Análisis de los Factores que influyen en la Resiliencia, el Malestar Psicológico y la Calidad Asistencial en Pacientes con un Cáncer Avanzado: Estudio Prospectivo NEOetic-SEOM.

PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL: Análisis de los Factores que influyen en la Resiliencia, el Malestar Psicológico y la Calidad Asistencial en Pacientes con un Cáncer Avanzado: Estudio Prospectivo NEOetic-SEOM. Presentada por Verónica Velasco Durántez para optar al grado de Doctor/a por la Universidad de Valladolid Dirigida por: Dra. Paula Jiménez Fonseca Dra. Caterina Calderón Garrido 2 3 AGRADECIMIENTOS: En primer lugar, me gustaría trasmitir mi agradecimiento a las directoras de mi tesis doctoral. A la Dra. Paula Jiménez Fonseca, por su ayuda constante durante todo este tiempo, por su perseverancia, pero sobre todo por creer en mí y hacerme ver que con esfuerzo y sacrificio todo se puede lograr. A la Dra. Caterina Calderón por su apoyo incondicional, las horas de trabajo y esa capacidad de resolver con actitud positiva todos los obstáculos que nos hemos ido encontrando. A todos los compañeros que han colaborado con el estudio NEOetic de la Sociedad Española de Oncología Médica, gracias por el esfuerzo extra realizado en pro de mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos. A mis compañeros del servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Central de Asturias. Gracias por la confianza depositada en mí y por todo lo que he aprendido de vosotros durante mi residencia. Especialmente al Dr. Adán Rodríguez por apoyarme y animarme siempre a seguir hacia delante, sin su ayuda no me hubiera sido posible finalizar este trabajo. A mis padres por su paciencia infinita y saber reconfortarme en los peores momentos. A todos mis amigos por sus ánimos y en especial a la Dra. Adriana Cavada por estar siempre a mi lado para escucharme y ofrecerme la energía necesaria para finalizar este proyecto. Por último, a los protagonistas de esta tesis, los pacientes oncológicos, fin último de esta investigación y sin cuya colaboración no habría sido posible este trabajo. Espero que os ayude. 4 5 LISTADO DE ABREVIATURAS: − OMS: Organización Mundial de la Salud. − SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica − ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group − BCRS: Brief Connor-Davidson Resilience Scale − Duke-UNC-11: Perceived Social Support Questionnaire − BSI-18: Brief Symptom Inventory − Mini-MAC: Mini-Mental Adjustment to Cancer − FACIT-Sp: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Wellbeing − STAR-P: Scale to Assess the Therapeutic Relationship-Patients’ version. − CAHPS: Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems − TiOS-SF : Trust in Oncologist Scale − PPP: Escala de Preferencias Pronósticas del Paciente − ANOVA: análisis de varianza − IC: intervalo de confianza − DE: Desviación estándar − SPSS: Statistical Package for Social Sciences − ANCOVA: análisis de covarianza. − OR: odds Ratio 6 7 LISTADO DE TABLAS Y FIGURAS: Página Tabla 1.1 Características basales y resiliencia psicológica (n=507) 42 Figura 1. 1 Análisis de correlación entre la preocupación ansiosa el apoyo social y la resiliencia 43 Tabla 2.1: Características demográficas y clínicas de los pacientes (1807) 46 Tabla 2.2: Correlación de Pearson entre las variables psicológicas y edad 48 Tabla 2.3: Regresión logística multivariable de las variables sociodemográficas y clínicas correlacionadas con el malestar psicológico (ansiedad, depresión y somatización) antes del tratamiento 51 Tabla 2.4: Regresión logística multivariable de las variables sociodemográficas y clínicas correlacionadas con el malestar psicológico (ansiedad, depresión y somatización) postratamiento 52 Tabla 3.1: Características basales y puntuación en alianza terapéutica (n=946) terapéutica ( n=946) 54 Tabla 3.2: Correlación entre la alianza terapéutica y las variables psicológicas (n=946) 55 Tabla 3.3: Modelo de regresión lineal para los predictores de alianza terapéutica (n=946) 56 8 9 INDICE: AGRADECIMIENTOS: ............................................................................................................................. 3 LISTADO DE ABREVIATURAS:............................................................................................................. 5 LISTADO DE TABLAS Y FIGURAS: ...................................................................................................... 7 INDICE: ...................................................................................................................................................... 9 1. PRESENTACION ..................................................................................................................... 11 2. INTRODUCION ...................................................................................................................... 15 3. JUSTIFICACION ..................................................................................................................... 23 4. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 27 5. HIPOTESIS ............................................................................................................................... 31 6. MATERIAL Y METODOS...................................................................................................... 35 6. 1. Diseño del estudio ...................................................................................................................... 37 6. 2. Población del estudio ................................................................................................................. 38 6. 3. Variables del estudio ................................................................................................................. 39 6. 4. Aspectos éticos ............................................................................................................................ 44 6. 5. Análisis estadístico ..................................................................................................................... 45 7. RESULTADOS .................................................................................................................................... 49 7. 1. Artículo 1 ...................................................................................................................................... 51 7.1.1 Características sociodemográficas, clínicas y su influencia en la resiliencia ............. 51 7.1.2 Correlaciones entre variables y análisis de regresión lineal múltiple para la resiliencia psicológica .................................................................................................................... 53 7. 2. Artículo 2 ...................................................................................................................................... 54 7.2.1. Características sociodemográficas y clínicas de la población ....................................... 54 7.2.2. Correlaciones entre las variables psicológicas y la edad ............................................... 57 7.2.3. Factores sociodemográficos y clínicos de riesgo para ansiedad, depresión y somatización .................................................................................................................................... 59 7. 3. Artículo 3 ...................................................................................................................................... 65 7.3.1. Características sociodemográficas, clínicas y alianza terapéutica ............................... 65 7.3.2. Asociación entre la alianza terapéutica y las variables psicológicas ........................... 67 8. DISCUSION ........................................................................................................................................ 69 8. 1. Factores que influyen en la salud mental de pacientes oncológicos ................................. 71 8. 2. Estrategias psicosociales utilizadas por pacientes con cáncer para afrontar el sufrimiento psicológico ..................................................................................................................... 74 16 17 El cáncer se ha consolidado como una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2018 se registraron 18,1 millones de casos que se estima aumenten a 29,5 millones para 2040. En el contexto nacional, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) estima que España experimentará una incidencia de 279.260 casos para 2023 elevándose potencialmente a 341.000 en 2040 (1). A su elevada incidencia, se une su impacto negativo en la salud física y mental. A pesar de los significativos avances en diagnósticos y tratamientos, esta enfermedad sigue siendo una de las principales causas de muerte. En 2020, se registró en el mundo cerca de 10 millones de defunciones por cáncer, con España aportando a esta cifra 113.000 muertes, situándose esta enfermedad como la segunda causa de mortalidad, solo superada por las enfermedades cardiovasculares. En 2040 se estima que la mortalidad por cáncer aumentará a 16,4 millones a nivel mundial y en España ascenderá a 160.000 decesos. Debido a la agresividad y mal pronóstico de esta enfermedad, los pacientes con cáncer son más susceptibles a padecer trastornos psicológicos, que afectan negativamente a su calidad de vida (2). Sin embargo, los recientes avances en tratamientos oncológicos han transformado tanto el curso de la enfermedad como el pronóstico de los pacientes. Estos progresos han permitido un periodo de vida más prolongado en personas con cáncer avanzado (3). No obstante, la experiencia de convivir a largo plazo con una enfermedad de esta magnitud y someterse a diversos tratamientos de forma crónica puede acarrear problemas físicos, psicológicos y emocionales (4,5). Se ha demostrado que el malestar psicológico está asociado con una mayor mortalidad específica por cáncer y una peor supervivencia, tal como se concluye en el metaanálisis de Wang Y-H et al. en 2020 (6). Entre los factores psicológicos que más afectan a la funcionalidad de los pacientes con cáncer se encuentran los trastornos depresivos, la somatización y la ansiedad (7), diversos estudios han corroborado la correlación que existe entre ellos (8). La depresión está presente hasta en un 16% de los pacientes cáncer (9). Sin embargo, su prevalencia puede fluctuar a lo largo de la evolución de la 18 enfermedad oncológica, influenciada por diversos factores. Destacan entre ellos, la respuesta emocional tras recibir el diagnóstico, el miedo a la aparición de síntomas relacionados con la enfermedad o los efectos adversos de los tratamientos y el vivir con la incertidumbre de enfrentar una recidiva o progresión tumoral (9). Los síntomas somáticos en pacientes con cáncer pueden derivar tanto de los tratamientos oncológicos como de la propia enfermedad tumoral. Algunos de los síntomas más frecuentes son el dolor, la fatiga, la anorexia, el cansancio, la falta de energía, los temblores y el letargo. En ocasiones estos síntomas somáticos pueden dificultar el diagnóstico de la depresión y la ansiedad (10). Esta dificultad radica, en gran medida, en discriminar entre los síntomas físicos derivados de la enfermedad y los causados por los problemas psicológicos. Esta ambigüedad puede dar lugar a diagnósticos erróneos y, por ende, a un retraso en el inicio de las intervenciones psicológicas necesarias (11). Es esencial considerar que el estadio tumoral puede influir también en la sintomatología que los pacientes manifiestan durante el tratamiento. Por ejemplo, aquellos que padecen un cáncer avanzado e irresecable suelen tener experiencias diferentes a las que padecen aquellos con un cáncer localizado resecado (12). La ansiedad, presente hasta en el 38% de los pacientes con cáncer (2), destaca como el trastorno psicológico más frecuente en estos pacientes. Además, su incidencia se ha visto incrementada con el confinamiento y las restricciones impuestas a raíz de la pandemia Covid-19, repercutiendo negativamente en la calidad de vida del paciente oncológico. La alta propagación del virus y la severidad de la enfermedad contribuyeron a aumentar el miedo hacia a la muerte y potenciaron sentimientos de soledad, tristeza e irritabilidad (13,14). Es importante destacar el profundo impacto psicológico que la pandemia Covid-19 generó en los pacientes oncológicos. Estos enfrentaron preocupaciones exacerbadas no solo por la posibilidad de contraer el virus, sino también por el temor a complicaciones relacionadas con su enfermedad tumoral de base. A ello se sumó la reestructuración de los sistemas de salud, lo que desencadenó en interrupciones y alteraciones en la atención médica (15,16). De manera independiente a la pandemia, hay que tener presente que los pacientes 19 oncológicos enfrentan un riesgo elevado de desarrollar ansiedad y estrés. Simplemente recibir el diagnóstico de un cáncer y encarar tratamientos complejos oncológicos, pueden desencadenar estas reacciones. En un estudio particular, se estimó que la ansiedad estaba presente en un 23 a 50% de los pacientes con cáncer resecado (17). Se espera que esta incidencia sea mayor en pacientes con cáncer avanzado incurable para quienes la expectativa de vida es limitada, el pronóstico es incierto y dependiente del beneficio con el tratamiento antineoplásico administrado (18). Estos pacientes, debido a su enfermedad avanzada, enfrentan una aguda preocupación derivada de la incertidumbre sobre el pronóstico de su enfermedad y la posible toxicidad del tratamiento antineoplásico. Esta amalgama de factores puede afectar negativamente a su salud mental. Es esencial dotar a los pacientes oncológicos de herramientas que les permitan enfrentar el sufrimiento psicológico que pueden desarrollar en cualquier etapa de su enfermedad. Esto incluye optimizar su resiliencia, mejorar el apoyo social, desarrollar diversas estrategias de afrontamiento y promover un mayor bienestar espiritual. La resiliencia psicológica es un concepto complejo puede definirse como la capacidad de un individuo para recuperarse o reponerse de eventos estresantes o adversos, logrando reducir su vulnerabilidad para ayudarles a alcanzar un estado óptimo cuando se enfrentan a desafíos del entorno (19,20). La resiliencia psicológica no es una característica estática o estable, los cambios en el estado físico o factores externos pueden influir en ella (19,20). La resiliencia puede disminuir el miedo a los efectos secundarios del tratamiento antineoplásico y a la recurrencia del cáncer (21). Es de interés comentar que durante la pandemia de la Covid-19, los pacientes con cáncer demostraron una mayor capacidad de recuperación y resiliencia, posiblemente preparados por su experiencia previa con el cáncer para enfrentar la angustia desatada por la situación pandémica (22,23). El apoyo social se conceptualiza como la percepción de sentirse valorado e integrado en grupos sociales (24,25). Durante la pandemia Covid-19, la mayoría de los pacientes se vieron obligados a estar solos en las estancias en el hospital y muchas consultas se trasladaron a plataformas digitales o se resolvieron por 20 teléfono, lo cual pudo tener una repercusión negativa en el apoyo afectivo percibido por los pacientes. Varios estudios han confirmado que sentirse protegido por los demás puede disminuir la preocupación ansiosa y reforzar la resiliencia en personas con cáncer (26,27). A pesar de lo anterior, aún existen áreas de estudio limitadas sobre la relación entre apoyo social, la preocupación ansiosa y la resiliencia en pacientes con cáncer avanzado incurable. Asimismo, el impacto de variables sociodemográficas como el género o la edad sobre estos factores es un área de investigación en crecimiento. Por ejemplo, el estudio español NEOcoping, reveló diferencias en las fuentes de apoyo social entre diferentes tipos de cáncer y géneros, así como variaciones en la angustia psicológica (28,29). Adicionalmente, existen investigaciones que sugieren diferencias de género en la somatización como se evidenció en un metaanálisis de 2020 donde las mujeres con cáncer tenían un mayor riesgo de padecer síntomas como la fatiga (30). Relacionado a esto, varios estudios han resaltado diferencias en prevalencias de ansiedad y depresión en pacientes con ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de mama (31) (32). Estas diferencias pudieron deberse no solamente a la influencia del género en el sufrimiento psicológico sino también al papel que puede tener la localización específica tumoral. Respecto a la influencia de la edad en la ansiedad, varios estudios señalan que la edad está inversamente relacionada con el malestar psicológico. Específicamente, los pacientes oncológicos jóvenes tienden a presentar mayores niveles de ansiedad (33). El afrontamiento es otro aspecto psicológico crucial en los pacientes con cáncer. Este puede brindar protección al disminuir el impacto negativo del diagnóstico, las secuelas de los tratamientos, el riesgo de recaída y el cambio que se produce en la esfera socioeconómica y familiar del paciente. Las estrategias de afrontamiento adaptativas (espíritu de lucha y actitud positiva) pueden ayudar a tener una adaptación psicosocial positiva frente a los eventos del proceso oncológico. Por el contrario, el enfermo con un estilo de afrontamiento no adaptativo, como el fatalista o el basado en la preocupación ansiosa tendrá más riesgo de ansiedad, depresión, aislamiento, y disminución de la calidad de vida (34,35). También se ha visto que los pacientes con un robusto bienestar 21 psicoespiritual son capaces de afrontar con mayor eficacia el proceso de la enfermedad terminal (36). La espiritualidad, entendida como la búsqueda universal del sentido y propósito de la vida y la conexión con aspectos inmateriales de la existencia y la trascendencia, se convierte en un pilar de fortaleza para muchos pacientes. A través de ella, hallan esperanza y significado en sus experiencias, incluyendo su travesía con el cáncer. Elementos como el conocimiento del pronóstico, el apoyo familiar y social, la autonomía, la esperanza y el sentido de la vida contribuyen positivamente al bienestar psicoespiritual. Por el contrario, factores como la angustia emocional, la ansiedad, la impotencia, la desesperanza y el miedo a la muerte pueden socavarlo (36). El hecho de enfrentarse por primera vez con una enfermedad incurable, con riesgo de recurrencia/progresión o con la posibilidad de la propia muerte lleva a algunos pacientes a cuestionarse el sentido o el propósito de la existencia. Se ha observado una relación positiva entre religión/espiritualidad y salud mental en pacientes con cáncer (37). En ese contexto, un metaanálisis coreano sugirió que las intervenciones centradas en el significado podrían mejorar la calidad de vida en la fase final de los pacientes con cáncer avanzado (38). Estas intervenciones espirituales pueden lograr reducir la depresión, la ansiedad y la desesperanza en los pacientes con cáncer y causar un beneficio a nivel físico y psicológico en todas las etapas de la enfermedad (37,38). Por lo tanto, es esencial que el equipo médico considere la espiritualidad del paciente, y valore intervenciones según sus necesidades y solicitudes (39). Es importante subrayar el papel que puede jugar el médico en potenciar la calidad de vida en el paciente oncológico. No sólo es fundamental proporcionar un tratamiento médico adecuado, sino también identificar otros problemas de salud que pueden desarrollar sus pacientes como el malestar psicológico o diversos síntomas somáticos. Reconocer estos problemas permite promover diferentes intervenciones psicosociales que doten a los pacientes de una mayor resiliencia y mejores estrategias de afrontamiento. Además, la naturaleza de la relación que se establezca entre el paciente y el médico puede también optimizar su bienestar. Estudios previos confirmaron que una relación de confianza entre 22 los pacientes con cáncer y sus oncólogos se asociaba a una mejor calidad de vida del paciente, y que esto era independiente del malestar psicológico que presentaran (40). La investigación sostiene que una relación sólida entre médico y paciente puede tener un efecto beneficioso en los resultados del tratamiento, el alivio de los síntomas, la salud del paciente y la satisfacción del paciente con la atención recibida (41–43). En ese marco, la alianza terapéutica médico-paciente emerge como un elemento clave de la atención personalizada y de calidad a los pacientes con cáncer avanzado (44). Esta alianza se basa en objetivos comunes, comprensión mutua, atención, confianza, respeto y reconocimiento de la individualidad del paciente, además de la honestidad y competencia del médico (45–47). Cultivar esta relación terapéutica es esencial. Una comunicación efectiva entre médico y paciente puede llevar a tomar decisiones con mayor información (48), aumentar su satisfacción, su capacitación (49) y a mejorar la adherencia terapéutica (50). De hecho, hay estudios que han encontrado que una relación positiva entre el paciente y su oncólogo no solo está relacionada con una mejor adherencia al tratamiento sino también con un menor riesgo de ideación suicida (51), lo que se traduce en una mejor calidad de vida y adaptación a la enfermedad (52–54). La calidad de la comunicación transmitida por el médico también es decisiva. Un metaanálisis reveló que los pacientes cuyos médicos tenían estrategias de comunicación deficientes enfrentaban un riesgo un 19% mayor de incumplimiento terapéutico en comparación con aquellos atendidos por médicos con una comunicación eficiente (50). Otros indicadores, como la confianza en el oncólogo o la satisfacción con la atención recibida, sirven para evaluar la solidez de la relación médico-paciente (55). Por tanto, la evaluación de la relación terapéutica médico-paciente es cada vez más importante para valorar la calidad de la atención médica (56,57). Sin embargo, en la actualidad falta investigación sobre la alianza médico-paciente y la satisfacción con la comunicación con el médico y la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con cáncer avanzado. 23 3. JUSTIFICACION 24 25 El contexto actual de la oncología ha experimentado cambios significativos. Gracias a los avances en los tratamientos oncológicos, los pacientes con cáncer avanzado incurable ahora tienen una mayor expectativa de vida. En el pasado, debido a la corta supervivencia y el mal pronóstico, las complicaciones de salud físicas y psicológicas derivadas de los tratamientos o de la enfermedad tumoral eran a menudo pasadas por alto, consideradas secundarias. Sin embargo, los tiempos han cambiado. Hoy en día, el enfoque terapéutico de los oncólogos ha evolucionado. Ya no se trata únicamente de prolongar la vida, sino de asegurar que la extensión de esta supervivencia vaya de la mano con una buena calidad de vida. Esta perspectiva requiere un enfoque multidimensional, identificando y abordando tanto síntomas físicos como psicológicos, así como considerando factores sociodemográficos que pueden tener un impacto significativo en la vida de un paciente oncológico. Actualmente, se intentan buscar alternativas terapéuticas más eficaces para optimizar la salud física y mental en estos pacientes y conseguir una relación médico-paciente basada en la confianza capaz de mejorar la adherencia a los tratamientos y obtener una mayor satisfacción del paciente con la atención médica recibida. El objetivo final es mejorar integralmente la calidad de vida de los pacientes con un cáncer avanzado incurable. En este contexto, surge este trabajo que trata de correlacionar variables sociodemográficas y clínicas con aspectos psicológicos como la ansiedad, depresión, somatización, el afrontamiento y la espiritualidad. 32 33 De acuerdo con los objetivos de cada artículo se establecieron las siguientes hipótesis: 1) Basándonos en el primer objetivo, planteamos que la preocupación ansiosa está inversamente relacionada con la resiliencia psicológica y que esta relación es mediada por el apoyo social. Además, anticipamos que las mujeres presentarán mayores niveles de ansiedad en comparación con los hombres. 2) Con respecto al segundo objetivo, hipotetizamos que existe una correlación significativa entre el malestar psicológico y variables clínicas y sociodemográficas como la edad, el sexo, el estadio y la localización tumoral. Asimismo, proponemos que las estrategias de afrontamiento adaptativas y la espiritualidad tienen un papel protector contra el sufrimiento psicológico en pacientes con cáncer. 3) En línea con el tercer objetivo, postulamos que una alianza terapéutica más sólida con el médico se relaciona con una mayor satisfacción en cuanto a la información recibida sobre el pronóstico y las decisiones terapéuticas tomadas. Esto, a su vez, se asociaría con un incremento en la confianza hacia el médico y un mayor deseo por parte del paciente de estar informado sobre su pronóstico. 34 35 6. MATERIAL Y METODOS 36 37 6. 1. Diseño del estudio Esta tesis se deriva del estudio observacional, prospectivo y consecutivo NEOetic-SEOM realizado en 15 servicios de oncología médica de diversos hospitales en España entre febrero de 2020 y octubre de 2022. Aunque el estudio fue diseñado previamente al inicio del brote de SARS-COV-2, el reclutamiento se desarrolló en el contexto de la pandemia. El método de investigación incluyó una serie de cuestionarios estandarizados, presentados y explicados a los pacientes por sus oncólogos en la primera visita en la que se le explicaba el diagnóstico, la extensión tumoral y las alternativas terapéuticas. Estos cuestionarios, completados por los pacientes en sus hogares antes del inicio del tratamiento oncológico, fueron entregados al personal auxiliar en la visita subsiguiente. A través de esta información, se pudieron evaluar características sociodemográficas, niveles de sufrimiento psicológico, herramientas de afrontamiento, bienestar espiritual, resiliencia, apoyo social, calidad de la atención médica y preferencias respecto a la información sobre el pronóstico. Todos los formularios proporcionaron instrucciones claras, enfatizando que su participación era voluntaria y anónima. Cada paciente brindó su consentimiento informado antes de ser incluido y participar en el estudio. Oncólogos médicos, capacitados específicamente para este estudio, actualizaron y recopilaron toda la información. Los datos demográficos y clínicos (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, situación laboral, localización y estadio del tumor, tratamiento antineoplásico recibido) se obtuvieron directamente de los pacientes y de sus registros médicos. Los procedimientos de recolección de datos fueron similares en todos los hospitales, los datos y escalas se recogieron a través de una plataforma web en línea (www. neoetic.es) por parte del oncólogo (los datos médicos) y por el personal de apoyo del estudio (los cuestionarios impresos cumplimentados por los pacientes). Para el segundo artículo se contrastó la población del estudio NEOetic-SEOM con la del estudio NEOcoping-SEOM. Ambos estudios presentaban 38 características similares, pero NEOcoping-SEOM estaba dirigido a pacientes con enfermedad localizada y resecada, y se había realizado entre 2016 y 2018. A partir de ambos registros, NEOetic y NEOcoping, se pudo completar el cuestionario de malestar psicológico en dos momentos distintos, dependiendo de la etapa de la enfermedad y tratamiento del paciente. En el estudio NEOetic, dirigido a pacientes con enfermedad avanzada, el cuestionario se rellenó justo antes del inicio del tratamiento sistémico antineoplásico y luego, a los 2-3 meses, tras la primera evaluación de la respuesta radiológica. Por otro lado, en el estudio NEOcoping, centrado en pacientes con cáncer resecado con fines curativos, el cuestionario se completó después de la cirugía oncológica y antes de iniciar el tratamiento adyuvante. Se realizó una segunda cumplimentación al concluir el tratamiento adyuvante (6 meses después de su inicio). La razón detrás de la cercanía temporal entre las dos instancias de aplicación del cuestionario en los pacientes con enfermedad avanzada es su condición más comprometida: estos pacientes enfrentan un pronóstico más adverso y un riesgo elevado de fallecimiento prematuro. 6. 2. Población del estudio Perfil de los Participantes: Los participantes seleccionados para este estudio fueron aquellos pacientes que acudieron a consultas de Oncología Médica en el intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento sistémico para un cáncer de cualquier origen. Para ser considerados, los pacientes debían contar con un diagnóstico de cáncer confirmado histológicamente. Criterios de Inclusión: 1) Para los pacientes de los tres artículos, era necesario tener un cáncer avanzado, es decir, en estadio localmente avanzado irresecable o metastásico. 39 2) En el caso del segundo trabajo, se incluyó además una muestra comparativa de pacientes con cáncer localizado y resecado, a partir de los datos del registro NEOcoping-SEOM. 3) Todos los participantes debían ser candidatos para recibir terapia antineoplásica sistémica, ya fuera con intención adyuvante (para cáncer resecado) o con intención no curativa (para cáncer irresecable). Criterios de Exclusión: 1) Personas menores de 18 años. 2) Individuos que padeciesen enfermedades mentales graves que impidieran la comprensión del estudio. 3) Aquellas personas con condiciones personales, familiares, sociológicas, geográficas o médicas que pudieran dificultar su participación en el estudio. 4) Pacientes que, a juicio del oncólogo, presentaran condiciones contradictorias para la terapia antitumoral o su inclusión en el estudio. 5) Aquellos que hubieran recibido tratamiento oncológico en los dos años previos o tuviesen lesiones metastásicas resecadas. 6. 3. Variables del estudio Los datos sobre las características sociodemográficas de los participantes se obtuvieron mediante formularios completados por cada paciente en su domicilio. Las características clínicas, que incluyen el tipo histológico y molecular del tumor, su localización, estadio tumoral, estado general del paciente y el tipo e intención del tratamiento sistémico antineoplásico, se extrajeron de la historia clínica de cada participante. Es esencial señalar la importancia del estado general del paciente para decidir el tratamiento más adecuado. Este dato, aunque subjetivo y dependiente del oncólogo que lo registra, se mide de manera sistemática en la práctica clínica 40 usando la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), que varía entre 0 (asintomático) y 5 (fallecido). Se consideraba válido cualquier valor, siempre que el médico determinase que el paciente era apto para el tratamiento sistémico 41 Los pacientes completaron los siguientes cuestionarios: 1) Brief Connor-Davidson Resilience Scale, BCRS (Resiliencia): Evalúa la capacidad de los pacientes para recuperarse de situaciones estresantes, ya sea por su enfermedad o por factores externos, como la pandemia de Covid-19 (58). Esta escala de 4 ítems mide el grado en que un individuo maneja el estrés de manera resiliente, con puntuaciones que varían de 4 a 20. Cuanto más alta es la puntuación, mayor es la resiliencia. Las respuestas se puntúan con una escala tipo Likert de 5 puntos que va de 1 (no le describe en absoluto) a 5 (le describe muy bien). El alfa de Cronbach fue de 0,76. 2) Duke University of North Carolina Functional Social Support Questionnaire, Duke-UNC-11 (Apoyo social): Mide la percepción del paciente sobre el apoyo social recibido, tanto afectivo como confidencial (59). Este instrumento de 11 ítems evalúa las dos dimensiones del apoyo social, el apoyo confidencial (recibido de personas a las que el paciente puede comunicar sus sentimientos íntimos) y el apoyo afectivo (recibido de quienes expresan una empatía positiva hacia los pacientes). Las puntuaciones varían de 11 a 55, siendo más alta cuando el paciente percibe más apoyo. Las puntuaciones de cada ítem se han realizado en una escala tipo Likert de 5 puntos, desde 1 (mucho menos de lo que me gustaría) hasta 5 (tanto como me gustaría). El alfa de Cronbach fue de 0,93 (59). 3) Brief Symptom Inventory, BSI-18 (Malestar psicológico): Evalúa el sufrimiento psicológico de los pacientes en diferentes etapas de su enfermedad. Consta de 18 ítems y su puntuación total resume el ajuste emocional general o el malestar psicológico del encuestado durante los últimos 7 días (60). Cada ítem se valora en una escala tipo Likert de 5 puntos, desde 0 (nada) hasta 4 (extremadamente). Esta escala fue validada para hablantes de español (61) y en este trabajo de tesis se aplicó en dos momentos específicos según la naturaleza de la enfermedad, al inicio en ambas muestras y al finalizar el tratamiento oncológico adyuvante (serie con un cáncer resecado) o tras el primer estudio de imagen de evaluación 48 49 7. RESULTADOS 50 51 7. 1. Artículo 1 7.1.1 Características sociodemográficas, clínicas y su influencia en la resiliencia Para este estudio se reclutó a un total de 544 pacientes. De ellos, 37 fueron excluidos, 11 porque no cumplían los criterios de inclusión, 5 porque cumplían algún criterio de exclusión y 21 por pérdida de información. La muestra final para este primer artículo estuvo compuesta por 507 participantes, de los cuales 277 (55%) eran hombres y la edad media se sitúo en torno a los 65,0 años (DE=10,2). La mayoría de los pacientes estaban casados o tenían pareja (83%). El 47% (n=241) tenía un nivel de educación primaria. En cuanto a las características clínicas, los cánceres más frecuentes fueron los broncopulmonares (31%), colorrectales (15%) y pancreáticos (10%). La histología de tipo adenocarcinoma fue la más común (59%). La mayor parte de las neoplasias se encontraban en estadio IV (79%), el resto eran estadios III irresecables. El tratamiento sistémico antineoplásico más empleado fue la quimioterapia sola (52%), la quimioterapia con un fármaco biológico (10%) y la quimioterapia con inmunoterapia (10%). La supervivencia estimada fue inferior a 18 meses en el 49% de la muestra. La puntuación total de resiliencia psicológica fue de 14,4 (DE=3,9). No se encontraron diferencias significativas en función de las características sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, nivel educativo) y clínicas (comorbilidades de Elixhauser, localización del tumor primario, presencia de metástasis (estadio), histología del cáncer, tratamiento antineoplásico, mediana de supervivencia global estimada) como se puede ver en la Tabla 1.1. 52 Tabla 1.1 Características basales y resiliencia psicológica (n= 507) Variables N (%) Resiliencia score Estadística t/f p Sexo Hombre 277 (55) 14.3 (4.0) -5.01 0.617 Mujer 230 (45) 14.5 (3.8) Edad ≤ 65 237 (46) 14.5 (3.7) 0.654 0.513 >65 270 (54) 14.3 (4.0) Estado Civil Casado o con pareja 372 (83) 14.4 (3.9) 0.427 0.670 Soltero/divorciado/viudo 135 (17) 14.2 (3.8) Nivel educacional Estudios primaros 241 (47) 14.2 (3.7) -0.944 0.345 Estudios secundarios o superior 135 (17) 14.5 (4.0) Comorbilidades Elixhauser 167 (32) 167 (32) 167 (32) 167 (32) 167 (32) 339 (68) 339 (68) 339 (68) 339 (68) 339 (68) Localización tumoral Broncopulmonar 155 (31) 14.8 (3.6) 1.020 0.405 Colon 78 (15) 14.6 (3.8) Páncreas 49 (10) 13.8 (4.8) Mama 29 (6) 13.5 (4.3) Estomago 24 (5) 14.7 (4.5) Otros 172 (34) 14.2 (3.8) Histología Adenocarcinoma 230 (59) 14.3 (3.8) -0.356 0.722 Otros 207 (41) 14.4 (4.0) Metástasis Localmente avanzado 115 (21) 13.7 (3.8) -1.894 0.059 IV 391 (79) 14.5 (3.9) Supervivencia estimada ≥18 meses 249 (49) 14.3 (4.1) -0.250 0.803 <18 meses 257 (51) 14.4 (3.7) Tipo de tratamiento Quimioterapia 262 (52) 14.5 (3.8) Quimioterapia y terapia dirigida 52 (10) 13.8 (4.6) 1.296 0.257 Quimioterapia e inmunoterapia 50 (10) 14.1 (3.6) Inmunoterapia 36 (7) 14.5 (4.1) Terapia dirigida 25 (5) 14.2 (3.6) Otros 82 (16) 14.1 (4.0) 53 7.1.2 Correlaciones entre variables y análisis de regresión lineal múltiple para la resiliencia psicológica Los resultados de los análisis de correlación revelaron asociaciones entre la preocupación ansiosa, el apoyo social y la resiliencia. La preocupación ansiosa y el apoyo social explicaron el 24,1% de la varianza en la resiliencia (F=120,18, p=0,001). Además, la preocupación ansiosa fue un predictor significativo de la resiliencia (B=0,185, p=0,001). Se confirmó un efecto directo de la preocupación ansiosa sobre la resiliencia (efecto =0,18, SE=0,08, IC 95% [0,01, 0,32], p=0,001) y el apoyo social (efecto = 0,09, SE = 0,02, IC 95% [0,01, 0,10], p=0,012), y del apoyo social sobre la resiliencia (efecto=0,147, SE=0,60, IC 95% [0,64,2,14], p=0,001). El apoyo social mostró un efecto mediador entre la preocupación ansiosa y la resiliencia (efecto = 0,20, SE=0,10, IC 95% [0,05, 0,41], Sobel z =1,78, p=0,004), véase la figura 1.1. Los pacientes con un cáncer avanzado con un mayor apoyo social mejoraban su resiliencia a pesar de la presencia de preocupación ansiosa. Figura 1.1 La figura muestra el efecto mediador del apoyo social entre depresión y preocupación ansiosa. a= efecto directo de la variable independiente (IV) sobre el mediador (M). b= efecto directo del mediador sobre la variable dependiente (VD). c= efecto directo de la IV sobre la DV. c'=efecto indirecto de la IV sobre la DV. Nota: *p<0.05. **p<0.01. 54 7. 2. Artículo 2 7.2.1. Características sociodemográficas y clínicas de la población Para el segundo artículo, se reclutaron 1977 pacientes entre 2019 y 2022, de los cuales se evaluaron 1807 ya que 170 participantes fueron excluidos. De entre los sujetos excluidos, 40 no cumplían algún criterio de inclusión, 42 cumplían algún criterio de exclusión y 88 tenían datos incompletos en el momento del análisis. En la tabla 2.1 se recogen las características sociodemográficas y clínicas basales. Se incluyó una proporción aproximadamente similar de hombres (46%) y mujeres (54%), con una edad media de 64 años y con un 57% de los sujetos ≤65 años. Muchos participantes estaban casados o vivían en pareja (72%), en torno a la mitad tenían un nivel de estudios básico (51%) y estaban desempleados o jubilados (59%). Los cánceres primarios más frecuentes fueron el cáncer colorrectal (30%), seguido del cáncer de mama (25%), neoplasias broncopulmonares (18%) y digestivas no colorrectales (15%). De todos los participantes, 944 presentaban un cáncer localizado resecado, de los cuales, el 19% estaban en estadio I, el 36% en estadio II y el 45% en estadio III. Los 863 pacientes restantes tenían un cáncer avanzado irresecable, el 20% de ellos estaban en estadio III y el 80% en estadio IV. En la tabla 2.1 se resumen también los tratamientos adyuvantes administrados a los pacientes con cáncer resecado y los tratamientos de primera línea administrados a aquellos con cáncer avanzado irresecable. La quimioterapia fue el tratamiento sistémico empleado para los pacientes con un cáncer resecado (100%), en ellos la radioterapia también se administró al 33% de los casos. En los participantes con cáncer avanzado irresecable, el tratamiento más común fue la quimioterapia (55%). Además, el 34% recibió inmunoterapia y a un 11% se le administró una terapia dirigida ya fuera sola o en combinación con quimioterapia. Al finalizar el tratamiento adyuvante (6 meses) en los pacientes con cáncer resecado, y tras el primer estudio de imagen de evaluación de respuesta (2-3 meses) en aquellos sujetos con cáncer avanzado, el 5% (n=86) habían fallecido. Se 55 observó una mayor proporción de muertes en pacientes con un cáncer avanzado (17,8%) que en aquellos con un cáncer localizado (3,3%). En base al score BSI, se constató que el 57% de los participantes presentaban puntuaciones indicativas de ansiedad, el 44% de depresión y el 48% de somatización. Como se ilustra en la Tabla 2.1, se observó que las mujeres presentaban mayores niveles de ansiedad (p=0,001) y depresión (p=0,003) que los hombres. Se constató también que los ≤65 años presentaban mayores niveles de ansiedad (p=0,002) y somatización (p=0,044) que los ancianos. Además, los pacientes sin pareja mostraban más depresión que los que tenían pareja (p=0,006), y los trabajadores en activo alcanzaban mayores niveles de ansiedad, depresión y somatización que los pacientes que estaban desempleados (p=0,002, p=0,001 y p=0,001, respectivamente). Se vio que los pacientes con un cáncer colorrectal desarrollaban los niveles más bajos de ansiedad, depresión y somatización en comparación con el resto de las neoplasias (todos p=0,001). Cabe destacar, que los sujetos con cáncer avanzado no resecable presentaban niveles más altos de ansiedad, depresión y somatización que aquellos con un cáncer resecado en estadio I-III (todos p=0,001). Por último, se observó que los pacientes que sólo recibieron tratamiento con quimioterapia (n=1087) tuvieron niveles significativamente más bajos de ansiedad, depresión y somatización en comparación con los tratados con otras alternativas farmacológicas (p=0,001, p=0,005, p=0,001, respectivamente). 56 Tabla 2.1. Características demográficas y clínicas de los pacientes (n=1807) Características clínicas y demográficas. N (%) (n=1807) Ansiedad (media ± DE) Depresión (media ± DE) Somatización (media ± DE) Sexo Hombres 843 (46) 63.3 (7.9) 61.3 (6.5) 62.6 (7.8) Mujeres 964 (54) 63.9 (7.8) 62.1 (6.4) 63.2 (7.6) p valor 0.001 0.003 0.107 Edad (años) ≤ 65 1035 (57) 63.7 (7.9) 62.0 (6.4) 63.2 (7.7) > 65 772 (43) 62.5 (7.9) 61.5 (6.6) 62.5 (7.6) p valor 0.002 0.088 0.044 Estado Civil Casado/emparejado 1301 (72) 63.1 (7.9) 61.5 (6.3) 62.7 (7.6) No emparejado 506 (28) 63.3 (7.9) 62.4 (6.8) 63.3 (7.8) p value 0.697 0.006 0.163 Nivel educacional Básico 919 (51) 63.3 (7.9) 61.7 (6.5) 62.7 (7.8) Intermedio 888 (49) 63.1 (7.8) 61.8 (6.5) 63.1 (7.4) p valor 0.612 0.786 0.299 Empleo Empleado 849 (47) 63.8 (7.9) 62.1 (6.5) 63.5 (7.7) Desempleado 958 (59) 62.6 (7.9) 61.4 (6.4) 62.3 (7.6) p valor 0.002 0.001 0.001 Localización tumoral Colorectal 534 (30) 61.6 (7.8) 60.1 (6.1) 60.7 (7.1) Mama 458 (25) 63.8 (8.0) 62.1 (6.3) 62.8 (7.3) Broncopulmonar 320 (18) 63.8 (8.0) 62.3 (6.8) 64.5 (8.1) Digestivo no colorrectal 268 (15) 64.3 (7.9) 63.2 (6.2) 64.7 (7.3) Otros 227 (13) 63.2 (7.9) 62.6 (6.6) 64.1 (6.6) p valor 0.001 0.001 0.001 Estadio Localizado resecado 944 (52) 62.1 (7.7) 60.6 (5.9) 61.1 (7.0) Avanzado irresecable 863 (48) 64.4 (7.9) 62.9 (6.9) 64.9 (7.8) p valor 0.001 0.001 0.001 Tratamiento sistémico Quimioterapia (QT) 1087 (60) 62.6 (7.9) 61.4 (6.5) 62.3 (7.7) QT y Radioterapia 312 (17) 63.0 (7.7) 61.6 (5.8) 62.1 (7.0) Inmunoterapia +/- QT 62 (34) 65.7 (8.1) 63.2 (7.6) 65.3 (8.9) Terapia dirigida +/- QT 46 (3) 62.7 (7.4) 61.8 (6.4) 65.0 (7.0) Otros 300 (17) 64.9 (7.8) 62.8 (6.8) 64.9 (7.6) p valor 0.001 0.005 0.001 Muerte No 1721 (95) 63.2 (7.9) 61.7 (6.5) 62.8 (7.6) Si 86 (5) 63.4 (7.6) 62.0 (6.9) 63.8 (8.6) p valor 0.822 0.712 0.272 Abreviaturas: N, número; DE, desviación estandard. 57 7.2.2. Correlaciones entre las variables psicológicas y la edad En la tabla 2.2 se presentan las medias, DE y los análisis de correlación de Pearson de las variables psicológicas y la edad. En nuestro estudio se observó unas puntuaciones medias de ansiedad, depresión y somatización de 63,2, 61,7 y 62,9, respectivamente. Las dos estrategias de afrontamiento más empleadas por los pacientes fueron la actitud positiva y la evitación cognitiva, con puntuaciones medias respectivas de 77,3 y 59,3, mientras que la preocupación ansiosa y la desesperanza fueron las que menos utilizaron (33,4 y 33,8, respectivamente). Además, se objetivó una puntuación media de la escala de espiritualidad FACIT-Sp del 34,7. Los resultados obtenidos en este artículo demostraron que existían correlaciones significativas entre todas las variables psicológicas, excepto entre la desesperanza y la actitud positiva. Se descubrió también que el afrontamiento basado en la actitud positiva se asociaba con niveles más bajos de ansiedad (r=- 0,142, p<0,001), depresión (r=-0,231, p<0,001), somatización (r=-0,087, p<0,001) y preocupación ansiosa (r=-0,182, p<0,001). Del mismo modo, la espiritualidad se correlacionó con una menor ansiedad (r=-0,240, p<0,001), depresión (r=-0,342, p<0,001), somatización (r=-0,148, p<0,001) y preocupación ansiosa (r=-0,295, p<0,001). Además, se vio que la edad avanzada se asociaba con menores niveles de ansiedad (r=-0,074, p<0,001) y preocupación ansiosa (r=-0,103, p<0,001), así como con mayores niveles de actitud positiva (r=0,046, p<0,001), evitación cognitiva (r=0,107, p<0,001) y espiritualidad (r=0,263, p<0,001). 64 Depresión Variables  Wald test (z-ratio) Odds ratio Lower Higher Edad 0.004 0.375 1.004 0.991 1.018 Sexo: Hombre -0.052 0.095 0.949 0.681 1.322 ECOG: 0-1 -0.548 2.073 0.578 0.274 1.219 Localización: Broncopulmonar -0.146 0.243 0.864 0.483 1.546 Localización: Colorrectal -0.325 1.572 0.723 0.435 1.201 Localización: Digestivo no colorectal -0.540 3.255 0.583 0.324 1.048 Localización: Mama -0.352 1.632 0.703 0.410 1.207 Estadio: Localizado -0.276 1.205 0.759 0.464 1.242 MAC: Desesperanza -0.003 0.351 0.997 0.989 1.006 MAC: Preocupación ansiosa 0.017 18.346 1.018 1.009 1.026 MAC: Actitud positiva -0.002 0.197 0.998 0.987 1.009 MAC: Evitación cognitiva -0.004 1.152 0.996 0.990 1.003 FACIT: Espiritualidad -0.016 1.882 0.984 0.962 1.007 Score postratamiento 1.148 46.118 3.153 2.264 4.392 Intercept 0.128 0.027 1.136 Somatización Variables  Wald test (z-ratio) Odds ratio Lower Higher Edad -0.008 1.624 0.992 0.979 1.004 Sexo: Hombre -0.135 0.726 0.874 0.641 1.192 ECOG: 0-1 0.106 0.086 1.112 0.546 2.266 Localización: Broncopulmonar -0.233 0.658 0.792 0.451 1.391 Localización: Colorrectal -0.137 0.302 0.872 0.535 1.421 Localización: Digestivo no colorectal -0.251 0.768 0.778 0.444 1.364 Localización: Mama 0.062 0.054 1.064 0.631 1.792 Estadio: Localizado -0.477 4.155 0.620 0.392 0.982 MAC: Desesperanza -0.012 8.671 0.988 0.980 0.996 MAC: Preocupación ansiosa 0.010 6.629 1.010 1.002 1.017 MAC: Actitud positiva 0.002 0.207 1.002 0.992 1.013 MAC: Evitación cognitiva 0.001 0.184 1.001 0.995 1.008 FACIT: Espiritualidad -0.012 1.234 0.988 0.967 1.009 Score postratamiento 1.023 47.418 2.782 2.079 3.722 Intercept 0.894 1.514 2.445 Abreviaturas: ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group scale; BSI, Brief Symptom Inventory; MAC, Mental Adjustment Cancer, FACIT, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being. * Ajustado por variables clínicas y demográficas (sexo, edad, localización tumoral, estadio tumoral, y ECOG) 65 7. 3. Artículo 3 7.3.1. Características sociodemográficas, clínicas y alianza terapéutica Este tercer y último artículo se realizó con la inclusión de un total de 946 participantes que fueron reclutados por 30 oncólogos médicos. El 78% de estos especialistas eran mujeres, la edad media fue de 38 ± 8,5 años, con 13,8 ± 8,5 años de experiencia en la atención a pacientes oncológicos. La mayoría de estos médicos eran superespecialistas (69%) y trabajaban en un hospital universitario público. En cuanto a los pacientes encuestados la mayor parte eran varones (55%), el 68% estaban casados, un 46% había terminado la escuela secundaria y el 51% estaban jubilados o desempleados. La edad media de los participantes fue de 60,1 años (DE: 10,1). Con respecto a la localización tumoral, el cáncer más frecuente fue broncopulmonar (29%), seguido del colorrectal (16%) y páncreas (9%). La histología tumoral más prevalente fue la de adenocarcinoma en el 64% de los sujetos. La mayoría de los cánceres se diagnosticaron en una fase avanzada de la enfermedad alcanzando un estadio IV el 80% de los pacientes. El tratamiento empleado más frecuente fue la quimioterapia sola o combinada con otras modalidades terapéuticas (89%). El análisis de nuestro estudio reveló que aproximadamente el 45% de la muestra tenía una supervivencia estimada inferior a 18 meses. No se identificaron diferencias significativas entre los diversos grupos clínicos y sociodemográficos con respecto a la alianza terapéutica, como se muestra en la tabla 3.1. De los participantes que padecían un cáncer avanzado, el 84% (n=790) creían tener una buena alianza terapéutica con su médico (escala STAR-P, PD > 31), y el 92% de los pacientes confiaba en su oncólogo (escala TiOS-SF, PD > 20). 66 Abreviaturas: ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group. Tabla 3.1 Características basales y puntuación de la alianza terapéutica (n=946) Variables n (%) Escala STAR-P Estadística t/f p Sexo Hombre 519 (55) 38.6 (7.1) 3.276 0.071 Mujer 427 (45) 39.5 (7.1) Edad (años) ≤ 65.0 430 (46) 38.9 (7.0) 0.001 0.978 ≥ 65.1 516 (54) 39.0 (7.2) Estado general ECOG 0-1 202 (62) 39.4 (7.3) 2.270 0.132 2-3 355 (38) 38.7 (6.9) Estado civil Casado o emparejado 644 (68) 39.0 (7.2) 0.098 0.754 No emparejado 302 (32) 38.9 (7.0) Nivel educacional Estudios primarios o inferior 430 (46) 39.1 (7.1) 0.002 0.963 Estudios secundarios o superior 516 (54) 39.0 (7.4) Empleo Si 468 (49) 39.2 (7.2) 0.523 0.470 No 478 (51) 38.8 (7.0) Índice de comorbilidades de Elixhauser ≤4 382 (40) 39.1 (7.2) 0.221 0.638 >4 564 (60) 38.9 (7.1) Broncopulmonar 278 (29) 39.0 (7.2) Colorrectal 153(16) 38.8 (6.7) 0.027 0.994 Localización tumoral Páncreas 88 (9) 39.0 (6.9) Otros 427 (46) 39.0 (7.1) Histología Adenocarcinoma 610 (64) 39.2 (7.3) 0.907 0.341 Otros 336 (36) 38.7 (6.8) Estadio Localmente avanzado 188 (20) 39.6 (7.2) 1.774 0.183 IV 758 (80) 38.8 (7.1) Supervivencia estimada (meses) <18 424 (45) 38.7 (7.1) 1.154 0.283 ≥18 521 (55) 39.2 (7.1) Tratamiento sistémico Quimioterapia (QT) 499 (53) 38.9 (6.9) Terapia dirigida 61(6) 38.0 (6.9) 0.329 0.858 Inmunoterapia 50 (5) 39.5 (6.9) Otros 336 (36) 36.8 (6.3) 67 7.3.2. Asociación entre la alianza terapéutica y las variables psicológicas En nuestro estudio se pudo constatar que la alianza terapéutica se asociaba positivamente con sus dos subescalas, en particular con el vínculo de colaboración (M=20,0, DE=4,4) (r=0,897, p < 0,001), más que con el vínculo afectivo (M=19,0, DE= 3,7) (r=0,854, p < 0,001). La alianza terapéutica se asoció con la satisfacción con la toma de decisiones, la comunicación, la confianza en el oncólogo y la preferencia del paciente por conocer el pronóstico de su enfermedad. Se objetivo también que los vínculos de colaboración y afectivos se asociaban positivamente con la preferencia por conocer el pronóstico del cáncer como se muestra en la Tabla 3.2. Tabla 3.2 Correlaciones entre la alianza terapéutica y las variables psicológicas (n=946) Variables Alianza Terapéutica (STAR-P) M ± DE Total Vínculo de colaboración Vínculo afectivo STAR-P. Alianza terapéutica total 39.0 ± 7.1 --- 0.897** 0.854** CAHPS. Satisfacción con la toma de decisiones 10.6 ± 2.1 0.517** 0.544** 0.347** CAHPS. Satisfacción con la comunicación con el médico 19.1 ± 2.3 0.496** 0.517** 0.338** TiOS. Confianza en el médico 24.0 ± 2.5 0.462** 0.471** 0.328** PPP. Preferencia por conocer el pronóstico 17.4 ± 3.3 0.253** 0.299** 0.131** Abreviaturas: STAR-P, Scale to assess the Therapeutic Relationship-Patients version; CAHPS, Satisfaction with decision-making and physician communication; TiOS, Trust in the oncologist scale; PPP, Patient's Prognostic Preferences; M, Media; DE, desviación standard. Nota: Las inscripciones de la tabla son coeficientes de correlación de Pearson; significativos a **p<0,01. 68 En el análisis univariante se constató que la satisfacción del paciente con la toma de decisiones y la comunicación con el médico, la preferencia por conocer el pronóstico y la confianza en el oncólogo actuaban como predictores favorables de una mejor alianza terapéutica (F = 69,631, p = 0,001, R 2 =0.342). Esta significación se mantuvo tras ajustar por covariables como la edad, el sexo y la localización del tumor como se refleja en la Tabla 3.3 Tabla 3.3. Tabla 3.3 Modelos de regresión lineal para los predictores de la alianza terapéutica (n = 946) Alianza Terapéutica (STAR-P) Predictores B Beta t p R2 ajustado CAHPS. Satisfacción con la toma de decisiones 0.973 0.289 8.077 0.001 0.342 CAHPS. Satisfacción con la comunicación con el médico 0.544 0.177 4.624 0.001 PPP. Preferencias pronósticas del paciente 0.106 0.050 2.325 0.022 TIOS. Confianza en el oncólogo 0.548 0.195 5.743 0.001 Edad 0.005 0.008 0.287 0.774 Sexo 0.505 0.035 1.291 0.197 Localización tumoral 0.101 0.018 0.681 0.496 Abreviaturas: STAR-P, Scale to assess the Therapeutic Relationship-Patients version; CAHPS, Satisfaction with decision-making and physician communication; TiOS, Trust in the oncologist scale; PPP, Patient's Prognostic Preferences; B: coeficientes no estandarizados; Beta: coeficientes estandarizados. 69 8. DISCUSION 70 71 8. 1. Factores que influyen en la salud mental de pacientes oncológicos Uno de los principales objetivos de nuestro estudio fue analizar los factores que pueden actuar como predictores del malestar psicológico en pacientes con cáncer. A este respecto, en el segundo artículo se constató en una amplia muestra de participantes (n=1807) una correlación entre las variables de sufrimiento psicológico ansiedad, depresión y somatización, una edad joven y un afrontamiento basado en la preocupación ansiosa. Por el contrario, se confirmó que el bienestar espiritual, la presencia de un cáncer localizado resecado, así como la localización tumoral a nivel colorrectal actuaban como factores protectores. En este sentido, se objetivó que los varones y quienes desarrollaban un afrontamiento basado en una actitud positiva eran menos propensos a sufrir ansiedad y depresión. Por otro lado, tras evaluar el efecto del tratamiento sistémico antineoplásico, se observó que los pacientes que tenían unos niveles de ansiedad, depresión y somatización basales mayores, así como aquellos que presentaban preocupación ansiosa como estilo de afrontamiento eran quienes padecían mayor malestar psicológico. Por su parte, los participantes con un cáncer localizado resecado experimentaban tras el tratamiento una menor ansiedad y somatización. Resulta de interés destacar que a través del primer artículo se pudo conocer el impacto psicológico que tuvo la pandemia Covid-19 en los pacientes con un cáncer avanzado. Un ámbito aun susceptible de mayor investigación, en el que estudios previos señalaban que la Covid-19 agravaba la angustia psicológica de estos pacientes, lo cual se correlacionaba negativamente con su resiliencia (74). Sin embargo, sorprende que durante la pandemia los sujetos con un cáncer avanzado presentaban menos ansiedad y una mayor resiliencia en comparación con el resto de la población (75), algo que puede deberse a que los pacientes oncológicos percibían la Covid-19 como una amenaza más a corto plazo. En cuanto a las variables sociodemográficas y clínicas, todavía no se han realizado estudios prospectivos que evalúen su efecto en el malestar psicológico de los pacientes con cáncer. No obstante, si hemos encontrado varias 72 investigaciones que analizan la influencia que pueden tener algunas de estas variables sugiriendo que tanto el sexo como la edad, el estadio o la localización tumoral y el tipo de tratamiento oncológico tienen su implicación en el malestar psicológico de los pacientes oncológicos. Con relación al género, un estudio chino realizado en pacientes con cáncer de tiroides confirmó que el sexo podía actuar como factor predictivo de malestar psicológico (76). Previamente un estudio turco demostró que el sexo femenino se asociaba a un mayor nivel de ansiedad y depresión en pacientes ambulatorios con cáncer (77). En la misma línea, un estudio español realizado en individuos con cáncer localizado resecado constató que las mujeres eran más propensas a sufrir depresión (9). Respecto a la edad, varias publicaciones han corroborado que una edad más temprana puede ser un factor predictor del malestar psicológico. Esto se vio en dos estudios previos, uno realizado en sujetos con un cáncer de próstata localizado y otro con una muestra de pacientes con cáncer de mama. En ambos se observó que una menor edad se asociaba a un peor funcionamiento psicológico (78,79). Del mismo modo, un estudio estadounidense analizó el papel de la edad en el malestar psicológico descubriendo que una edad más temprana predice un mayor sufrimiento psicológico (80). El hecho de encontrar esta mayor angustia psicológica en pacientes más jóvenes puede deberse a las repercusiones que tiene padecer un cáncer en un momento de desarrollo personal, familiar y profesional donde la enfermedad puede interferir y comprometer sus responsabilidades (81). En lo que corresponde a la localización tumoral, hasta la fecha ningún estudio examinó su papel como predictor del malestar psicológico, aunque algunas publicaciones si evaluaron el sufrimiento psicológico en pacientes con cáncer de diferentes orígenes. En investigaciones previas, nuestro equipo analizó las características biopsicosociales y clínicas de sujetos con un cáncer de colon y de mama localizado resecado, observando que el grupo de pacientes con cáncer de mama era el que alcanzaba mayores niveles de ansiedad, depresión y somatización antes del inicio del tratamiento adyuvante. Estos hallazgos pueden explicarse por el sufrimiento psicológico que causa el tratamiento quirúrgico en la imagen corporal del paciente (82). Curiosamente estas diferencias encontradas en ambos grupos desaparecen una vez finalizado el tratamiento sistémico adyuvante, lo cual es posible que sea debido a la acumulación de los efectos 73 adversos del tratamiento oncológico que conllevaba un aumento del malestar psicológico y afectan a todos los pacientes por igual, independientemente de la localización del cáncer (83). Referente a las consecuencias que el tipo de tratamiento oncológico puede ocasionar en el sufrimiento psicológico, se objetivo en un estudio previo realizado en India que aquellos pacientes con cáncer que recibían un tratamiento exclusivo con quimioterapia presentaban mayor ansiedad, aquellos que recibían quimioterapia y radioterapia desarrollaban mayor somatización, y una mayor depresión se daba en los pacientes que recibían radioterapia exclusiva (84). En nuestro estudio, constatamos que, con respecto a los diferentes tratamientos sistémicos, los pacientes a los que se les administraba solo quimioterapia eran los que mostraban un menor nivel de malestar psicológico en comparación con los que recibían otros tratamientos sistémicos como la inmunoterapia o agentes biológicos. Como hemos comentado anteriormente existen variables clínicas que pueden modular el sufrimiento psicológico de los pacientes con cáncer. Así, en relación con el estadio tumoral, lo esperable sería que aquellos pacientes con una neoplasia avanzada metastásica tuvieran un mayor malestar psicológico derivado del pronóstico deletéreo de su enfermedad. Pues bien, en nuestro estudio se objetivo que la presencia de un cáncer localizado resecado actuaba como factor protector del malestar psicológico. Sin embargo, una vez finalizado el tratamiento sistémico adyuvante a la cirugía, esta variable no se relacionaba con una menor depresión, lo cual puede deberse al deterioro psicológico provocado por la toxicidad de los tratamientos. Por el contrario, en los pacientes con un cáncer avanzado el tratamiento se asoció con menor sufrimiento psicológico probablemente debido al control la enfermedad y la mejoría de los síntomas. De forma similar, otras publicaciones previas han planteado que los pacientes con un cáncer localmente avanzado irresecable sufren más que los pacientes metastásicos, esto puede deberse a la incertidumbre pronóstica, dado que a pesar de la ausencia de metástasis al ser una neoplasia irresecable recibirán un tratamiento antineoplásico sistémico parecido al de los pacientes metastásicos. Además, es probable que en el caso de los pacientes con un cáncer 80 mantener de forma indefinida hasta la progresión tumoral o toxicidad inaceptable. Acerca de las limitaciones del tercer artículo, destacamos que es posible que los oncólogos participantes estuvieran sesgados como consecuencia de su interés por las cuestiones que surgen en torno a la comunicación médico-paciente. Este interés puede influir en su interacción con los participantes, lo que podría dar lugar a un sesgo en la respuesta de los pacientes. Tampoco se han considerado algunos factores desde la perspectiva del oncólogo que pueden favorecer el desarrollo de la relación terapéutica, como el ser curioso, optimista, paciente, tener sentido del humor, y otros rasgos de la personalidad. En el conjunto de nuestro trabajo, aunque todos los estudios se controlaron por variables clínicas, sociodemográficas y psicológicas, los pacientes analizados presentaban diferentes características por lo que es posible que hubiera otros factores que pudieran haber influido en los resultados obtenidos y que no se tuvieran en cuenta. A parte, los cuestionarios utilizados fueron autocumplimentados por los pacientes en su domicilio sin supervisión del investigador, esto pudo dar lugar a un sesgo de respuesta debido a errores de interpretación, recuerdo inexacto o dificultad para comprenderlos. Pese a que se intentó en todos los estudios mantener un seguimiento estricto, algunos pacientes se perdieron fundamentalmente por deceso y empeoramiento clínico, lo cual conllevó a una pérdida de información sobre todo en el grupo de pacientes con mayor deterioro. Por último, hay que recordar que el estudio se realizó en población oncológica española y se requiere tener precaución a la hora de trasladar nuestros resultados a otros países, especialmente no occidentales, ya que la atención al cáncer depende de la organización del sistema sanitario y de la economía del país, existiendo en España una sanidad pública de acceso universal. 8. 5. Perspectivas futuras Los resultados extraídos de esta tesis ponen de manifiesto la necesidad de que las investigaciones futuras en cáncer tengan un enfoque multidimensional y 81 holístico del paciente oncológico, focalizado no solo en los factores clínicos y físicos derivados de la enfermedad y los tratamientos, sino también teniendo en cuenta diversos aspectos psicológicos y emocionales que afectan a la calidad de vida del paciente. Además, se debe intentar promover un mejor manejo de la comunicación y relación médico-paciente para lograr una buena calidad asistencial. Para ello, es menester incentivar la creación de nuevas estrategias de atención psicosociales y herramientas de evaluación del sufrimiento psicológico de los pacientes con cáncer que nos ayuden a optimizar su calidad de vida a lo largo de todas las etapas de la enfermedad. Sería necesario realizar estudios prospectivos que evalúen el impacto de múltiples variables sociodemográficas y clínicas en el malestar psicológico y la alianza terapéutica en pacientes con cáncer de manera que se puedan extrapolar los resultados a toda la población oncológica. Siguiendo esta línea, interesaría realizar más investigaciones en otros contextos considerando la diversidad cultural y geográfica, así como los distintos sistemas de atención sanitaria para poder garantizar la generalización de los resultados obtenidos. 82 83 9. CONCLUSIONES 84 85 Las conclusiones de esta tesis que dan respuesta a los objetivos planteados inicialmente, se dividen de acuerdo a los 3 artículos que la conforman. 1- Nuestra investigación demostró que el apoyo social es capaz de aminorar la preocupación ansiosa en pacientes con un cáncer avanzado irresecable promoviendo así una mayor resiliencia que les permita hacer frente a la adversidad derivada tanto de la enfermedad oncológica como de la pandemia Covid-19. Adicionalmente, se identificó el sexo femenino como una variable sociodemográfica asociada al desarrollo de una mayor ansiedad. 2- Los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto como variables sociodemográficas, clínicas y psicológicas pueden actuar como predictores del malestar psicológico en pacientes con cáncer, asimismo, se constató que la edad joven, el sexo femenino, la presencia de un cáncer avanzado irresecable y la localización tumoral fuera del colon junto con una preocupación ansiosa y falta de espiritualidad desencadenan una mayor ansiedad, depresión y somatización en los pacientes oncológicos. 3- La calidad asistencial va a depender de la alianza terapéutica que se establezca entre el oncólogo y los pacientes con cáncer avanzado, la cual se va a modular por factores como la satisfacción con la información proporcionado y con la toma de decisiones, que junto con el nivel de confianza alcanzado con el médico van a repercutir en la preferencia del paciente por conocer su pronóstico. 86 87 10. REFERENCIAS 88 89 1. https://seom.org/prensa/el-cancer-en-cifras. [Internet]. Sociedad española de Oncología Médica. Cifras del cáncer en españa. . 2. Ayubi E, Bashirian S, Khazaei S. Depression and Anxiety Among Patients with Cancer During COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Cancer. 2021 Jun 5;52(2):499–507. 3. Wang T, Molassiotis A, Chung BPM, Tan JY. Unmet care needs of advanced cancer patients and their informal caregivers: a systematic review. BMC Palliat Care. 2018 Dec 23;17(1):96. 4. Rodriguez-Gonzalez A, Velasco-Durantez V, Martin-Abreu C, Cruz-Castellanos P, Hernandez R, Gil-Raga M, et al. Fatigue, Emotional Distress, and Illness Uncertainty in Patients with Metastatic Cancer: Results from the Prospective NEOETIC_SEOM Study. Current Oncology. 2022 Dec 8;29(12):9722–32. 5. Obispo-Portero B, Cruz-Castellanos P, Jiménez-Fonseca P, Rogado J, Hernandez R, Castillo-Trujillo OA, et al. Anxiety and depression in patients with advanced cancer during the COVID-19 pandemic. Supportive Care in Cancer. 2022 Apr 6;30(4):3363–70. 6. Wang YH, Li JQ, Shi JF, Que JY, Liu JJ, Lappin JM, et al. Depression and anxiety in relation to cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Mol Psychiatry. 2020 Jul 19;25(7):1487–99. 7. Saxena PUP, Kulkarni V, Thapar R, Pai K, Gupta A, Kotian H. Assessment of spectrum of mental disorders in cancer patients. J Cancer Res Ther. 2018;14(6):1312–5. 8. Zhang X, Zhang X. [Somatization Symptoms in Lung Cancer Patients and Correlative Analysis between Anxiety, Depression and Somatization Symptoms]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2017 Jul 20;20(7):473–8. 9. Ghanem I, Castelo B, Jimenez-Fonseca P, Carmona-Bayonas A, Higuera O, Beato C, et al. Coping strategies and depressive symptoms in cancer patients. Clinical and Translational Oncology. 2020 Mar 10;22(3):330–6. 10. Chaturvedi SK, Peter Maguire G, Somashekar BS. Somatization in cancer. International Review of Psychiatry. 2006 Jan 11;18(1):49–54. 11. Ha S, Shim I, Bae D. Differences in depressive and anxiety symptoms between cancer and noncancer patients with psychological distress. Indian J Psychiatry. 2019;61(4):395. 12. Moghaddam N, Coxon H, Nabarro S, Hardy B, Cox K. Unmet care needs in people living with advanced cancer: a systematic review. Supportive Care in Cancer. 2016 Aug 30;24(8):3609–22. 13. Khan AG, Kamruzzaman Md, Rahman MdN, Mahmood M, Uddin MdA. Quality of life in the COVID-19 outbreak: influence of psychological distress, government strategies, social distancing, and emotional recovery. Heliyon. 2021 Mar;7(3):e06407. 14. Shah SMA, Mohammad D, Qureshi MFH, Abbas MZ, Aleem S. Prevalence, Psychological Responses and Associated Correlates of Depression, Anxiety and Stress in a Global 96 95. Monteagudo Cáceres Y, Vicente García A, Peralta Ramírez MI. Estudio de la resiliencia en pacientes oncológicos de la aecc en Castellón. Àgora de salut. 2016;(3):257–65. 96. Derry HM, Maciejewski PK, Epstein AS, Shah MA, LeBlanc TW, Reyna V, et al. Associations between Anxiety, Poor Prognosis, and Accurate Understanding of Scan Results among Advanced Cancer Patients. J Palliat Med. 2019 Aug;22(8):961–5. 97. Ohkura Y, Ichikura K, Shindoh J, Ueno M, Udagawa H, Matsushima E. Association between psychological distress of each points of the treatment of esophageal cancer and stress coping strategy. BMC Psychol. 2022 Sep 6;10(1):214. 98. Ghiggia A, Castelli L, Riva G, Tesio V, Provenzano E, Ravera M, et al. Psychological distress and coping in nasopharyngeal cancer: an explorative study in Western Europe. Psychol Health Med. 2017 Apr 21;22(4):449–61. 99. Gustavsson-Lilius M, Julkunen J, Keskivaara P, Lipsanen J, Hietanen P. Predictors of distress in cancer patients and their partners: The role of optimism in the sense of coherence construct. Psychol Health. 2012 Feb;27(2):178–95. 100. Richardson P. Assessment and Implementation of Spirituality and Religiosity in Cancer Care. Clin J Oncol Nurs. 2012 Aug 1;16(4):E150–5. 101. Visser A, Garssen B, Vingerhoets A. Spirituality and well-being in cancer patients: a review. Psychooncology. 2010 Jun;19(6):565–72. 102. Ciria-Suarez L, Calderon C, Fernández Montes A, Antoñanzas M, Hernández R, Rogado J, et al. Optimism and social support as contributing factors to spirituality in Cancer patients. Supportive Care in Cancer. 2021 Jun 3;29(6):3367–73. 103. Bovero A, Tosi C, Botto R, Opezzo M, Giono-Calvetto F, Torta R. The Spirituality in End- of-Life Cancer Patients, in Relation to Anxiety, Depression, Coping Strategies and the Daily Spiritual Experiences: A Cross-Sectional Study. J Relig Health. 2019 Dec 4;58(6):2144–60. 104. Kamel A, El- Guindy H, Mohamed A, Saleh A. Assessment of Elderly Patient Satisfaction about Palliative Care Services for Cancer. NILES journal for Geriatric and Gerontology. 2023 Jan 1;6(1):114–32. 105. Calderón C, Lorenzo-Seva U, Ferrando PJ, Martínez-Cabañes R, Higuera O, Gómez D, et al. Psychometric Properties of the PDRQ-9 in Cancer Patients: Patient-Doctor Relationship Questionnaire. Psicothema. 2021 May;33(2):304–11. 106. Crow R, Gage H, Hampson S, Hart J, Kimber A, Storey L, et al. The measurement of satisfaction with healthcare: implications for practice from a systematic review of the literature. Health Technol Assess (Rockv). 2002;6(32). 107. Rai A, Han X, Zheng Z, Yabroff KR, Jemal A. Determinants and Outcomes of Satisfaction With Healthcare Provider Communication Among Cancer Survivors. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2018 Aug 11;16(8):975–84. 108. Hamann J, Mendel R, Reiter S, Cohen R, Bühner M, Schebitz M, et al. Why Do Some Patients With Schizophrenia Want to Be Engaged in Medical Decision Making and Others Do Not? J Clin Psychiatry. 2011 Dec 15;72(12):1636–43. 97 109. Matsunaga A, Yamaguchi S, Sawada U, Shiozawa T, Fujii C. Psychometric Properties of Scale to Assess the Therapeutic Relationship—JapaneseVersion (STAR-J). Front Psychiatry. 2019 Sep 18;10. 110. Thomas T, Althouse A, Sigler L, Arnold R, Chu E, White DB, et al. Stronger therapeutic alliance is associated with better quality of life among patients with advanced cancer. Psychooncology. 2021 Jul 8;30(7):1086–94. 111. Haskard Zolnierek KB, DiMatteo MR. Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Med Care. 2009 Aug;47(8):826–34. 112. van der Velden NCA, Han PKJ, van Laarhoven HWM, de Vos FYFL, Hendriks LEL, Burgers SA, et al. Prevalence and Predictors of Physician-Patient Discordance in Prognostic Perceptions in Advanced Cancer. Oncologist. 2023 Aug 3;28(8):e653–68. 113. McGUIRE-SNIECKUS R, McCABE R, CATTY J, HANSSON L, PRIEBE S. A new scale to assess the therapeutic relationship in community mental health care: STAR. Psychol Med. 2007 Jan 9;37(1):85–95. 114. Klingaman EA, Medoff DR, Park SG, Brown CH, Fang L, Dixon LB, et al. Consumer satisfaction with psychiatric services: The role of shared decision making and the therapeutic relationship. Psychiatr Rehabil J. 2015 Sep;38(3):242–8. 115. Chang JG, Roh D, Kim CH. Association between Therapeutic Alliance and Adherence in Outpatient Schizophrenia Patients. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience. 2019 May 31;17(2):273–8. 116. Sweeney A, Fahmy S, Nolan F, Morant N, Fox Z, Lloyd-Evans B, et al. The Relationship between Therapeutic Alliance and Service User Satisfaction in Mental Health Inpatient Wards and Crisis House Alternatives: A Cross-Sectional Study. PLoS One. 2014 Jul 10;9(7):e100153. 117. Jimenez-Fonseca P, Calderon C, Carmona-Bayonas A, Muñoz MM, Hernández R, Mut Lloret M, et al. The relationship between physician and cancer patient when initiating adjuvant treatment and its association with sociodemographic and clinical variables. Clinical and Translational Oncology. 2018 Nov 2;20(11):1392–9. 11. ANEXOS