Perfil bacteriológico en pacientes con acné

1 PERFIL BACTERIOLÓGICO EN PACIENTES CON ACNÉ TRABAJO DE FIN DE GRADO AUTOR: Guillén Octavio Puente Barbé TUTORA: Dra. Rosa María Giménez García Dr. Luis López-Urrutia Lorente Grado en Medicina. Curso 2018/19 2 RESUMEN El acné es un motivo frecuente de consulta en Atención primaria y en Dermatología, el conocimiento del perfil bacteriológico del mismo junto al microbioma puede conllevar una mejoría en la aproximación terapéutica al mismo. El acné se considera una enfermedad crónica de tipo inflamatorio en la que juegan un papel importante Cutibacterium acnes (C. acnes), una bacteria anaerobia Gram positiva, la glándula sebácea y el epitelio de la unidad pilosebácea. La ausencia de estudios concluyentes acerca del papel del microbioma en el acné y las repercusiones del mismo en su patogénesis motivaron a la realización de este trabajo. En este estudio profundizamos en el conocimiento del perfil bacteriológico de los pacientes con acné, el papel del microbioma y su interés en el abordaje terapéutico de los mismos. Además, realizamos un estudio del perfil bacteriológico de un grupo de pacientes con acné atendidos en nuestra área sanitaria. Dentro del grupo de 34 pacientes que fueron estudiados por acné en una consulta del área Oeste de Valladolid, que aceptaron formar parte del estudio, los resultados del estudio microbiológico fueron los siguientes: La cepa bacteriana más frecuentemente aislada fue Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) en un 64,5% de los casos, seguido de C. acnes en el 47.1%. En dos casos de acné fulminans se observó crecimiento de Staphylococcus haemolyticus (S. haemolyticus) y Staphylococcus hominis (S. hominis). 3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................1 1.1. Microbioma y microbiota……………………………………………….......................2 1.1.2. Microbioma en la piel sana ………………………………………………................2 1.1.3. Microbioma y acné ……………………………………………………………………3 1.2. Cutibacterium acnes ……………………………………………………………………5 1.3 Antibioterapia, microbioma y C. acnes ………………………………………………6 1.4. Patogénesis del acné……………………………………………………………………7 2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………………9 3. MATERIAL Y METODOS ………………………………………………………………...10 3.1. Ámbito de realización…………………………………………………………………10 3.2. Variables epidemiológicas……………………………………………………………10 3.3. Recogida de muestras y estudio bacteriológico …………………………………11 4.RESULTADOS……………………………………………………………………………..12 5.DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………15 6.CONCLUSIONES …………………………………………………………………………17 7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………18 1 1.INTRODUCCIÓN El acné supone una entidad dermatológica común que genera un gran impacto en el paciente tanto en su calidad de vida como en su salud mental. Se define como acné la enfermedad inflamatoria cutánea, que pese a ser percibida como un proceso limitado a la adolescencia, su prevalencia permanece alta durante la edad adulta. Alcanzando una prevalencia del 90% entre adolescentes, y entre estos un 50% siguen experimentando síntomas cuando son adultos de tal forma que un 1% de los varones y un 5% de las mujeres mayores de 40 años todavía presentan lesiones de ahí que se haya replanteado su clasificación como una entidad crónica. 1 Desde el punto de vista patológico, se produce una inflamación de los folículos pilosebáceos con 4 factores implicados: la hiperqueratización folicular, la hiperproducción sebácea, la presencia del Cutibacterium acnes (C. acnes), anteriormente Propionibacterium acnes, y la inflamación subsecuente. La interacción entre estos 4 factores; junto a la estimulación de la respuesta inmune innata y celular y la carga genética del individuo juegan el papel más importante en la patogénesis del acné, junto a una posible implicación de los hábitos dietéticos y hormonales del paciente. 1 Esta hipertrofia de las glándulas sebáceas se incrementa durante la etapa prepuberal periodo durante el cual los niveles de DHEA-S (dihidroandrostendiona) aumentan, lo que proporciona un medio de crecimiento y proliferación para C .acnes que es un componente normal de la flora bacteriana generando así un microambiente anaerobio lipídico que a través de la hidrólisis de triglicéridos del sebo y la liberación de ácidos grasos de cadena corta inhibe la colonización por otras bacterias a nivel cutáneo. 2, 3 Desde el punto de vista clínico-macroscópico las lesiones encontradas en el acné proceden de un precursor común el microcomedón; estos son los comedones cerrados que evolucionan a abiertos y cuando la respuesta inflamatoria se ha intensificado a pápulas, póstulas y nódulos, a través de cambios cualitativos y cuantitativos en el sebo que pueden traducirse en cambios en el microbioma. 4 Continuando con la presentación clínica, el acné frecuentemente afecta a aquellas áreas del cuerpo como la cara, cuello, pecho, lomo de la espalda y parte superior de los brazos dónde la concentración de glándulas sebáceas hormonalmente dependientes es mayor en nuestro organismo. Generando a modo de secuelas cicatrices e hiperpigmentación residual, causa de enorme malestar entre los pacientes desde un punto de vista estético. Estos mecanismos de hiperpigmentación postinflamatoria son más comunes entre pacientes de raza negra y sujetos que presentan máculas hiperpigmentadas que puede llevar a que la resolución del proceso tarde meses sin tratamiento. 4 2 El diagnóstico del acné está basado en una adecuada exploración y anamnesis, centrándonos en la valoración endocrinológica y los antecedentes personales del paciente pues puede subyacer como causa secundaria de acné patología orgánica severa. Siempre se debe interrogar acerca de la toma de fármacos y suplementos dietéticos. Desde el punto de vista endocrinológico cabría descartar el síndrome del ovario poliquístico en caso de aparición súbita de acné junto a signos de virilización u oligomenorrea planteando un diagnóstico diferencial con posibles tumores a nivel ovárico o suprarrenal. A nivel farmacológico tanto los suplementos vitamínicos: B6, B12 o B2 como la toma de glucocorticoides, fenitoína, sales de litio e isoniazida pueden resultar factores iatrogénicos para el desarrollo de acné. 5 De forma incorrecta se ha atribuido a C acnés un papel patogénico en el acné que no está demostrado puesto que se trata de una bacteria presente en la piel sana ni existen estudios que demuestren la relación de la gravedad del acné con el sobrecrecimiento de este organismo que de hecho coexiste con otras especies de cutibacterias, estafilococos y Corynebacterium spp. 3 En esta revisión profundizamos en el conocimiento del perfil bacteriológico de los pacientes con acné, el papel del microbioma y su interés en el abordaje terapéutico de los mismos. Además, realizamos un estudio del perfil bacteriológico de un grupo de pacientes con acné atendidos en nuestra área sanitaria. 1.1. Microbioma y microbiota Se define microbiota como el conjunto de microorganismos que coloniza un nicho ecológico, así pues, el microbiota de la piel es el conjunto de microorganismos que colonizan la superficie cutánea. Por otro lado, el microbioma hace referencia al genoma colectivo del conjunto de simbiontes que colonizan un nicho ecológico, así pues, el microbioma de la piel es el conjunto del genoma de los microorganismos de la piel. 6 La composición de ambos presenta variaciones a nivel intrapersonal (diferentes regiones corporales, características bioquímicas de la piel como pH, composición de ácidos grasos) y a nivel interpersonal (edad, dieta, género, región geográfica y clima), así como variaciones temporales que resultan en una microbiota dinámica y fluctuante. 1 , 7 1.1.1 Microbioma en la piel sana El microbioma se encuentra sometido a un completo dinamismo a nivel cualitativo y cuantitativo desde el momento del nacimiento, siendo el proceso de colonización fundamental para el establecimiento de mecanismos de tolerancia inmunológica entre el huésped y la flora comensal. Así en la edad adulta se alcanza un estado final de equilibrio con una microbiota de piel y cuero cabelludo comensal / mutualista asombrosamente diversa que es única, a nivel de género para cada individuo. 6 3 Grice 8 et al estudiando el microbioma cutáneo en el adulto sano identificaron 4 phyla bacterianos dominantes: Actinobacteria ,Proteobacteria, Firmicutes y Bacteroidetes. Los tres géneros bacterianos más comunes identificados fueron: Corynebacterium (Actinobacteria), Propionibacterium (Actinobacteria) y Staphylococcus (Firmicutes). Como hemos señalado la variabilidad del microbioma en un individuo dependerá de múltiples factores pero el principal determinante de dicha diversidad es la localización cutánea 9. Se diferencian principalmente 3 microambientes a nivel cutáneo: el seco, húmedo y sebáceo, cada uno de los cuales tendrá unas bacterias predominantes: así en las áreas húmedas encontraremos Staphylococcus y Corynebacterium como cepas dominantes, mientras que en las zonas sebáceas se encuentra en mayor densidad Propionibacterium que está mejor adaptado a ambientes anaerobios ricos en lípidos. En las zonas secas encontramos predominantemente Staphylococcus, Propionibacterium, Micrococcus, Corynebacterium, Micrococcus y Streptococcus 10 11 Cada microambiente se va a ver sometido a distintas modificaciones a nivel bioquímico (pH, contenido lipídico, secreción sebácea etc) estando los microambientes secos están sometidos a un mayor número de cambios bioquímicos en su composición mientras que los microambientes húmedos son típicamente más estables. La composición también puede variar durante las diferentes etapas de la vida; por ejemplo, durante la pubertad hay un aumento en la producción de sebo en comparación con el estado adulto lo que determina un aumento en el nivel de bacterias lipofílicas. Las diferencias interindividuales se deben a factores secundarios y pueden atribuirse al medio ambiente, ocupación, dieta o hábitos de higiene. 7 Así la definición de una piel saludable depende de las proporciones de bacterias, pero debido a que el microbioma es un ecosistema vivo que interacciona con el sistema inmunitario cutáneo serán la naturaleza de estas interacciones entre el huésped y las bacterias las que definitivamente definan la salud de un individuo. . 1.1.2. Microbioma en el acné El estudio del microbioma en pacientes con acné, así como el papel de la microbiota cutánea humana en el acné todavía no está completamente establecido. Exponemos algunas aportaciones recientes. El estudio del microbioma ha permitido demostrar que C. acnes es la bacteria más abundante en el folículo pilosebáceo tanto en pacientes con acné como en individuos sanos, siendo su carga o abundancia relativa similar en ambos grupos 12 . También se han observado ausencia de correlación entre los niveles de C. acnés en las lesiones y el grado de inflamación. 13 Por otra parte, Dreno et al 14 estudiaron el microbioma superficial de la piel de pacientes con acné y observaron que Proteobacteria es significativamente menos abundante en áreas con comedones y lesiones pápulo-pustulosas que en áreas sin lesiones acneicas, mientras que Firmicutes es significativamente más abundante en áreas con comedones comparado con áreas sin lesiones de 4 acné, no observando diferencias en Actinobacterias. Stapylococcus fue el género bacteriano más abundante en la superficie cutánea aproximadamente un 27% del total y fue significativamente más abundante en las zonas dónde se localizaban las lesiones acneicas que en aquellas de piel sana, incrementándose su concentración con la severidad de acné mientras que Propionibacterium representaba menos del 2% del total de bacterias. 11 14 Estos hallazgos evidencian que existe una interacción entre Propionibacteria y Staphylococci, que resulta en variaciones en la microbiota de las lesiones del acné. 14 Así S. epidermidis y C. acnes presentan mecanismos de interacción sinérgica demostrados, que prueban como S. epidermidis presenta un arsenal de mecanismos para inhibir la proliferación de C. acnes participando así en el mantenimiento del equilibrio homeostático entre microbiota y el sistema inmunitario.14 Así mismo S. epidermidis inhibe la inflamación inducida por el C. acnes mediada por activación de los TLR-2, pues el ácido lipoteicoico activa en TLR2 la expresión del microRNA-143 en los queratinocitos que interactúa con la región 3UTR del receptor TLR2, generando una inestabilidad del complejo proteico receptor TLR2 y en consecuencia inhibiendo la respuesta proinflamatoria mediada por citoquinas que activa el C. acnes. 15 En análisis metagenómicos a nivel folicular realizados por Barnard et. al 16 revelaron mayor abundancia de C. acnes y Cutibacterium. granulosum en individuos sanos que, en pacientes con acné, y en los pacientes con acné la composición a nivel de especies y a nivel de cepas de C. acnes es más diversa que en individuos sanos. A nivel de cepas de C. acnes , Fitz-Gibbon et al. 12 desarrollaron un estudio entre pacientes con acné y aquellos con piel sana, confirmaron que en ambos grupos los 3 ribotipos más abundantes fueron el RT1, RT2 y RT3, los ribotipos RT4 y RT5 presentaron una fuerte asociación con el acné mientras que el ribotipo 6 la presentó con los sujetos sanos. Ambos ribotipos 4 y 5 portan elementos genéticos similares y se piensa que puedan jugar un papel en la patogénesis de la enfermedad. Por lo tanto, un nuevo punto de vista en la patogénesis microbiológica del acné se postula, por el cual la patogénesis se debería no a la presencia de una especie en particular o una cepa sino más bien al equilibrio de la totalidad de microbiota que conduce a la salud de la piel o al desarrollo del acné. 5 1.2. Cutibacterium acnes (C. acnes) Dado que clásicamente C. acnes ha sido considerado implicado en el desarrollo del acné vamos a hacer una breve revisión. Anteriormente denominado Propionibacterium acnes, estudios genómicos y metagenómicos han conducido a un cambio en el Género pasando a denominarse a Cutibacterium acnes 17 teniendo en cuenta sus características específicas para colonizar la piel, diferenciándolo de otros Propionibacterium spp ambientales. Pertenece al phylum Actinobacteria. Cutibacterium acnés (C. acnes) es un bacilo gram-positivo pleomórfico, no esporulado y anaerobio (aerotolerante). Coloniza principalmente las glándulas sebáceas y folículos pilosos, pero puede ser encontrado en cavidad oral, y tracto intestinal y genitourinario. Puede ser cultivado en diferentes medios (agar sangre, brucella, chocolate o cerebro-corazón) bajo condiciones anaeróbicasmicroaerofílicas. Colonias en agar sangre tienen 1-2 mm, brillantes, circulares, siendo la mayoría de las cepas catalasa e indol positivas. 18 Es capaz de colonizar el ambiente rico en lípidos del folículo sebáceo gracias a su capacidad de degradar los triglicéridos presentes y generar ácidos grasos de cadena corta, cuya acumulación participa en el mantenimiento del pH ácido de la piel. 19 Su distribución anatómica en el organismo va a depender de los factores bioquímicos ya mencionados con anterioridad como el contenido lipídico, el pH, secreción sebácea y sudor, y ante todo la cantidad de unidades pilosebáceas presentes, así tórax, cara y espalda son las regiones dónde se encuentra en mayor concentración. 20 Se han descrito diversos factores de virulencia en C. acnes que pueden explicar su implicación en el acné: neuramidasa, lipasa, isomerasa de ácidos grasos poliinsaturados, HtaA (proteína captadora de hierro), heat shock proteins, CAMP factors, hemolisinas y adhesinas. 21 Los análisis genómicos iniciales comparando la secuencia de los genes recA y tly, así como estudios de MLST (multi-locus sequence typing) categorizaron a C. acnes en 5 filotipos IA1, IA2, IB, II y III los cuales presentan diferencias en determinantes de virulencia y en propiedades inflamatorias. 22 Otros métodos de clasificación se basan en la secuenciación ribosómica clasificando a C. acnés distinguiendo 10 ribotipos 12principales (cuya asociación con acné hemos indicado previamente). El filotipo más más frecuentemente aislado en pacientes con acné es el IA1, con una fuerte asociación con las lesiones de acné moderado-severo, seguido de los filotipos IA2 y II, 22 mientras que el filotipo III no se aisló en pacientes con acné. 23 Por lo tanto, aquí cabe recalcar el papel de la investigación a nivel genético, molecular y microbiológico para concluir si estos tipos se limitan a una simple relación comensal o una autentica infección por acné, y así poder desarrollar mejores aproximaciones diagnósticas junto a nuevas terapias más eficaces antimicrobianas orientadas a dichas dianas. 6 1.3. Antibioterapia, microbioma y C. acnes En el tratamiento del acné se han usado rutinariamente antibióticos tanto orales como tópicos debido al papel atribuido a C. acnes en su patogénesis. El acné no es una enfermedad primariamente infecciosa y la importancia de los efectos antibacterianos de los antibióticos no está clara, sin embargo, parece que actúan en gran parte inhibiendo la inflamación. 24 Los antibióticos más utilizados han sido eritromicina y clindamicina (vía tópica) y doxiciclina (vía oral) que son antibióticos bacteriostáticos (inhiben el crecimiento bacteriano). Su uso en tratamientos largos ejerce una considerable presión selectiva para el desarrollo de resistencias existiendo una correlación entre la emergencia de resistencias y el uso de antibióticos. 24 Así en relación con C. acnes múltiples países (con variabilidad geográfica) han informado incrementos en la tasa de resistencia antibiótica, con porcentajes de resistencia de más del 50 %, fundamentalmente a eritromicina y clindamicina tópicas y en menor porcentaje a tetraciclinas. 25 En referencia a España, en 2002, Galván Perez del Pulgar et al. 26mostraban un porcentaje de resistencia a eritromicina del 55,8% y a clindamicina del 51,8 % en C. acnes de pacientes tratado por acné vulgar, siendo solo el 2,3 % resistente a clindamicina. Ross et al. 27en su estudio con cepas de un centro español encuentran un % de resistencia combinada a eritromicina y clindamicina del 93,6 %. En nuestros resultados mostraremos el porcentaje de resistencia de los microorganismos aislados. Se conocen dos mecanismos de resistencia a macrólidos en C. acnes: Mutaciones del 23S rRNA (en las bases 2057-2059 y 2611) que es la diana de los macrólidos, siendo responsable este mecanismo del 90% de las cepas resistentes, con grado variable de resistencia a macrólidos y clindamicina según la mutación. El otro mecanismo es la adquisición del gen erm(X) que codifica para un rRNA metiltransferasa que le confiere alto nivel de resistencia a macrólidos y clindamicina. 28En el caso de la resitencia a tetraciclinas la resistencia se asocia a una mutación en el 16S rRNA (en la base 1058). 27 Con el fin de reducir la resistencia antibiótica en C. acnes y otras bacterias la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, recomienda no utilizar en monoterapia los antibióticos tópicos en el tratamiento del acné, y si se utilizan debe ser en combinación de retinoides o peróxido de benzoilo (BPO) 25. Así mismo nunca deben usarse simultáneamente antibióticos orales y tópicos. Los antibióticos orales tienen todavía un papel en el tratamiento del acné moderado a severo, pero sólo en combinación con retinoides tópicos o BPO y no más de tres meses. En relación con el microbioma, el uso de antibióticos puede ejercer una presión de selección sobre otras bacterias, las cuales pueden desarrollar resistencia antibiótica 25. Mills et al 29 encontraron que tras 12 semanas de tratamiento con eritromicina se incrementaba la densidad de estafilococos coagulasa negativa resistentes a eritromicina con respecto al nivel basal. Levy et al. 30mostraron que 13 v. Streptococcus sanguis (S. sanguis) fue aislado en un caso (2,9%) siendo resistente a eritromicina creciendo en cultivo mixto con S. epidermidis resistente a clindamicina y eritromicina y con C. acnes sensible a clindamicina. vi. Staphylococcus hominis (S. hominis) fue hallado en 5,8% (2) de los pacientes y en uno de los casos junto a Staphylococcus haemolyticus (S. Haemolyticus) siendo ambas cepas de S. hominis resistentes a eritromicina y en ambos casos se trato de acné fulminans. Figura 2: Porcentaje de resistencias de los principales microorganismos aislados. Se representa las cepas encontradas en el eje de abcisas y en el eje de ordenadas el porcentaje de resistencias para cada antibiótico. Dado el pequeño tamaño muestral solo hemos representado gráficamente aquellas especies bacterianas con al menos 2 aislados. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 S. epidermidis C. acnes S. capitis C. granulosum S. hominis PORCENTAJE DE RESISTENCIAS % RESISTENCIA ERITROMICINA % RESISTENCIA CLINDAMICINA C. acnes 34% S. epidermidis 42% C. granulosum 4% C. avidum 2% S. capitis 8% S. aureus 2% S. sanguis 2% S. hominis 4% S. haemolyticus 2% MICROORGANISMOS C. acnes S. epidermidis C. granulosum C. avidum S. capitis S. aureus S. sanguis S. hominis S. haemolyticus 14 Figura 3: Porcentaje de microorganismos aislados. En lo relativo a la localización de las lesiones distinguimos entre el acné clásico: de localización en cara y espalda con lesiones papulopustulosas que fue el 61,75% (21) de los pacientes, siendo el 38,25% (13) restante los que presentasen otro tipo de lesiones. En relación con la variedad clínica encontramos dos casos de Acné fulminans (5,8%), y cuatro casos acné severo de características nódulo-quísticas (11.6%). El resto de los casos correspondieron a acnés de grado I –III. De todos los casos estudiados el 82,3% (29) habían recibido tratamiento antibiótico previo, el 11,76% (4) se desconoce si lo habían recibido y solo un 2,86% (1) no lo habían recibido Con relación al tratamiento antibiótico previo recibido (29) un 79,3% (23) de los casos habían realizado tratamiento con eritromicina, de los cuales 6 recibieron tratamiento combinado con clindamicina tópica. Los pacientes tratados con clindamicina en monoterapia o asociado a eritromicina fueron el 37,9% del total (11). Once pacientes (37,9%) fueron tratados con tetraciclinas (doxiciclina y minociclina). 15 5. DISCUSIÓN El acné es la entidad patológica resultante de la interacción del microbioma cutáneo con una enorme variedad de factores físicos, químicos, biológicos, genéticos e inmunológicos. Tras revisar el tema no queda clara la contribución del C acnes en la patofisiología del acné, aunque la conclusión sería que el desencadenante del acné no es C acnes sino el desequilibrio de la flora cutánea o entre los distintos filotipos de C acnes. Los hallazgos divergentes en lo relativo a asociación entre filotipos de C acnés y la severidad del acné pueden deberse a factores ambientales o del propio huésped. Por otra parte, la recogida de muestras es heterogénea entre los diferentes estudios por lo que finalmente resulta difícil la comparación entre estudios, si bien algunos autores concluyen que tanto la toma de muestras superficiales como a nivel folicular son enfoques apropiados para la investigación del microbioma de la piel en el acné. En nuestro estudio encontramos un alto porcentaje de cultivos polimicrobianos (65%), lo cual parece indicar como muchos autores recogen que el acné no es un proceso de etiología exclusivamente infecciosa, si no una alteración del equilibrio u homeostasis entre el microbioma y el sistema inmune del sujeto y los factores externos que modulan ambos En el estudio realizado ha sido hallada una incidencia de S. epidermidis superior al 64%, siendo la cepa con una mayor frecuencia relativa entre los casos incluidos en el estudio, el pequeño tamaño muestral (34) nos lleva a cuestionar si la muestra es representativa a nivel poblacional y en consecuencia que los datos extrapolados sean estadísticamente significativos. La incidencia hallada concuerda con los resultados experimentales demostrados por la Dra. Dreno 14 que afirmaba que la cepa patológica más frecuentemente hallada en las lesiones por acné era S. epidermidis lo cuál podría quedar explicado por la similitud en la recogida de muestras. Estos autores recogieron el papel sinérgico ya citado del S. epidermidis en el mantenimiento de la homeostasis cutánea junto al C. acnes, pero desconocían los mecanismos patogénicos implicados. Así estudios posteriores han logrado especificar y entender mejor este papel patogénico y homeostático inclusive llegando a plantear una visión terapéutica del mismo 41 .Dichos estudios confirman que S. epidermidis puede llevar a cabo reacciones de fermentación del glicerol a ácidos grasos de cadena corta(SCFAs) como el butirato, lactato, succinato y acetato, atenuando la inflamación inducida por el los cuales gracias a la inhibición el enzima histona desacetilasa y la activación de los receptores de ácidos grasos (Ffar 1 y 2, también conocidos como receptor 41 acoplado a proteínas G), por dicho mecanismo de fermentación disminuye el pH intracelular de actuando como un mecanismo bactericida. Con respecto a C. acnes, segunda cepa en frecuencia relativa aislada en nuestro estudio (47%), presentó un 25% de resistencia a clindamicina. En lo relativo al porcentaje de resistencia a clindamicina publicada de C. acnes se encuentran rangos muy variables en función de los estudios 16 y países. Nuestro resultado se aleja de lo expuesto por .Ross et al 27 en su estudio con cepas de un centro español dónde encontraron un porcentaje de resistencia a clindamicina del 91%. Mientras que en el estudio de Galván Pérez del Pulgar et al. 26 encuentran un porcentaje de resistencia a clindamicina del 51,8 % en C. acnes de pacientes tratado por acné vulgar. La diferencia con nuestros resultados puede ser debida a nuestro menor tamaño muestral ya que estos autores reflejan datos de un mayor número de muestras: 92 el primero y 88 el segundo. Otros estudios han recogido los cambios en el microbioma en relación con el inicio de tratamiento antibiótico pautado en acné, observando una relación inversa entre la concentración de que disminuye a la vez que se incrementa los niveles de Pseudomonas así Hall et al, 42 vieron esta correlación negativa entre la abundancia de especies de C. acnes y Pseudomonas en muestras de piel de individuos con acné. Lo cual sugiere que las especies de C. acnes y Pseudomonas pueden competir por los mismos microambientes dentro de la piel. El crecimiento transitorio de poblaciones bacterianas, como Pseudomonas, inmediatamente después del tratamiento con antibióticos, apunta hacia la posibilidad de infecciones oportunistas de la piel, como la foliculitis gramnegativa en pacientes con terapia antibiótica prolongada para el acné. 43 Estudios posteriores de Margolis et al 43 también sugirieron una asociación entre el tratamiento con antibióticos para el acné y las infecciones del tracto respiratorio superior, en particular la faringitis. Aunque no se muestreo la orofaringe en el presente estudio, la observación de un aumento de especies de Streptococcus en la piel facial después de un tratamiento antibiótico sistémico plantea la cuestión de si un crecimiento similar de las especies de Streptococcus ocurre en la orofaringe, un proceso que puede mediar previamente Asociaciones entre la terapia antibiótica para el acné y la faringitis oral. Dado el papel asociado al microbioma en la patogenia del acné existen una serie de estudios animales en los que se monitorizó la eficacia en el tratamiento del acné de preparados probióticos capsulados con una matriz de microtubos de polisulfona resultando efectivos, ello se monitorizó por una disminución de los niveles de IL-8 tras la instauración de la terapia con probiótico. No se ha aplicado en sujetos humanos pues pueden causar bacteriemias secundarias pero la línea de investigación permanece abierta. 44 Con respecto al acné fulminans fue muestreado en 2 de nuestros pacientes (5,88%), es una entidad dermatológica rara se suele presentar en pacientes varones de edad comprendida entre los 18 a los 20 años, con antecedentes de toma de isotretinoina para el tratamiento del acné severo que ya padecían (como ocurrió en uno de los casos, ambos eran varones en dicha franja de edad) y en algunos casos guarda relación con la toma de fármacos anabólicos de origen esteroideo. Presenta un componente genético y autoinmune. El cuadro se presenta como lesiones nodulares, ulceradas y costrohemorrágicas extremadamente dolorosas, El tratamiento recomendado para el mismo es una combinación de corticoesteroides e isotretinoina. Los corticosteroides orales deben iniciarse primero 17 en dosis altas (0,5 a 1 mg / kg / día) durante al menos 2 semanas (al menos 4 semanas si los síntomas son sistémicos) hasta que las lesiones sanen. Entonces se inicia la isotretinoina.45 En ambos casos las cepas aisladas fueron Staphylococcus haemolyticus y Staphylococcus hominis. Hay pocos estudios poblacionales que estudien la relevancia de estas e inclusive su hallazgo en pacientes con acné. Nuestros resultados con un predominio en los cultivos de S. epidermidis y C. acnes coinciden con el conocimiento actual (3) en el que gracias al análisis metagenómico del microbioma sabemos que el acné vulgaris se puede caracterizar por el predominio de diferentes cepas de C. acnes, así como por el incremento en S. epidermidis, necesitándose más investigaciones para evitar posibles sesgos en la metodología. Así mismo la mejora del conocimiento de las relaciones de mutualismo y antagonismo entre ambas especies es crucial no solo para entender la patofisiología del acné si no para descubrir metabolitos secundarios que puedan ser explotados como estrategias terapéuticas y evitar de ese modo el uso de antibióticos que favorecen el desarrollo de resistencias y alteran el microbioma. 6.CONCLUSIONES  Existen muy pocas revisiones en lo relativo al estudio del microbiota y el microbioma en el acné, con resultados contradictorios.  El 65% de los cultivos realizados a nuestros pacientes en este estudio presentaron más de una bacteria.  En la muestra estudiada el microorganismo más frecuentemente aislado fue S. epidermidis en el 64,5% (20) de los pacientes de los cuales el 95% (19) fueron resistentes a eritromicina y el 80% resistentes a la clindamicina.  El 47,1% (16) de los pacientes presentaron crecimiento C. acnes con un porcentaje de resistencia a clindamicina del 25%.  Estudiamos dos pacientes con acné fulminans. En ambos casos las cepas aisladas fueron Staphylococcus haemolyticus y Staphylococcus hominis.  La comparación del estudio del microbioma entre individuos sanos y con acné es importante de cara al esclarecimiento de la fisiopatología en el acné. Esta debe de ser planteada como una futura línea de investigación junto al esclarecimiento del papel llevado a cabo por la epigenética en la pérdida de tolerancia inmunológica y el desarrollo de inflamación crónica en ausencia de infección objetivable. 18 Bibliografía 1. Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ. 2013;346:f2634. 2. Brüggemann H, Henne A, Hoster F, et al. The complete genome sequence of Propionibacterium acnes, a commensal of human skin. Science. 2004;305(5684):671-673. 3. O’Neill AM, Gallo RL. Host-microbiome interactions and recent progress into understanding the biology of acne vulgaris. Microbiome. 2018;6(1):177. 4. Thiboutot D, Zaenglein A. 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