Revisión sistemática de las aplicaciones de la impresión 3D en la cirugía ortopédica de rodilla (actualización)

1 TRABAJO DE FIN DE GRADO CURSO 2023-2024 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LAS APLICACIONES DE LA IMPRESIÓN 3D EN LA CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE RODILLA (ACTUALIZACIÓN) AUTOR: JAVIER AREÑOS GARCÍA TUTOR: IGNACIO AGUADO MAESTRO COTUTOR: IGNACIO GARCÍA CEPEDA SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL HURH 2 Índice Índice ...................................................................................................................... 2 1 In oducción ...................................................................................................... 3 1.1 Flujo de abajo en la imp esión 3D médica ................................................................ 3 1ª Adquisición de imágenes ............................................................................................................... 3 2ª Segmen ación y gene ación de la malla........................................................................................ 4 3ª P ocesado de la malla .................................................................................................................... 5 4ª Imp esión 3D .................................................................................................................................. 7 1.2 Tipos de imp eso as 3D .............................................................................................. 7 1.2.1 Fo opolime ización en anque .................................................................................................. 8 1.2.2 Imp esión po ex usión de ma e ial ........................................................................................ 9 1.3 Aplicaciones conocidas de la imp esión 3D en ci ugía o opédica de odilla has a 2021 ..................................................................................................................................... 10 1.4 Obje i os ................................................................................................................. 11 2 Mé odos ......................................................................................................... 11 2.1 Re isión sis emá ica ................................................................................................. 11 3 Resul ados ...................................................................................................... 12 3.1 Re isión sis emá ica ................................................................................................. 12 3.2 Aplicaciones de la imp esión 3D en odilla ................................................................ 13 4 Discusión ........................................................................................................ 20 5 Conclusiones ................................................................................................... 21 6 Ag adecimien os ............................................................................................. 21 7 Bibliog a ía ..................................................................................................... 22 3 1 In oducción La imp esión 3D, ambién conocida como ab icación adi i a, se e ie e al p oceso de cons ucción de obje os a pa i de modelos digi ales en 3D, median e la deposición sucesi a de capas de dis in os componen es.1 Sus o ígenes se emon an a 1984, cuando Chuck Hall ideó el "disposi i o pa a la p oducción de obje os idimensionales median e es e eoli og a ía".2 En e las en ajas p incipales de es a ecnología, apa e de la posibilidad pa a c ea es uc u as con geome ías muy complejas, se encuen a el hecho de que el cos o no aumen a en unción de la complejidad mo ológica, sino más bien en elación al olumen del obje o.3 La expi ación de pa en es y la disminución en los p ecios de las imp eso as (disponibles en iendas en línea po menos de 300 eu os) han posibili ado que incluso auma ólogos con men alidad "make " adop en es a ecnología. Las posibilidades casi ilimi adas de la imp esión 3D han ampliado el espec o de aplicaciones, dejando p ác icamen e en manos de la c ea i idad de los sani a ios e ingenie os implicados la de inición de sus lími es. 1.1 Flujo de abajo en la imp esión 3D médica U ilizamos es a exp esión pa a desc ibi el conjun o de e apas ealizadas en el ámbi o de la imp esión 3D médica, las cuales pueden se o ganizadas en cua o ases dis in as. 1ª Adquisición de imágenes Ac ualmen e hay di e sos p ocedimien os pa a la medición y modelado de obje os p eexis en es, incluyendo el cue po humano, con sus zonas más supe iciales y ambién aquellas más p o undas. Algunos de los en oques más comunes son los escáne es 3D, que pe mi en cap u a imágenes olumé icas de la ana omía supe icial, así como la omog a ía axial compu a izada (TAC), la esonancia magné ica nuclea (RMN) y la ecog a ía. Es os mé odos no solo posibili an la ob ención de olúmenes en la supe icie, sino ambién la econs ucción en 3D de es uc u as in e nas del cue po.3 La selección adecuada del mé odo de adquisición esul a c í ica, ya que imágenes de mala esolución pod ían lle a a disc epancias en e la pieza imp esa y la ana omía eal del pacien e. Pa a el almacenamien o de imágenes médicas, el o ma o de a chi o comúnmen e u ilizado es el DICOM (Digi al Imaging and Communica ion in Medicine). Adquisición de las imágenes median e omog a ía axial compu a izada (TAC) Aunque es posible ob ene imágenes ap as pa a imp esión 3D a a és de ecog a ías y esonancias magné icas nuclea es, los co es axiales ob enidos de la omog a ía axial 4 compu a izada (TAC) son los más p e alen es en es a especialidad, ya que o ecen la mejo e aluación de las co icales óseas. Adquisición de las imágenes median e esonancia nuclea magné ica (RMN) A pesa de que la mayo ía de las cap u as en imp esión 3D se ealizan median e TC, la RMN iene un endimien o conside able, ya que b inda una de inición p ecisa de los ejidos sin necesidad de usa adiación ionizan e. Po o o lado, su cualidad pa a gene a secuencias en dis in os planos ha á más sencilla la pos e io segmen ación. No obs an e, sigue habiendo desa íos que deben supe a se pa a con e i se en el mé odo de adquisición óp imo. Adquisición de imágenes median e ecog a ía En cuan o a la adquisición de imágenes median e ecog a ía, su uso es más común en ca diología, pe mi iendo la ob ención de modelos en 3D que luego podemos segmen a . Aunque p esen a la en aja de se segu a pa a los pacien es al no usa adiación ionizan e, aún debe abo da el desa ío de la baja esolución con la que se ob ienen las imágenes.4 2ª Segmen ación y gene ación de la malla Implica la elección de las á eas ana ómicas que se desean econs ui en el modelo 3D. Es e p ocedimien o puede lle a se a cabo median e so wa e come cial como Ma e ialise Mimics (Ma e ialise NV, Lo aina, Bélgica) o so wa e de código abie o como Ho os (Ho os P ojec , Annapolis, MD, EEUU.), In esalius (Cen o de Tecnologia da In o macão Rena o A che , Campinas, SP, B asil) o 3D-Slice (BWH, Camb idge, MA, EEUU).5 En gene al, es as aplicaciones nos ayudan a aisla las zonas ele an es u ilizando he amien as elacionadas, en su mayo ía, con la densidad adiológica (unidades Houns ield)6: Figu a 1. P oceso de segmen ación au omá ica con el p og ama InVesalius. Seleccionando un ango de unidades Houns ield de en e 232 y 1776 UH. 5 • Umb al ( h eshold): pe mi e selecciona un ango de unidades Houns ield que deben conse a se, excluyendo los da os dis in os a ese pa áme o. • C ecimien o a pa i de semillas: se escogen pun os especí icos den o de las zonas de ele ancia como pun os de inicio. Después de de ini la densidad eque ida pa a las á eas a inclui y los c i e ios de de ención, el so wa e añadi á óxels adicionales a la semilla en á eas que cumplan con los c i e ios. • He amien as de segmen ación manual: implica la selección de cada píxel de las zonas que nos in e esan en las capas del pos e io modelo. Después de comple a la segmen ación, se p ocede a ex ae la supe icie de los da os olumé icos, ans o mando los óxels en un modelo poligonal, que consis e en una malla compues a po iángulos. El o ma o u ilizado pa a es o es el STL (S anda d T iangle Language o S anda d Tessella ion Language). 3ª P ocesado de la malla Gene almen e, la malla iangula ob enida suele eque i de una co ección o p ocesamien o pa a elimina allos y a e ac os. Resul a undamen al la compa ación en e el modelo STL esul an e y la ana omía eal del pacien e pa a asegu a se de que las co ecciones no al e en la idelidad a la o iginal. Siguiendo la p opues a de And és-Cano e al.5, las 5 e apas del p ocesamien o de imágenes médicas en 3D son las siguien es: • Co ección de la malla: en elación a á eas más os eopo ó icas en las zonas óseas, es posible que apa ezcan de ec os que necesi en se ellenados. • Cie e de ex emos del modelo: La segmen ación a menudo esul a en una imagen supe icial de á ea de ele ancia que deja los ex emos del hueso (como la ca idad endomedula ) abie os. El cie e ayuda á a la pos e io imp esión. • Op imización de es uc u as in e nas: Cuando solo la supe icie ex e na del modelo es clínicamen e ele an e, las es uc u as in e nas endomedula es o á eas con disc epancias en el ende izado pueden se eliminadas. Es o agiliza á p oceso de imp imi . 6 Figu a 2. P oceso de co ección y cie e de la malla de una ac u a de pilón ibial con p og ama Meshmixe • Sua ización de a e ac os: Du an e la adquisición de imágenes, se p esen an di e sos a e ac os. Algunos es án inculados al pacien e (mo imien os, p esencia de implan es me álicos) y o os su gen de la con igu ación del TAC. • Modi icaciones del modelo: Es a ca ego ía aba ca acciones que al e an el modelo o iginal median e la inco po ación o eliminación de es uc u as. En cie as si uaciones, se añaden sopo es o es uc u as pa a man ene unidas egiones óseas (como en a iculaciones). Es as modi icaciones debe án e ec ua se sin al e a la ealidad ana ómica del pacien e. Figu a 3. Realización de modi icaciones en la es uc u a cubi o- adial dis al g acias a la adición de un p isma en la ase de p ocesamien o en la base pa a que pe manezcan pegados. 7 4ª Imp esión 3D Es e amo del p oceso aba ca dos componen es de igual ele ancia. En p ime luga , se encuen a la p epa ación y an o mación del modelo idimensional segmen ado en o ma o STL, elabo ado an e io men e, a un o ma o GCODE. Es e úl imo es un “lenguaje” median e el cual se pueden impa i ins ucciones comp ensibles pa a las máquinas, pe mi iendo que la imp eso a ma e ialice ísicamen e el diseño deseado. Pa a lle a a cabo es o, el modelo iene que se impo ado a un so wa e que lo descompond á en a ias capas indi iduales, p epa ándolo pa a su imp esión po la máquina en cues ión. Figu a 4. Laminación y p epa ado de la pieza idimensional a un o ma o GCode (izquie da) que pueda ma e ializa se en un modelo 3D ísico (de echa). 1.2 Tipos de imp eso as 3D Hay 3 en oques p incipales en la ecnología de ab icación de modelos. La ab icación de sus acción, de con o mación y adición. En la p ime a, se pa e de un bloque de ma e ial al que se le ex aen secciones u ilizando di e sas écnicas, dando la o ma geome ica eque ida. La ase de con o mación consis e en el empleo de moldes en los cuales se inyec an o comp imen ma e iales. Po úl imo en la ase adi i a o de adición se ealiza la deposición selec i a de los ma e iales. Pa a economiza ma e ial y iempo de ab icación, se u ilizan es uc u as p ác icamen e huecas. Es as es uc u as p esen an una pa ed ex e io y un elleno in e io (in ill) que suele cons i ui al ededo del 20% del olumen o al, dejando el 80% es an e hueco. 8 Figu a 5. Modelo de adio-cúbi o (izquie da pa ón gi oide, en ama illo) y ibia-pe oné (de echa con pa ón en e ícula) con un elleno del 10%. Todas es as ecnologías, se clasi ican de acue do a la no ma ISO/ASTM 52900 en los siguien es ipos7, aunque nos cen a emos en las dos p ime as ya que son las más u ilizadas en el hospi al: • Fo opolime ización en anque • Imp esión po ex usión del ma e ial • Deposición di ec a de ene gía • Fusión po lecho de pol o • Inyección de ma e ial (ma e ial je ing) • Inyección aglu inan e (binde je ing) • Laminación de hojas 1.2.1 Fo opolime ización en anque En es a clase de ecnología, se pa e de una esina líquida compues a po un o opolíme o, una sus ancia sin é ica cuyas p opiedades se al e an median e la exposición a la luz, causando una solidi icación i e e sible (cu ado). La uen e lumínica puede se un láse (SLA - es e eoli og a ía), un p oyec o (DLP - P ocesamien o Digi al de Luz), o incluso a a és de oxígeno y diodos emiso es de luz.8 En e es as, una al e na i a muy u ilizada en la imp esión 3D en auma ología es la es e eoli og a ía. En una imp eso a es e eoli og á ica, se si úa una pla a o ma de imp esión en un anque anspa en e lleno de esina líquida. Una uen e de luz láse es p oyec ada en la base del anque, desencadenando la o opolime ización (cu ado, solidi icación) de la esina en unción de la capa que debe cons ui se siguiendo el diseño o iginal en o ma o STL. 9 1.2.2 Imp esión po ex usión de ma e ial También iden i icada como FDM - Modelado po Deposición Fundida, es a écnica ep esen a uno de los mé odos de imp esión más ex endidos y asequibles. En es a modalidad, la imp esión se e ec úa al ex ui un ma e ial sólido semi undido median e una boquilla que ep oduce cada capa bidimensional del modelo.9 Las empe a u as son a ibles, pe o gene almen e supe an los 200 °C. Es a écnica emplea e moplás icos comunes. Es os ma e iales no malmen e se adquie en en o ma de ilamen os de di e en e diáme o, siendo los más comunes el ácido polilác ico y el ac iloni ilo bu adieno es i eno (PLA y ABS) PLA – Ácido polilác ico El PLA igu a en e los políme os más empleados en aplicaciones médicas. Se o igina a pa i del ácido lác ico y des aca po su al a biocompa ibilidad, además de p esen a excelen es p opiedades ísicas que agilizan el p oceso de imp esión.10 La empe a u a de imp esión, que se ubica en e 200 y 220 °C, acili a la ex usión median e la imp eso a y p e iene la de o mación ocasionada po el en iamien o ab up o as la imp esión. Sin emba go, a pa i de los 60 °C, es p openso a la de o mación.11 ABS – Ac iloni ilo bu adieno es i eno Consis e un plás ico e mo moldeable que posee cualidades mecánicas supe io es al PLA apo ando mayo esis encia a la pieza. No obs an e, su imp esión conlle a mayo es desa íos, ya que su empe a u a de imp esión sob epasa los 250 °C, lo que lo hace más p openso a la de o mación du an e el p oceso y equie e una supe icie de imp esión calien e (a más de 90 °C). Además, los gases que se gene an al ex ui lo necesi an se en ilados, ya que se conside an óxicos. Figu a 6. Imp eso as FDM y SLA disponibles en el Hospi al Uni e si a io del Río Ho ega. 16 Localización: Rodilla Sección: O opedia Ca ego ía: Guías qui ú gicas a medida Os eosín esis asis ida po guía imp esa en 3D de ac u a po a ulsión del LCA 50 Adquisición de imagen: TAC Segmen ación: Mimics P ocesado: Geomagic y Mimics Imp esión: - Imp eso a - Ma e ial No especi ica No especi ica Recons uimos el modelo 3D de la ac u a (Fig. 11A), y pos e io men e se diseñan los úneles po los que in oduci las agujas de Ki schne . Po medio de ingenie ía in e sa se diseña una plan illa que si a de guía (Fig. 11B), e i ando el con ac o di ec o con la ca idad a icula del pacien e (Fig. 11C). Se puede u iliza pa a una colocación indi idualizada y p ecisa de los úneles ibiales. Figu a 11: P oceso de c eación del modelo 3D pa a la colocación de las guías.50 Los au o es e ie en que el uso de es e p ocedimien o disminuye el iempo de ci ugía y las pé didas de sang e aumen ando po lo an o la segu idad de la ci ugía. Sin emba go se ca ece de e idencia cien í ica al no a a se de un ensayo clínico alea o izado. 17 Localización: Rodilla Sección: O opedia Ca ego ía: Plani icación qui ú gica Imp esión 3D de las a iculaciones emo o o ulianas en pacien es con ines abilidad o uliana 51 Adquisición de imagen: TAC Segmen ación: Simplewa e ScanIP P ocesado: Simplewa e ScanIP (Fo malabs) Imp esión: - Imp eso a - Ma e ial Fo malabs 3B o 3BL (Fo mlabs, Some ille, MA) Resina g is 4 (Fo mlabs) Se lle a a cabo la segmen ación del ému dis al po medio del so wa e eliminando la ibia y pa ela. Pos e io men e, se p ocede a imp imi en esina el ému dis al. Se menciona que la comp ensión idimensional de es a de o midad es c ucial pa a la plani icación qui ú gica en pacien es con ines abilidad o uliana. Se des aca la u ilidad de las imágenes y modelos idimensionales pa a comp ende mejo la ana omía de la odilla y las de o midades oclea es, lo que ayuda en la plani icación de ci ugías pa a co egi la ines abilidad o uliana ecu en e. También se menciona que es a ecnología iene el po encial de a anza aún más en el campo de la ci ugía pa elo emo al y o as de o midades en la odilla. Figu a 12: P ocesado del modelo 3D pe sonalizado y modelo imp eso del ému dis al.51 18 Localización: Rodilla Sección: O opedia Ca ego ía: Guías qui ú gicas a medida Ins umen ación imp esa 3D especí ica pa a el pacien e pa a ep oduci úneles óseos emo ales en lesiones de odilla de múl iples ligamen os 52,53 Adquisición de imagen: TAC g oso del co e 0,625mm – 1mm (máx.)52 Segmen ación: Ma e ialise Mimics 21.0 (Mimics Inno a ion Sui e, Ma e ialise MV, Bélgica)52 P ocesado: 3-ma ic 13.0 (Mimics Inno a ion Sui e, Ma e ialise MV)52 Imp esión: - Imp eso a - Ma e ial Ul imake 3/S5 (Ul imake , Ne he lands)52 Acido polilac ico (PLA) y alcohol poli inílico (PVA)52 En es e es udio, se u ilizó la ecnología de imp esión 3D pa a c ea guías qui ú gicas p ecisas en ci ugías de odilla en cadá e es humanos. Se ealiza on incisiones y disecciones pa a expone las es uc u as ana ómicas ele an es, como los ligamen os cola e ales la e al (LCL) y poplí eo (PT) en el lado la e al, y el ligamen o cola e al medial (MCL) y el ligamen o oblicuo pos e io (POL) en el lado medial de la odilla. Las guías qui ú gicas diseñadas con una ole ancia de 0.4 mm se u iliza on pa a pe o a úneles óseos con agujas de Ki schne . Se ealizó un TC p eope a o io de cada odilla u ilizando un sis ema Disco e y PET/CT 690 (GE Heal hca e, EE. UU.). Las imágenes ue on pos p ocesadas a un a chi o STL, y se ealizó una segmen ación especí ica de la egión de in e és con Ma e ialise Mimics 21.0. Los a chi os de STL se ans i ie on al so wa e de diseño 3-ma ic pa a ealiza la plani icación qui ú gica y el diseño de las guías qui ú gicas. Pa a es e p opósi o, se iden i ica on p ime o las inse ciones ana ómicas emo ales del ligamen o cola e al la e al (LCL) y el endón poplí eo (PT) en el lado la e al y el ligamen o cola e al medial (MCL) y el ligamen o oblícuo pos e io (POL) en el lado medial. Luego, se plani ica on cua o úneles óseos pa a cada odilla, comenzando desde las inse ciones ana ómicas del LCL, PT, MCL y POL, aplicando di e en es di ecciones. Se diseña on dos guías qui ú gicas pe sonalizadas pa a cada odilla pa a ep oduci los úneles plani icados du an e la ci ugía: la p ime a pa a el LCL y PT y la segunda pa a el MCL y POL. La di ección de los úneles e a a iable. Los c i e ios de diseño a segui en odos los casos ue on los siguien es: (1) sin coalescencia de los úneles plani icados, (2) sin in asión 19 in aa icula a ni el emo o ibial y (3) sin in asión de la oclea emo al. Es o nos pe mi ió analiza el g ado de p ecisión de la écnica en di e en es escena ios qui ú gicos. En esumen, es e es udio esal a la u ilidad de las guías qui ú gicas imp esas en 3D pa a mejo a la p ecisión en ci ugías de odilla, e i ando complicaciones in a y pos ope a o ias. Aunque se econocen algunas limi aciones, como la al a de e aluación de ejidos blandos y la necesidad de más in es igaciones, es a ecnología mues a un g an po encial en el campo de la ci ugía o opédica. Figu a 13: Vis as co onal, la e al, axial y medial de plani icación qui ú gica incluyendo ins umen ación especi ica del pacien e (PSI) imp esa en 3D en la segunda imagen pa a su pos e io uso in aope a o io en la úl ima imagen.52 20 4 Discusión La imp esión en 3D se ha es ado u ilizando de mane a c ecien e en di e sos campos, incluyendo la ci ugía o opédica, y es ele an e en la c eación de biomodelos, he amien as qui ú gicas (como guías y plan illas), implan es y p ó esis. Los modelos ana ómicos ambién pueden acili a la comunicación en e el equipo médico y el pacien e, así como con sus amilia es, p opo cionando in o mación sob e el ipo de a amien o qui ú gico, p omo iendo una mejo comp ensión de la si uación clínica y las posibles complicaciones, así como una mayo adhe encia al a amien o, lo que con ibuye a mejo a la elación médico-pacien e. An es de la c eación de los sis emas de almacenamien o y comunicación de imágenes médicas (PACS), las omog a ías compu a izadas (TC) y las esonancias magné icas (RM) se imp imían en película, con la pé dida de in o mación aliosa en el p oceso. El PACS cambió la o ma de analiza las imágenes, p opo cionando o a dimensión a su in e p e ación, ya que pe mi e la isualización dinámica del obje o en 3D desde a ios ángulos. La econs ucción olumé ica de la es uc u a es udiada se puede expo a a so wa e CAD pa a su modelado y ep esen ación, lo que pe mi e imp imi el obje o.49 El abajo p esen a un o al de 31 aplicaciones, poniendo én asis en las más no edosas publicadas en los dos úl imos años. Se des aca la limi ada e idencia en compa ación con las écnicas con encionales en las di e sas aplicaciones de la imp esión 3D. En algunas aplicaciones especí icas (incluyendo las publicadas con an e io idad a 2022), se obse ó una disminución en el iempo qui ú gico, el sang ado, la incidencia de in ecciones la exposición a adiación y mayo p ecisión. Po lo an o, sugie o que la ealización de es udios p ospec i os en el u u o pod ía p opo ciona una mayo base de e idencia pa a las en ajas de es as écnicas. Con la c ecien e complejidad de la ci ugía y la oma de decisiones qui ú gicas, es a ecnología ha su gido como una he amien a con el po encial y la con eniencia pa a ene un g an impac o en el campo de la ci ugía. Las p incipales aplicaciones incluyen: plani icación p eope a o ia; implan es 3D; ins umen ación especí ica pa a pacien es en 3D PSI (p in ed pa ien speci ic in umen ). La plani icación p eope a o ia pe mi e a los ci ujanos isualiza es uc u as ana ómicas ele an es y ayuda a simula ci ugías complejas, los implan es 3D se pueden u iliza pa a la sus i ución di ec a de g andes de ec os después de la esección de umo es y pa a ayuda en la econs ucción en ci ugías de p ese ación de miemb os, y el uso in aope a o io de PSI se puede u iliza 21 en g an medida pa a una colocación más p ecisa de los implan es o luga es de os eo omía, especialmen e en p esencia de ana omía ano mal y de o midades.50 Dado lo no edoso del uso de es a ecnología, la al a de p ác ica puede es a con ibuyendo al aumen o del iempo ope a o io.53 No exis en es udios que examinen el cambio en el iempo qui ú gico después de años de p ác ica u ilizando es a ecnología. Pa a inaliza , cabe des aca el escaso uso de es as no edosas écnicas en los hospi ales que son de g an u ilidad ya que nos pe mi en ealiza la ci ugía de o ma pe sonalizada y p ecisa pa a cada pacien e eliminando así los posibles e o es al calcula los pun os ana ómicos de cada caso, debido al desconocimien o de es as. 5 Conclusiones Exis e un as o espec o de u ilidades de la imp esión 3D en la ci ugía o opédica y en la auma ología, siendo su lími e de e minado po la egulación especí ica de cada ámbi o y la c ea i idad del ci ujano o ingenie o in oluc ado. Sin emba go, es e iden e la limi ada can idad de e idencia obje i a disponible en la e isión sis emá ica con espec o a es as indicaciones. Po lo an o, esul a de g an impo ancia ealiza es udios p ospec i os y alea o izados en el u u o pa a de ini con mayo p ecisión las en ajas de la imp esión 3D en las di e sas aplicaciones médicas. Una mayo di ulgación de es as écnicas pe mi i á una más ácil adopción po nues os ci ujanos. 6 Ag adecimien os La ealización de es e abajo de in de g ado supone la culminación de una la ga e apa que me gus a ía e mina ag adeciendo en p ime luga a mi amilia, especialmen e a mis pad es po su apoyo incondicional, especialmen e en los momen os más complicados ellos siemp e es u ie on ahí, a mi pa eja que siemp e ha sido una inspi ación pa a segui supe ándome y po úl imo a mis amigos y compañe os po es a ma a illoso camino que eco imos y hoy llega a su in. A mis u o es, los D es. Aguado y Cepeda y en gene al a odos aquellos que du an e es e iempo me han ayudado a que es e p oyec o sea hoy una ealidad, g acias po con ia en mí, es e log o es en pa e ues o ambién. 22 7 Bibliog a ía 1. Wang C, Huang W, Zhou Y, e al. 3D p in ing o bone issue enginee ing sca olds. Bioac Ma e 2020;5(1):82–91. 2. Whi ake M. The his o y o 3D p in ing in heal hca e. Bull R Coll Su g Engl 2014;96(7):228– 9. 3. 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