Criopreservación de gametos en el hospital clínico universitario de Valladolid. Implicaciones de enfermería

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA Alumno: Pablo Brizuela Simón RESUMEN INTRODUCCIÓN: Los estudios epidemiológicos más recientes confirman que los problemas de reproducción afectan al 15% de la población en edad reproductiva de occidente. En ocasiones la capacidad de ser padres está amenazada, por eso surgen técnicas de preservación de la fertilidad, se basan en intervenciones tanto médicas como quirúrgicas destinadas a salvaguardar la fertilidad del varón y de la mujer. OBJETIVOS: Describir la criopreservación de gametos como técnica de reproducción humana asistida y examinar su incidencia en la Unidad de Reproducción del HCUV desde Enero de 2016 hasta Abril de 2019 para indicar las actuaciones de enfermería METODOLOGÍA: El presente trabajo de investigación consta de dos fases: - Fase 1: Revisión bibliográfica, realizada durante los meses de Diciembre de 2018 a Abril de 2019. - Fase 2: Estudio observacional descriptivo retrospectivo, realizado durante los meses de Marzo y Abril de 2019, examinando la incidencia de las causas de elección en los pacientes que acuden a la URHA del HCUV. RESULTADOS: Se obtiene una muestra de 187 individuos, en la que el 81,67% son varones y el 18,33% mujeres. Los varones estudiados presentan un intervalo de edad entre 15 y 56 años, siendo el cáncer de testículo la causa predominante; las mujeres por su parte presentan un intervalo de edad entre 18 y 39 años, siendo el cáncer de mama la causa predominante. CONCLUSIONES: La criopreservación de gametos es una técnica compleja que debe ser conocida y promocionada por todos los profesionales sanitarios que guarden relación con ella o con las causas de elección. La enfermera realizará diferentes actividades encaminadas a desarrollar todas sus funciones durante todas las fases del proceso. PALABRAS CLAVE: Criopreservación, incongruencia de género, neoplasias, proceso de enfermería. I INDICE 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………... 3 2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………… 6 3. OBJETIVOS……………………………………………………………………… 7 4. METODOLOGÍA ………………………………………………………………... 8 5. DESARROLLO DEL TEMA ………………………………………………….. 12 5.1 Métodos de criopreservación ……………………………………………………..12 5.2 Criopreservación de espermatozoides …………………………………………. 13 5.3 Criopreservación de ovocitos ……………………………………………………. 14 5.4 Causas para la elección de la criopreservación de gametos………………..16 5.4.1 Criopreservación de gametos por causas médicas…………………..17 5.4.2 Incongruencia de género……………………………………………….20 6. RESULTADOS ………………………………………………………………... 22 7. DISCUSIÓN …………………………………………………………………… 26 8. CONCLUSIONES …………………………………………………………….. 30 9. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………. 31 10. ANEXOS ……………………………………………………………………….. 33 II ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS TABLAS Tabla 1: Descriptores DeCS y MeSH ................................................................. 9 Tabla 2: Resultados de las causas de criopreservación en varones ................ 23 Tabla 3: Resultados de las causas de criopreservación en mujeres ............... 25 FIGURAS Figura 1: Pregunta PICO ……………………………………………………………8 Figura 2: Evolución de los casos de criopreservación a lo largo de las fechas estudiadas en relación con el sexo ………………………………………………..22 Figura 3: Relación de las causas de criopreservación en varones con los intervalos de edad establecidos ………………………………………………..….24 Figura 4: Relación de las causas de criopreservación en mujeres con los intervalos de edad establecidos ……………………………………………….......25 ABREVIATURAS TRHA: Técnicas de Reproducción Humana Asistida. HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid. URHA: Unidad de Reproducción Humana Asistida. FIV: Fecundación in vitro ICSI: Microinyeción intracitoplasmática IAC: Inseminación artificial con semen de la pareja IAD: Inseminación artificial con semen de donante 3 1. INTRODUCCIÓN En los últimos 15 años en España, según los datos ofrecidos por el Instituto Nacional de Estadística, la Tasa de Fecundidad y el número de nacimientos han descendido considerablemente, en comparación con datos de mediados y finales del siglo XX, este descenso ha sido paulatino hasta situarse en el año 2017 en valores de 37,22% y 393.181 nacimientos respectivamente (1): mientras que la edad media de la maternidad se ha incrementado llegando a valores de los 30,9 años de media (2). Los estudios epidemiológicos más recientes confirman que los problemas de reproducción afectan al 15% de la población en edad reproductiva de occidente. Actualmente, la principal causa de esterilidad en España es la edad avanzada de las mujeres con deseo reproductivo, esto supone un problema, ya que la edad óptima reproductiva en mujeres se sitúa entre los 20 y 30 años, a partir de este intervalo de edad se produce un declive, siendo mas notorio a partir de los 38 años. Asimismo, existen otras razones que suponen la aparición de problemas reproductivos: • Factor masculino: Conjunto de alteraciones seminales, responsable en un 25-35% de los casos. • Factor tubárico y peritoneal: Conjunto de alteraciones de las trompas de Falopio y anejos, responsables en un 20% de los casos. • Endometriosis: Responsable en 5-15% de las parejas, en las que está alterada la función ovárica o tubárica. • Factor ovulatorio: Afecta al 25% de las parejas, son casos donde está alterada la ovulación, ya sea por causa funcional u orgánica. • Esterilidad sin causa aparente: Es aquella en la que el origen es desconocido o no existe una causa conocida que lo explique. Podría estar presente entre el 15- 20% de los casos. • Esterilidad de causa mixta: Es aquella en la que se puede encontrar más de un factor causal. Según la bibliografía consultada, encontrar un diagnóstico combinado se encuentra en torno al 20% y 60% de los casos (3 p21-23). 4 Para intentar solventar las consecuencias de dichos factores, surgieron las Técnicas de Reproducción Humana Asistida (TRHA), estas aparecen por primera vez en la década de los 70, en Reino Unido, donde se consigue fecundar a un óvulo, extraído previamente de la mujer, con un espermatozoide en el laboratorio, para luego ser transferido a su útero y dar lugar a una vida humana. Este avance científico significó la aparición de nuevas posibilidades de solución del problema de la esterilidad para un amplio número de parejas que padecían esta patología (4). La OMS define las técnicas de reproducción humana asistida como “todos los tratamientos o procedimientos que incluyen la manipulación tanto de ovocitos como de espermatozoides o embriones humanos para el establecimiento de un embarazo". Son varios los procedimientos que engloban esta definición que han ido acrecentándose con el paso del tiempo (5). El descubrimiento de estas técnicas provocó la necesidad de su regulación. España dispone de una legislación en esta materia de las más completas de Europa, convirtiéndola en referente mundial en este tipo de procedimientos. La normativa ha variado bastante en las últimas dos décadas debido a que los grandes avances científicos y tecnológicos han provocado que esta legislación haya tenido que ser modificada, para englobar todos los nuevos supuestos; desde la ley 45/2003 hasta la Ley 14/2006, del 26 de Mayo, sobre reproducción asistida publicada en el BOE el 27 de Mayo de 2006 (6). En la actualidad son varias las TRHA a disposición de la sociedad. • Inseminación artificial con semen de la pareja (IAC): Es la técnica más sencilla, y consiste en depositar en el aparato genital femenino, los espermatozoides, previamente capacitados, provenientes del varón de la pareja, a través de un catéter de inseminación. • Inseminación artificial con semen de donante (IAD): Es una técnica en la que se emplean espermatozoides procedentes de bancos de semen. • Fecundación in vitro (FIV): Consiste en poner en contacto los gametos masculinos y femeninos, en un laboratorio, fuera del organismo de la mujer, donde se producirán las primeras etapas del desarrollo embrionario; posteriormente se transferirá el embrión a la cavidad uterina para que tenga lugar la gestación 5 • Microinyeción intracitoplasmática (ICSI): Deriva de la FIV, es una técnica utilizada ante anomalías graves en los espermatozoides o varios fallos de fecundación por FIV. Consiste en la introducción de un único espermatozoide en el interior de un ovocito maduro para facilitar la fecundación (3 p33-47). En ocasiones la capacidad de ser padres se ve amenazada, por eso surgen técnicas de preservación de la fertilidad, éstas se basan en una serie de intervenciones tanto médicas como quirúrgicas destinadas a salvaguardar la fertilidad tanto del varón como de la mujer. Hoy en día se destinan, en una amplia mayoría, a personas diagnosticadas de cáncer que van a requerir un tratamiento que puede provocar gonadotoxicidad, y así impedir que se produzcan gametos útiles para la fecundación. Por otro lado, estas técnicas están dirigidas a aquellas mujeres que, a diferencia de los hombres, ven limitada su fertilidad, por el deseo de posponer su maternidad a partir de los 38 años de edad. Son aquellas que presentan un deseo reproductivo pero creen que no es el momento adecuado para llevarlo a cabo. En la actualidad y gracias a la evolución de la sociedad, parte de los recursos en materia de preservación de fertilidad, se están destinando a personas diagnosticadas de incongruencia de género. Son aquellas que no se sienten identificadas ni con su cuerpo, ni sus genitales, pero ven en estas técnicas una oportunidad de ser padres biológicos a pesar de su cambio de sexo (3,7). Son varias las técnicas para poder preservar la fertilidad, entre ellas se encuentran la criopreservación de gametos, la criopreservación de tejido ovárico y la criopreservación embrionaria. La primera surgió hace décadas y supuso una gran revolución debido a su aplicabilidad en la especie humana; se consigue demostrar que las células congeladas tenían la misma capacidad de funcionamiento que las que se encontraban en fresco. Será en 1953 cuando se consiga criopreservar una muestra de semen en condiciones en las que después conserve su máxima funcionalidad, pero no será hasta los años 70 cuando con la revolucionaria aparición de las TRHA se consiga fecundar un óvulo con un espermatozoide previamente congelado, a partir de este punto comienzan a surgir en EE.UU los bancos de semen. No se conseguirá el mismo proceso en la célula germinal femenina hasta bien entrada la década de los 80, debido a sus 6 características que lo hacían sensible y frágil ante cambios de temperaturas (7 p272). De forma simultánea a la legislación de las TRHA a través de la Ley 14/2006, del 26 de Mayo sobre reproducción asistida, y con el avance de las distintas técnicas destinadas a preservar la fertilidad, se promulga el Real Decreto 1301/2006, del 10 de Noviembre por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evolución, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos (8). 2. JUSTIFICACIÓN La criopreservación de gametos es una técnica de reciente implantación y poco conocida tanto por la sociedad como por la mayor parte del personal sanitario. En el ámbito de la medicina reproductiva la criopreservación es una parte esencial en el tratamiento de pacientes que desean recibir técnicas de reproducción asistida, ya que aumenta la probabilidad de embarazo acumulado por ciclo. Diferenciando la criopreservación de gametos por género, se puede destacar que la del gameto masculino es la técnica más extendida ya que facilita el éxito tanto de la fecundación in vitro (FIV) como la de inseminación artificial. Esto ha provocado que con el tiempo hayan surgido los bancos de semen, lugares donde permanecen las muestras criopreservadas hasta su utilización, garantizando su conservación (7 p269). Por otro lado, la criopreservación de ovocitos es una técnica que está en pleno auge debido a las grandes posibilidades que ofrecen a la hora de preservar la fertilidad en el tiempo o en mujeres con algún tipo de patología, como el cáncer. Debido a que es una técnica novedosa es necesario dar a conocer su metodología, su incidencia en la sociedad, las causas de elección así como las implicaciones del personal sanitario, en especial mención las del personal de enfermería, dando a conocer sus principales actividades en el procedimiento y así contribuir a ofrecer una atención integral en los cuidados. 7 3. OBJETIVOS Objetivo principal: • Describir la criopreservación de gametos como técnica de reproducción humana asistida. • Examinar la incidencia de esta técnica en la Unidad de Reproducción del HCUV desde Enero de 2016 hasta Abril de 2019 para orientar las actuaciones de enfermería. Objetivos específicos: • Detallar las implicaciones de enfermería durante esos procesos. • Enumerar las causas financiadas por el sistema sanitario público español para la criopreservación de gametos. • Descubrir los motivos de criopreservación de la fertilidad que han tenido mayor incidencia en la URHA del HCUV. 14 La criopreservación de espermatozoides supone la técnica principal para preservar la fertilidad en varones postpuberales. Para poder llevar a cabo el procedimiento es necesario que el semen eyaculado contenga espermatozoides vivos; aunque la muestra sea de muy mala calidad debido a un recuento escaso de espermatozoides o de movilidad escasa, no constituye un impedimento debido a que se puede lograr su inyección en el óvulo mediante TRHA. En condiciones óptimas la muestra se debe obtener mediante la masturbación, en el caso de no ser posible se puede recurrir a otras técnicas mas agresivas como la electro eyaculación, vibroestimulación o como último recurso la biopsia y punción testicular (11) (Anexo IV). Eficiencia del proceso Está totalmente aceptado que los procesos de congelación y descongelación causan un deterioro en la calidad del semen y con ello un descenso en la posibilidad de conseguir la gestación, aunque es necesario destacar que el éxito del embarazo viene determinado por la calidad del semen en fresco, el método utilizado para congelarlo y el tipo de descongelación que se ha realizado. Hay estudios que demuestran que se pierde en torno al 50% de la población inicial de espermatozoides en el proceso de congelación/descongelación, debido a que se altera principalmente su membrana, citoesqueleto y núcleo además de disminuir su capacidad motora (8 p273). Debido a la existencia de TRHA tan avanzadas este problema no es de gran importancia; se ha demostrado que el éxito de gestación con espermatozoides criopreservado se encuentra alrededor del 40%, en mujeres de entre 35 y 37 años, utilizando como TRHA la IAC . No se ha demostrado diferencia alguna entre los dos métodos de criopreservación y el éxito de gestación (12). 5.3. CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS Técnica en pleno auge debido a su reciente implantación, con ella han aparecido los bancos de ovocitos. Al igual que los de semen, hay de dos tipos: los destinados a donar los óvulos para otras personas y los que se encargan de criopreservar los propios óvulos para utilizarlos posteriormente mediante una de las diferentes TRHA. 15 Para poder obtener ovocitos maduros, considerando como maduros aquellos que se encuentren en metafase II, con las características necesarias para criopreservarles es necesario una estimulación ovárica de entre 10 y 12 días mediante inyecciones de gonadotropinas hasta que el folículo alcance esa madurez requerida. Actualmente no se requiere que la mujer esté en los primeros días de su ciclo menstrual para poder iniciar dicha estimulación, se puede iniciar cualquier día pero siempre teniendo en cuenta los 10-12 días requeridos para que no afecte ni en la cantidad ni en la calidad de los ovocitos. Una vez finaliza la estimulación se recurrirá a una punción y aspiración transvaginal para obtener esos ovocitos que posteriormente serán criopreservados. Siempre se tendrá en cuenta la opción de la mujer; en el caso de que no tenga pareja, esos ovocitos obtenidos serán criopreservados de manera directa, pero si la mujer tiene pareja surge una disyuntiva, por un lado puede criopreservarles como en el caso anterior o pueden ser fertilizados en ese mismo momento con semen de su pareja y así criopreservar los embriones que resultarán de ese procedimiento (11) (Anexo V). Eficiencia del proceso Existe un desequilibrio entre varones y mujeres tanto en la capacidad de generar gametos, como en la facilidad de criopreservarlos; el varón produce millones de espermatozoides por día y su capacidad reproductiva no se ve alterada significativamente por la edad, por el contrario la mujer por cada ciclo ovárico madura habitualmente un único óvulo y su capacidad reproductiva disminuye a partir de los 38 años. Se ha explicado anteriormente que la congelación de espermatozoides se realiza de manera fácil sin procedimientos agresivos, en cualquier momento y se puede utilizar tanto la congelación lenta como la vitrificación para criopreservarles en cambio los ovocitos requieren una estimulación previa y para obtenerles se requiere una punción folicular, además son más vulnerables a las bajas temperaturas, debido : - Al gran tamaño de la célula. - A la gran cantidad de agua que albergan, lo que dificulta la acción de los crioprotectores. 16 - A su forma, su estructura esférica hace difícil que el crioprotector se distribuya de manera uniforme a lo largo de toda su estructura. - A su número, en las muestras multicelulares si se destruye el núcleo, la membrana u otro componente de la célula, siempre quedaran otras inalteradas para poder llevar a cabo el proceso; el óvulo es una única célula, si se altera uno de sus componentes , queda inutilizada. - Presencia de placa meiótica, que hace que aumente la vulnerabilidad de la célula, esta placa se encuentra por la necesidad de requerir ovocitos maduros en metafase II, ya que si se utilizan ovocitos inmaduros, habrían que madurarles posteriormente in vitro, proceso que se está experimentando en la actualidad. En cuanto al método de criopreservación utilizado en los ovocitos, hay distintos estudios que demuestran el fracaso de la congelación lenta, tan solo presenta un éxito del 2,2% por embrión generado (9 p105), por lo que se utiliza el método de vitrificación que ha demostrado mejores resultados aunque todavía bajos. El registro de la Sociedad Española de Fertilidad refiere tasas de supervivencia ovocitaria tras la desvitrificación del 83,1%, de fecundación del 66,2% y una tasa de gestación del 35,1% (3). 5.4. CAUSAS PARA LA ELECCIÓN DE LA CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS COMO PROCEDIMIENTO PARA PRESERVAR LA FERTILIDAD. Existen distintas causas para elegir la criopreservación como método para preservar la fertilidad, que podemos agrupar en dos grandes grupos: - Criopreservación de gametos por motivos médicos: tiene como indicaciones enfermedades relacionadas con los aparatos reproductores, tanto masculinos como femeninos, enfermedades de tipo hormonal y tratamientos tóxicos para las gónadas como son la quimioterapia y la radioterapia para el tratamiento contra el cáncer, siendo estos últimos los más abundantes. - Criopreservación de gametos por motivos sociales: dirigido especialmente a mujeres, ya que a diferencia de los hombres su fertilidad disminuye con el avance de los años. Son mujeres que en la actualidad no desean ser 17 madres, pero si tienen una previsión de futuro de serlo. Esta causa no está financiada por el sistema sanitario público español. En la actualidad, y gracias a la evolución de la sociedad, ha surgido una nueva razón de criopreservación, que al igual que la causa medica, está financiada por el sistema sanitario público español, esta es la incongruencia de género, son personas que antes de dejar atrás su antiguo sexo desean preservar sus gametos, ante una posible utilización de estos en un futuro. 5.4.1 CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS POR CAUSAS MÉDICAS Existen distintas causas médicas para elegir la criopreservación de gametos como técnica de preservación de la fertilidad, tanto enfermedades, como tratamientos o intervenciones quirúrgicas. En el varón, es destacable preservar los espermatozoides ante: - Orquiectomía: Es una intervención quirúrgica que consiste en la extirpación de uno o de ambos testículos, necesarios para la síntesis de espermatozoides y de la testosterona. Al extirparlos, el varón dejará de producir espermatozoides por lo que es necesario criopreservarles con antelación al procedimiento por si existiera un deseo futuro de utilizarles. Se trata de una intervención que rápidamente se relaciona con el cáncer de próstata y testículo, pero no solo tiene esas indicaciones, sino que puede ser utilizada ante casos de torsión testicular (cuando el cordón espermático que suministra sangre a los testículos se torsiona, interrumpe el flujo sanguíneo, y provoca inflamación del mismo y fuerte dolor) o ante casos de incongruencia de genero, en los que se extirparán los testículos para que sus niveles de testosterona disminuyan y puedan continuar con su tratamiento hormonal, feminizando sus facciones (13). - Azoospermia: se define como la ausencia de espermatozoides en el líquido seminal. Ésta puede ser debida a la falta de producción de espermatozoides por parte de los testículos denominada azoospermia secretora, cuyas posibles causas son problemas hormonales, escaso desarrollo de los testículos o trastornos genéticos; o a la incapacidad de expulsar los espermatozoides por la uretra junto al liquido seminal por obstrucción de los largos conductos, denominada azoospermia excretora, cuyas posibles 18 causas son problemas inflamatorios de testículo epidídimo, próstata o conductos eyaculadores y alteraciones congénitas de la vía seminal. En estos casos, y ante la imposibilidad de conseguir una muestra de semen con espermatozoides, se recurre a la biopsia testicular, consiguiendo los gametos y pudiendo criopreservarles para una posterior utilización mediante alguna de las TRHA (14). En la mujer, es conveniente preservar los ovocitos ante: - Mujeres consideradas baja respondedoras, es decir, mujeres que presentan un escaso numero de ovocitos recuperados tras la punción ovárica, dificultando así las posibilidades de éxito. - En algunas ocasiones las mujeres que tienen contraindicada la trasferencia de embriones en fresco: en las que se encuentran aquellas con riesgo de sufrir el síndrome de hiperestimulación ovárica, mujeres con línea endometrial inadecuada, ovario poliquístico etc. aunque en la actualidad estas circunstancias se solventan con la criopreservación de embriones (10 p 90). Tras clasificar las posibles causas diferenciadas por género, es necesario destacar la razón médica mas importante, que afecta a ambos sexos, esta es la enfermedad del cáncer y lo que sus tratamientos conllevan. La OMS define el cáncer como “un proceso de crecimiento y diseminación incontrolada de células que puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo e invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo” (15). En los últimos años la tasa de supervivencia en pacientes oncológicos ha aumentado, debido a la utilización de tratamientos más agresivos y seguros y sobre todo a la detección temprana de la enfermedad. El aumento de la tasa de pacientes oncológicos menores de 40 años, ha producido que sea necesario buscar alternativas para preservar la fertilidad ya que la agresividad de sus tratamientos pueden truncar el deseo reproductivo que puede surgir en el futuro (16). La disminución de la calidad de los gametos en los pacientes oncológicos es de origen multifactorial, la repuesta que el cuerpo proporciona ante la aparición de una división celular anormal, ya sea por el cáncer u otra enfermedad, es de 19 disminuir las capacidades reproductivas con la intención de impedir que el tumor invada otros órganos, evitando así el síndrome paraneoplásico. La funcionalidad de los gametos disminuirá ante la presencia de cualquier cáncer, pero ésta será nula ante la aparición de las células neoplásicas en las gónadas, tanto masculinas como femeninas, ya que debido a la neoplasia será necesaria la resección de parte o total del órgano gonadal (10 p 92). Pero no solo el padecimiento del cáncer afecta a la funcionalidad de los gametos, sino también los tratamientos que existen para eliminarla: - Quimioterapia: en el varón afecta negativamente a la espermatogénesis. Estos fármacos citotóxicos afectan de manera directa a los precursores de la espermatogénesis ya que son sensibles a ellos; por el contrario los espermatocitos y espermátidas son menos sensibles, ya que no se encuentran en constante división. En la mujer, el daño en el ovario es irreversible, donde el número de células germinales es limitado desde la vida fetal, los fármacos citotóxicos provocan la perdida de folículos primordiales y la destrucción de una parte de los folículos ováricos (16, 10 p105). En el varón, la azoospermia después de un tratamiento quimioterapéutico es aún importante a pesar de la mejora de los protocolos de actuación, hay estudios que demuestran que entre el 20 y 50% de los hombres azoospermicos recuperarán parcialmente la espermatogénesis dependiendo del tipo de cáncer y la duración del tratamiento. En la mujer la recuperación de la función ovárica es más complicada, pero se ha demostrado que la edad juega un papel importante, aunque haya una aparente recuperación de la función ovárica la reserva ovocitoria ha sufrido un fuerte declive, complicando así la obtención de un óvulo maduro, además aunque la función se reanude el riesgo de fallo ovárico prematuro es elevado. - Radioterapia: es otro de los tratamientos contra el cáncer, las radiaciones ionizantes tienen efectos adversos sobre las gónadas y su actividad. En el varón, al igual que en la quimioterapia, afecta a la espermatogénesis, pero esta vez induce un daño directo a el ADN espermático. En la mujer producirá daños sobre el útero, sobre todo si la radiación incide de forma directa, y sobre el ovario, disminuyendo significativamente el numero de ovocitos, esto provocará que los ciclos menstruales dejen de ser regulares y al igual 20 que con la quimioterapia provocará un fallo ovárico prematuro. Los efectos de la radioterapia sobre la función gonadal dependerán de: la edad del paciente al inicio del tratamiento, de la dosis total de radiación, del tipo de radiación, del fraccionamiento del tratamiento, del tratamiento con adyuvantes y de la susceptibilidad del paciente(10 p145). Aunque la infertilidad después de padecer la enfermedad y tras la efectividad del tratamiento en la mayoría de los casos no es permanente, los estudios demuestran la necesidad de preservar la fertilidad. En el varón, la recuperación de la espermatogénesis ronda el 40% tras dos años y del 80% tras 5 años dependiendo del tipo de cáncer. En la mujer, los datos no son muy alentadores, ya que el 70% sufrirá una amenorrea precoz tras los tratamientos (16). 5.4.2 INCONGRUENCIA DE GÉNERO La incongruencia de género se considera la discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento y el sexo/ género sentido (17). Debido a que con el tiempo la conciencia pública ha ido evolucionando, han aumentado las personas transgénero que buscan asesoría médica ante la posibilidad de ser padres o madres biológicos futuros, estas consultas sobre todo aparecen en personas jóvenes, que antes de reafirmar su género no quieren perder la oportunidad de poder tener descendencia biológica. La personas diagnosticada con incongruencia de sexo pueden verse favorecidas a través de las técnicas de preservación de la fertilidad, pudiendo criopreservar sus gametos antes de la reasignación de sexo como un procedimiento previo ante el posible deseo reproductivo en el futuro (18). Las hormonas de reafirmación de género, es decir, estrógeno para hombres asignados al nacimiento y testosterona para mujeres asignadas al nacimiento están indicadas para solucionar la incongruencia de genero, ya que con su inoculación en el organismo a través de fármacos se consigue que los caracteres sexuales de origen sean sustituidos por los que reafirmaran su género, los efectos secundarios de estos fármaco incluyen alteraciones en la histología gonadal que pueden causar infertilidad o esterilidad biológica. El uso de estrógenos por parte de mujeres transgénero produce un deterioro de la espermatogénesis, impidiendo que los espermatozoides se formen y puedan 21 liberarse, además provoca la ausencia de células de Leydig en los testículos, impidiendo que se sintetice testosterona. Por otro lado el uso de testosterona por hombres transgénero causa hiperplasia del estroma ovárico y atresia folicular, perdiendo la funcionalidad del ovario y suprimiendo los ciclos menstruales (19). Estos efectos sobre las gónadas son reversibles, ya que se ha demostrado que con la supresión hormonal, con el tiempo, las gónadas adquirirán la función perdida. Desde otro punto de vista, para que se pueda llevar a cabo la preservación de la fertilidad es necesario que la mujer transgénero no haya optado por la realización de una vaginoplastia, ya que conllevaría la remoción de los testículos y con ello la imposibilidad de formar espermatozoides, es decir, la esterilidad total. Por otro lado, el hombre transgénero no ha debido recurrir a la histerectomía y anexectomía ya que conllevaría la incapacidad de producir ovocitos y además la imposibilidad de albergar un hipotético embrión. Si se cumplen todos los puntos anteriormente descritos, una mujer transgénero puede criopreservar su semen y poder así tener descendencia genéticamente relacionada; por otra parte el hombre transgénero podrá vitrificar sus óvulos pudiendo de esta forma tener descendencia. Dependiendo de si se habla de hombre o mujer transgénero y la hipotética pareja con la que puede compartir la paternidad, las posibilidades teóricas son varias (20) (Anexo VI). 22 6. RESULTADOS Se incluye en el estudio un total de 187 pacientes que acuden a la Unidad de Reproducción del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, con el fin de someterse a un tratamiento de criopreservación de gametos para preservar su fertilidad, entre el 1 de Enero de 2016 y el 1 de Abril de 2019. Datos epidemiológicos En relación con el sexo de los pacientes, el 81,67% de la muestra estudiada son varones y el 18,33% mujeres. En el grupo de los varones que deciden someterse a la criopreservación de espermatozoides la edad media se sitúa en los 33, 24 años, con una desviación de 8,33 años en la media. Se alcanza el máximo de edad a los 58 años y un mínimo a los 15 años. En el grupo de las mujeres que deciden someterse a la criopreservación de ovocitos la edad media se sitúa en torno a los 29,27 años, con una desviación de 6,27 años en la media. Se alcanza un máximo de edad a los 39 años y un mínimo a los 17 años. En cuanto a la evolución de la demanda del servicio de criopreservación de gametos, este no ha sido uniforme a los largo de las fechas estudiadas, presentado grandes aumentos de demanda en los meses invernales y decayendo en los meses de verano. En el primer tramo del 2016, ninguna mujer se sometió a este tipo de procesos, consiguiendo su primer caso en el mes de Agosto del 2016, aunque no será hasta el 2017 cuando la muestra de mujeres vaya en aumento. Por su parte, en el caso de los varones, la demanda sufre fluctuaciones, alcanzando su mínimo en el mes de Agosto de 2017 con 0 pacientes (Figura 2). Figura 2. Evolución de los casos de criopreservación a lo largo de las fechas estudiadas en relación con el sexo. 0 2 4 6 8 10 ene-16 may-16 sept-16 ene-17 may-17 sept-17 ene-18 may-18 sept-18 ene-19 AÑO Frecuencias=Absolutas GÉNERO=Varón GÉNERO=Mujer 23 Causas de criopreservación en varones En los varones, las causas de criopreservación son muy variadas, y por tanto la muestra está muy dispersa, pero es destacable la alta incidencia del cáncer de testículo obteniendo un 42,2 % de individuos de la muestra, seguido muy lejanamente de la azoospermia como causa de criopreservación de espermatozoides obteniendo un 12,9%. Entre las causas menos frecuentes destaca el cáncer de próstata y el de vejiga obteniendo un 0,7% de individuos (Tabla 2). CAUSA DE CRIOPRESERVACIÓN EN VARONES Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Azoospermia 19 12,9 12,9 12,9 Cáncer de colon 2 1,4 1,4 14,3 Cáncer de piel 3 2,0 2,0 16,3 Cancer de prostata 1 ,7 ,7 17,0 Cáncer de pulmón 2 1,4 1,4 18,4 Cáncer de testiculo 62 42,2 42,2 60,5 Cáncer de tiroides 8 5,4 5,4 66,0 Cáncer de vejiga 1 ,7 ,7 66,7 Eyaculación retrógrada 3 2,0 2,0 68,7 Leucemia 3 2,0 2,0 70,7 Linfoma B 4 2,7 2,7 73,5 Linfoma hodking 10 6,8 6,8 80,3 Linfoma no hodking 3 2,0 2,0 82,3 Lupus eritematoso 2 1,4 1,4 83,7 Mieloma múltiple 1 ,7 ,7 84,4 Orquiectomia por torsión testicular 6 4,1 4,1 88,4 Osteosarcoma 4 2,7 2,7 91,2 Previo FIV 6 4,1 4,1 95,2 Previo ICSI 6 4,1 4,1 99,3 Vasculitis retiniana 1 ,7 ,7 100,0 Total 147 100,0 100,0 Tabla 2. Resultados de las causas de criopreservación en varones. 30 8. CONCLUSIONES • La criopreservación de gametos es una técnica de preservación de fertilidad de gran complejidad, que debe ser conocida y promocionada por todos los profesionales sanitarios que guardan relación con ella o con las causas para las cuales se oferta. • La muestra obtenida de los pacientes que acuden a la URHA del HCUV es muy dispar en cuanto a género, siendo claramente mayoritaria la proporción de varones. Dentro de este grupo el cáncer de testículo es la causa predominante. En las mujeres el cáncer de mama es la causa más frecuente. • La enfermera es el nexo entre los pacientes y el procedimiento; es la encargada de aclarar dudas, proporcionar información, realizar las actividades de competencia enfermera que rodean al procedimiento y proporcionar educación para la salud. La enfermera se encargará de acompañar a los pacientes a lo largo de todo el proceso. • El cáncer es la principal causa para criopreservar los gametos, tanto en varones como en mujeres, debido a la toxicidad de los tratamientos. A esta se le suma otras causas específicas por sexo: orquiectomía y azoospermia en varones y en mujeres, la baja reserva ovocitaria, con fallo ovárico precoz o enfermedades hereditarias. Gracias a la evolución de la sociedad las personas que presentan incongruencia de género, también son subsidiarias de esta técnica en la sanidad pública. Se deja excluida la causa social que no es financiable por dicho sistema público. • Se trata de una técnica en auge debido al aumento de la incidencia del cáncer sobre personas jóvenes, constituyendo el principal motivo de criopreservación en los pacientes de la URHA del HCUV. 31 9. BIBLIOGRAFÍA 1. INEbase: Movimiento natural de la población / Últimos datos [Internet]. 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Álvarez-Díaz JA. ¿La maternidad de un padre o… la paternidad de una madre? Transexualidad, reproducción asistida y bioética. 2009;146(2):7. 21. Sociedad Española de Fertilidad. Tratado de Reproducción Humana para Enfermería. 2.a ed. Editorial Médica Panamericana; 626 p. 33 10. ANEXOS ANEXO I. DOCUMENTO APROBACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN POR EL COMITÉ DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN DEL ÁREA ESTE DE SALUD 34 35 ANEXO II. DOCUMENTO APROBACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN POR EL COMITÉ DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 36 ANEXO III. ESQUEMA COMPARACIÓN DE LOS MÉTODOS DE CRIOPRESERVACIÓN (Elaboración propia) 37 ANEXO IV. ALGORITMO CRIOPRESERVACIÓN DE ESPERMATOZOIDES ANEXO V. ALGORITMO CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS (Elaboración propia) (Elaboración propia) 38 ANEXO VI. POSIBILIDADES TEÓRICAS DE EMBARAZO EN PERSONAS QUE PRESENTAN INCONGRUENCIA DE GÉNERO Tabla 1: Posibilidades teóricas de embarazo en personas que presentan incongruencia de género. Aparecen todos los supuestos teóricos en relación a la posibilidad de concepción en personas con incongruencia de género, incluyendo los supuestos en los que son necesaria la gestación subrogada, recogida en la legislación española como un delito, y por lo tanto prohibida su realización en España. (Fuente: Álvarez-Díaz JA. ¿La maternidad de un padre o… la paternidad de una madre? Transexualidad, reproducción asistida y bioética. 2009;146(2):7) 39 ANEXO VII. DIAGNOSTICOS NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC RELACIONADAS CON LA PRESERVACIÓN DE GAMETOS Tabla 2. Diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC relacionadas con la preservación de gametos. DIAGNÓSTICOS NANDA RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC [00251] Control emocional inestable: Impulso incontrolable de expresión emocional. Características definitorias: Llanto, factores estresantes [1803] Conocimiento: Proceso de la enfermedad. Indicadores: Características de la enfermedad, causa o factores contribuyentes, signos y síntomas de la enfermedad [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad. Actividades: Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda. [00120] Baja autoestima situacional: Desarrollo percepción negativa de la propia valía. Características definitorias: Conducta no asertiva, indefensión [1205] Autoestima Indicadores: Verbalizaciones de autoaceptación, comunicación abierta, nivel de confianza [5400] Potenciación de la autoestima. Actividades: Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía. Fomentar contacto visual al comunicarse. [00124] Desesperanza: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa y es incapaz de movilizar la energía. Características definitorias: Cambios en el patrón de sueño, claves verbales pesimistas. [1201] Esperanza Indicadores: Expresión de confianza, expresión de ganas de vivir, expresión de optimismo. [5310] Dar esperanza Actividades: Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida. Evitar disfrazar la verdad. Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del paciente.