Repositorio Institucional de Documentos

2013 130 Noelia Lafuente Ojeda Respuesta hemodinámica y natriurética al neumoperitoneo laparoscópico con CO2 combinado con la posición de Trendelemburg y ventilación mecánica Departamento Director/es Farmacología y Fisiología Escanero Marcén, Jesús F. Cassinello Ogea, Concepción Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Noelia Lafuente Ojeda RESPUESTA HEMODINÁMICA Y NATRIURÉTICA AL NEUMOPERITONEO LAPAROSCÓPICO CON CO2 COMBINADO CON LA POSICIÓN DE TRENDELEMBURG Y VENTILACIÓN MECÁNICA Director/es Farmacología y Fisiología Escanero Marcén, Jesús F. Cassinello Ogea, Concepción Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 0 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA Y FISIOLOGÍA TESIS DOCTORAL “RESPUESTA HEMODINÁMICA Y NATRIURÉTICA AL NEUMOPERITONEO LAPAROSCÓPICO CON CO2 COMBINADO CON POSICIÓN DE TRENDELEMBURG Y VENTILACIÓN MECÁNICA”. Doctorando: Dª. Noelia Lafuente Ojeda Dirigida por los doctores: Prof. Jesús F. Escanero Marcén Dª. Concepción Cassinello Ogea Zaragoza, 2013 1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA Y FISIOLOGÍA TESIS DOCTORAL “RESPUESTA HEMODINÁMICA Y NATRIURÉTICA AL NEUMOPERITONEO LAPAROSCÓPICO CON CO2 COMBINADO CON POSICIÓN DE TRENDELEMBURG Y VENTILACIÓN MECÁNICA”. Doctorando: Dª. Noelia Lafuente Ojeda Dirigida por los doctores: Prof. Jesús F. Escanero Marcén Dª. Concepción Cassinello Ogea Zaragoza, 2013 2 D. Jesús F. Escanero Marcén, Catedrático de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, en calidad de director de esta tesis, y Dª. Concepción Cassinello Ogea, F.E.A en Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario “Miguel Servet” de Zaragoza, en calidad de directora de esta tesis, HACEN CONSTAR QUE: La tesis doctoral titulada “Respuesta hemodinámica y natriurértica al neumoperitoneo laparoscópico con CO2 combinado con posición de Trendelemburg y ventilación mecánica”, ha sido realizada por Dª. Noelia Lafuente Ojeda, bajo su dirección, y reúne las condiciones necesarias para su presentación y defensa, en su día, ante el tribunal correspondiente. Y para que así conste, expedimos el siguiente certificado, en Zaragoza, a 10 de Julio de 2013. Jesús F. Escanero Marcén Concepción Cassinello Ogea 3 AGRADECIMIENTOS Al Profesor Jesús F. Escanero Marcén, Catedrático de Fisiología de la Facultad de Medicina de Zaragoza, por su continua y excelente labor de tutela y asesoramiento y por el apoyo recibido en la dirección de este trabajo. Gracias por su confianza y dedicación y por su calidad intelectual y humana. A la Dra. Concepción Cassinello Ogea, por haberme sugerido el tema de esta Tesis, por la paciencia y confianza que puso en mí para que pudiera terminarla, y por sus consejos científicos. Por su ilusión puesta en este proyecto y dedicación constante. Por su generosidad y participación en la dirección de este trabajo. Al Dr. Ángel García de Jalón, Jefe de Servicio de Bioquímica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por haber confiado desde el principio en este proyecto y haberme dado toda su confianza así como la infraestructura necesaria para llevarlo a cabo. Al Dr. Salvador Laglera Trébol, Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por su estímulo para la realización de este trabajo y apoyo constante. Por permitirme formar parte de su servicio. 4 A la Dra. Rosa Gracia Matilla, sin cuya inestimable ayuda y total colaboración en este proyecto no hubiera sido posible su finalización. Por su excepcional trabajo en las determinaciones realizadas. Por su generosidad. A la Dra. Blanca Izquierdo Villarroya, por haberme iniciado en el mundo de la investigación y contar conmigo en la realización de nuevos proyectos. Por su apoyo y confianza. Por ser compañera y amiga. Por estar siempre ahí. Al Dr. Diego Júdez Legaristi, por su labor excepcional en las determinaciones estadísticas de este trabajo y su dedicación incondicional. Por su calidad humana y científica. A todo el personal de enfermería de la Unidad Maternal del Hospital Universitario Miguel Servet, por su ayuda en la preparación del quirófano, obtención de muestras y su colaboración desinteresada. A mis padres y a mi hermana, por su apoyo, comprensión y estímulo constantes. Porque de alguna manera aspiro a ser lo que son, grandes y buenas personas. Por último, mi más sincero agradecimiento al Dr. Antonio J. Mateo Orobia, por su incondicional apoyo en los buenos y malos momentos profesionales y personales. Por su generosidad y confianza depositada en mí. Por estos dieciocho años de felicidad a tu lado y por la familia que me has ayudado a formar. Por mis dos regalos. 5 El autor de este trabajo científico manifiesta no tener ningún interés ni vínculo comercial en los medios técnicos empleados para su realización. 12 - PACO2 : Presión alveolar de CO2 - PaCO2 : Presión de CO2 en sangre - PaO2 : Presión de oxígeno en sangre - PAS : Presión arterial sistólica - Paw : Presión en la vía aérea - PB : Presión barométrica - PEEP : Presión positiva al final de la espiración - Pel : Presión elástica del parénquima pulmonar - Pes : Presión esofágica - PG E2 : Prostaglandina E2 - PIA : Presión intrabdominal - PIC : Presión intracraneal - PIO : Presión intraocular - PIT : Presión intratorácica - PITm : Presión intratorácica media - PITM : Presión intratorácica meseta - PITP : Presión intratorácica pico - PP : Presión pleural - Pres : Presión resistiva - Pt : Presión total - Ptp : Presión transpulmonar - PVC : Presión venosa central - R : Resistencia de la vía aérea - RI : Rango intercuartílico 13 - RNA : Ácido ribonucleico - SDMO : Síndrome de disfunción multiorgánica - SNA : Sistema nervioso autónomo - SNC : Sistema nervioso central - SNS : Sistema nervioso simpático - SpO2 : Saturación de oxígeno - SPSS : Statistical Package for the Social Sciences - SRAA : Sistema renina angiotensina aldosterona - TAM : Tensión arterial media - TFG : Tasa de filtración glomerular - URPA : Unidad de Recuperación Postanestésica - V/Q : Relación ventilación perfusión - VA : Ventilación alveolar - VC : Volumen corriente - VCO2 : Producción de CO2 por unidad de tiempo - VD : Espacio muerto ventilatorio - VE : Volumen minuto - VI : Ventrículo izquierdo - VM : Ventilación mecánica - Vr : Volumen de relajación - VTc : Volumen entregado por el respirador - Vtes : Volumen medido por el espirómetro - VTreal : Volumen pulmonar real 14 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN…………………………….. 21 I.1 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA…………………………… 22 I.1.1 RECUERDO HISTÓRICO………………………………… 22 I.1.2 DEFINICIÓN. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA……… 23 I.1.3 MODIFICACIONES EN EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA……………………… 23 I.2 NEUMOPERITONEO LAPAROSCÓPICO………………… 25 I.2.1 DEFINICIÓN………………………………………………… .. 25 I.2.2 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA DEL NEUMOPERITONEO CON DIÓXIDO DE CARBONO. …………………………………… 25 I.2.2.1 SISTEMA CARDIOVASCULAR………………………… 26 I.2.2.2 VENTILACIÓN Y SISTEMA RESPIRATORIO……… . 26 I.2.2.3 FUNCIÓN RENAL……………………………………… 29 I.2.2.4 HÍGADO Y TERRITORIO ESPLÁCNICO………………… 30 I.2.2.5 TEMPERATURA……………………………………………… 31 I.2.2.6 PRESIÓN INTRACRANEAL Y PRESIÓN INTRAOCULAR… 32 I.2.2.7 HEMOSTASIA…………………………………………………… 33 I.2.2.8 SISTEMA INMUNOLÓGICO Y RESPUESTA AL ESTRÉS… 34 I.2.3 ALTERNATIVAS AL NEUMOPERITONEO CON DIÓXIDO DE CARBONO…………………………………………………………… 35 I.2.4 MORBIMORTALIDAD ASOCIADA AL NEUMOPERITONEO… 36 15 I.3 VENTILACIÓN MECÁNICA…………………………………........... 39 I.3.1 FISIOLOGIA Y MECÁNICA RESPIRATORIA. PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE VENTILACIÓN MECÁNICA Y CONTROLADA… 39 I.3.2 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA… 41 I.3.3 FISIOPATOLOGÍA Y EFECTOS SISTÉMICOS…………………… 43 I.2.2.1 APARATO RESPIRATORIO………………………………… 43 I.2.2.2 SISTEMA CARDIOVASCULAR……………………………… 45 I.2.2.3 CIRCULACIÓN HEPÁTICA Y ESPLÁCNICA………………… 48 I.2.2.4 SISTEMA RENAL Y METABOLISMO HIDROMINERAL… 49 I.2.2.5 SISTEMA NERVIOSO………………………………………… 50 I.2.2.6 PIEL Y MUCOSAS…………………………………………… 50 I.2.2.7 SISTEMA INMUNOLÓGICO…………………………………… 51 I.3.4 VENTILACIÓN MECÁNICA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA…..51 I.3.5 OBJETIVOS E INDICACIONES…………………………………… 56 I.4 POSICIÓN DE TRENDELEMBURG………………………........ 58 I.4.1 POSICIONES DEL PACIENTE EN QUIRÓFANO. GENERALIDADES………………………………………………………… 58 I.4.2 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA POSICIÓN DE TRENDELEMBURG………………………………………………………… 59 I.4.3 CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS…………………………… 60 I.4.4 VARIANTES DE LA POSICIÓN DE TRENDELMBURG……… 62 16 I.5 BIOQUÍMICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTRICOS DE ORIGEN ATRIAL…………………………………………………… 64 I.5.1 RECUERDO HISTÓRICO………………………………………… 64 I.5.2 ESTRUCTURA QUÍMICA Y PROCESAMIENTO DEL ANP…… 66 I.5.3 FAMILIA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS DE ORIGEN ATRIAL…………………………………………………………… 66 I.5.3.1 ANP……………………………………………………………… 66 I.5.3.2 PÉPTIDO NATRURÉTICO CEREBRAL, TIPO B Ó BNP… 66 I.5.3.3 PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO C Ó CNP……………… 67 I.5.3.4 NT-proBNP……………………………………………………… 68 I.5.3.5 NT-ANP ó ANP………………………………………………… 68 I.5.3.6 OTROS PÉPTIDOS NATRURÉTICOS……………………… 69 I.5.4 SÍNTESIS Y LIBERACIÓN…………………………………………. 69 I.5.5 CIRCULACIÓN PLASMÁTICA Y VIDA MEDIA……………… 70 I.5.6 MECANISMOS DE ACCIÓN…………………………………… 71 I.5.7 RECEPTORES TISULARES……………………………………… 72 I.5.8 EFECTOS FISIOLÓGICOS………………………………………… 73 I.5.8.1 EFECTOS HEMODINÁMICOS……………………………… 73 I.5.8.2 EFECTOS RENALES……………………………………………. 74 I.5.8.3 INTERACCIÓN NEUROENDOCRINOS…………………… 75 I.5.8.4 RELACIÓN CON EL VOLUMEN CORPORAL……………… 76 I.5.9 EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS………………………………… 77 I.5.9.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA………… 77 I.5.9.2 INSUFICIENCIA RENAL………………………………… 78 17 I.5.9.3 OTRAS SITUACIONES………………………………… 78 I.6 ASPECTOS GENERALES DE LA FISIOLOGÍA RENAL…….. 80 II.6.1 AUTORREGULACIÓN FISIOLÓGICA DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR Y DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL… 80 II.6.2 REGULACIÓN NEUROHORMONAL DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL………………………………………………………………………… 82 II.6.2.1 EJE SIMPÁTICO – SUPRARRENAL………………………… 82 II.6.2.2 SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA….. 83 II.6.2.3 ARGININA VASOPRESINA…………………………………… 84 II.6.2.4 PROSTAGLANDINAS Y CININAS…………………………… 84 II.6.2.5 PÉPTIDO NATRIURÉTICO AURICULAR………………… 85 II.6.3 EXCRECCIÓN FRACCIONADA DE SODIO…………………… 86 II.6.2 REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE SODIO. MECANISMOS IMPLICADOS…………………………………………… 88 II. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA………………………… 91 III. OBJETIVOS……………………………………………… 94 III.1 OBJETIVO GENERAL………………………………………… 95 III.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………. 95 IV. HIPÓTESIS……………………………………………….. 97 V. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………….... 99 V.1 DISEÑO DEL ESTUDIO……………………………………… 100 V.2 ÁMBITO DEL ESTUDIO……………………………………..... 100 V.3 POBLACIÓN DEL ESTUDIO. ………………………………… 100 18 V.4 MUESTRA DEL ESTUDIO…………………………………..... 100 V.5 SELECCIÓN DE LOS PACIENTES…………………………... 101 V.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN…………………………………… 101 V.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN…………………………………….... 102 V.6 DESARROLLO DEL ESTUDIO……………………………… 102 V.6.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO……………………………… 102 V.6.2 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN………………………… 102 V.6.3 VARIABLES ANALIZADAS EN EL ESTUDIO…………………… 103 V.6.3.1 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS……………………… 104 V.6.3.2 VARIABLES SEGÚN TIEMPO QUIRÚRGICO……………… 104 V.6.3.3 VARIABLES HEMODINÁMICAS…………………………… 104 V.6.3.4 VARIABLES RESPIRATORIAS……………………………… 105 V.6.3.5 VARIABLES BIOQUÍMICAS………………………………… 105 V.6.4 PROTOCOLO ANESTÉSICO…………………………………… 106 V.6.4.1 PREMEDICACIÓN…………………………………………… 106 V.6.4.2 MONITORIZACIÓN…………………………………………… 106 V.6.4.3 INDUCCIÓN ANESTÉSICA Y MANTENIMIENTO DE LA SEDACIÓN……………………………………………………… 107 V.6.4.4 CATETERIZACIÓN VASCULAR……………………………… 108 V.6.4.5 MANEJO VENTILATORIO Y HEMODINÁMICO…………… 109 V.6.4.6 ANALGESIA POSTOPERATORIA…………………………… 110 V.6.5 TIEMPOS DE DETERMINACIONES A REALIZAR……………… 110 V.6.6 RECOGIDA DE MUESTRAS………………………………………. 113 V.6.6.1 MUESTRAS SANGUÍNEAS…………………………………….. 113 19 V.6.6.2 MUESTRAS DE ORINA………………………………………..... 114 V.6.7 ANÁLISIS DE LAS MUESTRAS…………………………………... 114 V.6.7.1 MUESTRAS SANGUÍNEAS…………………………………… 114 V.6.7.2 MUESTRAS DE ORINA……………………………………….... 115 V.6.8 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS…………………………………… 115 V.7 BASES DE DATOS. …………………………………………….. 116 V.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO. …………………………………….. 116 V.9 CONFIDENCIALIDAD Y ANONIMATO. …………………….. 117 VI. RESULTADOS…………………………………………… 119 VI.1 ESTUDIO DESCRIPTIVO GLOBAL…………………………….120 VI.1.1 GENERALIDADES………………………………………………. 120 VI.1.2 VERIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS…………………………… 120 VI.1.3 VARIABLES SEGÚN DEL TIEMPO QUIRÚRGICO…………… 121 VI.1.4 VARIABLES HEMODINÁMICAS, RESPIRATORIAS Y BIOQUÍMICAS…………………………………………………………… 121 VI.1.5 RESULTADOS DE CADA VARIABLE EN LOS DISTINTOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS………………………………………………… 123 VI.2 ESTUDIO ENTRE GRUPOS…………………………………..... 132 VI.2.1 GENERALIDADES………………………………………………… 132 VI.2.2 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS………………………… 132 VI.2.3 VARIABLES SEGÚN DEL TIEMPO QUIRÚRGICO…………… 133 VI.2.4 VARIABLES HEMODINÁMICAS, RESPIRATORIAS Y BIOQUÍMICAS…………………………………………………………… 134 VI.2.5 CAMBIOS PORCENTUALES EN LAS VARIABLES…………… 142 20 VI.3 ESTUDIO INTRAGRUPO. ……………………………………. 145 VI.4 CORRELACIONES. …………………………………………….. 150 VII. DISCUSIÓN……………………………………………… 153 VII.1 INTRODUCCIÓN GENERAL…………………………………. 155 VII.2 RESPECTO A VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS…….. 156 VII.3 RESPECTO A VARIABLES SEGÚN TIEMPO QUIRÚRGICO………………………………………………………….. 158 VII.4 RESPECTO A VARIABLES HEMODINÁMICAS……………160 VII.5 RESPECTO A VARIABLES RESPIRATORIAS………………. 170 VII.6 RESPECTO A VARIABLES BIOQUÍMICAS. …………….. 172 VIII. CONCLUSIONES………………………………………... 184 IX. BIBLIOGRAFÍA………………………………………….. 188 21 I. INTRODUCCIÓN 28 El CO2 utilizado en el mantenimiento del neumoperitoneo que difunde a la sangre constituye entre el 15 y el 25% de la presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) después de que se hayan equilibrado los depósitos corporales de dicho gas 43 . Así, el aumento de la PaCO2 se produce de manera progresiva hasta alcanzar una meseta a los 15-30 minutos desde el comienzo de la insuflación del gas en los pacientes con ventilación mecánica controlada sometidos a intervenciones de laparoscopia ginecológica colocados en Trendelemburg 44 . Por tanto, cualquier aumento significativo de la PaCO2 en este periodo, obliga a buscar una causa independiente o relacionada con la insuflación de CO2. Durante el neumoperitoneo con CO2, el ascenso de la PaCO2 puede deberse a varios factores como la absorción de CO2 desde la cavidad peritoneal, la alteración de la ventilación y perfusión pulmonares por factores mecánicos tales como la distensión abdominal, la posición del paciente o la ventilación mecánica controlada por volumen, el aumento del metabolismo, la depresión de la ventilación por anestésicos en caso de respiración espontánea, y los accidentes que pueden producirse como el enfisema subcutáneo, capnotórax o la embolia gaseosa. No obstante, el mecanismo más importante de aumento de la PaCO2 durante el neumoperitoneo con dicho gas es su absorción y no tanto las repercusiones que sobre la mecánica ventilatoria pueda tener el incremento de la presión intraabdominal 45 , 46 . Como la difusibilidad del CO2 es alta, se supone que se absorberán grandes cantidades hacia la sangre. Sin embargo, la limitada elevación de la PaCO2 47 que se observa en la práctica, puede explicarse por la capacidad de la sangre para almacenar CO2 y por el trastorno de la perfusión local debido al aumento de la PIA 48 . 29 No se ha establecido el grado de hipercapnia que puede considerarse aceptable y es probable que su valor dependa del estado físico del paciente. Así pues, es deseable mantener la PaCO2 dentro de los límites fisiológicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica (VM) controlada, ya que generalmente suele corregirse con facilidad. En la siguiente tabla se presenta la clasificación que utiliza el ASA para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. ASA 1 Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica ASA 2 Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología. ASA 3 Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad. ASA 4 Alteración sistémica grave que amenaza constantemente la vida del paciente, no siempre corregible con la intervención. ASA 5 Paciente moribundo con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para salvar su vida. ASA 6 Paciente donante de órganos para transplante, en estado de muerte cerebral. Tabla1. Clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. I.2.2.3 FUNCIÓN RENAL La absorción de CO2 en el neumoperitoneo reduce el flujo renal cortical y medular con una reducción transitoria del filtrado glomerular, la excreción urinaria y la tasa de aclaración de creatinina. Cuando se presuriza la cavidad abdominal disminuye la diuresis, siendo esta situación completamente reversible, desapareciendo en cuanto 30 eliminamos el neumoperitoneo 49 . Sin embrago, cuando la PIA excede de 15 mm Hg, la función renal puede no haber retornado a sus valores basales tras dos horas una vez finalizada la insuflación peritoneal 50 . Se han descrito varios mecanismos responsables de estas alteraciones renales, como la compresión del parénquima y vasculatura renal 51 , un incremento de hormona antidiurética (ADH) 52 , la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona25 y el descenso del GC23. Así pues, el neumoperitoneo especialmente con PIAs altas puede perjudicar a la función renal, pudiendo llegar a ocasionar un fallo renal agudo, sobretodo en pacientes con función renal alterada previamente. En estos casos el mejor método para mantener una adecuada perfusión renal viene marcado por un correcto mantenimiento de la precarga, evitando la hipotensión arterial prolongada y la aparición de hipovolemia o hipoxia 53 . I.2.2.4 HÍGADO Y TERRITORIO ESPLÁCNICO La sangre a través de la circulación hepatorrenal varía en relación a la PIA. El flujo hepático se conserva siempre que no se superen PIAs de más de 15 mmHg, no modificándose con la posición adquirida. Así, en la posición de Trendelemburg aumenta el flujo portal conservándose el de la arteria hepática, y en la posición inversa, el descenso del flujo portal se ve compensado con un aumento del flujo por la arteria hepática 54 . El neumoperitoneo creado con CO2 durante la laparoscopia también permite una correcta perfusión del territorio esplácnico, independiente de la posición del paciente. No obstante, existen diversos casos en los que la circulación esplácnica puede verse 31 comprometida cuando los incrementos de PIA superan los 15 mm Hg 55 , 56 , 57 y cuanto mayor tiempo de insuflación se establece 58 . El principal mecanismo por el que se produce es la compresión de la arteria mesentérica superior y la vena portal hepática58, siendo dependiente de la extensión del CO2 neumoperitoneal. Así, para prevenir esta posible complicación, se ha sugerido no sobrepasar una PIA de 8-10 mm Hg19, viéndose mínimos efectos sobre la perfusión esplácnica con PIAs de 7 mm Hg50. I.2.2.5 TEMPERATURA La cirugía laparoscópica evita la exposición de las vísceras a temperatura ambiente, lo que debería suponer un ahorro calórico, pero el CO2 insuflado en la cavidad peritoneal está a unos 4-6 ºC, por lo que la temperatura corporal desciende unos 0.4ºC por cada 4060 litros de gas insuflado. Yuanfe et al 59 , realizaron un estudio en ratas en el que se compararon parámetros de cirugía laparoscópica con CO2 insuflado frío y caliente, observándose menor daño peritoneal y menor número de adherencias quirúrgicas en el grupo con CO2 caliente. Sin embargo, Janine 60 en otro estudio realizado en pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica, determinó que el CO2 caliente no se asoció a mejoría alguna en la prevención de la hipotermia ni a la reducción del dolor postoperatorio y estancia media hospitalaria. Existe una gran controversia respecto a este tema, aunque parece que en cirugías laparoscópicas de corta duración, no existe beneficio con la humidificación y calentamiento del CO2, mientras que en cirugías de mayor duración si se ha demostrado mejoría a la hora de prevenir la hipotermia de estos pacientes 61 . 32 I.2.2.6 PRESIÓN INTRACRANEAL Y PRESIÓN INTRAOCULAR El aumento de la PIA, la respuesta vascular a la insuflación peritoneal, los cambios en la posición del paciente y los cambios de la presión parcial de CO2 (PCO2) pueden alterar la perfusión cerebral y aumentar la presión intracraneal (PIC) siendo especialmente acusados si el paciente está en posición de Trendelemburg 62 . Además, el cambio a la posición de anti-Trendelemburg, no revierte a valores normales la elevación de la PIC 63 . Josephs et al 64 , señalaron que el incremento de la PIC se debía a la alteración en el drenaje del plexo venoso lumbar, produciendo una elevación de la presión en el líquido cefalorraquídeo (LCR), transmitiéndose por el espacio subaracnoideo a las estructuras intracraneales. No tuvieron en cuenta el papel que podía jugar la alteración del drenaje venoso debido al aumento de la presión venosa central (PVC), dado que estudios previos como el de Kelman 65 , habían puesto de manifiesto un incremento de la PVC ante aumentos de la PIA dificultando el retorno venoso del sistema nervioso central (SNC). Todos estos hechos vienen influenciados por muchos factores y parece evidente que algunos autores propongan evitar la laparoscopia en enfermedades a nivel craneal, al existir evidencia en estudios experimentales en los que el neumoperitoneo supone un importante riesgo de aumento de PIC a niveles muy altos durante períodos cortos de laparoscopia 66 . Algo similar a lo que sucede en la cavidad craneana sucede en el ojo. La cirugía laparoscópica tiende a incrementar la presión intraocular (PIO), por lo que el neumoperitoneo y la posición de Trendelemburg junto a otros factores como el aumento en la presión arterial, presión venosa central (PVC) y fracción espirada de CO2 (EtCO2) estarían relacionados con dicho incremento 67 . 33 La PVC está relacionada con el cambio de la presión venosa orbitaria, la cual se modifica directamente junto con la PIO en estudios experimentales en conejos 68 , y Hamdy et al 69 , observaron que el incremento en la PIO en Trendelemburg se relacionaba directamente con la continua producción de humor acuoso; la EtCO2 ocasionaría una vasodilatación a nivel coroideo, aunque se requieren más estudios para saber el grado de contribución que presenta cada factor individualmente al aumento de la PIO en este tipo de cirugía67. Así, los pacientes con hipertensión ocular previa pueden sufrir alteraciones clínicamente significativas e incluso casos de hemorragias retinianas 70 . I.2.2.7 HEMOSTASIA La cirugía laparoscópica puede alterar el mecanismo multifactorial de la coagulación. Diversos estudios 71 , 72 demuestran un ligero aumento en las cifras de la International Normalized Ratio (INR), dímero D y fibrinógeno tras cirugía laparoscópica, hecho que puede contribuir al trauma quirúrgico y a los efectos del neumoperitoneo en el flujo venoso portal. Por otra parte, Khairy et al 73 no observaron alteraciones significativas en la activación de la coagulación, a pesar del aumento de la incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes operados por laparoscopia, sobre todo si son cirugías de larga duración en posición de Trendelemburg. Tampoco observaron alteraciones significativas en los factores inhibidores de la coagulación (proteínas C y S), durante este tipo de procedimiento quirúrgico. 34 I.2.2.8 SISTEMA INMUNOLÓGICO Y RESPUESTA AL ESTRÉS El impacto del estrés quirúrgico en la respuesta inmune parece ser factor predictor del estado clínico de los pacientes 74 . Se ha establecido que, la respuesta inmune, tras la cirugía laparoscópica es considerablemente menor que en el caso de la cirugía abierta, a lo que contribuye la menor extensión de la lesión y la actividad inmunomoduladora del gas empleado para el neumoperitoneo que podría disminuir la actividad macrofágica 75 . Se han realizado estudios sobre modelos animales, en los que se ha estudiado el comportamiento de las diferentes moléculas implicadas en la respuesta inmune. Kazuke et al 76 compararon la respuesta inmune en modelos porcinos sometidos a gastrectomía abierta en comparación con laparoscópica, observando que la respuesta inmune fue mejor conservada en el grupo laparoscópico, filiado mediante test cutáneos de hipersensibilidad y siendo en el estudio anatomopatológico posterior, menor la agregación de células de adhesión, con una menor incidencia de inmunosupresión. En algunos procedimientos se ha observado como este abordaje laparoscópico permite reducir la reacción de fase aguda, estando disminuidos los marcadores determinantes del grado de lesión hística como la proteína C reactiva y la interleuquina 6 (IL-6) 77 . En otro estudio 78 realizado en conejos, observaron una menor proliferación linfocitaria y monocitaria a nivel peritoneal, no existiendo diferencias en cuanto a la concentración de IL-8. Por tanto, esta menor respuesta inmunitaria es importante ya que puede predisponer a infecciones postoperatorias, sepsis y asentamiento de metástasis neoplásicas en las puertas utilizadas para el abordaje laparoscópico74. 35 I.2.3 ALTERNATIVAS AL NEUMOPERITONEO CON DIÓXIDO DE CARBONO. Los problemas derivados de la absorción del dióxido de carbono han hecho que se investiguen nuevos productos y técnicas para reducir el riesgo en la laparoscopia. Se han propuesto como gases alternativos el aire, nitrógeno y óxido nitroso, aunque los principales problemas de estos gases son el riesgo de embolismo elevado y la inseguridad a la hora de usar instrumentos laparoscópicos electroquirúrgicos por el riesgo de combustión y explosión 79 . Los gases inertes como el Helio (He) y el Argón (Ar) parecen más prometedores, al ser incoloros, no tóxicos y no inflamables. Al ser poco solubles la absorción peritoneal es escasa, son metabólicamente inactivos y se eliminan rápidamente con la respiración; además, aunque las consecuencias derivadas del aumento de la PIA serían las mismas, no tienen el inconveniente de producir hipercarbia 80 . Las repercusiones hemodinámicas del neumoperitoneo con CO2 o con gases inertes son similares, pero con estos últimos disminuye algo más el GC y no sube tanto la presión arterial 81 , por lo que el estímulo producido por el CO2 en el sistema cardiovascular para contrarrestar los efectos negativos hemodinámicos causados por el aumento de la PIA, no se producirían. La mayor parte de estos estudios se ha realizado en modelos animales por lo que en este tema hay que seguir acumulando experiencia para llegar a mejores conclusiones en el futuro. Otra alternativa al neumoperitoneo con CO2 sería el desarrollo de nuevos sistemas que no necesiten neumoperitoneo o, en caso de usarlo, sea a muy bajas presiones. Se piensa 36 en los sistemas de retracción mecánica de la pared abdominal, que, aunque con algunos problemas, permiten llevar a cabo la cirugía laparoscópica sin gas 82 . Las principales ventajas atribuibles a estos sistemas radican en la eliminación de las complicaciones sobretodo en parámetros ventilatorios y hemodinámicos que se observan con el neumoperitoneo con CO2, aunque Chiu et al 83 sólo encontraron diferencias significativas en personas con patología y no así en pacientes sanos. Entre los inconvenientes se puede destacar un elevado coste de material, dolor postoperatorio más elevado y un aumento de dificultad técnica, implicando un alargamiento del tiempo de intervención quirúrgica 84 . Por último, la minilaparotomía también podría ser considerada como una alternativa a la cirugía laparoscópica y se ha utilizado para realizar algunos procedimientos sencillos como la esterilización tubárica quirúrgica bajo anestesia local 85 y hacer diagnósticos de patología abdominal, siendo una parte fundamental de dicho procedimiento, que el paciente esté adecuadamente motivado. I.2.4 MORBIMORTALIDAD ASOCIADA AL NEUMOPERITONEO Debido al continuo desarrollo de intervenciones quirúrgicas más complejas, es importante considerar los riesgos y beneficios de estos procedimientos y aunque los beneficios de la cirugía laparoscópica son bien conocidos, la incidencia en el número de complicaciones es más imprecisa. La experiencia es bastante amplia en estudios de cirugía laparoscópica ginecológica. Las tasas de mortalidad varían entre un 1 por 10000 y 1 por 100000 casos 86 y el número de complicaciones graves que obligan a la laparotomía es de 2-10 por 1000 casos. De ellas, las lesiones intestinales constituyen el 30-50%, las lesiones vasculares suponen 37 otro 30-50% y las quemaduras son responsables del 15-20% de las complicaciones publicadas 87 . Se han publicado varias revisiones de las complicaciones tras la colecistectomía laparoscópica, observándose una mayor incidencia de complicaciones operatorias menores que con cirugía abierta. Aun así, la perforación intestinal aparece en 1 por 1000 casos, lesiones del colédoco en 2-6 por 1000 casos, hemorragias significativas en 2-9 por 1000 casos y en un 1% de los pacientes es necesaria la conversión a una laparotomía 88 . Durante la cirugía laparoscópica ginecológica, las complicaciones son más frecuentes en el momento de la creación del neumoperitoneo y de la introducción de los trócares 89 , mientras que en la cirugía gastrointestinal están más relacionadas con el procedimiento quirúrgico propiamente dicho 90 . La lesión de un gran vaso produce situaciones de urgencia pero también puede desarrollarse un hematoma retroperitoneal de manera insidiosa con una pérdida de sangre significativa sin que se aprecie un derrame peritoneal importante, haciendo que el diagnóstico se retrase. Así mismo, la lesión no diagnosticada del aparato gastrointestinal y la formación de abscesos subhepáticos pueden conducir a complicaciones sépticas potencialmente mortales 91 . Las náuseas y vómitos postoperatorios se encuentran entre las quejas más habituales tras la cirugía laparoscópica, llegando a presentarse en el 40-75% de los pacientes 92 y constituyen el factor más importante para determinar la duración de la estancia hospitalaria tras una anestesia ambulatoria. El dolor debido a la laparoscopia es multifactorial, y se han propuesto diferentes tratamientos aunque con resultados contradictorios 93 . 44 En caso de edema pulmonar, la PEEP también puede mejorar la oxigenación mediante la redistribución del agua pulmonar desde los alvéolos hacia el intersticio, aunque no reduzca el contenido de agua extravascular pulmonar. Por otra parte, niveles apropiados de PEEP pueden ayudar a prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador, al evitar la apertura y el cierre de los alvéolos de forma cíclica 99 . El VD es el porcentaje de ventilación que no participa en el intercambio gaseoso. Tiene un componente anatómico, definido por las vías aéreas de conducción y la vía aérea artificial, y un componente alveolar, representado por los alvéolos que están ventilados, pero no perfundidos, aumentando cuando hay una reducción del flujo sanguíneo pulmonar. La aplicación de presión positiva a la vía aérea produce distensión de las vías aéreas de conducción, con lo cual el espacio muerto anatómico se incrementa. Por otra parte, la sobredistensión de los alvéolos normales puede causar una compresión de los capilares alveolares, reducir la perfusión y ocasionar un aumento del espacio muerto alveolar (ventilación en exceso de perfusión). La ventilación pulmonar se distribuye preferentemente hacia las zonas donde se produce un mayor descenso del diafragma, es decir, las áreas posteriores (inferiores) durante la ventilación espontánea y las anteriores (superiores) en el caso de la ventilación con presión positiva. En cambio, por efecto de la gravedad, la perfusión pulmonar siempre es dominante en las áreas posteriores (inferiores) del pulmón. Por este motivo, la VM provocará una alteración en la relación entre ventilación y perfusión 100 . La presión positiva sigue la vía de menor resistencia y de mayor distensibilidad y puede sobredistender las unidades alveolares más sanas, comprimir los capilares alveolares y 45 producir una redistribución del flujo sanguíneo pulmonar hacia regiones menos ventiladas, incrementando paradójicamente el shunt y la hipoxemia. I.3.3.2 SISTEMA CARDIOVASCULAR Los efectos cardiovasculares del soporte ventilatorio mecánico están en estrecha relación con la variación que se produce en la presión intratorácica (PIT). Son más evidentes al inicio de la VM y se atenúan de forma progresiva a medida que se producen cambios compensadores en el volumen y el tono vascular. Durante la inspiración espontánea, la caída en la presión intrapleural hace que la sangre fluya desde la periferia hacia las grandes venas intratorácicas y el corazón. El aumento inspiratorio del retorno venoso incrementa el volumen telediastólico ventricular derecho (precarga) y, secundariamente, su volumen sistólico. Por el contrario, durante la VM, el aumento de la presión de la vía aérea se transmite al espacio intrapleural y a todas las estructuras intratorácicas, inducen un efecto de compresión de los grandes vasos que da lugar a un ascenso de la presión venosa central. Esta elevación de la presión auricular derecha reduce el gradiente de presión existente entre las venas sistémicas y el lado derecho del corazón, y se produce una reducción del retorno venoso y un descenso de la precarga ventricular derecha, lo que se traduce en disminución del GC e hipotensión arterial. Como los ventrículos están acoplados en serie, los cambios de presión y volumen en el ventrículo derecho se reflejan, de forma inversa pero con igual magnitud, en el ventrículo izquierdo (VI) 101 . 46 Por otro lado, la pérdida súbita de la PIT tras la desconexión del ventilador, cuando se están utilizando elevados niveles de PEEP, puede precipitar el desarrollo de edema pulmonar. La aplicación de grandes volúmenes o niveles altos de PEEP (> 15 cm H2O) puede producir una sobredistensión alveolar, con la consiguiente compresión de los capilares adyacentes, que lleva a un incremento de la resistencia al flujo sanguíneo pulmonar 102 . La elevación de la resistencia vascular pulmonar induce un aumento en la resistencia a la eyección del ventrículo derecho (postcarga) y se produce dilatación ventricular y descenso del volumen sistólico. Puesto que ambos ventrículos comparten el tabique interventricular y el pericardio (interdependencia ventricular), la dilatación del ventrículo derecho puede ocasionar una desviación del tabique y usurpar en parte el volumen del ventrículo izquierdo, limitando su llenado diastólico y afectando a su función (acoplamiento en paralelo), lo cual conduce a un descenso del GC. Este efecto es más evidente cuando hay hipovolemia o está afectada la función ventricular izquierda, pero constituye un factor de menor importancia que el descenso del retorno venoso. En esta situación, la expansión del volumen intravascular o la administración de fármacos inotrópicos pueden mitigar los efectos indeseables de la ventilación con presión positiva y la PEEP sobre el GC. En la práctica, este fenómeno se objetiva como un descenso de la presión arterial sistólica (PAS) en relación con el ciclo respiratorio mecánico y cuanto mayor es el grado de variación en la presión arterial, mayor será el incremento en el GC en respuesta al aumento de la precarga 103 . Otro mecanismo por el cual puede descender el GC, derivado también de la interdependencia ventricular, es la compresión de ambos ventrículos en la “fosa 47 cardiaca” como consecuencia de la expansión pulmonar. Esto es más notable en situaciones de hiperinsuflación (efecto de taponamiento cardiaco). Además de la reducción del retorno venoso y el aumento de la resistencia vascular pulmonar, la VM puede conducir a disfunción ventricular isquémica. El flujo arterial coronario depende de la presión de perfusión coronaria (diferencia entre la presión diastólica aórtica y la presión telediastólica ventricular izquierda). La reducción de este gradiente de presión (disminución del gasto cardiaco, hipotensión arterial, aumento de la precarga) o la compresión de los vasos coronarios, como consecuencia del aumento de la PIT, pueden causar isquemia miocárdica 104 . Los cambios cíclicos en la presión de pulso durante el soporte respiratorio son producidos por cambios cíclicos en el retorno venoso pulmonar alterando la precarga del VI. La insuflación mecánica del pulmón produce un incremento súbito en la presión distal de la vía aérea, mientras que, al mismo tiempo, la PP se incrementa en menor cantidad. Como resultado la Ptp (presión alveolar - presión pleural) aumenta súbitamente, con lo que el lecho capilar pulmonar pulmonar es vaciado y el llenado del VI se incrementa, resultando en un incremento inspiratorio en la eyección del VI 105 . Los efectos cardiovasculares de la VM se acentúan claramente cuando se utilizan tiempos inspiratorios prolongados y altas presiones de insuflación. Así pues, la manipulación de las variables que determinan el valor de la presión media permitirá reducir sus niveles y, con ello, las consecuencias deletéreas de la VM. 48 I.3.3.3 CIRCULACIÓN HEPÁTICA Y ESPLÁCNICA La VM induce una hipoperfusión esplácnica que es consecuencia de la disminución de la presión arterial, del incremento en las resistencias vasculares en el tracto gastrointestinal o de la activación del sistema nervioso simpático (SNS) con el aumento de la liberación de catecolaminas y la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) 106 . Se produciría un compromiso a nivel de la barrera mucosa intestinal, aumentando su permeabilidad, predisponiendo a la translocación bacteriana y contribuyendo al desarrollo del fallo multiorgánico. Diversos estudios han demostrado que en la fase precoz del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) se desarrolla en la mucosa gastrointestinal una isquemia relativa que conlleva a la disfunción de la barrera mucosa entérica, por disminución de la perfusión esplácnica 107 . Diferentes estudios experimentales han demostrado que la aplicación de niveles crecientes de PEEP, reducen el flujo sanguíneo de la arteria hepática y de la vena porta proporcionalmente a la disminución del GC. Concretamente, Kredle et al 108 objetivaron una relación entre la VM con PEEP>5 cmH2O y el desarrollo de disfunción hepática, reflejada por una alta incidencia de hiperbilirrubinemia, por disminución de la capacidad excretora hepática. Así mismo también se ha demostrado que las células endoteliales en la zona sinusoidal hepática liberan ácido hialurónico cuando existe inflamación. Niveles plasmáticos elevados de dicho ácido podrían considerarse como indicadores precoces de daño hepático asociado a la VM 109 . 49 I.3.3.4 SISTEMA RENAL Y METABOLISMO HIDROMINERAL El efecto de la VM sobre el riñón y el metabolismo hidromineral se puede resumir en una disminución de la excreción de agua y sodio, con tendencia a los balances positivos y descenso del débito urinario y a la aparición, en última instancia, de edemas. Diferentes estudios 110 , 111 consideran la VM como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de fracaso renal agudo, con una incidencia del 16% en los pacientes críticos, aumentando al 50-80% en pacientes con sepsis. La VM induce efectos hemodinámicos como disminución del retorno venoso y del GC, lo que conlleva a una disminución en la perfusión renal, agravada más aún con el incremento de PIT, al aumentar la PVC y con un estado de depleción de volumen, al disminuir el filtrado glomerular. Un factor de mayor importancia parece ser la redistribución del flujo sanguíneo dentro del riñón, que disminuye en la región exterior de la corteza y aumenta en la zona medular, lo que ocasiona descenso de la natriuresis y de la diuresis 112 . Así mismo se produce un aumento del estímulo simpático y de la actividad del SRAA, una disminución de dopamina renal e incremento de los niveles de ADH y un descenso de la liberación de péptido natriurético atrial (ANP), secretado en respuesta a la distensión auricular. La VM puede reducir la presión de llenado auricular, bien por descenso del retorno venoso o por compresión mecánica de la aurícula, lo que reduciría la secreción de esta hormona. El resultado final es el descenso del flujo renal, del filtrado glomerular y una retención de agua y sodio asociada a oliguria 113 . 50 I.3.3.5 SISTEMA NERVIOSO Debido a que la ventilación con presión positiva puede reducir el GC y la tensión o presión arterial media (TAM), también puede descender la presión de perfusión cerebral (diferencia entre presión arterial media y presión intracraneal). Esta disminución en la presión de perfusión cerebral es consecuencia del aumento de la PIC que se produce con la VM, lo que incrementa la presión venosa yugular y ocasiona un descenso en el retorno venoso cerebral. No obstante, la relación entre presión positiva en la vía aérea y la PIC depende del grado de distensibilidad pulmonar y cerebral. Así, se ha demostrado que cuando la presión positiva se aplica en el marco clínico apropiado (disminución de la distensibilidad pulmonar), la transmisión de la presión de la vía aérea a la aurícula derecha y, por tanto, al compartimento intracraneal es menor 114 . I.3.3.6 PIEL Y MUCOSAS La VM provoca una disminución de las funciones de humidificación y filtro de las vías aéreas superiores naturales, afectando a todo el tracto mucoso respiratorio. Además la inmovilización parcial o completa de los pacientes, junto a la patología y tratamiento coexistentes, les hace subsidiarios de sufrir lesiones y ulceraciones sobre todo a nivel de las zonas de decúbito. La ventilación con presión positiva incrementa la resistencia esplácnica, disminuye el flujo venoso esplácnico y puede contribuir al desarrollo de isquemia de la mucosa gástrica, principal factor implicado en la mayor incidencia de hemorragia digestiva en los pacientes graves ventilados mecánicamente 115 . 51 I.3.3.7 SISTEMA INMUNOLÓGICO El estrés mecánico pulmonar desencadena una reacción inflamatoria en el pulmón, que se puede propagar ocasionando una respuesta inflamatoria sistémica, contribuyendo al establecimiento del fallo multiorgánico 116 . Se ha encontrado relación entre la VM con presiones alveolares altas y el daño histológico pulmonar, así como el incremento de mediadores inflamatorios en el riñón y su correlación con el incremento de parámetros bioquímicos de disfunción renal 117 . Un reciente estudio experimental114, sugiere una posible relación entre la VM y el desarrollo del SDMO en dependencia del tipo de estrategia ventilatoria utilizada y el daño originado tanto pulmonar como sistémico. La lesión pulmonar asociada a la VM no sólo engloba incrementos en la permeabilidad en las células endoteliales y alveolares, sino también cambios en la expresión de genes y metabolismo celular, que finalmente conllevan al desarrollo de una respuesta inflamatoria local y sistémica. Esta respuesta inflamatoria y procoagulante amplificada sería la responsable de la propagación de la lesión hacia la totalidad del pulmón, y su diseminación sistémica conduciría a dicho SDMO. I.3.4 VENTILACIÓN MECÁNICA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Los efectos fisiopatológicos de la técnica laparoscópica se deben principalmente a tres determinantes: la posición del paciente, creación del neumoperitoneo y la absorción de CO2. La evaluación preanestésica se hará de forma habitual junto a otra más específica que tenga en cuenta todos los aspectos fisiopatológicos que se modifican por las características de esta técnica. Intraoperatoriamente se recomienda la monitorización 52 estándar: electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI), saturación de oxígeno (SpO2), parámetros ventilatorios y gases anestésicos), específica: sondaje vesical, relajación muscular, temperatura, EtCO2, presiones en la vía aérea y hemodinámica invasiva en pacientes ASA 3 y 4 118 . La EtCO2 puede asumirse como un sustitutivo no invasivo de la PaCO2, de manera que permite el ajuste de la ventilación minuto para prevención y tratamiento precoz de la hipercapnia. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa no existe una buena correlación, por lo que sería necesaria la canulación arterial para medición continua de la presión arterial y realización de gasometrías frecuentes 119 . Además de la monitorización hay que realizar profilaxis antiemética y utilizar sistemas de calentamiento tanto corporal como de fluidos, ya que la pérdida de calor durante la laparoscopia es equiparable a la que ocurre durante la laparotomía abierta (disminución de la temperatura corporal de 0’4 ºC por cada 50 litros de gas insuflado). En cuanto a la técnica anestésica en el contexto de una cirugía laparoscópica, debemos tener en cuenta que la anestesia general, con ventilación mecánica controlada convencional, tanto con intubación orotraqueal (IOT) como con mascarilla laríngea (ML), es la técnica anestésica más utilizada por todos los autores, por ser la forma más segura de conseguir una hiperventilación que facilite la eliminación pulmonar de CO2 procedente de la absorción de este gas desde el neumoperitoneo 120 . El objetivo principal de la ventilación mecánica en este tipo de cirugía es mantener niveles normales de PCO2. El CO2 es el producto final del metabolismo aerobio. Mediante un gradiente de concentración difunde desde la célula a la sangre capilar sistémica; es transportado por 53 la sangre hasta el lecho capilar pulmonar, donde un nuevo gradiente de concentración entre el capilar y el alvéolo determina la difusión pasiva del CO2 al aire alveolar y se elimina mediante la ventilación alveolar: VA= (VT-VD) x FR. La ventilación alveolar corresponde a la fracción de la ventilación minuto relacionada con el intercambio alvéolo-capilar (ventilación efectiva). La cantidad de CO2 que llega al alveolo dependerá de la cantidad de CO2 producida, de la suficiencia de la sangre para el transporte de CO2 y de la difusión a través de la hemoglobina. La concentración alveolar (CA) de un gas es la suma de su concentración inspiratoria y del cociente entre su producción y la VA. Así: PACO2=VCO2/VA x 0,863 En condiciones fisiológicas, existe un acoplamiento entre la producción de CO2 y la ventilación alveolar, siendo el aumento del CO2 y la disminución del pH los principales estímulos bioquímicos del centro respiratorio. Los pacientes sometidos a anestesia general y ventilación mecánica pierden el acoplamiento VCO2/VA obligando a modificar las ventilatorias del respirador ante las variaciones en la producción de CO2, tanto endógenas como exógenas119. El descenso del metabolismo basal inducido por los fármacos anestésicos y la hipotermia disminuyen la producción metabólica de CO2; si se mantienen los valores prefijados en el respirador hiperventilaremos al paciente originándole una hipocapnia. Por el contrario, tras la insuflación de CO2 en las laparoscopias, es necesario incrementar el volumen minuto del respirador y, por lo tanto, la ventilación alveolar, para mantener la normocapnia. 60 VENTAJAS QUIRÚRGICAS DESVENTAJAS QUIRÚRGICAS DESVENTAJAS ANESTÉSICAS -Desplazamiento cefálico de las vísceras abdominales, mejorando el campo quirúrgico de abdomen inferior y pelvis. -Menor sangrado quirúrgico al favorecerse el drenaje venoso por quedar el corazón en un plano inferior al campo quirúrgico. -Riesgo de embolismos aéreos. -Riesgo de lesiones posturales en pacientes susceptibles. -Interferencia de la VM con el campo quirúrgico, al empujar las vísceras durante la expansión torácica. -Enmascaramiento de sangrado a causa de la ingurgitación venosa central. -Aumento de los requerimientos miocárdicos de oxígeno. -Aumento de la presión venosa de cabeza y cuello. -Enmascaramiento de los déficits de volumen -Aumento del trabajo respiratorio Tabla 3. Ventajas quirúrgicas y desventajas quirúrgico-anestésicas de la posición de Trendelemburg. I.4.3 CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS La posición de Trendelemburg no mejora el gasto cardiaco en pacientes hipotensos e hipovolémicos pues el desplazamiento de las vísceras abdominales, que empuja el diafragma hacia el corazón ocasiona disminución del volumen sistólico 132 . Por el contrario es una postura que puede enmascarar situaciones de hipovolemia. 61 En pacientes sanos el paso de la posición erguida a la de Trendelemburg traería como resultado el paso de la sangre desde los vasos de capacitancia venosos a la circulación general, lo que incrementaría la precarga y el GC. Aunque no queda del todo demostrado, pues se ha demostrado que en pacientes normotensos sanos la respuesta a la posición de Trendelemburg es variable y en su mayor parte no se asocia con un aumento de presión arterial media 133 . Estos cambios hemodinámicos estarían mediados por los barorreceptores arteriales y por los receptores de baja presión existentes en el atrio y arterias pulmonares, los que responden mediante una vasodilatación sistémica mediada por el vago a los aumentos de presión atrial derecha. Aproximadamente en un 11% de los pacientes normotensos sanos que se colocan en Trendelemburg, aparece un descenso de la presión arterial de 10 mm Hg o más debido a la vasodilatación sistémica 134 . Con más de 20 º de inclinación, el retorno venoso provoca una sobrecarga volémica torácica y el peso de las vísceras compromete el volumen circulatorio por incremento de la PIT. Posiciones de Trendelemburg ligeras de 10 a 15 º no consiguen elevaciones de la presión arterial por aumento del retorno venoso y sin embargo favorecen el aumento de PVC, GC, presión pulmonar media, presión de enclavamiento y volumen latido134, 135 . Son necesarias posiciones extremas (70º) para conseguir elevaciones de la presión arterial por aumento del retorno venoso. Desde el punto de vista respiratorio, el desplazamiento de las vísceras abdominales tiende a empujar el diafragma cranealmente, por lo que esta posición incrementa la compresión de las bases pulmonares, acarreando con ello una disminución del VC, de la CRF y de la capacidad vital, favoreciendo todo ello la aparición de atelectasias y la disminución de la Cp 136 . Paralelamente, el flujo sanguíneo pulmonar tiende a 62 redistribuirse hacia los vértices en función de la influencia de la gravedad, haciendo posible una distribución más homogénea de la circulación pulmonar 137 . I.4.4 VARIANTES DE LA POSICIÓN DE TRENDELMBURG Existen una serie de variantes respecto a la posición de Trendelemburg que se resumen a continuación con sus principales características131: Posición hiperlordótica: El paciente queda en posición de cabeza y pies abajo con respecto al tórax-abdomen, a la vez que se exagera la lordosis lumbar (figura 2). Facilita el acceso a estructuras colocadas detrás de la sínfisis del pubis y órganos pélvicos pero favorece la elongación y obstrucción de grandes vasos alterando la perfusión medular. Figura 2. Posición hiperlordótica Posición con inclinación máxima de la cabeza: El paciente se coloca con una posición máxima de la cabeza de hasta 45º hacia abajo. Utilizada poco actualmente salvo en cirugías laparoscópicas con acceso a un campo quirúrgico sencillo. 63 Posición con inclinación mínima de la cabeza: La posición de la cabeza es de 10-15º hacia abajo. Facilita el acceso quirúrgico a procedimientos quirúrgicos de abdomen inferior con menos efectos fisiológicos perjudiciales para el paciente. Posición de litotomía con inclinación hacia abajo: Utilizada para abordaje quirúrgico de zonas pélvicas profundas (figura 3). En posición de litotomía, la mayoría de las complicaciones aparece cuando la posición se prolonga más de tres horas. La rabdomiolisis se ve favorecida por la asociación de un aumento de la presión intersticial subcutánea y la disminución de la presión de perfusión tisular 138 . En posición de litotomía exagerada, en la que los miembros inferiores se disponen verticalmente y el resto del cuerpo en posición de Trendelemburg, la elevación de los miembros inferiores genera una caída de la presión de perfusión, la que puede causar una hipoxemia tisular 139 . La flexión de las piernas a 90° sobre los muslos dificulta el retorno venoso y contribuye así al aumento de las presiones en los compartimentos de la pierna. Figura 3. Posición de litotomía 64 I.5 BIOQUÍMICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTRICOS DE ORIGEN ATRIAL I.5.1 RECUERDO HISTÓRICO En 1956, Henry 140 demostró que la distensión de las aurículas produce un rápido incremento de la diuresis y la natriuresis. Ese año, Kisch 141 escribió la presencia de unos gránulos electrodensos en los miocardiocitos de la aurícula de los mamíferos. Sin embargo, pasaron 15 años hasta que De Bold demostrara que la inyección en ratas normales de extractos crudos de tejido auricular de rata producía una rápida y potente natriuresis y diuresis, junto a una hipotensión moderada, efectos que no se observaban al infundir un extracto similar del músculo ventricular 142 . Posteriormente, se comprobó que la hipotensión producida tras la inyección del extracto se debía a un efecto directo de vasorrelajación sobre el músculo liso vascular 143 . A partir de entonces, se fueron aislando diferentes péptidos, de longitud variable, por la diversidad de los procedimientos de purificación, hasta conocerse la estructura final del péptido. Mediante técnicas de recombinación genética se identificó el gen que codifica el ANP, que se localiza en el cromosoma 1 del mapa genético humano 144 . I.5.2 ESTRUCTURA QUÍMICA Y PROCESAMIENTO DEL ANP/BNP El aislamiento y secuenciación del péptido natriurético atrial (ANP) en la rata mostró que existía un precursor común denominado pre-pro-ANP, constituido por un péptido señal de 24 AA y un precursor de 126 AA (pro-ANP) 145 . En el hombre 146 , el pre-proANP está constituido por 151 AA con diferencias en el péptido señal si bien la porción biológicamente activa es homóloga a la de la rata. 65 La pérdida de una secuencia de 25 AA del extremo N-terminal genera la prohormona de 126 AA, también denominada atriopeptinógeno. Este pro-ANP es la forma primaria en que los péptidos se almacenan en los gránulos perinucleares de los miocardiocitos auriculares 147 . Sin embargo, sólo se libera el fragmento C terminal de 28 AA al torrente circulatorio. Aunque el fragmento N-terminal puede pasar también a la circulación, no se consideró inicialmente una hormona biológicamente activa. Para evitar la confusión existente debido a la diversa nomenclatura empleada, se creó un Comité de Nomenclatura y Estandarización 148 , que estableció que los aminoácidos deben numerarse partiendo del extremo N-terminal, excluyendo el péptido señal. Así, el alfa ANP humano, principal forma circulante activa, debe llamarse ANP (99126) y el pro-ANP o atriopeptinógeno, principal forma de almacenamiento en el tejido auricular, debe nombrarse como ANP (1-126). Recientemente se han aislado nuevas formas del péptido natriurético, además del ANP, denominadas BNP (péptido natriurético cerebral o péptido natriurético tipo B) y CNP (péptido natriurético tipo C). Por otra parte, existen evidencias de que la porción Nterminal de la prohormona ANP (1-126), denominada ANP (1-98) posee acciones fisiológicas. Todos estos hallazgos nos llevan hoy en día a hablar de la familia de los péptidos natriuréticos atriales, más que de alguno de ellos por separado. 66 I.5.3 FAMILIA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS DE ORIGEN ATRIAL I.53.1 ANP (99-126) Es la porción carboxiterminal de 28 AA de la prohormona ANP (1-126) y se conoce también como alfa-ANP. Constituye la principal, aunque no la única forma circulante activa. Se secreta principalmente en las aurículas bajo condiciones de expansión de volumen sanguíneo central, produciendo un aumento en la tensión de la pared auricular, que es su principal estímulo liberador 149 . Asimismo, se encuentra significativamente elevado en condiciones de insuficiencia cardiaca congestiva 150 y ese incremento se produce a expensas de un aumento en la secreción auricular pero también de los ventrículos, principalmente el izquierdo 151 , 152 . El ANP ejerce su acción de manera selectiva sobre receptores guanilato ciclasa tipo A (ANPR-A), localizados preferentemente en las células endoteliales a nivel renal y sistémico. Sus efectos biológicos dan lugar a natriuresis, reducción de la presión arterial sistémica e inhibición del SRAA142, 153 , 154 . Más específicamente, a nivel renal el ANP circulante aumenta el flujo sanguíneo renal (FSR) y la tasa de filtración glomerular (TFG), inhibiendo a nivel tubular la reabsorción de sodio y agua 155 . También se sabe que interfiere con la hormona antidiurética en la reabsorción de agua a nivel del túbulo colector cortical 156 . I.5.3.2 PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL, TIPO B Ó BNP En 1988, fue identificado en cerebro de porcino un segundo péptido de 32 aminoácidos con similar estructura y actividad biológica que el ANP 157 , llamado por ello péptido natriurético cerebral. Sin embargo, pronto se aisló en la aurícula humana, 67 estableciéndose su secuencia de 32 aminoácidos 158 por lo que, si bien mantuvo su denominación abreviada BNP, pasó a llamarse péptido natriurético tipo B. Yasue et al151 comprobaron que el principal lugar de secreción y liberación era el ventrículo, tanto en el sujeto como en el cardiópata, también en respuesta a cambios en la tensión de la pared. En condiciones basales, el BNP circulante se encuentra en concentraciones que no alcanzan más del 20% de los niveles de ANP. Sin embargo, en la insuficiencia cardiaca, la relación BNP/ANP aumenta y el BNP circula en concentraciones similares al ANP, incluso excediéndolo en los casos más severos 159 . Queda decir que el estímulo de la liberación de BNP también es el aumento en la tensión de la pared auricular o ventricular151,159. Su acción se ejerce mediante la interacción a nivel periférico con los mismos receptores que el ANP, estimulando la producción de CMPC46, si bien esto último aún no está bien establecido. I.5.3.3 PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO C Ó CNP El último de los péptidos de la familia natriurética es el CNP o péptido natriurético tipo C. Se trata de un péptido de 22 aminoácidos con gran similitud estructural con el ANP y el BNP 160 . También se sintetiza como una pre-prohormona de 126 aminoácidos sufriendo posteriormente división y conversión a la forma activa de 22 aminoácidos 161 . Al igual que los otros péptidos, CNP es capaz de reducir la precarga cardiaca, pero, a diferencia de ellos, carece de efecto natriurético 162 . El CNP fue localizado originariamente en el cerebro del cerdo 163 y, posteriormente, en el miocardio porcino51 164 . Un estudio posterior descartó la existencia de ácido ribonucleico (RNA) mensajero del CNP en el miocardio humano 165 . De hecho, el 68 principal lugar de síntesis en el hombre son las células endoteliales, lo que confiere un papel paracrino del péptido en el control del tono vascular 166 . El CNP ejerce su acción de manera selectiva sobre receptores guanilato ciclasa tipo B (ANPR-B) diferentes de los del ANP y BNP (ANPR-tipo A), de claro predominio en el músculo liso vascular, a diferencia de los tipo A, localizados preferentemente en las células endoteliales 167 . I.5.3.4 NT-proBNP La molécula se sintetiza inicialmente como una preprohormona (preproBNP), una proteína de 134 aminoácidos, que experimenta la escisión de una secuencia líder para convertirse en la prohormona (proBNP) 168 . Ésta es procesada intracelularmente por la endoproteasa furina 169 , o durante la secreción en la circulación por una serina proteasa transmenbrana, la corina 170 . Se escinde posteriormente, dando lugar a la porción Nterminal del proBNP (NT-proBNP) de 76 aminoácidos y a los 32 aminoácidos del BNP. El fragmento Nt-proBNP es biológicamente inerte, mientras que BNP es biológicamente activo. Finalmente, se produce la escisión de BNP que da origen a formas de 3-32 y 7-32 aminoácidos. I.5.3.5 NT-ANP ó ANP (1-98) La cosecreción del ANP (1-98), también llamado NT-ANP, junto con el ANP (99-126) hace pensar que aquel debe ser igualmente prevalente en la circulación. Sin embargo, la concentración de ANP (1-98) en plasma es 10 veces superior a la de ANP (99-126), lo que se explica dada su mayor vida media, debida a un menor 69 aclaramiento renal 171 . Se incrementa ante los mismos estímulos: aumento de la tensión auricular por expansión de volumen o insuficiencia cardiaca 172 . Uno de sus fragmentos intermedios es el ANP (31-67), cuya infusión en ratas provoca efectos diuréticos y natriuréticos similares al ANP (99-126) 173 . Su mecanismo de acción no es claro, aunque se conoce que es un potente inhibidor de la bomba Na+-K+-ATPasa de las células de los túmulos colectores de la médula renal a través de la producción de prostaglandina E2 (PGE2) 174 . I.5.3.6 OTROS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS También se ha descrito la presencia de un nuevo péptido de 32 aminoácidos en la orina humana pero no en el plasma, de similar estructura que el ANP (99-126) pero con 4 aminoácidos más en sentido N-terminal, denominándose ANP (95-126) o urodilatín 175 . Más tarde, se comprobó que su excreción urinaria se correlacionaba con la natriuresis, especialmente en respuesta a sobrecargas de volumen 176 . Esto llevó a pensar que el riñón también es capaz de sintetizar sus propios péptidos natriuréticos, que, debido a la diferencia estructural mencionada en el extremo Nterminal, escaparían de la degradación enzimática de las endopeptidasas renales. I.5.4 SÍNTESIS Y LIBERACIÓN Se ha comprobado que el principal lugar de síntesis y liberación del ANP en sujetos normales es la aurícula cardíaca151. Así pues, mientras que ANP se secreta principalmente por los miocitos auriculares, el BNP se produce en las aurículas y ventrículos151, 177 , siendo su principal estímulo liberador la distensión de la pared auricular y ventricular 178 . 76 ANP observada en la renina se debe probablemente a la mayor acción hipotensora y mayor activación simpática inducida por mayores dosis de las hormonas natriuréticas. Asimismo se ha demostrado la existencia de receptores para el ANP en la hipófisis posterior 214 . Parece probable que el ANP también inhibe la liberación de ADH, si bien esto aún no está definitivamente establecido 215 , 216 . La relación con el SNS parece ser dosis dependiente. A dosis bajas, produce inhibición simpática208. A dosis altas dosis estimula la actividad simpática, probablemente porque reduce el llenado venoso central y la presión arterial sistémica 217 . Por último, se ha observado incremento de los niveles de ANP en respuesta a la administración de mineralocorticoides, probablemente en respuesta a un aumento en la retención hidrosalina 218 . I.5.8.4 RELACIÓN CON EL VOLUMEN CORPORAL La relación existente entre los cambios del volumen extracelular y los niveles de ANP y BNP circulante sugiere que éste juega un papel importante en la regulación de los fluidos corporales. Así, se ha observado que, en ratas con expansión aguda de volumen, la administración de anticuerpos anti-ANP atenúa la excreción renal de sodio y agua 219 . Por contra, la expansión crónica no produjo cambios significativos en los niveles de ANP 220 . Todo ello sugiere un importante papel regulador del PNA en la homeostasis de los fluidos, especialmente, ante cambios agudos de volumen. 77 I.5.9 EFECTOS FISIOPATOLOGICOS DEL BNP. I.5.9.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) Los niveles de ANP y BNP se encuentran elevados en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), existiendo, además, una correlación entre los niveles de estas hormonas y la gravedad de la enfermedad. El incremento de este péptido parece incapaz, en este caso, de evitar la retención de agua y sodio que caracteriza a esta enfermedad. También se ha observado que la administración exógena de ANP provoca sólo una mínima elevación de la excreción de sodio en estos pacientes 221 . Por otra parte, la administración de anticuerpos específicos anti-ANP en ratas con ICC causa una notable reducción de la natriuresis 222 . Estos datos, aunque aparentemente contradictorios, sugieren que el ANP endógeno promueve la excreción de agua y sodio en la ICC para evitar una retención masiva de líquidos corporales 223 . La razón por la que en la ICC la administración de ANP exógeno no es capaz de producir los efectos deseados se desconoce. Se especula con que ya los niveles de ANP endógeno están provocando en el riñón una respuesta máxima223. Por otra parte, la activación del SRAA y SNS puede antagonizar la acción renal del ANP en la insuficiencia cardiaca. Así, se ha observado que la administración de captopril o la denervación renal restaura el potente efecto natriurético del ANP en la insuficiencia cardiaca 224 . 78 I.5.9.2 INSUFICIENCIA RENAL Se sabe que el ANP y BNP también se encuentran elevados en los casos de insuficiencia renal crónica y que esta elevación es debida a la retención de volumen y a una menor excreción del propio péptido 225 . También los niveles de ANP se encuentran elevados en casos de insuficiencia renal aguda, presumiblemente como resultado del aumento del volumen plasmático 226 . Aunque se desconoce el papel de estas hormonas en esta situación, se ha observado en varios modelos animales de fracaso renal agudo, que la administración de ANP exógeno es capaz de preservar la filtración glomerular y estabiliza la fase de daño isquémico 227 . En el hombre, los estudios realizados no han sido concluyentes. I.5.9.3 OTRAS SITUACIONES También se han descrito niveles altos de ANP circulante en la diabetes mellitus 228 . Se piensa que el incremento del ANP en esta situación sería la consecuencia de la expansión de volumen derivada de la hiperglucemia no compensada, pudiendo contribuir a la hiperfiltración de los estadíos precoces de la diabetes 229 . En los pacientes con cirrosis hepática los niveles de ANP también se encuentran elevados, especialmente en presencia de ascitis 230 . Al igual que ocurre en la insuficiencia cardiaca, el riñón responde de forma atenuada a la administración exógena de ANP, probablemente por la baja presión de perfusión renal asociada a la cirrosis y también por la hiperactividad simpática y del eje renina-angiotensina-aldosterona. Recientemente se ha demostrado que los pacientes cirróticos sin ascitis ya presentan elevación del ANP, manteniéndose un adecuado balance salino a pesar de una ingesta 79 normal de sodio, lo que sugeriría que se logra un equilibrio en el balance salino gracias al ANP, al menos en fases precoces de la enfermedad 231 . 80 I.6 ASPECTOS GENERALES DE LA FISIOLOGÍA RENAL I.6.1 AUTORREGULACIÓN FISIOLÓGICA DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR Y DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL. El riñón se va a encargar de mantener un medio interno muy estable, a pesar de las grandes fluctuaciones en la ingesta de líquidos y de solutos. Regula el volumen intravascular, la osmolalidad y los equilibrios ácido-básico y electrolítico, además de excretar los productos finales del metabolismo y los fármacos. La formación de orina comienza con la filtración de grandes cantidades de líquido a través de los capilares recubiertos por la cápsula de Bowman. La ultrafiltración glomerular está regulada por el balance de las fuerzas de Starling que rigen el flujo de líquidos a través de la membrana de filtración. El filtrado glomerular (FG) depende de la permeabilidad de dicha membrana y de la diferencia neta entre las fuerzas hidrostáticas que arrastran el líquido hacia el espacio de Bowman y las fuerzas osmóticas que lo mantienen en el plasma 232 : FG=Kuf [(Pcg – Peb) – (πcg – πeb)] Donde Kuf es el coeficiente de ultrafiltración capilar, Pcg determina la presión hidrostática en el capilar glomerular, πeb determina la presión osmótica plasmática y Peb y πeb determinan la presión hidrostática y osmótica respectivamente a nivel de la cápsula de Bowman. En el adulto normal el FG es en promedio de 125 mL/min, o sea unos 180 L/día. La fracción de flujo plasmático renal (FPR) que se filtra o FF es por término medio del 0,2 aproximadamente, lo que significa que alrededor de un 20% de plasma que pasa por el riñón se filtra en los capilares glomerulares232. 81 FF=FG/FPR Un determinante básico del FG es la presión de filtración glomerular, que depende no solamente de la presión de perfusión de la arteria renal, sino también del equilibrio entre el tono arteriolar aferente y eferente 233 . El flujo sanguíneo combinado normal que pasa a través de ambos riñones representa el 20-25% del GC total, siendo aproximadamente de unos 1200 mL/min. El riego sanguíneo del riñón está determinado por el gradiente de presión que existe a través de la vasculatura renal (diferencia entre las presiones hidrostáticas de la arteria renal y la vena renal) dividido por las resistencias vasculares renales totales: FSR= (presión hidrostática en la arteria renal – presión en la vena renal) El aumento de resistencia en cualquier territorio vascular de los riñones tiende a disminuir el riego sanguíneo al riñón, mientras que la disminución de las resistencias vasculares aumenta el flujo sanguíneo al riñón si las presiones de la arteria renal y la vena renal permanecen constantes 234 . Aunque los cambios en la presión arterial tienen alguna influencia sobre el FSR, los riñones poseen mecanismos intrínsecos eficaces para mantener el riego sanguíneo renal y el FG en proporciones bastante constantes, siempre que la presión arterial oscile dentro de unos límites de 80 y 170 mmHg. El mecanismo exacto de la autorregulación no está bien definido, aunque a medida que la presión arterial media disminuye, la resistencia vascular renal se reduce y el FSR se mantiene. Puede que exista una respuesta miogénica en la que las arteriolas sufren vasoconstricción en respuesta al aumento de presión arterial y viceversa233,234, 235 . También puede participar la retroalimentación tubuloglomerular a través del aparato yuxtaglomerular. Así cuando la presión arterial aumenta en el rango de autorregulación, se eleva el aporte de cloruro sódico a las células de la mácula densa, lo que induce 82 constricción arteriolar aferente, disminuyendo el FSR y FG. Cuando disminuye la presión arterial se produce el efecto contrario232. I.6.2 REGULACIÓN NEUROHORMONAL DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL El papel del riñón en el control del medio interno está modulado por un conjunto complejo de interacciones, manteniendo la presión arterial, el volumen intravascular y la homeostasis de la sal y agua. El eje simpático suprarrenal, el SRAA y la arginina vasopresina (AVP) protegen contra la hipotensión y la hipovolemia al estimular la vasoconstricción y la retención de sal y de agua. Por otra parte las prostaglandinas, bradicininas y el PNA protegen contra la hipertensión e hipervolemia al producir vasodilatación y excreción de sodio y agua235. La anestesia no suele alterar estos sistemas de forma sustancial y numerosos artículos 236 sugieren que en un organismo intacto los anestésicos afectan a la función renal mediante cambios a nivel extrarrenal más que por acciones directas sobre el riñón. I.6.2.1 EJE SIMPÁTICO - SUPRARRENAL Los efectos simpáticos sobre el riñón están mediados por la adrenalina circulante y la liberación neuronal de noradrenalina. El estímulo principal para la respuesta simpática es la detección de un descenso de la presión arterial por los barorreceptoes del cayado aórtico, seno carotídeo y la arteriola aferente 237 . Una ligera estimulación adrenérgica parece ocasionar vasoconstricción de la arteriola aferente, lo que conserva la FF, aunque una estimulación más intensa induce una disminución de la FF236,237. 83 La estimulación simpática también aumenta la reabsorción de cloruro sódico (NaCl) en el asa de Henle y tubo colector, produciendo retención de sodio y redistribución intrarrenal del FSR desde la corteza hacia las nefronas yuxtamedulares 238 . I.6.2.2 SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA El aparato yuxtaglomerular consta de tres tipos de tejidos especializados. En la arteriola aferente células endoteliales modificadas producen renina, las células de la mácula densa actúan como miorreceptores y en el glomérulo las células mesangiales tienen propiedades contráctiles. En conjunto todas estas células proporcionan un destacado sistema regulador de la homeostasis de la presión arterial, la sal y el agua 239 . La secreción de renina se estimula por situaciones de hipovolemia, aumento de concentración de cloruro en el líquido tubular distal o por diferentes situaciones como la VM con presión positiva, sepsis o cirrosis con ascitis 240 . La renina actúa sobre el angiotensinógeno, una gran proteína circulante liberada por el hígado y escinde de él un decapéptido, la angiotensina I, la cual se fragmenta todavía más en el pulmón y riñón por la enzima conversora de angiotensina (ECA), en un octapéptido con actividad vasoconstrictora potente denominada angiotensina II. La activación de pequeñas cantidades de angiotensina I produce vasoconstricción cortical renal, útil para mantener la FF glomerular ante descensos leves del FSR. Sin embargo, el estrés intenso induce la liberación de niveles elevados de angiotensina II, reduciendo la FF al contraer las células mesangiales glomerulares239. Así mismo la vasoconstricción inducida por la angiotensina aumenta la presión auricular y libera ANP, que se opone al SRAA. El efecto de la angiotensina a la hora de producir retención de sal y agua se potencia por 84 sus acciones estimuladoras de la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal, secreción de AVP por la neurohipófisis y de reabsorción de NaCl en el túbulo proximal. La aldosterona actúa en la rama gruesa del asa de Henle, túbulo distal y colector para aumentar la absorción pasiva de sodio y agua, determinando una expansión de volumen sanguíneo. Al contrario que la respuesta inmediata simpática de la angiotensina II a la hipovolemia, hay un retraso de una a dos horas desde la secreción de aldosterona hasta su acción sobre la retención de sodio 241 . I.6.2.3 ARGININA VASOPRESINA También denominada ADH, sintetizada en el hipotálamo y liberada por la neurohipófisis posterior239. Actúa en el túbulo colector reabsorbiendo agua y en el asa gruesa ascendente de Henle reabsorbiendo sodio, disminuyendo la diuresis y contribuyendo a formar una orina concentrada. Los descensos del volumen intravascular también estimulan la secreción de AVP mediada por receptores de estiramiento con aferencias vagales en la aurícula izquierda y venas pulmonares, aunque el desencadenante más potente es la hipotensión arterial sistémica mediada por barorreceptores aórticos y carotídeos 242 . I.6.2.4 PROSTAGLANDINAS Y CININAS Las prostaglandinas intrarrenales desempeñan un papel destacado en la protección renal endógena, al vasodilatar los vasos sanguíneos yuxtamedulares y mantener el FSR cortical interno 243 . Pueden resultar de especial relevancia para contrarrestar la actividad vasoconstrictora de la angiotensina II sobre la arteriola aferente y las células 85 mesangiales, debido a la vasodilatación renal y al aumento de la excreción de sodio y agua 244 . Las cininas van a actuar como sustancias vasodilatadoras que interactúan con las prostaglandinas potenciando su acción, al mismo tiempo que modulan el SRAA 245 . I.6.2.5 PÉPTIDO NATRIURÉTICO AURICULAR El PNA se libera en los miocitos auriculares, en respuesta a un estiramiento local de la pared y al aumento de volumen auricular162. Produce un aumento rápido y mantenido del FG y de la FF glomerular, incluso cuando el FSR no está aumentado o cuando la presión arterial está disminuida, lo que sugiere que produce dilatación arteriolar aferente con o sin vasoconstricción arteriolar eferente. La elevación del FG incrementa la carga filtrada de sodio, pero la natriuresis puede deberse al aumento del flujo sanguíneo medular, que elimina el gradiente de concentración153. El ANP se opone al SRAA inhibiendo la secreción de renina y disminuyendo la liberación de aldosterona estimulada por la angiotensina. También inhibe de una forma directa la liberación de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal, bloqueando la absorción de sodio en el túbulo distal y el tubo colector, este último mecanismo a través de la activación del GMPc232. También estimula la diuresis al inhibir la secreción de AVP desde la neurohipófisis y al antagonizar su efecto sobre el receptor antidiurético V2 en el tubo colector. 92 II. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA La cirugía laparoscópica representa una alternativa segura, igual de eficaz y menos invasiva en un buen número de procedimientos quirúrgicos, frente a las técnicas tradicionales. Se ha descrito una menor incidencia de complicaciones, a la vez que disminuyen la estancia hospitalaria y el periodo de convalecencia. Sin embargo, a pesar de la menor incidencia de complicaciones desde el punto de vista de la cirugía, aún siguen siendo importantes los cambios en los parámetros hemodinámicos y respiratorios producidos por la insuflación de la cavidad peritoneal con CO2 y cambios de posición durante el procedimiento. Son varios los factores que han coincidido para propiciar el interés por identificar instrumentos de bajo coste para detectar enfermedades cardiacas en la población general. La incidencia de insuficiencia cardiaca continúa aumentando de forma rápida debido al envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia al infarto agudo de miocardio. Por tanto, sobreviven más individuos con alteraciones cardiacas estructurales que, finalmente, pueden conducir a insuficiencia cardiaca clínica. En este sentido, el fragmento N-terminal de la prohormona del péptido natriurético cerebral tipo B (NT-proBNP) y el péptido natriurético tipo B (BNP) se presentan como candidatos de bajo coste para ser usados en el cribado de la población general. Más allá del potencial para detectar alteraciones cardiacas estructurales, los datos recientes sugieren que los péptidos natriuréticos también pueden ayudar a identificar a los sujetos que no tienen alteraciones cardiacas estructurales evidentes pero que tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. 93 Varios factores no cardiacos también tienen efectos significativos sobre las concentraciones plasmáticas de NT-proBNP, incluyendo la edad, el sexo, la función renal y la composición corporal. En la bibliografía revisada se han encontrado escasos estudios que valoren las modificaciones en la secreción de NT-proBNP, durante la cirugía laparoscópica. Se ha demostrado la existencia de una insuficiencia renal transitoria asociada a la cirugía laparoscópica, en la que se conoce el efecto de la aldosterona secundario a la activación del SRAA, por el aumento de la PIA producida por el neumoperitoneo, ocasionando una disminución en la EFNa+. No se conoce, sin embargo, el papel que el NT-proBNP puede tener en la aparición de esta alteración reversible en la función renal producida por la cirugía laparoscópica. Este tipo de cirugía exige una serie de condiciones tales como la creación de un neumoperitoneo y la adopción de la postura en Trendelemburg, que junto con la ventilación mecánica, pueden causar una cascada de cambios en la homeostasis cardiovascular, respiratoria, neurofisiológica y renal, que deben ser bien conocidos, si se quiere realizar la técnica con seguridad. Es de interés determinar la influencia que éste tipo de cirugía conlleva sobre distintos parámetros hemodinámicos, respiratorios, metabólicos y analíticos. 94 III. OBJETIVOS 95 III. OBJETIVOS III.1. OBJETIVO GENERAL Analizar y valorar el papel que el fragmento amino-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) y la aldosterona tienen en la disfunción renal descrita en pacientes sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica, utilizando neumoperitoneo con CO2 combinado con ventilación mecánica y posición de Trendelemburg. III.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Caracterizar la muestra. 2. Valorar los tiempos quirúrgicos de neumoperitoneo y de cirugía total. 3. Determinar las modificaciones producidas por la combinación de ventilación mecánica con posición en Trendelemburg y neumoperitoneo laparoscópico en los distintos tiempos quirúrgico anestésicos establecidos sobre diferentes variables:  Hemodinámicas [TAM, PVC, GTAPm, Presión de perfusión renal (TAMPIA), gradiente de filtración glomerular (TAM-2 PIA)]  Respiratorias (PITm)  Bioquímicas (Sodio, creatinina, urea, troponina I, mioglobina, CK MB, NTproBNP, aldosterona, EFNa+ en orina y relación entre aldosterona y BNP) 4. Determinar los cambios producidos por la combinación de ventilación mecánica con posición en Trendelemburg y neumoperitoneo laparoscópico en los distintos tiempos quirúrgico anestésicos establecidos en las variables anteriores entre los dos grupos establecidos según la EFNa+ ≥ o < a 1%. 96 5. Correlacionar las modificaciones de la excreción fraccionada de sodio con los cambios en el NT-proBNP, la aldosterona y con los parámetros hemodinámicos, respiratorios y bioquímicos medidos, con objeto de analizar su posible influencia en la disfunción renal transitoria descrita tras la cirugía laparoscópica. 97 IV. HIPÓTESIS 98 IV. HIPÓTESIS IV.1 HIPÓTESIS NULA La combinación del neumoperitoneo con la posición en Trendelemburg a 40º y la ventilación mecánica durante la cirugía laparoscópica no disminuye la excreción fraccionada de sodio en orina vía péptido natriurético cerebral. IV.2 HIPÓTESIS ALTERNATIVA La combinación del neumoperitoneo con la posición en Trendelemburg a 40º y la ventilación mecánica durante la cirugía laparoscópica disminuye la excreción fraccionada de sodio en orina vía péptido natriurético cerebral. 99 V. MATERIAL Y MÉTODOS 100 V. MATERIAL Y MÉTODOS V.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de cohortes prospectivo. V.2 ÁMBITO DEL ESTUDIO El ámbito del estudio ha sido el área quirúrgica maternal del Hospital Universitario Miguel Servet. V.3 POBLACIÓN DEL ESTUDIO La población a estudio está constituida por las pacientes sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica en los quirófanos del área maternal del Hospital Universitario Miguel Servet durante el periodo de tiempo comprendido entre septiembre del año 2009 y septiembre del año 2010. V.4 MUESTRA DEL ESTUDIO Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó la fórmula para la estimación del tamaño para la media poblacional en poblaciones finitas, correspondiente al muestreo estrictamente aleatorio, considerando los siguientes valores:   22 2 2 2 1 N k S nN e k S  101 N: Tamaño poblacional k: Valor tipificado de la distribución normal (Z) correspondiente al nivel de confianza del 95% e: Error máximo que vamos a aceptar S2: Estimador insesgado de la varianza poblacional Para un tamaño poblacional de 200, un valor de K = 1,96, un error máximo de 0,1 y una varianza insesgada, calculada en la muestra obtenida, de 0,11 el tamaño necesario para la estimación es de 35 sujetos. Finalmente, la muestra fue de 74 pacientes. V.5 SELECCIÓN DE LOS PACIENTES V.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todas las pacientes seleccionadas para el estudio cumplían los siguientes criterios de inclusión:  Paciente de sexo femenino  Edad comprendida entre 16-60 años  Índice de masa corporal (IMC) menor de 30  ASA 1 y 2  Ausencia de contraindicaciones para el método  Duración de la cirugía mayor de 40 minutos 108 bloqueantes neuromusculares ni son válidas para el mantenimiento de la sedación profunda. Para controlar el correcto nivel de sedación y los efectos de fármacos anestésicos a nivel cerebral, mediante el análisis biespectral del electroencefalograma (EEG), se dispuso del sensor unilateral BIS® conectado al monitor BIS® (Aspect Medical Systems). El análisis ofrece un valor numérico que oscila entre el 0 (silencio eléctrico cerebral) y el 100 (paciente despierto), fijándose con niveles adecuados de sedación las cifras que oscilaban entre 40 y 60. Además de la monitorización de la fracción espirada de sevoflurano, también se tuvieron en cuenta ciertos parámetros indirectos, tales como la adaptación al respirador, la presencia o no de deglución y de movimientos, variaciones en la frecuencia cardíaca y/o presión arterial y temblor y apertura ocular. Las velocidades de infusión de sevoflurano, y remifentanilo se reajustaron con el objetivo de conseguir un nivel de sedación adecuado. V.6.4.4 CATETERIZACIÓN VASCULAR Se canalizó vía periférica con catéter 18G de preferencia en la mano izquierda, ya que la extremidad superior derecha se colocó pegada al cuerpo, para facilitar la cirugía. Dicha vía se utilizó para sueroterapia de mantenimiento (ver V.6.4.5). Se canalizó también a todas las pacientes la vía basílica izquierda mediante catéter Cavafix® certo de poliuretano con catéter libre 16G y 32 cm de longitud para la medición de la presión venosa central y para la extracción de muestras sanguíneas. Cuando no se pudo realizar la canalización en dicha extremidad se utilizó la contraria. 109 V.6.4.5 MANEJO VENTILATORIO Y HEMODINÁMICO Todas las pacientes se ventilaron en el modo controlado por volumen, fijando un volumen corriente de 8 mL/Kg, una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto, un flujo inspiratorio constante de 10% y una relación inspiración/espiración (I:E) de 1:2. La fracción inspirada de oxígeno (FiO2) se estableció en el 50%. El EtCO2 objetivo fue de 30-40 mmHg. Cuando se sobrepasó en algún momento la cifra, se procedió a aumentar el volumen corriente hasta 10 mL/Kg y la frecuencia respiratoria hasta 15 respiraciones por minuto, hasta alcanzar de nuevo los valores prefijados. Durante la ventilación controlada por volumen, con flujo inspiratorio constante, la presión de la vía aérea se incrementa de forma lineal a medida que se produce la insuflación del volumen circulante. La presión pico inspiratoria (PITP) es la presión máxima registrada al final de la inspiración y está determinada fundamentalmente por el flujo inspiratorio y la resistencia de las vías aéreas (incluida la del tubo endotraqueal). También influyen en el valor de la PITP los condicionantes de la presión intratorácica, como son el volumen circulante, el nivel de PEEP y la distensibilidad toracopulmonar. Así pues la presión ventilatoria máxima que se transmite al parénquima pulmonar tolerada es de 30-35 cmH2O. En nuestro caso en ninguna paciente se superó dicha presión, manteniéndose así mismo la presión meseta y la presión media dentro de os límites establecidos. Tampoco se dio ningún caso de desaturación ni de empeoramiento de la oxigenación de las pacientes durante las intervenciones quirúrgicas. El manejo hemodinámico se realizó mediante la administración de fluidos según el protocolo prefijado. Todas las pacientes mantuvieron una sueroterapia de 110 mantenimiento con cristaloides (Ringer Lactato) en perfusión continua intravenosa a 5 mL/Kg desde el inicio de la intervención. Cuando la TAM fue inferior al 30% de la TAM basal, se procedió a la disminución de la dosis de remifentanilo con variaciones de 0,01 mcg/Kg/minuto y a la disminución de la CAM de Sevofluorane, volviendo a los valores iniciales una vez recuperada la cifra de la TAM prefijada. En ningún caso se realizó sobrecarga hídrica ni se administraron coloides, así como tampoco se recurrió a ningún tipo de fármaco vasoconstrictor para el mantenimiento de la TAM. V.6.4.6 ANALGESIA POSTOPERATORIA Y PROFILAXIS ANTIEMÉTICA Todas las pacientes recibieron profilaxis antiemética con ondansterón (Zofrán®) 4 mg y dexametasona (Fortecortín®) 4 mg, vía intravenosa, veinte minutos antes del fin de la intervención quirúrgica. Así mismo a todas ellas se les administró analgesia postoperatoria estándar con paracetamol (Perfalgan®) 1 gr y dexketoprofeno (Enantyum®) 50 mg vía intravenosa. V.6.5 TIEMPOS DE LAS DETERMINACIONES A REALIZAR Se establecieron cinco tiempos anestésico-quirúrgicos (T0 a T4), en función de las variaciones posturales, instauración de VM y establecimiento de neumoperitoneo con una PIA de 15 mm Hg en todas las pacientes. En cada uno de ellos se determinaron diferentes variables, que se exponen en la tabla 11. 111 Los tiempos a establecer son los siguientes:  T0: Determinación de parámetros en respiración espontánea y decúbito supino.  T1: Determinación de parámetros tras la realización de intubación endotraqueal , ventilación mecánica, posición en decúbito supino y antes del establecimiento del neumoperitoneo.  T2: Determinación de parámetros en ventilación mecánica, posición de Trendelemburg a 40º y establecimiento de neumoperitoneo. (A los 20 minutos de la inducción anestésica)  T3: Determinación de parámetros a los 10 minutos de quitar neumoperitoneo en posición de decúbito supino.  T4: Determinación de parámetros en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), a los 60-70 minutos de quitar el neumoperitoneo, en respiración espontánea y decúbito supino. 112 T0 T1 T2 T3 T4 PAS x x x x x PAD x x x x x PAM x x x x x FC x x x x x PVC x x x x x DIURESIS x x x x PR. PERFUSIÓN RENAL x GRADIENTE DE FILTRACIÓN x PITP x x x PITM x x x PITm x x x CP x x x VM x x x EtCO2 x x x NT-proBNP x x x x x Cr p x x Cr or x x Na+ p x x Na+ or x x ALDOSTERONA x x x x x TROPONINA I MIOGLOBINA CK MB x Tabla 11. Determinación de cada variable en función de los tiempos anestésicoquirúrgicos 113 V.6.6 RECOGIDA DE MUESTRAS V.6.6.1 MUESTRAS SANGUÍNEAS Se recogieron a través de la vía central basílica cateterizada, desechando previamente a la obtención de la muestra 10 ml de sangre para evitar la posible dilución, hemólisis y contaminación de la muestra definitiva. La cantidad de sangre que se debe descartar dependerá del espacio muerto de la vía. En nuestro caso se recomienda descartar el volumen equivalente a dos veces el espacio muerto para test de no coagulación. En cada determinación se obtuvieron 5 mL de sangre en un tubo sin aditivos con gel separador, correctamente preparado y etiquetado con el nombre del paciente. Cada tubo extraído según el tiempo de las determinaciones se guardó en nevera a 4ºC no más de 150 minutos. Posteriormente todos ellos fueron centrifugados y una vez realizadas las determinaciones, congelados a -80ºC en un congelador específico del Servicio de Bioquímica. Las variables se analizaron en suero y se resumen a continuación en la tabla 12 según los tiempos de extracción: T0 T1 T2 T3 T4 NT-proBNP x x x x x Cr p x x Cr or x x Na+ p x x Na+ or x x ALDOSTERONA x x x x x TROPONINA I MIOGLOBINA CK MB x Tabla 12. Variables recogidas en sangre según los tiempos anestésico-quirúrgicos 114 V.6.6.2 MUESTRAS DE ORINA Las muestras de orina se recogieron a través de una sonda vesical, que se colocó una vez anestesiada la paciente, lo que corresponde al tiempo T1, como se puede observar en la tabla. Así mismo se obtuvo otra muestra tras finalizar la cirugía en el tiempo T4, de la misma manera que la anterior (ver tabla 13). Se utilizó para ello una sonda Foley® siliconada de dos vías del número 14 conectada a una bolsa colectora de orina. Tras su colocación, se procedió al clampaje de la sonda en su parte más proximal con unas pinzas de Kocher, se esperó de 5 a 10 minutos y una vez desclampada la sonda se procedió a verter el contenido de orina en un recipiente estéril de boca ancha, bajo las máximas medidas de asepsia. Una vez recogida la muestra se conservó refrigerada a 4ºC no más de 150 minutos. T0 T1 T2 T3 T4 Cr or x x Na+ or x x Tabla 13. Variables recogidas en orina según los tiempos anestésico-quirúrgicos V.6.7 ANÁLISIS DE LAS MUESTRAS V.6.7.1 MUESTRAS SANGUÍNEAS El análisis de las muestras sanguíneas se realizó en el laboratorio de Bioquímica del hospital Universitario Miguel Servet. Todas ellas se determinaron en suero de las pacientes. 115 Las determinaciones bioquímicas (creatinina, urea, sodio, troponina I, CKMB, mioglobina) en suero se realizaron mediante dos tipos de técnicas espectrofotométricas y por electrodo selectivo en los autoanalizadores SYNCHRON LX20 PRO. Para la determinación de aldosterona en suero se utilizó técnica de ELISA en equipo BEST 2000. El principio de este test de inmunoensayo enzimático ocurre en el escenario de una unión competitiva típica entre un antígeno presente en la muestra y los anticuerpos marcados con una enzima (conjugado) para un número limitado de sitios de unión de anticuerpos en placa de micropocillos. Las muestras de NT-proBNP fueron procesadas en el autoanalizador de inmunoensayo cobas e 411 de Roche Diagnostics mediante sistemas cobas®, para la realización de análisis inmunológicos mediante el uso de tecnología elctroquimioluminiscente. V.6.7.2 MUESTRAS DE ORINA En las muestras de orina se cuantificó sodio y creatinina. Se procesaron en el autoanalizador Unicel DXC 800 Synchron System mediante sistemas Synchron® que determinan la concentración de creatinina mediante el método cinético de Jaffe y para el sodio mediante potenciometría indirecta utilizando dos electrodos selectivos de iones (uno de los cuales actúa como electrodo de referencia). V.6.8 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS La distribución en dos grupos en el presente estudio se obtuvo en base a la cifra obtenida de la EFNa+ en el tiempo T4, una vez finalizados todos los procedimientos realizados en el estudio, como el sometimiento a la ventilación mecánica, posición de Trendelemburg y establecimiento de neumoperitoneo. 116 La EFNa+ es la cantidad de sal (sodio) que sale del organismo a través de la orina, comparada con la cantidad filtrada y reabsorbida por el riñón. No es un exámen sino más bien un cálculo basado en las concentraciones de sodio y creatinina en sangre y orina, cuya fórmula es la siguiente: [(Na+ orina x creatinina plasmática) / (Na+ plasmático x creatinina orina)] x 100 Sus valores de referencia indican una disminución del flujo sanguíneo renal si se encuentran por debajo del 1%. Valores superiores al 1%, sugieren alteración y daño renal. Siguiendo la metodología del estudio y basándonos en dichos valores, se establecieron dos grupos: Grupo A: EFNa+ en T4 ≥1% y Grupo B: EFNa+ en T4 < 1%. V.7 BASES DE DATOS Los datos que se han recogido durante el periodo de estudio se han introducido en una base de datos excel desarrollada para la realización de esta Tesis. Esta base ha permitido la introducción de datos para su posterior exportación a SPSS. V.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se describieron los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas (media, intervalos de confianza de las media al 95%, mediana, desviación típica, rango intercuartílico) y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis bivariante se emplearon los tests de la ji cuadrado para la asociación entre variables cualitativas y la t de Student, ANOVA, U de Mann-Whitney o Kruskal Wallis para las cuantitativas, según normalidad valorada por el test de Kolmogorov-Smirnov. 117 El análisis de las variables relacionadas en el tiempo (variables de medidas repetidas) se realizó con el análisis de la varianza para medidas repetidas (modelo lineal generalizado) y test de Friedmann según criterios de normalidad. En caso de incumplimiento de la esfericidad, se realizaron los test de Wilcoxon de medidas repetidas necesarias para las comparaciones entre todos niveles, utilizando como nivel de significación la corrección de Bonferroni (α /número de comparaciones). Se analizó la existencia de correlación lineal con la Rho de Spearman. En la aplicación de las pruebas se ha utilizado la hipótesis bilateral y la significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p inferiores a 0,05. Los intervalos de confianza incluidos fueron del 95% (IC95%). Los datos introducidos en la base comentada en el apartado anterior se exportaron a una base de datos del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 15 para su posterior análisis y explotación estadística. V.9 CONFIDENCIALIDAD Y ANONIMATO Se establecieron las condiciones necesarias para garantizar el cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, siguiendo las recomendaciones de la OMS y de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. De esta manera, se garantizó el absoluto anonimato de los pacientes y que los datos no iban a ser utilizados con otro fin que no fuera el de cumplir los objetivos descritos anteriormente que eran los de registrar y detectar acontecimientos adversos en la práctica médica para establecer su magnitud e impacto y, posteriormente, intentar poner los medios posibles correctores y mejorar en todo lo que se pueda la asistencia sanitaria garantizando una calidad óptima. La presentación de datos siempre fue 124 TAM T0 T1 T2 T3 T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,010 p<0,001 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Tabla 21: Valores significativos con p<0,005 * PVC: En la PVC también se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos, salvo entre T1-T4 (ver tabla 22 y figura 5). Figura 5: PVC en los diferentes tiempos. PVC T0 T1 T2 T3 T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p<0,001 -- T4 p<0,001 p=0,498 p<0,001 p<0,001 Tabla 22: Valores significativos con p<0,005. * GTAPm: En la siguiente variable analizada GTAPm se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,017) en todos los tiempos, estando los tiempos T1T3 en el límite de la significación (ver tabla 23 y figura 6). 125 Figura 6: GTAPm en los diferentes tiempos. GTAPm T1 T2 T3 T2 p<0,001 -- -- T3 p=0,002 p<0,001 -- Tabla 23: Valores significativos con p<0,017. * PRESIÓN DE PERFUSIÓN RENAL: En la presión de perfusión renal también se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos (ver tabla 24 y figura 7). Figura 7: Presión de perfusión renal en los diferentes tiempos. 126 PPrenal T0 T1 T2 T3 T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,005 p<0,001 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Tabla 24: Valores significativos con p<0,005. * PRESIÓN DE FILTRACIÓN GLOMERULAR: En la presión de filtración glomerular también se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos (ver tabla 25 y figura 8). Figura 8: Presión de filtración glomerular en los diferentes tiempos. PFiltr Glom T0 T1 T2 T3 T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,014 p<0,001 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Tabla 25: Valores significativos con p<0,005. 127 VARIABLES RESPIRATORIAS * PITM: En la PITm existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,017) entre todos los tiempos quirúrgicos, por lo que influirían todas las medidas aplicadas en nuestro estudio (ver tabla 26 y figura 9). Figura 9: PTIm en los diferentes tiempos. PITm T1 T2 T3 T2 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 -- Tabla 26: Valores significativos con p<0,017. VARIABLES BIOQUÍMICAS * NT-PROBNP: En la variable NT-proBNP se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) entre T0-T1, T1-T3 y T1-T4 (ver tabla 27 y figura 10). 128 Figura 10: NT-ProBNP en los diferentes tiempos. Nt-ProBNP T0 T1 T2 T3 T1 p=0,001 -- -- -- T2 p=0,783 p=0,112 -- -- T3 p=0,996 p<0,001 p=0,011 -- T4 p=0,226 p=0,004 p=0,035 p=0,475 Tabla 27: Valores significativos con p<0,005. *ALDOSTERONA: En cuanto a la aldosterona se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) entre todos los tiempos salvo entre T0-T1, T1T4 y T2-T3 (ver tabla 28 y figura 11). Figura 11: Aldosterona en los diferentes tiempos. 129 Aldosterona T0 T1 T2 T3 T1 p=0,246 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p=0,537 -- T4 p<0,001 p=0,575 p<0,001 p<0,001 Tabla 28: Valores significativos con p<0,005. * ALD/BNP: En la relación ALD/BNP se observaron también diferencias significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T0-T1 y T2-T3 (ver tabla 29 y figura 12). Figura 12: Ratio Aldosterona/NT-ProBNP en los diferentes tiempos Ald/BNP T0 T1 T2 T3 T1 p=0,649 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p=0,191 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p=0,002 Tabla 29: Valores significativos con p<0,005. 130 * EFNa+: En cuanto a la EFNa+ se observan diferencia estadísticamente significativas (p<0,05) en los tiempos medidos en esta variable, es decir entre T1-T4 (ver tabla 30 y figura 13). Figura 13: EFNa+ en los diferentes tiempos. EFNA T1 T4 0,001 Tabla 30: Valores significativos con p<0,05. Como síntesis, en todas las variables hemodinámicas y respiratorias estudiadas (TAM, PVC, GTAPm, presión perfusión renal, presión de filtración glomerular y PITm) se encuentran diferencias estadísticamente significativas en todos los tiempos anestésicoquirúrgicos establecidos salvo entre T1 y T3, por lo que en todas ellas el establecimiento de la VM, neumoperitoneo y posición de Trendelemburg va a tener una influencia importante. No se observan estos cambios ante la retirada del neumoperitoneo y Trendelemburg, manteniendo la VM. Finalmente, el cese de todas las maniobras aplicadas, vuelve a tener diferencias significativas en las variables y en su recuperación a los niveles basales. A nivel bioquímico, en el NT-proBNP, se observan diferencias significativas en los valores ante el establecimiento de la VM pero no ocurre lo mismo ante el neumoperitoneo y posición de Trendelemburg. Sin embargo, en la aldosterona la mayor respuesta significativa se da cuando se establece el neumoperitoneo combinado con la 131 posición de Trendelemburg, no observándose cambios significativos con el establecimiento de la VM. 132 VI. 2 ESTUDIO ENTRE GRUPOS VI. 2.1 GENERALIDADES Los dos grupos establecidos se establecieron en base a la EFNa+ en el tiempo T4, diferenciándose entre Grupo A: EFNa+ en T4≥1% con un número total de 32 pacientes (n=32) y Grupo B: EFNa+ en T4<1%, con 42 pacientes (n=42). VI. 2.2 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Los grupos A y B fueron homogéneos en cuanto a las variables demográficas recogidas (valores p de 0,350, 0,802, 0,282 y 0,857 en edad, peso, talla e IMC respectivamente). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad, peso y talla entre los dos grupos. Tampoco hubo diferencias entre el grupo y el tipo de ASA de forma que 35 (54,7%) de los ASA I pertenecían al grupo B por 7 (70,0%) de los ASA II, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,363) (ver tabla 31 y figura 14). Edad Peso (Kg) Talla (cm) IMC Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Media 36,81 33,57 64,38 65,81 164,38 166,26 23,87 23,76 Lím Inf 33,14 31,12 61,06 62,12 162,51 164,78 22,59 22,57 Lím Sup 40,48 36,02 67,69 69,50 166,24 167,74 25,15 24,96 Mediana 33,50 33,00 63,00 63,50 164,50 165,00 22,23 23,08 DT 10,18 7,86 9,20 11,84 5,18 4,75 3,54 3,83 Mín 23,00 19,00 52,00 48,00 151,00 156,00 19,47 17,30 Máx 64,00 51,00 83,00 91,00 175,00 178,00 30,09 30,85 RI 14,00 12,00 13,00 18,00 6,00 6,00 7,00 6,44 Valor p p=0,350 p=0,802 p=0,282 p=0,857 Tabla 31: Estadísticos de variables demográficas por grupo. 133 Figura 14: Variables demográficas por grupo. VI.2.3 VARIABLES SEGÚN LA DURACIÓN DEL TIEMPO QUIRÚRGICO En cuanto a la duración del tiempo quirúrgico, se presenta en la siguiente tabla los estadísticos correspondientes, no observándose diferencias significativas entre los dos grupos (ver tabla 32 y figura 15). Tiempo neumo Tiempo IQ Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Media 44,06 42,62 77,81 75,48 Lím Inf 39,96 37,49 71,74 69,07 Lím Sup 48,17 47,75 83,89 81,88 Mediana 42,5 40 80 72,5 DT 11,39 16,463 16,845 20,565 Mín 25 20 45 40 Máx 70 80 115 120 RI 19 26 23 28 Valor p p=0,475 p=0,386 Tabla 32: Estadísticos de tiempo neumoperitoneo y tiempo quirúrgico por grupo. 140 * ALDOSTERONA: Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,049) en los valores de Aldosterona solamente en el momento en el momento 4 entre el grupo A y B, siendo los valores de Aldosterona mayores en el grupo A (ver tabla 40 y figura 23). Aldos 0 Aldos 1 Aldos 2 Aldos 3 Aldos 4 Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Media 240,20 192,54 223,06 194,91 428,13 405,88 448,16 418,26 429,30 270,66 Lím Inf 189,95 153,29 186,53 158,23 344,18 346,51 368,46 370,97 356,42 216,48 Lím Sup 290,45 231,79 259,59 231,59 512,08 465,26 527,87 465,55 502,18 324,84 Mediana 205,74 157,85 191,80 205,13 398,08 392,07 401,81 417,29 388,67 289,58 DT 139,38 125,96 101,31 117,71 232,86 190,54 221,08 151,75 202,14 173,87 Mín 6,30 18,04 10,50 11,47 58,00 84,10 172,66 87,00 25,35 12,16 Máx 513,40 466,39 414,49 397,20 850,40 845,74 1000,21 789,15 992,79 701,83 RI 213,14 195,45 185,97 218,14 347,88 265,58 274,39 171,37 217,82 280,51 Valor p p=0,094 p=0,194 p=0,926 p=0,810 p=0,002 Tabla 40: Estadísticos Aldosterona en los distintos tiempos por grupo. Figura 23: Aldosterona en los distintos tiempos por grupo. * ALD/BNP: La relación Ald/proBNP tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (ver tabla 41 y figura 24). Ald/ProBNP 0 Ald/ProBNP 1 Ald/ProBNP 2 Ald/ProBNP 3 Ald/ProBNP 4 Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Media 8,78 7,02 8,84 7,84 16,24 16,25 15,54 17,13 14,17 9,55 Lím Inf 5,10 5,26 5,36 5,88 7,93 12,28 8,27 10,38 8,62 7,09 Lím Sup 12,46 8,79 12,32 9,80 24,54 20,22 22,82 23,88 19,73 12,00 Mediana 4,75 6,58 5,04 6,79 6,42 12,57 8,36 11,25 10,29 9,39 DT 10,21 5,66 9,65 6,30 23,04 12,75 20,18 21,65 15,41 7,88 Mín 0,21 0,22 0,38 0,10 1,28 1,01 1,79 1,84 0,38 0,10 Máx 51,24 28,41 38,67 24,26 117,20 46,40 105,86 138,40 81,56 38,46 RI 14,53 6,32 11,60 8,57 22,05 17,29 13,63 17,67 15,88 10,91 Valor p p=0,913 p=0,887 p=0,166 p=0,354 p=0,180 Tabla 41: Estadísticos ratio aldosterona/NT-ProBNP en los distintos tiempos por grupo. 141 Figura 24: Ratio aldosterona/NT-ProBNP en los distintos tiempos por grupo. * OTRAS VARIABLES BIOQUÍMICAS El sodio no mostró diferencias significativas entre los dos grupos. La creatinina, urea y CKMB mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, siendo en los tres casos lo valores mayores en el grupo B (ver tabla 42). Sodio Creatinina Urea Troponina CKMB Mioglobina Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Gr.A Gr.B Media 138,6 139,4 0,6 0,7 23,7 28,8 0,0 0,0 1,5 2,7 26,0 30,2 Lím Inf 137,8 138,5 0,6 0,7 20,6 25,9 0,0 0,0 1,2 2,1 21,0 26,5 Lím Sup 139,4 140,2 0,6 0,8 26,9 31,8 0,0 0,0 1,7 3,2 31,0 33,8 Mediana 138,5 139,5 0,6 0,7 22,0 27,0 0,0 0,0 1,4 2,1 23,2 30,0 DT 2,3 2,8 0,1 0,2 8,7 9,5 0,0 0,0 0,7 1,7 13,9 11,8 Mín 135,0 135,0 0,4 0,3 7,0 13,0 0,0 0,0 0,5 0,6 9,2 13,0 Máx 143,0 144,0 0,8 0,9 53,0 49,0 0,0 0,0 3,4 5,7 83,4 60,4 RI 3,0 4,0 0,2 0,2 8,0 15,0 0,0 0,0 1,3 3,6 12,3 21,0 Valor p p=0,255 p=0,002 p=0,014 p=0,383 p=0,006 p=0,053 Tabla 42: Estadísticos de variables bioquímicas por grupo. NOTA: Estas 6 variables se midieron en T0. 142 VI.2.5 CAMBIOS PORCENTUALES EN LAS VARIABLES A continuación, se presenta una tabla resumen de las diferencias porcentuales medias entre un tiempo y el siguiente para cada una de las variables hemodinámicas y bioquímicas, así como las figuras representativas (ver tabla 43). Diferencia T0-T1 Diferencia T1-T2 Diferencia T2-T3 Diferencia T3-T4 TAM Grupo A -28,2% 27,9% -13,8% 44,2% Grupo B -10,5% 19,3% -10,8% 42,2% PITm Grupo A 63,7% -29,3% Grupo B 54,5% -23,9% PVC Grupo A 14,1% 133,3% -43,8% -10,6% Grupo B 19,9% 113,6% -38,3% -16,5% P Perfusión renal Grupo A -34,9% 43,1% -17,4% 58,0% Grupo B -29,1% 25,6% -13,2% 54,1% P filtración glomerular Grupo A -43,1% 118,8% -21,3% 85,5% Grupo B -34,9% 34,9% -16,3% 75,8% Aldosterona Grupo A 5,0% 111,4% 22,3% 1,7% Grupo B 18,2% 195,2% 41,5% -19,9% NTproBNP Grupo A -10,0% 35,1% -2,1% 4,0% Grupo B -3,3% 16,4% -11,9% -1,9% EFNa+ Grupo A -48,6% Grupo B -94,3% GTAPm Grupo A 89% -49,7% Grupo B 74% -46,0% Ald/bnp Grupo A 34,0% 84,5% 43,2% 6,5% Grupo B 34,6% 190,0% 30,8% -17,4% Tabla 43: Diferencias porcentuales medias entre cada tiempo. NOTA: Las variables PITm y GTAPm sólo se midieron en T1, T2 y T3, ya que requieren de ventilación mecánica para su cálculo. Por ello el cambio porcentual se determina sólo a nivel de los tiempos T1-T2 y T2-T3. En la EFNA+, el cambio porcentual determinado es a nivel de T1-T4, tiempos en los que se mide, aunque se represente en la Tabla en T0-T1. Figura 25: Diferencias porcentuales en TAM Figura 26: Diferencias porcentuales en PITm -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dtam01 dtam12 dtam23 dtam34 Grupo A Grupo B -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dpitm12 dpitm23 Grupo A Grupo B 143 Figura 27: Diferencias porcentuales en PVC Figura 28: Diferencias porcentuales en Pp Renal Figura 29: Diferencias porcentuales en Pf Glom Figura 30: Diferencias porcentuales en aldosterona Figura 31: Diferencias porcentuales en NT-proBNP Figura 32: Diferencias porcentuales en EFNa+ -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dpvc01 dpvc12 dpvc23 dpvc34 Grupo A Grupo B -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dpren01 dpren12 dpren23 dpren34 Grupo A Grupo B -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dpglo01 dpglo12 dpglo23 dpglo34 Grupo A Grupo B -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dald01 dald12 dald23 dald34 Grupo A Grupo B -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dbnp01 dbnp12 dbnp23 dbnp34 Grupo A Grupo B -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% defna14 Grupo A Grupo B 144 Figura 33: Diferencias porcentuales en GTAPm Figura 34: Diferencias porcentuales en Ald/BNP En resumen, no se observan en general diferencias estadísticamente significativas a nivel de la variables estudiadas entre los dos grupos en los difrerentes tiempos anestésico-quirúrgicos, aunque si que se comtemplan cambios significativos en general a nivel de T4, tras el cese de todas maniobras, donde se observa una menor respuesta del grupo B (grupo con menor EFNa+ en orina), a todas las maniobras realizadas, aunque con mejor recuperación y retorno a los valores basales tras el establecimiento de VM, neumoperitoneo y posición de Trendelemburg, que el grupo A con EFNa+ >1%. -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% dgtapm12 dgtapm23 Grupo A Grupo B -200% -150% -100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% daldbnp01 daldbnp12 daldbnp23 daldbnp34 Grupo A Grupo B 145 VI.3 ESTUDIO INTRAGRUPO A continuación, se realiza el análisis de las distintas variables medidas en el estudio dentro de cada grupo según el correspondiente tiempo quirúrgico establecido, estableciendo así mismo el grado de significación estadística para cada variable según el tiempo medida dentro de cada grupo. VARIABLES HEMODINÁMICAS * TAM (ver tabla 44): En cuanto a la TAM medida en el grupo A, se observa que existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T0-T4 y T1-T3. En cuanto a la TAM medida en el grupo B, vemos que existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T1-T3. Grupo TAM T0 T1 T2 T3 Grupo A T1 p<0,001 -- -- -- T2 p=0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,270 p<0,001 -- T4 p=0,021 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Grupo B T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,022 p<0,001 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Tabla 44: Valores significativos con p<0,005. * PVC (ver tabla 45): En cuanto a la PVC medida en el grupo A, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T0-T4; T1-T3 y T1-T4. En cuanto a la PVC medida en el grupo B, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T1-T4. 146 Grupo PVC T0 T1 T2 T3 Grupo A T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p=0,001 p=0,013 p<0,001 -- T4 p=0,011 p=0,426 p<0,001 p=0,001 Grupo B T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p<0,001 -- T4 p=0,001 p=0,843 p<0,001 p<0,001 Tabla 45: Valores significativos con p<0,005. * GTAPm (ver tabla 46): En cuanto al GTAPm medido en el grupo A, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en todos los tiempos salvo entre T1T3. En cuanto al GTAPm medido en el grupo B, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en todos los tiempos. Grupo GTAPm T1 T2 T3 Grupo A T2 p<0,001 -- -- T3 p=0,057 p<0,001 -- Grupo B T2 p<0,001 -- -- T3 p=0,003 p<0,001 -- Tabla 46: Valores significativos con p<0,017 * PRESIÓN DE PERFUSIÓN RENAL (ver tabla 47): En cuanto a la presión de perfusión renal medida en el grupo A, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T1-T3, ocurriendo lo mismo en el grupo B. Grupo PPrenal T0 T1 T2 T3 Grupo A T1 p<0,001 -- -- -- T2 p=0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,178 p<0,001 -- T4 p=0,021 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Grupo B T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,018 p<0,001 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Tabla 47: Valores significativos con p<0,005. 147 * PRESIÓN DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (ver tabla 48): En cuanto a la presión de filtración glomerular medida en el grupo A como en el grupo B, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T1-T3. Grupo PFilGlom T0 T1 T2 T3 Grupo A T1 p<0,001 -- -- -- T2 p=0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,178 p<0,001 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Grupo B T1 p<0,001 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p=0,056 p<0,001 -- T4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Tabla 48: Valores significativos con p<0,005. VARIABLES RESPIRATORIAS * PITm (ver tabla 49): En cuanto a la PITm medida en ambos grupos, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,017) en todos los tiempos. Grupo PITm T1 T2 T3 Grupo A T2 p<0,001 -- -- T3 p=0,007 p<0,001 -- Grupo B T2 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 -- Tabla 49: Valores significativos con p<0,017. VARIABLES BIOQUÍMICAS * ALDOSTERONA (ver tabla 50): En cuanto a la ALDOSTERONA medida en el grupo A, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T0-T1; T2-T3; T2-T4 y T3-T4. En cuanto a la ALDOSTERONA medida en el grupo B, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo entre T0-T1 y T2T3. 148 Grupo Aldosterona T0 T1 T2 T3 Grupo A T1 p=0,254 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p=0,736 -- T4 p<0,001 p<0,001 p=0,443 p=0,421 Grupo B T1 p=0,544 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p=0,621 -- T4 p<0,001 p=0,001 p<0,001 p<0,001 Tabla 50: Valores significativos con p<0,005. * NT-proBNP (ver tabla 51): En cuanto a la NT-proBNP medida en el grupo A, no se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) entre todos los tiempos. En cuanto a la NT-proBNP medida en el grupo B, no se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) en todos los tiempos salvo en T1-T3: T1-T4 y T2-T3, donde sí que se observan diferencias. Grupo NT-ProBNP T0 T1 T2 T3 Grupo A T1 p=0,018 -- -- -- T2 p=0,505 p=0,141 -- -- T3 p=0,331 p=0,197 p=0,633 -- T4 p=0,357 p=0,513 p=0,340 p=0,085 Grupo B T1 p=0,019 -- -- -- T2 p=0,726 p=0,347 -- -- T3 p=0,375 p<0,001 p=0,002 -- T4 p=0,392 p=0,001 p=0,043 p=0,604 Tabla 51: Valores significativos con p<0,005. * ALD/BNP (ver tabla 52): En la relación ALD/BNP medida en el grupo A se observaron diferencias significativas (p<0,005) en los tiempos salvo entre T0-T1; T2T3; T2-T4 y T3-T4. En la relación ALD/BNP medida en el grupo B se observaron diferencias significativas (p<0,005) en los tiempos salvo entre T0-T1; T1-T4 y T2-T3. 149 Grupo Ald/NT-ProBNP T0 T1 T2 T3 Grupo A T1 p=0,322 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p=0,751 -- T4 p<0,001 p<0,001 p=0,322 p=0,400 Grupo B T1 p=0,191 -- -- -- T2 p<0,001 p<0,001 -- -- T3 p<0,001 p<0,001 p=0,175 -- T4 p=0,004 p=0,073 p<0,001 p=0,002 Tabla 52: Valores significativos con p<0,005. * EFNa+(ver tabla 53): En cuanto a la EFNa+ medida en el grupo A y B se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en todos los tiempos. Grupo EFNA T1 Grupo A T4 p<0,001 Grupo B T4 p<0,001 Tabla 53: Valores significativos con p<0,05. Como síntesis, al igual que en apartado anterior, se observa dentro del grupo B con EFNa+ <1%, una menor respuesta en los valores de las todas las variables en general, con una mejor recuperación tras el cese de las maniobras aplicadas en el estudio.