Aplicación de terapia de presión negativa en heridas quirúrgicas

GRADO EN ENFERMERÍA T abajo Fin de G ado Uni e sidad de Valladolid Facul ad de En e me ía Uni e sidad de Valladolid Facul ad de En e me ía GRADO EN ENFERMERÍA Cu so académico 2013/14 TRABAJO DE FIN DE GRADO APLICACIÓN DE TERAPÌA DE PRESIÓN NEGATIVA EN HERIDAS QUIRÚRGICAS A PROPÓSITO DE UN CASO. Au o /a: Lau a González He nández Tu o /a: Lucia Pé ez Pé ez AGRADECIMIENTOS A Lucía Pé ez Pé ez, po habe me co egido y hace que es e p oyec o llega a a lo que hoy emos. A Ana Abejón, po su p edisposición y dedicación pa a que ap endiese de odos sus conocimien os. A mi amilia, po habe me apoyado du an e odo el iempo en el que he ealizado es e abajo y los cua o años de ca e a en los que han hecho que pudiese i a la uni e sidad y és a sea una pa e más de mi, haciéndome c ece como pe sona. A Ca los Ma ín, po hace que cada ez que la ecnología y yo no nos en endemos y pie do los ne ios, ha sabido cómo con ola la si uación, soluciona lo y hace que siguiese luchando. G acias de co azón a odos ellos, po que aunque no lo c eáis sin oso os no hubiese sido capaz, es e p oyec o pone in a una e apa ma a illosa de mi ida. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1-3 1.1 Resumen y palab as cla e 1-2 1.2 Jus i icación 3 2. OBJETIVOS 4 3. DESARROLLO 4-22 3.1 Me odología 4 3.2 Caso clínico 4-8 3.3 Concep o, clasi icación y cica ización de he idas 8-11 3.3.1 Concep o 8-9 3.3.2 P ocesos de cica ización 10 3.3.3 Tipos de cica ización 10-11 3.4 An eceden es his ó icos de cu ación de he idas 11-12 3.5 Compa ación en e e apias con encionales y TPN 13-14 3.6 Abo daje de he idas Qui ú gicas con TPN 14-18 3.7 Di e en es ipos de TPN 19-22 3.7.1 Pico 19-21 3.7.2 VAC The aphy (KCI) 21-22 3.8 Resul ados 22 4. CONCLUSIONES 23 5. BIBLIOGRAFIA 24-25 6. ANEXOS 26-27 6.1 Papi o Smi h 26 6.2 Tipos de TPN en el me cado 26 6.3 Técnicas especí icas de colocación de apósi o 27 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Resumen El cuidado de las he idas en un ema an an iguo como el homb e. Ya hace 5000 años, en el Papi o de Smi h(ANEXO1), se e ie en a cu aciones con g asa de animal, miel y ib as de algodón; sin sabe lo, usaban una écnica no adhe en e, an ibac e iana, osmó ica, enzimá ica y que abso bía el exudado.(1) Las he idas son un g upo complejo y he e ogéneo de p ocesos en cuya e iología in e ienen g an a iedad de ac o es, su mala cica ización ae consigo un p oblema de Salud Pública debido a su g an mo bimo alidad y unos al os cos es de ma e ial con mayo pe manencia hospi ala ia, y odo es o es lo que se quie e e i a . Pa a las he idas c ónicas que no cica izan con el a amien o con encional, pueden conside a se una se ie de a amien os al e na i os, como la p esión nega i a, cuyo obje i o es con ola el exudado, disminui la ca ga bac e iana, y gene a un aumen o de mi osis y angiogénesis median e un ambien e húmedo, lo que pe mi e la con acción de la he ida y la apa ición ápida de ejido de g anulación (1). Es e sis ema cons a de un conjun o de espumas de poliu e ano con di e en es ca ac e ís icas y un ese o io que a conec ado a una máquina de succión que egula las p esiones de mane a muy p ecisa, con és a p esión se acili a la salida de moléculas de gas ue a de la he ida median e la aspi ación. (2) P esen amos en es e abajo un caso clínico median e el cual podemos e el p oceso de cica ización que su e una he ida pos qui ú gica a ada con TPN. PALABRAS CLAVE:  Cica ización  He ida  Desp esu ización  Epi elización 2 ABSTRACT Wounds ca ing is a subjec as old as he hills. In he 5000-yea -old Smi h Papy us (ANNEX 1), ea men s wi h animal a , honey and co on ibe s a e e e ed; unknowingly hey used a non-s icky, an ibac e ial, osmo ic, enzyma ic and exuda e-abso bing echnique. (1) Inju ies a e a complex and he e ogeneous g oup o p ocesses whose e iology depends on many ac o s. I s poo healing may lead o a Public Heal h p oblem due o i s high mo bidi y and mo ali y a es and i s high ma e ial cos s ela ed o long hospi al s ay; and his is wha wan s o be a oided. Fo ch onic wounds ha do no heal wi h con en ional ea men , a se ies o al e na i e ea men s, such as nega i e p essu e, may be conside ed. Nega i e p essu e aims o con ol exuda e, educe he bac e ial load, and gene a e an inc ease in mi osis and angiogenesis hanks o a mois en i onmen which en ails wounds’ con ac ion and he apid appea ance o g anula ion issue. (1). This sys em consis s o a se o polyu e hane oams wi h di e en ea u es and a ese oi connec ed o a suc ion machine ha egula es he p essu e e y p ecisely. This p essu e acili a es he elimina ion o gas molecules om he wound by aspi a ion. (2) We epo he e a case in which he healing p ocess o an inju y ea ed wi h pos ope a i e TPN can be analyzed. KEYWORDS:  Healing  Wound  Dep essu iza ion  Epi helialisa ion 3 1.2 Jus i icación Una de las p incipales unciones de la En e me ía es el cuidado y a ención de las he idas; con odos los a ances que exis en en la sociedad, cada ez se ealizan más in e enciones qui ú gicas y las posibilidades de encon a nos con he idas complicadas aumen an paula inamen e, y con he ida, nos e e imos a oda lesión aumá ica de la piel y/o mucosas con solución de las mismas y a ec ación a iable de es uc u as adyacen es. Todo buen p o esional de en e me ía sabe cómo a a las y que se debe hace pa a disminui el iempo de cica ización y los iesgos de in ección en es as lesiones median e los a amien os con encionales pe o, en ocasiones, se nos p esen an e os en los que debemos ecu i a o o ipo de e apias ya que no conseguimos los obje i os con las adicionales. En es e abajo se p opone como elección a es os a amien os, en de e minadas ocasiones, la Te apia de P esión nega i a, median e el Sys em VAC, conocido así po las iniciales en inglés de (Vacuum Assis ed Closu e), que ya es una he amien a más del en o no hospi ala io y ha supues o un g an a ance como écnica al e na i a en a a he idas qui ú gicas. Las he idas qui ú gicas o complicadas conlle an una mayo p opo ción de casos de in ección y nec osis. La epa ación de es e ipo de he idas ae consigo unos al os cos es de ma e ial, a ención especializada, y mayo pe manencia hospi ala ia. Lo que sabemos has a aho a a g andes asgos de es e ipo de e apia es que disminuye la colonización bac e iana, aumen a el lujo sanguíneo local y odo es o a o ece la epi elización y la cica ización. Su in p incipal es d ena odo el ma e ial pu ulen o de la he ida. Es po es o que decidimos aplica un nue o sis ema de e apia de p esión nega i a al pacien e que desc ibimos más adelan e con el obje i o de consegui educi el iempo de cica ización. 4 2. OBJETIVOS Conoce y explica el p ocedimien o de e apia de p esión nega i a, con el in de hace más e icien e su manejo en he idas qui ú gicas complicadas, iendo su aplicación en un caso clínico.  P o ocoliza los c i e ios de selección del ipo de he idas que pueden bene icia se de la TPN.  Desc ibi la e olución de una he ida compleja a ada median e TPN.  E alua los bene icios pa a el pacien e y el sis ema sani a io. E alua los bene icios cos e – e icacia. 3. DESARROLLO 3.1 Me odología He ealizado una e isión sis emá ica de la li e a u a cien í ica exis en e, u ilizando bases de da os an o de In e ne como e is as publicadas (como SEHER, EWMA), lib os especializados en el ema, además se solici a in o mación a las di e en es casas come ciales (KCI y SMITH & NEPHEW) que abajan con és e ipo de e apia. Se p esen a un caso clínico de una ci ugía de aquis y es abilización e eb al en eb e o del 2014, en el que mues o de mane a isual la e olución que su e la he ida pos qui ú gica a ada con TPN paso po paso. 3.2 Caso clínico Pacien e a ón de 68 años, que as ci ugía de aquis, y es abilización e eb al po desplazamien o e eb al, su e una in ección de la he ida qui ú gica y an e la posibilidad de complicaciones mayo es, se e i a ins umen ación de columna (sino no se cu a), dejando abie a oda la incisión, iéndose las apó isis espinosas. An e el imposible cie e de la he ida se oma la decisión de u iliza la TPN (el sis ema le dejamos a p esión con inua de 120 mmHg) ealizando dos cu as semanales, has a ob ene un buen ejido de g anulación y eniendo apadas las espinosas po el nue o ejido, pasando pos e io men e la cu a con écnica Mondall has a su cie e. 5 Al pacien e se le da de al a hospi ala ia una ez e i ada la VAC, ealizándole cu as dos eces semanales de o ma ambula o ia, y las úl imas cu as una ez po semana, e i ando cos os al sis ema sani a io. Se nos p esen a como he ida inicial, una dehiscencia en la he ida qui ú gica po que se in ec ó. Se pueden obse a la sepa ación de los bo des de la he ida. En es e ipo de he idas con pé dida de sus ancia si op amos po e apia VAC se sugie e un a amien o de p esión con inuo a 120 mm Hg. En es e caso u iliza emos el Sis ema V.A.C que podemos e en es a imagen, con odos sus complemen os, el ese o io, la en osa y hemos op ado po la esponja de poliu e ano que es la que más se adap a a las necesidades de la he ida p esen ada. 6 Aplicamos la TPN en la columna e eb al donde se encuen a la he ida. Colocamos la espuma de poliu e ano en el lecho de la he ida una ez limpio según acul a i o, cub imos con un ilm en el cual ealizamos un o i icio con un bis u í, encima de él a colocada la en osa del VAC. No es i e la lámina sellado a ni lo aplique a ensión sob e la piel. Aquí podemos obse a cómo ha comenzado a g anula la he ida, uno de los p ime os p ocesos pa a que comience la cica ización. El aspec o de la he ida comienza po el cambio colo hacia un ojo más oscu o a medida que aumen a la pe usión. Empezamos a e más ejido neo o mado a medida que pasan los días. 13 3.5 Compa ación en e e apias con encionales y TPN. El p incipio básico del cuidado de las he idas es man ene las en un medio húmedo en o ma con inua, ya que la cica ización se á mucho mejo , ápida y e icien e, que en un medio seco.(9) Empeza emos explicando cómo debemos abo da la cu a de una he ida c ónica de o ma con encional, siguiendo és os pasos sencillos:  Limpieza Exis en mi os ales como: “Las he idas pequeñas no es necesa io la a las” T emendo e o pues cualquie ipo de he ida necesi a de un la ado sencillo pa a e i a el iesgo de in ección. Debemos limpia la he ida en su o alidad incluyendo sus al ededo es, comenzando po el cen o y di igiéndonos hacia el ex e io , los bo des. Lo ealiza emos con Sue o Fisiológico ó agua de g i o limpia a cho o (si no disponemos de o a cosa), con ello a o ecemos el a as e de odos los es os de suciedad y cue pos ex años que hubie a en la supe icie de la lesión. T as el la ado se seca con gasas y aplica emos an isép icos ipo Clo hexidina o Po idona yodada dependiendo del ipo de he ida. En el paso de limpieza ambién incluimos el o amien o, g acias al cual conseguimos a as a los cue pos ex años.  Desb idamien o Se ealiza sólo cuando el ejido no iene iego y es á nec osado. Necesi amos ejido muy ascula izado pa a consegui la cica ización median e la egene ación de ejido. No malmen e lo lle amos a cabo con la ayuda de un bis u í o p oduc os enzimá icos. Exis en a ias mane as: - qui ú gico: es el más ápido, pe o es muy dolo oso. Es á con aindicado en pacien es con al e aciones de la coagulación ya que necesi amos que sang e la he ida. - enzimá ico: se lle a a cabo median e enzimas que inducen la hid ólisis del ejido nec ó ico supe icial y ablandan la esca a. 14 - au olí ico: consis e en la aplicación de un apósi o oclusi o que c ea un ambien e húmedo, así a o ece que las enzimas, los mac ó agos y los neu ó ilos exis en es en la he ida eliminen el ma e ial nec ó ico.  T a amien o AB An e la apa ición de signos de in ección local se pod ía inicia un a amien o an ibió ico du an e unas 2 semanas, no más pa a e i a esis encias, y as desca a os eomieli is y celuli is, en las que es á con aindicado. Si la he ida es á con aminada, que suele se lo no mal en es os casos, ealiza emos ecogida de mues as con hisopos y ha emos cul i os. 3.6 Abo daje de he idas Qui ú gicas con TPN. El p incipal en oque de a amien o es d ena odo el ma e ial pu ulen o. T a amien o de la he ida con el Sys em V.A.C.(10) La Te apia de p esión nega i a aplicada a la cu ación de he idas, es un p ocedimien o no in asi o que a o ece la cica ización. Su mecanismo de acción se basa en aumen a el lujo sanguíneo local, las asas de c ecimien o del ejido de g anulación y de epi elización, y en a o ece la con acción. El sis ema se compone de un ma e ial de elleno y un ubo de d enaje que asmi en la p esión al lecho de la he ida, sob e los cuales se coloca un ilm pa a consegui el sellado. Todo se conec a a una bomba cuya ac i ación p omue e la cica ización po la aplicación de una ue za de succión en el si io de la he ida. Es a ue za, elimina los ma e iales in ecciosos así como los luidos de la he ida. Eje ce 3 acciones undamen ales: 1. Fue zas mecánicas que p oducen una con acción y aposición al ejido. 2. Eliminación del exceso de luido, lo que disminuye el edema. 3. En o no ce ado de la he ida, lo que pe mi e una cu a en ambien e húmedo y la p o ección en e a la in ección. 15 Puede se ú il en es as si uaciones:  He idas esis en es al a amien o con encional.  T a amien o de he idas de la ga du ación.  He idas p o undas y con g an can idad de exudado.  Como coadyudan e a o as e apias. Se ían suscep ibles de se a adas con p esión nega i a es e ipo de he idas:  He idas c ónicas (Úlce as po p esión y Úlce as diabé icas)  He idas subagudas (Dehiscencias de su u a, he idas abdominales)  He idas agudas (he idas aumá icas, Quemadu as, Colgajos e inje os,). No debe emos u iliza lo en los siguien es casos: Os eomieli is Fís ulas no explo adas. Ó ganos expues os, asos sanguíneos o es uc u as mayo es. He idas malignas Tejido nec ó ico con esca as. ! Debe emos ene especial a ención y cuidado en pacien es con: o Hemo agia ac i a o Some idos a e apia an icoagulan e o Malnu ición no a ada o Fal a de colabo ación o P oblemas de hemos asia 16 Las he idas in ec adas pueden eque i un cambio más ecuen e de apósi o. Debemos man ene un con ol cons an e de la he ida pa a de ec a posibles signos de in ección.  Nues os obje i os son:  Disminución del amaño de la he ida: Aumen ando el ejido de g anulación y la epi elización.  Disminución del ejido des i alizado.  Disminución de la in ección o exudado pu ulen o.  Disminución del olo y del dolo .  Adhe encia de sus i u os cu áneos, inje os y colgajos. Como conclusión podemos llega a unos bene icios comunes en la u ilidad de es e sis ema:  Elimina el edema.  Es imula el ejido de g anulación  P o ege a la he ida de con aminan es ya que p omue e un en o no ce ado.  Man ene el ambien e húmedo.  Inc emen a la pe usión.  Remodela el ejido conec i o.  Fa o ece la madu ación de las células epi eliales.  O os bene icios: 1) Cuan i ica con mayo exac i ud los luidos que eme gen de la he ida. 2) Cali ica el ipo de composición del luido coleccionado. 17 3) E i a lesiones de la piel po la exposición p olongada a luidos co osi os o in ecciosos. 4) Con ene la diseminación de in ecciones po in ección del ambien e hospi ala io. 5) E i a la con aminación del ambien e de la he ida po agen es ex e nos. 6) Dis ancia el pe iodo en e cu aciones de un pacien e. 7) Pe mi e cambios de posición al pacien e con ca idad abdominal abie a. 8) Disminui el dolo y el consumo de analgésicos. 9) Aumen a el apo e de oxígeno al ejido de la he ida. 10) Mejo a el ejido de g anulación 11) Mejo a la comodidad del pacien e.  Técnica 1. La a se las manos 2. Le an a el apósi o 3. Recoge mues a del exudado pa a cul i o mic obiológico con un hisopo es é il pasando el mismo po un máximo de 10 pun os en el lecho de la he ida o po aspi ación, la ando la he ida p e iamen e.  Si el d enaje es se oso: cu a según pau as an e io es y igila e olución dia ia.  Si el d enaje es pu ulen o y la incisión iene g apas: se e i an pa a acili a la salida del con enido.  T a amien o de la he ida: o P epa a campo es é il pa a ealiza cu a. o La a abundan emen e con sue o isiológico o P epa a el lecho de la he ida, limpieza ins umen al de la he ida e i ando ejido des i alizado con el bis u í. o Aplica un an isép ico bac e icida ipo Clo hexidina en bo de de la he ida y pos e io men e limpia con sue o salino. Según la es é la 18 he ida se la a con SF y se desb ida pa a p epa a el lecho pa a aplica la e apia nue a. Si sang a podemos echa agua oxigenada pa a co a la hemo agia. o Deja gasa en el lecho de la he ida y cub i la. Ejemplo de una medias ini is a ada con VAC.(11) (11) 19 3.7 Di e en es ipos de TPN con en ajas e incon enien es según unos y o os. No edades 3.7.1 PICO (Smi h) PICO pe mi e aplica e apia de p esión nega i a en una he ida, es de un solo uso; elimina el exceso de exudado pa a a o ece la cica ización y ambién la p o ege. Se aplica en he idas qui ú gicas de p ime a in ención con poco exudado. Es e sis ema se clasi ica den o de los a amien os de p esión p e en i os, no se u iliza en he idas in ec adas. Una de sus en ajas es que ayuda a elimina el luido in e s icial. - ¿Cómo unciona PICO? Es una pequeña bomba de succión conec ada a un apósi o adhesi o abso ben e. El apósi o se coloca sob e la he ida y luego se coloca sob e él unas i as de adhesi o anspa en e pa a asegu a que no se mue a. Al conec a la bomba, el ai e se abso be y el exceso de exudado de la he ida pasa al apósi o. El apósi o e i a que las bac e ias en en en la he ida y la p esión nega i a eje cida a o ece que la sang e ci cule mejo en esa zona, lo que ayuda a la que he ida cica ice an es. La máquina unciona con pilas que pueden cambia se si ue a necesa io. Sólo se cambia án si el indicado de ba e ía se encendie a. El disposi i o es á compues o de:  Mini bomba capaz de aplica una p esión nega i a de -80 mmHg du an e una semana.  Apósi o que con iene una capa de ai e y que cons a de 3 capas: Capa con adhesi o de silicona en con ac o con la piel que asegu a la ijación y acili a el sellado sin daña la piel. Capa de poliac ila o deposi ado sob e ib as de ca boxime ilcelulosa que ac úa como ma e ial de al a abso ción. Capa de ilm de poliu e ano en el ex e io que e i a que el ai e en e en el lecho de la he ida.  Ti as secunda ias de e ención mejo an la in eg idad y esis encia del sellado. 20 Indicaciones En las he idas suscep ibles de se a adas con e apia de p esión nega i a an o c ónicas como agudas:  He idas esis en es al a amien o con encional.  He idas qui ú gicas ce adas como sis ema coadyu an e pa a e i a dehiscencias de su u a en pacien es de iesgo.  T a amien o de he idas que se p e é que sean de la ga du ación.  Como a amien o pa a la p epa ación del lecho de la he ida.  Como a amien o coadyu an e a o as e apias o in e enciones. - ¿Cuán as ho as al día necesi o es a e apia? Se ecomienda que se enga pues a odo el día, siemp e que le sea posible. - ¿Es dolo osa? La p ime a ez que se conec a la máquina us ed end á una lige a sensación de que “ i a” o de que “succiona” pe o no suele dole . Si le duele, dígaselo a su en e me a o a su médico pa a que le aconsejen qué debe hace . - ¿Qué aspec o ienen el apósi o cuando es á uncionando la máquina? El apósi o se pega á a su piel al conec a la máquina y se queda á a ugado, haciendo el acío. - ¿Cada cuán o iempo me ienen que cambia el apósi o? Los apósi os se cambian una o dos eces a la semana, pe o odo depende de lo que exude la he ida, de su amaño, de su ipo y de su posición en el cue po. - ¿Me a a dole cuando me cambien el apósi o? Algunas pe sonas pueden sen i alguna moles ia du an e los cambios, se pueden adminis a medicamen os pa a el dolo . - ¿Me puedo mo e mien as es oy con la e apia de p esión nega i a? Los pacien es que usan PICO pueden mo e se sin p oblemas, la en aja es que es muy disc e o y puede lle a se en el bolsillo. - Cuando due ma... Cuando due ma asegú ese de que coloca la bomba en un si io segu o dónde no pueda cae se acciden almen e du an e la noche.(12) 21 En he idas dehiscen es se usa o a e apia de p esión nega i a la KCI ( ipo VAC o Renasys) en o ma de a amien o con ínuo. En he idas in ec adas o con d enaje abundan e. 3.7.2 VAC The aphy (KCI):  El sis ema consis e en una esponja de poliu e ano con po os e iculados, que es án unidos mic oscópicamen e con pla a me álica. El e ec o an ibac e iano po encial se consigue median e libe ación con inua de iones de pla a sob e la he ida in ec ada, que en a en con ac o con la esponja (V.A.C. G anuFoam Sil e ).  Esponjas neg as de poliu e ano (VAC G anuFoam) que son las más e icaces pa a es imula el ejido de g anulación.  Esponjas blancas (Whi eFoam) con alcohol poli inílico. Es una esponja densa de po o abie o ideal pa a úneles y zonas con pé dida de sus ancia. Sus p opiedades ayudan a educi la p obabilidad de adhe encia a la base de la he ida.  Apósi o anspa en e adhesi o pa a ija la esponja a la piel o en osa.  Sis ema de succión de la esponja, en osa, que e i a median e d enaje de la he ida, colecciones y es acelos y se man iene és a limpia y aislada del ex e io .  Depósi o de ecogida de exudado.  El sis ema VAC es á con aindicado en caso de sang ado ac i o en pacien es an icoagulados y donde es di ícil hace hemos asia. La con igu ación de p esión en es e sis ema puede se con inua o in e mi en e según la he ida. Se ecomienda usa el a amien o con inuo las p ime as 48h. La con igu ación que ae po de ec o el VAC es de 125 mm HG en una indicación con inua; és a puede manipula se en inc emen os de 25 mmHg cuando hay: - D enaje excesi o. 22 - Esponja Whi e Foam (con iene alcohol). - Sellado lábil Puede educi se ambién de 25 en 25 mmHg cuando: - Pacien e muy anciano o demasiado jo en desnu ido. - Dolo que no emi e con analgesia. - Riesgo de hemo agia excesi a.(T o con an icoagulan es) - Insu iciencia ci cula o ia. - C ecimien o excesi o del ejido de g anulación. 3.8 Resul ados Resolución de una he ida compleja median e TPN en ap oximadamen e dos meses y medio. El pacien e se dio de al a del hospi al con los apósi os adecuados a los 20 días ap oximadamen e y con inuaba con las cu as en el momen o de la edacción. Se ha e i ado un ing eso p olongado, consiguiendo calidad pa a el pacien e, además de aho o pa a el sis ema sani a io.