Repositorio Institucional de Documentos

2014 90 Nuria Fernández Mosteirín Perfil clínico-analítico y riesgo trombótico en pacientes con síndrome antifosfolípido y/o conectivopatía Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Velilla Marco, José Rubio Félix, Manuel Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Nuria Fernández Mosteirín PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO EN PACIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Y/O CONECTIVOPATÍA Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Velilla Marco, José Rubio Félix, Manuel Tesis Doctoral Autor 2014 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA “PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO EN PACIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Y/O CONECTIVOPATÍA” Tesis presentada por Nuria Fernández Mosteirín para aspirar al grado de Doctora en Medicina Zaragoza 2014 2 D. JOSÉ VELILLA MARCO, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza, CERTIFICA: que el presente trabajo titulado “PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO EN PACIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Y/O CONECTIVOPATÍA” ha sido realizado bajo mi dirección por Dª Nuria Fernández Mosteirín en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por lo que avalo y autorizo su presentación como Tesis Doctoral para optar al Grado de Doctora en Medicina. Y, para que así conste, expido y firmo el siguiente certificado. Zaragoza, Marzo de 2014 Fdo.: Dr. D. José Velilla Marco 3 D. DANIEL RUBIO FÉLIX, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza, CERTIFICA: que el presente trabajo titulado “PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO EN PACIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Y/O CONECTIVOPATÍA” ha sido realizado bajo mi dirección por Dª Nuria Fernández Mosteirín en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por lo que avalo y autorizo su presentación como Tesis Doctoral para optar al Grado de Doctora en Medicina. Y, para que así conste, expido y firmo el siguiente certificado. Zaragoza, Fdo.: Dr. D. Daniel Rubio Félix 4 “Aprende del día de ayer, vive para el día de hoy y ten esperanzas para el día de mañana, pero nunca dejes de hacer preguntas y de aprender cada día algo nuevo”. -Albert Einstein- 5 AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero dar las gracias a mi familia, especialmente a mi madre, a mi hermana y a mi tío, que me han apoyado de forma incondicional y han hecho grandes esfuerzos para que yo haya podido seguir el camino que había elegido. Por supuesto mi más sincero agradecimiento a mis directores de tesis. Al Dr. Pepe Velilla por haber confiado en mí desde el principio y animarme a seguir adelante con su energía inagotable, y al Dr. Daniel Rubio por sus críticas siempre constructivas y sus sabios consejos. A todos los miembros del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet, los que se han ido y los que están, de todos y cada uno he aprendido y aprendo algo todos los días. Especialmente quiero dar las gracias a Carmen, María, Natalia y Silvia ya que sin su maestría en el laboratorio de Hemostasia este proyecto no habría salido adelante. También a los componentes de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, en especial al Dr. Luis Sáez, a la Dra. Merche Pérez-Conesa y a Lola por su enorme amabilidad siempre, y por supuesto a los pacientes de la unidad ya que sin ellos este proyecto no tendría sentido. A Bea, María, Mariola, Cristina y Ana, gracias por todos esos buenos momentos que hemos compartido juntas y con nuestras familias. El grupo se hace cada vez más grande y es estupendo. A mi marido por el amor que me demuestras cada día, no existe un compañero de viaje en la vida mejor que tú. A mi hijo que cada día me sorprende y me hace reir, y me recuerda lo que de verdad importa en la vida. Por último, pero no menos importante, quiero dar las gracias a la persona que me enseñó a entender y a disfrutar de la coagulación, y también me enseñó mucho de la vida. Alguien que estós últimos ocho años no ha sido un compañero sino un amigo, un maestro y muchas veces un padre. No hay día que no recuerde alguna de sus famosas citas y le sigo echando de menos. Gracias Manolo. 6 ÍNDICE ÍNDICE ........................................................................................................................................ 6 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 1.1. Perspectiva histórica: ...................................................... ¡Error! Marcador no definido. 1.2. Serología falsa positiva: .................................................. ¡Error! Marcador no definido. 1.3. Anticoagulantes circulantes. Anticuerpos anticardiolipina: ........ ¡Error! Marcador no definido. 1.3.1. Anticoagulantes circulantes: ................................... ¡Error! Marcador no definido. 1.3.2. Origen de la anticardiolipina: .................................. ¡Error! Marcador no definido. 1.4. Primeras referencias de correlación clínico-analítica: . ¡Error! Marcador no definido. 2. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF). ................................ ¡Error! Marcador no definido. 2.1. Aspectos geoepidemiológicos del SAF: ......................... ¡Error! Marcador no definido. 2.1.1. Anticuerpos Antifosfolípidos (AAF). ........................ ¡Error! Marcador no definido. 2.1.2. Asociación con el complejo mayor de histocompatibilidad (sistema HLA). ................................................................................................ ¡Error! Marcador no definido. 2.2. Mecanismos fisiopatológicos del SAF:........................... ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1. Trombosis. ................................................................. ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.1. Activación celular y AAF. .................................. ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.2. AAF y Activación del Complemento. ............... ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.3. Papel del Factor Tisular. ................................... ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.4. Resistencia a los anticoagulantes naturales. . ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.5. Bloqueo de la fibrinólisis: ................................. ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.6. Papel de otros AAF y trombosis en el SAF: .. ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.6.1. Anticuerpos Antiprotrombina y Antifosfatidilserina: .. ¡Error! Marcador no definido. 2.2.1.6.2. Anticuerpos Antifosfatidiletanolamina: ... ¡Error! Marcador no definido. 13 7.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS NO CRITERIO DE SAF:.............. ¡Error! Marcador no definido. 7.5. VARIABLES ANALÍTICAS CRITERIO SAF:..................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1. Anticoagulante lúpico (AL): ..................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.1. Test de Veneno de la Víbora de Russell diluído (TVVRd): ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.1.1. Media global TVVRd: ................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.1.2. Media TVVRd en pacientes positivos: ..... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.1.3. Media TVVRd en pacientes positivos y Trombosis: ... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.1.4. Media TVVRd en pacientes positivos y Tipo de Trombosis: ...... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.1.5. Media TVVRd e Intensidad de positividad: ............ ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.1.6. Número de determinaciones y Persistencia de positividad: ...... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.2. Sílica Clotting Time (SCT): ............................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.2.1. Media global SCT: ...................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.2.2. Media SCT en pacientes positivos: .......... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.2.3. Media SCT en pacientes positivos y Trombosis: ... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.2.4. Media SCT en pacientes positivos y Tipo de Trombosis: ........... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.2.5. Media SCT e Intensidad de positividad: ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.2.6. Número de determinaciones y Persistencia de positividad: ...... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.3. Tipo de positividad de anticoagulante lúpico: .............. ¡Error! Marcador no definido. 14 7.5.1.3.1. Tipo de positividad de anticoagulante lúpico en pacientes con trombosis: ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.3.2. Tipo de positividad de anticoagulante lúpico en pacientes con trombosis y tipo de trombosis: .................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.5.1.4. Anticoagulante lúpico e Intensidad de positividad global en pacientes positivos: ........................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2. Anticuerpos Anticardiolipina: .................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.1. Anticardiolipina IgG: ......................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.1.1. Media aCL IgG en pacientes positivos y Trombosis: . ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.1.2. Media aCL IgG en pacientes con Trombosis: ........ ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.1.3. Media aCL IgG y Tipo de Trombosis:...... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.1. Anticardiolipina IgM: ......................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.2.1. Media aCL IgM en pacientes positivos y Trombosis: . ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.2.2. Media aCL IgM en pacientes con Trombosis: ........ ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.2.3. Media aCL IgM y Tipo de Trombosis: ..... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.3. Anticuerpos Anticardiolipina positivos e isotipo: .......... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.2.4. Anticuerpos Anticardiolipina positivos e intensidad de positividad en pacientes con trombosis: ................................................ ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3. Anticuerpos Anticuerpos antiβ2-glicoproteína I: .. ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.1. Anticuerpos antiβ2-glicoproteína I IgG:......... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.1.1. Media aβ2GPI IgG en pacientes positivos con Trombosis: ....... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.1.2. Media aβ2GPI IgG en pacientes con Trombosis: .. ¡Error! Marcador no definido. 15 7.5.3.1.3. Media aβ2GPI IgG y Tipo de Trombosis: ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.2. Anticuerpos antiβ2-glicoproteína I IgM: ........ ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.2.1. Media aβ2GPI IgM en pacientes positivos con Trombosis: ....... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.2.2. Media aβ2GPI IgM en pacientes con Trombosis:.. ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.2.3. Media aβ2GPI IgM y Tipo de Trombosis:¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.3. Anticuerpos antiβ2-glicoproteína I positivos e isotipo: ¡Error! Marcador no definido. 7.5.3.4. Anticuerpos antiβ2-glicoproteína I positivos e intensidad de positividad en pacientes con trombosis: .......................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.4. Criterios analíticos y positividad global en pacientes con trombosis: ..... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.4.1. Tipo y combinación de test de laboratorio positivos: .. ¡Error! Marcador no definido. 7.5.4.2. Categorías de laboratorio: ............................... ¡Error! Marcador no definido. 7.5.4.2.1. Grupo de alto riesgo (triple positividad): ¡Error! Marcador no definido. 7.5.4.3. Test de laboratorio positivos y SAF trombótico-obstétrico: .............. ¡Error! Marcador no definido. 7.6. Análisis Bivariante: Curvas ROC: ................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7. Análisis Multivariante: ..................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.1. Regresión logística: .................................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.1.1. Factores de riesgo arterial y modelo de regresión logística: ............ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.1.2. Factores de riesgo venoso y modelo de regresión logística: ............ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2. Análisis de supervivencia: ....................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1. Edad hasta Trombosis: ..................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1. Kaplan-Meier: ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 16 7.7.2.1.1.1. Grupos de pacientes a estudio: ........ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.2. Sexo: .................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.3. LES: ...................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.4. Síndrome Seco: ................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.5. Tipo de Trombosis: ............................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.6. Localización de Trombosis: ............... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.7. Test TVVRd: ........................................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.8. Test TVVRd e intensidad de positividad: ........ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.9. Test SCT: ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.10. Isotipo aCL Positivo: ........................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.11. Isotipo aβ2GPI Positivo: .................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.12. Categorías de laboratorio: .............. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.13. Grupo de alto riesgo: ....................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.1.14. Positividad global: ............................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.1.2. Regresión de Cox: ..................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.2. Edad hasta trombosis Grupo SAF: .................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3. Edad hasta Trombosis Arterial: ....................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3.1. Kaplan-Meier: ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3.1.1. HTA: ..................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3.1.2. DM: ....................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3.1.3. Tabaquismo: ....................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3.1.4. Obesidad:............................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3.1.5. Hipercolesterolemia: .......................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.3.1.6. Hipertrigliceridemia: ........................... ¡Error! Marcador no definido. 17 7.7.2.3.2. Regresión de Cox: ..................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4. Edad hasta Trombosis Venosa: ....................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4.1. Kaplan-Meier ............................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4.1.1. Inmovilización: .................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4.1.2. Cirugía: ................................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4.1.3. Anticoncepción/Tratamiento hormonal: .......... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4.1.4. Neoplasia: ............................................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4.1.5. Gestación: ............................................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.4.2. Regresión de Cox: ..................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5. Meses hasta Recurrencia trombótica: ............ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1. Kaplan-Meier: ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.1. Grupos de pacientes a estudio: ........ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.2. Sexo: .................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.3. Grupos de Edad recurrencia: ............ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.4. LES: ...................................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.5. Síndrome Seco: ................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.6. Tipo de Trombosis Recurrencia: ...... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.7. Tratamiento anticoagulante oral: ..... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.8. Test TVVRd: ........................................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.9. Test TVVRd e intensidad de positividad: ........ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.10. Test SCT: ........................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.11. Isotipo aCL positivo: ........................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.12. Isotipo aβ2GPI positivo: .................. ¡Error! Marcador no definido. 18 7.7.2.5.1.13. Categorías de laboratorio: .............. ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.14. Grupo de alto riesgo: ....................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.1.15. Positividad global: ............................ ¡Error! Marcador no definido. 7.7.2.5.2. Regresión de Cox: ..................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.3. Indice global de Riesgo: .......................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.3.1. Indice global de Riesgo GAPSS adaptado: .... ¡Error! Marcador no definido. 7.7.3.2. Indice global de Riesgo modificado (IGRm): ¡Error! Marcador no definido. 8. DISCUSIÓN 8. DISCUSIÓN: ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 8. DISCUSIÓN: ............................................................................. ¡Error! Marcador no definido. 8.1. Variables demográficas: .................................................. ¡Error! Marcador no definido. 8.2. Perfil de autoinmunidad no AAF: ................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.3. Manifestaciones clínicas no trombóticas: ..................... ¡Error! Marcador no definido. 8.3.1. Manifestaciones clínicas no criterio de SAF: ......... ¡Error! Marcador no definido. 8.3.2. Manifestaciones clínicas obstétricas: ..................... ¡Error! Marcador no definido. 8.4. Manifestaciones clínicas trombóticas: ........................... ¡Error! Marcador no definido. 8.4.1. Trombofilia hereditaria: ........................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.4.2. Factores de riesgo trombótico adquiridos: ........... ¡Error! Marcador no definido. 8.4.2.1. Factores de riesgo trombótico arterial: .......... ¡Error! Marcador no definido. 8.4.2.2. Factores de riesgo trombótico venoso: .......... ¡Error! Marcador no definido. 8.4.3. Prevalencia, tipo, territorio y localización de trombosis: .... ¡Error! Marcador no definido. 8.4.4. Edad del evento trombótico: .................................. ¡Error! Marcador no definido. 8.4.5. Recurrencias trombóticas: ....................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.5. Variables analíticas criterio SAF: .................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.5.1. Anticoagulante lúpico: ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 19 8.5.2. Anticuerpos anticardiolipina: ................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.5.3. Anticuerpos anti- ...................... ¡Error! Marcador no definido. 8.5.4. Categorías de laboratorio: ....................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.6. Análisis bivariante: Curvas ROC: ................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.7. Análisis multivariante: Análisis de supervivencia: ....... ¡Error! Marcador no definido. 8.8. Indice global de riesgo: .................................................. ¡Error! Marcador no definido. 9. CONCLUSIONES ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido. BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................ ¡Error! Marcador no definido. TABLAS: ......................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. FIGURAS: ...................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. ABREVIATURAS: ........................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 20 21 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Perspectiva histórica: La historia del síndrome antifosfolípido (SAF) refleja el vínculo existente entre un estado protrombótico y la detección in vitro de una tendencia hemorragípara denominada anticoagulante lúpico (AL) (1). Producto de cuidadosas observaciones clínicas combinadas con un análisis riguroso de los estudios y la documentación científica basada en el laboratorio. En 1983 Graham RV Hughes publicó su artículo ya clásico describiendo un grupo de pacientes con lupus, trombosis arterial y venosa, abortos de repetición y AL (2); la información aportada por Hughes permitió correlacionar los hallazgos analíticos con la descripción de los procedimientos diagnósticos que Wasserman había realizado a comienzos del siglo XX. Augustus von Wassermann (patólogo alemán interesado en el estudio del complemento) desarrolló en 1906 junto con su colaborador Albert Neisser, una prueba para detectar la presencia de anticuerpos producidos por pacientes infectados por el Treponema pallidum , agente causal de la sífilis. Dicha técnica, que denominó reagina , fue desarrollada a través de una modificación de la técnica de fijación del complemento que había sido descrita por Jules Jean Baptiste Vincent Bordet en 1901, y en la que empleó como antígeno extractos lipídicos de hígados de recién nacidos fallecidos por sífilis (3). La reacción de Wasserman se basa en la acción del complemento que puede mediar la hemólisis de los eritrocitos sensibilizados por los anticuerpos y que cualquier reacción antígeno-anticuerpo puede resultar en una fijación no específica del complemento, de modo que la presencia de un anticuerpo podría detectarse y cuantificarse. Esta técnica permitió por tanto llevar a cabo la primera descripción de un anticuerpo antifosfolípido (AAF) en pacientes con sífilis. Un año más tarde, en 1907, Karl Landsteiner y sus et al (4) demostraron que en la reacción de Wassermann se podían utilizar otros tejidos, particularmente corazón bovino. Entre 1910 y 1920 la prueba serológica para el diagnóstico de sífilis fue modificada mediante técnicas de floculación con el objeto de mejorar su sensibilidad y especificidad, dichas mejoras y otras posteriores han permitido el desarrollo de técnicas diagnósticas como la Venereal Disease Research Laboratories Test (VDRL) y la Rapid Plasma Reagin (RPR) utilizadas todavía hoy en día. Estos avances técnicos permitieron a Mary Pangborn (5) en 1942 demostrar que el antígeno al cual se unía la 22 reagina se encontraba en el corazón de buey, por lo que dicho antígeno fue denominado cardiolipina. No obstante, no fue hasta 1961 con el empleo de la cromatografía de columna de celulosa, cuando pudieron ser identificadas las reaginas o anticuerpos de Wassermann como inmunoglobulinas: una de 75 kD de tipo IgG y otra de 19,5 kD de tipo IgM. A principios de los años 50 J Moore (6) informó de la existencia de pacientes que presentaban reactividad en los test de VDRL (técnica descrita por él mismo en 1946) en ausencia de infección por treponemas. Esta falsa positividad fue dividida en aguda y crónica; en el primer grupo se englobaban los casos secundarios a infecciones virales agudas y en el segundo se encontraron pacientes con enfermedades autoinmunes, en particular el lupus eritematoso sistémico (LES) (10-20% de los casos). Por otro lado, en 1952, Haserick y Long (7) demostraron en cinco pacientes que la serología falsa positiva podía preceder al lupus por varios años, antes incluso de la aparición de cualquier manifestación clínica de la enfermedad. El impacto de esta asociación fue tan importante que la presencia de VDRL falsamente positivo fue incluida dentro de los criterios diagnósticos de LES a principios de los años 70 (8). Paralelamente Conley et al (9) en 1948 describieron la presencia de un anticoagulante circulante que boqueaba la conversión de protrombina a trombina. En 1952 el propio Conley y Hartmann (10) describieron e introdujeron el término “anticoagulante lúpico” para hacer referencia a una sustancia presente en los pacientes con LES que prolongaba las pruebas de coagulación. Estos autores describieron en dos pacientes con lupus la presencia de un tiempo de coagulación y de protrombina prolongados que no se normalizaban a pesar de diluir el plasma de los pacientes con un pool de plasmas normales, comportándose por tanto como un inhibidor de la coagulación. Por lo tanto, a comienzos de los años 50, el conocimiento del área clínica del lupus y del laboratorio era muy incipiente, no existiendo una correlación precisa entre las pruebas serológicas y el concepto de anticoagulante con las manifestaciones hematológicas del lupus. Han sido numerosos los investigadores que a lo largo de varias décadas intentaron unificar estos conceptos, siendo Abner McGenee Harvey (11) quien relaciona los aspectos clínico-patológicos serológicos y terpéuticos del lupus en pacientes con esta alteración, permitiendo una mejor comprensión de la enfermedad. 29 Durante la primera mitad de la década de los cincuenta fueron numerosas las publicaciones en las que se refería una frecuencia de AL en el contexto de colagenopatías que rondaba el 15-20% de los pacientes estudiados (14). En 1959, Loeliger describió que la protrombina actuaba como cofactor del anticoagulante circulante en el LES, y un año después, Rapaport describió la presencia de hipoprotrombinemia y actividad de antiprotrombinasa en este tipo de pacientes (45, 46). Margolius et al describieron en 1961 la casuística más grande de esa época; en 40 pacientes con anticoagulantes circulantes, describieron 32 pacientes con LES que tenían un inhibidor, demostrando la actividad anticoagulante en su plasma (47). En 1963, se publicó un artículo considerado fundamental en la descripción del SAF en el que se pone de manifiesto la asociación de trombosis arterial y AL circulante, lo cual hasta entonces parecía incongruente (48). La gran proliferación científica a lo largo de los años posteriores permitió que a finales de los años 80 se pudieran ensamblar las piezas del rompecabezas que supone el SAF. La primera referencia sobre abortos de repetición, trombosis y accidentes tromboembólicos asociados a un anticoagulante circulante antiromboplastina se descubrió en tres mujeres, en las que se señaló el lupus como el desencadenante de estas manifestaciones clínicas. Una de las pacientes presentó 8 abortos, de los cuales cuatro tuvieron lugar en el primer trimestre (14). Mención especial merece la descripción de la presencia de AL en lupus inducido por medicamentos y que fue iniciada en el año 1977 por dos grupos, uno en Boston, que describió que la clorpromazina inducía la presencia de un inhibidor de la coagulación; y el otro que informó de la existencia de AL circulante en pacientes en los cuales la procainamida inducía lupus (14). A mediados de esta década se comunica que la detección del AL podía realizarse a través del Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa) y que los anticoagulantes circulantes eran anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos (49,50). Como describió Moore a comienzos de los años 50, para determinar si la prueba de cribaje de coagulación prolongada es debida a una deficiencia de factor o a la presencia de un inhibidor, se mezclan volúmenes iguales de plasma del paciente y plasma normal, y se determina nuevamente el tiempo de coagulación (6). El plasma del paciente que es deficitario en un factor de coagulación corregirá el déficit con la 30 adición de plasma normal, mientras que en presencia de un inhibidor la prueba de cribaje permanecerá alargada, dado que el inhibidor presente en el plasma anormal neutralizará el factor de coagulación presente en el plasma normal aportado. Un alargamiento aislado del TTPa, en ausencia de heparina, que no corrige con una mezcla con plasma normal a volúmenes iguales, sugiere la existencia de un inhibidor específico contra uno o más factores de la coagulación o un AL. Sin embargo esta prueba de cribaje no permite distinguir cuál es el factor que está siendo inactivado, por ello deben hacerse determinaciones de los factores para identificar el factor específico que ha sido neutralizado por el inhibidor, lo cual se verá reflejado en un bajo nivel del factor plasmático (14, 51). Con el objeto de poner orden a la descripción y al estudio de los inhibidores de los factores de la coagulación, un panel de hematólogos expertos se reunió en un comité que establecería los criterios de laboratorio para el diagnóstico del AL. Así, en 1983 el Working Party on Acquired Inhibitor of Coagulation of the International Committee on Thrombosis and Haemostasis , propuso los primeros criterios de laboratorio para el diagnóstico de AL que recibieron numerosas críticas. Posteriormente, el Scientific and Standardization Committee Subcommittee for the Standardization of Lupus Anticoagulants publicó sus criterios para la detección en el laboratorio del AL (52). Éstos fueron los siguientes: o Prolongación de los test de coagulación dependientes de fosfolípidos, tales como el tiempo de coagulación con kaolín, tiempo de veneno de la víbora de Russell diluído, prueba de inhibición de tromboplastina tisular o TTPa sensible. o Tiempo de coagulación de una mezcla de plasma normal y plasma problema significativamente más prolongado que mezclas de plasma normal con varios plasmas sin AL. o Presencia de una corrección parcial del defecto por la adición de plaquetas lavadas, lisadas, o preferiblemente liposomas de fosfolípidos conteniendo fosfatidilserina o fosfolípidos en fase hexagonal. 31 o Ausencia de especificidad para algún factor individual de la coagulación y pérdida rápida de la actividad aparente con la dilución del plasma con solución salina. Dada la baja sensibilidad de las diferentes pruebas de coagulación empleadas en el cribaje de AL, deben emplearse pruebas que confirmen que el inhibidor es dependiente de fosfolípidos. 1.3.2. Origen de la anticardiolipina: La prueba de Wassermann (3), que inicialmente fue una prueba de fijación del complemento para detectar la reacción entre un antígeno tisular lipídico y un anticuerpo (reagina) en el suero de pacientes con sífilis, fue la que abrió el camino. Esta prueba utilizaba como antígeno extractos de tejidos humanos con sífilis, aunque tiempo después se demostró la posibilidad de emplear antígenos de órganos humanos o animales, que no disminuía la especificidad de la prueba. Fue en 1942 cuando se llevó a cabo la descripción del uso de corazón bovino como antígeno de estas pruebas, químicamente fue descrito como un fosfolípido aniónico que se denominó “ cardiolipina ”. Mary Pangborn y su equipo emplearon cardiolipina pura mezclada con cantidades equitativas y ajustadas de lecitina y colesterol como agentes sensibilizantes, permitiendo la realización de las pruebas de fijación del complemento y floculación para detectar esta reagina que estaría parcialmente constituida por aCL (5). Laurell y Malmquist a comienzos de los años 60 demostraron por métodos físico-químicos e immunológicos que esta reagina o anticuerpo estaba constituida por dos tipos de inmunoglobulinas, IgG e IgM (14). El comienzo de la década de los 80 trajo consigo un importante avance en el desarrollo de las pruebas de detección de AAF, cuando el grupo de Graham Hughes diseñó una técnica en fase sólida para la detección de aCL y otros anticuerpos contra los fosfolípidos acídicos. Harris introdujo el radioinmunoensayo en fase sólida (18) y Gharavi en 1987, la técnica de ELISA para la detección de AAF (53), facilitando así los estudios clínicos y de investigación. No obstante, estas pruebas de laboratorio no fueron utilizadas inicialmente por laboratorios especializados de coagulación, sino por reumatólogos, neurólogos y obstetras. 32 Ya en 1986 se intentó estandarizar, a través de reuniones internacionales periódicas de grupos de trabajo, las unidades de medida de aCL con el objeto de unificar los resultados y reducir la variabilidad entre los distintos laboratorios. Más tarde se estandarizaron las unidades y los isotipos de aCL, así mismo, se introdujeron métodos para mejorar la calibración sus títulos y métodos semicuantitativos para el diagnóstico de laboratorio, hasta la introducción finalmente de los kits comerciales de detección de aCL (1, 14). Estas reuniones o workshops permitieron que empezaran a elaborarse las guías para la determinación de aCL y los programas de acreditación para el desarrollo de estas técnicas. El desarrollo de estas técnicas hizo que de manera paralela se trataran de estandarizaran los métodos para el estudio del AL. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos para la estandarización de las técnicas, todavía existe alguna variación interlaboratorio (1). 1.4. Primeras referencias de correlación clínico-analítica: La primera observación acerca de la presencia de anticoagulantes circulantes que ocasionaban diátesis hemorrágica fue realizada en 1948 en dos pacientes, cuando al lupus todavía no se le asociaba alteraciones hematológicas, aunque sí era conocido que ocasionaba alteraciones de la coagulación (9). Posteriormente, en 1951 se describió un paciente inicialmente diagnosticado de endocarditis bacteriana junto con AL, sin embargo tras revisar la autopsia se demostró que se trataba de una endocarditis verrugosa secundaria a un lupus (14). Ese mismo año se informó de la existencia de una “hipoprotrombinemia idiopática” en dos pacientes que presentaban tiempos de coagulación y protrombina prolongados, así mismo se demostró que una proteína plasmática en la fracción de las gammaglobulinas podía ser el anticuerpo que participaba como anticoagulante circulante en los pacientes con lupus y podría tratarse de aCL (14). En 1954 AM Harvey et al analizaron el tiempo de protrombina a 38 de sus pacientes con LES, en 7 casos se encontró prolongado y el más grave de ellos fue el de un niño de doce años que presentaba tiempos de coagulación y protrombina marcadamente alargados junto con clínica hemorrágica en forma de hematuria y gingivorragias. Con los métodos de laboratorio disponibles en la época no se demostró 33 un defecto de la coagulación asociado a un problema hemorragíparo, aunque probablemente estos casos podrían estar asociados al SAF (11). Durante la década de los 50 podían afirmarse dos conceptos fundamentales respecto al lupus: en los pacientes afectos era frecuente detectar la presencia de anticoagulantes circulantes (que inhibían fundamentalmente la conversión de protrombina a trombina por la tromboplastina), y que esta sustancia podría ser una proteína localizada en la fracción gamma de las globulinas (14). En 1960 se demostró que los inhibidores adquiridos de la coagulación sanguínea eran inmunoglobulinas con actividad de anticuerpos que inactivaban factores de coagulación únicos o interferían con la interacción de múltiples factores de coagulación durante la formación de fibrina. La mayoría pueden aparecer en asociación con colagenopatías, como LES, o el SAF, así como tras la administración de determinados fármacos y en individuos sanos (14). Fue a finales de esta década, cuando ya se disponía de una amplia información acerca de los aspectos clínicos y de laboratorio del lupus, cuando se reunión un grupo de reumatólogos que en 1971 logró establecer los criterios preliminares para la clasificación del LES (54). Sin embargo, los primeros intentos clasificatorios para el lupus fueron ya planteados en 1958 por Winslow et al (55), estos autores incluyeron la serología falsa positiva para sífilis que ya había sido informada en pacientes con lupus. Posteriormente, en 1982 (56), con un mayor conocimiento y aplicación de la epidemiología, los criterios de 1971 fueron revisados y empleados desde entonces como criterios de clasificación de pacientes, hasta que finalmente en 1997 los AAF fueron incluidos como parte del diagnóstico de lupus (1). A comienzos de la década de los 80 Graham Hughes y su equipo del Hospital Hammersmith de Londres, se cuestionaban la frecuente ocurrencia de pruebas serológicas falsas positivas para la sífilis y la presencia de AL en varios pacientes que, de manera inexplicable presentaban episodios de trombosis, abortos espontáneos recurrentes y trombocitopenia (1). Sin embargo, ya en 1963 se había informado por primera vez la relación paradójica entre la prolongación del tiempo de coagulación y la presencia de trombosis, y Nilsson en 1975 había llamado la atención acerca de la asociación entre muerte intraútero y anticoagulantes circulantes (1, 48). 34 El compendio de conocimientos y experiencias en el ámbito clínico y de laboratorio adquiridos a lo largo de varias décadas, permitió a Hughes organizar en 1983 los diferentes criterios clínicos como trombosis, enfermedad cerebral y AL (19). Entre 1983 y 1985 Graham Hughes y su equipo del Lupus Research Unit , en el St. Thomas Hospital de Londres, escribieron 36 artículos originales sobre corea, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de ANA negativos, trombocitopenia, accidentes cerebrovasculares, lívedo reticularis , demencia, hipertensión pulmonar, pérdidas fetales recurrentes, migrañas, enfermedad valvular cardíaCL, hipertensión renovascular, síndrome de Evans, enfermedad de Addison, úlceras en las piernas y trombosis venosas y arteriales, asociados a la presencia de AAF (1). En 1987 Nigel Harris introduce el concepto de SAF basándose en el concepto de que aCL y AL formaban parte de una categoría más amplia de AAF. Con la evidencia científica disponible hasta el momento los criterios sugeridos incluían al menos uno de tres criterios clínicos (trombosis venosa y/o arterial, pérdidas fetales o trombocitopenia) y al menos un hallazgo de laboratorio (AL positivo o aCL IgG o IgM en título superior a 20 unidades GPL o 20 unidades MPL respectivamente). Del mismo modo, la positividad debía estar presente en 2 ocasiones en un intervalo de al menos 6 semanas (25). Tiempo después comenzaron a aparecer publicaciones en las que se sugería que una categoría aparte de estos paciente, en los que no se asociaba LES u otra enfermedad de tipo autoinmune, podía ser identificada y denominada SAF primario . Así, podría designarse como SAF secundario a aquellos casos asociados a patología autoinmune (26,28). En1989 se describieron las características clínicas y de laboratorio que se conocían hasta entonces como SAF primario , planteando así, si estos AAF eran un epifenómeno que ocurría en un subgrupo de pacientes con predisposición par desarrollar estas complicaciones, o si poseían por sí mismos un potencial patogénico, tal y como empezaron a precisar Alarcón-Segovia y su grupo (1, 28). A comienzos de los años 90, se informa de la existencia de un grupo de pacientes con un curso clínico agresivo, caracterizado por fenómenos trombóticos múltiples en distintas localizaciones y con frecuencia con un desenlace fatal. El término SAF catastrófico fue introducido para denominar a este tipo de pacientes (30, 36). 35 En esta década y debido al enorme interés científico suscitado, surgen los foros europeos sobre SAF a partir de la experiencia que generó The European Working Party on Systemic Lupus Eryhtematosis , creado en 1990 para promover la investigación en Europa sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad e impulsada por Ricard Cervera y Joseph Font de Barcelona y Graham Hughes de Londres. Posteriormente en 1999, una serie de investigadores europeos en el área del lupus y del SAF diseñaron un proyecto multicéntrico y prospectivo en veinte centros de investigación universitarios de tercer nivel, conformando el Euro-Phospholipid Project Group . La cohorte estaba formada por 1000 pacientes (820 mujeres y 120 varones), los pacientes con LES y SAF secundario presentaron más episodios de artritis, lívedo reticularies, trombocitopenia y leucopenia. Los varones presentaban más frecuentemente infarto agudo de miocardio (IAM), epilepsia y trombosis arterial en miembros inferiores. En el 2,8% de los pacientes la enfermedad se inició antes de los quince años, y estos pacientes presentaban más corea y trombosis yugular; en 127 pacientes la enfermedad debutó después de los cincuenta años siendo la mayoría fueron hombres y presentando más angina y accidentes cerebrovasculares (1, 57). Los resultados de esta investigación fueron publicados en 2002, y a partir de ellos se concluyó, de acuerdo con la gama de manifestaciones clínicas observadas, que el SAF primario podía comprometer cualquier órgano. Del mismo modo, en cuanto a la asociación con el LES, el sexo y la edad de presentación de la enfermedad podían modificar la expresión del enfermedad y definir de manera específica subgrupos de pacientes con SAF primario (57). 2. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF). 2.1. Aspectos geoepidemiológicos del SAF: Según los estudios realizados durante los últimos 25 años sobre AAF y SAF en distintos países y grupos étnicos, los AAF se presentan en todas las poblaciones estudiadas pero con algunas variaciones en su frecuencia y el desarrollo de complicaciones clínicas (58-62). Factores genéticos y ambientales contribuyen a la variabilidad étnica, y estas variaciones pueden ser debidas a factores genéticos o ambientales, o ambos (63). 36 2.1.1. Anticuerpos Antifosfolípidos (AAF). En la población general, la presencia de AAF se conoce como un factor de riesgo para: el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP) asociada o no a tromboembolismo pulmonar (TEP), aparición de accidentes cerebrovasculares (ACV) en pacientes de edad inferior a 50 años y pérdidas fetales recurrentes. Además, el SAF primario es la causa más frecuente trombofilia adquirida. La prevalencia de TVP asociada a SAF primario el del 0,3-1% de la población general, teniendo en cuenta que la prevalencia de TVP en la población general se estima en un 2-5%, y el 25-20% de ellos se asocia SAF. Por último, aproximadamente entre el 30% y el 40% de los pacientes con LES presentan positividad para AAF y un tercio de estos pacientes (1015% del total de los pacientes con LES) muestran manifestaciones clínicas propias del SAF, especialmente trombosis venosa y/o arterial (64). Parece probable que, tanto aspectos metodológicos como factores ambientales, interfieran en la variabilidad observada en las distintas poblaciones estudiadas. Así por ejemplo, a diferencia de lo observado en la mayor parte de los estudios realizados en diferentes países en los que los aCL IgG son el isotipo más frecuente y que presentan una asociación más estrecha con trombosis y pérdidas fetales, en población AfroCaribeña afecta de LES se ha observado la escasa frecuencia de aCL IgG e IgM (61). Este aspecto contrasta con la mayor prevalencia de autoanticuerpos y peor evolución clínica de pacientes Afro-Americanos y Afro-Caribeños con LES, respecto a otros grupos étnicos (63). Gharavi et al fueron los primeros en determinar la distribución de los isotipos de las inmunoglobulinas y la especificidad de los aCL en 40 pacientes con una o más de las siguientes complicaciones asociadas a AAF: trombosis, pérdida fetal y trombocitopenia (53). Estos autores detectaron la presencia de aCL IgA en un 52% de su población. En un estudio posterior de 152 pacientes Afro-Americanos, 136 AfroCaribeños (Jamaicanos) y 163 Hispanos (Colombianos) afectos de LES, se observó una elevada prevalencia de aCL IgA en la población Afro-Caribeña (21%), siendo éste el único isotipo detectado en un 82% de estos pacientes. Este isotipo se detectaba en un título bajo y no parecía asociarse con los hallazgos clínicos característicos del SAF (61). Sin embargo, en una cohorte de 134 pacientes con LES diseñada para determinar la prevalencia de aCL IgA y aβ2GPI , así como su significado clínico, se encontró una baja prevalencia (13%) de pacientes con LES y aCL IgA (65). 37 Asimismo, en un estudio realizado en Canadá en una cohorte de más de 1000 pacientes diagnosticados de LES la mitad de los pacientes nativos americanos y asiáticos presentaban positividad para aCL, a diferencia de los pacientes AfroCaribeños y caucásicos en los que eran positivos en un tercio de los casos. Por lo que respecta al AL, éste era más frecuente en pacientes nativos americanos (28%) que en caucásicos (18%), Afro-Caribeños (11%) y asiáticos (10%) (Figura 1) (66). Figura 1. Prevalencia y distribución de AAF en pacientes con LES (M Biggiogero et al. Autoimm Rev; 2012) Con respecto a la clínica asociada, la TVP es la manifestación más frecuente del SAF, y tiene lugar en más de un 30% de los pacientes. Se ha descrito una frecuencia de AAF en TVP de 5,2-30% para cualquier AAF, del 0,6-16% para AL y del 4-24% para aCL (67). En un metanálisis diseñado por Galli et al se señaló la asociación entre los aCL isotipo IgG y TVP, y en otros estudios se informó de la presencia de aβ2GPI IgG como factor de riesgo independiente para el desarrollo de TVP (34, 68). Estudios prospectivos realizados en la población general han demostrado que los AAF son predictivos del momento de la primera TVP, de la recurrencia enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y de muerte (67). La trombosis arterial representa el 30% de los episodios de trombosis en pacientes con AAF, siendo la circulación cerebral la localización más frecuente. El EuroPhospholipid Group analizó la prevalencia de los hallazgos clínicos e inmunológicos más relevantes en una cohorte de 1000 pacientes con SAF procedentes de 13 países distintos. Este estudio multicéntrico mostró que el ACV y los accidentes isquémicos transitorios (AITs) eran las manifestaciones clínicas más frecuentes (69). Los pacientes con isquemia cerebral en el contexto de AAF son más jóvenes y la asociación más 38 fuerte se observa en pacientes menores de 50 años (70). Asimismo, aquellos pacientes con SAF de debut más tardío eran con mayor frecuencia varones y presentaban más angor y ACV que el resto de la cohorte, este hecho se ha asociado a una mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes de mayor edad (69). Por lo que respecta a la clínica de morbilidad obstétrica, además de los abortos precoces recurrentes cuya especificidad todavía es discutida debido a la dificultad de excluir otras posibles causas conocidas, se han observado otras complicaciones durante la gestación en mujeres con AAF: preeclampsia, eclampsia, retraso del crecimiento intrauterino (CIR), síndrome HELLP (anemia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetario descendido), oligohidramnios, prematuridad asociada a hipertensión materna e insuficiencia uteroplacentaria (64, 69). En un metanálisis del año 2006 acerca de la asociación entre AAF y pérdidas fetales recurrentes en mujeres sin enfermedad autoinmune, se observó una asociación entre AL y pérdidas fetales tardías recurrentes mayor que con cualquier otro AAF. La presencia de aCL IgG se asoció asimismo a pérdidas fetales recurrentes tanto precoces como tardías, siendo esta asociación más fuerte cuanto mayor era el título de anticuerpos (71). Una revisión reciente ha puesto de manifiesto la existencia de AAF como uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de preeclampsia. En cuanto a los aβ2GPI, su prevalencia y asociación con complicaciones obstétricas es más discutida, existiendo informaciones contradictorias al respecto (64, 70). No hay que olvidar que la presencia de AAF puede detectarse en individuos aparentemente sanos con una prevalencia de entre el 1% al 5% para AL y aCL, y en la mayoría de los casos con títulos bajos de anticuerpos (70), así como en numerosas situaciones clínicas como: procesos infecciosos, administración de vacunas, fármacos, neoplasias (sólidas o hemopatías) (64). 2.1.2. Asociación con el complejo mayor de histocompatibilidad (sistema HLA). La etiología del SAF está ligada a la predisposición genética determinada en gran parte por los genes del sistema HLA, prueba de ello es la observación de la agrupación de casos de SAF en miembros de la misma familia. 45 el FVIIa es una serín proteasa débil, a través de su unión al FT, su actividad catalítica se incrementa hasta 2x107 veces (94,95). El FT se expresa de manera constitutiva en las células de la adventicia vascular, especialmente en órganos vitales como pulmones, cerebro, corazón y placenta. En contraste con los altos niveles de FT en las células perivasculares, las células vasculares y las células sanguíneas no expresan FT en condiciones normales. Sin embargo, en determinadas circunstancias como sepsis, cáncer, diabetes mellitus o patología cardiovascular puede tener lugar la expresión intravascular de FT (94, 95). La mayor parte del FT circulante se encuentra en forma de micropartículas (MP) derivadas de distintos elementos celulares (monocitos, CEs y plaquetas). Estos elementos de muy pequeño tamaño son fragmentos procedentes de membranas celulares derivados de células activadas/apoptóticas que contienen proteínas de membrana que revelan su origen celular (94). Los monocitos expresan FT en respuesta a un número de estímulos incluyendo lipopolisacáridos y citoquinas proinflamatorias, y el incremento de su expresión se asocia con trombosis en situaciones como arterioesclerosis, homocisteinemia y cáncer (94-96). La función del FT está regulada a distintos niveles incluyendo la transcripción del gen, traducción del ARNm y activación de la proteína en la superficie celular. La transcripción es el mecanismo más importante de regulación de la actividad del FT, y no la liberación de las moléculas de FT preformado como cabría pensar. La cantidad de FT expresado en la superficie celular, de cualquier manera, no se correlaciona necesariamente con la actividad procoagulante del FT (95). Una vez que tiene lugar el daño vascular, el FT se expone a la circulación desencadenándose una secuencia de reacciones que culmina con la generación de trombina y la formación de fibrinógeno que estabiliza el trombo plaquetario. Tres fases constituyen el proceso de formación del coágulo: a) iniciación , donde le FT expuesto a la circulación genera pequeñas trazas de trombina, b) amplificación , donde la trombina generada vía FT activa a las plaquetas y otros factores de coagulación y c) p ropagación , en donde la generación de trombina conlleva a la formación de monómeros de fibrina que estabilizan el trombo plaquetario y conducen a la formación del coágulo (96). 46 El inhibidor natural del FT es el inhibidor de la vía del factor tisular ( Tissue Factor Pathway Inhibitor ) (TFPI), una proteína de 42 kDa producida por las CEs de la microvascularización. La inhibición de los complejos FVIIa/FT en las superficies fosfolipídicas se lleva a cabo a través de su unión al FXa, regulando la generación de trombina y la formación de fibrina (96). Además de su papel en la coagulación sanguínea, el complejo FVIIa/FT participa en una serie de procesos biológicos activando mecanismos de señalización celular que incluyen: migración celular, angiogénesis, metástasis tumoral, arterioesclerosis e inflamación (95). Distintos estudios llevados a cabo fundamentalmente en los últimos quince años, sugieren un papel en el incremento de la expresión de FT mediada por anticuerpos en monocitos y CEs en la patogenia del SAF. Aunque el mecanismo que conduce a este estado de hipercoagulabilidad no se conoce con exactitud, parece que los AAF inducen la expresión de FT en las vasculatura y células sanguíneas dando lugar a un incremento del riesgo de trombosis. Diversos autores han referido un aumento de la expresión de FT en monocitos en pacientes con SAF incrementando así la actividad procoagulante de los monocitos (97-99). Otros estudios in vitro han demostrado que los AAF son capaces de inducir la expresión de FT, citoquinas proinflamatorias y moléculas de adhesión en las CEs (100). Una hipótesis generalmente aceptada para explicar la expresión de FT inducida por AAF implica la interacción de estos anticuerpos con receptores en la superficie celular dado lugar al incremento de la expresión de FT y la liberación de MP ricas en FT. Como ya se ha mencionado previamente, algunos de los posibles candidatos como receptores de superficie celular incluyen: An2 en CEs y monocitos, la familia de las LRP plaquetar, TLR4 en CEs y monocitos y el receptor C5a en neutrófilos (94). Del mismo modo distintas vías de señalización celular, como MAPK 38 y la vía del factor nuclear  (NF-) están implicadas en la expresión de FT inducida por AAF en el SAF (101). Estudios recientes demuestran que la activación del complemento mediada por AAF conduce a activación de vías de señalización a través de receptores C5a en la superficie de los neutrófilos y a la consiguiente expresión de FT en estas células. Además, alguno de estos estudios como el de Redecha et al. sugiere que los efectos 47 proinflamatorios del FT procedente de los neutrófilos son los causantes del daño a nivel de trofoblasto (92, 102). Desde el punto de vista de la prevención y tratamiento de la trombosis en el SAF, la inhibición de la expresión de FT, aparece como una atractiva diana terapéutica. En este contexto, las estatinas han mostrado un descenso en la expresión de FT y en la generación de trombina en las CEs en estudios in vitro y en modelos in vivo (94-95). En resumen, la presencia de AAF que inducen la expresión de FT en las CEs, el mayor número de MP ricas en FT en pacientes con SAF comparados con controles sanos, la detección de anticuerpos anti-TFPI en estos pacientes, y la actividad antiTFPI asociada a la presencia de aβ2GPI que se correlaciona con un incremento de la generación de trombina mediada por FT, junto con la evidencia acumulada en los últimos quince años sugiere que las alteraciones a nivel de la vía del FT juegan un importante papel en la fisiopatología del SAF (96). 2.2.1.4. Resistencia a los anticoagulantes naturales. El equilibrio entre los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes garantizan la estabilidad de la hemostasia. En condiciones fisiológicas los mecanismos anticoagulantes prevalecen sobre los mecanismos procoagulantes, previniendo así el desarrollo de un estado protrombótico. El sistema de la coagulación consiste en una serie de reacciones enzimáticas que culminan con la formación de grandes cantidades de trombina, y esta enzima además de tener propiedades protrombóticas activando Factor V (FV), FVIII, y plaquetas entre otros, es capaz de activar a la proteína C (PC) (103). La PC es una proteína plasmática vitamina K dependiente que circula en plasma a una concentración de 70 nM. La proteína C activada (APC) realiza su función anticoagulante mediante la inactivación proteolítica de los cofactores de la coagulación FV y FVIII activados. La trombomodulina endotelial se une a la trombina inhibiendo su capacidad para generar fibrina, este complejo trombina-trombomodulina sobre la superficie endotelial es capaz de convertir el zimógeno PC en APC. El receptor endotelial de la proteína C (EPCR) potencia la formación de APC en la membrana de las CES a través de su unión a la PC y aproximándola al complejo trombinatrombomodulina. La actividad de la APC es potenciada por la proteína S (PtS), otra 48 proteína plasmática vitamina K dependiente, que disminuye la distancia existente entre el sitio activo de la APC y la membrana fosfolipídica. Los inhibidores de la APC son el inhibidor de la PC, la 2-macroglobulina, y la 1-antitripsina (102, 103). La resistencia a la APC se asocia a un incremento del riesgo de ETEV, aunque su papel en la trombosis arterial está menos claro. Del mismo modo, la APC presenta también propiedades citoprotectoras independientes de su papel en la coagulación (104). La APC regula la expresión de genes y ejerce un papel antiapoptótico y antiinflamatorio a través de la interacción con el EPCR y receptor activado de proteasa1 (PAR-1) (103). En 1989 Marciniak describió por primera vez que los AAF podían inhibir el efecto anticoagulante de la APC aunque el mecanismo subyacente era por aquel entonces desconocido (105). Dado que la APC es una serin proteasa que comparte un dominio enzimático homólogo con la trombina, se diseñó un análisis para observar si los AAF reactivos con la trombina podían unirse también a la APC. El análisis de seis AAF monoclonales dirigidos contra la trombina reveló que todos ellos se unían a la APC, y el análisis funcional de estos AAF reactivos con la APC constató que uno de ellos bloqueaba la función anticoagulante de la APC (106). En resumen, la resistencia a la APC presente sólo en algunos pacientes con SAF se explicaría por la gran heterogeneidad de los anticuerpos detectados en estos pacientes (103). En otros estudios se ha observado que aβ2GPI en presencia de β2GPI son capaces de inhibir la actividad anticoagulante de la APC in vitro. Se cree que el complejo aβ2GPI/β2GPI puede competir con componentes del complejo APC/FVa/FVIIIa por zonas de unión a PL, o bien interrumpir la interacción de dicho complejo (107, 108). El complejo aβ2GPI/β2GPI inhibe in vitro otras vías anticoagulantes incluyendo: inhibición del FXa por el complejo proteína Z/proteasa inhibidora dependiente de proteína Z y la vía del inhibidor del FT (109). También se han descrito AAF con afinidad por la PS (110). Del mismo modo, en pacientes con SAF en los que se ha observado un incremento del aclaramiento de los complejos protrombina-anticuerpo, existe un descenso en la activación de la PC dado que ésta necesita de la formación de trombina para llevar a cabo su función (103). 49 La antitrombina es otro anticoagulante natural que realiza su función a través de la inactivación del factor XIIa, XIa, Xa, IXa, FVIIa, y trombina, siendo estas acciones potenciadas por la heparina. In vitro los AAF han mostrado capacidad para inhibir la activación de antitrombina dependiente de heparina hasta en un 80%, esta inhibición podría potenciar la existencia de un estado protrombótico (93, 111). La interrupción de otro mecanismo anticoagulante endógeno, como es la formación de una superficie anticoagulante rica en Anexina 5 (An5) sobre la membrana fosfolipídica, puede propiciar la aparición una situación protrombótica (112). An5 es un potente anticoagulante natural miembro de la familia de las anexinas, proteínas de unión a PL ubicuas en el reino animal y vegetal, con gran afinidad por PL aniónicos sobre los que forma trímeros. La trimerización de estos trímeros da lugar a la formación de un entramado bidimensional sobre la bicapa lipídica que interfiere con la disponibilidad de estos PL en reacciones enzimáticas de la coagulación (112, 113). La An5 es expresada en una amplia variedad de tipos celulares, incluyendo trofoblastos placentarios y CEs. El descenso de la expresión de esta proteína en cultivos de CEs de vena umbilical humana induce y activa la coagulación plasmática. Asimismo, la reducción de la unión de An5 al endotelio se ha correlacionado con cambios ateroescleróticos en LES (112, 113). Los AAF interfieren con la unión de An5 a PLs dando lugar al desarrollo de trombosis y a la aparición de pérdidas fetales. La reducción de An5 en las membranas celulares resulta del desplazamiento competitivo por los complejos inmunes aβ2GPI/β2GPI. Esta disrupción mediada por AAF se ha correlacionado con el reconocimiento de una secuencia de aminoácidos específica en el dominio I de la β2GPI (epítopo que se ha correlacionado en otros estudios con un incremento del riesgo de trombosis). Curiosamente este epítopo no se encuentra expuesto cuando la proteína se encuentra en solución y sólo es expuesto para su reconocimiento por los AAF tras la unión de la β2GPI a la bicapa lipídica (113). En resumen, en individuos sanos tras el daño endotelial los PLs aniónicos son expuestos en la superficie de las CEs y plaquetas, la An5 se sitúa sobre la zonas dañadas evitando la activación de la coagulación. La β2GPI monomérica no tiene suficiente afinidad para competir con la An5 por la unión a PLs. Cuando el daño tisular tiene lugar en la superficie endotelial de un paciente con SAF con AAF contra el epítopo 50 G40-R43 del dominio I de de la β2GPI, la β2GPI se une inicialmente a los PLs aniónicos con baja afinidad, posteriormente sufre un cambio conformacional que permite la unión del anticuerpo al epítopo G40-R43 de dos moléculas β2GPI. Esta forma dimerizada presenta un alta afinidad por los PLs aniónicos de la superficie celular dañada, siendo capaces de competir con la An5 por estos PLs disminuyendo la concentración de esta proteína en la superficie celular dañada dando lugar a una marcada activación de la coagulación y por lo tanto aumentado el riesgo de trombosis (112). 2.2.1.5. Bloqueo de la fibrinólisis: El sistema fibrinolítico es activado cuando una proenzima, el plasminógeno, es convertida en plasmina la cual degrada la fibrina. La transformación del plasminógeno en plasmina es mediada por dos activadores inmunológicamente distintos: el activador tisular del plasminógeno (tPA) y el activador del plasminógeno tipo uroquinasa (uPA). La inhibición de este sistema puede tener lugar a nivel de los activadores del plasminógeno, por inhibidores serinproteasa específicos de estos activadores (PAI-1 y PAI-2) o a nivel de la plasmina por la 2-antiplasmina (64, 108). AAF policlonales de tipo IgG procedentes de pacientes han mostrado una disminución de la fibrinólisis en CEs in vitro (114). Este hallazgo se ha observado en otras series de pacientes, e incluso en un estudio piloto de 25 pacientes con SAF, se ha observado la presencia de anticuerpos antiplasmina IgG en el 28% de estos pacientes (64, 115). El papel de los complejos aβ2GPI/β2GPI ha sido puesto de manifiesto en distintos estudios en los que se ha observado una inhibición directa de la fibrinolisis o a través del incremento de la actividad PAI-1 (64). Asimismo, estudios experimentales han demostrado que la An2 en la superficie celular estimula la activación del plasminógeno por el tPA y la presencia de anticuerpos antiAn2 IgG parece bloquear la fibrinólisis en la superficie de las CEs (64, 109). 2.2.1.6. Papel de otros AAF y trombosis en el SAF: 2.2.1.6.1. Anticuerpos Antiprotrombina y Antifosfatidilserina: Estudios recientes han demostrado que algunos AAF se unen a ciertos epítopo(s) conformacionales de la β2GPI que son compartidos por dominios homólogos 51 enzimáticos de diversas serin proteasas implicadas en la hemostasia y la fibrinólisis como son la trombina, la APC, algunos factores procoagulantes (como el factor IX activado), la plasmina y el tPA (116, 117). En 1997, un artículo sugería que la presencia de anticuerpos anti protrombina (aPT) en el SAF suponía un incremento de la unión de la protrombina (PT) a las CEs incrementándose la generación de trombina en la superficie de las mismas. Estos investigadores demostraron que la IgG purificada procedente del plasma de un paciente con AL positivo e hipoprotrombinemia incrementaba la generación de trombina en la superficie de CEs provenientes de vena umbilical humana (118). Una vez que la trombina es generada in vivo, este mecanismo se encuentra estrechamente regulado por la antitrombina que se une a la trombina en presencia de glicosaminoglicanos heparina-like presentes en la superficie de las CEs y la inactiva de forma irreversible. Es probable que algunos aPT que se unen a la trombina en la zona de unión a la antitrombina interfiriendo con la inactivación de la trombina por parte de su inhibidor (116). A diferencia de la β2GPI, la PT requiere de iones calcio para su unión a los PL aniónicos. Los aPT se dirigen contra neoepítopos que se exponen cuando la PT se une a PL aniónicos. En cuanto a la unión a superficies ricas en PS en presencia de iones calcio, la PT humana sufre un cambio conformacional que resulta en la exposición de una superficie hidrofóbica crítica para la unión a PL (119). Los mecanismos a través de los cuales los aPT producen actividad AL no se conocen con exactitud. Podría deberse a que los aPT prolongan in vitro los tiempos de coagulación al inhibir la conversión de protrombina en trombina, observándose una inhibición del complejo protrombinasa y tenasa en plasma purificado procedente de pacientes con AL positivo. Por lo tanto, en la vía procoagulante, los aPT pueden incrementar la afinidad de la PT por PL cargados negativamente, mecanismo similar al de los aβ2GPI. Este modelo, basado en la un incremento de la afinidad de los complejos proteína-anticuerpo (β2GPI o PT) por PL de carga negativa, explicaría por qué la actividad AL causada por ambos tipos de anticuerpos puede ser neutralizada por una sobrecarga de PL (119). En 1995 se describió un ELISA para la detección de aPT utilizando PT como antígeno único en las plaCLs de ensayo. Una año más tarde fueron descritos los 52 anticuerpos contra el complejo fosfatidilserina /protrombina (aPS/PT) en pacientes AL positivo, además se observó que empleando PT unida a PS como antígeno en el test de ELISA se obtenía una mayor sensibilidad en detectar la presencia de aPT que utilizando PT como antígeno único (120, 121). No obstante, y a pesar de los distintos estudios realizados, el significado clínico de este tipo de autoanticuerpos en el contexto del SAF no está claro a día de hoy. Así, algunos autores refieren que la presencia de aPT es un factor de riesgo de trombosis tanto arterial como venosa, y en una serie de mujeres afectas de SAF primario o asociado a enfermedad autoinmune, se observó una asociación significativa entre aPT IgG y pérdidas fetales (122, 123, 124). Por el contrario, Pengo et al no detectaron asociaciones significativas entre aPT y clínica sugestiva de SAF en una cohorte de pacientes AL positivos (125), aunque es posible que ésto pueda explicarse en parte debido a la baja sensibilidad de los aPT IgG e IgM con respecto a los aCL y aβ2GPI IgG e IgM limitando su valor diagnóstico en el SAF (126). Más recientemente, en un estudio que incluía 257 pacientes valorados en la Unidad de Lupus del Hospital St Thomas se confirma que los aPT y los aPS/PT constituyen dos subpoblaciones de autoanticuerpos distintas, y que los aPS/PT son más frecuentes en pacientes con AL. Del mismo modo, en este estudio se observó una asociación entre aPT y aPS/PT y trombosis (especialmente venosa) más significativa en el grupo AL positivo, así como una asociación independiente entre AL y aPS/PT con trombosis y pérdidas fetales después de realizar un análisis multivariante (127). 2.2.1.6.2. Anticuerpos Antifosfatidiletanolamina: La fosfatidiletanolamina (PE) es uno de los PL más importantes de las biomembranas localizándose fundamentalmente en la cara interna de las membranas celulares constituyendo un 20-50% del total de PL, mientras que el papel de la PS es cuantitativamente menor representando únicamente el 2-10% del total. La molécula de PE consiste en un una combinación de glicerol esterificado con dos ácidos grasos y un ácido fosfórico. El grupo fosfato (cargado negativamente) se encuentra unido a la etanolamina, un alcohol con carga positiva (128, 129). Además de su papel estructural en las membranas biológicas, la PE juega un papel relevante en diversas funciones biológicas celulares. En concreto se ha observado que la PE de las membranas 53 celulares potencia la actividad de la APC e inhibe la actividad procoagulante del sistema factor Xa-PT. La relación entre PE y trombosis se ha puesto de manifiesto en experimentos en los que se ha observado la neutralización de AL por la PE, así como el hecho de que vesículas fosfolipídicas con alto contenido en PE son capaces de inhibir la actividad AL del plasma AL positivos observándose además una correlación entre los anticuerpos anti PE (aPE) detectados por ELISA y AL (128). Los métodos de detección empleados son test de ELISA que utilizan yema de huevo y cerebro bovino como fuente de PE, aunque la yema de huevo parece obtener niveles más elevados de aPE que el cerebro bovino (130). Staub et al publicaron en 1989 el primer caso de un paciente afecto de un trastorno trombótico grave y AL positivo, en el que el aPE IgM fue el único AAF detectable por ELISA (131). Desde entonces numerosos casos o series de casos, así como estudios de cohortes, han sido publicados poniendo de manifiesto la asociación entre la presencia de aPE y las manifestaciones clínicas características del SAF. Aunque a finales de los años 90 la inclusión de la determinación de los aPE IgG, IgM e IgA en el despistaje de pacientes con clínica sugestiva no demostró incrementar la potencia diagnóstica en el ámbito del SAF (132), en un estudio multicéntrico posterior que incluía 270 pacientes con patología trombótica y 236 controles los aPE fueron los AAF con la mayor odds ratio para trombosis (131, 133). Del mismo modo, el papel de este tipo de AAF en el SAF “seronegativo” es un punto de gran interés, y recientemente, en un estudio realizado en pacientes con SAF “seronegativo” se ha detectado la presencia de aPE hasta en un 30% de pacientes (134). Sin embargo a pesar de estos datos, la conveniencia de incluir los aPE como parte del perfil de AAF sigue en estudio, y el papel de estos anticuerpos en el diagnóstico del SAF “seronegativo” es una cuestión todavía no resuelta (129). 2.2.1.6.3. Otros autoanticuerpos y SAF: Recientemente se ha demostrado que la vimentina es capaz de unirse a la cardiolipina in vitro, posiblemente como resultado de la interacción electrostática entre sus aminoácidos cargados positivamente y la carga negativa aportada por los 54 aminoácidos de la cardiolipina, y los complejos de anticuerpos antivimentina/cardiolipina fueron encontrados en una proporción importante de pacientes con SAF “seronegativo” y en prácticamente todos aquellos pacientes con diagnóstico de SAF (135). La vimentina es una proteína que forma parte del citoesqueleto y la presencia de anticuerpos antivimentina puede activar plaquetas y leucocitos incrementándose así la expresión de P-selectina, fibrinógeno, FT y complejos plaqueta-leucocito. Sin embargo, el papel de los anticuerpos antivimentina es todavía objeto de debate (136). Como ya se ha mencionado previamente, los anticuerpos antiAn2 y antiAn5 pueden inducir la expresión de FT en las CEs y compiten con la 2GpI cuando tiene lugar el daño endotelial respectivamente (136). Otros AAF han sido vinculados con el SAF, como por ejemplo aquellos dirigidos contra el fosfatidilglicerol y el fosfatidilinositol. No obstante, dada la ausencia de métodos estandarizados y los costes asociados, a día de hoy no existe justificación de su inclusión en los paneles de estudios rutinarios de AAF (136). 2.2.2. Mecanismos fisiopatológicos: Patología obstétrica. La presencia de AAF representa la causa tratable adquirida más frecuente de pérdidas fetales recurrentes y de complicaciones obstétricas. Se han propuesto distintos mecanismos responsables de las manifestaciones obstétricas asociadas al SAF basándose en la heterogeneidad de las lesiones histológicas observadas (75, 78). 2.2.2.1. Trombosis placentaria: Inicialmente, el principal mecanismo patogénico señalado como origen de la morbilidad obstétrica en pacientes con SAF, fue la disfunción del intercambio sanguíneo materno-fetal, como resultado de una tendencia protrombótica a nivel de la vasculatura úteroplacentaria. Son numerosos los datos que apoyan esta hipótesis, y que provienen de la observación de trombosis e infartos placentarios en el examen histológico de especímenes procedentes de pacientes con SAF y pérdidas fetales del segundo y tercer trimestre (64). 61 del LES del American College of Rheumatology (56). Los primeros editoriales proponiendo la existencia de un SAFP independiente de la existencia de LES, y que según los datos obtenidos de la cohorte de pacientes del Euro-Phospholipid project es incluso más frecuente (53%) que el SAF asociado a LES, aparecen a finales de los años 80 y se siguieron de la publicación de distintas series de pacientes afectos de este “nuevo síndrome” (150). Estos pacientes presentaban los mismos hallazgos clínicos que otros pacientes con SAF, fundamentalmente trombosis y pérdidas fetales, y en ocasiones se acompañaban de trombocitopenia (26, 27), así como de otras manifestaciones clínicas presentes también en el LES (lívedo reticularis, afectación renal, clínica neurológica y anemia hemolítica entre otras) haciendo que la distinción entre SAFP y LES no siempre quede claro (151, 152). La estrecha relación entre SAFP y LES queda patente también en el ámbito biológico, ya que los pacientes con SAFP presentan con cierta frecuencia ANA y anti-ADNn, marcadores típicos de LES (152). Con el objeto de facilitar la distinción entre SAFP y LES, en 1993 Piette et al propusieron una serie de criterios de exclusión para la clasificación del SAFP (Tabla 6) (153). Sin embargo la diferenciación entre ambas entidades en la práctica clínica diaria sigue siendo compleja, resultando difícil establecer si el SAF es la primera manifestación del LES, existiendo un riesgo de evolución a un cuadro clínico completo incluso años después del diagnóstico (154). Paralelamente, existe un gran interés en conocer si la presencia o ausencia de LES puede modificar la expresión clínica o serológica del SAF. Estudios realizados al respecto no han demostrado diferencias entre SAFP y SAF asociado a LES, presentando perfiles clínicos y analíticos similares con excepción de la presencia de anemia hemolítica, valvulopatía, neutropenia y niveles bajos de C4, más frecuentes en pacientes con SAF asociado a LES. Hallazgos similares se observan en la cohorte de 1000 pacientes con SAF del Euro-Phospholipid project , donde ambos grupos de pacientes presentan características clínico-analíticas similares a excepción de la trombocitopenia, leucopenia, LR y episodios de artritis, más frecuntes en pacientes con SAF asociado a LES (148, 150). Precisamente la existencia de alguna de estas manifestaciones, fundamentalmente las hematológicas según algunos estudios, podría definir un subgrupo de pacientes con un riesgo significativamente más elevado de desarrollar LES evolutivamente. La incidencia de desarrollo de LES en pacientes con SAFP se ha estimado en un 4%-10% según algunas series de pacientes (155). 62 La asociación del SAF en su expresión clínica trombótica fundamentalmente, con diferentes situaciones clínicas como conectivopatías distintas de LES, tales como artritis reumatoide, esclerodermia, síndrome de Sjögren, y vasculitis (poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu y enfermedad de Behçet) ha sido ampliamente descrita en la literatura. Otras asociaciones han sido descritas en el contexto de: neoplasias, incluyendo tumores sólidos y de estirpe hematológica; procesos infecciosos; y toma de fármacos (procainamida, etosuximida, tiazidas, fenotiazinas y anticonceptivos orales) en donde se ha observado un incremento en la producción de AAF asociado o no a clínica trombótica (151). En 1992 Asherson recopiló una serie de pacientes con características clínicas similares consistentes principalmente en la presencia de coagulopatía/vasculopatía de consecuencias clínicas con frecuencia fatales y presencia de AAF. Esta condición clínica fue definida como síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC) o síndrome de Asherson (30, 151). Por último, otro subgrupo de pacientes que debe tenerse en cuenta es el formado por aquellos que presentan las manifestaciones clínicas características del SAF con resultado negativo para los aCL y/o aβ2GPI y sus serotipos correspondientes (IgG, IgM e IgA), negatividad de AL o ambas en el momento del evento vascular. El término SAF seronegativo fue introducido por McCarty al describir una serie de 53 pacientes que presentaban las características clínico-biológicas mencionadas anteriormente (151). 2.5. Formas especiales de SAF: 2.5.1. SAF Obstétrico: La relación entre pérdidas mala historia obstétrica y la presencia de AAF fue establecida hace más de 20 años, entre otras causas debido a la observación de la presencia de estos autoanticuerpos en pacientes con abortos del primer trimestre (38). Los AAF pueden ser detectados en un 1-5% de mujeres sanas, esta prevalencia se incrementa hasta el 15% en mujeres con pérdidas fetales recurrentes del primer trimestre y hasta un 20% en mujeres que presentan ACV antes de los 50 años (156). Según algunas series, aproximadamente un 25% de las pacientes con pérdidas fetales 63 recurrentes, en ausencia de otra causa conocida, presentaban positividad para AAF (157). La pre-eclampsia y otros trastornos hipertensivos afectan a un 2-8% de todas las gestaciones incrementando la tasa de mortalidad materna. Alrededor de un tercio de pacientes con SAF que no reciben tratamiento pueden desarrollar pre-eclampsia durante la gestación, y más del 10% de estas mujeres alumbrarán recién nacidos de bajo peso (156). En mujeres con AAF, el riesgo de pérdidas fetales es mayor en el periodo posterior a la semana 10 de gestación, en contraste con lo que sucede en la población general en la que son más frecuentes durante las primeras 9 semanas de gestación. Las anomalías cromosómicas embrionarias suponen más de la mitad de pérdidas de menos de 6 semanas de gestación, mientras que las anomalías genéticas son menos frecuentes en mujeres con al menos tres pérdidas fetales consecutivas. A partir de estas observaciones se establecieron los criterios de Sapporo, posteriormente revisados en Sydney, para definir el SAF obstétrico (SAFO) (Tabla 4) (39, 156, 157). Según los datos obtenidos del Registro Europeo que incluye pacientes con SAFO y SAFO incompleto (mujeres con morbilidad obstétrica no incluída en los criterios de Sydney: pre-eclampsia tardía, abruptio placentae, nacimientos prematuros tardíos, 2 o más fallos de fecundación in vitro (FIV) no explicados), con los distintos esquemas de tratamiento aplicados se ha consiguió una tasa de recién nacidos vivos de 79,4% en pacientes con SAFO y del 93,7% en pacientes con SAFO incompleto (158). La instauración precoz de pre-eclampsia grave complicada con hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia (síndrome HELLP) es una asociación frecuente, probablemente debido a que ambas comparten mecanismos patogénicos comunes. La incidencia de síndrome HELLP en población general obstétrica se estima en un 0,01 a 0,2%, llegando a ser de una 10-12% en gestaciones complicadas con pre-eclampsia/eclampsia, aunque la incidencia de síndrome HELLP en el contexto del SAFO resulta difícil de estimar (159). Un aspecto controvertido es el posible papel de los AAF en el caso de la infertilidad ya que estos autoanticuerpos pueden afectar al crecimiento placentario y a la implantación embrionaria, podrían al menos desde un punto de vista teórico, causar infertilidad, así como los fallos de la implantación tras FIV/transferencia embrionaria. 64 Sin embargo, los estudios realizados han mostrado informaciones contradictorias al respecto (39). Además de la morbilidad obstétrica, que incluye complicaciones maternas y fetales, las pacientes con SAF presentan un riesgo de desarrollar pérdidas fetales y trombosis que pueden coexistir en un 2,5-5% de los casos (156). Desde el punto de vista del diagnóstico de laboratorio del SAFO en un metaanálisis que incluía 25 estudios diseñados para valorar la asociación entre AAF y pérdidas fetales recurrentes, el AL mostró la asociación más potente con pérdidas fetales recurrentes antes de la semana 24 de gestación (71). Estos datos han sido reproducidos en estudios posteriores observándose además, que aquellas mujeres positivas para los tres test de laboratorio (AL, aCL y aβ2GPI) presentan una incidencia superior de pérdidas fetales, comparadas con aquella mujeres que presentan uno o dos test positivos para AAF (160). El tratamiento de esta entidad está encaminado a tres aspectos fundamentales: prevenir la trombosis placentaria (heparina y aspirina), mejorar el flujo placentario disminuyendo la ratio entre tromboxano y prostaciclina (aspirina), y en ocasiones suprimir el sistema inmune (prednisona e inmunoglobulinas intravenosas) (157). 2.5.2. SAF Catastrófico: Tal y como se ha mencionado previamente el SAFC se reconoce como una variante del SAF caracterizada por la presencia de múltiples oclusiones vasculares en un corto periodo de tiempo, fundamentalmente de pequeño vaso, y presencia de AAF. En el año 2003 fueron publicados los criterios preliminares de clasificación del SAFC (Tabla 7) que han permitido desarrollar un algoritmo diagnóstico más consistente a lo largo de la última década (161, 162). Afortunadamente, es una forma de presentación poco frecuente que representa únicamente el 1% de los casos de SAF (163). Clínicamente el SAFC se caracteriza por la afectación trombótica difusa de la microcirculación con especial predilección por el pulmón, cerebro, corazón, riñón, piel y tracto gastrointestinal. Dicha afectación tiene lugar de forma simultánea o en un corto periodo de tiempo y en localizaciones múltiples. Otra característica especial de esta entidad es la presencia en un 60% de los pacientes de un factor desencadenante, el más comúnmente implicado la etiología infecciosa. Se ha descrito la asociación con 65 infecciones virales de vías respiratorias altas, infecciones urinarias, malaria, dengue, fiebre tifoidea y sepsis (163). Las manifestaciones clínicas del SAFC dependen de dos factores principales: a) los órganos afectados por el fenómeno trombótico y su extensión, y b) manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que se cree es debido a la liberación excesiva de citoquinas por parte de los tejidos necróticos afectados (164). La presencia de microangiopatía trombótica es un sello característico del SAFC. El diagnóstico diferencial incluye entidades que comparten una característica común, la microangiopatía trombótica, como son la púrpura trombótica trombocitopénica, el síndrome hemolítico urémico, la coagulación intravascular diseminada, y el síndrome HELLP. En la mayoría de estas enfermedades, los mecanismos fisiopatológicos implican la presencia de un anticuerpo que reconoce una proteína normal del plasma (163). De los 280 pacientes incluidos en el CAPS registry , un 72% eran mujeres con una media de edad de 37 años, un 46% presentaban antecedente de SAFP y un 40% de LES. En un 53% de los casos existía el antecedente de factor desencadenante (infección en un 22% y procedimientos quirúrgicos en un 10%). Desde el punto de vista analítico, la trombocitopenia fue observada en un 46% de los casos y en un tercio de los casos se detectaron parámetros de hemólisis. En estos pacientes los aCL IgG son frecuentemente positivos a diferencia de los de tipo IgM (164). La presencia de edad superior a 36 años, LES, afectación pulmonar y renal y título de ANA positivos se han asociado a mayor mortalidad en pacientes con SAFC. La afectación cerebral se ha descrito como la primera causa de muerte, incluyendo ACV, hemorragia cerebral y encefalopatía, seguida de afectación cardiológica, patología infecciosa y afectación pulmonar (163, 164). Erkan et al analizaron la evolución a largo plazo de 73 pacientes que había sobrevivido a un SAFC. Un 66% de los pacientes no desarrollaron eventos relacionados con SAF en el seguimiento posterior, 19% desarrollaron manifestaciones relacionadas con SAF pero siguen vivos, y un 16% fallecieron. En ninguno de los pacientes se observó recurrencia del SAFC, de hecho esta circunstancia ha sido descrita en un escaso número de pacientes (165). Sin embargo, la razón por la cual un pequeño porcentaje de pacientes con AAF desarrollan un fallo multiorgánico que conduce a la aparición de un SAFC sigue siendo 66 desconocida. Por lo tanto, un elevado índice de sospecha, el diagnóstico precoz, y un tratamiento agresivo son cruciales para la supervivencia de estos pacientes (162). 2.5.3. SAF Seronegativo: En la práctica clínica no es infrecuente encontrar pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de SAF y que son persistentemente negativos para las pruebas de laboratorio diagnósticas de SAF (AL, aCL y aβ2GPI). Para estos casos se ha acuñado el término SAF seronegativo (SAF-SN) (166). Se han descrito otros anticuerpos en pacientes con SAF dirigidos contra diferentes PLs o cofactores de proteínas tales como PT, PE, AnV o el complejo vimentina/CL, sin embargo, éstos no forman parte de las pruebas de cribado debido a la ausencia de técnicas de laboratorio estandarizadas para cuantificar estos anticuerpos (167). Desde su descripción, las referencias al SAF-SN se basan en la publicación de casos aislados. Sin embargo, una reciente publicación recoge la experiencia en 67 pacientes con criterios clínicos de SAF y negatividad persistente de los AAF, incluyendo además la presencia de 87 pacientes con diagnóstico de SAF basado en los criterios de Sydney (168). La prevalencia de de las manifestaciones trombóticas y obstétricas fue similar en ambos grupos, incluyendo la recurrencia de eventos trombóticos en pacientes en los que se suspendió el tratamiento anticoagulante. Se observó una menor tasa de embarazos con éxito (recién nacidos vivos/número de embarazos) en el grupo de SAF-SN, lo que pudo estar relacionado con que al tratarse ésta de una entidad poco conocida, estas pacientes no habrían recibido el mismo tratamiento durante el embarazo en relación a las pacientes con SAF seropositivo. Un análisis posterior de los pacientes de este grupo ha mostrado una sensibilidad diagnóstica en el grupo de SAF-SN del 23,5% cuando se determinaron a2GpI IgA e IgG e IgM aPE y aPS/aPT (167, 168). No obstante deben de tenerse en cuenta distintas situaciones en las que puede existir una seronegatividad transitoria para AAF. Así por ejemplo, la determinación de AAF realizada durante o inmediatamente después del evento trombótico puede resultar negativa debido a un “consumo” de estos AAF, así como la toma de determinados fármacos (corticoides o inmunosupresores) (151). O en el caso de muestras de plasma con restos de plaquetas que pueden dar lugar a resultados de AL falsamente negativos (169). 67 Por tanto, y a pesar de tratarse de un aspecto controvertido, en caso de pacientes con alta sospecha clínica de SAF en los que las pruebas diagnósticas de rutina y las determinaciones de anticuerpos contra otros autoantígenos son negativas, el diagnóstico de SAF-SN debe ser considerado y los pacientes tratados como corresponde en dicho contexto (169). 2.6. Manifestaciones clínicas no-criterio de SAF. La presencia de valvulopatía, lívedo reticularis , trombocitopenia, nefropatía y manifestaciones neurológicas es frecuente en el contexto de pacientes con SAF pudiendo aparecer a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad. Sin embargo, el comité de expertos encargado de revisar los criterios de clasificación del SAF consideró que adoptar estos hallazgos clínicos como criterios independientes podría disminuir la especificidad diagnóstica, a pesar de que su asociación es conocida. Este comité propone además una serie de definiciones y términos en relación a estas manifestaciones no-criterio de SAF (39, 170). Por lo que respecta a la trombocitopenia, ésta se encuentra presente en aproximadamente el 20% de los pacientescon SAF, probablemente debido a la unión de los AAF a la membrana plaquetaria y provocando su destrucción. Los anticuerpos dirigidos contra glicoproteínas plaquetarias se asocian con trombocitopenia (pero no con trombosis) en pacientes con AAF, así como en pacientes con SAF, similar a lo que acontece en pacientes con Púrpura Trobocitopénica Idiopática. La cuantía de la trombocitopenia es con frecuencia moderada (>100.000 plaqueas por microlitro), y es más frecuente en pacientes con SAF asociado a LES que en pacientes con SAFP (39, 170). La nefropatía puede manifestarse en forma de: a) microangiopatía trombótica aguda (trombos de fibrina a nivel glomerular) y/o b) isquemia/infarto crotical crónico (arterioesclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular, trombos organizados con/sin recanalización). Estas lesiones son similares en el SAF asociado a LES y en el SAFP y se han asociado con trombosis vascular extra-renal y complicaciones obstétricas en pacients con LES. Los pacientes con nefropatía asociada a AAF pueden presentar hipertensión, proteinuria, hematuria, y/o fallo renal progresivo (39, 170). 68 Independientemente de su asociación al LES, la presencia de valvulopatía es frecuente en el contexto del SAF, siendo la válvula mitral la más frecuentemente afectada y requiriendo recambio valvular hasta en un 5% de los pacientes. El mecanismo exacto por el cual se produce el daño valvular no es del todo conocido, aunque el depósito de inmunoglobulinas, complemento y AAF ha sido demostrado (171). En cuanto al deterioro congnitivo, los pacientes refieren con frecuencia déficits de memoria, atención y concentración. Es probable que los mecanismos fisiopatológicos sean múltiples, incluyendo trombosis de pequeño vaso y daño cerebral directo por los AAF. Otras manifestaciones clínicas neurológicas son por ejemplo, la migraña, que en estudios prospectivos no ha mostrado asociación con la presencia de AAF. Tampoco puede establecerse una relación clara entre el curso evolutivo de pacientes con esclerosis múltiple y la presencia de AAF. Sin embargo, existen datos contradictorios acerca de la relación entre AAF y la presencia de convulsiones en el LES. No obstante a día de hoy no existe suficiente evidencia para incluir estas manifestaciones clínicas como criterios de clasificación (39, 170). Por lo que respecta a las manifestaciones cutáneas, la presencia de lívedo reticularis es más prevalente en pacientes con SAF asociado a LES, y en mujeres (57). En estudios retrospectivos se ha correlacionado con la presencia de aCL y trombosis arterial, no así con a2GpI o AL (173). A pesar de no existir hallazgos anatomopatológicos patognomónicos, los comités de expertos recomiendan la realización de biopsia cutánea de manera rutinaria (39). Otras manifestaciones cutáneas incluyen: úlceras (debidas al depósito de fibrina y con frecuencia dolorosas), lesiones pseudo-vasculíticas, gangrena digital, flebitis superficial, hemorragia subungueal (170). Aunque estas manifestaciones son relativamente comunes, existen pocos estudios prospectivos acerca de su patogénesis o tratamiento (170). 2.7. Aspectos generales del tratamiento. 2.7.1. Tratamiento antitrombótico. Dado que la existencia de trombosis y/o mala historia obstétrica asociada a la presencia persistentemente positiva de AAF son el sello característico del SAF, el 69 manejo de estos pacientes se ha centrado en el uso de fármacos antitrombóticos como profilaxis secundaria. Sin embargo, la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular y otros factores de riesgo venoso, así como el hecho de que afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes y el riesgo hemorrágico inherente al tratamiento anticoagulante, hacen que resulte muy difícil establecer el riesgo trombótico real de estos pacientes (173). En los últimos quince años el tratamiento del SAF se ha basado en las recomendaciones establecidas a partir de dos publicaciones en las que se concluía que los pacientes con trombosis venosa o arterial deberían recibir tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K (AVK) de por vida y con alta intensidad del mismo (INR objetivo ≥3) (174, 175). Sin embargo, en los últimos años y basándose en estudios prospectivos y aleatorizados más recientes que comparaban la alta intensidad frente a la moderada (INR 2,5) del tratamiento anticoagulante, se ha establecido la recomendación de mantener una intensidad de tratamiento similar a la población general (INR objetivo 2,0-3,0) (176, 177, 178). En aquellos casos de ETEV recurrente a pesar del tratamiento, se recomienda mantener una alta intensidad de tratamiento anticoagulante oral (179). No obstante en el ámbito de la trombosis arterial el consenso es menor. Distintos estudios, muchos de ellos observacionales y aislados prospectivos, han mostrado que los eventos arteriales recurrentes eran menos frecuentes en pacientes en tratamiento anticoagulante oral con un INR objetivo >3,0 o en tratamiento combinado con warfarina (INR 2,0-3,0) y dosis bajas de aspirina. Sin embargo, algunos de estos estudios presentan importantes limitaciones (falta de datos acerca del perfil de AAF, del tratamiento antitrombótico en el momento de la recurrencia y del número y tipo de eventos trombóticos). Por tanto, cualquiera de las distintas opciones terapéuticas: anticoagulación oral con INR objetivo 2,0-3,0, anticoagulación oral con INR objetivo >3,0, terapia combinada antiagregante y anticoagulante (INR 2,0-3,0) o antiagregación aislada, se considera válida en este ámbito (179, 180). El riesgo de recurrencia de ETEV a los 6 meses de la suspensión del tratamiento anticoauglante oral se incrementa en pacientes con presencia de AAF (175). Según las guías actuales y con respecto a la duración del tratamiento anticoagulante, debe valorarse el tratamiento indefinido en aquellos pacientes con historia de trombosis venosa o arterial sin etiología conocida y bajo riesgo hemorrágico (181). Por ello, la 70 recomendación de mantener tratamiento antitrombótico indefinido se establece en general en pacientes con SAF y trombosis (venosa o arterial). Sin embargo, en casos de un primer evento trombótico venoso y perfil de AAF de bajo riesgo (títulos bajosintermedios de aCL o a2GpI aislados) con un factor desencadenante transitorio conocido, puede valorarse la posibilidad de mantener anticoagulación durante solo 3-6 meses (180). En pacientes con LES y presencia de AAF (fundamentalmente con perfil serológico de alto riesgo: AL positivo, triple positividad para AL, aCL y a2GpI o títulos medios-elevados de aCL aislados) sin historia previa de trombosis se ha descrito un incremento de este tipo de eventos. Por ello, y basándose en estudios recientes en los que se ha observado que los antimaláricos ejercen un efecto protector frente a la trombosis, se ha establecido la recomendación de iniciar tratamiento profiláctico primario con hidroxicloroquina (HCQ) en estos pacientes (180, 182). Por otro lado, estudios observacionales sugieren que la tromboprofilaxis primaria con dosis bajas de aspirina es efectiva en este grupo de pacientes, aunque no existen estudios que analicen la eficacia de la combinación de ambos tratamientos (antimaláricos y dosis bajas de aspirina) en la profilaxis primaria (180, 183). En el grupo de pacientes portadores de AAF en ausencia de LES y sin antecedentes de eventos trombóticos previos el riesgo trombótico no está plenamente establecido, y en un reciente ensayo clínico aleatorizado no se encontraron diferencias significativas entre placebo y dosis bajas de aspirina. Por tanto, no puede recomendarse tromboprofilaxis universal en estos pacientes, aunque debe contemplarse esta posibilidad terapéutica en pacientes con perfil serológico de AAF de alto riesgo y factores de riesgo trombótico asociados (180, 184). Así mismo, como medidas generales en todos los pacientes portadores de AAF con perfil de alto riesgo, se recomienda llevar a cabo un estricto control de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad, tratamiento estrogénico) independientemente de la presencia de trombosis, LES concomitante u otros hallazgos relacionados con el SAF. Además se recomienda que todos ellos reciban profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular en situaciones de riesgo como puerperio, inmovilización prolongada y cirugía (178, 180). 2.7.2. Tratamiento inmunomodulador: 77 posteriormente descongeladas; y e) por lo que se refiere al informe de resultados, se recomienda sean informados en valores cuantitativos junto con una interpretación o comentario explicativo de los resultados obtenidos. En cuanto a la expresión de resultados, éstos deben ser expresados en ratio de resultados obtenidos en el paciente respecto a los obtenidos en un pool de plasmas normales (PPN) para cualquiera de los test realizados (screening, mezclas y confirmatorio) según la ecuación: Ratio AL = (Tiempo de Coagulación Paciente/Tiempo de Coagulación PPN) El PPN debe ser elaborado en cada laboratorio mediante doble centrifugación para garantizar la mínima cantidad de plaquetas residuales manteniendo el 100% de actividad de todos los factores de coagulación (200, 202). Existe una importante variabilidad de resultados intra e interlaboratorio en función del test empleado, dificultando la comparación de resultados. En los últimos años se ha hipotetizado con el hecho de que un sistema de estandarización similar al elaborado para pacientes en tratamiento anticoagulante oral con antivitaminas K, el International Normalized Ratio (INR), podría ser de utilidad en el ámbito del diagnóstico del AL (203, 204). De acuerdo con las recomendaciones publicadas en 2009, los test integrados que incluyen screening y confirmación determinados en paralelo con baja y alta concentración de PL respectivamente no precisan de la realización de test de mezclas y los resultados pueden ser interpretados en función de la ratio screening/confirmación para los test de detección de AL (202). Sin embargo, en una reciente actualización de estas recomendaciones, Pengo insiste en la necesidad de no obviar los test de mezclas a pesar del uso de test integrados ya que aumenta la especificidad diagnóstica disminuyendo el número de falsos positivos sobre todo en el caso de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (205, 206). 3.1.2. Interpretación de resultados: Tal y como se refleja en el hecho de que en las recomendaciones acerca de la detección de AL se hace especial hincapié en las condiciones en las que la muestra a estudio debe ser procesada, las variables preanalíticas interfieren de manera crítica en 78 la posterior interpretación de los resultados obtenidos. Una de estas variables es la administración de tratamientos anticoagulantes, por lo que de manera ideal, la determinación de AL debe ser realizada en pacientes que no se encuentran recibiendo tratamiento anticoagulante oral (198). Por lo que respecta al tratamiento con heparina no fraccionada, el TTPa se encontraría prolongado y no se corregiría con el test de mezclas, así como el TT a diferencia del AL que no suele prolongarlo. Existen distintos reactivos comerciales que contienen sustancias como el polibreno, capaces de neutralizar el efecto de la heparina presente en la muestra a estudio (hasta niveles de 1 U/mL que exceden el rango terapéutico). En cuanto a las heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux, el TTPa puede alargarse durante el pico máximo de dosis y corregir parcialmente con el test de mezclas, aunque existe una importante variabilidad también en relación con el momento en el que la última dosis fue administrada. Por ejemplo, tanto dalteparina como fondaparinux no prolongan el TTPa y parecen no tener efecto sobre el TVVRd. Así, para minimizar cualquier efecto anticoagulante, se recomienda realizar la determinación para AL en pacientes en tratamiento con heparina de bajo peso molecular inmediatamente antes de la dosis correspondiente (198). En cuanto a los antagonistas de la vitamina K, se produce un alargamiento del TP y del TVVRd y, en menor medida del TTPa, debido al descenso de los factores vitamina K dependientes. Puede observarse una corrección en el test de mezclas si el alargamiento es debido únicamente al tratamiento anticoagulante, no así en el test confirmatorio con la adición de una sobrecarga de PL. Varios estudios han mostrado que la determinación del TVVRd con su test confirmatorio correspondiente puede ser empleada en la detección de AL en pacientes anticoagulados (207). No obstante recientemente y, para evitar la detección de falsas positividades en pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K, Pengo en su revisión de las guías de la ISTH para el diagnóstico de AL recomienda realizar las determinaciones analíticas de una a dos semanas después de la interrupción del tratamiento anticoagulante o cuando el INR en inferior a 1,5. Puede plantearse terapia puente con heparina de bajo peso molecular admnistrando la última dosis 12 horas antes de la extracción analítica (205). En la actualidad otro tipo de tratamientos anticogulantes a tener en cuenta son los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores directos del FXa. En el primer caso se incluyen tres fármacos administrados por vía parenteral (lepirudina, argatroban 79 y bivalirudina) y uno vía oral recientemente aprobado para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular llamado dabigatrán. Estos fármacos prolongan el TTPa y de forma variable el TP, pero característicamente prolongan el TT de manera muy marcada, lo que los distingue del AL. En cuanto a los inhibidores directos del FXa: rivaroxabán, apixabán y edoxabán, producen también un alargamiento variable del TP y del TTPa pero con una escasa influencia sobre el TT, por lo que este test no puede ser utilizado como discriminante. Una posible estrategia para identificar la presencia de un inhibidor directo del FXa es la determinación de niveles de anti-Xa que no se ve afectada por la presencia de AL (198). Otra situación a tener en cuenta es la determinación de AL en el momento agudo del evento trombótico. Debe tenerse en cuenta que los tratamientos anticoagulantes concomitantes como ya se ha comentado pueden prolongar los test diagnóticos, asimismo el incremento de reactantes de fase aguda como el FVIII (como ocurre también durante la gestación) pueden artefactar los resultados (falsos positivos y falsos negativos respectivamente) (200). 3.2. Detección de anticuerpos antifosfolípido en fase sólida: Los requerimientos mínimos para la determinación de AAF mediante test de ELISA en el contexto del SAF, fueron presentados en el Fourth European Forum Meeting en 2004. Estas recomendaciones fueron: a) debe analizarse cada muestra por duplicado (lo que incrementaría la probabilidad de detectar muestras positivas con títulos bajos o en el límite de detección); b) cada laboratorio debe establecer sus puntos de corte, dado que los rangos de referencia dependen de la distribución en población sana; c) calcular el punto de corte empleando la distribución según percentiles (los valores de normalidad no se distribuyen de manera gaussiana); y d) emplear controles externos en la verificación de los estudios (208). En 2006 la revisión de los criterios de laboratorio de SAF introdujo las siguientes modificaciones: a) la presencia de AAF debe ser confirmada en dos muestras consecutivas separadas en el tiempo al menos por 12 semanas; b) los isotipos IgG e IgM de aCL y a2GpI presentan el mismo valor diagnóstico; c) únicamente los títulos medios o elevados de aCL (> 40 unidades o por encima del percentil 99) y a2GpI (> percentil 99) son aceptados como positivos; y d) los isotipos IgA de aCL y a2GpI, así como otro tipo de anticuerpos (aPT o aPE), aunque 80 frecuentes en pacientes con SAF, quedan excluídos de los criterios diagnósticos. Estas recomendaciones reducen la posibilidad de un diagnóstico erróneo en aquellos pacientes con antecedentes clínicos de trombosis y/o morbilidad obstétrica que presentan positividad transitoria o a títulos bajos de AAF (39, 209). Curiosamente según los criterios de SAF revisados en Sydney no se requiere que los test de ELISA para aCL sean dependientes de la 2GpI, lo que supondría que estos test fuesen más sensibles dado que no detectarían la presencia de aCL relacionados con infecciones o fármacos que se unen directamente a la cardiolipina. No obstante, este último tipo de anticuerpos se asocia con escasa frecuencia a clínica atribuible a SAF. Otro hecho que contribuye a la baja especificidad de los test de ELISA para detección de aCL es la gran variabilidad en cuanto a origen y concentración de la 2GpI existente en la muestra y en los reactivos empleados en el estdio (209). Por ello, los test de ELISA diseñados para detectar a2GpI deberían reunir potencialmente las características del test ideal (sensibilidad y especificidad clínica próximas al 100%), sin embargo no sucede así. Existen distintas variables relacionadas con la 2GpI en estos ensayos incluyendo: la densidad de la capa de 2GpI, su heterogeneidad derivada de los procesos de purificación, la posible contaminación con proteínas o PLs y la fuerza iónica de la proteína diluída, que influyen en los resultados del test de ELISA. Además, los ELISA para 2GpI generalmente detectan anticuerpos dirigidos contra cada uno de los cinco dominios de la proteína, aunque solamente los anticuerpos dirigidos contra el dominio I son patogénicos, lo que reduce la especificidad de estos test (39, 209). Se observan por tanto importantes limitaciones metodológicas y de estandarización en lo que se refiere a los test de ELISA para aCL y a2GpI, y a pesar de los esfuerzos internacionales en la elaboración de guías de consenso, persiste una importante variabilidad en los resultados de ambas determinaciones que puede limitar su uso clínico. Esto ha llevado a que recientemente se haya llevado a cabo la publicación de unas guías de consenso internacional en las que, de manera similar a las elaboradas por la ISTH para la detección de AL, se pretende establecer una serie de recomendaciones para la detección de aCL y a2GpI que permitan además una adecuada interpretación y toma de decisiones en el diagnóstico y manejo del SAF (210). 81 Algunas de estas recomendaciones se refieren a aspectos preanalíticos, como el tipo de muestra a estudio (suero o plasma). En guías anteriores se recomendaba el uso de suero frente al plasma debido en parte al efecto dilucional del 10% del citrato presente, así como al potencial efecto contaminante de las plaquetas en la muestra de plasma. Según las guías de 2012, es válido el uso de ambas muestras siempre que su procesamiento se lleve a cabo siguiendo las instrucciones adecuadas. Debe tenerse en cuenta la presencia de otras sustancias en la muestra, como el Factor Reumatoide, que pueden dar lugar a falsas positividades para aCL/a2GpI IgM (210). Por lo que respecta al isotipo estudiado, distintos estudios han demostrado una asociación más fuerte del isotipo aCL/a2GpI IgG con los hallazgos clínicos sugestivos de SAF que el isotipo IgM (211), y aunque el isotipo aCL/a2GpI IgA no se incluye dentro de los criterios revisados en Sydney, el panel de expertos recomienda su determnación (fundamentalmente a2GpI IgA) si los isotipos IgG e IgM son negativos y existe una alta sospecha clínica de SAF (210). En cuanto a las unidades de medida de estos anticuerpos no existen unidades de medida universal para ninguno de los dos ensayos. No obstante, en el caso de los aCL en los años 80 se definió 1 unidad GPL/MPL, como la actividad de unión a la cardiolipina de 1 g/mL de anticuerpo aCL purificado con afininidad IgG o IgM (37). En el caso de los a2GpI cada laboratorio y kit comercial expresa sus resultados en unidades arbitrarias (unidades/mL, ng/mL, valores de densidad óptica, etc) (210). Clásicamente los niveles de aCL IgG o IgM ≥ 80 unidades GPL o MPL se han definido como positividad alta, niveles ≥ 20 y < 80 unidades GPL o MPL como positividad media/moderada, y niveles superiores al punto de corte del ensayo para cada isotipo pero < 20 unidades GPL o MPL como título positivo bajo. Sin embargo esta clasificación no ha sido validada científicamente, y dada la variabilidad entre los distintos tests para aCL puede nos ser válida para todos los ensayos. Por ello a la hora de expresar los resultados, además de hacerlo en valores numéricos, se recomienda expresarlos de manera semicuantitativa en rangos definidos: negativo, positivos bajo o indeterminado, medio/moderado y positivo alto. A excepción del título medio/moderado, definido entre el límite superior del rango indeterminado y 80 unidades GPL o MPL, y el título alto ≥ 80 unidades GPL/MPL, los dos rangos restantes deberán ser calculados a partir de los valores que toman los percentiles de los resultados de referencia. Con respecto a los a2GpI no existe apenas evidencia acerca 82 del uso del uso de rangos semicuantitativos, por ello sus resultados deben expresarse en valores numéricos, así como positivo o negativo si se encuentra por debajo del punto de corte en este último caso (210, 212, 213). 3.3. Perfiles de AAF: El concepto de perfil de AAF fue introducido hace más de 15 años, cuando el TVVRd fue descrito como el test que presentaba mayor grado de alargamiento en la detección de AL en pacientes con trombosis (214). Estos pacientes presentaban además títulos más elevados de aCL, siendo estos los primeros hallazgos que ponían de manifiesto que los test para AAF podían tener también valor pronóstico respecto al riesgo trombótico en estos pacientes (209). En la última década el concepto de perfiles de AAF ha ido cambiando con el reconocimiento de la relación patogénica existente entre distintos tipo de AAF. En los criterios de clasificación revisados en Sydney, el panel de expertos recomendaba subclasificar a los pacientes en las siguientes categorías, en función de la positividad presente para uno o más de los test de detección de AAF, poniendo así de manifiesto la utilidad de estos perfiles para definir el riesgo de desarrollar eventos clínicos relacionados con el SAF (39) (Tabla 5). Más recientemente Pengo propusó una modificación de estas categorías teniendo en cuenta el tipo de test positivo (ELISA o test coagulativos) y el número de test positivos (Tabla 9), basándose en la observación de que pacientes con positividad única aislada para un AAF presentan un riesgo trombótico inferior a aquellos con doble o triple positividad (215). Aunque estudios previos mostraron que la positividad aislada de AL (categoría IIa: aCL y a2GpI negativos) no se asociaba con eventos tromboembólicos (216, 217), los estudios de De Laat demostraron que los a2GpI con actividad AL eran los responsables de las complicaciones trombóticas en pacientes con SAF (218). Además, demostraron que un subgrupo de a2GpI que reconocían el epítopo Gly40-Arg43 en el dominio I de la molécula causaba el efecto AL, y que su presencia se correlacionaba fuertemente con trombosis (219, 220). Por otro lado, algunos grupos han demostrado que la positividad aislada para aCL (categoría IIb) no presenta asociación con trombosis, fundamentalmente en el caso del isotipo IgM (216, 220). Sin embargo, y a pesar de presentar títulos más bajos, 83 la positividad aislada para aCL se ha observado con más frecuencia en mujeres con morbilidad obstétrica. Este hecho se deba posiblemente a que la patogénesis de la trombosis y el daño placentario sea diferente, y por lo tanto los anticuerpos implicados también sean distintos (220). En cuanto a la positividad aislada para a2GpI (categoría IIc) tampoco se ha encontrado asociación con trombosis aunque esto posiblemente se deba al hecho de que sólo un subgrupo de estos anticuerpos es patogénico, aquellos dirigidos contra el dominio I de la 2GpI (220). Existe una fuerte correlación entre trombosis y triple positividad para AAF: intensa positividad para AL y título de aCL (generalmene IgG) y a2GpI alto, con una mayor tendencia a la recurrencia a pesar del tratamiento (221). En estudios realizados en plasmas normales se observa que los a2GpI purificados del plasma de pacientes triple positivos presenta un efecto AL intenso. Asimismo, estos a2GpI purificados presentan marcada positividad cuando son estudiados mediante test de ELISA para aCL. Por tanto estos a2GpI purificados del plasma de estos pacientes, reproducen la triple positividad encontrada en el plasma inicial a estudio (205). Por lo que se refiere al SAFO y como ya se ha mencionado previamente, en un estudio multicéntrico la positividad aislada para aCL se ha presentado hasta en un tercio de las pacientes estudiadas y, aunque escasa, existe una pequeña proporción de pacientes con morbilidad obstétrica que presentan a2GpI IgM como única positividad. Estos hallazgos apoyan la postura actual de no eliminar el estudio de aCL y a2GpI IgM del diagnóstico y clasificación del SAFO (222). Del mismo modo en otros estudios se demostró que pacientes con triple positividad mostraban una mayor incidencia de pérdidas fetales comparadas con aquellas mujeres que presentaban doble positividad analítica. Los resultados de estos estudios sugieren además que la positividad para AL determina el éxito gestacional en pacientes con múltiple positividad (223). Estos hallazgos concuerdan con las observaciones de De Laat en el ámbito de la clínica trombótica, donde la reactividad de los a2GpI contra el dominio I de la proteína es crítica para la actividad AL de esteos anticuerpos. (219). 84 4. SAF Y RIESGO TROMBÓTICO. Como los propios criterios revisados reflejan, la positividad para AL, aCL y a2GpI son considerados como factor de riesgo independiente, por lo que la positividad persistente de uno o más de ellos es suficiente en un paciente con clínica trombótica y/u obstétrica para clasificarlo como SAF (39). Dado que la especificidad y el valor predictivo de cada test es una cuestión todavía sin resolver, y como ya se ha mencionado previamente, se ha introducido el concepto de subclasificar a los pacientes en función de los criterios de laboratorio (Tablas 5 y 9). Aunque estas subcategorías son consideradas clínicamente equivalentes, existe evidencia de que la positividad múltiple para AAF puede incrementar el riesgo tombótico, por lo que los pacientes que presentan positividad múltiple y antecedente clínico trombótico son considerados de alto riesgo de recurrencia (211, 221, 224). La positividad para AL es la que mejor se correlaciona con el riesgo trombótico y la morbilidad obstétrica independientemente del tipo de ensayo utilizado (68). La alta especificidad del AL puede atribuirse al carácter funcional de los ensayos empleados, que detecta el efecto producido por anticuerpos que reconocen proteínas plasmáticas unidas a fosfolípidos aniónicos impidiendo que lleven a cabo su papel dentro de la cascada de la coagulación. Por lo tanto, los anticuerpos que producen este efecto deben presentar una alta afinidad y una adecuada concentración plasmática, pudiendo seleccionar un grupo de pacientes de perfil clínico más agresivo (221). En cuanto a la determinación de aCL los ensayos muestran una gran variabilidad inter e intraensayo, e interlaboratorio (225). Con el objeto de incrementar la especificidad para estos test, los nuevos criterios revisados elevan el umbral de positividad a 40 unidades GPL o MPL. No obstante, la positividad aislada para aCL se limita a un escaso número de pacientes, y de hecho títulos iguales o superiores a 40 unidades se asocian con frecuencia a positividad para AL y/o a2GpI (211). Por lo que respecta a los test para la detección de a2GpI, parece que presentan una mejor y mayor correlación con los eventos trombóticos que los aCL (226), en parte debido a la naturaleza proteica del antígeno empleado en el inmunoanálisis que permite que el test sea más reproducible. Sin embargo, exisen todavía importantes problemas de estandarización, y a diferencia de los aCL, el criterio de positividad como test de laboratorio no establece el umbral superior a 40 unidades, sino que recomienda establecer este límite superior a partir del percentil 99 obtenido en una población de al 85 menos 50 sujetos sanos estudiados. Esta circunstancia puede condicionar que el número de a2GpI positivos aislados sea superior al número de aCL positivos aislados (211). En la actualidad se considera que aquellos pacientes que presentan triple positividad en los test de laboratorio constituyen un subgrupo claramente definido de pacientes de alto riesgo de recurrencia trombótica con una incidencia acumulada de eventos trombóticos a los 10 años de un 44,2% según un estudio en 160 pacientes con diagnóstico de SAF y triple positividad. Esta circunstancia afecta no sólo a la morbilidad, sino que también supone la principal causa de muerte en estos pacientes, y condiciona el mantenimiento del tratamiento antitrombótico a largo plazo (221). Datos obtenidos en un estudio reciente diseñado para valorar la relación entre el tipo de positividad de AAF en el estudio confirmatorio y el perfil de AAF, ponen de manifiesto que en la práctica totalidad de los pacientes triple positivos en el estudio inicial (53 de 54 pacientes) se confirman dichos resultados tras 12 semanas. Este hecho permitiría clasificar de manera más precoz a los pacientes con triple positividad que han presentado clínica trombótica, con lo que la toma de decisiones acerca del tratamiento antitrombótico no tendrían que postponerse hasta el momento del estudio confirmatorio. Se observó además en este estudio que la presencia de títulos de aCL IgG más elevados en el grupo de pacientes triple positivo que en los doble positivos (227). Otro aspecto a tener en cuenta en cuanto al riesgo trombótico en pacientes con SAF, y acerca del cual en la actualidad existen datos contradictorios, es el papel de la trombofilia hereditaria en estos pacientes (228-230). Las deficiencias de anticoagulantes naturales como PC, PtS y AT son poco frecuentes en la población general, y son responsables de menos del 10% de todos los eventos trombóticos venosos incrementando el riesgo de trombosis en torno a 1,5 veces. Además, debe tenerse en cuenta que la actividad de estas proteínas puede verse descendida durante la fase aguda del evento trombótico y durante la toma de anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K, así como por interferencia del AL en caso de encontrarse presente (231). En cuanto a la mutación Factor V Leiden G506A (FVL), se trata del factor de riesgo de trombofilia hereditaria más frecuente para trombosis venosa. Su frecuencia oscila en la población caucásica entre el 2 y el 8%, y se encuentra presente según algunas series hasta un 20% de los casos de ETEV (232). La 86 mutación del gen de la protrombina (PT-G20210A), que se asocia desde el punto de vista funcional a un incremento de los niveles plasmáticos de protrombina, se encuentra en un 1-2% de los individuos sanos y en un 6,2% de pacientes con un primer episodio de trombosis venosa, y su presencia supone un riesgo relativo de 2,8 (233). Así, en un estudio reciente que incluía más de un centenar de pacientes con SAF, se observó que la deficiencia de anticoagulantes naturales como PC, PtS y AT es poco frecuente en este tipo de pacientes (1 paciente mostró déficit de AT y otro de PC) y no mostraba asociación con las complicaciones trombóticas en pacientes con SAF. Del mismo modo, aunque se observaba una mayor prevalencia de mutación PTG20210A en pacientes con SAF y perfil clínico trombótico comparado con pacientes con AAF positivos sin trombosis, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. En cuanto a la mutación del FVL, se observó una mayor prevalencia de esta mutación en pacientes con SAF y trombosis, y en pacientes con SAF y recurrencia trombótica arterial o venosa comparado con controles sanos, lo que podría identificar a un pequeño grupo de pacientes con SAF y alto riesgo de desarrollar eventos trombóticos venosos y/o arteriales. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas cuando se comparaba con el grupo de pacientes con SAF y ausencia de trombosis (231). La presencia de factores de riesgo trombótico modificables que incluyen entre otros la toma de anticonceptivos orales, el tratamiento hormonal sustitutivo, el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA) y la hipercolesterolemia (HCol) han sido también estudiados en el conjunto de pacientes con AAF y SAF (228, 234). Así, la HTA se ha observado como factor de riesgo independiente en una cohorte de pacientes con AAF (234). En otro estudio realizado en 99 pacientes con AAF, el uso de estrógenos se ha asociado a mayor OR para ETEV, y en el análisis univariante y multivariante los factores de riesgo adquiridos tales como HTA, tabaquismo, hiperlipidemia y diabetes mellitus, parecen ser predictores de eventos trombóticos de tipo arterial. Por el contrario, la mutación del FVL y la mutación PT-G20210A aparecen predictores de trombosis venosa (228). Estos hallazgos son similares los observados en una cohorte prospectiva de pacientes pertenecientes al Montreal Antiphospholipid Antibody Study ( MAPS ), en donde se observaba que los pacientes que habían presentado un evento trombótico 93  Sexo  Edad de la primera visita a UEAS (edad de inclusión)  Tiempo de seguimiento: considerado como el tiempo desde el momento de la primera visita a UEAS hasta la fecha de finalización de recogida de datos (15 de Junio de 2012). 6.1.4. Variables clínicas: Se han incluido para su análisis las variables clínicas y factores de riesgo trombótico presentes en el momento de la aparición de los eventos relacionados con el SAF, trombóticos y/u obstétricos; así como aquellas presentes en la primera visita a UEAS y a lo largo del seguimiento. A continuación se detallan las variables incluidas para su estudio:  Síndrome inicial y sospecha clínica (motivo por el que el paciente es remitido a UEAS para su valoración).  Enfermedad Reumática/Conectivopatía asociada. El diagnóstico de las distintas conectivopatías fue establecido siguiendo los criterios de clasificación para cada una de las distintas entidades: o LES: dado que la fecha de cierre del estudio (15 de junio de 2012) fue previa a la publicación de los nuevos criterios diagnósticos, los criterios empleados corresponden a los publicados por el Colegio Americano de Reumatología en 1982 y actualizados en 1997. La presencia de sólo 3 de los 4 criterios clínicos mínimos exigidos (56, 237). o Síndrome de Sjögren: los criterios diagnósticos empleados corresponden con los publicados en 2002 por el grupo de consenso Americano-Europeo (238). o Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo (EMTC): se han aplicado los criterios diagnósticos propuestos por Alarcón-Segovia en 1989 (239). o Esclerodermia: se han aplicado los criterios diagnósticos propuestos en 1980 (240). 94 o Dermatomiositis: se han aplicado los criterios diagnósticos propuestos por Bohan y Peter (241). o Espondilitis anquilosante: se han aplicado los criterios diagnósticos de Nueva York elaborados en 1966 y modificados en 1984 (242). o Artritis psoriásica: se han aplicado los criterios CASPAR ( Clasification criteria for psoriatic arthritis ) para el diagnóstico de esta entidad (243). o Enfermedad de Behçet: se han aplicado los criterios diagnósticos propuestos por el International Study Group for Behçet Disease (244). o Conectivopatía indiferenciada: que hace referencia a las enfermedades sistémicas autoinmunes que, aún sin cumplir criterios diagnósticos para ninguna de las conectivopatías clásicas, presenta rasgos clínicos e inmunológicos que las sugieren, sin llegar a cumplir criterios suficientes para su diagnóstico (245).  Antecedentes familiares de conectivopatía y/o SAF.  Presencia de patología tumoral.  Factores de riesgo trombótico: o Congénito: Mutación del FV Leiden y PT-G20210A del gen de la Protrombina, déficit de anticoagulantes naturales (PC y PtS y AT) y resistencia a la proteína C activada. o Adquirido:  Factores de riesgo trombótico venoso: inmovilización, cirugía, anticoncepción hormonal y tratamiento hormonal sustitutivo, presencia de neoplasia subyacente y gestación concomitante.  Factores de riesgo trombótico arterial: HTA (definida con valores de TA elevados en al menos dos ocasiones o toma de fármacos antihipertensivos), Diabetes Mellitus (DM) (definida como niveles de glucemia basal ≥ 126 mg/dL en al menos dos ocasiones, o el uso de insulina o 95 antidiabéticos orales), Tabaquismo (número de cigarrillos referidos por el paciente), Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia (HTG) y Obesidad. Estos factores fueron valorados siguiendo las guías NICE (246). 6.1.4.1. Manifestaciones clínicas trombóticas: De forma retrospectiva se han analizado los datos clínicos relativos a las manifestaciones trombóticas observadas:  Tipo de fenómeno trombótico (arterial y/o venoso). o La TVP fue definida como la combinación de clínica compatible y ecografía doppler positiva. o El TEP fue definido mediante tomografía o gammagrafía de ventilación/perfusión y la combinación con hallazgos clínicos compatibles. o El ACV fue definido clínicamente por la instauración brusca de focalidad neurológica, y a través de estudios de imagen como tomografía o resonancia magnética. o El IAM fue definido por la existencia de cambios electrocardiográficos compatibles, elevación de enzimas cardíacas y clínica compatible. o La existencia de trombosis arterial a otros niveles fue definida a través de estudios radiológicos (tomografía o angiografía) y hallazgos clínicos.  Territorio y localización de trombosis  Edad de presentación del evento trombótico y Meses desde inclusión hasta la aparición de trombosis  Número de episodios trombóticos  Presencia de recurrencia trombótica  Edad de presentación y Meses hasta la aparición de recurrencia trombótica  Tipo de tratamiento antitrombótico en el momento de inclusión en el estudio 96 6.1.4.2. Manifestaciones clínicas obstétricas: En la población de pacientes de sexo femenino se analizaron los antecedentes clínicos sugestivos de patología obstétrica en el contexto del SAF, tal y como definen los criterios de clasificación de Sidney (39): (a) Una o más muertes fetales inexplicadas de fetos morfológicamente normales más allá de la semana 10 de gestación, ó (b) Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales antes de la semana 34 de gestación debido a: (i) eclampsia o pre-eclampsia grave, o (ii) hallazgos concordantes con insuficiencia placentaria, ó (c) tres o más abortos consecutivos inexplicados antes de la semana 10 de gestación, en ausencia tanto de anomalías anatómicas u hormonales maternas y anomalías cromosómicas paternas o maternas. 6.1.4.3. Manifestaciones clínicas No SAF: Se ha revisado la información referente a aquellas manifestaciones clínicas que aunque frecuentes no son específicas de pacientes con el diagnóstico de SAF. Así, y según los criterios de Sidney (39), se han considerado como hallazgos clínicos asociados a SAF:  Valvulopatía: acorde a la definición establecida según los criterios de clasificación publicados en 2006 (Tabla 10) (39).  Manifestaciones neurológicas en las que se incluyen la presencia de: deterioro cognitivo (establecido mediante la realización de un test MiniMental), mielopatía transversa (definida como un síndrome cordonal rápidamente progresivo con debilidad en EEII, incontinencia y pérdida sensitiva), epilepsia/convulsiones, presencia de esclerosis múltiple, y migraña.  Manifestaciones cutáneas: incluyendo la presencia de LR, según definición establecida según los criterios de Sidney (Tabla 11), úlceras cutáneas, lesiones pseudo-vasculíticas, flebitis superficial y hemorragias subungueales.  Manifestaciones renales: se ha seguido la definición de nefropatía asociada a AAF propuesta según los criterios de Sidney (Tabla 12).  Trombocitopenia: se ha seguido la definición de trombocitopenia asociada a AAF propuesta según los criterios de Sidney (Tabla 13). 97  Síndrome/Fenómeno de Raynaud: dada su frecuencia de asociación con LES y otros conectivopatías se ha revisado su presencia en el grupo de pacientes estudiados. Clínicamente se ha definido por la presencia de episodios intensos, dolorosos, asimétricos relacionados con lesiones isquémicas o desencadenados por cambios posturales o cuando los pacientes presentan criterios de una enfermedad del tejido conectivo asociada; en la exploración se ha empleado la técnica de capilaroscopia para su diagnóstico (247).  Necrosis avascular: la asociación de esta entidad y el LES se encuentra establecida en la literatura, siendo su origen multifactorial (tratamiento esteroideo, vasculitis y presencia de fenómeno de Raynaud entre otros); también se ha descrito su presencia en el contexto de pacientes con SAFP. Su presencia en las serie de pacientes estudiados se ha definido por los hallazgos radiológicos compatibles (Resonancia Magnética Nuclear) (248). 6.1.5. Variables analíticas: 6.1.5.1. Perfil de autoinmunidad no AAF: De forma retrospectiva se han analizado los datos analíticos relativos al perfil de autoinmunidad observado en los pacientes estudiados. Dicho perfil incluye la determinación de:  Anticuerpos antinucleares (ANA) y el grado de positividad correspodiente (negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo fuerte). En este caso se analizó también el patrón de fluorescencia (homogéneo, espiculado, periférico o nucleolar).  Anticuerpos antimitocondriales (AMA) y el grado de positividad correspodiente (negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo fuerte).  Anticuerpos anti-células parietales (PACA) y el grado de positividad correspodiente (negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo fuerte).  Anticuerpos anti-músculo liso (ASMA) y el grado de positividad correspodiente (negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo fuerte). 98  Anticuerpos extraíbles del núcleo (ENA) y el grado de positividad correspodiente (negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo fuerte) a cada uno de los subtipos de anti-ENA estudiados (no se ha analizado la presencia de anticuerpos anti-La dado que se asocian en prácticamente el total de los casos a positividad para anti-Ro): o Anticuerpos anti-Smith (anti-Sm) o Anticuerpos antirribonucleoproteínas (anti-RNP) o Anticuerpos anti-Scl70 o Anticuerpos anti-Jo1 o Anticuerpos anti-Ro  Anticuerpos anti-ADN de cadena simple y doble (anti-ADNn) y el grado de positividad correspodiente (negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo fuerte).  Anticuerpos anticentrómero y el grado de positividad correspodiente (negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo fuerte). 6.1.5.2. Estudio básico de hemostasia y anticoagulantes naturales: Se han analizado de forma retrospectiva los datos analíticos relativos al estudio de hemostasia de rutina y a la determinación de anticoagulantes naturales. Estos datos incluyen:  Estudio básico de hemostasia: TP, TTPa, TT y Fibrinógeno derivado.  Determinación de anticoagulantes naturales: PC, PtS y AT. 6.1.5.3. Criterios de laboratorio de SAF: Se han incluido para su análisis las variables analíticas consideradas como criterio de laboratorio de SAF según los criterios revisados en 2004 en Sydney (39) (Tabla 4), y analizadas acorde a las recomendaciones establecidas por la ISTH (200, 205). Las determinaciones estudiadas fueron las siguientes:  Determinación de AL: detectada su presencia mediante determinación de: o TTPa sensible (baja concentración de PL y sílica como activador) como test de cribaje. 99 o TVVRd y Silica Clotting Time (SCT) como test funcionales, siguiendo los tres pasos diagnósticos recomendados: test de cribaje (con baja concentración de PL), test de mezclas para descartar la presencia de déficit de factores de coagulación, y test confirmatorios (con alta concentración de PL) con el objeto de confirmar la dependencia de PL del inhibidor detectado.  Determinación de aCL: detectada su presencia mediante técnicas de ELISA los isotipos IgG e IgM.  Determinación de aβ2GPI: detectada su presencia mediante técnicas de ELISA los isotipos IgG e IgM. En el caso de los test de TVVRd y la determinación de aCL IgG e IgM, se han analizado un mínimo de 2 y un máximo de 4 determinaciones realizadas en los pacientes estudiados. En el caso de los test de SCT y la determinación de aβ2GPI IgG e IgM, se han analizado un mínimo de 2 y un máximo de 3 determinaciones realizadas en los pacientes estudiados. Esto se debe a la incorporación de la determinación de SCT en el perfil de estudio de AAF por parte del laboratorio de la Sección de Hemostasia del Hospital Universitario Miguel Servet a partir del año 2009; y a la incorporación de la determinación de aβ2GPI IgG e IgM como criterio diagnóstico de laboratorio solo a partir de 2004. En todos los casos, y siguiendo las recomendaciones internacionales actuales, las determinaciones fueron realizadas con intervalo mínimo de 12 semanas y máximo de 5 años. 6.2. Métodos: 6.2.1. Determinaciones plasmáticas: 6.2.1.1. Tipo de Muestra y Variables Preanalíticas: La extracción de sangre se realizó en todos los pacientes con sistema BD Vacutainer® por punción venosa de la fosa antecubital, previa asepsia de la misma. Todas las muestras fueron procesadas en las primeras 4 horas postextracción. La sangre total extraída fue depositada en 2 tubos de vidrio de 4,5 mL (Becton Dickinson 100 ref 367704) con citrato trisódico 0,129 M al 3,2% como anticoagulante, en una proporción de 1:9 (volumen de citrato:volumen de sangre); y posteriormente centrifugada a 2000 g durante 15 minutos. Parte del plasma obtenido en dicha centrifugación fue procesado para la determinación del estudio básico de hemostasia y anticoagulantes naturales (TP, TTPa, TT, Fibrinógeno derivado, PC, PtS y AT). El plasma restante fue sometido a una segunda centrifugación (doble centrifugación) a 2500 g durante 10 minutos, y posteriormente procesado para la determinación de AL (TTVRd y SCT). Las muestras de plasma han sido procedadas en un cogulómetro de la familia ACL TOP (ACL TOP 700 CTS). La metodología para las pruebas coagulométricas, es la espectrofotometría, la cual está basada en el cambio de luz dispersada asociada con la formación del coágulo de fibrina (absorción de la luz por parte de las hebras de fibrina durante el proceso de conversión de fibrinógeno en fibrina). Los analizadores de la familia ACL TOP realizan las mediciones mediante técnicas coagulométricas por:  Turbidimetría/Inmunoturbidimetría (Detección óptica a una longitud de onda de 671 nm. La absorción de la luz aumenta a medida que va progresando la formación del coágulo de fibrina. La transmisión de luz a través de la muestra decrece continuamente y es medida por el fotodetector). Cuando se emplean anticuerpos que se unen a las proteínas a estudio se denomina inmunoturbidimetría.  Colorimetría/Cromogénicas (leídas a una longitud de onda de 405 nm). Los parámetros analíticos del estudio básico de hemostasia son medidos mediante técnicas turbidimétricas/inmunoturbidimétricas (TP, TTPa, TT, fibrinógeno derivado, TTVRd y SCT mediante turbidimetría y PtS mediante inmunoturbidimetría) y colorimétricas/cromogénicas (PC y AT). 6.2.1.2. Estudio básico de hemostasia y anticoagulantes naturales: Los reactivos empleados en la determinación de los parámetros básicos del estudio de coagulación y anticoagulantes naturales se detallan a continuación.  Tiempo de Protrombina (TP): Esta prueba refleja la eficacia global de la vía extrínseca. Es sensible a cambios en los factores V, VII y X y menos para el 101 factor II (protrombina). Para la determinación del TP se empleó el reactivo HemosIL® RecombiPlasTin 2G - 0020003050 (Instrumentation Laboratory Company. Bedford, MA, EEUU). El reactivo de TP incluido en el Kit RecombiPlasTin 2G, después de su reconstitución con el Diluyente RecombiPlasTin 2G, es un preparado liposómico que contiene Factor Tisular Recombinante humano relipidado con un fosfolípido sintético mezclado con cloruro cálcico, tampón y conservantes. Principio : En el test del TP, la adición del reactivo al plasma del paciente, en presencia de iones calcio, inicia la activación de la vía extrínseca de la coagulación. Esto resulta finalmente en la conversión del fibrinógeno en fibrina, con la formación de un gel sólido. El tiempo transcurrido desde la mezcla de plasma y reactivos y el inicio de la formación del coágulo es el TP o tiempo de Quick. Resultados : Los resultados del TP se expresan en segundos y en % respecto al TP de un plasma problema (Actividad de Protrombina). V alores esperados: Los valores de normalidad en nuestro laboratorio están entre 9,4 y 12,5 segundos.  Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa): El TTPa es una prueba sensible a la deficiencia de factores procoagulantes del plasma así como a la presencia de ciertos inhibidores de la coagulación. Sirve para detectar anormalidades en la vía intrínseca de la coagulación: factores VIII, IX, XI y XII. También detecta deficiencias severas de los factores II, V, X y fibrinógeno. Para la determinación del TTPa se empleó el reactivo HemosIL® SynthASil – 0020006800 (Instrumentation Laboratory Company. Bedford, MA, EEUU). Principio : En el test TTPa, el plasma del paciente es incubado con una cantidad óptima de fosfolípidos, una superficie de contacto cargada negativamente y tampón, lo que inicia la activación de la vía intrínseca de la coagulación. Después de una incubación a 37°C durante un determinado periodo de tiempo, la adición de cloruro cálcico desencadena el proceso de la coagulación y se medirá el tiempo requerido para la formación del coágulo. El TTPa incluido en el kit SynthASil es un reactivo líquido tamponado que contiene fosfolípidos sintéticos, los cuales tienen una actividad óptima similar a las plaquetas y un activador de sílice de naturaleza coloidal que produce una activación óptima de la fase de contacto de la coagulación. SynthASil es un reactivo tamponado que 102 contiene fosfolípidos sintéticos de alta calidad, los cuales tienen una actividad óptima similar a las plaquetas y un activador de sílice de naturaleza coloidal que produce una activación óptima de la fase de contacto de la coagulación. Una vez mezclada una alícuota del reactivo, calcio y una alícuota de plasma, se produce la coagulación de la misma. El tiempo transcurrido desde la adición del SynthASil hasta la formación del coágulo es el tiempo de cefalina. SynthASil es sensible a concentraciones bajas de los factores de contacto, factores de la vía intrínseca y común, a los efectos anticoagulantes de la heparina y a la presencia de inhibidores, particularmente al anticoagulante lúpico. Resultados : Los resultados del TTPa se expresan en segundos y/o ratio (tiempo de cefalina problema / tiempo de cefalina control). En este trabajo se utilizó el tiempo de cefalina expresado en segundos. Valores esperados : Los valores de normalidad en nuestro laboratorio están entre 25 y 38 segundos.  Tiempo de Trombina (TT): Principio : Al producirse un trauma o daño vascular, la trombina formada escinde al fibrinógeno soluble en monómeros de fibrina que polimerizan espontáneamente y luego son estabilizados dando lugar a la malla insoluble de fibrina. El TT evalúa esta última etapa de la coagulación, es decir, la conversión del fibrinógeno a fibrina. Por lo tanto, la anomalía en el nivel funcional del fibrinógeno, la presencia de sustancias que interfieran en la acción de la trombina sobre el fibrinógeno (heparina, hirudina) o las que bloquean la polimerización de los monómeros de fibrina conducen a un prolongamiento del test TT. La alteración del TT puede deberse a: desórdenes cualitativos o cuantitativos del fibrinógeno, actividad fibrinolítica aumentada, terapias con anticoagulante, terapias fibrinolíticas, etc. El TT mide el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado, incubado a 37ºC y en presencia de una solución de trombina bovina purificada de actividad fija. Para la determinación del TT se empleó el reactivo HemosIL® Trombin Time - 0009758515 (Instrumentation Laboratory Company. Bedford, MA, EEUU). Resultados : Los resultados del TT se expresan en segundos. Valores esperados: El intervalo de normalidad del tiempo de trombina se establece en nuestro laboratorio entre los 17,5 y 26,5 segundos. 109 6.2.2.2. Técnica de Inmunofluorescencia Indirecta: La técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) se basa en la detección de complejos antígeno-anticuerpo mediante el empleo de enzimas unidas al antígeno o al anticuerpo, los cuales actúan sobre determinados sustratos para dar origen a productos coloreados que pueden ser visualizados mediante microscopía de fluorescencia. La intensidad de color será directamente proporcional a la cantidad de complejos antígeno-anticuerpo que se ha formado y por lo tanto directamente proporcional a la concentración de antígeno o anticuerpo investigado en la muestra analizada. En la actualidad los sustratos más habitualmente empleados corresponden a cultivos procedentes de distintas líneas celulares ya fijados y permeabilizados. Estos sustratos (cultivos celulares dispuestos sobre portaobjetos) son incubados con el suero del paciente durante 30-60 minutos para posteriormente ser sometidos a un doble lavado con buffer PBS durante 10-20 minutos. Anticuerpos anti IgG marcados con un conjugado de fluoresceína isocianato (FITC) son añadidos y se procede a una segunda incubación durante 30-60 minutos seguida de un nuevo lavado. Los anticuerpos añadidos a la muestra marcados con el conjugado reaccionan con los autoanticuerpos presentes en la muestra de suero del paciente, y su presencia es detectada mediante luz ultravioleta y la emisión de fluorescencia verde manzana empleando un microscopio de fluorescencia (249). Los reactivos comerciales empleados para la detección de ANA, AMA, ASMA y PACA mediante técnicas de IFI se detallan a continuación.  Nova Lite® Hep-2 ANA Kits/Substrate Slides: Se trata de un ensayo por IFI para el cribaje y determinación semicuantitativa de ANA en suero humano. Principio : Los ANA del suero se unen a sus correspondientes antígenos presentes en las células Hep-2 (células cultivadas en monocapa provenientes de una línea celular humana de carcinoma laríngeo epitelial). Una vez unidos, los anticuerpos se ponen de manifiesto mediante la incubación con un anticuerpo anti-IgG humana conjugado con fluoresceína y se visualizan por microscopía de fluorescencia. La muestras de suero de los pacientes son diluídas a una dilución 1:40 con un tampón de PBS. Resultados : Las células depositadas en el portaobjetos son examinadas mediante microscopio de fluorescencia (250-400x). Las muestras positivas 110 para autoanticuerpos mostrarán una fluorescencia de color verde manzana en las áreas de la célula o del núcleo donde se ha enlazado el autoanticuerpo. Se considerará una muestra como negativa si la tinción específica es igual o inferior al control negativo empleado. Se considerará un muestra como positiva si la tinción específica es superior al control negativo utilizado, existiendo diferentes patrones de fluorescencia nuclear y/o citoplasmática dependiendo de los tipos y de las cantidades relativas de autoanticuerpos presentes en la muestra. Los principales patrones de tinción son: 1) Homogéneo: Tinción sólida del núcleo con o sin enmascaramiento aparente de los nucleolos; 2) Periférico: Tinción sólida, primordialmente alrededor de la región más exterior del núcleo y tinción más débil hacia la parte central del núcleo; 3) Moteado: Tinción fina o de apariencia granulosa del núcleo, generalmente sin tinción fluorescente de los nucleolos; 4) Nucleolar: Tinción con motas grandes y gruesas en el núcleo, generalmente en número inferior a 6 por célula, con o sin motas finas ocasionales; 5) Centromérico: Patrón de tinción con motas discretas. Las motas del núcleo son muy discretas y normalmente son múltiplos de 46; y 6) Mitocondrial: Moteado discreto del citoplasma y relativamente moderado en el área del núcleo, considerando este patrón citoplasmático reticular con fluorescencia de fina a grosera y núcleos y nucléolos no reactivos es indicativo de la presencia de AMA. Valores : Una vez determinado el patrón de tinción de cada muestra su intensidad es ponderada de acuerdo con los siguientes criterios: Fluorescencia verde manzana brillante (4+), Fluorescencia verde manzana claro (3+), Fluorescencia positiva claramente visible (2+) y finalmente la menor fluorescencia específica que permite diferenciar claramente una estructura celular nuclear y/o citoplasmática de la fluorescencia de fondo.  Anti-Smooth Muscle Antibodies® (Biosystems): Reactivo empleado en la detección de ASMA y PACA mediante IFI en las muestras de suero estudiadas. Principio : Los autoanticuerpos del suero dirigidos contra el músculo liso (ASMA) y las células parietales (PACA) se unen a sus correspondientes antígenos presentes en la preparación que contiene una sección de estómago de rata. El complejo antígeno-anticuerpo resultante se detecta mediante la incubación con un anticuerpo contra las 111 inmunoglobulinas humanas conjugado con fluoresceína y visualizado por microscopia de fluorescencia. Las muestras de suero de los pacientes son diluidas a una dilución 1:20 en un tampón de PBS. Resultados : Las células depositadas en el portaobjetos son examinadas mediante microscopio de fluorescencia (250-400x). Para la lectura deben seleccionarse los campos de observación de la zona interior de la sección de tejido. La intensidad de fluorescencia en la periferia del tejido no es representativa de la preparación. La observación de marcaje fluorescente específico que se describe a continuación indica un resultado positivo a la dilución recomendada: 1) ASMA: Marcaje de la mucosa muscular, las capas de músculo de los vasos sanguíneos y las fibras interglandulares, en el estómago de rata; 2) PACA: Marcaje reticular intracelular citoplasmático de las células parietales de la mucosa gástrica de rata. Valores : Las muestras positivas pueden ser tituladas, definiéndose el título como la dilución mayor que da resultado positivo. Cuando no se observa ninguno de los marcajes específicos descritos, el resultado es negativo para los autoanticuerpos indicados. En las técnicas de IFI se ha empleado un sistema automatizado BEELINE 220s® (HTZ) que permite llevar a cabo la dilución de la muestra y el pipeteado de reactivos, el lavado de portaobjetos y microplacas, dispensación de reactivos, así como realizar las incubaciones indicadas. La lectura de intensidad de fluorescencia se realiza mediante microscopio Nikon Eclipse 50i® que incorpora un epi-iluminador de fluorescencia que permite la obtención de imágenes con menos fondo. 6.2.2.3. Técnicas de ELISA: La técnica de ELISA es un procedimiento de ensayo inmunoenzimático basado en la detección de antígenos o anticuerpos inmovilizados sobre una fase sólida mediante anticuerpos que directa o indirectamente producen una reacción. La prueba recurre al empleo de inmunógenos, haptenos o anticuerpos marcados con un sustrato cromogénico. Tras incubación la actividad enzimática presente es proporcional a la intensidad de color desarrollado y puede ser medido espectrofotométricamente. La fase sólida debe permitir el manejo técnico (especialmente en los procesos de lavado) 112 y la unión de antígenos o anticuerpos sobre su superficie. . Normalmente se utilizan microplacas de poliestireno de fondo plano de 96 pocillos y un volumen de 350 µL. Todo test de ELISA consta de varias fases: 1) sensibilización de la placa, 2) el antígeno o anticuerpo se fija a una superficie, 3) aplicación de la muestra a estudio, 4) medición de controles positivo y negativo, 5) detección y caracterización a través de anticuerpos marcados, 6) incubación con la muestra, 7) incubación con el sistema de detección y 8) adición del sustrato. Existen distintos tipos de test, el empleado en nuestra serie de pacientes para determinación del perfil de autoanticuerpos (AAF y no AAF) es el ELISA indirecto. Este método consiste en la fijación inicial al soporte insoluble de antígenos específicos para los anticuerpos objeto de estudio seguido de un lavado para eliminar los antígenos fijados deficientemente o no fijados. En un segundo paso se añade el suero problema, de manera que los anticuerpos presentes reaccionarán específicamente con los antígenos fijados al soporte, seguido de un lavado para eliminar los anticuerpos marcados que no hayan reaccionado. Posteriormente, se añaden los anti-anticuerpos conjugados con una enzima que reaccionan con los anticuerpos específicos añadidos en el paso anterior y que se encuentran fijados a los antígenos lavando para eliminar los anti-anticuerpos marcados que no hayan reaccionado. Para finalizar, se añade un substrato sobre el que actúa la enzima marcadora emitiendo color y se realiza una lectura colorimétrica del mismo. Las enzimas escogidas como marcadores más utilizadas son la fosfatasa alcalina, la peroxidasa de rábano y la ß-galactosidasa. En los pacientes incluidos en nuestra serie las técnicas de ELISA has sido empleadas para el estudio de anticuerpos no AAF como anti-ENA, anti-Ro, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70 y anti-Jo-1 y anti-ADNn, así como para la determinación de AAF: acL y a2GpI. 6.2.2.3.1. Determinación de perfil de anticuerpos no AAF: Para la determinación de anticuerpos no AAF en los pacientes de nuestra serie se emplearon los siguientes métodos de estudio:  QUANTA Lite ENA Profile EIA® (Inova Diagnostics): Ensayo diseñado para el cribado cualitativo in-vitro de la presencia en suero humano de autoanticuerpos IgG contra los antígenos nucleares extraíbles (ENAs) 113 siguientes: SSA/Ro (60 y 52kD), SSB/La, Sm, Sm/RNP, Scl-70 y Jo-1. Principio : Cada pocillo de una tira de 8 de la placa de poliestireno está preimpregnado con uno de los siguientes ENAs: SSA/Ro (60 y 52kD), SSB/La, Sm, Sm/RNP, Scl-70, o Jo-1. Se añaden los controles pre-diluidos y las muestras de paciente diluidas (1:101) y los autoanticuerpos que reconocen los antígenos se ligan durante la primera incubación. Tras el lavado de los pocillos para eliminar las proteínas no fijadas, se añade conjugado IgG purificado de cabra anti-humano marcado con peroxidasa. El conjugado se fija al autoanticuerpo humano de captura y el exceso de conjugado no fijado se elimina mediante un segundo lavado. El conjugado fijado se visualiza con tetrametilobenzidina 3,3’,5,5’ (TMB) dando un color azul. La intensidad es proporcional a la concentración de autoanticuerpos en la muestra. Para parar la reacción se añade a cada pocillo ácido fosfórico. Esto produce un color amarillo a punto final, legible a 450 nm. Valores : <8 UI/mL Negativo, 8-12 UI/mL Dudoso y >12 UI/mL Positivo. En caso de positividad para anticuerpos anti-ENA en los test de cribaje se realizará estudio de la presencia de anticuerpos específicos contra antígenos nucleares extraíbles de manera individualizada (SSA/Ro, SSB/La, Sm, RNP, Scl-70 y Jo-1) empleando los siguientes reactivos: QUANTA-Lite® Sm ELISA, QUANTA-Lite® RNP ELISA, QUANTA-Lite® Scl-70 ELISA, QUANTA-Lite® Jo-1 ELISA y QUANTA-Lite® SSA/Ro, SSB/La ELISA. En todos los casos el test se llevaba a cabo según el siguiente ensayo:  QUANTA-Lite® ELISA (Inova Diagnostics): Kits comerciales basados en la técnica ELISA diseñados para la detección semicuantitativa de anticuerpos anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, anti-Jo-1, anti-SS-A (anti-Ro) y anti-SS-B (anti-La) en suero humano. Principio : Los pocillos de la microplaca contienen cada uno de los antígenos correspondientes altamente purificados que se han unido en condiciones que mantienen su estado nativo. Se añaden los controles pre-diluidos y las muestras de paciente diluidas (1:101) y los autoanticuerpos presentes en la muestra se ligan durante la primera incubación. El resto de componentes no unidos se elimina mediante lavado y se añade conjugado anti IgG humana a cada pocillo. Un segundo paso de incubación permite que el conjugado se una a los anticuerpos 114 presentes. Tras un lavado que elimina el conjugado sobrante, se añade un sustrato cromogénico y tras incubación la actividad enzimática presente en el pocillo es proporcional a la intensidad de color desarrollado. El ensayo puede ser evaluado fotométricamente comparando la intensidad de color en las muestras con la de los controles. El conjugado fijado se visualiza con TMB dando un color azul. La intensidad es proporcional a la concentración de autoanticuerpos en la muestra. Para parar la reacción se añade a cada pocillo ácido sulfúrico. La lectura de absorbancia se lleva a cabo a 450 nm. Valores : <20 UI/mL Negativo, 20-39 UI/mL Positivo débil, 40-80 UI/mL Positivo moderado y >80 UI/mL Positivo fuerte. Por último la determinación de anticuerpos anti-ADNn fue realizada según el siguiente ensayo:  QUANTA-Lite® dsDNA ELISA (Inova Diagnostics): Kit comercial basado en la técnica ELISA diseñado para la detección semicuantitativa de anticuerpos anti-ADNn en suero humano. Principio : Los pocillos de la microplaca contienen ADN de doble cadena de timo de ternera altamente purificado que se han unido en condiciones que mantienen su estado nativo. Se añaden los controles pre-diluidos y las muestras de paciente diluidas (1:101) y los autoanticuerpos anti-ADNn presentes en la muestra se ligan durante la primera incubación. El resto de componentes no unidos se elimina mediante lavado y se añade conjugado anti IgG humana a cada pocillo. Un segundo paso de incubación permite que el conjugado se una a los anticuerpos presentes. Tras un lavado que elimina el conjugado sobrante, se añade un sustrato cromogénico y tras incubación la actividad enzimática presente en el pocillo es proporcional a la intensidad de color desarrollado. El ensayo puede ser evaluado fotométricamente comparando la intensidad de color en las muestras con la de los controles. El conjugado fijado se visualiza con TMB dando un color azul. La intensidad es proporcional a la concentración de autoanticuerpos en la muestra. Para parar la reacción se añade a cada pocillo ácido sulfúrico. La lectura de absorbancia se lleva a cabo a 450 nm. Valores : 0-200 UI/mL Negativo, 201300 UI/mL Positivo débil, 301-800 UI/mL Positivo moderado y ≥800 UI/mL Positivo fuerte. 115 6.2.2.3.1. Determinación de perfil de anticuerpos AAF: aCL y a2GpI Para la determinación de aCL y a2GpI en los pacientes de nuestra serie se emplearon los siguientes métodos de estudio:  QUANTA-Lite® ACA IgM III y QUANTA-Lite® ACA IgG III (Inova Diagnostics): Kit comercial basado en la técnica ELISA diseñado para la detección semicuantitativa de aCL IgM e IgG en suero humano. Principio : Los pocillos de la microplaca contienen antígeno cardiolipina altamente purificado que se han unido en condiciones que mantienen su estado nativo. Se añaden los controles pre-diluidos y las muestras de paciente diluidas (1:101) y los autoanticuerpos aCL IgG y/o IgM presentes en la muestra se ligan durante la primera incubación. El resto de componentes no unidos se elimina mediante lavado y se añade conjugado anti IgG humana a cada pocillo. Un segundo paso de incubación permite que el conjugado se una a los anticuerpos presentes. Tras un lavado que elimina el conjugado sobrante, se añade un sustrato cromogénico y tras incubación la actividad enzimática presente en el pocillo es proporcional a la intensidad de color desarrollado. El conjugado fijado se visualiza con TMB dando un color azul. Una vez que se hay detenido la producción enzimática de producto coloreado, se determina la presencia o ausencia de anticuerpos contra la cardiolipina por medio de la comparación de la intensidad óptica de la muestra con la de una curva de calibración de cinco puntos. La intensidad es proporcional a la concentración de autoanticuerpos en la muestra. Para parar la reacción se añade a cada pocillo ácido sulfúrico. La lectura de absorbancia se lleva a cabo a 450 nm y los resultados se dan a conocer de forma semicuantitativa en unidades estándar de aCL IgM y/o IgG (MPL y GPL respectivamente). Valores : <12,5 MPL Negativo y <15 GPL Negativo, >12,5 MPL Positivo y >15 GPL Positivo.  QUANTA-Lite® 2 GPI IgM y QUANTA-Lite® 2 GPI IgG (Inova Diagnostics): Kit comercial basado en la técnica ELISA diseñado para la detección semicuantitativa de a2GpI IgM e IgG en suero humano. Principio : El antígeno 2GpI purificado que se ha unido en condiciones que mantienen su estado nativo. Se añaden los controles pre-diluidos y las muestras de paciente diluidas (1:101) y los autoanticuerpos a2GpI IgG y/o IgM 116 presentes en la muestra se ligan durante la primera incubación. El resto de componentes no unidos se elimina mediante lavado y se añade conjugado anti IgG humana a cada pocillo. Un segundo paso de incubación permite que el conjugado se una a los anticuerpos presentes. Tras un lavado que elimina el conjugado sobrante, se añade un sustrato cromogénico y tras incubación la actividad enzimática presente en el pocillo es proporcional a la intensidad de color desarrollado. El conjugado fijado se visualiza con TMB dando un color azul. Una vez que se hay detenido la producción enzimática de producto coloreado, se determina la presencia o ausencia de anticuerpos contra la cardiolipina por medio de la comparación de la intensidad óptica de la muestra con la de una curva de calibración de cinco puntos. La intensidad es proporcional a la concentración de autoanticuerpos en la muestra. Para parar la reacción se añade a cada pocillo ácido sulfúrico. La lectura de absorbancia se lleva a cabo a 450 nm y los resultados se dan a conocer de forma semicuantitativa en unidades estándar de 2GpI IgM y/o IgG (SMU y SGU respectivamente). Valores : 0-20 SMU Negativo y 0-20 SGU Negativo, >20 SMU Positivo y >20 SGU Positivo. El sistema QUANTALYSERTM 160 (INOVA Diagnostics, Inc.) es empleado en la automatización y el procesamiento de muestras de suero a estudio mediante técnicas de ELISA permitiendo llevar a cabo la predilución de la muestra, diluciones seriadas, dispensación de reactivos, incubación, lavado y lectura de absorbancia. En cuento a la cuantificación y expresión de resultados, en relación a los aCL, éstos se dan a conocer de forma semicuantitativa en unidades estándar de aCL IgM y/o IgG (MPL y GPL respectivamente). Una unidad MPL/GPL se define como la actividad de unión a cardiolipina de 1 g/mL de anticuerpos aCL purificados IgM o IgG (210). Con respecto a los a2GpI no existen en el momento actual criterios universales acerca del empleo de rangos semicuantitativos definidos, por lo que, tal y como establecen las recomendaciones, debe expresarse en unidades numéricas y como negativo o positivo si los valores obtenidos se encuentran por debajo o por encima del punto de corte. 117 Tanto para los aCL como para los a2GpI el punto de corte y los valores de referencia han sido establecidos aplicando a las muestras obtenidas en una población de 120 individuos sanos, un test no paramétrico y caculando el percentil 99, dado que lo valores de aCL y a2GpI habitualmente no siguen una distribución normal (210). Los puntos de corte de nuestra población se observan en la siguiente tabla. aCL IgM < 12,5 MPL = Negativo aCL IgM ≥ 12,5 MPL = Positivo aCL IgG < 15,0 GPL = Negativo aCL IgG ≥ 15,0 GPL = Positivo a2GpI IgM < 20,0 SMU = Negativo a2GpI IgM ≥20,0 SMU = Positivo a2GpI IgG < 20,0 SGU = Negativo a2GpI IgG ≥ 20,0 SGU = Positivo Asimismo, siguiendo las recomendaciones internacionales, los valores de aCL se han clasificado en base a la intensidad de positividad según la siguiente escala: aCL IgM < 12,5 MPL = Negativo aCL IgG < 15 GPL = Negativo aCL IgM 12,5-20 MPL = Positivo débil aCL IgG 15,0-20 GPL = Positivo débil aCL IgM 20-80 MPL = Positivo moderado aCLIgG 20-80 GPL= Positivo moderado aCL IgM ≥ 80 MPL = Positivo fuerte aCL IgG ≥ 80 GPL = Positivo fuerte Se ha considerado el título de aCL ≥40 MPL/GPL, o ≥ al percentil 99 en el caso de los a2GpI IgG o IgM como punto de corte de positividad en nuestros pacientes siguiendo los criterios de clasificación de SAF (39). 6.2.3. Análisis genético: 6.2.3.1. Tipo de muestra y procesamiento: La extracción de sangre se realizó en todos los pacientes con sistema BD Vacutainer® K2E por punción venosa de la fosa antecubital, previa asepsia de la misma. La sangre total extraída fue depositada en 1 tubo de vidrio de 6 mL (Becton Dickinson ref 367864) con EDTA como anticoagulante. Para su estudio a corto plazo (hasta 10 días) las muestras eran almacenadas entre 2-8ºC, para almacenaje a largo plazo las muestras eran almacenadas a -70ºC. El estudio para la identificación de mutaciones de trombofilia (mutación FVL, mutación PT-G20210A y la mutación C677T del gen de la metilen-tetrahidrofolato reducatasa) fue realizado mediante dos tipos de técnicas, en función de su realización previa o posterior al año 2011: 1) la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibridación inversa mediante el test FV-PTH-MTHFR StripAssay® (ViennaLab), 118 y 2) la técnica basada en el sistema de mutaciones refractarias a la amplificación ARMS ( Amplification Refractory Mutation System ) mediante el kit Elucigene TRP-F (GENPROBE® ref THF03B2). En ambos casos y partiendo de una muestra inicial de sangre total en EDTA se obtiene ADN purificado a partir de dos técnicas diferentes que se describen a continuación.  El kit EZ1 DSP DNA Blood (QIAGEN®) y el BioRobot EZ1 SP (QIAGEN® ref 9001360) fueron empleados para la purificación de ADN genómico mediante tecnología de partículas magnéticas, para su procesamiento posterior mediante el test FV-PTH-MTHFR StripAssay® (ViennaLab). El ADN es purificado a partir de lisados en un paso a través de su unión a la superficie de sílice de las partículas en presencia de una sal caotrópica. Las partículas se separan de los lisados utilizando un imán. Posteriormente el ADN se lava y se eluye en un tampón de elución, obteniendo finalmente un ADN puro de alta calidad. El ADN purificado era almacenado a una temperatura de 2-8ºC o -20ºC durante un máximo de 24 meses, para un periodo de almacenamiento superior, los eluidos deben almcacenarse a -70ºC. La concentración de ADN se determinaba midiendo la absorción a 260 nm en un espectofotómetro. Las lecutras de absorción a 260 nm deben estar entre 0,1 y 1,0 para ser precisas. La pureza del ADN se determina calculando la relación entre la absorbancia corregida a 260 nm y la corregida a 280 nm, el ADN puro tiene una relación de 1,7-1,9.  El kit QIAamp® ADN Mini Kit (QIAGEN) fue empleado para la extracción de ADN para su procesamiento posterior mediante el kit Elucigene TRPF (GEN-PROBE®). Los procedimientos de centrifugación múltiple utilizados por este kit permite obtener ADN purificado en 20 minutos, sin necesidad de separación previa de leucocitos o métodos de precipitación alcohólica. El procedimiento consiste en varios pasos que se describen en la Figura 3. En el primero de ellos la muestra de sangre total es lisada mediante el uso de una proteasa libre de ADNasa y ARNasa, posteriormente este lisado es transferido a un tubo colector que dispone de una membrana de sílice sobre la que el ADN es tras una breve centrifugación. Finalmente, tras dos lavados y sus correspondientes 125 También se ha utilizado la regresión logística no tanto para estimar la probabilidad de ocurrencia de un suceso, sino por su capacidad para estimar la ventaja relativa (odds-ratio) de que ocurra el suceso a que no ocurra dadas determinadas condiciones. Para reconocer las variables con influencia significativa se ha utilizado un método de selección paso-a-paso hacia delante. El criterio de selección se basa en el score statistic a un nivel de significación de 0,05. Por otro lado, el criterio de eliminación se basa en la probabilidad del estadístico de razón de verosimilitud ( likelihood ratio ) basándose en las estimaciones de máxima versosimilitud parcial, exigiendo un nivel de significación superior a 0,10. 2.- Análisis de Supervivencia: Se han realizado 5 análisis de supervivencia, para los eventos: - Tiempo hasta trombosis (Edad) (variables clínicas y analíticas en estudio: Grupos de pacientes a estudio, sexo, LES, Síndrome Seco, tipo de trombosis, localización de trombosis, TVVRd, test SCT, tipo aCL positivo, tipo aβ2GPI positivo, categoría tests y grupo alto riesgo). - Meses hasta recurrencia (variables en estudio: Grupos SAF, sexo, LES, síndrome seco, TVVRd, test SCT, tipo aCL positivo, tipo aβ2GPI positivo, categoría tests, grupo alto riesgo, territorio recurrencia, grupos de edad recurrencia). - Tiempo hasta trombosis arterial (Edad) (variables en estudio: HTA, DM, tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia). - Tiempo hasta trombosis venosa (Edad) (variables en estudio: inmovilización, cirugía, anticoncepción/tratamiento hormonal, neoplasia, gestación). - Tiempo hasta trombosis (Edad) (no se incluye el grupo de conectivopatía no SAF) (variables en estudio: Grupos SAF, sexo, LES, síndrome seco, test TVVRd, test SCT, tipo de aCL positivo, tipo de aβ2GPI positivo, categoría tests, grupo alto riesgo, tipo de trombosis, localización trombosis). El objetivo de los siguientes análisis es determinar qué variables influyen o modifican el riesgo de padecer un evento, en este caso: trombosis, recurrencia, trombosis arterial y trombosis venosa. Se ha considerando el tiempo transcurrido en años o meses desde que el momento de inclusión en el estudio (primera visita a UEAS) 126 hasta la aparición del evento (si lo ha habido), o hasta que se terminó el tiempo de seguimiento sin haberse producido el fallo, o dejó de disponerse de información acerca del paciente (casos censurados). Para ello se ha utilizado un conjunto de técnicas estadísticas denominadas “Análisis de Supervivencia”. Estas técnicas son de tipo no paramétrico, ya que únicamente se pretende contrastar cómo se modifica el riesgo de fallo por efecto de variables externas, y no se dispone de información acerca de la distribución que sigue dicho riesgo, en todo caso y de forma intuitiva se examinarán los gráficos (función de supervivencia y función de riesgo acumulado estimados) que proporcionarán una idea aproximada de cómo evoluciona el riesgo en función del tiempo transcurrido desde que se inició el seguimiento. 2.1.- Kaplan-Meier: Se ha procedido a analizar de una forma puramente descriptiva la función de supervivencia y la función de riesgo acumulado (estimador producto limite de KaplanMeier), contrastando si la función de riesgo es diferente en función de la presencia de ciertos factores. Para ello se ha utilizado el estimador producto límite de Kaplan-Meier, haciendo el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ) por parejas de grupos para variables cualitativas, y el de tendencia lineal para variables ordinales o continuas. Previamente se ha contrastado la hipótesis de riesgo proporcional que exige el contraste. Esta hipótesis exige que las curvas de supervivencia de los distintos grupos no se crucen, y que los logaritmos de los estimadores de la función de riesgo acumulado en los grupos sean líneas paralelas. 2.2.- Regresión de Cox: Se ha llevado a cabo regresión de Cox de riesgo proporcional para contrastar el efecto simultáneo, de las variables en estudio que resultan significativas en el análisis de Kaplan-Meier. El modelo de regresión de Cox que se pretende ajustar es el siguiente:   h t h t e B X B X B X P P ( ) ( ) ( ... )      01 1 2 2 127 Este modelo implica que la función de riesgo h(t) , viene dada por una función de riesgo base h0(t) (que depende del tiempo y es común a todos los individuos), y por un factor (exp(B1X1 + ...+ BPXP)) que depende del valor que tomen las covariables (y no del tiempo). Las estimaciones de los coeficientes son los valores de B que hay que sustituir en el modelo. La interpretación, no obstante, se debe de llevar a cabo con exp(B) que indica el ratio entre las funciones de riesgo de las personas que tienen la característica a aquellas que no la tienen (variables cualitativas) o el porcentaje de cambio de la función de riesgo por unidad de incremento en la covariable (variables cuantitativas). Se han probado diferentes algoritmos de construcción del modelo de regresión de Cox multivariante (incluyendo más de una covariable): método introducir, paso a paso hacia delante de razón de verosimilitud, paso a paso hacia atrás de razón de verosimilitud, paso a paso hacia delante manual y paso a paso hacia atrás manual. Finalmente se ha seleccionado el método paso a paso hacia delante, por ser el que proporcionaba un mejor ajuste. Anteriormente a la estimación del modelo se ha contrastado la hipótesis de riesgo proporcional que exige esta regresión. Esta hipótesis exige que el ratio entre los riesgos para dos casos debe ser constante a lo largo del tiempo. Para llevar a cabo los contrastes en las covariables de tipo cuantitativo se han agrupado en intervalos, tal y como se realizó en el análisis descriptivo. Se muestran resultados numéricos así como gráficos de supervivencia. Como resultados numéricos se presentan para cada variable el contraste de si la función de riesgo es diferente en función de los distintos valores o grupos de la variable, así como descriptivas del número de individuos que les ocurrió el evento, número de censurados en cada grupo del factor en estudio, la estimación de la media de supervivencia, su DT y su intervalo de confianza. Por otra parte, se han realizado gráficos de supervivencia con objeto de comprobar la hipótesis de riesgo proporcional que exige el contraste. Esta hipótesis implica que las curvas de supervivencia de los distintos grupos no se cruzan, pero no es condición suficiente y para contrastar su validez se deben representar los logaritmos 128 de los estimadores de la función de riesgo acumulado en ambos grupos. Si es cierta se deberían observar dos líneas aproximadamente paralelas, aunque estos gráficos no se incluye se han contrastado. 3.- Índice Global de Riesgo: 3.1.- En base al artículo de Sciascia et al (250), se ha empleado el índice global de riesgo (IGR) en pacientes con LES (GAPSS) elaborado por este grupo de autores con el objeto de validar y comprobar su utilidad para clasificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer trombosis en nuestra serie. En dicho articulo, después de examinar una serie de características demográficas y clínicas, cada una de ellas por separado (regresión logística univariante) y conjuntamente (regresión logística multivariante), se identifican aquellas variables que actúan como factores de riesgo de trombosis. Posteriormente a estas variables se les asignan unos puntos de riesgo proporcionales al peso de los coeficientes de dichas variables en la regresión logística multivariante. Las variables y sus diferentes puntuaciones son: Hipertrigliceridemia 3 HTA 1 aCL IgG/IgM 5 aβ2GpI IgG/IgM 4 aPE/aPT IgG/IgM 3 AL 4 En nuestros datos, tenemos correspondencia con todas las variables, excepto con aPE/aPT IgG/IgM, por lo que nuestro índice tomará valores más bajos. Podremos asignar los valores a nuestros pacientes cuando tengan esos factores de riesgo. Nuestras variables y valores correspondientes son: Hipercolesterolemia 3 HTA 1 aCL IgG/IgM 5 aβ2GpI IgG/IgM 4 AL 4 129 Una vez creado el índice valoraremos si nos permite discriminar entre pacientes con trombosis y sin trombosis. Es decir, si existe diferencia en los valores que toma para el grupo de pacientes con y sin trombosis. 3.2.- Por otra parte, se ha seguido el mismo método del artículo mencionado para crear nuestro propio índice. Para ello, primeramente se han elegido las variables que estudiaremos como posibles factores de riesgo, nuestras variables a estudiar han sido: inmovilización, cirugía, anticoncepción/tratamiento hormonal, neoplasia, gestación, HTA, DM, tabaquismo, obesidad, hipercoleterolemia, hipertrigliceridemia, LES, sexo, TVVRd, tipo aCL positivo, tipo aβ2GPI positivo, valvulopatia, necrosis avascular, migraña, síndrome de Raynaud, trombocitopenia, lívedo reticularis , nefropatia, manifestaciones cutáneas y neurológicas. Posteriormente, se han creado dos grupos de datos generados aleatoriamente mediane SPSS, donde se han comprobado que las variables en estudio se comportan de manera similar (como son variables categóricas se ha realizado la prueba Chicuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher), y que nos han servido para crear el índice en uno y validar dicho índice en el otro grupo. Se ha realizado un análisis de regresión logística univariante de cada variable, para ver si son significativamente factores de riesgo y posteriormente con las que resultan significativas se ha realizando una regresión logística multivariante. Se le ha asignado un valor a la positividad de cada variable, dependiendo del peso de la variable en la ecuación, dividiendo el coeficiente de la variable en cuestion entre el menor coeficiente. Una vez creado el índice, al que hemos denominado IGR modificado (IGRm) se ha comprobado mediante la prueba U de Mann-Whitney si existen diferencias significativas en el IGR según si tienen o no trombosis, para los dos grupos de datos. Por último, se ha calculado el mejor punto de corte mediante una curva ROC. El software utilizado para la realización de este estudio ha sido PASW Statistic v.18.0.0 (SPSS Inc.) (251, 252, 253, 254). 130 7. RESULTADOS 131 Grupos Conectivo No SAF 31,3% SAFP 40,8% SAF Asociado 27,9% 7. 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES: Se han incluido para su análisis un total de 319 pacientes controlados en la UEAS del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet, que cumplían los criterios de inclusión detallados en el epígrafe Pacientes y Métodos. 7.1.1. Variables demográficas: 7.1.1.1. Grupos de pacientes a estudio: Según los criterios de inclusión establecidos, los pacientes fueron agrupados en tres grupos según su diagnóstico: SAFP, SAF Asociado y pacientes con diagnóstico de conectivopatía y ausencia de criterios clínicos y/o analíticos de SAF. Grupos n % SAFP 130 40,8 SAF Asociado 89 27,9 Conectivo No SAF 100 31,3 Total 319 100,0 Se observa una mayor prevalencia de SAFP frente a los dos grupos restantes de pacientes. 132 7.1.1.2. Sexo: De los 319 pacientes estudiados la ratio mujer/varón fue de 2,7. Considerando únicamente los pacientes con diagnóstico de SAF (n=219) la ratio fue de 1,7. Sexo SAFP (A) SAF Asociado (B) Conectivo No SAF (C) Total Significación Chicuadrado Comparaciones múltiples (Significación0,016) n % n % n % n % A-B A-C B-C Varón 67 51,5 15 16,9 3 3,0 85 26,6 0,000 0,000 0,000 0,003 Mujer 63 48,5 74 83,1 97 97,0 234 73,4 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 Se observa una asociación estadísticamente significativa entre sexo y grupo de SAF, detectándose una mayor prevalencia de pacientes de sexo femenino tanto en el global de pacientes estudiados, como en el grupo de pacientes que asocian conectivopatía y/o patología autoinmune. Por el contrario, en el grupo de SAFP, la prevalencia de varones frente a mujeres es discretamente superior. Realizando un análisis de comparaciones múltiples por grupos, se observa que existe asociación estadísticamente significativa entre SAFP y SAF Asociado con respecto al sexo (p<0,0001), donde los varones se asocian más al grupo de SAFP y las mujeres 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total Sexo Varón Mujer 133 al SAF Asociado. Dicha asociación se mantiene entre SAFP y conectivopatía no SAF y sexo (p<0,0001). Entre el grupo de SAF Asociado y conectivopatía no SAF se mantiene la asociación con el sexo (p=0,003), siendo mayor en este caso entre el grupo de conectivopatía no SAF y las mujeres. 7.1.1.3. Edad primera visita UEAS (Edad de inclusión): Consideramos la edad en el momento de la primera visita a la UEAS como edad en el momento de inclusión en aquellos pacientes que cumplen los criterios establecidos a tal efecto en el epígrafe Pacientes y Métodos. Edad primera visita Frecuencia Mínimo Máximo Mediana Media DT SAFP 130 22 85 53,00 53,15 15,32 SAF Asociado 89 24 80 51,00 50,47 15,49 Conectivo No SAF 100 14 78 40,00 42,64 13,56 Total 319 14 85 48,00 49,11 15,47 La mediana de edad del total de pacientes fue de 48 ± 15,47 años. Este valor fue superior en el grupo de SAFP y SAF Asociado (53 ± 15,32 y 51 ± 15,49 respectivamente). Los pacientes más jóvenes pertenecían al grupo de conectivopatía no SAF con una mediana de edad de 40 ± 13,56 años. En la gráfica anterior pueden observarse las diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001) de edad de inclusión entre los tres grupos de pacientes. SAFP SAF Asociado Conectivo no SAF P<0,0001 1 134 Realizando el test de comparaciones múltiples se concluye que los pacientes del grupo conectivopatía no SAF con respecto al grupo de SAFP y SAF Asociado, presentan una edad de inclusión estadísticamente significativa menor (p<0,0001 y p=0,0001 respectivamente). No se observan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de SAFP y SAF Asociado. Se ha valorado la presencia de asociación entre la edad de inclusión y el sexo en cada uno de los grupos estudiados, observándose los siguientes resultados: Grupo Significación Comparaciones múltiples Edad inclusión/Sexo SAFP (A) SAF Asociado (B) Conectivo No SAF (C) N Media D.T. N Media D.T. N Media D.T. A-B A-C B-C - Varón 67 55,60 14,07 15 46,87 12,42 3 28,67 10,02 0,004 (Kruskal-Wallis) 0,105 0,017 0,305 - Mujer 63 50,54 16,26 74 51,20 16,02 97 43,07 13,46 0,001 (Anova) 1,000 0,007 0,002 Significación 0,060 (t-Student) 0,326 (t-Student) 0,072 (U Mann-Whitney) Existen diferencias estadísticamente significativas entre la edad de inclusión de los varones en cada uno de los tres grupos (p=0,004), realizando el test de comparaciones múltiples se concluye que los varones del grupo de conectivopatía no SAF son más jóvenes en el momento de su inclusión en el estudio que en el grupo de SAFP (p=0,017). Con respecto a las mujeres, se detectan también diferencias estadísticamente significativas entre la edad de inclusión y el grupo de pacientes en estudio (p=0,001). Realizando el test de comparaciones múltiples se observa que las mujeres del grupo de conectivopatía no SAF son más jóvenes en el momento de su inclusión en el estudio que las pertenecientes a los dos grupos de SAF. En el siguiente gráfico podemos observar las diferencias entre edad de inclusión y sexo anteriormente descritas. 141 Grupo SAF Significación Chicuadrado Comparaciones múltiples Sospecha clínica SAFP (A) SAF Asociado (B) Conectivo No SAF (C) Total n % n % n % n % A-B A-C B-C SAF trombótico 113 86,9 38 42,7 10 10,0 161 50,5 0,000 0,000 0,000 0,000 SAFO 11 8,5 7 7,9 9 9,0 27 8,5 Conectivopatía 6 4,6 44 49,4 81 81,0 131 41,1 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 Más de la mitad de los 319 pacientes de nuestra serie (59%) fueron remitidos para estudio por sospecha de SAF trombótico y/u obstétrico. En el grupo de SAF Asociado se observa una prevalencia similar de pacientes valorados en UEAS por sospecha clínica y/o analítica de SAF trombótico, o por sospecha de conectivopatía subyacente. A diferencia del grupo de SAFP donde la mayor parte de los pacientes son remitidos a la UEAS por sospecha de SAF trombótico, y menos de un 5% para descartar conectivopatía subyacente. Se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001) entre los tres grupos de pacientes con respecto a la sospecha clínica inicial, detectándose una asociación entre el SAFP y la sospecha clínica de SAF trombótico, y entre el grupo de conectivopatía no SAF y la sospecha clínica de conectivopatía. 7.1.2.3. Enfermedad autoinmune asociada: La prevalencia de los distintos tipos de enfermedades de tipo autoinmune (enfermedades inflamatorias del tejido conectivo, espondiloartropatías y/o vasculitis) observadas en la serie de pacientes analizada puede observarse en la siguiente tabla. Conectivopatía SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % No 130 100,0 - - - - 130 40,8 Enf. Inflamatoria - - 87 97,8 99 99 186 58,3 Espondiloartropatías - - 2 2,2 - - 2 0,6 Vasculitis - - - - 1 1 1 0,3 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 142 Dentro del grupo de SAF Asociado de los 87 pacientes con enfermedad inflamatoria del tejido conectivo se incluían 5 (5,74%) pacientes con síndrome de Sjögren primario, 2 pacientes (2,3%) con EMTC, 1 paciente (1,15%) con esclerodermia, 1 paciente (1,15%) con dermatomiositis y los 78 (89,7%) pacientes restantes cumplían criterios diagnósticos de LES. Con el diagnóstico de espondiloartropatías se incluía 1 paciente con diagnóstico de espondilitis anquilosante y 1 paciente con artritis psoriásica. En el grupo de pacientes con conectivopatía no SAF, de los 99 pacientes con enfermedad inflamatoria del tejido conectivo, se incluían 5 pacientes (5,05%) con síndrome de Sjögren primario, 7 pacientes (7,07%) con conectivopatía indiferenciada y 87 pacientes (87,88%) con diagnóstico de LES. 1 paciente con clínica de vasculitis cumplía criterios diagnósticos de enfermedad de Behçet. En cuanto al sexo, de los 189 con conectivopatía, 171 eran mujeres (74 en el grupo de SAF Asociado y 97 en el grupo de conectivopatía no SAF) y 18 varones (15 en grupo de SAF Asociado y 3 en el grupo de conectivopatía no SAF). Se observa además, una asociación estadísticamente significativa con una p=0,003 entre el sexo y el grupo de pacientes a estudio con conectivopatía no SAF o SAF Asociado, con un mayor prevalencia de varones en el grupo de SAF Asociado. Estos datos pueden observarse en la siguiente gráfica. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Nº Pacientes SAF Asociado Conectivopatía No SAF Total Conectivopatía y Sexo Varones Mujeres 143 7.1.2.3.1. LES: A continuación se detalla la distribución de los pacientes afectos de LES en los tres grupos de pacientes estudiados. LES SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % No 130 100,0 13 14,6 13 13,0 156 48,9 Si - - 67 75,3 83 83,0 150 47,0 Incompleto - - 9 10,1 4 4,0 13 4,1 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 El 51,1% del total de los pacientes de nuestra serie cumplían criterios de LES observándose una prevalencia similar en los grupos de SAF Asociado y conectivopatía no SAF (75,3% y 83% respectivamente). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,914). De ellos, un 4,1% presentaban una forma incompleta de LES predominando en el grupo de SAF Asociado donde representan un 10,1% de los pacientes. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% SAF1º SAFasociado Total Lupus Eritematoso Sistémico No Si Incompleto Conectivo No SAF 144 7.1.2.3.2. Síndrome seco: Se analizó la prevalencia de síndrome seco o Síndrome de Sjögren (SS) en la serie de pacientes estudiados. Síndrome seco SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % No 130 100,0 64 71,9 64 64,0 258 80,9 Si - - 25 28,1 36 36,0 61 19,1 Total 130 100,0 89 100,0 100 100,0 319 100,0 El SS se encuentra presente en un 19,1% de los 319 pacientes estudiados. De los 61 pacientes con SS 10 pacientes (16,4%) (5 del grupo de SAF asociado y 5 del grupo de conectivopatía no SAF) presentaban asociación con LES. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes (p=0,315). 7.1.3. Perfil de autoinmunidad no AAF: 7.1.3.1. Anticuerpos antinucleares (ANA): En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad de ANA presentes en los pacientes estudiados. ANAs SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 100 76,9 22 24,7 18 18,0 140 43,9 Débil 26 20,0 41 46,1 45 45,0 112 35,1 Moderado 4 3,1 23 25,8 27 27,0 54 16,9 Fuerte - - 3 3,4 10 10,0 13 4,1 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 Un total de 179 pacientes (56,1%) de la serie presentaron positividad analítica para ANAs, de ellos un 23,1% (30) de los pacientes pertenecían al grupo de SAFP, un 145 75,3% (67) al grupo de SAF Asociado y un 82% (82) al grupo de conectivopatía no SAF. Con respecto al grado de positividad, la prevalencia de positividad débil y moderada fue similar en los pacientes de los grupos de SAF Asociado y conectivopatía. Un 10% de los pacientes con conectivopatía no SAF presentaban una positividad fuerte frente a un 3,4% en el grupo de SAF Asociado y ningún caso en el grupo de SAFP. 7.1.3.1.1. Patrón de fluorescencia de ANA: La distribución en cuanto al patrón de positividad de ANA puede observarse en la siguiente tabla. Patrón ANA SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Homogéneo 12 40 32 47,8 35 42,7 79 44,1 Espiculado 7 23,3 11 16,4 26 31,7 44 24,6 Periférico - - 2 3,0 3 3,7 5 2,8 Nucleolar 4 13,3 6 9,0 5 6,1 15 8,4 Sin dato 7 23,3 16 23,9 13 15,9 36 20,1 Total 30 100 67 100 82 100 179 100 Se observa una mayor prevalencia del patrón de fluorescencia homogéneo, en torno al 40% en los tres grupos de pacientes. Hasta un 31,7% de pacientes del grupo de conectivopatía no SAF presentaba un patrón de fluorescencia espiculado, a diferencia del grupo de SAF Asociado donde representaba un 16,4% de los pacientes. 7.1.3.2. Anticuerpos antimitocondriales (AMA): En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad de AMA presentes en los pacientes estudiados. 146 AMA SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 121 93,1 77 86,5 91 91,0 289 90,6 Débil 3 2,3 2 2,2 9 9,0 14 4,4 Moderado 1 0,8 1 1,1 - - 2 0,6 Fuerte - - - - - - - - Sin dato 5 3,8 9 10,1 - - 14 4,4 Total 130 100 89 100,0 100 100,0 319 100 En 16 de los 305 pacientes (5,25%) de los que existían datos disponibles se detectó positividad para AMA, mostrando una mayor prevalencia en el grupo de conectivopatía no SAF (9 de los 16 pacientes). 7.1.3.3. Anticuerpos anti-células parietales (PACA): En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad de PACA presentes en los pacientes estudiados. PACA SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 88 67,7 68 76,4 86 86,0 242 75,9 Débil 6 4,6 4 4,5 7 7,0 17 5,3 Moderado - - - - 1 1,0 1 0,3 Fuerte 1 0,8 - - 1 1,0 2 0,6 Sin dato 35 26,9 17 19,1 5 5,0 57 17,9 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 En 20 de los 262 pacientes (7,6%) de los que existían datos disponibles se detectó positividad para PACA. Se observa asimismo un 5,4% de pacientes con diagnóstico de SAFP que presentan positividad para PACA. 147 7.1.3.4. Anticuerpos anti-músculo liso (ASMA): En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad de ASMA presentes en los pacientes estudiados. ASMA SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 91 70,0 63 70,8 83 83,0 237 74,3 Débil 5 3,8 8 9,0 7 7,0 20 6,3 Moderado 1 0,8 1 1,1 4 4,0 6 1,9 Fuerte - - - - - - - - Sin dato 33 25,4 17 19,1 6 6,0 56 17,6 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 En 26 de los 263 pacientes (9,9%) de los que existían datos disponibles se detectó positividad para ASMA. Este dato, inferior al 10%, es concordante con la elevada prevalencia de LES en la serie de pacientes estudiada dado que la positividad para este tipo de anticuerpos es de utilidad para excluir la existencia de LES. 7.1.3.5. Anticuerpos extraíbles del núcleo (ENA): A continuación se detallan los grados de positividad para los distintos tipos de anticuerpos ENA presentes en los pacientes estudiados. 7.1.3.5.1. Anticuerpos anti-Smith (anti-Sm): En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad para anti-Sm presentes en los pacientes estudiados. 148 Anti-Sm SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 130 100,0 81 91,0 87 87,0 298 93,4 Débil - - 6 6,7 12 12,0 18 5,6 Moderado - - 2 2,2 1 1,0 3 0,9 Fuerte - - - - - - - - Total 130 100 89 100 100 100 319 100 En 21 de los 319 pacientes estudiados (6,6%) se detectó positividad para antiSm, representando un 11,1% de los 189 pacientes con SAF Asociado o conectivopatía no SAF. 7.1.3.5.2. Anticuerpos antirribonucleoproteínas (anti-RNP): En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad para anti-RNP presentes en los pacientes estudiados. Anti-RNP SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 130 100,0 71 79,8 78 78,0 279 87,5 Débil - - 11 12,4 16 16,0 27 8,5 Moderado - - 5 5,6 5 5,0 10 3,1 Fuerte - - 2 2,2 1 1,0 3 0,9 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 En 40 de los 319 pacientes estudiados (12,5%) se detectó positividad para antiRNP, representando un 21,2% de los 189 pacientes con SAF Asociado o conectivopatía no SAF. 149 7.1.3.5.3. Anticuerpos anti-Scl70: En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad de anti-Scl70 presentes en los pacientes estudiados. Anti-Scl70 SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 130 100,0 84 94,4 93 93,0 307 96,2 Débil - - 5 5,6 6 6,0 11 3,4 Moderado - - - - - - - - Fuerte - - - - 1 1,0 1 0,3 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 En 12 de los 319 pacientes estudiados (3,8%) se detectó positividad para antiScl70, representando un 6,3% de los 189 pacientes con SAF Asociado o conectivopatía no SAF. 7.1.3.5.4. Anticuerpos anti-Jo1: En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad para anti-Jo1 presentes en los pacientes estudiados. Anti-Jo1 SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 129 99,2 85 95,5 93 93,0 307 96,2 Débil 1 0,8 4 4,5 7 7,0 12 3,8 Moderado - - - - - - - - Fuerte - - - - - - - - Total 130 100 89 100 100 100 319 100 150 En 12 de los 319 pacientes estudiados (3,8%) se detectó positividad para antiJo1. Este dato es concordante con escasa prevalencia de polimiositis o dermatomiositis en la serie de pacientes estudiada. 7.1.3.5.5. Anticuerpos anti-Ro: En la siguiente tabla se detallan los grados de positividad para anti-Ro presentes en los pacientes estudiados. Anti-Ro SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 130 100,0 70 78,7 70 70,0 270 84,6 Débil - - 12 13,5 23 23,0 35 11,0 Moderado - - 4 4,5 3 3,0 7 2,2 Fuerte - - 3 3,4 4 4,0 7 2,2 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 En 49 de los 319 pacientes estudiados (15,3%) se detectó positividad para antiRo. Este dato es concordante con la prevalencia de SS (19,1%) en la serie de pacientes estudiados y la especificidad de este tipo de anticuerpos en esta patología. 7.1.3.6. Anticuerpos anti-ADN de cadena simple y doble (anti-ADNn): A continuación se detallan los grados de positividad para los distintos tipos de anti-ADNn presentes en los pacientes estudiados. Anti-ADNn SAFP SAF Asociado Conectivo No SAF Total n % n % n % n % Negativo 128 98,5 64 71,9 67 67,0 259 81,2 Débil 2 1,5 24 27,0 26 26,0 52 16,3 Moderado - - 1 1,1 5 5,0 6 1,9 Fuerte - - - - 2 2,0 2 0,6 Total 130 100 89 100 100 100 319 100 253 Grupo SAF Significación Grupo Alto Riesgo SAFP (A) SAF asociado (B) Total n % n % n % No 117 99,2 57 80,3 174 92,1 0,000 (Chi-cuadrado) Sí 1 0,8 14 19,7 15 7,9 Un 7,9% de los pacientes con trombosis presentan triple positividad en los test de laboratorio (AL, aCL y aβ2GPI). Se detectan diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001) entre los dos grupos de pacientes con SAF, observándose una mayor prevalencia de pacientes con triple positividad dentro del grupo de SAF Asociado con respecto a SAFP. En la siguiente tabla se observa la intensidad de positividad para cada uno de los tres test de laboratorio. Grupos SAF Nº Tipo AL positivo Intensidad Positividad AL Tipo acL Tipo aβ2GPI Sexo Tipo Trombosis Edad Trombosis SAFP 1 TVVRd + SCT Moderado-Fuerte IgG IgG Mujer Arterial 44 SAF Asociado 2 TVVRd Débil-Moderado IgG IgG Mujer Arterial 78 SAF Asociado 3 TVVRd Débil-Moderado IgG IgG Mujer Arterial 63 SAF Asociado 4 TVVRd + SCT Fuerte IgG IgG Mujer Arterial 52 SAF Asociado 5 TVVRd + SCT Moderado-Fuerte IgG IgM Mujer Venosa 65 SAF Asociado 6 TVVRd + SCT Fuerte IgG IgG Varón Venosa 59 SAF Asociado 7 TVVRd + SCT Fuerte IgG IgG Mujer Venosa 39 SAF Asociado 8 TVVRd Débil-Moderado IgM IgM Mujer Venosa 28 SAF Asociado 9 TVVRd + SCT Fuerte IgG IgG Mujer Venosa 25 SAF Asociado 10 TVVRd + SCT Fuerte IgG IgG+IgGM Varón Venosa 25 SAF Asociado 11 TVVRd + SCT Moderado-Fuerte IgG IgG Mujer Arterial 41 SAF Asociado 12 TVVRd Débil-Moderado IgG IgG Varón Arterial 43 SAF Asociado 13 TTVRd + SCT Moderado IgG IgG Mujer Arterial/Venosa 51 SAF Asociado 14 TTVRd + SCT Fuerte IgG IgG Mujer Venosa 33 SAF Asociado 15 TTVRd + SCT Moderado-Fuerte IgG IgG Mujer Arterial 41 Título ≥80 UGPL/UMPL Título ≥80 UGPL/UMPL < percentil 99 Título ≥80 UGPL/UMPL > percentil 99 En cuanto a la intensidad de positividad para AL, 10 pacientes (66,67%) presentaban una intensidad moderada-fuerte o fuerte, de los pacientes con positividad fuerte 5 presentaron eventos trombóticos venosos (TVP en EEII en 4 casos, y en 2 asociados a TEP, y 1 trombosis de vena cava inferior) y 1 arterial. Por lo que respecta a los aCL y aβ2GPI, 10 de los 15 pacientes presentaron títulos superiores a 80 UGPL/UMPL (3 casos para ambos tipos de anticuerpos). En cuanto al isotipo predomina el IgG, observándose que de los 3 pacientes que presentaban positividad para aβ2GPI 254 IgM, todos mostraron títulos marcadamente elevados. En 1 de los 15 pacientes existía discrepancia en cuanto al isotipo positivo entre aCL y aβ2GPI (aCL IgG y aβ2GPI IgM). Un 33,33% (5 pacientes) presentaron recurrencia trombótica (pacientes 5, 6, 11, 13 y 14), los dos primeros presentaron nuevo episodio trombótico de tipo venoso en forma de TVP de EEII, y los pacientes 11, 13 y 14 presentaron recurrencia trombótica de tipo arterial en forma de ACV. La mediana de aparición de recurrencia fue de 38,5 meses (extremos: 12-48). La media de edad de aparición del primer evento trombótico en los 15 pacientes triple positivos fue de 43,5 años (extremos: 25-78) frente a los 49,14 años en el global de pacientes con SAF. Analizando la edad de aparición del primer evento, según el tipo de trombosis y el sexo de los pacientes, se observa una media de edad similar en todos los grupos, a excepción de las 5 mujeres que presentan un primer evento trombótico venoso con una media de edad de 33 años (extremos: 25-65) frente a los 48,36 años en el global de mujeres con SAF con el mismo tipo de evento. No se han detectado diferencias estadísticamente significativas en los pacientes del grupo de alto riesgo en lo que respecta al sexo y al tipo de trombosis. 7.5.4.3. Test de laboratorio positivos y SAF trombótico-obstétrico: En la siguiente tabla se observa la positividad en los distintos test de laboratorio y el tipo de clínica trombótica y obstétrica en aquellas pacientes con SAF que presentan ambas manifestaciones clínicas. Grupos SAF Patología Obstétrica Tipo AL positivo Intensidad Positividad AL Tipo acL Tipo aβ2GPI Tipo Trombosis Edad Trombosis SAFP Pérdidas fetales precoces TVVRd + SCT Débil-Moderado - IgM Venosa 14 SAFP Pre-eclampsia/eclampsia TVVRd Débil - IgM Venosa 48 SAF Asociado Muerte Fetal tardía TVVRd + SCT Débil - - Arterial 67 SAF Asociado Prematuridad TVVRd Débil-Moderado - - Venosa 25 SAF Asociado Prematuridad TVVRd + SCT Moderado-Fuerte - - Venosa 48 SAF Asociado Prematuridad TVVRd + SCT Débil-Moderado - - Venosa 58 SAF Asociado Muerte Fetal tardía TVVRd Moderado - - Venosa 63 SAF Asociado Prematuridad TVVRd + SCT Débil-Moderado - - Venosa 34 SAF Asociado Muerte Fetal tardía TVVRd + SCT Débil - - Arterial 44 SAF Asociado Pre-eclampsia/eclampsia TVVRd + SCT Débil-Moderado - - Venosa 60 SAF Asociado Pre-eclampsia/eclampsia TVVRd Débil - - Venosa 78 SAF Asociado Pre-eclampsia/eclampsia SCT Moderado - - Arterial 45 SAF Asociado Prematuridad TVVRd + SCT Débil-Moderado - - Venosa 41 Título ≥80 UGPL/UMPL Título ≥80 UGPL/UMPL < percentil 99 Título ≥80 UGPL/UMPL > percentil Ni 255 Ninguna de las 13 pacientes presentaron positividad para aCL, y las 2 que presentaron positividad para aβ2GPI (ambas con isotipo IgM) pertenecían al grupo de SAFP y una de ellas presentó recurrencia trombótica. Un 23,08% (3 pacientes) presentaron clínica trombótica arterial, 2 en forma de ACV y 1 cardiopatía isquémica. Las características de los fenómenos trombóticos se observan en la tabla correspondiente al punto 7.3. 7.6. Análisis Bivariante: Curvas ROC: Se han empleado curvas ROC para valorar si ciertas pruebas diagnósticas permiten discriminar entre sanos y enfermos (presencia o ausencia de un determinado evento). Cuando se realiza el estudio según el tipo de trombosis se han excluido los 22 pacientes que presentaron ambos tipos de trombosis. A continuación se detallan los distintos análisis realizados, así como el valor de significación en cada caso: - Media TVVRd y Trombosis: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis. Área Significación I.C. 0,710 0,033 0,647 - 0,773 Curva ROC-Media TVVRd 256 Se ha considerado el punto 1,2 como discriminante, es decir, un valor de media de TVVRd mayor o igual a 1,2 clasifica a un paciente con trombosis y un valor menor como ausente de enfermedad con una sensibilidad de 0,82 y una especificidad de 0,526. - Media TVVRd y Trombosis arterial: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis arterial. Área Significación I.C. 0,504 0,914 0,432 - 0,576 - Media TVVRd y Trombosis venosa: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis venosa. Área Significación I.C. 0,722 0,021 0,663 - 0,78 Se ha considerado el punto 1,2 como discriminante, es decir, un valor de media de TVVRd mayor o igual a 1,2 clasifica a un paciente con trombosis venosa y un valor menor como ausente de enfermedad con una sensibilidad de 0,908 y una especificidad de 0,438. Curva ROC-Media TVVRd Trombosis Venosa Curva ROC-Media TVVRd Trombosis Venosa 257 - Media TVVRd en pacientes positivos y Trombosis: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con TVVRd positivo con trombosis. Área Significación I.C. 0,518 0,713 0,419 - 0,617 - Media TVVRd en pacientes positivos y Trombosis arterial: : Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con TVVRd positivo con trombosis arterial. Área Significación I.C. 0,579 0,087 0,491 - 0,667 - Media TVVRd en pacientes positivos y Trombosis venosa: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con TVVRd positivo con trombosis venosa. Área Significación I.C. 0,578 0,067 0,496 - 0,660 - Media TVVRd y Recurrencia trombótica: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con recurrencia trombótica. Área Significación I.C. 0,512 0,800 0,422 - 0,602 - Media TVVRd en pacientes positivos y Recurrencia trombótica: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con TVVRd positivo con recurrencia trombótica. 258 Área Significación I.C. 0,512 0,800 0,422 - 0,602 - Media TVVRd en pacientes positivos y SAF obstétrico: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio del TVVRd no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con TVVRd positivo con SAF obstétrico. Área Significación I.C. 0,593 0,216 0,454 - 0,731 - Media SCT en pacientes positivos y Trombosis: : Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de SCT no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis. Área Significación I.C. 0,612 0,056 0,498 - 0,725 - Media SCT en pacientes positivos y Trombosis arterial: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su p-valor=0,022 podemos concluir que el valor medio de SCT, tiene un regular poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis arterial. Media SCT-Trombosis Arterial Sensibilidad 1Especificidad 259 Área Significación I.C. 0,647 0,022 0,528 - 0,767 Analizando la curva ROC se observa que la menor distancia desde el extremo superior izquierdo a la curva es la que genera el valor media de SCT igual a 1,30 (la distancia es 0,49). Por tanto se ha considerado el punto 1,30 como discriminante, es decir, un valor menor o igual a 1,30 clasifica a un paciente con trombosis arterial y un valor mayor como ausente de enfermedad con una sensibilidad de 0,552 y una especificidad de 0,791. - Media SCT en pacientes positivos y Trombosis venosa: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de SCT no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis venosa. Área Significación I.C. 0,506 0,933 0,379 - 0,632 - Media SCT en pacientes positivos y Recurrencia trombótica: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de SCT no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con recurrencia trombótica. Área Significación I.C. 0,505 0,948 0,350 - 0,661 - Media SCT en pacientes positivos y SAF obstétrico: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de SCT no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con SAF obstétrico. Área Significación I.C. 0,616 0,166 0,457 - 0,775 - Media aCL IgG en pacientes positivos con Trombosis: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aCL IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis. 260 Área Significación I.C. 0,554 0,643 0,325 - 0,782 - Media aCL IgG en pacientes positivos con Trombosis arterial: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aCL IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis arterial. Área Significación I.C. 0,580 0,546 0,305 - 0,855 - Media aCL IgG en pacientes positivos con Trombosis venosa: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aCL IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis venosa. Área Significación I.C. 0,505 0,972 0,244 - 0,767 - Media aCL IgG en pacientes positivos y Recurrencia trombótica: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aCL IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con recurrencia trombótica. Área Significación I.C. 0,575 0,671 0,277 - 0,873 - Media aCL IgG en pacientes positivos y SAF obstétrico: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aCL IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con SAF obstétrico. Área Significación I.C. 0,781 0,126 0,000 - 1,000 261 - Media aCL IgM en pacientes positivos con Trombosis: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aCL IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis. Área Significación I.C. 0,567 0,715 0,197 - 0,937 - Media aCL IgM en pacientes positivos con Trombosis arterial: No se realiza el análisis dado que sólo existe un caso de trombosis arterial. - Media aCL IgM en pacientes positivos con Trombosis venosa: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aCL IgM no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis venosa. Área Significación I.C. 0,571 0,705 0,156 - 0,986 - Media aCL IgM en pacientes positivos con Recurrencia trombótica: No se realiza el análisis dado que no existe ningún caso de recurrencia trombótica en este grupo de pacientes. - Media aCL IgM en pacientes positivos con SAF obstétrico: No se realiza el análisis dado que sólo existe un caso con SAF obstétrico. - Media aβ2GPI IgG en pacientes positivos con Trombosis: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aβ2GPI IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis. Área Significación I.C. 0,547 0,676 0,324 - 0,769 262 - Media aβ2GPI IgG en pacientes positivos con Trombosis arterial: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aβ2GPI IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis arterial. Área Significación I.C. 0,569 0,571 0,308 - 0,829 - Media aβ2GPI IgG en pacientes positivos con Trombosis venosa: Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aβ2GPI IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis venosa. Área Significación I.C. 0,533 0,820 0,313 - 0,754 - Media aβ2GPI IgG en pacientes positivos con Recurrencia trombótica: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aβ2GPI IgG no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con recurrencia trombótica. Área Significación I.C. 0,564 0,692 0,261 - 0,866 - Media aβ2GPI IgG en pacientes positivos con SAF obstétrico: No se realiza el análisis dado que sólo existen dos casos con SAF obstétrico. - Media aβ2GPI IgM en pacientes positivos con Trombosis: Para el cálculo de la curva ROC se ha invertido el criterio de positividad de la prueba, es decir, a valores más pequeños de la variable, mayor probabilidad de presentar el evento. Viendo el área bajo la curva y su valor de p, puede concluirse que el valor medio de aβ2GPI IgM no tiene poder discriminatorio a la hora de clasificar a un paciente con trombosis. Área Significación I.C. 0,631 0,258 0,393 - 0,869 269 Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se hautilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que existen diferencias significativas entre varones y mujeres (estadístico=21,503; p<0,0001) observándose que las mujeres presentan mayor supervivencia hasta aparición del evento trombótico respecto a los varones. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en el grupo de mujeres y varones se observan en la siguiente tabla. Edad Evento Trombosis Sexo Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Varón 85 82 3 3,5% 49,34 1,57 46,26 52,42 Mujer 234 119 115 49,1% 57,39 1,30 54,83 59,94 Total 319 201 118 37,0% 54,48 1,00 52,51 56,45 7.7.2.1.1.3. LES: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por LES (No, Sí, Incompleto) se aprecia descriptivamente que entre los tres grupos de pacientes existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la aparición del evento trombótico. Supervivencia acumulada Sexo Edad hasta Trombosis-Supervivencia Varón Mujer Varón censurado Mujer censurado Sexo 270 Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que sí existen diferencias significativas entre los tres grupos (estadístico=6,121; p=0,047). Comparando los grupos dos a dos se concluye que la curva de supervivencia del grupo LES Sí es significativamente superior al grupo LES No (estadístico=5,217; p=0,022). El grupo LES Incompleto no presenta diferencias en a la supervivencia con respecto a los grupos LES Sí (estadístico=2,939; p=0,086) y LES No (estadístico=0,196; p=0,656). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico respecto a la existencia o no de LES asociado se observan en la siguiente tabla. Edad Evento Trombosis LES Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 156 129 27 17,3% 52,97 1,31 50,42 55,53 Sí 150 64 86 57,3% 57,65 1,80 54,11 61,18 Incompleto 13 8 5 38,5% 49,86 5,24 39,59 60,12 Total 319 201 118 37,0% 54,48 1,00 52,51 56,45 7.7.2.1.1.4. Síndrome Seco: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Síndrome Seco (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos existen diferencias en el tiempo de supervivencia de trombosis. LES Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis-Supervivencia LES No Sí Incompleto Np-censurado Sí-censurado Incompleto-censurado 271 Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que sí existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=8,127; p=0,004), observándose una mayor supervivencia (mayor edad de presentación del evento trombótico) en el grupo de Síndrome Seco Sí. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico respecto a la existencia o no de Síndrome Seco asociado se observan en la siguiente tabla. Edad Evento Trombosis Síndrome Seco Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 258 173 85 32,9% 53,00 1,10 50,84 55,16 Sí 61 28 33 54,1% 60,71 2,26 56,27 65,14 Total 319 201 118 37,0% 54,48 1,00 52,51 56,45 Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis-Supervivencia Síndrome Seco Síndrome seco No Sí Np-censurado Sí-censurado 272 7.7.2.1.1.5. Tipo de Trombosis: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier según Tipo de Trombosis (Arterial, Venosa o Ambos) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no hay diferencias significativas entre los distintos grupos de pacientes (estadístico=0,065; p=0,968). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en función del tipo (arterial o venosa) de la trombosis, se observan en la siguiente tabla. Edad Evento Trombosis Tipo trombosis Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Arterial 81 81 0 0,0% 50,37 1,48 47,46 53,28 Venosa 98 98 0 0,0% 48,12 1,74 44,71 51,53 Ambos 22 22 0 0,0% 48,18 3,45 41,41 54,95 Total 201 201 0 0,0% 49,03 1,10 46,88 51,19 Tipo de Trombosis Edad hasta Trombosis-Supervivencia Supervivencia acumulada Tipo Trombosis Arterial Venoso Ambos 273 7.7.2.1.1.6. Localización de Trombosis: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por localización de trombosis (TVP/TEP, otra localización de TV, TV y TA conjuntamente, arterial coronario, arterial cerebral y otras localizaciones arteriales) se aprecia descriptivamente que entre las distintas localizaciones no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta aparición de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no hay diferencias significativas entre las distintas localizaciones trombóticas (estadístico=1,606; p=0,901). Los valores respecto a la edad media de aparición de trombosis se observan en la siguiente tabla. Edad Evento Trombosis Localización trombosis Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. TVP/TEP 86 86 0 0,0% 48,05 1,89 44,34 51,75 Otra TV 12 12 0 0,0% 48,67 4,43 39,99 57,35 TV y ART 22 22 0 0,0% 48,18 3,45 41,41 54,95 Art. Coronario 14 14 0 0,0% 46,79 3,57 39,79 53,78 Art. Cerebral 46 46 0 0,0% 50,35 1,90 46,62 54,08 Otra Arterial 21 21 0 0,0% 52,81 3,15 46,64 58,98 Total 201 201 0 0,0% 49,03 1,10 46,88 51,19 Localización de Trombosis Edad hasta Trombosis-Supervivencia Supervivencia acumulada Localización Trombosis TVP/TEP Otra TVP TV y TA Art. Coronario Art. Cerebral Otra arterial 274 7.7.2.1.1.7. Test TVVRd: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Test TVVRd (Negativo, Positivo) se aprecia descriptivamente que entre los grupos existen diferencias en el tiempo de supervivencia de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=17,028; p<0,0001), se observa una mayor supervivencia en el grupo de pacientes con resultado negativo para el TVVRd respecto al grupo de pacientes con resultado positivo para el TVVRd, que desarrollan eventos trombóticos más precozmente. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en función de la positividad o negatividad para el TVVRd, se observan en la siguiente tabla. Edad Evento Trombosis TVVRd Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Negativo 72 18 54 75,0% 65,03 2,81 59,52 70,55 Positivo 242 180 62 25,6% 52,78 1,09 50,65 54,91 Total 314 198 116 36,9% 54,64 1,01 52,67 56,62 Edad hasta Trombosis-Supervivencia Supervivencia acumulada Test TVVRd TVVRd Negatvo Positivo Negativo-censurado Positivo-censurado 275 7.7.2.1.1.8. Test TVVRd e intensidad de positividad: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por test TVVRd en función de su intensidad de postividad (Negativo, Débil-moderado, Moderado, Moderado-Fuerte) se aprecia descriptivamente que existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la aparición de la trombosis entre los distintos grupos. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha realizado el contraste suponiendo tendencia lineal para los niveles del factor estudiado. Para hacer el contraste se ha tenido en cuenta que son cuatro grupos ordenados de menor a mayor. Con el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ) suponiendo tendencia lineal, se concluye que existen diferencias significativas entre los cuatro grupos (estadístico=18,379; p<0,0001). Se observa una mayor supervivencia en el grupo de pacientes con TVVRd Negativo mientras que el grupo de Moderado-Fuerte presenta un riesgo mayor de desarrollar eventos trombóticos en edades más precoces. Se observa así mismo que entre los grupos Débil-Moderado y Moderado no parace haber diferencia en la supervivencia. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en función de la intensidad de positividad para el TVVRd, se observan en la siguiente tabla. Test TVVRd e Intensidad de positividad Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis-Supervivencia TVVRd Negativo Débil-Moderado Moderado Moderado-Fuerte Negativo-censurado Débil-Moderado-censurado Moderado-censurado Moderado-Fuerte-censurado 276 Edad Evento Trombosis TVVRd Intensidad Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Negativo 72 18 54 75,0% 65,03 2,81 59,52 70,55 Débil-Moderado 174 133 41 23,6% 53,69 1,27 51,20 56,18 Moderado 32 19 13 40,6% 53,25 2,81 47,74 58,76 Moderado-Fuerte 36 28 8 22,2% 47,19 2,75 41,79 52,58 Total 314 198 116 36,9% 54,64 1,01 52,67 56,62 7.7.2.1.1.9. Test SCT: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Test SCT (Negativo, Positivo) se aprecia descriptivamente que entre ambos grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no hay diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=3,134; p=0,077). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en función de la media de SCT, se observan en la siguiente tabla. Test SCT Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis-Supervivencia SCT Negatvo Positivo Negativo-censurado Positivo-censurado 277 Edad Evento Trombosis Test SCT Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Negativo 120 74 46 38,3% 51,96 1,52 48,98 54,94 Positivo 157 98 59 37,6% 55,66 1,51 52,70 58,61 Total 277 172 105 37,9% 54,21 1,10 52,06 56,36 7.7.2.1.1.10. Isotipo aCL Positivo: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Isotipo aCL Positivo (Negativo, IgG, IgM) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no hay diferencias significativas entre los tres grupos (estadístico=4,041; p=0,133). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en función del isotipo de aCL presente, se observan en la siguiente tabla. Isotipo aCL Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis-Supervivencia Isotipo aCL Negatvo IgG IgM Negativo-censurado IgG-censurado IgM-censurado 278 Edad Evento Trombosis Isotipo aCL Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Negativa 272 179 93 34,2% 53,75 1,06 51,68 55,82 IgG 32 17 15 46,9% 57,35 3,64 50,23 64,48 IgM 13 4 9 69,2% 62,71 3,96 54,94 70,47 Total 317 200 117 36,9% 54,47 1,00 52,51 56,44 Codificando la variable en dos grupos (Negativa, Positiva), tampoco se observan diferencias significativas en el tiempo hasta la aparición del evento trombótico, con una p=0,056. 7.7.2.1.1.11. Isotipo aβ2GPI Positivo: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por isotipo aβ2GPI positivo (Negativo, IgG, IgM) se aprecia descriptivamente que entre los distintos grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no hay diferencias significativas entre los tres grupos (estadístico=4,816; p=0,090). Los valores respecto a la edad media de Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis-Supervivencia Isotipo aβ2GPI Isotipo aβ2GPI Negatvo IgG IgM Negativo-censurado IgG-censurado IgM-censurado 285 - Clínicas: grupos de pacientes con SAF a estudio (SAFP y SAF Asociado), sexo, presencia de LES asociado, síndrome seco, tipo de trombosis y localización del evento trombótico. - Analíticas: Test TVVRd, test SCT, isotipo aCL positivo, isotipo a2GpI positivo, categorías de laboratorio, grupo alto riesgo y positividad global. Con respecto a las variables clínicas estudiadas, no se han observado diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis entre los dos grupos de SAF (SAFP y SAF Asociado) (estadístico=0,441; p=0,507), así como tampoco con respecto a la presencia de LES asociado (estadístico=1,409; p=0,494) ni según el tipo y localización del evento trombótico (estadístico=0,199; p=0,905 y estadístico=1,670; p=0,893 respectivamente). Sin embargo, con respecto al sexo, en el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Sexo (Varón, Mujer) se aprecia descriptivamente que entre los grupos sí existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=5,049; p=0,025). Se observa una mayor supervivencia libre de trombosis en mujeres con SAF con respecto a los varones. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en función del sexo en el grupo de pacientes con SAF, se observan en la siguiente tabla. Sexo Supervivencia acumulada Sexo Varón Mujer Varón-censurado Mujer-censurado Edad hasta Trombosis-Supervivencia 286 Edad hasta Trombosis Sexo Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Varón 82 82 0 0,0% 49,18 1,59 46,07 52,29 Mujer 137 107 30 21,9% 52,39 1,51 49,43 55,35 Total 219 189 30 13,7% 50,98 1,10 48,83 53,14 En cuanto a las variables analíticas estudiadas, no se han observado diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis entre los distintos grupos de pacientes con respecto al isotipo aCL positivo (estadístico=1,989; p=0,370), isotipo a2GpI positivo (estadístico=2,332; p=0,312), categorías de laboratorio (estadístico=1,392; p=0,707), grupo alto riesgo (estadístico=0,271; p=0,603) y positividad global (estadístico=0,131; p=0,717). Sin embargo, con respecto al test SCT en el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por test SCT (Negativo, Positivo) se aprecia descriptivamente que entre los grupos sí existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que sí existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=4,182; p=0,041). Se observa una mayor supervivencia libre de evento trombótico en los pacientes con resultado positivo en el test SCT. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis-Supervivencia Test SCT Test SCT Negativo Positivo Negativo-censurado Positivo-censurado 287 función de la positividad o negatividad para el test SCT en el grupo de pacientes con SAF, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Test SCT Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Negativo 73 66 7 9,6% 48,20 1,76 44,76 51,65 Positivo 115 96 19 16,5% 51,80 1,62 48,62 54,98 Total 188 162 26 13,8% 50,38 1,20 48,02 52,74 Por último, y aunque no se observan diferencias significativas en el tiempo de supervivencia libre de trombosis entre los dos grupos de pacientes (Negativo, Positivo) con respecto al test TVVRd, se observa una tendencia a la significación (estadístico=3,648; p=0,056). Así, existe una mayor supervivencia libre de evento trombótico y por lo tanto una edad de presentación más tardía, en aquellos pacientes con resultado negativo en el test TTVRd. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico en función de la positividad o negatividad para el test TVVRd en el grupo de pacientes con SAF, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Test TVVRd Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Negativo 17 8 9 52,9% 58,12 5,05 48,21 68,03 Positivo 200 179 21 10,5% 50,63 1,14 48,40 52,86 Total 217 187 30 13,8% 51,06 1,11 48,89 53,24 7.7.2.3. Edad hasta Trombosis Arterial: A continuación se exponen los resultados del análisis de supervivencia (Edad hasta Trombosis Arterial) para los distintos factores de riesgo de trombosis arterial estudiados: HTA, DM, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. 288 7.7.2.3.1. Kaplan-Meier: 7.7.2.3.1.1. HTA: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por HTA (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=0,369; p=0,544). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico arterial en función de la presencia o no de HTA, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Arterial HTA Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 195 38 157 80,5% 63,75 2,01 59,81 67,69 Sí 102 43 59 57,8% 66,11 1,73 62,72 69,49 Total 297 81 216 72,7% 65,31 1,28 62,80 67,82 HTA HTA Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis Arterial-Supervivencia No Sí No-censurado Sí-censurado 289 7.7.2.3.1.2. DM: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por DM (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=0,202; p=0,653). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico arterial en función de la presencia o no de DM, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Arterial DM Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 277 74 203 73,3% 64,83 1,29 62,30 67,36 Sí 20 7 13 65,0% 67,52 4,24 59,20 75,84 Total 277 74 203 73,3% 65,31 1,28 62,80 67,82 7.7.2.3.1.3. Tabaquismo: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Tabaco (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos sí existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial. Edad hasta Trombosis Arterial-Supervivencia Supervivencia acumulada DM DM No Sí No-censurado Sí-censurado 290 Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que sí existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=9,120; p=0,003) observándose una mayor supervivencia libre de trombosis arterial en el grupo de no fumadores comparado con el grupo de fumadores (Sí) que presenta un riesgo mayor de desarrolla trombosis arterial en edades más tempranas. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico arterial en función de la presencia o no de Tabaquismo, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Arterial Tabaco Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 186 51 135 72,6% 67,49 1,44 64,66 70,31 Sí 111 30 81 73,0% 56,63 1,43 53,82 59,43 Total 297 81 216 72,7% 65,31 1,28 62,80 67,82 7.7.2.3.1.4. Obesidad: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Obesidad (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial. Edad hasta Trombosis Arterial-Supervivencia Supervivencia acumulada Tabaquismo Tabaquismo No Sí No-censurado Sí-censurado 291 Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no hay diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=0,000; p=0,992). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico arterial en función de la presencia o no de Obesidad, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Arterial Obesidad Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 268 73 195 72,8% 65,25 1,34 62,63 67,88 Sí 29 8 21 72,4% 63,01 3,15 56,83 69,18 Total 297 81 216 72,7% 65,31 1,28 62,80 67,82 7.7.2.3.1.5. Hipercolesterolemia: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Hipercolesterolemia (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial. Supervivencia acumulada Obesidad Edad hasta Trombosis Arterial-Supervivencia Obesidad No Sí No-censurado Sí-censurado 292 Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=0,448; p=0,503). Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico arterial en función de la presencia o no de Hipercolesterolemia, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Arterial Hiper colesterolemia Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 203 46 157 77,3% 65,95 1,66 62,70 69,21 Sí 94 35 59 62,8% 63,95 1,97 60,10 67,81 Total 297 81 216 72,7% 65,31 1,28 62,80 67,82 7.7.2.3.1.6. Hipertrigliceridemia: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Hipertrigliceridemia (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos sí existen diferencias en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial. Edad hasta Trombosis Arterial-Supervivencia Hipercolesterolemia Supervivencia acumulada Hipercolesterolemia No Sí No-censurado Sí-censurado 293 Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que existen diferencias significativas entre los tres grupos (estadístico=11,558; p=0,001). Se observa una menor supervivencia libre de trombosis arterial en el grupo de pacientes con Hipertrigliceridemia frente a aquellos que no la presentan. Los valores respecto a la edad media de aparición del evento trombótico arterial en función de la presencia o no de Hipertrigliceridemia, se observan en la siguiente tabla. Edad hasta Trombosis Arterial Hiper trigliceridemia Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 264 65 199 75,4% 66,62 1,34 63,98 69,25 Sí 33 16 17 51,5% 55,90 3,33 49,38 62,42 Total 297 81 216 72,7% 65,31 1,28 62,80 67,82 7.7.2.3.2. Regresión de Cox: Se ha utilizado el modelo de riesgo proporcional de Cox para identificar qué factores de riesgo arteriales (HTA, DM, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) influyen en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial, de forma conjunta. Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia No Sí No-censurado Sí-censurado Supervivencia acumulada Edad hasta Trombosis Arterial-Supervivencia 294 Las covariables de las que se pretende estudiar la influencia, han sido las detectadas como significativas con Kaplan-Meier, son las siguientes: Covariable Valor Significado del valor Tabaquismo 0* No 1 Sí Hipertrigliceridemia 0* No 1 Sí *categoría de referencia Se ha seleccionado el método paso a paso hacia delante como modelo de regresión de Cox multivariante, por ser el que proporcionaba un mejor ajuste. En el siguiente cuadro se muestra información más detallada acerca del modelo. Covariable Estimación del coeficiente (Bi) S.E. de la estimación Sig. Exp(B) IC (H.R.) 95% Tabaquismo 0,611 0,252 0,015 1,843 1,124-3,023 Hipertrigliceridemia 0,770 0,288 0,007 2,160 1,229-3,797 Los pacientes fumadores presentan, a igualdad de otros factores, un riesgo de padecer trombosis arterial 84,3% mayor que los no fumadores. Del mismo modo, los pacientes que presentan hipertrigliceridemia incrementan el riesgo de padecer trombosis de tipo arterial 2,160 veces sobre los pacientes que no la presentan. El modelo de regresión de Cox exige que el ratio entre riesgos sea constante a lo largo del tiempo y que el efecto de las covariables sobre la función de riesgo sea loglineal. Lo cual se ha comprobado en el modelo, y es factible. En los gráficos siguientes se muestran las funciones de supervivencia estimadas con el modelo propuesto para los distintos niveles de los factores influyentes categóricos. 301 hormonal, neoplasia, gestación) influyen en el tiempo de supervivencia libre de trombosis venosa, de forma conjunta. Las covariables de las que se pretende estudiar la influencia, han sido las detectadas como significativas con Kaplan-Meier, son las siguientes: Covariable Valor Significado del valor Inmovilización 0* No Sí Cirugía 0* No 1 Sí Anticoncepción/Tto Hormonal 0* No 1 Sí Gestación FRT 0* No 1 Sí *categoría de referencia Se ha seleccionado el método paso a paso hacia delante como modelo de regresión de Cox multivariante, por ser el que proporcionaba un mejor ajuste. En el siguiente cuadro se muestra información más detallada acerca del modelo. Covariable Estimación del coeficiente (Bi) S.E. de la estimación Sig. Exp(B) IC (H.R.) 95% Inmovilización 2,014 0,290 0,000 7,491 4,245-13,219 Cirugía 1,834 0,350 0,000 6,262 3,154-12,431 Anticoncepción/ Tto Hormonal 2,827 0,318 0,000 16,899 9,059-31,524 Gestación 2,933 0,747 0,000 18,782 4,342-81,235 Los pacientes que Sí asocian inmovilización incrementan el riesgo de trombosis venosa 7,491 veces sobre los pacientes que No asocian Inmovilización. Por otro lado, los pacientes que Sí asocian cirugía, incrementan el riesgo de trombosis venosa 6,262 veces sobre los pacientes que No no la asocian. Los pacientes que asocian la toma de anticoncepción/tratamiento hormonal incrementan el riesgo de trombosis venosa 16,899 veces sobre los pacientes que no lo presentan. Los pacientes que Sí asocian gestación incrementan el riesgo de trombosis venosa 18,782 veces sobre los pacientes que No la asocian. El modelo de regresión de Cox exige, tal y como se puede apreciar por la ecuación, que el ratio entre riesgos sea constante a lo largo del tiempo y que el efecto 302 de las covariables sobre la función de riesgo sea log-lineal. Lo cual se ha comprobado en el modelo, y es factible. En los siguientes gráficos se muestran las funciones de supervivencia estimadas con el modelo propuesto, para los distintos niveles de los factores influyentes categóricos. Inmovilización Supervivencia acumulada No Sí Inmovilización Edad hasta Trombosis Venosa-Supervivencia Supervivencia acumulada Cirugía Cirugía No Sí Edad hasta Trombosis Venosa-Supervivencia 303 7.7.2.5. Meses hasta Recurrencia trombótica: A continuación se exponen los resultados del análisis de supervivencia (Meses hasta recurrencia trombótica) para las distintas variables clínicas y analíticas estudiadas: - Clínicas: grupos de pacientes a estudio, sexo, presencia de LES asociado, síndrome seco, grupo de edad de recurrencia, tipo de trombosis, tratamiento anticoagulante oral en el momento de recurrencia. Supervivencia acumulada Anticoncepción/Tratamiento Hormonal Hormonoterapia No Sí Edad hasta Trombosis Venosa-Supervivencia Supervivencia acumulada No Sí Edad hasta Trombosis Venosa-Supervivencia Gestación Gestación 304 - Analíticas: Test TVVRd, test TVVRd e intensidad de positividad, test SCT, isotipo aCL positivo, isotipo a2GpI positivo, categorías de laboratorio, grupo alto riesgo, positividad global. 7.7.2.5.1. Kaplan-Meier: 7.7.2.5.1.1. Grupos de pacientes a estudio: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Grupos de pacientes a estudio (SAFP, SAF Asociado, Conectivopatía No SAF) se aprecia descriptivamente que entre los grupos estudiados no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta recurrencia. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los 3 grupos de pacientes estudiados (estadístico=5,211; p=0,074). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función del grupo de pacientes estudiados, se observan en la siguiente tabla. Supervivencia acumulada Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Grupos de pacientes a estudio SAFP SAFAsociado Conectivo No SAF SAFP-censurado SAF Asociado-censurado Conectivo No SAF-censurado Grupos Pacientes 305 Meses hasta Recurrencia Grupo SAF Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. SAFP 118 44 74 62,7% 160,85 18,33 124,92 196,78 SAF Asociado 71 28 43 60,6% 216,93 28,60 160,88 272,99 Conectivo No SAF 12 1 11 91,7% 314,50 24,41 266,65 362,35 Total 201 73 128 63,7% 195,63 17,69 160,96 230,31 7.7.2.5.1.2. Sexo: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Sexo (Varón, Mujer) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los ambos sexos (estadístico=2,496; p=0,114). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función del sexo, se observan en la siguiente tabla. Supervivencia acumulada Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Sexo Sexo Varón Mujer Varón censurado Mujer censurado 306 Meses hasta Recurrencia Sexo Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Varón 82 34 48 58,5% 130,54 12,63 105,78 155,30 Mujer 119 39 80 67,2% 225,98 22,13 182,60 269,36 Total 201 73 128 63,7% 195,63 17,69 160,96 230,31 7.7.2.5.1.3. Grupos de Edad recurrencia: Se ha recodificado la variable Edad hasta recurrencia en tres grupos (45, >45- 65, >65 años). En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Grupos Edad recurrencia (45, >45-65, >65 años), se aprecia descriptivamente que entre los distintos grupos sí existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha realizado el contraste suponiendo tendencia lineal para los niveles del factor. Para hacer el contraste se ha tenido en cuenta que son tres grupos ordenados de menor a mayor. Con el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ) suponiendo tendencia lineal, se concluye que sí existen diferencias significativas entre los tres grupos (estadístico=4,666; p=0,031) observándose mayor supervivencia hasta la aparición de recurrencia en el grupo de mayor edad. En el grupo de menor edad se observa la aparición más precoz de recurrencia trombótica. Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Supervivencia acumulada Grupos Edad Recurrencias Grupos Edad c ≤45 >45≤65 >65 ≤45-censurado >45≤65-censurado >65-censurado 307 recurrencia trombótica en función de los distintos grupos de edad, se observan en la siguiente tabla. Meses hasta Recurrencia Grupo Edad recurrencia Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. 45 49 21 28 57,1% 137,34 18,44 101,21 173,48 >45-65 94 36 58 61,7% 185,96 26,43 134,17 237,76 >65 58 16 42 72,4% 220,78 28,20 165,50 276,06 Total 201 73 128 63,7% 195,63 17,69 160,96 230,31 7.7.2.5.1.4. LES: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por LES (No, Sí, Incompleto) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los tres grupos (estadístico=0,625; p=0,732). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función de la presencia de LES, se observan en la siguiente tabla. Supervivencia acumulada Meses hasta Recurrencia-Supervivencia LES LES No Sí Incompleto Np-censurado Sí-censurado Incompleto-censurado 308 Meses hasta Recurrencia LES Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 129 48 81 62,8% 175,31 21,03 134,08 216,53 Sí 64 22 42 65,6% 213,47 22,06 170,24 256,70 Incompleto 8 3 5 62,5% 87,93 18,08 52,49 123,38 Total 201 73 128 63,7% 195,63 17,69 160,96 230,31 7.7.2.5.1.5. Síndrome Seco: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Síndrome Seco (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=1,648; p=0,199). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función de la presencia de Síndrome Seco, se observan en la siguiente tabla. Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Supervivencia acumulada Síndrome Seco No Sí Np-censurado Sí-censurado Síndrome seco c 309 Meses hasta Recurrencia Síndrome Seco Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 173 64 109 63,0% 170,40 16,13 138,79 202,01 Sí 28 9 19 67,9% 267,27 39,82 189,23 345,32 Total 201 73 128 63,7% 195,63 17,69 160,96 230,31 7.7.2.5.1.6. Tipo de Trombosis Recurrencia: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Tipo de Trombosis en la recurrencia (Tipo de primer episodio-Tipo de recurrencia: Venosa-Venosa, Arterial-Arterial, Venosa-Arterial, Arterial-Venosa) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no hay diferencias significativas entre los 4 grupos (estadístico=3,819; p=0,282). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función del tipo de trombosis en la recurrencia, se observan en la siguiente tabla: Supervivencia acumulada Tipo Trombosis c Tipo de Trombosis Recurrencia Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Venosa-Venosa Arterial-Arterial Venosa-Arterial Arterial-Venosa 310 Meses hasta Recurrencia Tipo Trombosis Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Venosa-Venosa 26 26 0 0,0% 43,81 12,86 18,59 69,02 Arterial-Arterial 27 27 0 0,0% 60,63 15,40 30,44 90,82 Venosa-Arterial 12 12 0 0,0% 93,58 25,02 44,55 142,62 Arterial-Venosa 8 8 0 0,0% 83,13 30,51 23,32 142,93 Total 73 73 0 0,0% 62,52 9,08 44,73 80,31 Se ha recodificado la variable tipo de trombosis en función de si la recurrencia trombótica es del mismo tipo que el primer evento trombótico: Igual=Venosa-Venosa, Arterial-Arterial; Diferente=Venosa-Arterial, Arterial-Venosa. En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por tipo de Trombosis en la recurrencia, se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta la recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=2,483; p=0,115). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función del tipo de trombosis en la recurrencia, se observan en la siguiente tabla. Tipo de Trombosis Recurrencia Supervivencia acumulada Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Tipo Trombosis c Igual Diferente 317 Meses hasta Recurrecia Isotipo aβ2GPI Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Negativa 126 41 85 67,5% 206,27 23,84 159,53 253,00 IgG 24 9 15 62,5% 195,33 36,61 123,57 267,08 IgM 13 3 10 76,9% 298,15 39,74 220,26 376,05 Total 163 53 110 67,5% 209,56 19,75 170,85 248,27 Codificando la variable en dos grupos (Negativo, Positivo), tampoco existen diferencias significativas en el tiempo hasta la recurrencia trombótica, con un (p=0,832). 7.7.2.5.1.13. Categorías de laboratorio: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por por Categoría de tests de laboratorio (Tipo I, Tipo IIa, Tipo IIb, Tipo IIc) (se ha prescindido de los dos últimos grupos ya que no presentaban ningún evento) se aprecia descriptivamente que entre los distintos grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los 2 grupos (estadístico=2,273; p=0,132). Los valores respecto a los meses Supervivencia acumulada Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Categorías test laboratorio Categorías laboratorio Tipo I (2 test +) Tipo IIa(AL+) Tipo I (2 test +)-censurado Tipo IIa(AL+)-censurado 318 hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función del tipo de categoría de test de laboratorio positivo, se observan en la siguiente tabla. Meses hasta Recurrencia Categoría tests Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. Tipo I 43 13 30 69,8% 237,53 29,14 180,41 294,65 Tipo IIa 143 59 84 58,7% 163,79 20,05 124,50 203,09 Total 186 72 114 61,3% 181,70 17,88 146,66 216,74 7.7.2.5.1.14. Grupo de alto riesgo: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Grupo de allto riesgo (No, Sí) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta recurrencia trombótica. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha utilizado el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ), concluyendo que no existen diferencias significativas entre los dos grupos (estadístico=0,011; p=0,916). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función de la pertenencia o no al grupo de alto riesgo, se observan en la siguiente tabla. Supervivencia acumulada Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Grupo alto riesgo Grupo alto riesgo No Sí Np-censurado Sí-censurado 319 Meses hasta Recurrencia Grupo Alto Riesgo Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. No 177 67 110 62,1% 187,11 18,06 151,71 222,51 Sí 15 5 10 66,7% 125,36 20,34 85,50 165,23 Total 192 72 120 62,5% 188,50 17,83 153,56 223,44 7.7.2.5.1.15. Positividad global: En el gráfico de las curvas de supervivencia según la estimación producto-límite de Kaplan-Meier por Grado Riesgo (1 test, 2 test, 3 test) se aprecia descriptivamente que entre los grupos no existen diferencias en el tiempo de supervivencia hasta recurrencia. Para extrapolar esta conclusión a nivel poblacional se ha realizado el contraste suponiendo tendencia lineal para los niveles del factor. Para hacer el contraste se ha tenido en cuenta que son tres grupos ordenados de menor a mayor. Con el contraste de Mantel-Haenszel ( log-rank ) suponiendo tendencia lineal, se concluye que no existen diferencias significativas entre los tres grupos (estadístico=0,820; p=0,365). Los valores respecto a los meses hasta la aparición de la recurrencia trombótica en función de la pertenencia o no al grupo de alto riesgo, se observan en la siguiente tabla. Supervivencia acumulada Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Positividad Global Positividad 1 test 2 test 3 test 1 test-censurado 2 test-censurado 3 test-censurado 320 Meses hasta Recurrencia Grado Riesgo Total Nº eventos Nº censurado % censurado Media DT I.C. L.I. I.C. L.S. 1 test 149 59 90 60,4% 172,90 20,68 132,36 213,44 2 test 28 8 20 71,4% 246,48 35,55 176,80 316,16 3 test 15 5 10 66,7% 125,36 20,34 85,50 165,23 Total 192 72 120 62,5% 188,50 17,83 153,56 223,44 7.7.2.5.2. Regresión de Cox: Se ha utilizado el modelo de riesgo proporcional de Cox para identificar qué variables influyen en el tiempo de supervivencia hasta la recurrencia trombótica de forma conjunta. Las covariables de las que se pretende estudiar la influencia, han sido las detectadas como significativas con Kaplan-Meier, además de la Edad hasta la recurrencia son las siguientes: Covariable Valor Significado del valor Test TVVRd 0* No 1 Sí * categoría de referencia El modelo de regresión de Cox que se pretende ajustar es el siguiente:   h t h t e B X B X B X P P ( ) ( ) ( ... )      01 1 2 2 Este modelo implica que la función de riesgo h(t) , viene dada por una función de riesgo base h0(t) (que depende del tiempo y es común a todos los individuos), y por un factor (exp(B1X1 + ...+ BPXP)) que depende del valor que tomen las covariables (y no del tiempo). Se han probado diferentes algoritmos de construcción del modelo de regresión de Cox multivariante (incluyendo más de una covariable): método introducir, paso a paso hacia delante de razón de verosimilitud, paso a paso hacia atrás de razón de verosimilitud, paso a paso hacia delante manual y paso a paso hacia atrás manual. 321 Finalmente se ha seleccionado el método paso a paso hacia delante, por ser el que nos proporcionaba un mejor ajuste. En el siguiente cuadro se muestra información más detallada acerca del modelo. Covariable Estimación del coeficiente (Bi) S.E. de la estimación Sig. Exp(B) IC (H.R.) 95% Test TVVRd 1,281 0,600 0,033 3,600 1,111-11,659 Edad Recurrencia -0,020 0,008 0,010 0,980 0,965-0,995 Las estimaciones de los coeficientes son los valores B que hay que sustituir en el modelo. La interpretación, no obstante, se debe llevar a cabo con exp(Bi) que indica el porcentaje de cambio de la función de riesgo por unidad de incremento en la covariable. Los pacientes con Test TVVRd positivo incrementan el riesgo de recurrencia trombótica 3,6 veces sobre los pacientes que presentan Test TVVRd negativo. Un incremento en una unidad en la Edad disminuye el factor de riesgo de recurrencia trombótica en un 2,0%. El modelo de regresión de Cox exige, tal y como se puede apreciar por la ecuación, que el ratio entre riesgos sea constante a lo largo del tiempo y que el efecto de las covariables sobre la función de riesgo sea log-lineal. Lo cual se ha comprobado en el modelo, y es factible. En el siguiente gráfico se muestra la función de supervivencia estimada con el modelo propuesto para los distintos niveles de los factores influyentes categóricos. 322 7.7.3. Indice global de Riesgo: 7.7.3.1. Indice global de Riesgo GAPSS adaptado: Se ha empleado el índice GAPSS elaborado por Sciascia et al (250), con el objeto de validar y comprobar su utilidad para clasificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer trombosis en nuestra serie. Como se indica en el apartado de Pacientes y Métodos, el índice global de riesgo GAPSS ha sido modificado adaptándolo (GAPSSa) a las determinaciones de realización obligada en el diagnóstico de laboratorio del SAF. Supervivencia acumulada Test TVVRd TVVRd No Sí Meses hasta Recurrencia-Supervivencia Indice Global de Riesgo Trombosis No Sí 323 En ambos grupos el GAPSSa toma valores entre 0 y 17. En la siguiente tabla se observan los valores medios para el GAPSSa en ambos grupos de pacientes (con y sin trombosis). Trombosis Significación U Mann-Whitney Sin Trombosis Con trombosis n Media DT n Media DT GAPSSa 118 4,90 4,33 201 6,58 3,36 0,001 Se detecta la existencia de diferencias estadísticamente significativas (p=0,001) para los valores del GAPSSa entre los pacientes que presentan o no trombosis, observándose que los pacientes que con trombosis presentan valores más altos para el GAPSSa con respecto al grupo de pacientes sin trombosis. Por lo tanto el GAPSSa sí permite discriminar entre ambos grupos de pacientes en cuanto al riesgo de trombosis. Se han calculado el punto de corte que mejor discrimina el riesgo de trombosis mediante la realización de curvas ROC: Área Significación I.C. 0,661 0,001 0,593 - 0,729 Sensibilidad 1Especificidad Curva ROC-GAPSSa 324 Se observa un valor de p=0,001 con lo que se puede concluir que la variable GAPSS sí tiene valor discriminatorio. Analizando la curva ROC se observa que la menor distancia desde el extremo superior izquierdo a la curva es la que genera el valor de GAPSS=5, por lo tanto se considera el punto 5 como discriminante, es decir, un valor mayor o igual a 5 clasifica a un paciente con mayor riesgo de trombosis. 7.7.3.2. Indice global de Riesgo modificado (IGRm): Se han creado dos grupos de datos aleatoriamente empleando SPSS donde se ha comprobado que las variables a estudio se comportan de forma similar. Las variables en las que se ha intentado comprobar si actúan como factores de riesgo son: inmovilización, cirugía, anticoncepción/tratamiento hormonal, neoplasia, gestación, HTA, DM, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, hiepertrigliceridemia, LES, sexo, test TVVRd, aCL, aβ2GPI, valvuopatía, necrosis avascular, migraña, síndrome de Raynaud, trombocitopenia, lívedo reticularis, nefropatía, manifestaciones cutáneas, manifestaciones neurológicas. De los 319 datos disponibles se han creado dos grupos aleatorios de 160 y 159 en los que se desarrollará y validará el índice respectivamente. Una vez creados se ha comprobado si las variables a estudio se comportan igual en ambos grupos, al tratarse de variables categóricas se realiza la prueba de Chi-cuadrado o de Pearson o el test exacto de Fisher para comprobar que las variables se distribuyen similarmente en los dos grupos. En la siguiente tabla se comprueba que todas las variables se comportan de manera similar en ambos grupos. 325 Variable Todos datos (n=319) Grupo desarrollo (n=160) Grupo validación (n=159) Significación Inmovilización 19 (6,0%) 11 (6,9%) 8 (5,0%) 0,646 Cirugía 12 (3,8%) 4 (2,5%) 8 (5,0%) 0,371 Anticoncepción/Tto Hormonal 19 (6,0%) 12 (7,5%) 7 (4,4%) 0,351 Neoplasia 6 (1,9%) 1 (0,6%) 5 (3,1%) 0,121 Gestación 3 (0,9%) 1 (0,6%) 2 (1,3%) 0,623 HTA 114 (35,7%) 53 (33,1%) 61 (38,4%) 0,390 DM 22 (6,9%) 10 (6,3%) 12 (7,5%) 0,813 Tabaquismo 116 (36,4%) 54 (33,8%) 62 (39,0%) 0,391 Obesidad 32 (10,0%) 16 (10,0%) 16 (10,1%) 1,000 Hipercolesterolemia 101 (31,7%) 46 (28,8%) 55 (34,6%) 0,317 Hipertrigliceridemia 35 (11,0%) 16 (10,0%) 19 (11,9%) 0,705 LES 163 (51,1%) 83 (51,9%) 80 (50,3%) 0,868 Sexo (Varón) 85 (26,6%) 44 (27,5%) 41 (25,8%) 0,826 Test TVVRd 242 (77,1%) 119 (75,3%) 123 (78,8%) 0,542 aCL 47 (14,7%) 24 (15,0%) 23 (14,5%) 1,000 aβ2GPI 70 (25,1%) 41 (28,9%) 29 (21,2%) 0,178 Valvulolpatía 13 (4,1%) 8 (5,0%) 5 (3,1%) 0,579 Necrosis avascular 6 (1,9%) 2 (1,3%) 4 (2,5%) 0,448 Migraña 34 (10,7%) 19 (11,9%) 15 (9,4%) 0,600 Sdr. Raynaud 71 (24,5%) 36 (24,8%) 35 (24,1%) 1,000 Trombocitopenia 22 (6,9%) 9 (5,6%) 13 (8,2%) 0,498 Lívedo reticularis 28 (8,8%) 15 (9,4%) 13 (8,2%) 0,857 Nefropatía 13 (4,1%) 7 (4,4%) 6 (3,8%) 1,000 Manifestaciones Cutáneas 8 (2,5%) 5 (3,1%) 3 (1,9%) 0,723 Manifestaciones Neurológicas 52 (16,3%) 28 (17,5%) 24 (15,1%) 0,667 Tras comprobar que las variables se comportan de manera similar en ambos grupos, se realiza el análisis de regresión logística univariante de cada variable, para ver si son significativamente factores de riesgo en el grupo donde se desarrollará el IGRm ( Grupo desarrollo ). 326 Variable OR (I.C.) Significación Inmovilización 1,030E9 (0,000- ) 0,999 Cirugía 9,561E8 (0,000- ) 0,999 Anticoncepción/Tto. Hormonal 1,041E9 (0,000- ) 0,999 Neoplasia 9,277E8 (0,000- ) 1,000 Gestación 9,277E8 (0,000- ) 1,000 HTA 2,233 (1,072-4,652) 0,032 DM 2,383 (0,489-11,620) 0,283 Tabaquismo 0,748 (0,381-1,470) 0,400 Obesidad 9,828 (1,263-76,463) 0,029 Hipercolesterolemia 1,437 (0,691-2,989) 0,332 Hipertrigliceridemia 2,678 (0,730-9,822) 0,137 LES 0,172 (0,082-0,358) 0,001 Sexo (Varón) 19,600 (4,531-84,779) 0,001 Test TVVRd 9,425 (4,092-21,707) 0,001 aCL 0,764 (0,315-1,849) 0,550 aβ2GPI 0,888 (0,424-1,860) 0,753 Valvulolpatía 0,551 (0,133-2,291) 0,412 Necrosis avascular 0,564 (0,035-9,195) 0,688 Migraña 0,755 (0,285-2,001) 0,573 Sdr. Raynaud 1,153 (0,528-2,517) 0,721 Trombocitopenia 0,263 (0,063-1,093) 0,066 Lívedo reticularis 0,340 (0,115-1,011) 0,052 Nefropatía 0,212 (0,040-1,130) 0,069 Manifestaciones Cutáneas 2,327 (0,254-21,325) 0,455 Manifestqaciones Neurológicas 1,029 (0,439-2,408) 0,948 Observando los resultados de la regresión logística univariante, las variables que han resultado significativas son: HTA, obesidad, Sexo, Test TTVRd y LES. En el caso de LES el Odds Ratio es inferior a 1 por lo que en lugar de incremetar el riesgo de trombosis, actuaría como factor protector, por ello no se tendrá en cuenta en la regresión logística multivariante. En el análisis de regresión logística multivariante se observa que las variables que resultan significativas dentro del grupo de desarrollo en el modelo son: 333 Registry ) (158) donde sólo un 7,9% de las pacientes desarrollaban trombosis. Esto probablemente sea debido al hecho de que únicamente un 11,5% del total de mujeres fueron remitidas por sospecha de SAFO, mientras que casi la mitad de nuestros pacientes son derivados para estudio por antecedente previo de trombosis, lo que podría aumentar la prevalencia de fenómenos trombóticos a lo largo de la evolución de las pacientes con criterios clínicos de SAFO en la serie estudiada. 8.4. Manifestaciones clínicas trombóticas: 8.4.1. Trombofilia hereditaria: De la misma manera que en otras situaciones protrombóticas, el desarrollo de eventos trombóticos en pacientes con SAF es multifactorial, por lo que distintos factores de riesgo hereditarios como la mutación del FVL y la PT-G20210A o adquiridos pueden incrementar el riesgo de trombosis (231). La mutación del FVL se ha referido como el factor de riesgo hereditario más frecuente para trombosis venosa. Varios estudios han mostrado una frecuencia más elevada de esta mutación en pacientes con SAF y trombosis sugiriendo un posible papel patogénico, a diferencia de la mutación PT-G20210A, la cual no parece actuar como un factor de riesgo importante en la aparición de trombosis en pacientes con SAF (228, 229, 230, 231). Sin embargo, en nuestra serie observamos una frecuencia de mutación PT-G20210A de más del doble de la correspondiente a la mutación del FVL (7,8% y 3,9% respectivamente del total de pacientes con SAF). Al igual que en una serie de 99 pacientes con AAF en la que más de un 80% de los pacientes portadores de una mutación protrombótica (228), en nuestra serie se ha observado que un 83,3% (20/24 pacientes) de los pacientes con mutación del FVL y/o mutación PT-G20210A desarrollaron fenómenos trombóticos mayoritariamente venosos. Por lo que respecta al déficit de anticoagulantes naturales, la frecuencia de pacientes portadores y clínica trombótica asociada se observó en 3,1% de los pacientes con SAF para PC y PtS y un 2,6% en el caso de AT, dicha prevalencia es similar a la descrita por otros grupos (228, 256). 334 En conclusión, la frecuencia de asociación de mutaciones de trombofilia como la mutación del FVL y PT-G20210A y el déficit de anticoagulantes naturales en pacientes con SAF y trombosis, parece identificar a un, aunque pequeño, grupo de pacientes con un riesgo elevado de desarrollar fenómenos trombóticos principalmente de tipo venoso. 8.4.2. Factores de riesgo trombótico adquiridos: 8.4.2.1. Factores de riesgo trombótico arterial: En nuestra serie se observa una prevalencia global de factores de riesgo trombótico arterial de un 43,8%, similar a la descrita por otros investigadores (263). En el análisis univariante la HTA, el tabaquismo, la HCol y la HTG presentan una asociación estadísticamente significativa con la trombosis arterial, hallazgos similares a los observados por Hansen et al (228). En los pacientes estudiados solamente el tabaquismo y la HTG influyen en el tiempo de supervivencia libre de trombosis arterial observándose en estos casos una mayor incidencia acumulada de fenómenos trombóticos arteriales. Este hecho difiere de lo observado en una serie de 258 pacientes donde solamente la presencia de HTA parece correlacionarse con una menor supervivencia libre de evento trombótico (264). La presencia de una fuerte asociación de HTA con trombosis arterial en pacientes con SAF ha sido observada en diferentes estudios previos (228, 234, 250, 262). Tabaquismo, HCol e HTG se han observado también en otras series como factores de riesgo asociados a trombosis arterial (250). Sin embargo, según el modelo de regresión logística sólo la HTA se ha identificado como factor de riesgo independiente para trombosis arterial, observándose un incremento del riesgo de este tipo de evento trombótico de 3,049 veces en nuestra serie, estos datos son concordantes con los descritos previamente con Odds Ratios entre 2,45 y 3,8 (264, 262). 8.4.2.2. Factores de riesgo trombótico venoso: La prevalencia global de factores de riesgo venosos observada en nuestra serie fue del 21,4%, similar a la descrita por otros grupos (263). En el análisis univariante solamente la inmovilización y la anticoncepción/tratamiento hormonal en el momento 335 del evento trombótico presentan una asociación estadísticamente significativa con la trombosis venosa. Con respecto al uso de estrógenos, los hallazgos son similares a los descritos por Hansen et al (228), manteniéndose en nuestra serie estas diferencias al realizar el análisis multivariante (añandiéndose cirugía y gestación como factores de riesgo independiente para trombosis venosa). Sin embargo, estos resultados contrastan con los revisados donde no se detectan diferencias estadísticamente significativas con respecto a los factores de riesgo venoso adquiridos descritos (228, 264, 260, 262). 8.4.3. Prevalencia, tipo, territorio y localización de trombosis: La prevalencia global de fenómenos trombóticos en los pacientes con SAF (SAFP y SAF Asociado) de nuestra serie fue del 86,3%, valor similar al observado en otras cohortes de pacientes donde esta prevalencia se encuentra en torno al 80% (228, 250, 255, 260). No se observaron diferencias significativas entre los pacientes del grupo e SAFP y SAF Asociado respecto a la prevalencia global de trombosis, hallazgo que concuerda con los datos observados en una serie de 1000 pacientes por Cervera et al (259). En cuanto al sexo y la prevalencia de trombosis en el grupo de pacientes con SAF, es sólo discretamente superior en el grupo de mujeres. Sin embargo, analizando el grupo de SAF Asociado exclusivamente, la prevalencia de trombosis en mujeres es claramente superior alcanzando un 78,9% concordante con los datos descritos por Diz-Kucukkaya et al (231). La incidencia acumulada de trombosis en pacientes con SAF de nuestra serie fue de 16,6% pacientes por año, resultando difícil establecer comparaciones con los resultados obtenidos en otras series dado que existen grandes diferencias entre los distintos grupos de pacientes estudiados (SAFP, pacientes con AAF positivos, pacientes con LES, etc) (265, 266, 267). En cuanto al tipo y localización de los eventos trombóticos como manifestación inicial, es mayor la prevalencia de trombosis venosa frente a trombosis arterial en el total de pacientes estudiados, y es mayor en el grupo de SAFP respecto a SAF Asociado predominando la trombosis arterial en territorio cerebral y coronario en este grupo respecto al SAFP. Estos hallazgos han sido descritos por otros autores como Grika et al en 2012 en una serie de 135 con SAF (260), así como en los datos del Europhospholipid Project publicados recientemente donde se observa una prevalencia 336 de IAM superior en el grupos de SAF Asociado con respecto a SAFP (3,2% vs 1,2% respectivamente) (268). Durante el seguimiento de los pacientes con SAF se mantiene la mayor frecuencia de trombosis venosa frente a arterial, y en más del 10% de los pacientes se observa la presencia de ambos tipos de trombosis (265). Además, la prevalencia de trombosis arterial (cerebral y coronaria) es del 29,1%, idéntica a la observada por el APS Piedmont Cohort en una serie de 217 pacientes y que, en ambos casos, es superior a la referida por el Europhospholipid Project (EURO-APS) (57, 150, 265). Esta circunstancia puede deberse al hecho de que la cohorte de 1000 pacientes del EURO-APS presenta un tiempo de seguimiento de 10 años, superior a la serie italiana y a nuestra serie (57, 150), y al uso cada vez más generalizado de estrategias profilácticas (principalmente tratamiento anticoagulante a largo plazo como profilaxis secundaria y profilaxis primaria con AAS) en la última década (150). Existen además otras manifestaciones clínicas trombóticas de localización menos frecuente (abdominal, oftálmica, senos venosos cerebrales, venosa o arterial de extremidades superiores), muchas de ellas graves y con una importante morbilidad, a pesar de que su prevalencia se encuentra entre el 1 y el 5% como se ha descrito por parte del Europhospholipid Project (57, 150). No obstante, debemos de tener en cuenta a la hora de comparar resultados entre las distintas series, que en algunas de las de mayor tiempo de seguimiento (57, 150, 221, 263), los criterios de clasificación de SAF aplicados no son los actuales de Sydney (39) sino la clasificación previa de Sapporo (38). Sin embargo, algunos grupos como el APS Piedmont Cohort , han revisado los casos clasificados previos al 2006 para garantizar el cumplimiento de los criterios de Sydney y excluyendo de los análisis estadísticos aquellos que no los cumplían (265). 8.4.4. Edad del evento trombótico: En cuanto a la edad de aparición del primer eventro trombótico en el SAF ésta acontece en torno a la 4ª década de vida (150, 228, 231, 260, 264, 265). En las series revisadas la media de EET presenta valores entre los 35 (260) y los 42 años (150), sin embargo la amplitud de este intervalo se incrementa cuando analizamos la EET según el tipo de trombosis venosa o arterial presentado, o el grupo de SAF (SAFP o SAF Asociado) al que pertenece el paciente. 337 Así, se ha observado que los fenómenos trombóticos arteriales (fundamentalmente cerebrales y cardíacos) aparecen en edades más tardías respecto a la media de EET global, incluso en alguna serie como la de Hansen et al próximas a la 5ª década de la vida (228); mientras que la media de EET de origen venoso es inferior y con tendencia a aparecer en edades más precoces de la vida (228, 260, 264). Con respecto al grupo de SAF, en series amplias entre las que se incluye el APS Piedmont Cohort y el Europhospholipid Project , se ha observado que la aparición de fenómenos trombóticos tanto venosos como arteriales, tiene lugar en pacientes más jóvenes dentro del grupo de SAF Asociado comparado con los pacientes del grupo de SAFP (260, 265, 268). Los datos registrados en nuestra serie corroboran estos hallazgos, y el hecho de encontrar una media de EET discretamente superior (48,57 ± 15,44 años) puede deberse a una discreta prevalencia de SAFP (59,3%) en nuestra cohorte de pacientes respecto a otras series revisadas (150). Asimismo, la presencia de un 17,5% de pacientes con una EET ≥ 65 años en nuestros pacientes frente a series en las cuales el valor máximo de EET es inferior a los 65 años (231, 264) podría justificar una media de EET superior. Se observa además, que las diferencias en cuanto a la EET del primer evento trombótico en función del tipo y grupo de SAF se incrementan en función del sexo, detectándose una media de EET de origen venoso en varones del grupo de SAF Asociado que se sitúa dentro de la 3ª década de la vida (38,90 ± 14,55 años) frente a SAFP que presenta un valor de media de 52,00 años siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La tasa de incidencia del primer evento trombótico durante el seguimiento prospectivo de pacientes con AAF positivos es baja (1,86 por 100 pacientes-año) (264), confirmándo así los datos observados previamente en un estudio retrospectivo del mismo grupo (234). En nuestra serie se detectan parámetros de incidencia de primer evento trombótico similares a los descritos, con una media de seguimiento en torno a los 2 años, similar a los datos ya mencionados (264). 338 8.4.5. Recurrencias trombóticas: Estudios retrospectivos han mostrado tasas de recurrencia de eventos trombóticos por paciente-año durante los seis meses posteriores a la suspensión del tratamiento anticoagulante oral, poniendo de manifiesto la necesidad de mantener en los pacientes con SAF el tratamiento anticoagulante oral a largo plazo, aunque se han observado tasas de recurrencia de hasta 9,1 casos por 100 pacientes-año en pacientes anticoagulandos con INR dentro de rango terapéutico (221, 269). Sin embargo, como ya se ha mencionado previamente, los diferentes criterios de clasificación empleados, los distintos puntos de corte utilizados para los parámetros de laboratorio y las distintas estrategias terpéuticas hacen que resulte difícil realizar comparaciones acerca de la tasa de recurrencia trombótica entre los distintos estudios realizados (263). Excluyendo aquellos estudios con un corto periodo de seguimiento debido al mayor riesgo de recurrencia en el primer año, se han observado tasas de recurrencia trombótica entre un 2-10% de pacientes-año (221, 255, 263, 269) y prevalencias entre el 8-50% (150, 231, 236, 259, 260, 265, 270, 271). En nuestra cohorte de pacientes la prevalencia de recurrencia trombótica observada en el global de pacientes con SAF fue del 32,9%, similar a las referidas por Diz-Kucukkaya et al (231), Pengo et al (221) y al valor detectado en la APS Piedmont Cohort (263). Esta prevalencia se mantiene por encima del 30% en el grupo de SAFP comparando con series revisadas con un amplio seguimiento (236, 270). Aunque estos valores son superiores a los detectados en la Europhospholipid Project (16,6%), el seguimiento en esta serie es superior y estratificando a los pacientes en función del tiempo de evolución se observan prevalencias más elevadas dentro de los primeros cinco años de seguimiento, disminuyendo posteriormente de forma progresiva (150, 259, 268). Las tasas de recurrencia trombótica más elevadas, al igual que en nuestra cohorte de pacientes donde ronda el 30%, se observan durante el primer año posterior al primer evento trombótico para posteriormente disminuir de manera progresiva a lo largo del seguimiento (221, 259, 263, 368). En cuanto al tipo de trombosis de la recurrencia se mantiene el patrón inicial de presentación. Más de dos tercios de los pacientes que han presentado un primer episodio trombótico venoso o arterial desarrollan recurrencia trombótica de tipo venoso o arterial respectivamente (236), observándose una discreta prevalencia de los eventos 339 recurrentes de tipo arterial frente a los venosos como se ha descrito en la serie de Grika et al (260). Asimismo, casi un tercio de los pacientes presentan más de una recurrencia trombótica (270). Resultados similares se han observado en nuestra cohorte de pacientes, donde un 72,2% de los pacientes que recurrieron presentaron el mismo tipo de evento trombótico que el inicial, presentando un 52,8% de los pacientes recurrencia trombótica de tipo arterial y un 22,2% de ellos más de dos episodios trombóticos recurrentes. La localización más frecuente de la recurrencia trombótica, como ponen de manifiesto los resultados del Europhospholipid Project corresponde a nivel cerebral, seguida de la TVP y el embolismo pulmonar (150, 259, 268). En la serie de pacientes estudiados se observa una muy discreta prevalencia de TVP/TEP respecto a la trombosis arterial cerebral, sin embargo analizando cada uno de los dos grupos de SAF por separado, se observa una prevalencia del 50% de fenómenos arteriales recurrentes de localización cerebral en el grupo de SAF Asociado. Por el contrario, en el grupo de SAFP se mantiene la mayor prevalencia de TVP/TEP respecto a otras localizaciones de recurrencia trombótica. Con respecto al tiempo desde el primer evento trombótico hasta la recurrencia, las media observada en nuestra serie concuerda con la referida por Grika et al en una cohorte de 135 pacientes con SAF (260) situándose en torno a los 5 años después de la primera trombosis, y aunque en nuestra cohorte de pacientes no se observan diferencias significativas en cuanto a los meses hasta recurrencia y el tipo de trombosis (venosa o arterial), sí parece existir una tendencia a que en aquellos pacientes en los que el nuevo evento trombótico es del mismo tipo que el inicial la recurrencia aparezca más precozmente. Analizando este intervalo de tiempo en función de la toma de tratamiento anticoagulante oral en el momento de la recidiva trombótica, y tal y como se desprende de los datos observados por otros autores (236) y confirmados en nuestra serie, en los pacientes con SAF no anticoagulados el evento trombótico recurrente tiene lugar más precozmente (entre uno y dos años antes) que en los pacientes anticoagulados. En una reciente revisión sistemática de la literatura publicada al respecto de las recurrencias trombóticas en el contexto del SAF desde 1999 se han escogido catorce estudios divididos en dos grupos basándose en la metodología de los mismos: estudios de cohortes (habitualmente retrospectivos), y estudios de intervención (retrospectivos 340 o prospectivos, y algunos de ellos randomizados) en los que se comparan las recurrencias trombóticas en pacientes en tratamiento con distintas estrategias terapéuticas (263). A la vista de los resultados de estos estudios, que engloban en torno a dos mil pacientes, se ha podido concluir que el hecho de no recibir tratamiento anticoagulante oral (o niveles de anticoagulación infraterapéuticos) actuaría como un factor de riesgo independiente (a veces el único) de recurrencia trombótica (236, 263, 265, 272). Este hecho sin embargo, no ha podido ser demostrado en el análisis de supervivencia en nuestra serie observándose medias de tiempo hasta la recurrencia similares en pacientes anticoagulados y no anticoagulados, aunque con una mediana 12 meses mayor en el grupo en tratamiento anticoagulante (48 vs 36 meses). Esta circunstancia puede deberse probablemente a que menos del 20% de los pacientes de nuestra serie que presentaron recurrencia se encontraban anticoagulados en el momento de la retrombosis, mientras que en series como el Europhospholipid Project (259) o la de Nalli et al (270), la prevalencia de pacientes en tratamiento anticoagulante oral en el momento de la recurrencia trombótica se sitúa entre el 5060% de los pacientes que han presentado recurrencia trombótica. Paralelamente, la prevalencia observada en nuestra serie de pacientes con SAF anticoagulados en el momento de su inclusión (primera visita a UEAS) es del 70% y en torno a una tercera parte recibían tratamiento antigregante o no recibían tratamiento antitrombótico de ningún tipo, hallazgos similares a otras cohortes de pacientes revisadas (221, 259). Sin embargo, el mayor número de pacientes no anticoagulados en el momento del evento trombótico recurrente, sugiere que la suspensión precoz del tratamiento anticoagulante oral en algunos de estos pacientes puede haber contribuido a la aparición de recurrencia trombótica como ya se ha descrito por otros grupos (221, 263). No obstante la duración óptima del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con SAF sigue siendo un tema ampliamente debatido y de manejo heterogéneo en la práctica diaria (259, 273), por lo que probablemente sea preciso identificar grupos de pacientes de mayor riesgo de recurrencia que podrían beneficiarse de una profilaxis antitrombótica secundaria a largo plazo (180, 221, 259, 263). 341 8.5. Variables analíticas criterio SAF: 8.5.1. Anticoagulante lúpico: La presencia de AL es considerada como el principal factor de riesgo de trombosis en pacientes con SAF independientemente del tipo y localización de trombosis o la presencia de LES, tal y como se ha demostrado en distintos estudios y basándose fundamentalmente en la revisión de Galli et al (68, 224). Esta revisión sistemática de la literatura incluía 25 estudios con más de 7000 pacientes y controles, detectándose valores de odds ratio de trombosis de 5 a 16 veces superior a los controles (68). En series más recientes se han descrito odds ratio para un primer episodio trombótico arterial que oscilan entre 1,8 y 43,1 (274), y para un primer episodio trombótico venoso entre 3,6 y 9,4 (217). Esta variabilidad es debida entre otras causas a que muchos de los estudios son retrospectivos, de pequeño tamaño y sin una población de control adecuada, así como a la diferente metodología diagnóstica empleada para la detección de AL y los distintos puntos de corte en los test de cribaje y confirmatorios empleados (224, 274). En otro reciente meta-análisis se detecta un incremento del riesgo trombótico arterial asociado a la presencia de AL positivo menor respecto al riesgo trombótico venoso (275), datos concordantes con las observaciones realizadas en nuestra cohorte de pacientes (odds ratio trombosis arterial 2,09 vs odds ratio trombosis venosa 9,6). Así, en series prospectivas como la de Ruffatti et al (264) la positividad para AL se asocia de forma significativa con el riesgo de desarrollar un fenómeno trombótico (p<0,05), observándose una incidencia acumulada de eventos trombóticos más elevada en pacientes positivos, hallazgos que se confirman en nuestra serie (odds ratio 8,14, IC 95% 4,38 a 15,13). Posteriormente en el análisis multivariante se constató que la presencia de AL positivo actúa como factor de riesgo independiente de trombosis con una odds ratio de 3,9 (264). Esta circunstancia no se confirma en nuestra cohorte de pacientes al igual que en otras series retrospectivas como la de Danowski et al (262), donde a pesar de observarse una asociación estadísticamente significativa en los pacientes con trombosis venosa y la presencia de AL, a la hora de realizar el modelo de regresión logística no se ha confirmado la presencia de AL como factor de riesgo independiente de trombosis. Esto podría deberse a las propias características de los test empleados habitualmente en la de detección de AL y que son independientes de la presencia β2GPI. Los test descritos para detección de AL 342 dependientes de la β2GPI como se ha demostrado en un estudio multicéntrico internacional, muestran una mejor correlación con los fenómenos trombóticos que los test habituales (no dependientes de β2GPI), aunque son altamente sensibles a las modificaciones en la concentración de calcio en las muestras de plasma a estudio y en la actualidad sólo se encuentran disponibles en el ámbito de la investigación (276). Recientemente el grupo de Habe et al han observado en un estudio retrospectivo que incluía 458 pacientes con sospecha clínica y/o analítica de SAF, que los pacientes que desarrollaron trombosis presentaron valores de AL (cuantificados mediante TVVRd) más elevados que los que no desarrollaron trombosis (277). Estos hallazgos concuerdan con los observados en nuestra cohorte de pacientes, donde además detectamos diferencias respecto a los valores de media de TVVRd y la presencia o no de trombosis en el grupo de SAFP con valores más elevados en los pacientes de este grupo que desarrollan trombosis. Del mismo modo, el grupo japonés muestra en el análisis de curvas ROC que el área bajo la curva (AUC) para el diagnóstico de trombosis es de 0,83 para el valor de TVVRd (punto de corte ratio 1,3) (277). Resultados similares se detectan en nuestra serie de pacientes, donde además observamos que el valor del AUC se mantiene cuando se realiza el análisis en función del tipo de trombosis en el caso de trombosis venosa, no así en el caso de la trombosis de tipo arterial donde el TVVRd pierde su poder discriminatorio. Son limitados los estudios en los que se ha valorado la posible correlación entre el valor de positividad del TVVRd y el riesgo trombótico (271, 275, 278). En el estudio de De Groot et al se tomaron distintos puntos de corte (ratio TVVRd 1,1, 1,2, 1,3 y 1,4) se detecta un mayor riesgo de trombosis en todos los casos sin una escala de “dosis-respuesta” observándose que el mayor riesgo trombótico corresponde a la ratio del TVVRd de 1,2 que es además la indicada por el fabricante (278). En nuestra serie a la hora de valorar diferencias en cuanto al valor de positividad del TVVRd entre los grupos de SAFP y SAF Asociado, se observan globalmente valores de TVVRd más elevados en el grupo de SAF Asociado respecto a SAFP. Asimismo, observamos que con respecto al tipo de trombosis (venosa o arterial) los pacientes del grupo de SAF Asociado que han presentado fenómenos trombóticos de origen venoso presentan valores de TVVRd más elevados con respecto al grupo de SAFP (1,73 vs 1,51 respectivamente). 349 trombótica, sin embargo estos no se encuentran disponibles en los laboratorios de rutina (219). Además, como se ha puesto de manifiesto en un meta-análisis reciente, el número de estudios es menor que en el caso de AL y aCL dificultando la posibilidad de extraer conclusiones al respecto de los anticuerpos a2GPI y el riesgo trombótico (275). Teniendo en cuenta lo referido anteriormente, en nuestra serie de pacientes observamos una prevalencia de a2GPI IgG e IgM en los 319 pacientes estudiados del 15,07% y del 14,42% (7,46% en el caso de IgG aislado) en los 201 pacientes con clínica trombótica asociada. Estos valores, al igual que en el caso de los aCL, son claramente inferiores a las prevalencias observadas en las series mencionadas previamente (260, 264) con excepción de la serie revisada por Habe et al (277) donde se observa una prevalencia similar (8,62%) en pacientes con fenómenos trombóticos y títulos positivos de a2GPI IgG. Se detecta asimismo una menor prevalencia con respecto al isotipo IgG, a expensas de una mayor frecuencia de pacientes con títulos positivos para a2GPI IgM y eventos trombóticos. Este hecho ya fue observado por Pengo et al en un estudio prospectivo en 2010 (221), y la prevalencia en nuestra serie fue similar a la observada en la serie de Grika et al con valores inferiores al 10% en ambos casos (260). Al igual que en el caso de los aCL observamos en pacientes con a2GPI positivos y que cumplen criterios clínicos y analíticos de SAF, mayor frecuencia de pacientes del grupo de SAF Asociado principalmente isotipo IgG y con una mayor frecuencia de fenómenos trombóticos de tipo arterial. Sin embargo, a diferencia de los resultados observados con respecto a los anticuerpos aCL en la literatura revisada y en nuestra serie, no se han detectado en nuestra serie diferencias significativas entre los pacientes del grupo de SAFP y SAF Asociado y el título de a2GPI (260, 272). En cuanto a la persistencia de postividad a lo largo del seguimiento de los pacientes con a2GPI positivos observamos que más de la mitad de estos pacientes (62,07%) presentan títulos de a2GPI persistentemente positivos, hallazgos similares a los observados con respecto a anticuerpos aCL en nuestra cohorte de pacientes y en otras series revisadas (272). Sin embargo, y a diferencia de los datos observados en el grupo de pacientes aCL persistentemente positivos, solamente un 16,7% presentan títulos elevados (≥ 80 GPL) de a2GPI IgG y/o IgM. Al igual que en el grupo de pacientes aCL positivos, una cuarta parte de los pacientes con SAF de perfil trombótico 350 y aβ2GPI positivos presentaron recurrencia trombótica y en la mayor parte de los casos el isotipo era IgG. Del mismo modo y de manera similar al grupo de pacientes aCL positivos, la prevalencia de pacientes a2GPI positivos en el grupo de pacientes que presentaron recurrencia trombótica es inferior a la observada en otras series revisadas (236), teniendo en cuenta la elevada prevalencia de pacientes de alto riesgo (triple positividad) en esta cohorte de pacientes. 8.5.4. Categorías de laboratorio: Los criterios revisados de Sydney introducen el concepto de la subclasificación de pacientes con SAF en cuatro categorías diferentes según la positividad en los test de detección de AAF (Tabla 4) (39) debido a la observación de un incremento significativo del riesgo de trombosis y un curso evolutivo más tórpido en pacientes con positividad múltiple para AAF (285, 286). Esta circunstancia parece confirmarse en estudios recientes, donde se demuestra que el riesgo trombótico en pacientes con SAF se incrementa en función del número de test de laboratorio positivos, así como en función de las distintas combinaciones entre AL, aCL y a2GPI (221, 224, 279). Así, en los pacientes que presentan triple positividad en los test de laboratorio (lo que correspondería a la categoría I) se ha observado un mayor riesgo de desarrollar un primer evento trombótico y también de recurrencia trombótica a lo largo del seguimiento (287), por lo que se ha definido esta situación como “perfil de alto riesgo” (288). Un único test positivo (categoría II) parece tener una menor correlación con los fenómenos trombóticos, y en presencia de más de un test positivo pero con AL negativo la asociación con trombosis y recurrencia trombótica observada es baja (220, 221, 224). Por tanto establecer el perfil de AAF de pacientes con SAF es una herramienta útil para la estratificación pronóstica de estos pacientes (216, 270). En nuestra cohorte de pacientes observamos que la presencia de AL positivo es el AAF más frecuente, como positividad aislada (categoría IIa 75,6%) o en combinación con los restantes AAF (categoría I 22,2%). Estos hallazgos concuerdan con los observados en otras series como en el APS Piedmont Cohort (263) donde un más de un 93% de los pacientes con SAF de perfil trombótico corresponden a las categorías I y IIa de Myakis et al (39). Sin embargo, se observan prevalencias de fenómenos trombóticos en los pacientes con doble o triple positividad, menores a las observadas en otras cohortes recientes de pacientes como la de Pengo et al (227) 351 donde más del 80% de los pacientes con ≥ 2 test de laboratorio positivos presentan clínica trombótica asociada, mientras que en los pacientes con una positividad aislada este porcentaje es inferior al 20%. Así, en nuestra serie detectamos prevalencias de fenómenos trombóticos del 60-65% en pacientes con doble y triple positividad, mientras que en el grupo de pacientes con positividad aislada a un test de laboratorio, la prevalencia de fenómenos trombóticos es superior al 70%. Esto último probablemente sea debido a la elevada prevalencia de AL en nuestra cohorte y al incremento del riesgo trombótico que implica la presencia de este tipo de AAF (odds ratio 2,09 y 9,6 para trombosis venos y arterial respectivamente), incluso en el caso de positividad aislada (277). Al mismo tiempo, debido a esta elevada prevalencia de AL positivo aislado en nuestra serie, se detectan diferencias significativas entre los grupos de SAFP y SAF Asociado observándose una mayor prevalencia en el grupo de SAFP fundamentalmente en pacientes varones. Por el contrario, no se observan diferencias entre los grupos de SAFP y SAF Asociado respecto a las distintas categorías de laboratorio estudiadas. La elevada prevalencia de AL positivo aislado se observa también en las pacientes de nuestra serie que presentan criterios clínicos trombóticos y obstétricos simultáneamente (222). Como ya se ha mencionado previamente, la presencia de triple positividad es considerada como una situación de alto riesgo trombótico (287, 288), y en algunas series como la de Hernández-Molina et al (236) la presencia de AL y triple positividad se ha demostrado como un factor de riesgo independiente de recurrencia trombótica. La prevalencia de pacientes con triple positividad en las distintas series revisadas oscila en torno a un 25-35% (211, 227, 255), en nuestra cohorte de pacientes observamos una prevalencia inferior (7,9% de los pacientes con SAF), aunque discretamente más elevada que en la serie de Habe et al (277). Sin embargo, cuando analizamos la prevalencia en función del grupo de SAF en nuestra cohorte de pacientes, ésta se incrementa hasta alcanzar cifras próximas al 20% en el grupo de SAF Asociado. En los pacientes de nuestra serie con triple positividad se observa una prevalencia de varones del 20% y de fenómenos trombóticos venosos o arteriales del 46,67%. Asimismo, la mayor parte de los eventos trombóticos venosos tienen lugar en extremidades inferiores o a nivel pulmonar y el isotipo predominante es IgG. Estos 352 resultados son similares a los observados por Pengo et al (221) en una serie de 160 pacientes con SAF y triple positividad, y por parte del mismo grupo en pacientes con AAF positivos (227). Por lo que respecta a los fenómenos trombóticos arteriales, distintas publicaciones han puesto de manifiesto en los últimos años, el incremento del riesgo trombótico fundamentalmente arterial asociado a tiple positividad (264, 287), al igual que en una revisión de 163 pacientes con SAF (282) este hallazgo no ha sido confirmado en nuestra serie. Paralelamente se observa que el título de aCL IgG y aβ2GPI IgG en pacientes con triple positividad es superior a los observados en pacientes con doble positividad y positividad aislada, lo cual corrobora lo observado por el grupo italiano (227), con títulos de aCL IgG en el grupo de pacientes de alto riesgo próximos a 80 GPL (74,9 GPL vs 78,95 en nuestra serie). Observamos que en este grupo de pacientes de alto riesgo el primer evento trombótico tiene lugar más precozmente que en el global de pacientes con SAF (43,5 años vs 49,14 años). Con respecto al número de test positivos y recurrencia trombótica, se mantiene en estos pacientes una prevalencia de ≥ 2 test positivos en torno al 20%, similar a la observada en el grupo de pacientes con SAF y un primer evento trombótico. Sin embargo, y a diferencia de lo que sucede en el global de pacientes con SAF y recurrencia donde se observa una mayor prevalencia de pacientes con SAFP, en los pacientes con recurrencia trombótica y ≥ 2 test positivos se observa un claro predominio (76,9%) de pacientes del grupo de SAF Asociado. Los pacientes restantes (81,94%) presentan positividad aislada para AL, esta circunstancia concuerda con los datos observados en una revisión sistemática reciente (273). Asimismo, dentro del grupo que presentan triple positividad la prevalencia de recurrencia es similar (33,33%) a la observada en el global del pacientes con SAF y perfil trombótico. Este hallazgo contrasta con lo observado por Hernández-Molina et al (236) en una serie de 95 pacientes con SAFP, donde el porcentaje de pacientes con triple positividad y retrombosis supone un 54,5%. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas con respecto al grupo de pacientes que no presentó recurrencia trombótica. En nuestra serie tampoco observamos en el análisis multivariante diferencias en cuanto a la recurrencia en pacientes con triple positividad respecto a aquellos que presentan ≤ 2 test de laboratorio positivos. La definición de “perfil de alto riesgo” se ha establecido en base a criterios analíticos: la positividad para AL predice de manera más específica la aparición de 353 manifestaciones clínicas relacionadas con AAF, títulos elevados de aCL y a2GPI son más específicos que los títulos bajos y el isotipo IgM, la triple positividad presenta una asociación más fuerte con el desarrollo de manifestaciones clínicas, y la persistencia de positividad es indicativa del efecto autoinmune de los AAF a diferencia de los anticuerpos de carácter transitorio en el contexto de infecciones y otras situaciones clínicas (288). Sin embargo, recientemente Gardiner et al (289) han definido este subgrupo de pacientes de alto riesgo basándose en distintos escenarios clínicos: pacientes con recurrencia trombótica objetivada, trombosis en ambos territorios venoso y arterial, morbilidad obstétrica precoz y tardía según definición de los criterios de Sydney (39), clínica trombótica junto con morbilidad obstétrica, y/o trombosis o morbilidad obstétrica durante la administración de tratamiento anticoagulante. Así, si aplicamos los criterios de Gardiner (289) en nuestra cohorte de pacientes, observamos que 87 pacientes de los 219 (39,72%) con diagnóstico de SAF cumplirían alguna de las condiciones sugeridas: 73 pacientes presentaron recurrencia trombótica y/o trombosis de tipo venoso y arterial, 8 pacientes presentaron criterios clínicos trombóticos y obstétricos concomitantes, y 6 pacientes presentaron criterios de morbilidad obstétrica precoz y tardía. La prevalencia detectada corrobora los datos observados en los 145 pacientes estudiados por Gardiner (41%). Del mismo modo, observamos una prevalencia de pacientes con datos clínicos de “alto riesgo” y positividad para un solo test (46,71%), mayoritariamente AL, o para dos test (37,9%) similares a los referidos por estos autores (42,2% y 41,2% respectivamente). No sucede lo mismo en el grupo de pacientes con triple positividad, observando en nuestra serie una menor prevalencia de hallazgos clínicos de alto riesgo en estos pacientes, 33,33% frente a un 64,7% en la serie de Gardiner. Este hecho podría ser debido a la intervención terapéutica profiláctica (tratamiento antitrombótico y/o inmunomodulador) en situaciones clínicas de riesgo o como profilaxis primaria, teniendo en cuenta además el elevado porcentaje de pacientes de nuestra serie con triple positividad que pertenecen al grupo de SAF Asocidado. Por tanto, a la vista de los resultados observados en cuanto a hallazgos clínicos y analíticos y la correlación entre ambos, a pesar de que en algún caso las diferencias no son estadísticamente significativas, podemos identificar en nuestra serie 3 grupos de pacientes con un comportamiento clínico y/o analítico característico. Un primer 354 grupo serían los pacientes con SAF Asociado y alta sospecha clínica de SAF que presentan positividad aislada para SCT, y que en ausencia de postiividad para aCL y a2GPI no podrían ser considerados como SAF desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Un segundo grupo lo constituyen los pacientes con positividad moderada o fuerte para TVVRd que presentan una aparición más precoz de los eventos trombóticos recurrentes, consituyendo un subgrupo en el que habría que considerar la no suspensión precoz del tratamiento anticoagulante, y la posibilidad de mantenerlo a largo plazo. Y un último grupo de riesgo, ya descrito en otras series (221, 236), constituido por los pacientes con triple positividad que presenta un aparición más precoz de recurrencia trombótica, por lo que al igual que en el grup anterior debemos valorar la posibilidad de mantener anticoagulación a largo plazo en estos pacientes triple positivo. 8.6. Análisis bivariante: Curvas ROC: En el análisis realizado para determinar la capacidad diagnóstica de los test de laboratorio utilizados, y como ya se ha mencionado previamente, solamente el valor de la media del TVVRd (punto de corte 1,2) ha mostrado un cierto poder discriminatorio con respecto a la presencia de trombosis en el total de la cohorte estudiada con un AUC de 0,710, lo que concuerda con los hallazgos observados por Habe et al (277). Este valor además se mantiene al realizar el análisis en función del tipo de trombosis y en el caso de trombosis venosa, sin embargo pierde su poder discriminatorio en el caso de trombosis de tipo arterial. 8.7. Análisis multivariante: Análisis de supervivencia: En el análisis de supervivencia en el global de pacientes estudiados se observa una mayor supervivencia libre de trombosis en el grupo de pacientes con conectivopatía no SAF, observándose que en los pacientes con SAFP y SAF Asociado el evento trombótico tiene lugar dos décadas antes que en el grupo de conectivopatía no SAF. Sin embargo, no se han detectado diferencias entre ambos grupos de pacientes con SAF respecto a la edad de aparición de la primera trombosis. Además se ha observado que en varones la primera trombosis tiene lugar más precozmente (en torno a la cuarta década de vida) que en mujeres, tanto en los 319 pacientes estudiados como en los 219 pacientes de nuestra serie con SAF. En este 355 último grupo la diferencia de edad media del primer evento trombótico entre varones y mujeres es menor, con una edad media de 52,39 años (IC 95% 49,43-55,35) vs 57,39 años (IC 95% 54,83-59,94). Llama la atención en nuestra serie que los pacientes que asocian la presencia de LES presentan evento trombótico de manera más tardía que aquellos que no lo asocian. Datos similares se han observado en el caso de pacientes que asocian presencia de síndrome seco. Esta circunstancia podría ser debida a la intervención terapéutica, muchas veces en forma de profilaxis primaria, en pacientes con LES asociado. En cuanto a las variables analíticas analizadas, únicamente la positividad para AL determinada mediante TVVRd así como la intensidad de dicha positividad ha mostrado diferencias significativas en la edad de aparición del primer evento trombótico. Así, se observa que en el global de los pacientes estudiados que presentan TVVRd positivo desarrollan trombosis más de 10 años antes con respecto a los pacientes TVVRd negativo (52,78 años vs 65,03 años respectivamente). Estos datos se reproducen al valorar la intensidad de positividad del test al igual que en la serie de Devreese et al (279), detectando una edad media de aparición del primer evento trombótico más precoz en torno a la cuarta década de la vida (47,19 años; IC 95% 41,79-52,50). Aunque en el límite de la significación estos datos se confirman también dentro del grupo de pacientes afectos de SAF. Por lo que respecta al número de test de laboratorio positivos, no se detectan diferencias en el global de pacientes estudiados en cuanto a la edad de aparición del evento trombótico, no obstante, sí se observa que los pacientes con perfil de “alto riesgo” (triple positividad) que desarrollan trombosis son más jóvenes que los pacientes que presentan ≤ 2 test de laboratorio positivos. Llama la atención que en el grupo de pacientes con SAF el test SCT en el análisis de supervivencia presenta una edad media de aparición del evento trombótico más precoz en los pacientes negativos (48,20 años vs 51,80 años) respecto a los pacientes positivos para este test, sin embargo esto no puede ser atribuido a un efecto “protector” ya que todos los pacientes negativos para SCT eran simultámente positivos para el TVVRd cuya positividad como se ha observado conlleva un desarrollo de fenómenos trombóticos más precoz. 356 A pesar de lo observado en el análisis de Kaplan-Meier, cuando realizamos el estudio para identificar variables que inluyen en el tiempo de supervivencia hasta el evento trombótico de forma conjunta sólo las variables: grupo de pacientes, sexo, LES y síndrome seco cumplen criterios para ser consideradas como covariables en el modelo de regresión de Cox multivariante. Observamos que ambos grupos de pacientes con SAF presentan un incremento del riesgo de trombosis respecto de los pacientes del grupo de conectivopatía No SAF, siendo este incremento mayor en el grupo de SAFP respecto del grupo de SAF Asociado (10,703 vs 5,768 veces). Asimismo se detecta un riesgo de trombosis un 40,7% mayor en varones respecto a mujeres, y más de 2 veces superior en pacientes con LES respecto a aquellos que no los asocian. En cuanto a los factores de riesgo arterial (HTA, DM, tabaquismo, obesidad, hipercolesteloremia, hipertrigliceridemia) en el análisis de Kaplan-Meier solamente el hábito tabáquico y la hipertrigliceridemia han mostrado diferencias en cuanto a la edad de presentación del primer evento trombótico de tipo arterial. En ambos casos el episodio trombótico tiene lugar en la 5ª década de la vida frente a una media de edad de 67,49 años y 66,62 años en los pacientes que no presentan tabaquismo o hipertrigliceridemia respectivamente. En el modelo de regresión de Cox multivariante los pacientes fumadores presentan un riesgo de trombosis arterial un 84,3% mayor que los no fumadores, y 2,160 veces más riesgo de padecer trombosis arterial en los pacientes con hipertrigliceridemia. Por lo que respecta a los factores de riesgo de trombosis de tipo venoso (inmovilización, cirugía, anticoncepción/tratamiento hormonal, neoplasia y gestación) en el análisis de Kaplan-Meier la inmovilización, la cirugía, la anticoncepción/tratamiento hormonal y la gestación han mostrado diferencias en cuanto a la edad de presentación del primer evento trombótico de tipo venoso. Así en el caso de la inmovilización y la cirugía el episodio trombótico tiene lugar en la 4ª década de la vida frente a una media de edad de 64,85 años y 64,16 años respectivamente en pacientes que no presentan dichos antecedentes, en el modelo de regresión de Cox multivariante el riesgo de trombosis venosa es más de cinco veces mayor que en pacientes que no asocian estos hallazgos. En el caso de la anticoncepción/tratamiento hormonal y la gestación el evento trombótico venoso se desarrolla en la 3ª década de vida, mientras que en pacientes que no presentan dichos antecedentes la edad media de trombosis venosa fue 65,01 años y 63,32 años 357 respectivamente, en este caso en el modelo de regresión de Cox multivariante el riesgo de trombosis venosa es más de 15 veces superior comparado con los pacientes que no presentan estos factores. Algunas series como la revisada por Grika et al (260) han puesto de manifiesto la existencia de diferencias en el tiempo hasta la aparición de recurrencia trombótica, así en pacientes con un primer fenómeno trombótico venoso el tiempo hasta la recurrencia fue de 161 meses y 125 meses en el caso de un primer fenómeno trombótico arterial. Por el contrario, Pengo et al (221) en una cohorte de 160 pacientes con triple positividad han observado que la incidencia de recurrencia trombótica era independiente de la manifestación clínica inicial. En nuestra serie de pacientes aunque no se detectan diferencias estadísticamente significativas en el tiempo en meses hasta la recurrencia según el tipo de trombosis inicial desarrollada, observamos la aparición más precoz de recurrencia cuando ésta tiene lugar en el mismo territorio (venoso o arterial) que el episodio trombótico inicial, con una media de tiempo hasta la recurrencia de 52,38 meses vs 89,40 meses en pacientes que presenta recurrencia trombótica en distinta localización. Del mismo modo observamos en los pacientes que presentan recurrencia con una media de edad inferior a 45 años, que ésta tiene lugar de manera más precoz en torno a los 2 años (137,34 meses) tras el primer evento trombótico, aunque no observamos diferencias estadísticamente significativas. Esto podría explicarse por el hecho de que gran parte de estos pacientes no se encontraban recibiendo tratamiento antitrombótico como profilaxis secundaria, tras el primer evento trombótico, fundamentalmente los de mayor edad. Por otro lado, y a diferencia de las series de Pengo et al (221) y HernándezMolina et al (236) donde se observan diferencias entre los pacientes anticoagulados y no anticoagulados en el momento de la recidiva, en nuestra cohorte de pacientes este hallazgo no ha podido ser confirmado. Finalmente en cuanto a las variables clínicas relacionadas con la recurrencia trombótica, y a pesar de que no se detectan diferencias significativas, se observa una aparición de recurrencia trombótica más precoz en pacientes del grupo de SAFP con una media de meses hasta la recurrencia de 160,85 meses respecto al grupo de SAF Asociado con una media de 216,93 meses. 358 Por lo que respecta a las variables analíticas y la recurrencia trombótica, en nuestra serie solamente el AL detectado mediante el TVVRd presenta diferencias significativas entre aquellos pacientes positivos y negativos para el tiempo en meses hasta la recurrencia, 171,77 vs 286,67 respectivamente hallazgos similares a los observados por Hernández-Molina et al (236). En el modelo de regresión de Cox multivariante los pacientes con un TVVRd positivo presentan un riesgo de recurrencia trombótica 3,6 veces superior. Aunque se observa un tiempo hasta la recurrencia menor en pacientes con TVVRd de intensidad moderada o fuerte, no se han observado diferencias significativas para los distintos grupos de intensidad de positividad. Algo similar sucede en relación al número de test de laboratorio positivos y en los pacientes de “alto riesgo”, observándose que aquellos con triple positividad presentan eventos trombóticos recurrentes más precozmente. 8.8. Indice global de riesgo: En 2012 Otomo et al (271) desarrollaron un score basado en la determinación de múltiples AAF para evaluar su eficacia en el diagnóstico de SAF y el valor predictivo de trombosis. Este score fue posteriormente validado por Sciascia et al (290), sin embargo, y aunque es un índice cuantitativo útil para el diagnóstico de SAF, no considera factores de riesgo convencional asociados a trombosis junto con el perfil de AAF. Previamente otros grupos habían estudiado distintos predictores de riesgo para SAF, aunque resulta difícil extraer conclusiones dada la gran heterogeneidad en el diseño, criterios de inclusión de pacientes y factores de riesgo estudiados en las distintas series (234, 250). Posteriormente el mismo grupo de Sciascia elaboró un score de riesgo global (GAPSS) en pacientes con LES que incluía la combinación de factores de riesgo independientes de trombosis y AAF, considerando asimismo el perfil de AAF, los factores de riesgo cardiovascular conocidos y el perfil de autoinmundad (250). Este score consta de 6 items: hiperlipidemia, HTA, positividad para aCL IgM/IgG, positividad para IgM/IgG, positividad para aPT IgM/IgG y/o anticuerpos antiPS y AL positivo, a los que se les asigna una puntuación en función del riesgo trombótico, con un máximo de 20 puntos. En este estudio se observó que el valor de GAPSS ≥ 10 presentaba una mayor precisión diagnóstica. 365 - En cuanto a la intensidad de positividad de AL, se mantienen las diferencias observadas entre los distintos grupos de SAF respecto al tipo de trombosis (mayor intensidad en pacientes con SAF Asociado y trombosis venosa). Respecto al sexo los pacientes varones con SAF Asociado y trombosis presentan una mayor intensidad de positividad. Esto sugiere que puede existir un comportamiento biológico diferente en pacientes con SAFP y SAF Asociado. - Respecto a la persistencia de positividad, la presencia de TVVRd positivo disminuye durante el curso evolutivo. No se observan diferencias entre los pacientes de SAFP y SAF Asociado respecto a la negativización, pero en los pacientes persistentemente positivos con SAFP la intensidad de positividad es mayor que en los pacientes con SAF Asociado. - Los valores de media de TVVRd presentan una buena capacidad discriminatoria como herramienta diagnóstica respecto a la presencia de trombosis, fundamentalmente de tipo venoso. - En cuanto al algoritmo diagnóstico de laboratorio, la determinación de AL mediante el test SCT presenta valores cuantitativamente más elevados y mayor intensidad de positividad en varones del grupo de SAF Asociado, con una baja frecuencia de negativización durante el curso evolutivo. - No estaría recomendado su uso generalizado dado el elevado paralelismo con el TVVRd. Sin embargo, su realización podría estar indicada en aquellos pacientes con negatividad para TVVRd y alta sospecha clínica de SAF. Existe una población de pacientes con SAF Asociado (fundamentalmente mujeres con LES) que presentan positividad aislada para SCT, que probablemente identifica un subpoblación distinta de anticuerpos, y que de otra manera no se beneficiarían de las estrategias profilácticas y/o terapéuticas en pacientes con SAF. - Con respecto a los aCL IgG/IgM y los a2GPI IgG/IgM presentan una baja prevalencia en pacientes con SAF, detectándose mayor frecuencia de títulos positivos principalmente IgG en pacientes con SAF Asociado y trombosis arterial. - Se observan valores máximos y títulos de aCL IgG significativamente más elevados en los pacientes con SAF Asociado, mientras que en el grupo de SAFP se observa mayor frecuencia de a2GPI IgM positivos. [Document text truncated for crawler view.]