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2014 84 Jesús Gil Bona Mortalidad en pacientes quirúrgicos: análisis de los factores de riesgo Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Sabaté Pes, Antoni Miguelena Bobadilla, José María Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Jesús Gil Bona MORTALIDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS: ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Sabaté Pes, Antoni Miguelena Bobadilla, José María Tesis Doctoral Autor 2010 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA TESIS DOCTORAL MORTALIDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS: ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO JESÚS GIL BONA MORTALIDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS: ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO Dirigida por: Dr. Antoni Sabaté Pes Dr.Jose María Miguelena Bobadilla Departamento de Cirugía, Obstetricia, y Ginecología Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza Tesis doctoral presentada por Jesús Gil Bona para optar al grado de doctor en medicina Zaragoza, Abril 2010 ÍNDICE 1. Introducción 1.1. Escalas de valoración del riesgo 1.1.1. POSSUM y P-POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality) 1.1.2. APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 1.1.3. SAPS (Simplified Acute Physiology Score) 1.1.4. MPM (Mortality Prediction Model) 1.1.5. Índice de Charlson 1.1.6. ASA (American Society of Anesthesiologists) 1.1.7. SRS (Surgical Risk Scale) 1.2. Factores de riesgo de mortalidad perioperatoria 1.2.1. Variables pre-operatorias 1.2.2. Variables intra-operatorias 1.2.3. Variables post-operatorias 2. Objetivos del estudio 3. Hipótesis de trabajo 4. Material / Pacientes y métodos 4.1. Tipo de estudio 4.2. Variables a estudio 4.2.1. Variables clínicas, anestésicas, y quirúrgicas 4.2.1.1. Etapa pre-operatoria 4.2.1.2. Etapa intra-operatoria 4.2.1.3. Etapa post-operatoria 4.2.2. Variable principal: Mortalidad I 4.3. Estudio estadístico 5. Resultados 5.1. Análisis descriptivo 5.2. Análisis bivariado 5.3. Análisis multivariado 5.3.1. Variables pre-operatorias 5.3.2. Variables intra-operatorias 5.3.3. Variables post-operatorias 5.4. Análisis comparativos 5.4.1. Pacientes fallecidos tras cirugía de urgencia Vs Pacientes fallecidos tras cirugía electiva 5.4.2. Pacientes fallecidos intra-operatoriamente Vs Pacientes fallecidos en el post-operatorio 5.4.3. Pacientes fallecidos con bajo riesgo de mortalidad Vs Pacientes fallecidos con alto riesgo de mortalidad 5.4.3.1. Pacientes con riesgo de muerte alto 5.4.3.2. Pacientes con riesgo de muerte intermedio 5.4.3.3. Pacientes con riesgo de muerte bajo 6. Discusión 6.1. Factores de riesgo de mortalidad 6.1.1. Antecedentes patológicos 6.1.2. Problemas intra-operatorios 6.1.3. Complicaciones post-operatorias 6.2. Causas de mortalidad de los pacientes quirúrgicos 6.3. Mortalidad de los pacientes intervenidos de urgencia 6.4. Mortalidad intra-operatoria 6.5. Escalas de valoración del riesgo: Mortalidad en pacientes con bajo II riesgo de muerte 7. Limitaciones del estudio 8. Conclusiones 9. Bibliografía III ÍNDICE NUMERADO 1. Introducción 1 2. Objetivos del estudio 40 3. Hipótesis de trabajo 41 4. Material / Pacientes y métodos 42 5. Resultados 58 6. Discusión 112 7. Limitaciones del estudio 165 8. Conclusiones 166 9. Bibliografía 169 IV 1. Introducción una edad significativamente inferior que los médicos, con un número de enfermedades crónicas asociadas significativamente menor2. La sepsis, que en las unidades médicas de críticos alcanza el 47% de los pacientes ingresados, disminuye su prevalencia en las postquirúrgicas al 18,2%97. Hace treinta años Bistrian y cols., publicaron los primeros trabajos sobre prevalencia de malnutrición hospitalaria, hallándola en el 45% de los pacientes médicos y el 54% de los quirúrgicos90, 91 . Los pacientes operados graves han supuesto pues un motivo indiscutible para recibir asistencia intensiva, y constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un determinado número de variables fisiológicas7 1.1 ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO Valorar el riesgo quirúrgico supone evaluar a un paciente previamente a la cirugía y definir un plan anestésico-quirúrgico, que se presume que disminuirá la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el procedimiento6. Los Índices Pronósticos y/o escalas de riesgo son sistemas que servirían para mejorar la capacidad de predecir el curso (y gravedad) de la enfermedad de un paciente, utilizando datos que se pueden obtener a su ingreso o en las primeras horas del mismo, agrupando datos clínicos relevantes en una única variable numérica, mediante la integración de datos o variables: sencillos de obtener, objetivos, cuantificables y seleccionados después de un análisis de regresión63. Sus principales funciones serían: Comparar resultados entre Servicios/ Hospitales; Homogeneizar los grupos en estudios/ ensayos clínicos; Modular la intensidad y tipo de tratamiento a aplicar; Hacer previsiones pronosticas de gravedad; Y analizar la supervivencia, % de mortalidad, e información al paciente63. Son de uso habitual diversas escalas de puntuación capaces de determinar hasta cierto punto el pronóstico en entidades específicas, como la escala de Ranson para la pancreatitis aguda, la de Child para la insuficiencia hepática, 2 1. Introducción el “Intensive Care Mortality Model” (ICMM) para pacientes oncológicos, el “European System for Cardiac Operative Risk Evaluation” (EUROSCORE) para pacientes sometidos a cirugía cardiaca abierta, o la escala TRISS (Trauma score-injury severity score) para la valoración del paciente poli-traumatizado. Sin embargo, se necesitan sistemas de clasificación más generales que sean aplicables a todos los pacientes quirúrgicos y que permitan hacer comparaciones fiables de los resultados entre diferentes unidades y centros. Además, conocer el pronóstico de un paciente determinado podría influir en el tratamiento y sería de gran utilidad con vistas a la racionalización de los recursos115. Las camas en las unidades de críticos resultan caras y escasas86. Una medida del adecuado uso de las unidades de críticos es el coste por vida salvada. El camino para reducir el coste por vida salvada incluye aumentar el porcentaje de supervivientes tras su paso por una unidad de críticos, así como reducir el coste de los cuidados para los no supervivientes. La admisión en las unidades de críticos estaría restringida a aquellos pacientes que se beneficiarían de sus cuidados87. Ésta restricción afectaría a aquellos pacientes en los que la muerte es inevitable, así como a aquellos que sobrevivirían sin la necesidad de cuidados intensivos. Los cuidados intensivos son solo un eslabón más en la cadena de la atención médica. Los acontecimientos que afectan a los resultados de los pacientes de UCI ocurren antes de que el paciente llegue al hospital. Esto apela a la responsabilidad del médico de atención primaria, los servicios de urgencia, y paramédicos, que atiendan en primera instancia la reanimación de un paciente88,89. Una vez en el hospital, el tratamiento y decisión tomados en urgencias, quirófano, o en la habitación de hospitalización debe ser importante. Una herramienta que facilitaría la toma de decisiones en éste sentido serían los índices de valoración del riesgo86,89. Desde la década de los 80 se han publicado una serie de escalas de calificación de gravedad y modelos predictivos de mortalidad: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) en 1981108 , El Simplified Acute Physiology Score (SAPS) en 1984109 APACHE II en 198573 , El Mortality Prediction Model (MPM) en 1985110 , Charlson en 198749 , APACHE III111 y POSSUM230 en 1991, SAPS II112 y MPM II113 en 1993, Surgical Risk Scale 3 1. Introducción (SRS) en 200263 . El último modelo en surgir fue el APACHE IV114 en el año 2006. Todos ellos se fundamentan en diversos aspectos y variables relacionados con el paciente y con el acto quirúrgico y en todos ellos la metodología seguida para su proposición es similar: Análisis univariante de diversas variables relacionadas con el paciente y/o el acto quirúrgico o tipo de cirugía y la mortalidad peri-operatoria a 30 días48. 1.1.1 POSSUM y P-POSSUM (Physiological and operative severity score for enumeration of mortality) (Physiological and operative severity score for enUmeration of Mortality and morbidity: 1991 Copeland GP Br J Surg;1996 Whiteley M Br J Surg,)230 constituye una herramienta de primer nivel y validada en numerosos estudios en el análisis de la morbimortalidad quirúrgica, fundamentalmente cuando se plantea en relación con el riesgo y es utilizada fundamentalmente para comparación de resultados en auditorías quirúrgicas. La obtención de las variables constitutivas del sistema POSSUM, surgió de la metodología analítica anteriormente descrita e incluye una puntuación fisiológica (preoperatorio) y otra quirúrgica (intrapostoperatoria): • PUNTUACION FISIOLOGICA – Edad – Signos cardiacos – Antec. Respiratorios – Rx tórax – Presión arterial sist – Pulso – Glasgow – Leucocitos – Hemoglobina – Urea – Sodio – Potasio – ECG • PUNTUACION QUIRURGICA – Gravedad operatoria – Procedimientos múltiples – Pérdida total de sangre (ml) – Contaminación peritoneal – Presencia de malignidad – Tipo de cirugía 1.1.2 APACHE (Acute physiology and chronic health evaluation) 4 1. Introducción El APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) surge en 1981 como un sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad (con independencia del diagnóstico) a través de 34 variables fisiológicas, que expresan la intensidad de la enfermedad y, por tanto, el estado clínico del paciente. Es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva73,74,75. Aunque inicialmente se utilizó en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, posteriormente se propuso como sistema de medición del case-mix de pacientes de otras unidades. El índice se obtiene mediante la valoración de los pacientes en tres etapas: – En la primera, se mide el grado de afectación fisiológica a través de un índice que se obtiene por la suma de los 33 parámetros clínicos-biológicos que representan el grado de afectación fisiológica del organismo. Cada parámetro se valora mediante una escala que puntúa de 0 a 4, según el grado de desviación de la normalidad. – En una segunda etapa se lleva a cabo una valoración de la situación de salud previa al ingreso del enfermo, con respecto a la presencia o no de enfermedades crónicas, mediante una escala donde se recogen los siguientes aspectos: Buena salud, limitaciones discretas o moderadas, limitaciones serias, limitación total de la actividad. – La tercera etapa corresponde a la clasificación del diagnóstico principal en uno de los siete sistemas orgánicos principales. Una versión, el APACHE II, utiliza 12 parámetros de los 33 del Acute Physiology score, con la finalidad de obtener un índice que refleje el nivel de servicios recibidos. Éste sistema se va perfeccionando de forma continua con la aparición de nuevas versiones (APACHE III y IV) adaptadas para ser usadas como técnicas de medición case-mix de pacientes ingresados en unidades de hospitalización. 5 1. Introducción TABLA 1 Apache II. Variables y puntuación73 Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura rectal (Axial +0.5°C) ≥ 41° 39−40,9° 38,5−38,9° 36−38,4° 34−35,9° 32−33,9° 30−31,9° ≤ 29,9° Presión arterial media (mmHg) ≥ 160 130−159 110−129 70−109 50−69 ≤ 49 Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular) ≥ 180 140−179 110−139 70−109 55−69 40−54 ≤ 39 Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado) ≥ 50 35−49 25−34 12−24 10−11 6−9 ≤ 5 Oxigenación : Elegir a o b a. Si FiO2 ≥ 0,5 anotar P A -aO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2 ≥ 500 350−499 200−349 < 200 > 70 61−70 55−60 <55 pH arterial (Preferido) HCO3 sérico (venoso mEq/l) ≥ 7,7 ≥ 52 7,6−7,59 41−51,9 7,5−7,59 32−40,9 7,33−7,49 22−31,9 7,25−7,32 18−21,9 7,15−7.24 15−17,9 <7,15 <15 Sodio Sérico (mEq/l) ≥ 180 160−179 155−159 150−154 130−149 120−129 111−119 ≤ 110 Potasio Sérico (mEq/l) ≥ 7 6−6,9 5,5−5,9 3,5−5,4 3−3,4 2,5−2,9 <2,5 Creatinina sérica (mg/dl) Doble puntuación en caso de fallo renal agudo ≥ 3,5 2−3,4 1,5−1,9 0,6−1,4 <0,6 Hematocrito (%) ≥ 60 50−59,9 46−49,9 30−45.9 20−29,9 <20 Leucocitos (Total/mm3 en miles) ≥ 40 20−39,9 15−19,9 3−14,9 1−2,9 <1 Escala de Glasgow Puntuación=15 - Glasgow actual A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuación por edad (≤44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos) C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo) Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C) Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva76, 77. 6 1. Introducción Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios78 • Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encéfalo-hepatopatía, o coma. • Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association (NYHA) • Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria. • Renal: Hemodializados. • Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA) Interpretación del Score Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85 7 1. Introducción En 1991 aparece el APACHE III111 ; En un intento de mejorar la capacidad de discriminación que suponía el APACHE II, y sobre la base del mismo, fueron realizadas una serie de modificaciones: * En relación a las variables fisiológicas ( Acute Physiology Score) , se entendió que su impacto sobre la mortalidad hospitalaria había sido infraestimada en el APACHE II, con lo que fueron redefinidas y cinco nuevas variables fueron incluidas: + Niveles de Urea en suero + Diuresis + Niveles de albúmina sérica + Niveles de bilirrubina en suero + Niveles de Glucosa en suero Con lo que el número de variables fisiológicas pasó de 12 en el APACHE II a 17 en el APACHE III. Además varió el rango de puntuación de cada una de éstas variables que pasó de 0 - 4 puntos en el APACHE II a 0 - 48 puntos en el APACHE III; Adquiriendo la puntuación fisiológica total un valor que oscilaba entre los 0 – 252 puntos, frente a los 0 – 48 puntos que se podían sumar con el APACHE II. * En referencia a la puntuación por enfermedad crónica (Chronic Health Items) 7 variables fueron incluidas, a diferencia de las 5 que, como hemos visto, cuentan para el APACHE II. A causa de que éstas variables no aparecían frecuentemente con los ingresos en UCI de la cirugía electiva, y como no mejorarían el poder explicativo global en esos ingresos, las condiciones de co-morbilidad no son requeridas en los ingresos de cirugía electiva. Solo son requeridas en los ingresos de cirugía urgente, definida como urgente aquella que trata un problema que pone en riesgo la vida del paciente de forma inmediata, y en los ingresos médicos. Las variables que conforman la puntuación por enfermedad crónica y su puntuación son las siguientes: + SIDA------------------------------------------23 puntos + Insuficiencia hepática--------------------16 puntos 8 1. Introducción + Linfoma--------------------------------------13 puntos + Tumor sólido con metástasis----------11 puntos + Leucemia / Mieloma múltiple----------10 puntos + Inmunosupresión--------------------------10 puntos + Cirrosis hepática----------------------------4 puntos * En relación con la edad (Age); El APACHE III introduce algunas diferencias de puntuación y rango de edad respecto al APACHE II. Así la puntuación que éste realiza para la edad es la siguiente: + < = 44a-------------------------------- 0 puntos + 45-59------------------ -----------------5 puntos + 60-64-----------------------------------11 puntos + 65-69-----------------------------------13 puntos + 70-74-----------------------------------16 puntos + 75-84-----------------------------------17 puntos + > = 85a--------------------------------24 puntos Las ecuaciones del APACHE III para predecir mortalidad y estancia en UCI fueron validadas utilizando datos recogidos de 1993 a 1996. Concretamente 37668 ingresos en 285 UCIs de 161 hospitales de los Estados Unidos226, 227 . Sin embargo, posteriores pruebas sobre pacientes desde 1998 a 2002 terminaron con la aparición de dos versiones actualizadas (APACHE III-I y APACHE III-J). Éstas actualizaciones mejoraron los métodos estadísticos, así como aumentaron el número de diagnósticos específicos de ingreso en UCI228 . En el 2006 aparece publicado el APACHE IV114 que añade a las variables ya existentes en el APACHE III otras que complementarían la información e intentarían darle mayor capacidad discriminativa. La información contenida en éstas variables harían referencia a: * El re-ingreso en la unidad de críticos * La necesidad de cirugía de urgencia 9 1. Introducción * La necesidad de ventilación mecánica en UCI * La relación PaO2 / FiO2 * La procedencia del paciente (antes de su ingreso en UCI): Planta, otro hospital, quirófano / sala de despertar, otros. * Los días de estancia en UCI, y los días de estancia previos al ingreso en UCI 1.1.3 SAPS (Simplified Acute Physiology Score) El Simplified Acute Physiology Score (SAPS) es otra derivación del APACHE que usa 14 de las 34 variables originales116 ,con el fin de predecir la mortalidad, y es comparable al APACHE II117. El SAPS II es una revisión de esta última escala de puntuación, que usa 13 variables fisiológicas, el tipo de ingreso (electivo frente a urgente, médico frente a quirúrgico). También puntúa el estado de salud previo, si el enfermo padece sida, enfermedad maligna diseminada o enfermedad hematológica maligna112 (Tabla 2). 10 1. Introducción TABLA 2112 Variables y definiciones incluidas en el SAPS II112 Variables Definición Edad Utiliza la edad del paciente en años hasta el último cumpleaños Frecuencia Cardiaca Utiliza el peor valor en 24h. Ya sea alto o bajo. Así si el paciente pasó de asistolia (11 puntos), a taquicardia extrema (7 puntos), se le asignarían 11 puntos Presión Arterial Sistólica Utiliza el mismo método que la Frecuencia Cardiaca. Si varía en un día de 60 a 205 mmHg, se le asignan 13 puntos Temperatura Corporal Utiliza la temperatura más alta en grados centígrados o Fahrenheit. PaO2 / FiO2 ratio Si ventilado o presión arterial pulmonar continua. Utiliza el valor más bajo del ratio Diuresis 24h Si el paciente está en la UCI por <24h, hace el cálculo para 24h; Ej.: 1L en 8h = 3L en 24h Niveles de Urea o Nitrógeno Ureico en suero Utiliza el valor más alto en mmol/L o g/L para Urea en suero; En mg/dl para nitrógeno ureico en suero Recuento de Leucocitos Utiliza el peor (alto o bajo) recuento de leucocitos. Nivel de Potasio sérico Utiliza el peor valor (alto o bajo) en mmol/L Nivel de Sodio sérico Utiliza el peor valor (alto o bajo) en mmol/L Nivel de Bicarbonato sérico Utiliza el valor más bajo en mEq/L Nivel de Bilirrubina Utiliza el valor más alto en mcmol/L o mg/dl Escala de Coma de Glasgow Utiliza el valor más bajo. Si el paciente está sedado tiene en cuenta el valor más bajo antes de la sedación Tipo de admisión Médico, Quirúrgico urgente, Quirúrgico no urgente SIDA Si, si VIH (+) con complicaciones clínicas como: Neumonía por pneumocistis carinii, Sarcoma de Kapossi, Linfoma, Tuberculosis, o infección por Toxoplasma. Enfermedad Hematológica Maligna Si, si Linfoma, Leucemia aguda, o Mieloma múltiple Neoplasia con metástasis Si, si metástasis probadas por cirugía, TAC, o cualquier otro método. 1.1.4 MPM ( Mortality Prediction Model) El Mortality Prediction Model (MPM) se describió por primera vez en 1985110 y actualmente existen varias versiones del mismo. El sistema básico consta de varias preguntas de respuesta “sí o no” (ingreso por urgencias, ingreso quirúrgico, maniobras de resucitación previas al ingreso, enfermedad maligna activa, fracaso renal crónico, ingreso previo en UCI, infección probable, coma), 11 1. Introducción – SRS 11: 25-50% posibilidades de muerte – SRS 12: 40-70% posibilidades de muerte – SRS 13: 55-95% posibilidades de muerte – SRS 14: 45-100% posibilidades de muerte Se encontró que los datos que componen el SRS resultaron fáciles de recoger. Solo en 17 de los 5168 pacientes estudiados no pudo hacerse porque no se encontraban en sus historiales clínicos63. Los sistemas de medida de gravedad funcionan bien cuando se aplican a grandes grupos de pacientes, pero la predicción individual es menos fiable por lo que no son adecuados, usados de forma autónoma, para la toma de decisiones del paciente individual, ya que corremos un riesgo elevado de equivocarnos126 . De todos los índices pronósticos existentes en la literatura, de los que hemos presentado los más representativos, solo dos serán incluidos en el presente estudio (Índice de Charlson y Surgical Risk Scale). Las razones de ésta selección son: 1. La facilidad en la recogida de datos que presentan ambos índices: No existen variables analíticas, electrocardiográficas, o radiológicas, que dificulten la misma. Éste hecho los hace asumibles en tiempo y coste por los distintos servicios de salud56, 57 . 2. Todas las variables que los conforman se refieren al periodo preoperatorio, con lo que resultan ser los dos únicos índices con los que podemos obtener una estratificación del riesgo quirúrgico antes de que el paciente sea intervenido49, 63 . 3. Su facilidad de manejo hace que los propios servicios de admisión puedan efectuar la recogida de datos, pudiendo decidirse políticas de salud de una región geográfica determinada en base a sus resultados58, 59 . 4. La clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA ) 18 1. Introducción cumpliría con las condiciones antes citadas; Pero en éste estudio no será analizada de forma aislada, sino formando parte del Surgical Risk Scale (SRS)63 . Sánchez y cols107 compararon la capacidad discriminativa de TRISS, APACHE II, APACHE III, SAPS I, SAPS II, MPM I y MPM II con resultados a favor del APACHE II. En otros estudios como el de Moreno y Morais que comparan el APACHE II con el SAPS II, éste último proporcionó una mejor predicción del riesgo de mortalidad en pacientes de UCI, aunque ninguno de los dos sistemas, en éste estudio, demostró una correlación suficiente con la mortalidad para ser considerado como indicador pronóstico fiable118. En un estudio multi-céntrico, prospectivo, realizado en Irlanda y Gran Bretaña, que comparaba el APACHE II con el MPM II se concluyó que el APACHE II tenía más capacidad para discriminar mortalidad119 . Si bien Poses et al demostraron menor fiabilidad del Charlson respecto al Apache II a la hora de predecir mortalidad53, recientemente 2 estudios afirman una mayor capacidad del Charlson para predecirla a largo plazo54,55. A corto plazo, los detalles que recoge el Apache II (sobre todo los relativos a circulación) hacen más fiables sus resultados de mortalidad. Además el tiempo y coste de recogida de los datos que componen el Apache II también son mayores, lo que hace del índice de Charlson un más factible método de ajuste del riesgo para los servicios de salud56,57. Administrativamente el índice de Charlson cuenta con grandes ventajas respecto a otros índices (Apache II) por su facilidad de manejo en los servicios de admisión , pudiendo recogerse a todos los pacientes de una región geográfica determinada para poder decidir políticas de salud58,59. El S.R.S. Surgical Risk Scale, basado en variables no cuantitativas en relación con la intervención, no ha sido generalmente utilizado ni validado por otros autores47. Si comparamos el SRS con otros sistemas de medida como el POSSUM y el P-POSSUM encontramos que éstos sobreestiman la mortalidad para procederes de bajo riesgo66, 67, 68, 69. Además la fórmula para establecer el 19 1. Introducción POSSUM score es compleja, y el rendimiento relativo de possum y ppossum depende del método de análisis66,67,70. Otra de las ventajas del SRS respecto al POSSUM es que resulta independiente del cirujano y de los cuidados postoperatorios, trataría igual a uno que a otro cirujano, reultando un instrumento válido para comparar resultados de uno y otro centro. El SRS resulta pues un efectivo instrumento como predictor de mortalidad, al menos tan seguro como otros sistemas de medida, y menos complicado65, 71. 1.2 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD PERI-OPERATORIA El papel del anestesiólogo y del cirujano no se limita a la valoración del riesgo preoperatorio, se extiende a todo el peri-operatorio y la disminución del riesgo depende de sus acciones durante este periodo; Por tanto, detectar las causas de complicaciones operatorias mayores incluida la mortalidad es primordial en la mejora continua de los resultados7. La evolución post-operatoria de los pacientes operados, aunque estrechamente relacionada con el grado de deterioro de sus funciones vitales y la prontitud del restablecimiento del equilibrio de las mismas, está fuertemente influenciada por las características del procedimiento quirúrgico al que son sometidos4. Siendo, por tanto, las técnicas y los agentes anestésicos utilizados, así como la atención de los pacientes en el postoperatorio, elementos decisivos en la evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente5. 1.2.1 Variables pre-operatorias La cirugía de urgencia supone un mayor riesgo de muerte peri-operatoria que la cirugía electiva. La hipovolemia, el estómago lleno, los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido básico, los traumatismos de áreas vitales, entre otros factores, determinan su mayor riesgo perioperatorio81. Cabe considerar que la atención y la percepción del riesgo de los pacientes se reduce en situaciones de nocturnidad o de fatiga laboral198,199, situación común 20 1. Introducción en la cirugía urgente. Diversos estudios señalan un riesgo de mortalidad hasta diez veces superior en los pacientes operados de urgencia respecto a las intervenciones programadas 2, 3, 72, 85 . En determinadas cirugías como el trasplante, el carácter urgente del mismo, se ha postulado como un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones precoces graves. Además de la situación más grave del receptor, el tipo de cirugía y la menor idoneidad del donante podrían explicar estos hallazgos144 . Estudios previos han puesto de manifiesto que el trasplante urgente se asocia a mayor mortalidad precoz145. La edad: En 1991, las personas mayores de 65 años, representaban el 12.6% de la población Española177 , porcentaje que ascendió al 16.6% en el año 2009176. Los pacientes ancianos, consumen una parte muy importante de los recursos sanitarios disponibles178. En una encuesta realizada en 15 centros hospitalarios Británicos se demostró que la población anciana (edad superior a 65 años) representaba el 38.2% de los pacientes ingresados en el hospital179. Centrándonos en el medio quirúrgico, se ha comprobado que los ancianos reciben el 40% de todos los procedimientos quirúrgicos y el 50% de todas las urgencias quirúrgicas179. Según datos del Colegio Americano de Cirujanos180, el número de operaciones en pacientes con edad superior a 65 años pasó de 6.500.000 en 1987 a 9.000.000 en 1997. Éstos datos ponen de manifiesto que cada vez será mayor el número de ancianos susceptibles de someterse a procedimientos quirúrgicos. Éstos pacientes deben ser preparados y asesorados de forma eficaz para superar tanto la intervención quirúrgica como el periodo post-operatorio181. Para poder cumplir éste objetivo, el Anestesiólogo debe comprender los cambios fisiológicos que se producen con la edad en los principales sistemas orgánicos y el curso natural de la enfermedad en la población anciana. El Cirujano y el Anestesiólogo deberían acordar el mejor momento y tipo de intervención de forma individualizada para los pacientes ancianos programados para cirugía mayor182. La mayor morbilidad y mortalidad post-quirúrgica en el anciano se debe a la 21 1. Introducción disminución de las reservas fisiológicas, especialmente cardiopulmonares y a la patología concomitante, situaciones ambas más presentes a medida que avanza la edad190. Con el aumento de la edad, disminuyen la compliance ventricular, el gasto cardiaco, y la frecuencia cardiaca máxima, aumentando la rigidez arterial y, por ende, las resistencias vasculares periféricas, resultando en una mayor pos-carga para un volumen sistólico dado, conduciendo a una hipertrofia del ventrículo izquierdo191. Sin embargo, la función cardiaca basal parece mantenerse dentro de la normalidad, incluso en personas de edad avanzada. Los mecanismos intrínsecos, como el aumento del volumen diastólico del ventrículo izquierdo por aumento de la precarga, con el consiguiente aumento del volumen sistólico y mejoría del gasto cardiaco por el mecanismo Frank-Starling, proporcionan al paciente anciano la capacidad de compensación ante un aumento leve o moderado de las demandas192 . El fallo de otros sistemas principales o el aumento del estress conducirían, no obstante, a una descompensación de la función cardiovascular. Esto último es lo que ocurre durante el periodo peri-operatorio, en el que el estress, el dolor, el aumento del nivel circulante de catecolaminas, las alteraciones del balance hidro-electrolítico, y los trastornos en la regulación de la temperatura conducen a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdicos193,194 , pudiendo llegar a estar presentes todas éstas alteraciones casi en las dos terceras partes de los pacientes ancianos quirúrgicos195. En la etiopatogenia de las complicaciones cardiacas postoperatorias, la rotura de la placa arterioesclerótica es secundaria a los factores mencionados194 . De ésta manera, la enfermedad coronaria es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad postoperatorias en pacientes con edad igual o superior a los 65 años196. El paciente quirúrgico anciano es especialmente proclive a presentar múltiples factores de riesgo cardiaco. El estudio Framingham185 demostró que a la edad de 65 años la prevalencia de enfermedades cardiovasculares era del 37% en los varones y del 18% en las mujeres. Tanto la presencia de factores de riesgo coronario, como la de cardiopatía isquémica conocida, están bien reconocidas en la literatura como factores de riesgo a la hora de presentar IAM en el post-operatorio184,186,. , solo el estudio Ashton et al186 los diferencia a la 22 1. Introducción hora de analizar la distinta incidencia de IAM post-operatorio; Aumentando su incidencia si existió CI en el preoperatorio, pero no si solo existían factores de riesgo cardiovascular. Hace ya 40 años, Cole183 puntualizó que la mortalidad quirúrgica era 2-5 veces superior en el anciano y que la mitad de las muertes postoperatorias estaban directamente relacionadas con la enfermedad cardiaca. Goldman et al184 en 1977 demostraron que las complicaciones cardiacas son una causa importante de morbi-mortalidad peri-operatoria en los pacientes geriátricos sometidos a cirugía abdominal o torácica no cardiaca, presentando en su serie una incidencia del 11%. Estos mismos autores184 hallaron que la edad superior a 70 años confiere un aumento de 10 veces en el riesgo de muerte de origen cardiaco y de 4 veces en el riesgo de complicaciones cardiacas si la cirugía es urgente. La neoplasia: La aplicación de terapias agresivas (Cirugía e ingreso en unidades de críticos) sobre los pacientes oncológicos es una decisión difícil porque supone usar recursos caros para pacientes que son considerados de mal pronóstico, especialmente cuando padecen complicaciones con riesgo vital122 . La información que disponemos acerca del curso de la enfermedad en pacientes oncológicos que ingresan en la UCI es todavía limitada122,123, aunque sabemos que ni el motivo de ingreso ni el tipo de tumor predicen satisfactoriamente los resultados124. Groeger et al. desarrollaron un modelo de probabilidad de muerte basado en un estudio multicéntrico de pacientes oncológicos admitidos en la UCI, denominado “Intensive Care Mortality Model” (ICMM)125. Sin embargo, ésta escala no mejora la capacidad predictiva de los sistemas generales de medida de gravedad126. Para la predicción de la mortalidad hospitalaria en pacientes oncológicos médicos admitidos en la UCI se recomienda el uso del SAPS II porque incluye variables oncológicas, es fácil de calcular y tiene características predictivas buenas que incluso mejoran en la población si tenemos en cuenta el estado funcional y la presencia de infiltrados radiológicos en la radiografía de tórax126 .Los sistemas de medida de gravedad funcionan bien cuando se aplican a grandes grupos de pacientes, pero la predicción individual es menos fiable por lo que no son adecuados, usados de forma autónoma, para la toma de decisiones del paciente individual, ya que 23 1. Introducción corremos un riesgo elevado de equivocarnos126 . La decisión de aplicar sobre un paciente oncológico terapias agresivas tampoco puede estar determinada exclusivamente por las características de la enfermedad oncológica, sino que debería hacerse de acuerdo a guías clínicas establecidas de antemano, teniendo en cuenta la experiencia local así como los datos pronósticos, el estadio de la enfermedad, los deseos del paciente tras una información adecuada y la disponibilidad de recursos 123 . Los sistemas de medida de la gravedad pueden ayudar a la toma de decisiones y son útiles para identificar los pacientes de más alto riesgo que se pueden beneficiar de un tratamiento intensivo precoz122 . Según diversos estudios la mortalidad de los pacientes con cáncer sometidos a terapias agresivas no resulta superior a la de los pacientes no oncológicos con igual severidad de enfermedad, como se observa al calcular la probabilidad de muerte con los sistemas de medida de gravedad generales, no específicos de pacientes oncológicos126 . La mortalidad hospitalaria de pacientes oncológicos que ingresan en UCI varía entre el 33 y el 60% 122,126,123,127. Así pues, no existirían razones claras para sostener el rechazo a la aplicación sobre los pacientes oncológicos de una terapéutica agresiva. Aunque su mortalidad es alta no difiere o es menor que la mortalidad de otras patologías críticas no debatidas, tales como el Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)128, el shock séptico o los cuidados postresucitación cardiopulmonar127 . El sobrepeso afecta al 35% de la población adulta. El criterio más ajustado para definir la obesidad sería el índice de masa corporal (IMC), que se obtiene de dividir el peso por la altura al cuadrado (Kg/m2). Se define obesidad mórbida cuando dicho índice supera el valor de 35 Kg/m2 y se habla de super-obesidad cuando alcanza un valor superior a 55 Kg/m2129. Pocas veces la obesidad constituye un síntoma aislado sino que generalmente afecta a múltiples sistemas y órganos, condicionando, a su vez, un aumento de la frecuencia de determinadas enfermedades crónicas tales como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la miocardiopatía, el reflujo gastro-esofágico y las alteraciones respiratorias130,131 . El Royal College of Anesthesists remarca que la obesidad figura como co-factor en más del 50% de los incidentes críticos que tienen lugar durante el acto anestésico132. A su vez, los pacientes con obesidad 24 1. Introducción mórbida y alteraciones respiratorias que se someten a cirugía presentan una mayor mortalidad peri-operatoria que los pacientes sin afectación respiratoria133. La presencia de afectación respiratoria grave en la obesidad mórbida se da más frecuentemente en el sexo masculino134, el cual representa per se un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad operatorias133. En los pacientes obesos se observa una mayor incidencia de infección postoperatoria. Si bien se desconocen las causas, se postula que las láminas de grasa dificultan la técnica quirúrgica y proporcionan un sustrato poco vascularizado óptimo para el crecimiento de determinadas bacterias135. Por otra parte, la obesidad mórbida produce alteraciones immunológicas relacionadas con el sistema leptina-proopiomelanocortina136 y niveles elevados de TNF-alfa137. En las distintas series la infección de la pared abdominal es la más común. La incidencia de trombo-embolismo pulmonar en el postoperatorio fluctúa entre el 0% y el 2% 134,138, 139,140, 141,142. La diabetes: Se observan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias graves en los pacientes diabéticos. Aunque varios estudios no encontraron diferencias respecto a las principales complicaciones postoperatorias147,148 , estudios recientes indican que la DM en el paciente quirúrgico aumenta la mortalidad tanto a largo plazo145,146 , como a corto plazo149 . Handan et al233 , en un estudio realizado sobre pacientes sometidos a cirugía vascular mayor, observaron que la DM por si sola no aumentaba la morbilidad / mortalidad cardiacas en el postoperatorio inmediato; Aunque si que disminuía la supervivencia a largo plazo. Respecto a la mayor incidencia de complicaciones precoces, la hiperglucemia, una peor función renal o la obesidad son factores que pueden favorecer su aparición en este subgrupo de pacientes149 . Los pacientes con varios factores de riesgo coronario constituyen un grupo que, sin tener evidencia clínica de arterioesclerosis, a excepción de aquellos que padecen arteriopatía periférica, poseen una probabilidad muy alta de haberla desarrollado y, por tanto, un riesgo elevado de padecer enfermedad coronaria. Éstos pacientes, basándose en las tablas del estudio de Framingham185, presentan una probabilidad del 15% de desarrollar una complicación cardiaca en un plazo de 6 años. 25 1. Introducción Los factores de riesgo cardiovascular se ceban especialmente con la población anciana. Así como hemos mencionado anteriormente, el estudio Framingham185 demostró que a la edad de 65 años la prevalencia de enfermedades cardiovasculares era del 37% en los varones y del 18% en las mujeres. Goldman184 encontró una incidencia de morbilidad cardiaca del 11% en pacientes post-operados mayores de 65 años; Seymour y Pringle187 tras cirugía general demostraron la existencia de un 12% de morbilidad cardiaca en aquellos pacientes que presentaban factores de riesgo cardiovascular en el preoperatorio; Gerson et al189 comunicaron una morbilidad de origen cardiaco del 14.9% en el postoperatorio de cirugía abdominal y torácica no cardiaca en pacientes que presentaban factores de riesgo coronario, con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria; Fong et al188 , encontraron una morbilidad del 8.7% tras hepatectomía y del 6.5% tras pancreatectomía, cifras algo inferiores, debido, probablemente, a que no seleccionaron tan solo a aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular o mayores de 65 años. Parece evidente que el antecedente de cardiopatía isquémica incrementa de forma importante el riesgo de mortalidad cardiaca postoperatoria. Asthon et al186 encontraron una incidencia de IAM postoperatorio del 4.1% en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica conocida tras cirugía no cardiaca, sin aparecer ningún IAM en aquellos pacientes que no presentaron antecedentes de cardiopatía isquémica en el preoperatorio. El análisis multifactorial realizado por estos autores revela que la edad superior a 75 años y la presencia de enfermedad coronaria son factores predictivos independientes de IAM postoperatorio. Llama la atención que en la serie de Asthon et al186 el hecho de presentar factores de riesgo cardiovascular en el preoperatorio no supuso un aumento de la incidencia de presentar IAM en el postoperatorio. Solo aquellos que habían presentado IAM preoperatorio vieron aumentado el riesgo de tener IAM tras la intervención. En relación con el antecedente de insuficiencia cardiaca; Xu – Cai and Brotman229 presentaron un estudio en Marzo de 2008 en el que comparaban a 557 pacientes con insuficiencia cardiaca preoperatoria clínicamente estable (192 con FE < =40%, y 365 con FE>40%) con 10583 pacientes sin insuficiencia 26 1. Introducción cardiaca. Todos ellos sometidos a cirugía mayor no cardiaca. Las conclusiones fueron; Que los pacientes con IC clínicamente estable, no tenían altos ratios de mortalidad peri-operatoria (a 30 días) respecto de los pacientes sin IC (1.3% Vs 0.4%), pero si que presentaban mayor estancia hospitalaria, mayores índices de reingreso hospitalario, y mayor mortalidad a largo plazo. Shrikhande et al230 ; Mostraron una menor supervivencia a 2 años, y un aumento de complicaciones peri-operatorias, tras reconstrucción arterial infrainguinal, en aquellos pacientes que presentaban una baja fracción de eyección (FE) preoperatoria. Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón (EIP), constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiográficas y funcionales respiratorias similares, en las cuales, las principales alteraciones anatomo-patológicas, afectan a estructuras alveolo-intersticiales, viéndose también lesionadas las pequeñas vías aéreas, arterias y venas pulmonares. El término "fibrosis pulmonar", refleja el hecho de que las enfermedades intersticiales difusas, pueden conducir en algunos casos, a la formación de fibrosis con la consiguiente destrucción del tejido pulmonar normal. Su existencia favorecería la existencia de complicaciones en el postoperatorio como la sobreinfección pulmonar y la insuficiencia cardiaca, y es que, éste tipo de enfermedades, como ocurre con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), suelen ir asociadas a la existencia de hipertensión pulmonar150 En los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), la disminución de la presión arterial de oxígeno durante el sueño conduce a la vasoconstricción pulmonar y a la estimulación del centro respiratorio para evitar el acúmulo de anhídrido carbónico en la sangre151. La sospecha de un síndrome obstructivo se obtendrá mediante la clínica de obstrucción de vía aérea superior y el diagnóstico mediante estudios polisomnográficos152, 153. En una situación más avanzada se produciría un síndrome de hipoventilación alveolar (SHA) que se caracteriza por somnolencia diurna y un valor basal de la presión arterial de anhídrido carbónico en sangre arterial superior a 45 mmHg e hipoxemia arterial con un distanciamiento entre el valor de la presión alveolar de oxígeno y la arterial134,154. 27 1. Introducción médica relacionada con altas tasas de mortalidad, a pesar de los numerosos avances conseguidos en el campo de la reanimación cardiopulmonar y cerebral. Los estudios actuales continúan refiriendo cifras de supervivencia muy bajas (alrededor del 3%). Situaciones como la hipovolemia, las arritmias cardíacas graves, los trastornos del equilibrio ácido-base y la sepsis constituyen situaciones que frecuentemente conllevan al PCR en el paciente quirúrgico grave92. La sepsis, como complicación postoperatoria, está asociada muy significativamente con la mortalidad. La sepsis tiene una elevada mortalidad y aumenta la morbilidad de los pacientes ingresados por procesos infecciosos, con el consiguiente incremento en la estancia hospitalaria, consumo de recursos y costes sanitarios40. Hay una serie de factores que favorecen la aparición de infecciones: malnutrición, diabetes o insuficiencia renal previa210 , intervenciones de duración prolongada, transfusión importante de hemoderivados, necesidad de re intervención, realización de colédocoyeyunostomía, mantenimiento prolongado de accesos vasculares, sondaje urinario, ventilación mecánica o nutrición parenteral, la disfunción severa del injerto en los pacientes trasplantados, o el fracaso renal209,210,211 . El shock séptico está pues significativamente asociado con la muerte de los pacientes quirúrgicos. Esta complicación es una causa de muerte muy común en la mayoría de las UCI. Desde la descripción hecha por Waisbren, en 1951, del fallecimiento en shock de pacientes con bacteriemia, éste ha ido en aumento progresivo, y la mortalidad está en el rango del 50-80% a pesar del uso de los antimicrobianos de última generación95. La sepsis y el síndrome de disfunción multi-orgánico debido a la sepsis producen más del 60% de las muertes en las Unidades de Cuidados Críticos (UCC)96. Hay que diferenciar entre la incidencia de sepsis en unidades de críticos médicos que es de alrededor del 47% y la de las unidades postquirúrgicas donde solo alcanza el 18,2%97. En el meta-análisis de Friedman97 se determinó que la mortalidad atribuible a la sepsis era del 49,7% de los casos, con una amplia variabilidad según los estudios analizados, entre el 40 y el 80%. En un estudio español la bacteriemia nosocomial aparece en un 3,6% de los ingresos en UCI, presentando sepsis un 62,8% de ellas, sepsis grave un 18,5% con una 34 1. Introducción mortalidad global del 41,6%99. En el 2007, ha sido publicado un artículo en Crit Care Med sobre la incidencia y mortalidad de la sepsis en España. Se trata de un estudio de cohortes prospectivo, realizado durante 4 meses consecutivos del año 2003 en tres hospitales de Madrid. La mortalidad de los pacientes con sepsis grave sin shock es del 20,7%, con shock séptico es del 45,8%101. Clínicamente la etiología más frecuente de la sepsis habían sido las bacterias G(-), aunque en los últimos años ha aumentado la incidencia por G(+), que han llegado a alcanzar el 52,1% de los casos en algunas series. Actualmente las G(-) suman un 37% de los casos, las infecciones polimicrobianas el 4,7% y las fúngicas el 4,6%98. Un 9% de los pacientes con sepsis progresan a sepsis severa y 3% de las sepsis severa evolucionan a shock séptico98 . La etiología de la infección condiciona la mortalidad: las infecciones causadas por Candida y/o Enterococo son las que presentan mayores tasas de mortalidad (30-40%), mientras que las causadas por Estafilococos coagulasa negativos son las más benignas (15-20%). La mortalidad por G(+) no se ha modificado, en cambio la debida a G(-) está disminuyendo progresivamente. El pronóstico empeora si la causa de la sepsis es una infección nosocomial97. El foco de infección también es un factor determinante de la mortalidad; así, las infecciones intra-abdominales, de vías aéreas inferiores y aquellas en las que no se identifica el foco casual se asocian a pronóstico peor97 . El fallo multi-orgánico es un factor de riesgo de incremento de la mortalidad, aumentando del 15% en pacientes sin fallos orgánicos hasta el 70% en pacientes con fallo de tres o más órganos97. El recientemente publicado estudio SOAP100 (Sepsis Ocurrence in Acutelly ill Patients) confirma en una muestra amplia y heterogénea de hospitales europeos que la sepsis es quizá la enfermedad más frecuente que se atiende en la UCI en la actualidad, y que se distingue de otras enfermedades atendidas en UCI por su mayor gravedad, disfunción de órganos, necesidad de medidas diagnósticas y terapéuticas invasivas y mortalidad. Si bien hasta hace unos años la piedra angular en el tratamiento del shock séptico eran los antibióticos102, y sin olvidar su gran importancia, se ha visto que utilizando medidas como la resucitación agresiva precoz guiada por objetivos, se reduce la mortalidad un 16%103. Se ha demostrado en pacientes 35 1. Introducción sépticos, que una terapia precoz por objetivos142,143 durante el primer día del postoperatorio, dirigida a optimizar el aporte de oxígeno a los tejidos, saturación venosa central de oxígeno, actuando sobre la hemoglobina, la precarga y el inotropismo cardiaco consigue reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia en el hospital. La actuación temprana sobre estas variables puede lograr una mayor supervivencia. La terapia dirigida por objetivos, podría representar un intento de ajustar la precarga cardiaca, poscarga y contractilidad al balance entre el aporte de oxígeno sistémico y la demanda, de esta forma restaurar y mantener una adecuada perfusión celular y prevenir la disfunción de órganos142, 143 . Por otra parte el tratamiento con Proteina C Activada, en un determinado grupo de pacientes, disminuye la mortalidad en un 6,1%, según el estudio PROWESS104. Consideramos que el papel del anestesiólogo y cirujano no se circunscribe sólo a tratar el shock séptico apropiadamente una vez establecido, sino también a instaurar responsablemente las medidas indicadas para su prevención, ya que el acto anestésico-quirúrgico constituye la segunda agresión a la fisiología, responsable de la respuesta inflamatoria ampliada al estrés. El exceso de fluidos administrados el primer día del postoperatorio puede producir un incremento en la demanda de la función cardiaca por aumento de la precarga y acumulación de fluidos en el pulmón con edema miocárdico y de los demás órganos, que predispondría a los pacientes a fallo cardiaco, hipoxemia, neumonía y fallo respiratorio. Además la motilidad gastrointestinal puede ser inhibida, prolongándose el íleo postoperatorio. Así pues, el exceso de fluidos disminuiría la oxigenación tisular siendo responsable de complicaciones severas y de retrasos en la recuperación post-operatoria207 . El coma, que según algunos estudios no constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad85 , se asocia de forma estadísticamente muy significativa con la mortalidad. En estudios realizados en pacientes de UCI se encuentra una prevalencia del 16,7%, correspondiéndose las escalas de Glasgow de menor valor con la mortalidad más elevada105. En un estudio que evaluó la importancia relativa de cada disfunción para la génesis del SDOM, en el que se consideró como la unidad la disfunción de menor magnitud y a las 36 1. Introducción demás como múltiplo de ésta, se encontró que la disfunción neurológica constituyó la de mayor magnitud con una probabilidad 6,5 veces mayor que el resto de las disfunciones106. La inestabilidad cardiovascular es la causa de alrededor del 50% de las complicaciones post-operatoiras y aumenta la mortalidad postoperatoria mas allá de los acontecimientos intraoperatorios224 . El paciente añoso con enfermedad cardiaca preoperatoria representa un elevado riesgo postoperatorio de inestabilidad cardiovascular. Éstos pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, la anemia, la hipovolemia, el efecto inotrópico negativo de ciertos anestésicos, y al aumento de consumo de oxígeno que provocan los temblores postoperatorios. La hipertensión y las arritmias (fenómenos comunes en las salas de despertar), los disbalances metabólicos y respiratorios, la incorrecta fluidoterapia, el dolor o la excitación, podrían agravar ésta situación. La frecuencia de IAM en el post-operatorio depende de la preexistencia de arteriopatía coronaria e hipertensión234 . Una historia médica de insuficiencia cardiaca, o IAM preoperatorio, también jugarían un importante papel en el curso hemodinámico del paciente tras la cirugía234 . La monitorización hemodinámica postoperatoria, sería realizada en éstos pacientes, en base a las recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists. El tratamiento médico consistiría básicamente en la terapia sintomática y la abolición de los factores de riesgo, el tratamiento específico rara vez sería requerido224 . En un estudio prospectivo realizado sobre 398 pacientes sometidos a cirugía de sustitución valvular231 , se demostró que la insuficiencia cardiaca en el postoperatorio aumentaba la mortalidad a 30 días, de 1.4% a 6.7% (p=0.05). Los factores preoperatorios que la favorecieron fueron: La hipertensión arterial, la historia de insuficiencia cardiaca congestiva, la severa disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la hipertensión pulmonar, y la inestabilidad hemodinámica preoperatoria. De forma intraoperatoria los factores favorecedores fueron el IAM intraoperatorio, y un tiempo de clampaje aórtico prolongado. La fibrilación auricular hay que interpretarla como una complicación típica del paciente gravemente enfermo, pudiendo estar relacionada con causas no cardíacas como son trastornos electrolíticos, infecciones importantes, cirugía 37 1. Introducción no cardíaca208 , administración de catecolaminas209 , estrés o hipoxemia, sin olvidar que hay un porcentaje de pacientes quirúrgicos que están afectos de cardiopatía o de una cirrosis (etílica o asociada a otra patología, bien vírica o hepato-carcinoma). La importancia de las arritmias supraventriculares en la génesis del fallo multi-orgánico reside en la disminución del gasto cardíaco que ocasiona la pérdida del mecanismo auricular, de ahí la importancia de la rápida reversión a ritmo sinusal209 . La hipertensión pulmonar, si bien no es una de las causas de mortalidad que se acompaña de significación estadística, sí que se ha visto implicada en casos aislados tanto en quirófano como en el postoperatorio. Puede aparecer como tal con presión de arteria pulmonar media (PAP) > 25 mmHg o 30 en ejercicio215 , o relacionada con la hipertensión portal en forma de hipertensión porto-pulmonar caracterizada por la presencia de shunt porto-sistémicos, PAP mayor de 25mmHg, resistencias vasculares pulmonares mayores de 120 dinas·s·cm y presión capilar pulmonar menor de 15 mmHg216 . En caso de hipertensión pulmonar grave puede aparecer insuficiencia aguda del ventrículo derecho que condiciona dilatación del mismo con reducción de la adaptabilidad, el llenado y la expulsión del ventrículo izquierdo215 . La mortalidad es alta, pero es posible la supervivencia si se acompaña de disminución de las presiones arteriales pulmonares, aunque esto es controvertido217 . El postoperatorio inmediato puede ser un momento crítico, ya que tras la extubación la aparición de hipoxia e hipercapnia, así como la movilización de líquidos desde el tercer espacio al compartimiento vascular pueden exacerbar la hipertensión y condicionar fallo ventricular derecho218 . La re-intervención quirúrgica es una complicación que se asocia de manera muy significativa a la mortalidad de éstos pacientes. En series estudiadas se han encontrado cifras de mortalidad entre el 35 y el 45%. La reintervención quirúrgica per se no determina la mortalidad de los pacientes, sino el hecho de que ella supone un fallo en la terapéutica de estos enfermos, que unido al efecto cada vez más deletéreo de la agresión anestésico-quirúrgica de cada nueva intervención, conduce a un estado de inmunodepresión que, generalmente, evoluciona a la sepsis y/o al SDOM41. La aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) continúa siendo, hoy día, 38 1. Introducción una complicación muy grave asociada a una alta mortalidad (superior al 50%) de los pacientes operados, en gran parte debido a su asociación con sepsis y fracaso multiorgánico y se ha referido en varias series que las causas médicas de IRA tienen mejor pronóstico que las quirúrgicas42. Cuando se hace evidente el fracaso renal agudo en el postoperatorio inmediato se relaciona con un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes que no lo padecen212,213 y además se asocia con una mayor incidencia de infecciones, sobre todo, fúngicas214 . Diversos estudios han comprobado que cuando aparece un fracaso renal agudo se acompaña en un 81% de infección213 , aunque también es cierto que muchas infecciones abocan por vía de la sepsis al fracaso renal. El fallo pulmonar (insuficiencia respiratoria aguda) está en estrecha relación con el incremento de la mortalidad en los pacientes quirúrgicos. En diversas investigaciones se refiere que en los pacientes que precisaron ventilación mecánica, la mortalidad llegaba al 25% en la serie de Crawford43 y al 42% para la de Hollier44 ; Sin embargo, cuando no necesitaban de este apoyo, la mortalidad se situaba alrededor del 4-6%. El edema pulmonar bien por insuficiencia respiratoria aguda o por insuficiencia cardiaca congestiva, están en estrecha relación con el incremento de la mortalidad44,200 . Además existen otros factores operatorios que influyen negativamente en la función pulmonar; unos son de difícil control y guardan relación con la propia técnica quirúrgica, como son las incisiones torácicas y abdominales; Otros están asociados a las complicaciones de la cirugía como son los pacientes politransfundidos. Situaciones como las atelectasias, anomalías metabólicas y bioquímicas, re-intubaciones, hemorragias dentro de los pulmones y el desarrollo de neumotórax, favorecen también el fallo respiratorio44. La bronco aspiración infrecuente durante la anestesia201 , se produce con mayor frecuencia en el postoperatorio en especial en el paciente anciano y en el paciente con ventilación mecánica. El entrenamiento de los músculos inspiratorios202 ,la analgesia epidural 203,204 y la cirugía mínimamente invasiva205 pueden ser útiles en la prevención de las complicaciones pulmonares. 39 2. Objetivos del estudio 2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO En el contexto de un hospital universitario y de referencia, determinar los factores de riesgo de mortalidad preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, y se han establecido los siguientes objetivos: – Establecer las principales causas de mortalidad de los pacientes quirúrgicos. – Establecer los factores de riesgo pre, intra y postoperatorios de cada una de las causas que han determinado la mortalidad de los pacientes. – Establecer las diferencias existentes; En cuanto a antecedentes patológicos, complicaciones durante la intervención quirúrgica, y problemas post-operatorios, entre los pacientes fallecidos tras cirugía de urgencia y tras cirugía electiva. – Establecer las diferencias existentes; En cuanto a antecedentes patológicos, y complicaciones durante la intervención quirúrgica, entre los pacientes que fallecen intra-operatoriamente, y aquellos que lo hacen en el post-operatorio (durante las primeras 48 horas de ingreso hospitalario, durante la primera semana, y más allá de la primera semana). – Establecer las diferencias existentes; En cuanto a antecedentes patológicos, complicaciones durante la intervención quirúrgica, y problemas post-operatorios, entre los pacientes fallecidos con bajo riesgo de mortalidad al ingreso (Según los índices de Charlson y Surgical Risk Scale), y aquellos que lo presentaron alto. – Analizar el comportamiento predictor de los 2 índices de riesgo ( Charlson y surgical risk scale ,SRS,) aplicados en el estudio, sobre la mortalidad de los pacientes quirúrgicos. 40 3. Hipótesis de trabajo 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO - Las distintas causas de mortalidad del paciente quirúrgico, están en relación con los factores de riesgo pre-operatorios, tipo de intervención quirúrgica, y complicaciones intra y post-operatorias. - El periodo en el que fallecen los pacientes quirúrgicos está ligado con los antecedentes patológicos, tipo de cirugía realizada, y complicaciones intra y post-operatorias. - Los índices predictores de Charlson y Surgical Risk Scale resultan válidos en la estratificación del riesgo quirúrgico. - Las causas de mortalidad del paciente quirúrgico varían en función del riesgo 41 4. Material / Pacientes y métodos 4. MATERIAL / PACIENTES Y MÉTODOS 4.1 TIPO DE ESTUDIO Se ha realizado un estudio descriptivo observacional de corte transversal que incluyó previa autorización del Comité Ético del Hospital Universitario de Bellvitge, a todos los pacientes operados en los años 2004, 2005 y 2006 con resultado final de muerte hospitalaria, independientemente del tipo de intervención quirúrgica practicada y de la unidad de destino post-operatoria a la que fueron remitidos. La información se ha obtenido del informe de alta hospitalaria, completándose directamente con la historia del paciente. Se elaboró una base de datos que incluyó las diferentes variables clínicas, anestésicas y quirúrgicas en las etapas pre, intra, y post operatorias, siguiendo los criterios de referencia para las comorbilidades y complicaciones postoperatorias 9-35 (Tabla 8). A cada paciente fue asignada una causa de muerte; En base a la información registrada en la historia clínica y teniendo en cuenta principalmente los datos reflejados como causa fundamental y causa intermedia de la muerte. Después de una primera evaluación de los casos por los investigadores JGB, AP, y RA, todos los casos fueron reevaluados por los investigadores AS, JMMB, y EJ, en el caso de discrepancia fueron consensuados en una tercera evaluación. 4.2 VARIABLES A ESTUDIO 4.2.1 Variables clínicas, anestésicas, y quirúrgicas Se recogieron las variables clínicas, anestésicas y quirúrgicas en las etapas pre, intra, y post operatorias, siguiendo los criterios de referencia para las comorbilidades y complicaciones postoperatorias. 42 4. Material / Pacientes y métodos 4.2.1.1 Etapa pre-operatoria Ésta etapa comprendió la evaluación realizada a los pacientes en la consulta anestésica previa a la cirugía, en cirugía electiva. En cirugía urgente se tuvo en cuenta la evaluación realizada a pie de cama por el anestesiólogo, antes de entrar al quirófano: El diagnóstico preoperatorio de todos los pacientes: Diagnóstico realizado antes de la intervención quirúrgica. Los días de ingreso hospitalario preoperatorios: Días que estuvo ingresado el paciente antes de ser operado. El número de intervenciones suspendidas y la causa: Durante el ingreso en el que fué realizada la cirugía, se reflejó si fué programado para ser intervenido quirúrgicamente teniéndose que abortar la intervención. Así como las razones que motivaron esa suspensión. Tipo de Cirugía: Urgente Vs Electiva; Se consideró como paciente urgente aquel cuyo ingreso hospitalario se efectuó a través del servicio de urgencias por una descompensación especifica. Los pacientes electivos fueron aquellos en los que desde la consulta externa se iniciaron el circuito de valoración anestésica y la programación quirúrgica. Edad: Medida en años desde el nacimiento Sexo: Hombre o Mujer Estado físico según la American society of anesthesiologists (ASA)224 : (Tabla 6); Aplicando a cada paciente uno de los 6 grados que establece ésta clasificación. Añadiendo la letra “E” en caso de intervenciones quirúrgicas de urgencia. Puntuación según el índice predictor de mortalidad de Charlson49 : (Tabla 5); Reflejamos la puntuación asignada por el servicio de admisión de nuestro centro a cada paciente, al ingreso hospitalario. Ésta puntuación oscila entre 0 y 37 puntos. Puntuación según el índice predictor de mortalidad del Surgical Risk Scale (SRS)63 : (Tabla 7); Sobre la base de la información referida en la historia clínica, a cada paciente le fué asignada una puntuación de 3 a 14 puntos. 43 4. Material / Pacientes y métodos TABLA 9 Tipo de cirugía según el grado de complejidad de la misma241 GRUPOS TIPOS DE INTERVENCIÓN Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Resecciones extensas de órganos importantes : Neumectomía, hepatectomía D, cirugía de cáncer de esófago con o sin reconstrucción, derivaciones portosistémicas y biliodigestivas, resecciones neoplásicas de CPL, ORL, o CMF con reconstrucción y colgajos revascularizados, cirugía de revascularización coronaria y valvular, resección de aneurismas aórticos y cerebrales. Intervenciones sobre órganos importantes pero con resecciones de menor cuantía: Lobectomía, gastrectomía, resecciones de tumores de mediastino, suprarrenalectomías, prostatectomía radical, cirugía radical de ovario, resecciones de intestino delgado, colectomías y hemicolectomías, cirugía tumoral neuroquirúrgica. Intervenciones en las que se invaden cavidades corporales sin resecar órganos importantes y sin sutura de víscera hueca, también procesos sobre la cavidad torácica: Timectomías, colecistectomías, coledocotomías, histerectomía vaginal, toracotomía para hacer biopsias, esplenectomía, resecciones de tiroides y paratiroides, mastectomía radical y simple con vaciamiento axilar, prótesis de cadera y rodilla, cirugía de columna, cirugía tumoral de ORL, CMF, CPL sin microcirugía. Cirugía ocular que no sea posible con anestesia tópica ni retrobulbar, RTU, cirugía de cornetes, MLB, gastro y Colostomías, operaciones vaginales y sobre los anejos, mediastinoscopia, cuadrantectomía con vaciamiento axilar, talcajes torácicos y simpatectomías torácicas. Técnicas de menor complejidad y agresividad: Herniorrafias, eventraciones, resección de nódulos mamarios, amputación de cuello uterino, cuadrantectomías mamarias, cirugía oftalmológica realizable con anestesia local o retrobulbar, cirugía periférica de brazos y piernas (retirada de material de osteosíntesis, tunel carpiano, dedo en resorte, hallux valgus, artroscopias) 4.2.1.3 Etapa post-operatoria Comprendió desde que el paciente ingresaba en la unidad postoperatoria , fuese de críticos o no, hasta el momento de su muerte. Se consideraron las siguientes variables: Días de estancia hospitalaria postoperatoria; Desde el ingreso en la unidad de destino postoperatorio, hasta el día de su muerte Necesidad de ingreso en una unidad de críticos; Fuese de UCI o REA 50 4. Material / Pacientes y métodos Días de ingreso en una unidad de críticos; UCI o REA. Desde el ingreso hasta el día de su muerte. Infección de la herida quirúrgica: Considerando como tal la existencia de calor, rubor, tumor y dolor en la zona de la herida quirúrgica, con demostración de forma directa o indirecta de presencia de virus, bacterias, hongos o parásitos patógenos en los tejidos, líquidos o excreciones del huésped27 Necesidad de reintervención; Entendida como la necesidad de tener que volver a pasar por el quirófano después de que el paciente fué ingresado en la unidad de destino postoperatoria. No se consideraron como reintervención las maniobras realizadas sobre la cama del enfermo (Retirada de catéteres, sondas o redones, curas practicadas......) Hemorragia post-operatoria: Corroborada con un descenso de hematocrito superior al 6% o de hemoglobina superior a 2 gr/dl28 Necesidad de transfusión post-operatoria; Ya fuera sangre procedente de auto-transfusión, o sangre procedente de donante. Presencia de signos clínicos de sepsis: En presencia de infección bacteriana al menos 2 de los siguientes criterios: Temperatura >38º o <36º, FC > 90 lpm, FR > 20 rpm, , Leucocitos >12000 o <4000 o >10% fórmulas inmaduras29 Problemas respiratorios: • Broncoaspiración; Entendida como el paso de material desde la faringe a la tráquea y los pulmones235 • Broncoespasmo; Desaturación arterial de oxígeno acompañada de auscultación pulmonar patológica; Roncus espiratorios o sibilantes inspiratorios30 • Atelectasia; Con diagnostico por imagen, TAC o RX, positivos31 • Neumonía; Paciente con signos clínicos de sepsis, en presencia de una prueba de diagnóstico por imagen positiva: Rx o TAC32 • Neumotórax y derrame pleural; Corroborados por una prueba de 51 4. Material / Pacientes y métodos diagnostico por imagen positiva • Insuficiencia respiratoria aguda (IRA); PaO2 < 60 mmHg no existente previamente33 • Necesidad de intubación o reintubación oro-traqueal Problemas cardiológicos: • Alteraciones electrocardiográficas y arritmias; supraventriculares y ventriculares; Excluyendo la fibrilación ventricular -FVy la taquicardia ventricular sin pulso que serían consideradas como parada cardio respiratoria -PCR241 • Cardiopatía isquémica: Tipo ángor o infarto agudo de miocardio -IAM242 . Para la confirmación del IAM se consideró necesaria la presencia de al menos dos de los tres marcadores cardioespecíficos de isquemia positivos: Cambios electrocardiográficos, clínica característica, aumento de los marcadores analíticos de isquemia (Mioglobina, Troponina T / I, CK-MB). En el caso del ángor, se consideró probado ante la existencia de clínica característica acompañada de cambios en el registro electrocardiográfico. • Insuficiencia Cardiaca: Derecha y/o izquierda con repercusión clínica; Se consideró probada la situación de insuficiencia cardiaca cuando se certificó un índice cardiaco (IC) inferior a 2.5 l/min/m2 (medida a través de catéter pulmonar de Swan-Gang o sin necesidad de catéter pulmonar; PiCCO...), o una fracción de eyección (FE) inferior al 55%16 (medida a través de ecocardiografía). Se reflejó si el paciente tenía función cardiaca, previa a la intervención quirúrgica, normal o no. Fenómenos trombo-embólicos Trastornos renales: • Oliguria: Diuresis <400 ml/día34 . • Fallo renal: Creatinina plasmática >1mg/dl34 . Se reflejó si el paciente tenía función renal, previa al ingreso en la unidad de destino 52 4. Material / Pacientes y métodos postoperatorio, normal o no. Fracaso multiorgánico (FMO) 35 : Con al menos disfunción demostrada de 2 órganos: • Cardio – Vascular: Hipotensión arterial (TAS<90 mmHg) de al menos 1 hora de duración, o necesidad de inotropos para mantener una TAS > = 90mmHg • Renal: Oliguria (<0.5ml/kg/h) a pesar de volumen • Respiratorio: Necesidad de ventilación mecánica con relación PaO2 / FiO2 < 250 • Hematológico: Plaquetas < 80000 o descenso del 50% • Acidosis metabólica: Ph<7.3 • Otros: Hepático (Con ascenso de bilirrubina total), Sistema nervioso central (Con disminución en la escala de Glasgow) Parada cardio-respiratoria (PCR): Incluyendo: Asistolia, FV o TV sin pulso y disociación electromecánica241 . 4.2.2 variable principal: Mortalidad Se consideraron seis probables causas de muerte: I. Muerte por problemas cardiacos: Con los siguientes diagnósticos: Cardiopatía isquémica (IAM), Insuficiencia Cardiaca (EAP, fallo ventricular derecho) y Arritmias malignas (Fibrilación Ventricular y Taquicardia ventricular). II. Muerte por cáncer: Cuando, diagnosticado previamente o durante el ingreso, se produce deterioro progresivo del paciente directamente relacionado con el proceso oncológico. III. Muerte por sepsis: Al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que conduce a la disfunción de algún órgano, “shock” séptico y muerte. . 53 4. Material / Pacientes y métodos IV. Muerte por problemas respiratorios: Cuando se produjo insuficiencia respiratoria aguda no corregida con el tratamiento de soporte. V. Shock hemorrágico: Cuando se produjo hemorragia sin respuesta a las politransfusiones y/o tratamiento quirúrgico o farmacológico VI. Muerte por problemas neurológicos: En los casos de ictus masivo o edema cerebral refractario. 4.3 ESTUDIO ESTADÍSTICO. Todos los datos recogidos fueron introducidos en una base de datos Acces. Una vez los datos fueron validados, se depuró la base de datos con un macroprograma en VisualBasic por Excel. Los datos depurados y rectificados fueron procesados en un programa estadístico SPSS 12.0 En todos los casos se estimó un intervalo de confianza del 95% para determinar la significación estadística. A continuación detallaremos algunas características de las técnicas estadísticas utilizadas en el estudio: La prueba de la t d'Student para muestras independientes (consistente en hacer una diferencia de medianas) es para determinar si la variable dependiente o respuesta (cuantitativa) está relacionada con la variable independiente (cualitativa). Se basa en el cálculo de estadísticas previas, a través de las cuales, se calcula el estadístico de contraste experimental para obtener el valor-p. Si p<0.05, se concluirá la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, es decir que la variable independiente influye en el comportamiento de la variable dependiente, y las diferencias entre los grupos no son atribuibles al azar. El Test de Levene determinará si los dos grupos de la comparación de medianas tienen las varianzas iguales (hipótesis de la homoscedasticidad), para así poder realizar el análisis correctamente. Así mismo también se 54 4. Material / Pacientes y métodos requiere que la variable analizada siga una distribución normal siempre que la muestra no sea superior a 30 individuos. El análisis de la varianza (ANOVA) se aplica cuando los grupos a estudio son más de dos, y tenemos también una variable cuantitativa y una cualitativa. Se basa en analizar las variabilidades existentes entre los grupos a estudio. La ANOVA también verificará que las varianzas son homogéneas en todos los grupos. Se concluirá que hay diferencias entre los grupos en el caso que p<0.05. El Test de la Chi-cuadrado, se utiliza cuando las dos variables son cualitativas o están categorizadas. Éste test consiste en crear las variables en una tabla formada por tantas celdas como categorías combinadas se tengan entre todo el conjunto de variables. El coeficiente de Pearson permitirá rechazar la hipótesis nula (H0) cuando se obtenga un valor-p p<0.05, esto significa que se rechaza la hipótesis de independencia entre las variables. Se han de hacer dos distinciones para poder utilizarlo: Si se tienen más de cuatro celdas, y si el porcentaje de celdas con frecuencia esperada menor de cinco es superior al 20%, en éste caso habría que remitirse al Test exacto de Fisher. La Regresión consiste en encontrar una ecuación matemática (generalmente una recta) que relacione la variable dependiente con la independiente, para obtener el coeficiente de correlación entre las dos variables. De manera que a través de ésta ecuación se puedan efectuar predicciones para las variables dependientes. La correlación es una forma de evaluar la fuerza lineal de ésta relación, oscilando éste coeficiente entre +1 , -1 (correlación máxima en sentido positivo o negativo) resultando “0” el caso en el que no hay asociación. El Análisis Factorial es una técnica del análisis multivariante de datos, su objetivo es reducir la complejidad de un conjunto de datos multivariantes, al precio de perder un cierto porcentaje de explicación de la varianza de la muestra. A partir de la matriz de covarianzas o correlaciones de las variables se intenta encontrar un conjunto reducido de variables latentes (factores) que expliquen un porcentaje aceptable de la varianza de la muestra. El análisis 55 4. Material / Pacientes y métodos factorial es una técnica de reducción de los datos que examina la interdependencia de variables y proporciona conocimiento de la estructura de los datos. Su cálculo se basa en aspectos matemáticos, independientemente de su interpretabilidad práctica. El análisis de correspondencias múltiples (ACM) es un método del análisis factorial descriptivo para el caso en que las “p” variables evaluadas sobre los “n” individuos sean variables categóricas. Con el ACM encontraremos también unos factores que expliquen un porcentaje apreciable de la varianza de la muestra, y de los que podremos hacer una representación gráfica. La distribución de los individuos y las categorías de cada variable respecto a éstos factores nos ayudaran a interpretar las relaciones que existen entre los datos originales. Los resultados fueron expresados en números absolutos y porcentajes, también en medias y desviación estándar cuando fue posible. Para medir el grado de asociación entre las diferentes variables pre, intra, y post-operatorias se realizó un análisis multivariado, descriptivo, comparando medias y desviaciones estándar, mediante un modelo de regresión lineal múltiple. Se realizó también un análisis bivariado para estudiar la posible relación entre variables cualitativas: Relación entre cada una de las 6 causas de muerte propuestas con las diferentes variables pre, intra y post-operatorias descritas. Para ello se utilizó la prueba de la Chi cuadrado de Pearson. Se consideraron significativos valores inferiores a 0.05. Se realizaron estudios comparativos confrontando variables pre, intra y postoperatorias de diferentes grupos de pacientes: • Pacientes intervenidos de urgencia Vs Pacientes intervenidos de forma programada. Como ya hemos mencionado, se considero como paciente urgente aquel cuyo ingreso hospitalario se efectuó a través del servicio de urgencias por una descompensación especifica. Los pacientes electivos fueron aquellos en los que desde la consulta externa se iniciaron el circuito de valoración anestésica y la programación quirúrgica. 56 4. Material / Pacientes y métodos • Pacientes fallecidos en el quirófano (durante la intervención quirúrgica) Vs Pacientes fallecidos en el post-operatorio (una vez ingresados en la unidad de destino postoperatorio a la que fueron remitidos). • Pacientes fallecidos, con baja probabilidad de mortalidad pre cirugía Vs Pacientes fallecidos, con mayor probabilidad de mortalidad pre cirugía. Para conocer la probabilidad de mortalidad pre-quirúrgica se aplicaron los índices de valoración del riesgo: Índice de Charlson y Surgical Risk Scale. Basándonos en lo realizado en otros trabajos, considerando las curvas ROC de sensibilidad y especificidad, validamos el punto de división entre baja y alta probabilidad de mortalidad en una puntuación de “0” para el índice de Charlson16 y “8” para el Surgical Risk Scale17. Para la realización de todos éstos estudios comparativos se utilizó la prueba de la Chi cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher en los casos en que fue precisa, y la prueba de t-Student para datos continuos. En todos los casos se consideraron significativos valores de “p” inferiores a 0.05. No ha sido una pretensión de éste trabajo establecer ningún tipo de relación causa efecto entre las variables, el objetivo se limita a determinar en que casos existen relaciones estadísticamente significativas, sin que eso signifique pretender entrar a valorar el porqué de esas relaciones. 57 5. Resultados 5. RESULTADOS 5.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO Durante el periodo de tiempo que comprendió el estudio, años 2004, 2005, y 2006, fueron intervenidos en nuestro hospital un total de 53.220 pacientes, de los cuales 14.405 lo fueron de manera ambulatoria sin ningún resultado de muerte intra-hospitalaria, y por tanto se excluyeron del estudio. En la tabla 10 se muestran el número de intervenciones, en régimen ambulatorio y con ingreso, realizadas por año. TABLA 10 Número de intervenciones realizadas en los años 2004-06 Año Número de intervenciones Cir. Ambulatoria Cir.Con ingreso Total 2004 4559 12372 16931 2005 5044 12498 17542 2006 4802 13945 18747 Total 14405 38815 53220 En los 38.815 pacientes intervenidos con ingreso hospitalario se produjeron 479 fallecimientos durante su estancia en el hospital; 36 de ellos en el curso del procedimiento quirúrgico y 443 durante la etapa postoperatoria. En la tabla 20 se expresa el número de intervenciones con ingreso hospitalario realizadas por año, así como el número de fallecimientos intra y post-operatorio acontecidos por año. 58 5. Resultados TABLA 20 Número de intervenciones y fallecimientos -intra, y postoperatoriosen el periodo 2004-06 Año Número intervenciones con ingreso Número muertos intraoperatosios y % Número muertos post-operatorios y % 2004 12372 11 (0.089%) 152 (1.23%) 2005 12498 12 (0.096%) 126 (1.01%) 206 13945 13 (0.093%) 165 (1.18%) Total 38815 36 (0.092%) 443 (1.14%) De las 38.815 intervenciones realizadas con ingreso hospitalario durante éstos 3 años, 6.326 fueron realizadas en régimen de cirugía urgente y 32.489 en régimen de cirugía electiva. De los 479 pacientes fallecidos, 344 habían sido sometidos a cirugía de urgencia y 135 a cirugía electiva. En la tabla 11 se muestran el número de intervenciones urgentes y electivas realizadas por año, así como el número de muertos y el porcentaje correspondiente. TABLA 11 Intervenciones realizadas y número de muertos según el tipo de cirugía (Urgente Vs Electiva) Año Número de intervenciones Número de muertos y % Mortalidad Cirugía Urgente Cirugía Electiva Cirugía Urgente Cirugía Electiva 2004 1883 10489 105 (5.6%) 58 (0.5%) 2005 1998 10500 107 (5.3%) 31 (0.3%) 2006 2445 11500 132 (5.4%) 46 (0.4%) Total 6326 32489 344 (5.5%) 135 (0.4%) 4559, 5044, y 4802 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria durante el periodo 2004-05-06 fueron excluidos de éste estudio. De los 479 pacientes fallecidos en éste periodo de 3 años el 67% (321) fueron hombres, y el 33% mujeres (176). Su edad media fué de 72 años (Desv St: 16.9). La media de días de ingreso hospitalario antes de la intervención fué de 5.2 días (Desv St:: 9). Las intervenciones duraron de media 2.6 horas (Desv St: 1.9): 59 5. Resultados En éste análisis analizaremos con que variables; Pertenecientes al preoperatorio (antecedentes patológicos), intraoperatorio (problemas dentro del quirófano), y post-operatorio (complicaciones post-quirúrgicas), se relacionaron, de forma estadísticamente significativa, cada una de las 6 causas de muerte por las que acabaron falleciendo éstos 479 pacientes. 1.-La causa más frecuente de muerte fué la cardiaca; Constituida por los siguientes diagnósticos: Cardiopatía isquemica (IAM), Insuficiencia Cardiaca (EAP, fallo ventricular derecho) y Arritmias malignas (Fibrilación Ventricular y Taquicardia ventricular).144 de los 479 pacientes fallecidos, el 30%, lo hicieron por ésta causa. Como factores de riesgo para su aparición se significaron estadísticamente: • Entre los antecedentes patológicos: Únicamente la hipertensión arterial, con una p=0.002, la diabetes mellitus, con una p=0.006; La cardiopatía isquémica, p=0.044; La insuficiencia cardiaca, p=0.001; Y las enfermedades vasculares, p=0.001 se mostraron relacionados con ésta causa de muerte. Ni los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas), ni la hiperlipemia, tuvieron significación estadística con el fallecimiento por ésta causa. • Entre las complicaciones intra-operatorias, las únicas significaciones estadísticas que encontramos para que se produjera la muerte por causa cardiaca fueron: La realización de una cirugía perteneciente al grupo III (tabla 9) , con una p<0.05; Y que la localización de la cirugía se situase sobre las extremidades inferiores, p<0.05; O sobre el tórax, p<0.05. No encontramos significación estadística en la aparición de otra serie de problemas intra-operatorios como: La hemorragia intra-operatoria, las alteraciones electrocardiográficas, la hipotensión intraoperatoria... • En relación con las complicaciones post-operatorias; Las variables que se asociaron de forma estadísticamente significativa con ésta causa de muerte fueron: La necesidad de re66 5. Resultados intervención, p= 0.004; La no aparición de sepsis en el postoperatorio, p<0.01; El no ingreso en una unidad de críticos, p<0.05; La aparición de trastornos cardiacos y hemodinámicos: Del tipo hipotensión, arritmias, insuficiencia cardiaca, y cardiopatía isquémica, p<0.01; Y la aparición de hemorragia en el post-operatorio, con o sin necesidad de transfusión sanguínea, p<0.01. Ningún otro tipo de complicación post-operatoria (alteraciones respiratorias, oliguria y fallo renal, fracaso multiorgánico....) se asoció de forma significativa con la muerte de origen cardiaco. 2.- La causa de origen respiratorio; Considerada como tal cuando se instauró sobre el paciente una insuficiencia respiratoria aguda no corregida con el tratamiento de soporte, fue la responsable del 25% de las muertes, 119 de los 479 pacientes fallecidos lo hicieron por ésta causa. Las variables con las que se relacionó de forma estadísticamente significativa fueron las siguientes: • Entre los antecedentes patológicos únicamente el hecho de haber sufrido un ICTUS , ya fuese hemorrágico o isquémico, mostró asociación estadísticamente significativa con la muerte por ésta causa. Con una p= 0.024. Ningún otro antecedente patológico se relacionó significativamente con ésta causa de muerte. Ni el hecho de presentar bronquitis crónica, enfisema pulmonar, SAOS, o el resto de los antecedentes lo hicieron. • Ningún problema intra-operatorio se asoció de forma estadísticamente significativa con la muerte por problemas respiratorios. Ni las atelectasias intra-operatorias, ni el broncoespasmo, ni ninguno de los otros posibles problemas intraoperatorios lo hicieron. • En relación con las complicaciones post-operatorias; Las que tuvieron asociación estadísticamente significativa con ésta causa de muerte fueron: La aparición de insuficiencia respiratoria aguda, p<0.01; La neumonía post-operatoria, p<0.01; La aparición de broncoaspiración en el post-operatorio, p=0.043; Y la aparición de 67 5. Resultados broncoespasmo en el post-operatorio, p=0.055. Ninguna otra complicación aparecida durante éste periodo (atelectasias, hemorragia, fracaso multi-orgánico....) tuvieron significación con ésta causa de muerte. 3.- La muerte por sepsis; Considerando como tal al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que conduce a la disfunción de algún órgano, shock séptico y muerte, fué la responsable del 24% de las muertes, 113 de los 479 pacientes fallecidos, lo hicieron por ésta causa. Las variables con las que se estableció una relación estadísticamente significativa fueron: • Ningún antecedente patológico que padeciesen los pacientes antes de ser operados se asoció de forma estadísticamente significativa con ésta causa de muerte. Ni los hábitos tóxicos (tabaco o alcohol), ni las enfermedades respiratorias (EPOC, SAOS), ni las enfermedades cardiacas o renales, ni otras lo hicieron. • Entre los aconteceres intra-operatorios; Solo el hecho de ser sometido a una cirugía del grupo II (tabla 9); Con una p<0.05; Y la localización de la cirugía a nivel abdominal, p<0.05. Se mostraron estadísticamente significativas con la muerte por ésta causa. Ninguno del resto de acontecimientos intra-operatorios lo hizo. Ni el hecho de precisar transfusión intra-operatoria, ni la broncoaspiración, ni otros problemas que pudieron surgir en el curso de la intervención. • En relación con las complicaciones post-operatorias, se relacionaron de forma estadísticamente significativa con la muerte por sepsis: El hecho ser ingresado tras la intervención en una unidad de críticos, p<0.05; El hecho de tener que ser re-operado, p<0.01; La aparición de problemas renales, p=0.001; La aparición de problemas hepáticos / Digestivos, p=0.001; La aparición de fracaso multiorgánico (FMO), p=0.004; Y la infección de la herida quirúrgica, p<0.01; O sepsis, p=0.001. No se encontró significación estadística en otras complicaciones post-operatorias 68 5. Resultados como: La hemorragia y necesidad de transfusión post-operatorias, el fracaso renal, o la aparición de problemas respiratorios tipo atelectasias o broncoaspiración. 4.- Muerte por Problemas Neurológicos; Considerada como tal, a los casos de ictus masivo o edema cerebral refractario. 42 pacientes de los 479 pacientes fallecidos, 9% del total, lo hicieron por ésta causa. Los aconteceres -pre, intra, y postoperatorioscon los que ésta causa de muerte estableció una relación estadísticamente significativa fueron los siguientes: • Antecedentes Patológicos: Ninguna de las enfermedades asociadas que pudiesen padecer los pacientes antes de ser intervenidos se asoció de forma estadísticamente significativa con ésta causa de muerte. Ni el hecho de padecer ICTUS isquémico o hemorrágico previamente a ser intervenido, ni el hecho de padecer otras enfermedades como la hipertensión, la diabetes, o la hiperlipemia lo hicieron. • Aconteceres Intra-operatorios: Mostraron significación estadística con ésta causa de muerte: El hecho de ser sometido a una cirugía del grupo IV (tabla 9); Con una p<0.05; La realización de una cirugía de localización a nivel cerebral, p<0.05; Y la realización de sedaciones como técnica anestésica, p<0.05; Ninguno, del resto de problemas que pudieron surgir dentro del quirófano, tuvo significación estadística con ésta causa de muerte: Ni la desaturación arterial de oxígeno, ni la parada cardio-respiratoria recuperada, ni otros. • Complicaciones post-operatorias: Refirieron significación estadística con ésta causa de muerte la aparición de problemas neurológicos en el post-operatorio del tipo accidentes isquémicos transitorios recuperados en menos de 24 horas, el ICTUS establecido (ya fuese de origen hemorrágico o isquémico), el edema cerebral, y la hipertensión intracraneal, p<0.01. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre ésta causa de muerte y otra serie de complicaciones post-operatorias 69 5. Resultados del tipo hemorragia post-operatoria y necesidad de transfusión, sepsis, o fracaso multiorgánico. 5.- Muerte por Cáncer: Cuando, diagnosticado previamente o durante el ingreso, se produce deterioro progresivo del paciente directamente relacionado con el proceso oncológico. 31 de los 479 pacientes fallecidos en éste periodo de 3 años, el 7% del total, acabaron muriendo por ésta causa. Las variables -pre, intra, y postoperatoriascon las que se asoció de forma estadísticamente significativa fueron las siguientes: • Antecedentes patológicos: El hecho de tener antecedente de neoplasia, diagnosticada previamente a la intervención, se manifestó como fundamental a la hora de acabar falleciendo por ésta causa, con una p=0.001. Ningún otro antecedente patológico que pudiesen tener los pacientes mostró asociación estadísticamente significativa para que se desencadenase la muerte por ésta causa. • Problemas intra-operatorios: Solo el hecho de ser sometido a una cirugía del grupo II (tabla 9); Con una p<0.05; Y la localización de la cirugía a nivel abdominal, p<0.05. Mostraron significación estadística con la muerte por cáncer; Ninguna de las otras complicaciones, que pudieran aparecer durante la intervención, mostró asociación estadísticamente significativa para que se desencadenase la muerte por ésta causa: Complicaciones respiratorias, cardiacas...... El hecho de ser sometido a una cirugía programada se mostró también como significativo (p<0.05) a la hora de acabar falleciendo por ésta causa. • Complicaciones post-operatorias: Únicamente el hecho de no ingresar en una unidad de críticos se asoció de forma estadísticamente significativa con la muerte por ésta causa, p<0.05. Ninguna de las complicaciones, que pudieran sufrir los pacientes tras ser intervenidos, mostró asociación estadísticamente significativa para que el paciente acabase 70 5. Resultados falleciendo por cáncer. Ni el hecho de ser re-intervenido, ni la infección de la herida quirúrgica, ni la aparición de problemas neurológicos, ni ninguna otra lo hizo. 6.- Muerte por Shock hemorrágico: Considerando como tal causa de muerte, cuando se produjo hemorragia sin respuesta a las politransfusiones y/o tratamiento quirúrgico o farmacológico. 30 de los 479 pacientes fallecidos durante éstos 3 años, el 6% del total, lo hicieron por ésta causa. Los aconteceres -pre, intra, y postoperatorioscon los que se encontró una asociación estadísticamente significativa fueron los siguientes: • Ningún antecedente patológico, que pudiesen presentar los pacientes previamente a la intervención, tuvo asociación estadísticamente significativa para que se desencadenase la muerte por ésta causa. Ni el hecho de padecer enfermedades hepáticas / digestivas, ni el tener enfermedades renales, ni el hecho de tener antecedente de cardiopatía isquémica o ICTUS isquémico lo hicieron. • En cuanto a los aconteceres intra-operatorios, la muerte por shock hemorrágico se dio más, de forma estadísticamente significativa, en aquellos pacientes que fueron sometidos a una cirugía del grupo I (tabla 9); Con una p<0.05. También se encontró asociación estadísticamente significativa entre ésta causa de muerte y la necesidad de transfusión intraoperatoria, p=0.001. Y con la localización de la cirugía sobre el tórax, p<0.05); El hecho de ser sometido a cirugía de urgencia se asoció significativamente (p<0.05) con el fallecimiento por ésta causa. No se encontró significación estadística con otros problemas intra-operatorios que pudieron surgir: Problemas renales, respiratorios, cardiacos... . • En relación con las complicaciones post-operatorias ésta causa de muerte se asoció de forma estadísticamente significativa con: La hemorragia en el post-operatorio, p<0.01; La necesidad de transfusión en el periodo post-operatorio, p<0.01; Y la aparición 71 5. Resultados de trastornos cardiacos y hemodinámicos en éste periodo, p=0.002. No se encontró significación estadística con otros problemas acontecidos en éste periodo post-operatorio como: Los problemas hepáticos y digestivos, el fracaso renal, el fracaso multiorgánico u otros. En la tabla 15 se resumen los factores de riesgo -pre, intra, y postoperatoriosque se relacionaron de forma estadísticamente significativa con las distintas causas de muerte. 72 5. Resultados TABLA 15 Factores de riesgo pre,intra y post-operatorios para las distintas causas de muerte. Análisis bivariado Factores de riesgo Preoperatorios Intra-operatorios Post-operatorios Muerte por problemas cardiacos (Cardiopatía isquémica, I. Cardiaca, Arritmias)(30%) Muerte por cáncer (7%) Muerte por sepsis (24%) Muerte por problemas respiratorios (Broncoaspiración, broncoespasmo, neumonía IRA) (25%) Muerte por shock hemorrágico (6%) Muerte por problemas neurológicos (9%) HTA (p=0.002) DM (p=0.006) Cardiopatía isquémica (p=0.044) Insuficiencia cardiaca (p=0.001) Enfermedad vascular (p=0.001) Neoplasia (p=0.001) ICTUS (p=0.024) Cirugía tipo III (p<0.05) Cirugía localizada en EEII (p<0.05) Cirugía sobre el tórax (p<0.05) Cirugía tipo II (p<0.05) Cirugía sobre el abdomen (p<0.05) Cirugía programada (p<0.05) Cirugía tipo II (p<0.05) Cirugía sobre el abdomen (p<0.05) Cirugía tipo I (p<0.05) Necesid.Transfusión (p=0.001) Cirugía sobre el tórax (p<0.05) Cirugía de urgencia (p<0.05) Cirugía tipo IV (p<0.05) Cirugía cerebral (p<0.05) Sedaciones (p<0.05) Reintervención (p=0.004) No sepsis (p<0.01) Trast. Cardiacos y HDNM postoperatorios (p<0.01) Hemorragia en post-operatorio (p<0.01) No ingreso en unidad de críticos (p<0.05) No ingreso en unidad de críticos (p<0.05) Ingreso en unidad de críticos(p<0.05) Reintervención (p<0.01) Infección herida quirúrgica(p<0.01) Sepsis (p=0.001) Problemas renales (p<0.05) Trastornos hepáticos / Digestivos (p<0.05) FMO (p<0.05) IRA (p<0.01) Neumonía(p<0.01) Broncoaspiración (p=0.043) Broncoespasmo(p=0.055) Hemorragia en postoperatorio (p<0.01) Necesidad de transfusión (p<0.01) Trastornos cardiacos y HDNM (p=0.002) Problemas neurológicos postIQ (AITs, ICTUS) (p<0.01) 73 5. Resultados Como podemos apreciar, entre los factores de riesgo existentes para las distintas causas de muerte, predominan claramente las complicaciones postoperatorias. Solo para la muerte por cáncer no existiría ningún factor de riesgo post-operatorio que la favoreciese (si excluimos el no ingreso en una unidad de críticos como un factor de riesgo), en éste caso el hecho de padecer neoplasia antes de la intervención, junto con la localización de la cirugía a nivel abdominal, y el hecho de ser sometido a una cirugía del grupo II (tabla 9), serían factores de riesgo para acabar falleciendo por ésta causa. Otra de las causas de muerte en la que no prevalecerían claramente las complicaciones post-operatorias, sería en el caso de la muerte por problemas neurológicos, en el que el hecho de ser sometido a cirugía cerebral o a cirugía del grupo IV (tabla 9) compartirían protagonismo con problemas postoperatorios como la aparición de ICTUS o AITs. Para el resto de las causas: Muerte por problemas cardiacos, muerte por problemas respiratorios, sepsis, o shock hemorrágico, las cuales asumieron la responsabilidad del 84% del global de las muertes, los principales factores de riesgo se encontrarían en el periodo post-operatorio. De tal forma que entre los antecedentes patológicos solo la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, y las enfermedades vasculares, serían factores de riesgo en el caso concreto de la muerte de origen cardiaco, y el ICTUS en el de la muerte por problemas respiratorios, mientras que los problemas intra-operatorios solo resultarían significativos, si excluimos la localización de la cirugía y el grupo al que pertenece la intervención según su complejidad, en el caso de que la muerte aconteciese dentro del quirófano, pero no si el paciente sobrevivía a la intervención. 5.3 ANÁLISIS MULTIVARIADO En éste análisis analizaremos que variables pertenecientes a los periodos - pre, intra, y postoperatoiodemostraron asociación estadísticamente significativa entre si. Expondremos las variables separadas según el periodo -pre, intra, y 74 5. Resultados postoperatorioal que pertenecen y veremos su asociación con el resto de variables. En la tabla 21 se muestran las principales variables que mostraron significación estadística entre si. 75 5. Resultados mostró que fueron los que menos problemas post-operatorios presentaron. • Anestesia plexular: La duración media de las intervenciones bajo éste tipo de anestesia fue de 2.2 +/- 1.5 horas. Junto con los pacientes sometidos a sedación son los que menos supervivencia tuvieron tras la intervención: 12.5 +/- 14.6 días. Junto con los pacientes sometidos a anestesia general, fueron los que más ingresaron en una unidad de críticos tras ser operados. • Anestesia bajo sedación: Se asoció de forma significativa con la cirugía del grupo IV. Fueron los pacientes en que menos tiempo duraron las intervenciones, 1.8 +/- 1.6 horas de media. Y los que fallecieron antes tras la intervención, supervivencia media: 12.5 +/- 14.6 días. -Duración de la intervención- : Diferenciamos entre intervenciones de duración superior a 2 horas, e inferior a éste tiempo. • Las intervenciones que duraron más de 2 horas se relacionaron con: La cirugía más compleja: Grupos I, II, y III (tabla 9). La aparición de problemas cardiacos y hemodinámicos (hemorragia, alteraciones electrocardiográficas, hipotensión, cardiopatía isquémica) durante la intervención. La necesidad de transfusión sanguínea, la necesidad de reintervención quirúrgica, la aparición de sepsis, y el ingreso en una unidad de críticos en el post-operatorio. Anatómicamente, la cirugía de mayor duración fué la localizada sobre el tórax, con una duración media de 4.1 +/- 2.9 horas. • Las intervenciones con una duración inferior a 2 horas se asociaron de forma significativa con la cirugía menos compleja: Grupo IV (tabla9), y el no ingreso en una unidad de críticos tras la intervención. 5.3.3 Variables post-operatorias -Ingreso en unidad de críticosÉste hecho se relacionó de forma estadísticamente significativa con el hecho de padecer enfermedades 82 5. Resultados hepáticas, enfermedades endocrinas (diabetes, hiperlipemia), neoplasia, o hábitos tóxicos (alcohol, tabaco) en el preoperatorio. Así como el hecho de padecer enfermedades neurológicas / psiquiátricas (depresión, alzheimer, ICTUS) en el preoperatorio se asoció con el no ingreso en una unidad de críticos. El ingreso en críticos se asoció también con el tipo de cirugía más compleja (tabla 9); Grupos I y II, así como la menos compleja (grupos III y IV) se asoció con el no ingreso en dichas unidades. Se encontró también significación estadística entre el ingreso en una unidad de críticos y la aparición de problemas intra-operatorios: Principalmente cardiacos y hemodinámicos (hemorragia, hipotensión, alteraciones electrocardiográficas, cardiopatía isquémica), así como con la exixtencia de complicaciones post-operatorias: Hemorragia, problemas cardiacos (alteraciones electrocardiográficas, cardiopatías isquémica, insuficiencia cardiaca), problemas respiratorios (atelectasias, neumonía, neumotórax...), alteraciones renales, sepsis, necesidad de re-intervención quirúrgica, y fracaso multiorgánico. Además los pacientes que fueron ingresados en éstas unidades tuvieron una estancia post-operatoria más corta. Los que morían lo hacían antes que los que habían sido ingresados en planta tras la intervención. - SepsisEl hecho de padecer sepsis en el post-operatorio no se asoció de forma estadísticamente significativa con ningún tipo de antecedente patológico que padeciese el paciente antes de ser intervenido. Si se asoció con el hecho de ser sometido a cirugía de mayor complejidad; Grupos I y II (tabla 9). Así como al hecho de padecer otra serie de problemas post-operatorios: Complicaciones cardiacas y hemodinámicas (hemorragia, alteraciones electrocardiográficas, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca...), problemas hepáticos o digestivos, alteraciones renales, fracaso multiorgánico, o necesidad de re-intervención quirúrgica. -Necesidad de transfusión en el post-operatorioÉste hecho se asoció con enfermedades preoperatorias: Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), enfermedades respiratorias (EPOC, SAOS), y enfermedades renales. La existencia de 83 5. Resultados problemas hemodinámicos durante la intervención (hemorragia, hipotensión, alteraciones electrocardiográficas....). El hecho de someter a los pacientes a cirugías del tipo I y IV según su complejidad (tabla 9). Y al hecho de presentar determinadas complicaciones en el post-operatorio: Problemas cardiacos y hemodinámicos (hemorragia, hipotensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca....), alteraciones renales, y fracaso multiorgánico 5.4 ANÁLISIS COMPARATIVOS 5.4.1 Pacientes fallecidos tras cirugía de urgencia Vs Pacientes fallecidos tras cirugía electiva En la tabla 11 podemos apreciar como de las 38815 intervenciones realizadas con ingreso hospitalario durante éstos 3 años, 6326 fueron realizadas en régimen de cirugía urgente y 32489 en régimen de cirugía electiva. De los 479 pacientes fallecidos tras cirugía con ingreso en éste periodo, 344 habían sido sometidos a cirugía urgente y 135 a cirugía electiva. Lo que nos arroja unos porcentajes de mortalidad del 5.5% para la cirugía urgente, y del 0.4% para la electiva A continuación observaremos las diferencias -pre, intra, y postoperatoriasestadísticamente significativas existentes entre los 344 pacientes fallecidos tras cirugía urgente y los 135 que lo hicieron tras cirugía electiva. (Tabla 22) 84 5. Resultados TABLA 22 Diferencias entre pacientes fallecidos sometidos a cirugía de urgencia y electiva Variables Pacientes Fallecidos (n=479) Tras Cirugía Urgente (n=344) Tras Cirugía Electiva (n=135) PRE-OPERATORIAS Sexo Enfermedades asociadas Días estancia pre-operatorios -OPERATORIAS Tipo de cirugía Bloque estructura orgánica Tipo de anestesia Duración intervención POST-OPERATORIAS Complicaciones post-operatorias Mujeres 7.7 +/- 10.7 días Grupo III (tabla 9) Abdominal inferior, extremidades Raquimedular, plexular, sedación 2.4 +/- 1.7 horas Muerte por shock hemorrágico Hombres Neoplasia 5.1 +/- 7.7 días Grupo I (tabla 9) Tórax, cabeza y cuello. General 3 +/- 2.1 horas Problemas hepáticos y digestivos • Variables pre-operatorias: En relación con el sexo observamos un predominio estadísticamente significativo por las mujeres, en el caso de la cirugía urgente, y por los hombres en la cirugía electiva (p=0.004). En cuanto a las enfermedades asociadas, no hallamos diferencias entre los 2 grupos en cuanto al número de las mismas, pero si en cuanto al tipo, existiendo un predominio de la neoplasia cuando el paciente fallecido había sido sometido a cirugía electiva (p=0.001). No existieron diferencias entre los 2 grupos respecto del resto de antecedentes patológicos: Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), enfermedades respiratorias (EPOC, SAOS), enfermedades cardiacas (HTA, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca), enfermedades renales, enfermedades neurológicas / psiquiátricas (Depresión, alzheimer, ICTUS) y otros antecedentes. En referncia a los días que los pacientes permanecieron ingresados antes de ser operados, éstos fueron más cuando el paciente se sometió a cirugía de urgencia (7.7 +/- 10.5 días) que cuando lo hizo a cirugía electiva (5.1 +/- 7.7 días). Diferencia estadísticamente significativa (p=0.018). • Variables intra-operatorias: Respecto del tipo de cirugía según su complejidad (tabla 9), los pacientes sometidos a cirugía de urgencia se 85 5. Resultados asociaron a cirugía del grupo III: Intervenciones en las que se invaden cavidades corporales sin resecar órganos importantes y sin sutura de víscera hueca, también procesos sobre la cavidad torácica: Timectomías, colecistectomías, coledocotomías, histerectomía vaginal, toracotomía para hacer biopsias, esplenectomía, resecciones de tiroides y paratiroides, mastectomía radical y simple con vaciamiento axilar, prótesis de cadera y rodilla, cirugía de columna, cirugía tumoral de ORL, CMF, CPL sin microcirugía., mientras que los pacientes sometidos a cirugía programada lo hicieron al grupo I: Resecciones extensas de órganos importantes : Neumectomía, hepatectomía D, cirugía de cáncer de esófago con o sin reconstrucción, derivaciones portosistémicas y bilio-digestivas, resecciones neoplásicas de CPL, ORL, o CMF con reconstrucción y colgajos revascularizados, cirugía de revascularización coronaria y valvular, resección de aneurismas aórticos y cerebrales.. Hecho estadísticamente significativo (p=0.001). En cuanto al bloque de estructura orgánica, en los pacientes sometidos a cirugía de urgencia hubo un predominio por el abdomen inferior y por las extremidades, mientras que en la cirugía electiva lo hubo por el tórax y la cabeza y cuello. (p=0.001). En referencia al tipo de anestesia utilizada, en los pacientes fallecidos que habían sido sometidos a cirugía de urgencia predominaron las técnicas de anestesia raquimedular, plexular y sedación. Mientras que en los sometidos a cirugía electiva lo hizo la anestesia general. Diferencia estadísticamente significativa con p=0.001. En relación con la duración de la intervención, las intervenciones programadas duraron más tiempo que las urgentes: 3 +/- 2.1 Vs 2.4 +/- 1.7 horas (p=0.004) No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos, respecto a la existencia de problemas intra-operatorios: Hemorragia intra-operatoria, problemas respiratorios (broncoaspiración, broncoespasmo...), problemas cardiacos (alteraciones electrocardiográficas, cardiopatía isquémica, hipotensión)...... 86 5. Resultados • Variables post-operatorias: La única diferencia hallada entre los 2 grupos, fué una mayor incidencia en el caso de la cirugía programada de las complicaciones hepáticas y digestivas post-operatorias.(p=0.015). No se encontró diferencia en los días de estancia post-operatorios , ninguno de los 2 grupos los pacientes tardaban más en morir de forma significativa, en el ingreso en una unidad de críticos tras la intervención, en la necesidad de re-intervención, en los problemas cardiacos o respiratorios, en la sepsis, fracaso multiorgánico, necesidad de transfusión post-operatoria....... Respecto de las causas de muerte, el único hecho estadísticamente significativo hallado, fue un predominio de la muerte por shock hemorrágico en los pacientes sometidos a cirugía de urgencia (p<0.05). Si diferenciamos a los paciente fallecidos sometidos a cirugía de urgencia, entre urgentes inmediatos: Aquellos que fueron operados el mismo día del ingreso (<24 horas de estancia pre-operatoria) (111 de los 344 pacientes sometidos a cirugía de urgencia, el 32.26%), y urgentes diferidos: Aquellos que fueron operados tras 24 horas de ingreso hospitalario (233 de los 344 pacientes sometidos a cirugía de urgencia, el 67.74%) encontramos las siguientes diferencias estadísticamente significativas: • En relación con los antecedentes patológicos no hay diferencias entre los 2 grupos en cuanto al sexo, Los pacientes catalogados como urgentes inmediatos presentaron significativamente menor número de enfermedades asociadas pre-operatorias (p=0.033), en cuanto al tipo de enfermedades asociadas la única diferencia encontrada fue una mayor prevalencia de enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, hiperlipemia), en el grupo de pacientes sometidos a urgencia diferida (p=0.005). No se hallaron diferencias entre los 2 grupos respecto del resto de antecedentes patológicos: Cardiacos (hipertensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca....), hábitos tóxicos (tabaco, alcohol), enfermedades respiratorias (EPOC, SAOS), enfermedades neurológicas / psiquiátricas (depresión, alzheimer, ICTUS)...... 87 5. Resultados • Respecto a los aconteceres intra-operatorios; Los pacientes sometidos a cirugía urgente inmediata se asociaron a cirugía abdominal inferior y cerebral, mientras que la diferida se asoció a cirugía de extremidades. (p=0.019). No se encontraron diferencias en relación al tipo de anestesia utilizada, la duración de la intervención, ni la aparición de problemas intraoperatorios: Respiratorios (broncoaspiración, broncoespasmo...), cardiacos (alteraciones electrocardiográficas, cardiopatía isquémica, hipotensión...), renales, hemorragia intra-operatoria, y otros. • En referencia a las variables post-operatorias; No se encontraron diferencias en relación a los días de estancia postoperatoria, ni a la necesidad de ingreso en unidades de críticos, ni a la necesidad de reintervención. La única diferencia estadísticamente significativa encontrada fue la mayor prevalencia de problemas neurológicos en los pacientes sometidos a cirugía urgente inmediata (p=0.009). No se hallaron diferencias en el resto de complicaciones post-operatorias: Sepsis, complicaciones cardiacas y hemodinámicas (hemorragia, alteraciones electrocardiográficas, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca...), problemas respiratorios (atelectasia, brocoaspiración, broncoespasmo, neumonía...), fracaso multiorgánico..... Tampoco fueron halladas diferencias estadísticamente significativas respecto de la causa de muerte entre éstos 2 grupos de pacientes. 5.4.2 Pacientes fallecidos intra-operatoriamente Vs Pacientes fallecidos en el post-operatorio Durante los 3 años (2004-06) de duración de nuestro estudio, fallecieron en nuestro centro un total de 36 pacientes durante el acto quirúrgico. A continuación veremos las características de éstos pacientes, comparándolas con las del resto de pacientes fallecidos en nuestro centro durante éste periodo. 443 fallecidos en el post-operatorio. (Tabla 23) 88 5. Resultados TABLA 23 Diferencias significativas existentes entre pacientes fallecidos durante los periodos intra y postoperatorio Variables Pacientes fallecidos (n=479) Intra-operatoriamente (n=36) Post-operatoriamente (n=443) PREOPERATORIAS Edad Sexo (Diferencia no signific.) Nº enfermedades asociadas Tipo enfermedades asociadas Días estancia pre-operatoria INTRA-OPERATORIAS Urgente / programada Tipo de cirugía Bloque estructura orgánica Servicio quirúrgico Tipo Anestesia Complicaciones Intra-Op. Causa de muerte 67 +/- 13.4 (p=0.018) Hombres 61% 3.7 +/- 1.7 Enfermedades Cardiacas (p=0.007) 1.7 +/- 3.6 (p=0.001) 72% urgentes, 28% programadas Grupo I (p=0.001) Tórax (p=0.001) Cirugía cardiaca (p=0.001) Cirugía vascular (p=0.001) General (p=0.002) Transfusión intra-operatoria (p=0.001) Problemas respiratorios (p=0.001) Problemas cardiacos y HDNM (p=0.001) Problemas renales (p=0.006) Shock hemorrágico (p=0.001) Muerte por problemas cardiacos (p=0.001) 72.8 +/- 15.89 (p=0.018) Hombres 67% 3.7 +/- 2 Enf. Neurológicas / Psiquiát. (p=0.033) Diabetes Mellitus (p=0.042) Neoplasia (p=0.001) 5.8 +/- 4.1 (p=0.001) 72% urgentes, 28% programadas Grupo III Extremidades, abdomen inferior Cirugía General • Etapa Pre-Operatoria: La edad media de éstos pacientes fallecidos durante el acto quirúrgico fué de 67 años (Desv.Est. 13.4), significativamente más jóvenes que los pacientes que fallecieron en el post-operatorio, 72.8 años. P= 0.018. El 61% de los pacientes fallecidos fueron hombres, sin diferencias significativas con los pacientes fallecidos en el post-operatorio. El número de antecedentes patológicos que presentaron antes de ser intervenidos fué de 3.7 de media (Desv.Est. 1.7), el 20% presentaban menos de 3 enfermedades antes de la intervención, mientras que el 80% tuvieron más de 3, diferencias no significativas respecto a los pacientes que 89 5. Resultados fallecieron en el post-operatorio. Respecto del tipo de enfermedades preoperatorias que presentaron éstos 36 pacientes, quedan reflejadas en la tabla 24. TABLA 24 Antecedentes patológicos de los pacientes fallecidos intra-operatoriamente ANTECEDENTES PATOLÓGICOS % SI Hábitos tóxicos Tabaco Alcohol Enfermedades respiratorias EPOC SAOS Enfermedades Cardiacas HTA Cardiopatía isquémica Insuficiencia Cardiaca Enfermedades vasculares Enfermedades Renales Enfermedades hepáticas / Digestivas Anemia Enfermedades Neurológicas / Psiquiátricas Depresión Alzheimer ICTUS Enfermedades Endocrinas Diabetes Mellitus Hiperlipemia Neoplasia 31 31 11 31 25 0 83 61 31 39 31 11 17 3 11 8 0 0 33 11 28 0 En los pacientes fallecidos intra-operatoriamente prevalecieron: Las enfermedades cardiacas (p=0.007), especialmente la insuficiencia cardiaca (p=0.001). Mientras que en los pacientes fallecidos en el post-operatorio lo hicieron: Las enfermedades neurológicas / psiquiátricas (p=0.033), especialmente el ICTUS (p=0.037); La diabetes mellitus (p=0.042); Y la neoplasia (p=0.001). En cuanto a los días de estancia pre-operatoria, éstos fueron 1.7 de media (Desv.Est. 3.6), significativamente más corta que los 5.8 días de media que permanecieron ingresados antes de ser operados los 443 90 5. Resultados pacientes fallecidos en el post-operatorio (p=0.001). • Etapa intra-operatoria: El 72% de éstos pacientes fallecidos dentro del quirófano fueron sometidos a una intervención de urgencia, diferencia no significativa respecto a los pacientes fallecidos en el post-operatorio. Respecto del tipo de cirugía según su complejidad (tabla 9), existió una preferencia por la cirugía del grupo I en comparación con los fallecidos en el post-operatorio (p=0.001), destacó el hecho de que solo un paciente de los 36 fallecidos dentro del quirófano había sido sometido a cirugía del grupo IV (Tabla 25). TABLA 25 Tipo de cirugía según su complejidad de los 36 pacientes fallecidos intra-operatoriamente Tipo de Cirugía Frecuencia % Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Total 25 7 3 1 36 69 19 8 3 100 En referencia al bloque de estructura orgánica sobre el que se realizó la intervención, los pacientes fallecidos intra-operatoriamente presentaron cirugía torácica en mayor medida que el resto, así mismo presentaron una menor incidencia de cirugía sobre las extremidades (p=0.001) (Tabla 26). 91 5. Resultados En base a éstos resultados, establecimos tres grupos de pacientes: – Pacientes con alto riesgo de muerte al ingreso: Aquellos que tanto el índice de Charlson como el SRS marcaban con alto riesgo de muerte antes de la intervención. 327 pacientes sobre un total de 479 pacientes fallecidos (68.3% de todos los pacientes muertos pertenecían a éste grupo) – Riesgo intermedio de muerte al ingreso: Éste grupo representa al conjunto de pacientes en que los 2 índices predictores de mortalidad presentaron una discordancia en sus predicciones, si para uno de los dos índices el paciente tenía un alto riesgo de muerte antes de ser intervenido, para el otro éste riesgo era bajo. Así pues, estaría conformado por 2 subgrupos de pacientes: * Pacientes con alto riesgo de muerte al ingreso según el Charlson, y bajo según el SRS: 106 pacientes (22.12% del global de pacientes muertos) * Pacientes con bajo riesgo de muerte al ingreso según el Charlson, y alto según el SRS: 32 pacientes (6.68% del global de pacientes muertos). En total éste grupo de pacientes con riesgo intermedio de muerte al ingreso, representaría al 28.8% de todos los pacientes fallecidos. 138 sobre un total de 479. – Bajo riesgo de muerte al ingreso: Aquellos que tanto el índice de Charlson como el SRS marcaban con bajo riesgo de muerte antes de la intervención. 14 pacientes sobre un total de 479 pacientes fallecidos (2.92% del global de pacientes muertos) 5.4.3.1 Pacientes con riesgo de muerte alto Considerando el hecho de que los pacientes que conforman nuestro estudio 98 5. Resultados son pacientes fallecidos, parece lógico que la inmensa mayoría de éstos pacientes perteneciesen a éste grupo de pacientes con riesgo de muerte alto. En nuestro estudio el 68.3% de los pacientes (327 de 479) lo eran. Consideraremos pues a éste grupo como referencia, y con él compararemos los otros 2 grupos para ver las diferencias estadísticamente significativas existentes. Las características en cuanto a antecedentes patológicos, problemas intraoperatorios, y curso post-operatorio, de éste grupo mayoritario de pacientes quedan reflejadas en las tablas 32, 33, y 34 • En cuanto a los antecedentes patológicos (Tabla 32), la inmensa mayoría de los pacientes pertenecientes a éste grupo, contaban con un número considerable de antecedentes en sus historiales clínicos. Solo un 20% tenían menos de 3 enfermedades asociadas; Destaca como hasta un 69% de los pacientes presentaban enfermedades cardiacas antes de ser intervenidos, destacando la cardiopatía isquémica en un 23% de los pacientes, insuficiencia cardiaca un 20%, e hipertensión arterial un 52%. Respecto del resto de antecedentes; Los hábitos tóxicos englobarían principalmente al tabaco, presente en el 33% de los pacientes, y el alcohol, 14%; De las enfermedades respiratorias destacaría el EPOC. Presente en el 21% de los casos; Entre las enfermedades neurológicas el 11% de los pacientes tenían antecedentes de ICTUS, 3% Alzheimer, y 6% depresión; Respecto a las enfermedades endocrinas estarían formadas principalmente por la diabetes mellitus, 27% de los pacientes, y la hiperlipemia, 19%. 99 5. Resultados TABLA 32 Pacientes con alta probabilidad de muerte. Variables preoperatorias Variable Charlson>0 + SRS>=8 Número Edad Muertes intraoperatorias ETAPA PREOPERATORIA Hábitos tóxicos EPOC SAOS Enfermedades Cardiacas Enfermedades Vasculares Enfermedades Renales Enfermedades Hepáticas / Digestivas Enfermedades Neurológicas Enfermedades Endocrinas Neoplasia Número de EA Número de EA< 3 Días de estancia pre-operatoria 327 73 +/- 13 años 12% 36% 21% 2% 69% 25% 18% 26% 25% 43% 34% 4+/-2 20% 5.3 +/- 9.4 días • En referencia a los problemas intra-operatorios (tabla 33) destacar como hasta el 82% de los pacientes fallecidos no presentaron ninguna complicación dentro del quirófano. Del 18% que si lo hicieron destacan; Los problemas cardiacos y hemodinámicos presentes en el 17% de los casos: Hemorragia intra-operatoria un 6% (con necesidad de transfusión intraoperatoria), arritmias cardiacas un 4%, cardiopatía isquémica un 2%, episodios de hipotensión mantenida un 11%; Los problemas renales, representados fundamentalmente por la oliguria durante la intervención, estuvo presente en el 2% de los casos; Las complicaciones respiratorias, fundamentalmente broncoaspiración y broncoespasmo, se dio en un 2% de los mismos. Destaca el hecho de que; De los 36 pacientes fallecidos en nuestro centro durante la intervención, en éste periodo de 3 años, 34 pertenecieran a éste grupo marcados como de alto riesgo por los índices estudiados. 100 5. Resultados TABLA 33 Pacientes con alta probabilidad de muerte. Variables intraoperatorias Variable Charlson>0 + SRS>=8 ETAPA INTRAOPERATORIA Intervenidos de urgencia Tipo de cirugía (tabla 4) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 y 5 Servicio Quirúrgico CGD TRA CTO URO CCA ACV NCR Tipo de Anestesia General Raquimedular Plexular Sedación Presencia de complicaciones intraop. Duración de la intervención Transfusión intraoperatoria Complicaciones Cardiacas y HDNM Problemas Renales 85% 16% 20% 51% 13% 35% 20% 2% 7% 13% 16% 7% 80% 10% 17% 15% 18% 2.7 +/- 2.1 horas 6% 17% 2% • Respecto a las complicaciones durante el post-operatorio (Tabla 34) resaltar como el 51% de los pacientes pertenecientes a éste grupo de alto riesgo fue ingresado en una unidad de críticos (REA / UCI), y como hasta el 30% de los mismos precisó de re-intervención. Los problemas más relevantes durante éste periodo fueron: Cardiacos y hemodinámicos (56% de los pacientes) destacando; Arritmias cardiacas (16%), insuficiencia cardiaca (15%), hemorragia post-operatoria (11%), cardiopatía isquémica (6%). Y Respiratorios (52% de los pacientes) destacando; Insuficiencia respiratoria aguda (31%), broncoaspiración (9%), atelectasias (4%), neumonía (7%), broncoespasmo y neumotórax (1%). Respecto de las causas de muerte, en éste grupo de alto riesgo, resulta bastante heterogénea como podemos observar en la tabla 34, de cualquier forma entre la muerte por problemas respiratorios, la muerte por sepsis, y la muerte por problemas cardiacos y hemodinámicos sumarían al 79% de los pacientes fallecidos de éste grupo. 101 5. Resultados TABLA 34 Pacientes con alta probabilidad de muerte. Variables postoperatorias Variable Charlson>0 + SRS>=8 ETAPA POSTOPERATORIA Ingreso en unidad de críticos Reintervención Infección Sepsis Problemas Cardiacos y HDNM Complicaciones Respiratorias Parada Cardio-respiratoria Problemas Renales Problemas Hepáticos / Digestivos Problemas Neurológicos FMO Causa de éxitus Sépsis Respiratoria Shock hemorrágico Cardiaca y HDNM Neurológica Cáncer 51% 30% 18% 28% 56% 52% 5% 29% 10% 22% 19% 23% 23% 7% 33% 6% 8% 5.4.3.2 Pacientes con riesgo de muerte intermedio. Éste grupo englobaría a aquellos pacientes con discordancia en la interpretación del riesgo entre los 2 marcadores estudiados: Charlson: Alto riesgo + SRS: Bajo riesgo ( 106 pacientes, 22.1% del global) y Charlson: Bajo riesgo + SRS: Alto riesgo (32 pacientes, 6.68% del global). En total, el número de pacientes con riesgo intermedio de muerte, representó al 28.78% de todos los pacientes fallecidos peri-operatoriamente en nuestro centro en un periodo de 3 años. 138 de 479. Las características pre, intra y post-operatorias de éstos pacientes, así como las diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo considerado como referencia (alto riesgo), quedan reflejadas en la tabla 35, 36 y 37. • En referencia a los antecedentes patológicos (Tabla 35); Solo si era el índice de Charlson el que consideraba a los pacientes, con bajo riesgo de muerte antes de la intervención, tenían éstos menor número de enfermedades asociadas antes de ser operados respecto al grupo control 102 5. Resultados (alto riesgo). No ocurría así si el que los consideraba como bajo riesgo era el SRS Cualitativamente, entre los antecedentes patológicos que ofrecieron diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control, destaca la neoplasia; Con menor incidencia si el que marcaba a los pacientes con bajo riesgo era el índice de Charlson (p<0.05), pero con mayor incidencia si el que lo hacía era el SRS (p=0.012). Situación similar ocurrió con los hábitos tóxicos, las enfermedades vasculares, las enfermedades hepáticas / digestivas, y las enfermedades endocrinas; Solo tienen menor incidencia, respecto del grupo de pacientes con alto riesgo de muerte, si el que los marca con bajo riesgo de muerte es el índice de Charlson, no si el que lo hace es el SRS. Solo en el caso de las enfermedades cardiacas y el EPOC, estas presentaron menor incidencia en el grupo de pacientes con riesgo intermedio que en el de riesgo alto, tanto el bajo riesgo fuera marcado por el índice de Charlson como si lo fue por el SRS. TABLA 35 Pacientes con riesgo de muerte intermedia: Variables pre-operatorias. Diferencias con grupo de referencia (alto riesgo) Variable Charlson>0 + SRS<8 Charlson=0 + SRS>=8 Grupo Alto Riesgo Número Edad Muertes intraoperatorias ETAPA PREOPERATORIA Hábitos tóxicos EPOC SAOS Enfermedades Cardiacas Enfermedades Vasculares Enfermedades Renales Enfermedades Hepáticas / Digestivas Enfermedades Neurológicas Enfermedades Endocrinas Neoplasia Número de EA Número de EA< 3 Días de estancia pre-operatoria 106 72 +/- 11 años 0% *(p=0.003) 34% 11% *(p=0.034) 5% 53% *(p=0.002) 27% 16% 25% 24% 46% 48% *(p=0.007) 3.8 +/- 1.9 27% 5.9 +/- 7.3 días 32 72 +/- 22 años 6% 16% *(p=0.019) 0% *(p=0.005) 0% 41% *(p=0.001) 0% *(p=0.001) 6% 0% *(p=0.001) 37% 13% *(p=0.001) 0% *(p=0.00) 1.6 +/- 1.2 *(p<0.05) 84% *(p<0.05) 1.8 +/- 3.7 *(p=0.047) 327 73 +/- 13 años 7.1% 36% 21% 2% 69% 25% 18% 26% 25% 43% 34% 3.9+/-1.9 20% 5.3 +/- 9.4 días *Variables con diferencias estadísticamente significativas respecto del grupo con alto riesgo de muerte antes de la intervención. 103 5. Resultados • En relación con los problemas dentro del quirófano (Tabla 36), en general los pacientes con riesgo intermedio presentaron menos complicaciones que los de riesgo alto, pero solo resultó estadísticamente significativo si el que marcaba el bajo riesgo era el SRS (p=0.002), no si el que lo hacía era el índice de Charlson. Éste hecho también se refleja respecto de las muertes dentro del quirófano, menos frecuentes en el grupo de riesgo intermedio que en el de alto riesgo, pero éste hecho solo se reflejó de forma estadísticamente significativa cuando el bajo riesgo vino marcado por el SRS, y no si lo hizo por el índice de Charlson, además, si el bajo riesgo lo marcaba el SRS no existió ningún muerto dentro del quirófano en éste periodo de 3 años, mientras que si lo hacía el Charlson 2 pacientes fallecieron durante la intervención. Cualitativamente la principal diferencia la encontramos con las complicaciones cardiacas y hemodinámicas, mucho menos frecuentes si el que marcaba el bajo riesgo era el SRS con p=0.001, y sin diferencias estadísticamente significativas si el que lo marcaba era el Charlson. En cuanto a la duración de la intervención; Éstas fueron significativamente más cortas (p=0.039) en el grupo de riesgo intermedio que en el grupo de alto riesgo, independientemente de qu el bajo riesgo viniese marcado por el SRS o por el índice de Charlson. En referencia al servicio que practicó la cirugía; Destaca un descenso en el número de intervenciones por parte de los servicios de cirugía cardiaca y vascular en éste grupo de riesgo intermedio, respecto al de alto riesgo, tanto el bajo riesgo fuese marcado por el índice de Charlson como si lo hacía el SRS. En relación con el número de intervenciones practicadas de urgencia; Existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos si el que marcaba el bajo riesgo era el SRS (24% de intervenciones practicadas de urgencia Vs 85%) y si el que lo hacía era el Charlson (100% Vs 85%). En cuanto al tipo de cirugía practicada; Entre los grupos I y II (tabla 9) que componen la cirugía más agresiva, supusieron el 36% de todas las intervenciones en el grupo de alto riesgo, porcentaje que disminuía al 13% si el bajo riesgo era marcado por el índice de Charlson, y al 15% si lo hacía el SRS. En ambos 104 5. Resultados casos de forma estadísticamente significativa. Respecto del tipo de anestesia practicada, en todos los grupos predomina la anestesia general, encontrando un aumento de las sedaciones si el bajo riesgo venía marcado por el SRS, y uno por la anestesia plexular si lo hacía el índice de Charlson. TABLA 36 Pacientes con riesgo de muerte intermedia: Variables intra-operatorias. Diferencias con grupo de referencia (alto riesgo) Variable Charlson>0 + SRS<8 Charlson=0 + SRS>=8 Grupo Alto Riesgo ETAPA INTRAOPERATORIA Intervenidos de urgencia Tipo de cirugía (tabla 4) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 y 5 Servicio Quirúrgico CGD TRA CTO URO CCA ACV NCR Tipo de Anestesia General Raquimedular Plexular Sedación Duración de la intervención Transfusión intraoperatoria Complicaciones Cardiacas y HDNM Problemas Renales Presencia de complicaciones intraop. 24% *(P=0.00) 0% *(p<0.05) 15% *(p<0.05) 31% *(p<0.05) 53% *(p<0.05) 29% *(p<0.05) 6% *(p<0.05) 8% *(p<0.05) 11% *(p<0.05) 5% *(p<0.05) 11% *(p<0.05) 19% *(p<0.05) 77% 5% 8% 20% 2.3 +/- 1.6 horas*(p=0.039) 3% 4% *(p=0.001) 0% 5% *(p=0.002) 100% *(p=0.018) 0% *(p<0.05) 13% *(p<0.05) 81% *(p<0.05) 6% *(p<0.05) 34% 53% *(p<0.05) 0% 3% 0% *(p<0.05) 0% *(p<0.05) 3% 40% *(p<0.05) 14% 47% *(p<0.05) 0% *(p<0.05) 2.3 +/- 1.5 *(p=0.039) 9% 13% 0% 13% 85% 16% 20% 51% 13% 35% 20% 2% 7% 13% 16% 6% 80% 10% 17% 15% 2.7 +/- 2.1 horas 6% 17% 2% 18% *Variables con diferencias estadísticamente significativas respecto del grupo con alto riesgo de muerte antes de la intervención. • En cuanto a las complicaciones post-operatorias (Tabla 37), vemos en general una tendencia a presentar menos problemas post-operatorios en los pacientes pertenecientes a éste grupo de riesgo intermedio que en los de alto riesgo: Menos problemas cardiacos y hemodinámicos (p<0.05), menos PCR (p=0.027), menos problemas hepáticos y digesticos (p<0.05). Destaca el hecho de que la infección post-operatoria y la sepsis se diesen significativamente más, en los pacientes de riesgo intermedio, si el bajo riesgo venía marcado por el índice de Charlson, que en los de alto riesgo. En referencia a las causas de muerte en todos los grupos las causas más 105 5. Resultados frecuentes fueron: La cardiaca y hemodinámica, la respiratoria y la sepsis; Respecto del resto de causas en el grupo de riesgo intermedio, con bajo riesgo marcado por el SRS, prevaleció la neurológica (p<0.05), mientras que si el bajo riesgo vino marcado por el Charlson ningún paciente falleció por cáncer. TABLA 37 Pacientes con riesgo de muerte intermedia: Variables post-operatorias. Diferencias con grupo de referencia (alto riesgo) Variable Charlson>0 + SRS<8 Charlson=0 + SRS>=8 Grupo Alto Riesgo ETAPA POSTOPERATORIA Ingreso en unidad de críticos Reintervención Infección Sepsis Problemas Cardiacos y HDNM Complicaciones Respiratorias Parada Cardio-respiratoria Problemas Renales Problemas Hepáticos / Digestivos Problemas Neurológicos FMO Causa de éxitus Sépsis Respiratoria Shock hemorrágico Cardiaca y HDNM Neurológica Cáncer 47% 31% 17% 28% 47% *(p<0.05) 56% 0% *(p=0.027) 27% 7% 29% 15% 21% 30% 3% 26% 15% *(p<0.05) 6% 57% 33% 23% *(p<0.05) 37% *p<0.05) 40% *(p<0.05) 40% *(p<0.05) 0% *(p=0.027) 33% 3% *(p=0.026) 17% 20% 25% 25% 9% 34% 6% 0% *(p<0.05) 51% 30% 18% 28% 56% 52% 5% 29% 10% 22% 19% 23% 23% 7% 33% 6% 8% *Variables con diferencias estadísticamente significativas respecto del grupo con alto riesgo de muerte antes de la intervención. 5.4.3.3 Pacientes con riesgo de muerte bajo Como podemos observar en la tabla 31, existe un grupo de 14 pacientes; Sobre los 479 pacientes fallecidos peri-operatoriamente en un periodo de 3 años en nuestro centro, en que ambos índices predictores de mortalidad; Charlson y Surgical Risk Scale (SRS), predijeron que tenían baja probabilidad de morir antes de ser operados (Charlson =0 + SRS<8) y que, sin embargo, acabaron falleciendo. Éstos 14 pacientes suponen el 2.92% de todos los pacientes fallecidos. En las tablas 38, 39, y 40 se muestran las características pre, intra, y postoperatorias de éstos pacientes, así como las diferencias estadísticamente 106 5. Resultados significativas existentes respecto al grupo considerado como referencia (alto riesgo), • En referencia a la etapa preoperatoria (Tabla 38) encontramos que entre los pacientes con baja probabilidad de mortalidad al ingreso (Charlson=0 + SRS<=8) existe un menor número de enfermedades asociadas (Hábitos tóxicos, EPOC, Insuficiencia cardiaca....), siendo únicamente las enfermedades neurológicas las que presentan mayor prevalencia en el grupo con baja probabilidad de mortalidad: 29% de los casos Vs 25% si mayor probabilidad de muerte. 107 6. Discusión ingreso o ambos), incluyendo todos los procedimientos, excluyendo los pacientes de cirugía cardiaca o cardiotorácica; las características del hospital (general o universitario, de mas o de menos de 500 camas); de la experiencia del equipo en base al número de procedimientos; y de la extensión del período de muerte a las 48 horas, a la semana o a los 30 días o al año. Tal como definen la mayoría de las sociedades científicas de anestesiología, la práctica de la anestesiología va más allá de la administración correcta de los fármacos y técnicas anestésicas, sino que debe contemplar aspectos de fisiopatología médica y quirúrgica de los pacientes operados. El papel del anestesiólogo en la mortalidad operatoria se extiende más allá de aquellos casos en que directamente la aplicación de la anestesia deriva hacia una complicación que conduce a un resultado negativo con la muerte del paciente. El concepto de Lagasse,283 de mortalidad relacionada con la anestesia como la complicación derivada de la omisión del mejor tratamiento posible de las complicaciones tanto medicas como quirúrgicas en el periodo intraoperatorio y postoperatorio, está ampliamente aceptado, por ello, la mejora asistencial debería basarse en conocer la incidencia y las causas de las complicaciones operatorias incluida la mortalidad. La valoración de las bases de datos mínima extraída de los registros de alta hospitalarios es una herramienta, aunque limitada,288 válida para analizar la morbimortalidad quirúrgica, y también ha sido usada para valorar la mortalidad de causa anestésica.289 El análisis crudo de la mortalidad posee la ventaja de ser una variable inequívoca, no sujeta a interpretación ni omisión, y el análisis de los factores que contribuyen a la mortalidad ofrecen una panorámica del modelo de atención anestésicoquirúrgica. Este proceso es interdisciplinar y requiere de la participación de todos (anestesiólogos, cirujanos y de enfermería), adquiriendo importancia el concepto de equipo (“teamwork”) en la mejora de los resultados, evitando problemas de comunicación y estandarizando las funciones en el equipo.290 El conocimiento de los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos nos permitirá prevenir, de ser posible, su ocurrencia y/o estratificar el riesgo de cada paciente para intensificar o diferenciar nuestra acción terapéutica, y así lograr el control o la modificación de estos factores, todo lo cual contribuiría a la reducción de la mortalidad en estos enfermos. 114 6. Discusión Durante el periodo de tiempo que comprendió nuestro estudio, años 200406, fueron intervenidos en nuestro hospital un total de 53220 pacientes, de los cuales 14405 lo fueron de manera ambulatoria sin ningún resultado de muerte intra-hospitalaria, y por tanto se excluyeron del estudio. Existen marcadas diferencias en la morbimortalidad relacionada con los procedimientos quirúrgicos en régimen ambulatorio o con ingreso, la comorbilidad y la magnitud de la cirugía justifican los resultados. Fecho y cols. 281 compararon dos series de pacientes con ingreso y ambulatorios, con una mortalidad perioperatoria a las 24 horas de 1 por 1079 pacientes para la cirugía con ingreso y de 1 por 13.939 para la cirugía ambulatoria. En la valoración de los incidentes perioperatorios observaron que las incidentes relacionados con la vía aérea (estridor, laringoespasmo, obstrucción) fueron más comunes en los pacientes ambulatorios mientras que los incidentes relacionados con los componentes hemodinámicos, neurológicos y ventilatorios fueron más comunes en los pacientes con ingreso. En los 38815 pacientes intervenidos con ingreso hospitalario se produjeron 479 fallecimientos durante su estancia en el hospital; 36 de ellos en el curso del procedimiento quirúrgico y 443 durante la etapa post-operatoria. Lo que nos arroja unos porcentajes de mortalidad del 0.092% para la mortalidad intraoperatoria, y del 1.14% para la post-operatoria. Cifras similares a otros estudios que estiman la mortalidad post-operatoria en torno al 1%, y la intra-operatoria ligeramente inferior a 1 por cada mil intervenciones realizadas36,37. 6.1 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD. 6.1.1 Antecedentes patológicos Son diversos los antecedentes patológicos que la literatura nos oferta como factores de riesgo de mortalidad de los pacientes quirúrgicos. En nuestro estudio, solo unos pocos de todos éstos antecedentes se mostraron como significativos a la hora de influir en el fallecimiento de éste tipo de pacientes. Revisaremos los distintos antecedentes patológicos que pueden aparecer en el 115 6. Discusión paciente quirúrgico, deteniendo nuestra atención en aquellos que, en nuestro estudio, presentaron significación estadística para la mortalidad. La Edad. En una encuesta realizada en 15 centros hospitalarios Británicos se demostró que la población anciana (edad superior a 65 años) representaba el 38.2% de los pacientes ingresados en el hospital179. Centrándonos en el medio quirúrgico, se ha comprobado que los ancianos reciben el 40% de todos los procedimientos quirúrgicos y el 50% de todas las urgencias quirúrgicas179. Según datos del Colegio Americano de Cirujanos180, el número de operaciones en pacientes con edad superior a 65 años pasó de 6.500.000 en 1987 a 9.000.000 en 1997. Éstos datos ponen de manifiesto que cada vez son más el número de ancianos susceptibles de someterse a procedimientos quirúrgicos, y que el número seguirá creciendo. Hace ya 40 años, Cole183 puntualizó que la mortalidad quirúrgica era 2-5 veces superior en el anciano y que la mitad de las muertes postoperatorias estaban directamente relacionadas con la enfermedad cardiaca. Goldman et al184 en 1977 demostraron que las complicaciones cardiacas son una causa importante de morbi-mortalidad peri-operatoria en los pacientes geriátricos sometidos a cirugía abdominal o torácica no cardiaca, presentando en su serie una incidencia del 11%. Estos mismos autores184 hallaron que la edad superior a 70 años confiere un aumento de 10 veces en el riesgo de muerte de origen cardiaco y de 4 veces en el riesgo de complicaciones cardiacas si la cirugía es urgente. En nuestro estudio, siendo la edad media de los pacientes quirúrgicos fallecidos durante éstos 3 años elevada (71.85 +/- 16.93 años de media), el hecho de presentar mayor edad no se mostró como un factor de riesgo estadísticamente significativo para ninguna de las causas de muerte. Éste hecho se explicaría porque en nuestro estudio solo fueron introducidos aquellos pacientes quirúrgicos fallecidos, sin poderlos comparar con aquellos que sobrevivieron a la cirugía, probablemente de menor edad, y cuya comparación habría significado a la edad como factor de riesgo de mortalidad. Al separar a los pacientes de nuestro estudio en un grupo de menor edad (69.5 +/- 17.5 años) y otro de mayor edad (71.7 +/- 10.72 años); Observamos como el grupo de menor edad presentó, significativamente, menor número de 116 6. Discusión enfermedades asociadas en el preoperatorio (<3 enfermedades asociadas) respecto al de mayor edad (3 o más enfermedades asociadas). El paciente quirúrgico anciano es especialmente proclive a presentar múltiples factores de riesgo cardiaco, ya el estudio Framingham185 demostró que a la edad de 65 años la prevalencia de enfermedades cardiovasculares era del 37% en los varones y del 18% en las mujeres, sensiblemente superior a la de los pacientes de menor edad. Además en nuestro estudio, el grupo de menor edad precisó en menor medida de ingreso en una unidad de críticos tras la intervención (p<0.05), y se relacionó más con la muerte en las primeras 48 horas (cuando morían lo hacían rápido), a diferencia del grupo de mayor edad que se relacionó más con el ingreso en unidades de críticos y con la muerte pasada la primera semana (tardaban más en morir). El sexo; Según diversos artículos representa per se un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad operatorias133. Aunque la mayoría de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años fueron hombres ( el 67.4% de los mismos), al aplicar la “Chi cuadrado” para variables cualitativas no encontramos una relación estadísticamente significativa entre éste y la mortalidad. Probablemente por el hecho de tratarse de un estudio retrospectivo sobre pacientes fallecidos, que no permite la comparación con pacientes que sobrevivieron a la cirugía. Tampoco encontramos relación entre el sexo y el número de enfermedades asociadas que presentaron los pacientes antes de ser intervenidos, aunque si la encontramos entre éste y el tipo de enfermedades asociadas que presentaron los pacientes; Así el hecho de ser hombre se asoció con los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol), las enfermedades respiratorias (EPOC, SAOS), las enfermedades hepáticas (cirrosis), la neoplasia, y las enfermedades renales. Mientras que en las mujeres prevalecieron las enfermedades neurológicas / psiquiátricas. Ya en el estudio Framingham, se refleja una mayor prevalencia de factores de riesgo coronario en los hombres con respecto a las mujeres, lo que conlleva a una frecuencia de enfermedades cardiovasculares del 37% en los varones y del 18% en las mujeres185. Con la paulatina adquisición de determinados hábitos por parte del sexo femenino, 117 6. Discusión hábitos que hasta hace relativamente poco tiempo se atribuían en exclusiva al sexo masculino (tabaco, alcohol….), suponemos que ésta diferencia en cuanto a los antecedentes patológicos tenderá a desaparecer. Encontramos también diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo y la localización de la cirugía. Así el hecho de ser hombre se asoció con la cirugía localizada en cabeza y cuello, mientras que el hecho de ser mujer lo hizo con la cirugía localizada en las extremidades. La explicación la encontraríamos en que la patología localizada en cabeza y cuello que precisa de una intervención quirúrgica se da con mayor frecuencia en el sexo masculino (tumores de lengua, cánceres de glotis….) mientras que la patología localizada en extremidades que precisa de intervención quirúrgica es más frecuente en mujeres (varices, prótesis por artrosis….) En relación con el tipo de cirugía según su complejidad (tabla 9); Encontramos una asociación entre el hecho de ser hombre y la cirugía de los grupos II y IV, y el de ser mujer con la cirugía del grupo III. La explicación la encontraríamos en el tipo de cirugía que compone cada grupo. Más frecuente la de los grupos II (lobectomías, gastrectomías, colectomías, prostatectomías…) y IV ( RTU, MLB, gastrostomías, ….) en el sexo masculino, y la del grupo III (histerectomía, mastectomía, prótesis de rodilla y cadera….) en el femenino. No encontramos asociación en nuestro estudio entre el sexo y el hecho de haber presentado complicaciones hemodinámicas o respiratorias en el postoperatorio, o durante la intervención. Hecho que habida cuenta de los antecedentes patológicos presentados por ambos sexos no habría resultado extraño. De hecho en un estudio realizado por Schütz I, and Dick W.234 se aprecia una mayor incidencia post-operatoria de IAM entre los hombres que entre las mujeres. La obesidad; Que pocas veces constituye un síntoma aislado sino que generalmente afecta a múltiples sistemas y órganos, condicionando, a su vez, un aumento de la frecuencia de determinadas enfermedades crónicas tales como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la miocardiopatía, el reflujo gastro-esofágico y las alteraciones respiratorias130,131 . Es considerada por el Royal College of Anesthesists como co-factor en más del 50% de los 118 6. Discusión incidentes críticos que tienen lugar durante el acto anestésico132. Aunque en nuestra serie la obesidad no se mostró como un factor de riesgo independiente de mortalidad para ninguna de las causas de muerte, al revisar la literatura encontramos que los pacientes con obesidad mórbida y alteraciones respiratorias que se someten a cirugía presentan una mayor mortalidad perioperatoria que los pacientes sin afectación respiratoria133 , siendo la presencia de afectación respiratoria grave en la obesidad mórbida más frecuente en el sexo masculino134. Además, en los pacientes obesos se observa una mayor incidencia de infección postoperatoria. Si bien se desconocen las causas, se postula que las láminas de grasa dificultan la técnica quirúrgica y proporcionan un sustrato poco vascularizado óptimo para el crecimiento de determinadas bacterias135. Por otra parte, la obesidad mórbida produce alteraciones inmunológicas relacionadas con el sistema leptina-proopiomelanocortina136 y niveles elevados de TNF-alfa137. En las distintas series la infección de la pared abdominal es la más común. En éste sentido consideramos que la pérdida de peso previa a la cirugía facilitaría las condiciones técnicas propias de la intervención, así como reduciría la morbilidad post-operatoria. Los días de ingreso pre-operatorios; Fueron de media 5.2 +/- 9 días, tanto los pacientes fueran sometidos a cirugía de urgencia (7.7 +/- 10.7 días) como si lo fueron a cirugía electiva (5.1 +/- 7.7 días). De forma que solo un 31% del global de los pacientes fallecidos en nuestro centro fueron intervenidos en las primeras 24 horas tras su ingreso. Éstos datos ponen de manifiesto la excesiva demora quirúrgica. Consideramos que el retraso de la cirugía en un paciente debido a sus antecedentes patológicos puede influir en la mortalidad operatoria; También, puede reflejar el retraso en el diagnóstico, en el caso de la cirugía urgente, o bien una deficiente programación quirúrgica, en el caso de la programada. Las enfermedades asociadas respiratorias (EPOC, SAOS, EIP….) estaban presentes en el 27% de los pacientes fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años, siendo la más frecuente el EPOC (presente en el 16% de los pacientes fallecidos). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como ocurre con las enfermedades intersticiales difusas del pulmón (EIP), suelen ir asociadas a la 119 6. Discusión existencia de hipertensión pulmonar150. El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) produce en situaciones avanzadas un síndrome de hipoventilación alveolar, que en el curso de su evolución acaba produciendo hipertensión pulmonar134,154. Éste hecho se da en el 12-20% de los pacientes con SAOS155,156,157. La existencia de hipertensión pulmonar preoperatoria favorece la insuficiencia cardiaca en el post-operatorio, así como la sobreinfección respiratoria156. Loi et al232 compararon 62 pacientes con Presión Arterial Pulmonar: PAP>70 mmHg en el preoperatorio con un grupo de pacientes sin hipertensión pulmonar preoperatoria, concluyendo que la hipertensión pulmonar preoperatoria aumentaba significativamente el índice de insuficiencia cardiaca en el postoperatorio, retrasaba la extubación endotraqueal, y aumentaba la mortalidad intrahospitalaria hasta 10 veces. En el estudio de Money y Hollier se encontró que el factor predictivo más significativo para la aparición del fracaso respiratorio post-operatorio fue el antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de ahí la importancia de realizar una buena valoración del estado respiratorio antes de la cirugía45. En nuestro estudio, el hecho de presentar enfermedades respiratorias en el pre-operatorio, no se asoció de forma estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones en el post-operatorio (sobre-infección pulmonar, insuficiencia cardiaca) ni con ninguna de las causas de mortalidad. Si encontramos una asociación entre el hecho de presentar enfermedades respiratorias en el pre-operatorio y la realización de una anestesia espinal, en lo que se presume una voluntad por parte del anestesiólogo de evitar la ventilación mecánica a un paciente con problemas respiratorios previos, evitando así las posibles complicaciones derivadas de ésta. Los factores de riesgo coronario (HTA, DM, Tabaquismo, hipercolesterolemia) constituyen un grupo que, sin tener evidencia clínica de arterioesclerosis, a excepción de aquellos que padecen arteriopatía periférica, poseen una probabilidad muy alta de haberla desarrollado y, por tanto, un riesgo elevado de padecer enfermedad coronaria. Éstos pacientes, basándose 120 6. Discusión en las tablas del estudio de Framingham185, presentan una probabilidad del 15% de desarrollar una complicación cardiaca en un plazo de 6 años. En nuestro estudio, éstos factores de riesgo coronario supusieron las enfermedades asociadas más frecuentes que presentaron los pacientes fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años; Así la HTA se dio en un 47% de los pacientes fallecidos, el tabaquismo en un 30%, la diabetes mellitus en un 25%, y la hiperlipemia en un 19% de los casos. Al aplicar la “Chi cuadrado” para variables cualitativas encontramos que la HTA con una p=0.002, la DM con una p=0.006, y la existencia de arteriopatía periférica en el preoperatorio (evidencia clínica de arterioesclerosis) con una p=0.001 se manifestaron como factores de riesgo independientes para la muerte por problemas cardiacos. Revisando la literatura nos encontramos como Seymour y Pringle187 tras cirugía general demostraron la existencia de un 12% de morbilidad cardiaca en aquellos pacientes que presentaban factores de riesgo cardiovascular en el preoperatorio; Gerson et al189 comunicaron una morbilidad de origen cardiaco del 14.9% en el postoperatorio de cirugía abdominal y torácica no cardiaca en pacientes que presentaban factores de riesgo coronario pre-operatorios, con un aumento significativo de la mortalidad intrahospitalaria; Sin embargo Fong et al188 , que no seleccionaron tan solo a aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular, encontraron una morbilidad cardiaca post-operatoria del 8.7% tras hepatectomía y del 6.5% tras pancreatectomía, cifras sensiblemente inferiores a las otras series. Parece, pues, razonable establecer una estrategia de valoración preoperatoria sobre éstos factores de riesgo cardiovascular, que prevenga de este alto número de complicaciones, consideramos que el correcto diagnóstico y estricto control terapéutico de éstas patologías evitarían en gran medida su descompensación intra y/o post-operatoria disminuyendo la morbi-mortalidad. No se ha establecido, si embargo, una relación directa de las intervenciones farmacológicas, de la revascularización o incluso de la monitorización invasiva intraoperatoria con las complicaciones cardiacas en el postoperatorio, excepto en aquellos pacientes de muy alto riesgo.253, 254 121 6. Discusión El antecedente de cardiopatía isquémica se presentó en el 19% de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años (el 2% de los pacientes presentaron cardiopatía isquémica intra-operatoriamente, y el 5% lo hicieron en el post-operatorio). Parece evidente que el hecho de presentar antecedentes de cardiopatía isquémica, incrementa de forma importante el riesgo de mortalidad cardiaca postoperatoria. Asthon et al186 encontraron una incidencia de IAM postoperatorio del 4.1% en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica conocida tras cirugía no cardiaca, sin aparecer ningún IAM en aquellos pacientes que no presentaron antecedentes de cardiopatía isquémica en el preoperatorio. Llama la atención que en la serie de Asthon et al186 el hecho de presentar factores de riesgo cardiovascular en el preoperatorio no supuso un aumento de la incidencia de presentar IAM en el postoperatorio. Solo aquellos que habían presentado IAM preoperatorio vieron aumentado el riesgo de tener IAM tras la intervención. En nuestra serie, el hecho de presentar cardiopatía isquémica en el preoperatorio, se manifestó como un factor de riesgo independiente para acabar falleciendo por problemas cardiacos en el post-operatorio, con una p=0.044. Consideramos que el hecho de plantear una estrategia preoperatoria específica para éste grupo de enfermos, que abarcara un correcto diagnóstico (exhaustivo conocimiento de la patología del paciente: Portador de stent coronario o no, fármaco-liberador o no …., Conocimiento de la tolerancia al esfuerzo, realización de ecocardiograma reciente….), y asegurándonos de que el tratamiento del paciente fuera el idóneo de cara a la intervención (Bbloqueantes, antiagregantes….) sin duda mejorarían los resultados de morbilidad y mortalidad en éste sentido. También el hecho de presentar enfermedad cardiaca en el pre-operatorio (cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca) se asoció de forma estadísticamente significativa en nuestro estudio con la cirugía del grupo I (tabla 9), hecho probablemente relacionado con el tipo de enfermedades quirúrgicas que componen éste grupo: Cirugía de revascularización coronaria y valvular, resección de aneurismas aórticos… El antecedente de insuficiencia cardiaca (IC) se presentó en el 12% de los 122 6. Discusión pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años. Xu – Cai and Brotman229 presentaron un estudio en Marzo de 2008 en el que comparaban a 557 pacientes con insuficiencia cardiaca preoperatoria clínicamente estable (192 con FE < =40%, y 365 con FE>40%) con 10583 pacientes sin insuficiencia cardiaca. Todos ellos sometidos a cirugía mayor no cardiaca. Las conclusiones fueron; Que los pacientes con IC clínicamente estable, no tenían altos ratios de mortalidad peri-operatoria (a 30 días) respecto de los pacientes sin IC (1.3% Vs 0.4%), pero si que presentaban mayor estancia hospitalaria, mayores índices de reingreso hospitalario, y mayor mortalidad a largo plazo. Shrikhande et al230 ; Mostraron una menor supervivencia a 2 años, y un aumento de complicaciones peri-operatorias, tras reconstrucción arterial infra-inguinal, en aquellos pacientes que presentaban una baja fracción de eyección (FE) preoperatoria. En nuestro estudio, el hecho de presentar insuficiencia cardiaca en el preoperatorio, se mostró como un factor de riesgo estadísticamente significativo a la hora de acabar falleciendo por problemas cardiacos en el post-operatorio, con una p=0.001. Dado que la baja fracción de eyección es un hecho sobre el que rara vez podremos actuar en el preoperatorio, si que parece evidente que se ha de intentar por todos los medios que el paciente no sea intervenido en situación de IC descompensada. Hecho que aumenta de forma considerable la morbilidad y mortalidad cardiaca postoperatorias. La insuficiencia renal pre-operatoria aparece en el 17% de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éste periodo de 3 años. Soong et al publicaron un estudio en 2008 en el que incluían dos grupos de pacientes que iban a ser intervenidos, por un lado pacientes con niveles de creatinina en suero superiores a 1.5 mg/dl, y por otro pacientes con filtración glomerular (FG) inferior a 60 ml/min, y los compararon con pacientes que no presentaban ninguna de éstas dos alteraciones en el preoperatorio. El resultado fue que tanto los pacientes con aumento de la creatinina como aquellos que tenían disminuida la filtración glomerular presentaron un aumento de la incidencia de I.Renal en el postoperatorio. En relación con la mortalidad intra-hospitalaria, ésta no veía aumentada su incidencia en ninguno de los 2 grupos. Únicamente 123 6. Discusión también en nuestro estudio, una asociación estadísticamente significativa con: La cirugía del grupo I (tabla 9); Dentro del cual se encuentran la cirugía de revascularización coronaria, la cirugía de sustitución valvular, y la resección de aneurismas aórticos. Cirugías todas ellas con una gran incidencia de sangrado y de necesidad de transfusión intra y post-operatoria255. Y con la necesidad de ingreso en unidades de críticos tras la intervención. Un tiempo quirúrgico elevado, que según distintos estudios oscilaría entre las 2 y las 4 horas85,72, comporta también una mayor mortalidad, y existe prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más favorable la aparición de complicaciones intra-operatorias que dificultan el tratamiento y que ensombrecen la evolución y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el período postoperatorio (necesidad de transfusión, infección, sepsis, necesidad de re-intervención...). Por otra parte, una intervención quirúrgica prolongada supone la realización de una cirugía de gran envergadura o la complicación de una intervención inicialmente sencilla, lo que también aumenta el riesgo operatorio85. En nuestra serie, la duración de la intervención durante más de 2 horas se asoció significativamente con los tipos de cirugía más complejos (Grupos I, II, y III) (Tabla 9), la aparición de problemas hemodinámicos durante la intervención, la necesidad de ingreso en críticos en el post-operatorio, la aparición de mayor número de complicaciones en el post-operatorio (sepsis, sangrado postoperatorio y necesidad de transfusión,…), y la necesidad de re-intervención quirúrgica. Por el contrario, una duración del acto operatorio inferior a 2 horas se asoció con la cirugía menos compleja (Grupo IV) (Tabla 9), y la no necesidad de ingreso en una unidad de críticos tras la misma. La hipotermia durante la intervención quirúrgica, que según la bibliografía puede producir un aumento de la morbilidad por alteraciones de la coagulación, acidosis metabólica, prolongación de la farmacocinética, aumento de incidentes cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones postoperatorias206 ; No se relacionó en nuestra serie con ninguna de las causas de mortalidad en el post-operatorio. En éste sentido la utilización de fuentes externas de calor durante la intervención quirúrgica y la utilización de calentadores de sueros, disminuirían la prevalencia de hipotermia durante el 130 6. Discusión acto operatorio206. La bronco-aspiración pulmonar, cuya incidencia se ha estimado en 1 de cada 3.000 pacientes229 . Se dio intra-operatoriamente en 4 de los 479 pacientes fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años. Los pacientes con patología asociada o aquellos a los que se les realiza una intervención quirúrgica de urgencias tienen mayor riesgo de sufrir una aspiración. De cualquier modo sólo se presentan síntomas aproximadamente en un tercio de los casos228 . La mortalidad varía mucho de unas series a otras (3 – 70%), depende mucho del material aspirado y del tratamiento instaurado. La mortalidad media se ha estimado en un 5%225, 226 . La mortalidad por aspiración pulmonar se produce en 1 de cada 72.000 pacientes anestesiados. Representa un 1 –20% de todas las muertes anestésicas227, 228, 229 . La realización de secuencias de intubación rápida en los pacientes considerados como de estómago lleno, la utilización de sondas nasogástricas en pacientes con oclusión intestinal, y la profilaxis farmacológica con antiácidos contribuyen a disminuir la prevalencia y la morbilidad de broncoaspiración225,228. La localización de la cirugía influyó de manera significativa en la causa por la que se produjo la muerte. Así, cuando la cirugía se localizaba sobre el tórax, los pacientes acabaron falleciendo en mayor medida, y de forma significativa, por problemas cardiacos (Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y arritmias), y por shock hemorrágico. Cuando la cirugía se localizaba sobre el abdomen, eran la sepsis o el propio cáncer, por el cual el paciente era intervenido, las causas de la muerte. En la cirugía localizada sobre las extremidades inferiores se mostró una asociación estadísticamente significativa con la muerte por problemas cardiacos (p<0.05). Finalmente en la cirugía cerebral eran los problemas neurológicos los que ocasionaban la muerte de forma estadísticamente significativa. La localización intracraneal de la cirugía, frecuentemente asociada al TCE, se 131 6. Discusión asocia individualmente de manera significativa con la mortalidad de los pacientes. Otros autores plantean que es probable que en cerca de la mitad de los fallecidos por traumatismos en general, la causa de muerte sea un TCE grave82. Koo et al observaron como en relación con los factores asociados a la mortalidad en el paciente poli-traumatizado, el traumatismo craneoencefálico y la edad fueron las variables que más se relacionaban con ésta, tanto de forma global, como en aquellos pacientes más graves en donde estos dos factores, sobre todo en presencia de un TCE grave era de nuevo un factor de riesgo primordial para la supervivencia de los pacientes politraumatizados84. En este sentido, otros estudios obtienen una mortalidad mayor en aquellos pacientes con una edad mayor de 55 años y con un valor de Glasgow menor de 883. El tipo de cirugía según su complejidad (Tabla 9). De los 479 pacientes quirúrgicos que fallecieron en nuestro centro durante éste periodo de 3 años; 227 (el 47%) pertenecían al grupo III, 114 (el 24%) al grupo IV, 88 (el 18%) al grupo II, y solo 50 (el 10%) al grupo I. Como podemos observar la mayoría de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro, el 71%, habían sido sometidos a cirugías de los grupos III y IV. Curiosamente los grupos conformados por las cirugías de menor riesgo. La explicación la encontraríamos en que éstos son los grupos en los que se encuentran las intervenciones quirúrgicas más frecuentes, y por tanto, en números absolutos son en los que mayor mortalidad va a existir. Al ser el nuestro un estudio retrospectivo, en el que no se han incluido a los pacientes que sobrevivieron a la cirugía, nos resulta imposible decir el índice de mortalidad por grupos, que según la literatura es mayor en el grupo I y menor en el grupo IV241. Es ésta una de las limitaciones que presenta nuestro estudio. Al igual que ocurre con la localización de la cirugía, el tipo de cirugía según su complejidad también se relacionó de manera significativa con la causa por la que se produjo la muerte de los pacientes. Así, los pacientes fallecidos tras cirugías del grupo I, las de mayor complejidad, y entre las que se encuentran: La cirugía de revascularización coronaria, la cirugía de sustitución valvular o la resección de aneurismas aórticos. Se asociaron de forma estadísticamente significativa (p<0.05) con la muerte por shock hemorrágico. 132 6. Discusión Los pacientes fallecidos que habían sido sometidos a cirugías del grupo II (tabla 9); Cirugía básicamente tumoral. Presentaron una fuerte asociación estadística con la muerte por sepsis, y con la muerte por cáncer. En aquellos pacientes fallecidos tras cirugía del grupo III, el grupo más numeroso, y en el que se encuentran aquellas intervenciones en las que se invaden cavidades corporales sin resecar órganos importantes y sin sutura de víscera hueca. Fue la muerte por problemas cardiacos la causa de muerte más frecuente. Por último, en los pacientes fallecidos tras cirugías pertenecientes al grupo IV, donde se encuentran las cirugías de menor complejidad, se objetivó una asociación estadísticamente significativa con la muerte por problemas neurológicos. Al intentar recoger para nuestra serie los datos correspondientes al tipo de anestesia utilizado en éstos 479 pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante los 3 años que abarca el estudio, nos encontramos con el inconveniente de que en 128 de los 479 pacientes fallecidos ( el 26%) no encontramos a que tipo de anestesia fueron sometidos. Del resto, predominó claramente la anestesia general, utilizada en 206 pacientes, y que se asoció de forma estadísticamente significativa con las cirugías más complejas (Grupos I y II) (Tabla 9), la localización de la cirugía sobre el abdomen y el tórax (localizaciones en las que la práctica de una anestesia loco-regional o espinal puede resultar más insuficiente), y con la necesidad de ingreso en críticos tras la intervención quirúrgica. El hecho de aplicar una anestesia general sobre pacientes complejos, que prevemos puedan presentar complicaciones posteriores, es una práctica recomendable que evita la demora en el tratamiento de soporte vital. 6.1.3 Complicaciones post-operatorias Fueron los acontecimientos sucedidos durante el periodo post-operatorio los que contribuyeron de un modo más relevante en la mortalidad de los pacientes quirúrgicos. Más que los antecedentes patológicos que pudieran presentar los 133 6. Discusión pacientes antes de ser intervenidos, y más que los aconteceres intraoperatorios (cuyo protagonismo resulto fundamental para la mortalidad intraoperatoria). La estancia media post-operatoria de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro en éste periodo de 3 años fue de 15 días (Desv. Est:19). El 30 % de los pacientes fallecieron en las primeras 48 horas tras la intervención, y el 53% en la primera semana tras la misma. No encontramos ninguna relación estadísticamente significativa entre el tiempo que tardaron en fallecer los pacientes y las distintas causas de mortalidad. Si que resultó significativo el hecho de presentar menor edad y el fallecimiento en las primeras 48 horas tras la intervención, y el hecho de presentar mayor edad y acabar falleciendo pasada la primera semana. Nos parece inadecuado que únicamente la mitad de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años (el 50.2%) fueran ingresados en una unidad de críticos después de la intervención, habiendo sido la otra mitad ingresados directamente en plantas de hospitalización. Estos hallazgos deben interpretarse con cautela, probablemente la escasez de espacio en unidades criticas es un motivo para el manejo de los pacientes en las plantas convencionales 261,262, pero también el diagnostico previo de neoplasia en los pacientes a los que se practico una cirugía menor (tipo 4) podría explicar la baja utilización de la Reanimación. La evidencia de estos resultados obliga a determinar unos criterios de ingreso más precisos en la selección de pacientes que deben ser controlados en las unidades de reanimación. En un estudio276 donde se valoraron 4 millones de procesos quirúrgicos, el perfil de pacientes de alto riesgo se determino en base al grupo de diagnostico quirúrgico con una mortalidad operatoria superior al 5% y ajustando con la edad y con la comorbilidad asociada, de manera que el 12,5% de los pacientes eran los responsables del 83,8% de las muertes. La combinación del estado fisiológico en el momento de la cirugía y la edad, la patología asociada y el tipo de cirugía, pueden seleccionar de manera más activa los pacientes de riesgo.277 La capacidad de efectuar ejercicio podría ser un indicador independiente del riesgo quirúrgico.278 Sin embargo, los incidentes intraoperatorios tales como broncoespasmo, broncoaspiración, 134 6. Discusión hemorragia y otras complicaciones quirúrgicas, aunque se producen en mayor medida en los pacientes de riesgo según criterios preoperatorios, representan un riesgo adicional no previsto e influyen de manera determinante en la mortalidad operatoria. La mortalidad de los pacientes quirúrgicos en unidades críticas se estima en torno al 19%.4 Por otra parte, alrededor del 12% de los pacientes operados que ingresan en una unidad critica y que son trasladados a una hospitalización convencional fallecen. El seguimiento diario en las plantas de hospitalización y establecer unos signos de alerta en los primeros días del postoperatorio para tratar de manera precoz las descompensaciones agudas, en especial de causa cardiaca y respiratoria, reduce las complicaciones graves postoperatorias y la mortalidad quirúrgica.279,280 No hubo diferencias, en nuestra serie, entre el ingreso en unidades de críticos de los pacientes intervenidos de urgencia y los electivos. Tampoco se encontró relación entre el ingreso en unidades de críticos y los antecedentes patológicos. El ingreso de un paciente post-operado en Reanimación se relacionó con el tipo de cirugía (grupos I y II principalmente, la duración de la intervención, y la aparición de complicaciones intra-operatorias (hemorragia principalmente). Además los pacientes ingresados en críticos presentaron significativamente mayor número de complicaciones post-operatorias: Hemorragia, problemas cardiacos, problemas respiratorios, insuficiencia renal, sepsis, y fracaso multiorgánico; Necesitaron más de una re-intervención quirúrgica; Y su estancia media post-operatoria fue menor (cuando morían lo hacían antes). Respecto a la causa de muerte; Los pacientes ingresados en críticos se asociaron significativamente con la muerte por sepsis. La sepsis y el síndrome de disfunción multiorgánico debido a la sepsis producen más del 60% de las muertes en las unidades de cuidados críticos (UCC)96. . El recientemente publicado estudio SOAP100 (Sepsis Ocurrence in Acutelly ill Patients) confirma en una muestra amplia y heterogénea de hospitales europeos que la sepsis es quizá la enfermedad más frecuente que se atiende en la UCI en la actualidad, y que se distingue de otras enfermedades atendidas en UCI por su mayor gravedad, disfunción de órganos, necesidad de medidas diagnósticas y terapéuticas invasivas y mortalidad. 135 6. Discusión Mientras, aquellos pacientes que fueron ingresados directamente en una planta de hospitalización fallecieron principalmente por cáncer y por problemas cardiacos. Según diversos estudios la mortalidad de los pacientes con cáncer sometidos a terapias agresivas no resulta superior a la de los pacientes no oncológicos con igual severidad de enfermedad126, Así pues, no existirían razones claras para sostener el rechazo a la aplicación sobre los pacientes oncológicos de una terapéutica agresiva (ingreso un críticos), solo por el hecho de ser oncológicos126. La infección de la herida quirúrgica (IHQ) se dio en el 19% de los pacientes fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años. Las tasas de infección de la herida quirúrgica varían, según series y según el tipo de herida quirúrgica (limpia, limpia-contaminada, contaminada) entre el 1-9% de las intervenciones263. La práctica totalidad de infecciones de herida quirúrgica se adquieren durante la intervención, desde una fuente que puede ser el personal sanitario, el medio ambiente o el propio paciente. En este sentido, la tasa de IHQ asociada a cirugía limpia, sin riesgo intrínseco por localización quirúrgica, está considerada como uno de los principales indicadores de calidad de la técnica quirúrgica. Una buena técnica quirúrgica que minimiza la probabilidad de IHQ pasa por los clásicos principios de Halsted como el manejo poco agresivo de los tejidos, la hemostasia adecuada, la buena vascularización, la asepsia estricta, la obliteración de espacios muertos y la sutura cuidadosa. Todos estos factores, están directamente relacionados con la habilidad técnica y cualificación del cirujano, y tienen un impacto directo especial en la tasa de IHQ asociada a cirugía limpia. La quimioprofilaxis antimicrobiana perioperatoria es un factor fundamental para prevenir la IHQ, y como tal, un factor determinante de la calidad asistencial263. En nuestra serie, la infección de la herida quirúrgica, se relacionó de forma estadísticamente significativa con la sepsis y la muerte por sepsis. La sepsis como tal, se dio en el 30% de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años. Se vio significativamente relacionada con la duración de la intervención mayor a 2 horas, con el ingreso de los pacientes en unidades de críticos, y con la aparición de complicaciones post136 6. Discusión operatorias (problemas cardiacos, problemas hepáticos y digestivos, insuficiencia renal, hemorragia post-operatoria, fracaso multi-orgánico, y necesidad de re-intervención quirúrgica). La sepsis, como complicación post-operatoria, está asociada muy significativamente con la mortalidad. La sepsis tiene una elevada mortalidad y aumenta la morbilidad de los pacientes ingresados por procesos infecciosos, con el consiguiente incremento en la estancia hospitalaria, consumo de recursos y costes sanitarios40. Hay una serie de factores que favorecen la aparición de infecciones: malnutrición, diabetes o insuficiencia renal previa210 , intervenciones de duración prolongada, transfusión importante de hemoderivados, necesidad de reintervención, realización de colédocoyeyunostomía, mantenimiento prolongado de accesos vasculares, sondaje urinario, ventilación mecánica o nutrición parenteral, la disfunción severa del injerto en los pacientes trasplantados, o el fracaso renal209,210,211 . La mortalidad por shock séptico está en el rango del 50-80% a pesar del uso de los antimicrobianos de última generación95. En el meta-análisis de Friedman97 se determinó que la mortalidad atribuible a la sepsis era del 49.7% de los casos, con una amplia variabilidad según los estudios analizados, entre el 40 y el 80%. En el 2007, ha sido publicado un artículo en Crit Care Med sobre la incidencia y mortalidad de la sepsis en España. Se trata de un estudio de cohortes prospectivo, realizado durante 4 meses consecutivos del año 2003 en tres hospitales de Madrid. La mortalidad de los pacientes con sepsis grave sin shock es del 20,7%, con shock séptico es del 45,8%101. Clínicamente la etiología más frecuente de la sepsis habían sido las bacterias G(-), aunque en los últimos años ha aumentado la incidencia por G(+), que han llegado a alcanzar el 52,1% de los casos en algunas series. Actualmente las G(-) suman un 37% de los casos, las infecciones polimicrobianas el 4,7% y las fúngicas el 4,6%98. Un 9% de los pacientes con sepsis progresan a sepsis severa y 3% de las sepsis severa evolucionan a shock séptico98 . La etiología de la infección condiciona la mortalidad: las infecciones causadas por Candida y/o Enterococo son las que presentan mayores tasas de mortalidad (30-40%), mientras que las causadas por Estafilococos coagulasa negativos son las más benignas (15-20%). La 137 6. Discusión mortalidad por G(+) no se ha modificado, en cambio la debida a G(-) está disminuyendo progresivamente. El pronóstico empeora si la causa de la sepsis es una infección nosocomial97. El foco de infección también es un factor determinante de la mortalidad; así, las infecciones intra-abdominales, de vías aéreas inferiores y aquellas en las que no se identifica el foco casual se asocian a pronóstico peor97 . El fallo multi-orgánico es un factor de riesgo de incremento de la mortalidad, aumentando del 15% en pacientes sin fallos orgánicos hasta el 70% en pacientes con fallo de tres o más órganos97 Si bien hasta hace unos años la piedra angular en el tratamiento del shock séptico eran los antibióticos102, y sin olvidar su gran importancia, se ha visto que utilizando medidas como la resucitación agresiva precoz guiada por objetivos, se reduce la mortalidad un 16%103. Se ha demostrado en pacientes sépticos, que una terapia precoz por objetivos142,143 durante el primer día del postoperatorio, dirigida a optimizar el aporte de oxígeno a los tejidos, saturación venosa central de oxígeno, actuando sobre la hemoglobina, la precarga y el inotropismo cardiaco consigue reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia en el hospital. La actuación temprana sobre estas variables puede lograr una mayor supervivencia. La terapia dirigida por objetivos, podría representar un intento de ajustar la precarga cardiaca, poscarga y contractilidad al balance entre el aporte de oxígeno sistémico y la demanda, de esta forma restaurar y mantener una adecuada perfusión celular y prevenir la disfunción de órganos142, 143 . En este sentido, una estricta aplicación de los criterios de la Surviving Sepsis Campaign, 264 terapia precoz y el control estricto de la glucemia, 265-266 incidiría en la mejora de resultados. Por otra parte el tratamiento con Proteina C Activada, en un determinado grupo de pacientes, disminuye la mortalidad en un 6,1%, según el estudio PROWESS104. En nuestra serie, el hecho de padecer sepsis en el post-operatorio, presentó una fuerte asociación estadística con el hecho de acabar falleciendo por la misma (p=0.001), así como el hecho de no padecerla se vio relacionado con la muerte por problemas cardiacos. Consideramos que el papel del anestesiólogo y cirujano no se circunscribe sólo a tratar el shock séptico apropiadamente una vez establecido, sino 138 6. Discusión también a instaurar responsablemente las medidas indicadas para su prevención, ya que el acto anestésico-quirúrgico constituye la segunda agresión a la fisiología, responsable de la respuesta inflamatoria ampliada al estrés. Hasta el 40% de los 479 pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años precisaron ser re-intervenidos. La necesidad de reintervención, en nuestra serie, se asoció de forma significativa con: La cirugía más compleja (especialmente la perteneciente al grupo I), la duración de la intervención superior a 2 horas, la sepsis post-operatoria, y la necesidad de ingreso en una unidad de críticos tras la intervención. La re-intervención quirúrgica es un acontecimiento que se asocia de manera muy significativa a la mortalidad de éstos pacientes. En series estudiadas se han encontrado cifras de mortalidad entre el 35 y el 45%. La re-intervención quirúrgica per se no determina la mortalidad de los pacientes, sino el hecho de que ella supone un fallo en la terapéutica de estos enfermos, que unido al efecto cada vez más deletéreo de la agresión anestésico-quirúrgica de cada nueva intervención, conduce a un estado de inmunodepresión que, generalmente, evoluciona a la sepsis y/o al SDOM41. En nuestro estudio, aquellos pacientes que hubieron de ser reintervenidos acabaron falleciendo en mayor medida por sepsis y por problemas cardiacos. La hemorragia post-operatoria se dio hasta en el 15% de los pacientes quirúrgicos fallecidos en nuestro centro durante éstos 3 años, y hasta el 13% de los pacientes quirúrgicos fallecidos precisaron de transfusión sanguínea post-operatoria. En nuestra serie la hemorragia post-operatoria y necesidad de transfusión se asociaron de forma significativa con; Los tipos de cirugía más complejos (especialmente grupo I), las intervenciones de mayor duración (>2 horas), el ingreso de los pacientes en unidades de críticos tras la intervención, la aparición en el post-operatorio de complicaciones cardiacas, insuficiencia renal y fracaso multi-orgánico. Ya hemos comentado anteriormente sobre el efecto deletéreo de la hemorragia y las transfusiones sobre la función renal121, y de cómo la hemorragia constituye uno de los principales factores predisponentes para el fracaso multi-orgánico en el paciente quirúrgico38 139