Fundamentación teórica del abordaje terapéutico nutricional en Diabetes

Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 0 Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es UVa T abajo Fin de G ado En e me ía Cu so académico: 2013-2014 Au o a: Ne ea Ga cía G anja Tu o a: Ma ia José Cao To ija Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 1 ÍNDICE 1. Resumen (Pág. 2) 1.1 Palab as cla e (Pág. 2) 2. In oducción (Pág. 3) 2.1 C i e ios diagnós icos de diabe es (Pág. 3) 2.2 Clasi icación de la diabe es (Pág. 5) 2.3 In e ención e apéu ica en la diabe es ipo 2 (Pág. 6) 2.3.1 Die a (Pág. 6) 2.3.2 Ac i idad ísica (Pág. 7) 2.3.3 T a amien o con Me o mina (Pág. 7) 2.4 His o ia ecien e de la alimen ación en diabe es (Pág. 8) 2.5 Die a p o einada y die a hipe p o eica (Pág. 9) 3. Obje i os (Pág. 11) 3.1 Obje i o gene al (Pág. 11) 3.2 Obje i os especí icos (Pág. 11) 4. Ma e ial y mé odos (Pág. 12) 5. Resul ados y discusión (Pág. 13) 5.1 Re isión de es udios (Pág. 13) 6. Conclusiones (Pág. 15) 7. Bibliog a ía (Pág. 16) 8. Anexos (Pág. 20) 8.1 Anexo 1: “La Die a P o einada se con i ma como al e na i a e apéu ica pa a la diabe es con obesidad”. (Pág. 20) 8.2 Anexo 2: “Die a p o einada en la diabe es de ipo 2. No”. (Pág. 21) 8.3 Anexo 3: “Die a p o einada pa a pacien es con diabe es ipo 2”.(Pág. 30) Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 2 1. RESUMEN Recien emen e, uno de los emas de ac ualidad es la pé dida de peso median e die as p o einadas con oladas en calo ías con un al o con enido p o eico a expensas de un bajo con enido en hid a os de ca bono y lípidos. Es a endencia en el a amien o die é ico a más allá, y p e ende que dichas die as no sólo sean u ilizadas pa a la pé dida de peso sino que además, apo en bene icios e apéu icos en el con ol glucémico de pacien es obesos con diabe es ipo 2. La pé dida de peso es uno de los p incipales obje i os que se exponen en las guías de manejo de la diabe es ipo 2. Las die as p o einadas, pod ían supone una e olución en el manejo de dichos pacien es, ompiendo odos los esquemas de la e apia nu icional que has a aho a se basaba en una die a equilib ada semejan e a la medi e ánea y adap ada a las ca ac e ís icas de cada pacien e. Es e abajo p e ende analiza la li e a u a cien í ica que a a de escla ece el manejo de es e ipo de die a en pacien es obesos que sean diabé icos y su u ilidad. 1.1 Palab as cla e  Die a p o einada  P o einas  Obesidad  Diabe es ipo 2 Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 3 2. INTRODUCCIÓN La p ueba más emp ana de la desc ipción de los sín omas de la diabe es en la bibliog a ía uni e sal es á egis ada en el papi o de Ebe s, que da a ap oximadamen e del año 1550 a.C. Mucho más a de, dos médicos g iegos de la e a omana, Galeno (130-201 d.C) que eje cía en Roma y A a eo en Capadocia, de inie on la en e medad. (1) Hoy, la Diabe es cons i uye un impo an e p oblema de salud po su al a p e alencia, su ele ada mo bimo alidad y el impo an e olumen de ecu sos sani a ios que consume. Según la OMS en su no a desc ip i a nº 312 de Sep iemb e del 2012, en el mundo hay más de 347 millones de pe sonas con diabe es. Se calcula que en 2004 allecie on 3,4 millones de pe sonas como consecuencia del exceso de azúca en sang e de las cuales, el 80 % se egis a on en países de ing esos bajos y medios. La OMS p e é que las mue es po diabe es se mul ipliquen po dos en e 2005 y 2030. La die a saludable, la ac i idad ísica egula , el man enimien o de un peso co po al no mal y e i a el consumo de abaco pueden p e eni la diabe es melli us ipo 2 o e asa su apa ición. (29) Según el es udio [email p o ec ed] en 2011 en España, se ob u o que ce ca del 30% de la población pa icipan e p esen aba as o nos en el me abolismo de la glucemia ob eniendo una p e alencia de DM de 13,8% en mayo es de 18 años. (2) 2.1 C i e ios diagnós icos de diabe es. ADA (Ame ican Diabe es Associa ion) 2014 (4) Se puede diagnos ica a un pacien e de diabe es si p esen a:  Glucemia al aza ≥200 mg /dl en p esencia de sín omas de diabe es (poliu ia, polidipsia o pé dida de peso inexplicada).  Glucemia en ayunas (al menos du an e 8 ho as) ≥126 mg /dl.  Glucemia ≥200 mg /dl a las 2 ho as as la sob eca ga o al de glucosa (SOG) con 75 g s.  Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%. Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 4 En las es úl imas opciones es necesa io con i ma el diagnós ico con una nue a de e minación de glucemia en ayunas, sob eca ga o al de glucosa o hemoglobina glucosilada. Pa a ealiza la con i mación es p e e ible epe i el mismo es que se u ilizó en la p ime a ocasión. La glucemia se de e mina á en plasma enoso po mé odos enzimá icos y la HbA1c siguiendo un mé odo compa able al de la In e na ional Fede a ion o Clinical Chemis y (3)(4). No se pod á u iliza la HbA1c como es diagnós ico en pacien es con anemia o hemoglobinopa ía (5). Cuando los ni eles de glucemia de un pacien e se encuen an ele ados pe o no alcanzan las ci as diagnós icas de diabe es, se clasi ica como:  Glucemia basal al e ada (GBA): Pacien e con ni eles de glucemia en ayunas en e 100-125 mg/dl, según la Asociación Ame icana de diabe es (2009); y en e 110- 125 mg/dl pa a la O ganización Mundial de la Salud (OMS) (3).  In ole ancia a la glucosa (ITG): Pacien es con ni eles a las 2 ho as de la SOG en e 140-199 mg/dl (3)(4).  Riesgo ele ado de desa olla diabe es: Pacien es con HbA1c en e 5,7-6,4% (4). En los es casos es p eciso con i ma el diagnós ico ealizando una segunda de e minación. La GBA, la ITG y la HbA1c en e 5,7 - 6,4 con ie en un iesgo ele ado de desa olla diabe es ipo 2, y ambién poseen un iesgo ca dio ascula aumen ado (6)(7)(8). Se ha demos ado que modi icaciones en el es ilo de ida (die a, eje cicio y con ol del peso) educen es e iesgo y ambién la p opo ción de pacien es que e olucionan a diabe es (9)(10)(11)(12). Es os bene icios ambién se han demos ado con el uso de de e minados á macos, aunque en meno medida que con los cambios en el es ilo de ida (10)(13)(14). Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 5 2.2 Clasi icación de la diabe es Según la úl ima e isión lle ada a cabo po la ADA en 2014(4), pa a ealiza la clasi icación de la diabe es melli us, el ac o que se iene en cuen a no es la edad de inicio o el ipo de a amien o sino cual es el p oceso pa ógeno que culmina con la hipe glucemia. La diabe es po an o, se puede clasi ica en cua o ca ego ías clínicas:  Diabe es melli us ipo 1:  Pe sonas que su en de o ma aguda sín omas de diabe es y p esen an ce osis y pé dida de peso impo an e.  Su e iología es un dé ici absolu o de insulina secunda io a la des ucción au oinmuni a ia selec i a de las células  del pánc eas po lo que p ecisan de insulina pa a sob e i i .  Es de o igen au oinmune o idiopá ico.  Suele inicia se an es de los 30 años pe o puede apa ece a cualquie edad.  Diabe es melli us ipo 2:  Inicio insidioso o silen e, ausencia de ce osis y p esencia de an eceden es amilia es.  Se debe a un dé ici ela i o de insulina, secunda io a la exis encia de insulino esis encia (hay insulina pe o no ealiza bien su unción).  A menudo asociada a obesidad o sob epeso (80%) con aumen o del pe íme o abdominal.  Los pacien es p esen an g ados a iables de dé ici de insulina (pacien es delgados) y esis encia pe i é ica a la acción de la insulina (obesos).  Diabe es melli us ges acional (DMG):  Al e ación del me abolismo de la glucosa de ec ado du an e el emba azo en muje es p e iamen e no diabé icas.(18)  O os ipos especí icos de diabe es:  MODY (ma u i y onse diabe es o he young) (16): Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 6  Tipo especi ico de diabe es p oducida po de ec os gené icos en la unción -panc eá ica.  Se inicia en la adolescencia o ju en ud y exis en in ensos an eceden es amilia es. La he encia es au osómica dominan e.  LADA (la en au oinmune diabe es o adul ) (17):  Es un ipo de diabe es au oinmune en el que la des ucción de las células -panc eá icas ocu e de o ma len a.  Se p esen a en pe sonas de en e 35 y 50 años, no obesas y en gene al, sin an eceden es amilia es de diabe es. En es e es udio nos cen a emos únicamen e en el manejo e apéu ico nu icional de la diabe es ipo 2. 2.3 In e ención e apéu ica en la diabe es ipo 2 Dado que la diabe es melli us ipo 2 es una en e medad c ónica y p og esi a, a lo la go de su e olución se á p eciso modi ica el a amien o de los pacien es de mane a escalonada. 2.3.1 Die a:  Can idad de calo ías adecuada a la ac i idad ísica, edad, sexo y si uación ponde al. En pacien es con sob epeso es ecomendable una educción en la inges a caló ica que induzca una pé dida de peso mode ada (al menos el 7% del peso co po al).  Composición adap ada según p esencia de ac o es de iesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones mac o y mic o ascula es.  En gene al se ecomienda que en e un 45-65% del o al de calo ías de la die a sean hid a os de ca bono, 10-35% p o eínas y 20-35% g asas (e i a ácidos g asos ans y educi los sa u ados < 7%). En pacien es que eciben insulina ápida con las comidas es con enien e ajus a la dosis en unción de las aciones de hid a os de ca bono consumidas, po lo que los pacien es deben ap ende a cuan i ica las (4). Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 7 Las ecomendaciones de ib a son simila es a las de la población no diabé ica (20- 30g/dia). Si la die a es a iada y se consumen alimen os de odos los g upos, no es necesa io adminis a suplemen os de i aminas y mine ales, solo en el caso de die as muy hipocaló icas es a ía indicado suplemen a los. Las ecomendaciones de agua, siemp e que no haya con aindicaciones, pe manecen es ables espec o a las de población gene al (como mínimo 1 cm3 po cada kcal consumida). 2.3.2 Ac i idad ísica:  Valo a la que ealiza habi ualmen e y adap a las ecomendaciones a sus posibilidades y p e e encias.  Se ecomienda ealiza eje cicio ae óbico de in ensidad mode ada (50-70% de la ecuencia ca díaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la si uación basal de cada pe sona du an e al menos 150 minu os a la semana, como mínimo 3 días a la semana y no más de 2 días consecu i os sin p ac ica eje cicio. (4)  Conside a los iesgos que puede supone sob e las complicaciones (ca diopa ía isquémica, neu opa ía, e inopa ía, hipoglucemias, e c.). 2.3.3 T a amien o con Me o mina:  Según el úl imo es udio lle ado a cabo po el DPP (Diabe es P e en ion P og am) y DPPOS (Diabe es P e en ion P og am Ou comes S udy), la me o mina ue an e ec i a como la modi icación en el es ilo de ida en aquellos suje os de más de 60 años con un Índice de Masa Co po al ( IMC ) ≥35 kg/m2, pe o no mucho mejo que el placebo. En el DPP, pa a muje es con his o ia de DMG, el a amien o con me o mina jun o con una impo an e modi icación en el es ilo de ida educi ía en un 50% el iesgo de desa olla DM. Po lo an o, la me o mina como a amien o inicial, es a á co ec amen e indicada en pacien es de muy al o iesgo (his o ia de DMG, obesos, y/o aquellos con se e a o p og esi a hipe glucemia)(4)(19)(23)(24). Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 8 2.4 His o ia ecien e de la alimen ación en diabe es A lo la go del iempo, el a amien o die é ico de la diabe es ha ido e olucionando desde las die as de semihamb e con oladas ígidamen e al ac ual concep o de que “ odos los alimen os pueden adap a se”. Si seguimos una e olución de la alimen ación en la diabe es a lo la go del úl imo siglo, obse amos que el po cen aje de mac onu ien es ha ido a iando conside ablemen e. A comienzos del siglo XX, la die a p esc i a cons aba de un 4% de hid a os de ca bono, un 21% de p o eínas y un 75% de g asas, odos ellos medidos y pesados en can idades exac as. El d . Ellio P. Joslin aumen ó g adualmen e los hid a os de ca bono de su die a pa a los “diabé icos le es” has a alcanza un 23%, disminuyendo a su ez el po cen aje de p o eínas al 15% y el de g asas al 62%. Hace más de 50 años, el D . Ellio P. Joslin a i mó: “El égimen alimen a io en la salud cons a p incipalmen e de hid a os de ca bono; an es del descub imien o de la insulina, el égimen alimen a io en la diabe es es aba cons i uido p incipalmen e de g asa. La insulina ha modi icado odo es o. La a ea del diabé ico mode no no consis e en ap ende a i i sin p oblemas con menos hid a os de ca bono y más g asas, sino más bien de equilib a los hid a os de ca bono de su alimen ación con la insulina pa a que pueda u iliza la y po an o man ene la o ina exen a de azúca ”.(20) Fue en el decenio de 1940-1950 cuando la Ame ican Die e ic Associa ion, la Ame ican Diabe es Associa ion y la di isión de diabe es del Public Heal h Se ice es adounidense desa olla on un mé odo que hoy se conoce como “sis ema de in e cambio”. Se c ea on 6 ejemplos de planes de comidas en los que se de allaban los g amos de hid a os de ca bono, p o eínas y g asas pa a di e sas can idades de calo ías. En el decenio de 1970-1980 se edescub ió la die a ica en hid a os de ca bono disminuyendo la can idad de g asas y p o eínas espec o a las die as p eceden es (21). El olumen de in es igación sob e aspec os de la nu ición y la diabe es es á modi icando con apidez la manipulación del égimen alimen a io en pacien es diabé icos. (Tabla 1) Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 15 6. CONCLUSIONES Analizando los es udios e isados, se puede conside a que las die as p o einadas consiguen una impo an e pé dida de peso en un co o pe iodo de iempo. El p oblema adica en que una pé dida de peso an ápida y “ ácil” supone una mejo ía a co o plazo pe o con o me a los es udios e isados, no podemos a i ma que dicha mejo ía pueda se man enida en el iempo. An es de plan ea una pé dida de peso, hay que sabe que si que emos que es a sea e icaz y segu a, a a supone un p oceso len o y de ine i able es ue zo po pa e del pacien e, y po supues o ha de es a supe isada po un p o esional de salud. Pa a que el adelgazamien o sea exi oso y ca ezca de iesgos, es imp escindible inge i las p opo ciones ap opiadas de mac onu ien es (45-60% hid a os de ca bono, 15-20% p o eínas y 20-30% g asas), con una disminución pe sonalizada en el con enido caló ico y odo es o acompañado de la ealización de eje cicio ísico. Respec o a el manejo de la diabe es ipo 2 los es udios demues an que las die as p o einadas p esen an una educción supe io de los ni eles de HbA1c que las die as con encionales pe o dichos esul ados son a co o plazo y dejan muchos in e ogan es en cuan o a los posibles e ec os que pod ían ene en un pe iodo más la go de iempo. Se án necesa ios nue os es udios a más la go plazo y con la inclusión de un mayo núme o de pacien es pa a que pueda exis i un al o y segu o g ado de e idencia cien í ica. En cuan o a la opinión de los au o es de los es udios consul ados, hay con o e sia, una pa e de ellos de ienden la e ec i idad y segu idad de las die as p o einadas espec o a las die as hipocaló icas y las p esen an como una excelen e al e na i a, mien as que o a pa e, hace hincapié en los iesgos que la sob eca ga p o eica pod ía supone pa a la salud, poniendo en duda su segu idad. Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 16 7. BIBLIOGRAFÍA (1) C. Ronald Kahn, Go don C. Wei , Geo ge L.King, Alan M. Jacobson, Alan C. Moses, Robe J. Smi h. Diabe es Melli us. Decimocua a edición. Mad id: Lippinco Williams & Wilkins; 2006. (2) P e alence o diabe es melli us and impai ed glucose egula ion in Spain: he [email p o ec ed] s udy, Diabe ología; 2011. (3) Albe i KG, Zimme PZ. De ini ion, diagnosis and classi ica ion o diabe es melli us and i s complica ions. Pa 1: diagnosis and classi ica ion o diabe es melli us p o isional epo o a WHO consul a ion. Diabe Med 1998;15:539-53. PubMed PMID:9686693 (4) Ame ican Diabe es Associa ion. S anda ds o Medical Ca e in Diabe es 2014. Diabe es Ca e. 2014; 37(suppl 1) (5) Cowie CC, Rus KF, By d-Hol DD,G egg EW, Fo d ES, Geiss LS, Bainb idge KE, F adkin JE. P e alence o diabe es and high isk o diabe es using A1C c i e ia in he U.S. popula ion in 1988–2006. Diabe es Ca e 2010;33:562–568. PubMed PMID: 20067953 (6) DECODE S udy G oup, he Eu opean Diabe es Epidemiology G oup. Glucose ole ance and ca dio ascula mo ali y: compa ison o as ing and 2-hou diagnos ic c i e ia. A ch In e n Med 2001;161:397-405. PubMed PMID: 11176766 (7) Zhang X, G egg EW, Williamson DF, Ba ke LE, Thomas W, Bulla d KM e al. A1C le el and u u e isk o diabe es: a sys ema ic e iew. Diabe es Ca e 2010; 33:1665–1673 PubMed PMID: 20587727 Tex o comple o (8) Sel in E, S e es MW, Zhu H, Ma sushi a K, Wagenknech L, Pankow J e al. Glyca ed hemoglobin, diabe es, and ca dio ascula isk in nondiabe ic adul s. N Engl J Med 2010;362:800–811. PubMed PMID: 20200384 Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 17 (9) E iksson KF, Lindgä de F. P e en ion o ype 2 (non-insulin-dependen ) diabe es melli us by die and physical exe cise. The 6-yea Malmö easibili y s udy. Diabe ologia. 1991 Dec;34(12):891-8. PubMed PMID: 1778354 (10) Diabe es P e en ion P og am Resea ch G oup. Reduc ion in he incidence o ype 2 diabe es wi h li es yle in e en ion o me o min. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403 PubMed PMID: 11832527 (11) Li G, Zhang P, Wang J, G egg EW, Yang W, Gong Q, e al. The long- e m e ec o li es yle in e en ions o p e en diabe es in he China Da Qing Diabe es P e en ion S udy: a 20-yea ollow-up s udy. Lance 2008;371:1783–1789. PubMed PMID: 18502303 (12) Linds om J, Ilanne-Pa ikka P, Pel onen M, Aunola S, E iksson JG, Hemio K, e al. Sus ained educ ion in he incidence o ype 2 diabe es by li es yle in e en ion: ollow- up o he Finnish Diabe es P e en ion S udy. Lance 2006;368:1673–1679. PubMed PMID: 17098085 (13) Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hane eld M, Ka asik A, Laakso M. Aca bose o p e en ion o ype 2 diabe es melli us: he STOP-NIDDM andomized ial. Lance 2002;359:2072-2077. PubMed PMID: 12086760 (14) To ge son JS, Haup man J, Bold in MN, Sjos om L. XENical in he p e en ion o diabe es in obese subjec s (XENDOS) s udy: a andomized s udy o o lis a as an adjunc o li es yle changes o he p e en ion o ype 2 diabe es in obese pa ien s. Diabe es Ca e 2004;27:155–161. PubMed PMID: 14693982 (15) Ame ican Diabe es Associa ion (ADA). Diagnosis and classi ica ion o diabe es melli us. Posi ion s a emen . Diabe es Ca e 2010; 33 (Suppl 1):S62-9 (16) Ba io R. Diabe es monogénicas: en oque diagnós ico y ipos más ecuen es. A Diabe ool 2007; 23:333-40. Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 18 (17) Pozzilli P, di Ma io U. Au oimmune diabe es no equi ing insulina diagnosis (la en au oimmune diabe es o he adul ).De ini ion, cha ac e iza ion, and po en ial p e en ion. Diabe es Ca e 2001; 24:1460-67. (18) J.F. Cano-Pé ez. J. F anch y miemb os de los g upos de la edGDPS de España. Guía de la diabe es ipo 2. Quin a edición. Ba celona: ELSEVIER ;2011. (19) Na ham DM, Buse JB, Da idson MB, Fe anini E, Holman RR, She win R y cols. Medical managemen o hype glycemia in ype 2 diabe es: a consensus algo i hm o he ini ia ion and adjus emen o he apy. Diabe es Ca e 2009; 32:193-203. (20) Joslin EP. Diabe ic manual o doc o and pa ien , 9 h ed. Philadelphia:Lea &Febige ,1953. (21) B unzell JD, Le ne RL, Hazza d WR, e al. Imp o ed glucose ole ance wi h high ca bohyd a e eedingin mild diabe es. N Engl J Med 1971; 284: 521-524 (22) Ame ican Diabe es Assosia ion, Nu i ion Recommenda ions and p inciples o people wi h diabe es melli us. Diabe es Ca e 2001; 24: S47. (23) Diabe es P e en ion P og am Resea chG oup. The 10-yea cos -e ec i eness o li es yle in e en ion o me o min o diabe es p e en ion: an in en - o- ea analysis o he DPP/DPPOS. Diabe es Ca e 2012;35:723–730 (24) Knowle WC, Ba e -Conno E, Fowle SE, e al.; Diabe es P e en ion P og am Resea ch G oup. Reduc ion in he incidence o ype 2 diabe es wi h li es yle in e en ion o me o min. N Engl J Med 2002;346:393–403 (25) P onokal.com.Es udio Diap okal [sede Web].Mad id: P onokal.com. 2013. Disponible en: h p://www.p onokal.com (26) In odiabé ico.com, La Die a P o einada se con i ma como al e na i a e apéu ica pa a la diabe es con obesidad [sede web].Mad id: in odiabé ico.com.2012. Disponible en: h p://www.in odiabe ico.com (27) Lau a Pelaz-Be dullas, Al onso Luis Calle-Pascual.Die a p o einada en la diabe es de ipo 2. No. A ances en diabe ología. 2012; 28: 27-31. Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 19 (28) Basilio Mo eno Es eban, Felipe Casanue a F,Diego Bellido Gue e o,Ana Bellón Rueda,Ignacio Sajoux, Albe Goday A no. Die a p o einada pa a pacien es con diabe es ipo 2. Med In Mex 2012;28 (6): 573-578. (29) Wo ld Heal h O ganiza ion.Diabe es.OMS.No a desc ip i a nº 312. 2012 Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 20 8. ANEXOS 8.1 Anexo 1: La Die a P o einada se con i ma como al e na i a e apéu ica pa a la diabe es con obesidad La Die a P o einada se con i ma como al e na i a e apéu ica pa a la diabe es con obesidad 20 de Julio de 2012 Acaban de p esen a se en el Colegio O icial de Médicos de Ba celona los esul ados inales del Es udio Diap oKal, cuyas p incipales conclusiones con i man que la Die a P o einada es e icaz y segu a en el a amien o de pacien es diabé icos ipo 2 con obesidad y, po ello, ep esen a una nue a al e na i a e apéu ica pa a es e p oblema de salud. El ac o de p esen ación del es udio ha con ado con la p esencia del D . Albe Goday, Je e de Sección del Se icio de Endoc inología y Nu ición del Hospi al del Ma de Ba celona y coo dinado del Es udio, y del D . Fa ouk Radwan, médico y bioquímico, expe o en Die a P o einada y nu ición del Hospi al Uni e si a io de Mon eal (Canadá). Se a a de un ensayo clínico ealizado en 7 hospi ales españoles de e e encia, que ha e aluado la segu idad y ole abilidad de una Die a P o einada que incluye una combinación especí ica de C omo, Bio ina y Ginseng Ame icano, en compa ación con una Die a Hipocaló ica, en pacien es diabé icos ipo 2 con obesidad, du an e 4 meses. S A ni el de segu idad, el es udio mues a que la Die a P o einada (DP) es an segu a como la Die a Hipocaló ica (DH), y más e icaz en la mejo a del con ol glucémico y la pé dida de peso en pacien es diabé icos ipo 2 con obesidad, lo cual posiciona la die a p o einada como una al e na i a e apéu ica eal pa a es e ipo de pacien es. Es más, al y como ha explicado el D . Goday, el es udio pe mi e a i ma que los ni eles de ce onemia de los pacien es a ados con DP se si úan siemp e en alo es de segu idad (menos de 3mmol/L). Además, el es udio mues a que los alo es hepá ico y enal de los pacien es a ados Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 21 con DP son no males y muy simila es a los de los pacien es con DH. En ci as, el 87,5 % de los pacien es con DP p esen a una hemoglobina glucosilada (HbA1c) –indicado de e e encia pa a el diagnós ico de diabe es ipo 2- en alo es no malizados (menos del 7 %). Todo ello supone que, el núme o de pacien es que mejo a es e alo es casi es eces supe io en el g upo de DP que en el de DH. “La die a p o einada jun o con la combinación de c omo, bio ina y ginseng ame icano cul i ado, que ya habían demos ado bene icios sob e el pe il glucémico del pacien e po sí solos, apo a una nue a solución más e icaz pa a el pacien e diabé ico ipo 2”, comen ó el D . Radwan. La pé dida de peso ambién ha sido un da o des acado po el D . Goday en su p esen ación, ya que la comunidad médica conside a que una educción de en e el 5 % y el 10 % del peso co po al p opo ciona una impo an e mejo a de las pa ologías asociadas al exceso de peso. En es e sen ido, los esul ados del es udio mues an que en 4 meses, el g upo con Diap oKal® ha educido de media, 14,12 Kg su peso co po al (un 15 %), mien as que los que siguen la Die a Hipocaló ica an sólo han educido una media de 4,37Kg (menos de un 5%). 8.2 Anexo 2: Die a p o einada en la diabe es de ipo 2. No Vol. 28. Núm. 01. Ene o 2012 - Feb e o 2012 Documen o An e io - Documen o Siguien e doi: 10.1016/j.a diab.2011.11.001 Die a p o einada en la diabe es de ipo 2. No P o ein die in ype 2 diabe es. No Lau a Pelaz-Be dullas a, Al onso Luis Calle-Pascual a, Se icio de Endoc inología y Nu ición, Hospi al Clínico San Ca los, Mad id, España Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 22 Palab as Cla e: Diabe es melli us. Obesidad. Pé dida de peso. Die a. P o eína. Es ilo de ida. Keywo ds: Diabe es melli us. Obesi y. Weigh loss. Die . P o ein. Li es yle. Resumen Las p o eínas ep esen an un cons i uyen e undamen al de los o ganismos i os y su equilib io depende ine i ablemen e del con enido p o eico de los alimen os. Las ecomendaciones de los di e en es Comi és sugie en que, en die as isoene gé icas, las p o eínas deben apo a en e un 10 y un 20% del consumo caló ico dia io. Las necesidades pa a las pe sonas con diabe es no di ie en de las ecomendadas pa a la población gene al. Sin emba go, se ha suge ido que die as con al o con enido en p o eínas y bajas en calo ías pod ían desempeña un papel en el a amien o de la obesidad asociada a la diabe es ipo 2. El obje i o del a amien o de la obesidad es capaci a al pacien e pa a que man enga a la go plazo la pé dida de peso que sea capaz de alcanza induciendo cambios en el es ilo de ida, que consis en en inc emen a la ac i idad ísica y en una alimen ación saludable, es deci , a iada y con adecuado balance caló ico. Las die as p o einadas ca ecen de es as ca ac e ís icas y no es án exen as de e ec os secunda ios se e os. A ículo In oducción Las p o eínas cons i uyen el p incipal componen e es uc u al de las células y los ejidos del o ganismo y son indispensables pa a un uncionamien o adecuado del mismo. Además, apo an al o ganismo ene gía (4kcal/g) que puede se u ilizada en condiciones isiológicas y pa ológicas1. Las p o eínas del o ganismo es án o madas po combinaciones de 20 aminoácidos. Nue e de ellos son llamados esenciales, po que no pueden se sin e izados en el o ganismo y deben se apo ados po la die a: isoleucina, leucina, lisina, me ionina, enilalanina, eonina, ip ó ano, alina e his idina. Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 23 Una inges a p o eica adecuada debe con ene un apo e su icien e de aminoácidos esenciales y, a la ez, de ni ógeno pa a que el o ganismo pueda ab ica los aminoácidos no esenciales y man ene el equilib io ni ogenado. La de inición de los eque imien os de p o eínas en pe sonas sanas se basa en la dosis de p o eínas inge ida en la die a que compensa las pé didas o gánicas de ni ógeno (balance ni ogenado). Se p opone una inges a die é ica ecomendada (RDA) de 0,8g/kg/día de p o eínas y un mínimo de 37 y 29g/día pa a el homb e y la muje adul a, espec i amen e. Exis en nume osas condiciones isiológicas (c ecimien o, adolescencia, emba azo, lac ancia) y pa ológicas (es és me abólico) que equie en inc emen a su apo e. La mayo ía de los o ganismos que ealizan ecomendaciones pa a la población gene al p oponen un obje i o de apo e p o eico meno o igual al 15% del apo e caló ico o al2. Recomendaciones nu icionales en la diabe es de ipo2 Po ecomendaciones nu icionales en endemos una se ie de no mas que, basadas en la alimen ación habi ual de la pe sona con diabe es melli us ipo 2 (DM2), sus cos umb es y gus os, le pe mi en adap a la pa a consegui unos obje i os e apéu icos lo más ce canos posible a los conside ados óp imos. Es o signi ica educi el peso co po al un 10% y man ene es a pé dida de peso a la go plazo, alcanza unos ni eles de glucemia, un pe il lipídico y unos alo es de p esión a e ial conside ados de bajo iesgo3. Exis en di e en es es a egias nu icionales pa a log a la p e ención p ima ia en p ediabe es, pa a e i a las complicaciones secunda ias a la diabe es y pa a educi su impac o en caso de que apa ezcan. Es os 3 apa ados deben se conside ados independien emen e y las es a egias an más allá de la alimen ación y se engloban en lo que se denomina es ilo de ida saludable. P e ención p ima ia: p e ención de la diabe es La DM2 es uno de los mayo es p oblemas de salud del siglo xxi , debido p incipalmen e al aumen o de sob epeso/obesidad en la población, al seden a ismo y a hábi os die é icos poco saludables4. La in e ención pa a la modi icación hacia un es ilo de ida saludable puede disminui la incidencia de diabe es has a en un 58%, demos ándose Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 24 incluso más e icaz que el a amien o a macológico con medicamen os como la me o mina5. En la p e ención de la DM2 hay que p es a especial a ención a los suje os obesos o con sob epeso y a aquellos en es ado de p ediabe es (glucemia basal al e a a o in ole ancia a los hid a os de ca bono), pa a lo que la Ame ican Diabe es Associa ion (ADA) ecomienda una educción en la inges a caló ica que induzca una pé dida de peso mode ada (al menos el 7% del peso co po al), así como una ac i idad ísica egula (150 minu os po semana) pa a mejo a la sensibilidad a la insulina6. La dis ibución óp ima de mac onu ien es en las die as encaminadas a la pé dida de peso aún no ha sido es ablecida. La pé dida de peso pa ece se más e icaz a co o plazo con una die a baja en ca bohid a os, pe o es a en aja inicial no se man iene al año de seguimien o en compa ación con una die a baja en g asas5. Fung e al. encuen an un aumen o de mo alidad po causa ca dio ascula y po cánce a 6 años de seguimien o en suje os some idos a una die a baja en ca bohid a os y ica en p o eínas basada en alimen os de o igen animal7. Sluijs e al. demues an que una die a ica en p o eínas de o igen animal aumen a el iesgo de DM2 a 10 años de seguimien o8. Sin emba go, o as publicaciones encuen an bene icios de i ados de una die a ica en p o eínas y baja en ca bohid a os, con educción de la incidencia de diabe es y con mejo ía de o os pa áme os de con ol me abólico9, 10. Como queda pa en e, los esul ados son muy di e sos y con o e idos, y es p obable que la can idad y la calidad de la g asa de las die as u ilizadas en uno u o os es udios engan un papel impo an e. A endiendo p ecisamen e al papel de las g asas en es a discusión, Salas-Sal adó e al. han publicado ecien emen e el es udio PREDIMED, en el que se pone de mani ies o que la die a medi e ánea ( ica en g asas mono y poliinsa u adas) es e ec i a en la p e ención de la DM2, incluso sin es icción caló ica y en ausencia de pé dida de peso, al compa a la con una die a más adicionalmen e ecomendada pa a log a educi el peso co po al, baja en g asas11. Nume osos es udios han in en ado iden i ica pa ones de es ilo de ida que se asocien con una disminución de la incidencia de DM2. En el Mul i-E hnic S udy o A he oscle osis, Ne le on e al. iden i ican un pa ón alimen a io con abundancia de ca ne oja, p oduc os lác eos en e os y ce eales e inados que se asocia a un 18% de Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 31 ole ancia ano mal a la glucosa, a ec an de o ma aislada a 3.4 a 9.2% de la población, espec i amen e, y a 2.2% de o ma conjun a.(2) La diabe es ipo 2 es á muy elacionada con el exceso de peso y la obesidad. Ap oximadamen e 80% de los pacien es diabé icos son obesos, y la obesidad cons i uye un ac o de iesgo pa a diabe es.(3) Cada aumen o uni a io del índice de masa co po al (IMC) se asocia con inc emen o del iesgo de 12%. Po cada kilog amo de aumen o de peso el iesgo de diabe es en los p óximos 10 años se ele a en 4.5%.(4) Con independencia del IMC, la dis ibución de la g asa co po al ambién ep esen a un impo an e ac o de iesgo de padece diabe es ipo 2, po que la obesidad cen ípe a o isce al po encia la esis encia a la insulina.(4,5) El ejido adiposo es un ó gano me abólicamen e ac i o, capaz de p oduci ci ocinas con e ec os p oin lama o ios como las adipocinas.(6) Cuando exis e exceso de g asa, se inc emen a la sec eción de adipocinas, en conc e o de TNF-α, in e leucina 6 (IL- 6) y esis ina, que conducen a un es ado in lama o io pe manen e. Es a si uación con ie e al ejido g aso y, pos e io men e, al es o de ejidos, en esis encia a la acción de la insulina,(7) obligando al pánc eas a aumen a la sec eción de insulina (hipe insulinismo), lo que a la la ga conduce al acaso de la egulación de glucemia y a la diabe es ipo 2.(8) La pé dida de peso, median e die a y eje cicio ísico, es una de las p incipales medidas e apéu icas ecomendadas en las guías pa a el a amien o de la diabe es ipo 2 en pacien es con sob epeso u obesidad.(9) Todas las die as pa a educción de peso se basan en alcanza el equilib io ene gé ico nega i o que obligue a consumi las ese as ene gé icas en o ma de ejido g aso de depósi o.(10) En la ac ualidad exis e un g an núme o de p opues as die é icas di e en es pa a pe de peso que se dis inguen, p incipalmen e, po ecomenda dis in os apo es caló icos y dis in as p opo ciones de alimen os. Según el apo e caló ico, las die as pueden di idi se en es g upos: die as hipocaló icas equilib adas (Hypoene ge ic Balanced Die s, HBD), que apo an 1,200 kcal o más al día; die as bajas en calo ías (Low Calo ie Die s, LCD), que apo an en e 800 y 1,200 kcal dia ias; y die as muy bajas en calo ías (Ve y Low Calo ie Die s, VLCD), con un apo e caló ico in e io o igual a 800 kcal dia ias.(11) Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 32 Die as muy bajas en calo ías (Ve y Low Calo ie Die s, VLCD) Las die as muy bajas en calo ías se ca ac e izan po su bajo apo e caló ico. Po lo gene al son p epa ados alimen a ios de bajo con enido caló ico y al a densidad de nu ien es, acompañados de suplemen os de i aminas y oligoelemen os pa a ga an iza el apo e necesa io pa a el man enimien o de las ac i idades del o ganismo.(12) La die a p o einada es un ipo de die a muy baja en calo ías y ep esen a un ele ado con enido en p o eínas y un bajo apo e de g asas y de hid a os de ca bono, po lo que en 48-72 ho as conducen a un es ado de ce osis po ago amien o de las ese as de glucógeno y la necesidad de u iliza los ácidos g asos p oceden es de la lipolisis como uen e de ene gía.(13) La si uación me abólica que se es ablece es simila a la del ayuno, pe o a di e encia de és e, el apo e de p o eínas de la die a p o einada consigue p ese a la masa mag a co po al po que pe mi e la neo glucogénesis a pa i de las p o eínas de la die a y las g asas de depósi o, asegu ando el apo e de glucosa al sis ema ne ioso cen al, la médula ósea y las células sanguíneas sin necesidad de consumi la masa muscula .(14) La die a p o einada es una a iedad de die a ce ogénica muy baja en calo ías, con un apo e mínimo de g asas, según indicación del g upo de consenso SCOOP pa a la aplicación de una die a muy baja en calo ías,(12) a base de ácido linoleico, con un apo e de p o eínas ajus ado a los eque imien os dia ios del o ganismo (0.8-1.2 g/ kg de peso ideal) a base de p o eínas de al o alo biológico, y apo e de ca bohid a os in e io a 50 g al día que conducen a la en ada en ce osis. A di e encia de los egímenes hipocaló icos adicionales que disminuyen el núme o de calo ías de o ma global man eniendo la p opo ción de mac onu ien es (10-15% p o eínas, 30% lípidos y 50- 60% glúcidos), la die a p o einada educe los lípidos y glúcidos en la inges ión, sin a ia el apo e de p o eínas. Es e ipo de die a ambién debe di e encia se de las llamadas die as hipe p o eicas, como la die a del D . A kins o simila es, en las que se disminuye el consumo de glúcidos y lípidos en meno o mayo medida, pe o se aumen a la p opo ción de p o eínas po encima de las necesidades dia ias no males. La die a p o einada es una die a ce ogénica po su bajo con enido en ca bohid a os. Además, el apo e de p o eínas ajus ado a los eque imien os del o ganismo man iene el Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 33 equilib io ni ogenado y e i a el ca abolismo de las p o eínas es uc u ales, con lo que se p o ege a la masa mag a co po al, y ep esen a un sus a o pa a la gluconeogénesis, que ga an iza el apo e de glucosa a los ó ganos glucodependien es. Ce osis, ce oacidosis y diabe es Una de las e icencias que aún exis en a la obse ación de las die as p o einadas o die as muy bajas en calo ías en pacien es diabé icos es su capacidad ce ogénica. No obs an e, la “ce osis” que se p oduce du an e el ayuno o los pe iodos de inges ión educida de ca bohid a os (como po ejemplo las die as muy bajas en calo ías) no debe con undi se con la “ce oacidosis” pa ológica que se p oduce en los pacien es diabé icos ipo 1 no con olados.(15) La ce osis esponde a una si uación isiológica de adap ación me abólica del o ganismo que se inicia cuando el apo e de hid a os de ca bono es bajo (<100 g/día) y la glucosa es sus i uida po los ácidos g asos lib es como p incipal uen e de ene gía. La es icción de hid a os de ca bono disminuye las concen aciones de insulina, con el co espondien e inc emen o del glucagón ci culan e, lo que acili a el uso del glucógeno del hígado y de los ácidos g asos lib es y el glice ol p oceden es de la lipolisis. Los ácidos g asos y el glice ol lib es que se gene an pueden ácilmen e u iliza se como combus ible po muchos ejidos, incluido el hígado y los músculos. El ce eb o, en cambio, no puede u iliza los ácidos g asos, sino que u iliza cue pos ce ónicos solubles en agua (como el ace oace a o y el b-hid oxibu i a o ) p oducidos po el hígado pa a ob ene g an pa e de su ene gía. Se calcula que en si uación de ayuno los cue pos ce ónicos sa is acen en o no al 70% de la demanda de ene gía del ce eb o.(15) De es a o ma, se e i a la gluconeogénesis desmesu ada que ago a ía la masa muscula en pocos días. Po el con a io, la ce oacidosis que iene luga en los pacien es diabé icos ipo 1 descompensados se ca ac e iza po las concen aciones ele adas de glucosa y la mo ilización de ácidos g asos, con la p oducción de cue pos ce ónicos de o ma ápida e incon olada y el aumen o de las concen aciones plasmá icas de glucagón, ca ecolaminas, co isol y ho mona del c ecimien o. Es a complicación de la diabe es Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 34 melli us ipo 1 se p oduce cuando an e la insu icien e sec eción de insulina, se aumen a la glucogenolisis y la p oducción de cue pos ce ónicos po pa e del hígado en un in en o po a ende la demanda de sus a o de los ejidos pe i é icos, lo que e ie e en ele ación de la glucemia que cie a un cí culo de descompensación me abólica. Así, la imposibilidad de u iliza la glucosa como combus ible po las células, es imula la sec eción de glucagón, el inicio de la lipólisis y la p oducción de cue pos ce ónicos y la neoglucogénesis a pa i de p o eínas es uc u ales. La supe p oducción de cue pos ce ónicos sin insulina pa a co egi los desequilib ios conduce a la sa u ación de los sis emas, sob epasando el equilib io ácido-base y p o ocando la educción del pH sanguíneo, la pé dida de elec óli os y la deshid a ación g a e. Sin a amien o, es a si uación aguda puede conduci al coma y a la mue e. El pun o cla e que di e encia ambas ci cuns ancias y que hace que la ce osis no sea una si uación de iesgo pa a los pacien es diabé icos ipo 2, en los que exis e ese a insulínica, es que la ce oacidosis solamen e puede ocu i cuando la insulina es insu icien e, como ocu e en los pacien es diabé icos ipo 1.(15) En los pacien es con diabe es ipo 2 la insulina ayuda a man ene las concen aciones adecuadas de cue pos ce ónicos du an e el ayuno o pe iodos de inges ión educida de ca bohid a os. La concen ación de ce onas es imula el aumen o de la sec eción de insulina que, a su ez, di icul a la mo ilización de los ácidos g asos y mode a la ce ogénesis, lo que educe la concen ación de cue pos ce ónicos en sang e. Es os sis emas es ánda de egulación del me abolismo pe mi en man ene las concen aciones plasmá icas de ce ona den o de un lími e acep able, de mane a que los mecanismos enales de aumen o de la exc eción de amonio y la educción de la exc eción de elec óli os consiguen man ene el equilib io ácido-base y el pH sanguíneo den o de los lími es no males. Po el con a io, en la ce oacidosis las concen aciones de cue pos ce ónicos son mucho más ele adas, lo que sa u a los mecanismos de egulación del equilib io ácido-base, conduciendo a la acidosis me abólica.(15) Die a p o einada en pacien es obesos diabé icos ipo 2 Las die as p o einadas muy bajas en calo ías pueden se una buena opción die é ica en pacien es obesos diabé icos que no equie an insulina en su a amien o po que Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 35 p oducen una ápida pé dida de peso con mejo ía me abólica a co o y la go plazo, pe mi iendo disminui la medicación eque ida po es os pacien es.(16) La die a p o einada p oduce una pé dida de peso especialmen e a expensas de la masa g asa, consiguiendo educi ambién la g asa isce al. La obesidad isce al se elaciona con la esis encia a la insulina,(17) po lo que la disminución del pe íme o de cin u a (indicado iable de la g asa isce al) es uno de los obje i os de con ol en el a amien o del pacien e con diabe es melli us ipo 2. La educción de la inges ión caló ica y el escaso apo e de hid a os de ca bono esponsable de la ce osis, consigue mejo a el con ol me abólico ob enido con o o ipo de die as, incluso cuando las pé didas de peso son iguales.(18,19) Es e e ec o me abólico, independien e de la pé dida de peso, se a ibuye al aumen o de la sensibilidad a la insulina y de su acción en el hígado y los ejidos pe i é icos (disminución de la esis encia pe i é ica a la insulina), así como a la disminución de la p oducción hepá ica de glucosa.(20,21,22) Los e ec os me abólicos de las die as muy bajas en calo ías en pacien es obesos diabé icos han sido es udiados en múl iples ocasiones. La mayo pa e de los es udios hacen e e encia a los bene icios ob enidos a co o plazo con es e ipo de die as y que incluyen, además de la pé dida de peso, la disminución de las concen aciones de glucosa en ayunas y de los eque imien os de medicación, la mejo a del pe il lipídico y el descenso de las ci as de p esión a e ial.(20,23,24) En cambio, los es udios ace ca del man enimien o de sus e ec os a la go plazo siguen siendo limi ados. Algunos au o es conside an que a la go plazo los e ec os de las die as muy bajas en calo ías en el con ol glucémico y la pé dida de peso no mejo an los esul ados ob enidos con o as die as hipocaló icas.(25,26) Exis en es udios que indican que algunas de las mejo as ob enidas con las die as muy bajas en calo ías se man ienen a la go plazo, incluso después de ein oduci una die a con encional(24) o de ecupe a el peso inicial.(27) En un es udio con pacien es obesos diabé icos ipo 2 some idos a una die a muy baja en calo ías du an e 30 días y con seguimien o de 18 meses, se obse ó que en un mes los pacien es conseguían una pé dida signi ica i a de peso de 12 kg, además de una mejo a de la dislipemia, la hipe ensión y la glucemia, sin ningún e ec o secunda io. Además, es e e ec o pe maneció du an e los 18 meses de seguimien o, a pesa de habe disminuido la Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 36 medicación pa a el con ol de la diabe es, la hipe ensión o la dislipemia, disminuyendo el pe il de iesgo ca dio ascula , incluso en pacien es que ecupe a on su peso inicial.(27) O o es udio con seguimien o a un año de 40 pacien es obesos diabé icos ipo 2 que lle a on una die a muy baja en calo ías du an e ocho semanas, seguida de una die a es ánda y eje cicio mos ó que algunas de las mejo as ca dio ascula es y me abólicas ob enidas luego de ocho semanas de a amien o con la die a muy baja en calo ías pe sis ían después de un año, aunque el con ol glucémico endió a de e io a se después del p ime año.(28) La segu idad de las die as muy bajas en calo ías pa a a a pacien es diabé icos sigue siendo una de las p incipales p eocupaciones de los p o esionales de la salud. Sin emba go, los da os disponibles indican que el pe il de segu idad y ole abilidad de es as die as en pacien es obesos diabé icos es simila a la de los obesos no diabé icos, con eacciones ad e sas escasas, le es y de ácil manejo, ales como náuseas, ce aleas, calamb es o hali osis. Según una ecien e e isión publicada po la ADA29 ace ca de las dis in as composiciones de mac onu ien es como pau a die é ica en el a amien o del pacien e con diabe es, las die as con educción en el apo e o al de hid a os de ca bono, como la die a p o einada, mejo an los ma cado es de con ol glucémico, la sensibilidad a la insulina y las concen aciones de lipop o eínas sé icas. Es udio Diap oKal En la ac ualidad, en nues o país se es á ealizando un es udio mul icén ico, abie o, con olado y con asignación al aza , con 90 pacien es obesos diabé icos ipo 2, con seguimien o a cua o meses cuyos obje i os, además de alo a los e ec os me abólicos y la pé dida de peso, se han cen ado en la ole abilidad y segu idad de una die a p o einada muy baja en calo ías en compa ación con una die a hipocaló ica con encional.(30) La die a p o einada aplicada en el es udio Diap okal incluye un p og ama comple o de pé dida de peso con con ol médico (mé odo Diap okal®) que con empla o os aspec os elacionados con la obesidad, ya que se pa e de la p emisa de que la implan ación de un plan die é ico ob end á mayo es bene icios si se aplica con un en oque mul idisciplina , Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 37 que con emple, además del con ol médico, la pa icipación de p o esionales que e ue cen o os aspec os undamen ales en el a amien o del pacien e con diabe es melli us ipo 2, como la ac i idad ísica, el ap endizaje de hábi os alimen a ios co ec os y el sopo e emocional, componen es que pe mi i án, además, man ene los bene icios de la pé dida de peso a la go plazo. Los pacien es incluidos en el es udio enían una edad comp endida en e los 30 y los 65 años, es aban diagnos icados de diabe es melli us ipo 2 y su IMC es aba en e 30 y 35 kg/m2. Como medidas de segu idad pa a ga an iza la ese a panc eá ica se selecciona on pacien es diagnos icados con menos de 10 años de e olución, con alo es de HbA1c ≤9 %, con ese a β-panc eá ica man enida y an icue pos an i-GAD- nega i os. Rep esen aban c i e ios de exclusión los p opios de la die a p o einada, en e los que se encuen an: pacien es con diabe es melli us ipo 1 o insulinodependien e, pacien es con diabe es melli us 2 en a amien o ac ual con insulina o suscep ibles de a amien o con insulina en un b e e pe iodo, y pacien es con insu iciencia enal o hepá ica. Los da os p elimina es co espondien es a los p ime os dos meses de seguimien o indican que la die a p o einada consigue mejo es esul ados que la die a hipocaló ica con encional en cuan o a la pé dida de peso ( -11.32 kg s -2.95 kg; p<0.001) y al descenso del IMC (-4.06 s -1.31; p<0.001) y del pe íme o de cin u a (-10.33 cm s 4.77cm). También mues a mejo con ol me abólico, con ci as in e io es de HbA1c (6.25 s 6.80%; p<0,001) y mayo po cen aje de pacien es con no malización de las concen aciones de glucemia enosa <110 mg/dL, de HbA1c <7%, de coles e ol o al <200 mg/dL, de coles e ol LDL <130 mg/dL y de no malización del índice HOMA de esis encia a la insulina.30 Respec o a los da os de segu idad, ningún pacien e ha p esen ado oxicidad ni al e aciones analí icas del pe il hepá ico, enal o ionog ama. Ningún pacien e a ado con la die a p o einada VLCD ha desa ollado mic oalbuminu ia ≥ 30 mg/g e incluso 2 de los 4 pacien es que inicialmen e enían mic oalbuminu ia de 30-300 mg/g deja on de ene la. La ce onemia capila no ha mos ado di e encias signi ica i as a los dos meses en e ambas die as. Los e ec os secunda ios, consis en es en as enia, caída del cabello, ce alea, náuseas, es eñimien o, calamb es, mialgias y debilidad muscula ; ue on le es y ansi o ios. Ningún pacien e Fundamen ación eó ica del abo daje e apéu ico nu icional en diabe es 38 ha enido alguna eacción ad e sa g a e. Conclusiones La educción de peso es una de las e apias más e icaces pa a los diabé icos obesos que no equie en a amien o con insulina. Sin emba go, los diabé icos obesos ienen mayo es di icul ades pa a pe de peso que los obesos no diabé icos(31) y con ecuencia, la asa de éxi o con las die as con encionales es baja. El desa ollo de die as muy bajas en calo ías (VLCD) en las úl imas es décadas ha p opo cionado un en oque al e na i o pa a el a amien o de los pacien es obesos diabé icos ipo 2. La die a p o einada es una die a muy baja en calo ías ce ogénica, con un apo e de p o eínas ajus ado a los eque imien os del o ganismo, con bajo apo e de hid a os de ca bono y lípidos y suplemen ada con i aminas y oligoelemen os, cuya p incipal en aja es que consigue una pé dida de peso inicial muy ápida acili ada po el e ec o ano exígeno de la ce osis, disminución del pe íme o de cin u a, y mejo a del con ol me abólico a los pocos días de a amien o. Es a mejo a de la glucemia, supe io a la que cab ía espe a po la pé dida de peso,(18) se consigue g acias a la educción de la p oducción de glucosa hepá ica y aumen o en la sensibilidad a la insulina. Median e la mejo a del con ol glucémico, las die as muy bajas en calo ías ambién consiguen mejo a o os ac o es de iesgo ca diome abólico.(24,32) Según los esul ados p elimina es del es udio Diap oKal, la die a p o einada pe mi e la pé dida de peso apo ando bene icios en el con ol me abólico en los pacien es obesos con diabe es ipo 2, sin e idencia de e ec os ad e sos g a es en el desa ollo del es udio, po lo que ep esen a una he amien a e icaz y segu a en el a amien o médico de los pacien es obesos con diabe es melli us ipo 2. Es os da os complemen an los esul ados de la e icacia a la go plazo que se e alúa en un es udio compa a i o de dos años de seguimien o (es udio P okal) con la die a p o einada como pau a die é ica pa a la pé dida de peso.(33)