Métodos y técnicas fisioterápicos en la parálisis cerebral infantil: presentación de un caso y revisión de la literatura científica

! " ! ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA ! G ado en Fisio e apia ! TRABAJO FIN DE GRADO Mé odos y écnicas isio e ápicas en la pa álisis ce eb al in an il: p esen ación de un caso y e isión de la li e a u a cien í ica. ! P esen ado po : Sand a Sino as Tu o : Valen ín del Villa So do So ia, 1 de Julio de 2014 ! Mé odos y écnicas isio e ápicas en la pa álisis ce eb al in an il: p esen ación de un caso y e isión de la li e a u a cien í ica. ! 1. Índice: ! 2. Resumen _________________________________________ pág. 3 ! 3. In oducción, jus i icación y obje i os ! 3.1 In oducción ________________________________ pág. 4 ! 3.2 Jus i icación _______________________________ pág. 18 ! 3.3 Obje i os __________________________________ pág. 21 ! 4. Pacien es y mé odos _______________________________ pág. 21 ! 5. Desc ipción del caso clínico ________________________ pág. 22 ! 6. Conclusiones _____________________________________ pág. 30 ! 7. Bibliog a ía _______________________________________ pág. 32 ! ! 2 2. Resumen En es e abajo se analiza la pa álisis ce eb al jun o con las al e aciones que es a en e medad p o oca, y se cen a en mos a la impo ancia de la ehabili ación como a amien o pa a es a pa ología. Se expone un caso in en ando demos a que bajo un a amien o isio e ápico co ec o y con inuo desde el inicio de la ida del pacien e la mayo ía de los casos le es o mode ados de pa álisis ce eb al pueden ene idas p oduc i as y dis u a de una amplia a iedad de ac i idades ísicas. En es a pa ología los a amien os y mé odos son muy dispa es de al mane a que se mues a las di e encias en e ellos, jun o con las en ajas y los incon enien es de las mismas siemp e u ilizando écnicas cuya segu idad y e ec i idad se hayan demos ado cien í icamen e. La me odología que se ha seguido en es e “T abajo Fin de G ado”, ha sido explica oda la epidemiología, la sin oma ología, la clasi icación y las ca ac e ís icas pa icula es de cada ipo de es a a ección. Luego el abajo se ha cen ado en el pacien e pa a ealiza una alo ación exhaus i a de odos los hallazgos más impo an es, obse ando los obje i os que se p opusie on los di e en es e apeu as a lo la go de la ida del niño, eniendo siemp e en cuen a el in del a amien o: mejo a den o de lo posible calidad de ida del pacien e.! ! 3 3. In oducción, jus i icación y obje i os 3.1 INTRODUCCIÓN CONCEPTO: La pa álisis ce eb al in an il no es una exp esión diagnós ica, sino que desc ibe una secuela esul an e de una ence alopa ía no p og esi a en un ce eb o inmadu o, como es el de los neona os o incluso los e os, cuya causa puede se p e, pe i y pos na al. La pa álisis ce eb al (PC) es un g upo he e ogéneo de sínd omes clínicos no p og esi os que se ca ac e iza po la dis unción mo o a y pos u al. Es as condiciones, que a ían en se e idad, se deben a anomalías en el ce eb o en desa ollo como esul ado de una a iedad de causas. Aunque el as o no en sí mismo no es p og esi o, la apa ición de lesiones neu opa ológicas y su exp esión clínica puede cambia con el iempo (Mille , 2014) ya que la dis unción a ec a a un o ganismo que cambia, en el cual el SNC, en su desa ollo, aunque ano mal, in en a in e ac ua con la in luencia de o os sis emas en madu ación (Campbell, 1999). ! EPIDEMIOLOGÍA: La p e alencia exac a de la pa álisis ce eb al (PC) es incie a po la al a de seguimien o, especialmen e pa a los nacidos a é mino y los nacidos p ema u os. En Es ados Unidos se ha es imado una p e alencia de 3,6 casos po cada 1.000 niños a los ocho años de edad, pe o no especi ican an eceden es de p ema u idad (Yea gin-Allsopp e al., 2008). La asa de PC es mucho mayo en nacidos p ema u os que en nacidos a é mino, y aumen a a medida que disminuye el peso al nace y la edad ges acional (Lo enz e al., 1998). En el es udio epidemiológico más g ande de la PC y peso al nace , 4.503 niños con pa álisis ce eb al únicos nacidos en e 32 a 42 semanas de ges ación (Ja is e al., 2003), el iesgo de CP muy supe io en los ex emos de peso al nace . Los da os más ecien es indican una in e sión de la endencia en algunas zonas. En Eu opa occiden al, hubo una disminución signi ica i a en las asas de pa álisis ce eb al en e los bebés nacidos a las 28 semanas de la edad ges acional a 31 semanas en e 1981 y 1995, muy p obablemen e debido a las mejo as en la a ención pe ina al (Pla e al., 2007). El es udio mos ó ! 4 esul ados simila es cuando los da os ue on analizados po el peso al nace . Es a mejo a se p odujo a pesa de un aumen o gene al de la supe i encia y pa os múl iples, y disminuciones de peso medio al nace en es e g upo. ETIOLOGÍA: Es más ecuen e en países subdesa ollados, ya que en los desa ollados con amos con mejo es cuidados pe ina ales, del bebe p ema u o y écnicas obs é icas. La lesión que se p oduce en un ce eb o humano en desa ollo ( e o o ecién nacido) pueden da p oblemas de e en es, dependiendo de la es uc u a y unción del ce eb o en el momen o de la lesión, así pues, los e ec os en el sis ema ne ioso di ie en según el es ado madu a i o del sis ema. De es a mane a, una lesión simila en e dos bebés puede p oduci di e en es p oblemas. (Shephe d, 1995). Los di e en es ac o es e iológicos que pueden da luga a una pa álisis ce eb al son di e en es di idiéndose en es pe iodos en unción de la e apa de la lesión: Pe iodo p ena al: la lesión ce eb al puede debe se a en e medades in ecciosas de la mad e du an e el p ime imes e del emba azo ( ubéola, hepa i is, sa ampión e c…), as o nos de la oxigenación del e o (insu iciencia ca diaca g a e de la mad e, anemia, hipe ensión, ci culación de icien e del ú e o o la placen a), en e medades me abólicas, incompa ibilidad del Rh o en e medad hemo ílica del ecién nacido. P ác icamen e e adicado en países desa ollados, in oxicaciones e ales po ayos X, bajo peso e al y pa o p ema u o Pe iodo na al o pe ina al: son las que se p oducen en el pa o, son las más habi uales y és as, en la ac ualidad, ienden al descenso. La más conocida en es e g upo es la anoxia neona al po auma ismo di ec o du an e el pa o. La más ecuen e es el uso de maniob as de ex acción inadecuadas y odas las dis ocias que p o ocan el su imien o e al (mala posición del e o, canal del pa o es echo, e c…). Todas es as al e aciones al p oduci una anoxia neona al pueden da luga a una ence alopa ía hipóxico isquémica, cuyo esul ado, p obablemen e, ! 5 sea una nec osis de cualquie pa e del ce eb o/ce ebelo. És as consis en en una disminución del lujo sanguíneo en una zona del SNC, de es a mane a, disminuye la concen ación de oxígeno. Además una hipoxemia e al puede e mina po dep imi ambién el mioca dio causando b adica dia e hipo ensión neona al y conduci a una isquemia sis émica. Es os p ocesos suelen eque i en ilación asis ida debido a que es posible que cu sen con un episodio de coma o es upo . Pe iodo pos na al: se p oducen debido a in ecciones (meningi is o sepsis), in oxicaciones, auma ismos. e c. ! MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La pa álisis ce eb al in an il (PCI) cu sa con sínd omes que se ca ac e izan po anomalías en la ac i idad mo o a y la pos u a. En los pacien es a ec ados, los mo imien os olun a ios p esen an al e aciones de la coo dinación, son es e eo ipados y limi ados. En la PCI los sínd omes se clasi ican en unción del ipo y dis ibución de las ano malidades mo o as. Sin emba go, puede habe un impo an e solapamien o en e los sínd omes clínicos, así los pacien es con sínd omes espás icos pueden ene mo imien os ano males in olun a ios, y los que ienen discinésia y sínd omes a áxicos pueden ene signos pi amidales. Los siguien es sínd omes p incipales, simé icos o asimé icos, a ec ando a una o más ex emidades, coexis iendo combinaciones de ellos; ienen una a iada exp esión clínica, y pueden se : PC espás ica: los signos ísicos de es e ipo de pa álisis son: e lejos ex enso es aumen ados, aumen o del ono muscula y con ecuencia: debilidad muscula . Hay di e en es ipos: - Hemipa esia: se p esen a un lado a ec ado y en la mayo ía de los casos den o de es e lado, la pa e más a ec ada es el miemb o supe io . Los músculos aciales sueles es a sanos. Las ex emidades pa é icas suelen se más delgadas y co as debido a la a ec ación del lóbulo pa ie al. La a ec ación de és e ambién p oduce, habi ualmen e, disminución de la es e eognosia y la disc iminación del ac o de dos pun os. Tienen un ipo ca ac e ís ico de espas icidad: ono aumen ado en gemelos, endones del hueco poplí eo y aduc o es de cade a. Así su pa ón es: ! 6 pie in e ido con lexión plan a , odilla lexional y pie na aducida. En el miemb o supe io el ono aumen ado iende a es a en aduc o es y o ado es in e nos de homb o, lexo es de codo, de muñeca y dedos. En los casos mode ados puede no obse a se a simple is a pe o sí a la ho a de un es ue zo/es és, po ejemplo: co e . Es necesa io obse a si se p oduce una al a de isión bila e al que a ec a a la mi ad de echa o izquie da del campo isual de ambos ojos que indica ía lesión en á ea empo al y occipi al. - Te apa esia: espas icidad en las cua o ex emidades, denominándose “hemiplejía doble”, aunque no malmen e es án más a ec ados los MMII eniendo así un pa ón de “pie nas en ije a” debido a la ensión de los aduc o es de la cade a, lo cual iende a se un obs áculo pa a la ma cha. Es án a ec ados los dos hemis e ios ce eb ales. Cu san con disa ia y la deglución puede es a al e ada. Labilidad emocional. - Diplejía espás ica: a ec ación de las cua o ex emidades, aunque es mucho meno la de las supe io es. No es di ícil di e encia las de la e apa esia, pe o cuando la a ec ación de los MMSS es mínima cues a di e encia la de la pa apa esia. Ése es el ipo más habi ual de las PCI. - Pa apa esia: casi nunca apa ece, cuando lo hace se ca ac e iza po ensión de los aduc o es, o ado es de cade a, gemelos, y e lejos aumen ados en los MMII, sin emba go los MMSS son o almen e sanos. - Monopa esia y ipa esia: son es ados a os. Se ca ac e iza po una a ec ación le e de odas las ex emidades excep o una, o una a ec ación más ma cada de es ex emidades y una le e, espec i amen e. Cuando sólo hay una ex emidad a ec a suele se , no malmen e, un b azo. PC disciné ica (ex api amidal o a e ósica): se ca ac e iza po la p esencia de mo imien os disciné icos (in olun a ios y ano males) p oducidos po los ganglios basales. És os desap ecien du an e el sueño y se ag a an con el es és. Suelen se len os y e micula es. A ec an a odas las ex emidades incluído el cuello, ca a y lengua. Po ello puede habe una hipe o ia de algunos g upos muscula es, con ma cada di e encia en homb o y cuello. PC a áxica: es el menos común de odos los ipos. En es e as o no los niños cu san con enómenos a áxicos: ma cha de amplia base y mo imien os ! 7 epe i i os y ápidos. También cu san con descomposición de los mo imien os de las ex emidades supe io es al coge obje os. La a axia le e/mode ada es ehabili able suele habe mejo as uncionales con el iempo. PC hipo ónica: en la mayo ía de los casos la hipo onía es la p ime a ase de la e olución hacia o os ipos de PCI. Se ca ac e iza po : debilidad muscula , excesi a lexibilidad e ines abilidad pos u al. Es os sínd omes undamen ales se asocian a di e en es ipos de as o nos: discapacidad in elec ual, al e aciones del desa ollo neu ológico, epilepsia, discapacidad in elec ual, as o nos isuales, de e io o del lenguaje, discapacidad audi i a, al a de c ecimien o, os eopenia, as o nos espi a o ios, o opédicos y u ina ios. Según la discapacidad que gene en los sínd omes exp esados se clasi ica a es os pacien es en; A ec ación le e: di icul ad pa a la coo dinación y el mo imien o y las limi aciones son más e iden es en ac i idades mo o as supe io es (co e , sal a , esc ibi …). A ec ación mode ada: limi aciones uncionales en la ma cha y sedes ación, manipulaciones… Con el paso del iempo necesi an ma e ial adap ado y asis encia pa a ealiza las ac i idades p opias de su edad. A ec ación g a e: la ac i idad independien e es á es ingida, no hay con ol comple o del equilib io y poca habilidad manual y A ec ación p o unda: capacidad mo iz educida incluso pa a mo imien os básicos como es el cambio pos u al). Necesi an asis encia pa a p ác icamen e odo. No pueden u iliza comunicación al e na i a. Es e g ado de a ec ación suele i asociado a p oblemas cogni i os. Bajo un pun o de is a semiológico: los sín omas neu ológicos que p esen an pueden se nega i os o de ici a ios que e leja insu icien e con ol de la ac i idad muscula que in e ie e su unción, o posi i os, po exceso, consis en es en una ano malidad que de e mina un aumen o de la ac i idad muscula in olun a iamen e o pa ones de mo imien o con exceso de ac i idad uncional. P obablemen e, los sín omas de ici a ios son consecuencia de la lesión pi amidal y las mani es aciones po exceso de ac i idad uncional se deben a lesiones en ib as pa api amidales a ec ando a la mo icidad (Mille , 2014). ! ! 8 En e los sín omas de ici a ios, los más impo an es son: A) El shock en epues a a una lesión impo an e y b usca en el SNC. És e se mani ies a po una pa álisis y una p o unda hipo e lexia. La pa álisis puede p esen a se como una lacidez impo an e de odos los g upos muscula es, con a e lexia comple a, el e lejo babinsky posi i o y e lejos os eo endinosos p esen es pe o dep imidos. En algunos músculos es posible que se man enga un esiduo de ue za. B) Pé dida de ue za muscula en ac i idades olun a ias e hipo onía po descenso del ono muscula basal. Fisiológicamen e es as mani es aciones se p oducen po una insu iciencia de las ib as descenden es, de al mane a que no ansmi en co ec amen e los impulsos co espondien es a los mo imien os complejos y coo dinados g aduando la ac i idad muscula de o ma inadecuada. C) Pé dida de la des eza del mo imien o: debido a incapacidad de acciona el mo imien o (mo imien os con g upos muscula es indi iduales) y a la len i ud en la elocidad de con acción muscula olun a ia. En e los sín omas po exceso uncional. des acan: A) Hipe e lexia y espas icidad debidas a una mayo exci abilidad del a co e lejo mio á ico, que se ins au an de o ma adap a i a as una lesión del SNC, a cambios es uc u ales y uncionales axonales y dend í icos, cambios en la sensibilidad de cie os neu o ansmiso es y cambios me abólicos de la ac i idad ansináp ica. La espas icidad supone la exis encia de una hipe onía muscula que en aña lesión pi amidal y co ico e iculoespinal, y se acompaña del enómeno de la na aja de muelle ambién depende de la espues a adap a i a y consis e en que al mo iliza pasi amen e cie os segmen os co po ales, po ejemplo la ex ensión de codo, la esis encia se ence como a “ ompicones”, “golpes” o “sal os”. Con ecuencia de e minados es ímulos in e ac úan en el ono de los niños como po ejemplo al habla , eí , llo a o cambios p oducidos en el en o no (Le Me aye , 1995). En los niños con PC hay una pe sis encia de e lejos p imi i os. Es os mo imien os es e eo ipados son iniciados po es ímulos p opiocep i os. La alo ación de és os puede p opo ciona in o mación sob e cómo esponde el niño a los impulsos senso iales especí icos. Si es os pa ones dominan el ! 9 elacionados con la dosis y ocu en has a en el 50 po cien o de los pacien es, además de las complicaciones elacionadas con el ca é e . El a amien o qui ú gico pa a la espas icidad es la izo omía do sal selec i a (RDS). Los niños con más p obabilidades de bene icia se de la RDS aquellos que p esen an ni eles ela i amen e al os de la unción ísica cuyos bene icios a la go plazo supone un mejo ía en la ma cha. - In e enciones o opédicas: Es án di igidas al ali io y con ol de la de o midad y unción. Median e es i amien os de los músculos aco ados en los miemb os in e io es, ci ugía del músculo y endón (Abel e al., 1999). Los T as o nos de la cade a, incluyendo la subluxación, luxación, son complicaciones comunes de la pa álisis ce eb al espás ica. Los niños con e aplejia es án en el iesgo más al o de desa olla displasia de cade a (Go don e al., 2006). - Te apia ísica: es una pa e es ablecida de los p og amas de a amien o pa a la pa álisis ce eb al (PCI) y es una pa e in eg al y i al del a amien o. La isio e apia iene un papel impo an e en los cuidado es y pad es, pa a ap ende cómo maneja mejo , asea y alimen a a sus hijos con PCI. La e apia ísica se suele inicia se de o ma p ecoz y con inuada po los pad es en el hoga . Las in e enciones a an de educi el ono muscula y/o mejo a la unción. Las écnicas de e apia ocupacional ambién son indi idualizadas y buscan mejo a la unción, cen ándose en alcanza la máxima capacidad del niño pa a lle a a cabo ac i idades de la ida dia ia, la educación y/o el abajo. La base de la e icacia y la e idencia a ía sus ancialmen e en e los di e en es ipos de e apia ísica. Los en oques más compa ibles son: a. En enamien o bimanual pa a PCI hemipléjica. b. Te apia cen ada - P omue e la ejecución de la a ea con éxi o, al cambia la a ea o el medio ambien e en luga de cambia el en oque del niño. Un único ensayo alea o io mos ó que es o e a an e icaz como la e apia cen ada en los niños (Law e al., 2011). c. Fo mación uncional di igida a una ac i idad de e e encia: Se cen a en las ac i idades basadas en los obje i os es ablecidos po el niño, u ilizando un en oque de ap endizaje mo o (No ak e al., 2009). ! 16 d. Te apia ocupacional pa a las ac i idades de los miemb os supe io es. En una e isión gene al, en oques de e apia ísica que no ue on ecomendadas debido a la al a de e icacia incluyen la e apia de neu odesa ollo (NDT) y la e apia de in eg ación senso ial (SIT). NDT es el manejo pasi o di ec o de los miemb os po pa e del e apeu a, con ecomendaciones des inadas a no maliza los pa ones de mo imien o, disponiéndose de al e na i as más e icaces. La hipo e apia (equi ación e apéu ica), el en enamien o de ue za, y en enamien o en pasa ela odan e, así como la educación conduc i a, hid o e apia , masaje, e apia o al - mo o , los asien os y la posición, el en enamien o de ue za , es i amien os y la ib ación de odo el cue po, ienen muy débil apoyo cien í ico Exis en una a iedad de o as in e enciones se han u ilizado en los in en os de mejo a la unción mo o a en la PCI. Pa a cada una de las siguien es in e enciones, hay poca o ninguna e idencia pa a apoya un e ec o bene icioso: La es imulación eléc ica y la oxigeno e apia hipe bá ica - Alimen ación y Nu ición: P oblemas de alimen ación y o omo o es son comunes en los niños con PCI. T as o nos con la succión y la deglución, as ixia con alimen os, iempo de alimen ación p olongado, ómi os ecuen es y no alcanza la inges a su icien e. Los p oblemas alimen a ios y de la nu ición in luyen en la mo bilidad y la mo alidad. Po lo an o los niños con PCI g a es equie en e aluaciones pe iódicas de habilidades de alimen ación y del es ado nu icional, incluyendo el peso y la es a u a. Debe e alua se el c ecimien o con ablas especí icas. Si se equie e se u iliza a la alimen ación po gas os omía, que mejo a el es ado nu icional en niños con pa álisis ce eb al y e aso del c ecimien o (Kong y Wong, 2005), (Sulli an e al., 2005) y la calidad de ida, aun siendo las in ecciones espi a o ias y aspi aciones sus e ec os ad e sos más no ables. - El babeo debido a Dis unción o omo o a es un obs áculo impo an e pa a la acep ación social. En oques pa a mejo a el babeo incluyen la medicación, e apia de compo amien o, y la ci ugía. El babeo mejo a con la edad en algunos pacien es. Los medicamen os pa a el babeo incluyen agen es an icoliné gicos y la inyección de oxina bo ulínica A en las glándulas sali ales: ! 17 a. Los agen es an icoliné gicos, ales como clo hid a o de benzhexol (clo hid a o de ihexi enidilo), escopolamina), o glicopi ola o ac úan disminuyendo el lujo de sali a. b.- La oxina bo ulínica A: la inyección en las glándulas sali ales ambién disminuye el lujo de sali a. (Jonge ius e al., 2004). c. El a amien o qui ú gico de babeo es á di igido a educi la p oducción de sali a. Las écnicas incluyen eposicionamien o de los conduc os submandibula es y ligadu a unila e al de un conduc o pa o ídeo, y/o la escisión de la glándula sublingual. Aunque la ci ugía educe la ecuencia de babeo, las complicaciones ales como la di icul ad pa a aga , y cambios en la consis encia de las sec eciones o ales son comunes, lo que limi a la acep ación de es a in e ención (Webb e al.,1995), (Sche e e al., 2010), (G eensmi h e al., 2005). - Apoyo social y psicológico: es esencial, como lo es pa a cualquie amilia con un niño con una en e medad c ónica. Los pad es de un niño con PCI pueden expe imen a dolo c ónico, sen imien o de culpa, us ación, nega i ismo, i a, esen imien o y e güenza. Pueden ene p oblemas con sus elaciones sociales o en e la pa eja o con o os niños y algunos exp esan su insa is acción con los p o esionales de la salud. - Ayudas ecnológicas que p opo cionan un apoyo impo an e pa a los pacien es con pa álisis ce eb al, especialmen e aquellos con de iciencia mo o a se e a. Los equipos como sillas de uedas mo o izadas, disposi i os u ilizados pa a ac i a los sis emas de comunicación, o denado es ac i ados po oz y o os sis emas de con ol ambien al de conmu ación puede mejo a la calidad de ida median e la mejo a de las capacidades uncionales y las in e acciones sociales. ! 3.2. JUSTIFICACIÓN: Supone un impo an e e o e in enso abajo in en a coo dina , cien í ica y p o esionalmen e, la an compleja ealidad de la pa álisis ce eb al in an il (PCI), pa a sin e iza los aspec os más ac ualizados de los a amien os isio e ápicos más habi uales, alo ando su e icacia y e ec i idad, así como ! 18 pode apo a los más álidos mé odos isio e ápicos en la a ención del caso clínico p esen ado. La pa álisis ce eb al in an il (PCI) se compone de un g upo he e ogéneo de sínd omes clínicos no p og esi os que se ca ac e iza po la dis unción mo o a y pos u al. Es as condiciones, que a ían en se e idad pueden obedece a una a iedad de causas. Aunque el as o no en sí mismo no es p og esi o, la apa ición de lesiones neu opa ológicas y su exp esión clínica puede cambia con el iempo ya que el ce eb o madu a. La pa álisis ce eb al (PCI) puede cu sa con una eno me di e sidad de sínd omes que se ca ac e izan po anomalías en la ac i idad mo o a y la pos u a. En los pacien es a ec ados, los mo imien os olun a ios p esen an al e aciones de la coo dinación, son es e eo ipados y limi ados. Sin emba go, puede habe un impo an e solapamien o en e los sínd omes clínicos. La p e alencia exac a de la pa álisis ce eb al (PC) es incie a po la al a de seguimien o, especialmen e pa a los nacidos a é mino y los nacidos p ema u os. Se ha es imado una p e alencia de 3,6 casos po cada 1.000 niños a los ocho años de edad, pe o no especi ican an eceden es de p ema u idad (Yea gin-Allsopp e al., 2008) La e iología de la pa álisis ce eb al (PCI) es mul i ac o ial. Las causas conocidas ep esen an sólo una pequeña p opo ción de casos. La mayo ía son debidos a ac o es p ena ales, siendo la p ema u idad una asociación común. En e los ac o es implicados cabe des aca : La as ixia pe ina al, aunque a menudo se sospecha como causa, la hipoxia o isquemia pe ina al p obablemen e ep esen a sólo una pequeña mino ía de los casos de PCI. Ence alopa ía neona al en el niño a é mino, con as ixia pe ina al se e a puede causa in a os co icales, en onco y ganglios basales, así como en la ma e ia g is de la médula espinal. Anomalías congéni as en ecién nacidos a é mino son a menudo de o igen p ena al. La PCI en algunos niños es consecuencia de mal o maciones del ce eb o. El ic us en pe íodo pe ina al, especialmen e hemipa esia espás ica, la Hemo agia in ac aneal, la in ección in au e ina, la p ema u idad y causas pos na ales adqui ida con ibuye a CP, Clínicamen e puede da luga a sínd omes espás icos como son la diplejía, hemiplejía y e aplejia espás icas; los sínd omes disciné icos, a e osis, ! 19 co ea, dis onía, sínd omes a áxicos y a ónicos, que se asocian a di e en es ipos de as o nos: discapacidad in elec ual, al e aciones del desa ollo neu ológico, Epilepsia, discapacidad in elec ual, as o nos isuales, de e io o del lenguaje, discapacidad audi i a, al a de c ecimien o, Os eopenia, as o nos espi a o ios, o opédicos y u ina ios, de e minando un se io de e io o neu ológico. El diagnós ico de pa álisis ce eb al (PC) depende de una combinación de hallazgos, incluyendo e aso mo o , mani es aciones clínicas neu ológicos, pe sis encia de los e lejos p imi i os y eacciones pos u ales ano males. Los niños con una his o ia obs é ica o pe ina al ano males pueden es a en mayo iesgo de desa olla CP. Las cla es pa a un diagnós ico p ecoz incluyen la conduc a ano mal, e aso psicomo o , y los pa ones de o omo o es o oculomo o es ano males. un diagnós ico de ini i o suele eque i exámenes se iados, y muchas eces no es posible has a la in ancia a día. G an pa e de los niños con PCI sob e i en has a la edad adul a (Wes bom e al., 2011). La supe i encia de los adul os con pa álisis ce eb al ambién depende del g ado de discapacidad. (S auss y Sha elle, 1998). Los obje i os e apéu icos se cen an en el desa ollo psicológico, la comunicación y la educación como p io idades en el a amien o de la PCI. Todo el bo daje e apéu ico debe es a di igida a p omo e en el niño: El desa ollo social y emocional, la comunicación, educación, nu ición, mo ilidad e Independencia máxima en las ac i idades de la ida dia ia. El a amien o del niño con pa álisis ce eb al equie e un equipo mul idisciplina io pa a a ende las múl iples necesidades médicas, sociales, psicológicas, educa i as y e apéu icas, en e las que me ece la pena esal a : La espas icidad; los medicamen os y/o ci ugía pueden ayuda esencialmen e los medicamen os an iespás icos o ales ales como: benzodiazepinas, dan oleno. El a amien o qui ú gico pa a la espas icidad es la izo omía do sal selec i a (RDS). In e enciones o opédicas: Es án di igidas al ali io y con ol de la de o midad y unción. Median e es i amien os de los músculos aco ados. ! 20 Te apia ísica: es una pa e es ablecida de los p og amas de a amien o pa a la pa álisis ce eb al (PCI) y es una pa e in eg al y i al. A ención y con ol de la alimen ación y nu ición. P oblemas de babeo debido a dis unción o omo o a. Apoyo social y psicológico: es esencial, como lo es pa a cualquie amilia con un niño con una en e medad c ónica. Suminis a las ayudas ecnológicas que p opo cionan un apoyo impo an e pa a los pacien es con pa álisis ce eb al ! 3.3. OBJETIVOS: Obje i os p incipales: 1. Elabo a una e isión bibliog á ica, con c i e ios de calidad de los mé odos e apéu icos isio e ápicos undamen ales en el a amien o de la PCI. 2. Valo a , juzga y explica qué e apia ísica hubiese esul ado más adecuada en e las disponibles pa a el caso clínico de PCI a endido en el cen o de o mación p ác ica. ! Obje i os secunda ios: 1. Ac ualiza y expone el concep o de PCI y sin e iza los aspec os más ac uales sob e epidemiología y e iología. 2. Di e encia y e e i las mani es aciones clínicas p edominan es en niños con PCI. 3. Es ablece los c i e ios ca dinales diagnós icos y p onós icos de la PCI. 4. Resumi los aspec os más p opios y especí icos del a amien o gene al de es a pa ología. ! 4. Pacien es y Mé odos. Se desc ibe el caso de un niño a ón, 13 años, diagnos icado de Pa álisis Ce eb al as su nacimien o, en 2001, analizando su e olución clínica y e apéu ica has a la ac ualidad, haciendo a modo de comen a io, alguna conside ación sob e el a amien o aplicado. La búsqueda bibliog á ica se ealizó en PubMed de la US Nacional, u ilizando el mé odo de búsqueda lib e ! 21 con mapeo de é minos. Los desc ip o es empleados y ope ado es lógicos cons i uyen la siguien e sin axis: Ce eb al Palsy AND child en AND ( ea men OR he apy) AND (physical he apy OR ehabili a ion OR physio he apy) AND (e ec i e OR e icacy OR e iciency OR sa e OR sa e y) Fil os adicionales au omá icos: Randomized Con olled T ial; Re iew; Sys ema ic Re iews; Clinical T ial; published in he las 10 yea s; Co e clinical Jou nals. Se ha Se han ealizado búsquedas en Physio he apy E idence Da abase. PED o (búsqueda simple) y en la Biblio eca Coch ane Plus (median e búsqueda asis ida). De los es udios ecupe ados se e isó su bibliog a ía seleccionando los abajos elacionados con el ema de es udio que cumplie an los c i e ios de calidad es ablecidos. Como c i e ios de selección de Based E idence Medicina de 2010. Que es ablecen los c i e ios que deben cumpli las publicaciones médico-sani a ias sob e su alidez, impo ancia y aplicabilidad de cada es udio. (S aus e al., 2010). ! 5. Desc ipción del caso clínico. 5.1. Anamnesis: Va ón, 13 años, sin an eceden es amilia es de in e és, diagnos icado de Pa álisis Ce eb al as su nacimien o, en 2001, p esen aba una dipa esia po su imien o e al pe ina al en un pa o p e é mino as emba azo gemela , y pos e io men e al e aciones isuales en ojo izquie do. En las p uebas de imagen se obje i a una dila ación de la cisu a in e hemis é ica con una lesión pa asagi al. No malmen e las dipa esias no suelen cu sa con p oblemas cogni i os g a es, e ec i amen e nues o pacien e iene un desa ollo cogni i o co ec o. La Jun a de Cas illa y León (Cen o Base de Valladolid), en 2007, alo a al niño y esuel e que padece un g ado de minus alía del 86% con educción de la mo ilidad del 15%. 5.2. La alo ación depa a: 5.2.1. Análisis de la pos u a (ac i ud es á ica): P esen a al e aciones en las 4 ex emidades, más no ablemen e en la ex emidad in e io izquie da, que se encuen a más a ó ica y mayo pé dida de mo ilidad, con con ac u a de aduc o es, poplí eo y íceps su al. La mayo ! 22 a ec ación en ex emidades supe io es se obje i a en la izquie da con bíceps con ac u ado. 5.2.2 Análisis de la ma cha: Ma cha pa ológica y poco uncional, des acando como más ele an e, la exis encia de: • Flexo de odilla y de cade a, en ambas ex emidades aunque más ma cada en la pie na izquie da, la más a ec ada. • Pie equino que pese al DAFO el a as amien o du an e un pe iodo de iempo. • Lige a ma cha en ije a, c uzando le emen e las pie nas a la al u a de las odillas. • Aumen o de ca ga sob e lado de echo. • Necesi a un apoyo pa a consegui sos ene se, ya sea un andado , la pa ed, las pa alelas o que una pe sona le de la mano. Ac ualmen e se mo iliza median e una silla de uedas au op opulsada en la que se le coloca un asien o moldeado (an e io men e lo u o de yeso). A la palpación se obse a un aumen o de ono en los músculos ya comen ados. La mo ilidad a icula es buena pe o con es icciones, sob e odo en la abducción de las EEII y la ex ensión de los dedos de la mano izquie da. La explo ación ca dio espi a o ia y abdominal e an compa ibles con la no malidad. 5.3 T a amien o: • Fisio e ápico: Desde el nacimien o has a los 3 años es u o asis iendo al Cen o Base de Valladolid, donde abaja on con el niño el desa ollo neu omo o median e la e apia “Voj a” y “Le Mé aye ". - El Mé odo Voj a: se basa en la es imulación de de e minados e lejos pos u ales complejos pa a ob ene mo imien os coo dinados. A pa i de los esquemas de la ep ación e leja y el ol eo e lejo se busca: con ol au omá ico del cue po en el iempo y espacio, ende ezamien o y mo imien os ásicos. Pa a ello u iliza es imulaciones p opiocep i as p o ocando la locomoción coo dinada. Un incon enien e de es e mé odo es que p o oca oposición y llan o en el niño. ! 23 Es a écnica se les enseña ambién a los pad es ya que es aconsejable ealiza lo al menos 3 eces al día. - El Mé odo Le Mé aye iene como obje i os: • Valo a el desa ollo de iniendo, en cada niño, el esquema neu ológico pa ológico p edominan e. • Examen mo o pa a de e mina igideces, con ol de las eacciones, obse a lo en eposo y du an e el mo imien o (juegos, aseo, alimen ación, es ido). • E aluación biomecánica en busca de posibles con ac u as, de o midades, y o as pa ologías, así como la elabo ación de sis emas de adap ación pa a mejo a la unción de las AVD y p e eni las al e aciones musculoesquelé icas. (Po ejemplo median e un asien o moldeado o un s anding). • Median e odas ob enidos in en a conduci al niño a pasa po los di e en es ni eles de e olución mo iz esenciales pa a la adquisición de los esquemas mo o es no males. Además, la mejo ía en mo icidad ina se ealizaba po medio de juegos y se ins uyó a los pad es en las pos u as que se podían o no es ingi y en los es i amien os pasi os (aduc o es, isquio ibiales, gemelos y o ado es in e nos). En 2010, además de es i amien os y mo ilizaciones, an o ac i as como pasi as, de odas las a iculaciones a ec adas po la espas icidad, el a amien o se cen a en la e apia Boba h; con el obje i o de co egi la pos u a pa a mejo a la ca ga en bipedes ación, sedes ación y cuad upedia, (ya que la ca ga se p oduce más en el lado de echo) posición de la cabeza y cin u a escapula , y es imulan, en el niño, el con ol del equilib io en odas las posiciones. Se le hizo a amien o de la ma cha en pa alelas con y sin acos pa a mejo a la misma. Toda la e apia se complemen ó con un s anding y un asien o moldeado pa a mejo con ol de su dipa esia con espas icidad en los aduc o es. En la ac ualidad se le ealiza, jun o al a amien o básico: • Eje cicios de e ue zo glú eo pa a equilib a la excesi a ac i idad de los lexo es de cade a. ! 24 • Eje cicios de miemb os supe io es pa a con ol del onco y abdominales pa a mejo a el equilib io. • Es i amien o de la mano izquie da y juegos de ipo cogni i o que equie en mo icidad ina. • Reeducación de la ma cha con la duda de si al in en a abaja la se pueden p oduci compensaciones, o que las que ya iene aumen en. Con espec o al equinismo: desde ap oximadamen e los 18 meses se le p esc ibe una o esis denominada DAFO, po p o ocolo. Comenzó u ilizando los del ipo 3, el cual se cen a en la posición del obillo y ac ualmen e u iliza uno de ipo 5 ya que es e modelo ambién iene en cuen a la lexión de odilla y cade a. Ambos se acompañan de una alone a con el in de descansa mode adamen e sus íceps su ales ya que su lexión plan a aún con las o esis no consigue los 90º. ! ! • Médico: Se le inyec a desde los 3 años oxina bo ulínica en aduc o es, gemelos, isquio ibiales cada 4 meses pa a educi la espas icidad. • Qui ú gico: En 2009 se le p ac icó una eno omía aduc o a de ambas cade as jun o con una neu o omía del ne io ob u ado . En el a amien o pos qui ú gico se p ac ica on mo ilizaciones pasi as de cade a, pa a man ene o aumen a la ! 25 7. Bibliog a ía • Abel MF, Damiano DL, Pannunzio M, Bush J. Muscle- endon su ge y in diplegic ce eb al palsy: unc ional and mechanical changes. J Pedia O hop 1999; 19: 366. ! • Apa icio JM, A igas J, Camps oe J, Campos J. Neu ología pediá ica. Mad id: E gon; 2009. ! • Bu ns YR, O'Callaghan M, Tudehope DI. Ea ly iden i ica ion o ce eb al palsy in high isk in an s. Aus Paedia J 1989; 25: 215. ! • Downey JA, Low NL. En e medades incapaci an es del niño. 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