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2013 121 José Gallart Ortega Consideraciones anatómicas y funcionales en la patología del quinto radio del pie Departamento Anatomía e Histología Humanas Director/es Lahoz Gimeno, Manuel Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Autor José Gallart Ortega CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES EN LA PATOLOGÍA DEL QUINTO RADIO DEL PIE Anatomía e Histología Humanas Director/es Lahoz Gimeno, Manuel Tesis Doctoral Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA E HISTOLOGÍA HUMANAS Tesis Doctoral: CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES EN LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL QUINTO RADIO DEL PIE José Gallart Ortega MANUEL LAHOZ GIMENO, Catedrático de Universidad, del Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Universidad de Zaragoza. HACE CONSTAR: Que la memoria de Tesis Doctoral titulada “Consideraciones anatómicas y funcionales en la patología quirúrgica del quinto radio del pie” presentada por José Gallart Ortega, ha sido realizada bajo mi dirección, en el Departamento de Anatomía e Histología Humanas, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Dicha memoria se corresponde con el proyecto de tesis doctoral original. Ha reunido y estudiado el material necesario, cumpliendo los requisistos legales necesarios para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Zaragoza. Zaragoza, 31 de Enero de 2013 El Director Dr. D. Manuel Lahoz Gimeno AGRADECIMIENTOS A Patricia y mi hija Jara, por su apoyo incondicional, cariño y paciencia, mucha paciencia. A David González López por su disponibilidad, constante e incansable colaboración y sus aportaciones. Sin él no hubiera sido posible la realización de esta tesis. Al Dr. José Valero Salas por su impulso inicial y contínuo estímulo para la investigacion y el estudio. Al Catedrático D. Manuel Lahoz Gimeno por su tiempo, dedicación y supervisión, además de darme la oportunidad de realizar este proyecto depositando su confianza en mí. A mis padres por confiar en mi capacidad para finallizar este trabajo animándome hasta el final. A todos ellos mi reconocimiento y gratitud. Zaragoza, 25 de Enero de 2013 Índice ABREVIATURAS 5R: Quinto radio del pie. 1R: Primer radio del pie. MTT: Metatarsiano. 1ªAMTF: Primera articulación metatarsofalángica. 5ªAMTF: Quinta articulación metatarsofalángica. MTF: Metatarsofalángico. AIM IV-V: Ángulo intermetatarsiano 4º y 5º. ADL: Ángulo de desviación lateral 5º metatarsiano. VAMTTF: Quinto ángulo metatarsofalángico. AIM I-II: Ángulo intermetatarsiano 1º y 2º. AHA: Ángulo hallux abductus. AIM I-V: Ángulo intermetatarsiano 1º y 5º. AIM II-V: Ángulo intermetatarsiano 2º y 5º. AMA: Ángulo metatarsus aductus. V Introducción 1. INTRODUCCIÓN 1 Introducción JUSTIFICACIÓN La bibliografía que existe acerca del 5R y en particular de su biomecánica y patomecánica es escasa y poco concisa. Los tratados clásicos1,2,3,4,5 se limitaban a realizar una revisión colectiva de los metatarsianos menores entre los que incluía el V MTT. Destacaban únicamente el juanete de sastre y el quintus varus como la patología propia de este segmento y establecían comparaciones con el 1R y el hallux valgus. Sin embargo, en los tratados quirúrgico-podológicos6,7,8 más recientes, el 5R comienza a ser considerado como una entidad independiente, a la que se debe prestar una especial atención. A pesar de ello, resulta extraordinario encontrar autores9,10 que consideren de una manera global todos los aspectos del 5R: morfología, biomecánica y patomecánica. Está sobradamente reconocido el concepto de independencia del 1R11,12,13 por sus peculiaridades anatómicas y por la función que desempeña. El 5R también goza de unas características morfológicas y funcionales propias que le dotan de esa cualidad de entidad funcional independiente. En cuanto a morfología, el V MTT presenta unos sistemas trabeculares determinados ya que, como veremos más adelante, la cabeza del V MTT es la cabeza metatarsiana que menos carga soporta, aunque es el MTT que más tiempo apoya, por medio de su base, en las fases de la marcha; además, es el radio del pie con más musculatura intrínseca. En la fase de apoyo plantar de la marcha humana, el peroneo corto y peroneo largo, junto con el tibial posterior fijan la articulación calcaneo-cuboidea y cuboideo-metatarsiana, para que el borde externo se comporte como una palanca rígida necesaria para dar estabilidad y pueda producirse la plantarflexión del 1R y la fase de propulsión. Cuando se habla de patología quirúrgica de 5R, normalmente se refiere siempre a patología osteoarticular, bien sea juanete de sastre o luxación V MTT, siendo la primera la que acapara la mayor parte de publicaciones 3 Introducción científicas sobre patología en 5R. El concepto de juanete de sastre ha evolucionado con el tiempo y se ha clasificado en varios tipos, en función a la morfología del V MTT y zona anatómica donde se produce la desviación, aunque ninguno de estos estudios investigan sobre la posible etiología de cada tipo de juanete, las consecuencias de estas variantes anatómicas y mucho menos las repercusiones en el resto del pie. La mayor parte de estos artículos se centra exclusivamente en el diseño quirúrgico, complicaciones y resultados quirúrgicos, sin realizar una evaluación prequirúrgica global del pie. Creemos que el tratamiento quirúrgico de cualquier segmento del pie tiene que comenzar por una evaluación de la morfología y biomecánica general del pie, y no sólo en una evaluación prequirúrgica circunscrita a la zona a intervenir. Por otra parte, la luxación o subluxación de 5ªAMTF en el plano sagital, se acompaña generalmente de un síndrome de sobrecarga en V MTT con lesiones dérmicas bajo la cabeza del V MTT y en dorso de dedo V. Pero este síndrome a menudo puede presentarse sin alteraciones radiológicas evidentes, para lo que en ocasiones es necesario un estudio baropodométrico que nos ayude a un correcto diagnóstico. El estudio de la huella plantar ha sufrido rápida evolución por medio de los sistemas informáticos de captación, simplificado las técnicas para su análisis y se han desarrollado nuevos métodos, lo que nos permite disponer de una herramienta fiable y rápida para registrar las cargas de presión del pie y comprender mejor su biomecánica, facilitando la labor clínica e investigadora, ya que permite conocer los patrones de distribución de presiones y valores más puntuales. La desviación del V MTT puede darse también en varios planos del espacio a la vez, por lo que la asociación juanete de sastre y sobrecarga en V MTT puede presentarse de manera conjunta. En esta asociación toma más relevancia un buen análisis biomecánico previo del pie, así como una buena valoración goniométrica quirúrgica. 4 Introducción Por otro lado, dentro de la patología quirúrgica de 5R y casi siempre como hallazgo intraoperatorio dentro de esta cirugía, es relativamente común la presencia del neuroma bajo la cabeza V MTT14,15 en nuestra practica habitual. La escasa literatura respecto a este tipo de neuroma podría sugerir que esta lesión es algo excepcional. En ocasiones el dolor está enmascarado por el dolor producido por alteración osteo-articular y el hallazgo del neuroma, en dichos casos, suele ser casual; en otros la cirugía osteo-articular se convierte en secundaria puesto que el paciente relata dolores intensos, incluso en reposo, de tipo neurológico que suelen presentarse en forma de crisis esporádicas o permanecer de forma continuada. Consideramos que si este tipo de lesión pasara desapercibida podría hacer fracasar el tratamiento quirúrgico osteo-articular persistiendo tras la intervención sintomatología dolorosa. Alteraciones como el juanete de sastre, en donde existe una insuficiencia marcada de este radio, pueden influir en la biomecánica general del pie; o una disfunción muscular (por otras alteraciones del pie), pueden manifestarse en una mala estabilización de este segmento y consecuentemente patología en éste. Las alteraciones en 5R tienen consecuencias en el pie y las propias alteraciones del pie afectan al 5R. Un conocimiento de esta asociación parece necesaria a la hora de ejercer un tratamiento preventivo conservador y/o definitivo, en dependencia del estadio de la deformidad. Por tanto, la tesis se va a dirigir a la consideración global de todos los aspectos que afectan al 5R como entidad anatómica y funcional. Un conocimiento científico y clínico de las alteraciones morfológicas y funcionales del pie que se asocian a las diferentes patologías de 5R permitiría un tratamiento conservador preventivo precoz, y de no ser eficaz y suficiente éste, el mayor conocimiento de estas alteraciones nos permitiría realizar un tratamiento ortopodológico después de efectuar el tratamiento quirúrgico, como un complemento ideal a éste. 5 Introducción HIPÓTESIS Las diferentes patologías quirúrgicas en 5R se asocian a determinadas alteraciones morfo-funcionales del pie, por lo que el tratamiento quirúrgico debe ser complementado con un tratamiento ortopodológico posterior que compense dichas alteraciones coexistentes. OBJETIVOS 1. Constatar la frecuencia de la diferente patología en V MTT. 2. Observar, describir y cuantificar, mediante una serie de parámetros del pie, las características morfológicas, biomecánicas y radiológicas de los pies con patología quirúrgica en 5R. 3. Comparar estadísticamente las diferentes variables morfológicas y funcionales entre las diferentes patologías quirúrgicas en 5R como posibles factores causantes o agravantes de las patologías quirúrgicas en V MTT. 4. Clasificar los diferentes tipos de juanetes de sastre según su goniometría. 5. Describir las variables que influyen en patología dedo V, asociación con patología V MTT, bifalangia o trifalangia, asociación a otras alteraciones digitales y necesidad de tratamiento quirúrgico. 6. Constatar la frecuencia de neuromas debajo de la cabeza del V MTT y su asociación con las diferentes patologías quirúrgicas en el 5R. 7. Evaluar el resultado goniométrico postquirúrgico de las diferentes técnicas quirúrgicas en V MTT utilizadas para el tratamiento de la 6 Introducción patología quirúrgica en 5R. Así, se estructura una primera parte (marco teórico) en la que se realiza una revisión del estado actual del concepto de 5R. Los aspectos anatómicos, las relaciones osteoarticulares de este segmento, las inserciones musculares extrínsecas e intrínsecas, su vascularización e inervación. Los aspectos biomecánicos para los que se realiza un estudio de los diferentes ejes de movimiento de las articulaciones del retropié y mediopié, ya que según en la posición en que se encuentren determinará la biomecánica del 5R, para pasar a describir minuciosamente la función que realiza el 5R en cada una de las fases de la marcha humana. Se realiza una revisión de los diferentes tratamientos aplicados para la diferentes patologías del 5R. Se describen diferentes tipos de técnicas quirúrgicas, desde procedimientos en partes blandas, hasta diferentes tipos de osteotomías clasificadas topográficamente según el lugar donde se practiquen, pasando por procedimientos tipo artroplastias y combinación de diferentes técnicas, tanto en V MTT como en dedo V. Para cumplir los objetivos marcados, se selecciona una muestra de pacientes intervenidos quirúrgicamente de 5R, los cuales se subdividen en función a la patología intervenida. En todos los casos de la muestra, se realiza valoración de parámetros morfológicos y funcionales por medio de exploración clínica en carga y descarga, análisis baropodométrico, análisis de la huella plantar y exploración radiológica prequirúrgica y postquirúrgica para permitir valoración de los resultados quirúrgicos. Mediante análisis estadístico de los datos se pretende observar si existen diferencias (de proporción para variables cualitativas y de medias para variables cuantitativas) entre las diferentes patologías analizadas en esta tesis. Se exponen los resultados obtenidos presentados mediante tablas y gráficas. 7 Marco teórico Destaca en el V MTT el gran desarrollo de la cortical diafisaria y el gran entrecruzamiento trabecular que existe en la apófisis estiloides, traducción del doble juego de fuerzas que realiza la misma: el apoyo central del arco externo del pie y sirven de base a las líneas de tracción que ocasiona la contracción del músculo peroneo corto19. En cambio, la epífisis distal se encuentra poco desarrollada y con una trabeculación poco densa, ya que sólo realiza fuerzas longitudinales y de flexión pero nunca fuerzas transversales. Anatomía comparativa V MTT y resto de MTTs El V MTT tiene unas peculiaridades que lo diferencian del resto: −Tamaño : El V MTT es el de menor tamaño de los cinco. −Conexiones : El V MTT se articula únicamente con tres huesos: por detrás y dorsal con el cuboides; por proximal y medial con el IV MTT y distalmente con la falange proximal V. El V MTT tiene una sola carilla articular, que es constante, situada en la parte medial para articularse con el IV MTT. El I MTT tiene una sola carilla articular, no constante, situada en la parte lateral para articularse con el II MTT. El III y IV MTT disponen de tres carillas articulares laterales y el II MTT dispone de seis. −Inserciones musculares : Siete son los músculos que se insertan en el V MTT: El I MTT presta inserción a tres músculos, el II, III y IV MTT, respectivamente, prestan inserción a cinco músculos24. −Altura : El ángulo que forma el eje del V MTT con el suelo es de 5°. Este mismo ángulo es de 18° a 25° para el I MTT, 15° para el II MTT, 10° para el III MTT y 8° para el IV MTT. Se puede apreciar, pues, un valor decreciente desde el I hasta el V MTT19, que demuestra que este último es el MTT situado en menor plantarflexión. 15 Marco teórico −Osificación : Cada uno de los huesos MTTs se osifican a partir de dos centros de osificación: un centro primario para el cuerpo y un centro secundario, o epifisario, para la base del primero y para la cabeza de los otros cuatro. El comienzo de la osificación para el II, III y IV MTTs acaece alrededor de los 90 días de vida intrauterina y en el I y V MTT, alrededor de la décima semana. Huesos falanges del dedo V Todas las falanges del dedo V se corresponden a huesos largos y por consiguiente tienen un cuerpo y dos extremos, uno proximal y otro distal. −Falange proximal V : el extremo proximal tiene forma cilíndrica con una cavidad glenoidea para articularse con la cabeza del V MTT. A los lados de esta cavidad articular se levantan dos eminencias en forma de tubérculo para la inserción de los ligamentos laterales. El cuerpo está ligeramente encorvado hacia delante, de manera que presenta una concavidad que mira hacia delante como los huesos MTTs. Es cilíndrico o aplanado en sentido transversal. El extremo distal es una verdadera polea o tróclea con una garganta antero - posterior, hacia la cual se inclinan dos caras laterales que servirán de inserción para los ligamentos laterales. Esta articulación se extiende un poco más por la región plantar que por la dorsal. −Falange media V : de forma similar a la falange proximal pero con sus extremos trocleares. El cuerpo es mucho más reducido que en la falange proximal y en muchos casos es teórico, pues sus dos extremos están prácticamente adosados. −Falange distal V : El extremo proximal presenta una troclea. De forma triangular con una cara superior lisa que forma el lecho ungueal y una cara inferior más rugosa para el pulpejo del dedo. 16 Marco teórico Bifalangia –Trifalangia del dedo V La presencia de dos falanges en el dedo V está reconocida como una variante anatómica normal, resultante de la segmentación incompleta y no el resultado de la fusión de las falanges25. Algunos autores han considerado la cuestión étnica en sus investigaciones acerca de la bifalangia del dedo V del pie; mientras que en la población japonesa se da con mayor frecuencia (74,7%) que en la población europea (40,2%)26; es menos frecuente entre los afro-americanos27,28. 17 Figura 4: Dedo V bifalángico Figura 5: Dedo V trifalángico Marco teórico 2.2.2 Artrología 5R29 Articulación cuboidea metatarsiana El V MTT articula por proximal y medial con el cuboides. Posee una carilla articular que tiene forma de triángulo de base interna y vértice dirigido hacia afuera. Es una articulación sinovial tipo artrodia que está unida por ligamentos dorsales y plantares. La cavidad sinovial separa el cuboides del IV y V MTT, y se prolonga hacia delante entre las bases de estos dos MTTs. Articulación intermetatarsiana IV-V El V MTT se articula proximal y medialmente con el IV MTT, por medio de una carilla articular que es constante. Debido al encaje de los huesos y la unión con los ligamentos interóseos tan solo puede realizar pequeños movimientos de deslizamiento. 18 Figura 6: Articulación cuboideometatarsiana (parte de la articulación de Lisfranc) Figura 7: Articulación intermetatarsiana IV-V Marco teórico 5ª Articulación metatarsofalángica Las superficies articulares son la cabeza del V MTT, aplanada transversalmente, con una carilla articular lisa y uniforme, más extensa por la región plantar que por la dorsal, y la cavidad glenoidea de la falange proximal V, ensanchada hacia plantar y proximal por un fibrocartílago glenoideo. Como medio de unión existe la cápsula fibrosa que se inserta por la parte superior e inferior de los perímetros de las carillas articulares, y también los ligamentos laterales medial y lateral insertados en los tubérculos laterales de las falanges. Se refuerza mediante la cincha formada por el ligamento transverso. El ligamento plantar, donde hay una hendidura para el tendón del dedo V del músculo flexor largo de los dedos, se encuentra fijado por sus bordes a la vaina fibrosa flexora, a los ligamentos colaterales y a las bandaletas de la aponeurosis plantar lateral, que se origina en la tuberosidad externa del calcáneo que cubre la superficie del músculo abductor del dedo V y se inserta en la base de la falange proximal V. Articulaciones interfalángicas dedo V En las articulaciones interfalángicas, la falange proximal presenta una escotadura medial separando dos convexidades que se corresponden con dos cavidades paralelas a una cresta media en la falange distal. Los ligamentos colaterales, en los dos lados, un ligamento plantar grueso y la expansión del 19 Figura 8: 5ª Articulación metatarsofalángica. Marco teórico tendón del músculo extensor situado dorsalmente completan la cápsula fibrosa, recubierta interiormente de membrana sinovial. La articulación interfalángica distal V está a menudo obliterada por una sinostosis. 2.2.3 Miología 5R30 Inserciones musculares en el hueso V MTT En la base del V MTT se insertan: -Músculo peroneo corto : Se origina en el tercio medio de la cara externa y borde anterior del peroné. Su tendón se dirige hacia atrás para pasar por el canal peroneal por detrás del maléolo peroneo y tras pasar por la cara plantar del cuboides se inserta en la apófisis estiloides del V MTT. Su función principal es la pronación del pie, además de abducción y flexión plantar. -Músculo 3 er peroneo : Se origina en el tercio inferior del peroné y membrana interósea. Su tendón discurre con el extensor largo de los dedos para insertarse en el dorso del V MTT cerca de su base. Realiza flexión dorsal del pie, así como pronación y abducción. 20 Figura 9: Inserción tendón 3er peroneo Marco teórico En el cuerpo del V MTT se encuentran: -Músculo interóseo dorsal 4º : El 5R no tienen inserción para este músculo, pero sí origen ya que poseen un fascículo que se origina en la mitad dorsal del V MTT en su zona medial. -Músculo interóseo plantar 3º: Se origina en la base y en el lado medial del cuerpo del V MTT, para insertarse en la zona medial de la falange proximal V y la aponeurosis dorsal del dedo V. Produce flexión plantar y junto con el músculo oponente del dedo V, provoca la aproximación del dedo V hacia los otros. -Músculo oponente del dedo V . Se origina desde el ligamento plantar largo y base del V MTT junto con el músculo flexor corto del dedo V y se inserta en el borde externo del V MTT. La aponeurosis plantar externa se origina por detras de la tuberosidad externa de calcáneo y transcurre paralela a la aponeurosis plantar media. Su parte posterior es muy gruesa y resistente, y al llegar a la cabeza del V MTT se adelgaza y forma dos cintas divergentes: una externa que termina lateral al dedo V y otra interna que se integra en la aponeurosis plantar media. Superficialmente está en relación con el tejido celular subcutáneo. En su cara profunda cubre al abductor y el flexor corto del dedo V. 21 Figura 10: Aponeurosis plantar central y lateral Marco teórico Inserciones musculares en dedo V En la falange proximal V se inserta: -Músculo flexor corto del dedo V: Se origina en el ligamento plantar largo y base del V MTT, junto con el músculo oponente del dedo V. Se inserta en un tendón que se confunde con el del músculo abductor del dedo V en la cara plantar de la falange proximal V. Es flexor y separador del dedo V -Músculo abductor del dedo V : Se origina en la tuberosidad externa del calcáneo y en la aponeurosis plantar y se inserta en la zona lateral de la falange proximal V. Es el músculo más superficial y cubre al músculo oponente del dedo V. Su función es flexor y separador del dedo V. -Músculo interóseo plantar 3º : Se origina en la zona medial del V MTT y se inserta en la falange proximal V. Produce flexión plantar y aducción del dedo V. -Músculo lumbrical 4º : Se origina en el tendón del músculo flexor largo de los dedos correspondiente al dedo V y se extiende medialmente por el dedo V hasta insertarse en la falange proximal V y en las expansiones del tendón del músculo extensor largo de los dedos correspondiente al dedo V. Flexiona la falange proximal y secundariamente extiende las otras. En la falange media V se insertan los tendones correspondiente a: -Rama para el dedo V del músculo extensor largo de los dedos : Se origina en la tuberosidad externa de la tibia, en los dos tercios superiores de la cara interna del cuerpo del peroné y en la membrana interósea. Su tendón pasa por debajo del retináculo extensor dando lugar a cuatro tendones. El tendón más lateral se dirige hacia la base de la falange media V y distal V. 22 Marco teórico -Rama para el dedo V del músculo flexor corto de los dedos : Se extiende desde la tuberosidad interna del calcáneo y la aponeurosis plantar hasta los últimos cuatro dedos donde se bifurca para permitir el paso del tendón del músculo flexor largo de los dedos. Se une de nuevo para formar su inserción aponeurótica en la base de la falange media V31. En la falange distal V se insertan los tendones correspondientes a: -Rama para el dedo V del músculo extensor largo de los dedos. Se inserta en la base de la falange distal y media. -Rama para el dedo V del músculo flexor largo de los dedos: Sus fibras se originan en la parte media de la cara posterior de la tibia por debajo de su línea oblicua. El tendón pasa por detrás del maléolo interno para ir a cruzar la cara superficial del músculo flexor largo del dedo I en donde se divide en 4 tendones, uno de los cuales se inserta en la falange distal V. 23 Figura 11: Tendón del músculo extensor largo dedo V Marco teórico 2.2.4 Vascularización 5R Zona plantar La rama terminal de la arteria tibial posterior, se divide en arteria plantar lateral y arteria plantar medial. La arteria plantar lateral o externa se sitúa por fuera del nervio plantar externo y se dirige con éste llevando un trayecto oblicuo hacia afuera. En este tramo queda emparedada entre el músculo flexor corto plantar y el músculo abductor del dedo V. En la base del V MTT, cambia de dirección formando el arco arterial profundo que se dirige transversalmente hacia adentro para acabar perforando el primer espacio interóseo haciéndose dorsal y se anastomosa con la arteria pedia. El arco plantar profundo cruza los extremos posteriores de los músculos interóseos. Del arco plantar profundo salen cuatro arterias interóseas plantares, que son las arterias digitales plantares propias, que nutren a los dedos dividiéndose en colateral plantar externa e interna. La arteria plantar colateral externa del dedo V nace directamente de la arteria plantar externa. 24 Figura 12: Bifurcación de la arteria tibial posterior Marco teórico 2.3.5 Biomecánica del 5R El eje de movimiento del 5R se produce alrededor del eje triplanar que forma un ángulo de 20º con el plano transversal y 35º con el plano sagital. Debido a la dirección del eje, los movimientos de la articulación serían: -Pronación con dorsiflexión, abducción y eversión del V MTT -Supinación, con flexión plantar, aducción e inversión del V MTT. El movimiento que describe tiene un alto rango de inversión, eversión, plantarflexión y dorsiflexión. Sin embargo, la abducción-aducción es poca. El arco de movimiento descrito por la cabeza del V MTT dependerá de la posición en que las cabezas metatarsianas centrales se encuentren cuando el pie está en carga. Se considera generalmente que el rango de movimiento debería ser dividido de tal forma que el V MTT pueda moverse lo mismo tanto por encima como por debajo del IV MTT. Cuando el rango de plantarflexión excede el rango de dorsiflexión se habla de 5R plantarflexionado y viceversa. 31 Figura 20*: Eje articulación cuboideo V metatarisano Figura 21*: Eje articulacion cuboideo V metatarsiana Marco teórico 2.3.6 Biomecánica de las articulaciones metatarsofalángicas El 1R se complementa con el movimiento de la articulación compuesta por el I MTT, base de la falange proximal del dedo I y los sesamoideos que se produce en el plano sagital39 y es imprescindible para el desarrollo de la marcha humana. Por medio del movimiento de extensión de esta articulación se lleva a cabo el periodo propulsivo. Las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos centrales, junto con el de las articulaciones interfalángicas proximal y distal poseen movimientos de flexión y extensión que son de gran utilidad para estabilizar el antepié en el despegue. 2.4 FUNCION DEL 5R EN LA MARCHA HUMANA El ciclo de la marcha es el intervalo comprendido entre dos choques de talón sucesivos de un mismo pie con el suelo40,41. Se distinguen los siguientes tiempos: 1. Primer doble apoyo: Los dos pies contactan con el suelo, uno iniciando el contacto de talón mientras el otro inicia el despegue. 2. Primer apoyo unilateral: El pie que iniciaba el despegue está en período oscilante, por lo que el peso del cuerpo es mantenido por una sola extremidad. 3. Segundo doble apoyo: Idéntico al primer doble apoyo pero con extremidad contralateral 4. Segundo apoyo unilateral. Idéntico al primer apoyo unilateral pero con los pies cambiados. El periodo de apoyo de la extremidad estudiada transcurre entre el 0% y el 62% del ciclo de la marcha, y el periodo de oscilación entre el 62% y el 100% del ciclo. 32 Marco teórico 2.4.1 Fase de apoyo Choque de talón En el primer contacto del talón con el suelo, el calcáneo se sitúa en un ligero varismo, el antepié está supinado y la tibia se encuentra en rotación externa. La musculatura dorsiflexora es la encargada de realizar esta acción, controlando a su vez la caída del antepié al suelo42,43. Actúa principalmente el músculo tibial anterior pero también actúan los músculos extensor largo del dedo I y de los dedos en menor medida. Esta posición de la articulación subastragalina hace que las articulaciones mediotarsianas queden prácticamente bloqueadas, consiguiendo así que el pie se comporte de una forma rígida preparada para soportar el primer impacto. Cuando el pie empieza a recibir el peso, se produce una pronación del calcáneo hacia un punto en que el calcáneo se coloca perpendicular al suelo44. Fase de apoyo plantar El periodo inicial de la fase de apoyo plantar se produce cuando la articulación subastragalina se encuentra en pronación, para absorber el impacto22 y a la vez se alinean los ejes de las articulaciones mediotarsianas aumentando la movilidad de éstas45. El movimiento de pronación necesario para que la articulación mediotarsiana tenga rango de movimiento, se produce por la contracción del músculo peroneo largo en un principio y queda estabilizada por la acción del 33 Figura 22: Choque de talón Marco teórico músculo tibial posterior. La tibia produce un cambio de rotación externa a rotación interna en esta fase de la marcha. La contracción del músculo peroneo largo y las fuerzas que llegan al cuboides, provocan una dorsiflexión de este que junto con la tracción de músculo peroneo corto y las fuertes estructuras ligamentosas plantares fijan la apófisis estiloides del V MTT dando rigidez al borde externo. Así, se consigue evitar la supinación y prepara la pronación mediotarsiana necesaria para que se produzca el periodo medio de la fase de apoyo . Además, el cuboides descarga sobre la base del V MTT la mayor parte de las cargas que recibe del calcáneo9. En este momento la articulación subastragalina se encuentra en la posición de máxima pronación amortiguando el peso del cuerpo que, en este periodo de apoyo monopodal, es soportado en su totalidad por el único pie en apoyo13. 34 Figura 24: Fase apoyo plantar Figura 23: Fase apoyo plantar Marco teórico Tanto el músculo peroneo largo como el músculo tibial posterior se entrecruzan plantarmente y estabilizan el medio pie, forman el cruzado mágico que denomina Oller46 , el sincrono-estabilizador constante de la pronación y de la supinación Es cuando la pierna gira por encima de la superficie articular del astrágalo y se produce una rotación interna de la tibia, cuando el músculo tibial posterior está más contraído (su acción de flexión plantar anulada por la dorsiflexión de la pierna y pie) provocan, de nuevo la supinación de la articulación subastragalina conforme se produce la fase final de apoyo comenzando el periodo de propulsión22 . Fase de propulsión Se inicia cuando la pierna oscilante está más adelantada y se ha producido un desequilibrio de la masa corporal hacia delante buscando un nuevo apoyo. El pie debe convertirse en una estructura estable para actuar como una palanca rígida. Se produce una contracción del músculo tríceps sural que se encarga de impulsar el cuerpo sobre el pie más adelantado que inicia la fase de contacto bipodal. Se produce rotación externa de la pierna, extensión del tobillo, el talón (que está en varus) se despega del suelo y se produce una flexión dorsal pasiva de las articulaciones metatarsofalángicas que produce un aumento de la tensión de la aponeurosis plantar con elevación del arco y la estabilidad de la parte media del pie. A medida que la articulación subastragalina supina, se eleva la parte medial del antepié, por lo que se precisa de un movimiento articular que permita que dicha zona permanezca en contacto con el suelo. Se consigue gracias al movimiento de pronación alrededor del eje longitudinal de la articulación mediotarsiana y a la plantarflexión del 1R, por la acción del músculo peroneo largo, que a su vez bloquea el movimiento de la articulación calcáneo-cuboidea47 dando rigidez al pie para el impulso. 35 Marco teórico La progresiva elevación del talón y la transferencia de cargas a la extremidad contralateral, que acaba de entrar en la fase de apoyo de talón, hace que los huesos MTTs externos vayan perdiendo su contacto con el suelo por la brevedad que presentan cada uno de ellos con respecto a su adyacente. La fuerza vertical debajo de la cabeza del V MTT, debería incrementarse significativamente durante la última mitad de esta fase, pero no sucede así porque el V MTT es mucho más corto que el IV MTT y porque existe una débil estabilización de la musculatura del V MTT frente al suelo, lo que hace que aumente la fuerza en la cabeza del IV MTT. Sin ningún tipo de empuje de la zona plantar, la cabeza del V MTT no registra ninguna fuerza entre ella y el suelo. El despegue finaliza en el I MTT, que constituye junto con el II MTT y el pulpejo del dedo I, un triángulo de apoyo 36 Figura 25: Fase de propulsión Figura 26: Fase de propulsión Marco teórico previo al momento del impulso con el pulpejo del dedo I. En la propulsión el 5R pierde su función de soporte de peso, aproximadamente a un tercio del total de la fase propulsora. Sucede cuando el músculo 3er peroneo empieza a ejercer su acción, flexionando dorsalmente al V MTT durante el resto de la fase de propulsión y durante el 35% de la fase de giro. Después, se relaja el músculo y se flexiona plantarmente, preparándose para la siguiente fase de contacto. 2.4.2 Fase de oscilación Comienza con el despegue digital en la fase de propulsión y finaliza con la fase de choque de talón. Se divide en dos fases por lo que se denomina paso de la vertical, dependiendo de que la pierna pendulante se encuentre por detrás o por delante del eje de gravedad del cuerpo40,41. La energía del miembro oscilante participa en el equilibrio y la distribución de las fuerzas garantizando, con el balanceo de los miembros superiores, una marcha económica. El miembro inferior se flexiona a partir de la cadera y la rodilla se extiende en la oscilación de la pierna bajo el efecto de su propio peso. Se produce una extensión del tobillo por una contracción del extensor largo de los dedos y del 3er peroneo durante la fase final de la propulsión. La flexión dorsal de los dedos se continúa en la fase de oscilación, y al pasar la pierna oscilante gravitatoria por el centro de gravedad la pierna que está en contacto con el suelo queda en posición neutra, pasando a flexión dorsal con la extensión de la rodilla realizando el movimiento helicoidal en rotación externa. Previo al choque de talón, se contrae la musculatura del compartimento anterior para que el contacto de talón con el suelo sea lo más suave y progresivo posible. 37 Marco teórico 2.5 PATOLOGÍA 5R 2.5.1. Juanete de sastre Definición El juanete de sastre es una prominencia ósea dolorosa en la cara lateral de la cabeza del V MTT48,49,50. El término juanete de sastre se originó en el siglo XIX, y la primera descripción se atribuye a Davies en 194951. Este nombre se debe a que antiguamente los sastres se sentaban a coser con las piernas cruzadas y la fricción de la zona lateral de la cabeza del V MTT con el suelo producía bursitis y exostosis en dicha región. El juanete de sastre produce dolor por irritación, capsulitis, hinchazón, eritema, hiperqueratosis lateral y dorso lateral y bursitis52. La presión repetitiva y la fricción del calzado con las partes blandas crean una lesión hiperqueratósica que se acompaña con frecuencia de una bursitis dolorosa en la cabeza del V MTT53. En la exploración, el tendón para el dedo V del extensor largo de los dedos puede aparecer retraído y desviado medialmente formando una cuerda en el cuarto espacio54. 38 Figura 27: Juanete de sastre Marco teórico Se asocia frecuentemente un dedo V en varo o aducto que cursa con un heloma dorsolateral en la articulación interfalángica proximal del dedo V7 y/o un heloma en cuarto espacio interdigital55 y/o heloma en fondo de saco. Tipos Coughlin56 realizó una clasificación radiológica clasificando el juanete de sastre según la zona del V MTT en donde se produce la desviación: - Tipo 1: Existe hipertrofia de la cabeza del V MTT. - Tipo 2: Desviación lateral patológica del tercio distal del V MTT. - Tipo 3: El AIM IV-V es mayor de 9º. Fallat y Buckholz57 describen además el Tipo 4 resultado de la combinación de dos o más de los componentes mencionados anteriormente. 39 Figura 28: Juanete de sastre Tipo 1 Figura 29: Juanete de sastre Tipo 2 Marco teórico Etiología La etiología del juanete de sastre es multifactorial9. Se clasifican: - Factores biomecánicos y patomecánicos 6 : –La pronación anormal de la articulación subastragalina, durante la fase de apoyo y el comienzo de la fase de propulsión, provoca un V MTT hipermóvil. Esta hipermovilidad produce cizallamiento entre la cabeza del V MTT y los tejidos blandos vecinos, los cuales son fijados por el calzado que no puede acompañar al V MTT en su hipermovilidad. Por sí misma, la pronación anormal, no es capaz de desarrollar un juanete de sastre, pero sí asociada con otros factores etiológicos como la dorsiflexión congénita del V MTT, que puede elevar exageradamente la cabeza de éste, causando exostosis dorsal en un pie que, estructuralmente y funcionalmente, aparece como normal. −Posición en varo del antepié o del retropié no compensada: Esta 40 Figura 30: Juanete de sastre Tipo 3 Figura 31: Juanete de sastre Tipo 4 Marco teórico 5R Se produce una hiperqueratosis en la cara lateral de las articulaciones interfalángicas proximal y/o distal. El heloma doloroso se presenta en el borde lateral del dedo V, en las articulaciones interfalángicas o periungueal, o en la zona interdigital debido a la presión anormal y constante del dedo V con el calzado al rotar la articulación externamente. Etiología de la patología quirúrgica del dedo V - Causa patomecánica: Puede existir una alteración biomecánica del dedo V causada principalmente por: - La brevedad o insuficiencia del dedo V. - Alteraciones musculares y tendinosas, como la insuficiencia del músculo cuadrado plantar68; o un exceso de pronación que produce la contracción del músculo flexor corto del dedo V predisponiendo a la garra69. - Deformidad congénita. Hay autores1,70 que constatan que estas deformidades se dan con relativa frecuencia de un modo congénito. - Alteraciones en la 5ªAMTF: Se asocia con frecuencia a juanete de sastre y sobrecarga del V MTT y se produce por una contracción de la musculatura extensora del dedo V. El dedo V suele ser más corto y se recoloca en aducción rotando externamente, a veces cabalgando sobre el dedo IV e incluso llegando a una subluxación o luxación de la AMTF. - Alteraciones artríticas y artrósicas, asociadas o no con alteraciones neuromusculares , como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth entre otras. - Idiopática: numerosas alteraciones de los dedos tienen una etiología desconocida6. - Factores externos traumáticos: El calzado inadecuado sería el factor externo más importante que además influye como elemento desestabilizador último y agravante de la sintomatología dolorosa. 47 Marco teórico 5R - Otras patologías de antepié: Hallux abductus valgus, hallux valgus, hallux rigidus, subluxaciones y luxaciones en AMTF, entre otras. 2.6 TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DEL 5R 2.6.1 Tratamiento conservador El tratamiento conservador con diferentes terapias paliativas tendrá en pocas ocasiones un efecto curativo ya que no tratan la etiología del problema. El tratamiento conservador irá encaminado principalmente a resolver la sintomatología dolorosa y siempre estará diseñado según el grado de deformidad y el conjunto de síntomas que relate el paciente71. El principal objetivo de los diferentes tipos de tratamientos paliativos es disminuir la presión en la zona prominente de la cabeza del V MTT. Modificaciones en el calzado La función del calzado es proteger al pie contra los agentes externos: temperatura, dureza e irregularidades del terrero entre otros. Si el calzado no es el adecuado puede producir lesiones cutáneas o agravar la sintomatología de las patologías por fricción o compresión. Silfverskiold72 expone que muchas lesiones pueden ser tratadas de forma conservadora mediante el uso del zapato apropiado. El calzado debe ser compatible en anchura, longitud y profundidad con el pie. Se recomendará un calzado con una puntera lo suficientemente ancha para que la presión lateral y medial del antepié sea mínima, dejando espacio suficiente a los dedos para que no exista conflicto de roce con el calzado. La puntera debe permitir a los dedos extenderse hacia delante rectos y evitar microtraumatismos entre ellos. Los diferentes tipos de calzado deberán tener algún tipo de sujección para que se ajuste al perímetro del antepié como cordones o velcro. Si el 48 Marco teórico 5R calzado va muy holgado se provocan movimientos de fricción con lo que puede aumentar la sintomatología. El material del corte deberá ser flexible, con forro interior suave y sin costuras. Se usará calzado con suela preferentemente de caucho y que tenga un cierto grosor, para aumentar el poder de amortiguación en la zona plantar y de protección. Descargas provisionales y paddings La función de las descargas provisionales y padding es disminuir la presión de la primencia ósea y aliviar el dolor provisionalmente hasta colocar el tratamiento definitivo. Tienen una función importante dentro de los tratamientos ortopodológicos como tratamiento de urgencia en casos de sintomatología aguda. Se utilizan materiales adhesivos, como el fieltro de lana de diferentes grosores (2 mm. a 1 cm.). Es recomendable que las descargas sean siempre lo mas amplias posibles y siempre se realizarán con forma de U, para evitar el edema de ventana. El tratamiento consiste en la colocación de unas porciones de fieltro retrocapital y/o anterocapital respecto de la exostosis ósea de la cabeza del V MTT. Estas dos porciones seguirán la anatomía del 5R: La porción retrocapital, tendrá la oquedad más distal, deberá seguir la diáfisis del V MTT lateralmente y 49 Figura 38: Padding de descarga zona lateral cabeza V MTT Marco teórico 5R plantarmente, en este caso abarcando IV y V MTTs. Así, al introducir el pie en el calzado la zona descargada queda más protegida de ese roce inicial debido a la misma estructura del pie. La porción anterocapital tendrá que seguir la diáfisis de la falange proximal V lateralmente y plantarmente prolongándose lateralmente hasta el pulpejo del dedo V y su abertura tiene que ser posterior dejando en la oquedad la prominencia ósea de la cabeza del V MTT. Este tipo de descarga se puede utilizar si debido a la rotación del 5R se producen otras alteraciones a nivel dérmico en dedo V como helomas periungueales y helomas dorsal-laterales de dedo V. Farmacológico Destaca la terapia con antiinflamatorios no esteroideos en aplicación local en casos leves. En casos más graves pueden darse este tipo de antiinflamatorios por vía oral con efectos sistémicos, o incluso la administración de infiltraciones locales de corticoides intrabursa en casos de bursitis. Diseño y confección de ortesis El principal objetivo será la eliminación o disminución del dolor. Para ello se tienen que compensar las diferentes alteraciones biomecánicas que causan la deformidad o favorecen la formación de queratosis dérmicas que agravan la sintomatología. Es preciso descargar las zonas de hiperapoyo y de fricción que será el lugar donde asienten las hiperqueratosis, bursitis e incluso ulceraciones, por medio de diferentes ortesis: soportes plantares y ortesis de silicona. Por medio de los soportes plantares se mejorará la biomecánica de todas las unidades funcionales del pie y también se incidirá en la reeducación postural del pie, evitando marchas antiálgicas que anteriormente han podido provocar otras contracturas o dolores en otras articulaciones o a nivel muscular. Tiene como objetivo a medio plazo la disminución del dolor y por consiguiente la mejora de la bipedestación y la marcha. 50 Marco teórico 5R Para la realización de los soportes plantares se han descrito diferentes técnicas de confección: Huella plantar por fotopodograma o pediagrafía, técnica de negativo en venda de escayola73, técnica de aplicación en directo74 y molde computerizado75 entre otras. Existe la posibilidad de utilizar distintos tipos de materiales según sea su función: compensadora o correctora; o bien según las características propias del material como peso, rigidez y flexibiliad, dureza y densidad, fuerza tensil, forma, diseño de la ortesis plantar y durabilidad. Se debe conseguir el máximo contacto posible del soporte con el pie para disminuir las presiones a nivel de la V cabeza metatarsiana, aunque en algunos casos deberemos forzar los puntos donde existen lesiones dérmicas para descargar o descomprimir compresiones nerviosas. Esto será combinado con la posibilidad de disminuir el momento de fuerza de los MTTs que presenten una sobrecarga metatarsiana mediante materiales de amortiguación. Según las últimas tendencias76 en ortopodología, los elementos principales del soporte plantar son: 1. Elemento estabilizador central, que regula los movimientos torsionales que se producen en el medio pie. Estabiliza las estructuras óseas, musculares y ligamentosas del mediopie, potenciando la acción del músculo tibial posterior, aductor de dedo I y abductor del dedo V, máximos responsables del mantenimiento dinámico de la bóveda plantar. 51 Figura 39: Soporte plantar adaptado con técnica en directo. Observénse elemento estabiliziador anterior (negro), elemento de conteción lateral externo (marrón) y elemento estabilizador central (naranja). Marco teórico 5R 2. Elemento estabilizador anterior que ayudará a la propulsión del antepié disminuyendo las presiones en cabezas metatarsianas y equilibrará los momentos de fuerza de cada MTT 3. Elemento de contención lateral externo que recoge todo el borde lateral del pie controlando el movimiento de supinación del pie y la rotación de los radios externos sin provocar un movimiento de pronación. También se pueden realizar protectores de silicona de diferentes densidades y diseños para evitar roces en dedos. Céspedes et al.77 proponen una ortesis combinando el elemento diafisario lateral, subfalángico y dorsofalángico del dedo V junto con el separador interdigital. Terapias físicas El uso de ultrasonidos y la iontoforesis ayudan a reducir la inflamación asociada a neuritis, capsulitis y bursistis. El tratamiento quiropodológico ayudará a disminuir la sintomatología dolorosa de la patología. Desbridando, deslaminando y enucleando quiropodológicamente la patología dermatológica. 52 Ilustración 40: Úlcera en juanete de sastre desbridada Marco teórico 5R 2.6.2 Tratamiento quirúrgico La cirugía de la patología de 5R estará indicada cuando el tratamiento conservador no disminuye o alivia la sintomatología dolorosa49,50,52,53 .En aquellos pacientes con alto riesgo de ulceración en la zona de fricción estará indicada como cirugía profilactica78. Existen diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos en 5R dependiendo del grado, localización y planos de la desviación del 5R, así como de las características propias del paciente 53 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 1 Osteotomía distal, diafisaria y proximal Osteotomía distal, diafisaria y proximal Exostectomía Artroplastia Osteotomías TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SEGÚN TIPO JUANETE DE SASTRE Osteotomía distal y diafisaria Artroplastia 5ªAMTF Si no es posible osteotomía Marco teórico 5R 2.6.2.1Tratamiento quirúrgico del V MTT Exostectomía distal del V MTT La resección de la exostosis en la zona lateral de la cabeza del V MTT, unida, a veces, a una limpieza de partes blandas periarticulares es el procedimiento quirúrgico de elección para un juanete de sastre Tipo I, sin alteraciones estructurales del V MTT ni del dedo V. Su indicación genuina sería la exostosis lateral de la cabeza del V MTT y/o una hipertrofia en la cabeza del MTT. Se preserva la longitud del V MTT así como la 5ªAMTF71,79,80. Davies51 describió la técnica para juanetes de sastre sintomáticos para evitar la fricción de la prominencia ósea con el calzado y así reducir la sintomatología. Du Vries60 lo recomendó para una gran anchura de la cabeza del V MTT, otros resecaron el cóndilo lateral de la base del dedo V incluso extirparon la bursitis acompañante. Cuando se realiza fuera de su genuina indicación, la deformidad aumenta con el tiempo, y muy especialmente, si no se ha respetado la perfecta restauración y / reparación de los tejidos periarticulares. Este procedimiento se utiliza muy frecuentemente en combinación con otras técnicas quirúrgicas80,81. 54 Figura 41: Exostectomía lateral de la cabeza del V MTT Marco teórico 5R Artroplastia 5ªAMTF Los procedimientos tipo artroplastia en 5ªAMTF que comúnmente se han propuesto para la resolución de determinados tipos de juanete de sastre, con o sin síndrome de sobrecarga del V MTT, se practican mediante la resección de parte o de la totalidad de la cabeza del V MTT y/o de la base de la falange proximal V. Su indicación estricta sería la presencia de procesos degenerativos de la 5ªAMTF, máxime si la densidad ósea contraindica la práctica de diferentes osteotomías. Históricamente, McKeever82 propone la resección de 1/2 a 2/3 del V MTT asociándola, a veces, con la amputación del dedo V y Brown83 sugiere la resección del 5R (V MTT y dedo V). Sobre la cantidad de cabeza de V MTT a resecar, Valero48 y Mercado31, abogan por una mínima resección de la cabeza 55 Figura 42: Artroplastia 5ªAMTF por resección cabeza V MTT Figura 43: Artroplastia 5ªAMTF por resección falange proximal V Marco teórico 5R del V MTT, y siempre y cuando exista la presencia de una queratosis plantar asociada al juanete de sastre. De igual manera que Viladot19, con alguna modificación, utiliza este procedimiento como “técnica personal”. Por otro lado, también se utiliza el procedimiento de Keller aplicado al 5R. Para ello, se reseca la exostosis de la cabeza del V MTT y la base de la falange proximal V, y se interpone un colgajo capsular entre las dos superficies (cabeza V MTT y resto de la falange proximal V) con la finalidad de lograr una pseudo-artrosis lo más funcional posible. Mediante esta técnica se quiere relajar las fuerzas retrógradas que están fijando la deformidad en varo o aducto varo del dedo V sobre la cabeza del V MTT22. Osteotomías distales V MTT Estos procedimientos se practican en la zona lateral de la cabeza o el cuello quirúrgico del V MTT y están indicados para el tratamiento del juanete de sastre Tipo 2, con alteración estructural del tercio distal del V MTT, asociado o no a plantarflexión del V MTT84. Estos procedimientos se asocian a la exostectomía lateral de la cabeza del V MTT y aseguran la integridad articular metatarsofalángica. Muchas de estas osteotomías se basan en el diseño de las osteotomías utilizadas para la corrección del hallux valgus en 1R, aunque se han adaptado para este radio. Hohmann1 describe una osteotomía transversa en el cuello del V MTT. Sponsel85 propone una osteotomía de deslizamiento de distal lateral a proximal medial que resulta mucho más estable intrínsecamente que la descrita por Hohmann. Hay descritas otras osteotomías distales de "deslizamiento" medial, como el denominado "Wilson reverso" o "Wilson Invertido" en la que la orientación del eje de la osteotomía más oblicua proporciona una mayor superficie de contacto entre los fragmentos óseos. 56 Marco teórico 5R con el calzado, la condilectomía de un solo cóndilo puede provocar a menudo una mayor fricción en el siguiente desplazándose, de ese modo, la fricción y el dolor a otra parte del dedo. Mercado31 denomina la hipertrofia del cóndilo lateral de la base de la falange distal V como falange en forma de ala de sombrero mejicano. Las condilectomías, además de un excelente tratamiento sintomático, resultan también un buen remedio causal en los dolorosos helomas en fondo de saco y, concretamente, en el heloma interdigital entre el dedo IV y V. Artroplastia articulación interfalángica dedo V La artroplastia descrita por Duvries103 es un procedimiento de gran utilidad para algunos tipos de dedos V en martillo como procedimiento único o asociándola a condilectomías diversas. El procedimiento consiste en la resección de la cabeza de la falange proximal V. En cuanto a la cantidad de hueso a resecar, dependerá del estado de la articulación, del tamaño del dedo V y del propio criterio del cirujano. Evidentemente, esta técnica básica puede ser completada con otros procedimientos que ayudarán a una corrección integral de la deformidad: alargamientos y transposiciones tendinosas, tenotomías totales o parciales de los sistemas flexo-extensor, capsulotomía metatarsofalángica, etc. Todos ellos, valorados adecuadamente a la hora de efectuar el diseño quirúrgico, serán de utilidad, en su caso, para la corrección del dedo V en martillo y sus causas. 63 Figura 49: Artroplastia cabeza falange proximal dedo V Marco teórico 5R Artrodesis de la articulación interfalángica del dedo V104 A lo largo de la historia se han propuesto diversos tipos de artrodesis para el tratamiento del dedo en martillo y del dedo en maza, casi todas ellas aplicables al dedo V. Debido al tamaño de este dedo, ya que en muchas ocasiones es extraordinariamente pequeño, hay que realizar un buen estudio prequirúrgico y diseño de la artrodesis a realizar. Si bien se han descrito buenos resultados con un simple vendaje postoperatorio o férulas que consigan una inmovilidad casi perfecta de la zona intervenida, desde hace años se utilizan fijaciones internas, bien por medio de agujas de Kirschner intramedulares, bien con tornillo. El pequeño tamaño de las falanges del dedo V nos hacen desaconsejar este tipo de fijación por el daño medular que producen, además de que, en la mayoría de los casos, los tornillos deben ser retirados, lo que obliga a una nueva intervención. Desde hace años, distintos autores, proponen un tipo de artrodesis con la denominación de peg and hole (traducido como enclavijamiento) o la propuesta por Kelikian de invaginación. Este procedimiento, de utilización muy escasa en el dedo V por cuanto que produce una acortamiento significativo (aún mayor que el producido por una simple artrodesis), suele resultar dificultoso y requiere instrumentación adecuada que permita un mínimo traumatismo en una zona que sufre una técnica particularmente agresiva. Entre la artrodesis y el enclavijamiento, como una variante del procedimiento, se proponen técnicas que proporciona una mayor estabilidad, para ello se realiza una doble osteotomía en "V" para artrodesar la articulación interfalángica con lo que el movimiento de rotación estará controlado por el propio diseño. 64 Material y métodos 3. MATERIAL Y MÉTODOS 65 Material y métodos 3.1 Características del estudio Tipo de estudio Estudio retrospectivo longitudinal, observacional y analítico de pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente de patología de 5R. Muestra La muestra general está constituida por 121 casos (77 individuos), de los cuales 103 son mujeres y 18 hombres, con una edad media de 51,62 años ± 20,74 años. Todos los casos han sido intervenidos quirúrgicamente de patología en 5R en el Centro Podológico José Valero Salas desde 2004 hasta 2.010. Es preciso señalar que se refiere siempre a pies o casos, y no a pacientes o personas, puesto que las manifestaciones clínicas de los dos pies (derecho e izquierdo) pueden ser distintas en un mismo paciente. Así, la muestra se compone de 66 pies derechos y 55 pies izquierdos. Todos los casos han sido intervenidos quirúrgicamente de juanete de sastre, sobrecarga en V MTT o asociación de ambas, con o sin patología en dedo V. El tratamiento quirúrgico se realiza una vez que el tratamiento conservador no logra disminuir o eliminar la sintomatología dolorosa. Todos los casos tienen historia clínica con exploración biomecánica completa, exploración radiológica previa a la intervención quirúrgica, así como una radiografía de control, que denominaremos radiografía postquirúrgica y que se realiza entre los 6-12 meses después de la intervención. Criterios de exclusión: −Etiología traumática – fracturas. −Iatrogenias quirúrgicas en 5R. 67 Material y métodos Variables del estudio Las diferentes variables para la realización de este estudio son: −Revisión de historia clínica : −Edad. −Sexo. −Patología quirúrgica en 5R (patología en V MTT y dedo V). −Tipo de intervención en 5R. −Lateralidad de la intervención y pie/pies intervenidos. −Exploración biomecánica en descarga y en carga : Mediante diversas maniobras de exploración se obtienen las variables cualitativas funcionales y morfológicas. −Movilidad 5R. −Movilidad 1ªAMTF. −Posición de antepié respecto al retropié. −Forma del pie. −Tipo de pie. −Análisis de presiones en plataforma baropodométrica. −Exploración radiológica : Se realiza la medición prequirúrgica y postquirúrgica de los siguientes ángulos: −AIM IV-V. −ADL. −V AMTTF. −AIM II-V. −AIM I-II. −AHA. −Otras variables radiológicas morfológicas: −Fórmula digital. −Fórmula metatarsiana. −AMA. 68 Material y métodos 3.2 Características de la recogida de datos Se han establecido una pautas estandarizadas para la recogida de datos de todas las variables anteriormente citadas. Se han agrupado en: revisión de la historia clínica, exploración biomecánica en descarga, exploración biomecánica en carga y exploración radiológica. 3.2.1 Revisión Historia Clínica Se realiza una revisión de la historia clínica de cada paciente y para obtener las siguientes variables: −Edad: años. −Sexo: hombre, mujer. −Diagnóstico V MTT: Juanete de sastre, juanete de sastre asociado a sobrecarga del V MTT, sobrecarga del V MTT. −Diagnóstico en dedo V: Dedo V martillo, dedo V aducto, dedo V aducto-varo, dedo V sin patología. −Lateralidad: Derecho, izquierdo, bilateral. −Tipo de tratamiento quirúrgico realizado en V MTT: artroplastia 5ªAMTF, osteotomía aductora, osteotomía aductora y elevadora, osteotomía elevadora. −Tratamiento quirúrgico en dedo V: si, no. 69 Material y métodos 3.2.2 Exploración biomecánica en descarga Rango de movimiento 5R Paciente en sedestación, tobillo a 90º y con la articulación subastragalina en posición neutra. Para explorar la movilidad del 5R se fija la cabeza del IV MTT con una mano, que servirá de referencia para determinar la amplitud en flexión dorsal y flexión plantar del V MTT. En condiciones normales la flexión dorsal y flexión plantar deben ser simétricas. Se ha determinado un 5R hipermóvil cuando encontramos un amplio rango de movimiento en los dos sentidos10. Rango de movimiento de la 1ªAMTF Paciente en decúbito supino con rodilla flexionada. Se traza la línea media de la diáfisis del I MTT y la línea media de la diáfisis de la falange proximal I. La valoración de la flexión dorsal y flexión plantar de la 1ªAMTF se realiza colocando el fulcro del goniómetro en el punto medio de la cabeza del I MTT, así, el brazo fijo seguirá la diáfisis del I MTT y el móvil la bisectriz de falange proximal I en la cara medial del dedo I. Teniendo en cuenta la posición de partida, se cuantifica la amplitud del movimiento de flexión dorsal de la 70 Figura 50: Cabeza IV MTT de referencia. Movilidad 5R Material y métodos falange proximal I. Luego se desplaza el dedo hacia abajo para cuantificar la amplitud de la flexión plantar. En condiciones normales38 la amplitud de movimiento de flexión dorsal es de 60º de forma activa y 90º de forma pasiva y la de flexión plantar es de 45º de forma activa y 70º de forma activa. Se considera hallux limitus cuando hay menos de 40º de flexión dorsal y menos de 20º de flexión plantar, y hallux rigidus cuando hay disminución de 10º de flexión dorsal106. Tipo de antepié respecto al retropié Se valora la relación en el plano frontal del retropié respecto al mismo plano del antepié, formado por una línea que une la cabeza del I MTT y la cabeza del V MTT6 , partiendo siempre desde una posición neutra del retropié. En condiciones normales, el plano perpendicular al retropié y el plano tangente al antepié tienen que ser paralelos, lo que se ha considerado como posición neutra del antepié. También pueden orientarse en pronación, cuando la cabeza del I MTT está en un plano inferior a la del V MTT o en supinación respecto al retropié cuando la cabeza de I MTT está más elevada. 71 Figura 51: Rango de movimiento dorsal 1ª AMTF Material y métodos Exploración de patología digital Paciente en decúbito supino y rodilla flexionada. Se exploran las diferentes desviaciones patológicas del dedo V en los diferentes planos (planos sagital y transverso). Las alteraciones digitales flexibles no serán consideradas como patológicas107. -Dedo V en martillo/garra irreductible: AMTF en dorsiflexión con la articulación interfalángica proximal y distal en plantarflexión y articulación interfalángica distal en hiperextensión (martillo) . Se realiza el test de Kelikian y manipulaciones digitales para evaluar el grado de reductibilidad de las patologías digitales. -Dedo V varo: Desviación del dedo V con rotación externa del mismo. -Dedo V aducto: Desviación hacia medial del dedo V en el plano transverso, con un VAMTTF de más de 10 º. -Dedo V aducto varo: Desviación en plano transverso hacia medial y en el plano longitudinal con rotación externa. 72 Figura 52: Antepié supinado Material y métodos Ángulo intermetatarsiano II - V (AIM II-V) Representa la anchura lateral del antepié. Es el ángulo resultante de la intersección de la bisección longitudinal del II y V MTT (Fig. 60) Los valores normales son los comprendidos entre 14-18º7. Ángulo intermetatarsiano I – V (AIM I-V) Representa anchura de antepié. Se obtiene mediante la intersección de la bisectriz longitudinal de I y V MTT (Fig 61). Valores de normalidad entre 20º y 28º. 79 Figura 61: AIM I-V Figura 60: AIM II-V Material y métodos 3.2.4.2. Parámetros radiológicos para evaluar 1R119,120 Ángulo intermetatarsiano I-II (AIM I-II) También se denomina ángulo metatarsus primus adductus. Determina la desviación medial del I MTT con respecto al II MTT. El ángulo formado por la intersección de la bisección longitudinal del I MTT y la bisección longitudinal del II MTT. En pie recto 8º-12º. En pie aducto 8º-10º. Cuando este ángulo aparece aumentado se denomina metatarsus primus varus. Ángulo I metatarso-falángico (AHA) También se denomina ángulo hallux abductus (AHA). Determina en plano transverso la desviación del hallux respecto del I MTT. Ángulo formado por la intersección de la bisectriz longitudinal de la diáfisis de la falange proximal I con la del I MTT. 80 Figura 63: AHA Figura 62:AIM I-II Material y métodos Valores normales entre 10 y 15º. Para valores mayores de 16º se ha denominado hallux abductus. 3.2.4.3 Parámetros radiológicos para evaluar radios centrales24 Fórmula metatarsiana Determina la posición relativa entre las cabeza de los MTTs. Existen tres tipos de fórmula metatarsiana. −Index minus: Cabeza I MTT más corta que la cabeza II MTT −Index plus-minus: Cabeza I MTT igual que la cabeza II MTT −Index plus: Cabeza I MTT más larga que la cabeza II MTT 81 Figura 64: Tipos de fórmula metatarsiana: Index minus, index plus-minus, index plus Material y métodos Fórmula digital Según la longitud de los dedos, se diferencian tres tipos de fórmulas digitales que se denominan: –Pie egipcio: dedo I > dedo II > dedo III> dedo IV> dedo V –Pie griego: dedo I < dedo II > dedo III> dedo IV > dedo V −Pie cuadrado: dedo I= dedo II > dedo III> dedo IV > dedo V Congruencia articular −Normal: Espacio articular correcto. −Subluxación metatarsofalángica: Disminución o ausencia del espacio articular. −Luxación metatarsofalángica: Se observa la superposición de la base de la falange proximal y de la cabeza del MTT. 82 Figura 65: Tipos de fórmula digital: Griega, cuadrada, egipcia Material y métodos Tipo de metatarso: Ángulo metatarsus aductus (AMA) 121 Determina la relación entre el eje longitudinal del tarso menor y el eje del II MTT valorando la orientación del antepié en el plano transverso. Para trazar el eje transverso del tarso menor, se traza línea entre: el punto medio de la línea que une la zona medial articulación astrágalo-navicular con zona medial articulación cuneometatarsiana y el punto medio de la zona lateral de la articulación IV metatarsianacuboidea con la articulación calcaneocuboidea. El AMA se forma trazando la perpendicular del eje transverso del tarso medio con el eje longitudinal del II MTT. Si AMA >15º pie aductus. Si AMA < 15º pie recto 83 Figura 66: Estado de congruencia articular: congruente, subluxada y luxada Figura 67: AMA Material y métodos 3.3 Procedimientos quirúrgicos Incisión Se practica una incisión dorsal en forma de S itálica (levemente sinuosa) paralela lateralmente al tendón del músculo extensor V. Si el dedo V es quirúrgico, se prolonga la incisión por la zona dorsal o dorso lateral hasta final de la falange media V aproximadamente. Se elimina total o parcialmente el heloma dorsolateral del dedo si existiese realizando una doble incisión elíptica. Disección Se realiza una disección cortante para separar el tejido celular subcutáneo, paquete vasculo-nervioso y tendón del músculo extensor V. Se realiza capsulotomía longitudinal de la 5ªAMTF. Se desperiostiza la zona lateral de la cápsula y se seccionan los ligamentos de la cabeza del V MTT, dejando expuesta la 5ªAMTF. Exostectomía Con un elevador de Mc Glamry se eleva la cabeza del V MTT. Con el escoplo se realiza la exostectomía lateral de la cabeza V MTT (si se precisa) y 84 Figura 68: Incisión Figura 69: Disección Material y métodos se prepara la zona de osteotomía desperiostizando el hueso. Procedimientos en V MTT Una vez expuesta la cabeza V MTT se realiza el procedimiento quirúrgico diseñado mediante equipo neumático de corte. Se realizan los diferentes procedimientos: - Artroplastia 5ªAMTF: Resección de la cabeza del V MTT con condilectomía plantar. - Osteotomía aductora tipo chevron: Osteotomía en forma de “V” en el cuello de V MTT con una angulación de 40-45º. Se desplaza el fragmento distal (cabeza V MTT) medialmente, reduciendo así la aducción del dedo V y la prominencia lateral del V MTT. - Osteotomía elevadora y aductora: Osteotomía transversa en cuña biplanar de cierre medial practicada en el cuello quirúrgico del V MTT que al cerrarse eleva y aduce la cabeza del V MTT. - Osteotomía elevadora: Cuña de cierre de base dorsal con vértice plantar practicada en el cuello quirúrgico del V MTT. 85 Figura 71: Preparación zona osteotomía Figura 70: Presentación cabeza V MTT Material y métodos Todas las osteotomías se fijan con diferente material de osteosíntesis como agujas Kirschner, tornillos canulados, etc 86 Figura 76: Fijación con tornillo canulado Figura 75: Osteotomía elevadora Figura 74: Osteotomía elevadora y aductora Figura 73: Osteotomía aductoraFigura 72: Artroplastia cabeza V MTT Material y métodos Búsqueda de neuroma bajo la cabeza del V MTT Se busca en la zona extracapsular debajo de la cabeza del V MTT un posible neuroma de la rama lateral del nervio plantar lateral, resecándolo en su totalidad para su envío a anatomía patológica. Procedimiento en dedo V Se practica tenotomía/capsulotomía transversal en la articulación interfalángica proximal V, realizando una liberación de los ligamentos colaterales de dicha articulación exponiendo totalmente la cabeza de la falange proximal V. Artroplastia: Se reseca la cabeza de la falange proximal V con equipo neumático de corte. La cantidad de hueso a extirpar será la mínima para 87 Figura 77: Neuroma bajo cabeza V MTT Figura 78: Exposición de la articulación interfalángica proximal Figura 79: Resección de la cabeza de la falange proximal V Material y métodos corregir la deformidad. También se realiza condilectomía lateral de la falange media y distal del dedo V. Sutura Con sutura reabsorbible de ácido poliglicólico (Safil 3-0) se realiza capsulorrafia en 5ªAMTF y un plano con tejido celular subcutáneo. Se practica sutura subcuticular con material absorbible de 4-0 y se refuerza la piel con puntos simples de sutura sintética monofilamento no absorbible de poliéster (Miralene 4-0). Si el dedo V es quirúrgico, se sutura tendón/cápsula articular con material reabsorbible (Safil 4-0) así como el tejido celular subcutáneo (desrotando el dedo si fuera necesario) y piel con sutura no absorbible (Miralene 4-0). Vendaje postoperatorio Se realiza vendaje semicompresivo estabilizando y protegiendo la zona intervenida. Se utiliza el dedo IV para ferulizar el dedo V. Si se realiza osteotomía en la cabeza del V MTT se requiere calzado postquirúrgico de cuña invertida durante 3 semanas aproximadamente. Si se practica un procedimiento tipo artroplastia el paciente puede apoyar sobre el pie intervenido inmediatamente después del acto quirúrgico. 88 Figura 80: Capsulorrafia dedo V Figura 81: Sutura por planos Resultados 4.1 Descripción de la muestra general 4.1.1 Edad y sexo La muestra general está compuesta por 121 pies intervenidos de 5R que pertenecen a 77 personas existiendo un claro predominio de las mujeres frente a los hombres (Tabla 2); el 85.12% de la muestra general (103 casos) pertenecen a 65 mujeres frente a un 14.88% (18 casos) que son 12 hombres. Frecuencia Porcentaje Nº personas HOMBRES 18 14,88% 12 MUJERES 103 85,12% 65 Total 121 100,00% 77 Tabla 2: Frecuencia y porcentaje del sexo de la muestra general La media de edad de la muestra es de 51,62 años (desv. típ. 20,74. Tabla 3). Tras realizar el Test de U de Mann Whitney no se encuentran diferencias significativas de edad en función al género del paciente (pvalor>0,05. Tabla 4). Media Desv. típ. Mín Máx. Rango HOMBRES 52,50 22,01 17 76 59 MUJERES 51,47 20,61 15 84 69 Total 51,62 20,74 15 84 69 Tabla 3: Análisis de la edad en función del sexo Estadísticos de contrastea EDAD U de Mann-Whitney 900,500 W de Wilcoxon 6256,500 Z-,193 Sig. asintót. (bilateral) ,847 a. Variable de agrupación: SEXO Tabla 4: Test U de Mann Whitney edad / sexo 95 Resultados Mediante el diagrama de cajas (Gráfica 1) se muestra la distribución y dispersión de la edad en función del sexo, apreciando que existe más dispersión de mujeres que de hombres con 69 años y 59 años respectivamente. Si bien en la caja del grupo de las mujeres los cuartiles tienen una distribución simétrica, en la caja del grupo de los hombres se encuentra un el segundo cuartil muy disperso encontrando un rango de más de 30 años, también una concentración del 50% en un rango de 12 años (de 63 a 75 años) entre el tercer y cuarto cuartil. 4.1.2 Lateralidad De los 121 casos de la muestra general, el 54,50% (66 casos) fueron intervenidos quirúrgicamente de patología quirúrgica del 5R del pie derecho y el 45,40% (55 casos) fueron intervenidos del pie izquierdo (Tabla 5). Frecuencia Porcentaje PIE DERECHO 66 54,50% PIE IZQUIERDO 55 45,50% Total 121 100,00% Tabla 5: Frecuencia y porcentaje de pie intervenido. 96 Gráfica 1: Diagrama de cajas sexo / edad. Resultados De los 77 pacientes de la muestra general, el 57,14% de la muestra (44 pacientes) fueron intervenidos de forma bilateral de patología quirúrgica de 5R mientras que un 42,85% (33 pacientes) fueron intervenidos unilateralmente. Los 88 casos que se intervinieron de forma bilateral constituyen de 72,7% de la muestra total (Tabla 6). nº. casos nº. personas Frecuencia % Frecuencia % UNILATERAL 33 27,30% 33 42,85% BILATERAL 88 72,70% 44 57,14% Total 121 100,00% 77 100,00% Tabla 6: Frecuencia y porcentaje (nº. casos y nº. personas) según lateralidad Se analiza si existen diferencias de edad entre las personas intervenidas unilateral o bilateralmente. Para ello, se realiza una comparación de las medias de edad de ambos grupos mediante el Test de t Student para muestras independientes (Tabla 7), donde se comprueba la existencias de tales diferencias (pvalor = 0,024). Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo confianza para la diferencia F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia Inferior Superior EDAD Se han asumido varianzas iguales 1,145 ,287 2,279 119 ,024 9,481 4,161 1,242 17,720 No se han asumido varianzas iguales 2,333 60,28 ,023 9,481 4,064 1,352 17,610 Tabla 7: Test de t student edad / lateralidad 97 Resultados Entre ambos grupos existe una diferencia media de edad de 9,481 (IC 95% 1,24 a 17,72). Los pacientes intervenidos quirúrgicamente de 5R de forma unilateral presentan una media de edad de 58,52 años (desv. típ. 19,625) frente a los que se intervinieron de forma bilateral, que presentan una edad media de 49,03 años (desv. típ. 20,657. Tabla 8) Media Desv. típ. Mín. Máx. Rango UNILATERAL 58,52 19,62 18 84 66 BILATERAL 49,03 20,65 15 82 67 Total 51,62 20,73 15 84 69 Tabla 8: Análisis de la edad según lateralidad. Se realiza diagrama de cajas (Gráfica 2) para observar la distribución y dispersión de la edad de la muestra en función a la lateralidad quirúrgica de la misma. Se observa una mayor concentración en los casos intervenidos de forma unilateral entre los 50 y 70 años. Los casos intervenidos bilateralmente presentan una mediana próxima a los 50 años. 98 Gráfica 2: Diagrama de cajas lateralidad / edad Resultados Para comprobar si la lateralidad de la intervención viene condicionada por el sexo del paciente, se realiza una comparación de proporciones, por medio de la prueba estadística chi cuadrado, de los pacientes operados unilateral y bilateralmente en función al sexo para comprobar que no existe significación estadística (pvalor= 0,581. Tabla 9). Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,003a1 ,958 Corrección por continuidadb,000 1 1,000 Razón de verosimilitudes ,003 1 ,958 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,581 N de casos válidos 121 a. 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia < 5. La frecuencia mínima esperada es 4,91. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla 9: Test chi-cuadrado sexo/lateralidad 4.1.3 Morfología del pie Forma del pie De los 121 casos de la muestra general, la forma del pie es normal en un 40,5% (49 casos), seguido por el pie cavo con un 33,88% (41 casos), y por el pie plano en un 25,62% de la muestra (31 casos. Gráfica 3). 99 Gráfica 3: Distribución de la forma del pie en la muestra general Resultados Fórmula digital La fórmula digital egipcia con un 45,45% (55 casos) es la más habitual (Gráfica 4), seguido de la fórmula digital cuadrada con un 35,54% (43 casos) y en menor medida encontramos el tipo griego con un 19,01% (23 casos). Fórmula metatarsiana El index minus es con una amplia diferencia el tipo de fórmula metatarsiana más frecuente de la muestra (Gráfica 5) con un 78,51% (95 casos). El index plus-minus supone un 18,18% (22 casos), siendo el index plus el más infrecuente con 4 casos (3,31% de la muestra). Tipo de metatarso En el análisis de tipo de metatarso de la muestra general (Gráfica 6) se 100 Gráfica 4: Distribución de fórmula digital en la muestra general Gráfica 5: Distribución de la fórmula metatarsiana de la muestra general Resultados observa que esta constituida por 95 casos (78,51 %) de pies con metatarso recto y 26 casos (21,49 %) con metatarso aducto. 4.1.4 Función del pie Posición del pie El pie valgo con el 64,47% de la muestra (78 casos) es la posición del pie más frecuente (Gráfica 7). El resto de la distribución de la muestra según la posición del pie está a cargo del pie neutro con un 27,27 % (33 casos) y en menor medida del pie varo con un 8,26% (10 casos). 101 Gráfica 6: Distribución del tipo de metatarso de la muestra general Gráfica 7: Distribución de la posición del pie de la muestra general Resultados Posición relativa del antepié con respecto al retropié El antepié supinado es la posición relativa del antepié con respecto al retropié que más abunda en la muestra con un 66,95% (81casos). De forma menos habitual se presenta el antepié neutro con un 31,40 % (38 casos) y el antepié pronado con un 1,65% (2 casos) es extremadamente infrecuente (Gráfica 8) . Movilidad del V MTT Presentar hipermovilidad en el V MTT o tener una movilidad normal arroja un porcentaje muy próximo: 49,5 9% (61 casos) frente a 50,41% (60 casos). En el diagrama de barras (Gráfica 9) se observa esta igualdad. 102 Gráfica 8: Distribución de la posición del antepié/retropié de la muestra general Gráfica 9: Distribución de la movilidad del V MTT en la muestra general Resultados Movimiento de la 1ªAMTF El 64,5% de la muestra (78 casos) tiene un rango de movilidad de la 1ªAMTF considerado dentro de los parámetros de normalidad (Tabla 10). El 35,5 % restante presentan una disminución de la movilidad de esta articulación, distribuida entre aquellos que la tienen limitada, con 34 personas (28,1 % de la muestra) y aquellos que tienen un rango de movimiento menor de 10º (rígida), con un 7,4% de la muestra (9 casos). Porcentaje Frecuencia Porcentaje MOVILIDAD NORMAL 64,50 % 78 64,50% NORMAL DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD 35,50% 34 28,1% LIMITADA 9 7,4% RÍGIDA Total 100,00% 121 100,00% Tabla 10: Distribución de movilidad de la 1ªAMTF 4.1.5 Goniometría prequirúrgica Ángulos prequirúrgicos Se muestra la media, desviación típica, el máximo, el mínimo y rango de los ángulos prequirúrgicos, tanto del 5R como de otros ángulos de antepié. (Tabla 11) Media Desv. típ. Mín. Máx. Rango AIM IV-V 9,46º 2,47º 5,07º 20,24º 15,17º ADL 3,99º 2,96º ,00º 10,86º 10,86º V AMTTF 15,01º 11,74º -9,51º 36,81º 46,32º AIM I-II 9,31º 2,49º 5,34º 20,16º 14,82º AHA 24,94º 14,73º 1,28º 58,61º 57,33º 103 Resultados Media Desv. típ. Mín. Máx. Rango AIM II-V 19,62º 3,84º 11,48º 29,67º 18,19º AIM I-V 28,93º 4,58º 18,13º 42,01º 23,88º Tabla 11: Análisis cuantitativo de la goniometría pre-quirúrgica Influencia de la edad en la goniometría pre-quirúrgica Se analiza la correlación entre la variable edad con los diferentes ángulos prequirúrgicos para observar si existe asociación estadísticamente significativa (correlación de Pearson). AIM IV-V ADL V AMTTF AIM II-V AHA AIM I-II AIM I-V EDAD Correlación de Pearson ,144 ,99 ,259** ,343** ,313** ,140 ,064** Sig. (unilateral) ,58 ,41 ,002 ,000 0,000 ,062 ,000 **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (unilateral). Tabla 12: Correlación de Pearson entre edad y ángulos del pie A un nivel de significación de 0,01% (Tabla 12), existe una correlación directa estadísticamente significativa entre la edad y los ángulos V AMTTF, AIM II-V , AHA y AIM I-V. Así en esta muestra, conforme la edad es mayor se produce un aumento de graduación de estos ángulos. Influencia del tipo de metatarso en la goniometría pre-quirúrgica Se realiza una comparación de medias de todos los ángulos prequirúrgicos entre los casos con metatarso recto y metatarso aducto. El Test de U Mann-Whitney revela que existen diferencias significativas en todos los ángulos prequirúrgicos en función al tipo de metatarso excepto en el V AMTTF (Tabla 13). 104 Resultados Edad Se utiliza la prueba no paramétrica del test de Kruskal Wallis para comparar la edad en las diferentes patologías quirúrgicas del V MTT, observando que existen diferencias estadísticamente significativas (pvalor=0,02,Tabla 18). Se realiza análisis a pares con test de U Mann de Whitney penalizado con método de Bonferroni, encontrando diferencias estadísticamente significativas en la edad entre los casos de juanete de sastre y los casos con sobrecarga del V MTT. Estadísticos de contrastea,b EDAD Chi-cuadrado 7,741 gl 2 Sig. asintót. ,021 a. Prueba de Kruskal-Wallis b. Variable de agrupación: patología quirúrgica V MTT Tabla 18: Test Kruskal-Wallis edad/patología quirúrgica V MTT Los casos de juanete de sastre presentan una edad media estadísticamente superior a la de los casos de sobrecarga V MTT con más de 10 años de diferencia, 56,38 años de media en personas con juanete de sastre frente a 45,77 años de media en personas con sobrecarga V MTT (Tabla 19). La media de edad del grupo de juanete de sastre asociado a sobrecarga V MTT (47,70 años) se encontraría entre ambos grupos pero más cercano al grupo de sobrecarga V MTT. N Media Desv. típ. Mín. Máx. Rango JUANETE DE SASTRE 59 56,88 19,72 17 84 67 JUANETE DE SASTRE + SOBRECARGA V MTT 27 47,70 20,66 19 82 63 SOBRECARGA V MTT 35 45,77 20,78 15 77 62 Total 121 51,62 20,73 15 84 69 Tabla 19: Análisis cuantitativo de la edad en la patología de V MTT 111 Resultados Sexo Para analizar si existe predominio de una patología en función al sexo se realiza prueba chi cuadrado, no encontrando diferencias estadísticamente significativas (pvalor=0,101, Tabla 20). Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,581a2 ,101 Razón de verosimilitudes 4,236 2 ,120 N de casos válidos 121 a. 1 casillas (16,7%) tienen una frecuencia esperada< 5. La frecuencia mín.esperada es 4,02. Tabla 20: Prueba chi cuadrado patología quirúrgica V MTT /sexo Aunque no existe relación estadísticamente significativa entre la patología y el sexo (pvalor=0,101. Tabla 20), se realiza diagrama de barras (Gráfica 15). Se observa que el 51,5% (53 casos) de las mujeres presentan juanete de sastre frente al 33,3% (6 casos) de los hombres. También que los hombres presentan un 50% (9 casos) de sobrecarga V MTT frente a un 25,2 % (26 casos) en mujeres. 112 Gráfica 15: Diagrama de barras patología quirúrgica V MTT/sexo Resultados 4.2.1.2 Influencia de la morfología del pie en la patología quirúrgica de V MTT En este apartado se analiza la influencia de las variables morfológicas cualitativas que pudieran estar asociadas a las diferentes patologías en V MTT. Se exponen las frecuencias de estas variables realizándose una comparación de proporciones mediante la prueba estadística chi-cuadrado para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas (Tabla 21). JUANETE DE SASTRE JUANETE DE SASTRE + SOBRECARG A V MTT SOBRECARG A V MTT Significació n Test Chicuadrado FORMA DEL PIE Cavo Normal Plano 11 28 20 13 8 6 17 13 5 0,012 FÓRMULA DIGITAL Cuadrada Egipcia Griega 21 28 10 12 10 5 10 17 8 0.729 FÓRMULA METATARSIA NA Index minus Index Plus Index Plusminus 52 2 5 17 1 9 26 1 80.074 TIPO DE METATARSO Aducto Recto 14 45 2 25 10 25 0.111 Tabla 21: Frecuencias de las variables morfológicas cualitativas y comparación de proporciones mediante la prueba estadística chi-cuadrado El resultado de la prueba estadística chi cuadrado revela diferencias estadísticamente significativas únicamente entre las diferentes formas del pie (pvalor=0,012) respecto a las patologías quirúrgicas de V MTT. No existe asociación entre el resto de las variables morfológicas. 113 Resultados Forma del pie Se encuentran diferencias estadísticamente significativas (pvalor=0,012. Tabla 21) entre las diferentes formas del pie respecto a las patologías quirúrgicas de V MTT. En los paciente con juanete de sastre la forma de pie normal es la más habitual con un 47,46 % (28 casos), seguido por el pie plano con un 33,9 % (20 casos). En los casos de sobrecarga V MTT y juanete de sastre asociado a sobrecarga V MTT, la forma del pie cavo es la más habitual con un 48,57% (17 casos) y un 48,15% (13 casos) respectivamente, seguido del pie normal con un 37,14% (13 casos) y un 29,63% (8 casos. Gráfica 16). La forma de pie cavo se asocia en mayor medida a los pacientes con sobrecarga del V MTT (con o sin juanete de sastre) con un 73,17 % (30 casos), sin embargo el pie plano es más frecuente en los casos con juanete de sastre. Así, el 64,5 % (20 casos) de los pies planos de la muestra presentan juanete de sastre. 114 Gráfica 16: Diagrama de barras de tipo de pie / patología quirúrgica V MTT Resultados Fórmula digital Si bien no existe asociación estadísticamente significativa entre el tipo de fórmula digital y tipo de patología quirúrgica de V MTT, se aprecia, como muestra el diagrama de barras (Gráfica 17), que el pie griego es la fórmula digital menos frecuente con un 19 % (23 casos) del total de la muestra. En los casos de juanete de sastre y sobrecarga del V MTT la fórmula digital egipcia es la más habitual (47,46% y 48,57% respectivamente). Sin embargo, en los casos de juanete de sastre asociado a sobrecarga del V MTT la fórmula digital cuadrada es la más habitual con un 44,44% (12 casos). Fórmula metatarsiana Con respecto a la fórmula metatarsiana podemos apreciar que los tres tipos de patologías presentan un patrón similar en cuanto a su distribución, no 115 Gráfica 17: Diagrama de barras fórmula digital / patología quirúrgica V MTT Resultados existiendo diferencias estadísticamente significativas (pvalor=0,074). El index minus es la fórmula metatarsiana con mayor presencia en los tres tipos de patología con un 81,8% (52 casos) en juanete de sastre, 63,0% (17 casos) en casos de sobrecarga del V MTT y un 74,3% (26 casos) en los casos de patología asociada (Gráfica 18). El index plus es ocasional en los tres grupos y las mayores diferencias se observan en la fórmula metatarsiana index plus minus, ya que en los casos de juanete de sastre constituye un 8,5% (5 casos) de la muestra, en los casos de sobrecarga V MTT se eleva hasta un 22,9 % (8 casos) y en el juanete de sastre asociado a sobrecarga V MTT hasta un 33,3 % (9 casos). Tipo de metatarso Atendiendo al tipo de metatarso del pie en función de la patología de V MTT (Gráfica 19), el metatarso recto es el más habitual con un 76,3% (45 casos) en los casos de juanete de sastre, 92,6 % (25 casos) en los casos de 116 Gráfica 18: Diagrama de barras fórmula metatarsiana/ patología quirúrgica V MTT Resultados sobrecarga V MTT y un 71,4% (25 casos) en los casos de juanete de sastre asociado a sobrecarga del V MTT. 4.2.1.3 Influencia del 1R y divergencia metatarsiana en la patología quirúrgica V MTT Se analizan los ángulos específicos de primer radio (AIM I-II y AHA) y el ángulo de divergencia metatarsiana (AIM I-V) en función a la patología de V MTT. Para comprobar si existen diferencias estadísticas de grados de estos ángulos en función a las diferentes patologías quirúrgicas del V MTT, se realiza la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis. Se expone media, desviación típica y significación estadísticas de cada ángulo en función a la patología quirúrgica del V MTT (Tabla 22). 117 Gráfica 19: Diagrama de barras tipo de metatarso / patología quirúrgica V MTT Resultados JUANETE DE SASTRE JUANETE DE SASTRE + SOBRECARGA V MTT SOBRECARGA V MTT Sig. AIM I-II Media Desv. típ. 9,93º 2,77º 9,00º 2,29º 8,51º 1,81º 0,029 AHA Media Desv. típ. 29,38º 15,92º 19,20º 13,46º 21,90º 11,16º 0.007 AIM I-V Media Desv. típ. 31,39º 4,37º 27,41º 2,60º 25,96º 3,86º 0.000 Tabla 22: Características goniometría 1R y dispersión MTT/patología quirúrgica V MTT Como existen diferencias significativas en todos los ángulos analizados en función a la patología quirúrgica del V MTT, se realiza análisis a pares de cada ángulo con prueba U de Mann Whitney penalizados con método de Bonferroni, para comprobar entre que patologías de 5R se dan dichas diferencias (Tabla 23). PAREJA Sig. Sig.pen. AIM I-II Juanete de sastre - Juanete de sastre+Sobrecarga V MTT Juanete de sastre - Sobrecarga V MTT Juanete de sastre+Sobrecarga V MTT - Sobrecarga V MTT 0,143 0,008 0,619 0,008x3=0,024 AHA Juanete de sastre y Juanete de sastre - Sobrecarga V MTT Juanete de sastre - Sobrecarga V MTT Juanete de sastre+Sobrecarga V MTT - Sobrecarga V MTT 0,004 0,034 0,247 0,004x3=0,012 0,034x3=0,102 AIM I - V Juanete de sastre y Juanete de sastreSobrecarga V MTT Juanete de sastre - Sobrecarga V MTT Juanete de sastre+Sobrecarga V MTT - Sobrecarga V MTT 0,000 0,000 0,036 0,000 0,000 0,036x3=0,108 Tabla 23: Análisis pareado con prueba U de Mann Whitney. 118 Resultados Ángulo intermetatarsiano I-II El AIM I-II presenta diferencias estadísticamente significativas entre el juanete de sastre y la sobrecarga V MTT (diferencia media 1,42 º, pvalor= 0,024. Tabla 23). Se muestran las características cuantitativas de este ángulo (Tabla 24 y Gráfico 20). N Media Desv.típ. Mín. Máx. Rango Mediana JUANETE DE SASTRE 59 9,93º 2,77º 5,34º 20,16º 14,82º 10,08º JUANETE DE SASTRE+ SOBRECARGA V MTT 27 9,00º 2,29º 5,94º 13,24º 7,30º 8,33º SOBRECARGA V MTT 35 8,51º 1,81º 5,47º 14,33º 8,86º 7,81º TOTAL 121 9,31º 2,49º 5,34º 20,16º 14,82º 8,94º Tabla 24: Análisis cuantitativo AIM III / patología quirúrgica V MTT La media total de este ángulo es de 9,31º (desv. típ. 2,49º), sin embargo en los 59 casos con juanete de sastre se eleva hasta los 9,93º. En el juanete de sastre asociado a sobrecarga V MTT la media disminuye hasta los 9,00º y en los 35 casos de sobrecarga V MTT el AIM I-II tiene una media de 8,51º. 119 Gráfica 20: Diagrama de cajas AIM I-II/patología quirúrgica V MTT Resultados Estas diferencias también se muestran en su mediana con 10,08º, 8,33º y 7,81º respectivamente. La dispersión entre el juanete de sastre con y sin sobrecarga V MTT es similar encontrándose en los casos de sobrecarga V MTT una mayor concentración de éste ángulo. Ángulo hallux abductus Existen diferencias estadísticamente significativas (Tabla 23) en este ángulo entre el juanete de sastre con el juanete de sastre asociado a sobrecarga V MTT (diferencia media de 10,18º, pvalor=0,012). Se exponen características de este ángulo en función de las diferentes patologías de V MTT (Tabla 25 y Gráfica 21) . N Media Desv.típ. Mín. Máx. Rango Mediana JUANETE DE SASTRE 59 29,38º 15,92º 3,86º 58,61º 54,75º 26,86º JUANETE DE SASTRE+ SOBRECARGA V MTT 27 19,20º 13,46º 1,28º 44,29º 43,01º 15,34º SOBRECARGA V MTT 35 21,90º 11,16º 4,52º 49,67º 45,15º 22,47º TOTAL 121 24,94º 14,73º 1,28º 58,61º 57,33º 23,40º Tabla 25: Análisis cuantitativo AHA/ patología quirúrgica V MTT Los juanetes de sastre puros tienen una media de 29,38º y mediana de 27,86º. Los casos de juanete de sastre asociado a sobrecarga V MTT y los casos de sobrecarga V MTT tienen medias similares entre ellos (19,2º y 21,90º respectivamente). Podemos afirmar con un 95 % de probabilidad que en los juanetes de sastre sin sobrecarga V MTT encontramos un AHA estadísticamente superior a los juanetes de sastre que se asocian a sobrecarga V MTT. 120 Resultados 40,7% (11 casos ) con movilidad aumentada. Movilidad 1ªAMTF Con respecto a la movilidad de la 1ªAMTF en las diferentes patologías de 5R no se encuentra asociación estadísticamente significativa (pvalor=0,552. Tabla 27). La movilidad de la 1ªAMTF en rangos de normalidad es lo más habitual en la muestra general con un 64,49% (78 casos) y en cada una de las diferentes patologías, con un 69,5% (41 casos) en juanete de sastre, 59,26% (16 casos) en juanete de sastre asociado a sobrecarga del V MTT y un 60,0 % (21 casos) en sobrecarga del V MTT (Gráfica 26). El hallux limitus está presente en el 27,12 % (16 casos) de los juanetes de sastre, un 29,63% (8 casos) en juanete de sastre asociado a sobrecarga V MTT y un 28,57% (10 casos) en sobrecarga V MTT. El hallux rigidus está presente en un porcentaje menor en todas las patologías, suponiendo un 7,4% del total de la muestra (9 casos). 127 Gráfica 26: Diagrama de barras movilidad 1ªAMTF / patología quirúrgica V MTT Resultados 4.2.2 Juanete de sastre. Goniometría y clasificación El juanete de sastre aparece en 86 casos (71,1%. Tabla 14), de los cuales 59 casos (48,8%) lo presentan como única patología en 5R y en 27 casos (22,3 %) se asocia a sobrecarga en V MTT. Los 35 casos de la muestra general restante (28,9%) presentan sobrecarga del V MTT como única patología en 5R. En este apartado, se pretende realizar un exhaustivo análisis goniométrico de los casos con presencia de juanete de sastre. Primero se analizarán los ángulos específicos de 5R calculando media, desviación típica, máximo, mínimo y percentiles. Se analizará la influencia del tipo de metatarso y del sexo del paciente en los diferentes ángulos de 5R para observar si existen diferencias estadísticamente significativas. Se clasificarán los juanetes de sastre en 4 tipos, en función a la alteración goniométrica que presenten. Se analizarán las variables morfológicas y funcionales cualitativas y se realizará una comparación de proporciones mediante la prueba estadística chi-cuadrado determinando si existen diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de juanete de sastre. Después se analizan las variables morfológicas cuantitativas de 1R realizando una comparación de medias entre los diferentes tipos de juanete de sastre analizando si existe significación estadística mediante análisis de la varianza de un sólo factor (Tabla ANOVA). 4.2.2.1 Goniometría en el juanete de sastre. Se realiza un análisis de los principales ángulos del 5R (AIM IV-V, ADL, V AMTTF) de todos los casos intervenidos quirúrgicamente de juanete de sastre. Dada la influencia mostrada del tipo de metatarso en la goniometría (ver capítulo 4.1.5), se analizarán los diferentes ángulos en función de esta variable. 128 Resultados Ángulo intermetatarsiano IV-V Se realiza el análisis cuantitativo de este ángulo en los casos intervenidos quirúrgicamente de juanete de sastre mostrando la media, desviación típica, máximo, mínimo y percentiles (Tabla 28). N Media Desv. típ. Mín. Máx. Percentiles AIM IV-V 86 10,18º 2,43º 5,90º 20,24º 25 8,70º 50 9,71º 75 11,47º Tabla 28: Análisis descriptivo AIM IV-V El AIM IV-V en pies intervenidos de juanete de sastre presenta una media de 10,18º (desv. típ. 2,42º) y un máximo de 20,24º. El 70,9% (61 pies) presenta un AIM IV-V mayor de 9º y siendo un 25% superior a 11,47º (Tabla 28). Teniendo en cuenta que el AIM IV-V se considera como normal cuando es menor o igual a 9º, se clasifica atendiendo a este ángulo de corte con un AIM IV-V menor o igual a 9º y AIM IV-V mayor de 9º (Tabla 29). Frecuencia Porcentaje AIM IV - V <=9º 25 29,1% AIM IV – V >9º 61 70,9% Total 86 100,0% Tabla 29: Tabla de frecuencia y porcentaje del AIM ><9º Se analiza si el sexo de paciente influye en este ángulo. Para ello se realiza el Test U de Mann Whitney (Tabla 31) y se observa que no existen diferencias significativas del AIM IV-V entre hombres y mujeres (pvalor=0,88), a pesar de que las mujeres presentan un mayor AIM IV-V (10,21º) con respecto al grupo de los hombre (9,93º.Tabla 30). 129 Resultados HOMBRES MUJERES TOTAL AIM IV-V N Media Desv. típ. 9 9,93º 2,77º 77 10,21º 2,40º 86 10,18º 2,43º Tabla 30: AIM IV-V según sexo Estadísticos de contrastea AIM IV - V U de Mann-Whitney 336,500 W de Wilcoxon 381,500 Z-,141 Sig. asintót. (bilateral) ,888 a. Variable de agrupación: SEXO Tabla 31: Test de U Mann Whitney AIM IV-V / sexo Se analiza la media y desviación típica del AIM IV-V según el tipo de metatarso (Tabla 32) y por medio del test de U de Mann Whitney (Tabla 33) se observan diferencias estadísticamente significativas de este ángulo en función al tipo de metatarso (pvalor=0,000). METATARSO ADUCTO METATARSO RECTO TOTAL AIM IV-V N Media Desv. típ. 16 12,73º 2,95º 70 9,60º 1,88º 86 10,18º 2,43º Tabla 32: AIM IV-V según tipo de metatarso 130 Resultados Estadísticos de contrastea AIM IV -V U de Mann-Whitney 164,500 W de Wilcoxon 2649,500 Z-4,389 Sig. asintót. (bilateral) ,000 a. Variable de agrupación: TIPO DE METATARSO Tabla 33: Test de U Mann Whitney AIM IV-V / tipo de metatarso Existe una diferencia media de 3,13º mayor del AIM IV-V en los casos de metatarso aducto, pudiendo afirmar con un 95% de probabilidad que el AIM IVV presenta una media estadísticamente superior en los casos de metatarso aducto. En el histograma de frecuencia (Gráfica 27), se aprecian estas diferencias. 131 Gráfica 27: Histograma de frecuencia AIM IV-V / tipo de metatarso Resultados Ángulo desviación lateral V MTT Se realiza el análisis del ADL en los casos intervenidos de juanete de sastre mostrando la media, desviación típica, máximo, mínimo y percentiles (Tabla 34). N Media Desv. típ. Mín. Máx. Percentiles ADL 86 5,02º 2,83º 0,21º 10,86º 25 2,41º 50 4,84º 75 7,41º Tabla 34: Análisis descriptivo de ADL La media de este ángulo es de 5,02º (desv. típ. 2,83º) llegando a un máximo de 10,86º. Un 25 % de los casos presentan un ADL de más de 7,4 º. Se analiza el ADL en diferentes rangos de grados (Tabla 35). Frecuencia Porcentaje ADL<=3º 25 29,1 % ADL3º-5º 20 23,3 % ADL5º-8º 29 33,7 % ADL>8º 12 14,0 % Total 86 100,00% Tabla 35: Tabla de diferentes rangos de grados del ADL Un 29,1 % (25 casos) presentan un ADL menor de 3º. En un 47,7 % (41 casos) de los casos de juanete de sastre tiene un ADL superior a 5º, y en un 14,0% (12 casos) el ADL es mayor de 8º (Tabla 35). El rango de grados que más casos tiene es ADL 5º-8º con un 33,7 % (29 casos) de los pacientes con juanete de sastre. 132 Resultados Se expone la media y desviación típica del ADL según el sexo de paciente (Tabla 36) y mediante el Test t Student para muestras independientes se comprueba que no existen diferencias significativas de este ángulo entre el grupo de los hombres y de las mujeres (pvalor= 0,331. Tabla37) HOMBRES MUJERES TOTAL ADL N Media Desv. típ. 9 3,77º 2,28º 77 5,16º 2,86º 86 5,02º 2,83º Tabla 36: ADL según sexo Se observa un incremento del ADL medio en el grupo de las mujeres frente a los hombres. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo de confianza para la diferencia F Sig. t gl Sig. (bilatera l) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia Inferior Superior ADL Se han asumido varianzas iguales ,957 ,331 - 1,409 84 ,163 -1,39627 ,99130 -3,36759 ,57504 No se han asumido varianzas iguales - 1,688 11,18 3,119 -1,39627 ,82718 -3,21325 ,42070 Tabla 37: Test t Student para ADL / sexo 133 Resultados Se analiza la media y desviación típica del ADL según el tipo de metatarso (Tabla 38) y por medio del Test t Student para muestras independientes se observan diferencias estadísticamente significativas (pvalor=0,015. Tabla 39), en la media del ángulo en función del tipo de metatarso, mostrando que los casos con metatarso recto presentan una media de 5,44º frente al grupo con metatarso aducto con una media de 3,18º. METATARSO ADUCTO METATARSO RECTO TOTAL ADL N Media Desv. típ. 16 3,18º 1,86º 70 5,44º 2,85º 86 5,02º 82,83º Tabla 38: ADL según tipo de metatarso Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo de confianza para la diferencia F Sig. t gl Sig. (bilatera l) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia Inferior Superior ADL Se han asumido varianzas iguales 6,196 ,015 - 3,013 84 ,003 -2,25811 ,74946 -3,74850 -,76773 No se han asumido varianzas iguales - 3,909 33,3 05 ,000 -2,25811 ,57765 -3,43293 -1,08329 Tabla 39: Test t Student para ADL/ tipo de metatarso 134 Resultados En el histograma de frecuencia del ADL en función al tipo de metatarso (Gráfica 28), se aprecian las diferencias anteriormente comentadas. V ángulo metatarsofalángico Se realiza el análisis del V AMTTF en los pacientes intervenidos de juanete de sastre mostrando la media, desviación típica, máximo, mínimo y percentiles (Tabla 40). N Media Desv. típ. Mín. Máx. Percentiles V AMTTF 86 20,67º 8,22º 2,75º 36,81º 25 14,81º 50 20,23º 75 26,61º Tabla 40: Análisis descriptivo del V AMTTF 135 Gráfica 28: Histograma de frecuencia ADL /Tipo de metatarso Resultados La media del V AMTTF es de 20,67º (desv. típ. 8,22 º) y tiene un máximo de 36,81º. Considerando el parámetro de normalidad de este ángulo hasta 10º se expone frecuencia y porcentaje de los pacientes con un V AMTTF inferior o igual a 10º y superior a 10º (Tabla 41). Frecuencia Porcentaje V AMTTF <=10º 9 10,5 % V AMTTF >10º 77 89,5 % Total 86 100,0 % Tabla 41: Tabla de frecuencia y porcentaje de V AMTTF mayor de 10º Solamente un 10,5% (9 casos) de los pies intervenidos de juanete de sastre presentan un V AMTTF inferior o igual a 10º (Tabla 41). Se analiza la media y desviación típica de este ángulo en función del sexo del paciente (Tabla 42) y por medio de Test t Student para muestras independientes (Tabla 43) se comprueba que existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de los hombres y de las mujeres (pvalor=0,011). HOMBRE MUJERES TOTAL V AMTTF N Media Desv. típ. 9 27,24º 6,90º 77 19,90º 8,06º 86 20,67º 8,22º Tabla 42: Tabla de medias del V AMTTF según sexo 136 Discusión Masquijo et al.170 2010 Distal deslizante 13 6,12º 6,18º 3,4º 4,25º 14º 7,63º Maher et al.98 2010 Scarf reverso 77 4,2º 5,7º Akman et al.171 2011 Ost distal 24 6,7º 7,9º Gallart 2013 (Tabla 106) Chevrón distal 30 2,27º 7,63º 10,54º -3,71º 18º 3,36º Tabla 119: Resultados goniométricos de la cirugía juanete de sastre En el análisis de la Tabla 119 sobre los resultados postquirúrgicos según el tipo de osteotomía practicada para el tratamiento del juanete de sastre cabe destacar y comentar los siguientes puntos: −Si bien los valores de corrección del AIM IV-V son muy variados, la medida postquirúrgica de este ángulo suele ser inferior a 8º en la mayoría de los casos. −Algunos autores consiguen grandes correciones reduciendo, en nuestra opinión, excesivamente el AIM IV-V. Así algunos autores como Caporusso168, Leach y Igou127 y Diebold y Bejjani100 obtienen un AIM IV-V menor de 5º. Resaltar también la escasa importancia que algunos autores dan al ADL del V MTT, que no es valorado prequirúrgicamente. −Hay que destacar que en todos los estudios que contemplan este ángulo, las mediciones postquirúrgicas del ADL son valores negativos, incluido el nuestro. −Los resultados postquirúrgicos del V AMTTF se encuentran dentro de los parámetros de normalidad en todos los casos que nos ofrecen este dato. Hay autores81,172,173,174 que consideran que las osteotomías proximales o 239 Discusión basales en el V MTT deberían reservarse para juanetes de sastre con un ángulo intermetatarsiano IV-V superior a 14º, con severa deformidad y/ o debido a la combinación de diferentes patologías del 5R aunque en la revisión bibliográfica sólo existe un autor que aporta resultados mediante este tipo de técnica. Por otra parte, en nuestro estudio, si excluímos los pies con metatarso aducto, éstos casos con tanta desviación no son muy frecuentes. En nuestra muestra, la media prequirúrgica de los casos intervenidos mediante osteotomía aductora del AIM IV-V es de 9,90º (Tabla 106), y sólo existe un caso en el que se practicó este procedimiento con un ángulo mayor de 14º. Respecto a la muestra general solamente 4 casos tienen un AIM IV-V superior a 14º, presentando todos ellos metatarso aducto. Nuestros resultados indican que los casos con metatarso aducto presentan un aumento de este ángulo de 2,22º con respecto a los casos con metatarso recto, por lo que es importante valorar este parámetro a la hora de establecer la decisión quirúrgica. Posiblemente, los juanetes de sastre con un AIM IV-V tan alto, vendrían acompañados de un metatarso aducto, y si los parámetros de normalidad en los casos con metatarso recto es de 8º, en los casos con metatarso aducto sería de 10º, por lo que no sería necesaria tanta correción del AIM IV-V. Si clasificamos nuestros resultados postquirúrgicos obtenidos en los 30 casos en los que se practicó la osteotomía aductora tipo chevrón en función al tipo de metatarso obtendremos (Tabla 120): AIM IV-V PRE CAMBIO AIM IV-V POST MTT RECTO 9,33º 1,89º 7,2º MTT ADUCTO 13,55º 4,65º 8,9º Tabla 120: Comparación AIM IV-V pre/post y cambio según el tipo de metatarso en la osteotomía tipo chevrón. Pocos autores consideran la asociación de la patología juanete de sastre 240 Discusión y sobrecarga del V MTT como una identidad patológica independiente, por lo que es difícil encontrar estudios donde se realice una evaluación prequirúrgica y postquirúrgica de técnicas quirúrgicas específicas para corregir esta patología. La técnica quirúrgica tiene como objetivo elevar y aducir el V MTT, ya que existe una desviación en el plano transverso y sagital. La gran mayoría de autores que realizan un procedimiento tipo osteotomía aductora, realizan pequeñas modificaciones7,49,63175 en el diseño de esta osteotomía para solucionar la plantarflexión del V MTT aliviando así la sobrecarga V MTT. El procedimiento quirúrgico utilizado para realizar este tipo de osteotomía, sobre la muestra de 20 casos donde existía juanete de sastre asociado a sobrecarga metatarsiana lo describió Jimenez93. Propone una osteotomía doble oblicua en el cuello quirúrgico del V MTT creando así una cuña o bisagra que cuando se cierra produce aducción y elevación del segmento capital distal. Preferimos esta técnica quirúrgica porque: 1. Nuestros resultados, al igual que otros autores como Kaplan et al.175, pensamos que esta variante biplanar es un buen procedimiento para intervenir juanetes de sastre asociado a un síndrome de sobrecarga del V MTT63. Tras practicar el procedimiento, más del 75% de los casos presenta un AIM IV-V dentro de los parámetros de normalidad. Todos los casos presentan un ADL < 5º, presentando en su mayoría valores negativos de este ángulo. La totalidad de los casos presentan una alineación del V MTT con el dedo V correcta. 2. Aunque realiza menor corrección en aducción del V MTT y de la desviación en el tercio distal de éste, nuestro estudio muestra que los juanetes de sastre que se asocian a una sobrecarga en el V MTT, la desviación en el plano transverso no es muy elevada. La media del AIM IV-V para este tipo de patología es de 9,35º, un poco superior a los 241 Discusión límites de normalidad (Tabla 109), corrigiendo alrededor de 1,5º de media en el plano transverso. 3. Aunque algunos autores, como Moran y Claridge176 reportan excelentes resultados mediante la versatilidad de la osteotomía tipo chevrón para desviaciones laterales y V MTT plantarflexionados, el procedimiento practicado, por su diseño permite mayores correcciones en el plano sagital del V MTT (similar al de una osteotomía elevadora). Aunque autores como Martilleni y Valentini54, por medio de su osteotomía distal percutánea sugieren que con una apropiada orientación del ángulo de corte sobre la diáfisis del V MTT, alargando o acortando el radio, puede dorsiflexionar o plantarflexionar la cabeza del V MTT, nuestros resultados indican, como ya hemos comentado que, existe un alto porcentaje de neuromas bajo la cabeza del V MTT en este tipo de casos, lo que desaconsejaría el uso de esta técnica y de otras realizadas por mínima incisión. Se han descrito osteotomía diafisarias y proximales-basales para la corrección de este tipo de patología, aunque estas últimas por sus posibles complicaciones comentadas anteriormente, estan en desuso. Con respecto a las osteotomías diafisarias, Mann124 reportó una osteotomía diafisaria oblicua en el V MTT para el tratamiento de lesiones queratósicas en la zona plantar y lateral de la cabeza del V MTT; y London et al.95 comentan que la presencia de la queratosis plantar intratable asociada a una plantarflexión del V MTT, puede resolverse mediante la angulación de la ostetomía plantar lateral a dorso-medial cuando describe su osteotomía longitudinal distal oblicua; y Mercado31 propone una ostotomía biplanar de cierre en la diáfisis, del mismo diseño que la practicada en esta tesis, sin embargo dado al mayor brazo de palanca de ésta, presenta menor resistencia mecánica en el plano sagital a la fractura165 . 242 Discusión La sobrecarga del V MTT, como entidad patológica aisada, producida por una excesiva plantarflexión del V MTT puede ser corregida mediante diferentes osteotomías en el V MTT. Es importante recordar que cualquier intervención quirúrgica sobre el MTT puede provocar una elevación excesiva de su extremo distal y/o acortamiento del radio lo que provocará un dedo V flotante. Esta complicación crea un dedo V que es incapaz de tocar el suelo en bipedestación estática, por lo que esto supone un déficit funcional y estético importante. La mayor parte de los estudios que ofrecen resultados de las osteotomías elevadoras no especifican si se realizan en el V MTT o en otro MTT central, salvo en algunas referencias sobre el dedo V supraductus. En estos casos, los autores asocian la elevación del dedo V a un síndrome de sobrecarga, por lo que para su resolución quirúrgica se precisa el tratamiento quirúgico conjunto del V MTT y dedo V. Schwartz et al.157 proponen realizar osteotomías elevadoras en la zona distal del V MTT similares a las practicadas en los metatarsianos centrales. Cooper y Coughlin92 proponen la osteotomía subcapital oblicua, denominada también osteotomía de Weil, que se utiliza para la deformidad de los MTTs centrales, como una técnica eficaz para corregir la sobrecarga del V MTT y también, en algún caso, si se asociara a un juanete de sastre Tipo I o a un juanete de sastre con un leve aumento del AIM IV-V. Zwierzchowski171 realiza este mismo procedimiento para la corrección del dedo V supraductus acompañado de una transferencia del V músculo extensor largo. Aunque las osteotomías de cuña dorsal en la base del MTT fueron descritas por Mau173 en 1940, y fueron modificadas por Giannestras174, Sgarlato161 y Trepal7 con diferentes resultados, las grandes complicaciones de estas osteotomías proximales-basales ya han sido descritas anteriormente y de ahí la escasa literatura acerca de estos procedimientos. 243 Discusión Los 24 casos quirúrgicos de sobrecarga del V MTT contemplados en esta tesis han sido intervenidos mediante un procedimiento en el que se realizan dos osteotomías en el cuello de V MTT en dirección dorso-plantar con una angulación necesaria y suficiente para corregir la deformidad (aproximadamente 20º) sin llegar a la cortical plantar. Se retira una cuña de hueso y se desplaza la cabeza en sentido dorsal fijando los fragmentos con una aguja Kirschner de 1,5 mm. o con un tornillo canulado 2.5 mm. Esta osteotomía es similar a la osteotomía LP-INR89, 90 que se utiliza para corregir la deformidad del quinto supraducto congénito y es fijada con una grapa de memoria térmica. Se practica esta técnica quirúrgica ya que la alineación que se obtiene metatarsiano-dedo es la adecuada, descendiendo la posición de la falange proximal del dedo V y elevando la cabeza del V MTT. Así se consigue una disminución de la carga en apoyo de la cabeza del V MTT además de evitar resecciones amplias del V MTT, evitando alteraciones estéticas y funcionales. Nuestro análisis muestra que este tipo de procedimiento quirúrgico se asocia estadísticamente a la intervención conjunta junto al dedo V (Tabla 96). Teniendo en cuenta que sólo un 28,9% de los dedos V de la muestra total de esta tesis fueron intervenidos quirúrgicamente a la vez que el V MTT, en el 70,8% de las osteotomías elevadoras practicadas se realizan conjuntamente. En estos casos, la cirugía del dedo V se realiza cuando existe una alteración en el plano sagital (dedo en garra rígido o semirrígido) que acompaña a la sobrecarga del V MTT. Al igual que sucede en el juanete de sastre, las partes blandas fijan la deformidad osteoarticular. El dedo V está colocado en supraducción, en dirección medial con rotación e hiperextensión por la retracción del tendón del V músculo extensor largo, produciéndose una subluxación dorsomedial de la 5ª AMTF177. Esta subluxación está fijada por la accción de los tendones 244 Discusión extensores y flexores del dedo V, que desvíados de su trayecto se retensan a modo de cuerda de arco que deforman el dedo acompañado de su metatarsiano, condicionando el desplazamiento de la cabeza del V MTT a posición plantar, elevando aún más la posición del dedo V. Nuestros resultados muestran una asociación estadísticamente significativa del dedo V quirúrgico con el tipo de técnica quirúrgica. La evaluación prequirúrgica y postquirúrgica, así como los grados de corrección en la muestra en los que se realizó como procedimiento quirúrgico la osteotomía elevadora del V MTT (Tabla 108), se revela que la media de los ángulos prequirúrgicos en los casos en los que se practicó este procedimiento están dentro de los parámetros de normalidad. El objetivo de este tipo de osteotomía no es la corrección de estos ángulos, de ahí que los cambios sean mínimos y no significativos. En este estudio, practicamos un procedimiento tipo artroplastia en la 5ªAMTF, mediante la resección de la cabeza del V MTT, en los 47 casos donde no fue posible realizar procedimientos conservadores por medio de osteotomías debido a procesos articulares degenerativos o infecciosos en la 5ªAMTF, donde la cabeza del V MTT estaba completamente destruida o no se podría reconstruir por disminución de la densidad ósea que no garantizaba una buena osteosíntesis y en pacientes con alto riesgo de ulceración 78,178. De ahí que la edad media en este tipo de procedimiento sea de 71 años de media aproximadamente (70,87 años), más de 30 años de media superior a la media de edad del resto de los procedimientos (Tabla 98 y 99). 245 Figura 87: Cabeza del V MTT con osteomielitis. Discusión En este mismo sentido, la mayor parte de los autores consideran la artroplastia de la 5ªAMTF como un procedimiento radical49,80, que debe realizarse únicamente cuando no sea posible el tratamiento por medio de otros procedimientos que respeten esta articulación. Aunque la artroplastia en la 5ªAMTF puede realizarse mediante la resección de la cabeza del V MTT o la base de la falange del dedo V, la inmensa mayoría de autores se decantan por la resección de la cabeza del V MTT. La resección de la base de la falange proximal V es una adaptación del procedimiento Keller, descrito para el tratamiento de la patología quirúrgica en el primer segmento metatarsodigital. En esta técnica se reseca la exostosis de la cabeza del V MTT y la base de la falange proximal V, interponiendo un colgajo capsular entre las dos superficies (cabeza del V MTT y resto de la falange proximal V) con la finalidad de lograr una pseudo-artrosis para que sea lo más funcional posible. La utilización de este procedimiento, tradicionalmente aplicado al 1R para el tratamiento quirúrgico del juanete de sastre ha sido evaluado, y así Valero48, comenta que mientras el procedimiento Keller que se aplica en determinados casos para la deformidad en 1ªAMTF ofrece un gran porcentaje de éxito, su aplicación en el 5R, salvo en excepciones muy puntuales, no suele dar el mismo resultado. Y al contrario, un procedimiento como la resección de la cabeza V MTT que tan buenos resultados ofrece en el 5R en determinados casos, sería impensable practicarla en el 1R por sus resultados catastróficos. Mercado31 y Valero48 abogan por una mínima resección de la cabeza del V MTT, siempre y cuando exista la presencia de una queratosis plantar asociada al juanete de sastre. En el análisis de la artroplastia 5ªAMTF practicada por Valero, realiza conjuntamente una condilectomía plantar del V MTT en el mismo plano en que apoyará el V MTT para evitar hiperquetarosis 246 Discusión plantares en la zona de apoyo48,63,151. Mercado31 propone la resección de la cabeza del V MTT, cuando la diáfisis del V MTT no esté desviada y además exista un IPK bajo la cabeza. Como describe en su libro: “En mis clases a diferentes grupos en varias partes del país, cuando pregunto si están de acuerdo con una metatarsectomía para un IPK bajo una diáfisis esencialmente recta, la respuesta es abrumadoramente “sí””. La patología que fue intervenida por medio de este procedimiento fue el juanete de sastre con un 59,6 %, la sobrecarga V MTT en un 21,3 % y una combinación de ambas patologías con un 19,1% (Tabla 100). Los resultados quirúrgicos globales (Tabla 104) no son del todo satisfactorios ya que en parte de la muestra no están dentro de los diferentes parámetros de normalidad. La media postquirúrgica del AIM IV-V fue un valor ligeramente superior a los parámetros de normalidad (9,55º), y solamente la mitad de los casos postquirúrgicos están dentro de los parámetros de normalidad; por otro lado la desviación en aducción del dedo V fue corregido en el 75% de los casos. De acuerdo con otros autores49, las correcciones producidas en los ángulos del 5R son mínimas, salvo en el V AMTTF aunque en nuestro estudio existen cambios significativos entre el ángulo pre y postquirúrgico. El acortamiento del V MTT y la retracción del dedo V hacia el V MTT es la complicación más frecuente, además de un mal resultado estético. Según Kitaoka y Holiday80 se presentan en un 64% en forma de retracción del dedo V y transferencia de cargas al IV MTT, proporcionando un mal resultado estético y funcional. A pesar de esto, cuando se realiza, proporciona una reducción de la sintomatología dolorosa, mejorando la deambulación del paciente y permitiendo una mayor variedad de calzado al paciente179. Dorris y Mandel180 en un estudio 247 Discusión sobre 50 procedimientos tipo artroplastia en la 5ªAMTF y a pesar de que las complicaciones postquirúrgicas estuvieron presentes en el 60 % de los casos, un 84% de los pacientes estuvieron satisfechos o muy satisfechos sobre el resultado de la cirugía. Por otro lado, consideramos que un buen tratamiento ortopodológico compensador postquirúrgico resuelve el problema de metatarsalgia en el IV MTT por transferencia, al igual que otros autores7. El complemento ideal a las artroplastias sería poder reemplazar la articulación destruida por medio de hemiimplantes o implantes. Así , estudios de Addante et al.181 nos informan de lo poco alentadores que son los resultados obtenidos con diferentes tipos de implantes. Petrich y Dull182 utilizan esferas de silastic en el espacio intermetatarsiano para prevenir la retracción del dedo V tras la resección de la cabeza del V MTT con resultados no muy buenos. En el tratamiento quirúrgico radical en pies reumáticos se resecan las cabezas del II, III, IV y V MTT. Esta resección de cabezas suele combinarse con técnicas tipo artroplastia o artrodesis en el 1R y en el resto de los dedos. Son técnicas quirúrgicas radicales e irreversibles cuyo objetivo es aliviar la sintomatología dolorosa producida por las luxaciones articulares, permitiendo así una mayor deambulación. 248 Figura 88: Tratamiento radical en pie reumático. Técnica Keller + panrresección de las cabezas MTT Referencias bibliográficas 1. Hohmann G. Pie y pierna. Sus afecciones y su tratamiento. Barcelona: Labor; 1949. p.320-323. 2. Kelikian H. Hallux valgus, allied deformities of forefoot and metatarsalgia. Philadelphia & London: W.B. Saunders Co; 1965. p.327-337. 3. Lelievre J, Lelievre JF. 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