Estudio comparativo de efectividad del sucralfato con los ácidos grasos hiperoxigenados en el tratamiento de las úlceras por presión de categoría I en pacientes de las unidades de Medicina Interna.

Uni e sidad de Valladolid Facul ad de En e me ía Cu so académico 2013/14 GRADO EN ENFERMERÍA TRABAJO DE FIN DE GRADO ESTUDIO COMPARATIVO DE EFECTIVIDAD DEL SUCRALFATO CON LOS ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DE CATEGORÍA I EN PACIENTES DE LAS UNIDADES DE MEDICINA INTERNA. Au o /a: Ál a o Reyes He e o. Tu o /a: Isabel Gue a Cues a. 1 AGRADECIMIENTOS Quie o ag adece a odas las pe sonas que han hecho posible la ealización del T abajo de Fin de G ado, en especial a la P o eso a Dña. Isabel Gue a Cues a que me ha guiado y me ha dado las pau as necesa ias pa a ealiza es e abajo. Al p o eso D . Agus ín Mayo po su ayuda incondicional siemp e que lo he p ecisado. A la Facul ad de En e me ía po da me la opo unidad de es udia En e me ía y ab i me las pue as a un mundo p o esional y humanis a. A mi amilia, a Samuel Gijón y a Elisa de la C uz po apoya me, aseso a me y ayuda me en las la gas y du as jo nadas de abajo. A Dña. Julia Pé ez Nie o, En e me a de Medicina In e na del Hospi al Uni e si a io Rio Ho ega de Valladolid, excelen e p o esional y ma a illosa pe sona que jun o a ella en las la gas noches de P ác icas se ge minó la idea de es e abajo. 2 RESUMEN Las úlce as po p esión o UPP se han con e ido en un p oblema de p ime o den que coincide con el aumen o de la espe anza de ida; en España son a endidos dia iamen e en e 57.000 y 100.000 pacien es con UPP según el GNEAUPP. La UPP es una lesión c ónica que cu sa con una impo an e a ec ación psicosocial an o pa a el pacien e como pa a el cuidado . La ele ada p e alencia y la di ícil cica ización conlle an una ele ada in e sión pa a la sanidad española; la co ec a ac uación po pa e de En e me ía en la p e ención y a amien o de es a lesión puede ayuda a que és a no e olucione y ponga en iesgo la segu idad del pacien e. Ac ualmen e como a amien o p e en i o y cu a i o de las UPP de ca ego ía I se encuen an los Ácidos g asos hipe oxigenados (AGHO), p oduc o de g an e icacia pe o de ele ado cos e económico, lo que susci a la necesidad de encon a un sus i u o de mayo o igual e iciencia. El Suc al a o po su bajo cos e y sus p opiedades de cica ización lo con e i ían en el sus i o ideal. Pa a conoce la e icacia del Suc al a o en las UPP de ca ego ía I, se ealiza á un ensayo clínico compa a i o en e los AGHO y el Suc al a o, se o ma án dos g upos, uno el g upo con ol al que se le aplica á los AGHO y o o, el g upo de in e ención, al que se adminis a á el Suc al a o. El p oyec o se lle a á a cabo en el Hospi al Uni e si a io Río Ho ega de Valladolid en las plan as de Medicina In e na, con una du ación de 6 meses. Palab as cla e: Úlce a po p esión, Suc al a o, Ácidos g asos hipe oxigenados, cu ación. 3 ABSTRAT P essu e ulce s (PU) ha e become a se ious p oblem ela ed o he inc ease in li e expec ancy. Acco ding o he GNEAUPP, 57,000 o 100,000 UP pa ien s a e a ended daily in Spain. PUs a e ch onic wounds ha cause a signi ican psychosocial impac bo h in he pa ien and he ca e . The high p e alence and he di icul cica iza ion o PUs en ail a majo in es men o he Spanish heal h sys em. The adequa e in e en ion o Nu sing in he p e en ion and ea men o hese inju ies can p e en hem om e ol ing and isking he pa ien 's heal h. Nowadays, hype oxygena ed a y acids (HOFA) a e used as a p e en i e and healing ea men o ca ego y 1 PUs. This is a highly e ec i e bu expensi e p oduc , which makes i necessa y o ind an equally o e en mo e e icien subs i u e. Due o i s low cos and i s cica izing p ope ies, suc al a e would be he ideal eplacemen . In o de o assess he e icacy o suc al a e in ca ego y 1 PUs, a compa a i e clinic essay be ween HOFA and suc al a e will be ca ied ou . The e will be wo g oups; he con ol g oup, which will be ea ed wi h HOFA, and he ea men g oup, which will be ea ed wi h suc al a e. The p ojec will be conduc ed o e 6 mon hs in he uni s o In e nal Medicine o he Teaching Hospi al Río Ho ega, in Valladolid. Keywo ds: P essu e ulce , suc al a e, hype oxygena ed a y acids, healing. 4 ÍNDICE 1- INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 5 2- HIPÓTESIS ....................................................................................................................... 10 3- OBJETIVO ......................................................................................................................... 10 3.1- Obje i o Gene al ........................................................................................................... 10 4- METODOLOGÍA ............................................................................................................... 10 4.1- Re isión Bibliog á ica ................................................................................................... 10 4.2- Tipo de es udio ............................................................................................................. 11 4.3- Cen o en el que se p e é ealiza el ensayo........................................................... 11 4.4- Du ación del es udio .................................................................................................... 11 4.5- Población Diana ............................................................................................................ 12 4.6- Mues a .......................................................................................................................... 12 4.7- Fo mación ...................................................................................................................... 13 4.8- Recogida de in o mación ............................................................................................. 14 4.9- Aspec os É icos ............................................................................................................ 15 4.10- Va iables a u iliza ...................................................................................................... 15 4.11- Ma e ial necesa io ...................................................................................................... 16 4.12- Mé odos es adís icos ................................................................................................. 16 4.13- P esupues o ................................................................................................................ 17 5- AHORRO ESTIMADO ..................................................................................................... 17 6- APLICABILIDAD ............................................................................................................... 17 7- BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 18 8- ANEXOS ............................................................................................................................ 22 5 “Hay que ealiza ensayos, hay que emp ende es ue zos; algunos cue pos ienen que cae en la b echa pa a que o os pasen sob e ellos” Flo ence Nigh ingale 1- INTRODUCCIÓN Las úlce as po p esión (UPP) son unas lesiones de la piel y ejidos subyacen es ca ac e izadas po una pé dida de sus ancia debido a un p oceso isquémico o iginado as el aplas amien o de los ejidos en e dos planos de esis encia, uno ex ínseco (colchón, sillas) y o o in ínseco (p ominencias óseas, ca ílagos)1. Es as se han con e ido en un impo an e p oblema de salud pública que a ec a a odos los ni eles asis enciales2. Con el aumen o de la espe anza de ida y debido a que es a si uación se p oduce mayo i a iamen e en pe sonas de edad a anzada nos encon amos con una endencia a la alza en la incidencia de las UPP en las úl imas décadas. El p oblema no es exclusi amen e la pa ología misma, sino las complicaciones asociadas an o a ni el local como a ni el sis émico y en las consecuencias que ello conlle a en el ámbi o ins i ucional y adminis a i o, po lo an o es impo an e hace hincapié en la ele ancia de ealiza una co ec a p e ención ya que son un p oblema e i able en un 95% de los casos y po an o punible3. Según di e sos es udios ealizados, en el año 2005 e an a endidos dia iamen e en e 57.000 y 100.000 pacien es con UPP mayo es de 14 años de edad, lo que supone en e 48.000 y 85.000 pacien es mayo es de 65 años a endidos po día, eniendo en cuen a que ep esen an al 84% del o al de los pacien es con UPP4. 6 Si se cen a la magni ud del p oblema en el ámbi o económico, se e que a as a consigo g andes epe cusiones económicas en el sis ema sani a io, debido a que se en aumen ados los días de hospi alización, gene ando gas os en p oduc os pa a el a amien o de las úlce as que esul an demasiado cos osos. La conjunción de odos es os ac o es hace que el cos e anual del a amien o de las UPP en España ascienda a 461 millones de eu os, lo que supone el 5,2% del gas o sani a io o al5. Po o a pa e ambién, a ni el de usua io, iene epe cusiones en la economía amilia pues o que la amilia se end á que hace ca go de unos gas os económicos ele ados pa a la adap ación de sus ense es, con el in de e i a una nue a apa ición de úlce as po decúbi o. Es al la ele ancia del p oblema que la asa de p e alencia de UPP es un indicado de calidad asis encial po la epe cusión en el es ado de salud de quienes la padecen, como sob e los se icios asis enciales y p o esionales que a ienden a los pacien es. Según da os e lejados en el 3º Es udio Nacional de P e alencia de UPP en España; en es e es udio se epo a on da os de 1596 pacien es con UPP, un 39,2% p ocedían de a ención especializada, un 21,75% de a ención p ima ia y un 39,1% de cen os sociosani a ios6. Po an o, debido a la se e idad del p oblema se hace necesa io a anza en la in es igación de encon a nue os mé odos y a amien os pa a e i a la apa ición y la c oni icación de es a pa ología. Den o de la asa de UPP nos encon amos que las úlce as po p esión de ca ego ía I suponen un 19% del o al a ni el nacional. (Figu a 1) P e alencia de úlce as po p esión en los dis in os ni eles asis enciales. A . p ima ia A . especializada A .sociosani a ia Ca ego ía 1 10,7% 24,5% 19,1% Ca ego ía 2 48,7% 42% 40,7% Ca ego ía 3 30,1% 19,8% 25,8% Ca ego ía 4 10,4% 13,7% 14,4% Fuen e: 3e Es udio Nacional de P e alencia de Úlce as po P esión en España. 2009. Figu a 1 7 Hace un buen uso de las écnicas y p o ocolos pa a la p e ención de úlce as ayuda á a e i a una si uación g a e en la que el pacien e e á educida su calidad de ida, au onomía, independencia y au oes ima, incluso siendo causa di ec a o indi ec a del aumen o de la mo bi/mo alidad. Una ez apa ezcan es muy impo an e conoce cómo cu a las, ya que la in e ención ápida po pa e del p o esional en e me o, y unos buenos cuidados de calidad e i a án que es a he ida con inúe e olucionando7. Ac ualmen e pa a la p e ención de UPP en pacien es de iesgo, se u ilizan ácidos g asos hipe oxigenados (AGHO)8 en la piel sana some ida a p esión. Los ácidos g asos son moléculas de na u aleza lipídica que o man pa e de os olípidos y glucolípidos e in e ienen en di e sas unciones biológicas. Son p oduc os compues os po ácidos g asos esenciales que han sido some idos a un p oceso de hipe oxigenación9. Los AGHO son u ilizados en las UPP de ca ego ía I, lo que le con ie e en uno de los p oduc os más empleados en la e apia de los decúbi os; es e p oduc o mejo a la hid a ación de la piel, le apo a mayo elas icidad y aumen a la mic oci culación sanguínea de la lesión10, 11; dicho a amien o es de ele ado cos e, po lo que p oduce un cuan ioso gas o pa a las a cas es a ales. El obje i o p incipal de es e es udio se á po an o, encon a un a amien o sus i u i o de igual o mayo e ec i idad y aho o pa a la cu a de UPP de ca ego ía I. El medicamen o obje o del es udio es el Suc al a o; medicamen o de adminis ación o al e indicado pa a la úlce a gás ica o duodenal o como mé odo p o ilác ico en la hemo agia gas oin es inal debida a úlce as12. El Suc al a o es un disacá ido sul a ado sin é ico, conjugado con sal de aluminio, insoluble al agua. Fue desa ollado a p incipios de 1980 como un agen e mucop o ec o e icaz po ía o al pa a el a amien o de úlce as gás icas y duodenales. La ca ga nega i a del Suc al a o ealiza ínculos con las mucop o eínas de la dañada epide mis o supe icies de la mucosa, que son de ca ga posi i a. Po lo an o, el á maco se adhie e a las p o eínas epi eliales 8 en el si io de la úlce a. Es a o ma en onces un e es imien o p o ec o con a el medio ambien e13. El Suc al a o ópico aumen a el ac o de c ecimien o epidé mico y de c ecimien o de ib oblas os como esul ado de la es imulación de la sín esis de p os aglandinas E2 (PGE2)14,15, a o ece la o mación de nue os asos sanguíneos16 y disminuye el dolo y la in lamación17; además el Suc al a o ha demos ado ene p opiedad bac e icida18. En base a la bibliog a ía consul ada se cons a a el uso del Suc al a o como a amien o ópico en di e sas al e aciones cu áneas. En es os es udios se compa a el Suc al a o con di e en es medicamen os aplicados en el a amien o de pa ología dé mica. En el a amien o de la de ma i is de pañal el uso del Suc al a o demos ó ene una esolución más emp ana que el óxido de zinc19,20. En un es udio ealizado con a as se demos ó que la aplicación de Suc al a o ía ópica sob e la quemadu a log ó cica iza el 100% de la quemadu a en an solo 4 semanas mien as que pa a el mismo iempo la Sul adiazina a gén ica había conseguido un 91% de cu ación. El uso ópico del Suc al a o mani es ó po an o, una mayo apidez de cu ación de las quemadu as de segundo g ado que la Sul adiazina a gén ica21. Figu a 2: Supe icie de la quemadu a en mm2, ex aído de12. 15 4.9- Aspec os É icos El p oyec o se some e á a la ap obación del Comi é de Ensayos Clínicos del Cen o as su e isión po el Se icio de Epidemiología Clínica. Pa a la ealización de es e es udio se solici a á el consen imien o e bal y esc i o a los pacien es y/o amilia es espe ando las no mas de la Decla ación de Helsinki24. Se acili a á a la pacien e una copia del consen imien o in o mado i mado y echado. La ob ención del consen imien o in o mado i mado se egis a á en la his o ia clínica de la pacien e del es udio. 4.10- Va iables a u iliza La a iable dependien e es el iempo has a la cu ación (de inida como la desapa ición del e i ema). O a a iable dependien e es el an o po cien o de supe icie dañada que se e ía educida en un día. La a iable independien e es la aplicación co ec a de ácidos g asos hipe oxigenados y del Suc al a o, po lo menos 2 eces al día en cada úlce a po p esión de ca ego ía I. Se analiza án o as a iables p esen es en es os pacien es y que pudie an elaciona se con la a iable espues a, ales como: Da os socio-demog á icos  Edad: a iable cuali a i a, medida po angos: < 50 años, 50-60, 60-70, 70-80, > 80 años.  Sexo: a iable cuali a i a dico ómica: a ón y muje . 16 Valo ación del iesgo  Va iable cuan i a i a que se mide po la Escala No on (Anexo I).  Tiempo que el pacien e pe manece en posición Fowle (60º) o semi owle (45º) al día. Va iable cuali a i a, medida po angos: < 2 ho as, 2-4 ho as, 4-6 ho as, > 6 ho as.  Cambios pos u ales. Va iable cuali a i a, medida po angos: cada 2-4 ho as, cada 4-6 ho as, no se hacen cambios.  Uso de supe icies de ali io de p esión (colchones an iesca as). Va iable dico ómica: Si usó o No una supe icie de ali io de p esión. 4.11- Ma e ial necesa io El ma e ial necesa io pa a la o al ealización del es udio es el siguien e:  Ma e ial ungible de apoyo écnico (guan es, gasas, pinzas, Sue o Fisiológico al 0.9%, e c.)  Espumas de poliu e ano.  P oduc o de Ácidos g asos hipe oxigenados necesa ias pa a cub i las demandas e apéu icas del es udio.  Suc al a o pa a cub i las demandas e apéu icas del es udio.  Reglas de medición. 4.12- Mé odos es adís icos Resumi emos con medias y des iaciones ípicas los alo es de disminución de supe icie de las úlce as (en %) as cada día de a amien o pa a el Suc al a o y pa a los Ácidos g asos hipe oxigenados. Ob end emos el po cen aje de ulce as esuel as pa a cada día po cada uno de los a amien os y la co espondien e cu a de Kaplan Meie . Realiza emos un con as e de no in e io idad del Suc al a o en e a los AGHO, en la esolución de ulce as al segundo día de a amien o. 17 4.13- P esupues o El p esupues o eque ido se ía el necesa io pa a cub i el cos e del segu o de esponsabilidad ci il. 5- AHORRO ESTIMADO Se ha calculado el p ecio ap oximado de una cu a pa a una úlce a po p esión de ca ego ía I p omedio de 5 cm po 5 cm en base a las go as necesa ias de cada p oduc o pa a cub i la supe icie en su o alidad; pa a ello se p ecisan 2 go as de Suc al a o o 2 go as de Ácidos g asos hipe oxigenados. El p ecio del a amien o del g upo con ol pa a una cu a u ilizando 2 go as de AGHO supone 0,025€; pa a el g upo expe imen al la cu a con 2 go as de Suc al a o suponen 0,001€. El cálculo ap oxima i o del aho o es de 0.024€ po cu a. 6- APLICABILIDAD  La aplicación inmedia a pa a la cu ación de las úlce as po p esión de ca ego ía I.  Ab i ía la posibilidad de nue os es udios pa a comp oba su e icacia en la p e ención y pa a la cu ación de úlce as po p esión en o os es adios. 18 7- BIBLIOGRAFÍA 1. Lo en e MMS, Á ila Acame C, Bonias lópez J, Ga cía Rambla L, Ga cía Rod íguez V, He áiz Malleb e a A, e al. Guía de P ác ica Clínica de En e me ía: P e ención y T a amien o de Úlce as po P esión y o as he idas c ónicas. Guía. Valencia: Gene ali a Valenciana, Conselle ia de Sani a ; 2008. Repo No.: 978- 84-482-4989-2. 2. Ve dú So iano J. Úlce as po p esión. Dimensión del p oblema y es a egias de mejo a. 2007 Ma zo 2. 1º Jo nada Técnica en Cuidados de Salud. 3. G upo de abajo de úlce as po p esión (UPP) de La Rioja. Guía pa a la p e ención, diagnós ico y a amien o de las úlce as po p esión Log oño: Conseje ía de Salud de La Rioja; 2009. 4. Fe e a Fe nández MA, Na a o Ga cía R, Ruíz Caballe o JA, Jiménez Díaz JF, B i o Ojeda E. P e alencia de las UPP en los Cen os Sociosani a ios de la isla de G an Cana ia. 2009. 5. To a i Bou JE, Posne J, Ve dú So iano J, San Miguel L, Mayan San os JM, Solde illa Ag eda JJ. An app oach o he economic impac o he ea men o p essu e ulce s in Spain. Ge okomos. 2007; 18(4). 6. Ma ínez Cue o F, Pa e as Galo é E. The e ec i eness o hype oxygena ed a y acids in he ca e o skin pe ilesional, he p e en ion o he p essu e ulce s, ascula ulce s and diabe ic oo . Ge okomos. 2009 Ma zo; 20(1). 7. Ma ínez Angulo J, Baldeón Íñigo E, Jiménez Remi o C, Ma a de la C uz C, Ma co Galilea M, To ecilla Miguel M. Guía de p e ención, diagnos ico y a amien o de las Úlce as po P esión. Guía de Salud. Log oño: Gobie no de La Rioja, Conseje ía de Salud de La Rioja; 2009. 8. Cue o FM, Pa e as Galo é E. The e ec i eness o hype oxygena ed a y acids in he ca e o skin pe ilesional, he p e en ion o he p essu e ulce s, ascula ulce s and diabe ic oo . Mad id: Ge okomos; 2009. 19 9. Ma ínez Cue o F, E PG. La e ec i idad de los ácidos g asos hipe oxigenados en el cuidado de la piel pe ilesional, la p e ención de las úlce as po p esión, ascula es y de pie diabé ico. Ge okomos. 2009 Ma zo; 20(1): p. 41-46. 10. Declai V. The use ulness o opical aplica ion o essen ial- a y acid (EFA) o p e en p essu e ulce s. Os omy Wound Manage. 1997;: p. 48-54. 11. Ma ín BC. E ec o de los ácidos g asos hipe oxigenados en la p e ención de las lesiones cu áneas secunda ias al uso del mangui o de isquemia qui ú gico. Reduca. 2010. 12. VADEMECUM in e nacional: UBM Medica Spain; Feb e o 2013. 13. Bu kha CG, Black C, C aig BN. A opical con aining Suc al a e Zinc Oxide and Ke oconazole P o ides High S is ac ion in he ea men o In e igo. The Opens De ma ology Jou nal. 2009. 14. R.M. B, McMillan BA. Suc al a e induces p oli e a ion o de mal ib oblas s and Ke a inocy es in cul u e and g anula ion issue o ma ion in ull- hickness skin wounds. Agen s and Ac ions. 1991; 34. 15. Temi ZG, Ka kine A, Ka aca Í, O aç R, Özdama A. The e ec i eness o Suc al a e agains s ic u e o ma ion in expe imen al co osi e esophageal bu ns. Su ge y Today. 2005. 16. Tsuchida T, Go o H, Hase S, A isawa T, Niwa Y, Tsukamo o Y. E ec o suc al a e on angiogenesis in g anula ion issue o ace ic acid-induced gas ic ulce s in a s. In Alimen a y Pha macology and The apeu ics.; Oc obe 1993. p. 581-584. 17. Gup a PJ, Heda PS, Kalaska S, Tamaska VP. Topical Suc al a e dec eases pain a e hemo hoidec omy and imp o es healing: A andomized, blinded, con olled s udy Nagpu , India; Feb ua y 2008. 18. T yba M, Man ey-S ie s F. An ibac e ial ac i i y o suc al a e in human gas ic juice. Fede al epublic o Ge many: Hanno e School o medicine, depa amen o mic obiology; 1987. 20 19. Hashemian F, Sajjadian N, Kadi a M, Sohani S, Tahe i PA. E icacy o opical suc al a e e sus opical zinc oxide in diape de ma i is: a andomized, double blind s udy. O iginal A icle. 2012 No iemb e 6;: p. 85-87. 20. Ma kham MM, ionnuala Kennedy BP, Collins P. Topical Suc al a e o e osi e i i an Diape De ma i is. Hume S Hospi al Dublin 2, I eland, Depa men o De ma ology ; May 5, 2000. 21. Behesh i A, Sha igh Y, Zangi and AA, Samiee-Rad F, Hassanzadeh G, Sha igh N. Compa ison o opical Suc al a e and sil e Sull adiazine C eam in second deg ee bu ns in a s. O iginal pape s. 2013;: p. 481-486. 22. Maiche A, Isokangas OP, G öhn P. Skin p o ec ion by Suc al a e c eam du ing elec on bean he apy. Helsinki: Helsinki Uni e i y Cen al Hospi al, Depa men o Radio he apy and Oncology; 6 Janua y 1994. Repo No.: ISSN 0284-186X. 23. Ginés DG, Rod íguez Palma M, Ga cía Pa ón F, Almoza a Molle R, To a i Bou JE. P essu e Ulce in he ope a ing oom. In aope a i e incidence in pa ien s unde going ca diac su ge y. Ge okomos. 2009 Diciemb e; 20(4). 24. Comisión Nacional de A bi aje Médico. [Online].; 1964 [ci ed 2014 Mayo 01. A ailable om: h p://www.conamed.gob.mx/p o _salud/pd /helsinki.pd . 25. Salaza , Claudia A ango; Fe nández Duque, Olga; To es Mo eno, Blanca. Úlce as po P esion. In Ge on ología SEdGy. T a ado de Ge ia ía pa a esiden es. Mad id; 2007. p. 217. 26. Depa amen o de salud de la Ma ina Baixa. Úlce as po P esióny He idas C ónicas. Agèncina Valenciana de Salu ; 2008. 27. Pe ejamo MAi, To a i Bou JE, Rueda López J. Manual de Fo mación sob e el cuidado de las He idas C ónicas. In. Te assa; 2004. 28. López JFM. P e ención y a amien o de úlce as y esca as Spain: Ve ice; 18/02/2008. 29. Alonso MdCM. Guía de Úlce as po P esión. Valencia: Genela i a Valenciana, conselle ia de sani a , Agéncia Valenciana de Salu . 21 30. Subcomisión de lesiones po p esión del Hospi al Uni e si a io Lozano Blesa. Guía de P ác icas Clínica: P e ención y T a amien o de las lesiones po P esión. Guía de salud. Za agoza: Gobie no de A agon, Depa amen o de Sanidad, Bienes a Social y Familia. ; 2013. 22 8- ANEXOS 23 ANEXO 1. MARCO CONCEPTUAL DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN. La úlce a po p esión es una lesión de la piel y ejidos subyacen es p oducidos po una pé dida de sus ancia debido a un p oceso isquémico o iginado as el aplas amien o de los ejidos en e dos planos de esis encia, uno ex e no (ex ínseco) que se ía no malmen e el colchón o el sillón y o o in e no (in ínseco) que se ían las p ominencias óseas25. Es a p esión puede es a p oducida po el p opio peso co po al sob e la supe icie en la que es á apoyado, o bien po o as uen es como sondas, masca illas, sujeciones, e c. La p esión media capila que puede sopo a los asos es de 16 a 33 mmHg, po lo que una p esión supe io a 16mmHg man enida du an e un iempo puede llega a p oduci una isquemia, ya que los asos se e ían comp imidos impidiendo el iego sanguíneo al ejido. La isquemia local aumen a la pe meabilidad capila induciendo asodila ación, ex a asación de líquidos e in il ación celula , po lo que se p oduce un p oceso in lama o io que p o oca una hipe emia eac i a mani es ada po un e i ema cu áneo26. Las zonas de mayo iesgo de o mación de UPP son aquellas en las que hay p ominencias óseas, ales como alones, sac o, codos, escapulas, occipucio, apó isis espinosas, e c27. Pa a la o mación de UPP pa icipan es ipos de ue zas, es as ue zas son28:  P esión: es la ue za p incipal pa a la o mación de úlce as, la p esión con a una supe icie p o oca anoxia, isquemia y po lo an o la mue e celula .  F icción: ue za que ac úa pa alelamen e a la piel, p oduciendo oces po a as es.  Cizallamien o: ue za combinada po los e ec os de la p esión y la icción conjun amen e. 24 Las UPP se pueden clasi ica en cua o Ca ego ías de g a edad, siendo el es adio I el menos le e y el IV el más g a e. Ca ego ía I: La epide mis y la de mis no es án des uidas, apa ece un e i ema cu áneo y la piel adquie e un ono ojizo (colo amo a ado o azulado en pacien es de aza neg a), la localización suele se en los luga es donde hay p ominencias óseas. Un signo inequí oco es que la piel en ojecida no palidece a la p esión. Ca ego ía II: La epide mis y la de mis es án dañadas, apa ece como una lic ena, e osión o c á e supe icial. Ca ego ía III: Des ucción de la epide mis, de mis y ejido subcu áneo. La lesión se p esen a como un c á e p o undo con los bo des bien de inidos y lige o exudado. Ca ego ía IV: Des ucción de odo el espeso cu áneo, ambién hay des ucción muscula , ósea y de es uc u as de sopo e ( endones, cápsula a icula ). Es impo an e la can idad de es acelos, nec osis y exudado en es e es adio. Apa ecen lesiones ca e nosas, unelizadas y con ayec o sinuosos29.