Relación entre la enfermedad celíaca y la diabetes mellitus tipo 1

Diputación de Palencia Universidad de Valladolid Escuela de Enfermería de Palencia “Dr. Dacio Crespo” GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico (2018-19) Trabajo Fin de Grado Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo 1 Revisión bibliográfica Alumno/a: Alonso Sampériz, Helena Tutor/a: Dª Sara Yubero Benito Mayo, 2019 Universidad de Valladolid-Alonso Sampériz, Helena Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo 1 0. ÍNDICE 1. Resumen y palabras clave ....................................................................................... 1 2. Introducción ............................................................................................................. 3 2.1. Objetivos… ...................................................................................................... 10 2.2. Justificación ..................................................................................................... 10 3. Material y métodos… ............................................................................................ 12 4. Resultados… ......................................................................................................... 14 5. Discusión .............................................................................................................. 23 6. Conclusiones… ...................................................................................................... 26 7. Bibliografía ............................................................................................................ 27 8. Anexos… .............................................................................................................. 34 UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 1 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I 1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE Resumen Introducción: en diversos estudios es mostrado que la incidencia de Enfermedad Celíaca en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 es mayor que en la población general. Se ha visto que la Enfermedad Celíaca está relacionada otras enfermedades autoinmunes. Objetivo: buscar evidencia bibliográfica que permita conocer la relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo 1 para conocer los factores que influyen en estas y la influencia que tiene la buena adherencia al tratamiento. Material y métodos: se realizó una revisión bibliográfica mediante búsquedas en cuatro bases de datos con descriptores obtenidos de los tesauros MeSH y DeCS desde enero a abril del 2019. Se emplearon criterios de inclusión y exclusión, realizando una lectura crítica de los resultados encontrados para su selección definitiva. Resultados: la Enfermedad Celíaca se presenta de manera simultánea en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 más frecuentemente que en población sana. Las complicaciones mejoran tras el tratamiento y una buena adherencia a la dieta. La realización de cribados en busca de Enfermedad Celíaca en pacientes diabéticos es controvertida. Discusión: la asociación de ambas patologías es explicado mediante factores genéticos, ambientales e inmunológicos. El rol enfermero es esencial para enseñar a los pacientes un buen manejo y conocimiento exhaustivo de las dos patologías. Conclusión: la Enfermedad Celíaca y Diabetes Mellitus tipo 1 aparecen asociadas, debiéndose esta relación a la genética y factores ambientales. La adherencia a la dieta es esencial, teniendo los profesionales enfermeros un papel importante en la asistencia a los pacientes. Palabras clave: enfermedad celíaca, diabetes mellitus tipo 1, enfermería, dieta sin gluten. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 2 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I Abstract Introduction: in several studies is shown that the Coeliac Disease incidence is greater in patients with Diabetes Mellitus type 1 than in general population. Coeliac Disease has been shown to be related to other autoimmune diseases. Objective: find bibliographical evidence that allows to know the relationship between Coeliac Disease and Diabetes Mellitus type 1 to know the factors that influence them and the importance of a good adherence to treatment. Material and methods: a bibliographical revision was made through searches in four databases with descriptors obtained from thesauri MeSH and DeCS from January to April 2019. Inclusion and exclusion criteria were used, later making a critical read of the results found for its definite selection. Results: Coeliac Disease appears more often in patients with Diabetes Mellitus type 1 than in healthy population. Complications get better after treatment and a good diet adherence. The realization of screening for Coeliac Disease in diabetic patients is controversial. Discusion: the association of both diseases is explained through genetic, enviromental and immunological factors. The nursing role is essential to show patients a good management and knowledge of both illnesses. Conclusion: Coeliac Disease and Diabetes Mellitus type 1 appear more often associated, owing this relationship to genetics and enviromental factors. A good diet adherence is essential, having nursing professionals an important role in patient assistance. Key words: coeliac disease, diabetes mellitus type 1, nursing, gluten free diet. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 3 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I 2. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Enfermedad Celíaca La Enfermedad Celíaca (EC) es una enfermedad autoinmune causada por el gluten producida en individuos genéticamente susceptibles y que provoca lesiones en la mucosa del intestino delgado, atrofia de sus vellosidades y malabsorción de nutrientes1. Esto da lugar a la presencia de manifestaciones clínicas y de anticuerpos específicos2. Patogénesis La EC es una enteropatía crónica autoinmune3 que consiste en una respuesta inmunológica anormal causada por la gliadina, una glucoproteína presente en el gluten y que contienen cereales como el trigo, centeno, cebada y avena4,5. Esto produce una inflamación crónica de la mucosa perteneciente al intestino delgado de las personas afectadas por la enfermedad, dando lugar finalmente a una atrofia vellositaria, malabsorción y la aparición de unos síntomas clínicos característicos que pueden manifestarse a cualquier edad, tanto la niñez como durante el periodo adulto6. La EC se presenta en individuos predispuestos genéticamente3, y su etiopatogenia consiste en la interacción entre diversos factores genéticos, ambientales e inmunológicos7. Existen marcadores genéticos específicos, tales como los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 que, al interactuar con las proteínas presentes en una dieta con gluten, dan lugar a la respuesta inmunológica causante del daño tisular6. El alelo HLA-DQ2 se encuentra presente en el 90- 95% de los pacientes celíacos, mientras que el 5-10% restante presentan el HLA-DQ88. La asociación de estos alelos con la EC se puede explicar mediante el papel que tienen en la enfermedad los linfocitos T CD4+. Los linfocitos reconocen los péptidos del gluten en la mucosa intestinal de pacientes celíacos, normalmente caracterizados por las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Cuando los individuos que presentan estas moléculas son expuestos al gluten, UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 4 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I se estimula la producción de los linfocitos T CD4+ gluten-específicos, dando lugar a la respuesta inmunitaria.9 Epidemiología Epidemiológicamente, esta patología es la enfermedad inflamatoria intestinal crónica más frecuente10. Se conoce que 1 de cada 100 recién nacidos vivos la padecerán a lo largo de su vida, existiendo una relación 2:1 mujer-varón10. De todos los casos, tan sólo un tercio de ellos se diagnostica durante la infancia10. La prevalencia de la EC ha aumentado en Europa durante las dos últimas décadas, siendo esto gracias al incremento diagnóstico de las formas subclínicas de la enfermedad4. La Enfermedad Celíaca es uno de los trastornos digestivos más extendidos en todo el mundo. Dependiendo del país se ve afectado hasta el 1% de la población, tal y como muestran las cifras de los métodos de cribado. En el caso de España, la prevalencia se cumple (1%), y se estima que cerca de 500.000 personas podrían estar afectadas11. La prevalencia de la EC ha aumentado durante los últimos años debido a la evolución de las técnicas diagnósticas esenciales para el correcto diagnóstico de la EC y otros trastornos relacionados con la ingesta de gluten12. Pese a ello, la mayor parte de los celíacos están sin diagnóstico debido a la gran variedad de síntomas y gravedad de los mismos que pueden presentar12. Es de gran importancia que la correcta información llegue a los profesionales de Atención Primaria para ayudar al correcto diagnóstico de las personas afectadas12. En esta línea, el desarrollo de nuevas pruebas complementarias y de diagnóstico ha permitido además que en los últimos años se hayan definido diferentes patologías relacionadas con la ingestión de gluten aparte de la misma EC, entre las que destacan la sensibilidad al gluten no celíaca y la alergia al trigo. Ver anexo 113,14. Manifestaciones Clínicas UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 5 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I La EC puede aparecer en diversas formas clínicas de presentación. Así se pueden clasificar en los siguientes tipos10: —Enfermedad Celíaca Clásica: consiste en una enteropatía causada por el gluten en pacientes con anticuerpos séricos positivos. Estas personas pueden presentar síntomas digestivos o extradigestivos, manteniéndose sin diagnosticar en algunos casos10. —Enfermedad Celíaca Latente: son pacientes con anticuerpos séricos positivos pero que mantienen una mucosa normal con dieta libre. Padecen atrofia vellositaria causada por el gluten que, al restringir su dieta, volverá a la normalidad10. —Enfermedad Celíaca Potencial: son pacientes con mucosa normal manteniendo dieta libre. Sin embargo, padecen características inmunológicas asociadas a los patrones HLA presentes en pacientes con EC en su forma clásica10. Los síntomas más frecuentes de la Enfermedad Celíaca suelen variar dependiendo de la edad en la que se presente10. En el anexo 2 pueden verse reflejados los principales síntomas en niños, adolescentes y adultos, los cuales comparten diversas alteraciones digestivas con sus consecuentes efectos dependiendo de la edad del paciente10. Los principales grupos de riesgo para padecer EC son los familiares de otros pacientes que la padezcan y personas que padecen enfermedades asociadas, algunas de las cuales se muestran en la tabla 1. Tabla 1. Enfermedades asociadas a la EC. Fuente: elaboración propia a partir de Polanco Allué10. ENFERMEDADES AUTOINMUNES TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS OTRAS ASOCIACIONES  Dermatitis herpetiforme  Encefalopatía progresiva  Síndrome de Down UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 6 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I  Diabetes tipo 1  Déficit selectivo de IgA  Tiroiditis  Síndrome de Sjögren  Lupus eritematoso sistémico  Hepatitis crónica  Cirrosis biliar primaria  Artritis reumatoide  Etc.  Síndromes cerebelosos  Demencia con atrofia cerebral  Leucoencefalopatía  Epilepsia y calcificaciones  Fibrosis Quística  Síndrome de Turner  Síndrome de Williams  Enfermedad de Hartnup  Cistinuria Diagnóstico El correcto diagnóstico de la EC se basará en cinco criterios principales. Si de esos cinco, cuatro fueran positivos se confirmaría el diagnóstico12. Estos corresponderían a:  Sintomatología celíaca: clínica sugestiva de EC con síntomas digestivos o extradigestivos característicos de la misma12.  Serología: una vez se comience a sospechar de padecer la enfermedad, el siguiente paso es un análisis de sangre para confirmar la presencia de anticuerpos como los antigliadina12.  Pruebas genéticas: se comprobará la presencia de los alelos HLA-DQ2 y DQ8 ya mencionados, con una presencia del 90-95% y 5-10% respectivamente en pacientes celíacos8,12.  Biopsia intestinal: permitirá observar el grado de lesión del epitelio intestinal en el paciente afectado12.  Respuesta a una dieta sin gluten: mejoría clínica causada por una dieta libre de gluten12. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 7 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I El diagnóstico de la EC suele producirse de manera más común en pacientes de entre 30 y 50 años y actualmente casi el 20% de los casos se produce en mayores de 65 años. En los niños el número de diagnosticados se ha mantenido estable, pero en adultos ha aumentado progresivamente2 debido al desarrollo de nuevas técnicas diagnóstico, tal como ha sido mencionado en el apartado anterior. Tratamiento La principal forma de tratamiento es el establecimiento de una dieta sin gluten3. Esto conducirá eventualmente a la desaparición de los síntomas y a una normalización de la mucosa intestinal10. La detección precoz de la EC mejorará la clínica de los pacientes, así como su calidad de vida. El seguimiento de una dieta sin gluten disminuirá el riesgo de una mortalidad más alta, así como el de padecer complicaciones benignas y malignas a largo plazo como infertilidad, osteoporosis, linfomas y carcinomas15. Diabetes Mellitus Características generales La Diabetes Mellitus es una enfermedad producida cuando el páncreas no puede fabricar insulina suficiente o cuando ésta no logra hacer su efecto debido a que las células no responden a su estímulo16. La insulina es una hormona fabricada por el páncreas que actúa como una llave, dejando que la glucosa de los alimentos pase del torrente sanguíneo a las células del cuerpo para producir energía17,18. Las consecuencias que tiene la diabetes no controlada en el cuerpo humano se deben a la hiperglucemia (un aumento de los niveles de glucosa en sangre) y, si no se controlan, acabarán con el tiempo dando lugar a fallo de diversos órganos y tejidos18, especialmente nervios y vasos sanguíneos17. Una de las características de la diabetes es que es una patología que es causa importante de complicaciones a largo plazo, tales como ceguera, insuficiencia UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 14 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I Los artículos fueron seleccionados tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión mencionados previamente así como mediante la lectura del título y resumen. Fueron desechados los que no aportaban información relevante para el trabajo al igual que los que no aportaban datos nuevos o cuyos resultados no eran válidos. Por último se realizó una lectura crítica y objetiva basada en pautas de evaluación de lectura científica de artículos a través de la cual se eliminaron los que no superaron el nivel de calidad. 4. RESULTADOS Se presenta una recopilación de los artículos encontrados mediante el método de búsqueda mencionado previamente. Se realizó una tabla recopilatoria con las distintas estrategias y resultados obtenidos, así como artículos seleccionados y finales en todas las bases de datos tal y como se refleja en el anexo 4. Tras la búsqueda realizada en las distintas bases de datos y mediante todas las estrategias se encontraron un total de 1623 artículos. Como número total en Pubmed se hallaron 30 resultados, y se escogieron 15 para los resultados. En BVS se encontraron 7 artículos, y seleccionaron 3. Por el buscador Biblioteca Cochrane Plus se hallaron 36 y se seleccionó 1. Para finalizar, en Dialnet se encontraron 2 y escogieron 2. Dicha selección fue realizada tras la aplicación de estrategias y límites de búsqueda, y se basó en la lectura del título y resumen de los artículos, desechándose aquellos que no aportaban información relevante para los objetivos del trabajo. Fueron eliminados los artículos duplicados. Finalmente, tras su evaluación mediante una lectura crítica y objetiva basada en pautas de evaluación de lectura científica, son 21 los artículos que cumplen los criterios de calidad y los que se emplearon para realizar el apartado de los resultados. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 15 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I Figura 1. Diagrama de flujo. Fuente: elaboración propia. A continuación, se presenta una síntesis de los resultados relevantes de todos los estudios seleccionados. La revisión bibliográfica realizada por Weiss y Pinhas-Hamiel27 tenía como objetivo resumir las recomendaciones para la realización de test serológicos de EC en pacientes con DM1. Sus resultados indicaron que la EC es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones vasculares. Por otro lado, había resultados controvertidos respecto al beneficio de la DSG y se recomendó la realización de cribados para la EC durante la infancia y adolescencia, así como la implantación de una DSG. Este artículo mencionó un aumento de la prevalencia de EC en pacientes diabéticos, variando del 2.4% al 16.4%. los autores sugieren que el test más exacto para el diagnóstico es la antitransglutaminasa (IgA), pero también debe ser considerado el test genético ya que la presencia de los alelos HLA DQ2 y HLA DQ8 se manifestó en un 30%-86% de los pacientes con DM1. Sugirieron que los pacientes con riesgo genético deberán someterse a un test serológico y, si da positivo, a una biopsia 1º Tras combinar términos y operadores booleanos en bases de datos 1623 2º Tras leer el título y aplicar criterios de inclusión y exclusión 148 3º Tras la lectura completa 46 4º Tras lectura crítica 21 UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 16 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I para confirmar la EC. Si la serología fuera negativa, sus recomendaciones son realizar cribados a lo largo de los años ya que la EC puede desarrollarse en años posteriores. Los autores confirman que la EC tiende a ser diagnosticada a una edad más temprana en los pacientes con DM1 y que en un 60%-70% de los casos se presenta de forma asintomática o con síntomas disminuidos. Por otro lado, se encontró que la DSG presentó un efecto positivo a corto plazo en el estado nutricional y sintomático de pacientes con ambas patologías. Por otro lado, el estudio transversal de Ramírez Benítez et al28 determinó la prevalencia de EC en adolescentes y adultos diabéticos, presentándose en la actualidad en un 4% con variaciones entre el 1% y el 8% en pacientes diabéticos y mostrando la prevalencia en países como Brasil (2.5%) y España (8%). Además estos autores hallaron una alta asociación entre ambas patologías debido principalmente a su componente genético donde el principal determinante de la EC se encuentra en el cromosoma 6p, encontrándose los alelos HLA DR3-DQ2 y HLA DR4-DQ8 en ambas enfermedades. Estos autores observaron que la manifestación de la EC es silente en la mayoría de los casos, siendo sus síntomas la deficiencia de hierro, ácido fólico, baja estatura y peso y retraso puberal. Además, se sugiere que la EC puede ser causante de hipoglucemias debido a la malabsorción, lo cual disminuye tras la adopción de la DSG. Este estudio concluyó que la realización de cribados para EC en pacientes diabéticos se debe considerar fundamentándose en la prevención de complicaciones y la asociación de ambas patologías. Leonard et al29 buscaron la identificación de los beneficios o efectos perjudiciales potenciales de la DSG en pacientes con EC y DM1 mediante una revisión bibliográfica. No encontraron evidencias acerca de la mejoría respecto a posibles complicaciones, pero sí en el peso y desarrollo de otras patologías autoinmunes. La relación entre ambas patologías la explican mediante su genética común ya que el HLA (Human Leukocyte Antigen) está presente en más del 95% de los pacientes con EC y el 55% de los pacientes con DM1. Por otro lado, se encontró que el riesgo de padecer DM1 se ha visto asociado a la introducción temprana al gluten. Se halló que la DSG ocasiona una mejoría en UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 17 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I síntomas y reducirá complicaciones a largo plazo como la osteoporosis, deficiencias nutricionales, infertilidad y desarrollo de otras autoinmunidades. Por último, los autores mencionaron que la adherencia a este tratamiento puede estar comprometida ya que los síntomas apenas se muestran y los pacientes no pueden reconocer su beneficio. Kahaly et al30 tuvieron como objetivo en su revisión encontrar publicaciones sobre asociación entre EC e inmunidad endocrina. Se confirmó la asociación entre ambas, destacando la necesidad de nuevos estudios para establecer si un diagnóstico temprano y DSG mejoran la evolución y manifestación de esta inmunidad. La prevalencia de EC en pacientes con DM1 expuesta en este artículo fue de entre el 3% y 12%. Los autores vieron que los factores genéticos HLA DQ2 y HLA DQ8 son determinantes, encontrándose el HLA DQ2 presente en un 25%-50% en la mayoría de las poblaciones, y sólo una minoría acabará por desarrollar EC, lo que implica el rol de factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad. Respecto al tratamiento, los autores hallaron que los pacientes bajo DSG prolongada desarrollan un 50% menos de enfermedades autoinmunes. Hagopian et al31 buscaron determinar la coocurrencia en común de la EC y la DM1 así como factores demográficos mediante un estudio de cohortes. Se concluyó que normalmente la DM1 precede a la EC y el riesgo se ve aumentado por mecanismos ambientales o fisiopatológicos. Los autores a través del estudio prospectivo de cohortes TEDDY, que tiene como objetivo investigar la presencia de IAs (Anticuerpos de Islotes) y de tTGAs (Anticuerpos de la Transglutaminasa Tisular), concluyeron que tener IAs aumentaba el riesgo de tener tTGAs. Además se propone que, aparte de la genética, ambas patologías puedan ser causadas por una inflamación que afecta a la permeabilidad del intestino, pudiendo ser causada por el gluten. Otra teoría que se sugiere es que los microbios puedan influenciar el riesgo de EC, estando el rotavirus implicado en ambas enfermedades. Mackinder et al32 a través de un estudio de casos y controles buscaron las UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 18 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I consecuencias de la EC en pacientes con DM1 y no hallaron defectos en nutrición en crecimiento, ni encontraron que la EC afecte al control glicémico de la DM1. Se encontró que la predisposición genética, edad joven al diagnóstico de la DM1, sexo femenino y temprana introducción al gluten se han visto asociados con mayor riesgo de desarrollar EC. La malabsorción causada por destrucción de mucosa intestinal en pacientes con DM1 y EC ha sido propuesta como la causa de la reducción de hemoglobina glucosilada, menores requerimientos de insulina y episodios frecuentes de hipoglucemia severos. Bastos et al33 buscaron evaluar la frecuencia del hallazgo de alelos DQ2 y DQ8 en pacientes con DM1 y EC en Brasil mediante un estudio observacional prospectivo. Esta evaluación mostró un valor predictivo negativo alto en pacientes con DM1, y la alta frecuencia de alelos DQ2 no permitió diferenciación con personas de mayor riesgo de desarrollar DM1. Respecto al cribado, recomendaron realizar test en pacientes con DM1 para disminuir la morbilidad de la DM1 y consecuencias de la EC sin tratar. Elfström et al34 realizaron una revisión sistemática y metaanálisis examinando la prevalencia de EC en pacientes con DM1, encontrando que debido a su alta prevalencia (1 de cada 20 pacientes diabéticos tienen EC) es necesario la realización de cribados. También sugieren que la serología es el método más eficaz ya que la mayor parte de los casos son asintomáticos o silentes. El cribado es recomendado por los autores en pacientes con EC debido a las complicaciones que esta puede causar en la DM1 como la mortalidad y riesgo de retinopatía. La revisión realizada por Serena et al35 debate la coocurrencia de ambas patologías y explora el rol del gluten en ellas, concluyendo que es una gran parte de la patogénesis y que el rol de los factores ambientales debe ser explorado. Los autores hallaron que el locus HLA aporta un 50% de la carga genética de la enfermedad y, como factores ambientales, se propusieron virus como el enterovirus, rotavirus y rubeola. Por otro lado, se mencionó que tratamiento con DSG no tiene efectos secundarios pero el consumo de ciertos UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 19 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I nutrientes como fibra, hierro, calcio y folatos tiende a ser menor. Respecto al diagnóstico, se encontró que el 12.2% de los pacientes con DM1 y EC presentan al menos un resultado de cribado negativo para EC tras el diagnóstico de diabetes, y un 42% de los pacientes no son diagnosticados hasta diez años después. Los objetivos de Del Villar-Guerra et al36 en su estudio observacional descriptivo fueron describir las patologías autoinmunes asociadas a la DM1, destacando la importancia del seguimiento. Se concluyó que es importante la realización de cribados al diagnóstico y periódicamente según guías actuales. Los autores hallaron que la EC es asociada con DM1, siendo su presencia entre 5 y 7 veces mayor que en la población general. Aproximadamente 1 de cada 10 presentan anticuerpos positivos para la EC, pero se encuentran asintomáticos lo que puede crear controversia respecto a la realización de cribados. Las recomendaciones actuales, de acuerdo a este artículo, son de realizar tests cuando exista sintomatología. De Cássia Álvarez Brancaglioni et al37 se propusieron como propósito estudiar la experiencia de niños y adolescentes con EC y DM1 en su estudio cualitativo descriptivo. Los autores destacan el papel de la enfermera resultó ser importante para enseñar al paciente y a su familia, disminuyendo así dificultades que se puedan encontrar ya que estos pacientes manifestaron falta de conocimiento respecto a la EC que causa dudas y preocupaciones. Se resalta la expresión de sentimientos como soledad y vergüenza, dificultad en el mantenimiento de relaciones sociales y en la realización de actividades como elegir comida. Destacaron como mayor dificultad la DSG, comparando ambas dietas y concluyendo que la DSG es más limitante. Otra de las complicaciones que se destacan a las que se enfrentan es la adherencia por recursos económicos, ya que la DSG es un 44% más cara que la normal. Este estudio afirmó la necesidad de pasar por un proceso de adaptación a la EC. Gutiérrez-Achury et al38 en su estudio de casos y controles buscaron las diferencias genéticas entre pacientes con DM1 y EC o sólo una de las UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 20 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I enfermedades y para ello identificaron los alelos HLA con un rol importante, siendo los pacientes con esta predisposición genética los principales beneficiadores del cribado. Los autores destacan que la autoinmunidad se desarrolla mayormente en la infancia, aunque puede surgir más tarde en la vida. Una EC sin tratamiento conlleva el riesgo de anemia, retraso en el crecimiento, osteoporosis, problemas de fertilidad y linfomas malignos intestinales de acuerdo a este artículo. El análisis retrospectivo de Singh et al39 identificó pacientes con DM1 y buscó EC. Se concluyó que ésta aparecía en mayor proporción en pacientes diabéticos y que el cribado es necesario para la mejora de complicaciones a largo plazo y el control metabólico. Los autores especulan que la continua exposición al gluten pueda facilitar el desarrollo, por lo que es importante el cribado. Se halló que mayoría de pacientes con DM1 y EC no manifiestan síntomas gastrointestinales de EC. Se destacó que el fallo en el diagnóstico puede dar lugar a disminución del crecimiento, episodios de hipoglucemia, infertilidad, osteoporosis y linfomas causados por el no tratamiento. Cartee et al40 se propusieron investigar la incidencia de DM1 en Minessota y compararlo con la EC mediante un estudio observacional descriptivo. Se concluyó que había dejado de aumentar en la última década, siendo necesarios más estudios para confirmarlo y explorar los motivos. Este estudio destacó el papel de los factores ambientales en ambas enfermedades, causantes del aumento de la incidencia global. El objetivo de la revisión de Cohn et al41 fue buscar los principales motivos de riesgo genéticos de EC y DM1, así como recomendaciones para su cribado y tratamiento. Concluyeron que ambas enfermedades compartían características genéticas, los alelos HLA, y factores ambientales como los virus. Los autores hallaron que la DSG es considerada un reto y tiene una adherencia que varía entre el 25% y el 78% pero da lugar a beneficios en estos pacientes. Respecto al cribado, los autores recomendaron realizar serología anualmente los cuatro primeros años y una vez cada dos años durante los siguientes seis. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 21 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I Mitchell et al42 investigaron si las pruebas genéticas son efectivas como cribado, concluyendo que la mayoría de los pacientes tienen los alelos HLA pero no son efectivos como test mediante su estudio observacional prospectivo. Se halló que los alelos HLA se encuentran en el cromosoma 6 y menos del 1% de los celiacos no los tienen. Los autores recomendaron que test serológico se realice como cribado al diagnóstico de la DM1. Bhadada et al43 compararon perfiles clínicos, bioquímicos y hormonales de pacientes con EC y pacientes con DM1 y EC en un estudio retrospectivo. Se concluyó que los pacientes con sólo EC tienen mayor edad al diagnóstico, así como mayores secuelas como anemia, corta estatura, etc. Se halló que, en India el 11.1% de los pacientes con DM1 tienen EC y de ellos, el 90.5% había desarrollado DM1 antes. Se destacó que las enfermedades comparten un loci en el cromosoma 6, encontrándose este loci en el 95% de los pacientes con DM1. Los autores observaron que los pacientes con DM1 tienen EC con síntomas disminuidos. Por último, se destacó que la adherencia a la DSG es mejor en pacientes con ambas patologías debido al diagnóstico temprano y al menor desarrollo de la enfermedad. La asociación entre EC, DM1 y DM2 fue estudiada por Kylökäs et al44 mediante un estudio de cohortes. Concluyeron que la DM1 está más relacionada con la EC, especialmente en hombres. Además se sugiere que la adherencia a la DSG es menor en pacientes con EC y DM1 debido a que se deben ocupar del manejo de ambas enfermedades incluyendo insulinoterapia, monitorización de glucosa y cálculo de carbohidratos. El objetivo de Kaur et al45 en su revisión fue buscar factores ambientales que contribuyan al desarrollo de DM1 y EC. Los autores concluyeron que ambas enfermedades coexisten de manera más habitual de los esperado y que, debido a su presentación asintomática, el cribado es recomendado. Se obtuvo que el 95% de los pacientes tienen HLA DQ2, el otro 5% teniendo HLA DQ8. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 22 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I Pham-Short et al46 realizaron una revisión sistemática de EC en pacientes con DM1 en la que sugieren que el cribado debería ser realizado al diagnóstico, en dos años y en cinco, así como en pacientes sintomáticos. Como factores de riesgo para desarrollar EC en pacientes con DM1, los autores destacaron la edad joven al diagnóstico de DM1 y el sexo femenino. Se encontró que la adherencia a la DSG es importante ya que, en el caso contrario, se ha visto asociada con un aumento en la excreción de albúmina, menor densidad mineral ósea, vitamina D y ferritina. Por último, Bakker et al47 compararon los niveles de AGE (productos que resultan glicados tras la exposición al azúcar) y sRAGE (receptores de AGE) en pacientes con DM1 con y sin EC concomitante mediante un estudio de casos y controles. Se concluyó que estos niveles son mayores en pacientes con DM1 comparado con los sanos, sin encontrar diferencias significativas con respecto a los pacientes celíacos. Se observaron menores niveles de RAGE en pacientes con DM1 y EC comparados con sólo diabéticos debido a que la DM1 está relacionada con la disfunción renal. Los autores sugieren que la DSG tiene propiedades protectoras renales para los pacientes con DM1. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 23 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I 5. DISCUSIÓN Los hallazgos encontrados en esta revisión bibliográfica demuestran que existe una relación clara entre la EC y DM1. En esta relación intervienen distintos aspectos a destacar. Los resultados de los artículos demuestran que existe un aumento en la prevalencia de la EC en pacientes con DM1, y aunque se ha establecido que existe controversia respecto a la cifra exacta, se conoce que es superior a la prevalencia en la población general, que se mantiene en un 1%11. De acuerdo a la Federación Española de Diabetes (FEDE) y la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE), en España un 1% de la población padece EC y, de ellos, el 8% desarrolló también DM148. Estos datos coinciden con los obtenidos en los resultados, obteniéndose diferencias entre la prevalencia según los distintos estudios y asociaciones, pero concordando con el hecho de que la EC se podría encontrar en mayor proporción asociada a la DM1. Respecto a cuál es el motivo de la alta asociación entre ambas patologías, los artículos confirman que es principalmente debido a su componente genético ya que se ha demostrado que la presencia de los alelos HLA DR3-DQ2 y HLA DR4-DQ8 es compartida por la EC y la DM128,39,43. Por otro lado, los autores indican que, además de factores genéticos, podrían intervenir factores inmunológicos o ambientales como la presencia de ciertos virus, hechos que son confirmados por diferentes asociaciones de estas enfermedades. Dentro de los factores genéticos, se destaca la existencia de HLA DQ2-DQ8 debido a su presencia frecuente en personas con EC y DM149. Sin embargo, pese a que la predisposición genética es esencial, parece que no es suficiente para el desarrollo de la EC ya que involucra un desencadenante esencial que es el gluten, tal y como constata Akirov et al50, destacando que la introducción temprana al gluten podría estar asociada a un mayor riesgo de padecer DM1. Dada la importancia de estos elementos, sería conveniente la realización de más estudios sobre estos factores influyentes que aporte nueva información respecto al papel de los mismos. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 30 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I 26—Organización Mundial de la Salud. (2019). Programa de Diabetes de la OMS. [online] Disponible en: https://www.who.int/diabetes/es/ [Consulta 9 Marzo, 2019]. 27—Weiss, B. and Pinhas-Hamiel, O. Celiac Disease and Diabetes: When to Test and Treat. JPGN. [online] 2017. 64 (2): 175-179 [Consulta 01 abril 2019] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27574884 28—Ramírez Benítez A, Miranda Ojeda M, Ferreira L, Palacios Lugo M, Jiménez González J. Enfermedad celiaca y diabetes mellitus tipo 1: asociación y características clínicas. Soc. Parag. Med. Int. [online]. 2014. 1 (1): 8-17. [consulta 01 abril 2019]. 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Disponible en: http://www.revistaenfermeriacyl.com/index.php/revistaenfermeriacyl/article/dow nload/183/163 UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 34 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I 8. ANEXOS Anexo 1. Tabla comparativa entre sensibilidad al gluten no celíaca y alergia al trigo. Fuente: elaboración propia a partir de Rostami et al y Elli et al13,14. SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELÍACA (SGNC) ALERGIA AL TRIGO (AT) Reacción adversa provocada por la ingesta de gluten no causada por mecanismos alérgicos ni autoinmunes que no causará daño intestinal. Reacción mediada por anticuerpos IgE causada por el trigo y dependiente del modo de exposición al alérgeno. Tiene lugar tanto en niños como en adultos. Clínica similar a la celíaca con síntomas como hinchazón abdominal y dolor, diarrea, enteritis y otros extraintestinales como cansancio, migrañas o molestias musculares. Su tratamiento es una dieta sin gluten. Clínica dependiente de la manera a la que se haya estado expuesto al trigo pudiendo causar síntomas como urticaria, obstrucción bronquial, naúseas, asma, rinitis, dermatitis de contacto y, en casos extremos, anafilaxis sistémica. Anexo 2. Síntomas de la Enfermedad Celíaca a lo largo de la vida. Fuente: elaboración propia a partir de Polanco Allué10. NIÑOS ADOLESCENTES ADULTOS  Diarrea  Anorexia  Vómitos  Dolor abdominal  Irritabilidad  Apatía  Introversión  Frecuentemente asintomáticos  Dolor abdominal  Cefalea  Artralgias  Menarquia retrasada  Irregularidades  Dispepsia  Diarrea crónica  Dolor abdominal  Síndrome de intestino irritable  Dolores óseos y articulares UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 35 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I  Tristeza menstruales  Estreñimiento  Hábito intestinal irregular  Infertilidad, abortos recurrentes  Parestesias, tetania  Ansiedad, depresión, epilepsia, ataxia Anexo 3. Síntomas principales de la Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2. Fuente: elaboración propia a partir de Diabetes [online] y International Diabetes Federation [online]17,18. SÍNTOMAS DM1 SÍNTOMAS DM2  Sed y boca seca (polidipsia)  Poliuria  Fatiga y falta de energía  Polifagia  Pérdida de peso repentina  Visión borrosa y alteraciones visuales  Sed y boca seca (polidipsia)  Poliuria  Infecciones fúngicas frecuentes  Falta de energía y fatiga  Cosquilleo o falta de sensibilidad en extremidades  Curación de heridas más prolongada  Visión borrosa y alteraciones visuales Anexo 4. Estrategia de búsqueda empleada en las distintas bases de datos. Fuente: elaboración propia. Bases de Datos Estrategia de búsqueda Resultados Nº artículos seleccionados Nº artículos finales UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 36 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I Pubmed coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 79 22 15 coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 AND gluten free diet 17 7 coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 AND (nursing OR nurse OR nursing care) 2 1 BVS coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 35 4 3 coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 AND gluten free diet 5 3 coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 AND (nursing OR nurse OR nursing care) 2 0 Biblioteca Cochrane Plus coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 25 4 1 coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 AND gluten free diet 10 3 coeliac disease AND diabetes mellitus type 1 AND (nursing OR nurse OR nursing 1 0 UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-ALONSO SAMPÉRIZ, HELENA 37 Relación entre la Enfermedad Celíaca y la Diabetes Mellitus tipo I care) Dialnet enfermedad celíaca Y diabetes mellitus tipo 1 9 2 2 enfermedad celíaca Y diabetes mellitus tipo 1 Y dieta sin gluten 3 0 enfermedad celíaca Y diabetes mellitus tipo 1 Y (enfermería o enfermera o cuidados de enfermería 0 0