Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia

Diputación de Palencia Universidad de Valladolid Escuela de Enfermería de Palencia “Dr. Dacio Crespo” GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico (2018-19) Trabajo Fin de Grado Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Alumno/a: Aarón Díez Gil Tutor/a: Dr. Jesús María Andrés de Llano Dra. Mª Paz Barrio Alonso Mayo, 2019 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 2 Indice RESUMEN ............................................................................................................................................. 4 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 5 1.1. ¿QUÉ ES LA NP? ¿QUÉ TIPOS EXISTEN? ................................................................... 5 1.2. ADMINISTRACIÓN .............................................................................................................. 7 1.3. REQUERIMIENTOS DE LA NP ......................................................................................... 8 1.4. COMPLICACIONES ............................................................................................................. 9 1.5. PAPEL DE ENFERMERIA Y CUIDADOS EN NP ......................................................... 10 1.5.1. ELABORACIÓN .......................................................................................................... 10 1.5.2. RECEPCIÓN Y MATERIALES ................................................................................. 10 1.5.3. PRECAUCIONES Y CONSIDERACIONES EN LA ADMINISTRACIÓN, CONSERVACIÓN Y REGISTRO. ............................................................................................ 11 2. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................... 13 3. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 14 3.1. Objetivo principal ................................................................................................................ 14 3.2. Objetivos secundarios ........................................................................................................ 14 4. HIPÓTESIS .............................................................................................................................. 15 4.1. Hipótesis operativa: ............................................................................................................ 15 4.1.1. Hipótesis nula: ............................................................................................................. 15 4.1.2. Hipótesis alternativa: .................................................................................................. 15 5. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................................... 16 5.1. Diseño .................................................................................................................................. 16 5.2. Sujetos de estudio. ............................................................................................................. 16 5.3. Variables. ............................................................................................................................. 16 5.4 Análisis estadístico ................................................................................................................. 16 5.5 Estadística descriptiva: ...................................................................................................... 17 5.6 Estadística analítica: .......................................................................................................... 17 5.7 Análisis de Tendencias. ..................................................................................................... 17 5.8 FUENTES DE INFORMACIÓN ........................................................................................ 17 6 RESULTADOS ........................................................................................................................ 19 7. DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 25 7.1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ....................................................................................... 28 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 3 8. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 29 9. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 30 ANEXOS .............................................................................................................................................. 34 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 4 RESUMEN ANTECEDENTES: La nutrición parenteral (NP) es uno de los tratamientos más importantes en neonatos cuando estos necesitan un aporte de nutrientes y energía que no consiguen mediante otras vías debido a enfermedades, malformaciones o inmadurez del aparato digestivo. OBJETIVOS: Analizar la tendencia de la NP en neonatos menores de 28 días durante los años 2001 a 2015 ingresados en hospitales del Sacyl y haciendo énfasis en el importante papel de la enfermería proveedora de los cuidados en este tipo de nutrición. MÉTODOS: Estudio descriptivo observacional de neonatos menores de 28 días palentinos ingresados en el territorio del Sacyl entre los años 2001-2015 ambos inclusive. Se emplean análisis descriptivos, multivariantes, análisis de regresión logística y análisis de regresión lineal de joinpoint, así como el uso de protocolos del Complejo Asistencial Universitario de Palencia (CAUPA) sobre NP. RESULTADOS: La muestra utilizada en este trabajo comprende 5881 recién nacidos ingresados por cualquier motivo en un hospital público de Castilla y León. De estos, 1432 tienen un grupo relacionado por el diagnóstico (GRD) que en algunas ocasiones requirió NP. Principalmente ingresados en hospitales de referencia y por un tipo de GRD médico. Se observan cambios de tendencia no significativos en las gráficas de regresión lineal de joinpoint. CONCLUSIÓN: El tipo de neonatos que ingresan y se les administra NP son prematuros, ingresados por patología de tipo médico en un hospital de referencia y con un peso comprendido entre los 1000 y 2000 gramos. No hay cambios estadísticamente significativos de tendencia en la aplicación de la NP en los 15 años de estudio. La enfermería tiene la responsabilidad más importante en este proceso de provisión de cuidados en NP, siendo su función su elaboración y provisión. Palabras clave; enfermería, nutrición parenteral, neonatos, investigación, Palencia, Sacyl. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ¿QUÉ ES LA NP? ¿QUÉ TIPOS EXISTEN? El primer registro que se tiene del uso de la nutrición parenteral consta del siglo XVII, y el primer paciente en recibirlo fue una niña diagnosticada con una atresia del intestino delgado. Este tipo de nutrición ha intentado implementarse desde que Harvey describió el sistema circulatorio.1 La nutrición parenteral se ha ido desarrollando a lo largo del siglo XX1,2, desde sus inicios más concretamente, por diversos investigadores como Robert Elman, el cual consiguió demostrar que una muestra compuesta por proteína hidrolizada podría ser proporcionada vía venosa y fácilmente asimilada por el organismo receptor. También dos cirujanos investigadores de la Universidad de Pensilvania mejoraron la composición de esta nutrición y usaron sus fórmulas en neonatos con diversas patologías gastrointestinales consiguiendo así ser pioneros en aplicar la NP a pacientes con malnutriciones y malformaciones digestivas.1 Desde entonces esta se ha ido mejorando y actualizando hasta llegar a la NP de nuestros días la cual se define como la administración endovenosa3 a través de un catéter situado en una vía venosa periférica o más comúnmente utilizada, una vía central, de requerimientos metabólicos, nutrientes y electrolitos así como energía, de una manera segura, evitando tanto la infra como la sobrenutrición4, teniendo el máximo cuidado en su manipulación y cuando no sea posible su administración de forma enteral.5,6 Siempre se usa en cortos periodos de tiempo, a ser posible sin exceder siete días. Y su inicio no está claro en neonatos a término ni pretérmino aunque en estos últimos se iniciará en el primer o segundo día de vida.7 Se puede clasificar en NP parcial, la cual constituye un complemento nutricional de la nutrición enteral (NE), o nutrición parenteral total (NPT) cuando esta constituye el único aporte de nutrientes.8 Este trabajo se centrará en la nutrición parenteral abarcando el ámbito neonatal. La NP en el neonato enfermo o malnutrido conlleva una serie de requerimientos en Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 6 mayor cantidad y de una manera más completa debido a que el paciente pediátrico necesita de ellos por ser un organismo en proceso de crecimiento9, teniendo en cuenta su fragilidad y susceptibilidad en cuanto a la desnutrición.9,10 La NP en el neonato se utiliza para suplir las necesidades nutricionales de este cuando la NE no lo logra, como norma general todo paciente pediátrico en el que no sea posible la vía enteral entre 5-7 días es candidato a la NP exceptuando los recién nacidos pretérmino (RNPT) en estos está indicada una NP temprana. La NP debe continuar hasta que se realice el paso de manera adecuada y correcta a la NE y los aportes nutricionales administrados por vía enteral lleguen a 2/3 de los requerimientos.10 En el caso de los RNPT esta nutrición es fundamental debido a que estos son incapaces de obtener por sí mismos todos los nutrientes necesarios para completar su crecimiento extrauterinamente, estos tienen una gran morbilidad debido a sus características11, la NE no podría cubrir estos requerimientos debido a la inmadurez anatomofisiológica de los RNPT, con la NP se conseguirá reducir la morbilidad y lo que es más importante, la mortalidad.10 La aplicación de la NP debería conseguir un crecimiento similar al de un feto en la misma etapa gestacional. Se ha demostrado que una NP ``agresiva´´ puede aumentar el crecimiento neonatal en los prematuros y mejorar los resultados a largo plazo, especialmente para el desarrollo del sistema nervioso, previene el catabolismo de las proteínas, induce balance positivo de nitrógeno y mejora el crecimiento postnatal.12,13 También se ha evidenciado en numerosos estudios que la administración tardía de NP a neonatos en la UCI neonatal después de una semana es necesaria y obtiene mayores beneficios siendo clínicamente superior a una administración más temprana sin afectar negativamente a la supervivencia, estado de salud, desarrollo cognitivo, y mejorando el control del niño dos años después del ingreso.14,15,16 Se puede clasificar la NP según la forma de elaboración, siguiendo un patrón estándar o como se hace en España tradicionalmente como individualizada, el problema surge cuando se observan las referencias, en la elaboración de NP para pacientes adultos encontramos una gran cantidad de estas pero destinadas a Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 7 pacientes pediátricos las referencias son mínimas, crecen cuando se busca en el ámbito de la UCI neonatal debido a su aplicación en los RNPT17 La NP individualizada se elabora de manera que esté adaptada a los requerimientos y a la cantidad tolerable sin llegar a la sobrenutrición de cada neonato10. La práctica debe realizarse diariamente ajustándose a las necesidades del RN. Esta destaca por su precisión en el control bioquímico. La combinación de NP individualizada y estandarizada disminuye el gasto económico y el trabajo que conlleva la elaboración en farmacia.18 1.2. ADMINISTRACIÓN La vía de administración de la NP es endovenosa, a través de varios tipos de catéteres: Podemos distinguir: A. Catéter umbilical B. Catéter epicutáneo-cava o catéteres centrales de inserción periférica C. Catéteres centrales para tratamientos domiciliarios o de larga duración: - Catéteres tunelizados: tipo Hickman®, Broviac®, Groshong® - Reservorios subcutáneos o catéteres implantados (Port-a-cath®)9 El catéter central; el cual es el más utilizado debido a que soporta mayores concentraciones19, se insertará por vía subclavia, cava superior o inferior, yugular interna, femoral, ilíaca, umbilical. Es el que menos riesgos contempla dado que se pueden administrar grandes concentraciones a través de este, soluciones con mayor densidad calórica, su colocación deberá ser confirmada radiológicamente9. También se puede administrar mediante un catéter de inserción periférica (PICC), en esta solo se pueden administrar concentraciones con osmolaridades menores de 600 mOsm/L, la durabilidad de este es de 3 días.3, 20El catéter central siempre que sea posible deberá tener exclusivamente una luz para la NP, en caso de contener varias se seleccionaría una excepcionalmente para esta.3 Ver anexo 4, lugares de inserción de catéteres venosos para administración de NP Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 8 1.3. REQUERIMIENTOS DE LA NP En cuanto a la prescripción y el cálculo de requerimientos se debe tener en cuenta que los pacientes neonatales son especialmente vulnerables, necesitarán más cantidad de nutrientes al estar en proceso de crecimiento9 a la vez que más cuidados debido a la cantidad de errores en la medicación. Su delicadeza hace que estos valores sean muy precisos porque es necesaria una individualización de la prescripción la cual depende de la patología, superficie corporal, todo esto influye en el cálculo de la dosis. El farmacéutico adquiere un rol fundamental en la elaboración y garantiza la salud del paciente reduciendo errores de medicación ya que evalúa las prescripciones médicas.21 Los nutrientes a administrar en la nutrición parenteral son los siguientes:  Proteínas  Lípidos  Glucosa  Agua y electrolitos  Minerales y oligoelementos  Vitaminas Actualmente el problema de cálculo de los requerimientos se centra en las consecuencias negativas que derivan del aporte excesivo o deficiente de estos. Para hacer una estimación de los requerimientos necesarios se tendrá que precisar los distintos componentes teniendo en cuenta la situación de los pacientes. La forma ideal de calcular los requerimientos seria con la ecuación de Gasto Energético en Reposo (GER) usando calorimetría indirecta y multiplicada por un coeficiente de actividad el cual variará dependiendo de las condiciones o el tipo de patología que sufra el paciente pediátrico. Ecuación GER. Balance energético del niño= energía aportada-(Gasto Energético Total (GET)+pérdidas) Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 9 Si hay un balance positivo la energía se almacenará en forma de grasa, si por el contrario existen pérdidas se movilizarán los depósitos orgánicos.4, 9 1.4. COMPLICACIONES Las complicaciones tienen lugar en un porcentaje elevado de los pacientes, las más frecuentes son las denominadas metabólicas e infecciosas, siendo las últimas relacionadas con el catéter. En relación a los catéteres venosos centrales (CVC) destacan las complicaciones mecánicas, asociadas con el sitio de inserción (neumotórax, hemotórax, daño de un vaso, embolismo gaseoso) También el desplazamiento accidental o rotura del catéter y por último su oclusión debido a movilización o taponamiento por una trombosis en la punta del catéter originada por la formación de una vaina de fibrina. Respecto a las complicaciones no mecánicas se encuentran las bacteriemias o sepsis originadas por la colonización del catéter, su síntoma principal es la fiebre y es una de las complicaciones más comunes y graves, incrementada por la duración de la NP y en RNPT.20,22,23 Por otro lado las complicaciones metabólicas suelen derivar del exceso o déficit en el aporte de nutrientes. Dentro del aporte excesivo de nutrientes se encuentra la hiperglucemia o la hipertrigliceridemia. También se encuentran las derivadas del déficit como la hipocalcemia, hiponatremia, hipoglucemia. La administración de lípidos está asociada a problemas que ocurren especialmente en el recién nacido de bajo peso (RNBP). 22, 23 Debido a la NP de larga duración suceden estas complicaciones: El síndrome de realimentación es otra complicación que consiste en cambios metabólicos bruscos debido al aporte rápido de requerimientos lo cual da lugar a un desequilibrio de agua y electrolitos, intolerancia a los HdC y déficit vitamínico, siendo una amenaza para la vida del RN.20 Alteraciones hepatobiliares, en la circulación enterohepatica y vías biliares debido a la inmadurez del RN.20,22.23 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 16 5. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1. Diseño Estudio descriptivo observacional del registro de pacientes pediátricos palentinos ingresados en hospitales de la red pública del Sacyl entre los años 2001 a 2015 ambos inclusive que precisaron NP. 5.2. Sujetos de estudio. Los datos hacen referencia a los neonatos con NP (menores de 28 días) ingresados en todo el territorio del Sacyl para el periodo 2001-2015 y que residen en la provincia de Palencia. Se recogerán todos los datos de aplicación de NP durante el periodo de estudio. Se ha elegido este periodo porque la codificación de los registros está bien asentada en los hospitales de Sacyl. 5.3. Variables. Las variables estudiadas serán: Edad en días, estancia en días, peso del Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD AP27) y coste del mismo. Variables categóricas: sexo, ámbito, tipo de ingreso, tipo de alta, mes de ingreso, día de ingreso, tipo de GRD y tipo de hospital. 5.4 Análisis estadístico Con las distintas variables demográficas y clínicas recogidas en CMBD se utilizará la siguiente metodología estadística: Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 17 5.5 Estadística descriptiva: En las variables continuas se estudiará la media, desviación estándar, mediana y Percentil 25-75. En las categóricas o cualitativas se empleará la distribución de frecuencias y porcentajes. Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales, usando como nivel de confianza el 95%. 5.6 Estadística analítica: Para cotejar las variables categóricas se elaborarán tablas de contingencia y se usaron los test de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Para la comparación entre dos grupos de variables continuas que sigan distribución normal se utilizará para muestras independientes el test de la t de Student. En el supuesto de que no sigan una distribución normal, se hará uso del test de Mann-Whitney. La comparativa entre tres o más conjuntos de variables continuas que sigan distribución normal se realizará con el test del Análisis de la Varianza (ANOVA). El correspondiente test de Kruskal-Wallis será realizado en los casos en que no exista distribución normal. 5.7 Análisis de Tendencias. Para la valorar la tendencia de la NP se utilizará el análisis de regresión lineal de Joinpoint. También se usarán modelos de regresión de Joinpoint por ser los más audaces identificando las variaciones y cambios bruscos en la tendencia. 5.8 FUENTES DE INFORMACIÓN En el apartado de diseño del estudio se ejecutarán diferentes búsquedas bibliográficas, utilizando los repertorios Medline, IBECS, Tripdatabase, Uptodate. Se utilizarán operadores booleanos como Scielo, PubMed a la vez que el buscador académico de google. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 18 La búsqueda en Medline se realizará a partir de los descriptores MeSH (Medical Subject Heading). Para el Índice Médico Español se utilizará una estrategia de búsqueda en el campo Título con las palabras “Nutrición parenteral”, “pediatría”, “neonatos”, “pretérmino”. También se indagará en las páginas web del Ministerio de Sanidad y se seleccionarán las consideradas como más relevantes. En los resultados se utilizará la variable Grupos Relacionado con el Diagnóstico en su versión All Patients 27 (GRD AP27). Esta variable es un sistema de agrupación de las altas hospitalarias que, siendo clínicamente similares, presentan una complejidad parecida medida a través del isoconsumo de recursos. Estos son extraídos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que, a su vez, se nutre de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE. Este sistema de agrupación por GRD aglutina unos 800 grupos y presenta un sistema de ponderación en función de su complejidad que lleva aparejado un coste. Nuestro Sistema Nacional de Salud, como la mayoría de los países occidentales, utiliza y actualiza anualmente el coste de dichos grupos (disposición 18007 del Boletín Oficial del Estado el sábado 29 de diciembre de 2018).26 Respecto al papel de enfermería destaca el uso de los protocolos de farmacia para la elaboración de la NP, así como el de manejo de catéteres venosos y todo el equipo correspondiente con cuidados y complicaciones incluyendo las de su administración. Todo esto dándole la importancia que merece debido a que son los elaborados y usados por el CAUPA (anexos 1 y 2), complejo donde tiene lugar la población escogida para este trabajo, además se ha obtenido también el protocolo de alimentación parenteral usado por las enfermeras en el Clínico Universitario de Valladolid y se han seleccionado las partes importantes para este trabajo, se puede encontrar en el anexo nº3. Este trabajo ha sido evaluado y aprobado por el Comité Ético en Investigación con medicamentos del Área de salud de Palencia. Anexo 5. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 19 6 RESULTADOS En este trabajo de investigación se ha accedido a los datos de NP en neonatos menores de 28 días palentinos ingresados en los hospitales del Sacyl en los últimos 15 años a través del CMBD. La muestra utilizada es el total de recién nacidos ingresados en dicho periodo por cualquier motivo (5881 neonatos). De estos, 1432 recién nacidos tienen un grupo relacionado por el diagnóstico (GRD) que en algunas ocasiones requirió NP (105 casos) y en los 1327 restantes no fue preciso. Las tablas se han realizado utilizando los niños que recibieron parenteral (105) comparándolos con el global de ingresos (5881) y con el resto de neonatos que comparten código GRD pero no reciben dicho procedimiento (1327). A continuación se exponen los resultados obtenidos. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 20 1. Distribución de NP en función del tipo de ingreso. En la tabla 1 se observa el GRD médico y quirúrgico con o sin nutrición parenteral, siendo mayor en el GRD médico la aplicación de esta. De un total de 1432 ingresos, el 7.3% recibió NP. Entre los pacientes que recibieron NP, el 90.5% ingresó por indicación médica y el 9.5% por indicación quirúrgica, con el matiz de que en proporción la provisión de NP es mayor en el GRD quirúrgico 50%(p<0.001). Tabla 1. Distribución de NP en función del tipo de ingreso. Parenteral Total No Si Médico Recuento 1317 95 1412 % dentro de tipo de GRD 93,3% 6,7% 100% % dentro de parenteral 99,2% 90,5% 98,6% Quirúrgico Recuento 10 10 20 % dentro de tipo de GRD 50% 50% 100% % dentro de parenteral 0,8% 9,5% 1,4% Total Recuento 1327 105 1432 % dentro de tipo de GRD 92,7% 7,3% 100% % dentro de parenteral 100% 100% 100% p<0.001 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 21 2. Distribución de NP en función del tipo de hospital. En la tabla 2 se reflejan los tipos de hospitales dónde se aplicó NP, del total de 105 pacientes con NP el 89.5% recibió el tratamiento en un Hospital de Referencia (p<0.001). Tabla 2. Distribución de NP en función del tipo de hospital. Parenteral Total No Si Hospital Comarcal Recuento 1 0 1 % dentro de parenteral 0,1% 0,0% 0,1% Hospital General Recuento 1154 11 1165 % dentro de parenteral 87,0% 10,5% 81,4% Hospital de Referencia Recuento 172 94 266 % dentro de parenteral 13% 89,5% 18,6% Total Recuento 1327 105 1432 % dentro de parenteral 100% 100% 100% p<0,001 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 22 3. Análisis de tendencia de nutrición parenteral por mil ingresos. La tasa de NP por cada mil ingresos tiene una tendencia ascendente con un porcentaje anual de cambio de un 1.21% la NP aplicada a los neonatos ingresados por cada año que transcurre, dato que no es significativo estadísticamente. p=0.05 Gráfica 1. Tasa de parenteral por mil ingresos. Análisis de regresión lineal de joinpoint. 4. Analisis de tendencia de nutrición parenteral por mil nacidos. La tasa de parenteral por mil nacidos tiene una tendencia descendente con un porcentaje anual de cambio de un 4.53% dato que no es significativo. p=0.05 Gráfica 2. Tasa de parenteral por mil nacidos. Análisis de regresión lineal de joinpoint. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 23 5. Análisis multivariante de los datos obtenidos. Análisis de regresión logística: Variable dependiente: Parenteral (Sí/No). Variables independientes: sexo (varón/mujer), ámbito (urbano/rural), tipo de ingreso (urgente/programado), peso GRD AP27, edad en días, estancia en días, año, mes, día de ingreso (LU/MA/MI/JU/VI/SA/DO), tipo de GRD (médico/quirúrgico). El odds ratio (OR) expresa si la probabilidad de ocurrencia de un evento o enfermedad, en este caso la probabilidad de que se aplique NP en cada una de las variables estudiadas en esta tabla, siendo significativa estadísticamente esta asociación en todas variables exceptuando: “año 2013 vs 2001”, “mes” y “año”. Tabla 3. Regresión logística para todos los ingresos (n=5881) Sig. OR 95% C.I. para OR Inferior Superior Peso GRD vAP27 <0,001 1,47 1,33 1,63 Estancia en días <0,001 1,03 1,01 1,04 Año <0,001 Año (2013 vs 2001) 0,04 0,14 0,02 0,87 Año (2015 vs 2001) <0,001 0,005 0 0,12 Mes 0,06 Día de ingreso 0,12 6. Relación de códigos GRD que recibieron nutrición parenteral. Destacan los GRD 607, 611, 612 siendo los que mayor uso de NP requirieron. Tabla 4. Códigos GRD de los 1432 pacientes que en algunos casos requirieron nutrición parenteral. NP No Si Total 602 “NEONATO, PESO AL NACER <750 G, ALTA CON VIDA” 4 7 11 603 “NEONATO, PESO AL NACER <750 G, EXITUS” 3 3 6 604 “NEONATO, PESO AL NACER 750-999 G, ALTA CON VIDA” 10 6 16 605 “NEONATO, PESO AL NACER 750-999 G, EXITUS” 2 1 3 606 “NEONATO, PESO AL NACER 1000-1499 G, CON P.QUIRURGICO SIGNIF., ALTA CON VIDA” 3 1 4 607 “NEONATO, PESO AL NACER 1000-1499 G, SIN 44 27 71 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 24 P.QUIRURGICO SIGNIF., ALTA CON VIDA” 609 “NEONATO, PESO AL NACER 1500-1999 G, CON P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES” 0 1 1 611 “NEONATO, PESO AL NACER 1500-1999 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES O VENT. MEC.” 27 14 41 612 “NEONATO, PESO AL NACER 1500-1999 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., SIN MULT.PROB.MAYORES” 42 15 57 613 “NEONATO, PESO AL NACER 1500-1999 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON PROBLEMAS MENORES” 12 1 13 614 “NEONATO, PESO AL NACER 1500-1999 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON OTROS PROBLEMAS” 96 2 98 616 “NEONATO, PESO AL NACER 2000-2499 G, CON P.QUIR.SIGNIF., SIN MULT.PROB.MAYORES” 1 1 2 617 “NEONATO, PESO AL NACER 2000-2499 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES O VENT. MEC.” 36 4 40 618 “NEONATO, PESO AL NACER 2000-2499 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON PROBLEMAS MAYORES” 89 3 92 619 “NEONATO, PESO AL NACER 2000-2499 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON PROBLEMAS MENORES” 24 1 25 622 “NEONATO, PESO AL NACER >2499 G, CON P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES” 6 7 13 626 “NEONATO, PESO AL NACER >2499 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES O VENT. MEC. + 9” 217 9 226 627 “NEONATO, PESO AL NACER >2499 G, SIN P.QUIR.SIGNIF., CON PROBLEMAS MAYORES” 609 1 610 640 “NEONATO, TRASLADADO CON <5 DIAS, NO NACIDO EN EL CENTRO” 102 1 103 Total 1327 105 1432 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 25 7. DISCUSIÓN La nutrición parenteral es un tratamiento muy importante en las Unidades de cuidados intensivos neonatales, su correcta elaboración y provisión por parte del profesional de enfermería es esencial para la vida del paciente, por lo tanto también es destacable la formación de los profesionales enfermeros con el título de especialista en pediatría mediante la residencia EIR. Los resultados de este estudio permiten analizar los cambios observados en relación al uso de NP en cada uno de los años desde 2001 a 2015. En primer lugar figuran en este trabajo las tablas 1 y 2 cuyos resultados son estadísticamente significativos. Como hecho significativo se observa que los pacientes que requieren un mayor porcentaje global de NP son los ingresados por un tipo de diagnóstico médico, esto se puede explicar viendo los GRD de la tabla 4 donde prevalecen sobre los demás GRD de tipo médico, en su mayoría prematuros que necesitan de NP debido a su inmadurez y no a un procedimiento quirúrgico dado que la cirugía es poco prevalente en neonatos pero analizando de manera específica dentro de cada GRD, la proporción de recién nacidos que recibe NP con un GRD quirúrgico es mayor. Esto se debe a que los neonatos que reciben una cirugía en su mayoría es debido a malformaciones digestivas, atresias etc.8,9 En la tabla 2 se comprende que el hospital de referencia es el que mayor porcentaje de aplicación de NP contiene porque son unidades de cuidados intensivos neonatales., Respecto al análisis de regresión de joinpoint se puede ver que la tasa de NP por cada mil ingresos (gráfica 1) tiene una tendencia mínimamente ascendente sin significación estadística. Estos datos no ha sido posible compararlos con ningún otro estudio debido a que no se ha encontrado estudios que contenga unas características similares a este. Por otro lado la tasa de parenteral por mil nacidos (gráfica 2) tiene una tendencia descendente no significativa desde el punto de vista estadistico, exactamente un porcentaje anual de cambio de 4.5% que podría explicarse debido a los avances en la sanidad en los últimos años respecto a la ginecología y obstetricia, el aumento en el control de los embarazos disminuyendo riesgos de malformaciones congénitas en el feto y diversas enfermedades que podrían llevar a la aplicación de NP una vez nacido, además de las interrupciones del embarazo, las cuales evitan el Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 32 21. R. L. ; Sánchez, G.B.; Maidana de Larrosa, S.; Samaniego, G.M.; , Rabito, L.R.; Ávila, E.; J.A. Evaluación de prescripciones de nutrición parenteral neonatal y pediátrica, recibidas en La Central de Nutrición Parenteral del Instituto de Previsión Social de Enero a Junio del 2014 Asunción, Paraguay. Rev.Cs.Farm. y Bioq.[online]. 2016, vol.4, n.1, pp. 9-18. 22. Ríos-González R, Anaya-Florez MS, Gutiérrez-Hernández JI, Morán-Villota S. Nutrición parenteral en pacientes pediátricos: indicación y complicaciones en tercer nivel. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2015; 53 (S3): 262-9. 23. Moreno Villare JM.; Irastorza Terradillos I. ; Prieto Bozano G. Complications of pediatric parenteral nutrition. Nutr Hosp. 2017 Jun 26;34(Suppl 3):55-61. 24. Farmacia CAUPA. Procedimiento para la elaboración de nutriciones parenterales. 24 Abril 2015 25. Guenter P, Worthington P, Ayers P, Boullata J, Gura K, Marshall N et al. Standardized Competencies for Parenteral Nutrition Administration: The ASPEN Model. Nutr Clin Pract. 2018 Apr;33(2):295-304. 26. Orden SCB/1421/2018, de 27 de diciembre, por la que se actualizan los anexos I, II y III del Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de cohesión sanitaria. BOE 29 de diciembre de 2018, num 314 pág 130312. 27. Gobierno de España. Salud de la mujer y de la infancia. Ministerio de Sanidad, consumo y bienestar social. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/maternoI nfantil/maternoInfantil.htm 28. Bernardi, F.; Requena, M. La caída de la fecundidad y el déficit de natalidad en España. RES. Revista Española de Sociología. 2003; 3: 29-49. 29. Andrés de Llano J.M.; Alberola Lópeza S.; Garmendia Leizaa J.R.; Quiñones Rubio C.; Cancho Candela R.; Ramalle-Gómara E. Evolución de la natalidad en España. Análisis de la tendencia de los nacimientos entre 1941 y 2010. An Pediatr (Barc). 2015 Jan;82(1):e1-6. 30. TC Wong A, PL Ong J, Hwei Han H. The Use of Parenteral Nutrition Support in an Acute Care Hospital and the Cost Implications of Short-term Parenteral Nutrition. Annals Academy of Medicine. June 2016, Vol. 45 No. 6 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 33 31. Martínez-Nadal, S. ; Demestre, X., Raspall, F.; Álvarez, J.A.; Elizari, M.J.; Vila, C. y Sala, P. Morbilidad neonatal en los recién nacidos a término precoz. An Pediatr (Barc). 2014;81(1):39---44 32. Irastorza Terradillos, I. Vías de acceso en nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp. 2017; 34(Supl. 3): 9-13. 33. Hospital Clínico de Valladolid. Procedimiento sobre alimentción parenteral. 2018. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 34 ANEXOS ANEXO 1 Procedimiento de enfermería en NPT. CAUPA. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 35 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 36 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 37 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 38 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 39 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 40 ANEXO 2 Procedimiento para elaboración de NPT. CAUPA. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 41 Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 48 ANEXO 3. Resumen del Protocolo alimentación parenteral Hospital Clínico universitario de Valladolid. Alimentación parenteral 1. Definicion: La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si sólo constituye un complemento nutricional a la vía enteral hablaremos de NPParcial. Indicaciones de la NP:  Digestivas: o Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmática, pseudoobstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante... o Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotación y vólvulo, trasplantes... o Malabsorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas digestivas, enterostomía proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiación... o Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación, pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax...  Extradigestivas: o Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca... o Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso. o Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda. o Oncología: mucositis grave. La composición de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energéticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y los resultados Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 49 de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos). 1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentración de glucosa en gr/dl). 2. Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%). 3. Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recién nacido, lactante o niño mayor. Se recomienda en recién nacidos prematuros mayor proporción de AA esenciales y que se incluya cisteína, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral. 4. Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las pérdidas. 5. Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del niño. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrará por separado. 6. Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrará por separado. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 50 7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores. 2. Procedimiento: Equipo y material:  Para la instauración del acceso venoso: Equipo: dependerá del tipo de vía a canalizar (ver tabla I):  Vías venosas periféricas: 1 enfermera y una auxiliar para la sujeción del niño.  Vías venosas centrales: 1ó 2 enfermeras y 1 auxiliar en catéteres centrales de abordaje periférico; 1 enfermera y 1 pediatra ó 1 cirujano pediátrico para catéteres instaurados en la unidad; 1 cirujano pediátrico, 1 anestesista pediátrico y equipo de enfermería para catéteres de larga duración o con reservorio subcutáneo canalizados quirúrgicamente. Material para catéteres no quirúrgicos (centrales de abordaje periférico):  Gorro, mascarilla y guantes estériles.  Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.  Equipo de ropa estéril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.  Catéter adecuado al tipo de vía a canalizar (drum, epicutáneo, umbilical, catéteres multilumen).  Equipo de instrumental estéril: dependiendo del catéter que se instaure deberá componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es periférico. Además se precisará de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bisturí si es central o umbilical. Instrumental especial de disección de vena si se diera el caso.  Material fungible: jeringas, agujas, compresor estéril si fuera preciso y gasas estériles.  Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.  Seda, apósito oclusivo.  Solución heparinizada.  Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 0,5%) para la piel. TABLA I CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP ACCESO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 51 Catéteres umbilicales NP de corta duración (inferior a 7 días) Fácil acceso en el neonato crítico en los primeros días de vida Elevado riesgo de trombosis Mayor número de complicaciones Vía periférica NP de corta duración NP con baja osmolaridad ( hasta 900 mosm/l y concentraciones de glucosa hasta 12,5%) Acceso fácil (EESS,EEII, epicraneales) Bajo coste Menor riesgo de complicaciones Fácil extravasación con flebitis e infiltración de tejidos No soluciones hipertónicas Catéter venoso central de abordaje periférico (epicutáneo,drum) NP de duración corta intermedia (inferior a 4 semanas) Acceso a una vena central por venopunción periférica Menor riesgo de infección respecto a los catéteres venosos clásicos Inserción con escasas complicaciones Ideal en neonatos Personal de enfermería experimentado para su colocación Anticiparse a su inserción antes de la pérdida de vías periféricas por punción Se obstruyen con facilidad Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 52 cama Catéter venoso central Percutáneo NP de duración corta intermedia Catéteres de 1 a 3 luces que permiten administración simultánea de varias soluciones Se colocan a pie de cama Su inserción en vena yugular interna, subclavia o femoral aumentan los riesgos en la colocación y de la tasa de infección Catéter venoso tunelizado (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio subcutáneo NP de larga duración o permanente ( más de 4 semanas) Ideal para NP domiciliaria Menor riesgo de trombosis e infección Inserción en quirófano Precisan heparinización para su mantenimiento Elevado coste Tomado de C. Martínez Costa, referencia 15 en la bibliografía.  Para la preparación de la NP: la elaboración de la mezcla se realiza en las unidades de farmacia de cada hospital, que nos garantizarán las condiciones de preparación (cabina estéril con campana de flujo laminar), la estabilidad y la compatibilidad de los componentes.(imagen1:farmacia)  Equipo: validación y supervisión de la formulación por el farmacéutico, 1 técnico o enfermera especializados y con competencia evaluada para realizar el proceso.  Material: o Polainas, gorro, mascarilla, bata estéril y guantes estériles. o Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes y micronutrientes previamente desinfectados con alcohol de 70%. o Equipos de transferencia adaptados a la bolsa seleccionada. Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 53 o Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA (de plástico, multicapa, con baja permeabilidad al oxígeno). o Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrólitos, vitaminas y oligoelementos. o Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV, para evitar la peroxidación, hasta finalizar su administración.  Para la administración de la NP: Equipo: 1 enfermera y una auxiliar. Material:  Gorro, mascarilla, guantes estériles.  Talla estéril para hacer campo.  Bombas de infusión: en general se deben usar bombas de infusión volumétricas que administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La utilización de bombas con jeringa puede ser útil cuando hay volúmenes pequeños, y en neonatos (imagen2: bombas_de_infusión)  Sistemas de infusión adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la exposición a la luz.  Conector en Y, en los casos donde los lípidos se administran separadamente de los demás nutrientes, pero por la misma vía venosa.  Bateria de llaves, sólo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la dificultad en la canalización de vías) se utilizará en el caso de administrar otros fármacos por la vía de la NP previa verificación de la compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarán válvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la exposición directa al exterior de la luz de la vía. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo “pulpo”) mejor que  batería de llaves. (imagen3: octopus comercializado por casa comercial vygon).  Filtros: son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partículas y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias (soluciones con lípidos) que permiten el paso de las gotas de grasa pero no de partículas mayores o microprecipitados; o se utilizarán de 0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminoácidos) (imagen4: filtros). Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 54  Pomada antiséptica (gel de povidona yodada) para la protección de las conexiones.  Gasas y tijeras estériles y esparadrapo. 3. Descripción del procedimiento: Preparación de la mezcla de NP: la preparación debe ser realizada por un equipo experto en soporte nutricional, bajo condiciones de máxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la estabilidad y compatibilidad de los componentes de la mezcla. (imagen5:preparación) Para ver las directrices que recomienda la SENPE en el método de elaboración de las nutriciones parenterales se puede consultar la página de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria donde se reseña que: “… debe estar perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes componentes ya que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre ellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mezcla.” Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la distribución de las bolsas de NP a las unidades correspondientes. Conservación y mantenimiento: las mezclas de NP deben ser correctamente almacenadas, refrigeradas (a 4ºC) y protegidas de la luz hasta su administración. Las soluciones preparadas con lípidos se pueden mantener almacenadas bajo una correcta refrigeración hasta 72 horas. Conexión del equipo de infusión: o Media hora antes de su administración sacar de la nevera la bolsa de NP y los lípidos en el caso de que éstos se administren por separado (en neonatos). o Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se aportan y el volumen final de toda la composición. o Observar las características de la solución: que no haya posos ni precipitados. o Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%. o Ponerse gorro, mascarilla. o Realizar lavado de manos higiénico. o Preparar un campo estéril con la talla, donde se dispensará todo el material descrito y necesario para la conexión del equipo.(imagen6: material) Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 55 o Lavado antiséptico de manos y colocación de guantes estériles. o La auxiliar colaborará en la dispensación del material y en la punción de la bolsa. o Montar la secuencia de material si se trata de una administración en Y: equipo + filtro de 0,22 micras (para la bolsa con AA y dextrosa) Conector en Y línea opaca + filtro de 1,2 micras (para la jeringa con los lípidos) o Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de aire en el sistema. Si los lípidos fueran separados mantener clampado previamente el conector en Y en dirección hacia la línea de los lípidos, una vez purgado el sistema, seguir el proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar la línea de los lípidos, cerrando después la llave hacia esta línea (imagen7: montaje). Imagen7:montaje o Si la preparación es para NP con otros fármacos : el procedimiento es el mismo, pero en vez de un conector en Y , colocaremos una batería de llaves Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 56 con sus respectivas válvulas antireflujo purgadas en los puertos libres, se montará la línea de los lípidos en el puerto proximal de las llaves.(imagen8:batería_de_llaves) Imagen8: batería de llaves o Cortar las gasas a tiras e impregnarlas de pomada antiséptica y proteger todas las conexiones guardando una para la posterior conexión al paciente. o Proteger con esparadrapo. 4. Complicaciones. Como en todo procedimiento clínico, la alimentación parenteral tiene riesgos, algunos no se podrán evitar y surgen de la propia técnica, otros son potenciales y previsibles. La complicación con más incidencia es la infección, ya que desde el momento de su preparación, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans). La complejidad de su preparación así como la adición de las diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de contaminación, su posterior manejo y administración son puntos clave indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo. TABLA III: COMPLICACIONES DE LA NP A corto plazo A largo plazo Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 57 Mecánicas relacionadas con el catéter - Trombosis, embolismo aéreo, arritmias por el inadecuado emplazamiento del catéter - Hemotórax, hemomediastino, neumotórax por perforación vascular - Rotura del catéter provocando embolismo - Obstrucción del catéter causado por la incorrecta heparinización, fallo en la perfusión. - Embolia gaseosa por fallo en las conexiones - Migración del catéter. - Flebitis por la alta osmolaridad - Extravasación con infiltración de los tejidos adyacentes. Relacionadas con las manipulaciones del catéter - Riesgo de infección en los prematuros extremos por su sistema inmunitario deficitario - Trombosis y oclusión por ritmo de infusión bajo, características del paciente, tipo de solución o material del catéter (más fácil en catéteres de poliuretano) - Infección por mala técnica en la cateterización o en su manipulación - Infección por rotura de las condiciones de asepsia en la preparación de la mezcla - Infección relacionada con la duración del emplazamiento del catéter y el número Epidemiología de la nutrición parenteral en neonatos. Análisis de 15 años en nuestra provincia. Universidad de Valladolid. Aarón Díez Gil 64 Anexo 5. Certificado CEIm. MERCEDES IRIBARREN TORRES, COMO SECRETARIA TÉCNICA DEL COMITÉ ÉTICO EN INVESTIGACIÓN con MEDICAMENTOS DEL AREA DE SALUD DE PALENCIA, CERTIFICA Que este Comité ha evaluado la propuesta de Trabajo Fin de Grado de D. Aarón Diez Gil, con DNI 12508273- E, estudiante de 4o curso de enfermería en la Escuela Universitaria de Enfermería Dr.Dacio Crespo de Palencia, y autorizado por la Dr. Jesús Andrés de Llano del CAU de Palencia, titulado: “EPIDEMIOLOGÍA DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN NEONATOS. ANÁLISIS DE 15 AÑOS EN NUESTRA PROVINCIA” y considera que: 1.- Su realización es pertinente. Se cumplen los requisitos necesarios de idoneidad del proyecto en relación con los objetivos del estudio. 2.- La previsión para obtener la información, participación y el plan de reclutamiento previsto sobre los sujetos son adecuados. No hay intervención terapéutica alguna sobre éstos. 3.- En todo caso, el estudiante y sus colaboradores se comprometen a salvaguardar los requisitos que la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal establece, así como a garantizar los derechos que formula la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Por todo los cual, este CEIC emite un DICTAMEN FAVORABLE para que se lleve a cabo en el ámbito propuesto en la documentación presentada. Lo que se firma en Palencia, a 20 de febrero de 2019 Fdo.: Mercedes Iribarren Torres Secretaria Técnica del CEIm Área Salud de Palencia Nº registro: 2019/003