Eficacia del tratamiento conservador en la hernia discal lumbar mecánica en comparación con el tratamiento quirúrgico

ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA G ado en Fisio e apia TRABAJO FIN DE GRADO E icacia del a amien o conse ado de la he nia discal lumba mecánica en compa ación con el a amien o qui ú gico P esen ado po : Amaia Unzu Olaiz Tu o : Valen ín del Villa So do So ia, 2 de Julio del 2014 ÍNDICE 1. RESUMEN ..................................................................................................... 1 2. INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 2 2.1 He nia discal lumba mecánica ................................................................. 2 2.2 Sínd omes adicula es lumbosac os ......................................................... 3 2.3 Ana omía ................................................................................................... 5 2.4 Fisiopa ología y e iología .......................................................................... 6 2.5 Mani es aciones clínicas; signos y sín omas ............................................. 9 2.6 Medios diagnós icos ................................................................................ 17 2.7 T a amien o ............................................................................................. 19 3. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 21 4. OBJETIVOS ................................................................................................. 22 5. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................. 23 6. DECRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO ............................................................ 24 7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ..................................................................... 26 7.1 T a amien o Qui ú gico Vs Conse ado ................................................. 26 7.2 Obesidad y he nia discal lumba ............................................................. 28 7.3 Mé odos de gimnasia abdominal: a amien o p e en i o y conse ado en las he nias discales lumba es. .... 29 7.4 Eje cicio p e y pos ci ugía muscula u a pa a e eb al do so-lumba . ..... 31 8- CONCLUSIONES ........................................................................................ 32 9- BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 34 1. RESUMEN El dolo de espalda es un p oblema muy ecuen e que a ec a has a el 84 % de los adul os en algún momen o de sus idas. Una de las causas más impo an es del dolo son las he nias discales lumba es mecánicas, cuyo sín oma p incipal es la p esencia de dolo ipo lumbalgia aguda o c ónica acompañada o no de dolo adicula . La e iología más ecuen e de adiculopa ía lumbosac a es la comp esión de la aíz ne iosa causada po una he nia discal lumba o espondilosis. Los ni eles L5-S1 son las aíces más a ec adas. El diagnós ico se basa en la clínica, explo ación ísica y en la ealización de p uebas complemen a ias, sob e odo écnicas de imagen, de las cuales la esonancia magné ica (RNM) es la p ueba a ealiza po excelencia. Las pe sonas obesas p esen an un ele ado iesgo de padece he nias discales lumba es, debido al aumen o de ca ga y ue za de comp esión a la que se some e el disco in e e eb al. Resul a imp escindible ealiza eje cicio pa a oni ica la muscula u a pa a e eb al p e y pos ci ugía debido a la a o ia, as enia y a igabilidad, consecuencia de la in e ención qui ú gica y de la inac i idad. La gimnasia abdominal hipop esi a (GAH) es una écnica muy a o able pa a el a amien o p e en i o y conse ado de las he nias discales lumba es. En un p ime momen o se lle a a cabo el a amien o conse ado du an e 4 ó 6 semanas y, se ealiza el a amien o qui ú gico en caso de que se ins au e una a ec ación neu ológica du ade a, dé ici mo o o p esencia de un dolo in enso. Exis e una g an ince idumb e espec o al a amien o a ealiza , pues a pesa de que la ci ugía de e mina un ali io de los sín omas de una o ma más p ecoz que el a amien o conse ado , la di e encia a los 6 meses es muy pequeña y apenas exis e di e encia de la e icacia y e ec i idad en e ambos a amien os pasado un año. Se desc ibe una pacien e de 48 con he nia discal lumba mecánica in e enida median e discec omía L5-S1, que as el pe íodo pos ope a o io, ha enido una e olución con pe sis en e de e io o clínico y dolo , equi iendo una asis encia con inuada, con di e sas p uebas complemen a ias y dis in os a amien os. 1 2. INTRODUCCIÓN El dolo de espalda es un p oblema común, es el dolo músculo-esquelé ico con mayo p e alencia (59-84%) y una de las causas p incipales de consul a a los p o esionales sani a ios. Has a el 84 po cien o de los adul os ienen dolo lumba en algún momen o de sus idas. (Deyo y Tsui-Wu, 1987). La mayo pa e de los casos son debidos a lesiones de músculos o ligamen os, dolo es mecánicos po al e aciones degene a i as óseas, neu álgicos o pa ología medula en de e minados es ados; no obs an e el diagnós ico di e encial es amplio. La he nia discal es una en e medad que asien a p e e en emen e en los segmen os ce ical y lumba y consis e en que pa e del disco in e e eb al (núcleo pulposo) se desplaza hacia el canal medula desplazando la aíz ne iosa, la p esiona y p oduce lesiones neu ológicas de i adas de es a lesión. Al ededo del 1% de la población posee discapacidad c ónica po es e mo i o. La mayo ía de las he nias discales lumba es (HDL) (95%) suceden a ni el del disco in e e eb al de L4-L5 y L5-S1; a ec a a las aíces ne iosas de L5 y S1 p o ocando, como consecuencia, la apa ición de ciá ica. Los ni eles al os de he niación (L2-L3 o L3-L4) son menos comunes. Se pueden a ec a las aíces ne iosas de L2, L3 y L4 y pueden ocasiona adiculopa ías emo ales. En la p esen e e isión el análisis se cen a en la e idencia cien í ica sob e el a amien o qui ú gico o isio e ápico, de la he nia discal mecánica de localización lumba , y se excluyen las neoplasias, ac u as aumá icas, in ecciones, en e medades isce ales, y o os de los innume ables as o nos que implican in lamación no in ecciosa como las espondila opa ías o en e medades di usas del ejido conec i o, como causa de dolo de espalda. 2.1 He nia discal lumba mecánica La he nia discal lumba mecánica es una en e medad o sínd ome debido a que se desplaza el núcleo pulposo del disco in e e eb al a a és de anillo ib oso hacia el in e io del canal e eb al y comp ime, desplaza o/y lesiona la aíz 2 ne iosa o la médula espinal y p oduce lesiones neu ológicas de i adas de es a lesión. Las he nias pueden se con enidas (de o mación del disco sin o u a del anillo) y se llaman p o usión discal, gene almen e en di ección pos e io o pos e ola e al; o desplazamien o del núcleo pulposo con o u a del anillo ib oso que odea el disco pe o sin a a esa el ligamen o longi udinal an e io o pos e io (p olapso discal). La ex usión consis e en que el núcleo pulposo a a iesa el anillo ib oso y el ligamen o longi udinal, gene almen e el pos e io ; denominándose secues o a la up u a del segmen o ex uido. Las he nias más ecuen es son las pa ciales y la e ales. Las pa ciales son aquellas en las que sale una pa e del ma e ial del núcleo pulposo pos e ola e almen e (zona donde el anillo y el ligamen o común pos e io son más débiles). Las he nias la e ales gene an una comp esión mono adicula (San Félix y Fe ando, 2010). La he nia p o oca dolo lumba (lumbalgia) en cuyo o igen pueden in e eni la in lamación o i i ación del anillo ib oso, ligamen os e eb ales, pe ios io e eb al, du amad e, a iculaciones, e c. La he nia discal lumbosac a cu sa con lumbalgia y ciá ica como exp esión clínica más ecuen e. 2.2 Sínd omes adicula es lumbosac os Las lesiones adicula es lumbosac as acos umb an a se causadas po una he nia o p olapso discal, aunque ambién pueden debe se a neoplasias (neu o ib omas, neu inomas, ependimomas, me ás asis e eb ales). Las aíces que esul an a ec adas más a menudo son la L5 y la S1, con incidencia en el aguje o de conjunción in e e eb al a causa de enómenos a ósicos locales o den o del canal aquídeo debido al p olapso discal. Mal o maciones e eb ales que cu san con lumba ización de la p ime a é eb a sac a o sac alización de la úl ima é eb a lumba p edisponen al p olapso discal en es os segmen os. Los pacien es con adiculopa ía lumbosac a acos umb an a p esen a un sínd ome dolo oso conocido como cia algia o ciá ica ( igu a 1). El dolo es punzan e o lancinan e y aumen a con las maniob as que ele an la p esión in a aquídea ( ose , de eca ) y ambién al es i a la aíz ne iosa, ci cuns ancia que se pone de mani ies o median e las maniob as de Lasègue y B aga d en e o os. El pacien e man iene una pos u a an iálgica con lexión 3 disc e a de la pie na, con ac u a e leja de la muscula u a pa a e eb al y escoliosis de con exidad hacia el lado dolo oso. El e lejo aquíleo, ehiculizado po la aíz S1, es a á disminuido o abolido en el caso de lesión de dicha aíz. En muchos pacien es, los sín omas mejo an en pocos días. Aunque el diagnós ico debe basa se en la sin oma ología clínica, suele se necesa io ealiza p uebas complemen a ias. El elec odiagnós ico pe mi e es ablece la localización opog á ica de la lesión y el g ado de dene ación. La adiog a ía simple, la TC y la RM pe mi en es ablece el diagnós ico e iológico, lo que en la mayo ía de los casos con i ma la p esencia de una he nia discal y desca a o os p ocesos comp esi os in a aquídeos o ex a aquídeos, como los debidos a neoplasias. La he niación la e al de un disco in e e eb al p o oca á un sínd ome adicula más o menos comple o, a menudo dolo oso. La clínica puede p esen a se como aguda (< 4 semanas de du ación), subaguda (de 4 a 12 semanas) y c ónica (> 12 semanas). Muchos pacien es e ie en dolo lumba pe sis en e, sin i adiación a las ex emidades in e io es (lumbalgia c ónica). Ello suele co esponde a un dolo e e ido, elacionado con una adiculopa ía lumbosac a, en la que no es posible obje i a signos de lesión adicula en muchas ocasiones. Figu a 1. S. Disco adicula es L4 (A), L5 (B) y S1 (C) (Fa e as-Rozman elec ónico, 2014) 4 2.3 Ana omía La columna lumba se compone de cinco cue pos e eb ales lumba es mó iles, L1 a L5 nume ada (se puede pone una igu a). El sac o se compone de cinco ni eles e eb ales usionados desa ollo (S1 a S5), seguido po una p ominencia ósea e minal, el coxis. Toda la egión se desc ibe comúnmen e como la columna lumbosac a, disponen de un pa de aguje os neu ales con la misma designación numé ica, de al mane a que los aguje os de los ne ios L1 se encuen a jus o po debajo del cue po e eb al L1. Los o ámenes neu ales es án aco ados supe io men e e in e io men e po pedículos, an e io men e po el disco in e e eb al y el cue po e eb al, y pos e io men e las ca illas a icula es. A a és de cada aguje o in e e eb al pasa la co espondien e aíz medula , con asos adicula es. A cada lado hay cinco aíces lumba es del ne io espinal, cinco sac os y uno o más coccígeo ( igu a 2). La medula espinal e mina en e la D-12 y L1, a pa i de donde se o ma la cola de caballo, cons i uida po las aíces y ne ios espinales lumbosac os, que a a és del canal adicula an alcanzando sus espec i os aguje os e eb ales de salida. Figu a 2. Co e ans e sal de la columna lumba (Up oda e, 2014) La médula espinal p o egida po el canal e eb al, con sus espec i os segmen os y su impo an e y compleja con igu ación y sus meninges, ecibe las aíces pos e io es con in o mación sensi i a bila e almen e con o mando los somas neu onales ellos ganglios aquídeos y las aíces an e io es mo o as eme gen bila e almen e; su unión cons i uye las aíces medula es que abandonan el canal e eb al a a és de los aguje os in e e eb ales. 5 Las bases ana ómicas undamen ales del disco in e e eb al pueden obse a se en la igu a 3. Figu a 3. Co e ans e sal de la columna lumba (Up oda e, 2014) 2.4 Fisiopa ología y e iología En pe sonas mayo es de 50 años la causa más ecuen e de ciá ica es la degene ación discal o espondilosis y la es enosis del canal e eb al. La causa de la en e medad discal es mul i ac o ial y no odas son conocidas. El núcleo pulposo se deshid a a con la edad (su con enido en agua desciende un 10 % en la segunda década de la ida). Si a es o le asociamos mo imien os b uscos, epe i i os y de o ación de la columna e eb al lumba se an a p oduci dila aciones o o u as del anillo ib oso y, como consecuencia, el desplazamien o del núcleo pulposo del anillo hacia el canal medula (canal aquídeo, canal e eb al). Algunas de las causas que an a p o oca dichas he nias discales lumba es son: degene ación a icula y o mación de os eo i os (a osis), mic o auma ismos, mo imien os epe i i os de lexo-ex ensión y o ación de onco de una o ma no e gonómica. La obesidad, acumulo ano mal o excesi o de g asa en el o ganismo, es un ac o de iesgo demos ado de la a osis lumba y en consecuencia de las he nias de disco lumba es de o igen a ósico; así mismo se econoce como una condición que acili a el desa ollo de una he nia discal lumba de o o o igen. De la misma mane a se acen úa el iesgo po el aumen o de la lo dosis lumba , consecuencia del inc emen o del olumen abdominal, con ibuyendo ambién la exis encia de a o ia de la muscula u a pa a e eb al do so- lumba . 6 La columna lumbosac a es muy suscep ible a padece he nias de disco mecánicas, debido a su mo ilidad an o en lexión como ex ensión y o sión. El se en a y cinco po cien o de lexión y ex ensión se p oduce en la a iculación lumbosac a. El ein e po cien o de lexión y ex ensión se p oduce en L4-L5. El 5 po cien o es an e se p oduce en e L1 y L3 (Ha dy, 1993). Como los ni eles L4-L5 y L5-S1 son más suscep ibles a las lesiones de mo imien os de u ina de la columna e eb al, ap oximadamen e el 90 a 95 po cien o de las adiculopa ías de comp esión se p oduce en es os ni eles (Deyo y Weins ein, 2001). La incidencia de adiculopa ías se localiza uni o memen e en e L4-L5 y L5-S1, cuyo dé ici de o sión ayuda a aumen a su es abilidad a pesa de su mayo g ado de lexión y ex ensión (Ljungg en, 1996). La e iología más ecuen e de adiculopa ía lumbosac a es la comp esión de la aíz ne iosa causada po una he nia discal lumba o espondilosis (es deci , la es enosis espinal debido a la a osis disco e eb al e in e apo isa ia que educe el canal e eb al). O as e iologías son causas no esquelé icas de comp esión de la aíz ne iosa o po mecanismos no comp esi os. Exis en en la columna lumbosac a un complejo y amplio núme o de ib as ne iosas con ecep o es de dolo . Es os se enume an en la abla ( abla 1). Es des acable que las es uc u as que o man el disco in e e eb al no con ienen un núme o signi ica i o de las ib as del dolo . Tejidos ex e nos Piel Tejido subcu áneo G asa Ligamen os Longi udinal espinal In e espinoso pos e io Sac oiliaco (mínima ine ación de ib as del dolo ) Ama illo ( la um) Pe ios io Cue pos e eb ales y ca illas a icula es Du a mad e Tejido ib o-adiposo epidu al Anillo ib oso A e ias De a iculaciones espinal y sac o ilíaca Del hueso esponjoso e eb al Venas Epidu al Pa a e eb al Muscula u a pa a e eb al Fib as del dolo en el ejido conec i o pe i ascula Tabla 1. Tejidos lumbosac os que pueden gene a dolo (up oda e, 2014) 7 Maniob a de B aga d Es una maniob a de uso habi ual pa a el diagnós ico de he nias discales lumba es y pa a di e encia la maniob a de Lasègue del seudosigno de Lasègue (dolo seudo adicula po a osis de ca illas a icula es, sínd ome de la a iculación sac oiliaca y sínd ome posdisco omía en e o os). Se pa e de la posición y de los g ados en los que el Lasègue es posi i o. A pa i de es a posición se disminuye la lexión de cade a has a donde desapa ece el dolo y se lle a a cabo una lexión do sal del obillo. Si es a maniob a es posi i a indica comp esión adicula de las aíces en e L4 y S1. Se iene que di e encia de la exis encia de dis ensión de la muscula u a isquioc u al en caso de que apa ezca un dolo de ipo so do e inespecí ico en la pa e pos e io de muslo con p opagación a la odilla. No debe conside a se un Lasègue posi i o. Figu a 9. Maniob a de B aga d (Buckup, 2001) P ueba di e encial según Lasègue Es una maniob a que se ealiza pa a di e encia en e cia algia y dolo de cade a. Se pa e de la posición en el que la maniob a de Lasègue es posi i a. Se ealiza en onces una lexión de odilla. Si la a ec ación es coxo emo al el dolo se ag a a á más, mien as que si exis e i i ación del ne io ciá ico, al ealiza es e mo imien o el dolo disminui á o desapa ece á. Si el dolo es p oducido po una lesión en la a iculación coxo emo al, és e se si ua á en la zona inguinal y, en pocas ocasiones, en la zona do sola e al de la cade a. 14 Figu a 10. P ueba di e encial según Lasègue (Buckup, 2001) Maniob a de Duchenne Es una maniob a pa a de ec a lesión adicula . Se emplea una ue za en di ección do sal desde la zona plan a del p ime me a a siano y se le pide al pacien e una lexión plan a del pie. En caso de a ec ación de la aíz S1el pacien e se á incapaz de ealiza la lexión plan a ; además debido a la pa esia de los músculos pe oneos, se ealiza á una supinación del pie. Figu a 11. Maniob a de Duchenne (Buckup, 2001) Maniob a de Thomsen Con el pacien e en decúbi o p on o y lexión do sal del pie, el clínico lle a a cabo una lexión de odilla de 90-120 g ados. Es a maniob a indica á lesión adicula en caso de que el ne io ciá ico se pueda palpa encima de la egión poplí ea y sea dolo oso. Figu a 12. Maniob a de Thomsen (Buckup, 2001) 15 Maniob a de Ke nig El pacien e pa e de la posición en decúbi o supino y ealiza una lexión ac i a de cade a y odilla. El clínico e ec úa la ex ensión pasi a de odilla y pos e io men e la ex ensión la ealiza á el pacien e de o ma ac i a. Si apa ece dolo adicula en la pie na as la ealización de la ex ensión an o de o ma pasi a, como ac i a, indica i i ación de las aíces ne iosas. La causa puede se una he nia o un p oceso umo al, in eccioso, in lama o io o umo al; po lo que debe ían ealiza se pos e io men e más p uebas diagnós icas. Figu a 13. Maniob a de Ke nig (Buckup, 2001) P ueba de “ma cha de alones y de pun illas” El pacien e debe pe manece en bipedes ación en alones y pos e io men e en pun illas. Exis i á lesión en S1 si es incapaz de anda o man ene se de pun illas, mien as que la lesión se localiza á en las aíces L4/L5 en caso de que el pacien e no pueda pone se de alones. Figu a 14. P ueba de ma cha de alones (a) y de pun illas (b) (Buckup, 2001) 16 Maniob a emo al de Lasègue (Maniob a de Lasègue In e ido) Indica lesión adicula de las aíces L3-L4. Con el pacien e en decúbi o p on o se p o oca una hipe ex ensión de cade a con lexión de odilla. El ne io emo al se ensa y o igina el dolo de ipo uni o bila e al en la egión sac a y zona an e io del muslo. Hay que desca a la exis encia de a osis y aco amien os de los músculos psoas y ec o emo al (Buckup, 2001). Figu a 15. Maniob a de Lasègue in e ido (Buckup, 2001) 2.6 Medios diagnós icos El diagnós ico puede se ealizado clínicamen e y con i mado median e écnicas de imagen. Los pacien es pueden p esen a sín omas agudos o sín omas que han p og esado g adualmen e semanas o meses; sin emba go, las p o usiones o he nias discales de ec adas median e p uebas de imagen, especialmen e con esonancia magné ica, no siemp e se acompañan de sin oma ología. Los medios diagnós icos lle ados a cabo an e la duda de la p esencia de he nia discal lumba , po la exis encia de un dolo de espalda con inuo, es án basados en la in o mación ob enida ace ca de la e iología del dolo , la du ación, localización e i adiación de és e; debilidad muscula y zonas que p esen en pa es esias (examen ísico). Además se ealizan di e sas maniob as o opédicas, ca ac e ís icas de he nias discales, mencionados an e io men e. En un p ime momen o se lle a a cabo el a amien o conse ado de o ma igu osa. Si as 4-6 semanas de a amien o conse ado no se gene an ninguna mejo a en cuan o al dolo de espalda o, incluso, empeo an los 17 sín omas; se á necesa io es udia la posible he nia discal lumba median e p uebas complemen a ias, sob e odo écnicas de imagen. Dichos es udios complemen a ios que se suelen ealiza an e la sospecha de he nia discal lumba son la adiog a ía simple, elec omiog ama (EMG), omog a ía axial compu a izada (TAC), esonancia magné ica (RM), mielog a ía y discog a ía. Median e dichos es udios se ubica á de o ma p ecisa el ni el ana ómico y na u aleza de la he nia discal lumba ; además, pe mi en desca a o as pa ologías que puedan mani es a se median e lumbocia algias. Resul a undamen al que exis a una coincidencia en e la his o ia clínica, los signos y sín omas y el ni el ana ómico pa a e ec ua un diagnós ico co ec o. Radiog a ía simple Es udia la densidad cálcica y las ca ac e ís icas ex e nas de las é eb as. Es una écnica muy limi ada pa a diagnos ica HDL; ya que en más del 50% de los casos no dan ano malidades signi ica i as. Dicha écnica se emplea pa a exclui o as pa ologías (como umo es, ac u as o in ección) que puedan da sin oma ología (Ma ínez y Paz, 1997). Elec omiog a ía (EMG) Es un mé odo que es udia la ac i idad eléc ica in ínseca de las unidades mo o as del músculo. En eposo, an e la p esencia de HDL, la EMG mues a po enciales de ib ilación. Du an e la ac i idad, además, mues a un núme o meno de po enciales ac i os. No iene capacidad pa a de ec a con exac i ud el ni el de lesión adicula ; po an o, su u ilidad se encuen a en di e encia las neu opa ías pe i é icas y sínd omes neu ocomp esi os, de las adiculopa ías. Tomog a ía axial compu a izada (TAC) Es un mé odo no in asi o, que iene mayo de inición pa a los ejidos óseos que blandos. Se puede conoce el amaño, la o ma y la ubicación de la he nia, que son aspec os muy impo an es a la ho a de ealiza el a amien o qui ú gico. Tiene un pode p edic i o al o pa a diagnos ica HDL, sin emba go, el mé odo de elección en el diagnós ico de HDL es, po excelencia, la esonancia magné ica. Resonancia magné ica (RMN) Es una écnica que ca ece iesgo de adiación y pe mi e di e encia el ejido ne ioso no mal del pa ológico y es uc u as elacionadas con el anillo ib oso o con el núcleo pulposo. Pe mi e de ini los ejidos blandos (discos, ligamen os, 18 g asa epidu al), o ece imágenes axiales y sagi ales de columna lumba y de ec a lesiones in adu ales ( umo es, si ingomielia…). La TC y RMN no deben se écnicas de u ina a pesa de las en ajas que o ecen. Se lle a án a cabo en aquellos casos en los que la ciá ica no mejo a as ealiza se el a amien o conse ado 1 ó 2 semanas o po sospecha de la exis encia de o a pa ología. Mielog a ía Es a écnica, de poco uso en la ac ualidad, apo a una adecuada in o mación pe o se a a de un mé odo in asi o. Discog a ía Se a a de una écnica más a anzada espec o a la mielog a ía, aunque ambién in asi a y de poco uso (Micheli e al., 2003) 2.7 T a amien o Ac ualmen e, los pacien es con dolo pe sis en e a causa de la he niación del disco in e e eb al inicialmen e se some en a a amien o conse ado du an e 4-6 semanas, que consis e en educación, la oma de analgésicos, elajan es muscula es, an iin lama o ios no es e oideos, inyecciones epidu ales, inmo ilización, calo local y e apia ísica des inada a po encia la muscula u a pa a e eb al. El esul ado de es e a amien o conse ado consis e en una educción del dolo empo al o pe manen e y en una mejo ía en la mo ilidad en el 80-90% de es os pacien es; con una asa de e ec os no deseados del 1-1.5%. El abo daje qui ú gico con encional suele indica se en los casos en que se ins au a una a ec ación neu ológica du ade a; exis e dé ici mo o o dolo in enso. La he niación medial puede comp imi la cola de caballo o la médula espinal, pa a da luga a un cuad o de pa aplejía o e aplejía más o menos aguda, cuyo a amien o consis e en la ci ugía descomp esi a Se ealiza median e discec omía o mic odiscec omía. Con ayuda de mic oscopio qui ú gico, se ex i pa el disco in e e eb al ya lesionado y se ellena el espacio que queda median e un inje o, ijando las é eb as supe io e in e io . La asa de éxi o a ía en el 80-95%; mien as que la asa de complicación a ía en menos del 1-10%. En el 9-35% de los casos, los 19 esul ados pos qui ú gicos esul an insa is ac o ios y los pacien es con inúan p esen ando sín omas y dé ici s uncionales. Como esul ado de meses de dolo y educción de la ac i idad p e ia a la ci ugía, la unción de la muscula u a de la espalda a a e se disminuída. Además, as la in e ención qui ú gica, se a a desa olla un aumen o de la a o ia muscula como consecuencia de la in e ención. Los pacien es con he nias discales, comp esión ne iosa e inac i idad; dan como esul ado la a o ia, as enia y a igabilidad de la muscula u a ex enso a de la columna e eb al. Po an o, el eje cicio y la isio e apia pos qui ú gica acili an la ecupe ación as la ci ugía y mejo an la calidad de ida, siendo más ápida la inco po ación labo al si los esul ados son a o ables. Las complicaciones y ocasionalmen e los esul ados poco e ec i os del a amien o conse ado y del a amien o qui ú gico abie o en pacien es con he nia discal, han guiado a desa olla o as écnicas menos in asi as. Es impo an e conoce dichas écnicas menos in asi as; sin emba go, los obje i os de es a e isión bibliog á ica no se basan en es os mé odos e apéu icos. Cuando el a amien o conse ado inicial acasa se dispone de o as al e na i as. En los úl imos años se han desa ollado una se ie de écnicas, que in en an e i a la ci ugía con encional, en e las que se encuen an la ozono e apia, la inyección pe cu ánea con quimiopapaina, la coagulación con láse , discec omía pe cu ánea endoscópica con láse , la nucleo omía aspi a i a, y o as menos habi uales con dis in a e ec i idad. La descomp esión pe cu ánea del disco (PDD) se ealiza pa a educi la p esión in adiscal en el núcleo pulposo con el in de disminui el dolo y mejo a la mo ilidad y la calidad de ida. En cualquie caso, es una de las en e medades de abo daje qui ú gico más ecuen es hoy día. Las en ajas de a amien o qui ú gico y el conse ado a ían en unción del ni el de he niación. El a amien o qui ú gico o ece mayo es en ajas, en cuan o al ali io de sín omas, espec o al a amien o conse ado . El ali io de sín omas ocu e más p ecozmen e y pe mi e que el pacien e con HDL pueda e oma de una o ma más ápida, las ac i idades que ealizaba an e io men e. Sin emba go, no exis en g andes di e encias del bene icio del dolo de espalda (14%) en e el a amien o qui ú gico y el conse ado pasados 6 meses y no 20 exis e di e encia ninguna después de un año. Dicha ince idumb e es la ue za que ha inducido a ealiza un análisis cien í ico sob e el ema y es udia la di e encia de la e icacia/e ec i idad en e ambos a amien os en las HDL. 3. JUSTIFICACIÓN En la ac ualidad es azonablemen e necesa io dispone de una e isión bibliog á ica con c i e ios de calidad pa a analiza la e icacia y e iciencia del a amien o conse ado en e al qui ú gico en las he nias discales lumba es, esencialmen e de o igen mecánico, debido a la g an a iabilidad e ince idumb e en la p ác ica clínica en los países desa ollados en el a amien o de es a pa ología, así como po la ele ada p e alencia que és as ienen en la sociedad y po el g ado de incapacidad que su sin oma ología puede ocasiona . Además las complicaciones y ocasionalmen e los esul ados poco e ec i os del a amien o conse ado y del a amien o qui ú gico abie o en pacien es con he nia discal, han conducido a desa olla o as écnicas menos in asi as; lo que indica que no exis e ningún acue do espec o a qué a amien o es más e icaz. Los pacien es con dolo pe sis en e a causa de la he niación del disco in e e eb al inicialmen e se some en a a amien o conse ado du an e 4-6 semanas. El esul ado de es e a amien o conse ado consis e en una educción del dolo empo al o pe manen e y en una mejo ía en la mo ilidad en el 80-90% de los casos. El abo daje qui ú gico con encional suele indica se en los casos en que se ins au a una a ec ación neu ológica du ade a, habi ualmen e un dé ici mo o o el dolo es muy in enso y de di ícil con ol. Del 9 al 35% de los casos, los esul ados pos qui ú gicos esul an insa is ac o ios y los pacien es con inúan p esen ando sín omas y dé ici s uncionales y o ece mayo es en ajas, en cuan o al ali io de sín omas, espec o al a amien o conse ado . La mejo ía de los sín omas ocu e más p ecozmen e y pe mi e que el pacien e con HDL 21 pueda desa olla de una o ma más ápida, las ac i idades habi uales y labo ales que ealizaba p e iamen e. Sin emba go, no exis en g andes di e encias del bene icio del dolo de espalda (14%) en e el a amien o qui ú gico y el conse ado pasados 6 meses y no exis e ninguna di e encia después de un año (Peul e al., 2008). Como esul ado de meses de dolo y educción de la ac i idad p e ia a la ci ugía, así como el daño muscula y ne ioso gene ado como consecuencia de la in e ención, la unción de la muscula u a ex enso a de la columna e eb al se a o ia y debili a más que si se lle a a cabo el a amien o conse ado , pe diendo la capacidad gene a un ni el de ue za adecuado. Con espec o al ince idumb e sob e las en ajas e incon enien es de ambos ipos de a amien o, es con enien e pun ualiza que las en ajas del a amien o qui ú gico y del conse ado a ían en unción del ni el de he niación; siendo más e icaz el a amien o conse ado a ni el de L5-S1 y el a amien o qui ú gico mayo en he nias discales al as (L2-L3; L3-L4), (Lu ie e al., 2008). 4. OBJETIVOS Exis e una g an ince idumb e sob e la e icacia y e ec i idad del a amien o qui ú gico y conse ado en las he nias discales lumba es, po ello el obje i o undamen al o p incipal de es e es udio se cen a en: 1.- Conoce la e icacia y e ec i idad de ambos a amien os, así como el g ado de sa is acción que p esen an los pacien es a co o, medio y la go plazo. Además, del es udio de la bibliog a ía seleccionada su gen a ios análisis de los componen es de la en e medad, que gene an esul ados imp ecisos de impo an e in e és y que cons i uyen los obje i os secunda ios o gene ales del abajo 22 Es os obje i os se clasi ican en 3 pun os: a).- Explica la elación en e obesidad y he nia discal lumba . b).- Valo a la impo ancia del eje cicio p e y pos ci ugía en la muscula u a pa a e eb al do so-lumba . c).- Elabo a un análisis especí ico de la impo ancia de mé odos de gimnasia abdominal como a amien o p e en i o y conse ado en las he nias discales lumba es. 5. MATERIAL Y MÉTODOS Se desc ibe un caso clínico a ec o de he nia discal lumba de o igen mecánico. La búsqueda bibliog á ica se ealizo en PubMed, la Biblio eca Coch ane Plus (búsqueda asis ida) y Physio he apy E idence Da abase (PED o) (búsqueda simple). Se u iliza on los siguien es desc ip o es o é minos de búsqueda unidos con los ope ado es lógicos y o os elemen os calig á icos pe inen es en PubMed, con la siguien e sin axis: low back AND pain AND (degene a i e disc OR he nia ed disc) AND ( ehabili a ion OR physio he apy OR manual he apy OR conse a i e ea men ) AND (discec omy OR su ge y OR disc p os hesis OR disc eplacemen ) AND (e ec i e OR e icacy OR e ec i i y OR sa e y). Se aplica on il os adicionales au omá icos: Randomized Con olled T ial; Re iew; Clinical T ial; published in he las 10 yea . El il o adicional: Jou nal ca ego ies, Co e clinical jou nals limi ó la búsqueda a 1 solo es udio. No se usa on el es o de il os limi an es. Los c i e ios de selección de los a ículos son los de E idence Based Medicine que alo an las ca ac e ís icas de alidez, impo ancia y aplicabilidad de cada es udio, publicados po S aus e al. (2010). De los a ículos ecupe ados se analizó su bibliog a ía seleccionando aquellos a ículos que, sin ene en cuen a echa de publicación, e an de in e és y una ez es udiados cumplían los c i e ios de calidad es ablecidos. 23 muscula es in ínsecas de odas las es uc u as músculoaponeu ó icas an agonis as a los mismos; es deci , de odos los g andes g upos muscula es esquelé icos. Se ha demos ado ambién, que la gimnasia abdominal hipop esi a consigue ac i a el sis ema o osimpá ico a ni el global; iene una acción complemen a ia sob e la eequilib acion ónica de los g andes g upos muscula es esquelé icos (Cau iez, 1999). Se a a de una écnica que se c eó como una al e na i a pa a oni ica la aja abdominal du an e el pos pa o, ya que las écnicas empleadas suponían un iesgo de p o oca al e aciones de la es á ica pel iana. Es a écnica es empleada en el ma co de las incon inencias u ina ias. Además de en és os ámbi os, se ha demos ado que la GAH p oduce modi icaciones sob e la es á ica ce ical y do so lumba en cuan o a una mejo au oelongación, aumen o de la lexión de onco y aumen o de ue za de los músculos pa a e eb ales; aspec o impo an e en mi es udio po la a o ia de la muscula u a ex enso a de la columna e eb al p e y pos ci ugía de he nias discales lumba es mecánicas. El aumen o de ue za de los músculos pa a e eb ales se p oduce po una no malización del ono de és os (un músculo hipe ónico es un músculo débil y cuando se no maliza su ono se consigue de o ma au omá ica aumen a su ue za de con acción). En la cul u a occiden al po las ac i udes pos u ales inco ec as ob enidas po la población, se p oduce un aco amien o global de la cadena pos e io y, po an o, aumen a la comp esión de los núcleos pulposos de los discos e eb ales y un aumen o de ono de la muscula u a supe icial y disminución de la ac i idad de eposo de la muscula u a p o unda. O a posible causa de la o mación de he nias discales lumba es son las escoliosis. Una p opo ción impo an e de escoliosis do sales son debidas a un desequilib io de la ac i idad ónica pos u al en e las cúpulas del dia agma o ácico. Po an o, su eeducación equilib a el ono del dia agma o ácico. La GAH iene un e ec o posi i o en las escoliosis a ni el do sal (Cau iez e al., 2006). 30 La gimnasia abdominal hipop esi a ealizada den o del agua no o ece ninguna en aja en cuan o a disminución de p esión abdominal espec o a la GAH ealizada al ai e (Cau iez e al., 2007). 7.4 Eje cicio p e y pos ci ugía en la muscula u a pa a e eb al do so- lumba Los pacien es con he nias discales, comp esión ne iosa e inac i idad; dan como esul ado a o ia, debilidad y a igabilidad de la muscula u a ex enso a de la columna e eb al. Como esul ado de meses de dolo y educción de la ac i idad p e ia a la ci ugía, la unción de la muscula u a pa a e eb al a a e se disminuida. Los músculos del onco que son más débiles y más a igables p o ocan un aumen o del es és en los discos in e e eb ales, ca illas a icula es y ligamen os. Además, as la in e ención qui ú gica aumen a la a o ia muscula po el daño muscula y ne ioso consecuencia de la in e ención; po an o, es muy impo an e abaja la muscula u a pa a e eb al en pacien es con he nias discales lumba es. La mejo ía as la ealización de una mic odiscec omía po una he nia lumba depende del a amien o posqui ú gico. Un p og ama in ensi o y p og esi o combinado con educación educe la incapacidad y mejo a la unción en pacien es some idos a mic odiscec omía de un ni el lumba . Realiza un p og ama p ecoz (4-6 semanas después de la ope ación) e in ensi o de 12 semanas de ue za y esis encia del onco (muscula u a pa a e eb al) y de la muscula u a de la ex emidad in e io , es segu o y gene a una impo an e educción de la discapacidad y el dolo , así como una mejo ía en la ma cha. La mejo ía en la escala de incapacidad po dolo lumba (ODI), es esis encia de 5 minu os y 50 oo walk ime es signi ica i amen e mayo en pacien es some idos a p og amas de eje cicio y educación, en compa ación a la ealización de un a amien o único de educación o e apia ísica usual. La educación consis e en ayuda a en ende a los pacien es su p oblema de espalda y cómo cuida la, mien as que la e apia ísica consis e en ealiza 31 eje cicios de ue za y esis encia de onco y ex emidad in e io 3 eces a la semana y du an e 12 semanas de una o ma p og esi a y g adual. Se basa en ealiza eje cicios de o alecimien o de espalda y en enamien o de esis encia que se consigue median e la u ilización de la silla omana ( igu a 16) a di e en es ángulos, que consis e en man ene el onco en con a la g a edad. El obje i o es desa olla p og esi amen e y dinámicamen e la ue za, esis encia y el con ol de los mo imien os del onco y de la muscula u a de la ex emidad in e io . Se adop an posiciones a di e en es ángulos desde 75º a 0º en 6 posiciones (75º-60º- 45º- 30º- 15º- 0º). La gimnasia abdominal hipop esi a gene a ambién un desa ollo de la muscula u a pa a e eb al (Kulig e al., 2009), (Os elo e al., 2008). . Figu a 16. En enamien o muscula u a pa a e eb al; silla omana (Kulig e al., 2009) 8. CONCLUSIONES Los esul ados ob enidos a pa i del es udio ealizado pe mi en es ablece una se ie de conclusiones: A. Obje i o undamen al o p incipal: 1. El a amien o qui ú gico y el conse ado demues an su e icacia en el 95% de lo pacien es con he nia discal lumba mecánica en los 32 esul ados conjun os después de un año. En ambos g upos se gene an ecu encias a los dos años (81.3% as a amien o qui ú gico y 78.9% as a amien o conse ado ), que p ecisan asis encia pa a su esolución. Las complicaciones son simila es y educidas; 1-1.5% en a amien o conse ado y 1-10% en a amien o qui ú gico. Los esul ados en los dos g upos no son an e icaces cuando los sín omas pe du an 6 o más meses. Se obse an esul ados simila es as la implan ación de una p ó esis discal. No esul a e icaz la e apia ísica as SNRB. El p o esional sani a io debe alo a cada caso de o ma indi idual y igu osa pa a sabe qué a amien o pod ía se más e icaz pa a cada pacien e, con la in o mación adecuada, y eniendo siemp e en cuen a el ámbi o, la edad, p o esión, ac i idad, alo es y p e e encias del pacien e. B. Obje i os secunda ios o gene ales: a. Exis e mayo iesgo de padece he nias discales lumba es mecánicas y p ocesos degene a i os a ósicos en pacien es obesos que en no obesos, como consecuencia del aumen o de ca ga y ue zas de comp esión a las que se some e el disco e eb al po el ele ado IMC. La e icacia del a amien o qui ú gico y conse ado en obesos es simila , pe o con meno es bene icios. b. El eje cicio p e y pos ci ugía en la muscula u a pa a e eb al es e ec i o en la disminución del dolo , mejo ía de la ma cha y unción con un p og ama p ecoz, in ensi o y p og esi o, combinado con educación. c. La Gimnasia Abdominal la Hipop esi a (GAH) esul a e icaz y e ec i a como a amien o p e en i o y conse ado en HDL, no malizando la ensión de la muscula u a in ínseca y educiendo la p esión in a o ácica e in aabdominal. Ac i a las ib as muscula es esquelé icas del suelo pél ico y aja abdominal y modi ica la es á ica ce ical y do solumba . No hay di e encias en e GAH ealizada en el medio acuá ico o aé eo. 33 9. BIBLIOGRAFÍA - A s MP, B and R, an den Akke ME, Koes BW, Ba els RH, Peul WC. Tubula diskec omy s con en ional Mic odiskec omy o scia ica. JAMA. 2009; 302: 149-58. - Buckup K. P uebas clínicas pa a pa ología ósea, a icula y muscula . 1º ed. Ba celona: Masson; 2001. - Cau iez M. P opédeu ique en Rééduca ion Myos a ique Hypop essi e. 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