Calidad de vida en pacientes sometidos a rehabilitación cardiaca tras infarto agudo de miocardio

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 TRABAJO DE FIN DE GRADO: CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES SOMETIDOS A REHABILITACIÓN CARDIACA TRAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Alumno(a): María González Garrido Tutor(a): María López Vallecillo Cotutor: Noel Rivas González RESUMEN Introducción: Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de defunción en todo el mundo, produciendo un alto nivel de discapacidad y una baja calidad de vida. Objetivo: Analizar la evidencia científica disponible acerca de la calidad de vida en pacientes con una edad media superior a 50 años sometidos a rehabilitación cardiaca tras un episodio de infarto agudo de miocardio. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos y revisiones publicadas desde 2008 hasta 2018. Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed, Cochrane plus, Cuiden, Dialnet y Cinahl en inglés y en español. Los criterios de inclusión fueron: paciente adulto con una edad media superior a 50 años que participó en un programa de rehabilitación cardiaca tras sufrir un episodio de infarto agudo de miocardio. El instrumento utilizado en la valoración de la calidad de los ensayos fue el Critical Appraisal Skills Program en español. Resultados: Se seleccionaron 5 artículos científicos con una calidad metodológica media de 9.4. La exposición y el análisis de los resultados se basó en la identificación de la duración óptima de los programas y su influencia en la ansiedad, depresión y calidad de vida de los pacientes cardiópatas. Conclusiones: Los principales beneficios demostrados para la salud son un aumento de la calidad de vida y una disminución de la ansiedad y depresión. La duración óptima de un programa de rehabilitación cardiaca es de 12 semanas. Palabras clave: Rehabilitación cardiaca, calidad de vida, infarto agudo de miocardio y cuidados de enfermería. ABSTRACT Introduction: Cardiovascular diseases are the main cause of death in the world leading to a high level of disability and poor quality of life. Purpose: To analyse the available scientific evidence about quality of life in patients aged 50 years or more and who have attended a rehabilitation programme following an episode of acute myocardial infarction. Methods: A systematic review of clinical trials and other reviews publicated from 2008 until 2018 was conducted. The Databases used were Pubmed, Cochrane plus, Cuiden, Dialnet and Cinahl in English and Spanish. The inclusion criteria were: adult patient aged 50 or more who attended a cardiac rehabilitation programme following an episode of acute myocardial infarction. The tool used for the evaluation of the quality of trials were The Clinical Appraisal Skills Program in Spanish. Results: 5 scientific articles with an average methodological quality of 9.4 were selected. The explanation and analysis of the results were based on the identification of the optimal duration of the cardiac rehabilitation programmes and their influence on patient´s anxiety, depression and quality of life. Conclusion: Best proven benefits for health are an increase of quality of life and a decrease of anxiety and depression. The optimal duration of a cardiac rehabilitation programme is about 12 weeks. Key words: Cardiac rehabilitation, quality of life, acute myocardial infarction and nursing care. I ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN ........................................................ - 3 - 1.1 Enfermedades Cardiovasculares .......................................................... - 3 - 1.2 Programas de Rehabilitación Cardiaca ................................................. - 4 - 1.3 Calidad de Vida ..................................................................................... - 6 - 1.4 Papel de las enfermeras ....................................................................... - 8 - 2. OBJETIVOS ............................................................................................. - 11 - 2.1 Objetivo principal ................................................................................. - 11 - 2.2 Objetivos específicos .......................................................................... - 11 - 3. MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................... - 12 - 3.1 Fuentes documentales ........................................................................ - 12 - 3.2 Palabras clave y descriptores ............................................................. - 12 - 3.3 Criterios de inclusión y exclusión ........................................................ - 13 - 3.4 Procedimiento realizado ...................................................................... - 13 - 3.5 Materiales utilizados ............................................................................ - 14 - 4. RESULTADOS ......................................................................................... - 15 - 4.1 Duración de un PRC y evaluación de la ansiedad y depresión ........... - 18 - 4.2 Equipo multidisciplinar ........................................................................ - 20 - 4.3 Rehabilitación cardiaca intrahospitalaria y extrahospitalaria ............... - 21 - 5. DISCUSIÓN ............................................................................................. - 22 - 5.1 Limitaciones ........................................................................................ - 24 - 5.2 Aplicaciones en la práctica clínica ....................................................... - 24 - 6. CONCLUSIONES ..................................................................................... - 26 - 7. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ - 27 - 8. ANEXOS .................................................................................................. - 32 - 8.1 Anexo I: Análisis de lectura crítica para evaluación de EC-CASP-e. .. - 32 - 8.2 Anexo II: Cuadro de extracción de datos. ........................................... - 33 - II ABREVIATURAS o ECV: Enfermedades Cardiovasculares. o SCA: Síndrome Coronario Agudo. o SCACEST: Síndrome Coronario Agudo con Elevación del segmento ST. o SCASEST: Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST. o IAM: Infarto Agudo de Miocardio. o RC: Rehabilitación Cardiaca. o PRC: Programa de Rehabilitación Cardiaca. o AHA: American Heart Association. o OMS: Organización Mundial de la Salud. o AACVPR: American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. o CV: Calidad de Vida. o CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud. o SF-36: Medical Outcomes Study Short Form-36. o Mac-New: Mac-New Heart Disease Health-Related Quality of Life Questionnaire. o DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud. o MeSH: Medical Subject Headings. o CIE: Consejo Internacional de Enfermeras. o IC: Intervalo de Confianza. o TC6M: Test de Caminata 6 Minutos. o HADs: Hospital Anxiety and Depression Scale. o TRC: Telerehabilitación Cardiaca. - 3 - 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN 1.1 Enfermedades Cardiovasculares Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son un conjunto de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos, entre los que se incluyen: cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares, arteriopatías periféricas, cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares (1). Dentro de las enfermedades cardiovasculares destaca el Síndrome Coronario Agudo (SCA), que agrupa a un conjunto de patologías cuya característica común es la erosión o ruptura de la placa de ateroma en las arterias coronarias, provocando una disminución acusada del flujo sanguíneo y necrosis del tejido miocárdico irrigado por la arteria responsable del infarto (2). Existen tres tipos de SCA: con elevación del segmento ST (SCACEST), sin elevación del segmento ST (SCASEST) y angina inestable (3). El diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) se debe realizar cuando haya una evidencia de necrosis del tejido del miocardio, en un contexto clínico de isquemia miocárdica (4). Los principales factores de riesgo del IAM son: hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo, dietas malsanas, obesidad, inactividad física, consumo nocivo de alcohol, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, presencia de enfermedades cardiovasculares concomitantes, sexo masculino y edades avanzadas (1, 2) Las ECV constituyen la principal causa de defunción en todo el mundo. En 2015, unos 17.7 millones de personas fallecieron a causa de una enfermedad cardiovascular, representando un 31% de todas las muertes registradas. Las ECV afectan principalmente a países de ingresos medios y bajos. Se estima que desde la actualidad hasta el año 2030, 23.6 millones de personas morirán por alguna ECV, por lo que se prevé que sigan constituyendo la principal causa de mortalidad en el mundo (1). - 4 - En el año 2015 en España se registraron un total de 422.568 muertes, de las cuales, 124.197 se debieron a enfermedades del aparato circulatorio, constituyendo la primera causa de defunción. La mayor parte de los fallecidos se encontraban entre los 85 y 89 años (5). Asimismo en el año 2016, la población española mayor de 65 años representaba un 18,7% de la población total, frente al 16,6% que figuraba 10 años antes (5). Además, la esperanza de vida al nacimiento sigue en aumento, siendo la media de 82.7 años (5). A pesar de que la tasa de fallecimiento ha disminuido notablemente, la prevalencia de IAM en mayores de 65 años continúa en aumento (6). A esto se le añade que las personas mayores sufren más complicaciones derivadas de la disminución de la actividad diaria y de una estancia prolongada en el hospital (7), además de que son clasificados como frágiles al finalizar la Rehabilitación Cardiaca (RC) (8). Lewis et al. demostraron en su estudio que los supervivientes de un IAM que sufrían un nuevo evento cardiovascular, presentaban una situación de salud baja (9). 1.2 Programas de Rehabilitación Cardiaca Los Programas de Rehabilitación Cardiaca (PRC) son una herramienta de prevención secundaria y han demostrado su alta eficacia en pacientes coronarios tras un IAM, reduciendo la tasa de recurrencia del episodio (10). Pese a los numerosos beneficios demostrados de los PRC, su tasa de participación en España sigue siendo baja. El Estudio ESRECA (Estudio de Rehabilitación Cardiaca) realizado en 2014, analizó la situación de los diferentes PRC en España y concluyó un aumento en la participación de los pacientes cardiacos en dichos programas. Aunque este dato sea esperanzador, España sigue a la cola de Europa en cuanto a pacientes que participan en los PRC (11). Es necesario estudiar la razón de esta baja adherencia en relación al resto de países Europeos. Una reciente publicación de la American Heart Association (AHA) concluyó que sólo un 10-30% de los pacientes con indicaciones son incluidos en los PRC (12). - 5 - Igualmente, la encuesta realizada entre los años 2007 y 2009 por la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SORECAR), afirmó que en España existían un total de 27 hospitales que tenían implantados los PRC. A su vez, esta encuesta estimó que tan solo un 5% de los pacientes que sufrieron un IAM realizaron RC, variando este porcentaje entre las diferentes comunidades autónomas (13). En la Grecia Clásica, el ejercicio físico era recomendado para la rehabilitación de todo tipo de patologías (14). Sin embargo, a finales del siglo XIX y principios del XX se comenzó a difundir la idea de establecer un reposo absoluto para los pacientes, por lo que una persona después de sufrir un infarto, permanecía entre 6 y 8 semanas en cama. Esto se debe a que se consideraba que este tiempo era lo que tardaba en cicatrizar la zona necrótica del corazón (15). Afortunadamente, a partir de los años 50 se realizaron numerosos estudios que observaron una gran diferencia entre los pacientes que se encontraban en reposo y los que realizaban actividad después de un infarto (14). Así, en 1964 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la rehabilitación cardiaca como “conjunto de actividades necesarias para asegurar a los enfermos del corazón una condición física, mental y social óptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar normal en la sociedad” (1). Esta definición incluye la recuperación de la calidad de vida de los pacientes y una reinserción a la vida cotidiana temprana. En España, el primer PRC surgió en 1974 (14). La RC está indicada en todos los pacientes que han sufrido: cardiopatía isquémica, valvulopatías, insuficiencia cardiaca, postcirugía cardiaca, hipertensión arterial sistémica, angioplastia o bypass coronario, angina, trasplante cardiaco, vasculopatía arterial periférica y en individuos sanos con alto riesgo o con edad avanzada que inicien una actividad deportista (14). Exclusivamente existen dos patologías en las que está contraindicada la RC y son: aneurisma disecante de aorta y estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo (16). - 6 - El objetivo que siguen estos PRC es ayudar a que el paciente recupere su vida normal y reduzca el riesgo de recurrencia de un nuevo episodio (17). Los PRC constan de 3 fases (17): • Fase I (intrahospitalaria): comprende la duración del ingreso en el hospital, entre 8 y 12 días. El principal objetivo de esta fase es evitar los efectos adversos derivados de un reposo prolongado, como puede ser mantenimiento del tono muscular, disminución del riesgo de trombosis venosas profundas y prevención de la hipotensión. Además se asesora al paciente y a la familia del nuevo estilo de vida y se proporciona ayuda psicológica. • Fase II (ambulatoria): su duración es de 3 a 6 meses. Se trata de la fase de convalecencia tras el alta. El paciente debe aumentar su capacidad funcional y comenzar un nuevo estilo de vida que le acompañará toda su vida. Se puede realizar en el gimnasio de la unidad de RC o en el propio domicilio, en caso de ser un paciente de bajo riesgo. • Fase III (de mantenimiento): comprende el resto de la vida del paciente y el principal objetivo es mantener la capacidad funcional adquirida y los hábitos saludables aprendidos hasta el momento. Se realizan controles periódicos para evaluar el estado del paciente y garantizar el cumplimiento. En el año 2000 la AHA y la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) realizaron un informe conjunto donde redactaron los contenidos específicos que deben de tener los PRC que son: evaluación inicial del paciente para estratificar su riesgo, consejo nutricional, terapia psicológica, tratamiento de factores de riesgo, entrenamiento físico y consejo sobre actividad física (18). 1.3 Calidad de Vida La Calidad de Vida (CV) fue definida por la OMS como “percepción del individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses” (1). - 13 - La pregunta PICO planteada fue: “Evaluación de la calidad de vida de los pacientes adultos con una edad media superior a 50 años que sufrieron un IAM y fueron remitidos a un programa de rehabilitación cardiaca”. La búsqueda se realizó desde diciembre de 2018 hasta febrero de 2019. 3.3 Criterios de inclusión y exclusión Los criterios de inclusión utilizados fueron: paciente adulto con una edad media superior a 50 años, que hubiera participado en un PRC tras sufrir un episodio de infarto agudo de miocardio. Se incluyeron todas las intervenciones realizadas tras el IAM: revascularización parcial, revascularización completa, intervención coronaria percutánea e implante stent. Se excluyeron todos los ensayos que no evaluaban la calidad de vida, aquellos en los que la rehabilitación cardiaca se realizaba en pacientes con insuficiencia cardiaca y en los que la población estudiada pertenecía a un solo sexo. En la elección de los artículos, se seleccionaron los siguientes criterios de búsqueda: ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y estudios comparativos. Se seleccionaron además los filtros de: últimos 10 años, inglés y español como idiomas y realizados en humanos. 3.4 Procedimiento realizado Para identificar la calidad de los artículos estudiados y con el fin de lograr la mayor evidencia científica posible, se utilizó la Guía de Valoración Crítica de Revisiones Sistemáticas del Critical Appraisal Skills Program en español (CASP- e) (39). Se decidió incluir tan solo los estudios que presentasen una puntuación de 7 o superior sobre 11 ítems en CASP-e, (ANEXO I). Para el análisis de los artículos, se realizó una tabla de extracción de datos (ANEXO II), donde figura: título del ensayo, autores, país, muestra poblacional, tipo de estudio, resultados, resumen y año de la publicación. - 14 - 3.5 Materiales utilizados El instrumento utilizado en la valoración de la calidad de los ensayos clínicos fue la Guía de Valoración Crítica de Revisiones Sistemáticas del Critical Appraisal Skills Program en español (CASP-e). - 15 - 4. RESULTADOS Tras la búsqueda en las distintas bases de datos, se encontraron un total de 1612 ensayos y revisiones. En Pubmed se encontraron 1189 artículos, en Dialnet 307, en Cinahl 58, en Cuiden 45 y en Cochrane 13. Se excluyeron 59 artículos por encontrarse repetidos. De otras fuentes documentales se localizaron 5 artículos. Tras una primera lectura de los 1558 artículos restantes, se excluyeron 1437 por título. Después de un segundo análisis del resumen, se obtuvieron un total de 121 artículos, de los cuales se descartaron 80 por no ajustarse a los criterios de inclusión determinados. De los 41 artículos restantes, se seleccionaron 7 para la revisión, descartando 34 artículos por no centrarse en la evaluación de la calidad de vida ni en pacientes postinfarto de miocardio. Tras realizar la evaluación con CASP-e, se descartaron 2 artículos por obtener una puntuación menor de 7(Figura 1). Finalmente, se seleccionaron un total de 5 artículos científicos para su análisis. La calidad metodológica de los artículos es alta, obteniendo una puntuación media en CASP-e de 9.4 puntos sobre 11. Todos los artículos están escritos en inglés y todos superan un Intervalo de Confianza (IC) superior al 95%. - 16 - Figura 1: Diagrama de flujo para la selección de artículos. Número total de artículos encontrados en las bases de datos: (n=1612) Pubmed: 1189; Dialnet: 307; Cochrane: 13 Cuiden: 45 ; Cinahl: 58 Número de referencias adicionales encontradas en otras fuentes: (n= 5) Número total de artículos a los que se analizó el título: (n=1558) Número de artículos a los que se analizó el resumen: (n=121) Número de artículos seleccionados para el análisis de texto completo: (n=41 ) Número de artículos seleccionados para el análisis: (n=5) Número total de citas duplicadas: (n=59) Número de artículos de texto completo eliminados: (n=34) Número de artículos excluidos (n=1437) Número de artículos de eliminados por CASP-e menor de 7: (n=2) - 17 - En uno de los estudios (40), la muestra poblacional es pequeña. Cuatro de los estudios realizan una comparación entre la CV antes de la RC y después (41- 44) y tan solo uno de ellos, evalúa a dos grupos similares: uno que realiza ejercicio físico como parte de la RC y el otro que solo recibe consulta con el médico (40). En cuanto a homogeneidad, todos los sujetos fueron tratados de la misma manera y el seguimiento fue completo. Hay que destacar que dos de los artículos (40,42) no son aplicables en el contexto sanitario español, debido a que la población estudiada es de Taiwán e Israel respectivamente, por lo que existen diferencias en cuanto a características físicas, sociales, demográficas y culturales. Referente a la población, se estudiaron un total de 429 pacientes que participaron en un PRC. La edad media poblacional superó los 60 años en todos los estudios y más de un 70% de esos pacientes fueron hombres. Solo en dos de los estudios la población fue exclusivamente postinfarto de miocardio (42,44), mientras que en el resto, la población estudiada presentaba además otro tipo de patologías cardiacas (40,41,43). El tratamiento recibido por los pacientes tras el episodio de IAM en los estudios analizados fue diferente, variando desde una revascularización parcial, revascularización completa, implante de stent o cirugía baipás. La RC consistía en un programa estructurado de duración variable, entre 4 (41, 43) 6 (44) y 12 semanas (40,42) en las que se combinaban diferentes terapias, donde el ejercicio físico era la base. Dependiendo del estudio, se realizaban además ejercicios de estiramientos y equilibrio, terapia psicológica y sesiones grupales de educación acerca de estilos de vida saludables, alimentación y fármacos. Uno de los estudios (41) incluyó además ejercicios de entrenamiento en el agua. El tiempo empleado en cada sesión fue variable, desde 2 horas a la semana (42) a 3 horas al día durante 5 días a la semana (41). Para el entrenamiento físico se utilizaron principalmente cinta de correr, cicloergómetro y bicicleta estática. - 18 - En dos de los ensayos, la rehabilitación se realizó durante el tiempo que los pacientes se encontraban hospitalizados (41,43), mientras que en el resto se realizó tras el alta hospitalaria (40,42,44). Los profesionales encargados de la realización del PRC fueron diferentes, desde un equipo formado por enfermeras (42,43), entrenador físico, fisioterapeuta, trabajador social, terapeuta ocupacional, cardiólogo, nutricionista y chef (43); hasta formados exclusivamente por fisioterapeuta y médico (40,41). Las principales variables estudiadas fueron la calidad de vida, tolerancia al ejercicio, ansiedad y depresión. La CV se evaluó a través de dos cuestionarios validados, el SF-36 (40,41,43) y el Mac-New (42-44). Para medir la tolerancia al ejercicio físico se utilizó el “Test caminata de seis minutos” (TC6M), una herramienta eficaz en la evaluación de la capacidad funcional bien tolerada por el paciente cardiovascular (45). Otra de las escalas que evaluó la actividad física es la “Seven-day recall activity”, que se trata de un cuestionario autoadministrable adaptado a los pacientes cardiacos. Gracias a ella se puede estimar la energía total gastada a lo largo de 7 días. La depresión y ansiedad se evaluaron con la escala “Hospital Anxiety and Depression scale” (HADs) (41,44), considerándose un posible problema de ansiedad y depresión con una puntuación entre 8 y 10. Asimismo se utilizó la Escala de Borg para evaluar la percepción del esfuerzo durante las sesiones de entrenamiento (41,44). Dicha escala mide el grado de cansancio durante el ejercicio, representada con números del 0 al 20, donde 20 supone un esfuerzo extremadamente intenso. Los resultados obtenidos en los artículos sobre el PRC se han agrupado en duración en semanas y evaluación de la ansiedad y depresión, equipo multidisciplinar y rehabilitación intra y extrahospitalaria, en función del impacto de los resultados: 4.1 Duración del PRC y evaluación de la ansiedad y depresión Yohannes et al. (44) realizaron un estudio donde se incluía a 105 pacientes que completaron un PRC al que acudieron dos días a la semana durante 6 semanas. - 19 - La evaluación se realizó a las 6 semanas, 6 y 12 meses del inicio del programa. En su ensayo hablaron acerca las mejoras experimentadas en la actividad física de los pacientes que acudían a un PRC y lo relacionaron directamente con la mejora en la CV y ansiedad de dichas personas. Además, realizaron una evaluación profunda de estos parámetros mediante la escala HAD, resaltando la importancia de ofrecer cuidados psicológicos a este tipo de pacientes y de realizar una evaluación continua, para adaptar los cambios necesarios a cada persona. Tras 6 semanas de ejercicio, se observó una disminución en la HAD de 3.61 y, al año de seguimiento, la puntuación obtenida en el cuestionario fue de 2.13. Esto demostró que los pacientes presentaban menos ansiedad y más motivación en las primeras fases del tratamiento y que un solo un 71% de los pacientes continuó realizando ejercicio físico en su casa. En cuanto a la CV se observó una mejora durante las 6 primeras semanas, manteniendo los resultados al año. Tan solo un 4% de los pacientes no experimentaron ninguna mejora en los parámetros estudiados. P. Duarte Freitas et al. (41) evaluaron la CV de los pacientes que realizaron rehabilitación cardiaca 3 horas al día, 5.5 días a la semana. El ejercicio consistía en 1 hora caminando y 45 minutos de bicicleta. El programa se llevó a cabo de forma intrahospitalaria, por lo que la evaluación se realizó antes y después. Se obtuvo que un 38% de los pacientes sufrían algún trastorno de ansiedad y depresión y un 76% presentaba trastornos del sueño. El 50% de los pacientes se beneficiaron de sesiones psicológicas durante la rehabilitación. Al finalizar el programa se demostró que un 25% de los pacientes mejoraron la calidad del sueño y descanso, un 29% disminuyeron los niveles de ansiedad, un 32% disminuyeron los niveles de depresión y un 28% mejoraron la autoestima. La CV medida con el cuestionario SF-36 mostró que al finalizar el PRC, los ítems de salud física y mental fueron los que experimentaron los valores más altos. Estos autores concluyeron que las diferentes puntuaciones obtenidas no se relacionaban con edad, sexo, severidad o tipo de procedimiento de revascularización realizado. En los parámetros antropométricos se obtuvieron datos menores en cuanto a peso, circunferencia de la cintura y tensión arterial. - 20 - No se observó ninguna relación entre CV y dichos parámetros, excluyendo la disminución de la ansiedad, que se encontraba relacionada con la pérdida de peso. 4.2 Equipo multidisciplinar Herman et al. (42) realizaron un estudio en el que el programa de rehabilitación estaba dirigido por una enfermera coordinadora especialista. La rehabilitación se realizaba una hora al día, dos días a la semana, durante 12 semanas. El tratamiento no solo consistía en entrenamiento físico, sino que incluía seminarios donde se explicaba la medicación principal, dieta saludable e importancia del ejercicio físico. El cardiólogo les atribuyó diferentes tipos de riesgo, teniendo la mayoría de los pacientes (53%) un riesgo bajo. El resultado encontrado fue una mejora en la CV de los pacientes tras la realización del programa, en comparación con los valores antes del comienzo de la rehabilitación. Se estudió que un nivel de educación más alto se asociaba a una mayor CV. El dato más alto de CV se observó en el dominio psicológico, experimentando una mejora de 0.21. Por otro lado, M. Weberg et al. (43) realizaron un estudio en el que 89 pacientes de 60 años de edad media completaron un PRC de 4 semanas de duración durante su estancia en el hospital. El programa estaba coordinado por dos enfermeras, un médico, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un nutricionista, un trabajador social y un cocinero. Atendiendo al riesgo cardiovascular determinado por el cardiólogo, la intensidad del ejercicio fue diferente en los pacientes. El programa tuvo una duración aproximada de 80 horas, repartidas de tal modo que 40 horas se dedicaron al ejercicio físico, 35 horas a la educación para la salud del paciente y 5 horas a los grupos de discusión. La CVRS medida con los cuestionarios Mac-New y SF-36 experimentó un aumento al finalizar la rehabilitación en todos los dominios, excepto el rol emocional del SF-36. Sin embargo, en la valoración realizada a los 5 meses del inicio del programa de rehabilitación, se observó que los cambios detectados anteriormente habían disminuido, excepto en los roles físico y social del Mac- New. Los mayores cambios experimentados fueron iguales o superiores a 0.5 puntos, comparados desde la finalización del programa hasta 5 meses después. - 21 - Entre los dos cuestionarios para evaluar la CVRS, el SF-36 presentó menor tamaño del efecto en los dominios función social, salud mental y dolor corporal; y los mayores efectos en función física, rol físico, vitalidad y salud general. Por el contrario en el Mac-New, todos los dominios experimentaron un efecto similar. 4.3 Rehabilitación cardiaca intrahospitalaria y extrahospitalaria Chen et al. (40) estudiaron a un grupo de pacientes mayores de 65 años con enfermedad cardiovascular sometidos a una angioplastia o a una cirugía baipás. El grupo 1 realizó rehabilitación cardiaca de forma extrahospitalaria, mientras que el grupo 2 solo recibió asesoramiento médico. La RC consistía en 50 minutos de ejercicio cardiopulmonar, 30 minutos de estiramientos y 30 minutos de equilibrio. Las sesiones se realizaban 3 días por semana, durante 12 semanas. El PRC lo dirigían un médico y un fisioterapeuta. Tras 12 semanas de rehabilitación, se observaron mejoras en parámetros cardiopulmonares como tensión arterial, consumo de oxígeno y frecuencia cardiaca. En cambio, en el grupo que no realizó ningún tipo de ejercicio se observó una disminución de la capacidad aeróbica total. En cuanto a la movilidad funcional, en el test TC6M se obtuvo una puntuación de 373.3 metros tras la rehabilitación, mientras que el parámetro inicial estaba en 345.6 metros. La fuerza de prensión de la mano experimentó un valor de 14.1 kg frente a 11 kg del principio. En el grupo 2 se observó una disminución en la distancia del TC6M. En cuanto a la CVRS, los principales logros se obtuvieron en los ítem de salud física y mental. Se encontró una estrecha relación entre CVRS, movilidad funcional y fuerza de prensión de la mano. También se relacionó directamente la CVRS con el TC6M. Estos autores demostraron que la actividad física en las personas mayores ayuda a mantener una buena CV. - 22 - 5. DISCUSIÓN Los principales resultados encontrados se fundamentan en la utilización de los PRC como terapia tras el IAM, independientemente de que el tratamiento recibido sea cirugía baipás, revascularización completa o parcial. Los diferentes artículos científicos analizados han evidenciado que la RC es el mejor tratamiento a seguir tras un episodio de IAM. Contrariamente a lo publicado por R. West en 2001, que afirmaba que solo existía una ligera mejora en el rol físico del SF-36 tras recibir RC (38), Yohannes et al. (44) demostraron que tan solo con un PRC de 6 semanas, se consiguió reducir los síntomas de depresión y ansiedad, además de aumentar la CVRS y el gasto cardiaco total; y que dichas mejoras se incrementaban a los 12 meses del PRC. Además, Herman et al. (42) afirmaron que los PRC incrementaban de forma significativa la CVRS de los pacientes, siendo los dominios físico y social los que experimentaban más aumento. La duración de los PRC puede ser variable. Chen et al. (40) afirmaron que 12 semanas de programa, en el que se incluyen ejercicio cardiopulmonar de intensidad moderada-alta, estiramientos y equilibrio, mejoraban la capacidad aeróbica, movilidad funcional y CVRS. Sin embargo, P. Duarte Freitas et al. (41) demostraron en su estudio que tan solo 4 semanas de RC tienen un gran impacto en la CV, ansiedad y depresión de las personas con ECV. Dicho PRC se llevó a cabo durante 3 horas al día, 5.5 días a la semana, por lo que era un programa de más intensidad desarrollado en un periodo de tiempo menor. Chen et al. (40) no encontraron ningún cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo tras 12 semanas de RC, pero sí en el umbral anaerobio y el pico de consumo de oxígeno máximo. Por el contrario, P. Duarte Freitas et al. (41) afirmaron que su programa era demasiado corto como para obtener notables beneficios en los parámetros antropométricos evaluados, como fueron el peso y la circunferencia de la cintura. - 29 - 22. Alfonso Urzúa M. Calidad de vida relacionada con la salud: elementos conceptuales. Rev Med Chile. 2010; 138:358-365. 23. Pinto MB, Dunsiger SI, Farrel N, Marcus BH, Todaro JF. 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Correlation between participation in a cardiac rehabilitation program and quality of life of patients with coronary artery disease. Rehab nurs. 2014 Junio; 39:192-197. 43. Weberg M, Hjermstad M.J., Hilmarsen C.W., Oldervoll L. Inpatient cardiac rehabilitation and changes in self-reported health related quality of life-a pilot study. Ann Rehabil Med. 2013 Marzo; 56:342-355. 44. Yohannes AM, Doherty P, Bundy C, Yalfani A. The long-term benefits of cardiac rehabilitation on depression, anxiety, physical activity and quality of life. J Clin Nurs. 2010 Febrero. 45. González FN, Anchique CV, Rivas DA. Test de caminata de 6 minutos en pacientes de rehabilitación cardiaca de altitud moderada. Rev Colomb Cardiol. 2017 Marzo; 24(6). 46. Jegier A, Szmigielska K, Bilinska M, Brodowski L, Galaszek M, Mrozek P, et al. Health related quality of life in patients with coronary heart disease after residential vs ambulatory cardiac rehabilitation. Cir J. 2009 Marzo; 73:476-483. 47. Oerkild B, Frederiksen M, Ficher Hansen J, Simonsen L, Theil Skovgaard L, Prescott E. Home-based cardiac rehabilitation is as effective as centre-based cardiac rehabilitation among elderly with coronary heart disease: results from a randomised clinical trial. Age Ageing. 2010 Septiembre; 40:78-85. 48. Chair SY, Chan SWC, Thompson DR, Leung KP, Ng SKC. Effect of motivational interviewing on the clinical and psychological outcomes and health-related quality of life of cardiac rehabilitation patients with poor motivation. Hong Kong Med J. 2014 Junio; 20(3). 49. Cossette S, Frasure-Smith N, Dupuis J, Juneau M, Claude Guertin M. Randomized controlled trial of tailored nursing interventions to improve cardiac rehabilitation enrollment. Int J Nurs Res. 2012 Marzo/Abril; 61(2):111-120. 50. Kidholm K, Kjaer Rasmussen M, Jesper Andreasen J, Hansen J, Nielsen G, Spindler H, et al. Cost-utility analysis of a cardiac telerehabilitation program: the Teledialog Project. 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Si Si Si Si Si Aleatorización Si Si Si Si Si Seguimiento completo Si Si Si Si Si Doble ciego No No No No No Homogeneidad de los grupos Si Si Si Si Si Los grupos fueron tratados de igual modo Si Si Si Si Si Es grande el efecto del tratamiento Si Si No Si Si Son precisos los resultados IC≥95% Si Si Si Si Si Son aplicables los resultados No Si No Si Si Se tuvieron en cuenta todos los resultados importantes Si Si Si Si Si Justificación de riesgos y costes Si Si Si Si Si TOTAL 9 10 8 10 10 - 33 - 8.2 Anexo II: Cuadro de extracción de datos. TÍTULO, AUTOR, PAÍS, AÑO MUESTRA POBLACIONAL TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS RESUMEN Benefits of exercise training and the correlation between aerobic capacity and functional outcomes and quality of life in elderly patients with coronary artery disease. Chia-Hsin Chen, Yi-Jen Chen, Hung-Pin Tu, Mao-Hsiung Huang, Jing-Hui Jhong, Ko- Long Lin. Taiwán. 2014. Población: entre 65 y 80 años, con enfermedad arterial. Procedimiento realizado: angioplastia o cirugía baipás entre los 3 y 6 meses anteriores. Ningún entrenamiento físico tras el evento. Criterios de exclusión: angina inestable, insuficiencia cardiaca, control de tensión arterial inestable, enfermedad arterial periférica oclusiva, osteoartritis degenerativa. Edad media: 69.4 años. 78% de los participantes fueron hombres. 44 participantes en total. Ensayo clínico aleatorizado de dos grupos paralelos. Tras 12 semanas se observaron cambios en los parámetros cardiovasculares (estáticos, dinámicos y presión sanguínea) y capacidad aeróbica en el grupo de la rehabilitación. Además, se observaron significantes cambios en la fuerza de prensión y CVRS en el grupo de rehabilitación, particularmente en el dominio de función física. No se evidenciaron mejoras en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, pero sí en el umbral anaerobio y en el pico máximo de consumo de oxígeno. El estudio evidenció que tras 12 semanas de rehabilitación con ejercicio físico incluyendo ejercicios cardiopulmonares de intensidad moderadaalta, ejercicios de estiramientos y entrenamiento del equilibrio, se consiguió una mejora en la capacidad funcional y CVRS de las personas mayores de 65 años con enfermedad cardiovascular arterial. - 34 - TÍTULO, AUTOR, PAÍS, AÑO MUESTRA POBLACIONAL TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS RESUMEN Short-term impact of a 4-week intesive cardiac rehabilitation program on quality of life and anxiety-depression. P. Duarte Freitas, A. Haida, M. Bousquet, L. Richard, P. Mauriège, T. Guiraud. Francia. 2011. 101 pacientes de edad media 65±12, derivados a un PRC intrahospitalario tras un evento coronario agudo. Los pacientes incluidos en el estudio estuvieron hospitalizados una media de 27±7 días. 70% de los pacientes fueron hombres. Un 55% de los pacientes tenían diagnosticada HTA y un 36% Diabetes Mellitus tipo 2. Criterios de exclusión: angina inestable, portadores de marcapasos, HTA incontrolada, arritmias severas u otras patologías que produjeran un mayor impacto en la capacidad a la hora de realizar ejercicio físico. Estudio de cohortes. Al final del programa se observó que un 25% de pacientes mejoraron su capacidad de sueño y descanso, un 29% redujo los niveles de ansiedad y un 32% redujo los niveles de depresión. Además, la salud mental y física mejoraron al final del PRC. El IMC y la circunferencia de cintura disminuyeron en un 3% tras el PCR; la tolerancia física aumentó en un 25%. En la escala SF-36 se observó una mejora principalmente en el ámbito físico y mental. No se observaron diferencias en la CV en los pacientes que recibieron terapia psicológica. Las medidas se evaluaron dos veces, el día antes de entrar en el PRC y el día después del alta hospitalaria. Un programa de rehabilitación cardiaca de 4 semanas pudo ser suficiente para mejorar el estado físico y bienestar mental de los pacientes tras un evento coronario agudo. - 35 - TÍTULO, AUTOR, PAÍS, AÑO MUESTRA POBLACIONAL TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS RESUMEN Correlation between participation in a cardiac rehabilitation program and quality of life of patients with coronary artery disease. Rivka Herman, Michal Liebergall y David Rott. Israel. 2013. Pacientes con enfermedad coronaria arterial (IAM) que acudieron a un PRC. Criterios de inclusión: edad entre 30 y 80 años, episodio de IAM, de habla hebrea e independientes en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Criterios de exclusión: resto de enfermedades cardiovasculares. Un 86% de los pacientes fueron hombres. Estudio prospectivo. La CV de los 55 pacientes que completaron el PRC sufrió un aumento al final del programa. Se encontró que un nivel cultural alto, se asociaba a una mayor CV. No se pudo demostrar una importante asociación entre la CV y la edad. El riesgo cardiaco se asoció con un descenso en la CV. Este estudio examinó la correlación entre la participación en un PRC y la CV. Los pacientes completaron los cuestionarios antes y después del PRC. La calidad de vida fue evaluada con el cuestionario “Mac- New”. El PRC duró 12 semanas. Las intervenciones consistían en una hora de entrenamiento aeróbico utilizando cintas de correr y bicicletas, dos días a la semana. Antes de las sesiones se anotó: peso, tensión arterial, pulso, tratamiento médico y estado de salud. El coordinador del PRC fue un enfermero especialista. - 36 - TÍTULO, AUTOR, PAÍS, AÑO MUESTRA POBLACIONAL TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS RESUMEN Inpatient cardiac rehabilitation and changes in selfreported health related quality of life- a pilot study. M. Weberg, M.J. Hjermstad, C.W. Hilmarsen, L. Oldervoll. Noruega. 2013. 89 pacientes adultos que no se encontrasen en edad laboral activa, con diferentes patologías cardiacas crónicas y agudas, que acudieron a un PRC. Edad media: 60.0±8.6 años. 79% hombres. Criterios de inclusión: IAM, intervención percutánea coronaria, cirugía bypass, cirugía valvular y trasplante cardiaco. Criterios de exclusión: comorbilidades que prohibían la participación en PRC, patología psiquiátrica y enfermedades psicológicas, abuso de sustancias y enfermedades cardiacas que requerían un seguimiento médico exhaustivo. Estudio piloto prospectivo. Todos los dominios de los cuestionarios SF-36 y Mac-New sufrieron una mejora entre moderada y alta al finalizar el programa, salvo el rol emocional del SF-36, cuya mejoría fue más leve. Sin embargo, en la evaluación realizada a los 5 meses, los cambios y el tamaño del efecto en todos los dominios se encontraban disminuidos, excepto el social y físico del Mac- New. El equipo del PRC estaba formado por dos enfermeras y al menos, un fisioterapeuta o entrenador físico, un trabajador social, un terapeuta ocupacional, un médico, un cocinero, un dietista y un técnico de laboratorio. Los participantes fueron divididos en grupos de 20. El programa consistía en 4 semanas de entrenamiento físico, educación teórica, formación de grupos de trabajo y consultas individuales. Se pretendía evaluar la CV antes del programa, justo al acabarlo y 5 meses después. - 37 - TÍTULO, AUTOR, PAÍS, AÑO MUESTRA POBLACIONAL TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS RESUMEN The long-term benefits of cardiac rehabilitation on depression, anxiety, physical activity and quality of life. Abebaw M Yohannes, Patrick Doherty, Christine Bundy y Ali Yalfani. Reino Unido. 2010. 105 pacientes con edad media de 61.8 años, que participaron en un PRC extrahospitalario tras sufrir un IAM. Procedimiento realizado: baipás coronario o intervención percutánea. Criterios de inclusión: suficiente nivel de inglés. El 72.4% de los pacientes fueron hombres. Estudio prospectivo con 12 meses de seguimiento. Tras 6 semanas de rehabilitación, se observó un aumento en la calidad de vida y en la resistencia física y un descenso en los niveles de depresión y ansiedad. El gasto energético fue superior en los hombres en comparación con las mujeres. Un 4% de los pacientes no presentaron mejoras en ninguna de las variables estudiadas. Se realizó un PRC de 6 semanas de duración en el que se analizaron los cambios en la calidad de vida, actividad física, ansiedad y depresión. Los cuestionarios utilizados fueron el HAD, Seven-day recall activity y Mac-New. Las sesiones eran de dos horas y se realizaban 2 días a la semana.