Diabetes y Ramadán: Revisión Bibliográfica

Diputación de Palencia Universidad de Valladolid Escuela de Enfermería de Palencia “Dr. Dacio Crespo” GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico (2018-19) Trabajo Fin de Grado Diabetes y Ramadán: Revisión Bibliográfica Paula Archiles Trigos Tutor/a: Dª Imelda Abarquero Abarquero Junio, 2019 Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica ÍNDICE RESUMEN .............................................................................................................. 1 ABSTRACT ............................................................................................................. 2 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 3 2. METODOLOGÍA Y MATERIALES .................................................................... 10 3. RESULTADOS ................................................................................................. 13 3.1. Impacto fisiopatológico del Ramadán ......................................................... 13 3.1.1 Hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis diabética .................... 13 3.1.2. Deshidratación y trombosis ............................................................... 15 3.2. Plan dietético durante el Ramadán ............................................................ 16 3.3. Insulinoterapia en DMT1 y DMT2 ............................................................... 20 3.4. Manejo global de la diabetes en el Ramadán: plan de intervención enfermera pre, durante y post ayuno .................................................................... 24 3.4.1. Evidencia de la educación ............................................................... 24 3.4.2. La educación pre-Ramadán ............................................................ 25 3.4.3. Educación durante el Ramadán ...................................................... 27 3.4.4. Evaluación post-Ramadán .............................................................. 28 4. CONCLUSION .................................................................................................. 30 5. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 30 UNIVERSIDAD DE VALLADOLID| PAULA ARCHILES Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 1 RESUMEN Introducción: El control de la diabetes requiere de una intervención sanitaria centrada en la prevención de sus factores de riesgo y en el tratamiento de sus pilares básicos: la actividad física, el ajuste farmacológico y el plan dietético. La insulina y las hormonas contrarreguladoras mantienen estables los niveles de glucosa previniendo la aparición de hipoglucemias, su principal complicación aguda. El ayuno intermitente realizado en el Ramadán, principal celebración musulmana, supone un desafío en el control de la enfermedad, sobre todo por el riesgo de sufrir hipoglucemia. Objetivo: Conocer el impacto fisiopatológico del ayuno durante el Ramadán en pacientes diabéticos musulmanes y demostrar la necesidad de desarrollar un plan de educación que permita el manejo de la dieta y la insulina en este grupo. Material y métodos: Formulada la pregunta PICO y establecidos los criterios de inclusión y exclusión se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales fuentes de datos sanitarias españolas e inglesas. Resultados: El Ramadán se ha relacionado con un aumento de la hipoglucemia, hiperglucemia, deshidratación y riesgo de trombosis. La alimentación debe incluir hidratos de carbono de liberación lenta y una división de las dos ingestas principales en 4 o 5 ingestas más pequeñas. Destaca la bomba de infusión y los análogos de insulina como tratamiento de elección, demostrándose la eficacia de la pre-educación y el seguimiento mediante monitoreo telefónico. Conclusión: La educación pre-Ramadán reduce la incidencia de las complicaciones derivadas del ayuno. Es necesario el desarrollo de planes de intervención aplicables en países Occidentales en los que este grupo es minoritario pero en constante aumento. Palabras clave: Diabetes Mellitus, Ramadán, Ayuno, Hipoglucemia, Educación Sanitaria, Enfermería. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 2 ABSTRACT Introduction: The diabetes’ control requires a health intervention focused on the risk factors prevention and the treatment of its basic foundations: physical activity, pharmacological adjustment and dietary plan. Insulin and counterregulatory hormones keep glucose levels stable preventing the appearance of hypoglycemia, its main acute complication. Ramadan intermittent fasting, the main Muslim celebration, is a challenge for the control of the disease, specially due to the risk of hypoglycaemia. Objective: knowing the pathophysiological fasting impact during Ramadan in Muslim diabetic patients and demonstrate the need to develop an educational plan that allows the management of diet and insulin treatment in these patients. Material and methods: Once the PICO question was formulated and the inclusion and exclusion criteria established, a bibliographic search was carried out in the main Spanish and English health data sources. Results: Ramadan has been associated with an increase in hypoglycemia, hyperglycemia, dehydration and thrombosis’ risks. Diet should include slow-release carbohydrates and a division of the two main intakes into 4 or 5 smaller ones. Insulin pump and insulin analogues stand out as the best treatments choice, demonstrating the effectiveness of pre-education and the control by telephone monitoring. Conclusion: Pre-Ramadan education reduces the incidence of complications derived from fasting. It is necessary the development of intervention’s plans applicable in Western countries in which Muslim religious is a minority but is constantly increasing. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 3 1. INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM) es una patología crónica e irreversible caracterizada por una hiperglucemia resultante de un defecto en la secreción y/o acción de la insulina1. Es una enfermedad limitante que puede causar en el individuo un deterioro en su calidad de vida y una reducción de su autonomía. Constituye una de las principales causas de invalidez y muerte prematura en la mayoría de los países desarrollados y, según los últimos estudios, una nueva epidemia en los países en vías de desarrollo y en naciones recientemente industrializadas1. Actualmente está considerada un problema sanitario que afecta a una de cada once personas en el mundo y que, por lo tanto, requiere de una intervención a nivel mundial2. Es en los países de ingresos medios y bajos en los que se ha observado un aumento más rápido de su prevalencia, relacionándose con una menor educación sanitaria y una falta de control de los factores de riesgo3. Se estima que hasta el 2030 se produzca un aumento de un 42% (de 51 a 72 millones) en países desarrollados y un 170% (de 84 a 228 millones) en países en vías de desarrollo4. Hasta la actualidad, el criterio propuesto para su diagnóstico por la American Diabetes Association (ADA) en 1997 y recomendado por la OMS desde 1999 es un valor de la glucemia basal igual o superior a 126mg/dl1. Partiendo de este dato de diagnóstico, la OMS calcula que, a escala mundial, la prevalencia de la diabetes en adultos (mayores de 18 años) ha aumentado de un 4.7% en la década de 1980 a un 8.5% en 2014, continuando esta tendencia ascendente hasta 2025 y constituyendo en 2030 la séptima causa de mortalidad en el mundo5. Se asocia a una alta morbimortalidad de origen cardiovascular, renal y vascular que se ha conseguido reducir gracias a la prevención de los factores de riesgo, al diagnóstico cada vez más precoz y al tratamiento multifactorial de la hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y anti agregación plaquetaria2, 6. La repercusión económica de la diabetes en el sistema sanitario constituye uno de los más costosos. Casi la mitad de su presupuesto se destina al tratamiento de Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 4 complicaciones potencialmente prevenibles mediante el control de sus pilares básicos: alimentación, actividad física y tratamiento farmacológico1. En cuanto a la alimentación, destaca la importancia de una dieta individualizada haciendo especial hincapié en el control de los carbohidratos y la distribución de las comidas a lo largo del día, previniendo la aparición de hipoglucemias bruscas y de picos de hiperglucemia postprandiales. Los hidratos de carbono (HdC) es el nutriente que más influye sobre los valores glucémicos constituyendo la principal fuente de energía inmediata y reserva energética del organismo. Son digeridos en el estómago gracias al ácido clorhídrico y en el intestino delgado por la enzima amilasa pasando a la sangre como monosacáridos: glucosa, fructosa y galactosa7. En condiciones fisiológicas la concentración plasmática de glucosa aumenta, lo que también produce un aumento de los valores circulantes de insulina manteniendo el equilibrio metabólico8. La insulina es la hormona pancreática encargada del transporte de la glucosa postprandial al hígado, músculo y tejido adiposo pudiendo ser utilizada en el Ciclo de Krebs o almacenada como glucógeno mediante la glucogenogénesis8. Cuando las reservas de glucógeno están completas, el exceso de glucosa se almacena como triglicéridos y aminoácidos que intervendrán en la formación de glucosa en una situación de ayuno prolongado donde la disminución de los depósitos de glucógeno y de los niveles de insulina favorecen la lipólisis generando ácidos grasos libres. Su oxidación genera cuerpos cetónicos que serán utilizados como fuente de energía por el músculo esquelético, el cardiaco, el riñón y el tejido adiposo, preservando la glucosa para su utilización por el sistema nervioso. En pacientes diabéticos con déficit severo de insulina se produce una estimulación excesiva de las vías metabólicas de la glucogenólisis y lipólisis, lo que favorece la formación de cuerpos cetónicos con riesgo de cetoacidosis9. De 4 a 6 horas después de la ingesta, el organismo pasa a una fase de ayuno en la que se produce una disminución de la concentración de insulina y un incremento de las cuatro hormonas contrarreguladoras de la glucosa8. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 5 1. Glucagón: Secretada por las células de los islotes pancreáticos. Estimula la liberación de la glucosa hepática almacenada en forma de glucógeno. Favorece la síntesis de glucosa mediante la gluconeogénesis e inhibe la glucogenogénesis y la glucólisis. 2. Adrenalina: Sintetizada por la médula suprarrenal. Estimula la formación de glucosa a partir del glucógeno. 3. Cortisol: Sintetizada por la corteza suprarrenal. Favorece la gluconeogénesis en el hígado. Moviliza los aminoácidos (del músculo) y ácidos grasos (del tejido adiposo) fomentando su participación en la síntesis de glucosa. 4. Hormona del crecimiento: Sintetizada en la región adenohipofisaria. Es una hormona diabetógena (estimula la salida de glucosa hepática) con un efecto antiinsulínico en el músculo y tejido adiposo. La síntesis de glucosa es parcialmente suprimida durante el periodo post-absortivo, incrementándose la glucogenolisis (degradación del glucógeno que se transforma en glucosa y ácido láctico), y la gluconeogénesis. La glucogenolisis provee el 75% de las necesidades de glucosa en las primeras 12 horas de ayuno, mientras que la gluconeogénesis produce el 25% restante8. Persistiendo el ayuno son los triglicéridos los que se convierten en el combustible principal de diversos tejidos, reduciéndose la captación de glucosa por el cerebro y eritrocitos (órganos dependientes de la glucosa). Los ácidos grasos libres se convierten en los combustibles alternativos8. Los sistemas contrarreguladores son esenciales ya que limitan o previenen las hipoglucemias tanto fisiológicas como las provocadas por hipoglucemiantes (antidiabéticos orales o administración externa de insulina). Entre ellos el glucagón y la adrenalina son los más importantes, ya que su acción comienza de forma temprana. En cambio, la acción del cortisol y la hormona del crecimiento no comienza hasta una vez iniciada la hipoglucemia8. Ante una situación de hipoglucemia, se activan los procesos que estimulan la liberación de hormonas contrarreguladoras de la glucosa aumentando su concentración8. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 6 Otros factores que influyen en la contrarregulación son8: - Noradrenalina: aumenta su concentración durante la hipoglucemia e inhibe la secreción de insulina, estimula la secreción del glucagón y actúa como neurotransmisor cerebral mediante la regulación de la secreción de hormonas hipofisarias. - Glucosa: Ante una hipoglucemia grave se produce glucosa endógena como un sistema de autorregulación hepática para la protección del cerebro. - Ácidos grasos libres: Utilizados como principal combustible para los tejidos mediante la gluconeogénesis. El deterioro funcional de algunas hormonas contrainsulares es suficiente para el desarrollo de una hipoglucemia grave aunque el resto de hormonas actúen con normalidad. Durante el ayuno, el riesgo de hipoglucemia aumenta por acción de la insulina y el deterioro de los sistemas contrarreguladores8. La hipoglucemia se define por unos niveles de glucemia menores de 70mg/dl. Es una de las complicaciones agudas más frecuentes en la diabetes. Su principal causa es el exceso de insulina producido por el organismo como respuesta a la resistencia de las células a esta. Este hecho es interpretado por el organismo como un incremento de la glucemia con su consiguiente aumento en la producción de insulina. Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia son: el ayuno (por no comer o retrasar las comidas), la insuficiencia de carbohidratos en la ingesta, la actividad física intensa o la praxis inadecuada en la administración de insulina10. Los síntomas aparecen de forma súbita y su reconocimiento es esencial para una rápida actuación. Destacan: sudoración, mareos, visión borrosa, dolor de cabeza y, si no se trata, convulsiones y pérdida de conocimiento. Se trata mediante la ingesta de al menos 45 gramos de carbohidratos, primero de absorción rápida y luego lenta para mantener óptimos los niveles de glucemia10. Su prevención está basada en la planificación dietética y el ajuste farmacológico. La dieta de la persona diabética sigue el modelo de dieta mediterránea organizada mediante un sistema de “raciones” con un aumento del número de ingestas y una reducción de la cantidad de alimento. Se recomienda realizar 5 comidas al día con un intervalo de tiempo de aproximadamente dos horas entre ellas: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. También es recomendable tomar un vaso de leche (200ml) Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 7 o un yogurt natural antes de ir a dormir si en el control los valores glucémicos han sido bajos. Una de las situaciones que requiere un control especial de estos factores por riesgo de hipoglucemia es la celebración del Ramadán, uno de los cinco pilares fundamentales de la religión islámica. El ayuno intermitente o Sawn que se realiza durante los 29-30 días que dura esta celebración es considerado una limpieza física y espiritual del practicante9. Aunque el Corán exime de su cumplimiento a los individuos con alguna enfermedad crónica, entre ellos los diabéticos, la gran mayoría lo lleva a la práctica con riesgo de sufrir complicaciones agudas si no va acompañado de un ajuste dietético y farmacológico9. El ayuno incluye una abstención absoluta de la ingesta (sólidos y líquidos incluyendo el agua), medicamentos orales, tabaco y actividad sexual desde la salida de sol hasta su puesta, lo que supone aproximadamente una duración de 12-16 horas dependiendo de la zona geográfica y la época del año9. Este periodo está dividido en dos grandes momentos de ingesta conocidos como Iftar tras la puesta del sol y Suhur antes de que amanezca. Sin embargo, el Corán permite un desglose de la ingesta del Suhur en 3 o 4 comidas más pequeñas para aquellos practicantes con enfermedades crónicas ligadas al ayuno. La preparación de esta celebración incluye especialmente alimentos y bebidas ricos en hidratos de carbono de absorción rápida9. Durante el Suhur, el alimento fundamental es la harina. También es frecuente el consumo de carne como fuente proteica de digestión lenta. Se combinan con alimentos ricos en fibra (que ralentiza su digestión) lo que permite una mejor regulación de la glucemia durante las horas de ayuno. Se incluye la sémola de maíz con leche, las tostadas, los huevos y los cereales11. Según la tradición, la ingesta del Iftar se inicia con dátiles ya que constituyen una importante fuente de azúcar, fibra, carbohidratos, potasio y magnesio, seguido de zumos de frutas. Durante esta ingesta es frecuente el consumo de azúcares sencillos por lo que se suele producir hiperglucemia11, 12. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 14 Los principales factores de riesgo relacionados con la hipoglucemia son la automodificación de las pautas de insulina, los cambios en los patrones de alimentación, la baja frecuencia de los controles glucémicos y la hipoglucemia recurrente en el pasado con necesidad de hospitalización13. El aumento en la incidencia de hiperglucemia se atribuye a una importante disminución de la dosis de insulina realizada por el paciente para evitar la hipoglucemia, la ingesta amplificada de alimentos y las bebidas azucaradas13. Si la hiperglucemia no se detecta, puede derivar en una DKA que supone un riesgo grave para el individuo. Es más frecuente en pacientes con una diabetes mal controlada antes del ramadán y el riesgo de padecerla aumenta debido a la infección, la reducción de la dosis de insulina por el temor a la hipoglucemia, a la falta de control en la comida del Iftar y en pacientes con mayor riesgo de deshidratación14. El análisis realizado por Rafik Elmehdawi et al. muestra que los principales factores precipitantes para el desarrollo de DKA fueron la infección (46.6%), seguida de una falta de dosificación farmacológica14. Destaca el estudio DARMENA (Diabetes y Ramadán – Medio Oriente y África del Norte) en el que se realizó una comparación de los casos de hipo e hiperglucemia confirmada (mediante monitoreo en sangre) y grave (requiere hospitalización) 4 semanas antes del ramadán y durante el ayuno, mostrando un aumento significativo de la incidencia y número de casos en ambas durante esta práctica15. El estudio EPIDIAR, realizado por Salti Irahim et al. en 13 países diferentes y con un total de 12.243 participantes, evaluó el efecto del ayuno en diabéticos tipo 1 (DMT1) y tipo 2 (DMT2). Basándose en una encuesta retrospectiva, observaron un aumento de la incidencia de hipoglucemia severa en DMT1 de 4.7 veces (3 a 14 eventos / 100 personas / mes) y de 7.5 veces (de 0.4 a 3 eventos / 100 personas / mes) en DMT2. Las tasas más bajas se encontraron en los pacientes DMT2, sobre todo en aquellos tratados con antidiabéticos orales (OAD). La hipoglucemia grave fue más frecuente en aquellos que cambiaron su dosis de OAD o insulina y en los que modificaron su nivel de actividad física14. En cuanto a la hiperglucemia, EPIDIAR muestra que el riesgo de hiperglucemia grave (requiere hospitalización) con o sin DKA es de 3.2 veces mayor en pacientes DMT1 y 5 veces mayor en DMT2 durante el ayuno14. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 15 De manera similar, los estudios realizados por el Centro de Diabetes y Endocrinología de Bengahazi, el realizado por Ahmedani en Pakistán, y en el de cohorte de Loke SC et al. señalaron un aumento de la incidencia de ambas complicaciones durante el Ramadán. De forma paradójica, estos estudios mostraron una reducción en la incidencia tras haber recibido los pacientes una educación pre-Ramadán individualizada con un ajuste del tratamiento. Implementadas estas medidas, los pacientes continuaron su ayuno sin ningún acontecimiento adverso14, 16. Esta tendencia al aumento no se ha mostrado de forma clara en todos los estudios pudiendo influir en los resultados las fechas en las que se celebra el Ramadán, la situación geográfica, las condiciones climáticas y las horas de ayuno, estando todas sujetas al calendario lunar por el que se rige el Ramadán16. Aunque en teoría el riesgo de sufrir DKA debería ser mayor durante el ayuno por la hipoinsulinemia y la hiperglucagonemia que provoca, los estudios realizados muestran cifras comparables a los meses en los que no se ayuna, lo que podría sugerir que el ayuno no se considera un factor precipitante de DKA16. Los factores de riesgo asociados a DKA durante el ayuno son16: - Pacientes DMT1 extremadamente hiperglucémicos antes del Ramadán. - Pacientes diabéticos con un estado mayor de hipercoagulabilidad o aumento de la viscosidad de la sangre secundaria a la deshidratación. - Pacientes con una hiperglucemia de moderada a grave (promedio de 150mg/dl a 300 mg7dl), insuficiencia renal, afecciones comórbidas y complicaciones macro o microvasculares previas al ayuno. - Situaciones de infección aguda en las que la disminución de la dosis hace que sea insuficiente para satisfacer las demandas de estrés inducidas por el aumento de catecolaminas y esteroides. 3.1.2. DESHIDRATACIÓN Y TROMBOSIS: EPIDIAR ha demostrado una relación significativa entre el ayuno, la deshidratación y la trombosis14. La deshidratación está relacionada con13: - La limitación en la ingesta de líquidos durante el ayuno, con mayor riesgo en los climas cálidos y húmedos. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 16 - La hiperglucemia producida por la diabetes, dado que la diuresis osmótica producida por la enfermedad provoca un desequilibrio de líquidos y electrolitos. - El carácter pro-coagulante de la diabetes que produce una disminución de la concentración de anticoagulantes endógenos y alteración de la fibrinólisis dando lugar a un estado de hipercoagulabilidad que aumenta la viscosidad de la sangre con riesgo de eventos trombóticos. El manejo de estas complicaciones se centra en su prevención a través de la educación proporcionada por los profesionales de la salud. 3.2. PLAN DIETÉTICO DURANTE EL RAMADÁN El tratamiento de la diabetes está fundamentalmente basado en la actividad física, el tratamiento farmacológico y la regulación de la dieta. Durante el ayuno, su manejo está limitado por una restricción de la actividad física y una reducción de la terapia farmacológica por temor a la hipoglucemia, lo que deriva en que su control dependa en gran medida del plan dietético17. El plan dietético debe ser individualizado adaptándose al estilo de vida del paciente, edad, necesidades energéticas, comorbilidades y antecedentes médicos que puedan potenciar el riesgo de sufrir complicaciones agudas durante el ayuno. La alimentación debe cubrir las necesidades energéticas, mantener un control glucémico y contrarrestar los efectos del ayuno (especialmente la hipoglucemia) sin comprometer el ayuno religioso17. Se producen variaciones en los hábitos alimenticios; el número de comidas, su frecuencia, el tiempo entre ingestas y su composición. Las ingestas se reducen a dos diarias: el Suhur que abarca aproximadamente el 30% de la ingesta total calórica diaria y el Iftar con una ingesta calórica diaria de aproximadamente el 60%18 que se caracteriza por el consumo de grandes cantidades de alimentos ricos en carbohidratos19. La evaluación de los patrones dietéticos a pacientes DMT2 realizada por Vasan S.K et al. a través de un recordatorio 24 horas, observó que durante el Ramadán se producía un aumento significativo del consumo total calórico atribuyéndolo a una sobrealimentación condensada en las dos comidas principales. El consumo de Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 17 carbohidratos se mantuvo estable pero se produjo un aumento del consumo de grasas y proteínas17. Se ha observado un claro desconocimiento por los pacientes en lo referente a la alimentación, sobre todo la relacionada con los alimentos que aumentan o reducen la glucemia, lo que podría ser el motivo desencadenante de las complicaciones asociadas al ayuno18. En el cuestionario realizado en Irán por Shadman Z. et al. sobre el conocimiento nutricional durante el Ramadán, se obtuvo un aumento significativo de los parámetros de sed, distensión abdominal, pesadez y estreñimiento con un incremento de las complicaciones en un 16-35%. Estos factores influían directamente en un empeoramiento de la calidad de sueño y en un aumento del riesgo de hipoglucemia18. Para demostrar la eficacia de las recomendaciones dietéticas durante el Ramadán, el Instituto Baqai de Diabetología y Endocrinología demostró la relación entre la educación nutricional, el control glucémico y la adherencia a las recomendaciones médicas por los pacientes. La sesión educativa ofreció consejo sobre: a) la ingesta energética, b) el consumo de comidas equilibradas nutricionalmente y c) la distribución de carbohidratos en varias comidas al día. Se reveló una asociación positiva (tasas más bajas de hipo e hiperglucemia) entre la normoglucemia y una dieta de energía moderada más baja en carbohidratos y más alta en proteínas y grasas. Además, se logró un mejor control glucémico en los diabéticos que realizaron 4 comidas al día 20. Entre las intervenciones nutricionales más eficaces destaca la dieta macrobiótica MAPI por Mario Pianesi, relacionada con un rápido control del metabolismo de carbohidratos. Se ha demostrado que esta dieta reduce la glucosa en plasma, el colesterol sérico, la HbA1c y la presión arterial gracias a su alto contenido en fibras dietéticas. Está basada en “alimentos funcionales” (aquellos que poseen efectos fisiológicos y beneficios nutricionales como el suministro de energía) entre los que se encuentran las fibras integrales (cereales integrales, vegetales verdes y legumbres), productos fermentados, algas marinas y té verde. La fibra de grano se ha asociado con una mayor sensibilidad a la insulina periférica y con un aumento pancreático de su secreción, produciendo picos de glucemia más bajos. Además, reduce la respuesta de la glucosa en sangre postprandial al disminuir el vacío gástrico, retrasa la digestión del almidón y la absorción de la glucosa21. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 18 El reparto de macronutrientes corresponde a: 70% carbohidratos, 12% proteínas y 18% grasas (18% grasas saturadas, 46% monoinsaturadas y 36% poliinsaturadas). La reducción de la proporción de grasas y proteínas se debe a que las dietas altas en grasas se relacionan con intolerancia a la glucosa y aumento a la resistencia a la insulina. Por otro lado, una ingesta elevada de proteína animal induce a la acumulación de aniones no metabolizables con riesgo de sufrir acidosis metabólica a largo plazo21. Estas consideraciones deben tenerse en cuenta en la realización de la dieta, ya que la combinación de los macronutrientes es fundamental para el control de la glucemia. Las primeras recomendaciones relacionadas con el Ramadán en pacientes diabéticos se propusieron en 1995 en una Conferencia en Casablanca 13, 22, 23, 24, 25. Más tarde se han recogido en diversas guías como La International Diabetes Federation (IDF) en colaboración con la Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance 26, que propusieron: - La dieta debe contener carbohidratos de liberación lenta con bajo Índice Glucémico. Son buena opción aquellos con alto contenido en fibra (preferiblemente granos enteros), carbohidratos procedentes de vegetales (cocidos y crudos), frutas enteras, yogurt y productos lácteos. La ingesta de carbohidratos complejos al amanecer y simples al atardecer proporciona un mayor control glucémico. - Se debe aumentar el consumo de agua no endulzada durante las horas de no ayuno para evitar la deshidratación, limitar el consumo de bebidas con cafeína y teína (por su efecto diurético) y evitar el consumo de alimentos picantes y salados que aumenten la sed. - Realizar tres o cuatro comidas más pequeñas (de entre 100 y 200 calorías) en las horas de no ayuno para evitar eventos post-hiperglucémicos tras la ingesta. Se recomienda una pieza de fruta, un puñado de nueces o verduras. - Para evitar la sensación de plenitud y pesadez postprandial se debe limitar el consumo de alimentos azucarados, fritos, grasos y bebidas carbonadas. Consumo moderado de alimentos fritos y altos en grasas ya que producen un retraso en el vaciamiento gástrico. - Limitar los alimentos ricos en azúcares durante el Suhur., comida que se debe iniciar lo más tarde posible en ayunos de más de 10 horas. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 19 - El Iftar debe comenzar con abundante agua y con 1 o 2 dátiles secos o frescos que eleven los niveles de glucosa en sangre. - Se aconseja un reparto calórico diario durante el Ramadán de: o Suhur 30-40% o Iftar 40-50% o Snacks entre comidas 10-20% - Para el diseño de las comidas se recomienda seguir el siguiente modelo: Hidratos de Carbono - Recomendable: Alimentos de grano entero, legumbres, ensaladas, vegetales y fruta. Fibra procedente de alimentos no procesados como vegetales, fruta, semillas, legumbres y nueces. - No recomendables: Azúcar, carbohidratos refinados, granos procesados, alimentos ricos en almidón, postres tradicionales con alto contenido en azúcar, arroz blanco, pan blanco, cereales bajos en fibra y patatas. Proteínas - Recomendable: Pescado, nueces, semillas, legumbres y aves sin piel. - No recomendable: Proteínas con alto contenido de grasas saturadas como carne de vaca o ternero. Grasas - Recomendable: Ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados (aceite de oliva, aceite vegetal). Se recomiendan los pescados grasos (atún, sardinas, salmón) como fuente de Omega 3. - No recomendable: Alimentos con elevado contenido de grasas saturadas, incluidas las carnes rojas y procesadas. Evitar las grasas trans incluidas en la conocida “fast food” o comida precocinada, galletas, mantequillas y margarinas. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 20 3.3. INSULINOTERAPIA EN DMT1 Y DMT2 3.3.1. DMT2 EPIDIAR mostró que los pacientes DMT2 son más vulnerables a la hipoglucemia que los tipo 1, alegando un menor autocontrol en este grupo13. Una de las cuestiones farmacológicas más relevantes es la elección entre la monoterapia o la terapia farmacológica múltiple. El estudio PROFAST diseñado por Elhadd et al. evaluó la incidencia de hipoglucemia en pacientes tratados con diferentes terapias, incluyendo pacientes con 3 o más fármacos. Con un previo ajuste dietético, farmacológico y nivel de actividad física, se evaluaron los resultados de 4 a 8 semanas después. La hipoglucemia se confirmó con valores de glucosa en sangre <3.9mmol/l con o sin síntomas27. Los pacientes se dividieron en 4 grupos según la terapia: A- SULFONILUREAS (n-93) B- INSULINA (n-41) C- INSULINA + SUFONILUREAS (n-16) D- MONOTERAPIA (metformina, DPP-IV, SGLT2 pioglitazona etc.) (n-12) La incidencia de hipoglucemia fue de 28/172 sujetos (16,3%), siendo relativamente alta. Las tasas en los diferentes grupos fueron las siguientes: A- 13.98%; B- 19.61%; C- 31.25%; D- 0% Estos resultados mostraron que la combinación de metformina, inhibidores de la DPPIV e insulina basal se asoció con un riesgo mayor de hipoglucemia. Por el contrario, se observó que la monoterapia con metformina, DPP-IV, SGLT2 (inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2) y pioglitazona se asociaban con un riesgo mínimo27. El estudio MENA reveló un aumento de la hipoglucemia confirmada en pacientes tratados con OAD con sulfonilureas (SU) (p<0.001) e insulina con o sin OAD (p<0.05), pero no en aquellos con OAD prescrita sin SU15. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 21 - Tratamiento OAD sin SU ayunaron sin un aumento significativo en las incidencias confirmadas de hipoglucemia de 4 semanas antes del Ramadán a este (incidencia: 2.1% antes vs. 4.3% durante) - Tratamiento OAD con SU (incidencia: 2,6% antes vs. 9,2% durante) se produjo un aumento. - Tratamiento insulina con o sin OAD (incidencia: 10.2% antes vs. 18.2% durante). - No hubo un aumento significativo en la incidencia de hipoglucemia grave para los subgrupos de régimen de tratamiento. Los resultados del estudio de Beano AM. et al. en Jordania revelaron que el ajuste en la combinación de metformina (dos veces al día) e insulina o el tratamiento solo con insulina premezclada 70/30 (en dos dosis), garglina e insulina regular tenían una incidencia menor de hipoglucemia durante el Ramadán tras su previo ajuste. Por el contrario, los pacientes tratados con metformina más SU y aquellos con metformina, SU e insulina mostraron una tasa similar de hipoglucemia tras su ajuste28. No se informaron de casos de DKA ni antes ni durante el Ramadán con ninguno de los tratamientos. Insulinoterapia Los fármacos antidiabéticos de elección durante el Ramadán son aquellos que proporcionan un control sostenido de la glucosa con bajo riesgo de hipoglucemia. Reducir el riesgo de hipoglucemia y un mejor control glucémico se pueden alcanzar mediante un régimen basal o insulina de acción prolongada o intermedia (Glargina, detemir, degludec) junto a insulina de acción corta (Aspart, lispro) antes de las comidas con un ajuste individualizado según la ingesta de carbohidratos prevista para cada ingesta13,22 Una estrategia farmacológica (efectiva con una glucemia capilar menor de 126 mg/dl) comprobada por el estudio de Wilbur K. en pacientes en tratamiento con inyecciones múltiples, es reducir la dosis basal de insulina prolongada en un 20% con la comida del atardecer omitiendo la dosis rápida al mediodía, lo que reduce el riesgo de hipoglucemia. Con una glucosa capilar mayor de 126 mg/dl el paciente debe recibir orientación y educación sobre el ajuste de la dosis de insulina13. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 22 Los estudios realizados por Lawton J y Gaborit B respaldan que los diabéticos que se encuentran en tratamiento con insulina de acción rápida dos veces al día y tienen un estado glucémico bien controlado, deberían reducir la dosis del Suhur al menos en un 30%. Si aun así los niveles de glucosa postprandiales siguen elevados se recomienda cambiar a la preparación de insulina Mix 5013. El uso de insulina durante el ayuno prolongado conlleva un mayor riesgo de hipoglucemia como demuestra el estudio realizado por Abid M. et al. Observaron que la presencia de hipoglucemia durante la primera semana del Ramadán fue la principal causa de interrupción del ayuno en el 63.1% de los casos. La incidencia de hipoglucemia era mayor durante el ramadán (23.4%) que antes de este (20.3%) 29. Durante el ayuno las insulinas humanas pueden permanecer en el organismo de 8 a 12 horas con un pico tardío de larga duración a partir de las 2 horas tras la administración, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia postprandial tardía30. Por ello, se recomienda el uso de análogos de la insulina (basal, prandial y premezcla) sobre la insulina humana regular. Los análogos proporcionan ventajas que incluyen: tasas más bajas de hipoglucemia, un menor pico glucémico postprandial y una menor frecuencia de interrupción del ayuno 14,22. Mattoo V. et al realizaron un estudio basado en una comparación entre la insulina lispro Mix25, un análogo de la insulina, (25% de acción corta lispro / 75% de acción intermedia lispro protamina) y la insulina humana 30/70 (30% de insulina humana soluble de acción corta / 70% de protamina neutral de acción intermedia Hagedorn [NPH]) durante el Ramadán. Teniendo en cuenta los valores de la glucosa postprandial por la mañana y por la noche y la glucosa en sangre en DMT2, se encontró que la glucemia general fue significativamente menor en pacientes tratados con análogos 14,22. Se recomienda que los pacientes que estén en tratamiento con insulina premezclada 30/70 antes del Ramadán, modifiquen su pauta a una preparación 50/50 durante el ayuno. El aumento del componente de acción rápida controla la hiperglucemia postprandial, y la reducción del de acción intermedia o prolongada minimiza el riesgo de hipoglucemia durante las horas de ayuno22. Para las insulinas de premezcla, la dosis de insulina de la mañana se debe tomar al anochecer y la mitad de la dosis de la tarde se debe tomar al amanecer29. Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 23 3.3.2. DMT1 Los DMT1 tienen alto riesgo de sufrir hipo, hiperglucemia y DKA sobre todo aquellos con un control deficiente de la diabetes y comorbilidades31. Durante el ayuno, se debe desaconsejar al diabético tipo 1 en bolo basal (de acción prolongada) 4 veces al día que continúe con esta práctica, ya que induce a un control glucémico alterado30. Si a pesar del consejo médico, el paciente decide ayunar, son los profesionales de la salud los encargados de educar y guiar al paciente mediante una pauta de insulina ajustada al conteo de carbohidratos30. La reducción en un 20% de la dosis de insulina de acción prolongada también es recomendable en este tipo de pacientes para suprimir la producción de glucosa del hígado a niveles casi normales 30. A pesar de que los diabéticos tipo 1 con una enfermedad concomitante no controlada están exentos del ayuno por recomendaciones médicas y religiosas, la mayoría decide ayunar. En estos pacientes es recomendable el monitoreo constante de la glucosa (CGM) ya que proporciona un registro glucémico continuo detectando la variabilidad de los niveles entre el ayuno y la alimentación14. Lessan N. et al. demostraron que durante el Ramadán se producen fluctuaciones en la curva de la glucosa con una caída lenta en las horas de ayuno, seguida de un pico glucémico después del Iftar (debido a los alimentos ricos en hidratos de carbono que se consumen durante esta comida). Estas fluctuaciones eran mayores en aquellos pacientes tratados con insulina que en aquellos tratados con SU. Bomba de insulina El uso de la bomba proporciona un índice basal continuo durante el periodo de ayuno cubriendo rápidamente las necesidades de insulina tras la ingesta31. El estudio realizado por Reem A. et al en tres países de Arabia Saudita consistió en una comparación entre dos cohortes de diabéticos tipo 1: una con bomba de insulina y otra en régimen de inyecciones diarias múltiples de insulina (MDI) de acción corta y prolongada. Ambas cohortes recibieron la misma educación pre-ramadán abarcando: Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica Universidad de Valladolid| Paula Archiles 30 4. CONCLUSIONES 1. La educación pre-Ramadán constituye una pieza fundamental en la realización del ayuno de forma segura ya que reduce la incidencia de las complicaciones asociadas, especialmente la hipoglucemia. 2. El plan dietético debe seguir el modelo de reparto de macronutrientes propuesto en la dieta MA-PI, con una división de las dos ingestas principales (Iftar y Suhur) en 4 o 5 más pequeñas y con un consumo de hidratos de carbono de liberación lenta. 3. El uso de la bomba de infusión y los análogos de insulina disminuyen de forma significativa el riesgo de sufrir complicaciones durante el Ramadán. 4. Es necesaria la formación docente de los profesionales de enfermería en este ámbito para el desarrollo de programas que eviten conductas de riesgo como las auto-modificaciones en la dieta y en la pauta de insulina en este tipo de pacientes. Universidad de Valladolid| Paula Archiles 31 Diabetes y Ramadán: Revisión bibliográfica 5. BIBLIOGRAFÍA Según Vancouver: 1. 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