpresentadorecidiva.
254 V.3.1.i.4.2REINTERVENCIONESPORTRATAMIENTODE COMPLICACIONESPOSTQUIRÚRGICAS Sólo14pacientesfueronreintervenidosporalgúntipodecomplicación postquirúrgica. Entre los “Eventos”, un 5% fueron reintervenidos por complicacionesfrenteaun3,9%enlos“Censurados”. No se han detectado diferencias significativas en cuanto a estos porcentajesentrelosgruposdeFrey. Elescasonúmerodeindividuosqueprecisaronunareintervenciónpor complicaciones, junto con el bajo número de “Eventos” y la semejanza de tiemposhastaelFrey,imposibilitaronlaestimacióndelamedianadeltiempode supervivenciaenlospacientesreintervenidosporcomplicaciones. Portanto,nosehademostradoquelareintervenciónporcomplicaciones tengaalgunainfluenciaeneldesarrollodelSíndromedeFrey. V.3.1.j.5COMPLICACIONESPOSTQUIRÚRGICAS Ennuestroestudiotambiénhemosanalizadolascomplicacionesque presentaronlascirugíasdeparótidaysurelaciónconelSíndrome de Frey. SegúnSantosen2005,lascomplicacionespuedenestarasociadasamayor frecuencia de Síndrome de Frey, y éstas pueden estar asociadas a la técnica quirúrgicaadoptada.
DISCUSIÓN 255 Delas334intervenciones,161(48,20%)tuvieronalgúntipode complicación. De las que tuvieron alguna complicación, 65 (40,37%) fueron “Eventos”,respectoa96(59,63%)quefueron“Censurados”. Enelgrupode“Eventos”,elporcentajedecomplicacionesfuemayorde forma altamente significativa, lo que demuestra una asociación altamente significativaentrelaaparicióndecomplicacionesyelSíndromedeFrey.Enel análisis de supervivencia también se detectaron diferencias altamente significativas, con tiempos mediosymedianoshastalaaparición del Frey menoresenpresenciadecomplicaciones. Lascomplicacionesobservadashansidolassiguientes:laparesiafacial, lafístulasalival,elhematoma,lainfecciónylainflamación. Lacomplicaciónpostquirúrgicamásfrecuentementeobservadahasidola paresiafacial.Estacomplicaciónsepresentadeformaaisladaenel56,13%de lospacientesquemostraroncomplicacionesyesteporcentajeasciendehastael 73,54%cuandoapareceenasociaciónconotrascomplicaciones. Enelgrupode“Eventos”,elporcentajedeparesiafacialfuemayor de forma altamente significativa, lo que demuestra una asociación altamente significativa entre esta complicación y el Síndrome de Frey. En el análisis de supervivencia también se detectaron diferencias altamente significativas, con tiemposmediosymedianoshastalaaparicióndelFreymenoresenpresenciade paresia.
256 La fístula salival se presenta de forma aislada en el 10,32% delos pacientes que mostraron complicaciones y este porcentaje asciende hasta el 21,27%cuandoapareceenasociaciónconotrascomplicaciones. Nosehadetectadounaasociaciónsignificativaentreaparicióndefístula y Síndrome de Frey. Tampoco se han detectado diferencias significativas en cuantoalasfuncionesdesupervivenciaentrepacientesconosinfístulasalival. Elhematomasepresentadeformaaisladaenel7,10%delospacientes que mostraron complicaciones, y este porcentaje asciende hasta el 16,77% cuandoapareceenasociaciónconotrascomplicaciones. Sehaobservadounmismoporcentajedeaparicióndehematomatantoen “Eventos”comoen“Censurados”,deformaquenosehadetectadouna asociaciónsignificativaentreestacomplicaciónyelSíndromedeFrey. Sin embargo, en el análisis de supervivencia se detectaron diferencias significativas, con tiempos medios hasta la aparición del Síndrome de Frey menores en presencia de hematoma. No es posible estimar la mediana del tiempohastaelSíndromedeFreyenelgrupodepacientesquepresentaron hematomadadoelbajonúmerodeEventosysuagrupacióneneltiempo. Lainfecciónsepresentadeformaaisladaenel3,87%delospacientes quemostraroncomplicacionesyesteporcentajeasciendehastael8,37%cuando apareceenasociaciónconotrascomplicaciones. No se ha detectado una asociación significativa entre aparición de infecciónySíndromedeFrey.Tampocosehandetectadodiferencias
DISCUSIÓN 257 significativasencuantoalasfuncionesdesupervivenciaentrepacientescono sininfección.NoesposibleestimarlamedianadeltiempohastaelSíndromede Freyenelgrupodepacientesquepresentaroninfeccióndadoelbajonúmerode “Eventos”ysuagrupacióneneltiempo. Lainflamaciónsepresentadeformaaisladaenel1,93%delospacientes quemostraroncomplicacionesyesteporcentajeasciendehastael5,15%cuando apareceenasociaciónconotrascomplicaciones. No se ha detectado una asociación significativa entre apariciónde inflamación y Síndrome de Frey. Tampoco se han detectado diferencias significativasencuantoalasfuncionesdesupervivenciaentrepacientescono sininflamación.NoesposibleestimarlamedianadeltiempohastaelSíndrome de Frey en el grupo de pacientes que presentaroninfamación dadoel bajo númerode“Eventos”ysuagrupacióneneltiempo. V.4EFECTOSDELASACCIONESSUPUESTAMENTE PREVENTIVASDELSÍNDROMEDEFREY LahipótesisfisiopatológicamásaceptadaenelSíndromedeFreyeslade unareinervacióncruzadaanómaladelasfibrasparasimpáticasdelVparcraneal, que llegan a las glándulas sudoríparas de dichas zonas. El nervio auriculotemporal,ramadelmaxilarinferior,estacompuestoporfibrasmixtas, simpáticas (que inervan los vasos subcutáneos y las glándulas sudoríparas ecrinas)yparasimpáticas(queinervanalasglándulassalivares), además de
258 fibrassensitivasquedanlasensibilidaddeltragoylaporciónascendentedel hélix. Cuandoexisteundañoenestenervio,sepuedeformaruntrayecto aberrantequeunelasfibrassimpáticasconlasparasimpáticas.Estohacequelos estímulosparasimpáticosdenlugaravasodilataciónehiperhidrosisenvezde salivación(SíndromeAuriculotemporaloSíndromedeFrey). Como prevención de este síndrome, se han utilizado diversas técnicas que consisten en la interposición de algún tipo de material entre el lecho quirúrgicodelaparotidectomíayeltejidocelularsubcutáneo. Teóricamente,lasbarrerasqueseinterponenentrelapielylaparótida tendríanqueprevenirelcrecimientodelasfibrasparasimpáticasquecubrenlas glándulas sudoríparas (Kornblut, 1974; Guntinas‐Lichius, 2006).Otravez,los resultadossonmuycontradictorios.Algunosautorescreenqueestasbarreras ayudanenlaprevencióndelSíndromedeFrey(Dulguerov,1999;Filho,2004). Otrosestudiossonincapacesdemostrarunefectodeestasbarreras para disminuir la incidencia de sudoración facial desagradable (Taylor, 2000; Fee, 2004;Guntinas‐Lichius,2006). Losmaterialesmásutilizadoscomobarrerahansidoelmúsculo esternocleidomastoideo, descrito en los estudios de autores como Allison (1993),Kerawala(2002)ySantos(2006),yelcolgajodeSMAS,descritodesde 1996 por múltiples autores como Dulguerov (1999), Ahmed (1999),Bonanno (2000),Sood(1999)oParis(2007).
DISCUSIÓN 259 LatécnicadelcolgajodeSMASeslamásutilizada,puestoquese aprovecha la misma incisión necesaria para el acto quirúrgico, sin afectar a estructuras vecinas. Además aporta la mejora estética del hundimiento de la zonaporelefectotensordelasuturaporplanos.Haymuchosdefensoresdesu efectividad en la prevención del Síndrome de Frey, como por ejemplo Linder (1997),Casler(1991),Bonnnano(2000),Hönig(2004),Meningaud(2006),Paris (2007),Zhao(2008),Curry(2008),Yoo(2011),Arden(2011)oBianchi(2011). Rappaport(1985)obtuvounaprevencióndel99%conelSMAS.Casler (1991)yAllison(1993)obtuvieronunaincidenciadeSíndromedeFreydel0% conSMASydel47%sinSMAS.EncontrapartidaencontramosaTaylor(2003)y Wille‐Bischofberger(2007),queaseguranensuestudioqueelSMASnopreviene elSíndromedeFreyalalarga. En nuestro Servicio, se realiza prevención del Síndrome de Frey únicamenteconelcolgajoSMAS.En209pacientes(65,5%),nosepracticóel colgajodeSMAS.Elhechodequeenunnúmeronodespreciabledecasosnose realiceéstatécnica,tienequeverconelaumentodeltiempoquirúrgico,conla realización técnica del colgajo cuando está limitada por factores como la superficialidad del tumor, que hace que no sea posible levantar el colgajo de SMAS,olainfiltracióndepielotejidocelularsubcutáneoportumoresmalignos, enlosquenoesposiblelaconservacióndelSMASporrazonesoncológicasde márgenesquirúrgicosderesección. Porlotanto,haycasosenlosquenosepuederealizaruncolgajodeSMAS o éste es “parcial” o “incompleto”. Esta condición ha sido considerada en la recogidadedatosdenuestramuestra,comonorealizacióndelcolgajodeSMAS.
260 Noseencontróunaasociaciónsignificativaentrelarealizacióndelcolgajo ylacondicióndeEventooCensuradodelpaciente.Porotraparte,elanálisisde supervivenciamuestraqueenlascirugíasconcolgajoSMAS,eltiempomedioy medianohastalaaparicióndelSíndromedeFreyesmenor,conunaproporción acumuladadesupervivenciasignificativamentemenor. EstonosindicaqueelcolgajodeSMASnosolonoprotegedelSíndrome deFrey,sinoqueademás,eliniciodelossíntomasesmásprecoz.Unaposible explicación a estos resultados podría ser una mayor probabilidad de complicacionespostoperatoriascuandoserealizaelcolgajoSMAS. Tambiénsehaestudiadolarelacióndel“Tissucol®”conelSíndromede Frey. El “Tissucol®” es un adhesivo de fibrina utilizado para conseguir hemostasia, sellado y adhesión de tejido en intervenciones quirúrgicas. El “Tissucol®”esampliamenteutilizadoencirugíasquepresentanunaltoriesgo desangradodifusoenellechoquirúrgico. Ennuestroservicio,el“Tissucol®”seutilizóenalgunascirugíasnocomo prevencióndelSíndromedeFrey,sinopararealizarunefectohemostáticosobre el campo operatorio. No obstante, se ha estudiado su eficacia respecto a la prevencióndelSíndromedeFrey,yaqueconstituyeunabarrerafísicaentreel lechoquirúrgicoylapiel. El“Tissucol®”únicamenteseutilizóen11delospacientesconsiderados, observándoseque10deloscualesfueron“Censurados”ysolounofue“Evento”. Nosedetectóunaasociaciónsignificativaentreelusode“Tissucol®”yel estadode“Evento”o“Censurado”delpaciente.Elescasonúmerodeindividuos
RESUMEN
268
RESUMEN 269 ElSíndromedeFreyoSíndromeAuriculotemporalosudoracióngustatoria esunadelascomplicacionesmásfrecuentesdelasparotidectomíasysusecuela más significativa. El presente trabajoesunestudioretrospectivo que tiene por objetocaracterizardichosíndromeyestudiarlarelacióndediversas característicasclínicasyquirúrgicasdelospacientesconlaaparicióndelmismo. Entrelascaracterísticasquirúrgicas,sehaceespecialhincapiéenlaposibleacción preventiva de la realización de la técnica del colgajo del Sistema MusculoaponeuróticoSuperficial(SMAS).Paraellosehaseleccionadounamuestra de334pacientesdelarchivodelServiciodeCirugíaOralyMaxilofacialdelHospital MiguelServet,centradaenlascirugíassobrelaglándulaparótidarealizadasenel periodocomprendidoentrelosaños2002y2012. Laincidenciadel SíndromedeFrey ennuestroestudioesdel30,54%.El síntomaquesepresentadeformamásfrecuenteenelSíndromede Frey es la sudoracióngustatoriaqueestápresenteenel97,02%deloscasosestudiados. El momento de aparición del síndrome es muy variable, desde unos días hastavariosañostraslaintervención.Eltiempotranscurridoentrelaintervención ylaaparicióndelSíndromedeFreysehaestudiadomedianteanálisis de supervivencia.Sehadetectadounefectosignificativo(p<0,05)sobrelafunciónde supervivencia de las variables siguientes: tipo de tumor en dos categorías (maligno/benigno),tipodetumorentrescategorías(Adenomapleomorfo/tumor de Warthin/ resto tumores), realización del colgajo de SMAS, tipo de parotidectomíaypresenciadecomplicacionesquirúrgicas. Esdedestacarqueelanálisisdesupervivenciamuestraunmenortiempo mediohastalaaparicióndelSíndromedeFreyenlascirugíasconcolgajoSMAS, conunamayorprobabilidaddedesarrollarSíndromedeFrey.
270 Se ha ajustado un modelo de regresión de Cox, que permite identificar y cuantificar factores de riesgo en cuanto a la aparición del Síndrome de Frey y constituye de este modo una buena herramienta para la predicción de este problema.Paraello,sehanconsideradolasvariablesanteriormenteindicadascon efecto significativo sobre la función de supervivencia, así como aquellas que puedentenerunefectodeajustedelmodelo:sexo,tabaquismoactual,condiciónde exfumador,intervenciónporrecidiva,presenciadehematoma,reintervenciónpor recidiva, reintervención por complicaciones postquirúrgicas, tamañodeltumor, edadenlaintervención,edadenlaprimeraintervenciónconocida. Cuandoserealizaunaparotidectomíasuperficial,semultiplicapor4,303la tasaderiesgoinstantáneoconrespectoalosindividuoscontumorectomía. En cuantoalaparotidectomíatotalyradical,semultiplicapor3,541latasaderiesgo instantáneo con respecto a los individuos con tumorectomía. Si aparecen complicaciones postquirúrgicas se multiplica por 1,627 la tasa de riesgo instantáneo con respecto a los individuos sin complicaciones. Cuando se realiza reintervenciónporrecidiva,semultiplicapor2,770latasaderiesgoinstantáneo conrespectoalosindividuossinestareintervención.Elrestodelasvariables consideradasnointervieneenelmodelo,yaquealajustarsuefectoporeldelas otrasvariables,nosedetectanefectossignificativos(p>0,05).
SUMMARY 271 Frey’s syndrome or Auriculotemporal syndrome or gustatory sweating is oneofthemostfrequentcomplicationsandit’soneofthemostmeaningfulsequel in parotidectomies. The present work is a retrospective study that aims to characterizethesyndromeandtostudytherelationshipbetweenvariousclinical and surgical characteristics of patients with this syndrome. Among the surgical characteristics, particular emphasis is placed on the possible preventive action with performing the Superficial Musculoaponeurotic System (SMAS) flap technique. We have selected a sample of 334 patients from the registry of the ServiceofOralandMaxillofacialSurgeryattheHospitalMiguelServet,centeredon theparotidglandsurgeriesperformedintheperiodbetween2002and2012. TheincidenceofFreysyndromeinourstudyis30.54%.Thesymptomthat occursmorefrequentlyinFrey'ssyndromeisthegustatorysweating, which is presentin97.02%ofthecasesstudied. Thetimeofonsetofthesyndromevarieswidely,fromafewdaystoseveral yearsaftersurgery.ThetimebetweensurgeryandtheonsetofFreysyndromewas studiedbysurvivalanalysis.Wehavefoundasignificanteffect(p<0.05)onthe survivalfunctionofthefollowingvariables:typeoftumorintwo categories (malignant / benign tumors), type of tumor in three categories (pleomorphic adenoma / tumor Warthin / other tumors), performance of the SMAS flap, parotidectomytypeandpresenceofsurgicalcomplications. Itisnoteworthythatthesurvivalanalysisshowsalowermeantimetoonset ofFreysyndromeinSMASflapsurgeries,withagreaterlikehood of Frey’s Syndromedevelop. WehavefittedaCoxregressionmodel,whichallowstoidentify and
272 quantifyriskfactorsfortheoccurrenceofFrey’ssyndromeandthusconstitutesa goodtoolforpredictionofthisproblem.Todothis,wehaveconsideredtheabove mentionedvariableswithsignificanteffectonthesurvivalfunction,aswellas thosethatmayhaveadjustmenteffectsonmodel:sex,currentsmoking, former smokerstatus,operationforrecurrence,presenceofhematoma,reoperationfor recurrence,reoperationforpostoperative complications, tumor size, age at surgery,ageatfirstsurgeryknown. Whenasuperficialparotidectomyisperformed,thehazardrateis 4,303 timeshigherthanfortheindividualssubjectedtotumorectomy.Thehazardrate for the total and radical parotidectomy is 3.541 times higher than for the tumorectomy.Thehazardratiocomparingpresencetoabsenceofpostoperative complications is 1.627. The reoperation for recurrence multiplies by 2.770 the hazard rate with respect to patients without this reoperation. The rest of the considered variables do not intervene in the model, since their effects are not significantwhenadjustedbytheselectedvariables(p>0.05).
CONCLUSIONES
274
CONCLUSIONES 275 1. ElSíndromedeFreyestápresenteen102(30,54%)delospacientes estudiados, y sólo en 3 casos (2,94%) se presentó una regresión espontánea. 2. Eliniciodelossíntomastraslaparotidectomíafuevariable,siendolamedia deaproximadamente1añoy4meses,conunmínimode1díayunmáximo de23años. 3. Elsíntomamásfrecuentehasidolasudoracióngustatoria,queestá presenteenun97,02%deloscasos,ydeéstosun32,6%delospacientes admitentenerunaafectaciónimportanteensucalidaddevida. 4. No hemos encontrado una asociación significativa entre antecedentes personales,sexoyprocedenciageográficadelospacientesyel tiempo transcurridohastalaaparicióndelossíntomasenelSíndromedeFrey. 5. No se han detectado diferencias significativas entre los pacientes con Adenoma pleomorfo y tumor de Warthin respecto a la probabilidadde desarrollar Síndrome de Frey. Sin embargo, los pacientes con Adenoma pleomorfo presentan una probabilidad significativamente mayor de aparicióndeéstesíndromeconrespectoalrestodetumores. 6. La técnica quirúrgica realizada en la cirugía de glándula parótida está relacionadaconeldesarrollodelSíndromedeFrey,demodoqueeltiempo mediodeiniciodelSíndromedeFreyesmayorencasodetumorectomía queenintervencionesconmástejidoglandularextirpado(parotidectomía superficial,totalyradical).
276 7. Sehadetectadounaasociaciónaltamentesignificativaentrelapresenciade complicacionespostquirúrgicasyelSíndromedeFrey,asícomoun acortamientodeltiempomediohastasuaparición. 8. ElanálisisdesupervivenciamuestraqueenlascirugíasconcolgajoSMAS,el tiempo medio hasta la aparición del Síndrome de Frey es menor, y presentanunamayorprobabilidaddedesarrollaréstesíndrome. 9. Ennuestroestudio,elcolgajodeSMASnoprotegefrentealaaparicióndel SíndromedeFrey,ycuandoésteseproduce,laaparicióndelossíntomases másprecoz.
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