Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría Alumna: Ana Beatriz Arribas Mozo Tutora: Mar Valencia Pérez Cotutora: Mª Ángeles Barba Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría I RESUMEN: Introducción y objetivo: En las últimas décadas la atención sanitaria ha evolucionado de un enfoque paternalista a otro centrado en el paciente. En pediatría se utiliza el “modelo de cuidados centrado en la familia”, porque se considera paciente pediátrico al binomio de los padres y el niño. Cuando los padres acuden a un Servicio de Urgencias de Pediatría tienen un elevado grado de preocupación que, en la mayoría de las ocasiones, se convierte en ansiedad. El objetivo general del trabajo es elaborar una propuesta de protocolo de enfermería para disminuir la ansiedad de estos padres. Metodología: En primer lugar, se realizó una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de información en bases de datos como Dialnet, Pubmed, Science Direct, entre otras. En segundo lugar, se desarrolló la propuesta de protocolo incluyendo las intervenciones de enfermería apropiadas, encontradas anteriormente. Desarrollo: En otras especialidades de pediatría se incluyen a los padres en la atención sanitaria de sus hijos. La tranquilidad de los niños y el tratamiento de su dolor, contribuye a la serenidad de los padres. En el protocolo se incluyeron los siguientes métodos: triaje; comunicación eficaz; utilización de infografías o material visual; analgesia no farmacológica y presencia familiar. Conclusiones: Es necesario unificar los métodos de enfermería para lograr el control y la disminución de la ansiedad en los padres. Respecto a la presencia familiar, es beneficiosa para los padres, los niños y los profesionales sanitarios en la mayoría de las situaciones. Palabras clave: Ansiedad, Urgencias de Pediatría, Protocolo de Enfermería y Padres. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría II ABSTRACT: Introduction and purpose: In the last decades healthcare has experienced a change from a paternalistic model to a more centered in the patient one. In pediatrics the “Family Centered Care” model is the norm, because it is considered that the pediatric patient is the binomial composed by both the parents and the child. When parents go to a Pediatrics Emergency Room they develop a high degree of preoccupation which most of the times becomes anxiety. The main purpose of this study is to elaborate a proposition of a nurse protocol in order to diminish said anxiety. Methods: First, a literature review was made with information obtained from databases like Dialnet, Pubmed or Science Direct amongst others. Secondly, the proposition of a protocol was developed including those nurse interventions that were considered appropriate. Results: In other pediatric specialties parents are included in the health care assistance of their child. The calmness of the children and the treatment of the pain reflects on the serenity of their parents. In the protocol the following methods were included: triage; effective communication; usage of infographics or visual materials; non pharmacological analgesia and familiar presence. Discussion: There is a need to unify nurse methods to achieve control and diminish of anxiety in parents. Regarding familiar presence, it has been proven to be beneficial for both parents and children, and also for health professionals in most of the situations considered. Key words: Anxiety, Pediatric Emergencies, Nursing Protocol and Parents. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría I ÍNDICE índice de tablas, figuras e ilustraciones .............................................................. II Abreviaturas: ..................................................................................................... III 1) INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 4 La ansiedad en los padres. ............................................................................. 5 Cuidados centrados en la familia. ................................................................... 6 Justificación: ................................................................................................... 7 2) OBJETIVOS ............................................................................................ 8 3) MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................ 9 4) DESARROLLO DEL TEMA ................................................................... 11 - Triaje ................................................................................................... 12 - Comunicación eficaz: ........................................................................... 12 - Utilización de infografías o material visual ........................................... 13 - Tratamiento del dolor ampliar un poco, explicar .................................. 14 - Presencia Familiar: .............................................................................. 16 Propuesta de protocolo: ................................................................................ 20 5) DISCUSIÓN ........................................................................................... 22 Futuras líneas de investigación y aplicación a la práctica clínica ................ 24 6) CONCLUSIONES: ................................................................................. 25 7) BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................... 26 8) ANEXOS ................................................................................................ 29 ANEXO 1: Propuesta de protocolo................................................................ 29 ANEXO 2: Plan de cuidados de enfermería según NANDA, NOC y NIC. ..... 33 ANEXO 3: Características definitorias de la ansiedad .................................. 35 ANEXO 4: Escalas para valorar la ansiedad y el dolor ................................. 36 ANEXO 5: Artículos de Presencia Familiar en Urgencias de Pediatría ......... 37 Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría II ÍNDICE DE TABLAS, FIGURAS E ILUSTRACIONES ÍNDICE DE TABLAS - Tabla 1. Pregunta de investigación PICO………………………………....9 - Tabla 2. Términos de búsqueda, DeCS y MeSH…………………………9 - Tabla 3. Motivos para permitir y restringir la Presencia Familiar según los padres…………………………………………………………………………19 - Tabla 4. Motivos para permitir y restringir la Presencia Familiar según los profesionales sanitarios……………………………………………………..20 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES - Ilustración 1. Instalaciones del Servicio de Urgencias de Pediatría del HCUV…………………………………………………………………………...4 - Ilustración 2. Los 3 componentes de la atención pediátrica……………...6 - Ilustración 3. Escalera de analgesia de la OMS……………………….…14 - Ilustración 4. Ejemplo de Método madre canguro………………………..15 Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría III ABREVIATURAS: AP: Atención Primaria AAP: American Academy of Pediatrics AEPed: Asociación Española de Pediatría AHA: American Heart Association DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud ENA: Emergency Nurses Association EpS: Educación para la Salud HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid LM: Lactancia Materna MeSH: Medical Subject Headings MMC: Método Madre Canguro PI: Procedimiento Invasivo RCP: Reanimación cardiopulmonar SEUP: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría SUP: Servicio de Urgencias de Pediatría TA: Trastorno de la Ansiedad TCAE: Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica VVP: Vía Venosa Periférica Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 4 1. INTRODUCCIÓN El Servicio de Urgencias de Pediatría (SUP), está compuesto por un equipo multidisciplinar para poder atender los 365 días del año a aquellos pacientes de 0 meses hasta 14 años que lo requieran. El funcionamiento es similar a cualquier servicio hospitalario de urgencias, teniendo en cuenta que los pacientes son niños. Estos, vienen acompañados generalmente por su cuidador principal que suele ser su madre o su padre. Una vez que entran en el servicio, lo primero que se realiza es la consulta de triaje. Allí se les atribuye un nivel (del I al V) en función de la gravedad del motivo de consulta. A cada nivel, le corresponde un tiempo máximo de espera para ser atendidos por el pediatra en las consultas, dónde es más frecuente la realización de técnicas invasivas tanto del personal médico como de enfermeras. Si necesitan cualquier prueba complementaria (análisis, rayos, ecografías. etc.) se le realiza en el mismo hospital. Después de ser valorados por el médico, dependiendo de su patología, pueden esperar en la sala de sillones; en el box de aislamiento o en la sala de espera dónde reciben tratamiento si es preciso. Si alguno está en riesgo de compromiso vital o está muy inestable hemodinamicamente pasaría a la sala de críticos. En teoría en urgencias no deberían estar los pacientes más de 24 horas. El objetivo principal de esta unidad es estabilizarlos o resolver su problema actual. Si necesitan un seguimiento de su patología puede ser necesario el ingreso en la unidad correspondiente o el seguimiento por el equipo asistencial de Atención Primaria (AP). Ilustración 1: Instalaciones de SUP de HCUV Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 5 LA ANSIEDAD EN LOS PADRES. Según los diagnósticos de Enfermería de NANDA, la ansiedad es una sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza. Como características definitorias de la ansiedad se puede encontrar en las personas: angustia, irritabilidad, incertidumbre, temor, alteración de la atención y la concentración, etc.(1). Según la intensidad puede ser leve, moderada, grave o pánico. Los padres que acuden a Urgencias de Pediatría tienen generalmente un grado elevado de preocupación y angustia que se puede convertir en ansiedad. Además hay que tener en cuenta una serie de factores predisponentes que pueden desencadenarla o aumentarla: los tiempos de espera en la atención; el propio sistema de organización del hospital; la edad y patología del niño; los posibles procedimientos invasivos que se le vayan a realizar al niño; la edad de los padres; ser primerizos; experiencias negativas anteriores; la personalidad de cada cuidador y una posible acumulación previa de estrés(2). En los padres, todo esto aumenta por el desconocimiento, la dependencia y falta de autonomía que les corresponde a sus hijos por la edad. Dicha ansiedad suele ser mayor en SUP que en AP(3). En el SUP frecuentemente los padres o cuidadores confunden el grado de urgencia con la gravedad de la enfermedad (4), por eso en triaje el papel de enfermería en este aspecto es fundamental. El nivel de ansiedad es inversamente proporcional a la edad de los niños, al número de hijos que se tenga, a la edad de los padres, a la renta familiar y al tiempo transcurrido desde que se diagnosticó una patología o enfermedad (5).También la ansiedad está condicionada por la gravedad de la enfermedad, su pronóstico y el tipo de tratamiento utilizado. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 12 Respecto al desarrollo se encuentran los siguientes métodos que pueden ayudar a disminuir y controlar la ansiedad en los padres: A) Triaje B) Comunicación eficaz C) Utilización de infografías o material visual D) Tratamiento del dolor: analgesia farmacológica y no farmacológica E) Presencia Familiar (PF) A) Triaje Es la consulta de clasificación en urgencias, lo realiza profesionales de enfermería. En España se lleva a cabo generalmente mediante el sistema SET (Sistema Estructurado de Triaje) que es una adaptación del Modelo Andorrano de Triaje, con utilización del sistema informático web-e Pat 4.0. Dentro de las funciones del triaje, además de agilizar la organización del hospital y de diferenciar cuál es una urgencia de la que no, en Pediatría es muy importante explicar a los padres de forma adecuada cómo funciona este servicio hospitalario. Es recomendable preguntar si es la primera vez que van a un SUP, de esta forma se sabe si además de ser una situación que les pueda suponer ansiedad, los elementos de la novedad y el desconocimiento pueden ser factores que la aumenten. Se les debe explicar de forma clara y concisa que es una consulta de clasificación de enfermería, decir en qué consiste y es importante aclararles que serán atendidos según la gravedad, no por orden de llegada. En resumen, explicando el proceso en urgencias del hospital se da seguridad a los padres, aumentando su satisfacción al recibir una atención preliminar inmediata(16); ya que es la primera barrera de asistencia que se van a encontrar después de los administrativos en admisión. B) Comunicación eficaz: Una comunicación entre los profesionales de la salud y la familia eficiente, disminuye la ansiedad de los padres y aumenta su participación, adquieren unos vínculos de mayor seguridad y por lo tanto confianza. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 13 Un buen entendimiento, favorece la adherencia a tratamientos, al proceso de afrontar la enfermedad o la patología y aumenta la autonomía de los padres(15). En aspectos básicos la comunicación debe ser: - Empática - Asertiva - De confianza - Bidireccional - Verbal y no verbal - Que fomente el empoderamiento del niño, al final es el participante activo. Hay que tener siempre en cuenta la edad del niño, ya que depende de sus años tendrá unas capacidades, conocimientos y habilidades muy diferentes. - Adaptada al contexto familiar, es decir, teniendo en cuenta: la cultura; el tipo de familia (monoparental, hijo único, primerizos, etc.); los niveles de estudios; etc. C) Utilización de infografías o material visual Los recursos visuales como por ejemplo los folletos informativos son útiles en la explicación de técnicas sanitarias, de patologías, de administración de fármacos, de cuidados en casa relacionados con ciertas enfermedades, etc. En el hospital cuando los padres están ansiosos pierden el sentido de la concentración y aunque se les explique el tratamiento que tienen que administrar a su hijo en casa, se les puede olvidar; ofreciéndoles la información por escrito les llega por más vías de comunicación (auditiva y visual) y en casa, estando más tranquilos, pueden acceder a esa información tantas veces como quieran. En la página de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) hay muchos recursos para los profesionales sanitarios(17) en relación a informar a la familia. También hay recursos para los mismos padres(18). Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 14 En la página de la Asociación Española de Pediatría (AEPed) se encuentra un blog oficial para los padres (19), etc. Además, en Castilla y León existe una aplicación de móvil(20) y un teléfono destinado para urgencias de Pediatría atendido por pediatras y enfermeras durante 24 horas 365 días al año(21). D) Tratamiento del dolor Es la intervención con más prioridad y más importante. Si el niño no siente dolor, va a estar más tranquilo y por lo tanto sus padres también. Aunque el dolor es algo subjetivo, hay varios métodos para evaluarlo y medirlo: fisiológicos (cambios físicos, alteraciones de la FC, FR, TA de la temperatura), conductuales (cambios del comportamiento) y subjetivos (valorado con escalas, consultar Anexo 4). Actualmente con todos los recursos existentes para evitar el dolor, es fundamental utilizarlos. Analgesia farmacológica: Consiste en la administración de fármacos, por diferentes vías (vía intravenosa, vía intranasal, vía oral, vía inhalatoria, vía rectal, vía oral, vía transmucosa, vía intramuscular, etc.). Se sigue la escalera analgésica de la OMS (ver ilustración 3). También se puede administrar vía inhalatoria Óxido Nitroso con Oxígeno (Kalinox), es un gas incoloro compuesto 50 % por Oxígeno y el otro 50 % por Óxido Nitroso. Produce sedación, analgesia y efecto amnésico. Se necesita consentimiento del tutor legal y monitorización de constantes durante el procedimiento. Se puede administrar a demanda (niños colaboradores) o a flujo continuo (no colaboradores). Ilustración 3. Escalera de analgesia de la OMS Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 15 Analgesia no farmacológica: Son todos aquellos métodos no farmacológicos que se pueden utilizar con niños en función de la edad para disminuir o evitar el dolor durante los procedimientos invasivos. Algunos ejemplos que tienen aplicación en un SUP son: - Lactancia Materna: en niños en período lactante, la Lactancia Materna (LM) a mayores de ser un estímulo positivo para el bebé también lo es para la madre, se puede relajar y sentir más tranquila ante una situación estresante(12). En un SUP puede aplicarse durante la punción capilar, intramuscular e intravenosa. Esto requiere explicarle a la madre que existe esa posibilidad y preguntarle si quiere realizarlo. Si es así se deberá ofrecer un ambiente de intimidad durante y después de la técnica. - Método madre canguro (MMC): Según la OMS el MMC consiste en “la atención a niños prematuros o recién nacidos a término manteniéndoles en contacto piel con piel con la madre”(22).Se deberá colocar al lactante en posición vertical sobre el pecho de la madre, entre sus pechos y en decúbito ventral(23). Esta técnica además de estimular positivamente el bebé, aportándole seguridad y contacto piel con piel; ayuda a disminuir la ansiedad y el stress a los padres, derivado de la separación y además, refuerza su rol como cuidadores(12). Aplicación en SUP: Este método es útil mientras se realizan las técnicas necesarias. También se puede utilizar en momentos de espera de resultados, para calmar al bebe después de una técnica de enfermería como punciones venosas, capilares, sondaje vesical, lavado nasofaríngeo, etc. si por el motivo que fuese no está con lactancia materna. Ilustración 4: Ejemplo de MMC Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 16 - Sacarosa al 24%: efectivo sobre todo en neonatos (< 28 días), se administra vía oral. - Succión no nutritiva: en lactantes. - Métodos de distracción: todo lo que disminuya el dolor y la ansiedad en el niño, va a ayudar a que los padres estén más tranquilos.  Juegoterapia y musicoterapia  Técnicas de relajación  Realidad virtual(24)  Sala de espera: la instalación de televisiones, libros infantiles, juegos de mesa va a ayudar a reducir la intranquilidad e impaciencia en el niño y por lo tanto de sus padres. E) Presencia Familiar: El acompañamiento por parte de la familia es un derecho, recogido así por el decálogo del seguridad del niño en el entorno sanitario de la AEPed(25) y por la Carta Europea de los derechos del niño hospitalizado publicada en 1986(26). La madre es el familiar que suele acompañar a los niños durante los procedimientos invasivos (PI)(8,27). La Presencia Familiar (PF) durante los PI no es algo nuevo, aunque siga habiendo bastante controversia respecto a ello. La primera organización que elaboró un documento al respecto fue en 1993 la Emergency Nurses Association (ENA). La tendencia de los organismos internacionales, como la American Academy of Pediatrics (AAP), es defender y promover la PF durante los PI. Para ello abogan por la implantación de políticas y protocolos en los hospitales y centros de A.P(28). Ya hay guías aprobadas y evaluadas con éxito para la aplicación de PF. Estados Unidos es uno de los países pioneros en PF, hace unos años sólo el 5% de las UCIP o SUP tenían protocolos en relación a cómo realizar la PF(29). Se entiende por Procedimiento Invasivo (PI) cualquier técnica diagnóstica y/o terapéutica que suelen ser cruentas(29). Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 17 Provocan temor y se convierten en una experiencia negativa asociada al medio hospitalario para los niños y sus familiares. Los PI suelen ser los siguientes: aspiración de secreciones nasofaríngeas, sondaje vesical y nasogástrico, extracción sangre, canalización de vía venosa periférica (VVP), sutura de heridas, punción lumbar, toracocentesis, analgesia y sedación y reanimación cardiopulmonar (RCP). En el estudio de Luaces Cubells et al.(28) se clasifican en: - Poco invasivos: extracción de sangre, colocación de VVP, sondaje vesical y gástrico - Moderadamente invasivos: punción lumbar, sutura de heridas, reducción/tracción esquelética. - Muy invasivos: toracocentesis, intubación endotraqueal y maniobras de RCP. La American Heart Association (AHA) en el año 2000 hizo una guía clínica en la cual se recomendaba dar la opción a los padres de estar presentes durante los PI y la RCP que recibían sus hijos(29). En estudios realizados, las familias agradecen haber presenciado que se ha hecho todo lo posible para salvar a su hijo y que si no se consigue les ayuda a superar el duelo(8). Posibles beneficios de la PF: - Mejora la relación interpersonal entre padres y profesionales sanitarios. Al estar presentes los padres pueden ver la dificultad en la realización de ciertas técnicas, y puede aumentar su compresión y confianza hacia los profesionales sanitarios. - Hacer Educación para la Salud (EpS) es útil para enseñarles muchos consejos y técnicas a los padres que pueden hacer ellos en casa (como lavados nasales, realización de cura de heridas, etc.) a sus hijos. También aprenden a administrar la medicación y así cuando les den el alta, van a saber cómo administrársela(9) (cómo la medicación a través de cámaras de inhalación ,etc.). Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 18 - Tranquilidad del niño al estar acompañado por personas de su entorno. Además, se encuentra bibliografía de áreas de hospitalización pediátrica en la que la recuperación de la salud del niño mejora notablemente ante la presencia de los padres y/o familiares(30). Posibles inconvenientes de la PF: - Malentendidos o problemas con la familia por falta de comunicación y entendimiento. - Formación específica por parte del profesional sanitario. - Más tiempo empleado en la atención sanitaria. PF: visión de los padres En relación a estudios más antiguos, se aprecia un incremento muy significativo en la proporción de padres que quieren presenciar los PI de sus hijos. Además la mayoría de los estudios coinciden con que los padres quieren ser informados y tener la opción de escoger. Varios estudios indican que los padres que asisten a los PI tienen menos ansiedad que los que deciden no hacerlo(6), ya que al observar en todo momento el estado de su hijo y lo que se le está haciendo aumenta su nivel de tranquilidad. Además, al estar presentes, pueden valorar ellos mismos la importancia y la dificultad de la técnica (si la tuviese) (8). Cada vez se tiende más a que la familia sea activa en el cuidado del niño enfermo y en el equipo de salud(8). En un estudio realizado en el hospital de Cruces(8), en Vizcaya, no se encontró relación significativa entre el deseo de estar presente y haber estado en más ocasiones en un SUP, ni con que sus hijos tuviesen alguna enfermedad crónica pero sí que se encontró relación con el nivel de estudios de los padres, ya que en las técnicas más cruentas había mayor deseo de PF en padres con nivel de estudios superiores. Los padres que habían estado presentes en algún procedimiento en general querían estar en otros más (excepto en aspiración de secreciones). Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 19 En el mismo estudio también se llegó a la conclusión que generalmente el deseo de presenciar los procedimientos es inversamente proporcional a su grado de invasividad. Tabla 3. Motivos para permitir y restringir la PF según los padres Motivos para aceptar y justificar la PF Motivos para rechazar la PF - Contención emocional /Tranquilizar al niño (sobre todo > 1 año) - Sufrir menos angustia (sobre todo <1 año) - Vigilar el procedimiento y/o material utilizado - Interferir con los profesionales sanitarios. - No tranquilizar al niño (sobre todo < 1 año) - Sufrir angustia (sobre todo< 2 años) Tabla de elaboración propia, con información obtenida de un artículo(8). No obstante, hay padres que estar presentes en los procedimientos invasivos les puede llegar a causar angustia, por eso es importante que los profesionales sanitarios se lo ofrezcan y no se lo impongan(8). Generalmente cuanto más invasivo es un procedimiento menos quieren estar. PF: visión de los niños En los niños es complicado valorar objetivamente el dolor y la ansiedad que tienen por lo que en ocasiones es difícil evaluar los beneficios que tiene la PF en ellos, mayoritariamente en edades tempranas(6,8). La PF generalmente hace que el niño esté tranquilo, lo cuál es la primera medida no farmacológica para tratar el dolor agudo en un medio hospitalario(6). PF: visión de los Profesionales Sanitarios En los profesionales hay mucha controversia de opiniones acerca de la PF(6). Para empezar existe un fenómeno que se llama Jerarquía de la invasividad(6) (29),que consiste básicamente en que a mayor complejidad y menos frecuencia de la técnica, menos profesional sanitario está a favor de la PF(28). La PF disminuye inversamente a la invasividad del procedimiento. Hay una excepción en la RCP, que es cuándo hay probabilidad de muerte(29). Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 20 Si un profesional sanitario no quiere realizar una técnica con la familia presente, puede utilizar la objeción de conciencia y delegarlo en sus compañeros. Tabla 4. Motivos para permitir y restringir la PF según los profesionales sanitarios Motivos para permitir la PF Motivos para restringir la PF - Colaboración en la contención emocional del niño - Mejora en la relación de los profesionales sanitarios con la familia - Comprensión del esfuerzo y trabajo sanitario por parte de la familia - Menor tasa de éxitos en los PI - Mayor nerviosismo/ansiedad en los profesionales sanitarios, en los niños y en los familiares - Aumento del riesgo de consecuencias legales(denuncias) - En cuanto al procedimiento: interrupción, mayor duración y/o menor tasa de éxito - Peor rendimiento del personal sanitario - Interferencia en la formación del personal sanitario / Afectación en el aprendizaje y entrenamiento de los profesionales (sobre todo estudiantes en prácticas y residentes) - Creencia que los padres no están preparados - Espacio reducido Tabla de elaboración propia, con información obtenida en estudios realizados en hospitales de España. (6-8, 28, 29), Factores importantes para que los profesionales sanitarios permitan la PF son la experiencia previa y el centro sanitario dónde trabajen. El entrenamiento y formación del personal sanitario son factores importantes que pueden determinar su opinión respecto a la PF(28). La formación para aumentar la educación del profesional sanitario mejora la respuesta de los padres respecto a la PF(29). Además la creación de grupos de trabajo multidisciplinares, analizar la opinión del profesional sanitario de cada centro, crear espacios de debate para que el personal pueda manifestar sus opiniones y temores forma parte del aprendizaje.(7) Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 21 PROPUESTA DE PROTOCOLO: Una vez recogida la información necesaria y teniendo en cuenta alguna guía(31) encontrada en la búsqueda bibliográfica, se establece un índice y se desarrolla la propuesta de protocolo. El protocolo pretende dar la mejor asistencia sanitaria al niño, controlando la ansiedad de sus padres. Hay métodos que se decide no incluir cómo la analgesia farmacológica, ya que se requiere prescripción médica para poder administrar los fármacos generalmente(32). Se hace hincapié en la comunicación, es una técnica que se puede utilizar de manera continua en la atención sanitaria y es bastante eficaz. También se da importancia a la utilización de infografías o material visual explicativo; los padres tienen un nivel de preocupación elevado en el hospital y poder leer la información adecuada en casa disminuye su ansiedad. El tratamiento del dolor del niño es un aspecto fundamental para que tanto el paciente como los padres estén tranquilos. Se decide dividir los métodos de analgesia no farmacológica que se pueden utilizar, en función de si el paciente es lactante (menor de 2 años) o tiene más de 2 años. Hay que tener en cuenta la diferencia de edad en proporción a su desarrollo cognitivo. Ya que se trata de un servicio de urgencias, se propone aprovechar la consulta de triaje para tranquilizar a los familiares del niño, ofreciendo información adecuada. Por último, con toda la información obtenida de estudios en hospitales españoles, se desarrolla una forma de actuación conjunta respecto a la Presencia Familiar. Aunque la propuesta de protocolo está pensada para cualquier Servicio de Urgencias de Pediatría (SUP), se realizó en referencia al servicio que se conocía, que es el del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). La propuesta de protocolo se adjunta en ANEXO 1. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 28 27. Santos González G, Jiménez Tomás R, Sánchez Etxaniz J. Presencia de familiares en los procedimientos realizados en urgencias de pediatría: opinión de la familia y de los profesionales [Internet]. Emergencias. 2010. Disponible en:http://bit.ly/2XMhWRi 28. Gamell Fullà A, Corniero Alonso P, Parra Cotanda C, Trenchs Sainz de la Maza V, Luaces Cubells C. ¿Están presentes los padres durante los procedimientos invasivos? Estudio en 32 hospitales de España. An Pediatría [Internet]. 2010;72(4):243-9. Disponible en: http://bit.ly/2XHqcSG 29. González Granado LI, Gómez Sáez F, Pérez Alonso V, Rojo Conejo P. Presencia familiar durante los procedimientos invasivos en urgencias de pediatría: opinión de los profesionales. Acta Pediátrica. [Internet]. 2008:225-228. 30. Guerrero R. El niño hospitalizado, su familia y el equipo de salud [Internet]. Revista Unimar. 2014:57-60. Disponible en: http://bit.ly/2N20h7B 31. Sánchez Ancha Y, González Mesa FJ, Molina Mérida O, Guil García M. Guía para la elaboración de protocolos [Internet]. Biblioteca Las Casas. 2011. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0565.php 32. Ministerio Sanidad. 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Los objetivos específicos son: - Mejorar la asistencia sanitaria del niño. - Realizar Educación para la salud 3. Ámbito de aplicación (Profesionales a los que va dirigido): Enfermeras del servicio de Urgencias de Pediatría. 4. Población diana: Todos los padres de los niños que acuden a Urgencias de Pediatría de este servicio. Excepción: nivel de triaje I y/o situación de Éxitus. 5. Procedimientos de actuación: Consiste en realizar las siguientes intervenciones de enfermería: triaje; comunicación eficaz; utilización de infografías o material visual explicativo; analgesia no farmacológica y presencia familiar. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 30 A) Triaje: En la consulta de triaje es importante preguntar si han acudido alguna vez a urgencias y explicar lo siguiente: - El funcionamiento del servicio de urgencias de pediatría, en qué consiste la consulta de triaje. - Que recibirán atención médica según el nivel de triaje (orden de gravedad, no de llegada al servicio) B) Comunicación eficaz, debe ser: - Empática - Asertiva - De confianza - Bidireccional - Verbal y no verbal - Que fomente el empoderamiento del niño, al final es el participante activo. Hay que tener siempre en cuenta la edad del niño, ya que depende de sus años tendrá unas capacidades, conocimientos y habilidades muy diferentes. - Adaptada al contexto familiar, es decir, teniendo en cuenta: la cultura; el tipo de familia (monoparental, hijo único, primerizos, etc.); los niveles de estudios; etc. C) Utilización de infografías o material visual En la página de la Asociación Española de Pediatría (AEPed) se encuentra un blog oficial para los padres. En Castilla y León existe una aplicación de móvil y un teléfono destinado para urgencias de Pediatría atendido por pediatras y enfermeras durante 24 horas 365 días al año Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 31 D) Tratamiento del dolor: analgesia no farmacológica En niños menores de 2 años: - Lactancia Materna: puede aplicarse durante la punción capilar, intramuscular e intravenosa. Esto requiere explicarle a la madre que existe esa posibilidad y preguntarle si quiere realizarlo. Si es así se deberá ofrecer un ambiente de intimidad durante y después de la técnica. - Método madre canguro (MMC): Se deberá colocar al lactante en posición vertical sobre el pecho de la madre, entre sus pechos y en decúbito ventral. Este método es útil mientras se realizan las técnicas necesarias. También se puede utilizar en momentos de espera de resultados, para calmar al bebe después de una técnica de enfermería como punciones venosas, capilares, sondaje vesical, lavado nasofaríngeo, etc. si por el motivo que fuese no está con lactancia materna. - Sacarosa al 24%: vía oral. Más efectivo en <28 días. - Succión no nutritiva. En niños mayores de 2 años: - Métodos de distracción: todo lo que disminuya el dolor y la ansiedad en el niño, va a ayudar a que los padres estén más tranquilos.  Juegoterapia y musicoterapia  Técnicas de relajación  Realidad virtual E) Protocolo de Presencia Familiar en procedimientos invasivos(8)(33): Antes del procedimiento invasivo: - En primer lugar se debe valorar si el entorno es adecuado. Es importante que el profesional que vaya a realizar y/o supervisar el procedimiento esté Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 32 de acuerdo y seguro de querer realizarlo. Hay que disponer del espacio y el tiempo suficientes para explicar el procedimiento a la familia y realizar la técnica cómodamente. - Se debe respetar la objeción de conciencia del profesional sanitario: si no desea realizar la técnica con el familiar presente, delegará en otro compañero. - Después, se debe comunicar y preguntar al resto de profesional sanitario para asegurar su apoyo. - A continuación, ofrecer al familiar la posibilidad de estar presente durante el procedimiento. Explicarles en qué consiste, la posibilidad de fracaso o de necesitar varios intentos. Dejar un tiempo prudencial para que el familiar decida si quiere estar presente o no, respetando su decisión. Es una opción y no una obligación Durante el procedimiento invasivo: - El familiar debe permanecer al lado del paciente preferiblemente, centrado en tranquilizar y consolar al niño. - Valorar que la actitud del familiar sea colaboradora; su presencia no debe interferir con el cuidado del paciente, considerar siempre la seguridad del equipo sanitario. En todo momento se le puede excluir si presenta un comportamiento no cooperativo, molesto, agresivo, con pérdida de autocontrol o está bajo la influencia de alcohol/drogas. - En los procesos muy cruentos, como RCP, un profesional acompañará a la familia e irá explicando lo que se está realizando. Después del procedimiento invasivo: - Informar a la familia del éxito o fracaso y de qué hay que hacer a continuación. F) Anexos: cómo es una propuesta de protocolo de un trabajo, el anexo se ha adjuntado en el Anexo 3 del trabajo. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 33 ANEXO 2: Plan de cuidados de enfermería según NANDA, NOC y NIC. NANDAANSIEDAD [00146]: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza. Las características definitorias que se pueden aplicar a los padres cuando van a Urgencias de Pediatría se encuentran en el Anexo 3. NOC RELACIONADOS: - Nivel de ansiedad (1211): Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. Indicadores: desasosiego, impaciencia, manos húmedas, inquietud, tensión muscular, tensión facial, irritabilidad, indecisión, explosiones de ira, conducta problemática, dificultades para el aprendizaje, dificultades para resolver problemas, etc. NIC RELACIONADOS:  Disminución de la ansiedad [5820]: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto. Actividades:  Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.  Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.  Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.  Escuchar con atención. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 34  Reforzar el comportamiento, según corresponda.  Crear un ambiente que facilite la confianza.  Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.  Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.  Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.  Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.  Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.  Apoyo emocional [5270]: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades:  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.  Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.  Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.  Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.  Escucha activa [4920]: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente. Actividades:  Establecer el propósito de la interacción.  Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.  Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.  Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 35 ANEXO 3: Características definitorias de la ansiedad Angustia Sí No Aumento de la desconfianza Sí No Indefensión Sí No Irritabilidad Sí No Nerviosismo Sí No Sufrimiento Sí No Alteración de la atención Sí No Confusión Sí No Preocupación Sí No Contacto visual escaso Sí No Impaciencia Sí No Inquietud Sí No Aumento de la sudoración Sí No Temblor Sí No Tensión facial Sí No Voz temblorosa Sí No Documento de elaboración propia, basada en NANDA-NOC- NIC. Son las características definitorias que se pueden aplicar a la ansiedad que sufren los padres en Urgencias de Pediatría. Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 36 ANEXO 4: Escalas para valorar la ansiedad y el dolor Escalas para valorar ansiedad: - E. de STAI estado/rasgo - E. de Hamilton (valora si es una ansiedad psíquica o somática) - E. de EADG (Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg) - E. de HAD (relaciona hospital-ansiedad- depresión) - E. de ansiedad estado/rasgo STAI Escalas para valorar dolor: - E. de FLACC - E. de NIMS - E. de caras de Wong-Baker - E. Visual analógica (EVA) Propuesta de protocolo para disminuir la ansiedad de los padres en Urgencias de Pediatría 37 ANEXO 5: Artículos de Presencia Familiar (PF) en un Servicio de Urgencias de Pediatría (SUP) Título / Autores País y Año Base de datos Resumen Presencia de los familiares en los procedimientos realizados en Urgencias de Pediatría: opinión de la familia y de los profesionales(8) Gloria Santos González; Rosa Jiménez Tomás y Jesús Sánchez España 2010 Dialnet 2 estudios observacionales descriptivos transversales realizados en el Hospital de Cruces, en Bilbao. Entre los familiares, el deseo de PF fue inversamente proporcional al grado de invasividad del procedimiento. El 80 % de los padres opinaron que la PF puede ser beneficiosa. La madre era el familiar que acompañaba en el 74% de los casos. El 70% de los profesionales sanitarios pensaron que puede ser beneficiosa. Presencia Familiar durante los procedimientos invasivos en urgencias de Pediatría: Opinión de los profesionales(29) L.I.González Granado; F.Gómez Sáez ; V. Pérez Alonso et al. España 2008 Dialnet Estudio observacional descriptivo. Encuesta anónima a los profesionales sanitarios del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, sobre la PF. El 62% de ellos opinan que la PF es beneficiosa para el niño; el 26% que beneficia al profesional sanitario y el 55% que beneficia a los familiares. El 55% de los encuestados piensan que debe ser la persona que realice la técnica si puede haber familiares presentes o no. Hay diferencias estadísticamente significativas entre el personal, sea médico o no (enfermeras y auxiliares). También se vio reflejada la “jerarquía de la invasividad”.