Tratamiento de la epicondilitis: inyección de corticosteroides vs. fisioterapia

ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA G ado en Fisio e apia TRABAJO FIN DE GRADO TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS: INYECCIÓN DE CORTICOSTEROIDES VS FISIOTERAPIA P esen ado po : HÉCTOR FUENTE FONTANEDA Tu elado po : VALENTÍN DEL VILLAR SORDO So ia, 2 de Julio de 2014 1 INDICE RESUMEN: ........................................................................................................ 3 1. INTRODUCCIÓN: ........................................................................................ 4 1.1. Concep os: ............................................................................................... 4 1.2. Ana omía y biomecánica de la zona: ........................................................ 5 1.3. Epidemiología: .......................................................................................... 7 1.4. Fac o es de iesgo: ................................................................................... 8 1.5. E iopa ogenia y isiopa ología: .................................................................. 9 1.6. Mani es aciones clínicas: ........................................................................ 11 1.7. Explo ación ísica: .................................................................................. 12 1.8. Diagnos ico: ............................................................................................ 14 1.9. Diagnós ico di e encial: .......................................................................... 15 1.10. Exámenes complemen a ios: .............................................................. 15 1.11. P e ención: ......................................................................................... 15 1.12. T a amien os: ...................................................................................... 16 1.12.1. Inyección de co icos e oides: ............................................................. 16 1.12.2. Fisio e apia manual ............................................................................. 17 1.12.3. O as écnicas isio e ápicas:............................................................... 19 1.12.4. Conduc a expec an e o “espe a y e ”. .............................................. 20 1.12.5. Ó esis ................................................................................................. 20 1.12.6. An iin lama o ios no es e oideos (AINEs): ........................................... 21 1.12.7. Ci ugía ................................................................................................. 21 1.12.8. O os a amien os: .............................................................................. 22 1.13. Jus i icación: ........................................................................................ 22 2 1.14. Obje i os: ............................................................................................ 23 2. MATERIAL Y MÉTODOS: ......................................................................... 24 3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: ................................................................. 25 3.1. Resul ados:............................................................................................. 25 3.1.1. Fue za de aga e sin dolo : ................................................................. 25 3.1.2. Recu encias: ...................................................................................... 25 3.1.3. Complicaciones o e ec os secunda ios: .............................................. 26 3.1.4. Dolo y discapacidad: .......................................................................... 26 3.1.5. Recupe ación comple a o mejo ía no able: ......................................... 27 3.1.6. Mejo a del dé ici senso iomo o a lo la go del iempo: ....................... 27 3.2. Discusión: ............................................................................................... 28 4. CONCLUSIONES: ..................................................................................... 33 5. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 34 3 RESUMEN: La epicondili is la e al o codo de enis a, es un p oceso degene a i o de la muscula u a inse ada en el epicóndilo del húme o, p oducido po un uso excesi o de la misma, con mic o auma ismos en la inse ción de los músculos ex enso es de la muñeca. Es a pa ología, iene una p e alencia de en e el 1 y el 3% en la población gene al y una incidencia de 4 a 7 pacien es po cada 1000 habi an es y año. Se p esen a de o ma impo an e en el mundo labo al y ac i idades depo i as como juga al enis. Cu sa con dolo en la zona del epicóndilo la e al del húme o como su mani es ación clínica más impo an e. El a amien o que depa e unos mejo es esul ados es ac ualmen e incie o, pudiéndose encon a una g an a iedad de los mismos, de los cuales ninguno mues a una cla a supe io idad sob e el es o. Desde el pun o de is a isio e ápico, esul a in e esan e compa a el a amien o median e di e sas écnicas manuales, con un a amien o a macológico como es la inyección de co icos e oides, siendo es e el obje i o de es a e isión. Con es e in, pa a la ealización de es a e isión bibliog á ica, se han ealizado di e en es búsquedas en las bases de da os PubMed, PED o, Biblio eca Coch ane Plus, Clinical KEY, Else ie Science di ec y Up ToDa e. Los esul ados ob enidos mues an que en co os pe iodos de a amien o, es más e icaz el e ec o de la inyección de co icos e oides, pe o que a medio y la go plazo, es p e e ible la u ilización de las di e en es écnicas de isio e apia manual, an o en cuan o a e ec os bene iciosos como a meno es ecu encias. Como conclusión, es p e e ible en la epicondili is la e al el uso de los co icos e oides a co o plazo, eniendo p esen e sus al as incidencias, aunque sin desca a en es e la isio e apia, ya que ambién se ob iene alguna mejo a de los e ec os a co o plazo. Además, a medio y la go plazo es más ecomendable el uso de las écnicas manuales, aunque se necesi a un mayo núme o de in es igaciones sob e el ema. 4 1. INTRODUCCIÓN: 1.1. Concep os: La epicondi is, es un es ado degene a i o óseo con in lamación de endones y ejidos blandos de la unión mio endinosa de los ex enso es y lexo es de la muñeca en el epicóndilo la e al y medio espec i amen e, dando luga a epicondili is la e al o codo de enis a y a epicondili is medial, codo de gol is a o epi oclei is, cuyas mani es aciones clínicas más no ables, son el dolo y la impo encia uncional. Si bien el enis y el gol pueden causa es as lesiones, hay di e sas causas de epicondili is elacionadas con ac i idades ocupacionales o labo ales y ec ea i as. Es a e isión se cen a en la epicondili is la e al o codo de enis a, debido a su mayo ecuencia y demanda de asis encia. El codo de enis a o epicondili is la e al se gene a en el epicondilo la e al del húme o, debido a un uso excesi o de la muscula u a epicondílea. Es e as o no se o igina po mic o auma ismos en la inse ción p oximal de los ex enso es de la muñeca, que p o ocan un enómeno ascula de epa ación ano mal. Según la OMS, la epicondili is o codo del enis a. es una pa ología ca ac e izada po dolo en la ca a ex e na del codo, sob e el epicondilo, p ominencia ósea si uada en la ca a ex e na del cóndilo ex e no del hume o, como esul ado de una ensión man enida o po sob ees ue zos epe idos (Shi i e al., 2006; Chaus e, 2011). Según el Ins i u o Nacional Segu idad e Higiene en el T abajo (INSHT): “La Epicondili is o codo de enis a es una lesión po es ue zo epe i i o en el mo imien o de p onación-supinación o zada, en la que se in laman los endones de los músculos de la ca a ex e na del codo (los músculos ex enso es de los dedos y la muñeca, y los supinado es del an eb azo) con o igen común (unión) en el Epicóndilo” (INSHT, 2014). 5 1.2. Ana omía y biomecánica de la zona: La zona ana ómica en la que se encuen a es a pa ología es el epicóndilo la e al del húme o. Es una zona pequeña, compleja y con una amplia can idad de inse ciones muscula es; desde el bo de la e al del hume o se incluyen: - Supinado la go: Su unción es la de ealiza la supinación del codo. Su o igen es el epicóndilo la e al del húme o y se inse a en el e cio p oximal del adio. Es á ine ado po la ama p o unda del ne io adial (C5-C6). - Ex enso adial la go del ca po: Su labo es la de ex ende la muñeca e impide la lexión simul ánea de muñeca y lexo es la gos del an eb azo, cuando es os úl imos lexionan los dedos ue emen e. Jun o con el lexo adial del ca po ealiza des iación adial de mano. En supinación iene una pequeña unción de p onado . Se o igina en la c es a sup acondílea la e al del húme o y se inse a en la supe icie do sal de la base del segundo me aca piano. Es á ine ado po el ne io adial (C6-C7). - El ex enso adial co o del ca po: su unción es la de ex ende la muñeca e impedi la lexión de la misma cuando se ac i an los lexo es la gos de los dedos. Jun o con el lexo adial del ca po ealiza la des iación adial de la mano. Se o igina en el epicóndilo la e al y se inse a en la supe icie do sal de la base del e ce me aca piano. Es á ine ado po la ama p o unda del ne io adial (C6-C7). - Ex enso de los dedos: su a ea es la de ex ende las a iculaciones me aca po alangicas y las in e alángicas del 2º al 5º dedo, así como la muñeca. Pa a que enga un e ec o máximo en la a iculaciones in e alángicas, es necesa io que la muñeca se es abilice con los lexo es del ca po, y las me aca po alángicas po los lumb icales e in e óseos. Se inicia en el epicóndilo la e al del hume o, el ligamen o cola e al cubi al y la ascia del an eb azo, y la inse ción se di ide en cua o endones que an al do so de los del 2º al 5º me a, inse ándose la mi ad de cada endón en la base de la alange in e media y 2 pa es la e ales que se eúnen en la pa e in e media y se inse an en la base de la alange dis al. Es á ine ado po la ama p o unda del ne io adial (C6-C8). 6 - Ex enso del meñique: Su abajo adica en ex ende las a iculaciones me aca po alángicas e in e alángicas del meñique. Comienza en el epicóndilo la e al del hume o y la ascia del an eb azo y la inse ción en la aponeu osis del dedo meñique. Es á ine ado po la ama p o unda del ne io adial (C6-C8). - Ex enso cubi al del ca po: su unción es ex ende la muñeca y des iación cubi al si se con ae jun o con el lexo cubi al. Además, ija la muñeca pa a di igi la ue za del lexo p o undo de los dedos. Comienza en el epicóndilo la e al del húme o, la ascia del an eb azo y en la pa e do sal de la cabeza del cúbi o, inse ándose en la supe icie do sal de la base del quin o me aca piano. Es á ine ado po la ama p o unda del ne io adial (C6-C8). En es e mismo luga , se o igina ambién el ligamen o la e al y anula del codo, la ascia muscula epicondílea y el sep o in e muscula (Ne e , 2007; Vale ius e al., 2010). Figu a 1: Músculos del epicóndilo la e al (Ne e , 2007) 7 Biomecánicamen e, el mo imien o más impo an e elacionado con la pa ología, es la p onosupinación del an eb azo, que consis e en la o ación del an eb azo en su eje longi udinal. Pa a que es e mo imien o se lle e a cabo, es necesa ia la acción conjun a de la a iculación adiocubi al p oximal, cons i uida en e la cabeza del adio y la ca idad sigmoidea meno , y la adiocubi al dis al, o mada po la glenoide adial y la ca idad sigmoidea del adio. Ambas a iculaciones son de ipo ocoide y ana ómicamen e pe enecen a las a iculaciones del codo y adioca piana espec i amen e. En elación a los elemen os que man ienen la unión de es a a iculación, des aca p incipalmen e, po su ele an e unción, la memb ana in e ósea, que se ex iende desde el bo de in e no del adio has a el bo de ex e no del cúbi o. Colabo an especialmen e o as es uc u as, como la cue da de Wei b ech , el ligamen o anula del adio, e o zado po el haz an e io del ligamen o cola e al adial, el haz an e io del ligamen o con ala e al cubi al y el haz pos e io del ligamen o con ala e al cubi al, y dis almen e en la a iculación adiocubi al abién colabo an el ligamen o an e io y pos e io y el ligamen o iangula . Es e mo imien o de p onosupinación, pe mi e que la mano pueda ac ua como una a iculación de ipo ena osis, con es g ados de mo imien o, cuya al e ación puede supone p oblemas mecánicos de impo ancia. La ampli ud de mo imien o de es a a iculación, desde la posición ana ómica es de 90° pa a la supinación y de 85° pa a la p onación. En el plano an e io , en o al supinación, ambos huesos es án pa alelos, pe o si el adio gi a en p onación pasa á po delan e del cubi o (Kapanji, 2006). 1.3. Epidemiología: La p e alencia de es a pa ología en la población gene al, es del 1% al 3% y a ec a al 15% de los abajado es en indus ias de iesgo. La incidencia es de 4 a 7 pacien es po cada 1000 habi an es al año (Bisse e al., 2006). No encon amos g andes di e encias en e sexos, pe o hay una mayo ecuencia en el sexo masculino, localizándose p io i a iamen e en el b azo dominan e y en e los 30-50 años de edad. La du ación de la en e medad no malmen e a ía en e los 6 meses y un año, pudiendo llega a alcanza los 8 2 años, aunque no malmen e, independien emen e del a amien o seguido, el dolo suele cesa a los 12 meses (Olaussen e al., 2013). Es in e esan e esal a , que 1 de cada 5 pe sonas que p esen an epicondili is padece además una epi oclei is en el mismo b azo, que es consecuencia del dolo y debilidad en la zona epicondílea, ya que el pacien e iende a ealiza una compensación con el lado in e no del b azo, some iéndola así a una sob eu ilización (A bués, 2012). 1.4. Fac o es de iesgo: El abaquismo, la obesidad, la edad en e 45 a 54 años, los mo imien os epe i i os del codo, especialmen e de p onosupinación, de po lo menos 2 ho as dia ias, y ealiza una ac i idad ísica ené gica (ca gas ísicas más de 20 kg), pa ecen se los p incipales ac o es de iesgo en la población gene al pa a el desa ollo de epicondili is. Además, el iesgo se e inc emen ado con abajos con los b azos en al o po delan e del cue po, gi os de an eb azo y aga es de ue e p esión con la mano. O o ac o a ene en cuen a, es el uso de o denado es du an e un iempo supe io a 20 ho as a la semana du an e la gos pe iodos de iempo. Un 30% de las pe sonas con epicondili is deben ausen a se de su abajo (Shi i e al., 2006; Ches e on, 2011). A pesa de su denominación como codo de enis a, se es ima que los jugado es de enis ep esen an ap oximadamen e an solo un 5% de los pacien es con es a en e medad; no obs an e, es a supone en e 75-85% de los p oblemas de codo en es e depo e (Souza de, 2008). La lesión en la p ác ica del enis, depende de a ios ac o es, como la empuñadu a de la aque a, el peso, la ensión de las cue das, la écnica de golpeo, la edad, el iempo de juego dia io y la supe icie de juego (SECOT, 2009), pe o el p o agonis a esencial es el golpe de e és, pues biomecánicamen e cumple odos los equisi os pa a p oduci la lesión. Posiciona en lexión codo, ca po y dedos, ealizando es os una ex ao dina ia ue za en la p ensión de la empuñadu a. De es a o ma, los músculos ex enso es se encuen an en máxima dis ensión. Desde es a posición, de una o ma b usca y con una g an po encia, los músculos ex enso es se con aen al golpea la pelo a, pasando desde la 15 como se ha exp esado y desc i o en el apa ado de explo ación ísica (Olaussen e al., 2013). 1.9. Diagnós ico di e encial: Hay una se ie de en e medades que pueden cu sa con dolo de codo la e al, pa a e i a la con usión con la epicondili is la e al se debe á ealiza unas adecuadas his o ia y explo ación clínica. Algunas de las pa ologías más impo an es con las que puede habe luga a con usión son: la pa ología in aa icula del codo, las neu opa ías po a apamien o, los an eceden es aumá icos o el algo excesi o de codo (Mi anda e al., 2010). 1.10. Exámenes complemen a ios: No suelen se necesa ios pa a el diagnos ico de la en e medad, ya que és e es eminen emen e clínico, po an o, no es habi ual ealiza p uebas complemen a ias en el es udio inicial de es a pa ología, aunque en ocasiones especiales se necesi an pa a ealiza una alo ación adecuada y un diagnos ico di e encial co ec o. Algunas de las écnicas que se pueden u iliza son: adiog a ías, ecog a ías, Tomog a ía Axial Aompu e izada (TAC) o la Resonancia Nuclea Magneé ica (RNM) (Chaus e e al, 2011). 1.11. P e ención: La modi icación de la ac i idad pa a limi a mo imien os epe i i os y ue es, y posiblemen e las ib aciones, pueden educi el iesgo de lesiones. En el jugado de enis como mé odos pa a educi el iesgo de epicondili is, se aconseja ene conside aciones, como que más de la mi ad de la ue za gene ada en la pis a de enis debe p ocede de cade as y pel is, y que el uso excesi o de la muñeca pa a gene a ue za p edispone a lesiones. El de e io o biomecánico, aumen a el iesgo de epicondili is en e los jugado es de enis y debe co egi se. El uso de una sola mano en el golpe de e és puede 16 aumen a el iesgo de desa olla codo de enis a en compa ación con un golpe de e és con las dos manos. Una mayo ex ensión y p onación excén ica de la muñeca p oduce ensión du an e el impac o con aumen o del iesgo (Kible , 1994). 1.12. T a amien os: Se han p opues o di e en es o mas de a amien o, aislada o conjun as, pe o se dispone de pocos ensayos clínicos alea o izados y e isiones sis emá icas de calidad que pe mi an oma las decisiones más e icien es (Chaus e, 2011). Es obje i o de in e és en es a e isión, compa a la e icacia, e iciencia y e ec i idad de los co icos e oides con la isio e apia manual, aspec o que se a a á más de alladamen e pos e io men e. P ime amen e se abo da án los a amien os de in e és en la e isión, siendo es os; la inyección de co icos e oides, con especial hincapié en la iamcinolona, á maco aplicado en dichas inyecciones, seguido de los di e en es ipos de e apia manual u ilizados en los andomized con olled ial (RCT) u ilizados en el es udio. 1.12.1. Inyección de co icos e oides: Como se obse a á más adelan e, ha demos ado una buena e icacia en a amien os de co a du ación, pe o a medio y la go plazo sus e ec os disminuyen, quedandose po de ás de a amien os como la isio e apia o “espe a y e ”. Además, las inyecciones de co icoides en la epicondili is deben se u ilizadas con p udencia debido a la p oximidad del ne io cubi al. Es un a amien o que se lle a ealizando muchos años en la epicondilí is con dolo agudo, pe mi iendo un inicio ápido de la ac i idad. La in il ación puede se la causan e de la debilidad del endón, y además lo puede lesiona más debido a las ac i idades ealizadas en pe iodos indolo os (Johnson e al., 2007). Exis en e ec os ad e sos como consecuencia de es e p ocedimien o, como la despigmen ación cu ánea y la a o ia del ejido subcu áneo, los cuales 17 se en en los es udios de Bisse e al. (2006), Küçüksen e al. (2013) y Coombes e al. (2013). El co icos e oide inyec ado en los RCTs u ilizados en es a e isión es la iamcinolona jun o con lidocaína 1%. En el es udio de Coombes e al. (2013) la inyección se ealizó en el luga más sensible del ex enso común de los dedos. En el de Ve haa e al. (1995) se aplicó ambién en el ex enso común de los dedos y además en el ex enso adial co o del ca po. Bisse e al. (2006) y Bisse e al. (2009), ealiza on dicha inyección en los pun os de máximo dolo en la zona. Küçüksen e al. (2013) inyec an el á maco en el ejido subcu áneo y la muscula u a a 1 cm del epicóndilo la e al hacia la zona de máxima sensibilidad. La iamcinolona y sus de i ados son glucoco icoides sin é icos que se u ilizan como an iin lama o ios y como inmunisup eso es. Son múl iples sus ías de adminis ación y iene e ec os secunda ios gene ales y con aindicaciones no ables cuando se adminis a po ía pa en e al in amuscula o endo enosas, que no son ías de adminis ación en la epicondili is (Vademecum, 2013). 1.12.2. Fisio e apia manual Clásicamen e, se ha seguido el p o ocolo de Ni schl (1974), que se cen a en el aumen o p og esi o de ue za, esis encia y es i amien os de la muscula u a del an eb azo. Se ealizan es i amien os de los ex enso es del ca po, lexión de muñeca con el codo en ex ensión y an eb azo en supinación, combinando así eje cicios de o alecimien o, isomé icos y concén icos. Ac ualmen e, los eje cicios de o alecimien o es án eniendo una impo an e ele ancia, ya que su eo ía dice que inducen la hipe o ia muscula de una o ma más e icien e y aumen a a su ez la esis encia a la acción, disminuyendo de es a mane a la ensión en el endón dañado. Además, las con acciones excén icas p opo cionan el es ímulo óp imo pa a que las células endinosas p oduzcan colágeno y educi la neo ascula ización anómala de la endinopa ía dolo osa (Johnson e al., 2007). En los RCTs analizados las écnicas u ilizadas son las siguien es: 18 Tan o el es udio de Coombes e al. (2013), como el de Bisse e al. (2006) y una pa e del es udio de Bisse e al. (2009) u ilizan el p og ama de eje cicios diseñado po Vicenzino (2003), en el que se ealizan eje cicios con a eas indolo as pa a la muscula u a ex enso a y de aga e. Se ealiza án ambién eje cicios pa a la lexión, supinación, p onación y des iaciones adial y cubi al. Se u ilizan o mas de esis encia como pesas lib es, bandas de caucho, esis encia manual, dinamome ía isociné ica o con acciones isomé icas, es ando la ca ga adap ada en odo momen o a las ca ac e ís icas del pacien e. Hab á una especial impo ancia en la alineación de la columna e eb al, el onco y la zona p oximal del b azo. No malmen e se lle an a cabo de 8 a 12 epe iciones, 2 ó 3 eces po semana. Después del eje cicio se ealizan es i amien os de mane a len a y sos enida. Se hacen de 3 a 5 epe iciones de 20 a 30 segundos de du ación en cada g upo muscula . El es o del es udio de Bisse e al. (2009), se ejecu ó con la écnica de Mulligam (1999), que consis e en deslizamien o de las a iculaciones, buscando que el dolo sea educido y/o inexis en e en las mo ilizaciones. Pa a ello se á impo an e el con ol de la di ección o ángulo de desplazamien o y/o la can idad de ue za aplicada. Es a écnica se ha demos ado que es e icaz pa a aumen a la ampli ud de mo imien o a icula y la mejo a de la unción muscula . Los p incipios de es a écnica son: el deslizamien o acceso io ealizado po el isio e apeu a, el mo imien o o acción isiológica, la educción o eliminación del dolo , el e ec o inmedia o y el uso de la sob ep esión (Bigelow y B emne , 2007). Küçüksen e al. (2013) u iliza la écnica de ene gía muscula (MET) siguiendo el mé odo desc i o po Suche y Glassman (1996). En es a écnica, el pacien e iene que hace una p onación del an eb azo median e una con acción isomé ica de ap oximadamen e un 75% de ue za máxima, con a esis encia du an e 5 segundos, aumen ando a con inuación lige amen e la supinación has a la nue a ase de esis encia, dejando en e con acciones un iempo de 5 segundos de elajación. El p ocedimien o se lle a a cabo du an e 5 eces po sesión, 2 sesiones a la semana, a lo la go de 4 semanas. El es udio de Ve haa e al. (1995), u iliza la écnica de icción ans e sal p o unda, ambién llamada Cy iax, sob e el o igen de la muscula u a ex enso a y las manipulaciones de Mills. La p ime a écnica 19 ealizada son las Cy iax, que se lle an a cabo median e icción ans e sal sob e el endón lesionado, en es e caso el de la muscula u a ex enso a. La p esión aplicada debe se ole able pa a el pacien e. Los dedos del e apeu a deben mo e se como una unidad con la piel del pacien e. Tiene un ápido e ec o analgésico en el á ea a ada y no es dolo osa. Es a écnica iene pocas con aindicaciones absolu as, no aplicándose nunca a in ecciones ac i as, bu si is, as o nos de las es uc u as ne iosas, osi icaciones ni calci icaciones de ejidos blandos. A con inuación, se e ec úa la manipulación de Mills. Es a écnica se hace cuando el pacien e iene una ex ensión pasi a comple a del codo, ya que si es a es á limi ada puede causa p oblemas de a i is. Consis e en un mo imien o pasi o al inal de la ampli ud a icula y se ejecu a un mo imien o ápido y de poca ampli ud, con el obje i o de ala ga el ejido de la cica iz, ompiendo así las ade encias de la unión os eo endinosa, haciendo que la zona sea más mó il y sin dolo . Pa a la epicondili is se coloca á al pacien e con el an eb azo en p onación y con la muñeca lexionada comple amen e. El isio e apeu a debe á man ene es a posición al pacien e y ealiza una ex ensión del codo al mismo iempo. Es a maniob a solo se hace una ez en cada sesión, esul ando incomoda pa a el pacien e, siendo los e ec os del a amien o e iden es en los días (S asinopoulos y Johnson, 2004). Además de los a amien os que se obse an en los RCTs de es a e isión, hay una g an a iedad de a amien os con di e sos p ocedimien os y écnicas que se án explicados a con inuación: 1.12.3. O as écnicas isio e ápicas: - Te apia de onda de choque ex aco pó ea: Es a e apia consis e en el choque de ondas acús icas sencillas. No se conoce bien su mecanismo; es posible que den luga a un bloqueo de los nocicep o es. La e idencia sob e es a écnica es con adic o ia. Buchbinde e al., (2005) y ac ualizado en (2009) e elan que hay una mínima mejo a con es a e apia s placebo. - Te apia lase : Es segu a, y su e ec i idad depende de la dosis. Su modo de acción, es modula los p ocesos de in lamación y epa ación del endón. Ali ia 20 el dolo a co o plazo y mejo a la unción. Sus esul ados a co o plazo son con lic i os, ya que hay es udios que la cali ican de ine ec i a (Johnson e al., 2007). - Ul asonidos: Aumen an el me abolismo, ci culación y ex ensibilidad del ejido conec i o, po su e ec o é mico y mecánico. Reduce el dolo mode adamen e en e el mes y los 3 meses de a amien o. Unido a masaje p o undo con icción ans e sa no apo a mayo es bene icios, y compa ado con eje cicios esul a menos e ec i o (Mi anda e al., 2010; Johnson e al., 2007). - Ion o o esis: Los es udios de Ion o o esis son pocos y de pequeña mues a, pe o la écnica puede p opo ciona algunos bene icios a co o plazo. Ningún es udio ha compa ado los AINES ópicos con co icoides ópicos en epicondili is (Chaus e, 2011). - Acupun u a: La e idencia de es a écnica es con adic o ia, ya que se ha comen ado que a co o plazo educe el dolo , pe o no hay su icien es p uebas que lo con i men (Johnson e al., 2007) 1.12.4. Conduc a expec an e o “espe a y e ”. Es un p ocedimien o que consis e en comunica al pacien e que debe de ene o disminui la ac i idad que p o oca o p oduce el dolo , con la in ención de que dicho dolo se eduzca o desapa ezca. Es una conduc a que no suele se del ag ado de los pacien es, aunque se ha obse ado que su e ec o puede se compa able con la acción de la isio e apia e incluso supe io a los co icos e oides en un año de a amien o (Chaus e, 2011; Johnson e al., 2007). 1.12.5. Ó esis Es os u ensilios en la ase inicial de la epicondili is la e al, pueden apo a bene icios du an e las p ime as seis semanas después de la lesión, 21 siendo además áciles de usa y ba a os. Pueden educi ensión muscula en el o igen de los músculos ex enso es del an eb azo, ali ia el dolo y mejo a unción. El b ace de an eb azo, limi a la expansión muscula y edi ecciona los ec o es de ue za de los ex enso es de muñeca. La é ula de muñeca cock-up educe la con acción de los ex enso es del ca po, consiguiéndose con es e ipo de a e ac os el descanso mecánico del o igen endinoso. Es os a ilugios son bas an e u ilizados, pe o ca ecen de e idencia que jus i ique su e icacia (Chaus e, 2011; Johnson e al., 2007). 1.12.6. An iin lama o ios no es e oideos (AINEs): A pesa de una e idencia limi ada, pueden educi el dolo y mejo a la unción a co o plazo (6 semanas), con dosis con oladas po los posibles e ec os secunda ios. Los AINEs o ales son una o ma común de a amien o, a dosis y du an e el iempo adecuado y con moni o ización. La epicondilí is no es una condición in lama o ia, pe o ali ian los sín omas a co o plazo. Los AINEs ópicos p opo cionan una disminución del dolo a co o plazo, siendo su abso ción anscu ánea de mucha a iabilidad. Se adminis a diclo enaco de libe ación len a, nap oxeno (con poca e ec i idad) e ibup o eno (Bu nham e al., 1998). 1.12.7. Ci ugía Más del 90 po cien o de los casos de epicondili is puede se a ado de o ma conse ado a. En los casos más g a es y ecidi an es que no han espondido en 6 meses de a amien o conse ado , es á jus i icada la e aluación qui ú gica. Los es udios de a amien o qui ú gico son escasos, pe o no se han encon ado di e encias signi ica i as en e los esul ados de los pacien es a ados median e a oscopia, o ci ugía pe cu ánea (Szabo e al., 2006). 22 1.12.8. O os a amien os: Se comen a án una se ie de a amien os posibles pa a epicondili is que hoy en día son obje o de es udio y de los que en muchos de ellos el mecanismo no es cla o, dando esul ados a iables, po lo que es necesa ia más in es igación. Es os u u os posibles a amien os son: ac o es de c ecimien o isula , plasma ico en plaque as, inyecciones de sang e au óloga, eno omía pe cu ánea guiada con ecog a ía, inyección de oxina bo ulínica, p olo e apia, inyecciones escle osan es y ni a os ópicos. 1.13. Jus i icación: La epicondili is, es un ipo de a ección ecuen e en di e sas ac i idades labo ales y ec ea i as, encon ándose po ejemplo en cocine os y jugado es de enis, espec i amen e. Gene a un impo an e in e és den o de la isio e apia debido a una inconsis encia en cuan o al a amien o más adecuado y la oma de decisiones e apéu icas. La epicondili is la e al, es el ipo de epicondili is que cen a es e es udio. Son muy di e sas la o mas e apéu icas, an o médicas, isio e apéu icas, qui ú gicas, pa amédicas y al e na i as no clasi icables. Es p eciso e isa , analiza y es uc u a los conocimien os ac uales del a amien o de es a en idad, pa a ayuda así a los p o esionales sani a ios a ealiza una a ención lo más e icaz, e icien e y bene iciosa posible. Es de mucho in e és en isio e apia, abo da el a amien o median e el conocimien o y compa ación de dos de los mé odos de más ecuen e uso, como son el a amien o con inyección o in il ación de co icos e oides y la u ilización de di e en es écnicas isio e ápicas, cen adas en las e apias o écnicas isio e ápicas manuales. El undamen o se basa en a a de busca el mé odo más ecomendable pa a el pacien e, eniendo en cuen a di e sos aspec os como son la e icacia, la ecu encia y la e olución, en e o os especi icados más adelan e, con los di e en es a amien os. La ealización de una e isión bibliog á ica de calidad, p e ende conoce si es la inyección de co icos e oides, las di e sas écnicas de e apia manual o una combinación en e ambas, la que mues a una mayo adecuación pa a el a amien o del 23 pacien e, y de es a mane a llega a las conclusiones que pe mi a el es udio ealizado, con los obje i os plan eados. 1.14. Obje i os: P incipales o undamen ales: 1.- Realza una e isión bibliog á ica de calidad sob e odos los componen es de es a en e medad. 2.- Expone especialmen e los esul ados ob enidos as compa a a amien os con á macos, median e las inyecciones de co icos e oides, y di e sos a amien os de isio e apia, desde un pun o de is a manual. Secunda ios o gene ales: 1.- Analiza cuál de los dos mé odos p opues os es e apéu icamen e más e icaz, e icien e y e ec i o, eniendo en cuen a di e en es momen os del a amien o, así como el esul ado inal del mismo y la combinación de ambos a amien os. 2.- Compa a las di e sas medidas de esul ado en e los di e en es a amien os como son: la ue za de aga e, las complicaciones o e ec os secunda ios, así como las posibles ecu encias, el dolo y la discapacidad, la comple a ecupe ación o mucha mejo ía y el dé ici senso iomo o a lo la go del iempo. 3.- Compa a los esul ados ob enidos po los di e en es au o es, con el in de pode de e mina cuál de las écnicas seleccionadas aba ca mejo el a amien o pa a la mayo pa e de los p oblemas que es a pa ología p oduce a los pacien es. 24 2. MATERIAL Y MÉTODOS: La búsqueda bibliog á ica se ha ealizado en PubMed, u ilizando los é minos de búsqueda o desc ip o es que se de allan en la siguien e sin axis: (la e al epicondyli is OR ennis elbow OR hume al epicondyli is OR la e al hume al epicondyli is) AND (co icos e oid OR s e oid) AND injec ion AND (physio he apy OR manual he apy OR ehabili a ion). U ilizando los il os adicionales: Re iew, Jou nal A icle, Clinical T ial, Randomized Con olled T ial, Sys ema ic Re iew, las 10 yea s. Así mismo se ha e ec uado búsqueda bibliog á ica en Physio he apy E idence Da abase (PED o) y Biblio eca Coch ane Plus, median e búsqueda simple y búsqueda asis ida espec i amen e con los desc ip o es básicos y así mismo en Clinical KEY, Else ie Science di ec y Up ToDa e. Las ca ac e ís icas de alidez, impo ancia y aplicabilidad de E idence Based Medicine han sido los c i e ios de selección u ilizados publicados po S aus e al. (2010). De los es udios ecupe ados y seleccionados se p ocedió a e isa su bibliog a ía, u ilizando aquellas ci as que cumplían nues os c i e ios de calidad. 31 el g upo a ado con MET a mejo ando p og esi amen e, eniendo mejo es pun uaciones a las 52 semanas, an o pa a la ue za de aga e sin dolo (PFGS) como pa a la escala EVA del dolo y no hay di e encias signi ica i as en cuan o a las pun uaciones de la discapacidad del b azo, del homb o y de la mano (DASH). MET es una écnica de a amien o indolo o, segu a, ácil y no in asi a, dando ambién la opción de se epe ida sin mos a e en os ad e sos, pudiendo ene una especial impo ancia en los casos esis en es o ecu en es. Se concluye que el MET es una in e ención e ec i a pa a a a la epicondili is, siendo necesa io más in es igación sob e es a écnica, pues, la expues a, es la p ime a publicación que se ealiza con la misma y se equie e conoce el mecanismo de acción, así como los posibles cambios iscoelás icos du ade os y la a iación de la du ación de las con acciones isomé icas. Bisse e al. (2009) ealizan un es udio con el obje i o de e alua la e olución del dé ici senso iomo o a lo la go del iempo en la epicondili is, y si el a amien o conse ado in luye en ellos. Alea o izan la mues a en 3 g upos, uno de e apia ísica consis en e en la mo ilización de Mulligan, con écnica de mo imien os manipula i os, un segundo g upo en el que se ealizaba inyección local de co icos e oides en los pun os más dolo osos del codo y un úl imo g upo con el p ocedimien o de “espe a y e ” con aseso amien o e gonómico. P oponen modi ica las AVD e i ando así el empeo amien o de los sín omas. Las medidas p incipales u ilizadas en es e es udio son la elocidad de mo imien o y el iempo de eacción. Los dé ici s senso iomo o es se man ienen sin p ác icamen e cambios en el iempo. En las p ime as 6 semanas, hay una endencia a la mejo a, pe o después de 1 año, los dé ici s aún siguen p esen es. Sob e es a mejo a, se comen a la posibilidad de habe se lle ado a cabo po el ap endizaje as la epe ición de las p uebas. Los dé ici s bila e ales pe sis en. En gene al, no ha habido di e encias signi ica i as a lo la go del iempo en e los 3 g upos. Las de iciencias senso iomo o as son bila e ales en el g upo de epicondili is unila e al y aunque demues an una endencia hacia la mejo a en las p ime as 6 semanas, los dé ici s oda ía es án p esen es después de 12 meses. La pe sis encia de los dé ici s senso iomo o es a lo la go del iempo, con as a con la disminución del dolo y la no malización de la unción como ue za de aga e sin dolo . Las in e enciones del a amien o in es igadas en es e es udio, no es aban di igidas a mejo a la unción 32 senso iomo a a y no in luencia on la e e ida unción du an e el iempo. Especi ican que se equie e una mayo in es igación en los dé ici s senso iomo o es en pacien es con epicondili is. El ipo de a amien o no da esul ados signi ica i os a lo la go del iempo pa a ninguna medida. 33 4. CONCLUSIONES: - En la espondili is la e al, a co o plazo, la u ilización de inyecciones de co icos e oides ienen mayo e icacia que el a amien o isio e ápico median e e apia manual, ob eniéndose bene icios en odos los esul ados. El uso de la isio e apia, es de simila e icacia e iguala las di e encias en e co icos e oides y placebo, y u ilizada de o ma aislada siemp e ob iene bene icios. - A medio y la go plazo, el a amien o isio e ápico median e e apia manual es más ecomendable que las inyecciones de co icos e oides, ya que p oduce mayo es bene icios en los esul ados clínicos, uncionales, ac i idad labo al, ec ea i a y calidad de ida, y mues a una meno asa de ecu encias. - Ambas écnicas desencadenan educidos e ec os secunda ios, sucediendo es os en meno medida con el a amien o con e apias manuales. - La combinación de la e apia manual con inyección de co icos e oides no añade mayo e icacia a los mismos. - Es necesa io amplia la in es igación sob e el a amien o de la epicondili is la e al en elación, pa icula men e, al a amien o isio e ápico median e e apia manual, con el p opósi o de dispone de un mayo núme o de écnicas manuales e icaces y e icien es a co o, medio y la go plazo. 34 5. BIBLIOGRAFÍA - A bués R. 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