Intervención de Enfermería en el debut diabético en el paciente pediátrico

GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico 2013/14 TRABAJO DE FIN DE GRADO Enfermería Pediátrica INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL DEBUT DIABÉTICO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Autor/a: Regina Gómez Jiménez. Tutor/a: Julia Pérez Nieto. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería Resumen: El presente trabajo aborda mediante una revisión bibliográfica los aspectos más característicos del debut diabético, en el paciente pediátrico. Para ello se centra en la Diabetes Tipo 1, debido a que es la causante de la gran mayoría de los casos de dicha patología en esta edad. En la sociedad actual este tipo de diabetes presenta una incidencia en un aumento progresivo, por lo que es importante conocer bien sus características para poder realizar una intervención de enfermería apropiada ante esta situación. En este trabajo se resalta la importancia de realizar una buena actuación a través de una atención multidisciplinar, y de una constante educación diabetológica que permita al paciente adquirir un gran manejo sobre su propia enfermedad y actuar en consecuencia. También se incluye, el seguimiento de un caso clínico para poder observar de primera mano la asistencia sanitaria prestada en esta patología. El propósito de este trabajo es colaborar para proporcionar una atención sanitaria de máxima calidad, en los casos en lo que se produce esta situación. Palabras Clave: Debut, diabético, niños, diabetes, tipo 1 GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería INDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………Pág. 1 2. METODOLOGÍA…………………………………………....Pág. 2 3. OBJETIVOS……………………………………………….....Pág. 3 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 1…………Pág. 4 5. DIAGNÓSTICO EN UN DEBUT DIABÉTICO…………..Pág. 6 6. TRATAMIENTO…………………………………………….Pág. 7 A) INSULINOTERAPIA………………………………...Pág. 7 B) ALIMENTACIÓN…………………………………….Pág. 11 C) EJERCICIO FÍSICO…………………………………Pág. 12 D) AUTOCONTROL…………………………………….Pág. 14 7. COMPLICACIONES………………………………………..Pág. 16 8. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA………………………...Pág. 18 9. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA-NOC-NIC………..Pág. 21 10. CONCLUSIONES…………………………………………..Pág. 23 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..Pág. 24 ANEXOS: CASO CLÍNICO. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 1 Facultad de Enfermería 1. INTRODUCCIÓN. El debut diabético consiste en la detección brusca e inesperada de la aparición de diabetes en el paciente. En la mayoría de las ocasiones en las ocurre esto en la edad pediátrica, es consecuencia de la aparición de una Diabetes Tipo 1. Este tipo de diabetes es un trastorno caracterizado por una hiperglucemia, producida por una deficiencia de insulina de mecanismo inmunitario, debido a la destrucción de las células beta del páncreas. En la actualidad, es una de las enfermedades metabólicas más frecuente en los niños. (1) Actualmente la prevalencia para la DM tipo 1 se sitúa entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 -15% del total de personas con Diabetes Mellitus. (1) La incidencia anual de esta patología en España por 100.000 habitantes oscila entre 9,5 y 16% en menores de 14 años, siendo máxima a los 13-14 años. Esta incidencia se encuentra por encima de la de China y la de América del Sur (menos de un caso anual por cada 100000 habitantes) y por debajo de Finlandia (más de 40 casos anuales por cada 100000 habitantes). (1) La Incidencia más específicamente de Castilla-León, tiene los valores más altos en Segovia (38.77/100, 000 anuales), seguida de Valladolid (32.07/100, 000 / año) y Ávila (23.21/100, 000 anuales), el valor menor está en Zamora (8.14/100, 000 anuales). Se observó mayor incidencia en el grupo de 5-9 años en todas las provincias, menos en Burgos. La prevalencia fue mayor en Segovia (1,54 / 1.000), Valladolid (1,41/ 1.000), Ávila (1,38 /1.000) y Zamora (1,32 /1,000) y menor en Burgos (0,91 / 1.000). (2) Es importante destacar la existencia de ciertos factores predisponentes en este tipo de diabetes, que de forma individual no desencadenarían la enfermedad por sí mismos, pero que asociados entre sí, contribuyen de forma importante a la aparición de esta enfermedad. Entre estos factores destacan (3): - Antecedentes familiares de diabetes tipo 1: aumenta el riesgo en un 6% contra un 0.2% en la población general. - Edad materna elevada. - Preeclampsia durante el embarazo. - Sexo: más frecuente en niños que en niñas. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 2 Facultad de Enfermería - Raza: más frecuente en caucásicos, afroamericanos e hispanos que en asiáticos. - Etnicidad: más común en europeos del norte o del mediterráneo. - Alimentación con biberón o breve periodo de lactancia materna. - Infecciones virales. - Introducción precoz de la leche de vaca en la alimentación del lactante. - Existencia de algún síndrome genético (principalmente trisomía del par 21). - Otras enfermedades autoinmunitarias, entre las que se incluyen: Enfermedad de Hasimoto, Enfermedad de Graves, Enfermedad de Addison, Anemia perniciosa, Celiaquía., etc. Cabe mencionar que aunque el presente trabajo se centra especialmente en la Diabetes Tipo 1 (95% de los casos que se producen en el niño). Existen otros tipos de diabetes, teniendo una prevalencia inferior (4): - Diabetes neonatal  causada por una hiperglucemia los primeros días de vida. Puede ser permanente o transitoria. - Diabetes tipo MODY  existe un defecto genético en el funcionamiento de las células Beta que causa un déficit en la secreción de insulina. Su prevalencia es del 2-5% de la diabetes en el niño. En la mayoría de los casos el paciente está asintomático. El diagnostico se realiza mediante una hiperglucemia en un estudio sistemático. - Diabetes tipo 2: Actualmente se observa un incremento de casos en el niño, debido al aumento de la obesidad infantil. En este caso existe una disminución de la sensibilidad a la insulina y una respuesta inadecuada a la misma. Cursa con un riesgo importante de padecer complicaciones cardiovasculares. - Diabetes mitocondrial: muy poco común. Existe un defecto genético en el funcionamiento de las células Beta. En ella aparece una sintomatología muy variada. Tras todo lo expuesto anteriormente, y basándome en que la diabetes en el paciente pediátrico presenta actualmente un gran aumento de casos anuales, (incrementa un 3% anual en todo el mundo), considero que es necesario disponer de un personal de enfermería suficientemente formado y preparado, para poder guiar y ayudar al paciente y a la familia en la enfermedad. Para poder realizar esto, lleve a cabo el seguimiento de un caso clínico de debut diabético (Anexo) GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 3 Facultad de Enfermería 2. METODOLOGÍA. El presente trabajo está basado en la realización de una revisión bibliografía, realizada en diferentes fuentes actualizadas, comprendiendo un periodo de búsqueda entre 2006-2013. La búsqueda abarca desde bases de datos de Medicina (Pubmed, Medline), hasta diferentes fuentes escritas (Guías Clínicas, libros), incluyendo una búsqueda por Internet de diferentes artículos y en diversas organizaciones. Adjunto también el caso clínico, al que tuve la oportunidad de realizar el seguimiento en el Hospital Universitario Rio Ortega de Valladolid. 3. OBJETIVOS Con el presente trabajo pretendo contribuir a la consecución de los siguientes objetivos: OBJETIVOS GENERALES  Garantizar el mejor estado de salud posible en la vida del niño diabético.  Aclarar los factores más importantes a controlar desde el punto de vista de enfermería.  Esclarecer la importancia de realizar una intervención interdisciplinar en la educación diabetológica.  Colaborar con el paciente parar lograr la máxima autonomía posible del mismo. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Lograr un buen control glucémico.  Ayudar a detectar situaciones de riesgo.  Facilitar la adaptación del niño a la enfermedad.  Proporcionar apoyo psicológico en los casos que sean necesarios. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 4 Facultad de Enfermería 4. FISIOPATOLOGÍA. La insulina dentro del organismo contribuye a transportar glucosa al interior de la célula, y previene la salida de está desde el hígado a la circulación general. El problema existente en la Diabetes Tipo 1 reside en (4): • La destrucción a nivel pancreático de las células Beta de los islotes de Langerhans  Mecanismo autoinmune. Es la causa más frecuente. • Defecto primario en la función pancreática  Mecanismo idiopático. Menos frecuente. (10% de los casos). En ambos casos se produce un fallo en la producción de insulina del organismo que causa un aumento de la glucosa a nivel sanguíneo, y un aumento de la osmolaridad de la sangre que desemboca en la eliminación de glucosa por vía urinaria (Glucosuria). Cuando esta elevación de la glucosa es crónica, existe un riesgo elevado de desarrollar microangiopatías (retinopatía diabética, nefropatía diabética y neuropatía diabética). Hay que tener en cuenta que cuando existe una destrucción de las células pancreáticas, se produce como consecuencia un exceso en la producción de glucagón, lo que conlleva que empiece a producirse glucosa a partir de las proteínas y las grasas almacenadas, ya que debido a la ausencia de insulina el organismo cree que no hay glucosa y utiliza las grasas como fuente de energía. Esto puede provocar: - Aumento de cuerpos cetónicos (o cetonas) productos de desecho que aparecen en el organismo debido a la utilización de las grasas como fuente de energía. Cuando están muy elevados en sangre, comienzan a eliminarse por la orina (cetonuria). - Acidosis metabólica se produce un descenso del pH, por la sobreproducción de los cuerpos cetónicos. Suele cursar con una respiración denominada Respiración de Kussmaul, (respiración inicialmente rápida y superficial, pero conforme aumenta la acidosis se trasforma gradualmente en profunda y forzada). Todo esto da lugar a la sintomatología típica de este tipo de diabetes: - Poliuria el cuerpo intenta eliminar el exceso de azúcar en la sangre a través de la orina. En algunos casos, es frecuente que aparezca enuresis nocturna en el niño tras haber tenido control de esfínteres. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 5 Facultad de Enfermería - Polidipsia bebe mucho para compensar lo que se elimina por la orina. - Polifagia  come más en busca de una fuente de energía debido al no poder utilizar la glucosa. - Pérdida de peso el cuerpo empieza a utilizar las grasas como fuente de energía. Es muy significativa en niños. - También es común que exista fatiga, obnubilación, cefaleas, astenia, etc. Es frecuente observar en este tipo de pacientes la existencia de un periodo denominado “luna de miel”, el cual se caracteriza por un aparente control metabólico con unas necesidades de insulina muy bajas. Esto es debido a que el páncreas continúa segregando algo de insulina durante varios meses, tras los cuales la enfermedad reaparece y la secreción de insulina vuelve a disminuir. Es muy importante no suspender el tratamiento en este momento (5). Hay que destacar, que en una gran cantidad de casos (aproximadamente un 34%), el diagnóstico se realiza tras un cuadro de cetoacidosis diabética (CAD). Esta cetoacidosis es el resultado de una deficiencia importante de insulina, en el que las células beta pancreáticas se han reducido a menos de un 10%. Debido a esto, existe un grave desequilibrio del metabolismo de la glucosa causado por la ausencia de insulina. Esto es una situación muy grave caracterizada por grandes pérdidas de agua y electrolitos. El diagnostico de la cetoacidosis diabética se establece cuando se asocian (6): - Hiperglucemia mayor o igual a 250mg/dl. - Acidosis metabólica con un pH 7,30 o bicarbonato <15mEq/L. - Deshidratación. - Cetonemia y cetonuria. En este caso el niño debe ser atendido en una UCI pediátrica, basando el tratamiento en los siguientes aspectos: - Reposición de líquidos sueros isotónicos para proteger del edema cerebral. - Corrección del déficit de electrolitos Fosfato, potasio y magnesio. - Disminuir la hiperglucemia Infusión continua de insulina a dosis bajas. - Mejorar la acidosis se realiza mediante bicarbonato. Aunque en ocasiones con la hidratación y la insulinoterapia desaparece. - Tratar la infección si existe. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 12 Facultad de Enfermería - Método basado en menús: consiste en la planificación previa de menús de forma predeterminada, adaptándose a la alimentación familiar habitual. Útil durante los primeros días. - Método basado en raciones: consiste en el recuento de todos los nutrientes básicos. Para esto se introduce el concepto de ración que se corresponde a la cantidad de alimento existente en 10gr de cada nutriente. - Método de intercambios y equivalencias: consiste en un listado de alimentos agrupados por valores de nutrientes similares. Proporciona mayor libertad en los menús. - Método basado en el recuento de Hidratos de Carbono (HdC): hay que tener en cuenta que el ajuste de la dosis de insulina se realiza en función de la ingesta realizada de los HdC. Este método se basa en el recuento de las raciones de estos, teniendo en cuenta que una ración es igual a 10gr. Es importante enseñar a los padres y al niño a leer las etiquetas de los alimentos, ya que no siempre las raciones de los carbohidratos se corresponden con el peso del producto, lo cual tienen que tener en cuenta. La alimentación deberá ser revaluada cada 3-6 meses por personal cualificado, ya que las variaciones nutricionales varían a lo largo de la vida del niño diabético. C) EJERCICIO FÍSICO Para lograr que este sea eficaz y beneficioso para el tratamiento, tiene que realizarse de forma regular, con un horario y una intensidad adecuada. El ejercicio físico que se aconseja para este tipo de paciente es de baja resistencia o aeróbico. En este ejercicio la intensidad y la duración van en progreso, lo que favorece que se comience a utilizar la glucosa sanguínea, para lo cuál la presencia de insulina es imprescindible, ya que consigue que la glucosa entre en la célula. Hay que tener en cuenta que la única fuente de energía para lograr la contracción muscular son las moléculas de ATP, pero las reservas de esta son muy escasas, por lo que las células deben utilizar otras fuentes: la glucosa y los ácidos grasos. Debido a esto durante el ejercicio se produce un aumento de la utilización periférica de glucosa, que se acompaña de una disminución de insulina a nivel sanguíneo (se ha demostrado un GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 13 Facultad de Enfermería aumento de la unión de la insulina con su receptor, por el ejercicio físico), lo que desemboca en la producción de glucosa por parte del hígado. Todo esto causa que durante el ejercicio y un tiempo después exista una cierta hipersensibilidad a la insulina (el músculo parece hacerse más sensible a su acción), y se produce también un aumento de la captación periférica de glucosa, para reponer el glucógeno consumido, por lo que se produce una tendencia a la hipoglucemia. (7) Por lo que en un niño diabético, es importante controlar la dosis administrada de insulina para asegurarnos que no se altere dicho metabolismo: - Cuando se administra una dosis excesiva de insulina  causa una disminución de la glucosa a nivel sanguíneo, provocando una hipoglucemia. - Cuando se administra una dosis insuficiente de insulina  la realización de la actividad física puede provocar un aumento de la glucemia, lo que conlleva un aumento de la producción de cuerpos cetónicos. Es importante aclarar los aspectos positivos de realización de ejercicio físico en este tipo de pacientes, entre los que se destaca: (6) - Favorece la sensibilidad a la insulina. - Mayor grado de control metabólico: los niños que realizan ejercicio de forma regular, tienen disminuidas las necesidades de insulina y la hemoglobina glicosilada. - Mejora la capacidad de esfuerzo. - Aumento de la autoestima personal: motivado por una mejoría psicológica y física. Cuando se tenga previsto realizar algún tipo de ejercicio que no se ejecuta de forma habitual, se debe tener en cuenta el horario en el que se va a llevar a cabo, para la administración de insulina. Si el ejercicio va a coindicir con el pico de acción de la misma, es mejor disminuir dicha dosis, o añadir suplementos de 10gr de hidratos de carbono por cada media hora de ejercicio. (7) Se debe resaltar que no toda actividad física es recomendable en el niño diabético; los deportes de alta resistencia (pesas, culturismo), así como la pesca submarina, alpinismo...no son aconsejables. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 14 Facultad de Enfermería A pesar de todo esto, es muy difícil convencer al niño de la importancia que tiene el ejercicio en su tratamiento. A esto hay que añadirle el aumento actual del sedentarismo, con unas actividades recreativas cada vez menos activas, por lo que esto es un punto a promover desde el equipo sanitario. D) AUTOCONTROL. Como se ha mencionado, la diabetes es una enfermedad crónica, por lo que es imprescindible que el propio paciente conozca perfectamente su enfermedad, y como le afecta. Para poder lograr esto es necesario realizar una educación diabetológica de calidad, tanto al niño como a la familia. Para verificar un buen autocontrol, es necesario realizar controles de glucemia en el propio domicilio, para saber si el tratamiento se está ejecutando correctamente o debe modificarse. Estos controles deben realizarse de forma regular, y valorar si los datos obtenidos están cerca de los objetivos establecidos, para asegurarnos que el tratamiento es el adecuado. Esta técnica en el debut diabético debe efectuarse normlamente antes y después del desayuno, antes y después de la comida, antes y después de la cena y en torno a las 2-3h de la madrugada. Una vez estabilizada esta fase, será suficiente con una glucemia antes del desayuno y una o dos más a lo largo del día De forma general, se considerarían valores aceptables, cuando las glucemias preprandiales (antes de comer) se encuentren entre 80-140mg/dl y las postpandriales (se deben realizar aproximadamente 90 minutos tras la ingesta), entre 100-180mg/dl (6). Pero los objetivos deben ser marcados siempre de forma individual, dependiendo de las características de cada paciente. En cuanto a la detección de los cuerpos cetónicos, se debe realizar siempre que el niño tenga una glucemia mayor de 250mg/dl en el desayuno, o cuando existan valores elevados durante todo el día. Actualmente, estos se puede detectar tanto en orina (se realiza mediante tira reactiva, aunque esto pueda dar falsos positivos o negativos), como a nivel sanguíneo, lo cual es más rápido y preciso. El análisis a nivel sanguíneo se puede realizar simultáneamente a la determinación de la glucemia, utilizando otro tipo de tiras reactivas. Los valores de los cuerpos cetónicos en sangre son los siguientes (5): GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 15 Facultad de Enfermería - Menor de 0.6 mmol/L Normal o negativo. - Entre 0.6 - 1.0 mmol/L Ligeramente elevado. - Entre 1.1 - 3.0 Riesgo de cetoacidosis. - >3mmol/L Acudir al servicio de urgencias. Es recomendable que el propio niño (o la familia si este es muy pequeño), desarrollen un cuaderno de control, anotando las determinaciones realizadas, así como la dosis de insulina administrada. Este cuaderno se convierte en un elemento fundamental de valoración del control del niño. Es importante describir en ese cuaderno cualquier incidencia que ocurra para valorar la pauta de tratamiento. Se ha demostrado que existe una relación entre la realización de esta práctica, y una mejor hemoglobina glicosilada. El correcto control de la enfermedad, ofrece la información necesaria para poder realizar cambios en lo referente a la insulinoterapia. Las variaciones que pueden llevarse a cabo en el tratamiento insulínico a nivel domiciliario, pueden ser (6): - Ajustes en la dosis Cuando no existan enfermedades intercurrentes, ni situaciones de estrés. En glucemias muy por encima del objetivo marcado durante 2 o 3 días seguidos. - Suplementos de insulina Dosis de insulina rápida que no se añaden al tratamiento habitual diario, sino que se utilizan solo en circunstancias especiales (Ingestas mayores de lo habitual, hiperglucemia con cetosis). No suplementar nunca antes del ejercicio. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 16 Facultad de Enfermería 7. COMPLICACIONES. AGUDAS Son las más comunes en los niños, entre estas se destaca: - Hipoglucemia Complicación más frecuente e importante de la Diabetes Mellitus tipo 1. La sintomatología que se presenta puede ser muy variable: sudoración, temblor de manos, parestesias, taquicardia, etc. Está determinada por la triada de Whipple (1) : o Niveles bajos de glucosa en el plasma sanguíneo: Menos de 50-60mg/dl. o Sintomatología causada por dichos niveles. o Recuperación clínica al normalizarse dichos niveles. El tratamiento inmediato en caso de que el paciente se encuentre consciente consiste en administrar hidratos de carbono de absorción rápida (zumo, azúcar, galletas...) y después ingerir hidratos de carbono de acción lenta para evitar una recaída. En el caso de que se encuentre inconsciente, se debe administrar glucagón intramuscular o subcutáneo, que actúa rápidamente. Por lo que es necesario que el niño disponga de este en su domicilio, el cual debe ser conservado en la nevera. Tras este episodio se debe comentar lo ocurrido con el médico. - Fenómeno Somogy Se caracteriza por cursar con una hiperglucemia matinal debido a un efecto rebote causado por una hipoglucemia nocturna. Para tratar esto se debe disminuir la dosis de insulina nocturna a administrar, e ingerir algo antes de acostarse. (5) - Fenómeno de Alba se caracteriza por un aumento de la glucemia durante la madrugada, que se mantiene durante toda la noche hasta por la mañana. A diferencia del caso anterior no se produce hipoglucemia. Para poder evitar esto se debe aumentar la cantidad de insulina nocturna. (5) - Cetoacidosis Diabética Explicada anteriormente. Además de presentarse en un gran porcentaje de ocasiones como causa del debut diabético, también constituye una de las complicaciones agudas más frecuentes. Puede ser debido por: errores o abandono en el tratamiento con insulina, infecciones, situaciones de estrés, etc. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 17 Facultad de Enfermería CRÓNICAS: Este tipo de complicaciones no suelen aparecer en los estadios iniciales de la enfermedad, necesitan de un tiempo de evolución. Pero es en estas edades cuando pueden aparecer los primeros signos de alarma. Hay que destacar dos grandes grupos (8):  MICROANGIOPATÍAS: - Retinopatía diabética: Es la más frecuente. Anomalías y lesiones estructurales de la retina que aparecen con la evolución de la enfermedad. Es muy raro que aparezca antes de los 15 años (Solo un 10% de los casos lo hace) (8). Se han dado casos de aparición de cataratas en un pequeño porcentaje de niños en el momento del diagnostico de la enfermedad, o poco tiempo después. Esta catarata generalmente es reversible. - Nefropatía diabética: es la más grave, y el riesgo de padecerla es mayor en estos pacientes que debutan en la edad infantil. Su aparición es progresiva, y puede desembocar en una insuficiencia renal. - Neuropatía: son varias alteraciones con una sintomatología muy variada. En ocasiones el diagnóstico se realiza por exclusión. El primer signo de afectación neuropática es la disminución de los reflejos. Como en los casos anteriores, un buen control metabólico es lo que mejor previene su aparición.  MACROANGIOPATIAS: En estos pacientes existe un riesgo muy elevado de padecer en un futuro enfermedades cardiovasculares. Esto normalmente no suele manifestarse en los niños, pero hay que controlar que la posible aparición de dislipemias o hipertensión. Hay que tener en cuenta que la propia diabetes en sí es un factor de riesgo, que conjunto con la dislipemia, hipertensión, tabaquismo, o un mal control de la enfermedad puede desembocar en un accidente isquémico precoz, de ahí la importancia de comenzar con dichos controles desde la edad infantil. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 18 Facultad de Enfermería 8. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. Esta educación debe realizarse desde el principio tanto a la familia como al niño y al entorno más cercano, independientemente de su nivel sociocultural, económico e intelectual, adaptándose a las características de la familia. Con esta educación lo que se pretende es asegurar el mejor estado de salud posible, proporcionar una mayor autonomía, y conseguir que puedan realizar una vida semejante al resto de niños de su edad. Esta educación debe ir dirigida a: (6) - El niño: tiene que estar adaptada a su edad. o Antes de los 3 años: la educación se centra esencialmente en los padres, aunque el niño puede expresar sus gustos. o A partir de los 5-6 años: la introducción de cuentos y juegos en la educación es muy beneficiosa. Se puede involucrar al niño en las técnicas de autoanálisis. A esta edad no es capaz de comprender la información teórica. o A partir de los 6-7 años es conveniente integrar al niño en los conocimientos teóricos, pero adaptándolos a su edad. Los manuales que existen actualmente para niños, facilitan mucho las cosas. o A partir de los 11-13 años: el adolescente ya puede ser integrado completamente en la educación. - La familia: es importante favorecer la involucración de ambos padres. Como he mencionado antes, la educación se debe realizar adaptándose a las características propias de cada familia, intentando facilitar el horario para que puedan asistir los máximos componentes. Es necesario controlarse la aparición de situaciones de sobreprotección o de agobio, para lo que será fundamental el apoyo psicológico. En caso de tratarse de familias desestructuradas podría ser necesario una atención psicológica especializada. - Entorno escolar: es necesario que los profesores dispongan de la información adecuada y conozcan las normas habituales del cuidado del niño, así como la actuación a realizar en una situación de emergencia. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 19 Facultad de Enfermería El equipo encargado de esta educación debe estar constituido por un pediatra especialista, una enfermera especializada, un dietista, un psicólogo y un trabajador social. (6) Este equipo debe estar preparado para instruir tanto en la parte teórica como en la práctica, y también para ofrecer el apoyo profesional y personal cuando sea necesario. El equipo debe marcarse unos objetivos alcanzables pero individualizados con la familia y el niño. La enfermera especialista en el tema tiene un papel fundamental en el equipo. Se encarga de enseñar la parte práctica de las técnicas de autoanalisis: glucemia, cetonemia, inyección de insulina, y de forma conjunta con el médico participa en la enseñanza del autocontrol y la actuación en una situación de emergencia. En ocasiones, puede ser necesario, que también tenga que asumir la educación pertinente al aspecto nutricional. Está demostrado que la enfermera es el contacto más frecuente y accesible para la familiar y el niño. (6) El contenido para abordar este tipo de educación, podría ser a grandes rasgos: 1ª Sesión) Generalidades de la enfermedad Definiciones, conceptos, fisiopatología, tipos de diabetes, causas y consecuencias, fines del tratamiento. 2ª Sesión) Bases del tratamiento: - Alimentación: necesidades cuantitativas y cualitativas en función de la edad, el peso. Ejemplos de menús, tomas suplementarias, fraccionamiento de comidas, etc. - Ejercicio físico: tipos y actividad física aconsejable y efectos de la misma. - Insulina: presentación y conservación de los diferentes tipos de insulina, acción de la misma, técnicas de administración, etc. 3ª Sesión) Autocontrol explicar el control glucémico, cuaderno de autocontrol, hemoglobina glucosilada, aceptación de la enfermedad. 4ª Sesión) Complicaciones mecanismo, sintomatología, prevención, tratamiento inmediato, vigilancia hospitalaria. Lo más habitual es iniciar esta educación durante el ingreso, para realizar una educación de calidad es necesario: - Facilitar unos horarios de enseñanza adecuados. - Utilizar un lenguaje sencillo y claro. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 20 Facultad de Enfermería - Alternar enseñanza práctica con enseñanza teórica. - Resolver todas las dudas. - Repetir la información las veces que sean necesarias. - Explicar la información de forma gradual. - Establecer una buena relación con la familia. Una vez recibido el alta del niño, se debe facilitar la comunicación con la familia y el niño, y de forma inicial tener consultas frecuentes, también es necesario informar de esto al pediatra habitual. Hay que mencionar que durante la adolescencia esta educación es difícil, debido entre otros factores a los cambios hormonales, la resistencia aumentada a la insulina y a la introducción de los nuevos hábitos sociales que se producen en esta edad. Por lo que requiere una dedicación especial a la educación diabetológica. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 21 Facultad de Enfermería 9. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA-NOC-NIC A continuación, describo algunos de los diagnósticos de enfermería (9) que tienen lugar en el debut diabético, indicando los principales resultados (10) e intervenciones (11). DIAGNÓSTICO: F.RELACIÓN/RIESGO RESULTADOS/ INDICADORES INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES (NIC) (00179)Riesgo de Nivel de Glucemia inestable Fact. Riesgo: - Control inadecuado de la glucemia. - Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes. - Falta de control de la diabetes. RES (1619): Autocontrol de la diabetes. IND (161911): Controla el nivel de glucosa en sangre. IND (161909): Realiza el régimen de tratamiento según este prescrito. INT (5602) Enseñanza: proceso de la enfermedad - Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado. - Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar los síntomas. - Describir el fundamento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento. INT (2130) Manejo de la hipoglucemia - Instruir en las interacciones de dieta, insulina, ejercicio. - Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol de la hipoglucemia - Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia. (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico. Fact. Riesgo: - Disfunción endocrina. - Desequilibrio de líquidos. - Deterioro de los mecanismos reguladores. RES(1902) : Control del riesgo IND (190208): Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. IND (190201): Reconoce factores de riesgo. INT (2000) Manejo de electrolitos - Observar si hay manifestaciones de desequilibrio hidroelectrolítico. - Enseñar al paciente y a la familia el tipo, causa y tratamiento del desequilibrio de electrolitos. - Fomentar la orientación. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 28 Facultad de Enfermería - Frecuencia respiratoria: 15rpm. - Saturación de oxígeno: 100%. - Temperatura: 36 Cº. Una vez realizado el protocolo de ingreso al niño, y este se encuentra perfectamente instalado, se llevan a cabo las determinaciones solicitadas por el facultativo: bioquímica y equilibrio venoso, sistemático de orina, perfil lipídico, péptido C, hemoglobina glicosilada, Ac tiroideos, Ac pancreáticos, TSH, T4 e inmunoglobulinas. Tras esto se les entrega al niño y a los padres un cuaderno informativo acerca de la diabetes en la edad infantil, para que puedan conocer a grandes rasgos en que consiste la enfermedad. Este cuadernillo se encuentra en un lenguaje sencillo para que tanto los padres como el propio niño lo puedan entender. La enfermera responsable aconseja que lo lean antes de iniciar la educación diabetológica, para así poder entenderla mejor. Una vez obtenido el resultado de las determinaciones anteriores, el facultativo pauta la orden médica: - Actaprid 4ui cada 6 horas ( 4 veces al día) en las primeras 24 horas, posteriormente según glucemia capilar: o <70 mg/ dl no poner Actaprid. o 70-119 mg/ dl  2/3 de la dosis previa. o 120-179 mg/ dl dosis previa. o 180-250 mg/ dl dosis previa + 1 unidad. o > 250 mg/ dl dosis previa + 2 unidades. - Suero fisiológico 1/3 1900cc cada 24 horas. - Glucemia antes de desayuno, comida y cena y 2 horas después. También se debe realizar a las 3:00 a.m. - Constantes por turno: Tensión arterial, Tª, FC, saturación. - Diuresis y peso diario. - En lo referente a la alimentación, se pauta una dieta para diabéticos de 2000cal/ día con 6 raciones. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 29 Facultad de Enfermería - La determinación de cuerpos cetónicos se debe realizar antes de desayuno, comida y cena. Transcurridas las primeras 24 horas, las glucemias del niño continúan muy irregulares, observándose una elevación significativa en las determinaciones postpandriales. Ante esto el facultativo aconseja realizar algo de ejercicio en la unidad después de determinar estas glucemias y decide cambiar la pauta del tratamiento: - Suspende insulina Actaprid. - Inicia tratamiento con Insulina Lantus 8ui en vía subcutánea antes del desayuno. - Inicia también pauta con Novorrapid Flexpen (Insulina rápida) en función de la siguiente pauta: o 0-100mg/ dl no administrar. o 100-150mg/ dl administrar 0.5 Ui. o 150-200mg/ dl 1ui. o 200-250mg/ dl 1.5ui. o 250-300mg/ dl 2ui. o 300-350mg/ dl 2.5ui. o > 350mg/dl Avisar. - Se retira suero fisiológico. - Constantes y control de diuresis por turno. - En lo referente a la alimentación, se continúa con dieta para diabéticos de 2000 calorías, en 6 raciones. - Las glucemias se continúan realizando antes de desayuno, comida y cena y 2 horas después de las mismas. También se debe determinar a las 3:00 a.m. - Los cuerpos cetónicos se determinarán antes de desayuno, comida y cena. - Determinar peso diario. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA Se inicia transcurridas las primeras 48 horas tras el ingreso del niño, con el objetivo de preparar al entorno más cercano para saber como hacer frente a la enfermedad, las situaciones que deben reconocer, y como tienen que actuar ante ellas. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 30 Facultad de Enfermería Se realiza de forma simultánea con el ingreso para compaginarla con la instauración del tratamiento. En este hospital la educación se imparte únicamente por un pediatra especializado en el tema, y la supervisora de enfermería del servicio de nutrición. El equipo de enfermería no participa. PRIMERA SESIÓN: A esta primera sesión acuden el padre, la madre, la hermana y el tío del pequeño, la madre informa de que la profesora actual del niño también es diabética, y por lo tanto no va a acudir a las sesiones. Para empezar con la educación, lo primero que se hace es explicar a los familiares que la diabetes es una enfermedad crónica, por lo que el niño tendrá que controlarse durante toda su vida. Se les explica que para poder tener un buen control sobre la diabetes, se es necesario manejar 3 aspectos importantes:  Insulinas.  Ejercicio físico.  Dieta: Basada principalmente en las raciones de hidratos de carbono. INSULINAS Se le explica a la familia que el niño para su control va a utilizar dos tipos de insulinas, una insulina de acción lenta, y otra de acción rápida. Se les informa que el niño va a utilizar como insulina lenta, la insulina Lantus, la cual tiene una caducidad de unos 26-28 días, y que el efecto de esta insulina dura 24 horas, por lo que se administra siempre antes del desayuno. La glucemia obtenida antes del desayuno, es la que se va a utilizar como guía para calcular la dosis de insulina, para ello se marca como objetivo que dicha glucemia se encuentre entre 80-120-150 mg/ dl. Es importante que sepan que bien sea por aumento o disminución de esta glucemia, deben esperar 2-3 días para ejecutar cualquier cambio en la dosis a administrar al niño. Se les informa que con la administración de esta insulina, los suplementos alimenticios (almuerzo, merienda) sobran, pero como en la dieta del niño son habituales, se advierte que no tiene que sobrepasar más de 2 raciones de hidratos de carbono. (Se les avisa que esto se lo explicaran con la nutrición). GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 31 Facultad de Enfermería Se entrega a la familia dos hojas impresas con unas tablas, para que apunten en ellas todos los resultados obtenidos de las glucemias prepandriales y post-pandriales así como la dosis de insulina que se administra al niño durante el día, para que se familiaricen con el control de la enfermedad. A continuación se les explica la acción de la insulina rápida, la insulina rápida que va a utilizar el niño es la Novorrapid Flexpen, la cual tiene una caducidad de 26-28 días. El efecto de esta insulina es de 2.30-3 horas. Se insiste en que esta insulina no tiene una dosis fija para administrar, que la dosis dependerá de la glucemias correspondientes que tenga el niño, y que se administrará solo si precisa. El objetivo marcado en este caso, es conseguir unas glucemias de 120-140-200mg/ dl en las glucemias post-pandriales realizadas 2 horas después de las comidas. Es importante hacer comprender a la familia que inicialmente se pautan unas dosis, y dependiendo como reaccione el niño ante estas dosis, se realizarán modificaciones o no.  Pauta inicial: - Se administra 0.5 ui de Novorrapid Flexpen por cada 50mg/ dl que pasen de 100mg/ dl de glucemia. - Por debajo de 100 no se debe administrar. Si con esta pauta no es suficiente para alcanzar el objetivo fijado, será necesario pasar a la pauta 2.  Pauta 2: se administrará 0.5-1Ui simplemente por el hecho de comer, además de continuar con la pauta inicial. Esto se realizará después de comprobar el comportamiento que muestre el niño frente a la acción de la insulina. En este caso se administrará: - 1 Ui por cada 50mg/ dl que pasen de 100mg/ dl de glucemia. - Por debajo de 100mg/ dl se administra 0.5ui.  Pauta 3: pauta 1 + pauta 2 + contaje de raciones de hidratos de carbono. Se le recalca que inicialmente se mantendrá la pauta inicial, aunque la glucemia no se encuentre dentro del objetivo, y será el facultativo el que determine pasar de una pauta a otra, si lo considera oportuno. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 32 Facultad de Enfermería Es importante que cuando se encuentren en el domicilio, los controles de glucemia les sigan realizando como hasta el momento en el hospital: antes de cada comida, 2 horas después de las mismas, y otra glucemia a las 3:00 de la madrugada. Para comprobar si el tratamiento está siendo efectivo, se solicitará una analítica cada 3 meses, para valorar la hemoglobina glicosilada (es la que asegura que el tratamiento se esta realizando correctamente), el objetivo a alcanzar en este caso es que la hemoglobina glicosilada se encuentre en torno a 7.5, si el valor es mucho más elevado, habrá que re-evaluar el tratamiento. Tras esto, se continúa con la explicación de los otros temas a tratar en esta sesión: HIPOGLUCEMIA Se aclara que está se detecta cuando observamos unos valores de glucemia de 55-65mg/dl, marcando en este caso un límite de 60mg/ dl. Se les informa que si se produce la situación de que el niño presente una glucemia de 50-40mg/dl, y se encuentra consciente, deben darle agua con azúcar, o un vaso de zumo, o dos caramelos, etc. Más una pieza de fruta o un vaso de leche y trascurridos 15 minutos de esto se debe repetir la glucemia, si tras esto desaparece la hipoglucemia, se debe acudir al centro de salud, si continua bajo acudir rápidamente al servicio de urgencias del hospital. En el caso de que el niño esté inconsciente se debe administrar glucagón (se les entregará una jeringa de glucagón antes de irse de alta al domicilio), una vez recuperada la conciencia deben administrar el zumo o agua con azúcar como anteriormente, y acudir a urgencias. HIPERGLUCEMIA Se les informa que esta hiperglucemia puede estar causada por varias razones, como por ejemplo: un déficit de insulina, una comida abundante, o bien una enfermedad intercurrente. En este caso puede ser asintomática, por lo que es importante realizar correctamente el control de las glucemias. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 33 Facultad de Enfermería CUERPOS CETÓNICOS. Se aclara que inicialmente, hasta el control diabético del niño se determinarán los cuerpos cetónicos a la par de la glucemia. Pero una vez se controle, se les informa que solo se determinará en el caso de que la glucemia se encuentre por encima de 250mg/dl, o si el niño está enfermo. Se les explica como deben interpretar los valores: <0.5  se considera normal. 0.5-1  repetir en una hora y vigilar. 1-3  riesgo de cetoacidosis diabética- >3  acudir rápidamente al médico. RECOMENDACIONES CON ENFERMEDADES INTERCURRENTE Se advierte a la familia que en este caso existe una tendencia a la hiperglucemia, por lo que existe una mayor demanda de insulina. En el caso de que la situación conlleve vómitos o diarrea, la tendencia lógicamente es a la hipoglucemia. En este caso se deben dar zumos y dieta blanda. Hay que controlar siempre la glucemia y los cuerpos cetónicos en estos casos. Esta sesión tuvo una duración de una hora y media. En el transcurso de esta sesión son la hermana y la madre las que realizan preguntas al respecto. La madre muestra más nerviosismo, llorando en varias situaciones, manifestando el miedo de no saber como cuidar a su hijo, ante esto el facultativo intenta tranquilizarla. También comenta sentirse saturada por toda la información recibida. Se les entrega toda información que se ha explicado, y se les insiste en que es importante que relean varias veces todo y pregunten la dudas que les puedan surgir. Tras esto se concluye la reunión, y se decide seguir con la educación diabetológica al día siguiente SEGUNDA SESIÓN Trascurridas 24 horas se continúa con la educación, y en esta ocasión se incluye en la reunión al niño. A esta sesión acuden también los padres y la hermana. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 34 Facultad de Enfermería Se inicia la reunión aclarando las dudas que manifiesta la familia, que en este caso fueron: - ¿Se administra la insulina antes o después de comer? Se recuerda que antes. - Aclarar la caducidad de las insulinas Se le recuerda lo explicado en el día anterior al respecto. - Como administrar la insulina  ante esto se le comunica que la enfermera responsable se lo explicará. - ¿Es necesario acudir a urgencias en caso de una enfermedad intercurrente? Se le recuerda que inicialmente debe aumentarse el número de controles, en caso de existir alguna alteración, debe comentárselo al pediatra habitual. Tras eso se continúa con la educación diabetológica. El tema a tratar en esta ocasión fue: EJERCICIO Y DIABETES Se le pide al niño que explique su rutina semanal en lo referente al ejercicio, a lo que el niño responde:  Entrenamiento dos días a la semana.  Partido un día a la semana.  Educación física 2 días a la semana. Se le informa que ahora tendrá que introducir algunas modificaciones, especialmente ahora en la fase inicial de la enfermedad, para comprobar como se comporta su organismo ante el ejercicio. Es necesario explicar que en estas situaciones, al menos inicialmente, debe controlarse la glucemia antes de la práctica del ejercicio, aproximadamente hacia la mitad del mismo, y al finalizar este. Se le recuerda que debe tener en cuenta el momento de la acción máximo de la insulina (pico de insulina), y evitar la realización de ejercicio durante ese espacio de tiempo. Se aconseja la ingesta de alimentos transcurridos 35-40 minutos tras el ejercicio, pero esto dependerá en parte de la glucemia obtenida. En el caso de que la glucemia sea inferior a 100 antes de comenzar el ejercicio, se debe ingerir 2 raciones de hidratos de carbono. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 35 Facultad de Enfermería Tras esto, se repasa lo explicado el día anterior con el niño presente, y se les comenta que en días sucesivos la supervisora de nutrición estará con ellos para explicarle lo necesario con respecto a ese tema. Esta sesión dura aproximadamente 45 minutos, en ella la madre se muestra algo más tranquila que en la sesión anterior, pero continua nerviosa. En esta sesión el padre se involucra más preguntado algunas dudas, aunque la hermana es la más implicada. El niño se muestra optimista y asegura entender lo explicado. TERCERA SESIÓN El médico observa las tablas elaboradas por la madre, en las que está anota la glucemia obtenida en cada determinación, y las unidades de insulina administradas. En ella observa unos valores próximos a los objetivos marcados, tras la modificación del tratamiento, pero todavía no son los buscados, por lo que el facultativo modifica la pauta de tratamiento: - Aumenta la dosis de Insulina Lantus a 11 Ui. - El resto del tratamiento continúa igual. En esta sesión también se repasa todo lo explicado con anterioridad, en esta ocasión surgen dudas con la realización del ejercicio, estas dudas son resueltas por el facultativo: - ¿Qué hacer en vacaciones con la natación? Se aconseja aumentar los controles en esta etapa, y tener en cuenta el pico de acción de la insulina. - ¿Es obligatorio comer a los 30-40 minutos del ejercicio? Se les comunica que dependerá del resultado de la glucemia. Una vez que el médico ha finalizado la entrevista, avisa a la enfermera responsable para que explique la técnica de determinación de glucemia, tanto a la madre como al niño. Una vez explicada es realizada por propio el niño, observando así que ha comprendido los conocimientos. A continuación se explica también a ambos, la administración de la insulina mediante jeringuilla, primero enseñándolos como están divididas, para que sean capaces de cargar la dosis adecuada, y después explicándolos la técnica de administración de la misma. Una vez explicado esto, la madre en presencia nuestra es la que administra la insulina al niño. GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 36 Facultad de Enfermería CUARTA SESIÓN En esta sesión se aborda únicamente lo relacionado con la parte que afecta a la nutrición. Este aspecto es explicado únicamente por la supervisora de la unidad de nutrición del hospital. A esta sesión no acude al niño, solo asisten los padres. En esta sesión la madre se muestra especialmente preocupada y agobiada por la alimentación que debe llevar el niño en casa. Para empezar la reunión, se les explica que la dieta en el diabético se basa en el número de raciones que se establece en cada comida. Por lo que es necesario aprender a manejar el contaje de Hidratos de carbono, partiendo de la base de que una ración de hidratos de carbono es igual a 10 gramos. Se le pregunta a la familia la alimentación habitual que realizan en el domicilio, y les advertimos que a partir de ahora tienen que mirar las etiquetas de los alimentos, para comprobar la cantidad de hidratos de carbono que contienen. La madre comenta la alimentación habitual en el domicilio: legumbres, patata, bollería, huevo, etc... Se le solicita que elabore un menú de un día normal en el domicilio para la siguiente reunión y así poder adaptarse a ellos. Para ello se pide que traigan las etiquetas de los productos que utilicen. Esta sesión dura unos 30 minutos. En ella se les entrega unos documentos en los que se explica las equivalencias en raciones de hidratos de carbono de algunos de los productos más utilizados en la vida diaria, y se pide que lo lea tranquilamente en casa, y en función de eso intente elaborar el menú. QUINTA SESIÓN. En esta sesión tampoco acude el niño, vuelven a acudir los padres. También la desarrolla la supervisora de nutrición sola. En esta sesión comprobamos que la madre esta muy preocupada, manifiesta que ha intentado realizar la dieta, pero que no sabe como hacerla, que no entiende la documentación entregada anteriormente, y que no ha podido hacer el menú. El resto de la sesión se centra en explicarle bien esto, poniendo algún ejemplo de menú, con las GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid 37 Facultad de Enfermería etiquetas que aportan. En esta ocasión la madre asegura haberlo comprendido, por lo que se le pide que elabore un menú, para la siguiente sesión, realizando el contaje de hidratos de carbono. Se muestran reacios a introducir alimentos propios de la edad del niño (bollería, snacks, etc.) por lo que se les informa que en las cantidades correctas el niño puede comer de todo, lógicamente sin abusar de ello. Después se acude a la habitación, y se entrega al niño su propio glucómetro, con las lancetas y las tiras reactivas para detectar la glucemia y los cuerpos cetónicos, explicándole su funcionamiento, aunque se le pide que no lo utilice hasta estar en el domicilio. La duración de esta sesión fue de unos 45 minutos. SEXTA SESIÓN: La enfermera encargada de impartir la nutrición estos días comprueba que la madre ha realizado bien los menús propuestos, por lo que considera que esta preparada para encargarse de ello. Pregunta la existencia de dudas al respecto del tema, ante la negativa de los padres decide concluir con la educación en este aspecto. Aun así, les proporciona unos ejemplos de menú que ha realizado ella basándose en la alimentación que realizan en la familia. La intervención en lo referente a la nutrición termina aquí. Esta sesión dura aproximadamente 15 minutos. Una vez concluido esto, el facultativo decide que el niño sea dado de alta al domicilio. Ante la buena respuesta obtenida, se va con la misma pauta de insulina puesta en la tercera sesión. Se le pide que continue con los mismos controles de glucemia y cetonemia en el mismo horario que ha seguido en el hospital, y se marcha con el material necesario para esto (entregado anteriormente) y se le proporciona también glucagón para el domicilio. El médico les manda anotar los valores de las glucemias en las tablas que tienen y se les cita en una semana, para realizar el seguimiento del niño, y comprobar la adaptación de este en el domicilio.