Repositorio Institucional de Documentos

2014 35 Gloria Sampériz Abad Prevalencia, factores de riesgo y características patogénicas diferenciales de EPOC y enfisema en pacientes con infección VIH Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Riera Jaume, Melcior Marín Trigo, José María Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Gloria Sampériz Abad PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS DIFERENCIALES DE EPOC Y ENFISEMA EN PACIENTES CON INFECCIÓN VIH Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Riera Jaume, Melcior Marín Trigo, José María Tesis Doctoral Autor 2014 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Prevalencia, factores de riesgo y características patogénicas diferenciales de EPOC y enfisema en pacientes con infección VIH. ALUMNO: Gloria Sampériz Abad DIRECTOR EXTERNO: Melcior Riera Jaume DIRECTOR INTERNO: José María Marín Trigo Zaragoza, Octubre de 2013 2 Nunca consideres el estudio como un deber, sino como una oportunidad para penetrar en el maravilloso mundo del saber. Einstein Un mentor es alguien que ve más talento y capacidad dentro de ti, de lo que ves tú en ti mismo, y te ayuda a sacarlo de ti. Aristóteles 3 Dedicado a mi abuela Amparo, que me enseñó todo aquello que no se aprende en la escuela. 4 AGRADECIMIENTOS . Cuando se finaliza un trabajo de varios años y vuelves la vista atrás, te das cuenta que siempre has estado rodeada de personas dispuestas a echarte una mano. A algunas de esas personas, porque a todas no sería posible, quiero expresarles aquí mi agradecimiento. Deseo agradecer a todos los pacientes que se ofrecieron como voluntarios para participar en este estudio por su voluntad de contribuir a la investigación biomédica. Al Dr. Alvar Agustí, jefe del Instituto Tórax del Hospital Clínic de Barcelona, que creyó en mí, haciendo posible este estudio y apoyándome en todo momento. A Dª. Mª Dolores Guerrero, compañera en la Fundación Caubet-Cimera y amiga, que me explicó con paciencia la estadística y me ayudó a la realización de la parte estadística del estudio, sin la que no hubiera sido posible este trabajo. A todos los componentes del laboratorio de Investigación de Neumología, que me ayudaron con las técnicas laboratorio, me enseñaron y me acompañaron en el desarrollo del estudio. A todas y cada una de las personas que componen el Sección de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Neumología del Hospital Universitario Son Espases (Palma de Mallorca) por su inestimable colaboración y constante dedicación a los enfermos. También agradecer a los servicios de Bioquímica Clínica e Inmunología de dicho Hospital, por su colaboración con el estudio, así como el 5 personal de enfermería del Laboratorio de Función Pulmonar (Servicio Neumología) y el personal técnico del Servicio de Radiología por su apoyo con las diferentes pruebas requeridas. A mi familia y amigos, que durante todo este tiempo me han apoyado y me han dado la cobertura emocional, para que este trabajo vea la luz. Al Dr. Luis Gómez, amigo y compañero, gracias por su buen hacer, su cariño y sus correcciones. Al Dr. José María Marín, que me ha avalado desde mi llegada a Zaragoza y me ha corregido con paciencia, haciendo posible la presentación final del trabajo de muchos años. Finalmente, quiero dar las gracias de una forma muy especial al D. Melcior Riera, director de esta tesis. Como buen mentor, me ayudó a sacar todo lo mejor de mí, para poder realizar este trabajo, no escatimó un segundo de su tiempo ni un ápice de esfuerzo para que las cosas se lleven a cabo. Sin duda alguna, gracias a su entusiasmo y a sus múltiples consejos han hecho posible este trabajo. 6 INDICE Página. Agradecimientos 4 Introducción 7 Objetivos 53 Material y Métodos 55 Resultados 66 Discusión 103 Conclusiones 120 Bibliografía 122 Anexos 132 13 segundo lugar, el descenso de las nuevas infecciones por VIH desde finales de 1990 (1). Los efectos de la TARV son especialmente evidentes en el África Subsahariana, donde se ha estimado que de 2004 a 2010 las causas de muertes relacionadas con el SIDA han descendido un 30% (460.000 personas), cuando comenzó a ser expandido el acceso al TARV (1) (Fig.7). Fig 7. Número de personas con acceso al tratamiento antirretroviral y número de personas que mueren por causas relacionadas con el SIDA, en países pobres y en vías de desarrollo, 2000-2010 (1) En Norte América y en Europa Occidental y Central, el número de personas que mueren por causas relacionadas con el SIDA comenzó a declinar poco después 14 de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996 (3) (Fig.8). Fig.8. Muertes relacionadas con SIDA en Norte América y Europa occidental y central, 19902010 (3) En Europa las tendencias en la epidemiologia del VIH son variables por regiones. Las tasas de casos diagnosticados de VIH se han duplicado entre los años 2000 y 2009 en Bulgaria, Eslovaquia, Eslovenia, Hungría, Lituania y República Checa, y han aumentado en más de un 50% en Alemania y el Reino Unido. En cambio, el número de nuevos casos diagnosticados ha disminuido en más de un 20% en Letonia, Portugal y Rumania (3). En la región de Norte América, Europa Occidental y Central hay más hombres que mujeres infectados por el VIH. En 2010, el 26% de los infectados por el VIH en Norteamérica, Europa Occidental y Europa Central eran mujeres (3). La epidemia de SIDA parece estar resurgiendo en Norteamérica y en gran parte de Europa Occidental entre los hombres que tienen relaciones homosexuales 15 (HSH). La tendencia al aumento del número de infectados por el VIH en esta población clave es evidente también en Alemania, Bélgica, Eslovenia, España, Francia y Países Bajos. Este es el principal modo de transmisión del VIH en la actualidad, mientras que los infectados por el uso de drogas por vía intravenosa (UDIs) o por relaciones sexuales sin protección, relacionadas con la prostitución han disminuido (3). En España, desde el inicio de la epidemia hasta 30 de junio de 2011, se han notificado un total de 80.827 casos de SIDA (1.162 estimados en el año 2010). Se declararon 2.907 nuevos diagnósticos de VIH en el año 2010, siendo la tasa de nuevos casos de infección VIH por millón de habitantes de 88,5. Actualmente la tasa global de nuevos diagnósticos de VIH en España está en niveles similares a otros países de Europa Occidental. Sin embargo, aunque la mejoría respecto a décadas pasadas es indudable, la tasa es superior a la media de la Unión Europea (4). En el análisis epidemiológico del 2010 se observó una mayor prevalencia en el género masculino (82%), siendo la mediana de edad tanto para hombres como para mujeres de 35 años (IQT:29-43). La tendencia de las tasas de nuevos diagnósticos de VIH en periodo 2004-2010 varía según el mecanismo de transmisión, observándose una tendencia descendente en UDIs, mientras que las tasas de transmisión heterosexual se estabilizan y aumentan claramente entre HSH, ocupando este, el primer lugar como probable mecanismo de infección en 2010 (4). 16 Pese a que en España la prueba del VIH es gratuita y confidencial, casi el 50% de las personas diagnosticadas de infección por primera vez en 2010 presentaba indicios de diagnostico tardío. En Baleares, desde 1981, se han declarado 2.427 casos de SIDA (1.936 varones y 543 mujeres) y 149 nuevas infecciones por VIH en el año 2010. La tasa en Baleares en 2005 fue de 60 casos por millón de habitantes, siendo esta la más elevada en las CCAA de España (5). En la actualidad siguen control en el Hospital Son Espases (antiguo Hospital Son Dureta) 1.730 pacientes con infección VIH, de los cuales 94,4% reciben TARV. Tabla 1. Nuevos diagnósticos VIH por años de 2003 a 2010, en España (4). 17 2. Cambios en la historia natural Con la entrada del virus en el organismo se inicia una infección en la que se pueden diferenciar distintas fases relativamente bien definidas y con una duración variable que depende de distintos factores relacionados tanto con el virus como con el huésped. Existen tres fases en las que se puede dividir la historia natural de la infección: la fase aguda, que comprende desde el momento de la infección hasta que se produce la seroconversión, la fase crónica, que puede ser más o menos sintomática y de duración variable y una fase final, a partir del diagnóstico de SIDA (Fig 9). La aparición del TARGA en el año 1996, no solo ha modificado la historia natural de la infección en aspectos virológicos e inmunológicos, sino también disminuyendo la incidencia de infecciones oportunistas (IO) y por lo tanto la morbimortalidad de esta enfermedad (6). Fig. 9. Historia natural de la infección VIH. 18 1. Fase Aguda. Tras la entrada del virus en el organismo, a las 2-4 semanas, en más del 50% de los casos se producirá un cuadro clínico de infección aguda o primoinfección, durante la cual el virus se disemina extensamente por los órganos linfoides y el tejido nervioso central. Se caracteriza por la existencia de altos niveles de viremia. La clínica será de intensidad variable y se caracteriza por la presencia de síntomas inespecíficos, similares a los de otras infecciones virales agudas (fiebre, cefalea, adenopatías, mialgias y rash). El diagnostico de la infección VIH en esta fase requiere la detección del Ag VIH o de la carga viral por PCR (reacción en cadena de polimerasa), ya que no es posible la detección de anticuerpos específicos mediante técnicas serológicas en las primeras semanas. Su paso a infección crónica coincide con la aparición de Ac antiVIH. Durante mucho tiempo ha existido la controversia de cuando es necesario iniciar el TARV. Dentro de la filosofía de “hit early and hard” (7) se ha planteado la posibilidad del inicio del TARGA en fases precoces de la infección para modificar la historia natural. A pesar de la imposibilidad de la erradicación de la infección incluso de la prevención de la creación de reservorios virales, el inicio del TARGA en la infección aguda podría considerarse con el objetivo de preservar la respuesta inmunitaria específica frente al VIH (8), que no es posible cuando se inicia el TARV en la fase crónica de la infección. Sin embargo, dados los problemas derivados del 19 TARV a largo plazo (pérdida de calidad de vida, toxicidad, y efectos secundarios o desarrollo de resistencias) y la existencia de un descenso en la respuesta de los linfocitos T citotóxicos (CTL) efectores y de memoria específicos frente al VIH durante la supresión de la viremia con el TARV (9), hacen que se esté planteando opciones que puedan permitir interrupciones temporales del tratamiento que permitan el desarrollo de una respuesta suficientemente efectiva del sistema inmunológico frente al virus como para conseguir controlar la infección sin necesidad del tratamiento. En este sentido está dirigida la estrategia de las interrupciones estructuradas de tratamiento que no han funcionado (10, 11) o el desarrollo de vacunas terapéuticas. En cualquier caso y con los datos acumulados hasta la fecha no parece probable que esta estrategia sea capaz de alcanzar este objetivo. 2. Fase crónica. La infección crónica, con una duración media de 10 años, se caracteriza por niveles de linfocitos CD4 relativamente estables, aunque con tendencia a descender progresivamente. La viremia desciende mucho (aproximadamente 100 veces) y puede hacerse casi indetectable por los métodos convencionales. Sin embargo, esto no excluye la existencia de una tasa de replicación del VIH extremadamente alta en pacientes sin TARV. Aunque disminuye drásticamente la replicación VIH con TARGA, hay estudios que demuestran que persiste a bajo nivel a pesar de cargas virales 20 plasmáticas extremadamente bajas mantenidas durante largos períodos de tiempo (12). La velocidad de progresión no es la misma para todos los pacientes. El estudio fMACS mostró que el tiempo de evolución a SIDA en la mayoría, fue de 10-11 años, pero un 20% tuvieron una evolución más rápida (primeros 5 años) y en el otro extremo (12%) no habían alcanzado esta fase de infección pasados 20 años de seguimiento (13). Así pues, quedan definidos tres grandes grupos de “velocidades” de progresión: progresores rápidos (5-10%) progresores típicos (80-90%) y progresores lentos (5-10%). En los últimos años se han descrito diversos factores que alteran la historia natural de la evolución de la infección VIH. Entre estos se pueden distinguir factores que podríamos definir como externos, factores relacionados con el huésped y factores relacionados con el virus (Tabla 2). 3. Fase final. La fase avanzada de la infección o SIDA se caracteriza por un recuento de células CD4 inferiores a 200 células/µl, aumento de la tasa de la replicación viral, descenso de la actividad de los CLT antiVIH, destrucción de la arquitectura linfática, síntomas constitucionales y el desarrollo de infecciones oportunistas (IO) y determinadas neoplasias. La evolución natural de los pacientes cuando alcanzan esta fase es desfavorable, con una supervivencia inferior al 15-30% a los 3 años. No obstante, incluso en esta 21 fase, el TARGA es capaz de modificar radicalmente la historia natural de la enfermedad. En amplios estudios de cohortes se ha comprobado que reduce de forma espectacular la mortalidad y la necesidad de ingreso hospitalario de los pacientes (23,24), así como la incidencia de IO (25) y de sarcoma de Kaposi, si bien esta tendencia no ha sido demostrada en el caso de los linfomas no Hodgkin (26).La introducción del TARGA y la profilaxis contra enfermedades oportunistas (Pneumocystis jiroveci (Pc) y Micobacterium avium) han reducido también la mortalidad en los pacientes infectados por VIH. La clasificación, actualmente vigente, de la infección por VIH y que entró en vigor en 1993 (27), se basa en el número de CD4 y la existencia de distintas situaciones clínicas que se incluyen en dos categorías: B y C. La categoría A se aplica a la infección primaria y a pacientes asintomáticos aunque presenten un cuadro linfadenopático persistente (LGP) (tabla 3). 22 Tabla 2. Factores que alteran la evolución natural del VIH en fase crónica. Factores externos Progresión rápida La coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) ha sido claramente relacionada con un riesgo elevado de progresión de la infección por VIH. (14) La infección por VIH-2 aumenta el riesgo de transmisión de VIH-1 y aumenta la tasa de replicación de este último. (15) Protección La coinfección con el virus de la hepatitis G se relaciona con una protección frente a la progresión de la infección por VIH. (16) Factores huésped Progresión rápida Patrones del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) B35, Cw4 y quizás los alelos B8, han sido relacionados con la enfermedad rápidamente progresiva. (17) Protección HLA clase I B27 y B57 favorecen progresión lenta de la enfermedad. (17) Los polimorfismos de los correceptores del VIH a nivel de CCR5, CR2, y CXCR4 parecen retrasar la progresión de la enfermedad. (18) Factores relacionados con el virus Progresión rápida Capacidad de producción de simcitios: estas cepas tienen una citopatogenicidad aumentada que se traduce en una depleción más rápida de las células T (19) Variación antigénica, con la presentación de epítopos no reconocidos por las células T (20) La capacidad replicativa del virus puede verse afectada por mutaciones puntuales que emergen ante la presión incompleta de los fármacos. (21) Protección Atenuación viral representada por la existencia de una delección en el gen nef que se ha relacionado con una menor capacidad replicativa del VIH-1 y una progresión más lenta de la enfermedad. (22) Tabla 3. Clasificación de la infección por VIH y criterios de definición de SIDA para adultos y adolescentes, propuesta por CDC en 1993. Categoría según cifra de CD4 Categorías clínicas A B C (SIDA)  500 cel/mm3 A1 B1 C1 200-499 cel/mm3 A2 B2 C2 ≤ 200 cel/mm3 (SIDA) A3 B3 C3 29 4.2. Factores de riesgo a) Factores genéticos. Partiendo de la base de que sólo un 15-20 % de los fumadores desarrollan la enfermedad, es lógico pensar que la genética debe jugar un papel importante en la susceptibilidad individual. No obstante, el estudio Framingham sugiere que los factores genéticos contribuyen muy poco en la pérdida de la función pulmonar (73). El factor de riesgo genético mejor documentado es la deficiencia hereditaria de α1-antitripsina (α1-AT). En 1960 se estableció la relación entre el déficit de α1-AT y el enfisema familiar. La tasa de α1-AT está determinada genéticamente por el alelo Z y su concentración está marcadamente disminuida en los individuos homocigotos y moderadamente en los heterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto para el alelo Z es el factor genético más importante para el desarrollo de enfisema. Este rasgo recesivo es muy raro (<1% de los casos) (74) y es más frecuente en individuos del norte de Europa (75). Estudios de asociación genética han implicado una variedad de genes en la patogénesis de la EPOC. Sin embargo, los resultados de estos estudios genéticos de asociación han sido en gran parte incoherentes y no se han identificado variantes genéticas que influyan en el desarrollo de la EPOC (diferentes al déficit de α1-AT) (76, 77). b) Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposición a padecer EPOC si estos individuos se 30 exponen al tabaco o a otros factores ambientales. Dado que esta hipótesis fue formulada por investigadores holandeses, es conocida como la hipótesis holandesa del desarrollo de la EPOC. Si bien se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial se asocia a mayor declive de la función pulmonar, el papel de la atopia como factor de riesgo de la EPOC es más controvertido (78,79). c) Género. Estudios realizados en USA (80,81) muestran que la prevalencia de la enfermedad es ahora casi igual en hombres y mujeres, lo que probablemente refleja los patrones cambiantes en el consumo de tabaco. Sin embargo en el estudio IBEREPOC se observo una mayor incidencia en los varones (14,3 vs 3,9%) (65). d) Nivel socioeconómico. Hay estudios que muestran que el riesgo de desarrollar EPOC es inversamente proporcional al nivel socioeconómico (82). No está claro, sin embargo, si este patrón refleja la exposición al tabaco, los contaminantes del aire interior y exterior, el hacinamiento, la mala alimentación y otros factores que se relacionan con bajo nivel socioeconómico (83, 84). e) Neumopatías pediátricas. Los antecedentes de infecciones respiratorias graves en la infancia se ha asociado con una función pulmonar reducida y con un aumento de los síntomas respiratorios en la edad adulta (85-87). La función pulmonar alcanza el valor máximo a los 20 años y el hecho de no alcanzar este valor máximo puede predisponer al desarrollo de EPOC en la vida adulta. Ello ha llevado a formular la hipótesis de que las infecciones víricas de la infancia 31 pueden producir hiperreactividad bronquial persistente y asociarse a un mayor deterioro de la función pulmonar en la edad adulta. Sin embargo, la susceptibilidad a las infecciones virales pueden estar relacionados con otros factores, como el peso bajo al nacer, que en sí tiene que ver con el desarrollo de EPOC. Investigaciones recientes han demostrado una mayor prevalencia de procesos respiratorios agudos en los niños expuestos al tabaquismo pasivo. Aunque se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de EPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podría disminuir en un 5% el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) máximo esperado (88,89). f) Exposiciones por inhalación. a. Consumo de tabaco. El tabaco desempeña un papel extraordinariamente importante en la EPOC, dado que aproximadamente el 90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Los fumadores de cigarrillos tienen una mayor prevalencia de síntomas respiratorios y anomalías de la función pulmonar, una tasa anual de disminución mayor de FEV1, y una mayor tasa de mortalidad por EPOC que los no fumadores (15 veces superior). Los fumadores de pipa y de puros tienen una mayor morbilidad y tasas de mortalidad EPOC que los no fumadores, aunque son más bajos que para los fumadores de cigarrillos (90). 32 Estudios de seguimiento de la función pulmonar han demostrado que los no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respiratoria, a partir de los 25 años experimentan una caída en el FEV1 de unos 35 mL/año, atribuible al envejecimiento natural del pulmón. En los fumadores esta caída es algo superior (50 mL/año). Sin embargo, existe un grupo de fumadores predispuestos a desarrollar EPOC, donde la pérdida de la función respiratoria es notablemente superior, descendiendo el FEV1 unos 100 mL/año (Fig. 10). Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la función respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo y tienen una supervivencia mayor. De estos datos se desprende que si bien prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores desarrollan una EPOC, ya que sólo el 1520% de ellos llegan a padecer la enfermedad (91). Los mecanismos que determinan esta distinta predisposición no son bien conocidos. No todos los fumadores desarrollan EPOC clínicamente significativo, lo que sugiere que los factores genéticos deben modificar cada riesgo del individuo (92). La exposición pasiva al humo del cigarrillo puede también contribuir a los síntomas respiratorios (93) y EPOC (94) por un aumento de la carga de los pulmones total de partículas y gases inhalados (95, 96). Fumar durante el embarazo también puede representar un riesgo para el feto, al afectar el 33 crecimiento pulmonar y el desarrollo en el útero y posiblemente el cebado del sistema inmune (97, 98). Fig 10. Descenso de FEV1 según tabaquismo y susceptibilidad (91). b. Exposición laboral a polvos y productos químicos. Los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral (minas de carbón y de oro, fundiciones) o vegetal (granos, algodón) muestran mayor prevalencia de bronquitis crónica. Asimismo, la exposición a polvo en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC en los trabajadores que, además, son fumadores (99). Un comunicado publicado por la American Thoracic Society llegó a la conclusión de que las exposiciones ocupacionales representan el 10 al 20% de los síntomas o deterioro funcional consistente con EPOC (100). 34 c. Contaminación atmosférica. El papel de la contaminación atmosférica es difícil de establecer en la actualidad, dado que los niveles de contaminantes son inferiores a los registrados en la primera mitad del siglo. Sin embargo, estudios efectuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia de síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zonas más contaminadas. En la actualidad, sí está bien establecida una relación entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la contaminación atmosférica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo sobre la vía aérea, y todo parece indicar que la contaminación atmosférica incrementa el riesgo de los fumadores a desarrollar EPOC (101). Varios estudios indican que la contaminación en las cocinas y la calefacción de biomasa en viviendas mal ventiladas es un importante factor de riesgo para la EPOC (especialmente entre las mujeres de los países en vías de desarrollo) (102-105). 35 4.3. Etiopatogenia. Papel de la inflamación en la EPOC. Al considerar los mecanismos etiopatogénicos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las distintas estructuras por separado, ya que su etiopatogenia puede ser distinta. a) Alteraciones bronquiolares. Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesión del epitelio. El humo del tabaco daña la barrera epitelial y facilita la exposición de las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las células epiteliales también participan en la inflamación bronquial liberando productos derivados del ácido araquidónico y estimulando las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más constante y temprana de la vía aérea en los fumadores. El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstrucción al flujo aéreo. Asimismo, la liberación de mediadores inflamatorios produce la contracción de la musculatura lisa. La cronificación de la inflamación conduce a la fibrosis de la pared y al aumento de la cantidad de músculo liso, que son los principales determinantes del estrechamiento bronquiolar. La inflamación bronquiolar también desempeña un papel importante en la destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del ácino, hechos característicos del enfisema centrolobulillar. 36 En la actualidad se acepta que una alteración (ya sea por exceso o por defecto) en la respuesta inflamatoria pulmonar a una variedad de gases nocivos o partículas inhaladas (en su mayoría humo de cigarrillo) es un mecanismo patogénico clave en la EPOC (106). Diversos estudios han demostrado que la respuesta inflamatoria de los pulmones se caracteriza por: 1) aumento del número de neutrófilos, macrófagos y linfocitos T (Ratio CD4/CD8 bajo); 2) aumento en las concentraciones de citoquinas proinflamatorias, como el leucotrieno (LT)-B4, interleucina (IL)-8 y factor de necrosis tumoral (TNF)-α, entre otros, y 3) estrés oxidativo causado por la inhalación de los oxidantes (humo de tabaco) y/o la activación células inflamatorias mencionadas anteriormente (106). Así mismo, se observó que existen cambios en la respuesta inflamatoria que pueden ser detectados en la circulación sistémica de estos pacientes, siendo este concepto clave para entender los efectos sistémicos de la EPOC (107). La evidencia sobre la presencia de inflamación sistémica en EPOC puede resumirse en: a) Estrés oxidativo elevado: presencia de isoprostano F2a-III, un isómero de la prostaglandina, en sangre periférica en pacientes con EPOC y durante las exacerbaciones (108,109)) b) Aumento de células inflamatorias activadas: varios estudios han demostrado alteraciones en diversas células inflamatorias circulantes, incluyendo 37 neutrófilos y los linfocitos, en la EPOC, aunque los primeros han sido más ampliamente estudiado en estos pacientes. Burnett et al. (110) demostraron que los neutrófilos cultivados de los pacientes con EPOC mostraron quimiotaxis mejorada y proteólisis extracelular. En otro estudio, Noguera et al. (111) informó de que los neutrófilos circulantes de los pacientes con EPOC producen más ROS (estrés oxidativo), que los de los no fumadores o fumadores sanos, tanto en condiciones basales como después de la estimulación in vitro. Los mismos autores demostraron que el nivel de expresión de la adhesión a la superficie de varios moléculas, en particular de Mac-1 (CD11b), en neutrofilos circulantes fue mayor en los pacientes con EPOC estable que en los controles sanos. Curiosamente, esta diferencia desapareció durante las exacerbaciones de la enfermedad, sugiriendo secuestro pulmonar de neutrófilos en la circulación durante las exacerbaciones (112). Los linfocitos circulantes han sido menos estudiados que los neutrófilos circulantes en pacientes con EPOC. Sin embargo, hay algunos indicios de una función anormal de los linfocitos en estos pacientes. Sauleda et al. (113) demostraron que la actividad de la citocromo oxidasa (enzima terminal en la cadena mitocondrial de transporte de electrones) se incrementó en los linfocitos circulantes cultivados de pacientes con EPOC estable, en comparación con controles sanos no fumadores. No se incluyeron en el 38 estudio fumadores sanos, pero esta anomalía también se ha detectado en los linfocitos circulantes de pacientes con otras enfermedades crónicas inflamatorias, tanto pulmonares (asma bronquial) como extrapulmonares (artritis crónica), lo que sugiere que puede ser un marcador inespecífico de la activación de linfocitos en enfermedades inflamatorias crónicas (114). El ratio CD4/CD8 bajo es un rasgo característico de la respuesta inflamatoria pulmonar en la EPOC (115-119). Si esta anomalía se refleja en la circulación sistémica no está claro, porque la mayoría de los estudios que han abordado esta cuestión, se han realizado comparando subconjuntos de células T en sangre periférica en pacientes fumadores y no fumadores y no incluyó a pacientes con EPOC (120-122). c) Aumento de los niveles plasmáticos de las citoquinas proinflamatorias: Numerosos estudios han comunicado niveles elevados de citoquinas circulantes y reactantes de fase aguda en la circulación periférica de los pacientes con EPOC. Las anomalías incluyen aumento de las concentraciones de TNF-α, sus receptores (TNFR-55 y TNFR-75), IL-6, IL-8, proteína C reactiva, el lipopolisacárido unidos a proteínas, Fas y el ligando de Fas (123-127). Estas anormalidades se observaron en los pacientes clínicamente estables, pero fueron en general más pronunciadas durante las exacerbaciones de la EPOC (126). Es interesante hacer notar aquí que un perfil muy similar de 45 5.1. Exploración funcional respiratoria. El examen de la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico de EPOC, cuando existen datos clínicos compatibles, a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe incluir al menos la espirometría forzada. En casos severos de EPOC se recomienda la medición de los volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) y gasometría arterial. El diagnostico de LFA se realiza con la espirometría, recomendando el uso de la relación fija post-broncodilatador FEV1/FVC<0,7 (volumen espiratorio forzado en 1 sg/capacidad vital forzada) para definir obstrucción al flujo aéreo (64). La clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC incluye cuatro etapas: etapa I (leve), etapa II (moderado); etapa III (grave), IV etapa (muy grave). Una quinta categoría, etapa 0 (en riesgo), que apareció en el informe de 2001 no se incluye como una etapa de la EPOC, ya que no existe evidencia de que las personas que cumplen con la definición de ''riesgo'' (tos crónica y producción de esputo, con espirometría normal) necesariamente avancen hacia la etapa I (64) (Tabla 4). 46 Tabla 4. Clasificación según la GOLD de la EPOC (64). Valores espirométricos Clínica Repercusión en el paciente Estadio I EPOC leve FEV1/FVC<0,70 FEV1> 80% del valor teórico Pueden tener tos crónica y producción de esputo El individuo es generalmente inconsciente que su función pulmonar es anormal Estadio II EPOC moderada FEV1/FVC<0,70 50%>FEV1<80% del valor teórico Disnea de esfuerzo y pueden presentar tos y producción de esputo Pacientes suelen buscar atención médica debido a síntomas respiratorios crónicos o al presentar una exacerbación. Estadio III EPOC grave FEV1/FVC<0,70 30%>FEV1<50% predicho Disnea mínimos esfuerzos con tolerancia reducida al ejercicio La disnea y las exacerbaciones repetidas tienen un impacto en la calidad de vida del paciente. Estadio IV EPOC muy grave FEV1/FVC< 0,70 FEV1<30% del valor teórico o FEV1<50% del valor teórico más la presencia de insuficiencia respiratoria crónica Aparición clínica de cor pulmonale (insuficiencia cardíaca derecha). La calidad de vida está muy deteriorada y las exacerbaciones pueden ser potencialmente mortales. La insuficiencia respiratoria se define como un presión parcial arterial de O2 (PaO2) inferior a 8,0 kPa (60 mm Hg), con o sin una presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) mayor que 6,7 kPa (50 mm Hg) al nivel del mar. Los volúmenes pulmonares estáticos pueden ser normales o estar aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la medición de volúmenes confirmará si ésta (reducción FVC) se debe a atrapamiento aéreo, producido por el cierre de las vías aéreas de pequeño calibre a volúmenes altos, y al aumento del tiempo espiratorio ó a la coexistencia de una enfermedad restrictiva asociada (p.ej. fibrosis pulmonar).. En estas condiciones, el volumen residual (RV) y el cociente 47 RV/TLC (capacidad pulmonar total) aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3 veces superiores a los normales. La FRC (capacidad residual funcional) puede estar igualmente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta 2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsuflación dinámica y a la activación precoz de los músculos inspiratorios durante la espiración. La TLC también puede aumentar, correlacionándose su valor con el grado de gravedad del enfisema y la pérdida de elasticidad pulmonar. La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. La prueba de esfuerzo (walking test) proporciona información acerca de la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones cardíacas que pueden contribuir a la disnea, la aparición de hipoxemia durante el ejercicio y la posible broncoconstricción postejercicio, que sugiere asma bronquial. 5.2. Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en el 60% de los pacientes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traducción alguna en el examen radiológico. Sin embargo, el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiológica del tórax, produciendo cambios en la 48 aireación del parénquima, la distribución vascular y la configuración del tórax. Estos cambios son manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave. Es posible la existencia de enfisema sin alteraciones en la radiografía de tórax significativas. Los signos radiográficos más sugestivos de enfisema son: - La hiperinsuflación: en la proyección anteroposterior se observa descenso de la posición del diafragma (por debajo del borde anterior de la séptima costilla) y en la proyección lateral se puede observar el aplanamiento o la inversión del diafragma y un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con incremento del espacio aéreo retrosternal superior a 4 cm. - La oligohemia: campos pulmonares hiperclaros y disminución bilateral y simétrica de la trama vascular (afecta preferentemente la periferia del pulmón por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas) - La presencia de bullas: áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina. La TC del tórax proporciona imágenes que definen con mayor precisión los cambios morfológicos producidos por el enfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian áreas de baja atenuación y amputación periférica de los vasos. La TC permite, asimismo, detectar de forma sensible las bullas y las áreas con destrucción parenquimatosa extensa, por lo que se ha convertido en una herramienta fundamental en la valoración del enfisema. Aunque existe buena correlación entre la 49 gravedad del enfisema y la información proporcionada por la TC, el papel de ésta en los estadios iniciales de enfisema no está establecido. En el momento actual, existen dos formas de valoración de la presencia de enfisema y su gravedad según imágenes obtenidas TC. En un inicio, la valoración de la presencia y la extensión de enfisema pulmonar se realizaba “cualitativamente” mediante una puntuación asignada por el radiólogo (133-135). La presencia de enfisema se considera presente si hay evidencia de bullas, de paredes delgadas y espacios quísticos o disminución anormal de la atenuación, acompañados por disrupción vascular. Cada lóbulo (considerando la língula como lóbulo independiente) se puntúa individualmente (0 a 4) de acuerdo con la cantidad presente de enfermedad (sin enfermedad presente, <25%, 25-50%, 50-75% o >75% del lóbulo afectado, respectivamente). El resultado enfisema total (tES) se calcula como la puntuación media de los seis lóbulos y se expresa como porcentaje. En la literatura se consideraba la presencia de enfisema pulmonar cuando tES>5% (133). Con los avances en TC, en la actualidad, a través de la utilización de diferentes softwares, existe la posibilidad de una medición cuantitativa (áreas de atenuación). No existe un consenso en el límite de los coeficientes de atenuación (unidades Hunsfield (UH)) ni el tanto por ciento de área que diagnosticaría la presencia de enfisema (136-140). Sin embargo, se considera esencial para el control evolutivo de la enfermedad y para el tratamiento quirúrgico del enfisema. 50 6. EPOC & VIH Antes de la llegada del TARGA (era pre-TARGA), varios estudios informaron de una prevalencia sorprendentemente alta de enfisema en los pacientes infectados por VIH, y sugiriendo que la infección por el VIH podía aumentar la susceptibilidad de los fumadores a desarrollar enfisema (141-144) y la limitación crónica al flujo aéreo (LFA) (145). En un estudio transversal realizado en la era pre-TARGA realizado por Diaz et al, (146) en 327 pacientes con infección VIH, sin antecedentes de complicaciones pulmonares asociadas a SIDA, se encontró que el 41,6% presentaron disnea, el 40% tos y el 41,9% expectoración. La prevalencia de estos síntomas en el grupo control de 52 personas no infectadas por el VIH, pareados por edad y hábito tabáquico, fue significativamente inferior. En este estudio el tabaco fue el factor predictor de síntomas respiratorios más importante, lo que puede reflejar una mayor susceptibilidad a los efectos del tabaco. Después de la introducción del TARGA existen pocos estudios que hayan revisado el impacto del VIH sobre la función pulmonar. Sin embargo, varios estudios observacionales han mostrado una mayor prevalencia de síntomas respiratorios, patrón obstructivo en la espirometría, disminución de la DLCO y cambios enfisematosos en la TC en la población con infección por el VIH (147-155). En los diferentes estudios se observan diferentes prevalencias de LFA, siendo en la mayoría de ellas superior a la observada en la población VIH-negativa. 51 La etiopatogenia de la predisposición a desarrollar EPOC en la infección VIH no está clara (156). La mayor prevalencia de los comportamientos de riesgo en la población con infección VIH como el hábito tabáquico, el consumo de marihuana y el uso de drogas por vía parenteral es una de las principales hipótesis propuestas. La mayor susceptibilidad a las infecciones y colonizaciones pueden perpetuar el daño estructural producido por el tabaco. La neumonía y la colonización por P. jiroveci se ha relacionado con el desarrollo acelerado de enfisema (157). La propia infección por VIH se asocia a alveolitis linfocítica, con un aumento de los linfocitos CD8+. En modelos animales se ha observado que los linfocitos CD8+ secretan interferon (IFN)-gamma y favorecen el desarrollo de enfisema (158). También se ha observado una disminución de los niveles de antioxidantes y un aumento de los oxidantes a nivel sistémico y pulmonar (159,160). Los estudios de cohortes han encontrado una asociación entre el tratamiento antirretroviral y la EPOC. Sin embargo, no se conoce el mecanismo de esta relación. Se ha propuesto que una disfunción endotelial de los capilares pulmonares podría conllevar una disminución de la difusión (161). Por otra parte, el inicio del tratamiento antirretroviral podría favorecer el desarrollo de una respuesta inflamatoria subclínica sobre organismos que colonicen la vía aérea (como Pneumocystis, micobacterias) o frente a autoantígenos (156). Así, la EPOC, el cáncer de pulmón, el asma y la hipertensión pulmonar se están convirtiendo en las comorbilidades pulmonares más comunes de la infección 52 por el VIH, y estas enfermedades pueden desarrollarse como resultado de factores de riesgo relacionados con el VIH, como la toxicidad de los medicamentos antirretrovirales, la colonización por organismos infecciosos, la viremia del VIH, la activación o disfunción inmune (162). A pesar de esta evidencia, la evaluación de la función pulmonar no se ha incluido en los grandes estudios multicéntricos destinados a la caracterización de los eventos que no están directamente relacionadas con el SIDA en estos pacientes (163, 164), ni se considera normalmente como parte de la evaluación clínica de rutina a pesar de la disponibilidad de terapia eficaz para LFA (64). 53 OBJETIVOS 54 En pacientes con infección por VIH residentes en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares (CAIB): Principal 1. Determinar la prevalencia de obstrucción al flujo aéreo Secundarios 1. Determinar la prevalencia y gravedad de enfisema (TC) 2. Identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de obstrucción al flujo aéreo y/o enfisema 3. Analizar el valor predictivo de la medición de DLCO como marcador de enfisema en la TC 4. Determinar la prevalencia de alteraciones funcionales pulmonares merecedoras de tratamiento farmacológico específico (broncodilatadores, corticoides inhalados) en ausencia de sintomatología clínica. 5. Comparar el patrón de respuesta inflamatoria en pacientes con infección VIH y obstrucción al flujo aéreo y/o enfisema. 61 atenuación, acompañados por disrupción vascular. Cada lóbulo (n = 6) se puntuó individualmente (0 a 4) de acuerdo con la cantidad presente de enfermedad (sin enfermedad presente, <25%, 25-50%, 50-75% o >75% del lóbulo afectado, respectivamente). El resultado enfisema total (tES) se calculó como la puntuación media de los seis lóbulos y se expresó como porcentaje. Para el análisis, se consideró la presencia de enfisema en un paciente determinado, si tES> 5% (133). 5. Se obtuvo y procesó una muestra de esputo inducido según metodología estándar (173, 174) para: a. Recuento celular absoluto y porcentual. b. PCR de Pneumocystis jiroveci (Pc) (175) (ver técnica más adelante) c. Estudio de inflamación: Las concentraciones de factor de necrosis tumoral (TNF)-α, interleuquina (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-10 e IL-12 se midieron en el sobrenadante usando citometría de flujo (FlowCytomix, Bender MedSystems, Viena, Austria) (176). 6. Sangre periférica: Después de ayunar durante la noche, las muestras de sangre venosa se recogieron entre 8 y 10 a.m. en tubos con (10 ml) y sin EDTA (30 ml). Estos últimos se centrifugaron inmediatamente. Después de la 62 centrifugación el suero y el plasma se separó en alícuotas y se almacenó a -80 º C hasta su análisis, lo que incluye: a. Concentración de IL-6, IL-8, IL-10 y TNF por ELISA (Bender MedSystems, Viena, Austria) cuyos respectivos límites de detección fueron 0,08-5PG / ml para IL-6, 0,39-25pg/ml de IL8 y IL10 y 0,3120pg/ml de TNF-α. b. Proteína C reactiva (CRP) por nefelometría ultrasensible. c. Los títulos séricos de anticuerpos antinucleares (ANA) se cuantificaron por inmunofluorescencia indirecta sobre Hep2 líneas (INOVA. San Diego, EE.UU.). anticuerpos Anti-ENA fueron investigados por ELISA semicuantitativo (INOVA. San Diego, EE.UU.) (177, 178). d. Además de estas determinaciones especificas, se realizaron predictores de VIH (linfocitos T CD4 y carga viral) y analítica de sangre basal (determinación de hemograma y bioquímica, incluyendo, glucemia, función renal, función hepática, …) 7. Ecocardiografía: para explorar la circulación pulmonar en pacientes con DLCO <60% del valor de referencia (n=18), se realizó una ecocardiografía transtorácica 2D (iE33, Philips Medical Systems equipado con una sonda 1-5 63 MHz (S5-1). Todas las exploraciones fueron realizadas por el mismo ecografista. La presión arterial pulmonar se estimó a partir del gradiente de presión trans-tricuspídeo usando la metodología convencional (179). PCR P. jiroveci. Extracción de ácido desoxirribonucleico (ADN) El ADN ha sido extraído usando el miniKIT de ADN QIAAMP (Qiagen, Valencia, CA) conforme a las recomendaciones del fabricante. Para evitar la contaminación, realizamos las extracciones de ADN y las amplificaciones en cuartos separados, y se usaron puntas de pipeta con filtro para evitar toda transferencia de reactivo. PCR cuantitativa en tiempo real La técnica para la realización de PCR, se ha basado en técnicas validadas en el Hospital Clinic de Barcelona, y usadas en recientes estudios (175, 180). Según la literatura, los primers utilizados han sido suministrados por Biosystems Applied (Courtaboeuf, Francia), siendo los siguientes; DHPS-F: 5V GCTTGGTCCAAGTCGCAAAA 3V y DHPS-R: 5V CAGCAGTGCCCCAAATCC 3V. La sonda utilizada también fue suministrada por Biosystems Applied, con la 64 secuencia VIC en el extremo 5V y la TAMRA en el final de la secuencia 3V, siendo la secuencia completa 5VATTTACAGGGTGTCTTACAGGTGATGTTATGCCAA3V Las reacciones de PCR a tiempo real fueron realizadas por duplicado, conteniendo 25µL TaqManR Universal PCR Master Mix, 0.9 µmol/L de cada primer, 0.25 µmol/L de sonda, 2 µL de ADN de muestra, y el agua bidestilada para completar el volumen. Para descubrir la presencia de ADN Humano, añadimos un RNase P primerprobe mix a cada mezcla de reacción (TaqmanR RNase P Detection kit; Applied Biosystems, Foster City, CA), según los datos específicos del fabricante. Cada muestra fue inicialmente desnaturalizada a 95 ºC durante 10 minutos y cicladas 45 veces, consistiendo cada ciclo 95 ºC durante 15 s y 60 ºC durante 60 s. Cada análisis se realizó con un control positivo. Se utilizó una concentración pura de plásmido de 1006 copias / µl DHPS proporcionados por la Dra. MJ AlvarezMartínez y el Dr. J Miró, del Hospital Clinic (Barcelona, España). Para el control negativo se usó agua pura. 65 Análisis Estadístico. Las variables cualitativas se expresaron como el recuento de casos por categoría y su frecuencia relativa expresada en porcentajes. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (SD), cuando se asumió normalidad, o en caso contrario como mediana con su rango intercuartílico (25-75 percentil). Se compararon las características de los grupos LFA vs No LFA, Enfisema vs No Enfisema, DLCO<80% vs DLCO>80% de la muestra obtenida. Estas comparaciones se llevaron a cabo mediante la prueba t de Student o prueba U de Mann-Whitney, según fue necesario, en el caso de las variables continuas, y mediante la prueba Chi-cuadrado en el caso de las variables categóricas. Para conocer el riesgo de presentar o no la patología en los grupos anteriormente descritos se realizaron análisis de regresión logística bivariante y multivariante. Se tomaron como variables independientes aquellas que presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos patológicos y como variable dependiente la presencia o no de la patología. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU) para Windows. En todas las pruebas estadísticas el valor de significación estadístico fue de 0.05. 66 RESULTADOS 67 Entre julio de 2008 y marzo de 2010, 285 pacientes VIH+ firmaron el consentimiento informado. Diez de ellos, más tarde, abandonaron el estudio. Así que al final fueron estudiados 275 sujetos (Fig. 12). Fig 12: Flow chart. HUSD pacientes VIH (N=1680) Muestra aleatoria simple (N=677) No cumplían criterios inclusion (n= 44) Desconocido (n= 71) No contestaron (n= 68) No firmaron consentimiento informado (n=113) Visita 1 (cuestionarios) N=285 Se retiraron estudio (n= 10) Firmaron consentimiento, declinando despues estudio (n = 7) No acudieron primera visita (n= 87) Completos n= 266 (as of end of fieldwork) N = 381 Exitus (n =2) No obteción muestra (n=2) Visita 2 (obtención muestras) N=275 Visita 3 (TC and PFR) n= 275 No completos (n= 7) 68 Características clínicas En la Tabla 5a se muestran las principales características demográficas y las comorbilidades de los pacientes según el género. La mayoría de los participantes fueron varones (78,2%) con una media de edad (48,5 ± 6,6 años). Aproximadamente un 43% de los pacientes presentaban estudios de primaria y la mayoría (87,3%) eran originarios de España. Las mujeres fueron ligeramente más jóvenes y más delgadas. Tabla 5. Características demográficas y comorbilidades de los pacientes. Varones (215) Mujeres (60) Total (275) Edad en años, media (SD) 49,2 (6,9) 46,2 (5,1) 48,5 (6,6) Género, % 78,2 21,8 Altura en cm, media (SD) 172,5 (7,3) 158,9 (6,5) 169,6 (9,1) IMC en kg/m2 , media (SD) 24,5 (3,7) 22,7 (4,4) 24,1 (3,9) Nivel Académico, n (%) Ninguno Primara Secundaria Universidad 14 (6,5) 89 (41,4) 72 (33,5) 40 (18,6) 5 (8,3) 29 (48,3) 22 (36,7) 4 (6,7) 19 (6,9) 118 (42,9) 94 (34,2) 44 (16,0) Originario de, n (%) España Extranjero 185 (86,0) 30 (14,0) 55 (91,7) 5 (8,3) 240 (87,3) 35 (12,7) Comorbilidades previas: Asma, n (%) EPOC Neumonia Neumonia by P, jiroveci Tuberculosis Hepatitis C Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Hipertensión arterial 10 (4,7) 13 (6,0) 66 (30,7) 25 (11,6) 25 (11,6) 75 (34,9) 86 (40,0) 32 (14,9) 42 (19,5) 4 (6,7) 1 (1,7) 20 (33,3) 2 (3,4) 4 (6,7) 26 (44,1) 22 (36,7) 2 (3,3) 2 (3,3) 14 (5,1) 14 (5,1) 86 (31,3) 27 (9,9) 29 (10,5) 101 (36,9) 108 (39,3) 34 (12,4) 44 (16,0) 69 Algunos pacientes refieren un diagnóstico previo de tuberculosis (10,5%), neumonía Pneumocystis jiroveci (PcP) (9,9%), neumonía bacteriana (31,3%), asma (5,1%) o EPOC (5,1%). La coinfección por virus de hepatitis C (VHC) estaba presente en 36,9% de los participantes. Casi el 40% de la población estudiada presentaba diagnostico de hipercolesterolemia. La hipertensión arterial y la diabetes eran menos prevalentes (16% y 12, 4% respectivamente) En la Tabla 6 se muestran los hábitos tóxicos de los pacientes. Con respecto al consumo de tóxicos, se consideró exconsumidor cuando no se presenta consumo activo del tóxico durante los últimos 6 meses. Con respecto al tabaco, se observó un consumo activo en un 61,5% de los pacientes, mientras que el 25,1 % eran exconsumidores. La media de la dosis total acumulada de tabaco, objetivada como paquetes-año, fue de 30,9 paq-año, siendo el consumo menor en las mujeres. El consumo de alcohol de forma activa estaba presente en aproximadamente la mitad de los pacientes, siendo en su mayoría consumo leve (87,3%). También se observaron diferencias en el consumo de alcohol, siendo menor en el género femenino. Con respecto al consumo de otras drogas de abuso, se observó un consumo activo de marihuana de 25,8%, cocaína de 8,7% y solo un paciente mantenía consumo activo de heroína, siendo exconsumidores de cocaína 35,3% y de heroína 70 31,6%. La vía de administración más frecuentemente usada en el consumo de cocaína y heroína, fue la endovenosa. Tabla 6. Hábitos tóxicos. Varones (215) Mujeres (60) Total (275) Tabaco, n (%) Nunca Ex Activo 28 (13,0) 55 (25,6) 132(61,4) 9 (15,0) 14 (23,3) 37 (61,7) 37(15,3) 69 (25,1) 169 (61,5) Paquetes-año, media (SD) 32,5 (19,8) 25 (12,9) 30,9 (18,8) Alcohol, n (%) Nunca Ex Activo 55(25,6) 49 (22,8) 111 (51,6) 33 (55,0) 5 (8,3) 22 (36,7) 88 (32,0) 54 (19,6) 133 (48,4) Alcohol grams/day, n (%) Leve Moderado Severo 97 (86,6) 5 (4,5) 10 (8,9) 20 (91,0) 1 (4,5) 1 (4,5) 117 (87,3) 6 (4,5) 11 (8,2) Marihuana, n (%) No consumo Activo 158 (73,5) 57 (26,5) 46 (76,7) 14 (23,3) 204 (74,2) 71 (25,8) Cocaina, n (%) Nunca Ex Activo 118 (54,9) 77 (35,8) 20 (9,3) 36 (60,0) 20 (33,3) 4 (6,7) 154 (56,0) 97 (35,3) 24 (8,7) Heroina, n (%) Nunca Ex Activo 151 (70,2) 63 (29,3) 1 (0,5) 36 (60,0) 24 (40,0) 0 (0,0) 187 (68,0) 87 (31,6) 1 (0,4) En la tabla 7 se muestran los resultados de la encuesta clínica de sintomatología respiratoria y los resultados del St George. 47% de los pacientes presentaban tos crónica y producción de esputo (bronquitis crónica) y alrededor de 77 Figura 14. Distribución por edad y género, de los diagnósticos LFA. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con LFA y pacientes sin LFA en la edad (50,1  6,8 vs 48,2  6,6, p=0,031), sexo masculino (41 (89,1%) vs 167 (75,2%), p=0,040), historia de consumo tabaco (38 (82,6%) vs 125 (56,3%), p=0,002) y dosis total acumulada (41,5  23,0 vs 27,9 15,9, p=0,000), nivel de leucocitos circulantes (7,4  2,1 vs 6,7  2,3, p=0,006) y los neutrófilos (4,0  1,3 vs 3,5  1,8, p=0,007) (Tabla 11). El porcentaje de LFA en no fumadores fue del 5,4%, ex fumadores del 8,82% y en fumadores activos del 30,4%. 78 Tabla 11. Comparación de los pacientes según la LFA (FEV1/FVC < 0,70) LFA (FEV1/FVC < 0,70) No LFA (FEV1/FVC  0,70) p valor Características generales: Edad en años 50,1 (6,8) 48,2 (6,6) 0,031 Género masculino 41 (89,1) 167 (75,2) 0,040 IMC en kg/m2 23,5 (3,4) 24,2 ( 4,0) 0,285 Nivel académico Ninguno Primaria Secundaria Universidad 6 (13,0) 21 (45,7) 13 (28,3) 6 (13,0) 13 (5,9) 95 (42,8) 77 (34,7) 37 (16,7) 0,134 Nacidos en España 41 (89,1) 194 (87,4) 0,703 Hábitos tóxicos: Tabaco Nunca ExActivo 2 (4,3) 6 (13,1) 38 (82,6) 35 (15,8) 62 (27,9) 125 (56,3) 0,002 Paquetes-año 41,5 ( 23,0) 27,9 (15,9) 0,000 Alcohol consume 24 (52,2) 106 (47,7) Alcohol abuso 3 (6,5) 13 (5,9) Alcohol (gramos/día) Leve Moderado Severo 21 (87,5) 1 (4,2) 2 (8,3) 93 (87,7) 5 (4,7) 8 (7,5) 0,97 Marihuana No uso Activo 29 (63,0) 17 (37,0) 168 (76,0) 53 (24,0) 0,06 Cocaina Nunca Ex Activo 26 (56,5) 17 (37,0) 3 (6,5) 124 (55,9) 78 (35,1) 20 (9,0) 0,69 Heroina Nunca Ex Activo 30 (65,2) 16 (34,8) 0 (0,0) 152 (68,5) 69 (31,1) 1 (0,5) 0,60 79 LFA (FEV1/FVC < 0,70) No LFA (FEV1/FVC  0,70) p valor Características relacionadas con VIH: Grupo de riesgo Drogas intravenosas Homosexual Heterosexual Otras 16 (34,8) 14 (30,4) 16 (34,8) 0 (0,0) 69 (31,1) 78 (35,1) 69 (31,1) 6 (2,7) 0,76 Años con VIH+ (cont.) 11,7 (5,8) 12,1 (5,3) 0,795 Fase CDC, n (%) A B C 17 (37,0) 11 (23,9) 18 (39,1) 96 (43,2) 64 (28,8) 62 (27,9) 0,215 CD4 (cont.) 510 557,5 0,255 Carga viral indetectable 43 (93,5) 207 (93,2) 0,954 TARV 46 (100) 212 (95,5) 0,143 CD4 <200 (Meses) 15,3 (4,0) 15,0 (2,1) 0,171 Pneumonia por P. jiroveci 3 (6,5) 24 (10,9) 0,376 Hepatitis C 21 (45,7) 78 (35,3) 0,178 Tuberculosis 8 (17,4) 20 (9,0) 0,091 Suero Leucocitos 7,4 ( 2,1) 6,7 ( 2,3) 0,006 Neutrofilos 4,0 ( 1,3) 3,5 ( 1,8) 0,007 Linfocitos 2,6 ( 1,2) 2,4 ( 0,8) 0,378 IL-6 0,8 (± 1,3) 0,7 (± 1,4) 0,662 IL-8 3,7 (±3,1) 4,0 (±5,7) 0,857 IL-10 0,5 (±1,3) 0,3 (±1,2) 0,069 TNFα 0,8 (±2,4) 0,3 (±1,3) 0,390 CRP 0,5 (±0,9) 0,4 (±1,0) 0,095 Esputo IL-12 0,0 (±0,0) 1,05 (± 8,9) 0,356 IL-10 3945,1 (±7444,9) 2394,5 (± 5066,0) 0,893 IL-8 3285,8 (±4409,8) 2016,6 (±2646,4) 0,116 IL-6 522,4 (±1497,7) 221,1 (±430,6) 0,474 IL-1b 694 (±1867,5) 276,1 (±373,2) 0,493 TNFα 86,5 (± 407,1) 8,6 (±41,8) 0,205 PCR P jiroveci 33 (75,0) 161 (75,9) 0,849 80 En el estudio bivariado solo se observaron como factores de riesgo estadísticamente significativos, el sexo masculino, la dosis total acumulada de tabaco y los leucocitos circulantes, pero el análisis multivariado mostró que sólo la edad y la exposición al tabaquismo contribuyeron de forma independiente como factor de riesgo para LFA en esta población relativamente joven (Tabla 12). Dada la alta prevalencia y el peso significativo de la historia de tabaquismo en esta población, para explorar la posible contribución de otros factores de riesgo más débiles para LFA en estos pacientes, se realizaron los análisis bivariados y multivariado en pacientes fumadores y exfumadores. La Tabla 12 muestra que, a pesar de que la exposición acumulada de tabaco (paq-año) siguió siendo un factor de riesgo independiente de LFA, en esta subpoblación de pacientes el antecedente de tuberculosis también surgió como un segundo factor de riesgo independiente. Tabla 12. Analisis bivariado y multivariado de las variables asociadas a LFA en pacientes con infección VIH. Todos pacientes Solo fumadores Bivariado Multivariado Bivariado Multivariado Edad (años) 1,04 (0,99-1,09) 1,06 (1,01-1,11)* 1,06(1,01-1,12)* 1,05 (0,99-1,12) Género masculino 2,70 (1,01-7,17)* 2,19 (0,79-6,07) 2,54 (0,95-6,84) Tabaco 5,32 (1,22-23,15)* 6,38 (1,37-29,73)* 3,14 (1,26-7,83)* 2,94 (1,01-7,92)* Paquetes-año 1,04 (1,02-1,06)*** 1,32 (1,01-1,05)** Tuberculosis 2,12 (0,87-5,17) 2,23 (0,86-5,78) 2,37 (0,95-6,00) 3,03 (1,13-8,09)** Leucocitos (x103/µl) 1,14 (1,01-1,28)* 1,11 (0,97-1,28) 1,12 (0,99-1,27) Los asteriscos indican la significación estadística de las diferencias entre los grupos (* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01, *** p ≤ 0,001) 81 b) Difusión La DLCO fue anormal (DLCO<80% del valor de referencia) en el 52,2% de los pacientes (53,1% en hombres y 49,2% mujeres, p = 0,659). Los resultados KCO fueron similares (57,3% en hombres y 62,7% en mujeres, p = 0,551). Los pacientes con valores anormales DLCO se caracterizaron por una menor IMC (23,2 ± 3,9 vs 25,1 ± 3,6 kg/m2, p=0,001) y una mayor exposición al tabaco (35,0 ± 16,6 vs 26,0 ± 20 paquetes-años., p=0,001). A diferencia de lo observado en la LFA, sin embargo, algunas variables relacionadas con el VIH mostraron diferencias estadísticamente significativas en pacientes con valores de DLCO normal y anormal, este último caracterizado por una mayor prevalencia de consumo de heroína (p = 0,028), estadio C en la clasificación de la CDC (36,6 vs 22,3% , p = 0,002), co-infección por el VHC (44% vs 29, p = 0,014), y una mayor respuesta inflamatoria sistémica, tal como se muestra por un mayor número de leucocitos circulantes (7,1 ± 2,3 vs 6,5 ± 2,2, p = 0,004) y aumento de los niveles séricos de la PCR (valores medios de 0,22 vs 0,12mg/dl, p = 0,004). Ninguno de los 18 pacientes con DLCO <60% de los valores de referencia tenían hipertensión pulmonar (o cualquier otra anomalía vascular pulmonar) por ultrasonografía. 82 Tabla 13. Comparación de los participantes según valores DLCO. DLCO < 80% (N=142) DLCO > 80% (N=130) p valor Características Generales: Edad en años 48,8 (± 6,7) 48,2 (±6,5) 0,336 Género masculino 113 (79,6) 100 (76,9) 0,596 IMC en kg/m2 23,2 (± 3,9) 25,1 (±3,6) 0,000 Nivel académico Ninguno Primaria Secondaria Universidad 12 (8,5) 62 (43,7) 51 (35,9) 17 (12,0) 7 (5,4) 55 (42,3) 42 (32,3) 26 (20,0) 0,173 Nacidos en España 124 (87,3) 113 (86,9) 0,874 Hábitos tóxicos: Tabaco Nunca ExActivo 13 (9,2) 21 (14,8) 108 (76,1) 23 (17,6) 47 (36,2) 60 (46,2) 0,045 Paquetes-año 35,0 (±16,6) 26,0 (± 20,0) 0,000 Alcohol consume 70 (49,3) 61 (46,9) 0,846 Alcohol abuso 10 (7,0) 6 (4,6) Alcohol (gramos/día) Leve Moderado Severo 60 (85,7) 3 (4,3) 7 (10,0) 55 (90,2) 3 (4,9) 3 (4,9) 0,412 Marijuana No uso Activo 99 (69,7) 43 (30,3) 103 (79,2) 27 (20,8) 0,074 Cocaina Nunca Ex Activo 76 (53,5) 53 (37,3) 13 (9,2) 76 (58,5) 44 (33,8) 10 (7,7) 0,718 Heroina Nunca Ex Activo 88 (62,0) 53 (37,3) 1 (0,7) 97 (74,6) 33 (25,4) 0 (0,0) 0,028 83 DLCO < 80% (N=142) DLCO > 80% (N=130) p valor Características relacionadas con VIH: Grupo de riesgo Drogas intravenosas Homosexual Heterosexual Otras 53 (37,3) 41 (28,9) 45 (31,7) 3 (2,1) 33 (25,4) 52 (40,0) 42 (32,3) 3 (3,3) 0,205 Años con VIH+ (cont.) 12,5 (± 5,2) 11,3 (±5,6) 0,079 Fase CDC, n (%) A B C 47 (33,1) 43 (30,3) 52 (36,6) 66 (50,8) 35 (26,9) 25 (22,3) 0,002 CD4 (cont.) 505 589,5 0,063 Carga viral indetectable 131 (92,3) 119 (91,5) 0,829 TARV 137 (96,5) 123 (94,6) 0,456 CD4 <200 (Meses) 18,7 (± 34,9) 10,7 (±22,1) 0,123 Pneumonia por P. jiroveci 17 (12,1) 10 (7,7) 0,232 Hepatitis C 62 (44,0) 28 (29,2) 0,014 Tuberculosis 20 (14,1) 9 (6,9) 0,056 Suero Leucocitos 7,1 (± 2,3) 6,5 (± 2,2) 0,004 Neutrofilos 3,9 (± 1,8) 3,3 (± 1,7) 0,000 Linfocitos 2,4 (± 0,9) 2,4 (± 0,9) 0,984 IL-6 0,78 (± 1,3) 0,69 (± 1,4) 0,662 IL-8 3,73 (±3,1) 4,05 (±5,7) 0,857 IL-10 0,52 (±1,3) 0,35 (±1,2) 0,069 TNFα 0,76 (±2,4) 0,34 (±1,3) 0,390 CRP 0,47 (± 0,9) 0,39 (± 1,0) 0,095 Esputo IL-12 4,5 (± 4,6) 1,1 (± 8,3) 0,607 IL-10 3122,7 (± 6140,8) 2194,2 (±4926,9) 0,148 IL-8 2126,8 (± 3034,2) 2315,3 (± 3051,2) 0,271 IL-6 296,5 (± 759,4) 241,1 (±713,0) 0,214 IL-1b 379,6 (± 1083,0) 309,7 (± 498,1) 0,758 TNFα 36,6 (± 239,6) 6,0 (± 26,2) 0,501 PCR P jiroveci 105 (78,4) 92 (73,0) 0,385 84 En la Tabla 14 se presenta el análisis bivariado y multivariado de factores de riesgo asociados con la DLCO anormal, tanto en la población total de pacientes estudiados y sólo en el subgrupo de fumadores activos y exfumadores. Cuando se realizaron los análisis con todos los participantes, el bajo índice de masa corporal, la alta exposición al tabaco y la infección por VIH avanzada (estadio C) surgen como factores de riesgo independientes, y los resultados cuando solo se analizaron a los fumadores en el análisis, fueron básicamente iguales. Tabla 14. Estudio bivariado y multivariado de DLCO anormal. Todos pacientes Solo fumadores Bivariado Multivariado Bivariado Multivariado IMC, kg/m2 0,87 (0,81-0,93)*** 0,89 (0,83-0,96)** 0,85 (0,78-0,91)*** 0,86 (0,79-0,93)*** Tabaco 3,18 (1,51-6,74)** 2,42 (1,05-5,55)* 4,03 (2,20-7,37)*** 2,88 (1,50-5,55)** Paquetes-año 1,03 (1,01-1,05)*** 1,03 (1,01-1,05)** Heroína 1,80 (1,07-3,03)* 0,85 (0,30-2,47) 1,57(0,91-2,69) Clasificación CDC 2,01 (1,18-3,44)* 1,85 (1,02-3,36)* 1,92 (1,07-3,42)* 1,91 (0,99-3,67)* Hepatitis C 1,88 (1,14-3,11)* 1,56 (0,55-4,37) 1,70 (1,01-2,88)* 2,04 (0,68-6,15) Leucocitos (x103/µl) 1,14 (1,02-1,28)* 0,99 (0,76-1,28) 1,13 (1,01-1,27)* 1,11 (0,97-1,26) Neutrófilos (x103/µl) 1,24 (1,06-1,47)** 1,18 (0,83-1,70) 1,22 (1,03-1,45)* 1,18 (0,83-1,69) Los asteriscos indican la significación estadística de las diferencias entre los grupos (* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01, *** p ≤ 0,001) 85 c) Volúmenes pulmonares, gasometría arterial y tolerancia al ejercicio Los volúmenes pulmonares estaban dentro de lo normal en todos los pacientes y no se observaron diferencias clínicamente relevantes entre hombres y mujeres. PaO2 fue <80 mmHg en 68 pacientes (25,3%) y la media del gradiente alvéoloarterial de O2 fue de 16 ± 10 mm Hg. La tolerancia al ejercicio (6-MWT) fue normal en todos los pacientes, sólo un paciente presentó desaturación de oxígeno arterial (al 0,37%) durante los 6 MWT. 86 Hallazgos en TC Se realizó TC de tórax en todos los pacientes, menos en dos individuos (n = 273). Además de enfisema (véase más adelante), en el 38% de los pacientes se observaron otros hallazgos respiratorios: nódulos pulmonares (13,5%), granulomas (13,1%), bronquiectasias (4%), imágenes en vidrio esmerilado (4,4%), infiltrados parenquimatosos (4,4 %) y adenopatías mediastínicas (8%). En el 15,4% de los pacientes se observaron hallazgos extra-pulmonares, encontrándose nódulos hepáticos (1,5%) y adenomas suprarrenales (2,5%), entre otros. Tres pacientes con nódulos pulmonares fueron diagnosticados de cáncer de pulmón (dos adenocarcinomas y un carcinoma escamoso) y fueron adecuadamente tratados. (Tabla 15) Tabla 15. Hallazgos en TC torácico. Varones (n=213) Mujeres (n=60) Total (n=273) Otros hallazgos respiratorios, n (%) 81 (38,0) 24 (40,0) 105 (38,5) Bronquiectasias Nódulos-masas pulmonares Facturas costales Fracturas vertebrales Defectos pleurales Granuloma(s) Imagen vidrio deslustrado Infiltrados infecciosos/inflamatorios Adenopatías hiliares Neumatocele 10 (4,7) 34 (15,8) 2 (0,9) 1 (0,5) 6 (2,8) 23 (10,7) 10 (4,7) 8 (3,7) 4 (1,9) 0 (0,0) 1 (1,7) 3 (5,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (5,0) 13 (21,7) 2 (3,3) 4 (6,7) 1 (1,7) 1 (1,7) 11 (4,0) 37 (13,5) 2 (0,7) 1 (0,4) 9 (3,3) 36 (13,1) 12 (4,4) 12 (4,4) 5 (1,8) 18 (6,5) 93 b) Enfisema cuantitativo (%LAA) La Figura 16 presenta la distribución de frecuencia de %LLA en la población estudiada. La prevalencia de enfisema, tal como se define por un %LLA> 1%, fue del 10,5%. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con enfisema tienen valores de %LLA debajo de 5%, lo que indica enfisema leve. Alrededor de un tercio (32,7%) de los pacientes con LLA> 1% tenían LFA (p <0,001). Fig 16. Distribución de frecuencia de %LLA (< -950 HU) en todos los pacientes estudiados. El umbral del diagnostico se considero según la bibliografía (1%). Explicaciones en el texto. 1% 94 De manera similar a los hallazgos obtenidos usando tES, los pacientes con LAA>1% tenían un IMC más bajo (22,0 ± 3,4 frente a 24,4 ± 3,9 kg/m2, p = 0,003) y una mayor exposición al tabaco (38,7 ± 16,2 vs 29,7 ± 19 paquetes-año, p = 0,005). Curiosamente, de nuevo, varias variables relacionadas con la infección por VIH fueron más prevalentes en los pacientes con enfisema, incluyendo el abuso de heroína (53,6 vs 29,7%, p = 0,032), el consumo de drogas por vía intravenosa (50 vs 29,7%, p = 0,029), mayor prevalencia del VIH en estadio C (57,1 vs 27,2%, p = 0,001) y la coinfección por VHC (57,1 vs 35%, p = 0,037) (Tabla 19). Los factores de riesgo independientes asociados a la presencia de enfisema, evaluada cuantitativamente (LLA%> 1%) fueron de nuevo similares a aquellos identificados cuando se evaluó cualitativamente (tES) e incluyó la exposición al tabaco, IMC bajo y el estadio C del VIH. Estos factores, identificados en la población total de pacientes estudiados, fueron similares a los identificados en el subgrupo de fumadores y ex fumadores (Tabla 20) 95 Tabla 19. Comparación de participantes según la presencia de enfisema (LLA-950 >1%) Enfisema (n=28) No enfisema (n=239) P valor Características Generales: Edad en años 49.5 (7,3) 48,3 (6,5) 0,336 Género masculino 25 (89,3) 182 (76,2) 0,115 IMC en kg/m2 22,0 (3,4) 24,4 (3,9) 0,003 Nacidos en España 26 (92,2) 207 (86,6) 0,821 Hábitos tóxicos: Tabaco Nunca ExActivo 1 (3,6) 7 (25,0) 20 (71,4) 35 (14,6) 59 (24,7) 145 (60,7) 0,253 Paquetes-año 38,7 (16,2) 29,7 (19,0) 0,005 Alcohol (gramos/día) Leve Moderado Severo 14 (93,3) 1 (6,7) 0 (0,0) 98 (86,0) 5 (4,4) 11 (9,6) 0,432 Marihuana No uso Activo 20 (71,4) 8 (28,6) 178 (74,5) 61 (25,5) 0,727 Cocaina Nunca Ex Activo 12 (42,9) 14 (50,0) 2 (7,1) 136 (56,9) 81 (33,9) 22 (9,2) 0,242 Heroina Nunca Ex Activo 13 (46,4) 15 (53,6) 0 (0,0) 168 (70,3) 70 (29,3) 1 (0,4) 0,032 96 Enfisema (n=28) No enfisema (n=239) P valor Características relacionadas con VIH: Grupo de riesgo Drogas intravenosas Homosexual Heterosexual Otras 14 (50,0) 6 (21,4) 7 (25,0) 1 (3,6) 71 (29,7) 86 (36,0) 77 (32,2) 5 (2,1) 0,029 Años con VIH+ (cont.) 12,6 (5,2) 11,9 (5,4) 0,520 Fase CDC, n (%) A B C 4 (14,3) 8 (28,6) 16 (57,1) 107 (44,8) 67 (28,0) 65 (27,2) 0,001 CD4 (cont,) 411 (374,2-793,5) 567 (412,0-814,0) 0,187 Carga viral indetectable 26 (92,9) 221 (92,5) 1 TARV 28 (100) 228 (95,4) 0,612 CD4 <200 (Meses) 18,7 (25,7) 14,5 (30,3) 0,06 Pneumonia por P. jiroveci 5 (17,9) 22 (9,2) 0,179 Hepatitis C 16 (57,1) 83 (35,0) 0,037 Tuberculosis 4 (14,3) 25 (10,5) 0,522 Suero Leucocitos 7,6 (2,6) 6,6 (2,0) 0,028 Neutrófilos 4,0 (2,4) 3,5 (1,5) 0,397 Linfocitos 2,7 (1,0) 2,3 (0,8) 0,079 IL-6 1,0 (2,1) 0,7 (1,2) 0,527 IL-8 4,0 (2,9) 4,0 (5,6) 0,651 IL-10 0,4 (0,7) 0,4 (1,2) 0,126 TNFα 0,7 (2,3) 0,4 (1,5) 0,451 CRP 0,5 (1,1) 0,4 (1,0) 0,624 Esputo IL-12 19,1 (101,0) 0,98 (8,6) 0,480 IL-10 2553,4 (5522,1) 2633,1 (5637,8) 0,291 IL-8 26994 (3297,8) 2150,4 ( 3005,3) 0,165 IL-6 377,2 (1385,2) 258,6 (629,2) 0,124 IL-1b 357,0 (773,6) 336,7 (864,4) 0,724 TNFα 27,4 (122,7) 19,6 (178,1) 0,302 PCR P jiroveci 25 (89,3) 182 (86,1) 0,547 97 Tabla 20. Estudio bivariado y multivariado de enfisema (%LLA>1%). Todos pacientes Solo fumadores Bivariado Multivariado Bivariado Multivariado IMC en kg/m2 0,85 (0,75-0,95)* 0,86 (0,77-0,96)** 0,85 (0,76-0,96)** 0,87 (0,77-0,97)** Paquetes-año 1,02 (1,003-1,04)* 1,03 (1,01-1,05)** Heroina Never Current + Ex 2,73 (1,24-6,03)* 2,40 (1,06-5,39)* Grupo de riesgo (UDIs) Intravenous drugs Others 2,27 (1,07-5,22)* 2,06 (0,92-4,63) Clasificación CDC A + B C 3,57 (1,60-7,95)** 2,9 (1,3-6,48)** 3,39 (1,49-7,69)** 3,16 (1,33-7,49)*** Hepatitis C 2,47(1,12-5,48)* 2,17 (0,96-4,92) Leucocitos 1,20 (1,02-1,42)* 1,16 (0,99-1,36) 1,21 (1,02-1,43)* Los asteriscos indican la significación estadística de las diferencias entre los grupos (* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01, *** p ≤ 0,001) 98 Respuesta Inflamatoria La concentración de los diferentes marcadores inflamatorios determinados en esputo y suero, estratificados de acuerdo a la presencia o ausencia de LFA, bajo DLCO o enfisema en el TAC, se muestra en la Tabla 21. A pesar de las aparentes diferencias entre los grupos, especialmente en el esputo, debido a la gran variabilidad observada en muchos de ellos, no se alcanzaron significación estadística (Tabla 21). Para obtener una mayor comprensión de estas observaciones, se realizó un análisis alternativo basado en la identificación de un "patrón" de la respuesta. Para este fin, primero se identificaron diferencias de potencial relevancia biológica (~ 2 veces de cambio o más) y, a continuación, se utilizó un código de color para visualizar la dirección de dicha diferencia vs "normal" (es decir, los valores determinados en pacientes sin LFA, con DLCO normal, o sin enfisema). Usando este enfoque, surgieron varias observaciones de interés (Tabla 21): (1) el esputo fue una fuente más rica de las diferencias que el suero; (2) en el esputo, los pacientes con deterioro de la DLCO y enfisema tienen una tendencia clara hacia una respuesta inflamatoria mayor, en claro contraste con los pacientes con LFA que parecen tener una respuesta algo romo; y (3) en el suero, las diferencias fueron atenuadas, pero el aumento de la respuesta inflamatoria observada en los pacientes con enfisema en esputo fue observable todavía. 99 Tabla 21. Media (SD) de las concentraciones de los diferentes biomarcadores inflamatorios determinados en el esputo y el suero, estratificados por la presencia de LFA, DLco<80% ref o enfisema (tES>5%). LFA DLco <80% Enfisema Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia ESPUTO IL-6 (pg/mL) 221,1 (±430,6) 522,4 (±1497,7) 241,1 (±713,0) 296,5 (±759,4) 248,7 (±636,4) 375,9 (±1090,6) IL-8 (pg/mL) 2016,6 (±2646,4) 3285,8 (±4409,8) 2315,3 (± 3051,2) 2126,8 (±3034,2) 2009,8 (±2996,8) 1937,6 (±3136,7) IL-1 (pg/mL) 276,1 (±373,2) 694 (±1867,5) 309,7 (± 498,1) 379,6 (±1083,0) 282,7 (±433,2) 589,1 (±1782,3) TNFα (pg/mL) 8,6 (±41,8) 86,5 (± 407,1) 6,0 (± 26,2) 36,6 (±239,6) 8,2 (±41,3) 75,4 (±397,9)* IL-12 (pg/mL) 1,05 (± 8,9) 0,0 (±0,0) 1,1 (± 8,3) 4,5 (±4,6) 1,4 (±8,9) 11,4 (±78,0) IL-10 (pg/mL) 2394,5 (±5066,0) 3945,1 (±7444,9) 2194,2 (±4926,9) 3122,7 (±6140,8) 2418,8 (±5177,5) 3493,7 (±7190,1) SUERO IL-6 (pg/mL) 0,69 (±1,4) 0,78 (± 1,3) 0,6 (± 1,1) 0,9 (± 1,5) 0,64 (± 1,2) 1,16 (± 1,8)* IL-8 (pg/mL) 4,05 (± 5,7) 3,73 (± 3,1) 3,6 (± 3,4) 4,4 (± 6,6) 3,7 (± 5,2) 5,2 (± 5,6) IL-10 (pg/mL) 0,35 (± 1,2) 0,52 (± 1,3) 0,3 (± 1,0) 0,4 (± 1,3) 0,35 (±1,2) 0,52 (± 1,3)* TNFα (pg/mL) 0,34 (± 1,3) 0,76 (± 2,4) 0,5 (± 1,6) 0,4 (± 1,6) 0,43 (± 1,5) 0,54 (± 1,8) CRP (mg/dL) 0,39 (± 1,0) 0,47 (± 0,9) 0,4 (± 1,3) 0,4 (± 0,7)** 0,41 (± 1,1) 0,42 (± 0,8) ANA (% pos) 9,6 17,5 10,7 12,8 11,5 12,5 ANCA (% pos) 7,02 10 6,8 8,9 8,4 5,0 IL: interleuquina, TNFα: Factor necrosis tumoral alfa, CRP: Proteína C-reactiva. Los asteriscos indican la significación estadística de las diferencias entre los grupos (* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01, *** p ≤ 0,001) 100 Colonización de P. Jiroveci (Pc) La prevalencia de la colonización Pc fue 85,9%, una cifra que es similar a lo descrito en estudios previos (150,153,154). En cuanto a las características clínicas generales, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los colonizados y no colonizados. Si se observó diferencias en el consumo de tóxicos, siendo las únicas estadísticamente significativas el consumo severo de alcohol y heroína. Con respecto a las características relacionadas con el VIH, solo se observaron diferencias estadísticas, en el estadio CDC y los meses con CD4 < 200 cel/ml. Esta prevalencia no fue diferente en los pacientes de acuerdo a presencia LFA (88,6 vs 85,4%, p = 0,811), DLCO anormal (88,1 vs 83,3%, p = 0,292) o enfisema (tES> 5%) (93,3 vs 84,7%, p = 0,157). Igualmente, la concentración de IL6, IL-8, IL-10, IL-1β, IL-12 y TNF en esputo fue similar en pacientes colonizados y no colonizados. En el suero, sólo la IL-8 (4,1 ± 5,7 vs 3,1 ± 2,0 pg/ml, p <0,05) y el TNF (0,3 ± 1,5 vs 0,9 ± 2,0 pg/mL, p <0,05) fueron significativamente diferentes en pacientes con o sin colonización Pc. Sin embargo, las diferencias son pequeñas en términos absolutos y de significación clínica incierta (Tabla 22). 101 Tabla 22. Comparación de los participantes según la colonización por Pc. Positivo (N=226) Negativo (N=37) p valor Características Generales: Edad en años 48,3 (±6,3) 48,9 (±7,5) 0,956 Género masculino 173 (76,5) 32 (86,5) 0,205 IMC en kg/m2 24,1 (±3,9) 24,5 (±3,8) 0,549 Hábitos tóxicos: Tabaco Nunca ExActivo 29 (12,8) 54 (23,9) 143 (63,3) 5 (13,5) 14 (37,8) 18 (48,6) 0,173 Paquetes-año 29,9 (±17,7) 34,1 (±23,5) 0,332 Alcohol (gramos/día) Leve Moderado Severo 105 (89,0) 3 (2,5) 10 (8,5) 10 (71,4) 3 (21,4) 1 (7,1) 0,006 Marihuana No uso Activo 168 (74,3) 58 (25,7) 27 (73,0) 10 (27,0) 0,842 Cocaina Nunca Ex Activo 124 (54,9) 82 (36,3) 20 (8,8) 26 (70,3) 7 (18,9) 4 (10,8) 0,117 Heroina Nunca Ex Activo 153 (67,7) 73 (32,3) 0 (0,0) 28 (75,7) 8 (21,6) 1 (2,7) 0,023 102 Positivo (N=226) Negativo (N=37) p valor Características relacionadas con VIH: Grupo de riesgo Drogas intravenosas Otras 72 (31,9) 154 (68,1) 9 (24,3) 28 (75,7) 0,444 Años con VIH+ (cont.) 12,2 (±5,3) 9,9 (±6,1) 0,053 Fase CDC, n (%) A+ B C 153 (67,7) 73 (32,3) 32 (86,5) 5 (13,5) 0,020 CD4 (cont.) 548 (406,0-802,0) 513 (368-825) 0,696 Carga viral indetectable 209 (92,5) 32 (82,5) 0,210 TARV 217 (96,0) 34 (91,9) 0,385 CD4 <200 (Meses) 15,67 (30,3) 5,8 (11,2) 0,042 Pneumonia por P, jiroveci 24 (10,7) 1 (2,7) 0,222 Hepatitis C 84 (37,5) 10 (27,0) 0,269 Tuberculosis 25 (11,1) 4 (10,8) 1,000 PFR y TAC LFA, % 88,6 85,1 0,811 Difusión 88,1 83,3 0,292 Enfisema (tEs) 93,3 84,7 0,157 Suero Leucocitos 6,8 (±2,2) 6,8 (±2,7) 0,688 Neutrófilos 3,6 (±1,8) 3,4 (±1,6) 0,522 Linfocitos 2,4 (±0,8) 2,6 (±1,3) 0,744 IL-6 0,7 (±1,3) 0,7 (±1,2) 0,605 IL-8 4,1 (±5,7) 3,1 (±2,0) 0,043 IL-10 0,4 (±1,3) 0,2 (±0,3) 0,470 TNFα 0,3 (±1,5) 0,9 (±2,0) 0,043 CRP 0,4 (±1,1) 0,3 (±0,5) 0,380 Esputo IL-12 3,3 (±36,5) 0,4 (±2,7) 0,715 IL-10 2765,2 (±5864,1) 2420,6 (±4126,2) 0,340 IL-8 2282,0 (±3164,3) 1872,5 (±2246,5) 0,655 IL-6 286,3 (±793,9) 185,7 (±258,2) 0,985 IL-1b 351,8 (±914,2) 300,8 (±404,2) 0,986 TNFα 21,1 (±183,6) 30,1 (±115,4) 0,822 109 En definitiva, una serie de estudios previos ya han demostrado que las alteraciones de la función pulmonar en forma de LFA son frecuentes en pacientes infectados por el VIH. Nuestros resultados confirman algunas de las observaciones anteriores y gracias a la combinación de la caracterización cuidadosa de la función pulmonar con imágenes, las determinaciones microbiológicas e inflamatorias en la misma cohorte de pacientes, permite adelantar algunas hipótesis en la patogenia de la EPOC y del enfisema en estos pacientes. La colonización/infección por Pc es frecuente en pacientes con VIH, particularmente en aquellos pacientes que fuman (182). Varios estudios han informado de que en pacientes seronegativos (VIH negativos) con EPOC, la colonización Pc es también frecuente (183), y que la colonización por Pc se asocia con un aumento de la respuesta inflamatoria, una disminución más rápida de la función pulmonar, y con una LFA más severa (183,184). En nuestro estudio no observamos diferencias en la LFA entre colonizados y no colonizados y la mayoría de pacientes no seguía profilaxis con cotrimoxazol. Se observó una tendencia de mayor colonización en los pacientes con enfisema (según tES), pero no llegó a la significación estadística (ver Tabla 17). Sin embargo, si fue un factor de riesgo independiente estadísticamente, en la población fumadora para la presentación de enfisema (ver tabla 18). 110 Interpretación de los resultados La prevalencia de LFA en nuestra población de pacientes con VIH tratados con TARGA fue de 17,2% (IC 95% 12,7-21,7%). Fue mayor en los hombres (19,7%) que en mujeres (8,3%, p <0,001). Estas cifras son más o menos similares a las reportadas recientemente en los EE.UU. en una población similar (150), pero casi tres veces superiores a las encontrados en un estudio epidemiológico reciente (estudio EPISCAN) en la población general española de la misma edad y género (185). En el estudio EPISCAN (185) se estudiaron un total de 3802 pacientes con una edad media (±SD) de 56,6 años (±10,7). Un 56,6% fueron varones. En nuestro estudio la edad media fue algo menor (48,5 ± 6,6 años), pese a haberse utilizado el mismo rango de edad (40-69 años), y la mayoría de los participantes fueron varones (78,2%). Estas diferencias se deben a que la población incluida en nuestro estudio fue únicamente población VIH+, con una menor edad y de predominio masculino. Con respecto al estudio consumo tabaco, un 30,9 % no habían fumado nunca, un 26,0% fue exfumador y un 43,1% eran fumadores activos. Presentaban diagnóstico previo de EPOC el 6,9%, bastante similar a lo observado en nuestro estudio. Los resultados del estudio EPISCAN mostraron una prevalencia global de LFA (FEV1/FVC < 0.7) del 10,2 %, siendo las tasa en varones de 15,1% y en mujeres del 5.6%. Al realizar una extrapolación de las tasas del estudio EPISCAN a la población de nuestro estudio (VE), se observó que la prevalencia esperable sería de 7,5% en 111 los varones y el 2,9% en las mujeres, lo cual es tres veces inferior a lo obtenido en nuestro estudio. En la figura 17 y en la figura 18, observamos las tasas ajustadas por sexo y edad del estudio EPISCAN con los pacientes de nuestro estudio, observándose diferencias importantes entre los casos esperados y los casos reales obtenidos en nuestro estudio. Madeddu et al (155) encontraron resultados similares a estos al comparar con grupo control, pero el estudio de Drummond (153) realizado en UDIs no halló diferencias en la LFA entre pacientes con y sin infección VIH sugiriendo que factores relacionados con el consumo de tóxicos fumados o inhalados son la principal causa de esta patología. Figura 17. Tasas ajustadas por sexo y edad. Género masculino. 0 2 4 6 8 10 12 14 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Casos Esperados Casos Reales 112 Figura 18. Tasas ajustadas por sexo y edad. Género femenino. El tabaquismo fue el factor de riesgo principal para LFA, aunque el antecedente de tuberculosis parece contribuir de forma independiente (Tabla 12) cuando se analizaba solamente a la población fumadora. Respecto al resto de factores de riesgo asociados a LFA en estudios previos, no se observó como factor independiente de riesgo ni el TARGA ni otras variables relacionadas con el VIH. Curiosamente, la LFA también se asoció con un tipo de respuesta inflamatoria neutrofílica (Tabla 21), un patrón inflamatorio similar al descrito en la EPOC (186). Por lo tanto, nuestros resultados indican que los pacientes con VIH son particularmente susceptibles al desarrollo de LFA a pesar de TARGA, y que los mecanismos patogénicos son probablemente similares a los que se describen en pacientes 0 1 2 3 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Casos Esperados Casos Reales 113 seronegativos con EPOC, esto es, un aumento de la respuesta neutrofílica al fumar tabaco y quizás otros tóxicos. Esto implica la importancia de intentar la deshabituación tabáquica y de otros tóxicos inhalados en esta población. De acuerdo con el reciente estudio de Gingo et al (150), también se encontró una prevalencia muy alta (52,2%) de deterioro en la difusión pulmonar en estos pacientes. En teoría, los bajos valores de DLCO puede resultar de una metodología en su realización deficiente, la presencia de anemia, alteraciones de la circulación pulmonar, enfisema y/o la colonización por Pc. Las cuestiones metodológicas pueden ser excluidas de nuestro estudio porque todas las mediciones se llevaron a cabo en un único centro por parte de personal muy experimentado y siguiendo las directrices internacionales (170,187). Asimismo, la hemoglobina se midió (y estaba dentro del rango normal) en todos los pacientes, y los valores de DLCO fueron corregidos individualmente siguiendo las ecuaciones estándar. Del mismo modo, el ecocardiograma realizado mostró que no había hipertensión pulmonar significativa en pacientes con los valores de DLCO más severamente deprimidas (<60% del valor de referencia), y la prevalencia de colonización por Pc no fue significativamente diferente en los pacientes con y sin anormal DLCO. Finalmente, a diferencia con los resultados mostrados en el estudio de Gingo et al (150), la gran mayoría (97%) de los pacientes en el estudio, no recibían tratamiento profiláctico para Pc. Por lo tanto, por exclusión, se propone que la capacidad DLCO baja encontrada en estos pacientes 114 con la infección por el VIH es un marcador temprano de enfisema (Fig. 19). Esta hipótesis debería ser corroborada con estudios ulteriores que permitan el seguimiento de esta cohorte, con la evolución radiológica y de las PFR en pacientes con y sin alteración previa de la DLCO, ajustando por tabaquismo activo, edad, etc. Figura 19. Comparación de enfisema y alteraciones en la DLCO. 115 La prevalencia de enfisema en nuestra serie depende del método utilizado para su diagnóstico, y oscila entre un 10,5% (% LAA> 1%) y un 37,7% (tES> 5%). Las discrepancias entre las mediciones cuantitativas y cualitativas de enfisema están bien descritas en la literatura (188) y por tanto no deben sorprendernos. En cualquier caso, estas cifras son similares a las reportadas previamente en pacientes VIH+ (15% en el estudio realizado por Díaz et al (142)). Independientemente del método utilizado para cuantificar el enfisema, en nuestro estudio, el grado de enfisema fue leve en la mayoría de los pacientes. Nuestros resultados identifican varios factores de riesgo independientes para el enfisema en esta población. La exposición al tabaco, es un factor de riesgo bien establecido para el enfisema en la población general (64), ha sido el principal en nuestro estudio, pero es de interés observar que las diversas variables relacionadas con la infección por el VIH, como un recuento bajo de linfocitos CD4 y el estadio C (CDC), también fueron factores de riesgo independientes para el enfisema (Tabla 18 y 20). Con respecto a la hepatitis C, Banner et al (189) describieron la posibilidad de efectos sinérgicos entre el déficit de α1-AT y el VHC, ya que la hepatitis viral crónica podía desenmascarar la deficiencia α1-AT, y la deficiencia de α1-AT agrava el curso de la hepatopatía. Con respecto a esta última cuestión, sin embargo, existen estudios que lo refutan (190). En nuestro estudio se realizó estudio de α1-AT que fue normal en todos los pacientes. Todo esto sugiere que las anomalías en la respuesta inmune adquirida puede jugar un papel en la patogénesis del enfisema en estos pacientes. De hecho, durante el 116 tratamiento un menor recuento de CD4 + anuncia un mayor riesgo de muerte por causas no relacionadas con el SIDA y predice eventos asociados con la edad (191). Además, el diferente patrón inflamatorio observado en pacientes con enfisema y DLCO baja en comparación con aquellos con LFA (Tabla 21) también apoya esta hipótesis. Curiosamente, una propuesta similar ha sido recientemente presentada en pacientes sero-negativos con enfisema (192). La relación observada entre el índice de masa corporal bajo y enfisema en estos pacientes ya se ha reproducido en muchos otros estudios en pacientes seronegativos (193). Antes de la era TARGA, los mecanismos propuestos para explicar la alta prevalencia de enfisema en los pacientes con VIH incluyeron inmunosupresión severa debido a la infección por VIH, efectos citotóxicos directos del VIH y/o una respuesta inflamatoria anormal, todos propuestos como potenciales mecanismos patogénicos (194-197). Nuestros resultados en los pacientes tratados con TARGA parecen excluir los primeros y apoyar este último, aunque no se puede descartar un efecto citotóxico directo del VIH. En este contexto, la susceptibilidad aparentemente aumentada al tabaco observada en pacientes con infección por el VIH constituye en sí mismo un modelo interesante para una mejor comprensión de la biopatología de la EPOC. 117 Implicaciones clínicas Nuestros resultados ponen de manifiesto varios aspectos de relevancia clínica. En primer lugar, a pesar de la alta prevalencia de tabaquismo (86,6%), síntomas respiratorios (47%) y alteraciones funcionales pulmonares (LFA 17,2%; bajo DLCO 52,2%) y estructurales (tES>5% al 37,7%; LLA%>1% al 10,5%) identificadas en estos pacientes, en la práctica clínica diaria la función pulmonar rara vez se evalúa y, como resultado, la mayoría de los pacientes no han sido diagnosticados y no reciben tratamiento (en nuestro estudio, sólo 14 pacientes (30,4% de los pacientes con espirometría diagnostica de LFA) habían sido diagnosticados previamente de EPOC, y sólo 7 de ellos (50%) estaban siendo tratados adecuadamente). En segundo lugar, dado que la EPOC se caracteriza por una tasa acelerada de pérdida de función pulmonar con la edad (64), como los pacientes estudiados fueron de mediana edad, y dado que se espera que la TARGA ofrezca una esperanza de vida para los pacientes con infección por el VIH similar a la población general, es de esperar que la prevalencia de la EPOC aumente en los próximos años, a medida que los pacientes envejezcan y tengan más de 65 años. 118 Finalmente, debido a que la prevalencia de cáncer de pulmón es particularmente alta entre los fumadores con EPOC (198), se podría esperar en un futuro próximo, un aumento similar en la incidencia de cáncer de pulmón en la población VIH+. Debemos recordar, que la principal causa de mortalidad en los pacientes con infección por el VIH tratados con antirretrovirales es el cáncer de pulmón y que la edad en el momento del diagnóstico en esta población es, en promedio, 25 a 30 años menor que la de la población general y con una exposición acumulada al tabaco inferior (199). En base de estas consideraciones, se recomienda, pues, que: (1) Las estrategias para dejar de fumar debería de ser una prioridad en los pacientes con infección VIH tratados con TARGA (2) La sospecha clínica de las alteraciones pulmonares en estos pacientes debe ser alta. Esto implica que la espirometría y DLCO se debe medir en los pacientes con infección VIH fumadores, que refieren síntomas respiratorios y/o han tenido antecedentes de tuberculosis. Además, la TC se recomienda en pacientes con moderada a severa limitación al flujo aéreo, DLCO anormal y / o alteración en el walking test. (3) Debe iniciarse una terapia respiratoria apropiada según lo recomendado por las directrices internacionales (64). 125 (48) Lichtenstein KA, Ward DJ, Moorman AC, et al. Clinical assessment of HIV-associated lipodystrophy in an ambulatory population. AIDS.2001;15:1389-1398. (49) Lichtenstein KA, Delaney KM, Armon C, et al. Development of and risk factors for lipoatrophy (abnormal fat loss) in ambulatory HIV-1 infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;32:48-56. (50) Holmberg SD, Moorman AC, Williamson JC, et al. Protease inhibitors and cardiovascular outcomes in patients with HIV-1. Lancet.2002;360:1747-1748. (51) Mondy K, Yarasheski K, Powderly WG, et al. Longitudinal evolution of bone mineral density and bone markers in human immunodeficiency virusYinfected individuals. Clin Infect Dis. 2003;36:482-490. (52) Loiseau-Pe´re`s S, Delaunay C, Poupon S, et al. Osteopenia in patients infected by the human immunodeficiency virus. A case control study. 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El estudio VIH & EPOC ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación de las Islas Baleares con código IB1163/09 PI. Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación. Además, puede consultar con las personas que considere oportuno. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno que causa gran morbilidad y mortalidad a nivel mundial. La EPOC es una condición clínica que previamente se había descrito como ‘bronquitis crónica’ (inflamación y estrechamiento de las vías respiratorias) o ‘enfisema’ (debilitamiento de la estructura pulmonar). Tiene como consecuencia una limitación progresiva del flujo aéreo que 134 produce una dificultad para respirar. Son síntomas comunes de la EPOC la falta de aire, la tos y la expectoración. El debilitamiento de la estructura pulmonar causada por la EPOC no es totalmente reversible. Tras sospecha clínica, el diagnóstico de EPOC se realiza mediante espirometría (medida de los flujos respiratorios al inspirar y espirar). El término EPOC, aunque de uso general por los médicos y demás profesionales de la salud, generalmente es poco conocido por el público. La EPOC es una enfermedad común, de alto coste y evitable con una gran influencia sobre la salud de la población. Se estima que cada año mueren en España más de 18.000 personas a causa de la EPOC. Respecto a prevalencia, el estudio IBERPOC identificó una prevalencia de EPOC en España del 9.1% de la población adulta, afectando al 14.3% de hombres y al 3.9% de mujeres. El factor causal EPOC más importante es el tabaco. Se desconoce si existe una asociación entre VIH y EPOC. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO Los objetivos del estudio son (1) Determinar la prevalencia de obstrucción al flujo aéreo, (2) Determinar la prevalencia (y gravedad) de enfisema (mediante TAC), (3) Identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de obstrucción al flujo aéreo y/o enfisema (4) Analizar el valor predictivo de la medición de DLCO como marcador de de enfisema en la TAC (5) Determinar la prevalencia de alteraciones funcionales pulmonares merecedoras de tratamiento farmacológico específico (broncodilatadores, corticoides inhalados) en ausencia de sintomatología clínica. (6) Comparar el patrón de respuesta inflamatoria en pacientes con obstrucción al flujo aéreo y/o enfisema, con y sin infección VIH Para ello se ha propuesto la realización de estudio transversal, descriptivo y controlado, en 350 pacientes con infección por el VIH que realizan seguimiento en 141 HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS TÍTULO DEL ESTUDIO: Prevalencia, factores de riesgo y diferencias características patogénicas de EPOC y enfisema en pacientes con infección VIH. INVESTIGADOR PRINCIPAL: Dr. Melchor Riera Jaume, Servicio de Medicina Interna Infecciosas. Correo electrónico: [email protected]. Investigador colaborador: Dra. Gloria Sampériz Abad. Servicio Medicina Interna Infecciosas. Correo electrónico: [email protected] CENTRO: Hospital Universitario Son Dureta INTRODUCCION Nos dirigimos a usted para solicitar su consentimiento para la extracción y utilización de muestras biológicas con fines de investigación biomédica. El objetivo de este documento es informarle sobre el estudio en el cual se le invita a participar. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de las Illes Balears, de acuerdo a la legislación vigente, y se lleva a cabo con respeto a los principios enunciados en la declaración del Helsinki y a las normas de buena práctica clínica. Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación. Además, puede consultar con las personas que considere oportuno. Si tiene alguna duda diríjase al Dr Melchor Riera Jaume o Dra. Gloria Sampériz Abad. 142 PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento para la utilización de la muestra en cualquier momento, así como solicitar la destrucción de la muestra sin que por ello se altere la relación con su médico. Si usted decide revocar su consentimiento, no se realizarán nuevos análisis de la muestra, pero esta revocación no afectará a las investigaciones realizadas hasta el momento. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO: Los objetivos del estudio son (1) Determinar la prevalencia de obstrucción al flujo aéreo, (2) Determinar la prevalencia (y gravedad) de enfisema (mediante TAC), (3) Identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de obstrucción al flujo aéreo y/o enfisema (4) Analizar el valor predictivo de la medición de DLCO como marcador de de enfisema en la TAC (5) Determinar la prevalencia de alteraciones funcionales pulmonares merecedoras de tratamiento farmacológico específico (broncodilatadores, corticoides inhalados) en ausencia de sintomatología clínica. (6) Comparar el patrón de respuesta inflamatoria en pacientes con obstrucción al flujo aéreo y/o enfisema, con y sin infección VIH Para ello se ha propuesto la realización de estudio transversal, descriptivo y controlado, en 350 pacientes con infección por el VIH que realizan seguimiento en consultas externas de Hospital Son Dureta. Como controles no VIH se utilizarán pacientes reclutados en nuestro centro para estudio PAC-EPOC (FIS PI052082)). Para la realización de este estudio Ud. se administrarán las siguientes pruebas: 1. Cuestionario clínico estandarizado (realizado por médico investigador) en el que se recogerán variables antropométricas, datos demográficos, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos, nivel de actividad física, comorbilidades, datos relacionados con VIH y VHC, síntomas clínicos, exploración física. Todos los datos recogidos estarán sujetos a la Ley Orgánica de Protección de Datos. 2. Test de embarazo en orina (a toda mujer en edad fértil) en el momento del ingreso en el estudio (dado que el embarazo es una contraindicación para la realización de estudios con radiación ionizante (TACAR)) 143 3. Función pulmonar: espirometría forzada y prueba broncodilatadora, medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión (DLCO, corregida por el valor de hemoglobina sanguínea) y gasometría arterial (consiste en extracción de sangre de arteria (normalmente radial) para conocer las presiones parciales de oxigeno y dióxido de carbono, así como el pH y bicarbonato). 4. TAC pulmonar de alta resolución (TACAR). Exploración con radiación ionizante sin contraste. 5. Esputo inducido: La obtención de esputo inducido se realizara previa nebulización de salbutamol e inhalación de suero salino al 3%. La muestra obtenida se remitirá a laboratorios pertinentes para la realización de: i) Cultivo bacteriano y PCR para P. jiroveci . ii) Recuento celular absoluto y porcentual iii) Interleuquina 1 beta, 6, 8, 10 y 12, TNF alfa, mediante la técnica de Cytokine bead array, ya estandarizada en el grupo de investigación solicitante. 6. Sangre periférica (50 cc, aproximadamente 8 tubos de extracción) por venopunción para la realización de: i) Hemograma y bioquímica básica ii) Predictores VIH (carga viral y cuantificación de poblaciones linfocitarias) iii) ELISA ultrasensible para determinación de citoquinas proinflamatorias L-6, IL-8, IL-10, TNFalfa iv) Determinación de proteína C reactiva ultrasensible por nefelometría. v) Determinación de autoanticuerpos en suero por técnica de inmunofluorescencia indirecta: ANA, anti-DNA, ANCAS Al término de la investigación, su muestra será destruida 144 BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO Creemos que la realización del estudio es positiva para los pacientes de forma personal o grupal (población seropositiva). En el estudio piloto se ha encontrado una mayor prevalencia de EPOC en fases iniciales, con lo que, si el paciente presenta la enfermedad se puede iniciar de forma precoz el tratamiento broncodilatador y orientar sobre los hábitos tóxicos. Si usted no presenta la enfermedad, contribuye en el conocimiento de grupo. Este estudio va a permitir determinar si los pacientes con infección por VIH van a presentar con mayor frecuencia o no EPOC y/o enfisema, lo que puede resultar muy importante extrapolando los resultados a toda la población con infección y a los futuros infectados por el VIH, modificándose estrategias diagnósticas y terapeúticas en la cohorte de pacientes VIH. Además puede ser beneficioso para ayudar a conocer la patogenia de la EPOC, enfermedad con gran prevalencia y mortalidad en la sociedad. Como posibles complicaciones derivadas de las pruebas realizadas serían: - analítica / gasometría: posible hematoma en lugar de punción - esputo inducido: podría acontecer episodio de broncoespasmo de intensidad leve. Es posible que no se obtenga ningún dato relevante para su seguimiento o tratamiento. CONFIDENCIALIDAD El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y en su reglamento de desarrollo. De acuerdo a lo que establece la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación de datos, para lo cual deberá dirigirse a su médico del estudio. Sus datos serán tratados informáticamente y se incorporarán a un fichero automatizado de datos de carácter personal cuyo responsable es Dr. Melchor Riera Jaume, Servicio de Medicina Interna Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Son Dureta, que ha sido registrado en la Agencia Española de Protección de Datos. 145 Sus datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código y solo su médico del estudio y colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y con su historia clínica. Por lo tanto, su identidad no será revelada a persona alguna salvo en caso de urgencia médica, requerimiento de la administración sanitaria o requerimiento legal. Sólo se transmitirán a terceros y a otros países, previa notificación a la Agencia Española de Protección de Datos, los datos recogidos para el estudio que en ningún caso contendrán información que le pueda identificar directamente, como nombre y apellidos, iniciales, dirección, nº de la seguridad social, etc. En el caso de que se produzca esta cesión, será para los mismos fines del estudio descrito y garantizando la confidencialidad como mínimo con el nivel de protección de la legislación vigente en nuestro país. El acceso a su información personal quedará restringido al médico del estudio/colaboradores, autoridades sanitarias, al Comité de Ética de la Investigación de las Illes Balears y personal autorizado, cuando lo precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la legislación vigente. 146 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA UTILIZACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS (ANTE TESTIGO) Código del Estudio: IB1163/09 PI. Yo…………………………………………….(nombre y apellidos del testigo) declaro bajo mi responsabilidad que ……………………………….. (nombre y apellidos del participante)  Ha leído (ó se le ha leído, en el caso en que el paciente no pueda leer), la hoja de información que se le ha entregado.  Ha podido hacer preguntas sobre el estudio.  Ha recibido suficiente información sobre el estudio.  Ha hablado con: Dr. Melchor Riera Jaume / Dra. Gloria Sampériz Abad  Manifiesta que comprende que su participación es voluntaria.  Manifiesta que comprende que puede retirarse del estudio y solicitar la destrucción de su muestra: 1º Cuando quiera 2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos.  Manifiesta que comprende que si decide retirarse del estudio los resultados obtenidos hasta ese momento podrán seguir siento utilizados pero que no se realizarán nuevos análisis de mi muestra.  Manifiesta que comprende que tiene los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a sus datos de carácter personal de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal.  Ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio y da su consentimiento para el acceso y utilización de sus datos en las condiciones detalladas en la hoja de información. Al término de la investigación, su muestra será destruida Firma del paciente Firma del investigador: Nombre: Nombre: Fecha: Fecha: Este documento se firmará por duplicado quedándose una copia el investigador y otra el paciente 147 ANEXO II: Cuestionario Clínico (ESTUDIO VIH-EPOC) 1. Identificación: CODIGO: ______________________________________ 2. Datos demográficos: EDAD: __________años SEXO: V M Nivel académico: Nulo EGB Bachillerato/FP Universidad Estado socioeconómico: BAJO MEDIO ALTO Ocupación laboral:________________________________________________ 3. Antecedentes toxicológicos (consumo en último año) Tabaco: SI NO DTA: _____________ Exfumador _____________ Cannabis: SI NO Enol: SI NO Gr/día: ____________ Exenol _________________ Cocaína: SI NO Años de consumo: _________ Vía de administración: Nasal Fumada Parenteral Heroína: SI NO Años de consumo: _________ Vía de administración: Nasal Fumada Parenteral 148 Otras drogas: Anfetaminas LSD Polvo de ángel _____________________________________________________ 4. Antecedentes patológicos: Alergias: SI NO ¿Cuál? ________________ Asma: SI NO EPOC: SI NO Grado:_________________ Sinusitis: SI NO Neumonías: SI NO Número de episodios:__ Tuberculosis: SI NO Vacunación: SI NO Mantoux: SI NO Profilaxis: SI NO Neumonías P. jiroveci: SI NO Serología VHC: POSITIVA NEGATIVA Fecha primera serología positiva: PCR-VHC: positiva negativa Genotipo: TTO con interferon-ribavirina: SI NO Antecedentes familiares EPOC: SI NO 149 Otras patologías: Diabetes mellitus: SI NO Insuficiencia cardiaca: SI NO HTA: SI NO Dislipemia: SI NO Tto habitual (diferente VIH) 5. Datos relacionados con VIH: Grupo de riesgo: UDVP Heterosexual Homosexual Hemoderivados Desconocido Fecha diagnóstico VIH: _____________________ Estadio CDC: A B C 1 2 3 Recuento linfocitos CD4 (inclusión): ____________ cél/ul _________ % Recuento linfocitos CD8 (inclusión): ____________ cél/ul _________ % Índice CD4/CD8 (inclusión): ___________ Carga viral VIH-1 (inclusión): Indetectable Detectable __________________ copias/ml Meses con CD4 <200 cel/ml: _______________________________ 150 Recuento linfocitos CD4 (nadir): _________________ cél/ul _________ % Carga viral (cénit): __________________________ copias/ml TARGA: SI NO TIPO DE TARGA: 2 NRTI+1 NNRTI 2 NRTI+1 IP 3 ANÁLOGOS OTROS ________________________________________ Otras profilaxis: SI NO Especificar:____________________________________________ 6. Síntomas clínicos: - Tos - Expectoración - Disnea (escala MCR) - Astenia - Edemas maleolares - Pérdida de peso