La ventilación mecánica no invasiva en el paciente pediátrico

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 La ventilación mecánica no invasiva en el paciente pediátrico Alumno(a): Gabriel San José Olmedo ÍNDICE INTRODUCCIÓN............................................................................................................. 4 OBJETIVOS.................................................................................................................... 15 DESARROLLO DEL TEMA........................................................................................... 16 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 21 CONCLUSIÓN ............................................................................................................... 23 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 24 RESUMEN: La ventilación mecánica en sus dos modalidades, invasiva y no invasiva ha supuesto un avance en el tratamiento de las patologías respiratorias pediátricas tanto crónicas como en el caso de procesos agudos, disminuyendo la morbi-mortalidad asociada a los mismos. Cada modalidad tiene unas indicaciones y/o complicaciones potenciales. Para valorar los distintos sistemas, así como realizar una comparativa de los mismos se llevó a cabo una revisión bibliográfica por medio de PubMed y ScienceDirect mediante el catálogo Almena; los artículos se han buscado tanto en inglés como en castellano, pudiéndose llegar a la conclusión que la ventilación mecánica no invasiva es el tratamiento de primera elección para tratar las bronquiolitis en pacientes pediátricos menores de un año y que entre todos los sistemas la Oxigenoterapia de alto flujo es la que menos complicaciones, mejor tolerancia y menos cargas de trabajo produce. PALABRAS CLAVE: Bronquiolitis, Pacientes pediátricos, Oxigenoterapia de alto flujo (OAF), CPAP nasal (NCPAP), Ventilación nasal con presión positiva (NIPPV), Ventilación mecánica no invasiva ABSTRACT: Mechanical ventilation, invasive and non-invasive, supposed a progress in the treatment of paediatric respiratory illnesses both cronic and acute, diminishing the mortality and morbidity. Each mode has its own indications and posible complications. In order to evaluate the different systems and being able to compare them, a review was carry out using Pubmed and ScienceDirect throught Almena; the studies have been search both in English and in Spanish. The conclusion was that non-invasive mechanical ventilation is a first step treatment to treat the bronchiolitis in paediatric patients younger than one year and among all the systems high flow nasal cannula in the one with less complications, is best tolerated and have less workload. PALABRAS CLAVE: Bronchiolitis, Padeatric patients, High flow nasal canula (HFNC), nasal continuous possitive airway pressure (NCPAP), nasal intermitent possitive pressure ventilation (NIPPV), Non invasive mechanical ventilation INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica en sus dos modalidades, invasiva y no invasiva, es una de las aportaciones más importantes a la medicina para los cuidados de los enfermos respiratorios agudos y crónicos, tanto adultos como pediátricos. Gracias a la ventilación mecánica, y más concretamente el avance que ha experimentado en los últimos años la ventilación mecánica no invasiva ha mejorado el pronóstico, disminuyendo la morbi-mortalidad e incluso actúan reduciendo la estancia hospitalaria en ciertas patologías respiratorias que presentan recién nacidos pretérminos con inmadurez pulmonar por las semanas de gestación, recién nacidos que sufren un distrés respiratorio, membrana hialina, o pacientes pediátricos con bronquiolitis o asma. Incluso algunos de los sistemas de ventilación mecánica no invasiva a nivel hospitalario se están aplicando fuera de las Unidades de Cuidados intensivos o Intermedios, pudiendo aplicarse en las habitaciones de la planta de hospitalización por no precisar unos cuidados especializados continuos y evitar en el caso del paciente pediátrico la separación de la familia. A su vez para el control de la efectividad de los soportes respiratorios, se usan métodos menos invasivos como la pulsioximetría, permite medir la saturación de oxígeno (SpO2), la capnografía que permite de forma muy fiable saber la concentración de anhídrido carbónico (CO2), o la determinación mediante muestra capilar de gases venosos (equilibrio ácido –base) y evitar el tener que hacer extracciones de gases arteriales u otro tipo de procedimientos molesto y/o doloroso para los pacientes. También existen sistemas de ventilación domiciliarios para pacientes crónicos que dan la posibilidad a estos pacientes de tener un tratamiento en su hogar, permitiendo no separarlos de su entorno familiar, ayudando a integrar su tratamiento en su vida diaria, evitando reingresos y con ello costes y permitiendo un desarrollo normal en la vida del paciente pediátrico. 4 La ventilación artificial1 como una forma de mantener a un paciente con vida es algo que ya Galeno, allá por el año 175, decía que era fundamental para evitar un colapso de los pulmones. A lo largo de la historia diversos hombres de ciencia han ido haciendo pequeños avances en la ventilación artificial tales como la técnica del boca a boca, descrita por Tossach en 1744 para salvar la vida a un minero; un primitivo sistema ventilatorios de doble vía por el cual entraba aire fresco por un lado y se exhalaba por el otro inventado en 1775 por John Hunter; el diseño del tubo endotraqueal y el laringoscopio por en 1880 y 1895 por Macewen y el Dr. Chevalier respectivamente. Ya en 1928 se uso por primera vez el pulmón de acero en una niña con problemas respiratorios que mejoró rápidamente y solo tres años más tarde ya había los primeros pulmones de acero con velocidades variables, recambios y un modo manual en caso de hacer falta; fue muy usado durante las epidemias de poliomielitis de 1930 en Europa y Estados Unidos y durante los años 80 en pacientes no intubados siendo, muy probablemente, el primer método de ventilación mecánica no invasiva jamás creado. Allá por los años 50 y 60, las epidemias de poliomielitis en Dinamarca llevaron al uso de la ventilación mecánica como tratamiento preferente y llevaron a la creación de lo que hoy se conoce como Unidades de Cuidados Intensivos. Con el paso de los años aparecieron diversos modos ventilatorios que permitían adaptarse a la situación del paciente, como la Ventilación a presión positiva intermitente (IPPV) siendo el primer modo jamás creado, la Ventilación mecánica sincronizada intermitente (IMV), o la Presión positiva al final de la espiración (PEEP) muy importante en la ventilación mecánica actual. La historia de la ventilación mecánica es veloz y dinámica, la mejora de los mecanismos y circuitos integrados ha permitido una rápida evolución de estos aparatos pasando de ser dispositivos mecánicos a otros que funcionan con microprocesadores capaces de detectar de forma precisa el estado del paciente. Se denomina ventilación mecánica a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. Existen dos tipos: 5 La invasiva, que se realiza a través de un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía, procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o sonda en la tráquea para abrir la vía respiratoria con el fin de suministrarle oxígeno a la persona. Es el tratamiento habitual de la insuficiencia respiratoria. Esto lleva asociado una serie de complicaciones:  Lesiones traumáticas: durante la intubación, en la orofaringe, alteraciones reflejas producidas por la estimulación del sistema nervioso simpático que incluyen broncoespasmo y cambios en el ritmo cardiaco y tensión arterial, además del riesgo de hipoxemia y broncoaspiración de contenido gástrico. Por otra parte el tubo endotraqueal puede migrar provocando intubación selectiva de un bronquio o extubación accidental del paciente. La obstrucción del tubo traqueal es otra posible complicación. Además existe la posibilidad de lesiones locales en tráquea que van desde erosiones hasta fístulas traqueoesofágicas, o granulomas cuando la intubación es prolongada.  Complicaciones pulmonares: por lesiones inducidas por el ventilador. La manifestación más común es el barotrauma, que consiste en la fuga extraalveolar de gas secundaria al uso de altas presiones en la vía aérea. En función de donde va el gas podemos encontrar enfisema intersticial, enfisema subcutáneo, enfisema mediastínico, neumopericardio, neumoperitoneo o neumotórax. También se puede dar volutrauma, una lesión similar al Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) causada por el uso de volúmenes corrientes elevados que provocan sobredistensión de regiones pulmonares y lesiones estructurales a nivel de la membrana alveolo-capilar; atelectrauma por el uso de volúmenes pulmonares bajos o niveles de Presión positiva al final de la expiración (PEEP) bajos puede inducir lesión pulmonar al crearse áreas de colapso alveolar; biotrauma dado que la ventilación mecánica puede inducir y mantener una respuesta inflamatoria a nivel local e incluso sistémico cuando los mediadores rompen la membrana alveolocapilar y pasan a la sangre. 6  Complicaciones hemodinámicas: consecuencia de la presión positiva intratorácica que causa la ventilación mecánica cuyo resultado final es una reducción del gasto cardíaco que puede provocar hipotensión. Debido a las complicaciones hemodinámicas, la ventilación mecánica es un factor de riesgo independiente para insuficiencia renal aguda. Probablemente la causa sea la disminución del flujo sanguíneo renal por el descenso del gasto cardiaco.  Lesiones vísceras abdominales: está aumentado el riesgo de úlcera por estrés en la mucosa gastroduodenal y puede haber cierto grado de disfunción hepática. Por otra parte la deglución de aire puede causar distensión gástrica. El uso de sedantes y relajantes musculares causa hipomotilidad intestinal dificultando la nutrición por vía digestiva.  Aumento de la presión intracraneal: debe tenerse en cuenta sobre todo en pacientes con traumatismo craneoencefálico.  Su uso prolongado aumenta el riesgo de algunas infecciones como neumonía, traqueobronquitis o sinusitis. La ventilación mecánica no invasiva, que se basa en lo mismo, en administrar aire al paciente con una presión positiva para ayudar a ventilar, pero cuya principal diferencia radica en que en vez de usar una interfase invasiva como la traqueotomía o el tubo endotraqueal, estas no invaden la vía aérea. Esto aporta algunas ventajas relacionadas como la menor necesidad de sedación para ser tolerada, la disminución de lesiones en la vía aérea causadas por el tubo endotraqueal y la menor incidencia de infecciones, sobre todo neumonías. Se han fabricado diferentes tipos de interfase buscando una mejor adaptación, mayor comodidad del paciente y en función de la edad del paciente y el modo ventilatorio a aplicar. Hay interfases nasales (como en las CPAP de lactantes: Arabella®, Infant Flow® y SIPAP ®), nasobucales, nasales y faciales (ventiladores como Dragüer Carina® y V60® o EVITA 4®), tipo helmet (Casco Ca Start®) y gafas (como el sistema de alto flujo) Cada tipo tiene ventajas y desventajas, que van en función de la tolerancia al paciente por la sensación de claustrofobia que presentan algunas o la imposibilidad de poder hablar o poder comer. 7 Para determinar el uso o no de un sistema ventilatorio u otro viene determinado por la edad del paciente y el índice Saturación de O2 / Fracción inspirada de O2 (Sat 02/Fi02). Este índice indica la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre a partir del oxígeno suministrado, por ello su utilidad clínica principal radica en determinar el fallo del sistema respiratorio si los valores son bajos. En pacientes con bronquiolitis menores de año:  S/F >270 -SCORE LEVEL: recommendable oxigenoterapia de alto flujo  S/F <270 –SCORE MODERADO: primero CPAP (nCpap®, Arabella® Helmet, Infant Flow®) luego BIPAP (SiPAP®) En pacientes con episodio agudo sibilancias o crisis asmáticas en pacientes pediátricos mayores de un año:  S/F > 270-SCORE LEVEL: tratamiento médico salbutamol, corticoide, sulfato de magnesio y primero CPAP (Carina®, V60®, Evita 4®, Helmet) y en segunda opción OAF.  S/F <270-SCORE MODERADO: tratamiento médico salbutamol, corticoide, sulfato de magnesio y de primera elección BIPAP (Carina®, V60®, Evita 4®, Helmet). Los criterios de derivación a una Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos, y por lo tanto pasar a ventilación invasiva serían:  S/F < 200 tras optimizar todos los sistemas de ventilación no invasiva.  S/F<235 con radiografía afectación bilateral  Afectación de algún otro aparato sistémico Hay una serie de parámetros fundamentales en la ventilación mecánica independientemente de la versatilidad, complejidad y uso asignado. Estos son: 8  Trigger, disparador o sensibilidad: es un parámetro que se fija en la programación del ventilador. Estos parámetros son unos mínimos que el propio paciente debe mantener de forma espontánea y, de no ser así, el ventilador iniciará un ciclo ventilatorios para compensar esta falla. Estos parámetros pueden ser una respiración lenta, una saturación baja, o una presión baja. También puede dejarse en modo automático y que sea el ventilador el que realiza todos los ciclos ventilatorios según unos parámetros prefijados.  IPAP y EPAP: son los niveles de presión programados durante la inspiración y la espiración respectivamente.  Pendiente, rampa o “rise time”: es el tiempo que se tarda en alcanzar la presión máxima desde el comienzo de la inspiración.  Ciclado: es el cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria.  Relación Inspiración/Espiración: es el tiempo que se tarda en inspirar y espirar. Una relación 1:2 significa que se tarda 1 segundo en inspirar y 2 en espirar. Se regula teniendo en cuenta cuánto tiempo requiere el paciente para entregar el volumen o la presión programada. Además se debe observar que no sea muy corto que genere disconfort en el paciente, ni muy largo que dificulte el tiempo para espirar y genere auto PEEP al no poder completar la salida del gas suministrado en la inspiración.  PEEP: significa presión positiva al final de la espiración. Es un parámetro con el cuál se aplica una leve presión al final de la espiración y con el cual se consigue abrir los alvéolos que estén colapsados.  Presión de soporte: es un modo ventilatorio en el que el paciente dispara el ventilador respiración a respiración. El operador decide que nivel de presión se debe suministrar, la cual será mantenida durante todo el ciclo inspiratorio espontáneo del paciente. El ciclo lo inicia el paciente y es él quien determina el tiempo inspiratorio, tiempo espiratorio, flujo inspiratorio, VT y volumen minuto consiguiendo así una mayor comodidad. 9 Aparte de estas terapias de ventilación mecánica existe otra, la oxigenoterapia de alto flujo5-18 (OAF). La OAF es una modalidad ventilatoria de menor complejidad respecto a otros sistemas de soporte respiratorio no invasivo. Consiste en el uso de unas gafas nasales de un calibre más grueso que permite el paso de mayores flujos de oxígeno, normalmente entre 2 y 60 lpm dependiendo de la edad del paciente. Estas gafas se conectan a un calentador y este se conecta a la toma de aire y a un suero salino o se llena de agua un DESARROLLO DEL TEMA En un estudio realizado por Masclans y cols6 se calculó que la presión generada con OAF entre 35 y 60 lpm es de 2-3 cm de agua a 5-7 cm de agua dependiendo de si la boca de paciente está abierta y cerrada por lo que esta es la presión máxima que una OAF actual puede proporcionar. La OAF supone5 una alternativa a la CPAP en niños, menos invasiva, que en lactantes permite seguir con la alimentación, en niños logra una mejora de la saturación de oxígeno, disminuye el esfuerzo respiratorio sobre todo a 8 lpm, reduce el riesgo de intubación de un 83% a un 58% en pacientes con IRA y de un 23% a un 9% en las UCIP si se administra de forma precoz y disminuye el número de días de ingreso una media de dos días bajando de media de los 6 días a los 4 días; si bien a día de hoy aún existe poca literatura en lo referente a OAF y esta terapia tampoco está exenta de ciertas complicaciones tales como distensión gástrica, úlceras nasales y síndrome de escape aéreo. La mejoría de los síntomas con el uso de la OAF es rápida, si en 60-90 minutos no hay evidencia clara en la reducción de la dificultad respiratoria tales como mejora de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca o tiraje intercosal el paciente se considera que no responde al tratamiento y debe pasarse a otro tratamiento, como CPAP. Su uso precoz y la buena respuesta del paciente pediátrico puede evitar el ingreso en UCI en patologías respiratorias leves-moderadas. 16 Una de las patologías respiratorias más comunes en la edad pediátrica es la bronquiolitis causada por virus respiratorio sincitial. Aunque en casos leves puede ser manejada en el domicilio, el 1-5% requieren ingreso hospitalario, y de estos el 5-15% precisan asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). La edad inferior a seis semanas constituye un factor de riesgo y de hecho el 30-50% de los niños ingresados en UCIP son menores de un mes. Aunque no se ha demostrado que ningún tratamiento altere el curso de la enfermedad si se ha demostrado que algunos evitan la aparición de complicaciones y mejora el bienestar del paciente, entre ellos se ha extendido cada vez más el uso de la ventilación mecánica no invasiva y la OAF como terapias de soporte respiratorio para evitar la ventilación mecánica invasiva. Un estudio realizado en la Unidad Neonatal del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia7 comprobó la eficacia de un tratamiento temprano con OAF para evitar la ventilación mecánica en 112 neonatos divididos en 2 periodos de con 56 pacientes cada uno, uno previo al uso de OAF y otro posterior. Se utilizó la OAF en pacientes neonatos de menos de 28 días que tuvieran menos de 6 puntos en la escala de Wood Downes Ferres, necesidad de oxígeno con gafas nasales con un flujo mayor a 2 lpm para mantener la saturación por encima de 92%, apneas y presentaran acidosis respiratoria con hipercapnia. Solo si las apenas eran persistentes, la acidosis con hipercapnia empeoraba y se necesitaba una FiO2 mayor de 40% para mantener la saturación por encima de 92% se pasaba a usar ventilación mecánica no invasiva. El uso de OAF disminuyó la necesidad de usar ventilación mecánica no invasiva haciendo falta solo usarla en 5 de los pacientes y no haciendo falta trasladar a ningún paciente a la UCI pediátrica; el tiempo de estancia fue similar y en ambos casos se mejoraron los síntomas y los pacientes pudieron ser alimentados durante su estancia; los pacientes no presentaron ninguna de las complicaciones que se trataban de valorar durante el uso de la técnica siendo estas neumotórax, intolerancia a la técnica, hipotermia, erosión en el sitio de la cánula y/o aspiración de alimentación. En las conclusiones del estudio se afirma que por estos resultados que el uso de OAF como un primer paso en un tratamiento escalonado de la bronquiolitis en neonatos es una terapia eficaz, fácil de utilizar, bien tolerada, que permite disminuir el porcentaje de VNI en neonatos con bronquiolitis y permite la nutrición enteral, siendo de fácil manejo y permitiendo usar mejor los recursos y destinar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a los pacientes que requieren asistencia respiratoria intensiva. 17 En un estudio realizado por Collins y cols8 se comparó la prevalencia de traumas nasales en 132 niños pretérmino al extubarles y usar OAF (67 niños) o CPAP (65 niños) durante una semana usando la escala de Kaufman. Debido a una piel inmadura, los neonatos pretérmino tienen un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión al usar con ellos dispositivos médicos, como gafas nasales siendo más del 50% a causa de ellos, deficiencias nutricionales y la exposición al ambiente. La CPAP nasal (NCPAP), aunque muy útil como método para extubar a estos pacientes causa muy fácilmente estas heridas dando igual el tipo de dispositivo usado a este fin. De un 15 a un 100% de la población bajo este tratamiento padece úlceras nasales y, aunque estas se curan una vez el dispositivo es retirado pueden dejar malformaciones y secuelas funcionales a largo plazo. Diferentes dispositivos de barrera son usados para minimizar estas heridas. Las OAF con humidificación son usadas cada vez como alternativa a la NCPAP; el problema reside en que hay poca evidencia científica de su eficacia aunque sí se percibe que causan menos heridas. De acuerdo a este estudio, la prevalencia de heridas nasales al usar OAF con humidificación respecto a NCPAP es significativamente menor, una puntuación de 2,8 en la OAF y una puntuación de 11,7 debido a que la OAF no ocluye por completo las narinas siendo algo fundamental en la NCPAP (y en cualquier CPAP) para poder mantener la presión positiva y al poder suministrar una mayor humedad en la mezcla de aire la OAF respecto a la NCPAP. Durante el estudio 13 de los 65 niños asignados a CPAP tuvieron que ser cambiados a OAF por presentar heridas nasales. Aún así el estudio afirma que hay un grupo de la población de enfermos que necesitan el uso de CPAP a pesar del riesgo de desarrollar úlceras y/o heridas por la necesidad que tienen de tener esa presión positiva. 18 Un estudio realizado por Manon Tauzin y Cols13 trato de comprobar si el uso de ventilación mecánica no invasiva podía ayudar no solo a mantener la lactancia y el contacto con la familia en neonatos prematuros si no también hacer la estancia de estos pacientes más llevadera. De acuerdo con los resultados, la ventilación no invasiva proveía de protección pulmonar a los neonatos prematuros con distress respiratorio, pero podía causar dolor y disconfort. Las cánulas de OAF y NCPAP reducían estos problemas al reducir, principalmente, el riesgo de heridas nasales en comparación a la CPAP. Usando la escala de EDIN para la medición del dolor prolongado en pacientes neonatos pretérmino el uso de CPAP daba una puntuación media de 16 y el uso de OAF una de 12. Cuando se usaba CPAP en vez de OAF estaba indicado el uso preferente de mascaras nasales en lugar de cánulas nasales para reducir el riesgo de heridas nasales. Recomendaba ajustar los modos ventilatorios al ritmo respiratorio para mejorar la tolerancia al tratamiento y el confort del paciente. Se recomendaba, además, evitar el uso de opioides y benzodiacepinas para evitar el dolor en el paciente a favor de paracetamol y dexmetomidina en caso de necesitar analgesia, pero se recomendaba principalmente ajustar las interfases y los modos ventilatorios y usar la analgesia solo si era necesario debido a que aún hay pocos estudios al respecto. 19 En un estudio realizado por Courtney M. Rowan y cols12 se comprobó si el uso de ventilación mecánica junto con capnografía continua podía ayudar a reducir la toma de muestras sanguíneas y si con ello el gasto sanitario se reducía notablemente. Los datos se tomaron entre los meses de abril y septiembre de los años 2009 a 2011. El estudio planteaba que con ello se conseguiría reducir también la seguridad del paciente y disminuir el riesgo de infecciones así como ciertos problemas que puede presentar como una anemia iatrogénica en pacientes a los que se les extraiga mucha sangre. Adicionalmente se comprobaron datos económicos y de cargas de trabajo. Según los datos, el número de extracciones de gases en pacientes ingresados en la UCIP no descendió notablemente en los tres años de estudio, apenas de 101,5 a 96,8 extracciones por mes aunque esto se asocia a que en estas unidades no se necesita solo conocer los gases sanguíneos si los valores asociados a ellos como acidez sanguínea. El número de días de estancia en los pacientes con tratamiento o ventilatorio no descendió ni aumentó tampoco significativamente en los tres años; 431,3 en 2009, 474 en 2010 y 415.2 en 2011. De acuerdo con el estudio el uso de la capnografía continua incluso en pacientes sin ventilación ayudó a monitorizar su evolución y poder dar tratamiento respiratorio precoz para evitar que su estado se agravara así como un control continuo para hallar signos de deterioro rápidamente y poner terapia ventilatoria adecuadamente. Aunque en los pacientes de UCIP no hubo una reducción significativa del número de extracciones de gases arteriales entre los pacientes con ventilación mecánica sí, de 12937 y 13171 en 2009 y 2010 a 8070 en 2011 suponiendo una reducción del 40%. Entre médicos y enfermeros del estudio fue ampliamente apoyado al ser un método de seguridad que alertaba en caso de una extubación imprevista. También el no tener que acceder tantas veces a la arteria para extraer muestras redujo significativamente las infecciones asociadas al uso de los catéteres, siendo estas infecciones la que mayor tasa de muerte tiene entre los pacientes, además de reducir el dolor causado al paciente. Por último, se redujeron las cargas de trabajo asociadas a la extracción de gases y se ahorró alrededor de 700.000€. En un estudio realizado por Anna Axelin y Cols15 en el Turku University Hospital en Finlandia se comparó si la reducción del tiempo de tratamiento ventilatorio en el año 2005 respecto al año 2000 ayudaba a reducir el número de procedimientos dolorosos y mejorar la estancia entre los pacientes prematuros y neonatos a término. En el estudio se usaba NCPAP en un primer momento y si había fracaso del tratamiento, se pasaba a intubar a los pacientes y a administrarles surfactante en caso de ser necesario. Adicionalmente se administraba analgesia y/o sedación en aquellos pacientes que no toleraban el tratamiento ventilatorio sin ello. En total se estudiaron a 446 pacientes, 240 en 2000 y 206 en 2005. De acuerdo con el estudio, el número de intubaciones, aspiraciones de vías aéreas, gases arteriales, analgesia y sedación se redujo en 2005 respecto a 2000 siendo este descenso más acusado en NCPAP que en CPAP. El número de días de estancia y de procedimientos dolorosos se redujo significativamente entre los años de estudio siendo 34,9 días y 97 procedimientos por mes en el año 2000 y 27,5 días y 78 procedimientos por mes en el año 2005. Con todo ello concluye en que el uso de NCPAP precoz y al extubar tras un corto tratamiento reducía el dolor causado durante la primera semana de vida especialmente en los neonatos y reducía el tiempo total de tratamiento ventilatorio así como el riesgo de efectos secundarios asociados al mismo tales como hemorragia intracraneal y daños cerebrales debido a que durante la intubación y el aspirado de vías aéreas hay un descenso en la administración de oxígeno al cerebro. Aunque a lo largo de esta revisión hemos hablado de diferentes dispositivos y modos ventilatorios aún queda otro que cabe mencionar: la Ventilación nasal con presión positiva intermitente o NIPPV por sus siglas en inglés. Las características del ventilador son similares a la de una NCPAP pero la diferencia fundamental es que este modo ventilatorio administra el aire a presión como si de una BiPAP se tratase de forma sincrónica la respiración con el paciente. 20 En un estudio realizado por Lemyre y Cols16 se comparó el uso de NIPPV y NCPAP en neonatos pretérmino tras extubarlos. Con el uso de NIPPV en las UCIP se consiguió reducir el fracaso respiratorio entre las 48 horas y la semana siguiente tras extubar a los pacientes y se pudo usar satisfactoriamente como terapia de rescate al empeorar los pacientes tratados con NCPAP en un primer momento; por ello la NIPPV resulta ser una terapia más efectiva que la NCPAP en estos pacientes. Por otro lado, no hay una variación significativa en problemas asociados a estas terapias como son la intolerancia a la alimentación o la perforación gastrointestinal. También la NIPPV resulta más efectiva a la hora de mantener altas las saturaciones al tener menos pérdidas de aire. Sin embargo, la estancia de los pacientes con NIPPV resulta ser más larga aunque esto puede estar asociado en parte al hecho de tener patologías más graves que requieren un tratamiento más largo o a que se usó como tratamiento de rescate en pacientes que no respondían a la NCPAP. En otro estudio realizado en el Royal Hospital de Muscat17 se evaluó si el uso de NIPPV podía prevenir la intubación en neonatos. El estudio se realizó sobre 16 niños prematuros y de ellos la terapia con NIPPV fue efectiva en 13 previniendo la intubación. En el estudio se destacó como la puntuación de Apgar pasó de media de 6 a 8 en tan solo cinco minutos de tratamiento. Con ello se concluyó que el uso precoz de NIPPV en estos pacientes efectivo y, en general, mejor que de la NCPAP aunque no niega que la efectividad de la NCPAP está más que demostrada. El principal beneficio que destaca de la NIPPV sobre la NCPAP es el hecho de que al funcionar como una BiPAP ayuda en la respiración y en el reclutamiento alveolar en la inspiración y ayuda a evitar la sobreexpansión y a ventilar mejor durante la expiración. También destaca el hecho de que es menos costosa y supone menos cargas de trabajo entre el personal. DISCUSIÓN 21 Una de las principales causas de ingreso hospitalario por patología respiratoria en los pacientes pediátricos menores de un año, es la bronquiolitis producida por el virus respiratorio sincitial, el desarrollo de la ventilación mecánica no invasiva ha supuesto que ésta sea el tratamiento de primera elección, destacando la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), la CPAP y/o la CPAP nasal (NCPAP). Estas permiten aportar oxígeno a estos pacientes con una presión positiva constante durante la inspiración aunque no de forma cuantificable y/o regulable como es el caso de la OAF. Todas ellas pueden reducir en mayor o menor medida la necesidad de terapias invasivas como la intubación o usarse como una primera medida en un paciente con problemas respiratorios y pasando a una modalidad invasiva en caso de empeoramiento del trabajo respiratorio y/o parámetros analíticos (retención de carbónico). El sistema de primera elección, la oxigenoterapia de alto flujo cuya interfase son gafas permite a los pacientes hablar, comer, mantener el chupete y relacionarse lo que hace que sean mejor toleradas y más teniendo en cuenta las características del paciente pediátrico, en el que según la edad se obtiene más o menos colaboración. Al poder comer, se puede continuar la lactancia materna en lactantes y mantener el vínculo materno, que ya sólo con el hecho de una hospitalización se ve alterado. También este sistema evita las erosiones, heridas e irritaciones de la pared de la mucosa respiratoria al ir caliente y humidificado. Aún así, otras terapias no invasivas no están exentas de sus propias complicaciones tales como úlceras por presión y heridas en las zonas de presión de la interfase, como en el caso de la gafas binasales o las mascarillas faciales. En el caso de usar, un sistema de segunda elección como las CPAP de lactantes pueden producirse malformaciones, tanto por la interfase como por el sistema de sujeción del mismo, al tener aún muy blandos los cartílagos auriculares y daño en el tabique nasal. De todos los sistemas el que más reduce las cargas de trabajo, es el sistema de alto flujo, por ser un sistema de fácil montaje, mejor tolerado y que menos complicaciones puede presentar el paciente como demuestran los estudios revisados. 22 En general la ventilación mecánica no invasiva ha conseguido reducir la estancia hospitalaria, lo que trae una reducción del coste sí como las posibles complicaciones de la misma (infecciones asociadas a la atención sanitaria), así como la necesidad de sedación para ser toleradas. En el caso del paciente pediátrico con patología respiratoria crónica que muchas veces va ir asociado a otros procesos más complejos como daño neurológico, permite un tratamiento domiciliario reduciendo el número de reingresos. Aún con todo ello, los datos que se han podido encontrar son escasos al haber, a día de hoy, poca literatura escrita al respecto y eso es algo que en todos los estudios que hemos encontrado queda reflejado como una limitación de los mismos. Tampoco se valora si estos sistemas producen dolor al paciente, por la presión del flujo, los sistemas de sujeción, las interfases o inclusive por las condensaciones de vapor de agua que se producen y pasan a la vía respiratoria. Debido a que no se han podido revisar las historias de enfermería de Gacela en el Hospital Universitario Río Ortega no se ha podido comprobar si la evidencia de la ventilación mecánica no invasiva en el mismo. CONCLUSIÓN 23 La ventilación mecánica no invasiva, en sus distintas modalidades, son terapias de fácil manejo que cada vez se están extendiendo más en el mundo sanitario tanto hospitalario como domiciliario, que pueden ser usadas como primeras terapias en pacientes con problemas respiratorios agudos o incluso en pacientes con enfermedades crónicas y que reducen los costes, cargas de trabajo, dolor y efectos adversos asociados al uso de la ventilación mecánica invasiva. El papel de la enfermería, al ser el profesional responsable de dar unos cuidados de calidad al paciente respiratorio pediátrico, es fundamental, que conozca a fondo los distintos sistemas, sus indicaciones, contraindicaciones, su montaje y su funcionamiento. Valorando continuamente la eficacia de los mismos, la respuesta del paciente a nivel hemodinámico, detectando y tratando de evitar de la manera lo más precoz posible las complicaciones que pueden surgir al usar las distintas terapias ventilatorias, que como se ha demostrado no están exentas de ellas. BIBLIOGRAFÍA 1. Casabona I, Santos R, Lillo M. Manual para la ventilación mecánica: Capítulo 1, Historia y evolución de la ventilación mecánica. Soto: Med Panam; 2017 2. Egea Santaolalla C, Chiner Vives E, Díaz Lobato S, González-Mangado N, Capelastegui Saiz A, De Lucas Ramos P. Ventilación mecánica a domicilio. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):178-201 3. Preutthipan A, Kuptanon T, Kamalaporn H, Leejakpai A, Nugboon M, Wattanasirichaigoon D. Using non-invasive bi-level positive airway pressure ventilator via tracheostomy in children with congenital central hypoventilation syndrome: two case reports. J Med Case Rep 2015 9:149 4. Lu H, Liu Z, Li B. A child diagnosed with rigid spine syndrome complicated by ventilatory disorders: a nursing case report. China: J Int Med Res 2019 0(0): 1-5 5. Adriana Wegner A. Cánula nasal de alto flujo en pediatría. Chile: Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 5-8 6. Masclans J.R, Pérez-Terán P, Roca O. Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda. Barcelona: Med Intensiva. 2015;39(8):505-515 7. Bermúdez Barrezueta L, Garcia Carbonell N, López Montes J, Gómez Zafra R, Marín Reina P, Herrmannova J, et al. Oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal en el tratamiento de la bronquilitis aguda en neonatos. Barcelona: An Pediatr. 2017;86(1):37-44 8. Collins C.L, Barfield C, Horne R.S.C, Davis P.G. A comparison of nasal trauma in preterm infants extubated to either heated humidified high-flow nasal cannulae or nasal continuous positive airway pressure. Australia: Eur J Pediatr (2014) 173:181-186 24 9. Manley J, Roberts T, Arnorlda G, Wright I, Owen L, Dalziel K, et al. A multicentre, randomised controlled, non-inferiority trial, comparing nasal high flow with nasal continuous positive airway pressure as primary support for newborn infants with early respiratory distress born in 25 Australian non-tertiary special care nurseries (the HUNTER trial): study protocol. Australia: BMJ Open (2017); 7:e016746. doi:10.1136/ bmjopen- 2017-016746 10. Manley B, Owen L, Doyle L, Davis P. High flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure in non-tertiary special care nurseries in Australia and New Zealand. Australia: J Paediatr Child Health 48 (2012) 16–21 11. Haq I, Gopalakaje S, Fenton A, Mckean M, O´Brien C, Brodlie M. The evidence for high flow nasal cannula devices in infants. Reino Unido: Paediatr Respir Rev 15 (2014) 124-134 12. Rowan C, Speicher R, Hedlund T, Ahmed S, Swigonski N. Implementation of continuous capnography is associated with a decreased utilitation of blood gases. Estados Unidos: J Clin Med Res. 2015;7(2):71-75 13. Tauzin M, Durrmeyer X. Managing neonatal pain in the era of noninvasive respiratory support. Francia: Semin Fetal Neonatal Med (2019) 14. García-Molina P, Balaguer-López E, García-Fernández FP, Ferrera- Fernández MdlÁ, Blasco JM, Verdú J. Pressure ulcers’ incidence, preventive measures, and risk factors in neonatal intensive care and intermediate care units. Int Wound J. (2018);15:571-579 15. Axelin A, Ojajarvi U, Viitanen J, Lethonen L. Promoting shorter duration of ventilator treatment decreases the number of painful procedures in preterm infants. Finalndia: Acta Paediatr (2009) 16. Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG, Kirplanai H. Nasal positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation (Review). Canadá: Cochrane Database Syst Rev 2017, Issue 2. Art. No.: CD003212. DOI: 10.1002/14651858.CD003212.pub3 17. Manzar S, Nair A, Pai M, Paul J, Manikoth P, Georage M. Use of nasal intermittent positive pressure ventilation to avoid intubation in neonates. Omán: Saudi Med J (2004); Vol. 25 (10) 18. Martínez de Compañón Martínez de Marigorta Z. Oxigenoterapia de alto flujo: Indicaciones.