Influencia de la dieta en el manejo de la diabetes mellitus gestacional

GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Influencia de la dieta en el manejo de la diabetes mellitus gestacional Paz Jiménez Garbayo Tutelado por: Elena Pérez Franco Cotutor/a: Nerea Garijo Pérez Soria, 26 de mayo de 2022 RESUMEN Introducción: La diabetes mellitus gestacional se trata de la hiperglucemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo que exige un buen control ya que de lo contrario podría producir complicaciones en este. La dieta influye en los niveles de azúcar en sangre por lo tanto es considerada la base del tratamiento de esta patología. Objetivo: Revisar la evidencia actual sobre las distintas estrategias nutricionales en el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. Material y métodos: Se realizó una revisión en diferentes bases de datos aplicando criterios de inclusión y exclusión para después analizar los artículos seleccionados Resultados: Se han estudiado diferentes intervenciones nutricionales como tratamiento de la DMG. La efectividad de esta se centra en priorizar la calidad de la dieta así como en individualizarla y personalizarla a cada paciente. Actualmente, la dieta de bajo índice glucémico es la terapia que mayores beneficios presenta sobre los resultados maternos y fetales, aunque existes otras alternativas prometedoras para el control de la DMG. El personal de enfermería juega un papel muy importante para que la patología se mantenga controlada y se eviten las complicaciones. Conclusión: La terapia nutricional es la primera línea de la DMG, y su cumplimiento es importante para el buen control de la enfermedad. Es preciso seguir investigando para fortalecer la evidencia de las nuevas intervenciones y consensuar cómo abordar los cuidados necesarios de la DMG por parte de enfermería. Palabras clave: Diabetes, embarazo, nutrición ÍNDICE 1. Introducción…………………………………...…………………..………………………………………..……… [1-5] 1.1 Definición- Diabetes mellitus gestacional………………………………………………… [1] 1.2 Epidemiología………………………………………………………………………………………….. [1] 1.3 Fisiopatología…………………………………………………………………………………………… [1-2] 1.4 Complicaciones materno-fetales………………………………………………………………. [2] 1.5 Diagnóstico………………………………………………………………………………………………. [2-3] 1.6 Tratamiento……………………………………………………………………………………………… [3-5] 1.6.1 Intervención nutricional……………………………………………………………. [4] 1.6.2 Actividad física………………………………………………………………………….. [4-5] 1.6.3 Terapia farmacológica………………………………………………………………. [5] 2. Justificación……………..……………………………………………………………………………………………… [5] 3. Objetivos…………………………………………………………………………………………………………………. [6] 4. Metodología……………………………………………………………………………………………………………. [6-8] 5. Resultados………………………………………………………………………………………………………………. [8-12] 5.1 Restricción de carbohidratos…………………………………………………………………….. [8] 5.2 Dieta de bajo índice glucémico………………………………………………………………….. [8-9] 5.3 Dieta DASH………………………………………………………………………………………………… [9] 5.4 Dieta mediterránea……………………………………………………………………………………. [10] 5.5 Intervención basada en la proteína……………………………………………………………. [10] 5.6 Suplementación…………………………………………………………………………………………. [10-11] 5.7 Actuación de enfermería……………………………………………………………………………. [11-12] 6. Discusión………………………………………………………………………………………………………………….. [12-13] 7. Conclusiones…………………………………………………………………………………………………………….. [13-14] 8. Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………….. [15-16] ÍNDICE DE TABLAS Y FÍGURAS Tabla 1. Resumen criterios diagnósticos DMG………………………………………………………………. [3] Tabla 2. Recomendación energética……………………………………………………………………………… [4] Tabla 3. Estrategia de búsqueda……………………………………………………………………………………. [7] Figura 1. Diagrama de flujo……………………………………………………………………………………………. [8] ABREVIATURAS ADO: Antidiabéticos orales DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension DMG: Diabetes mellitus gestacional DM1: Diabetes mellitus tipo uno DM2: Diabetes mellitus tipo dos Hb: hemoglobina HOMA-IR: Homeostatic model assessment – Índice de resistencia a la insulina IG: Índice glucémico IMC: Índice de masa corporal NDDDG: National Diabetes Data Group RI: Resistencia a la insulina RN: Recién nacido TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa 1 1. INTRODUCCIÓN Diabetes Mellitus Gestacional 1.1 Definición El embarazo es un estado que conlleva múltiples cambios en los diferentes aparatos y sistemas del organismo. Entre estas modificaciones, a nivel metabólico, aumenta la resistencia a la insulina (RI), de forma que las mujeres que no consiguen compensarlo, presentan una intolerancia leve a la glucosa que les lleva a desarrollar diabetes mellitus gestacional (1,2). Se define como diabetes gestacional a una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se identifica por primera vez durante el embarazo (2–5). Esta definición también se utiliza independientemente de si se precisa tratamiento con insulina, de la severidad del trastorno metabólico o de su persistencia tras finalizar la gestación (2,5). 1.2 Epidemiologia La diabetes es una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación. En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza por primera vez durante el embarazo, aunque también existen pacientes con diabetes pre-gestacional (6). La revisión de la bibliografía internacional muestra cifras muy dispersas en cuanto a la prevalencia de la DMG, oscilando entre el 1% y el 14% de las mujeres embarazadas, en función del criterio diagnóstico y la población seleccionada (5,7–9). En los países occidentales la DMG aparece en torno al 5% de los embarazos, siendo inferior a la cifra que representaría Oriente Medio y África con una estimación del 13%. Según el estudio de Aguilar Paris et al.(1) la prevalencia de DMG en España se encuentra alrededor del 8,7%. No obstante, en la actualidad se ha detectado un incremento de la prevalencia de la DMG a nivel mundial como consecuencia del aumento de la edad materna, la obesidad y el sedentarismo (2,3). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la DMG son:  El sobrepeso, la obesidad y los estilos de vida sedentarios.  El haber padecido DMG en embarazos previos.  Presentar antecedentes familiares de diabetes.  Edad materna igual o superior a 35 años.  Recién nacido anterior con más de 4000 gramos (macrosomía)(3,5,8,10–12). 1.3 Fisiopatología En el embarazo, sobre todo a partir del segundo trimestre, existe un aumento de la demanda de nutrientes por parte del feto, lo que moviliza los depósitos de glucosa en la madre produciendo así un aumento de la RI. La insulina es una hormona producida por las células 𝛽 del páncreas que regula los niveles de azúcar en sangre permitiendo que la glucosa entre a las células para ser utilizada como energía (1,8). Este aumento de la RI en el embarazo, hace que disminuya la tolerancia a la glucosa y se incremente la secreción de insulina para soportar las exigencias metabólicas. Cuando este 2 equilibrio no se produce y la cantidad de insulina segregada por el páncreas es inferior a la que se requiere para mantener los niveles normales de glucosa en sangre, se genera la DMG (1,4,5,8,10,13). 1.4 Complicaciones materno-fetales En el embarazo de las mujeres con DMG es más frecuente el desarrollo de alteraciones como infecciones genitourinarias, preeclampsia, anemia y polihidramnios o aumento patológico del líquido amniótico (1,3–6,8,10,14). Otra complicación clásica relacionada con la diabetes es la prematuridad, aumentando su riesgo cuanto más altos sean los niveles de glucemia en el embarazo (4,5). Asimismo, se ha comprobado que en mujeres con DMG las cifras de parto instrumental y partos por cesárea son mayores que en mujeres sin esta patología (4,8,10). La DMG también tiene repercusiones en el feto, aumentando la aparición de macrosomía (Bebés ≥ 4000g), intensificando el riesgo de muerte intrauterina, asfixia perinatal, traumatismos durante el parto y distocia de hombros (1,3,4,8,10,12,14,15). También es frecuente la presencia de hipoglucemia en el RN, pudiendo producir daños irreversibles en las células cerebrales. Igualmente, puede aumentar el riesgo de poliglobulia o policitemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia neonatal (1,5,8). Además de ocasionar efectos nocivos en el neonato, la DMG también presenta repercusiones en el niño a largo plazo, observándose un aumento del riesgo de obesidad infantil, sibilancias persistentes, y Diabetes Mellitus tipo 2(DM2) en la vida adulta (1,4–10,16). Asimismo, la DMG es un factor de riesgo añadido para el posterior desarrollo de DM2 en las mujeres que durante su embarazo sufrieron esta enfermedad (5,7,8,14,16). 1.5 Diagnóstico En la actualidad, el cribado universal de esta patología se lleva a cabo entre las semanas 24 y 28 de gestación en aquellas embarazadas que no muestran alguno de los factores de riesgo anteriormente citados. A las gestantes de riesgo, además de hacerles la prueba entre las semanas 24 y 28, se les realizará durante el primer trimestre para descartar la diabetes franca o manifiesta (5,6,12). Asimismo, se recomienda determinar los valores de azúcar en sangre en ayunas en la primera analítica del embarazo, ya que si los valores están comprendidos entre 93 y 125 mg/dl, la gestante se podría considerar pre-diabética (6,8). El test de cribado, también denominado O´Sullivan, consiste en la determinación de la glucemia en sangre una hora después de la ingesta de 50 gramos de glucosa. El test se considera positivo cuando el valor a la hora es igual o superior a 140 mg/dl (1,5,6,8,17). Este test solo es un despistaje y en caso de ser positivo se realizará una segunda prueba para confirmar el diagnóstico, excepto en el caso de que el valor sea superior a 190 mg/dl, donde ya queda diagnosticada directamente la DMG (1,6). El diagnostico se confirma mediante la prueba del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), en el que se ingieren 100 gramos de glucosa y se realizan 4 extracciones sanguíneas: basal, 1, 2 y 3 horas post ingesta (1,17). Para considerar los valores patológicos se siguen los criterios diagnósticos del National Diabetes Data Group (NDDDG) y el 3rd Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus: 3 - Basal: ≥ 105 mg/dl - 1 hora: ≥ 190 mg/dl. - 2 horas: ≥ 165 mg/dl. - 3 horas: ≥ 145 mg/dl. Para el diagnóstico de DMG deben detectarse dos o más valores patológicos (Tabla 1) (1,6,17). Si únicamente aparece un nivel alterado en el TTOG, la prueba deber repetirse a las 3-4 semanas o antes si hubiera complicaciones fetales. Además, esta prueba es conveniente realizarla en el tercer trimestre a aquellas gestantes que no han sido diagnosticadas de DMG previamente, pero en la ecografía se ha observado macrosomía fetal o polihidramnios (17). Por otro lado, también se ha propuesto el diagnóstico de DMG en un solo paso mediante el TTOG de 75 gramos de glucosa, midiendo la glucemia basal, a la hora y a las dos horas de tomar el preparado (Tabla 1). Este se consideraría positivo si se cumpliera cualquiera de los siguientes resultados: - Basal: ≥ 92 mg/dl - 1 hora: ≥ 180 mg/dl - 2 horas: ≥ 153 mg/dl (8,10). En aquellos casos en los que de manera reiterada, no se pudiera realizar el TTOG o la gestante no quisiera hacerse el test de O´ Sullivan se podría utilizar la monitorización de la glucemia capilar durante una semana, empleando los objetivos de control establecidos para el seguimiento de la DMG (17). Tabla 1.Resumen criterios diagnósticos DMG. Elaboración propia a partir de Aguilar Paris et al.(1), Dolatkhah et al.(8), Filardi et al.(10) y Forcada et al.(17). Método diagnostico Punto de corte Basal 1h 2h 3h Diagnóstico Cribado: Test O’ Sullivan (50g) Diagnóstico: TTOG 100 g ≥105 ≥140 ≥190 ≥165 ≥145 ≥ 190 se diagnostica DMG ≥ 2 valores No cribado Diagnóstico: TTOG 75 g ≥ 92 ≥180 ≥ 153 ≥ 1 valor *Todos los valores de glucemia plasmática medidos en miligramos por decilitro (mg/dl). 1.6 Tratamiento: El manejo y tratamiento de la DMG es variable en función del emplazamiento geográfico, no obstante, el objetivo principal consiste en lograr y mantener unos niveles normales de glucemia sérica para disminuir y evitar las complicaciones materno-fetales derivadas de esta enfermedad (2,3,5,8,10). El tratamiento de primera línea de las mujeres con DMG se basa en la intervención nutricional y la actividad física. 10 5.4 Dieta mediterránea Entre las características de la dieta mediterránea destacan: un alto consumo de verduras, frutas, legumbres, frutos secos, cereales integrales y aceite de oliva, siendo este último uno de los principales protagonistas. En la dieta mediterránea existe un consumo moderado de pescado y productos lácteos, un bajo uso de carne y se evitan los alimentos ultraprocesados y los azúcares refinados. Es debido a estas características por lo que se puede considerar una dieta con IG bajo y rica en antioxidantes, vitaminas y alimentos antiinflamatorios. Este hecho favorece la mejora de la salud cardiovascular, reduce el riesgo de diabetes y de obesidad (5). En el estudio de Assaf-Balut et al.(25) donde se utilizó la dieta mediterránea como terapia de nutrición médica, se observó que el control glucémico en mujeres con DMG fue similar a mujeres con tolerancia normal a la glucosa. Además, los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c), las puntuaciones en el índice HOMA-IR y los pesos de los RN fueron semejantes a mujeres embarazadas sin DMG. Comparando la dieta mediterránea con dietas bajas en carbohidratos, este mismo estudio mostró que en las mujeres que siguieron la dieta mediterránea existían tasas más bajas de tratamiento con insulina, RN pequeños para la edad gestacional, macrosomía, partos por cesárea e hipertensión materna (25). Además, en varias revisiones bibliográficas se hace énfasis en que el seguimiento de la dieta mediterránea antes o al inicio del embarazo disminuye la incidencia de DMG y con ello los resultados adversos del RN (8,19). 5.5 Intervención basada en la proteína Las proteínas son un macronutriente al que hasta ahora no se le ha dado demasiada importancia en el tratamiento de la DMG, no obstante, existen trabajos que indican que podrían tener un papel relevante en el control de dicha enfermedad. Los estudios que compararon la ingesta de proteína animal versus la proteína vegetal, principalmente a base de soja, observaron que el consumo de proteína de soja tenía efectos favorables que contribuían a reducir la glucemia en ayunas, la insulina sérica, la puntuación HOMA-IR, los valores de triglicéridos y la RI (2,12). Por otro lado, el ensayo de Sarathi et al.(26), que comparó el efecto de una dieta rica en proteínas a base de soja con una dieta de carbohidratos complejos alta en fibra, mostró mejores niveles de glucosa postprandial y una menor necesidad de tratamiento con insulina en el grupo asignado a la dieta rica en proteínas de soja. 5.6 Suplementación A todas estas intervenciones nutricionales, se suma la suplementación de determinadas sustancias nutricionales que complementan a la dieta. Las mujeres diagnosticadas de DMG están predispuestas a presentar déficit de vitamina D y de ácidos grasos omega-3 en mayor proporción que las embarazadas sanas (12,27). Varios estudios observaron que el suplemento de vitamina D y de ácidos grasos omega-3 podía mejorar la RI, el metabolismo de la glucosa y el de los lípidos, y como consecuencia disminuían las 11 complicaciones materno-fetales asociadas. Además, parece ser que la administración conjunta de ambas sustancias conjuntas es más efectiva (8,12,27). En el ensayo de Huang et al.(27), en el que se suplementó a las embarazadas del grupo de intervención con vitamina D y ácidos grasos omega-3, se apreció una mejora en los niveles de glucemia en ayunas, insulina en ayunas, puntuación HOMA-IR y los marcadores de metabolismo de los lípidos frente al grupo control que no recibió ningún tipo de suplemento. Por otro lado, también se ha revisado el impacto del mioinositol, derivado de la vitamina D, que favorece la estabilización de las membranas celulares, regula el sistema nervioso y favorece el equilibrio del sistema hormonal. Parece ser que este suplemento reduce la incidencia de macrosomía, aunque no se puede recomendar fuertemente por la poca evidencia de la que se dispone actualmente (8,12). 5.7 Actuación de enfermería en la DMG. El diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la DMG es llevado a cabo en conjunto por el personal sanitario de atención primaria y especializada (servicio de obstetricia y ginecología, endocrinología y nutrición y neonatología). Enfermería forma parte del equipo profesional que atiende a las mujeres en esta etapa de la vida. Cabe destacar el papel imprescindible de enfermería en la prevención de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la DMG. Asimismo, se encarga de realizar el test de O’Sullivan y en caso de ser positivo llevar a cabo la confirmación diagnóstica con TTOG (1). Una vez diagnosticada la enfermedad, el papel de enfermería se centra en proporcionar los cuidados indispensables para poder realizar un adecuado control y seguimiento de la enfermedad (1). El personal de enfermería es el encargado de proveer la educación sanitaria para conseguir un control metabólico óptimo favoreciendo la autonomía de la paciente. La educación para la salud impartida engloba las estrategias que favorecen el buen control de la DMG. Para ello el personal de enfermería explica la terapia nutricional, la adapta a cada paciente y resuelve sus dudas. Instruye a las pacientes en el autocontrol metabólico, explicando y enseñando la utilización del glucómetro, así como la auto-monitorización de la glucosa capilar y la administración del tratamiento farmacológico. Además expone las pautas generales de alimentación, ejercicio y cuidados en la DMG. Para ello, se elaboran los planes de cuidados garantizando la continuidad y calidad de los cuidados (6). Dentro de la función de auto-monitorización de la glucosa capilar, es importante explicar detenidamente que las mujeres realicen el autocontrol de glucemia capilar (los niveles alterados en la DMG frecuentemente son los postprandiales) en días alternos antes del desayuno, la comida y la cena, así como una hora después de las mismas. Los objetivos de este control son obtener la glucemia capilar basal < 90-95 mg/dl y la glucemia capilar postprandial a la hora < 140 mg/dl (2,5,8,21). Si estos objetivos no se consiguen durante las dos semanas posteriores a la modificación de la dieta y el inicio de la práctica de actividad física, se consensuará con el resto del equipo la adicción de insulina (8,21). 12 Con respecto a la atención integral por parte de enfermeros y nutricionistas, en el estudio de Yuan et al.(14) se observó que las mujeres que recibieron atención integral presentaron mejores niveles de glucosa postprandial, menor aumento de peso corporal y menor incidencia de HTA gestacional, rotura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro que las mujeres a las que se les proporciono atención tradicional. Además el peso de los recién nacidos y la incidencia de macrosomía fue significativamente inferior en el grupo que recibió la atención integral. La atención integral consistió en proporcionarles recetas nutricionales, recomendaciones de ejercicio postprandial, educación para la salud relacionada con la DMG y el seguimiento regular por parte de los profesionales. Además, la función de enfermería no termina tras el parto puesto que se ha comprobado que las mujeres con DMG tienen más riesgo de desarrollar posteriormente DM2. Por ello, tras el parto, se realiza una nueva prueba diagnóstica de esta posible patología con un TTOG de 75 g de glucosa (6,17). En general, enfermería junto con el resto de profesionales del equipo, contribuyen a impulsar el bienestar maternofetal y a evitar las complicaciones inherentes a esta enfermedad. 6. DISCUSIÓN Se han estudiado múltiples alternativas nutricionales para el tratamiento de la DMG. El enfoque tradicional, basado principalmente en la restricción de carbohidratos, se ha confirmado que no es el más indicado ya que, aunque disminuye la hiperglucemia postprandial es una dieta de difícil cumplimiento, además de favorecer el estreñimiento por su escasa cantidad de fibra (18–20). Esta intervención podría ser sustituida por la dieta de bajo IG, en la que se prioriza la calidad y tipo de carbohidratos en vez de su cantidad. Se ha comprobado que este tipo de dieta es una alternativa segura y eficaz para mejorar el metabolismo de las embarazadas con DMG, además de no causar efectos adversos en el RN. Este hecho se explica porque al tener un enfoque menos restrictivo es una dieta más fácil de seguir que puede aliviar la ansiedad del diagnóstico de DMG, apoyando la ingesta de carbohidratos de alta calidad (7,11,12,21,22). Varios estudios indicaron el descenso del uso de insulina al seguir la dieta de bajo IG (11,12,18,19,21). Sin embargo, en el metaanálisis de Zhang et al.(22) no se encontraron diferencias significativas en la disminución del uso de insulina entre las diferentes dietas, probablemente se deba a que pocos ensayos de los incluidos estudian este parámetro. Al evidenciarse en todos estudios una mejoría en el perfil glucémico de las embarazadas y los efectos favorables descritos en muchos de ellos, se considera buena opción como intervención nutricional en la DMG (2,12). Con respecto a la dieta DASH, puede ser una opción factible como tratamiento de la DMG ya que presenta efectos positivos en el metabolismo de estas embarazas. Es cierto que puede reducir de manera significativa el peso del RN, pero en el metaanálisis de Hillyard et al.(3) se demostró que este hecho hacía que disminuyera el riesgo de distocia de hombro en el parto. Por otro lado, la dieta mediterránea ha sido poco estudiada como terapia nutricional para embarazadas con DMG. El estudio de Assaf-Balut et al.(25) obtuvo resultados favorables en el 13 control glucémico con la dieta mediterránea, probablemente debido a la calidad de la grasa, ya que en esta dieta se prioriza el consumo de aceite de oliva y frutos secos. De este modo, las mujeres con DMG que siguen la dieta mediterránea ganan menos peso durante el embarazo dando lugar a tasas inferiores de macrosomía, cesárea e hipertensión materna. La introducción de la proteína vegetal parece tener efectos favorables frente a la animal, por ello incluir la soja en la terapia nutricional de las embarazadas con DMG podría ser beneficioso. Sin embargo, no existe suficiente evidencia de calidad que demuestre que la proteína vegetal sea eficaz en el tratamiento de la DMG (26). Con respecto a la suplementación, la vitamina D y los ácidos grasos omega-3 han sido los elementos que más se han estudiado para la DMG ya que son capaces de mejorar el metabolismo de los glúcidos (8,12,27). Otro suplemento estudiado es el mioinositol, pero a pesar de arrojar algún efecto positivo en los niveles de glucosa existe poca evidencia para ser recomendado (8,12). Acerca de la actuación de enfermería en la DMG, es evidente que su función junto con la del resto de profesionales del equipo interdisciplinar es imprescindible para un adecuado control y seguimiento de la DMG, ya que cuando la paciente recibe una atención integral la evolución de la enfermedad es más favorable y está mejor controlada que cuando se proporciona orientación nutricional general (14). A pesar de la gran labor que efectúan los profesionales de enfermería se necesitan más estudios que describan sus funciones en la DMG, o cómo abordar los cuidados necesarios para cubrir las necesidades de salud de las embarazadas que la padecen. 7. CONCLUSIONES 1. La DMG es una entidad cada vez más prevalente entre las gestantes de la actualidad, con posibles repercusiones adversas materno fetales en caso de que no exista un correcto diagnóstico y tratamiento. 2. La mayor parte de los casos de DMG no requieren tratamiento farmacológico, siendo controlados con una pauta dietética adecuada y la realización de ejercicio físico. 3. La efectividad de la terapia nutricional en el tratamiento de la DMG se centra en priorizar la calidad de la dieta, así como en un asesoramiento individualizado de dicha terapia, adaptándose a las necesidades de la paciente, ya que favorece su cumplimiento, mejora el control de la enfermedad y contribuye a disminuir las complicaciones materno-fetales asociadas. 4. El enfoque nutricional más favorable según la evidencia actual disponible es el de la dieta de índice glucémico bajo ya que presenta efectos beneficiosos en los resultados maternos sin causar efectos adversos en los recién nacidos. 5. Existen nuevas tendencias con resultados prometedores como la dieta DASH, la dieta mediterránea o los suplementos pero necesitan estudios más fuertes para su recomendación. 6. Los profesionales de enfermería forman parte del equipo interdisciplinar encargado del control y tratamiento de la DMG, evidenciándose el papel positivo y la efectividad de 14 la educación para la salud y del seguimiento personalizado en la mejora de los resultados. 7. Es imprescindible fomentar la investigación por parte del colectivo de enfermería para visualizar su función y unificar como abordar los cuidados en esta enfermedad. 15 8. BIBLIOGRAFIA 1. Aguilar Paris M, López Rodríguez M. Actuación de enfermería en la diabetes gestacional. 2019;87–101. 2. Perulero Niño G, Orozco-González CN, Zóñiga-Torres MG. Nutritional interventions for the treatment of gestational diabetes mellitus. Rev Ciencias la Salud. 2019;17(1):108– 19. 3. Hillyard M, Casson K, Sinclair M, Murphy M. 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