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2014 85 Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para pacientes quirúrgicos Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Gil Bona, Jesús Velilla Marco, José Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Ana María Pascual Bellosta ANÁLISIS DE UNA NUEVA ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO PARA PACIENTES QUIRÚRGICOS Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Gil Bona, Jesús Velilla Marco, José Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL “ANÁLISIS DE UNA NUEVA ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO PARA LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS” Ana María Pascual Bellosta Zaragoza, Mayo de 2013 El Dr. D. Jesús Gil Bona, Profesor Colaborador del Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Zaragoza HACE CONSTAR: Que la tesis doctoral titulada “Análisis de una Nueva Escala de Valoración de Riesgo para los pacientes quirúrgicos” realizada por Dña. Ana Pascual Bellosta bajo mi dirección y tutela, reúne los requisitos de calidad necesarios para optar al título de Doctor por la Universidad de Zaragoza. Zaragoza, Mayo de 2013 Fdo. Jesús Gil Bona El Dr. D. José Velilla Marco, Profesor Asociado del Departamento de Medicina y Psiquiatría, de la Universidad de Zaragoza HACE CONSTAR: Que la tesis doctoral titulada “Análisis de una Nueva Escala de Valoración de Riesgo para los pacientes quirúrgicos” realizada por Dña. Ana Pascual Bellosta bajo mi dirección y tutela, reúne los requisitos de calidad necesarios para optar al título de Doctor por la Universidad de Zaragoza. Zaragoza, Mayo de 2013 Fdo. José Velilla Marco A Laura y Susana AGRADECIMIENTOS Quisiera dar las gracias a todas aquellas personas que de alguna manera han contribuido a la realización de este trabajo. Al Dr. D. Jesús Gil Bona, director de la tesis, por su apoyo y confianza para la realización de este proyecto. Al Dr. D. José Velilla Marco, director de la tesis, por su disposición en la realización del trabajo. Al Dr. D. Jorge Ojeda Cabrera, por su colaboración y ayuda en el desarrollo de esta tesis doctoral en materia estadística. A Sonia Ortega Lucea, compañera y amiga, por su ayuda, comprensión y amistad durante todo este tiempo. A mis compañeros y amigos del Servicio de Anestesia del Hospital Miguel Servet , Javier Martinez Ubieto, por demostrarme que los sueños se pueden alcanzar, Luis Muñoz, Nati Quesada , Conchita Fraca , Conchita Pardillos , Mariam Ortega , Jose Mari Sanz , por su apoyo en todo momento. A los Drs. Guillermo Pérez Navarro, Diego Júdez Legaristi, Ana Eced Martinez, Pilar Jubera Ortiz de Landázuri, Adela Ruiz de la Cuesta, Natalia Peña de Buen, Julia Ungría Murillo,Iván Arazo Iglesias,Elena Tarancón Romero, Natalia Pardos Domingo por su colaboración en este trabajo, y, en general, a todo el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Miguel Servet. A Raúl, por su compañía y apoyo incondicional, por su ayuda y cariño durante todos estos años compartidos. A Laura y Susana, por las horas robadas, por su comprensión aún siendo unas niñas, por ser la alegría de mi vida. A mis padres, Ramón y Marité, por su cariño, esfuerzo realizado y ánimo transmitido, por enseñarme que con trabajo y tesón se pueden alcanzar tus ilusiones. A mi hermano Ramón por cuidarme desde siempre. A mi familia y amigos, a todos los que me han ayudado de alguna forma. Gracias. I. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 14 La necesidad de medir el nivel de riesgo quirúrgico surge de su relación directa con el desarrollo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como la necesidad del uso de recursos hospitalarios1. Las complicaciones perioperatorias y la mortalidad dependen del equilibrio dinámico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas fisiológicas del paciente, esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio interno del organismo2. El desarrollo tanto de las distintas técnicas quirúrgicas como de las técnicas anestésicas durante la última década han permitido el sucesivo incremento del número de intervenciones quirúrgicas y de su complejidad 3. De esta manera, el número de pacientes quirúrgicos ingresados en un hospital ha ido adquiriendo cada vez más protagonismo en el total de pacientes, así como los pacientes quirúrgicos ingresados en las unidades de críticos4. En 1995,Barie encontró que la tercera causa de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos eran los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica 5. El hecho de que los pacientes quirúrgicos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) hayan ido adquiriendo protagonismo sobre el total de pacientes en la última década influye notablemente en los patrones de mortalidad de los enfermos en estado crítico 5. Esto se debe a que encontramos diferencias entre los pacientes postoperados ingresados en unidades de críticos y los puramente médicos. Dragsted et al encontraron que los pacientes quirúrgicos ingresados en UCI presentaban una edad significativamente inferior que los pacientes no quirúrgicos, con un número de enfermedades crónicas asociadas significativamente menor 3. La sepsis, que en las unidades médicas de críticos supone el 47 % de los pacientes ingresados, disminuye su prevalencia en las unidades de críticos postquirúrgicas al 18,2%. Los pacientes intervenidos graves han supuesto pues un motivo indiscutible para recibir asistencia intensiva, y constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un determinado número de variables fisiológicas 6. Todo paciente que va a someterse a una intervención quirúrgica requiere un estudio preoperatorio y en especial una evaluación cardiovascular que establezca su riesgo quirúrgico. Una importante proporción de las muertes ocurridas durante la cirugía Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 15 se deben a complicaciones cardiovasculares, muchas de las cuales se podrían evitar valorando correctamente el riesgo cardiológico de la intervención. La cirugía y la anestesia someten al paciente a situaciones de estrés durante el periodo perioperatorio, que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas, desaconsejando la cirugía si se considera que el riesgo es inasumible. Cada vez aumenta más la proporción de casos de cirugía mayor en pacientes de más de 65 años, con el consiguiente incremento de la comorbilidad cardiovascular, especialmente por el riesgo de infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia cardiaca perioperatoria7. La evaluación del riesgo preoperatorio en la cirugía es una consulta frecuente en la práctica diaria y las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbimortalidad en el postoperario. Esto tiene implicaciones clínicoquirúrgicas, económicas y medicolegales. De las complicaciones postoperatorias las más frecuentes son las respiratorias pero las más graves suelen ser las cardiovasculares 8.Según recientes estudios9 , la incidencia de complicaciones cardiacas postoperatorias en ≥ 40 años se sitúa en torno al 1% a los 3 meses de ser sometido a cirugía mayor programada no cardiaca; y en el caso de cirugía urgente se asocia por si misma al 50 % de las complicaciones. La valoración de los factores de riesgo es esencial en la cirugía programada, ya que en este contexto es posible planificar la actuación, tanto la decisión de realizar la intervención quirúrgica como la posibilidad de emplear otras acciones que minimicen el riesgo de complicaciones cardiacas9,10,11 . La evaluación preoperatoria tiene dos objetivos complementarios. El primero es estratificar los pacientes en función de las posibles complicaciones perioperatorias de la cirugía que deberán enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas. Un segundo objetivo, no menos importante, es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías y otras enfermedades que afecten a otros sistemas del organismo, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión 7. Para poder realizar el primer objetivo en el periodo preoperatorio se utilizan las Escalas de Valoración de Riesgo Quirúrgico, herramientas que nos ayudan de una manera simple y eficaz a establecer el riesgo que tiene un paciente de sufrir alguna complicación antes de ser sometido a una intervención quirúrgica 12. INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 16 Pero el papel del anestesiólogo no debe limitarse a la valoración del riesgo preoperatorio, sino que se debe extender a todo el perioperatorio ya que la disminución del riesgo depende de sus acciones durante todo el periodo; por tanto, detectar las causas de complicaciones operatorias mayores, incluida la mortalidad, es primordial en la mejora continua de los resultados 6. La evolución postoperatoria de los pacientes intervenidos, aunque estrechamente relacionada con el grado de deterioro de sus funciones vitales y la prontitud en el restablecimiento del equilibrio de las mismas, está fuertemente influenciada por las características del procedimiento quirúrgico al que son sometidas 5. Siendo, por tanto, las técnicas y los agentes anestésicos utilizados, así como la atención de los pacientes en el postoperatorio, elementos decisivos en la evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente 13. Todo acto anestésico supone una agresión al equilibrio fisiológico, bioquímico de un ser vivo y por tanto incluye el riesgo de muerte o disminución pasajera o permanente de las capacidades vitales del paciente. Los procedimientos quirúrgicos asociados al acto anestésico producen alteraciones en la fisiología del paciente, definido como estrés quirúrgico. Por lo tanto, en un procedimiento de ésta índole se sumarán tres tipos de agresión: la anestesia, la cirugía y los procesos patológicos del paciente, los que pueden o no ser motivados por la cirugía 14. Cada uno de estos factores se puede correlacionar con los demás o ser independiente. Si la suma de agentes negativos supera la capacidad de respuesta compensadora del paciente, la supervivencia de éste se verá comprometida. Es por tanto, lógico deducir que en cada caso deben evaluarse las ventajas y desventajas del procedimiento para establecer la corrección preanestésica de los factores de riesgo adversos, al disminuir las consecuencias indeseables durante el perioperatorio 14. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 17 I.1.EVALUACIÓN PREANESTÉSICA I.1.1. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA La visita preoperatoria tiene como finalidad la reducción de la morbilidad perioperatoria relativa a la intervención quirúrgica y al propio acto anestésico. Para ello, en todos los pacientes debe definirse el RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO. Con este objetivo, durante la visita preanestésica deben conseguirse los siguientes objetivos15: - Evaluar la Historia Clínica, examen físico y estudios complementarios del paciente - Detectar patología preexistentes y determinar el riesgo individual - Optimizar el estado preoperatorio del paciente - Establecer profilaxis específicas - Considerar posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos - Establecer una adecuada relación médico-paciente, que permita una adecuada comprensión del proceso anestésico-quirúrgico, favoreciendo la ansiolísis - Desarrollar una estrategia anestesiológica, minimizando los riesgos individuales perioperatorios. - Proporcionar una adecuada información del proceso y obtener cobertura legal a través del consentimiento informado para procedimientos anestésicos. - Pautar una premedicación. La consulta de Anestesia forma parte de la evaluación y la preparación preoperatoria del paciente. Es un elemento esencial de la seguridad anestésica, los datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la técnica anestésica y los cuidados perioperatorios más adecuados al estado del paciente y al procedimiento programado16. La consulta preanestésica debe ser realizada por un anestesiólogo varios días antes de una intervención quirúrgica programada. El periodo entre la consulta y la anestesia debe INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 18 tener en cuenta el estado clínico del paciente y la importancia de la intervención quirúrgica; debe ser suficiente para permitir la realización de eventuales exploraciones e instaurar o modificar un tratamiento médico. El objetivo final de la evaluación preoperatoria es reducir al máximo la morbilidad asociada a la cirugía y a la administración de anestesia. Esto se logra optimizando el estado de salud del paciente antes de la cirugía y planeando cual debe de ser la forma más adecuada de manejo durante el periodo perioperatorio15,16. Una adecuada valoración y preparación preoperatoria debe disminuir el riesgo de complicaciones, incluir un manejo racional de los exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas complementarias, acortar el tiempo de hospitalización y finalmente mejorar la calidad de atención del paciente programado para cirugía ,por lo tanto, hacerla más eficiente, más efectiva, más oportuna y menos costosa. Para poder establecer el riesgo individual de cada paciente ante una intervención quirúrgica, con el fin de aumentar la seguridad del paciente durante la cirugía y en previsión de la aparición de posibles complicaciones, son utilizadas en la consulta de preanestesia las escalas de valoración de riesgo anestésicoquirúrgico 16 . El principal factor que determina el riesgo es el estado clínico del paciente. No obstante, la definición de riesgo debe hacerse en base también a otros factores como el grado de complejidad quirúrgica, determinada por la duración y agresividad de la cirugía,entre otros factores, y en pacientes con cardiopatía conocida, factores de riesgo para la misma o edad avanzada se aconseja el uso de una escala específica, como es la Evaluación preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, siguiendo la Guía Preoperatoria de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 17 . Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 19 I.1.2. IMPORTANCIA DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO El término riesgo implica la presencia de una característica, factor o de varios factores que aumentan la probabilidad de consecuencias adversas. Constituye una medida de probabilidad estadística que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado, e implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medición de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo14. Valorar el riesgo quirúrgico supone evaluar a un paciente previo a ser sometido a cirugía para poder definir un plan anestésico quirúrgico cuyo objetivo primordial será disminuir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el procedimiento 18. Los índices pronósticos y Escalas de Valoración de Riesgo son sistemas que sirven para mejorar la capacidad y predecir el curso y gravedad de la enfermedad de un paciente, utilizando datos que se puedan obtener a su ingreso o en las primeras horas del mismo, agrupando datos clínicos relevantes en un única variable numérica mediante la integración de datos o variables que sean sencillas de obtener, objetivas, cuantificables y seleccionadas después de un análisis de regresión 12. Sus principales funciones serían: - Utilidad para comparar resultados entre diferentes Servicios y Hospitales - Homogeneizar los grupos en estudios y ensayos clínicos - Modular la intensidad y tipo de tratamiento a aplicar - Realizar previsiones pronósticas de gravedad del paciente - Analizar la supervivencia de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica - Calcular el porcentaje de mortalidad de los pacientes - Informar al paciente de la morbimortalidad a la que se va a ver expuesto cuando sea intervenido La necesidad de medir el nivel de riesgo quirúrgico surge de su relación directa con el desarrollo de complicaciones postoperatorias y el uso de recursos hospitalarios 16. INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 20 La construcción de una escala de riesgo quirúrgico se fundamenta en el uso de un lenguaje común y en la utilización de un número reducido de variables objetivables, de fácil recolección y reproductibles. Así mismo, las escalas de riesgo quirúrgico deberían ser utilizadas para iniciar procesos de mejora continua basados en la comparación de los resultados obtenidos con patrones de referencia previamente establecidos 1. Las escalas de Valoración de Riesgo permiten conocer el pronóstico de un paciente determinado con vistas a modificar su tratamiento y poder racionalizar los recursos de cada hospital19, teniendo en cuenta que las camas en Unidades de Críticos consumen muchos recursos económicos y además son escasas20. Una medida del adecuado uso de camas de críticos es el coste por vida salvada. El camino para reducir el coste por vía salvada incluye el aumento de la supervivencia de los pacientes que han sido ingresados en una Unidad de Críticos, así como la reducción del coste de los cuidados de los pacientes que en ellas ingresan. Por tanto, la admisión en las Unidades de Críticos debería estar restringida a aquellos pacientes que se benefician de sus cuidados21. Debemos tener en cuenta que la toma de decisiones para reducir costes no solo depende de si un enfermo ingresa en una Unidad de Críticos o no; esto solo forma parte de una cadena de decisiones que comienzan antes de que el paciente llegue al hospital, como la necesidad de reanimarlo o no 22,23, y dentro del hospital, como los tratamientos indicados en Urgencias o las indicaciones de tratamiento quirúrgicas, entre otros. Una herramienta que facilita la toma de decisiones en este sentido son los INDICES DE VALORACIÓN DE RIESGO20,23. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 21 I.2. ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO ANESTÉSICOQUIRURGICO Existen diversos tipos de escalas de valoración de riesgo, en dependencia de los factores que analizan. Por una parte, contamos con las escalas específicas por patologías, que miden el riesgo para patologías concretas, y por otro, escalas de valoración generales que se pueden aplicar a todo tipo de pacientes. Las escalas de puntuación capaces de determinar hasta cierto punto el pronóstico de entidades específicas, son, entre otras: - Escala de Ranson para la Pancreatitis Aguda - Escala de Chile para la Insuficiencia Hepática - El “Intensive Care Mortality Model” (ICMM) para pacientes oncológicos - El “ European System for Cardiac Operative Risk Evaluation” (EUROSCORE) para pacientes sometidos a Cirugía Cardiaca abierta - Escala de TRISS (Trauma score-injury severity score) para la valoración del paciente politraumatizado. En cuanto a las escalas generales, desde la década de los 80 se han publicado una serie de escalas de calificación de gravedad y modelos predictivos de mortalidad, como son: - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) en 198124 - Simplified Acute Physiology Score (SAPS) en 1984 25 - APACHE II en 1985 26 - Mortality Prediction Model (MPM) en 1985 27 - Indice de Charlson en 1987 28 - APACHE III 29 - POSSUM en 1991 30 - MPM II en 1993 31 - Clasificación de Mannhein 32 - Indice de Goldman, desarrollado en 1997 33 - Surgical Risk Scale en 2002 12 INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 22 - El ASA34, clasificación de la American Society of Anesthesiologists,es sin duda la más conocida y utilizada por los anestesiólogos y es el predictor de riesgo más antiguo que se conoce. - El último modelo fue el APACHE IV 35 en el 2006 Casi todas ellas se fundamentan en diversos aspectos y variables relacionados con el paciente y con el acto quirúrgico y en todos la metodología seguida para su proposición es similar: un análisis univariante de diversas variables relacionadas con el paciente y/o acto quirúrgico o tipo de cirugía y la mortalidad perioperatoria a 30 días 36. I.2.1.POSSUM Y P-POSSUM (Physiological and operative severity score for enumeration of mortality)30 Constituye una herramienta de primer nivel validada en numerosos estudios de análisis de morbimortalidad quirúrgica, fundamentalmente cuando se plantea en relación con el riesgo y es utilizada sobretodo para comparación de resultados en auditorias quirúrgicas. La obtención de variables constitutivas del sistema POSSUM surgió de la metodología analítica anteriormente descrita e incluye una puntuación fisiológica recogida en el preoperatorio y una puntuación quirúrgica del periodo intraoperatorio y postoperatorio: PUNTUACIÓN FISIOLÓGICA - Edad - Signos cardiacos - Antecedentes respiratorios - Radiografía de tórax - Presión arterial sistémica - Frecuencia cardiaca - Glasgow - Numero de leucocitos - Hemoglobina - Urea Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 29 24h Niveles de urea o nitrógeno ureico en suero Utiliza el valor más alto en mmol/L o gr/L para urea en suero.En mg/dl para nitrógrno ureico Recuento de leucocitos Utiliza el peor (alto o bajo) recuento de leucocitos Niveles de potasio sérico Utiliza el peor (alto o bajo) en mmol/L Niveles de sodio sérico Utiliza el peor (alto o bajo) en mmol/L Niveles de bicarbonato sérico Utiliza el valor más bajo en mEq/L Niveles de bilirrubina Utiliza el valor más alto en mcmol/L o mg/dl Escala de coma de Glasgow Utiliza el valor más bajo.Si el paciente está sedado tiene en cuenta el valor más bajo antes de la sedación Tipo de admisión Médico,quirúrgico,urgente,quirúrgico no urgente SIDA Sí,si VIH + con complicaciones clínicas como neumonia por Pneumocistis carinii,Sarcoma de Kaposi,linfoma,TBC,o infección por toxoplasma Enfermedad hematológica maligna Sí,si Linfoma,Leucemia Aguda, o Mieloma Multiple Neoplasia con metástasis Sí,si metást probadas por cirugía,TAC,o otro méto INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 30 I.2.4. MPM (Mortality Prediction Model) El Mortality Prediction Model (MPM) se describió por primera vez en 198527 existiendo varias versiones del mismo. El sistema básico consta de varias preguntas de respuesta "si o no" del tipo ingreso por urgencias, ingreso quirúrgico, maniobras de resucitación previas al ingreso, enfermedad maligna activa, fracaso renal crónico, ingreso previo en UCI, infección probable, coma), y después considera la edad, la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica en un modelo estadístico para predecir la mortalidad hospitalaria. En 1991 se publicó el MPM II31 que dispone de dos tipos de variables: - una para pacientes ingresados menos de 24 horas en una Unidad de Críticos, bien porque se les ha dado el alta o porque han fallecido. MPM "0" (Tabla 3) - otra para pacientes ingresados más de 24 horas. MPM "24" (Tabla 4) A cada una de las variables se le asigna una Odds Ratio (OR):cuantas veces más de posibilidades tenía de morir un paciente con esa variable positiva TABLA 3 MPM"0":Variables que la conforman y OR por variable 31 Variable Odds ratio (OR) Fisiológica Coma o estupor profundo (Glasgow 4 o 5) Frecuencia cardiaca ≥150 lpm Presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg 4.4 (3.8-5.2) 1.6 (1.2-2.1) 2.9 (2.5-3.4) Enfermedades crónicas Insuficiencia renal crónica (Cr suero >2 2.5 (2.0-3.1) Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 31 mg/dl) Cirrosis hepática Neoplasia con metástasis 3.1 (2.4-4.0) 3.3 (2.7-4.0) Diagnósticos agudos Insuficiencia renal aguda (fallo prerrenal no incluído) Arritmia cardiaca(Bradi o taquiarritmias.No arritmias crónicas) Accidente cerebro-vascular (n episodios crónicos o MAV) Sangrado gastrointestinal Efecto de masa intracraneal (abceso,tumor,hematoma) 4.4 (3.7-5.2) 1.3 (1.2-1.5) 1.2 (1.0-1.5) 1.5 (1.2-1.8) 2.4 (2.0-2.8) Otras Edad Resucitación cardiopulmonar anterior al ingreso Ventilación mecánica Cirugía no programada 1.4 (1.3-1.4) 1.8 (1.4-2.2) 2.2 (2.0-2.5) 3.3 (2.8-3.8) INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 32 TABLA 4 MPM "24":Variables que la conforman y OR por variable 31 Variable Odds Ratio Variables establecidas en el momento de la admisión: Edad Cirrosis hepática Efecto masa intracraneal (abceso,tumor,hematoma) Neoplasias con metástasis Ingreso de causa médica o quirúrgica no programada 1.4 (1.3-1.4) 3.0 (2.3-3.9) 2.5 (2.1-3.0) 3.2 (2.6-4.0) 2.3 (2.0-2.7) Variables establecidas tras 24h de ingreso en críticos: Coma o estupor profundo (Glasgow 4-5) a las 24h del ingreso Creatinina >2 mg/dl Infección confirmada Ventilación Mecánica Presión parcial de O2 (PaO2)< 60 mmHg Tiempo de protrombina>3 sg Diuresis < 150 ml en 8h Necesidad de drogas vasoactivas durante al menos 1 hora 5.4 (4.6-6.4) 2.1 (1.8-2.4) 1.6 (1.4-1.9) 2.2 (2.0-2.6) 1.6 (1.4-1.9) 1.7 (1.5-2.1) 2.3 (1.9-2.7) 2.0 (1.8-2.3) Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 33 I.2.5. CLASIFICACIÓN DE MANNHEIM La clasificación de Mannhein32 se creó para establecer de forma objetiva y diferenciada diferentes factores de riesgo, reflejando la importancia de las patologías preexistentes, el tipo de cirugía, su duración y la urgencia de la misma. Esta clasificación refleja la importancia anestesiológica de las diferentes patologías preexistentes así como el tipo, duración y urgencia de la intervención. Por otra parte da más importancia a los datos de anamnesis y exploración física que a los resultados de las pruebas complementarias. TABLA 5 Clasificación de Mannhein32 0 1 2 4 8 16 Caracter de la cirugía Electiva no urgente Electiva urgente No electiva urgente Emergente Tipo de cirugía Cirugía superficial Extremidades Laparotomía Abierta craneal o torácica Cavidades Politrau ma/ Shokc Edad 1-39 años 40-69 años 70-79 años >80 años Tº QR previsto < 60 minutos 61-120 minutos 121-180 minutos >180 minutos Peso Normal +/- 10 Kg Sobrepeso 1015% Sobrepeso 15-30% o Infrapeso 1535% Sobrepeso >30% Tensión arterial (mmHg) Normal TAS<160 TAD<95 HTA tratada y controlada HTA recién tratada o no tratada HTA tratada y no controlada INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 34 Función cardiaca Normal Insuficiencia cardiaca compensada Angor Insuf.car dia Descomp en. ECG Normal Alteraciones leves Ritmo MCP Arritmia sinusal >5 ESV IAM Ausencia >2 años >1 año >6 meses < 6 meses < 3 meses Función Respiratoria Normal Obstrucción tratada Obstrucción no tratada EPOC, infecc.vias, neumonia Restrición Insf resp, cianosis Función Hepática Normal Alteración leve Alteración grave Función Renal Normal Alteración leve Alteración grave Electrolitos Normal Alteración leve Alteración grave Hemoglobina >12,5 gr/dl 10-12,5 gr/dl < 10 gr/dl Indice de quemaduras (% extensión por edad) <20% <40% <60% <80% >80% Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 35 TABLA 6 Puntuación de la clasificación de Manheim Grupo de riesgo I II III IV V Puntuación 0-2 3-5 6-10 11-20 >20 I.2.6. INDICE CARDIACO DE GOLDMAN El Índice de riesgo cardiaco de Goldman33 fue desarrollado por Goldman y colaboradores en 1977 como un índice clínico multifactorial de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca. Fue el primer modelo de estratificación del riesgo cardiaco basado en datos recogidos de forma prospectiva. El índice de Goldman tiene un valor predictivo negativo del 96,8% y por lo tanto, es una herramienta excelente para descartar enfermedad coronaria. Sin embargo, el valor del índice de Goldman para diagnosticar a pacientes con enfermedad es menos adecuado, con un valor predictivo positivo del 21,6 % 48. Se realiza por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 36 TABLA 7 Variables del Indice Cardiaco de Goldman FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN Presencia de tercer ruido en la auscultación cardiaca 11 Presión yugulovenosa elevada 11 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10 ECG: contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal 7 ECG: más de 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7 Edad > 70 años 5 Procedimientos de Emergencia 4 Cirugía intratorácica, intrabdominal o aórtica 3 Mal estado general o metabólico 3 La puntuación total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categorías de riesgo quirúrgico (tabla 8). Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 37 TABLA 8 Clasificación y porcentaje de riesgo del Indice Cardiaco de Goldman Clase Puntuación total Ninguna o comp menores Complicaciones mayores Muerte cardiaca Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2% Clase II 6-12 93% 5% 2% Clase III 13-25 86% 11% 2% Clase IV 26 22% 22% 56% El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I y de aproximadamente el 78% en la clase IV. Detsky y colaboradores49 modificaron el índice multifactorial de Goldman original añadiendo más variables provenientes de la Clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, como son la angina inestable e historia previa de edema agudo de pulmón. En la nueva clasificación también se considera que a mayor puntuación mayor riesgo cardiovascular perioperatorio, sin embargo, no es tan exacta a la hora de predecir la morbilidad cardiaca en pacientes con bajo riesgo (clase I y II de Goldman). I.2.7. INDICE DE CHARLSON Es el más usado en general para predecir la mortalidad utilizando los antecedentes patológicos del paciente, además de ser el más estudiado 50,51. Diversos estudios identifican el Indice de Charlson como válido a la hora de discriminar la mortalidad 52,53,54. Realizado por primera vez en 1984 en Conética, su primera publicación es de 1987 28. Charlson et al definieron numerosas condiciones clínicas revisando historias clínicas y tasando su relevancia en la predicción de la mortalidad a 1 año 55,56. Se recogió la co- INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 38 morbilidad al ingreso de una cohorte de 685 pacientes de un hospital docente entre 1962 y 1969 prediciendo así la mortalidad a un año. Se estudiaron 19 patologías predefinidas a las que se asignó un valor:1,2,3 o 6 28. El riesgo relativo de mortalidad por cada punto que aumentó el índice de Charlson fue de 2.3. Al menos 9 estudios posteriores, representando a más de 30.000 pacientes, validan éstos resultados 5. TABLA 9 Indice de Charlson (Ch).Variables y puntuación Comorbilidad Puntuación Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad vascular periférica Enfermedad cerebrovascular Demencia Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad del tejido conectivo Ulcera péptica Afección hepática benigna Diabetes Hemiplejia Insuficiencia renal moderada o severa Diabetes con afectación orgánica Cáncer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 45 demostró una correlación suficiente con la mortalidad para ser considerado como indicador pronóstico fiable 67. En un estudio multicéntrico prospectivo realizado en Irlanda y Gran Bretaña,que comparaba el APACHE II con el MPM II se concluyó que el APACHE II tenía más capacidad para discriminar mortalidad postoperatoria 68. Lee et al 69 encontraron que, ni la clasificación de Goldman ni la de Detsky son útiles como predictores de riesgo cardiovascular en pacientes con bajo riesgo14. I.3. JUSTIFICACIÓN PARA LA CREACIÓN DE UNA NUEVA ESCALA DE RIESGO QUIRÚRGICO Consideramos que una Escala de Valoración de Riesgo Quirúrgico debe cumplir los siguientes criterios: 1Facilidad en la recogida de datos: no existiendo variables analíticas, electrocardiográficas o radiológicas que dificulten la misma. Este hecho los hace asumibles en tiempo y coste por los distintos servicios de salud 70,71 . 2Recogida de datos preoperatorios: las variables que la conforman deben ser recogidas en el periodo preoperatorio para poder obtener una estratificación del riesgo quirúrgico antes de la intervención quirúrgica 51,64. 3Facilidad en su manejo: para que los propios servicios de Admisión de los hospitales pueden efectuar su recogida de datos, pudiendo decidir políticas y estrategias de salud de una región determinada en base a sus resultados72,73 Las Escalas de Valoración de Riesgo como el APACHE, POSSUM, SAPS,MPM, Indice de Goldman o la clasificación de Manheinn son escalas generales que precisan de pruebas complementarias para su elaboración, lo que dificulta su recogida, resultando además más caras. Además algunos de ellos, como el SAPS o el APACHE, precisan de datos que no pueden ser recogidos en el periodo preoperatorio, siendo su utilidad mayor para estudiar la mortalidad a 30 días en las Unidades de Críticos, pero no para establecer el riesgo de morbilidad en el intraoperatorio y postoperatorio. Son precisos sistemas de INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 46 clasificación más generales que sean aplicables a todos los pacientes quirúrgicos y que permitan realizar comparaciones más fiables de los resultados entre diferentes Unidades y Centros. El ASA, Surgical Risk Scale y el Indice de Charlson cumplen los tres requisitos anteriores pero tienen aspectos negativos que consideramos podrían corregirse con la elaboración de una Nueva Escala: - El ASA por sí sólo, como predictor de mortalidad tiene el inconveniente de la subjetividad, aunque cuenta con la ventaja de la simplicidad y universalidad63. Así, diversos estudios no han objetivado diferencias entre los pacientes fallecidos tras la cirugía en función de ésta escala63,74,75,76 - El Índice de Charlson, basado en la puntuación de 19 comorbilidades, es un índice básicamente médico, que no tiene en cuenta ni el carácter urgente de la cirugía, ni la complejidad de la misma52,53,54. Y son diversos los estudios que, acreditándolo para la valoración de pacientes púramente médicos, lo cuestionan cuando es aplicado sobre los quirúrgicos74,75,76. - El SRS, a diferencia del ASA, introduce en su puntuación datos más objetivables como son el carácter urgente de la cirugía y la complejidad de la misma. Pero introduce el ASA para puntuar los antecedentes patológicos del paciente, lo que merma su capacidad de puntuación objetiva12. Es por ello por lo que decidimos elaborar una nueva escala que tenga en cuenta aspectos fundamentales para la morbi-mortalidad del paciente quirúrgico como son: el carácter urgente de la cirugía y la complejidad de la misma (aspectos con los que también cuenta el SRS), sin embargo, para la valoración de los antecedentes del paciente, en lugar de puntuar el ASA (con el inconveniente de su subjetividad) puntuaremos los antecedentes cardiológicos del paciente, postulados por diversos estudios como los más influyentes en la morbi-mortalidad del paciente quirúrgico74,75,76. Para valorar la eficacia de la nueva escala, ésta será comparada con el ASA, Charlson y SRS. Escalas, todas ellas, que solo precisan de variables preoperatorias para su ejecución y compararemos su valor en la predicción de morbimortalidad postoperatorias. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 47 I.4. NUEVA ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO Para la elaboración de esta nueva escala se han tenido en cuenta los factores anteriormente mencionados que han demostrado en diferentes estudios su significación en la morbilidad y mortalidad del paciente quirúrgico74,75,76,79. Por lo tanto la nueva escala estaría formada por tres tipos de variables: 1. El carácter urgente de la intervención quirúrgica: utilizando la puntuación que aporta el Confidential Enquire Into Perioperative Deaths (CEPOD)77. 2. La complejidad de la intervención quirúrgica: aplicando la división realizada por la American Heart Asociation (AHA) de las intervenciones quirúrgicas según el riesgo cardiaco78 3. Antecedentes cardiovasculares: recogiendo aquellos antecedentes cardiológicos que según diferentes estudios han demostrado aumento de la mortalidad postoperatoria74,76,79: - Hipertensión arterial - Diabetes Mellitus - Insuficiencia cardiaca derecha y/o izquierda - Cardiopatía isquémica tipo angor y/o infarto agudo de miocardio - Enfermedad vascular periférica: evidencia clínica de arterioesclerosis. I.4.1.CARACTER URGENTE DE LA CIRUGIA La mayoría de pacientes críticos que requieren procedimientos quirúrgicos representan situaciones de urgencia o emergencia. Por esta razón, la identificación de problemas, estratificación y modificación de factores de riesgo se deben realizar en un plazo limitado de tiempo cuando se trata de una urgencia. INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 48 Definir la prioridad a la hora de realizar los procedimientos quirúrgicos es fundamental. En este sentido la clasificación propuesta en 1985 por el CEPOD o Confidential Enquire into Perioperative Deaths77 en el Reino Unido resulta útil. Esta categoriza la intervenciones quirúrgicas así: - Emergencia: intervenciones “salva vidas”, reanimación simultánea con procedimientos quirúrgico como en los traumatismos o en las roturas de Aneurisma de Aorta abdominal. Se deben realizar en el plazo inferior a una hora. - Urgencia: procedimientos que deben realizarse de manera temprana tras la reanimación inicial como una oclusión intestinal, fracturas mayores, hernias no reductibles. Se llevan a cabo dentro de las primeras 24 horas. - Preferente: procedimentos prioritarios pero que no requieren ser inmediatos para salvar la vida del paciente como una traqueostomía por intubación prolongada o tratamiento quirúrgico de tumores malignos. Pude diferirse dentro del plazo de tres semanas. - Electiva: intervenciones que pueden ser diferidas más de tres semanas de acuerdo con la condición del paciente y disponibilidad del personal. La cirugía de urgencia supone un mayor riesgo de muerte perioperatoria que la cirugía electiva74. Determinan un mayor riesgo perioperatorio circunstancias que se dan en la cirugía de urgencia como: - No ayuno por parte del paciente o estómago lleno - Hipovolemia - Trastornos hidroelectrolíticos - Trastornos del equilibrio ácido-base - Traumatismos de áreas vitales entre otros muchos factores que se pueden presentar en una cirugía de urgencia 80. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 49 Cabe también considerar que la atención y la percepción del riesgo de los pacientes se reduce en situaciones de nocturnidad o de fatiga laboral81 , situación común en la cirugía de urgencia. La calidad de la atención durante la recepción del paciente en urgencias o en el periodo de hospitalización son determinantes, por ello se sugiere realizar un perfil de procedimientos durante el proceso quirúrgico82 que incluya el acto anestésico-quirúrgico con la descripción de los posibles eventos mayores y menores, facilitando la comunicación e interacción del equipo formado por el anestesiólogo, cirujano, enfermero, reanimador o concepto de "team working". La agrupación de pacientes en centros con mayor experiencia facilita la mejora de resultados83 . En esta misma linea argumental, serían útiles las auditorías clínicas en las Unidades de Cuidados Críticos84,85 y el análisis de las situaciones clínicas extremas en el ámbito urgente86,87 . Diversos estudios señalan un riesgo de mortalidad hasta diez veces mayor en los pacientes operados de urgencia respecto a las intervenciones programadas 3,4,74,88 . Goldman et al33 hallaron que la edad superior a 70 años confiere un aumento de 10 veces en el riesgo de muerte de origen cardiaco y de 4 veces en el riesgo de complicaciones cardiacas si la cirugía es urgente. El determinadas cirugías como el trasplante, el carácter urgente del mismo, se ha postulado como un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones precoces graves. Además de la situación más grave del receptor, el tipo de cirugía y la menor idoneidad del donante podrían explicar estos hallazgos 89 . Estudios previos han puesto de manifiesto que el trasplante urgente se asocia a mayor mortalidad precoz 90 . Según algunos estudios 74 entre las causas de mortalidad de los pacientes operados de urgencia la más frecuente es el shock hemorrágico, siendo las los problemas hepáticos y digestivos las causas más frecuentes de muerte en la cirugía programada. En el caso de cirugía de urgencia la muerte se suele producir en la primera semana de postoperatorio, en cambio, en la cirugía electiva suele ocurrir en periodos más distantes de la intervención quirúrgica. En relación a las intervenciones urgentes de colon, una de las cirugías más practicadas de urgencia, la mortalidad sigue siendo elevada91. La edad de los pacientes, INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 50 y su patología asociada, el tipo de complicación y la propia naturaleza de la urgencia cólica ha conducido a que la morbimortalidad de estos pacientes esté lejos de mejorar. El contexto en el que el paciente es sometido a cirugía, su grado de estabilidad clínica y hemodinámica y la posibilidad de una evaluación completa incidirán en los resultados. Una situación de emergencia quirúrgica implica una prevalencia de complicaciones cardiacas de 2 a 5 veces más frecuentes que cuando la cirugía es electiva, en especial en ancianos9. En la cirugía del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) se encuentran grandes diferencias cuando se compara la cirugía urgente y la programada, con una brecha en la mortalidad que oscila entre el 2% y el 17%. Esto responde en gran parte a la gravedad que generalmente presentan estos enfermos en el momento de la intervención y a la imposibilidad de tratarlos y estabilizarlos para que puedan tolerar en mejores condiciones la agresión quirúrgica. Además, los tiempos que se manejan en las urgencias no permiten la evaluación cardiológica adecuada, lo cual agrava la situación8. Cuando el riesgo de la enfermedad supera el de la cirugía, la indicación puede considerarse "semielectiva" y lo aconsejable será la intervención, aun sin una evaluación completa del paciente. es el caso, por ejemplo, que se presenta en el caso de revascularizaciones arteriales a la hora de salvar un miembro. Una situación particular la presentan los pacientes portadores de neoplasias malignas, especialmente cuando para definir si la curación es posible se debe esperar a la exploración quirúrgica. A menudo puede plantearse el retraso de la cirugía por el afán de estabilizar completamente al enfermo, realizar evaluaciones y cumplir tratamientos, que pueden incluir procedimientos de revascularización. Debe considerarse que el avance del proceso tumoral puede comprometer el pronóstico del paciente más que el riesgo de la cirugía 91. I.4.2.COMPLEJIDAD DE LA CIRUGIA La complejidad de la cirugía viene dada por el tipo de intervención quirúrgica y sobre el tipo de órgano sobre el que se practica la cirugía. Las cirugías complejas comportan tiempos quirúrgicos más largos, y en este contexto, cabe pensar que cuanto mayor sea el tiempo de cirugía mayor posibilidad de complicaciones pueden surgir. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 51 Existe prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias que dificultan el tratamiento y que ensombrecen la evolución y pronóstico de los pacientes, sobretodo en el periodo postoperatorio. Por otra parte, una intervención quirúrgica prolongada supone la realización de una cirugía de gran envergadura o la complicación de una intervención inicialmente sencilla, lo que también aumenta el riesgo postoperatorio88. Muchos estudios corroboran que el tiempo quirúrgico alargado aumenta la morbimortalidad postoperatoria. López Aguila et al realizaron un estudio sobre los factores de riesgo de mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves y concluyeron que el tiempo quirúrgico superior a cuatro horas se asocia a mayor mortalidad postoperatoria88. Puig Barberá et al estudiaron la incidencia de complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca y observaron que los factores de riesgo estadísticamente significativos relacionados con el acto operatorio que se asociaron a un mayor número de complicaciones fueron el tipo de cirugía, cirugía compleja como la cirugía visceral y vascular periférica, , una duración del acto operatorio superior a 150 minutos y la presencia de episodios intraoperatorios de hipotensión9. Sabaté y Gil realizaron un estudio sobre mortalidad perioperatoria de los pacientes quirúrgicos sobre 88.412 pacientes encontrando que las complicaciones intraoperatorias, en especial la hemorragia y las complicaciones cardiacas se presentan en los casos de cirugía más compleja y que fallecieron durante el acto quirúrgico, y en menor medida en aquellos que fallecieron durante las 48 horas posteriores a la intervención quirúrgica 76. La American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) consensuaron unas guías para clasificar el riesgo cardiaco en función de la complejidad de la cirugía. Así, estratificaron los procedimientos 17 en cinco grupos . Para simplificar la realización de cálculos estadísticos, nosotros agrupamos los grupos IV y V de la clasificación original de la AHA en un solo grupo IV (tabla 12). INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 52 TABLA 12 Tipo de cirugía según el grado de complejidad de la misma78 GRUPOS TIPOS DE INTERVENCIÓN Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Resecciones extensas de órganos importantes : neumectomía, hepatectomía, cirugía de cáncer de esófago con o sin reconstrucción, derivaciones portosistémicas y bilio-digestivas, resecciones neoplásicas de CPL, ORL, o CMF con reconstrucción y colgajos revascularizados, cirugía de revascularización coronaria y valvular, resección de aneurismas aórticos y cerebrales. Intervenciones sobre órganos importantes pero con resecciones de menor cuantía: lobectomía, gastrectomía, resecciones de tumores de mediastino, suprarrenalectomías, prostatectomía radical, cirugía radical de ovario, resecciones de intestino delgado, colectomías y hemicolectomías, cirugía tumoral neuroquirúrgica. Intervenciones en las que se invaden cavidades corporales sin resecar órganos importantes y sin sutura de víscera hueca, también procesos sobre la cavidad torácica: timectomías, colecistectomías, coledocotomías, histerectomía vaginal, toracotomía para hacer biopsias, esplenectomía, resecciones de tiroides y paratiroides, mastectomía radical y simple con vaciamiento axilar, prótesis de cadera y rodilla, cirugía de columna, cirugía tumoral de ORL, CMF, CPL sin microcirugía. Cirugía ocular que no sea posible con anestesia tópica ni retrobulbar, RTU, cirugía de cornetes, MLB, gastro y Colostomías, operaciones vaginales y sobre los anejos, mediastinoscopia, cuadrantectomía con vaciamiento axilar, talcajes torácicos y simpatectomías torácicas. Técnicas de menor complejidad y agresividad: Herniorrafias, eventraciones, resección de nódulos mamarios, amputación de cuello uterino, cuadrantectomías mamarias, cirugía oftalmológica realizable con anestesia local o retrobulbar, cirugía periférica de brazos y piernas (retirada de material de osteosíntesis, tunel carpiano, dedo en resorte) Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 53 I.4.3. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES La inestabilidad cardiovascular es la causa de alrededor del 50 % de las complicaciones postoperatorias y aumenta la mortalidad postoperatoria más allá de los acontecimientos intraoperatorios 59 . Los antecedentes cardiológicos de los pacientes aumentan según aumenta la edad de los pacientes. Según algunos estudios74 la edad no se muestra como factor de riesgo individual para la mortalidad postoperatoria pero si se asocia a mayor número de enfermedades cardiovasculares. Cada vez son más el número de ancianos susceptibles de someterse a procedimientos quirúrgicos. Los ancianos reciben el 40% de los procedimientos quirúrgicos y el 50% de las urgencias quirúrgicas92. Hace ya 40 años, Cole93 puntualizó que la mortalidad quirúrgica era 2-3 veces superior en el anciano y que la mitad de las muertes postoperatorias estaban directamente relacionadas con la enfermedad cardiaca. Goldman et al33 en 1977 demostraron que las complicaciones cardiacas son una causa importante de morbimortalidad perioperatoria en los pacientes geriátricos sometidos a cirugía abdominal o torácica no cardiaca, presentando en una serie una incidencia del 11%. El paciente añoso con enfermedad cardiaca preoperatoria representa un elevado riesgo postoperatorio de inestabilidad cardiovascular. Estos pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, la anemia, la hipovolemia, el efecto inotropo negativo de ciertos anestésicos y el aumento de consumo de oxígeno que provocan los temblores postoperatorios. La hipertensión arterial y las arritmias, fenómenos comunes en las salas de Recuperación Postanestésica, los disbalances metabólicos y respiratorios, la incorrecta fluidoterapia, el dolor o la excitación, podrían agravar esta situación. Independientemente de la edad del paciente, la frecuencia de infarto agudo de miocardio en el postoperatorio depende de la preexistencia de arteriopatía coronaria e hipertensión 94 . Una historia médica antigua de insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio preoperatorio también juega un importante papel en el curso hemodinámico del paciente tras la cirugía 95 . INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 54 Los factores de riesgo coronario como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo o la hipercolesterolemia, constituyen un grupo que, sin tener evidencia clínica de arterioesclerosis, a excepción de aquellos que padecen arteriopatía periférica, poseen una probabilidad muy alta de haberla desarrollado, y por tanto, un riesgo elevado de padecer enfermedad coronaria. Estos pacientes, basándose en las tablas del estudio de Framingham95 presentan una probabilidad del 15% de desarrollar una complicación cardiaca en el plazo de 6 años. En el estudio de Gil et al74 los factores de riesgo cardiovasculares suponen las enfermedades asociadas más frecuentes que presentaron los pacientes fallecidos en el estudio de mortalidad a dos años, apareciendo la hipertensión arterial como un antecedente en el 47% de los pacientes fallecidos y la diabetes mellitus en un 25% de los pacientes fallecidos. Según el American College of Cardiology y la American Heart Association, de acuerdo con la estimación de la incidencia combinada de muerte de causa cardiaca e infarto de miocardio no fatal, las cirugías no cardiacas se consideraron de riesgo alto (> 5%), intermedio (<5%) o bajo (<1 %)17,96. TABLA 13 Riesgo cardiaco* en Cirugía no cardiaca ALTO >5% -Cirugía mayor urgente, particularmente en edad avanzada -Cirugía aórtica y vascular mayor -Cirugía vascular periférica -Procedimientos quirúrgicos con pérdidas importantes de sangre y/o fluídos INTERMEDIO 1-5% Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 61 TABLA 16 Historia clínica y pruebas complementarias preoperatorias en la HTA Sintomas de lesión organo diana: -Cerebro:cefalea,vértigo,trastornos visuales,accidentes isquémicos transitorios,deficits motores o sensitivos. -Corazón: palpitaciones,dolor torácico,disnea,edema maleolar. -Riñón:sed,poliuria,nicturia,hematuria. -Arterias periféricas:claudicación intermitente,extremidades frías Signos de lesión de órganos diana: -Cerebro:soplo carotídeo,déficits motores o sensitivos -Corazón:arritmias,galope ventricular,crepitantes pulmonares,edema periférico -Arterias periféricas:ausencia,reducción o asimetría de pulsos,extremidaddes frías,lesiones isquémicas de la piel Pruebas complementarias básicas: -Glucemia basal -Potasio sérico -Creatinina sérica -Filtrado glomerular estimado (fórmulas de CockroftGault o MDRD) -Hemoglobina y hematocrito -Electrocardiograma *Valorar individualmente la conveniencia de realizar ecocardiografía. INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 62 Adaptado de European Society of Hypertension/European Society of Cardiology105 y American College of Cardiology/American Heart Association17,96 MDRD:Modification of Diet in Renal diseas TABLA 17 Valoración del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso Lesion subclínica de órgano diana -Hipertrofia de ventriculo izquierdo .ECG:criterios de Sokolow-Lyon (S en V1 y R en V5-V6 > 35 mm) o de Cornell (R en aVL y S en V3 >28 mm en hombres y 20 mm en mujeres) .Ecocardiograma:indice de masa ventricular izquierda ≥ 125 g/m2 en hombres y ≥ 110 en mujeres. -Engrosamiento de pared arterial carotídea > 0,9 mm en el ecodoppler o detección de placas de arterioesclerosis - Microalbuminuria: albuminuria 30-300 mg/24h,o cociente albumina/creatinina en muestra puntual de orina ≥ 22 mg/g en hombres o ≥ 31 mg/g en mujeres. -Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min o creatinina plasmática 1,3-1,5 mg/dl (115-133 micromol/l) en hombres y 1,2-1,4 mg/dl (107-124 micromol/l) en mujeres Patología clínica asociada: -Cardiopatía isquémica o IC -Enfermedad vascular cerebral -Proteinuria > 300 mg/d -Insuficienciarenal:creatinina plasmática>1,5 mg/dl (133 micromol/l) en hombres y 1,4 mg/dl (124 micromol/l) en mujeres. -Clínica de arteriopatía periférica o indice de tobillo/brazo ≤ 0,9 mmHg -Retinopatía grave (exudados y/o hemorragia) Otros factores de riesgo: -Diabetes mellitus -Obesidad -Dislipemia -Antecedentes familiares Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 63 Adaptado de European Society of Hypertension/European Society of Cardiology105 y American College of Cardiology/American Heart Association 17,96 EFECTOS SISTÉMICOS DE LA HTA.IMPLICACIONES ANESTÉSICAS El paciente hipertenso presenta durante el perioperatorio ciertas particularidades que aumentan el grado de dificultad del manejo anestésico del paciente, especialmente en las fases de inducción y recuperación anestésica 124,125,126. Los pacientes con hipertensión no controlada, cifras superiores a 180/110 mmHg o con afectación sistémica, las presentan con mayor frecuencia 123,127. Estas son: a. Labilidad hemodinámica: Se pueden producir crisis hipertensivas en respuesta a estímulos como la laringoscopia y la intubación, la incisión o la manipulación quirúrgica, el dolor o la hipotermia postoperatoria. El pico hipertensivo es debido a una vasoconstricción arterial exagerada en respuesta a la activación del sistema simpático y a alteraciones en el sistema de regulación de la presión arterial 125,126,128,129. Tan importante como controlar la hipertensión es evitar y tratar los episodios de hipotensión 103,113,130. La hipotensión en el periodo intraoperatorio se debe fundamentalmente al bloqueo simpático producido por la anestesia, tanto la general como la locorregional 104,126,131. Se produce por un descenso de las resistencias vasculares, por la caída del gasto cardiaco (secundario a la disfunción del ventrículo izquierdo),y por la pérdida del reflejo baroreceptor. La remodelación vascular hace que estos pacientes tengan una menor capacidad de compensación y respuesta al efecto cardiodepresor y vasodilatador de los agentes anestésicos. También tienen menor tolerancia a la hipotensión por las alteraciones en la autorregulación de la circulación cerebral y renal 125,132,133. En los pacientes con hipertensión crónica, tanto la bradicardia como la taquicardia provocan una caída del gasto cardiaco. La bradicardia, por estar limitado el volumen sistólico en un ventrículo izquierdo hipertrófico. La taquicardia, al reducir el tiempo de llenado diastólico y la precarga. Con frecuencia, los episodios de hipotensión se acompañan de bradicardia como mecanismo compensador por disminución del volumen ventricular. Este descenso de la frecuencia cardiaca puede ser, por tanto, un sigo de alarma que precede a una bajada notable de la presión arterial. El paciente hipertenso es INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 64 especialmente dependiente de la precarga, por ello se debe evitar en todo momento la hipovolemia con una reposición volémica adecuada104,119,124,125,126. b. Alteraciones electrolíticas: Son secundarias al tratamiento, hiperpotasemia en el caso de tratamiento con IECAS/ARA II. Hiponatremia ,hipopotasemia o hipomagnesemia por diuréticos. c. Complicaciones órgano-específicas de la hipertensión no controlada o no tratada, similares a las encontradas en cualquier emergencia hipertensiva: morbilidad cerebral, hemorragia ocular, morbilidad cardiaca (isquemia miocárdica, disfunción ventricular),complicaciones vasculares por rotura de vasos o disección aórtica 126,134. d. Complicaciones quirúrgicas: riesgo de hemorragia, desarrollo de hematomas en heridas quirúrgicas y posibilidad de rotura de anastomosis vasculares 128. I.4.3.2.Diabetes Mellitus Los pacientes con Diabetes Mellitus presentan mayor número de complicaciones postoperatorias. Aunque varios estudios no encontraron diferencias respecto a las principales complicaciones postoperatorias135,136, estudios recientes indican que la Diabetes Mellitus en el paciente quirúrgico aumenta la mortalidad tanto a largo plazo 137,138 como a corto plazo 139. Handan et al 140, en un estudio realizado sobre pacientes sometidos a cirugía vascular mayor, observaron que la Diabetes Mellitus por sí sola no aumentaba la morbilidad/mortalidad cardiacas en el postoperatorio inmediato, aunque si que disminuía la supervivencia a largo plazo. Respecto a la mayor incidencia de complicaciones precoces, la hiperglucemia, una peor función renal o la obesidad son factores que pueden favorecer su aparición en este subgrupo de pacientes 139 . Con frecuencia el paciente diabético requiere algún tipo de cirugía o la realización de alguna prueba invasiva, que puede, incluso, ser realizada de urgencia. Se estima que un diabético tiene un 50% de probabilidad de requerir una intervención quirúrgica a lo largo de su vida. Algunas de éstas intervenciones no están relacionadas directamente con la Diabetes Mellitus; otras se presentan con mayor frecuencia en este enfermedad, mientras que algunos son realizados especialmente en diabéticos 141. En la era Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 65 preinsulínica, las cirugías constituían un verdadero problema debido a la alta mortalidad de estos enfermos. En la actualidad el riesgo quirúrgico del diabético ha disminuido considerablemente gracias a los avances en las técnicas anestésicas y al control metabólico perioperatorio. La mortalidad se aproxima a la de la población general, sin embargo, las complicaciones postoperatorias aún son más frecuentes, debido a numerosos factores, como son: - mayor probabilidad de desarrollar infecciones - mayor probabilidad de desarrollar complicaciones vasculares, lo que genera una estancia hospitalaria mayor 142,143. RESPUESTA AL ESTRÉS Y REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA DURANTE LA CIRUGÍA Las alteraciones en el control metabólico son frecuentes durante la cirugía, ya sea por el proceso subyacente, como puede ser una infección, la anestesia y el propio estrés relacionado con el acto quirúrgico, situaciones que generan : - aumento de la liberación de hormonas contrarreguladoras: cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento - inhibición de la secreción y acción de la insulina: que crea un estado de resistencia a la insulina e hipercatabolismo 142. La inhibición de los efectos anabólicos de la insulina genera una disminución de la captación y utilización de la glucosa, así como de la síntesis de glucógeno. Se inhibe la captación de aminoácidos, la síntesis proteica y de ácidos grasos por el músculo esquelético y el hígado respectivamente 143,145 . La pérdida de los efectos anticatabólicos de la insulina incluyen: - aumento de la gluconeogénesis, lipólisis, oxidación de ácidos grasos y formación de cuerpos cetónicos - degradación de proteínas INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 66 que junto a los efectos directos de las hormonas contrarreguladoras, provocan el estado hipercatabólico del perioperatorio 144,145 La resistencia a la insulina y la hiperglucemia crean un estado proinflamatorio con aumento de citocinas inflamatorias, como las interleucinas (IL-6,IL-18), y el factor de necrosis tumoral alfa, que favorecen el estrés oxidativo y la disfunción endotelial. Los trastornos en la agregación plaquetaria están dados por un aumento de la síntesis de tromboxano, del fibrinógeno y de la actividad del factor von Willebrand, lo cual incrementa el riesgo de trombosis 145,146 CONTROL GLUCÉMICO PERIOPERATORIO La relación existente entre la glucemia y la aparición de complicaciones en el intraoperatorio y postoperatorio es bien conocida. Hay evidencias que avalan a la hiperglucemia como un predictor sensible de las infecciones nosocomiales 148,149,150 . Valores elevados de HbA1c en pacientes sometidos a cirugía cardiaca se asocian con mayor frecuencia a complicaciones como infarto agudo de miocardio en el perioperatorio 151,152. En el perioperatorio, el objetivo de lograr glucemias de modo muy estricto incrementa el riesgo de hipoglucemias en un paciente bajo los efectos de la anestesia. Los trabajos iniciales que evaluaron la terapia insulínica intensiva observaron una disminución de la morbimortalidad, sin embargo, las nuevas evidencias no demuestran beneficios con estas metas, por el contrario, se ha encontrado un aumento de la incidencia de ictus y muerte 153. EVALUACIÓN PREOPERATORIA En la evaluación preoperatoria se deben precisar las características de la diabetes, el tipo de intervención quirúrgica, determinar el riesgo anestésicoquirúrgico y realizar los ajustes necesarios en su tratamiento habitual. Con respecto a la diabetes es necesario precisar el tipo de diabetes, los años de evolución, el tratamiento actual, así como el control glucémico, complicaciones y las comorbilidades asociadas. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 67 El tipo de diabetes y su tratamiento nos orienta sobre la reserva pancreática funcional y las necesidades insulínicas en el perioperatorio. Los diabéticos tipo 2 suelen presentar menor secreción de insulina y mayor resistencia a la insulina relacionado con el estrés quirúrgico. Los diabéticos tipo 1 siempre requieren tratamiento insulínico continuo. La falta de aporte de insulina durante unas horas, como puede ser la administración en bolo de ésta, por su escasa vida media, puede activar la cetogénesis, con los trastornos metabólicos que ello genera 154,155 . Es importante definir la presencia de complicaciones crónicas y su severidad. La enfermedad renal crónica puede dificultar el manejo de los líquidos, electrolitos y afectar la farmacocinética de la insulina, además, implica una cuidadosa selección de los fármacos que requieren ajuste de dosis por su eliminación renal, o de los que tienen efectos nefrotóxicos. La hiperpotasemia es frecuente en los estadios avanzados, mientras que la hipopotasemia puede acompañar la poliuria y ser agravada por el tratamiento insulínico sin reposición de potasio 156,157. La neuropatía autonómica debe de ser investigada por el alto riesgo de complicaciones durante la inducción anestésica. La identificación de hipotensión ortostática en el examen físico, así como la variabilidad del ritmo cardiaco, con las pruebas de Ewing, entre otras, ayudan en la identificación de los pacientes afectados. Por otra parte, la neuropatía genotourinaria o vejiga neurogénica aumenta el riesgo de retención urinaria en el postoperatorio, y la gastroparesia diabética puede retrasar el inicio de la alimentación por vía oral. Los factores de riesgo quirúrgico para las personas con Diabetes Mellitus son 155 : -Edad -Años de evolución de la Diabetes Mellitus -Descontrol metabólico -Neuropatía autonómica cardiovascular,digestiva y genitourinaria -Enfermedad renal crónica INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 68 -Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cardiomiopatía -Obesidad -Presencia de infecciones -Función pulmonar alterada Otro aspecto a tener en cuenta es el caracter urgente de la cirugía y el grado de agresión de la cirugía, por requerir cuidados postoperatorios especiales y tiempos quirúrgicos más prolongados. I.4.3.3.Insufuciencia Cardiaca La Insuficiencia Cardiaca (IC) se puede definir como la disminución de la función cardiaca (fracción de expulsión) debida a una contracción miocárdica ineficiente, que se acompaña de un aumento de los volúmenes ventriculares con o sin disminución del gasto cardiaco 158 . Aproximadamente un 1-2 % de la población adulta de los paises desarrollados tienen IC pero la prevalencia aumenta hasta más de un 10 % entre las personas de 70 o más años 159 . El American College of Cardiology y la American Heart Association la divide en 4 estadíos: - estadío A: paciente con alto riesgo para desarrollar IC sin anormalidad estructural aparente en el corazón. - estadío B: paciente con anormalidad estructural del corazón pero sin síntomas de IC - estadío C: paciente con anormalidad estructural del corazón y síntomas actuales o previos de IC. - estadío D: paciente con síntomas de estadíos finales de IC refractarios al tratamiento estándar. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 69 La enfermedad de las arterias coronarias y la hipertensión arterial son los principales factores de riesgo para desarrollar IC. Otras etiologías incluyen la diabetes mellitus, enfermedad de las válvulas cardiacas, especialmente la estenosis aórtica, la insuficiencia mitral y las cardiomiopatías 160 . Casi siempre la causa es multifactorial pero existen unos factores de riesgo independientes específicos, como el sexo masculino, hipertensión arterial, diabetes mellitus , cardiopatía isquémica y la edad 161 . La IC se divide en dos formas: - Disfunción diastólica o IC diastólica: debida a una inadecuada relajación ventricular lo que produce un inadecuado llenado diastólica final. este tipo de disfunción afecta más al ventriculo izquierdo - Disfunción sistólica o IC sistólica: debida a una inadecuada generación de fuerza para bombear la sangre del ventrículo izquierdo. La función sistólica del ventrículo izquierdo se cuantifica mediante la fracción de eyección (FE) siendo las cifras normales de 62 ± 12%, cuando expulsa menos del 50 % de su contenido con cada latido, la función ventricular izquierda está disminuida. La IC se cuantifica mediante la clase funcional que se define como el grado de afectación de la capacidad física del paciente producida por una enfermedad cardiaca. La clase funcional por sí misma no define el tipo de enfermedad cardiaca. La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) de la capacidad funcional intenta ser un complemento de la clasificación de la 4 etapas de la IC; y divide a la IC en 4 estadios: - Clase I: sin limitación . Ejercicio físico ordinario no causa fatiga, disnea o palpitaciones - Clase II: leve limitación de la actividad física; cómodo al reposo pero con la actividad ordinaria hay fatiga, palpitaciones o disnea - Clase III: marcada limitación de la actividad física; cómodo en reposo pero con síntomas con actividad menor que la ordinaria. - Clase IV: incapaz de realizar cualquier actividad física sin incomodidad. INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 70 La presencia de IC se asocia con un incremento del riesgo perioperatorio en la cirugía no cardiaca8. Los predictores más importantes de insuficiencia perioperatoria son: - historia de IC - arritmias - miocardiopatías - diabetes mellitus El principal factor pronóstico en pacientes con IC es el grado de estabilización o compensación preoperatorio. En aquellos con el antecedente de IC, pero que actualmente se encuentran estables (IC compensada, es decir, aquel estado en el que la función cardiaca se encuentra deprimida pero el gasto cardiaco se mantiene gracias a los mecanismos compensadores), se observa una incidencia baja de complicaciones cardiovasculares, del orden del 5 al 7%, mientras que los pacientes descompensados (IC descompensada o incapacidad del corazón para expulsar una cantidad suficiente de sangre para mantener una presión arterial adecuada, para perfundir con oxígeno los tejidos del organismo) 158 presentan un número de eventos cardiovasculares 4 veces superior. Goldman y colaboradores33 otorgaron la puntuación máxima a la siguiente condición (11 puntos), la detección de tercer ruido o ingurgitación yugular. En estos casos la mortalidad de causa cardiaca fue del 20%, con un 14 % de complicaciones cardiacas significativas. En una consideración posterior, Detsky y colaboradores49 identifican la presencia de edema pulmonar, ya sea como antecedente remoto, o de presentación en el mes previo a la cirugía, como un predictor independiente de riesgo para eventos cardiacos perioperatorios en cirugía general 33 . Lee y colaboradores también establecen a la insuficiencia cardiaca como un factor significativamente asociado con peor pronóstico perioperatorio 49,69 . El riesgo de incrementar el deterioro de la función contráctil, vinculado a varios fármacos anestésicos, además de una reserva miocárdica reducida ante el estrés anestésico y quirúrgico, y las dificultades que pueden representar Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 77 parte de la práctica cotidiana; es decir, que la intervención quirúrgica no debe influir en la conducta terapéutica, salvo en las cirugías de urgencia y/o emergencia. En un paciente con angina inestable, angina crónica estable en clase funcional avanzada o infarto agudo de miocardio reciente (< 30 días) se recomienda suspender la cirugía y proceder a los estudios diagnósticos y al tratamiento apropiado. La presencia de diabetes mellitus es otro predictor de riesgo. La enfermedad coronaria en pacientes diabéticos constituye el predictor más potente de eventos coronarios perioperatorios8 . Otro grupo de pacientes está constituido por los enfermos con arteriopatía periférica: se estima que las dos terceras partes tienen enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía. Un estudio con coronariografía de rutina preoperatoria mostró que sólo el 8% de 1000 pacientes derivados para cirugía vascular periférica presentaron arterias coronarias normales. La prevalencia de enfermedad de uno, dos y tres vasos, o de un tronco fue del 23%, el 20% y el 22%, respectivamente (con el 27% de los pacientes con lesiones angiográficamente no significativas). Son entonces estos subgrupos los de mayor riesgo en cirugía no cardiaca 165,166 . En pacientes coronarios estables debe considerarse la evaluación de la función ventricular y la presencia de isquemia. Si se hubiera realizado recientemente ( menos de un año) y con resultados favorables, se puede autorizar la cirugía sin otros estudios. Si los estudios no fuesen recientes o si, por el contrario, fuesen desfavorables, deberá procederse a efectuarlos en el primer caso y aplicar la terapia apropiada en el segundo. El antecedente de una cirugía de revascularización miocárdica en los últimos 5 años es una circunstancia de menor riesgo que el paciente coronario no revascularizado, ya que en estos casos la prevalencia de complicaciones es similar a la de los pacientes sin cardiopatía 17.Los pacientes con riesgo alto son candidatos a coronariografía y revascularización. Las indicaciones de coronariografía ,según Medicina Basada en la Evidencia ,en la evaluación perioperatoria en cirugía no cardiaca son las siguientes 7: INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 78 - Clase I ( existen evidencias y acuerdo sobre el beneficio de su realización): . Situación de alto riesgo deducida de pruebas no invasivas . angina refractaria a tratamiento clínico . Paciente de alto riesgo que va a someterse a un procedimiento quirúrgico de alto riesgo, en el que el resultado de las pruebas valorativas es equívoco o no diagnóstico - Clase II ( existen evidencias y opiniones tanto a favor como en contra de su realización): . Situación de riesgo intermedio según pruebas no invasivas . Pacientes de bajo riesgo, con pruebas no diagnósticas o equívocas, que va a ser sometido a cirugía no cardiaca considerada de alto riesgo . Pacientes que van a someterse a cirugía no cardiaca urgente y están convalecientes de un infarto agudo de miocardio. . Infarto agudo de miocardio perioperatorio - Clase III ( existen evidencias y acuerdo general en que la coronariografía no es necesaria): . Cirugía no cardiaca de bajo riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida y resultados en el test valorativo que lo clasifican como de bajo riesgo . Detección de cardiopatía isquémica sin realización previa de test no invasivo . Paciente asintomático tras cirugía de revascularización y capacidad de ejercicio superior a 7 METs . Angina estable en pacientes con buena función ventricular y tests no invasivos con resultados de bajo riesgo . Coronariografía normal realizada en los 5 años precedentes Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 79 . Disfunción ventricular izquierda grave (FE < 20%) en paciente no considerado candidato para revascularización . Paciente que no aceptaría revascularización Los pacientes coronarios que no son de alto riesgo se beneficiarán con el uso de betabloqueantes preoperatorios166. Existen pequeños estudios aleatorizados y estudios observacionales que demuestran beneficios en cuanto a la reducción de la isquemia perioperatoria, infarto y muerte en el seguimiento. Se recomienda la utilización sistemática de betabloqueantes en pacientes coronarios o de riesgo cardiovascular alto, salvo en enfermos con contraindicaciones. En el estudio de Bakker et al encontramos que la mortalidad por un infarto de miocardio perioperatorio es menor en aquellos pacientes que recibieron betabloqueantes en el preoperatorio167. I.4.3.5.Evidencia clínica de Arterioesclerosis La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las afecciones más prevalentes y es habitual la coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones168. El diagnóstico precoz es importante para poder mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de eventos secundarios mayores, como el infarto agudo de miocardio o el ictus, sobretodo en pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica, y por tanto, a un estres añadido168. El mejor test no invasivo para diagnosticar la presencia de EAP es el índice tobillobrazo que, además, tiene valor pronóstico para la extremidad afectada y para el desarrollo de infarto agudo de miocardio durante el seguimiento168. La claudicación intermitente de los miembros inferiores es la forma más frecuente de presentación clínica. La presencia de isquemia crítica (dolor en reposo o lesiones tróficas) implica la necesidad de tratamiento de revascularización precoz, por el alto riesgo de pérdida de la extremidad. Los denominados factores de riesgo mayores son los que han sido determinados a partir de grandes estudios epidemiológicos y son concordantes con los factores de INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 80 riesgo para enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica. Algunos estudios han confirmado que los factores de riesgo mayores (diabetes,hipertensión,tabaquismo e hiperlipemia) están implicados en un 80-90% de las enfermedades cardiovasculares 169,170. Los factores de riesgo de la EAP son: -Sexo : la prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática, es mayor en varones que en mujeres, sobretodo en la población más joven, ya que en edades muy avanzadas prácticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos. Además la prevalencia en los varones es mayor en los grados de afectación más severa (isquemia crítica). - Edad: es el principal marcador de riesgo de EAP. Se estima que la prevalencia de claudicación intermitente en el grupo de 60-65 años es del 35%.Sin embargo, en la población diez años mayor (70-75 años) la prevalencia se incrementa hasta alcanzar un 70%. La EAP afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años, si bien su prevalencia es aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos171,172 . -Tabaco: en algunos estudios 173 se ha encontrado una asociación más fuerte entre el uso de tabaco y la EAP que entre el abuso de tabaco y la cardiopatía isquémica. Además, los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica 174,175.El abandono del tabaco se ha acompañado de una reducción en el riesgo de EAP y se ha comprobado que, aunque el riesgo de experimentar EAP en ex-fumadores es 7 veces mayor que en no fumadores, en los fumadores activos es 16 veces más elevado. Por otra parte, la permeabilidad de los injertos de derivación aortocoronaria venosos como los protésicos se reducen en pacientes fumadores. La tasa de amputaciones y la mortalidad también son mayores en sujetos fumadores 174,176. -Diabetes: la diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo, ya que por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP 176 . La afectación de vasos distales de las extremidades es típica y, junto con la microangiopatía y neuropatía, que implican una mala respuesta a la infección y un trastorno específico de la cicatrización, condicionan un riesgo de amputación de hasta 10 veces superior al de los pacientes no diabéticos. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 81 Cabe destacar que en los pacientes diabéticos pueden obtenerse valores anormalmente altos de presión en el tobillo, y por tanto, falsos negativos en la valoración del índice tobillo-brazo. -Hipertensión: su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes o al tabaquismo. No obstante, se considera que el riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos que en los controles170. -Dislipemia: en varios estudios epidemiológicos se ha demostrado que la elevación del colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) sse asocian con una mayor mortalidad cardiovascular169. Factores de riesgo independientes para el desarrollo de EAP son el colesterol total, el cLDL,los triglicéridos y la lipoproteína a. En el estudio de Framingham115 se comprobó que el cociente colesterol total/cHDL fue el mejor predictor de EAP.Se ha comprobado que el tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresión de la EAP y el desarrollo de isquemia crítica. -Hiperhomocisteinemia: constituye un importante riesgo de arterosclerosis y en especial,de EAP178. La práctica clínica demuestra que en la afectación multisistémica de la enfermedad vascular es frecuente comprobar la presencia de enfermedad coronaria o cerebrovascular . Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que hasta un 50 % de los pacientes con EAP presenta síntomas de enfermedad cerebrovascular o cardiológica 171.En el estudio PATNERS179,del total de pacientes en los que se realizó el cribado de enfermedad vascular, sólo un 13%presentaba una EAP aislada, sin otra manifestación de enfermedad cardiovascular. En el 32% de los pacientes coexistía bien enfermedad coronaria, bien enfermedad cerebrovascular, y un 24% tenía afectación de 3 territorios. Por otro lado, la principal causa de muerte tardía en los pacientes con EAP es la cardiopatía isquémica (hasta un 50% de las muertes en pacientes con EAP).A la inversa, la prevalencia de EAP en los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria llega a INTRODUCCIÓN Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 82 ser del 30% 173. En este grupo de pacientes, la mortalidad es de 2,5 veces superior que la del grupo sin síntomas clínicos de EAP. La asociación entre EAP e isquemia cerebrovascular no es tan prevalente como ocurre con la enfermedad coronaria. En algunos estudios en los que se analiza la presencia de estenosis carotídea mediante estudio con Eco-doppler en los pacientes con EAP se ha mostrado una prevalencia de lesiones de esta localización de hasta el 50%. Sin embargo, sólo un 5% de los pacientes con EAP presentará un evento neurológico. Desde el punto de vista epidemiológico, es muy interesante la relación existente entre la afectación del indice tobillo-brazo y la presencia de enfermedad vascular en otros territorios. Las variaciones en el indice tobillo-brazo se han correlacionado con la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria, así como el índice íntima-media carotídeo. En estudios poblacionales se ha demostrado que por cada descenso de 0,1 en el indice tobillo-brazo se produce una elevación del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor 180. II. OBJETIVOS OBJETIVOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 84 1. Comprobar que los pacientes que presentan mayor riesgo quirúrgico para la nueva escala padecen mayor número de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. 2. Comparar los resultados de predicción de la nueva escala con otras escalas de valoración del riesgo quirúrgico que están siendo aplicadas en el momento actual: Clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA), índice de Charlson, y Surgical Risk Scale (SRS). 3. Comprobar que los pacientes intervenidos de urgencia, los que presentan mayor número de antecedentes cardiovasculares y los sometidos a cirugía más compleja presentan mayor morbimortalidad u III. HIPÓTESIS HIPÓTESIS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 86 La nueva escala de valoración del riesgo quirúrgico presenta mayor fiabilidad en la predicción de acontecimientos adversos intraoperatorios y complicaciones postoperatorios que la clasificación de la American Society of Anaesthesiologist (ASA), el Surgical Risk Scale y el índice de Charlson. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 93 . Otorrinolaringología (Orl) . Cirugía Maxilofacial ( Mxf) . Cirugía Cardiovascular ( Ccv) . Angiología y Cirugía Vascular (Cv) A5.Diagnóstico preoperatorio (DiagPre) de todos los pacientes: se trata del diagnóstico realizado previo a la intervención quirúrgica. A6. Días de ingreso hospitalario preoperatorios (Tpre): días que estuvo ingresado el paciente antes de ser intervenido. A7.Edad (Edad): medida en años desde el nacimiento A8. Sexo (Sx): Hombre (H) o Mujer (M) A9. Peso (Ps): medido en kilogramos A10.Alergias (Alerg): si el paciente era alérgico a algún medicamento. A11. Hábitos Tóxicos:  Alcohol (Alch): certificando si es consumidor ocasional o habitual y en tal caso el número de gramos de alcohol consumidos por día. En el caso de ser ex-consumidor se registró el tiempo sin consumir, durante cuanto tiempo estuvo consumiendo y la cantidad 184 .  Tabaco (Tb): Registrando si era fumador: Número de cigarros por día y tiempo de consumo; O ex-fumador: Tiempo que llevaba sin fumar, tiempo que estuvo fumando y número de cigarros por día185 .  Drogas (Dr): Registrando el tipo de droga y la cantidad consumida 185.  A12.Tipo de Cirugía, Urgente Vs Electiva (URG): se consideró como paciente urgente aquel cuyo ingreso hospitalario se efectuó a través del servicio de Urgencias por una descompensación especifica. Los pacientes electivos fueron aquellos en los que desde la consulta externa se inició en el circuito de valoración anestésica y la programación quirúrgica. A13.Estómago lleno (Estomlleno): se consideró paciente con estómago lleno aquel MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 94 que había realizado una ingesta de sólidos o leche en menos de 6 horas antes de la intervención quirúrgica. En el caso de tratarse de ingesta de leche materna se consideraron 4 horas de ayuno; para líquidos claros como agua, café o zumos 3 horas y para la toma de medicación vía oral con 30 ml agua, 1 hora186. A14. Neoplasia (Neopl): si el paciente presentaba neoplasia de cualquier etiología, certificada por el especialista correspondiente del paciente. A15.Estado físico según la American Society of Anesthesiologists (ASA)59 : se aplicó a cada paciente uno de los 4 grados que establece esta clasificación de valoración de riesgo preoperatorio: . grado I (1): paciente sin patología o enfermedad previa. . grado II (2): paciente con alguna patología pero que tiene buen control y no causa desórdenes en su día a día. . grado III (3): pacientes con antecedentes que limitan su actividad diaria. . grado IV (4): pacientes con enfermedades que no solo limitan su día a día sino que además suponen una amenaza continua para su vida. A16.Puntuación según el índice predictor de mortalidad de Charlson28 (Ch): reflejamos la puntuación asignada por el Servicio de Admisión del Hospital Universitario Miguel Servet a cada paciente en el momento de su ingreso hospitalario. Ésta puntuación oscila entre 0 y 37 puntos. A17.Puntuación según el índice predictor de mortalidad del Surgical Risk Scale (SRS)12 ; Sobre la base de la información referida en la historia clínica, a cada paciente le fué asignada una puntuación de 3 a 14 puntos. A18.Puntuación según el índice predictor de la “Nueva Escala” (NE): Sobre la base de la información referida en la historia clínica, a cada paciente le será asignada una puntuación de 2 a 13 puntos. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 95 B. Enfermedades asociadas Se recogieron los antecedentes patológicos de los pacientes y el número de los mismos en base a la información reflejada en la historia clínica. A continuación se describen las distintas enfermedades asociadas que fueron tenidas en cuenta: B1.Enfermedades Respiratorias ( Respiratorias):  EPOC o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EpPreR): ya sea bronquitis crónica o enfisema pulmonar, diagnosticados por espirometría, con un índice de Tiffeneau: VEMS / CV < 70%,165,182 y test broncodilatador negativo.  SAOS o Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SaPreR): diagnosticado por estudio de polisomnografía positivo, es decir, ausencia de volumen corriente durante más de 10 segundos con hipoventilación superior al 50% y saturación arterial de oxígeno inferior al 90%187  Asma bronquial (AsPreR): diagnosticada por espirometría, con un índice de Tiffeneau: VEMS / CV < 70%25,26 y test broncodilatador positivo.  Enfermedad respiratoria restrictiva (ERPreR): diagnosticada por espirometría con índice de Tiffeneau: VEMS / CV >80%165,182  Otras enfermedades respiratorias (OtrPreR): otras enfermedades que padezca el paciente que afecten al aparato respiratorio y que no sean las anteriormente descritas. B2. Enfermedades Cardiovasculares ( Cardiov):  Hipertensión arterial (HTAPreCv): definida como cifras de tensión arterial superiores a 140/90 en tres determinaciones separadas por una semana 188,189  Cardiopatía isquémica (CpPreCv): angina de pecho o infarto agudo de miocardio certificados electrocardiográficamente, mediante ergometría, ecocardiograma de estress, o gammagrafía 190,191 .  Insuficiencia cardiaca (ICPreCv): incluyendo a aquellos pacientes con fracción de eyección inferior al 55% 192  Otras enfermedades cardiovasculares (OtrPrCv): otras enfermedades que MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 96 padezca el paciente que afecten al aparato cardiocirculatorio y que no sean las anteriormente mencionadas. B3. Enfermedades Renales (Renales):  Insuficiencia Renal (IRPreRn): definida con un aclaramiento de creatinina inferior a 75 ml/min193 .  Glomerulonefritis (GNPreRn)  Trastornos Túbulointersticiales (TubulointersPreRn)  Enfermedades Vasculares Renales (EVascPreRn) B4. Enfermedades Hematológicas (Hematolg):  Anemia (AnemPreH): definida con cifras en analítica de Hemoglobina inferiores a 12 gr/dl194  Leucemia (LeucPreH).  Síndrome Mielodisplásico (SMDPreH).  Linfomas (LinfPreH) B5.Enfermedades Neurológicas (Neuro):  Demencia (DemenPreN): diagnosticada con mini mental test inferior a 24 puntos195 .  ACV o Accidente Cerebrovascular (ACVPreN): con repercusión clínica superior a 24 horas de duración y certificado con diagnóstico por imagen, mediante tomografía axial computerizada o resonancia nuclear magnética196  Otras (OtrPreN) : otras enfermedades que pueden afectar al sistema nervioso central o periférico como los trastornos extrapiramidales, enfermedades por alteración de la mielina, epilepsia, neuropatías, mielopatías, o enfermedades de la placa motora. B6. Enfermedades Digestivas (Digestivas):  Hepatitis crónica (HCPreD): de origen vírico, alcohólico, o farmacológico197 Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 97  Cirrosis hepática (CHPreD): diagnosticada mediante análisis anatomopatológico, con o sin descompensación clínica198 .  Gastropatías (GtpPreD).  Enfermedad inflamatoria intestinal (EIIPreD).  Síndrome de malabsorción intestinal (SmaPreD).  Pancreatitis (PcrPreD): aguda o crónica. B7. Enfermedades Endocrinas (Endocr):  Diabetes Mellitus (DMPreE) : definida con cifras de glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o glucemia superior a 200 mg/dl objetivada en cualquier momento del día199 .  Hiperlipemia (HLPPreE): definida con cifras de colesterol total superior a 200 mg/dl, o colesterol LDL superior a 130 mg/dl corroboradas en dos determinaciones separadas por 3 semanas 200 .  Hipertiroidismo (HipertPreE) .  Hipotiroidismo (HipotPreE). IV.2.2.2.2.1. Etapa intraoperatoria (IOP) Esta etapa comprende desde el inicio de la inducción anestésica hasta el traslado del paciente a la Unidad de Recuperación Anestésica (URPA), Unidad de Reanimación o Unidad de Cuidados Intensivos. Las variables analizadas son las siguientes: A. Variables generales: A1. Tipo de cirugía según grado de complejidad (AHA): Se aplicó la división realizada por la American Heart Asociation (AHA) de las intervenciones quirúrgicas según el riesgo cardiaco78. Ésta diferencia cinco grupos de intervenciones según su riesgo cardiaco. Las intervenciones con más riesgo cardiaco corresponden a las más complejas (Grupo I), y las de menor riesgo cardiaco a las menos complejas (Grupo V). Se invirtió el orden de la escala, de manera que el grupo I correspondió a la cirugía MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 98 menos agresiva y el IV a la más compleja. Para simplificar la realización de cálculos estadísticos, agrupamos los grupos IV y V de la original clasificación de la AHA en un solo grupo IV (Tabla 20). Ésta fué la única modificación realizada sobre la clasificación original. TABLA 20 Tipo de cirugía según el grado de complejidad de la misma78 GRUPOS TIPOS DE INTERVENCIÓN Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Cirugía ocular que no sea posible con anestesia tópica ni retrobulbar, RTU, cirugía de cornetes, MLB, gastro y Colostomías, operaciones vaginales y sobre los anejos, mediastinoscopia, cuadrantectomía con vaciamiento axilar, talcajes torácicos y simpatectomías torácicas. Técnicas de menor complejidad y agresividad: Herniorrafias, eventraciones, resección de nódulos mamarios, amputación de cuello uterino, cuadrantectomías mamarias, cirugía oftalmológica realizable con anestesia local o retrobulbar, cirugía periférica de brazos y piernas (retirada de material de osteosíntesis, tunel carpiano, dedo en resorte, hallux valgus, artroscopias) Intervenciones en las que se invaden cavidades corporales sin resecar órganos importantes y sin sutura de víscera hueca, también procesos sobre la cavidad torácica: timectomías, colecistectomías, coledocotomías, histerectomía vaginal, toracotomía para hacer biopsias, esplenectomía, resecciones de tiroides y paratiroides, mastectomía radical y simple con vaciamiento axilar, prótesis de cadera y rodilla, cirugía de columna, cirugía tumoral de ORL, CMF, CPL sin microcirugía. Intervenciones sobre órganos importantes pero con resecciones de menor cuantía: lobectomía, gastrectomía, resecciones de tumores de mediastino, suprarrenalectomías, prostatectomía radical, cirugía radical de ovario, resecciones de intestino delgado, colectomías y hemicolectomías, cirugía tumoral neuroquirúrgica. Resecciones extensas de órganos importantes : neumectomía, hepatectomía, cirugía de cáncer de esófago con o sin reconstrucción, derivaciones portosistémicas y bilio-digestivas, resecciones neoplásicas de CPL, ORL, o CMF con reconstrucción y colgajos revascularizados, cirugía de revascularización coronaria y valvular, resección de aneurismas aórticos y cerebrales. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 99 A2.Tipo de cirugía por áreas anatómicas (LugarIQ): se refiere al lugar anatómico sobre el que se realiza la intervención quirúrgica: . Cabeza (Cb) . Cabeza y cuello (Cb-cu) .Torácica (Tc) .Abdomen superior (Abd sup) .Abdomen inferior (Abd inf) . Extremidades (EE) .Pelvis (Plv) A3.Técnica anestésica realizada (TecAnest): .General (AG): aquella en la que el paciente pierde la respiración espontánea y es sometido a ventilación controlada, ya sea por presión o por volumen201 .Combinada (AC): aquella que combina las técnicas general y regional202 .Intrarraquídea (AIR): bloqueo espinal intradural, asociado o no a sedación203 . Epidural (AEP): bloqueo espinal epidural, asociado o ono a sedación203 .Locorregional (ALR): bloqueo de uno o varios nervios periféricos con el fin de anestesiar una región anatómica determinada204 .Sedación (Sed): ansiolisis y desconexión del paciente del medio externo, manteniendo la respiración espontánea,sin necesidad de ventilación controlada205 A4.Duración de la intervención quirúrgica (Tiempo): medida en horas, en el caso de que la intervención no duró un número de horas exactas se redondeó la cifra. El tiempo medido fue desde el comienzo del acto anestésico, hasta la conclusión del acto quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 100 B.Presencia de complicaciones intraoperatorias: B1. Respiratorias (Complicrespir): .Broncoaspiración (BAsiR): definida como el paso de contenido gástrico desde la faringe a la tráquea y los pulmones61 .Desaturación (DesatR): definida como disminución de al menos un 10% de la SatO2 en sangre durante un tiempo estimado de al menos 1 hora206 .Broncoespasmo (BEsiR):definido como la desaturación arterial de oxígeno acompañada de auscultación pulmonar patológica207 B2.Cardiovasculares (ComplicCV): .Hipotensión Arterial (HpotiCv): definida como una Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg de forma mantenida en el tiempo, al menos 1 hora208 . Hipertensión arterial (HTAiCv): definida como el aumento de la tensión arterial sistólica por encima de 140 mmHg y/o la tensión arterial diastólica por encima de 90 mmHg durante al menos 2 tomas separadas por 5 minutos105. .Arritmias cardiacas (ArritiCv): arritmias de origen supraventricular y ventricular, excluyendo la fibrilación ventricular -FVy la taquicardia ventricular sin pulso que serían consideradas como parada cardio respiratoria -PCR78 .Cardiopatía Isquémica (CPIiCv): presencia de ángor o infarto agudo de miocardio -IAMreflejados en el registro electrocardiográfico209 . . Shock hemorrágico (ShockHiCv): definido como aquella situación que cursa con pérdida sanguínea acompañada de Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg, o que precisa de drogas vasoactivas para mantener una Tensión arterial sistólica por encima o igual a 90mmHg)208 . B3. Otras complicaciones intraoperatorias (Otrascomplic): Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 101 . Dificultad de intubación (OtDIi): definida como necesidad de 3 intentos para realizar la intubación orotraqueal. . Necesidad de transfusión sanguínea intraoperatoria (OtTHi).:transfusión de concentrados de hematíes procedente de autotransfusión o de donante. . Hipoglicemia (OtHipoGi): definida como el descenso de la glucemia por debajo de 60 mg/dl)199 . Hiperglucemia (OtHiperGi) : definida como el ascenso de la glucemia por encima de 150 mg/dl o un aumento del 20% de su valor preoperatorio 199 . Reacción Alérgica(OtRAi): en forma de manifestación clínica dermatológica como el exantema cutáneo o acompañada de broncoespasmo e incluso hipotensión arterial pasando ya a ser un shock anafiláctico210 . Oliguria y fallo renal (OtFRi): definidos cada uno de ellos como el descenso de la diuresis por debajo de 0.5 ml/Kg/hora, y en el caso de fallo renal como el aumento de la creatinina plasmática por encima de 1mg/dl 211 , instaurados durante la intervención en pacientes con función renal previa normal. . Fiebre (OtFiebi): definida como una temperatura corporal superior a 37.2ºC a partir de las 6:00H, o superior a 37.7ºC a partir de las 16:00 horas212 . Hipotermia OtHipoteri): definida como una temperatura corporal inferior a 35ºC64 . Parada Cardio-respiratoria (OtPCRi)78 : incluyendo Asistolia, Fibrilación ventricular ,Taquicardia ventricular sin pulso y disociación electromecánica, reflejadas en el registro electrocardiográfico. IV.2.2.2.2.3. Etapa postoperatoria (POST) Comprenderá desde que el paciente ingrese en la unidad postoperatoria , Unidad de críticos o no, hasta el momento de su alta. Se consideraran las siguientes variables: MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 102 A. Variables generales: -Días de estancia hospitalaria postoperatoria (EsTc): días de ingreso en la unidad de destino postoperatorio hasta el día de su alta del hospital. -Necesidad de ingreso en una unidad de críticos: en Unidad de Cuidados Intensivos o en Reanimación. -Días de ingreso en una unidad de críticos (DIASUCI o DIASREA):dias de ingreso en cualquiera de estas dos unidades hospitalarias medidos desde su ingreso en el postoperatorio inmediato hasta su alta a la planta. -Necesidad de reintervención (ReiQpost): definida como la necesidad de volver a intervenir al paciente después de que el paciente fué ingresado en la unidad de destino postoperatoria. No se consideraron como reintervención las maniobras realizadas sobre la cama del enfermo (Retirada de catéteres, sondas o redones, curas practicadas......) - Necesidad de transfusión postoperatoria (TransfPost): Ya fuera sangre procedente de autotransfusión, o sangre procedente de donante. B. Complicaciones postoperatorias: Son todas aquellas situaciones patológicas que agravan el curso normal después de la intervención quirúrgica y que pueden ocasionar la muerte del enfermo, un incremento de la estancia postoperatoria o que precisan tratamiento médico o quirúrgico no previsible antes de la intervención quirúrgica. B1. Complicaciones respiratorias (ComplicRespir): . Broncoaspiración (BAsPostR):definida como el paso de contenido gástrico desde la faringe a la tráquea y los pulmones204 .Broncoespasmo (BEsPostR): desaturación arterial de oxígeno acompañada de auscultación pulmonar patológica en forma de roncus espiratorios o sibilantes inspiratorios207 .Atelectasia (AtlcPostR): diagnosticada por imagen, TAC o Rx, positivos216 Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 109 construir el modelo, funciona igual que el Modelo Lineal222, se usa el Contraste T para coeficientes y una versión de las tablas ANOVAs que utiliza en este caso el correspondiente test Chi-cuadrdado o el test del cociente de verosimilitud con la deviance. A la hora de desarrollar inferencia, es decir, al utilizar cualquiera de los contrastes de hipótesis empleados durante el análisis (test T, Chi-cuadrado , Kruskal—Wallys o los test asociados a los modelos GLMs) se ha considerado un p—valor de 0.05 cuando se trataba de tests individuales. Sin embargo, para el desarrollo de baterías de contrastes se han contemplado el uso de la corrección de Bonferroni para tests múltiples. . De esta forma se evitan rechazar hipótesis nulas ( detectar como significativo lo que no es) que, por construcción, cabría esperar que se rechazasen cuando se contrastan muchas hipótesis al mismo tiempo. También se ha empleado el Análisis de Correlación Canónica227 para encontrar una forma de visualizar la relación entre las diferentes escalas de riesgo quirúrgico y la cantidad de complicaciones que se presentaban en las diferentes etapas de la cirugía. Esta técnica permite encontrar ejes en los que se puede dibujar de forma conjunta información de dos grupos de variables multivariante. IV.2.2.4.2. Análisis R.O.C. Las curvas R.O.C. es una metodología que permite evaluar la capacidad discriminatoria de un clasificador de dos estados223 (0 /1, Verdadero/Falso, Alto/Bajo riesgo). Esta metodología no sólo permite comparar y evaluar clasificadores sino que dada una muestra de la escala y los valores a discriminar es posible determinar un punto de corte en la escala que permita discriminar de forma óptima. durante el desarrollo de este trabajo se consideró el óptimo de Youden que busca el punto de corte que trata de hacer máxima la Proporción de verdaderos positivosProporción de falsos negativos ( Sensibilidad y Especificidad lo más próximo a 1). En nuestro caso, dado que tenemos los antecedentes preoperatorios y la forma de calcular para cada paciente la Nueva Escala y también tenemos toda la información sobre las complicaciones intra y postoperatorias disponemos para cada uno de los pacientes en la base de datos de los dos elementos: la escala, y si fue o no un paciente con muchas o pocas MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 110 complicaciones. De hecho, y teniendo en cuenta toda la información intra y post operatoria disponible podemos considerar diferentes definiciones de paciente de Alto /Bajo riesgo. Además se calcula el área bajo la curva R.O.C, mide la bondad del clasificador. IV.2.2.4.3. Validación de la Nueva Escala Finalmente, y tras el análisis según la metodología R.O.C. se decidió desarrollar un estudio de simulación basado en la técnica de Validación Cruzada con el doble objetivo de validar el comportamiento de la Nueva Escala frente a las otras escalas de riesgo quirúrgico y analizar la variabilidad del punto de corte que se obtiene según la metodología R.O.C. .Naturalmente, y teniendo en cuenta que no hay consenso en lo que a definición de riesgo quirúrgico se refiere, para el desarrollo del estudio de simulación se optó por trabajar, además de con las definiciones habituales, con un batería de definiciones de riesgo quirúrgico basada en el número de complicaciones intra y post quirúrgicas que sufren los pacientes. Se trató de estimar el punto de corte de la escala utilizando la mitad de la muestra y posteriormente estudiar la proporción de aciertos al utilizar dicho punto de corte con el resto de los pacientes. Debido a la falta de consenso en lo que a una definición de riesgo quirúrgico se refiere para desarrollar el estudio se han considerado diferentes alternativas basadas en la cantidad de complicaciones en la etapa intra y postoperatoria. Esto ha hecho que se consideren las siguientes definiciones de riesgo quirúrgico:  riskNx: paciente en riesgo si tiene N problemas o complicaciones intraoperatorias.  riskxM: paciente en riesgo si tiene M problemas o complicaciones postoperatorias.  riskNM: paciente en riesgo si tiene N problemas o complicaciones intraoperatorias y M problemas o complicaciones post-operatorias.  riskX: paciente en riesgo según la escala X, siendo X la escala Charlson, SRS o ASA. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 111 El uso de las escalas Charlson, SRS o ASA no es generalizado y en la literatura no queda perfectamente especificado cuál es el punto de corte que determina si el paciente es de Alto o Bajo riesgo. Por este motivo se ha considerado conveniente que las simulaciones incluyan el ciclo completo de la metodología R.O.C. para todas las escalas disponibles: estimación del punto de corte y su uso para pronosticar si el paciente es de Alto riesgo. El esquema básico de cada simulación se basa en las dos etapas siguientes: 1. Tomar muestra de tamaño n de los 800 pacientes en la base de datos para estimar el punto de corte. 2. Para el resto de pacientes en la base de datos pronosticar su riesgo quirúrgico con el punto de corte calculado en la etapa 1 y calcular la proporción de aciertos. Este esquema básico, del que se obtiene para cada muestra un punto de corte y la proporción de aciertos, se repite 1000 veces con cada una de las cuatro escalas y para tamaños de la muestra para estimar el punto de corte con valores n=25,50,100,150,200,250,300,350,400. De esta forma se obtiene una base de datos con los puntos de corte y la proporción de aciertos para cada una de las simulaciones correspondientes a las combinaciones de n y escalas anteriores. El número de repeticiones igual a 1000 permite un error de estimación de la proporción menor de 0.025, el 95% de las veces, lo que es suficiente para validar una escala de valoración de riesgo quirúrgico224. IV.2.3. METODOLOGÍA INFORMÁTICA Para todos los trabajos informáticos se ha empleado un ordenador portátil Samsung Proc.17 ,RC530, de 6 Gb RAM, 640 Disco duro. La transcripción del trabajo se ha realizado mediante el programa de tratamiento de textos Microsoft® Office Word 2007 para Windows XP®. El trabajo estadístico se ha realizado con el programa estadístico R Statistical Programming Language® - Project for Statistical Computing® versión 2.15.0 para Windows XP® y Linux Fedora 16 Kernel 3.4.11-1. MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 112 Para la confección de los gráficos se ha utilizado el programa de representación gráfica y estadístico R versión 2.15.0 para Windows XP® y Linux Fedora 16 Kernel 3.4.11-1 y la base de datos Microsoft® Office Excel 2007 para Windows XP®. V. RESULTADOS RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 114 V.1.ESTADISTICA DESCRIPTIVA El Hospital Universitario Miguel Servet atiende a una población de 533.284 habitantes, siendo además hospital de referencia de determinados Servicios Quirúrgicos ( Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática del Servicio de Cirugía General, Cirugía Cardiovascular, Cirugía Torácica, Cirugía Maxilofacial...) y de Secciones del Servicio de Anestesiología ( Sección Cardiotorácica, Sección Maxilofacial...) para las provincias de Huesca y Teruel, abarcando por tanto una población de unos 800.000 habitantes, así como de zonas fuera de nuestra Comunidad Autónoma. Durante el periodo de tiempo que duró el estudio, un año desde Enero de 2012 hasta Enero de 2013, fueron intervenidos por las siete especialidades incluidas en nuestro estudio, en el hospital General del Miguel Servet , un total de 8.219 pacientes. Respecto de las siete especialidades incluidas en el estudio fueron intervenidos un 79.58% (6.541pacientes) de forma programada, y un 20.41% (1.678 pacientes) de forma urgente, encontrándose repartidos entre las diferentes especialidades quirúrgicas incluídas en el estudio de la siguiente manera (tabla 22 ) TABLA 22 Porcentaje de pacientes por Servicio Quirúrgico intervenidos en el año 2013 Especialidad Programadas Urgentes Cirugía Gastroduodenal 1753 (26.8%) 899 (53.57%) Cirugía Torácica 552 (8.4%) 30 (1.8%) Urología 1681 (25.7%) 410 (24.43%) Otorrinolaringología 960 (14.7%) 52 (3%) C. Maxilofacial 564 (8.6%) 41 (2.4%) C. Cardiovascular 264 (4%) 80 (4.7%) Angiología y C. Vascular 767 (11.7%) 166 (9.9%) Total 6541 (100%) 1678 (100%) Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 115 Se seleccionó una muestra de 800 pacientes para la realización del presente estudio, respetando los porcentajes de cirugía urgente y programada realizadas durante el año, así como por especialidad quirúrgica: 79.58% de pacientes intervenidos de forma programada (636 pacientes) y 20.41% de forma urgente ( 163 pacientes). Los pacientes seleccionados por especialidad qurúrgica, respetando los porcentajes de cirugía urgente y programada de cada especialidad, fueron los siguientes (tabla 23 ): TABLA 23 Porcentaje de pacientes a estudio según Servicio Quirúrgico Especialidad Programadas Urgentes Cirugía Gastroduodenal 171 (26.8%) 87 (53.57%) Cirugía Torácica 53 (8.4%) 3 (1.8%) Urología 163 (25.7%) 40 (24.43%) Otorrinolarongología 93 (14.7%) 5 (3%) C. Maxilofacial 54 (8.6%) 4 (2.4%) C. Cardiovascular 25 (4%) 8 (4.7%) Angiología y C.Vascular 74 (11.7%) 16 (9.9%) Total 637 (100%) 163 (100%) RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 116 V.1.1. VARIABLES PREOPERATORIAS Edad Entre los datos antropométricos recogidos, se obtuvo la media de edad, que se situó en 62,38± 16,36 años presentando la siguiente distribución: GRÁFICO 1 Distribución de los pacientes según la edad Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 117 Sexo De los 800 pacientes recogidos en el estudio,el 66,37% (533) fueron hombres y el 33,63% (265) fueron mujeres. GRÁFICO 2 Distribución de los pacientes por sexo Hábitos tóxicos Los hábitos tóxicos de los pacientes a estudio medidos en porcentaje fueron los siguientes: TABLA 24 Hábitos tóxicos de los pacientes Variable SI NO Tabaquismo 29% ( 233 pacientes) 51% y 20% exfumadores (413 y 152 pacientes) Alcoholismo 23% (169 pacientes) 77% (629 pacientes) Consumo de drogas 2% (13 pacientes) 98% (785 pacientes) HOMBRES MUJERES RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 118 Estancia preoperatoria, duración de la intervención y Unidad de destino postoperatorio Entre el tipo de intervención quirúrgica cabe destacar que un 19,5% (156 pacientes) fueron urgentes frente a un 79,5% (642 pacientes) que se sometieron a cirugía electiva. GRÁFICO 3 Distribución según carácter urgente de la cirugía URGENCIAS PROGRAMADOS Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 125 GRAFICO 12 Distribución del lugar anatómico de la cirugía Abd sup:abdomen superior.Abd inf:abdomen inferior.Cb:cabeza.Cb-cu:cabezacuello.Extremid:extremidades.Plv:pelvis.Tc: cavidad torácica. V.1.2.VARIABLES INTRAOPERATORIAS Entre las complicaciones que se dieron en la etapa intraoperatoria destacan: - complicaciones respiratorias: desaturación de oxígeno, brocoaspiración o broncoespasmo, en un 11% (90 pacientes) del total - complicaciones cardiovasculares: hipotensión arterial mantenida, hipertensión arterial, arritmias, alteraciones isquémicas en el electrocardiograma, shock hemorrágico, estuvieron presentes en un 38% de los pacientes (308). Si analizamos la hipotensión arterial de manera aislada ésta apareció en un 33% (264 pacientes). Abd inf Abd sup Cabeza Cb-cuello Extremid Plv Tc RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 126 - otras complicaciones: como dificultad en la intubación, alteraciones de la glucemia, oliguria y fallo renal: en un 27% de los pacientes (216). TABLA 25 Porcentaje de complicaciones intraoperatorias Respi= complicaciones respiratorias. Cardiov= complicaciones cardiovasculares. Otras: otras complicaciones. HipotIcv= hipotensión arterial intraoperatoria GRAFICO 13 Distribución de las complicaciones intraoperatorias Respi:complicaciones respiratorias.Cardiov:complicaciones cardiovasculares.Otras:otras complicaciones intraoperatorias.HipotICv:hipotansión arterial intraoperatorias Frec. Porcent. Respi 91.000 0.114 Cardiov 310.000 0.388 otras 217.000 0.271 HpotICv 264.000 0.330 Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 127 V.1.3. VARIABLES POSTOPERATORIAS El porcentaje de complicaciones postoperatorias fue el recogido en el siguiente diagrama: TABLA 26 Porcentaje de complicaciones postoperatorias GRÁFICO 14 Distribución de las complicaciones postoperatorias Frec. Porcent. ShockHemor 98.000 0.122 Transf 178.000 0.222 Olig 173.000 0.216 FMO 47.000 0.059 PCR 28.000 0.035 ReIQ 52.000 0.065 Respi 97.000 0.121 Cardiov 118.000 0.148 Infec 74.000 0.092 Neuro 20.000 0.025 RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 128 ShkH:shock hemorrágico .Transf:necesidad de transfusión sanguínea.Olig:oliguria. FMO: fracaso multiorgánico. PCR:parada cardiorrespiratoria. ReIQ: reintervención quirúrgica. Respi=complicaciones respiratorias.Cardiov=complicaciones cardiovasculares.Infec=complicaciones infecciosas. Neuro:complicaciones neurológicas V.2. ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE VARIABLES V.2.1.CIRUGÍA URGENTE Variables preoperatorias En cuanto a los antecedentes preoperatorios los pacientes intervenidos de manera urgente presentaron mayor número de antecedentes cardiovasculares, hematológicos, y renales, siendo estadísticamente significativos, con respecto a los pacientes intervenidos de manera programada, como se puede observar en la tabla . En más ocasiones estos pacientes presentaron estómago lleno, un 12% de los pacientes intervenidos de urgencia frente a un 0% los pacientes programados. No presentaron mayor número de neoplasias que los pacientes intervenidos programadamente. En los casos de urgencia se realizaron más técnicas de Anestesia General en comparación con técnicas locorregionales y sedaciones, siendo las diferencias estadísticamente significativas. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 129 Variables intraoperatorias En cuanto a las complicaciones intraoperatorias, los pacientes intervenidos de forma urgente presentaron mayor número de complicaciones en general, siendo estadisticamente significativo en el caso de complicaciones cardiovasculares, como la hipotensión arterial, Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias y shock hemorrágico, y otras como las alteraciones de la glucemia, transfusión de hemoderivados y alteraciones de la función renal. La duración de la intervención quirúrgica fue de 2,78± 1,47 horas en las intervenciones urgentes, siendo éstas más largas que las programadas, que tuvieron una duración media de 2,46± 1,16 horas ,pero estos resultados no fueron significativos. Variables postoperatorias En cuanto a los datos del periodo postoperatorio, la estancia media hospitalaria fue mucho mayor en los casos de cirugía urgente, con una media de estancia de 18,04± 17,46 días, frente a 7,50± 9,04 días de los pacientes intervenidos de cirugía programada, siendo el grado de significación muy alto. La estancia en Unidades de Críticos, UCI y Reanimación también fueron estadísticamente significativos, con una mayor estancia en ambos tipos de unidades para los pacientes intervenidos de urgencia. Todas los tipos de complicaciones postoperatorias, excepto las neurológicas, recogidas en nuestro estudio fueron más frecuentes en los pacientes intervenidos de manera urgente. Las complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio aparecieron con una frecuencia del 24% frente a un 12% en la cirugía programada. Los pacientes intervenidosde cirugía de urgencia presentaron más hemorragia postoperatoria y recibieron más transfusiones sanguíneas. El porcentaje de reintervención quirúrgica fue de un 14% frente a un 5% en la cirugía programada. Por último, un 12% de los pacientes intervenidos de urgencia presentaron parada cardiorrespiratoria en el periodo postoperatorio, frente a un 2% de los programados RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 130 TABLA 27 Media y desviación estandar de las variables recogidas en el estudio en pacientes sometidos a cirugía de urgencia vs cirugía programada MEDIA Cirugía no urgente SdNO MEDIA Cirugía urgente sdSI pval sign Edad 61.53 16.13 65.88 17.82 0.00 ** Sx(=H) 0.70 0.46 0.56 0.50 0.00 ** Peso 72.14 12.43 70.46 12.34 0.06 -- Alergias 0.00 0.04 0.00 0.00 0.10 -- Tabaco 0.30 0.46 0.27 0.45 0.02 -- Alcohol 0.23 0.42 0.14 0.35 0.01 -- Drogas 0.02 0.13 0.01 0.11 0.70 -- Ant Respirat 0.20 0.40 0.18 0.39 0.75 -- Ant Cardiovas 0.53 0.50 0.66 0.47 0.00 ** Ant Hemato 0.10 0.30 0.22 0.41 0.00 ** Ant Renales 0.05 0.22 0.22 0.42 0.00 ** Ant Endocr 0.36 0.48 0.31 0.46 0.17 -- Ant Digest 0.08 0.27 0.06 0.23 0.38 -- Ant Neuro 0.13 0.33 0.08 0.28 0.13 -- Estomglleno 0.00 0.04 0.12 0.33 0.00 ** Neoplasia 0.45 0.50 0.27 0.44 0.00 ** TecAnes(AG 0.75 0.43 0.85 0.35 0.00 ** Tiempo_intra 2.45 1.16 2.78 1.47 0.03 -- Compl Respi 0.11 0.31 0.13 0.33 0.55 -- Compl Cardiov 0.34 0.47 0.57 0.50 0.00 ** Otras Compl 0.23 0.42 0.43 0.50 0.00 ** EsTc_post 7.50 9.04 18.04 17.46 0.00 ** DIASUCI 0.70 2.70 3.85 9.47 0.00 ** DIASREA 0.44 0.81 0.22 0.67 0.00 ** Hemorrg pos 0.09 0.28 0.26 0.44 0.00 ** TransfPost 0.19 0.39 0.35 0.48 0.00 ** OligPost 0.16 0.37 0.44 0.50 0.00 ** FMOpost 0.02 0.14 0.22 0.41 0.00 ** PCRpost 0.02 0.12 0.11 0.32 0.00 ** ReIQpost 0.05 0.21 0.14 0.35 0.00 ** Respi_post 0.09 0.29 0.24 0.43 0.00 ** Cardiovpost 0.12 0.33 0.24 0.43 0.00 ** Infecc post 0.06 0.23 0.24 0.42 0.00 ** Neuro post 0.02 0.16 0.03 0.16 0.97 -- Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 131 sdNO=desviación estándar de los no urgentes. sdSI= desviación estándar de los urgentes. Pval= valor de la p.sign= significación estadística Sx=Sexo (H= hombre).Ant=Antecedentes (Respiratorios, Cardiovasculares,Hematológicos,Renales,Endocrinos,Digestivos,Neurológicos).Estomg llen=estómago lleno.TecAne(AG)= Técnica Anestésica (Anestesia General).Tiempo intr=tiempo o duración de la intervención quirúrgica.Compl= Complicaciones (Respiratorias,Cardiovasculares,Otras (dificultad intubación, alteraciones glucemia, oliguria). EsTc post=estancia postoperatoria.DIAS UCI= días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.DIAS REA= dias de estancia en Reanimación. HemorgPost=Hemorragia postoperatoria.TransfPost=transfusión postoperatoria.OligPost=oliguria postoperatoria.FMOpost=fracaso multiorgánico postoperatorio.PCRpost=parada cardiorrespiratoria postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. **: valor sifnificativo --:valor no significativo V.2.2. DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA En la siguiente tabla se presentan las diferencias entre las intervenciones quirúrgicas cuya duración es superior a dos horas, es decir, intervenciones que podríamos definir como de larga duración, y aquellas que duran menos de dos horas, es decir, de corta duración. Podemos observar que en la cirugía urgente hay más porcentaje de intervenciones quirúrgicas que duran más de dos horas, un 23%, frente a un 16% que son de menor duración siendo la p< 0,05 (p= 0,01). Encontramos las mayores diferencias significativas en los pacientes de alto riesgo para la NE y el SRS. En cuanto a los antecedentes preoperatorios, los pacientes con patología cardiovascular, hematológica, renal, endocrino y digestiva fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas más largas, presentando también los pacientes sometidos a más de dos horas de intervención más antecedentes de neoplasia. RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 132 En un 80% de las intervenciones largas se practicó una Anestesia General. Las complicaciones intraoperatorias también fueron más frecuentes en las intervenciones de larga duración, y además encontramos diferencias altamente significativas, pero sobretodo en la complicaciones cardiovasculares que aparecieron en un 59 % de las cirugías de más de dos horas, frente a un 21% de las de menos de 2 horas. La estancia hospitalaria también fué mayor, una media de 14,45± 13,92 días para las intervenciones de más de dos horas, frente a una estancia de 5,42± 7,92 días para las intervenciones cortas. La estancia en Unidad de Cuidados Intensivos y en la Reanimación también fue superior. Las complicaciones en el postoperatorio fueron más frecuentes en las intervenciones más largas, exceptuando la parada cardiorrespiratoria y las complicaciones neurológicas, pero cabe destacar que hubo mucha diferencia en cuanto a porcentajes en las complicaciones cardiovasculares, un 25% frente a un 6%, la oliguria postoperatoria, un 37% frente a un 8%, y además la hemorragia y la transfusión de hemoderivados también fue mayor, se transfundieron un 39% de los pacientes sometidos a cirugías superiores a dos horas frente a un 8% que recibieron transfusión en las intervenciones inferiores a dos horas. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 133 TABLA 28 Media y desviación standar de las variables recogidas en el estudio en pacientes según la duración de la intervención quirúrgica MEDIA <2h=media de los pacientes cuya intervención duró menos de 2 horas. sdNO= desviación estándar de los de menos de 2 horas. MEDIA>2h= media de los pacientes MEDIA <2h sdNO MEDIA >2h sdSI pval sign Edad 59.70 18.21 65.54 13.75 0.00 ** Sx(=H) 0.64 0.48 0.70 0.46 0.07 -- Peso 71.67 12.52 71.97 12.32 0.99 -- Alergias 0.00 0.00 0.00 0.05 0.42 -- Tabaco 0.29 0.45 0.30 0.46 0.85 -- Alcohol 0.23 0.42 0.19 0.39 0.13 -- Drogas 0.02 0.14 0.01 0.10 0.27 -- Urgencia 0.16 0.37 0.23 0.42 0.01 -- Ant Respir 0.16 0.37 0.23 0.42 0.02 -- Ant Cardio 0.48 0.50 0.65 0.48 0.00 ** Ant Hemat 0.08 0.27 0.17 0.37 0.00 ** AntRena 0.06 0.23 0.12 0.32 0.00 ** AntEndocr 0.28 0.45 0.44 0.50 0.00 ** Ant Digest 0.05 0.22 0.10 0.30 0.01 ** Ant Neuro 0.13 0.34 0.10 0.30 0.25 -- Estomglle 0.01 0.11 0.04 0.20 0.01 ** Neoplasia 0.33 0.47 0.51 0.50 0.00 ** TecAn(Ag 0.75 0.44 0.80 0.40 0.00 ** Compl Res 0.07 0.25 0.17 0.37 0.00 ** CompCar 0.21 0.41 0.60 0.49 0.00 ** OtrasCom 0.09 0.28 0.49 0.50 0.00 ** EsTc post 5.42 7.92 14.44 13.90 0.00 ** DIASUCI 0.37 2.21 2.44 6.80 0.00 ** DIASREA 0.11 0.37 0.73 0.99 0.00 ** HemorgPo 0.05 0.21 0.21 0.41 0.00 ** TransfPost 0.08 0.27 0.39 0.49 0.00 ** Olig Post 0.08 0.28 0.37 0.48 0.00 ** FMO post 0.03 0.17 0.09 0.29 0.00 ** PCR post 0.02 0.14 0.05 0.22 0.02 -- ReIQpost 0.04 0.19 0.10 0.29 0.00 ** Respi post 0.06 0.25 0.19 0.39 0.00 ** Cardiovpo 0.06 0.24 0.25 0.43 0.00 ** Infec post 0.03 0.18 0.16 0.37 0.00 ** Neuro post 0.01 0.12 0.04 0.19 0.03 -- RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 134 cuya intervención duró más de 2 hora. sdSI= desviación estándar de los de más de dos horas.Pval= valor de la p.Sign= significación estadística Sx=Sexo(H=hombre).Ant=Antecedentes (Respiratorios, Cardiovasculares,Hematológicos,Renales,Endocrinos,Digestivos,Neurológicos).Estomg llen=estómago lleno.TecAne(AG)= Técnica Anestésica (Anestesia General).Tiempo intr=tiempo o duración de la intervención quirúrgica.Compl= Complicaciones (Respiratorias,Cardiovasculares,Otras (dificultad intubación, alteraciones glucemia, oliguria). EsTc post=estancia postoperatoria.DIAS UCI= días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.DIAS REA= dias de estancia en Reanimación. HemorgPost=Hemorragia postoperatoria.TransfPost=transfusión postoperatoria.OligPost=oliguria postoperatoria.FMOpost=fracaso multiorgánico postoperatorio.PCRpost=parada cardiorrespiratoria postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. **: valor sifnificativo --:valor no significativo V.2.3. INGRESO EN UNIDADES DE CRÍTICOS La media de edad de los pacientes que ingresaron en una Unidad de Críticos de los pacientes estudiados fue de 66,88± 13,64 años frente a 59,03± 17,73 años de los pacientes que fueron a l la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), siendo estadisticamente significativa. De los pacientes ingresados en una cama de críticos un 21% procedieron de una intervención quirúrgica de urgencia. De los pacientes que ingresaron en URPA y más tarde en planta un 19% procedieron de un intervención urgente, no resultando esta diferencia estadisticamente significativa. En cuanto a los antecedentes preoperatorios los pacientes ingresados en Críticos presentaron más porcentaje de patología en general comparándolos con los que no ingresaron en críticos, patología respiratoria (24% frente a 16%), cardiovascular (un 67% frente a un 47%), hematológica y endocrina, entre ellos la Diabetes Mellitus, no encontrando diferencias significativas en los antecedentes digestivos y neurológicos. Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 141 postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. **: valor sifnificativo --:valor no significativo - Antecedentes Hematológicos: los pacientes que contaban con este tipo de antecedentes presentaron significativamente mayor hemorragia postoperatoria, mayor número de transfusiones, mayor número de complicaciones cardiovasculares, entre otras. TABLA 33 Proporción de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias entre pacientes con y sin antecedentes hematológicos Compl= Complicaciones (Respiratorias,Cardiovasculares,Otras (dificultad intubación, alteraciones glucemia, oliguria). EsTc post=estancia postoperatoria.DIAS UCI= días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.DIAS REA= dias de estancia en Reanimación. HemorgPost=Hemorragia postoperatoria.TransfPost=transfusión postoperatoria.OligPost=oliguria postoperatoria.FMOpost=fracaso multiorgánico NO Antec Hemat sdNO SI Antec Hemat sdSI pval sign ComplResp 0.1080 0.3103 0.1562 0.3631 0.1621 -- ComplCard 0.3580 0.4794 0.6042 0.4890 0.0000 ** Otras comp 0.2330 0.4227 0.5521 0.4973 0.0000 ** HemorgPos 0.1023 0.3030 0.2708 0.4444 0.0000 ** TransfPost 0.1804 0.3845 0.5312 0.4990 0.0000 ** OligPost 0.1790 0.3833 0.4896 0.4999 0.0000 ** FMO post 0.0469 0.2114 0.1458 0.3529 0.0001 ** PCR post 0.0298 0.1701 0.0729 0.2600 0.0312 -- ReIQ post 0.0582 0.2342 0.1146 0.3185 0.0357 -- Respi post 0.1094 0.3121 0.2083 0.4061 0.0053 ** Cardiovpos 0.1364 0.3432 0.2292 0.4203 0.0162 -- Infec post 0.0795 0.2706 0.1875 0.3903 0.0006 ** Neuro post 0.0241 0.1535 0.0312 0.1740 0.6759 -- RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 142 postoperatorio.PCRpost=parada cardiorrespiratoria postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. **: valor sifnificativo --:valor no significativo - Antecedentes Endocrinos: entre ellos la Diabetes Mellitus. Este tipo de pacientes presentó mayor número de complicaciones intraoperatorias en general y mayor número de complicaciones cardiovasculares postoperatorias, en este último caso, del orden del doble que los pacientes que no los presentaban. TABLA 34 Proporción de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias entre pacientes con y sin antecedentes endocrinos Compl= Complicaciones (Respiratorias,Cardiovasculares,Otras (dificultad intubación, alteraciones glucemia, oliguria). EsTc post=estancia postoperatoria.DIAS UCI= días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.DIAS REA= dias de estancia en Reanimación. HemorgPost=Hemorragia postoperatoria.TransfPost=transfusión postoperatoria.OligPost=oliguria postoperatoria.FMOpost=fracaso multiorgánico postoperatorio.PCRpost=parada cardiorrespiratoria postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones NO Antec Endocr sdNO SI Antec Endocr sdSI pval sign ComplResp 0.0849 0.2788 0.1667 0.3727 0.0005 ** ComplCard 0.3127 0.4636 0.5248 0.4994 0.0000 ** Otrascompl 0.2143 0.4103 0.3759 0.4844 0.0000 ** HemorgPos 0.1255 0.3313 0.1170 0.3214 0.7273 -- TransfPost 0.1931 0.3947 0.2766 0.4473 0.0066 ** OligurPost 0.1853 0.3886 0.2730 0.4455 0.0040 ** FMO post 0.0637 0.2442 0.0496 0.2172 0.4191 -- PCR post 0.0405 0.1972 0.0248 0.1556 0.2478 -- ReIQ post 0.0695 0.2543 0.0567 0.2313 0.4843 -- Respi post 0.1023 0.3031 0.1560 0.3629 0.0262 -- Cardiovpos 0.1158 0.3200 0.2057 0.4042 0.0006 ** Infec post 0.0927 0.2900 0.0922 0.2893 0.9827 -- Neuro post 0.0212 0.1442 0.0319 0.1758 0.3553 -- Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 143 postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. **: valor sifnificativo --:valor no significativo - Antecedentes Digestivos: en los pacientes que presentaban este tipo de antecedentes patológicos hubo mayor número de complicaciones en general pero no resultaron estadisticamente significativas, como podemos observar en la siguiente tabla. TABLA 35 Proporción de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias entre pacientes con y sin antecedentes digestivos Compl= Complicaciones (Respiratorias,Cardiovasculares,Otras (dificultad intubación, alteraciones glucemia, oliguria). EsTc post=estancia postoperatoria.DIAS UCI= días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.DIAS REA= dias de estancia en Reanimación. HemorgPost=Hemorragia postoperatoria.TransfPost=transfusión postoperatoria.OligPost=oliguria postoperatoria.FMOpost=fracaso multiorgánico postoperatorio.PCRpost=parada cardiorrespiratoria postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. NO Antec Digest sdNO SI Antec Digest sdSI pval sign CompRespi 0.1107 0.3137 0.1525 0.3595 0.3295 -- ComplCard 0.3819 0.4859 0.4576 0.4982 0.2506 -- Otras_intra 0.2699 0.4439 0.2881 0.4529 0.7618 -- HemorgPos 0.1147 0.3187 0.2203 0.4145 0.0172 -- TransfPost 0.2146 0.4105 0.3220 0.4673 0.0561 -- OligPost 0.2146 0.4105 0.2373 0.4254 0.6834 -- FMO post 0.0594 0.2363 0.0508 0.2197 0.7885 -- PCR_post 0.0351 0.1840 0.0339 0.1810 0.9618 -- ReIQ post 0.0621 0.2413 0.1017 0.3022 0.2348 -- Respi post 0.1201 0.3251 0.1356 0.3424 0.7258 -- Cardiov po 0.1511 0.3582 0.1017 0.3022 0.3026 -- Infec post 0.0891 0.2848 0.1356 0.3424 0.2352 -- Neuro post 0.0243 0.1540 0.0339 0.1810 0.6492 -- RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 144 **: valor sifnificativo --:valor no significativo - Antecedentes Neurológicos: los pacientes con este tipo de antecedentes solo presentaron mayor número de complicaciones cardiovasculares estadisticamente significativas. - Los pacientes con neoplasia presentaron significativamente mayor número de transfusiones sanguíneas y de oliguria postoperatoria. TABLA 36 Proporción de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias entre pacientes con y sin antecedentes neurológicos Compl= Complicaciones (Respiratorias,Cardiovasculares,Otras (dificultad intubación, alteraciones glucemia, oliguria). EsTc post=estancia postoperatoria.DIAS UCI= días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.DIAS REA= dias de estancia en Reanimación. HemorgPost=Hemorragia postoperatoria.TransfPost=transfusión postoperatoria.OligPost=oliguria postoperatoria.FMOpost=fracaso multiorgánico postoperatorio.PCRpost=parada cardiorrespiratoria postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. NO Antec Neuro sdNO SI Antec Neuro sdSI pval sign ComplResp 0.1076 0.3099 0.1596 0.3662 0.1363 -- ComplCard 0.3754 0.4842 0.4787 0.4995 0.0533 -- Otras_intra 0.2720 0.4450 0.2660 0.4418 0.9022 -- HemorgPos 0.1289 0.3351 0.0745 0.2625 0.1305 -- TransfPost 0.2309 0.4214 0.1596 0.3662 0.1184 -- OligPost 0.2181 0.4130 0.2021 0.4016 0.7233 -- FMO post 0.0609 0.2392 0.0426 0.2018 0.4772 -- PCR post 0.0368 0.1883 0.0213 0.1443 0.4409 -- ReIQ post 0.0680 0.2517 0.0426 0.2018 0.3474 -- Respi post 0.1218 0.3271 0.1170 0.3214 0.8936 -- Cardiovpos 0.1331 0.3397 0.2553 0.4360 0.0017 ** Infec post 0.0935 0.2911 0.0851 0.2790 0.7923 -- Neuro post 0.0241 0.1533 0.0319 0.1758 0.6476 -- Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 145 **: valor sifnificativo --:valor no significativo V.3. ESTADISTICA PARA LA NUEVA ESCALA V.3.1. PUNTO DE CORTE PARA LA NUEVA ESCALA Las curvas R.O.C. de Sensibilidad y Especificidad halladas para las 4 escalas se presentan en el diagrama que a continuación se detalla (figura ). El punto de corte óptimo para la Nueva Escala se sitúo en 5, de manera que los pacientes que obtuvieron una puntuación por debajo de 5 se clasificaron como pacientes de bajo riesgo para sufrir dos o más complicación intraoperatoria y/o una o más complicaciones postoperatorias; y por encima de 5 se clasificaron como pacientes de alto riesgo de sufrir complicaciones dos o más complicaciones intraoperatorias y/o una o más complicaciones postoperatorias. El área bajo la curva de la Nueva Escala se calculó en 0,8804, siendo para las otras escalas inferior, 0,6912 para la clasificación ASA, para el SRS de 0,8220 y para el Indice de Charlson de 0,7088, como se puede observar en la tabla . GRÁFICO 15 Curvas R.O.C. de Sensibilidad y Especificidad para las diferentes Escalas de Riesgo RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 146 TABLA 37 Area bajo la Curva para las diferentes Escalas de Riesgo NE=nueva escala.ASA=clasificación ASA.SRS=surgical Risk Scale.Ch=indice de Charlson V.3.2. COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES DE BAJO RIESGO Y ALTO RIESGO PARA LA NUEVA ESCALA Los pacientes de alto riesgo para la nueva escala, aquellos que presentaron una puntuación por encima de 5, presentaron una media de edad más alta, 69,79±11,90 años frente a 58,20±17,35 años. Un 39% de los pacientes de alto riesgo fueron intervenidos de urgencia, frente solo un 9% de los de bajo riesgo, siendo la diferencia significativa. En cuanto los antecedentes preoperatorios todos se presentaron más frecuentemente en los pacientes de alto riesgo, no resultando significativos los antecedentes respiratorios, digestivos y neurológicos, y sí para el resto de antecedentes.. Cabe destacar que los antecedentes cardiovasculares recogidos en la nueva escala se presentaron en un 84% de los pacientes de alto riesgo frente a un 40% en los pacientes de bajo riesgo. También los de alto riesgo presentaron mayor número de neoplasias pero este dato no resultó significativo. Al 84% de los pacientes de alto riesgo se les practicó una Anestesia General y a un 73% de los de bajo riesgo, resultando ser estadisticamente significativo. ESCALA AUC NE 0,8804 ASA 0.6912 SRS 0.8220 Ch 0,7088 Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 147 GRÁFICO 16 Tiempo quirúrgico para pacientes de alto y bajo riesgo de la NE El tiempo de duración de la intervención quirúrgica también resultó ser estadisticamente significativo entre los dos tipos de pacientes, siendo de 3,31± 1,27 horas para los pacientes de alto riesgo y de 2,07± 0,95 horas para los pacientes de bajo riesgo para la nueva escala. Las complicaciones intraoperatorias, tanto respiratorias como cardiovasculares aparecieron con mayor frecuencia en los pacientes de alto riesgo para la nueva escala,siendo estadisticamente significativas, con un p<0,05, así como las otras complicaciones intraoperatorias. RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 148 La estancia hospitalaria también fué mayor para los pacientes de alto riesgo siendo la media y desviación estandar de 16,28 ± 15,09 días para los pacientes de alto riesgo y de 5,77 ± 7,43 días para los de bajo riesgo. La estancia en Unidad de Críticos, tanto UCI como Rea también resultó superior para los pacientes de alto riesgo, estadisticamente significativo. Si comparamos en la Nueva Escala los pacientes de bajo y alto riesgo, podemos observar en el siguiente gráfico como los días de estancia hospitalaria para los pacientes de alto riesgo para la Nueva Escala son superiores a los de bajo riesgo, así como los días de estancia en UCI, que fueron también superiores para los de alto riesgo GRÁFICO 17 Días de estancia hospitalaria para los pacientes de bajo y alto riesgo para la Nueva Escala Ana María Pascual Bellosta Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 149 En cuanto al periodo postoperatorio, la aparición de complicaciones postoperatorias para los pacientes de alto riesgo para la nueva escala fué estadisticamente significativo para todos los tipos de complicaciones recogidas en el estudio, destacando las complicaciones cardiovasculares, que aparecieron con un porcentaje del 36% en los pacientes de alto riesgo frente a un 3% en los de bajo riesgo. La hemorragia postoperatoria y la transfusión parecieron en un 3% y 9% respectivamente para los pacientes de bajo riesgo, y en un 28% y 46% para los de alto riesgo. Prácticamente ningún paciente con una puntuación por debajo de 5 para la nueva escala presentó parada cardiorrespiratoria, siendo del 9% para los de alto riesgo. TABLA 38 Diferencias entre las variables recogidas para pacientes de bajo y alto riesgo para la Nueva Escala BAJO RIESGO sdBR ALTO RIESGO sdAR pval sign Edad 58.20 17.35 69.79 11.90 0.00 ** Sx(=H) 0.67 0.47 0.67 0.47 0.97 -- Peso 72.02 12.37 71.44 12.52 0.37 -- Alergias 0.00 0.00 0.00 0.06 0.52 -- Tabaco 0.29 0.45 0.30 0.46 0.62 -- Alcohol 0.23 0.42 0.17 0.38 0.03 -- Drogas 0.02 0.15 0.01 0.08 0.12 -- Urgencia 0.09 0.28 0.39 0.49 0.00 ** ASA 1.96 0.67 2.65 0.74 0.00 ** Ch 1.50 1.78 3.03 2.48 0.00 ** SRS 6.02 1.50 8.89 1.49 0.00 ** NE 3.58 1.09 6.91 1.06 0.00 ** AntecRespi 0.19 0.39 0.20 0.40 0.85 -- AntecCardv 0.40 0.49 0.84 0.37 0.00 ** AntecHema 0.08 0.27 0.20 0.40 0.00 ** AntecRenal 0.05 0.22 0.15 0.35 0.00 ** RESULTADOS Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos Página 150 sdBR=desviación estándar de los pacientes de bajo riesgo para la nueva escala .sdAR= desviación estandar de los pacientes de alto riesgo para la nueva escala. Pval= valor de la p.Sign= significación estadística Sx=Sexo(H= hombre).Ant=Antecedentes (Respiratorios, Cardiovasculares,Hematológicos,Renales,Endocrinos,Digestivos,Neurológicos).Estomg llen=estómago lleno.TecAne(AG)= Técnica Anestésica (Anestesia General).Tiempo intr=tiempo o duración de la intervención quirúrgica.Compl= Complicaciones (Respiratorias,Cardiovasculares,Otras (dificultad intubación, alteraciones glucemia, oliguria). EsTc post=estancia postoperatoria.DIAS UCI= días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.DIAS REA= dias de estancia en Reanimación. HemorgPost=Hemorragia postoperatoria.TransfPost=transfusión postoperatoria.OligPost=oliguria postoperatoria.FMOpost=fracaso multiorgánico postoperatorio.PCRpost=parada cardiorrespiratoria postoperatoria.ReIQpost=reintervención postoperatoria. Respi post=complicaciones postoperatorias respiratorias.Cardiov post=complicaciones cardiovasculares postoperatorias.Infec post=complicaciones infecciosas postoperatorias. Neuro post=complicaciones neurológicas postoperatorias. **: valor sifnificativo --:valor no significativo AntecEndoc 0.25 0.43 0.53 0.50 0.00 ** AntecDiges 0.07 0.25 0.08 0.28 0.45 -- AntecNeuro 0.09 0.28 0.17 0.38 0.00 ** Estomgllen 0.00 0.06 0.06 0.24 0.00 ** Neoplasia 0.39 0.49 0.45 0.50 0.13 -- TcAnes(AG 0.73 0.45 0.84 0.36 0.00 ** Tpo.intra 2.07 0.95 3.31 1.27 0.00 ** CompliRes 0.05 0.21 0.24 0.42 0.00 ** CompliCard 0.17 0.38 0.76 0.42 0.00 ** Otras comp 0.11 0.31 0.56 0.50 0.00 ** EsTc_post 5.77 7.43 16.28 15.09 0.00 ** DIASUCI 0.12 1.06 3.45 7.75 0.00 ** DIASREA 0.31 0.71 0.56 0.89 0.00 ** HemorgPos 0.03 0.17 0.28 0.45 0.00 ** TransfPost 0.09 0.28 0.46 0.50 0.00 ** OligPost 0.06 0.23 0.50 0.50 0.00 ** FMOpost 0.01 0.09 0.15 0.36 0.00 ** PCRpost 0.00 0.06 0.09 0.29 0.00 ** ReIQpost 0.04 0.20 0.11 0.31 0.00 ** Respi post 0.03 0.17 0.28 0.45 0.00 ** Cardiovpost 0.03 0.17 0.36 0.48 0.00 ** Infec post 0.03 0.16 0.21 0.41 0.00 ** Neuro post 0.01 0.11 0.05 0.21 0.00 **