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2014 93 Ignacio Adiego Calvo Persistencia de la vena umbilical derecha: utilidad como marcador ecográfico en la actualidad Departamento Director/es Anatomía e Histología Humanas Whyte Orozco, Jaime Savirón Cornudella, Ricardo Mariano Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Ignacio Adiego Calvo PERSISTENCIA DE LA VENA UMBILICAL DERECHA: UTILIDAD COMO MARCADOR ECOGRÁFICO EN LA ACTUALIDAD Director/es Anatomía e Histología Humanas Whyte Orozco, Jaime Savirón Cornudella, Ricardo Mariano Tesis Doctoral Autor 2014 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ! UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA E HISTOLOGÍA HUMANAS TESIS DOCTORAL “PERSISTENCIA DE LA VENA UMBILICAL DERECHA: UTILIDAD COMO MARCADOR ECOGRAFICO EN LA ACTUALIDAD”. Que para optar al grado de Doctor en Medicina presenta Don Ignacio Adiego Calvo Zaragoza, Febrero de 2014 ! 2! El Profesor Dr. D. JAIME WHYTE OROZCO, Profesor Titular del Departamento de Anatomía e Histología Humanas, y el Profesor Dr. D. RICARDO SAVIRON CORNUDELLA, Profesor Colaborador Extraordinario del Departamento de Anatomía e Histología Humanas y Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hacen constar: Que Don Ignacio Adiego Calvo viene trabajando bajo nuestra dirección desde el año 2010 en el tema: “PERSISTENCIA DE LA VENA UMBILICAL DERECHA: UTILIDAD COMO MARCADOR ECOGRAFICO EN LA ACTUALIDAD”. Habiendo obtenido un abundante y selecto material cuyo estudio hemos realizado conjuntamente; arrojando unas conclusiones originales en relación con la bibliografía que merecen, a nuestro juicio, optar con la presente Memoria al Grado de Doctor en Medicina. Zaragoza, Febrero de 2014 Prof. Dr. Jaime Whyte Orozco Prof. Dr. Ricardo Savirón Cornudella ! 3! A mis padres, a los que espero, algún día, poder llegar a parecerme. ! 4! ÍNDICE Agradecimientos …………………………………………………... 5 Introducción ……………………………………………………….. 8 - Anexo 1. Casos de PVUD publicados……………………… 43 Justificación y objetivos ………………………………………….. 47 Material y métodos …………………………………...................... 49 Resultados ……………………………………………..………….. 63 - Anexo 2. Casos de PVUD…………………………………... 96 Discusión ……………………………………………..................... 99 Resumen ………………………………………………................. 125 Conclusiones …………………………………………………….. 128 Bibliografía ………………………………………….................... 131 ! 5! AGRADECIMIENTOS ! 6! AGRADECIMIENTOS En primer lugar, me gustaría agradecer al Profesor Dr. D. Jaime Whyte, director de esta tesis, sus sabios consejos y orientaciones, que han hecho posible la realización de este proyecto. Quiero mostrarle mi admiración por la dedicación que ha demostrado hacia este trabajo y mi más sincero afecto por las atenciones que de él he recibido. Al Dr. D. Ricardo Savirón, director de esta tesis, por su valiosa colaboración, ayuda y apoyo, tanto en el terreno personal como profesional, durante todo este periodo. A la Prof. Dra. Dª. Encarnación Rubio, por toda la ayuda que me ha brindado y por el desinteresado esfuerzo que ha realizado. A la Prof. Dra. Dª Ana Cisneros, por la paciencia y entrega que ha mostrado durante este proyecto. Al Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Universidad de Zaragoza, especialmente quiero agradecer su ayuda al Prof. Dr. D. Jesús Obón Nogués. Al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet y del Hospital Universitario Puerta de Hierro, especialmente a las secciones de Diagnóstico Prenatal de ambos hospitales. Quiero agradecer a todos sus miembros su profesionalidad y el esfuerzo extraordinario en la recogida de datos. ! 13! ESQUEMA 1.Evolución de las venas vitelinas y ESQUEMA 2. Evolución de las venas vitelinas y umbilicales. Donde se destaca como la porción umbilicales. . Se inicia la formación de los plexos proximal de las vitelinas, se desarrolla en el hígado. sinusoides hepáticos; se establecen tres anastomosis entre las vitelinas . ESQUEMA 3. Evolución de las venas vitelinas y ESQUEMA 4. Evolución de las venas vitelinas y umumbilicales. Aumentan los sinusoides hepáticos, bilicales. Constitución de la parte proximal de la comenzando a destacar el conducto de Arancio. vena cava inferior y de la porta Obsérvense las porciones atrofiadas e hipertrofiadas de las umbilicales y de las vitelinas. ! 14! De esta manera, como describen en los tratados de Embriología Humana, se puede resumir en: La vena umbilical derecha y la parte caudal de la vena umbilical izquierda entre hígado y seno venoso se degeneran. La parte caudal persistente de la vena umbilical izquierda se transforma en la vena umbilical, que lleva toda la sangre de la placenta al embrión. Se desarrolla dentro del hígado una derivación venosa, el ductus venoso, conectando la vena umbilical con la vena cava inferior, permitiendo que la sangre de la vena umbilical acuda directamente al corazón. La primera referencia en la literatura sobre la persistencia de la vena umbilical derecha es del año 1826, cuando Mende describió, tras la realización de la autopsia de un neonato con dextrocardia, una vena umbilical aberrante que discurría por encima del hígado y drenaba directamente en la aurícula derecha. Este feto asociaba también una arteria umbilical única. Putschar, en 1938, estudió un feto a término, fallecido en periodo neonatal, con múltiples malformaciones gastrointestinales descubriendo en él un vaso venoso umbilical supernumerario que no conectaba con la circulación portal, que drenaba directamente en la aurícula derecha. Shryock, en 1942, describió un caso similar al de Mende, en un feto que asociaba Simpus dipus (feto malformado en el cual las extremidades inferiores están fusionadas, pero tiene los dos pies formados), con vena umbilical anómala y otras anomalías. Como curiosidad, esta vena aberrante describía un trayecto por la cara inferior del hígado aportando su flujo por igual a la aurícula derecha. ! 15! Hoffert y Strachman, en 1960 publican el caso de una paciente de 13 días de vida, que tras un parto completamente normal, ingresa con clínica sugestiva de estenosis hipertrófica de píloro. En el acto quirúrgico, además del tumor pilórico del tamaño de una uva, se objetiva un tracto vascularizado que discurría libre por el peritoneo desde el hilio hepático terminado en la pared anterior del abdomen, bajo la superficie del ombligo. Esto parece representar una vena umbilical libre y persistente. Ésta, durante su curso a través de la cavidad, comprimía la segunda porción del duodeno, colon transverso e íleon contra la pared abdominal posterior, causando obstrucción de estas vísceras. Además, el caso llamaba también la atención, por la presencia concomitante de dos anomalías congénitas en el paciente capaces de producir obstrucción intestinal. Prust y Eskandari, en 1967, presentaban un caso similar al anterior, pero esta vez en una paciente de 27 años en su sexto mes de gestación, a la que se le sometió a cirugía por una sospecha de pseudoobstrucción intestinal. Como en el caso anterior, los hallazgos intraoperatorios consistieron en una banda vascular a tensión con un extremo en la superficie peritoneal del ombligo y el otro en la vena porta. Ésta discurría comprimiendo asas intestinales, colon transverso y duodeno, sin presentar unión, anastomosis ni adherencia con ninguna estructura y el estudio anatomopatológico posterior informó de: “remanente de la Vena Umbilical de 6 cm. de longitud y 6,5 mm de diámetro”. White, en 1969, publicó el caso de un neonato que presentaba una vena umbilical derecha persistente que se anastomosaba con la vena cava superior en forma de caput medusae (cabeza de medusa), sin relación ! 16! alguna con el hígado. La vena umbilical permanecía aislada por debajo de la línea alba, sin que la sonda umbilical pudiera evidenciar ninguna conexión con el sistema porta. Renhder (1971) publicó el caso de un feto, fallecido en periodo neonatal en el que en su autopsia se evidenció la presencia de un vaso umbilical persistente, sin conexión con el sistema porta, que asociaba pentalogía de Cantrell, tetralogía de Fallot, Ductus arterioso ausente, arteria umbilical única y agenesia de Ductus venoso. Leonidas y Fellows, en 1976, publicaron lo que definieron como un hallazgo único, que posteriormente se descubriría que no era tal. Este consistió en que, tras la realización de un cateterismo de vasos umbilicales en un neonato con síndrome de Noonan, se descubrieron la ausencia de ductus venoso y de cualquier otra conexión con el sistema porta hepático. La Vena umbilical derecha persistente drenaba directamente en la vena cava inferior a nivel de las iliacas. Además, presentaba una arteria umbilical única y una doble vena umbilical. Painter, en 1977, publica los resultados de una autopsia a la que somete a un neonato, en el que se describen cuatro vasos en el cordón umbilical. Ese cuarto vaso lo identifican como la persistencia de la porción caudal de la vena umbilical derecha. Este feto presentaba múltiples anomalías congénitas incluyendo ectopia cordis, hígado bífido, labio leporino bilateral y paladar hendido. Wunderlinch, ese mismo año, publica el caso de un feto con una vena umbilical derecha persistente, con la creencia que la compresión de ese ! 17! cordón umbilical era el responsable de la aparición de anomalías en el complejo QRS del electrocardiograma fetal, por lo que recomienda investigar cada cordón umbilical con el fin de detectar estas anomalías. Theander y Karlsson, en 1978, presentaron el caso de un neonato varón que tras ataque de cianosis horas después del parto, requirió de cateterismo umbilical. Tras el intento fallido de cateterizar la arteria umbilical derecha, se realizó una angiografía, en el que se mostraba un vaso de sólo dos milímetro de diámetro que discurría oblicua al hemidiafragma derecho sin relación ni anastomosis con el sistema porta. Esta estructura drenaba directamente en la aurícula derecha. El feto presentaba, como anomalías asociadas, situs anormal del corazón y el hígado, además de una pequeña comunicación interauricular derechaizquierda. Es necesario remarcar que hasta la realización de la angiografía, el diagnóstico a descartar por parte del equipo médico era el de un síndrome de poliesplenia, por eso se determinó que para un correcto diagnóstico radiológico de esta entidad, sería necesaria esta prueba. Hubo que esperar hasta principios de los años 80, fecha en la que se comenzaron a publicar trabajos relacionados con la evaluación venosa fetal. Así Fliegel (1984) describió el caso de un neonato, mujer, nacida a las 33 semanas de gestación, con un peso de 2.355g, que después de la colocación de un catéter umbilical, al realizar la radiografía de control, se objetivaba una circulación atípica de la vena umbilical similar al de la arteria umbilical. Tras la instilación directa de 2ml de Telebrix® 30 ! 18! (contraste yodado), bajo fluoroscopia, se observó la conexión directa del vaso cateterizado con la vena cava inferior, sin conexión con el ductus venoso o el sistema porta hepático. En este caso, se objetivó una hidroanencefalia, sin otras malformaciones congénitas asociadas. Singh, en 1984, publica el caso de un paciente que durante el estudio de la hipertensión portal que padece, se descubre una vena umbilical colateral que drena a la rama derecha de la vena porta, que probablemente representa la persistencia de la vena umbilical derecha. Bell, en 1985, publicó un caso de un neonato mujer, nacida por parto vaginal de vértex tras inicio espontáneo de trabajo de parto a las 30 semanas de gestación, con un peso de 1450g. La vena umbilical drenaba directamente en la vena cava superior, además de objetivarse una agenesia de ductus venoso y arteria umbilical única. En cuanto a las malformaciones asociadas, destacaban: defectos del septo interauricular, comunicación interventricular (≈ 4 cm.), conexiones anómalas del sistema venosos pulmonar, agenesia renal y ureteral izquierda, útero unicornual derecho (con ausencia de ligamento ancho y ligamento redondo izquierdos), focomelia en pierna izquierda. Fue en la década de los 90 cuando se produjo un punto de inflexión en el estudio de la persistencia de la vena umbilical derecha. Jeanty (1990) es el primer autor que añadió la técnica ecográfica para el diagnóstico de esta variación anatómica, marcando lo que a la postre se convirtieron en las directrices del estudio de esta entidad. ! 19! Este autor publica la primera serie de casos de persistencia de la vena umbilical derecha, entidad que se creía hasta entonces como muy rara, con tan sólo 12 casos publicados en 150 años, desde que Mende publicara en 1826 el primero de ellos. Es la primera vez que se publica en la literatura un caso de diagnóstico prenatal por ecografía de esta anomalía, estableciendo los criterios para su detección mediante ultrasonidos: 1. La vena umbilical conecta de manera anormal con la porción intrahepática de la vena porta derecha en vez de la vena porta izquierda. 2. La posición de la porción intrahepática de la vena umbilical es lateral, comparada con la vesícula biliar, en vez de situarse medialmente. 3. La vena portal gira en dirección al estómago, en vez de dirigirse en dirección opuesta. Diagnosticó seis casos de persistencia de vena umbilical derecha durante el periodo entre Enero de 1989 y Mayo de 1990. Dos de ellos no presentaban malformaciones asociadas en un primer diagnóstico prenatal, confirmándose la persistencia de la vena umbilical derecha en la etapa postnatal. El tercero presentaba un Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) severo. El parto se produjo en la semana 27, falleciendo pocas semanas después. Los otros tres fetos con PVUD presentaron anomalías asociadas: El cuarto feto presentó Arteria Umbilical Única (AUU) y bocio, considerado como una anomalía incidental ya que la madre recibía tratamiento para hipertiroidismo; presentaba también un aneurisma del ! 20! septo auricular y taquicardia, que desembocó en hydrops transitorio. El feto presentó un desarrollo postnatal precoz normal. El quinto feto presentó múltiples anomalías: Translucencia nucal aumentada, miembros cortos, ascitis sin hydrops, pliegue simiesco, hipospadias y conducto alantoideo remanente. El cariotipo era normal. La gestación finalizó mediante interrupción voluntaria del embarazo (IVE). El último feto fue diagnosticado de atresia mitral, doble salida del ventrículo derecho y coartación aortica. Se le realizó cirugía cardiaca pero en el momento de la publicación del artículo el autor describía que su pronóstico era reservado. Divididas por aparatos, los casos de persistencia de vena umbilical derecha descritos en el estudio de Jeanty presentaban las siguientes malformaciones: - Gastrointestinales • Anomalías de la segmentación hepática y posición del ligamentum teres. • Intestino hiperecogénico. • Ascitis. - Cardiovasculares • Atresia mitral. • Coartación de aorta. • Doble salida del ventrículo derecho. • Hidrops. ! 21! - Musculo-esqueléticas • Miembros cortos. • Pliegue simiesco. - Genitourinarias • Hipospadias. • Conducto alantoideo remanente. - Miscelánea • Arteria umbilical única. • Pliegue nucal engrosado. Jeanty en sus conclusiones afirmaba que, a pesar de considerarse una entidad rarísima, con sólo 12 casos publicados en la literatura, probablemente se haya sobrevalorado su prevalencia. No presenta datos de incidencia ni de tasa de falsos positivos, ya que en su centro sanitario no se realizaba la búsqueda de manera sistemática siendo él el único que documentó sus hallazgos. En cuanto a la tasa de malformaciones asociadas, aporta una cifra del 50%, cifras mucho menores que las publicadas hasta el momento, pero todavía altas y en muchos casos asociadas con patologías difícilmente compatibles con la vida extrauterina. La consideró como una anomalía de fácil diagnóstico que no requería de nuevos cortes durante la realización de la ecografía, ya que los profesionales utilizan el diámetro abdominal, empleado en la biometría fetal. La prevalencia exacta de esta entidad es difícil de aseverar, ya que solo había publicados 12 casos en la literatura y probablemente ésta esté ! 22! poco diagnosticada. Recomendó también un estudio en profundidad para todos aquellos fetos con diagnóstico por ultrasonidos de PVUD. En 1994, Hill dio a conocer los resultados de un estudio observacional, prospectivo, en el que se realizaron ecografías a 15237 mujeres a partir de la semana 15 de embarazo, con el fin de valorar su tasa de detección de esta enfermedad y valorar los resultados perinatales en aquellos fetos que presentaban persistencia de la vena umbilical derecha. Se detectaron 33 casos de PVUD, con lo que calculó una incidencia de 1:476 estudios ecográficos. Seis de esos 33 fetos (18,2%) presentaban anomalías congénitas mayores asociadas al sistema vascular. Concluyó que la realización de ecografías cuidadosamente en el segundo y tercer trimestre del embarazo podía detectar una persistencia de vena umbilical derecha. Cuando se detectase esta anomalía, se debería realizar un estudio anatómico completo, incluyendo ecocardiografía, para descartar otras malformaciones congénitas serias. Kirsch et al. (1996) presentaron datos de una serie cuyos resultados contrastaban con las cifras aportadas hasta la fecha. Diagnosticaron nueve casos de persistencia de vena umbilical derecha vía ecografía prenatal entre 1992 y 1994, realizando estudio morfológico detallado en todos ellos y ecocardiografía fetal en seis de ellos. En ocho de los nueve casos a estudio, el hallazgo ecográfico de PVUD fue aislado, sin identificar otras malformaciones morfológicas ni pre ni postnatalmente. En un caso, con sospecha de hipospadias, se confirmó en ! 29! nuevos estudios para valorar su asociación, recomendándose la realización de cariotipo, especialmente cuando la persistencia de la vena umbilical derecha se asocia a otras alteraciones ecográficas. Como conclusión, basándose en sus datos y en las series publicadas hasta ese momento, Blazer postuló que la persistencia de la vena umbilical derecha es frecuente. Se debe realizar un estudio ecográfico exhaustivo cuando esta entidad se diagnostica y la realización de estudios cromosómicos se justifica ante la presencia de anomalías ecográficas. En ausencia de malformaciones asociadas, la persistencia de vena umbilical derecha es una condición inocua y conlleva un buen pronóstico. Casos publicados de Persistencia de Vena Umbilical Derecha. *AUU: Arteria Umbilical Única; IH: Intrahepática; EH: Extrahepática. Autor Nº casos Tipo Malformaciones congénitas asociadas Shryroc et al. 1 EH Situs inversus, sieromielia, AUU*, riñón ectópico, hidronefrosis bilateral. Leonidas yFellows 1 EH Síndrome Noonan, AUU Theander y Karlsson 1 EH Ápex cardiaco derecho, AUU, malrotación intestinal, hígado izquierdo. Fiegels y Nars 1 EH Hidrocefalia Bell et al. 1 EH Retorno venoso pulmonar anormal, agenesia renal unilateral, focomelia, AUU. Ricklan et al. 1 IH Ductus Arterioso Persistente Ariyuki et al. 1 IH Sano Moore et al. 1 IH Ventrículo lateral agrandado, dilatación leve de III ventrículo. Chiappa et al. 1 EH Defecto en el septo interauricular, Dilatación vena cava inferior, AUU De Catte et al. 1 EH Trisomía 18 Lai 2 EH IH Defectos del septo interauricular Sano ! 30! Series de casos publicados de Persistencia de Vena Umbilical Derecha. *AUU: Arteria Umbilical Única; ** CIR: Crecimiento Intrauterino Retardado; IH: Intrahepática. Autor Casos Incidencia Tipo Malf. severas (%) Malformaciones congénitas asociadas Jeanty 6 IH 50 Normal(3). AUU*, bocio, aneurisma del septo interauricular (1). Translucencia nucal engrosada, ascitis, hipospadias, persistencia conducto alantoideo (1). Atresia mitral, doble salida del ventrículo derecho, coartación aorta (1). Kirsch et al. 9 1:250 IH 11 Normal (8). Hipospadias(1). Hill et al. 33 1:426 IH 18.2 Normal (27) Displasia renal, riñones dismórficos (1) Riñones multiquísticos, defectos del septo interventricular (1). Regresión caudal, agenesia peroné, pie equino varo, estenosis aortica, AUU(1). Truncus areteriosus, pies equino varos, labio leporino, AUU, CIR** severo (1). Aesplenia (1). Anencefalia (1). Shen et al. 8 1:450 IH 13 Normal (7). Dextrocardia (1) Blazer et al. (este estudio) 69 1:438 IH 1.4 ! 31! Achiron y sus colaboradores publican en el año 2000 los resultados de un estudio retrospectivo llevado a cabo los siete años anteriores que tuvo como objetivo clasificar las anomalías venosas centrales y del sistema umbílico-portal fetal. Estos autores describieron siete casos de persistencia de vena umbilical derecha, todos ellos diagnosticados durante la realización de la ecografía del segundo trimestre (entre la semana 19 y 21 de amenorrea), siendo todos ellos hallazgos ecográficos aislados, con resultado de siete fetos vivos sanos. De este estudio puede extraerse también que el grupo de anomalías de la vena umbilical es el más numeroso de las malformaciones venosas, con 10 de los 19 casos descritos en esta serie de un total de 25.000 exámenes ecográficos realizados. Se engloba nuestra entidad a estudio como fallo parcial primario de la anastomosis crítica derecha. Si la anastomosis parcial entre los sinusoides hepáticos y la vena umbilical o las venas vitelinas fallan en su desarrollo, la sangre diverge en otros canales. El trayecto más frecuentemente descrito en las publicaciones es la persistencia de la vena umbilical derecha. En cuanto a su aplicación clínica, defiende que en evaluación prenatal de estos fetos con sospecha ecográfica de anomalía fetal deberían incluir una búsqueda cuidadosa de anomalías cardiacas y un análisis detallado de la anomalía del sistema porto-umbilical y del ductus venoso, para determinar conexiones aberrantes y, si fuera posible, signos indirectos de enfermedades sistémicas, o un evento tromboembólico. Wolman, con intención de desvelar algunas dudas surgidas sobre el pronóstico de los fetos con persistencia de vena umbilical derecha, ! 32! elabora un estudio prospectivo para evaluar la incidencia actual de la enfermedad y las consecuencias neonatales de estos fetos en una amplia población de bajo riesgo, del que publico sus resultados en 2002. Realizó 8950 ecografías entre 1995 y 1998, en otras tantas pacientes de bajo riesgo obstétrico entre la semana entre la semana 14 y la semana 24 de amenorrea. Diagnosticó y controló 17 casos de persistencia de la vena umbilical derecha, obteniendo una incidencia de 1:526 (similar a la publicada por Hill, 1:426, en 1994). Cuatro de aquellos fetos presentaron malformaciones añadidas, tres de ellas detectadas antenatalmente. Uno de ellos tuvo anencefalia, detectada a las 18 semanas de gestación; el segundo feto presentó malformaciones cardiacas y tras realización de cariotipo se filió como trisomía 18. El tercer feto nació con una atrofia bilateral de nervio óptico diagnosticada en el momento del nacimiento por RMN. El cuarto presentó arteria umbilical única y agenesia renal unilateral. Los otros 13 fetos nacieron sin ninguna malformación asociada. Estos casos de malformaciones se detallan en la siguiente tabla. Detección (semanas) Anomalías asociadas Resultados 18 Anencefalia I.V.E. 24 Malformaciones cardiacas mayores, labio leporino bilateral. Trisomía 18 I.V.E. 17 Atrofia bilateral del nervio óptico Ceguera 15 Arteria Umbilical Única, Riñón único Confirmado al nacimiento ! 33! Este autor presenta un porcentaje de malformaciones asociadas de un 23%, similar al aportado por Hill et al. (18.2%,) y claramente menor al 50% presentado por Jeanty. Por lo tanto emite como conclusión que se trata, a pesar de las creencias clásicas, de una anomalía relativamente frecuente, que en ausencia de malformaciones asociadas, presenta un pronóstico favorable en la mayoría de los casos. Defiende también que el hallazgo ecográfico de esta anomalía es indicación de estudio ecográfico exhaustivo y de ecocardiografía fetal, y ese seguimiento intensivo debe prolongarse durante toda la gestación. En cuanto a la realización de cariotipo fetal, refiere que se necesitarían series mayores para recomendar su realización una vez diagnosticado. Maso, en 2003 presenta los resultados de un estudio prospectivo en el que desde Enero de 1996 y Diciembre de 1999 se controlaron 5350 pacientes al azar con el fin de evaluar la prevalencia, las anomalías asociadas y la significación clínica de la Persistencia de la Vena Umbilical Derecha, describiéndola en tres subtipos: 1. Variante intrahepática. 2. Variante extrahepática: la vena umbilical está en conexión directa con la vena cava inferior, aurícula derecha o vena iliaca. 3. Persistencia de ambas venas umbilicales. Se observó persistencia de vena umbilical derecha en 25 casos, con una incidencia en el estudio de 1:214 (0,47 %). La variante intrahepática se detectó en 23 casos: No se encontraron malformaciones asociadas y ni ! 34! mal resultado perinatal en 22 de ellos. Uno de los casos se asoció con arteria umbilical única y el feto, consecuentemente, desarrolló un retraso del crecimiento intrauterino. Un caso de PVUD con conexión directa con la vena cava inferior (tipo 2) se asoció con dextrocardia sin detectarse otras malformaciones asociadas al nacimiento. Concluye que tanto los estudios recientes como su experiencia hace pensar que la variante intrahepática es una condición bastante común, que se presenta generalmente aislada con buen pronóstico. Sin embargo, pueden asociarse malformaciones especialmente afectando al sistema cardiovascular. La incidencia de las otras dos variantes es difícilmente estimable considerando su alta tasa de asociación con malformaciones complejas. Cano (2007) realizó un estudio retrospectivo en el que analizó 20663 ecografías de segundo trimestre (19 – 22 semanas de amenorrea) consecutivas en gestaciones de bajo riesgo obstétrico entre enero de 1992 y diciembre de 2005 con el objetivo de evaluar la incidencia y los resultados perinatales de fetos con diagnóstico anteparto de persistencia de vena umbilical derecha aislada. Realizó estudio ecográfico y ecocardiográfico en todos los fetos diagnosticados de esta entidad. La PVUD fue detectada en 30 fetos, lo que supone una incidencia de 1:689 ecografías realizadas. Se encontraron dos casos de malformaciones congénitas mayores asociadas: una malformación congénita cardiaca y una agenesia renal unilateral; mientras que 28 fetos no presentaron ninguna malformación asociada. En el estudio postnatal se diagnosticó a otro de ellos de un defecto muscular ventricular, resultando 27 fetos ! 35! sanos al nacimiento, obteniendo una tasa de malformaciones congénitas asociadas del 10%. Por lo tanto, concluyó que el hallazgo ecográfico de PVUD es una indicación de estudio ecográfico exhaustivo con el objetivo de encontrar anomalías congénitas mayores, haciendo hincapié en la realización de ecocardiografía fetal. Añade también que alrededor del 90% de los casos se trata de un hallazgo aislado con resultados favorables y debe ser considerado como una variante anatómica fetal normal. Weichert y sus colaboradores publican en 2011 un trabajo cuya meta es investigar el desarrollo antenatal, las malformaciones asociadas y el impacto clínico de la persistencia de la vena umbilical derecha no asociada con anomalías del situs diagnosticados en vida fetal. Realizó un estudio retrospectivo incluyendo todas las gestaciones con diagnóstico ecográfico de persistencia de la vena umbilical derecha de la base de datos de tres hospitales terciarios: Hospital Universitario de SchleswigHolstein (Enero 1996 – Junio 2009), Hospital Universitario de Bonn (Enero 2002 – Junio 2009) y el Hospital Universitario de Griessen (Octubre 2008Junio de 2009). Se excluyeron todos los casos con situs inversus, situs ambiguous y heterotaxia. La población a estudio era una mezcla entre bajo y alto riesgo obstétrico (mujeres con bajo y alto riesgo de anomalías fetales). Weichert utilizó criterios similares a Jeanty para el diagnóstico de Persistencia de Vena Umbilical Derecha: ! 36! 1. La vena umbilical conecta de manera anormal con la porción intrahepática de la vena porta derecha en vez de la vena porta izquierda. 2. La posición de la porción intrahepática de la vena umbilical es lateral, comparada con la vesícula biliar, en vez de situarse medialmente. 3. La vena portal gira en dirección al estómago, en vez de dirigirse en dirección opuesta. Además distingue entre hallazgo aislado de esta entidad y de aquellas asociadas con otras malformaciones. En estos casos se ofertó cariotipo fetal a todas las mujeres con anomalías fetales asociadas. Tras la realización de 46653 ecografías identificó 39 fetos con Persistencia de la Vena Umbilical Derecha, correspondiendo a una incidencia del 0.08%. La edad media al diagnóstico fue de 23 +5 semanas de gestación (rango = 17+5 - 35+5). En diez casos (25.6%) se demostraron anomalías asociadas. Dos de esos fetos, con malformaciones asociadas, padecían además anomalías cromosómicas (trisomía 18 y mosaicismo Turner). Dos fetos tenían cardiopatías complejas (transposición de las grandes arterias con estenosis pulmonar en uno y tetralogía de Fallot en otro feto diagnosticado en la vida postnatal de Síndrome de TownesBrock); tres presentaron anomalías renales; otro caso tenía hernia diafragmática congénita y estenosis pulmonar, y en otro feto se encontró una asociación VACTERL. En seis de los diez casos se documentó una arteria umbilical única. ! 37! Los hallazgos pre y postnatales de estos fetos con PVUD que presentaron anomalías asociadas se resumen en la siguiente tabla. *AUU, Arteria Umbilical Única; EPQR, Enfermedad Poliquística Renal; F, Femenino; M, Masculino; PVCSI, Persistencia Vena Cava Superior Izquierda. TGA: Transposición de Grandes Arterias. Caso Sexo Semanas Hallazgos Vía parto Resultados 1 F 24 Mosaicismo Turner [45X, 46,X,r(Y)] Espontáneo Retraso psicomotor 2 F 21 AUU Cesárea Clínicamente bien 3 F 20 AUU Espontáneo Clínicamente bien 4 F 24 Sd. Townes-Brock, Tetralogía Fallot, EPQR, AUU Espontáneo Cirugía cardiaca, discapacitado 5 F 32 TGA, foramen oval restrictivo, Estenosis pulmonar, PVCSI Espontáneo Cirugía cardiaca, discapacitado 6 M 32 Hidrocefalia, Agenesia cuerpo calloso, derrame pericárdico, hernia diafragmática congénita, estenosis pulmonar Cesárea Clínicamente bien tras cirugía cardiaca 7 M 19 Agenesia renal unilateral, PVCSI, AUU, hernia diafragmática congénita Cesárea Clínicamente bien tras cirugía 8 F 19 Agenesia renal bilateral, AUU, anomalías de formación de la cloaca - I.L.E 9 F 24 Defecto septo interventricular, quiste plexo coroideo, retrogenia, trisomía 18 - I.L.E 10 M 17 VACTERL, atresia esofágica, riñón en herradura, coartación de aorta, AUU, hemivertebrae Cesárea Clínicamente bien tras cirugía ! 38! En cuanto a los resultados postnatales, cinco de los diez fetos a estudio presentaban una evolución normal en el momento de la publicación (tres después de intervención quirúrgica). Dos casos, que requirieron cirugía cardiaca postnatal, sobrevivieron pero mostraban desarrollo anormal (uno como consecuencia del trauma operatorio y el otro en un contexto sindrómico diagnosticado posteriormente). El neonato con el mosaicismo Turner mostró un desarrollo psicomotor durante la infancia. En los dos casos restantes, los padres optaron por finalización del embarazo. En los 302 casos en los que se procedió a la revisión, incluyendo los de la presente serie, se encontraron 76 individuos con malformaciones asociadas, lo que representa un porcentaje del 25,2%, mientras que en la mayoría de los casos la Persistencia de la Vena Umbilical Derecha era un hallazgo aislado. En el 95 % de los casos el tipo de PVUD era intrahepática, 16 casos (incluyendo el caso número 10 de su serie) mostraban un drenaje extrahepático anómalo de la vena umbilical derecha (5,3 %). Todos los casos con la variante extrahepática tuvieron anomalías asociadas y un peor pronóstico. En su discusión, habla de que la incidencia de PVUD en su serie es menor que en otras series como las publicadas por Wolman et al. y Kinare et al. (1:1228 comparado con 1:526 y 1:719, respectivamente). Esta incidencia se considera mayor ya que probablemente el diagnóstico pueda pasar desapercibido durante la exploración ecográfica realizada por personal no experto. Por otra parte, los casos con anomalías fetales están ciertamente sobrerrepresentados debido a la naturaleza de su población a estudio, lo que probablemente ocurra en las demás series. ! 45! Autor Diseño del estudio Nº de casos Tipo aislado / Detalles Resultados perinatales No aislado Yeo et al. 2003 [25] retrospectivo 2 n/a No aislado Trisomía 18 (2) n/a Kalache et al. 2003 [26] retrospectivo 3 EH No aislado AUU (1), cardiomegalia, insuficiencia tricuspídea (1), holoprosencephalia alobar, DSAV (1) Clínicamente bien (1), mortalidad perinatal (1), ILE (1), Nakstad et al. 2004* [27] Caso clínico 1 EH No aislado TAC, DSIA, DSV, PVCSI, dismorfismo facial, continuación ácigos** Mortalidad perinatal Viora et al. 2004 [28] retrospectivo 9 IH 7/.2 Anomalías renales (2) Clínicamente bien (9) Gorincour et al. 2005 [7] retrospectivo 4 IH No aislado ADV, CIR (2), ADV (2) Clínicamente bien (3), feto muerto intraútero (1) Höhn et al. 2006 [29] Caso clínico 1 EH No aislado DSVD , atresia mitral, continuación ácigos** Mortalidad perinatal Berg et al. 2006 [30] retrospectivo 1 n/a No aislado Síndrome Smith-Lemli-Opitz, CoA, ADV, PVCSI, DSV, atresia anal Discapacitado Yang et al. 2007[ 31] retrospectivo 6 IH 2/.4 Normal (2), DSIA (4) Clínicamente bien (6) Cano et al. 2007 [32] retrospectivo 30 IH 27/.3 Agenesia renal unilateral (1), defecto cardiaco complejo(1), DSV (1) Clínicamente bien (27), n/a (3) Tamarit et al. 2007 [33] retrospectivo 8 IH 6/.2 Hidronefrosis bilateral (1), ventriculomegalia leve (1) Clínicamente bien (8) Hajdú et al. 2008 [34] retrospectivo 3 EH No aislado ADV, VCI dilatada, cardiomegalia (2), dilatación cavidades cardiacas derechas, TGA, DSV (1) Clínicamente bien (1), ILE (2) Puvabanditsin 2011 Caso clínico 1 EH No aislado DSAV,IVCI, doble vena cava superior, hipoplasia ventrículo izquierdo, dextrocardia, situs ambiguous, malrotación intestinal. Mortalidad perinatal. Karatza 2011 Caso clínico 1 n/a No aislado Hidrops fetal, miocardiopatía hipertrófica. Mortalidad perinatal Weichert et al. 2011 retrospectivo 39 IH 29/.10 Normal (29), Turner (1), AUU (2), síndrome Townes-Brock, tetralogía de Fallot, DRM, AUU (1), TGA, Foramen oval restrictivo, estenosis pulmonar, PVCSI (1), hidrocefalia, ACC, HDC, estenosis pulmonar (1)agenesia renal unilateral, PVCSI, AUU, HDC (1) agenesia renal bilateral, AUU, anomalía cloacal (1)DSV, quiste coroideo, retrogenia, trisomía 18(1) VACTERL, atresia esófago, riñón en herradura, hemivertebrae, CoA, AUU (1). Clínicamente bien (31), retraso psicomotor (1), Clínicamente bien tras cirugía(3), discapacidad (2), ILE (2). Scalabre 2012 Caso clínico 1 IH Aislada Normal Clínicamente bien ! 46! Autor Diseño del estudio Nº de casos Tipo aislado / Detalles Resultados perinatales No aislado Martínez et al. 2013 retrospectivo 22 IH 13/9 Normal (13), CIR, oligoamnios, AUU, corazón izquierdo hipoplásico, atresia aórtica (1), Corazón izquierdo hipoplásico, atresia mitral-aórtica, edema nucal, macroglosia (1), CIR, DSPC, hipoplasia vermix, variz vena porta derecha (1), Clinodactilia (1), DSAV, PVCSI, AUU, CoA, Arco aórtico interrumpido (1) defecto cardiaco complejo, tronco arterial ventrículo derecho, sospecha isomerismo derecho, canal AV, drenaje venoso pulmonar anómalo (1), Ventriculomegalia leve, fémur y húmero cortos (1), Hidrocele bilat. (1), Dilatación vena umbilical (1). Clínicamente bien (16), muerte neonatal (1) ILE (3), megacisterna magna, estudio genético, hidronefrosis (1),múltiples complicaciones (1). Total 344 IH (314)/ EH (26) N/a (4) 238/106 Cardiacas(41) Cordón umbilical(23); Genitourinarias(18); Isomerismos(13); SNC(11); Esqueléticas(6); Gastrointestinales(7). Clínicamente bien (288) ACC: agenesia del cuerpo calloso; ADV: agenesia ductus venoso; ASIA: aneurisma septo interauricular; ATCVP: anomalía conexiones venosas pulmonares; AUU: arteria umbilical única.; CIR: crecimiento intrauterino retardado; CoA: coartación de aorta; DRM: displasia renal multiquística; DSAV: defecto del septo atrioventricular,; DSIA,:defecto del septo interauricular; DSV: defecto del septo interventricular; DSVD: doble salida ventrículo derecho; HDC: hernia diafragmática congénita; ILE: interrupción legal embarazo;IVCI: interrupción vena cava inferior. MMC: mielomeningocele; PVCSI: persistencia de vena cava superior izquierda; TAC: tronco arterioso común; TGA: transposición de grandes arterias; VCI: vena cava inferior. ! 47! JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ! 48! JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS La persistencia de la vena umbilical derecha se ha considerado clásicamente una anomalía rara y acompañada de mal pronóstico. Los casos descritos hasta el año 1990, se asociaban en su mayoría a pronósticos infaustos o se trataban de autopsias en mortinatos. A partir de este momento es cuando empieza a realizarse series de casos, con una tasa de malformaciones asociadas, especialmente a expensas de las malformaciones cardiacas, cercanas al 50%. Será en esta última década cuando los estudios publicados arrojen un mejor pronóstico y se siembre la duda de su asociación con malformaciones graves. Nuestro objetivo es estudiar el valor de la persistencia de la vena umbilical derecha, en su variante intrahepática, como marcador ecográfico de malformaciones congénitas en la actualidad. Otros objetivos de nuestra investigación son: - Determinar la incidencia de la persistencia de vena umbilical derecha. - Analizar las características epidemiológicas de las madres de los fetos que presentan esta entidad. - Analizar las características epidemiológicas y los resultados perinatales de estos fetos. - Analizar si existe una mayor incidencia de retraso de crecimiento intrauterino y de prematuridad. ! 49! MATERIAL Y MÉTODOS ! 50! MATERIAL Y METODOS Se estudia a las pacientes gestantes con diagnóstico ecográfico fetal de sospecha de persistencia de vena umbilical derecha, confirmada en ecografías ulteriores, mediante un estudio descriptivo y multicéntrico de diseño transversal. Los datos fueron recogidos desde la creación de registros de persistencia de vena umbilical derecha en el Hospital Puerta de Hierro (año 2003) y Hospital Universitario Miguel Servet (año 2007) hasta Mayo de 2013. Una vez que se identifica un caso, se controla la evolución de la gestación hasta el momento del parto. Estos hospitales son centros terciarios, con una población de referencia similar, alrededor de 550.000 pacientes. El Hospital Universitario Miguel Servet, ubicado en la ciudad de Zaragoza, asiste a la población obstétrica de los sectores I y II de la Comunidad Autónoma de Aragón. El Hospital Universitario Puerta de Hierro está situado en el municipio madrileño de Majadahonda. Es el hospital de referencia del área VI de la Comunidad Autónoma de Madrid. Los criterios de inclusión para los casos fueron: , Feto con persistencia de vena umbilical derecha. , Gestación única. , Gestación controlada en Hospital de referencia (H.U. Miguel Servet u H.U. Puerta de Hierro) o en los centros de ! 51! especialidades asociados a éste, con un correcto seguimiento obstétrico. , Seguimiento postnatal adecuado. , Parto en el Hospital Universitario Miguel Servet o en el Hospital Universitario Puerta de Hierro. , Realización de, al menos, 3 ecografías (primer, segundo y tercer trimestre) por parte de la Sección de Ecografías del H.U. Miguel Servet o del H.U. Puerta de Hierro. Criterios de exclusión para los casos: , No haber realizado el seguimiento obstétrico completo en su hospital de referencia. , No haber continuado el seguimiento pediátrico en el área de Salud. , Además, para el análisis comparativo entre casos y controles de peso o prematuridad, se han excluido aquellos niños/as cuyas madres hayan padecido durante el embarazo pre-eclampsia, corioamnionitis o placenta previa, ya que estos procesos por si solos pueden influir en el peso y/o prematuridad del recién nacido. Criterios de exclusión para pertenencia a alguno de los grupos control: , Gestación múltiple , Seguimiento incompleto de embarazo , Madre fumadora , Patología referente al embarazo: o Placenta previa, colestasis intrahepática, preeclampsia o eclampsia, enfermedad hipertensiva del embarazo, vasa previa, abruptio placentae, diabetes ! 52! gestacional, presentación fetal anormal. , Otras patologías maternas: o Hipertensión arterial, malformación congénita materna, malformación uterina, diabetes mellitus, dislipemia, obesidad, enfermedad neurológica en tratamiento, enfermedad autoinmune, neoplasia, enfermedad hematológica, trombofilia. Tras aplicar estos criterios de inclusión y exclusión se obtuvo una base de datos para grupo control con 3741 gestantes. RECOGIDA DE DATOS/ALMACENAMIENTO/SOPORTE Para los casos y para los controles, se crearon sendas bases de datos informatizadas, en las que se registran todas las variables recogidas en el “formulario de recogida de datos”, con el fin de recabar la información necesaria para este estudio. Utilizamos pasa su creación Microsoft Office® 2011 para MacOX®, debido a su sencillez de uso y facilidad para migrar los datos al programa con el que llevamos a cabo el análisis estadístico, IBM SPPS Statistic ® 19.0 for MacOX® . Los datos fueron recogidos de las siguientes fuentes de datos: , Datos maternos: Historia clínica materna. , Datos fetales: Historia clínica del recién nacido. , Otros datos fetales: a través de encuestas telefónicas. ! 53! Formulario de recogida de datos. FORMULARIO RECOGIDA DE DATOS. ESTUDIO PVUD DATOS MATERNOS NHC TELEFONO HOSPITAL PARIDAD FECHA NACIMIENTO ANTECEDENTES DATOS FETALES SEXO FECHA DX CARIOTIPO ECOCARDIO TIPO PVUD INTRAHEPATICA EXTRAHEPATICA PARTO MOTIVO FECHA PARTO EG PARTO PESO PERCENTIL APGAR 1' APGAR 5' pH UCI MALFORMACIONES SI NO TIPO EVOLUCIÓN ! 54! VARIABLES A ESTUDIO , Maternas: o Hospital de procedencia: H.U. Miguel Servet y H.U. Puerta de Hierro. o Edad materna en años. o Paridad: dicotomizada en nulípara (aquella que no ha tenido partos fruto de una gestación ≥ 16 semanas de amenorrea) y multípara. , Fetales: o Edad gestacional en el momento de diagnóstico ecográfico de PVUD, en días. o Sexo: hombre o mujer. o Malformaciones asociadas: si/no. o Tipo de malformaciones asociadas: cordón umbilical, cardiacas, genitourinarias, esqueléticas y sistema nervioso. o Cariotipo fetal: normal (dotación cromosómica normal), alterado y no realizado. o Ecocardiografía fetal: normal (sin hallazgos patológicos), alterado (hallazgos de cardiopatía) y no realizado. o Finalización de la gestación: parto eutócico o distócico. o Instrumentación: si/no. o Cesárea: si/no. o Peso fetal en gramos. o Bajo peso fetal: percentil de peso por debajo del ! 61! Se han utilizado los siguientes ecógrafos: GE Voluson Expert 730, GE Voluson E6, GE Voluson E8 y ALOKA Prosound 5000 ssd. Se ha realizado seguimiento telefónico para evaluar el estado actual de los neonatos con persistencia de vena umbilical derecha. Los datos “perdidos” se recogieron manualmente o por vía telefónica, con el consentimiento de la paciente. Se ha realizado el estudio de las historias clínicas de acuerdo con el Servicio de Documentación Clínica del Hospital Universitario Miguel Servet y del Hospital Universitario Puerta de Hierro. ANALISIS ESTADISTICO En primer lugar se ha realizado una descripción de todas las variables analizadas y a continuación un análisis bivariante. La descripción de las variables cuantitativas se valoró con la media y la desviación estándar en caso de que las variables siguieran una distribución normal y con la mediana y recorrido intercuártilico en caso de que las variables no siguieran distribución normal. Si las variables eran cualitativas la descripción se realizó mediante porcentajes. En el análisis bivariante, si las variables eran cuantitativas y las distribuciones normales, las comparaciones se realizaron mediante el estadístico t-Student y si las distribuciones no cumplían el criterio de normalidad se utilizó el estadístico U-Mann Whitney. En caso de variables cualitativas se realizó un análisis de tablas de contingencia mediante el test chi-cuadro de Pearson con la corrección de Fisher en ! 62! caso de casillas poco ocupadas. Para valorar entre que valores de las variables existía relación se analizaron los residuales tipificados de Haberman. En todos los casos el nivel de significación exigido fue p < 0,05 y el paquete estadístico utilizado SPSS 19.0 for MacOX®. El estudio se realizó con la aprobación de todos los Comités de Ética de acuerdo con las pautas de la declaración de Helsinki de 1964. ! 63! RESULTADOS ! 64! RESULTADOS De las 43149 ecografías realizadas desde Enero de 2003 hasta Mayo de 2013, se han diagnosticado 58 casos de persistencia de vena umbilical derecha (PVUD), lo que supone una tasa de incidencia del 13,44x10.000. Se trata de 57 casos de PVUD intrahepática, que equivale a un 98,3 %, en los que se basa este trabajo y 1 caso (1,7 %) en su variante extrahepática, que ha sido desechado para este estudio porque fue causa de aborto médico-legal. Las características de cada uno de estos casos se encuentran recogidas en anexo 1. Los 57 fetos proceden casi en idéntica proporción del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza (50,9%) y del hospital Puerta de Hierro (HPH) de Madrid (49,1%). El perfil de las madres se corresponde en un 54,4% a mujeres nulíparas, con una edad media de 31,85 ± 4,25 años (tabla 1). Tabla 1. Características de las madres de fetos con persistencia de vena umbilical derecha. Procedencia HUMS 29 (50,9 %) HPH 28 (49,1 %) Tipo Intrahepática 57 (98,3 %) Edad materna* 31,85 ± 4,252 Paridad Nulípara 31 (54,4 %) Multípara 26 (45,6 %) * Distribución normal. ! 65! En la tabla 2 quedan reflejadas las características fetales, que como puede apreciarse se trata en su mayoría de fetos varones (61,4%, frente a un 48,6% de mujeres), con un ratio hombre-mujer de 1,26 : 1. Los fetos con persistencia de vena umbilical derecha fueron diagnosticados de la entidad a estudio entre la semana 19+0 y la semana 35+2 de gestación, con una edad gestacional de 141 días de amenorrea (20+1 semanas de gestación), ya que en nuestro medio, el diagnóstico de PVUD se efectúa en la mayoría de los casos durante la realización de la ecografía de segundo nivel, o morfológica, entre las semanas 18 y 22 de embarazo. Tabla 2. Características demográficas de los fetos con PVUD. Sexo fetal Hombre 35 (61,4 %) Mujer 22 (38,6 %) Edad gestacional (diagnóstico PVUD)** 141 (9) * Distribución normal. ** Distribución No normal. Los fetos estudiados fueron objeto de diversos análisis complementarios con el fin de descartar anomalías tanto morfológicas como cromosómicas, quedando reflejados los resultados en la tabla 3. Tabla 3. Malformaciones asociadas a la PVUD. Anomalías asociadas No 46 (80,7 %) Si 11 (19,3 %) Malformaciones Cordón umbilical 3 (5,2 %) Cardiacas 1 (1,8 %) Genitourinarias 4 (7,0 %) Síndromes genéticos 1(1,8 %) Otras 2 (3,5 %) Cariotipo No realizado 47 (82,5 %) Normal 10 (17,5 %) Ecocardio No realizado 46 (80,7 %) Sin hallazgos 9 (15,8 %) Alterado 2 (3,5 %) ! 66! Se observa que el 80,7 % de estos fetos con la entidad a estudio no presentan ninguna malformación asociada. Por otra parte, 11 casos (19,3%) sí presentan malformación asociada. Se trata de 6 fetos masculinos y 5 casos de fetos femeninos, lo que representa una proporción de malformación asociada de 0,17 en varones y de 0,23 en mujeres. Las malformaciones a las que nos referimos en este trabajo, divididas por sistemas, son: - Cardiacas: § Comunicación interventricular (CIV). - Cordón umbilical: § 2 casos de arteria umbilical única (AUU). § Cuatro vasos de cordón. - Genitourinarias : § Doble sistema pielocalicial derecho. § Hidronefrosis grado II. § Hidronefrosis grado IV. § Calcificaciones renales. - Síndromes genéticos: § Síndrome de Crisponi: microretrognatia, campodactilia, alargamiento nasal, hipertonía bucal, hipertonía miembros, desregulación temperatura. ! 67! - Vasculares: § Arteria subclavia derecha. - Otras: § Estenosis congénita de vías lagrimales largas. Siendo las más frecuentes las: genitourinarias (7,0%), anomalías vasculares del cordón umbilical (5,2%) y cardiacas (1,8%) (gráfico 1) . Gráfico 1. Malformaciones asociadas a la PVUD. En la tabla 4 se muestran con mayor detalle las características de los 11 casos que presentan malformaciones asociadas. En el 17,5% de los casos se les realizó cariotipo fetal, sin que se encontrara ninguna anomalía en el número de cromosomas. Sin anomalías Cardiacas Genitorurinarias Cordón umbilical Sindromes Genéticos Otras ! 68! Se completó además el estudio antenatal mediante ecocardiografía fetal en el 19,3% de ellos, diagnosticándose una anomalía cardiaca mayor (comunicación interventricular) y una menor (arteria subclavia derecha), lo que corresponde a un 1,8% cada una. Tabla 4. Casos de PVUD con malformaciones congénitas asociadas. Caso Tipo EG (sem) Sexo Anomalías ecográficas asociadas Resultados 20 IH 20+0 H DSPC derecho Fenotipo normal, sano 24 IH 24+1 H Arteria subclavia derecha Fenotipo normal, sano 28 IH 19+3 M Hidronefrosis grado II Fenotipo normal, sana 30 IH 19+2 M CIV Fenotipo normal, sana 32 IH 19+0 M Hidronefrosis unilateral derecha grado IV. Ventriculomegalia borderline Displasia quística renal unilateral (dilatación pielocalicial) exoftalmos unilateral transitorio, chalazion, ptosis. 38 IH 20+0 H Estenosis congénita de vías lagrimales largas 39 IH 20+0 M 4 vasos de cordón Fenotipo normal, leve ictericia 43 IH 19+5 H Microretrognatia, campodactilia. Síndrome de Crisponi, microretrognatia, campodactilia, alargamiento nasal, hipertonía bucal, hipertonía miembros, disregulacion temperatura 46 IH 19+1 H AUU Fenotipo normal, sano 47 IH 19+0 H Calcificaciones renales Criptorquidia derecha, 2 hernias inguinales, calcificaciones renales 48 IH 20+2 H AUU Epilepsia generalizada 1º, ausencias, mioclonías palpebrales, crisis atónicas, hipertonía miembros, retraso psicomotor, deambulación y lenguaje tardío IH: intrahepática; DSPC: doble sistema pielo-calicial; CIV: comunicación interventricular. AUU. Arteria umbilical única. ! 69! También se realizó una valoración de los resultados perinatales de los fetos a estudio, expuestos en la tabla 5. Tabla 5. Características perinatales en los casos de PVUD. Finalización de la gestación Parto normal 40 (70,1 %) Parto instrumental 4 (7,1 %) Cesárea 13 (22,8 %) Peso fetal** 3020 (700) Clasificación (según percentil de peso) CIR 5 (8,8 %) PEG 9 (15,8 %) Normal 42 (73,7 %) Macrosomía 1 (1,8 %) Bajo peso No 14 (24,6 %) Si 43 (75,4%) Edad gestacional parto (días)** 273 (20) Prematuridad No 46 (80,7 %) SI 11 (19,3 %) Test Apgar 1’ < 7 7 (12,3 %) ≥ 7 50 (87,7 %) Test Apgar 5’ < 7 0 (0,0 %) ≥ 7 57 (100 %) pH arteria umbilical** < 7,00 0 (0,0 %) < 7,20 8 (14,0 %) ≥ 7,20 49 (86,0 %) Ingreso UCIN No 52 (91,2 %) Si 5 (8,8 %) Desarrollo postnatal Normal 51 (89,5 %) Alterado 6 (10,5 %) * Distribución normal. ** Distribución No normal. Se observa (tabla 5) que la finalización de la gestación más frecuente (70,1%) fue parto eutócico. Se realizó cesárea abdominal por diversos motivos en 13 casos (22,8 %), siendo la indicación más frecuente de cesárea la desproporción pélvico- ! 70! cefálica (gráfico 2); mientras que se requirió el uso del parto instrumental en 4 ocasiones (7,1%). Gráfico 2. Indicaciones de cesárea abdominal en los casos de PVUD. NPP: no progresión de parto; CIR: crecimiento intrauterino retardado; DPC: desproporción pélvicocefálica; RPBF: riesgo de pérdida de bienestar fetal Continuando con la tabla 5, se observa que la edad gestacional media en el momento del parto fue de 273 días de amenorrea, lo que equivale a 39 semanas completas de gestación. El rango de edad gestacional en el momento del parto en nuestro estudio es 27+4 – 41+4 semanas. La mediana de peso al nacer observada fue de 3020 gramos, con un rango intercuartílico de 700 gramos. En su mayoría presentaron una puntuación en el test de Apgar de 9 (80,7%) en el primer minuto de vida y de 10 (84,2%) a los 5 minutos. Se 0! 1! 2! 3! 4! ! 77! Tabla A3. Relación entre persistencia o no de vena umbilical derecha y las variables perinatales, en función del sexo fetal. Casos Controles Estadístico p Peso fetal Hombre 2997,97 ± 735,884* 3426,09 ± 440,784* 3,623c 0,001 Mujer 2965 (603)** 3245 (350)* $ 319,5a 0,016 Bajo peso Hombre No 28 (82,4 %) 58 (87,9 %) 0,569b 0,451 Si 6 (17,6 %) 8 (12,1%) Mujer No 15 (68,2 %) 40 (87,0 %) 3,393b 0,065 Si 7 (31,8 %) 6 (13,0 %) CIR Hombre No 32 (94,1 %) 65 (98,5%) 1,471b 0,225 Si 2 (5,9 %) 1 (1,5 %) Mujer No 19 (86,4 %) 44 (95,7 %) 1,885b 0,170 Si 3 (13,6 %) 2 (4,3 %) PEG Hombre No 30 (88,2 %) 59 (89,4 %) 0,031b 0,861 Si 4 (11,8 %) 7 (10,6 %) Mujer No 18 (81,8%) 42 (91,3 %) 1,290b 0.256 Si 4 (18,2 %) 4 (8,7 %) p 10-25 Hombre No 30 (88,2 %) 59 (89,4 %) 0,031b 0,861 Si 4 (11,8 %) 7 (10,6 %) Mujer No 20 (90,9 %) 39 (84,8 %) 0,486b 0,486 Si 2 (9,1 %) 7 (15,2 %) Edad gestacional parto (días) Hombre 273 (15)** 281 (11)* $ 557,50a <0,001 Mujer 277 (19)* $ 282 (15)** 317,50a 0,018 Prematuridad Hombre No 28 (87,5 %) 61 (96,8 %) 4,595b 0,032 Si 4 (12,5 %) 2 (3,2 %) Mujer No 18 (81,8 %) 44 (97,8 %) 3,660b 0,056 Si 3 (18,2 %) 1 (2,2 %) * Distribución normal. ** Distribución no normal. $ Se pone valor mediano para comparar a. U de Mann-Whitney b. Chi cuadrado de Pearson c. T-Student ! 78! Al comparar los casos que presentan persistencia de vena umbilical derecha con los controles aleatorios, dividiéndolos por sexo fetal (tabla A3), encontramos que el peso fetal al nacimiento fue significativamente menor en ambos sexos en los casos portadores de la anomalía a estudio que en los controles (2997,97 vs 3426,09; p = 0,001 en fetos masculinos y 2965 vs 3245; p = 0,016 en fetos femeninos). El parto se produjo, en ambos sexos, a una edad gestacional significativamente más temprana (273 vs 281 días; p < 0,001 en fetos masculinos y 277 vs 282 días; p = 0,018 en fetos femeninos). Respecto a la prematuridad se observa que el número de fetos en los que el parto fue por debajo de las 37 semanas de gestación (prematuros), fue significativamente mayor (12,5 vs 3,2%; p = 0,032) en los fetos hombres con persistencia de vena umbilical derecha que en el grupo control. También se advirtió una mayor proporción de fetos mujeres en los que el parto se produjo antes de las 37 semanas en los casos que en los controles, a pesar de que no mostró significación estadística (18,2 vs 2,2%; p = 0,056). Aunque la diferencia no alcanza significación estadística, se aprecia una mayor proporción de fetos mujeres con un percentil de peso menor al 10 para su edad gestacional (bajo peso fetal) entre los fetos mujeres que presentan la anomalía estudiada que entre los controles (31,8 vs 13,0%; p = 0,065). En el caso de los fetos varones con persistencia de vena umbilical derecha, esta relación entre la entidad a estudio y bajo peso fetal pierde su significación estadística. ! 79! Al estudiar por separado todos los casos según el sexo fetal, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre casos y controles, ni en los fetos masculinos ni en los femeninos, en las variables retraso de crecimiento intrauterino fetos pequeños para la edad gestacional y percentil de peso fetal entre el 10 y el 25. Tabla A4. Relación entre persistencia o no de vena umbilical derecha y las variables perinatales, en función del sexo fetal, controlando paridad y edad gestacional en el momento del parto. Casos Controles Estadístico p Peso fetal Hombre 3059,82 ± 648,057* 3162,74 ± 531,778* 0.038c 0,404 Mujer 2965 (603)** 3015 (588)** 993,5a 0,643 Bajo peso Hombre No 28 (82,4 %) 56 (90,3 %) 1,275b 0,259 Si 6 (17,6 %) 6 (9,7%) Mujer No 15 (68,2 %) 45 (90,0 %) 5,236b 0,022 Si 7 (31,8 %) 5 (10,0 %) CIR Hombre No 32 (94,1 %) 60 (96,8%) 0,388b 0,533 Si 2 (5,9 %) 2 (5,9 %) Mujer No 19 (86,4 %) 50 (100,0 %) 7,115b 0,008 Si 3 (13,6 %) 0 (0,0 %) PEG Hombre No 30 (88,2 %) 58 (93,5 %) 0,811b 0,368 Si 4 (11,8 %) 4 ( 6,5 %) Mujer No 18 (81,8%) 45 (90,0 %) 0,935b 0.334 Si 4 (18,2 %) 5 (10,0 %) p 10-25 Hombre No 30 (88,2 %) 49 (79,0 %) 1,276b 0,259 Si 4 (11,8 %) 13 (21,0 %) Mujer No 20 (90,9 %) 43 (86,0 %) 0,337b 0,562 Si 2 (9,1 %) 7 (14,0 %) * Distribución normal. ** Distribución no normal. a. U de Mann-Whitney b. Chi cuadrado de Pearson c. T-Student ! 80! Controlando las variables de sexo fetal, paridad materna y edad gestacional en el momento del parto y realizando un estudio de los pesos fetales según el sexo fetal (tabla A4), se observa una proporción significativamente mayor de fetos mujeres con un percentil de peso menor al percentil 10 para su edad gestacional en los casos de persistencia de vena umbilical derecha que en los controles (31,8 vs 10,8%; p = 0,022). Aunque se advierte una proporción mayor de fetos varones con bajo peso fetal en los casos con la entidad a estudio que en los controles, esta asociación no se demuestra asociación estadísticamente significativa cuando se estudian únicamente los fetos varones. El número de fetos que presenta un retraso de crecimiento (CIR) es significativamente mayor en los casos de fetos mujeres que en los controles (13,6 vs 0,0%; p = 0,008). Al estudiar los fetos hombres, a pesar de presentar una proporción mayor de fetos con retraso de crecimiento, no demostraron una asociación estadísticamente significativa. Si se estudian por separado todos los casos según el sexo fetal, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el peso fetal al nacimiento, los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) ni en los fetos con percentil de peso fetal entre el 10 y el 25 cuando comparamos los casos con los controles. ! 81! Tabla A5. Relación entre persistencia o no de vena umbilical derecha y las variables perinatales, en función de la paridad materna. Casos Controles Estadístico p Peso fetal Nulípara 2970 (650)** 3330 (585)* $ 646,0a 0,001 Multípara 3230 (660)* $ 3310 (470)* $ 1,682c 0,098 Bajo peso Nulípara No 22 (70,9 %) 65 (89,0 %) 5,198b 0,023 Si 9 (29,1 %) 8 (11,0%) Multípara No 21 (84,0 %) 33 (84,6 %) 0,004b 0,947 Si 4 (16,0 %) 6 (15,4 %) CIR Nulípara No 27 (87,1 %) 72 (98,6%) 0,324b 0,012 Si 4 (12,9 %) 1 (1,4 %) Multípara No 24 (96,0 %) 37 (94,9 %) 0,043b 0,835 Si 1 (4,0 %) 2 (5,1 %) PEG Nulípara No 26 (83,9 %) 66 (90,4 %) 0,912b 0,340 Si 5 (16,1 %) 7 (9,6 %) Multípara No 22 (88,0%) 35 (89,7 %) 0,048b 0,827 Si 3 (12,0 %) 4 (10,3 %) p 10-25 Nulípara No 29 (93,5 %) 66 (87,6 %) 0,795 b 0,373 Si 2 (6,5 %) 7 (13,4 %) Multípara No 21 (84,0 %) 34 (87,2 %) 0,127b 0,721 Si 4 (16,0 %) 5 (12,8%) Edad gestacional parto (días) Nulípara 274 (22)** 284 (12)** 623,50a <0,001 Multípara 269 (15)** 278,5 (11)* $ 307,00a 0,013 Prematuridad Nulípara No 24 (80,0 %) 68 (95,8 %) 6,198b 0,013 Si 6 (20,0 %) 3(4,2 %) Multípara No 22 (91,7 %) 39 (100,0%) 3,357b 0,067 Si 2 (8,3 %) 0 (0,0 %) * Distribución normal. ** Distribución no normal. $ Se pone valor mediano para comparar a. U de Mann-Whitney b. Chi cuadrado de Pearson c. T-Student ! 82! Al comparar los casos que presentan persistencia de vena umbilical derecha con los controles aleatorios, estratificando por paridad materna, encontramos que el peso fetal al nacimiento fue significativamente menor en el grupo de pacientes nulíparas con persistencia de vena umbilical derecha que en los controles (2970 vs 3330 gramos; p=0,001). Esto mimo ocurrió en el grupo de mujeres multíparas, pero en este caso la diferencia no alcanzó la significación estadística (3230 vs 3310 gramos; p = 0,098). El parto se produjo a una edad gestacional significativamente más temprana tanto en madres nulíparas como multíparas (274 vs 284 días; p < 0,001 y 269 días vs 278 días p = 0,013, respectivamente). Se observa que el número de fetos en los que el parto fue por debajo de las 37 semanas de gestación (prematuros), fue significativamente mayor en las madres nulíparas con fetos portadores de la entidad a estudio frente al grupo control (20,0 vs 4,2%; p= 0,013). También se advirtió una mayor proporción de fetos de madres multíparas en los que el parto se produjo antes de las 37 semanas en los casos que en los controles, a pesar de que no se demostró significación estadística (8,3 vs 0,0% ; p = 0,067). Además, se aprecia una mayor proporción de fetos femeninos con un percentil de peso menor al 10 para su edad gestacional (bajo peso fetal) entre los fetos de mujeres nulíparas en los casos de PVUD que entre los controles (29,1 vs 11,0%; p = 0,023). En el caso de mujeres multíparas, esta relación entre la entidad a estudio y bajo peso fetal pierde su significación estadística. ! 83! Se observan una proporción de fetos con retraso de crecimiento significativamente mayor en madres nulíparas en los casos que en los controles (12,9 vs 1,4%; p = 0,012). La asociación de retraso de crecimiento con la PVUD no demostró significación estadística en las madres multíparas. Al estudiar por separado todos los casos según la paridad materna, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y controles cuando se comparan los fetos pequeños para la edad gestacional y los fetos con percentil de peso fetal entre el 10 y el 25. Tabla A6. Relación entre persistencia o no de vena umbilical derecha y las variables perinatales, en función de la paridad materna, controlando sexo fetal y edad gestacional en el momento del parto. Casos Controles Estadístico p Peso fetal Nulípara 2970 (650)** 3105 (588)** 812,00a 0,325 Multípara 3230 (660)* $ 3165 (683)** 635,00a 0,870 Bajo peso Nulípara No 22 (70,9 %) 55 (91,7 %) 6,727b 0,009 Si 9 (29,1 %) 5 (8,3%) Multípara No 21 (84,0 %) 46 (88,5 %) 0,297b 0,586 Si 4 (16,0 %) 6 (11,5 %) CIR Nulípara No 27 (87,1 %) 59 (98,3%) 4,970b 0,044 Si 4 (12,9 %) 1 (1,7 %) Multípara No 24 (96,0 %) 51 (98,1 %) 0,288b 0,592 Si 1 (4,0 %) 1 (1,9 %) PEG Nulípara No 26 (83,9 %) 56 (93,3 %) 2,054b 0,152 Si 5 (16,1 %) 4 ( 6,7 %) Multípara No 22 (81,8%) 47 (90,4 %) 0,103b 0,748 Si 3 (18,2 %) 5 (9,6 %) p 10-25 Nulípara No 29 (88,0 %) 48 (80,0 %) 2,882b 0,090 Si 2 (12,0 %) 12 (20,0 %) Multípara No 21 (84,0 %) 44 (84,6 %) 0,005b 0,944 Si 4 (16,0 %) 8 (15,4 %) * Distribución normal. ** Distribución no normal. $ Se pone valor mediano para comparar a. U de Mann-Whitney b. Chi cuadrado de Pearson ! 84! Controlando las variables de sexo fetal y edad gestacional en el momento del parto y realizando un estudio de los pesos fetales dividiendo los casos y controles según la paridad materna (tabla A6), se observa una proporción significativamente mayor de fetos de madres nulíparas con un percentil de peso menor al percentil 10 para su edad gestacional en los casos de persistencia de vena umbilical derecha que en los controles (29,1 vs 8,3%; p = 0,009). Esta asociación no demostró significación en los hijos de madres multíparas. El número de fetos que presenta un retraso de crecimiento (CIR) es significativamente mayor en los casos de madres nulíparas en los casos que en los controles (12,9 vs 1,7%; p = 0,044). Al estudiar los casos de madres multíparas, a pesar de presentar una proporción mayor de fetos con retraso de crecimiento, no demostraron una asociación estadísticamente significativa. Si se estudian por separado todos los casos según la paridad materna, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el peso fetal al nacimiento, los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) ni en los fetos con percentil de peso fetal entre el 10 y el 25 cuando comparamos los casos con los controles. ! 85! Gráfico 4. Relación entre peso fetal y edad gestacional en el momento del parto para fetos con persistencia o no de vena umbilical derecha. Gráfico 5. Relación entre peso fetal y edad gestacional en el momento del parto para fetos con persistencia o no de vena umbilical derecha, controlando las variables sexo fetal, paridad materna y edad gestacional en el momento del parto. y = 0,0374x2,0234 R² = 0,25261 y = 3E-05x3,2674 R² = 0,7991 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 190 210 230 250 270 290 Peso fetal (g). Edad gestacional parto (días) Controles Casos Controles Casos y = 0,0003x2,9008 R² = 0,81318 y = 3E-05x3,2674 R² = 0,7991 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 190 210 230 250 270 290 Peso fetal (g.) Edad gestacional parto (días) Controles Casos Controles Casos ! 86! En el gráfico 4 puede verse que en los valores de menor edad gestacional y menor peso solo hay casos. Cuando se comparan los casos con los controles aleatorios (gráfico 4), se observa que en los fetos con PVUD, el 79,9% de la variabilidad del peso viene explicada por la edad gestacional, mientras que esta cifra disminuye hasta el 25,3% en los controles. Al comparar los casos con los controles, controlando las variables sexo fetal, paridad materna y edad gestacional en el momento del parto (gráfico 5), se observa que el 79,9 % de la variabilidad del peso viene explicada por la edad gestacional (como en el supuesto anterior) en los casos de PVUD, mientras que esta cifra aumenta hasta el 81,3 % en los controles. ! 93! ESTUDIO DE MALFORMACIONES En la tabla M1 se detallan las tasas de malformaciones que presentan los casos de persistencia de vena umbilical derecha y se comparan con las obtenidas en las 4108 gestaciones acaecidas en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza durante los años 2011 y 2013. En su globalidad, se observa un aumento del número de malformaciones en los casos de persistencia de vena umbilical derecha respecto a los controles (6,13 % frente a 19,29 %). En dos de estos casos se presenta una malformación menor asociada (estenosis congénita de vías lagrimales largas y arteria subclavia derecha), por lo que si se descartasen del cálculo de la tasa de malformaciones, con el fin de estudiar la presencia de malformaciones con repercusión fetal importante, el porcentaje de malformaciones sería del 15,8 %. Al desglosar estas malformaciones por aparatos, puede verse que la proporción de malformaciones en todos los aparatos es mayor en los casos con persistencia de vena umbilical derecha que en los controles donde ésta no existe. Así la proporción de malformaciones del aparato genitourinario es 4,59 puntos porcentuales superior en los fetos con la anomalía que en aquellos que no la tienes, seguida de las malformaciones de cordón umbilical, las esqueléticas y las cardiacas, con cifras respectivamente de 3,95; 1,45 y 1,26 puntos porcentuales mayores en los casos con PVUD que en los que no tienen. ! 94! Estas diferencias solo alcanzan la significación estadística en el caso de malformaciones del cordón umbilical (p = 0,037) y casi llega a ser significativa en el caso de malformaciones del aparato genitourinario (p = 0,053). No se encontraron casos de malformaciones del sistema nervioso por lo que la tasa de estas malformaciones fue del 0% en los casos de persistencia frente al 1,7% en los controles. Tabla M1. Relación entre malformaciones por aparatos y persistencia o no de vena umbilical derecha. Casos Nº (%) Controles Nº (%) Estadístico p Malformaciones Si 11 (19,29) 252 (6,13) 16,46a < 0,001 No 46 (80,71) 3856 (93,87) Cordón umbilical Si 3 (5,26) 51 (1,31) 0,037b No 54 (94,74) 4057 (98,69) Cardiacas Si 1(1,75) 20 (0,49) 0,252 b No 56 (98,25) 4088 (99,51) Genitourinario Si 4 (7,02) 100(2,43) 0,053 b No 53 (92,98) 4008 (97,57) Esqueléticas Si 1 (1,75) 12 (0,30) 0,164 b No 56 (98,25) 4096 (99,70) Sistema nervioso central Si 0 (0,0) 72 (1,75) 0,626 b No 57 (100) 4036 (98,25) a. Chi-cuadrado de Pearson. b. Estadístico exacto de Fisher. ! 95! Gráfico M1.Comparativa de las tasas de malformaciones entre grupo con persistencia de vena umbilical derecha y grupo control. Gráfico M2.Comparativa de las tasas de malformaciones por aparatos entre grupo con persistencia de vena umbilical derecha y grupo control. Si! 19,3%! Casos% Si! 6,1%! Controles% 5,26! 1,75! 7,02! 1,75! 0! 1,31! 0,49! 2,43! 0,3! 1,75! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cordón umbilical Cardiacas Genitourinario Esqueléticas Sistema nervioso central PVUD CONTROLES ! 96! Anexo 2. Casos de PVUD. Caso Edad Antecedentes de interés Paridad Tipo EG diagnóstico Anomalías asociadas Sexo Cariotipo Parto EG parto Peso al nacer Ecocardio A1' A5' pH Evolución del recién nacido Hospital 1 40 Útero miomatoso Nulípara IH 21+5 No H 46 XY Ventosa 40+1 3810 Normal 9 10 7.20 Fenotipo normal, sano HUMS 2 34 Sin interés Nulípara IH 20+1 No H 46 XY Parto normal 41+5 3910 Normal 9 10 7.19 Fenotipo normal, sano HUMS 3 26 Sin interés Nulípara IH 27+0 No H No realizado Parto normal 40+1 2750 Normal 9 9 7.14 Fenotipo normal, sano HUMS 4 30 Sin interés Nulípara IH 20+5 No M No realizado Parto normal 37+3 3020 Normal 9 10 7.29 Fenotipo normal, sana HUMS 5 35 Sin interés Multípara IH 35+2 No M No realizado Parto normal 36+5 2060 No realizado 9 10 7.31 Fenotipo normal, sana HUMS 6 39 Sin interés Nulípara IH 20+6 No H No realizado Cesárea 41+4 3480 No realizado 9 10 7.28 Fenotipo normal, sano HUMS 7 33 Sin interés Nulípara IH 19+4 No H No realizado Cesárea 39+3 3520 No realizado 9 10 7.29 Fenotipo normal, sano HUMS 8 35 Sin interés Multípara IH 20+0 No M 46 XX Parto normal 39+4 3410 No realizado 9 10 7.32 Fenotipo normal, sana HUMS 9 34 Sin interés Nulípara IH 20+1 No H 46 XY Parto normal 37+6 2930 No realizado 9 10 7.25 Fenotipo normal, sano HUMS 10 40 Sin interés Nulípara IH 20+3 No H 46 XY Parto normal 33+6 1930 Normal 9 10 7.28 Fenotipo normal, sano HUMS 11 24 Pies planos y valgos Nulípara IH 20+1 No M No realizado Parto normal 36+6 3120 Normal 9 10 7.29 Fenotipo normal, sana HUMS 12 24 Sin interés Multípara IH 19+5 No H No realizado Parto normal 40+2 3430 Normal 9 10 7.15 Fenotipo normal, sano HUMS 13 36 Sin interés Multípara IH 20+4 No H 46 XY Parto normal 37+1 3060 No realizado 9 10 7.36 Fenotipo normal, sano HUMS 14 39 Sin interés Nulípara IH 20+5 No M 46 XX Parto normal 41+2 3200 No realizado 9 10 7.40 Fenotipo normal, sana HUMS 15 38 Sin interés Multípara IH 20+3 No H No realizado Parto normal 40+6 3260 Normal 9 10 7.27 Fenotipo normal, sana HUMS 16 32 Enfermedad de Crohn Nulípara IH 20+1 No M No realizado Parto normal 32+0 1800 No realizado 6 9 7.36 Fenotipo normal, sano HUMS 17 33 Sin interés Nulípara IH 20+3 No M No realizado Parto normal 40+1 2790 No realizado 9 10 7.27 Fenotipo normal, sano HUMS 18 31 Sin interés Multípara IH 31+0 No M No realizado Parto normal 38+0 3070 No realizado 9 10 7.34 Fenotipo normal, sana HUMS 19 34 Sin interés Nulípara IH 20+0 No M 46 XX Parto normal 41+0 2900 No realizado 9 10 7.29 Fenotipo normal, sana HUMS 20 26 Crohn Nulípara IH 20+0 Doble sistema riñón dcho. H No realizado Parto normal 32+0 1450 Normal 9 10 7.36 Fenotipo normal, sano HUMS 21 34 Sin interés Multípara IH 35+1 No H No realizado Parto normal 38+2 2900 No realizado 9 10 7.20 Fenotipo normal, sano HUMS 22 28 Sin interés Nulípara IH 20+2 No M No realizado Parto normal 37+4 2970 No realizado 9 10 7.28 Fenotipo normal, sana HUMS 23 30 Sin interés Multípara IH 20+0 No M No realizado Cesárea 40+1 3380 No realizado 9 10 7.28 Fenotipo normal, sana HUMS 24 33 Tumor Willms renal. Miomectomia Multípara IH 24+1 Arteria subclavia derecha H No realizado Parto normal 34+3 2470 a. subclavia derecha 8 10 7.31 Fenotipo normal, sano HUMS 25 34 Sin interés Multípara IH 21+6 No M No realizado Parto normal 39+2 2720 No realizado 9 10 7.06 Fenotipo normal, sana HUMS 26 32 Sin interés Multípara IH 20+4 No M 46 XX Parto normal 38+3 2530 No realizado 9 10 7.35 Fenotipo normal, sana HUMS 27 25 Sin interés Nulípara IH 29+4 No M 46 XX Cesárea 31+1 900 No realizado 7 9 7.17 Fenotipo normal, sana HUMS 28 25 sin interés Nulípara IH 19+3 Ectasia pielocalicial M No realizado Cesárea 40+3 3640 No realizado 9 10 7.19 Fenotipo normal, sana HPH 29 29 Sin interés Nulípara IH 19+5 No H No realizado Fórceps 39+1 2800 No realizado 5 8 7.30 Fenotipo normal, sano HPH 30 28 Sin interés Nulípara IH 19+2 CIV M No realizado Parto normal 40+0 3400 CIV 9 10 7.27 Fenotipo normal, sana HPH ! 97! Caso Edad Antecedentes de interés Paridad Tipo EG diagnóstico Anomalías asociadas Sexo Cariotipo Parto EG parto Peso al nacer Ecocardio A1' A5' pH Evolución del recién nacido Hospital 31 30 Sin interés Multípara IH 18+6 No H No realizado Parto normal 41+0 3700 No realizado 9 10 7.31 Fenotipo normal, sano HPH 32 28 Sin interés Nulípara IH 19+0 Hidronefrosis unilateral derecha grado IV. Ventriculomegalia borderline M No realizado Fórceps 40 2630 No realizado 6 8 7.15 Displasia quística renal unilateral, exoftalmos unilateral transitorio, chalazión, ptosis. HPH 33 31 Sin interés Multípara IH 20+0 No M No realizado Parto normal 38 2900 No realizado 9 10 7.26 Fenotipo normal, sana HPH 34 33 Sin interés Nulípara IH 19+0 No M No realizado Parto normal 37 2900 No realizado 9 10 7.23 Fenotipo normal, sana HPH 35 31 Sin interés Nulípara IH 20+0 No H No realizado Parto normal 39+2 2910 No realizado 9 10 7.41 Fenotipo normal, sano HPH 36 33 Sin interés Nulípara IH 19+4 No H No realizado Parto normal 37+2 2508 No realizado 9 10 7.34 Fenotipo normal, sano HPH 37 30 Sin interés Nulípara IH 20+0 No H No realizado Parto normal 38+3 2948 No realizado 9 10 7.35 Fenotipo normal, sano HPH 38 29 Sin interés Multípara IH 20+0 Estenosis congénita vías lagrimales largas H No realizado Cesárea 40+5 3508 No realizado 9 10 7.25 Fenotipo normal, Estenosis vías lagrimales largas HPH 39 33 Sin interés Multípara IH 20+0 4 vasos de cordón M No realizado Espátulas 39+4 3676 No realizado 7 9 7.19 Fenotipo normal, sana HPH 40 36 Sin interés Nulípara IH 24+6 No H No realizado Parto normal 39+5 3492 No realizado 9 10 7.20 Fenotipo normal, sano HPH 41 35 Sin interés Nulípara IH 21+1 No H No realizado Parto normal 39+1 3082 No realizado 6 10 7.16 Fenotipo normal, sano HPH 42 35 Sin interés Nulípara IH 16+6 No M No realizado Parto normal 40+6 3274 No realizado 9 10 7.29 Fenotipo normal, sana HPH 43 32 Sin interés Multípara IH 19+5 Síndrome de Crisponi:microretrognatia, campodactilia, alargamiento nasal, hipertonía bucal, hipertonía miembros, disrregulacion temperatura H No realizado Parto normal 38+0 3410 No realizado 8 10 7.28 Sd. Crisponi HPH 44 36 Sin interés Multípara IH 35+5 No H No realizado Cesárea 38+0 2606 No realizado 9 10 7.26 fenotipo normal, sano HPH 45 29 Sin interés Multípara IH 20+0 No H No realizado Parto normal 40+0 3500 No realizado 9 10 7.34 fenotipo normal, sano HPH 46 28 Sin interés Multípara IH 19+1 AUU H No realizado Parto normal 39+0 3000 No realizado 9 10 7.24 fenotipo normal, sano HPH 47 37 Sin interés Multípara IH 19+0 Criptorquidia derecha, 2 hernias inguinales, calcificaciones renales H No realizado Cesárea 27+4 895 No realizado 5 7 7.21 Criptorquidia derecha, hernias inguinales, calcificación renal. Retraso psicomotor (prematuridad) HPH 48 22 sin interés Multípara IH 20+2 AUU H No realizado Cesárea 34+0 2090 No realizado 6 9 7.14 Epilepsia generalizada 1º, ausencias, miocolonias palpebrales, crisis atónicas, hipertonía miembros, retraso psicomotor, deambulación y lenguaje tardío HPH 49 34 sin interés Multípara IH 21+0 No H No realizado Cesárea 40+0 4100 No realizado 5 8 7.09 Riñón izquierdo con RVU poco funcionante, retraso en el lenguaje HPH ! 98! Caso Edad Antecedentes de interés Paridad Tipo EG diagnóstico Anomalías asociadas Sexo Cariotipo Parto EG parto Peso al nacer Ecocardio A1' A5' pH Evolución del recién nacido Hospital 50 29 sin interés Nulípara IH 20+3 No H No realizado Cesárea 36+0 3000 No realizado 9 10 7.29 Fenotipo normal, sano HPH 51 36 sin interés Nulípara IH 19+1 No H No realizado Parto normal 39+0 3500 No realizado 9 10 7.32 Fenotipo normal, sano HPH 52 29 Sin interés Nulípara IH 19+5 No H No realizado Cesárea 29+0 1300 No realizado 9 10 7.27 Criptorquidia, soplo cardiaco inocente, debilidad miembros inferiores, retraso lenguaje HPH 53 38 Sin interés Multípara IH 20+2 No M No realizado Parto normal 40+1 2960 No realizado 9 10 7.25 Fenotipo normal, sana HPH 54 32 Sin interés Multípara IH 25+0 No H No realizado Cesárea 38+8 3440 No realizado 9 10 7.21 Fenotipo normal, sano HPH 55 29 Sin interés Nulípara IH 21+1 No H No realizado Parto normal 39+2 3370 No realizado 9 10 7.34 Fenotipo normal, sano HPH 56 34 Sin interés Multípara IH 21+0 No H No realizado Parto normal 38+1 3230 No realizado 9 10 7,45 Fenotipo normal, sano HUMS 57 27 Sin interés Multípara IH 20+3 No H No realizado Parto normal 38+2 3640 No realizado 9 10 7,27 Fenotipo normal, sano HUMS 58 35 Hipotiroidismo subclínico Nulípara EH 21+5 Doble sistema en RD + ectasia pielica contralateral; polidactilia. CIV H 47 XY+ 13 I.L.E CIV I.L.E HUMS Abreviaturas IH Intrahepática EH Extrahepática CIV Comunicación interventricular AUU Arteria umbilical única ILE Interrupción legal embarazo ! 100! DISCUSIÓN Las anomalías del sistema venoso fetal se clasifican según Yagel en cuatro grupos, en dependencia de la vena a la que afecte. - Venas cardinales: § Malformaciones complejas: síndromes de heterotaxia. § Malformaciones aisladas: persistencia de vena cava superior izquierda, vena cava superior doble, interrupción de vena cava inferior, vena cava inferior izquierda persistente, vena cava inferior doble. - Venas umbilicales: § Persistencia de vena umbilical derecha, agenesia del ductus venoso, varices de la vena umbilical. - Venas vitelinas: § Agenesia del sistema porta parcial o completo - Conexión venas pulmonares: § Anomalías del drenaje venoso pulmonar total o parcial. De estas anomalías, las más frecuentemente diagnosticadas en la población general durante la vida prenatal son la persistencia de vena umbilical derecha, con una prevalencia entre 1:214 (Maso, 2003) y 1:1120 (Weichert, 2011), la persistencia de vena cava superior izquierda, con una prevalencia de 1:500 (Galindo, 2007) y la interrupción de la vena cava inferior, con una prevalencia estimada de 1:750 (Mehta, 2012). ! 101! Centrándonos en nuestro estudio, la persistencia de vena umbilical derecha (PVUD) fue descrita por primera vez por Mende en 1826 durante la realización de una autopsia a un neonato. En ella, identificó una vena umbilical aberrante que discurría por encima del hígado y drenaba directamente en la aurícula derecha. Clásicamente, se ha considerado como una anomalía rara y acompañada de mal pronóstico. (Putschar, 1938 y Shryock, 1942). Un hito importante en el estudio de la persistencia de vena umbilical derecha son los trabajos de Jeanty en 1990, cuando introdujo la ecografía como técnica de diagnóstico prenatal. A este autor debemos la primera serie de casos con diagnóstico prenatal de persistencia de vena umbilical derecha por ecografía, realización de la estimación de su prevalencia, y la asociación de esta anomalía venosa con otras malformaciones (50 % en su serie). Tres de los seis fetos diagnosticados de PVUD asociaban malformaciones. Dos de estos fetos presentaban malformaciones cardiacas: el primero un aneurisma del septo interauricular y el segundo fue diagnosticado de atresia mitral, doble salida del ventrículo derecho y coartación de aorta. Un tercer caso de PVUD se asoció a malformaciones múltiples (traslucencia nucal aumentada, miembros cortos, ascitis, pliegue simiesco, hipospadias y conducto alantoideo persistente). Posteriormente, a partir del año 2000, con las series publicadas por Blazer (2000), Wolman (2002) y Weichert (2011), se demostró que la persistencia de vena umbilical derecha tiene un mejor pronóstico del considerado inicialmente, ya que estos autores describen una menor tasa de malformaciones asociadas siendo del 16,6 % para Blazer (2000), del ! 102! 23,5 % para Wolman (2002) y del 25 % para Weichert (2011). La etiopatogenia de esta entidad es todavía desconocida. Se han barajado distintas hipótesis en animales de experimentación. Así Monie en 1957 la asocia a una deficiencia de ácido fólico durante fases precoces del desarrollo (primer trimestre) y Jeanty (1990) defiende la posibilidad de que teratógenos específicos, como es el ácido retinoico, pudieran ser causantes de esta entidad. Blazer (2000) propone que la obstrucción de la arteria umbilical izquierda por trombos, émbolos o compresiones en fases tempranas de la gestación, podrían causar la persistencia de la vena umbilical derecha para mantener el flujo placentario al feto. Se estima para esta entidad una incidencia media de aproximadamente 1:500 diagnósticos ecográficos prenatales aunque las cifras publicadas varían entre 1:214 (Maso 2003) y 1:1120 (Weichert 2011). Jeanty (1990) publicó una incidencia de 1:250 estudios ecográficos. Blazer (2000) calculó en su serie una incidencia de 1:438, cifras similares al estudio de Wolman (2002) que estimó una incidencia de 1:526. Martínez (2013) publica en su serie una incidencia de 1:928. Nosotros hemos encontrado una incidencia de 1:744, cifras inferiores a las de las últimas series publicadas, como las de Martínez (1:928) y Wieichert (1:1120) y superiores a las de Jeanty (1:250), Blazer (1:438), Wolman (1:526) y Cano (1:618). Creemos que esta incidencia puede haberse visto afectada al no realizar su búsqueda selectiva, por carecer esta entidad en muchos casos de importancia clínica y vital, o por errores en la recogida, tratamiento o trasmisión de la información. ! 103! De los 344 casos recogidos en la literatura, 314 (91,3%) se refieren a casos de persistencia de vena umbilical derecha con drenaje intrahepático, que conectan con el sistema porta para formar el ductus venoso. Datos inferiores a los observados por nosotros que fueron del 98,3 % (57 fetos). Su baja prevalencia nos llevó a la realización de un estudio multicéntrico en dos hospitales terciarios, recogiendo 43.149 ecografías (desde 2003 a 2011 en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid y desde 2007 a 2013 en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza), lo que ha conllevado un periodo de estudio de 10 años. En este periodo se han diagnosticado 58 casos de PVUD, cincuenta y siete en su variante intrahepática y uno extrahepática, siendo la serie de casos más extensa recogida en la última década, por delante de la series de Weichert (39 casos), Cano (30 casos), Maso (25 casos) y Martínez (22 casos). La realización de un estudio con una prolongada extensión en el tiempo y en un lugar con amplias poblaciones de referencia tanto para la población obstétrica como pediátrica, nos ha permitido obtener conclusiones válidas, tanto de su asociación o no con otras malformaciones, el bajo peso fetal y la prematuridad. Al comparar estos casos de PVUD con un grupo control proveniente de nuestra área de salud, consideramos estos datos extrapolables a nuestra actividad clínica diaria. Para realizar este estudio analítico y poder contrastar los resultados ! 110! Yagel 4 para la detección de cardiopatías, con una sensibilidad diagnóstica del 94% y una especificidad cercana al 100%, sólo en el casos de sospecha de cardiopatía se debería ofertar la realización de ecocardiografía fetal a la paciente embarazada. Téngase en cuenta que el estudio ecocardiográfico, además de ser costoso y requerir una gran especialización, se asocia con la preocupación a la que se somete a la madre de estos fetos, por lo que pensamos que se debe racionalizar su uso. No hemos realizado pruebas complementarias (ecocardiografía y cariotipo fetal) de manera sistemática, avalados por el buen pronóstico que describían las nuevas series publicadas (Weichert 2011), así como de la realización de todas las ecografías de nuestras áreas de salud de manera centralizada por parte de ecografistas expertos, que realizan en todos los casos los cortes de Yagel. Es ese el motivo que explica que no todos los fetos diagnosticados de PVUD en nuestro centro completarán el estudio ecocardiográfico y cariotipo fetal, y sólo hemos realizado pruebas complementarias en 21 ocasiones, tratándose de 11 estudios ecocardiográficos y 10 cariotipos fetales. De estos 11 estudios ecocardiográficos realizados, no se encontraron alteraciones en 9 de ellos. En uno se observó una comunicación interventricular, ya descrita en la ecografía morfológica realizada en el segundo trimestre, y en otro se diagnosticó una arteria subclavia derecha, entidad que presentó ninguna complicación postnatal. 4 Yagel propuso en 2001 el examen del corazón fetal basado en 5 planos secuenciales transversos a modo de screening (examen básico con extensión al análisis avanzado) de gran utilidad. ! 111! Se realizó cariotipo a 10 de estos fetos con PVUD, sin observarse en ninguno de ellos anomalías cromosómicas. Tampoco se encontraron indicios en el control postnatal que orientaran hacia la necesidad de realizar este tipo de prueba. Debido a estos hallazgos y que se trata de una prueba invasiva (amniocentesis o biopsia corial) con unas tasas de aborto nada despreciables, entre el 0,4 % para la amniocentesis (Minium, 2012) y alrededor del 1,1% para la biopsia corial, según propone Enzensberger (2012); no recomendamos la realización de cariotipo fetal en aquellos casos de persistencia de vena umbilical derecha cuando se trate de un hallazgo aislado y en su variante intrahepática. En cambio, la realización de cariotipo fetal en los casos de PVUD en su variante extrahepática, sí se ve recomendada, debido al elevado porcentaje (23,1% de los casos de PVUD extrahepática publicados en la literatura) en el que se asocia con defectos cromosómicos siendo muestra de esto que, de los 26 casos que se han descrito (Weichert en 2011), 6 casos eran anomalías cromosómicas asociadas, siendo 5 trisomía 18 (Síndrome de Edwards) y el sexto un síndrome de Turner (45 X0). En nuestro estudio, hemos observado un caso de persistencia de vena umbilical derecha en su variante extrahepática (1,7%), asociada a múltiples malformaciones, y en la que se diagnosticó por prueba invasiva (amniocentesis) una trisomía 13 o síndrome de Patau. En este caso la paciente optó por la realización de una interrupción voluntaria del embarazo. La supuesta asociación de la vena umbilical derecha, tanto en su variante intrahepática como extrahepática, con las aneuploidías y ! 112! sobre todo con las trisomías 18 y 21, no la hemos podido estudiar, ya que desde la instauración del cribado de aneuploidías del primer trimestre, su diagnóstico es precoz y muchos son los casos en que las madres deciden finalizar el embarazo mediante la interrupción legal, no llegando estas gestaciones hasta la semana 20 de amenorrea que es cuando realizamos el diagnóstico de PVUD. Para la realización del estudio analítico se realizó el proceso de selección de dos grupos de control. Estos controles se seleccionaron de nuestra base de datos de 4108 pacientes, entre los que se desecharon aquellos casos que presentaban patología materno-fetal que pudiera influir en las variables a estudio. Se asignaron en ambos grupos, dos controles por cada caso, cifra que consideramos más que suficiente para un estudio bivariante de estas características. Además, nuestros casos se ven comparados en dos ocasiones, con dos grupos de control, que ambos cumplen la relación 1 caso : 2 controles. El primer grupo de control, se elaboró mediante asignación aleatoria, seleccionando 114 pacientes con las que comparar nuestros casos de PVUD. El segundo grupo de control, se realizó emparejando los casos de PVUD y los controles (en proporción 1 caso : 2 controles) según sexo fetal, paridad materna y edad gestacional en el momento del parto, con el fin de controlar esas variables que pudieran actuar como variables confusoras al estar relacionadas con el peso fetal. ! 113! Los casos de PVUD provienen en casi idéntica proporción de los hospitales Miguel Servet (Zaragoza) (50,9%) y Puerta de Hierro (Madrid) (49,1%). Estos fetos fueron diagnosticados con una mediana de edad gestacional de 20+1 semana de gestación, cifra que corrobora que la mayoría de los diagnósticos de esta entidad se llevó a cabo durante la realización de la ecografía morfológica o de II nivel. A esta edad gestacional es cuando coinciden las condiciones más adecuadas para valorar la morfología fetal. Aunque esta entidad puede ser diagnosticada a partir de las 14 semanas de gestación como algunos autores defienden (Jeanty 1990 y Blazer 2002) consideramos que el momento idóneo para el diagnóstico de la persistencia de vena umbilical derecha, es durante la realización de la ecografía morfológica, entre las semanas 19 y 22 de gestación. Esta recomendación se basa en los siguientes criterios: 1. La ecografía morfológica está incluida en el screening universal que se oferta a todas las mujeres embarazadas en nuestro medio. 2. A esta edad gestacional, el feto está completamente formado y la osificación todavía no dificulta la evaluación. 3. Además, la relación entre el volumen del feto y el liquido amniótico es óptima como ventana acústica. Hemos observado una proporción de fetos varones (61,4 %) respecto de fetos mujeres (38,6 %) ligeramente superior en los primeros, con una ! 114! ratio de 1,26 a 1, aunque al compararlos con el grupo de control no se ha encontrado ninguna asociación estadísticamente significativa entre sexo fetal y persistencia de vena umbilical derecha. Es por ello que creemos que, al no haber diferencias en la tasa de detección entre los dos sexos, estos resultados se deban con gran probabilidad a cuestiones de azar, creencia que esperamos ratificar con series más numerosas ya que el proceso de reclutamiento de estos casos permanece a día de hoy abierto en nuestro Servicio. No hemos encontrado diferencias significativas en la edad materna ni en la paridad entre las madres de fetos que presentan la vena umbilical derecha persistente y los controles, por lo que consideramos esta entidad independiente tanto de la edad como del número de embarazos previos de la madre. Comparando el tipo de parto, no observamos diferencias en los partos eutócicos y distócicos, pero cuando comparamos el tipo de parto distócico (instrumental o cesárea) entre nuestros casos de PVUD y los controles seleccionados mediante asignación aleatorias, advertimos que la tasa de parto instrumental es significativamente menor en los fetos con persistencia de vena umbilical derecha, y la tasa de cesárea es significativamente mayor en los fetos con la entidad a estudio que los controles. Cuando comparamos el tipo de parto eutócico en el grupo control en el que se controlan la paridad materna, el sexo fetal y la edad gestacional en el momento del parto, observamos que estas diferencias pierden la significación estadística, por lo que se intuye que estas tres variables influyen en el tipo de parto distócico. ! 115! No consideramos relevante el estudio comparativo de test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida, del pH de arteria umbilical y del ingreso en un servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Estas variables dependen en gran medida del parto, con una variabilidad amplísima que consideramos difícilmente controlable. Además, al realizar los partos en los dos hospitales en los que se desarrolla este estudio y sólo disponer de controles provenientes del Hospital Miguel Servet, podríamos incurrir en sesgos derivados de la actitud obstétrica de cada centro. Con el fin de observar si la PVUD influía sobre el peso realizamos una comparación con los controles seleccionados de nuestra población obstétrica. Comparando los casos de PVUD con los controles seleccionados por asignación aleatoria, encontramos un peso fetal al nacimiento significativamente menor a favor de los primeros (3040 vs 3325g.; p < 0,001). Esto podría explicarse porque, al tener estos fetos una mediana de edad gestacional significativamente menor en el momento del parto serían, por tanto, más pequeños. Pero, cuando se compara el peso fetal según el percentil de peso para su edad gestacional, si bien esta diferencia no alcanza significación estadística, encontramos una proporción mayor de fetos con un peso menor al percentil 10 para su edad gestacional en los casos de PVUD frente a los controles (23,2 vs 12,5 %; p = 0,075). Otra comparación, controlando las variables de edad gestacional, paridad materna y sexo fetal, nos dio como resultado que el peso fetal en el ! 116! momento del parto es menor en los fetos con la persistencia de vena umbilical derecha que en los controles, pero pierde la significación estadística con respecto a la comparativa con los controles aleatorios. Esto nos indica que las variables que hemos controlado influyen sobre el peso del neonato. Encontramos una proporción de fetos con retraso de crecimiento intrauterino (CIR) significativamente mayor en los casos de PVUD que en estos controles (8,9 vs 1,8 %; p = 0,029), así como una proporción significativamente mayor de fetos con un percentil de peso menor al percentil 10 para su edad gestacional (23,2 vs 9,8 %; p = 0,019), en los casos de PVUD frente a los controles. Interpretamos que, cuando controlamos las variables de nuestro estudio que influyen en el peso, seleccionando controles con la misma edad gestacional y sexo fetal que los casos y producto de una gestación de madres lo más similares posibles, encontramos que estos fetos a pesar de no tener un peso fetal al nacimiento significativamente menor, presentan una tasa significativamente mayor de retraso de crecimiento intrauterino y de fetos con bajo peso fetal (< p10 para su edad gestacional). Según cita Gaudineau (2013), alrededor del 6-7% de los fetos se sitúan por debajo del percentil 10 de peso sin cumplir criterios de CIR (fetos pequeños para la edad gestacional o PEG). En nuestros casos, a pesar de no demostrar significación estadística, se observó una mayor tasa de fetos PEG mayor que en el grupo de control (14,3 % vs 8,0 %; p = 0,205). Además, se observó una menor tasa de fetos con percentil de peso entre el p10 y el p25 (10,7 % vs 17,9 %; p = 0,228). Se estima que ! 117! alrededor del 15 % de los fetos presenta un percentil de peso entre el percentil 10 y el percentil 25 en el momento del parto. Al estudiar la variable “peso fetal según el sexo”, encontramos que al comparar los fetos con PVUD con los controles aleatorios, tanto los fetos varones como los fetos mujeres presentan un peso al nacimiento significativamente menor que los controles (2997 vs 3426 g.; p = 0,001 en hombres y 2965 vs 3245 g.; p = 0,016 en mujeres). A pesar de no demostrar esta asociación significación estadística, observamos una mayor proporción de fetos mujeres con la característica estudiada que presentan un bajo peso fetal que el grupo de control (31,8 % vs 13,0 %; p = 0,065). En el caso de los fetos masculinos, no hemos encontramos significación estadística en relación al bajo peso fetal. Esto mismo ocurre con los fetos que presentan un retraso en crecimiento intrauterino. Cuando estudiamos la variable “peso fetal según sexo” y además, controlamos las variables paridad materna y edad gestacional en el momento del parto, observamos una mayor tasa de fetos femeninos con PVUD que presentan un bajo peso fetal y crecimiento intrauterino retardado con respecto al grupo control. Esta significación no se demuestra cuando comparamos los fetos masculinos con PVUD y el grupo control (bajo peso: 17,6 vs 9,7 %; p = 0,259 en hombres y 31,8 vs 10 %; p = 0,022 en mujeres; CIR: 5,9 vs 5,9 %; p = 0,533 en hombres y 13,6 vs 0,0 %; p = 0,008 en mujeres). Vistos estos resultados podemos concluir, por tanto, que los fetos con una persistencia de vena umbilical derecha presentan una tasa significativamente mayor de retraso de crecimiento y de bajo peso fetal. ! 118! Este hecho hace recomendable la realización de un control más exhaustivo de crecimiento fetal durante el tercer trimestre de gestación, para valorar el crecimiento fetal. En los fetos que presentaban PVUD se demostró una edad gestacional en el momento del parto significativamente menor con respecto a los controles (274 vs 281; p < 0,001). Y lo que es más importante por sus repercusiones obstétricas, los casos de PVUD presentan una tasa de prematuridad significativamente mayor que los controles (14,8 vs 2,8 %; p = 0,004). En nuestra investigación hemos realizado un estudio analítico que compara las características epidemiológicas maternas y fetales, alcanzado resultados, como son la ausencia de asociación significativa de esta entidad con las malformaciones cardiacas y las aneupoidías, o la asociación de esta entidad con el retraso de crecimiento intrauterino y la prematuridad, cuestiones muy importantes para la práctica diaria en Obstetricia. Pensamos que con estos resultados podremos informar de manera más exhaustiva a una madre cuyo feto presenta una persistencia de vena umbilical. Aconsejamos, a la vista de nuestros resultados, que estas gestantes deben ser controladas con seguimiento más estricto, debiendo de ser consideradas como pacientes con un potencial riesgo de parto prematuro. Analizando los datos por sexo fetal, se advierte que el parto en los casos con PVUD, tanto de hombres como mujeres, se produjo a una edad gestacional significativamente menor que en los controles (273 vs 281; p ! 119! < 0,001 en varones y 277 vs 282; p = 0,018 en mujeres). En relación a la prematuridad, sólo los fetos varones con la vena umbilical persistente presentaron una tasa significativamente mayor que los controles (12,5 vs 3,2 %; p = 0,032 en varones y 18,2 vs 2,2 %; p = 0,056 en mujeres). En nuestros resultados hemos visto un aumento de la tasa de retardo de crecimiento intrauterino y una mayor tasa de prematuridad que la población obstétrica control. Son las mujeres con PVUD las que presentaban significación estadística para CIR y bajo peso (31,8 vs 10,0%; p = 0,022 para bajo peso fetal, 13,6 vs 0,0 %; p = 0,008 para CIR) y una mayor proporción de fetos prematuros que el grupo control, a pesar de no demostrar significación estadística (18,2 vs 2,2 %; p = 0,058). En el caso de la prematuridad, los fetos varones con PVUD presentan una tasa de prematuridad significativamente mayor que los controles (12,5 vs 3,2 %; p = 0,032). Proponemos futuros estudios sobre esta entidad, como son ver la semana en la que comienza la cadencia ponderal en los fetos que desarrollan un retraso de crecimiento y poder así establecer con mayor claridad en la semana en la que la ecografía de crecimiento fetal es más efectiva, o determinar la potencial utilidad del sexo fetal como marcador de retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad en fetos con persistencia de vena umbilical derecha. Cuando se compara en la bibliografía las ecografías en 2D con las de 3D, no se observan diferencias. Se recomienda el diagnóstico de esta entidad con la ecografía en 2D, pero se deben valorar los avances que en este campo aporta la 3D, facilitando en ciertos casos concretos la visión de la ! 126! RESUMEN Hemos realizado un estudio descriptivo y multicéntrico de diseño transversal sobre la persistencia de vena umbilical derecha (PVUD). El estudio fue realizado en los Hospitales Universitarios Puerta de Hierro de Madrid (desde el año 2003) y Miguel Servet de Zaragoza (desde 2007) hasta Mayo de 2013. La persistencia de vena umbilical derecha se ha diagnosticado en 58 de las 43.149 ecografías realizadas, lo que supone una incidencia de 13,44x10.000. De estos casos, 57 de ellos (98,3 %) presentaban PVUD en su variante intrahepática y un caso presentaba la variante extrahepática. La persistencia de vena umbilical derecha se asocia a una mayor incidencia de malformaciones respecto a la población de control (19,3 vs 6,1 %; p < 0,001). Estas malformaciones son sólo significativas en el cordón umbilical (5,2 vs 1,3 %; p = 0,037), no encontrándose diferencias al estudiar las malformaciones cardiacas, genitourinarias, esqueléticas y del sistema nervioso. El caso descrito con persistencia extrahepática se asoció con múltiples anomalías congénitas y una trisomía 13. La baja incidencia de malformaciones cardiacas asociadas (1,7 vs 0,5 %; p = 0,252) hace que esta entidad no pueda ser considerada como un marcador ecográfico de las mismas. No se ha encontrado asociación significativa entre la edad materna, paridad, sexo fetal y la persistencia de vena umbilical derecha. Los fetos con PVUD presentan una tasa significativamente mayor de crecimiento intrauterino retardado (8,9 vs 1,8 %; p = 0,029) y de bajo ! 127! peso al nacer (23,2 vs 9,8 %; p = 0,019). Por este motivo, debería ser recomendado la realización de una ecografía de crecimiento ponderal fetal durante el tercer trimestre de gestación. Hemos observado una tasa de prematuridad en los casos de persistencia de vena umbilical derecha significativamente mayor que los controles (14,8 vs 2,8 %; p = 0,004), por lo que se debe considerar a estas gestantes como pacientes con un potencial riesgo de parto prematuro. Concluimos que la persistencia de la vena umbilical derecha, en su variante intrahepática, al conservar la integridad del sistema porta, no tiene porque tener consecuencias patológicas en el recién nacido. ! 128! CONCLUSIONES ! 129! CONCLUSIONES 1) La persistencia de vena umbilical derecha está presente en 58 de las ecografías realizadas, con una tasa de incidencia 13,44x10.000. 2) De estos casos la variable más frecuente fue la intrahepática (98,3%). 3) En nuestro estudio hemos observado una mayor incidencia de malformaciones asociadas a esta entidad con respecto a la población control. 4) Estas malformaciones son significativamente mayores en el cordón umbilical, y no en los sistemas cardiaco, genitourinario, esquelético y nervioso, con respecto a la población general. 5) La baja incidencia de malformaciones cardiacas hace que esta entidad no pueda ser considerada como un marcador ecográfico de las mismas y solamente se realizará estudio ecocardiográfico cuando se tenga la sospecha de una cardiopatía congénita. 6) No recomendamos la realización de cariotipo fetal de manera sistemática cuando se diagnostique presencia de vena umbilical derecha en su variante intrahepática, y solamente se realizará ante sospecha de malformaciones múltiples asociadas ! 130! 7) No hemos encontrado una asociación significativa entre la edad materna, paridad, sexo fetal y la persistencia de vena umbilical derecha. 8) Los fetos con persistencia de vena umbilical derecha presentan una tasa significativamente mayor de crecimiento intrauterino retardado y un bajo peso fetal (< p10 peso para edad gestacional) que en los controles. 9) Este hecho nos lleva a recomendar la realización de un control más exhaustivo de crecimiento ponderal fetal durante el tercer trimestre de la gestación. 10) Los casos de persistencia de vena umbilical derecha presentan una tasa de prematuridad significativamente mayor que los controles. Por lo que estas gestantes deben ser consideradas como pacientes con un potencial riesgo de parto prematuro. 11) La persistencia de vena umbilical derecha, en su variante intrahepática, al conservar la integridad del sistema porta, no tiene consecuencias patológicas en el recién nacido. ! 131! BIBLIOGRAFÍA ! 132! BIBLIOGRAFÍA Acherman RJ, Evans WN, Luna CF, Rollins R, Kip KT, Collazos JC. Prenatal detection of congenital heart disease in Southern Nevada. J Ultrasound Med. 2007;36:1715-9. Achiron R, Hegesh J, Yagel S, Lipitz S, Cohen SB, Rotstein Z. Abnormalities of the fetal central veins and umbilico–portal system: prenatal ultrasonographic diagnosis and proposed classification. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16: 539-48. Ami MB, Perlitz Y, Matilsky M. Prenatal sonographic diagnosis of persistent right umbilical vein with varix. J Clin Ultrasound. 1999; 27: 273-5. Ariyuki Y, Hata T, Manabe A, Hata K, Kitao M. Antenatal diagnosis of persistent right umbilical vein. 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